ESTUDIO MECNICO, HISTOLGICO E HISTOMORFOMTRICO DEL REGENERADO DE CARTLAGO A PARTIR DE INJERTOS DE PERIOSTIO INVERTIDO

TESIS DOCTORAL

Carlos Martn Hernndez

Universitat Autnoma de Barcelona (UAB). 2002

A Pili, Ana y Carlicos. A Mis padres.

NDICE

PREFACIO 1. INTRODUCCIN 1.1 Desarrollo embriolgico del sistema esqueltico osteoarticular 1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.2 Cartlago 1.2.1 Tipos de cartlago 1.2.2 Cartlago articular - Composicin - Estructura - Arquitectura - Metabolismo - Fisiologa - Propiedades mecnicas - Respuesta del cartlago frente a agresiones mecnicas 1.3 Periostio 1.3.1 Anatoma microscpica 1.3.2 Vascularizacin 1.3.3 Inervacin 1.3.4 Capacidad diferenciadora de las clulas peristicas 1.4 Procedimientos de reparacin de defectos condrales y osteocondrales 1.4.1 Procedimientos mecnicos - Abrasin - Perforaciones - Modificacin de cargas 1.4.2 Procedimientos de sustitucin biolgica - Injertos Histognesis del hueso Desarrollo de las extremidades Proceso de cavitacin articular

- Cultivos hsticos - Transplantes de cartlago 1.4.3 Colas y adhesivos en la reparacin de defectos osteocondrales - Adhesivo de fibrina - Cianoacrilatos 1.4.4 Comportamiento mecnico del tejido de reparacin

2. OBJETIVOS 3. MATERIAL Y METODOS 3.1 Material 3.1.1 Animal de experimentacin 3.1.2 Dispositivo de movilizacin contnua pasiva 3.1.3 Dispositivo de indentacin 3.2 Mtodo 3.2.1 Tcnica quirrgica 3.2.2 Diseo del trabajo experimental 3.2.3 Mtodo de estudio mecnico 3.2.4 Mtodo histolgico 3.2.5 Mtodo histoqumico 3.2.6 Mtodo histomorfomtrico 3.2.7 Valoracin macroscpica, microscpica e histomorfomtrica 3.2.8 Mtodo estadstico 4. RESULTADOS 4.1 Complicaciones intraoperatorias y postoperatorias 4.2 Resultados a las 8 semanas 4.2.1 Resultados macroscpicos 4.2.2 Histologa descriptiva 4.2.3 Puntuacin total 4.2.4 Histomorfometra 4.2.5 Mecnica 4.3 Resultados a las 36 semanas 4.3.1 Resultados macroscpicos 4.3.2.Histologa descriptiva 4.3.3 Puntuacin total 4.3.4 Histomorfometra 4.3.5 Mecnica

5. DISCUSIN 5.1 Discusin del material 5.1.1 Animal de experimentacin 5.1.2 Movilizacin contnua pasiva 5.2 Discusin del mtodo 5.2.1 Tcnica quirrgica 5.2.2 Mtodo mecnico de indentacin 5.3 Discusin de los resultados 5.3.1 Resultados macroscpicos 5.3.2 Resultados histolgicos e histoqumicos 5.3.3 Resultados histomorfomtricos 5.3.4 Resultados mecnicos 5.3.5 Durabilidad del tejido de reparacin 6. CONCLUSIONES 7. BIBLIOGRAFA

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PREFACIO

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En la prctica clnica la frecuencia de aparicin de procesos degenerativos articulares es cada vez mayor. Por otra parte, las lesiones osteocondrticas afectan a reas variables del cartlago articular en poblacin joven. Las tcnicas dirigidas al tratamiento del primer grupo conducen, en la mayora de los casos, al reemplazo protsico de las estructuras articulares, mientras que en el segundo grupo los diversos tratamientos (reinsercin del fragmento cartilaginoso, afeitado, perforaciones, transplantes osteocondrales, cultivos celulares) presentan un porcentaje de xitos variable. Los diversos estudios recogidos hasta el momento en la literatura han demostrado el potencial condrognico del periostio as como la influencia de la movilizacin continua pasiva sobre la condrognesis. Si bien estos estudios han incidido en el estudio histolgico e histoqumico del tejido regenerado a partir del periostio, son escasas las referencias sobre el comportamiento mecnico de ste. Durante mi etapa como Mdico Interno Residente del Hospital del Mar, el Doctor Joan Cebamanos Celma present su Tesis Doctoral sobre el estudio experimental histolgico e histomorfomtrico del tejido regenerado a partir de injertos libres de periostio invertido y un biomaterial en defectos osteocondrales de pequeo tamao en la rodilla del conejo. Estimulados por los resultados de este estudio nos planteamos hacer confluir las mismas bases metodolgicas con la lnea de estudios biomecnicos dirigidos por el Doctor Antoni Molina Ros y elaborar un proyecto de evaluacin del comportamiento mecnico del tejido regenerado a partir de injertos de periostio invertido sobre defectos osteocondrales de espesor completo.

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1. INTRODUCCIN

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1.1 DESARROLLO EMBRIOLGICO DEL SISTEMA ESQUELTICO OSTEOARTICULAR El sistema esqueltico se desarrolla a partir de la capa germinativa mesodrmica que aparece en el fondo del surco de la lnea primitiva durante la tercera semana de desarrollo embrionario. El mesodermo se sita entre ectodermo y endodermo y comienza a diferenciarse en una porcin dorsomedial (mesodermo paraxial) que se divide a cada lado del tubo neural en una serie de bloques o segmentos de clulas epitelioides llamados somitas, una porcin intermedia (mesodermo intermedio) que originar el aparato urogenital y una porcin lateral (lmina lateral) que dar lugar a la cavidad torcica. Poco despus de su formacin, cada somita se diferencia en una porcin ventromedial o esclerotomo, y en una parte dorsolateral o dermatomiotomo. A partir de la zona lateral del dermatomiotomo se origina un tejido conjuntivo, situado debajo de la piel, que dar lugar a la dermis. De su porcin dorsal se formarn la mayor parte de los msculos.

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Al finalizar la cuarta semana, las clulas del esclerotomo se tornan polimorfas y constituyen un tejido laxo denominado mesnquima o tejido conectivo embrionario cuya caracterstica principal es que migran y se diferencian, pudiendo transformarse en cualquiera de las clulas formadoras de hueso, fibroblastos, condroblastos u osteoblastos, que se distribuirn para dar lugar a las distintas estructuras esquelticas. La capacidad de formar hueso que tiene el mesnquima no est limitada a las clulas del esclerotomo, sino que tambin tiene lugar en la hoja somtica del mesodermo de la pared del cuerpo, donde se forman las costillas y el esternn. Se ha demostrado, del mismo modo, que las clulas de la cresta neural de la regin de la cabeza se diferencian en mesnquima y participan de la formacin de los huesos de la cara. 1.1.1 Histognesis del hueso El hueso aparece a partir de la sptima semana embriolgica. Las estructuras esquelticas ms tempranas son reconocidas como densas concentraciones de clulas mesenquimales que tienden a adoptar la forma de los huesos de los cuales son precursoras. Cada modelo mesenquimal compacto se convertir en hueso, bien directamente a travs de la osificacin membranosa (huesos craneales y faciales), bien mediante su transformacin previa en cartlago que ser posteriormente reemplazado por hueso (osificacin endocondral y peristica). Hueso membranoso La osificacin membranosa se inicia cuando un acmulo de clulas mesenquimales se agrupan en el interior de un tejido formado por fibrillas y una sustancia fluida amorfa. Estas clulas, inicialmente elpticas, pronto se diferencian en osteoblastos, adquiriendo una forma polidrica con numerosas prolongaciones. La matriz orgnica del hueso aparece en forma de barras de densa sustancia intercelular que reemplazan la sustancia amorfa y engloban a los osteoblastos, ahora llamados osteocitos. La actividad secretora de los osteoblastos da lugar a espculas de matriz sea que se mineraliza rpidamente. Las espculas seas crecen excntricamente a partir del ncleo de osificacin produciendo trabculas que se entrecruzan y convergen a manera de un andamiaje que envuelve a un tejido vascular mieloide, dando lugar al hueso esponjoso. La aposicin continua de hueso en la superficie da lugar a la formacin de las corticales, y el tejido conectivo por encima de stas se convierte en periostio. Hueso condral Un modelo cartilaginoso de la estructura precede la destruccin de este cartlago y su sustitucin por hueso. Dos procesos estn involucrados: osificacin central del cartlago, u osificacin endocondral, y osificacin perifrica por debajo del pericondrio-periostio, u osificacin peristica.

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Las clulas mesenquimales proliferan y se diferencian pronto en condroblastos, que se convierten en condrocitos y secretan sustancia intercelular cartilaginosa. El resultado es un modelo cartilaginoso del futuro hueso envuelto por una membrana llamada pericondrio. Este est constituido por dos capas pobremente diferenciadas, la externa o fibrosa formada por un tejido conectivo compuesto por fibroblastos y fibras de colgeno, y la interna o celular, constituida por clulas indiferenciadas que mantienen las caractersticas pluripotenciales de las clulas mesenquimales de las cuales derivan. El modelo cartilaginoso crece en longitud mediante el llamado crecimiento intersticial, que incluye la proliferacin y maduracin de los condrocitos y la secrecin por parte de stos de sustancia intercelular. El modelo crece tambin en anchura, no solamente por el crecimiento intersticial, sino mediante aposicin de lminas de cartlago a partir de las clulas condrognicas del pericondrio (osificacin peristica). Los condrocitos situados en la porcin central del modelo comienzan a madurar y se hipertrofian, secretando fosfatasa alcalina a la sustancia intercelular que se calcifica. Debido a la dificultad para la difusin de nutrientes a travs de la matriz calcificada, los condrocitos mueren y la matriz se desintegra, formndose cavidades. A partir del pericondrio se produce una invasin vascular. Este ambiente vascular, y probablemente un aumento del pH origina un cambio en las clulas pluripotenciales de la periferia del modelo que comienzan a transformarse en osteoblastos. Como resultado, una fina capa de hueso se apone alrededor del modelo cartilaginoso. La membrana que lo rodea se llama ahora periostio. A medida que el cartlago calcificado de la zona central se desintegra, es invadido por brotes vasculares a partir del tejido peristico, vascular e hipercelular, que arrastran clulas osteognicas y osteoblastos. Los osteoblastos aponen hueso nuevo sobre la superficie remanente del cartlago calcificado formndose el hueso esponjoso con trabculas que se entrecruzan. En tanto el proceso central evoluciona dando lugar al ncleo de osificacin diafisario, el cartlago a cada extremo del modelo contina creciendo aumentando la longitud del modelo. El proceso de osificacin en el centro de la difisis se extiende radialmente, mientras que en la zona central se forma la mdula sea con tejido mieloide. En los huesos largos, adems del ncleo diafisario aparecen tambin ncleos epifisarios en cada extremo, sufriendo el mismo proceso excepto en la superficie, donde permanece una capa de cartlago que dar lugar al cartlago articular. Entre la difisis y la epfisis seas persiste una lmina transversa de cartlago, la placa fisaria, que ser responsable del crecimiento en longitud del hueso maduro y se osificar al final del crecimiento. 1.1.2 Desarrollo de las extremidades Los esbozos de las extremidades aparecen a comienzos de la quinta semana de desarrollo embrionario en forma de yemas semejantes a palas de remo ("yemas de los miembros")126. En un principio estn formados por un ncleo central de mesnquima recubierta por una capa de ectodermo. El mesodermo queda dividido en tres zonas, una superficial, con gran actividad mittica, una intermedia de la que se originan los tejidos periesquelticos (pericondrio, periostio,

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cpsula y uniones msculotendinosas), y una profunda que constituye la primera evidencia estructural del mesnquima esqueltico. En el vrtice de los esbozos, el ectodermo est engrosado y se denomina repliegue ectodrmico apical. Este repliegue ejerce una accin inductiva sobre el mesodermo subyacente, que rpidamente comienza a crecer y a diferenciarse. Hacia la sexta semana de desarrollo el mesnquima de los esbozos comienza a condensarse pudiendo identificarse los primeros modelos de cartlago hialino que anuncian la formacin de los huesos de las extremidades. Estos modelos sufrirn el proceso de osificacin descrito hasta la formacin de los huesos largos de las extremidades. 1.1.3 Proceso de cavitacin articular Hacia la sexta semana aparecen en el embrin humano, cuya estructura esqueltica es con tinua, unas condensaciones celulares llamadas interzonas homogneas8,277 que corresponden a las futuras articulaciones. Estas clulas segregan sulfato de condroitina y se diferencian en tres zonas: dos paralelas y opuestas con elevado poder condrognico que formarn las superficies articulares actuando como zonas de crecimiento aposicional de cartlago, y una zona intermedia menos densa. La cpsula articular se deriva de la zona de interfase entre la capa intermedia y profunda del mesodermo que da lugar a su vez al pericondrio y al periostio. La sinovial se origina a partir de las clulas mesenquimales de la porcin ms perifrica de la interzona intermedia. La formacin de las cavidades articulares o cavitacin tiene su origen en la porcin central de la interzona6 mediante un proceso de destruccin enzimtica de la sustancia intercelular y de necrosis celular.

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1.2 CARTLAGO 1.2.1 Tipos de cartlago El cartlago es un tejido conectivo denso y especializado que forma el esqueleto transitorio en el embrin y persiste en el adulto en articulaciones, tracto respiratorio, costillas y orejas. En el sujeto adulto, se encuentran distintos tipos de cartlago que se distinguen por su composicin bioqumica, su microestructura molecular, sus propiedades biomecnicas y sus funciones: Cartlago hialino Es el ms abundante en la anatoma183,243. Recubre la superficie articular de los huesos, constituye la placa de crecimiento de los huesos largos, el septum nasal, la porcin anterior de las costillas y da soporte elstico al tracto respiratorio. El cartlago hialino es flexible, elstico, de color blanco nacarado y opalescente. Sus clulas son prcticamente esfricas, a pesar de que en las tinciones la membrana celular se retrae y el contorno aparece irregular o estrellado. Cerca de la superficie las clulas se aplanan y se orientan paralelamente a la superficie apareciendo individualmente o en parejas, mientras que en la profundidad las clulas son redondeadas y tienden a adoptar una disposicin columnar. La sustancia intercelular es homognea y est constituida bsicamente por agua, colgeno, proteoglicanos y, en menor medida, por protenas no colgenas. El cartlago no contiene vasos sanguneos, excepto aquellos que lo atraviesan para dirigirse hacia otros tejidos. Su nutricin se realiza a partir del lquido sinovial mediante difusin. En aquellas zonas en las que no hay articulaciones sinoviales, la fuente es la difusin a partir de estructuras vasculares del pericondrio y del hueso adyacente. Cartlago elstico La diferencia del cartlago elstico con el cartlago hialino es que en el primero, la sustancia intercelular es penetrada por fibras elsticas que dan a este tipo de cartlago un color amarillento, opaco y unas caractersticas de mayor elasticidad y flexibilidad. El cartlago elstico tiene un

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aspecto amarillento y opaco, y aparece principalmente en epiglotis, conducto auditivo externo y trompa de Eustaquio.

Fibrocartlago Se diferencia del cartlago hialino por la presencia de gruesos haces compactos de fibras de colgeno en la sustancia intercelular. Estos haces se disponen paralelamente unos a otros separados por pliegues en los que se ubican las clulas condrales. Aparece como tejido de transicin entre el cartlago hialino y el tejido conjuntivo (uniones del cartlago articular con las cpsulas y ligamentos), meniscos, discos intervertebrales, snfisis pubiana y en la unin de ciertos tendones a los huesos. 1.2.2 Cartlago articular En la mayor parte de las articulaciones del humano adulto el cartlago es de tipo hialino. El grosor del cartlago articular vara segn la articulacin y segn el rea de cada articulacin. En articulaciones grandes, como por ejemplo la rodilla, el grosor es de entre 2 y 3 milmetros y permanece constante223 hasta la aparicin de los fenmenos de fibrilacin y erosin que conducen a la degeneracin artrsica. Composicin El cartlago articular es avascular y carece de estructuras nerviosas. El tejido est constituido por un relativamente bajo nmero de clulas y abundante matriz extracelular. Los condrocitos ocupan un escaso volumen, variable segn los autores128,338 que representa menos del 10% del volumen total y tienen por funcin mantener el control del metabolismo del cartlago mediante la produccin de sustancia intercelular. La matriz est constituida por un entramado de fibras de colgeno (matriz fibrilar), encargada de la rigidez y textura del tejido, que envuelve a la sustancia intercelular (matriz interfibrilar) rica en agua y proteoglicanos. Condrocitos Los condrocitos son clulas de origen mesenquimal responsables de la sntesis y el mantenimiento del cartlago articular. En el tejido maduro ocupan menos del 10% del volumen tisular total. La sntesis y degradacin de los componentes de la matriz ocurren no solamente durante la fase de desarrollo embrionario del esqueleto sino que continan durante la vida adulta. A semejanza de la mayora de las clulas mesenquimales, el condrocito se rodea de su matriz

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extracelular y no forma contacto intercelular. Ultraestructuralmente se componen de los siguientes orgnulos: Mitocondrias: Poseen los enzimas que catalizan la formacin de adenosn trifosfato (ATP), que proporciona la energa necesaria para la sntesis de otros componentes mediante la cesin de grupos fosfato terminales ricos en energa a otras molculas. Ribosomas: Son pequeos cuerpos electrondensos constituidos por nucleoprotenas en los cuales los aminocidos se unen para la sntesis proteica. Los ribosomas se producen en el nucleolo y estn constituidos por cido ribonuclico ribosomal (rARN). Pueden disponerse aisladamente en el citoplasma celular o bien formando parte del retculo endoplsmico rugoso, donde se lleva a cabo la mayor parte de la sntesis proteica. Nucleolos: Generalmente nicos en cada clula. No tienen membrana perifrica y son difciles de identificar en aquellas clulas metablicamente inactivas. Producen la mayor parte del ARN y subunidades ribosomales que forman los ribosomas. Retculo endoplsmico rugoso: Constituido por estructuras membranosas bien distribuidas en forma tubular o vesicular. Poseen ribosomas que sintetizan protenas que son vertidas a las cisternas. Aparato de Golgi: Estructura membranosa constituida por sculos aplanados en nmero de tres a ocho. Las vesculas vertidas a las cisternas del retculo endoplsmico rugoso se fusionan con los sculos del Golgi y descargan su contenido al interior. La funcin del Golgi es la adicin de cadenas laterales de carbohidratos a las glicoprotenas que provienen del retculo endoplsmico rugoso Lisosomas: Son vesculas originadas en el aparato de Golgi que contienen enzimas digestivos, hidrolasas, que hidrolizan macromolculas intra y extracelulares. Ncleo:

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Oval o alargado, contiene un nucleoplasma electrondenso y est rodeado por una doble membrana que presenta pequeas aberturas llamadas nucleoporos. El ncleo contiene el ADN, el material gentico de la clula. Los condrocitos vivos aislados in vitro exhiben un movimiento ameboide. Cambian constantemente su forma mediante la emisin de pseudpodos50. Cerca de la superficie articular presentan morfologa alargada en una seccin longitudinal, pero cuando el plano de corte del tejido es tangencial, su apariencia es discoidea. Las clulas de superficie son menos activas que las localizadas en capas ms profundas. A mayor profundidad, los condrocitos son menos numerosos, de mayor tamao, ms redondeados y con mayor actividad metablica. Los condrocitos son metablicamente activos y responden a gran variedad de estmulos ambientales que incluyen: Mediadores solubles, como los factores de crecimiento e interleucinas. Agentes farmacolgicos. Composicin de la matriz. Cargas mecnicas. Cambios de la presin hidrosttica. La aplicacin de cargas tiene un efecto controlador del metabolismo de los condrocitos, si bien el mecanismo exacto se desconoce. Lee y Bader175,176,190,191,192,193 han diseado un modelo para investigar las caractersticas deformacionales y la produccin de matriz de estas clulas cuando se someten a cargas en un medio homogneo de agarosa. Los resultados de este estudio sugieren que la deformacin de los condrocitos depende de su situacin en el tejido cartilaginoso (los condrocitos de capas ms profundas sufren una mayor deformacin) y de la cantidad de matriz elaborada (a mayor cantidad de matriz, menor deformacin). Del mismo modo, han observado que la sntesis de proteoglicanos de la matriz vara en relacin con la forma y frecuencia de aplicacin de la carga. El factor determinante ms importante parece ser la edad. Con la maduracin decrece la sntesis de matriz y disminuye la celularidad110,338, por lo que existe una menor capacidad de reparacin. Matriz cartilaginosa La matriz es la responsable del mantenimiento de la homeostasis de los condrocitos107 y es el principal componente que determina las propiedades biomecnicas del cartlago. Contiene una gran proporcin de agua, un entramado de fibras de colgeno y una sustancia amorfa compuesta fundamentalmente por carbohidratos y protenas no colgenas. Una pequea cantidad de lpidos y componentes inorgnicos tambin est presente. Agua: Constituye aproximadamente un 70% del peso hmedo del cartlago y es ms abundante en las capas superficiales. En escasa cantidad se halla dentro de la clula y participa en la difu-

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sin de nutrientes. La mayor parte se encuentra en el espacio extracelular, un 30% se asocia con el espacio intrafibrilar dentro del colgeno y el resto se encuentra en el espacio de poros moleculares de la matriz extracelular. En el agua extracelular se encuentran disueltas sales inorgnicas como sodio, calcio, cloro y potasio. La cantidad de agua depende de varios factores:

a) Concentracin de proteoglicanos y presin resultante de sus cargas negativas. b) Organizacin macromolecular del colgeno. c) Resistencia y rigidez del entramado de colgeno.
El contenido de agua no est distribuido homogneamente en el cartlago, disminuyendo su concentracin desde aproximadamente un 80% en las capas superficiales hasta un 65% en la zona profunda. La mayor parte del agua puede desplazarse en el tejido o exprimirse fuera de l al aplicarse un gradiente de presin o comprimiendo la matriz slida. La resistencia friccional contra este flujo por los poros moleculares de la matriz extracelular es muy alta, y por lo tanto la permeabilidad es muy baja. Esta resistencia friccional y la presurizacin del agua dentro de la matriz son los dos mecanismos bsicos que permiten al cartlago soportar cargas articulares muy altas. La afinidad del cartlago articular por el agua deriva de la naturaleza hidroflica de los proteoglicanos y en menor grado de la del colgeno. La capacidad de los proteoglicanos de atraer agua implica tres mecanismos fsicoqumicos:

a) La presin osmtica de Donnan, causada por los iones intersticiales que flotan libremente
(Ca 2+ y Na+ ) y que son necesarios para neutralizar las cargas en los proteoglicanos.

b) Las fuerzas de repulsin electrosttica desarrolladas por las cargas negativas fijas de las
molculas de proteoglicanos.

c) La tendencia entrpica de los proteoglicanos de ganar volumen estando en solucin.

En el cartlago articular, el grado de hidratacin est determinado por el equilibrio de la presin total del aumento de volumen (suma total de estos tres efectos) ejercida por los proteoglicanos, y las fuerzas de restriccin desarrolladas en la red de colgeno. Colgeno: Representa el 20% del peso total y un 50 a 80% del peso en seco del cartlago articular, al cual confiere su estructura y rigidez. Sus principales funciones son proporcionar al tejido propiedades tensiles e inmovilizar a los proteoglicanos dentro de la matriz. En el cartlago articular hay diversos tipos de colgeno, siendo el ms abundante el tipo II, con un porcentaje del 95%. El 5% restante est formado por los tipos IX y XI, y en menor cantidad por los tipos V, VI y X. Las molculas de colgeno tipo II estn constituidas por tres cadenas 1(II) de polipptidos. El tipo IX est formado por tres tipos distintos de cadenas distintas, 1 2 y 3; la cadena 1 contiene una regin globular no helicoidea y la cadena 2 est modificada para contener una cadena de glucosamnglicanos369. El tipo X es un colgeno de bajo peso molecular que contiene tres cadenas idnticas . El tipo VI no es un componente primario de la matriz extracelular, pero se encuentra en el rea pericelular alrededor de los condrocitos.

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El colgeno tiene un alto nivel de organizacin estructural. La unidad bsica es el tropocolgeno, que est compuesto por tres cadenas polipeptdicas o cadenas . La composicin de aminocidos de las cadenas incluye grandes cantidades de glicina y prolina. Cada una de ellas tiene forma de hlice levgira y entre las tres se imbrincan formando una triple hlice dextrgira unida por enlaces covalentes. Estas molculas de tropocolgeno miden aproximadamente 1.4 nm de dimetro y 300 nm de longitud. Extracelularmente se polimerizan y se unen mediante enlaces covalentes formando fibrillas de colgeno. El colgeno tipo II no forma haces. El dimetro de sus fibras, dispuestas individualmente, vara entre 20 y 200 nm. Proteoglicanos: Son complejos proteno-sacridos formados por cadenas de glucosamnglicanos unidas a un filamento central proteico mediante enlaces covalentes. Son el segundo componente ms abundante del cartlago articular, constituyendo el 5 al 10% del peso total de ste215, 248, 285. Los glucosamnglicanos constituyen el 95% de los proteoglicanos, y son bsicamente el condroitn sulfato y el queratn sulfato. Estos polianiones se unen covalentemente a un filamento protico central para formar el monmero de proteoglicano. Este filamento presenta varias regiones, una regin N-terminal con dos dominios globulares (G1 y G2), una rica en queratn sulfato, una rica en condroitn sulfato y un dominio globular C-terminal (G3). Los proteoglicanos se encuentran en la matriz bien en forma de monmeros (decorina, biglicano, lumicano y fibromodulina), bien en forma de agregados o grandes complejos macromoleculares de los cuales el agrecano es el ms abundante. Los agregados de proteoglicanos se forman por la unin de varios de estos monmeros con una cadena de cido hialurnico a travs del dominio globular G1 mediante una protena de unin. El tamao de los agregados vara dependiendo del tamao de la cadena de cido hialurnico. La estructura de los proteoglicanos en el cartlago no es uniforme. Las diferencias en la longitud de las cadenas, cantidad de condroitn y queratn sulfato, longitud del core protico y grado de agregacin contribuyen a las variaciones estructurales y de composicin de los proteoglicanos en el cartlago. A su vez, la distribucin de los proteoglicanos en la matriz tampoco es homognea, siendo ms abundantes en la zona media que en la superficial. La concentracin de glucosamnglicanos en el cartlago articular es del 6% del peso total y de ellos depende una gran parte de las propiedades fsicas del tejido condral. El condroitn sulfato est constituido por una repeticin de unidades disacridas de cido glucurnico y de N acetilgalactosamina con un grupo sulfato por disacrido; el queratn sulfato est formado por la repeticin de unidades disacridas de galactosa y N acetil-glucosamina de nuevo con un grupo sulfato por disacrido. Ambos son molculas grandes, con un peso molecular de 50000 D y considerable carga negativa. Estn asociados a una densidad de carga fija elevada (0.05 a 0.3 mEq/g de peso total del tejido)212,213,214,215. Esta densidad de carga fija es responsable del equilibrio de distribucin inica de Donnan en el intersticio y de la presin osmtica de Donnan, la cual contribuye a la rigidez a compresin total del cartlago. Las propiedades ms importantes del cartlago que dependen de los proteoglicanos son:

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a) Rigidez a compresin. b) Presin osmtica. c) Regulacin de la hidratacin tisular. d) Rigidez a cizallamiento.

La carga negativa fija de los proteoglicanos contribuye a mantener un alto grado de hidratacin del tejido cartilaginoso al generar una elevada presin12,187,215,241,242,243,244,302. En el cartlago articular, se establecen interacciones covalentes y no covalentes entre las molculas de colgeno. A su vez, tambin se establecen interacciones no covalentes colgenoproteoglicanos y proteoglicano-proteoglicano. El tamao de los proteoglicanos y su capacidad para formar grandes agregados juega un papel fundamental para retener molculas en el tejido286 y para formar una estructura elstica que contribuye a las propiedades materiales del cartlago. Las interacciones entre molculas de colgeno dan cohesin a su entramado. Existen interacciones electrostticas entre los grupos cargados positivamente de las molculas de colgeno y las cargas negativas de los agregados de proteoglicanos que tambin participan en las propiedades mecnicas del tejido condral. Con el transcurso de la edad aparecen cambios en la estructura y composicin de los agregados de proteoglicanos 32 que pueden ser atribuidos a la alteracin en el metabolismo del condrocito o a la degradacin en la matriz. Protenas no colgenas: Constituyen el armazn de las macromolculas, y si bien su funcin es poco conocida, parece que organizan y mantienen las macromolculas de la matriz y su interrrelacin con el condrocito. fibronectina, la condronectina y la ancorina CII son las denominadas protenas no colgenas. Lpidos: Constituyen un 1% o menos del peso hmedo del cartlago. Se encuentran tanto en las clulas como en la matriz y no se conoce su funcin exacta. Estructura Superficie articular La superficie articular fue clsicamente considerada lisa y nacarada. En dependencia del medio de observacin empleado, han surgido histricamente distintas interpretaciones acerca de su morfologa. Hunter150 la describi como lisa y uniforme, Hammar129 por el contrario, afirm que era irregular. Las mejoras en los instrumentos pticos han permitido demostrar que la superficie articular no es lisa, sino que presenta irregularidades. Microscopa ptica

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Mientras los estudios se realizaron sobre cortes verticales se sigui manteniendo la teora inicial de Hunter. Cuando se realizaron cortes tangenciales visualizados con luz transmitida se observ que la superficie presentaba depresiones ovales, siendo comparada con la de una pelota de golf. Mediante luz reflejada, aparecan sobreelevaciones de unas 44 micras separadas por depresiones de unas 20 micras. MacConail203 mediante un microscopio de fase de contraste describi una lnea brillante en la superficie a la que denomin lmina esplendens. Posteriormente, el empleo de otros medios pticos ha demostrado la inexistencia de dicha lmina y se ha justificado su aparicin como un artefacto originado por el microscopio y debido a los distintos ndices de refraccin de los bordes del corte334. Microscopa electrnica de transmisin Mediante esta tcnica se observa una capa de fibras de colgeno cortadas en distintos planos y cubierta por una capa de material amorfo electrndenso que Ghadially108,109 denomin "superficie de abrigo". Mediante este procedimiento, al igual que con la microscopa ptica, el aspecto de la superficie es de marcada regularidad109,376. La misma impresin obtuvo Davies62 a partir del cartlago de conejos adultos jvenes. Microscopa electrnica de barrido Con este medio ptico aparecen unas ondulaciones a las que Redler297 atribuy un papel importante en los mecanismos de lubricacin articular, si bien otros autores han considerado que son debidas a artefactos. Redler296 observ una disposicin multiestratificada con capas de diferente espesor y constituidas por fibrillas irregularmente entrelazadas en un plano paralelo a la superficie. Arquitectura del cartlago Con ayuda del microscopio ptico y del electrnico de transmisin se han descrito los siguientes estratos en el cartlago articular:

1. Capa superficial o tangencial: Adyacente a la cavidad articular. Los condrocitos adoptan

una forma alargada o elipsoide y se orientan paralelas a la superficie. Las clulas presentan escasa actividad, con mitocondrias pequeas y poco numerosas, escaso volumen citoplasmtico, retculo endoplsmico rugoso pobremente desarrollado y pocos ribosomas. Todo ello indica una pobre sntesis proteica. Las fibras de colgeno son finas y se disponen paralelamente a la superficie para soportar las fuerzas de cizallamiento durante el movimiento articular.

2. Capa intermedia o transicional: Las clulas adoptan morfologa redondeada y son mayores
que las de la capa 1. Presentan un Golgi bien desarrollado con abundantes vesculas, va-

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cuolas y mitocondrias. El retculo endoplsmico rugoso es extenso y con numerosos ribosomas. Los condrocitos se disponen irregularmente y las fibras de colgeno son ms gruesas y se orientan en los tres planos del espacio.

3. Capa profunda o radial: Las clulas son redondeadas y presentan las mismas caractersticas de las de la capa 2, lo que traduce una elevada sntesis proteica, si bien adoptan una disposicin columnar. Las fibras de colgeno son gruesas y se distribuyen paralelamente entre s y perpendiculares a la superficie articular para ofrecer resistencia a las fuerzas de compresin. El contenido en agua es menor que en las anteriores y los proteoglicanos son ms abundantes.

4. Capa calcificada: Adyacente al hueso y separada de la capa 3 por una lnea basfila llamada lnea de marea o "tide mark"90. La matriz est impregnada de sales clcicas, las clulas son pequeas y con escaso citoplasma, e incluso aparecen necrticas. En esta capa se produce el anclaje del cartlago al hueso subcondral. Davies62, empleando el microscopio electrnico de transmisin encontr una disposicin tambin en cuatro capas, a las que denomin superficial, media superior, media inferior y profunda. Clarke54, con un microscopio electrnico de barrido, describi nicamente tres capas, a las que denomin superficial, inferior superficial y media. La composicin de la matriz vara segn las diferentes regiones del cartlago, distinguindose la regin pericelular, la territorial y la interterritorial109, segn su proximidad al condrocito. Estas regiones difieren en el contenido en colgeno y proteoglicanos y en el dimetro y organizacin de las fibras de colgeno. La matriz pericelular es una capa delgada adyacente a la membrana celular de los condrocitos, contiene principalmente proteoglicanos y otros componentes no colgenos, casi no hay fibras colgenas. La matriz territorial rodea a la matriz pericelular y presenta finas fibrillas de colgeno que parecen formar una red fibrilar que es diferente de la matriz exterior interterritorial. Estudios recientes han reintroducido el trmino condrn para englobar el condrocito y la matriz pericelular y territorial. La matriz interterritorial es la ms grande de las regiones de la matriz y se halla situada entre las matrices territoriales de los condrocitos individuales o de los grupos de stos. Contiene la mayor parte de los proteoglicanos y las fibras grandes de colgeno. La disposicin de las fibras de colgeno fue inicialmente descrita por Hunter150 como un sistema radial de fibras perpendiculares. Benninghoff20, con ayuda del microscopio de luz polarizada, describi unas arcadas de disposicin radial recubiertas por una capa tangencial superficial. MacConaill203 describi con el mismo mtodo un sistema de fibras oblicuas y entrelazadas recubiertas por lo que llam la "lmina esplendens". Estudios ms recientes con microscopa electrnica demuestran que las fibras tienen una organizacin menos ordenada, especialmente en la zona media del tejido, donde las fibras parecen estar distribuidas al azar. Clark52,53, mediante mtodos de criofractura, observ que la capa tangencial se contina con las fibras de la capa radial a semejanza del modelo descrito por Benninghoff. Metabolismo del cartlago articular

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En el cartlago articular existe un metabolismo muy activo. Utiliza principalmente la va anaerobia para la produccin de energa, por lo que el consumo de oxgeno es considerablemente menor que en otros tejidos. Los condrocitos realizan la sntesis y ensamblaje de los componentes de la matriz y dirigen su distribucin en el tejido. Este proceso implica la sntesis de protenas, la sntesis de glucosamnglicanos y su unin a las protenas centrales y la secrecin de las molculas completas al medio extracelular. Todos estos mecanismos tienen lugar en un medio avascular. El mantenimiento de la matriz extracelular depende del equilibrio en la sntesis de los componentes de la matriz, la incorporacin de stos a la matriz extracelular y de su degradacin y liberacin del cartlago. Este equilibrio responde a las modificaciones del ambiente qumico y mecnico. La composicin de la matriz, las cargas mecnicas, los cambios de presin hidrosttica, los campos elctricos y los mediadores solubles (factores de crecimiento, interleucinas) modifican la actividad metablica del condrocito para mantener una matriz estable. Sntesis de proteoglicanos Molecularmente, esta actividad, de la que es responsable el condrocito, comienza con la expresin del gen del proteoglicano y la transcripcin del cido ribonuclico mensajero desde el ADN del ncleo. En el retculo endoplsmico, el ARNm es transducido y la protena es sintetizada por los ribosomas. El centro protico se transporta al aparato de Golgi, donde se agregan las cadenas de glucosamnglicanos. Mientras se alargan estas cadenas, se produce la sulfatacin del queratn y condroitn sulfato. Una vez terminada la glicosilacin, las molculas de proteoglicanos son secretadas a la matriz extracelular donde se unen a las molculas de cido hialurnico que han sido sintetizadas separadamente en la membrana plasmtica. Los mecanismos de control de la sntesis de proteoglicanos son muy sensibles a estmulos de naturaleza bioqumica, mecnica y fsica. Catabolismo de proteoglicanos En el tejido normal, los proteoglicanos son continuamente degradados y eliminados del cartlago. Esta actividad se realiza para el mantenimiento de la estructura normal de la matriz y parece tener lugar de una manera acelerada en los procesos de reparacin. La tasa de catabolismo puede alterarse por la accin de estmulos fsicos y qumicos. Por ejemplo, la Interleucina 1 y la inmovilizacin prolongada producen un aumento en la degradacin de los proteoglicanos. Esta degradacin se produce por fragmentacin de la protena central mediante mecanismos proteolticos. Los fragmentos resultantes son eliminados al lquido sinovial de donde son captados por el sistema linftico sinovial. Sntesis de colgeno

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El ARNm de las cadenas es transducido para formar un polipptido con un dominio col geno, y dominios propeptdicos colgenos que lo flanquean tanto en el amino como en el carboxi terminal. Estas cadenas son extrudas a las cisternas del retculo endoplsmico rugoso, donde el pptido seal es eliminado y donde se produce la glicosilacin propeptdica, la hidroxilacin de lisina y prolina, la glicosilacin de lisina y la formacin de la triple hlice mediante enlaces cruzados intermoleculares. Una vez secretado a la matriz extracelular, se produce la separacin de los propptidos de ambos extremos de la triple hlice permitindose el ensamblaje de las molculas de colgeno resultantes segn una estructura fibrilar mediante enlaces covalentes. Catabolismo del colgeno Los mecanismos de degradacin del colgeno son poco conocidos. El mecanismo puede ser enzimtico o mecnico, y en el cartlago normal se realiza de una forma muy lenta. Fisiologa del cartlago articular Nutricin La fuente de materiales nutritivos del cartlago articular sigue siendo motivo de controversia actualmente. Debido a que el tejido es avascular en la vida adulta, la mayora de los investigadores postulan que los nutrientes difunden a travs de la matriz desde el lquido sinovial o desde el hueso subyacente. Hunter150, Leidy 194 y Fisher98 defendieron el aporte nutricional a partir del hueso subcondral. Por el contrario, Ito156, Brower31 y Maroudas211,212 consideran la va sinovial como la nica fuente de nutricin del cartlago. Otros autores han defendido un patrn mixto de nutricin a partir no slo del lquido sinovial sino tambin de la cavidad medular del hueso subcondral. Ingelmark153 describi la existencia de unas "zonas de contacto" entre el cartlago y el hueso subyacente. Harrison131 observ la presencia de asas o canales vasculares que ponan en contacto el cartlago con la medular del hueso subcondral y a travs de los cuales los nutrientes podran pasar al cartlago. Otras evidencias experimentales sugieren que en animales inmaduros una parte de los nutrientes entra en el cartlago articular por difusin desde el sustrato seo permeable subyacente. Sin embargo, en el adulto este tipo de difusin desaparece debido a la deposicin de sales clcicas en la zona calcificada del cartlago, dejando al lquido sinovial como fuente ms probable de nutricin. De esta forma, el mecanismo de nutricin del cartlago articular se vera afectado por la madurez esqueltica. A favor de la teora sinovial apuntan una serie de hechos como son el necesario efecto de bombeo provocado por el movimiento y la carga articular cclicos, la gran extensin de superficie del cartlago articular en contacto con la membrana sinovial, la supervivencia del cartlago en forma de cuerpo libre en el medio sinovial y la imposibilidad de paso de diversas sustan-

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cias a travs de la capa calcificada del cartlago debido al efecto barrera de sta cuando se ha alcanzado la madurez sea. Indicativos a favor de la va sangunea o subcondral son la supervivencia del cartlago tras la realizacin de sinovectomas, la persistencia de canales vasculares en grandes mamferos que nutren capas ms superficiales del cartlago tras la maduracin esqueltica y la aparicin de signos artrsicos cuando se desvasculariza el hueso subcondral. Por tanto, se puede considerar vlida la teora dualista, en la que existe un mecanismo primario de nutricin a partir del lquido sinovial y uno secundario a travs de la va vascular subcondral. Dada la ausencia de vasos en el cartlago articular, el transporte de nutrientes a travs del mismo hasta llegar al condrocito puede realizarse por tres mecanismos32:

1- Difusin. 2- Conveccin. 3- La combinacin de ambos.

El mecanismo de conveccin se produce por el flujo de lquido intersticial cuando el cartlago se deforma al someterse a carga. Lubricacin articular El estudio de la lubricacin articular ha estado ligado al estudio de la estructura, composicin, propiedades fsicas, procesos de nutricin y permeabilidad del cartlago articular, y junto con el estudio de la friccin y del desgaste articular constituye la disciplina llamada biotribologa. El intercambio de fluidos entre la cavidad articular y el cartlago representa un importante papel en los procesos de nutricin y lubricacin articular. El lquido sinovial es un lquido altamente viscoso secretado al interior de la cavidad articular por la membrana sinovial. Est constituido por un dializado de plasma sin factores coagulantes, eritrocitos ni hemoglobina63 que contiene cido hialurnico, cadenas de glucosamnglicanos y glicoprotenas que juegan un importante papel en la disminucin de la friccin. La concentracin de protenas es aproximadamente una tercera parte de la del plasma. Se han propuesto varios modelos de lubricacin para explicar la friccin mnima y las caractersticas de desgaste en las articulaciones diartrodiales: Lubricacin por pelcula fluida

a) Lubricacin hidrodinmica:
En 1932, MacConaill202 propuso que las superficies articulares no entran en contacto, sino que la carga se transmite mediante una delgada pelcula de fluido lubricante. Esto explicara los bajos coeficientes de friccin asociados con las articulaciones sinoviales medidos ms tarde por Jones 166. MacConaill hipotetiz que la alta viscosidad del lquido sinovial y el movimiento relativo de las superficies articulares pueden crear una delgada pelcula fluida requerida para

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un modo hidrodinmico de lubricacin. En este modelo, dos superficies rgidas no paralelas se mueven tangencialmente una con respecto a la otra formando una cua convergente de fluido en los extremos (Figura 1). Esta accin crea una presin hidrodinmica en el fluido que produce un despegamiento o separacin de ambas superficies.

Lquido sinovial

Carga

Cartlago articular

Movimiento
Figura 1: Lubricacin hidrodinmica.

Esta teora de lubricacin hidrodinmica requiere un movimiento continuo de alta velocidad entre las dos superficies de carga opuestas para mantener una presin de soporte suficiente. A pesar de que este movimiento de alta velocidad est ocasionalmente presente en las articulaciones diartrodiales, su ausencia es comn, por lo que este modelo no puede explicar por s solo la lubricacin articular. Otros factores tales como la deformacin del cartlago y el flujo de fluido intersticial deben influir en el mecanismo de lubricacin. Dietenfass69,70 incluy la deformacin del cartlago en esta teora, que actuara para distribuir la carga articular sobre una superficie mayor. Este modelo en el que influyen tanto la resistencia viscosa del lubricante como la deformacin elstica de las superficies de carga fue llamado lubricacin elastohidrodinmica.

b) Lubricacin por pelcula exprimida:

En este modelo, dos superficies rgidas se aproximan sin deslizarse entre s (Figura 2). Como un lubricante viscoso no puede ser exprimido instantneamente fuera del espacio entre ambas superficies, se origina una presin debida a la resistencia viscosa ofrecida por el lubricante al ser comprimido que es capaz de soportar grandes cargas durante un cierto tiempo.

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Carga y movimiento

Figura 2: Lubricacin por pelcula exprimida.

c) Lubricacin hidrosttica:
La teora clsica de ingeniera de la lubricacin hidrosttica es aquella en la cual una pelcula fluida es mantenida entre dos superficies mediante un bombeo externo. Lewis y McCutchen195,196,220 postularon un sistema similar a ste que no incluye este mecanismo de bomba externa para mantener la presin, asumiendo, sin embargo, un modelo auto-presurizado al que llam lubricacin hidrosttica auto-presurizada. Segn esta teora el fluido lubricante entre las dos superficies articulares sera generado por la compresin del cartlago articular durante el movimiento e incluso por exudacin uniforme de toda la superficie articular por compresin de los tejidos (Figura 3).

Carga y movimiento

Figura 3: Lubricacin hidrosttica.

d) Lubricacin de refuerzo:
Esta teora, propuesta por Walker371,372 y Maroudas 210, hipotetiza que a medida que las dos superficies articulares se aproximan entre s, el componente solvente del lquido sinovial (agua) pasa al interior del cartlago articular en toda su superficie dejando una capa remanente formada por un complejo concentrado de cido hialurnico-protenas que lubrica las superficies bajo condiciones de pelcula exprimida (Figura 4). Seller y cols.323 observaron la presencia de una capa de cido hialurnico-protenas mediante microscopa electrnica de barrido bajo condiciones de pelcula exprimida.

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Carga y movimiento

Figura 4: Lubricacin de refuerzo.

Lubricacin limtrofe Charnley 45,46,47 sugiri que una monocapa de lubricante podra permitir la separacin de las superficies articulares durante el movimiento. Este mecanismo es conocido como lubricacin limtrofe. Swann y Radin340,341,342 describieron la composicin de esta monocapa. Aislaron una cadena nica polipeptdica que contena oligosacridos distribuidos a lo largo de un core protico y llamaron a este complejo "lubricina". Esta macromolcula podra adsorberse a ambas superficies articulares de cartlago para soportar peso y disminuir la friccin. Segn esta teora, un cambio en las propiedades reolgicas del lquido sinovial o en la rigidez de las superficies de carga no tendra efecto alguno sobre el movimiento deslizante de las superficies opuestas. Por lo tanto, debe existir una combinacin de los modelos de pelcula lquida y de lubricacin limtrofe en las articulaciones diartrodiales. En resumen, existen dos modelos fundamentales de lubricacin: la lubricacin limtrofe, que se realiza por una monocapa de molculas lubricantes adsorbidas a cada una de las superficies articulares, y la lubricacin por pelcula fluida. El primer tipo actuara cuando las superficies articulares entran en contacto o cuando toda la pelcula fluida es deplecionada bajo condiciones severas de carga, y el segundo podra operar en varias formas tales como la lubricacin elastohidrodinmica y la lubricacin por pelcula exprimida. En dependencia de las circunstancias, un mecanismo parece predominar sobre los dems. La lubricacin hidrodinmica, o ms especficamente elastohidrodinmica, predominara en condiciones de cargas pequeas y movimientos de alta velocidad. A medida que la velocidad de deslizamiento entre las superficies articulares disminuye y aumenta la carga, comenzara la lubricacin por pelcula exprimida. La pelcula fluida entre las superficies articulares se reforzara entonces mediante lubricacin reforzada a medida que la ultrafiltracin de agua hacia el cartlago articular originase un gel de cido hialurnico concentrado en el espacio articular. En condiciones en las que la lubricacin por pelcula fluida no fuese suficiente para mantener la separacin de las superficies articulares, actuara la lubricacin limtrofe en la que la lubricina y el cido hialurnico constituiran el lubricante.

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Propiedades mecnicas del cartlago articular Propiedades estructurales y propiedades mecnicas Cuando un cuerpo se somete a una carga externa o deformacin experimenta una respuesta mecnica. Esta respuesta depende de varios factores: magnitud y direccin de la fuerza aplicada, material que constituye el cuerpo y la forma y tamao de ste entre otros. Las propiedades estructurales reflejan el comportamiento mecnico del cuerpo como un todo, incluyendo tanto los factores materiales como geomtricos que afectan a la respuesta cargadeformacin. Las propiedades mecnicas describen las caractersticas intrnsecas del material y dependen de su composicin, estructura molecular y ultraestructura. Los estudios sobre las propiedades mecnicas del cartlago articular se han centrado en las relaciones entre estas propiedades y sus componentes bioqumicos y organizacin molecular132 ya que estas propiedades mecnicas deben reflejar las caractersticas ultraestructurales y de composicin del tejido cartilaginoso. Tensin, deformacin y modelos constitutivos Para determinar la respuesta mecnica intrnseca de un material son necesarias dos tipos de medidas: tensin y deformacin. La tensin que acta sobre o en un cuerpo, se define como la fuerza aplicada por unidad de superficie. Se requieren seis magnitudes para definir el estado tensional de un punto en la superficie o en el interior de un cuerpo: existen tres tensiones axiales, que pueden ser a traccin o a compresin, y tres tensiones de cizallamiento. La deformacin es el cambio de longitud con respecto a la longitud original del material (deformacin lineal) o bien el cambio en la relacin angular entre dos elementos lineales perpendiculares entre s que surgen de un punto del material (deformacin a cizallamiento). Se precisan seis magnitudes de deformacin, tres lineales y tres a cizallamiento, para describir el estado de deformacin de un punto del cuerpo. En general, se requieren anlisis experimentales para determinar las relaciones entre los diversos tipos de tensin y deformacin. Estos anlisis se basan en un balance de fuerzas dentro del material (leyes del movimiento de Newton) y en el resultado experimental de la relacin tensin-deformacin conocido como ecuacin constitutiva. Una ecuacin constitutiva es el modelo terico que representa la respuesta ideal tensin-deformacin de un material 100,350. El mdulo de Young y el mdulo de cizallamiento son coeficientes materiales empleados en estas ecuaciones constitutivas. Estas relaciones carga-deformacin se conocen como la Ley de Hooke para materiales elsticos y permiten calcular las propiedades materiales directamente a partir de la relacin tensin-deformacin mediante pruebas mecnicas estticas. Sin embargo, para describir respuestas mecnicas ms complejas de un material es necesario establecer modelos tericos que, en combinacin con los resultados experimentales, propor-

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cionan medios para determinar los coeficientes requeridos para caracterizar las propiedades mecnicas intrnsecas de un material. Historia de los modelos constitutivos para el cartlago articular Se han empleado varios modelos constitutivos para describir las propiedades mecnicas del cartlago: El primer modelo utilizado asuma que el cartlago era un material isotrpico y linealmente elstico135,139,170,171,333. Este modelo puede describir el comportamiento mecnico de tejidos blandos hidratados en condiciones estticas o de equilibrio, pero carece de la capacidad para describir las conductas crono dependientes de creep o deformacin inelstica y de stress-relajacin que exhibe el cartlago. Ms tarde se propusieron varios modelos viscoelsticos que, si bien eran capaces de explicar satisfactoriamente estos comportamientos mecnicos del cartlago56,134,280,281, no podan describir los efectos del flujo de lquido intersticial. Los estudios de McCutchen220, Linn y Sokoloff198,199, Edwards75,76, y Maroudas212,214, han demostrado que cuando el tejido se somete a compresin pierde agua, mientras que cuando se encuentra inmerso en un medio lquido la absorbe, y que el cambio de la hidratacin del tejido sigue un patrn similar al del creep compresivo. Estos hechos sugieren que la respuesta mecnica del cartlago est relacionada con el movimiento de fluidos en el tejido76,134,198,214,240; por ello se han desarrollado varios modelos poroelsticos y bifsicos que contemplan el lquido intersticial y su influencia en las conductas mecnicas de creep y stress-relajacin del tejido cartilaginoso76,220,241,243,244,245. La teora ms difundida sobre el comportamiento compresivo del cartlago ha sido la desarrollada por Mow 241,242,243,245. Esta teora considera los tejidos blandos hidratados constituidos por dos fases, una slida y una fluida. La fase slida porosa es linealmente elstica y permeable al flujo de lquido. La friccin asociada al flujo de lquido intersticial es responsable del comportamiento viscoelstico del tejido. La naturaleza viscoelstica intrnseca de la matriz slida toma relieve cuando los efectos del flujo de lquido intersticial son insignificantes. Una teora bifsica poro-viscoelstica ha sido tambin desarrollada por Mak205 para describir el cartlago mediante la incorporacin de la viscoelasticidad intrnseca de la matriz slida y la naturaleza bifsica del tejido. Lai y cols.186,187 han elaborado una teora trifsica que contempla el efecto Donnan de presin osmtica214,215 y el efecto de expansin qumica ion inducida77,78,251. Es importante recordar en todo este laberinto de modelos que cada ecuacin constitutiva es slo un modelo adoptado para describir el comportamiento mecnico ideal e idealizado de un material y representa una simplificacin de la conducta real carga-deformacin de ste, por lo que presenta limitaciones significativas para su aplicabilidad. Slidos elsticos, fluidos viscosos y materiales viscoelsticos Slidos elsticos

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Un material es linealmente elstico si la tensin y la deformacin presentan una relacin lineal y si el material siempre recobra su forma original cuando desaparece la tensin aplicada. Este ltimo concepto implica que toda la energa almacenada en el material debida a la deformacin es enteramente recuperable y que la respuesta del material es insensible al promedio de la tensin o deformacin aplicada. No existe energa interna de disipacin en un material elstico. El comportamiento mecnico de un material elstico, como por ejemplo un muelle metlico puede ser completamente determinado por un grfico (Figura 5) que muestre la relacin lineal carga-deformacin o tensin-deformacin definidas por las ecuaciones F = X, donde F es la carga y X la deformacin, y = E , donde es la tensin y es la deformacin. La pendiente de la regin lineal del grfico F - X es la rigidez estructural medida en N/m y la del grfico es el mdulo de elasticidad de Young expresado en N/m2. Para una barra elstica prismtica de longitud L y de rea seccional A, la relacin entre la rigidez estructural y el mdulo de Young E viene dada por la ecuacin: =EA/L La rigidez estructural es directamente proporcional al rea seccional A e inversamente proporcional a la longitud L y por lo tanto no es una propiedad intrnseca del material.

F X F=k X

F X

Figura 5: Respuesta elstica. Representacin esquemtica de un muelle elstico.

Fluidos viscosos El modelo est constituido por un pistn que se mueve en el seno de un fluido viscoso contenido en un cilindro cerrado (Figura 6). La fuerza aplicada est linealmente relacionada con el
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desplazamiento x del pistn, obtenindose una ecuacin F = c x, siendo c el coeficiente de amortiguacin viscoso del fluido expresado en Ns/m. Para un material viscoso puro, la tensin de cizallamiento () y el gradiente de cizallamiento ( ) son directamente proporcionales segn una ecuacin = . La pendiente de este grfico lineal es el coeficiente de viscosidad del fluido expresado en Ns/m2. El coeficiente de viscosidad describe las propiedades intrnsecas de un fluido viscoso. Un fluido viscoso no tiene tendencia a recobrar su forma original cuando la fuerza deja de actuar. Esto implica que no se almacena energa en el material y que toda la energa empleada para realizar el flujo se disipa en forma de calor por friccin interna.

F x F = c x

F c x

Figura 6: Respuesta viscosa. Representacin esquemtica de un fluido viscoso.

Las respuestas simples elsticas o viscosas son independientes del tiempo cuando se mantienen bajo carga o deformacin constante. La mayor parte de los materiales, sin embargo exhiben respuestas de creep (deformacin inelstica) y tensin-relajacin cronodependientes, es decir, que la deformacin contina cuando se aplica una fuerza constante y la tensin disminuye cuando se aplica una deformacin constante. Consecuentemente, es necesario emplear con frecuencia modelos viscoelsticos para describir materiales cuya respuesta frente a una carga o una deformacin constantes es cronodependiente. Materiales viscoelsticos

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Son aquellos que combinan las propiedades de ambos materiales, elsticos y viscosos. Empleando los modelos descritos, un material viscoelstico puede ser conceptuado como la unin de un muelle y un cilindro con un fluido viscoso. En el cuerpo de Kelvin-Voigt ambos estn conectados en paralelo (Figura 7) y en el cuerpo de Maxwell se conectan en serie (Figura 8).

K F c Tiempo x F X F

Figura 7: Representacin esquemtica de un cuerpo viscoelstico de Kelvin-Voigt. Respuesta cronodependiente.

k F

c F

F Tiempo

Figura 8: Representacin esquemtica de un cuerpo viscoelstico de Maxwell. Respuesta cronodependiente.

La ecuacin que define la relacin fuerza-desplazamiento para un cuerpo de Kelvin-Voigt es: F = k x + c x y para un cuerpo de Maxwell es: F/c + F/k = x x(0) = F(0)/k Cuando estas ecuaciones se escriben en trminos de tensin y deformacin representan la respuesta intrnseca del material viscoelstico. Cuando una carga se aplica sobre un cuerpo de Kelvin-Voigt, la respuesta inicial viene dada por el elemento viscoso, y cuando se aplica sobre un cuerpo de Maxwell, la respuesta inicial es la deformacin del elemento elstico. x(0) = 0

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El ensayo de fluencia o creep es de gran inters en materiales viscoelsticos. El creep o fluencia se define como la deformacin producida por la aplicacin sbita en un tiempo 0 (t = 0) de una fuerza constante F (0) que se mantiene aplicada durante todo el ensayo. La respuesta de creep de un cuerpo de Kelvin-Voigt viene definida por la ecuacin: x(t)= F(0)/k (1 - e -kt/c ) y la de un cuerpo de Maxwell: x(t)= F(0) (1/k + t/c) t>0 t>0

Las curvas de creep y recuperacin de ambos cuerpos se muestran en las figuras 7 y 8. Debido a su composicin, estructura molecular y contenido acuoso, el comportamiento viscoelstico del cartlago articular presenta otra dimensin, ya que su en su deformacin influye tambin el flujo de lquido exudado por el tejido, presentando por ello grandes diferencias con relacin a otros materiales viscoelsticos. Bajo compresin, las propiedades viscoelsticas estn determinadas por la friccin provocada por el flujo del fluido intersticial a travs de la matriz slida porosa de colgeno y proteoglicanos, que origina disipacin viscosa de energa76,185,209,214,215,241,243,245. Por tanto, el grado de hidratacin del tejido es un parmetro importante que determina su deformacin. Materiales bifsicos y experimentos de permeabilidad La permeabilidad es un parmetro que mide la resistencia de la matriz slida de un material poroso al paso a travs suyo de un flujo lquido. Cuanto ms baja es la permeabilidad, mayor es la resistencia ofrecida al paso de lquido bajo la carga aplicada. Los estudios de permeabilidad han demostrado que el agua fluye a travs de la matriz slida poro-permeable del cartlago bajo un determinado gradiente de presiones185,209,212,220. Cuando se aplica un gradiente de presiones P sobre un cuerpo de grosor h, la descarga de volumen Q a travs de un rea A es proporcional al coeficiente de permeabilidad hidrulica k segn la ley de Darcy: Q= k P / h La velocidad de permeacin V es proporcional a Q segn la ecuacin: V= Q / Af donde el parmetro f es la porosidad del tejido, definida como el cociente de volumen intersticial de fluido Vf por el volumen tisular total V. El coeficiente de arrastre de la difusin K es inversamente proporcional al coeficiente de permeabilidad k y viene dado por la frmula: K= ( f ) 2

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El agua fluye tambin a travs de la matriz porosa cuando el tejido es comprimido75,76,185,198, 209,241. La compresin origina una compactacin de la matriz que incrementa la presin intersticial expulsando lquido fuera del tejido. El flujo es controlado por la fuerza de friccin generada. En general, la manera en que la carga aplicada se distribuye entre la fase slida (tensin en la matriz slida) y la fase lquida (presin hidrodinmica) est determinada por la proporcin volumtrica del tejido, velocidad de aplicacin de carga, tipo de carga (traccin, compresin y cizallamiento) y distribucin de cargas en la superficie del material. La capacidad de soporte de carga de cada fase est determinada por el balance entre las fuerzas de friccin viscosa y las fuerzas elsticas en cada punto del tejido. Por ejemplo, el fluido a travs de una matriz con elevada permeabilidad causa escasa friccin. Una carga a compresin sobre un material muy permeable es predominantemente soportada por la tensin generada en la matriz slida. Inversamente, el flujo a travs de un material poco permeable causa elevadas fuerzas friccionales. En este caso la presin hidrodinmica constituye el componente ms significativo del soporte total de carga, minimizando las tensiones de la matriz slida. Este ltimo es el comportamiento del cartlago. La teora bifsica fue desarrollada por Mow241,243,245 para describir el comportamiento a deformacin del cartlago. Esta teora asume los siguientes postulados:

1. La matriz slida es linealmente elstica e isotrpica (descrita por la ley general de Hooke). 2. La matriz slida y el lquido intersticial son intrnsecamente incompresibles (la compresin
del tejido como un todo slo es posible si existe exudacin de lquido).

3. La disipacin viscosa es debida al flujo lquido intersticial a travs de la matriz porosa. 4. La friccin es directamente proporcional a la velocidad relativa de flujo, siendo la constante
de proporcionalidad el coeficiente de arrastre de la difusin. La teora general bifsica toma su forma ms simple bajo tensiones pequeas y con un coeficiente de permeabilidad constante. Estos postulados constituyen el cuerpo de lo que es conocido como la teora lineal bifsica para el cartlago. Bajo condiciones estrictas de laboratorio, esta teora lineal bifsica permite una descripcin bastante exacta de los comportamientos de creep compresivo y tensin-relajacin de este tejido243,246. Sin embargo, estos simples postulados no son vlidos para describir la anisotropa del cartlago articular. Si el material se somete a grandes cargas o deformaciones o aplicaciones de carga rpidas, se producen efectos de deformacin no lineales, precisndose teoras ms avanzadas144,184,245. Tensin, compresin y cizallamiento Las pruebas de carga uniaxial y de deformacin uniaxial son utilizados frecuentemente para determinar la respuesta mecnica de un material. En estos experimentos las cargas o deformaciones se aplican en una sola direccin. En general, un experimento con carga uniaxial origina

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deformaciones multiaxiales, y un experimento con deformacin uniaxial origina tensiones multiaxiales en el tejido. Experimentos de tensin uniaxial En un experimento de tensin uniaxial se emplea un material cilndrico de rea transversal conocida (A), que es colocado en un dispositivo en el cual se somete a una traccin o compresin (P) que acta sobre un eje. La tensin uniaxial que aparece en el material es P/A. Con el tiempo, el material se elonga o constrie siguiendo la direccin de la fuerza aplicada. La elongacin (t)=L(t)/L0 se mide durante la actuacin de la fuerza tensil. La deformacin tensil se calcula por la relacin =(L- L 0)/ L0. Para los materiales linealmente elsticos, el mdulo de Young E viene dado por la expresin: E= / = (P/A) (L- L0)/ L0

Para todos los materiales, la traccin ocasiona una contraccin transversal, mientras que la compresin origina una expansin transversal. El ndice de Poisson se emplea como una medida de la deformacin transversal (d) relativa a la deformacin axial y est definida como: (t-t 0)t0 (L- L 0)/ L0

= - d / = -

En esta expresin, t es el grosor (transversal) tras la deformacin y t0 es el grosor original. Para los materiales isotrpicos, el ndice de Poisson oscila entre 0 y 0.5. Un ndice de Poisson de 0.5 implica que el material es incompresible, mientras que un valor 0 corresponde a la mxima compresibilidad. Experimentos de compresin confinada En estos experimentos, la deformacin se produce en una sola direccin. Esto se consigue limitando la expansin del material introducindolo en una cmara de confinamiento. La pared de esta cmara ejerce una fuerza de compresin sobre la superficie lateral del cilindro de material. Por lo tanto, el experimento de compresin confinada es realmente un experimento de tensin multiaxial. La fuerza que acta lateralmente aumenta el mdulo compresivo. Este mdulo es conocido como el mdulo compresivo agregado. Para los materiales isotrpicos, el mdulo de Young, el ndice de Poisson y el mdulo agregado (HA) estn relacionados por la frmula: HA = (1-)/(1+)(1-2 ) Experimentos de cizallamiento

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Emplean la torsin para determinar las propiedades de cizallamiento de un material. La torsin de un cilindro de material homogneo origina un estado puro de cizallamiento en el material, que no experimenta cambios de volumen. La deformacin a cizallamiento est relacionada con el ngulo total de torsin , con el grosor h y con el radio a de la seccin transversal del cilindro segn la frmula: = a/h La tensin a cizallamiento en una porcin circunferencial del material est determinada por la fuerza de torsin T segn la expresin = Ta/I p, donde Ip es el momento de inercia dado por a4/2. Estos parmetros pueden ser utilizados para calcular el mdulo de cizallamiento del material como: = / = Th/ I p

Propiedades materiales de la matriz extracelular del cartlago Los coeficientes materiales empleados ms comnmente para describir las propiedades intrnsecas de la matriz slida poro-permeable del cartlago son el mdulo de Young, el mdulo compresivo agregado, mdulo de cizallamiento y el ndice de Poisson. Los experimentos utilizados para determinar estos coeficientes son:

a) Medidas del equilibrio de creep o de tensin-relajacin en compresin o indentacin confinada.

b) Experimentos tensiles con deformacin lenta constante. c) Experimentos de cizallamiento con deformaciones a cizallamiento infinitesimales.
La eleccin de uno u otro experimento depende de la forma, tamao y cantidad de tejido disponible para el estudio y de los objetivos de ste. Propiedades tensiles de la matriz slida a) Medidas de equilibrio tensil El mdulo tensil de la matriz cartilaginosa se determina empleando los datos de equilibrio de un experimento tensil de tensin-relajacin. Para el cartlago normal, la relacin de equilibrio tensin-deformacin es lineal para deformaciones de hasta el 15%, a partir de las cuales se determina el mdulo de equilibrio tensil. Los valores de ste mdulo oscilan desde menos de 1 MPa (MegaPascal) hasta ms de 10 MPa dependiendo del tipo de cartlago (humano, canino, bovino, de conejo, etc.), edad del animal, tipo de articulacin, localizacin del cartlago dentro

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de la articulacin, profundidad de la muestra respecto de la superficie articular, composicin bioqumica y estructura molecular, y estado de degeneracin del tejido cartilaginoso. En general, se obtienen las siguientes observaciones de este tipo de experimento: 1- El mdulo tensil del cartlago de la superficie es mayor que el de la profundidad. 2- El mdulo tensil de los especmenes alineados paralelamente a la superficie es mayor que el de los alineados perpendicularmente. 3- El mdulo tensil del cartlago normal es mayor que el del cartlago fibrilado o artrsico. 4- El mdulo tensil no se ve afectado por la cantidad de proteoglicanos. La primera observacin es consistente con la idea de que la superficie del cartlago es rica en colgeno, la segunda con la existencia de una alineacin de las fibras de colgeno en la superficie del cartlago, la ltima indica que la unin del colgeno con los proteoglicanos no es covalente.

b) Medidas tensiles con deformacin constante. Cuando una banda de cartlago se somete a traccin bajo un ndice de deformacin constante, el comportamiento tensin-deformacin no es lineal (Figura 9).

Carga tensil

Deformacin

(L/L0)

Figura 9: Curva de tensin-deformacin del cartlago articular en un experimento bajo carga uniaxial.

La zona curva inicial de la grfica se debe a la rectificacin de la estructura helicoidal del colgeno; la regin lineal subsiguiente se debe a la elongacin o estiramiento de las fibras dispuestas paralelamente entre si. La proporcionalidad constante en la porcin lineal de la curva de deformacin da el mdulo tensil del espcimen y refleja la rigidez de las fibras de colgeno al ser sometidas a tensin uniaxial. El valor del mdulo tensil oscila entre 5 y 50 MPa dependiendo de la profundidad, localizacin, orientacin, plano de seccin, superficie de fibrilacin y cambios de composicin de la muestra, de forma que las muestras procedentes de zonas su-

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perficiales del cartlago articular muestran una mayor rigidez que las muestras de las zonas medias y profundas debido a la concentracin y orientacin de las fibras de colgeno. Ms all de la regin lineal, las fibras de colgeno sufren fractura. Los datos no lineales carga-deformacin pueden ser descritos por una relacin exponencial de dos parmetros (A, B): = A(exp(B) - 1) La derivada de esta expresin se llama mdulo tangente, el cual es directamente proporcional a la carga: d /d = B + C Esto muestra que el aumento de rigidez en el espcimen es directamente proporcional a la carga aplicada. Como explicacin a este incremento de la rigidez se ha propuesto el concepto de reclutamiento. A medida que aumenta la tensin, y un mayor nmero de fibras helicoidales se rectifican, aumenta tambin el nmero de fibras que ofrecen resistencia a la carga aplicada, resultando en un incremento de la rigidez tensil. El mdulo tangente (d /d) es proporcional al factor B, y C es el producto AB y representa el mdulo tangente cuando la carga tensil () es 0. Propiedades compresivas de la matriz slida Las propiedades compresivas de la matriz slida han sido estudiadas mediante experimentos de compresin confinada y de indentacin12,77,78,134,205,241,243,245,246. En los experimentos de compresin confinada se coloca un espcimen constituido por un cilindro osteocartilaginoso en una cmara de confinamiento de forma que, idealmente, se impide la expansin lateral del cartlago. Se aplica entonces una carga compresiva constante producindose una deformacin o creep del cartlago a medida que el fluido exuda fuera del tejido. El mdulo agregado se determina en el momento de equilibrio del creep. Al igual que en tensin, para cargas pequeas el tejido cartilaginoso muestra una relacin lineal carga-deformacin. El mdulo agregado se correlaciona inversamente con el contenido en agua y directamente con el contenido en proteoglicanos segn el porcentaje de stos por el peso en seco del tejido. No existe correlacin entre la rigidez a compresin y el contenido en colgeno, ello sugiere por lo tanto que los proteoglicanos son los responsables de sta. Esta afirmacin se correlaciona con la observacin realizada por diversos autores de que las regiones articulares sometidas a mayor carga son ms rgidas en compresin1,42 y presentan un mayor contenido en proteoglicanos3,168. Propiedades a cizallamiento de la matriz slida

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Las propiedades viscoelsticas intrnsecas de la matriz slida del cartlago pueden ser determinadas en un experimento puro de cizallamiento bajo condiciones de pequeas deformaciones. En estas condiciones no se producen cambios volumtricos ni de presiones hidrodinmicas en el tejido, por lo tanto, no puede desarrollarse ningn tipo de flujo intersticial136,303,336,384. El comportamiento viscoelstico independiente del flujo ha sido medido bajo estas dos condiciones para caracterizar los comportamientos de stress-relajacin y cizalladura dinmica oscilatoria. Para realizar este tipo de experimento se somete a un espcimen de morfologa circular a una deformacin torsional. La respuesta mecnica del cartlago frente a un sbito cambio de desplazamiento angular es un aumento instantneo del stress a cizallamiento seguido de un rpido decremento progresivo hasta que se alcanza un estado de equilibrio. Esta respuesta stress-relajacin es la manifestacin bsica del comportamiento viscoelstico de la matriz slida sometida a cizallamiento. La relacin carga-deformacin en experimentos puros de cizallamiento es lineal. Los experimentos de cizallamiento puro han sido tambin utilizados para determinar las propiedades viscoelsticas dinmicas de la matriz slida colgeno-proteoglicanos. En este experimento, el espcimen se somete a una deformacin torsional sinusoidal estable de pequea amplitud a lo largo de un rango de frecuencias303,384. Se aplica un desplazamiento angular sinusoidal = 0 exp (i t) que origina una respuesta de torsin T = T0 exp (i t + ), donde es la frecuencia circular en radianes por segundo y es el ngulo de fase entre el desplazamiento sinusoidal aplicado y la torsin producida. El mdulo de cizallamiento dinmico se obtiene de la expresin G* = G' + i G'' = (T0 h / Ip 0) (cos + i sin) i es la raz cuadrada de -1. G' es el mdulo de almacenamiento, proporcional a la energa de deformacin elsticamente almacenada. G es el mdulo de prdida, proporcional a la energa de deformacin disipada en el material por cada oscilacin peridica. La magnitud del mdulo de cizallamiento refleja la rigidez del tejido frente al cizallamiento. El ngulo de fase caracteriza la disipacin de energa relativa a la energa almacenada en el tejido. Los valores del mdulo de cizallamiento dinmico oscilan entre 0.2 y 2.5 MPa. Un valor de 0 representa un material puramente elstico, y un valor de 90 aparece en un material puramente viscoso. Por lo tanto, el valor de en un material viscoelstico oscila entre 0 y 90. El entramado de colgeno desempea un importante papel en la rigidez a cizallamiento y almacenamiento de energa en el cartlago. La tensin en el colgeno acta incrementando la rigidez a cizallamiento de la matriz slida. Por otra parte, el cambio en el contenido de colgeno no afecta significativamente a la disipacin de energa dentro del tejido. La capacidad del colgeno para resistir la tensin proporciona la fuerza de la matriz slida bajo cizallamiento, y la disipacin de energa en las fibrillas de colgeno es mnima cuando se someten a traccin. Los valores de para el cartlago articular son mucho ms bajos que aquellos de las soluciones de redes de proteoglicanos puros concentrados, lo que indica que la matriz slida colgeno-

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proteoglicanos es ms elstica y menos disipable que las soluciones concentradas de proteoglicanos puros y, a su vez, ms viscoelstica y ms disipable que el colgeno puro. Por otra parte, el mdulo de cizallamiento dinmico (G*) indica que la matriz proteoglicanos-colgeno es mucho ms rgida que las redes de proteoglicanos-proteoglicanos en solucin pura concentrada. Estas diferencias llevan a la conclusin de que las redes proteoglicano-proteoglicano aaden poco a la rigidez y elasticidad del cartlago articular y las propiedades de rigidez y disipacin de energa del cartlago en cizallamiento son proporcionadas por la red de colgenoproteoglicanos presente en el tejido. La capacidad de los proteoglicanos para formar redes participa en el mantenimiento de la forma espacial de la red de colgeno en la matriz extracelular y no en proporcionar la rigidez del tejido en cizallamiento. Propiedades viscoelsticas bifsicas del cartlago articular Permeabilidad del cartlago dependiente de la deformacin Los estudios de permeabilidad han demostrado que el agua fluye a travs del cartlago articular cuando se aplica un gradiente de presin. En un experimento simple, un espcimen de espesor h se somete a un gradiente de presin (P/h). La tasa de descarga de volumen Q a travs de un rea de permeacin A est relacionada con el coeficiente de permeabilidad hidrulica k por la ley de Darcy: Q = k A (P/h) La velocidad de permeacin V se relaciona con Q por la expresin V = Q/Af , donde f es la porosidad del tejido y se define como el ndice de volumen de lquido intersticial Vf dividido por el volumen total de tejido V T . El coeficiente k oscila entre 10-15 y 10 -16 m4/Ns. El coeficiente de arrastre de la difusin K est inversamente relacionado con el coeficiente k y est dado por la ecuacin K = (f ) 2/k. Debido a que la porosidad del cartlago oscila entre 0.65 y 0.80, K oscila entre 1014 y 1015 Ns/ m4. Por lo tanto, las fuerzas de rozamiento ejercidas por el flujo de lquido intersticial a travs de la matriz slida poro-permeable son altas, y, a su vez, se requieren presiones muy altas para desplazar el agua a travs del cartlago. El agua fluye a travs de la matriz slida poro-permeable al comprimirse el tejido. La carga compresiva hace que se compacte la matriz slida elevando la presin en el intersticio y forzando al lquido a salir del tejido. El flujo de lquido hacia el exterior est compensado por la fuerza de arrastre del mismo. La carga se comparte por la fase lquida, que origina una presin hidrodinmica, y por la fase slida (soporte de carga por la matriz slida). Este mecanismo est determinado por los ndices volumtricos del tejido (porosidad y solidez) y por las tasas de carga y el tipo de carga (compresin, tensin y rozamiento). La capacidad de carga de cada una de las fases est determinada por el equilibrio entre las fuerzas friccionales de arrastre y las fuerzas elsticas en cada punto del tejido. La permeabilidad del cartlago disminuye de forma no lineal con la compresin (Figura 10)

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Permeabilidad

Carga compresiva

Figura 10: La permeabilidad del cartlago articular muestra dependencia no lineal del esfuerzo.

Este efecto no lineal dependiente de la deformacin desempea un importante papel en la regulacin de las respuestas transitorias a compresin del cartlago, ya que favorece la presurizacin del lquido intersticial para el soporte de la carga, y la disipacin de energa, al tiempo que evita la salida rpida y excesiva del fluido tisular por compresin. Las razones para este efecto no lineal son dos: 1) al comprimirse el tejido se reduce el contenido de agua y la porosidad, y 2) aumenta la densidad de las cargas negativas sobre los proteoglicanos en el intersticio. Las fuerzas de friccin ejercidas por el fluido intersticial al desplazarse a travs de la matriz slida poro-permeable causan una compactacin de sta144,185 en un fenmeno conocido como "compactacin de la matriz inducida por el flujo". Para el cartlago, la permeabilidad depende enormemente de las presiones aplicadas y de la deformacin por compresin. Estas observaciones experimentales indican que una reduccin en las dimensiones del cartlago por deformacin conduce a una reduccin en el contenido fluido, as como de la porosidad y de la permeabilidad de la matriz. La permeabilidad disminuye en forma no lineal con la compresin. El cartlago articular es viscoelstico, es decir, muestra una respuesta dependiente del tiempo cuando se somete a deformacin constante o a una carga constante. Al aplicar una compresin constante, la deformacin aumenta con el tiempo hasta alcanzar un valor de equilibrio. Al aplicarse una deformacin constante por traccin, la tensin aumenta hasta un mximo, apareciendo despus una fase de relajacin que conduce a un valor de equilibrio. Los mecanismos responsables de este comportamiento viscoelstico son dos: mecanismo independiente del flujo y mecanismo dependiente del flujo.

Propiedades viscoelsticas del cartlago articular dependientes del flujo El mecanismo responsable de la viscoelasticidad del cartlago dependiente del flujo depende del movimiento del fluido intersticial y de la presurizacin de ste. La presin del lquido intersticial se genera en el cartlago durante la carga, y se combina con la compresin de la matriz para soportar la carga aplicada. Sin embargo, al ser sometido a una carga constante y conti-

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nuar la deformacin, el soporte de carga se transfiere progresivamente desde la fase lquida a la fase slida colgeno-proteoglicanos al disiparse la presin del lquido. Este esfuerzo de equilibrio compresivo est linealmente relacionado con la carga aplicada mediante una constante de proporcionalidad denominada mdulo compresivo, cuyo valor oscila entre 0.4 y 1.5 MPa. Propiedades viscoelsticas del cartlago independientes del flujo Vienen determinadas por la arquitectura del entramado de colgeno. El estiramiento de estas fibras y el rozamiento de las molculas de proteoglicanos proporcionan al cartlago su respuesta de carga-esfuerzo de rozamiento. Bajo condiciones de rozamiento puro, no se produce flujo intersticial al no aparecer cambios volumtricos ni de presin dentro del tejido. Para determinar estas propiedades viscoelsticas independientes del flujo se emplean experimentos dinmicos de cizallamiento puro, como ya se ha descrito anteriormente, determinndose la magnitud del mdulo de cizallamiento dinmico. Mecanismos bifsicos de fluencia (creep) y de stress-relajacin El mecanismo fsico dominante que afecta a las propiedades viscoelsticas cronodependientes del cartlago es el roce friccional debido al flujo de fluido intersticial a travs de la matriz slida poroso-permeable. El creep compresivo transitorio o respuesta a fluencia del cartlago articular y los comportamientos de stress-relajacin son propiedades tisulares dependientes del flujo, y son descritas empleando la teora bifsica. a) Experimentos de creep en compresin confinada Los comportamientos de creep y de stress-relajacin del cartlago resultan del balance de cargas compartidas por la fuerza friccional ejercida por el flujo de fluido intersticial, y por la matriz slida. Incluso para pequeas velocidades de flujo, las fuerzas friccionales resultantes son muy altas. Por ello, las fuerzas de rozamiento o arrastre asociadas al flujo de lquido intersticial parecen constituir el mecanismo ms importante en el soporte de cargas por el cartlago articular. El comportamiento de creep compresivo del cartlago articular ha sido estudiado mediante experimentos de compresin confinada12,144,241,243,292. En estos experimentos se somete un cilindro de cartlago a una compresin contra un filtro rgido poro-permeable en condiciones de presin atmosfrica, permitindose libre exudacin de fluido a partir del tejido. La carga se aplica sbita y constantemente de forma que la exudacin de lquido a partir del tejido comienza inmediatamente. La carga se mantiene aplicada durante toda la duracin del experimento. A medida que el lquido escapa del tejido se produce el fenmeno de deformacin por creep compresivo. El grado de creep es controlado por la exudacin de lquido, y por lo tanto, por la permeabilidad del tejido. Al aplicar una carga al material de forma instantnea y constante, la deformacin a

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compresin aumenta de forma continua hasta que se alcanza una meseta o valor asinttico (Fig. 8). El fluido intersticial se ve exprimido a una velocidad elevada, de forma controlada por la permeabilidad instantnea del tejido, y finalmente se alcanza una deformacin de equilibrio y no se produce ya ms exudacin de fluido.

Desplazamiento por fluencia

Desplazamiento de equilbrio

Tiempo

Figura 11: Desplazamiento por fluencia (creep) de la superficie del cartlago articular a medida que se produce exudacin de fluidos.

En experimentos de compresin confinada, la deformacin de la matriz y el movimiento del lquido ocurren slo en una direccin axial. Si se aplica la formulacin lineal bifsica para el cartlago241, el principio de conservacin de masas origina una relacin explcita entre la velocidad de exudacin de lquido vf (z, t) y la velocidad de creep lquido vs (z,t) que viene dada por la ecuacin: s v s (0,t) = - f v f (0,t) donde z = 0 define la posicin de la superficie articular. El signo negativo indica compresin de la matriz slida que da lugar a la exudacin de lquido. A partir de esta expresin se obtiene que el creep alcanza el equilibrio cuando cesa la exudacin de lquido. Por lo tanto, en el momento de equilibrio la carga aplicada es totalmente soportada por la matriz slida. De acuerdo con la ecuacin constitutiva de la teora bifsica, la carga total o stress T que acta sobre el tejido viene dada por la expresin T = s + f siendo s la carga que acta sobre la matriz slida elstica de colgeno-proteoglicanos y f la carga que acta en el lquido intersticial. La fuerza de arrastre friccional viene determinada por la ecuacin: f = K (vs - v f )

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Empleando estos conceptos fundamentales, Mow y colaboradores describieron los comportamientos de carga-relajacin y de creep241. Para el creep, la formulacin analtica para el desplazamiento de la superficie u(0,t) en la direccin axial es la siguiente: u(0,t) / h = (F0 / HA) { 1- 2 (exp[ - (n + 1/2)2 2 HA kt/h2]) / (n+1/2)2 2} Donde h es el grosor del espcimen, F0 es la carga compresiva aplicada y HA es el mdulo agregado. Segn esta ecuacin, en un tiempo t = 0, el desplazamiento de la superficie u(0,0) es igual a 0. Por lo tanto, no existe deslizamiento instantneo de la superficie del cartlago bajo condiciones de compresin confinada. Fsicamente, esto ocurre porque el flujo de fluido a travs del intersticio no puede ocurrir instantneamente debido al arrastre friccional. A medida que el tiempo aumenta el cartlago alcanza una situacin de deformacin de equilibrio. Los experimentos de stress-relajacin compresivos se realizan mediante el mismo montaje que los de creep uniaxial confinado. En estos experimentos se impone una funcin de desplazamiento u(0,t) a la superficie del espcimen a travs del filtro rgido poro-permeable. Durante la fase de rampa (fig. 9), el tejido es comprimido de forma continua. Aparece exudacin de lquido a travs de la superficie. En esta fase, debido a las elevadas fuerzas de arrastre friccional, se necesitan grandes fuerzas para comprimir el tejido. Durante la fase de relajacin, la deformacin compresiva se mantiene constante, y por lo tanto, no existe exudacin de lquido. La fuerza compresiva en la superficie decae con el tiempo a medida que la matriz se compacta hasta alcanzar un estado de equilibrio.

Stress

Equilbrio de carga

Tiempo

Figura 12: Respuesta de stress durante la fase de compresin en un experimento de stress-relajacin.

Durante los procesos de creep y de stress-relajacin se desarrolla una deformacin compresiva no homognea en la matriz slida en la que la superficie del tejido experimenta la mayor compactacin. Este hecho tiene tres implicaciones importantes: a) la permeabilidad en la superficie se reduce significativamente debido al efecto de la permeabilidad dependiente de la

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deformacin, b) la fuerza de arrastre friccional debida a la exudacin de lquido es mayor en la superficie del tejido, y c) la deformacin nominal obtenida en un experimento no da informacin exacta de las deformaciones compresivas desarrolladas en el interior del tejido. A medida que las zonas compactadas se aproximan a la profundidad del tejido los procesos de creep y de stress-relajacin cesan obtenindose un estado de equilibrio. b) Experimentos de creep por indentacin El experimento de indentacin es el mtodo ms empleado para el estudio de las propiedades mecnicas del cartlago articular6,56,80,139,141,148,168,170,171,246,280,281,333,334. En estos experimentos, el tejido es comprimido por un indentador rgido circular de radio r. Las ventajas de este tipo de prueba sobre los experimentos tensiles y de compresin confinada son: a) no requiere preparacin especfica del espcimen, b) se realiza un anlisis de las propiedades mecnicas del cartlago in situ, es decir, sobre el hueso, en condiciones que se asemejan a las fisiolgicas y c) permite analizar la variacin de las propiedades del cartlago en los distintos puntos de la superficie articular13,141,170,171 sin afectar la ultraestructura del tejido. La formulacin matemtica para el modelo de experimentacin por indentacin es muy compleja debido a las deformaciones multidimensionales que aparecen en la configuracin cartlago sobre hueso y a la naturaleza bifsica del tejido205,246 . Debido a ello, varios autores han desarrollado modelos elsticos para analizar los datos experimentales sin necesidad de tener en cuenta el movimiento del fluido intersticial en el tejido136,139,170,333,334. Como los modelos elsticos no pueden predecir la conducta cronodependiente del cartlago, no pueden describir, del mismo modo, los comportamientos de creep y stress-relajacin de ste. Varios autores han introducido el empleo del mdulo elstico determinado en un tiempo especfico170,171 . Tumefaccin del cartlago articular Mecanismo de tumefaccin: Cambio de hidratacin y dimensiones La tumefaccin se define como la capacidad de un material para ganar o perder peso cuando se sumerge en una solucin. Este aumento de volumen ocurre como consecuencia de la naturaleza fsica o qumica del material. En el cartlago, los agregados de proteoglicanos son inmovilizados y retenidos en la red de colgeno. Contienen un gran nmero de grupos cargados negativamente (SO3- y COO -) a lo largo de las cadenas de glucosamnglicanos. Estos grupos estn espaciados de 10 a 15 Amstrongs. La densidad de estas cargas se denomina densidad de carga fija. Para el cartlago normal, la densidad de carga fija oscila entre 0.04 y 0.18 mEq/g de peso hmedo a pH fisiolgico212,213,215. Cada carga negativa requiere un anin en su proximidad para mantener la neutralidad elctrica. Por lo tanto, la concentracin inica total dentro del tejido es mucho mayor que la concentracin inica en la solucin externa. Este disbalance inico da lugar a la aparicin de una presin en el lquido intersticial que es mayor que la presin ambiental en el lquido externo. Esta es conocida como la presin osmtica de Donnan () y es
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una de las causas de la tumefaccin del cartlago articular. El grado de aumento de volumen est limitado por la tensin generada en la matriz slida para resistir su expansin. Debido a que los grupos con cargas de la matriz slida de colgeno-proteoglicanos estn muy cercanos entre s, las fuerzas de repulsin elctrica generan una fuerza de expansin qumica Tc que tambin causa aumento de volumen. Por lo tanto, en el equilibrio, la presin total de aumento de volumen en el cartlago viene dada por: Ps = + Tc Cuando el cartlago est baado en una solucin hipertnica, la presin de Donnan disminuye, haciendo que el tejido se contraiga y pierda agua. Por el contrario, cuando la solucin externa es hipotnica, el tejido se hincha y gana agua77,78,244,251. Para el cartlago normal en solucin salina fisiolgica se ha calculado que la presin total de aumento de volumen Ps vara entre 0.1 y 0.25 MPa y se estima que la presin osmtica de Donnan contribuye hasta en el 50% de ella. La contribucin de la presin total de aumento de volumen al soporte de cargas depende de la cuanta de la carga aplicada. Para cargas ligeras, puede contribuir significativamente, pero para tejidos con cargas elevadas y dinmicas en las que domina la presurizacin del lquido intersticial la contribucin es poco valorable. Maroudas y cols. 211,212,213,214 fueron los primeros en proporcionar datos significativos de los cambios en la hidratacin tisular y en la concentracin inica intersticial provocados por los cambios en la solucin externa mediante mtodos basados en el peso del espcimen. Ms tarde, Myers y cols.251 midieron la tendencia del cartlago a variar sus dimensiones con los cambios en la solucin externa. Los resultados de estos estudios dimensionales de tumefaccin mostraron que la tumefaccin del cartlago es anisotrpica y no homognea y que la contraccin in-inducida en el cartlago vara linealmente con la concentracin inica en la solucin externa. Este resultado es descrito por la relacin: s = - c c* donde c es el coeficiente de contraccin qumica, s es la contraccin in-inducida y c* representa la concentracin inica del lquido externo. Equilibrio de Donnan, distribucin inica y presin osmtica Cuando un tejido se sumerge en agua desionizada, la concentracin total de cationes interna (cF ) es igual a la densidad de carga fija. Si el tejido se baa en una solucin externa con una concentracin inica c*, la concentracin inica total interna es determinada por la ecuacin de equilibrio inico de Donnan: c(c + cF ) = (c*) 2

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Esta ecuacin fue desarrollada por Donnan71 en 1924 y rige a concentracin inica en una solucin polielectroltica ideal, si bien ha sido ampliamente empleada para el cartlago articular.

Teora trifsica de tumefaccin Se ha desarrollado una teora trifsica para explicar los efectos de tumefaccin in-inducida y de deformacin bifsica3,186,187 . Esta teora se basa en comprimir una fase inica miscible con dos fases inmiscibles, una slida y otra lquida, y mediante ella se describen: a) todos los efectos viscoelsticos, b) las distribuciones inicas de equilibrio de Donnan, c) el efecto de tumefaccin dimensional, d) la presin osmtica de Donnan y e) la cintica de la tumefaccin. Los estudios experimentales se realizan bajo compresin confinada, compresin no confinada o en condiciones libres (sin carga y sin confinamiento). Bajo condiciones de compresin confinada, la teora trifsica predice que el stress axial total T tiene tres componentes: T = s + c + donde s es el stress en la matriz slida elstica debido a la compresin uniaxial realizada, c es el stress debido a la expansin qumica s resultante de la repulsin elctrica entre cargas que depende de cF y c, y es la presin osmtica de Donnan. A partir de los datos conocidos de mdulo agregado (HA = 1.0 MPa), datos de expansin qumica (cF = 0.1 y F = 1.0) y asumiendo una solucin externa de cloruro sdico con una concentracin inica de 0.15 M, la respuesta de equilibrio del cartlago frente a cargas compresivas crecientes es la siguiente:

Carga s

Ps Deformacin axial compresiva

Figura 13: Curvas de carga-deformacin, presin total de tumefaccin y presin osmtica de Donnan en un experimento trifsico.

La presin total de tumefaccin viene definida por:

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Ps = c + La contribucin de los tres mecanismos a la rigidez del cartlago (pendiente de la curva) puede ser calculada a partir de los resultados de esta relacin carga-deformacin, obtenindose que la mayor parte de la rigidez a compresin se deriva de la matriz slida elstica. La presin osmtica de Donnan y el stress debido a la expansin qumica contribuyen en proporciones aproximadamente iguales a la rigidez total, pero de una forma mucho menos significativa. Propiedades compresivas a corto plazo del cartlago articular Los proteoglicanos generan una presin de tumefaccin que introduce agua en el cartlago hasta que las fuerzas tensiles en las fibrillas de colgeno compensan esta presin215. Si una fuerza compresiva es aplicada de repente a la superficie del cartlago se produce un rpido cambio de forma en ste a volumen constante. La presin hidrosttica del agua en la matriz cartilaginosa aumenta causando un flujo de lquido hasta que se alcanza un nuevo equilibrio cuando la fuerza aplicada es contrarrestada por la nueva presin de tumefaccin y las nuevas fuerzas tensiles en las fibras de colgeno. La deformacin a volumen constante representa las propiedades elsticas del tejido, mientras que la deformacin resultante del flujo de lquido representa el comportamiento viscoso. Es imposible separar estas dos fases a partir de la respuesta obtenida en un experimento de compresin simple, porque la respuesta elstica ocurre rpidamente y es difcil determinar con aceptable exactitud el punto en el que comienza el flujo lquido. El cartlago articular est sujeto principalmente a fuerzas de compresin que son aplicadas rpida y repetitivamente. La respuesta del cartlago a la carga dinmica depende de las propiedades viscoelsticas a corto plazo o inmediatas y es, por tanto, importante determinar dichas propiedades. Las investigaciones sobre las propiedades del cartlago a compresin han empleado condiciones estticas12,136,170,171 u oscilaciones dinmicas forzadas99,354 . En estos estudios, la respuesta a corto plazo del tejido fue determinada en parte por las caractersticas dinmicas del aparato empleado. Esta limitacin fue reconocida por Woo381 al hallar que la rigidez elstica del cartlago articular continuaba aumentando frente a tasas de carga muy altas, siendo limitada su medida en ltima instancia por la respuesta del equipo de medida. Los trabajos de Woo381 y de Coletti 56 mostraron que al aplicar una carga a compresin de forma rpida, el cartlago mostraba una respuesta oscilatoria transitoria que decaa hacia un creep de equilibrio tras un perodo de tiempo menor de un segundo. Esta observacin sugiri a Bader y Kempson que la respuesta inicial oscilatoria transitoria del cartlago podra ser empleada para separar la rigidez elstica de la amortiguacin viscosa en el tejido. Para analizar la respuesta transitoria asumieron que las propiedades viscoelsticas a corto plazo del cartlago articular podran ser representadas mediante un modelo en el que las fuerzas elsticas fueran linealmente proporcionales a la deformacin compresiva y las fuerzas viscosas fueran linealmente proporcionales a la relacin de deformacin compresiva, permitiendo determinar separa-

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damente los elementos elsticos y viscosos de la respuesta del tejido. De este modo, disearon un experimento15 en el cual, mediante el empleo de un sistema de compresin uniaxial, obtuvieron los coeficientes de rigidez elstica y de amortiguacin viscosa del cartlago articular humano. En resumen, el cartlago articular es un tejido blando hidratado especializado que posee una composicin bioqumica, conformacin molecular y ultraestructura especficas Sus propiedades biomecnicas dependen de su composicin bioqumica y de su arquitectura, exhibiendo propiedades mecnicas bifsicas siendo la fuerza de arrastre friccional debida al flujo de fluido intersticial el factor dominante que controla el creep viscoelstico compresivo y las conductas de stress-relajacin. El mdulo agregado y la permeabilidad del cartlago articular normal son del orden de 1.0 MPa y 1 a 10 x 10-15 m4/Ns respectivamente. Existen variaciones significativas de estas propiedades materiales dependiendo de la articulacin y de la localizacin del tejido dentro de cada articulacin, as como en dependencia de la especie. Estas diferencias tienen importantes implicaciones en la forma en la que las cargas se soportan por el cartlago. La permeabilidad es dependiente de la deformacin, disminuyendo con la deformacin por compresin. Este efecto permite restringir la salida de lquido del tejido cuando hay compresin prolongada. El cartlago tiene propiedades anisotrpicas y no homogneas. Las propiedades tensiles intrnsecas de la matriz slida de colgeno-proteoglicanos son no lineales y las propiedades a cizallamiento son viscoelsticas. La magnitud del mdulo de cizallamiento es de 1.0 MPa. La disipacin viscoelstica en cizallamiento es baja, siendo el ngulo de fase de aproximadamente 15. Estas propiedades viscoelsticas a cizallamiento parecen ser de escasa significacin a no ser que la permeabilidad de la matriz sea alta y los efectos de las fuerzas de arrastre friccional sean mnimos. El ndice de Poisson de la matriz slida del cartlago puede variar entre 0 y 0.4. La presin de equilibrio de tumefaccin de Donnan se debe a la diferencia entre la concentracin inica total en el intersticio y la concentracin inica en la solucin externa. La concentracin inica en el intersticio depende de la densidad de carga fija de los grupos cargados negativamente en los proteoglicanos y de la concentracin inica externa. La presin total de tumefaccin ejercida por la expansin qumica y por la presin osmtica de Donnan contribuye a la rigidez total del cartlago articular, a pesar de que esta contribucin es pequea en comparacin con la del mdulo agregado compresivo de la matriz slida. Las propiedades compresivas a corto plazo del cartlago articular permiten caracterizar el comportamiento viscoelstico de ste a partir del anlisis de la respuesta oscilatoria transitoria frente a la aplicacin sbita de una carga a compresin.

Respuesta del cartlago articular frente a agresiones mecnicas

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Existen diversos mecanismos capaces de provocar una alteracin de las propiedades histoqumicas y por lo tanto mecnicas del cartlago. Todos ellos pueden originar una modificacin en la respuesta del cartlago a las solicitaciones mecnicas. La respuesta del tejido condral frente a las lesiones de carcter fsico es variable en dependencia del mecanismo de actuacin de stas
33,48,49,89,110,113,133,160,321,348

Inmovilizacin - compresin Cuando se inmoviliza una articulacin o se la somete a una presin constante, se produce un deterioro del cartlago articular dependiente de la alteracin del paso de nutrientes y electrolitos a travs del mismo originada por la afectacin de su respuesta viscoelstica. Este deterioro se produce en tres fases: Fase I: Necrosis superficial. Se traduce por una coloracin amarillenta del cartlago, que se torna blando. Los condrocitos alteran su forma y se agrupan en nidos. Fase II: Hay una prdida del espesor del cartlago, fundamentalmente de la capa superficial. Fase III: Existe una prdida completa del grosor, llegando a exponerse el hueso subcondral. En 1871, Menzel224 realiz un experimento de inmovilizacin articular para estudiar su repercusin sobre el tejido condral. Siguiendo esta lnea, otros autores60,82,123,309,346,355 han empleado diferentes procedimientos de inmovilizacin o compresin, mediante yesos o fijadores externos, y han observado el grado de deterioro del cartlago articular as como la localizacin de ste y la aparicin de adherencias intraarticulares. La afectacin del cartlago cuando se someta a compresin mantenida era mayor en las zonas de aplicacin de la fuerza y menor en las zonas libres. En los experimentos de inmovilizacin sin embargo, las zonas de contacto articular presentaban un menor deterioro que las zonas libres. Evans88 realiz un estudio en ratas a las que someti primero a un periodo de inmovilizacin seguido de una fase de movilizacin, observando la reversibilidad de las lesiones cartilaginosas cuando el periodo de inmovilizacin haba sido inferior a treinta das. El estudio de la ultraestructura del cartlago articular sometido a inmovilizacin fue realizado por Roy 304 en 1970. En las zonas libres de contacto observ que los cambios ms significativos se producan en las capas superficial y media, y que su inicio tena lugar alrededor del dcimo da de inmovilizacin. Finterbush97 realiz posteriormente un estudio anlogo mediante microscopa ptica y electrnica de transmisin, observando los cambios prematuros producidos por la inmovilizacin.

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Troyer356, complement los estudios histolgicos previos mediante un estudio histoqumico de los cambios producidos en el cartlago articular de conejos despus de un periodo de uno a seis das de inmovilizacin con la rodilla en extensin. Ohlsen275 investig el efecto de la administracin intraarticular previa de cido hialurnico en rodillas de conejo sometidas a inmovilizacin. El estudio histolgico confirm el deterioro del cartlago articular despus de doce semanas de inmovilizacin (formacin de nidos de condrocitos, aspecto redondeado de stos en la capa superficial y disminucin de grosor del cartlago). Tras comparar el cartlago de rodillas inmovilizadas y libres, concluy que la administracin de esta sustancia se muestra ineficaz en la prevencin del proceso degenerativo y, por analoga, de los cambios observados en la artrosis. A partir de los resultados obtenidos en estos estudios, se puede afirmar que la inmovilizacin origina cambios degenerativos en las zonas libres de contacto articular, mientras que la compresin mantenida los provoca predominantemente en las zonas de mayor contacto. Impactos repetidos La aparicin de dolores articulares despus de traumatismos directos sobre las articulaciones es motivo habitual de consulta por parte de los pacientes. La ausencia de fractura visible en el estudio radiolgico ha menospreciado en muchos casos la bsqueda de un mecanismo fisiopatolgico que explique esta problemtica. Ficat94,95 ha sido uno de los precursores en relacionar el traumatismo por impacto articular con la aparicin ulterior de un proceso degenerativo. El efecto de impactos controlados sobre el cartlago de la rodilla de cadveres fue analizado por Repo 299 en 1977 empleando un dispositivo semejante a una guillotina que permita regular la velocidad e intensidad del impacto, Los condrocitos fueron marcados con prolina tritiada para estudio autorradiogrfico, microscopa ptica y microscopa electrnica de barrido. Cuando los impactos eran del 10% en tensin, los condrocitos no presentaban lesiones, mientras que cuando eran del 40% se produca muerte celular y alteracin de la estructura del colgeno. Donohue72 realiz una experiencia anloga en rodillas de perro adulto. Seleccion un peso inferior al determinado para ocasionar fracturas para provocar una contusin del cartlago y objetiv en la capa calcificada un incremento de clulas clonadas e invasin vascular. El estudio ultraestructural revel la prdida de la matriz territorial y, con la tincin de rojo rutenio, observ una disminucin del 40% de los proteoglicanos y fibras de colgeno en la matriz interterritorial. En el anlisis bioqumico apreci un aumento de agua y de cido hexurnico hacia la segunda semana. Basndose en la teora de P. Ficat sobre la artrosis postcontusiva, C. Ficat93, Gedeon106, y Grijalvo117 emplearon un peso variable que dejaban caer desde una altura tambin variable para golpear el cartlago de las rodillas de conejo. En el primer experimento, con un periodo de estudio mximo de un mes, se observ la afectacin de la capa superficial (C1) que presentaba un aspecto inicialmente necrtico y degenerativo para volverse secundariamente proliferativo. En las otras dos experiencias, con un perodo ms prolongado de seis meses, las fa-

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ses de degeneracin fueron similares, pero a partir del tercer mes aparecan grupos de condrocitos encapsulados en las capas media superior y media inferior (C2 y C3) que indicaban una evolucin hacia la condroesclerosis. El efecto repetitivo del traumatismo sobre el cartlago articular ha sido analizado por diferentes autores. Radin293 someti las rodillas de conejo a impulsos repetidos de carga durante periodos determinados (1.5 veces el peso del conejo, 40 veces por minuto, 20 a 40 minutos al da durante 7 a 20 das). Emple a su vez impulsos atenuados e impulsos interrumpidos y atenuados. En la primera semana objetiv un incremento de la rigidez del hueso del 20%, una disminucin de hexosamina y una menor incorporacin de timidina tritiada y de S35O 4, hechos sugestivos de un proceso degenerativo precoz del cartlago. Cuando los impulsos eran interrumpidos y atenuados, observ la capacidad del cartlago de volver a la normalidad. Dekel65 someti las rodillas de conejo a la accin simultnea de cargas longitudinales (hidrostticas) y de cizallamiento durante dos semanas provocando una degeneracin celular con formacin de acmulos condrocticos, fibrilacin superficial y penetracin de vasos desde el hueso subcondral. Donohue73 someti el cartlago articular a un impacto diario, hasta un mximo de 21 das, en rodillas de perro permitiendo despus el ejercicio libre de stos durante una hora en un carrusel. Los animales fueron marcados con fluorocromo observndose cambios a modo de fractura-impactacin en la capa calcificada y la invasin vascular de sta. Concluy de este estudio que el ejercicio puede ser beneficioso en la prevencin de los cambios producidos por contusin. En 1992, Tomatsu352 provoc experimentalmente fracturas en el cndilo externo de la rodilla del cerdo. Los cndilos fueron resecados, congelados y descongelados de nuevo para someterlo a fuerzas de cizallamiento tangenciales a su superficie o a fuerzas de compresin. Segn el grado o velocidad de aplicacin de la fuerza obtuvo lesiones abiertas o cerradas y con variable afectacin del cartlago y hueso subcondral. Por tanto, se puede afirmar que los traumatismos por impacto, simple o repetido, son capaces de producir, cuando la fuerza es suficiente, una degeneracin del cartlago articular que puede llegar hasta la capa calcificada y el hueso subcondral al igual que se observa en la artrosis, si bien el movimiento precoz puede tener un efecto reparador. Lesiones por penetracin Lesiones por penetracin superficial Son aquellas que afectan solo al cartlago, sin llegar al hueso subcondral. De manera experimental, se han empleado tres procedimientos para producir lesiones superficiales: escarificacin, afeitado y defectos superficiales. a) Escarificacin

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Consiste en la realizacin de mltiples cortes en la superficie de cartlago sin penetrar la unin osteocondral. Las primeras experiencias de este tipo fueron realizadas por Meachim221 en 1963 y Simmons 327 en 1965. El objetivo del primero era reproducir experimentalmente las lesiones que aparecen en la artrosis, mientras que el segundo estudi el efecto teraputico del salicilato sdico sobre estas lesiones. En el trabajo de Meachim, las lesiones producidas en la rtula y surco intercondleo eran las habitualmente observadas en procesos incipientes de artrosis, con disminucin de la matriz interterritorial y fibrilacin superficial, incremento de la sntesis de proteoglicanos por los condrocitos y aparicin de acmulos de ellos en las zonas profundas. En ningn momento (1 a 34 semanas) las lesiones sobrepasaron el rea escarificada y no se manifestaron aspectos propios de la artrosis avanzada. Ghadially108, en una experiencia similar, realiza un corte en el cndilo interno. En unos casos segua la direccin principal de las fibras de colgeno, mientras que en otros las cortaba transversalmente. En ambos casos, el estudio ultraestructural no mostr signos de reparacin, con persistencia del surco lesional en el cartlago y sin signos degenerativos evidentes en el cartlago vecino. La sntesis de glucosamnglicanos y colgeno por parte de los condrocitos pudo ser determinada mediante la incorporacin de sulfato radiactivo y de prolina tritiada. Estas tcnicas permitieron a Repo 299 y Meachim222 determinar las caractersticas del tejido de reparacin despus de lacerar y afeitar el cartlago. Si bien se apreci un aumento en la sntesis de ambos, no fue considerado como contribuyente a un proceso de reparacin. Thompson347 realiz la misma experiencia en rodillas de perro, sometiendo el cartlago de la rtula y del surco patelar a estudio histolgico, bioqumico y enzimtico, y observ en la rtula que las lesiones centrales no curaban, a diferencia de las lesiones perifricas. Cheung 51 practic laceraciones superficiales en el cartlago femoral de conejos y observ mediante estudio histolgico y bioqumico la incapacidad por parte del condrocito de sintetizar suficiente matriz para poder reparar la lesin transcurridas ocho semanas de la misma. La incubacin in vitro del cartlago durante 48 horas slo detect colgeno de tipo II. b) Afeitado El trmino "afeitado del cartlago articular" se emplea de forma habitual en la tcnica artroscpica de escisin mediante fresa motorizada de lesiones cartilaginosas propias de la condromalacia. Schmid322, en 1987, observ mediante microscopa electrnica el cartlago articular de pacientes que haban sido sometidos a artroscopia para el tratamiento de sndromes dolorosos anteriores de rodilla y en los que se haba constatado la existencia de una condromalacia. Los datos obtenidos reflejaron un agravamiento de la lesin con ausencia de reparacin del tejido condral y un aumento de la fibrilacin y necrosis celular.

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En 1991, Kim173 realiz un afeitado de 3 mm del cartlago de la rtula de conejos adolescentes. Despus, un grupo fue sometido a movilizacin libre intermitente y otro a movilizacin continua pasiva inicial seguida de movilizacin libre intermitente. El estudio histolgico e histoqumico, realizado a las cuatro y doce semanas, no revel diferencias significativas entre ambos grupos, por cuanto no existan evidencias de reparacin en ninguno de ellos. El hueso subyacente mostr signos de deterioro. c) Defectos superficiales La creacin de defectos superficiales en el cartlago articular de animales de experimentacin ha sido realizada por diversos investigadores18,19,36,38,68,108,151,206,207 observando una ausencia de capacidad reparadora por parte de las clulas cartilaginosas, independientemente de la edad o grado de maduracin del animal. La localizacin del defecto ha sido variable en estos estudios: Bennett18,19 realiz los defectos en zona de carga condlea y en el surco intercondleo(zona de friccin) de perros, observando una mayor evidencia de reparacin en los mrgenes de los defectos condleos que en el rea central de los practicados en el surco intercondleo, atribuyendo este hecho al efecto inhibitorio de la friccin rotuliana. Del mismo modo, objetiv una mayor actividad celular en las capas profundas que en las superficiales. Calandruccio36 cre los mismos defectos en perros observando escasas diferencias con respecto a los defectos que llegaban a la profundidad. Destac la ausencia de tejido de reparacin procedente de la profundidad y la no interferencia con el tejido proliferativo de la capa superficial del cartlago articular adyacente. Mankin206,207 y DePalma68 realizaron defectos en las mismas zonas y, en el estudio histolgico y autorradiogrfico con timidina tritiada, no evidenciaron signos reparativos. Carlson38 realiz los defectos en el cartlago rotuliano de conejos y observ signos de reparacin en el 67% de los casos. Objetiv la aparicin de condromas compuestos por acmulos celulares, ms frecuentes en la periferia del defecto que en el centro del mismo. El incremento de sulfuro radiactivo en el cartlago intervenido fue interpretado como un signo de aumento de la actividad celular y se consider que los condrocitos inmaduros presentes no derivaban de la mdula sea subcondral. Ghadially109 realiz defectos de 2 mm de dimetro en zona de carga de cndilos de conejo segn tcnica de afeitado. En el estudio histolgico y con microscopa electrnica no observ signos de reparacin transcurridos dos aos. La ausencia de fisuracin y fibrilacin hizo pensar que el proceso degenerativo no progresaba en la vecindad, a diferencia de los procesos artrsicos. Hunziker151, realiz defectos de espesor parcial en surco patelar y cndilo medial de rodillas de conejo y de cerdos del Yucatn empleando condroitinasa ABC y tripsina para eliminar los proteoglicanos bajo la hiptesis de que seran stos los que inhibiran la adhesin de clulas mesenquimales. Al aadir despus sobre el defecto un cogulo de fibrina y factor de creci-

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miento TGF 1 observ relleno completo del defecto por clulas mesenquimales provenientes de la sinovial que daban lugar, sin embargo, a tejido fibroso o fibrocartilaginoso sin obtener en ningn caso cartlago hialino. Penetracin profunda (osteocondral) Cuando se realizan defectos profundos, que afectan al hueso subcondral, existe una total unanimidad entre los autores acerca de la aparicin de procesos reparadores. Estos procesos, cuyo objetivo es el relleno del defecto por un nuevo tejido de reparacin, presentan en fases iniciales un potencial regenerador condral, pero con el transcurso del tiempo sufre un deterioro progresivo y acaba por transformarse en tejido fibrocartilaginoso o fibroso. Parecen mantenerse, por lo tanto, los postulados de Hunter150 que enunciaban la incapacidad del cartlago para obtener una restauracin de la superficie articular. Varias han sido las cuestiones planteadas por los investigadores: mecanismo y naturaleza del tejido de reparacin, localizacin del defecto, efecto de la movilizacin y sus diferentes procedimientos, y actuacin de la matriz sea.

a) Mecanismo de reparacin
Parece ser admitido por todos los autores, y tiene lugar a partir de la profundidad del defecto, es decir, del hueso subcondral. La creacin del defecto lesionando el hueso subcondral acta de manera semejante a la produccin de una fractura. En los primeros das se halla un hematoma parcialmente organizado producido por la rotura de vasos que progresivamente se transforma en un cogulo rico en fibrina que engloba hemates, leucocitos y elementos medulares. Con el crecimiento de capilares procedentes del lecho vascular, el cogulo se transforma en un tejido de reparacin de carcter fibroblstico bien vascularizado. La metaplasia progresiva de este tejido de granulacin hace que se torne cada vez ms celular y menos vascular. La formacin de hueso en la profundidad del defecto es un proceso activo que, de manera usual, queda limitado a los mrgenes originales de separacin entre la capa calcificada y el hueso subcondral. La interrupcin del crecimiento seo desde la profundidad puede obedecer a la menor presencia de vasos y a la accin inhibidora del lquido sinovial articular. La ausencia o presencia de capilares condicionar que las clulas precursoras se diferencien en condroblastos o en osteoblastos125. En 1922 Fisher98, tras realizar pequeos defectos en el cartlago femoral de rodillas de conejo, observ la proliferacin de los mrgenes del cartlago perifrico al defecto y consider que era debido a un mecanismo compensador del cartlago en la zona marginal. Al intentar provocar artrosis experimentalmente mediante la creacin de defectos en el surco intercondleo de rodillas de conejo adulto, Key172 observ la aparicin de tres procesos: 1.reparacin del defecto mediante formacin de cartlago, 2.- reparacin por tejido conectivo desorganizado, y 3.- reparacin incompleta con presencia de tejido seo en la superficie. En todos
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estos procesos se apreciaba un incremento en la vascularizacin de la mdula sea, afirmando desconocer si este fenmeno era debido a la prdida del cartlago o bien a los cambios intrnsecos del hueso subcondral. Debido a la muerte de los condrocitos en la superficie y a la proliferacin vascular en la profundidad, Key compar el fenmeno de reparacin de estos defectos osteocondrales con el de las fracturas. Landells188 observ en un estudio de cartlago humano que haba sufrido una fractura la accin destructiva sobre el cartlago del incremento de la vascularizacin y la repeticin de trazos de fractura con despegamiento del cartlago en la zona superior de la capa calcificada, lo que demostr su menor adhesin. Mitchell230 realiz experimentalmente fracturas articulares en la rodilla de conejos adultos y compar el tejido de reparacin obtenido con la reduccin y sntesis simple de la fractura con aqul resultante de la sntesis a compresin. Observ que la no-compresin daba lugar a un tejido fibrocartilaginoso, mientras que la compresin daba lugar a la formacin de cartlago hialino, como resultado de la proliferacin de clulas que emanaban del "tide mark" y tal vez por migracin de los condrocitos de superficie. La Timidina tritiada permite investigar la regeneracin tisular, dado que se fija a la clula durante el proceso de sntesis del DNA permitiendo su localizacin mediante mtodos autorradiogrficos. Utilizando este mtodo, Mankin206,207 y DePalma68 analizaron el proceso de reparacin concluyendo que tiene su origen en la profundidad del defecto. Mankin compar la reparacin del cartlago con el proceso clsico de reparacin de los tejidos, con una fase inicial de necrosis, una intermedia o inflamatoria y una fase final de reparacin. La aparicin de las tcnicas de anlisis bioqumico permiti una cuantificacin de los componentes de la matriz cartilaginosa en el tejido de reparacin. Akeson2, Hjertquist140, Cheung51 y Furukawa101 analizaron los porcentajes y tipo de colgeno presente, as como el contenido en glucosamnglicanos. Todos ellos observaron una disminucin del queratn y condroitn sulfatos y un incremento en la sntesis de colgeno tipos I y II. Si bien uno consideraron que el tejido de reparacin era fibrocartlago y otros que se trataba de cartlago hialino, esto pudo deberse a los distintos tiempos de sacrificio aplicados. El estudio ultraestructural de los procesos de reparacin (microscopa ptica, electrnica de transmisin y de barrido) fue realizado por Ghadially109 en 1983. Realiz defectos de 1.5 a 2 mm de dimetro en la zona de carga del cndilo femoral de rodillas de perro y conejo y observ los cambios reparativos durante perodos largos que llegaban a los dos aos. Con la microscopa ptica observ que en los primeros das aparecan clulas en forma de huso rodeadas de escaso estroma. Hacia las tres semanas aparecan clulas fusiformes semejantes a fibroblastos y clulas redondeadas semejantes a condrocitos. En las paredes del defecto aparecan condrocitos muertos o degenerados y ocasionalmente algn nido celular. Posteriormente disminua la celularidad y se incrementaba la matriz, asemejndose el tejido neoformado al cartlago primitivo. Mediante microscopa electrnica de transmisin observ cambios celulares en el tejido de reparacin con clulas que, hacia el tercer mes, semejaban condrocitos y en el sexto mes presentaban una morfologa idntica a stos. La matriz extracelular presentaba un proceso evolu-

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tivo similar pero no homogneo, ya que persistan reas en el defecto con superficie irregular y marcada hipocelularidad. En el cartlago adyacente al lugar de reparacin aparecan fenmenos regresivos que incluan muerte celular, formacin de nidos de condrocitos y aparicin de acmulos lipdicos matriciales. La microscopa electrnica de barrido mostraba la aparicin de un proceso de reparacin a partir de los bordes del defecto y proliferacin tisular a partir de la profundidad de ste en un proceso inducido por el movimiento articular y la aplicacin de cargas. La participacin del cartlago articular adyacente en la reparacin tambin fue puesta de manifiesto por Calandruccio36, si bien este autor consideraba que la mayor participacin en el proceso reparativo se daba a partir de la profundidad del defecto.

b) Naturaleza del tejido de reparacin

La naturaleza del tejido de reparacin contina siendo controvertida. El factor tiempo parece ser determinante en los resultados de los diferentes estudios ya que, en dependencia de la fase del proceso reparativo, el tejido resultante presenta unas u otras caractersticas. En experimentos realizados a largo plazo (uno o dos aos) se observ la aparicin de fenmenos degenerativos en el tejido de reparacin caracterizados por adelgazamiento de ste y prdida de las caractersticas macroscpicas de su superficie con aparicin de fenmenos de fibrilacin. Gastaldi104 realiz un defecto osteocondral de 3 mm de dimetro en el cndilo interno de rodillas de conejo observando la progresiva transformacin del tejido de granulacin en un tejido con caractersticas hialinas hacia la cuarta semana. Posteriormente se desarrollaba un proceso degenerativo con deterioro progresivo y hacia las 12 semanas las caractersticas macroscpicas eran similares a las del cartlago artrsico. c) Localizacin del defecto La localizacin del defecto no ha sido objeto de estudio especfico en los estudios experimentales, no existiendo en la literatura un anlisis comparativo de los fenmenos de reparacin en reas de carga, no carga y fricccin. Las zonas sobre las que se ha realizado el defecto osteocondral varan segn los autores. Bennett19 realiz defectos superficiales en cndilos y en surco patelar observando escasa o nula reparacin en esta ltima localizacin, hecho que atribuy a la friccin originada por el deslizamiento patelar. De Palma68 realiz los defectos en zonas de carga y no carga del cndilo femoral, no encontrando diferencias significativas entre ambos. Furukawa101 cre defectos en el surco patelar y compar el tejido de reparacin con el cartlago vecino y de reas de carga y no carga de los cndilos mediante procedimientos histolgicos y bioqumicos. Salter312 estudi el efecto de la movilizacin continua pasiva sobre la reparacin de defectos en todas las reas de la rodilla, pero sin analizar la influencia de la localizacin sobre el proceso reparativo. Nelson256 emple papel sensible a la presin (Fuji Prescale film) para el anlisis de las presiones de contacto en defectos de 6 mm de dimetro en zonas de

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carga condlea en perros observando que los resultados histolgicos a un ao mostraban signos degenerativos del tejido reparativo, si bien las presiones registradas eran las mismas en las zonas regeneradas y en las reas de cartlago sano, con independencia del tiempo de seguimiento. d) Tamao del defecto Constituye un factor primordial en el proceso de reparacin. Convery 57 obtuvo una reparacin completa a los tres meses en defectos menores de 3 mm realizados en la rodilla del caballo. Por el contrario, en defectos mayores de 9 mm la reparacin era incompleta y presentaba reas de fibrocartlago, cartlago pobremente diferenciado y tejido fibroso. Buckwalter32, en un experimento realizado en conejos obtuvo reparacin en el 50% de ellos y afirm que los resultados en defectos de 1 mm de dimetro eran mucho mejores que en aquellos de 3 mm. Ambos trabajos demostraron un ndice de reparacin mayor cuanto menor era el tamao del defecto. Shapiro325 obtuvo cartlago hialino o fibrocartlago en todos los casos con defectos de 3 mm en la rodilla de conejos. Jackson159, sin embargo no observ reparacin en ninguno de los defectos de 6 mm realizados en cndilo interno de cabras. e) Madurez del espcimen Los diversos estudios realizados19,68,312 no han encontrado una influencia significativa de la edad y grado de madurez del animal de experimentacin en el proceso reparativo. Los resultados obtenidos han sido los mismos con independencia de este parmetro.

f) Actuacin de la matriz sea

Su accin inductora sobre el proceso de reparacin fue estudiada por Reddi294, que consider la posibilidad de la presencia en ella de factores de crecimiento y diferenciacin sea y condral, concluyendo que la agresin del hueso subcondral en defectos profundos desencadenara la liberacin de estos factores dando lugar a un proceso reparador con la aparicin de tejido fibrocartilaginoso. Este fenmeno no aparecera en las lesiones superficiales, por lo que no se desencadenaran los mecanismos de reparacin. g) Efecto de la movilizacin Partiendo de la base de que la inmovilizacin ejerce una influencia negativa sobre el proceso de reparacin as como sobre el cartlago sano, los distintos experimentos han recogido los efectos de los distintos tipos de movilizacin en los fenmenos reparativos:

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- Movilizacin precoz Hohl142 realiz un estudio clnico de 726 fracturas de meseta tibial y estableci una clasificacin de las mismas. Las que presentaban escaso o nulo desplazamiento fueron tratadas mediante yeso o traccin durante 3 semanas seguido de movilizacin activa en una segunda fase. Por otra parte, en un estudio experimental en monos realiz defectos osteocondrales en el surco patelar de ambas rodillas y someti una de ellas a inmovilizacin y la otra a movilizacin libre. Tras el sacrificio observ una reparacin mejor con aparicin de cartlago hialino en aquellas rodillas que no haban sido inmovilizadas, y sobre todo en aquellas reas sujetas a mayor friccin y presin durante el movimiento articular. Tras el anlisis de los resultados clnicos y experimentales concluy que la movilizacin precoz sera un procedimiento beneficioso en el tratamiento postoperatorio de las fracturas de meseta tibial. En 1986 Gausewitz y Hohl105 revisaron nuevamente el tratamiento de las fracturas de meseta tibial. En las fracturas tratadas ortopdicamente mediante inmovilizacin observaron un mantenimiento del arco de movilidad pese a perodos largos de inmovilizacin de hasta diez semanas. Sin embargo, en aquellas fracturas tratadas quirrgicamente y con inmovilizacin postoperatoria mayor de seis semanas apareca un decremento significativo del rango de movilidad. Concluyeron que en las fracturas tratadas ortopdicamente el tiempo de inmovilizacin no constituye un factor determinante en el rango de movilidad posterior. En cambio, las fracturas tratadas mediante reduccin abierta y osteosntesis deben ser sometidas a movilizacin precoz con el fin de obtener una buena movilidad. - Movilizacin continua pasiva Salter313 en su discurso de despedida como presidente de la Sociedad Canadiense de Ortopedia, cuyo ttulo fue "Movimiento versus reposo: Por qu inmovilizar las articulaciones?" hizo un resumen histrico de todos aquellos autores que han defendido la aplicacin o no de la movilizacin. Los efectos deletreos de la inmovilizacin condujeron a este autor a la elaboracin del concepto de Movilizacin Continua Pasiva (MCP) en el inicio de la dcada de los 70. Los modelos experimentales desarrollados han demostrado que la movilizacin libre proporciona mejores resultados en la reparacin de los defectos osteocondrales que la inmovilizacin. Si la movilizacin activa intermitente resulta favorable para el cartlago, sera mejor, incluso, la MCP?. A partir de estos planteamientos Salter comenz el estudio de la influencia de la MCP sobre los mecanismos de reparacin. El autor hipotetiz que la MCP de las articulaciones sinoviales tendra los siguientes efectos beneficiosos in vivo: a) favorecimiento de la nutricin y de la actividad metablica del cartlago normal, b) estimulacin de las clulas pluripotenciales mesenquimales para su diferenciacin en cartlago articular y, por lo tanto, de la regeneracin del cartlago, y c) aceleracin de la reparacin tanto del cartlago como de los tejidos periarticulares, tendones y ligamentos. Los modelos experimentales sobre los que realiz sus experiencias incluyeron defectos osteocondrales de espesor completo a corto y a largo plazo (1 ao), fracturas intraarticulares, artritis sptica, laceraciones parciales del tendn patelar, cicatri-

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zacin de heridas quirrgicas, injertos autlogos de periostio como cuerpos libres intraarticulares, injertos osteoperisticos en defectos mayores, injertos libres de periostio autlogo recubriendo defectos osteocondrales y aloinjertos de periostio. Para la aplicacin de la MCP dise un dispositivo que, mediante motores elctricos, proporcionaba a la rodilla del conejo un ciclo completo de movilidad articular cada 45 segundos, una frecuencia arbitraria que ms tarde mostr ser ms efectiva que otras ms altas o ms bajas. En un primer estudio310,312 valor los efectos de la MCP sobre la reparacin de defectos articulares de espesor completo en la rodilla del conejo comparndolos con los resultados de la inmovilizacin y de la movilizacin activa intermitente obteniendo una reparacin no slo ms rpida sino tambin ms completa con la MCP. Para determinar si el periodo postoperatorio inicial era crtico para los efectos de la MCP, compar la MCP aplicada durante la primera semana de postoperatorio con la MCP durante 3 semanas311, observando resultados similares, por lo que concluy que los efectos beneficiosos de la MCP tendran lugar ya en la primera semana tras la lesin. Del mismo modo, estudi los efectos a largo plazo de la MCP sobre la reparacin de defectos osteocondrales de espesor completo314 y determin que la superioridad de los resultados obtenidos mediante MCP a las tres semanas se mantena al ao, no evidencindose fenmenos degenerativos en el tejido de reparacin. Empleando injertos de periostio, y conjuntamente con O'Driscoll y Zarnett, realiz cinco estudios fundamentales: el primero260 dirigido a determinar el potencial condrognico de autoinjertos de periostio colocados intraarticularmente como cuerpos libres bajo el efecto de la MCP; el segundo y el tercero261,262 para determinar los efectos de la MCP sobre la reparacin de defectos osteocondrales mediante recubrimiento con injertos autlogos de periostio invertido; el cuarto y el quinto382,383 para determinar el origen del tejido de reparacin a partir de los mismos injertos. De todos estos trabajos experimentales, concluy que la MCP es superior a la inmovilizacin y a la movilizacin activa intermitente en la estimulacin de la regeneracin de los tejidos articulares. A partir de estos estudios, diversos autores han empleado la MCP en sus trabajos experimentales59,66,147,181,184,250,263,380,381. Williams380 inyect quemopapana en rodillas de conejo observando que la CPM tras dos das de MAI protega el cartlago de la destruccin incluso al compararlo con el grupo en el que iniciaba la MCP inmediatamente tras intervencin. El mecanismo de accin de la MCP no es bien conocido. Las posibles explicaciones podran relacionarse con las oscilaciones de la presin hidrosttica intraarticular (presin dinmica de fluido), compresin mecnica directa, flujo del fluido, factores nuricionales o fuerzas de cizallamiento. Durante la MCP la presin del lquido sinovial oscila en un rango de 0.6 a 10 Kpa, tal como midi ODriscoll en 40 rodillas de conejo259 Otros autores han encontrado que las presiones dinmicas de fludo, incluidas aquellas comprendidas en ese rango, favorecen el metabolismo del cartlago120,121,122,190,191, por lo que sera razonable concluir que el efecto de la CPM sera atribuible en parte a los cambios de la presin en el lquido sinovial. El mecanismo por el cual la movilidad articular favorece la condrognesis es desconocido. Una posibilidad es que la movilidad origine un estmulo mecnico mediante oscilaciones de bajo nivel de la presin hidrosttica320. Las mediciones in vivo han mostrado que las presiones intraarticulares durante

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la MCP oscilan sinusoidalmente259. Otros estudios han mostrado que similares oscilaciones de la presin hidrosttica, llamadas presin dinmica de fluido, estimulan la proliferacin de clulas peristicas in vitro320 y la formacin de matriz cartilaginosa249 dando una posible explicacin al aumento de la condrognesis tras utilizacin de la MCP. Segn Saris320 existira una estimuacin de la condrognesis por factores mecnicos, hipotetizando que las clulas de la capa fibrosa del periostio responderan a la presin dinmica liberando factores de crecimiento que induciran a las clulas del cambium a diferenciarse en condrocitos. Mukherjee determin in vitro que niveles bajos de presin dinmica (13 kPa a 0.3 Hz) estimulaban la condrognesis, mientras que niveles altos (103 kPa a 0.3 Hz) la inhiban. Del mismo modo observ que los efectos de dicha presin eran cronodependientes, obtenindose una mayor formacin de cartlago al aplicarla durante 4 horas con respecto a tiempos ms cortos y no encontrando diferencias significativas con la aplicacin durante 24h.

1.3 PERIOSTIO 1.3.1 Anatoma microscpica Clsicamente se han distinguido dos capas en el periostio:

1. Interna o profunda. Contiene clulas ostegenas de aspecto aplanado o fusiforme cuando

se encuentran en reposo que, al activarse adquieren morfologa ahusada. Estas clulas indiferenciadas poseen la capacidad de diferenciarse en condroblastos, osteoblastos u osteoclastos en dependencia de las condiciones de oxigenacin, vascularizacin y en funcin de la actuacin de diversas hormonas como la PTH y la calcitonina. 2. Externa o superficial, tambin llamada fibrosa. Est constituida por tejido conectivo denso de distribucin irregular, con fibras de colgeno orientadas longitudinalmente, algunas reunidas en haces (fibras de Sharpey) y algunos fibroblastos. Squier337 en un estudio realizado mediante microscopa electrnica sobre el periostio de crneo y maxilar de perros distingui tres zonas:

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1. Zona I: Capa de osteoblastos. En contacto con el hueso, es la ms delgada (10-20 micras), con clulas compactas que se asemejan a fibroblastos.

2. Zona II: Relativamente translcida, con presencia de capilares y un espesor de 20-80 micras.

3. Zona III: Compuesta por clulas entremezcladas con fibras de colgeno.

Mediante estereologa realiz una cuantificacin de los volmenes relativos de los tejidos observando diferencias significativas entre las tres zonas. Consider que las clulas de la zona I representaban las clulas osteoprogenitoras. La zona II era la clsica capa del cambium y contena la mayor parte de los elementos vasculares peristicos. La capa III contena el mayor volumen de fibroblastos y de fibras de colgeno. 1.3.2 Vascularizacin El aporte vascular al periostio se realiza a travs de tres vas: el msculo esqueltico circundante, el hueso cortical adyacente y las anastomosis con los vasos metafisarios proximal y distal, siendo la primera y la tercera las ms importantes. Whiteside378 describi dos plexos vasculares:

1. Plexo superficial, de gran densidad, que yace sobre el estrato fibroso del periostio y que,
por el nmero y tamao de sus vasos, parece ser el principal elemento de aporte sanguneo. Este plexo posee mltiples anastomosis con los vasos musculares y fasciales vecinos, as como con los plexos vasculares proximales y distales de las metfisis.

2. Plexo profundo, situado en la capa del cambium y relativamente escaso. Se anastomosa

con los vasos de la cortical sea y con los de la red de la capa fibrosa. Simpson328, en un estudio sobre la vascularizacin del periostio en huesos largos realizado en cabras, concluy que el aporte sanguneo del periostio se derivaba de cuatro grupos vasculares: 1- sistema intrnseco peristico, 2- sistema msculoperistico, 3- sistema fascioperistico y 4- anastomosis capilares corticales. Localiz el sistema de vascularizacin intrnseco del periostio en el interior de la capa fibrosa, con vasos que, segn su morfologa, fueron clasificados en: a) vasos cortos y pequeos sin una orientacin predominante, b) un patrn circular, con vasos rodeando el hueso y c) un patrn longitudinal, con vasos dispuestos paralelamente al eje longitudinal del hueso. El sistema de vascularizacin msculoperistico consista en conexiones entre la circulacin muscular y los vasos peristicos en los lugares de insercin muscular. En las zonas de insercin muscular el periostio se fusionaba con el epimisio, observndose anastomosis libres entre los vasos musculares y los peristicos, mientras que en las zonas donde el vientre muscular yaca sobre el hueso sin originarse en l, el epimisio y el periostio estaban separados sin aparecer vasos msculoperisticos, probablemente debido al movimiento de cizallamiento relativo del msculo sobre el hueso.

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El sistema fascioperistico estaba constituido por ramas procedentes de arterias que discurran entre dos fascias musculares para alcanzar el periostio. El sistema de anastomosis capilar cortical constaba de capilares que se introducan en el cortex entre la circulacin intramedular y los vasos peristicos. El periostio puede actuar como una va de aporte vascular colateral para el hueso cortical cuando ste est lesionado358,359,377. 1.3.3 Inervacin El periostio es una estructura que posee una inervacin abundante de fibras mielnicas y amielnicas, si bien predominan estas ltimas. Algunos nervios del plexo peristico finalizan en l, mientras que otros entran en los canales de Volkman de la difisis, en el agujero nutricio o en los pequeos orificios vasculares de metfisis y epfisis228. Se han descrito cuatro tipos de terminaciones nerviosas que pueden reducirse a dos, las libres y las encapsuladas. A las terminaciones nerviosas encapsuladas, a modo de glomrulos se las compara con los corpsculos de Krause de las articulaciones, pues parecen estar relacionadas con la percepcin de la sensibilidad profunda. A las terminaciones libres se les asigna un papel en la modulacin de los estmulos dolorosos. 1.3.4 Capacidad diferenciadora de las clulas peristicas Los estudios sobre la capacidad diferenciadora del periostio para formar hueso y cartlago tienen su origen en el siglo XVIII74. Desde entonces, las opiniones han sido dispares. La aparicin de cartlago en los procesos reparativos de las fracturas, en concreto en la llamada fase intermedia de la condrognesis de reparacin, es un hecho comprobado. La diferenciacin posterior hacia hueso o cartlago depender de varios factores, entre los cuales se encuentran: grado de vascularizacin del medio125, concentracin de oxgeno17, estabilidad mecnica y circulacin peristica360. Periostio y osteognesis Axhausen14 demostr la capacidad del periostio para formar hueso. Fell91, mediante experiencias in vitro con embriones de pollo logr obtener a su vez diferenciacin sea. Urist365 realiz un estudio del potencial osteognico de diversos tejidos musculoesquelticos introducidos en la cmara anterior del ojo en ratas. El periostio demostr un moderado potencial, un 50% de los implantes presentaron neoformacin sea al utilizar periostio procedente de ratas jvenes. El periostio procedente de animales adultos no produjo nuevo hueso. Al emplear periostio procedente de zonas adyacentes a fracturas previamente provocadas, la osificacin apareca ms precozmente y en mayor nmero de especmenes. Consider que la

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formacin sea a partir del periostio transplantado se deba a la presencia en l de clulas con potencial osteognico especfico para la formacin de tejido seo compacto a travs de un proceso de osificacin intramembranosa, sin produccin concomitante de cartlago o mdula hematopoytica. A diferencia de otros tejidos, el periostio no mostr un fenmeno de induccin, por el cual las clulas del receptor son activadas mediante el contacto con las clulas transplantadas. Por el contrario, la formacin de hueso se realiz a partir de la supervivencia de las clulas con potencial osteognico del periostio. Cohen y Lacroix55 implantaron injertos peristicos en tres reas distintas, cmara anterior del ojo, cpsula suprarrenal y sobre la propia superficie tibial denudada de periostio en conejos valorando los resultados entre cuatro das y seis semanas postoperatorio. Observaron la variabilidad en la formacin de hueso y analizaron los estmulos inductores. Concluyeron que el potencial osteognico del periostio vara segn la edad del espcimen y las caractersticas del rea receptora, siendo el factor inductor ms importante un factor local qumico o enzimtico y no encontrando relacin de dicho potencial con factores mecnicos o vasculares. La aparicin de cartlago en determinados injertos result ser un hecho no mencionado previamente, y en algunas ocasiones se observ en este cartlago la aparicin de reas con formacin de hueso en un proceso semejante a la osificacin endocondral. La presencia de clulas con capacidad diferenciadora en la capa de cambium del periostio fue documentada por Tonna353 en 1963. En su estudio obtuvo hueso a partir del empleo de injertos peristicos y osteoperisticos cuyas clulas haban sido previamente marcadas con timidina tritiada para su ulterior identificacin. Ritsil300 realiz transplantes libres de periostio procedente de tibia y calota sobre diversos tejidos blandos de conejos de distintas edades, observando hacia la tercera semana la aparicin de hueso en todas las series y la no reabsorcin de los injertos con el tiempo. Al igual que Tonna consider que el poder osteognico del periostio reside en la capa profunda del periostio, apuntando su aplicacin clnica para la reparacin de diversas patologas con defectos seos. Skoog329 ya haba empleado previamente colgajos peristicos procedentes de los procesos maxilares para su aplicacin clnica en la reparacin de paladar hendido en 52 pacientes obteniendo neoformacin sea. Ueno363 evalu el efecto de la administracin de factor de crecimiento insulin-like (IGF-I) sobre la formacin de hueso en injertos libres de periostio colocados bajo los msculos submandibulares en conejos. Concluy que sta estimulaba la neoformacin sea en estados iniciales, pero a medio plazo (28 das) no observ diferencias significativas con respecto al grupo en el que no haba sido administrado. Importancia de la vascularizacin peristica en el potencial osteognico La importancia de la vascularizacin del periostio para el desarrollo de la capacidad osteognica de ste ha sido resaltada por varios autores. Trueta y Cavadias360 estudiaron la relacin entre la circulacin y las propiedades osteognicas del periostio. King174, en un experimento en perros, emple colgajos peristicos tubulares pediculados observando la aparicin de hueso a

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partir de ellos. Del mismo modo cre pseudoartrosis tibiales en las que interpuso los mencionados colgajos obteniendo reparacin por neoformacin sea en todos los casos menos en uno. Insisti en la necesidad de mantener un pedculo vascular en los colgajos de periostio con el fin de asegurar la supervivencia y viabilidad de las clulas con capacidad osteognica y apunt la posibilidad de emplear esta tcnica para el tratamiento de la pseudoartrosis congnita de tibia en nios. Utilizando tambin perros, Finley96 demostr el mayor potencial osteognico de los injertos vascularizados de periostio costal frente a los injertos libres. En 1978, Uddstromer362 consider que la capacidad osteognica del periostio era mayor en individuos jvenes y lo atribuy a una mayor vascularizacin y a la presencia de mayor nmero de clulas precursoras de osteoblastos. Poussa287 compar la capacidad osteognica del injerto libre de periostio con la de injertos osteoperisticos de 200 nm de espesor y observ el efecto de inhibicin ejercido por la cortical sobre las clulas de la capa profunda que condicion un menor grado de osteognesis en los injertos osteoperisticos. En un nuevo experimento288,289 compar la capacidad osteognica entre injertos libres de periostio, injertos osteoperisticos de 100 nm de espesor e injertos osteoperisticos corticales de grosor completo, afirmando que en los dos primeros era muy similar mientras que en el tercero era mucho menor. Analiz la influencia del tiempo en el proceso de osteognesis y atribuy el menor grado de osteognesis a partir de injertos osteoperisticos al retraso en la vascularizacin. Del mismo modo estudi el proceso de vascularizacin de los injertos libres de periostio y osteoperisticos de 100 nm de espesor implantados en los msculos paravertebrales observando que en los primeros los vasos se introducan por la capa profunda del periostio mientras que en los segundos lo hacan a travs de la cortical. Periostio y osteo-condrognesis Una vez constatada la presencia de clulas con capacidad osteognica en el periostio, diversos estudios han sido dirigidos a determinar la influencia de otros factores (medio, mdula sea, vascularizacin y concentracin de oxgeno) sobre la diferenciacin de stas349. De acuerdo con Basset17 y Ham y Harris127, bajo la influencia de una baja tensin de oxgeno existe una tendencia de las clulas osteoprogenitoras a diferenciarse en clulas fibrticas o cartilaginosas. En los estudios de Cohen y Lacroix55, Ritsil et al300, Poussa y Ritsil 287 y Poussa et al. 288,289 se puso de manifiesto que la aparicin de tejido seo a partir de injertos peristicos se realizaba a travs de una interfase previa de cartlago. Poussa290 analiz la capacidad proliferativa de las clulas peristicas al colocarlas en tres diferentes medios condrotrficos en conejos (cartlago costal, cartlago del pabelln auricular y piel de la oreja, y lquido sinovial de la rodilla). Observ el importante papel de la vascularizacin. En presencia de vascularizacin se desarrollaba tejido seo, mientras que en su ausencia se desarrollaba cartlago. A pesar de este hecho consider que podran existir otros factores locales determinantes.

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Rubak308 observ la influencia de las clulas de la mdula sea en la capacidad diferenciadora de las clulas peristicas de injertos libres colocados sobre un defecto creado en la cresta ilaca de conejos. En un grupo, el periostio fue colocado en contacto con la mdula sea, en otro se interpuso entre ambos un filtro de Nucleopore, impenetrable para clulas y vasos. Cuando dichas clulas entraban en contacto con las clulas del hueso esponjoso se obtena un mayor estmulo formador de hueso. Jaroma y Ritsil162,163 estudiaron el potencial osteo-condrognico de las clulas mesenquimales indiferenciadas del periostio. Mediante el transplante de las mismas en msculo y utilizando el mtodo de difusin en cmaras de Nucleopore observaron la aparicin de hueso y de cartlago slo en el interior de las cmaras cuando stas estaban completamente selladas. Por el contrario, en aquellas cmaras semiabiertas en las que el periostio quedaba en contacto con el msculo circundante, el tejido cartilaginoso y seo apareci tambin en el tejido conectivo muscular. El proceso de osteo-condrognesis fue muy dilatado en el tiempo, hecho que los autores atribuyeron a la falta de factores mecnicos, oxigenacin y deficiente vascularizacin condicionados por el aislamiento en la cmara. Concluyeron que el periostio presenta capacidad de diferenciacin tanto en hueso como en cartlago, si bien la cantidad de cartlago obtenida fue mucho menor debido, segn los autores, a que la tensin de oxgeno en el interior de la cmara favorecera la osteognesis y a una terica predisposicin de las clulas indiferenciadas hacia la formacin de hueso. Nakahara252 estudi in vivo el potencial osteo-condrognico de las clulas peristicas de la tibia de pollos jvenes cultivadas e inoculadas subcutneamente en ratones. Dichas clulas originaron tejido seo en el locus de inoculacin a travs de dos procesos distintos: osificacin membranosa en la periferia del inculo y osificacin endocondral, ms tarda, en el centro. En este estudio concluy que el periostio contiene clulas progenitoras capaces de diferenciarse en osteoblastos o condrocitos al ser inoculadas in vivo, y que este potencial se mantiene a pesar de los procedimientos de aislamiento enzimtico, cultivo celular, subcultivo y criopreservacin. En un segundo trabajo realizado in vitro253 el cultivo celular monocapa, que exhiba caractersticas similares a los fibroblastos inicialmente, fue agregado y compactado en varias capas y evaluado cronolgicamente para valorar la diferenciacin en hueso o cartlago. Mediante estudio por microscopa ptica y electrnica, tcnicas inmunohistoqumicas de colgeno y pruebas de anticuerpos monoclonales especficos para hueso observ la diferenciacin de las clulas de capas superiores hacia tejido seo y las de capas inferiores hacia condrocitos. En cultivos agregados con menor densidad de capas las clulas no mostraron diferenciacin osteocondrognica, concluyendo que el periostio posee clulas mesenquimales con potencial de diferenciacin terminal en fenotipos osteognicos o condrognicos dependiendo de factores posicionales y del entorno. Periostio y condrognesis

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En 1982, Rubak305 intent dilucidar si el tejido cartilaginoso formado a partir de un injerto peristico derivaba de ste o bien del hueso subcondral. Para ello realiz defectos osteocondrales en el surco patelar en rodillas de conejo recubrindolos con un injerto libre de periostio procedente de la metfisis tibial proximal e interponiendo un filtro de Nucleopore entre periostio y hueso subyacente capaz de evitar el paso de vasos y clulas. A las ocho semanas realiz un estudio histolgico observando el relleno de la base del defecto por hueso y la aparicin en la superficie de un tejido con caractersticas condrales. A partir de estas observaciones concluy que el origen del cartlago era en su totalidad a partir del injerto peristico y no del hueso subcondral. Paralelamente, para valorar la influencia de la profundidad del defecto, realiz en otro grupo de especmenes un defecto condral-osteocondral a modo de escaln. El cartlago neoformado apareci en ambos niveles, pero con mayor cantidad y una mejor calidad en el defecto profundo con respecto al defecto superficial. Uchida361 estudi la capacidad condrognica de las clulas peristicas humanas mediante tcnicas de cultivo celular. Tras realizar los cultivos, se determin la actividad de fosfatasa alcalina y se aadi al medio calcitonina, paratohormona y metabolitos de la vitamina D3 para evaluar la actividad metablica en respuesta a las hormonas reguladoras del calcio. Posteriormente, las clulas fueron implantadas en cmaras de difusin bajo la piel del dorso en ratas. Cuatro semanas despus se determin la actividad de la fosfatasa alcalina y la capacidad de sntesis de glucosamnglicanos. En las cmaras de difusin se observ la aparicin de cartlago con condrocitos hipertrficos organizados en columnas orientadas segn la direccin de la membrana. La vitamina D 3 mostr un efecto estimulador tanto de la actividad de las fosfatasas alcalinas como de la sntesis de glucosaminglicanos. La calcitonina estimul la sntesis de stos ltimos y la PTH no produjo ningn efecto. Los esfuerzos iniciales para cultivar explantes peristicos fracasaron para estimular la condrognesis. Tenenbaum y Heersche344 demostraron que el microentorno local era importante para la condrognesis periostal. Benya y Shaffer25 demostraron que la suspensin de condrocitos en un gel de agarosa permita mantener el fenotipo condroctico, que se perda sin embargo si crecan en monocapa. Basados en estos dos hallazgos, se emple la suspensin en agarosa de los explantes peristicos permitindoles expresar su potencial condrognico264. Influencia de los factores ambientales en la condrognesis periostal Se han desarrollado diversos modelos de cultivo para la obtencin de cartlago a partir de explantes de periostio61,102,124,157,158,231-236,238,264-268,317-320 empleando distintas reas donantes, medios de cultivo, condiciones ambientales, factores de crecimiento y factores mecnicos. Gallay 102 compar el potencial condrognico del periostio obtenido a partir de diferentes huesos mediante explantes de conejo cultivados en agarosa durante 6 semanas. Concluy que la capacidad de generacin condral variaba de un hueso a otro, siendo mayor en ilaco, escpula y porcin superior de tibia por este orden, no observando neocondrognesis a partir de hue-

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sos craneales. Dicho potencial condrognico estara en relacin con la mayor celularidad de la capa del cambium. A pesar de que el cartlago trabaja en un medio hipxico, la condrognesis periostal in vitro es mxima bajo condiciones aerbicas normales266. El pico de cartlago se obtiene con un 13% de O 2, que es el mismo que se encuentra normalmente a nivel celular en tejidos vascularizados266. Los cultivos en agarosa han demostrado capacidad de formacin condral a largo plazo, permitindose el cultivo durante periodos superiores a un ao231. El Factor de crecimiento 1 (TGF- 1) es un regulador principal de la condrognesis en el periostio. Miura232 observ un aumento de la condrognesis dosis dependiente en 560 explantes in vitro. La estimulacin mxima se produjo con dosis de 50 ng/ml, con un incremento significativo con respecto a los cultivos control. En otro trabajo235 concluy que el TGF- 1 actuaba durante la induccin de la condrognesis estimulando la formacin de cartlago en otros tejidos mesenquimales tales como fascia lata, ligamento, tendn y msculo y que una breve exposicin a altas dosis de este factor de crecimiento era suficiente para inducir la diferenciacin233. La edad ha demostrado ser tambin un factor determinante de la neocondrognesis. En un estudio realizado por ODriscoll267 se cultivaron 896 explantes de conejos de 2 semanas a 2 aos en agarosa con TGF- 1. La formacin de cartlago, produccin de colgeno tipo II, sntesis de matriz y proliferacin decrecan significativamente con la edad, existiendo una correlacin muy estrecha con la disminucin del grosor de la capa del cambium del periostio. Origen de la condrognesis La existencia de precursores condrocticos especficos es conocida. En la bsqueda del origen de las clulas del tejido neoformado tras el recubrimiento con periostio de grandes defectos osteocondrales, Zarnett realiz dos experiencias. En la primera382 marc el injerto con timidina tritiada y observ la presencia de clulas marcadas en el tejido neoformado, concluyendo que ste proceda del periostio. En la segunda383 implant un aloinjerto de periostio de un conejo de sexo distinto al receptor y determin mediante cultivo celular el cariotipo de las clulas del tejido neoformado. En todos los casos apareci cartlago hialino tras tres semanas de movilizacin continua pasiva. Encontr clulas exclusivamente con cromosomas sexuales del donante en un 33% de los casos, mientras que en el 67% restante el cariotipo fue mixto (mosaico), por lo que consider que en las dos terceras partes de los especmenes, el tejido regenerado tendra su origen en las clulas pluripotenciales del hueso subcondral y en el resto de ellos el cartlago provendra exclusivamente de las clulas peristicas. Los precursores condrocticos del periostio no haban sido identificados sin embargo hasta el trabajo de Ito157 en el cual desarroll un mtodo de cultivo in vitro para el estudio de la condrognesis periostal mediante la localizacin del RNAm del colgeno tipo II en el periostio empleando tcnicas de hibridacin, anlisis inmunohistoqumico e histomorfometra. En este experimento observ un crecimiento de neocartlago a partir del 7 da con clulas planas inmaduras en lagunas rodeadas por matriz extracelular en la regin yuxtasea de la capa del cambium. El rea de neocartlago se in-

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crementaba a medida que se adelgazaba la capa del cambium hasta desaparecer hacia las 34 semanas, permaneciendo la capa fibrosa sin modificaciones. A partir de la 3 semana se produca un crecimiento aposicional del cartlago en direccin contraria a la capa fibrosa. En otro trabajo158, emple tcnicas de cultivo celular para determinar la existencia de una gran correlacin entre la morfologa celular de los condrocitos originados a partir de explantes de periostio en conejos y su actividad proliferativa durante la condrognesis. Dicho estudio demostr que durante la condrognesis peristica, los neocondrocitos en desarrollo experimentaban cambios morfolgicos progresivos que seguan un patrn predictible de organizacin zonal con respecto a la orientacin original del periostio con respecto al hueso. Del mismo modo demostr una maduracin y proliferacin selectivas durante las cuales las clulas, bien progresaban a una diferenciacin terminal perdiendo la capacidad proliferativa, bien permanecan en un estado menos diferenciado y continuaban proliferando. La condrognesis periostal sigue un curso especfico de eventos que la caracterizan. Miura234 realiz un estudio sobre 850 explantes de periostio de conejos jvenes determinando las fases en las que se produca la condrognesis. La proliferacin, que es el primer estado, era mxima al tercer da, tal como se demostr en el aumento de la captacin de 3H-timidina, e iba disminuyendo hasta el da 10. La sntesis de matriz, indicada por la expresin de agrecano apareca entre los das 3 y 7, el colgeno tipo II apareca entre los das 7 y 10 y la incorporacin de 35S-Sulfato se iniciaba en el da 10. En el da 21 se obtena el pico de captacin de 3Htimidina, expresin de agrecano y de colgeno tipo II. La evidencia histolgica de condrognesis apareci el da 14 y alcanzaba su meseta entre los das 28 y 42.

1.4 PROCEDIMIENTOS DE REPARACIN DE DEFECTOS CONDRALES Y OSTEOCONDRALES 1.4.1 Procedimientos mecnicos Abrasin Superficial o afeitado El afeitado del cartlago articular ha sido un procedimiento habitualmente empleado en clnica para el tratamiento de las lesiones condrales grados I y II. Si bien ha sido demostrada la inca-

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pacidad del cartlago para la reparacin espontnea cuando se crean defectos superficiales, los pacientes refieren a corto y medio plazo una mejora del cuadro lgico, sin que se hayan obtenido datos concluyentes acerca del mecanismo que favorece esta evolucin. Schmid322 revis en clnica los efectos del afeitado motorizado sobre el cartlago, observando prdida de congruencia de la superficie articular, incremento de la fibrilacin en superficie y aumento de la necrosis en la profundidad del defecto y en los bordes del mismo. Kim173, empleando una fresa motorizada, realiz defectos superficiales de 3 mm de dimetro en el cartlago rotuliano de conejos. Tras la intervencin someti a los especmenes a movilizacin activa intermitente libre o a movilizacin continua pasiva durante dos semanas y sacrific a los animales en distintos periodos evolutivos. No objetiv evidencia de tejido de reparacin en ninguno de los grupos, apareciendo degeneracin del cartlago subyacente a la zona del afeitado y necrosis celular en los bordes del cartlago adyacente. Profunda o espongializacin En este procedimiento se realiza un defecto profundo que abarca cartlago y hueso subcondral. Puede realizarse de forma manual (con escoplo) o motorizada (con fresa). El trmino espongializacin fue empleado por Ficat94 para describir el procedimiento quirrgico de reseccin del cartlago articular, incluyendo la placa sea subcondral, en lesiones ulcerativas del mismo. En un estudio en perros, Ferrer-Roca y Villalta92 realizaron defectos osteocondrales con escoplo cilndrico en los cndilos femorales. El sacrificio de los animales se realiz en varios perodos entre 42 y 206 das. Compararon histolgicamente el tejido neoformado tras relleno del defecto con: a) hueso medular, b) hueso medular y cortical y c) hueso medular, cortical y periostio, todos ellos procedentes de la metfisis tibial proximal. Se obtuvo cartlago hialino todos los grupos, si bien los recubiertos por periostio evolucionaban hacia fibrocartlago, probablemente porque fueron los estudiados a ms largo plazo. Como conclusiones, resaltaron la neoformacin de cartlago hialino bien orientado nicamente cuando el tejido fibrovascular originado en la mdula alcanzaba la superficie vascular, dependiendo su persistencia de las condiciones mecnicas y fsicoqumicas proporcionadas por el cartlago circundante. Gomar-Sancho115 realiz un estudio experimental en dos series de conejos en los que resec cartlago articular rotuliano controlando su evolucin hasta las doce y treinta y seis semanas respectivamente. En el primer grupo, la reseccin fue parcial (abrasin), observando mediante estudio histolgico la formacin de nidos celulares y la progresiva desaparicin del resto del cartlago rotuliano hasta exponerse el hueso subcondral. En el segundo grupo, la reseccin fue completa (espongializacin) obtenindose un tejido de reparacin con caractersticas de fibrocartlago que, sin embargo, degeneraba a partir de las cinco semanas progresivamente hasta desaparecer completamente hacia las 36 semanas. Concluy que tanto la abrasin como la espongializacin son mtodos que, si bien clnicamente pueden ofrecer buenos resultados, anatomopatolgicamente dan lugar a un fracaso en la reparacin de las lesiones condrales.

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Tercedor345 practic espongializacin de la rtula en 16 pacientes que presentaban lesiones graves de cartlago. Obtuvo un 66% de buenos resultados con un tejido de regeneracin de caractersticas mixtas hialinas y fibrocartilaginosas, con predominio de las primeras. Estos resultados fueron corroborados mediante un estudio experimental en conejos, en el que observ una disposicin atpica de los condrocitos (formaciones isognicas coronarias). Kim173, en un trabajo ya reseado, realiz abrasiones profundas en el cartlago rotuliano de conejos sometindolos postoperatoriamente a movilizacin activa intermitente libre (MAI) o a movilizacin continua pasiva (MCP) durante dos semanas. La capacidad de reparacin result variable, alcanzndose un 75% de cartlago hialino como tejido predominante en el grupo sometido a MCP con sacrificio tardo. En el grupo sometido a MAI, con sacrificio temprano, no apareci cartlago hialino en ninguno de los especmenes. Perforaciones La realizacin de perforaciones en reas de la superficie articular denudadas de cartlago ha sido una tcnica utilizada desde 1959, cuando fue descrita por Pridie291. Su objetivo es estimular la formacin de cartlago a partir de la lesin producida en la profundidad. En 1967 Insall154 revis 62 casos operados por Pridie segn este procedimiento. La valoracin objetiva alcanz un 64% de buenos resultados. Mitchell229 realiz mltiples perforaciones de 1 mm de dimetro con escoplo en rodillas de conejo tras eliminar el cartlago previamente. En las rodillas contralaterales, utilizadas como control, se elimin tambin el cartlago pero no se realizaron perforaciones. Entre dos y cuatro meses despus los defectos aparecan recubiertos por un tejido sobreelevado que emerga de las perforaciones practicadas. Dicho tejido semejaba cartlago hialino al ser observado con microscopa ptica (mediante tincin con safranina O) y electrnica. En los bordes se evidenciaba una considerable actividad mittica mediante el marcaje con timidina tritiada. Con el transcurso del tiempo (12 meses) se produjo un deterioro en la superficie de los defectos caracterizado por la aparicin de un tejido fibroso tanto en las superficies de carga como en las de no carga, con desaparicin de la actividad mittica y ausencia de tincin con safranina O. En las rodillas control no hubo evidencia de tejido de reparacin. Bajo la accin de la MCP, Salter312, tras realizar defectos completos de 1 mm de dimetro en diversas zonas de la articulacin de la rodilla de conejos adolescentes y adultos, obtuvo un 52% y un 44% respectivamente de reparaciones que presentaban caractersticas de cartlago hialino. Modificacin de cargas La alteracin en el reparto de cargas en una articulacin comporta una desalineacin progresiva de la misma. En clnica se traduce por la aparicin de dolor y deformidad, y es objeto de

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procedimientos quirrgicos (osteotomas) que persiguen la realineacin y un mayor equilibrio en la distribucin de cargas en las superficies articulares. El deterioro del cartlago articular cuando es sometido a compresin mantenida ya ha sido demostrado experimentalmente60,82,123,309,346,355. De forma anloga, la realizacin experimental de una desalineacin induce la aparicin de un deterioro en las reas de cartlago articular sometidas a un incremento de carga. Reimann298 practic osteotomas transversales subtuberositarias en tibias de conejo provocando una desalineacin en valgo con un valor medio de 30 (rango 29 a 36). El estudio realizado entre 10 y 12 semanas ms tarde mostr una alteracin selectiva de los cartlagos del platillo tibial y del cndilo femoral externos traducida macroscpicamente por cambios degenerativos y microscpicamente por fibrilacin superficial, prdida de la metacromasia en las capas superficiales, disminucin del grosor del cartlago y por aumento del grosor de las trabculas del hueso subcondral. Posteriormente, diversos autores han realizado experimentos similares provocndose siempre deterioro del cartlago articular. Solchaga335 estudi tambin el efecto de la desalineacin axial en valgo al realizar distraccin fisaria distal, inmediata o progresiva, en fmures de cordero joven. El estudio histolgico del cndilo externo tras el sacrificio a los cinco meses evidenci un proceso degenerativo localizado slo en las capas superficiales, con aparicin de una banda plida atribuible a la prdida de glucosamnglicanos. En clnica diferentes autores182,225 han observado la evolucin ha largo plazo del cartlago articular tras desalineaciones motivadas por fracturas. Despus de la realizacin de osteotomas correctoras, pocos autores han estudiado el proceso reparativo del cartlago articular al cual se atribuira la mejora clnica observada. La realizacin de una biopsia artroscpica pre y post osteotoma permiti a Odembring258 comparar el estado del cartlago antes de la intervencin y dos aos despus en 16 pacientes afectos de gonartrosis compartimental interna. Aunque el grado de deterioro inicial era variable, se objetiv un proceso reparativo del cartlago slo en aquellas rodillas que haban sido hipercorregidas y siempre a travs de la proliferacin de fibrocartlago, no observndose correlacin entre la mejora clnica y el proceso regenerador. 1.4.2 Procedimientos de sustitucin biolgica Injertos El cartlago articular posee una limitada capacidad intrnseca de reparacin espontnea. Esta limitacin ha obligado a emplear otros tejidos cuyo potencial de diferenciacin celular permite su transformacin en condrocitos con capacidad para la neoformacin de cartlago. Pericondrio

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Experiencia en animales El potencial condrognico del pericondrio fue puesto de manifiesto inicialmente por Tizzoni 351 en 1878 y confirmado posteriormente por Haas119 en 1914. En la dcada de los aos setenta apareci una nueva corriente de investigadores interesados en determinar la capacidad condrognica del pericondrio. Skoog330, tras analizar la deformidad en "oreja en coliflor", producida generalmente por traumatismos directos o torsiones y cuya caracterstica es el excesivo desarrollo del cartlago articular, intenta su reproduccin de forma experimental. Para ello, realiz un defecto en el cartlago auricular en conejos jvenes, previo despegamiento y posterior sutura del pericondrio. En la oreja control se retir, adems del cartlago el pericondrio. La progresiva aparicin de cartlago tuvo lugar entre la primera y la cuarta semana, fechas de sacrificio de los especmenes, y slo en los especmenes en los que se haba conservado el pericondrio, demostrando as la capacidad condrognica de ste. Ohlsen272 realiz una experiencia similar introduciendo un cogulo de sangre entre el pericondrio despegado y el cartlago auricular subyacente en las orejas experimentales, y depositndolo entre piel y pericondrio en las orejas control. Durante las dos primeras semanas, en las orejas experimentales, el hematoma subpericondrial era invadido por condroblastos y, alrededor de la quinta semana, se apreciaba ya un tejido cartilaginoso con signos de maduracin. En los especmenes control, por el contrario, se objetiv una completa resorcin del hematoma. Estos hallazgos permitieron deducir que la deformidad del pabelln auricular era debida a una lesin subpericondrial concluyendo que, para evitar la deformidad, era necesario drenar el hematoma y resecar el pericondrio. La necesidad de la presencia de sangre en contacto con el pericondrio como factor estimulador de crecimiento fue destacada por Ohlsen275. Al implantar injertos libres de pericondrio en diferentes regiones (subcutneo, intramuscular, interfascial en el cuello y parnquima heptico) observ la formacin de cartlago en 26 de 30 casos en los cuales se haba empleado el injerto introducido en un cogulo de sangre, mientras que slo apareca en dos de los 26 casos en los que no haba tal cogulo. Concluy que la sangre sera esencial para el crecimiento de cartlago a partir del pericondrio, actuando como un elemento movilizador o estimulador de clulas inhibidas. El mismo autor274 realiz defectos completos circunferenciales en la trquea de conejos y perros, reemplazndolos por injertos libres de pericondrio auricular y observando la aparicin de nuevo tejido cartilaginoso en su lugar con escasa formacin de estenosis traqueales. En otra experiencia, Ohlsen273 recubri defectos condrales experimentalmente creados en rodillas de conejo mediante autoinjertos libres de pericondrio auricular colocados con la capa profunda dirigida hacia la superficie articular. Los animales fueron sacrificados entre la primera y la quinta semanas, observndose a partir de la tercera la neoformacin de cartlago de caractersticas hialinas, si bien era ms grueso, ms celular y con condrocitos ms inmaduros que el cartlago articular normal. La identificacin de sulfato de condroitina en el tejido regenerado despus de la creacin de defectos cartilaginosos auriculares y traqueales permiti a Wasteson374 afirmar que el pericon-

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drio es capaz de generar autntico cartlago. Para ello administr los defectos con injertos libres de pericondrio auricular.

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SO 4 inorgnico y recubri

Con el fin de definir especficamente las caractersticas morfolgicas, composicin bioqumica, actividad metablica y crecimiento del cartlago regenerado a partir de injertos libres de pericondrio, Upton364 desarroll un modelo experimental en conejos in vivo e in vitro. Un injerto de pericondrio auricular fue transplantado sobre la superficie articular de la patela previamente denudada. Los animales fueron sacrificados a los 3, 6 y 12 meses objetivndose regeneracin tisular, a partir del pericondrio de recubrimiento, en forma de cartlago hialino, fibrocartlago y tejido fibroso. Se llevaron a cabo cultivos tisulares a partir de pericondrocitos aislados, condrocitos y fibroblastos para determinar cules de estas clulas seran susceptibles de producir matriz cartilaginosa in vitro. La facilidad de los pericondrocitos para sintetizar condroitn sulfato mostr la capacidad de estas clulas para generar cartlago. La implantacin de un injerto libre de pericondrio como cuerpo libre intraarticular fue realizada por Vachon366. Para ello tom pericondrio del esternn de caballos y, tras plicarlo sobre s mismo mostrando la capa interna al medio sinovial, lo coloc en el interior de la articulacin del tobillo. Tras la intervencin, los caballos iniciaban un programa de movilizacin activa a las 24 horas postoperatorias y, transcurridas ocho semanas, el estudio histolgico e histomorfomtrico revelaba neocondrognesis tan slo en uno de los seis casos implantados. El reemplazo del cartlago articular por injertos libres de pericondrio ha sido realizado por diversos investigadores. La articulacin empleada, la localizacin dentro de ella y la zona donante ha sido variable. Engkvist83 (glenoides humeral - pericondrio auricular), Ohlsen y de la Fuente273 (cndilo femoral y platillo tibial - pericondrio auricular), Engkvist85 (rtula - pericondrio costal), Engkvist84 (rodilla y calota - pericondrio auricular y pericondrio costal), Kon177 (platillo tibial - pericondrio auricular), Upton364 (rtula - pericondrio auricular), Ohlsen276 (cndilo femoral pericondrio costal), Coutts58 (rtula, surco patelar y cndilo interno - pericondrio costal), Amiel7 (cndilo interno - pericondrio costal), Widenfalk379, Woo381 (Cndilo interno - pericondrio costal), Homminga145 (surco intercondleo - pericondrio costal), Billings 26 (cndilo interno - pericondrio costal), Homminga147 (cndilo interno - pericondrio costal), Coutts59 (cndilo interno - pericondrio costal), Ballesteros16 (cndilo interno pericondrio costal), Carranza40 (rtula - pericondrio costal). Como ya se ha mencionado, la localizacin del injerto dentro de la articulacin ha sido muy variable. La valoracin de las diferentes zonas para el implante fue estudiada por Coutts58. En tres grupos de conejos realiz defectos condrales en la superficie rotuliana, cndilo interno y surco intercondleo. El injerto de pericondrio fue fijado mediante suturas transseas, y la rodilla se inmoviliz en flexin de 90. A las dos semanas, tras el sacrificio de los animales, observ el completo recubrimiento de los defectos femorales y el desprendimiento de los injertos sobre rtula. Si bien el pericondrio auricular fue inicialmente la zona donante, desde la experiencia de Engkvist 84, en la que compara in vitro e in vivo el potencial condrognico del pericondrio auricular

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con el costal en conejos objetivando la superioridad de ste ltimo, la utilizacin del pericondrio costal ha sido adoptada por el resto de los autores exceptuando a Kon177 y Upton364. La implantacin del pericondrio colocando su capa profunda dirigida hacia la superficie articular ha sido la tcnica empleada en todos los estudios. Kon 177 analiz las dos caras del injerto de pericondrio y obtuvo un significativo predominio de tejido de reparacin cuando la capa interna miraba a la cavidad articular (88%) frente a aquellos casos en los que se hallaba en contacto con el hueso subcondral (40%). Las dos cuestiones planteadas en las experiencias con pericondrio han sido: a) mtodo de fijacin y b) tiempo de inmovilizacin postoperatoria con el fin de permitir la fijacin del implante. El procedimiento de fijacin ha sido generalmente la sutura de los bordes al cartlago adyacente o bien la tunelizacin transsea. Las dificultades inherentes a ambas tcnicas se han debido fundamentalmente al pequeo tamao del injerto, por ello Ohlsen276, Widenfalk 379 y Homminga145,147 emplearon adhesivo de fibrina (Tiseel - Tissucol ) obteniendo una unin firme con escasas dificultades tcnicas. El tiempo de inmovilizacin postoperatoria ha variado segn los autores. Kon177 y Amiel 7 no inmovilizaban la articulacin, Engkvist86 inmovilizaba durante una semana, Ohlsen276, Widenfalk379 y Homminga145,147 durante dos semanas, Engkvist85 y Upton 364 durante tres semanas. Coutts58, tras considerar que transcurridas dos semanas exista ya un razonable crecimiento de tejido neoformado, estudi el perodo de inmovilizacin ideal determinndolo entre 7 y 10 das. La movilizacin precoz y la movilizacin continua pasiva (MCP) son dos procedimientos postoperatorios que permiten obtener mejores resultados en los procesos de reparacin de las lesiones del cartlago articular. La aplicacin de la MCP fue realizada por Homminga145. Previa inmovilizacin durante dos semanas someti las rodillas de los conejos a MCP durante dos semanas en un rgimen de 8 horas da. Mediante la utilizacin de xenoinjerto147 (periostio de conejo sobre defecto en oveja) obtuvo un tejido neoformado de caractersticas similares al cartlago control con un 75% de colgeno tipo II. Coutts59 emple la MCP segn el mismo rgimen pero aplicndola inmediatamente tras la intervencin y la compar con la movilizacin libre. En las fases iniciales, las caractersticas del tejido neoformado fueron ligeramente superiores en el grupo sometido a MCP, pero, transcurrido un ao eran similares a las del grupo de movilidad libre, sin objetivarse signos degenerativos en ninguno de los dos grupos. La naturaleza del tejido neoformado ha sido similar en todas las experiencias realizadas, ya que en todas ellas el perodo de estudio fue corto, sin superar las 16 semanas. Engkvist85, tras resecar el cartlago articular de la rtula en perros y recubrir el defecto con un injerto de pericondrio costal, observ entre el segundo y el octavo mes un gradual incremento de signos degenerativos en el tejido de reparacin que es mayor a partir de los 12 meses. La capacidad de neoformacin del pericondrio fue estudiada por Engkvist86 y Upton 364 al realizar el anlisis de la actividad metablica celular en el tejido neoformado en dos grupos de conejos. Para ello inyect dentro de la articulacin 3H - timidina y 3H - citidina respectivamente,

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apareciendo en el estudio autorradiogrfico una importante actividad mittica celular, mayor en individuos jvenes y de predominio en capas superficiales. Upton 364 y Amiel 7 analizaron en conejos la bioqumica del cartlago articular de la rodilla, del pericondrio auricular y costal y del tejido neoformado en diferentes periodos. El estudio comparativo entre los distintos tejidos permiti afirmar la semejanza entre el cartlago articular normal y el tejido neoformado, gracias a la similitud en los porcentajes de colgeno y en la presencia de glucosamnglicanos. La realizacin de defectos osteocondrales, su relleno con el propio hueso extrado y el recubrimiento con un injerto libre de pericondrio costal permiti a Amiel7 y Coutts 59 observar la capacidad condrognica del pericondrio y la unin del tejido neoformado con el injerto seo ya remodelado. Billings26 realiz un defecto similar rellenndolo con matriz sea desmineralizada. Aplic un baremo que valoraba distintos aspectos del tejido neoformado y obtuvo una puntuacin media de 4.2 cuando se recubra con pericondrio y 3.8 sin recubrimiento alguno, siendo 8 puntos el mximo alcanzable. A partir de este experimento, resalt la funcin inductora de la neocondrognesis por parte de la matriz sea desmineralizada. Las propiedades biomecnicas del tejido regenerado fueron estudiadas por Woo381 Kwan184 y Coutts59. La respuesta viscoelstica, reflejada en el mdulo complejo de cizallamiento, confirm la similitud del comportamiento mecnico entre el tejido neoformado y el cartlago normal. Experiencia clnica La utilizacin del pericondrio como injerto libre en la reparacin de lesiones del cartlago articular ha sido limitada y empleada por los diversos autores en pequeas articulaciones. Engkvist 83 y Skoog331 presentaron una serie de cinco pacientes afectos de lesiones articulares de la mano que inclua una lesin infecciosa postraumtica de una metacarpofalngica y cuatro rizartrosis. En todas ellas se implant un injerto de pericondrio costal. La misma serie inclua un caso de recubrimiento seo tras exresis del tercio proximal de una falange del pie en una paciente afecta de macrodactilia. La interposicin de una lmina de silicona permiti la toma de una biopsia del cartlago en le momento de retirarla. El estudio histolgico confirm la regeneracin del cartlago articular y corrobor la mejora clnica evidenciada. Pastacaldi282 present la tcnica de artroplastia proximal de mueca empleando un injerto de pericondrio costal. En cuatro pacientes afectos de artritis reumatoide destac una notable mejora clnica. Engkvist 87, en un artculo publicado en 1980, ampli su experiencia con nuevos casos y nuevas patologas. Sully339 realiz los implantes en articulaciones metacarpofalngicas afectas de patologa reumtica. Johansson165 explic nuevamente los detalles tcnicos del procedimiento llamado "artroplastia de pericondrio", empleado previamente por Engkvist, e incorpor la utilizacin de un adhesivo de fibrina para facilitar el anclaje del injerto. Seradge324 emple el peri-

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condrio para la reparacin de diversas lesiones del cartlago articular de las articulaciones de los dedos de la mano. La aplicacin del pericondrio en otras articulaciones fuera de la mano ha sido muy limitada. Tajima343 lo emple para la reconstruccin de la articulacin tmporomandibular. Hvid152 present un caso de un paciente afecto de condromalacia rotuliana postcontusiva en el que el cartlago lesionado fue sustituido por un injerto libre de pericondrio costal. Transcurridos cuatro aos fue sometido a una artroscopia que demostr una ligera fibrilacin sin apenas diferencias con el cartlago vecino. Homminga146 trat 30 lesiones condrales en 25 pacientes mediante recubrimiento con pericondrio costal fijado con tissucol objetivando en 28 casos el relleno con un tejido de caractersticas hialinas y buenos resultados en casi todos los pacientes que no se modificaban al ao. Periostio Experiencia en animales El doble potencial de diferenciacin de las clulas de la capa profunda del periostio es un hecho ya reflejado. La primera experiencia de implantacin de un injerto libre de periostio dentro de una cavidad articular fue realizada por Rubak305. Cre un defecto condral en el surco patelar de la rodilla de conejos adultos y lo recubri con un injerto de periostio procedente de la metfisis proximal interna de la tibia, con su capa profunda mirando hacia la articulacin. Las rodillas no fueron inmovilizadas y el sacrificio de los animales se llev a cabo en diferentes periodos. El aspecto macroscpico fue variando con el transcurso del tiempo y, a partir de la segunda semana apareca ya recubierto por un tejido de carcter fibroso. Posteriormente adquira una coloracin blanquecina con un ligero halo delimitatorio con el cartlago vecino. El estudio histolgico, en la segunda semana, corrobor la presencia de clulas semejantes a condroblastos y abundante tejido neoformado. Entre la tercera y cuarta semana el tejido era similar a un cartlago joven, con hipercelularidad y un cierto grado de desestructuracin. Cuando se aproximaba al ao el tejido neoformado ya se asemejaba al cartlago vecino y apareca la delimitacin con el hueso subcondral. Nuevamente Rubak306,307 realiz otras dos experiencias. La primera tena por objeto demostrar el origen del tejido neoformado. Para ello emple filtros de Nucleopore para aislar el injerto de periostio en el interior de un defecto osteocondral, observando que el cartlago neoformado proceda del periostio y no del hueso subyacente. En la segunda, el objeto fue ver el efecto de la inmovilizacin y la movilizacin en el proceso de neoformacin, concluyendo que la inmovilizacin originaba una inhibicin de la neocondrognesis. Siguiendo esta ltima experiencia y bajo la direccin de Salter, O'Driscoll260 introdujo injertos de periostio a modo de cuerpo libre en la rodilla de conejos. Estos eran plicados con la capa profunda del periostio dirigida a la cavidad articular y colocados en dos localizaciones
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diferentes. Los conejos fueron divididos en dos grupos y sus rodillas sometidas al efecto de la movilizacin continua pasiva (MCP) o inmovilizadas en flexin. Entre la tercera y cuarta semana y tras la MCP se obtuvieron unos fragmentos blanquecinos de aspecto cartilaginoso, con condrocitos ovales rodeados de matriz extracelular. Por el contrario, cuando se haban inmovilizado, los fragmentos eran pequeos y sin aspecto cartilaginoso. En el 83% de los injertos sometidos a MCP se observ neocondrognesis, por slo el 46% en los injertos de las rodillas inmovilizadas. O'Driscoll261,262 realiz dos nuevas experiencias de reemplazo del cartlago articular por injertos libres de periostio. En la primera experiencia utiliz conejos adolescentes y realiz defectos de 3 mm de profundidad llegando hasta el hueso subcondral en el cndilo femoral interno con una fresa de 3.5 mm de dimetro. El defecto creado fue reemplazado por un injerto seo recubierto de periostio invertido, tomado de la metfisis proximal de la tibia. Los conejos se dividieron en varios grupos y las rodillas fueron sometidas a inmovilizacin, movilizacin libre y MCP durante dos semanas. Al cabo de cinco semanas se sacrificaron los animales y se observ que el cartlago hialino era el tejido predominante en el 70% de los tejidos neoformados correspondientes al grupo sometido a MCP y escasamente un 10% en los restantes grupos. En la segunda cre un gran defecto que abarcaba todo el espesor del cartlago, en el surco intercondleo femoral de conejos adultos y adolescentes. Los defectos en un grupo fueron recubiertos por periostio colocado con la capa profunda hacia la articulacin, en otro grupo fue implantado sin invertirlo y en otro grupo el defecto no se recubri. Las rodillas fueron sometidas a inmovilizacin, movilizacin activa libre intermitente y MCP (durante dos y cuatro semanas). Los resultados histolgicos y bioqumicos a las cuatro semanas evidenciaron una franca superioridad en la naturaleza del tejido neoformado en el grupo sometido a MCP durante cuatro semanas. La calidad del tejido neoformado, al igual que cuando el defecto no es recubierto, puede sufrir ciertas variaciones. O'Driscoll263 repiti la experiencia anterior de crear un gran defecto y analiz el tejido neoformado transcurrido un ao. El estudio comparativo con los resultados obtenidos a las cuatro semanas permiti afirmar que los injertos sometidos a inmovilizacin y movilizacin libre presentaban un ligero deterioro del tejido neoformado, hecho que no suceda con los sometidos a MCP. En 1987 Jaroma161 realiz defectos en el cartlago rotuliano de conejos y los sustituy por injertos libres de periostio. Los injertos fueron colocados en un grupo con la capa profunda mirando a la articulacin y en otro de manera inversa. El primer grupo fue sometido a inmovilizacin, mientras que el segundo fue dividido en dos series sometidas a inmovilizacin y movilizacin libre respectivamente. Los resultados fueron ligeramente superiores en el primer grupo, en que se implant el injerto con su capa profunda intraarticular. En la experiencia de ODriscoll260, los injertos libres de periostio plicado y colocado como un cuerpo libre neoformaban cartlago hialino en un 59% cuando eran sometidos a MCP y en un

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8% si permanecan inmovilizados. Cuando a la inmovilizacin con yeso se le sumaba la parlisis de los msculos del miembro inferior provocada por la seccin de los nervios femoral y citico, los injertos seguan neoformando cartlago hialino (63% sometidos a MCP, 13% inmovilizados). Esta experiencia sugiri a Delaney47 que el potencial condrognico de las clulas peristicas de la capa profunda poda ser influenciado por el medio sinovial articular y no exclusivamente por el movimiento. En un trabajo ya referenciado por tratarse de un estudio comparativo sobre la capacidad condrognica entre el injerto libre de pericondrio y periostio, Vachon366 afirm que cuando se introducen fragmentos como cuerpos libres en la cavidad articular, las clulas de la capa profunda de ambos tejidos son activadas por diferentes causas y adquieren el potencial de neoformar cartlago. La incidencia de neocondrognesis fue mucho mayor en los injertos de periostio (83.33%) que en los de pericondrio (16.66%), hecho atribuible quizs a la dificultad tcnica del despegamiento del pericondrio esternal de los caballos. Vachon 367,368 , en dos publicaciones distintas, realiz el estudio morfolgico y bioqumico del tejido neoformado a partir de injertos de periostio implantados en defectos osteocondrales en la articulacin radiocarpiana de caballos. Los injertos fueron colocados con su cara profunda mirando a la articulacin, fijados con un adhesivo de fibrina y se sometieron a un programa diario de movilizacin. Los resultados histolgicos, histomorfomtricos y bioqumicos demostraron el carcter fibroso del tejido neoformado y no se encontraron diferencias respecto a un grupo control donde slo se haba aplicado el adhesivo de fibrina en el defecto. Mow y colaboradores247, publicaron en 1991 un artculo muy exhaustivo en cuya introduccin se comentaban las particulares caractersticas del proceso de reparacin del cartlago articular, los factores biolgicos que se oponen, los efectos del movimiento y presin, la capacidad de los injertos de periostio y pericondrio, el potencial del cultivo celular de condrocitos junto a injertos de periostio, el efecto de la aplicacin de determinados factores de crecimiento. En este trabajo presentaron un nuevo modelo de reparacin de los defectos osteocondrales. Estos se realizaron en la regin posterosuperior del cndilo femoral interno de la rodilla del conejo y fueron rellenados con un disco, bien de hueso cortical bien de polimetilmetacrilato (PMMA) ms polihidroxietilmetacrilato (HTR), envuelto con un fragmento de periostio libre, en el que su capa profunda mira a la articulacin. Los animales permanecieron sueltos en sus jaulas y se sacrificaron a las ocho semanas. El anlisis histolgico, bioqumico y biomecnico del tejido neoformado confirm la naturaleza cartilaginosa del mismo, pero existan ciertos aspectos que generaban dudas sobre su supervivencia a largo plazo, tales como la unin irregular del tejido de reparacin con el cartlago adyacente y la aparicin de fenmenos de fibrilacin superficial de ste. Salter316 y Moran239 presentaron una misma experiencia que simulaba el proceso degenerativo rotuliano. Realizaron defectos subcondrales de 3-4 mm de anchura en el cartlago rotuliano de la rodilla de conejos. Estos fueron sometidos a movilizacin libre o MCP y sta ltima proporcion mejores resultados.

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Cebamanos43 realiz el estudio histolgico e histomorfomtrico del tejido obtenido a partir de injertos de periostio y un biomaterial en la rodilla del conejo. Argn 11 compar los resultados del recubrimiento de defectos condleos con periostio y con fascia lata encontrando diferencias significativas en la sntesis de colgeno tipo II. Concluy que el periostio presentaba un potencial condrognico capaz de dar lugar a cartlago hialino mientras que el tejido fascial producira un tejido fibrocartilaginoso inmaduro. Liu200 realiz defectos de 10x5 mm en el surco patelar y compar los efectos tras el recubrimiento con periostio invertido de la movilizacin en jaula frente a la inmovilizacin y la movilizacin libre fuera de la jaula. Tras el sacrificio a las 4, 8 y 12 semanas, encontr diferencias significativas entre los tres grupos. Chang44 recubri defectos de 10x8 mm en cndilo medial de rodillas de cerdo con periostio, obteniendo cartlago maduro a los 3 meses. Garca Pano103, realiz un estudio sobre 32 conejos adolescentes en los que practic defectos de 4 mm de dimetro por 3 mm de profundidad sobre el cndilo interno que fueron recubiertos mediante injertos libres de periostio. El sacrificio se realiz a las 8, 12 y 24 semanas. Tras estudio histolgico e histoqumico, objetiv la presencia del grupo experimental. Carranza41, tambin con defectos de 4 mm en cndilo interno objetiv a las 28 semanas relleno por cartilago hialino en el 100% de los casos recubiertos. Wang373, sin embargo, recubriendo defectos de espesor completo en cndilo lateral de rodillas de cerdo y empleando el cndilo medial como control obtuvo a las 12 semanas tejido fibroso, fibrocartlagio o islotes de hueso, pero en ningn caso cartlago hialino. Katsumi169 estudi la influencia de la inyeccin intraarticular de cido hialurnico sobre la capacidad de formacin de cartlago en injertos de periostio en un grupo de 20 conejos, obteniendo casi un 100% de tejido hialino y siendo este de mejor calidad en el grupo inoculado. Otros autores39,40 han comparado experimentalmente el potencial condrognico del periostio frente al del pericondrio, sin encontrar diferencias significativas en los resultados obtenidos. Experiencia Clnica Al igual que sucede con el injerto de pericondrio, la utilizacin del injerto de periostio en la prctica clnica es bastante limitada. Ritsil301 present la aplicacin de injertos libres de periostio tibial y pericondrio costal en tres pacientes afectos de severas lesiones condrales en la rodilla. Al cabo de un ao realiz una artroscopia en dichas rodillas y observ la regularidad de la superficie articular. En el estudio histolgico del tejido regenerado, tomado mediante biopsia, observ la presencia de cartlago hialino.
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de tejido

fibrocartilaginoso en las rodillas control y de cartlago con caractersticas hialinas en el 88%

En 1990 Hoikka143 present una larga serie de trece casos afectos de patologa degenerativa en el cartlago rotuliano incluyendo los tres primeros pacientes de Ritsil301. Previo al injerto de periostio, la gran mayora ya haban sido intervenidos con otros procedimientos tcnicos y la magnitud de la lesin se determin mediante una artroscopia. La fijacin del injerto en la mitad de los casos se realiz con un adhesivo de fibrina. En la valoracin tan slo apareci un mal resultado. Niedermann257 public los primeros resultados en cuatro pacientes afectos de osteocondritis del cndilo interno femoral y uno afecto de una osteonecrosis postcortisnica del cndilo externo. El defecto existente fue recubierto exclusivamente por un injerto libre de periostio invertido y fijado con adhesivo de fibrina (Tiseel). La evolucin del proceso reparador fue seguida mediante estudio radiolgico y artroscpico a los tres, seis y doce meses, observndose el progresivo endurecimiento del tejido neoformado hasta asemejarse al cartlago vecino. Korkala178,179 repar tres lesiones condrales rotulianas post luxacin rotuliana traumtica y tres casos de osteocondritis disecante del cndilo interno femoral mediante la implantacin de un injerto osteoperistico con la capa superficial enfrentada a la articulacin. La impresin subjetiva de los pacientes era satisfactoria en todos los casos, con un seguimiento mximo de cinco aos. El examen artroscpico realizado en dos pacientes objetiv una correcta fijacin del tejido neoformado y ligera fibrilacin en sus mrgenes. Posteriormente en 1995 180 emple el mismo procedimiento para el tratamiento de cinco fracturas osteocondrales de la rodilla, nueve osteocondritis disecantes de cndilo y tres condromalacias rotulianas obteniendo un nico mal resultado, debido al desprendimiento del injerto, tras seis aos y medio de seguimiento mximo. Angermann9,10 trat 14 pacientes afectos de osteocondritis rotuliana mediante injertos de periostio. Si bien los resultados clnicos fueron satisfactorios inicialmente, tras un seguimiento mximo de nueve aos slo dos de los pacientes estaban libres de dolor, en un nico caso de 12 biopsiados se demostr la presencia de cartlago hialino y seis pacientes desarrollaron artrosis. Similares resultados fueron publicados por Jensen164 y Madsen204. Este ltimo, en 18 pacientes intervenidos por osteocondritis disecante obtuvo desaparicin del dolor slo en dos casos; en el resto aparecieron contracturas, dolor y sinovitis siendo reoperados 8 de ellos, observndose hipertrofia o exstosis de la zona trasplantada en 5 casos, sinovitis en 2 y cuerpo libre en uno. Lorentzon201 por el contrario, public un 96% de resultados excelentes y buenos en una serie de 26 pacientes con defectos condrales rotulianos con un seguimiento medio de 42 meses. La valoracin fue clnica y por RNM en todos los casos, artroscpica en siete de ellos y en otros cinco se tomaron biopsias que mostraron la presencia de un tejido de caractersticas hialinas. En una serie de 57 pacientes que presentaban tambin defectos patelares Lorentzon y Alfredson4 estudiaron la influencia de la MCP demostrando un 76% de resultados excelentes y buenos en en el grupo de MCP frente a slo un 53% en el grupo que no fue sometido a ella. En otra serie previa5 combinaron la plastia peristica con la

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reconstruccin del ligamento cruzado anterior, obteniendo un 86% de resultados clnicos excelentes y buenos con un seguimiento de 31 meses. En tres recientes publicaciones ODriscoll268-270 realiz una revisin de su utilizacin en clnica de los injertos de periostio sobre 50 pacientes habiendo indicado la artroplastia con periostio en defectos odteocondrales traumticos o debidos a osteocondritis disecante con un tamao mnimo de 10 mm en rodilla, tobillo, codo, hombro y mano tras el fallo de tcnicas no invasivas o mnimamente invasivas como la microfractura. En ambos trabajos realiz consideraciones acerca de la importancia de factores tales como el entrenamiento en el procedimiento de toma del injerto, orientacin y fijacin de la plastia y tratamiento postoperatorio. Justific el empleo del periostio como tejido condrognico en el potencial de las clulas mesenquimales pluripotenciales que contiene y en la capacidad de produccin de factores propios de crecimiento (TGF-1, BMP-2, IGF-1, PTHrP, GDF5, 1 integrinas, CD-RAP y SOX9), considerando como factores que afectaban la condrognesis factores tcnicos (Zona donante, experiencia del cirujano en la toma del periostio, profundidad del defecto, efecto de desecacin por la exposicin area y efecto de la movilidad) y factores biolgicos como la edad del paciente, y la etiologa y localizacin de la lesin. Menisco La reparacin de defectos en el cartlago articular mediante la utilizacin de menisco demuestra la inquietud por la bsqueda de procedimientos biolgicos, alternativos a la ciruga sustitutiva. En 1982 Heatley137 inici el desarrollo de este procedimiento, pero se encontr con la dificultad de no existir un excesivo volumen del sustrato en nuestra economa. Por lo que indica que se debe recurrir a los aloinjertos conservados. En el campo experimental, Gomar-Sancho114-116demostr la capacidad de sustituir el cartlago empleando injertos autlogos. Observ una firme adhesin al hueso subyacente y demostr su nutricin a travs de la va sinovial mediante marcaje con timidina tritiada. El empleo de aloinjertos frescos ha dado resultados anlogos a los autoinjertos216 , pero cuando se han utilizado xenoinjertos frescos 217, conservados por congelacin217 o conservados en glutaraldehido los resultados han sido francamente negativos, con un alto nivel de rechazos y escasa unin a los tejidos vecinos. Cultivos hsticos El aislamiento de condrocitos del cartlago articular fue realizado por Smith332 en 1965, demostrando in vitro la supervivencia de los mismos a bajas temperaturas. Chesterman50 aisl condrocitos del cartlago articular de conejo, retir la matriz mediante un proceso enzimtico (papana, colagenasa, pronasa) y los injert en un corte realizado en la superficie articular del
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hmero, obteniendo como reparacin un tejido fibroso. Bentley21,22 present sus experiencias en aislamiento de condrocitos procedentes del cartlago articular y fisario. Observ la escasa supervivencia de los condrocitos articulares y un menor ndice de rechazo en los fisarios, cuando eran trasplantados en defectos articulares en los platillos tibiales de conejos. Repiti la experiencia utilizando condrocitos epifisarios con diferente grado de aislamiento, congelados y muertos. Los porcentajes de reparacin con presencia de cartlago hialino en ninguno de los casos super el 53%. Una de las causas del bajo ndice de reparacin puede ser la antigenicidad de los condrocitos. En 1974 Elves81 demostr el papel protector de la matriz cartilaginosa, al demostrar primero la presencia de antgenos con un alto grado de histocompatibilidad con los linfocitos y en segundo lugar la disminucin de los antgenos cuando el cartlago era tratado con papana para el aislamiento de los condrocitos. Los procedimientos de cultivos celulares aplicados a los condrocitos han permitido aumentar el nmero de clulas y mantener su fenotipo. En 1987 se incorpor gel de colgeno155,370 que proporciona una mejor fijacin y un mejor medio para la sntesis de macromolculas por la matriz. Desde entonces han sido varios los autores que han empleado el cultivo de condrocitos para el recubrimiento de defectos condrales, hasta su generalizacin en el empleo en clnica28-30,111,113,226,255,284,326. Recientemente se han empleado tcnicas de cultivo en monocapa de clulas mesenquimales procedentes de la capa del cambium modificadas genticamente para la produccin de factores de crecimiento (BMP-7). En un trabajo experimental218 se ha demostrado la capacidad de osteocondrognesis de estas clulas obteniendo reparacin completa de defectos osteocondrales. Transplantes de cartlago Autotransplantes Los autotransplantes pueden ser clasificados en cuatro grupos: parciales (de pequeo tamao), en bloques (la mitad de una de las superficies articulares), hemiarticulares (la totalidad de una de las superficies articulares) y totales (diartrodiales-ambas superficies). Consideraremos parciales a los tres primeros grupos Parciales La primera experiencia de autotransplante tuvo lugar a principios de siglo a cargo de Judet167. Pap279, en 1961, tras realizar en perros diversos modelos de transplantes en la regin intercondlea de la rodilla, sugiri que el espesor del injerto tiene una importante influencia en la incorporacin y que los mejores resultados se obtienen cuando es menor de 5 mm. El
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hueso esponjoso sufre un proceso de necrosis y es reemplazado gradualmente por tejido de granulacin e invadido por clulas del hueso vecino hasta neoformar hueso. Campbell37 llev a cabo una experiencia similar en perros al reimplantar porciones del cndilo interno, correspondientes a la zona de carga, de un espesor no superior a cinco milmetros, como recomienda Pap279. Los resultados obtenidos, transcurridos 500 das fueron generalmente buenos. El grado de viabilidad de los transplantes fue analizado por De Palma67. Mediante la determinacin del porcentaje de incorporacin de S35 - Sulfato en los condrocitos hall los mismos valores que en cartlagos sanos. La reparacin de defectos condrales en la rodilla de nios motiv a Benum23 a realizar defectos osteocondrales cilndricos en la rodilla de perros jvenes y recubrirlos con injertos de cartlago fisario tomados de la cresta ilaca. El objetivo era determinar la capacidad de reparacin mediante la determinacin de: 1. el efecto del estmulo mecnico sobre el cartlago fisario (cartlago de traccin) cuando era colocado en una superficie de carga y 2. el grado de supervivencia y deterioro del cartlago. Obtuvo una reparacin incompleta en los defectos de cuatro milmetros de dimetro, caracterizada por el predominio del tejido fibrocartilaginoso en el centro de los defectos. En un segundo estudio24 sobre 20 perros, empleando la misma metodologa determin no slo la viabilidad del cartlago transplantado a los 14 meses, sino su capacidad para producir compuestos sulfatados (probablemente condroitn sulfato). En el terreno clnico Palazzi278 present unos excelentes resultados en lesiones articulares reparadas con un injerto osteocondral procedente de la regin proximal del cndilo externo. El espesor del injerto osteocondral trasplantado ha sido estudiado en el conejo por De la Caffiniere64. Despus de realizar autotransplantes de diferente grosor afirm que, en la practica clnica humana, el injerto debe ser considerado como un cubo y su tamao debe guardar esta relacin: superficie sea = superficie cartlago x 4, y por tanto se debe olvidar el espesor de 5 mm. indicado inicialmente como ideal por Pap279. Completos Despus de las ya referidas experiencias de autotransplantes parciales, diferentes autores han realizado transplantes completos articulares. El tamao, localizacin, inmovilizacin, tiempo de permanencia y edad del animal condicionan la supervivencia del transplante y fundamentalmente es el stress mecnico anormal la principal causa de la destruccin articular. Gracias a las nuevas tcnicas microquirrgicas, Goldberg112 reimplant rodillas de perros, amputadas parcialmente (respetando nervios y venas). En aquellos casos que sobrevivan, los implantes mostraban una excelente funcin y el cartlago articular era normal. Cuando realizaba aloinjertos la articulacin presentaba defectos en el cartlago y reas de necrosis sea.
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Alotransplantes La primera experiencia de aloinjerto fresco fue realizada por Lexer197 en 1908 y el buen resultado indujo a ste y a otros autores34,35,37,118 a profundizar en el estudio de esta lnea de investigacin. Posteriormente la antigenicidad fue abordada por diversos investigadores138,189,208. Para determinar el poder inmunolgico utilizaron diferentes pruebas (migracin leucocitaria, 51Cr citotoxicidad), mientras que para demostrar la viabilidad del injerto utilizaron el S35 - Sulfato, observando que la matriz intracelular acta a modo de barrera ante la agresin inmunolgica. 1.4.3 Colas y adhesivos en la reparacin de defectos osteocondrales Adhesivo de fibrina La utilizacin de la fibrina se inici a principios del siglo XX como elemento hemosttico. Posteriormente fue empleada en las anastomosis nerviosas y en el anclaje de injertos cutneos. En 1972 Matras219 la us como adhesivo biolgico para unir nervios perifricos en conejos con un crioprecipitado de fibringeno. Los preparados comerciales contienen protena concentrada (principalmente fibringeno y factor XIII), trombina liofilizada, cloruro clcico y una solucin de aprotinina (inhibidor de la fibrinolisis)295. Estas sustancias se mezclan para obtener dos componentes, el adhesivo y la solucin de trombina. Para la preparacin del adhesivo, la protena concentrada es disuelta con la aprotinina. La trombina, a su vez es reconstituida con la solucin de cloruro clcico. La mezcla de estos dos elementos dar al preparado sus caractersticas adhesivas. La utilizacin del adhesivo de fibrina como elemento de fijacin de injertos de periostio en el tratamiento de la osteocondritis disecante y osteonecrosis de rodilla fue realizada por primera vez por Niedermann257. Posteriormente ha sido utilizado de manera experimental en la reparacin de defectos condrales y osteocondrales con injertos de pericondrio autlogo145,276,379, xenoinjerto de pericondrio147, e injertos de periostio367,368 . Cianoacrilatos Los cianoacrilatos han sido utilizados como adhesivos de tejidos blandos, piel, tendones27 y en la reconstruccin de fracturas osteocondrales130,375 . Inicialmente los resultados fueron considerados satisfactorios, pero posteriormente, la aparicin de infecciones y desplazamientos secundarios modificaron esta impresin. El grado de compatibilidad de estas sustancias ha cuestionado la utilizacin de las mismas79. La aparicin de fenmenos inflamatorios y reacciones a cuerpo extrao ha obligado a realizar modificaciones en su cadena estructural, surgiendo

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as los butilcianoacrilatos y los isobutilcianoacrilatos, que presentan una menor toxicidad resultando relativamente inocuos para hueso y cartlago130. 1.4.4 Comportamiento mecnico del tejido de reparacin El tejido de reparacin de las lesiones condrales y osteocondrales, tanto espontnea como tras el empleo de diversos mtodos de sustitucin, ha sido objeto de numerosos estudios histolgicos, histomorfomtricos, histoqumicos e inmunohistoqumicos. Sin embargo, son escasos los trabajos publicados en la literatura que hacen referencia a sus caractersticas mecnicas. Coletti56 compar el comportamiento fsico del cartlago normal con el del fibrocartlago obtenido en superficies de artroplastia en la articulacin metatarsofalngica de conejos maduros tras resecar el extremo proximal de la primera falange. Emple un sistema de indentacin para determinar la deformacin a compresin bajo carga constante del tejido tras aplicar cargas de diversas magnitudes. Las curvas de carga-deformacin mostraban una respuesta viscoelstica con deformacin instantnea (elstica) y creep (viscoelstico). Ambas deformaciones fueron mayores en la superficie de artroplastia que en el cartlago normal para todas las cargas aplicadas demostrando una mayor rigidez del cartlago normal. Estas diferencias aumentaban significativamente en funcin de la carga y mostraron una superioridad del cartlago para resistir y recuperarse de las deformaciones rpidas y repetitivas. El primer anlisis mecnico in situ del tejido de reparacin a partir de defectos osteocondrales de pequeo tamao fue realizado por Whipple en cerdos. Para ello cre en la rodilla defectos circulares de 2 a 3 mm de dimetro y defectos rectangulares de 60 a 150 mm2. Los animales fueron sacrificados a los siete meses y se emple una tcnica de indentacin para calcular el mdulo agregado, la relacin de Poisson y la permeabilidad del cartlago sano, del tejido de reparacin y del cartlago adyacente a los defectos. El estudio histolgico demostr la presencia de fibrocartlago en todos los casos. Los datos obtenidos mostraron una mayor permeabilidad y un menor mdulo agregado en este tejido, concluyendo que el fibrocartlago de reparacin presentaba un comportamiento mecnico inferior al del cartlago normal. El estudio mecnico del tejido de reparacin a partir de injertos de pericondrio fue realizado por Woo 381, Kwan184 y Coutts 59. Todos ellos emplearon el mismo dispositivo sinusoidal de cizallamiento dinmico basado en el diseo de Miles227 para calcular el mdulo complejo de cizallamiento. Los defectos, de 4 mm de dimetro y que afectaban al hueso subcondral, fueron realizados en el cndilo medial de la rodilla del conejo adulto y rellenados mediante un injerto osteopericondrial en forma de cilindro introducido a presin (plugs). Woo y Kwan emplearon movilizacin continua pasiva en un rgimen de 8 horas diarias durante dos semanas, mientras que Coutts emple el mismo rgimen pero aplicndolo nicamente cinco das por semana. El sacrificio de los animales se practic en todos los experimentos en periodos variables hasta las 26 semanas en el trabajo de Woo y hasta las 52 semanas en los de Kwan y Coutts. Woo no observ diferencias histolgicas ni mecnicas dependientes del tipo de movilidad. Kwan objetiv mejores resultados histolgicos al ao en el grupo de MCP pero con un comporta92

miento mecnico idntico al de MAI. Coutts tampoco observ diferencias entre ambos grupos en ninguna de sus caractersticas. Todos ellos concluyeron que el cartlago de caractersticas hialinas a partir de la reparacin de defectos osteocondrales mediante injertos de pericondrio invertido presentaba un comportamiento mecnico similar al del cartlago normal que no se deterioraba con el tiempo. Ninguno de estos autores realiz el estudio mecnico de aquellos casos en los que apareca un tejido de caractersticas no hialinas. El nico trabajo hallado que estudi el comportamiento mecnico del tejido regenerado a partir de injertos de periostio invertido fue elaborado por Mow y colaboradores247 en 1991. En este estudio experimental, se realizaron defectos de 4x4 mm en el cndilo medial del fmur de 55 conejos albinos maduros, que fueron rellenados mediante un disco compuesto por hueso cortical envuelto en periostio invertido o bien con un composite de la misma morfologa constituido por polimetilmetacrilato ms polihidroxietilmetacrilato envuelto de la misma manera en una capa de periostio invertido. Tras 8 semanas se realiz estudio histolgico e histoqumico observndose un 70% de resultados con tejido de caractersticas hialinas. El estudio mecnico de este tejido y del cartlago control se realiz mediante una prueba de indentacin bifsica para medir la conducta de creep bifsico y en concreto el mdulo agregado, la relacin de Poisson y la permeabilidad tisular. Los resultados mostraron la ausencia de diferencias significativas entre los parmetros obtenidos a partir del tejido hialino regenerado con respecto al cartlago control.

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