REEDUCACIN SEMIOLGICA de la AFASIA

Histricamente, la Segunda Guerra Mundial marca el inicio de la preocupacin por la rehabilitacin de las funciones neuropsicolgicas, y muy especficamente por la reeducacin del lenguaje, ya que, como consecuencia de ella, numerosos pacientes con traumatismos craneoenceflicos y con unas medias de edad sensiblemente inferiores a las habituales en otras etiologas de lesiones cerebrales, se hallaron ante la necesidad de un tratamiento que diera respuesta a su situacin de minusvlidos. Pero, no tendra ningn sentido describir los mtodos de reeducacin, sin precisar en qu casos semiolgicos es oportuno utilizarlos. As pues, ser necesario partir de una evaluacin de la afasia, a travs de la cual se establecer la clasificacin y la gravedad de la misma. Conviene recordar que, en la prctica, una lesin cerebral no producir necesariamente una forma pura de afasia (como las descritas), sino que lo habitual es que nos encontremos con formas mixtas, en las que encontraremos sntomas correspondientes a ms de uno de los tipos de afasia presentados, aunque predominen unos sobre otros. En la evaluacin de la afasia habr que tener siempre en cuenta: - los hbitos anteriores del paciente, - su nivel sociocultural premrbido, - su entorno familiar y profesional. En la reeducacin de la afasia hay que tener siempre presente: - la gradacin de las dificultades : nunca abordaremos las tareas complejas antes que las sencillas. Por ello, y para determinar los criterios de complejidad por los cuales se establece esta jerarqua de dificultades, se utilizan los tests que permiten establecer perfiles que visualicen los aciertos y errores obtenidos en los diversos subtests, de modo que se pueden cuantificar las conductas operativas de los pacientes, y obtener as la lnea de base que servir de referencia durante la evolucin del enfermo. - saber individualizar cada caso, lo cual no supone que, en ciertos casos (difciles de tipificar), no resulte acertado adoptar determinado procedimiento, experimentado empricamente con xito. Por ello, no es conveniente enumerar programas concretos de enseanza, sino normalizar comportamientos recurriendo a mtodos especficos susceptibles de aplicaciones variadas, y, sobre todo, de enriquecimiento o modificacin ante el aspecto indito de un sndrome o de una evolucin neuropsicolgica. - la rehabilitacin ha de ser lo ms amplia posible, incidiendo en todos los trastornos observados, y no centrarnos en uno determinado.De esta manera, se consigue una ms rpida restauracin de las funciones cerebrales, al ser estimulada mayor extensin de corteza cerebral.De nada servira llenar de nuevo la cabeza de palabras o aumentar el lxico, si ste no estuviera disponible en los actos de comunicacin y no solamente en las pruebas de denominacin. Variables en la Recuperacin de la Afasia: Son numerosas las variables que parecen tener una influencia ms o menos decisiva en la recuperacin del trastorno afsico, no obstante, podemos agruparlas en 4 clases: 1- Relativas al Sujeto: Edad: parece confirmada la correlacin inversa entre edad y tasas de recuperacin. Evidentemente, los sujetos de edad, que presentan signos de deterioro o comportamiento senil, as como los que sufren demencia orgnica o sntomas difusos debidos a lesiones corticales y subcorticales, son irreeducables. Nivel de Educacin: aunque esta variable es ms difcil de medir por la dificultad de establecer una escala de valoracin, tambin es significativa. Inteligencia: (inteligencia postlesin). Lateralidad: recuperacin ms favorable en los zurdos que en los diestros. 2- Variables Mdicas: Etiologa: Se impone la reeducacin en los casos siguientes: accidentes cerebrovasculares (en especial los que causan lesiones circunscritas, como las trombosis y embolias), tumores cerebrales benignos, traumatismos craneales, anoxias cerebrales y meningoencefalitis. La reeducacin es intil en todos los casos de enfermedades evolutivas : degenerativas del sistema nervioso, tumores malignos, y enfermedades cerebrovasculares difusas.

 Localizacin y Extensin de la Lesin: la localizacin estar relacionada con el tipo de afasia , y la extensin con la severidad del cuadro. Patologa Asociada: es una variable mltiple, relacionada con: - la etiologa: tumores recidivantes, arteriosclerosis, cardiopatas. - la localizacin y extensin de la lesin: hemipleja, hemianopsia, apraxia, acalculia, agnosia, amnesia, disartria, trastornos de personalidad. 3- Variables relacionadas con el Lenguaje: Tipo de Afasia: la afasia global tiene el peor pronstico; le sigue la afasia de Broca y la de Wernicke, con un nivel intermedio; mientras que el mejor pronstico correspondera a la anomia, afasia de conduccin y la afasia transcortical . Severidad del cuadro afsico: a mayor grado de severidad inicial , peor pronstico. Otros Factores: - Tiempo de Evolucin: una gran parte de los trastornos afsicos se recuperan en las dos primeras semanas tras la instauracin de la afasia. En las afasias que perduran ms tiempo, el grado ms importante de mejora se produce en los dos o tres primeros meses despus de iniciarse el sndrome. As, a mayor severidad del cuadro afsico y mayor tiempo transcurrido desde la instauracin, peor pronstico. - Estado Emocional: un estado negativista, y un estado depresivo , interfieren negativamente en la recuperacin. El enfermo con actitud activa tiene mejor pronstico, mientras que la actitud pasiva constituye una situacin intermedia, ya que, aunque no se halla en una situacin negativa a colaborar, muestra un grado de colaboracin ms bien dbil. - Ambiente: una actitud familiar sobreprotectora implica una actitud regresiva (de infantilismo) en el trato; aunque puede darse, tambin, una actitud negativista; neutra o pasiva ; o activa , en la que la familia est dispuesta a la total colaboracin con el paciente y el logopedista. B) Pronstico: Hasta aqu hemos visto todas aquellas variables que pueden influir, en distinto grado y con dificultades mtricas, para establecer un pronstico, el cul deber efectuarse siempre, tenindolas todas en cuenta. No obstante, podemos considerar como ms relevantes: la edad del paciente y su educacin; la etiologa (traumtica o no traumtica); el tipo y severidad de la afasia; y el tiempo transcurrido desde la instauracin del cuadro hasta el momento de establecer el pronstico. C) Eficacia del Tratamiento: - Recuperacin Espontnea: Est probado que la recuperacin espontnea es algo real. Es ms, algunos autores sugieren que, en realidad, los trastornos afsicos evolucionan solamente en virtud de una recuperacin espontnea. - Tratamiento Rehabilitador: En cambio, existen numerosos estudios comparativos (con y sin tratamiento rehabilitador) que estn a favor de la eficacia del tratamiento rehabilitador. D) Momento del Inicio del Tratamiento: El plazo dentro del cual debe emprenderse la reeducacin vara segn la importancia del accidente neurolgico responsable. En la mayora de los casos deben realizarse las primeras tentativas un mes despus de que se hayan producido los trastornos.

E) Bases Fisiopatolgicas de la Recuperacin de la Afasia: Aunque est suficientemente claro que la recuperacin de la afasia es debida tanto a un proceso de evolucin espontnea, como de rehabilitacin, lo que no est tan claro son los mecanismos que hacen posible esta recuperacin. Para explicarlo, existen varias teoras segn el esquema funcional del lenguaje que se sustente. Entre las teoras invocadas citaremos:

1.- Hiptesis de la diasquisis de Von Monakov (1914): entendiendo por diasquisis la desconexin temporal, la recuperacin de determinadas conductas lingsticas se explicara por la subsiguiente reintegracin de funciones, tras haber superado la desconexin transitoria. 2.- Hiptesis de la sustitucin, (Rosher, 1970), segn la cual otra zona cerebral asume las capacidades desarrolladas por la zona lesionada. Presupone la existencia de un sistema redundante que podra mantener la funcin cuando el sistema bsico se altera. Este sistema redundante entrara en accin progresivamente, y sera, por tanto, el responsable de la recuperacin de la funcin alterada. 3.- Hiptesis de la vicariacin o equipotencialidad . (Lashkey, 1929). Existiran regiones cerebrales no especializadas que podran asumir las funciones que correspondan al tejido daado. Despus de la lesin, estas regiones no especializadas, podran ser activadas de forma que viniesen a sustituir, aunque fuera slo parcialmente, a las regiones alteradas. 4.- Hiptesis de la situacin funcional , (Kennard, 1938). Lo que vendra a ser sustituido sera la funcin, no el sistema. El sistema original que se halla alterado no sera recuperable en su forma original, pero la funcin podra realizarse de nuevo de otra manera, y a partir de un sistema distinto conservado. 5.- Hiptesis de la plasticidad, (Stein, 1969). Explican la recuperacin de funciones a partir de bases de carcter estrictamente biolgico. El trmino plasticidad se usa para designar cambios anatmicos. En concreto se habla de: - regeneracin : supone la posibilidad de que las neuronas daadas produzcan nuevos brotes neuronales activos. - crecimiento colateral : tiene un significado semejante, aunque sita la gemacin en las neuronas adyacentes. - denervacin supersensitiva : significara un incremento de la sensibilidad para las sustancias transmisoras por parte de las neuronas que han quedado sin inervacin. 6.- La reorganizacin funcional , (Luria, 1948). Se basa en el concepto de localizacin dinmica, a travs del cual, el mismo fin puede conseguirse por distintos mecanismos. Las reas corticales pueden adquirir una nueva significacin funcional integrndose en cualquier sistema funcional. En los afsicos, mediante la aportacin de nuevas aferencias intactas puede reorganizarse la funcin alterada, y volver a alcanzar el objetivo final propio del sistema alterado. METODOLOGAS en la REHABILITACIN En el tratamiento de las afasias han ido adquiriendo cada vez ms importancia los aspectos psicolgicos, sociales e individuales. As, la esposa de un afsico, al relatar las vivencias de su marido, evocaba, de forma muy pertinente, un pensamiento proveniente del yoga: la felicidad interior es consecuencia de progresar en algo; la angustia, de estar estancado, y la desdicha, de deteriorarse. Por tanto, la primera tarea del reeducador es acompaar al paciente afsico, que se enfrenta a su prdida de capacidades comunicativas. Y luego, progresivamente, mostrarle cmo recuperar el acceso al discurso lingstico apoyndose en las tcnicas y estrategias que puedan ser ms fructferas teniendo en cuenta todos los aspectos del paciente. Los conocimientos tericos son imprescindibles, pero, como saben todos los reeducadores, no bastan para garantizar la puesta en marcha del proceso. Se requiere, adems, el concurso de los aspectos emocionales , de la motivacin, de modo que el paciente asuma su papel en la rehabilitacin y empiece a esforzarse por recuperar en alguna medida lo que un da fue suyo, la competencia lingstica. Como sabemos, existen distintas formas de afasia, cada una de las cuales originada a travs de un proceso fisiopatolgico distinto, por tanto, cada forma de afasia requerir sus propios mtodos de rehabilitacin . Adems, tambin sabemos que una lesin en el cerebro, no necesariamente producir una forma de afasia pura, sino que es habitual que nos hallemos con sintomatologas imbricadas, por afectacin de procesos correspondientes a varias organizaciones funcionales, por lo cual la rehabilitacin deber combinar los mtodos ms eficaces en cada momento , para conseguir la restauracin de las funciones deterioradas. Tambin debe tenerse en cuenta la diferencia existente entre los distintos tipos de pacientes , cuyas

caractersticas (personalidad, hbitos, educacin, cultura...) condicionan el rendimiento de la rehabilitacin. Por ello, cada paciente requerir unas tcnicas adecuadas . La rehabilitacin de un afsico exige la reorganizacin de una serie de sistemas funcionales a travs de una interiorizacin (o reinteriorizacin) de esquemas de funcionamiento. Ello constituye un proceso lento que requiere de: la participacin del enfermo, del tiempo necesario, y del conocimiento de todo aquello que se haya conservado (no slo lo alterado). 1.- Mtodo de Marta Taylor Sarno (1970): mtodo de orientacin psicolingstica que coloca como centro de la reeducacin al lenguaje alterado en s mismo, propugnando la potenciacin del lenguaje residual que presenta el paciente. En este mtodo, hay, pues, que partir necesariamente del anlisis del lenguaje alterado para programar la reeducacin. 2.- Teraputica Orientada (1978): Shewan, considerando la situacin del paciente afsico, se plantea la necesidad de que el paciente alcance unos determinados niveles de realizacin para cada uno de los parmetros del lenguaje , a los cuales deber llegar mediante un mtodo progresivo. Los criterios para pasar de un nivel a otro estn predeterminados. 3.- Mtodo Desbloqueador (1968): Consiste en desbloquear la comprensin o la expresin , por la va de otro canal intacto. Este mtodo presupone que los aspectos ms alterados del lenguaje estn bloqueados a consecuencia de la lesin cerebral, y que es posible desbloquearlos a partir de la utilizacin de aspectos del lenguaje ms conservados. As, por ejemplo, para desbloquear la comprensin oral alterada en la afasia de Wernicke, cabe la posibilidad de utilizar los mecanismos de la lectura que pueden estar conservados. 4.- Mtodo Preventivo: Puede considerarse como la aplicacin de la teora lingstica de Beyn y ShokhorTrotskoya (1966). Supone que el curso de la recuperacin es nico, y destaca la necesidad de prevenir la aparicin de ciertos fenmenos indeseables antes de que aparezcan . La teraputica ir orientada a prevenir tales defectos y a encauzar el desarrollo de la recuperacin del lenguaje hacia el lugar deseado. Esta idea se basa en las fases por las que pasa el afsico. As, por ejemplo, la afasia de Broca puede evolucionar hacia el lenguaje telegrfico o agramtico, por tanto, este mtodo tratara, desde el principio de la teraputica, de prevenir la aparicin del lenguaje agramtico, iniciando al paciente en mecanismos que le lleven a la superacin de este estadio. 5.- Mtodo Compensador (Holland, 1977): Holland es partidario de estimular al paciente para que desarrolle tcnicas estratgicas que compensen el dficit de su lenguaje. Por ejemplo, los pacientes que necesitan la repeticin para comprender, son animados a que soliciten a su interlocutor que les repita las frases, o bien, los pacientes anmicos son inducidos a utilizar circunloquios o perfrasis como forma de compensar su dficit expresivo nominal. Este mtodo procura estimular, ante todo, la comunicacin del paciente , por encima de la realizacin formal del lenguaje hablado. 6.- M.I.T. (Mtodo de la Entonacin Meldica): Mtodo desarrollado por Albert, Sparhs y Helm (1973), basado en el apoyo que constituye la meloda, (muchos afsicos severos tienen ms facilidad para decir una palabra, si se apoyan en determinada meloda rtmica), permitiendo que emerja la expresin oral en casos en que han fracasado los enfoques tradicionales. Se basara en que las habilidades musicales estaran conservadas en el hemisferio derecho , con lo cual podra utilizarse una base meldica de entonacin para compensar los defectos expresivos y los de comprensin. Este mtodo utiliza, adems de la voz, formas grficas en las que se representan, de forma simple, los esquemas de entonacin, para ayudar al paciente en la reproduccin de las palabras que se le proponen. Est indicado en pacientes sin expresin oral espontnea, con repeticin defectuosa y cierta preservacin de la comprensin. La expresin conseguida suele ser agramtica, por lo que los autores recomiendan pasar a otro mtodo tras tres meses de tratamiento exclusivo con M.I.T. 7.- Mtodos Audiovisuales: o Cdigos Alternativos: Ms que un mtodo rehabilitador, constituye un sistema de comunicacin alternativo, en el que el sistema de aprendizaje se basa en la utilizacin de fichas. Su ventaja radica en utilizar aferencias (que la mayora de afsicos conservan indemnes o menos afectadas que la comprensin verbal), que permiten reproducir, indefinidamente y de forma idntica, la situacin estmulo, facilitando los aprendizajes. En casos severos de afasia que no respondan a las terapias verbales, se han empleado cdigos arbitrarios, como, por ej., cartones de colores que representan nombres, verbos y negaciones, que permiten

formar frases sencillas; smbolos del Amerindio, (lenguaje de seas empleado por los indios que no compartan el idioma); smbolos de Bliss, (lenguaje gestual creado para sordomudos). Logran progresos individuales espectaculares, y en los grupos suelen activar la dinmica y facilitar la interaccin entre los pacientes. No son tiles si existe anosognosia. Tendra su mxima aplicacin en las afasias globales y cuando el pronstico de la recuperacin del lenguaje es desfavorable. 8.- Enseanza Programada: Se basa en los principios del condicionamiento operante . El material se divide en pequeas unidades organizadas jerrquicamente , de modo que las primeras sustentan a las posteriores. El sujeto responde a preguntas sobre lo previamente aprendido, actuando, el xito de la respuesta, como refuerzo positivo, mientras que el fracaso supone retroceder a estmulos previos. Requiere una constante investigacin, analizando las conductas terminales y los pasos necesarios para alcanzarlas a partir del nivel actual. Algunas de las metodologas de esta orientacin son: - Response contingent. Small-Step-Treatment: enfatiza la importancia del acontecimiento anterior. La jerarqua se construye en funcin de la cantidad de ayudas (nmero de estmulos ofrecidos), de su importancia (poder del estmulo) y del tipo de respuesta del paciente (simultnea, retardada, sucesiva). Esta metodologa involucra estrategias facilitadoras y feed-back, posibilitando la internalizacin e integracin de estrategias por parte del paciente. Se utiliza, fundamentalmente, en apraxia del habla y en afsicos con deterioro fonolgico. - Estimulacin programada en base-10: desarrollada por La Pointe, consiste en sesiones de 45 minutos, durante las que se trabajan diversas reas organizadas en series de 10 estmulos, lo cual facilita la evaluacin y comparacin de los resultados a travs de la medicin en porcentajes. Est basada en la teora del aprendizaje de orientacin conductual, fundamentalmente en los efectos de la repeticin sobre el aprendizaje. Se evalan las sesiones, intentndose conseguir el 90% de respuestas correctas en tres sesiones sucesivas, y se tienen en cuenta las posibilidades del paciente, pretendindose que las realizaciones sean consistentes. Aporta las siguientes ventajas: una sistemtica estricta , fcilmente reproducible, que implica poder garantizar un sistema constante al margen del terapeuta que lo utiliza. una medida de la conducta inicial , factor primordial para poder evaluar el progreso del lenguaje del paciente. un control de los estmulos utilizados, que permite una clara informacin de aquello que realmente ha sido eficaz. una medida del aprendizaje final , que permite evaluar el efecto real de la teraputica. 9.- Reorganizacin Funcional: Supone que toda funcin psquica es el resultado de la accin concertada de diversos componentes , y cuando uno de ellos falla se resiente todo el sistema (efecto sistmico). La reorganizacin funcional consiste, pues, en una nueva aferentizacin a travs de una va conservada que, hasta aquel momento, no formaba parte del sistema funcional que est alterado. Este planteamiento recuerda, en cierta manera, el mtodo descrito con el nombre de desbloqueador, pero su alcance terico es mucho ms complejo, as como la sistematizacin de tcnicas de reorganizacin que ha sido llevada a cabo basndose en l.

10.- Rehabilitacin en Grupo: Recomendada por Schuell, posibilita la interaccin del afsico con otros pacientes . Le obliga a adaptarse, valorando sus problemas y animndose con el avance de los dems y con el suyo propio. El trabajo ha de hacerse en un plano general. Hay que evitar establecer comparaciones entre las ejecuciones de los pacientes para que no aparezcan sentimientos de fracaso. La rehabilitacin en grupo no debe sustituir, sino complementar, la terapia individual, (imprescindible para la recuperacin rpida y positiva de las facultades verbales). PROGRAMACIN y CONTROL de la REHABILITACIN 1.- Medida de la Lnea Base: Al programar un plan de rehabilitacin, lo primero que debe hacerse es establecer una Lnea de Base (medida de la situacin actual del lenguaje y del paciente ). Ello es importante por dos razones fundamentales: nos orientar respecto a los aspectos ms y menos conservados del

lenguaje , lo cual es bsico para programar la lnea teraputica a seguir; y nos dar un punto de partida a partir del cual podremos evaluar los progresos del enfermo. Las medidas utilizadas pueden ser: cualitativas, cuantitativas o mixtas; y para efectuarlas pueden utilizarse los diversos tests existentes para el examen de la afasia. 2.- Estimulacin: Es el conjunto de estmulos y estrategias que utilizaremos para modificar la situacin inicial del paciente. stos pueden ser estrictamente definidos para cada situacin y para cada aspecto del lenguaje, (como en la metodologa Base-10), o pueden tener un carcter ms global, (como sucede en otras metodologas rehabilitadoras). 3.- Curvas de Aprendizaje: Constituyen controles contnuos para aspectos parciales del lenguaje. Son indicadores de la situacin despus de cada sesin de rehabilitacin, para cada conjunto de estmulos y estrategias. Se expresan en porcentajes de aciertos por sesin. Pueden ser sustituidas por descripciones de los avances del paciente, las cuales son de carcter cualitativo, en contra del sistema cuantitativo representado por el porcentaje. 4.- Control de la Rehabilitacin: Adems de las curvas de aprendizaje, existen otros controles de carcter general, referidos a la lnea de base y con la misma metodologa utilizada para la medida de sta. Se consideran perodos crticos para efectuar estos controles: tres, seis, doce y dieciocho meses. Aunque pueden hacerse en funcin de las adquisiciones. REHABILITACIN de la EXPRESIN VERBAL 1.- Trastornos del Dbito. Reduccin y Jerga: En relacin a los trastornos del dbito (o emisin de palabras), en la afasia pueden presentarse dos sndromes contrapuestos: reduccin del dbito , con prdida de la incitacin verbal y dificultades para expresar un proceso mental relativamente indemne, (tpico de la afasia de Broca); o produccin verbal acelerada, con alteracin de la relacin signo-sentido , por perturbacin de este ltimo, en la que el paciente produce una jerga logorreica salpicada de parafasias y neologismos, como en la afasia de Wernicke. * Rehabilitacin de la Reduccin: La comprensin suele estar afectada, pero en menor medida que la produccin verbal, por lo que es utilizable para potenciarla. En algunos pacientes existe un mutismo por inhibicin masiva del habla, por lo que es imposible la menor emisin espontnea. En estos casos, la primera fase de la rehabilitacin se centra en la desmutizacin , para lo cual hay que recurrir a circuitos verbales relativamente preservados: usos afectivos del lenguaje en los que intervienen estructuras subcorticales, usos prcticos (frmulas automticas frecuentes en la vida cotidiana), series articulatorias habituales (nmeros, das de la semana, meses), apoyados por aspectos mnsicos (aprendizajes antiguos), canciones y poemas en los que la meloda y el ritmo constituyen ayudas. El reeducador ha de emplear innumerables facilitaciones , como el apunte oral o la vocalizacin del comienzo de la palabra, gestos, mmicas y exageraciones bucofonatorias; el contexto verbal es un importante facilitador, as como la lectura del nombre buscado (aunque sta no sea posible, en esta fase la etiqueta escrita estimula los circuitos lingsticos). Hay que emplear reforzadores, fundamentalmente manifestacin de aprobacin (sonrisa, aplauso, bravo, contacto con las manos del paciente si parece serle agradable) y tambin facilitar su puesta en marcha con una seal, como una afectuosa palmada en el hombro que libere la vocalizacin. La intensa participacin del reeducador logra finalmente que el afsico produzca esbozos lingsticos elementales como sustantivos, infinitivos e imperativos, expresiones afectivas y frases hechas. Entonces se van disminuyendo las facilitaciones y reforzadores para evitar un condicionamiento, carente de valor lingstico, y para aumentar la autonoma del paciente. La segunda fase se centra en la repeticin voluntaria , intentando disminuir las dificultades articulatorias, pero sin exigir perfeccin. Ha demostrado ser til que el paciente escuche varias veces en silencio antes de intentar la reproduccin de lo odo; la inhibicin de la verbalizacin mientras atiende estimula el lenguaje y facilita la posterior emisin. Si no se accede as a la emisin de unidades significativas, hay que suspender la reeducacin. La tercera fase supone la emisin espontnea apoyada en facilitaciones audiovisuale s, como las empleadas para el aprendizaje de segundas lenguas (imgenes y palabras escritas), evitando connotaciones infantiles en el material rehabilitador, para no aumentar la depresin del afsico.

Se empieza con estructuras muy simples, como palabras aisladas, que luego se agrupan por fonemas o campo semntico. Rpidamente se pasa a frases cortas basadas en el contexto y en las relaciones sintcticas, sobre todo a travs de verbos. Se trabaja con un sistema de oposicin binaria, series de antnimos (subir-bajar, grande-pequeo, deprisa-despacio) con los que pueden realizarse modificaciones significativas en las frases que se utilizan. Para evitar el agramatismo, es importante no permanecer ms de lo indispensable en la emisin de palabras aisladas, por ello, y dada la alta eficacia demostrada en la reestructuracin del lenguaje interno, se intentar la introduccin precoz de frases, por elementales que sean. En la cuarta fase, el paciente ha de ser autnomo y responder sin que se le apoye . Se intenta superar la falta de incitacin voluntaria, aunque es preciso brindar apoyos ocasionales para evitar las reacciones catastrficas. Posteriormente se emplean historietas grficas y frases por escrito, intentando fomentar la expresin del paciente sin una previa elaboracin del material. Paralelamente hay que ir perfeccionando la articulacin, aumentar el vocabulario y mejorar la sintaxis. En numerosos casos, la reduccin se acompaa de estereotipias, emitidas en cualquier situacin pero con cierto valor informativo. Han de ser inhibidas activamente por el reeducador (gesto de silencio, negacin con la cabeza, tapar la boca del paciente) para desterrarlas, ya que impiden que emerjan estructuras verbales funcionales. En primer lugar hay que conseguir que el paciente tome conciencia de ellas, para lo que es aconsejable imitarlas y sealizarlas. No conviene grabarlas en cinta, pues sera un modo excesivamente duro de superar la anosognosia. Se ha de pasar a trabajar la comunicacin sin palabras, mediante gestos y mmica , y posteriormente imitar posiciones de los rganos articulatorios sin vocalizacin, canto de melodas y realizar luego un intenso trabajo de repeticin de fonemas, bloqueando la espontaneidad hasta que el afsico logre percibir las estereotipias e intente inhibirlas. * Rehabilitacin de la Jerga Logorreica: En las afasias fluentes, y en particular en la afasia de Wernicke, se produce un aumento del dbito con autntica logorrea y numerosas parafasias fonmicas y semnticas. Abundan los neologismos, que al sumarse a la disintaxia, hacen bastante incomprensible el discurso del afsico. El torrente verbal aporta escasa informacin, ya que se halla afectada la relacin signo-sentido. Por tanto, el objetivo fundamental de la rehabilitacin es limitar la produccin verbal y dotarla de significado ; para ello hay que restablecer el paso de lo automtico a lo voluntario, es decir, el camino inverso al realizado en la afasia de Broca. El paciente no es consciente de sus dificultades, por lo que, en primer lugar, y para intentar disminuir esta anosognosia, podemos emplear grabaciones magnetofnicas. En la primera fase se emplean tareas no verbales basadas en instrucciones verbales . Esto requiere que el paciente atienda activamente al interlocutor, y que se esfuerce, adems, en percibir el material de forma adecuada. Son tiles juegos de saln : cartas, parchs, domin; en los que existe una normativa que regula la interaccin entre los dos participantes. Las indicaciones verbales van hacindose ms comprensibles mediante la repeticin y el contexto . Se frena la verbalizacin del paciente , que se expresa mediante sus acciones . Posteriormente se trabaja con series verbales automatizadas, como la de los nmeros, con apoyo perceptivo para reforzar la relacin signo-significado. Se moviliza la serie (decirlos al revs, de tres en tres, hallar el doble, etc.). Asimismo, conviene realizar ejercicios aritmticos , que obligan a extraer un elemento del conjunto de los nmeros, pudindose empezar por la multiplicacin, en la que persisten datos mnsicos antiguos. Son tiles los problemas aritmticos sencillos , que el paciente intenta leer con la colaboracin, cada vez menor, del reeducador, y ha de intentar resolverlos mediante las operaciones adecuadas. Ms tarde se pasa a la clasificacin de elementos segn la esfera semntica , que suele estar conservada parcialmente (sabe que el perro es un animal, pero no qu tipo de animal). Se le hacen clasificar imgenes en funcin de un slo dato (frutas, animales, vehculos), y luego en funcin de criterios ms especficos (animales de cuatro y dos patas, vehculos terrestres y martimos, etc.). Tambin se le ensea a advertir diversos aspectos de un concepto (utilidad, material, forma, color, etc.) y a realizar clasificaciones sucesivas en funcin de las demandas del reeducador. Luego se podrn construir clasificaciones jerarquizadas , en las que se evidencian relaciones de semejanzas y diferencias , y se establecen subclases. Tras haber trabajado con el material, se puede pedir al paciente que evoque los elementos de una clase, que intente definirlos (definicin descriptiva, funcional y, por ltimo, conceptual) o que los integre en frases referidas o no a material gramtico. Hay que frenar la logorrea mediante gestos, y realizar vueltas atrs cuando lo expresado por el paciente no ha quedado claro. Las demandas de mayor precisin y exactitud redundarn en la clarificacin de los elementos de la frase: quin?, qu hizo?, por qu?.

Para dotar de sentido a las unidades lingsticas, se analizan a travs de las distintas transposiciones: - audiofonatoria: repeticin, deletreo. - visuofonatoria: lectura, deletreo. - audiogrfica: dictado. - visuogrfica: copia. Se trabaja con la repeticin , la lectura en voz alta, la escritura, para que se refuercen mtuamente y evidencien las relaciones entre el signo y el sentido que vehiculan. Luego se pasa a integrar lo adquirido en un dilogo, conducta de interaccin social en la que es bsica la comprensin de lo expresado por el otro. 2.- Rehabilitacin de los Trastornos Fonticos y Fonolgicos: En el mbito de la palabra pueden producirse transformaciones afsicas de diverso matiz: - Desintegracin fontica: consiste en la alteracin y deformacin de los fonemas, con evidentes dificultades para la pronunciacin y bsqueda laboriosa del punto articulatorio. Puede aparecer como sntoma principal, (como en la afasia de Broca, en la que coexiste con otros elementos patolgicos), o presentarse aisladamente configurando la anartria pura. - Parafasia Fonmica: supone la transformacin de las palabras por sustitucin, omisin o desplazamiento de los fonemas, aunque stos son pronunciados y encadenados sin dificultades articulatorias. Falla la seleccin del fonema adecuado. Forma parte de la afasia de Wernicke, y constituye la caracterstica principal de la afasia de conduccin . Conviene distinguir entre ambos trastornos, ya que implican abordajes teraputicos muy distintos. En la desintegracin fontica puede predominar una disfuncin partica, distnica o disprxica, hay fenmenos de ensordecimiento, de nasalizacin, de oclusin de avance del punto articulatorio; las transformaciones siguen la ley de la simplificacin, por lo que tienen un carcter relativamente previsible; el paciente es consciente de sus fallos y abundan las conductas de aproximacin fontica, modificando rasgos para lograr el fonema deseado. Por contra, las transformaciones fonmicas son totalmente imprevisibles, abundan los neologismos y cambios asistemticos de fonemas. Se pierde el dominio de los rasgos distintivos de los fonemas. Los fonemas, que se producen sin dificultad, han perdido el valor de rasgos distintivos de los significantes para representar significados distintos. Esta desconexin afecta el significado, que, por el contrario, se conserva en el sndrome de desintegracin fontica, pese a las inmensas dificultades para hacer emerger el significante adecuado. - Trastornos Fonticos. Alteraciones de la Ejecucin Articulatoria: En los pacientes con afasia de Broca es muy frecuente la existencia de una apraxia bucofonatoria, que ha de ser trabajada especficamente antes de iniciar las tareas propiamente verbales. Se emplean ejercicios de imitacin y de realizacin de gestos a la orden; al principio se cuenta con facilitaciones (espejo en el que se reflejen afsico y rehabilitador, vela para soplar, etc.), pero se intenta llegar al gesto voluntario sin necesidad de apoyo contextual, por lo que hay que realizar gimnasia articulatoria hasta automatizar las posiciones de los distintos rganos fonatorios. Se trabajan gestos precisos para la emisin de fonemas, como soplar, ocluir los labios, poner la lengua en posiciones especficas; luego se emiten onomatopeyas y se intenta expresar estados de nimo mediante la entonacin. Posteriormente se articulan vocales de forma sostenida, elevando y disminuyendo la intensidad, haciendo diptongacin, distinguiendo entre emisiones cortas y largas (puede hacerse leer un cdigo grfico). Las consonantes han de ser discriminadas por sus rasgos caractersticos: punto, modo, y tiempo de articulacin, sonoridad, nasalidad. Hay que buscar palabras en las que la consonante est en distintas posiciones: al inicio, al final, en medio. Los grupos consonnticos presentan una especial dificultad y han de apoyarse en consonantes perfectamente asimiladas. En este momento puede intentarse la produccin simultnea de grupos de rasgos, es decir, de fonemas. Conviene tener en cuenta reglas lingsticas y ontognicas para facilitar la readquisicin: las vocales antes que las consonantes, las oclusivas antes que las fricativas, y los sonidos con punto de articulacin externo antes que los que lo tienen interno. Es til aprovechar los eventuales errores, reproduciendo el fonema emitido por equivocacin, que se integra en una nueva gama de adquisiciones. El error puede informar de las estrategias seguidas por el paciente.

Como facilitaciones se emplean al mismo tiempo el modelo del reeducador, su exageracin mmica, y, en algunos casos, un gesto manual asociado a cada sonido, para llegar a su repeticin y a la lectura sin ayuda. No hay que exigir la perfeccin articulatoria, ya que el objetivo es slo restablecer la inteligibilidad de lo dicho. Hay que evitar las palabras complejas o largas, sustituyndolas por sinnimos. Interesa aumentar el vocabulario teniendo en cuenta las dificultades y motivacin del paciente, as como la respuesta del entorno. Al conseguir una expresin comprensible, se abandonan los ejercicios de articulacin, para dedicarse de lleno a los dems aspectos del lenguaje, aunque ocasionalmente se vuelva a ellos. En el momento en que pueden discriminarse varios fonemas hay que combinarlos en secuencias que formen palabras y frases . Este encadenamiento, silbico inicialmente, se produce con el menor gasto de energa posible (principio de la coarticulacin): la consonante y la vocal comparten el mayor nmero posible de rasgos. Progresivamente se van diferenciando, lo que exige un rpido desplazamiento de los rganos articulatorios y un gasto notable de energa muscular. nicamente a travs de la reiteracin de ejercicios, se alcanzar una mnima automatizacin (hay que superar el estado de pronunciacin consciente y voluntaria, para acceder al habla espontnea). En toda sesin hay que realizar una progresin de ejercicios de creciente dificultad, pero conviene acabar con uno fcil, con elementos muy diferenciados y trabajados, para que acte como reforzador. Todo ejercicio ha de pasar por las fases de adquisicin, fijacin, generalizacin y transferencia. El aumento de la posibilidad de error ha de ser paralelo al incremento de la capacidad discriminativa del afsico. La prosodia suele estar especialmente alterada en la afasia de Broca: hay errores de acentuacin, alargamientos y acortamientos, que desfiguran la expresin y le dan un acento extranjero. Es muy improbable recuperar la prosodia normal, pero hay que intentar disminuir la disprosodia. Los ejercicios han de ser realizados con el aparato bucofonatorio relajado, reduciendo la velocidad y la longitud de la frase. Son adecuadas las poesas breves, los dilogos, acentuando la prosodia (interrogativas, negativas, exclamativas); las modulaciones de la voz pueden indicarse con smbolos. Es conveniente hacer ejercicios de encadenamiento voclico, de acentuacin, de lectura y repeticin de frases, dndoles diferentes sentidos (alegra, sorpresa, ira, etc.). Se han de estudiar los signos de puntuacin, apoyndolos con gestos en los primeros momentos. - Trastornos Fonmicos: Constituyen el sntoma principal en las afasias de conduccin, y uno de los ms evidentes en la afasia de Wernicke. Puede aparecer tambin en la afasia de Broca, acompaando las alteraciones fonticas. Es frecuente hallar trastornos fonolgicos sin dificultades articulatorias, pero no lo contrario Aunque los fonemas se emiten sin dificultad, se producen transformaciones imprevisibles , cambios variables, por lo que no pueden hacerse programas especficos de rehabilitacin. Predominan las anticipaciones, las perseveraciones, y el aadido de sufijos. Las transformaciones abundan en palabras largas o de compleja estructura fonmica (con grupos consonnticos, pares de fonemas similares, etc.), en significantes de paradigma amplio y en sintagmas complejos. En las fases iniciales de la afasia de Wernicke hay anosognosia. A medida que se van superando, aparecen conductas de aproximacin fonmica, correcciones sucesivas que se producen al disminuir el nmero de neologismos y al hacerse similares a la palabra sustituida. Se ha de automatizar la seleccin y discriminacin audioverbal, elaborando un diccionario de palabras significativas para el paciente (relacionadas con sus intereses, profesin, etc.). Se analizan los fonemas de cada palabra viendo las posiciones articulatorias, los rasgos fonmicos. Se emplean facilitaciones visuales y cinestsicas . Se introduce el valor semntico del sonido, mostrando palabras que slo se diferencian por el fonema inicial, que el afsico ha de designar, discriminar y repetir. Es til dividir los trminos largos en slabas y trabajarlas de forma independiente hasta que se dominen. Posteriormente se pide la denominacin de palabras no analizadas con anterioridad , apoyando al paciente con facilitaciones en los primeros intentos. Ms adelante se trabaja con frases, completando las omisiones, lo que requiere una seleccin de fonemas (eje paradigmtico) y su posterior combinacin (eje sintagmtico). Las relaciones sintagmticas se trabajan, adems, a travs del deletreo o de la explicacin de secuencias de accin (cmo se forra un libro, o evocacin de una fbula). La ordenacin de historietas grficas, captando las relaciones causales y verbalizndolas, posibilita una expresin verbal compleja y organizada. Por ltimo, la discriminacin fonmica se consolida con la transduccin audiogrfica y la escritura al dictado , y la visuoverbal con la lectura en voz alta . En ocasiones la lectura automtica est conservada pero se ha perdido relacin con el plano semntico, por lo que hay que apoyarse en material grfico y oral. Slo en las fases finales de la reeducacin, se trabajarn palabras con la misma unidad en

posiciones distintas, ya que suponen una gran dificultad. La lectura suele estar ms preservada que la repeticin y que la escritura al dictado. Aqu, al contrario que en las alteraciones fonticas, hay que exigir perfeccin articulatoria , persistiendo hasta que el paciente logre un fonema claro y adecuado. 3.- Rehabilitacin de las Alteraciones Lexicales: En la afasia, la disminucin del lxico se expresa a travs de una variada sintomatologa: omisin del trmino en la anomia, uso de palabras de predileccin (trminos vagos y genricos, como cosa, esto), creacin de neologismos o de telescopages (fusin de dos lexemas, como en carnival , trmino que superpone carnvoro + animal), y sobre todo sustituciones o parafasias entre las que distinguimos las fonmicas (cadera por cartera) de las verbales, y entre stas, las verbales morfolgicas (pato por paso) de las verbales semnticas (cuchara por tenedor), en las que las sustituciones se producen por proximidad en el campo semntico. En la rehabilitacin de las alteraciones lexicales hay que tener en cuenta la fisiopatogenia : en las afasias de Broca y de Conduccin, el apunte oral es una excelente facilitacin; por el contrario, en la afasia de Wernicke no es til, ya que la debilidad del nexo entre significante y significado, lleva a sustituciones aleatorias no percibidas por el paciente. Al inicio del programa, para actualizar el lxico, conviene recurrir al apoyo perceptivo : imgenes y objetos que suponen una representacin icnica del significado al que se alude; progresivamente se va suprimiendo esta facilitacin, para que el paciente llegue a evocar los trminos a partir de la estimulacin verbal (dilogo) o incluso en forma voluntaria en el curso de un monlogo. Posteriormente se amplan las tareas con la intervencin de la lectura y de la escritura, que aportan un nuevo cdigo, significantes distintos, y permiten aludir a significados de carcter abstracto (amor, vida, alegra, mentira). La organizacin de la palabra como una matriz multidimensional compleja supone funciones de clasificacin , de inclusin de unos conceptos en otros. Es ms probable la actualizacin de los trminos que designan una realidad conocida y estructurada que la evocacin de palabras aisladas; por ello, cuando se detectan fallos en estructuras lgicas conviene realizar ejercicios de clasificacin, inicialmente de clases muy alejadas (como animales y vehculos) llegando despus a matices de mayor complejidad. El paciente deber nombrar cada una de las clases y subclases con las que trabaja (muebles, utensilios, prendas de vestir, partes del cuerpo, alimentos, profesiones, deportes, frutas, flores, etc.). En ocasiones hay que trabajar previamente el lxico a nivel receptivo mediante tareas de designacin. El paciente ha de conocer el sentido exacto de sustantivos, adjetivos, verbos y adverbios, como paso previo a poder emplearlos. La muestra de reconocimiento puede ser tanto el sealar la imagen adecuada como el esbozo de una mmica representativa. Es til trabajar los adjetivos por parejas de antnimos (feo-bello, alto-bajo). El primer nivel de reeducacin lexical propiamente dicho, consiste en la denominacin de un vocabulario funcional, un vocabulario bsico, compuesto por palabras de uso frecuente, representables y semnticamente diferenciadas, y su utilidad prctica en cada grupo sociocultural. Pero hay que adaptarse a los intereses del paciente seleccionando trminos de gran valor semntico para l, aumentando as la motivacin y, por tanto, la eficacia de las sesiones. Se presenta, reiteradamente, una serie de imgenes, y se le brindan las facilitaciones necesarias para que llegue a denominar la mayora de tems. Progresivamente se ampla el material y su complejidad: denominar partes de objetos (correa del reloj), discriminar elementos del mismo campo semntico (manzana-naranja) o relacionados por contigidad (tren, va, estacin, tnel) y abordar palabras menos usuales. Tambin se pasa a trabajar nicamente con el rtulo del nombre, que inicialmente se presentaba junto con la imagen. En las afasias de Broca hay que prevenir el agramatismo, incluyendo a continuacin los trminos evocados en frases cortas y completas a nivel gramatical. Una vez adquirida una dotacin lxica bsica se accede al segundo nivel que tiene como objetivo fundamental facilitar que una palabra suponga la evocacin de otros trminos relacionados con ella por distintos nexos lingsticos, ampliando as la capacidad para actualizar el significante adecuado. Expondremos a continuacin las posibilidades de mayor eficacia: Evocacin : se pide al paciente que denomine objetos de una clase (frutas, vehculos). Luego se restringe el campo semntico (ctricos, vehculos acuticos). Puede trabajar la evocacin por contigidad, por medio de completar frases, que al principio pueden reforzarse emparejando dibujos (perro-

hueso, lluvia-paraguas). Progresivamente, se reducirn las sugerencias previas, exigiendo adecuacin en las respuestas, que han de constar de una sola palabra (no se permitirn circunloquios ni divagaciones). Puede trabajarse con la asociacin libre , indicando al paciente que ante cada palabra que oiga busque otra que tenga alguna relacin objetiva con ella. El trabajo de determinadas categoras semnticas incrementa la capacidad de evocacin de trminos no trabajados, incluso pertenecientes a otros campos semnticos, a causa de los efectos de irradiacin . Descripcin: Inicialmente se presentan motivos estticos , y despus escenas dinmicas . Posteriormente el estmulo es tan slo oral. Se intenta la actualizacin de sustantivos, de adjetivos, y, en especial, de verbos. Antnimos: Es til pedir al afsico que seleccione en una lista, o evoque, la palabra que expresa el sentido opuesto a la que se le presenta. Conviene trabajar tanto con oposiciones de carcter morfolgico (legal-ilegal), como exclusivamente semnticas (ingenuo-astuto). En los trminos polismicos conviene utilizar los diversos antnimos: constante (corriente)-alterna, constante (actitud)-inconstante. Sinnimos: el paciente ha de hallar palabras que puedan sustituir al trmino estmulo en diversos contextos (polisemia) o que tengan un valor prcticamente equivalente: prudencia-precaucin, moderacin, previsin, mesura. Derivados: Tambin pueden trabajarse a nivel morfolgico (carne-carnicero, carnicera, carnvoro) o conceptual (tela-modista, taller, patrn), siguiendo en este ltimo caso un cuestionario (agente, materia prima, oficio, accin principal, etc.). Compuestos: En este ejercicio conviene explotar los nombres tcnicos que haya podido conocer el paciente (gota-cuentagotas, gota a gota). Paradigmas: Se presenta al paciente una frase incompleta y ha de seleccionar el trmino omitido entre varias opciones. Definicin Conceptual: Inicialmente slo se pide la clase a la que pertenece el trmino (perro: animal). Ms adelante se pide, adems, la caracterstica distintiva dentro de la clase (barco: vehculo que va por el agua). Es til establecer semejanzas y diferencias entre palabras porque obliga a actualizar las relaciones perceptivas y conceptuales y las palabras que las expresan. Sntesis y Anlisis Smico: en el anlisis smico ha de enumerar los elementos o rasgos de la palabra estmulo (mesa- mueble, cuatro patas, madera). La sntesis smica supone englobar en un slo concepto la informacin ofrecida por el reeducador (vertebrado, sin patas, venenoso - serpiente).

4.- Rehabilitacin de las Alteraciones Sintcticas: La funcin sintagmtica regula la combinacin de los monemas segn criterios de contraste, para formar una estructura lineal. La alteracin de la funcin de contraste, origina anomalas morfosintcticas: contracciones, anticipaciones, perseveraciones, etc. Aparecen fundamentalmente dos tipos de fenmenos: el agramatismo y el paragramatismo. El agramatismo es frecuente en la afasia de Broca. Se caracteriza por la simplificacin sintctica y la supresin de los monemas gramaticales, con relativa preservacin del valor informativo. Se han detectado dificultades de comprensin cuando el significado no es deducible del contexto o de la recombinacin lgica de los principales elementos lexicales, ya que las reglas sintcticas han perdido su funcin. Los pacientes emplean estrategias como la de dar siempre el papel de agente a un elemento animado y que sea compatible con la accin. La disintaxis, o paragramatismo, aparece en las afasias de Wernicke y de Conduccin. Se caracteriza por transgresiones sintcticas de carcter totalmente impredecible, como uso inadecuado de las preposiciones u omisin de los elementos fundamentales de la oracin. Se altera por completo el sentido de la frase sin que el paciente sea capaz de percibirlo. Estas alteraciones son especialmente evidentes en el lenguaje escrito. Existen ciertos principios generales en la rehabilitacin de trastornos agramticos y disintxicos, que citaremos brevemente a continuacin: - Es til presentar un orden lgico y progresivo de las dificultades: hay que ir de lo simple a lo complejo, de lo concreto a lo abstracto. Por lo tanto, conviene profundizar en las reglas sintcticas antes que en las morfolgicas, ms conceptuales. Se ha de empezar recuperando las expresiones ms habituales. Se trabaja primordialmente con el dilogo, por ser el tipo de comunicacin ms usual. - Hay que postergar el estudio del condicional y del subjuntivo hasta que el paciente domine el

indicativo y el imperativo. Las frases negativas precisan la consolidacin previa de las afirmativas. Las construcciones pasivas no deben introducirse hasta etapas muy avanzadas de la rehabilitacin; puede hallarse una facilitacin empleando como sujetos pasivos elementos inanimados, mientras que el ablativo agente es animado: la mesa fue partida por el leador. - Es importante destacar fallos de comprensin semntica mediante ejercicios de designacin de la imagen a la que se refieren enunciados aparentemente similares (con los mismos verbos y sustantivos, pero que mantienen entre s distintas relaciones sintcticas). - Al inicio del programa de rehabilitacin del agramatismo, hay que emplear mltiples apoyos: mtodos audiovisuales, contexto verbal, apunte oral, cdigo visual de tarjetas o smbolos, etc. Estas ayudas irn reducindose a medida que el paciente recobre la organizacin gramatical del discurso. - Conviene utilizar numerosos mtodos de estimulacin , a travs de distintas modalidades sensoriales, y sugerir un gran nmero de tareas para evitar los aprendizajes estereotipados, que seran ineficaces en los intercambios verbales de la vida cotidiana. Se requiere cierta automatizacin de las construcciones ms usuales, pero, por ello mismo, hay que incrementar la flexibilidad, diversificando las situaciones estmulo. - Ha de recurrirse a la expresin escrita para fijar los avances que se van produciendo; sta, adems, permite realizar gran nmero de tareas sin control directo del rehabilitador. - Es til el empleo de canciones y versos, ya que los elementos rtmicos facilitan la retencin de los sintagmas. Tambin son adecuados los juegos de saln, que exigen al paciente verbalizaciones y rdenes que a continuacin se plasman en acciones. * Agramatismo en la Afasia de Broca: En el proceso rehabilitador se diferencian ciertas fases en funcin del nivel de dificultad y de la cantidad de apoyos ofrecidos al paciente: Primera Fase: Trabajo con frases simples, constituidas por sintagmas nominales, verbales y preposicionales. El paciente ha de enunciar la frase ante la imagen o pregunta del reeducador, la cual ha de ser unvoca, ni demasiado vaga ni tan concreta que pueda responderse con una sola palabra. Luego se realizan sustituciones en el eje paradigmtico, alterando los diversos elementos (sujeto, verbo, objeto), y por lo tanto el sentido de la frase. Posteriormente se relacionarn estos conjuntos de sujetos y predicados, hasta constituir una amplia red semntica que se representar esquemticamente y servir para elaborar prrafos con elementos comunes. Segunda Fase: Acceso a las relaciones sintcticas entre frases: oraciones compuestas. Se ampla el estmulo a una serie de escenas relacionadas que el paciente deber describir expresando relaciones entre ellas. El terapeuta le apoya por medio de preguntas en las que van introduciendo trminos que determinan relaciones sintcticas: preposiciones que marcan casos, conjunciones, oraciones subordinadas. Se intenta que el paciente llegue a realizar por s mismo un complejo proceso consistente en: a) captar el significado global de una lmina o texto. b) elaborar un plan general, analizando los componentes significativos, sus conexiones y las palabras ms idneas para expresarlos. c) elaborar frases sobre cada punto del plan. Al principio, el rehabilitador trabaja especficamente cada punto sealando los elementos significativos, ofreciendo un apoyo perceptivo externo (cdigo visual, tarjeta). El paciente va acostumbrndose a este procedimiento hasta llegar a interiorizarlo y a aplicarlo espontneamente, incluso para la expresin de sus propias ideas, sin apoyo externo. Es til el empleo de la conjetura creativa, haciendo que el paciente supla con su inventiva la informacin omitida (pedirle que sugiera el desenlace de una historia incompleta). Tercera Fase: Consolidacin de las relaciones sintcticas en una narracin. En este nivel, el paciente ha de narrar o describir por s slo , historias complejas, intentando evidenciar los diversos elementos y las relaciones entre ellos. Ha de concatenar las distintas frases, unindolas adecuadamente mediante conjunciones y preposiciones. Si es necesario se repasar el significado de estas ltimas por medio de oraciones sencillas y dibujos que intenten plasmar su significado. En los ltimos estadios se pide al paciente que narre algo memorizado previamente (fbulas) o vivenciado (experiencias personales). La progresiva disminucin de las facilitaciones conduce a una expresin autnoma, y sintcticamente compleja, al final de esta fase. - Paragramatismo en la Afasia de Wernicke y en la Afasia de Conduccin:

El pragramatismo es menos sistemtico que el agramatismo, dado que las transformaciones que se producen son imprevisibles. Se trabajarn sucesivamente los dficits que presente cada afsico, no siendo tan necesaria la graduacin de la dificultad, ni afianzar todo nuevo conocimiento sobre otro previo. En la Afasia de Wernicke , muchas transformaciones paragramticas desaparecen al aumentar la evocacin lxica (p. ej. mediante la repeticin de artculos y adjetivos determinativos). Es til incidir en el uso de monemas gramaticales , como preposiciones, pronombres personales, conjunciones coordinativas y subordinativas, relativos, etc. El problema del paciente no se plantea a nivel de la produccin de estos formas, sino en su correcta seleccin. Falla, por ej., la eleccin de los tiempos verbales y las concordancias de gnero y nmero. La rehabilitacin comprende las ltimas etapas del programa citado para el agramatismo, trabajando los mismos materiales en forma diferente, incidiendo en la correcta eleccin entre varias alternativas. En la Afasia de Conduccin aparecen especialmente fallos a nivel morfolgico, lo que hace pensar que puede deberse a una alteracin especfica de la morfosintaxis, distinta del agramatismo. Estos pacientes son los nicos afsicos que producen errores importantes de morfologa, como fallos en la conjugacin de los verbos (yo he cogigado por he cogido). La rehabilitacin consiste en buscar frases que introduzcan la forma correcta de las construcciones falladas. El paciente las lee, las repite y las evoca, oralmente y por escrito. Son tiles los ejercicios de eleccin mltiple, el completar frases y la correccin de eventuales errores en las producciones orales y escritas del rehabilitador, preparadas al efecto incorporando fallos del paciente que hayan sido exhaustivamente trabajados. Hay que conceder gran relevancia a la expresin escrita, en la que aparecen construcciones paragramticas que ya se ha superado a nivel oral.

REHABILITACIN de las ALTERACIONES en la COMPRENSIN del LENGUAJE ORAL En todas las afasias se produce cierta alteracin en la comprensin, aunque suele ser el aspecto que ms se beneficia de la recuperacin espontnea. La gravedad de la alteracin en la comprensin es el rasgo ms caracterstico de la afasia de Wernicke y de la afasia Global, y su remisin slo es posible tras una rehabilitacin especfica tras superar la anosognosia y la logorrea. En las afasias de Broca y de Conduccin, la comprensin est menos afectada que la expresin verbal y suele presentar una remisin espontnea, que se incrementa en el curso de la reeducacin. 1.- Trastorno Gnsico de la Comprensin Verbal: Fracasa el anlisis auditivo-articulatorio de lo odo, a causa de alteraciones fonemticas que originan la desestructuracin del vocablo. El pronstico del cuadro est en funcin de la intensidad de la sordera verbal, que si es total hace prcticamente estriles todas las terapias. Las lesiones limitadas al lbulo temporal izquierdo tienen mejor pronstico que las bilaterales. Es imprescindible apoyarse en la representacin grfica de los sonidos (escritura, grficos del punto de articulacin) y en aferencias visuales y propioceptivas (vocalizacin ante un espejo, comprobacin de las vibraciones vocales). El objetivo de la rehabilitacin es restaurar la capacidad para discriminar los significantes sonoros. Inicialmente se trabajan vocales y series de vocales. Luego, monoslabos pertenecientes al mismo paradigma y con pocos rasgos comunes (ba-fa). Se pasa a fonemas que presentan una mayor similitud, disminuyendo el nmero de rasgos en oposicin (ba-pa). Posteriormente se valora la discriminacin entre

segmentos de mayor longitud (pala-bala, caa-calla, mesa-pesa). Se intenta que el afsico tome conciencia de las oposiciones fonmicas recurriendo a cualquier facilitacin que sea eficaz, como la visualizacin de la praxis fonatoria, la reiteracin de los sonidos, la lectura de los fonemas mientras el rehabilitador los pronuncia, la grabacin magnetofnica y la escritura al dictado. As se van consolidando de forma sistemtica las diferentes combinaciones fonticas. En caso de producirse errores, hay que trabajarlos recurriendo a la reversibilidad: si el paciente dice ba al or pa, se le hace buscar la ficha pa y leerla; luego se le presenta ba y se destacan las diferencias. Progresivamente va reducindose el recurso a fichas escritas. Ms tarde se trabaja con la designacin, con palabras e incluso frases cortas: al principio se emplea un nmero reducido de fichas, y se buscan muy diferenciadas (designar taza ante taza - mano). Luego se pasa a significantes de mayor proximidad fonmica (pala - bala, fuente - puente, hoja - oca) que exigen una discriminacin fina por parte del paciente. Hay que evitar que se apoye en la lectura de los labios del rehabilitador cuando sea capaz de realizar una discriminacin exclusivamente auditiva, pero previamente est permitida esta facilitacin. Despus se trabajan las transposiciones audiofonatorias y audiogrficas, pasando del cdigo oral al escrito, y viceversa. Se ejercita la lectura en voz alta, la escritura al dictado y la repeticin. Las oposiciones fonmicas a nivel de palabras se colocan primero en posicin inicial (pata - bata), luego final (mas mar) y por ltimo intermedia (camino - casino). 2.- Trastorno Psicolingstico de la Comprensin Oral: Es la prdida de la capacidad para aprehender el significado de las palabras y construcciones sintcticas estando preservado el nivel acstico discriminativo. La rehabilitacin se inicia pidiendo al afsico que designe objetos al or su nombre o una breve frase. Inicialmente se trabaja con conceptos alejados, pasando luego a discriminaciones en el interior de un campo semntico. A continuacin se le pide que denomine los constituyentes de un todo, que cite elementos relacionados por contigidad. Se trabajan tambin relaciones lgicas a partir de la clasificacin de imgenes en grupos conceptuales (muebles, vehculos) progresivamente ms especficos, a los que el afsico ha de etiquetar con el nombre adecuado. El paso siguiente es lograr la identificacin, designacin y denominacin de un objeto, tras or su definicin o descripcin. A continuacin ha de designar acciones enunciadas por el reeducador en el contexto de una frase. Se exige, cada vez, mayor trabajo discriminativo, presentando frases que comparten sujeto, verbo o predicado. Posteriormente se emplean consignas ms complejas que requieren el anlisis de las relaciones sintagmticas. Se trabajan las preposiciones que indican relacin espacial o que marcan casos, los indicadores morfolgicos de gnero y nmero, los pronombres, los relativos (toque el libro con la llave toque la llave con el libro). Es frecuente que se produzcan confusiones por reversibilidad; si es as, hay que realizar ejercicios de discriminacin sintctica (identificar la imagen correspondiente a el gato persigue al perro cuando est mezclada con otras como el perro persigue al gato, el perro sigue al gato, los gatos persiguen al perro). Por ltimo se trabaja la comprensin de frases concatenadas y la informacin implcita (connotaciones). Se aplican los indicadores de relaciones determinadas (comparativas, concesivas, causales, relativas) a construcciones ms extensas y complejas. El paciente analiza una historia, apoyado por el rehabilitador que hace preguntas, intentando captar la estructura profunda a travs del estudio de la superficial. Es til que el paciente trabaje textos absurdos, en los que mediante significantes correctos se expresa un significado imposible. Pueden trabajarse los aspectos ms abstractos del lenguaje (interpretacin de refranes, moralejas, juegos de palabras) si el paciente haba accedido a ellos antes del trastorno lingstico. 3.- Alteraciones en la Retencin de Informacin Auditiva (Fallo Acusticoamnsico): Supone la imposibilidad de retener un enunciado largo. Aparece en la afasia de Conduccin y en la afasia Acusticoamnsica. La rehabilitacin ha de encaminarse a reforzar las asociaciones visuales de las palabras y frases, implicando a amplias zonas del crtex posterior. Tambin hay que aumentar los intervalos entre estmulos para disminuir la inhibicin proactiva (factor recency) o retroactiva (factor primacy) y posibilitar el aumento de la fijacin de los elementos. Conviene hacer ejercicios de retencin de series cortas, de dos o tres palabras, con repeticin inmediata; luego se aade un breve tiempo de latencia, que se aumenta a medida que mejora la retencin; tambin se incrementa el nmero de tems de la serie.

Hay que realizar transposiciones entre varios analizadores: memorizacin de estmulos visuales que se expresan verbalizados, o retencin de palabras odas cuya imagen hay que sealar, etc. Es til apoyarse en memorizaciones previas que constituyen automatismos (nmeros, das de la semana); el paciente oye algunos de sus elementos, intenta visualizarlos y luego reproduce la serie. Se insertan las palabras en una red de conexiones semnticas (uso del objeto, de qu est hecho, semejanzas y diferencias con otros similares). Este esquema sirve para visualizar y facilitar el hallazgo de la palabra en momentos posteriores. 4.- Alteraciones en la Comprensin por Falta de Atencin y Actitud Fabulatoria: Se produce la sustitucin del proceso decodificador por elaboraciones del paciente, conjeturas en funcin de su estado emocional y con nulas probabilidades de corresponder al mensaje odo. Es una patologa tpica de las lesiones frontales. Los trastornos de este tipo son de difcil rehabilitacin ya que no se produce el anlisis consciente de la informacin. Una dificultad adicional es la anosognosia del paciente, frecuentemente acompaada de una actitud recelosa hacia el rehabilitador. Es til emplear mtodos conductistas, ignorando las fabulaciones y reforzando con algn premio material las respuestas que indiquen atencin a las verbalizaciones del interlocutor. Hay que intentar frenar las asociaciones irrelevantes reforzando las relaciones entre lo verbalizado por el paciente y un material grfico (dibujo o escritura), y diciendo no de forma contundente cada vez que el paciente salga del tema. Puede drsele la orden de sealar los elementos informativos principales la segunda vez que oiga un relato, dndole un premio a cada xito.

BIBLIOGRAFA

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