Anatomia Topografica y Actuacion en Urgencia

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Diseo cubierta: David Carretero
2005, Smith-Agreda, V.
Villalan-Blanco, J.D.
Mainar-Garca, A.
Editorial Paidotribo
Polgono Les Guixeres
C/ de la Energa, 19-21
08915 Badalona (Espaa)
Tel.: 93 323 33 11 Fax: 93 453 50 33
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Primera edicin:
ISBN: 84-8019-839-7
Fotocomposicin: Editor Service, S.L.
Diagonal, 299 08013 Barcelona
Impreso en Espaa por Sagrfic
Directores
Smith-Agreda, V., Catedrtico de Anatoma de la Universidad de Valencia
Villalan Blanco J. D., Catedrtico de Medicina Legal de la Universidad de
Valencia.
Mainar-Garca A., Mdico de A.P.D. Premio al Mrito Profesional de la Real
Academia de Medicina de Zaragoza.
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Dedicatoria
...Alos que nos ensearon y nos ensean...
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1 Parte
VALORACIN DEL DAO CORPORAL, 9
1. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2. Conceptos generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
3. El perjuicio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
4. Valoracin mdica del dao corporal . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
5. Documentacin mdica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
6. Deontologa de la valoracin del dao corporal . . . . . . . . 75
Anexo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
2 Parte
ANATOMA TOPOGRFICA APLICADA, 141
1. Anatoma topogrfica del retrosoma
y regin cervical o de la nuca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
2. Regiones dorsal, lumbar, sacra y coccgea . . . . . . . . . . . . . 155
3. Regin raqudea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
4. Resumen de la anatoma topogrfica del retrosoma . . . . . 169
5. Anatoma topogrfica de la extremidad inferior . . . . . . . . 177
6. Regiones posteriores del pie, tobillo y pierna . . . . . . . . . . 187
7. Regin posterior de la rodilla y crural posterior . . . . . . . . 193
8. Regin gltea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
9. Regiones anteriores de la pierna, tobillo y pie . . . . . . . . . . 207
10. Regin anterior de la rodilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
11. Regiones anteriores del muslo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
12. Regiones anteriores o dorsales del muslo (continuacin) . . 229
13. Anatoma bioscpica del retrosoma y extremidad inferior.
Puntos de osificacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
14. Resumen de la anatoma topogrfica
del miembro inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
15. Anatoma topogrfica del miembro superior . . . . . . . . . . 251
NDICE GENERAL
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16. Regiones posteriores del codo u olecraneana y braquial
posterior, escapular y deltoidea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
17. Regiones dorsales de la mano y los dedos,
mueca y antebrazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
18. Regiones de la palma de la mano y los dedos, anterior
de la mueca y anterior del brazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
19. Anatoma bioscpica del miembro superior . . . . . . . . . . . 273
20. Resumen de la anatoma topogrfica del miembro
superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
21. Anatoma topogrfica del tronco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
22. Resumen de la anatoma topogrfica del perin . . . . . . . . 307
23. Anatoma topogrfica de la pelvis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
24. Abdomen: topogrfica de las regiones
parietales del abdomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
25. Resumen de la anatoma topogrfica de las regiones
parietales del abdomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
26. Regiones de las vsceras intraabdominales . . . . . . . . . . . . 333
27. Anatoma topogrfica de las vsceras intraperitoneales . . 339
28. Regin de las vsceras metaperitoneales . . . . . . . . . . . . . . 345
29. Regin peritoneal y retroperitoneal . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353
30. Regin prevertebral lumbar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
31. Anatoma topogrfica del trax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363
32. Regiones pleurales y parietales del trax . . . . . . . . . . . . . . 371
33. Regin condrosternal, costal y mamaria. Anatoma
bioscpica. Cuadrcula clnica. Consideraciones
clinicoquirrgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
34. Anatoma topogrfica de la cabeza y del cuello . . . . . . . . 385
35. Regiones yuxtafarngeas (farngea, retrofarngea, preestlea)
y carotdea o esternocleidomastoidea . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
36. Anatoma topogrfica de la regin del cuello. Regin
prevertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401
37. Anatoma topogrfica de la cara y el crneo . . . . . . . . . . . 409
38. Resumen de la anatoma topogrfica de la cabeza . . . . . . 419
39. Resumen de las regiones cavitarias de la cara . . . . . . . . . . 431
40. Topografa craneonceflica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439
41. Resumen de las regiones cervicofaciales . . . . . . . . . . . . . . 447
42. Aparato estomatogntico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455
43. Evolucin filogentico de los reptiles a los mamferos . . . 461
44. Adaptacin biodinmica en la cabeza humana . . . . . . . . . 471
45. Caractersticas del sistema dentario humano . . . . . . . . . . 483
46. Articulacin temporomandibular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503
Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 508
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3 Parte
MOTIVOS DE CONSULTAS FRECUENTES EN URGENCIAS: ENFOQUE INICIAL
Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS, 511
1. Dolor torcico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517
2. Disnea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521
3. Shock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527
4. Hemoptisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 531
5. Palpitaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 533
6. Sncope . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537
7. Crisis hipertensivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 541
8. Dolor abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545
9. Nuseas y vmitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551
10. Diarrea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 553
11. Hemorragia digestiva aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555
12. Ascitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 561
13. Sndrome miccional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565
14. Clico nefrtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 569
15. Oligoanuria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 571
16. Hematuria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575
17. Coma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 579
18. Accidente cerebrovascular agudo (ACVA) . . . . . . . . . . . . 583
19. Cefalea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 587
20. Crisis epilpticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 591
21. Vrtigo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 595
22. Paciente febril no inmunodeprimido . . . . . . . . . . . . . . . . . 597
23. Fiebre en paciente con SIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 601
24. Diabetes mellitas y urgencias relacionadas . . . . . . . . . . . . 605
25. Intoxicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 609
26. Urticaria, angioedema y anafilaxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 615
27. Urgencias otorrinolaringolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 617
28. Urgencias oftalmolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 623
29. Fracturas, esguinces y luxaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 627
30. Contusiones, heridas y quemaduras . . . . . . . . . . . . . . . . . 633
31. Alergia: estatus asmtico y tratamiento del shock
anafilctico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 639
32. Qumica hemtica bsica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 643
33. Gasometras. Regulacin del pH. Transporte de oxgeno
y dixido de carbono . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 665
34. Actividades enzimticas bsicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 673
35. Equilibrio hidroelectroltico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 685
36. Hemograma y coagulacin bsica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 697
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37. Lquidos biolgicos extravasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . 711
38. Valores de referencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 723
39. Medicina legal de la urgencia mdica . . . . . . . . . . . . . . . . 729
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1 PARTE
VALORACIN DEL
DAO CORPORAL
Dirigido por:
Villalan-Blanco J.D.
Catedrtico de Medicina Legal de La Universidad de Valencia.
Con la colaboracin de los doctores:
Ramos-Almazn, M.T. Profesor Titular de Medicina Legal de la
Universidad Complutense. Especialista en Medicina Legal y Forense.
Montaana-Mar, J.V. Mdico Forense.
Profesor Asociado de la Universidad de Valencia.
9
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NDICE
1 PARTE
CAPTULO 1
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
CAPTULO 2
Conceptos generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
CAPTULO 3
El perjuicio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
CAPTULO 4
Valoracin mdica del dao corporal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
CAPTULO 5
Documentacin mdica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57
CAPTULO 6
Deontologa de la valoracin del dao corporal . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75
ANEXO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91
BIBLIOGRAFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .137
ANATOMA TOPOGRFICA
Y ACTUACIN DE URGENCIA
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EL DERECHO
El Derecho se caracteriza por tres fines:
a) Hacer justicia.
b) Garantizar la seguridad jurdica.
c) Conseguir el bien comn.
La seguridad es, por tanto, uno de los elementos bsicos de todo
ordenamiento jurdico.
EL RIESGO. EL SEGURO
El riesgo:
... es la constante que caracteriza nuestra vida...
Contra l, el hombre ha ideado el seguro, que constituye el antdoto
o el anticuerpo del riesgo.
Vida, certeza, seguridad
La vida del hombre, conforme avanza y mejora, exige cada vez ma-
yor grado de seguridad y certeza, y el derecho es el encargado de propor-
cionrsela. Certeza y seguridad son los valores fundamentales del de-
recho, y los que dan estabilidad a la vida ciudadana. La arbitrariedad es
la caracterstica de un ambiente de total inseguridad.
VALORACIN DEL DAO CORPORAL
INTRODUCCIN
11
CAPTULO 1
INTRODUCCIN
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Nuevos planteamientos
Hasta hace relativamente pocos aos, el cdigo civil y el cdigo
penal resultaban suficientes para cubrir los riesgos derivados del in-
fortunio. Hoy el problema alcanza una dimensin de tal envergadura
que exige nuevos planteamientos.
Experto. Asociacin Internacional de Derecho de los Seguros
En tanto que el derecho sistematiza las normas de convivencia en-
tre las personas, precisa ineludiblemente del experto en personas, que
necesariamente debe ser el mdico; de ah que ste se haya visto invo-
lucrado necesariamente en el proceso, y no slo como tal, y como peri-
to al servicio de la administracin, sino tambin a travs de una subes-
pecialidad dedicada a contemplar este nuevo campo de la medicina
pericial conocido como valoracin del dao corporal, valoracin de la vi-
da humana o valoracin de daos personales, como recomienda la
Asociacin Internacional de Derecho de los Seguros.
Esto ha sido debido no slo a la complejidad que tiene este nuevo
campo, y a su lenguaje especializado, sino tambin a la bsqueda de la
equidad con el fin de que el mdico, valorador y juzgador despus,
sea capaz de mantener idntico criterio frente a soluciones idnticas,
como exigencia de justicia, seguridad y certeza.
Cuando se origina una lesin, intencional o accidental, cuando una
persona sufre un accidente o una enfermedad laboral o cuando una en-
fermedad congnita o degenerativa dificulta la vida de una persona, la
medicina legal, la medicina del trabajo y la medicina de los seguros de-
ben estudiar y atender no slo el diagnstico y curacin de ese cuadro
traumtico o de esa enfermedad, sino tambin a las secuelas y complica-
ciones que se originan (traumticas, postraumticas, somticas, psqui-
cas y sociales), buscando conseguir la rehabilitacin e integracin total
del lesionado, la readaptacin laboral y la compensacin del dao cau-
sado y de la posible discapacidad laboral residual que se haya origina-
do, por exigencias del derecho y de la propia justicia social.
Discrecionalidad y evaluacin
El objetivo que se persigue es extraordinariamente difcil, ya que
la salud, la integridad y la vida de las personas no pueden ser valora-
das econmicamente. Un resarcimiento econmico no puede sino tra-
tar de paliar las consecuencias del dao, y estas mismas consecuencias
tienen que ser siempre discrecionales.
Sin embargo, esa misma discrecionalidad hace necesaria la cuida-
dosa evaluacin de todas las circunstancias que rodean, han rodeado o
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12
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rodearn la vida del sujeto para que el juzgador pueda acercarse lo
ms posible, dentro de sus limitaciones, a la realidad, sobre todo ac-
tualmente, cuando la responsabilidad civil ha perdido por regla gene-
ral su carcter privado, a cargo del causante del dao, para convertirse
en una medida reparadora a cargo de una entidad aseguradora. La
propia explotacin racional de la actividad aseguradora exige un co-
nocimiento previo de la cuanta de las indemnizaciones que habr de
abonar cuando se produzcan determinadas consecuencias o siniestros.
Pericia mdica
La responsabilidad para evaluar las lesiones y valorar la posible in-
capacidad que stas originan recae ineludiblemente sobre el mdico,
que es el nico con capacidad para conocer el dao, su evolucin y sus
consecuencias. La pericia mdica, por lo tanto, desempea el papel
ms importante, a veces el nico, en la decisin calificadora jurdico-
administrativa que la lesin y sus secuelas plantean. De ah la impor-
tancia y trascendencia de un buen conocimiento y estudio pericial de
cada caso.
Trascendencia social y jurdica
Por otro lado, la trascendencia social y jurdica de cualquier lesin
ha hecho aumentar no slo la complejidad de la pericia, sino tambin
su trascendencia, dado que se barajan considerables cantidades de di-
nero y, siempre, la responsabilidad de un tercero, directamente o a tra-
vs de la entidad aseguradora.
Criterio mdico, dilogo, medicina legal
Adems, el criterio mdico debe plantearse en el marco de una le-
gislacin cada vez ms compleja, y de una subespecializacin, que utili-
za un lenguaje muy aquilatado que el mdico evaluador debe conocer
tambin, en ntimo contacto con los profesionales del derecho, quienes,
a causa de su formacin, utilizan cauces de pensamiento, lenguaje y cri-
terios muy distintos a los que usa el mdico, lo cual provoca en no pocas
ocasiones roces e incomprensiones, reflejo de dos modos de hacer y de
dos enfoques diferentes para un mismo problema, que slo la profesio-
nalidad de unos y otros, el dilogo con el paciente y las aportaciones de
la medicina legal permiten resolver satisfactoriamente.
Consideraciones sobre la indemnizacin
En el campo de la indemnizacin deben desglosarse los distintos
componentes para que aqulla sea lo ms justa posible, pero unos per-
13
INTRODUCCIN
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juicios son econmicos, y por lo tanto fcilmente cuantificables, mien-
tras que otros no tienen este carcter.
Perjuicios econmicos
Entre los perjuicios econmicos deben considerarse:
En primer lugar:
Los gastos producidos a la vctima por transporte, asistencia m-
dica, asistencia farmacutica, instalacin de prtesis, gastos de reedu-
cacin si fuera necesario, y gastos debidos a la asistencia del enfermo
por otra persona.
En segundo lugar:
Los gastos relacionados con las labores del hogar, consecuencia
del trabajo adicional impuesto a la familia, sin intervencin de terce-
ros.
En tercer lugar:
El lucro cesante, es decir, el salario e ingresos de todo tipo netos
profesionales, dejados de percibir en funcin del grado de incapa-
cidad.
En cuarto lugar:
Deben tenerse en cuenta tambin los gastos que se determinen en
favor de personas con quienes la vctima tena obligaciones legales de
dar alimentos o estaba comprometido a su manutencin, y en los ca-
sos de muerte, los gastos de entierro y funeral.
Perjuicios no econmicos (dao moral)
Entre los perjuicios no econmicos, originados por la enfermedad,
hay que valorar:
1) El aumento del esfuerzo que debe realizarse para conseguir idnticos
objetivos.
2) El perjuicio esttico.
3) El dolor fsico.
4) El sufrimiento psquico, como molestias, insomnio, sentimientos de
inferioridad.
5) La disminucin de la capacidad de goce y los trastornos y traumas psqui-
cos de las personas allegadas a la vctima. (Se admite slo en fami-
liares de primer grado: padres, hijos, cnyuge y novios cuando se
demuestran lazos de afecto consolidados, siempre adems que se
trate de traumas muy graves o casos de muerte.)
ANATOMA TOPOGRFICA
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Dificultades que plantea la valoracin lesional
El mdico fundamenta sus valoraciones en criterios mltiples,
grados de alteracin fsica y funcional, cuantificables la mayora de las
veces; en las repercusiones que, juntas, van a originar sobre la profe-
sin y aptitudes laborales, y circunstancias sociales, laborales, econ-
micas y familiares, criterios que, siendo paramdicos, dependen en
gran medida no slo de la diligencia del mdico, sino tambin de su
conocimiento de la sociedad y del ambiente y medio en que se mueve
el trabajador.
Dificultades existentes para un testimonio objetivo del mdico
Segn Castro, los factores ms relevantes que dificultan el testimo-
nio ecunime del mdico son los siguientes:
1) El uso de una terminologa no uniforme para las discapacidades que
motiva confusiones.
2) Posibles intenciones dudosas del solicitante que pide la opinin del
mdico.
3) La delimitacin doctrinal del criterio mdico y del criterio administra-
tivo.
4) La dualidad interpretativa de la temporalidad de la incapacidad.
5) Dificultades de diferenciacin en los tipos de incapacidades labora-
les.
6) Falta de uniformidad en el uso e interpretacin de los sistemas eva-
luadores.
7) Los diferentes resultados del tratamiento en pacientes no asegurados
o privados generan ms satisfaccin que en pacientes asegura-
dos, que solicitan compensacin.
8) La actitud del abogado defensor del lesionado, contra los intereses de
la compaa aseguradora.
9) Exageracin del solicitante, incluso bien intencionada o subcons-
ciente.
10) Posibles relaciones mdico-aseguradora, en especial patronales y re-
presentaciones mdicas en los tribunales evaluadores.
11) Diversos prototipos de respuestas postraumticas psquicas. Adems
hay que tener en cuenta la existencia de enfermos con gran capa-
cidad de adaptacin a todos los niveles, enfermos que experimen-
tan una crisis de neurosis-depresin, que les lleva a exagerar y a
potenciar su reclamacin, a adaptaciones suficientes aunque no
completas como ocurre en la mayora de los casos, dependiendo
de sus circunstancias personales.
15
INTRODUCCIN
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12) Manifestaciones clnicas irregulares: lesin exagerada o amplificada;
atribucin a una lesin de sntomas y molestias que no pueden re-
lacionarse de modo fehaciente, y agravacin de lesiones preexis-
tentes.
13) Dificultades derivadas de la interaccin de los factores paramdicos como
edad, sexo, profesin, formacin, capacidades de trabajo y ocupa-
ciones, concepciones personales de la prdida econmica, etc.
Evaluacin y calificacin
Tampoco debe confundirse lo que es evaluacin con calificacin.
Nos encontramos en un campo que se encuentra a caballo entre lo m-
dico y lo jurdico-administrativo.
El mdico, por ignorancia, por petulancia o por deformacin pro-
fesional, muchas veces tiende a irse al campo jurdico. Ello es fcil-
mente comprensible por cuanto no existe un problema mdico-legal si
no lo es previamente jurdico.
El jurista, desde su experiencia, desde su desconocimiento de la
medicina y desde la prepotencia que le concede el conocimiento legal,
muchas veces tiende tambin a internarse en el campo mdico.
La buena marcha de la labor pericial requiere, tanto por una parte
como por la otra, que se comprendan las reas de competencia respec-
tivas y que se deje la evaluacin al equipo mdico y la calificacin al
jurdico, que son quienes profesionalmente estn capacitados para re-
alizarlo.
En ningn momento, los informes periciales pueden considerarse
como declaracin de incapacidad; tampoco el mdico debe aventurar-
se por el lenguaje jurdico cuando el suyo es el clnico. Muy distinto es
que se esfuerce en ser claro y comprensible, pero muy otro es que pre-
tenda sustituir al juez en su labor. Por otro lado, su certeza y especiali-
zacin deben permitirle utilizar el lenguaje especializado, que es pro-
pio de la medicina legal, sin que ello tampoco suponga una intromisin
indeseable en campos ajenos al suyo.
El mdico, como es natural en una profesin del nivel que le co-
rresponde, debe dar en todo momento la imagen elegante, culta y om-
nicomprensiva que siempre le ha caracterizado, sin alardes ni ostenta-
ciones vanidosas, que no hacen sino desfigurar y desnaturalizar el
carcter cientfico y objetivo de su trabajo.
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ELPERITAJE MDICO. SU VALORACIN
La complejidad y precisin que esta rama de la medicina legal ha
adquirido en estos ltimos aos obligan a un planteamiento concep-
tual inicial, de acuerdo con la terminologa hoy al uso.
En esquema:
...toda lesin se origina a partir de un hecho daoso, el cual produce un
dao...
Para que un perjuicio pueda ser considerado siniestro, se requiere
una cuidadosa evaluacin mdica, en la que, a travs de la valoracin
de la causa, de las concausas y de la evolucin clnica de la lesin, se
determine la incapacidad temporal producida, el perodo de consoli-
dacin y el menoscabo permanente originado para que la administra-
cin determine la existencia de responsabilidad, la necesidad de in-
demnizar y la cuanta de esa indemnizacin. De ah la trascendencia
del peritaje mdico.
De otro lado, las exigencias jurdicas y los avances de la medicina
han hecho este quehacer no slo de la ms alta responsabilidad, sino
tambin de una gran complejidad, que hace muy exigente esta rama
de la medicina legal.
CONCEPTOS GENERALES
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CAPTULO 2
CONCEPTOS GENERALES
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CONCEPTO DE DAO, HECHO DAOSO,
PERJUICIOY SINIESTRO
Toda lesin o enfermedad implican, necesariamente, un dao mayor o
menor...
Su esencia misma exige, para que sea tal, una serie de perturbacio-
nes, objetivas o subjetivas, transitorias o definitivas en funcin del da-
o sufrido. El hecho productor de la lesin se define como hecho dao-
so. Al originarse un dao, se produce un perjuicio.
Los trminos dao y perjuicio, que se suelen utilizar como sinni-
mos, sin embargo, en lo que se refiere a la valoracin del dao corpo-
ral, deben diferenciarse. La diferenciacin se hace notar cuando se
piensa en que un hecho daoso origina siempre un perjuicio, pero no a la
inversa.
Hecho daoso y perjuicio
Por otro lado, hecho daoso tampoco equivale a siniestro de modo
riguroso desde el ngulo jurdico-tcnico.
Para que se produzca un siniestro, es preciso que se instaure una
responsabilidad, de tal modo que el concepto de siniestro supone todo
un proceso, que comienza con el dao y concluye cuando jurdica-
mente se concreta la existencia de una responsabilidad o, por lo tanto,
slo hay siniestro cuando se determina la obligacin de reparar el per-
juicio originado.
Perjuicio
Las consecuencias de la lesin o la enfermedad son mltiples.
Unas tienen carcter temporal como la incapacidad temporal o las
consecuencias que origina el dolor; otras son permanentes, como la in-
capacidad permanente o el dao esttico.
Aellas deben sumarse la serie de perjuicios complementarios, ori-
ginados por los gastos de enfermedad, necesidades de atencin, cui-
dados de mantenimiento e instrumental, complicaciones, reeduca-
cin, efectos sobre el entorno social y familiar, etc.
Ello supone analizar tres fases distintas, cada una de las cuales tie-
ne su repercusin concreta segn se trate del perodo anterior a la le-
sin, el correspondiente a la evolucin de sta y el consecuente a este
perodo.
a) Fase preexistente . . . . . . . . . . . . . . . . Salud/enfermedad
b) Fase postaccidente . . . . . . . . . . . . . . Curacin-posconsolidacin
c) Fase de consolidacin
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CONCEPTOS GENERALES
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a) La fase anterior al accidente se denomina fase preexistente
En ella debe estudiarse el estado del sujeto, en salud o enfermedad,
previo a la aparicin de la lesin
b) Fase postaccidente
Implica el estudio de los gastos mdicos y paramdicos, incapaci-
dad laboral, y dao moral.
c) Fase de posconsolidacin
Agrupa los gastos mdicos, gastos futuros, incapacidad permanen-
te y dao moral.
Este perjuicio afecta, como queda expuesto, muchos momentos y
aspectos de la vida del sujeto, que estudiaremos ms adelante deteni-
damente.
CONCAUSAS
Cuando se dice que una lesin es el resultado de un agente trau-
mtico, interno o externo, no se dice toda la verdad, porque no hay cau-
sas nicas. Siempre intervienen diversos factores o concausas, que origi-
nan resultados distintos a los previstos.
DIFERENCIACIN ENTRE LACAUSAY LACONCAUSA
Por lo tanto, hay que diferenciar la causa, esto es, el agente directa-
mente responsable de la lesin, segn criterios de necesidad y sufi-
ciencia, y las concausas, esto es, las distintas circunstancias, agentes y
motivaciones que actan modificando el resultado, potencindolo o
reducindolo, con una relacin de necesidad pero no de suficiencia.
1) Unas son preexistentes, dependientes del estado anterior del orga-
nismo (fisiolgicas, teratolgicas o patolgicas).
2) Otras son coincidentes o concurrentes (contaminacin bacteriana,
embolia, asfixia, etc.).
3) Otras son posteriores (complicaciones spticas, lceras por decbi-
to, enfermedades postraumticas).
VALORACIN MEDICOLEGAL
En consecuencia, la valoracin medicolegal de la causalidad supone
un delicado ejercicio en el que tienen que estudiarse detenidamente
los clsicos criterios topogrficos, cronolgicos, cuantitativos, de continui-
dad sintomtica y de exclusin, que permitan determinar, lo ms objetiva
y rigurosamente posible, este nexo causal.
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CONSOLIDACIN
Evolucin natural
Toda lesin tiene una natural evolucin que, como en todo proceso
biolgico, es propia y variable, independientemente de que se aplique
el mejor y ms adecuado tratamiento. Es ste un concepto que, nor-
malmente, debe quedar muy claramente explicitado ante la administra-
cin de justicia, que por naturaleza tiende siempre a los estereotipos y
al dogmatismo. El acto mdico debe ser siempre individualizado, espe-
cialmente en estos casos en que el juicio clnico condiciona en gran me-
dida la decisin judicial, o administrativa.
Individualidad de la lesin
En su evolucin, por tanto, deben considerarse toda una serie de
factores dependientes, tanto del propio sujeto como del mundo exte-
rior, que justifican la individualidad evolutiva de la lesin.
Cuando en la evolucin de una lesin no son previsibles nuevos
cambios anatmicos o funcionales, se dice entonces que se ha origina-
do la consolidacin.
CARACTERSTICAS DE LACONSOLIDACIN
Caracterizan, por tanto, la consolidacin:
a) Estabilizacin de los tratamientos.
b) Detencin de la evolucin aguda.
c) Fin de la teraputica activa.
La importancia de fijar la fecha de consolidacin, a efectos legales,
viene determinada porque es entonces el momento en que debe reali-
zarse una valoracin clnica de las consecuencias originadas por la le-
sin y elaborar el juicio clnico de la posible incapacidad que resultase.
Las caractersticas de las lesiones hacen que, mejor que hablar de fecha
de consolidacin, deba hablarse de perodo de consolidacin, ya que mu-
chas lesiones que evolucionan a lo largo de meses, incluso de aos,
precisan cuidados farmacolgicos rehabilitadores o fisioterpicos. En
unos casos podr determinarse con exactitud esa fecha; en otros, la di-
ficultad ser extraordinaria.
Consolidacin mdica y consolidacin jurdica
sa es la razn de que deba diferenciarse lo que es consolidacin
mdica del criterio de consolidacin jurdica, que puede, o no, coinci-
dir con el anterior, ya que en muchos casos est determinada por pla-
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zos jurdico-administrativos y jurdico-penales que, al tener un carc-
ter artificial y de conveniencia, no coinciden muchas veces. Ejemplo
paradigmtico de nuestra legislacin es el de los plazos que definen
las distintas incapacidades.
CURACIN
...La consolidacin slo ser equivalente a curacin cuando la vctima se
vea reintegrada a su estado anterior, no slo anatmica, sino tambin funcio-
nalmente. Por ejemplo, una fractura consolidada no equivale a cura-
cin hasta que el miembro haya recuperado su funcionalidad. De ah
que toda lesin, tanto en el mbito legal como en el laboral, deba tras-
cender su propia localizacin y abarcar tambin sus implicaciones
funcionales y repercusiones sociales.
SECUELAY MENOSCABO
La secuela supone:
...un estado ltimo en el proceso evolutivo de una lesin a partir del cual,
y no habindose conseguido una curacin total, se estima que se ha producido
la consolidacin evolutiva...
ntimamente unido al concepto de secuela se encuentra otro trmi-
no de uso comn en la valoracin del dao corporal: el de menoscabo
permanente.
Se entiende por menoscabo permanente, segn la American Medi-
cal Association:
...Una anormalidad anatmica o disminucin funcional que permanece
despus de una rehabilitacin mxima y que el mdico considera estable, o no
progresiva, en el momento de hacer la evaluacin...
DEFICIENCIA
Segn el marco de referencia patrocinado por la OMS, se entiende
por deficiencia:
...Toda prdida o anormalidad de una estructura o funcin, psicolgica,
fisiolgica o anatmica...
Supone una desviacin de la norma que puede ser congnita o ad-
quirida, temporal o permanente.
La dificultad reside muchas veces en considerar lo que es norma
en la poblacin estudiada. Dependiendo de sus caractersticas, debe
aplicarse unas veces la de la integridad anatmica y funcional y, otras,
la de la media de las poblaciones.
CONCEPTOS GENERALES
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DISCAPACIDAD
Se considera como tal:
Toda ausencia o restriccin debida a una deficiencia de la capacidad pa-
ra realizar una actividad dentro del margen que se considera normal para un
ser humano...
MINUSVALA
Se considera minusvala:
Una situacin desventajosa para un individuo determinado, conse-
cuencia de una deficiencia o de una discapacidad
Por lo tanto, la referencia a otras personas es un carcter social.
Borobia simplifica estos trminos del modo siguiente:
DEFICIENCIA: anormalidad
Estructura.
Funcin del rgano o sistema.
Apariencia.
DISCAPACIDAD: disminucin
Rendimiento, tareas, aptitudes y
actividad, conductas de personas.
MINUSVALA: desventaja
Frente al entorno.
Ala discapacidad se llega por la deficiencia, y a la minusvala, por la
deficiencia o la discapacidad.
Entre nosotros, segn el estudio realizado por el Instituto Nacio-
nal de Estadstica en 1987, un 15 % de la poblacin presenta alguna de-
ficiencia, y un 6 %, alguna minusvala.
PERJUICIO ESTTICO
...Cuando la lesin origina un trastorno que afea a la vctima, se habla de
perjuicio esttico...
El dao es doble:
De un lado, limitando y condicionando la actividad social del sujeto.
De otro, originando un sufrimiento secundario con repercusiones muy
variables en el plano psquico.
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Cicatrices, deformaciones, alteraciones funcionales (olores desagrada-
bles, alteraciones de la mmica, alteraciones hormonales con re-
percusin morfolgica y funcional secundarias), cuadros psqui-
cos, efectos secundarios de los medicamentos, deben incluirse
dentro de este concepto.
El problema que presenta el perjuicio esttico es el de su objetiva-
cin y cuantificacin, dado que el concepto de lo esttico depende de las
personas y de la certeza de esos colectivos, de tal modo que lo que pa-
ra unos pueblos puede resultar feo y hasta repugnante, en otros se
busca como elemento decorativo o de atraccin personal.
Pinsese en las cicatrices que buscaban voluntariamente los jve-
nes a finales del siglo pasado como demostracin de su valor y de la
participacin en duelos; el chirlo de las gitanas, que hasta hace poco
era sinnimo de atraccin, belleza y personalidad, o los tatuajes y es-
carificaciones que se hacen de intento en busca de una esttica, que es
difcil de comprender en nuestra certeza, pero habituales en otras cer-
tezas, o en sectores de nuestras subcertezas.
Por lo tanto, en su apreciacin deben utilizarse numerosos ele-
mentos:
1) Estado anterior o coeficiente esttico anterior de Simonn.
2) Edad del sujeto, sexo, proyectos en marcha, repercusin laboral, lugar
del cuerpo donde asiente.
Al informe deben incorporarse fotografas, caso de ser as objeti-
vable, y en cuanto a su valoracin, puede seguirse un sistema seme-
jante al de la valoracin y cuantificacin del dolor.
VALORACIN DEL DOLOR Y DE LOS SUFRIMIENTOS
DEL LESIONADO
...El dolor es el sntoma por excelencia...
Sin embargo, a nuestro propsito constituye un problema de dif-
cil solucin, dado que, a pesar de constituir un mecanismo defensivo
de primer orden, su carcter es eminentemente subjetivo, y en conse-
cuencia difcilmente valorable, porque no es infrecuente que se pre-
sente sin correlatos y justificaciones precisas de carcter anatmico o
funcional, o aplicable a cuadros patolgicos conocidos.
No obstante, desde una simple intranquilidad hasta una incapaci-
dad manifiesta, el dolor es un evidente factor de menoscabo del sujeto.
Suele predominar en las fases de consolidacin, remitiendo des-
pus, pero puede tambin hacerse crnico y constituir una secuela de
la lesin y, en consecuencia, parte del menoscabo permanente.
CONCEPTOS GENERALES
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QUANTUM DOLORIS
...El conjunto de los sufrimientos fsicos y morales del sujeto constituye
el llamado quantum doloris....
Su valoracin, especialmente en cuanto a la intensidad y el tiem-
po, configura el llamado pretium doloris.
La escuela francesa ha recomendado una escala subjetiva que osci-
la entre 0 y 7, del modo siguiente:
0 = nulo, 4 = mediano,
1 = muy ligero, 5 = bastante importante,
2 = ligero, 6 = importante,
3 = moderado, 7 = muy importante.
CLASIFICACIN DE THIER Y NICOURT
Con el fin de matizar y objetivar ms este quantum, Thier y Nicourt
han propuesto la clasificacin siguiente, que tomamos de Rodrguez
Jouvencel:
Naturaleza del traumatismo quantum
1. Traumatismos craneales
Conmocin cerebral simple con o sin herida de cuero
cabelludo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de 1 a 2
Fractura de crneo con consecuencias dolorosas
(en especial, base de crneo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de 3 a 4
Hemorragia menngea, complicaciones sensoriales . . . . . . . . . . . . . . . . de 3 a 5
Trastornos sensitivo-motores graves . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de 5 a 7
2. Traumatismos faciales
Contusin con heridas suturadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de 2 a 3
Fractura de los huesos propios de la nariz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de 2 a 3
Fractura del maxilar superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de 3 a 5
Maxilar inferior o los dos, destrozos dentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de 3 a 5
Intervenciones oftalmolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de 3 a 5
3. Traumatismos torcicos
Contusin o fractura uni o pluricostales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de 1 a 5
Fractura esternal con o sin complicaciones pleuropulmonares . . . . . . de 4 a 6
Traqueotoma. Respiracin asistida. Reanimacin prolongada . . . . . . de 5 a 7
4. Traumatismos de la columna vertebral
Esguinces cervicales simples . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de 1 a 3
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Fracturas o luxaciones inmovilizadas por yeso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de 4 a 6
Fracturas o luxaciones tratadas por extensin u operadas . . . . . . . . . . .de 5 a 7
Aplastamiento o fracturas vertebrales sin complicaciones
neurolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de 2 a 5
Aplastamiento o fracturas vertebrales con complicaciones . . . . . . . . . . de 4 a 6
Trastornos medulares sensitivo-motores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de 5 a 7
5. Traumatismos abdominales
Rotura de bazo. Esplenectoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de 4 a 6
Roturas de rganos profundos. Reparaciones o resecciones.
Herida en el hgado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de 3 a 5
Rotura de vejiga o de uretra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de 4 a 6
Contusin renal operada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de 5 a 6
Nefrectologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de 4 a 6
6. Traumatismos de los miembros
MS (miembro superior). Fractura de la clavcula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de 2 a 4
Fractura del omplato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de 2 a 3
Contusiones y luxaciones del hombro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de 2 a 5
Fractura del hmero, yeso u osteosntesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de 2 a 5
Fractura del humero, extensin continua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 a 5
Luxaciones o fracturas del codo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de 3 a 6
Fracturas del antebraquial o de la mueca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de 3 a 6
Fracturas de los huesos carpo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 3 a 6
Fractura de los metacarpianos, de las falanges . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 a 6
MI (miembro inferior). Luxacin de cadera. Fractura del cuello
femoral, del cotilo, de la pelvis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 3 a 6
Fractura del fmur, yeso u osteosntesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de 4 a 6
Fractura de fmur, extensin continua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de 5 a 6
Esguince de rodilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de 3 a 6
Fractura de rtula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de 3 a 6
Fractura de pierna (segn tratamiento) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de 3 a 6
Esguince grave de tobillo, fractura del antepi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 3 a 6
Fractura del astrgalo y del calcneo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de 5 a 6
Fractura del metatarso, de los dedos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de 3 a 5
Heridas suturadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de 2 a 3
Hematomas incisos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de 2 a 3
Lesiones nerviosas de los miembros segn localizacin . . . . . . . . . . . . .de 4 a 6
7. Quemaduras, segn extensin y localizacin
Nota. Las horquillas permiten adaptar la clasificacin en funcin de la historia
evolutiva de las lesiones. Habr que tener en cuenta los trastornos mltiples,
muy frecuentes en traumatologa.
CONCEPTOS GENERALES
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CLASIFICACIN DE ATAR, ROGIER Y ROUSSEAU
Atar, Rogier y Rousseau han propuesto una escala objetiva en la
que han recopilado una serie de estudios estadsticos teniendo en
cuenta cuatro factores que estiman que son fundamentales:
1. Duracin de las lesiones
2. Tiempo de hospitalizacin
3. Duracin de la incapacidad para el trabajo
4. Numero de sesiones a las que fue sometido el lesionado.
Las cifras resultantes deben ser aquilatadas en funcin de las ca-
ractersticas de cada caso que pudieran exceder la norma habitual.
ANATOMA TOPOGRFICA
26
SS*
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
0,10
1,1
1,2
1,3
1,4
1,5
1,6
1,7
1,8
Tipo de
lesin
Contusin/
sutura
Fractura simple
F. con
osteosntesis
F. compleja
Politraumatismo
Mltiples
intervenciones
Incapaci-
dad laboral
(en das)
1
10
20
40
60
75
90
110
120
130
150
170
180
200
210
220
240
(en nmero
de sesiones)
0
0
5
15
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
130
140
150
(duracin
en meses)
0
0
0
1
2
4
5
7
8
9
10
12
12
14
15
16
18
Hospitali-
zacin
(en das)
0
0
0
5
10
15
20
30
35
40
45
50
60
70
Quinesiterapia
* Sufrimientos soportados.
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DOLOR IDIOPTICO
Un cuadro que debe siempre tenerse en cuenta a la hora del diag-
nostico, adems del de la simulacin y disimulacin, es el del dolor
idioptico. En los campos laboral, reumatolgico y de la traumatologa
es origen de un elevado gasto, de un alto grado del absentismo laboral
y de una asistencia mdica ingente e intil la mayor parte de las veces.
Por otro lado, es motivo de invalidez parcial y total, y motivo de abun-
dantes peritaciones.
Hoy se admite la existencia del dolor psicgeno, idioptico o somati-
forme.
ste se caracteriza:
Por dolores crnicos de causa desconocida, con modificaciones por
factores ambientales y susceptibles de rehabilitacin psicosocial. Existe sin
que ningn cuadro mdico quirrgico o psicopatolgico lo justifique...
El DSM-Vda como criterios diagnsticos para este tipo de dolor:
a) Preocupacin por el dolor de al menos seis meses de dura-
cin.
b) 1 2.
1. La exploracin apropiada no descubre ningn tipo de patologa
orgnica, o de mecanismo fisiopatolgico que pueda explicar el
dolor (p. ej., un trastorno fsico o los efectos de una lesin).
2. Cuando existe una patologa orgnica, el dolor o el deterioro social
o profesional resultante son claramente desproporcionados en re-
lacin con lo que cabra esperar por los hallazgos fsicos.
Al tratarse de un dolor de causa desconocida, el diagnstico se ha-
ce por exclusin y siempre cabe la duda de si ha sido completa esa ex-
ploracin.
Con Valds, cabe decir que:
...A efectos tanto clnicos como legales, cabr hablar de dolor idioptico
cuando se trate de un dolor de ms de seis meses de duracin, sin correlatos
biolgicos que lo justifiquen ni psicopatologa psiquitrica que le acompae,
salvo los sndromes ansiosos o depresivos, que pueden ser considerados ines-
pecficos a efectos de establecer una categora diagnstica.
Si el dolor subsiste tras el tratamiento antidepresivo, el diagnstico de do-
lor idioptico puede confirmarse, mxime si se ha recurrido ya intilmente a
las tcnicas de relajacin y a las terapias de modificacin de la conducta cen-
tradas en el tratamiento del dolor...
CONCEPTOS GENERALES
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PERJUICIO JUVENIL
Hay autores que individualizan este captulo, mientras que otros
lo consideran integrado dentro del perjuicio del ocio, o de la incapaci-
dad permanente parcial.
Sea como sea:
Perjuicio juvenil es la incapacidad que afecta a un nio o a un jo-
ven y que puede impedirle escoger ciertos oficios o profesiones que exigen
una total integridad corporal y le priva de una actividad corporal y depor-
tiva total...
VALORACIN DEL PERJUICIO
En la valoracin del perjuicio, por tanto, debe ilustrarse al magis-
trado sobre las funciones corporales y gestos para los que queda inca-
pacitado el sujeto, aadiendo la conveniencia de solicitar consulta a
un especialista en orientacin profesional o en medicina laboral.
PERJUICIO OBSTTRICO
Cuando se trata de una mujer embarazada, concurren una serie de
circunstancias especiales. En tales casos, las lesiones deben evaluarse
cuidadosamente respecto a esta situacin fisiolgica preexistente, tan-
to en relacin con la propia gestacin, como con las posibles repercu-
siones sobre la mecnica del parto, el trabajo del parto y las posibles
consecuencias que pudiera tener para la lactancia y atencin del nio
una vez nacido.
PERJUICIO SEXUAL
El perjuicio sexual debe valorarse teniendo en cuenta todos los
factores que intervienen en esta esfera concreta: edad, ya que el perjui-
cio es inversamente proporcional a la edad; estado matrimonial, y si-
tuacin de la familia.
PERJUICIO DEL OCIO
El perjuicio del ocio, de la distraccin, del recreo o del placer, que
tambin as lo denominan los autores, trata de traducir el trmino
francs dagriment con que all se conoce. Entre nosotros, Rodrguez
Jouvencel es partidario de mantener esta denominacin por la dificul-
tad de encontrar el sinnimo castellano.
Tradicionalmente engloba las prdidas de las satisfacciones origi-
nadas por el deporte, el arte y la vida social y mundana, en una pala-
bra, las actividades normales de diversin del sujeto.
ANATOMA TOPOGRFICA
28
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La intervencin del mdico en este campo es muy limitada, con in-
dependencia de que conteste a las preguntas que en esta esfera se le
puedan formular. No obstante, a la hora de la descripcin, de las se-
cuelas y de las limitaciones funcionales, debe tenerse en cuenta este
factor.
La resolucin 75-7, de 14 de marzo de 1975, adoptada por el comi-
t de Ministros del Consejo de Europa, determina que la vctima debe
ser indemnizada por los diversos desrdenes y displaceres, tales co-
mo molestias, insomnio, sentimiento de inferioridad y disminucin
del placer de la vida causados por la imposibilidad de entregarse a
ciertas actividades del placer y del ocio.
La evaluacin es independiente de la edad, prdida econmica o
patrimonial, social o de la renta.
PERJUICIO POR DISMINUCIN DEL POTENCIAL VITAL
Algunos autores individualizan el llamado perjuicio debido a la
disminucin del potencial vital, especialmente en los grandes trauma-
tismos, cuyas consecuencias repercuten de modo indudable y grave
sobre la salud general y la longevidad.
CONCEPTOS GENERALES
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ORIGEN
El origen de este perjuicio puede ser mltiple, como consecuencia
de lesiones de cualquier etiologa o de enfermedades.
1. Lesiones dolosas o culposas.
2. Causales:
Traumatismos accidentales o laborales.
3. De trfico.
4. Congnitas
Enfermedades invalidantes
5. Profesionales.
VALORACIN
Valoracin judicial
Valoracin judicial:
Penal.
Civil.
Valoracin extrajudicial:
Administrativa.
Contractual.
No contractual.
La valoracin judicial deriva del principio de responsabilidad ci-
vil, de donde arranca todo el derecho de reparacin. Tiene por objeto
EL PERJUICIO
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CAPTULO 3
EL PERJUICIO
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compensar las repercusiones que el hecho tiene sobre la vida del suje-
to, paliar las insuficiencias o limitar las consecuencias.
Nuestro Cdigo Civil, en los arts. 1.089, 1.902 y 1.903, y el Cdigo
Penal, en los arts. 19, 20, 21 y 22, tratan de conseguir estos efectos.
Valoracin administrativa
La valoracin administrativa se refiere fundamentalmente al rea
de la Seguridad Social, al mundo laboral y a la reparacin y valoracin
de las minusvalas.
Para el accidente de trabajo y la enfermedad profesional, existe,
como es sabido, una amplia legislacin con rango de ley y de decre-
to, y asimismo existe una variada legislacin referente a las perso-
nas que sufren enfermedades congnitas o invalidantes, o que, por
haber sufrido algn tipo de accidente, son considerados minusvli-
dos.
Valoracin contractual
La valoracin de carcter contractual est determinada funda-
mentalmente por el rea de los seguros, especialmente el seguro obli-
gatorio y voluntario del automvil y los seguros de vida, cuyo monto
y nmero aumentan innecesariamente en los ltimos aos.
Valoracin no contractual
Por ltimo, debe considerarse la responsabilidad civil derivada de
situaciones extrajudiciales no contractuales que, por lo general, no
plantean una casustica destacable o que por su naturaleza se transfor-
man ulteriormente en cuestiones de carcter judicial que engrosan los
captulos correspondientes.
CLASIFICACIN
Clasificacin de OCallagham
La clasificacin de OCallagham, que citan todos los autores, dis-
tingue los siguientes grupos:
Daos personales:
Que atentan contra la vida. Originan la muerte.
Que atentan contra la integridad fsica. Producen lesiones.
Daos materiales:
Dao emergente:
...Es el perjuicio ocasionado en el patrimonio del afectado....
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Lucro cesante:
...Consiste en la prdida de un beneficio que debera recibir de no
mediar la lesin o enfermedad...
Constituir lo que otros autores llaman perjuicio patrimo-
nial, que afecta los aspectos econmicos. Se basa en el princi-
pio del dao emergente y del lucro cesante, valorando las ga-
nancias o beneficios que se han producido o dejado de obtener.
Comprendern:
1. Los gastos mdicos o paramdicos.
2. La asistencia sanitaria, farmacia, hospitalizacin, fisioterapia y re-
habilitacin, transportes y necesidad de apoyo de terceras personas.
3. Repercusin sobre la capacidad de ganancia del sujeto y sobre las
rentas derivadas del trabajo por efecto de una posible incapacidad
temporal o permanente.
Dao moral:
Dao personal o pretium doloris.
...Como consecuencia de las lesiones y debido a la prdida o su-
frimiento de un ser querido...
Suele incluirse en este epgrafe:
a) El perjuicio del ocio, esto es, la dificultad en que se encuen-
tra el afectado para realizar los actos sociales y deportivos
que vena realizando.
b) El perjuicio juvenil, que corresponde al que sufre el joven
al tener una secuela en funcin de las perspectivas de vida.
c) El perjuicio sexual tanto en la persona que lo padece como
del cnyuge que lo sufre.
Dao material:
Se conoce tambin como perjuicio extrapatrimonial, y podemos
considerar que se produce:
...Como consecuencia de la prdida de un objeto querido...
Bajo este epgrafe se consideran todas las dems consecuen-
cias, sean las derivadas del dao esttico, consecuencia del dolor y
sufrimiento que la lesin ha originado, repercusin sobre el ocio y
el derivado de los casos particulares: juvenil, obsttrico y sexual,
aadiendo algunos autores el debido a la disminucin del poten-
cial vital.
LAVALORACIN DEL PERJUICIO EN ESPAA
En nuestro pas se ha estado trabajando en este campo y de modo
intenso en los ltimos aos como consecuencia del vaco existente
hasta entonces. Nuestra legislacin, anticuada, no era capaz de cubrir
EL PERJUICIO
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las nuevas necesidades. Los sistemas de valoracin existentes en Es-
paa desde 1900 se han quedado tan anticuados, que tan slo merecen
la consideracin de grupos de asignacin y los intentos apresurados
de reforma produjeron una serie de sistemas de valoracin inadecua-
dos, copiados de otros pases. As lo reconocieron todos los autores, in-
cluso en la Memoria del Consejo del Poder judicial de 1987.
Los intentos realizados por el Insalud en los cursos de valoracin
mdica de la invalidez, las reuniones de mdicos forenses y mdicos
especialistas en medicina del trabajo, los trabajos de las compaas
aseguradoras (MAPFRE, SEAIDA, ICEA, etc.) y la aparicin de la es-
pecialidad universitaria en valoracin del dao corporal, certificados
y mster han supuesto impulsos sucesivos que han originado un mo-
vimiento renovador de carcter progresivo geomtrico.
En la legislacin espaola est claro lo que debe repararse; sin em-
bargo, solamente en el rea laboral y de las minusvalas se determina
cmo debe ser evaluado.
Tampoco queda especificado si el perjuicio del ocio, que en Fran-
cia se encuentra desarrollado, se halla incluido en el pretium doloris, el
perjuicio juvenil y el perjuicio sexual, cuestiones todas que deber es-
pecificar la legislacin que se encuentra en elaboracin.
LEGISLACIN
En Espaa, el derecho a la reparacin del perjuicio ocasionado vie-
ne determinado, como queda dicho, por los arts. 1.089, 1.902 y 1.903
del Cdigo Civil, y los arts. 19 a 22 del C. Penal. Determinan la obliga-
cin de reparar el dao no slo por los causantes, sino tambin por
quienes se debe responder, siempre que exista culpa o negligencia y
una relacin de causalidad con el acto originario.
Deben tenerse en cuenta tambin el R.D. 1.301/86 de 28 de junio,
por el que se adapta el Texto Refundido de la Ley de Uso y Circulacin
de vehculos a motor al Ordenamiento Jurdico Comunitario, y el R.D.
2.641 de 30 de diciembre, por el que se aprueba el reglamento del Se-
guro de Responsabilidad Civil derivada del Uso y Circulacin de Ve-
hculos a motor, de suscripcin obligatoria, la orden de 5 de marzo de
1991 y la ley 30/1995 de 8 de noviembre sobre Seguros Privados, han
sido modificados y se transcriben ms adelante.
MDICO FORENSE. MDICO DE SANIDAD. ESPECIALISTA
EN MEDICINALEGAL Y FORENSE
En este mbito jurdico, el mdico encargado de hacer las valora-
ciones es el mdico forense, que se encuentra en los Institutos de Me-
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dicina Legal al servicio de los jueces. Su sustituto natural, segn el or-
denamiento vigente, es el mdico de Sanidad o el que designe el juez.
En la actualidad comienza a intervenir tambin, sustituyendo interi-
namente al mdico forense o en la pericia libre, el especialista en medi-
cina legal y forense que cuantitativa y cualitativamente va incremen-
tando su nmero y su presencia activa.
Son los encargados, por tanto, de valorar las secuelas postraumti-
cas, valorar la capacidad de los enfermos mentales y determinar el da-
o corporal sobre el cadver.
La nueva especialidad de valoracin del dao corporal ha dado
entrada a otras especialidades del medio laboral y de los seguros, es-
pecialmente.
TEXTOS DE REGULACIN DE INVALIDEZ EN EL MBITO
LABORAL
En el mbito laboral, la invalidez se regula en diversos textos:
1. R.O. para aplicacin de la Legislacin de Accidentes de Trabajo,
del Ministerio de Trabajo de 5 de abril de 1974, por la que se aprue-
ba el baremo de indemnizaciones por lesiones permanentes no in-
validantes.
2. R.D. 2609, de 24 de septiembre sobre evaluacin y declaracin de
las situaciones de invalidez en la Seguridad Social.
3. O. de 29 de abril de 1983, por la que se regula la estructura de las
Unidades de Valoracin Mdica de incapacidades.
4. R.D. 1.071/84 de 23 de mayo, por el que se modifican diversos as-
pectos en la normativa vigente en materia de invalidez permanen-
te.
5. Ley de Seguridad Social de 30 de mayo de 1974.
6. Ley 13/1982, de 7 de abril, de integracin social del minusvlido, y
Ley 26/1985, de 31 de julio, de medidas urgentes para la racionali-
zacin de la estructura y de la accin protectora de la Seguridad
Social.
7. Decreto 3.158/1966, de 23 de diciembre.
8. Orden del Ministerio de Trabajo de 15 de abril de 1969.
9. R. D. 1.799/1985, de 2 de octubre, sobre racionalizacin de las pen-
siones de jubilacin e invalidez permanente.
INDEMNIZACIN POR INCAPACIDAD TEMPORAL
La incapacidad temporal se indemniza con justificacin de los in-
gresos y a tanto alzado, mientras que las personas sin empleo reciben
la indemnizacin a tanto alzado.
EL PERJUICIO
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La incapacidad permanente se concede en base a un baremo ofi-
cial, teniendo libertad los jueces y magistrados para aumentar o dis-
minuir las cifras correspondientes al baremo.
Los mdicos que deben intervenir para valorar las secuelas y en-
fermedades de los trabajadores son:
a) Los mdicos de las Unidades Mdicas de Valoracin de Incapaci-
dades (UMVI).
b) Los mdicos de las Mutuas Patronales de Accidentes de Trabajo.
c) En determinados casos, los mdicos militares tienen que interve-
nir.
REGULACIN DE LAS MINUSVALAS
Las minusvalas se regulan fundamentalmente a travs de:
1. La Ley 13/1982 de integracin social de los minusvlidos.
2. El R.D. 383/1984 de 1 de febrero, por el que se establece y regula el
sistema especial de prestaciones sociales y econmicas previsto en
la Ley 13/1982.
3. O. de 8 de marzo de 1984.
4. D. de Presidencia 670/76, de 5 de marzo, sobre incapacidad, pen-
siones a mutilados de guerra que no puedan integrarse en el cuer-
po de Caballeros.
5. R. D. Ley de la Jefatura del Estado, 43/78, de 21 de diciembre, so-
bre incapacidad, beneficios econmicos a quienes sufrieron lesio-
nes de guerra y mutilaciones en la guerra civil.
6. O. de 24 de febrero de 1979 por la que se regula el procedimiento a
seguir en los expedientes tramitados al amparo del Real Decreto-
Ley 43/978 de 21 de diciembre.
BAREMOS OFICIALES
Los baremos oficiales dimanan de la O. de 8 de marzo de 1984, por
la que se establece el baremo para la determinacin del grado de mi-
nusvala.
1. La Orden del Ministerio de Economa y Hacienda de 17 de marzo
de 1987, por la que se aprueba el baremo de indemnizacin de los
daos corporales a cargo del Seguro de Responsabilidad Civil de-
rivada del uso y circulacin de vehculos a motor (BOE 24/3/1987).
Segn sta, la reparacin supone compensar los gastos mdicos,
los desembolsos econmicos, la incapacidad temporal y perma-
nente, el fallecimiento y el dao obsttrico. No se precisa la exis-
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tencia explcita de las reparaciones del precio del dolor, del perjui-
cio afectivo, perjuicio del ocio, perjuicio juvenil, perjuicio sexual y
perjuicio vital, aunque s se encuentran implcitas en la doctrina
jurisprudencial.
Recientemente, se suma a esta Orden:
2. La Orden del Ministerio de Economa y Hacienda de 5 de marzo
de 1991 (BOE, 11/3/91), por la que se da publicidad a un sistema
para la valoracin de los daos personales, en el Seguro de Res-
ponsabilidad Civil, ocasionados por medio de vehculos de motor,
y se considera al mismo como procedimiento apto para calcular
las provisiones tcnicas para siniestros o prestaciones pendientes
correspondientes a otros seguros.
Otras veces se utilizan otros sistemas, siendo el ms frecuente la
Gua de evaluacin del menoscabo permanente, publicada en el BOE
D.M. 65 de 16 de marzo de 1984.
EVALUACIN DEL PERJUICIO PATRIMONIAL
Para la evaluacin del perjuicio patrimonial, el juez indemniza li-
bremente. Se resarcen los gastos mdicos y los desembolsos econmi-
cos derivados del perjuicio. Igualmente, el juez valora libremente el
perjuicio extrapatrimonial.
El precio del dolor, el perjuicio juvenil y el del ocio se valoran po-
cas veces, al arbitrio tambin del juez, de modo que si la indemni-
zacin supera las cuantas que fija el seguro y se reitera en diversas
sentencias, se condena a resarcir estas cantidades al causante de las
lesiones.
La indemnizacin, en el caso de la incapacidad temporal, se conce-
de en forma de capital. En los casos de sujetos que carecen de recursos
econmicos, y cuando se anticipa a la sentencia y se concede en forma
de renta. Tambin se hace en ocasiones cuando se trata de una incapa-
cidad absoluta o permanente.
En el mbito social, especialmente el de los seguros, los mdicos
encargados de realizar el estudio son los mdicos de la compaa ase-
guradora. Estos mdicos deben valorar al sujeto previamente a la sus-
cripcin de la pliza. Valoran las secuelas postraumticas, sobre todo
en los accidentes de trfico y el tipo de muerte, si existe, para determi-
nar si procede o no ser indemnizada.
EL PERJUICIO
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EXIGENCIAS DE LAEVALUACIN
Como cualquier evaluacin mdica, una valoracin mdica del
dao corporal exige un cuidadoso examen clnico y la elaboracin del
informe pericial correspondiente, y una vez establecida cul es la con-
secuencia de esta lesin o enfermedad, valorarla para concretar una
reparacin. La valoracin la hace el mdico o el equipo mdico; la re-
paracin, el juzgado.
Con este fin se han ideado multitud de sistemas y baremos, la ma-
yor parte de los cuales son utilizados por diversos autores, equipos y
pases, con resultados semejantes.
En esta exposicin nos limitaremos a citar los habitualmente utili-
zados en nuestro pas.
SISTEMAEMPRICO
Es el primero que se utiliza y contina usndose en el medio jur-
dico y laboral. ...El perito, a travs de una gran experiencia, realiza una es-
timacin subjetiva, segn su buen entender y de conformidad con la recta y
justa razn....
No obstante, y pese a que, por experto, consigue muy buenos re-
sultados, no todos los peritos tienen la gran experiencia que se precisa
y presenta el inconveniente de que, al carecer de un lenguaje estanda-
rizado, el margen de error por parte del juzgador es enorme y da lugar
a criterios muy dispares.
VALORACIN MDICA DEL DAO CORPORAL
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CAPTULO 4
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GRUPOS DE ASIGNACIN
Consisten en relaciones de secuelas, a las cuales se les asigna un
valor o situacin, una indemnizacin o modificacin de la cualifica-
cin social o profesional.
Siguiendo a Borobia, se pueden ordenar estos grupos de asigna-
cin del siguiente modo:
1. En el derecho comn y accidentes de trfico
Entre stos cabe mencionar:
a) Los Grupos de Asignacin del Reino Unido (The quantum of Dama-
ges de Kemp y Kemp).
b) La Clasificacin francesa, de sufrimientos soportados segn la na-
turaleza del traumatismo, variable segn la jurisdiccin que los
califique.
c) Baremos de indemnizacin, del seguro de responsabilidad civil de
vehculos a motor (R.D. 1.301/86 de 28 de junio; R.D. 2.644/86, de
30 de diciembre y O. de 17 de marzo de 1987).
Centrndonos en nuestro ordenamiento, en el Anexo a la O. de 17
de marzo se establece el baremo de indemnizacin por daos corpora-
les que originan invalidez o incapacidad permanente a las vctimas por
daos derivados de la circulacin. Establece las siguientes categoras:
Gran invalidez.
Incapacidad permanente absoluta.
Incapacidad permanente total.
Incapacidad permanente parcial con 12 apartados.
Acada categora se le asigna un grado de indemnizacin que se va
actualizando peridicamente.
Se trata, por lo tanto, de grupos de asignacin, ya que las secuelas
que se originen deben encajar en un grupo determinado, indepen-
dientemente del sistema utilizado en su valoracin.
2. Accidentes de trabajo y enfermedad profesional
En este grupo cabe mencionar:
a) El baremo de accidentes de trabajo espaol, segn el reglamento para
la aplicacin del texto refundido de la legislacin de accidentes de
trabajo y que apenas se utiliza hoy.
b) El baremo de indemnizaciones permanentes no invalidantes (O. de
5/4/74), pensado para los trabajadores que padecen una secuela
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que no les impide trabajar, pero por la que tienen derecho a una
percepcin econmica. Se divide en seis apartados. El trabajador
percibir la indemnizacin que le corresponda segn el grupo de
asignacin o proximidad al mismo, si la secuela no se encuentra en
la lista.
BAREMOS
Las inexactitudes e insuficiencias o elevados mrgenes de error de
estos sistemas han conducido a confeccionar los llamados baremos; s-
tos pueden ordenarse como sigue:
1. Baremos funcionales
En ellos el dficit funcional juega un importante papel en la deter-
minacin del dao. Los principales son:
a) Criterio objetivo de Fernndez Roces
Basa la valoracin en tres factores por igual: anatmico, fun-
cional y socioeconmico.
A cada uno de ellos los valora como muy leve (5-15 %), leve
(16-35 %), mediano (36-65 %), grave (66-85 %) y muy grave (86-
100 %).
La suma de las tres deficiencias, dividida por tres, constituye el
porcentaje de incapacidad. Es el inconveniente que tiene al
considerar por igual los tres factores.
Ha sido mejorado por Castro Mayor en una interesante comu-
nicacin que present a las I Jornadas de Medicina Legal que
organizamos en 1974, de tal modo que mediante una sencilla
operacin aritmtica determina no slo la incapacidad anat-
mica, funcional y especfica, sino tambin la del miembro, la
incapacidad global o la incapacidad corporal global.
b) Mtodo de McBride: general, reducido y ampliado.
El mtodo se basa en la valoracin de dos componentes:
El dficit funcional, dividido en siete unidades, que constan de
cinco unidades, cada una de las cuales consta, a su vez, de va-
rios factores.
Trastornos fsicos que constituyen el 25 % restante.
2. Baremos porcentuales
En ellos los clculos para determinar la valoracin se expresan por-
centualmente, calculando la normalidad anterior, que se estima en un
100%. La prdida se recoge mediante unas tablas indicativas que inclu-
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yen los datos anatmicos y funcionales ms importantes de cada siste-
ma o apartado. Posteriormente cada prdida se combina con las dems
para obtener la prdida global del sujeto. Se distinguen varios mtodos:
Mtodo de McBride simplificado: unidades y factores
de la deficiencia funcional
Unidad Factores
Rapidez de accin . . . . . . Alerta, agilidad, aceleracin de movimiento, etc.
Coordinacin . . . . . . . . . . Habilidad y sincronizacin
Fuerza . . . . . . . . . . . . . . . . Actual y recuperable
Seguridad . . . . . . . . . . . . . Grado de autoconfianza
Resistencia . . . . . . . . . . . . Fatigabilidad
Proteccin . . . . . . . . . . . . Riesgo para s mismo y para los dems
Capacidad para . . . . . . . . (Estado psiconeuromuscular) retomar el empleo de las
tareas habituales
Mtodo de McBride simplificado, tabla de gravedad
Calificacin Prdida (%)
Insignificante . . . . . . . . . . . . . . . . . .0-5
Leve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6-10
Muy moderada . . . . . . . . . . . . . . . 11-20
Moderada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21-30
Ligeramente grave . . . . . . . . . . . 31-40
Moderadamente grave . . . . . . . . 41-50
Grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51-60
Marcadamente grave . . . . . . . . . 61-70
Extrema gravedad . . . . . . . . . . . 71-100
Se distinguen:
a) Baremos generales
Se aplican para cualquier mbito, sea judicial, administrativo o
social. Los fundamentales son:
Barme officiel belge des invalidites
No se usa entre nosotros.
Gua para la evaluacin del menoscabo permanente
Es de uso general y se describir con detalle ms adelante.
Tambin se conoce como tablas AMA.
Consta de 13 captulos, cada uno de los cuales se compone de
tres apartados:
Tcnicas de medicin.
Tablas correspondientes y mtodos para combinar y rela-
cionar los menoscabos.
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El gran xito de esta gua se debe al gran detalle con que
analiza el defecto.
b) Baremos del derecho ordinario
Existen dos baremos franceses y uno belga con carcter indicativo.
Barme fonctional des incapacits en droit commun, realizado
por consenso de siete de los mejores expertos en la materia.
Barme international des invalidits post-traumatiques. Muy
parecido al baremo AMA y Gua alla valutazione medico-legale
dellinvalidita permanente, que abarca tanto la responsabilidad
civil como los accidentes de trabajo o el accidente casual.
Recientemente y apoyado por las compaas aseguradoras, des-
pus de un intenso trabajo colectivo de sntesis, ha sido publicado en
el BOE, recomendando su utilizacin, el sistema para la valoracin de
los daos personales en el seguro de responsabilidad civil de autom-
viles (O. de 5 de marzo de 1991), que transcribiremos en el Anexo I.
c) Baremos para los accidentes de trabajo y enfermedades profesio-
nales
Dentro de este grupo se pueden citar:
Un baremo meramente indicativo francs (Barme des accidents du
travaill et des maladies professionnelles).
Un baremo oficial italiano (Tabella delle valutazioni del grado per-
centuale di invalidid permanente industriale).
Otro alemn, que tiene carcter indicativo (Unfallbegutach-
tung).
El baremo francs de Gautier, que apenas se usa.
El espaol, que utiliza con carcter interno la Mutua Lagunard,
que prcticamente coincide con la Gua para la evaluacin del
menoscabo permanente, en la que se han sustituido el valor
porcentual por puntos.
d) Baremos para invlidos de guerra
En este grupo pueden considerarse el baremo francs (Guide-bar-
me des invalidites) y los dos espaoles: D. de Presidencia de 5 de
marzo de 1976 y O. de Ministerio del Interior de 24 de febrero de
1979.
e) Baremos para servicios sociales
La Orden del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social de 8 de
marzo de 1984 determina en Espaa el grado de minusvala exigi-
do para tener la condicin de beneficiario de las prestaciones regu-
ladas en el R.D. 383/84 de 1 de febrero. Se trata, por tanto, de un
baremo oficial para un colectivo.
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CONDICIONES REQUERIDAS
Las condiciones requeridas son las siguientes:
1. Estar afectado por una disminucin, previsiblemente permanente,
de las facultades fsicas, psquicas o sensoriales.
2. No estar comprendido en el campo de aplicacin de la Seguridad
Social por no desarrollar una actividad laboral.
3. No ser beneficiario.
4. No tener derecho a prestacin o ayuda de anloga naturaleza.
5. No superar un determinado nivel de recursos econmicos.
VALORACIN
La valoracin se hace mediante las Tablas de evaluacin del menos-
cabo permanente, trascripcin literal de las Guas para la evaluacin del
menoscabo permanente, de las que slo modifica lo referente a la esco-
liosis.
CLASIFICACIN DE LAS SECUELAS
De modo semejante a como existe una Clasificacin Internacional
de Enfermedades, existe una Clasificacin Internacional de Deficien-
cias, Discapacidades y Minusvalas de la OMS.
GRUPOS
Se distinguen nueve grupos de deficiencias, otros nueve de disca-
pacidades y siete de minusvalas, del modo siguiente:
Relacin de categoras de beneficiarios
1. Deficiencias intelectuales
Deficiencias de inteligencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (10-14)
Deficiencias de memoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (15-16)
Deficiencias de pensamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (17-18)
Otras deficiencias intelectuales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (19)
2. Otras deficiencias psicolgicas
Deficiencias del estado de conciencia y vigilia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (20-22)
Deficiencias de percepcin y atencin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (23-24)
Deficiencias de las funciones emotivas y volitivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (25-28)
Deficiencias de pautas de conducta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (29)
3. Deficiencias del lenguaje
Deficiencias de las funciones del lenguaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (30-34)
Deficiencias del habla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (35-39)
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4. Deficiencias del rgano de la audicin
Deficiencias de la sensibilidad auditiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (40-45)
Otras deficiencias auditivas y del rgano de la audicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . (46-49)
5. Deficiencias del rgano de la visin
Deficiencias de la agudeza visual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (50-55)
Otras deficiencias visuales y del rgano de la visin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (56-58)
6. Deficiencias viscerales
Deficiencias de los rganos internos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (60-66)
Deficiencias de otras funciones especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (67-69)
7. Deficiencias musculosquelticas
Deficiencias de las regiones de la cabeza y del tronco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (70)
Deficiencias mecnicas y motrices de las extremidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (71-74)
Deficiencias de las extremidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (75-79)
8. Deficiencias desfiguradoras
Desfiguramiento de las regiones de la cabeza y el tronco . . . . . . . . . . . . . . . . . . (80-83)
Desfiguramiento de las extremidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (84-87)
Otras deficiencias desfiguradoras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (88-89)
9. Deficiencias generalizadas, sensitivas y otras
Deficiencias generalizadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (90-94)
Deficiencias sensitivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (95-98)
Otras deficiencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (99)
Clasificacin de las discapacidades
1. Discapacidades de la conducta
Discapacidades de la conciencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (10-16)
Discapacidades de las relaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (17-19)
2. Discapacidades de la comunicacin
Discapacidades para hablar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (20-22)
Discapacidades para escuchar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (23-24)
Discapacidades para ver . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (25-27)
Otras discapacidades de la comunicacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (28-29)
3. Discapacidades del cuidado personal
Discapacidades de la excrecin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (30-32)
Discapacidades de la higiene personal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (33-34)
Discapacidades para arreglarse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (35-36)
Discapacidades para arreglarse y otras del cuidado personal . . . . . . . . . . . . . . (37-39)
4. Discapacidades de la locomocin
Discapacidades de deambulacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (40-45)
Discapacidades que impiden salir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (46-47)
Otras discapacidades de la locomocin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (48-49)
5. Discapacidades de la disposicin del cuerpo
Discapacidades domsticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (50-51)
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Discapacidades del movimiento del cuerpo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (52-57)
Otras discapacidades de disposicin del cuerpo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (58-59)
6. Discapacidades de la destreza
Discapacidades para la vida cotidiana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (60-61)
Discapacidades para la actividad manual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (62-66)
Otras discapacidades de la destreza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (67-69)
7. Discapacidades de la situacin
Discapacidades de dependencia y resistencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (70-71)
Discapacidades ambientales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (72-77)
Otras discapacidades de situacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (78)
8. Discapacidades de una determinada actitud
9. Otras restricciones de la actividad
CLASIFICACIN DE LAS MINUSVALAS
1. Minusvala de la orientacin.
2. Minusvala de la independencia fsica.
3. Minusvala de la movilidad.
4. Minusvala ocupacional.
5. Minusvala de la integracin social.
6. Minusvala de la autosuficiencia econmica.
7. Otras minusvalas.
DISPOSICIONES LEGALES
Orden de 13 de octubre de 1967, por la que se establecen normas
para la aplicacin y desarrollo de la prestacin por ILT en el Rgimen
general de la SS. BOE n 264, de 4 y 8 de noviembre de 1967.
Orden de 15 de abril de 1969, por la que se establecen normas para
la aplicacin y desarrollo de las prestaciones por invalidez en el Rgi-
men general de la SS. BOE n 110, de 8 de mayo de 1969.
Decreto 394/1974, de 31 de enero, por el que se dictan normas en
materia de invalidez permanente en el Rgimen general de la SS. BOE
de 12 de marzo de 1974.
Orden de 21 de marzo de 1974, por la que se dictan normas sobre
la extensin por los mdicos de la SS de los partes de baja, confirma-
cin y de alta de trabajadores en la situacin ILT y las facultades de la
Inspeccin de Seguros Sanitarios. BOE n 94, de 19 de abril de 1974.
Orden de 5 de abril de 1974, por la que se aprueba el baremo por el
cual se determinan las lesiones, mutilaciones y deformidades de ca-
rcter definitivo no invalidante, por AT, EP, y las indemnizaciones co-
rrespondientes. BOE n 93, de 18 de abril de 1974.
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Decreto 2.065/1974, de 30 de mayo, por el que se aprueba el texto
refundido de la Ley general de la DG. BOE n 173 y 174, de 20 y 22 de
julio de 1974.
Real Decreto 53/1980, de 11 de enero, por el que se modifica el art-
culo 2 del Reglamento general que determina la cuanta de la presta-
cin de ILT. BOE n 14, de 26 de enero de 1980.
Ley 13/1982, de 7 de abril, de Integracin Social de los Minusvli-
dos, BOE n 103, de 30 de abril de 1982.
Real Decreto 2.609/1982, de 24 de septiembre, sobre evaluacin y
declaracin de las situaciones de invalidez en la Seguridad Social,
BOE n 250, de 19 de octubre de 1982.
Orden de 23 de noviembre de 1982, por la que se regula el procedi-
miento aplicable a la actuacin de los Institutos Nacionales de la Segu-
ridad Social y de Servicios Sociales para la evaluacin y declaracin de
las situaciones de invalidez. BOE de 25 de noviembre de 1982.
Orden de 6 de abril de 1983, por la que se dictan normas a efectos
de control de la situacin ILT en el sistema de la SS. BOE n 91, de 16 de
abril de 1983.
Orden de 29 de abril de 1983, por la que se regulan las Unidades de
Valoracin Mdica de Incapacidades. BOE de 12 de mayo de 1983.
Real Decreto 1.451/1983, de 11 de mayo, por el que, en cumpli-
miento de la Ley 13/1982, se regula el empleo selectivo y las medidas
de fomento del empleo de los trabajadores minusvlidos. BOE n 133,
de 4 de junio de 1983.
Real Decreto 383/1984, de 1 de febrero, por el que se establece y re-
gula el sistema especial de prestaciones sociales y econmicas previsto
en la Ley 13/1982, de integracin social de los minusvlidos. BOE. n
49, de 27 de febrero de 1984.
Orden de 8 de marzo de 1984 por la que se establece el baremo pa-
ra la determinacin del grado de minusvala y la valoracin de dife-
rentes situaciones exigidas para tener derecho a las prestaciones y
subsidios previstos en el Real Decreto 383/1984. BOE n 65, de 16 de
marzo de 1984.
Orden de 13 de marzo de 1984, por la que se establecen las normas
de aplicacin de las prestaciones sociales y econmicas reguladas por
el Real Decreto 383/1984. BOE n 70, de 22 de marzo de 1984.
Real Decreto 1.071/1984, de 23 de mayo, por el que se modifican
diversos aspectos de la normativa vigente en materia de invalidez
permanente en la Seguridad Social. BOE n 136, de 7 de junio de 1984.
Ley 26/1985, de 31 de julio, de medidas urgentes para la racionali-
zacin de la estructura y accin protectora de la Seguridad Social. BOE
n 183, de 1 de agosto de 1985.
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Real Decreto 1.788/1985, de 2 de octubre, para la aplicacin de la
Ley 26/1985, en materia de racionalizacin de las pensiones de jubila-
cin e invalidez permanente. BOE de 5 de octubre de 1985.
Real Decreto 2.273/1985, de 4 de diciembre, por el que se aprueba
el Reglamento de los Centros Especiales de Empleo definidos en el art.
42 de la Ley 13/1982, de integracin social del minusvlido. BOE n
294, de 9 de diciembre de 1985.
Real Decreto 2.273/1985, de 4 de diciembre, por el que se aprueba
el Reglamento de los Centros Especiales de Empleo. BOE de 9 de di-
ciembre de 1985.
Real Decreto 2.274/1985, de 4 de diciembre, por el que se regulan
los Centros Ocupacionales. BOE de 9 de diciembre de 1985.
Real Decreto 348/1996, de 10 de febrero, por el que se sustituyen
los trminos subnormalidad y subnormal contenidos en las disposi-
ciones reglamentarias vigentes. BOE n 45, de 21 de febrero de 1986.
Resolucin de 22 de mayo de 1986, de la DG para la SS, sobre reco-
nocimiento de incremento del 20 % de la base reguladora a los pensio-
nistas de incapacidad permanente total cuando cumplen la edad de 55
aos. BOE n 126, de 27 de mayo de 1986.
Resolucin de 28 de abril de 1987, de la DG para la SS, sobre cono-
cimiento de las prestaciones sanitarias de la Ley de Integracin Social
de Minusvlidos a los trabajadores declarados en situacin de invali-
dez permanente, sin derecho a pensin. BOE de 12 de mayo de 1987.
Resolucin de 26 de agosto de 1987, de la direccin general del
INSERSO, por la que se regulan los ingresos, traslados, permutas y li-
quidacin de estancias en los Centros Residenciales para Minusvli-
dos. BOE n 235, de 1 de octubre de 1987.
Orden de 16 de diciembre de 1987, por la que se establecen nuevos
modelos para la notificacin de accidentes de trabajo y se dan instruc-
ciones para su cumplimentacin y tramitacin. BOE de 29 de diciem-
bre de 1987.
Orden de 11 de mayo de 1988, por la que se modifica la de 5 de
abril de 1974, que aprueba el baremo de lesiones, mutilaciones y de-
formaciones de carcter definitivo y no invalidante por accidente de
trabajo y enfermedad profesional, y las indemnizaciones correspon-
dientes. BOE n 136, de 7 de junio de 1988.
Ley 3/1989, de 3 de marzo, por la que se ampla a 16 semanas el per-
miso por maternidad y se establecen medidas para favorecer la igual-
dad de trato de la mujer en el trabajo. BOE n 57, de 8 de marzo de 1989.
Real Decreto 556/1989, de 19 de mayo, por el que se arbitran medi-
das ntimas sobre accesibilidad en los edificios. BOE n 122, de 23 de
mayo de 1989.
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Resolucin de 1 de junio de 1989, de la DG de Seguros, por la que
se aprueba el baremo de indemnizacin de los daos corporales a car-
go del Seguro de Responsabilidad Civil, derivada del uso y circula-
cin de vehculos de motor, de suscripcin obligatoria. BOE n 143, de
16 de junio de 1989.
Orden de 9 de marzo de 1990, por la que se establece la aplicacin
retroactiva de las previsiones contenidas en la Orden de 11 de mayo de
1988, sobre lesiones permanentes no invalidantes. BOE n 68, de 20 de
marzo de 1990.
Resolucin de 11 de abril de 1990, de la DG para la SS, por la que se
fijan criterios para la aplicacin del complemento de 20 % que se ha de
reconocer a los pensionistas de IP total para la profesin habitual ma-
yores de 55 aos. BOE n 101, de 27 de abril de 1990.
Real Decreto Legislativo 521/1990, de 27 de abril, por el que se
aprueba el texto articulado de la Ley de Procedimiento Laboral. BOE
n 105, de 2 de mayo de 1990. Correccin de errores en BOE n 123, de
23 de mayo de 1990.
Instrumento de Ratificacin del Convenio sobre la readaptacin pro-
fesional y el empleo de personas invlidas (n 159/OIT), adoptado en Gi-
nebra el 20 de junio de 1983. BOE n 281, de 23 de noviembre de 1990.
Real Decreto 1.576/1990, de 7 de diciembre, por el que se regula la
concesin en el sistema de la SS de pensiones extraordinarias motiva-
das por actos de terrorismo. BOE n 294, de 8 de diciembre de 1990.
Ley 26/1990, de 20 de diciembre por la que se establecen en la SS
prestaciones no contributivas. BOE n 306, de 22 de diciembre de 1990.
Orden de 16 de enero de 1991, por la que se actualizan las cantida-
des a tanto alzado de las indemnizaciones por lesiones, mutilaciones y
deformaciones de carcter permanente no invalidantes. BOE n 16 de
enero de 1991.
Orden de 5 de marzo de 1991 del Ministerio de Economa y Ha-
cienda (BOE 11-03-91) por el que se da publicidad a un sistema para la
valoracin de los daos personales en el Seguro de Responsabilidad
Civil ocasionados por medio de vehculos de motor.
Real Decreto 357/1991, de 15 de marzo, por el que se desarrolla en
materia de pensiones no contributivas, la ley 26/90. BOE n 69, de 21
de marzo de 1991.
Ley 8/1992, de 30 de abril, de modificacin del rgimen de permi-
sos concedidos por las Leyes 8/1980, del Estatuto de los Trabajadores,
y 30/1984, de Medidas para la Reforma de la Funcin Pblica. BOE n
105, de 1 de mayo de 1992.
Decreto 72/1992, de 5 de mayo, de la Consejera de la Presidencia,
por el que se aprueban las normas tcnicas para la accesibilidad y la
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eliminacin de barreras arquitectnicas, urbansticas y en el transpor-
tes en Andaluca. Hoja n 44, de 23 de mayo de 1992.
Real Decreto 851/1992, de 10 de julio, por el que se regulan deter-
minadas pensiones extraordinarias causadas por actos de terrorismo.
BOE de 1 de agosto de 1992.
Orden de 4 de junio de 1992 por la que se aprueba el Estatuto bsi-
co de los Centros Residenciales de Minusvlidos del INSERSO. BOE
n 144, de 16 de junio de 1992.
Resolucin de 2 de noviembre de 1992, de la DG de Ordenacin Ju-
rdica y Entidades Colaboradoras de la SS, acerca de la obligacin de
comunicar el alta y cotizar a la SS respecto de aquellos pensionistas
con incapacidad permanente absoluta o gran invalidez que realicen
trabajos que den lugar a la inclusin en alguno de los regmenes que
integran el sistema. BOE n 282, de 24 de noviembre de 1992.
Ley 28/1992, de 24 de noviembre, de Medidas Presupuestarias
Urgentes. BOE n 283, de 25 de noviembre de 1992.
Resolucin de 18 de enero de 1993 del DG del INSERSO, por la que
se regulan los ingresos y traslados en los Centros de Recuperacin de
Minusvlidos Fsicos. BOE n 97, de 23 de abril de 1993.
Real Decreto 2319/1993, de 29 de diciembre, sobre revalorizacin
de pensiones del sistema de la SS y de otras prestaciones de proteccin
social pblica para 1994. BOE n 313, de 31 de diciembre de 1993.
Resolucin de 1 de marzo de 1994, de la Direccin General del IN-
SERSO, sobre cumplimiento por los trabajadores por cuenta propia o
autnomos de la obligacin establecida en la disposicin adicional d-
cima del Real Decreto 2319/1993, de 29 de diciembre (ILT). BOE n 55,
de 5 de marzo de 1994.
Orden de 17 de marzo de 1994, por la que se determinan los tipos
de ayudas que se han de conceder a personas con minusvala para el
ejercicio de 1994 y cuantas de las mismas. BOE n 74, de 28 de marzo
de 1994.
Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, por el que se
aprueba el Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social.
BOE n 154, de 29 de junio de 1994.
Real Decreto 1300/1995, de 21 de julio, por el que se desarrolla, en
materia de incapacidades laborales del sistema de Seguridad Social, la
Ley 42/1994, de 30 de diciembre, de medidas fiscales, administrativas
y de orden social. BOE n 198, de 19 de agosto de 1995, pgs. 25.856-
25.860.
Ley 42/1994, de 30 de diciembre, de Jefatura del Estado, de medi-
das fiscales, administrativas y de orden pblico de la Seguridad So-
cial. BOE n 313, de 31 de diciembre de 1994, pgs. 10.109-10.111.
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Ley 30/1995, de 8 de noviembre sobre ordenacin y supervisin
de los seguros privados.
Posteriormente se han ido adoptando algunas modificaciones pa-
ra adaptar esta ley a las necesarias actualizaciones y mejorar algunos
aspectos que eran perfectibles segn se vi a travs de la experiencia
diaria.
La Ley 50/98, de 31 de diciembre, modific sustancialmente la in-
capacidad temporal, estableciendo nuevos conceptos y eliminando
los lmites temporales, separando lo que corresponde al derecho civil
del derecho social.
Ley 44/2002, de 22 de noviembre, de reforma del sistema financiero.
Ley 22/2003, de 9 de julio, Concursal.
Ley 34/2003, de 4 de noviembre, sobre modificacin y adaptacin
a la normativa comunitaria de la legislacin de seguros privados.
R.D.L. 6/2004, de 29 de octubre, texto refundido de la ley de orde-
nacin y supervisin de los seguros privados.
R.D.L. 7/2004, de 29 de octubre, Estatuto legal del Consorcio de
Compensacin de Seguros.
R.D.L. 8/2004, de 29 de octubre, texto refundido de la ley sobre
responsabiliad civil y seguro en la circulacin de vehculos a motor,
que publica el ltimo baremo.
Por otro lado, UNESPA, esto es, el comit para el seguimiento del
baremo, ha continuado realizando reuniones y jornadas de estudio,
abiertas a todos los especialistas, para no congelar una norma sobre la
que gravita la evolucin de la medicina del derecho y para incorporar
recomendaciones y normas de interpretacin para la utilizacin del
baremo en sus justos trminos.
OBJETIVOS DEL BAREMO (ANEXO, pg. 87)
La ley establece la necesidad de peritar en los siguientes supues-
tos, segn MAPFRE:
1. Para la determinacin y descripcin, puntuacin y justificacin de
cada lesin, segn su gravedad y segn la repercusin fisiolgica
del menoscabo y segn criterios mdicos (tabla III del baremo)
que quedan a la ulterior valoracin judicial (tabla VI).
2. Determinacin y puntualizacin de las incapacidades temporales
(tabla V). La Ley 50/98 seala los lmites de 18 meses para la inca-
pacidad temporal y establece diferencias en los das de curacin,
los das con y sin estancia hospitalaria y que sean impeditivos y no
impeditivos para la ocupacin habitual del lesionado.
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3. Establecer la repercusin que tienen las lesiones permanentes para
el trabajo habitual (tabla IV), estableciendo su carcter permanen-
te y su gradacin como parcial, total o absoluta.
Constituye una incapacidad permanente parcial cuando las secue-
las permanentes limiten parcialmente la ocupacin o actividad ha-
bitual, sin impedir la realizacin de las tareas fundamentales de la
misma.
Se considera incapacidad permanente total cuando las secuelas
permanentes impidan totalmente la realizacin de las tareas de
ocupacin o actividad habitual del lesionado.
La incapacidad permanente absoluta se considera cuando las se-
cuelas inhabiliten al incapacitado para la realizacin de cualquier
ocupacin o actividad.
4. Determinar la fecha (sanidad) de consolidacin de las lesiones en
las que la evolucin va a ser mnima y se han agotado todas las po-
sibilidades teraputicas. Esta fecha determina el tiempo de trata-
miento, debiendo especificar los das con o sin estancia hospitala-
ria y, respecto a los ltimos, los impeditivos y no impeditivos,
lesiones permanentes y puntuacin, si son incapacitantes y en qu
grado.
5. Determinar la necesidad de ayuda de otra persona en el caso de
grandes invlidos (tabla IV), especificando y justificando el tipo de
ayuda, cualificacin de esta ayuda y tiempo preciso.
6. Ponderar la preexistencia de secuelas valorando su efecto curativo
o agravador. En estos casos pueden utilizarse las tablas de doble
entrada calculadas a base de la frmula de incapacidades concu-
rrentes.
7. La valoracin de la acusada discapacidad fsica o psquica, esto es,
la ausencia o restriccin de la capacidad para realizar una activi-
dad de la forma que se considera normal, describiendo y determi-
nando su alcance y consecuencias. El sistema no exige informe, pe-
ro entra dentro de la funcionalidad pericial mdica.
8. La edad del embrin o feto en casos de aborto postraumtico.
9. El perjuicio esttico debe ser valorado en su informe, describiendo
su gravedad, localizacin, exposicin y repercusiones.
Parece poco congruente que, valorados separadamente ambos
apartados, la ley establezca en incapacidades concurrentes (ta-
blas III y VI) la suma de puntos y no la cuanta econmica de los
mismos.
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INTRODUCCIN
Todo mdico que ejerza o que haya ejercido en nuestro medio ha
sufrido los inconvenientes originados por la enorme burocratizacin
en que estamos inmersos y se ha sentido sumergido en un mundo ine-
ludible de papeles, que muchas veces da la sensacin de que constitu-
ye un obstculo que le impide trabajar como mdico. De hecho, en un
sondeo informal que hicimos hace aos, el tiempo que el mdico dedi-
caba al papeleo estaba en torno al 64% del tiempo que dedicaba al ejer-
cicio profesional.
Atendiendo a su morfologa y contenido, los documentos mdicos
podrn sistematizarse dentro de cinco grandes grupos:
1. Documentos con carcter predominantemente profesional
Como la historia clnica, con las grficas y hojas de seguimiento, vo-
lantes de peticin, resultados analticos, informes clnicos, la receta o la
minuta de los honorarios, los impresos de declaracin de enfermedades
infectocontagiosas o de reacciones adversas a medicamentos, etc.
2. Documentos con carcter fundamentalmente administrativo
Por ejemplo el oficio, la instancia, la memoria, actas, declaraciones
privadas, declaraciones de Hacienda, etc.
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CAPTULO 5
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3. Documentos que van a tener repercusin laboral
Partes de la Seguridad Social, partes de plazas de toros, certifica-
dos comunes de enfermedad, contratos de trabajo, contratos de igua-
las, etc.
4. Documentos con carcter judicial, fundamentalmente civil
Acta o parte de nacimiento o aborto, certificado de defuncin.
5. Documentos de carcter judicial, con carcter preferentemente penal
Los partes de primera asistencia, partes de lesiones o esencia, ade-
lanto, estado, sanidad y espera, el informe judicial o la declaracin.
Evidentemente, una relacin de tal envergadura escapa a las posi-
bilidades de esta exposicin, de ah que la limitemos a aquellos docu-
mentos que plantean mayores problemas o que son de uso frecuente
en el mbito de la valoracin del dao corporal.
DENUNCIAS Y PARTES
Plantean problemas rigurosamente judiciales la denuncia y los
partes.
LADENUNCIA
La denuncia es una obligacin general por la que se notifica a la
autoridad o a sus agentes un hecho delictivo que se conoce o se sos-
pecha que lo fuera, para que se proceda a su castigo o a su averigua-
cin.
El mdico se ve doblemente obligado a realizar la denuncia, como
simple ciudadano y como facultativo, de modo que el art. 264 de la L.
E. Cr. plantea la denuncia como deber.
El 259, plantea la obligacin.
El 262, plantea la obligacin como profesional; los arts. 576, 263,
416, 260 y 261 de la L. E. Cr., plantean las penas y exenciones que le son
propias.
TIPOS DE DENUNCIA
La denuncia puede hacerse:
1. De palabra.
2. Por escrito.
3. Personalmente.
4. Atravs de mandatarios (art. 265 de la L. E. Cr.).
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1. La denuncia verbal
Se recoge en forma de acta por la autoridad receptora o como de-
claracin (art. 267 de la L. E. Cr.).
2. La escrita
Debe firmarse por el denunciante o su representante (art. 266 de la
L. E. Cr.).
Presentacin de la denuncia
La denuncia puede presentarse en las comisaras de Polica, cuar-
telillo de la Guardia Civil, ante el tribunal correspondiente, el fiscal o
el juez.
EL PARTE
Es un documento medicolegal de corta extensin, suscrito por un
mdico o sanitario (no importa cul sea su situacin profesional), me-
diante el cual se comunica a la autoridad judicial o administrativa, o al
pblico en general, un hecho determinado en el que se ha intervenido
profesionalmente.
Constituye una obligacin de todo mdico que atiende:
1. Aun lesionado (art. 355 L.E.Crim.), sea cualesquiera el origen de la
lesin.
2. Una muerte violenta o sospechosa de criminalidad (arts. 262 y 240
L. E. Crim. y art. 576 C.P).
3. En aquellos casos de muerte en los que el mdico no haya interve-
nido con anterioridad (art. 347 Regl. R. Civil).
MODELO DE PARTE
Aunque no existe un modelo universalmente admitido y el parte
puede darse oralmente, por telfono o con cualquier formato, algunos
lo han estandarizado. Suele redactarse en una cuartilla apaisada, don-
de se hace constar de forma clara y concisa el hecho que lo motiva.
La costumbre ha generalizado el modelo siguiente:
Modelo de parte de lesiones
D............................................... mdico,
con domicilio en................................... Calle.................................. n............
PARTICIPAa V.I. que en el da de la fecha ha reconocido al que dice
llamarse:...........................................................................................................
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............ con domicilio en..................................... Calle.......................... n.....
(Si consta su filiacin, as debe hacerse constar) el cual presenta
..........................................................................................................................
.......................................................................................................................
(descrbase sintticamente la lesin o dgase sencillamente que ha fa-
llecido, si as ha ocurrido, y la localizacin de la o las lesiones produci-
das)...................................................................................................................
........................................................................................................................
Fecha/Firma
CITACIONES
Impresiona mucho ms al mdico en general recibir una citacin,
documento que tiene indudables implicaciones legales. Cada vez es
ms frecuente que el mdico sea citado, bien como perito, bien como
testigo.
La forma puede ser muy variada, bien por oficio, bien mediante
un documento con formato preestablecido, bien por telegrama, o en
cualquier otra forma.
Baste recordar la obligacin de ser veraz y concurrir al llamamien-
to, para evitar complicaciones o problemas judiciales.
Lo mismo ocurre cuando el mdico es requerido como experto, es-
to es, como perito por la Administracin de Justicia.
INFORMES
El informe
Es el documento que se redacta a peticin de las autoridades o de
particulares y en el que se valora el significado de los hechos jurdicos
o administrativos que, por su carcter mdico o biolgico, precisan del
conocimiento del mdico.
Vienen ordenados por los art. 610 de la L. de E. Civil y 456 de la L.
de E. Criminal.
Clases de informes. Dictamen
Pueden ser de dos clases: escritos y verbales, en cuyo caso adopta
forma de declaracin.
Cuando este informe se emite en relacin con otros informes ante-
riores, contradictorios o incompletos, recibe el nombre de dictamen.
Un razonamiento, sistemtica y honestamente desarrollado, bien do-
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cumentado y expuesto correctamente, no tiene por qu plantear con-
secuencias de ninguna ndole. En algunos juzgados existen incluso
documentos predeterminados que facilitan la redaccin del informe
correspondiente.
Informe mdico
El informe mdico tiene an menos problemas, por cuanto se con-
sidera un documento privado y, en consecuencia, salvo que se alegue
como prueba contra el mdico en un planteamiento por responsabili-
dad, la problemtica es nula. Debe tenerse en cuenta que no corres-
ponder a la solicitud de informacin en trminos ticos, tiene conside-
racin de falta menos grave, segn el reglamento Colegial (art. 64. 2.
a.), de acuerdo con lo que dispone la Ley General de Sanidad en su art.
10.11.
COMPONENTES DEL INFORME MEDICOLEGAL.
FORMAY ESTRUCTURA
INFORME CLNICO O DICTAMEN
Es un documento en el que de forma razonable y razonada se expone
con claridad y concisin la opinin personal de hechos cientficos, y debe se-
guir una forma y estructura determinadas.
Si bien la forma debe ser muy similar en todos y cada uno de los mis-
mos, la estructura puede cambiar dependiendo de a quin o a qu enti-
dad vaya dirigido y el objeto del mismo, ya que no se estructura igual
un informe inicialmente informativo a peticin de una entidad priva-
da que un informe medicopericial a peticin de la autoridad judicial,
partes, etc.
1. Forma del informe
En la forma, y aunque es muy libre el perito de realizar como crea
oportuno dicho informe, y aunque quizs en estos tiempos se hayan
perdido ciertos formulismos, conviene tener en cuenta estos aspectos
formales segun M. R. Jouvencel:
1. Escrito a maquina, tinta negra y a dos espacios.
2. Disponer prrafos separados.
3. Evitar enmiendas y tachaduras.
4. Resaltar palabras clave, prrafos importantes.
5. Utilizar trminos adecuados, no abusando de tecnicismos.
6. Distinguir signos (objetivos) de sntomas (subjetivos).
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7. Especificar el sentido de las pruebas y maniobras realizadas.
8. Establecer un orden cronolgico de los hechos ocurridos.
9. Establecer un orden cronolgico en la exposicin de datos, especificar
fechas.
10. Reflejar los datos de inters obviando lo banal y superfluo.
11. En definitiva, buscar orden, claridad y precisin, siendo en la medida
de lo posible breve.
2. Estructura del informe
En cuanto a la estructura del informe, hemos encontrado varios
modelos, aunque con diferencias no muy marcadas, siendo las par-
tes ms importantes muy similares en todos los informes observn-
dose diferencias sobre todo en los prembulos y en los formulismos fi-
nales.
3. Partes del informe
Habr que distinguir las siguientes partes esenciales:
a) Prembulo.
b) Exposicin de los hechos. Constatacin del estado anterior y la situa-
cin socioprofesional.
c) Estado actual. Explicacin clnica. Exploraciones complementarias.
d) Valoracin, consideraciones y discusin de los mismos.
e) Conclusiones.
f) Formulismo final.
Es evidente que este formulismo clsico est sujeto a una serie de
modificaciones, ya que las peticiones de informes periciales son solicitadas
habitualmente desde distintas reas y con fines diversos.
A. PREMBULO
Se deben tener en cuenta los siguientes puntos:
1. Identificacin del perito, titulacin, especialidad, grado, rea de tra-
bajo, departamento, numero de colegiado (en la cabecera del infor-
me).
2. Resear lugar y fecha de la realizacin de la pericia, y consentimiento
por parte de la persona interesada.
3. Referenciar el motivo de la pericia (requerimiento judicial, entidades,
privados, instituciones, etc.).
4. Se deben fijar los objetivos de la pericia. Hacer referencia a sus condi-
ciones (plazos, datos, etc.).
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B. EXPOSICIN DE LOS HECHOS. CONSTATACIN DE
LASITUACIN SOCIOPROFESIONALYELESTADO
ANTERIOR
Se deben tener en cuenta los siguientes datos de inters medicole-
gal:
Antecedentes personales de inters
Edad.
Situacin socioprofesional y caractersticas del puesto de trabajo,
titulacin.
Actividades extraprofesionales.
Exposicin de los hechos, circunstancias del accidente o hecho
causal.
Fecha y lugar de ocurrencia.
Asistencia facultativa inicial y centro asistencial.
Cronologa de los hechos.
Lesiones iniciales y descripcin breve. Naturaleza de las lesiones
Evolucin clnica de las lesiones.
Controles clnicos inmediatos.
Exploraciones complementarias posteriores.
Evolucin inicial de las lesiones.
Nuevos centros clnicos asistenciales.
Resear traslados y medios utilizados.
Estado anterior y concausas
Concausas anteriores.
Concausas simultneas.
Concausas posteriores.
Tratamientos medicoquirrgicos realizados previamente.
C. ESTADO ACTUAL. EXPLORACIN CLNICA. ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS
Estado actual
Anamnesis sistemtica general breve.
Anamnesis especfica de los sistemas, rganos o funciones afectados.
Caractersticas del dolor (localizacin, ritmo, irradiacin, caracte-
rsticas modificadoras, evolucin, etc.).
Tratamientos mdicos prescritos.
Repercusin de su patologa en las actividades de la vida diaria.
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Inspeccin de las caractersticas externas
Actitud general.
Postura. Bipedestacin.
Deformidades. Prdida de miembros.
Asimetras.
Marcha.
Superficie corporal.
Cicatrices.
Actitudes patolgicas.
Dispositivos teraputicos externos (prtesis, muletas, bastones, si-
llas para invlidos, inmovilizaciones, elementos de osteosntesis
externos).
Ayuda de terceros.
Exploracin clnica del lesionado
Exploracin adecuada, utilizacin de la tcnica y mtodos correc-
tos, descripcin rigurosa y objetiva de los hallazgos (de forma
comprensible y breve).
Exploracin de las articulaciones afectas (inspeccin, palpacin).
Medicin de los arcos de movilidad (referenciando los grados de
normalidad).
Medicin del balance muscular de los grupos musculares afectos.
Exploracin de reflejos. Sensibilidad.
Exploracin de niveles neurolgicos.
Exploracin de la columna.
Medicin de los miembros. Desviaciones disimtricas.
Estudio funcional de:
Postura-desplazamiento (sentado, de pie, desplazamiento, ca-
rrera, acostado).
Manipulacin-prensin.
Control urinario-fecal.
Estudio de la funcin sexual.
Funciones intelectuales superiores (memoria, pensamiento,
juicio, conducta, orientacin, instintos, comunicacin, etc.).
Estudio de:
Masticacin-olfacin.
Aseo personal-vestido.
Diversos gestos cotidianos (escritura, conduccin, lectura,
etc.).
Es evidente que en la breve descripcin de la exploracin clnica
habr ms maniobras exploratorias, alteraciones anatomofuncionales
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y de la vida de relacin que no habrn sido expuestas, aunque se ha in-
tentado de una manera generalizada sintetizar las que se consideran
de mayor inters.
Exploraciones complementarias
Las exploraciones complementarias sirven en la mayora de los ca-
sos para avalar con elementos de garanta los hallazgos observados por el in-
formante, aumentando si cabe su efectividad, y muchas veces cuantifi-
cando situaciones clnicas que difcilmente son observables por el perito
y valorables por el juzgador.
Enumerar todas las pruebas complementarias que se pueden rea-
lizar hoy en da sera interminable, ya que cada especialidad mdica dis-
pone de tal batera de pruebas que en ocasiones por distintos motivos
no estn al alcance de todas las personas interesadas, por razones obvias.
No obstante, a modo de indicacin prctica, y haciendo hincapi en
alteraciones clnicas derivadas de accidentes de circulacin, y sobre todo en
el plano traumtico en el que se suele valorar sus consecuencias, se po-
dr enumerar las siguientes:
Estudios radiolgicos diversos
TAC/RM.
Electromiografa-estudios electroneurogrficos.
Ecografa (doppler)
Endoscopia diagnstica (artroscopia).
Estudios de laboratorio de anlisis.
Pruebas funcionales de esfuerzo.
Densitometra fotnica-escintigrafa (evaluacin de la masa sea
cortical mediante emisin de rayos gamma y evaluacin metabli-
ca del hueso mediante radio, respectivamente).
Termografa por infrarrojos-contacto
Tests psicolgicos
Del dibujo (percepcin del color).
Test de Hendler (c. emocional).
Tests grafolgicos (proyeccin de neuropsicologa cerebral).
Medidores del dolor
Medidor del umbral del dolor.
Dinammetro manual universal.
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Escala visual del dolor.
Mtodos farmacolgicos.
Medicin de endorfinas (investigacin actual).
Potenciales evocados (medicin en la corteza cerebral de las alte-
raciones provocadas por estmulos perifricos).
D. VALORACIN. CONSIDERACIONES
Discusin
Es evidente que en este captulo del informe mdico pericial es
donde se debe realizar una exposicin detallada de cuantos hallazgos
hemos encontrado, adjudicndoles su justo valor desde un punto de
vista clnico, aunque traducidos por unos trminos si bien cientficos,
comprensibles, ya que las personas a las que habitualmente el informe
va dirigido, aunque poseen unos conocimientos amplios en diversas
materias, desconocen las peculiaridades y el fondo de lo que se plas-
ma en dicho informe.
Se debe realizar una descripcin de las alteraciones ms evidentes, rela-
cionando el perjuicio producido en las actividades sociolaborales que reali-
za el perjudicado en toda su globalidad, debiendo dejar la transcendencia
del perjuicio en la personalidad del sujeto que lo sufre, en todas las reas en
las que el mismo se desarrolla.
No es tarea del perito realizar una consideracin legal del perjuicio
producido por la lesin (tarea propia del juzgador), sino enumerar slo la
alteracin-repercusin funcional.
A modo de explicacin prctica, consideramos que se debe men-
cionar lo siguiente:
1. Relacin causal de la lesin y efecto producido en la persona, con evalua-
cin del estado anterior y las concausas.
2. Fecha o perodo de consolidacin de las lesiones.
3. Establecimiento de la incapacidad genrica y/o especifica, as como la
incapacidad laboral realizando una explicacin de la repercusin le-
sional en las incapacidades.
4. Establecer la evolucin posible de las lesiones en el tiempo, necesidad de
elementos externos y/o terceras personas, as como necesidad de nue-
vos tratamientos futuros.
Referencias
Quantum doloris sufrimiento.
Perjuicio del ocio.
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Perjuicio sexual/juvenil.
Perjuicio esttico.
Mencionar pruebas complementarias.
Etctera.
E. CONCLUSIONES CLNICAS DEFINITIVAS
Quizs es el momento del informe pericial en el que hay que extre-
mar de forma ms concisa, clara y ordenada todos los argumentos que se
han detallado con el objetivo de realizar un esquema final de lo verdadera-
mente relevante y sus consecuencias.
Anuestro juicio, se debe resear lo siguiente:
1. Relacin causal (noxa lesiva y sus consecuencias).
2. Perodo necesitado de tratamiento medicoquirrgico-rehabilitador.
3. Fecha de consolidacin de las lesiones por estabilizacin lesional.
4. Perodo de incapacidad para sus ocupaciones laborales.
5. Enumeracin de las secuelas anatomofuncionales definitivas.
6. Repercusin de estas secuelas en su vida actual y futura.
7. Perjuicio esttico.
8. Quantum doloris.
9. Necesidad de elementos externos / terceros.
10. Mencin de documentos aportados.
F. FORMULISMO FINAL
Una vez concluido el informe, repasado y habindole dado la for-
ma adecuada, se termina con un formulismo que, si bien es libre, te-
niendo en cuenta que vara segn el documento sea un parte, una de-
claracin, un certificado, etc., es conveniente.
Gisbert Calabuig hace mencin del prrafo siguiente:
Lo cual es todo cuanto se puede manifestar en cumplimiento de la labor
encomendada
Otro formulismo adecuado es el siguiente:
Y esto es cuanto se puede informar lealmente en ciencia, de lo cual se da
traslado a los fines pertinentes
DECLARACIN
Otro documento, de enorme trascendencia judicial, y que preocu-
pa considerablemente al mdico, es la declaracin. Consiste en la trans-
cripcin de la exposicin que, bajo juramento o promesa, hace el mdico, testi-
go o perito en pleitos civiles o en causas criminales.
El mdico puede ser requerido para declarar como:
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1. Testigo.
2. Perito.
3. Para transformar sus partes en declaracin.
4. Para ampliar los partes.
Es el documento medicolegal por antonomasia y el ms solemne
de los que se prestan ante la Administracin de Justicia. Por su natura-
leza debe exigirse el mximo rigor y exactitud, por lo que debe leerse
atentamente y corregirse si hubiera lugar, previamente a su firma. Con
el mdico, firman el secretario y el juez, que dan fe de la autenticidad
del documento.
En materia civil
Las declaraciones en materia civil se regulan en los artculos 647 a
659 de la L. de E. Civil.
En materia criminal
De la declaracin testifical tratan los artculos 410 a 450 de la L. de
E. Criminal.
En la misma materia regulan la declaracin indagatoria los artcu-
los 385 a 409 de la L. de E. Criminal.
Declaracin privada simple o declaracin jurada
En la tramitacin administrativa y burocrtica profesional puede
solicitarse declaracin privada simple o declaracin jurada sobre di-
versas materias.
Se extiende en folios, colocados verticalmente, dejando un amplio
margen de respeto.
Se encabeza con la filiacin del declarante y se antepone a la parte
expositiva la palabra declara, o promete, o jura ante dios y por su ho-
nor (en maysculas) ser cierto cuanto a continuacin expone. Se termina
con el lugar, fecha y firma.
CERTIFICADOS
Los documentos que plantean mayor nmero de problemas son
los certificados, dado su carcter fundamentalmente mdico. Es un do-
cumento que, necesariamente, va a tener que valorar el mdico que
perita en el rea de la valoracin del dao corporal, va a encontrarse
repetidamente ante l o le va a ser solicitado; de ah que nos detenga-
mos en su anlisis y su comentario.
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Origen y significado
El certificado mdico tiene su origen en el reconocimiento secular
de la cualificacin profesional y tica del mdico por parte de la socie-
dad. sta es la razn por la que el origen de los certificados, como do-
cumento con rango legal, alcanza los mismos albores de la historia; de
hecho, las certezas ancestrales reconocan y practicaban la certifica-
cin medicosanitaria.
Partiendo del hecho del monopolio mdico profesional, surge la
obligacin moral y legal de la certificacin en la que el mdico da fe de
un hecho que slo es capaz de captar l, por el hecho de referirse ex-
clusivamente a su profesin. Llamas ha llegado a hablar del derecho
de certificacin, que posteriormente ha sancionado la Ley general de
Sanidad.
Trascendencia tica
La trascendencia tica de este documento se basa en la aceptacin
de la palabra y el honor del mdico, como garante de una situacin de-
terminada.
El profesional que realiza el documento asume una elevada respon-
sabilidad personal, que avala con su firma, equivalente a la notarial, y
esta responsabilidad puede serle requerida por la misma sociedad.
De hecho, cada vez son ms frecuentes las reclamaciones en rela-
cin con las certificaciones mdicas, por el uso indebido de stas o por
desconocimiento de la normativa vigente por parte del facultativo que
lo extiende.
De hecho, el certificado es un documento privado, que en muchas
ocasiones se hace pblico.
1. Unas veces, porque tiene en s este carcter, como en el caso del
certificado de defuncin.
2. Otras, porque quien lo redacta tiene carcter de funcionario.
3. Otras, por su finalidad, ya que la mayora de las veces se solicita
para justificar una situacin o circunstancia mdica con carcter
oficial.
En este documento el mdico da fe de un hecho del que tiene cono-
cimiento como consecuencia del ejercicio de su profesin. Es un caso
de aplicacin de la llamada fe pblica, o sea, una de las manifestaciones
de la funcin de legitimacin que corresponden a la administracin p-
blica; de ah su importancia y fuerza jurdica, de tal modo que:
1. Como documento pblico, cualquier falsedad en el mismo puede
acarrear las penas del art. 303 del C. P.
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2. Caso de no tratarse de documento pblico, para el facultativo que
librase certificado falso de enfermedad, e incurriendo tambien en
sancin el particular que falsificare la certificacin o que hiciera
uso, a sabiendas, de la certificacin falsa (art. 313 C. P.).
Independientemente, el art. 85 del Reglamento de la Organiza-
cin Mdica Colegial confiere a los Colegios de Mdicos la funcin
inspeccionadora sobre el uso del certificado mdico, la funcin san-
cionadora y la obligacin de comunicar estas irregularidades al siste-
ma sanitario para que se adopten las medidas pertinentes.
Requisitos de su expedicin
Por ello, dada la importancia del documento, ste debe ser manus-
crito en todas sus partes y cualquier modificacin u error salvado con
una firma marginal; por ello tambien la fecha ha de ir igualmente ma-
nuscrita en toda su extensin, evitando la numeracin, que es ms fcil-
mente falsificable.
Como documento oficial que es, debe extenderse en los impresos
que a tal efecto edita el Consejo General de Colegios de Mdicos y, en
consecuencia, para que tenga validez, el facultativo que lo redacta tie-
ne necesariamente que estar colegiado con el fin de que una institucin
de derecho publico avale el documento. sta es la razn por la que s-
lo los certificados realizados por mdicos colegiados o por mdicos
pertenecientes a las fuerzas armadas tienen valor jurdico probatorio.
Excepciones
Sin embargo, han surgido numerosas entidades que, a travs de
sus propios impresos, plantean posibles certificaciones a los mdicos.
1. La primera excepcin fue la de las certificaciones a efectos labora-
les utilizando los impresos del Instituto Nacional de Previsin.
2. Los mdicos civiles contratados por las Fuerzas Armadas.
3. Los certificados de sanidad escolar, de tal modo que en el regla-
mento provisional, en su art. 7, se dice que todos los alumnos que
dejen de asistir a clase por enfermedad debern presentar un escri-
to cumplimentado al dorso por el mdico de familia, quien har
constar la dolencia sufrida, la recuperacin lograda y la falta de
contagiosidad, y en el art. 21, en caso de accidentes de los profeso-
res durante el perodo lectivo, el mdico del centro habr de efec-
tuar la constatacin pertinente y emitir el informe que proceda por
triplicado.
4. Los Ayuntamientos han elaborado sus propios impresos
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5. La Real Federacin Espaola de Ftbol edita impresos de certifica-
cin mdicos, etc.
En consecuencia, el mdico se ve continuamente acosado por re-
querimientos que no slo van contra su conciencia, sino contra la pro-
pia normativa vigente, y que le sern presentados a la hora de realizar
la evaluacin pericial correspondiente.
Certificado de complacencia
Incluyamos en esta problemtica el llamado certificado de compla-
cencia. Hemos degradado de tal modo el documento, que hoy se nos
exige (muchas veces coactivamente) el que se cumplimente un docu-
mento falseando la verdad, o manifestando algo inexistente. No debe-
mos olvidar que, normalmente, quien solicita de nosotros este compromi-
so, o aporta este documento, lo hace al socaire de determinados intereses, sin
tener demasiada o ninguna preocupacin por las consecuencias que de ello
puedan derivarse para el mdico. Lo cierto es que la mayora de las propo-
siciones que se hacen al mdico son deshonestas y a veces inmorales, y se
comprueba con dolor cmo, con la mayor tranquilidad, se propone al
mdico que falsifique un documento pblico, cuando esta misma pro-
posicin al solicitante le sonrojara e incluso le hara responder aquello
de Vd. qu se cree.
Inhabilitacin profesional
Es cierto que en la manifestacin pblica de un diagnstico cabe el
error mdico, por ello no suelen presentarse reclamaciones; sin embar-
go, un mdico no puede negar ni la persona ni la fecha del documento,
y por ah suelen venir los problemas; si se descubre que no explor, ni
siquiera vio al que nomina en el documento, es evidente la falsedad, y
la consecuencia es la inhabilitacin profesional; lo mismo ocurre con la fe-
cha, tanto antecedente como consecuente, si se demuestra que en esa
fecha el sujeto no pudo concurrir a la consulta profesional, bien por en-
contrarse en otro lugar bien por haber fallecido.
No es tolerable una certificacin que no haya sido precedida por
los reconocimientos o vacunaciones correspondientes. La existen-
cia de enfermedades demostrables ulteriormente puede originar
graves problemas de responsabilidad, la aparicin de una cardio-
pata, una grave insuficiencia respiratoria, etc., al realizar el depor-
te o el trabajo inadecuado a su capacidad real, como en otros casos
conocidos.
Naturalmente, los certificados de complacencia no pueden condenar-
se drsticamente y, en general, muchos hay que calificarlos, siguiendo
DOCUMENTACIN MDICA
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a Royo-Villanova, como de necesidades, apreciada sta por el facultati-
vo con una conciencia rectamente formada. Su libramiento est rela-
cionado con la confianza que merece el beneficiario y con la honradez
de su conducta, porque hay casos en los que la ley puede constituir
una injusticia tica. La aparicin del certificado-receta es ya una reali-
dad de nuestro entorno, ignorando el valor y las consecuencias legales
que de l pueden derivarse.
Secreto mdico
No obstante, tambin a la hora de certificar debe cuidarse el secreto
mdico. Por ello puede ser motivo de reclamacin que se entregue un
certificado a otra persona distinta a la interesada o no autorizada por
ella, incluso por no avisar al interesado de que manifestar la etiologa
o la posible evolucin del proceso puede originar graves consecuen-
cias para su trabajo o estatus social, por tratarse de un divorcio, pleitos
por herencia, etc., en los que el certificado puede utilizarse como arma
arrojadiza. De ah el preceptivo a peticin del interesado para que expre-
samente quede constancia del conocimiento y autorizacin del mismo
y el que deba negarse a toda persona o entidad que no sea el propio in-
teresado o sus tutores o representantes legales si aqul fuera incapaz o
menor de edad. As lo ratifica el art. 12 del C. Deontolgico.
Obligacin de extender el certificado
Se ha discutido mucho sobre la obligacin de extender el certifica-
do. De hecho, cuando el dato slo es conocido por el profesional, exis-
te una obligacin moral de comunicarlo. La cuestin fue zanjada por
el art. 12 del C. Deontolgico en sentido afirmativo y por el art. 9.8 de
la Ley general de Sanidad, que lo hace obligatorio siempre que sea
consecuencia por disposicin legal o reglamentaria.
Precio del certificado
Se ha discutido tambien mucho el precio del certificado. De hecho
la expedicin del certificado es gratuita.
El mdico no debe cobrar por el conocimiento de algo por lo que
ya se le ha pagado, caso de tratarse de un cliente y de una enfermedad
o situacin conocida y que figura en su archivo.
Otro caso es el del peticionario que solicita un certificado previo
reconocimiento. Este acto mdico s es remunerado, y el propio presti-
gio del mdico exige que as sea, sobre todo cuando se plantea en el se-
no de la Seguridad Social o de organizaciones mdicas que no cubren
esta eventualidad.
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Las tasas correspondientes, como las tasas de cualquier certifica-
cin oficial, sea de un Ministerio, de la Administracin de Justicia o de
otras corporaciones, las devengaciones por los reconocimientos para
el informe de aptitud para reconocimientos de conducir, etc., adems
de legales son las que cubren las necesidades del Colegio de Hurfa-
nos, segn se dictamin en el R.D. de 17 de mayo de 1917 y con los que
se atienden a las viudas, mdicos invlidos y carentes de recursos.
DOCUMENTACIN MDICA
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EXIGENCIAS ACTUALES DE LAPRCTICAPROFESIONAL
En la actualidad, tanto los pacientes como las corporaciones y co-
lectivos profesionales plantean el ejercicio de la medicina con unas
exigencias cada vez mayores, en el caso de la prctica profesional, que
tienden a hacerse mximas, independientemente de dnde o cmo se
ejerza la medicina. Al mdico se le exige una formacin rigurosamen-
te actualizada y un comportamiento perfectamente adecuado a la
normativa legal vigente, cada vez ms completa, y ajustada a las nor-
mas ticas que la evolucin del pensamiento moderno impone o reco-
mienda.
El acto profesional mdico y sanitario ha venido desarrollndose
de muy diversos modos a lo largo de la historia. El sencillo esquema
inicial constituido por enfermo, enfermedad y mdico se ha complica-
do al intervenir activamente la sociedad, el Estado, el nuevo concepto
que hoy tenemos de la medicina y del medicamento, y la complejidad
del tratamiento.
Es ms, aquella relacin bipersonal se ha multiplicado por la com-
plejidad del equipo medicosanitario y por la introduccin de mlti-
ples intermediarios. Adems, el ciudadano se ha hecho usuario de la
sanidad, a la que considera como un servicio ms al que tiene derecho
porque para eso paga.
DEONTOLOGA DE LA VALORACIN DEL DAO CORPORAL 71
CAPTULO 6
DEONTOLOGADE LAVALORACIN
DEL DAO CORPORAL
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NECESIDAD DE LADEONTOLOGAMDICA
Tambien se hace sentir por doquier la necesidad de que se impulse
la enseanza y el conocimiento de la deontologa profesional mdica
(DM), y cada vez se exige este cumplimiento con mayor rigor y con pe-
nalizaciones progresivas, que pasan del mbito colegial al judicial.
MODIFICACIONES EXPERIMENTADAS
PORLADEONTOLOGAMDICA
De modo paralelo al desarrollo de la medicina, se han modifica-
do sustancialmente las bases y fundamentos que tradicionalmente
sustentaban la DM, como consecuencia del reconocimiento y la in-
corporacin a la legislacin sanitaria de los derechos del hombre, me-
jor o peor adaptados al caso concreto del hombre enfermo, y de la in-
corporacin del concepto de individualidad del hombre, en s mismo
y como miembro de una sociedad que debe respetarlo y ser solidaria
con l.
Son estas aportaciones las que, estando latentes en la deontologa
y tica profesional clsica, han sido definidas claramente por la mo-
derna biotica y constituyen elementos imprescindibles para el buen
ejercicio profesional.
Con todo ello, las normas deontolgicas antiguas, relativamente
simples, se han hecho mucho ms complejas y abarcan a muchas ms
personas y pautas de comportamiento.
Como consecuencia de esta situacin, aparece toda una nueva se-
rie de usos, derechos y obligaciones, que configuran una deontologa
profesional sanitaria muy amplia y complicada.
Por tanto, un buen comportamiento medicosanitario exige el co-
nocimiento de estas nuevas pautas y criterios comportamentales, y los
principios y pautas, clsicos y modernos, que deben aplicarse a la rela-
cin mdico-enfermo: principio de justicia, principio de beneficencia,
principio de no maledicencia, principio de doble efecto y principio de
autonoma.
CONCEPTO DE DEONTOLOGAMDICA
Ha sido la profesin mdica, desde que la historia lo recuerda, la que
se plante criterios colectivos mnimos de conducta que han de respe-
tar los profesionales dedicados a ella.
Los cdigos y juramentos deontolgicos menudearon y, tras una
profunda crisis (en los aos 1950 y 1960), proliferan en la actualidad
como colecciones de principios, reglas y usos que debe respetar y se-
guir el mdico, obligatorios reglamentariamente para el ejercicio profe-
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sional y sancionados jurdicamente por la doctrina jurisprudencial.
Estos mnimos son posteriormente ampliados por cada mdico en
funcin del concepto que ste tiene de s mismo y de los dems.
Ciertamente, como escribi Maran, en Vocacin y tica: La ti-
ca profesional brota como una flor espontnea de la vocacin, no se precisan
reglas de moral expresa ni cursos de deontologa.
Lamentablemente, en la actualidad la tecnificacin de la profesin y
la presin jurdica y social que experimenta hacen cada vez ms necesa-
ria la existencia de estos catlogos de deberes, que trascienden los lmi-
tes de la mera tica, de tal modo que resultan catlogos sistemticos, en
los que se inscriben los fundamentos socioantropolgicos, jurdicos, ti-
cos y morales que deben impregnar el ejercicio profesional.
Desgraciadamente, el abandono en que se ha tenido en los lti-
mos aos la DM hace que la mayor parte de los mdicos actualmente
en ejercicio ignoren las bases sustanciales de la deontologa y de la
biotica, y en su lugar tengan como punto de referencia su ethos per-
sonal, que puede estar o no de acuerdo con las normas que la socie-
dad y la propia corporacin mdica estiman como necesarias y ele-
mentales.
En la actualidad menudean los trminos bajo los que se engloban
aspectos parciales del comportamiento profesional mdico: tica m-
dica, biotica, moral mdica e incluso derecho mdico y antropologa
mdica, denominaciones que no reflejan sino determinados aspectos
del ejercicio profesional. Por ello hace ya muchos aos que venimos
preconizando la necesidad de volver al trmino clsico de deontologa
mdica, que es unitario y los engloba a todos, y que no tiene la ampli-
tud desmesurada de la biotica, que, por afectar a toda la biosfera, ex-
cede lo que debe constituir la esencia del ejercicio profesional.
El Cdigo de Deontologa Mdica vigente define la deontologa
mdica como: el conjunto de principios y reglas ticas que deben inspirar
y guiar la conducta profesional del mdico, definicin claramente insufi-
ciente y parcial.
Desde este ngulo, era mucho ms completa la elaborada para el
Anteproyecto del Cdigo anterior, de 1978, que defina la deontologa
mdica como: el conjunto de principios, reglas y usos que todo mdico de-
be observar o en lo que debe inspirarse en el ejercicio de su profesin. Consti-
tuye en suma, el Tratado de los deberes de la profesin mdica, y la del mis-
mo, Cdigo que deca: La deontologa es el conjunto de los deberes del
mdico que han de inspirar la totalidad de su conducta.
Por eso, hace ya muchos aos acuamos como denominacin y
definicin de deontologa, en los cursos de doctorado de la Universi-
dad Complutense, el conjunto de conocimientos antropolgicos, sociol-
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DEONTOLOGA DE LA VALORACIN DEL DAO CORPORAL
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gicos, jurdicos, ticos y morales necesarios para el correcto desarrollo de la
profesin mdica.
Y esto es debido a que la deontologa mdica es algo ms que la
mera aplicacin de los conocimientos ticos o morales; tampoco el co-
rrecto comportamiento, segn las pautas jurdicas o el conocimiento
del enfermo o de la medicina, es todo ello, en funcin del enfermo, en-
focado a preservar la vida y la salud de las personas. En realidad cons-
tituyen la misma esencia del acto mdico.
LAVALORACIN DEL DAO CORPORAL COMO
SUBESPECIALIDAD
En el momento actual se encuentra en pleno desarrollo una nue-
va subespecialidad mdica, mal llamada valoracin del dao corporal
(VDC), que, como nueva rea de crecimiento, se expande rpida-
mente a todos los niveles y reas mdicas de conocimiento con un
mpetu formidable, especialmente a partir de la medicina legal y fo-
rense, la medicina laboral y la medicina de los seguros.
En el momento actual, la VDCpuede considerarse ya no slo como
una actividad especializada dentro de diversas ramas de la medicina,
sino tambin como una profesin. Cuantitativamente proporciona una
casustica formidable. El nmero de personas dedicadas a ella es consi-
derable, moviliza intereses econmicos enormes, tiene repercusiones
sociojurdicas importantes y dispone en el momento actual de una ense-
anza concreta, titulacin de especialidad propia, clnicas y laboratorios
especializados y complejas organizaciones de apoyo, incluidas en la
medicina de los seguros, la medicina laboral y la medicina forense.
En efecto, en esta especialidad concurren todas las caractersticas
que definen una profesin y un profesional liberal, esto es:
Carcter de duracin, permanencia y continuidad.
Es retribuida mediante honorarios capaces de proporcionar los
medios de sustentacin y vida.
Es ejercida por un mdico, con libertad, en tanto que se presta un
servicio a tercero, sin ms dependencias.
Se elige vocacionalmente, esto es, en funcin de la amplitud y la
atraccin por esta rama de la medicina.
DEONTOLOGADE LAVALORACIN DEL DAO
CORPORAL
Por todas estas razones, VDC y DM no deben separarse una de
otra si deseamos un correcto desarrollo de la medicina valorativa,
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campo en el que, dados los intereses que se manejan, florecen muchas
y posibles corruptelas. De ah que se haya planteado seriamente en
muchos foros la necesidad de que incluso se elabore un cdigo deon-
tolgico de la VDC.
Entendemos que es sta una opinin exagerada, pero s es cierto
que, dada la amplitud que ha adquirido y las implicaciones que tiene
esta parcela de la medicina, los principios y fundamentos son comu-
nes a todas las especialidades, y el carcter multicntrico que tiene es-
ta nueva especialidad, unificado por su finalidad y metodologa, hace
que sea suficiente la normativa existente, si fuera bien conocida del
mdico en ejercicio.
La VDC participa plenamente de las obligaciones deontolgicas
generales y de otras derivadas de las particularidades que entraa su
ejercicio, y en ella tienen plena vigencia los principios normativos de
la profesin, en base a los cuales necesariamente debe fomentar y mo-
delar su conducta el valorador.
En la VDC, como en cualquier otra profesin, existen dos dimen-
siones que deben tenerse en cuenta: el contenido de la profesin y su
proyeccin en el entorno.
Esta proyeccin implica una serie de obligaciones de todo tipo,
que un profesional competente debe plantearse tanto en relacin con
el mismo contenido de su profesin, (p. ej., la necesidad de actualizar-
se o de ser competente), como en relacin con los compaeros, con los
dems y con la misma sociedad. Unas son de carcter jurdico regla-
mentario; otras, meramente educacionales; otras, derivadas de su pro-
pio proyecto vital en funcin de la consideracin que tenga de s mis-
mo y del concepto que tenga de los dems y del ambiente social en el
que necesariamente tiene que desarrollar esa funcin profesional.
Esta serie de normas, tan heterogneas y dispares, constituyen lo
que ha venido en llamarse deontologa profesional.
PROBLEMAS DEONTOLGICOS DE LAVALORACIN
DEL DAO CORPORAL
Los problemas deontolgicos que se plantean en el ejercicio de la
VDCson particularmente interesantes dadas las caractersticas de este
rea de trabajo, ya que, en el momento actual, la evaluacin mdica de
las secuelas ha pasado de ser una actividad complementaria de otras
varias (clnicas o periciales) a constituir una especialidad mdica uni-
versitaria y una profesin, que muchos mdicos ejercen de modo ex-
clusivo.
Por lo tanto, este captulo de la medicina va a plantear todos los
problemas generales y exigencias que tiene la medicina y su ejercicio
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para un profesional que la desarrolla (derivados de su obligacin de
competencia, de sus relaciones con el paciente, con sus familiares, con
los colegas y colaboradores), complicados por sus relaciones con un
tercero, contratador pblico o privado.
La VDC constituye una profesin valorativa, en la que concurren
varias facetas y en la que, por tanto, se suman y superponen las cues-
tiones propias de cada uno de sus componentes. De ah que puedan
diferenciarse, a efectos de sistematizacin, varios niveles complemen-
tarios:
Los problemas propios del profesional.
Los del mdico.
Los del funcionario.
Los del tcnico, con los propios del investigador.
Los del docente, si adems concurren estas facetas en el valorador.
Esquematizaremos a continuacin las cuestiones fundamentales,
que variarn, dependiendo de la modalidad que se ejerza, y en las que
el profesional participar en funcin y medida de cada una de estas fa-
cetas.
LAVALORACIN DEL DAO CORPORAL COMO
PROFESIN
La profesin constituye el empleo, facultad u oficio que cada uno
tiene y ejerce pblicamente, y en la que se ejercitan especialmente las
facultades intelectuales, por tanto, de carcter liberal.
Como profesin, la VDC plantea problemas deontolgicos pro-
pios. Toda profesin implica derechos y obligaciones que se resuelven
segn las categoras del ethos de cada sujeto.
Slo de este aspecto derivan numerosos problemas, algunos de los
cuales pudieran ser los siguientes:
En el momento actual
Buena parte de los mdicos ignoran el carcter prctico de la tica
y la moral, ya que lamentablemente fue eliminada de los planes de es-
tudios y slo se esbozaba levemente en el rea de Conocimiento de la
Medicina Legal. Los principios abstractos deben aplicarse a cada caso
concreto a travs del juicio prctico de la razn y segn su rango y je-
rarquizacin, y el mdico no slo no est entrenado en esta prctica, si-
no que en buena parte ni siquiera se plantea la existencia de estas exi-
gencias de carcter legal y supralegal.
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El mdico especialista
Debe considerar los diversos aspectos que tiene cada acto profe-
sional de acuerdo con el clsico precepto jurdico de la lex artis, el ms
reciente de la lex artis ad hoc o el de normopraxis.
El correcto ejercicio de la VDC
Plantea la necesidad de considerar aspectos del propio profesional
como son:
En primer lugar, la necesidad de vocacin, hoy tan frecuentemente
marginada y olvidada debido al sistema de acceso rigurosamente con-
trolado a nivel estatal, ya que la trascendencia del acto profesional exi-
ge una gran vocacin y entrega.
Este profesional va a estar en constante contacto con la miseria hu-
mana, con el dolor y con las consecuencias que stos tienen para el su-
jeto, para su familia y para el entorno.
Un problema fundamental lo constituye la falta de competencia,
propia de algunos profesionales que ejercen esta actividad como fuen-
te complementaria de su economa o, lo que es peor, por circunstan-
cias coyunturales, administrativas o polticas, dada la necesidad del
estudio y la puesta al da en cuestiones tan delicadas como las que
aqu se barajan.
Tampoco es positiva la existencia de pluriempleo, cuando ste, en lu-
gar de ayudar a la formacin del profesional, impide llevar a cabo la la-
bor adecuada por cuanto la capacidad del hombre es limitada; tampoco
podemos ignorar que el mismo pluriempleo ayuda a la formacin y cre-
acin del fino olfato clnico-diagnstico, que debe poseer todo valorador.
Por las mismas razones, debe evitarse el profesionalismo exage-
rado, ya que origina la deformacin del espritu, la rutina, el consoli-
dar la propia concepcin del mundo, limitada. Un mdico valorador
necesita una formacin humanista continuada, que le permita valo-
rar al hombre, sus concepciones y su trascendencia, caractersticas
que quedan siempre muy desdibujadas en la rigidez reglamentarista
y legislativa.
Es fundamental en la VDC
Tener siempre presentes los aspectos sociales del acto profesional,
siempre impregnado de stos. Cada caso se encuentra en una determi-
nada sociedad organizada, que plantea ntimas relaciones de justicia
legal y distributiva. Fraudes a la justicia, a la caridad, a la fidelidad, a
la veracidad, a la equidad, etc., elementos que deben impregnar toda
evaluacin.
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Desde el punto de vista de la justicia conmutativa, la pericia siem-
pre depende de un tercero y plantea delicados problemas de justicia
conmutativa entre empresa y empleado o contratado, que trasciende
el mero contrato y horas de trabajo, y que implica la finalidad moral,
por ejemplo, en el fraude por el trabajo no realizado.
En relacin con posibles fraudes a la justicia distributiva, tal vez
haya que llamar la atencin sobre el ejercicio del cargo en provecho
propio, el ejercicio del cargo en provecho de otros y casos que plante-
an, en justicia, el deber de restitucin.
Tampoco pueden olvidarse posibles fraudes a la justicia legal
por una VDC desajustada, incumplimiento de las obligaciones con
hacienda, etc., y los posibles fraudes a la corporacin profesional ya
que la accin profesional trasciende la colectividad, como ocurre
con los miembros de otras corporaciones: sacerdotes, militares. Un
solo profesional corrupto generaliza este concepto a todo el colecti-
vo.
No es infrecuente que el profesional caiga en el olvido del hom-
bre, como trmino del ejercicio profesional. Son las de mdico y abo-
gado las profesiones a las que se exige ms en este campo, ya que su
labor se realiza con los bienes y derechos ms preciados, como son la
vida, la salud, la intimidad y honra, la economa y bienes, y la libertad
de las personas. Aninguna de las profesiones ser ms exigible, sin
duda, este derecho de la persona que a las de mdico y de abogado.
Los mdicos no solemos ver sino los derechos de las personas que
acuden doloridas y olvidamos los derechos del inocente, de los fami-
liares y convivientes, factores importantsimos en los problemas va-
lorativos. Y sobre todo, ignoramos que los derechos fundamentales
de las personas son aquellos que se refieren tambin a su destino lti-
mo, a sus creencias y a su concepto de lo trascendental y sobrenatural,
llevados de un falso cientifismo.
El mdico valorador debe tener en cuenta que, como profesional,
lleva a su trabajo sus propias concepciones de la vida, que deben ser
respetadas, pero tambin debe respetar y comprender las del enfermo
que tiene ante s, las de su familia y las del grupo social al que este su-
jeto pertenece.
Deontolgicamente, adems, si quiere ser un buen profesional,
debe conocer la copiosa normativa legal existente, general y especfi-
ca, ms la propia de la subespecialidad desde la que se desempea.
Por otro lado, en tanto que la profesin supone una relacin inter-
personal, es bsicamente de carcter tico, y el anlisis tico de la pro-
fesin, como tal, no suele ser contemplado de modo especfico en la
deontologa tradicional.
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El enfoque que se d al trabajo depende de los criterios y vivencias
del facultativo de su propio esquema vital y de la consideracin hacia
los dems, segn los considere con criterios utilitarista, humanista o
trascendente.
En general, los problemas de la profesin son los problemas del
trabajo del hombre, ncleo fundamental de la actividad humana, de la
organizacin social, de la actividad econmica y de la misma supervi-
vencia. Es un derecho fundamental del hombre y una obligacin de
todos favorecerlo y protegerlo. Estos problemas los enfocan el mdico
y el paciente desde su particular enfoque moral, que entre nosotros si-
gue siendo mayoritariamente catlico, y estos criterios siempre laten
en la intimidad de la relacin interpersonal.
Tampoco en el campo moral suele valorarse la llamada ascesis del
trabajo: todo trabajo lleva consigo una penalidad, ntimamente vincu-
lada a la vida del hombre, a la lucha contra la inercia de las cosas, la lu-
cha contra la propia inmovilidad, el desgaste, la fatiga y, consecuente-
mente, el dolor. Desde este punto de vista, el trabajo y sus penalidades
constituyen un factor purificador, mejorador y de elevacin hacia lo
trascendente, en la santificacin de ese dolor, incluso a travs de movi-
mientos religiosos que buscan la santificacin en el trabajo.
Evidentemente, si no se consideran estos factores, ligados a las ca-
pas ms ntimas del lesionado, difcilmente podr realizarse una bue-
na evaluacin de las secuelas, del dolor o del dao moral.
LAVDC COMO PROFESIN MDICA
Si la VDC es una subespecialidad mdica, necesariamente tiene
que estar inmersa en todas las caractersticas deontolgicas que son
propias de la medicina. Consecuentemente, desde el punto de vista
tico origina una serie de obligaciones con el paciente que, por otra
parte, se encuentran modificadas y distorsionadas por su carcter pe-
ricial, sus relaciones con otros profesionales, el paciente y la institu-
cin contratante.
La misin va a caracterizar este ejercicio por ser una funcin bsi-
camente diagnstica y slo secundariamente teraputica, ya que es
una especialidad de control, propia de la medicina mejorativa y palia-
tiva.
En este caso, las relaciones con el paciente son de desconfianza, ya
que el mdico evaluador es considerado como un representante de la
compaa, ante el que el enfermo tratar de exagerar defectos, dolor,
etc., simularlos o disimularlos en mayor o menor medida. Por otro la-
do, el mdico evaluador guarda unas relaciones de dependencia con
la compaa o el empleador y no con el paciente.
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Respecto a los compaeros, el trabajo de este especialista tiene evi-
dentes facetas de carcter conflictivo, especialmente porque debe juz-
gar el tratamiento o el resultado del tratamiento impuesto por otro y la
mayora de las veces debe trabajar con documentacin de otros, y por-
que, una vez concluida la evaluacin, necesariamente deber enfren-
tar sus criterios a los de otros compaeros en el enfrentamiento dialc-
tico judicial.
Respecto al paciente, independientemente de estas peculiarida-
des, el especialista debe desarrollar su trabajo en el marco de los lla-
mados derechos del enfermo, que cristalizaron entre 1969 y 1970 con
el Bill of Rigth propuesto por las asociaciones de consumidores ameri-
canas. As se definieron una docena de derechos que se incorporaron
luego a las legislaciones y actualmente configuran, aunque incomple-
tos, el Art. 10 de la L. Gral. de Sanidad de 29 de abril de 1986 y los Arts.
7 y 15 del C. Deontolgico de 1990.
Derechos del enfermo
Bsicamente estos derechos son cuatro:
1. Derecho a la vida.
2. Derecho a la asistencia sanitaria.
3. Derecho a la informacin.
4. Derecho a una muerte digna.
Su presentacin y peso varan considerablemente, como es sabido,
en nuestro ordenamiento, segn la valoracin coyuntural que ha he-
cho de ellos el rgano legislador.
Por ltimo, hay que tener en cuenta sus relaciones concretas con
la institucin que contrata al evaluador y que se consideran habi-
tualmente en las normas de desarrollos doctrinales deontolgicos al
uso.
De acuerdo con estas caractersticas especiales, los mdicos fun-
cionarios y peritos deben acomodar su ejercicio a toda una normativa
legal y profesional que muchas veces es, por ignorarla, causa de res-
ponsabilidad judicial o colegial y siempre motivo de desprestigio in-
dividual y colectivo.
Respecto al paciente
En primer lugar, a las exigencias generales del Cdigo Deontolgi-
co (art. 43.1 C.D.), lo que implica:
1. Respeto a la vida (art. 2.1).
2. Respeto a la personalidad.
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Dignidad humana e intimidad, sin discriminaciones (art. 8.1 L. G.
Sanidad).
3. Respetar las convicciones del paciente y familiares y no intentar
imponer las suyas (art. 8.1).
4. Respetar la intimidad de su paciente con delicadeza (art. 8.2).
5. Respetar el protocolo (deber y derecho) (art. 15.1).
6. Conservar los protocolos y comunicar al paciente su destruccin
(art. 15.2) o transferencia a un colega (art. 20).
7. La actuacin pericial es incompatible con la asistencia mdica al
mismo paciente (art. 43.2).
8. Comunicar previamente al paciente (art. 11, art. 43.3) o a sus fami-
liares o responsables legales (art. 11.3) su funcin controladora y
evaluadora, y en todo caso ser imprescindible la previa autoriza-
cin por escrito del paciente y la aceptacin por parte del mdico
y de la direccin del correspondiente centro sanitario (art. 10.4
L.G.S.). Esta obligacin implica:
9. Presentarse para que el paciente conozca su filiacin, aunque el
trabajo sea en equipo (art. 13), su carcter pericial (art. 43.3), la mi-
sin que le ha sido encargada y quin se la ha encargado.
El perito debe saber respetar la negativa del paciente al examen
(art. 10) (art. 43.3 es problema a resolver entre el contratante y el
paciente). Informar sobre el resultado de su exploracin (art. 11.1),
incluso realizando certificado o informe correspondiente (art. 12)
(art. 10.8 L.G.S.).
10. Su publicidad debe ser objetiva y veraz (art. 37.1), y discreta. No
mencionar ttulos que no se tienen (art. 37.3) y slo deben mencio-
narse los ttulos autorizados reconocidos (art. 37.5).
Respecto a los colegas
Es obligacin deontolgica:
Defender al colega que es objeto de ataques o denuncias (art.
33.2).
Compartir sin ninguna reserva sus conocimientos cientficos (art.
33.2).
Facilitar los protocolos clnicos a otro colega que lo precise para es-
tablecer un diagnstico y facilitar el examen de las pruebas utiliza-
das (art. 15.5).
Abstenerse de criticarle despreciativamente (art. 33.3) tanto en pri-
vado como en pblico (art. 33.3).
Debe sustituir al colega impedido temporalmente (art. 33.6), sin
atraer para s su clientela (art. 33.6).
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Evitar los excesos de actuaciones mdicas (art. 35.1).
Evitar que la jerarquizacin sea motivo de dominio o exaltacin
personal (art. 35.3) o de explotacin de alguno de sus miembros
(art. 35.4).
Mantener buenas relaciones con el resto del personal (art. 36.1),
evitando injerencias en su campo (art. 36.2), no facilitar el uso
del consultorio o encubrir el ejercicio ilegal de la profesin (art.
24.3).
Es deber deontolgico colaborar y mantener la vida corporativa
(art. 39).
Respecto de la institucin en la que trabaja
Son deber y obligacin deontolgicos: velar por su prestigio (art. 42.1)
y secundar lealmente las medidas de mejora que se plantean y comu-
nicar las deficiencias que observen en ella.
En cuanto a los honorarios, el mdico valorador tiene derecho a
ser remunerado de acuerdo con la importancia del servicio prestado,
la propia competencia y cualificacin personal, las circunstancias par-
ticulares eventuales y la situacin econmica del paciente (art. 44.2),
de modo digno pero no abusivo.
Los honorarios nunca deben ser compartidos, ya que la dicotoma
es prctica proscrita; nunca deben recibirse por servicios no prestados
(art. 44.3). El perito NO debe percibir comisiones ni exigir retribucio-
nes de intermediarios (art. 44.4). El acto mdico no debe tener como
fin el lucro (art. 44.1).
Respecto de s mismo
El valorador tiene obligacin de procurar la mxima eficacia a
su trabajo (art. 5.1) y mantener y actualizar sus conocimientos (art.
23).
EL VALORADOR COMO FUNCIONARIO
En general, el perito es en buena medida un funcionario o acta en
funciones de tal, sobre todo a nivel judicial.
Afines del s. XVIII apenas existan estos trabajadores del Estado y
todos los funcionarios que requera el aparato estatal cabran en el Pa-
lacio del Buen Retiro.
Hoy el grupo de funcionarios constituye el 1-5 % de la poblacin
de un pas. De ah su importancia, pues configura una clase social nu-
merosa, tiene en sus manos los caudales de la nacin y administra los
servicios. Ello le presta una posicin destacada y constituye un mode-
lo para otras profesiones.
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Estas caractersticas exigen del funcionario un comportamiento
ticamente riguroso, basado en el deber de aptitud, esto es:
Idoneidad para la funcin.
Mantenimiento y acrecentamiento de esta competencia.
Un deber de lealtad, por el cual adecua su conducta a los ideales, cre-
encias, orientaciones y fines de la institucin a la que sirve.
Un deber de dedicacin, caracterizado por vocacin, residencia y
puntualidad, que plantea delicados problemas de conciencia en
relacin con compatibilidades e incompatibilidades, acumulacio-
nes, enchufes, etc.
Un deber de subordinacin y de jerarqua, a travs de una colabora-
cin sincera, imparcial, respetuosa, no limitada a la obediencia ni a
la adulacin, pero s subordinada y cumplidora.
EL VALORADOR COMO TCNICO
El valorador es algo ms que un tcnico en la empresa. Su peso
especfico y su autoridad radican en la razn ordenadora. Tiene una
autoridad moral sobre el trabajador, nacida de su saber, y ante el em-
presario, porque su trabajo repercute evidentemente sobre la pro-
duccin.
Humaniza la frialdad de la organizacin por su atencin al hom-
bre que tiene cerca y encuentra en la empresa la plenitud de su voca-
cin en su labor especializada, realizndose cientficamente y en su
labor humana espiritualmente.
Est ntimamente vinculado con la economa, lo que da a su traba-
jo un matiz trascendente especial. En consecuencia, de ese estatus es-
pecial surgen una serie de obligaciones:
Obligacin de no vincularse con la empresa.
Obligacin de no vincularse con el lesionado.
Obligacin de no dejarse llevar por presiones e intereses exteriores.
Adquirir conciencia de la repercusin e importancia que tiene su trabajo,
tanto a nivel individual como colectivo.
EL VALORADOR DEL DAO CORPORAL COMO
INVESTIGADOR
Como profesional, el valorador del dao corporal rene casustica,
observaciones, tcnicas y mejoras que debe publicar, en busca de la
verdad y la mejora de su especialidad.
La investigacin entraa (lo dijo ya Lora Tamayo hace muchos
aos) una serie de obligaciones sobreaadidas que no es ocioso reite-
rar:
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Obligacin en cuanto al plan de trabajo.
En cuanto al desarrollo del trabajo.
En cuanto a la interpretacin y publicacin.
En cuanto al plan de trabajo
Estas obligaciones suponen en esquema:
Previo conocimiento bibliogrfico.
Recuento previo de los medios.
Justa valoracin de los medios.
Sentido de responsabilidad y de matizacin.
En cuanto a las exigencias personales en el desarrollo del trabajo
Implican tambin esquemticamente:
Esforzarse en la bsqueda de la vocacin cientfica.
Transformar el trabajo en esfuerzo formador.
Desarrollar la voluntad de trabajo continuado y perseverante.
Identificarse personalmente con el tema, vivir la investigacin
y ser entusiasta de ella.
En relacin con los fines, el investigador debe caracterizarse
por disponer de un espritu abierto de colaboracin y herman-
dad.
Derivadas de la interpretacin de resultados, una investiga-
cin de calidad exige objetividad y saber dar una justa valora-
cin a las cosas y los hechos.
Respecto a la obligacin de comunicar y publicar
El investigador tiene que ceirse a lo que dispone el art. 38.1.
del C. Deontolgico.
Estas publicaciones deben ser supervisadas por las comisiones
de tica, segn dispone el art. 38.2 del C.D.
Debe evitar sensacionalismos, que tan vidamente busca la
prensa.
Evitar opinar en cuestiones en que no se es competente.
Generalizar de modo no objetivo y mucho menos falsificar o
inventar datos.
No plagiar lo publicado por otros autores.
No incluir como autor a quien no haya colaborado, o incluir en
la publicacin falseando el rango o grado de la colaboracin,
reiterar la publicacin de los mismos datos (art. 38.3).
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Respetar el secreto y la intimidad de las personas, segn orde-
na el art. 15.4 del C.D.
Debe cuidar especialmente los sistemas de informtica para
que no daen esta intimidad (art. 19.1).
Exigir que exista un responsable mdico en los bancos de da-
tos (art. 19.2).
Evitar conectarse a una red informtica no mdica (art. 19.3).
OBLIGACIONES DEL VALORADOR COMO DOCENTE
Por ltimo, hay que considerar las obligaciones derivadas del pro-
fesional o del investigador que se dedica a la enseanza, que es una
obligacin de todo mdico, derivada del derecho del enfermo a la me-
jor asistencia posible; obligaciones del valorador como maestro, y que
entraan tambin esquemticamente:
El deber de docencia y comunicacin.
El deber de seleccin, direccin y sucesin, cuestiones todas ellas
que nos llevaran muy lejos del campo a que debemos ceirnos.
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ORDEN de 5 de marzo de 1991 del Ministerio de Economa y
Hacienda (BOE 11-3-91), por la que se da publicidad a un siste-
ma para la valoracin de los daos personales en el Seguro de
Responsabilidad Civil ocasionados por medio de vehculos de
motor, y se considera el mismo como procedimiento apto para
calcular las provisiones tcnicas para siniestros o prestaciones
pendientes correspondientes a dicho seguro.
El seguro del automvil adquiere una significacin especial, como
consecuencia de su importancia relativa en los recursos de daos y de
la funcin social que cumple al garantizar que los daos causados con
motivo de accidentes de circulacin sean resarcidos efectivamente a
las vctimas de stos y a sus derecho-habientes.
Las dificultades por las que atraviesa este seguro en los ltimos
ejercicios sociales proceden de una variada gama de causas, tanto en-
dgenas como exgenas a la empresa aseguradora, que influyen de
modo negativo sobre el equilibrio tcnico del ramo. Particularmente
merecen destacarse:
En primer trmino
La enorme litigiosidad que suscitan los accidentes de trfico, que
hace aumentar la ya, por tantos otros motivos, excesiva carga de traba-
ANEXO
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jo de los tribunales de justicia, con el consiguiente retraso en los pro-
nunciamientos definitivos sobre la materia y, por ello, en el abono de
las indemnizaciones.
En segundo trmino
La acentuada tendencia al alza persistente de las indemnizaciones
por daos personales ocasionados por hechos de la circulacin, lo que,
dado el retraso anteriormente aludido, incrementa la incertidumbre
acerca de cul ser el montante concreto de una indemnizacin.
En tercer trmino
La gran disparidad existente en la fijacin de las cuantas de estas
indemnizaciones.
Las circunstancias anteriores ponen en entredicho la suficiencia
tanto de las dotaciones a las provisiones tcnicas para prestaciones
pendientes efectuadas por las entidades aseguradoras, como de las
primas que perciben por la cobertura del riesgo de responsabilidad ci-
vil, y originan desequilibrios tcnicos que pretenden paliarse a travs
de sucesivos aumentos de la prima que pudieran llegar a ser difcil-
mente soportables por el tomador del seguro.
Los riesgos para la solvencia de las entidades que operan en este
seguro y el aumento de la falta de aseguramiento, incluso del Seguro
Obligatorio de Responsabilidad Civil derivado del Uso y Circulacin
de Vehculos a Motor, hacen peligrar la importante funcin social de
resarcimiento que se encomienda al seguro del automvil, en perjui-
cio de los accidentados y sus derecho-habientes.
En este contexto destaca el esfuerzo de investigacin que diversas
y prestigiosas instituciones y organizaciones han realizado con el fin
de aportar soluciones a los problemas anteriormente puestos de mani-
fiesto. Y la conclusin de tales estudios es que un instrumento muy
til para tal finalidad, aunque no el nico, es:
La fijacin de una tabla o baremo de indemnizaciones en materia de
los denominados daos personales (muerte y lesiones), derivados de acciden-
tes de trfico, fundamentado en criterios objetivos y cuantas indemnizatorias
suficientes y equitativas, que incorpore, adems, tanto factores de correccin
que permitan considerar las circunstancias subjetivas de la vctima y de su
entorno, como un mecanismo de actualizacin anual automtica de los im-
portes de las indemnizaciones...
Entre los informes y estudios realizados bajo las anteriores pre-
misas, merecen destacarse los llevados a cabo por el Instituto Nacio-
nal de Toxicologa, la Seccin espaola de la Asociacin Internacio-
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nal de Derecho de Seguros (SEAIDA), ICEA y otras organizaciones
del sector.
El Ministerio de Economa y Hacienda y, en concreto, la Direccin
General de Seguros (cmo rgano administrativo del ministerio que
tiene encomendado de modo inmediato el control de las entidades
aseguradoras y la supervisin de su solvencia) han colaborado con las
citadas instituciones y organizaciones en este proceso de bsqueda de
soluciones, que ha concluido con la elaboracin de un documento
orientador sobre indemnizaciones al que se ha denominado Sistema
para la valoracin de daos personales derivados de accidentes de circulacin.
La puesta en prctica de este sistema para la valoracin de daos
personales derivados de accidentes de circulacin, en el mbito del se-
guro del automvil como medio para fijar la indemnizacin, presenta
indudables ventajas:
1. Introduce un mecanismo de certeza en un sector en el que actualmen-
te existe una gran indeterminacin e indefinicin, dando cumpli-
miento al principio de seguridad jurdica que consagra el artculo
9.3 de la Constitucin.
2. Fomenta un trato si no idntico, s, al menos, anlogo para situacio-
nes de responsabilidad cuyos supuestos de hecho sean coinciden-
tes, en aplicacin del principio de igualdad que consagra el artcu-
lo 14 del citado texto fundamental.
3. Sirve de marco e impulso a la utilizacin de acuerdos transnacionales,
convirtiendo stos en medio prioritario y esencial para la liquida-
cin de los siniestros derivados de accidentes de trfico con daos
personales.
4. Como consecuencia del anterior, agiliza al mximo los pagos por sinies-
tro por parte de las entidades aseguradoras, evitando demoras per-
judiciales para los beneficiarios de las indemnizaciones, al no tener
que esperar el pronunciamiento de los rganos judiciales.
5. La conjuncin de las dos ventajas anteriores, pues, produce una nueva cir-
cunstancia favorable, que incluso trasciende del mbito especfico
del seguro del automvil, al reducir de forma significativa las actua-
ciones judiciales en este sector, con la consiguiente disminucin de
la sobrecarga generalizada de trabajo de los juzgados y tribunales.
6. Finalmente, permite a las entidades aseguradoras formular previ-
siones fundadas en criterios dotados de fiabilidad, con indudable
trascendencia en la solvencia de tales entidades y en el cumpli-
miento de sus funciones.
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Ahora bien, el logro efectivo de estos resultados beneficiosos exige
el cumplimiento de una doble condicin en la actuacin de las entida-
des aseguradoras: que apliquen el mencionado sistema y que tal aplicacin
se lleve a cabo bajo los principios de suficiencia y rapidez.
El primero de los requisitos encuentra su fundamento en que, ob-
viamente, el rgano de control no puede imponer su aplicacin a las
entidades aseguradoras, puesto que la fijacin de la indemnizacin es-
t regulada en norma con rango de ley, cual es la Ley de Centro de Se-
guro, a la que debe ajustarse aquel que indemniza, pero s puede reco-
mendar vivamente la utilizacin del mismo; ser la propia actuacin
de las entidades aseguradoras lo que permitir tal resultado.
Y en cuanto al segundo de los requisitos, porque su utilizacin de
modo negativo (haciendo una aplicacin restrictiva del mismo o desa-
tendiendo la indemnizacin hasta la existencia de un pronunciamiento
judicial firme) conducir al fracaso absoluto del sistema y la reaccin
negativa de aquellos en quienes en definitiva recae la responsabilidad
ltima de fijacin de las indemnizaciones.
Frente a lo expuesto en el prrafo precedente, el rgano control de
las entidades aseguradoras s puede dotar al sistema de efectos prcti-
cos en el mbito de sus propias competencias. Efectivamente, en lo
que se refiere a la vigilancia de la situacin de solvencia de las entida-
des aseguradoras que practican el seguro del automvil, la Inspeccin
de Seguros puede disponer, en la medida en que lo estime oportuno
en el cumplimiento de sus funciones, de una base orientativa para la
estimacin de la suficiencia o insuficiencia de las provisiones tcnicas
de siniestros pendientes dotadas por las aseguradoras sometidas a su
control; adems, el sistema para la valoracin de daos personales de-
rivados de accidentes de circulacin puede servir en determinados
casos de eficaz instrumento para la tramitacin y el pago de los sinies-
tros.
En segundo termino, el artculo 58.5, del Reglamento de Ordena-
cin del Seguro Privado, aprobado por Real Decreto 1.348/1985, de 1
de agosto, encomienda al Ministerio de Economa y Hacienda la fija-
cin de procedimientos para calcular las provisiones tcnicas, funcin
que este ministerio puede efectuar a travs de una disposicin de ca-
rcter general, pero que tambin indudablemente puede hacerlo, co-
mo es el presente caso, a travs de un acto administrativo general en la
medida en que no se impone coactivamente la utilizacin de tal proce-
dimiento, sino que simplemente se limita a habilitar el mismo como
posible para la fijacin de las provisiones tcnicas antedichas.
En su virtud, y a propuesta del Director general de Seguros, ha te-
nido a bien disponer:
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Primero. Dar publicidad al sistema para la valoracin de los daos
personales derivados de accidentes de circulacin mediante su publi-
cacin como Anexo a la presente Orden.
Segundo. Recomendar, al amparo del artculo 22.1 de la Ley
33/1984, de 2 de agosto, sobre Ordenacin del Seguro Privado, la apli-
cacin y utilizacin del mismo por las entidades aseguradoras que
operen en el ramo del Seguro de Responsabilidad Civil: vehculos te-
rrestres automotores.
Tercero. Al amparo de lo dispuesto en el artculo 58.5 del Regla-
mento de Ordenacin del Seguro Privado se fija como procedimiento
idneo para calcular el importe de las provisiones para siniestros pen-
dientes de liquidacin o de pago correspondiente al ramo a que se re-
fiere el apartado segundo el contenido en el sistema para la valoracin
para daos personales derivados de accidentes de circulacin, que se
incorpora como Anexo a la presente Orden.
Madrid, 5 de marzo de 1991, P.D. (Orden de 29 diciembre de 1986),
el Secretario de Estado de Economa. Pedro Prez Fernandez.
LEY 30/1995 DE 8 DE NOVIEMBRE SOBRE ORDENACIN
Y SUPERVISIN DE LOS SEGUROS PRIVADOS
Posteriormente ha aparecido la Ley 30/1995, de 8 de noviembre,
sobre Ordenacin y Supervisin de los Seguros Privados (BOE 9 - 11 -
95), que introduce diversas modificaciones de aplicacin obligatoria
en la cuantificacin de los daos personales, de modo que los daos y
perjuicios sufridos y derivados, previstos, previsibles, incluso daos
morales, deben cuantificarse de acuerdo con los criterios y lmites in-
demnizatorios que fija el Anexo de esta Ley.
El anlisis de este nuevo baremo conserva el contenido de la Or-
den Ministerial de 5 de marzo de 1991, si bien su aplicacin se hace
obligatoria para la valoracin de todos los daos ocasionados a las
personas en accidentes de circulacin.
Con este baremo se pretende conseguir mayor uniformidad en las
valoraciones, facilitar trmites, acuerdos amistosos y, en general, faci-
litar las tareas aseguradoras e indemnizatorias.
R.D.L. 8/2004, DE 29 DE OCTUBRE, TEXTO REFUNDIDO DE LA
LEY SOBRE RESPONSABILIDAD CIVIL Y SEGURO EN LA
CIRCULACIN DE VEHCULOS AMOTOR
Este real decreto legislativo recoge un texto refundido de la Ley so-
bre responsabilidad civil y seguro en la circulacin de vehculos a mo-
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tor, incorpora las novedades legislativas que se han ido produciendo,
las normas comunitarias y actualiza el Anexo titulado Sistema para
la valoracin de los daos y perjuicios causados a las personas en acci-
dentes de circulacin que sustituye al anterior y que desarrollamos a
continuacin.
SISTEMAPARALAVALORACIN DE LOS DAOS
Y PERJUICIOS CAUSADOS ALAS PERSONAS EN
ACCIDENTES DE CIRCULACIN
PRIMERO. CRITERIOS PARALADETERMINACIN DE LA
RESPONSABILIDAD Y LAINDEMNIZACIN
1. El sistema se aplicar a la valoracin de todos los daos a las per-
sonas ocasionados en accidente de circulacin, salvo que sea cons-
ciente de delito doloso.
2. Se equiparar a la culpa de la vctima el supuesto en el que, siendo
justa inimputable, el accidente sea debido a su conducta o concu-
rra con ella a la produccin del mismo.
3. A los efectos de aplicar las tablas, la edad de la vctima, de los
perjudicados y beneficiarios, ser la referida a la fecha del acci-
dente.
4. Tienen la condicin de perjudicados, en caso de fallecimiento de la
vctima, las personas enumeradas en la tabla I y, en los restantes
supuestos, la vctima del accidente.
5. Darn lugar a indemnizacin la muerte, las lesiones permanentes,
invalidantes o no, y las incapacidades temporales.
6. Adems de las indemnizaciones fijadas con arreglo a las tablas, se
satisfarn en todo caso los gastos de la asistencia mdica y hospita-
laria y adems, en las indemnizaciones por muerte, los gastos de
entierro y funeral.
7. La cuanta de la indemnizacin por daos es igual para todas las
vctimas y la indemnizacin por daos psicofsicos se entiende en
su acepcin integral, de respeto o restauracin del derecho a la sa-
lud.
Para asegurar la total indemnidad de los daos y perjuicios causa-
dos, se tiene en cuenta, adems, las circunstancias econmicas, in-
cluidas las que afectan la capacidad de trabajo y prdida de ingre-
sos de la vctima, las circunstancias familiares y personales, y la
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posible existencia de circunstancias excepcionales que puedan
servir para la exacta valoracin del dao causado.
a) Son elementos correctores, de disminucin en todas las indem-
nizaciones, incluso en los gastos de asistencia mdica y hospi-
talaria, entierro y funeral, la concurrencia de la propia vctima
en la produccin del accidente o en la agravacin de sus conse-
cuencias y, adems, en las indemnizaciones por lesiones per-
manentes, la subsistencia de incapacidades preexistentes o aje-
nas al accidente que hayan influido en el resultado lesivo final.
b) Son factores correctores de agravacin en las indemnizaciones
por lesiones permanentes la produccin de invalideces concu-
rrentes y, en su caso, la subsistencia de incapacidades preexis-
tente.
8. En cualquier momento podr consensuarse o acordarse judicial-
mente la sustitucin total o parcial de la indemnizacin fijada por
la constitucin de una renta vitalicia en favor del perjudicado.
9. La indemnizacin o la renta vitalicia slo podrn ser modificadas
por alteraciones sustanciales en las circunstancias que determina-
ron la fijacin de las mismas o por la aparicin de daos sobreveni-
dos.
10. Anualmente, con efectos de primero de ao de cada ao, debern
actualizarse las cuantas indemnizatorias y, en su defecto, queda-
rn automticamente actualizadas en el porcentaje del ndice ge-
neral de precios al consumo del ao anterior.
11. Para la determinacin y concrecin de las lesiones permanentes y
las incapacidades temporales, as como de la salud del perjudica-
do, ser preciso informe mdico.
SEGUNDO. EXPLICACIN DEL SISTEMA
a) Indemnizaciones por muerte (tablas I y II)
Tabla I. Comprende la cuantificacin de los daos morales, de los
daos patrimoniales bsicos y la determinacin legal de los perjudica-
dos, y fijar los criterios de exclusin y concurrencia entre ellos.
Para la determinacin de los daos se tienen en cuenta el nmero
de los perjudicados y su relacin con la vctima, de una parte, y la
edad de la vctima de otra.
Las indemnizaciones estn expresadas en euros.
Tabla II. Describe los criterios que deben ponderarse para fijar los
restantes daos y perjuicios ocasionados, as como los elementos co-
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rrectores de estos. Adichos efectos, debe tenerse en cuenta que tales
daos y perjuicios son fijados mediante porcentajes de aumento o dis-
minucin sobre las cuantas fijadas en la tabla I y que son satisfechos
separadamente y adems de los gastos correspondientes al dao
emergente, esto es, los de asistencia mdica y hospitalaria y los de en-
tierro y funeral.
Los factores de correccin fijados en esta tabla no son excluyentes
entre s, sino que pueden concurrir conjuntamente en un mismo si-
niestro.
b) Indemnizaciones por lesiones permanentes (tablas III, IV y VI)
La cuanta de estas indemnizaciones se fija partiendo del tipo de
lesin permanente ocasionado al perjudicado desde el punto de vista
fsico o funcional, mediante puntos asignados a cada lesin (tabla VI);
a tal puntuacin se aplica el valor del punto en euros en funcin inver-
samente proporcional a la edad del perjudicado e incrementado el va-
lor del punto a medida que aumenta la puntuacin (tabla III); y, final-
mente, sobre tal cuanta se aplican los factores de correccin en forma
de porcentajes de aumento o reduccin (tabla IV), con el fin de fijar
concretamente la indemnizacin por los daos y perjuicios ocasiona-
dos que deber ser satisfecha, adems de los gastos de asistencia m-
dica y hospitalaria.
Tablas III y VI. Se corresponden, para las lesiones permanentes,
con la tabla I para la muerte.
En concreto, para la tabla VI ha de tenerse en cuenta:
1. Sistema de puntuacin
Tiene una doble perspectiva. Por una parte, la puntuacin de 0 a
100 que contiene el sistema, donde 100 es el valor mximo asignable a
la mayor lesin resultante; por otra, las lesiones contienen una pun-
tuacin mnima y otra mxima.
La puntuacin adecuada al caso concreto se establecer teniendo
en cuenta las caractersticas especficas de la lesin en relacin con el
grado de limitacin o prdida de la funcin que haya sufrido el miem-
bro u rgano afectado.
La tabla VI incorpora, a su vez, en relacin con el sistema ocular y
el sistema auditivo, unas tablas en las que se reflejan los daos corres-
pondientes al lado derecho de los rganos de la vista y del odo, en los
ejes de las abscisas. Los del lado izquierdo de estos rganos, en el eje
de las ordenadas. Por tanto, con los datos contenidos en el informe
mdico sobre la agudeza visual o auditiva del lesionado despus del
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accidente se localizarn los correspondientes al lado derecho, en el eje
de las abscisas, y los del lado izquierdo, en el eje de las ordenadas. Tra-
zando lneas perpendiculares a partir de cada uno de ellos, se obten-
dr la puntuacin de la lesin que corresponder a la contenida en el
cuadro donde confluyan ambas lneas. La puntuacin oscila entre 0 y
85 en el rgano de la visin, y de 0 a 70 en el de la audicin.
2. Incapacidades concurrentes
Cuando el perjudicado resulte con diferentes lesiones derivadas
del mismo accidente, se otorgar una puntuacin conjunta, que se ob-
tendr aplicando la frmula siguiente:
(100 - M) x m
+ M
100
en donde:
M= Puntuacin de mayor valor.
m= Puntuacin de menor valor.
Si en las operaciones aritmticas se obtuvieran fracciones decima-
les, se redondear a la unidad ms alta.
Si son ms de dos las secuelas concurrentes, se continuar aplican-
do esta frmula, y el trmino M se corresponder con el valor del re-
sultado de la primera operacin realizada.
En cualquier caso, la ltima puntuacin no podr ser superior a
100 puntos.
Si adems de las secuelas permanentes se valora el perjuicio estti-
co, los puntos por este concepto se sumarn aritmticamente a los re-
sultantes de las incapacidades permanentes, sin aplicar respecto a
aqullos la indicada frmula.
Tabla IV. Se corresponde con la tabla II de las indemnizaciones por
muerte y le son aplicables las mismas reglas, singularmente la de posi-
ble concurrencia de los factores de correccin.
c) Indemnizaciones por incapacidades temporales (tabla V)
Estas indemnizaciones sern compatibles con cualesquiera otras y
se determinan por un importe diario (variable segn se precise, o no,
una estancia hospitalaria) multiplicado por los das que tarda en sanar
la lesin y corregido conforme a los factores que expresa la propia ta-
bla, salvo que se apreciara en la conducta del causante del dao culpa
relevante y, en su caso, judicialmente declarada.
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Tabla I
Indemnizaciones bsicas por muerte incluidos daos morales
Perjudicados/beneficiarios (1)
EDAD DE LAVICTIMA
de la indemnizacin Hasta De 66 a Ms de
(por grupos excluyentes) 65 aos 80 aos 80 aos
Grupo I
EUROS
Vctima con cnyuge (2)
Al cnyuge 90.278,048279 67.708,532916 45.139,024140
Acada hijo menor 37.615,854547 37.615,854547 37.615,854547
Acada hijo mayor:
Si es menor de 25 aos 15.046,339 185 15.046,339 185 5.642,377 194
Si es mayor de 25 aos 7.523,169592 7.523,169592 3.761,584796
Acada padre con o sin
convivencia con la vctima 7.523,169592 7.523,169592
Acada hermano menor hurfano
y dependiente de la vctima 37.615,854547 37.615,854547
Grupo II
Vctima sin cnyuge (3)
y con hijos menores
Slo un hijo 135.417,065833 135.417,065833 135.417,065833
Slo un hijo, de vctima separada
legalmente 105.324,387464 105.324,387464 105.324,387464
Por cada hijo menor ms (4) 37.615,854547 37.615,854547 37.615,854547
Acada hijo mayor que concurra
con menores 15.046,339 185 15.046,339 185 5.642,377 194
Acada padre con o sin convivencia
con la vctima 7.523,169592 7.523,169592
Grupo III
Vctima sin cnyuge (3) y con
todos sus hijos mayores
1.Hasta 25 aos:
Aun solo hijo 97.801,217871 97.801,217871 56.423,778528
Aun solo hijo, de vctima
separada legalmente 75.231,702509 75.231,702509 45.139,024140
Por cada otro hijo menor de 25
aos (4) 22.569,508777 22.569,508777 11.284,754388
Acada hijo mayor de 25 aos
que concurra con menores de
25 aos 7.523,169592 7.523,169592 3.761,584796
Acada padre con o sin
convivencia con la vctima 7.523,169592 7.523,169592
2.Ms de 25 aos:
Aun solo hijo 45.139,024 140 45.139,024 140 30.092,684955
Por cada otro hijo mayor de 25
aos ms (4) 7.523,169592 7.523,169592 3.761,584796
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ANEXO
97
Tabla I
(continuacin)
Acada padre con o sin convivencia
con la vctima 7.523,169592 7.523,169592
Grupo IV
Vctima sin cnyuge (3)
ni hijos y con ascendientes
1.Padres (5):
Convivencia con la vctima 82.754,872101 60.185,363324
Sin convivencia con la vctima 60.185,363324 45.139,024140
2.Abuelo sin padres (6):
Acada uno 22.569,508777
Acada hermano menor de edad en
convivencia con la vctima en los
dos casos anteriores 15.046,339185
Grupo V
Vctima con hermanos solamente
1. Con hermanos menores de
25 aos:
Aun solo hermano 60.185,363324 45.139,024140 30.092,684955
Por cada otro hermano menor de
25 aos (7) 15.046,339185 15.046,339185 7.523,169592
Acada hermano mayor de 25 aos
que concurra con hermano menor
de 25 aos 7.523,169592 7.523,169592 7.523,169592
2. Sin hermanos menores de 25 aos:
Aun solo hermano 37.615,854547 22.569,508777 15.046,339185
Por cada otro hermano (7) 7.523,169592 7.523,169592 7.523,169592
(1) Con carcter general:
a) Cuando se trate de hijos, se incluirn tambin los adoptivos.
b) Cuando se fijen cuantas distintas segn la edad del perjudicado o beneficiario, se apli-
car la edad que tuviese ste en la fecha en que se produjo el accidente de la vctima.
(2) Cnyuge no separado legalmente al tiempo del accidente. Las uniones conyugales de he-
cho consolidadas se asimilarn a las situaciones de derecho.
(3) Se equiparan a la ausencia de cnyuge la separacin legal y el divorcio. No obstante, si el
cnyuge separado o divorciado tiene derecho a la pensin regulada en el artculo 97 del
Cdigo Civil, le corresponder una indemnizacin igual al 50 % de las fijadas para el cn-
yuge en el grupo I. En los supuestos de concurrencia con uniones conyugales de hecho o,
en su caso, de aqullos o stos con cnyuges no separados legalmente, la indemnizacin
fijada para el cnyuge en el grupo I se distribuir entre los concurrentes en proporcin a
la cuanta que les hubiera correspondido de no haber concurrencia.
(4) La cuanta total de la indemnizacin que corresponda segn el nmero de hijos se asigna-
r entre ellos a partes iguales.
(5) Si concurriesen uno que conviviera y otro que no conviviera con la vctima, se asignar a
cada uno el 50 % de la cuanta que figura en su respectivo concepto.
(6) La cuanta total de la indemnizacin se distribuir al 50 % entre los abuelos paternos y
maternos.
(7) La cuanta total de la indemnizacin que corresponda segn el nmero de hermanos se
asignar entre ellos a partes iguales.
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ANATOMA TOPOGRFICA
98
Tabla II
Factores de correccin para las indemnizaciones bsicas por muerte
Descripcin Aumento Porcentaje
(en %o F) de reduccin
Ingresos netos anuales de la vctima por
trabajo personal:
Hasta 22.569,508777 F(1) Hasta el 10%
De 22.569,521949 a 45.139,024140 F Del 11 al 25%
De 45.139,030726 a 75.231,702509 F Del 26 al 50%
Ms de 75.231,702509 F Del 51 al 75%
Circunstancias familiares especiales
Discapacidad fsica o psquica acusada
(anterior al accidente) del perjudicado/
beneficiario:
Si es cnyuge o hijo menor Del 75 al 100% (2)
Si es hijo mayor y menor de 25 aos Del 50 al 75 % (2)
Cualquier otro perjudicado/beneficiario Del 25 al 50% (2)
Vctima hijo nico
Si es menor Del 30 al 50%
Si es mayor, menor de 25 aos Del 20 al 40%
Si es mayor, de ms de 25 aos Del 10 al 25%
Fallecimiento de ambos padres en el accidente
Con hijos menores Del 75 al 100% (3)
Sin hijos menores:
Con hijos menores de 25 aos Del 25 al 75% (3)
Sin hijos menores de 25 aos Del 10 al 25% (3)
Vctima embarazada con prdida de feto
a consecuencia del accidente
Si el concebido fuera el primer hijo:
Hasta el tercer mes de embarazo 11.284,754388 F
Apartir del tercer mes 30.092,684955 F
Si el concebido fuera el segundo hijo
o posteriores:
Hasta el tercer mes 7.523,169592 F
Elementos correctores del apartado Hasta el
primero. 7 de este anexo 75%
(1) Se incluir en este apartado cualquier vctima en edad laboral, aunque no se justifiquen
ingresos.
(2) Sobre la indemnizacin que corresponda al beneficiario discapacitado.
(3) Sobre la indemnizacin bsica que corresponda a cada perjudicado.
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ANEXO
99
Tabla III
Indemnizaciones bsicas por lesiones permanentes
(Incluidos datos morales) Valores del punto en euros
Menos De 21 De 41 De 55 Ms
Puntos de 20 aos a 40 aos a 55 aos a 65 aos de 65 aos
(Euros) (Euros) (Euros) (Euros) (Euros)
1 668,946311 619,306184 569,652886 524,418921 469,378118
2 689,594021 636,996694 584,392783 538,928302 476,813929
3 708,120979 652,823313 597,499304 551,889926 484,335359
4 724,546941 666,766282 608,952691 563,284039 488,399040
5 738,858735 678,832184 618,772703 573,130395 492,548341
6 751,076120 689,014437 626,946167 581,389480 495,617505
7 767,218876 702,871783 638,511519 592,770419 501,538492
8 781,761187 715,326272 648,851840 602,979015 506,642791
9 794,749157 726,364729 657,960543 612,008684 510,910642
10-14 806,149854 735,993741 665,844215 619,879183 514,381565
15-19 947,443424 867,217024 786,970865 729,835652 574,012945
20-24 1.077,211157 987,737744 898,257744 830,841487 628,480749
25-29 1.206,722029 1.107,922568 1.009,136281 931,597047 684,107723
30-34 1.327,960644 1.220,4608825 1.112,967591 1.025,924483 736,006914
35-39 1.441,137761 1.325,523754 1.209,916332 1.114,001623 784,296871
40-44 1.546,470724 1.423,322113 1.300,180089 1.195,966778 829,069801
45-49 1.644,143946 1.514,020558 1.383,903756 1.271,978015 870,391568
50-54 1.734,394530 1.597,836433 1.461,278335 1.342,226336 908,367549
55-59 1.854,467390 1.709,096968 1.563,726546 1.435,532912 962,334803
60-64 1.972,182392 1.818,184060 1.664,192314 1.527,008529 1.015,235094
65-69 2.087,605400 1.925,124053 1.762,662464 1.616,705872 1.067,114525
70-74 2.200,756173 2.029,982810 1.859,222620 1.704,624944 1.117,966511
75-79 2.311,674226 2.132,773503 1.953,885952 1.790,831606 1.167,823981
80-84 2.420,438594 2.233,555408 2.046,685392 1.875,352204 1.216,700110
85-89 2.527,049279 2.332,361454 2.137,673630 1.958,206494 1.264,627826
90-99 2.631,591898 2.429,231161 2.226,863837 2.039,447167 1.311,613717
100 2.734,073039 2.524,190871 2.314,321875 2.119,120328 1.357,670955
00. 001-140 28/7/05 10:46 Pgina 99
ANATOMA TOPOGRFICA
100
Ingresos netos de la vctima por trabajo
personal:
Hasta 22.569,508777 F(1) Hasta el 10%
De 22.569,521949 a 45.139,024140 F Del 11 al 25%
De 45.139,030726 hasta 75.231,702509 F Del 26 al 50%
Ms de 75.231,702509 F Del 51 al75%
Daos morales complementarios
Se entendern ocasionados cuando una
sola secuela exceda de 75 puntos o las
concurrentes superen los 90 puntos.
Slo en estos casos ser aplicable Hasta 75.231,705509 F
Lesiones permanentes que constituyan una
incapacidad para la ocupacin o actividad
habitual de la vctima
PERMANENTE PARCIAL
Con secuelas permanentes que limiten
parcialmente la ocupacin o actividad
habitual, sin impedir la realizacin de las
tareas fundamentales de la misma Hasta 15.046,339185 F
PERMANENTE TOTAL
Con secuelas permanentes que impidan
totalmente la realizacin de las tareas
de la ocupacin o actividad De 15.046,345771
habitual del incapacitado a 75.231,702510 F
PERMANENTE ABSOLUTA
Con secuelas que inhabiliten al incapacitado De 75.231,709095
para la realizacin de cualquier ocupacin a 150.463,411603 F
o actividad
Grandes invlidos
Personas afectadas con secuelas permanentes
que requieren la ayuda de otras personas para
realizar las actividades ms esenciales de la
vida diaria como vestirse, desplazarse, comer
o anlogas (tetraplejas, paraplejas, estados
de coma vigil o vegetativos crnicos,
importantes secuelas neurolgicas o
neuropsiquitricas con graves alteraciones
mentales o psquicas, ceguera completa, etc.)
Tabla IV
Factores de correccin para las indemnizaciones bsicas
por lesiones permanentes
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ANEXO
101
NECESIDAD DE AYUDADE OTRAPERSONA
Ponderando la edad de la vctima y grado
de incapacidad para realizar las actividades
ms esenciales de la vida. Se asimilan a esta
prestacin el coste de la asistencia en los
casos de estados de coma vigil o vegetativos
crnicos Hasta 300.926,816622 F
Adecuacin de la vivienda
Segn caractersticas de la vivienda y
circunstancias del incapacitado, en funcin
de sus necesidades Hasta 75.231,702509 F
PERJUICIOS MORALES DE FAMILIARES
Destinados a familiares prximos al
incapacitado en atencin a la sustancial
alteracin de la vida y convivencia derivada
de los cuidados y atencin continuada,
segn circunstancias Hasta 112.847,557056 F
Embarazada con prdida de feto a consecuencia
del accidente (2)
Si el concebido fuera el primer hijo:
Si el concebido fuera el segundo hijo
o posteriores:
Elementos correctores del apartado primero Segn Segn cir-
7 de este anexo circunstancias cunstancias
Adecuacin del vehculo propio
Segn caractersticas del vehculo y
circunstancias del incapacitado permanente
en funcin de sus necesidades Hasta 22.569,508777 F
Tabla IV
(continuacin)
(1) Se incluir en este apartado cualquier vctima en edad laboral, aunque no se justifiquen
ingresos.
(2) Habr lugar a la percepcin de esta indemnizacin aunque la embarazada no haya sufri-
do lesiones.
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ANATOMA TOPOGRFICA
102
Tabla V
Indemnizaciones por incapacidad temporal
(compatibles con otras indemnizaciones)
Das de baja Indemnizacin diaria
(euros)
Durante la estancia hospitalaria 56,384386 F
Sin estancia hospitalaria:
Impeditivo (1) 45,815548 F
No impeditivo 24,671873 F
A) INDEMNIZACIN BSICA(incluidos daos morales)
(1) Se entiende por da de baja impeditivo aquel en que la vctima est incapacitada para de-
sarrollar su ocupacin o actividad habitual.
Descripcin Porcentajes Porcentajes
(aumento) (disminucin)
Ingresos netos anuales de la vctima
por trabajo personal:
Hasta 22.569,508777 F Hasta el 10%
De 22.569,521949 a 45.139,024140 F Del 11 al 25%
De 45.139,030726 hasta 75.231,702509 F Del 26 al 50%
Ms de 75.231,702509 F Del 51 al 75%
Elementos correctores de disminucin
del apartado primero. 7 de este anexo Hasta el 75%
B. FACTORES DE CORRECCIN
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ANEXO
103
Tabla VI
Clasificacin y valoracin de secuelas
Cabeza, 104
Crneo y encfalo, 104
Cara, 106-109
Sistema
osteoarticular
Boca
Nariz
Sistema olfatorio
y gustativo
Sistema ocular
Sistema auditivo
Tronco, 113
Columna vertebral
y pelvis, 113
Cuello (rganos), 113
Trax, 114
Abdomen y pelvis
(rganos y vsceras),
115
Aparato
cardiovascular, 117
Corazn, 117
Vascular perifrico,
117
Extremidad superior
y cintura escapular,
118
Hombro, 118
Clavcula, 119
Brazo, 119
Codo, 119
Antebrazo y mueca,
120
Mano, 121
Extremidad inferior
y cadera, 122
Dismetras, 122
Cadera, 122
Muslo, 123
Rodilla, 124
Pierna, 125
Tobillo, 125
Pie, 125
Mdula espinal y
pares craneales, 126
Mdula espinal, 126
Nervios craneales, 127
Sistema nervioso
perifrico, 129
Miembros superiores,
129
Miembros inferiores,
129
Trastornos
endocrinos, 130
Perjuicio esttico, 130
NDICE
Reglas de carcter general:
1. La puntuacin otorgada a cada secuela, segn criterio clnico y dentro del margen permi-
tido, tendr en cuenta su intensidad y gravedad desde el punto de vista fsico o biolgico-
funcional, sin tomar en consideracin la edad, sexo o la profesin.
2. Una secuela debe ser valorada una sola vez, aunque su sintomatologa se encuentre des-
crita en varios apartados de la tabla, sin perjuicio de lo establecido respecto del perjuicio
esttico. No se valorarn las secuelas que estn incluidas y/o se deriven de otra, aunque
estn descritas de forma independiente.
3. Las denominadas secuelas temporales, es decir, aquellas que estn llamadas a curarse a
corto o medio plazo, no tienen la consideracin de lesin permanente, pero se han de valo-
rar de acuerdo con las reglas del prrafo a) de la tabla V, computando, en su caso, su efecto
impeditivo o no y con base en el clculo razonable de su duracin, despus de haberse al-
canzado la estabilizacin lesional.
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ANATOMA TOPOGRFICA
104
DESCRIPCINDE LAS SECUELAS Puntuacin
CABEZA
CRNEO Y ENCFALO
Prdida de sustancia sea:
Que no requiere craneoplastia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-5
Que requiere craneoplastia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5-15
Sndromes neurolgicos de origen central:
Sndromes no motores:
Afasia:
Motora (Broca) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25-35
Sensitiva (Wernicke) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35-45
Mixta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50-60
Amnesia:
De fijacin o antergrada (incluida en deterioro de las
funciones cerebrales superiores integradas).
De evocacin o retrgrada (incluida en el sndrome
postconmocional).
Epilepsia:
Parciales o focales:
Simples sin antecedentes, en tratamiento y con
evidencia electroencefalogrfica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-10
Complejas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10-20
Generalizadas:
Ausencias sin antecedentes y controlada
mdicamente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Tnico-clnicas:
Bien controlada mdicamente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
No controlada mdicamente:
Con dificultad en las actividades de la
vida diaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55-70
Que impide las actividades de la vida diaria . . . . . . 80-90
Deterioro de las funciones cerebrales superiores
integradas, acreditado mediante pruebas especficas
(Outcome Glasgow Scale):
Leve (limitacin leve de las funciones interpersonales
y sociales de la vida diaria) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10-20
Moderado (limitacin moderada de algunas, pero
no de todas las funciones interpersonales y sociales
de la vida cotidiana; existe necesidad de
supervisin de las actividades de la vida diaria) . . . . . 20-50
Tabla VI
(continuacin)
00. 001-140 28/7/05 10:46 Pgina 104
ANEXO
105
Grave (limitacin grave que impide una actividad til
en casi todas las funciones sociales e interpersonales
diarias; requiere supervisin continua y restriccin
al hogar o a un centro) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50-75
Muy grave (limitacin grave de todas las funciones
diarias que requiere una dependencia absoluta de otra
persona, no es capaz de cuidar de s mismo) . . . . . . . . . 75-90
Fstulas osteodurales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-10
Sndromes extrapiramidales (valorar segn alteraciones
funcionales).
Derivacin ventrculo-peritoneal, ventrculo-vascular
(por hidrocefalia postraumtica) segn alteracin
funcional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15-25
Estado vegetativo persistente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Sndrome cerebeloso unilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50-55
Sndrome cerebeloso bilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75-95
Sndromes motores:
Disartria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10-20
Ataxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10-35
Apraxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10-35
Hemipleja (segn dominancia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80-85
Hemiparexia (segn dominancia):
Leve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15-20
Moderada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20-40
Grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40-60
Otros dficit motores de extremidades de origen central:
asimilar y valorar conforme a los supuestos indicados en las
mismas lesiones de origen medular (los valores mayores se
otorgarn segn dominancia y existencia de espasticidad).
Sndromes psiquitricos:
Trastornos de la personalidad:
Sndrome posconmocional (cefaleas, vrtigos,
alteraciones del sueo, de la memoria, del carcter,
de la libido) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5-15
Trastorno orgnico de la personalidad:
Leve (limitacin leve de las funciones interpersonales
y sociales diarias) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10-20
Moderado (limiacin moderada de algunas, pero no
de todas las funciones interpersonales y sociales
de la vida cotidiana, existe necesidad de supervisin
de las actividades de la vida diaria) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20-50
Tabla VI
(continuacin)
00. 001-140 28/7/05 10:46 Pgina 105
ANATOMA TOPOGRFICA
106
Grave (limitacin grave que impide una actividad til
en casi todas las funciones sociales e interpersonales
diarias, requiere supervisin continua y restriccin al
hogar o a un centro) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50-75
Muy grave (limitacin grave de todas las funciones
diarias que requiere una dependencia absoluta de otra
persona: no es capaz de cuidar de s mismo . . . . . . . . . . . . . 75-90
Trastorno del humor:
Trastorno depresivo reactivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5-10
Trastornos neurticos:
Por estrs postraumtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-3
Otros trastornos neurticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-5
Agravaciones:
Agravacin o desestabilizacin de demencia no
traumtica (incluye demencia senil) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5-25
Agravacin o desestabilizacin de otros trastornos
mentales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-10
CARA
Sistema osteoarticular
Alteracin traumtica de la oclusin dental por lesin
inoperable (consolidacin viciosa, pseudoartrosis del
maxilar inferior y/o superior, prdida de sustancias, etc.).
Con contacto dental:
Unilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5-15
Bilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-5
Sin contacto dental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15-30
Deterioro estructural de maxilar superior y/o inferior
(sin posibilidad de reparacin). Valorar segn repercusin
funcional sobre la masticacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40-75
Prdida de sustancia (paladar duro y blando):
Sin comunicacin con cavidad nasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20-25
Con comunicacin con cavidad nasal (inoperable) . . . . . . . 25-35
Limitacin de la apertura de la articulacin
tmporo-mandibular (de 0 a 45 mm) segn su
repercusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-30
Luxacin recidivante de la articulacin
tmporo-mandibular:
Luxacin entre los 20-45 mm de apertura . . . . . . . . . . . . . . 5-10
Luxacin entre los 0-20 mm de apertura . . . . . . . . . . . . . . . 10-25
Tabla VI
(continuacin)
00. 001-140 28/7/05 10:46 Pgina 106
ANEXO
107
Subluxacin recidivante de la articulacin
tmporo-mandibular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-5
Material de osteosntesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-8
Boca
Dientes (prdida completa traumtica):
De un incisivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
De un canino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
De un premolar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
De un molar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Lengua:
Trastornos cicatriciales (cicatrices retrctiles de la lengua
que originan alteraciones funcionales (tras reparacin
quirrgica) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-5
Amputacin:
Parcial:
Menos del 50 por ciento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5-20
Ms del 50 por ciento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20-45
Total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Alteracin parcial del gusto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5-12
Nariz
Prdida de la nariz:
Parcial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5-25
Total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Alteracin de la respiracin nasal por deformidad sea
o cartilaginosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-5
Sinusitits crnica postraumtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5-12
Sistema olfatorio y gustativo
Disosmia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Hiposmia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3-6
Anosmia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Anosmia con alteraciones gustativas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7-10
Sistema ocular
Globo ocular:
Ablacin de un globo ocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Ablacin de ambos globos oculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Esclerocrnea:
Leucoma (valorar segn prdida de campo visual)
Tabla VI
(continuacin)
00. 001-140 28/7/05 10:46 Pgina 107
ANATOMA TOPOGRFICA
108
Iris
Alteraciones postraumticas de iris (valorar la prdida de
la agudeza visual y aadir de 1-5 puntos en caso de
trastorno de la acomodacin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-5
Cristalino:
Catarata postraumtica inoperable (valores segn agudeza
visual).
Afaquia unilateral tras fracaso quirrgico; valorar segn
trastorno de la agudeza visual (ver tablas Ay B adjuntas
y combinar valores obtenidos) y aadir 5 puntos.
Colocacin de lente intraocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Anejos oculares:
Msculos: parlisis de uno o varios msculos (ver pares
craneales).
Entropin, tripiasis, ectropin, cicatrices viciosas . . . . . . . . 1-10
Maloclusin palpebral:
Unilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-6
Bilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6-15
Ptosis palpebral:
Unilateral (aadir prdida del campo visual) . . . . . . . . . . . 2-8
Bilateral (aadir prdida del campo visual) . . . . . . . . . . . . 8-16
Alteraciones constantes y permanentes de la secrecin
lacrimal (por exceso o por defecto).
Unilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-6
Bilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6-12
Manifestaciones hiperestsicas o hipoestsicas . . . . . . . . . . . . 1-5
Campo visual:
Visin perifrica:
Hemianopsias:
Homonimas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35-45
Heternimas:
Nasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40-50
Temporal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30-40
Cuadrantanopsias:
Nasal inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10-20
Nasal superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3-8
Temporal inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3-8
Temporal superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-7
Escotomas yuxtacentrales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5-20
Visin central:
Escotoma central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15-20
Tabla VI
(continuacin)
00. 001-140 28/7/05 10:46 Pgina 108
ANEXO
109
Funcin culo-motriz:
Diplopa:
En posiciones altas de la mirada (menos de 10
de desviacin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-10
En el campo lateral (menos de 10 de desviacin) . . . . . 5-15
En la parte inferior del campo visual (menos de 10
de desviacin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10-20
En todas las direcciones, obligando a ocluir un ojo
(desviacin de ms de 10) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20-25
Agudeza visual:
Dficit de la agudeza visual (consultar tablas Ay B
adjuntas y combinar sus valores).
Prdida de visin de un ojo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Nota: si el ojo afectado por el traumatismo tena
anteriormente algn dficit visual, la tasa de agravacin
ser la diferencia entre el dficit actual y el existente.
Ceguera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Sistema auditivo
Deformacin importante del pabelln auditivo o prdida:
Unilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-4
Bilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4-8
Acfenos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-3
Vrtigos (objetivos con los test correspondientes):
Espordicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-3
Persistentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15-30
Dficit de la agudeza auditiva (ver tabla C) . . . . . . . . . . . . 1-70
Nota: si el odo afectado por el traumatismo tena
anteriormente algn dficit de la audicin, la tasa de
agravacin ser la diferencia entre el dficit actual
y el existente.
Tabla VI
(continuacin)
contina en pgina 117
00. 001-140 28/7/05 10:46 Pgina 109
ANATOMA TOPOGRFICA
110
Tabla A.
AGUDEZAVISUAL: VISIN DE LEJOS
Agudeza
visual
10/10
9/10
8/10
7/10
6/10
5/10
4/10
3/10
2/10
1/10
1/20
Inferior
a 1/20
Ceguera
total
O
J
O
I
Z
Q
U
I
E
R
D
O
O J O D E R E C H O
10/10
0
0
0
1
2
3
4
7
12
16
20
23
25
9/10
0
0
0
2
3
4
5
8
14
18
21
24
26
8/10
0
0
0
3
4
5
6
9
15
20
23
25
28
7/10
1
2
3
4
5
6
7
10
16
22
25
28
30
6/10
2
3
4
5
6
7
9
12
18
25
29
32
35
5/10
3
4
5
6
7
8
10
15
20
30
33
35
40
4/10
4
5
6
7
9
10
11
18
23
35
38
40
45
3/10
7
8
9
10
12
15
18
20
30
40
45
50
55
2/10
12
14
15
18
18
20
23
30
40
50
55
60
65
1/10
16
18
20
22
25
30
35
40
50
65
68
70
78
1/20
20
21
23
25
29
33
38
45
55
68
75
78
80
<
1/20
23
24
25
28
32
35
40
50
60
70
78
80
82
Cegue-
ra total
25
25
28
30
35
40
45
55
65
78
80
82
85
00. 001-140 28/7/05 10:46 Pgina 110
ANEXO
111
Tabla B.
AGUDEZAVISUAL: VISIN DE CERCA
Agudeza
visual
P1,5
P2
P3
P4
P5
P6
P8
P10
P14
P20
<P20
0
P1,5
0
0
2
3
6
8
10
13
16
20
23
25
P2
0
0
4
5
8
10
14
16
18
22
25
28
P3
2
4
8
9
12
16
20
22
25
28
32
35
P4
3
5
9
11
15
20
25
27
30
36
40
42
P5
6
8
12
15
20
26
30
33
36
42
46
50
P6
8
10
16
20
26
30
32
37
42
46
50
55
P8
10
14
20
25
30
32
40
46
52
52
62
65
P10
13
16
22
27
33
37
46
50
58
58
67
70
P14
16
18
25
30
36
42
52
58
65
65
72
78
P20
20
22
28
38
42
46
58
64
70
70
78
89
<P20
23
25
32
40
46
50
62
67
72
72
80
82
0
25
28
35
42
50
55
65
70
76
76
82
85
O
J
O
I
Z
Q
U
I
E
R
D
O
O J O D E R E C H O
00. 001-140 28/7/05 10:46 Pgina 111
ANATOMA TOPOGRFICA
112
Tabla C.
AGUDEZAAUDITIVA
5
4
2
1
Contacto
No percibida
0,80
0,50
0,25
Contacto
No per-
cibida
0 a 25
25 a 35
35 a 45
45 a 55
55 a 65
65 a 80
80 a 90
0 a 25
0
2
4
6
8
10
12
5
0,80
25 a 35
2
4
6
8
10
12
15
4
0,50
35 a 45
4
6
10
12
15
20
25
2
0,25
45 a 55
6
8
12
15
20
25
30
1
Contacto
55 a 65
8
10
15
20
30
35
40
Contacto
No per-
cibida
65 a 80
10
12
20
25
35
45
55
No per-
cibida
80 a 90
12
15
25
30
40
55
70
O
D
O
I
Z
Q
U
I
E
R
D
O
O D O D E R E C H O
VOZ ALTA(distancia de percepcin en metros)
VOZ CUCHICHEADA(distancia de percepcin en metros)
PRDIDAAUDITIVA(en decibelios)
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ANEXO
113
TRONCO
COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS
Artrosis postraumtica sin antecedentes . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-8
Agravacin artrosis previa al traumatismo . . . . . . . . . . . . . . . 1-5
Ostetis vertebral postraumtica sin afectacin medular . . . . 30-40
Material de osteosntesis en columna vertebral . . . . . . . . . . . . 5-15
Fractura acuamiento anterior/aplastamiento:
Menos de 50 por ciento de la altura de la vrtebra . . . . . . . 1-10
Ms del 50 por ciento de la altura de la vrtebra . . . . . . . . 10-15
Cuadro clnico derivado de hernia/s o protusin/es
discal/es operada/s o sin operar; se considera globalmente
todo el segmento afectado de la columna (cervical, torcica
o lumbar) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-15
Alteraciones de la esttica vertebral posfractura
(valor segn arco de curvatura y grados) . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-20
Algias postraumticas:
Sin compromiso radicular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-5
Con compromiso radicular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5-10
Columna cervical:
Limitacin de la movilidad de la columna cervical . . . . . . 5-15
Sndrome postraumtico cervical (cervicalgia, mareos,
vrtigos, cefaleas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-8
Columna traco-lumbar:
Limitacin de la movilidad de la columna
traco-lumbar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-25
Sacro y pelvis:
Disyuncin pbica y sacroilaca (segn afectacin sobre
esttica vertebral y funcin locomotriz) . . . . . . . . . . . . . . . . 5-12
Estrechez plvica con imposibilidad de parto por va
natural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5-10
CUELLO (rganos)
Faringe
Estenosis con obstculo a la deglucin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15-25
Tabla VI
(continuacin)
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ANATOMA TOPOGRFICA
114
Esfago
Divertculos esofgicos postraumticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15-20
Trastornos de la funcin motora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15-20
Hernia de hiato esofgica (segn trastorno funcional) . . . . . . 2-20
Fstula esfago-traqueal inoperable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10-35
Fstula externa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10-25
Laringe
Estenosis
Estenosis cicatriciales que determinen disfona . . . . . . . . . 5-12
Estenosis cicatriciales que determinen disnea de esfuerzo
sin posibilidad de prtesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15-30
Parlisis
Parlisis de una cuerda vocal (disfona) . . . . . . . . . . . . . . . . 5-15
Parlisis de dos cuerdas vocales (afona) . . . . . . . . . . . . . . . 25-30
Trquea
Traqueotomizado con necesidad permanente de cnula . . . . 35-45
Estenosis traqueal (valorar insuficiencia respiratoria).
TRAX
Sistema seo
Fractura de costillas/esternn con neuralgias intercostales
espordicas y/o persistentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-6
Parnquima pulmonar
Secuelas postraumticas pleurales segn repercusin
funcional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10-15
Reseccin:
R. parcial de un pulmn (aadir valoracin de
insuficiencia respiratoria) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
R. total de un pulmn (neumonectoma) (aadir
valoracin de insuficiencia respiratoria) . . . . . . . . . . . . . . . 12
Parlisis del nervio frnico (se valorar la insuficiencia
respiratoria).
Funcin respiratoria
Insuficiencia respiratoria restrictiva (cuantificar
segn espirometra):
Restriccin tipo I (100-80 por ciento) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-10
Restriccin tipo II (80-60 por ciento) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10-30
Restriccin tipo III (60-50 por ciento) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30-60
Restriccin tipo IV (< 50 por ciento) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60-90
Tabla VI
(continuacin)
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ANEXO
115
Mamas
Mastectoma:
Unilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5-15
Bilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15-25
ABDOMEN Y PELVIS (rganos y vsceras)
Estmago
Gastrectoma:
Parcial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5-15
Subtotal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15-30
Total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Intestino delgado
Fstulas:
Sin trastorno nutritivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3-15
Con trastorno nutritivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15-30
Yeyuno-ilectoma parcial o total (segn repercusin
funcional) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5-60
Intestino grueso
Colectoma:
Parcial:
Sin trastorno funcional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Con trastorno funcional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5-30
Total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Sigma, recto y ano
Incontinencia con o sin prolapso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20-50
Colostoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40-50
Hgado
Alteraciones hepticas:
Leve (sin trastornos de la coagulacin ni citolisis,
pero con colestasis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-15
Moderada (ligera alteracin de la coagulacin
y/o signos mnimos de citolisis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15-30
Grave (alteracin severa de la coagulacin, citolisis
y colestasis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30-60
Lobectoma heptica sin alteracin funcional . . . . . . . . . . . . . 10
Extirpacin vescula biliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5-10
Fstulas biliares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15-30
Pncreas
Alteraciones postraumticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-15
Tabla VI
(continuacin)
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ANATOMA TOPOGRFICA
116
Bazo
Esplenectoma:
Sin repercusin hemato-inmunolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Con repercusin hemato-inmunolgica . . . . . . . . . . . . . . . . 10-15
Hernias y adherencias (inoperables)
Inguinal, crural, epigstrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10-20
Adherencias peritoneales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8-15
Eventraciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10-20
Rin
Nefrectoma:
Nefrectoma unilateral parcial-total (valorar insuficiencia
renal si procede) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20-25
Nefrectoma bilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Insuficiencia renal (valorar segn aclaramiento de creatinina
y alteraciones subsiguientes):
Grado I: 120-90 ml/min . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5-10
Grado II: 90-60 ml/min . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10-20
Grado III: 60-30 ml/min . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20-40
Grado IV: < de 30 ml/min . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40-70
Vejiga
Retencin crnica de orina: Sondajes obligados . . . . . . . . . . . 10-20
Incontinencia urinaria:
De esfuerzo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-15
Permanente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30-40
Uretra
Estrechez sin infeccin ni insuficiencia renal . . . . . . . . . . . . . . 2-8
Uretritis crnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-8
Aparato genital masculino
Desestructuracin del pene (incluye disfuncin erctil):
Sin estrechamiento del meato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30-40
Con estrechamiento del meato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40-50
Prdida traumtica:
De un testculo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20-30
De dos testculos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Varicocele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-10
Impotencia (segn repercusin funcional) . . . . . . . . . . . . . . . . 2-20
Aparato genital femenino
Lesiones vulvares y vaginales que dificulten o imposibiliten
el coito (segn repercusin funcional) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20-30
Tabla VI
(continuacin)
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ANEXO
117
Prdida del tero:
Antes de la menopausia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Despus de la menopausia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Ovarios:
Prdida de un ovario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20-25
Prdida de dos ovarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
APARATO CARDIOVASCULAR
CORAZN
Insuficiencia cardaca
Grado I: disnea de grandes esfuerzos (fraccin
de eyeccin: 60 por ciento-50 por ciento) . . . . . . . . . . . . . . . 1-10
Grado II: disnea de moderados esfuerzos (fraccin
Grado III: disnea de pequeos esfuerzos (fraccin
Grado IV: disnea de reposo (fraccin de eyeccin: . . . . . . .
< de 30 por ciento) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60-90
Prtesis valvulares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20-30
Secuelas tras traumatismo cardaco
(sin insuficiencia cardaca) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-10
VASCULAR PERIFRICO
Aneurismas de origen traumtico operado (valorar segn el grado
de incapacidad que ocasione en el apartado correspondiente)
Trastornos venosos de origen postraumtico:
Flebitis o traumatismos venosos en pacientes con
patologa venosa previa:
Leve (apreciacin de varices y pigmentacin) . . . . . . . . 1-8
Moderado (aparicin de edema, eccema, dolor
y celulitis indurada) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9-15
Grave (aparicin de lceras y trastornos trficos
graves) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20-30
Trastornos arteriales de origen postraumtico:
Claudicacin intermitente y frialdad
(segn repercusin funcional) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-15
Claudicacin intermitente, frialdad y trastornos trficos
(segn repercusin funcional) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15-25
Fstulas arteriovenosas de origen postraumtico:
Sin repercusin regional o general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-20
Tabla VI
(continuacin)
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ANATOMA TOPOGRFICA
118
Con repercusin regional (edemas, varices...) . . . . . . . . . . . . . 20-40
Con repercusin general
(valorar segn insuficiencia cardaca).
Linfedema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10-15
Material sustitutivo y/o prtesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20-30
EXTREMIDAD SUPERIOR
Y CINTURA ESCAPULAR
Nota: la puntuacin de una o varias secuelas correspondientes
a una articulacin, miembro, aparato o sistema (en el caso de
que sean varias secuelas tras utilizar la frmula de
incapacidades concurrentes) nunca podr superar a la que
corresponda por la prdida total, anatmica y/o funcional
de esta articulacin, miembro, aparato o sistema.
HOMBRO
Desarticulacin/amputacin del hombro:
Unilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55-60
Bilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Hombro oscilante (pseudoartrosis, resecciones y amplias
prdidas de sustancia y reseccin de la cabeza humeral) . . . . 30-40
Abolicin total de la movilidad del hombro
(anquilosis y artrodesis):
En posicin funcional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
En posicin no funcional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Limitacin de la movilidad (se valorar el arco
de movimiento posible):
Abduccin (N: 180):
Mueve ms de 90 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-5
Mueve ms de 45 y menos de 90 . . . . . . . . . . . . . . . . . 5-10
Mueve menos de 45 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10-15
Abduccin (N: 30) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-3
Flexin anterior (N: 180) (se valorar el arco
Mueve ms de 90 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-5
Mueve menos de 45 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10-15
Flexin posterior (extensin) (N: 40) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-5
Rotacin:
Externa (N: 90) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-5
Interna (N: 60) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-6
Tabla VI
(continuacin)
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ANEXO
119
Luxacin recidivante del hombro inoperable
(segn repercusin funcional) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5-15
Osteoartritis sptica crnica (segn limitacin funcional) . . . 20-25
Artrosis postraumtica y/u hombro doloroso . . . . . . . . . . . . . 1-5
Agravacin de una artrosis previa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-5
Prtesis total del hombro (segn sus limitaciones funcionales,
las cuales estn incluidas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15-25
CLAVCULA
Luxacin acromio-clavicular/esterno-clavicular
(inoperables) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-5
Pseudoartrosis clavcula inoperable (segn limitaciones
funcionales) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5-10
BRAZO
Amputacin a nivel de hmero:
Unilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45-50
Bilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Consolidaciones en rotacin y/o angulaciones del hmero . .
superiores a 10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-5
Pseudoartrosis de hmero inoperable:
Sin infeccin activa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Con infeccin activa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Osteomielitis activa de hmero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Acortamiento/alargamiento del miembro superior mayor
de dos centmetros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-5
CODO
Amputacin-desarticulacin del codo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40-45
Anquilosis-artrodesis de codo:
En posicin funcional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10-20
En posicin no funcional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20-30
Limitacin de la movilidad (grados): se considera la posicin
neutra (funcional) con el brazo a 90. Desde esa posicin,
el arco de mxima flexin es de 60 y el de la extensin
mxima es de 90.
Limitacin de la flexin:
Mueve menos de 30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5-15
Mueve ms de 30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-5
Tabla VI
(continuacin)
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ANATOMA TOPOGRFICA
120
Limitacin de la extensin:
Mueve menos de 60 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5-15
Mueve ms de 60 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-5
Los movimientos de prono-supinacin se valoran
en el apartado antebrazo y mueca.
Artrosis postraumtica y/o codo doloroso . . . . . . . . . . . . . . . 1-5
Prtesis de codo (segn sus limitaciones funcionales,
las cuales estn incluidas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15-20
ANTEBRAZO Y MUECA
Amputacin antebrazo:
Unilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40-45
Bilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70-75
Extirpacin de la cabeza del radio (se incluye
la limitacin funcional) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-5
Anquilosis/artrodesis de la mueca:
Limitacin de la movilidad de la mueca (grados):
Pronacin (N: 90) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-5
Supinacin (N: 90) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-5
Flexin (N: 80) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-7
Extensin (N: 70) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-8
Inclinacin radial (N: 25) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-3
Inclinacin cubital (N: 45) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-3
Consolidaciones en rotacin y/o angulaciones
del antebrazo a 10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-3
Pseudoartrosis inoperable de cbito y radio:
Sin infeccin activa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18-20
Con infeccin activa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20-25
Pseudoartrosis inoperable de cbito:
Pseudoartrosis inoperable de radio:
Luxacin radio-cubital distal invertebrada
(segn limitacin funcional) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-7
Tabla VI
(continuacin)
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ANEXO
121
Retraccin isqumica de Volkmann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30-35
Artrosis postraumtica y/o antebrazo-mueca dolorosa . . . . 1-5
MANO
Carpo y metacarpo
Amputacin de una mano (a la altura del carpo o metacarpo):
Unilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35-40
Bilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Pseudoartrosis inoperable de escafoides . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Sndrome residual postalgodistrofia de mano . . . . . . . . . . . . . 1-5
Dedos
Amputacin completa del primer dedo:
Unilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15-20
Bilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Amputacin completa de la falange distal del primer dedo . 8-10
Amputacin completa del segundo dedo:
Unilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8-10
Bilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Amputacin completa de la falange distal
del segundo dedo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5-6
Amputacin completa de la falange media y distal
del segundo dedo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6-7
Amputacin completa del 3., 4. 5. dedo
(por cada dedo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6-7
Amputacin completa de la falange distal
del 3., 4. 5. dedo (por cada dedo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3-4
Amputacin completa de la falange media
y distal del 3., 4. 5. dedo (por cada dedo) . . . . . . . . . . . . . 5-6
Anquilosis/artrodesis del primer dedo (se incluyen
el conjunto de las articulaciones):
Anquilosis/artrodesis del segundo dedo
(se incluye el conjunto de las articulaciones):
Tabla VI
(continuacin)
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ANATOMA TOPOGRFICA
122
Anquilosis/artrodesis de 3., 4. 5. dedo (se incluye
el conjunto de las articulaciones):
Limitacin de la movilidad de las articulaciones
metacarpo-falngicas:
Primer dedo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-5
Resto dedos (por cada dedo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-2
Limitacin de la movilidad de la articulacin
carpo-metacarpiana del primer dedo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-5
Limitacin funcional de las articulaciones interfalngicas:
Primer dedo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-3
Resto dedos (por cada articulacin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Artrosis postraumtica y/o dolor en mano . . . . . . . . . . . . . . . 1-3
EXTREMIDAD INFERIOR Y CADERA
Nota: la puntuacin de una o varias secuelas correspondientes
a una articulacin, miembro, aparato o sistema (en el caso de
que sean varias secuelas tras utilizar la frmula de
incapacidades concurrentes) nunca podr superar a la que
corresponda por la prdida total, anatmica y/o funcional
de esta articulacin, miembro, aparato o sistema.
DISMETRAS
Acortamiento de la extremidad inferior:
Inferior a 3 centmetros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3-12
De 3 a 6 centmetros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12-24
De 6 a 10 centmetros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24-40
CADERA
Desarticulacin/amputacin:
Unilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60-70
Bilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90-95
Anquilosis/artrodesis:
Limitacin de movilidad (se valorar el arco
Flexin (N: 120):
Mueve ms de 90 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-5
Tabla VI
(continuacin)
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ANEXO
123
Mueve menos de 45 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10-15
Extensin (N: 20) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-5
Aduccin (N: 60):
Mueve ms de 30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-3
Mueve menos de 30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3-6
Aduccin (N: 20) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-3
Rotacin externa (N: 60):
Mueve ms de 30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-3
Mueve menos de 30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3-6
Rotacin interna (N: 30) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-3
Osteoartritis sptica crnica
(segn limitacin funcional) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20-35
Artrosis postraumtica (incluye las limitaciones
funcionales y el dolor) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-10
Coxalgia postraumtica inespecfica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-10
Necrosis de cabeza femoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20-25
Agravacin de artrosis previa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-5
Prtesis:
Parcial (segn sus limitaciones funcionales,
las cuales estn incluidas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15-20
Total (segn sus limitaciones funcionales,
las cuales estn incluidas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20-25
MUSLO
Amputacin de fmur:
Unilateral, a nivel diafisario o de la rodilla . . . . . . . . . . . . . 50-60
Bilateral, a nivel diafisario o de las rodillas . . . . . . . . . . . . . 85-90
Pseudoartrosis de fmur inoperable:
Sin infeccin activa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Consolidaciones en rotacin y/o angulaciones:
De 1 a 10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-5
Ms de 10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5-10
Osteomielitis crnica de fmur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Tabla VI
(continuacin)
00. 001-140 28/7/05 10:46 Pgina 123
ANATOMA TOPOGRFICA
124
RODILLA
Anquilosis/artrodesis de rodilla:
Limitacin de movilidad:
Flexin (N: 135):
Mueve ms de 90 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-5
Mueve ms de 45 y menos de 90 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5-10
Mueve menos de 45 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10-15
Extensin:
Mueve menos de 10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4-10
Mueve ms de 10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-3
Artrosis postraumtica (se refiere a las articulaciones
fmoro-tibial y fmoro-patelar e incluye las limitaciones
funcionales y el dolor) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-10
Gonalgia postraumtica inespecfica/agravacin
de una artrosis previa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-5
Lesiones de ligamentos:
Ligamentos laterales (operados o no)
con sintomatologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-10
Ligamentos cruzados (operados o no)
con sintomatologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-15
Secuelas de lesiones meniscales (operadas o no operadas)
con sintomatologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-5
Prtesis de rodilla:
Parcial (incluyendo limitaciones funcionales) . . . . . . . . . . . 15-20
Total de rodilla (incluyendo limitaciones funcionales) . . . . 20-25
Rtula
Extirpacin de la rtula (patelectoma):
Parcial (patelectoma parcial) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-10
Total (patelectoma total) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Luxacin recidivante inoperable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-10
Condropata rotuliana postraumtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-5
Tabla VI
(continuacin)
00. 001-140 28/7/05 10:46 Pgina 124
ANEXO
125
PIERNA
Amputacin:
Amputacin unilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55-60
Amputacin bilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80-85
Pseudoartrosis de tibia inoperable:
Sin infeccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Consolidaciones en rotacin y/o angulaciones:
De 1 a 10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-5
Ms de 10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5-10
Osteomielitis de tibia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
TOBILLO
Amputacin a nivel tibio-tarsiano o del tarso:
Unilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30-40
Bilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60-70
Anquilosis/artrodesis tibio-tarsiana:
Limitacin de la movilidad (se valorar segn el arco
Flexin plantar (N: 45) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-7
Flexin dorsal (N: 25) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-5
Inestabilidad del tobillo por lesin ligamentosa . . . . . . . . . . . 1-7
Sndrome residual postalgodistrofia de tobillo/pie . . . . . . . . . 5-10
Artrosis postraumtica (incluye las limitaciones funcionales
y el dolor) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-8
PIE
Amputacin de metatarso y tarso:
Unilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15-30
Bilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30-60
Triple artrodesis/anquilosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Tabla VI
(continuacin)
00. 001-140 28/7/05 10:46 Pgina 125
ANATOMA TOPOGRFICA
126
Anquilosis/artrodesis subastragalina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5-8
Limitacin de movilidad:
Inversin (N: 30) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-3
Eversin (N: 20) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-3
Abduccin (N: 25) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-3
Aduccin (N: 15) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-3
Artrosis postraumtica subastragalina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-5
Talalgia/metatarsalgia postraumtica inespecficas . . . . . . . . 1-5
Pseudoartrosis astrgalo inoperable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10-15
Deformidades postraumticas del pie (valgo, varo, etc) . . . . . 1-10
Dedos
Amputacin primer dedo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Amputacin de resto de los dedos (por cada dedo) . . . . . . . . 3
Amputacin segunda falange del primer dedo . . . . . . . . . . . . 3
Amputacin segunda y tercera falange del resto de los dedos
(por cada dedo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Limitacin funcional de la articulacin metatarso-falngica:
Primer dedo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Resto de los dedos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Material de osteosntesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
MDULA ESPINAL
Y PARES CRANEALES
MDULA ESPINAL
Tetrapleja:
Por encima de C4 (ninguna movilidad. Sujeto sometido
a respirador automtico) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Tetrapleja C5-C6 (movilidad de cintura escapular) . . . . . . 95
Tetrapleja C7-C8 (puede utilizar miembros superiores.
Posible la sedestacin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Tetraparesia:
Leve (segn tenga o no afectacin de esfnteres) . . . . . . . . 40-50
Moderada (segn tenga o no afectacin de esfnteres) . . . . 60-70
Grave (segn tenga o no afectacin de esfnteres) . . . . . . . 75-85
Tabla VI
(continuacin)
00. 001-140 28/7/05 10:46 Pgina 126
ANEXO
127
Parapleja:
Parapleja D1-D5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Parapleja D6-D10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Parapleja D11-L1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Sndrome medular transverso L2-L5 (la marcha es posible
con aparatos, pero siempre teniendo el recurso de la
silla de ruedas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Sndrome de hemiseccin medular (Brown-Sequard):
Leve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20-30
Moderado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30-50
Grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50-70
Sndrome de cola de caballo:
Sndrome completo (incluye trastornos motores,
sensitivos y de esfnteres) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50-55
Sndrome incompleto (incluye posibles trastornos
motores, sensitivos y de esfnteres):
Alto (niveles L1, L2, L3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35-45
Medio (por debajo de L4 hasta S2) . . . . . . . . . . . . . . . . . 25-35
Bajo (por debajo de S2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15-20
Monoparesia de miembro superior:
Leve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15-18
Moderada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18-21
Grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21-25
Monoparesia de miembro inferior:
Leve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Moderada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Paraparesia de miembros superiores o inferiores:
Leve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30-40
Moderada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50-55
Grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60-65
Paresia de algn grupo muscular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5-25
Monopleja de un miembro inferior o superior . . . . . . . . . . . . 40-60
NERVIOS CRANEALES
I. Nervio olfatorio (ver captulo 1).
II. Nervio ptico (segn defecto visual).
III. Motor ocular comn:
Parlisis completa (diplopa, midriasis paraltica
que obliga a la oclusin, ptosis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Tabla VI
(continuacin)
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ANATOMA TOPOGRFICA
128
Paresia (valorar segn diplopa).
IV. Motor ocular interno o pattico:
Parlisis completa: diplopa de campos inferiores . . . . . 10
Paresia (valorar segn diplopa).
V. Nervio trigmino:
Dolores intermitentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-12
Dolores continuos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15-30
Parlisis suborbitaria. Hipo/anestesia rama oftlmica . 5-10
Parlisis inferior. Hipo/anestesia rama maxilar . . . . . . . 5-10
Parlisis lingual. Hipo/anestesia rama
dento-mandibular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5-10
VI. Motor ocular externo:
Parlisis completa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Paresia (segn diplopa).
VII. Nervio facial:
Tronco:
Parlisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Paresia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5-15
Ramas:
Parlisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5-12
Paresia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-5
Hipo/anestesia de dos tercios anteriores
de la lengua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-5
VIII. Nervio auditivo (ver captulo 1).
IX. Nervio glosofarngeo:
Parlisis (segn trastorno funcional) . . . . . . . . . . . . . . . . 1-10
Paresia (segn trastorno funcional) . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-5
Dolores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10-15
X. Parlisis nervio neumogstrico o vago:
Leve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-15
Moderada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5-15
Grave (valorar segn trastorno funcional) . . . . . . . . . . . 15-25
XI. Nervio espinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5-20
XII. Nervio hipogloso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5-10
Parlisis:
Parlisis unilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7-10
Parlisis bilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Paresia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-7
Tabla VI
(continuacin)
00. 001-140 28/7/05 10:46 Pgina 128
ANEXO
129
SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO
MIEMBROS SUPERIORES
Parlisis:
Nervio circunflejo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10-15
Nervio msculo cutneo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10-12
Nervio subescapular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6-10
Nervio mediano:
Anivel del brazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30-35
Anivel del antebrazo-mueca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10-15
Nervio cubital:
Anivel del brazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25-30
Nervio radial:
Anivel del brazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25-30
Plexo braquial, races C5-C6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45-55
Plexo braquial, races C7-C8-D1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30-45
Paresias:
Nervio circunflejo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-8
Nervio msculo cutneo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-10
Nervio subescapular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-5
Nervio mediano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10-15
Nervio cubital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10-12
Nervio radial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12-15
Parestesias:
De partes acras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-5
MIEMBROS INFERIORES
Nota: se indican en parntesis las acepciones
de uso comn en espaol.
Parlisis:
Nervio temporal (nervio crural) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Nervio obturador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Nervio glteo superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Nervio glteo inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Nervio citico (nervio citico comn) . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Nervio peroneo comn (nervio citico poplteo externo) . 18
Nervio peroneo superficial (nervio msculo cutneo) . . . . 3
Nervio peroneo profundo (N. tibial anterior) . . . . . . . . . . . 8
Nervio tibial (N. citico poplteo interno) . . . . . . . . . . . . . . 22
Tabla VI
(continuacin)
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ANATOMA TOPOGRFICA
130
Paresias:
Nervio femoral (nervio crural) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6-12
Nervio obturador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-3
Nervio glteo superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-2
Nervio glteo inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-3
Nervio citico (nervio citico comn) . . . . . . . . . . . . . . . . . 12-18
Nervio peroneo comn (nervio citico proplteo externo) . 7-12
Nervio peroneo superficial (nervio msculo cutneo) . . . . 1
Nervio peroneo profundo (N. tibial anterior) . . . . . . . . . . . 2-4
Nervio tibial (N. citico poplteo interno) . . . . . . . . . . . . . . 5-8
Neuralgias:
Del nervio citico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10-30
Del nervio femoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5-15
Parestesias:
De partes acras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-3
TRASTORNOS ENDOCRINOS
Se valorar en funcin de las necesidades teraputicas
y de las complicaciones posibles a largo plazo.
Hipofuncin pituitaria-hipotalmica anterior
(dficit de TSH y ACTH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10-20
Lesiones de neurohipfisis (diabetes inspida) . . . . . . . . . . . . . 15-30
PERJUICIO ESTTICO
Ligero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-6
Moderado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7-12
Medio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13-18
Importante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19-24
Bastante importante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25-30
Importantsimo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31-50
Tabla VI
(continuacin)
Reglas de utilizacin:
1. El perjuicio esttico consiste en cualquier modificacin peyorativa que afecta a la ima-
gen de la persona; constituye una dimensin diversa del perjuicio fisiolgico que le
sirve de sustrato; refiere tanto a su expresin esttica como dinmica.
00. 001-140 28/7/05 10:46 Pgina 130
131
2. El perjuicio fisiolgico y el perjuicio esttico constituyen conceptos perjudiciales diver-
sos. Cuando un menoscabo permanente de salud supone, a su vez, la existencia de un
perjuicio esttico, se ha de fijar separadamente la puntuacin que corresponda a uno y
a otro, sin que la asignada a la secuela fisiolgica incorpore la ponderacin de su reper-
cusin antiesttica.
3. El perjuicio fisiolgico y el perjuicio esttico se han de valorar separadamente y, adju-
dicada la puntuacin total que corresponda a cada uno, se ha de efectuar la valoracin
que les corresponda de acuerdo con la tabla III por separado, sumndose las cantida-
des obtenidas al objeto de que su resultado integre el importe de la indemnizacin
bsica por lesiones permanentes.
4. La puntuacin adjudicada al perjuicio esttico es la expresin de un porcentaje de
menoscabo permanente del patrimonio esttico de la persona. 50 puntos corresponden
a un porcentaje del 100 por cien.
5. La puntuacin del perjuicio esttico se ha de realizar mediante la ponderacin de su
significacin conjunta, sin que se pueda atribuir a cada uno de sus componentes una
determinada puntuacin parcial.
6. El perjuicio esttico es el existente en el momento de la produccin de la sanidad del
lesionado (estabilizacin lesional), y es compatible su resarcimiento con el coste de las
intervenciones de ciruga plstica para su correccin. La imposibilidad de correccin
constituye un factor que intensifica la importancia del perjuicio.
7. El perjuicio esttico importantsimo corresponde a un perjuicio de enorme gravedad,
como el que producen las grandes quemaduras, las grandes prdidas de sustancia y las
grandes alteraciones de la morfologa facial o corporal.
8. Ni la edad ni el sexo de la persona lesionada se tendrn en cuenta como parmetros de
medicin de la intensidad del perjuicio esttico.
9. La puntuacin adjudicada al perjuicio esttico no incluye la ponderacin de la inciden-
cia que este tenga sobre las actividades del lesionado (profesionales y extraprofesiona-
les), cuyo especfico perjuicio se ha de valorar a travs del factor de correccin de la
incapacidad permanente.
EJEMPLOS DE APLICACIN DEL SISTEMAPARA
VALORACIN DE DAOS PERSONALES
(Tomados de Sistemas para la valoracin de los daos personales en el
Seguro de responsabilidad civil de automviles A. MAPFRE. Madrid.
1991, pgs. 57 y ss.)
INDEMNIZACIONES POR INCAPACIDADES
(permanente y temporal)
2.1. Descripcin y puntuacin de las secuelas.
2.2. Ejemplos de indemnizaciones por incapacidades
(permanente y temporal).
ANEXO
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DESCRIPCIN Y PUNTUACIN DE LAS SECUELAS
PERMANENTES DE LOS EJEMPLOS DESARROLLADOS
A. UNASOLASECUELA(PUNTUACIN DIRECTA)
EJEMPLO N 1
Descripcin
Anquilosis de hombro, con movimiento de omplato
(Captulo 3. Hombro, tabla VI)
Puntuacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20/25 puntos
El mdico, valorando la
movilidad, otorga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 puntos
EJEMPLO N 2
Descripcin
Disminucion de la agudeza visual en ambos ojos.
Visin actual con correccin:
OD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5/10
OI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4/10
(Tabla A. Agudeza visual de la tabla VI)
Puntuacin
Se traza una lnea horizontal desde la
casilla 4/10 (ojo izquierdo) y otra vertical
desde la casilla 5/10 (ojo derecho) y ambas
confluyen en la casilla con puntuacin 10.
Por tanto, a esa incapacidad
se le otorga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 puntos
EJEMPLO N 3
Descripcin
Disminucion de la agudeza auditiva en ambos odos
Odo derecho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . prdida de 40 db
Odo izquierdo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . prdida de 25 db
Puntuacin
(Tabla C. Agudeza auditiva, tabla VI)
ANATOMA TOPOGRFICA
132
ANEXO
00. 001-140 28/7/05 10:46 Pgina 132
Se traza una lnea horizontal desde la casilla
0/25 del recuadro interior Prdida auditiva
(odo izquierdo) y otra vertical desde la
casilla con puntuacin 6.
Por tanto, a esta incapacidad
se le otorgan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 puntos
B. DOS O MS SECUELAS CONCURRENTES (APLICACIN
DE LAFRMULAPARAPUNTUACIN CONJUNTA)
EJEMPLO N 4
Descripcin
Cervicalgia con iradiacion braquial
(Captulo 2. Tronco-columna vertebral-cervical, tabla VI)
Puntuacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5/10 puntos
Evaluando el mdico la gravedad,
le otorga. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 puntos
Descripcin
Algodistrofia de mueca
(Captulo 3. Extremidad superior y cintura escapular
antebraquial y mueca, tabla VI)
Puntuacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5/10 puntos
El mdico, atendiendo a la intensidad
de la secuela, le otorga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 puntos
Puntuacion conjunta
Formula: 100 - M) x m + M
100
M: mayor puntuacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 puntos
m: menor puntuacin: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 puntos
Por tanto, la operacin es la siguiente:
(100 - 10) x 7 + 10
= 17 puntos *
100
* Se redondear hacia arriba al resultar una
puntuacin con decimales (16,3 puntos)
133
ANEXO
00. 001-140 28/7/05 10:46 Pgina 133
EJEMPLO N 5
Descripcin:
Disfasia con alteracion del habla, pero con capacidad de
comprension normal del lenguaje hablado y escrito
(Captulo 1. Cabeza, tabla VI)
Puntuacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25/35
Evaluando la gravedad,
el mdico le otorga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 puntos
Descripcin:
Protrusin discal, no operada
(Captulo 2. Tronco-columna vertebral-cervical, tabla VI)
Puntuacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5/10 puntos
En funcin de la intensidad y clnica,
el mdico le otorga a esta secuela . . . . . . . . . . . . . . . 10 puntos
Descripcin:
Rigidez de codo, con bloqueo entre 30 y 75
(Captulo 3. Extremidad superior y cintura escapular-codo,
tabla VI)
Puntuacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10/15
El mdico, en funcin de la
limitacin, le otorga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 puntos
Descripcin:
Perjuicio esttico (Captulo especial, tabla VI)
Cicatrices en cara (3 cm en frente y 4 cm en mejilla)
Cicatrices en braquial (9 cm en cara posterior del codo)
Puntuacin
El mdico califica el perjuicio esttico en funcin
del sexo, edad y profesin del lesionado de
IMPORTANTE, y le otorga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 puntos
ANATOMA TOPOGRFICA
134
ANEXO
00. 001-140 28/7/05 10:46 Pgina 134
Puntuacin conjunta
Aplicacin frmula
1 aplicacin:
(100 - 30) x 12 + 30...
= 39 puntos*
100
* Se redondea hacia arriba el resultado (38,4 puntos)
2 aplicacin:
Mayor puntuacin: la resultante de la anterior (39 puntos)
y restante puntuacin (10 puntos)
(100 - 39) x 10 + 36
= 46 puntos*
100
* Se redondea hacia arriba los 45,1 puntos que resulta
Perjuicio esttico
No se aplica la frmula para la puntuacin de este perjuicio, que se
suma aritmticamente. En consecuencia, la puntuacin total de las secue-
las concurrentes y del perjuicio esttico es la siguiente:
Puntuacin conjunta de las secuelas concurrentes. . . . . . . . 46 puntos
Puntuacin del perjuicio esttico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 puntos
Puntuacin total = . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 puntos
ANEXO
135
00. 001-140 28/7/05 10:56 Pgina 135
00. 001-140 28/7/05 10:46 Pgina 136
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ANATOMA TOPOGRFICA
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ANATOMA TOPOGRFICA
140
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141
2 PARTE
ANATOMA TOPOGRFICA APLICADA
Dirigida por:
Smith-Agreda, V. Catedrtico de Anatoma
Ferres-Torres, E. Catedrtica de Anatoma
Smith-Ferres, E. Profesora Titular de Anatoma
Con la colaboracin de (por orden alfabtico)
Aparicio-Bellver, l., Profesor Titular de Anatoma Humana de la Universidad.
Arenas-Ricard, J., Mdico Adjunto del Servicio de Ciruga de la Seguridad Social.
Broseta-Prades, M. J., Profesora Titular de Anatoma Humana de la Universidad.
Cabanes-Vila, J., Odontlogo, Profesor Asociado de Anatoma Humana de la
Universidad.
Cimas-Garca, C., Odontloga, Profesora Titular de Anatoma Humana de la
Universidad.
Ferrando-Galiana, M. L., Especialista en Anestesiologa.
Garrote-Gasch. J. M., Bilogo.
Gmez-Cambronero, V., Mdico Especialista en Traumatologa del Hospital Ar-
nau de Vilanova.
Hernndez-Gil de Tejada, T., Profesor Titular de Anatoma de la Universidad.
Martnez-Almagro, A., Catedrtico de Anatoma Humana de la Universidad.
Martnez-Soriano, F., Catedrtico de Anatoma Humana de la Universidad.
Medina-Garrido. J. A., Ostepata.
Montaana-Mar, J. V., Mdico Forense. Profesor Asociado de la Universidad.
Montesinos-Castro Girona, M., Catedrtico de la Universidad.
Muoz-Fernndez, J. F., Arquitecto, especialista en Infografa.
Olucha-Bordonau, F., Profesor Titular de Anatoma Humana de la Universidad.
Perales-Marn, R., Profesor Titular de Anatoma Humana de la Universidad.
Prez-Molt, F. J., Profesor Titular de Anatoma Humana de la Universidad.
Peris-Sanchis, R., Profesor Titular de Anatoma Humana de la Universidad.
01. 141-510 28/7/05 10:47 Pgina 141
142
Renovell-Martnez, A., Profesor Titular de Anatoma Humana de la Universidad.
Ruiz-Torner, A., Catedrtica de Anatoma Humana de la Universidad.
Sanchis-Gimeno, A., Becario de Investigacin.
Sanz-Smith, M. C., Especialista en Mdico de Familia y Ginecologa.
Sarti-Martnez, M. A., Profesor Titular de Anatoma Humana de la Universidad.
Senabre-Arolas, M. C., Especialista en Odontologa.
Signes-Costa, J., Especialista en Neumologa.
Smith-Ferres, E., Profesor Titular de Anatoma Humana de la Universidad.
Odontlogo.
Smith-Ferres, V., Profesor Titular de Anatoma Humana de la Universidad.
Odontlogo.
Smith-Ferres, V., Especialista en Dermatologa.
Soriano-Lafarga, A., Especialista en Oftalmologa.
Valverde-Navarro, A. A., Profesor Titular de Anatoma Humana de la Universidad.
Victoria-Fuster, A., Profesor Titular de Anatoma Humana de la Universidad.
Vila-Bou, V., Profesor Titular de Anatoma Humana. Oftalmlogo.
Villaplana-Torres, l., Profesor Titular de Anatoma humana de la Universidad.
Zabaleta-Mer, M., Profesora Titular de Anatoma Humana de la Universidad.
Y el Personal del PAS
Avellaneda-Esteban, C., Tcnico de Laboratorio. Especialista en Microelectrodos.
Botella-Girbs, V., Tcnica de Laboratorio. Especialista en Microscopia. Electrnica.
Coronado-Berzosa, J. J., Ayudante de Servicios.
Dars-Romn, V., Auxiliar Administrativo.
Garca-Pastor, H., Tcnica en Laboratorio.
Garca-Pastor, M., Tcnica en Laboratorio. Especialista en Microscopia. Electrnica.
Garca-Ramos, J., Tcnico en Fotografa Cientfica.
Garrote Guash, M., Tcnico especialista en Lser y Campos Magnticos.
Ruiz-Castillo, C., Especialista en Tcnicas de Embalsamiento.
Ruiz-Moreno, C., Tcnico de Laboratorio. Especialista en Tcnicas de Embalsa-
miento.
Sandemetrio-Laguna, J., Jefe de Negociado.
Zapata de Calatayud-Sartou, M. C., Especialista en Informtica.
(Incluimos a este personal tcnico porque con su colaboracin, y gracias a sus es-
pecialidades y la consecucin de sus excelentes preparaciones, hemos podido re-
alizar nuestros estudios interpretativos.)
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NDICE
2 PARTE
CAPTULO 1
Anatoma topogrfica del retrosoma y regin cervical
o de la nuca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .147
CAPTULO 2
Regiones dorsal, lumbar, sacra y coccgea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155
CAPTULO 3
Regin raqudea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .161
CAPTULO 4
Resumen de la anatoma topogrfica del retrosoma . . . . . . . . . . . . .169
CAPTULO 5
Anatoma topogrfica de la extremidad inferior . . . . . . . . . . . . . . . .177
CAPTULO 6
Regiones posteriores del pie, tobillo y pierna . . . . . . . . . . . . . . . . . . .187
CAPTULO 7
Regin posterior de la rodilla y crural posterior . . . . . . . . . . . . . . . . .193
CAPTULO 8
Regin gltea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .201
CAPTULO 9
Regiones anteriores de la pierna, tobillo y pie . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207
CAPTULO 10
Regin anterior de la rodilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .215
CAPTULO 11
Regiones anteriores del muslo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .221
CAPTULO 12
Regiones anteriores o dorsales del muslo (continuacin) . . . . . . . .229
CAPTULO 13
Anatoma bioscpica del retrosoma y extremidad inferior.
Puntos de osificacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .235
CAPTULO 14
Resumen de la anatoma topogrfica del miembro inferior . . . . . . .239
ANATOMA TOPOGRFICAAPLICADA 143
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CAPTULO 15
Anatoma topogrfica del miembro superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . .251
CAPTULO 16
Regiones posteriores del codo u olecraniana y braquial posterior,
escapular y deltoidea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .257
CAPTULO 17
Regiones dorsales de la mano y los dedos, mueca y antebrazo . .261
CAPTULO 18
Regiones de la palma de la mano y los dedos, anterior de la
mueca y anterior del antebrazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .267
CAPTULO 19
Anatoma bioscpica del miembro superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .273
CAPTULO 20
Resumen de la anatoma topogrfica del miembro superior . . . . . .283
CAPTULO 21
Anatoma topogrfica del tronco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .299
CAPTULO 22
Resumen de la anatoma topogrfica del perin . . . . . . . . . . . . . . . . .307
CAPTULO 23
Anatoma topogrfica de la pelvis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .313
CAPTULO 24
Anatoma topogrfica de las regiones parietales del abdomen . . .321
CAPTULO 25
Resumen de la anatoma topogrfica de las regiones
parietales del abdomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .329
CAPULO 26
Regiones de las vsceras intraabdominales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .333
CAPTULO 27
Anatoma topogrfica de las vsceras intraperitoneales . . . . . . . . . .339
CAPTULO 28
Regin de las vsceras metaperitoneales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .345
CAPTULO 29
Regin peritoneal y retroperitoneal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .353
ANATOMA TOPOGRFICA
144
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CAPTULO 30
Regin prevertebral lumbar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .359
CAPTULO 31
Anatoma topogrfica del trax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .363
CAPTULO 32
Regiones pleurales y parietales del trax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .371
CAPTULO 33
Regin condrosternal, costal y mamaria. Anatoma bioscpica.
Cuadrcula clnica. Consideraciones clinicoquirrgicas . . . . . . . . . .377
CAPTULO 34
Anatoma topogrfica de la cabeza y del cuello . . . . . . . . . . . . . . . . .385
CAPTULO 35
Regiones yuxtafarngeas (farngea, retrofarngea, preestlea)
y carotdea o esternocleidomastoidea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .393
CAPTULO 36
Anatoma topogrfica de la regin del cuello.
Regin prevertebral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .401
CAPTULO 37
Anatoma topogrfica de la cara y el crneo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .409
CAPTULO 38
Resumen de la anatoma topogrfica de la cabeza. . . . . . . . . . . . . . .419
CAPTULO 39
Resumen de las regiones cavitarias de la cara . . . . . . . . . . . . . . . . . . .431
CAPTULO 40
Topografa craneoenceflica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .439
CAPTULO 41
Resumen de las regiones cervicofaciales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .447
CAPTULO 42
Aparato estomatogntico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .455
CAPTULO 43
Evolucin filogentica de los reptiles a los mamferos . . . . . . . . . . .461
CAPTULO 44
Adaptacin biodinmica en la cabeza humana . . . . . . . . . . . . . . . . .471
ANATOMA TOPOGRFICAAPLICADA 145
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CAPTULO 45
Caractersticas del sistema dentario humano . . . . . . . . . . . . . . . . . . .483
CAPTULO 46
Articulacin temporomandibular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .503
BIBLIOGRAFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .508
NOTAPREVIA
Dada la importancia que tiene la precisin de la descripcin anatomoto-
pogrfica en los documentos mdico-legales de las localizaciones topogrfi-
cas y los sntomas de las lesiones, consideramos ticamente fundamental y
cientficamente imprescindible el conocimiento de la anatoma topogrfi-
ca, para la inclusin y referencia precisa, desde el comunicado, el informe, la
certificacin y en general la pericia, de un conocimiento acabado de la regin o
regiones involucradas en la lesin, que ayudarn a matizar la valoracin del
dao corporal con el mximo rigor posible.
Las regiones que aqu se exponen son las clsicas, pero agrupadas con un
sentido gentico-funcional, encaminado a no perder en ningn momento los
conceptos de unidad, funcin y aplicacin que poseen en el correcto funcio-
nar de ellas en el individuo vivo, sano, operante y dialgico que es el ser huma-
no.
Las consideraciones clnicas y quirrgicas han sido expuestas por el
Dr. Arenas.
ANATOMA TOPOGRFICA
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ANATOMAAPLICATIVAO ANATOMATOPOGRFICA
La organizacin de nuestro cuerpo se ha estudiado con un criterio
sistemtico en unidad con sentido gentico funcional. Hoy, lo orienta-
mos con un sentido aplicativo de la meta mdica que confluye, con to-
das las ciencias de la salud, en el enfermo.
Este estudio se realiza por zonas o regiones topogrficas que inte-
gran nuestro organismo y constituyen la anatoma topogrfica. Anato-
ma aplicativa es, pues, anatoma topogrfica.
Esta sistematizacin es clsica. Se hizo de manera emprica, pero,
por el uso tradicional, la respetamos dado su pragmtico significado
aplicativo.
El proceder del estudio debe, por tanto, seguir un orden regional y, a
la vez, procuraremos actualizarla para conservar la integridad de nues-
tro organismo. Por criterio aplicativo hay que considerar dentro de ella:
1. La anatoma radiolgica o diagnstico por la imagen
Es la verdadera anatoma del clnico que, respetando la organiza-
cin, refiere sus detalles a las sombras y contrastes producidos por rayos
Xy otras tcnicas radiantes como la resonancia magntica, etc.
2. La anatoma bioscpica
Que refiere los detalles de la organizacin a la superficie del cuerpo.
147
CAPTULO 1
ANATOMA TOPOGRFICA DEL RETROSOMA
Y REGIN CERVICAL O DE LA NUCA
Montesinos-Castro Girona, M.; Martnez-Soriano, F.; Ruiz-Torner, A.;
Arenas-Ricart, J.; Gmez-Cambronero, V.; Smith-Agreda, V.
ANATOMA TOPOGRFICAAPLICADA
ANATOMA TOPOGRFICA DEL RETROSOMAY REGIN CERVICAL O DE LA NUCA
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3. La anatoma endoscpica
Que se refiere a los detalles cavitarios demostrables por procedi-
mientos fsicos.
4. La anatoma fisiopatolgica
Que da conocimientos sobre los detalles de organizacin normal,
que sean referibles al significado de una enfermedad.
5. La anatoma quirrgica
Que se refiere a detalles anatmicos en relacin con la aplicacin
operatoria.
6. La anatoma mdico-legal
De extraordinaria importancia en el ejercicio de la medicina y en la
valoracin deontolgica de todos los procesos anatmicos, diagnsticos y
teraputicos.
RETROSOMA
El concepto de retrosoma de Escolar es al ser humano bpedo lo que
el episoma de Gegenbaur es al resto de los animales cuadrpedos.
En el retrosoma podemos distinguir, profundamente, las regiones axil,
o vertebral o raqudea. Esta regin queda en planos profundos y, para la
posicin erecta, necesita tracciones de palancas musculares, ancladas en
ella. Vamos a comenzar el estudio por estas regiones.
En estas regiones anatomotopogrficas confluyen infinidad de ele-
mentos de muy diversos orgenes genticos. El conocimiento de estos
orgenes nos es necesario para comprenderlas en el adulto, en donde
los rganos han emigrado y se muestran diferentes. Pero las recprocas
relaciones funcionales, nacidas de este comn origen gentico, son las
que nos los identifican biodinmicamente.
Una de las regiones en este enderezamiento adquiere su mximo
vigor; es la clsica regin de la nuca.
REGIN DE LANUCA
LMITES
Los lmites de esta regin son concretos:
Por arriba
La lnea que va desde la eminencia occipital externa hasta la apfisis
mastoides, pasando por la lnea curva occipital superior.
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La inferior
Pasa por una lnea que arranca desde el vrtice de la sptima vrte-
bra cervical, y por el vrtice del acromion.
Lateralmente
Estn marcados por el borde anterior del trapecio, que limita con
la supraclavicular.
Por ello, antes de meternos en las regiones retrorraqudeas, debe-
mos considerar que todas ellas tienen el comn denominador del ende-
rezamiento. Sin embargo, topogrficamente los sistemas neuromus-
culares y elementos satlites de stos, en el adulto, van a proceder de
distintas reas prospectivas por la imperiosa necesidad de que todos los
elementos morfolgicos tienen que estar en ntima relacin con el ele-
mento axil.
Por ello encontraremos:
1. Los elementos retrosomticos en el plano ms profundo.
2. En planos superficiales, los elementos procedentes de regiones emi-
gradas, bien presomticas bien de las extremidades.
DISPOSITIVO ESQUELTICO
La parte correspondiente al esqueleto de la regin de la nuca est re-
presentada:
1. Por el dispositivo apofisario del crneo; es decir, lneas curvas occipi-
tales, protuberancia occipital externa, apfisis mastoides y cndilos del
occipital.
2. Igualmente, encontraremos el dispositivo apofisario de la columna
cervical y primera dorsal.
BIODINMICADE LAREGIN
En esta regin, la funcin principal est constituida por el endereza-
miento, enderezamiento que en su porcin superior es muy activo, de
forma que atlas y occipital van a tener que enderezarse como una pieza
nica sobre el axis.
Por ello, las musculaturas derivadas de los clsicos msculos inte-
respinosos e intertransversos adquieren aqu un extraordinario desarro-
llo y coadyuvan al papel que desempea el elemento inelstico del li-
gamento suspensorio de la cabeza, o ligamento cervical comn posterior.
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1. PLANO PROFUNDO O RETROSOMTICO
Desde la porcin ms caudal de la concha occipital arrancan las fi-
bras para conseguir este efecto enderezador. Son fibras rectas, que acaban
en el arco posterior del atlas. Determinan en l el llamado tubrculo pos-
terior del atlas. Es el msculo recto posterior menor de la cabeza.
Como lo importante es enderezar el occipital sobre el axis, existen fi-
bras que arrancan desde la porcin algo superior del occipital, cubren
el msculo precedente y vienen a fijarse en la apfisis espinosa del axis.
Constituyen el msculo recto posterior mayor de la cabeza.
La motilidad que va a existir a estos niveles va a ser tan grande que,
como veremos, las apfisis espinosas de las vrtebras cervicales van a
ser bituberosas, con dos tubrculos, tanto ms diferenciados cuanto ms
elevada sea la vrtebra.
La sujecin de estos elementos occipitales no es suficiente con estas
musculaturas, y entonces vienen a buscar sujecin en la apfisis trans-
versa del atlas. En consecuencia, se originan unos vientres carnosos,
que tiran desde la concha del occipital, a nivel de la lnea curva inferior, y
vienen a terminar en la apfisis trasnversa del atlas. Es el llamado mscu-
lo oblicuo superior.
Desde esta misma apfisis trasnversa del atlas, y para fijar el blo-
que occipitoatlantoideo al axis, van a traccionar unos vientres carnosos
que terminan en la apfisis espinosa del axis. Constituyen el msculo
oblicuo inferior.
Tringulo topogrfico de los oblicuos
Todos estos msculos dan lugar a lo que topogrficamente se de-
nomina tringulo de los oblicuos. Por otra parte, todos ellos tienen la
misma funcin; en consecuencia, son inervados por el mismo elemento,
es decir, por el primer ramo cervical que sale en el fondo del tringulo de
los oblicuos.
La irrigacin de este primer sistema neuromuscular corre a cargo
de ramas de la arteria vertebral, que en el fondo del tringulo de los
oblicuos bordea la parte posterior de las masas del atlas para penetrar
en el agujero occipital.
Msculo transverso espinoso
Debido a esta especializacin de las vrtebras superiores, el resto de
las vrtebras no precisa un gran desarrollo especializado del msculo
transverso espinoso, o fenestrado, por lo cual este msculo, que origina
los clsicos fascculos multfidos, tiene en la regin de la nuca escasa re-
presentacin, existiendo solamente el fascculo correspondiente a la
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sptima vrtebra cervical, que asciende hasta la apfisis espinosa de la
tercera, cuarta, quinta y sexta vrtebras.
Plano medio retrosomtico
Encima de este plano aparece el plano neurovascular correspondien-
te. Las arterias proceden, fundamentalmente, de la cervical profunda
posterior, aunque exista alguna rama pequea de la vertebral, y las ve-
nas contribuyen a formar el plexo yugular profundo posterior.
Entremezclndose con ellas, salen las races retrosomticas de los
nervios cervicales. Llama fundamentalmente la atencin la segunda ra-
z, que constituye el nervio suboccipital de Arnold, que acaba distribu-
yndose por los planos superficiales de la cabeza, llegando hasta la
frente.
Trceps espinal
En un plano superficial al precedente encontramos los elementos
musculares encargados del enderezamiento general del retrosoma, es
decir, derivados de las tres bandas retrosomticas.
Epiespinoso o digstrico
La representacin correspondiente a la banda medial, debido a la
lordosis cervical, no puede insertarse en las apfisis espinosas de las
vrtebras cervicales, por lo cual salta hasta la concha del occipital, por
encima de la insercin de los oblicuos. Forma el epiespinoso de la nuca o
digstrico de la nuca.
Longsimos de la cabeza. Complejos
La representacin de la banda intermedia busca insercin en las ap-
fisis transversas de las cuatro primeras dorsales y las tres ltimas cervica-
les, para saltar a la superficie de la concha occipital, al lado del mscu-
lo precedente. Es el longsimo mayor de la cabeza.
Debemos destacar que, clsicamente, la masa carnosa formada
por el epiespinoso y el longsimo mayor de la cabeza se denomina comple-
jo mayor de la cabeza. Separa los dos elementos el ojal de perforacin
que determina el nervio suboccipital de Arnold.
Aparte de este msculo longsimo mayor de la cabeza, vamos a
encontrar otro msculo longsimo que arranca desde la apfisis mastoi-
des y que termina en las apfisis transversas de las cinco ltimas vrte-
bras cervicales. Constituye el msculo longsimo menor de la cabeza o
complejo menor de la cabeza. La arteria occipital determina su separacin
del complejo mayor.
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Por fuera de este msculo, y arrancando de las pofisis transver-
sas de las tres ltimas cervicales y terminando en las transversas de las
lneas primeras dorsales, se halla el longsimo del cuello.
Todos estos msculos, que tienen una unidad funcional, van a reci-
bir su inervacin del ramo retrosomtico de la tercera y cuarta races cer-
vicales.
Esplenios
La representacin en la nuca de la tercera banda retrosomtica corres-
ponde a los msculos esplenios, de los cuales el ms superior arranca
de la apfisis mastoides. Tiende a empaquetar y a envolver los msculos
precedentes. Termina insertndose en el tercio inferior del ligamento
cervical comn posterior y hasta la apfisis espinosa de la sptima vrte-
bra cervical. Es el esplenio de la cabeza.
Caudal a l, pero traccionando desde la apfisis transversa de la tres
primeras vrtebras cervicales, encontramos el msculo esplenio del cue-
llo. Termina en la lnea media, caudal al msculo precedente.
Como todo msculo, cuando actan los de ambos lados, tienen una
misin enderezadora y elevadora de la cabeza. Tambin son inervados
por las races tercera y cuarta cervicales. Cuando acta el de un solo la-
do, rota y ladea la cabeza.
Tringulo topogrfico de los esplenios
Entre los esplenios de un lado y los del otro, y la insercin de los com-
plejos, queda delimitado el tringulo de los esplenios, que est ocupado
por los msculos complejos de la nuca.
Los esplenios se encuentran inmersos en la aponeurosis del retroso-
ma, que separa todas las musculaturas precedentes de las emigradas
de otras regiones del cuerpo.
2. PLANO PROFUNDO DE LAS MUSCULATURAS
EMIGRADAS DEL PRESOMA. SERRATOS MENORES
POSTERIORES
Continuando con el criterio topogrfico, encontramos en la regin
de la nuca las estribaciones ms superiores del msculo serrato menor
superoposterior, que es el representante de la musculatura presomtica.
Tiene funcin inspiradora, y por lo tanto est inervado e irrigado por
los paquetes neurovasculares intercostales.
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3. PLANO MEDIO DE LAMUSCULATURAEMIGRADA
ODEL MIEMBRO SUPERIOR
En la regin de la nuca encontramos representacin de la muscula-
tura correspondiente al miembro superior, fundamentalmente la pinza
elstica muscular que va a suspender la escpula.
Esta pinza est formada fundamentalmente por dos manojos muscu-
lares que abrazan los msculos retrosomticos.
Angular o elevador de la escpula
El ms anterior los abraza por delante. Tracciona desde el ngulo
superointerno de la escpula y termina en la apfisis transversa de las
tres primeras vrtebras cervicales. Es el msculo angular o elevador de la
escpula.
Romboides
El otro braquial de la pinza arranca desde el borde espinal escapular y
termina en la lnea media; cubre en parte el serrato menor posterior,
interesando sus inserciones superiores la regin de la nuca, ya que lle-
gan al tercio inferior del ligamento suspensorio de la cabeza. Es la masa de
los romboides.
Dada su unidad funcional, estos msculos son inervados por el ner-
vio del angular y del romboides, procedente del plexo braquial, e irrigados
por la arteria escapular posterior.
4. PLANO SUPERFICIAL DE LAMUSCULATURAEMIGRADA
ODE LACUERDADEL CUELLO
Como plano ms superficial de la regin de la nuca, queda el ele-
mento encargado de bascular la escpula en el acto de trepar y ascender la
cabeza, para que en este momento funcional los ojos miren hacia arriba.
Msculo trapecio
Est constituido por el msculo trapecio, que, inmerso en la aponeu-
rosis superficial, se inserta en la lnea curva occipital superior y, por la
parte media, en el ligamento suspensorio de la cabeza.
Desciende hasta la dcima dorsal, pero llegando, en la regin de la
nuca, solamente hasta la cintura escapular.
El borde anterior de este msculo limita la regin por su porcin
anterior, y por aqu recibe la inervacin e irrigacin procedente del
nervio y asa del espinal y de la arteria cervical transversa.
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CONSIDERACIONES CLNICAS Y QUIRRGICAS
1. Carbunco del cuello
La infeccin se inicia en un folculo piloso, en una glndula sebcea
o en un grupo de ellas. Luego invade las columnas de grasa del subcut-
neo, extendindose a los profundos.
No se extiende lateralmente hasta que no se ha hecho profundo.
Cuando se constituye el absceso, el pus busca la salida por el lugar de
menor resistencia.
El rea afectada es extensa frecuentemente, llegando a cubrir por
entero la regin de la nuca. La piel central que la recubre se hace gangre-
nosa, llegando a fundirse con el subcutneo hasta constituir una lcera
crnica, que drena constantemente pus y sangre.
Tratamiento
Consiste en desbridamiento amplio hasta la fascia profunda o ms-
culos, en colocar drenaje y aplicar cobertura antibitica.
2. Fracturas y dislocaciones
Estas ocurren, con mayor frecuencia, en las tres ltimas vrtebras
cervicales, dada su menor fijacin ligamentaria. Las consecuencias va-
ran segn el nivel de la afectacin. En las fracturas altas (C
4
o superior),
la afectacin alcanza el nervio frnico y repercute en la respiracin.
En los niveles bajos, la afectacin nerviosa puede traducirse por
parlisis y anestesia de las extremidades superiores e incluso inferiores
debido a lesin medular.
El tratamiento inicial de un politraumatizado, una vez asegurada la
ventilacin y controlada cualquier hemorragia, es la inmovilizacin del pa-
ciente, evitando movimientos que pudieran agravar una lesin de la
columna, hasta llegar a un centro especializado.
ANATOMA TOPOGRFICA
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Analizada la regin topogrfica de la nuca que (como regin retro-
somtica) tiene la misin fundamental de conseguir el enderezamiento
de la cabeza sobre el tronco (muy matizado en relacin con los movi-
mientos), las otras regiones del retrosoma van a poseer este endereza-
miento, pero sin ese matiz tan fino de sus movimientos.
Es decir, vamos a encontrarnos con masas enderezadoras que cada
vez irn aumentando de tamao, puesto que ser mayor la palanca del
cuerpo que tienen que mover.
Esto repercute no slo en las masas musculares, sino tambin en la
constitucin de las masas seas, que irn aumentando de volumen con-
forme vayamos descendiendo.
Por otra parte, como todo el organismo constituye una unidad, las
regiones retrosomticas van a estar, en su morfologa, en ntima relacin
con las funciones de las regiones presomticas adyacentes a ella.
Esto da lugar a que podamos establecer una diferencia morfolgi-
ca entre la regin dorsal, la lumbar y la sacra.
REGIN DORSAL
Es la encargada de servir de soporte a la jaula torcica, o sea, a la re-
gin anterolateral o costal, que tendr que poseer una cierta rigidez de-
bido a que as lo exigen las vsceras torcicas.
REGIONES DORSAL, LUMBAR, SACRAY COCCGEA 155
CAPTULO 2
REGIONES DORSAL, LUMBAR,
SACRAY COCCGEA
Renovell-Martnez, A.; Victoria-Fuster, A.; Zabaleta-Mer, M.;
Sarti-Martnez, M.A.; Medina-Garrido, J.A.; Ferres-Torres, E.
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LMITES DE LAREGIN DORSAL
Se notan netamente desde el exterior.
Por arriba
Limita con la regin de la nuca, o sea, una lnea que cruza a ambos la-
dos desde la apfisis espinosa de la VII cervical hasta el vrtice del acro-
mion.
Por abajo
Limita con una lnea que pasa tangente a la apfisis espinosa de la
primera lumbar.
Lateralmente
Limita con la regin escapular, cuya frontera marca el borde espinal
de la escpula.
Por debajo
El vrtice de la escpula coincide con el ngulo de las costillas.
Por ello, las vrtebras de la regin dorsal no muestran tan claro el
enderezamiento como las vrtebras de las regiones lumbar o cervical.
La capacidad enderezadora del retrosoma no se limita al elemento axil,
es decir, a las vrtebras, sino que comprende toda la porcin del arco vis-
ceral que va desde la columna vertebral al ngulo posterior de la costilla.
REGIN LUMBAR
Las exigencias funcionales presomticas obligan a una atrofia del arco
visceral y a la sustitucin de ste por grandes masas carnosas.
LMITES DE LAREGIN LUMBAR
Los lmites estn formados:
Por arriba
Por la regin dorsal, o sea, la lnea que pasa por la I lumbar.
Por debajo
Por la lnea que pasa tangente a las espinas ilacas posterosuperiores.
Lateralmente
Llegan hasta el llamado surco renal, que se marca por el reborde de
la masa comn lumbosacra.
ANATOMA TOPOGRFICA
156
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Esto repercute en la morfologa esqueltica, haciendo que se fun-
dan en una sola pieza el arco visceral con el dispositivo vertebral, apa-
reciendo las apfisis costiformes, con el correspondiente tubrculo acce-
sorio.
Las piezas seas estn sujetas entre s por una serie de ligamentos
interespinosos, intertransversos y ligamentos amarillos, para las lmi-
nas.
REGIN SACRA
Tiene forma triangular.
Debido a la necesidad de transmisin de todo el peso de la columna
a las extremidades inferiores, las vrtebras se funden entre s constitu-
yendo una pieza nica, el hueso sacro.
LMITES DE LAREGIN SACRA
Son netos:
Por arriba
Limita con la regin lumbar.
Lateralmente
Estn constituidos por los lmites internos de las dos masas glte-
as, que confluyen en la porcin caudal hacia el surco interglteo.
Tanto estas regiones como las de la nuca tienen un transfondo que
engloba el dispositivo medular y sus cubiertas, constituyendo las regio-
nes raqudeas.
En el hueso sacro podemos observar la representacin de los acci-
dentes esquelticos del resto de las vrtebras en las lneas de los tubrcu-
los sacros medios y sacros laterales, as como tambin la formacin de los
orificios sacros posteriores para la salida de las ramas retrosomticas.
La articulacin del sacro, con los huesos coxales, es una articulacin
muy enrgica, del tipo de las diartroanfiartrosis.
Est sujeta por un gran desarrollo ligamentario, que forma los liga-
mentos sacroilacos. De la misma forma, existen refuerzos ligamenta-
rios que saltan desde las apfisis costiformes de las ltimas lumbares.
Son los ligamentos lumboilacos.
DISPOSITIVOS NEUROMUSCULARES
Los dispositivos neuromusculares se originan bien propiamente
del retrosoma, bien de las regiones limitantes.
157
REGIONES DORSAL, LUMBAR, SACRAY COCCGEA
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PLANO RETROSOMTICO
MSCULOS INTERESPINOSOS E INTERTRANSVERSOS
Entre los retrosomticos tenemos, en la regin lumbar, los msculos
interespinosos y los intertransversos.
MSCULOS COSTOTRANSVERSOS
En la regin dorsal, en este mismo plano topogrfico encontramos
una primera emigracin, procedente del presoma, que son los mscu-
los costotransversos.
MSCULO TRANSVERSO ESPINOSO
Produce el efecto enderezador desde las apfisis transversas para
traccionar de las espinosas, situadas por encima. Encontramos el ms-
culo transverso espinoso, con sus elementos multfidos y submultfidos,
que, en total, vienen a constituir el msculo fenestrado, tambin deno-
minado msculo de los conductos vertebrales.
MSCULO TRCEPS ESPINAL
En el plano ms superficial al precedente encontramos el disposi-
tivo de las tres bandas enderezadoras.
Banda medial
Se encarga de enderezar las apfisis espinosas y constituye el ms-
culo epiespinoso del dorso que acaba a nivel de la regin sacra.
Banda intermedia
Se encarga de traccionar desde las apfisis transversas. Constituye
el msculo longsimo del dorso.
ste, a nivel de la regiones lumbar y sacra, y en razn del endereza-
miento tosco y poco matizado que tienen estas regiones, se funde con el
epiespinoso, y constituye el comienzo de la masa comn sacrolumbar.
Topogrficamente la franja del longsimo interesa considerarla por
el hecho de que las ramas retrosomticas neurovasculares se dividen en
dos: una interna y otra externa.
Banda lateral
Endereza la porcin retrosomtica de los arcos viscerales. Tracciona
desde los ngulos costales y constituye los fascculos costocervical, costo-
costal e ileocostal o ileocostocervical.
ANATOMA TOPOGRFICA
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En la regin lumbar este msculo se funde con las bandas prece-
dentes e integra la masa comn sacrolumbar.
Todos estos elementos estn envueltos en la aponeurosis retrosom-
tica, que en realidad no es otra cosa que una continuacin de la aponeu-
rosis de los esplenios de la nuca.
PLANO EMIGRADO PRESOMTICO
MSCULOS SERRATOS MENORES POSTERIORES
Las musculaturas, que topogrficamente se instauran superficial-
mente, se forman por elementos emigrados que necesitan su insercin
en el proceso esqueltico axil.
Inmediatamente superficial, encontramos los emigrados del preso-
ma que corresponden a los restos de la masa serrtica, que da lugar al se-
rrato menor posterosuperior, serrato menor posteroinferior y aponeurosis in-
terserrtica. El serrato menor posterosuperior arranca desde la segunda,
tercera y cuarta costillas, y termina en la regin de la nuca.
El serrato menor posteroinferior arranca desde la novena, dcima,
undcima y duodcima costillas. Termina en las apfisis espinosas de
las ltimas dorsales y primeras lumbares.
Cuadriltero de Grinfelt o tetrgono de Krausse. Lmites
1. Borde inferior del serrato menor posteroinferior.
2. El borde inferior de la duodcima costilla.
3. El borde externo de la masa comn sacrolumbar.
4. El borde posterior del oblicuo menor del abdomen.
Sobre el cuadriltero topogrfico del Grinffelt o tetrgono de Krausse,
se proyecta el polo inferior del rin y corre el nervio abdominogenital
mayor.
LATSIMO
Este cuadriltero, al igual que toda la regin lumbar y sacra, y la mi-
tad inferior de la dorsal, est cubierto por el dispositivo muscular del
latsimo o dorsal ancho, emigrado, como sabemos, de la extremidad
superior.
TRINGULO HERNIARIO DE PETIT. LMITES
Otro espacio anatomoclnico importante es el tringulo herniario
de Petit.
159
REGIONES DORSAL, LUMBAR, SACRAY COCCGEA
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1. El borde lateral del latsimo constituye el lmite interno del tringulo her-
niario de Petit.
2. Por la parte externa, su lmite es el borde posterior del oblicuo mayor del
abdomen.
3. Su base es el borde superior de la cresta ilaca en su parte posterior.
El rea del tringulo la constituyen las fibras del oblicuo menor o in-
terno del abdomen.
MUSCULATURAEMIGRADADE LACUERDADEL CUELLO
El plano ms superficial de estas regiones es la aponeurosis superfi-
cial, en cuyo interior se encuentra inmersa a este nivel la porcin ms
caudal del msculo trapecio, buscando insercin en las apfisis espino-
sas de las vrtebras dorsales.
Todos estos elementos se encuentran atravesados por las arterias re-
trosomticas, que parten a ambos lados del longsimo del dorso. Perforan
todos los planos superficiales para irrigar la piel del retrosoma. Acom-
paando a estos dispositivos vasculares penetran igualmente las venas
de retorno y los nervios sensibles, as como el dispositivo linftico.
REGIN COCCGEA
Est atrfica y la forma el cccix con las inserciones del elevador del
ano.
Est cubierta por la aponeurosis superficial y la piel.
ANATOMA TOPOGRFICA
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La regin raqudea forma el esqueleto axil del cuerpo y contiene en su
interior la mdula espinal.
LMITES
Salvando las variaciones morfolgicas regionales, estn constitui-
dos:
Ventralmente
Por los cuerpos vertebrales con sus ligamentos.
Dorsalmente
Por el arco neural y los ligamentos amarillos.
Lateralmente
Por los pedculos y orificios de conjuncin.
SUBREGIONES RAQUDEAS
El eje del cuerpo est constituido por la columna vertebral, en la que
morfolgicamente podemos distinguir:
1. La regin cervical.
2. La dorsal.
3. La lumbar.
4. La sacrococcgea.
REGIN RAQUDEA
161
CAPTULO 3
REGIN RAQUDEA
Gmez-Cambronero, V.; Sarti-Martnez, M.A.; Zabaleta-Mer, M.;
Prez-Molt, J.; Arenas-Ricart, J.; Smith-Agreda,V.
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Constan:
a) La primera de siete vrtebras.
b) La segunda de doce.
c) La tercera de cinco.
d) La cuarta de cinco vrtebras sacras y una o dos coccgeas que estn atrfi-
cas.
La transicin entre la regin lumbar y la sacra forma el accidente
anatmico del promontorio, de importancia obsttrica.
La regin cervical muestra, como la lumbar, una convexidad ante-
rior, o sea, una lordosis.
En la regin dorsal y sacra, la convexidad es posterior, o sea, una
cifosis.
Aveces, la columna presenta unas convexidades laterales que se de-
nominan escoliosis.
Una relativa escoliosis es normal.
Est relacionada en los individuos normales con la traccin muscu-
lar del miembro superior. Por ejemplo es ms marcada hacia la derecha
en los individuos diestros que en los zurdos.
ESQUELETOLOGARAQUDEA
La unin entre los cuerpos vertebrales se efecta por medio de los
discos intervertebrales. Constituyen una articulacin de tipo anfiartrsi-
co. En el centro de los discos existe el ncleo pulposo, a excepcin del sa-
cro, en donde los discos se osifican formndose un hueso nico.
Aparte de estos medios de fijacin, existen los ligamentos pasivos,
constituidos por:
1. El ligamento vertebral comn anterior, que se inserta desde la lmina
basilar a todo lo largo de la cara anteroexterna y anterior de los
cuerpos y discos.
2. Para mayor sujecin de estos cuerpos vertebrales, tenemos el lla-
mado ligamento vertebral comn posterior, cuya insercin se verifica,
desde la cara interna de la lmina basilar, a todo lo largo de la cara
posterior de los cuerpos vertebrales y discos, salvo la apfisis
odontoides y la cara posterior del cuerpo del axis.
El dispositivo apofisario vertebral est unido entre s por articulacio-
nes y ligamentos.
Tenemos las articulaciones entre las apfisis articulares. Constitu-
yen unas diartrosis-artrodias, ms o menos modificadas, segn la ma-
yor o menor movilidad que posea la regin que se considere.
ANATOMA TOPOGRFICA
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LIGAMENTOS AMARILLOS
La articulacin entre las lminas y apfisis espinosas es relativa-
mente laxa con el fin de no impedir los movimientos funcionales. Por
este motivo, esta unin se efecta merced a tractos fibrosos entre los
cuales se insina la grasa. Constituyen los ligamentos amarillos.
ARTICULACIN OCCIPITOATLANTOAXIAL
La unin entre atlas, axis y occipital sufre una modificacin debido a
las funciones de transicin que va a haber a este nivel en la dinmica de
la columna. Por ello encontramos:
1. La apfisis odontoides, sujeta al occipital por su vrtice superior me-
diante el ligamento occipitoodontoideo o ligamento apical.
2. Este medio de sujecin no es suficiente, puesto que la odontoides
podr luxarse hacia atrs y por ello queda aplicada fuertemente
contra el arco anterior del atlas merced a un ligamento transverso que
se extiende de una a otra de las masas laterales del atlas (pasando,
como es lgico, por detrs de la odontoides). Este ligamento forma
con el arco anterior del atlas el cilindro oseofibroso, que hace de esta
articulacin una trocoide.
3. Para asegurar la situacin de este ligamento transverso, y evitar que
se produzca su luxacin, hay un ligamento que arranca desde la ca-
ra interna de la lamina basilar y entremezcla sus fibras con las del
transverso para terminar insertndose en la cara posterior del cuer-
po vertebral del axis; es el ligamento occipitoaxial.
4. Estos dos ligamentos, el transverso y el occipitoaxial, constituyen el
ligamento cruciforme.
CONDUCTO VERTEBRAL. MDULAESPINAL
Si observamos un corte sagital a todo lo largo de la columna, ve-
mos que existe un conducto a todo lo largo de ella. Es el conducto verte-
bral (raqudeo), suma de la superposicin de todos los orificios del mis-
mo nombre. En este conducto vertebral se encuentra alojada la mdula
espinal, aunque sin ocuparlo totalmente debido a que su crecimiento
se detuvo antes que el del continente esqueltico.
Por este motivo, la mdula termina a nivel de la segunda lumbar, es-
tando unida al extremo distal del surco por medio de una prolonga-
cin glial filiforme, que constituye el filum terminalis.
COLADE CABALLO
Las races ltimas, lumbares, sacras y coccgeas, se dirigen hacia
abajo, adoptando en la porcin caudal de este conducto vertebral una
163
REGIN RAQUDEA
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disposicin que se llama cola de caballo. La regin raqudea sirve de es-
tuche a la mdula espinal y al mismo tiempo es el esqueleto axil del
tronco.
MENINGES
La mdula espinal est alojada dentro de este conducto, protegida
por una serie de envolturas que cada vez son ms delicadas a medida
que nos acercamos a la sustancia nerviosa. Constituyen las meninges.
PAQUIMENINGE
La envoltura ms externa no es otra cosa que un desdoblamiento del
periostio.
Con el fin de dar una visin topogrfica, supongamos que hemos
dado un corte transversal a toda esta regin raqudea.
En l podemos darnos cuenta de cmo el periostio, en cuanto llega
al agujero de conjuncin, se desdobla en dos hojas:
Una contina ceida al dispositivo seo, constituye el endostio y se
encuentra acribillada por las venas de drenaje del hematopoytico
del hueso.
La hoja profunda constituye la duramadre.
LEPTOMENINGE
Rodeando directamente la sustancia nerviosa y continundose
con la piamadre, que es la hoja ms delicada de proteccin, est constituida
por la gla ectodrmica.
Entre estas dos hojas de proteccin existen lateralmente unas bri-
das de sujecin que constituyen unos apndices de la duramadre y que,
debido a su insercin, que se realiza desde las partes laterales de la m-
dula hasta los pedculos, presenta unas fallas a nivel de los agujeros de
conjuncin que les dan un aspecto dentellado, por lo cual se les denomi-
na ligamentos dentados.
Como esta sujecin no es suficiente, la naturaleza ha dispuesto una
serie de bridas (que aparentemente arrancan de la piamadre y son de
naturaleza mesenquimatosa) en sentido radiado que se entremezclan
entre s.
Este dispositivo tiene un aspecto ms o menos en forma de una
tela de araa, por lo cual a esta hoja se la conoce con el nombre de arac-
noides.
Las bridas aracnoideas se concrecionan entre s en una hoja que las
limita perifricamente, que constituye la aracnoides visceral.
Esta hoja, al llegar a los extremos de las races nerviosas, se refleja
sobre la duramadre constituyendo la aracnoides parietal.
ANATOMA TOPOGRFICA
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LQUIDO CEFALORRAQUDEO (LCR)
Para mantener uniforme la presin en toda la mdula, los espacios
existentes entre las bridas de la aracnoides y la piamadre se encuen-
tran rellenos del lquido cefalorraqudeo (LCR) o liquor.
La aracnoides parietal se adhiere ntimamente a la duramadre y
constituye la paquimeninge o meninge dura. La aracnoides visceral y la
piamadre forman la leptomeninge o meninge blanda.
ESPACIOS
Si topogrficamente observamos los dispositivos de envoltura,
podremos considerar que :
1. Entre el periostio y la duramadre existe un espacio lleno de grasa y ve-
nas. Es el espacio epidural.
2. Por debajo de la duramadre encontramos el espacio subdural.
3. En el espacio subdural, situado por debajo de la duramadre, se en-
cuentran dos espacios:
a) El espacio interaracnoideo, que es un espacio virtual que no tiene
LCR.
b) El espacio subaracnoideo, que se extiende entre la aracnoides vis-
ceral y la piamadre, que es el que contiene el LCR.
ARTERIAS
En el espacio epidural abocan las arterias metamricas, pero, al anas-
tomosarse por inosculacin, determinan que los troncos laterales con-
fluyan entre s en la lnea media, de forma que aparentemente consti-
tuyen una arteria medular anterior y dos arterias medulares posteriores
(una a cada lado de las races nerviosas dorsales).
Los cuerpos vertebrales tienen una irrigacin metamrica, aunque se
protegen de su interrupcin en cada metmera, mantenindose en co-
municacin ntima con las metmeras superiores e inferiores.
Las arterias segmentarias (a cada lado del cuerpo vertebral) arran-
can de la aorta (a un nivel ms alto, a la derecha). En la cara lateral del
cuerpo dan unas ramas que se dirigen a los extremos del cuerpo (irrigan-
do el disco y la apfisis).
Estas arterias, antes de entrar en el agujero de conjuncin, se divi-
den, dando la arteria intercostal y la arteria del agujero de conjuncin. Esta
ltima arteria va a dar:
a) La arteria espinal.
b) La arteria basivertebral
c) La arteria prelaminar.
165
REGIN RAQUDEA
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La arteria espinal se divide en dos, que recorren cada uno de los ra-
mos del nervio espinal anterior y posterior.
La arteria basivertebral corre por la cara posterior del cuerpo verte-
bral, por dentro de los senos longitudinales anteriores, dando irrigacin a
la cara posterior del cuerpo y el disco, y penetrando por el agujero poste-
rior de la arteria nutricia.
La arteria prelaminar corre por delante de la lmina y da numerosas
ramas para el ligamento amarillo.
VENAS
Las venas segmentarias, por debajo de las arterias, van a recibir un
drenaje doble del conducto vertebral.
Uno viene por el agujero de conjuncin (vena del agujero de conjun-
cin).
Otro se desarrolla a travs del cuerpo vertebral por el canal vascular.
SENOS INTRARRAQUDEOS
Los senos intrarraqudeos, dos anteriores y dos posteriores, se dispo-
nen de una manera regular y no forman una compleja red, como esta-
mos acostumbrados a ver.
Se comunican entre s los anteriores, aproximndose y dando una ra-
mas a nivel del agujero posterior del conducto.
Los posteriores, lo hacen mediante una rama por debajo del agujero
de conjuncin. Aqu tambin dan otra rama que viene por encima y
dentro de la interarticular retrosomtica.
CONSIDERACIONES CLINICOQUIRRGICAS
FRACTURAS DE LACOLUMNAVERTEBRAL
Afectan con mayor frecuencia las vrtebras D
12
, L
1
y L
2.
El mecanismo de lesin es usualmente una flexin-compresin (una
precipitacin cayendo sobre los pies o glteos); con el acuamiento re-
sultante de las vrtebras afectadas, adems de la compresin, existe un
desplazamiento anterior forzado (una vrtebra puede desplazarse por de-
lante de la inmediatamente inferior), la consiguiente dislocacin o frac-
tura de las apfisis articulares situadas entre ambas (fractura-luxacin),
as como la rotura de los ligamentos interespinosos.
Las facetas (carillas) articulares de las vrtebras cervicales son relativa-
mente horizontales y permiten la luxacin sin fractura con gran frecuencia.
En cambio, las facetas articulares de las vrtebras dorsales y lumba-
res son relativamente verticales y casi siempre se fracturan en las luxa-
ciones anteriores de las regiones dorsal y lumbar.
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HERNIADISCAL
La porcin posterior del anillo fibroso o disco intervertebral es relati-
vamente fina o delgada. Puede romperse por traumatismos o por cam-
bios degenerativos, permitiendo que el ncleo pulposo protruya, poste-
rior o lateralmente, en el conducto vertebral.
Esto ocurre a veces en los discos intervertebrales cervicales bajos C
5/6
y C
6/7,
slo ocasionalmente en la regin torcica o dorsal y lumbar alta, y
con mucha mayor frecuencia en los discos L
4/5
y L
5
/S
1
.
Cuando el disco a nivel L
4/5
protruye, comprime la quinta raz lum-
bar. El disco L
5
/S
1
produce compresin de la primera raz sacra. El dolor
es referido a la cara posterior de la pierna y pie, a lo largo del territorio
del nervio citico mayor.
La flexin de la cadera con la rodilla extendida es dolorosa y est limi-
tada por la traccin que este movimiento realiza sobre el nervio estre-
chado e irritado (signo de Lasgue).
PUNCIN LUMBAR
Debe realizarse lejos de la terminacin de la mdula espinal.
Una lnea que una las crestas ilacas pasa por la IV vrtebra lumbar,
y por tanto, los espacios intervertebrales, inmediatamente por encima
o por debajo, son adecuados para la puncin, ya que la mdula propia-
mente dicha acaba en el adulto a nivel de L
1/2
.
La columna debe estar flexionada completamente, de forma que
los espacios interespinosos posean la mxima amplitud.
La aguja se introduce en direccin al conducto medular, con una dis-
creta orientacin en sentido ceflico, exactamente en la lnea media. Se
atraviesan los ligamentos supraspinoso e interespinoso, y finalmente la
duramadre, dando sta una resonancia especial de perforacin, similar
a la de atravesar la hoja de un tambor. Ocasionalmente, se evoca dolor si
se punciona una raz de la cola de caballo, pero stas usualmente flotan
en el interior del conducto.
La puncin puede servir para extraer lquido cefalorraqudeo y medir
su presin, realizar un estudio analtico del mismo, administracin de an-
tibiticos, contraste o anestsicos, etc.
En los casos en que se sospecha hipertensin del LCR, la puncin
debe hacerse en decbito lateral, o realizar la puncin cisternal.
LAMINECTOMA
Cuando un proceso asienta en la regin raqudea, es necesario
abrir el conducto vertebral, a travs de una incisin parasagital, que in-
teresa:
167
REGIN RAQUDEA
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1. Piel.
2. Tejido celular subcutneo y aponeurosis lumbar o dorsal, dependiendo del
nivel.
3. Incisin de los planos musculares y legrado de las inserciones hasta dejar
la lmina al descubierto.
4. Seccin y ablacin de la lmina.
5. Penetracin en el canal neural.
Si las lminas afectadas son ms de 4-5 (tuberculosis de columna y
Mal de Pott), ser necesario realizar injertos de hueso para asegurar la
solidez de la columna.
MALFORMACIONES CONGNITAS
La ms frecuente es la espina bfida, formada por la detencin del
cierre de los arcos neurales, hernindose debajo de la piel los planos me-
nngeos, e incluso los correspondientes al tubo nervioso.
1. Si la hernia contiene nicamente una bolsa menngea con LCR, el
proceso se denomina meningocele.
2. Si contiene tambin sustancia nerviosa, se denomina meningoence-
falocele.
En ambos casos el tratamiento consiste en:
a) Incisin de los planos superficiales.
b) Reduccin del proceso herniado.
c) Estimulacin del periostio del arco neural o injerto.
Son de peor pronstico los casos de meningoencefalocele, puesto que
su reduccin por compresin o extirpacin lesiona el tejido nervioso.
TORACOPLASTIA
En este caso, el retrosoma interviene como elemento de transicin
hacia las regiones profundas. Tal es el caso de la toracoplastia para pro-
ducir el colapso de un pulmn cavernario, que nos obliga a incidir todos
los planos topogrficos del retrosoma para desplazar la escpula y ob-
tener un amplio campo de accin sobre la parrilla costal, que nos per-
mita extirpar las costillas y lograr el colapso pulmonar.
ABORDAJE ABDOMINAL RETROPERITONEAL
Como son las actuaciones sobre el rin, a travs del clsico cuadril-
tero de Grinffelt, o tetrgono de Krause, va que tambin puede servirnos
de acceso en los casos de las gangliectomas ortosimpticas lumbares.
ANATOMA TOPOGRFICA
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REGIN CERVICAL O REGIN DE LANUCA
LMITES
Por arriba
Una lnea que va desde la eminencia occipital externa hasta la ap-
fisis mastoides, pasando por la lnea curva occipital superior.
Por abajo
Una lnea que, arrancando desde el vrtice de la sptima vrtebra
cervical, pasa por el vrtice del acromion.
Lateralmente
Lo constituye el borde anterior del msculo trapecio, que la separa
de la regin supraclavicular.
PLANOS
1. Piel y tejido celular subcutneo
2. Aponeurosis superficial
Cubre el trapecio y es la aponeurosis del trapecio.
RESUMEN DE LAANATOMA TOPOGRFICA DEL RETROSOMA 169
CAPTULO 4
RESUMEN DE LAANATOMA
TOPOGRFICADEL RETROSOMA
Ruiz-Torner, A.; Aparicio-Bellver, L.; Broseta-Prades, M.J.;
Perales-Marn, R.; Victoria-Fuster, A.; Garrote-Gasch, J.M.;
Ferres-Torres, E.
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3. Primer plano muscular
Corresponde a la musculatura emigrada de la cuerda del cuello,
representado por el msculo trapecio, que por su cara profunda recibe
su irrigacin (arteria cervical transversa) e inervacin (asa del espi-
nal).
4. Segundo plano muscular
Corresponde al resto de la musculatura emigrada que encontramos
en el siguiente orden:
a) Musculatura emigrada del baspodo.
Msculo romboides en la parte correspondiente al romboides
menor y, lateralmente, el msculo angular del omplato (iner-
vacin: nervio del angular y del romboides procedente del ple-
xo braquial; irrigacin: arteria escapular posterior).
b) Musculatura emigrada del presoma.
Msculo serrato menor posterosuperior (irrigacin e inervacin:
arteria intercostal y ramo presomtico del nervio).
5. Aponeurosis profunda de la espalda
Envuelve el msculo esplenio y representa el lmite topogrfico en-
tre la musculatura propia y la emigrada.
6. Tercer plano muscular
Corresponde al msculo esplenio de la cabeza y del cuello, represen-
tante en el cuello de la banda exterior el trceps espinal.
En este sentido, el borde del esplenio de cada lado y la lnea curva
occipital inferior delimitan el tringulo de los esplenios, tambin llama-
do de los complejos, porque en l se ven estos msculos, que ocupan su
rea, ya que constituyen el plano siguiente.
7. Cuarto plano muscular
Corresponde a los msculos complejos.
1. El msculo complejo mayor, formado por el digstrico de la nuca y
el longsimo mayor de la cabeza, separados normalmente por el
nervio occipital de Arnold.
2. El complejo menor, formado por el longsimo menor de la cabe-
za, separado del complejo mayor por la arteria occipital.
3. Lateralmente, en este plano encontramos el msculo longsimo
del cuello.
ANATOMA TOPOGRFICA
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8. Aponeurosis profunda del retrosoma
9. Quinto plano muscular
Est formado por las estribaciones superiores del msculo fenes-
trado o transverso espinoso, sustituido en la parte superior por los ms-
culos rectos posteriores mayor y menor, oblicuo superior y oblicuo inferior,
que constituyen el tringulo de los oblicuos, en cuyo fondo se ve la arteria
vertebral y el ramo retrosomtico de la primera raz cervical.
Encima de este plano encontramos las ramificaciones de la arteria
cervical profunda posterior y el plexo venoso yugular posterior.
10. Plano esqueltico
Est constituido por el conjunto de lminas, apfisis espinosas y trans-
versas unidas por los ligamentos interlaminares (amarillos), interespino-
sos e intertransversos.
REGIN DORSAL
LMITES DE LAREGIN DORSAL
Por arriba
Una lnea que une lateralmente la apfisis espinosa de la VII vrte-
bra cervical hasta el vrtice del acromion.
Por abajo
Una lnea horizontal que pasa tangente a la apfisis espinosa de la
I vrtebra lumbar.
Lateralmente
Una lnea trazada por el borde espinal de la escpula que coincide
con el ngulo de las costillas.
PLANOS DE LAREGIN DORSAL
Su irrigacin e inervacin sensible corresponde a las ramas retro-
somticas de los nervios y arterias metamricas.
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RESUMEN DE LAANATOMA TOPOGRFICA DEL RETROSOMA
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Musculatura emigrada de la cuerda del cuello, correspondiente a los
fascculos ms inferiores del msculo trapecio, que llega hasta la X vr-
tebra dorsal.
Corresponde a la musculatura emigrada del miembro superior, re-
presentado en la parte superior de la regin por los fascculos inferio-
res del msculo romboides y en la parte inferior por el msculo latsimo o
dorsal ancho.
Serratos menores posteriores, superior e inferior y aponeurosis interse-
rrtica, que corresponde a la musculatura emigrada del presoma.
6. Aponeurosis profunda de la espalda
7. Cuarto plano muscular
Musculatura derivada de la masa comn sacrolumbar: epiespinoso,
longsimo e ileocostocervical.
8. Aponeurosis profunda del retrosoma
9. Quinto plano muscular
Constituido por los fascculos del msculo fenestrado o transverso
espinoso y los interespinosos e intertransversos.
10. Plano esqueltico
Constituido por los mismos elementos que la regin anterior, pero
dorsales.
REGIN LUMBAR
LMITES DE LAREGIN LUMBAR
Por arriba
Por la lnea que pasa por la apfisis espinosa de la I vrtebra lumbar.
Por abajo
Por la lnea que pasa tangente a las espinas ilacas posterosuperiores.
ANATOMA TOPOGRFICA
172
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Por los lados
Por el reborde de la masa comn sacrolumbar (surco renal).
PLANOS DE LAREGIN LUMBAR
Constituido por el msculo latsimo o dorsal ancho y su aponeuro-
sis, que, unida a la de los serratos, oblicuo menor del abdomen y trans-
verso, forman la llamada aponeurosis lumbar.
Constituido por el serrato menor posteroinferior.
Separado del precedente por la aponeurosis profunda de la espalda.
Est constituido por la masa comn sacrolumbar, de la que se originan
los msculos epiespinoso, longsimo e iliocostocervical. Debajo de stos
encontramos el origen del transverso espinoso y de los msculos inter-
transversos e interespinosos.
ESPACIOS TOPOGRFICOS
En esta regin encontramos los espacios topogrficos siguientes:
CUADRILTERO DE GRINFFELT O TETRGONO DE KRAUSE
Limitado por:
1. Fuera y arriba
XII Costilla.
2. Dentro y arriba
Serrato posteroinferior.
3. Abajo y fuera
Oblicuo menor (interno) del abdomen.
173
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4. Por dentro
Borde de la masa comn sacrolumbar.
5. El suelo
Lo forma el msculo transverso y lo cruzan el XII nervio y la arteria
intercostal.
Topogrficamente se proyecta el polo inferior del rin.
TRINGULO HERNIARIO DE PETIT
Limitado por:
1. Delante
Oblicuo externo del abdomen.
2. Detrs
Msculo latsimo.
3. Abajo
Cresta ilaca.
4. rea
Oblicuo menor o interno del abdomen.
5. Plano esqueltico
Como en la regin precedente, pero perteneciente a las vrtebras
lumbares.
REGIN SACROCOCCGEA
LMITES DE LAREGIN SACROCOCCGEA
Es una regin triangular, limitada:
Por arriba
Por la lnea horizontal tangente a las espinas ilacas posteriores.
Lateralmente
Por los bordes internos de las masas glteas que confluyen hacia el
surco interglteo.
ANATOMA TOPOGRFICA
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PLANOS DE LAREGIN SACROCOCCGEA
1. Piel y tejido celular subcutneo.
2. Aponeurosis superficial.
3. Aponeurosis lumbar.
4. Masa comn sacrolumbar.
5. Plano esqueltico.
Est constituido por la cara posterior del sacro y los ligamentos sa-
croilacos.
REGIN RAQUDEAO INTRARRAQUDEAO
DEL CONDUCTO VERTEBRAL
LMITES
Por delante
La cara posterior de las vrtebras y los discos intervertebrales, cubier-
tos por el ligamento vertebral comn anterior.
Por detrs
La serie de lminas vertebrales unidas por los ligamentos amarillos.
Lateralmente
La serie de pedculos y agujeros de conjuncin limitados por ellos, por
donde salen las races raqudeas.
Por abajo
La punta del sacro.
CONTENIDO DE LAREGIN RAQUDEA
La mdula espinal, sus cubiertas y las races, hasta llegar a la mdula.
Encontramos los siguientes planos y espacios.
1. Endostio.
2. Espacio epidural.
3. Duramadre
Paquimeninge
4. Aracnoides parietal
5. Aracnoides visceral.
6. Espacio subaracnoideo, LCR.
7. Piamadre.
8. Mdula.
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}
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REGIONES DE LAPLANTADELPIE Y LOS DEDOS
La postura erecta del hombre se contina con el apoyo de la extremi-
dad inferior; debido a la posicin bpeda, el hombre tiene que apoyar la
planta del pie.
LMITES DE LAREGIN DE LAPLANTADEL PIE
Topogrficamente coinciden con los lugares de insercin de la apo-
neurosis plantar superficial.
Por delante
Limita con el pliegue digitoplantar (por delante del llamado taln de
los dedos).
Por detrs
Termina en la tuberosidad mayor del calcneo.
Lmite lateral externo
Coincide con una lnea horizontal que pasa por el canal de los pero-
neos.
ANATOMA TOPOGRFICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR 177
CAPTULO 5
ANATOMATOPOGRFICA
DE LAEXTREMIDAD INFERIOR
Hernndez-Gil de Tejada, T.; Gmez-Cambronero, V.;
Montaana-Mar, J.V.; Arenas-Ricart, J.; Olucha-Bordonau, F.;
Smith-Agreda, V.
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Lmite lateral interno
Lo constituye una horizontal que pasa por el surco del calcneo.
BVEDAPLANTAR
Para dar elasticidad a este apoyo, no apoya toda la planta, sino sola-
mente tres puntos, por lo cual queda constituida la planta del pie como
una bveda de tres pilares.
Pilar posterior
Corresponde a la tuberosidad del calcneo.
Pilar externo
Est constituido por la base del quinto metatarsiano.
Apoyo interno
Corresponde a la cabeza del primer metatarsiano.
ARCOS DE LABVEDAPLANTAR
Quedan determinados por lo tanto dos arcos de eje transversal y un
arco de eje longitudinal.
1. En el arco externo, la clave la forma el hueso cuboides.
2. En el arco interno, la clave corresponde al escafoides y al ligamento
triangular.
3. Arco transverso o de eje longitudinal. La bveda de eje longitudinal est
constituida por los metatarsianos.
La clave es el II metatarsiano.
Para asegurarla, encontramos un arbotante tendinoso que va del tu-
brculo del escafoides al borde externo del cuboides. Es el tendn del
peroneo lateral largo.
La sujecin entre las piezas seas est constituida por los ligamentos
interseos que se establecen en las articulaciones dirigidas perpendicu-
larmente al sentido del eje del pie, que pasa por el II metarsiano.
LIGAMENTOS PASIVOS
LIGAMENTOS PLANTARES, CALCANEOMETATARSIANOS
Existe un refuerzo mayor en la unin entre el cuboides y el calc-
neo, que constituye el ligamento plantar profundo, tambin llamado li-
gamento calcaneocuboideo.
ANATOMA TOPOGRFICA
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Este arbotante se ve reforzado por un ligamento ms potente que
se extiende desde la tuberosidad del calcneo hasta la base de los cinco
metatarsianos; es el ligamento calcaneometatarsiano, el cual contribuye a
formar el surco al tendn del peroneo lateral largo.
LIGAMENTO TRIANGULAR
La cabeza del astrgalo se articula con el escafoides. Constituye una
enartrosis funcional. El escafoides est unido al calcneo por medio del li-
gamento triangular, que es extraordinariamente resistente. Cuando el
ligamento triangular falla, se aplana la bveda interna del pie y se pro-
duce el llamado pie plano.
El peso del cuerpo se transmite al astrgalo por medio de la tibia, que
apoya sobre la mortaja astragalina y la abraza por su cara interna.
Constituye el malolo interno.
LIGAMENTO DELTOIDEO
Para evitar que el peso del cuerpo luxe el astrgalo, nos encontra-
mos con el malolo externo, que corresponde al peron. Se establece en-
tre los dos una pinza de sujecin a la polea astragalina.
La unin del malolo interno con los huesos del pie se hace con el
potente ligamento deltoideo, que se contina con el ligamento triangu-
lar. El malolo externo se une por medio de unos ligamentos ms la-
xos.
LIGAMENTOS ACTIVOS O MUSCULARES
Adems de este eje esqueltico con sus correspondientes arbotan-
tes, se encuentran las palancas musculares que se encargan de mante-
nerlos y que constituyen los verdaderos ligamentos activos.
MSCULOS INTERSEOS
Estas palancas musculares traccionan a partir del eje del pie, es de-
cir, que en la base de la falange proximal del segundo dedo encontramos
los correspondientes msculos interseos, que buscan insercin en las
caras de este metatarsiano y en los bordes de los metatarsianos adya-
centes.
El tercero y cuarto dedos tendrn tambin dos interseos, uno de los
cuales podr tener inserciones similares a las descritas para los inter-
seos del segundo dedo, mientras que el otro interseo de cada uno de
estos ejes se sita plantarmente.
El quinto dedo posee en su cara interna un interseo plantar. Existen
por lo tanto cuatro interseos dorsales y tres interseos plantares.
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ANATOMA TOPOGRFICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
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MUSCULATURADEL QUINTO DEDO
Este quinto dedo posee un rgimen especial pues, adems del inte-
rseo plantar (y con el fin de aumentar la bveda), se va a oponer, flexio-
nar y separar.
De esta forma encontramos un msculo oponente, inserto desde la
cara externa del metatarsiano hasta la tuberosidad del cuboides.
El flexor corto arranca desde la falange proximal y termina tambin
en la tuberosidad del cuboides, e incluso sus fibras se confunden con
el oponente.
Por ltimo, el separador del quinto dedo tracciona desde la base de la
falange proximal hasta la tuberosidad del calcneo.
Asegurada, por lo tanto, la vertiente externa del canal del pie, nos
interesan palancas musculares que aseguren la vertiente interna, y esto
se consigue aproximando el dedo gordo y flexionndolo ligeramente.
MUSCULATURAPROPIADEL DEDO GORDO
Para ello tenemos el aproximador del dedo gordo. Arranca desde el
sesamoideo externo.
1. Su fascculo transverso termina en la cabeza de los cuatros ltimos
metatarsianos.
2. El fascculo oblicuo va desde el sesamoideo externo hasta la cresta o
tuberosidad del cuboides.
La ligera flexin se realiza por medio de un fascculo que arranca
desde el sesamoideo. Termina entre los cuneiformes y la tuberosidad
del cuboides. Este msculo es el fascculo profundo del flexor corto del de-
do grueso.
Todas las musculaturas descritas estn inervadas por ramos del
plantar externo.
La base de sustentacin puede ampliarse ms merced a una flexin
ms enrgica del dedo gordo y a una separacin del mismo.
La flexin se consigue por medio del fascculo superficial del flexor
corto que tiene una insercin similar al fascculo profundo, pero que
arranca del sesamoideo interno.
Por lo tanto, el flexor corto posee dos fascculos y entre ellos corre el
tendn del flexor largo del dedo gordo. Arranca desde la falange distal del
dedo y se dirige hacia la regin de la pierna. En todos los puntos en
donde este tendn roza con el hueso, se halla protegido por sinovial.
Para separar el dedo gordo, necesitamos un msculo que tracciona
desde el sesamoideo interno y se dirige hacia la tuberosidad del calcneo.
Este msculo es el separador del dedo gordo. El fascculo superficial del fle-
xor corto y el separador estn inervados por el nervio plantar interno.
ANATOMA TOPOGRFICA
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IRRIGACIN
La irrigacin corresponde al arco plantar, rama de la arteria plantar
externa, que se anastomosa por inosculacin a nivel de primer espacio
interseo con la rama terminal de la pedia. De este arco plantar salen las
arterias interseas, que en la raz de los dedos se dividen en las corres-
pondientes interdigitales.
Estos elementos se acoplan bajo la aponeurosis profunda en tres cel-
das topogrficas, una externa, otra interna y la media o intersea.
LMITES DE LAREGIN DE LOS DEDOS
Por la cara dorsal
Por las comisuras interdigitales.
Por la cara plantar
Por el pliegue digitoplantar.
Las musculaturas estudiadas precedentemente contribuyen a cons-
tituir los elementos activos de sostn de la bveda del pie en la esttica.
Adems de estos elementos, nos interesa la existencia de una plan-
ta contrctil que tracciona desde la clave del arco interno.
MSCULO TIBIAL POSTERIOR
Aeste respecto, vamos a encontramos con el tendn del msculo ti-
bial posterior, el cual tracciona desde la primera cua y desde el tubr-
culo del escafoides.
Se encarga de la conservacin de esta bveda.
Este msculo se dirige hacia el lado interno de la garganta del pie y
por all se refleja para venir a insertarse en la cara posterior de la pierna.
Aparte de estos elementos estudiados hasta aqu (que, como he-
mos indicado, se encargan del mantenimiento de la esttica), vamos a
encontrarnos otras formaciones musculares que intervendrn en la di-
nmica.
Estas formaciones se encargan de realizar la funcin sobre los dedos
y, como consecuencia, el apoyo enrgico de los mismos que determina el
desplazamiento del centro de gravedad.
MSCULO FLEXOR COMN DE LOS DEDOS.
NERVIOS PLANTARES
Para realizarlo, necesitamos que la flexin se verifique desde la fa-
lange distal de cada dedo, lo cual se realiza por el correspondiente ten-
dn del msculo flexor comn de los dedos.
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Este msculo posee cuatro tendones, para los cuatro ltimos dedos,
que vienen a juntarse en un tendn nico a nivel del tercio posterior de
la planta del pie.
MSCULO CUADRADO CARNOSO DE SILVIO
Debido al apoyo del calcneo, este tendn nico tiene que reflejarse
por el labio interno de la garganta del pie, lo cual significa una oblicui-
dad con respecto al sentido perpendicular de su traccin funcional. Es-
ta oblicuidad la corrige el msculo cuadrado carnoso de Silvio, que se in-
serta en el tendn del flexor y rectifica su posicin al ir a terminar en la
tuberosidad anterior del calcneo.
NERVIOS PLANTARES
El cuadrado carnoso de Silvio consta de dos vientres, externo e inter-
no, inervados por los nervios plantares externo e interno, respectiva-
mente.
En el surco existente entre el tendn del flexor comn y la inser-
cin de la masa carnosa del cuadrado de Silvio se encuentran las arte-
rias y nervios plantares externos e internos.
Aunque topogrficamente la planta del pie tiene unos lmites netos,
funcionalmente, para su correcto dispositivo dinmico y esttico, est
en ntima relacin con otras regiones. Por ello, y a nivel del plano del fle-
xor comn profundo de los dedos, vamos a encontrarnos con los ele-
mentos morfolgicos de interrelacin entre el plano o regin plantar y
la regin dorsal.
MSCULOS LUMBRICALES
Esto corresponde a los msculos lumbricales, que desde el plano del
tendn del extensor comn de los dedos pasan por el espacio interdigital
y terminan en los tendones del flexor comn profundo de los dedos. De
esta forma, al mismo tiempo que los nervios plantares interno y externo
inervan la musculatura propia de la esttica del pie, tambin inervan
estos msculos lumbricales.
stos, ahora, ejercen un efecto extensor ligero sobre los dedos del
pie, hacindoles disponerse en extensin sin apoyar en el suelo, como
ocurre en la esttica.
MSCULO FLEXOR PROPIO DEL DEDO GORDO
De la misma manera que los cuatro dedos ltimos necesitan su co-
rrespondiente flexor, el primer dedo posee un flexor desarrollado, en
relacin con la categora funcional que a este dedo le corresponde
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como elemento de apoyo en la dinmica. Es el flexor propio del dedo
gordo.
Desde la falange distal del dedo gordo arranca un tendn vigoroso,
que desaparece lateralmente por el surco interno del tobillo y que, en
la planta del pie, corre en el lecho que le brindan los dos fascculos del fle-
xor corto del dedo gordo.
Es interesante indicar que el tendn de este msculo es un nuevo
nexo funcional entre la regin topogrfica de la planta del pie y la del tobillo
y la pierna. El vientre carnoso en su insercin en la pierna llega hasta la
cara posterior del peron.
De esta forma, al cruzar transversalmente la articulacin del tobillo
y flexionar el dedo gordo, el malolo interno se aplica contra el astrgalo
y se encaja la polea astragalina. Impide de esta manera la luxacin del
tobillo en el momento funcional, es decir, la noxa clnica llamada es-
guince.
MSCULO FLEXOR CORTO PLANTAR
Establecida esta disposicin, hemos de considerar que, para que la
flexin de los dedos sea lo suficientemente enrgica, necesita ser realizada
no slo desde la falange distal, sino tambin desde la falange medial, lo
cual se consigue mediante el tendn o tendones del flexor corto plantar.
Este msculo, el ms superficial topogrficamente, presenta sus tendones
de insercin divididos cada uno de ellos en dos ramas (lo cual hace que
los clsicos la denominen msculo perforado).
Desde la falange medial de cada uno de los dedos, sus tendones
tienden a confluir en una masa carnosa a nivel del tercio medio de la
planta del pie, para acabar insertndose en la tuberosidad del calcneo.
Este msculo, llamado flexor corto plantar, est inervado por el ner-
vio plantar interno.
APONEUROSIS PLANTAR SUPERFICIAL
Cubriendo esta masa muscular central, encontraremos una apo-
neurosis, la aponeurosis plantar superficial. Esta aponeurosis en deter-
minados momentos sufre procesos de contraccin, que determinan
una enfermedad similar al Dupuitren de la mano, y que da lugar al pie
equino.
Si resumimos las celdas topogrficas que existen en la planta del pie,
tendremos:
Una celda interna
Correspondiente a la musculatura del primer dedo.
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Una celda media profunda
Correspondiente a los interseos.
Una celda media
Superficial, que engloba el flexor comn profundo y el flexor corto
plantar.
Una celda externa
Que engloba la musculatura del quinto dedo.
El apoyo de todos estos elementos, tanto en la esttica como en la
dinmica, no se realiza totalmente sobre la piel, sino que existe una
masa de tejido graso cruzada por abundantes trabculas fibrosas que
impiden el desplazamiento de este almohadillado.
Aparte de las venas que acompaan a cada una de las arterias que
irrigan la regin, existe un tupido plexo venoso que circula entre los in-
tersticios fibroconjuntivos de la planta del pie. Constituye la suela ve-
nosa de Lejars. Esta suela venosa, comprimida por las presiones ejerci-
das sobre las regiones acropodales, se drena hacia el dorso del pie.
La sensibilidad de la planta del pie se recoge por diversos nervios.
La parte correspondiente a la cara interna de la bveda la recoge el
nervio safeno interno. Los dos tercios anterointernos de la planta del pie y
los dedos primero, segundo, tercero y la mitad del cuarto correspon-
den al nervio plantar interno. Los dos tercios anteriores del resto de la
planta del pie y los dedos corresponden al nervio plantar externo. La
inervacin del tercio posterior global del pie corre a cargo del nervio cal-
caneocutneo.
1. Abscesos plantares
Se originan usualmente tras heridas punzantes contaminadas o a
partir de la extensin ascendente de infecciones en los pliegues interdigi-
tales. Son especialmente frecuentes en diabticos y otros pacientes con
trastornos de la circulacin arterial perifrica. Estos abscesos se clasifican
en superficiales y profundos en relacin con su situacin respecto al
msculo flexor corto plantar.
a) Abscesos superficiales
Pueden extenderse hacia los espacios interdigitales o hacia la apo-
neurosis plantar, buscando salida entre sus prolongaciones digitales.
ANATOMA TOPOGRFICA
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b) Abscesos profundos
El pus se acumula profundo al flexor corto, alrededor de los tendo-
nes del flexor profundo.
Estos abscesos tienden a pasar a la pierna a lo largo de estos tendo-
nes flexores, si bien suelen salir por los espacios interdigitales.
TRATAMIENTO
1. Desbridamiento
Descartada la afectacin sea con la radiografa de pie, el trata-
miento ser el desbridamiento, asociado o no a antibiticos. Si resulta in-
suficiente el tratamiento, habr que proceder a la amputacin.
2. Amputaciones
Son indicaciones ms frecuentes en lesiones traumticas o de gan-
grena, resultante de insuficiencia vascular perifrica, con frecuencia de
origen arteriosclertico.
Las amputaciones deben realizarse siempre sobre tejido sano, bien
vascularizado y sin infeccin!!
Segn el nivel de realizacin, hablaremos de:
a) Amputacin digital (dedo).
b) Amputacin transmetatarsiana.
c) Amputacin de Lisfranc.
Unin metatarsotarsiana.
d) Amputacin de Hey.
Amputacin de Lisfranc asociada a extirpacin de la porcin distal
del cuneiforme medial.
e) Amputacin de Forbes.
Amputacin a nivel de la interlnea escafoidocuneiforme.
f) Amputacin de Chopart.
Amputacin a nivel de la interlnea astragalocalcnea.
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REGIN POSTERIOR DE LAPIERNA
Posee topogrficamente dos planos musculares, que van a tener
cada uno de ellos un denominador funcional.
Plano profundo
Se encarga de recibir los vientres carnosos de las musculaturas que
tienen su expresin morfolgica en la planta del pie, bien para la est-
tica bien para la iniciacin a la dinmica.
Plano superficial
Est encargado de contribuir a la dinmica, realizando el oportu-
no desplazamiento del apoyo posterior del pie, y al mismo tiempo es-
tablece la unidad funcional con el muslo.
En medio de los dos planos musculares encontramos el dispositi-
vo vascular y nervioso.
PALANCAS ACTIVAS O LIGAMENTOS ACTIVOS. SISTEMAS
NEUROMUSCULARES
Esbozadas las directrices funcionales de esta regin, vamos a es-
tudiar las palancas musculares y los dispositivos nerviosos y vascu-
lares.
REGIONES POSTERIORES DEL PIE, TOBILLO Y PIERNA 187
CAPTULO 6
REGIONES POSTERIORES DEL PIE,
TOBILLOY PIERNA
Martnez-Soriano, F.; Cimas-Garca, C.; Martnez-Almagro, A.;
Renovell-Martnez, A.; Sanz-Smith, M.C.; Ferres-Torres, E.
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MSCULO TIBIAL POSTERIOR
Ya hemos visto que, para mantener el arco interno de la bveda del
pie, es necesario el tendn del tibial posterior. Este tendn, en cuanto
sobrepasa los lmites de la regin del tobillo, se transforma en vientre
carnoso.
Para que la esttica sea perfecta, es necesario que la mortaja astra-
galina est perfectamente encajada; por ello, este tibial posterior viene
a insertarse de tal manera y que en su contraccin fija los elementos
que intervienen en la mortaja astragalina, es decir, que se inserta en:
a) La membrana intersea.
b) La cara posterior de la tibia.
c) Se aloja en un surco que se labra en el peron.
MSCULO FLEXOR PROPIO DEL DEDO GORDO
Sobre l encontramos la masa carnosa correspondiente al msculo
flexor propio del dedo gordo. Esta musculatura se inicia en el mismo
instante en que el tendn abandona la regin del tobillo y va a inser-
tarse en la cara posterior del peron, cubriendo, en parte, la porcin
ms externa de la porcin carnosa del tibial posterior.
Dada la disposicin de esta insercin, cuando flexionamos el dedo
gordo (al batir en el ultimo tiempo de la marcha), el peron se aplica
contra la mortaja astragalina, con lo cual asegura el correcto funciona-
miento del tobillo y la integridad de la transmisin del peso al apoyar
sobre el primer dedo.
ARTERIAPERONEA
En el ngulo existente entre el tibial posterior y el flexor propio del
dedo gordo encontramos, a nivel del tercio medio de la pierna, la arte-
ria peronea, que se encarga de cubrir las necesidades de estas muscula-
turas.
Esta arteria procede del tronco tibioperoneo, pero queda en la por-
cin posterior de la pierna para tener mayor proteccin. Solamente a
nivel del tobillo se divide en una anterior y otra posterior, para consti-
tuir el crculo anastomtico del tobillo.
FLEXOR COMN DE LOS DEDOS
Por ltimo, y como elementos de este plano profundo, encontra-
mos la masa correspondiente al flexor comn de los dedos, cuyas inser-
ciones se extienden a todo lo largo de la cara posterior de la tibia. Este
msculo cubre, en parte, los vientres carnosos del tibial posterior.
ANATOMA TOPOGRFICA
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La porcin proximal de las inserciones de estos dos msculos ter-
mina inmediatamente por debajo de la lnea oblicua de la tibia, que mar-
ca el lmite topogrfico seo con la regin popltea de la pierna.
Todos estos msculos estn inervados por el nervio tibial poste-
rior, que camina adosado sobre el msculo tibial posterior, en com-
paa del tronco tibioperoneo, en el tercio superior, que despus se
transforma en la arteria tibial posterior, que corre por el plano profun-
do junto al nervio, y en la arteria tibial anterior, que pasa al plano an-
terior atravesando la membrana intersea por la porcin alta de la re-
gin.
Estas musculaturas quedan envueltas por la aponeurosis profunda,
que nos marca el lmite de separacin con el plano superficial.
TRCEPS SURAL
La misin fundamental del plano superficial es la de realizar el
desplazamiento del apoyo posterior del pie en la dinmica. Para ello, ne-
cesita una enrgica traccin que, por medio del tendn de Aquiles,
arranque de la tuberosidad del calcneo.
Este tendn, llamado tambin tendn del trceps sural, se desfleca
en varios vientres carnosos, o pares de fuerza.
MSCULO SLEO. ANILLO DEL SLEO
En primer lugar, nos encontramos con un amplio msculo, el sleo,
que es el ms profundo de este plano. Este msculo se despliega como
una suela, que se inserta por arriba desde la porcin posterior de la ca-
beza del peron hasta la lnea oblicua de la tibia, dejando entre estas dos
inserciones un arco tendinoso denominado anillo del sleo.
Este arco tendinoso sirve de paso a los vasos y al nervio citico-po-
plteo interno.
El sleo busca inserciones laterales en el borde interno de la tibia y
en el borde externo del peron, constituyendo una mortaja muscular.
En el espesor de su cuerpo muscular existe una membrana tendinoapo-
neurtica, que contribuye a hacer ms tensa esta celda del sleo.
Las venas de retorno, compaeras de las distintas arterias, conflu-
yen a nivel del anillo del sleo, para constituir la vena popltea.
MSCULO DELGADO PLANTAR
Como en las potentes contracciones de la marcha puede quedar
yugulada la vena popltea, la naturaleza ha dispuesto la presencia de
un vientre carnoso sobre ella. Este vientre carnoso, pequeo, se inserta
en el cndilo externo femoral y desde all, por un delgado y largo ten-
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REGIONES POSTERIORES DEL PIE, TOBILLO Y PIERNA
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dn, acaba confundindose con el tendn de Aquiles, en suborde interno.
Este msculo es el delgado plantar.
MSCULOS GEMELOS
Continuando topogrficamente, nos encontramos con la muscula-
tura que establece la euritmia entre la pierna y el muslo. Se realiza por
dos vientres musculares denominados gemelos.
Arrancan desde el tendn de Aquiles y terminan cada uno de ellos
en los respectivos cndilos femorales. Son los msculos gemelos.
El sleo, el plantar delgado y los gemelos se encuentran envueltos
en una celda morfolgica comun, que es la celda del trceps sural.
SENSIBILIDAD DE LAREGIN POSTERIOR DE LAPIERNA
La sensibilidad de la regin posterior de la pierna est recogida
por varios nervios que podemos sistematizar de la siguiente manera:
1. Porcin interna de la pierna
Corresponde al nervio safeno interno, que lleva la sensibilidad has-
ta el crural.
2. Porcin intermedia
La recoge el nervio safeno externo, que, introducindose por el vrti-
ce de separacin de los gemelos, se incorpora al citico poplteo interno.
3. Porcin ms externa
La recoge el accesorio del safeno externo, que termina en el citico po-
plteo externo.
4. Venas
Acompaando al safeno externo, encontramos en la regin la vena
safena externa, que se hace profunda para incorporarse a la popltea en
el mismo ngulo de separacin de los gemelos.
El aspecto abultado patolgico que muchas veces presenta esta ve-
na es lo que constituye las varices.
En caso de lesin del paquete vasculonervioso tibial posterior
existen infinidad de vas de acceso, casi todas ellas muy cruentas, por
atravesar la masa carnosa del sleo.
Sin embargo, la va ms anatmica y la menos traumatizante con-
siste en el despegamiento de las inserciones tibiales del sleo, con lo
cual aparece un campo quirrgico amplio, que permite volver a res-
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taurar el sleo en su insercin, sin prdida de su capacidad funcional,
tras una breve rehabilitacin.
LMITES
Las regiones posteriores del tobillo y de la pierna poseen unos l-
mites que se establecen clsicamente de la siguiente manera.
LMITES DE LAREGIN POSTERIOR DEL TOBILLO
Es el espacio comprendido entre las lneas imaginarias que pasan:
una, por el vrtice de los malolos, y otra, dos traveses de dedo ms
arriba. Lateralmente, son dos lneas imaginarias que pasan por los
bordes externos del peron e interno de la tibia.
LMITES DE LAREGIN POSTERIOR DE LAPIERNA
Por debajo
Una lnea imaginaria que pasa dos traveses de dedo por encima de
los malolos.
Por arriba
Una lnea imaginaria que pasa por debajo de las mesetas tibiales.
Laterales
Son los planos que pasan por los bordes externos del peron e in-
terno de la tibia.
Tanto en una regin como en otra hay una sistemtica topogrfica
en relacin con la funcin, y sta es:
a) Los msculos encargados de mantener la esttica de la bveda del pie son
ms profundos que los que flexionan los dedos.
b) Estos ltimos son ms profundos que los que flexionan pie y pierna sobre
el muslo.
1. Embolectoma de la arteria tibial posterior
El tratamiento de la embolia de la arteria tibial posterior actual-
mente es siempre la embolectoma retrgrada, con una sonda baln de
Fogarty introducida a travs de una arteriotoma femoral.
La restauracin del flujo arterial debe provocar una hemorragia
retrgrada abundante.
191
REGIONES POSTERIORES DEL PIE, TOBILLO Y PIERNA
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2. Artrotoma del tobillo
Puncin de la articulacin del tobillo, realizando una incisin ex-
terna sobre el borde anterior del malolo externo de unos 6 cm de lon-
gitud, y cuyo punto medio coincide con la interlnea tibioastragalina.
La incisin interna se consigue introduciendo por la externa una
pinza que levante los planos subyacentes al malolo interno, por den-
tro del tibial anterior, realizando la contraabertura al extremo de la
pinza.
3. Abordaje del nervio y la arteria tibial posterior
Anivel del malolo interno de la tibia se sita el punto selectivo de
acceso. Se prctica a este nivel una incisin de unos 6 cm de amplitud,
equidistante del borde del tendn de Aquiles y del malolo interno, en
forma de J.
Se inciden :
a) La aponeurosis superficial.
b) La vaina vasculonerviosa del ligamento anular del tobillo, con lo cual po-
demos ligar la arteria o el nervio.
ANATOMA TOPOGRFICA
192
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Los elementos que constituyen estas regiones integran una unidad
funcional con las diferentes capacidades que vamos a esbozar.
1. Biodinmica del salto
Las inserciones de los elementos musculares se van a extender
desde el isquion hasta los elementos seos de la rodilla y contribuyen a
determinar los movimientos de la biodinmica del salto.
2. Aplomo del eje de la extremidad
Estas musculaturas, cuando el miembro se halla en posicin erec-
ta, aplican fuertemente contra las mesetas tibiales los cndilos femora-
les; constituyen, por tanto, unos elementos activos en el mantenimien-
to de la continuidad del esqueleto de la extremidad inferior
Basta, sin embargo, desviar ligeramente hacia atrs el centro de gra-
vedad de la pierna para que estas musculaturas determinen una enrgi-
ca flexin de la rodilla, que lleva aparejada una fuerte traccin de la tube-
rosidad isquitica y, como consecuencia, un enderezamiento del tronco.
Todos estos movimientos que acabamos de analizar, al realizarse
sincrnicamente, constituyen la biodinmica del salto.
Consideradas las bases funcionales, es fcil descomponer los pun-
tos de insercin de las palancas musculares.
REGIN POSTERIOR DE LA RODILLAY CRURAL POSTERIOR 193
CAPTULO 7
REGIN POSTERIOR DE LA
RODILLAY CRURAL POSTERIOR
Broseta-Prades, M.J.; Cabanes-Vila, L.; Cimas-Garca, C.;
Ferrando-Galiana, M.L.; Arenas-Ricart, J.; Smith-Agreda, V.
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PORCIN RECTADEL GRAN APROXIMADOR
En primer lugar, necesitamos un vientre muscular que se encargue
de mantener la conservacin del eje anatmico del miembro en la trans-
misin de fuerzas en la esttica.
Este msculo est constituido por la porcin recta del gran aproxima-
dor, que corresponde al sistema neuromuscular del gran citico, que
tracciona desde el tubrculo del cndilo interno hasta la tuberosidad is-
quitica. Cualquier elongacin de este msculo supone una desviacin
del eje anatmico, ya que por l pasa el centro de gravedad del miembro.
Fijo ya este eje, necesitaremos las musculaturas que apliquen las
mesetas tibiales para inutilizar en la esttica la quebradura funcional de
la rodilla. Por lo tanto, habr que traccionar desde las porciones exter-
na e interna de la rodilla.
MSCULO SEMIMEMBRANOSO
En el lado interno, la traccin se va a realizar por medio del mscu-
lo semimembranoso.
ste arranca desde la cara interna de la tibia y asciende directamen-
te hasta la tuberosidad isquitica. Cubre en parte la porcin recta del
gran aproximador.
El tendn tibial de este msculo presenta la caracterstica de estar
dividido en tres fascculos:
Uno anterior
Que rodea la meseta tibial interna.
Otro directo
Que sigue la continuidad del msculo.
El reflejo
Que acaba en la cpsula, a nivel del espacio intercondleo.
Este tendn es el encargado de traccionar la cpsula hacia atrs en
la flexin enrgica de la rodilla, impidiendo el consecuente pellizca-
miento de la cpsula.
MSCULO SEMITENDINOSO.
TENDONES DE LAPATADE GANSO
Encima del semimembranoso encontramos alojado al msculo
semitendinoso, que tiene una accin similar a la del precedente. Arranca
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de la cara interna de la tibia, desde la pata de ganso, y asciende hasta la
tuberosidad isquitica.
Estos tres msculos que acabamos de describir se encuentran iner-
vados por ramos del nervio ciatico mayor, y contribuyen a formar la
vertiente interna de las regiones topogrficas correspondientes al pla-
no posterior del muslo y la rodilla, o regiones crural posterior y popltea.
La pata de ganso tiene importancia porque es la confluencia de los
tres sistemas neuromusculares del muslo, representados por tres ten-
dones, que acaban insertndose en la cara anterointerna del tercio su-
perior de la tibia. Estos tendones son:
El tendn del semitendinoso, correspondiente al sistema neuromus-
cular del gran citico.
El tendn del sartorio, correspondiente al sistema neuromuscular
del crural.
El tendn del recto interno, correspondiente al sistema neuromus-
cular del obturador.
MSCULO BCEPS
La vertiente externa y superior del rombo poplteo posee las mismas
caractersticas, esto es, una potencia de traccin desde la porcin es-
queltica externa de la pierna, o sea, desde la cabeza del peron.
El tendn de esta musculatura se divide en dos vientres, por lo que
se le denomina bceps crural.
1. Uno asciende verticalmente hasta el tercio medio de la lnea spera
de fmur; es la porcin corta del bceps, que filogenticamente co-
rresponde al msculo agitador de la cola de los cuadrpedos.
2. La otra porcin es ms larga y alcanza a insertarse en la tuberosidad
isquitica, por lo cual se denomina porcin larga del bceps.
Entre las dos porciones se encuentra alojado topogrficamente el
nervio citico mayor, que los inerva. La porcin larga del bceps es consi-
derada como el msculo satlite del gran citico.
REGIN POPLTEA. TRINGULO FEMORAL
El bceps, junto con los msculos semitendinoso y semimembranoso,
constituyen el tringulo superior o femoral de la regin popltea.
TRINGULO TIBIAL
Esta regin popltea tiene forma de rombo, y la porcin inferior de
ella se denomina tringulo tibial, que est limitado por los dos gemelos
cuando confluyen hacia sus respectivos cndilos femorales.
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REGIN POSTERIOR DE LA RODILLAY CRURAL POSTERIOR
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PLANOS TOPOGRFICOS DE LAREGIN POPLTEA
Continuando con un criterio topogrfico, es decir, yendo de pro-
fundidad a superficie, vamos a encontrar los siguientes planos:
1. Plano profundo
En profundidad, nos encontramos con el msculo poplteo, que arran-
ca de la fosita del cndilo externo y termina en la superficie popltea ti-
bial.
Este msculo determina funcionalmente que los msculos prece-
dentes realicen la flexin enrgica de la rodilla, debido a que quiebra el
eje de gravedad del miembro en su contraccin.
2. Plano medio-profundo
Encima de este msculo poplteo encontramos la arteria popltea,
que no es otra cosa que la arteria femoral, que cambia de nombre
cuando se hace posterior al atravesar el ojal existente entre la porcin
recta y la oblicua del gran aproximador, o anillo del tercer aproximador.
En el trayecto por la regin, la arteria popltea da sucesivamente
las siguientes ramas:
a) Arteria para los gemelos.
b) Arterias articulares superiores.
c) Tronco de las arterias articulares medias.
d) Arterias articulares inferiores.
e) Arterias de los gemelos.
3. Plano medio-superficial
Por encima de la arteria popltea hallamos la vena popltea, que reci-
be todas las venas satlites de las diferentes arterias.
En este hueco poplteo encontramos la primera estacin depuradora
linftica, constituida por el ganglio poplteo, que cabalga sobre la vena y
por encima del vientre carnoso del plantar delgado.
4. Plano superficial
En este plano se encuentra el dispositivo nervioso formado por la
bifurcacin del nervio citico mayor.
Como bisectriz del hueco poplteo hallamos el nervio citico-popl-
teo-interno, mientras que el nervio citico-poplteo-externo abandona la
regin siguiendo el intersticio que queda entre el bceps y el gemelo
externo.
ANATOMA TOPOGRFICA
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DISPOSITIVO VASCULONERVIOSO DE LAREGIN
POPLTEA
Esta regin est protegida por una fuerte aponeurosis, que cie los
msculos y el paquete vasculonervioso a un dispositivo graso amorti-
guador. Esta aponeurosis se encuentra perforada en las proximidades
del vrtice inferior por el nervio y la vena safenos externos. Igualmente
est perforada en la proximidad del vrtice externo del rombo por el
nervio accesorio del safeno externo.
La irrigacin correspondiente a la regin posterior del muslo corre
a cargo de las arterias perforantes, que proceden del plano anterior;
son ramas de la femoral profunda y perforan la porcin oblicua del gran
aproximador.
Todos estos elementos se estudian al abordar las regiones corres-
pondientes. El dispositivo venoso profundo va paralelo a las arterias,
mientras que el superficial est formado por unas mallas anastomticas
con el sistema de la vena safena externa.
El dispositivo sensible lo componen los ramos que forma la por-
cin sensible del nervio citico menor.
Estas regiones poseen, como casi todas, unos lmites poco precisos.
LMITES DE LAREGIN POSTERIOR DE LARODILLA
OHUECO POPLTEO
Corresponden a:
Por debajo
Una lnea imaginaria que pasa por debajo de la meseta tibial.
Por arriba
Una lnea imaginaria que pasa por encima de la tuberosidad de los
cndilos femorales.
Lateralmente y por delante
La superficie condlea, la cpsula articular y el espacio intercondleo.
LMITES DE LAREGIN POSTERIOR DEL MUSLO O CRURAL
POSTERIOR
Sus lmites son:
Por arriba
Una lnea que pasa por el pliegue glteo.
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Por abajo
La lnea del lmite con la popltea.
Lateralmente y por delante
Un plano limitado en la parte externa por una lnea que baja desde
el trocnter mayor hasta la tuberosidad del cndilo externo.
Por dentro
Una lnea que baja de la rama isquiopubiana al tubrculo del cn-
dilo interno.
1. Abordaje de la arteria popltea
Tanto los aneurismas como las lesiones traumticas de la arteria
popltea se acompaan en un 40-50 % de los casos de gangrena isqu-
mica de la pierna si no son tratados adecuadamente con un injerto vas-
cular.
Para ello se utilizan dos vas de acceso :
a) Por la cara posterior para llegar al hueco poplteo.
b) Usando la incisin medial desde el cndilo interno hasta el tercio
medio de la pierna, retirando el sartorio y el nervio safeno externo,
hasta llegar al lmite inferior de la musculatura vasto-aproximado-
ra, en cuyo lmite distal encontramos los vasos poplteos.
Este acceso es el selectivo en los casos de sustitucin de la arteria
femoral superficial por obstruccin arteriosclertica crnica (by-pass)
o (conexin femoropopltea).
2. Artrotoma de la rodilla
Por ser una articulacin amplia, basta con realizar una incisin
que puncione la articulacin a nivel del fondo de saco superoexterno.
La incisin se hace a nivel del punto donde confluyen:
a) Una lnea vertical, que pase a 1 cm del borde lateral de la rtula (re-
gin anterior de la rodilla).
b) La horizontal trazada a 1 cm por encima del borde superior de esta
rtula.
Con la ayuda de una pinza de fuerza y presin, tipo Kocher, abri-
mos la articulacin y eliminamos los cogulos y el lquido hemtico,
cerrando a continuacin la articulacin.
ANATOMA TOPOGRFICA
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3. Artrectoma de la rodilla
En caso de presencia de cuerpos extraos o de lquido purulento,
precisamos incisiones ms amplias a ambos lados de la articulacin.
La incisin externa se realiza 1 cm por fuera de la rtula, en verti-
cal, y de 4-5 cm de longitud. Su punto medio debe corresponderse con
el borde superior de la rtula.
La incisin interna es similar a la externa, pero interesa en su parte
superior las fibras inferiores del vasto interno.
En ocasiones, para drenar fondos condleos, es necesario practicar
incisiones secundarias, introduciendo por las primitivas unas pinzas
cerradas, dirigidas hacia abajo y atrs, donde se abre la pinza. Atravs
de estas incisiones introducimos las gasas o tubos de drenaje.
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Hemos estudiado las regiones que se encargan de mantener el
apoyo en la esttica y en la dinmica del miembro inferior.
Su morfologa est ceida a estas funciones, y lgicamente tienen
que existir regiones topogrficas que establezcan la continuidad fun-
cional de este apoyo con el enderezamiento del tronco.
REGIONES DE TRANSICIN. MOVIMIENTOS
DE NUTACINY CONTRANUTACIN
Estas regiones se encuentran en el punto de transicin de las fuer-
zas del esqueleto axil del tronco al dispositivo de la extremidad infe-
rior. Utilizan como piezas esquelticas el sacro, el coxal y la epfisis su-
perior del fmur.
La articulacin entre el sacro y el coxal tiene que poseer una extra-
ordinaria potencia. Por tanto, ha de tener un disco intervertebral como las
de la columna vertebral.
Sin embargo, la pelvis necesita tener movilidad para la esttica y pa-
ra la deambulacin, sobre todo en el sexo femenino (en razn del pro-
ceso del parto), constituyendo los clsicos movimientos de nutacin y
contranutacin.
Para ello, la naturaleza ha dispuesto que en el centro del disco sa-
croilaco (con su clsico aspecto en escuadra) exista una licuefaccin
REGIN GLTEA
201
CAPTULO 8
REGIN GLTEA
Martnez-Almagro, A.; Broseta-Prades, M.J.; Perales-Martn, R.;
Garrote-Gasch, J.M.; Victoria-Fuster, A.; Ferres-Torres, E.
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de este elemento fibroso, de manera que, a pesar de ser una anfiar-
trosis, presenta una cavidad en su interior, lo que repercute en la mo-
vilidad de la regin. Este tipo de articulacin se denomina diartroan-
fiartrosis.
LIGAMENTOS SACROTUBEROSO Y SACROCITICO
Para sujetar la pelvis y no sufrir desplazamientos en la posicin
erecta, o cuando apoya el isquion en la posicin sedante o sentada, ne-
cesitamos la presencia de unos ligamentos que hagan de arbotantes fi-
brosos ms o menos inextensibles.
Traccionan desde la espina citica y la tuberosidad isquitica, y ter-
minan en el sacro. Son los ligamentos sacrotuberoso y sacrocitico, que
cierran respectivamente las escotaduras citicas mayor y menor del
coxal.
LIGAMENTOS ACTIVOS. SISTEMAS NEUROMUSCULARES
Las palancas motrices estn encargadas de aplicar la cabeza femo-
ral contra la cavidad cotiloidea con el fin de establecer en todo mo-
mento el apoyo y la transmisin de fuerzas del coxal al fmur de una
manera elstica y activa. Constituyen los sistemas neuromusculares de
Escolar de la regin gltea.
MSCULO PIRAMIDAL. ESPACIOS TOPOGRFICOS
Para ello se comienza por traccionar desde el vrtice del trocnter,
merced al msculo piramidal. Este msculo presenta una insercin en
la superficie de la cara anterior del sacro. Sale por la escotadura citica
mayor y determina en ella dos espacios topogrficos:
a) Suprapiramidal, por donde salen los vasos y nervios glteos supe-
riores.
b) Infrapiramidal, por donde salen los nervios y vasos isquiticos, es
decir, el nervio citico mayor, el citico menor y la arteria isquitica.
MSCULO OBTURADOR INTERNO Y GMINOS
La traccin del piramidal no es suficiente y por ello, arrancando
desde la fosita digital del trocnter mayor, encontramos un tendn que
se refleja en la escotadura citica menor y se inserta en los bordes inter-
nos del agujero obturador.
Este msculo es el obturador interno. Presenta, con el fin de man-
tener su tendn en direccin, dos vientres musculares, uno encima
del tendn y otro debajo, que terminan en la superficie inferior del
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cuerpo de la espina citica y en la porcin superior de la tuberosi-
dad isquitica, respectivamente. Son los msculos gminos superior e
inferior.
MSCULO CUADRADO CRURAL
Con el fin de contribuir a esta aplicacinde la cabeza femoral contra
la cavidad cotiloidea, tenemos adems un msculo cuadrado, que trac-
ciona desde la lnea intertrocantrea posterior y termina en la tuberosidad
isquitica. Por su morfologa es conocido con el nombre de cuadrado
crural.
SISTEMAS NEUROMUSCULARES
Todos estos msculos, que tienen un denominador comn funcional,
como ya hemos indicado, que es el de apretar la cabeza femoral contra
la cavidad cotiloidea y rotar el miembro hacia fuera, aumentando la
base de sustentacin, estn inervados por fibras que proceden del ple-
xo lumbosacro, que los aborda por su cara profunda.
Por debajo del piramidal vemos salir el nervio citico mayor, que to-
pogrficamente va a reclinarse sobre la cara externa del obturador in-
terno, los dos gminos y el cuadrado crural.
MUSCULATURAAMPLIFICADORADE LABASE
DE SUSTENTACIN
MASAMUSCULAR DE LOS GLTEOS
Las musculaturas hasta aqu descritas no son suficientes para ase-
gurar la transmisin del enderezamiento del tronco a la extremidad in-
ferior; por ello la naturaleza ha dispuesto otras masas carnosas que se
encargan de esta misin, al mismo tiempo que, por separar los miem-
bros (abrir las piernas), aumentan la base de sustentacin. Esta masa
muscular adopta la distribucin en un par de fuerzas, que constituyen
cuatro msculos.
Con un criterio topogrfico, de profundidad a superficie, nos en-
contramos que:
1. El glteo ms profundo es el glteo menor
Tracciona desde la arista superior del trocnter mayor y termina in-
sertndose en la lnea gltea inferior del ilaco. Por encima de l encon-
tramos los vasos y nervios glteos superiores, que, como indicbamos
antes, salen por el espacio suprapiramidal.
REGIN GLTEA
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2. El tensor de la fascia lata
Estos vasos y nervios acaban en el vientre muscular que se encarga
de tensar la aponeurosis de la cara anteroexterna del muslo, o fascia la-
ta, y por ello se denomina tensor de la fascia lata.
3. Msculo glteo medio
Cubriendo en parte el glteo menor y los vasos indicados, nos
encontramos con otro msculo que tracciona desde la cara externa
del trocnter mayor y se extiende hasta la lnea gltea superior. Es el
glteo medio, inervado por el paquete glteo superior, ramo del gran ci-
tico.
4. Msculo glteo mayor
Este msculo es el ms superficial de la regin gltea o regin de la
nalga. Es un msculo fundamental para conseguir el enderezamiento,
de forma que su presencia, con este desarrollo, es privativa de la espe-
cie humana, ya que incluso en los antropoides ms elevados no pre-
senta esta disposicin, puesto que ellos no pueden conseguir un ende-
rezamiento tan perfecto como el del ser humano.
El msculo tiende a resumir la misin de las musculaturas hasta
aqu expuestas. Arranca desde la trifurcacin externa de la lnea spe-
ra. Se extiende potentemente hasta terminar en el tercio posterior de la
cresta ilaca, en los ligamentos sacroilacos, en el sacro y en el ligamento
sacrotuberoso.
Su inervacin le llega a travs del espacio infrapiramidal, por el ner-
vio citico menor, que posee ramos sensibles encargados de recoger,
adems, la sensibilidad de la cara posterior del muslo y la nalga.
La irrigacin corresponde a la arteria isquitica, que fue la primitiva
arteria de la regin posterior del miembro inferior.
Las venas de esta regin drenan por los espacios supra e infrapira-
midal, y terminan en el plexo venoso hipogstrico.
CUADRILTERO DE BARTHELEMIN
Dada la gran masa muscular de esta regin, se utiliza teraputica-
mente para administrar las inyecciones intramusculares. Sin embargo, es
de gran importancia conocer el lugar donde deben aplicarse para no
tener un accidente de graves consecuencias.
Por ello, el lugar de menor riesgo corresponde al denominado cua-
drante de Barthelemin, o cuadrante superoexterno de la regin gltea.
Se delimita este espacio topogrfico trazando:
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a) Una lnea horizontal
Que va desde el punto o saliente del trocnter mayor hasta el inicio
de la ranura intergltea.
b) Una lnea vertical
Que va desde la mitad de la cresta ilaca hasta la mitad inferior del
pliegue interglteo.
Esto divide la regin en cuatro cuadrantes. El cuadrante superoex-
terno es el que ofrece menor conflictividad por poseer menor nmero de
vasos y nervios.
LMITES DE LAREGIN GLTEA
Son los siguientes:
Cranealmente
La cresta ilaca.
Medialmente
Ranura intergltea.
Caudalmente
Pliegue glteo.
Lateralmente
Una lnea imaginaria que une la espina ilaca anterosuperior con la
terminacin externa del pliegue glteo.
En profundidad
Se extiende hasta el plano esqueltico de la pelvis, articulacin co-
xofemoral y cuello quirrgico del fmur.
CONSIDERACIONES MEDICOQUIRRGICAS
1. Lesin del nervio citico mayor y de los nervios glteos
Las estructuras de la regin pueden ser lesionadas por heridas pe-
netrantes y en las luxaciones posteriores de la cadera asociadas a la
fractura de la ceja posterior del acetbulo, que est en estrecha relacin
con el nervio citico mayor.
REGIN GLTEA
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Sin embargo las lesiones ms frecuentes de este nervio resultan de
la aplicacin incorrecta de inyecciones intramusculares. stas deben
realizarse solamente en el cuadrante superoexterno de la regin gl-
tea.
2. Inyeccin intramuscular y cuadrante o cuadriltero
de Barthelemin
Este cuadrante puede definirse fcilmente por los lmites que re-
sultan al extender los dedos, una vez colocada la punta del pulgar so-
bre la espina ilaca anterosuperior y la eminencia tenar a lo largo de la
cresta ilaca.
3. Artrotoma de la cadera
Se realiza a travs de una incisin posterior, al igual que la ligadu-
ra del nervio citico mayor.
Con el paciente en decbito lateral contrario al lado donde se va a
actuar, se realiza una incisin perpendicular a la lnea que une el is-
quion con el trocnter mayor, en el tercio externo, con una longitud de
unos 10 cm, incidiendo a continuacin los planos de los glteos, lle-
gando a la articulacin. En el lado interno de la incisin se encuentra el
nervio citico mayor.
ANATOMA TOPOGRFICA
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Estudiados los dispositivos de las regiones posteriores de la extremi-
dad inferior, vamos a proceder al estudio de las regiones anteriores o
dorsales del citado miembro inferior.
En primer lugar, debemos indicar que el hecho de que estn colo-
cadas ventralmente no presupone que sus efectos fisiolgicos o fun-
cionales sean antagnicos a los de las regiones posteriores, pues ms
bien, en conjunto, contribuyen todos ellos a conseguir una unidad de
funcin tanto en la esttica como en la dinmica.
MOMENTOS FUNCIONALES
Encontramos elementos que se encargan de coadyuvar al mante-
nimiento de la bveda del pie y elementos que se encargan de interve-
nir en el segundo tiempo de la marcha, es decir, en el instante en que se
despega el punto de apoyo del primer metatarsiano y es necesario rea-
lizar la extensin de los dedos del pie sobre la pierna, esto es, lo que los
clsicos denominan enrgica flexin dorsal, para conseguir que el apo-
yo del calcneo se dirija a situarse en el plano de sustentacin y sopor-
te del peso del cuerpo, etc.
Todos estos momentos funcionales van a integrarse en cuatro re-
giones funcionales.
REGIONES ANTERIORES DE LA PIERNA, TOBILLO Y PIE 207
CAPTULO 9
REGIONES ANTERIORES
DE LAPIERNA, TOBILLO Y PIE
Olucha-Bordonau, F.; Aparicio-Bellver, L.; Gmez-Cambronero, V.;
Smith-Ferres, V.; Montaana-Mar, J.V.; Smith-Agreda, V.
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REGIN DORSAL DE LOS DEDOS
LMITES
Con la dorsal del pie, por una lnea imaginaria que pasa por la ba-
se de los dedos.
REGIN ANTERIOR O DORSAL DEL PIE
LMITES
Por delante
Con la regin dorsal de los dedos.
Por detrs
Con la regin dorsal del tobillo, por una lnea que pasa inmediata-
mente por debajo del vrtice de los malolos.
Por dentro
Con el surco del calcneo.
Por fuera
Con la horizontal que pasa por el canal de los peroneos.
REGIN DELTOBILLO
LMITES
Por arriba
Tiene sus lmites en una lnea imaginaria que pasa dos traveses de
dedo por encima de los citados malolos.
Por abajo
Con la regin dorsal del pie.
Lateralmente
Con las lneas verticales que pasan por los respectivos malolos.
ANATOMA TOPOGRFICA
208
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REGIN ANTERIOR O DORSOLATERALDE LAPIERNA
LMITES
Por abajo
Con la regin del tobillo.
Por arriba
Corresponde a una lnea imaginaria horizontal que pasa a nivel
del tubrculo anterior de la tibia.
En profundidad
Sobre estos lmites, la regin se va a extender hasta el plano trans-
versal, que incluye:
Por dentro
El borde posterointerno de la tibia.
Por fuera
El borde posteroexterno del peron, teniendo presente que entre
ambos discurre la membrana intersea.
Lateralmente
La continuacin de la lneas maleolares respectivas, que marcaban
los lmites laterales del tobillo.
MSCULOS PEDIO, LUMBRICALES E INTERSEOS
Por lo que respecta a la regin anterior o dorsal de los dedos, est
ocupada por el tendn del extensor comn y los tendones de los lumbri-
cales (procedentes de las regiones plantares), amn de, en profundi-
dad, los tendones del pedio y de los interseos a nivel de la falange pro-
ximal.
Es interesante indicar aqu esta ntima unin funcional que existe
con los planos de las regiones plantares, encaminados ambos a conse-
guir el levantamiento de la falange media de los dedos en el apoyo en la
esttica y posteriormente en la dinmica.
Estos efectos se consiguen por medio de los msculos lumbricales,
con la colaboracin de los tendoncitos del pedio. Los tendones extenso-
res de los dedos segundo, tercero y cuarto reciben su correspondiente
tendn lumbrical y su correspondiente del pedio.
209
REGIONES ANTERIORES DE LA PIERNA, TOBILLO Y PIE
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MSCULOS PERONEO ANTERIOR Y EXTENSOR COMN
DE LOS DEDOS
El tendn del extensor del dedo gordo recibe ayuda del pedio. El del
quinto dedo recibe solamente del lumbrical, ya que, para colaborar en
el apoyo de la tuberosidad y del cuerpo del quinto metatarsiano, tiene
al peroneo anterior, o bien una expansin del tendn del extensor co-
mn de los dedos.
INERVACIN E IRRIGACIN
En la regin dorsal del pie encontramos los vientres dorsales del pe-
dio, que va a confluir al hueco calcaneoastragalino o seno del tarso. El
dispositivo de inervacin del pedio es el nervio del pedio, ramo del tibial
anterior.
Llama la atencin que un msculo de tan aparentemente escaso
desarrollo posea un nervio tan grueso.
Al nervio tibial clsicamente se le hace terminar como sensible en
el primer espacio interdigital.
Acompaando al nervio encontramos la arteria tibial anterior, que
inmediatamente despus de penetrar en la regin dorsal del pie se de-
nomina arteria pedia.
Se distribuye dando la arteria del pedio y la arteria transversa del tar-
so y del metatarso.
Se hallan en el plano mas profundo, es decir, sobre el plano seo.
ARTERIAPEDIA
Termina perforando el primer espacio interseo por su porcin
proximal, para cerrar el circuito anastomtico con la arteria plantar ex-
terna.
CRCULO ANASTOMTICO DORSAL DEL TARSO
Salen de l las arterias interseas dorsales, que se anastomosan por
inosculacin con las plantares a nivel de los espacios interdigitales.
MSCULOS EXTENSOR COMN Y PROPIO DEL DEDO
GORDO
Sobre todos estos elementos, y sobre el pedio, se encuentran los
tendones de los msculos extensor propio del dedo gordo y comn de los
dedos, que quedan fuertemente aplicados a los planos profundos por
la presencia de la fascia aponeurtica superficial.
ANATOMA TOPOGRFICA
210
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MSCULO TIBIAL ANTERIOR
Por el lado interno y dorsal del escafoides, o clave de la bveda
plantar, arranca el tendn del msculo tibial anterior, que cruza la re-
gin del tobillo por su porcin ms medial e interna. Asciende a la
regin anterior de la pierna para insertarse en la cara externa de la ti-
bia.
ARCO VENOSO DORSAL DEL PIE
En un plano ms superficial, es decir, inmediatamente por debajo
de la piel, nos encontramos con el arco dorsal venoso del tarso, que sirve
de origen a las venas safenas externa e interna.
REGIN ANTERIOR O DORSAL DEL TOBILLO
Las regiones dorsales del tobillo y anterolateral de la pierna constitu-
yen una unidad, ya que el tobillo no es ms que un elemento de transmi-
sin.
En primer lugar, debemos indicar que, de dentro hacia afuera, el
tendn correspondiente al tibial anterior va a insertarse en la cara exter-
na de la tibia, e incluso en la membrana intersea.
Inmediatamente por fuera de ste encontramos el tendn del ex-
tensor propio del dedo gordo, que termina en el tercio inferior de la cara
interna del peron.
El extensor comn de los dedos termina en el tercio superior de la
membrana intersea y en la cara interna del peron.
La porcin ms interna del tercio inferior de la cara interna del pe-
ron suele estar ocupada por la masa carnosa del peroneo anterior.
El malolo peroneal queda debajo de la piel.
INERVACIN
Todos estos elementos estn inervados por el ltimo ramo de bifur-
cacin del citico poplteo externo, es decir, por el nervio tibial anterior,
que corre sobre la cara externa del msculo tibial anterior, limitando
en el tercio superior con el extensor largo de los dedos y en el tercio in-
ferior con el extensor propio del dedo gordo. Acompaando al nervio
corre la arteria tibial anterior, en un plano ms profundo que el nervio.
Ambos estn aplicados por bridas conjuntivas a la membrana inter-
sea en el llamado tnel de Hirsch.
Todos estos elementos estn cubiertos por la fascia aponeurtica su-
perficial que da tabiques para cada uno de ellos. Esta fascia es gruesa en
toda su extensin, sirviendo en su parte superior de insercin a los
msculos citados. En la parte inferior constituye el ligamento tibial.
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En plena regin del tobillo, la fascia se engrosa para constituir el li-
gamento anular del tobillo, que salta del malolo externo al borde ante-
rior del malolo interno y que por su forma se denomina ligamento en
V.
COMPARTIMIENTO LATERAL. CANAL DE LOS PERONEOS
Dentro de la regin anterolateral de la pierna y de la regin ante-
rior del tobillo queda todava por considerar el compartimiento lateral
externo, que est formado por los msculos que se encargan de actuar
sobre los apoyos anteriores del pie por medio de los peroneos.
Anivel del tobillo, los tendones de los peroneos se alojan en el ca-
nal de los peroneos, cubierto exteriormente por una prolongacin del li-
gamento anular del tobillo, que est situado por delante del tendn
del peroneo lateral corto, presentando cada uno de ellos una vaina si-
novial independiente.
El peroneo lateral corto termina en la regin anterolateral de la pier-
na, en el tercio inferior de la cara externa del peron, mientras que el
peroneo lateral largo cubre a ste y se inserta en los bordes anterior y
posterior del peron, fundamentalmente en el tercio superior de su cara
externa, llegando incluso hasta la tuberosidad tibial.
NERVIOS DEL SISTEMACIATICOPOPLTEO EXTERNO
Anivel de la tuberosidad tibial corre el nervio ciaticopoplteo ex-
terno, que en su espesor se divide en los tres ramos clsicos.
a) Nervio cutaneoperoneo.
b) Nervio tibial anterior.
c) Nervio musculocutneo. Este nervio a su vez se divide en:
Nervio peroneo motor para los msculos peroneos.
Nervio cutneo.
La aponeurosis que cubre estos msculos forma una celda potente
que los separa de los de la regin anterior y sirve de insercin en la
parte superior al peroneo lateral largo.
ZONAS DE LAREGIN ANTERIOR O DORSOLATERAL
DE LAPIERNA
En la regin anterolateral de la pierna hay que distinguir tres zo-
nas:
ANATOMA TOPOGRFICA
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La interna
Que corresponde a la cara interna de la tibia.
La media
O anterior, que corresponde al sistema neuromuscular del tibial
anterior.
La externa
Que corresponde a la celda de los peroneos o sistema neuromus-
cular del musculocutneo.
SENSIBILIDAD
La sensibilidad de la piel se la reparten en el pie:
1. El espacio interdigital
Del primer dedo corresponde al tibial anterior.
2. El dorso del pie
Al nervio musculocutneo.
3. Los bordes externo e interno
Al safeno externo y al interno, respectivamente, lo mismo en la
pierna que en el pie.
4. La porcin superoexterna de la pierna
Al cutaneoperoneo y el accesorio del safeno externo.
LINFTICOS
No queda ms que destacar el hecho de que en el tercio superior de
la regin anterior de la pierna, y entre el msculo tibial anterior y el ex-
tensor comn de los dedos, suele alojarse el ganglio linftico tibial ante-
rior, que constituye la primera barrera de la regin anterior del miem-
bro.
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Hemos estudiado los elementos que intervienen en la dinmica y
en la esttica del miembro inferior.
Para que esta esttica y dinmica funcionen, es necesario que el eje
esqueltico del miembro sufra una quebradura en su parte media, de
tal manera que pueda continuarse como una columna nica en el apoyo
esttico y flexionarse e incluso rotar en la dinmica. Esto se consigue
mediante la regin de la rodilla.
SUBSTRATO ARTICULAR. MENISCOS DE ADAPTACIN
Como las misiones son tan diferentes, lgicamente para que las su-
perficies seas sean congruentes es necesaria la presencia de elementos
esquelticos, o meniscos de adaptacin, encargados de adaptar estas
superficies en los distintos momentos funcionales.
Las carillas articulares deben ser planas en la esttica y constituir la
superficie equivalente a una artrodia, la cual, para que no pueda des-
plazarse lateralmente, se encuentra quebrada medialmente por la espi-
na de la tibia.
Los cndilos no son perfectamente esfricos, sino que su radio de
curvatura va disminuyendo en longitud en sentido anteroposterior.
Esto da lugar a que se realice una transicin sencilla entre la superficie
plana de la artrodia y la espiroidea del cndilo, y en consecuencia a sus
correspondientes cavidades glenoideas.
REGIN ANTERIOR DE LA RODILLA
215
CAPTULO 10
REGIN ANTERIOR DE LARODILLA
Signes-Costa, J.; Ferrando-Galiana, M.L.; Soriano-Lafarga, A.;
Sanz-Smith, M.C.; Cimas-Garca, C.; Ferres-Torres, E.
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El cndilo femoral en realidad se encuentra hendido en dos cndilos,
uno externo y otro interno, de los cuales el interno desciende ms que
el externo, lo que contribuye a asegurar el equilibrio de la articulacin,
ya que por l pasa el eje de gravedad del miembro inferior y sobre l se re-
alizan los movimientos de rotacin interna y externa de la extremidad
distal, es decir, del pie.
MENISCOS
Estos movimientos funcionales desempean un papel decisivo en el
dispositivo morfolgico de los meniscos de adaptacin:
1. Menisco interno
Tiene forma de C debido a que sus puntos de insercin estn
bastante separados, lo que dificulta su desplazamiento.
2. Menisco externo
Necesita, por el contrario, tener un relativamente amplio desplaza-
miento, por lo cual su inserciones se hallan muy prximas la una a la
otra, tanto es as que se dice de l que tiene forma de O.
Estos meniscos, que en realidad son unas excrecencias de la cpsula
articular, se adaptan por elasticidad tanto a las superficies de la tibia
como a las del fmur.
En su biodinmica se alargan en sentido anteroposterior en el mo-
mento funcional de extensin de la rodilla. Por el contrario, esta exten-
sin o alargamiento se realiza en sentido transverso cuando se flexiona
la rodilla debido al desarrollo del sustrato seo de la extremidad distal
del fmur.
LIGAMENTOS CRUZADOS
Con el fin de frenar el dispositivo de rotacin de la punta del pie,
existen los ligamentos cruzados. Son dos, el anterior y el posterior.
1. Ligamento cruzado anterior
Sus inserciones son las siguientes :
a) Superficie prespinal por delante.
b) Cara interna del cndilo externo.
2. Ligamento cruzado posterior
Sus inserciones son las siguientes:
ANATOMA TOPOGRFICA
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a) Superficie retrospinal.
b) Cara externa del cndilo interno.
Si analizamos la rotacin de la tibia con la pierna flexionada (pues
con la pierna extendida los movimientos de rotacin no corresponden a
la articulacin de la rodilla, sino a la articulacin coxofemoral), nos da-
mos cuenta de que, al dirigir la punta del pie hacia fuera, estos liga-
mentos se descruzan, mientras que, por el contrario, si intentamos ro-
tar la planta del pie hacia la lnea media del cuerpo, entonces los
ligamentos se oponen a este movimiento por cruzarse ms intensa-
mente.
Otra misin de estos ligamentos cruzados es el hecho de que, al
producirse la extensin del miembro (por contraccin rpida del cu-
driceps crural), se ponen tensos e impiden que la pierna pueda doblarse
hacia delante a nivel de la rodilla.
CPSULAARTICULAR
Todos estos elementos que acabamos de describir se encuentran
incluidos dentro de la superficie articular de la rodilla, baados, por lo
tanto, por la sinovia y rodeados por la cpsula articular (que se adhiere a
ellos en los puntos en que establece contacto).
LIGAMENTOS CAPSULARES
Esta cpsula articular se encuentra reforzada lateralmente por una
condensacin de sus fibras, condensacin que es mucho ms potente
en el lado interno, constituyendo el ligamento lateral interno de la rodi-
lla.
En el lado externo, el ligamento es ms laxo (para no dificultar los
movimientos de rotacin) e incluso termina, no en la tibia, como el an-
terior, sino en la cabeza del peron. Es el ligamento lateral externo.
En la regin posterior, la cpsula se mete en el espacio intercondleo,
hasta llegar a los ligamentos cruzados, y a este respecto debemos re-
cordar la presencia del fascculo del semimembranoso, que tena la mi-
sin de traccionar la cpsula, al mismo tiempo que flexiona la rodilla
con el fin de evitar su pellizcamiento, como ya sabemos por el estudio
de la regin popltea.
TENDN DEL CUDRICEPS. RTULA
En la regin anterior, la cpsula se adhiere al tendn del cudriceps,
el cual presenta una osificacin que constituye la rtula, verdadero
hueso sesamoideo (para contrarrestar, por medio de una articulacin
217
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con el fmur, la friccin que pudiera realizarse entre el tendn y el cita-
do hueso).
Como los movimientos de la rodilla son muy amplios, nos llama la
atencin el extraordinario desarrollo que presenta la bolsa sinovial en
esta regin anterior, que asciende hasta ocupar casi el tercio inferior
del fmur, por debajo del tendn del cudriceps.
ALETAS DE LARTULA
Es interesante el hecho de que a nivel de la rtula, y con el fin de
mantenerla en su posicin para que no se ladee, la cpsula presenta sus
fibras transversales, que constituyen la aletas de la rtula.
CRCULO ARTERIAL DE LARODILLA
Como ya vimos por el estudio de la regin popltea, la irrigacin
de la regin de la rodilla es muy abundante, existiendo, como sabemos,
dos arterias articulares superiores, un tronco medio y dos arterias arti-
culares inferiores.
Todas estas arterias confluyen hacia la regin anterior de la rodilla,
anastomosndose entre s por inosculacin y recibiendo adems la ar-
teria anastomtica magna y las recurrentes tibiales, constituyendo en-
tre todas el crculo anastomtico de la rodilla.
LMITES DE LAREGIN ANTERIOR DE LARODILLA
Corresponden :
Por debajo
Aun plano que pase por debajo de las mesetas tibiales.
Por arriba
Aun plano que pase a dos traveses de dedo por encima del borde
superior de la rtula.
Lateralmente
Los lmites se funden con los de la regin popltea.
En profundidad
La regin de la rodilla se extiende hasta la cara anterior de la pared
posterior de la cpsula articular.
ANATOMA TOPOGRFICA
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1. El tercio superior de la difisis tibial
Es uno de los lugares donde con mayor frecuencia asientan las oste-
omielitis agudas. Afortunadamente, la cpsula articular de la rodilla
se fija muy prxima a las superficies articulares de la misma, dejando
la extremidad superior de la difisis tibial extracapsular. La afectacin
de la rodilla slo ocurre en casos muy avanzados.
2. La difisis tibial
Es subcutnea y sin proteccin en su vertiente anterointerna, sien-
do adems particularmente delgada en su tercio inferior. La tibia, jun-
to con la clavcula, son los huesos con fracturas ms frecuentes.
Esa extensa superficie subcutnea hace de la tibia un elemento ide-
al para la obtencin de material seo para injertos.
219
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REGIN CRURAL
Continuando con el estudio topogrfico del miembro inferior, nos
quedan ahora las regiones anteriores del muslo.
El dispositivo muscular que ocupa la cara anterior del muslo co-
rresponde a dos sistemas neuromusculares:
a) Sistema neuromuscular del crural.
b) Sistema neuromuscular del obturador, cuyas musculaturas invaden
las regiones adyacentes.
El significado funcional muscular corresponde principalmente al
proceso de extensin de la pierna y de flexin del muslo sobre la cade-
ra y aproximacin del muslo al eje del cuerpo.
REGIN ANTERIOR DEL MUSLO O REGIN CRURAL
Est prcticamente ocupada por los elementos del sistema neuro-
muscular del crural.
MSCULO CUDRICEPS CRURAL (FEMORAL)
Este sistema neuromuscular est constituido por el msculo cu-
driceps crural, que se descompone en cuatro vectores o msculos como
un par de fuerzas.
REGIONES ANTERIORES DEL MUSLO
221
CAPTULO 11
Arenas-Ricart, J.; Medina-Garrido, J.A.; Sarti-Martnez, M.A.;
Villaplana-Torres, L.; Zabaleta-Mer, M.; Smith-Agreda, V.
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En realidad todava existe un quinto msculo, el ms pequeo y
profundo, que es el tensor de la sinovia, que, como su nombre indica,
impide que se pellizque la sinovia en la contraccin rpida.
La misin puramente enderezadora de la pierna est encomenda-
da a las fibras del cudriceps, que se distribuyen de distinta forma y
que topogrficamente vamos a considerar de profundidad a super-
ficie.
MSCULO CRURAL
Arranca del tendn rotuliano. Se abre a modo de manguito para
abrazar los dos tercios anterosuperiores del fmur e ir a terminar in-
sertndose en ambos labios de la lnea spera.
MSCULO VASTOS EXTERNO E INTERNO
La insercin de este msculo y su accin estn reforzado por dos
tracciones laterales, que estn encomendadas al vasto externo y al vasto
interno.
Estas musculaturas traccionan desde el tendn rotuliano y van a in-
sertarse de la siguiente forma:
El vasto externo
Se inserta en la porcin libre que queda en la cara externa del fmur,
por encima del crural, y desde aqu, describiendo un arco de insercin,
va a terminar en el labio externo de la lnea spera, abrazando por tanto
al crural.
El vasto interno
Sigue en la parte interna del fmur un trayecto similar, cubriendo
en parte al crural, insertndose en la superficie libre de la cara interna
del fmur y yendo a terminar en el labio interno de la lnea spera.
NERVIO CRURAL Y ARTERIADEL CUDRICEPS
Estos tres msculos determinan entre s un canal amplio por el que
corren los ramos musculares del nervio crural, acompaados de la arte-
ria del cudriceps, la cual puede nacer directamente de la arteria femoral
superficial, o bien como rama de la femoral profunda, cuando va a dar las
arterias perforantes.
Tambin puede encontrarse fundida en su nacimiento con el tron-
co de las arterias circunflejas, que se encargan de establecer el crculo ar-
terial alrededor del cuello del fmur.
ANATOMA TOPOGRFICA
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MSCULO RECTO ANTERIOR DEL MUSLO
Tapando completamente y encajado en el canal de los vastos y el
crural se encuentra el msculo recto anterior. Este msculo arranca jun-
to con los precedentes del tendn rotuliano. Asciende directo, para ter-
minar (pasando por detrs de la porcin ilaca del psoasilaco) su ten-
dn directo en la espina ilaca anteroinferior, mientras que el tendn
reflejo se inserta en el ilaco rodeando el reborde cotiloideo.
TENSOR DE LAFASCIALATA. TENDN DE MAISSIAT
Est constituido por una masa carnosa que arranca de la espina ila-
ca anterosuperior y tercio externo de la cresta ilaca para ir a confluir
en un tendn o tendn de Maissiat, que termina insertndose en la cara
externa de la meseta tibial e incluso dando fibrillas a la cabeza del pero-
n. Por estar envuelto en la aponeurosis anteroexterna del muslo, que
es muy amplia y resistente, a la cual tensa, se denomina tensor de la fas-
cia lata.
MSCULO SARTORIO
Arrancando desde la espina ilaca anterosuperior, y saltando a un
plano ms superficial que los elementos estudiados hasta ahora, se en-
cuentra el msculo sartorio, que establece frontera con el borde interno
de la aponeurosis fascia lata y con la aponeurosis del sistema neuro-
muscular del obturador externo, denominada fascia cribosa por estar
acribillada por ramas de las arterias pudendas externas, de las venas
superficiales y el cayado de la safena interna, los linfticos y las ramas
cutneas de este ngulo superointerno de la cara anterior del muslo. El
borde interno de la fascia cribosa lo enmarca el msculo recto interno.
El msculo sartorio termina distalmente insertndose en la cara in-
terna de la tibia, formando, junto con el recto interno y el semitendinoso,
la pata de ganso. Acta topogrficamente como satlite del dispositivo
vascular, a partir del tercio medio del muslo, siguiendo fielmente a la
arteria hasta que abandona la regin.
CONDUCTO DE GIMBERNAT-HUNTER. MEMBRANA
VASTOAPROXIMADORA
La arteria abandona la regin por el denominado conducto de Gim-
bernat-Hunter, que est formado por:
a) El msculo aproximador mayor.
b) El msculo vasto interno.
c) La membrana vastoaproximadora, que no es otra cosa que una cinta aponeu-
rtica que salta del vasto interno al borde interno del aproximador mayor.
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Este techo del conducto se encuentra perforado por dos elemen-
tos, fundamentalmente:
a) El nervio safeno interno.
b) La arteria anastomtica magna.
REGIONES OBTURATRIZ Y ANTERIOR DE LACADERA.
TRINGULO DE SCARPA
TRINGULO DE SCARPAO TRINGULO DE LOS TOREROS
Sus lmites son:
1. Por fuera
El sartorio, que contribuye a formar el lmite externo del tringulo
de Scarpa.
2. Por dentro
El msculo recto interno.
3. Por arriba
El ligamento inguinal.
4. Contenido
Vasos femorales superficiales.
5. Plano profundo
Msculos pectneo y aproximador mediano.
FASCIACRIBOSAO CRIBIFORME
El plano aponeurtico de este tringulo de Scarpa presenta una
constitucin diferente a la de la fascia lata. Se encuentra todo l acribi-
llado por una serie de orificios neurovasculares, por lo que se denomi-
na fascia cribiforme.
Sobre este plano aponeurtico encontramos las arterias pudendas ex-
ternas, que suelen ser dos, y entre las cuales se abre paso el cayado de la sa-
fena interna para terminar drenando en la vena femoral.
GANGLIOS LINFTICOS
Un inters especial merece el dispositivo de los ganglios linfticos
de esta regin, que, aun confluyendo todos entre s, arrancan de los te-
ANATOMA TOPOGRFICA
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01. 141-510 28/7/05 10:47 Pgina 224
rritorios topogrficos desde donde les llega la linfa, que se considera
que estn divididos en cuatro grupos:
1. Grupo inferoexterno
Recoge la linfa procedente del cuarto inferoexterno del muslo.
2. Grupo inferointerno
Recibe el cuarto inferointerno del muslo.
3. Grupo superoexterno
Recoge la linfa de la regin gltea.
4. Grupo superointerno
Recoge la linfa de la regin genital.
SENSIBILIDAD
La sensibilidad de esta regin es recogida con arreglo a la siguien-
te sistemtica:
1. Cara externa
Corresponde al nervio femorocutneo.
2. Banda sagital media
Trayecto del sartorio, fundamentalmente, corresponde a los ner-
vios perforantes.
3. Porcin interna
Corresponde a los ramos cutneos del obturador.
4. Pliegue de la ingle
Corresponde al nervio genitocrural.
LMITES DE LAS REGIONES
Los lmites de las regiones son enteramente convencionales.
1. Regin anterior de la cadera
La posterior de la cadera es la gltea, corresponde al espacio com-
prendido entre:
225
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a) Por abajo
Una lnea imaginaria horizontal que pasase a nivel del pliegue
glteo.
b) Por arriba
Ala porcin del pliegue inguinal comprendido desde la espina il-
aca anterosuperior hasta el cruce con la perpendicular trazada por la
lnea media del pliegue inguinal.
2. Lmite externo
Es una lnea imaginaria que va desde la espina ilaca anterosupe-
rior hasta confluir en el pliegue glteo, pasando por el vrtice del tro-
cnter mayor.
LMITES DE LAREGIN ANTERIOR DEL MUSLO
Son fciles de deducir:
Por arriba
Una lnea horizontal trazada siguiendo el nivel del pliegue glteo.
Por abajo
Una lnea que pase a dos traveses de dedo por encima de la rtula.
Por dentro
El borde interno del sartorio.
Por fuera
La vertical trazada desde el vrtice del trocnter mayor.
En profundidad
Ambas regiones arrancan desde el plano seo.
Venas varicosas
Las venas varicosas de los miembros inferiores pertenecen al siste-
ma de la vena cava inferior y se constituyen en:
a) Un sistema profundo.
b) Un sistema superficial.
ANATOMA TOPOGRFICA
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Ambos sistemas estn ampliamente interconectados.
El sistema venoso profundo es el principal de las extremidades in-
feriores y por l circula en condiciones normales la casi totalidad de la
sangre. Estas venas acompaan al sistema arterial, con el que compar-
ten su denominacin, siendo dobles en la piernas.
Sistema venoso superficial
Discurre superficialmente a la aponeurosis y se agrupa en dos te-
rritorios, el de la safena interna y el de la safena externa.
Vena safena interna
Nace de la suela venosa de Lejars. Se constituye en un tronco por de-
lante del malolo interno. Asciende por la cara interna de la pierna
hasta el tercio superior, donde recibe una colateral anterior, y por de-
trs, otra colateral posterointerna (arco venoso posterior o vena de Leonar-
do da Vinci).
La porcin ms distal e interna de esta vena presenta tres o cuatro
ramas comunicantes con el sistema profundo (vena tibial posterior),
que constituye el sistema de Cockett. Anivel del conducto de Gimber-
nat-Hunter, recibe una colateral, de comunicacin con la safena exter-
na, que puede adquirir gran importancia al existir una gruesa comuni-
cacin con la vena femoral, o comunicante hunteriana.
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REGIONES OBTURATRIZ E INGUINOCRURAL
Para actuar en la biodinmica, el pie necesita estabilizacin. Este
proceso se consigue por una serie de desplazamientos que podemos
esquematizar en:
a) Una aproximacin del muslo.
b) Una rotacin externa con aproximacin de la porcin proximal del fmur,
lo que determina la correspondiente separacin de la porcin distal.
Las regiones obturatriz e inguinocrural se encargan de realizar es-
ta misin, si bien, como es lgico, el desplazamiento a fondo de la pun-
ta del pie se consigue con la extensin del miembro a nivel de la rodilla
y la flexin de la cadera.
Adems del significado funcional de estas regiones, todas ellas
contribuyen a formar la regin topogrfica del tringulo de Scarpa.
MSCULO APROXIMADOR MAYOR. PORCIN TORCIDA
Para aproximar el miembro, necesitamos traccionar enrgicamen-
te de la lnea spera del fmur, la cual encontraremos a todo lo largo de
la cara posterior del hueso, de la cual van a traccionar las fibras mus-
culares de los aproximadores, o msculos del sistema neuromuscular
del obturador. La traccin se realiza desde esta lnea, para despus las
REGIONES ANTERIORES O DORSALES DEL MUSLO (CONTINUACIN) 229
CAPTULO 12
REGIONES ANTERIORES O DORSALES
DEL MUSLO (continuacin)
Peris-Sanchis, R.; Smith-Ferres, V.; Senabre-Arolas, M.C.;
Garrote-Gasch, J.M.; Ferrando-Galiana, M.L.; Ferres-Torres, E.
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fibras musculares irse disponiendo de una manera helicoidal, al inser-
tarse en la rama isquiopubiana.
Este enrollamiento determina que las fibras ms bajas del msculo
se inserten ms prximas al isquion, y las ms elevadas, ms prximas
al pubis. Esta masa carnosa constituye la porcin torcida del gran aproxi-
mador.
Este msculo forma el plano ms profundo de la regin obturatriz y
se sita por delante de la porcin recta del gran aproximador (que co-
rresponde al sistema neuromuscular del citico mayor). Esta contigi-
dad determina la presencia entre ellas del anillo del tercer aproximador
(lugar topogrfico donde los vasos femorales anteriores se hacen pos-
teriores y se les denomina poplteos).
MSCULOS APROXIMADORES MENOR Y MEDIO
Las fibras del fascculo torcido no son suficientes, y por ello se dife-
rencian otros dos fascculos:
1. El primer fascculo, situado inmediatamente por encima del fasccu-
lo torcido, que corresponde a la masa carnosa del aproximador me-
nor, que tracciona desde el tercio medio de la lnea spera y va a termi-
nar en la lmina cuadriltera del pubis.
Este vientre muscular horquilla el tronco del nervio obturador de tal
manera que la rama profunda queda entre la porcin torcida del apro-
ximador mayor y el aproximador menor, mientras que la rama su-
perficial queda por encima del aproximador menor y cubierta por el
aproximador mediano.
2. El segundo fascculo cubre al precedente, formando un plano ms
superficial, y constituye el msculo aproximador mediano, que trac-
ciona de los dos tercios superiores de la lnea spera y va a terminar
en la espina del pubis.
MSCULOS OBTURADOR EXTERNO, PECTNEO Y TENDN
DEL PSOASILACO. LAGUNAMUSCULAR
Aparte de las musculaturas que acabamos de indicar, en esta regin
encontramos otras encargadas de aproximar la epfisis superior femoral
y que, en su funcin, imprimen un cierto grado de rotacin externa al
miembro.
Estas masas las podemos sintetizar en:
1. La masa del obturador externo, que tracciona desde la fosita digital
del trocnter mayor y se refleja por debajo del ligamento pubofe-
moral, para terminar insertndose en los bordes de la cara externa
del agujero obturador y en la membrana obturatriz.
ANATOMA TOPOGRFICA
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2. El tendn distal del psoasilaco, que, determinando por la traccin
de su tendn el accidente seo del trocnter menor, se separa rpi-
damente en las masas correspondientes al psoas y al ilaco, que atra-
viesan la regin, recostndose en las escotaduras innominadas infe-
rior y superior, respectivamente.
Este psoasilaco est aplicado contra las escotaduras indicadas por
la presencia de dos masas ligamentarias correspondientes al liga-
mento inguinal y a la cintilla iliopectnea. Este compartimiento topo-
grfico que se extiende desde la espina ilaca anterosuperior hasta la
eminencia iliopectnea y aloja los dos vientres del psoasilaco, y entre
ellos el nervio crural, se denomina laguna muscular.
3. Traccionando desde la lnea pectnea del fmur (o trifurcacin inter-
na de la lnea spera), arranca el msculo pectneo, que, cubriendo la
masa carnosa del obturador interno, va a terminar, por dentro de
la eminencia iliopectnea, en la superficie y cresta pectneas del pu-
bis. Constituye el msculo pectneo.
ANILLO CRURAL O LAGUNAVASCULAR
Encima del msculo pectneo se recuesta el primer trayecto de los
vasos femorales superficiales, separados del nervio crural por la cintilla
iliopectnea. Este espacio es denominado laguna vascular y tiene gran
importancia quirrgica.
Esta laguna vascular constituye lo que clsicamente se ha denomi-
nado anillo crural. Sus lmites tienen una gran importancia :
a) Por arriba: el ligamento inguinal.
b) Por abajo: la superficie y cresta pectneas.
c) Por fuera: la cintilla iliopectnea.
d) Por dentro: el ligamento falciforme o de Gimbernat.
El dispositivo vascular se ordena topogrficamente dentro del ani-
llo crural de la siguiente manera:
a) Externamente, la arteria femoral.
b) Medialmente, la vena femoral.
c) Internamente, grasa y el ganglio de Cloquet.
Desde este lado interno, salta la aponeurosis del pectneo desde el
ligamento inguinal hasta el msculo pectneo, constituyendo el deno-
minado infundbulo crural, que es el punto preferido para alojarse las
hernias crurales.
La hernia crural, en contraposicin con la inguinal, no suele apare-
cer tras esfuerzos, sino que ms bien es una consecuencia de procesos
231
REGIONES ANTERIORES O DORSALES DEL MUSLO (CONTINUACIN)
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de adelgazamiento. Es ms frecuente en la mujer que en el hombre. Se es-
trangula con gran facilidad debido a que queda comprimida contra el
borde cruento del ligamento de Gimbernat.
MSCULO RECTO INTERNO
Para terminar con el estudio de los elementos musculares de la re-
gin, nos queda solamente por citar un msculo, que tiene la misma mi-
sin que los precedentes, pero que acta sobre la tibia, concretamente
desde el punto de insercin de la pata de ganso (a la cual pertenece), y
que, subiendo rectilneamente, va a terminar en el cuerpo del pubis. Es
el msculo recto interno, que tambin pertenece al sistema neuromuscu-
lar del obturador
FASCIACRIBIFORME. DISPOSICIN LINFTICA
El plano aponeurtico ms superficial se tensa por este msculo
recto interno, que corre en su espesor en un desdoblamiento de ella.
Por otra parte, esta aponeurosis se encuentra atravesada por infinidad
de colectores linfticos, as como por las anastomosis de las diferentes
ramas venosas superficiales, antes de abocar en el cayado de la safena
interna y sistemas profundos. Incluso la misma safena interna perfora
esta aponeurosis, siendo enmarcado su cayado por las dos arterias pu-
dendas externas, que arrancan de la arteria femoral superficial. Todos
estos elementos acribillan la fascia, por lo cual se denomina fascia cribi-
forme.
Clnicamente se topografa la distribucin de los ganglios linfticos
sobre esta fascia en cuatro cuadrantes:
1. Cuadrante superoexterno
Recibe la linfa de la regin gltea o de la nalga.
2. Cuadrante superointerno
Recibe la linfa de la regin pubiana y genitales externos tanto en el va-
rn como en la mujer.
3. Cuadrante inferoexterno
Recibe la linfa de la mitad externa de la extremidad.
4. Cuadrante inferointerno
Recibe la linfa de la mitad interna de la extremidad.
ANATOMA TOPOGRFICA
232
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LMITES
Superior
El pliegue inguinal.
Por fuera
El borde interno del msculo sartorio.
Abajo
La prolongacin del pliegue glteo al plano anterior.
Por dentro
Un lnea imaginaria que desciende desde la espina del pubis.
TRINGULOS DE LAS REGIONES DE LACARAANTERIOR
DEL MUSLO
En la superficie de las regiones de la cara anterior del muslo se
aprecia el relieve que marca el msculo sartorio, que las divide en dos
tringulos:
1. El tringulo externo
a) Tiene su vrtice superior.
b) Su lado interno corresponde al sartorio.
c) Su lado externo, al tensor de la fascia lata.
2. El tringulo interno o de Scarpa
a) Tiene su base superior. El ligamento inguinal.
b) El vrtice es inferior. Se denomina tringulo de Scarpa o tringulo in-
guinal de Richet (debera denominarse tringulo crural).
c) El lado interno corresponde al recto interno
d) El lado externo, al borde interno del sartorio.
3. Tringulo de Martnez-Molina
Dada la importancia que en la regin presenta la patologa quirr-
gica de las hernias crurales, se describe otro tringulo inmerso en el de
Scarpa; es el tringulo de Martnez-Molina, cuyos lmites son:
a) Su base, el ligamento inguinal.
b) Lado externo, el borde interno del sartorio.
c) Lado interno, el borde superior del msculo aproximador mediano.
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REGIONES ANTERIORES O DORSALES DEL MUSLO (CONTINUACIN)
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LMITES DE LAREGIN OBTURATRIZ O ISQUIOPBICA
Es una regin profunda cuyos lmites superficiales son difciles de
precisar puesto que est oculta por los msculos recto interno, masa
aproximadora y pectneo.
Sus lmites estn marcados:
Por fuera
Por la articulacin coxofemoral.
Por dentro
Por la rama isquiopubiana.
Por arriba y delante
Por la rama horizontal del pubis.
Por debajo y atrs
Por la cara anterior de la tuberosidad isquitica.
En superficie, las referencias habr que buscarlas en:
a) Superior. El pliegue inguinal
b) Fuera. Una lnea imaginaria que pase por la espina ilaca anterosu-
perior y por el trocnter mayor, y la prolongacin que arranca de la
horizontal del pliegue glteo.
c) Abajo. Esta misma lnea prolongada por delante.
d) Dentro. Una perpendicular que baje desde la espina del pubis.
ANATOMA TOPOGRFICA
234
01. 141-510 28/7/05 10:47 Pgina 234
Teniendo presente, como hemos indicado en captulos preceden-
tes, la unidad morfofuncional existente entre el retrosoma y la extremidad
inferior, vamos a realizar en conjunto el estudio del dispositivo bioscpi-
co mediante el cual podremos, a travs de la piel, ir reconociendo los
distintos elementos que constituyen lo que denominamos partes del
cuerpo.
Para la anatoma bioscpica, las tcnicas que principalmente se estu-
dian son incruentas y suelen referirse a la observacin, la palpacin y el
estudio radiogrfico, o de diagnstico por la imagen.
DIFERENCIAS INHERENTES ALAMADURACIN SEXUAL
Al estudiar al individuo en la naturaleza va a existir una gran dife-
rencia a partir de la pubertad entre los dos sexos.
En el varn
Hay, normalmente, un mayor desarrollo de la musculatura y conse-
cuentemente del tejido esqueltico. Presenta un mayor desarrollo de la
cintura escapular sobre la cintura pelviana.
Los miembros inferiores muestran un desarrollo muscular con ten-
dencia a separarse a nivel de las rodillas, presentando un varo o miem-
bros en O.
ANATOMA TOPOGRFICAAPLICADA ANATOMA BIOSCPICA
DEL RETROSOMAY EXTREMIDAD INFERIOR. PUNTOS DE OSIFICACIN 235
CAPTULO 13
ANATOMABIOSCPICADEL
RETROSOMAY EXTREMIDAD INFERIOR.
PUNTOS DE OSIFICACIN
Montaana-Mar J.V.; Martnez-Almagro, A.; Sanchis-Gimeno, A.;
Sanz-Smith, M.C.; Aparicio-Bellver, L.; Smith-Agreda, V.
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En la mujer
Existe un predominio de la cintura pelviana sobre la escapular (en
razn de la intencin finalista de la pelvis, que va encaminada a per-
mitir el paso de la cabeza fetal por el canal del parto). Como consecuencia
de ello observamos que proporcionalmente hay mayor separacin en-
tre las cavidades cotiloideas (y en consecuencia, de los trocnteres mayo-
res), lo cual repercute en el hecho de que los fmures femeninos presen-
tan una mayor inclinacin, para la recuperacin a nivel del tubrculo
del cndilo interno del eje de gravedad del miembro. En consecuencia,
los fmures femeninos tienden a confluir a nivel de las rodillas, deter-
minando el dispositivo en valgo o tambin denominado miembros
en X.
Por otra parte, todos los tejidos de la mujer estn ms o menos infil-
trados de grasa, lo cual determina que las formas sean ms o menos re-
dondeadas, y que en consecuencia resulte ms difcil destacar los acci-
dentes musculares.
Estas diferencias de la morfologa somtica externa son debidas a la
accin de las diferentes hormonas sexuales que actan sobre los caracte-
res sexuales secundarios, y que determinan el aspecto tpico de cada se-
xo. Estas hormonas, a grandes rasgos, podemos esquematizarlas en las
intersticiales para el varn y la lutenica para la mujer.
DIAGNSTICO POR LAIMAGEN
Con respecto al diagnstico por la imagen del miembro inferior, co-
menzaremos por indicar que debido a la misin de transmisin y apoyo
de la carga, desde el tronco hasta la extremidad inferior, el dispositivo
de osificacin se realiza supeditado a esta intencin finalista que va a te-
ner el miembro; es decir, que la osificacin comienza a aparecer en el pe-
rodo intrauterino.
Por este motivo, en la especie humana, los puntos de osificacin ms
precoces se observan en las porciones longitudinales de los huesos, antes
que en las transversales.
Dentro del claustro materno
Dentro del claustro materno comienzan a aparecer puntos de osifi-
cacin en la difisis de los huesos largos, es decir, concretamente, en el f-
mur, en la tibia, en el peron, en los metatarsianos y en los tres puntos de
osificacin del coxal, que constituirn el ilaco, el pubis y el isquion, y
que tienden a confluir entre s en la cavidad cotiloidea, en donde se origi-
nan las matrices de crecimiento, que en el adulto dan lugar a las tres esco-
taduras clsicas de la citada cavidad.
ANATOMA TOPOGRFICA
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En el momento del nacimiento
En el momento del nacimiento se requieren mayores exigencias fun-
cionales, y en razn de ellas comienzan a aparecer puntos de osifica-
cin en las difisis de las falanges de los dedos, as como en el cuboides, el
astrgalo y el calcneo. Esta razn de transmisin del peso que motiv la
aparicin de estos puntos origina asimismo la aparicin de los puntos
de la epfisis superior de la tibia y de la inferior del fmur.
En el primer ao de la vida
En el primer ao de la vida, las necesidades funcionales son mayo-
res debido a que aparece el momento funcional de la deambulacin, lo
cual obliga al nio a que su esqueleto muestre puntos de osificacin en
la epfisis inferior de la tibia y en la cabeza del fmur, encontrndose en
mayor desarrollo el punto de osificacin del cuboides, y apareciendo
as mismo en la primera cua. Esto nos indica que ya se establecen los
tres puntos de la futura bveda plantar, para recibir y transmitir el apoyo
tanto en la esttica como en la dinmica.
En el tercer ao de la vida
Alos tres aos las capacidades funcionales son mayore y ms varia-
das en sus matices, lo cual determina la presencia de puntos de osifica-
cin en la epfisis inferior del peron, as como en la cabeza peroneal, en la
rtula y en los trocnteres mayor y menor.
En el sexto ao de la vida
Alos seis aos aparecen los ltimos puntos de osificacin, es decir,
los puntos correspondientes a las cuas segunda y tercera, al escafoides y
la epfisis proximal del primer metatarsiano, junto con los puntos de la
epfisis distales de los cuatro ltimos metatarsianos. Aesta edad apare-
cen los puntos complementarios de las falanges, o sea, las epfisis proxi-
males de ellas.
En el decimoctavo ao de vida
Durante el resto de la adolescencia (hasta los 18, 19 20 aos) sigue
aumentando el tamao de los puntos de osificacin y creciendo los hue-
sos merced a las matrices de crecimiento, establecidas entre la difisis y
las metfisis.
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ANATOMA TOPOGRFICAAPLICADA ANATOMA BIOSCPICA
DEL RETROSOMAY EXTREMIDAD INFERIOR. PUNTOS DE OSIFICACIN
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ROMBO DE MICHAELIS
Es interesante que el crecimiento en sentido transversal se prolonga
algo ms en el sexo femenino, lo que motiva el aumento de desarrollo
de los dimetros pelvianos.
Queremos hacer notar que el correcto equilibrio de los dimetros pel-
vianos se puede deducir bioscpicamente por la observacin del rombo
de Michaelis, que es el rombo que se delimita en la piel de la porcin
caudal del retrosoma entre :
a) El pliegue interglteo por abajo.
b) Las dos espinas ilacas posterosuperiores a los lados.
c) El surco medio de la espalda por arriba.
Las correctas dimensiones de este rombo nos hablan del equilibrio
de los dimetros pelvianos.
ANATOMA TOPOGRFICA
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REGIN INFERIOR O PLANTAR DE LOS DEDOS
LMITES
Detrs. Una lnea transversal que pasa por los espacios interdigitales de
la planta.
Delante. El borde libre de la ua.
Lateralmente. Dos lneas que corresponden a los bordes de las falanges.
PLANOS
1. Piel y celular subcutneo
2. Vaina sinovial de los tendones flexores
3. Tendones de los flexores
Comn superficial o perforado, y tendn del flexor comn profundo o per-
forante, menos en el dedo gordo, que solo posee flexor largo.
4. Plano esqueltico
Constituido por la cara plantar de las falanges y sus articulaciones.
RESUMEN DE LAANATOMA TOPOGRFICA DEL MIEMBRO INFERIOR 239
CAPTULO 14
TOPOGRFICADEL MIEMBRO INFERIOR
Broseta-Prades, M.J.; Cabanes-Vila, J.; Cimas-Garca, C.;
Ferrando-Galiana, M.L.; Hernndez-Gil de Tejada, T.; Ferres-Torres, E.
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Los vasos proceden del arco plantar, del que nacen las arterias interdigita-
les. Los nervios colaterales de los dedos proceden, los siete primeros, del plan-
tar interno, y los tres restantes, del plantar externo.
REGIN SUPERIOR O DORSAL DE LOS DEDOS
LMITES
Detrs. Una lnea que pasa por los espacios interdigitales de los dedos.
Delante y lateralmente. Como en la regin precedente.
PLANOS
2. Tendones de los extensores de los dedos y del pedio
Para los cuatro primeros dedos, que reciben lateralmente las expansiones
de los lumbricales e interseos.
3. Plano esqueltico
Constituido por la cara dorsal de las falanges y sus articulaciones.
REGIN PLANTAR DEL PIE
LMITES
Delante. Una lnea que pasa por el pliegue digitopalmar.
Lateralmente. Las lneas que pasan por los bordes externo e interno del pie.
Detrs. Una lnea curva de concavidad anterior que abraza el taln.
PLANOS
1. Piel y tejido celular subcutneo, en donde se aloja la suela venosa
de Lejars. La sensibilidad la recoge el calcneo cutneo y los plantares.
2. Aponeurosis plantar superficial que forma tres compartimientos:
a) Compartimiento externo.
Que engloba de profundidad a superficie al oponente del 5
o
, al flexor
corto del 5
o
y al separador del 5
o
.
b) Compartimiento interno.
Que engloba de superficie a profundidad al separador del 1
o
, a los dos
fascculos del flexor corto del 1
o
, junto con el tendn del flexor propio
ANATOMA TOPOGRFICA
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largo, y las inserciones terminales del tibial posterior y peroneo late-
ral largo.
c) Compartimiento medio.
Situado debajo de la aponeurosis, en l se encuentran el flexor corto
plantar, el cuadrado carnoso de Silvio y los tendones del flexor co-
mn de los dedos. Entre estos planos se encuentra el paquete vascu-
lonervioso plantar externo, el aproximador del dedo gordo y el ten-
dn del peroneo lateral largo, la aponeurosis plantar profunda, el
arco plantar profundo y el ramo profundo del nervio plantar externo,
y los msculos interseos en nmero de 4 dorsales y 3 plantares.
3. Plano esqueltico
Corresponde a las caras plantares de los metatarsianos y del tarso.
REGIN DORSAL DEL PIE
LMITES
Detrs. Una lnea transversal que pasa 3 cm por debajo de la interlnea
tibiotarsiana.
Delante. La lnea curva que pasa por la raz de los dedos.
Lateralmente. Las lneas que siguen los bordes externo e interno.
PLANOS
La sensibilidad de la piel est recogida por el nervio musculocutneo, me-
nos en el primer espacio interdigital, que corresponde al nervio tibial anterior,
y en los bordes, que corresponden a los safenos externos e internos, respectiva-
mente.
3. Plano tendinoso formado de fuera hacia adentro por:
a) Tendn del tibial anterior.
b) Tendn del extensor del dedo gordo.
c) Tendn del extensor comn de los dedos.
d) Tendn del peroneo anterior.
4. Aponeurosis del pedio
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RESUMEN DE LAANATOMA TOPOGRFICA DEL MIEMBRO INFERIOR
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5. Msculo pedio
6. Aponeurosis dorsal profunda que la separa del compartimiento
interseo
7. Plano esqueltico
Constituido por la cara dorsal de los msculos del tarso y el metatarso.
REGIN ANTERIOR DEL TOBILLO
LMITES
Arriba. Una lnea horizontal que pasa 1 cm por encima de los malolos.
Abajo. Una lnea horizontal que pasa 1 cm por debajo de los malolos.
Lateralmente. Las verticales trazadas desde los malolos hasta la meseta
tibial interna y la cabeza del peron.
PLANOS
Engrosada en su porcin medial para formar el ligamento anular anterior
del tarso y los cuatro tabiques que circunscriben las cuatro correderas.
3. Plano tendinoso que circula por las correderas y que de dentro
afuera son:
a) Tendn y corredera del tibial anterior.
b) Tendn y corredera del extensor propio del dedo gordo (entre estas dos
correderas pasa el paquete vasculonervioso del tibial anterior).
c) Tendones y corredera del extensor comn y el peroneo anterior.
d) Porcin inicial del pedio.
4. Plano esqueltico
Corresponde a la cara anterior de la articulacin del tobillo.
ANATOMA TOPOGRFICA
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REGIN POSTERIOR DEL TOBILLO
LMITES
Arriba y lateralmente. Igual que en la regin anterior.
Abajo. Una lnea curva que sigue el borde del taln hasta 1 cm por deba-
jo de los malolos.
PLANOS
2. Aponeurosis superficial reforzada por los ligamentos maleolares
externo e interno
3. Plano subaponeurtico, en el cual encontramos tres
compartimientos:
a) Posterior.
Ocupado por el tendn de Aquiles y el plantar delgado.
b) Externo.
Ocupado por los tendones de los peroneos laterales largo y corto.
c) Interno.
Por donde pasan de dentro hacia afuera los tendones del tibial poste-
rior, flexor comn de los dedos y flexor propio del dedo gordo, acom-
paados del paquete vasculonervioso tibial posterior, que pasa ligera-
mente superficial a los tendones indicados.
4. Plano esqueltico
Representado por la cara posterior de las articulaciones tibioperoneoas-
tragalina y calcaneoastragalina.
REGIN ANTERIOR DE LAPIERNA
LMITES
Arriba. Una lnea horizontal que pasa 1 cm por debajo de las mesetas ti-
biales.
Abajo. Una lnea horizontal que pasa 1 cm por encima de los malolos.
Lateralmente. Las lneas verticales que unen los malolos con la meseta
tibial interna y con la cabeza del peron. Estas lneas separan las regiones
anteriores y posteriores de la pierna.
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PLANOS
La sensibilidad se halla recogida en el lado interno por el safeno interno, y
en el lado externo, por el cutaneoperoneo y el musculocutneo.
Que en el lado interno se adhiere al periostio de la cara interna de la tibia,
que es subcutnea. Manda un tabique al borde externo del peron, dividiendo
el plano muscular en dos compartimentos, externo e interno.
3. Plano muscular
a) Compartimiento interno.
Comprende los msculos del sistema neuromuscular del tibial ante-
rior y el paquete vasculonervioso tibial anterior, que se encuentra en
el tercio superior entre el tibial anterior y el extensor comn de los de-
dos, y en el tercio inferior, entre el tibial anterior y el extensor propio
del dedo gordo.
b) Compartimiento externo o celda de los peroneos.
Alberga los peroneos laterales corto (cubierto por el largo) y el citado
peroneo lateral largo. Entre ellos se encuentra el nervio musculocut-
neo.
4. Plano esqueltico
Representado por las superficies anteriores de la tibia y del peron, unidas
por la membrana intersea.
REGIN POSTERIOR DE LAPIERNA
LMITES
Arriba. Una lnea horizontal que pasa 2 cm por encima de los cndilos fe-
morales.
Abajo. Una lnea horizontal que pasa 2 cm por debajo de las mesetas ti-
biales.
Lateralmente. Dos lneas verticales desde los cndilos del fmur hasta
las mesetas tibiales.
PLANOS
ANATOMA TOPOGRFICA
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3. Plano musculotendinoso
Constituido en el centro por el tendn del cudriceps; en el lado interno,
por los tendones de la pata de ganso, y en el lado externo, por el tendn de
Maissiat del tensor de la fascia lata.
4. Plano esqueltico
Constituido por la rtula y sus aletas y la cara anterior de la articulacin
de la rodilla.
5. El crculo arterial de la rodilla
REGIN POSTERIOR DE LARODILLAO POPLTEA
LMITES
Iguales que en la regin anterior.
PLANOS
Atravesada por la vena y los nervios safenos externos y accesorios.
3. Plano subaponeurtico
Constituido por el hueco o rombo poplteo, cuyos lmites son:
a) Arriba y afuera, el bceps crural.
b) Arriba y adentro, semitendinoso y semimembranoso.
c) Abajo y a ambos lados, los gemelos.
4. En el centro del rombo poplteo
Se encuentra el paquete vasculonervioso poplteo, orientado topogrfica-
mente de profundidad a superficie por la arteria popltea, la vena popltea y el
nervio citico poplteo interno.
5. El nervio citico poplteo externo
Cruza la regin siguiendo el borde interno del bceps, pasando por encima
de la cabeza del peron a la regin anterior.
245
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6. El plano esqueltico
Lo constituye la cara posterior de la articulacin de la rodilla.
REGIN ANTERIOR DEL MUSLO O CRURAL ANTERIOR
LMITES
Arriba. La lnea horizontal tangente al pliegue glteo, prolongada hacia
delante.
Abajo. La lnea horizontal que pasa dos traveses de dedo por encima de
los cndilos femorales.
Lateralmente. Dos verticales trazadas del trocnter mayor al cndilo
externo y de la espina del pubis al cndilo interno.
PLANOS
2. Aponeurosis superficial o fascia lata
En la que encontramos, en su borde interno, incluido el msculo sartorio.
3. Plano muscular
Constituido por los cuatro vientres del cudriceps crural por fuera y por
dentro, por la porcin inferior de la porcin torcida del gran aproximador y
por el recto interno.
4. El conducto de Gimbernat-Hunter
(Ocupado por los vasos femorales superficiales y por el nervio safeno in-
terno.) Limitado por fuera por el vasto interno, por arriba por la aponeurosis
vastoaproximadora y por detrs por la porcin recta y oblicua del gran aproxi-
mador, que enmarcan el anillo de este msculo, lmite topogrfico donde los
vasos femorales se transforman en poplteos.
5. Plano esqueltico
Constituido por la cara anterior del fmur y los tabiques intermusculares.
REGIN POSTERIOR DEL MUSLO O CRURAL POSTERIOR
LMITES
Arriba. La lnea horizontal tangente al pliegue glteo.
Abajo y lateralmente. Los mismos que en la regin anterior.
ANATOMA TOPOGRFICA
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PLANOS
3. Plano muscular
Constituido por fuera por la porcin larga y corta del bceps crural. Por
debajo de la porcin larga se encuentra el tronco del nervio gran citico. Por
dentro, el plano muscular lo constituyen, de superficie a profundidad, el semi-
tendinoso, el semimembranoso y las dos porciones (recta y torcida) del gran
aproximador.
4. El dispositivo vascular
Est formado por las arterias perforantes procedentes de la arteria femoral
profunda.
5. El plano esqueltico
Est constituido por la cara posterior del fmur, con la lnea spera y los
tabiques intermusculares.
REGIN GLTEA
LMITES
Arriba. Cresta ilaca.
Abajo. Pliegue glteo.
Fuera. Una vertical que desciende desde la espina ilaca anterosuperior
hasta el pliegue glteo.
Dentro. Una lnea que sigue el borde interno del pliegue interglteo.
PLANOS
2. Aponeurosis gltea
3. Plano muscular
Que de superficie a profundidad est constituido por:
a) Glteo mayor.
b) Glteo medio y vasos glteos.
247
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c) Glteo menor.
d) Piramidal de la pelvis.
e) Obturador interno.
f) Gminos.
g) Cuadrado crural.
4. Plano esqueltico
Constituido por la fosa ilaca externa del coxal y los ligamentos sacroci-
ticos mayor y menor, que delimitan los agujeros citicos mayor y menor.
5. Por el agujero citico mayor emergen
Por encima del piramidal, el paquete vasculonervioso glteo superior; de-
bajo del piramidal se encuentra el citico mayor y el menor, acompaados de
las ramas de la arteria isquitica.
6. Por el agujero citico menor
Emerge el paquete vasculonervioso pudendo interno.
REGIN INGUINOCRURAL
LMITES
Arriba. Ligamento inguinal.
Abajo. La lnea horizontal, tangente al pliegue glteo y prolongada por
delante.
Fuera. La perpendicular bajada por el centro del pliegue inguinal.
Dentro. La vertical levantada del cndilo interno a la espina del pubis.
PLANOS
2. Aponeurosis superficial o fascia cribiforme
Atravesada por la vena safena interna y linfticos.
3. Anillo crural o laguna vascular
Cuyos lmites y contenido son:
Arriba: ligamento inguinal.
Fuera: cintilla iliopectnea.
Dentro: ligamento falciforme de Gimbernat.
Abajo: el isquion.
ANATOMA TOPOGRFICA
248
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Contenido:
Arteria femoral superficial, vena femoral superficial y ganglio linftico de
Cloquet.
4. Plano muscular
Constituido por el msculo y la aponeurosis del pectneo, y los aproxima-
dores mediano y menor.
REGIN OBTURATRIZ O ISQUIOPBICA
LMITES
Fuera. Lado interno de la articulacin de la cadera.
Dentro. La rama isquiopubiana.
Arriba. La rama horizontal del pubis.
Abajo. Isquion.
PLANOS
3. Planos musculares
a) Superficial
Por los msculos recto interno y aproximadores, por entre los que dis-
curre el paquete vasculonervioso.
b) Profundo
Por el obturador externo.
4. Plano esqueltico
Formado por el agujero obturador y la membrana obturatriz.
REGIN ANTERIOR DE LACADERA
LMITES
Arriba. Ligamento inguinal.
Dentro. La perpendicular trazada desde el centro del pliegue inguinal.
Abajo. La lnea horizontal tangente al pliegue glteo prolongada por de-
lante.
249
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Fuera. La vertical trazada desde la espina ilaca anterosuperior, sobre el
trocnter mayor, hasta el cndilo externo.
PLANOS
En la que se encuentran el tensor de la fascia lata y el sartorio.
3. Plano muscular superficial
Formado por el psoasilaco, entre cuyos vientres corre el nervio crural for-
mando la laguna muscular.
4. Plano muscular profundo
Constituido por la porcin proximal del recto anterior del cudriceps.
5. Laguna muscular delimitada por
a) Arriba, ligamento inguinal.
b) Dentro, cintilla iliopectnea.
c) Borde anterior del coxal con las dos escotaduras innominadas.
6. Plano esqueltico
Constituido por la cara anterior de la articulacin coxofemoral y sus liga-
mentos.
ANATOMA TOPOGRFICA
250
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Acontinuacin estudiaremos las regiones topogrficas que se ven
implicadas en la biodinmica correspondiente a la flexin a nivel del co-
do y el hombro, as como el desplazamiento de ste para conseguir el abra-
zamiento.
REGIN ANTERIOR DEL CODO. REGIN ANTERIOR
DEL BRAZO
Anivel del plano seo encontramos tres salientes, uno medio y dos
laterales, indicativos de las tracciones musculares a este nivel.
El saliente lateral interno corresponde a la musculatura encargada
de realizar el abrazamiento en el momento funcional de la prono-fle-
xin del sistema neuromuscular del mediano.
El saliente lateral externo corresponde a la musculatura supinoexten-
sora o del sistema neuromuscular del radial.
El espoln o saliente central est encargado de abrazar el antebra-
quial sobre el braquial, traccionando de ambas piezas seas antebra-
quiales por medio de musculaturas procedentes del sistema neuro-
muscular del musculocutneo.
Las inserciones en estos puntos nos marcan bioscpicamente la
presencia de dos valles:
Por el interno encontramos el tronco del mediano junto con la arte-
ria y la vena humerales.
ANATOMA TOPOGRFICA DEL MIEMBRO SUPERIOR 251
CAPTULO 15
ANATOMATOPOGRFICA
DEL MIEMBRO SUPERIOR
Perales-Marn, R.; Gmez-Cambronero, V.; Martnez-Soriano, F.;
Montaana-Mar, J.V.; Garrote Gasch, J.M.; Smith-Agreda, V.
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Por el externo encontramos el nervio radial, acompaado de la arte-
ria humeral profunda.
En la biodinmica del miembro se establece una continuidad entre
el abrazamiento del antebraquial sobre el braquial y de ste sobre el
hombro.
MSCULO BRAQUIAL ANTERIOR
Se encuentra situado en el plano ms profundo de la regin del co-
do, y traccionando desde la apfisis coronoides del cbito, asciende so-
bre la cara anterior de la articulacin para terminar insertndose en el
tercio inferior de la cara anterior del hmero. Sobre l se apoya el nervio
musculocutneo.
MSCULO CORACOBRAQUIAL O PERFORADO
DE CASSERIUS
La continuidad funcional de la flexin del braquial sobre el hombro
corre a cargo de un msculo que arranca de la cara anterior del hmero
a nivel de las inserciones proximales del braquial anterior y termina en
la apfisis coracoides del omplato. Este msculo es perforado por el ner-
vio musculocutneo, por lo que se le denomina perforado de Casserius.
MSCULO BCEPS BRAQUIAL
Este proceso de flexin desde el radio corre a cargo del msculo b-
ceps braquial, que tracciona de un tendn nico desde la tuberosidad
del bceps braquial y establece una conexin funcional entre la biodi-
nmica del codo y la del hombro.
Como esta biodinmica se integra en los procesos de supinacin,
posee dos vientres:
La porcin corta, que es la ms profunda, salta desde el tendn con-
junto de la tuberosidad bicipital, corre sobre el plano de los ante-
riores y salta a terminar en la apfisis coracoides.
La porcin larga es la ms superficial, y arrancando desde el tendn
del bceps se dirige a la cavidad glenoidea, labrndose un canal
entre los dos abultamientos del humero, o sea, el troqun y el troqu-
ter, canal que se denomina corredera bicipital.
REGIN DE LAAXILA
La sujecin del miembro al tronco se realiza por una serie de for-
maciones que enmarcan un espacio que se conoce como la regin de la
axila.
ANATOMA TOPOGRFICA
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Esta regin tiene en esquema la forma de una pirmide cuadrangu-
lar, delimitando un espacio osteomuscular que alberga en su interior
los elementos constitutivos del dispositivo neurovascular inherentes al
plexo braquial, del cual arrancan todos los sistemas neuromusculares
del miembro.
El armazn esqueltico est formado por el arbotante clavicular, que
se contina con el acromion y la espina de la escpula.
Dada la extraordinaria movilidad que tiene esta regin, posee un
complejo articular formado por cinco articulaciones, de las cuales tres
son anatmicas puras y dos son anatomofuncionales, sin elementos seos
articulares directos.
Estas articulaciones las podemos dividir en dos tipos:
ARTICULACIONES ANATMICAS
Que son:
1. Articulacin esternoclavicular, que es un encaje recproco.
2. Articulacin acromioclavicular, que es una artrodia.
3. Articulacin escapulohumeral, que es una enartrosis.
En la biodinmica del hombro todas son importantes, pero la fun-
damental para su situacin es la articulacin esternoclavicular, ya que
de ella depende la situacin del hombro.
ARTICULACIONES ANATOMOFUNCIONALES SIN ELEMENTO
SEO DIRECTO
Que son:
1. La articulacin subdeltoidea
Formada por los elementos neuromusculares rotadores externos e inter-
nos, y por los sistemas neuromusculares del coracoideo y del subescapular.
2. La articulacin sinsarcsica
De la escpula sobre la pared del trax merced al msculo serrato lateral
MSCULOS SUPRASPINOSO. INFRASPINOSO, REDONDO
MENOR Y SUBESCAPULAR. MSCULO DORSAL ANCHO.
MSCULO REDONDO MAYOR
En las formaciones del trquiter arrancan los msculos correspon-
dientes al supraspinoso, infraspinoso y redondo menor. Corresponden al
sistema neuromuscular del coracoideo.
253
ANATOMA TOPOGRFICA DEL MIEMBRO SUPERIOR
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En la formacin del troqun arranca el msculo subescapular. Co-
rresponde al sistema neuromuscular del subescapular.
La cara posterior de la regin se encuentra ampliada por las forma-
ciones musculares que, arrancando del labio posterior de la corredera
bicipital, forman dos elementos:
a) El superior, formado por el msculo redondo mayor.
b) El inferior, formado por el msculo latsimo o gran dorsal.
ESPACIOS TOPOGRFICOS DE LAPARED POSTERIOR
DE LAAXILA
En la pared posterior de la axila y entre los dos redondos (mayor y
menor) al cruzarse con la porcin larga del trceps, aparecen tres espa-
cios topogrficos:
a) El tringulo omotricipital
Formado por el borde axilar de la escpula, el borde inferior del redondo
menor y el borde superior del redondo mayor. Por l sale la arteria escapular
inferior.
b) El tringulo humerotricipital
Formado por borde inferior del redondo mayor, el borde del hmero y la
porcin larga del trceps. Por l pasa el nervio radial, acompaado de la arteria
humeral profunda, o colateral externa superior.
c) Cuadriltero humerotricipital o de Velpeau
Formado por arriba por el cuello anatmico del humero en su lmite exter-
no y el borde inferior de la cabeza humeral en su lmite interno. El lmite infe-
rior externo corresponde al borde superior del redondo menor, y el lmite infe-
rior interno, a la porcin larga del trceps.
Todos estos elementos, junto con la masa esqueltica de la escpula,
constituyen la pared posterior de la axila.
MSCULO SERRATO LATERAL
Es el msculo que constituye la articulacin sinsarcsica del hom-
bro. Es un msculo que corresponde al sistema neuromuscular del
nervio del gran serrato o respiratorio de Belt, que arranca, como ya sabe-
mos, de las races C
5
y C
6.
Este msculo, junto con la parrilla costal, don-
de termina insertndose, desde el borde espinal de la escpula constitu-
ye la cara interna de la axila, mientras que la cara externa corresponde a
la cara externa del humero.
ANATOMA TOPOGRFICA
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MSCULOS PECTORALES MENOR Y MAYOR
La pared anterior de la axila est formada por dos elementos muscula-
res que corresponden al sistema neuromuscular del asa de los pectorales,
que estn irrigados fundamentalmente por la arteria acromiotorcica.
El msculo pectoral menor es el ms profundo y se halla inmerso
en un desdoblamiento de la aponeurosis axilar media. Arranca de la
apfisis coracoides y se inserta en la cara externa de las costillas segunda,
tercera, cuarta y a veces hasta la quinta.
Del borde inferior surge una expansin de la aponeurosis axilar
media que tracciona de la piel del hueco de la axila y constituye el li-
gamento suspensorio de la axila.
El msculo pectoral mayor arranca por un tendn aplanado del
borde externo de la corredera bicipital y se introduce en un desdobla-
miento de la aponeurosis axilar superficial. Se dirige hasta el tercio me-
dio e interno de la clavcula y a los cartlagos costales y cara anterior del
esternn, y a lo largo de cara externa de las costillas verdaderas; llegado
a este punto, sus fibras se reflejan adoptando a la seccin el aspecto de
una U, para insertarse de nuevo en el borde externo de la corredera bici-
pital.
CONTENIDO DE LAREGIN AXILAR. PLEXO BRAQUIAL
En el interior de esta pirmide axilar se encuentra el dispositivo
neurovascular, origen de todos los sistemas neuromusculares del
miembro, dispuestos alrededor de la arteria axilar, que es el verdadero
eje topogrfico.
Como ya sabemos, las races nerviosas procedentes de C
4
, C
5
, C
6
,
C
7
, C
8
y D
1
seunen para constituir el plexo braquial. Esta unin se realiza
normalmente de la siguiente manera:
1. Las races C
4,
C
5
y C
6
se unen entre s para formar el tronco primario su-
perior, que se sita por delante de la arteria axilar.
2. La raz C
7
queda independiente y forma el tronco primario medio.
3. Las races C
8
y D
1
forman el tronco primario inferior.
Cada uno de estos troncos se dicotomiza en dos ramas, que consti-
tuyen los troncos secundarios que se van a constituir (por la confluencia
de cada una de sus divisiones) (una por delante de la arteria axilar) en
dos aletas.
4. La aleta posterior formada por:
a) El tronco secundario posterosuperior.
255
ANATOMA TOPOGRFICA DEL MIEMBRO SUPERIOR
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b) El tronco secundario posteromedio.
c) El tronco secundario posteroinferior.
5. La aleta anterior formada por:
a) La confluencia de los troncos secundarios anterosuperior y medio.
b) El tronco secundario anteroinferior, que se une para formar (pasando
por debajo de la arteria axilar) la aleta anterior.
6. Entre los dos troncos secundarios arrancan las dos ramas que forman el
asa de los pectorales.
DISPOSITIVO ARTERIAL
Topogrficamente situada entre las dos aletas del plexo braquial
se encuentra la arteria axilar, que topogrficamente podemos dividir-
la en tres partes:
a) La proximal, que se sita detrs de la aponeurosis clavipectoral.
b) La medial, que se sita por detrs del pectoral menor.
c) La distal, que se sita por detrs de la aponeurosis braquipectoral.
Esta arteria da ramas para cada uno de los sistemas neuromuscula-
res del miembro.
LINFTICOS
En todo este paquete neurovascular se encuentran distribuidos los
ganglios linfticos de la axila, que se sistematizan en cinco grupos:
a) Superoexternos.
b) Inferoexternos.
c) Superointernos.
d) Inferointernos.
e) Centrales o infraclaviculares.
ANATOMA TOPOGRFICA
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REGIN POSTERIOR DEL CODO
En los msculos dorsales del miembro superior, gran parte de sus
terminaciones proximales sobrepasan la regin posterior del antebra-
quial para terminar en el epicndilo, penetrando de lleno en la regin
posterior del codo.
En el lado epitroclear no existen musculaturas hacia el plano poste-
rior. Solamente nos encontramos con el canal retroepitroclear (por el
cual corre el nervio cubital), que posee fibra muscular correspondiente
al msculo cubital anterior. El nervio normalmente queda protegido
por las expansiones fibrosas de los fascculos epitrocleoolecraneanos de
la articulacin.
MSCULOS ANCNEO Y TRCEPS BRAQUIAL
La fundamental caracterstica funcional de la regin est represen-
tada por el arranque de las musculaturas extensoras del codo, y as en-
contramos en primer lugar los fascculos correspondientes al msculo
ancneo, que tracciona desde el epicndilo y termina en la base del ol-
cranon para realizar la extensin.
Esta extensin adquiere su plenitud funcional merced al trceps bra-
quial, que acta enrgicamente desde el olcranon por un tendn nico,
que rpidamente se descompone en un par de tres vectores muscula-
res, que son:
ANATOMA TOPOGRFICAAPLICADA REGIONES POSTERIORES
DEL CODO U OLECRANEANAY BRAQUIAL POSTERIOR, ESCAPULAR Y DELTOIDEA 257
CAPTULO 16
REGIONES POSTERIORES DEL CODO
UOLECRANEANAY BRAQUIAL POSTERIOR,
ESCAPULAR Y DELTOIDEA
Zabaleta-Mer, M.; Smith-Ferres, V.; Valverde-Navarro, A.A.;
Victoria-Fuster, A.; Villaplana-Torres, L.; Ferres-Torres, E.
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a) El vasto externo.
b) El vasto interno.
c) La porcin recta del trceps.
Los vastos se insertan en los labios del canal de torsin.
Estos dos vastos forman un lecho muscular al citado canal de tor-
sin, y en consecuencia al nervio radial y a la arteria humeral profunda,
que penetran por el tringulo humerotricipital, se desflecan e inervan e
irrigan los vientres musculares y la porcin larga del trceps, que los cu-
bre. Esta porcin larga establece la continuidad funcional con el resto
del miembro, ya que termina en unas rugosidades que existen en la
porcin inferior de la cavidad glenoidea de la escpula, y que constituye
un elemento activo no slo en la extensin del antebraquial sobre el bra-
quial, sino de ste sobre el hombro.
REGIN DELHOMBRO
MSCULOS DELTOIDES, ROMBOIDES MAYOR Y MENOR,
ANGULAR Y ROTADORES EXTERNOS
La misin de elevacin del brazo hasta la horizontal est encomen-
dada al msculo deltoides, que arranca de la cara externa del tercio su-
perior del hmero por un tendn en forma de punta de flecha, que deja en
el hueso una seal que corresponde a la V deltoidea, desde la cual
arranca en abanico, que termina ampliamente en el tercio externo de la
cintura escapular, fundamentalmente en el borde anterior de la clavcu-
la, y en el tercio posteroexterno del acromion.
Esta disposicin le da una caracterstica funcional especial, pues:
a) Los fascculos anteriores, o claviculares, actan de aproximadores y
ligeramente rotadores internos.
b) Los fascculos medios son eminentemente separadores del miembro,
sin pasar de la horizontal.
c) Los fascculos posteriores o acromiales actan como aproximadores
y rotadores externos.
Este deltoides est inervado e irrigado por el paquete circunflejo, que
fundamentalmente aborda la cara interna de la regin, pasando por el
cuadriltero humerotricipital o de Velpeau.
El elemento posterior del hombro comparte lmites con la regin
de la axila en lo que corresponde a la escpula.
Esta escpula tiene que adaptarse a la funcin del hombro y por lo
tanto tiene que poseer una gran movilidad, lo que consigue por una se-
rie de elementos musculares; algunos de ellos ya los conocemos, como
ANATOMA TOPOGRFICA
258
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el subescapular, el rotador interno y los rotadores externos, supraspino-
so, infraspinoso y redondo menor.
Otro tipo de musculaturas constituyen un sistema neuromuscular
procedente fundamentalmente de la raz C
4,
que cristaliza en el nervio
del angular y del romboides, ya que inerva los msculos angular o ele-
vador de la escpula y los romboides mayor y menor.
DISPOSITIVO ARTERIAL DE LAESCPULA
El dispositivo arterial es muy rico y forma el crculo anastomtico de
la escpula, constituido por la confluencia de las arterias:
a) Escapular posterior, procedente de la subclavia.
b) Escapular superior o coracoidea, procedente de la axilar.
c) Escapular inferior o subescapular, procedente de la humeral.
SENSIBILIDAD DE LAS REGIONES POSTERIOR DEL CODO,
BRAZO Y HOMBRO
La sensibilidad de estas regiones est recogida:
a) La porcin externa del codo y brazo, por el nervio musculocutneo.
b) La porcin interna, por el nervio accesorio del braquial interno.
c) La media posterior, por el radial.
d) La correspondiente al hombro, por el circunflejo cutneo.
LMITES DE LAS REGIONES POSTERIORES DEL CODO,
BRAZO Y HOMBRO
REGIONES POSTERIORES DEL CODO Y EL BRAZO
Son la prolongacin hacia la regin posterior de los lmites descri-
tos para las anteriores similares.
REGIN POSTERIOR O ESCAPULAR
Por arriba
El borde superior es difcil de marcar y corresponde a una lnea
que va desde el acromion hasta la apfisis espinosa de la sptima vrte-
bra cervical.
Por abajo
El plano horizontal que pasa por el borde inferior del pectoral ma-
yor, el borde del omplato y la lnea que desciende desde la porcin
259
ANATOMA TOPOGRFICAAPLICADA REGIONES POSTERIORES
DEL CODO U OLECRANEANAY BRAQUIAL POSTERIOR, ESCAPULAR Y DELTOIDEA
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posterior del acromion hasta la V deltoidea, que separa los fascculos
acromiales de los escapulares de este msculo.
REGIN DELTOIDEA
Por arriba
Las inserciones del deltoides en la cintura escapular.
Por abajo
El vrtice de la V deltoidea.
Lateralmente
Dorsalmente: la lnea que va desde la porcin ms posterior y medial
del acromion hasta el vrtice de la Vdeltoidea.
Ventralmente: la lnea que pasa por el surco deltopectoral hasta el vr-
tice de la V deltoidea.
ANATOMA TOPOGRFICA
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Las regiones que vamos a estudiar tienen como denominador fun-
cional deshacer el abrazo de la porcin distal del miembro superior por
medio de la supinacin y la extensin.
REGIN POSTERIOR DE LAMANO, MUECA
Y ANTEBRAZO
LMITES
De la regin posterior del antebrazo
Arriba. Una lnea que pasa dos traveses de dedo por debajo de la epitr-
clea y del epicndilo.
Abajo. Una lnea que pasa dos traveses de dedo por encima de la flexura
de la mueca.
Lateralmente. Unas lneas que unen respectivamente la epitrclea con
la apfisis estiloides del cbito y el epicndilo con la apfisis estiloides del
radio.
De la regin posterior de la mueca
Arriba. Dos traveses de dedo por encima del pliegue de la mueca.
REGIONES DORSALES DE LA MANO Y LOS DEDOS, MUECAY ANTEBRAZO 261
CAPTULO 17
REGIONES DORSALES DE LAMANO
Y LOS DEDOS, MUECAY ANTEBRAZO
Perales-Marn, R.; Prez-Molt, F.J.; Peris-Sanchis, R.; Ruiz-Torner, A.;
Renovell-Martnez, A.; Ferres-Torres, E.
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Abajo. Dos traveses de dedo por debajo del pliegue de la mueca.
Lateralmente. La prolongacin de las lneas laterales de la regin del an-
tebrazo.
De la regin posterior de la mano y los dedos
Superior. Dos traveses de dedo por debajo del pliegue de la mueca.
Inferior. El borde libre de los dedos.
Lateralmente. Las lneas verticales que desciende por los bordes externo
e interno a partir de las apfisis estiloides del radio y el cbito, respectiva-
mente.
El lmite entre la mano y los dedos. Se corresponde con una lnea que
pasa por los pliegues digitopalmares de cada dedo.
En la regin dorsal de la mano y los dedos encontramos los tendo-
nes de los msculos que se encargan de realizar la extensin, en primer
lugar, de la pinza inteligente y, en segundo lugar, de los dedos y la mue-
ca sobre el antebrazo, y, una vez conseguidos estos efectos, de realizar
la supinacin de esta porcin del miembro.
MSCULO SUPINADOR CORTO
Est constituido por dos fascculos que traccionan, por un tendn
comn, desde la cara anteroexterna del radio para dirigirse uno, ligera-
mente transversal, a las rugosidades que se encuentran en la porcin
inferior de la pequea cavidad sigmoidea del cbito, mientras que el
otro asciende ms verticalmente hacia el epicndilo. Entre estos dos fas-
cculos circula el ramo profundo del nervio radial. Est inervado por el
nervio radial.
PRIMER RADIAL
Arranca por un tendn desde la cara posterior de la base del segundo
metacarpiano, cruza los ligamentos dorsales de la articulacin de la mu-
eca para, hacia la mitad de la cara posteroexterna del radio, transfor-
marse en un vientre carnoso, que termina insertndose en el epicndilo.
Est inervado por el nervio radial.
SEGUNDO RADIAL
Se inserta en la cara posterior de la base del tercer metacarpiano para
ascender, como el precedente, a terminar en el epicndilo. Igualmente
est inervado por el nervio radial.
ANATOMA TOPOGRFICA
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MSCULOS EXTENSORES DE LAPINZAINTELIGENTE
OPLANO PROFUNDO DE LAREGIN
Separador largo del pulgar
Arranca de la cara dorsal de la base del primer metacarpiano y ascien-
de, cubriendo en el tercio distal del antebrazo los tendones de los dos
radiales para, posteriormente, ir a insertarse en el tercio superior o pro-
ximal de la membrana intersea y caras mediales del cubito y el radio. Est
inervado por el radial.
Extensor corto del pulgar
Arranca de la cara dorsal de la base de la falange proximal del pul-
gar, para, pasando sobre los tendones de los radiales, terminar inser-
tndose en la membrana intersea y en las caras mediales del cbito y el
radio, inmediatamente distal al separador del pulgar. Est inervado
por el radial.
Extensor largo del pulgar
Arranca de la porcin proximal de la cara dorsal de la falange distal
del dedo pulgar para despus insertarse en la membrana intersea y
porcin correspondiente de las caras del cbito y el radio, distalmente al
msculo precedente. Est inervado por el radial.
Extensor propio del ndice
Constituye el ms distal del los msculos de este plano profundo
dorsal del antebrazo.
Arranca dorsalmente de la articulacin metacarpofalngica del de-
do ndice, en donde se confunde con el tendn (para el ndice) del ex-
tensor comn de los dedos, para acabar insertndose proximalmente en
el tercio inferior de la membrana intersea y en la cara posterior del c-
bito. Est inervado por el radial.
ESPACIO TOPOGRFICO DE LATABAQUERAANATMICA
Los tendones de estos msculos a nivel de la articulacin del pri-
mer metacarpiano con el trapecio y de ste con el escafoides contorne-
an un espacio observable en la piel que se conoce con el nombre de ta-
baquera anatmica. En el fondo de esta tabaquera anatmica se encuentra
la arteria radial cuando va a pasar de la porcin dorsal a la palmar, jun-
to con los tendones de los dos radiales.
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REGIONES DORSALES DE LA MANO Y LOS DEDOS, MUECAY ANTEBRAZO
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Extensor propio del meique
Este msculo se coloca en un plano intermedio, de tal manera que
se halla por encima de la porcin cubital de los msculos extensores
de la pinza inteligente, y, sin embargo, por debajo de los del plano su-
perficial.
Arranca de la cara dorsal de las dos ultimas falanges del meique, en
donde funde su tendn con el correspondiente (para el meique) del
extensor comn de los dedos. Tras esta fusin de origen se independiza
de este msculo y asciende por el dorso del quinto metacarpiano, la-
brndose en la cara dorsal de la epfisis o cabeza del cbito una correde-
ra especial para su deslizamiento. Termina insertndose en un tendn
que se funde con los msculos epicondleos. Est inervado por el radial.
Extensor comn de los dedos
Arranca de las falanges distales de los cuatro ltimos dedos. Ascien-
de y, a nivel de las articulaciones metacarpofalngicas, recibe los ten-
dones de los msculos lumbricales e interseos. En el dorso de la mano,
los cuatro tendones establecen entre s unas uniones debidas a un inter-
cambio de fascculos fibrosos. Cruzan por encima de la articulacin de la
mueca, sobre los tendones de los msculos descritos hasta aqu, y ter-
minan fundindose sus inserciones con los tendones de los msculos
epicondleos. Estn inervados por el radial.
Cubital posterior
Arranca de la porcin interna de la extremidad proximal del quinto
metacarpiano, donde determina la aparicin de la apfisis estiloides.
Cruza la cara dorsal de la articulacin de la mueca, compartiendo con el
extensor propio del meique (al que cubre) el canal de la cabeza del c-
bito. Sigue por la cara dorsal del cbito para terminar en una insercin
que se funde con la de los dems msculos epicondleos. Est inervado
por el radial.
Msculo supinador largo
Cubriendo todos los elementos musculares supinadores que se in-
sertan en el epicndilo, encontramos el vientre muscular del supinador
largo. Arranca de la epfisis distal del radio, cubre los radiales y termina
en el bloque muscular epicondleo, extendindose su insercin al borde ex-
terno de la extremidad inferior del hmero. En realidad su efecto supi-
nador es muy escaso, siendo mayor su faceta funcional de flexor del codo.
Est inervado por el radial.
ANATOMA TOPOGRFICA
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PLANO TOPOGRFICO NEUROVASCULAR DE LAREGIN
POSTERIOR DEL ANTEBRAZO
Un hecho interesante a considerar, cuando se vaya a explorar o ac-
tuar en esta regin, es el lugar topogrfico del eje neurovascular, consti-
tuido por el ramo posterior del nervio radial que, por pasar entre el fasc-
culo superficial y el profundo del supinador corto, aparece por debajo
del borde inferior del fascculo superficial y, por lo tanto, reclinado sobre
el vientre muscular de la porcin profunda.
Por el contrario, el vaso arterial procede de la regin anterior del co-
do, concretamente del tronco cubitointerseo, del que arranca la arteria
intersea posterior que perfora la membrana intersea y aparece en el
plano dorsal, por debajo del borde inferior del fascculo profundo del su-
pinador corto.
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REGIONES DORSALES DE LA MANO Y LOS DEDOS, MUECAY ANTEBRAZO
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Dice Galeno:
...La razn de la existencia del miembro superior se encuentra en la ma-
no...
Dice Escolar:
...La mano es la expresin de la inteligencia...
y su misin ha ascendido considerablemente en la especie humana,
de manera que rara vez se la utiliza de apoyo, como ocurre en los ani-
males...
Por el contrario, se ha diferenciado en el sentido de poder realizar
una prensin inteligente, llegando a la mxima expresin morfolgica y
funcional del abrazamiento esfrico, como suma morfolgica y funcional,
de los abrazamientos de ejes transversal y longitudinal, as como con el
abrazamiento de la pinza inteligente de los dedos pulgar e ndice.
Para llevar estas capacidades a los distintos puntos del espacio, se
desarroll el resto del miembro superior, que presenta, en su funcin bio-
dinmica generalizada, dos aspectos que, aunque parecen antagnicos,
se complementan para la euritmia de la funcin. stos son el abrazamien-
to para la cara palmar y la extensin para la cara dorsal.
Consideradas como hemos venido haciendo hasta aqu, vamos a
estudiar las regiones de esta porcin palmar de los dedos, mano, mu-
eca y antebrazo, cuyos lmites se indican a continuacin.
ANATOMA TOPOGRFICAAPLICADA REGIONES DE LA PALMA
DE LA MANO Y LOS DEDOS, ANTERIOR DE LA MUECAY ANTERIOR DEL ANTEBRAZO 267
CAPTULO 18
REGIONES DE LAPALMADE LAMANO
Y LOS DEDOS, ANTERIOR DE LAMUECA
Y ANTERIOR DEL ANTEBRAZO
Olucha-Bardonau, F.; Sanz-Smith, M.C.; Sarti-Martnez, M.A.;
Signes-Costa, J.; Smith-Ferres, E.; Smith-Agreda, V.
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LMITES DE LAS REGIONES DE LACARAPALMAR DE LOS
DEDOS, MUECAY ANTEBRAZO
REGIN DE LOS DEDOS (CARAPALMAR)
Se extiende desde el pliegue digitopalmar hasta el pulpejo y, late-
ralmente, hasta un plano que pase por los puntos mas salientes de las
articulaciones interfalngicas.
REGIN ANTERIOR O PALMAR DE LAMANO
Limita:
Arriba. El pliegue distal de la mueca.
Abajo. El pliegue digitopalmar.
Lateralmente. Por el borde externo de la mano, por su cara palmar, as
como por el borde interno de la cara palmar de la mano.
Topogrficamente esta regin se considera dividida entre s por unos tabi-
ques aponeurticos, que se extienden desde la aponeurosis superficial en
profundidad:
a) Tenar. Desde el borde externo del pulgar hasta el borde anteroexterno
del ndice.
b) Medio. Desde el borde externo de ndice hasta el borde longitudinal
interno del cuarto metacarpiano.
c) Hipotenar. Desde el borde longitudinal interno del cuarto metacar-
piano hasta el borde interno de la mano.
REGIN ANTERIOR DE LAMUECA
Arriba. El pliegue proximal de la piel de la mueca.
Abajo. El pliegue ms distal de la mueca.
Lateralmente. Unos planos que pasan, respectivamente, cada uno por
las apfisis estiloides del cbito o del radio.
REGIN ANTERIOR DEL ANTEBRAZO
Arriba. Un plano horizontal que pase dos traveses de dedo por debajo de
la epitrclea.
Abajo. Un plano que pase por el pliegue ms proximal de la mueca.
Lateralmente. Las lneas verticales que descienden desde la epitrclea
hasta la apfisis estiloides del cbito, y desde el epicndilo hasta la apfisis
estiloides del radio.
ANATOMA TOPOGRFICA
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De profundidad a superficie, los elementos anatmicos se siste-
matizan de la siguiente manera.
MSCULO PRONADOR CUADRADO
En el tercio inferoanterior del antebrazo encontramos sobre el plano
seo el pronador cuadrado, que salta desde el radio hasta el cbito. Es irri-
gado e inervado por el paquete interseo, siendo el nervio ramo del me-
diano y la arteria procedente del tronco de las interseas, que a su vez na-
ce de la cubital.
MSCULO PRONADOR REDONDO
Como esta traccin no es suficiente, existe otro pronador, de aspecto
fusiforme, que se llama pronador redondo, situado en el tercio superior
del antebrazo. Arranca desde una insercin comn de la cara anterior
y borde externo, tercio superior, del radio. Se divide en dos fascculos,
de los cuales el profundo termina en la apfisis coronoides y el superficial
en la epitrclea.
Estos fascculos tienen una importante referencia topogrfica,
puesto que entre el hueso y el fascculo profundo discurre la arteria cubi-
tal, y entre los dos fascculos pasa el nervio mediano a abordar la regin.
MSCULO FLEXOR PROPIO DEL PULGAR
Arranca de la extremidad distal de la falangeta del dedo pulgar, se
extiende por la eminencia tenar, cubierto por los vientres del flexor pro-
pio del pulgar, y asciende para terminar en la cara anterior del radio,
donde encontramos la porcin muscular del flexor propio del pulgar.
MSCULO FLEXOR COMN PROFUNDO DE LOS DEDOS
Arranca de la falange distal de los cuatro ltimos dedos, en ntima
relacin con el dispositivo esqueltico de las falanges y del borde ante-
rior del metacarpiano del menique, para saltar por delante de la cara
profunda del tnel del carpo y sobre la cara anterior de la mueca. Aca-
ba insertndose en la cara anterointerna del radio, membrana intersea y
cara anteroexterna del cbito. Sobre l discurre el nervio mediano hacia
las regiones distales.
MSCULOS LUMBRICALES
Otra de las capacidades funcionales de la mano consiste en la fle-
xin de la segunda falange sobre la tercera, estando sta extendida. Este
agarramiento posee una extraordinaria resistencia debido a que en l se
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DE LA MANO Y LOS DEDOS, ANTERIOR DE LA MUECAY ANTERIOR DEL ANTEBRAZO
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van a aglutinar acciones correspondientes a dispositivos flexores y ex-
tensores y, adems, a la coordinacin de los esfuerzos del sistema neuro-
muscular del cubital y del mediano.
En primer lugar debemos considerar los llamados msculos lum-
bricales. Arrancan desde el tendn del flexor comn profundo, bordean
la cara externa de la base de los dedos y terminan en los tendones del ex-
tensor comn de los dedos.
MSCULO FLEXOR COMN SUPERFICIAL
Ala accin de estos msculos (de los cuales, los correspondientes
a los dedos cuarto y quinto son inervados por el cubital, y los de los de-
dos segundo y tercero, por el mediano) se suman las del flexor comn
superficial, cuyo tendn arranca de ambos lados de la segunda falan-
ge. Se coloca palmarmente a la de los flexores profundos (que parece
como si lo perforase, por lo cual se le denomina perforante, mientras
que al que nos ocupa se le denomina perforado). Asciende para termi-
nar en el antebrazo. Se inserta en el borde externo del radio y en la epi-
trclea.
Es interesante indicar que a nivel del canal del carpo los tendones
de este msculo se disponen de forma que quedan en un plano ms
anterior que los de los dedos tercero y cuarto. Est inervado por el me-
diano.
CANAL TOPOGRFICO DE GULLON
El nervio cubital, por el contrario, pasa, lo mismo que la arteria cubi-
tal, bastante superficial en un desdoblamiento de este arco tendinoso
o canal de Gullon.
MSCULO PALMAR MAYOR
Solamente nos queda ahora por considerar el efecto de flexin ra-
dial del carpo. Para ste disponemos del msculo palmar mayor, que lgi-
camente debe arrancar de la base del segundo metacarpiano (por ser
el brazo fijo de la pinza). Desde aqu el tendn, pasando por un desdo-
blamiento del ligamento anular, se transforma en un vientre carnoso
que acaba a nivel de la epitrclea.
CANAL DEL PULSO
Debemos indicar que entre el tendn del palmar mayor y el tendn
del supinador largo corre la arteria radial en su camino hacia la tabaquera
anatmica, siendo un lugar idneo para tomar el pulso, dado que a este
nivel la arteria se apoya sobre el plano duro del radio.
ANATOMA TOPOGRFICA
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MSCULO PALMAR MENOR
En el centro de la cara anterior de esta regin del antebrazo encon-
tramos un vientre muscular (que a veces no aparece), que se encarga
de tensar la aponeurosis palmar. Arranca del centro del borde proxi-
mal de esta aponeurosis, discurre sobre la cara anterior del antebrazo
y termina en la epitrclea. Es el msculo palmar menor, que est iner-
vado por el mediano.
COMPARTIMIENTOS DE LAPALMADE LAMANO
La palma de la mano presenta, como ya hemos indicado, tres com-
partimientos:
1. Uno externo, la eminencia tenar.
2. Uno interno, la eminencia hipotenar.
3. Uno medio. Cubriendo este compartimiento medio, tenemos la
aponeurosis palmar superficial, que se extiende desde la raz de los de-
dos y confluye en el ligamento anular del carpo.
ARCO ARTERIAL PALMAR SUPERFICIAL
Entre ella y los tendones del flexor comn superficial encontramos
el arco superficial formado por la arteria cubital y la rama radiopalmar,
cuyas ramitas laterales establecen conexin con las del arco profundo.
DISTRIBUCIN SENSIBLE
Podemos sistematizarla de la siguiente manera:
1. El nervio cubital
Se encarga de la eminencia hipotenar, el quinto dedo y la mitad del
cuarto.
2. El nervio mediano
De la palma de la mano, del primero, segundo, tercero y mitad del
cuarto dedos.
3. El cutneo radial
Recoge la sensibilidad de la eminencia tenar.
4. El braquial cutneo
La mitad interna del antebrazo.
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DE LA MANO Y LOS DEDOS, ANTERIOR DE LA MUECAY ANTERIOR DEL ANTEBRAZO
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5. El msculo cutneo
La mitad externa del antebrazo.
VENAS SUPERFICIALES
Sobre la superficie del antebrazo encontramos las venas superficia-
les cubital, mediana y radial, que confluyen entre s en la flexura del codo
al haberse dividido la mediana en mediana baslica y mediana ceflica y
en una rama que comunica la circulacin venosa profunda.
ANATOMA TOPOGRFICA
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Al observar al individuo normal en posicin erecta, encontramos
que existen una serie de accidentes morfolgicos en la extremidad supe-
rior que le dan un contorno determinado. Estos accidentes, en realidad,
no son otra cosa que los relieves que producen en la piel los distintos
elementos tanto musculares como vasculares, e incluso seos, que hemos
venido estudiando en los captulos precedentes.
INSPECCIN VENTRAL
DEDOS Y PALMADE LAMANO
Considerando al individuo en la posicin anatmica, vemos que
en el plano anterior la mano muestra una serie de arrugas, tanto en lo
que respecta a las zonas de flexin de los dedos como en la flexin de stos
sobre la mano, a nivel del llamado taln de los dedos.
Por otra parte, la palma de la mano muestra una serie de lneas que
en realidad tienden a demarcarnos los elementos existentes en un re-
lieve interno y en otro externo, dejando en medio una zona ms o me-
nos deprimida.
El relieve interno corresponde a la eminencia hipotenar, y el externo,
a la tenar, quedando en medio la palma de la mano.
ANATOMA BIOSCPICA DEL MIEMBRO SUPERIOR 273
CAPTULO 19
ANATOMABIOSCPICA
DEL MIEMBROSUPERIOR
Arenas-Ricart, J.; Martnez-Almagro, A.; Smith-Ferres, E.;
Smith-Ferres, V.; Senabre-Arolas, C.M.; Smith-Agreda, V.
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PORCIN ANTERIOR DE LAMUECA
Anivel de la regin de la mueca, normalmente suelen aparecer los
relieves correspondientes a los msculos flexores que hacen prominen-
cia a pesar del ligamento anular.
En el antebrazo, en su porcin anterior observamos cmo va au-
mentando el calibre a medida que nos aproximamos al nivel del codo,
y cmo esta masa carnosa est hendida, en su centro, por las inserciones
antebraquiales de los msculos del brazo.
Esto determina la presencia de tres eminencias a nivel del codo:
La ms interna corresponde a los msculos epitrocleares, que, como
sabemos, tienen misin flexora y pronadora de la mano.
La externa corresponde a la musculatura epicondlea, cuya misin es
supinadora y hasta cierto punto extensora.
La eminencia central corresponde a los msculos del braquial que
flexionan el antebrazo.
CANALES DEL CODO
Entre estas eminencias encontramos los canales interno y externo,
ocupado el primero por el nervio mediano y la arteria humeral (rama an-
terior), y ms en superficie la vena mediana baslica.
En el canal externo se encuentra el radial, con la arteria humeral pro-
funda, y en superficie, la vena mediana ceflica, siendo estos canales los
escogidos para las inyecciones intravenosas.
PORCIN ANTERIOR DEL BRAZO Y EL HOMBRO
El relieve anterior y medio del brazo corresponde, casi en su totali-
dad, al saliente del bceps, quedando en su porcin superior truncado a
bisel por el saliente del mun del hombro, que constituye el relieve del
msculo deltoides.
Cruzando entre los relieves del deltoides y del bceps, encontra-
mos el vientre correspondiente al pectoral mayor, que deja, como ya
sabemos, el surco deltopectoral palpable en el vivo, y por el cual la vena
ceflica va a penetrar en las regiones profundas. Por encima del pec-
toral aparece el saliente seo correspondiente al borde anterior de la
clavcula.
PORCIN DORSAL DE LAMANO
Visualmente podemos observar claramente los rebordes esquel-
ticos correspondientes a los metacarpianos o ejes de la mano debido a
ANATOMA TOPOGRFICA
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que a este nivel no existen masas carnosas, sino nicamente los tendo-
nes de las musculaturas encargadas de extender los dedos.
DORSO DEL ANTEBRAZO
El dorso del antebrazo muestra salientes musculares correspondien-
tes a las musculaturas del plano superficial, pudindose distinguir el
relieve del extensor comn de los dedos. Entre el epicndilo y el olcranon
existe un valle profundo que corresponde al ancneo.
PORCIN DORSAL DEL BRAZO
El olcranon es fcilmente palpable en el codo. Por encima de l
existe una depresin que corresponde al tendn comn del trceps bra-
quial, notndose a los lados de esta depresin los salientes correspon-
dientes al vasto externo y al interno. La porcin larga se pierde rpida-
mente debido a sus inserciones proximales.
PORCIN DORSAL DEL HOMBRO
El mun del hombro contina marcando un lmite neto con el bra-
zo, as como con la escpula, pudiendo notarse y palparse el arco seo
correspondiente a la espina y al acromion.
PORCIN DORSAL DE LAESCPULA
En la regin escapular es fcil palpar el vrtice inferior de la escpula,
pero las musculaturas correspondientes al infraspinoso slo pueden
hacer relieve en los individuos musculados. Perfilando el borde axilar
de la escpula podemos notar los relieves correspondientes al dorsal
ancho y al redondo mayor.
CRONOLOGAGENTICADE LOS PUNTOS DE OSIFICACIN
Los puntos de osificacin van apareciendo en razn de los requeri-
mientos musculares del miembro. En primer lugar (y como ya indic-
bamos en los captulos anteriores), los homlogos del miembro supe-
rior humano sirvieron de apoyo en la escala filogentica.
PUNTOS PRENATALES
La clavcula es el primer punto de osificacin que aparece a los tres
meses de vida intrauterina y corresponde al cuerpo de este hueso. Apar-
tir de este momento aparece el punto de osificacin de las difisis hu-
meral, del cbito y el radio, de los metacarpianos y, adems, el punto de
osificacin de la escpula.
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ANATOMA BIOSCPICA DEL MIEMBRO SUPERIOR
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PUNTOS NATALES
En el momento del nacimiento aparecen los puntos de osificacin
de las falanges, que, aunque son huesos cortos, contribuyen a determi-
nar la prolongacin de los ejes longitudinales de la mano.
PUNTOS DEL PRIMER AO
Esta transmisin de fuerzas en sentido longitudinal es requerida
para el apoyo en el nio a la edad de un ao, y por este motivo aparece el
punto de osificacin correspondiente a la cabeza humeral y al cndilo, e
igualmente al hueso grande.
PUNTOS DEL SEGUNDO Y TERCER AOS
Al segundo ao, y para establecer la conexin del eje interno del carpo
con los metacarpianos cuarto y quinto, comienza a osificarse el ganchoso.
Al tercer ao, la transmisin y las tracciones musculares determi-
nan la presencia de los puntos correspondientes al troquter y troqun,
cpula radial, a las cabezas de los metacarpianos y a las bases de las falanges
y el piramidal.
PUNTOS DE LOS AOS CUARTO, QUINTO Y SEXTO
Esta transmisin se hace ms perfecta en los aos cuarto y quinto a
partir de los puntos semilunar y epfisis distal del radio, respectivamente.
Alos seis aos se produce el brote correspondiente a la epitrclea, as co-
mo el hueso escafoides.
PUNTOS DE LOS AOS SPTIMO Y OCTAVO
Durante los aos siete y ocho la pinza inteligente, del pulgar y del
ndice, entra en pleno funcionamiento y observamos los primeros ru-
dimentos seos entre el trapecio y la base del primer metacarpiano, apare-
ciendo en el ao octavo la osificacin del hueso clave de la parte fija de
la pinza: el trapezoides.
PUNTOS DEL NOVENO AO
La habilitacin funcional del cubito se realiza en el noveno ao, apa-
reciendo el punto de osificacin olecraneano y el de la epfisis distal del
cubito, as como la presencia en el carpo del pisiforme.
PUNTO DEL DECIMOOCTAVO AO
Por ultimo, a los 18 aos aparece el ltimo punto de osificacin: la
cabeza de la clavcula.
ANATOMA TOPOGRFICA
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CONSIDERACIONES CLINICOQUIRRGICAS.
LOCALIZACIONES TOPOGRFICAS ANATOMO-
QUIRRGICAS DE LOS ELEMENTOS DEL MIEMBRO
SUPERIOR
A. ARTERIAAXILAR BAJO LACLAVCULA
Para ello se desliza una almohada por debajo de la parte superior
del tronco.
Se coloca el hombro del lado en que se opera por fuera de la almo-
hada y dirigido hacia arriba; el brazo debe estar pegado al tronco.
A nivel del centro de la clavcula, en el espesor del tejido celular
profundo, bsquese un pequeo nervio vertical, el nervio del pectoral
mayor. Inmediatamente por debajo de l se encuentra la arteria.
B. ARTERIAAXILAR EN EL HUECO DE LAAXILA
El brazo debe estar separado del tronco, y la mano en semisupina-
cin. El operador se coloca entre el brazo y el tronco.
Incisin
Incisin de 8 cm que parte del vrtice del hueco de la axila, inme-
diatamente por detrs del relieve del tendn del pectoral mayor, y des-
ciende paralelamente a l hasta la raz del brazo.
Seccin de la piel y del tejido subcutneo. Inmediatamente por detrs
del tendn del pectoral mayor, brase con el bistur la vaina del coracobra-
quial. Puesto al descubierto este msculo, un separador lo reclina hacia
delante, lo mismo que al tendn del pectoral mayor y el nervio musculo-
cutneo.
Desgarrar la pared posterior de la vaina del coracobraquial con la
sonda acanalada. Por debajo de la segunda aponeurosis que se acaba de
rasgar se descubre enseguida el nervio mediano. Por detrs del nervio,
entre l y la gran vena axilar, se encuentra la arteria.
La ligadura recaer en la axilar cuando se encuentre por encima de
dos ramas colaterales que son las circunflejas. Por debajo la ligadura
afecta la humeral.
C. ARTERIAHUMERAL EN EL BRAZO
Incisin
Incisin de 6 cm sobre una lnea que va del vrtice del hueco de
la axila al centro del pliegue del codo (surco bicipital medial); el centro
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de la incisin se encontrar en el punto donde se quiere practicar la
ligadura.
Seccin de la piel, del tejido celular y abertura de la vaina del bceps
(dirigirse hacia delante mejor que hacia atrs para no penetrar en la
celda posterior). Separacin del bceps hacia fuera. Desgarro de la pared
posterior de la vaina del bceps hacia fuera. Desgarro de la pared poste-
rior de la vaina del bceps, bajo la cual se ve o se percibe la arteria.
Descubrimiento de la arteria acompaada del nervio mediano situa-
do en general por delante, exteriormente hacia arriba e interiormente
hacia abajo.
D. ARTERIARADIALDE LAPARTE ALTA
Incisin
Incisin sobre una lnea que va del centro del pliegue del codo al ca-
nal del pulso. La incisin, de 5 cm de longitud, comienza por arriba a
dos traveses de dedo por debajo del pliegue del codo. Seccin de la piel
y del tejido celular. Abertura de la vaina del supinador largo.
Descubrimiento de la arteria
Bajo la pared posterior de la vaina se percibe o se ve la arteria. Des-
garrar esta pared posterior del descubrimiento del vaso.
E. ARTERIARADIAL DE LAPARTE BAJA
La mano se coloca en supinacin y el operador se sita por fuera del
miembro.
Incisin
En el canal del pulso se prctica una incisin de 4 cm paralela al
tendn del palmar mayor situado por dentro. Seccin de la piel, del te-
jido celular y desgarro de la aponeurosis.
F. NERVIO MEDIANO
Incisin
Comienza un poco por encima del centro del pliegue del codo y
desciende verticalmente por la lnea media del antebrazo en una exten-
sin de 6 a 8 cm.
Seccin de la expansin aponeurtica del bceps, que se har ras-
gando sobre la sonda acanalada y ms abajo de la aponeurosis superfi-
ANATOMA TOPOGRFICA
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cial, sobre la masa de los msculos epitrocleares, que se reclinan hacia
dentro.
Descubrimiento del nervio mediano
Bsquese el nervio en el ngulo superior de la herida, un poco por
dentro del centro del pliegue del codo. En la lnea media se apreciarn
los vasos humerales y el nervio se encuentra a algo ms de 1 cm por den-
tro de ellos. Una vez descubierto, puede asegurrsele hacia arriba o ha-
cia abajo, segn las conveniencias del caso.
G. NERVIO MEDIANO EN LAPARTE INFERIOR
DEL ANTEBRAZO
Incisin
Vertical de unos 4 cm por dentro (lado cubital) del relieve del pal-
mar mayor, entre este relieve y el del palmar menor.
Seccin de la aponeurosis superficial sobre el tendn del palmar ma-
yor. Descrubimiento del nervio despus de seccionar una segunda apo-
neurosis.
Comincese por descubrir el nervio en la parte inferior del antebrazo
y despus vaya siguindose su trayecto hacia abajo, hasta llegar al lmi-
te apetecido, seccionando, si es preciso, el ligamento anular del carpo.
H. NERVIO RADIALEN ELHUECO DE LAAXILA
Incisin
Colocado el brazo formando ngulo recto con el tronco y la mano en
supinacin, se prctica una incisin de 9 cm, que, partiendo del vrtice
del hueco de la axila, pasa inmediatamente por delante del relieve cons-
tituido por la pared posterior de este hueco y se prolonga sobre el brazo
en la direccin de una lnea que, inferiormente, termina en la epitr-
clea.
Apertura de la vaina del dorsal ancho y del bceps
Se incide la aponeurosis sobre el relieve del dorsal ancho, que forma
el lmite posterior del hueco de la axila y, ms abajo, sobre la porcin
larga del trceps.
Descubrimiento del nervio
Por debajo de una segunda capa fibrosa celular se encuentra el pa-
quete vasculonervioso de la axila. Esta lmina fibrosa se desgarra, diri-
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01. 141-510 28/7/05 10:47 Pgina 279
giendo hacia arriba el pico de la sonda. Inmediatamente se percibe un
nervio que cruza el dorsal ancho y se insina bajo la porcin larga del
trceps; es el nervio radial. Se le reconoce por ser el nervio posterior de la
regin, y por el ramo que de l se desprende para el trceps.
I. NERVIO RADIALEN LAPARTE MEDIADELBRAZO
Incisin
Incisin vertical de 6 cm sobre la lnea media posterior del brazo (l-
nea que une el borde posterior del deltoides al olcranon), cuyo centro
corresponde exactamente al punto medio de la longitud del brazo.
Seccin de la piel, del tejido celular y del msculo trceps braquial, que
es atravesado, incidindolo y disociando sus fibras entre la porcin lar-
ga y el vasto externo, hasta que se percibe una aponeurosis profunda.
Se desgarra esta aponeurosis con la sonda acanalada y, enseguida,
y adosado al hueso, se ve el nervio radial, acompaado de los vasos co-
laterales externos cruzando oblicuamente la direccin vertical de la in-
cisin.
J. NERVIO RADIALEN LAPARTE INFERIOR DELBRAZO
Incisin
Oblicua hacia abajo y adentro, que comienza a tres traveses de dedo
por encima del epicndilo y termina inferiormente en el pliegue del co-
do, en la unin del cuarto externo con los tres cuartos internos.
Abertura de la vaina del supinador largo
Forma relieve bajo el labio externo de la incisin.
Se encuentra ms o menos profundamente en el intersticio existen-
te entre el supinador largo y el braquial anterior hacia dentro.
K. RAMAANTERIOR DEL NERVIO RADIAL EN LAPARTE
SUPERIOR DEL ANTEBRAZO
El nervio se encuentra por fuera de la arteria radial. (Vase ligadura
de la arteria radial en la parte superior del antebrazo.)
ANATOMA TOPOGRFICA
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L. RAMO POSTERIOR DELNERVIO RADIAL
Incisin
Vertical de 4 cm sobre la cara externa del antebrazo que comienza
en su parte alta a nivel de la cpula radial.
M. TRAVESADEL RAMO POSTERIOR DEL NERVIO RADIAL
DE LOS MSCULOS RADIALES
Incisin
Se incide la aponeurosis sobre el primer radial y se divide este ms-
culo en todo su espesor.
Por debajo se encuentra la aponeurosis de insercin del supinador
corto, cuyas fibras se dirigen hacia abajo y adentro. La capa muscular
que se ha de atravesar es bastante gruesa en los individuos bien mus-
culados.
Finalmente se cortan las fibras del supinador corto, pero con toda
prudencia, porque en el espesor de las mismas se encuentra el ramo
posterior del radial.
N. NERVIO CUBITALEN ELBRAZO
Incisin
De 4 cm sobre una lnea que une el vrtice del hueco de la axila a la
epitrclea; seccin de la piel y del tejido celular.
Abertura de la celda del vasto interno
La incisin ha de ser algo posterior para tener la seguridad de alcan-
zar esta celda.
Hacia la parte anterior, inmediatamente por detrs del tabique in-
termuscular interno, se encuentra el nervio cubital, acompaado de sus
vasos satlites entre las fibras musculares.
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. NERVIO CUBITALDETRS DE LAEPITRCLEA
Incisin
Vertical de 4 cm en la regin posterior del codo, exactamente en me-
dio del espacio que separa el olcranon de la epitrclea.
Seccin de la pared fibromuscular que cierra el canal.
Se encuentra adosado a la cara posterior de la epitrclea.
ANATOMA TOPOGRFICA
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REGIN ANTERIOR O PALMAR DE LOS DEDOS
LMITES
Por arriba
Una lnea que pasa por el pliegue digitopalmar.
Por abajo
Una lnea que pasa por el borde libre del dedo.
Lateralmente
Dos lneas verticales que pasan por el borde interno y el externo de
cada dedo.
PLANOS
Que forma al fijarse en las falanges la vaina fibrosa de los flexores.
RESUMEN DE LAANATOMA TOPOGRFICA DEL MIEMBRO SUPERIOR 283
CAPTULO 20
TOPOGRFICADEL MIEMBRO SUPERIOR
Zabaleta-Mer, M.; Smith-Ferres, V.; Smith-Ferres, E.; Signes-Costa, J.;
Soriano-Lafarga, A.; Ferres-Torres, E.
01. 141-510 28/7/05 10:47 Pgina 283
Constituido por los tendones de los msculos comn superficial o
perforado y flexor comn profundo o perforante, con sus mesotendo-
nes y con sus vainas sinoviales, de las cuales la del pulgar y la del me-
ique llegan hasta la mueca.
4. Plano vasculonervioso
Constituido por las arterias colaterales internas y externas, ramas
de las digitales y por los nervios colaterales palmares, procedentes los
siete primeros del mediano y los tres ltimos del cubital.
5. Plano esqueltico
Constituido por la cara anterior de las falanges, articulaciones in-
terfalngicas y sus ligamentos.
REGIN POSTERIOR O DORSAL DE LOS DEDOS
LMITES
Por arriba
Una lnea transversal que pasa por las articulaciones metacarpo-
falngicas.
Por abajo
Igual que la anterior.
Lateralmente
PLANOS
Constituido por los tendones extensores de los dedos, reforzados
en los cuatro ltimos dedos por las expansiones tendinosas de los ten-
dones de los lumbricales y los interseos.
ANATOMA TOPOGRFICA
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Constituido por las arterias colaterales dorsales, ramas de las inter-
seas dorsales y los ramos cutneos del nervio radial.
5. Plano esqueltico
Constituido por la cara dorsal de las falanges, articulaciones inter-
falngicas y sus ligamentos.
REGIN PALMAR DE LAMANO
LMITES
Por arriba
El pliegue distal de la mueca.
Por abajo
Una lnea que sigue el pliegue digitopalmar.
Lateralmente
Dos lneas que siguen el borde interno y el externo de la mano.
PLANOS
1. Piel y tejido muscular subcutneo
2. Plano vascular y nervioso superficial
Constituido por los ramos cutneos del cubital y el mediano.
3. Aponeurosis palmar superficial
Que divide la palma de la mano en tres compartimientos:
a) Compartimiento externo o tenar
En el que encontramos, de superficie a profundidad, los ms-
culos separadores corto del pulgar, flexor corto con sus dos fas-
cculos y oponente, y el aproximador del pulgar, que es el ms
profundo.
b) Compartimiento interno o hipotenar
En el que encontramos, de superficie a profundidad, los ms-
culos separador del meique, flexor corto del meique y opo-
nente del meique.
285
RESUMEN DE LAANATOMA TOPOGRFICA DEL MIEMBRO SUPERIOR
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c) Compartimiento palmar medio
En el que encontramos el arco palmar superficial, los tendones
del msculo flexor comn superficial de los dedos y los cuatro
tendones del msculo flexor profundo con sus lumbricales.
4. La aponeurosis palmar profunda
5. El arco arterial palmar profundo
Acompaado de la rama profunda de la cubital y los siete mscu-
los interseos.
6. Plano esqueltico
Constituido por la cara palmar de los huesos de la segunda fila del
carpo, los metacarpianos, articulaciones carpometacarpianas y sus li-
gamentos.
REGIN PALMAR O ANTERIOR DE LAMANO
LMITES
Por arriba
Una lnea horizontal que pasa por el pliegue distal de la mueca.
Por abajo
Una lnea transversal que pasa por el dorso de las articulaciones
metacarpofalngicas.
Lateralmente
PLANOS
2. Aponeurosis dorsal superficial
Constituido superficialmente por los tendones separador largo,
extensor corto y extensor largo del pulgar, y los tendones extensores
ANATOMA TOPOGRFICA
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de los cuatro ltimos dedos, y en profundidad, por los tendones de los
dos radiales externos y el cubital posterior.
Constituido por la arteria radial y sus ramas dorsales, y los ramos
cutneos del nervio radial.
5. Plano esqueltico
Constituido por la cara dorsal de los huesos de la segunda fila del
carpo, los metacarpianos y las articulaciones carpometacarpianas con
sus ligamentos.
REGIN ANTERIOR DE LAMUECA
LMITES
Por arriba
Una lnea que pasa por el pliegue proximal de la piel a nivel de la
mueca.
Por abajo
Una lnea horizontal que pasa por el pliegue ms distal.
Lateralmente
Las lneas que, arrancando del epicndilo y la epitrclea, pasan
por las apfisis estiloides de la mueca.
PLANOS
Constituye el ligamento anular anterior del carpo.
3. Paquete vasculonervioso
Constituido por las arterias radial y cubital y los nervios mediano
y cubital.
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Constituido superficialmente por los tendones del palmar mayor,
el menor y el cubital anterior por debajo los tendones del flexor comn
superficial de los dedos, y en un tercer plano, el tendn del flexor pro-
pio del pulgar por fuera y los tendones del flexor comn profundo por
dentro.
El plano ms profundo est constituido por los fascculos del ms-
culo pronador cuadrado con sus vasos y nervios.
5. Plano esqueltico
Constituido por el extremo inferior del radio y cbito y los huesos
de la primera fila del carpo con sus ligamentos.
REGIN POSTERIOR O DORSALDE LAMUECA
LMITES
Por arriba, por abajo y lateralmente
Igual que la anterior, pero en la porcin dorsal.
PLANOS
Que forma el ligamento anular posterior del carpo.
3. Capa tendinosa
Representada por los tendones y las correderas del dorso del car-
po que de fuera hacia adentro son:
1. Separador largo y extensor corto del pulgar.
2. Los tendones de los dos radiales externos (en ntima relacin con la
arteria radial).
3. Extensor largo del pulgar
4. Extensor propio del ndice y extensor comn de los dedos.
5. Extensor propio del meique.
6. El tendn del cubital posterior.
ANATOMA TOPOGRFICA
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4. Plano esqueltico
Constituido por la cara dorsal de la articulacin de la mueca y sus
ligamentos.
REGIN ANTERIOR DEL ANTEBRAZO
LMITES
Por arriba
Una lnea horizontal que pasa dos traveses de dedo por debajo de
la epitrclea.
Por debajo
Una lnea horizontal que pasa por el pliegue ms prximo de la
mueca.
Lateralmente
Las lneas que unen la epitrclea y el epicndilo con las aponeuro-
sis del cbito y el radio, de tal manera que en el lado externo excluya a
los elementos supinadores.
PLANOS
Encontramos las venas superficiales, los nervios cubital mediano
y radial, y los ramos cutneos del braquial cutneo interno y el muscu-
locutneo.
Constituido por los msculos epitrocleares: pronador redondo,
palmar mayor y palmar menor, y debajo de ellos el flexor comn su-
perficial de los dedos, y en el lado interno el cubital anterior.
4. Plano muscular medio
Constituido por el msculo flexor largo propio del pulgar y flexor
comn profundo de los dedos.
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Constituido por el msculo pronador cuadrado con sus vasos y
nervios.
6. Paquete vasculonervioso de la regin
Est constituido por la arteria radial, que pasa por el canal del pul-
so acompaada del ramo anterior cutneo del radial, y la arteria cubi-
tal, acompaada del nervio cubital descendente entre los msculos
epitrocleares y el flexor comn profundo.
El nervio mediano, despus de haber pasado entre los dos fasccu-
los del pronador redondo, ocupa el centro de la regin entre el plano
muscular superficial y el profundo.
7. Plano esqueltico
Constituido por la cara anterior del cbito y el radio, unidos por la
membrana intersea.
REGIN DORSALDELANTEBRAZO
LMITES
Igual que en la regin anterior.
PLANOS
En l encontramos los ramos cutneos del braquial cutneo inter-
no, radial y musculocutneo.
3. Compartimiento muscular
Formado en el lado externo por el supinador largo y los dos radia-
les, y en la parte media el plano muscular superficial, constituido por
el cubital posterior, extensor propio del meique, extensor profundo
de los dedos y ancneo.
Que desde la regin proximal a la distal est constituido por el su-
pinador corto, separador largo del pulgar, extensor corto del pulgar,
extensor largo del pulgar y extensor propio del ndice.
ANATOMA TOPOGRFICA
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5. El paquete vasculonervioso de la regin
Se halla constituido por el ramo motor del radial, que pasa entre
los dos fascculos del supinador corto, y la arteria intersea posterior,
que a su vez pasa entre el supinador y el msculo separador largo del
pulgar.
6. Plano esqueltico
Constituido por la cara dorsal del cbito y del radio, unidos por la
membrana intersea.
REGIN ANTERIOR DELCODO
LMITES
Por debajo
Una lnea horizontal que pasa dos traveses de dedo por debajo de
la epitrclea.
Por arriba
Una lnea horizontal que pasa 2 cm por encima de la epitrclea y el
epicndilo.
Lateralmente
Unas lneas verticales trazadas por la epitrclea y el epicndilo.
PLANOS
Encontramos las venas superficiales cubital y radial unindose a
la mediana baslica y ceflica, y ramos cutneos del braquial cutneo
interno y el musculocutneo.
3. Plano muscular
En el que encontramos el grupo externo, constituido por el origen
de los msculos epicondleos, supinador largo y los dos radiales, y de-
bajo de ellos los orgenes del supinador corto.
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El grupo medio est constituido por el tendn del bceps braquial y
su expansin, superponindose a los orgenes de los msculos epitro-
cleares.
Por el canal externo del codo pasa el nervio radial y la rama ante-
rior de la humeral profunda; por el canal interno del codo pasa la arte-
ria humeral y el nervio mediano.
En esta regin encontramos los crculos arteriales epicondleo y
epitroclear.
5. Plano esqueltico
Constituido por la cara anterior de la articulacin del codo con su
cpsula sinovial y ligamentos.
REGIN DORSALDELCODO U OLECRANEANA
LMITES
Igual que la regin precedente.
PLANOS
3. Plano muscular
Constituido en el centro por el tendn del trceps en el lado exter-
no, por las inserciones superiores del ancneo, cubital posterior, ex-
tensor propio del meique y extensor comn de los dedos, y en el lado
interno, por las inserciones superiores del msculo cubital anterior.
Constituido por el nervio cubital que pasa por el canal retroepitro-
clear y las ramas posteriores de los crculos arteriales epitroclear y epi-
condleo.
5. Plano esqueltico
Constituido por la cara posterior de la articulacin del codo por su
cpsula sinovial y ligamentos.
ANATOMA TOPOGRFICA
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REGIN ANTERIOR DELBRAZO
LMITES
Por dentro
El surco bicipital interno.
Por fuera
El surco bicipital externo.
Por abajo
Una lnea horizontal que pasa dos traveses de dedo por encima de
la epitrclea y el epicndilo.
Por arriba
Una lnea horizontal que pasa inmediatamente por debajo de la in-
sercin humeral del pectoral mayor.
PLANOS
De la que parten los tabiques intermusculares interno y externo, los
cuales se insertan en los labios interno y externo de la corredera bicipital.
Constituido por las inserciones inferiores del deltoides y las dos
porciones del bceps braquial.
Constituido por el msculo coracobraquial y, en la parte inferior
de la regin, las inserciones del supinador largo.
Constituido por la arteria humeral y el nervio mediano, el nervio
musculocutneo que atraviesa el msculo coracobraquial y el nervio
cubital, que en la parte superior de la regin perfora el tabique inter-
muscular interno para pasar a la regin posterior.
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6. Plano esqueltico
Constituido por el hmero y los tabiques intermusculares de la
aponeurosis superficial que se fijan en l.
REGIN SUBCLAVICULAR O ANTERIOR DELHOMBRO
LMITES
Por arriba
La clavcula.
Por abajo
El borde inferior del pectoral mayor.
Por dentro
La vertical trazada del centro de la clavcula al borde inferior del
pectoral mayor.
PLANOS
Que engloba el msculo pectoral mayor.
3. Plano muscular
Constituido por el msculo pectoral mayor.
4. Aponeurosis axilar media
Que engloba el msculo pectoral menor y separa a sta de la re-
gin axilar.
REGIN AXILAR
LMITES
Por delante
La aponeurosis axilar media, que envuelve el msculo pectoral
menor.
ANATOMA TOPOGRFICA
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Por detrs
El msculo subescapular, cubierto por la aponeurosis axilar pro-
funda.
Por dentro
El borde espinal del omoplato.
Por fuera
Los tendones del fascculo del redondo mayor.
CONTENIDO
La arteria axilar y sus ramas, con su vena satlite y las aletas poste-
rior y anterior del plexo braquial y los nervios que se originan de ellas,
y los ganglios linfticos auxiliares.
REGIN ESCAPULAR
LMITES
Por arriba
Una lnea que va desde el acromion hasta la apfisis espinosa de la
sptima vrtebra cervical.
Por debajo
Una lnea horizontal que pasa por el borde inferior del pectoral
mayor prolongado hacia atrs.
Por dentro
El borde espinal del omoplato.
Por fuera
La lnea que va desde la porcin ms interna del acromion hasta la
V deltoidea.
PLANOS
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Constituido por el trapecio, fascculos posteriores del deltoides y
dorsal ancho.
Constituido de arriba hacia abajo por el supraspinoso, infraspino-
so, redondo mayor y redondo menor.
Constituido por la arteria escapular superior y el nervio coracoi-
deo, la arteria subescapular y la escapular posterior, que constituyen el
crculo arterial de la escpula. Los nervios radial y circunflejo cruzan
esta regin en profundidad pasando por los espacios topogrficos
cuadriltero y tringulo humerotricipital y tringulo omotricipital.
6. Plano esqueltico
Constituido por la cara dorsal de la escpula y dividido por la es-
pina y el acromion en las fosas supraspinosa e infraspinosa.
REGIN DELTOIDEA
LMITES
Por arriba
La lnea horizontal y curva que sigue las inserciones del deltoides
en la cintura escapular.
Por delante
La lnea que sigue el surco deltopectoral.
Por detrs
La lnea que va del acromion a la Vdeltoidea.
PLANOS
ANATOMA TOPOGRFICA
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Constituido por el msculo deltoides.
Constituido por el tendn del subescapular, tendn de la porcin
larga del bceps y los tendones del supraspinoso, infraspinoso y re-
dondo mayor.
Se halla constituido por el nervio circunflejo y la arteria circunfleja
posterior, que se anastomosa con la anterior.
6. Plano esqueltico
Constituido por la articulacin escapulohumeral, su cpsula sino-
vial y ligamentos.
REGIN POSTERIOR DELBRAZO
LMITES
La prolongacin en la cara dorsal de las lneas que constituyen los
lmites de la regin anterior.
PLANOS
3. Plano muscular
Constituido por las tres porciones del trceps.
Se halla constituido por el nervio radial y la arteria humeral pro-
funda, los cuales pasan por el canal de torsin del hmero.
5. Plano esqueltico
Constituido por la cara posterior del hmero y los tabiques inter-
musculares que separan en profundidad ambas regiones del brazo.
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ANATOMATOPOGRFICADEL PERIN
Vamos a comenzar en este captulo el estudio de la anatoma topo-
grfica del tronco en lo que respecta al presoma.
En realidad, el presoma tiene como misin albergar una serie de vs-
ceras que contribuyen a la conservacin del individuo y de la especie.
Las distintas funciones de estas vsceras obligan a que el continente
presomtico tenga que adaptarse, presentando, en consecuencia, muy
diversos aspectos.
Trax
As, por ejemplo, el trax presenta un peto esternocostal encargado
de evitar la depresin que ocurra dada la presin negativa necesaria para
el funcionamiento pulmonar.
Abdomen
El abdomen, por el contrario, necesita unas paredes blandas para que
los efectos musculares contribuyan a facilitar la biodinmica intestinal.
Perin
El perin, al mismo tiempo que ayuda a la transmisin de fuerzas, tie-
ne que subvenir con su morfologa al correcto funcionar de las vsce-
ras encargadas de expulsar productos de desecho y los genitales.
ANATOMA TOPOGRFICA DEL TRONCO 299
CAPTULO 21
ANATOMATOPOGRFICADEL TRONCO
Martnez-Soriano, F.; Montaana-Mar, J.V.; Signes-Costa, J.;
Cimas-Garca, C.; Arenas-Ricart, J.; Smith-Agreda,V.
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Si consideramos, por tanto, las vsceras plvicas, veremos que pode-
mos destacar de todas ellas el comn denominador funcional en su as-
pecto de emuntorios. Ahora bien, estas vsceras, que funcionalmente en
ambos sexos corresponden al recto y a la vejiga, necesitan apoyarse sobre
un suelo elstico que constituye el perin muscular, que tiene adaptacio-
nes al dimorfismo sexual.
MSCULO ELEVADOR DEL ANO
Este suelo elstico est formado por un msculo con varios fasccu-
los que podemos resumir bajo el nombre msculo elevador del ano.
Sus inserciones arrancan del rafe medio posterior retroanal, cccix y
sacro, saltando a continuacin al ligamento sacrocitico para terminar en
abanico en la aponeurosis del obturador interno e incluso, por un fasccu-
lo mas o menos independiente, en la cara interna de la lmina cuadril-
tera del pubis.
Medialmente, engloba el orificio anal e incluso avanza hasta el nudo
tendinoso del perin, que en el hombre emite algunas fibrillas hasta la
prstata.
La accin de este msculo al contraerse es elevar el suelo del perin
y, en consecuencia, el orificio anal, dejando, por tanto, el bolo fecal en
un plano ms inferior y exterior al cuerpo. Para l existe un sistema neu-
romuscular formado por la unin de las races quinta sacra y primera
coccgea, que forma la llamada asa coccgea.
ESFNTER ANAL
En un plano ms inferior, y por lo tanto extraplvico, encontramos
un sistema neuromuscular de funcin esfinteriana que depende del
nervio pudendo.
Encontramos en primer lugar un anillo muscular que se encarga de
cerrar el orificio anal y que se inserta en el vrtice del cccix y en el nudo
tendinoso del perin.
Este esfnter anal recibe la inervacin del nervio pudendo, que pasa a
recostarse en el ngulo formado por la rama isquiopubiana y el eleva-
dor del ano.
ARTERIAPUDENDA
Acompaando al nervio pudendo encontramos la arteria pudenda in-
terna, de la cual sale la rama hemorroidal inferior que se encarga de irri-
gar el msculo esfnter del ano.
ANATOMA TOPOGRFICA
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ESFNTER URETRAL
El orificio uretral necesita tambin su esfnter estriado voluntario. Este
esfnter engloba no slo la uretra, sino que incluso aborda parte de la
prstata en el varn. En la mujer, el esfnter externo de la uretra no sola-
mente abraza este conducto, sino tambin la vagina.
Estas musculaturas actan como esfinterianas en los conductos ex-
cretores tanto del recto como de la uretra.
MSCULOS TRANSVERSOS DEL PERIN
Sin embargo, parte del sistema esfinteriano se va a diferenciar pa-
ra subvenir las necesidades del dispositivo genital.
Cerrando el suelo plvico (nos referimos al orificio que queda en-
tre los dos bordes internos del elevador del ano), encontramos los
msculos transversos del perin que saltan desde una rama isquiopu-
biana hasta la otra. Clsicamente hay dos transversos a cada lado.
Uno es superficial, de poco desarrollo, y el otro es profundo y con-
verge caudalmente hacia el nudo tendinoso del perin.
Estos msculos estn separados por la aponeurosis perineal media.
La masa del transverso profundo est constituida por una serie de fi-
bras tendinosas que se imbrican con fibras carnosas dispuestas en hor-
quilla, constituyendo, en realidad, un verdadero sistema musculoelsti-
co de Beninhoff.
Este plano de los transversos normalmente est acribillado por
gran nmero de venas que drenan los cuerpos erctiles de ambos sexos
hacia el plexo venoso de Santorini.
Por otra parte, los transversos no llegan hasta la confluencia de ambos
pubis, por lo cual queda un espacio retropubiano que escapa al control es-
fintervascular de los transversos.
En caso de encontrarse el organismo en estado foliculnico, existe
una filtracin de esta hormona en el sistema musculoelstico de los
transversos, con lo cual sus fibras yugulan las venitas de drenaje, di-
ficultando, como consecuencia, en parte el desage sanguneo de los
cuerpos erctiles. Ello determina la turgencia de stos y, como conse-
cuencia, el comienzo de una ereccin sostenida, que tiene la capaci-
dad de drenaje relativo por el espacio retropbico que acabamos de
indicar.
MSCULOS BULBO E ISQUIOCAVERNOSO
Esta ereccin sostenida permite en ambos sexos (para la consecucin
de la eyaculacin) una ereccin ms potente e intermitente, que por medio
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ANATOMA TOPOGRFICA DEL TRONCO
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de las excitaciones sensibles determina la contraccin de los msculos
bulbo e isquiocavernoso, que tiene como consecuencia el orgasmo.
Esta ereccin aumenta de tensin a golpes debido a la contraccin de
los msculos bulbo e isquiocavernoso, que, al cruzarse por encima del dorso
del pene o el cltoris, yugulan estos elementos contra el ligamento suspenso-
rio de ambos, evitando, por tanto, enrgicamente el drenaje sanguneo.
En la mujer existe una relativa independencia entre los cuerpos erctiles,
de tal forma que el bulbo esponjoso bordea los lmites de la vulva, mien-
tras que el cltoris est constituido nicamente por los cuerpos cavernosos.
VASOS Y NERVIOS PUDENDOS PROFUNDOS
Todos estos elementos estn inervados por los ramos superficiales
del nervio pudendo, que se separan de ste a nivel del borde posterior
de la masa de los transversos, que va acompaado de la rama superfi-
cial de la arteria pudenda interna.
ESPACIOS TOPOGRFICOS PERINEALES
El espacio que queda entre la rama isquiopubiana y el elevador del
ano se llama isquiorrectal o mejor isquioanal.
Por detrs del isquion
Este espacio contina con la piel.
Por delante del isquion
Este espacio tiene un lmite inferior que corresponde al plano de los
transversos, quedando entre stos y la piel el espacio isquiopubiano.
PERIN. FORMAS Y LMITES EXTERIORES. REGIONES:
PERINEAL ANTERIOR O TRINGULO UROGENITAL.
REGIN PERINEAL POSTERIOR, TRINGULO ANAL
EL PERIN
Tanto en el hombre como en la mujer tiene la forma algo convencio-
nal de un rombo, impar y mediano (cuando el sujeto est situado en la
posicin denominada de la talla, con los muslos separados).
Si, por el contrario, los muslos estn aproximados, el perin se redu-
ce a una simple ranura que contina por detrs con el surco interglteo.
El ngulo anterior
Del rombo perineal corresponde al arco pubiano.
ANATOMA TOPOGRFICA
302
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El ngulo posterior
Corresponde a la punta del cccix.
Los ngulos laterales
Corresponden a la tuberosidad isquitica.
Los lados anteriores
Estn, en una parte de su extensin, indicados por los surcos genito-
crurales o pelvicofemorales, y representan en el esqueleto las ramas is-
quiopubianas.
Los lados posteriores corresponden a los ligamentos sacrociticos ma-
yores y estn algo deformados por el relieve del borde inferior del gl-
teo mayor.
La lnea isquitica divide superficialmente el rombo perineal en dos
partes triangulares. Una es anterior o regin perineal anterior, a travs de
la cual pasan los conductos excretores del aparato genitourinario; es el
tringulo urogenital o regin anterior. La otra porcin, atravesada por el
extremo inferior del tubo digestivo, es el tringulo anal o regin perineal
posterior.
1. Bloqueo del nervio pudendo
Dicho nervio puede bloquearse en el conducto de Alcock de cada la-
do (desdoblamiento de la aponeurosis obturatriz en la pared lateral de la
fosa isquiorrectal por donde discurre el paquete pudendo), dndole a la
anestesia general utilidad en el parto.
2. Inters clnico de la fosa isquiorrectal
Su contenido es grasa. Es importante conocer que ambas fosas, iz-
quierda y derecha, comunican entre s por detrs del ano-recto, de forma
que una infeccin puede pasar rpidamente de una otra, constituyen-
do abscesos en herradura.
Dado que su contenido no es importante, ambas fosas pueden des-
bridarse ampliamente durante el tratamiento de los abscesos.
3. Nudo o tendn central del perin
Estructura de especial importancia en la mujer. Los desgarros a este
nivel durante el parto anulan el poder de soportar la porcin inferior de
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la cara posterior de la vagina, y como consecuencia puede producirse
el prolapso de sta a travs del orificio vaginal.
4. Episiotoma
Durante el alumbramiento, el introito vaginal puede ser agrandado
por una incisinen el perin (episiotoma). sta comienza en la horquilla y
se extiende 3 cm mediolateralmente hacia la derecha. As, se incide la
piel, el epitelio vaginal, la grasa subcutnea, el nudo central y los msculos
transverso del perin.
La incisin no debe alcanzar el esfnter anal externo a nivel del recto.
Tras el alumbramiento, la episiotoma se cierra cuidadosamente por
capas.
5. Bartolinitis
Las glndulas vestibulares mayores o de Bartolino se hallan a cada lado
del orificio vaginal, profundas en la extremidad posterior de los labios
mayores. Se palpancon el pulgar colocado en el labio mayor y con el n-
dice en la vagina.
Su conducto discurre a lo largo de la base del labio menor, hasta que
se abre en el surco que separa el labio menor del himen. Su funcin es
lubricar el introito vaginal.
Su infeccin puede provocar abscesificacin o infeccin crnica con
enquistamiento. El absceso se debe drenar; los quistes o las glndulas
crnicamente inflamadas deben ser extirpadas.
6. Fimosis
Se conoce como fimosis el proceso en el cual el prepucio, excesiva-
mente largo y estrecho, no puede retraerse por detrs del glande. El pre-
pucio, redundante en ocasiones, forma un seudorreservorio en el cual se
retiene orina, que posteriormente se evacua a travs del orificio estre-
cho. La orina remansada se descompone con facilidad, dando lugar a la
inflamacin e infeccin del glande (balanitis) y el prepucio (postitis). Am-
bas pueden ir seguidas de uretritis retrgrada y finalmente cistitis.
El tratamiento de la fimosis establecida, especialmente en el adulto,
es la escisin del prepucio redundante o circuncisin.
7. Parafimosis
As se conoce el proceso que ocurre cuando el prepucio, que ha si-
do colocado por detrs del glande, no puede ser devuelto a su localiza-
cin original (hacia delante), por la aparicin de una ereccin.
ANATOMA TOPOGRFICA
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8. Varicocele
Consiste en la dilatacin, elongacin y tortuosidad de las venas del
cordn espermtico (plexo pampiniforme).
9. Hidrocele
Es una coleccin circunscrita de lquido, situada en la cavidad de la
tnica vaginal; en ocasiones aparece en el cordn espermtico.
REGIONES GENITALES EXTERNAS
Por delante de la regin perineal anterior encontramos las regiones
genitales, cuyos lmites se exponen a continuacin.
VARN
En el varn, la regin de los rganos genitales externos est circuns-
crita por el pliegue de la ingle y por el surco genitocrural (o por el surco
pelvifemoral de Merkel).
Por detrs
Una ranura ms o menos profunda, principalmente aparente en el
decbito dorsal, se interpone entre el perin y las bolsas; se designa con el
nombre de canal perineoescrotal.
En profundidad
Se detiene en la aponeurosis perineal y en el ngulo peneano.
MUJER
En la mujer, la regin vulvar est separada de la regin pubiana por
un surco visible nicamente en las nias, y est oculto por el vello, y aun
llega a borrarse, en la adulta.
Est circunscrita, a cada lado, por los pliegues de la ingle y por los
surcos genitocrurales (surcos pelvifemorales), que se interponen entre
ella y la raz del miembro inferior.
El lmite posterior est indicado por la comisura de los labios mayores.
En profundidad, la regin se detiene en la aponeurosis perineal super-
ficial.
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ANATOMATOPOGRFICADELPERIN
LMITES
Por delante
El borde inferior de la snfisis del pubis.
Por detrs
La punta del cccix.
Lateralmente
Unas lneas trazadas desde los lmites anteriores y posteriores a las
tuberosidades isquiticas.
Una lnea horizontal trazada de una a otra tuberosidad isquitica lo
subdivide en dos regiones topogrficas:
a) Perin anterior o urogenital.
b) Perin posterior o anorrectal.
PERIN POSTERIOR O ANORRECTAL(igual en los dos sexos)
PLANOS
En el centro de la regin se encuentra el orificio anal.
RESUMEN DE LAANATOMA TOPOGRFICA DEL PERIN 307
CAPTULO 22
RESUMEN DE LA ANATOMA
TOPOGRFICA DEL PERIN
Sanz-Smith, M.C.; Garrote-Gasch, J.M.; Sarti-Martnez, M.;
Villaplana-Torres, L.; Victoria-Fuster, A.; Ferres-Torres, E.
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3. Espacio o fosa isquiorrectal
Est formada:
Por abajo, por la aponeurosis superficial.
Por arriba, por la aponeurosis inferior del elevador del ano.
Por fuera, por la cara interna del isquion recubierta por el obtura-
dor interno y su aponeurosis.
El contenido de la fosa isquiorrectal est constituido por la arteria
pudenda interna, que da la hemorroidal inferior, y el nervio pudendo interno.
PERIN ANTERIOR O UROGENITAL
CONTENIDO
En el centro de la regin se encuentra el dispositivo de los genitales,
constituido en el sexo masculino por el pene, que envuelve la prolon-
gacin terminal de la uretra, y por las bolsas testiculares, que envuelven
los testculos y el origen de las vas genitales con sus vasos y nervios.
2. Espacio isquiobulbar
Cuyos lmites son:
Por abajo
La aponeurosis perineal superficial.
Por arriba
El diafragma urogenital, constituido por los msculos transversos
del perin.
Por fuera
Los cuerpos cavernosos, recubiertos por el msculo isquiocavernoso.
Por dentro
Los bulbos esponjosos, recubiertos por los msculos cavernosos.
3. Nervio y arteria pudendos internos
En este espacio encontramos el ramo superficial del nervio pudendo
y la arteria pudenda interna.
ANATOMA TOPOGRFICA
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4. Prolongacin anterior del espacio isquiorrectal
Cuyos lmites son:
Por abajo
El diafragma urogenital.
Por arriba
La aponeurosis superficial del msculo elevador del ano.
Por fuera
La pared plvica, cubierta por el msculo obturador interno.
En este espacio encontramos la rama profunda de la arteria pudenda
interna y el nervio pudendo, que se transformarn en la arteria y el
nervio dorsal del pene y del cltoris.
ANATOMATOPOGRFICADE LAPELVIS
LMITES
Por arriba
Un plano que pasa por el estrecho superior.
Por abajo
Un plano que pasa por el estrecho inferior.
Lateralmente
La cara interna de los coxales, cubierta por los msculos obturado-
res internos.
Por delante
La cara posterior de la snfisis pubiana.
Por detrs
La cara anterior del sacro.
Suelo
El msculo elevador del ano, recubierto por su aponeurosis profunda y
que constituir el retinculo, y los ligamentos sacrorrectovesicopubianos.
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RESUMEN DE LAANATOMA TOPOGRFICA DEL PERIN
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CONTENIDO
En el centro de la regin
El dispositivo visceral est constituido de atrs hacia delante por:
La ampolla rectal.
El eje genital, formado en la mujer por el tero y las trompas, y en el
hombre por la prstata, vescula seminal y porcin terminal del con-
ducto deferente y eyaculador, y delante la vejiga urinaria.
Lateralmente
Acada lado del eje visceral encontramos los espacios pelviviscerales
(paraprocto, paracistio y parametrio, paracolpos en el sexo femenino), cuyos
lmites son:
Por arriba
El peritoneo.
Por abajo
El msculo elevador, recubierto por su aponeurosis profunda.
Por fuera
La pared plvica.
Por dentro
El eje visceral.
Contenido de los espacios pelviviscerales
El urter.
La arteria ilaca interna o hipogstrica y sus ramas.
El plexo nervioso hipogstrico.
REGIN GENITALMASCULINA
LMITES
Por arriba
La regin pubiana.
ANATOMA TOPOGRFICA
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Por detrs
La lnea isquitica que la separa del perin posterior.
Lateralmente
Los pliegues inguinocrurales.
CONTENIDO
Comprende la regin peneana, en la que encontramos el pene, que
envuelve la porcin terminal de la uretra y cuyos planos son:
2. La fascia del pene, dependiente de la aponeurosis perineal super-
ficial y que se contina con el ligamento suspensorio.
3. Los rganos erctiles del pene, formados por los cuerpos caverno-
sos y el bulbo esponjoso.
4. La uretra peneana
5. El paquete vasculonervioso del pene que se halla constituido por
las arterias, nervios y venas dorsales del pene.
En la parte posterior encontramos la regin escrotal o regin de las
bolsas.
PLANOS DE LAS BOLSAS
1. Piel y tejido celular subcutneo. En l encontramos el dartros, del
que se forma el tabique de las bolsas.
2. Capa musculosa cremasterina o eritroidea
3. Capa fibrosa
4. Capa celulosa
5. Capa vaginal
6. Testculo y epiddimo u origen del conducto deferente, con sus va-
sos y nervios.
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RESUMEN DE LAANATOMA TOPOGRFICA DEL PERIN
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REGIN GENITALEXTERNAFEMENINA
LMITES
Por arriba
La regin pubiana.
Por detrs
La lnea isquitica que la separa del perin posterior.
Lateralmente
Los pliegues inguinocrurales.
CONTENIDO
Piel y tejido celular subcutneo
Que constituye la vulva, formada por los llamados labios mayores y
labios menores, que circunscriben la hendidura y el conducto vulvar, don-
de se encuentran:
1. Compartimiento anterior bulboclitrico
Donde encontramos el cltoris, los bulbos esponjosos y la glndula
de Bartolino.
2. El orificio o meato uretral.
3. El orificio inferior de la vagina.
Tabicado por el himen.
ANATOMA TOPOGRFICA
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REGIN PLVICA
Ahora estudiaremos la parte de la pelvis correspondiente a la por-
cin intraplvica, o sea, los contenidos de los espacios pelviviscerales.
Los lmites de la pelvis corresponden externamente al estrecho supe-
rior, y limita la pelvis por abajo, por el plano del estrecho inferior, y late-
ralmente, por el componente seo. Con estos elementos intervendrn
una serie de planos musculares que la dividirn en diferentes pisos o
estrechos que darn lugar a los diferentes espacios.
El suelo est constituido por el msculo elevador del ano. En el centro
nos encontramos con el orificio anal y los orificios uretral y genital en la
mujer, o solamente uretral en el hombre.
VARN
Apoyndose sobre estos orificios estn las vsceras correspondien-
tes, de tal modo que en una visin superior veramos la ampolla rectal
tapando el orificio anal.
De la misma manera el cuerpo vesical tapa la raz de la uretra y por
lo tanto, en el caso del hombre, quedar tambin cubierta la prstata en
su lbulo medio o de Albarrn y los dos lbulos laterales.
Entre el lbulo de Albarrn (que, como sabemos, se coloca alrededor
del utrculo prosttico) y los laterales aparece el conducto eyaculador,
que es continuacin de las vesculas seminales y del conducto deferente.
ANATOMA TOPOGRFICA DE LA PELVIS 313
CAPTULO 23
ANATOMATOPOGRFICADE LAPELVIS
Victoria-Fuster, V.; Smith-Ferres, E.; Arenas-Ricart, J.;
Montaana-Mar, J.V.; Signes-Costa, J.; Smith-Agreda, V.
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Por fuera del abocamiento del conducto eyaculador nos encon-
tramos con la porcin terminal del urter que aborda la vejiga de la ori-
na.
El conducto deferente salta, pues, por delante del urter, que, como sa-
bemos, vena reclinndose en la regin sobre la arteria ilaca primitiva
o bifurcacin de sta.
COMPARTIMIENTO PROSTTICO
1. Lmites
Por delante
La snfisis pubiana.
Por detrs
La aponeurosis prostatoperitoneal.
Lateralmente
La hoja profunda de la aponeurosis de los msculos elevadores del ano,
reforzados por el ligamento sacrorrectovesicopubiano.
Por abajo
La hoja superior de la aponeurosis media del perin, que cubre los
msculos transversos.
Por arriba
Los ligamentos pubovesicales del cuello de la vejiga y el trgono ve-
sical.
2. Contenido
La glndula prosttica con sus vasos y nervios, atravesada por la
primera porcin de la uretra, en la que desembocan los conductos eyacu-
ladores.
DISPOSITIVO NEURAL PLVICO
Encontramos el plexo lumbosacro, que es el origen del nervio citico,
que abandona la pelvis por la porcin infrapiramidal del agujero citico
mayor. Acompaando al nervio citico, arranca tambin el nervio pu-
dendo.
ANATOMA TOPOGRFICA
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Cruzando el espacio plvico, encontramos en sus mrgenes exter-
nas el nervio obturador, que quiere abandonar la regin por el conducto
de bordes cruzados de la rama iliopubiana, o subpubiano de Collado.
PARASIMPTICO CAUDAL
Debido a que existen vsceras derivadas del primitivo endodermo,
hay fibras musculares que las rodean y constituyen la musculatura pro-
pia de las paredes viscerales. Por tanto, para tonificar esta musculatura
visceral existe el correspondiente sistema simptico, formado, en este
caso concreto, por el parasimptico caudal o mal llamado nervio erector.
Se origina aparentemente de las races tercera y cuarta sacras. Se des-
fleca en una serie de filetes que penetran en paredes viscerales del recto
y en el tringulo de la base de la vejiga, para acabar en los plexos nervio-
sos intermusculares y las submucosas.
DISPOSITIVO VASCULAR
El dispositivo vascular, nacido de la ilaca interna, es extraordinaria-
mente rico debido a que de esta zona de encrucijada tienen que arran-
car arterias extraplvicas como:
Las glteas superiores, que abandonan la pelvis por la porcin supra-
piramidal del agujero citico mayor.
Las arterias glteas inferiores, que acompaan al nervio citico ma-
yor, que junto con la arteria pudenda interna salen por la porcin in-
frapiramidal.
La arteria obturatriz, que abandona la pelvis por el conducto de bor-
des cruzados.
a) Ramas parietales
Como la iliolumbar y la encargada de cubrir las necesidades de las
paredes, y la arteria sacra lateral, que, aunque no nacen de la ilaca inter-
na, tambin se distribuyen por la regin.
b) Arterias viscerales
Como la hemorroidal media, que riega la parte final del recto.
La arteria vesicodeferencial, tambin llamada arteria vesical inferior.
La arteria vesical superior, que ascendiendo por encima de la vejiga
se contina con la arteria umbilical, obturada en el adulto.
MUJER
En la mujer, el dispositivo arterial es esquemticamente idntico al
del hombre, con la nica diferencia de que, existiendo entre el recto y
315
ANATOMA TOPOGRFICA DE LA PELVIS
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la vejiga el eje genital uterovaginal, la arteria vesical inferior irriga no las
vesculas seminales, que no existen, sino slo la vagina, por lo cual se
llama vesicovaginal.
Por otra parte, existe la arteria uterina, que, para abordar lateral-
mente el tero, no le queda ms remedio que saltar por delante y por en-
cima del urter.
DISPOSITIVO ORTOSIMPTICO
Existiendo un dispositivo vascular, es lgico que tenga que existir
tambin un dispositivo ortosimptico, en los dos sexos, encargado de
inervarlos. Como hay a este nivel arterias ms o menos metamricas,
encontramos la representacin de la cadena ortosimptica a ambos la-
dos, tendiendo a confluir hacia la lnea media, en el llamado ganglio
presacro.
La inervacin de las arterias viscerales corre a cargo de los esplcnicos
abdominales o lumbares, que corren por delante de la aorta y dan lugar al
plexo preartico, el cual, en la entrada de la pelvis, tropieza con el obst-
culo del recto y se bifurca dando lugar a los dos plexos hipogstricos.
En ellos existen ganglios ortosimpticos, en los cuales hacen sinapsis
los ramos del plexo preartico, para desde aqu inervar los vasos.
Es interesante indicar el desarrollo extraordinario de la masa ganglio-
nar hipogstrica en la mujer debido a la irrigacin que necesita el tero,
lo que da lugar a un ganglio de mayores proporciones, el ganglio de
Frankenhuser.
PARASIMPTICO CAUDAL O ERECTOR
Debemos sealar que este plexo hipogstrico (de naturaleza ortosim-
ptica) es atravesado por fibras del erector (que, como sabemos, es parasim-
ptico), pero estas fibras no hacen sinapsis con las del plexo hipogstrico.
APONEUROSIS DEL ELEVADOR DEL ANO
Toda esta maraa de nervios, arterias y los correspondientes plexos
venosos de retorno est conservada in situ merced a los sucesivos des-
doblamientos de la aponeurosis del elevador del ano, que constituye el lla-
mado retinculo, el cual tiende a situarse, a ambos lados del eje visce-
ral, paramedialmente, estableciendo una continuidad de insercin del
sacro al recto, del recto a la vejiga y de la vejiga al pubis en el hombre,
lo que da lugar al ligamento sacrorrectovesicopubiano.
En la mujer, este ligamento existe igualmente y engloba tambin
los bordes laterales del tero, por lo cual se llamar ligamento sacro-
rrectouterovesicopubiano.
ANATOMA TOPOGRFICA
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LIGAMENTO ANCHO
El tero se mantiene en posicin mediante tres arbotantes que posee
lateralmente en cada uno de los vrtices superiores y que junto con el
peritoneo forman el ligamento ancho.
Dos de ellos se dirigen hacia atrs.
El posterior
Es el ligamento uteroovrico.
El medio
Es la trompa.
El anterior
Es el ligamento redondo.
Cubriendo todos los elementos que hemos indicado se encuentra
el manto peritoneal.
FONDO DE SACO DE DOUGLAS
Este peritoneo, en el hombre, desciende bastante entre el recto y la
vejiga, constituyendo el fondo de saco de Douglas.
En la mujer, este fondo de saco est dividido en dos por la presencia
del eje genital. La parte posterior del saco de Douglas se extiende del
recto a la vagina, mientras que en la porcin anterior, y debido a la situa-
cin del tero sobre la vejiga, solamente se extiende entre estas dos vs-
ceras. La parte del peritoneo que cubre el ligamento uteroovrico, la
trompa y el ligamento redondo constituye el llamado ligamento ancho.
ESPACIO PELVIVISCERAL
Todos los elementos estudiados aqu se agrupan en el espacio pelvi-
visceral, que topogrficamente recibe los nombres de:
1. Paraprocto.
2. Parametrio.
3. Paracolpos.
4. Paracistio.
Segn la vscera que forme su lmite.
El estudio de la pelvis comprende, pues:
1. La cavidad plvica y su contenido
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2. Las paredes de la pelvis y las regiones periplvicas
Las paredes de la pelvis estn esencialmente constituidas por de-
trs por el sacro-cccix, y por fuera y por delante, por los huesos coxales.
REGIONES PERIPLVICAS
Las regiones periplvicas, propiamente dichas, comprenden:
Por delante
La regin pubiana.
Por detrs
La regin sacrococcgea.
Por debajo
La regin perineal.
REGIN SACROCOCCGEA
Fue estudiada en el retrosoma (captulo 2).
REGIN PERINEAL
Ya la estudiamos (captulo 1).
REGIN PUBIANA
Sus lmites son:
Arriba
Surco suprapubiano.
O surco superior del monte de Venus.
Lateralmente
La regin inguinal.
La regin est circunscrita por la eminencia de los cordones esper-
mticos en el hombre, mientras que en la mujer parece alcanzar el plie-
gue de la ingle.
Debajo
La regin se extiende en el hombre hasta la raz del pene, y en la mu-
jer, hasta los labios mayores.
En profundidad
Se extiende hasta la cara anterior de la vejiga.
ANATOMA TOPOGRFICA
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1. Histerectoma
Consiste en la extirpacin del tero incluyendo la porcin cervical o
crvix. Puede realizarse por va abdominal o a travs del conducto vaginal.
El peligro en estas intervenciones consiste en la posibilidad de le-
sionar la vejiga o los urteres, especialmente el urter izquierdo por su
proximidad con la pared lateral del crvix. Tambin puede daarse el
urter al ligar la arteria uterina!
TOPOGRAFADE LOS ORGANOS PLVICOS DELVARN
1. Grupo anterior o urinario
a) Urter plvico.
b) Vejiga urinaria.
c) Uretra.
2. Grupo medio o genital
a) Conducto deferente.
b) Conductos eyaculadores.
c) Prstata.
d) Glndulas bulbouretrales y de Cooper.
3. Grupo posterior o digestivo
a) Recto.
b) Ano.
LMITES
El superior
Est marcado por el final del mesocolon siguiente (que se corres-
ponde con la III vrtebra sacra). En este punto se nota tambin un es-
trechamiento que lo separa del ligamento; es el estrechamiento rectosig-
moideo.
El lmite inferior
Est marcado por la lnea anorrectal, que pasa por el borde superior
de las vlvulas de Morgani del recto.
TOPOGRAFADE LOS ORGANOS PLVICOS EN LAMUJER
1. Grupo anterior o urinario
a) Urter plvico.
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b) Vejiga urinaria.
c) Uretra.
2. Grupo medio o genital
a) Ovarios.
b) Trompas uterinas.
c) tero.
d) Vagina.
e) Glndulas de Bartolino y vaginales.
3. Grupo posterior o digestivo
a) Recto.
b) Ano.
La topografa de la porcin terminal del tubo digestivo es casi la
misma en la mujer que en el hombre; la nica diferencia importante re-
sulta de la interposicin del tero y de la vagina entre el aparato urinario y
la cara anterior del recto y del ano, con el tero, la vagina y el perin de
los toclogos.
El fondo del saco uterorrectal est ocupado por las asas del intestino
delgado o por el cordn plvico, que separan el recto del tero.
El fondo del saco de Douglas se comporta como una hendidura perito-
neal que se insina entre el fondo de saco posterior de la vagina y la pared
del recto.
Si se puede explorar por tacto rectal el cuello del tero, el cuerpo se li-
bra de esta exploracin, salvo en los casos de retroversin.
Por debajo del fondo de saco de Douglas, la vagina y el recto coales-
cen para formar el tabique rectovaginal (4 cm); la lmina celulosa que los
une representa a la vez la envoltura fibrosa del recto y la aponeurosis
prostatoperitoneal del hombre.
TRIANGULO RECTOVAGINAL
El codo del recto corresponde a la unin de las porciones plvica y
peritoneal de la vejiga. Es aqu donde los dos rganos estn ms prxi-
mos uno al otro; el espesor de la pared interpuesta entre las cavidades
vaginal y rectal no suele exceder los 6 a 7 mm.
Por debajo, el recto y la vagina se alejan el uno de la otra formando
un ngulo abierto hacia abajo, el ngulo o tringulo rectovaginal, cuya
rea esta ocupada por el cuerpo perineal.
Este ltimo es una masa fibromuscular de 2,5 cm de grosor, especie
de encrucijada en la que se encuentran, fijndose en el centro tendinoso
del perin, el esfnter estriado del ano, el constrictor vulvar y el trans-
verso superficial del perin.
ANATOMA TOPOGRFICA
320
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REGIN PREVERTEBRAL ABDOMINAL, ESTERNOPUBIANA,
UMBILICAL, COSTOILACAE INGUINOABDOMINAL
Vamos a estudiar las regiones correspondientes a las paredes del ab-
domen y, por lo tanto, las paredes del presoma abdominal.
La caracterstica del abdomen es que realiza la prensa abdominal.
Por otra parte, el presoma presenta la caracterstica de ser, hasta cierto
punto, antagnico en su funcin al retrosoma, de tal manera que, si en
aqul predomin el componente de tipo extensor, en ste predomina
el de tipo flexor.
Combinndose ambas funciones, en las diferentes acciones de las
cadenas musculares de Busquet, se consigue el equilibrio de su postura
erecta.
REGIN PREVERTEBRALABDOMINAL
MSCULO CUADRADO LUMBAR
En primer lugar, y constituyendo la pared posterior, encontramos el
msculo cuadrado lumbar. Arranca desde la ltima costilla y termina en
la cresta ilaca y en el ligamento iliolumbar por tres tipos de manojos,
unos verticales, otros oblicuos ascendentes y otros oblicuos descendentes.
Los fascculos se insertan en las apfisis costiformes.
ANATOMA TOPOGRFICA DE LAS REGIONES PARIETALES DEL ABDOMEN 321
CAPTULO 24
ANATOMATOPOGRFICADE
LAS REGIONES PARIETALES DEL ABDOMEN
Ruiz-Torner, A.; Prez-Molt, F.J.; Arenas-Ricart, J.;
Ferrando-Galiana, M.L.; Medina-Garrido, J.A.; Ferres-Torres, E.
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PLEXO LUMBAR
Por delante de este msculo observaremos todo el desarrollo del
plexo lumbar que, como sabemos, est constituido por las races prime-
ra, segunda, tercera y cuarta lumbares.
Primera raz
La primera raz suele permanecer bastante independiente de las de-
ms y por este motivo no contribuye mucho a formar el plexo, sino que
da lugar a los nervios abdominogenitales, mayor y menor.
Segunda raz
La segunda raz, aunque contribuye a la formacin del plexo, da lu-
gar al llamado nervio femorocutneo, que recoge la sensibilidad de la ca-
ra anteroexterna del muslo, y el genitocrural, que recoge la sensibilidad
de la regin inguinocrural. El resto de las races se va a distribuir jun-
tndose entre s para dar lugar a dos nervios, uno de los cuales ser cru-
ral y el otro ser el obturador.
MSCULO PSOASILACO
La musculatura encargada de realizar la flexin del tronco sobre la
cadera est encomendada principalmente a las masas carnosas del
psoasilaco.
Estas ramas tienen un tendn de origen en el trocnter menor. Des-
de aqu penetran en la regin abdominal, atravesando la laguna muscu-
lar por debajo del ligamento inguinal, para distribuirse en dos amplios
haces, de los cuales uno de ellos termina en la masa de la fosa ilaca in-
terna, es el msculo iliaco, mientras que el otro vientre muscular ascien-
de situndose por delante del plexo lumbar, para terminar en los discos
intervertebrales de la cuarta, tercera, segunda y primera lumbares y un-
dcima y duodcima dorsales; es la porcin psoas.
IRRIGACIN
La irrigacin de toda esta regin posterior est encomendada a las
ramas de tipo metamrico de la arteria aorta y alguna ramilla de la sacra
media. La sangre de retorno circula entre los arcos del psoas constituyen-
do las venas lumbares, que son el origen de las cigos.
REGIN DE LAS PAREDES ANTEROLATERALES
DEL ABDOMEN
Adems de estas musculaturas existen las correspondientes a las
paredes anterolaterales del abdomen; de ellas unas se encargan principal-
ANATOMA TOPOGRFICA
322
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mente del papel de la prensa, mientras que otras contribuyen a la pren-
sa, pero su funcin es fundamentalmente de flexin, emunctrica y anti-
gravitatoria.
MSCULO TRANSVERSO DEL ABDOMEN
Entre las primeras, de presin y contencin, la ms caracterstica co-
rresponde al msculo transverso, que parte de la lnea alba por un ten-
dn aplanado (de ah el nombre de aponeurosis de insercin del transver-
so) y termina dorsalmente insertndose en:
a) La columna vertebral, por detrs de la masa comn sacrolumbar.
b) Las apfisis costiformes.
c) Los cuerpos vertebrales.
d) En la cara interna de reborde torcico.
e) En el borde interno de la cresta ilaca.
f) Espina ilaca anterosuperior, desde donde salta hasta la lnea alba, en
donde se convierte en un tendn aplanado, que se anastomosa con
el del lado opuesto.
MSCULO RECTO ANTERIOR DEL ABDOMEN
La labor de flexin del tronco est encomendada principalmente al
recto anterior del abdomen, de manera que este msculo est en cone-
xin funcional entre el apndice xifoides y la porcin anterior de los cart-
lagos costales, para despus saltar hasta la lmina cuadriltera del pubis.
Para mantener este recto en su posicin, el transverso le ha formado
una celda en su parte posterior, mientras que por delante la celda est
formada por las otras musculaturas que lo envuelven y que son conti-
nuacin de las paredes abdominales. Estas musculaturas tienen como
misin coadyuvar en un momento determinado la accin del transverso,
de manera que eviten que exista una dehiscencia de planos musculares
al realizar presin la prensa abdominal; es lo que se denomina funcin
moderadora de la prensa abdominal.
Al mismo tiempo, contribuyen al efecto de flexin abdominal.
MSCULO OBLICUO INTERNO O MENOR
En primer lugar, nos encontramos con los vientres carnosos co-
rrespondientes al oblicuo interno o menor, de funcin emuctrica, que,
como sabemos, forma una conexin oblicua desde las costillas hasta la
cresta ilaca.
Sus fibras se cruzan con las del transverso y, al llegar a la lnea me-
dia, se desdoblan en dos tendones para envolver el msculo recto del ab-
domen.
323
ANATOMA TOPOGRFICA DE LAS REGIONES PARIETALES DEL ABDOMEN
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La hoja posterior se adhiere ltimamente a la de la aponeurosis de in-
sercin o tendn laminado del transverso, mientras que la hoja anterior
acaba fundindose con la hoja aponeurtica de insercin o tendn lami-
nado del oblicuo externo.
TENDN CONJUNTO. ARCO DE DOUGLAS.
PILARES DE HENLE Y DE HESSELBACH
Al llegar a la espina ilaca anterosuperior, estas dos musculaturas
(transverso y oblicuo interno) tropiezan con el obstculo que representa
el gubernculo genital y se funden entre s, constituyendo el tendn con-
junto. Este tendn conjunto salta sobre el gubernculo genital y va a
terminar en la superficie superior del pubis.
El lugar donde las aponeurosis de insercin de estos dos msculos
pasan por delante del recto marca, en la regin dorsal de la pared ab-
dominal, un arco denominado arco de Douglas, delimitado a ambos la-
dos y hacia la porcin distal por los denominados pilares de Henle en
el lado interno y el de Hesselbach en el lado externo.
PAQUETES NEUROVASCULARES Y MUSCULATURA
DE RELLENO
Entre las masas carnosas del transverso y el oblicuo interno corren
los paquetes vasculares y nerviosos encargados de inervar e irrigar las ma-
sas musculares de las paredes abdominales. Por ello, esta musculatura se
designa como musculatura de relleno.
OBLICUO EXTERNO O MAYOR
Cubriendo el oblicuo interno e insertndose en la cara externa de
las ltimas costillas y en el labio externo de la cresta ilaca nos encon-
tramos con el oblicuo externo, el cual constituye la musculatura de reves-
timiento, antigravitatoria.
Este msculo termina en el ligamento inguinal, de modo que va a ta-
par aquel conducto inguinal por donde corre el gubernculo genital en el
embrin, o sea, el cordn espermtico en el hombre y el ligamento redondo
en la mujer.
REGIN ESTERNOPUBIANAO REGIN DE LOS MSCULOS
RECTOS ANTERIORES DEL ABDOMEN
Esta regin constituye la pared anterior y media del vientre, desde la
apfisis xifoides hasta el pubis. Sin embargo, hay que separar de ella la
regin umbilical que, a causa de su importancia prctica (hernias, etc.),
merece un estudio especial.
ANATOMA TOPOGRFICA
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LMITES
La regin esternopubiana est limitada:
Por arriba
Por el ngulo xifoideo (entre la base del apndice xifoides y los novenos
cartlagos costales).
Por los lados
Por el surco lateral del abdomen.
Por abajo
Por el surco suprapubiano o tambin por los ngulos y la snfisis del pubis.
REGIN UMBILICAL
En esta regin, la parte central de la pared abdominal anterior es
impar y media, y corresponde a la porcin mesogstrica de la cavidad ab-
dominal. Todo el inters de la regin umbilical estriba en el ombligo,
que ocupa el centro.
El ombligo representa, en el adulto, la formacin cicatrizal que re-
sulta de la cada del cordn umbilical del feto.
En el feto a termino, el cordn umbilical contiene las dos arterias um-
bilicales, la vena umbilical y el uraco, sumergidos en la gelatina de Wart-
hon, o tejido mesenquimal primitivo o tejido madre embrionario, rodea-
dos todos estos elementos por una vaina amnitica. Estas diversas
formaciones atraviesan la pared abdominal por un orificio de la lnea
blanca denominado anillo umbilical. Despus de la cada del cordn, la
cicatriz umbilical, cubierta por la epidermis, engloba los vasos umbili-
cales y el uraco en una misma masa fibrosa independiente del perito-
neo, pero adherida a la dermis cutnea.
REGIONES COSTOILACAO REGIN DE LOS MSCULOS
ANCHOS DEL ABDOMEN
La regin costoilaca o regin lateral del abdomen es par y simtrica.
Forma la pared lateral del vientre entre el reborde costal y la cresta ilaca, y
corresponde en la cavidad abdominal a la regin del costado.
LMITES
La regin costoilaca est limitada:
Por arriba
Por el reborde costal o el pliegue de la talla.
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Por abajo
Por la cresta ilaca, desde la espina ilaca anterosuperior hasta su parte
ms elevada.
Por delante
Por el surco lateral del vientre y su rama de bifurcacin externa (surco del
oblicuo externo).
Por detrs
Por el surco lumbar lateral.
ANATOMADE LAS INCISIONES ABDOMINALES
La inervacin de los msculos laterales del abdomen forma una red,
de forma que las secciones de las fibras musculares (con seccin de una o
dos races nerviosas), a pesar del entramado muscular, produce siempre
un defecto funcional postoperatorio.
La inervacin segmentaria del recto anterior mayor del abdomen tiene
escasas conexiones, por lo que debe evitarse daar dichos nervios en lo
posible, o se producir una atona del segmento muscular correspon-
diente.
Las anastomosis entre los vasos que irrigan dichos msculos son co-
piosas, por lo que daar estas estructuras tiene poca repercusin clnica.
La topografa de eleccin de una u otra incisin depender del r-
gano sobre el que debamos actuar.
Las incisiones ms utilizadas son:
1. Laparotoma media
Se realiza a travs de la lnea alba.
A nivel supraumbilical es una estructura fibrosa relativamente an-
cha. Anivel infraumbilical es muy estrecha. Al ser nicamente tejido fi-
broso, proporciona un acceso exange y rpido, til sobre todo en casos
de ciruga de urgencia.
2. Laparotoma paramediana
Se realiza entre 2,5 y 4 cm lateral y paralela a la lnea media.
a) Se abre la hoja anterior fibrosa del recto.
ANATOMA TOPOGRFICA
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b) Se retrae el recto en sentido lateral y a continuacin se incide la hoja
posterior fibrosa junto con el peritoneo, respetando los filetes nervio-
sos.
Esta incisin tiene ventaja, ya que, una vez suturado el peritoneo, el
recto resbala de nuevo a su posicin original cubriendo y protegiendo la
cicatriz.
Por debajo del ombligo, la hoja posterior est constituida nicamente
por la fascia transversal y el peritoneo.
Es fundamental respetar la inervacin!
3. Laparotoma pararrectal
Difiere de la anterior en el desplazamiento del msculo recto, que en
este caso se realiza en sentido medial. Cuando es nicamente infraumbi-
lical se conoce como incisin de Jalaquier. Se utiliza cuando ante un pro-
ceso abdominal agudo se sospecha una apendicitis aguda, pero que no se
pudiera descartar.
Otras causas de presentacin clnica son cncer de ciego, colecistitis
aguda y salpingitis aguda.
Es fundamental respetar la inervacin!
4. Laparotoma subcostal
Se utiliza en el lado derecho para la ciruga biliar y en el izquierdo
para la exposicin del bazo. Se conoce como incisin de Kocher.
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REGIN ESTERNOPUBIANA
LMITES
Por arriba
El ngulo costoxifoideo.
Por abajo
El borde superior de la snfisis pubiana.
Lateralmente
El surco lateral del abdomen, formado por los bordes externos de los ms-
culos rectos.
PLANOS
Hoja anterior de la vaina del recto mayor del abdomen.
Constituido en los tres cuartos superiores de la regin por la aponeu-
rosis de insercin del oblicuo mayor y por la hoja anterior de la aponeu-
rosis de insercin del oblicuo menor.
ANATOMA TOPOGRFICAAPLICADA RESUMEN DE LA
ANATOMA TOPOGRFICA DE LAS REGIONES PARIETALES DEL ABDOMEN 329
CAPTULO 25
RESUMEN DE LAANATOMATOPOGRFICA
DE LAS REGIONES PARIETALES DEL ABDOMEN
Aparicio-Bellver L.; Broseta-Prades, M.J.; Ferrando-Galiana, M.L.;
Zabaleta-Mer, M.; Olucha-Bordonau, F.; Smith-Agreda, V.
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En el cuarto inferior de la regin, por las aponeurosis de insercin de
los tres msculos oblicuo mayor, oblicuo menor y transverso.
2. Plano muscular
Constituido por los msculos recto mayor del abdomen y piramidal
del abdomen.
Constituido por la anastomosis de la arteria mamaria interna y epi-
gstrica y los ramos de los siete ltimos nervios intercostales y los dos
abdominogenitales.
4. Hoja posterior de la vaina del recto
Formada en los tres cuartos superiores de la regin por la aponeurosis
de insercin del transverso y la hoja posterior de la aponeurosis de in-
sercin del oblicuo menor.
En el cuarto inferior de la regin est formada por la fascia transversal.
5. Fascia propia
6. Peritoneo parietal
REGIN COSTOILACA
LMITES
Por arriba
El reborde costal
Por abajo
La cresta ilaca y la horizontal que desde la espina ilaca anterosupe-
rior llega al borde externo del recto mayor.
Por delante
El surco lateral del abdomen, que corresponde al borde del recto
mayor.
Por detrs
El surco lumbar lateral, que corresponde al borde de los msculos es-
pinosos.
ANATOMA TOPOGRFICA
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PLANOS
3. Plano muscular
De superficie a profundidad est constituida por el oblicuo mayor, el
oblicuo menor y el transverso.
4. Fascia transversal
5. Fascia propia y peritoneo parietal
6. El paquete vasculonervioso
Se halla constituido por las seis o siete ltimas arterias y los nervios
intercostales y abdominogenitales, situados entre el oblicuo menor y el trans-
verso.
REGIN INGUINOABDOMINAL
LMITES
3. Conducto inguinal
Cuyos lmites son:
Por arriba: el tendn conjunto.
Por abajo: el ligamento inguinal.
Por delante: la aponeurosis de insercin del oblicuo mayor.
Por detrs: la fascia transversal, con los ligamentos de Henle y
Hesselbach, y la arteria epigstrica.
4. Contiene en el sexo masculino
El cordn espermtico, con los vasos y nervios genitales.
5. En el sexo femenino
El ligamento redondo.
331
ANATOMA TOPOGRFICAAPLICADA RESUMEN DE LA
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REGIN DIAFRAGMTICA
Es la regin constituida por el msculo diafragma, que separa la ca-
vidad torcica de la cavidad abdominal.
LMITES
Hiatos
Uno solo plano, el msculo diafragma, en el que encontramos como
puntos dbiles:
Hiato artico
Comprendido entre los pilares articos, por donde pasa la aorta y el
conducto torcico.
Hiato esplcnico
En el espesor de los pilares articos encontramos los nervios es-
plcnicos mayores.
Hiato del psoas
Comprendido entre los pilares articos y la insercin en las apfisis
costiformes. Pasa el msculo psoas, la cadena ortosimptica y los nervios
esplcnicos menores.
Arco cimbrado
Por donde pasa el msculo cuadrado lumbar.
Hiato xifoideo u ojal de Larrey
Comprendido entre las inserciones esternales. Pasa la arteria mama-
ria interna.
Hiato esofgico
Comprendido entre las fibras en ocho guarismo procedentes de los
pilares articos. Pasa el esfago y los nervios vagos.
Hiato de la cava
Situado en la hoja derecha del centro frnico. Pasa la vena cava inferior.
VASOS Y NERVIOS
Ramos motores del nervio frnico
Lo abordan por su cara mediastnica.
Arterias diafragmticas superiores e inferiores
Las venas desembocan en las venas mamarias y la vena cava superior.
ANATOMA TOPOGRFICA
332
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Estudiaremos ahora una regin que engloba un conjunto de vsce-
ras, las cuales derivaron al mismo tiempo y de las mismas metmeras
que constituyeron las paredes, motivo por el cual estn imbricados todos
ellos en su funcionalismo. Se encuentran, aparentemente, flotando en el
interior de la cavidad abdominal, revestidas, como es lgico, por la co-
rrespondiente capa del peritoneo, y unidas a la pared por los mesos
correspondientes.
Debemos indicar que el dispositivo mecnico de la distribucin de
estas vsceras es el que dio lugar a la existencia del aspecto topogrfico
que presentan en el momento actual.
DISPOSICIN PRIMITIVA
Por una parte, debemos considerar la disposicin de la primitiva
asa intestinal; era medial. Posteriormente, el crecimiento y la potencia te-
leolgica motivaron giros durante el desarrollo ontognico. Este proce-
so del desarrollo se produce de manera que el eje de giro se realiza a lo
largo de la arteria onfalomesentrica que, como sabemos, da lugar en el
adulto a la arteria mesentrica superior.
GIRO DEL ASADE LAARTERIAONFALOMESENTRICA
El giro se realiza hacia la derecha, de forma que esta vscera se en-
carga de comprimir las vsceras metaperitoneales y por accin mecnica
determinar la presencia de la fascia de Treitz.
REGIONES DE LAS VSCERAS INTRAABDOMINALES 333
CAPTULO 26
REGIONES DE LAS VSCERAS
INTRAABDOMINALES
Martnez-Almagro, A.; Martnez-Soriano, F.; Sarti-Martnez, M.A.;
Soriano-Lafarga, A.; Villaplana-Torres, L.; Ferres-Torres, E.
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FASCIADE COALESCENCIADE TOLD. COMPARTIMIENTOS
El crecimiento del intestino delgado acaba comprimiendo el intestino
grueso contra la hoja parietal, determinando la aparicin de la fascia de
coalescencia de Told.
Queda, por tanto, constituida la cavidad abdominal por la presen-
cia del colon transverso en dos compartimientos.
Superior
Por encima del meso del colon, que va a ser el compartimiento su-
pramesoclico.
Inferior
Por debajo, que ser el compartimiento o regin inframesoclica. En
este compartimiento se constituyen una serie de dispositivos o fosas li-
mitadas por los distintos tabiques mesentricos.
COMPARTIMIENTO O REGIN INFRAMESOCLICA
En el compartimiento inframesoclico se diferencian dos fosas a
cada lado de la arteria mesentrica superior, la fosa parietoclica dere-
cha o izquierda y las fosas colicomesentricas, derecha o izquierda, respecti-
vamente.
FOSACOLICOMESENTRICADERECHA
Hacia el lado izquierdo la arteria mesentrica superior da todas las ra-
mas anteriores, es decir, todas las del intestino delgado, mientras que ha-
cia el lado derecho va a dar las ramas del colon ascendente, entre las que
tendremos la arteria ileobicecoapendiculoclica, cuya distribucin se
comprende claramente por su nombre.
Despus encontramos la arteria clica ascendente y la arteria del n-
gulo heptico del colon. Debemos indicar que normalmente suele exis-
tir una arteria que arranca de la mesentrica superior y va a irrigar el co-
lon transverso.
Esta arteria es la transversa del colon, que establece comunicacin
por inosculacin con la arteria del ngulo heptico. Existe tambin una
arteria, rama de la mesentrica inferior, que se encarga de irrigar el colon
descendente.
El sistema de la mesentrica superior y de la inferior se anastomo-
san sobre el territorio del colon transverso, anastomosis que se conoce
con el nombre de arco de Riolano.
ANATOMA TOPOGRFICA
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FOSACOLICOMESENTRICAIZQUIERDA
En la fosa colicomesentrica izquierda encontramos todo el dispositi-
vo arterial correspondiente a la arteria mesentrica inferior, constituida
como elemento encargado de irrigar el colon descendente y el asa sigmoi-
dea, dando, de abajo hacia arriba, las ramas siguientes:
La arteria hemorroidal superior.
Las dos arterias sigmoideas.
Las arterias clicas ascendente y clica del ngulo izquierdo.
REGIN SUPRAMESOCLICA
El espacio colocado por encima del mesocolon transverso va a
constituir la porcin supramesoclica, formada por una serie de vsceras
que determinan entre s los siguientes espacios:
a) La fosa supraheptica.
b) La fosa pregstrica.
c) La cavidad transepiploica.
En esta regin el dispositivo arterial corre a cargo de las ramas del
tronco celaco, de forma que, por medio de ellas, se nutren las distintas
vsceras.
Para la curvatura menor del estmago est la arteria gstrica derecha o
coronaria estomquica, la cual se anastomosa con la otra porcin de arte-
rias del estmago o las dos gastroepiploicas, derecha e izquierda, de la
curvatura mayor. Entre todas forman un crculo arterial anastomtico gas-
troepiploico.
La gastroepiploica derecha es rama de la gastroduodenal, mientras que
la gastroepiploica izquierda es rama de la arteria esplnica. De esta misma
arteria arranca una arteria para el fundus del estmago que constituir
la arteria fndica.
EPIPLONES
EPIPLN GASTROHEPTICO. CAVIDAD TRANSEPIPLOICA.
EPIPLN GASTROESPLENOPANCRETICO
El meso del estmago da lugar a los llamados epiplones. De una par-
te tenemos el epipln gastroheptico, que constituye la pared anterior de
la cavidad transepiploica. De otra parte tenemos el epipln gastroespleno-
pancretico.
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REGIONES DE LAS VSCERAS INTRAABDOMINALES
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Este epipln, que en realidad es el verdadero fondo de la cavidad
transepiploica, debido a su enorme desarrollo, se descuelga a modo de
bolsa por delante de las vsceras intraperitoneales, cubrindolas en su ma-
yora, de ah que clsicamente se denomine gran bolsa omental o gran
delantal.
La primera vscera sobre la que cae es el colon transverso, estable-
ciendo con el meso del colon una fascia de coalescencia que hace que
aparentemente el colon est pegado a la curvatura mayor del est-
mago.
Esta misma presin intraabdominal obliga a que coapten las dos caras
de la bolsa omental, de manera que el fondo de la cavidad transepiploica
asciende extraordinariamente.
SIGNIFICADO DEL GRAN EPIPLN
El papel del gran epipln es de defensa dentro de la dinmica intesti-
nal, de manera que, cuando cualquier vscera sufre un proceso de in-
flamacin, el gran delantal es empujado por los movimientos peristlti-
cos intestinales hacia el foco flogstico, estableciendo con l adherencias
que tienden a localizar el proceso en caso de perforacin.
REGIONES TOPOGRFICAS DE LAPARED DEL PRESOMA
Hemos estudiado la anatoma topogrfica correspondiente al
presoma en su porcin abdominal; a este respecto debemos indicar
que la pared abdominal se encuentra, en su porcin anterior y lateral,
topografiada en una serie de regiones que constituyen la siguiente cua-
drcula.
1
.
Si trazamos una lnea que una la espina del pubis de cada lado con la
parte media del borde costal, nos quedar dividida esta pared en
tres franjas.
2
.
Ahora unimos por una lnea horizontal las dos espinas ilacas antero-
superiores.
Al realizar esta ltima unin, nos encontraremos con la disposicin
topogrfica de la citada pared.
1. La columna medial
Queda dividida en:
a) La regin pubiana, que abarca tambin la genital externa y que
va desde el pubis hasta la citada lnea bicrestnea.
b) La regin esternopubiana, que corresponde desde esta lnea
hasta el esternn.
ANATOMA TOPOGRFICA
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2. Las dos columnas laterales
Quedan divididas en otras dos regiones:
a) La regin costoilaca, que se extiende por encima de la lnea bi-
crestnea.
b) La regin inguinoabdominal, que se extiende por debajo.
La regin inguinoabdominal es importante por la presencia, en pa-
tologa, de hernias inguinales.
CUADRCULACLNICADE LAPARED ABDOMINAL
Clnicamente se ha trazado sobre la pared otra cuadrcula, que tien-
de a proyectar la sintomatologa de las diferentes vsceras por su sintoma-
tologa somatotpica en relacin con las zonas de Head.
Esta cuadrcula est trazada por:
Dos lneas verticales
Que unen cada una de ellas la mamila con el punto medio del pliegue
inguinal, lo cual divide a su vez al abdomen en tres franjas verticales.
Estas tres franjas, a su vez, estn limitadas por:
Dos lneas horizontales
La superior. Que va desde la parte ms caudal de los rebordes
costales.
La inferior. Que va desde la espina ilaca anterosuperior de un lado a la
del otro.
As queda dividida la cavidad abdominal en nueve cuadrantes.
En la parte superior derecha tenemos:
1. El hipocondrio derecho
Suele reflejar la sintomatotologa de las vas biliares.
En el centro:
2. El epigastrio
Refleja normalmente procesos patolgicos de estmago.
En la izquierda:
3. El hipocondrio izquierdo
Suele reflejar procesos patolgicos de la cola del pncreas y el
bazo.
337
REGIONES DE LAS VSCERAS INTRAABDOMINALES
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4. La franja media horizontal presenta a la derecha el vaco
derecho
Suele reflejar procesos de tipo clico ascendente.
En el centro se encuentra:
5. El mesogastrio
Que refleja procesos arteriales y del intestino delgado.
6. La franja media horizontal presenta a la izquierda el vaco
izquierdo
Refleja procesos del colon descendente.
El piso inferior presenta:
7. En el lado derecho, el cuadrante de la fosa ilaca derecha
Suele reflejar procesos apendiculares, y en la mujer procesos
ovricos o de trompas.
8. En el centro, el hipogastrio
Suele reflejar procesos vesicales urinarios, de tero o prstata, se-
gn el sexo.
9. En el lado izquierdo, el cuadrante de la fosa ilaca izquierda
Suele reflejar procesos del colon sigmoide.
PECULIARIDADES DEL SEXO FEMENINO
En el sexo femenino, en el lmite entre las dos fosas ilacas y el hipogas-
trio suelen acusarse los procesos genitales femeninos.
ANATOMA TOPOGRFICA
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COMPARTIMIENTO INFRAMESOCLICO
FOSAPARIETOCLICADERECHA
Lmites
Por fuera
La pared abdominal recubierta por el peritoneo.
Por dentro
El colon ascendente con su meso.
FOSACOLICOMESENTRICADERECHA
Lmites
Por fuera
El colon ascendente y su meso.
Por dentro
La raz del mesenterio.
ANATOMA TOPOGRFICA DE LAS VSCERAS INTRAPERITONEALES 339
CAPTULO 27
ANATOMATOPOGRFICADE LAS
VSCERAS INTRAPERITONEALES
Montaana-Mar, J.V.; Smith-Ferres, V.; Smith-Ferres, E.;
Renovell-Martnez, A.; Cimas-Garca, C.; Smith-Agreda, V.
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Contenido
Arteria mesentrica superior y sus ramas.
FOSACOLICOMESENTRICAIZQUIERDA
Lmites
Por fuera
El colon descendente y su meso.
Por dentro
La raz del mesenterio
Contenido
La arteria mesentrica inferior y sus ramas.
FOSAPARIETOCLICAIZQUIERDA
Lmites
Por fuera
La pared abdominal recubierta por el peritoneo.
Por dentro
El colon descendente y su meso.
FOSARETROCECAL
Lmites
Cara posterior del ciego. Peritoneo parietal que recubre la fosa ila-
ca derecha.
Contenido
Suele estar ocupada por el apndice vermiforme en los casos de posi-
cin retrocecal de ste.
FOSAO REGIN RETROSIGMOIDEA
Comprendida entre la cara posterior del colon sigmoide y su meso y
el peritoneo parietal que recubre la fosa ilaca izquierda.
ANATOMA TOPOGRFICA
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COMPARTIMIENTO SUPRAMESOCLICO
FOSASUPRAHEPTICADERECHA
Lmites
Por arriba
La cpula diafragmtica cubierta por el peritoneo.
Por abajo
La cara superior del lbulo derecho del hgado.
Por dentro
El ligamento falciforme o suspensorio del hgado.
Por detrs
El ligamento coronario.
FOSASUPRAHEPTICAIZQUIERDA
Lmites
Por arriba
La cpula diafragmtica.
Por abajo
La cara superior del lbulo izquierdo del hgado.
Por fuera
El ligamento falciforme.
Por detrs
El ligamento coronario.
FOSAPREGSTRICA
Lmites
Por delante
La pared anterior del abdomen recubierta por el peritoneo.
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ANATOMA TOPOGRFICA DE LAS VSCERAS INTRAPERITONEALES
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Por detrs
La cara anterior del estmago y el epipln mayor.
FOSARETROGSTRICA
Lmites
Por fuera
La pared abdominal.
Por arriba
Por dentro
La curvatura mayor del estmago y el epipln mayor.
Contenido
El bazo.
TRANSCAVIDAD DE LOS EPIPLONES
Lmites
Por delante
Cara posterior del estmago y epipln menor.
Por debajo
Duodeno-pncreas, adosado a la pared por la fascia de Treitz.
Por detrs
El peritoneo parietal.
Por la izquierda
El epipln mayor.
HIATO DE WISLOW
Lmites
Su orificio de entrada lo constituye el hiato de Wislow, cuyos lmites
son:
ANATOMA TOPOGRFICA
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Por arriba
El lbulo portocava del hgado.
Por delante
El borde del epipln menor, con el hilio heptico.
Por detrs
La vena cava inferior.
Por debajo
El borde del duodeno-pncreas, adherido a la pared por la fascia de
Treitz.
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ANATOMA TOPOGRFICA DE LAS VSCERAS INTRAPERITONEALES
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Por delante de la fascia prerrenal encontramos el peritoneo parietal,
que se refleja a nivel de los pedculos vasculares para constituir el dis-
positivo mesentrico de nutricin e inervacin de las vsceras intesti-
nales.
FASCIAS DE COALESCENCIA
Estas vsceras abdominales en un principio estuvieron todas, en
mayor o menor proporcin, flotando dentro de la cavidad peritoneal.
Sin embargo, la dinmica del desarrollo de las asas intestinales dio
lugar a que se replegasen algunas de ellas contra la pared posterior, de-
terminando entonces la presencia de unas fascias de coalescencia entre
las hojas peritoneales correspondientes al mesenterio y al peritoneo pa-
rietal.
VSCERAS METAPERITONEALES
De todos estos elementos, algunos quedaron tan ntimamente ad-
heridos a la pared que a primera vista resulta difcil considerar que son
elementos intraperitoneales. Esta disposicin es lo que constituye las
vsceras metaperitoneales.
Estas vsceras constituyen aparentemente un complejo conglomera-
do de diversas funciones.
REGIN DE LAS VSCERAS METAPERITONEALES 345
CAPTULO 28
REGIN DE LAS VSCERAS
METAPERITONEALES
Victoria-Fuster, A.; Arenas-Ricart, J.; Broseta-Prades, M.J.;
Zabaleta-Mer, M.; Prez-Molt, F.J.; Ferres-Torres, E.
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Sin embargo, existe entre ellas una correlacin gentica y como con-
secuencia funcional y patolgica, de manera que van a ir apareciendo
por sucesivas necesidades.
RECUERDO EMBRIOLGICO DE LABIODINMICA
ONTOGENTICA
Si volvemos al recuerdo embrionario, nos daremos cuenta de la
existencia de aquel lago heptico, primitivo, que se constituy como
consecuencia de la formacin de uno de los islotes de Wolff a la entrada
de la vena umbilical.
Como es lgico, este islote de Wolff tena propiedades hematopoyti-
cas y acab constituyendo el primer esbozo de hgado primitivo, que se
drenaba por medio del conducto hepatocardaco en el seno cardaco.
BROTES DUODENALES
Al continuar el desarrollo y aumentar de volumen el embrin, se
present la imperiosa necesidad de realizar un ahorro de principios in-
mediatos, lo que se consigui merced a la presencia de dos brotes endo-
drmicos, que partieron del asa intestinal del duodeno y que daran lu-
gar al hgado y al pncreas.
BROTE HEPTICO
El brote anterior avanz y comenz a penetrar dentro del hgado
constituyendo el llamado rbol heptico, macizo, que servir de lugar
de depsito de almacenamiento de la glucosa polimerizada en forma de
glucgeno.
BROTES PANCRETICOS
Para realizar esta fijacin fue necesario, al mismo tiempo, que se
constituyese otro rbol de naturaleza endocrina, pero en sentido dorsal
(primer esbozo del pncreas), el cual vino a cabalgar sobre la arteria me-
sentrica superior, partindose en dos brotes.
Este rbol dio lugar a las hormonas insulina y glucagn, que se en-
cargarn de realizar la sntesis y la degradacin del glucgeno, respecti-
vamente.
BAZO
De esta forma podemos observar la ntima relacin geneticofuncio-
nal que van a presentar el hgado y el pncreas.
Todava va a existir una ntima relacin entre estas vsceras y el bazo,
ya que, al perder el hgado la capacidad hematopoytica (en parte en fa-
ANATOMA TOPOGRFICA
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vor de una capacidad glucognica), el rgano tiende a diferenciar otro
elemento hematopoytico.
Para ello, y concomitante con esta poca de desarrollo del mesn-
quima (que rodea el tubo digestivo a nivel de lo que constituir la cur-
vatura mayor del estmago), se comienza a diferenciar una masa hema-
topoytica que da lugar al bazo.
SIGNIFICADO DEL BAZO
Las misiones del bazo estn representadas por la formacin de nue-
vos elementos sanguneos y, por otra parte, por la destruccin de los ca-
ducos. Para lo primero, el bazo necesita una firme irrigacin, lo que con-
sigue merced a la arteria esplnica, que al mismo tiempo irriga la cola del
pncreas.
VENAPORTA
La sangre recin formada, junto con los detritos correspondientes a
la destruccin de la sangre caduca, van por la vena esplnica al hgado,
para que ste utilice los armazones qumicos de la hemoglobina (en pro
de la formacin de pigmentos, cidos y sales billiares), los cuales, a su
vez, contribuyen a la formacin del jugo biliar que tanta importancia
tendr en los procesos digestivos posnatales.
RELACIN RECPROCAENTRE EL BAZO Y EL HGADO
De esta forma existir tambin una recproca relacin gentica y fun-
cional entre el bazo y el hgado, pues los cordones del brote heptico se
ahuecan para realizar esta transformacin de los armazones hemoglob-
nicos.
Ala vena esplnica acaban unindose las procedentes del tubo di-
gestivo, la mesentrica superior y la mesentrica inferior, para consti-
tuir la llamada vena porta.
AMPOLLADE VATER. ESFNTER DE ODDI
Los brotes heptico y pancretico se encuentran en el feto convertidos
en conductos, y de esta forma confluyen hacia la segunda porcin del
duodeno, yendo a terminar conjuntamente en la ampolla de Vater, la cual
presentar el esfnter de Oddi, para cerrarla.
CONDUCTO DE WIRSUNG Y SANTORINI
Los conductos pancreticos son dos, uno largo y otro corto; el lar-
go forma el conducto de Wirsung, y el corto, el conducto de Santorini.
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REGIN DE LAS VSCERAS METAPERITONEALES
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CONDUCTOS HEPTICOS. CSTICO. VESCULABILIAR.
COLDOCO
Para evitar la intermitencia de la secrecin biliar, el brote heptico, o
conducto biliar, va a constituir una serie de derivaciones de tal forma
que arranca del hgado por dos conductos hepticos, que tienden a con-
fluir.
A nivel de esta confluencia aparece un conducto que acaba en
fondo de saco, que es el cstico, el cual termina en la vescula biliar (lugar
de reservorio de la bilis en los perodos interdigestivos). Todos estos
conductos confluyen en el coldoco, que va a terminar en la ampolla de
Vater.
TOPOGRAFADEL HIGADO
El hgado suele ocupar un lugar topogrfico comprendido desde la
sexta costilla, por arriba, y en el derecho, hasta el reborde costal por delan-
te, sobrepasndolo ligeramente, teniendo presente que su cara anterior
(presenta mayor desarrollo que la posterior) cruza la lnea media y se
afila en la lengeta.
LBULOS HEPTICOS
La cara basal est dividida en cuatro lbulos:
El derecho o tuberoso.
El izquierdo o en lengeta.
Por delante del hilio o cuadrado.
El lbulo de Spigelio o lbulo portocava.
PEDCULO HEPTICO
Est constituido, por lo tanto, por,
a) La vena porta, que constituye el plano ms posterior.
b) La arteria heptica, situada por delante de ella.
c) El conducto coldoco, situado por detrs.
Todo ello enmascarado por un denso plexo de fibras, orto y parasim-
pticas.
PNCREAS
Presenta una cabeza enmarcada por las porciones primera, segun-
da y tercera del duodeno, que son irrigadas por las arterias pancreato-
duodenales anterior y posterior, ramas de la gastroduodenal.
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PINZADE TREITZ
Entre el cuerpo y el gancho encontramos la pinza mesentrica de
Treitz, y al final de la cola del pncreas, el bazo.
FASCIADE TREITZ
Es interesante indicar que el pncreas y el duodeno quedan adheri-
dos a la pared posterior por la fascia de Treitz, que se proyecta topogrfi-
camente sobre la segunda vrtebra lumbar, dirigindose en sentido obli-
cuo hacia arriba y hacia la izquierda, hasta invadir el territorio de la
primera lumbar y proyectarse por encima del tercio superior del rin
izquierdo.
TOPOGRAFADEL BAZO
El bazo no suele sobrepasar, en estado normal, el reborde costal,
llegando su lmite superior normalmente hasta el noveno espacio inter-
costal.
Esta vscera est sujeta por medio de los repliegues peritoneales que
constituyen su meso y que forman el fondo izquierdo de la cavidad trans-
epiploica.
LIGAMENTOS ENCARGADOS DE LATOPOGRAFADEL
HGADO
El hgado, en realidad, se mantiene en su posicin merced a la pre-
sin intraabdominal. Sin embargo, algunos autores han descrito el liga-
mento suspensorio y el falciforme (que es el que envuelve el ligamento re-
dondo), y los dos ligamentos triangulares, derecho e izquierdo, as como
el llamado posterior dorsal y el llamado ligamento coronario.
1. Anatoma segmentaria del hgado
La divisin anatmica clsica del hgado en un lbulo derecho y otro
izquierdo, demarcada por una lnea que va desde la insercin del liga-
mento falciforme en la superficie anterior hasta las fisuras del ligamento
venoso o ligamento teres en la superficie posterior, no tiene traduccin o
aplicacin quirrgica.
Estudios sobre la distribucin de los vasos y conductos hepticos
han indicado que la verdadera divisin del hgado en un lbulo derecho y
otro izquierdo est delimitada por un plano que pasa a travs de la fosa
de la vescula biliar y se prolonga hasta la fosa de la vena cava inferior.
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Aunque dichos lbulos no estn demarcados por ninguna lnea visi-
ble en la cpula heptica, cada uno tiene su propia irrigacin arterial,
drenaje venoso y biliar por separado.
En el lecho heptico, la arteria heptica, la vena porta y el conducto
heptico se dividen en ramas derecha e izquierda, y no existen prctica-
mente anastomosis entre ellas.
2. Bazo
La proximidad de las costillas izquierdas, el diafragma y el rin iz-
quierdo con el bazo hace que en los traumatismos del abdomen supe-
rior izquierdo pueda daarse cualquier combinacin de dichos rga-
nos.
El bazo, al poseer una elevada densidad y una cpsula tensa, es el r-
gano que se rompe con mayor frecuencia entre los diversos rganos in-
traabdominales.
Constituye el estallido esplnico.
Los bazos accesorios aparecen con mayor frecuencia en las proximi-
dades del hilio esplnico, pero tambin pueden situarse en la cola del
pncreas, el mesenterio esplnico, el epipln mayor, el mesenterio del
intestino delgado, el ovario e incluso los testculos.
Aparecen en uno de cada diez individuos y, si son olvidados, pueden
ser responsables de la persistencia de los sntomas tras la esplenecto-
ma por ictericia congnita aclica o prpura trombocitopnica.
FOSAS HEPTICA, GSTRICA Y DUODENOPANCRETICA
COMPARTIMIENTO O FOSAHEPTICA
Lmites
Por arriba
La bveda del diafragma con el ligamento falciforme del hgado.
Por detrs
El peritoneo parietal con el ligamento coronario.
Por delante
La pared abdominal.
Por abajo
El colon transverso y su meso.
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Por dentro
Comunica con la fosa gstrica.
Contenido
El hgado, recubierto por la cpsula de Glison y en el que penetra el
pedculo heptico alojado en el borde libre del epipln menor, y constitui-
do por:
La vena porta.
La arteria heptica.
El conducto coldoco.
FOSAGSTRICA
Lmites
Por delante
La fosa pregstrica.
Por detrs
La transcavidad de los epiplones.
Ala derecha
La fosa retrogstrica o celda esplnica.
Contenido
El estmago con sus vasos y nervios.
REGIN DUODENOHEPTICA
Lmites
Por detrs
La regin prevertebral retroperitoneal desde la primera hasta la
cuarta vrtebra lumbar.
Por delante
La regin epigstrica.
Ala derecha
La cara inferior de la fosa heptica.
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Por la izquierda
La fosa esplnica.
Contenido
El duodeno y el pncreas, con la desembocadura del conducto coldo-
co y de Wirsung en la ampolla de Vater en la segunda porcin del duo-
deno.
ANATOMA TOPOGRFICA
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Dentro de la cavidad abdominal podemos establecer el dispositivo
visceral con arreglo a un criterio topogrfico, segn el lugar que ocupen
las distintas vsceras en relacin con la cavidad peritoneal.
VSCERAS INTRAPERITONEALES
Aeste respecto existen una serie de vsceras que permanecen rodea-
das de peritoneo, pero flotando en el interior de la cavidad peritoneal; a es-
tas vsceras las denominaremos vsceras intraperitoneales.
VSCERAS METAPERITONEALES
Existen una serie de vsceras que hicieron hernia en la cavidad pe-
ritoneal y posteriormente se coaptaron a la pared posterior, y se deno-
minan vsceras metaperitoneales.
VSCERAS RETROPERITONEALES CENTRALES
Otras nunca hicieron hernia en la cavidad peritoneal. Son las retro-
peritoneales.
Unas son centrales, que establecen comunicacin con la cavidad to-
rcica a travs del diafragma y constituyen una serie de orificios de paso
en este msculo.
REGIN PERITONEAL Y RETROPERITONEAL
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CAPTULO 29
REGIN PERITONEAL
Y RETROPERITONEAL
Prez-Molt, F.J.; Montaana-Mar, J.V.; Smith-Ferres, E.;
Perales-Marn, R.; Peris-Sanchis, R.; Smith-Agreda,V.
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Por un lado, tenemos la aorta, que est ligeramente ladeada hacia la
izquierda, lo cual determina la presencia de mayor desarrollo del pilar
del diafragma derecho sobre el izquierdo.
El derecho hasta la tercera vrtebra lumbar.
El izquierdo llega slo hasta la segunda.
Por este arco y entre la aorta y la columna vertebral pasa la cisterna
linftica de Pecquet. Por el espesor de estos pilares pasan los nervios es-
plcnicos mayores.
Aambos lados de la aorta, y aprovechando el hiato que deja el pso-
as, encontramos la cadena ortosimptica, as como las venas que ya co-
nocemos.
DIAFRAGMA
CENTRO FRNICO
El diafragma contina formando una serie de arcos para tomar in-
sercin. Por ello tiene que saltar por encima del cuadrado lumbar y se
inserta luego en todo el reborde costal.
No todo el diafragma es carnoso, sino que en su centro presenta el
centro frnico, y con el fin de no ser constreida por las fibras muscula-
res, encontramos la vena cava traspasando del abdomen al trax.
PILARES DEL ESFAGO
La porcin carnosa tiene un dispositivo tambin con orificios o hiatos
y entre ellos se encontrar el correspondiente al esfago, muy caracte-
rstico porque las fibras tienden a situarse constituyendo un ocho de
guarismo. Por l pasan tambin los dos vagos.
ARTERIAS DEL DIAFRAGMA
Las arterias que riegan el diafragma por esta cara son las diafragm-
ticas inferiores, ramas de la aorta.
I REGIN RETROPERITONEAL. CONTENIDO
PLEXO SOLAR
Perforando los pilares del diafragma encontramos los nervios esplcni-
cos, que van a terminar en los ganglios ortosimpticos que hay situados a
ambos lados del tronco celaco; son los ganglios celacos o semilunares.
Alrededor de la arteria mesentrica superior e inferior se forman
tambin grupos ganglionares que constituyen un plexo de fibras al unir-
ANATOMA TOPOGRFICA
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se todos entre s, formando junto con los ganglios renales el llamado
plexo solar.
ESPLCNICOS LUMBARES. PLEXO PREARTICO
De la cadena ortosimptica arrancan los esplcnicos abdominales,
que vienen a fundirse en un plexo situado por delante de la aorta. Es el
plexo preartico, el cual est en conexin con el plexo solar.
Aeste plexo solar hay que aadirle adems la parte medular de la
cpsula suprarrenal, de tal manera constituida que resulta un verdade-
ro ganglio ortosimptico.
En el plano medio de la regin encontramos el tronco celaco y la ar-
teria mesentrica inferior.
Lateralmente van a aparecer las vsceras renales y suprarrenales.
Las suprarrenales, como su nombre indica, quedan colocadas por
encima de los riones. La suprarrenal izquierda bascula, y al no poderse
apoyar en la aorta, queda ms baja y medial que la derecha, la cual se
apoya en la cava.
Las cpsulas suprarrenales son irrigadas potentemente por tres
arterias.
La suprarrenal inferior, que es rama de la renal.
La suprarrenal media, que nace directamente de la aorta.
La suprarrenal superior, que es rama de la diafragmtica inferior.
VENAS
Las venas de drenaje siguen un trayecto similar, hasta cierto punto,
al de las arterias, para ir a terminar en la cava inferior en el lado derecho,
y en su homloga, la vena diafragmtica izquierda, en el lado izquierdo.
Esta vena acaba abrindose a la renal izquierda.
VAGO
Debemos indicar que en el plexo solar se encuentran tambin fibras
correspondientes al vago, que proceden del vago posterior o derecho y
que pasan al abdomen por el hiato del esfago, pero que no hacen sinapsis
en los ganglios ortosimpticos del plexo solar.
RIONES
Debajo de la suprarrenal y ocupando solamente los espacios com-
prendidos por las llamadas vrtebras renales (XII dorsal y I y II lumbares),
encontramos los riones.
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El rin derecho suele estar ms bajo que el izquierdo debido a que
sobre l gravita el hgado.
Del hilio de cada rin vemos arrancar la pelvis renal, que descien-
de continundose con el urter por la cavidad plvica hasta la vejiga de
la orina.
ARTERIAS RENALES
De la arteria aorta salen por debajo de la mesentrica superior, to-
pogrficamente a nivel de la XII dorsal y la I lumbar, dos gruesos tron-
cos arteriales, que acaban en cada rin. Constituyen las arterias rena-
les.
Al penetrar en el hilio se dividen en cuatro ramas.
Una prepilica.
Una retropilica.
Una polar inferior.
Una polar superior.
De la aorta arrancan tambin las arterias genitales (espermtica u
ovrica, segn el sexo), a nivel de la I vrtebra lumbar
VENAS
La confluencia de las venas ilacas primitivas se realiza por detrs de
las arterias ilacas primitivas y da lugar a la vena cava inferior. Esta ve-
na, que al principio es retroartica, poco a poco se hace anterior, de tal
manera que al nivel del hilio renal pasa por delante de la arteria renal.
En el lado izquierdo, la arteria rodea por encima la vena.
La vena renal derecha es corta.
Por el contrario, la vena renal izquierda, debido a que tiene que pa-
sar por delante de la aorta, es ms larga y esto hace que la vena genital iz-
quierda termine en ella, mientras que en el lado derecho termina directa-
mente en la cava.
PARAGANGLIO DE ZCKERKANDL
En el ngulo que queda entre la cava y la aorta se alojan restos de te-
jido cromafn adrenrgico que constituye los paraganglios.
FASCIARENAL DE GEROTA
Toda esta regin se encuentra mantenida in situ por la capa de gra-
sa compacta que constituye la fascia renal de Gerota, que se desdobla
en dos hojas, una prerrenal y otra retrorrenal.
ANATOMA TOPOGRFICA
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ESPACIOS IMPORTANTES DE LAPARED ABDOMINAL
ESPACIO SUPRAMESOCLICO
Lmites
Por arriba
La cpsula diafragmtica.
Por debajo
El colon transverso, fundido con el gran delantal.
ESPACIO DE TRAUBE
Muestra como caractersticas a destacar el espacio de Traube, situa-
do detrs de la arcada costal izquierda, de sonido timpnico por la proyec-
cin del fundus del estmago y el pulmn.
TRINGULO DE LABB
Igualmente, aqu se encuentra el tringulo de Labb, que correspon-
de al espacio entre los rebordes costales, y en l se encuentra en contacto
el estmago con la pared abdominal.
ESPACIO INFRAMESOCLICO
El plano inframesoclico se extiende desde el mesocolon transverso,
por arriba, hasta el estrecho superior de la pelvis, por abajo.
1. Vas de acceso al rin
Al rin puede accederse por va abdominal, o ms comnmente a
travs de una lumbotoma.
Realizndose una incisin oblicua en el punto medio, entre la XII
costilla y la cresta ilaca, extendindose lateralmente a partir del borde
lateral de la masa comn sacrolumbar.
Se identifican el latsimo (dorsal largo) y el serrato posterior inferior,
y despus el borde libre posterior del oblicuo externo, dividiendo sus fi-
bras, as como las del oblicuo interno y transverso, y en profundidad el
peritoneo, y se alcanza la fascia renal.
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2. Simpatectoma lumbar
Se realiza por va extraperitoneal.
Se comienza por una incisin paramediana hasta llegar al peritoneo,
que se empuja en sentido medial y anterior despegndolo de la pared
abdominal posterior. Se localiza el urter, aislndolo para evitar lesio-
narlo.
Acontinuacin se ve el psoas con el nervio genitocrural, y luego las
vrtebras lumbares, contra las que puede apreciarse la cadena simpti-
ca. Usualmente se extirpan los ganglios 2, 3 y 4 con su cadena interme-
dia.
3. Tomografa computarizada (TC)
Igualmente, para el diagnstico de lesiones en los rganos retrope-
ritoneales se utiliza una TC o una resonancia magntica, ya que son r-
ganos que asientan profundamente y resulta difcil abordarlos en una
exploracin desde la superficie corporal.
4. Resonancia magntica (RM)
Es muy importante y consigue mayor resolucin que la tomografa
computarizada.
ANATOMA TOPOGRFICA
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REGIN LUMBOSACRA
LMITES
Por arriba
El arco diafragmtico por donde pasa el psoas.
Por abajo
El pliegue de la ingle.
Por dentro
La lnea de insercin del psoas en la columna vertebral lumbar, ngu-
los sacrovertebrales y lnea innominada.
Por fuera
La lnea de insercin del psoas en las apfisis transversas de las vr-
tebras lumbares y en la cresta ilaca.
REGIN PREVERTEBRAL LUMBAR
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CAPTULO 30
Victoria-Fuster, A.; Martnez-Almagro, A.; Renovell-Martnez, A.;
Peris-Sanchis, R.; Hernndez-Gil de Tejada, T.; Ferres-Torres, E.
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CONTENIDO
1. Plano esqueltico
Constituido por:
La columna lumbar con los cuerpos vertebrales.
La cara posterior de las apfisis transversas.
La articulacin sacroilaca.
La fosa ilaca interna.
2. Plano muscular
Constituido por los msculos cuadrado lumbar y psoasilaco (o iliop-
soas).
3. Plano aponeurtico
Constituido por la fascia ilaca, que delimita el compartimiento del
psoasilaco y por el que pasan los vasos ilacos externos y los ramos del
plexo lumbar:
a) Crural.
b) Femorocutneo.
c) Genitocrural.
REGIN DE LAS VSCERAS RETROPERITONEALES
Se halla comprendida entre la regin lumboilaca en su parte supe-
rior, cubierta por la fascia ilaca y el peritoneo parietal, que la separa de la
cavidad abdominal. En ella distinguimos:
A. REGIN RETROPERITONEALPREVERTEBRAL
CONTENIDO
Vena cava inferior, aorta abdominal y sus ramas (parietales y viscera-
les), ganglios linfticos lumboarticos que desembocan en la cisterna
de Pecquet, cadena ortosimptica lumbar de la que nacen los esplcnicos
lumbares y el plexo preartico.
B. REGIN RETROPERITONEAL LATERAL
Constituida por la cadena renal, formada por las hojas retrorrenal y
prerrenal de la fascia renal.
ANATOMA TOPOGRFICA
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CONTENIDO
Envueltos en la cpsula adiposa del rin, encontramos :
Las glndulas suprarrenales con sus vasos y nervios.
El rin con la pelvis renal y el urter.
El pedculo vascular del rin, constituido por la arteria y las venas
renales.
C. REGIN CELACA
LMITES
Por abajo
La curvatura menor del estmago y la primera porcin del duodeno.
Por detrs
La cara anterior de las tres ultimas vrtebras dorsales y primera lum-
bar, cubiertas por los pilares del diafragma.
CONTENIDO
Vena cava inferior.
Aorta abdominal con el tronco celaco.
Los ganglios semilunares, ortosimpticos, en los que terminan los
nervios esplcnicos, vagos y de los que se originan las fibras del ple-
xo solar.
Todos ellos estn cubiertos por el peritoneo parietal, que los separa
de la cavidad transepiploica.
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ANATOMATOPOGRFICADEL MEDIASTINO
Vamos a entrar de pleno en el estudio de la anatoma topogrfica del
bloque de vsceras torcicas, situadas en el plano medio, por detrs del es-
ternn, que constituyen lo que se llama el mediastino.
Sistematizando la regin, debemos considerar que el tabique for-
mado por las vas areas divide el mediastino en dos porciones, el me-
diastino posterior y el mediastino anterior.
A. REGIN DEL MEDIASTINO POSTERIOR
Se extiende desde la columna vertebral hacia las vas areas como he-
mos indicado y presenta un conglomerado complejo de vsceras. Por
delante de las vas areas se halla el mediastino anterior.
AORTA
En primer lugar, debemos considerar la existencia de la aorta, cuyo
cayado viene a encontrarse aproximadamente a nivel de la III o IV vrte-
bras dorsales.
Apartir de este lugar comienza la aorta descendente, que en su por-
cin torcica da las correspondientes ramas intercostales, las cuales en-
viarn sangre a las regiones intercostales. sta retornar por las venas
intercostales.
ANATOMA TOPOGRFICA DEL TRAX 363
CAPTULO 31
ANATOMATOPOGRFICADEL TRAX
Montesinos-Castro Girona, M.; Signes-Costa, J.; Hernndez-Gil
de Tejada, T.; Ruiz-Torner, A.; Sarti-Martnez, M.A.; Smith-Agreda, V.
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VENAS CIGOS
Estas venas se concrecionan a ambos lados de la columna vertebral,
constituyendo el elemento fundamental de las venas supracardinales
embrionarias que constituyen las cigos del adulto. Debemos indicar
que en estas regiones son una continuacin de las venas lumbares que es-
tudibamos en el captulo correspondiente.
VENAS HEMICIGOS
Como vimos anteriormente, las cigos drenan el corazn por me-
dio de los conductos de Cuvier. La del lado izquierdo (debido a la rota-
cin que sufre el corazn) queda separada por la porcin cardaca del
conducto de Cuvier izquierdo y, por este motivo, no le queda ms reme-
dio que drenar por medio de anastomosis, pasando a la cigos del lado
derecho; esto determina la presencia de unos puentes de comunicacin
por delante de la columna vertebral.
Al mismo tiempo, la que fue supracardinal izquierda queda sepa-
rada en dos, una superior y otra inferior, que constituirn las hemici-
gos.
CADENAORTOSIMPTICA, NERVIOS ESPLCNICOS
Aambos lados de este dispositivo vascular encontramos la cadena
ortosimptica torcica, que inerva las ramas arteriales metamricas. De
esta cadena ortosimptica arrancan tambin los nervios esplcnicos to-
rcicos, que perforarn el diafragma para terminar en el plexo solar.
CONDUCTO TORCICO
En la lnea media, y por lo tanto delante de los elementos vascula-
res intercostales, vamos a encontrar el conducto torcico, que, como sa-
bemos, procede de la cisterna de Pecquet del abdomen y drena el ngulo
venoso innominado del lado izquierdo.
GANGLIO ESTRELLADO. ASADE WIEUSENS
Por otra parte, debemos resear que el primer ganglio torcico tie-
ne que subvenir infinidad de necesidades, por lo cual se hipertrofia
y se coloca detrs de las subclavias, y las abraza formando, respecti-
vamente, el llamado ganglio estrellado y el asa de la subclavia o de
Wieusens.
ESFAGO, TRQUEA
Por delante del plano medio hallamos un elemento digestivo que
est constituido por el esfago, e inmediatamente delante de l aparece
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la trquea, que a la altura de la IV vrtebra presenta comnmente la cari-
na, donde se divide en los bronquios pulmonares.
LIGAMENTO BRONCOFRNICO
Para mantener en posicin estos bronquios existe un ligamento
que se extiende desde ellos hasta el diafragma. Constituye el ligamento
broncofrnico, que, junto con la trquea, marca el lmite anterior del me-
diastino posterior.
VAGO, NERVIOS RECURRENTES
El vago tiene que inervar, como es lgico, el tubo digestivo y sus
derivados, pero ocurre que en la porcin proximal del trax se encuen-
tra muy separado del esfago, y para inervar este tramo del tubo diges-
tivo enva una ramificacin que recurre a nivel de los cayados articos,
de forma que en el lado izquierdo el nervio recurrente pasa por debajo
del verdadero cayado artico del adulto, mientras que en el lado derecho el
recurrente pasa por lo que fue el cayado artico derecho, es decir, por el
tronco braquioceflico derecho.
Este recurrente se aplica rpidamente al esfago en el ngulo que
queda entre la trquea y el esfago, y desde all sale para inervar la mus-
culatura correspondiente de la faringe.
En este mediastino posterior se acumulan gran cantidad de ganglios
linfticos.
B. REGIN DEL MEDIASTINO ANTERIOR
Por delante del tabique de la trquea y el tabique broncofrnico nos
encontramos de pleno en la regin mediastnica anterior, formada prin-
cipalmente por el corazn y los grandes vasos.
CORAZN
El corazn, como sabemos, est apoyado sobre su cara derecha.
Sus orificios vasculares se van a proyectar de la siguiente manera so-
bre la pared anterior del trax:
Vlvula pulmonar
El orificio de las vlvulas de la arteria pulmonar se proyecta sobre el
tercer cartlago intercostal izquierdo.
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ANATOMA TOPOGRFICA DEL TRAX
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Vlvula artica
Por debajo de l, pero proyectndose ya sobre la mitad izquierda del
esternn, encontramos el orificio artico.
Vlvula mitral
El orificio de la vlvula mitral se proyecta entre el tercer espacio inter-
costal y la superficie articular del esternn con el cuarto cartlago costal iz-
quierdo.
Vlvula tricspide
El orificio correspondiente a la vlvula tricspide se proyecta en la
mitad anterior del esternn y en la superficie de ste que va desde el cuar-
to espacio intercostal hasta el quinto.
TOPOGRAFAPOSTERIOR DE LAAURCULAIZQUIERDA
Debido a la posicin cardaca, la aurcula izquierda se encuentra ms
prxima al plano posterior del trax, de forma que el clnico puede percu-
tirla por la espalda, entre las inserciones mediales e inferiores del romboi-
des mayor.
PEDCULO ARTERIAL CARDACO. SENO TRANSVERSO
DE THEILE
El pedculo arterial del corazn est constituido, de delante hacia
atrs, por la arteria pulmonar, que cruza por delante del origen de la aorta.
Entre este pedculo arterial y la pared anterior de las aurculas que-
da un espacio que constituye el seno transverso de Theile.
VENACAVASUPERIOR Y VENACAVAINFERIOR
Ala aurcula derecha viene a parar, por debajo, la vena cava inferior,
que habr perforado el diafragma a nivel del centro frnico, y por arri-
ba, la vena cava superior.
La vena cava superior est constituida por la fusin del cayado de la
cigos ms la reunin de los dos troncos venosos braquioceflicos.
El tronco venoso braquioceflico izquierdo cruza por delante de los
vasos del cayado artico, proyectndose sobre las articulaciones esterno-
claviculares y el manubrio del esternn, formando la llamada encrucijada
venosa de Pirogoff.
En los ngulos venosos braquioceflicos desembocan los colecto-
res linfticos con la siguiente topografa:
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a) En el ngulo braquioceflico izquierdo, el conducto torcico.
b) En el ngulo braquioceflico derecho, la gran vena linftica.
TIMO
De esta encrucijada venosa y colocndose inmediatamente detrs
del esternn pende el timo.
SEROSAS, PLEURAY PERICARDIO
Tanto el pulmn como el corazn se encuentran cubiertos por una
dependencia de las primitivas cavidades celmicas, que constituyen la
serosa (pleural para el pulmn y pericrdica para el corazn). Como es
lgico, existe la hoja visceral, que se adapta a todos los accidentes de la
vsceral, y la parietal, que se adapta a las paredes, quedando entre las dos
un espacio virtual.
FONDOS DE SACO SEROSOS
Debido a que las superficies parietales y viscerales no son con-
gruentes, aparecen una serie de fondos de saco, o senos, entre los que ten-
dremos que distinguir:
Senos pleurales
Costodiafragmticos.
Costomediastnicos.
Vertebropleurales.
Senos cardacos
Por parte del corazn, los fondos de saco principales estn consti-
tuidos por:
El fondo de saco retrocardaco de Haller.
Los vrtices de los recesos artico y pulmonares.
Seno transverso de Theile.
NERVIO FRNICO
Hemos de indicar que el nervio frnico se introduce, a lo largo del
desarrollo, entre el corazn y el pulmn, empujando consecutivamente
la hoja parietal (que forma despus la fascia de coalescencia entre la pleu-
ra parietal pulmonar y la pleura parietal mediastnica), constituyendo este
conglomerado el llamado pericardio fibroso.
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LMITES DE LAS PLEURAS MEDIASTNICAS
El mediastino limita lateralmente con las pleuras pericrdicas.
Por detrs
Desde la I vrtebra dorsal a la XII dorsal.
Por arriba
El plano tangente a la cpula pleural.
Por abajo
El plano que pasa por el diafragma.
El mediastino anterior y el posterior
Tienen su lmite en el plano traqueobronquial, que despus se conti-
na hacia abajo por el ligamento broncofrnico.
BASES ANATMICAS DEL EXAMEN DE LARADIOGRAFA
DE TRAX Y DIAGNSTICO POR LAIMAGEN
El examen de la radiografa de trax debe incluir siempre la consi-
deracin ordenada de los siguientes puntos:
1
.
CENTRADO Y DENSIDAD DE LAPELCULA. SIN CLNICA
Las cabezas esternales de ambas clavculas han de estar equidistantes
de la sombra de las apfisis vertebrales.
Respecto a la densidad de la pelcula, si bien slo puede aprenderse
con la experiencia continuada, en general cabe considerar que los ele-
mentos seos de la caja torcica han de estar bien definidos, y los vasos
pulmonares han de ser claramente visibles.
2
.
VISIN DE CONJUNTO
Hay que constatar primero las anomalas de la morfologa general
del trax, como pueden ser: escoliosis, cifosis o trax en embudo del en-
fermo, por ejemplo.
3
.
CAJATORCICA
Se examinarn primero las vrtebras torcicas y a continuacin las
costillas, contndolas y comparndolas con sus compaeras del lado opues-
to. Finalmente se estudiarn las clavculas y las escpulas.
Amenos que el examen se haga con esta sistemtica, es fcil que pa-
sen desapercibidos signos diagnsticos, como pueden ser la costilla cer-
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vical y las muescas costales producidas por vasos anastomticos aumenta-
dos de calibre.
4
.
CPULAS DIAFRAGMTICAS
Hay que valorar su altura y simetra, as como la morfologa de los
ngulos cardiofrnico y costofrnico.
5. CAMPOS PULMONARES
De nuevo hay que examinar sistemticamente los campos pulmo-
nares visibles en cada espacio intercostal para ver las diferencias exis-
tentes entre ambos campos pulmonares.
6
.
MEDIASTINO
Los lmites del mediastino han de trazarse siempre. Hay que evaluar
el tamao del corazn (normalmente su dimetro transverso, que no debe
exceder la mitad de la anchura total del trax) y los vasos situados en
los hilios pulmonares.
En la proyeccin anteroposterior, la silueta cardiovascular est limita-
da en el lado derecho y de abajo hacia arriba por la vena cava inferior, la
aurcula derecha y la vena cava superior. En personas de edad destaca la
aorta ascendente.
El lado izquierdo lo forman el ventrculo izquierdo y la orejuela iz-
quierda, el tronco de la pulmonar y el cayado o botn artico.
ANOMALAS
Cuando este esquema se ha seguido cuidadosamente, cualquier
anomala de la caja torcica, del mediastino o de los campos pulmonares
debe ser aparente. sta ha de ser definida lo ms exactamente en trminos
anatmicos. Si es necesario, debe compararse con radiografas tomadas en
ngulos diferentes (oblicuas o de perfil y solicitar una tomografa computa-
rizada (TC) y una resonancia magntica (RM).
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REGIONES PARIETALES DELTRAX
PETO ESTERNOCOSTAL
Las vsceras torcicas necesitan, para su funcin, la presencia de
unas paredes capaces de mantener la posicin del continente torcico
sin deprimirse, a pesar de que las presiones en su interior sean negati-
vas.
Esto se consigue merced al enorme desarrollo que van a presentar
los arcos viscerales en esta regin torcica, que constituirn las costillas y
el peto esternocostal.
DISPOSITIVO NEUROMUSCULAR INTERCOSTAL
Entre estos arcos viscerales va a existir un dispositivo muscular con
la clsica distribucin presomtica, que ya conocamos a propsito del
abdomen, es decir:
1. Musculatura de relleno
Constituida por los msculos intercostales interno y medio, que en-
globarn, como es lgico, el paquete vasculonervioso.
Inmediatamente debajo de las costillas encontraremos la vena que
drenar los productos encargados de subvenir con sangre oxigenada a
REGIONES PLEURALES Y PARIETALES DEL TRAX 371
CAPTULO 32
REGIONES PLEURALES
Y PARIETALES DEL TRAX
Sarti-Martnez, M.A.; Signes-Costa, J.; Smith-Ferres, V.;
Montaana-Mar, J.V.; Arenas-Ricart, J.; Ferres-Torres, E.
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las musculaturas intercostales y a los hematopoyticos, y debajo de
ella la arteria.
Por ltimo, abrindose paso entre las masas carnosas de los inter-
costales medio e interno, aparecer el nervio intercostal, que no es otra co-
sa que el ramo presomtico del correspondiente nervio metamrico, acom-
paado de la arteria intercostal.
2. Musculatura de revestimiento
Por fuera de estos elementos encontramos el msculo intercostal ex-
terno, que adopta en cada metmera la disposicin correspondiente a
la que presentaba el msculo oblicuo externo o musculatura de reves-
timiento en el abdomen.
Por fuera de este armazn encontramos las musculaturas corres-
pondientes a la raz del brazo, que estudibamos en los captulos co-
rrespondientes y que daban lugar a las regiones pectorales.
REGIN MAMARIA
Es interesante indicar que en estas paredes torcicas, y a nivel de
los espacios comprendidos entre la tercera y la sptima costillas, encon-
tramos la llamada regin mamaria, de mayor desarrollo en la mujer que
en el hombre, en el cual queda en estado atrfico.
El desarrollo de la regin mamaria coincide con el despertar a la pu-
bertad en la mujer, de tal manera que en los perodos de desarrollo se-
xual las glndulas mamarias van a evolucionar para adquirir su pleni-
tud tras el parto.
Debemos indicar que durante los perodos menstruales la glndula
mamaria experimenta unas turgencias, similares a las existentes a lo
largo de los nueve meses de gravidez, si bien no llega a conseguir los
procesos de secrecin lctea, caractersticos del puerperio.
MORFOLOGAMAMARIA, LINFTICOS
Aparte de la clsica morfologa de la mama, con su cuerpo glandu-
lar, su areola y su pezn, que aumenta de tamao durante el embarazo,
debemos indicar como elementos importantes de la regin la presen-
cia de los ganglios linfticos que drenan en el componente axilar, de ma-
nera que en las extirpaciones de la mama por neoplasias es necesario
proceder a un vaciamiento de los ganglios de la regin axilar.
Tambin drenan retrocostalmente. stos se tratan con citostticos y
radiacin.
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LMITES
Son:
Arriba y abajo
En la mayora de los casos, la mama est comprendida entre la ter-
cera costilla por arriba y la sexta o, ms raramente, la sptima costilla
por abajo.
Medialmente
Corresponde por dentro a la regin esternal, a la que cubre en par-
te, en los cartlagos de la cuarta a la sexta costillas.
Por fuera
Invade algo los lados del pecho y excede hacia la axila.
El borde inferior
El pectoral mayor.
En profundidad
Est limitada por la fascia superficial y se desliza por medio del teji-
do celular subcutneo sobre la aponeurosis del pectoral mayor.
REGIONES PLEUROPULMONARES
Como regiones viscerales, debemos considerar las regiones pleuro-
pulmonares y las mediastnicas, comprendiendo estas ltimas las regio-
nes correspondientes al mediastino anterior y al mediastino posterior, cu-
yos lmites son fciles de deducir de las nociones ya explicadas.
Dentro de esta cavidad torcica tenemos que destacar la existencia,
a ambos lados, de las regiones pleuropulmonares, constituidas por las
formaciones correspondientes a los pulmones y a las pleuras.
Pleuras. Senos. Fondos de saco
Las pleuras, en realidad, ocupan toda la cavidad torcica, constitu-
yendo los llamados fondos de saco costodiafragmticos. Estas pleuras es-
tn sujetas en su vrtice superior por los ligamentos costopleurales y verte-
bropleurales.
Llegan, por delante, hasta las proximidades del esternn, e incluso
ms en el lado derecho que en el izquierdo, constituyendo, por lo tanto,
los fondos de saco pleurales.
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REGIONES PLEURALES Y PARIETALES DEL TRAX
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Pleura visceral. Espacio interpleural. Lengetas
Es interesante destacar la presencia de los pulmones recubiertos
por la correspondiente hoja pleural visceral, y no ocupando la totalidad
de la cavidad pleural, de forma que en la espiracin normal queda un es-
pacio virtual entre la pared torcica y la pared pulmonar, que en los mo-
mentos de inspiracin puede ser ocupado por las lengetas pulmonares.
Disposicin de los pulmones
Si consideramos la disposicin morfolgica pulmonar, advertire-
mos que es distinta segn se considere en el pulmn izquierdo o en el
derecho.
PULMN IZQUIERDO
En el pulmn izquierdo, y debido al desplazamiento que ha sufrido
la punta del corazn, se ha producido un menor desarrollo del parnqui-
ma pulmonar.
PULMN DERECHO. CISURAS. LBULOS
El pulmn derecho se encuentra fraccionado en tres lbulos por la
presencia de dos cisuras.
Cisura superior
Arranca a nivel de la IV o III vrtebras dorsales, continundose
por todo el reborde costal de la cuarta costilla para terminar por delan-
te a nivel del tercer espacio intercostal.
Cisura inferior
Coincide en su origen posterior con la cisura superior hasta llegar al
borde vertebral escapular, donde se separa de ella descendiendo a todo
lo largo de la sexta costilla y quedando por lo tanto el pulmn derecho
dividido en tres lbulos: superior, medio e inferior.
CISURAS Y LBULOS DEL PULMN IZQUIERDO
En el pulmn izquierdo solamente encontramos una cisura de divi-
sin correspondiente.
Es una lnea que arranca desde la IV vrtebra dorsal y desciende
hasta la sexta costilla en el plano anterior.
Queda, por lo tanto, este pulmn dividido en dos lbulos, uno su-
perior y otro inferior.
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SEGMENTOS PULMONARES
Las necesidades mdicas y quirrgicas han obligado al anatmico
a realizar un estudio ms detenido de la sistematizacin pulmonar, esta-
bleciendo la fragmentacin de los pulmones en los sectores o segmentos
broncopulmonares constituidos por un parnquima pulmonar supe-
ditado a la ventilacin del bronquio y al riego de una arteria satlite del
bronquio.
La separacin o frontera entre un segmento y otro est marcada por
unas lminas de tejido conectivo entre las cuales corren las llamadas ve-
nas segmentarias, que son la directriz o gua para el cirujano o para la di-
seccin y separacin del segmento.
Esta segmentacin pulmonar se ha sistematizado estableciendo los
siguientes segmentos para cada lbulo de cada pulmn. Debemos indi-
car que el bronquio que aborda cada segmento recibe el mismo nombre
que el segmento correspondiente.
PULMN DERECHO. LBULOS
En el pulmn derecho, como hemos dicho, existen tres lbulos:
El lbulo superior.
El lbulo medio.
El lbulo inferior.
SEGMENTOS DELPULMN DERECHO
Lbulo superior
Hay que considerar tres segmentos:
El apical.
El posterior.
El anterior.
Lbulo medio
Existen dos segmentos:
El anterior.
El posterior.
Lbulo inferior
Existen cinco segmentos:
El superior.
El basal medio o cardaco.
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REGIONES PLEURALES Y PARIETALES DEL TRAX
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El basal anterior.
El basal lateral.
El basal posterior.
LBULOS DEL PULMN IZQUIERDO
En el pulmn izquierdo tenemos dos lbulos:
El lbulo superior.
El lbulo inferior.
Lbulo superior
Tiene dos partes:
a) La porcin superior, que comprende los segmentos:
Apical.
Posterior.
Anterior.
b) La porcin inferior o en lengeta, que consta de dos segmentos:
Superior.
Inferior.
Lbulo inferior
Consta de cuatro segmentos:
El basal superior.
El basal anterior o medio.
El basal lateral.
El basal posterior.
Estas denominaciones corresponden a las planteadas por Jackson-
Uber.
ANATOMA TOPOGRFICA
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En la anatoma topogrfica del trax tenemos que considerar una se-
rie de regiones, unas parietales y otras viscerales.
Dentro de las parietales, el trax queda constituido en su porcin
presomtica:
La regin anterior o esternocostal
Las regiones laterales o costales.
REGIN CONDROSTERNAL
LMITES
Se extiende de la fosita suprasternal al hueco epigstrico, o mejor de la
horquilla esternal a la articular del cuerpo del esternn con el apndice
xifoides.
Lateralmente
Su lmite es convencional y en general no est marcado por ningn
detalle de superficie; sin embargo, en las personas delgadas se pueden
reconocer las articulaciones condrosternales.
ANATOMATOPOGRFICAAPLICADA
REGIN CONDROSTERNAL, COSTAL Y MAMARIA... 377
CAPTULO 33
REGIN CONDROSTERNAL, COSTAL
Y MAMARIA. ANATOMABIOSCPICA.
CUADRCULACLNICA. CONSIDERACIONES
CLINICOQUIRRGICAS
Villaplana-Torres, L.; Zabaleta-Mer, M.; Prez- Molt, F.J.;
Broseta-Prades, M.J.; Peris-Snchez, R.; Smith-Agreda, V.
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Lmite superior
Por encima y por dentro de la insercin del esternocleidomastoideo y
de la articulacin esternoclavicular se muestra una superficie plana
que corresponde al mango del esternn.
ngulo de Louis o ngulo esternal
A sta sucede una cresta transversal que indica la soldadura del
mango y del cuerpo del esternn.
La exageracin angulosa de esta cresta es a menudo designada con
el nombre de ngulo de Louis y se ha querido ver en l un signo precoz de
tuberculosis.
Cuerpo esternal
Por debajo del ngulo esternal, la superficie de la regin condroster-
nal aparece regular en los sujetos musculosos y algo gruesos, pero en los
sujetos flacos se observan eminencias transversales que son el vestigio de
la reunin de las diversas piezas del esternn (esternebras).
La regin esternal es uno de los territorios ms o menos asiento de
deformaciones. Las que produce el raquitismo (esternn en quilla) son
bien conocidas.
REGIN COSTAL
La regin costal est comprendida entre la regin vertebral por detrs
y la regin esternal o esternocondral por delante.
LMITES
Por delante
Est limitada por las articulaciones condrocostales, generalmente
difciles de apreciar.
Por detrs
Por el borde externo de los canales vertebrales (lnea que rene el n-
gulo posterior de las costillas)
Por arriba y abajo
Sus lmites son los del trax, es decir, un plano tangente a la VII vr-
tebra cervical y al manubrio del esternn.
Un plano inferior que pasa por el apndice xifoides del esternn y la
aponeurosis espinosa de la XII vrtebra.
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1. Pared costal y traumatismos torcicos
Las fracturas costales son raras en el nio dada su elasticidad. Son
frecuentes en el adulto a consecuencia de un impacto directo, sobre todo
en las porciones anterolaterales desde la quinta a la novena costilla, que
son las zonas menos protegidas por la musculatura toracobraquial y re-
trosomtica.
Cuando se produce una fractura en dos zonas distintas de una mis-
ma costilla, se habla de fractura bifocal. Las fracturas bifocales seriadas
(de varias costillas) pueden dar lugar a la aparicin del trax inestable
por movilidad inestable o volet.
2. Bloqueo intercostal
Se realiza en la porcin superior del espacio intercostal a nivel del n-
gulo posterior de la costilla fracturada y adyacentes. Se inyecta una pe-
quea cantidad de agente anestsico, cuyo efecto dura entre 6 y 8 horas.
3. Toracotoma
La toracotoma tpica es la posterolateral, a travs de la quinta o sexta
interlneas costales. El espacio intercostal puede ensancharse considera-
blemente con la ayuda de aparatos mecnicos. Gracias a su elasticidad
se consiguen sin dificultad aperturas de ms de 25 cm sin necesidad
de resecar costillas.
4. Sensibilidad de las pleuras
La pleura visceral no duele. La parietal es dolorosa merced a su iner-
vacin a partir de los nervios intercostales.
5. Cavidad pleural
Normalmente es una cavidad virtual.
La presencia de aire entre las pleuras parietal y visceral se conoce
como neumotrax.
La presencia de sangre se conoce como hemotrax. Debido a la gran
capacidad fibrinoltica de la pleura, la sangre es incoagulable (a efectos
prcticos) en el trax. De esta forma, con un simple tubo conectado a
una aspiracin discreta (inferior a 50 ml de H
2
O) se pueden tratar ms
del 90 %de los neumo y hemotrax.
6. Lmite de la cavidad pleural
Es necesario conocer, por ejemplo cuando se introduce un tubo de
drenaje, que el diafragma durante la aspiracin asciende hasta el quinto
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REGIN CONDROSTERNAL, COSTAL Y MAMARIA...
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espacio intercostal, correspondiente a la lnea intermamilar aproxima-
damente.
RESUMEN DE LAANATOMATOPOGRFICADELTRAX
REGIN CONDRAL
LMITES
Por arriba
La horquilla esternal.
Por abajo
Una lnea horizontal que pasa por la base del apndice xifoides.
Lateralmente
Una lnea que une la articulacin esternoclavicular y las articulacio-
nes condrosternales.
PLANOS
3. Plano muscular
Constituido por las inserciones finales del esternocleidomastoideo,
las inserciones internas del pectoral mayor y las inserciones superiores
del recto mayor del abdomen.
4. Plano esqueltico
Constituido por el esternn y las articulaciones condrosternales.
REGIN COSTAL: TOPOGRAFALATERAL
LMITES
Por delante
Una lnea que pasa por las articulaciones condrosternales.
ANATOMA TOPOGRFICA
380
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Por detrs
Por el borde externo de los canales vertebrales o lnea que une el n-
gulo posterior de las costillas.
Por arriba
Un plano tangente a la VII vrtebra cervical y al manubrio del esternn.
Por abajo
Un plano que pasa por el apndice xifoides y la apfisis espinosa de la
XII vertebral dorsal.
PLANOS
3. Plano muscular
Corresponde a los msculos pectorales mayor y menor, subclavio,
porcin superior del recto mayor del abdomen y oblicuo mayor, y profun-
damente al serrato mayor.
4. Plano esqueltico
Constituido por las costillas unidas por los msculos intercostales.
REGIN MAMARIA
Es interesante indicar que en estas paredes torcicas y a nivel de
los espacios comprendidos entre la tercera y la sptima costillas encon-
tramos la llamada regin mamaria, de mayor desarrollo en la mujer que
en el hombre, en el cual queda en estado atrfico.
El desarrollo de la regin mamaria coincide con el despertar a la pu-
bertad en la mujer, de manera que en los perodos de desarrollo sexual
las glndulas mamarias van a evolucionar para adquirir su plenitud en
la poca posterior al parto.
LMITES
Por arriba
La tercera costilla.
381
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Por abajo
La sexta o sptima costillas.
Por dentro
La regin esternal.
En profundidad
El pectoral mayor cubierto por su aponeurosis.
CONTENIDO
La glndula mamaria con sus vasos y nervios, que proceden de la
mamaria interna, la mamaria externa y las arterias intercostales.
REGIONES PLEUROPULMONARES
LMITES
Por abajo
Por fuera
Las paredes laterales del trax recubiertas de la pleura parietal.
Por dentro
Un plano anteroposterior que une las articulaciones condrosternales
y costovertebrales, y que las separa del mediastino.
CONTENIDO
Los pulmones
Recubiertos por la pleura visceral con sus vasos y nervios.
MEDIASTINO
LMITES
Por delante
La cara posterior del esternn y las articulaciones condrosternales.
ANATOMA TOPOGRFICA
382
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Por detrs
La cara anterior de la columna vertebral y las articulaciones costover-
tebrales.
Lateralmente
Las pleuras mediastnicas.
Por abajo
El diafragma.
La trquea, bronquios y ligamento broncofrnico lo separan en dos
regiones, anterior y posterior.
CONTENIDO DEL MEDIASTINO ANTERIOR
1. Timo
2. Grandes vasos
Cayado de la aorta, arteria pulmonar, vena cava superior y troncos ve-
nosos braquioceflicos, tronco arterial braquioceflico y origen de la car-
tida y la subclavia izquierda.
3. Corazn y pericardio
4. Nervios frnicos
CONTENIDO DELMEDIASTINO POSTERIOR
1. Aorta torcica y sus ramas
2. Las cigos y hemicigos
3. La cadena ortosimptica y los esplcnicos
4. El conducto torcico, el esfago y los neumogstricos
383
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CUELLO
...Es el istmo que une la cabeza al tronco...
En razn de la capacidad funcional de la cabeza, como el alojamien-
to del conocimiento, y para dotar a sta de la mxima capacidad infor-
mativa, el cuello est dotado de gran movilidad.
LMITES DEL CUELLO
Superior
Protuberancia occipital externa, lnea curva occipital superior, apfisis
mastoides, surco subauricular y bordes posterior e inferior de la mandbula.
Inferior
Delante, formado por la horquilla esternal y la clavcula, y por de-
trs, por una lnea que une el vrtice de la apfisis espinosa de la VII vr-
tebra cervical con el vrtice del acromion.
En el caso del cuello, la potente musculatura de la nuca con su ma-
tiz extensor est contrarrestada por el efecto flexor de la musculatura
prevertebral.
ANATOMA TOPOGRFICA DE LA CABEZAY DEL CUELLO 385
CAPTULO 34
ANATOMATOPOGRFICA
DE LACABEZAY DEL CUELLO
Aparicio-Bellver, L.; Smith-Ferres, V.; Senabre-Arolas. M.C.;
Montaana-Mar, J.V.; Signes-Costa, J.; Ferres-Torres, E.
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BIOSCPICADEL CUELLO
El cuello tiene una longitud media de 7 u 8 cm, siendo ms largo,
ancho y anguloso, por regla general, en el varn. Casi cilndrico en la
mitad superior, para ensancharse transversalmente en la mitad inferior
hacia su base.
Presenta como accidentes cutneos a la inspeccin:
Delante
En la lnea media y tercio superior, la nuez o bocado de Adn, que co-
rresponde al relieve del cartlago tiroides.
Por fuera
Arrancando desde el hueco subauricular, encontramos el surco an-
terior del cuello (corresponde al borde anterior del esternocleidomastoi-
deo), que converge sobre la horquilla esternal.
Lateralmente
Encontramos la fosita esternomastoidea, que corresponde al aplana-
miento medio del tendn de insercin distal de este msculo.
Lateralmente
Por fuera del relieve del esternocleidomastoideo, y en la base del
cuello, se halla la fosita supraclavicular.
Por arriba
De la nuez de Adn y dirigindose a confluir con el surco anterior
del cuello, encontramos el pliegue tirohioideo.
I REGIONES DELCUELLO
A. REGIN PREVERTEBRAL
Forma la pared posterior profunda de ese cilindro que es el cuello.
LMITES
Por arriba
La lmina basilar.
Por debajo
La I vrtebra dorsal.
ANATOMA TOPOGRFICA
386
01. 141-510 28/7/05 10:47 Pgina 386
Por los lados
La regin supraclavicular.
Por delante
La aponeurosis cervical profunda, que la separa de las regiones vis-
cerales, farngeas, esofgicas y carotdeas.
CONTENIDO DE LAREGIN PREVERTEBRAL
Si consideramos el crneo apoyado sobre el eje esqueltico de la co-
lumna vertebral y sujeto a l por los ligamentos correspondientes, po-
demos darnos cuenta de que las palancas musculares actan, hasta cier-
to punto, oponindose a los correspondientes msculos retrosomticos
de la nuca.
MSCULO RECTO ANTERIOR DE LACABEZA
En primer lugar, encontramos un vientre carnoso a ambos lados de la
lnea media, que tracciona desde la porcin caudal de la lmina basilar
e intenta conseguir la flexin del crneo sobre el atlas. Aeste msculo
se le conoce con el nombre de recto anterior menor de la cabeza.
MSCULO RECTO LATERAL
Este efecto de palanca es ayudado por vientres musculares de la re-
gin lateral, de manera que desde la cresta occipital tracciona para ter-
minar en la apfisis transversa del atlas. Es el msculo recto lateral de la
cabeza.
MSCULO RECTO ANTERIOR MAYOR
Debemos indicar que estas tracciones no son suficientes, y como
consecuencia son necesarios brazos de palanca o pares de fuerzas ms
potentes, que arrancan desde la lmina basilar y traccionan desde la
apfisis transversa de la II, III y IV vertebras cervicales en su tubrculo
anterior.
Es el msculo recto anterior de la cabeza.
Con esto se contrarresta, hasta cierto punto, el papel de la muscula-
tura retrosomtica; sin embargo, debemos tener presente que existen
en el retrosoma msculos de insercin amplia, es decir, que proceden
de la regin dorsal.
MSCULO LARGO DEL CUELLO
Estas musculaturas deben ser contrarrestadas, en la regin anterior,
por otros vientres carnosos que tienen inserciones similares en la re-
387
ANATOMA TOPOGRFICA DE LA CABEZAY DEL CUELLO
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gin prevertebral. Esto se consigue mediante un msculo que se frag-
menta en diversos fascculos o vectores o pares de fuerzas, de manera
que encontramos:
1. El fascculo descendente del largo del cuello
Arranca desde el tubrculo anterior del atlas, desciende y termina en
las apfisis transversas, tubrculo anterior de las cuatro primeras vrte-
bras cervicales.
2. El fascculo ascendente
Establece conexin entre la II, III y IV dorsales y las apfisis transver-
sas de la cuarta, quinta y sexta, tubrculo anterior, de las vrtebras cervi-
cales.
3. El fascculo longitudinal
Se inserta sobre los cuerpos vertebrales lateralmente desde las tres pri-
meras vrtebras dorsales, hasta la cresta del axis y tubrculo anterior del atlas.
APONEUROSIS CERVICAL PROFUNDA
Al igual que en el abdomen, la aponeurosis de insercin de este
msculo recubre la musculatura prevertebral saltando por delante de
los msculos prevertebrales desde los tubrculos anteriores de las ap-
fisis transversas de un lado hasta las del otro. Constituye la clsica apo-
neurosis cervical profunda.
IMPORTANCIACLNICA
Una coleccin de pus a partir de una vrtebra cervical tuberculosa
puede protruir por detrs de esta densa aponeurosis y puede formar
una tumoracin por abombamiento de la pared posterior de la faringe.
El absceso puede extenderse lateralmente, profundo a la fascia, hasta
alcanzar por detrs del esternocleidomastoideo la regin supraclavicu-
lar, donde dicha aponeurosis es ms dbil. Rara vez el pus se distribu-
ye a lo largo de la vaina axilar del brazo.
B. REGIN SUPRACLAVICULAR
LMITES
Por arriba
Formando el vrtice de la regin: la desviacin del transverso y del
esternocleidomastoideo.
ANATOMA TOPOGRFICA
388
01. 141-510 28/7/05 10:47 Pgina 388
Por abajo
Base: el tercio medio de la clavcula.
Por delante
El borde posterior del esternocleidomastoideo.
Por detrs
El borde anterior del trapecio.
CONTENIDO
MSCULO ESCALENO ANTERIOR
Al igual que ocurre en el abdomen, en el cuello vamos a tener una
musculatura de revestimiento y una musculatura de relleno. Esta ltima
musculatura (equivalente al transverso del abdomen) corresponde al
msculo escaleno anterior, que toma insercin en la apfisis transversa,
tubrculo anterior, y salta hasta el tubrculo de Lisfranck, en la cara su-
perior de la primera costilla.
MSCULO ESCALENO MEDIO
Continuando con la similitud de musculatura entre el abdomen y
el cuello, vamos a encontrar en este ltimo la hoja externa, de la muscu-
latura de relleno, que corresponde al msculo escaleno medio, que se in-
serta en los tubrculos posteriores de las cuatro o cinco primeras vrte-
bras cervicales y desciende hasta el borde exterior de la primera costilla.
PLEXOS CERVICAL Y BRAQUIAL
Entre estas musculaturas descritas (al igual que en el abdomen)
circula el dispositivo vasculonervioso, formado de arriba hacia abajo
primero por el plexo cervical, luego por el plexo braquial, constituido
por las races quinta, sexta, sptima y octava cervicales, junto a la pri-
mera dorsal, reagrupndose la quinta y sexta cervicales para formar el
tronco primario superior. La sptima forma el tronco primario medio, y la
octava, con la primera dorsal, el tronco primario anterior. La arteria sub-
clavia representa el dispositivo vascular.
MSCULO ESCALENO POSTERIOR
Detrs de este escaleno medio encontramos el escaleno posterior,
que, desde la apfisis transversa, tubrculo posterior de la cuarta,
389
01. 141-510 28/7/05 10:47 Pgina 389
quinta y sexta vrtebras cervicales, termina en la cara externa de la se-
gunda y tercera costillas. Equivale a la hoja de la musculatura de reves-
timiento.
ARTERIASUBCLAVIA
El dispositivo arterial de la regin est constituido por una zona de
encrucijada que arranca de la arteria subclavia, antes de que sta cruce
entre los tendones de insercin de los escalenos anterior y medio en
las costillas y que tiene que repartir:
1. La arteria vertebral, que penetra por los agujeros transversos.
2. El tronco tirobicervicoscapular, que da las arterias tiroidea anterior, cer-
vical ascendente y cervical posterior, cervical transversa y escapular pos-
terior.
3. La arteria mamaria interna.
4. La arteria escapular superior o coracoidea.
Es importante indicar que por la dinmica organogentica es una
regin con muchas anomalas, lo que obliga a mantener una expectacin
armada en las intervenciones.
ELEMENTOS NEURALES. NERVIO FRNICO.
CADENAORTOSIMPTICA
Descansando sobre el cuerpo del escaleno anterior encontramos el
nervio frnico y la cadena ortosimptica, cuyo ganglio estrellado se aloja en
la fosita suprarretropleural de Sebileau. En plano ventral a la insercin del
escaleno anterior se encuentra la vena subclavia.
DEPENDENCIAS APONEUROTICOVASCULARES
Esta regin est cubierta en su tercio inferior por la aponeurosis cer-
vical media y los msculos omohioideos, que la cruzan. En superficie, reci-
be la vena yugular externa, que viene a drenar en el ngulo innominado
de Pirogoff.
ELEMENTOS ENCUBIERTOS POR LAAPONEUROSIS
CERVICAL SUPERFICIAL
Cubriendo este espacio, encontramos la aponeurosis cervical su-
perficial, perforada por los ramos cutneos del plexo cervical, que sa-
len por detrs del esternocleidomastoideo. La podemos sistematizar
en: mastoidea, esternoclavicular, cervical transversa, superficial y acro-
mial. Debajo de la piel encontramos la porcin del musculocutneo
del cuello.
ANATOMA TOPOGRFICA
390
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1. Costilla cervical
Mientras que las costillas supranumerarias son pequeas y de es-
casa importancia en la regin lumbar, si aparecen en la regin cervical,
pueden tener importancia prctica.
Cuando la costilla cervical posee ms de 5 cm de longitud, desplaza
hacia arriba la arteria subclavia y el plexo braquial. El 50%de los pacien-
tes con esta anomala presentan sntomas.
Los sntomas consisten en paresia progresiva con atrofia muscular de la
musculatura dependiente de las races C
8
-D
1
(eminentemente bipolar).
Ocasionalmente existen fenmenos isqumicos en los dedos de la ma-
no cuando la circulacin colateral es insuficiente.
2. Sndrome del escaleno anterior
El plexo braquial o cualquiera de sus ramos pueden resultar daa-
dos a consecuencia de heridas penetrantes, compresin por callos seos
o simplemente por hematomas localizados en esta regin supraclavicu-
lar o por estiramientos del miembro tras un accidente.
391
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Por delante de la regin prevertebral existe una capa de tejido laxo.
sta corresponde, como lmite de separacin, a la aponeurosis cervical
profunda y la regin anterior a ella (espacio retrostleo).
Esta zona es un punto de encrucijada de las cavidades digestiva y a-
reas, de manera que en ella encontramos una serie de musculaturas que
tienen que colaborar con el funcionamiento de todos estos elementos
de trnsito de los elementos neurovasculares.
REGIN FARNGEA
LMITES
Por arriba
Base del crneo.
Por abajo
Una lnea horizontal que pase por la VII vertebra cervical.
Por detrs
La pared farngea.
REGIONES YUXTAFARNGEAS Y CAROTDEA O ESTERNOCLEIDOMASTOIDEA 393
CAPTULO 35
REGIONES YUXTAFARNGEAS (FARNGEA,
RETROFARNGEA, PREESTLEA) Y CAROTDEA
O ESTERNOCLEIDOMASTOIDEA
Hernndez-Gil de Tejada, T.; Arenas-Ricart, J.; Smith-Ferres, E.;
Broseta-Prades, M.J.; Prez-Molt, F.J; Smith-Agreda, V.
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Por delante
a) Las coanas.
b) El istmo de las fauces.
c) La laringe.
Lateralmente
Las paredes de la faringe.
LMITES DE LANASOFARINGE
Por arriba
Base del crneo.
Por delante
Coanas.
Por detrs
Pared de la faringe.
Por abajo
Velo del paladar.
Lateralmente
Pared de la faringe con trompa de Eustaquio y fosita de Rosenm-
ller y amgdala farngea.
LMITES DE LAFARINGE BUCAL
Por arriba
Velo del paladar.
Por abajo
Una lnea horizontal que pase por la mitad de la epiglotis.
Por delante
Istmo de las fauces.
Por detrs
Pared posterior de la faringe.
ANATOMA TOPOGRFICA
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01. 141-510 28/7/05 10:47 Pgina 394
LMITES DE LAFARINGE LARNGEA
Por arriba
Un plano que pase por la III vrtebra cervical o por la mitad de la
epiglotis.
Por abajo
Un plano que pase por debajo de la VII cervical.
Lateralmente
Las paredes laterales de los senos piriformes.
Por un lado tenemos la faringe, que arranca desde la fosita farngea,
en donde se encuentra pellizcada. Salta a insertarse en el borde poste-
rior del ala interna de la apfisis pterigoides, dejando entre sta y la la-
mina basilar un espacio por donde escapa la trompa de Eustaquio.
MSCULATURAFARNGEA
La musculatura farngea est constituida por los msculos constric-
tores, de los cuales el constrictor superior tiene unas inserciones simila-
res a las indicadas para la faringe en su porcin superior.
Arranca desde el tubrculo farngeo y termina sobre el borde poste-
rior del ala interna de la apfisis pterigoides. Por debajo se extiende
hasta el ligamento pterigomaxilar; comparte, por tanto, las inserciones
con el buccinador, que se inserta por delante y forma la cincha bucinato-
farngea, de gran importancia en ortodoncia.
Imbricado a modo de teja sobre este msculo, encontramos el cons-
trictor medio, que viene a insertarse arrancando desde el tubrculo farn-
geo, al igual que el precedente, del rafe medio farngeo. Termina en las
dos astas del hioides. En medio de estos dos msculos encontramos una
formacin carnosa que corresponde al msculo faringogloso.
Por debajo del constrictor medio y cubierto por l est el msculo
constrictor inferior. Es importante indicar que este msculo se inserta
cranealmente igual que los anteriores, pero presenta diferencias en
sus inserciones distales, de manera que al nivel de su porcin distal
viene a buscar una amplia insercin en el borde posterior del cartlago
tiroides.
INERVACIN
La inervacin de este msculo tambin es diferente en relacin con
los precedentes, ya que el msculo constrictor superior y la mitad supe-
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REGIONES YUXTAFARNGEAS Y CAROTDEA O ESTERNOCLEIDOMASTOIDEA
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rior del medio son inervados por el nervio glosofarngeo, mientras que la
mitad distal de ste y el constrictor inferior reciben la inervacin del ner-
vio neumogstrico.
Una dependencia del constrictor inferior la va a constituir el mscu-
lo cricotiroideo, el cual es inervado por el nervio larngeo superior debido
a que su funcin se imbrica claramente con la del constrictor inferior,
proyectando el tiroides y, como consecuencia, la glotis hacia delante,
con lo cual facilita el proceso de la deglucin.
SENSIBILIDAD
Esta porcin distal de la faringe se denomina laterofaringe porque
limita con la laringe, encargada de realizar los procesos fonadores.
La sensibilidad de la mucosa farngea la recogen ramos del nervio
glosofarngeo, ramos que, por constituir el reflejo nausgeno, denomina-
remos nervio nausgeno. Por otra parte, el nervio va a recibir tambin
las fibras presoceptivas del glomo carotdeo por medio del llamado
nervio de Hering y de Castro.
REGIN LARNGEA
LMITES
Por arriba
Un plano que pase por la III vrtebra cervical.
Por abajo
Un plano que pase por debajo de la VII cervical.
Lateralmente
Dos verticales que pasen por los senos piriformes.
La mucosa de la laringe va a corresponder en su inervacin al ner-
vio neumogstrico en lo que formar el nervio larngeo superior. Entre
el nervio larngeo superior y el nervio larngeo inferior o recurrente existe
la llamada anastomosis de Galeno, que no es otra cosa que el ramo de la
inervacin de la mucosa del tercio inferior de la laringe.
CUERDAVOCAL VERDADERA
La musculatura propia de la faringe est constituida por una serie
de msculos que tienen como misin coadyuvar al papel funcional de
la llamada cuerda vocal inferior o verdadera cuerda vocal.
ANATOMA TOPOGRFICA
396
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La faringe presenta en su interior una luz que no es homognea, si-
no que en determinados puntos produce una serie de salientes y de
entrantes. Estos salientes, vistos desde el orificio de la glotis, constitu-
yen las cuerdas vocales.
BANDAS O CUERDAS FALSAS
Las superiores son fibrosas y forman las bandas. Las inferiores, por el
contrario, son musculosas y tienen por tanto capacidad contrctil para
aumentar o disminuir el calibre de la luz.
Casi todas las musculaturas arrancan de dos apfisis que presenta
el cartlago aritenoides. Este cartlago, de forma ms o menos similar a
un tetraedro, est situado por encima del cartlago cricoides, presentan-
do una apfisis muscular y una apfisis vocal.
De la apfisis vocal arranca la cuerda vocal, y de la apfisis muscular,
casi todas las musculaturas restantes. Debemos indicar que la articula-
cin entre el aritenoides y el cricoides es una artrodia, inclinada hacia
abajo y afuera, con capacidad funcional de deslizamiento.
Por este motivo, cuando los msculos cricoaritenoideos traccionan
desde la apfisis muscular, desplazan los aritenoideos hacia abajo y ha-
cia delante.
MSCULO INTERARITENOIDEO
El msculo interaritenoideo se encarga de aproximar y subir los ari-
tenoideos.
La hendidura de la glotis se cierra por contraccin de las cuerdas vo-
cales inferiores cuando los aritenoideos estn fijos.
VENTRCULO DE MORGANI
Por otra parte, en la pared del ventrculo de Morgani existen unas fi-
bras musculares que, aunque de poco desarrollo, tambin coadyuvan
a aumentar o disminuir la cavidad ventricular.
REGIN CAROTDEA
El paquete vascular y nervioso de la arteria cartida primitiva, vena
yugular interna y nervio vago se encuentran protegidos del exterior por
el msculo esternocleidomastoideo, que va envuelto en el espesor de la
aponeurosis cervical superficial.
TRINGULO DE FARABEUF
La arteria cartida primitiva se divide en arteria cartida externa e
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interna a nivel del tringulo venoso de Farabeuf, formado por la vena yu-
gular, el tronco tirolinguofacial y el nervio hipogloso por arriba.
La regin maxilofarngea situada lateralmente a la faringe presenta
una forma caracterstica de prisma triangular, dividida en dos espacios,
retrostleo y preestleo, por el ramillete de Riolano.
REGIN ESTERNOCLEIDOMASTOIDEA
La regin estenocleidomastoidea, cuyos lmites corresponden a los
del msculo al que deben su nombre, es bien visible en la mayora de
los sujetos. Y, como Richet destaca, aun en actitud operatoria de la ca-
beza, el paquete vasculonervioso conserva estos lmites.
1. La ligadura de la arteria cartida externa
Puede establecerse con impunidad por la existencia de circulacin
colateral con la arteria cartida externa del lado contrario y de rpido
restablecimiento.
2. Ligadura de la arteria cartida interna
Acarrea un gran riesgo de reblandecimiento cerebral, hemipleja y
muerte.
3. Ligadura de la vena yugular
Se tolera bien incluso cuando es bilateral.
4. Traqueotoma
El principio fundamental es realizar la incisin en la lnea media, ya
que todas las estructuras que no deben seccionarse se hallan laterales.
La incisin se realiza por debajo del cartlago cricoides y se prolonga
a travs de la fascia subcutnea y platisma hasta la hoja anterior de la
fascia cervical media. Acontinuacin seccionamos los msculos infra-
tiroideos, en la lnea media. Se rechaza hacia arriba el istmo tiroideo,
pudindose palpar la trquea, cuya incisin debe realizarse lo ms baja
posible.
5. Ligadura de la arteria cartida primitiva
Puede realizarse en caso de hemorragia con peligro para la vida
del paciente. La repermeabilizacin quirrgica solamente est indicada
ANATOMA TOPOGRFICA
398
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en ausencia de dao neurolgico; de lo contrario el dao neuronal pro-
ducido por el infarto isqumico aumenta debido a la lesin producida
por el infarto hemorrgico que puede acontecer tras la vascularizacin. Es-
te dao neurolgico aparece en el 21 %de los casos de ligadura o le-
sin externa.
6. Abscesos submaxilares
Los abscesos submaxilares surgen de la afectacin de linfticos
que drenan la cavidad bucal, dientes, lengua y glndulas salivales,
junto con la faringe. La infeccin puede asentar en los ganglios linfticos
en forma de adenitis, o bien manifestarse bajo la forma de linfagitis o ce-
lulitis. La causa ms frecuente de infeccin son los abscesos alveolares
que alcanzan la regin submaxilar como complicacin de una caries
dental.
La infeccin aguda (y grave) conocida como angina de Ludwig co-
mienza en la regin sublingual y accede rpidamente a la submaxilar,
dado que estn en continuidad. Esta celulitis puede extenderse rpi-
damente al resto del cuello, y si afecta los perifarngeos, puede producir
obstruccin de la va area.
Las incisiones en el cuello, con direccin transversal, suelen pro-
porcionar una exposicin adecuada en general y obtienen un buen re-
sultado esttico. Es conveniente hacer la incisin en forma de zeta (Z),
llamada zetaplastia, que da un amplio campo y cicatriza sin tiranteces.
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REGIN PREVERTEBRAL
Est situada delante de la columna vertebral.
LMITES
Por arriba
La apfisis basilar.
Por abajo
La I vrtebra dorsal.
Por los lados
Las apfisis transversas.
Por detrs
Los cuerpos y discos vertebrales cervicales.
Por delante
La aponeurosis cervical profunda o prevertebral.
ANATOMA TOPOGRFICA DE LA REGIN DEL CUELLO. REGIN PREVERTEBRAL 401
CAPTULO 36
ANATOMATOPOGRFICADE LAREGIN
DEL CUELLO. REGIN PREVERTEBRAL
Peris-Sanchis, R.; Smith-Ferres, E.; Smith-Ferres, V.;
Aparicio-Bellver, L.; Medina-Garrido, J.A.; Ferres-Torres, E.
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PLANOS
1. Aponeurosis cervical profunda.
2. Msculos prevertebrales, que de superficie a profundidad son: lar-
go del cuello, recto anterior mayor de la cabeza, recto anterior menor de la
cabeza y recto lateral.
3. Plano esqueltico, que est constituido por la cara anterior de las
vrtebras cervicales.
REGIN SUPRACLAVICULAR
LMITES
Regin de la fosa triangular.
Por delante
Borde posterior del esternocleidomastoideo.
Por detrs
Borde anterior del trapecio.
Por abajo
Parte media de la clavcula.
PLANOS
1. Piel y tejido celular subcutneo con los ramos cutneos supraacro-
mial y supraclavicular del plexo cervical.
2. Aponeurosis cervical superficial.
3. Aponeurosis cervical media con el omohioideo.
4. Compartimiento supraclavicular, constituido por los msculos
escaleno posterior, escaleno medio, races nerviosas del plexo cervical y
braquial y arteria subclavia y sus ramas, y escaleno anterior. Por de-
lante del escaleno anterior desciende el nervio frnico y pasa la vena
subclavia.
ANATOMA TOPOGRFICA
402
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REGIN CAROTDEAO ESTERNOCLEIDOMASTOIDEA
LMITES
Por delante
Borde anterior del esternocleidomastoideo.
Por detrs
Borde posterior del esternocleidomastoideo.
Por arriba
Apfisis mastoides.
Por abajo
Por la clavcula y la horquilla esternal.
PLANOS
1. Piel y tejido celular subcutneo con la vena yugular superficial.
2. Aponeurosis superficial que envuelve el msculo esternocleidomas-
toideo.
3. Aponeurosis cervical media que envuelve el msculo omohioideo.
4. Paquete vasculonervioso del cuello, constituido por:
Arteria y vena subclavias.
Arteria cartida primitiva, que se divide en interna y externa.
Vena yugular interna.
Nervio neumogstrico en el intersticio entre la cartida y yugular.
Nervio hipogloso en la parte superior de la regin.
REGIN O ESPACIO MAXILOFARNGEO
Se le conoce tambin con el nombre de espacio laterofarngeo supe-
rior. Tiene forma prismtica triangular.
Por fuera de los constrictores, entre ellos y el plano de los msculos
estleos que cruzan esta zona, dividindola en dos, a modo de diafrag-
ma, encontramos gran cantidad de elementos que constituyen el conte-
nido del espacio retrostleo. Estos elementos son: la vena yugular, el nervio
espinal, el nervio neumogstrico y el nervio glosofarngeo. Cruzan el ner-
vio hipogloso, los vasos yugulares profundos y la arteria cartida interna.
403
ANATOMA TOPOGRFICA DE LA REGIN DEL CUELLO. REGIN PREVERTEBRAL
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La arteria cartida externa en su inicio pertenece al espacio retrostleo,
hacindose preestlea al pasar por el ojal existente entre los msculos
del ramillete de Riolano, entre el msculo estilogloso y el msculo estilofa-
rngeo.
Acoplada a la arteria cartida interna en su porcin superior en-
contramos la cadena ortosimptica y el ganglio cervical superior.
Este espacio retrostleo se contina por debajo con la regin cartida
o esternocleidomastoidea.
LMITES
Pared externa
De delante hacia atrs, la rama vertical de la mandbula cubierta
por fuera por el msculo masetero y su aponeurosis, y por dentro, por los
msculos pterigoideos y la aponeurosis interpterigoidea, aponeurosis cer-
vical superficial que cubre la partida, y el msculo esternocleidomastoideo.
Pared interna
Constituida por la pared lateral de la faringe y por el tabique sagital,
que la prolonga hacia atrs.
Pared posterior
Aponeurosis prevertebral profunda, que cubre los msculos preverte-
brales y se extiende por delante de los escalenos hasta la vaina del ms-
culo esternocleidomastoideo.
Pared superior
Constituida por la cara inferior de la porcin petrotimpnica del
temporal.
Pared inferior
Constituida por un plano horizontal, tangente al borde inferior de
la mandbula.
CONTENIDO
Est atravesada desde el borde anterior del esternocleidomastoi-
deo hasta el ngulo lateral de la faringe por un tabique osteomusculo-
aponeurtico llamado diafragma estleo, formado por el vientre poste-
rior del digstrico, estiloihioideo, estilogloso y estilofarngeo, que lo divide
en dos compartimientos:
ANATOMA TOPOGRFICA
404
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405
Preestleo.
Retrostleo.
A. ESPACIO RETROSTLEO
LMITES
Por dentro
La faringe y su aponeurosis lateral.
Por detrs
Musculatura prevertebral.
Por fuera
Regin parotdea
Por delante
Diafragma estleo.
CONTENIDO
Nervio hipogloso.
Nervio espinal.
Nervio neumogstrico.
Nervio glosofarngeo.
Sistema ortosimptico (ganglio cervical superior).
Arteria cartida interna.
Arteria cartida externa (tiroidea superior y lingual).
Vena yugular interna.
B. ESPACIO PREESTLEO
LMITES
Por dentro
Faringe.
Por detrs
Diafragma estleo.
Por debajo
Diafragma estleo.
ANATOMA TOPOGRFICA DE LA REGIN DEL CUELLO. REGIN PREVERTEBRAL
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Por arriba
Msculo pterigoideo interno.
Por fuera
Msculo pterigoideo externo.
Por delante
Insercin del constrictor superior en el ligamento pterigomaxilar.
CONTENIDO
Cartida externa (ramas tonsilares y farngeas).
REGIN FARNGEA
LMITES
Por arriba
Base del crneo.
Por abajo
Una lnea horizontal que pase por la VII vrtebra cervical.
Por detrs
La pared farngea.
Por delante
a) Las coanas.
b) El istmo de las fauces.
c) Laringe.
Lateralmente
Las paredes de la faringe.
SUBREGIN DE LANASOFARINGE
LMITES
Por arriba
Base del crneo.
ANATOMA TOPOGRFICA
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Por delante
Coanas.
Por detrs
Faringe.
Por debajo
Velo del paladar.
Lateralmente
Paredes de la faringe con trompa de Eustaquio y fosita de Rosen-
mller y amgdala farngea.
SUBREGIN DE LAFARINGE BUCAL
LMITES
Por arriba
Velo del paladar.
Por abajo
Una lnea horizontal que pase por la mitad de la epiglotis.
Por delante
Istmo de las fauces.
Por detrs
Pared posterior de la faringe.
SUBREGIN DE LAFARINGE LARNGEA
LMITES
Por arriba
Un plano que pase por la III vrtebra cervical, o por la mitad de la
epiglotis.
Por abajo
Un plano que pase por debajo de la VII vrtebra cervical.
407
ANATOMA TOPOGRFICA DEL CUELLO. REGIN PREVERTEBRAL
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Lateralmente
Las paredes laterales de los senos piriformes.
REGIN LARNGEA
LMITES
Por arriba
Un plano que pase por la III vrtebra cervical.
Por abajo
Un plano que pase por debajo de la VII vrtebra cervical.
Lateralmente
Dos verticales que pasen por los senos piriformes.
ANATOMA TOPOGRFICA
408
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Vamos a continuar el estudio de la anatoma topogrfica detenindo-
nos en el estudio de la cabeza, ya que las regiones que nos faltan por es-
tudiar del cuello corresponden a las llamadas cervicofaciales. Por ello es
preciso tener conocimiento previo de las regiones que van a limitar con
ellas.
CARA
Es el presoma visceral de la cabeza
Posee un conglomerado de regiones cuyos lmites perfilare-
mos, tras el estudio de sus sistemas neuromusculares y dermoneu-
rales.
SISTEMANEUROMUSCULAR DEL FACIAL
En primer lugar, debemos considerar los elementos que se van a
encontrar en la cara, superficialmente, y que constituirn el plano encar-
gado principalmente de la musculatura mmica, o musculatura del facial.
SISTEMANEUROMUSCULAR DEL MASTICADOR
ANATOMA TOPOGRFICA DE LA CARAY EL CRNEO 409
CAPTULO 37
ANATOMATOPOGRFICA
DE LACARAY EL CRNEO
Prez-Molt, F.J.; Arenas-Ricart, J.; Smith-Ferres, V.;
Cimas-Garca, C.;Smith-Ferres, E.; Smith-Agreda, V.
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REGIN TEMPORAL
MSCULO TEMPORAL
En este estrato superficial existen tambin algunas musculaturas
del sistema neuromuscular del masticador encargadas de la misin de
masticacin, como es concretamente el msculo temporal, que ocupa to-
da la fosa temporal y que se inserta en profundidad en la lnea curva
temporal inferior.
Por otra parte, se inserta tambin en la aponeurosis que lo cubre, de-
terminando la insercin de esta aponeurosis la presencia de la lnea
curva temporal superior, que va a terminar despus en el borde superior
del arco cigomtico.
La porcin de este msculo que est debajo de la aponeurosis tem-
poral pasa de la fosa temporal a la cigomtica y termina insertndose en
la apfisis coronoides del maxilar inferior. La inervacin la recibe de los
nervios temporales, los cuales se encuentran distribuidos entre el ms-
culo y el hueso.
REGIN MASETRICA
MSCULO MASETERO
Otro msculo tambin masticador que encontramos en la regin
de la cara es el msculo masetero, que tracciona desde el ngulo infe-
rior de la mandbula o gonion, por su cara externa, ascendiendo para
terminar por dos fascculos en el borde inferior del arco cigomtico y
del hueso del cigoma. Este msculo constituye la regin masetrica.
Este msculo recibe la inervacin por su cara profunda, entre los
dos fascculos del msculo, atravesando los nervios y las arterias la es-
cotadura sigmoidea del maxilar.
SISTEMANEUROMUSCULAR DEL FACIAL
Tras estos elementos de funcin masticadora, la regin est ocupa-
da principalmente por elementos correspondientes al sistema neuro-
muscular del facial, cuya caracterstica fundamental es la mmica.
Como ya sabemos, por su origen embriolgico, el facial es el ner-
vio que corresponde al arco hioideo. Su musculatura, por lo tanto, se
encuentra primitivamente en el cuello, de donde emigra a colocarse
en su mayor parte en la cara. Esta emigracin se realiza con arreglo a
dos misiones distintas que, dentro de la mmica, van a poseer estos
msculos.
ANATOMA TOPOGRFICA
410
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MSCULOS ESFINTERIANOS Y PLATISMTICOS
De una parte, nos encontramos con msculos de misin esfinteria-
na, que constituyen todos los correspondientes a los planos orbiculares.
Su misin, repetimos, ser por lo tanto la de cierre de las cavidades o,
mejor dicho, de los orificios naturales.
Fuera de este plano orbicular esfinteriano, y por ende ms inme-
diato a la piel, vamos a hallar la musculatura de tipo platismtico, cuyas
inserciones distales se encuentran en el tejido celular subcutneo. El dis-
positivo de sus fibras presenta la caracterstica de ser radiado, a partir
de los orificios naturales.
En el orificio bucal encontramos los msculos orbiculares de los labios,
que se cierran en ambas comisuras bucales, cruzando y entrecruzando
sus fibras. Est sujeto el superior por las fibras que forman el mirtifor-
me, canino y elevador del labio y ala de la nariz.
Estos entrecruzamientos de fibras acaban disponindose en un pla-
no horizontal, yendo a buscar insercin en el ligamento pterigomaxilar.
Constituyen el msculo buccinador, el cual se encuentra atravesado por
el conducto de Stenon, que no es otra cosa que el conducto de drenaje de
la glndula partida.
El orbicular inferior tambin tiene dependencias de la borla de la bar-
ba y del cuadrado del mentn.
Circundando el orificio nasal encontramos el msculo orbicular de
la nariz.
Alrededor de la rbita est situado el orbicular de los prpados. Este
msculo se inserta, cabalgando sobre ambos bordes del conducto lagri-
mal, y el orbicular de la nariz forma una serie de msculos poco deli-
mitados como el angular. Encima de l, se encuentra el piramidal, que
establece continuacin con el orbicular de los prpados y las fibras ms
superficiales, constituyendo entre stos una encrucijada que los clsi-
cos consideran como el msculo corrugador.
SISTEMAVASCULONERVIOSO
Encima de este plano orbicular vamos a encontrar el dispositivo
vasculonervioso. El nervio es el facial, el cual sale por el agujero estilo-
mastoideo. Se dobla rpidamente sobre la rama ascendente del maxi-
lar inferior para venir a labrarse su camino superficialmente entre la
glndula partida, en cuyo espesor se divide normalmente en dos ra-
mas.
a) La cervicofacial, que margina la mandbula.
b) La temporofacial, que se dirige hacia la regin temporal.
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ANATOMA TOPOGRFICA DE LA CARAY EL CRNEO
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Sin embargo, muchas veces las ramas salen aparentemente equivoca-
das, por lo cual tienen que retornar para llegar a su punto de destino, lo
que determina la presencia de una especie de anastomosis cerca del surco
nasogeniano entre las dos ramas.
El plano platismtico se distribuye de una manera radiada con res-
pecto a los orificios naturales; en primer lugar, fibras carnosas del
triangular de los labios, del cutneo del cuello y del risorio de Santorini, bor-
la de la barba y cuadrado del mentn.
Hacia la porcin superior observamos el dispositivo de los mscu-
los cigomtico mayor y menor.
La radiacin en el orificio palpebral corresponde al msculo frontooc-
cipital, que est distribuido en dos vientres carnosos que, segn los cl-
sicos, se unen por medio de la aponeurosis epicraneana.
Al lado del orificio auditivo se sitan los msculos auriculares, en es-
tado atrfico en el hombre.
IRRIGACIN Y SENSIBILIDAD
La irrigacin se la reparten:
a) La arteria facial
Que aborda la regin sobre el borde anterior del masetero, corriendo
hacia el surco nasogeniano, para anastomosarse por su rama terminal
con:
b) La angular
Se anastomosa con la arteria oftlmica, arrancando esta ltima di-
rectamente de la cartida interna.
c) La arteria transversa de la cara
Que cruza la regin masetrica.
d) La regin temporal
Est irrigada por la arteria auriculotemporal.
La sensibilidad de la cara se la reparten los tres ramos del trig-
mino.
ANATOMA TOPOGRFICA
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I CONSIDERACIONES CLNICAS
Neuralgia facial (o del nervio trigmino)
El trigmino lleva las fibras sensibles de la cara y las motoras para la mas-
ticacin (tercer ramo). Con mayor frecuencia que cualquier otro nervio
es lugar de asiento de neuralgias.
El dolor puede presentarse en cualquiera de sus divisiones, pero
con mayor frecuencia asienta en la maxilar y la oftlmica. Dentro del ra-
mo oftlmico, el supraorbitario es el ms frecuente en la afectacin. Si
afecta el maxilar, el dolor se refiere a la mejilla y el ala de la nariz, a lo lar-
go del territorio del infraorbitario.
1. Anestesia del segundo ramo del trigmino en la fosa
esfenopalatina (bajo el agujero redondo mayor)
Por va infracigomtica con aguja de 8 cm de longitud y calibrada,
penetrando por el agujero infracigomtico, por detrs de la apfisis cigo-
mtica del maxilar superior y por delante del borde anterior del mase-
tero. Dirigiendo la aguja en sentido externo-interno, anteroposterior y
oblicuo, 30 de abajo hacia arriba. A3 cm se palpa la tuberosidad maxi-
lar, y siguiendo atrs y arriba, penetramos en la fosa esfenopalatina, en-
tre el maxilar superior y la apfisis pterigoides, atravesando la fosa
pterigopalatina a unos 5 cm de donde encontramos el segundo ramo del
trigmino, a su salida del agujero redondo mayor.
Por va supracigomtica y con la misma aguja penetramos sobre el
hueso cigomtico en el agujero posterosuperior de la pared orbitaria ex-
terna, con direccin de arriba y fuera hacia abajo y dentro, tocamos la
pared superior de la tuberosidad maxilar y un poco atrs y arriba, atra-
vesando la fosa pterigopalatina, se llega a la fosa esfenopalatina a 5,5 cm.
2. Anestesia del tercer ramo del trigmino y de los tres ramos en
el ganglio de Gasser
Mientras el agujero redondo mayor mira hacia dentro y adelante, el
agujero oval lo hace hacia abajo y adelante; se podr llegar al ganglio de
Gasser siguiendo una direccin hacia arriba a su travs. Para la aneste-
sia, podemos seguir varias vas:
a) Por va transversal infracigomtica
Con una aguja de 8 cm de longitud y calibrada, penetrando por
debajo de la arcada cigomtica a 1-1,5 cm delante de la arteria temporo-
mandibular. La aguja cruza por la escotadura sigmoidea o del maxilar
inferior, con direccin anterior y ligeramente hacia arriba; a 5 cm, cho-
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camos con la lmina externa de la apfisis pterigoides en su base, y pro-
fundizando 1 cm hacia atrs llegamos a la base del agujero oval. Para
llegar al ganglio de Gasser penetrando por el agujero oval, usaremos
aguja de punta curva y dirigida hacia arriba.
b) Por va supracigomtica
Procederemos en direccin anterior, partiendo del punto ms ele-
vado del pmulo, guiados por arriba por el borde inferior del temporal y
por abajo por el hueso cigomtico. A2 cm, pasando por debajo de la es-
cama del temporal y en direccin anterior, hasta llegar a los 5 cm a la
base de la apfisis pterigoides, dirigiendo la aguja hacia atrs a 0,05 cm,
llegamos a la base del agujero oval.
c) Por va oblicua o de Hirtl
Su mayor aplicacin es para la anestesia del ganglio de Gasser por
su mayor seguridad de accin. Con aguja recta, calibrada y de 10 cm,
penetrando por la mejilla, algo por fuera de la comisura labial (a nivel
de la proyeccin del segundo molar superior). Direccin de abajo-arri-
ba, delante-atrs y fuera-dentro. A 6 cm, chocamos con la base de la apfisis
pterigoides, y a travs de ella salcanzamos el ganglio de Gasser.
REGIN DE LABASE DEL CRNEO
Limita por su cara exterior con el enclave del macizo facial y con las re-
giones del cuello. Por su cara interior, con la masa enceflica
I CONSIDERACIONES MEDICOQUIRRGICAS
REGIN INTRACRANEAL
Est constituida por los centros enceflicos y sus meninges.
1. CALOTA
Las partes blandas de la calota o galea epicraneana se disponen en
cuatro capas: piel, conectivo y aponeurosis, conectivo subaponeurtico y pe-
riostio.
a) La piel
Posee gran densidad de glndulas sebceas; es el lugar donde con
mayor frecuencia se localizan los quistes sebceos.
ANATOMA TOPOGRFICA
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b) El conectivo subcutneo
Posee los vasos de la calota. Es la zona ms ricamente vascularizada
del organismo, por lo cual las hemorragias a este nivel son profusas. Las
avulsiones extensas cicatrizan bien incluso con pedculos muy peque-
os.
Las venas de la calota estn conectadas con los senos venosos intracra-
neales a travs de las venas emisarias. As, una infeccin superficial de la
calota puede extenderse por esta va produciendo una ostetis de la ca-
lota sea, meningitis o trombosis de los vasos venosos.
c) El conectivo subaponeurtico
Es responsable de la movilidad de la calota aponeurtica sobre la
calota sea. ste es el plano utilizado por los cirujanos para movilizar
los colgajos de esta regin.
La sangre o pus que se colecciona en este plano tienden a extender-
se (excepto a las regiones temporales y occipital) debido a las inserciones
de la aponeurosis craneal; sin embargo, pueden extenderse hacia de-
lante hasta las rbitas, va responsable de los hematomas orbitarios, que
pueden aparecer pocas horas despus de un traumatismo craneoence-
flico importante o tras una operacin craneal.
d) La calota sea
Es relativamente elstica en su consistencia, de manera que una
deceleracin intensa o una colisin pueden daar el cerebro en ausencia
de fractura craneal. La base del crneo es ms frgil que la calota, por lo
que sus fracturas son ms frecuentes.
2. SIGNOS DE LOCALIZACIN DE LAS FRACTURAS
CRANEALES
Las fracturas de la fosa craneal anterior pueden afectar los senos
frontales, etmoidal y esfenoidal, y pueden acompaarse de hemorra-
gias nasales u orales. En estos casos, la salida de lquido cefalorraqudeo
por la nariz implica el desgarro de las meninges. El espacio subaracnoi-
deo se pone, por tanto, en contacto con el exterior, con el riesgo consi-
guiente de meningitis.
Las fracturas que afectan el techo de la rbita asocian con frecuencia
hemorragias subconjuntivales y difieren de las producidas por impacto
directo por ser stas menores y con forma de llama. Un ojo morado no ne-
cesariamente implica la presencia de fractura de la fosa craneal ante-
rior; puede resultar de un impacto directo sobre los tejidos blandos o
incluso la sangre puede proceder de la calota aponeurtica.
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a) Las fracturas basales anteriores
Pueden afectar la lmina cribosa, con anosmia, o al agujero ptico,
con atrofia ptica primaria y ceguera y rinorragia de LCR, por fractura
de la lmina cribosa.
b) Las fracturas de la fosa media
Pueden producir hemorragia oral (afeccin esfenoidea), hemorragia
o licuorragia por el odo y lesiones de los nervios facial o auditivo. La oto-
rragia puede ser producida por un impacto directo sobre el odo, con ro-
tura del tmpano, sin que necesariamente implique una fractura de la
base craneal. El motor ocular externo suele afectarse por su largo recorri-
do y el sntoma que se observa es la prdida del paralelismo o control
del lado de la lesin.
c) Las fracturas de la fosa posterior
Se acompaan ocasionalmente de afeccin de los pares craneales.
Hay que sospecharlas clnicamente ante hematomas mastoideos que se
extienden en direccin caudal a lo largo del msculo esternocleidomas-
toideo.
3. INFECCIONES DEL SENO CAVERNOSO
El seno cavernoso est expuesto a la infeccin y la trombosis como
consecuencia de la diseminacin de infecciones superficiales de los la-
bios y resto de la cara a travs de las venas facial anterior y oftlmica, o tam-
bin de infecciones profundas craneales, va plexo venoso pterigoideo, lo-
calizado alrededor de los msculos pterigoideos, y senos nasales accesorios
a travs de la vena oftlmica.
La clnica es caracterstica del bloqueo del drenaje venoso de la rbi-
ta, con edema conjuntival y palpebral, as como un exoftalmos marcado y
que transmite las pulsaciones desde la cartida interna, con afeccin de
los pares craneales que contiene el seno cavernoso, y produce una oftalmo-
pleja. El examen de fondo de ojo muestra edema de la papila y hemorra-
gias retinianas, consecuentes a la obstruccin aguda del drenaje veno-
so. Actualmente, las trombosis de los senos venosos son excepcionales
gracias al uso y eficacia de los antibiticos. De todas formas, su prons-
tico es muy sombro.
4. DISLOCACIN DE LAMANDBULAY REDUCCIN
La articulacin temporomandibular se disloca (excepto en grandes
traumatismos) nicamente en direccin anterior. Ocurre cuando, es-
ANATOMA TOPOGRFICA
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tando la boca ampliamente abierta (cndilos y discos articulares des-
plazados hacia delante), acontece un esfuerzo muscular espasmdico o
un puetazo en el mentn de arriba hacia abajo, desplazando los cndi-
los por fuera (delante) de las glenoides. Tras la dislocacin, la contrac-
cin combinada de maseteros, temporales y pterigoideos mantiene los
cndilos en esta posicin.
Para reducirla, hay que deprimir los cndilos y empujarlos hacia
atrs hasta su superficie articular original. Esto se realiza colocando el
pulpejo de los pulgares contra los ltimos molares y empujando hacia
atrs y abajo.
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REGIN LABIAL
LMITES
Por arriba
Una lnea horizontal que pasa por la extremidad posterior del sub-
tabique hasta el surco nasogeniano.
Por abajo
El surco mentolabial.
Lateralmente
Dos lneas verticales que pasan 1 cm por fuera de la comisura de los
labios.
PLANOS
2. Plano muscular, constituido por el orbicular de los labios y fibras
del mirtiforme, canino, elevador comn propio del labio superior,
risorio, triangular de los labios y cuadrado de la barba.
RESUMEN DE LAANATOMA TOPOGRFICA DE LA CABEZA 419
CAPTULO 38
TOPOGRFICADE LACABEZA
Sarti-Martnez, M.A.; Martnez-Soriano, F.; Sanchis-Gimeno, A.;
Smith-Ferres, V.; Sanz-Smith, M.C.; Ferres-Torres, E.
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3. Capa glandular, formada por glndulas salivales labiales.
4. Capa profunda, constituida por la mucosa labial.
5. Paquete vasculonervioso, constituido por las ramas de las arterias
orbiculares (facial) y los ramos nerviosos motores procedentes del
nervio facial y sensibles del infraorbitario y mentoniano.
REGIN MENTONIANA
LMITES
Por arriba
El surco mentolabial.
Por abajo
El surco submentoniano que sigue el borde inferior de la mandbula.
PLANOS
2. Plano muscular, constituido por los msculos triangular de los la-
bios, cuadrado de la barba y borla del mentn.
3. Paquete vasculonervioso, constituido por ramas de las arterias
mentoniana y coronaria inferior, ramos nerviosos motores del fa-
cial y ramos sensitivos procedentes del nervio mentoniano y del
ramo transverso del plexo cervical.
4. Plano esqueltico, constituido por la snfisis mentoniana, en don-
de encontramos los agujeros mentonianos por los que salen los va-
sos y nervios mentonianos.
REGIN MASETRICA
LMITES
Por arriba
El arco cigomtico.
ANATOMA TOPOGRFICA
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Por delante
El borde anterior del masetero.
Por abajo
El borde inferior de la mandbula.
Por detrs
El borde posterior del maxilar inferior.
PLANOS
1. Piel y tejido celular subcutneo, en el que encontramos la arteria
transversal de la cara, las ramificaciones del nervio facial y la pro-
longacin anterior de la partida con el conducto de Stenon.
2. Aponeurosis masetrica.
3. Plano muscular, constituido por el msculo masetero.
4. Paquete vasculonervioso, constituido por la arteria y nervios ma-
seterinos, que pasan por la escotadura sigmoidea para abordar el
masetero por su cara profunda.
5. Plano esqueltico, constituido por la rama vertical del maxilar, ar-
co cigomtico y articulacin temporomandibular.
REGIN GENIANA
LMITES
Por arriba
El borde inferior de la rbita.
Por debajo
El borde inferior de la mandbula.
Por detrs
El borde anterior del masetero.
421
RESUMEN DE LAANATOMA TOPOGRFICA DE LA CABEZA
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Por delante
El surco labiogeniano.
PLANOS
1. Piel y tejido celular subcutneo, en el que encontramos la bolsa
adiposa de Bichat.
2. Plano muscular, constituido por el msculo buccinador y su apo-
neurosis, principalmente atravesado por el conducto de Stenon.
3. Plano vasculonervioso, constituido por la arteria facial, que atra-
viesa la regin, y fibras del facial.
4. Plano esqueltico: hueso malar, que constituye la regin suborbi-
taria, separado por el surco maxilogeniano del resto de la regin
geniana.
REGIN NASAL
LMITES
Por arriba
Una lnea transversal que va de una ceja a la otra.
Por abajo
Otra lnea horizontal que pasa por la extremidad inferior del subta-
bique.
Lateralmente
Por la lnea oblicua que sigue el surco nasogeniano.
PLANOS
2. Plano muscular, constituido por los msculos piramidal de la na-
riz, mirtiforme, elevador comn del ala de la nariz y del labio su-
perior.
ANATOMA TOPOGRFICA
422
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3. Plano vasculonervioso, constituido por las ramas de la arteria na-
sal (oftlmica), dorsal de la nariz y arteria del subtabique (facial).
Ramos motores del facial y sensibles del nasal externo suborbita-
rio y nasal interno.
4. Plano esqueltico, constituido por los huesos nasales, la apfisis
ascendente del maxilar y los cartlagos del ala de la nariz y de los
tabiques.
REGIN LAGRIMAL
En la regin lagrimal hay que considerar dos zonas:
A. LAGLNDULALAGRIMAL
LOCALIZACIN
En la fosita lagrimal
Que se coloca en el ngulo superoexterno de la rbita, es decir, por
encima del canto externo de la rbita.
La inervacin
Se debe al asa lagrimal, que procede del segundo ramo del trigmi-
no que lleva las fibras parasimpticas del ganglio esfenopalatino, las cuales
se agrupan con fibras de la primera rama del trigmino para formar el
asa lagrimal.
El asa lagrimal
Se localiza yuxtapuesta a la pared externa de la rbita, por lo cual
se afecta con mucha frecuencia en traumatismos que pueden lesionar-
la y transtornar la secrecin.
B. LAS VAS LAGRIMALES
LOCALIZACIN
En el canto interno del ojo, e invaden la pared turbinal formando
el conductillo lagrimal.
EPFORA
Si estas vas no drenan, la lgrima extrafluye y forma la epfora.
423
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1. Vas lagrimales
a) Puntos lagrimales.
b) Rodeados por los tubrculos lagrimales.
c) Conductillos lagrimales.
2. Saco lagrimal
a) Se sita en la fosa lagrimal, en el conductillo lagrimal del unguis.
b) Termina en la vlvula de Hasner a nivel del meato inferior.
REGIN PALPEBRAL
LMITES
Por arriba
La regin superciliar.
Por abajo
La regin geniana.
Por dentro
La regin nasal.
Por fuera
La regin temporal.
PLANOS
2. Plano muscular, constituido por el msculo orbicular de los prpa-
dos.
3. Plano esqueltico, constituido por el llamado septo orbital del que
derivan los tarsos. El plano profundo de la regin est constituido
por la conjuntiva palpebral.
4. El paquete vasculonervioso de la regin se halla constituido por
las arterias palpebrales y los ramos motores procedentes del facial
superior y los sensibles del nasal externo, del frontal lagrimal y el su-
borbitario.
ANATOMA TOPOGRFICA
424
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REGIN SUPERCILIAR
LMITES
Por arriba
Una lnea curva que la separa de la regin occipitofrontal.
Por abajo
Una lnea curva que corresponde al reborde de la rbita y la separa
de la regin palpebral.
PLANOS
1. Piel y tejido celular subcutneo (corresponde a las cejas).
2. Aponeurosis superficial.
3. Plano muscular, constituido por el msculo orbicular de los prpa-
dos, al que se unen los haces ms anteriores del msculo frontal.
4. Plano esqueltico, constituido por los arcos superciliares del frontal
y, en profundidad, los senos frontales.
REGIN OCCIPITOFRONTAL
LMITES
Por delante
Una lnea curva que la separa de la regin superciliar.
Por detrs
La protuberancia occipital externa y la lnea curva occipital supe-
rior.
Lateralmente
La lnea temporal superior, que va desde la apfisis orbitaria exter-
na hasta la apfisis mastoides.
425
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PLANOS
2. Plano musculoaponeurtico, constituido por los msculos fronta-
les y occipitales unidos por la aponeurosis epicraneal.
3. Plano celular, o aponeurtico, o espacio supraperistico de Mer-
kel.
4. Plano esqueltico, constituido por los huesos de la bveda cubier-
tos por el periostio.
REGIN TEMPORAL
LMITES
Por delante
El borde posterior del malar, la apfisis orbitaria externa y la cresta
lateral del frontal.
Por arriba
Una lnea horizontal que pasa por el arco cigomtico.
PLANOS
2. Aponeurosis epicraneal.
3. Aponeurosis del msculo temporal.
4. Plano muscular, constituido por el msculo temporal.
5. Plano vasculonervioso, constituido por las tres arterias y nervios
temporales profundos.
6. Plano esqueltico, formado por el frontal, ala mayor del esfenoi-
des, porcin escamosa del temporal y el parietal, que constituyen
la fosa temporal.
ANATOMA TOPOGRFICA
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REGIN MASTOIDEA
LMITES
Por detrs
El vrtice de la mastoides.
Por arriba
Una lnea horizontal que prolonga la raz longitudinal del cigoma.
Por delante
Una lnea vertical que pasa por el borde anterior de la mastoides.
Por detrs
El borde posterior de la mastoides.
PLANOS
2. Aponeurosis mastoidea.
3. Plano muscular, formado por el msculo auricular posterior y las
inserciones del msculo occipital, esternocleidomastoideo, esple-
nio de la cabeza y complejo menor.
4. Plano esqueltico, constituido por la mastoides y las celdas mas-
toideas.
REGIN INTRACRANEAL DE LABASE DEL CRNEO
Constituida por las distintas formaciones seas que intervienen en
el cierre de la cavidad craneal por su parte inferior. En ella podemos
distinguir tres fosas:
A. FOSACEREBRAL ANTERIOR
Constituida en la lnea media por la porcin inferior de la cresta
frontal, el agujero ciego, la apfisis crista galli y la lmina cribosa del etmoi-
des, y la parte ms anterior de la parte superior del cuerpo del esfenoides.
Lateralmente se halla limitada por las eminencias orbitarias o apfisis or-
bitarias del frontal, y detrs, por las alas menores del esfenoides.
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CONTENIDO
El polo anterior del cerebro o frontal de los hemisferios cerebrales y
el bulbo y tracto olfatorio.
ORIFICIOS
1. Agujero ciego. Se inserta en la prolongacin de la duramadre.
2. Orificios de la lmina cribosa del etmoides. Ramos del nervio ol-
fatorio.
3. Agujero ptico, por el que pasa el nervio ptico y la arteria oftlmica.
B. FOSACEREBRAL MEDIA
LMITES
Por delante
El borde del ala menor del esfenoides, que la separa de la fosa cere-
bral anterior.
Por detrs
El borde superior del peasco por donde corre el seno petroso su-
perior, que la separa de la fosa cerebral posterior.
CONSTITUCIN
En la lnea media se halla constituida por la silla turca, cuerpo del
esfenoides.
Lateralmente se halla constituida por el ala mayor del esfenoides,
la cara anterior del peasco, en donde encontramos la fosa del ganglio
de Gasser, y la porcin escamosa del temporal.
CONTENIDO
El polo temporal del cerebro, con sus cubiertas, y los vasos y ner-
vios que pasan por los siguientes orificios:
Hendidura esfenoidal. Motor ocular comn, motor ocular externo,
pattico y ramo oftlmico del trigmino y vena oftlmica.
Agujero redondo mayor. Nervio maxilar del trigmino.
Agujero oval. Nervio mandibular, nervio masticador y arteria me-
nngea menor.
Agujero redondo menor. Arteria menngea media.
Hiato de Falopio. Nervio petroso superficial mayor.
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Hiatos accesorios. Nervio petroso profundo mayor.
Conducto innominado de Arnold. Nervios petrosos superficial y
profundo menor.
Agujero rasgado anterior. Nervio vidiano.
Agujero interno del conducto carotdeo. Arteria cartida interna.
C. FOSACEREBRAL POSTERIOR
LMITES
Por delante
El borde superior del peasco, que la separa de la fosa cerebral media.
Por detrs
La concha del occipital. Se halla constituida por la lmina basilar,
el agujero occipital, la cresta occipital interna y la protuberancia occi-
pital interna.
Lateralmente
La cara posterior del peasco y la concha del occipital.
CONTENIDO
El polo occipital del cerebro y el cerebelo, separados por la tienda
del cerebelo y los elementos vasculares y nerviosos que pasan por los
siguientes conductos y orificios:
Conducto auditivo interno. Estatoacstico, facial, intermediario
de Wrisberg y arteria auditiva interna.
Acueducto del vestbulo. En la fosita ungueal, en donde est el sa-
co linftico.
Agujero condleo anterior. Nervio del hipogloso.
Agujero condleo posterior. Vena condlea posterior.
Prensa de Herfilo. En la protuberancia occipital interna, formada
por la confluencia del seno longitudinal superior, el seno recto y
los senos laterales.
Canal lateral. En la concha del occipital, donde se aloja el seno la-
teral.
Canal petroso inferior. Situado en la ms interna de las suturas pe-
trooccipitales, por donde pasa el seno petroso inferior.
Agujero rasgado posterior. Vena yugular, nervios neumogstrico,
espinal y glosofarngeo (fosita petrosa).
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REGIN DE LAS FOSAS NASALES
LMITES
Se extiende desde el orificio inferior del vestbulo hasta las coanas.
Por arriba
La lmina cribosa.
Por delante
El orificio anterior o ventanas de la nariz o narinas.
Por detrs
El orificio posterior o coana.
Por abajo
La lmina horizontal del palatino.
CONTENIDO
Se halla recubierta por la mucosa que se conoce con el nombre de
pituitaria. En la porcin superior se encuentran las terminaciones sensi-
bles del nervio olfatorio, constituyendo la pituitaria gris o amarilla.
RESUMEN DE LAS REGIONES CAVITARIAS DE LA CARA 431
CAPTULO 39
RESUMEN DE LAS REGIONES
CAVITARIAS DE LACARA
Vila-Bou, V.; Valverde-Navarro, A.A.; Broseta-Prades, M.J.;
Hernndez-Gil de Tejada, T.; Cimas-Garca, C.; Smith-Agreda, V.
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En la pared turbinal encontramos los senos paranasales, que son el
seno esfenoidal que se abre en el meato de Morgani; las celdas etmoidales
superiores, que se abren en el meato superior; las celdas etmoidales me-
dias, la bulla, el seno frontal y el seno maxilar, en el meato medio, y el con-
ducto nasolagrimal en el meato inferior.
ELEMENTOS VASCULONERVIOSOS
El paquete vasculonervioso de la regin se halla constituido por las
ramas de las arterias sigmoidales y las ramas de la arteria esfenopalatina.
Los nervios corresponden a los etmoidales o nasales internos, esfenopala-
tinos y los ramos del nervio olfatorio.
REGIN DE LAFOSACIGOMTICA
LMITES
Por arriba
El arco cigomtico y la porcin del ala mayor del esfenoides situada
por fuera de la pterigoidea.
Por abajo
Un plano horizontal que pasa por debajo de la rama del maxilar infe-
rior.
Por fuera
La cara interna de la rama de la mandbula.
Por dentro
La apfisis pterigoides y la faringe.
Por delante
La tuberosidad del maxilar.
CONTENIDO
Los msculos pterigoideos, el nervio maxilar y la arteria maxilar in-
terna.
ANATOMA TOPOGRFICA
432
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REGIN DE LAFOSAPTERIGOMAXILAR
LMITES
Por dentro
La tuberosidad del maxilar superior.
Por detrs
La cara anterior de la apfisis pterigoides.
Por abajo
El ngulo de unin de las paredes anterior y posterior.
Por arriba
La porcin horizontal del ala mayor del esfenoides.
Por fuera
Una abertura que la comunica con la fosa cigomtica.
Por dentro
Una hendidura que la comunica con la fosa pterigopalatina, en la
que encontramos los agujeros redondo mayor, vidiano, conducto palatino
posterior, agujero esfenopalatino y hendidura esfenomaxilar.
REGIN PTERIGOMAXILAR
LMITES
Por dentro
Tuberosidad maxilar y ala externa de la apfisis pterigoides.
Por arriba
Porcin horizontal, ala mayor del esfenoides.
Por delante y por debajo
Msculo pterigoideo interno.
Por detrs
Celda parotdea.
433
RESUMEN DE LAS REGIONES CAVITARIAS DE LA CARA
01. 141-510 28/7/05 10:48 Pgina 433
CONTENIDO
Msculo pterigoideo externo.
Arteria maxilar interna (y sus ramas).
Plexo venoso maxilar interno o pterigoideo.
Cuerda del tmpano (cruza entre los dos pterigoideos).
Ramas del mandibular y el masticador.
Ganglio tico.
REGIN ORBITARIA
LMITES
Tiene forma de pirmide cuadrangular, con cuatro paredes, cuatro
bordes, una base y un vrtice.
El vrtice
Se halla constituido por el agujero ptico, por donde pasa el nervio
ptico y la arteria oftlmica.
La base
Est constituida por el borde orbitario, formado por el arco orbitario
del frontal, apfisis orbitaria externa, borde del malar, reborde orbita-
rio del maxilar superior, apfisis ascendente del maxilar y apfisis or-
bitaria interna del frontal.
La pared superior
Constituida por la apfisis orbitaria del frontal y ala menor del esfe-
noides.
La pared inferior
Formada por la cara posterior del malar y la apfisis piramidal del
maxilar.
La pared interna
Constituida, de delante hacia atrs, por la rama ascendente del
maxilar, hueso unguis, lmina papircea del etmoides, cuerpo del es-
fenoides y apfisis orbitaria del palatino.
ANATOMA TOPOGRFICA
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La pared externa
Formada por la apfisis orbitaria del malar unida a la apfisis orbi-
taria externa del frontal y el ala mayor del esfenoides.
El borde inferoexterno
Constituido por la hendidura esfenomaxilar.
El borde superoexterno
En l encontramos la fosita de la glndula lagrimal y la hendidura
esfenoidal.
El borde superointerno
En la unin de la pared superior y la interna, encontramos los agu-
jeros etmoidales y la polea de reflexin del oblicuo mayor.
El borde inferointerno
En la unin de la pared interna y la inferior.
CONTENIDO
1. Regin palpebral, que la separa de la superficie.
2. Globo ocular.
3. Cpsula de Tenon.
4. Compartimiento retrocapsular, donde encontramos los msculos
del ojo y los vasos y nervios de la rbita.
REGIN PAROTDEA
LMITES
Por arriba
Conducto auditivo externo y articulacin condilomaxilar.
Por detrs
Apfisis mastoides.
En profundidad
Alcanza hasta la espina del esfenoides, apfisis estiloides y ramillete
de Riolano.
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CONTENIDO
Piel y tejido celular subcutneo.
Glndula partida.
Nervio facial.
Vena yugular externa.
Porcin terminal de la cartida externa.
Vase Compartimiento parotdeo.
COMPARTIMIENTO PAROTDEO
LMITES
Prisma triangular recto.
Base superior (pared temporal)
Articulacin temporomandibular y la porcin cartilaginosa y sea
del conducto auditivo externo.
Base interior (pared cervical)
Cintilla maxilar y el tabique de separacin comprendido entre la
partida y el submaxilar. (Est atravesada por la vena yugular exter-
na que sale del compartimiento a la regin esternomastoidea.)
Cara anterior (pared maxilar)
La forman, de fuera hacia adentro: borde posterior del masetero,
maxilar inferior y caras posteriores de los msculos pterigoideos y
aponeurosis interpterigoidea, llegando hasta la apfisis estiloides.
Cara externa (pared aponeurtica)
Aponeurosis parotdea cubierta por los tegumentos.
Cara posterior (pared mastoidea)
Apfisis mastoides, inserciones del mastoideo, vientre posterior di-
gstrico, msculo estilohioideo y ligamento estilomaxilar.
REGIONES PALATINAY DELVELO DELPALADAR
LMITES
Por delante y lateralmente
Las arcadas dentarias superiores.
Por detrs
El borde libre del velo del paladar.
ANATOMA TOPOGRFICA
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01. 141-510 28/7/05 10:48 Pgina 436
PLANOS
1. Bveda palatina
a) Capa mucosa con abundancia de glndulas.
b) Capa esqueltica constituida por el paladar seo.
2. Velo del paladar
a) Capa inferior mucosa y glandular.
b) Aponeurosis del velo del paladar.
c) Plano muscular formado por los msculos palatostafilino, fa-
ringostafilino, glosostafilino y peristafilinos externo e inter-
no.
d) Capa mucosa superior.
Constituido por ramas arteriales procedentes de la esfenopalatina,
farngea inferior y palatinas superiores e inferiores.
Los nervios se hallan constituidos por filetes motores procedentes
del masticador, glosofarngeo y sensibles procedentes de los nervios
palatinos anteriores y posteriores.
REGIN TONSILAR
LMITES
Por delante
El pilar anterior del velo del paladar, constituido por el msculo
glosopalatino.
Por detrs
El pilar posterior del velo del paladar, constituido por el msculo fa-
ringostafilino.
Por fuera
La pared externa, constituida por los msculos amigdalogloso, apo-
neurosis farngea y constrictor superior de la faringe.
Por debajo
Pared lateral de la faringe.
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01. 141-510 28/7/05 10:48 Pgina 437
ANATOMA TOPOGRFICA
438
CONTENIDO
La amgdala palatina, con sus vasos y nervios que proceden de la
lingual, farngea y palatina.
AVISO IMPORTANTE
Tras una extirpacin de amgdalas hay que tener en el
postoperatorio una expectacin armada, es decir, hay que te-
ner una vigilancia especial, porque puede presentarse una
hemorragia grave, que habra que suturar (con puntos qui-
rrgicos).
Esto se debe al hecho anatmico de que las arterias tonsila-
res son ramas directas de la cartida. En algunos casos estas
arterias son muy cortas y pueden, en la intervencin, producir
fisuras en la cartida, que pueden rasgarse en el perodo pos-
toperatorio, produciendo una hemorragia que, si no se trata,
puede conducir al EXITUS LETAL!
REGIN GINGIVODENTAL
LMITES
Comprende la porcin del borde libre de los dos maxilares, donde
se implantan los dientes.
Por delante
Vestbulo de la boca y surco gingivolabial.
Por detrs
Las regiones lingual y sublingual.
CONTENIDO
Los dientes, con sus medios de fijacin, y los vasos y nervios denta-
rios.
El plano esqueltico est constituido por las apfisis alveolares de los
maxilares recubiertos por la mucosa gingival. (Vanse captulos 42 a 46.)
01. 141-510 28/7/05 10:48 Pgina 438
Dentro de la cavidad craneal hay elementos de vital importancia
en clnica, cuya proyeccin topogrfica es importante conocer para ac-
tuar en caso de traumatismo y cohibir una hemorragia por lesiones vas-
culares.
Una de las ms frecuentes son las lesiones de la arteria menngea
media.
LOCALIZACIN TOPOGRFICADE LAARTERIA
MENNGEAMEDIA
Para su localizacin topogrfica existen fundamentalmente dos
procedimientos, segn se trate de localizar la rama anterior de la menn-
gea media o sus dos ramas.
SISTEMAFRANCS PARALALOCALIZACIN DEL TRONCO
DE LAARTERIAMENNGEAMEDIA
Para localizar el tronco de la arteria se utiliza la regla de la escuela
francesa o de Poirier. Para esta escuela, esta rama se encuentra a 5 cmde
altura sobre la perpendicular levantada en el centro del arco cigomti-
co y 5 cm por detrs de la apfisis orbitaria externa del frontal.
TOPOGRAFA CRANEOENCEFLICA 439
CAPTULO 40
TOPOGRAFACRANEOENCEFLICA
Valverde-Navarro, A.A.; Sanchis-Gimeno, A.; Arenas-Ricart, J.;
Montaana-Mar, J.V.; Signes-Costa, J.; Ferres-Torres, E.
01. 141-510 28/7/05 10:48 Pgina 439
SISTEMAALEMN RARALALOCALIZACIN DE LAS RAMAS
DE LAARTERIAMENNGEAMEDIA
Para localizar las dos ramas de la arteria se utiliza el procedimiento
alemn o de Krnlein. Este procedimiento se basa fundamentalmente en
el hecho de que las ramas de la menngea media se cruzan con la hori-
zontal que arranca del borde superior de la rbita.
Rama anterior
Suele cruzarlo a unos 4 cm por detrs de la apfisis orbitaria del
malar.
Rama posterior
En la conjuncin de esta horizontal con la vertical levantada retro-
mastoideamente.
LOCALIZACIN DE LACISURADE SILVIO
La cisura de Silvio est situada en la llamada lnea naso-lambdoidea,
que es la lnea que une el nasin con el punto craneomtrico lambda. Es-
te ltimo punto suele localizarse en la lnea media 7 cmpor encima del
inin o eminencia occipital externa.
La cisura de Silvio se localiza sobre esta lnea a partir de su intersec-
cin con la lnea horizontal que arranca del borde superior de la rbita.
Posee una longitud de unos 6 cm.
LOCALIZACIN DE LACISURADE ROLANDO
La cisura de Rolando se localiza en la lnea que arranca 2 cm por de-
trs del centro de la distancia inin-nasin; confluye a los 7 cm de la per-
pendicular levantada sobre el arco cigomtico inmediatamente delante
del trago.
SISTEMAS CARTESIANOS ENCEFLICOS
La topografa del encfalo con respecto a las paredes craneales es uno
de los puntos que ms intensamente preocupan al investigador y al ci-
rujano debido a que nos permiten actuar con mucha precisin, y sin re-
alizar lesiones muy cruentas, sobre los ncleos que nos interesan.
En realidad, en el sistema de topometra se ha tendido siempre a re-
alizarlo utilizando las proyecciones de los distintos elementos en los
ejes cartesianos que nos definen el espacio.
Un sistema cartesiano debe poseer en todo momento una facilidad
de proyeccin de las estructuras sobre distintos planos dados, repeti-
ANATOMA TOPOGRFICA
440
01. 141-510 28/7/05 10:48 Pgina 440
mos, en el sistema de las tres coordenadas. Es muy importante para esto
que la porcin de macizo seo que se utilice tenga el menor numero po-
sible de elementos variables.
Por ello, debe excluirse en todo sistema cartesiano el macizo facial,
que con sus senos y variaciones deforma extraordinariamente las pro-
yecciones enceflicas.
TOPOGRAFACRANEOENCEFLICA
SISTEMACARTESIANO ENCEFLICO ESPAOL
ODE ESCOLAR
Uno de los sistemas ms utilizados es el sistema cartesiano de la Escue-
la Espaola o de Escolar, cuyos ejes tienen las siguientes localizaciones:
1. Primer eje o biauricular
Externamente pasa por los conductos auditivos externos.
Se proyecta sobre la masa enceflica, y pasa sobre el agujero bulbo-
protuberancial o foramen caecum.
2. Segundo eje o anteroposterior, o eje occipitometpico
Es el occipitometpico, o de Escolar, que pasa por el metopin y cruza
el eje precedente a nivel del agujero ciego.
Este punto metpico se puede obtener fcilmente en el vivo, puesto
que el metopin corresponde al primer quinto de la distancia del nasin
al inin.
La proyeccin enceflica de este eje corta la masa enceflica en el pun-
to ciego y a nivel del quiasma, por lo que a este eje se le denomina tam-
bin eje interpontinquiasmtico o eje de Escolar.
La ventaja de esta orientacin es que permite en todo momento la
comparacin de los cortes humanos con los obtenidos en la escala filog-
nica y en la de Anatoma comparada, por coincidir, repetimos, el sistema
cartesiano.
3. Tercer eje o eje vertical, o eje interpontinquiasmtico
Es la vertical levantada al interpontoquiasmtico, en el punto que se
cruza con el biauricular, es decir, a nivel del agujero ciego del surco bul-
boprotuberancial.
4. Plano 0
El plano definido por este eje vertical es el plano cero.
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Los planos positivos son los obtenidos por delante de este eje, utili-
zando bien la unidad centimtrica, bien la relacin crneo-encfalo, o sea,
el sistema de unidades relativas de Escolar.
De esta forma, se obtienen los cortes clsicos, con el correspondien-
te esquema, que nos permite en todo momento analizar los diversos
ncleos que interesen al cirujano para su actuacin, estando definidos
por las tres coordenadas correspondientes.
Aparte de este sistema, existen otros basados en las sombras radiol-
gicas obtenidas tras inyeccin de diversos contrastes. Son mtodos no
tan precisos, pero tambin tiles para cirujanos expertos.
ANATOMABIOSCPICADE LACABEZA
La cabeza constituye la extremidad ceflica del cuerpo humano.
Bioscpicamente sus lmites son fciles de conocer.
LMITES
Por detrs
En el centro, el saliente correspondiente a la protuberancia occipital
externa, fcil de tratar, con la depresin subyacente o fosita media de la
nuca.
Lateralmente
El lmite se contina por el surco transversal de la nuca, que se desdi-
buja hacia la apfisis mastoides.
Oralmente a la mastoides
Encontramos el hueco parotdeo o supraauricular, que se encuentra li-
mitado por la rama del maxilar inferior, el gonin o ngulo del maxilar,
continundose con el borde inferior de las mandbulas, que constituye el
lmite que lo separa del cuello.
No es raro encontrar un surco marcado en este lmite que se deno-
mina surco submentoniano.
SISTEMATIZACIN TOPOGRFICADEL ESQUELETO
DE LACABEZA
Clsicamente dividimos la cabeza en calvario, crneo, calavera y
cara.
Calavera
Es el esqueleto del crneo, cara y mandbula
ANATOMA TOPOGRFICA
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Crneo
Es el esqueleto que cubre la masa enceflica
Calvario
Es el esqueleto de la cabeza con crneo y cara, sin mandbula
Cara
Es el esqueleto de la porcin visceral de la cabeza.
CRNEO
El crneo es la porcin superior y ocupa aproximadamente los dos
tercios de la cabeza.
LMITES
Por detrs
Coinciden con los de la cabeza, separados de la cara por la frontera
marcada partiendo del surco subauricular, y que corre por el arco cigo-
mtico, apfisis orbitaria externa, arco orbitario y raz de la nariz.
Los caracteres sexuales secundarios se manifiestan tambin en el cr-
neo.
El crneo femenino
Suele ser de menor volumen. Es un ovoide ms perfecto y con menor
desarrollo de la porcin anterior y de las eminencias frontales y parietales
que en el varn.
Para clasificar los crneos, se ha ideado el llamado ndice ceflico.
NDICE CEFLICO
Est constituido por la relacin existente al multiplicar por 100 el
dimetro mayor transversal y dividirlo por el dimetro anteroposterior
mayor.
Segn este ndice, se clasifican los crneos en:
Dolicocfalos
De ndice igual o inferior a 75.
Mesocfalos
De ndice entre 75 y 80.
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Braquicfalos
De ndice superior a 80.
CARA
La cara esta separada del cuello por el hueco submentoniano, el hueco
subauricular y el lmite o frontera indicado para el crneo.
LMITES
Superficialmente
Est constituida por partes blandas de piel flexible y mvil con de-
sarrollo graso a nivel de las mejillas.
Entre la porcin sea y las partes blandas se encuentran bolas adipo-
sas de deslizamiento, como es la bola adiposa de Bichat.
Entre la porcin nasal y la mejilla se encuentra el surco nasogeniano,
que algunos clasifican en surco nasopalpebral, surco nasogenial y surco
nasolabial.
Entre la base anterior de la nariz y el labio superior aparece el surco
subnasal o filtro.
Aambos lados de los labios quedan dos depresiones o comisuras
bucales.
Por debajo del labio superior existe una fosita media, de la cual
arrancan a ambos lados los surcos mentolabiales que se difuminan lenta-
mente.
1. Ligadura de la arteria cartida externa
Incidimos la piel, partiendo de la base del lbulo de la oreja, por de-
trs de la rama ascendente del maxilar a lo largo del borde anterior del
esternocleidomastoideo, y a 1,5 cm por debajo del borde submaxilar se
incurva hacia delante.
Se libera la glndula partida del msculo esternocleidomastoideo
y se separan hacia arriba y adelante la glndula y hacia atrs el msculo.
Al fondo vemos el vientre posterior del digstrico, con el msculo esti-
lohioideo delante. Por delante de ste, el ligamento estilomaxilar. Siguin-
dolo hacia delante a nivel interno del angulo submaxilar, o gonin, se
encuentra la arteria. (Vase ms adelante, Tringulo de Farabeuf.)
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2. Ligadura de la arteria lingual
Se encuentra prxima al borde inferior del cuerpo de la mandbula,
envuelta en las dos hojas de la fascia cervical superficial, dentro de la
glndula submaxilar.
La incisin se practica partiendo del hioides en direccin a la mas-
toides sin alcanzarla.
Rechazamos hacia arriba la glndula submaxilar y en el suelo vemos
delante el borde posterior del msculo milohioideo; detrs, el msculo di-
gstrico; abajo, el hioides, y arriba, la glndula rechazada.
El nervio hipogloso, acompaado de la vena lingual, atraviesa el es-
pacio de atrs y abajo, adelante y arriba, y adosado al msculo hiogloso.
Paralela a nervio y vena, pero por dentro del msculo hiogloso, en-
contramos la arteria lingual, al separar con cuidado sus fibras. (Vase
ms adelante Tringulo de Beclard y Pirogoff.)
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REGIN LINGUAL
LMITES
Por delante
La regin gingivodental.
Por arriba
La regin palatina y del velo del paladar.
Por abajo
Las regiones sublingual y suprahioidea.
Por detrs
La regin farngea.
CONTENIDO
La lengua, en la que nos encontramos los siguientes planos:
1. La mucosa lingual
En la que encontramos las papilas linguales, los botones gustati-
vos y las glndulas arracimadas.
RESUMEN DE LAS REGIONES CERVICOFACIALES 447
CAPTULO 41
RESUMEN DE LAS REGIONES
CERVICOFACIALES
Vila-Bou, V.; Montesinos-Castro Girona, M.; Martnez-Almagro, A.;
Hernndez-Gil De Tejada, T.; Cimas-Garca, C.; Smith-Agreda, V.
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2. Plano muscular
Constituido por los msculos intrnsecos y extrnsecos de la lengua,
(geniogloso, hiogloso, palatogloso, faringogloso, amigdalogloso, lin-
gual superior e inferior y transverso lingual).
Constituido por la arteria lingual, que se divide en la dorsal de la
lengua y la ranina, y sus venas satlites, y los nervios motores proce-
dentes del hipogloso y los sensibles del lingual, glosofarngeo e interme-
diario de Wrisberg.
4. Plano esqueltico
Constituido por el hueso hioides, la membrana hioglosa y el septo
lingual.
REGIN SUBLINGUAL
LMITES
Por delante
Las arcadas dentarias.
Lateralmente
Las arcadas dentarias.
Por detrs
La cara inferior de la lengua.
En profundidad
Los msculos milohioideos, que la separan de la regin suprahioidea.
CONTENIDO
1. Mucosa basal
En ella encontramos la desembocadura del conducto de Warthon
y de la glndula sublingual.
2. Compartimiento sublingual
Con la glndula sublingual.
ANATOMA TOPOGRFICA
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Constituido por la arteria sublingual, el nervio lingual y el conducto
de Warthon.
REGIN INFRAHIOIDEA
LMITES
Por arriba
Una lnea horizontal que pasa por el cuerpo del hioides.
Por abajo
Una lnea horizontal que pasa por la horquilla esternal.
Lateralmente
Los bordes anteriores del msculo esternocleidomastoideo.
PLANOS
Encontramos los fascculos del msculo del cuello.
2. Aponeurosis cervical superficial
3. Aponeurosis cervical media
Que va de un omohioideo a otro.
4. Plano mandibular
Constituido, de superficie a profundidad, por los msculos esterno-
cleidomastoideo, esternotiroideo y tirohioideo.
5. Plano profundo esqueltico
Constituido por el hioides, membrana tiroihioidea y el cartlago de la
laringe, sobre los que descansa la glndula tiroides.
REGIN TIROIDEA
LMITES
Por detrs
La regin larngea.
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RESUMEN DE LAS REGIONES CERVICOFACIALES
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Por delante
La regin infrahioidea.
Lateralmente
La regin carotdea o esternomastoidea.
CONTENIDO
La glndula tiroides con sus vasos y nervios.
REGIN TRAQUEAL CERVICAL
La regin traqueal cervical se extiende del anillo del cricoides al plano
horizontal que pasa por la horquilla esternal (que se proyecta en la III
vrtebra dorsal).
REGIN DEL CUERPO DEL TIROIDES
Corresponde a la glndula endocrina, que alcanza desde el tercio me-
dio del cartlago tiroides hasta el quinto o sexto anillo traqueal (o sea, a
unos 2 cm por encima de la horquilla esternal). La porcin media o ist-
mo presenta a veces la pirmide de Lalouette, que puede alcanzar hasta el
hueso hioides.
REGIN DEL ESFAGO CERVICAL
En realidad, el esfago cervical arranca desde el nivel del anillo cricoi-
des hasta el sptimo anillo traqueal; es decir, referido al eje esqueltico
vertebral, se proyecta desde el sexto disco intervertebral cervical hasta el
segundo disco dorsal. Es interesante que el promedio de la distancia
que va desde el origen del esfago cervical hasta la arcada superior sea
unos 15 cm.
REGIN LARINGOTRAQUEAL
Topogrficamente se halla comprendida entre dos planos, que son:
Por arriba
El plano que separa la quinta de la VI vrtebra cervical.
Por abajo
El borde superior de la I vrtebra dorsal.
ANATOMA TOPOGRFICA
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LMITES
Por delante
La regin infrahioidea.
Lateralmente
La regin carotdea o esternomastoidea.
Por detrs
La regin farngea.
CONTENIDO
La laringe, cuyo esqueleto se halla constituido por los cartlagos la-
rngeos, su articulacin y ligamentos, revestidos por la musculatura fo-
nadora (msculos aritenoideos, interaritenoideos, aritenotiroideos y cricoti-
roideos).
En su interior est revestida por la mucosa larngea, en la que se dis-
tinguen tres zonas: supragltica, gltica e infragltica.
Paquete vasculonervioso de la regin
Se halla constituido por:
1. Las arterias larngeas, superior e inferior, ramas de la tiroidea su-
perior.
2. La larngea posterior, rama de la tiroidea inferior.
3. Sus venas satlites.
4. Las nervios estn constituidos por los ramos del larngeo superior e
inferior o recurrente.
REGIN FARNGEA
LMITES
Topogrficamente se extienden desde la base del crneo hasta un pla-
no horizontal que pasa por el borde inferior del cartlago y la VI vrtebra
cervical.
Por arriba
La lmina basilar del occipital.
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Por detrs
La regin prevertebral cervical, de la que se encuentra separada por
el espacio celuloso retrofarngeo.
Por delante
La regin de las fosas nasales, la regin bucal y la regin larngea.
Lateralmente
La regin carotdea y cigomtica.
Por abajo
El esfago cervical.
CONTENIDO
La faringe
En la que encontramos los siguientes planos:
1. Un plano muscular
Formado por los msculos constrictores faringoestafilino y estilo-
farngeo.
2. Una capa farngea media o fibrosa
Formada por la aponeurosis farngea.
3. Una capa intermedia o mucosa
Con numerosas glndulas mucosas y folculos linfoides.
Se halla constituido por las ramas arteriales de la farngea interior,
pterigopalatina, palatina inferior y tiroidea superior, con sus venas sa-
tlites que terminan en la yugular interna.
Los nervios forman el plexo farngeo y proceden fundamental-
mente del glosofarngeo.
ANATOMA TOPOGRFICA
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REGIN SUPRAHIOIDEA
LMITES
Por abajo
Una lnea horizontal que pasa por el cuerpo del hioides.
Por arriba
El borde inferior del maxilar inferior.
Lateralmente
Los bordes anteriores de los msculos esternocleidomastoideos.
En profundidad
Llega a la cara inferior de los msculos milohioideos.
PLANOS
1. Piel y tejido celular subcutneo, en donde encontramos el muscu-
locutneo del cuello.
2. Aponeurosis superficial. En un desdoblamiento de sta encontra-
mos en la parte superior la glndula submaxilar.
3. Plano muscular. Constituido por el vientre anterior del msculo
digstrico, msculo estilohioideo y, en profundidad, el msculo
milohioideo y el hipogloso.
Esta regin est cruzada por la arteria lingual (tringulos de Beclard
y Pirogoff). En esta regin encontramos los nervios milohioideo,
lingual y el hipogloso.
TRINGULO TOPOGRFICO DE FARABEUF
La musculatura de la lengua corresponde al sistema neuromuscu-
lar del nervio hipogloso, el cual, antes de penetrar en la regin, nos ha
servido de elemento topogrfico para delimitarnos el tringulo de Fara-
beuf o de las cartidas.
Aparentemente, de este mismo nervio, pero en realidad correspon-
diendo a la tercera raz cervical, se va a originar un sistema neuromus-
cular que constituye la musculatura infrahioidea. La inervacin de esta
musculatura corre a cargo del asa del hipogloso.
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TRINGULO TOPOGRFICO DE BECLARD
En esta primera porcin, el msculo hiogloso corresponde a la super-
ficie del tringulo que hay que buscar para la ligadura del citado vaso.
Este tringulo de Beclard est formado por:
1. El asta mayor del hioides, por debajo.
2. El digstrico y estilohioideo, por arriba.
3. El borde posterior del hiogloso, por detrs.
Permite, repetimos, tras la incisin de este ltimo msculo, la liga-
dura de la arteria lingual.
TRINGULO TOPOGRFICO DE PIROGOFF
Ms internamente tenemos otro punto de ligadura, que va a co-
rresponder al llamado tringulo de Pirogoff, que, como sabemos, est
constituido por:
1. Los dos tendones del digstrico (el del vientre posterior y el del
vientre anterior).
2. El nervio hipogloso, que cruza la porcin superior del ngulo for-
mado por los tendones del digstrico.
En el rea de estos dos tringulos se localiza la arteria lingual. Para
acceder a ella, hay que incidir el vientre del msculo hiogloso.
ANATOMA TOPOGRFICA
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ORIGEN Y EVOLUCIN DEL APARATO
ESTOMATOGNTICO
Para comprender la actual morfologa del aparato estomatogntico es
preciso recordar la evolucin filogentica, partiendo de las especies infe-
riores, e ir ascendiendo en la escala zoolgica.
La morfologa de los animales inferiores refleja su adaptacin al me-
dio ambiente y a su forma de vida, o funcin vital. Desde el principio, la
morfologa craneofacial ha estado unida a cada una de las entidades que
componen el crneo-facies, y slo analizando la evolucin conjunta de es-
tas entidades es posible valorar e interpretar la forma actual del deno-
minado aparato estomatogntico.
Cuatro consideraciones anatomofuncionales preliminares sobre la
evolucin del estoma o boca primitiva nos ayudarn a enmarcar mejor
el contenido de este captulo:
1. El estoma como receptculo sensorial de la cara
Que sirve para que el animal detecte y distinga posibles fuentes nu-
tritivas, indispensables para la supervivencia.
2. Direccin de estos rganos hacia el alimento
Consiguiendo poner al animal en contacto directo con su objetivo,
que es el alimento.
APARATO ESTOMATOGNTICO 455
CAPTULO 42
APARATO ESTOMATOGNTICO
Cabanes-Vila, J.; Smith-Ferres, E.; Senabre-Arolas, C.M.;
Cimas-Garca, C.; Valverde-Navarro, A.A.; Ferres-Torres, E.
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3. Captura del alimento
Atravs de los elementos propios, el animal captura, prepara e ingie-
re el alimento a travs de la cavidad oral (ya sea directamente o tras un
proceso masticatorio previo que prepara y desmenuza el alimento) para
que sea fcilmente transformable en energa nutritiva.
4. Funcin identificadora
La cara (y en ella el aparato estomatogntico) integra la funcin iden-
tificadora y de reclamo para la pareja, unificando las funciones instintiva
de conservacin del individuo y de conservacin de la especie.
ERRORES EN LAINTERPRETACIN DE LOS ESTUDIOS
ANATMICOS
Con frecuencia se observa que detenidos y profundos estudios
anatmicos craneales se interpretan y realizan partiendo del punto de
vista filosfico platnico, descriptivo, es decir, considerando que la cabe-
za es una parte aislada del individuo, sin integrarla en la visin filosfica
aristotlica, morfofuncional, de que esta cabeza es una parte integrante de
la unidad del ser vivo al que pertenece.
Este criterio ha favorecido la aparicin de mltiples y contrapues-
tas hiptesis explicativas sobre la filogenia de la cabeza humana.
Para nosotros, la cabeza humana no es sino una parte integral de ese
conjunto unitario e inseparable de la totalidad del ser humano, que es uno, vi-
vo, operante y dialgico..., y no podemos olvidar que su morfologa refle-
ja cualquier modificacin adaptativa que afecte las condiciones tanto de
vida animal como racional.
ANLISIS ANATOMOCOMPARADOS
Si analizamos la evolucin de los vertebrados, observamos cmo las
formas ms primitivas de los animales acuticos con vida sedentaria
en el fondo del mar progresan hacia una morfologa compacta y no se es-
tilizan en tanto que el animal no adquiere hbitos de desplazamiento en
el medio acutico. En cuanto el animal se moviliza, podramos decir
que a la forma ms o menos redondeada primitiva se va oponiendo una
forma basada en una lnea alargada que le permite desplazarse dentro
del medio acutico, encaminada a que disminuyan las fricciones mec-
nicas.
Este potencial adaptativo de las especies se manifiesta tambin en un
remodelamiento de la cabeza del animal, que adopta una disposicin en
cua similar a la proa de un barco.
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De la misma manera, cuando el animal se hace terrestre y usa cuatro
extremidades para desplazarse, exige una movilidad y una especfica
disposicin craneal, y, en consecuencia, aparecen las articulaciones del
cuello y cambian de orientacin los rganos sensoriales.
Los hbitos locomotores y alimentarios imponen nuevos diseos de
la cara y la cavidad oral del animal para que pueda fcilmente preparar e
ingerir los alimentos que encuentra en su medio ambiente. Estos fac-
tores afectan tambin la morfologa del crneo, que est sujeto en todas
las especies, y en la humana tambin, a un proceso moldeante en razn
a las exigencias vitales del hombre a travs de la historia.
NIVELES O ESTRATOS FILOGENTICOS DEL APARATO
ESTOMATOGNTICO HUMANO
Por todos estos hechos, y como anteriormente indicbamos, es
oportuno analizar el origen filogentico del aparato estomatogntico hu-
mano a travs de cuatro niveles o estadios que resumimos en las si-
guientes maneras de actuar:
1. Sintetizaremos la evolucin de la cavidad bucal en los vertebrados
inferiores.
2. Contemplaremos cmo este rgano se adapta al proceso de transi-
cin de los reptiles a los mamferos.
3. Describiremos, dentro de los mamferos, las diferentes exigencias
masticatorias que imponen diversos principios biodinmicos en el
diseo estomatogntico.
4. Consideraremos, a la luz de los conocimientos filogenticos, cmo
podemos interpretar el aparato estomatogntico del hombre primi-
tivo.
DESARROLLO DE LACAVIDAD ORAL, O BUCAL,
ENLOS VERTEBRADOS
La existencia de una columna vertebral, larga y flexible, construida
por un proceso osteognico sobre el sustrato decadente de la notocorda,
constituye la caracterstica esencial de los vertebrados.
En las formas primitivas
El extremo anterior, como dice Canut-Brusolas, dispone de una pro-
longacin craneal que alberga los rganos ceflicos, mientras que el extre-
mo caudal se extiende en forma de elemento propulsor constituyendo la
cola. El aparato digestivo se sita en la posicin ventral en relacin con la
columna vertebral y termina en la apertura anal por el extremo opuesto.
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La cavidad oral
Es una verdadera cesta digestiva, protegida por unos elementos r-
gidos llamados arcos branquiales. No existen maxilares y el animal so-
brevive a travs de un mecanismo nutritivo en el que sus estructuras
orales actan como filtro del sustento acutico, medio en el que el ver-
tebrado se desenvuelve.
El material del esqueleto vertebrado es fundamentalmente esclero-
tomo, que proviene de tres orgenes distintos:
a) El hueso dermoide
Que proviene directamente de la dermis y est situado superficial-
mente debajo de la piel.
b) El hueso cartilaginoso
Que proviene de un molde cartilaginoso, previamente existente, al
que reemplaza mediante un proceso de osificacin. Suele situarse pro-
fundamente en la columna vertebral y en las extremidades.
c) El hueso mesenquimal
Que proviene del mesnquima de los arcos branquiales y forma el
marco seo de la cavidad visceroceflica.
En consecuencia, la cabeza de los vertebrados es un conjunto seo
de triple origen, del que forman parte:
a) La extensin craneal del esqueleto axial.
b) Los arcos viscerales.
c) El hueso drmico.
FORMAELEMENTAL DEL CRNEO DE LOS VERTEBRADOS
La forma ms elemental del crneo de los animales vertebrados es
esencialmente una envoltura de proteccin y soporte de la extremidad
ceflica del sistema nervioso (integrado fundamentalmente por el pro-
sencfalo y los rganos de los sentidos).
El intestino empieza en la apertura oral, situada debajo del cerebro,
y cuya cavidad sirve como vestbulo de la faringe.
Hendiduras branquiales
Una serie de hendiduras branquiales perforan las paredes laterales
de la faringe y comunican la luz del intestino con el exterior.
Estas hendiduras estn sostenidas y enmarcadas por unas abraza-
deras de material seo que se desarrollan independientemente del esque-
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leto axil. Constituyen unos arcos en forma de V, rodeados de una mus-
culatura perifrica que permite comprimir la hendidura branquial con el
fin de expulsar el agua ingerida por la apertura oral, tras filtrar las par-
tculas nutritivas. De esta manera, los arcos branquiales desempean un
importante papel en la respiracin y en la alimentacin de los vertebra-
dos inferiores.
APARICIN DE LAS MANDBULAS. CARTLAGO PALATO-
CUADRADO. CARTLAGO DE MECKEL
Alo largo de la evolucin, los arcos branquiales ms craneales borde-
an la apertura oral y van paulatina y progresivamente a ocuparse de
un nuevo quehacer funcional en la evolucin de las especies: la prensin
de fragmentos alimenticios.
Maxilares primitivos
Durante un prolongado perodo de seleccin natural, unos primiti-
vos maxilares fueron emergiendo de lo que originalmente eran primeros
arcos seos branquiales, y su musculatura fue reforzndose para inter-
venir en la particin de los alimentos.
En cada uno de los lados, la porcin superior de la V, formada por
el primer arco seo, constituy el maxilar superior, mientras que la por-
cin inferior constituy la base del maxilar inferior.
Dientes
Conforme estos elementos maxilares fueron agrandndose y per-
feccionando su cometido, en la tosca piel que recubra los bordes de la
apertura bucal iniciaron su formacin, como ganchos duros y puntiagu-
dos, los dientes, como colaboradores de esta funcin prensil de los maxi-
lares.
En un principio, tanto los huesos maxilares como la cobertura ce-
rebral de estos animales estaban formados por hueso cartilaginoso, que
en su porcin ms superficial mostraba ya inclusiones de mltiples pla-
cas seas dermoides.
Esqueleto craneal
En el desarrollo filogentico de peces, anfibios y reptiles exista un
esqueleto craneal con ciertos rasgos peculiares en comn. En realidad es-
taba formado por tres partes:
a) La caja craneal, con hueso maxilar superior incluido.
b) Un hueso slidamente articulado, el maxilar inferior o mandbula.
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c) El cartlago palatocuadrado
Que es el elemento o porcin cartilaginosa del maxilar superior. Al
del maxilar inferior se le denomina cartlago de Meckel.
VISIN ESQUEMTICADE LACABEZADE UN REPTIL
La cabeza de los reptiles primitivos puede considerarse, de una
manera esquemtica, formada por:
1. Un techo seo dermoide
Que cubre la zona superior de la cabeza y se extiende lateral e infe-
riormente, tapizando el maxilar superior, en cuyo borde perifrico se al-
berga una fila de dientes.
2. La mandbula
De similar manera, la mandbula est cubierta por hueso dermoide,
con dientes que sobresalen de su borde superior.
3. Los dientes
Son pequeos conos que se interdigitan entre s (los superiores con
los inferiores) cuando los maxilares cierran la apertura bucal.
Los huesos dermoides, que propiamente albergan el conjunto denta-
rio, son los huesos maxilares y premaxilares en la parte superior, y los
huesos dentarios en la inferior.
Estos huesos persisten a travs de la evolucin filogentica hasta lle-
gar a los mamferos y al ser humano.
En un principio, la articulacin craneomaxilar est constituida por
huesos de origen cartilaginoso.
4. Esbozo muscular
Cartlago cuadrado o hueso cuadrado y hueso articular forman entre
s la articulacin craneomaxilar de los reptiles. Esta articulacin goza de
movilidad merced a una masa muscular que se inserta en la fosa tempo-
ral, por debajo del techo del crneo y en la parte posterior del maxilar
inferior.
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PRIMERAS EVOLUCIONES EN LAAPERTURAORAL
Alo largo de la evolucin filogentica de los reptiles se puede ob-
servar una progresiva secuencia de modificaciones craneofaciales hasta
llegar al diseo final de la cabeza de los mamferos.
La escotadura tica queda situada en una posicin ms inferior y
posterior con respecto al techo craneal, y el perfil craneal adopta una
configuracin ms continua y compacta.
EN REPTILES MS AVANZADOS
Aparece bilateralmente una nueva apertura entre la rbita y la pa-
red posterior craneal, dando origen, en el futuro, a la fosa temporal y al
arco cigomtico de los mamferos, con aumento volumtrico de la masa
muscular separadora.
Sin embargo, el conjunto oral de estos reptiles mantiene an ciertas
diferencias con los mamferos:
1. En la parte frontal
Las fosas nasales en los reptiles se abren directamente en la cavidad bu-
cal, por no existir un paladar que separe el espacio nasal del oral.
EVOLUCIN FILOGENTICA DE LOS REPTILES A LOS MAMFEROS 461
CAPTULO 43
EVOLUCIN FILOGENTICA
DE LOS REPTILES ALOS MAMFEROS
Valverde-Navarro, A.A.; Smith-Ferres, E.; Senabre-Arolas, C.M.;
Garrote-Gasch, J.M.; Medina-Garrido, J.A.; Smith-Agreda, V.
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2. El maxilar inferior
En los reptiles es una palanca osificada, con el hueso albergando el
conjunto dentario.
3. Todos los dientes son parecidos
Poseen una configuracin similar a unos ganchos cnicos, que se en-
tremezclan entre s al cerrar la apertura bucal.
ESENCIAO RAZN DE LOS CAMBIOS EVOLUTIVOS
La esencia de los cambios generales adaptativos (que gradualmente
llevan al sistema masticatorio de los mamferos) parece resultar de un
proceso selectivo con el que mejorar la utilizacin de la energa alimenti-
cia, puesto que la fuente ms rica y concentrada en caloras es la carne.
Por ello, todo el dispositivo morfolgico que el animal posee su-
fre un proceso evolutivo que le dispone para conseguir las funciones
de:
a) atrapar,
b) preparar y
c) desmenuzar
Estas protenas para cumplir con esta nueva funcin vital. Los cambios
estructurales tienden a dotar a los grandes animales terrestres de un
potente rgano de captacin y trituracin de los alimentos.
READAPTACIN BIODINMICAFILOGENTICA
Esta demanda funcional exige una rigurosa readaptacin de la biodi-
nmica craneal para resistir las intensas fuerzas generadas en el agarre,
arrastre y despedazamiento de la presa alimenticia.
1. La fosa temporal
Se desplaza hacia abajo y atrs, lo que empuja la articulacin man-
dibular inferiormente e induce la formacin de una apfisis coronoides
por delante de la articulacin de la mandbula, a la que queda unida por
la masa muscular encargada de cerrar y elevar el maxilar inferior.
2. Los dientes anteriores
Se alargan y ensanchan, potenciando la accin de aprehensin del
primitivo aparato estomatogntico. Las ventajas biodinmicas de este
diseo son claras y definidas.
a) En primer lugar, el vector resultante de la fuerza ejercida por los ms-
culos elevadores de la mandbula queda situado en un plano ms ho-
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rizontal (al descender la fosa temporal y elevarse posteriormente la
apfisis coronoides en el extremo anterior).
b) En segundo lugar, la direccin de la musculatura de cierre de la man-
dbula es idntica pero de sentido opuesto a la ejercida por una presa,
firmemente sujeta por los dientes anteriores, de los que trata de es-
capar.
c) En tercer lugar: la aparicin de la insercin coronoidea de la muscula-
tura elevadora propicia una mayor longitud del brazo de palanca
muscular, y en consecuencia aumenta la potencia necesaria para
vencer la resistencia ofrecida por la fuente proteica del alimento,
impuesta por el nuevo medio ambiente en que se desenvolvan los
reptiles.
EVOLUCIONES EN EL ESQUELETO CRANEOFACIAL
El siguiente rasgo en el proceso evolutivo de los reptiles hacia los
mamferos afecta la arquitectura del esqueleto craneofacial.
1. En la cavidad bucal
Aparece un paladar secundario que separa la cpsula area o nasal de
la digestiva, o boca.
2. Los propios dientes
Hasta entonces cnicos, inician su especializacin al formarse unos
engrosamientos y depresiones, o cspides y fosas, en la superficie mas-
ticatoria u oclusal, especialmente en las piezas situadas caudalmente a
los caninos.
Estas modificaciones del receptculo bucal explican la importan-
cia de la preparacin de los alimentos antes de la deglucin.
Apartir de este momento evolutivo, el desarrollo del aparato esto-
matogntico de las especies, hasta llegar al de los mamferos, est pre-
sidido y dictado por la imperiosa necesidad de preparar, desmenuzar y tri-
turar mejor el fragmentado del alimento.
3. Readaptacin de la musculatura masticadora
Un paso ms hacia la morfologa de los mamferos lo encontramos
en los reptiles cinodontos, en los que se produce una readaptacin de la
musculatura masticadora merced a un desplazamiento de los arcos ci-
gomticos, que crea un espacio entre la superficie externa del maxilar
superior y la cara interna del arco cigomtico.
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EVOLUCIN FILOGENTICA DE LOS REPTILES A LOS MAMFEROS
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En este momento, parte de la masa muscular emigra hacia esta ca-
vidad, formndose el esbozo del msculo masetero, que estimula el de-
sarrollo del hueso mandibular.
4. Esbozo de la articulacin temporomandibular (ATM)
La exigencia masticatoria impone un desarrollo mayor de la zona
sea propiamente dentaria y una gradual desaparicin de los mltiples
elementos seos que formaban el esqueleto bucal del reptil. De esta
forma, incrementa su tamao el hueso dentario hasta entrar en contac-
to con la base craneal, dando lugar a lo que en los mamferos constituye
la articulacin temporomandibular (ATM).
5. Aparicin de elementos del rgano de la audicin
Como consecuencia de ello, la articulacin cuadratoarticular en el
reptil pasa a convertirse en elementos del rgano de la audicin, lo que
nos aclara la dependencia y similitud de los sntomas de la patologa
articular y la dentomandibular temporal en la clnica humana.
6. Aparicin de la evolucin de las metmeras cervicocraneales
y su evolucin a las branquimeras
ADAPTACIONES BIODINMICAS EN LOS MAMFEROS
El diseo craneofacial de los mamferos primitivos se puede esque-
matizar como... una encrucijada de tres componentes o regiones morfofun-
cionales, una posterior, una anterior y una inferior..., que podemos siste-
matizar en:
1. Componente neurocraneal posterior
Este componente neurocraneal posterior presenta una forma cnica
en la que:
a) La base del cono
Corresponde al plano nucal, que rodea el agujero occipital, o fora-
men magnum.
b) El cono
Se presenta como una pieza de suspensin, apoyada en su parte
posterior sobre la columna vertebral.
c) El vrtice truncado
Est representado por el hocico del animal.
d) La curvatura superior
La forman los huesos frontales y parietales, que se extienden lateral-
mente por los parietales y temporales.
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e) La base completa del diseo cnico
Por el occipital, esfenoides y temporal.
2. Componente facial anterior
Muestra una morfologa piramidal, con:
a) La base
Que se apoya en el cono neurocraneal.
b) El vrtice
Que termina en los dientes anteriores.
c) El plano superior
Lo forman los huesos nasales.
d) Los lados
Los huesos premaxilar y maxilar superior.
e) El suelo
Corresponde al techo de la cavidad bucal, donde convergen maxilar,
premaxilar y huesos palatinos.
3. Componente mandibular
Est constituido por una palanca sea en la que:
a) El fulcro
Situado en la parte posterior, es el cndilo, de forma cilndrica, bila-
teral, que gira en el interior de un surco situado en la porcin esca-
mosa del neurocrneo.
b) Los dientes
Se hallan situados en una curvatura, con unos caninos robustos y
afilados situados en el punto de unin de la porcin anterior con la
porcin posterior de la arcada dentaria.
c) Las piezas caudales posteriores
Se caracterizan por poseer relieves marcados, con cspides puntia-
gudas y hondas depresiones en la superficie oclusal, que entran en
contacto con los antagonistas.
Estos accidentes amplan la biodinmica de la masticacin, ya que
amplan la primitiva capacidad de corte (que presentan las piezas
dentarias, permitiendo efectos de trituracin y aplastamiento sobre
los alimentos) en el momento de la oclusin de los maxilares, lo que
potencia el esfuerzo de los msculos elevadores de la mandbula.
PATRONES MORFOFUNCIONALES DEL APARATO
ESTOMATOGNTICO
De este primitivo modelo del conjunto estomatogntico del mamfe-
ro han derivado dos patrones morfofuncionales en relacin directa con
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dos hbitos alimentarios distintos, que imponen unas biodinmicas mas-
ticatorias diferentes:
a) La adaptacin carnvora.
b) La adaptacin herbvora.
La impronta morfolgica de estas funciones es tan acusada que per-
mite identificar rasgos peculiares en cada uno de los dos extremos.
El cambio de crneo-facies va a estar presidido por unos principios
biodinmicos regulares, que conviene recordar antes de describir las ca-
ractersticas de estos dos arquetipos masticatorios.
PRINCIPIOS BIODINMICOS DE LOS ARQUETIPOS
MASTICATORIOS
1. En el comportamiento de la palanca influyen:
a) El punto de apoyo o fulcro.
b) La intensidad y brazo de potencia.
c) La intensidad y brazo de resistencia.
Si consideramos resistencia la que opone la presa alimenticia a ser
agarrada y despedazada, y aceptamos como potencia la que tiene que
ejercer el dispositivo muscular masticador, podemos aplicar a este pro-
ceso filogentico del condicionante alimentario unas leyes fsicas gene-
rales.
La eficacia de la fuerza puede ser aumentada de tres maneras:
a) Aumentando la potencia muscular.
b) Alargando el brazo de potencia.
c) Disminuyendo el brazo de resistencia.
La rapidez puede ser incrementada invirtiendo la relacin apunta-
da entre brazo de potencia y brazo de resistencia. As, fuerza y veloci-
dad estn inversamente relacionadas, y podemos cambiar y combinar
estas variables, dentro del aparato estomatogntico, de la siguiente
manera:
a) Si aumenta el numero de fibras musculares en el acto masticatorio.
b) Por desplazamiento del fulcro de la potencia muscular con respecto a la
insercin muscular.
c) Por desplazamiento de la denticin con respecto al fulcro de la articula-
cin, o viceversa.
En las formas ms primitivas de los mamferos ya estaban estable-
cidos los requisitos bsicos para cumplir con estos principios. El proceso
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adaptativo de la especie ha hecho que destacaran ms unos rasgos con
respecto a otros.
CARACTERSTICAS DE LOS CARNVOROS
As, en el animal carnvoro se necesita velocidad y captura violenta de
la pieza, seguido de un desplazamiento sbito para producir el despeda-
zamiento y romper el material seo presente.
Esta adaptacin exige un gran desarrollo del complejo temporal o, lo
que es lo mismo, del complejo apertura y cierre, con respecto al comple-
jo maseteropterigoideo, o desplazamiento lateral de la mandbula, as co-
mo de la posibilidad de la apertura oral que facilite el acceso de la presa
a la cavidad bucal.
Si cristalizamos estas caractersticas en el perro, animal de todos
conocido, podemos fcilmente descubrir que el marco craneomaxilar
destaca los siguientes rasgos morfolgicos:
1. Un prolongado hocico
Que alberga molares de raz corta y unos dientes anteriores en los que
destacan los caninos, de larga y potente raz.
2. La mandbula es una palanca sea larga y delgada
Que tiene un brazo de resistencia largo para incrementar la veloci-
dad en el agarre sbito de la presa.
3. Una articulacin craneomandibular, firmemente establecida
Que permite un fulcro seguro en el pinzamiento violento de los maxi-
lares.
4. La fosa temporal
Est lo suficientemente extendida para albergar este grupo muscu-
lar.
5. Unos caninos afilados
Situados en la parte delantera de la denticin, donde la velocidad en
el acto del cierre es elevada, constituyendo valiosos instrumentos de
aprehensin.
6. Las piezas posteriores o molares
Tienen una superficie oclusal, formada por mltiples facetas cortan-
tes, y estn emplazadas en las proximidades de las inserciones muscu-
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lares para incrementar el esfuerzo muscular de acortar el brazo de resis-
tencia.
CARACTERSTICAS DE LOS HERBVOROS
Las caractersticas de los herbvoros podemos sintetizarlas en:
1. Fcil acceso al alimento
Sin embargo, este alimento exige un gran esfuerzo para ser triturado
y molido por la denticin.
2. Adaptacin evolutiva del complejo maseteropterigoideo
Sobre la musculatura temporal para conseguir el efecto molturatorio,
lo que repercute en la morfologa de la cabeza, como muestra el caballo.
3. La mandbula
Posee una rama vertical alta y ensanchada a nivel del ngulo man-
dibular. Este diseo provee al conjunto masticatorio de un brazo de re-
sistencia largo, al alejar la denticin del fulcro o base articular. Al mismo
tiempo, la altura de las ramas permite la base de insercin de unos mo-
lares altos y una amplia base de insercin en el complejo maseteropteri-
goideo.
4. La articulacin temporomandibular
Est grcilmente ajustada para permitir un libre juego masticatorio,
con extensa movilidad horizontal.
5. La insercin del msculo temporal
Est notablemente disminuida tanto a nivel de la apfisis coronoi-
des como de la fosa temporal.
6. La insercin del msculo masetero
Es amplia y elongada, y se extiende hacia delante, ms all del arco
cigomtico. Tambin la insercin mandibular se adelanta (con respecto
a la del mamfero carnvoro) para alargar el brazo de potencia al alejar-
lo del fulcro articular.
7. La arcada dentaria inferior
Se desplaza inferiormente en relacin con el fulcro articular para in-
crementar la longitud del brazo de potencia.
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8. El aparato dentario
Ha sido totalmente remozado en el herbvoro. Los incisivos son pe-
queos, y los caninos, de escaso tamao o ausentes.
9. Los molares
Muestran en su topografa signos propios de accin de cizallamiento
y molido del alimento vegetal. Su superficie oclusal es amplia y rugosa,
con mltiples facetas que facilitan la accin de molino por parte de la
denticin.
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LACABEZAHUMANA
La cabeza humana es un conjunto integrado de rganos, entre los
que se incluyen:
a) El cerebro.
b) Los ojos.
c) Los odos
d) El rgano olfativo.
e) El aparato estomatogntico.
La aparicin del hombre supone en la evolucin filogentica de las
especies un aumento considerable del volumen del cerebro. Esto se
traduce en que, en el conjunto evolutivo, la cara del mamfero deja
paso a una cabeza humana, con un amplio cerebro y una facies sensi-
blemente disminuida anteroposteriormente, con una acusada retru-
sin maxilar.
La cabeza acusa el proceso evolutivo de los rganos sensoriales que
alberga y est al mismo tiempo sujeta a los cambios filogenticos que
afectan la totalidad del organismo; no olvidemos que ste es siempre
una unidad.
Su estructuracin refleja continuamente los reajustes adaptativos
tanto a los cambios corpreos generales como a los especficos y locales
de esta parcela orgnica.
ADAPTACIN BIODINMICA EN LA CABEZA HUMANA 471
CAPTULO 44
ADAPTACIN BIODINMICA
EN LACABEZAHUMANA
Smith-Ferres, E.; Smith-Ferres, V;. Cimas-Garca, C.; Senabre-Arolas,
C.M.; Cabanes-Vila, J.; Ferres-Torres, E.
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La evolucin humana se caracteriza por tres aspectos fundamen-
tales:
a) Un cerebro agrandado.
b) La posicin bpeda y erecta.
c) La modificacin del aparato estomatogntico.
Cada una de estas variables tiene una influencia recproca, y su efecto
final sobre la morfognesis craneofacial es el resultado de las adaptacio-
nes biodinmicas a las nuevas condiciones de vida humana.
VOLUMEN CEREBRAL
Conforme avanzamos en la evolucin hasta llegar al homo sapiens
sapiens, el cerebro va aumentando de tamao, al tiempo que las necesida-
des funcionales del hombre se van incrementando. Sin embargo, este
cambio no ha sido brusco, sino gradual y coordinado con las exigencias
de la especie humana.
As, la capacidad craneal del australopitecos (antropoide de hace
25.000 aos) est por debajo de los 500 cm
3
del gorila actual (no olvide-
mos que en este perodo de tiempo el gorila tambin ha evolucionado).
Sin embargo, la evolucin del ser humano ha aumentado considerable-
mente el volumen y la complejidad del cerebro, que ha pasado a ser el
rgano preponderante en la silueta del perfil humano.
LOCOMOCIN BPEDA
En la evolucin del mamfero la vida arbrea supuso la amplia utili-
zacin de sus cuatro extremidades no slo para amarrarse y colgarse del
rbol, sino tambin para posibilitar la prensin de objetos o alimentos,
para examinarlos sensorialmente o llevrselos a la boca y alimentarse.
El arbreo va convirtindose en animal manual, que ya no necesita
del hocico como rgano fundamental tctil y puede hacer uso del res-
to de sus rganos sensoriales. Sin embargo, an necesita sus extremida-
des para la funcin locomotriz, hasta que un paso ulterior especialice las
extremidades posteriores en la locomocin y las anteriores en la apre-
hensin de objetos y armas de lucha y de defensa.
La estacin bpeda del hombre, y la reorientacin de 90 en su eje cor-
preo, supone una recolocacin del crneo visceral con respecto al cau-
dal. El plegamiento del crneo visceral y neural supone dos requisitos
fundamentales exigidos por la posicin bpeda.
Ello repercute en que:
a) Se mantiene la posicin horizontal de los rganos sensoriales en relacin
con el medio ambiente.
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b) Se logra mantener una continuidad en la verticalidad entre el cerebro y la
mdula espinal.
NEUROCRNEO
APARICIN DE UN NUEVO EQUILIBRIO CEFLICO
Surge as un nuevo equilibrio de la cabeza merced a unos reajustes
morfolgicos en el diseo craneofacial que podemos esquematizar en:
a) Redondeamiento de la bveda craneal posterior, o porcin dorsal del neu-
rocrneo.
b) Plegamiento de la base craneal a nivel de la silla turca y aparicin del n-
gulo clivosfenoidal.
c) Reposicin anterior del agujero occipital y cndilos occipitales.
d) Retrusin global del complejo maxilar, que queda situado en una posicin
ms dorsal con respecto a la bveda craneal anterior.
EVOLUCIN FILOGENTICADEL NEUROCRNEO
El neurocrneo experimenta su evolucin filogentica supeditado a
la diferenciacin del sistema nervioso, que ha ido cubriendo una serie de
etapas primitivas, etapas que se encuentran presentes, si bien de for-
ma abreviada, en la constitucin del neurocrneo humano.
Paleocrneo
En los ciclstomos, que poseen masa enceflica pequea, slo est re-
presentado en el neurocrneo humano por el conjunto de formaciones
desarrolladas a expensas del organizador precordal y el mesnquima para-
cordal, que constituyen lo que bajo el punto de vista de la anatoma
comparada y de la filogenia se conoce con el nombre de paleocrneo.
Neocrneo protometamrico
Si seguimos ascendiendo en la escala zoolgica, a nivel de los sela-
cios y anfibios, su mayor complejidad enceflica obliga a un aporte de
mayor cantidad de material craneoformador, no siendo suficiente el
proporcionado por el mesnquima pre y paracordal, y por ello incor-
pora mesnquima de aquellos somitas ms ceflicos, que constituyen
los somitas occipitales.
El crneo as formado, por la fusin de los elementos que haban
constituido el paleocrneo ms primitivo y el mesnquima somtico
occipital que se aade en estos seres, constituye el neocrneo protometa-
mrico.
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ADAPTACIN BIODINMICA EN LA CABEZA HUMANA
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Neocrneo auximetamrico
En la escala zoolgica, al llegar al nivel de los reptiles y de las aves,
el desarrollo de una mayor complejidad del sistema nervioso, con una
extraordinaria diferenciacin de la vescula prosenceflica, y dentro de
sta el mximo de las vesculas telenceflicas, fundamentalmente en el
hombre, hace que el neurocrneo tenga que anexionarse, adems del me-
snquima que origin los crneos precedentes, mayor cantidad de
mesnquima craneoneoformador a expensas de los tres primeros somi-
tas cervicales o hipoglsicos, que, junto con los precedentes, constitu-
yen el neocrneo auximetamrico.
DESARROLLO DEL NEUROCRNEO DE LABASE
Dada la importancia que en medicina legal tiene la precisin de los
datos objetivos para valorar el estado de desarrollo intrauterino de un cr-
neo humano, y siendo el sustrato morfolgico de la base del crneo el que
ms se conserva tras procesos traumticos, accidentes, etc., que exijan
la valoracin del dao corporal, hemos considerado importante detener-
nos en la cronologa del desarrollo del neurocrneo de la base.
1. Diferenciacin del primordio de la base del crneo. Horizonte XV
de Streeter
Afinales del primer mes de desarrollo (horizonte XV de Streeter) el
organizador cordal y el precordal empiezan a inducir al mesnquima
que los rodea, en donde aparecen una serie de centros de cartilaginiza-
cin, que acaban formando la placa basal cartilaginosa, la cpsula tica,
la cpsula ptica y la cpsula nasal.
Anivel del centro de la base, y a un lado y otro del organizador cor-
dal, aparecen una serie de cartlagos en los que desaparece muy pronto
el aspecto segmentario, e incluso en algunos no llega a manifestarse.
Son las formaciones que constituyen los cartlagos paracordales y trabe-
culares o barras craneales de Rathke.
Aparecen los dos primeros por detrs de la evaginacin de la bolsa
de Rathke y los ltimos a los lados de la misma, dejando en su centro la
depresin o fosa hipofisaria.
Los cartlagos paracordales acaban fundindose por detrs de la bol-
sa de Rathke, empezando a esbozarse a partir de su fusin en la placa
basal cartilaginosa.
2. Diferenciacin del cartlago interorbitonasal y de las cpsulas
sensoriales
Por delante de la placa basal cartilaginosa, a nivel de la vescula pro-
senceflica, y fundamentalmente de las vesculas telenceflicas, y entre
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las dos prolongaciones dienceflicas del oftalmoencfalo, se desarrolla
una trabcula impar y media que en los anfibios y reptiles se denomi-
na cartlago interorbitonasal, que en la especie humana es sustituido por
el cartlago de la cpsula nasal. De este cartlago derivan una serie de dis-
positivos de la cpsula sensorial, como los cartlagos del tabique y de-
ms cartlagos nasales.
Simultneamente con estas formaciones, al final del segundo mes
de desarrollo, u horizonte XIX de Streeter, se diferencian otros cartlagos
que, inducidos por los esbozos de los rganos de los sentidos, forman las
otras cpsulas sensoriales. Aestas cpsulas sensoriales corresponden la
cpsula tica, el cartlago orbitotemporal y los ya indicados de la cpsu-
la olfatoria.
3. Diferenciacin del ngulo clivosfenoidal
En este mismo perodo embrionario, conforme se forman las cp-
sulas sensoriales, se va a realizar la aparicin de la placa basal cartilagi-
nosa, constituida por la fusin de los cartlagos paracordales de Rathke,
que sigue creciendo; cuando los elementos diferenciales del crneo hu-
mano actan (desarrollo cerebral y retrusin del proceso maxilar), la
placa basal pierde su disposicin longitudinal para comenzar a angular-
se, pasando de los 180 de los animales a los 115 o 135 (segn las ra-
zas), o tercer elemento diferencial, del individuo humano, constituyendo
el ngulo clivosfenoidal, dando lugar al cuerpo del esfenoides y la lmina
basilar del occipital.
4. Diferenciacin de la vescula tica
En este desmocrneo embrionario, a ambos lados de la placa basal
embrionaria, y ya desde el horizonte IX de Streeter, y derivadas del ecto-
dermo del primer surco branquigeno, se sitan las placodas auditivas,
que dan lugar a vesculas acsticas u ticas, que a lo largo del desarro-
llo se van a diferenciar en el sustrato anatmico del sentido de la audi-
cin y del equilibrio.
Al introducirse estas dos vesculas (que siguen unidas entre s)
en el mesnquima de la regin, el condrocrneo diferencia dos cart-
lagos.
a) Uno anterior, que envuelve la porcin ventral de la vescula y origi-
na alrededor de ella el caracol membranoso, o pars coclearis.
b) Uno posterior, que envuelve a la porcin dorsal de la vescula y ori-
gina alrededor de ella los cartlagos labernticos para la pars vesti-
bularis o canalicularis.
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Entre ambos cartlagos, en este momento organogentico, pasa el
dispositivo nervioso del sistema neuromuscular del segundo arco bran-
quigeno, o arco hioideo, que, por distribuirse su porcin muscular por
la cara, se denomina nervio facial.
Alo largo del desarrollo, este nervio se ver envuelto entre las dos
vesculas por una formacin cartilaginosa que las unir y que constitu-
ye la commissura suprafacialis.
Posteriormente, progresar la condrificacin alrededor del nervio
facial y de la cpsula estatoacstica, lo que independizar a ste (a nivel
de aquella rasgadura que quedaba lateralmente, alrededor de la lami-
na basal del occipital) y har que los nervios del tercero y cuarto arcos
branquigenos, o glosofarngeo y neumogstrico, respectivamente, sal-
gan independientes del facial. stos saldrn por el agujero rasgado poste-
rior, y el facial, por el agujero estilomastoideo.
5. Diferenciacin e integracin de la cadena de huesecillos en la
primitiva vescula tica
Casi simultneamente, los cartlagos de la cpsula tica entran en
contacto lateralmente y con la parte inferior de los cartlagos del prime-
ro y segundo arcos branquigenos (o cartlagos de Meckel y de Reichert),
que, aunque perteneciendo al esplacnocrneo o crneo branquiomrico,
quedan incluidos a este nivel en el neurocrneo, formando el cartlago
palatocuadrado y la porcin dorsal del cartlago de Meckel del primer
arco.
De esta inclusin se originan el hueso yunque y la cabeza y apfisis
mayor del martillo, quedando la articulacin entre ambos como la re-
presentacin en la especie humana de la primitiva articulacin tempo-
romandibular del condrocrneo de los animales inferiores, especial-
mente en los selacios.
Igualmente, el cartlago de Reichert se ve incluido en la cpsula ti-
ca cartilaginosa del condrocrneo humano y sufre posteriormente
un proceso de osificacin, de manera que su porcin dorsal (o colu-
mela, o cartlago timpanohial) se transforma en el hueso estribo de Co-
llado.
6. Integracin de los somitas ceflicos en la formacin de la
vescula tica
En este momento, entre la placa basal cartilaginosa y la cpsula
tica quedan restos del desmocrneo mesenquimatoso, por donde se des-
plazan formaciones correspondientes a los somitas ceflicos, que estu-
diamos en embriologa, contribuyendo a cerrar la primitiva rasgadura
por un proceso de condrificacin.
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Este primer tabicamiento aparece a nivel de la cpsula tica a costa
del cartlago de la commissura suprafacialis, que poco a poco ha ido en-
globando al facial y al estatoacstico, formando la primera porcin de lo
que ser el acueducto de Falopio, terminando finalmente por constituir
el agujero auditivo interno.
7. Formacin de la parte posterior de la base del crneo y del
agujero occipital
Antes de entrar en el desarrollo organogentico de las cpsulas na-
sal y ptica, vamos a terminar el estudio de la porcin posterior de la ba-
se a partir de la lmina basal.
Esta formacin de la porcin posterior de la base comienza a mani-
festarse a partir del horizonte XX de Streeter (a los 40 das de desarrollo,
cuando el embrin humano mide de 21 a 23 mm) merced a la aparicin
de unos cartlagos nuevos, desarrollados a expensas del mesnquima
situado en la parte posterior de la gran rasgadura, existente entre el des-
mocrneo primitivo y la lmina basal, rasgadura tabicada ahora en su por-
cin anterior y posterior por el desarrollo de la cpsula tica en su cons-
titucin del peasco.
En esta porcin posterior empiezan a desarrollarse unos cartlagos
que constituyen la placa nucal, o pilae occipitales. Estos cartlagos for-
man lo que constituir el exooccipital, que acaba soldndose a la parte
posterior del cartlago de la cpsula tica, formando el agujero post-
oticoyugular, por cuya parte ms dorsal pasa la vena cardinal posterior
(que drena la sangre del prosencfalo), que en el adulto dar lugar a
las venas yugulares y se acompaar de los nervios neumogstrico, gloso-
farngeo y espinal.
Este orificio, bajo el punto de vista filogentico, marca el lmite entre
el paleocrneo y el neocrneo.
Los cartlagos de la placa nucal, alrededor del horizonte XXI de Stre-
eter del desarrollo (es decir, del da 42 al 44, embrin de 22-24 mm de
longitud), crecen tambin en direccin dorsal, englobando el sistema
nervioso en la zona de transicin entre el cordoencfalo (del que se ori-
gina la mdula) y el mielencfalo (que origina el bulbo), fundindose en
la zona dorsal.
Este proceso de fusin delimita, junto con la placa basal cartilagi-
nosa, el agujero occipital, o foramen magnum, por donde en el adulto se
establece la transicin entre la mdula y encfalo del sistema nervioso
central, con sus cubiertas, y el dispositivo de las arterias vertebrales,
que acaban formando el tronco basilar.
La fusin de estos cartlagos de la placa nucal se denomina tectum
posterior. Esta fusin tiene que respetar la salida de las races que consti-
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tuyen el nervio hipogloso y, en consecuencia, forma un orificio en la ma-
sa cartilaginosa, a cada lado, que constituye el agujero precondleo. Por
detrs de este agujero precondleo (situado en los cartlagos, pilae occi-
pitales), todo el condrocrneo constituye en la especie humana el neo-
crneo auximetamrico.
8. Diferenciacin de las cpsulas nasales
Los cartlagos de las cpsulas olfatorias nasales haban formado en
los anfibios y reptiles el cartlago interorbitonasal. En la especie humana
estn representados por una serie de elementos cartilaginosos, que, en
conjunto, van a formar la cpsula nasal. De ellos, como tales cartlagos,
van a persistir algunos restos en la porcin ms anterior e inferior de
aqulla, constituyendo los cartlagos de las alas de la nariz y parte del ta-
bique del adulto.
Otros de estos elementos nasales cartilaginosos sufren la metaplasia
de un proceso de osificacin, constituyendo los huesos correspondien-
tes al cornete inferior y el hueso etmoides de la base del crneo del adulto.
En el mesnquima que rodea la cpsula nasal aparecen una serie
de elementos que pasan directamente de la fase membranosa a la sea, que
se incorporan al viscerocrneo y constituyen los huesos vmer, lagrimal
y nasales.
Los maxilares superiores y los huesos palatinos (que se desarrollan
tambin a nivel de la parte inferior del mameln frontal del que se dife-
rencia la cpsula nasal y parte de las pticas) consideramos que perte-
necen ms al esplacnocrneo que los elementos anteriormente indica-
dos, ya que podemos considerar stos como derivados de la cpsula
nasal del neurocrneo.
9. Diferenciacin de las cpsulas sensoriales pticas
El cartilago orbitalis, que cubre por detrs el esbozo ocular, empieza
a crecer en sentido medial en el mesnquima de la zona y acaba fusio-
nndose con la placa basal cartilaginosa a nivel de la zona trabecular me-
dia gracias a dos races, ya que entre ellas delimitan el paso del oftalmo-
encfalo o nervio ptico en el llamado agujero ptico. Estas races reciben
denominaciones propias:
a) Raz preptica del ala orbitalis. Es la raz situada por encima y por
fuera del nervio ptico.
b) Raz metpica. Es la raz situada por debajo y por dentro del nervio
ptico.
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En este momento del desarrollo, el esbozo del globo ocular se en-
cuentra protegido por la parte ms externa de la cpsula nasal, situada
ligeramente inferior, que origina la lmina papircea, y por detrs y en-
cima, por el cartlago del ala orbitalis, que formar el ala menor del esfe-
noides o apfisis de Ingrassias.
En el mesnquima situado por detrs y por fuera del ala orbitalis
aparece un proceso de cartilaginizacin que origina el cartlago del ala
temporal del esfenoides. Esta formacin contribuye a formar la pared la-
teral y externa de la rbita.
Las formaciones correspondientes al techo, pared inferior y reborde
orbitario se constituyen a expensas del mesnquima de huesos mem-
branosos o de cubierta, que forman la apfisis orbitaria del frontal, la
apfisis orbitaria del palatino, el lagrimal, el cigomtico y el maxilar supe-
rior; es decir, la rbita va a estar completada por elementos del esplac-
nocrneo.
Al mismo tiempo que se van realizando estas formaciones que he-
mos indicado, en la porcin anterior y lateral externa, entre los cartla-
gos trabeculares, el cartlago del ala temporalis del esfenoides y los es-
bozos cartilaginosos del peasco, queda una gran rasgadura por donde
en el embrin pasa la arteria cartida interna y parasimpticos de los ner-
vios vidiano y de Jacobson.
Tambin en esta rasgadura, en principio, se encuentran las fibras
de los elementos dermoneurales de la cara, que, como sabemos, se inte-
gran en los tres ramos del trigmino.
Por otra parte, tambin en los primeros momentos pasan los tres
nervios de los tres sistemas neuromusculares oculomotores o somitas
oculomotores de Furbringer. Estos tres sistemas neuromusculares crista-
lizan en:
a) El sistema neuromuscular del motor ocular externo.
b) El sistema neuromuscular del pattico.
c) El sistema neuromuscular del motor ocular externo.
Junto con los elementos venosos de retorno del globo ocular.
Todos estos elementos que hemos indicado quedan, en consecuen-
cia, alojados en la confluencia del ala orbitalis y el ala temporalis del esfe-
noides, que no llegan a contactar entre s, dando lugar a la hendidura es-
fenoidal.
Posteriormente, los procesos de osificacin del crneo van estable-
ciendo tabicamientos en parte de esta primitiva hendidura esfenoidal,
de manera que, al independizar a la arteria menngea media, dan lugar
al agujero redondo menor.
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Una cosa parecida ocurre con el tercer ramo del trigmino o nervio
mandibular, que la osificacin lo aloja en el agujero oval, y con el segun-
do ramo del trigmino, o maxilar, que se encuentra alojado en el aguje-
ro redondo mayor, siendo slo el primer ramo del trigmino, o nervio of-
tlmico, el que pasa, de todos estos elementos sensibles, por la hendidura
esfenoidal.
Sin embargo, parte de esta gran rasgadura, que hemos indicado,
por detrs del ala temporalis, an quedar abierta, sobre todo en la
porcin en relacin con la arteria cartida interna y los nervios parasim-
pticos.
Esta gran rasgadura constituye el primitivo agujero rasgado ante-
rior, o foramen lacerum, que acaba tabicado por unas prolongaciones
cartilaginosas procedentes del cuerpo del esfenoides. Estas formacio-
nes constituyen los procesos alicoclearis, que, al fusionarse con la cpsu-
la auditiva, contribuyen a independizar el esqueleto de la porcin co-
clear del peasco. Esta formacin divide en un principio la rasgadura
de manera que la porcin posterior constituye el agujero carotdeo, y la
porcin anterior, el agujero rasgado anterior.
APARATO ESTOMATOGNTICO
Como ya esbozamos, la evolucin del animal y su bipedestacin est-
tica o locomotriz suponen una regresin del aparato estomatogntico,
propia de un mamfero evolucionado. El hombre se caracteriza por
una preponderancia cerebral y una progresiva atrofia facial. El aparato
estomatogntico se va adaptando a las condiciones del medio ambiente
humano.
Este hecho realiza una impronta que determina que exista una am-
plia gama de caracteres variables en el patrn maxilar y en el diseo
dentario y morfolgico de las articulaciones temporomandibulares.
Dos ejemplos opuestos sirven para corroborar la potencialidad adaptati-
va de la evolucin humana:
1. El australopiteco africano
Este homnido representa la forma grcil de adaptacin a una pos-
tura bpeda.
a) El plegamiento de la base craneal es marcado, pero no exagerado.
b) La migracin anterior del agujero occipital, o foramen magnum, es
apreciable, pero no acentuada.
c) Los maxilares son planos y retruidos.
d) La denticin reflejael posible hbito omnvoro, con dientes anterio-
res grandes, caninos voluminosos y puntiagudos y molares pe-
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queos, que parecen recordarnos la denticin del mamfero carn-
voro.
2. El australopiteco Bonsei
Es un homnido que representa la forma robusta y potente, en el que
el proceso de adaptacin a la locomocin bpeda se ha acentuado y se ha
hecho dominante.
a) El plegamiento craneal es muy acusado.
b) La posicin del agujero occipital, o foramen magnum, est muy
adelantada.
c) Los maxilares son profundos y voluminosos.
d) Los dientes anteriores son pequeos y los posteriores son amplios,
constituyendo una verdadera batera triturante en la profundidad
oral.
e) Sus caracteres dentocraneales parecen corresponder a un proceso
adaptativo propio de animales herbvoros, con un diseo biodin-
mico encaminado a moler y triturar alimentos vegetales.
Estos dos tipos extremos de la morfologa craneofacial estn identi-
ficados con las diferentes condiciones que el hombre primitivo encon-
tr en cada uno de sus respectivos medios ambientes.
El hbito alimentario, la posicin bpeda y el desarrollo cerebral marcan
la configuracin humana. Sin embargo, la variabilidad alimentaria va a
ser el condicionamiento de la forma maxilofacial en la evolucin ulterior
del hombre, unido a la caracterstica que los distingue del resto de los
mamferos, que es la comunicacin oral por medio de la articulacin de
la palabra.
La forma en que la especie humana se alimenta y comunica verbal-
mente dicta una biodinmica al marco osteomuscular en que estas fun-
ciones se realizan.
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DENTICIN HUMANA
Dada la importancia que el aparato estomatogntico tiene en medicina
legal, es importante conocerlo.
Comenzaremos indicando, que ... la denticin humana est formada
por un conjunto de piezas, o sistema dentario, ancladas en el interior de los
huesos maxilares...
Cada pieza dentaria es un bloque mineral que alberga en su interior
un paquete vasculonervioso o pulpa dentaria, la cual mantiene y re-
gula la integridad biolgica del diente como elemento vivo.
Cada uno de los elementos dentarios que forman la denticin debe
ser considerado como una unidad altamente mineralizada, pero viva, di-
nmica, sensible y sujeta en su funcionalismo y supervivencia a la integri-
dad de la unidad del individuo, como cualquier otra parcela orgnica.
DIENTE
El diente humano est formado principalmente por la dentina, que
no es sino un conjuntivo (y por lo tanto de origen mesenquimal) con
una especfica calcificacin.
Aquella parte de la dentina que tiene que permanecer expuesta en
la cavidad oral se halla cubierta por un tejido de procedencia ectodr-
mica, extraordinariamente duro (equivalente al cuarzo, o nmero 7 de
CARACTERSTICAS DEL SISTEMA DENTARIO HUMANO 483
CAPTULO 45
CARACTERSTICAS DEL SISTEMA
DENTARIO HUMANO
Smith-Ferres, V.; Smith-Ferres, E.; Cimas-Garca, C.;
Cabanes-Vila, J.; Senabre-Arolas, C.M.; Smith-Agreda, V.
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la escala de Moss), que se denomina esmalte, que protege y asla del ex-
terior los elementos de procedencia mesenquimal.
La porcin dentaria sumergida en el hueso est igualmente cubierta
y protegida por un tejido muy parecido al hueso (por lo tanto, tambin
de origen mesenquimal) denominado cemento..
En consecuencia, las tres capas del diente son:
a) Esmalte.
b) Dentina.
c) Cemento.
HUESO ALVEOLAR
Enca o gingiva
La formacin sea que constituye las mandbulas, tanto la superior
como la inferior, est cubierta por una mucosa, constituyendo la enca o
gingiva, que en el interior de la cavidad bucal se denomina apfisis alveo-
lar por presentar unos nichos o alvolos donde se implantan los dientes.
Periodonto
Diente y hueso estn unidos por medio de un conjunto de fibras co-
lgenas que se insertan en el hueso y en el cemento dentario, y que cons-
tituyen un verdadero ligamento perifrico, que se denomina ligamen-
to peridentario o periodonto.
Desmodonto
Asimismo, existen otras fibras que se encargan de unir la raz a la
enca y que mantienen fuertemente unidos entre s al cemento, hueso al-
veolar, raz dentaria y enca.
Este conglomerado, formado, como hemos indicado, por el diente,
el ligamento peridentario, el alveolo dentario y la enca, se comporta biol-
gicamente como una verdadera unidad funcional y se denomina desmo-
donto, que responde orgnicamente a los estmulos y agresiones del
medio ambiente.
CORONA, RAZ Y CUELLO
La porcin visible de cada pieza dentaria normal se denomina co-
rona y la porcin que se halla incrustada en el interior de la apfisis al-
veolar del hueso alveolar se denomina raz.
Entre la corona y la raz el diente muestra una estrechez que cons-
tituye el cuello, lugar donde cemento y esmalte forman la unin cemen-
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toadamantina. En las personas jvenes no todo el esmalte queda en el
exterior, sino que la unin cementoadamantina y parte de la corona es-
tn recubiertas por la enca.
Conforme se avanza en edad, ms corona va quedando expuesta al
exterior, hasta que en la madurez y en la ancianidad parte de la raz que-
da al descubierto, por trasladarse el lmite gingival hacia el extremo
opuesto de la raz.
Corona y raz clnicas
Estos hechos nos obligan a considerar como corona clnica la parte
del diente directamente visible en la cavidad oral y como raz clnica la
sumergida en el alveolo.
En la edad juvenil la corona clnica o funcional es ms pequea que
la corona anatmica, y en la senilidad la razn se invierte.
PULPADENTARIA
El interior del diente est surcado por un conducto que alberga los
vasos y nervios dentarios, el conducto dentario. Este paquete vasculo-
nervioso penetra a travs del agujero apical y a nivel de la corona del
diente se expande formando una cmara pulpar. Conducto y cmara
son extraordinariamente sensibles a los estmulos trmicos y tctiles.
El paquete vasculonervioso, junto con el conjuntivo de relleno,
forman la pulpa dentaria.
EVOLUCIN FILOGENTICA. HOMODONTOS
Y HETERODONTOS
En los vertebrados actuales solamente a los pjaros les faltan los
dientes; en el resto de los vertebrados existen siempre dientes en la ca-
vidad oral.
En los vertebrados inferiores, todas las piezas dentarias son morfo-
lgicamente iguales y tienen una forma similar, de espiga o de cono.
Conforme el animal diversifica su alimentacin y se acomoda a
otros medios y condiciones ambientales, la denticin se va diferen-
ciando, adoptando los dientes distintas formas segn la posicin que
adoptan para la consecucin de la biodinmica del conjunto, o arcada
dentaria.
Alo largo de la evolucin filogentica, a las especies homodontas las
sustituyen otras heterodontas, en las que cada grupo dentario tiene una
misin especfica que cumplir, en la aprehensin, corte y preparacin del
fragmento alimenticio, estableciendo una ubicacin precisa con respec-
to a estas funciones:
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CARACTERSTICAS DEL SISTEMA DENTARIO HUMANO
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a) Los dientes anteriores, o incisivos, toman forma de cincel para po-
der partir o cortar el alimento.
b) Los dientes posteriores, o molares, adquieren elevaciones, o cspi-
des, y fosas o depresiones que facilitan la multiplicacin de la pri-
mitiva forma de triturar el alimento.
c) Los dientes intermedios, o caninos, situados entre el frente incisivo
y el molar, son las nicas piezas que conservan y mantienen la for-
ma de espiga, para desgarrar la presa o atacar en la lucha por la su-
pervivencia.
En este sentido es interesante indicar que en el hombre son precisa-
mente los caninos, las piezas filogenticamente ms primitivas, los ms
resistentes al desgaste de la denticin y los que permanecen ms aos in-
sertos en los maxilares.
BIFIODONTOS Y POLIFIODONTOS
En su estructura y desarrollo, los dientes muestran una evolucin pa-
reja comparable con la de los pelos, plumas y escamas, que estn presen-
tes en otros elementos de la escala animal.
Al igual que en ellos, las clulas madres se inducen entre s y sobre el
ectodermo y endodermo, regidas por la organizacin gentica, para, dife-
rencindose, formar un rgano que originalmente es transitorio y desti-
nado, en su apoptosis, a exfoliarse y ser sustituido por otro.
Polifiodontismo
Peces, anfibios y reptiles muestran un continuo reemplazamiento de
dientes a medida que en el ejercicio de su funcin se van desgastando.
Este tipo constante de sustitucin se denomina polifiodontismo.
Bifiodontismo
En los mamferos los dientes adquieren mayor permanencia y dife-
renciacin, ya que son utilizados no slo para agarrar la presa, sino tam-
bin para masticarla. La complejidad de esta funcin en cada especie
exige una denticin funcional y especficamente trituradora especializada,
por lo que al mismo tiempo y con la adquisicin de esta particular bio-
dinmica masticatoria, el mltiple nmero de generaciones dentarias,
de reemplazamiento, se reduce a dos:
a) La serie temporal o decidua.
b) La serie permanente o definitiva.
En consecuencia, el homodontismo es sustituido por el heterodontis-
mo, y la denticin se reduce de polifiodonta a bifiodonta.
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ANQUILOSIS Y GONFOSIS
Este progresivo perfeccionamiento de la biodinmica masticatoria
conduce tambin a un profundo cambio en la forma de insercin del
diente en el interior de los maxilares.
Anquilosis
En las especies inferiores la denticin es un conglomerado de simples
relieves que sobresalen en la cavidad bucal. En los peces y reptiles el
diente posee ya una raz, que est introducida en el interior del hueso al-
veolar por medio de una membrana fibrosa que constituye la unin o an-
quilosis entre la raz dentaria y la citada apfisis alveolar.
Gonfosis
En los mamferos la compleja funcin masticatoria exige una cierta
movilidad dentaria en el interior del alveolo. Surge como consecuencia
la articulacin alveolodentaria o gonfosis, merced a unos haces de fibras de
colgeno, hbilmente dispuestos para conseguir que el diente siga fuer-
temente adherido, pero al mismo tiempo gozando de una cierta motilidad,
acorde con la dinmica funcional de la biodinmica estomatogntica.
TIPOS DE DIENTES
En la denticin humana distinguimos cuatro tipos de piezas den-
tarias.
1. Incisivos
Sirven para cortar o sujetar el alimento; han sido sustituidos en el
mundo civilizado por el tenedor y el cuchillo.
2. Caninos
Potentes piezas de afiladas cspides, que sirven para desgarrar una
presa y que han quedado relegados a una misin funcional de la denti-
cin en el hombre civilizado.
3. Premolares
Tambin se les denomina bicspides. Poseen una funcin de molien-
da y trituracin gracias a sus dos cspides que encajan en el interior de
las fosas correspondientes de los premolares antagonistas.
4. Molares
Son las piezas ms voluminosas de la denticin y tienen varias cspi-
des en su cara triturante u oclusal.
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Comenzaremos el estudio por la denticin permanente, que es la que
presenta ms patologa y tiene mayor repercusin en las investigacio-
nes medicolegales al ser la que ms tiempo perdura en el individuo, y en
ella va escribiendo su historia, o biografa, a travs de los procesos de su
exfoliacin y patologa.
CARACTERSTICADE LADENTICIN HUMANA
Como ya hemos expuesto, la denticin humana es bifiodonta, y, por
lo tanto, debemos establecer las caractersticas de cada una de ellas, la
denticin permanente y la denticin temporal.
CARACTERSTICAS DE LADENTICIN PERMANENTE
HUMANA
Escuetamente, expondremos los caracteres morfolgicos ms im-
portantes para la identificacin medicolegal de las diferentes piezas den-
tarias.
INCISIVO CENTRALSUPERIOR
Edad de erupcin
Entre los 6 y 8 aos.
Formacin de la raz
Se completa a los 10 aos.
La corona
Tiene forma de cua, terminando en un borde (borde incisal), y con
cuatro caras o superficies (labial, lingual, mesial y distal).
La cara labial
Tiende a la forma cuadrada y posee cuatro bordes (mesial, distal, inci-
sal y gingival). El ngulo mesioincisal es agudo, mientras que el distoinci-
sal tiene una forma redondeada. La cara labial es convexa en sentido
mesiodistal y en sentido gingivoincisal. El borde incisal del incisivo, re-
cin erupcionado, tiene dos surcos o depresiones que separan los tres lo-
bulillos de desarrollo del diente.
La cara lingual
Es cncava en el tercio incisal y medio, y convexa en el tercio gingival.
En el centro de la cara existe una elevacin o cngulo, que limita gingi-
valmente una depresin llamada fosa lingual.
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Las caras mesial y distal tienen forma de V, con el vrtice sealando
hacia el borde incisal; son ligeramente convexas en su diseo.
La raz es cnica y 2 3 mm ms larga que la corona. Es aplanada la-
biolingualmente. Contiene un conducto pulpar.
Dimensiones medias
Longitud total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24,0 mm
Longitud de la corona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11,6 mm
Anchura mxima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8,4 mm
INCISIVO LATERALSUPERIOR
Edad de erupcin
Entre 8 y 9 aos.
Formacin de la raz
Tiene una morfologa parecida a la del incisivo central, aunque de
menor dimensin. Su forma vara mucho en los diversos individuos,
siendo el diente de menor constancia morfolgica entre ambas arcadas.
Junto al tercer molar, es la pieza que con ms frecuencia falta congni-
tamente, uni o bilateralmente; la agenesia de incisivos laterales tiene,
adems, una gran tendencia hereditaria.
Dimensiones medias
Longitud de la corona . . . . . . . . . . . . . . . . . .9,0 - 10,2 mm
Anchura mxima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6,5 mm
INCISIVOS CENTRALY LATERALINFERIOR
Edad de erupcin
Formacin de la raz
Son las piezas dentarias ms pequeas y los centrales son, mesiodis-
talmente, ms pequeos que los laterales. Se parecen morfolgicamente
a los incisivos laterales superiores, aunque son alargados y rectilneos.
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El borde incisal es perpendicular al eje mayor del diente y los ngu-
los mesio y distoincisal son agudos y bien marcados. Las caras mesial y
distal convergen gingivalmente dejando el permetro coronal mximo a
nivel del borde incisal.
Las caras labial y lingual son ms planas que las homlogas de los in-
cisivos superiores.
Son piezas monorradiculares y con un solo conducto radicular.
Sus dimensiones medias son:
Dimensiones Incisivo Incisivo
central lateral
Longitud total . . . . . . . . . . . . . . . .21,4 mm. . . . . . . . . . . . . .23,2 mm
Longitud de la corona . . . . . . . . .9,4 mm. . . . . . . . . . . . . . .9,9 mm
Anchura mxima . . . . . . . . . . . . . .5,4 mm. . . . . . . . . . . . . . .5,9 mm
CANINO SUPERIOR
Edad de erupcin
Entre 11 y 13 aos.
Formacin de la raz
Se completa entre los 13 y 15 aos.
Son las piezas ms largas de la denticin y las ms estables y durade-
ras en la boca de los viejos. La corona es igual de larga que la corona de
los incisivos centrales, pero su raz est profundamente anclada en el
maxilar.
Su voluminosidad presta un apreciable valor esttico merced a la
eminencia canina que redondea el diseo de la boca; la falta de los cani-
nos condiciona un hundimiento de los surcos nasolabiales que envejece
precozmente el rostro.
La corona presenta cuatro caras: labial, lingual, mesial y distal.
Vista lateralmente, la corona mantiene la forma de cua propia de
los incisivos; destaca, sin embargo, su terminacin aguda en una cs-
pide de amplia base y afilado vrtice.
La cara labial es convexa en todos sentidos y tiene un amplio relie-
ve longitudinal; el reborde labial divide la superficie en dos mitades si-
mtricas.
La cara lingual es parecida a la labial, a excepcin de la porcin gin-
gival, que es oblonga y sobresaliente: forma el cngulo canino precursor
de la cspide lingual de los premolares y molares.
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La nica raz es entre 1 y 3 mm ms larga que la del incisivo central
y tiene un solo conducto radicular.
Dimensiones medias
Anchura mxima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7,6 mm
CANINO INFERIOR
Edad de erupcin
Formacin de la raz
Se completa entre los 12 y 14 aos.
Los caninos superiores e inferiores son las piezas que ms se parecen
de todas las piezas que hay en la boca. La corona del canino inferior es,
no obstante, algo ms alargada en el diseo y menos acusada en su re-
lieve anatmico.
Dimensiones medias
Anchura mxima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6,7 mm
PREMOLARES SUPERIORES (PRIMERO Y SEGUNDO)
Edad de erupcin
Entre 10 y 11 aos.
Formacin de la raz
Se completa hacia los 13 aos.
Localizadas entre los caninos y los primeros molares, su funcin es
anloga a la funcin trituradora de los molares; se les denomina tam-
bin bicspides por su doble cspide.
La corona tiene forma de paraleleppedo, ms ancho bucolingual-
mente que mesiodistalmente. Tiene una cspide vestibular y una cspi-
de lingual.
La cspide vestibular es la ms larga y ancha de las dos, y est sepa-
rada por un profundo surco mediodistal de la cspide lingual. Este
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surco termina en dos fosas a ambos lados de los relieves cuspdeos: son
las fosas triangulares.
PRIMER PREMOLAR
Tiene normalmente dos races, una bucal y otra lingual; por el contra-
rio, es infrecuente encontrar un segundo premolar con dos races. En ca-
so de piezas birradiculares, la bifurcacin est a alguna distancia del cue-
llo dentario, por lo que, propiamente, el premolar tiene una sola raz
con dos ramas terminales. El primer bicspide tiene siempre dos conduc-
tos pulpares.
El segundo bicspide slo presenta dos conductos pulpares.
Sus dimensiones medias son:
Dimensiones Primer Segundo
premolar premolar
Longitud total . . . . . . . . . . . . . . . . .21,7 mm . . . . . . . . . . . . 21,5 mm
Longitud de la corona . . . . . . . . . .5,1 mm . . . . . . . . . . . . . 7,9 mm
Anchura mxima . . . . . . . . . . . . . . .6,8 mm . . . . . . . . . . . . . . 6,5 mm
PREMOLARES INFERIORES (PRIMERO Y SEGUNDO)
Edad de erupcin
Entre 10 y 11 aos.
Formacin de la raz
Se diferencian de los superiores en que su superficie oclusal es ms
circular. La corona es ms pequea y redondeada que la de sus hom-
logas maxilares.
La cara bucal presenta una gran convexidad y termina en la cspide
bucal, que est ms desarrollada que la cspide lingual. Esta ltima cs-
pide est ms desarrollada en los segundos que en los primeros bics-
pides y se halla atravesada por un surco que la convierte en una doble
cspide. Los segundos premolares son, as, piezas tricspides.
La cara oclusal tiene dos fosas, una mesial y otra distal, separadas
por el reborde oclusal de ambas cspides, que se unen en la parte me-
dia de la superficie triturante.
Son piezas monorradiculares, aunque ocasionalmente el primer bics-
pide tiene un solo canal radicular.
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Sus dimensiones son:
Dimensiones Primer Segundo
premolar premolar
Longitud total . . . . . . . . . . . .18,5-27,0 mm . . . . . . . . . . . . 23,2 mm
Longitud de la corona . . . . . .7,5-11,0 mm . . . . . . . . . . . . . . 8,5 mm
Anchura mxima . . . . . . . . . . .6,0- 8,0 mm . . . . . . . . . . . . . .7,3 mm
PRIMER MOLAR SUPERIOR
Edad de erupcin
Alos 6 aos.
Formacin de la raz
Son las piezas ms fuertes y voluminosas de la arcada dentaria supe-
rior y las primeras piezas permanentes que erupcionan. Se sitan en distal a
los segundos molares temporales y no sustituyen a ninguna pieza decidua.
La superficie oclusal presenta cuatro cspides bien desarrolladas, cua-
tro surcos, que separan las cspides, y dos amplias fosas; a veces existe
una quinta cspide (tubrculo de Carabelli) a nivel de la cara lingual.
Las cuatro cspides estn situadas en los cuatro ngulos.
Hay una cspide mesiovestibular, una mesiolingual y una cspide
distolingual.
Son piezas triturantes. Hay una raz lingual, muy larga y amplia, y
dos races bucales ms pequeas. Tienen tres conductos pulpares.
Dimensiones medias
Longitud de la corona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7,7 mm
Anchura mxima bucolingual . . . . . . . . . . . . . .11,7 mm
SEGUNDO Y TERCER MOLARES SUPERIORES
Edad de erupcin
El segundo molar erupciona a los 12 aos, en distal al primer molar.
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El tercer molar erupciona entre los 16 y los 22 aos, y se le conoce
con el sobrenombre de muela del juicio.
Formacin de la raz
El segundo molar completa su formacin a los 16 aos, y el tercer
molar, entre los 18 y los 25 aos.
La forma del segundo molar recuerda la del primero, aunque se di-
ferencia en dos caractersticas: la corona del segundo es mucho ms pe-
quea y ovalada que la del primero; tambin las cspides linguales estn
menos desarrolladas en los segundos molares y contrastan con la promi-
nencia de las cspides vestibulares.
Esta tendencia a la disminucin de tamao es an mas acusada en los
terceros molares, que presentan adems una amplia gama de variabili-
dad dimensional y morfolgica. La corona aparece ms redondeada que
la de los segundos y frecuentemente carece de cspide distolingual.
El segundo molar posee tres races de menor tamao que la del pri-
mer molar. Las races del tercer molar varan entre una y cuatro.
Las dimensiones medias del segundo molar son:
Dimensiones medias
Anchura bucolingual mxima . . . . . . . . . . . . . .11,5 mm
PRIMER MOLAR INFERIOR
Edad de erupcin
Alos 6 aos.
Formacin de la raz
Complementa su formacin a los 10 aos.
La corona es ms ancha en el sentido mesiodistal que en el bucolin-
gual. La superficie oclusal est dividida en cinco partes, cada una de las
cuales est ocupada por una cspide. Hay, por tanto, cinco cspides, dos
linguales y tres vestibulares. Se denominan segn su localizacin mesio,
centro y distovestibular, y mesio y distolingual. Las cspides estn separa-
das entre s por cinco surcos que convergen hacia una fosa central.
Tiene dos races, situadas una en mesial y otra en distal. Ambas son
planas, y es ms ancha y larga la mesial que la distal; la raz mesial tiene
dos conductos pulpares, y la distal, slo uno.
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Dimensiones medias
Anchura bucolingual mxima . . . . . . . . . . . . . .10,4 mm
SEGUNDO Y TERCER MOLARES INFERIORES
Edad de erupcin y formacin de la raz
Coinciden con sus homnimos superiores.
El tercer molar se impacta con cierta frecuencia causando patologa
local y general: es la erupcin de la muela del juicio.
Su morfologa es ms circular que la del primero y slo cuenta con
cuatro cspides. Desaparece la cspide distovestibular, que estaba pre-
sente en el primer molar. El tercer molar tiene una morfologa que vara
mucho de un individuo a otro, pero suele ser una versin disminuida
del segundo molar.
EL SEGUNDO MOLAR
Tiene dos races, que son similares a las del primero, pero ms prximas
entre s. La raz mesial tiene dos conductos pulpares, y la distal, slo uno.
EL TERCER MOLAR
Tiene el mismo nmero y tamao de races, acusando igualmente
esa regresin volumtrica propia del grupo molar.
Dimensiones medias
Anchura bucolingual mxima . . . . . . . . . . . . . . .9,8 mm
CARACTERSTICAS DE LADENTICIN TEMPORAL
NMERO Y ERUPCIN
La denticin temporal est formada por veinte piezas dentarias, diez
maxilares y diez mandibulares.
En cada arcada hay cuatro incisivos (dos centrales y dos laterales), dos
caninos y cuatro molares (dos primeros y dos segundos molares).
El primer diente temporal que erupciona es el incisivo central inferior,
que lo hace a los 6-7 meses de vida extrauterina.
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La ltima pieza temporal en erupcionar es el segundo molar temporal
superior, que lo hace entre los 24 y los 30 meses.
MORFOLOGA
Anatmicamente cada pieza dentaria temporal se corresponde con
la homloga permanente. Consta de una raz y una corona, y estn igual-
mente formadas por tres capas histolgicas:
a) Esmalte.
b) Dentina.
c) Cemento.
Comparando el tamao de una pieza caduca con el de una perma-
nente, se observa una apreciable disminucin tridimensional en la pieza
dentaria temporal. Es, por tanto, una versin reducida de la pieza defi-
nitiva, aunque el diente de leche suele ser sensiblemente ms ancho y cor-
to que el permanente.
EXFOLIACIN
Todas las piezas dentarias temporales se exfolian, caen y son sustitui-
das por piezas permanentes. La exfoliacinde la pieza temporal se realiza
merced a una lenta reabsorcin de la raz dentaria en direccin apicogin-
gival. Cuando la lisis radicular se completa, el diente temporal, libre de
sujecin intrasea, pierde la sujecin y se desprende espontneamente.
Al caer el diente slo se observa la corona, porque su raz ha sido
completamente reabsorbida; ste es el motivo de que se crea que las pie-
zas temporales carecen de raz.
CRONOLOGADE LADENTICIN TEMPORAL
El desarrollo y la erupcin de las piezas dentarias temporales y per-
manentes varan ampliamente segn la raza y el sexo, y normalmente
las nias cambian antes los dientes que los nios. Hay tambin una pre-
disposicin familiar en la que se muestra una cierta tendencia a una den-
ticin cronolgicamente precoz o tarda. Es, por tanto, difcil dar unas
normas fijas sobre el desarrollo dentario y el momento eruptivo.
MAXILAR
INCISIVO CENTRAL SUPERIOR
1. Estadsticamente se forma hacia el cuarto mes de la vida intrauteri-
na.
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2. Posee el esmalte completamente formado al mes y medio de vida
extrauterina.
3. Erupciona a los 7 meses y medio.
4. Posee raz completa al ao y medio de vida extrauterina.
INCISIVO LATERAL SUPERIOR
1. Se forma hacia el cuarto mes de vida intrauterina.
2. Posee el esmalte completamente formado a los 2 meses y medio de
vida extrauterina.
3. Erupciona a los 9 meses.
4. Posee la raz completa al ao y medio.
CANINO SUPERIOR
1. Se forma a los 5 meses de vida intrauterina.
2. Posee esmalte completamente formado a los 9 meses de vida ex-
trauterina.
4. Posee raz completa a los 3 aos y medio.
PRIMER MOLAR DE LECHE
2. Posee esmalte completamente formado a los 6 meses de vida ex-
trauterina.
4. Posee raz completa a los 2 aos y medio.
SEGUNDO MOLAR DE LECHE
2. Posee esmalte completamente formado al ao de vida extrauterina.
4. Posee raz completa a los 3 aos.
MANDBULA
DISEO BIODINMICO DE LADENTICIN.
DISEO DE LAUNIDAD DENTAL
La morfologa de las piezas dentarias est preparada para resistir
los diferentes vectores de las fuerzas masticatorias.
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Los incisivos superiores
Ocluyen por labial de sus homlogos inferiores. El impacto mastica-
torio tiende a desplazarlos hacia labial en el momento de cierre de la man-
dbula. Por eso la inclinacin del eje mayor del diente no es perpendicu-
lar a la base sea de soporte, sino ligeramente hacia labial.
Un corte transversal de su raz muestra una seccin triangular, con
su vrtice en el lado palatino y la base en el lado labial de la apfisis al-
veolar, con lo que ofrece mayor resistencia a las fuerzas que tienden a
desplazar labialmente la pieza dentaria.
Los caninos
Tanto superiores como inferiores, estn situados en los ngulos del
arco dental y soportan los vectores masticatorios en los desplazamien-
tos laterales de la mandbula. Vistos frontalmente aparece una acen-
tuada inclinacin de la raz hacia el palatino, que ofrece una positiva
ventaja mecnica para resistir fuerzas de componente transversal.
FORMADE LAARCADADENTARIA
La arcada dentaria humana
Presenta una pronunciada concentracin de todas sus piezas en
un diseo circular. En el hombre, el pluralismo masticatorio exige una dis-
posicin que permite (tanto la funcin triturante anteroposterior, co-
mo la lateral o transversal) a la arcada adoptar un diseo circular. En es-
te arco dentario, incisivos, caninos y molares estn en ntimo contacto
formando una curva anterior que alcanza hasta los caninos y un sector
longilneo posterior que incluye premolares y molares.
Vistas de costado y de frente, las superficies oclusales forman las
lneas de Spee y de Wilson, respectivamente.
LAOCLUSIN DENTARIANORMAL
Estos dos arcos dentarios, compuestos cada uno por diecisis piezas
dentarias, entran en contacto ntimo en el momento en que la mandbu-
la se cierra al mximo, u oclusin.
...Se denomina oclusin dentaria la relacin que guardan las piezas den-
tarias superiores respecto a las inferiores en el punto final del trayecto de cie-
rre mandibular....
Cuando cerramos la boca, y apretamos ambos maxilares entre s, los
dientes estn en ntimo contacto. La relacin recproca de las arcadas den-
tarias recibe el nombre de oclusin, un vocablo de origen latino (oclude-
re = cerrar).
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En este acto de cierre, cada cspide dentaria debe entrar en contacto
con una determinada fosa de la pieza dentaria antagonista para que
podamos hablar de una oclusin normal. La oclusin dentaria normal vie-
ne definida por una larga serie de caractersticas de las que vamos a
describir las ms importantes:
LLAVE DE LAOCLUSIN
Se llama llave de la oclusin:
Ala posicin que adoptan las piezas dentarias cuando:
...Lateralmente, la cspide mesiovestibular del primer molar superior
ocluye a nivel del surco vestibular del primer molar inferior...
Esta relacin de los primeros molares constituye, como hemos di-
cho, la llave de la oclusin, puesto que son los primeros molares las piezas
ms importantes y voluminosas, y las primeras en hacer erupcin de
toda la denticin permanente.
CLASES DE OCLUSIN
CLASIFICACIN DE ANGLE
Los diferentes tipos de oclusiones existentes en la denticin huma-
na se clasifican segn la relacin que guardan los primeros molares entre
s. Es la denominada clasificacin de Angle, que divide las maloclusiones,
u oclusiones incorrectas, en tres grupos o clases.
Clase I
Cuando la relacin anteroposterior es normal y existe algn otro de-
fecto en la posicin espacial de uno o varios dientes.
Clase II
Cuando el primer molar inferior ocluye por distal de su homnimo
superior y la arcada dentaria inferior queda distalmente situada.
Clase III
Cuando el primer molar inferior ocluye por mesial de su homnimo su-
perior y toda la arcada dentaria inferior queda mesialmente situada.
RESALTE INTERINCISIVOS, SOBREMORDIDA
En proyeccin lateral, los incisivos superiores ocluyen anteriormente
con respecto a los incisivos inferiores, formando el denominado resalte
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interincisivo. En los casos en que los incisivos superiores ocluyen por lin-
gual de los incisivos inferiores, hablamos de una resalte invertido a nivel
incisal.
Tambin, en proyeccin lateral se observa que en condiciones nor-
males los incisivos superiores cubren verticalmente un tercio de la coro-
na de los incisivos inferiores. Es la denominada sobremordida, que puede
estar aumentada o disminuida en condiciones patolgicas.
En vista frontal, la lnea media de la arcada dentaria superior coin-
cide con la lnea media de la arcada dentaria inferior. Anivel de los segmen-
tos bucales, las cspides vestibulares de premolares y molares supe-
riores sobresalen bucalmente con respecto a los inferiores, de manera
que las cspides linguales de las piezas dentarias maxilares ocluyen
en las fosas centrales de las piezas dentarias mandibulares.
ANLISIS BIODINMICO DE LAS FUERZAS
MASTICATORIAS
FUERZAS DE COMPONENTE MESIAL Y DISTAL
Las fuerzas que actan sobre la denticin humana en sentido sagi-
tal son de dos tipos:
1. De componente distal
Tienden a desplazar las arcadas dentarias hacia atrs.
2. De componente mesial
Someten la denticin a una constante presin hacia delante.
El equilibrio de este conjunto de fuerzas condiciona que la denti-
cin est mantenida en un perfecto estado dinmico posicional a lo largo
de la vida del ser humano.
FUERZAS DE COMPONENTE DISTAL
Son las ms potentes por la importancia de la musculatura que las
ejerce.
1. Conjunto orbiculobuccinador
Que est dispuesto abrazando la denticin anterolateralmente.
2. Msculos elevadores de la mandbula o musculatura
propiamente masticatoria
Que tienen su insercin mandibular situada ms anteriormente que
la insercin craneal.
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3. Msculos supra e infrahioideos
Que tambin se hallan dispuestos con una trayectoria final postero-
inferior.
FUERZAS DE COMPONENTE MESIAL
Al tratar de encontrar algunas fuerzas que equilibren y compensen
este vector posterior de la musculatura analizada, aparecern como
mecnicamente insuficientes los haces musculares que tienen un tra-
yecto ligeramente anterior.
Las fibras anteriores del msculo temporal y las superficiales del
mastero son las nicas que ejercen fuerzas mesiales sobre el conjunto es-
tomatogntico.
Reforzando este conjunto biomecnico, existe un vector final de las
fuerzas oclusales que tiene un claro componente hacia delante. La incli-
nacin axial-mesial de todas las piezas dentarias, sobre sus bases seas
de soporte, condiciona que en el contacto oclusal aparezca una fuerza in-
tensa en su cuanta y mesial, en su sentido direccional, que tiende a lle-
var la denticin hacia delante.
La existencia de esta fuerza explica cmo puede equilibrarse esa po-
tente accin muscular distal. As entendemos la enorme tendencia mi-
gratoria mesial de las piezas dentarias. Es un hecho frecuente observar
que, si se extrae, por ejemplo, un primer molar inferior, en el transcurso
de unos meses el hueco se acorta merced a la emigracin hacia delante
del segundo y tercer molares empujados por ese vector final de las fuer-
zas oclusales.
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La articulacin temporomandibular (ATM), entre el hueso mandibular
y el crneo, es una articulacin compleja debido a la presencia de un dis-
co que divide el espacio articular en un compartimiento superior y un
compartimiento inferior. Tiene, adems, caractersticas morfolgicas que
la distinguen de articulaciones existentes en otras partes del cuerpo.
SUPERFICIES ARTICULARES
Las superficies articulares no estn cubiertas por el cartlago hialino,
sino por un tejido fibroso avascular que puede contener un cierto nme-
ro de clulas cartilaginosas.
Los dos huesos que, merced a esta articulacin se ponen en contacto
(maxilar y mandibular), poseen dientes que tambin articulan y oclu-
yen entre s. La denticin y la ATM tienen una decisiva influencia rec-
proca en la morfognesis y en la dinmica estomatogntica.
Al ser una articulacin doble, de un hueso nico y flotante, funciona
como una articulacin de carcter bilateral.
La superficie articular de la mandbula es la cara superior y anterior
del cndilo. La cabeza condlea, de unos 20 mm de longitud y 10 mm de
anchura, tiene su eje mayor situado perpendicularmente al plano de la
rama vertical de la mandbula. Si extendemos posteriormente los ejes
de los dos cndilos, las lneas se cruzarn en la parte anterior del fora-
men magnum.
ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR 503
CAPTULO 46
ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR
Smith-Ferres, E.; Smith-Ferres, V.; Senabre-Arolas, C.M.;
Cimas-Garca, C.; Cabanes-Vila, J.; Ferres-Torres, E.
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El cndilo es muy convexo anteroposteriormente y ligeramente
convexo mediolateralmente. Est dirigido, visto de perfil, hacia delante y
arriba, por lo que el cuello condleo aparece como doblado anteriormen-
te. En el extremo lateral de la cabeza condlea se inserta el disco y el liga-
mento temporomandibular. En su extremo medial toma insercin el disco
y las fibras mediales de la cpsula articular.
SUPERFICIE ARTICULAR CRANEAL
Est situada en la porcin escamosa del temporal, justo delante del
hueso timpnico, y est constituida por una fosa glenoidea y una eminen-
cia articular.
1. La fosa glenoidea
Est situada delante de la apertura timpnica, quedando entre am-
bas estructuras la apfisis posglenoidea, de forma cnica.
2. La eminencia articular
Es convexa anteroposteriormente y ligeramente cncava mediolate-
ralmente. Su vertiente anterior es bastante ligera comparada con la pos-
terior, que es muy pronunciada (para evitar que la cabeza condlea se
pueda dislocar en los movimientos de apertura de la mandbula).
Su cara medial limita por un reborde seo, que apoya en la espina
del esfenoides (estructura que protege y evita que el cndilo se dislo-
que medialmente).
LIGAMENTOS DE LAATM
Hay cuatro ligamentos asociados con la ATM que tienen un impor-
tante papel en el sinergismo postural y dinmico de la mandbula.
1. El ligamento capsular
Est unido al hueso temporal y rodea totalmente la articulacin tem-
poromandibular y el cndilo. Su funcin primordial es mantener los
dos huesos unidos y articulados.
2. El ligamento temporomandibular o ligamento lateral externo
Tiene una insercin en la cara temporal del arco cigomtico y termi-
na en el borde lateral y posterior del cuello del cndilo. Es el ligamento
suspensorio de la mandbula en los movimientos moderados de apertura
y refuerza la posicin lateral de la cpsula.
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3. Ligamento esfenomandibular
Va desde la espina esfenoidea hasta la lngula de la rama vertical de
la mandbula. Es tambin un ligamento suspensorio, que acta en las
aperturas ms pronunciadas de la mandbula. Cuando esto ocurre, el
ligamento temporomandibular disminuye su tensin y el esfenomandi-
bular la aumenta acentuadamente.
4. El ligamento estilomandibular
Se inserta en la apfisis estiloidea del hueso temporal y en el borde
posterior de la mandbula. Acta de freno en el desplazamiento mandi-
bular, previniendo una excesiva anterorrotacin mandibular en el l-
mite extremo de apertura.
DISCO ARTICULAR
El disco articular es una placa fibrosa ovalada, de gran rigidez. Su
parte central es siempre ms delgada que su posicin perifrica y esta va-
riacin parece estar en relacin con el desigual relieve de la eminencia ar-
ticular. Posteriormente, el disco se contina por una gruesa capa de
tejido conectivo ms vascularizado, que se une y funde con la pared
posterior de la cpsula articular.
Es el denominado rodete retrodiscal, lo que prueba las presiones me-
cnicas que debe soportar esta rea y a las que est estructuralmente
adaptado. Son importantes las relaciones del disco con la cpsula y
con el cndilo.
1. Relaciones anteriores
Disco y cpsula estn perfectamente fusionados y slo pueden ser
separados artificialmente. Esta unin permite la insercin de algunas
de las fibras del msculo pterigoideo externo en el disco articular.
2. Relaciones posteriores
Disco y cpsula estn unidos por un rodete de tejido conectivo laxo,
ricamente inervado y vascularizado. Esta unin permite al disco una
necesaria libertad al desplazarse hacia delante.
3. Relaciones laterales y mesiales
Disco y cpsula articular estn independientemente unidos a los ex-
tremos lateral y medial del cndilo. Esta firme insercin del disco en la
cabeza condlea asegura una simultaneidad de desplazamientos del
disco y la mandbula, por lo que el disco sigue pasivamente los movi-
mientos mandibulares.
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COMPARTIMIENTOS ARTICULARES
La mandbula es un hueso nico. Las articulaciones de ambos lados
estn coordinadas para contribuir en cada uno de los movimientos
mandibulares. Pero es que, adems, la articulacin de cada lado es un
conjunto que comprende dos articulaciones dentro de una sola cpsula.
Una articulacin superior entre la eminencia articular y el disco, y una
articulacin inferior entre el cndilo mandibular y el disco.
Forman as dos compartimientos de una misma articulacin, situa-
dos por arriba y por debajo del disco.
COMPARTIMIENTO SUPERIOR
Movimiento de Bennet
En la porcin superior de cada ATM se realiza un desplazamiento en
el que el disco y el cndilo se desplazan hacia abajo a lo largo de la ver-
tiente posterior de la eminencia articular y luego hacia delante sobre la
superficie articular plana.
Este desplazamiento traslatorio puede ser realizado simtricamente o
unilateralmente para provocar un movimiento de la mandbula hacia un
lado. En este ltimo caso, el disco y el cndilo de un lado se deslizan me-
dialmente hacia abajo y adelante, mientras el otro disco y el cndilo con-
tralateral el denominado cndilo de reposo permanecen en su posicin
posterior girando lateralmente alrededor de un eje vertical que se des-
plaza levemente.
En realidad, el cndilo de reposo se desliza lateralmente hacia fuera
al mismo tiempo que gira. Este componente lateral del desplazamien-
to lateral de la mandbula se denomina movimiento de Bennet; aunque
es muy pequeo, tiene gran importancia en la reconstruccin protsi-
ca de la denticin.
COMPARTIMIENTO INFERIOR
La porcin inferior de la ATMfunciona como una articulacin en bi-
sagra o charnela, en la que el disco acta de cavidad envolvente del cndi-
lo que gira. Debido a la pronunciada oblicuidad de los cndilos, en el
plano frontal (recordemos que los ejes condleos convergen posterior-
mente) este giro condleo debe acompaarse de un cierto ajuste entre los
cndilos y los discos.
El movimiento de bisagra se realiza alrededor de un eje horizontal
que est virtualmente situado en la lnea de unin del centro de ambos
cndilos. As, en el movimiento de apertura, el extremo lateral de cada
cndilo, situado por delante del eje de charnela, debe moverse ligera-
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mente hacia abajo y hacia atrs. Simultneamente, el extremo medial, si-
tuado por detrs del eje de charnela, se mueve ligeramente hacia arriba
y adelante.
POSICIONES MANDIBULARES
POSICIN DE REPOSO
Reposo mandibular
Estando un individuo sentado o erecto y su cabeza en orientacin ho-
rizontal, se dice que su mandbula se encuentra en posicin de reposo
cuando la musculatura mandibular est en mximas condiciones de des-
canso
Es la posicin en que habitualmente se encuentra la mandbula
siempre que el individuo mantenga su cabeza horizontalmente orienta-
da. Si, tras tragar saliva observamos la posicin que reflejamente tiende
a ocupar la mandbula, dejando un cierta separacin entre los dientes,
sa es la posicin de reposo mandibular.
Existe, por lo tanto, cierta distancia entre la arcada dentaria supe-
rior y la inferior, que no estn en contacto oclusal.
Espacio remanente se denomina el espacio libre interoclusal y mide 2-5
mm a nivel de los incisivos.
Dependencia de la posicin de reposo
No depende del nmero, forma o posicin de los dientes, sino que
viene dictada por el tono de reposo muscular, y es normalmente constan-
te en el mismo individuo a lo largo de la vida. Clnicamente, tiene ex-
traordinaria importancia averiguar el lmite exacto de la posicin de re-
poso para determinar protsicamente el diseo de las piezas dentarias
artificiales.
POSICIONES DE RELACIN CNTRICA
Se dice que la mandbula est en relacin cntrica con respecto al
temporal cuando el cndilo est situado lo ms posterior y superior posi-
ble, y gira sobre s mismo (en eje de bisagra, o charnela) en el movimiento de
apertura y cierre sin que exista traslacin condlea
Es aquella posicin que la mandbula ocupa desde la que es posible
abrir la boca sin que exista un desplazamiento a nivel del compartimiento su-
perior de la ATM.
En algunos individuos normales, la posicin de oclusin cntrica y
de relacin cntrica coinciden.
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Cuando existe mxima interdigitacin de todas las piezas dentarias
antagonistas, el cndilo mandibular est en su situacin ms posterior
con arreglo a la fosa glenoidea, desde la que es posible iniciar un movi-
miento de apertura sin que se deslice hacia delante.
En la gran mayora de individuos normales, la posicin de oclusin
cntrica no coincide con la de relacin cntrica. Cuando el individuo est
con sus arcadas dentarias en mximo contacto, los cndilos estn ligera-
mente adelantados con respecto a la posicin de relacin cntrica. Natu-
ralmente, hay una escasa diferencia (alrededor de 1 mm) entre la posi-
cin de los cndilos cuando la mandbula est en oclusin y en relacin
cntrica.
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Quirrgicas. Ed. Salvat, Barcelona, Espaa, 1985.
ANATOMA TOPOGRFICA
510
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511
3 PARTE
MOTIVOS DE CONSULTAS
FRECUENTES EN URGENCIAS:
ENFOQUE INICIAL Y PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
Dirigido por :
Mainar-Garca, A.
Mdico de A.P.D. y Premio al Mrito Profesional de la Real
Academia de Medicina de Zaragoza
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512
Con la colaboracin de los doctores (por orden alfabtico):
Ferrando-Galiana, M.L., Especialista en Anestesiologa.
Ferres-Torres, E., Catedrtico de Anatoma de la Universidad.
Garrote Gasch. J.M., Bilogo.
Gmez-Cambronero, L.G., Mdico Especialista en Laboratorio y Anlisis Clni-
cos. Profesor Asociado de la Universidad.
Gmez-Cambronero, V., Mdico Especialista en Traumatologa del Hospital Ar-
nau de Vilanova.
Mainar-Latorre, J.M., Mdico Forense.
Mainar-Latorre, L.J., Especialista en Cardiologa
Mainar-Latorre, P., Especialista en Mdico de Familia.
Manfreda-Domnguez, L., Especialista en Oftalmologa.
Montaana-Mar, J.V., Medico Forense. Profesor Asociado de la Universidad.
Porres-Azpiroz, J.C., Especialista en Cardiologa.
Ramos Almazn, M.T., Especialista en Medicina Legal y Forense. Prof. Titular de
la Universidad Complutense.
Sanz-Smith, M.C., Especialista en Mdico de Familia y en Ginecologa.
Signes-Costa Miana, J., Especialista en Neumologa.
Smith-Agreda, V., Catedrtico de Anatoma de la Universidad.
Smith-Ferres, E., Odontlogo y Profesor Titular de la Universidad.
Smith-Ferres, V., Odontlogo y Profesor Titular de la Universidad.
Smith-Ferres, V., Especialista en Dermatologa.
Vila-Bou, V., Profesor Titular de la Universidad. Especialista en Oftalmologa.
Villalan Blanco, J. D. Catedrtico de Medicina Legal y Toxicologa de la Univer-
sidad.
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NDICE
3 PARTE
CAPTULO 1
Dolor torcico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .517
CAPTULO 2
Disnea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .521
CAPTULO 3
Shock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .527
CAPTULO 4
Hemoptisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .531
CAPTULO 5
Palpitaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .533
CAPTULO 6
Sncope . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .537
CAPTULO 7
Crisis hipertensivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .541
CAPTULO 8
Dolor abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .545
CAPTULO 9
Nuseas y vmitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .551
CAPTULO 10
Diarrea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .553
CAPTULO 11
Hemorragia digestiva aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .555
CAPTULO 12
Ascitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .561
CAPTULO 13
Sndrome miccional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .565
CAPTULO 14
Clico nefrtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .569
CAPTULO 15
Oligoanuria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .571
MOTIVOS DE CONSULTAS FRECUENTES EN URGENCIAS 513
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CAPTULO 16
Hematuria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .575
CAPTULO 17
Coma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .579
CAPTULO 18
Accidente cerebrovascular agudo (ACVA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .583
CAPTULO 19
Cefalea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .587
CAPTULO 20
Crisis epilpticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .591
CAPTULO 21
Vrtigo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .595
CAPTULO 22
Paciente febril no inmunodeprimido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .597
CAPTULO 23
Fiebre en paciente con SIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .601
CAPTULO 24
Diabetes mellitus y urgencias relacionadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .605
CAPTULO 25
Intoxicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .609
CAPTULO 26
Urticaria, angioedema y anafilaxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .615
CAPTULO 27
Urgencias otorrinolaringolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .617
CAPTULO 28
Urgencias oftalmolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .623
CAPTULO 29
Fracturas, esguinces y luxaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .627
CAPTULO 30
Contusiones, heridas y quemaduras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .633
CAPITULO 31
Alergia: estatus asmtico y tratamiento del shock anafilctico . . . .639
CAPTULO 32
Qumica hemtica bsica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .643
ANATOMA TOPOGRFICA
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CAPTULO 33
Gasometras. Regulacin del pH. Transporte de oxgeno
y dixido de carbono . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .665
CAPTULO 34
Actividades enzimticas bsicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .673
CAPTULO 35
Equilibrio hidroelectroltico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .685
CAPTULO 36
Hemograma y coagulacin bsica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .697
CAPTULO 37
Lquidos biolgicos extravasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .711
CAPTULO 38
Valores de referencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .723
CAPTULO 39
Medicina legal de la urgencia mdica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .729
NOTAPREVIA
En la actualidad, la asistencia de urgencia constituye un problema pro-
gresivamente creciente, hasta el punto de que constituye una autntica espe-
cialidad. La necesidad de una asistencia rpida y efectiva, el propio crecimien-
to y desarrollo de la Medicina, de un lado, y, por otro, las implicaciones
jurdicas, medicolegales y sociales, con respecto a las concausas que tienen,
debido a la necesidad de comunicar a la autoridad judicial muchas de estas
emergencias, y la necesidad de precisar su etiologa modal y las posibles impli-
caciones en la evolucin y consecuencias en la valoracin del dao corporal,
justifican ampliamente una revisin y actualizacin de estos problemas
MOTIVOS DE CONSULTAS FRECUENTES EN URGENCIAS 515
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HISTORIACLNICADETALLADA
Para obtener la informacin adecuada para poder identificar el
dolor entre los diferentes perfiles del dolor torcico.
Perfil isqumico
Agudo, opresivo, generalmente en la regin retrosternal, con irra-
diacin variable y acompaado de un cortejo vegetativo ms o menos
importante. Aunque puede aparecer en reposo, lo ms frecuente es
que se desencadene con el ejercicio, el estrs emocional o la ingesta, y
ceda con el reposo y con nitritos sublinguales.
En caso de infarto de miocardio es un dolor prolongado, de ms de
30 minutos de duracin, que no suele ceder a los nitritos sublinguales
ni al reposo.
Perfil pleurtico
Se localiza en los costados, aunque tambin de forma difusa por
cualquier zona del trax. Aumenta con la inspiracin y con la tos. No
se acompaa de cortejo vegetativo. Es tpico de la patologa pleuro-
pulmonar.
MOTIVOS DE CONSULTAS FRECUENTES EN URGENCIAS
DOLOR TORCICO 517
CAPTULO 1
DOLOR TORCICO
Signes-Costa, J.; Mainar-Latorre, L.J.; Mainar-Latorre, J.M.;
Mainar-Latorre, P.; Mainar-Garca, A.
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Perfil pericrdico
Localizacin retrosternal, de caractersticas pleurticas o en ocasio-
nes isqumicas. Mejora con la inclinacin anterior del trax.
Perfil esofgico
Localizacin retrosternal, irradiado a abdomen, brazo, etc., desen-
cadenado tras la ingesta de alimentos o bebidas. Es la causa extracar-
daca de dolor torcico ms confundida con el dolor isqumico.
Perfil de la diseccin artica
Localizacin infraescapular o precordial. Dolor brusco, intenso y
desgarrante, que suele migrar hacia el cuello, espalda, o incluso abdo-
men y extremidades, conforme avanza la diseccin.
Perfil de tromboembolia pulmonar
Puede ser un dolor pleurtico opresivo, o incluso puede no haber
dolor. Se acompaa de disnea y taquipnea importantes.
Perfil osteomuscular
Dolor punzante, intermitente, que aumenta con los movimientos
de la caja torcica; sin datos objetivos de gravedad.
Perfil psicgeno
Dolor poco agudo, de localizacin precordial, submamaria; de ca-
rcter punzante y que aumenta con la inspiracin. Se acompaa de pa-
restesias en las manos debido a la hiperventilacin. Suele tener una du-
racin prolongada, a pesar de lo cual no limita la capacidad de ejercicio.
EXPLORACIN FSICA
Inspeccin, palpacin y compresin
Para reproducir dolores de tipo osteomuscular.
Auscultacin cardiopulmonar
Bsqueda de soplos, ruidos anmalos o roces pericrdicos y pleu-
rales, estertores uni o bilaterales, abolicin del murmullo vesicular, etc.
Examen vascular de pulsos
Arteriales y venosos (yugular).
ANATOMA TOPOGRFICA
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Exploracin abdominal
Por la posibilidad de un origen infradiafragmtico del dolor.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECG
Obligado ante la sospecha de isquemia coronaria, tromboembolia
pulmonar o diseccin artica, pericarditis y, en general, en cualquier
caso que se acompae de algn dolor de gravedad.
Radiografa de trax
Incluyendo tejidos blandos, columna cervical y trayecto de arcos
costales. TC, RM y PET (tomografa por emisin de positrones).
Hemograma
Bioqumica estndar
Que debe incluir glucosa, urea, creatinina, Na, K.
Enzimas
En dolores de perfil isqumico y en los que se acompaen de datos
de gravedad. La determinacin de CPK total, CPK-MB, CPK-MB masa o
topminos I o T. Puede ayudar a detectar un IAM (infarto agudo de
miocardio).
Gasometra arterial
Otras pruebas a realizar segn disponibilidad del centro y con
diagnstico de sospecha alto.
Gammagrafa pulmonar y flebografa
En caso de trombosis pulmonar.
Ecocardiograma transtorcico y transesofgico
En casos de pericarditis, taponamiento cardaco, roturas valvula-
res y aneurismas disecantes.
TC y RM
En caso de aneurismas disecantes y embolia pulmonar.
DOLOR TORCICO 519
02. 511-744 28/7/05 10:50 Pgina 519
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ANATOMA TOPOGRFICA
520
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INTRODUCCIN
Es un sntoma que consiste:
... en la sensacin subjetiva de falta de aire...
Puede expresar una respiracin anormal e incmoda (laboriosa, su-
perficial o acelerada), cuyas caractersticas pueden variar segn la cau-
sa que la produzca. Como la disnea llega a producirse en individuos
normales tras un ejercicio intenso o slo moderado en los no entrena-
dos, nicamente debe considerarse anormal cuando ocurre en reposo o
con un grado de actividad fsica que no deba producirla, siendo su in-
tensidad muy variable segn la sensibilidad del paciente.
CLASIFICACIN DE LANEW YORK HEART ASSOCIATION
Clase I. Ausencia de sntomas con la actividad habitual.
Clase II. Sntomas con actividad moderada.
Clase III. Sntomas con escasa actividad.
Clase IV. Sntomas en reposo.
VALORACIN DEL PACIENTE
En general, podemos agrupar el origen de la disnea en cuatro gran-
des causas:
DISNEA 521
CAPTULO 2
DISNEA
Signes-Costa, J.; Mainar- Latorre, L.; Mainar-Latorre, J.M.;
Mainar-Latorre, P.; Manfreda-Domnguez, L.; Mainar-Garca, A.
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a) Respiratoria.
b) Cardaca.
c) Metablica.
d) Histrica.
Los aspectos de la historia clnica, exploracin fsica y datos radio-
grficos permiten agrupar a los pacientes en distintos perfiles clnicos
que guardan una importante correlacin etiolgica.
PERFIL NEUMNICO
Los pacientes con neumonas de cualquier etiologa suelen presen-
tar otros datos clnicos.
1. Signos respiratorios acompaantes
Expectoracin purulenta, dolor torcico, fiebre, escalofros y prdromos
de sntomas de vas respiratorias altas. Los hallazgos fsicos pueden in-
cluir signos de consolidacin, incluyendo ruidos bronquiales, frmito vocal
y egofona.
En la zona afectada puede disminuir el murmullo vesicular y aus-
cultarse estertores finos. Si hay derrame pleural, puede auscultarse un
roce pleural y disminucin o anulacin del murmullo vesicular.
2. Datos radiogrficos
En la neumona bacteriana muestran generalmente consolidacin lo-
bar con broncograma areo. Aveces se observa derrame pleural. En las
neumonas vricas y por micoplasma (atpicas), pueden tener una dis-
tribucin lobar, pero es ms frecuente que sean difusas.
PERFIL DE EMBOLIAPULMONAR
Resulta importante la bsqueda de factores de riesgo para enfer-
medad tromboemblica como inmovilizacin prolongada, intervenciones
quirrgicas recientes, insuficiencia cardaca congestiva, cor pulmonale,
traumatismos recientes, sobre todo en extremidades inferiores, y toma
de anticonceptivos.
La exploracin fsica puede revelar signos como estertores crepitan-
tes, roce pleural y disminucin del murmullo vesicular en el rea afecta.
Tambin pueden aparecer signos de insuficiencia cardaca derecha o iz-
quierda. Sin embargo, es frecuente que slo haya signos de taquipnea y
taquicardia. Tambin cabe objetivar febrcula o fiebre no muy elevada.
Las radiografas de trax pueden ser normales o mostrar diafragma
elevado y atelectasias basales. El derrame pleural o los infiltrados pul-
ANATOMA TOPOGRFICA
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monares pueden verse despus del infarto pulmonar e incluso pue-
de haber consolidacin lobar similar a la de tromboembolia pulmonar por
neumona.
Resulta obligado establecer la fuerte sospecha de la (TEP) ante to-
do paciente que presenta disnea sin otra causa aparente, con compromi-
so gasomtrico (hipoxemia con gradiente elevado alveoloarterial de
O
2
), y radiografa de trax normal o con discretas alteraciones en rela-
cin con el grado de hipoxemia, tengan o no factores de riesgo para en-
fermedad tromboemblica.
PERFIL CLNICO DE NEUMOTRAX
El neumotrax espontneo es propio que aparezca en personas jve-
nes, altas y delgadas. El paciente suele referir dolor torcico pleurtico in-
tenso, de comienzo sbito, y disnea. Pueden estar causados por esfuer-
zo enrgico, por golpes de tos o por viajes en avin. Los factores que
predisponen son enfisema, traumatismo torcico reciente y enfermedad
pulmonar intersticial. Los hallazgos fsicos que suelen presentarse son la
disminucin o abolicin del murmullo vesicular y del frmito vocal. Pue-
de desplazarse la trquea y orse en el lado opuesto. La radiografa de t-
rax es prcticamente diagnstica si se examina con cuidado. Un neu-
motrax pequeo puede no ser visto a no ser que las radiografas se
obtengan en espiracin forzada.
PERFIL ASMTICO
El asma agudo puede iniciarse a cualquier edad; un comienzo a eda-
des tempranas es ms frecuente en pacientes con historia antigua o fami-
liar de enfermedad atpica. Los hallazgos exploratorios a la auscultacin
pulmonar son sibilancias, disminucin o incluso abolicin del murmullo
vesicular de forma generalizada con desaparicin de las sibilancias; el
broncospasmo es grave. La espiracin suele estar prolongada. La radiogra-
fa de trax muestra signos de hiperinsuflacin.
PERFIL DE LADISNEACARDACA
El paciente suele presentar sntomas de insuficiencia cardaca con-
gestiva (disnea, ortopnea, disnea paroxstica nocturna [DPN], nictu-
ria, edemas), que pueden preceder a la disnea aguda manifiesta en varios
das o semanas. Debe buscarse historia previa o factores precipitantes de
enfermedad cardaca.
En la exploracin fsica destacan los hallazgos de la auscultacin
cardiopulmonar con la presencia de soplos, ruidos, estertores hmedos y
finos en las bases. Tambin puede orse sibilancias (asma cardial).
DISNEA 523
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La radiografa de trax muestra signos de insuficiencia cardaca: re-
distribucin vascular, lquido en cisuras, lneas de B de Kerley, infiltra-
do alveolar con patrn en alas de mariposa y cardiomegalia, aunque esta
ltima puede no estar presente en algunos tipos de cardiopatas (res-
trictiva, hipertrfica).
PERFIL DE ANSIEDAD-HIPERVENTILACIN
Suele presentarse en personas jvenes sin otro sntoma de enferme-
dad cardiopulmonar, a menudo tras una crisis emocional reciente. Pue-
den producirse disestesias peribucales o carpopedales (sensaciones de
hormigueo), as como espasmos con temblor fino en las extremidades.
Los hallazgos fsicos son normales, a excepcin de la presencia de ta-
quipnea y taquicardia sinusal. Es una situacin relativamente frecuente,
que en la mayora de las ocasiones no requiere otros estudios comple-
mentarios para su diagnstico.
PERFIL DE DISNEACRNICAPULMONAR
Los datos de la historia clnica en la disnea crnica pulmonar deben
hacer hincapi en antecedentes epidemiolgicos, familiares, o sntomas
sugerentes de otras enfermedades sistmicas, con afectacin pulmo-
nar, y en caso de evolucin a disnea progresiva.
Aspectos importantes a considerar de la disnea crnica de origen pul-
monar seran:
A. ANTECEDENTES
1. Criterios de bronquitis crnica
2. Antecedentes
Exposicin al humo de tabaco, polvos inorgnicos, grano vegetal, in-
fecciones pulmonares de repeticin, historia de tuberculosis o neumon-
as bacterianas graves.
3. Datos de enfermedad restrictiva
Dedos en palillo de tambor u osteoartropata numica de Pierre Marie,
estertores secos inspiratorios en base, signos de enfermedad sistmica
asociada.
4. Deformidades torcicas
Cifoscoliosis o toracoplastias.
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B. HALLAZGOS RADIOLGICOS
Suelen ser muy variados, destacando:
1. Signos de atrapamiento areo
Con atenuacin de la vascularizacin pulmonar. Dimetros torci-
cos aumentados, espiracin prolongada, hipertrofia de msculos ac-
cesorios respiratorios, sibilancias respiratorias dbiles, disminucin
generalizada del murmullo vesicular.
2. Datos de cor pulmonale
Cianosis o pltora, edemas, presin venosa central elevada.
3. Datos de enfermedad pulmonar restrictiva
Dedos en palillo de tambor, estertores secos inspiratorios en bases,
signos de enfermedad sistmica asociada.
4. Patrn destructivo en panal de abeja
5. Bullas enfisematosas de gran tamao
C. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Ante todo paciente con disnea aguda, debe complementarse la valo-
racin diagnstica y teraputica urgente, al margen de la radiografa de
trax, con los siguientes estudios bsicos.
1. Hemograma
Podemos encontrar poliglobulias secundarias a enfermedades pul-
monares crnicas y cor pulmonale. Por el contrario, una situacin de anemia
intensa podr justificar por s sola la disnea o acompaarse en grado ms
moderado de enfermedad coexistente. El nmero de leucocitos puede
estar elevado, con desviacin a la izquierda, pero, salvo en las neumonas
bacterianas, son excepcionales cifras superiores a 16.000 leucos/mm
3
.
El asma puede ir asociada con eosinofilia intensa.
2. Electrlitos en suero
Puede observarse hiponatremia, en relacin con insuficiencia carda-
ca, por disminucin del volumen circulante eficaz y situacin de hiperal-
dosteronismo secundario. Asimismo, en procesos infecciosos pulmonares
o crisis asmtica pueden asociarse a sndrome de secrecin inapropiada de
hormona antidiurtica (SIADH).
DISNEA 525
02. 511-744 28/7/05 10:50 Pgina 525
3. Gases en sangre arterial
No son vlidos para diferenciar categricamente las diversas enti-
dades, ya que todas estas alteraciones pueden presentarse con diversos
grados de hipoxemia, hipercapnia o ambos. La gasometra arterial resul-
ta ser un parmetro objetivo de la gravedad de la situacin ante la subje-
tividad de la disnea.
4. Electrocardiograma
Permite objetivar trastornos del ritmo, que suelen ser frecuentes en
el seno de cualquier causa de insuficiencia respiratoria, y a su vez con-
vertirse en factor descompensador de insuficiencia cardaca (IC) o de cor
pulmonale. Ante la presencia o sospecha de tromboembolia pulmonar,
pueden observarse datos electrocardiogrficos de sobrecarga derecha
(patrn S
1
, Q
3,
T
3
), aunque tambin acompaando a situaciones de cor
pulmonale. La presencia de una imagen de necrosis miocrdica puede
aclararnos la causa de la IC.
5. Hemocultivos
Deben practicarse en todo paciente febril con disnea.
BIBLIOGRAFA
Braunwald, E. Tratado de cardiologa: 4 ed. Braunwald (Ed.). Ed. Mc Graw Hill/In-
teramericana. Madrid, 1993: 2-3.
Wasserman, K. Dyspnea on exertion. Is it the heart or the lungs? JAMA1982; 248:2039.
Fuster, V. Anamnesis en medicina interna. Farreras, P. y Rozman, C. (Eds.) Barcelo-
na, Ed. Marn, 1982: 341-347.
Roland, H., Ingram J.R., Braunwald, E.: Harrison: Principios de medicina interna.
En: Wilson et al (Eds.). Ed. McgrawHill/Interamericana, 12 ed, Madrid, 1991;
263- 267.
ANATOMA TOPOGRFICA
526
02. 511-744 28/7/05 10:50 Pgina 526
DEFINICIN
Se define:
...como una situacin clnica plurietiolgica, caracterizada bsicamente
por una insuficiencia circulatoria, que da lugar a una inadecuada perfusin
tisular, que no satisface las demandas metablicas tisulares de O
2
...
Actualmente se considera un fallo metablico, a nivel celular, debi-
do a un inadecuado aporte de O
2,
o a una falta de utilizacin de ste,
debido a bloqueo metablico celular.
Clnicamente
Se caracteriza por postracin, palidez, frialdad, oligoanuria, alteracin
de las condiciones mentales y tensin arterial inferior a 90 mm Hg, o una
reduccin de 50 mm Hg o ms, respecto al nivel previo.
Tratamiento
Consiste en mantener las constantes vitales hasta conocer la causa
primaria y as proceder al tratamiento etiolgico.
CAUSAS
Existen muchas causas, pero pueden incluirse en cuatro modelos
fundamentales:
SHOCK 527
CAPTULO 3
SHOCK
Mainar-Latorre, P.; Mainar-Latorre, J.M.; Mainar-Latorre, L.J.;
Signes-Costa, J.; Manfreda-Domnguez, L.; Mainar-Garca, M.
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1. Hipovolmico
a) Exgeno:
Hemorragia.
Prdida de plasma (quemaduras).
Prdidas hdricas (sudoracin...).
b) Endgeno:
Extravasacin por inflamacin.
Traumatismo...
2. Cardiognico:
Infarto de miocardio.
Arritmia.
Cortocircuito intracardaco.
3. Distributivo:
a) Alta resistencia (capacidad venosa aumentada):
Bacteriemia.
Sobredosis de sedantes.
Vasodilatadores venosos.
b) Baja resistencia (shunt arteriovenoso).
4. Obstructivo:
Compresin de la vena cava superior.
Taponamiento cardaco.
Embolia pulmonar.
Trombosis valvular.
ANAMNESIS
Preguntar por:
Prdidas lquidas (hemorragias, diarrea, vmitos, quemaduras...),
traumatismos, dolor torcico y abdominal, fiebre, reacciones a frmacos,
infecciones previas, ingesta masiva de frmacos.
EXPLORACIN FSICA
1. Aspecto
Palidez, rubor, sudoracin....
2. Constantes
Tensin arterial, frecuencia cardaca, temperatura cutnea.
ANATOMA TOPOGRFICA
528
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3. Auscultacin
Cardiopulmonar, pulsos central y perifricos, venas yugulares.
4. Valorar el estado de conciencia
5. Abdomen
Peritonismo, leo, soplos...
6. Extremidades inferiores
En busca de signos de trombosis venosa profunda.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
1. Hemograma
2. Qumica
3. Gasometra arterial
4. Coagulacin
5. ECG
6. Radiografa de trax
7. Analtica de orina
8. En funcin de la sospecha
Hemocultivos seriados, ecografa abdominal, ecocardiografa, gam-
magrafa de ventilacin perfusin, TC...
BIBLIOGRAFA
Abbond, F.M. Pathophysiology of hypotension and shock. En: Hurst, J.W. (Ed.).
The heart. Mc Graw-Hill, Nueva York, 1983.
Parrillo, J.E. Shock. En: Harrison: Principios de medicina interna.Wilsson et al (Eds.).
Mc Graw-Hill Interamericana, Madrid, 1993.
Weil, M.H, Von Plantr, M. y Rakow, Ec. Insuficiencia circulatoria aguda (estado
de shock). En: Braunwald (Ed.). Tratado de cardiologa. 4 ed, Ed. Mc Graw-
Hill/Interamericana, Madrid, 1993.
SHOCK 529
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DEFINICIN
...Se denomina hemoptisis a la expectoracin de la sangre de procedencia
subgltica.
Va desde el esputo hemoptoico (esputo teido de sangre) hasta la emisin
de sangre pura...
Existen muchas causas, siendo las principales: bronquitis crnica y
bronquiectasias, carcinoma broncognico y otras lesiones inflamatorias
(TBC), tromboembolia pulmonar, estenosis mitral, etc.
Se debe confirmar que realmente se trata de una hemoptisis (la san-
gre procede del tracto respiratorio) y no del tubo digestivo o zona bu-
cofarngea. Una vez confirmada, hay que intentar cuantificarla y esta-
blecer una posible etiologa (interrogar sobre clnica infecciosa,
sndrome constitucional, tabaquismo, cuerpo extrao, soplos, toma de
anticoagulantes).
EXPLORACIN FSICA
1. Aspecto general
Bsqueda de adenopatas. Acropaquias.
2. Auscultacin cardiopulmonar
Estertores, semiologa de derrame pleural, de estenosis mitral.
HEMOPTISIS 531
CAPTULO 4
HEMOPTISIS
Mainar-Latorre, L.J.; Manfreda-Domnguez, L.; Mainar-Latorre, P.;
Porres-Azpiroz, J.A.; Signes-Costa, J.; Mainar-Garca, A.
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Puede indicar la etiologa y/o localizacin de la hemorragia.
2. ECG
Alteraciones cardacas.
3. Hemograma. Qumica estndar
Para ver si existen repercusiones por la hemorragia.
4. Coagulacin
Trastornos de la coagulacin que originen la hemorragia.
5. Gasometra arterial basal
OTRAS PRUEBAS AREALIZAR LO ANTES POSIBLE
a) Baciloscopia de esputo.
b) Citologa de esputo.
c) Espirometra.
d) Broncoscopia si procede.
BIBLIOGRAFA
Bernardo, J. Management of hemoptysis. En: Current Topics in the Management of
the Respiratory Diseases. J.S. Brody.
Braunwald, E. Tos y hemoptisis. En: Harrison. Principios de Medicina Interna. 12
ed. Wilsson et al (Ed.). Mc Graw-Hill/Interamericana, 1991: 259-263. Snider,
G.L., Nueva York, 1981.
Editorial. Life threatening haemoptysis. Lancet 1987; 1354-6.
Howard W: Hemoptisys. Postgrad. Med 1985; 77: 53-57.
ANATOMA TOPOGRFICA
532
02. 511-744 28/7/05 10:50 Pgina 532
DEFINICIN
Se define como
...la percepcin desagradable de los latidos forzados o rpidos del cora-
zn....
Pueden ser provocados por una gran variedad de padecimientos
que se acompaan de alteraciones del ritmo, la frecuencia cardaca o
contractilidad, e incluye todas las formas de taquicardia, latidos ect-
picos, pausas compensadoras, aumento del volumen por latido, esta-
dos hipercinticos e inicio repentino de una bradicardia.
CAUSADE LAS PALPITACIONES
1. Trastornos cardacos
a) Palpitaciones sin arritmias.
b) Valvulopata artica.
c) Prolapso mitral.
d) Insuficiencia ventricular izquierda aguda.
e) Pericarditis.
f) Marcapasos.
PALPITACIONES 533
CAPTULO 5
PALPITACIONES
Mainar-Latorre, L.J.; Mainar-Latorre, L.P.; Manfreda-Domnguez,L.;
Mainar-Latorre, J.M.; Porres-Azpiroz, J.A.; Mainar-Garca, M.
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2. Arritmias
a) Bradiarritmias.
b) Taquiarritmias.
c) Extrasstoles.
3. Trastornos extracardacos
a) Ansiedad.
b) Anemia.
c) Fiebre.
d) Hipoglucemia.
e) Cefalea.
f) Hipertiroidismo.
g) Frmacos.
h) Caf, tabaco, ejercicio.
ANAMNESIS
1. Preguntar sobre la existencia de astenia, cansancio, fiebre, nervio-
sismo, cardiopata conocida, episodios previos.
2. Descripcin de la palpitacin
Latido saltado, sensacin de sacudida (suelen ser extrasstoles), dete-
nido (pausa compensadora). Latidos aislados o sensacin de frecuen-
cia rpida. Inicio y terminacin progresivos o repentinos. Ritmo re-
gular o irregular.
3. Circunstancias que provocan la aparicin de palpitaciones: caf,
tabaco, nerviosismo, ejercicio, alcohol, fatiga, drogas, frmacos.
4. Antecedentes familiares
EXPLORACIN
1. Aspecto general
Inquietud, nerviosismo, coloracin de la piel, estados de perfusin.
2. Constantes
Temperatura, tensin arterial.
3. Auscultacin cardaca y pulmonar.
ANATOMA TOPOGRFICA
534
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1. ECG
Se pueden apreciar extrasstoles, arritmias, bloqueo, etc.
2. Resto de exploraciones
Segn sospecha (hemograma, hormonas tiroideas...).
BIBLIOGRAFA
Braunwald, E. Tratado de cardiologa. 4 ed. Braunwald (Ed.). Ed. Mc Graw-Hill/In-
teramericana, Madrid, 1993; 4-6.
Wolf MA. Palpitations and disturbance of cardiac rhythm. En: Office Practice of
Medicine, 2 ed. Branch W.T. II (Ed.). Filadelfia, Saunder, 1987; 19.
PALPITACIONES 535
02. 511-744 28/7/05 10:50 Pgina 535
02. 511-744 28/7/05 10:50 Pgina 536
DEFINICIN
Se define como:
...Prdida transitoria y brusca de conocimiento, acompaada de prdida
del tono postural y recuperacin espontnea sin necesidad de tratamiento...
Es necesario distinguirlo de otras alteraciones del conocimiento co-
mo mareo, vrtigo, convulsiones, coma y narcolepsia.
CLASIFICACIN
Podemos distinguir tres mecanismos productores de sncope:
1. Disminucin del flujo sanguneo cerebral
a) Por alteraciones hemodinmicas que determinan un gasto car-
daco bajo.
b) Por alteraciones hemodinmicas intracerebrales.
2. Hipertensin intracraneal brusca
SNCOPE 537
CAPTULO 6
SNCOPE
Mainar-Latorre, J.M.; Mainar-Latorre, P.; Manfreda-Domnguez, L.;
Porres-Azpiroz, J.A.; Mainar-Latorre, L.J.; Mainar-Garca, A.
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ETIOLOGA
1. Sncope vasodepresor
a) S. miccional.
b) S. tusgeno.
c) S. defecatorio.
2. Hipotensin ortosttica
Deshidratacin, hemorragia, frmacos (vasodilatadores, diur-
ticos).
3. Cardaca
a) Arritmias: bradicardia, taquicardia, bloqueos.
b) Causas estructurales: mixoma auricular, estenosis artica, mio-
cardiopata hipertrfica
c) Infarto agudo de miocardio.
4. Causas cerebrovasculares
Accidente cerebrovascular (ictus), sndrome del robo de la subclavia.
5. Otras
Hiperventilacin, hipoglucemia, hipoxemia, epilepsia, embolia pulmonar,
etc.
ANAMNESIS
1. Antecedentes previos
Hipertensin arterial (HTA), diabetes, alcohol, drogas, patologa isqu-
mica cardaca, palpitaciones, accidentes cerebrovasculares previos, epilepsia,
enfermedades psiquitricas, historia familiar, frmacos, signos de trombo-
sis venosa, epigastralgias.
2. Caractersticas
Duracin, actividad previa al inicio (miccin, tos, ejercicio), duracin
(segundos o minutos), sntomas previos (nuseas, vmitos, cefalea, pal-
pitaciones, dolor torcico, disnea, visin borrosa), recuperacin (rpida
y sin secuelas o con somnolencia y alteracin neurolgica posterior),
relajacin de esfnteres, etc.
ANATOMA TOPOGRFICA
538
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3. Medicacin actual
4. Frecuencia y caractersticas de episodios previos
EXPLORACIN FSICA
1. Exploracin general
Signos de puncin venosa, palidez, perfusin tisular.
2. Constantes
Tensin arterial (decbito y bipedestacin).
Frecuencia cardaca (bradicardia en el sncope vasodepresor y ta-
quicardia en hemorragias).
3. Auscultacin cardaca, pulmonar y de cartidas
4. Neurolgica
1. ECG basal
Bloqueo AV, sndrome de Wolff-Parkinson-White, QT largo, etc.
2. Glucemia digital
Para descartar hipo o hiperglucemia.
3. Hemograma
Para detectar una anemia grave.
En funcin de la sospecha se realizar bioqumica, coagulacin, radio-
grafa de trax, ECG, EEG, TC.
BIBLIOGRAFA
Alpost, J.S., Rippe, E.M. Sncope. En: Manual de diagnstico y terapetica cardiovas-
culares. 2 ed. Ediciones cientficas y tcnicas. Barcelona, 1990.
Critchley, E.M., Wright, J.S. Evaluation of sncope. Br. Med. J. 1983; 12:500-1.
Kapooz, W.N. Hipotensin y sncope. En: Tratado de cardiologa. 4 ed. Ed. Mc
Graw-Hill/Interamericana, Madrid, 1993.
SNCOPE 539
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02. 511-744 28/7/05 10:50 Pgina 540
DEFINICIN
Se definen como:
...Situacin en la que la elevacin de la presin arterial produce tales alte-
raciones orgnicas y/o funcionales en los rganos diana del proceso hiperten-
sivo que la vida del paciente corre peligro inminente o la integridad de dichos
rganos puede quedar daada, por lo que resulta preceptivo descender conve-
nientemente la presin arterial...
La velocidad de instauracin de la subida es ms determinante que la
cifra absoluta; sin embargo, la mayora de las crisis hipertensivas se
presentan en pacientes con presin diastlica igual o superior a 115 mm
Hg.
TIPOS DE CRISIS HIPERTENSIVAS
1. Emergencia hipertensiva
La elevacin se produce en das-horas y causa una lesin activa en
los rganos diana.
a) Encefalopata hipertensiva.
b) Eclampsia.
c) HTAmaligna complicada.
CRISIS HIPERTENSIVAS 541
CAPTULO 7
CRISIS HIPERTENSIVAS
Mainar-Latorre, P.; Porres-Azpiroz, J.A.; Mainar-Latorre, J.M.;
Manfreda-Domnguez, L.; Mainar-Latorre, L.J.; Mainar-Garca, A.
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d) Hemorragia intracraneal.
e) Aneurisma disecante de aorta.
f) Insuficiencia ventricular izquierda.
g) Isquemia miocrdica.
h) Crisis posquirrgica con hemorragia de suturas.
2. Urgencia hipertensiva
La elevacin se produce en das-semanas y no causa lesin orgnica in-
mediata.
a) HTAmaligna no complicada.
b) HTAasociada a insuficiencia coronaria.
c) HTAasociada a insuficiencia cardaca.
d) HTAasociada a trasplante renal.
e) HTAmoderada-grave con repercusin visceral mnima.
ANAMNESIS
Conocimiento previo de HTA. Antecedente familiares de HTA. Toma
de frmacos o sustancias que puedan elevar la presin arterial (regaliz,
AINE, corticoides, sustancias simpaticomimticas), abandono de frma-
cos anti-HTA, comienzo de sntomas y evolucin.
EXPLORACIN
1. Aspecto general.
2. Constantes (TAen los cuatro miembros).
3. Auscultacin cardiopulmonar.
4. Auscultacin abdominal.
5. Exploracin neurolgica completa.
1. ECG
Repercusin cardaca (crecimiento ventricular o isquemia).
Alteraciones cardacas y/o pulmonares.
3. Fondo de ojo
Grado de retinopata hipertensiva.
ANATOMA TOPOGRFICA
542
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4. Hemograma
5. Bioqumica (incluyendo calcio)
Otras pruebas segn sntomas: TC, ecografa abdominal, ecografa
cardaca, etc.
TRATAMIENTO
El tratamiento debe ser enrgico en las emergencias hipertensivas (re-
duccin de la cifra de TAen menos de 1 hora) o ms lento en la urgencia
hipertensiva (reduccin en 24 horas).
BIBLIOGRAFA
Alpost, J.S., Rippe, E.M. Crisis hipertensiva. En: Manual de diagnstico y terapeti-
ca cardiovasculares. 2 ed. Ediciones cientficas y tcnicas. Barcelona, 1990.
Ram, C.V. Management of hypertensive emergencies: changing therapeutic op-
tion. Am. Heart J. 1991; 122: 356-63
Kaplan, N.M. Hipertensin sistmica: Mecanismos y diagnsticos. En: Tratado de
cardiologa. 4 ed. Braunwald (Ed.). Ed. Mc Graw-Hill/Interamericana. Ma-
drid, 1993.
CRISIS HIPERTENSIVAS 543
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02. 511-744 28/7/05 10:50 Pgina 544
SIGNIFICADO SINTOMATOLGICO
Constituye un tema clsico de la patologa urgente justificado por
ser una consulta frecuente y por englobar cuadros que pueden precisar
tratamiento inmediato.
El primer aspecto que debe ser tenido en cuenta es la valoracin de
la gravedad. Un dato fundamental, tras obtener la informacin bsica
de los sntomas, es detectar la existencia de situacin de shock.
Descartada la situacin de shock ms dolor abdominal, que preci-
sa de actuacin inmediata, debemos completar el estudio clnico del en-
fermo porque en pocos cuadros patolgicos puede ser tan importante
la obtencin de una historia completa y cronolgica para llegar al diag-
nstico.
ANAMNESIS
1. El dolor
Tiempo de evolucin, caractersticas, localizacin, irradiaciones, re-
lacin con la ingesta, la defecacin, la miccin, los movimientos o el
vmito.
DOLOR ABDOMINAL 545
CAPTULO 8
DOLOR ABDOMINAL
Manfreda-Domnguez, L.; Mainar-Latorre, L.J.; Mainar-Latorre, P.;
Mainar-Latorre, J.M.; Porres-Azpiroz, J.A.; Mainar-Garca, A.
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2. Sntomas acompaantes
Fiebre, vmitos, ictericia, sndrome miccional, diarrea, estreimiento,
hemorragia vaginal.
3. Evolucin de los sntomas
4. Existencia de sntomas extraabdominales
Respiratorios, circulatorios, infecciosos, etc.
5. Medicaciones realizadas y medicaciones habituales
6. Contacto con txicos
Profesionales, accidentales.
7. Antecedentes personales
Sin olvidar los traumatismos recientes, fecha de la ltima regla y exis-
tencia de DIU.
EXPLORACIN DELABDOMEN
1. Inspeccin
Puede aportar datos importantes no slo el color de la piel y las le-
siones cutneas sino tambin las cicatrices quirrgicas, hernias, etc.
2. Auscultacin abdominal
Informa sobre los ruidos peristlticos y permite detectar la presencia
de soplos vasculares.
3. Palpacin
Es imprescindible realizarla de forma lenta y cuidadosa, inicindola
por el punto ms lejano a la zona dolorosa. Sirve para:
a) Localizar el punto doloroso y las caractersticas de la zona que le
rodea.
b) Apreciar los signos de irritacin peritoneal de defensa abdominal,
Signo de Blumberg, etc.).
c) Tamao y caractersticas de algunos rganos.
d) Deteccin de masas y la posibilidad de apreciar si son o no pulstiles.
e) Existencia de ascitis.
ANATOMA TOPOGRFICA
546
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f) Presencia de bazuqueo.
g) Existencia y caractersticas de hernias y orificios herniarios.
4. Percusin
Ayuda a precisar y confirmar los datos obtenidos por la palpacin y
las modificaciones del dolor.
5. Tacto rectal y tacto vaginal
En ocasiones aportan informacin valiosa sobre todo cuando el do-
lor se localiza en la ampolla rectal, y no debe olvidarse nunca en los pa-
cientes con dolor abdominal.
6. Otras exploraciones de ayuda en situaciones concretas son:
a) La observacin del contenido gstrico por medio de una sonda
nasogstrica (SNG).
b) Estudio del lquido asctico. Que debe ser obtenido por paracente-
sis, siempre que exista en cantidad suficiente.
c) Lavado peritoneal. En los casos de sospecha de hemorragia en la
cavidad peritoneal, introduciendo y posteriormente extrayendo
500 cm
3
de suero salino por medio de un catter. La exploracin del
abdomen debe completarse con las restantes del cuerpo.
Si no se ha establecido el diagnstico por medio de la historia y la
exploracin fsica, a veces para confirmarlo debe realizarse hemogra-
ma, amilasa, ionograma, glucosa, bicarbonato plasmtico, creatinina y an-
lisis de orina.
1. Con el recuento de hemates, hemoglobina y hematcrito
Podemos detectar la existencia de una anemia que haga sospechar
la posibilidad de hemorragia. Son malos parmetros diagnsticos en la
fase inicial de la hemorragia aguda, ya que la hemodilucin comienza
despus de 1-2 horas. Esta primera determinacin nos servir de refe-
rencia para apreciar descensos posteriores. Por el contrario, unas cifras
elevadas son sugerentes de hemoconcentracin por prdidas de lquido
al exterior o a terceros espacios.
2. El recuento y la frmula leucocitarios
Con su elevacin y desviacin a la izquierda, respectivamente, orien-
tan hacia el diagnstico de procesos inflamatorios (es un dato poco espe-
DOLOR ABDOMINAL 547
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cfico y no debe olvidarse que en las personas ancianas no siempre se
produce).
3. La elevacin de los niveles de amilasa (normal hasta 175 UI/l)
Adems de en la pancreatitis aguda y en la obstruccin del conduc-
to pancretico puede verse: tras la ingestin de alcohol, parotiditis, in-
suficiencia renal, macroamilasemia, colecistitis, lcera pptica, obstruccin
intestinal, trombosis mesentrica y posciruga, pero rara vez los valores al-
canzados superan las 500 UI/ml. Por el contrario, en episodios de pan-
creatitis aguda (despus de 3 a 5 das) los niveles de amilasa pueden
ser normales o estar moderadamente elevados. La hiperlipemia inter-
fiere en la determinacin de esta enzima, obtenindose valores falsa-
mente bajos.
4. La lipasa plasmtica
Ms especfica en el diagnstico de la pancreatitis aguda (tambin se
eleva en la embolia grasa), es una determinacin inhabitual en la mayo-
ra de los laboratorios de urgencias por dificultades tcnicas.
5. Los niveles de glucemia, creatinina e iones (Na, K y Cl)
Permiten el diagnstico de algunos cuadros de dolor abdominal
(cetoacidosis diabtica, insuficiencia suprarrenal, etc.) y apreciar la si-
tuacin hidroelectroltica del enfermo, sirviendo de referencia para la re-
posicin de lquidos.
6. La determinacin plasmtica del bicarbonato
Es un buen indicador del deterioro de la perfusin tisular general
(shock) o local (isquemias).
7. El anlisis elemental de orina
Ayuda en el diagnstico de enfermedades renales responsables del
dolor abdominal; adems, detecta otros elementos: glucosa, cuerpos
cetnicos, hemoglobina, etc., que pueden ser diagnsticos.
8. Otras determinaciones
Como el perfil heptico (GOT, GPT, LDH, GGT, bilirrubina, prote-
nas totales), el aclaramiento de la amilasa, estudio de coagulacin, test de
Coombs, prueba de embarazo, etc., deben reservarse para situaciones es-
pecficas.
ANATOMA TOPOGRFICA
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9. Valoracin electrocardiogrfica
El ECG en pacientes con dolor abdominal (sobre todo mayores de 45
aos) tiene dos objetivos diagnsticos bsicos. Primero, descartar la
existencia de infarto agudo de miocardio, y segundo, obtener informacin
sobre arritmias responsables de posibles cuadros embolgenos.
10. Valoracin radiolgica y ecogrfica
En los pacientes con dolor abdominal cuyo diagnstico no se alcan-
za con la valoracin clnica, debe realizarse un estudio radiolgico. La ra-
diografa de trax informa sobre posible patologa cardiopulmonar y
permite demostrar la existencia de neumoperitoneo, as como sospechar
la existencia de hernia de hiato. En la radiografa de abdomen en decbito
supino apreciamos:
a) Estructuras seas.
b) La localizacin del gas:
Bien sea dentro o fuera de intestino.
El luminograma areo intestinal permite comprobar la existencia
de dilatacin intestinal localizada y apreciar alteraciones de la
pared intestinal.
El desplazamiento del gas hace sospechar la existencia de proce-
sos que rechazan las asas intestinales como tumores, hemato-
mas, abcesos o lquido libre peritoneal.
Debe tenerse en cuenta la aparicin de aire en la vescula y vas
biliares, en el sistema excretor renal o en abscesos.
c) Se delimitan algunos rganos como hgado, bazo y rines.
d) Calcificaciones en las vas biliares, sobre la superficie heptica, en el
rea pancretica, rines, sistema excretor renal y estructuras vascula-
res.
e) La conservacin de las lneas del psoas es un dato indirecto de in-
tegridad del retroperitoneo.
f) El estudio radiolgico del abdomen debe completarse con una ra-
diografa realizada en bipedestacin para detectar la existencia de
gas y lquido dentro de las asas intestinales (niveles hidroareos).
g) La ecografa abdominal es de gran importancia en el diagnstico de
la patologa abdominal aguda, porque, sin suponer riesgos para el pa-
ciente, aporta informacin relativa a patologa heptica, biliar, espl-
nica, renal, ginecolgica, vascular y, con mayor dificultad, pan-
cretica.
DOLOR ABDOMINAL 549
02. 511-744 28/7/05 10:50 Pgina 549
11. La tomografa computarizada (TC) y la resonancia magntica
(RM)
Estarn indicadas ante hallazgos dudosos de la ecografa y en la pato-
loga aneurismtica.
BIBLIOGRAFA
Silen, W. Dolor abdominal. En: Wilson et al. (Ed.). Harrison. Principios de Medicina
Interna. Ed. McGraw-Hill/Interamericana, 1991.
Valman, H.B. Acute abdominal pain. Br. Med J. 1981; 282: 1858-60.
ANATOMA TOPOGRFICA
550
02. 511-744 28/7/05 10:50 Pgina 550
DEFINICIN
La nusea es la sensacin inminente de iniciarse el vmito, que se de-
fine como la expulsin oral del contenido gstrico o intestinal
Generalmente las nuseas preceden al vmito, excepto en raras oca-
siones el llamado vmito en escopetazo que sugiere hipertensin craneal.
COMPLICACIONES
Deshidratacin, insuficiencia renal, alcalosis metablica, hipopotase-
mia, aspiracin gstrica, rtura esofgica, hematemesis.
ETIOLOGA
Origen digestivo (gstrico, intestinal, biliar, pancretico, heptico,
esofgico, infeccioso, endocrino, cardaco (isquemia, insuficiencia car-
daca), metablico, renal, txico (sobre todo medicamentos: digoxina,
mrficos, antibiticos, etc.).
ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA
Completas con antecedentes de txicos y valoracin de la deshidra-
tacin, as como calidad, cantidad, relacin con la ingesta y otros signos
aadidos (dolor torcico, cefalea...).
NUSEAS Y VMITOS 551
CAPTULO 9
NUSEAS Y VMITOS
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Para valorar las repercusiones de los vmitos:
a) Gasometra venosa: pH y bicarbonato.
b) Qumica: funcin renal y electrlitos.
c) Orina: electrlitos en orina.
En funcin de la anamnesis y exploracin fsica:
a) ECG.
b) Radiografa de trax y de abdomen (decbito y bipedestacin).
c) Ecografa.
d) Sonda nasogstrica.
BIBLIOGRAFA
Feldman, M. Nausea and vomiting. En: Gastrointestinal Disease, 4 ed. Sleisenger
M.H., FordTran J.S. (Eds.). Saunders, Filadelfia, 1982
Lawrence, S., Friedman/Kurt, J. e Isselbacher, K.J. Anorexia, nuseas, vmito e
indigestin. En: Wilson et al. (Eds.). Harrison. Principios de medicina interna. 12
ed. McGraw-Hill/Interamericana, 1991.
ANATOMA TOPOGRFICA
552
02. 511-744 28/7/05 10:50 Pgina 552
DEFINICIN
Aumento del contenido acuoso de las heces, acompaado generalmen-
te del nmero de deposiciones
Las diarreas se denominan agudas si duran menos de 10 das y cr-
nicas si persisten ms tiempo.
Existen muchas causas, que pueden dividirse en varios grupos:
a) Diarreas osmticas (laxantes).
b) D. por hipersecrecin (tumores pancreticos, toxinas).
c) D. por malabsorcin.
d) Inflamatorias.
e) Alteraciones de la motilidad.
ANAMNESIS
Tiempo de evolucin, nmero de deposiciones, aspecto, color, presen-
cia de sangre, moco, pus, dolor abdominal, tenesmo, vmitos, fiebre, diu-
resis, sed.
Antecedentes de inters: frmacos, viajes, antecedentes quirrgicos,
lesiones cutneas, etc.
DIARREA 553
CAPTULO 10
DIARREA
Mainar Latorre, J.M.; Mainar -Latorre, P.; Manfreda -Domnguez, L.;
Mainar- Latorre, L.J.; Porres-Azpiroz, J.A.; Mainar-Garca, A.
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VALORACIN FSICA
Exploracin general, haciendo hincapi en la bsqueda de signos de
deshidratacin y en la palpacin abdominal. Tacto rectal si hay sospecha de
fecaloma o melenas.
Valorar repercusiones
a) Gasometra venosa (pH y bicarbonato).
b) Qumica: electrlitos, urea, creatinina.
Bsqueda etiolgica
En funcin de la sospecha:
a) Radiografa de abdomen.
b) Ecografa abdominal.
c) Microbiologa en las heces.
BIBLIOGRAFA
Goldfinger, S. Estreimiento y diarrea. En: Wilson et al. (Ed.). Harrison. Principios
de Medicina Interna. 12 ed. Ed. Mc Graw-Hill/Interamericana, 1991; 305-309.
Walfish, J.S. Diarrea. En: Sachar D.B., Waye J.D., Lewis, B.S. (Eds.). Gastroentero-
logy for the House officer. (Ed. Esp.) Ed. Doyma, 1990.
ANATOMA TOPOGRFICA
554
02. 511-744 28/7/05 10:50 Pgina 554
INTRODUCCIN
La prdida de sangre procedente del aparato digestivo constituye
una de las ms frecuentes urgencias mdicas y puede conllevar una ele-
vada morbimortalidad, por lo que requiere valoracin e ingreso hospita-
lario.
Las formas de presentacin de la hemorragia digestiva se manifies-
tan en la clnica de diversas formas:
1. Hematemesis o vmito de sangre
La sangre puede ser fresca (de color rojo rutilante) o antigua (con as-
pecto de posos de caf). Indica siempre un origen alto de la hemorragia
digestiva.
2. Melenas
Emisin de heces negras, brillantes, pegajosas y malolientes, produci-
das por la transformacin de la hemoglobina en hematina y otros hemo-
cromos que ennegrecen las heces. Su existencia depende de que exista
la suficiente cantidad de sangre (50-100 ml) y de que sta permanezca el
suficiente tiempo (unas 8 horas) en el intestino para que pueda llevarse
a cabo la citada transformacin. Su presencia indica, pues, una hemorra-
HEMORRAGIA DIGESTIVAAGUDA 555
CAPTULO 11
HEMORRAGIADIGESTIVAAGUDA
Manfreda-Domnguez, L.; Mainar-Latorre, L. J.; Mainar-Latorre, P.;
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gia ms lenta y menos grave que la hematemesis, y normalmente un ori-
gen alto.
3. Rectorragia o hematoquecia
Evacuacin de sangre roja rutilante por el recto que indica un ori-
gen bajo de la hemorragia digestiva (HD), aunque no siempre, ya que
tambien existen casos de hemorragia alta muy abundante (ms de 1 l en
60 minutos) por trnsito intestinal acelerado.
4. Sndrome anmico crnico por hemorragia digestiva oculta en las
heces
Slo demostrable por el examen de la materia fecal con reactivo de
Guayacol (hemocultivo).
5. Sntomas de hipovolemia
Mareo, sudoracin, hipotensin, shock, oliguria, etc., sin ningn signo
externo de hemorragia.
VALORACIN DIAGNSTICA
La hemorragia digestiva puede deberse a gran nmero de causas y
su presentacin puede revestir muy distinta gravedad, desde una mni-
ma prdida sangunea hasta una hemorragia masiva; por tanto, es preciso
efectuar un enfoque individualizado y lgico para cada paciente. La valo-
racin del enfermo debe seguir siempre tres fases consecutivas:
a) Valoracin del estado hemodinmico del paciente y clculo aproximado
de las prdidas sanguneas.
b) Comprobacin de la hemorragia digestiva.
c) Localizacin aproximada de la HD, por encima o por debajo del n-
gulo de Treitz (HD alta o baja, respectivamente).
d) Diagnstico preciso, con tratamiento especfico de la causa que origin
la hemorragia.
CAUSAS MS FRECUENTES DE HEMORRAGIADIGESTIVA
1. Hemorragia digestiva alta
a) lcera pptica.
b) Gastritis erosiva.
c) Varices esofgicas.
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556
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d) Esofagitis erosiva.
e) Sndrome de Mallory-Weiss.
2. Hemorragia digestiva baja
a) Diverticulosis clica (en adultos).
b) Angiodisplasias (en mayores de 60 aos).
c) Enfermedad inflamatoria intestinal.
d) Tumores de colon.
e) Divertculo de Meckel.
f) Colitis isqumica.
g) Poliposis.
VALORACIN DEL ESTADO HEMODINMICO
Arealizar en el mismo momento de ver al paciente para detectar los
casos que requieran una actuacin inmediata. La repercusin hemodi-
nmica de la hemorragia se estima con la simple toma de las constantes
vitales (frecuencia cardaca, tensin arterial y sus cambios posturales)
y el aspecto del enfermo (plido, sudoroso, obnubilado, etc.).
En primer lugar se produce hipotensin ortosttica seguida de ta-
quicardia, vasoconstriccin perifrica y finalmente hipotensin en de-
cbito y shock general.
Durante las primeras horas es necesario monitorizar las constantes y
la diuresis para detectar precozmente los signos de prdida continua de
sangre o una nueva hemorragia: taquicardia, hipotensin u oliguria.
Se debe asegurar una o ms vas intravenosas perifricas y de
grueso calibre para llevar a cabo la reposicin de sangre y lquidos en ca-
so necesario.
Hay que obtener muestras de sangre para realizar una hemograma
y pruebas cruzadas sanguneas: en el caso de que se sospeche coagulopata
por observarse varios puntos sangrantes, se pedir un estudio comple-
to de coagulacin y bioqumica elemental.
COMPROBACIN
Una vez valorado el estado hemodinmico del enfermo, se debe
confirmar la existencia real de la hemorragia, ya que puede ser necesa-
rio tomar actitudes agresivas que precisan un diagnstico de certeza. Por
ello, ante la sospecha de hemorragia digestiva se realizar:
1. Tacto rectal
Objetiva la existencia o no de melenas o rectorragias.
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2. Sonda nasogstrica
Confirma el origen alto de la hemorragia en caso de aspiracin de
contenido hemtico (sangre roja u oscura en posos de caf). La sangre
roja obtenida con los lavados indica actividad de la hemorragia. Un aspi-
rado negativo no excluye la existencia de un origen alto de la hemorra-
gia, ya que la sonda puede estar mal colocada o que la sangre proce-
dente del duodeno no refluya al estmago.
PRUEBAS DIAGNSTICAS DEFINITIVAS
HEMORRAGIADIGESTIVAALTA
1. Esofagogastroduodenoscopia
Es la tcnica diagnstica principal, ya que en las primeras 24 horas
establece el diagnstico de la causa sangrante hasta en un 90% de los
casos. Adems posee posibilidades teraputicas al permitir el abordaje
de determinadas lesiones (esclerosis de varices, coagulacin de lce-
ra, etc.).
2. Arteriografa selectiva de los troncos mesentricos
Cuando la endoscopia no es diagnstica y el enfermo sigue san-
grando.
HEMORRAGIADIGESTIVABAJA
1. Rectosigmoidoscopia
Como procedimiento inicial a realizar descarta causas anorrectales
sangrantes.
2. Colonoscopia
Indicada en los casos en que la rectosigmoidoscopia no es diagnstica.
3. Gammagrafa con hemates marcados con Tc-99
Muy sensible para determinar prdidas sanguneas por el tubo diges-
tivo, ya que requiere un flujo bajo de hemorragia. Debe ir acompaada
de un estudio arteriogrfico (mejor prueba inicial en caso de hemorra-
gia masiva).
ANATOMA TOPOGRFICA
558
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4. Laparotoma diagnstico-teraputica
Indicada en los casos de hemorragia masiva de origen desconoci-
do y grave o que requieran politransfusin de sangre.
BIBLIOGRAFA
Cello, E.P. Gastrointestinal hemorrhage. En: Wyngaarden, J.B., Smith, L.L.H., Ber-
net, J.C. (Eds.). Cecil Textbook of Medicine. 19
a
ed. Saunders, Filadelfia, 1992.
Elta, G.H. y Silvis, S.E. Enfoque del paciente con sangrado gastrointestinal. En:
Kelly, W.N. (Ed.). Medicina interna. Panamericana. Buenos Aires. 1990.
Steer, M.L. y Silen, W. Diagnostic procedures in gastrointestinal hemorrhage. N.
Engl. J. Med. 1983; 58: 833-4.
02. 511-744 28/7/05 10:50 Pgina 559
02. 511-744 28/7/05 10:50 Pgina 560
DEFINICIN
Consiste en la acumulacin de lquido en la cavidad peritoneal
El enfermo con ascitis puede presentarse en urgencias de dos for-
mas distintas, con un tratamiento diferente.
ENFERMO NO DIAGNOSTICADO PREVIAMENTE
QUE PRESENTAASCITIS SIN OTROS DATOS DE URGENCIA
Realmente no es una urgencia mdica, pero es necesario que el enfer-
mo sea estudiado para filiar la etiologa de la ascitis, y este estudio se le
ha de hacer ingresado, por lo que es recomendable ingresar al enfermo
desde urgencias, sin hacer paracentesis, ya que al da siguiente, por rit-
mo normal, el estudio del lquido asctico suele ser ms completo.
ENFERMO NO DIAGNOSTICADO PREVIAMENTE
Que presenta ascitis de forma brusca y/o sta se acompaa de dis-
nea, dolor abdominal y/o fiebre. En este caso la actuacin ha de ser diferen-
te para intentar descartar las causas de ascitis que requieren tratamiento
inmediato. Los pasos a seguir en esta situacin son los siguientes:
TOMADE CONSTANTES VITALES
Intentando normalizarlas si estn alteradas.
ASCITIS 561
CAPTULO 12
ASCITIS
Mainar-Latorre, J.M.; Montaana-Mar, J.V.; Porres-Azpiroz, J.A.;
Mainar-Latorre, P.; Mainar-Latorre, L.J.; Mainar-Garca, A.
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INTERROGATORIO DIRIGIDO
Preguntando especialmente por antecedentes de hepatitis, alcoholis-
mo, episodios de dolor abdominal, episodios previos parecidos, existen-
cia de fiebre, etc.
EXPLORACIN FSICA
Ha de ser completa, prestando mayor inters a signos de hepatopata
o a los de insuficiencia cardaca, fiebre, circulacin colateral o asterixis. Es
importante la auscultacin cardaca para detectar roce pericrdico o so-
plos indicativos de afectacin cardaca derecha. Se debe hacer tacto rectal
para comprobar si hay melenas y/o fondo de saco de Douglas doloroso.
ANALTICA
Obtener sangre para hemograma, ionograma, creatinina y glucosa. Es-
tudio de coagulacin, protenas totales y, si es posible, GOT y GPT. Reco-
ger orina para estudiar el sodio y el potasio. Si el enfermo tiene fiebre,
se practicarn hemocultivos.
HACER RADIOGRAFADE TRAX, ABDOMEN Y ECG
Si se puede hacer radiografa abdominal, se har en ese momento.
PARACENTESIS
Para ver el aspecto del lquido y hacer recuento de celulas, se har
estudio citolgico, albmina y protenas, LDH, amilasa y cultivos, inclu-
yendo Lwenstein.
TRATAMIENTO
Si despus de todo lo expuesto hay orientacin diagnstica, se inicia-
r el tratamiento oportuno. Si no la hay, se debe ingresar al enfermo para
completar el estudio.
CAUSAS DE ASCITIS
HIPERTENSIN PORTAL
1. Obstruccin al flujo venoso heptico
a) Cirrosis.
b) Hepatitis alcohlica.
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c) Insuficiencia heptica aguda grave (hepatitis fulminante).
d) Neoplasia heptica (primaria o secundaria).
2. Congestin heptica
a) Budd-Chiari.
b) Obstruccin de la vena cava inferior.
c) Insuficiencia cardaca. Pericarditis constrictiva.
HIPOALBUMINEMIAIMPORTANTE
a) Sndrome nefrtico.
b) Enteropata, pierde protenas.
c) Malnutricin.
OTRAS
a) Ascitis pancretica.
b) Ascitis quilosa.
c) Enfermedad ovrica.
CIRROSIS HEPTICA
1. Enfermo diagnosticado previamente de cirrosis heptica que presen-
ta ascitis por primera vez, o que ya present ascitis y que acude por
descompensacin hidrpica, bien porque sta se ha hecho refractaria
al tratamiento, bien porque el paciente no ha seguido ste.
2. La descompensacin tambin puede ser consecuencia de la evolucin
natural de la enfermedad o de la aparicin de una complicacin. En-
tre stas hay que destacar peritonitis espontnea, hepatoma o trombo-
sis portal, de las que la nica que claramente se va a beneficiar del
tratamiento es la primera.
3. Por ello la actitud puede resumirse de la siguiente forma:
a) Si la ascitis se debe a abandono del tratamiento, se debe descar-
tar encefalopata heptica y reiniciar el tratamiento.
b) Si la ascitis aparece a pesar del tratamiento, o por primera vez,
se debe:
Aclarar si el enfermo ha presentado fiebre y/o la tiene en el
momento de la exploracin.
Hacer hemograma, ionograma, creatinina, estudio de coa-
gulacin, orina elemental, sodio y potasio en orina y radio-
grafa de trax. Si tiene fiebre, se cogern tambin mues-
tras de sangre y orina para cultivos.
ASCITIS 563
02. 511-744 28/7/05 10:50 Pgina 563
Realizar paracentesis diagnstica, haciendo urgentemente
recuento leucocitario y cultivo del lquido asctico. ste se
hace inyectando 5-10 ml en un frasco de hemocultivo para
aerobios, y otros 5-10 ml en otro frasco para anaerobios. Las
restantes exploraciones no son urgentes.
BIBLIOGRAFA
Herrera, E. Current medical management of cirrotic ascites. Am J Med Scin 1991;
302: 31-2.
Sherlock, S. Ascitis. En: Sherlock, S. (Ed.). Diseases of the leaver and biliary system. 8
ed. Blackwell Scientific Publications, Londres, 1989.
ANATOMA TOPOGRFICA
564
02. 511-744 28/7/05 10:50 Pgina 564
INTRODUCCIN
...Es un conjunto de sntomas, de etiologa no siempre infecciosa, consti-
tuido por disuria, polaquiuria, tenesmo vesical y urgencia miccional...
Suele ser secundario a infecciones del tracto urinario (ITU), aunque
puede ser debido tambien a trastornos no infecciosos de todo el tracto
urinario, por lo que desde un punto de vista clnico etiolgico es til di-
vidir el sndrome miccional (SM) en varios apartados.
CLASIFICACIN
1. Sndrome uretral agudo
Es el SM no acompaado de bacteriuria, cuyo origen ms frecuente lo
constituyen las enfermedades de transmisin sexual.
2. Infecciones del tracto urinario (ITU)
Definidas como la invasin microbiana de cualquier tejido del tracto
urinario, desde el orificio uretral hasta la corterza renal; clnicamente se
demuestran por la existencia de bacteriuria.
565
CAPTULO 13
SNDROME MICCIONAL
Mainar-Latorre, L.J.; Mainar-Latorre, P.; Porres-Azpiroz, J.A.;
Montaana-Mar, J.V.; Mainar-Latorre J.M.; Mainar-Garca, A.
SNDROME MICCIONAL
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ANATOMA TOPOGRFICA
566
ANAMNESIS
1. Antecedentes de infecciones previas (anomalas anatmicas o fun-
cionales).
2. Crisis renouretrales (litiasis), enfermedades subyacentes (diabetes,
nefropatas).
3. Hbitos sexuales, contactos sexuales sospechosos, clnica similar en
la pareja sexual, tratamientos antibiticos previos, sondajes vesicales
o instrumentalizacin urolgica.
4. La pielonefritis aguda cursa, aunque no siempre, con fiebre alta
(39 C), escalofros, nuseas, vmitos, diarrea, dolor lumbar acom-
paado o no de sndrome miccional y en ocasiones hematuria.
5. La cistitis no se acompaa de dolor lumbar ni de fiebre tan elevada.
6. La vaginitis se acompaa de leucorrea.
7. Las uretritis suelen cursar con fiebre elevada, dolor perineal, lum-
balgia y trastornos en el chorro miccional.
EXPLORACIN FSICA
En la mayora de los casos suele ser normal, aunque podemos en-
contrar signos de sepsis, malformaciones, exudados o inflamaciones del
meato uretral, adenopatas inguinales, etc. Las pielonefritis cursan con
dolor a la presin del ngulo costovertebral y con puo-percusin renal po-
sitiva. La cistitis suele acompaarse de dolor a la presin de la regin su-
prapbica. Segn los casos, la exploracin se debe completar con exa-
men rectal y vaginal.
PRUEBAS DIAGNSTICAS
1. Anlisis elemental de orina
Incluye:
a) Anlisis bioqumico de la orina
Tiras reactivas, que, aunque son poco especficas, permiten sospechar
la existencia de una infeccin urinaria. Son signos de infeccin los
siguientes:
PH alcalino.
Existencia de nitritos (los grmenes reducen los nitratos que estn
presentes normalmente en la orina).
Reaccin positiva a la esterasa leucocitaria (por la presencia de leu-
cocitos en la orina).
Proteinuria leve (inferior a 2 g en 24 horas).
Microhematuria.
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b) Examen microscpico
Que a su vez puede ser:
Orina sin centrifugar, en el que el hallazgo de ms de una bacte-
ria por cada campo de inmersin es significativo.
Sedimento urinario centrifugado, en el que la existencia de bacte-
rias y ms de 8-10 leucocitos por campo tambien es significativa.
2. Examen fresco y cultivo de las secreciones uretrales y/o vaginales
Realizar en caso de sospecha de uretritis o vaginitis de origen sexual.
BIBLIOGRAFA
Komaroff, A.L. Acute dysuria in women. N Engl J Med 1984; 310: 368-75.
Stamm/Marvin, W.E. Infecciones de las vas urinarias y pielonefritis. En: Harri-
son. Principios de Medicina Interna. 12 ed. Ed. Mc Graw-Hill/Interamericana,
Madrid, 1991.
SNDROME MICCIONAL 567
02. 511-744 28/7/05 10:50 Pgina 567
02. 511-744 28/7/05 10:50 Pgina 568
DEFINICIN DE CLICO NEFRTICO
OCRISIS RENOURETERAL
...Puede producirse por obstruccin de los clices renales, urteres o
unin ureteroplvica...
Al dolor clico por obstruccin se suma la hipersensibilidad del rea
lumbar por distensin de la cpsula renal. El dolor suele estar referido a
diferentes reas cutneas, segn la localizacin del obstculo.
Si es a nivel del urter superior, la pelvis o los clices, irradia hacia los
testes (mismo origen de la inervacin en ambos), a las fosas ilacas si es
del urter lumbar y hacia el hipogastrio si es del urter inferior. Ocasional-
mente existen sntomas irritativos vesicales si el clculo est prximo a
la vejiga.
ANAMNESIS
Se debe hacer hincapi en la duracin del dolor, la medicacin y anal-
gesia utilizadas, la existencia de sndrome miccional, fiebre o escalofros.
Preguntar por historia de clicos anteriores, patologa urolgica pre-
via, as como alergias a diversos medicamentos, especialmente analg-
sicos y antiinflamatorios.
El clico renal se presenta como un dolor intenso de instauracin
brusca, intermitente, progresivo y localizado entre la fosa lumbar, el ngulo
CLICO NEFRTICO 569
CAPTULO 14
CLICO NEFRTICO
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costovertebral y los genitales, con focalizacin en cualquier zona del tra-
yecto ureteral; habitualmente es unilateral y se acompaa de un eleva-
do grado de ansiedad e inquietud permanente, al no encontrar el paciente
una posicin antilgica. Es frecuente que se asocien nuseas y vmitos,
as como distensin abdominal por leo reflejo.
EXPLORACIN FSICA
Debe ser completa, prestando especial atencin a la existencia o no
de puo-percusin lumbar dolorosa, fiebre o inquietud (si el paciente no
est inquieto, hay que poner en duda el diagnstico de clico nefrtico).
Si despus de la anamnesis y la exploracin sospechamos que se tra-
ta de un clico nefrtico, se debe instaurar tratamiento analgsico inme-
diatamente.
Se debe solicitar un sedimento urinario, en el que suelen aparecer he-
mates y en alguna ocasin leucocitos y cristaluria.
Tambien se debe solicitar una radiografa simple de abdomen, en la
que podemos observar imgenes radiopacas en el trayecto ureteral, de-
pendiendo de la composicin del clculo.
La ecografa renal debe reservarse para situaciones especiales en las
que el dolor no cede con tratamiento analgsico. Se observar si existe
oligoanuria o fiebre para descartar pielonefritis con absceso renal.
BIBLIOGRAFA
Coe F.L., Favus, M.E. Nefrolitiasis. En: Wilson et al. (Ed.). Harrison. Principios de
Medicina Interna. 12 ed. Ed. Mc Graw-Hill/Interamericana, Madrid, 1991.
Smith, L.H. Urolithiasis. En: Schrier (Ed.). Diseases of the kidney. 4 ed. Little
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Walton, K.N. Clculos y clicos renales. En: Hurst, J.W. (Ed.). Medicina Interna. 2
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ANATOMA TOPOGRFICA
570
02. 511-744 28/7/05 10:50 Pgina 570
INTRODUCCIN
OLIGOANURIA
Se define como
...La diuresis inferior a la mnima necesaria para la eliminacin de los pro-
ductos catablicos habituales (400-500 ml en 24 horas).
ANURIA
... Es la ausencia completa de formacin de orina; se acepta, por defini-
cin, un flujo urinario inferior a 50-100 ml en 24 horas...
La disminucin de la diuresis es un motivo relativamente frecuente
de consulta urgente, ya sea como sensacin subjetiva del propio paciente,
ya sea objetivada por sus familiares en caso de deterioro importante de
las funciones del enfermo.
Patognicamente, la oliguria puede ocurrir por reduccion de la tasa
de filtracin glomerular de cualquier etiologa, obstruccin al flujo urina-
rio o escape de la orina a lo largo del cualquier punto del tracto urinario
(traumatismos). Desde un punto de vista clnico es til dividir las mlti-
ples causas de oliguria en tres grupos:
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CAPTULO 15
OLIGOANURIA
Mainar-Latorre, P.; Mainar-Latorre, J.M.; Mainar-Latorre, L.J.;
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1. Causas prerrenales
Secundarias a una disminucin de la perfusin renal de cualquier
naturaleza.
a) Deplecin de volumen: vmitos, diarrea, sudoracin profusa, he-
morragias, etc.
b) Disminucin del volumen circulante efectivo: shock, ICC, cirrosis
heptica, sndrome nefrtico grave, formacin de un tercer es-
pacio.
c) Obstruccin bilateral de arterias o venas renales.
2. Causas renales por cualquier enfermedad del parnquima renal
a) Glomerulonefritis aguda.
b) Necrosis papilar.
c) Vasculitis.
d) Necrosis cortical.
e) Necrosis tubular aguda.
f) Nefropata hiperuricmica.
g) Enfermedad renal ateroemblica.
h) Nefritis intersticial.
i) Rin del mieloma.
3. Causas posrenales por obstruccin mecnica del tracto urinario
Que afecte de forma bilateral ambos sistemas excretores.
a) Obstruccin uretral.
b) Obstruccin de la sonda vesical.
c) Obstruccin bilateral de ambos urteres (tumores, fibrosis retrope-
ritoneal).
d) Rotura de vejiga urinaria (traumatismos).
En ocasiones la oliguria acompaa a una entidad clnica bien carac-
terizada, en cuyo caso su causa resulta evidente (insuficiencia cardaca,
descompensacin hidrpica de una cirrosis heptica, etc.), pero en otras
su origen no es tan claro y precisa una valoracin cuidadosa.
DESCARTAR RETENCIN URINARIA
En primer lugar es preciso descartar la existencia de una retencin
urinaria (imposibilidad de miccin con normal produccin de orina),
que cursa con dolor espontneo y, a la palpacin, con presencia del tpico
globo vesical a nivel hipogstrico.
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El cateterismo vesical es la maniobra diagnstica y a la vez teraputi-
ca definitiva, al evacuar una gran cantidad de orina.
HISTORIACLNICA
Recoger la existencia de datos sugerentes de deplecin de volumen
(vmitos, diarrea, sudoracin excesiva, hemorragias), existencia pre-
via de insuficiencia renal, uso de frmacos nefrotxicos (diurticos,
aminoglucsidos, etc.), antecedentes (diabetes, hipertensin, cardiopa-
tas, cirrosis, mieloma, neoplasias, etc.).
EXPLORACIN FSICA
Debe valorar el estado de hidratacin del enfermo (sequedad de
piel y mucosas, falta de turgencia tisular, ortostatismo, hipotensin,
taquicardia).
La existencia de edemas indicar insuficiencia cardaca o cirrosis hepti-
ca, con descompensacin hidrpica con un volumen circulatorio efi-
caz disminuido.
Se debe buscar:
a) Signos de retencin urinaria (globo vesical).
b) Signos de carcinomatosis plvica o retroperitoneal.
c) Signos de otras posibles enfermedades acompaantes (insuficiencia car-
daca, estigmas hepticos, arteriosclerosis generalizada, vasculitis,
etc.).
1. Sedimento urinario
Sus caractersticas pueden sugerir enfermedad glomerular primaria
(proteinuria, microhematuria y cilindros hemticos), nefropatas por hi-
persensibilidad (cilindros epiteliales y eosinofilia urinaria) y necrosis
tubular aguda (celulas epiteliales y cilindros granulosos); tambin pue-
de objetivarse la existencia de hemoglobinuria, cristales de uratos, oxalato
clcico, etc.
2. Bioqumica urinaria
En la oliguria de origen prerrenal existe una orina muy concentrada
secundaria a una gran reabsorcin tubular de sodio y agua (Na bajo en
orina), a diferencia de la oliguria de origen renal, que cursa con orinas
isosmticas y con sodio elevado de orina.
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3. Bioqumica srica
Para descartar la existencia de insuficiencia renal (elevacin de la
creatinina, urea o BUNsricos) y sus alteraciones concomitantes, del tipo
de acidosis metablica, anemia crnica, hiper o hipocalcemia, segn la
etiologa implicada en cada caso concreto.
4. Estudios radiolgicos
a) Radiografa simple de abdomen
En la que se puede valorar el tamao y la morfologa de las siluetas
renales. En la nefropata obstructiva crnica, ambas sombras renales se
visualizan pequeas e irregulares. Tambien se puede valorar el estado
del retroperitoneo (conservacin de ambas lneas del psoas), al igual
que la existencia de imgenes clcicas o grandes masas abdominales.
b) Ecografa abdominal
Tcnica inocua que descarta fcilmente la existencia de obstruccin
del tracto urinario, ya que objetiva la dilatacin del sistema excretor
proximal al lugar de la obstruccin. Es, pues, la tcnica de eleccin para
descartar la uropata obstructiva.
c) Otras tcnicas por la imagen
Como la gammagrafa con tecnecio, para demostrar la oclusin vas-
cular renal, cistografas, TC, RM, etc., que nos permiten el estudio com-
pleto de todo el tracto urinario.
BIBLIOGRAFA
Alexander, E.A. Oliguria and anuria. En: Massy, S.G., Gassock, R.J. (Eds). Textbo-
ok of nephrology. 1 ed. Williams and Wilkins, Baltimore/Londres, 1983.
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gencias mdicas Hospital 12 de Octubre. 1993.
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574
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DEFINICIN
Es ...La prdida de >5 hemates/mm o ms de 3 4 h campo en orina...
Se hace clnicamente significativa con valores 100 veces mayores a
los citados (hematuria macroscpica).
Es importante diferenciar la hematuria de la uretrorragia, que es una
hemorragia por debajo del esfnter externo con expulsin de sangre es-
pontnea (no relacionada con la miccin) por el meato uretral.
CAUSAS
UROLGICA(la mayora)
A. Renouretrales
Pueden ser intensas, sobre todo en caso de tumores y traumatis-
mos (con importante repercusin hemodinmica).
Puede haber clnica asociada, aunque muchas veces es un signo ais-
lado.
Entre las causas ms frecuentes destacan:
a) Litiasis: clico nefrtico. No suele ser intensa.
b) Pielonefritis: cuadro sptico con o sin clnica miccional o clico aso-
ciados.
c) Traumatismos.
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HEMATURIA
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d) Tumores: de parnquima renal, sistema colector renal o urter. Suele ser
el primer signo de presentacin del tumor y puede llegar a ser muy in-
tensa.
e) Alteraciones vasculares renales:
Embolias o trombosis arteriales.
Fstulas AV, postraumticas o tumorales.
Trombosis de la vena renal.
f) Enfermedad qustica renal: dolor lumbar y trastornos previos nefrou-
rolgicos en pacientes con poliquistosis renal. Pueden existir tumores re-
nales asociados.
g) Raras:
Anticoagulacin mal controlada.
Hipercalciuria. En jvenes asintomticos.
De esfuerzo. En casi el 20% de los depotistas tras grandes esfuerzos.
Poco intensa.
B. Del tracto urinario bajo
Entre ellas destacan:
a) Cistitis infecciosa:
En mujeres: asociada a intenso sndrome miccional, piuria, etc. He-
maturia poco intensa, que cede al tratar la cistitis.
En varones: puede asociarse a prostatitis y vesiculitis con cuadro
sptico...
b) Cistitis no infecciosa. Destaca la de la ciclofosfamida, que puede
producir hematurias importantes.
c) Hipertrofia prosttica. Rotura de venas ingurgitadas de la uretra pros-
ttica.
d) Tumores vesicales. Mayor incidencia en personas > 45-50 aos, fuma-
dores (factor de riesgo), con hematuria aislada.
e) Traumatismos vesicales. Sobre todo con vejiga llena. Ante una ure-
trorragia (sangre en meato) ms retencin, se debe sospechar rotura ure-
tral.
GLOMERULAR
Es rara en adultos, pero ms frecuente en nios. Pueden ser micro o ma-
croscpicas, aunque estas ltimas no son intensas, ni la causa habitual de
consulta.
Se asocian a otros datos de patologa renal, como HTA, insuficiencia renal
(edema, ICC), alteraciones en anlisis de orina (proteinuria, cilindros hemti-
cos, aumento de hemates dismrficos > 60 %...) y a cuadros sistmicos.
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De entre ellas destacan: enfermedad de Berger, glomerulonefritis aguda
postinfecciosa, glomerulonefritis membranoproliferativa, y otras prima-
rias, como nefropata purprica, vasculitis, colagenosis, sndrome ur-
mico-hemoltico, sndrome de Alpost, hemorragia recurrente benigna...
ESENCIAL
Actualmente constituye el 5 % de los casos de hematuria.
HEMATURIAEN URGENCIAS
1. Valorar antecedentes generales, nefrourolgicos (clicos, tumores,
enfermedad glomerular), as como medicaciones (anticoagulan-
tes, quimioterpicos...), ingesta de colorantes, etc., y procesos pre-
vios similares.
2. Exploracin fsica general, TA, temperatura y genitourinaria (ab-
domen, zona lumbar, genitales, tacto rectal).
3. Urea, creatinina, iones, hemograma, sedimento (si no es evidente
la hematuria).
4. Ante microhematuria
Detectada por tira (Multistix...) y/o sedimento de orina solicitado
por una clnica determinada (clico, traumatismo...), el seguimiento se-
r el de la entidad correspondiente, salvo afecciones especiales (clico
rebelde o recidivante, insuficiencia renal, pielonefritis aguda).
En las mujeres puede precisarse sondaje para evitar el arrastre de
hemates y leucocitos de la vagina (menstruacin).
5. Ante hematuria macroscpica
Descartar ingesta de colorantes de la orina: remolacha, laxantes (fe-
nolftalena), colorantes de dulces (rodamina B), as como de hemoglobi-
nuria (sndromes hemolticos) y mioglobinuria; el sedimento no demos-
trar hemates en ninguno de los dos casos.
CARACTERSTICAS
1. Inicio y evolucin
Intermitente o continua. Investigar antecedentes inmediatos (clico,
cistitis).
HEMATURIA 577
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2. Momento durante la miccin
Inicial (uretroprosttico) o terminal (vesical). Esta diferenciacin
es difcil y terica. Si la hematuria es intensa, suele ser total.
3. Carcter
Puede ir desde el agua de lavar carne hasta la hematuria franca con
cogulos frescos. Los cogulos oscuros son ms antiguos, indicando he-
morragia previa. Los alargados son renoureterales. Todos ellos pueden
causar retencin.
4. Si existe repercusin hemodinmica o en hemograma
BIBLIOGRAFA
Glassock, R.J. Hematuria and pigmenturia. En: Massiy, S.G., Glassock, R.J.: Text-
book of Nephrology. 1 ed. Williams and Wilkins, Baltimore/Londres, 1983.
Aninch, J.W. Sntomas de los padecimientos del aparato genitourinario. En: Ta-
nagho, E.A. (Eds.). Urologa general de Smith. 9 ed. Ed. Manual Moderno, S.A.,
Mxico, 1989.
ANATOMA TOPOGRFICA
578
02. 511-744 28/7/05 10:50 Pgina 578
DEFINICIN
... Es un estado parecido al sueo, en el que el paciente no responde a es-
tmulos externos...
Pueden existir movimientos reflejos sin propsito de reflejo al dolor,
(o) de descerebracin o decorticacin. Se debe diferenciar de otras alte-
raciones de la conciencia afines como demencia, estado vegetativo per-
sistente, sndrome de enclaustramiento o simulacin.
MECANISMOS DEL COMA
El coma se produce por tres mecanismos diferentes:
1. Compresin del tronco del encfalo
Con abolicin de la actividad de la formacin reticular por dos me-
canismos:
a) Lesin directa del tronco (tumor, absceso, infarto, hemorragia, ence-
falitis).
b) Lesin hemisfrica con compresin secundaria (hematomas, tumo-
res, etc.).
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CAPTULO 17
COMA
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2. Lesin difusa neurolgica bihemisfrica
Encefalitis, meningitis, hemorragias subaracnoideas, etc.
3. Metablico
Intoxicacin, drogas, cetoacidosis, hipoglucemia, hiponatremia, hi-
percalcemia, insuficiencia heptica, hipotiroidismo, carbonarcosis, hi-
potermia, etc.
VALORACIN DELPACIENTE
ANAMNESIS
Se realiza a la familia y a los testigos, debiendo valorar los anteceden-
tes personales como crisis epilpticas, diabetes, hbitos txicos o la to-
ma de medicacin especfica.
En segundo lugar, cmo se desarroll el coma, si fue con un comienzo
sbito o gradual, y la existencia de otros sntomas aadidos como cefa-
lea o fiebre.
EXPLORACIN
a) Signos vitales que incluyen la toma de tensin arterial, pulso y tem-
peratura.
b) La piel es un rgano importante que hay que examinar, pudindose
apreciar signos de puncin venosa en la adiccin a drogas por va pa-
renteral (ADVP) o prpura en una meningitis, etc.
c) Bsqueda de signos de traumatismos, especialmente en cabeza y
cuello.
d) Auscultacin cardaca en bsqueda de soplos o arritmias que sugie-
ran embolias cerebrales.
e) Bsqueda de signos de hepatopata crnica que pueda desencade-
nar una encefalopata heptica.
EXPLORACIN NEUROLGICA
A. NIVEL DE CONCIENCIA
Habitualmente se debe describir la situacin clnica de la conciencia
(no responde a rdenes, estuporoso, etc.).
Clsicamente existen cuatro grados de coma:
Grado I: coma vigil, estuporoso.
Grado II: no despierta, localiza el dolor, reflejos presentes.
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Grado III: no localiza el dolor y abolicin de reflejos.
Grado IV: hipotermia y ausencia de respiracin espontnea.
B. OJOS
1. Fondo de ojo: diabetes, HTA, papiledema.
2. Motilidad ocular intrnseca: miosis o midrasis, reactiva o no, a la
luz.
3. Motilidad ocular extrnseca: es el punto ms importante de la evo-
lucin del coma; se explora la integridad del tronco cerebral.
EN REPOSO
1. Coma metablico o txico: el tronco cerebral est indemne. Mirada
al frente con movimientos lentos horizontales y conjugados.
2. Coma estructural:
a) Bobbing ocular: movimientos verticales caracterizados por una
primera fase rpida hacia abajo, una segunda fase de reposo y una
ascensin rpida. Indica lesin del tronco neural.
b) Desviacin de la mirada conjugada:
hemisfrico cerebral: al mismo lado de la lesin.
troncoenceflico: al lado contrario.
epilepsia: al lado contrario.
MANIOBRAS OCULOCEFLICAS
En un enfermo en coma, al girar la cabeza, la mirada se desplaza al
lado contrario del giro, indicando indemnidad del tronco. Cuando estos
movimientos estn abolidos, indican lesin de tronco o coma metabli-
co muy profundo.
MANIOBRAS OCULOVESTIBULARES
Consiste en irrigar con agua helada el conducto auditivo externo,
provocando un nistagmo horizontal con fase lenta hacia el odo irrigado,
seguida de una fase rpida al lado contrario (respuesta normal).
Puede haber cuatro tipos de respuesta:
1. Respuesta normal en el coma metablico superficial o funcional.
2. Ausencia de nistagmo, con desviacin tnica ipsolateral que indica
coma metablico con integridad del tronco.
3. Desviacin unilateral hacia el lado irrigado, indicando oftalmople-
ja intranuclear.
COMA 581
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C. SISTEMAMOTOR
Se explora la simetra de los movimientos espontneos y al dolor,
as como los reflejos y el tono muscular.
Podemos encontrar:
Flacidez generalizada.
Hipertona.
Movimientos espontneos.
Asimetras.
Reflejo de descerebracin (extensin de todos los miembros).
Reflejo de decorticacin (flexin de miembros superiores y extensin
de los inferiores).
D. RESPIRACIN
Es dudosa su eficacia diagnstica, aunque se pueden describir va-
rios patrones:
1. Cheynes-Stokes: lesin dienceflica, bihemisfrica o encefalopata an-
xica.
2. Hiperventilacin: lesin de mesencfalo o acidosis metablica.
3. Atxica: lesin bulbar.
1. Hemograma y bioqumica: glucosa, sodio, potasio, creatinina y calcio.
2. Gasometra arterial basal.
3. ECG.
4. Estudio toxicolgico (sangre y orina).
5. TCo RM que excluya procesos expansivos.
6. Otros como puncin lumbar, EEG o resonancia magntica si pro-
cede.
BIBLIOGRAFA
Grau-Veciana, E.M. Coma. En: Fonsala, M., Erill, S. (Ed.). Teraputica en Medicina
Interna. Ed. Doyma, Barcelona, 1987.
Ropper, A.H. Coma and acutely Raised intracranial presure. En: Diseases of the
nervous system. Asbury A(Ed.). Saunders, Filadelfia, 1986.
Ropper, A.H. y Martin, J.B. Coma y otros. Trastornos de la conciencia. Wilson et
al. (Ed.). Harrison. Principios de Medicina Interna. 12 ed. Ed. Mc Graw-Hill/In-
teramericana, Madrid, 1991.
ANATOMA TOPOGRFICA
582
02. 511-744 28/7/05 10:50 Pgina 582
INTRODUCCIN
El ACVAparte de dos problemas bsicos:
1. Hemorragia.
2. Isquemia en el encfalo.
Estos dos problemas pueden presentarse sobre un terreno vascular
sano o deteriorado, lo que condicionar absolutamente la teraputica. As,
sobre terreno vascular sano puede producirse embolia cerebral cardiog-
nica, hemorragia subdural o epidural de causa traumtica, etc.
Al mismo tiempo, es decisiva la coexistencia de enfermedad pre-
via como hipertensin arterial, diabetes mellitus, cardiopata valvular o
isqumica, poliglobulia, etc., cuyo tratamiento debe complementar el del
ACVA.
CRITERIOS DIAGNSTICOS
ACCIDENTE ISQUMICO TRANSITORIO(AIT)
Son episodios isqumicos de disfuncin cerebral focal que duran
menos de 24 horas, seguidos de una recuperacin completa.
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR AGUDO (ACVA) 583
CAPTULO 18
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
AGUDO(ACVA)
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EMBOLIACEREBRAL
Es la obstruccin de un vaso cerebral por un trombo de colesterol o fi-
brinoplaquetario, desplazado desde la cartida o desde una cavidad
cardaca.
Se sospecha cuando un ACVAestablecido tiene antecedentes de esteno-
sis mitral, cardiopata isqumica con zona discintica, micocardiopata is-
qumica con zona discintica, micocardiopata dilatada o soplo carotdeo.
TROMBOSIS CEREBRAL
Es la obstruccin de un vaso cerebral por la organizacin fibrinopla-
quetaria in situ. Se sospecha cuando no tiene antecedentes de enferme-
dades que embolicen y la TC es normal o se observa una zona hipodensa
(50%) si se lleva ms de 24 horas de evolucin.
1. ACVAdeteriorante o en progresin
Describe signos y sntomas isqumicos que empeoran mientras
se observa al paciente.
2. ACVAestablecido
Indica un deficit neurolgico permanente durante las primeras ho-
ras. Es la presentacin ms habitual.
HEMORRAGIAINTRACEREBRAL
Un ACVAestablecido con o sin antecedentes de HTA, en el que se ob-
serva sangre en el parnquima cerebral en la TC.
ANAMNESIS
Con especial atencin a los factores de riesgo vascular (HTA, diabe-
tes, alcohol, dislipemia, tabaquismo, frmacos anticoagulantes) y a
aquellos datos que nos ayuden a la clasificacin del episodio en trom-
btico (edad avanzada, aparicin al despertar o instauracin progresi-
va, ausencia de cefalea), emblico (comienzo brusco, fuente embolge-
na conocida) o hemorrgico (instauracin brusca coincidente con
actividad fsica, cefalea, vmitos o convulsiones).
EXPLORACIN
1. Sistemtica
Con especial atencin al corazn y las cartidas.
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2. Neurolgica completa
Debiendo repetirse con un lapso de tiempo en varias ocasiones pa-
ra valorar la recuperacin o progresin del deficit neurolgico y altera-
ciones de la conciencia.
3. Signos vitales
Tensin arterial, temperatura.
DATOS COMPLEMENTARIOS
1. Solicitar
Hemograma, glucosa, urea, iones, actividad de protrombina, ECG
y radiografa de trax.
Pedir gasometra arterial si se sospecha hipoxia o hipercapnia.
2. TC cerebral o RM
Si se sospecha hemorragia cerebral, existe progresin con alteracio-
nes del nivel de conciencia y siempre que deseemos anticoagular.
3. Angiopatologa de troncos supraarticos
Pacientes menores de 70 aos con clnica deficitaria leve o transitoria
con exploracin carotdea patolgica por posibilidad de ciruga urgente.
BIBLIOGRAFA
Fisher, C.M. Lacunar and Stroken and infarctions. Areview. Neurology 1982.
Martn, J.B. Cefalea. En: Wilson et al. (Ed.). Harrison. Principios de Medicina Interna.
12 ed. Ed. Mc Graw-Hill/Interamericana, 1991.
Zlch, K.J. The cerebral infarct. Pathology, pathogenesis and computer tomo-
graphy. Springer-Verlag, Berln, 1985.
585
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR AGUDO (ACVA)
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DEFINICIN
Se define como:
...Sensacin dolorosa, localizada en la bveda craneal, desde la regin
supraciliar hasta el occipucio...
CLASIFICACIN
A. Intracraneales
1. Vasculares
a) Migraa.
b) Cefalea histamnica o de Horton.
c) Cefalea tusgena.
2. No vasculares
a) Lesiones expansivas (tumor o absceso).
b) Hemorragia intracraneana.
c) Trombosis venosa.
d) Meningitis.
e) Postraumtica.
CEFALEA 587
CAPTULO 19
CEFALEA
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ANATOMA TOPOGRFICA
588
B. Extraenceflicas
a) Otorrinolaringolgicas (sinusitis, otitis).
b) seas.
c) Neurlgicas (trigmino, glosofarngeo).
d) Vasculares (arteritis de la temporal).
C. Asociadas a enfermedades sistemticas
a) HTA.
b) Fiebre.
c) Insuficiencia respiratoria crnica.
d) Poliglobulia.
e) Intoxicacin por monxido de carbono.
CEFALEAS MS FRECUENTES
1. Migraa
Se caracteriza por ser un dolor unilateral, pulstil, de aparicin ma-
tutina acompaado de nuseas, vmitos y fotofobia. Puede presentar
prdromos (migraa clsica) o no (migraa comn).
2. Tensional
Es la ms frecuente, holocraneal, no pulstil, definida como una
opresin en casquete. Suele acompaarse de trastornos tmicos.
3. Cefalea de Horton
Dolor lancinante periorbitario con quemosis conjuntival, congestin
nasal, rinorrea y signo de Horner ipsolateral de breve duracin. Evolu-
cin a brotes generalmente nocturnos y desencadenados en muchas oca-
siones por la ingesta etlica.
4. Neuralgia de trigmino
Dolor lancinante paroxstico en el primero y segundo ramos del trigmi-
no con frecuentes desencadenantes (roce de zona cutnea del trigmi-
no, risas, etc.). Es caracterstico de la edad adulta y presenta una explo-
racin neurolgica normal.
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ANAMNESIS
Antecedentes personales (HTA, traumatismos...) y familiares
(migraas)
Edad de comienzo de la cefalea, evolucin, forma de instauracin (sbi-
ta o gradual), frecuencia, localizacin, duracin, calidad e intensidad
del dolor.
Factores desencadenantes, agravantes y sntomas asociados (neuro-
lgicos, psiquitricos, visuales o fiebre).
Medicacin que toma el paciente tanto analgsica para la cefalea co-
mo para otros procesos.
EXPLORACIN FSICA
Sistemtica, insistiendo en la exploracin neurolgica, que debe ser
completa para objetivar cualquier alteracin neurolgica que nos haga
pensar en un proceso orgnico.
Si existen alteraciones neurolgicas, hay que realizar pruebas comple-
mentarias como TC, RM, EEG y puncin lumbar segn la sospecha
diagnstica y la disponibilidad.
Si tras la exploracin neurolgica no se observan signos anormales y
en la historia clnica no existen signos de alerta como cambios de ca-
ractersticas de una cefalea habitual, cefalea progresiva, cefalea de reciente
aparicin, neuralgia del trigmino en menores de 40 aos, fiebre o cual-
quier otra situacin que nos haga sospechar un origen orgnico impor-
tante, se debe instaurar tratamiento analgsico y no es necesario realizar
pruebas aadidas.
BIBLIOGRAFA
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CEFALEA 589
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DEFINICIN
Epilepsia
Segn la OMS:
...Trastorno cerebral con distintas etiologas, caracterizado por crisis
epilpticas recurrentes...
Crisis epilptica
Segn Jackson:
...Descarga ocasional, excesiva y desordenada del tejido nervioso
Status epilptico
...Repeticin de crisis sin recuperar la conciencia entre ellas o la persisten-
cia de una crisis...
CLASIFICACIN
1. Parciales
Evidencia clnica o electroencefalogrfica de un comienzo focal.
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CAPTULO 20
CRISIS EPILPTICAS
Porres-Azpiroz, J.A.; Mainar-Latorre, P.; Manfreda-Domnguez, L.;
Mainar-Latorre, J.M.; Mainar-Latorre, L.J.; Mainar-Garca, A.
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a) Simples
No se altera el nivel de conciencia. Pueden ser motoras, sensitivas o
psquicas.
b) Complejas
Alteracin de la conciencia desde el principio.
c) Parciales, secundariamente generalizadas
2. Generalizadas
Sin evidencia de un comienzo focal.
Tonicoclnicas, ausencias (petit mal), espasmos infantiles, mioclnicas,
catatnicas, tnicas, clnicas.
CAUSAS
Las crisis convulsivas pueden ser producidas por un gran nmero de
circunstancias. Citamos las causas ms frecuentes por grupos de edad.
En todos los grupos es frecuente no encontrar la causa (idiopticas).
1. De 0 a 2 aos
Lesiones del parto, trastornos congnitos, metablicos (hipogluce-
mia, hipocalcemia, deficit de B
6
, convulsiones febriles).
2. De 2 a 10 aos
Lesiones del parto, trombosis de vasos cerebrales, idioptica.
3. De 10 a 18 aos
Idioptica, traumatismos.
4. De 18 a 35 aos
Traumatismos, neoplasias, idioptica, alcoholismo, drogas.
5. De 35 a 60 aos
Traumatismos, neoplasias, idioptica, alcoholismo, drogas.
6. Apartir de los 60 aos
Accidentes vasculares, degenerativas, neoplasias.
ANAMNESIS
Debe obtenerse de testigos presenciales.
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Cmo empez la crisis, si hubo inicio focal o prdida de conciencia
desde el principio, qu movimientos presentaba, alteraciones del tono,
si acab la crisis bruscamente o con perodo poscrtico).
Relajacin de esfnteres, antecedentes de crisis previas, frmacos que
toma, abandono de tratamiento, traumatismos, accidentes cerebrales,
alcoholismo, infecciones del SNC, diabetes u otras enfermedades.
EXPLORACIN
Completa, con exploracin neurolgica exhaustiva. Constantes vitales.
a) Hemograma (detectar anemia o trombopenia que nos hagan sospe-
char hemorragia cerebral).
b) Bioqumica estndar (con calcio y magnesio) y electrlitos.
c) Coagulacin.
d) Si existe focalidad neurolgica, se realiza TC, RM cerebral, as como
en las primeras crisis, pacientes alcohlicos y con traumatismos cra-
neales.
e) Puncin lumbar si hay indicios de infeccin u otro trastorno neuro-
lgico.
f) Niveles de frmacos si toma medicacin anticonvulsionante.
g) EEG si hay posibilidad y existen dudas sobre el diagnstico.
BIBLIOGRAFA
Dichter, M.A. Epilepsia y otros trastornos convulsivos. En: Wilson et al. (Eds.). Ha-
rrison. Principios de Medicina Interna. 12 ed. Ed. Mc Graw-Hill/Interamerica-
na, Madrid, 1991.
Escartin-Siquier, A.E., Marti-Fabregas, J., Vizas, I. y Gaya, J. Epilepsia. 5 ed. Me-
dicine. Idepsa, Madrid, mayo 1990.
CRISIS EPILPTICAS 593
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DEFINICIN
...Sensacin irreal (ilusin), de desplazamiento rotatorio del cuerpo o de
las cosas que lo rodean...
Suele acompaarse de sntomas vegetativos (nuseas, vmitos, su-
doracin, inestabilidad y nistagmo).
Indica una disfuncin vestibular a cualquier nivel (central o perif-
rica).
CAUSAS
Neuronitis vestibular, laberintitis (etiologa vrica o bacteriana).
Sndrome de Menire (acfenos, vrtigo e hipoacusia).
Vrtigo posicional benigno (el ms frecuente).
Vrtigo postraumtico.
ACV en territorio vertebrobasilar.
Esclerosis mltiple.
Procesos expansivos en fosa posterior.
Txicos y frmacos.
Epilepsia (sobre todo del lbulo temporal).
Patologa tica (otitis, colesteatoma, etc.).
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CAPTULO 21
VRTIGO
Mainar-Latorre, J.M.; Mainar-Latorre, P.; Mainar-Latorre,L.J.;
Porres-Azpiroz, J.A.; Manfreda-Domnguez, L.; Mainar-Garca, A.
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ANAMNESIS
Episodios previos similares (enfermedad de Menire).
Forma de comienzo, duracin, factores que alivian o empeoran, posi-
cin en la que aparece.
Sntomas auditivos (sordera, acfenos).
Sntomas neurolgicos (diplopa, alucinaciones, disartria). Frmacos
(salicilatos, aminoglucsidos, otros).
Traumatismos previos.
Infeccin respiratoria previa (neuronitis vestibular).
Factores de riesgo cardiovascular.
EXPLORACIN FSICA
Sistmica, neurolgica, otoscopia y pruebas vestibulares.
EXPLORACIONES NEUROLGICAS COMPLEMENTARIAS
Slo con sospecha alta de alguna causa (TC, RM, ante sospecha de
masa intracraneal).
BIBLIOGRAFA
Daroff, R.B. Mareo y vrtigo. En: Wilson et al. (Eds.). Harrison. Principios de Medi-
cina Interna. 12 ed. Ed. Mc Graw-Hill/Interamericana, Madrid, 1991.
Posada, I.J. Vrtigos y mareos. En: Bermejo, J.O. (Ed.). Neurologa Clnica Bsica. D-
az de Santos, 1991.
ANATOMA TOPOGRFICA
596
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La fiebre:
... Es uno de los principales motivos de consulta en un servicio de urgen-
cias mdicas. La presencia de fiebre orienta hacia un amplio abanico de posibi-
lidades etiolgicas...
1. Infecciones.
2. Neoplasias.
3. Colagenopatas y enfermedades granulomatosas.
4. Enfermedades metablicas.
5. Trastornos psicolgicos.
6. Hipersensibilidad a frmacos.
7. Hipertermia maligna.
8. Etctera.
ANAMNESIS
1. Caractersticas del patrn febril
Inicio brusco o solapado, escalofros francos (paso de grmenes al to-
rrente circulatorio); la fiebre es continua, en picos o intermitente, de pre-
dominio vespertino, etc.
PACIENTE FEBRIL NO INMUNODEPRIMIDO 597
CAPTULO 22
PACIENTE FEBRIL NO INMUNODEPRIMIDO
Mainar-Latorre,L.J.; Mainar-Latorre, P.; Mainar-Latorre, J.M.;
Manfreda-Domnguez, L.; Porres-Azpiroz, J.A.; Mainar-Garca, A.
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2. Bsqueda de sntomas
Localizadores de la infeccin en un rgano concreto (sndrome mic-
cional, tos, expectoracin, dolor abdominal, faringodinia, adinofagia,
rash cutneo.
3. Epidemiolologa
Viajes, hbitos txicos, prtesis.
4. Tratamiento antibitico previo
EXPLORACIN FISICA
1. Aspecto general
Estado txico o shock.
2. Constantes
Temperatura, TA, pulsos, frecuencia cardaca y respiratoria, y diure-
sis.
3. Piel y conjuntivas
En busca de petequias, mculas, ppulas, panadizos.
4. Auscultacin cardiopulmonar
Buscando soplos cardacos o semioologa de infeccin respiratoria.
5. Otras
Exploracin abdominal, tacto rectal o vaginal, puo-percusin lumbar,
signos menngeos, valoracin del rea otorrinolaringolgica.
De forma rutinaria se incluir: un hemograma, bioqumica (iones,
funcin renal), sedimentos de orina y una radiografa de trax. Segn
los hallazgos clnicos y la sospecha diagnstica, se incluirn otras
pruebas:
a) Radiografa de abdomen, ecografa o TC, RM.
b) Ecocardiografa ante sospecha de endocarditis infecciosa
c) Si hay sospecha de meningitis, se debe realizar una puncin lumbar
(previo fondo de ojo o TC, RM cerebral para descartar hiperten-
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sin craneal). Si hay sospecha de masa intracraneal, se realizar
primero TC y RMcerebral.
d) Radiografa de senos paranasales si hay sospecha de sinusitis.
e) Examen microbiolgico de lquidos sospechosos: esputo, orina, he-
ces, lquido cefalorraqudeo etc.
f) Hemocultivos previos al tratamiento si se sospecha septicemia o no
se localiza el origen.
BIBLIOGRAFA
Mandell, G.I. Principles and practice of infections diseases. 3 ed. Churchill Li-
vingstone, Nueva York, 1990.
Napar-Lecumberri, J. Actitud ante un paciente febril. En: Manual mdico de Guar-
dia. 3 ed. Cra-Monc Cara J.C. (Ed.). Ed. Daz de Santos, Madrid, 1992.
599
PACIENTE FEBRIL NO INMUNODEPRIMIDO
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...La infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) supo-
ne una autntica pandemia. El agente causal es un retrovirus del que se han
descrito dos tipos: VIH1 y VIH2...
TRANSMISIN, GRMENES OPORTUNISTAS Y TUMORES
VAS DE TRANSMISIN
1. Contacto homo y heterosexual, beso.
2. Utilizacin de jeringas y material contaminado.
3. Transfusiones de sangre y hemoderivadas.
4. Va transplacentaria.
5. Va bucal.
Debido a las alteraciones de la inmunidad celular y humoral, hay
una predisposicin a padecer infecciones oportunistas y determinados
tumores.
PRINCIPALES PATGENOS OPORTUNISTAS Y TUMORES
ASOCIADOS CON VIH
Patgenos:
1. Protozoos: Pneumocystis carinii, Toxoplasma gondii, Cryptosporidium
muris.
FIEBRE EN PACIENTE CON SIDA 601
CAPTULO 23
FIEBRE EN PACIENTE CON SIDA
Mainar-Latorre, P.; Manfreda-Domnguez, L.; Mainar-Latorre, L.J.;
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2. Hongos: Candida spp., Cryptococcus neoformans.
3. Virus: citomegalovirus, herpes simple, herpes zoster.
4. Bacterias: Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium aviumintrace-
llulare, Salmonella no typhi, Nocadia sp.
Tumores:
1. Sarcoma de Kaposi.
2. Linfoma cerebral primario.
3. Linfoma de Hodgkin.
ANAMNESIS
Tiempo transcurrido desde el diagnstico, grupo de riesgo al que
pertenece, infecciones o tumores que ha presentado; si es ADPV, fecha
de la ltima dosis Conoce el nmero de linfocitos CD4 en los ltimos
meses? Tratamiento que toma, alergias, cuadro por el que acude y tiempo
de evolucin, prdida de peso, fiebre, etc.
EXPLORACIN FSICA
1. Aspecto general.
2. Constantes.
3. Bsqueda de adenopatas y examen bucal (lesiones de muguet o
leucoplasia oral vellosa), inspeccin para buscar abscesos de par-
tes blandas.
4. Auscultacin cardiopulmonar (soplos, roces, semiologa de derrame
pleural).
5. Abdomen en busca de hepatosplenomegalias, ascitis, masas.
6. Exploracin neurolgica completada con fondo de ojo.
1. Siempre debe realizarse
a) Hemograma.
b) Bioqumica.
c) Radiografa de trax (fiebre sin foco clnico evidente).
2. Dependiendo de la sospecha clnica, realizar
a) Gasometra arterial, radiografa de trax y microbiologa de espu-
to en patologa respiratoria.
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b) Hemocultivos si existe fiebre de origen desconocido o de un fo-
co con clnica de septicemia.
c) Radiografa de abdomen, microbiologa de heces si hay sntomas
digestivos. Ecografa, TC y RMabdominal si procede.
d) Analtica de orina en presencia de sndrome miccional.
e) TC cerebral, RM y puncin lumbar para estudio del lquido cefa-
lorraqudeo si hay sntomas y signos neurolgicos.
BIBLIOGRAFA
Fanci, A.S y Lane, C. SIDA. En: Wilson et al. (Ed.) Harrison. Principios de Medicina
Interna. 12 ed. Ed. Mc Graw-Hill/Interamericana, Madrid, 1991.
Mayo-Surez, J. Evaluacin en urgencias del paciente con infeccin por VIH. En:
Garcra-Monc Cara J.C. (Ed.) Manual del mdico de Guardia. 3 ed. Ed. Dr de
Santos, Madrid, 1993.
Vilata, J.J. Enfermedades de Transmisin sexual. Ed. J.R. Prous Editores, Barcelo-
na, 1993.
FIEBRE EN PACIENTE CON SIDA 603
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HIPOGLUCEMIA
...es el dficit de glucemia en sangre...
Este dficit de glucosa acarrea numerosos daos, sobre todo en el ce-
rebro, ocasionando incluso la muerte. Los niveles se consideran normales
por encima de 50 mg%.
Cuando por una u otra razn se produce una hipoglucemia, se de-
sencadena una descarga adrenrgica como mecanismo compensador. Los
sntomas que se aprecian son los derivados de la estimulacin adrenrgi-
ca (palidez, sudoracin, frialdad, palpitaciones, temblor), adems de
los propios por dficit de glucosa cerebral como la confusin, agitacin,
agresividad, coma, crisis convulsivas y finalmente la muerte.
La causa ms comn de hipoglucemia que se ve en un servicio de ur-
gencias es la secundaria a la sobredosificacin de antidiabticos orales, o a
la insulina.
El diagnstico se hace por la sospecha clnica antes comentada y por
la determinacin de glucosa en sangre. Se puede tambien determinar la
glucosa capilar mediante un dextroxtix. sta es una tcnica rpida que
nos permite conocer inmediatamente si el paciente tiene hipoglucemia.
Hay que tener en cuenta que el dextroxtix no es una tcnica segura y
DIABETES MELLITUS Y URGENCIAS RELACIONADAS 605
CAPTULO 24
DIABETES MELLITUS
Y URGENCIAS RELACIONADAS
Manfreda-Domnguez, L.; Mainar-Latorre, L.J.; Mainar-Latorre, J. M.;
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que puede dar resultados falsos, positivos o negativos. No obstante, en
caso de sospecha de hipoglucemia, la realizacin de tcnicas diagnsticas
no debe retrasar el tratamiento de aqulla.
La mejora por lo general inmediata al aporte de glucosa confirmar
tambien el diagnstico. Aveces el paciente ha recibido de forma ambula-
toria glucosa que puede falsear la analtica. Adems de los sntomas cl-
sicos de estimulacin adrenrgica, no es infrecuente encontrar snto-
mas de focalidad neurolgica (ACV, crisis epilpticas), que pueden llevar
a confusin. En estos casos, la evolucin hacia la normalidad con el tra-
tamiento confirman el diagnstico.
Si se sospecha hipoglucemia que no sea debida a una induccin acci-
dental por medicamentos, se debe ingresar al paciente para estudio.
CETOACIDOSIS DIABTICA(CAD)
La cetoacidosis diabtica es la complicacin endocrina ms frecuente.
Puede ser una forma de debut de la diabetes tipo I. El diagnstico de la
CADse hace en un paciente con glucemia por encima de 250 mg/dl, con
un pH sanguneo menor de 7,3 y cuerpos cetnicos en plasma superiores
a 20 mg/dl.
A. FACTORES PRECIPITANTES DE LACETOACIDOSIS
Omisin de la dosis diaria de insulina, o la aparicin de enfermeda-
des concominantes como infecciones, infarto agudo de miocardio, trauma-
tismo, embarazo, hipotiroidismo, transgresiones dietticas, ciruga, estrs
psquico, etc.
B. CLNICA, EXPLORACIN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
1. Alteraciones de la conciencia
El paciente suele llegar con alteracin del nivel de conciencia, nuse-
as, vmitos, dolor abdominal vago e hiperventilacin.
2. Olor a manzana
Existe una caracterstica, el olor del aliento a acetona, o manzana.
3. Hiperglucemia
La hiperglucemia produce diuresis osmtica y deshidratacin, encon-
trando, por lo tanto, tambin taquicardia refleja e hipotensin. Puede
evolucionar a un estado de shock.
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4. Acidosis metabolica
Se encuentra acidosis metablica con anion gap (hiato aninico) ele-
vado, producido por la presencia de cuerpos cetnicos (sangre >3
mmol/l).
5. Potasio
El potasio puede encontrarse normal, alto o bajo, aunque existe un
dficit global aproximado de unos 150 a 200 mEq.
6. Insuficiencia renal
Es frecuente encontrar tambien insuficiencia renal, habitualmente
prerrenal. Existe un dficit grave de Na total (aproximadamente se calcu-
la unos 6 mEq/kg de peso).
7. Natremia
La natremia se puede encontrar inicialmente baja o alta (hemocon-
centracin por deshidratacin). La osmolaridad est elevada (>300
mosmol/l). La glucemia est por encima de 300 mg/dl.
8. Gasometra
En la gasometra se aprecia una acidosis metablica con un pHpor de-
bajo de 7,3 y un bicarbonato bajo (habitualmente por debajo de 15
mEq/l.
9. Orina
En la orina se detecta glucosuria y cuerpos cetnicos elevados. Hay
tres tipos de cuerpos cetnicos, la acetona, el cetoacetato y el betahidroxi-
butrico. Este ltimo no se detecta en las tiras reactivas, y cuando predo-
mina, puede inducir a error.
10. Leucocitosis
Otro dato frecuente es la presencia de leucocitosis (alrededor de
15.000). Cuando se encuentran cifras ms elevadas y sobre todo si va
asociado a fiebre, hay que sospechar una enfermedad intercurrente.
11. Deshidratacin
Otros datos complementarios inespecficos son los secundarios a la
deshidratacin.
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DIABETES MELLITUS Y URGENCIAS RELACIONADAS
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C. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LACAD
Se debe realizar con el coma hipoglucmico, el coma hiperosmolar y la
cetoacidosis alcohlica y lctica de otro origen.
La cetoacidosis alcohlica se da en pacientes con etilismo crnico que
han tomado alcohol recientemente y que han disminuido la ingesta ali-
mentaria. La glucosa suele estar baja o normal. Aveces est moderada-
mente elevada. Existe acidosis lctica con cuerpos cetnicos bajos o au-
sentes.
D. TRATAMIENTO
Consiste en administrar lquidos, potasio o insulina, as como tratar la
causa desencadenante.
SNDROME HIPEROSMOLAR
Se caracteriza por una marcada hiperglucemia, una profunda deshi-
dratacin, ausencia de cetosis y deterioro del nivel de conciencia con la
CAD, es ausencia de cetoacidosis.
El diagnstico se establece por una glucemia mayor de 600 mg/dl y
deshidratacin. Puede existir acidosis metablica leve, pero sin cuerpos
cetnicos. Incide sobre todo en la diabetes mellitus tipo II y es desenca-
denado normalmente por la intercurrencia con otra enfermedad, habi-
tualmente una infeccin.
Clnicamente, destacan las manifestaciones del sistema nervioso, que
van desde el estupor al coma, o presentar incluso focalidad neurolgica.
El tratamiento es completamente superponible al de la CAD, tenien-
do en cuenta las siguientes diferenciaciones. En el sndrome hiperosmo-
lar, el deficit bsico es de agua, existiendo por regla general una prdida
de 8 a 10 litros de agua.
BIBLIOGRAFA
Foster, F. et al. The metabolic deragements and treatment of diabetic Ketoacidosis.
N. Eng J. Med. 1983.
Kessler-Saiz, P. Diabetes Mellitus y sus complicaciones. Hipoglucemia. En: Cas-
tro Garca C. et al. (Ed.). Manual de Urgencias Mdicas. 12 de Octubre, 1993.
Kitache, A.E. et al. Diabetic Ketoacidosis and hyperosmolar hyperglucemic non-
ketonic coma. Medical clinics of North America, 1988.
ANATOMA TOPOGRFICA
608
02. 511-744 28/7/05 10:50 Pgina 608
DEFINICIN
Las intoxicaciones constituyen un problema cada vez ms frecuente
dentro de las salas de urgencias. Su posibilidad debe considerarse en
todos los casos en que se observen alteraciones de la conciencia, convul-
siones, trastornos de la conducta y problemas hepticos o renales. Habr
que descartar primero causas estructurales o metablicas (calcio, glucosa,
fsforo...).
ANAMNESIS
Debe realizarse un interrogatorio detallado sobre la naturaleza del t-
xico, cantidad y tiempo transcurrido desde el contacto con el txico tanto
al paciente como a sus familiares y amigos.
EXPLORACIN
Completa, prestando especial inters al nivel de conciencia, orienta-
cin, estado pupilar, frecuencia cardaca, tipo de respiracin, tensin arte-
rial, color de la piel y lesiones bucales.
Hemograma.
Qumica: alteraciones hepticas, renales.
INTOXICACIONES 609
CAPTULO 25
INTOXICACIONES
Villalan Blanco, J.D.; Ramos-Almazn, M.T.
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Orina: determinacin de txicos en la orina.
Contenido gstrico: si es intoxicacin oral, para determinacin de
sustancias txicas.
ECG: arritmias, trastornos de la conduccin.
TRATAMIENTO
El tratamiento comprende las medidas generales (mantener cons-
tantes, impedir la absorcin y facilitar la eliminacin del txico) y la
administracin de antdotos especficos si existen.
OBJETIVOS
1. Evitar la absorcin.
2. Neutralizar sus efectos patgenos.
3. Favorecer su eliminacin.
Posibilidades de tratamiento
Segn las fases del metabolismo, se plantean seis pautas teraputi-
cas:
1. Tratamiento evacuante.
2. Neutralizante.
3. Antidtico.
4. Eliminador.
5. Sintomtico.
6. Complementario.
ASISTENCIADE URGENCIA
En primer lugar, debe colocarse al paciente en la llamada posicin
lateral de seguridad.
El tratamiento depende del txico y de la va de entrada.
1. Intoxicacin por va inhalatoria: gases, aerosoles, vapores.
Regla A. Sacar al paciente de la atmsfera contaminada y
abrigarlo.
Regla B. Respiracin artificial y vigilancia mdica.
Tratamiento. Reposo absoluto y abrigo suave (reducir el
consumo de O
2
y evitar el enfriamiento).
Regla C. Ventilacin.
Ingestin de lquidos y forzar la diuresis.
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2. Intoxicacin por va cutnea
a) Secado con toalla o papel, sin frotar. El agua est contraindicada
en la intoxicacin con cido sulfrico (reaccin exotrmica).
b) Neutralizar
cidos. Lavar con solucin de bicarbonato y extender una
capa de bicarbonato. Los ojos se lavan con solucin al 1 %.
lcalis. Lavar con solucin de vinagre o limn. Ojos, al 1 %.
Productos orgnicos. Fenoles, cresoles, insecticidas orga-
nofosforados, gases asfixiantes (lewisita, gas mostaza, ipe-
rita, cloropicrina), halgenos (Cl, Br, I).
Lavar con aceite, gasolina o benceno y despus agua y ja-
bn verde. Los gases asfixiantes se neutralizan con solucio-
nes oxidantes (agua oxigenada, hipoclorito sdico, etc.).
Fsforo elemental. Sumergir en agua. Retirar los fragmen-
tos con pinzas, lavar la zona. Mantenerla hmeda con sul-
fato de cobre al 1 %.
Sodio metlico. Evitar el aire y el agua. Limpiar con aceite.
c) Eliminar. Lavado abundante tras esta atencin y enviar al es-
pecialista (oftalmlogo y dermatlogo).
3. Ponzoas
Plantas, insectos, ofidios y peces.
a) Aplicar harina, polvo de talco, arcilla, arena ms hielo.
Ofidios, alacranes y escorpiones: incisin en cruz y sangrar (no
succionar), ms torniquete (aflojar cada 10 minutos), ms fro
intenso.
b) Agua oxigenada, solucin de permanganato potsico o vinagre.
Pomadas antihistamnicas. Corticosteroides local y subcutneo.
Si es posible, aplicar antisuero especfico, aunque no es obliga-
torio.
c) Lquidos intravenosos bicarbonatados para diuresis.
Tratar el dolor, insuficiencia cardiocirculatoria, calambres y convulsiones.
Profilaxis antibitica y antitetnica.
4. Intoxicacin por va digestiva
a) Vmito. Agua templada con sal o jabn. Excitacin de la vu-
la. Jarabe de ipecacuana, apomorfina. Lavado gstrico.
Contraindicaciones. Inconsciencia, crisis convulsivas, custi-
cos, disolventes, petroleo e hidrocarburos, vmitos espont-
neos.
INTOXICACIONES 611
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b) Neutralizacin. cido-lcali dbil (anticidos).
lcali-cido dbil (vinagre, limn).
Especfico si se conoce.
Absorcin. Carbn activo (pan o harina quemados). Parafina.
Tanino.
c) Eliminador. Repetir el vmito, acelerar el trnsito intestinal,
aceite de parafina (no vegetal).
Administrar un diurtico y lquidos.
5. Intoxicacin por va rectal
Enema de agua templada con sal y bicarbonato (no pura = intox.
hdrica) ms servicio de informacin.
ASISTENCIAMDICAESPECIALIZADA
Debe considerarse que constituye una especialidad. Marcada dife-
renciacin respecto a la asistencia habitual.
1. Diagnstico clnico y analtico. Establecer la etiologa.
2. Mantener las funciones respiratoria y circulatoria.
3. Reforzar las medidas de urgencia: vmito, lavado gstrico, elimi-
nacin (diuresis, hemodilisis, hemoperfusin, exanguinotransfu-
sin, laxantes).
4. Tratamiento especfico y antdotos: aplicacin de antagonistas y
antdotos segn el txico.
5. Tratamiento sintomtico: monitorizacin y control de la tempera-
tura, vmitos, dolor, espasmos, convulsiones, alucinaciones, deli-
rio, agresividad.
Edema pulmonar, shock, etc.
6. Tratamiento de las secuelas y rehabilitacin: neurolgicas, psi-
quitricas (suicidio, dependencias).
7. Valoracin del dao y las secuelas (judiciales y seguros).
COMPLICACIONES DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS
I Las ms frecuentes son:
Convulsiones: estimulantes del SNC, antihistamnicos, antipsic-
ticos, antidepresivos tricclicos.
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Hipertermias: estimulantes, salicilatos, anticolinrgicos, antibiti-
cos. Hipertermia maligna.
Hipotermias: depresores, alcohol, comas en general.
Edema pulmonar (cardaco o no cardaco).
Edema cerebral: CO.
Insuficiencia renal: nefrotxica, reduccin del flujo (herona), he-
mlisis, rabdomilisis.
Rabdomilisis (lesiones o destruccin de fibras musculares con
mioglobinuria y liberacion enzimtica de creatinfosfocinasa):
opiceos, disolventes, etanol, CO, estricnina, organofosforados y
biotoxinas ponzoosas.
Sndrome serotonnico: precursores de la serotonina, inhibidores del
catabolismo (IMAO).
Sndrome maligno por neurolpticos: haloperidol, flufenacina, amfe-
taminas
BIBLIOGRAFA
Ellenhorn, M.E. et al. Medical toxicology. Diagnosis and treatment of human poi-
soning. Elseviar, Nueva York, 1988.
Klaassen, C.D. y Watkins III, J.B. Manual de Toxicologa. Casarett & Doull. Mxi-
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INTOXICACIONES 613
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02. 511-744 28/7/05 10:50 Pgina 614
URTICARIAY ANGIOEDEMA
Urticaria
...Lesiones drmicas papuloeritematosas pruriginosas, evanescentes y
cambiantes de localizacin...
Angioedema
...Es una reaccin clnica similar, pero el edema se produce en dermis
profunda y tejido subcutneo en vez de producirse en dermis superficial...
Se considera aguda si dura menos de 6 semanas, y crnica, si es ma-
yor. El principal mediador es la histamina, aunque existen muchas otras
sustancias implicadas.
CAUSAS
Drogas, alimentos, aditivos, antgenos de contacto, transfusiones, infec-
ciones, fsicas (a frigore, colinrgica, solar...).
ANAFILAXIA
Cuadro clnico potencialmente fatal, secundario a la interaccin de IgE
con antgenos a los que el sujeto est sensibilizado. De la reaccin se libe-
URTICARIA, ANGIOEDEMAY ANAFILAXIA 615
CAPTULO 26
URTICARIA, ANGIOEDEMAY ANAFILAXIA
Mainar-Latorre, L.J.; Mainar-Latorre, J.M.; Porres-Azpiroz, J.A.;
Mainar-Latorre, P.; Manfreda-Domnguez, L.; Mainar-Garca, A.
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ran sustancias (histamina, leucotrienos, etc.) responsables del cuadro
clnico.
Clnica
Suele aparecer bruscamente despus de la exposicin al agente cau-
sal (cuanto ms precoz, suele ser ms grave).
AFECTACIN PLURISISTMICA
Piel: prurito, eritema, urticaria.
Sistema respiratorio: coriza, broncospasmo, edema larngeo.
Sistema cardiovascular: hipotensin, taquicardia, arritmias, isque-
mia, shock.
Digestivo: vmitos, diarrea.
SNC: ansiedad, convulsiones, coma.
CAUSAS
Frmacos: penicilina (el ms frecuente), otros antibiticos, hormonas,
(insulina y esteroides a veces), antiinflamatorios no esteroideos.
Picaduras de insectos.
Alimentos (raro).
Ejercicio.
Rotura de quiste hidatdico.
BIBLIOGRAFA
Anderson, M.W. y Deshao, R.D. Anaphylaxis and anaphylactoid reactions. En:
Taylor R.B. (Ed.). Difficult Medical Management. W.B. Saunders Company, 1991.
Bork, J. Diagnosis and treatment of common skin diseases. W.B. Saunders Company,
Filadelfia, 1988.
ANATOMA TOPOGRFICA
616
02. 511-744 28/7/05 10:50 Pgina 616
EPISTAXIS
Definicin
...Hemorragia nasal.
... La mayora tienen su origen en la rotura de pequeos vasos situados
en la porcin anteroinferior del tabique nasal (rea de Kiesselbach)...
Aunque habitualmente autolimitadas, en ocasiones son la expresin
de enfermedades graves.
EVALUACIN
En primer lugar es preciso evaluar la gravedad del proceso.
Epistaxis benigna
General en nios y adultos jvenes.
La hemorragia fluye por un solo orificio nasal.
El enfermo presenta un buen estado general.
Epistaxis grave
Hemorragia muy intensa o que se repite con frecuencia.
Se exterioriza por ambas fosas nasales y por la boca.
Puede acompaarse de vmitos y sangre deglutida.
Alteracin del estado general (palidez, sudoracin, pulso dbil y ace-
lerado, deterioro del estado de la conciencia, etc.).
URGENCIAS OTORRINOLARINGOLGICAS 617
CAPTULO 27
URGENCIAS OTORRINOLARINGOLGICAS
Mainar-Latorre, J.M.; Porres-Azpiroz, J.A.; Mainar-Latorre, P.;
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Acontinuacin debe recordarse que las epistaxis pueden constituir
un sntoma dentro de un proceso general, por lo que ha de establecerse
una breve anamnesis buscando posibles etiologas.
CAUSAS MS FRECUENTES DE LAEPISTAXIS
1. Regionales
a) Infeccin rinosinusal.
b) Angioma de mucosa nasal.
c) Angiofibroma de cavum.
d) Tumores malignos de fosas y senos paranasales.
e) Traumatismos.
2. Enfermedades generales
a) E. infecciosas (gripe, escarlatina, fiebre tifoidea, etc.).
b) E. hemorrgicas (prpuras, insuficiencia heptica, hemofilias,
trastornos de la fibrinoformacin, anticoagulados, Rendu-Os-
ler).
c) HTAy arteriosclerosis.
d) Gestacin.
e) Insuficiencia renal.
OTITIS AGUDAS
...Cuando un enfermo refiere sntomas y signos inflamatorios en el odo,
de rpida aparicin....
El siguiente paso ir encaminado a la localizacin de las lesiones y,
segn asienten stas en el pabelln y conducto auditivo externo (CAE) o en
las cavidades del odo medio, podemos distinguir entre otitis externa aguda
(OEA) y otitis media aguda (OMA), respectivamente. Las inflamaciones
del odo interno o laberintitis dan lugar a cuadros clnicos ms complejos
en los que predominan las alteraciones neurosensoriales (vrtigo, acfe-
nos, sordera).
Las otitis agudas suelen evolucionar favorablemente hacia una recu-
peracin total.
ANATOMA TOPOGRFICA
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ANAMNESIS
Antecedentes
Las otitis medias agudas suelen ir precedidas o acompaadas de proce-
sos catarrales, dado que la infeccin habitualmente llega a las cavidades
del odo medio desde la nasofaringe a travs de la trompa de Eustaquio.
Las otitis externas agudas se presentan con mayor frecuencia en la
temporada estival como consecuencia de la exposicin a aguas contami-
nadas durante los baos. Otra causa frecuente de otitis externas la consti-
tuyen las erosiones que se producen en la piel del CAE.
Sntomas
1. Otalgia intensa: de caractersticas pulstiles.
2. Otorrea: exudado purulento en el CAE, a veces precedido de una pe-
quea otorragia, a la vez que remite el dolor.
3. Hipoacusia: es caracterstica de las OMA, acompandose de sensa-
cin de taponamiento en el odo y ocasionalmente de acfenos. En las
otitis externas no se presenta este sntoma, salvo en los casos en
que, por una gran inflamacin, se ocluye el CAE.
4. Fiebre y sntomas digestivos (vmitos, diarrea): suelen presentarse
en las OMAde la edad peditrica, edad en las que stas son ms
frecuentes.
EXPLORACIN
La exploracin otoscpica suele ser suficiente para realizar un diag-
nstico de localizacin.
1. Otitis externa aguda circunscrita. Tumefaccin localizada en la par-
te externa del conducto, muy dolorosa a la presin y que refleja la exis-
tencia de un fornculo.
2. Otitis externa difusa. Hiperemia y edema de todas las paredes del CAE,
a veces recubiertas por un exudado sucio y maloliente. Es difcil lograr la
visualizacin de la membrana timpnica, que es de aspecto normal.
3. Otitis media aguda. En esta situacin el CAE es normal o puede es-
tar cubierto de secreciones si ha alcanzado la fase supurada. El aspecto
de la membrana timpnica es diagnstico, estando muy enrojecida, con
prdida de la transparencia habitual y ocasionalmente muy abombada
cuando existe acumulacin de secreciones en la caja del tmpano. En
la fase supurativa suele observarse una pequea perforacin, a travs
de la cual fluye de modo pulstil el contenido mucopurulento.
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OTALGIAS
Son procesos en los que:
...El dolor de odo no se origina dentro del mismo, sino en estructuras ad-
yacentes como la articulacin temporomandibular, o en sitios ms alejados co-
mo la faringe y la laringe...
ANAMNESIS
1. Sntomas otolgicos acompaantes (hipoacusia, acfenos, oto-
rrea, vrtigo).
2. Localizacin del dolor. La presencia de dolor concomitante en otras re-
giones como la cavidad bucal, la faringe o la regin cervical puede
orientar el origen del trastorno.
3. Caractersticas del dolor. La forma del comienzo, duracin e intensidad.
EXPLORACIN
La exploracin debe incluir la otoscopia y pruebas acumtricas, y si el
examen otolgico es negativo, deben evaluarse otras posibles localizacio-
nes de otalgias referidas:
Mandbula, articulacin temporomandibular (ATM) y piezas dentarias.
Cavidad oral y faringe.
Glndulas salivales.
Laringoscopia indirecta.
Palpacin de cuello.
Movilidad de la regin cervical.
Pares craneales y ramos cervicales.
CUERPOS EXTRAOS (CE) EN ORL
Esta patologa tiene especial inters en los nios, que pueden intro-
ducir cualquier pequeo objeto en el conducto auditivo externo (CAE), en las
fosas nasales o en la boca, desde donde posteriormente puede ser degluti-
do o aspirado de forma accidental. En los adultos suele tratarse de alimentos
ingeridos (espinas, huesos...), que quedan enclavados en la faringe o en
el esfago.
Este tipo de patologa puede dar lugar a serios problemas en fun-
cin de las caractersticas y localizacin del cuerpo extrao (CE).
CE EN EL CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO
Ms frecuente en los nios, habitualmente se trata de pequeos objetos
de forma redondeada, teniendo especial inters las semillas, que, al hidr-
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tarse, aumentan de volumen y quedan enclavadas en las paredes del
CAE. Tampoco es excepcional que pequeos insectos entren en el CAE.
El diagnstico se realiza fcilmente mediante otoscopia.
CE EN LAS FOSAS NASALES
Tambien son frecuentes en los nios y en ocasiones pasan desapercibi-
dos durante bastante tiempo.
Debemos sospechar la presencia de un CE ante toda rinorrea ftida
unilateral.
CE EN FARINGE Y ESFAGO
Patologa frecuente tanto en nios como adultos debido a la ingesta de
espinas de pescado o pequeos huesos con los alimentos. Con menos fre-
cuencia se trata de objetos como prtesis dentales, monedas, alfileres,
etctera.
La sintomatotologa consiste en dolor ms o menos intenso que se acen-
ta con la deglucin y es referido a nivel farngeo. Cuando el CE se aloja
en el esfago, el dolor se refiere a nivel retrosternal, existiendo adems
una disfagia manifiesta.
La sistemtica de la exploracin es la siguiente:
1. Inspeccin de la faringe ayudndonos de un depresor lingual.
2. Laringoscopia indirecta usando un espejillo larngeo.
3. Estudio radiolgico si las exploraciones anteriores son negativas.
4. Si el CE es radiopaco, solicitar Rx AP y lateral de cuello, Rx de trax y Rx
de abdomen.
5. Cuando el CE no es radiopaco, es preciso recurrir al trnsito faringo-
esofgico.
CE LARINGOTRAQUEOBRONQUIALES
De especial incidencia en los nios, lo ms frecuente es que se trate de
alimentos, en especial los frutos secos, aunque en general cualquier obje-
to de pequeo tamao que permanezca en la cavidad oral puede ser aspi-
rado accidentalmente.
Caractersticas clnicas del CE en la laringe
1. Accesos de tos no productiva.
2. Disnea respiratoria.
3. Estridor y tiraje.
4. Cambios de la tonalidad de la voz.
5. Cianosis.
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Caractersticas del CE traqueal
1. Accesos de tos quintosa.
2. Estridor tanto inspiratorio como espiratorio.
3. Son tpicos los accesos de disnea en relacin con los cambios de posi-
cin.
Caractersticas del CE bronquial
1. Wheeling (pitido asmtico audible cuando el paciente respira con la
boca abierta).
2. Disminucin del murmullo vesicular en el lado afectado.
3. Radiografa de trax (en inspiracin y espiracin).
a) Signos de atelectasia en el lado del bronquio obstruido (obstruc-
cin total).
b) Signos de enfisema obstructivo (obstruccin incompleta con efecto de
vlvula, que da lugar a un atrapamiento de aire en el lado afec-
tado).
BIBLIOGRAFA
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622
02. 511-744 28/7/05 10:50 Pgina 622
URGENCIAS OCULARES MS FRECUENTES
SITUACIONES DE OJO ROJO
Se trata de uno de los signos ms comunes de la urgencia oftalmolgi-
ca, siendo muchas las etiologas posibles:
1. Hemorragia subconjuntival
Hemorragia localizada o difusa en la conjuntiva bulbar de color rojo
intenso a partir del vaso conjuntival lesionado.
Suele ser espontnea o tras esfuerzos, pero conviene descartar HTA,
traumatismos y alteraciones de la coagulacin.
Si no presenta patologa asociada, no reviste mayor importancia y no
precisa tratamiento.
2. Conjuntivitis aguda
Causa comn de ojo rojo de muy variada etiologa: bacteriana, vrica,
alrgica, txica...
Sensacin de arenilla con exudacin de diferentes tipos que orienta
hacia la causa.
Ejemplo: acuosa por virus o txicos; mucopurulenta, por bacterias.
Agudeza visual, crnea, reflejo pupilar y profundidad de la cmara ante-
rior son normales.
URGENCIAS OFTALMOLGICAS 623
CAPTULO 28
URGENCIAS OFTALMOLGICAS
Vila-Bou, V.; Manfreda-Domnguez, L.; Mainar-Latorre, J.M.;
Mainar-Latorre, L.J.; Mainar-Latorre, P.; Mainar-Garca, A.
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La hiperemia conjuntival es difusa, mayor en fondos de saco, y desa-
parece al instilar un colirio vasoconstrictor.
3. Uvetis anterior aguda
Inflamacin de iris y cuerpo ciliar caracterizada por ojo rojo doloroso,
gran fotofobia, disminucin de visin y miosis.
La hiperemia es mayor en el rea del limbo esclerocorneal (inyeccin
ciliar) y se caracteriza por un color ms violceo que no desaparece a
la presin ni con la aplicacin de vasoconstrictores.
La crnea es transparente, aunque puede presentar precipitados en la
superficie posterior.
4. Glaucoma agudo de ngulo estrecho
Sospechar en paciente mayor de 50 aos con ojo rojo y doloroso. Suele
ser unilateral.
Cuadro tpico
Ojo rojo con intensa inyeccin ciliar.
Midriasis media no reactiva.
Halos de colores en torno a las luces.
Crneas empaadas y cmara estrecha.
Nuseas y vmitos.
Ojo duro a la palpacin.
5. Queratitis por herpes
Suele ser por Herpes simplex tipo I y la forma ms frecuente es la l-
cera dendrtica, que se pone en evidencia al teir la crnea con fluoresce-
na, como una lcera arborescente y ramificada.
TRAUMATOLOGAOCULAR
1. Erosin y ulceracin corporal por cuerpo extrao
El dolor y la fotofobia son las caractersticas principales, por lo que
conviene instilar colirio anestsico para facilitar la exploracin (nunca
como tratamiento). Acontinuacin se aade fluorescena que tie de ver-
de la zona de epitelio daado.
No olvidar evertir el prpado superior para buscar un cuerpo extrao.
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2. Hipema traumtico
Nivel hemtico en cmara anterior por rotura de vasos en iris y cuerpo
ciliar.
Puede tener consecuencias graves.
3. Contusin
Puede ser leve o tener consecuencias serias, como midrasis arrefl-
xica, catarata, iridodilisis, hipema, edema de Berln, desprendimiento de reti-
na, etc.
4. Perforacin del globo ocular
Cursa con disminucin de la agudeza visual, hipotona, aplanamiento de
la cmara anterior, hemorragia e incluso herniacin del contenido ocular.
5. Causticaciones
Pueden tener graves consecuencias, especialmente si son lcalis,
siendo urgente el lavado inmediato y profuso para neutralizar el custico
en lo posible.
6. Lesiones actnicas
Caractersticas en soldadores que acuden al cabo de unas horas de
la exposicin con intensa fotofobia y blefarospasmo debido a queratitis
punctata, tpicamente interpalpebral.
7. Lentes de contacto
La complicacin ms grave es el absceso corneal, sobre todo en ancia-
nos portadores de lentes blandas. Tambien son muy frecuentes las ero-
siones por uso excesivo.
DESCENSO DE VISIN CON OJO BLANCO
1. Oclusin venosa
Da lugar a defectos campimtricos, alterndose la agudeza visual s-
lo si afecta la mcula.
La oftalmoscopia revela hemorragias y edemas en la zona lesionada
con tumefaccin del disco si afecta la vena central.
Descartar patologa sistmica asociada (diabetes, hipertensin, hiper-
viscosidad...).
URGENCIAS OFTALMOLGICAS 625
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2. Oclusin arterial
Verdadera urgencia en caso de obstruccin de la arteria central de la
retina de menos de 2-4 horas de evolucin.
3. Hemorragia vtrea
Produce la desaparicin del reflejo rojo en oftalmoscopia.
4. Desprendimiento de retina
El paciente lo refiere como una cortina que obstruye su campo visual
precedido de una lluvia de cuerpos flotantes y fotopsias. El tratamiento es
quirrgico.
BIBLIOGRAFA
Hollwich, F. Atlas de oftalmologa. Ed. Salvat, Barcelona, 1989.
Kanski, J. Oftalmotologa clnica. Ed. Doyma, Barcelona, 1992.
ANATOMA TOPOGRFICA
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FRACTURAS
CONCEPTO Y CLASIFICACIN GENERAL
...Es la interrupcin de la continuidad de un hueso producida por un
traumatismo...
La fractura del hueso se acompaa de lesiones ms o menos impor-
tantes de los tejidos blandos vecinos; el conjunto de las partes interesa-
das por el traumatismo recibe el nombre de foco de fractura.
Se denominan fracturas cerradas las que se presentan sin solucin de
continuidad de los tegumentos, y fracturas abiertas aquellas en las que el
foco de fractura comunica con el exterior.
Si la mayor parte de las fracturas ocurren como resultado de un sim-
ple episodio de accin de una fuerza bastante importante como para frac-
turar un hueso normal (fractura traumtica), hay otros dos tipos de frac-
turas en las que estas condiciones no se dan. Son las fracturas patolgicas
y las fracturas por fatiga.
1. Fractura patolgica. Es la que ocurre en un hueso ya debilitado por
una enfermedad preexistente y por una fuerza de tan escasa intensidad
que dejara intacto un hueso normal. Hay muchas enfermedades cu-
yos sntomas se manifiestan con la fractura.
FRACTURAS, ESGUINCES Y LUXACIONES 627
CAPTULO 29
FRACTURAS, ESGUINCES Y LUXACIONES
Gmez-Cambronero, V.; Mainar-Latorre, J.M; Mainar-Latorre, P.;
Mainar-Latorre, L.J.; Porres-Azpiroz, J.A.; Mainar-Garca, A.
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2. Fractura por fatiga. Igual que cualquier otro material, el hueso
puede reaccionar a una fuerza de accin repetida, fatigndose y rom-
pindose. Estas fracturas se dan en personas sometidas a entrena-
mientos rigurosos y desacostumbrados (reclutas, atletas, bailarines).
MECANISMO DE PRODUCCIN DE LAFRACTURA
La actuacin de una fuerza sobre un hueso puede producir su fractu-
ra por dos mecanismos fundamentales: directos e indirectos.
1. Mecanismo directo
Las fracturas producidas por aplicacin directa de una fuerza sobre el
hueso se pueden clasificar, segn Perkins (1958), en tres grupos: por
contusin, por aplastamiento y penetrantes.
a) Las fracturas por contusin. Se producen cuando una fuerza de po-
ca intensidad se aplica sobre una zona pequea. Esta fractura suele
ser de trazo transversal.
b) En las fracturas por aplastamiento. El hueso se rompe transversal-
mente o en mltiples fragmentos (fractura conminuta).
c) Las fracturas penetrantes. Son producidas por proyectiles (armas
de fuego).
2. Mecanismo indirecto
Aqu la fractura se produce en un punto alejado de la zona de actuacin
del traumatismo. Las fuerzas que actan sobre un hueso pueden hacer-
lo en varias direcciones, produciendo tensin, compresin, angulacin, ci-
zallamiento, torsin y fuerzas combinadas.
CLNICA
El sujeto que sufre una fractura presenta sntomas caractersticos (do-
lor e impotencia funcional) y unos signos que el mdico debe investigar
cuidadosamente (dolor provocado, crepitacin, deformacin, movili-
dad anormal, equimosis).
EXPLORACIN RADIOGRFICA
En todos los casos en que se sospeche una fractura hay que prcticar
un examen radiolgico. Para evitar que la fractura pase desapercibida,
se incluir en la placa radiogrfica la articulacin situada en cada extremo
del hueso. Las fracturas de los huesos del carpo pueden no mostrar inme-
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diatamente la lnea de fractura, por lo que conviene esperar 2 semanas y
repetir la radiografa.
Es recomendable solicitar en todos los casos como mnimo dos placas
radiogrficas en proyeccin anteroposterior y lateral, que incluyan las arti-
culaciones situadas arriba y abajo del hueso lesionado.
La valoracin de las lesiones traumticas seas obliga a considerar
tambien el estado de las partes blandas, los planos tisulares y las almohadi-
llas de grasa.
ESGUINCES
En trminos generales, un esguince es una lesin ligamentaria de ori-
gen traumtico que puede ser de grado variable. ODonoghue (1973) esta-
blece tres grados:
a) Leve (primer grado).
b) Moderado (segundo grado).
c) Grave (tercer grado).
El mayor auge actual de los deportes y de los accidentes de circulacin
ha permitido un aumento progresivo de las lesiones de los ligamentos. La
preocupacin del mdico que trata esguinces es saber diagnosticar las
lesiones que se acompaan de inestabilidad aguda.
Los ligamentos se lesionan habitualmente por un mecanismo indirec-
to, es decir, por un mecanismo de estiramiento, cuando se imprime a la
articulacin un movimiento que supera su amplitud normal.
En ocasiones existen causas predisponentes. Una importante es la
falta de entrenamiento en los deportes. Igualmente, las alteraciones estti-
cas articulares predisponen, como el pie excavado-varo en los esguinces de to-
billo, as como la utilizacin de un calzado inadecuado (tacn alto) y la de-
bilidad muscular (poliomielitis).
Conviene recoger la historia clnica en relacin con la gravedad de la
lesin, preguntando al paciente por la intensidad del dolor y si pudo seguir
caminando o jugando despus.
Por inspeccin se comprueba si existe deformidad (valgo en lesin del
ligamento interno en la rodilla), inflamacin, aspecto de la piel (erosiones,
equimosis). La tumefaccin aumenta inicialmente de forma ovoidea (le-
siones del ligamento externo del tobillo), para luego hacerse ms pla-
na y extensa. La palpacin cuidadosa localiza puntos dolorosos bien defini-
dos: bajo el malolo externo del tobillo, sobre la insercin femoral del
ligamento lateral interno de la rodilla. Igualmente se valora el derrame ar-
ticular.
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VALORACIN
El momento ms delicado es cuando se valora la inestabilidad arti-
cular mediante aplicacin de una fuerza suave pero constante. Hay que
valorarla en milmetros:
1. Leve (5 mm o menos).
2. Moderada (entre 5 y 10 mm).
3. Grave (mayor de 10 mm).
Cada ligamento tiene su prueba especfica: test del cajn anterior para
el ligamento cruzado anterior, test del cajn posterior para el ligamento
cruzado posterior, etc.
LUXACIONES
...Es la prdida de contacto permanente de las superficies articulares en-
tre s...
Cuando esta prdida no es total, sino slo parcial, se habla de sublu-
xacin. Cuando una subluxacin se acompaa de fractura, o viceversa, se
habla de fractura-luxacin.
La luxacin representa el grado mximo de inestabilidad articular trau-
mtica. En trminos generales, la inestabilidad articular se puede clasi-
ficar siguiendo tres parmetros:
1. Grado de inestabilidad: hay luxaciones y subluxaciones.
2. Direccin del desplazamiento de los cuerpos articulares: es variable pa-
ra cada articulacin.
3. Circunstancias de la inestabilidad: luxacin aguda, antigua y recidi-
vante.
LUXACIN AGUDA
Las luxaciones son ms frecuentes en la extremidad superior (hombro,
codo, dedos), que en la inferior (cadera, Lisfranc, subastragalina) debi-
do, sin duda, a la menor estabilidad de las primeras.
Habitualmente se presentan en sujetos adultos en circunstancias de
importante accin traumtica (accidentes deportivos, de trfico). Si se
presentan en edades tempranas (niez, adolescencia), siempre existen fac-
tores congnitos predisponentes. En el anciano, la accin traumatizante
fractura el hueso, y en el nio, provoca lesiones del cartlago del crecimiento
(desprendimientos epifisarios).
El mecanismo de la luxacin traumtica suele ser indirecto la mayor par-
te de las veces, es decir, por apalancamiento de los extremos articulares: la
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fuerza se transmite a distancia por el brazo de palanca (movimiento
forzado, cada).
Clnica
Igual que en las fracturas, las luxaciones presentan sntomas y signos.
El sntoma ms importante es el dolor. Intenso en el momento del ac-
cidente, tiende a disminuir posteriormente para exacerbarse con cualquier
intento de movilizacin de la articulacin. Existe impotencia funcional mar-
cada.
Exploracin
El signo dominante es la deformidad articular caracterstica para cada
tipo de luxacin. En unos casos aparece una depresin a nivel de la extremi-
dad articular (subacromial en la luxacin anterior de hombro); en otros,
un saliente, como en la luxacin posterior del codo. El miembro adopta una
actitud viciosa caracterstica de la luxacin en cada variedad tpica. Con-
viene tener un documento radiogrfico con fines medicolegales, por lo que
siempre se debe comprobar la luxacin mediante radiografa.
LUXACIN ANTIGUA
Se llama luxacin antigua aquella que pasa desapercibida, sin reducir,
durante un tiempo variable (3 semanas). Suele presentarse en dos circuns-
tancias: politraumatizados y pacientes ancianos que viven en situaciones
precarias de aislamiento o de salud mental.
El diagnstico lamentablemente suele ser fcil pero tardo. Un dato que
ayuda al diagnstico radiolgico es la presencia de osificaciones asociadas a
la prdida de contacto de los extremos articulares.
LUXACIN RECIDIVANTE
Por definicin:
... luxacin recidivante es la reproduccin de la luxacin despus de
traumatismos cada vez menores y con mayor facilidad...
Se observa especialmente en la articulacin del hombro, femororro-
tuliana y temporomandibular.
631
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BIBLIOGRAFA
Harkes, J.W., Ramasey, N.C. y Ahmadif, B. Principles of Fractures and disloca-
tions. En: Fractures in adults. Rockwood (Ed.). 2 ed. Lippincott, Filadelfia,
1984.
Lpez-Durn Stern L. Fracturas: etiologa y mecanismo general. En: Pregrado qui-
rrgico. Ed. Luzn, Madrid, 1987.
ANATOMA TOPOGRFICA
632
02. 511-744 28/7/05 10:50 Pgina 632
CONTUSIONES
Definidas como:
El impacto de objetos obtusos, estando en relacin la intensidad de las
lesiones con la fuerza viva desarrollada por el agente traumtico, la cual es di-
rectamente proporcional a la masa de este agente y al cuadrado de la velocidad
que adquiere (F= 1/2 mv
2
)...
...Las lesiones aumentan cuando el impacto se realiza contra un plano
seo prominente...
Bajo la integridad de la piel, o en todo caso de su abrasin, en el foco trau-
mtico de la contusin se producen divisiones de los tejidos, roturas de los va-
sos capilares y hemorragias en los intersticios subcutneos; la extravasacin
sangunea en el foco contusivo se hace aparente por las manchas sangu-
neas de la piel (equimosis) en la zona del impacto.
Cuando el tejido celular subcutneo es laxo, la sangre extravasada
puede extenderse a distancia del foco traumtico por la accin de la gra-
vedad. Si la sangre extravasada es abundante y la disposicin de los teji-
dos favorece la delimitacin, se constituye una coleccin sangunea o hema-
toma.
La acumulacin de sangre en una cavidad natural se denomina de modo
especfico (hemotrax, como derrame pleural hemtico, y hemoperitoneo,
como sangre dentro de la cavidad peritoneal).
CONTUSIONES, HERIDAS Y QUEMADURAS 633
CAPTULO 30
CONTUSIONES, HERIDAS Y QUEMADURAS
Mainar-Latorre, J.M.; Gmez-Cambronero, V.; Mainar-Latorre, P.;
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Los signos y sntomas clnicos de una contusin dependen de la im-
portancia de las lesiones en el foco traumtico, de las consecuencias o com-
plicaciones derivadas, sobre todo shock hipovolmico, y, en ltimo trmi-
no, de las estructuras y sistemas orgnicos afectos.
Toda contusin, en definitiva, exige la puesta en marcha de una in-
vestigacin clnica en profundidad, por estratos anatmicos, a partir de la
localizacin superficial de la zona de impacto.
HERIDAS
Definidas como:
...la solucin de continuidad en la cubierta cutnea y, frecuentemente,
con una simultnea o diferida prdida de sustancias; se producen por la accin
de diversos agentes traumticos (agentes vulnerantes)...
De acuerdo con la morfologa del agente vulnerante y la direccin en
que se produce su impacto sobre la superficie cutnea, se distinguen:
1. Heridas incisas
Son producidas por instrumentos de hoja afilada y cortante; en ellas la
longitud del corte en la superficie supera la profundidad de su penetracin;
los bordes son limpios, con mnima desvitalizacin de los tejidos y, bien irri-
gados, sangran abundantemente.
2. Heridas punzantes
Producidas por agentes traumticos puntiagudos, crean una solucin
de continuidad externa mnima, puntiforme, a veces superada con creces
por la profundidad anatmica. Las heridas punzantes accidentales se
producen con cuchillos, navajas, agujas, punzones o cualquier instru-
mento con extremidad puntiaguda, habitualmente en agresiones o in-
tentos de suicidio.
Estas heridas, dependiendo del rea anatmica afecta, pueden sangrar
ms en profundidad que exteriormente, presentando riesgo de infeccin.
Las heridas punzantes accidentales, despus de atravesar las partes
blandas, pueden penetrar en cavidades orgnicas (heridas penetrantes); en
este grupo se incluyen las muy frecuentes heridas penetrantes por arma
blanca en las cavidades torcicas y abdominales.
3. Heridas contusas
La solucin de continuidad se produce por agentes traumticos obtu-
sos, casi siempre actuando sobre un plano duro subyacente, como sucede
en las prominencias seas (heridas contusas del arco supraciliar). Los
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bordes se encuentran magullados, desvitalizados y sangran poco, aprecindo-
se a veces prdida de sustancias en el contorno de la herida.
4. Heridas por arrancamiento o avulsin
El agente traumtico acta arrancando un rea de tejidos orgnicos. El
arrancamiento puede ser completo o parcial; en este ltimo caso se conserva
una conexin o puente entre el tejido arrancado y el resto del organismo.
Los bordes estn desvitalizados y sangran poco, con deficiente irrigacin
sangunea en los arrancamientos parciales, lo que ha de tenerse en cuenta
en el momento de la reparacin.
QUEMADURAS
CONCEPTO
...Son lesiones de origen trmico, producidas por la transferencia de ca-
lor a los tejidos...
Generalmente se considera que las quemaduras afectan la piel, pe-
ro, si bien esto es lo ms frecuente, pueden participar otros tejidos, inclui-
dos la grasa, el msculo, el hueso, etc.
CLASIFICACIN
Existen muchas clasificaciones de las quemaduras; quiz la ms utili-
zada es la propuesta por Fabricio de Hilden (1607), algo modificada:
a) Primer grado: cursa con eritema por vasodilatacin capilar y arteriolar
(color rojo de la piel).
Puede comportar la destruccin de la epidermis y es dolorosa.
b) Segundo grado: cursa con aumento de la permeabilidad vascular y ex-
travasacin de plasma que origina flictenas (vesculas). stas pueden
romperse y aparece la dermis enrojecida.
Comporta la destruccin parcial de la dermis y determina dolor.
Se divide en dos:
Superficial: destruccin de la capa superficial de la dermis.
Profunda: con destruccin de toda la dermis, pero conservando
el fondo de los folculos pilosos y glndulas sudorparas.
c) Tercer grado: afecta todas las capas y estructuras de la piel (dermis y epi-
dermis) e incluso estructuras profundas.
La lesin toma un color blanco perlino carbonizado, o a veces rojo oscuro.
No hay dolor debido a la destruccin de las terminaciones nerviosas sensi-
bles.
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En resumen, para diagnosticar clnicamente la profundidad se debe ob-
servar:
a) el aspecto de la piel, eritema (primer grado);
b) vesculas (segundo grado);
c) destruccin completa, viendo vasos trombosados al fondo (tercer grado);
d) si pinchamos la piel y no duele (prueba del pinchazo de Bull y Leo-
nard) (tercer grado).
FISIOPATOLOGA
1. Alteraciones locales
La intensidad de la lesin depende de la cantidad de calor que haya
llegado a los tejidos. El edema est compuesto por un lquido similar al
plasma.
Si se despega la epidermis, ocasiona flictenas, y al romperse stas, se
produce plasmorragia.
La compresin de las terminaciones nerviosas y la accin de las aminas
determina dolor. El edema es mximo a las 8 horas, se estabiliza a las 36-48
horas, cuando empieza a reabsorberse, y desaparece a los 6-8 das.
Aparecen como consecuencia de las lesiones locales cuando stas son
extensas.
2. Shock hipovolmico
Aparece como consecuencia de la plasmorragia determinada por la
alteracin de la permeabilidad capilar.
Ocasiona una clara disminucin del lquido circulante (hipovolemia), y
a partir de aqu se genera una hipotensin y todo el crculo fundamental
del shock, que, si no se rompe, puede ser irreversible.
3. Infeccin
La zona quemada es frecuentemente sobreinfectada, y rpidamente la
infeccin local puede convertirse en general y determinar un compo-
nente de shock sptico general.
COMPLICACIONES
1. Pulmonares
Por inhalacin de humo y gases calientes, que pueden determinar
broncospasmos e insuficiencia respiratoria aguda.
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2. Digestivas
lcera de Curling: lesiones agudas de la mucosa gastroduodenal en
relacin con la gravedad y el shock.
3. Genitourinarias
Insuficiencia renal aguda por shock hipovolmico.
Infecciones urinarias por uso prologado de sonda uretral.
Litiasis por inmovilidad, estasis, etc.
4. Vasculares
Trombosis venosas superficiales.
Trombosis venosa profunda, tromboembolia pulmonar.
5. Rigideces articulares
Por inmovilizacin prolongada o cicatrices.
6. Cicatrices
Inestticas, dolorosas, queloides, etc.
7. lceras por decbito debidas a la inmovilidad
8. Infeccin
El tejido necrosado la favorece, existiendo riesgo de ttanos.
BIBLIOGRAFA
Pera, C. Ciruga. Fundamentos, indicaciones y opciones tcnicas. Ed. Salvat, Barcelona,
1993.
Schwartz, S.I., Shires, G.T. y Spencer, F.C. Manual de principios de ciruga. 5 ed. In-
teramericana Mc Graw/Hill, Mxico, 1993.
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ESTATUS ASMTICO
DEFINICIN
...Trastornos caracterizados por ataques recurrentes de disnea paroxsti-
ca con sibilancias, debido a la contraccin espasmdica de los bronquios...
...Un pequeo grupo de pacientes asmticos presentan crisis rebeldes al
tratamiento mdico, que evolucionan muy rpidamente con criterios de gra-
vedad, o son muy prolongadas, tradicionalmente denominado estatus asmti-
co o agudizacin grave del asma....
ETIOLOGA
Las causas ms frecuentes son:
1. Infecciones.
2. Ejercicio fsico.
3. Alergenos.
4. Frmacos.
El AAS en el 10% de los casos.
Los AINE.
Betabloqueantes adrenrgicos.
ALERGIA 639
CAPTULO 31
ALERGIA: ESTATUS ASMTICO
Y TRATAMIENTO DEL SHOCK ANAFILCTICO
Mainar-Latorre,.L.J.; Signes-Costa, J.; Mainar-Latorre, P.;
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5. Colorantes y conservantes:
Tartracina.
Compuestos azufrados.
6. Factores ambientales.
7. Factores laborales.
8. Tensin emocional.
TRATAMIENTO DEL ESTATUS ASMTICO
Se debe realizar lo ms precozmente posible.
1. Medidas generales de monitorizacin.
2. Oxigenoterapia.
3. Estimulantes adrenrgicos:
(La) adrenalina.
(El) salbutamol.
4. Corticoides.
5. Metilxantinas.
6. Fluidificacin.
7. Alcalinizacin.
8. Agentes anticolinrgicos. El ms utilizado es el bromuro de ipratropio.
9. Sulfato de magnesio.
10. Fisioterapia.
11. Frmacos anestsicos.
(El) halotano.
(La) ketamina.
12. Ventilacin mecnica.
TRATAMIENTO DE SHOCK ANAFILCTICO
Acontinuacin se propone una pauta de actuacin ante la reaccin
grave de la anafilaxia en funcin de la situacin encontrada y por prio-
ridades.
PRIORIDAD I
1. Suspensin inmediata del agente desencadenante.
2. Si el paciente est ciantico y se ausculta estridor inspiratorio:
Administrar oxgeno.
Considerar la posibilidad de intubacin.
Cricotirotoma o traqueostoma
3. Si el pacientes est hipotenso:
Solucin salina isotnica.
Elevar las piernas.
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PRIORIDAD II
1. Pacientes gravemente hipotensos:
El frmaco de eleccin es la adrenalina.
Aveces se utiliza la dopamina o la noradrenalina.
2. Pacientes con anafilaxia moderada sin deterioro cardiovascular grave:
El frmaco de eleccin es la adrenalina por va subcutnea.
PRIORIDAD III
Todos los pacientes con reacciones moderadas o graves deben reci-
bir, adems de adrenalina, antihistamnicos y corticoides.
PRIORIDAD IV
Una vez que el paciente ha sido estabilizado debe permanecer bajo
observacin durante las siguientes 6-12 horas por la posibilidad de re-
cidivas o curso dual.
BILIOGRAFA
Anderson, M.W. y Deshjo, R.D. Anaphylaxis and anaphylactoid reactions. En:
Taylor. Medical Management. WB Sanders Compan,1991.
Barada, E.M. y Nowar, R.M. Epinephrine for treatment in anaphylactic shock. JA-
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Duncan, S.R. Status Asmaticus. En: Current Respiratory Care. Decker, B.L. Burling-
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ALERGIA 641
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BIOQUMICAPATOLGICADE LAGLUCEMIA
En general, de entre todos los procedimientos diagnsticos ade-
cuados para valorar el funcionamiento del metabolismo de los hidra-
tos de carbono, los ms importantes son los siguientes:
1. Determinaciones de glucemia basal (en ayunas).
2. Determinacin de la glucosuria (glucosa en orina).
3. Determinacin de cuerpos cetnicos en sangre (cetonemia) y en
orina (cetonuria).
4. Prueba de la sobrecarga oral de la glucosa.
5. Determinacin de hormonas relacionadas con el metabolismo de
los hidratos de carbono.
6. Determinacin de hemoglobina glucosilada.
DETERMINACIN DE LAGLUCEMIABASAL (EN AYUNAS)
La determinacin de la glucosa puede efectuarse en sangre, plas-
ma o suero, pero se debe tener en cuenta que los niveles en el suero o el
plasma son ms altos que en la sangre debido a la distinta proporcin
de agua.
Tambien vara la concentracin de glucosa si procede de sangre ar-
terial, que ser ms alta, que si procede de sangre venosa debido al
consumo de glucosa por las clulas, por lo que los especmenes obteni-
QUMICA HEMTICA BSICA 643
CAPTULO 32
QUMICAHEMTICABSICA
Gmez-Cambronero, L.G.; Sanz-Smith, M.C.;
Carrote-Gasch. J.M.; Ferrando-Galiana, M.L.
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dos por puncin capilar (procedente de las vnulas, arteriolas y capi-
lares) tendrn una concentracin intermedia entre la sangre arterial y
la venosa.
A temperatura ambiente, la glucosa presente en una muestra de
sangre entera sufre una gluclisis (debida a los eritrocitos), y al cabo
de 6 horas puede desaparecer por completo. Adems, la contamina-
cin bacteriana y la presencia de cantidades elevadas de leucocitos
pueden tambin aumentar dicho proceso; por consiguiente:
a) Siempre que la muestra sea de sangre total, debe realizarse el an-
lisis de glucosa durante la media hora siguiente a su recoleccin (si
no es posible, aadir un conservador que inhiba la gluclisis, p. ej.,
fluoruro sdico).
b) En cualquier caso, con el fin de evitar el inconveniente de la gluc-
lisis, se recomienda utilizar siempre plasma o suero para determi-
nar la glucosa.
MTODOS
REDUCTORES
1. Ortotoluidina
Es un mtodo colorimtrico que casi no se usa ya (utiliza reactivos
muy corrosivos, no puede automatizarse adecuadamente, la ortoto-
luidina es cancergena, y es una tcnica sujeta a muchas interferen-
cias).
2. Reduccin del cobre
El ms conocido es el mtodo de Benedict, que detecta no slo la
glucosa, sino tambin los hidratos de carbono reductores totales. Se
emplea cada vez menos, y se utiliza como mtodo semicuantitativo de
determinacin de azcares reductores en orina y deteccin de defec-
tos genticos de hidratos de carbono en nios.
CuO
2
+ Glucosa Cu
2
O + CuOH
ENZIMTICOS
1. Glucosa oxidada
Cataliza la reaccin de la glucosa presente en la muestra, por dos
mtodos distintos:
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a) Polarografa
Medida del consumo de oxgeno, con un electrodo de oxgeno.
Glucosa + O
2
= cido glucnico + H
2
O
2
b) Por determinacin del perxido de hidrgeno
Formado por la accin de una peroxidasa, en la que un crom-
geno pasa de forma reducida-incolora a su forma oxidada-co-
loreada. Uno de los mtodos ms utilizados es el de Trinder.
Glucosa + O
2
= cido glucnico + H
2
O
2
H
2
O
2
+ cromgeno = compuesto coloreado
2. Hexocinasa
Cataliza el paso de la glucosa-6-fosfato, producindose en una se-
gunda reaccin la reduccin de NADP a NADPH (absorbe en el ultra-
violeta, midindose a 340 nm el incremento de absorbancia que es di-
rectamente proporcional a la concentracin de glucosa). Posee el grado
mximo de especificidad y se considera el mtodo de referencia.
Glucosa + ATP= glucosa-6-fosfato + ADP
Glucosa-6-fosfato + NADP= NADPH
RESULTADOS NORMALES
Adultos y nios > 2 aos: 70-105 mg/dl o 3,9-5,8 mmol/l.
Nios < 2 aos: 60-100 mg/dl o 3,3-3,5 mmol/l.
Lactantes: 40-90 mg/dl o 2,2-5,0 mmol/l.
Recin nacidos: 30-60 mg/dl o 1,7-3,3 mmol/l.
Lactantes prematuros: 20-60 mg/dl o 1,1-3,3 mmol/l.
Sangre del cordn umbilical: 45-96 mg/dl, o 2,5-5,3 mmol/l.
Ancianos: aumento del intervalo de normalidad despus de los 50 aos.
Valores superiores a 126 mg/dl, de glucosa en ayunas, en dos ocasio-
nes diferentes, permiten el diagnstico de diabetes.
INTERFERENCIAS
Pueden incrementar los niveles sricos de la glucosa
Mltiples formas de estrs sufrido por el paciente, como trauma-
tismos, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, anestesia ge-
neral a ingesta de cafena.
Los frmacos que pueden elevar los niveles sricos son: toxicidad
aguda por salicilatos, corticosteroides, litio, isoniacida, fenitona, fe-
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notiacinas, antidepresivos tricclicos, betabloqueantes, infusin IV de
dextrosa, dextrotiroxina, diazxido, diurticos, adrenalina, estrge-
nos, glucagn, triamtereno.
Pueden disminuir los niveles de glucosa
Alcohol, insulina, propanolol, la tolazamida, tolbutamina, aceta-
minofeno, esteroides anablicos, clofibrato, gemfibrozilo, disopirami-
da, inhibidores de la monoaminooxidasa, pentamidina, etc.
RESULTADOS ANORMALES
Niveles aumentados (hiperglucemia)
Diabetes mellitus, respuesta al estrs agudo, pancreatitis, adeno-
ma de pncreas, tratamiento diurtico, corticoides, acromegalia, en-
fermedad de Cushing, feocromocitoma, hiperparatiroidismo.
Niveles disminuidos (hipoglucemia)
Lo ms importante ante una hipoglucemia es demostrar que sta
existe, ya que los sntomas pueden llevar a confusin. Entre las posi-
bles causas podemos citar:
1. Consumo de frmacos
Como consecuencia de una sobredosificacin de insulina debido a
un error, a cambios de requerimientos o a no haber comido despus de
su administracin. Intentos de suicidio u homicidio (los derivados de sul-
fonilueras son inductores de hipoglucemia, sobre todo en personas
mayores), enfermedad heptica extensa o bebedores crnicos, insuli-
noma, hipotiroidismo, hipopituitarismo, enfermedad de Addison, tu-
mores no pancreticos, sobre todo retroperitoneales tipo fibrosarcomas
o sarcomas y carcinomas hepticos, en los que se ha descrito que la cau-
sa podra ser la secrecin atpica de una seudoinsulina o bien el consu-
mo de glucosa del tejido patolgico.
2. Hipoglucemia reactiva o funcional
Como una respuesta exagerada insulnica, entre 2 y 4 horas des-
pus de las comidas, el sndrome dumping en pacientes sometidos a
gastrectoma o gastroenterostoma, en los que se produce una res-
puesta insulnica importante dado que los alimentos alcanzan el intes-
tino antes de lo habitual.
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Hipoglucemia infantil
Hay que tener en cuenta que son difciles de evidenciar los signos
clnicos de una hipoglucemia en los recin nacidos, lo que conlleva un
grave riesgo de que aparezca una lesin cerebral irreversible. Entre las
causas que pueden producir una hipoglucemia y que hay que tener
presentes, destacan:
1. Hipoglucemia congnita
Se da en hijos de madres diabticas, que han mantenido una nota-
ble hiperglucemia durante la vida fetal, lo que ha provocado una hi-
perplasia de las clulas beta de los islotes pancreticos, con el consi-
guiente aumento de la secrecin insulnica. Estos fetos, una vez que
inician su vida autnoma, presentan una disminucin de los niveles
de glucosa.
2. Eritroblastosis fetal
Se ha visto que puede estar relacionada con una hiperplasia de c-
lulas de islotes pancreticos, lo que origina un aumento de la secrecin
de insulina, induciendo hipoglucemia.
3. Glucogenosis
Enfermedades por dficit enzimtico del metabolismo de la gluc-
lisis o de la glucognesis y que tienen como consecuencia una acumu-
lacin excesiva de glucgeno, el cual puede ser normal o no.
4. Intolerancia hereditaria a la fructosa
Se produce una acumulacin de fructosa-l-fosfato en los tejidos
heptico y renal, y mucosa intestinal. As, tras la ingesta de alimentos
que contengan fructosa, como diversas frutas o bebidas, o tras la in-
gesta de sacarosa, se pueden producir lesiones txicas, sobre todo he-
pticas, provocando as hipoglucemias graves.
5. Susceptibilidad a la leucina
Enfermedad familiar que se presenta dentro de los primeros 6 me-
ses de vida. Tras la ingesta de casena o leucina, se produce en los 30
minutos posteriores una hipoglucemia grave que se cree que es secun-
daria a una estimulacin excesiva insulnica. Suele ser autolimitante y
no dura ms all de los 6 aos de vida.
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6. Hipoglucemia debida a cetosis
Es la causa ms frecuente de hipoglucemia hacia los 2 aos de
edad. Suele manifestarse en nios pocos desarrollados tras un ayuno
o acceso febril. As, la cetonuria precede a la hipoglucemia en los casos
de ayuno prolongado.
7. Nesidioblastosis
Es una hiperplasia de las clulas beta de los islotes pancreticos,
dando hipoglucemias por unas secreciones elevadas de insulina. Sue-
le establecerse antes de los 3 aos de edad.
8. Hipoglucemia infantil idioptica
Se diagnostica por exclusin de las causas anteriormente mencio-
nadas.
DETERMINACIN DE LAGLUCEMIAPOSPRANDIAL
La determinacin de la glucemia posprandial (determinacin de
la glucemia tras 2 horas de la ingesta de una dosis de 100 g de glucosa)
es ms sensible que la de la glucosa plasmtica en ayunas y se realiza
cuando no proporciona un diagnstico definitivo.
Es importante instaurar durante los 3 das previos una dieta rica
en hidratos de carbono (mnimo 300 g diarios) e interrumpir cualquier
tratamiento con frmacos que puedan influir en el metabolismo de los
mismos.
DETERMINACIN DE LAGLUCOSURIA
Valores normales:
Glucosuria de muestra aislada: 6-20 mg/dl o 0,3-1,1 mmol/l.
Glucosuria en orina de 24 h: < 0,5 g/24 h.
La determinacin de la glucosa en orina mediante tiras reactivas
es til para el seguimiento de la teraputica, sobre todo en la diabetes
tipo II, que no requiere un control tan riguroso como la de tipo I, pero
como prueba de diagnstico precoz no es til debido a sus bajas espe-
cificidad y sensibilidad diagnsticas; as, un resultado positivo slo
indica de una manera imprecisa que se ha sobrepasado el umbral de
resorcin tubular renal (160-180 mg/dl).
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DETERMINACIN DE CUERPOS CETNICOS EN ORINA
(CETONURIA)
Valores normales de acetato: orina en < 5 mg/dl.
Los cuerpos cetnicos son derivados de los cidos grasos y la de-
nominacin de cetonemia y cetonuria informan indirectamente del
metabolismo hidrocarbonado.
El paciente hiperglucmico mal controlado tiene un catabolismo
masivo de cidos grasos como fuente de energa cuando la glucosa no
puede ser introducida en las clulas por dficit de insulina. Las ceto-
nas pasan a la orina cuando aumentan sus niveles plasmticos, indi-
cando un mal control de la diabetes.
Es importante para evaluar la cetoacidosis asociada al alcoholis-
mo, ayuno, desnutricin, dietas ricas en protenas e ingestin de iso-
propanol.
Los lactantes y nios pueden presentar cetonuria durante las en-
fermedades febriles.
INTERFERENCIAS
Puede elevarse la cetonuria en dietas especiales (carentes de hidra-
tos de carbono, ricas en protenas, ricas en grasa).
Frmacos que pueden dar falsos positivos
Bromosulfatena, isocinacida a dosis altas, isopropanol, alcohol
isoproplico, levodopa, paraldehdo, fenazopiridina.
En la diabetes mellitus mal controlada, ayuno, ingestin excesiva de
aspirina, cetoacetosis por alcoholismo, enfermedades febriles en lac-
tantes y nios, dietas reductoras de peso, despus de anestesia, vmi-
tos prolongados, anorexia, desnutricin, dietas ricas en protenas, in-
gestin de isopropanol y deshidratacin.
PRUEBADE LASOBRECARGAORAL DE GLUCOSA
Cuando la glucemia plasmtica en ayunas, confirmada, es supe-
rior a 120 mg/dl, debe sospecharse diabetes mellitus, pero cuando
est entre 110 y 120 mg/dl, estos valores se consideran dudosos y de-
ben ser confirmados mediante algunas pruebas de sobrecarga de
glucosa.
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Las pruebas de sobrecarga se realizan para establecer el diagnsti-
co en los siguientes casos:
Personas que, teniendo glucosuria, no presentan sntomas clnicos
de diabetes y que, adems, tienen niveles de glucosa (tanto en ayu-
nas como posprandiales) normales.
Personas que, teniendo sntomas de diabetes, no presentan gluco-
suria y adems tienen niveles normales en ayunas.
Personas con antecedentes familiares de diabetes mellitus (detec-
cin de diabetes latente).
Mujeres que han dado a luz a nios con un peso excesivo (4,5 kg).
Embarazadas que presentan glucosuria.
La ms utilizada es la prueba de sobrecarga oral, reservndose la
prueba de la sobrecarga intravenosa para las personas con problemas
gastrointestinales.
MTODO
El paciente es sometido durante los 3 das previos a una ingesta rica
en hidratos de carbono (no realizar en hospitalizados por enfermedad
grave). La prueba se realizar por la maana (variacin diurna), dan-
do 75 g de glucosa en ayunas y practicando sucesivas extracciones ca-
da 30 minutos, durante las 2 horas posteriores. Es necesario obtener la
muestra de la misma forma durante toda la prueba ( venosa o capilar).
Cualquier nusea o vmito deben anotarse para una correcta interpre-
tacin posterior de los resultados. Recurdese que la eficacia de la
prueba disminuye con la edad.
Para descubrir a los pacientes prediabticos ( sobre todo casos de
familiares diabticos declarados), se puede realizar una prueba de
provocacin o sobrecarga alternativa, denominada prueba de sobre-
carga de glucosa sensibilizada con cortisona, evitando utilizar una ex-
cesiva sobrecarga de glucosa que podra desencadenar la diabetes; la
cortisona es una hormona gluconeogentica que hace aumentar la in-
tolerancia a la glucosa en estas personas.
La prueba de sobrecarga oral de la glucosa permite distinguir entre di-
versas alteraciones del metabolismo hidrocarbonado:
a) Cuando uno de los valores supera los 200 mg/dl y el obtenido a
las 2 horas est entre 140 y 200 mg/dl, es indicativo de diagnstico
de intolerancia a la glucosa.
b) Cuando en dos determinaciones (una de ellas debe ser practicada
a las 2 horas) la glucemia es superior a 200 mg/dl, el diagnstico es
diabetes.
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DETERMINACIN DE LAS HORMONAS RELACIONADAS
CON EL METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO
Se determinan la insulinemia y, como hormonas contrainsulares,
el glucagn.
Se utilizan tcnicas de RIA (radioinmunoanlisis), que emplean
como marcadores istopos radiactivos, o enzimoinmunoanlisis (ELI-
SA), utilizando enzimas (peroxidasas) como marcadores.
Para realizar el diagnstico diferencial de la insulinemia endgena
o exgena, se solicita la determinacin del pptido C (mediante
RIA), ya que los preparados comerciales de insulina no llevan ese pp-
tido C.
Insulina
Valores normales en suero: 3-17 U/ml o 22-123 pmol/l.
Pptido C
Valores normales en suero: 0,5-2,5 ng/ml o 0,17-0,83 mmol/l.
DETERMINACIN DE LAHEMOGLOBINAGLUCOSILADA
Valores normales en sangre total: 2-6%.
Es una fraccin de hemoglobina A unida de forma irreversible
(mediante enlaces covalentes) a la glucosa.
Su aparicin es proporcional a los niveles de glucosa en sangre du-
rante varias semanas anteriores, y por lo tanto, su determinacin per-
mite conocer el grado de control de la diabetes durante perodos pro-
longados de tiempo.
La hemoglobina glucosada no es til para el diagnstico de la dia-
betes, ya que es una tcnica muy especfica y poco sensible; por lo tan-
to, una Hb glucosada normal no excluye una diabetes.
MTODOS
Los ms usuales son los mtodos cromatogrficos (HPLC [croma-
tografa lquida de alta presin], cromatografa de intercambio inico,
cromatografa de afinidad, etc.), o tambien usando mtodos inmuno-
turbidimtricos.
DETERMINACION DE MICROALBUMINURIA
Valores normales en muestra de orina: < 20 mg/dl.
Valores normales en orina de 24 horas: < 30 mg/24 horas.
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Constituye la excrecin de pequeas cantidades de protenas en
orina, que no pueden ser detectadas por los mtodos habituales de de-
terminacin en orina (las tiras reactivas detectan 20 mg/dl).
Utilidad
Control de personas afectadas de diabetes.
La deteccin precoz puede evitar posteriores alteraciones de su
funcin renal que compliquen la enfermedad.
BIOQUMICAPATOLGICADEL METABOLISMO
FOSFOCLCICO
El hueso participa en los procesos del metabolismo del calcio y del
magnesio, por lo que se deben evaluar conjuntamente.
El principal rgano de depsito de todos ellos es el hueso (el 99%
de calcio, el 81%de fosfato y el 65%de magnesio del organismo se en-
cuentran en el hueso).
Existen numerosos mecanismos homeostticos comunes entre el
calcio y el fsforo. Cuando las concentraciones de calcio disminuyen,
las de fsforo se incrementan, y viceversa. Un exceso de las cifras sri-
cas de cada uno de los dos hace que los riones excreten el otro.
Adems en el hueso se encuentran como cationes intra y extrace-
lulares ejerciendo importantes funciones orgnicas (tampones cido-
base, cofactores de enzimas, factores de coagulacin, etc.).
CALCIO
El calcio es el electrlito mas abundante del organismo y est loca-
lizado en un 90%en el esqueleto, dientes y cartlagos, y en un 1% en
los tejidos blandos y en el lquido extracelular.
Las necesidades de calcio estn aumentadas en el nio y el adoles-
cente, y son mayores an en el embarazo o en los lactantes. Del total
del calcio ingerido en la dieta, slo se absorbe un 27-57%en el intesti-
no, sobre todo en el duodeno y tambin en el leon e incluso en el co-
lon. El resto, junto con el procedente de las secreciones intestinales, es
eliminado por las heces.
La absorcin del calcio intestinal se ve favorecida por una dieta
pobre en calcio y rica en protenas. Asu vez, existen dos sistemas ho-
meostticos equilibrados, uno el que regula las concentraciones plas-
mticas de calcio, y otro el que regula la remodelacin sea, pero pue-
den decantarse en uno u otro sentido, dependiendo de las situaciones
(como sucede durante el crecimiento o durante la menopausia).
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En la sangre, el calcio se distribuye a razn de 4:1 a favor del plas-
ma frente a los eritrocitos. Hay tres formas diferentes de permanecer el
calcio en el plasma:
1. Un 46%unido a protenas, sobre todo albmina.
2. Un 7%unido al citrato o fosfato.
3. Un 47%como forma de ion calcio.
La nica forma activa fisiolgicamente es el calcio inico, y tam-
bin la nica forma que es filtrada por el glomrulo. La primera forma
indicada (unida a protenas) constituye la fraccin de calcio no difusi-
ble, y las dos ltimas (unidas a citrato o fosfato y la inica), la fraccin
difusible.
En la alcalosis aguda, por efecto de la disminucin de hidrogenio-
nes, existe un aumento de la concentracin de calcio unido a protenas,
por lo que se produce una disminucin del calcio inico, pudiendo lle-
gar a dar sntomas de hipocalcemia, aunque no se haya modificado la
concentracin plasmtica de calcio. En la acidosis se produce el efecto
inverso, provocando un aumento del calcio inico.
Al igual, cuando ocurre un cambio de la concentracin plasmtica
de protenas (estasis venosa, deficiencias nutricionales, por la postura,
por hemodilucin o hemoconcentracin), habr un cambio de las con-
centraciones plasmticas de calcio que es independiente de la concen-
tracin de calcio inico.
Por ltimo, el pH afecta mucho las concentraciones del calcio ini-
co, por lo que se debe procurar que aqul sea el mismo del paciente y
en el momento de recoger el espcimen, para lo cual se recomienda la
recogida anaerobia y heparinizada.
RESULTADOS NORMALES
Adultos, total: 9,0-10,5 mg/dl o 2,25-2,75 mmol/l.
inico: 4,5-5,6 mg/dl o 1,05-1,30 mmol/l.
Nios, total: 8,8-10,8 mg/dl o 2,2-2,7 mmol/l.
Recin nacidos, total: 9,0-10,6 mg/dl o 2,3-2,65 mmol/l.
Sangre del cordn umbilical, total: 9,0-11,5 mg/dl o 2,25-2,88 mol/l.
Ancianos, valores ligeramente disminuidos.
INTERFERENCIAS
Pueden aumentar los niveles de calcio, las intoxicaciones por vita-
mina D y la ingesta excesiva de leche.
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Frmacos que incrementan los niveles
Sales de calcio, litio, diurticos tiacdicos, hidralacina, hormona
paratiroidea, hormona tiroidea y vitamina D.
Frmacos que disminuyen los niveles
Anticonvulsivantes, acetazolamida, aspirina, heparina, laxantes,
anticonceptivos orales, sales de magnesio, asparaginasa, calcitonina,
cisplatino, corticosteroides y diurticos del asa.
Niveles aumentados (hipercalcemia)
Hiperparatiroidismo, intoxicaciones por vitamina D, sarcoidosis,
sndrome de leche y alcalinos, enfermedad de Paget sea, acromega-
lia, tumor metastsico de hueso, tumores productores de PTH (carci-
nomas de pulmn y rin), enfermedad de Addison.
Niveles disminuidos (hipocalcemia)
Hipoparatiroidismo, deficiencia de vitamina D, malabsorcin,
pancreatitis, insuficiencia renal, raquitismo, osteomalacia, hiperfosfa-
temia secundaria.
MAGNESIO
La cifra normal de magnesio en el suero es habitualmente:
1,8-3,6 mg/100 ml (0,68-1,16 mmol/l).
Aumentos discretos
Por ingesta o administracin parenteral o por enemas excesivos de
sales de magnesia (anticidos o laxantes), hipertiroidismo, insuficien-
cia renal aguda con anuria, glomerulonefritis crnica, enfermedad de
Addison, hipotiroidismo, acidosis diabtica, sndromes de deshidra-
tacin, infecciones crnicas, arteriosclerosis, hipertensim esencial,
osteoartritis, hemlisis graves, hipercalcemia familiar hipocalcirica,
rabdomilisis aguda y por frmacos, estrgenos, progesterona, salici-
latos, intoxicacin por oxalatos, glucosa intravenosa, triamtereno y
tratamientos con litio.
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Disminucin (suele acompaarse de hipocalcemia e hipopotasemia)
Puede ocurrir en el embarazo, lactancia prolongada, carencia ex-
gena, defecto de absorcin intestinal, uremia, alcoholismo crnico, de-
fecto selectivo de absorcin, raquitismo, cirrosis heptica, prdidas
enterales, prdidas renales, diurticos, alcohol, acidosis diabtica,
aminoglucsidos, cisplatino, ciclosporina, anfotericina, gentamicina,
corticoides, contraceptivos, celulosa-fosfato, etc.
Fase polirica de la insuficiencia renal aguda, condrocalcinosis,
artritis reumatoide, secrecin inadecuada de ADH, porfiria aguda, in-
farto de miocardio, hipomagnesemia idioptica, hemodilisis, mixe-
dema, hipoparatiroidismo, posparatiroidectoma, shock grave.
FOSFATEMIA(FOSFOREMIA)
La cifra normal de fsforo inorgnico en sangre es 2,5 mg/dl o 0,8-1,6
mmol/l.
En el nio, los valores normales son ms altos: 4 a 6,5 mg/dl.
Durante el embarazo desciende discretamente la fosfatemia.
Tiende a aumentar durante el trabajo muscular.
INTERFERENCIAS
Pueden aumentar los niveles por intoxicaciones por vitamina D y
por la ingesta excesiva de leche.
Frmacos que incrementan los niveles
Laxantes o enemas, con fosfato sdico, meticilina y vitamina D.
Frmacos que disminuyen los niveles
Administracin reciente de hidratos de carbono o glucosa, alcali-
nos, manitol.
Hiperfosfatemia
La aguda produce hipocalcemia y tetania; la crnica ocasiona cal-
cificaciones vasculares e hsticas, sobre todo en nefrpatas con uremia.
Puede aparecer por administracin excesiva de sales de fsforo, into-
xicacin por vitamina D, administracin de laxantes o enemas ricos en
fosfatos, sarcoidosis, insuficiencia renal, hipoparatiroidismo, acrome-
galia, teraputica con difosfonatos, quemaduras extensas, metstasis
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y necrosis, leucemias, linfomas, quimioterapia o irradiacin, grandes
hemlisis, rabdomilisis, hipotermia grave, hipertermia maligna, aci-
dosis lctica, metablicas o respiratorias, cetoacidosis diabtica, hiper-
tiroidismo grave, fracturas, osteoporosis, hepatitis fulminante.
Hipofosfatemia
Estados de inanicin, sndromes de malabsorcin intestinal, trata-
mientos con anticidos, ingesta excesiva de calcio, nutricin parente-
ral, alcoholismo crnico, carencia de vitamina D, raquitismo, osteo-
malacia, dilisis, infusin de sueros o expansores del plasma, vmitos,
alcoholismo crnico, hiperparatiroidismo, sndrome de Fanconi, cisti-
nosis, Sndrome de Cushing, acidosis tubular renal, hipercalciuria
idioptica, ureterosigmoidostoma, tratamientos diurticos, hiperal-
dosteronismo, neoplasias, alcalosis respiratoria grave, ventilacin me-
cnica, neumona, distrs respiratorio agudo del adulto, infarto pul-
monar, grandes quemados, sepsis con gramnegativos, cetoacidosis
diabtica, infusiones de glucosa y/o insulina, intoxicacin por salici-
latos, tratamiento con tiazidas, glucagn, gastrina, calcitonina, probe-
necid, hidantonas y barbitricos, linfoma linfoblstico T, leucemia
aguda mielomonoctica.
REGULACIN HORMONAL CALCICOFOSFRICA
La regulacin endocrina se realiza mediante la parathormona (PTH),
el calcitriol (vitamina D
3
, activa) y la calcitonina.
PARATHORMONA
Valores normales en suero: < 2.000 pg/ml.
Es secretada por la glndula paratiroides, estando influida por un
mecanismo de feed-back inverso tanto en la sntesis como en la secre-
cin.
Cuando disminuye el calcio inico se produce un aumento de la
sntesis y secrecin de PTH (en pocos minutos), y viceversa.
Mantiene los niveles plasmticos de calcio mediante el aumento
de la reabsorcin de calcio a nivel del hueso, rin, intestino, y la pro-
duccin de 1,25-dihidroxicolecalciferol en el rin, disminuyendo la
reabsorcin de fosfato, carbonatos, Na, K, agua y aminocidos, for-
mando el tejido seo nuevo mediante la adicin de calcio.
El resultado al nivel del metabolismo fosfoclcico consiste en el
aumento de la concentracin srica de calcio y calcitriol (forma activa
de vitamina D
3
), y la disminucin de fosfato.
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CALCITONINA
Valores normales en suero: <18 pg/ml.
Hormona producida en el tiroides, con funciones contrarias a las
de la PTH y regulada por el nivel de calcio plasmtico total. La hiper-
calcemia aumenta su secrecin, mientras que la hipocalcemia la inhibe.
Inhibe la reabsorcin tubular renal del calcio, fosfato, sodio, pota-
sio, magnesio; disminuye la calcemia, la secrecin de gastrina; facilita
el depsito de calcio nuevo, y aumenta la secrecin de sodio, potasio,
cloro y agua al nivel del intestino delgado.
CALCITRIOL
Valores normales en suero: 18-78 pg/ml.
Es la forma activa de la vitamina D
3
.
En productos animales como el hgado de bacalao y en las plantas existen
los precursores de la vitamina D
3,
que requieren la incidencia de los rayos ul-
travioleta sobre la piel para sintetizarse, y se completa en el hgado y rion
mediante dos hidroxilaciones sucesivas.
Incrementa los niveles de calcio, aumentando la reabsorcin de
calcio al nivel del hueso, rin e intestino; aumenta la absorcin intes-
tinal de fosfatos y la velocidad de excrecin urinaria del calcio debido
al aumento del calcio plasmtico.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAPATOLOGACALCICO-
FOSFRICA
Existe un primer diagnstico diferencial que hay que realizar con
los parmetros obtenidos:
Osteoporosis: que se caracteriza por una disminucin de la masa
sea.
Osteomalacia: que disminuye la mineralizacin sea.
Ostetis fibrosa: que es un proceso de inflamacin del hueso.
ENFERMEDAD CALCEMIA FOSFATEMIA PTH VITAMINAD
Osteoporosis IR IR IR Disminuida
Osteomalacia Disminuida Disminuida Aumentada IR o
disminuida
Ostetis fibrosa IR Aumentada o Aumentada Aumentada o
disminuida disminuida
IR = dentro del intervalo de referencia.
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BIOQUMICAPATOLGICADE LAS PROTENAS TOTALES
Las protenas totales contenidas en el plasma son una mezcla com-
pleja de stas, en las que se incluyen desde protenas simples hasta las
que llevan incorporadas en sus molculas hidratos de carbono y lpi-
dos. Como principal rgano de reserva proteico est el hgado, y pro-
vienen del sistema reticulohistiocitario, del propio hgado, ganglios y
mdula sea.
Las funciones que cumplen las protenas son mltiples y diversas.
Entre ellas podemos citar: control de la distribucin de los lquidos
por el compartimiento extracelular; servir de soporte, transporte y ve-
hculo de mltiples sustancias: hormonas, vitaminas, calcio, lpidos,
etc.; intervenir en la coagulacin sangunea; formar parte del sistema
amortiguador o tampn debido a su naturaleza anftera; son produc-
toras de anticuerpos (gammaglobulinas); tienen una funcin nutritiva
para los tejidos; actan como enzimas, y forman parte de la estructura
de muchas hormonas.
RESULTADOS NORMALES
Adultos/ancianos: 6,4-8,3 g/dl o 64-83 g/l.
Nios: 6,2-8,0 g/dl.
Lactantes: 6,0-6,7 g/dl.
Recin nacidos: 4,6-7,6 g/dl.
Lactantes prematuros: 4,2-7,6 g/dl.
INTERFERENCIAS
Frmacos que pueden aumentar los niveles de protenas
Andrgenos, esteroides anablicos, corticosteroides, progestero-
na, insulina, hormona del crecimiento, dextrano, fenazopiridina.
Frmacos que disminuyen los niveles de protenas
Estrgenos, anticonceptivos orales, iones amonio, frmacos hepa-
totxicos.
Niveles aumentados de protenas totales
Hemoconcentracin, cambios debidos a un dficit relativo de agua
por deshidratacin o causas artificiales como estasis venosa durante la
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extraccin sangunea. Paraproteinemias por una proliferacin de un
solo clon de inmunocitos. Enfermedades crnicas como procesos in-
flamatorios crnicos, sarcoidosis, etc.
Niveles disminuidos de protenas totales
Extraccin de sangre por el tubo de perfusin continua, enteropa-
tas con prdida de protenas, como el sndrome de malabsorcin, en-
fermedad de Crohn, esprue, enfermedad de Whipple.
Nefropatas en que se pierden protenas, como el sndrome nefr-
tico o las glomerulonefritis.
Prdidas hacia el tercer espacio en caso de ascitis, quemaduras de
tercer grado. Enfermedades hepticas, como hepatitis, tumor metast-
sico extenso, cirrosis, necrosis hepatocelular.
Desnutriciones o diluciones secundarias a excesos de lquidos in-
travenosos.
Aumento de la permeabilidad capilar, en enfermedades del col-
geno vasculares, como el lupus eritematoso.
En general, las protenas totales tambin son tiles en la valora-
cin del estado de hidratacin determinadas seriadamente.
PROTENAS EN LAORINA
Resultados normales: hasta 0,1 g/24 h (100 mg/24 h).
Proteinuria fisiolgica: inferior a 100-150 mg/24 h.
INTERFERENCIAS
Falsa proteinuria
Menstruacin, semen, leucorrea vaginal, proteinuria ortosttica y
de esfuerzo, embarazo, toxemia gravdica, por fro o emociones.
Frmacos
Acetazolamida, aminoglucsidos, anfotericina B, cefalosporinas,
colistina, litio, griseofulvina, meticilina, hafcilina, nefrotxicos (arse-
nicales, sales de oro), oxacilina, penicilamina, penicilina-G, salicilatos,
sulfamidas, tolbutamida, polomixina B, fenazopiridina.
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Infecciones infrarrenales (gonococia, prostatitis), piuria, glomeru-
lonefritis, sndrome nefrtico, esclerosis renal, neuropata txica,
pielitis, tuberculosis, trombosis venosa renal, proteinuria por clculos,
proteinuria tubular, quiluria.
Sndromes generales
Hipertensin esencial; diabetes mellitus; intoxicacin por metales
pesados; leucemias y sndromes ascticos, tumorales y cancerosos; ic-
tericias; insuficiencia cardaca congestiva; fiebre; coma acidtico; mie-
loma, etc.
PROTENAS EN ELLQUIDO CEFALORRAQUDEO
RESULTADOS NORMALES
Menos de 1 mes: 20-80 mg/dl.
Adultos: 15-45 mg/dl (lumbar).
15-45 mg/ml (cisternal).
5-15 mg/ml (ventricular).
Aumenta en la meningitis bacteriana aguda y subaguda, sndro-
me de Guillain-Barr, neurosfilis partica, absceso o tumor cerebral,
encefalopata por plomo y hemorragia cerebral.
BIOQUMICAPATOLGICADE LAUREA
La urea es el producto de desecho fundamental del metabolismo de
las protenas, siendo el hgado el principal rgano de sntesis heptica a
travs del ciclo de la ornitina, tambin denominado ciclo de la urea.
La determinacin de la urea se hace en el continente europeo, ya
que fuera de ste, y fundamentalmente en EE.UU., se determina el
BUN o nitrgeno ureico, y si se multiplica el resultado de ste por 2,14,
se obtiene la conversin en urea.
La urea circula libremente por la sangre y se difunde a travs de las
membranas celulares, pasando en la misma proporcin al plasma, l-
quido cefalorraqudeo, saliva, secreciones intestinales, etc.; sus valo-
res estn condicionados por la ingesta y el catabolismo proteicos, a la
vez que por el volumen de orina, que depende de la cantidad de lqui-
do ingerido.
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Se excreta por el rin mediante filtracin glomerular y, a su vez,
es reabsorbida en los tbulos segn el gradiente de concentracin del
filtrado glomerular, y el intracelular tubular segn el lquido intersti-
cial y la cantidad de agua reabsorbida.
RESULTADOS NORMALES
Nitrgeno ureico sanguneo
Adultos: 10-20 mg/dl o 3,6-7,1 mmol/l.
Nios: 5-18 mg/dl.
Lactantes: 5-18 mg/dl.
Recin nacidos: 3-12 mg/dl.
Sangre de cordn: 21-40 mg/dl.
Ancianos: puede estar ligeramente ms elevada que en los adultos.
INTERFERENCIAS
Pueden afectarse los niveles:
a) Con la ingesta de protenas, con la hiperhidratacin o la deshidra-
tacin y al final del embarazo puede aumentar.
b) Frmacos que elevan los niveles:
Alopurinol, cefalosporinas, aminoglucsidos, furosemida, guane-
tidina, hidrato de cloral, cisplatino, metrotexato, metildopa, indo-
metacina, frmacos nefrotxicos, propranolol, tetraciclinas, rifam-
picina, espirolactona, diurticos tiacdicos y triamtereno.
Pueden disminuir los niveles la estreptomicina y el cloranfenicol.
Niveles aumentados
Deshidrataciones, ayuno, ingestin excesiva de protenas, enfer-
medad renal, obstrucciones urinarias, hipovolemia, shock, insuficien-
cia cardaca congestiva, quemaduras, aumento del catabolismo protei-
co, hemorragias gastrointestinales, insuficiencia renal e infarto agudo
de miocardio.
Niveles disminuidos
Hiperhidratacin, embarazo, insuficiencia heptica, desnutricin
y acromegalia.
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BIOQUMICAPATOLGICADE LACREATININA
La creatinina es de sntesis heptica y est formada por los amino-
cidos glicina, arginina y metionina. sta se convierte en fosfocreati-
na, que circula por la sangre hacia los msculos y el cerebro. Constitu-
ye un verdadero depsito de energa la fosfocreatina muscular, que
posteriormente pierde el fsforo y el agua pasando a creatinina (anh-
drido de la creatina), que ya no se utiliza y es filtrada por el rin, que
posteriormente vuelve a reabsorverla en los tbulos.
La creatinina es ms especfica del rin, ya que a diferencia de la
ura no se afecta por la diuresis ni por la ingesta.
VALORES NORMALES
Valores normales de creatinina
Adultos: mujeres: 0,5-1,1 mg/dl o 44-106 mmol/l.
hombres: 0,6-1,2 mg/dl.
Adolescentes: 0,5-1,0 mg/dl.
Nios: 0,3-0,7 mg/dl.
Lactantes: 0,2-0,4 mg/dl.
Recin nacidos: 0,3-1,2 mg/dl.
Ancianos: la reduccin de la masa muscular puede hacer disminuir
las cifras.
INTERFERENCIAS
Pueden elevar los niveles
Metales pesados, frmacos nefrotxicos, cimetidina y aminoglu-
csidos.
Niveles aumentados
Disminuciones del flujo sanguneo renal, obstrucciones del tracto
urinario, glomerulonefritis, pielonefritis, necrosis tubular aguda, rab-
domilisis, diabetes, nefritis, acromegalia y gigantismo.
Niveles disminuidos
Disminuciones de la masa muscular (distrofias musculares, mias-
tenia gravis, etc.) y estados de debilidad.
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ACLARAMIENTO DE LACREATININA
Es un producto de degradacin de la creatinina que se forma a un
ritmo relativamente constante en el msculo. La creatinina es la sus-
tancia endgena ms utilizada en la valoracin clnica del filtrado glo-
merular.
VALORES NORMALES
60-120 ml/min (S. corporal: 1,73 m
2
).
Factores de conversin
Suero/plasma mg/dl x 88,4 = mmol/l.
Orina g/24 h x 8,8 mol/l.
Aumento en el suero
Glomerulonefritis, pielonefritis, neuropata por txicos, necrosis
tubular aguda, obstruccin del tracto urinario, disminucin del flujo
sanguneo renal, shock, deshidratacin, insuficiencia cardaca conges-
tiva, arteriosclerosis, diabetes, rabdomilisis, acromegalia y gigantis-
mo.
Aumento de la eliminacin urinaria
Diabetes mellitus, infecciones, gigantismo y ejercicio.
Disminucin en suero
Embarazo, debilidad, distrofia muscular y miastenia gravis.
Disminucin de la eliminacin urinaria
Insuficiencia renal, miopatas, leucemias y anemia.
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EQUILIBRIO CIDO-BASE
Es de vital importancia para los procesos metablicos del organis-
mo el equilibrio cido-base. ste es definido por el pH (potencial de la
concentracin de H +).
El metabolismo interno y la dieta generan continuamente una gran
cantidad de cidos: cido carbnico, lctico, betahidroxibutrico, sul-
frico y fosfrico, eliminndose principalmente por los pulmones en
forma de CO
2
y por los riones en forma de cidos no voltiles. El
transporte a travs del lquido extracelular hasta los rganos de excre-
cin debe producirse sin cambios del pH corporal, mantenindose s-
te normalmente entre 7,35 y 7,45.
Los hidrogeniones liberados en exceso por los procesos metablicos
son convertidos en agua cuando el aporte de oxgeno es adecuado y los
cambios del pH son mnimos. Cuando hay un cambio significativo del
pH corporal, los hidrogeniones no oxidados deben permanecer inacti-
vos hasta su oxidacin o eliminacin del organismo, lo cual lo realizan
en circunstancias normales los mecanismos homeostticos del orga-
nismo, combinando los sistemas del control del pH:
a) el sistema tampn o amortiguador del pH,
b) el sistema respiratorio,
c) el sistema renal de control del pH.
MOTIVOS DE CONSULTAS FRECUENTES EN URGENCIAS GASOMETRAS.
REGULACIN DEL PH. TRANSPORTE DE OXGENO Y DIXIDO DE CARBONO 665
CAPTULO 33
GASOMETRAS. REGULACIN DEL pH.
TRANSPORTE DE OXGENO
Y DIXIDO DE CARBONO
Gmez-Cambronero, L.G.; Sanz-Smith, M.C.;
Ferrando-Galiana, M.L.; Garrote-Gasch, J.M.
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SISTEMATAMPN DE CONTROL DEL PH
Se define como:
... solutos que reducen al mnimo los cambios del pH de una solucin si
se agrega a sta un cido o una base...
Es muy rpido alcanzando una eficacia mxima de 4-5 horas y de-
pende de la relacin entre el componente sal (bsico) de un cido dbil y
el componente cido debil.
El primero de ellos controla un descenso sbito del pH plasmtico
debido a que la sal (base) se une con el cido para producir un cido
ms dbil y una sal neutra.
El segundo componente es el responsable de controlar un sbito au-
mento del pH plasmtico debido a que el cido dbil se une a la base
fuerte (sal), produciendo una base ms dbil y agua (neutro). El bicarbo-
nato y el cido carbnico plasmtico forman el sistema tampn del bicar-
bonato, resultando el cociente del tampn pareado el que determina el
pH plasmtico.
SISTEMARESPIRATORIO DEL CONTROL DEL PH
Es ms rpido que el sistema de tampones pareados y el renal, dado
que es inmediato y dura hasta la fatiga muscular o el paro respiratorio.
En el alvolo pulmonar el bicarbonato es catalizado por la anhidrasa car-
bnica en agua y CO
2
, eliminndose este ltimo a la atmsfera. El siste-
ma respiratorio controla el pH, reteniendo CO
2
en caso de hipoventilacin
alveolar con aumento de la Pa CO
2
, o eliminando CO
2
en caso de hiper-
ventilacin alveolar con una disminucin de la Pa CO
2.
SISTEMARENAL DEL CONTROL DEL PH
Es el sistema ms lento, ya que el control se establece en 24 horas y
alcanza su mxima efectividad en 4-5 das. El descenso del pH lo con-
trola el rin, excretando cidos que contengan H
+
(CLH-NH
4
CL) y re-
teniendo bases que contengan OH- (NaHCO
3
); a su vez, el aumento del
pH se regula por un mecanismo inverso.
RESULTADOS NORMALES
pH: CO
3
H:
Adultos-nios: 7,35 - 7,45 Actual: adultos-nios: 22,1-28,2 mmol/l
2 meses-2 aos: 7,34 -7,46 Estndar: adultos-nios: 22-26 mmol/l
Recin nacidos: 7,32 - 7,49
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pCO
2
: pO
2
:
Adultos-nios: 35 - 45 mm Hg Adultos-nios: 80 - 100 mm Hg
(4,7-6,0 kPa) (8,7-13,2 kPa)
Saturacin de O
2
:
Adultos/nios: 95 - 100%
Ancianos: 95%
Recin nacidos: 40- 90%.
INTERPRETACIN DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE
Los parmetros necesarios para llegar al diagnstico de estos pro-
cesos son:
1. pH: 7,35 - 7,45,
2. pCO
2
: 35-45 mm Hg,
3. CO
3
H: 22-28 mEq/l.
Est determinado por dos componentes reguladores.
El componente pulmonar est representado por la Pa CO
2
, y el com-
ponente renal (metablico), por dos magnitudes: el bicarbonato estn-
dar (BE) o (SBC), que se define como la concentracin de bicarbonato
que tendra la sangre si estuviera con una fisiologa pulmonar normal, y
el exceso de base (EB) o (Beb) que indica la desviacin de las bases tam-
ponadas respecto al valor normal y se define como los mEq/l de base
(CO
3
H) precisos para cambiar el pH en 0,01 unidades, siendo su valor
normal entre -3 y +3 mEq/l.
Hay tres pasos a seguir:
1. Buscar el pH
Si es > 7,45, es indicativo de alcalosis (existencia de bases en la san-
gre); si el pH es 7,35, es indicativo de acidosis (existencia de cidos en la
sangre). Pero hay que tener presente que puede haber un desequilibrio
cido-base aunque el pH est dentro de los intervalos de normalidad.
2. Buscar la pCO
2
Su alteracin indica una causa pulmonar (respiratorio). Si es > 45 mm
Hg, indica una acidosis respiratoria como causa del descenso del pH. Si
es < 35 mmHg, indica una alcalosis respiratoria.
3. Buscar el CO
3
H (EB) (BE)
Si estn alterados, la causa es el rin (metabolico); as, una varia-
cin metablica por encima de lo normal indica alcalosis metablica, y
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REGULACIN DEL PH. TRANSPORTE DE OXGENO Y DIXIDO DE CARBONO
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si estn por debajo de lo normal, es indicativo de una acidosis metab-
lica.
Si el transtorno primario es metablico, la compensacin es respira-
toria y se produce inmediatamente; por el contrario, si el trastorno pri-
mario es respiratorio, la compensacin es metablica a travs de meca-
nismos renales y requiere varios das para completarse.
INTERPRETACIN DE LOS TRASTORNOS CIDO-BASE
DE ORIGEN RESPIRATORIO
ACIDOSIS RESPIRATORIA(insuficiencia ventilatoria)
Se define como:
...la disminucin del pH (acidemia) y el aumento de la pCO
2
(hipoventi-
lacin alveolar como trastornos primarios, acompaados por la elevacin se-
cundaria del CO
3
H (retencin renal compensatoria)...
Como etiologa podemos citar todas las entidades que cursen con
una hipoventilacin alveolar, dando una hipercapnia, tanto con insu-
ficiencia respiratoria aguda como crnica. Puede asociarse en casos de
depresin respiratoria causados por frmacos que produzcan sedacin
excesiva/anestesia, as como en casos de traumatismo del sistema ner-
vioso central. Tambin por causa de enfermedad pulmonar como neu-
monas, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, disminucin de la
ventilacin respiratoria por una hipoventilacin mecnica, enferme-
dad neuromuscular u obesidad.
Las caractersticas clnicas propias de la acidosis respiratoria (insufi-
ciencia respiratoria) son disnea, cefalea, confusin mental, palidez,
perspiracin/diaforesis, agitacin/inquietud y coma. La intensidad
de la clnica depende del nivel de la hipercapnia y de la rapidez de la
instauracin del proceso, predominando en las formas agudas y gra-
ves los sntomas neurolgicos como asterixis, somnolencia, confusin y
coma, y en las formas crnicas se asocia a hipertensin pulmonar y cor
pulmonale.
Tratamiento
Debe estar enfocado a la enfermedad de base, pudiendo ser necesa-
rio soporte ventilatorio para producir una hiperventilacin alveolar.
Hay que tener en cuenta que el posible tratamiento con bicarbonato,
sin tratar la causa subyacente, slo contribuye a acentuar el dete-
rioro.
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ALCALOSIS RESPIRATORIA(hiperventilacin alveolar)
Se define como:
...el aumento del pH (alcalemia) y la disminucin de pCO
2
(hiperventi-
lacin alveolar) como trastornos primarios, acompaados de la disminucin
compensadora del CO
3
H (excrecin renal compensadora)...
El proceso etiolgico agudo ms frecuente es una crisis de ansie-
dad/nerviosismo, pudiendo ser tambin la causa los dolores agudos,
la fiebre, hipoxia, embarazo, hiperventilacin mecnica, ejercicio fsi-
co y enfermedades graves como insuficiencia cardaca, neumona,
tromboembolia pulmonar, sepsis, encefalopata heptica, enfermeda-
des del SNC (traumatismo, tumores, meningitis, encefalitis, acciden-
tes cerebrovasculares) e intoxicaciones por salicilatos.
Clnica
En las formas agudas es debida a la propia alcalosis y al descenso
acompaante del calcio inico, que conllevan un aumento de la excitabi-
lidad neuromuscular, que se traduce clnicamente por parestesias, es-
pasmos carpopedales, agitacin y tetania. Debido a la disminucin de
la pCO
2
se produce una vasoconstriccin cerebral con una disminu-
cin de flujo secundario, produciendo deterioro del nivel de concien-
cia, vrtigo y sncope.
Tratamiento
Debe enfocarse, igualmente, a la enfermedad de base. En una crisis
de ansiedad que curse con hiperventilacin, los sntomas se pueden
corregir provocando una hipoventilacin, haciendo respirar al paciente
en una bolsa cerrada a travs de una mascarilla de Venturi sin conectar
al oxgeno, con lo que aumentamos la fraccin de CO
2
inhalada por el
paciente. En los casos graves que puedan cursar con arritmias carda-
cas graves o con convulsiones, est indicada la sedacin del paciente y
su posterior ventilacin mecnica.
INTERPRETACIN DE LOS TRASTORNOS CIDO-BASE
DE ORIGENMETABLICO
ACIDOSIS METABLICA
Se define como:
...una disminucin del pH (acidosis) junto con una disminucin de uno
o ms de los componentes metablicos (CO
3
H, EB, BE), como trastorno pri-
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mario, seguido de una disminucin de la pCO
2
(compensacin por el sistema
respiratorio) como trastorno secundario...
En cuanto a la etiologa de la acidosis metablica, sta es fcilmente
identificable con una correcta historia clnica dentro del contexto sinto-
matolgico del paciente. Entre sus causas podemos citar la acidosis lc-
tica debido por ejemplo a hipoxemia, la cetoacidosis debida a diabetes
mellitus o malnutricin, la acidosis debida a insuficiencia renal, la pr-
dida de bases de una diarrea, o el exceso de cidos debido a una aspira-
cin del contenido gstrico o por intoxicaciones (cido aceltilsaliclico,
alcohol metlico, etilenglicol, paraldehdo).
En los casos en que la etiologa no sea evidente, es til el clculo del
aniongap o intervalo aninico (IA):
IA= Na - (Cl + CO
3
H)
Su valor normal es 8-16 mEq/l (8-16 mmol/l). As se definen dos ti-
pos de acidosis metablica:
1. Con intervalo aninico aumentado
Son las debidas a insuficiencia renal, acidosis lctica, cetoacidosis
debida a diabetes, alcohol, ayuno y por txicos como metanol etilen-
glicol, salicilatos, paraldehdo.
2. Con intervalo aninico normal (hiperclormicas)
Normo o hiperpotasemia
Que orientar hacia una adicin de Cl(ClH) o hacia una acidosis
tubular renal tipo IV.
Hipopotasemia
Segn el pH de la orina (al menos dos muestras de la primera ori-
na de la maana, excluyendo infeccin urinaria).
a) Si pH > 5,5, indica como causas la acetazolamida, acidosis tubular
renal distal tipo I o acidosis tubular renal proximal tipo II.
b) Si pH < 5,5, orienta hacia diarreas, fstulas digestivas, derivaciones
ureterales, acidosis tubular renal proximal tipo II y posthipocap-
nia.
Clnica
La hiperventilacin (respiracin de Kussmaul) compensadora
acompaante puede ser el nico dato que oriente hacia un estado aci-
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dtico. En casos ms graves pueden producirse nuseas/vmitos, hi-
potensin y tendencia a arritmias ventriculares por disminucin de la
contractilidad cardaca y de las resistencias perifricas. Puede haber
por ltimo un deterioro del nivel de la conciencia con letargia, confu-
sin, cefalea y coma.
Tratamiento
Si el pH es > 7,20, se realizar slo un tratamiento del proceso subya-
cente. En cualquier otro caso se requerir el aumento de la concentra-
cin de CO
3
H, administrando bicarbonato sdico. El dficit de bicarbo-
nato se calcula multiplicando el peso (kg) por 0,6 y por el exceso de
base, recomendndose restituir el 50 %del dficit calculado en las pri-
meras 4 horas y el resto en las siguientes 24-48 horas, con controles ga-
somtricos y de ionograma. Las complicaciones de este tratamiento
con bicarbonato sdico son una sobrecarga de volumen y Na, hipopota-
semia grave, alcalosis metablica postratamiento con dficit de la libe-
racin del O
2
por la hemoglobina, arritmias cardacas, tetania y coma.
ALCALOSIS METABLICA
Se define como trastorno primario el aumento del pH y del CO
3
H, y
como trastorno secundario el aumento de pCO
2
(compensacin del sis-
tema respiratorio).
Etiologa
Puede tener diferentes causas debido a prdidas de ClH por v-
mitos o aspiracin nasogstrica, por sobrecarga de base sdica debi-
do a ingesta o infusin, o por prdidas de potasio o cloruros en el caso
de administracin de diurticos, hormonas esteroideas o hiperaldos-
terismo.
Puede servir como una aproximacin diagnstica utilizar el nivel de
cloro urinario, dividindose en dos grupos:
Salinosensible (Cl orina < 15 mEq/da)
Puede ser debida a prdida de cido a causa de una alcalosis gastroin-
testinal (vmitos, aspiracin, diarrea crnica, abuso crnico de laxantes,
adenoma velloso recto-colon, clorhidrorrea congnita) o alcalosis renal
(postratamiento diurtico, posthipocapnia, penicilica, carbenicilina), o
tambin debida a lcalis exgenos (NaHCO
3
citrato en las transfusiones,
acetato en las dilisis, anticidos). Todas stas suelen ser secundarias a
la deplecin del volumen circulante y suelen responder a la expansin
con suero salino.
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Salinorresistente (Cl orina > 15 mEq/da)
Puede distinguirse entre pacientes normotensos (diurticos, sndro-
me de Bartter, hipopotasemia grave, hipercalcemia, hiperparatiroidis-
mo) e hipertensos, que se pueden dividir segn tengan la aldosterona
normal o baja (sndrome de Cushing, ACTH ectpica, sndrome de
Liddle, sndromes adrenogenitales, cido glicirrnico o regaliz) o la al-
dosterona alta (hiperaldosteronismo primario con renina baja, e hiper-
tensiones arteriales malignas, vasculorrenal y tumor secretor de reni-
na que cursan con renina alta).
Como manifestaciones clnicas
Podemos citar la somnolencia, debilidad, arritmias cardacas, teta-
nia e hipopotasemia.
Tratamiento
Indicar que se debe iniciar cuando el pH es superior a 7,55; por deba-
jo de esta cifra es suficiente el tratamiento de la enfermedad de base. En los
casos debidos a deplecin de volumen hay que corregir con una rehidrata-
cin correcta con suero fisiolgico y correccin de potasio y cloro.
En los hipermineralocorticismos se utilizan diurticos ahorradores
de potasio junto con la correccin de la causa subyacente. Por ltimo,
sealar que las sustancias acidificantes slo estn indicadas si coexiste
una hipoventilacin significativa (pCO
2
> 60 mmHg), y en caso de insufi-
ciencia cardaca congestiva puede emplearse la acetazolamida.
BIBLIOGRAFA
Caparros-Puchalt, J. Catlogo de Tcnicas y Valores de Referencia. Laboratorio de Bio-
qumica y Biologa Molecular. Hospital Clnico Universitario. Conselleria de
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ACTIVIDADES ENZIMTICAS BSICAS 673
ACTIVIDAD ENZIMTICA
Las enzimas catalizan la mayora de las reacciones qumicas del or-
ganismo y estn presentes en todas las celulas vivas, estando algunas
presentes en el plasma e incrementndose sus niveles en caso de prolife-
racin celular o lesin celular. Los niveles plasmticos dependen de dife-
rentes factores: grado y velocidad de liberacin procedente de las clu-
las y dependiente del dao o proliferacin celular, y a su vez tambin
del catabolismo y procesos de excrecin.
De las mltiples enzimas que se conocen, slo un grupo reducido
interesa para la aplicacin en bioqumica clnica, y su determinacin
se realiza midiendo su actividad en vez de su concentracin, puesto
que estn presentes en un grado muy pequeo en los lquidos biolgi-
cos. Actualmente se expresan los resultados en mU/ml o en UI/l, que
se define como la cantidad de enzima que transforma un micromol de sus-
trato por minuto en las condiciones determinadas en la prueba, o tambin la
denominada katal, que es la cantidad de moles de sustrato en condicio-
nes definidas.
CLASIFICACIN DE LAS ENZIMAS SANGUNEAS
1. Enzimas especficas del plasma
Entre las que se incluyen enzimas que tienen una funcin especfica
en el plasma, siendo ste su sitio de actuacin y donde se encuentran
CAPTULO 34
ACTIVIDADES ENZIMTICAS BSICAS
Gmez-Cambronero Lpez, L.G.; Ferrando-Gliana, M.L.;
Garrote Gasp, J.M.; Sanz-Smith, M.C.
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en mayor concentracin. stas se sintetizan en el hgado, pasando al
plasma y estando en una concentracin efectiva y ptima de equilibrio
dinmico. Su inters diagnstico destaca cuando tienen una actividad
disminuida como consecuencia de un fallo de sntesis heptico, defecto
gentico o por accin de drogas.
2. Enzimas no especficas del plasma
No tienen una funcin fisiolgica a nivel plasmtico y estn en mu-
cha menor concentracin que en otros tejidos. Se clasifican en dos gru-
pos:
a) Enzimas de secrecin
Son secretadas a gran velocidad y pasan rpidamente a orina e in-
testino, teniendo unos niveles normales plasmticos relativamente ba-
jos y constantes. Cuando hay alguna patologa, se produce un significa-
tivo aumento de su nivel de actividad.
b) Enzimas asociadas con el metabolismo celular
Localizadas dentro de las celulas de los tejidos, por lo que su nivel
plasmtico es muy bajo o nulo. Si existe una lesin celular intensa o ex-
tensa, sus niveles plasmticos se elevan.
A continuacin se detallan algunos aspectos de las enzimas cuya
determinacin en suero tiene mayor inters diagnstico.
ASPARTATO AMINOTRANSFERASA(AST) E. C. Z. 6. 1. 1.
Denominada anteriormente glutmico-oxaloactica srica transami-
nasa (GOT).
La enzima AST se encuentra en concentraciones elevadas en cora-
zn, hgado, msculo estriado, eritrocitos, rin y pncreas. Aunque
no es especfica de lesin cardaca, cuando se combinan un aumento
de sta, junto con el de la creatincinasa y la lactodeshidrogenasa, es
til para el diagnstico, cuantificacin y cronologa de un infarto agu-
do de miocardio, elevndose el nivel de AST a las 6-10 horas postinfar-
to y alcanzando un mximo a las 12-48 horas, normalizndose a los 4-
7 das siempre que no se produzca otra lesin.
Junto con las determinaciones de la creatincinasa, se utiliza la AST
seriada para determinar la cronologa, el inicio y la resolucin del in-
farto, pero teniendo en cuenta que la isoenzima creatincinasa - MB es
mucho ms especfica de clula miocrdica.
En las enfermedades cardacas como angina, pericarditis o miocar-
ditis reumtica, no aumentan los niveles de la AST.
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Adems, la AST puede elevarse en las enfermedades que afecten
el hepatocito, como hepatitis aguda, en la que se detecta su elevacin,
por regla general, antes de la aparicin de la ictericia, hepatitis crni-
cas y cuando se detecta un cociente AST-ALT superior a uno en cirrosis
alcohlicas, congestin heptica y tumor metastsico de hgado. Este
cociente puede ser inferior a uno en hepatitis agudas, hepatitis virales
y mononucleosis infecciosa.
RESULTADOS NORMALES
Adultos: hombres: < 37 mU/ml o < 0,62 kat/l.
mujeres: < 31 mU/ml o < 0,52 kat/l.
Nios: < 29 mU/ml o < 0,48 kat/l.
Ancianos: ligeramente superiores a los del adulto.
INTERFERENCIAS
Embarazo
Pueden disminuir los niveles de actividad AST srica; el ejercicio
puede incrementarlos.
Frmacos
Pueden aumentar los niveles de AST: anticonceptivos orales, hipo-
tensores, anticoagulantes cumarnicos, digital, salicilatos, colinrgi-
cos, eritromicina, isoniacida, metildopa y verapamilo.
Niveles aumentados
Infarto de miocardio, cateterismo y angioplastia cardacos, trau-
matismo muscular, traumatismos mltiples, ciruga reciente no card-
aca, quemaduras profundas graves, convulsiones recientes, enferme-
dades musculares primarias, operaciones cardacas, hepatitis, cirrosis
heptica, pancreatitis aguda, necrosis heptica, anemia hemoltica,
distrofia muscular progresiva, mononucleosis infecciosa con hepatitis
y enfermedad renal aguda.
Niveles disminuidos
Cetoacidosis diabtica, embarazo y beriberi.
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ALANINAAMINOTRANSFERASA(ALT) E. C. Z. 6. 1. 2.
Denominada antiguamente glutmico-pirvica transaminasa (GPT).
Presente en altas concentraciones en el hgado y en menos cantidad
en el msculo esqueltico, rin y corazn. Se encuentra localizada a
nivel del citoplasma de las celulas del parnquima heptico, y a dife-
rencia de la AST, que existe en un 50 % en el citoplasma y en las mito-
condrias, la ALT posee un cociente de liberacin diferente segn el gra-
do de lesin celular. Es por lo que esta enzima es ms especfica de
enfermedad hepatocelular, siendo la mayora de las elevaciones de la
ALT por causa de disfuncin heptica.
RESULTADOS NORMALES
Adultos: hombres: < 41 mU/ml o < 0,68 kat/l.
mujeres: < 31 mU/ml o < 0,52 kat/l.
Nios: < 27 mU/ml o 0,45 kat/l.
Lactantes: puede ser dos veces ms elevada que en los adultos.
Ancianos: puede ser ligeramente ms elevada que en los adultos.
INTERFERENCIAS
Frmacos
Pueden aumentar los niveles de ALT: cido aminosaliclico, ampi-
cilina, cefalosporinas, clofibrato, cloxacilina, codena, anticonceptivos
orales, nitrofurantona, cido nalidxico, nafcilina, oxacilina, fenotiaci-
nas, fenitona, fenilbutazona, propranolol, quinidina, tetraciclinas, ve-
rapamilo, acetaminofeno, alopurinol, azatiopirina, carbacepina, clor-
diacepxido, clorpropamida, dicumarol, indometacina, isoniacida,
metotrexato, metildopa, procainamida, propoxifeno y salicilatos.
Niveles aumentados en:
Hepatitis, necrosis heptica, colestasis, isquemia heptica, cirrosis,
tumor heptico y frmacos hepatotxicos.
CREATINCINASA(CK) E. C. Z. 7. 3. 2.
La creatincinasa se encuentra en grandes cantidades en el msculo
cardaco, msculo esqueltico y cerebro. Los niveles de CK tienen gran in-
ters en el diagnstico diferencial del infarto agudo de miocardio y en la
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investigacin de enfermedades musculosquelticas. As, en el infarto
de miocardio est fuertermente elevada; sin embargo, en la embolia pul-
monar persiste normal.
En la distrofia muscular progresiva tipo Duchenne est elevada fuerte-
mente; en la de tipo miembros-cintura permanece de normal a eleva-
da, y en la de tipo fascioescapulohumeral est normal.
La CK est siempre elevada cuando hay una lesin de las clulas
musculares, aumentando dentro de las 6 horas siguientes al dao ce-
lular hasta un mximo a las 18 horas posteriores, y normalizndose a los
2-3 das si el dao no es persistente.
Isoenzima MM
Comprende casi toda la CK circulante en individuos sanos; si est
elevada, indica lesin o sobrecarga muscular, como, por ejemplo, ejerci-
cio vigoroso, inyecciones intramusculares mltiples, miopatas, car-
dioversin, tratamientos electroconvulsivos, ciruga o alcoholismo
crnico.
Isoenzima MB
Parece ser la ms especfica de las celulas miocrdicas, elevndose
en las 3-6 horas postinfarto, con un mximo a las 12-14 horas, y se nor-
maliza a las 12-48 horas si no se produce una nueva lesin cardaca. Se
utiliza para cuantificar el grado del infarto y establecer su comienzo,
adems de determinar si est indicado el tratamiento tromboltico del
infarto, ya que, si existen niveles altos de CK-MB, ello sugiere que ya
se ha producido un infarto significativo y, por lo tanto, el tratamiento
tromboltico no ser ya tan til.
Pero tambin hay que recordar que la isoenzima CK-MB se en-
cuentra en cerebro y pulmn, por lo que ante un accidente cerebrovascu-
lar o un infarto pulmonar, por ejemplo, habr unos niveles aumentados
de actividad.
RESULTADOS NORMALES
CK-total
Adultos-ancianos: hombres: < 190 mU/ml (37 C) o < 3,17 kat/l.
mujeres: < 167 mU/ml (37 C) o < 2,78 kat/l.
CK-MB
inmun.: < 6% CK total.
masa: < 5 ng/ml o < 5 mg/l.
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INTERFERENCIAS
Se pueden elevar los niveles por ciruga reciente, ejercicio muy inten-
so, o inyecciones IM; sin embargo, al inicio del embarazo pueden dismi-
nuir.
Frmacos que aumentan los niveles
Aspirina, clofibrato, dexametasona, furosemida, morfina, ampici-
lina, anfotericina B y algunos anestsicos.
Niveles aumentados de CK-MB
Ictus, tratamiento electroconvulsivo, lesin cerebral, embolismo
pulmonar, convulsiones, tumor cerebral, isquemia intestinal, infarto
pulmonar, shock, adenocarcinoma y hemorragia subaracnoidea.
Niveles aumentados de CK-total
Infarto agudo de miocardio, descarga elctrica, convulsiones, dis-
trofia muscular, delirium tremens, infarto pulmonar, traumatismo del
SNC, dermatomioisitis, enfermedad cerebrovascular aguda, alcoho-
lismo crnico, poliomielitis e hipopotasemia.
DEHIDROGENASALCTICA(LDH) E. C. 1. 1. 1. 27.
La LDH est localizada en mltiples tejidos, sobre todo en hgado, ri-
n, corazn, msculo, cerebro, hemates y pulmones. Como conse-
cuencia de su ubicuidad, la determinacin de LDHtiene inters como
marcador general de una amplsima lista de procesos patognicos.
Se eleva a nivel cardaco, teniendo importancia en el diagnstico tar-
do del infarto agudo de miocardio debido a que es la enzima que ms
tardamente permanece elevada en suero (14 das).
Se ha sugerido la importancia de determinar las isoenzimas de la
LDH, debido a que la LDHes un tretmero de dos tipos distintos de ca-
denas peptdicas, resultando:
LDH-1 (H4): localizada en corazon y vasos sanguneos.
LDH-2 (H3M): en el sistema reticuloendotelial.
LDH-3 (H2M2): en pulmones y otros tejidos.
LDH-4 (HM3): en rin, placenta y pncreas.
LDH-5 (M4): en hgado y msculo estriado.
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Si la actividad LDH-1 es mayor que la de LDH-2, esto confirma el
diagnstico de infarto de miocardio, mientras que si ocurre al reves, da
una evidencia fiable en contra del diagnstico de infarto.
En las enfermedades sanguneas, las mayores actividades en el suero se
han detectado en la anemia perniciosa; tambin se han visto grandes au-
mentos en la anemia hemoltica, y se ha utilizado para el control de la te-
raputica de las leucemias mieloides agudas y crnicas. No se han ob-
servado tan grandes aumentos, sin embargo, en las formas linfticas de
la leucemia.
En las enfermedades hepticas slo existen aumentos moderados
de la LDH, asocindose cifras ms altas en las lesiones hepticas agudas
txicas (tetracloruro de carbono, envenenamiento por setas, etc.), y
tambin hace sospechar la aparicin de metstasis hepticas.
RESULTADOS NORMALES
Adultos/ancianos: < 480 mU/ml (37 C) o 8 kat/l.
Isoenzimas
Adultos/ancianos:
LDH-1: 17-27 %
LDH-2: 27-37 %
LDH-3: 18-25 %
LDH-4: 3-8 %
LDH-5: 0-5 %
INTERFERENCIAS
Produce una falsa elevacin la hemlisis de la muestra.
Frmacos que pueden elevar la actividad de la LDH
Aspirina, alcohol, clofibrato, cloruros, anestsicos, narcticos, pro-
cainamida y mitramicina.
Frmacos que pueden disminuir los niveles:
cido ascrbico.
Valores aumentados
Enfermedades hepticas, pulmonares, eritrocitarias, del parnqui-
ma renal, del colgeno, del msculo esqueltico y lesiones de ste, in-
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farto de miocardio, infarto intestinal, accidente cerebrovascular, neo-
plasias, mononucleosis infecciosa, shock trmico, pancreatitis, fractu-
ras, distrofias musculares, shock e hipotensin.
TROPONINA- T (TnT)
La troponina T es una de las tres subunidades de la troponina (C, l
y T) que se libera durante la necrosis cardaca. Forma junto con la ac-
tina-tropomiosina el filamento fino de los microfilamentos de la mus-
culatura estriada. La fraccin T se fija sobre la tropomiosina y es el ele-
mento que une el complejo de regulacin de la actividad muscular
que es la troponina.
RESULTADOS NORMALES
Mediante anticuerpos monoclonales se dispone de un test especi-
fico para la troponina T cardaca humana y tubos recubiertos (estrep-
tavidina).
Normalidad en suero hasta 0,5 ng/ml
INTERS DIAGNSTICO
No slo es un parmetro estimativo de necrosis celular; puede de-
tectar la isquemia transitoria y la inflamacin.
Alcanza un pico mximo entre las 4-6 h del comienzo del episodio.
La eliminacin celular tarda puede demostrarse hasta 10 das
despus de la sintomatologa, reflejando la lisis de las protenas con-
trctiles del filamento, e indica un dao irreversible de mal pronstico
en el infarto agudo de miocardio.
En el angor inestable con estrechamientos de flujo de entre un 50 -
70% puede aumentar
La troponinaT es uno de los marcadores de dao miocardico ms
especifico y ms sensible en la deteccin de una lesin de mnimos
cambios electrofisiolgicos y clnicos.
MIOGLOBINA
A consecuencia del dao o de la oclusin durante ms de 45-60
minutos, las clulas cardacas sufren hipoperfusin, alterando irre-
versiblemente su membrana y provocando la liberacin de enzimas y
protenas intracelulares. Por su bajo peso molecular, la mioglobina es
la primera en salir a sangre perifrica.
Cualquier destruccin de tejido muscular esqueltico o cardaco
se traduce en elevacin de sus niveles.
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RESULTADOS NORMALES
En suero/plasma hasta 80 mg/dl < 0, 8 g/l.
INTERS DIAGNSTICO
Diagnstico precoz del infarto de miocardio por elevarse entre 0,5
- 4 h, ms tempranamente que las enzimas CK, LDH o AST.
Depende de la masa muscular, por lo que va influir la edad, sexo y
raza.
Es de utilidad para el control de la reperfusin despus del trata-
miento fibrinoltico.
Es un parmetro de control del ejercicio muscular en deportistas.
Aumenta tras inyecciones intramusculares, esfuerzo fsico y contu-
siones.
Elevacin de los niveles en: polimiositis, dermatomiositis, rabdo-
milisis, isquemia muscular, alteraciones electrolticas, lesin txica
muscular por medicamentos o txicos, alteraciones congnitas del
metabolismo, enfermedad de Duchenne, edema agudo de pulmn,
insuficiencia cardaca, cardiomiopatas y ngor inestable. Factores
metablicos: actividad fsica, hormonas tiroideas, hipoxemia y alti-
tud, trastornos de la funcin renal, shock e insuficiencia renal.
ALFA-AMILASAE.C.3.2.1.1
La amilasa se encuentra localizada sobre todo en dos tejidos, las
glndulas salivales y el pncreas. La amilasa plasmtica se filtra por el glo-
mrulo renal y es parcialmente reabsorbida en los tbulos renales.
Amilasa srica
Se considera un buen marcador de la pancreatitis, pero, pese a esto,
la sensibilidad de la hiperamilasemia en la deteccin de la pancreatitis
aguda oscila entre el 45 % y el 95 %, debido a los diferentes criterios
diagnsticos y metodolgicos, e intervalos referenciales empleados.
Tras un episodio de pancreatitis aguda, la amilasa srica aumenta al cabo
de las 3 horas y regresa a la normalidad en unos 5-10 das. La amilasa
en la orina sigue el mismo curso que la srica, pero se mantiene algu-
nos das ms.
Son causa de un aumento persistente de la actividad amilasa la per-
sistencia de pancreatitis, la obstruccin del conducto o un seudoquiste
pancretico (fuga a travs del conducto pancretico).
Aveces se observa aumento de la amilasa srica tras operaciones de
abdomen, debido a un ligero dficit del flujo vascular al pncreas, o
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bien debido a una obstruccin parcial del duodeno, con un aumento
de la presin en el conducto.
Concentraciones bajas de amilasa
Se han descrito en abscesos hepticos, cirrosis, colecistitis, solucio-
nes de dextrosa IV (falso negativo) y afecciones hepatocelulares agu-
das.
RESULTADOS NORMALES
Adultos: total < 220 mU/ml (37 C) o < 3,67 kat/l.
pancretica < 115 mU/ml (37 C) o < 1,92 kat/l.
INTERFERENCIAS
Frmacos que pueden aumentar los niveles de actividad amilasa
cido aminosaliclico, analgsicos narcticos, anticonceptivos
orales, metildopa, dexametasona, aspirina, azatioprina, alcohol etli-
co, glucocorticoides, contrastes yodados y diurticos del asa.
Frmacos que disminuyen los niveles de actividad amilasa
Oxalatos, glucosa y citratos.
Niveles elevados
En pancreatitis aguda, lcera pptica perforada o permanente,
perforacin o necrosis intestinales, colecistitis aguda, embarazo ect-
pico, cetoacidosis diabtica, pancreatitis crnica recidivante, parotidi-
tis, infarto pulmonar y embarazo ectpico.
COLINESTERASA
Acetilcolinesterasa, colinesterasa en glbulos rojos sanguneos (o
eritrocitos), seudocolinesterasa, colinesterasa en plasma, y butilcoli-
nesterasa.
Hay dos tipos de colinesterasa: la acetilcolinesterasa (EC 3.1.1.7),
que se encuentra en los eritrocitos y tejido nervioso, y la colinesterasa
(EC 3.1.1.8), que se encuentra en el plasma, hgado, corazn y otros te-
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jidos. Todas estas enzimas actan descomponiendo la acetilcolina. La
acetilcolina es una sustancia qumica que desempea un papel crtico
en la trasmisin de impulsos nerviosos.
RESULTADOS NORMALES
Intervalo de referencia: 5.300-12.900 mU/ml 37 C o 88-215 kat/l.
UTILIDAD
El estudio de la colinesterasa se realiza en el control preoperatorio
ya que durante la anestesia se utiliza succinilcolina, que es un agente
paralizante.
Si la colinesterasa no funciona en un individuo, la succinilcolina
no se elimina y puede haber graves complicaciones (parlisis muscu-
lar y apnea) para revertir su efecto tras la anestesia.
Suele ser un defecto congnito, en el que la propia persona o sus
familiares ya tuvieron problemas de retardo en recuperarse de una
anestesia.
Tambin se utiliza para evaluar la exposicin intensa a insectici-
das organofosfatos, los cuales inactivan las colinesterasas, y el nivel
de estas enzimas sirve como un indicador de la exposicin y de los
riesgos de su toxicidad.
Aveces puede ser un indicador de ciertas enfermedades hepticas.
La disminucin en los niveles de colinesterasa puede deberse a:
Deficiencia congnita.
Intoxicacin por insecticidas organofosfatos.
Enfermedades hepticas.
Infeccin aguda.
Desnutricin crnica.
Metstasis.
Infarto de miocardio.
Los niveles aumentados de colinesterasa pueden deberse a:
Diabetes.
Hiperlipemia.
Nefrosis.
Reticulosis.
ACTIVIDADES ENZIMTICAS BSICAS 683
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BIBLIOGRAFA
Bartolom A. Manual AB de Diagnstico y Laboratorio. AB Diagnostika, Madrid,
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Valencia, 2001.
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Garca, P., Paredes. Apuntes de Bioqumica Clnica. Servicio Cientfico Roche, C-
diz, 1989.
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AGUA
El agua
...constituye el elemento ms abundante del organismo (55-65 % de la
masa corporal del humano adulto), siendo ligeramente inferior en las mujeres
por su mayor contenido en grasa...
De un total de 40-45 l de agua que se distribuyen por todos los l-
quidos biolgicos en el organismo sano, hay una concordancia entre el
agua absorbida y eliminada: ganancia: 1.200 ml lquidos ingeridos + 700
ml alimentos slidos + 200 ml agua procedente del metabolismo oxi-
dativo. Prdida: 1.000 ml vapor de agua por piel y pulmones + 1.000 ml
por orina + 100 ml por heces.
ELECTRLITOS
Los electrlitos
... son sales disociadas en iones que se encuentran en solucin acuosa...,
dividindose en:
Cationes (sodio, potasio, calcio, magnesio, y en menor cantidad
cobre, manganeso, cobalto, cromo, cadmio, cinc).
Aniones (bicarbonatos, cloruros, fosfatos, sulfatos, yoduros).
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EQUILIBRIO HIDROELECTROLTICO
CAPTULO 35
Gmez-Cambronero, L.G.; Ferrando-Galiana, M.L.;
Garrote Gasch, J.M.; Sanz-Smith, M.C.
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Los electrlitos necesitan ser consumidos slo en pequeas cantida-
des y suelen ser retenidos cuando la ingesta es escasa. Las prdidas anor-
males se producen por sudoracin excesiva, vmitos o diarrea.
Al aumentar el volumen de agua en el cuerpo en relacin con el volu-
men de electrlitos (administracin excesiva de lquidos hipotnicos en
pacientes operados o politraumatizados, potomana o polidipsia psic-
gena, sobrehidratacin en la insuficiencia renal aguda intrnseca o cr-
nica avanzada, sndrome de secrecin inadecuada de vasopresina, en-
fermedades endocrinas con un dficit de cortisol que cursan con un
defecto de excrecin de agua, etc.), se produce como consecuencia el des-
censo de la osmolaridad plasmtica y de la concentracin del ion sodio,
que tiende a ser compensado por transferencia de agua al espacio intrace-
lular, ms concentrado, y la consecuente disminucin de la osmolaridad en
el interior de las clulas osmorreceptoras hipotalmicas frena la produc-
cin de vasopresina (a no ser que el efecto resida en dicho centro), dismi-
nuyendo la sed y aumentando el contenido de sodio y agua eliminados
por el rin (si ste funciona correctamente), como consecuencia del au-
mento de la presin de perfusin renal con la inhibicin de la renina.
Inversamente, cuando disminuye el volumen de agua con respecto
al de electrlitos (perodo postoperatorio, pacientes inconscientes, de
edad avanzada o con disfagia grave, sudoracin excesiva, hiperventi-
lacin, vmitos, diarreas infantiles o clera, aspiraciones gstricas,
quemaduras extensas, drenaje de fstulas, etc.), se produce como con-
secuencia una hemoconcentracin, con la elevacin del ion sodio, pro-
tenas y del hematcrito, elevando la osmolaridad en el lquido extrace-
lular, aumentando la sed y disminuyendo la prdida renal.
En los lquidos orgnicos (agua + solutos) debe existir una electro-
neutralidad y estar distribuidos de la siguiente manera.
LQUIDO EXTRACELULAR
Que tiene como catin predominante el sodio sobre los de potasio,
calcio y magnesio, y como composicin aninica cloruros, hidrogeno-
carbonatos y grupos cargados negativamente proteicos y de cidos or-
gnicos.
Est formado por el plasma sanguneo, de elevado contenido protei-
co, constituyendo el 5-8 %del peso corporal (3 litros) y por el lquido in-
tersticial, de escaso contenido proteico, siendo el 15%del peso corpo-
ral (11 litros). Este resto de lquido extracelular se denomina lquido
transcelular y comprende el lquido cefalorraqudeo, sinovial, intrao-
culares y toracoabdominal (pleural, miocrdico, peritoneal).
El sodio est en equilibrio con los cloruros y los bicarbonatos, pero
aqul es insustituible, por lo que los cloruros son los que se pueden
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sustituir por los bicarbonatos, que se encuentran disponibles en forma
de CO
2
(reserva alcalina); as, la disminucin de uno aumentar el otro.
Adems, el movimiento del agua entre las diferentes regiones del
organismo se produce en respuesta a alteraciones del equilibrio de con-
centraciones osmticas; por tanto, existe un intercambio continuo entre
el plasma y el compartimiento intersticial debido a la presin onctica
de las protenas plasmticas, que tienden a atraer lquido del comparti-
miento intersticial, y a la presin hidrosttica del lquido plasmtico, que
tiende a expulsar lquido de este compartimiento.
LQUIDO INTRACELULAR
Con el potasio como catin predominante, junto al magnesio y casi
nada de cloruros. Como aniones predominantes estn el fsforo, prote-
nas, aniones orgnicos y sulfato. Constituye el 50-65 %del peso cor-
poral (25-35 litros). El potasio se encuentra en neutralidad con los fos-
fatos, bicarbonatos y proteinatos.
Entre el sodio extracelular y el potasio intracelular hay una separa-
cin basada en el bombeo celular por protenas de membrana de sodio
hacia fuera de la celula, y retencin del potasio hacia su interior, depen-
diendo su funcionamiento de la hidrlisis enzimtica del ATP.
El agua, dependiendo del mismo principio de isoosmolaridad, y
segn las concentraciones de cationes de ambos lados (extra e intrace-
lular), pasar por la membrana celular de un lado a otro; as, si disminu-
ye el sodio extracelular, se produce una disminucin de la presin osmti-
ca y el agua tender a ir hacia el interior de la clula, y si ocurre un
aumento del sodio extracelular, sufrir una correspondiente elevacin
de la presin osmtica, con lo que el agua saldr de la clula hacia el com-
partimiento intersticial.
LABARRERAENTRE EL LQUIDO INTERSTICIAL
Y EL LQUIDO INTRAVASCULAR
Permite el paso libre de iones a su travs, no ejerciendo efecto osm-
tico, pero en este caso debido a las protenas plasmticas, que no son per-
meables a esta membrana y son las que ejercen una presin osmtica,
traduciendo una tendencia fisiolgica del agua extravascular a entrar en
el interior de los vasos, aunque normalmente no ocurre debido a la
presin hidrosttica intravascular que contrarresta este efecto.
El sodio es filtrado a nivel renal por el glomrulo en grandes canti-
dades y es prcticamente reabsorbido en los tbulos con los cloruros jun-
to con otra parte, que es reabsorbida en contraposicin con el potasio, el
cual es eliminado en la orina.
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En este proceso de reabsorcin intervienen las presiones onctica e
hidrosttica, el nivel de aldosterona y otras hormonas adrenocorticales,
la secrecin de potasio y de hidrgeno. El potasio se excreta en la mis-
ma cantidad que se absorbe, y depende del sodio reabsorbido y de los
hidrgenos que se eliminan, debido a la competicin de ambos por el
sodio.
ELECTRLITOS MS FRECUENTEMENTE UTILIZADOS
ENCLNICA
SODIO (Na+)
Mtodo de determinacin
Mediante el electrodo de vidrio selectivo de sodio, para lo cual se mez-
cla la muestra en una disolucin tampn, con una fuerza inica alta, y
se pone en contacto con el electrodo, intercambindose los iones sodio
con los iones de la capa hidratada externa de la membrana de vidrio
del electrodo. Este intercambio genera un cambio de potencial, que se
compara con el de un electrodo de referencia de sodio. El potencial ge-
nerado sigue la ecuacin de Nerst, lo que permite el clculo de la con-
centracin de sodio en la disolucin.
A. EN SUERO
Resultados normales
Adultos-ancianos: 136-145 mEq/l 136-145 mmol/l.
Nios: 136-145 mEq/l.
Lactantes: 134-144 mEq/l.
Recin nacidos 134-144 mEq/l.
Interferencias
Traumatismos recientes, ciruga y shock pueden aumentar los nive-
les.
Frmacos que pueden elevar el nivel de sodio: esteroides anablicos,
antibiticos, clonidina, costicosteroides, antitusgenos y anticoncepti-
vos orales.
Frmacos que pueden disminuir los niveles de Na: carbamacepinas,
diurticos, lquidos IV carentes de sodio, sulfonilureas, triamtereno y
vasopresina.
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Resultados anormales
Niveles aumentados (hipernatremia):
Ingesta aumentada de sodio: ingesta diettica excesiva, exceso de so-
dio en los lquidos IV.
Disminucin de las prdidas de sodio: sndrome de Cushing, hiperal-
dosteronismo.
Prdida excesiva de agua libre corporal: sudoracin excesiva, quema-
duras trmicas extensas, diabetes inspida, diuresis osmtica.
Niveles disminuidos (hiponatremia):
Ingesta disminuida de sodio: ingesta diettica insuficiente, Na insufi-
ciente en los lquidos IV.
Aumento de las prdidas de Na: enfermedad de Addison, diarrea, v-
mitos, aspiracin nasogstrica, administracin de diurticos, insu-
ficiencia renal crnica.
Aumento del agua libre corporal: ingesta excesiva de agua por va
oral, ingesta excesiva de agua IV, sndrome de secrecin inapro-
piada de ADH (SIADH).
Prdida de sodio hacia el tercer espacio: ascitis, edema periferico, de-
rame pleural, prdida hacia la luz intestinal (leo u obstruccin
mecnica).
B. ORINADE 24 HORAS
Resultados normales
40-220 mEq en 24 h 40-220 mmol/l.
Interferencias
Los valores oscilan mucho en funcin de la ingesta diettica de sal.
Anomalas de la funcin renal pueden modificar sus niveles.
Frmacos que pueden elevar los niveles: antibiticos, esteroides, anti-
tusgenos y laxantes.
Frmacos que pueden disminuir los niveles: diurticos y esteroides.
Niveles aumentados: deshidratacin, tratamiento diurtico, ayuno,
insuficiencia adrenocortical, hipotiroidismo, cetoacidosis diabtica,
sndrome de secrecin inapropiada de ADH (SIADH) y toxemia del
embarazo.
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ANATOMA TOPOGRFICA
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Niveles disminuidos: enfermedad de Cushing, aldosteronismo, dia-
foresis, insuficiencia cardaca congestiva, malabsorcin, insuficiencia
renal y enfisema pulmonar.
POTASIO (K+)
Mediante electrodo de vidrio selectivo de potasio, cuya membrana
es de valinomicina. Para ello se mezcla la muestra en una disolucin
tampn, con una fuerza inica alta. La membrana de valinomicina tie-
ne una estructura fsica particular, ya que los espacios de complejacin
tienen el mismo dimetro que los iones de potasio. Cuando tiene lugar
sta, se genera un cambio de potencial, que se compara con el de un elec-
trodo de referencia. El potencial generado sigue la ecuacin de Nerst,
lo que permite el clculo de la concentracin de potasio en la disolu-
cin.
A. EN SUERO
Resultados normales
Adultos-ancianos: 3,5-5,0 mEq/l 3,5-6,0 mmol/l.
Nios: 3,4-4,7 mEq/l.
Lactantes: 4,1-5,3 mEq/l.
Recin nacidos: 3,9-5,9 mEq/l.
Interferencias
El ejercicio del antebrazo con el torniquete puesto y la hemlisis de la san-
gre durante la puncin venosa pueden aumentar sus niveles.
Frmacos que pueden elevar los niveles de K+: cido aminocaproico,
captopril, antibiticos, succinilcolina, agentes antineoplsicos, adre-
nalina, heparina, histamina, isoniacida, manitol, litio, diurticos aho-
rradores de potasio y suplementos de potasio.
Frmacos que pueden disminuir los niveles de K+: diurticos, laxantes,
salicilatos, cido aminosaliclico, insulina, acetazolamina, anfotericina
B, carbenicilina, cisplatino, infusiones de glucosa, carbonato de litio,
penicilina G sdica a dosis altas, fenotiacinas y sulfato de poliestireno
sdico (Kayexalate).
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Niveles aumentados (hiperpotasemia):
Ingesta aumentada de potasio: ingesta diettica excesiva, exceso de
potasio en administracin IV.
Disminucin de las prdidas de potasio: enfermedad de Addison, hi-
poaldosteronismo, insuficiencia renal aguda o crnica, diurticos
ahorradores de aldosterona.
Procedente desde el espacio intracelular: infeccin, acidosis, aplasta-
miento hstico.
Seudohiperpotasemia: hemlisis por mala tcnica de puncin o por
transfusin de sangre hemolizada.
Niveles disminuidos (hipopotasemia):
Ingesta disminuida de potasio: ingesta diettica deficiente, potasio in-
suficiente en administracin IV.
Aumento de las prdidas de potasio: vmitos, diarreas, adenoma ve-
lloso, hiperaldosteronismo, sndrome de Cushing, diurticos, aci-
dosis tubular renal, ingestin de regaliz.
Desvo hacia el espacio intracelular: administracin de calcio, insuli-
na o glucosa, alcalosis.
B. ORINADE 24 HORAS
Resultados normales
25-150 mEq en 24 h 25-150 mmol/24 h.
Interferencias
Los valores oscilan mucho en funcin de la ingesta diettica.
La ingesta excesiva de regaliz puede aumentar los niveles de pota-
sio en la orina.
Frmacos que pueden elevar los niveles: glucocorticoides, salicilatos y
diurticos.
Niveles aumentados: deshidratacin, ayuno, acidosis tubular renal,
insuficiencia renal crnica, sndrome de Cushing, hiperaldosteronis-
mo, vmitos, diarrea, alcalosis, ingesta excesiva de regaliz, acidosis
diabtica, salicilatos, tratamiento diurtico.
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Niveles disminuidos: insuficiencia renal aguda, deshidratacin, des-
nutricin, malabsorcin, vmitos, diarrea, ingesta excesiva de regaliz.
CLORO (Cl)
Mediante electrodo selectivo de cloruro, con dos fases de plata
(Ag) o cloruro de plata (ClAg). Para ello se mezcla la muestra en una
disolucin tampn, con una fuerza inica alta.
Cuando los iones cloruro se introducen en el sistema, se rompe el
producto de solubilidad de la plata de la superficie del electrodo, y los
iones Ag+ de la fase ClAg del electrodo pasan a la disolucin mues-
tra/tampn. As el Ag+ de la fase metlica del electrodo indica indi-
rectamente la actividad del ion cloruro de la muestra, generndose un
cambio de potencial en el electrodo de cloruro, que se compara con el
de un electrodo de referencia.
A. EN SUERO
Resultados normales
Adultos-ancianos: 9-110 mEq/l 95-110 mmol/l.
Nios: 90-110 mEq/l.
Recin nacidos: 96-106 mEq/l.
Prematuros: 95-110 mEq/l.
Interferencias
Frmacos que pueden elevar los niveles de Cl-: cloruro amnico, aceta-
zolamina, andrgenos, estrgenos, clorotiacida, cortisona, guanetidi-
na, hidroclorotiacida, metildopa, antiinflamatorios no esteroideos.
Frmacos que pueden disminuir los niveles de Cl-: bicarbonatos, diur-
ticos del asa, tiacidas, triamtereno, aldosterona, corticosteroides, corti-
sona, hidrocortisona.
Niveles aumentados (hipercloremia): deshidratacin, acidosis tubular
renal, disfuncin renal, acidosis metablica, infusin excesiva de solu-
cin salina normal, sndrome de Cushing, eclampsia, mieloma mlti-
ple, hiperventilacin, anemia.
Niveles disminuidos (hipocloremia): sobrehidratacin, vmitos, suc-
cin gstrica, nefritis con prdida de sal, tratamiento diurtico, hipo-
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potasemia, insuficiencia cardaca congestiva, sndrome de secrecin
inapropiada de hormona antidiurtica, acidosis respiratoria crnica,
enfermedad de Addison, quemaduras, alcalosis metablica.
B. ORINADE 24 HORAS
Resultados normales
Adultos-ancianos: 110-250 mEq en 24 h 110-250 mmol/24 h.
Nios: 15-40 mEq en 24 h.
Lactantes: 2-10 mEq en 24 h.
Interferencias
Los valores oscilan en funcin de la ingesta diettica de sal, del
volumen de orina y de la sudoracin.
Frmacos que pueden elevar los niveles: diurticos, esteroides y bro-
muros.
Niveles aumentados: deshidratacin, ayuno, salicilatos, tratamiento
diurtico.
Niveles disminuidos: diaforesis, diarrea, insuficiencia cardaca con-
gestiva, enfermedad de Addison, malabsorcin, succin gstrica pro-
longada, enfisema, obstruccin pilrica.
MANTENIMIENTO DELEQUILIBRIO HIDRO-ELECTROLTICO
Dentro del aparato digestivo van a desembocar los siguientes l-
quidos:
Ingesta: 1,5 litros.
Saliva: 1,5 litros.
Jugo gstrico: 3,0 litros
Bilis: 0,5 litros
Jugo pancretico: 1 a 2 litros
Jugo intestinal: volumen no determinado
Todos estos lquidos se absorben sobre todo en el intestino delga-
do, y una pequea parte en el grueso, pasando unos 100 cm
3
diarios a
las heces.
Las necesidades de electrlitos en la dieta son muy variables, pero
en general:
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Deben ingerirse en pequeas cantidades.
Cuando el consumo es escaso, pueden acumularse.
El calcio y el potasio se eliminan continuamente, por lo que han de
consumirse de forma regular para evitar su carencia.
El exceso de su consumo, normalmente, es compensado por una
mayor eliminacin, principalmente con la orina.
Los principales mecanismos de absorcin son: de transporte acti-
vo, por difusin pasiva o por difusin facilitada.
REGULACIN DEL EQUILIBRIO HIDROELECTROLTICO
Dos mecanismos fundamentales
1. Aparato respiratorio: mediante la variacin de la velocidad de la res-
piracin.
2. Riones:
Principales responsables del mantenimiento del equilibrio.
Existe un equilibrio entre sustancias excretadas e ingeridas.
La regulacin de la osmolaridad plasmtica.
Si el organismo necesita retener agua, los mecanismos de reabsor-
cin entran en funcionamiento aumentando la osmolaridad de la
orina.
Si hay un exceso de agua en el organismo, el flujo urinario aumen-
ta y disminuye la osmolaridad.
Pese a las grandes fluctuaciones en la ingesta diaria de agua y sa-
les, mediante estos mecanismos compensatorios de concentracin y
regulacin del flujo urinario se puede mantener la osmolaridad de los
lquidos orgnicos dentro de unos lmites estrictos dentro de condi-
ciones fisiolgicas de normalidad.
La absorcin y secrecin de agua y electrlitos es mediada tam-
bin por hormonas y neurotransmisores, de manera que:
Un aumento de la osmolaridad del suero produce una estimula-
cin de la secrecin de la hormona antidiurtica (ADH), provo-
cando en los tbulos renales una resorcin de agua, por lo que el
resultado final es que logra que la orina se concentre.
Al revs, una disminucin de la osmolaridad del suero produce
una inhibicin o incluso llega a suprimirse la liberacin de ADH,
disminuyendo la resorcin de agua en los tbulos renales, siendo
el resultado que la orina se diluye.
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EVALUACIN DEL EQUILIBRIO HIDROELECTROLTICO
Para evaluar la capacidad de rin como regulador del equilibrio
hidroelectroltico, se determinan cualitativa y cuantitativamente los
solutos presentes en la orina:
Calculando la densidad de la muestra.
Midiendo su osmolaridad .
Estableciendo los electrlitos presentes.
El objetivo es poder determinar aspectos tan importantes como:
El estado de hidratacin del paciente.
La funcionalidad de la hormona antidiurtica (ADH).
La gravedad de un estado de coma en un paciente.
Valores normales en orina:
Volumen: 800- 1800 ml/24 h.
Densidad: 1.010-1.025 g/ml 1.010-1.025 kg/l.
Osmolaridad: 250-900 mOsm/kg 250-900 mmol/kg.
Poliuria con densidad baja o normal: diabetes inspida, acidosis tubu-
lar renal, hiperaldosteronismo, nefropata adquirida e insuficien-
cia renal en fase compensatoria.
Poliuria con densidad alta: diabetes.
Orina hipodensa: nefropata crnica.
Orina hiperdensa: deshidratacin, postoperatorio, insuficiencia
cardaca y heptica, mixedema, hipersecrecin de ADH.
BIBLIOGRAFA
Bartolom, A. Manual AB de Diagnstico y Laboratorio. AB Diagnstika, Madrid,
1999.
Caparros-Puchalt, J. Catlogo de Tcnicas y Valores de Referencia. Laboratorio de Bio-
qumica y Biologa Molecular. Hospital Clnico Universitario. Consellera de
Sanidad, Valencia, 2001.
Deska, K. y James, T. Gua de pruebas diagnsticas y de Laboratorio. Mosby Doyma
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DOcon M.C., Garca, M.J. y Vicente, J.C. Fundamentos y Tcnicas de Anlisis Bio-
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Apuntes de Bioqumica Clnica. Servicio Cientfico, Roche. Cdiz, 1989.
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Este captulo pretende ser una gua rpida de fcil consulta, y va-
mos a estudiar dos temas: el hemograma bsico, que se puede utilizar en
el mbito de cualquier laboratorio de urgencias, y unos mnimos par-
metros bsicos de coagulacin.
Adems, hay que indicar que con el avance tecnolgico de luz con
lser actualmente ninguna frmula sangunea se realiza de forma ma-
nual, sino mediante sistemas automatizados basados en la actividad
histoqumica de las clulas y el anlisis morfomtrico del ncleo con
tcnicas de difraccin.
RECUENTO DIFERENCIAL LEUCOCITARIO
Puede realizarse de acuerdo con los principios siguientes:
Anlisis digital de imagen.
Histoqumica celular y anlisis de volmenes celulares.
ANLISIS DIGITAL DE IMAGEN
Se basa en el reconocimiento de los leucocitos por medio del anlisis
computarizado. Las imgenes proporcionadas por un microscopio, a
partir de frotis sanguneos teidos, se colocan en la platina del micros-
copio que se mueve controlado por ordenador.
HEMOGRAMAY COAGULACIN BSICA
CAPTULO 36
Gmez-Cambronero Lpez, L.G.; Sanz-Smith, M.C.;
Ferrando-Galiana, M.L.; Garrote- Gasch, J.M.
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El anlisis del frotis por parte del instrumento se realiza de acuerdo con
una sistemtica de rastreo similar a la empleada en la forma manual. Cuando
se localiza un leucocito, el microscopio se detiene, la imagen ptica es captada
por la cmara de vdeo, se digitaliza y compara las caractersticas morfolgi-
cas de la clula con las programadas en su memoria para los diferentes tipos de
leucocitos.
Se analiza: el tamao celular, el contorno nuclear, la coloracin y la pre-
sencia de granulaciones citoplasmticas, clasificando en: polinucleares neu-
trfilos (segmentados y no segmentados), linfocitos, monocitos, polinu-
cleares eosinfilos y polinucleares basfilos.
Algunos sistemas son capaces de identificar clulas inmaduras como mie-
locitos, metamielocitos, promielocitos, clulas plasmticas, linfocitos atpicos
o blastos.
Cuando las caractersticas morfolgicas no se ajustan a alguna de
las programadas, el sistema las identifica y proporciona las coordena-
das de las clulas desconocidas para que el operador las clasifique.
HISTOQUMICACELULAR
RECUENTO DIFERENCIAL
Se realiza segn el tamao y la tincin con determinados colorantes.
Una ventaja que posee este sistema es el de contar un gran nmero
de clulas (10.000).
Utiliza el denominado canal de la peroxidasa, siendo sta una enzi-
ma presente de forma activa en varios tipos de leucocitos. En presen-
cia de H
2
O
2
y de un cromgeno aceptor de electrones, la peroxidasa
desarrolla un material coloreado oscuro que precipita en las clulas.
Este canal tiene dos detectores:
uno de absorbancia, que mide la tincin de las clulas,
otro de dispersin de luz, que mide el tamao.
En el canal de la peroxidasa se obtiene la siguiente informacin:
1. Nmero de leucocitos.
2. Clasificacin de los leucocitos por tamao: pequeos, medianos y
grandes.
3. Clasificacin por tincin especfica.
LEUCOCITOS
Recuento total: 4,5-8,5 x 10
3
/l 4,5-8,5 x10
9
/l.
Neutrfilos: 35-80 % leucocitos 2,5-7,5 x 10
3
/l 2,5-7,5 x 10
9
/l.
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Puede haber una leucocitosis fisiolgica tras el ejercicio muscular
intenso, por miedo o emociones intensas, en el recin nacido o en el ni-
o, al final del embarazo, en el parto y en el puerperio.
Leucocitosis infecciosa
Es la primera causa en que debe pensarse ante una leucocitosis.
Puede ser debida a infecciones por grmenes pigenos, sobre todo en
las localizadas y con pus a tensin, en infecciones generales, en infec-
ciones vricas sobre todo neurotropas, en infecciones por rickettsias y
grmenes espirilares, en las complicaciones spticas y supuradas, en
el perodo de incubacin de infecciones leucopnicas y en el cncer in-
fectado.
Leucocitosis no infecciosa
Se han descrito leucocitosis debidas a sndromes dolorosos sin foco
inflamatorio, y tambin tras procesos hemorrgicos agudos, hemoperi-
toneo, por sntomas motores, por hipertermia no infecciosa, quemadu-
ras extensas, shock traumtico, infarto de miocardio, irradiaciones, neo-
plasias, coma, por txicos, en anemias perniciosas, leucemias, por
lesiones neurgenas, etc.
Desviacin a la izquierda
Indica un aumento en proporcin de formas inmaduras (en banda,
cayado, juveniles, metamielocitos) en los neutrfilos. Puede ocurrir
con leucocitosis o sin ella, como en el caso de los primeros estadios de
una infeccin aguda, en infecciones subagudas o crnicas, en infeccio-
nes neurotropas, en complicaciones spticas de una tuberculosis pul-
monar o incluso con leucopenia en la fiebre tifoidea y en otras infeccio-
nes leucopnicas.
Desviacin a la derecha
Cuando hay ms de tres lobulaciones nucleares en los polinucleares.
Puede ocurrir en la anemia perniciosa, en la hipersegmentacin cons-
titucional hereditaria, en afecciones hepticas con dficit de folatos, en
la agona, etc.
Leucopenia
Se habla de leucopenia cuando la cifra de leucocitos est por debajo
de 4.000 - 5.000/mm
3
.
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Puede haber una leucopenia constitucional sin otro signo patolgico.
Existen tambin formas genticas infantiles de neutropenia como la
agranulocitosis de Kostmann o el sndrome de Schwachmann.
Se ha descrito tambin una leucopenia digestiva posprandial y una
falsa leucopenia de distribucin durante y despus de los escalofros.
Puede haber leucopenia tras infecciones por bacilos (salmonelosis) y
en casi todas las enfermedades vricas y protozoarias. Existen leuco-
penias por causa txica o en las hemopatas, afecciones hepatosplni-
cas, alrgicas, reumticas, radiaciones, endocrinopatas, colagenosis,
neoplasias, etc.
LINFOCITOS
Valor normal: 20-55,5 % leucocitos 0,55-4,55 x 10
3
/l 0,55-4,55 x
10
9
/l.
Puede haber linfocitosis fisiolgica en nios y lactantes; las grandes
alturas y el calor seco la favorecen; hay una linfocitosis racial, e incluso
se ha descrito una elevacin nocturna (hacia las 3 de la madrugada).
Linfocitosis
Puede ocurrir en la evolucin subaguda o crnica de muchas infec-
ciones, y en estados postinfecciosos, tambin en hemopatas como
leucemias linfticas agudas y crnicas, anemias perniciosa o aplsica,
mononucleosis infecciosa, prpura hemorrgica, en la mayora de en-
fermedades endocrinas, causas toxicoalrgicas, etc.
Linfopenia
La linfopenia que tiene inters es la absoluta, que se acompaa de
una cifra normal de leucocitos o con leucopenia, pero no con leucocitosis
(linfopenia relativa). Es tpica en la gripe no complicada, en procesos
spticos graves como signo pronstico, en la tuberculosis miliar como
signo validante del diagnstico y en el sarampin al brotar el exante-
ma. En todos los procesos con afectacin extensa del tejido ganglionar,
con txicos como mostaza nitrogenada, en el sndrome de Cushing, en
la agranulocitosis, anemias aplsicas, abdomen agudo, lupus eritema-
toso sistmico, carencial, linfangiectasia intestinal, VIH, etc.
MONOCITOS
Valor normal: 2,5-8,5 % leucocitos 0,15-0,75 x10
3
/l 0,15-0,75 x
10
9
/l.
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La monocitosis suele aparecer en procesos subagudos o crnicos y en
la fase de defensa o de vencimiento de los procesos agudos como sa-
rampin, varicela, parotiditis, disentera, fiebre amarilla, brucelosis,
fiebre de Malta, les, tuberculosis (signo de actividad), paludismo, bo-
tn de oriente, etc. Tambin agranulocitosis y neutropenias cclicas,
policitemia vera, intoxicaciones por tetracloroetano, oftalmas simp-
ticas como un signo de indicacin de enucleacin del ojo, enfermeda-
des inflamatorias intestinales, carcinomas metastatizados, mieloma,
enfermedades del colgeno, etc.
Disminucin de monocitos
Puede verse en infecciones agudas, estrs, leucemias agudas, tri-
coleucemia, corticoides a altas dosis, citostticos.
EOSINFILOS
3
/l 0,15-0,75 x 10
9
/l.
Eosinofilia
Puede observarse en una enfermedad infecciosa acompaada de leu-
cocitosis o en perodo postinfeccioso, en infecciones parasitarias, en
enfermedades alrgicas, en dermopatas bullosas, exantemas medica-
mentosos, hemopatas, en los sndromes de infiltrados eosinfilos fu-
gaces, enfermedad de Hodgkin, eosinofilia pulmonar tropical, posti-
rradiacin, reacciones toxicomedicamentosas, colagenosis, sndrome
de hipereosinofilia idioptico, etc.
Eosinopenia
Puede existir en la fase de lucha de la mayora de las infecciones
agudas, reacciones de alarma o estrs, sndrome de Cushing, infarto de
miocardio, crisis dolorosas viscerales, crisis hipoglucmicas, caque-
xia, anemia perniciosa no tratada, agona.
BASFILOS
3
/l 0,0-0,25 x 10
9
/l.
Basofilia
La basofilia es poco frecuente y aparece en estados hiperlipmicos, mi-
xedema, sndrome nefrtico y diabetes. Se ha descrito como signo precoz en las
leucemias mieloides crnicas y tambin hay aumento de basfilos en la polici-
temia vera, cirrosis hepticas, asmas alrgicas, tras radioterapia, enfermedad
de Hodking, anemias hemolticas crnicas, etc.
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Basopenia
Hay una disminucin de basfilos en los mismos procesos que cur-
san con eosinopenia, afecciones alrgicas, brucelosis, exantema sbito,
en embarazo y ovulacin, en tratamientos con hormonas tiroideas, et-
ctera.
CLULAS LUC (Large Unstained Cells = clulas grandes sin
actividad peroxidasa)
Valor normal: 0,4-3,9 % leucocitos 0,1-0,4 x 10
3
/l 0,1-0,4 x 10
9
/l.
Llamadas clulas grandes no teidas. Son clulas que normalmente
estn presentes en la sangre en una proporcin que puede llegar hasta
un 3-4 %. Se catalogan como linfocitos grandes hiperactivos.
El problema aparece cuando aumenta el porcentaje, ya que dentro
de este grupo se incluyen clulas patolgicas, que son clulas de gran ta-
mao sin actividad peroxidasa como linfoblastos, mieloblastos, tricoleu-
cocitos, linfocitos de la mononucleosis infecciosa, etc.
NDICES ERITROCITARIOS UTILIZADOS EN LA
CLASIFICACIN DE LAS ANEMIAS
Los anlisis bsicos ms tiles para el diagnstico etiolgico o patogni-
co de la anemia, son:
1. Hemograma.
2. Recuento de reticulocitos.
3. Recuento de plaquetas.
4. Estudio morfolgico de las clulas sanguneas en una extensin
teida.
5. ndices hematimtricos (el ms importante es el volumen corpus-
cular medio: VCM).
6. Ferritina.
7. Transferrina: concentracin y porcentaje de la misma saturado
con hierro (este anlisis se suele llamar capacidad total de unin
al hierro, que se abrevia mediante la sigla inglesa TIBC).
HEMOGRAMA
Hemates
Se considera como cifras normales: 3,8 - 5,8 x 10
6
/l 3,8 - 5,8 x
10
12
/l.
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Se diagnostica una anemia cuando:
Hemoglobina < 13 g/dl en el varn.
Hemoglobina < 12 g/dl en la mujer.
Valores normales de la hemoglobina: 12-16 g/dl 120-160 g/l 7, 5 - 10, 0
mmol/l.
(factor 1 mmol = 16 g)
SIGNOS DE SOSPECHACLNICADE UNAANEMIA
Palpitaciones, cefalea, acfenos, sensacin vertiginosa, intoleran-
cia al fro por vasoconstriccin cutnea.
Astenia, irritabilidad, falta de concentracin, insomnio, palidez.
Dolor anginoso, claudicacin intermitente sin patologa previa,
soplo sistlico.
(Dependern de la rapidez de instauracin, de la edad del pacien-
te y del estado de salud previo.)
Efectos compensadores
1. Aumento de la capacidad de la hemoglobina para ceder el oxgeno (dismi-
nucin del pH y aumento del 2,3-difosfoglicerato).
2. Cuando la hemoglobina < 7,5 g/dl, aumenta el gasto cardaco por dismi-
nucin de las resistencias perifricas y la viscosidad sangunea.
3. Aumento de la eritropoyesis por mecanismo de hipoxia renal y aumento
de la eritropoyetina.
RECUENTO DE RETICULOCITOS
Es una medida til de la respuesta de la mdula sea ante la ane-
mia.
Los valores normales son:
5-15 por 1.000 hemates (nmero relativo).
25.000 a 80.000/mm
3
(nmero absoluto).
La cifra de reticulocitos en nmero relativo puede estar sobreesti-
mada en la anemia grave, por lo que interesa conocer el valor corregi-
do:
Nmero absoluto = reticulocitos (%) n hemates/mm
3
.
PLAQUETAS
Recuento total: 150-350 x 10
3
/l 150-350 x 10
9
/l.
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Puede haber trombocitosis tras esfuerzos corporales intensos, grandes
alturas o tras el parto. Tambin en anemias posthemorrgicas recientes, ane-
mias ferropnicas, en fases de intensa reticulocitosis de anemias hemolticas,
en infecciones agudas, en el postoperatorio de intervenciones importantes
(mximo 5-6 das), linfoma de Hodking (en la forma abdominal hay trombo-
penia), tras esplenectoma, cardiopatas valvulares con gran disnea, enferme-
dades inmunitarios, sndrome de Cushing, mesoteliomas pleurales, abstinen-
cia alcohlica, etc.
EXTENSIN DE SANGRE PERIFRICA
Confirma y complementa los datos del hemograma.
En las anemias hemolticas, junto a la policromasia (reticulocitos au-
mentados) se detectan anomalas morfolgicas de la serie roja que ayu-
dan en el diagnstico diferencial.
Adems, la extensin permite valorar anomalas de los leucocitos co-
mo hipersegmentacin de los neutrfilos en las anemias megaloblsti-
cas o situaciones de seudoleucocitosis por normoblastemia, as como
alteraciones del nmero y la morfologa de las plaquetas.
Como posibles alteraciones morfolgicas de los hemates en la exten-
sin de sangre perifrica, tenemos:
1. Acantocitos, en la acantocitosis hereditaria o insuficiencia he-
ptica.
2. Cuerpos de Howell-Jolly, en la asplenia.
3. Dacriocitos, en la mieloptisis o invasin medular.
4. Dianocitos, en la talasemia, enfermedad heptica o hemoglobina
C.
5. Drepanocitos, en la anemia falciforme (drepanocitosis).
6. Eliptocitos, en la eliptocitosis hereditaria.
7. Esferocitos, en la esferocitosis hereditaria, anemia hemoltica au-
toinmune o hiperesplenismo.
8. Esquistocitos, indicativo de valvulopata, disfuncin de vlvula
protsica o microangiopatas (coagulacin intravascular disemi-
nada, sndrome hemoltico urmico, prpura trombtica trombo-
citopnica).
9. Hemates en pilas de monedas, en crioaglutininas o gammapata
monoclonal.
10. Parsitos intracelulares, en el paludismo o malaria.
11. Punteado basfilo, en la talasemia, intoxicacin por plomo o d-
ficit de 5-pirimidn-nucleotidasa.
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NDICES ERITROCITARIOS
VCM (fl) = volumen corpuscular medio.
Hematcrito (en %) x 10 / recuento de hemates (/ml).
Valor normal: 85-95 fl.
HCM (pg) = hemoglobina corpuscular media.
Hemoglobina (en g/l) x 10 (6) / recuento de hemates (/ ml).
Valor normal: 27-33 pg.
CHCM (g/dl) = concentracin de hemoglobina corpuscular media.
Hemoglobina (g/l) x 0,1 / hematcrito (%).
Valor normal: 30-36 g/dl.
Hto (%) = hematcrito.
VCM x recuento de hemates x 0,1.
Valor normal: 37-50%.
RDW (CV - GR)
...Es el coeficiente de variacin de los volmenes globulares...
Normalmente debe ser menor del 15 %, y esta cifra traduce el gra-
do de anisocitosis.
HDW
...Es la desviacin estndar de la distribucin de las concentraciones de
hemoglobina para cada hemate individual...
Su cifra normal es 2,2 a 3,2 g/dl, y corresponde a la anchura de la
base del histograma de distribucin de la hemoglobina.
VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO (VCM)
...Es la media aritmtica de los volmenes de los hemates y no aporta in-
formacin sobre el grado de anisocitosis...
El VCMes el ndice ms til para la clasificacin de la anemia, que
se considera normoctica cuando el VCM se encuentra entre 81 y 98 fl;
valores superiores e inferiores definen la anemia macroctica y micro-
ctica, respectivamente.
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HETEROGENEIDAD DE LAS POBLACIONES ERITROCITARIAS
Histograma de frecuencias (imagen de la distribucin eritrocitaria
segn tamao).
RDW (red cell distribution width) = coeficiente de variacin de los
volmenes globulares (normal: 13 1,2%).
Anchura de la distribucin eritrocitaria (ADE).
La Hb corpuscular media (HCM) y la concentracin de Hb corpus-
cular media (CHCM) no aportan mucha informacin adicional.
Microcticas y/o
hipocrmicas (VCM< 81
fl y/o HCM< 27 pg)
1. Anemia ferropnica
2. Talasemia
3. Algunos casos de
anemia sideroblstica
4. Intoxicacin por
plomo (en ocasiones)
5. Intoxicacin por
aluminio (infrecuente)
6. Aveces en
enfermedades crnicas
Macrocticas
(VCM > 97 fl)
1. Anemias
megaloblsticas
2. Alcoholismo
3. Insuficiencia
heptica
4. Sndromes
mielodisplsicos
5. Reticulocitosis
6. Hipotiroidismo
7. Aplasia medular
(algunos casos)
Normocticas
(VCM = 81-97 fl)
1. Enfermedades
crnicas (la mayora)
2. Hemolticas (salvo
reticulocitosis)
3. Aplasia medular (la
mayora)
4. Sndromes
mielodisplsicos
5. Prdidas agudas
(salvo infrecuente
reticulocitosis)
6. Invasin medular
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PARMETROS DE UNAANEMIAPOR CARENCIADE HIERRO
TRANSFERRINA
Valor normal: 200-360 mg/dl 2,0-3,6 g/l
El hierro en plasma se encuentra unido a su protena de transpor-
te, la transferrina, que es responsable de su distribucin. La transferrina
y el hierro que ella contiene representan la reserva continuamente
cambiante que constituye una etapa estacionaria del hierro en trnsito
y recambio.
Si se mide la transferrina, nos proporciona una evaluacin ms exac-
ta que la obtenida a partir de los datos de saturacin de transferrina.
La capacidad total para fijar hierro (CFTH) es la cantidad de hierro
que puede fijar la transferrina cuando se encuentra totalmente satura-
da.
El % de saturacin (valor normal: 20-50%) es el hierro srico que es-
t unido a la transferrina, pero slo una porcin de la molcula de esta
protena est saturada con hierro. La falta de saturacin de la capaci-
dad de fijacin de hierro de la transferrina indica la disponibilidad de
sitios para fijar Fe presente en suero.
El laboratorio determina la transferrina por un mtodo inmunol-
gico (inmunodifusin radial cuantitativa), evitando el error que otros
mtodos tienen al determinar el hierro que se encuentra fijado a otras
protenas aparte de la transferrina.
CLASIFICACIN SEGN ELVALOR RDW
RDW normal (13 1,2%) en
Anemia de trastornos crnicos
Alfa o betatalasemia minor
Anemia aplsica no transfundida
Anemia de hemopatas malignas antes de quimioterapia
Hemorragia aguda sin ferropenia
RDW alto (>15%), heterognea en
Anemia carencial
Hemoglobinopatas
Anemia hemoltica inmune
Esquistocitosis
Prpura trombocitopnica trombtica
Sndrome hemoltico urmico
Coagulacin intravascular diseminada
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FERRITINA
Valor normal: 15-300 ng/ml 15-300 mg/l.
La ferritina representa un grupo heterogneo de protenas hidroso-
lubles, que almacenan Fe y aslan una gran cantidad de molculas de
hierro, lo que impide cualquier accin txica que del hierro libre pue-
da ejercer sobre las clulas tisulares. Tambin es una fuente rpida de
reserva de hierro, principalmente en hgado, bazo y medula sea.
La ferritina srica, la isoferritina clnicamente importante, se halla
en el suero en concentraciones reducidas. Apesar de sus variaciones
con la edad y el sexo, la ferritina srica es menos variable que las con-
centraciones de Fe srico.
En el hombre adulto, los niveles sricos de ferritina son mayores
que los hallados en las mujeres en edad de concebir, cuyos niveles al-
canzan los del hombre despus de la menopausia. Las mujeres y los
nios de menos de 16 aos presentan valores menores como conse-
cuencia de los depsitos fisiolgicamente menores.
La determinacin de la ferritina srica es un parmetro diagnstico
de deficiencia de hierro, ya que la reduccin de los depsitos de hierro
hace que la ferritina disminuya en el suero.
Existe una relacin inversa significativa entre la ferritina srica y la
absorcin de hierro. En individuos normales hay una correlacin di-
recta importante entre la ferritina y la concentracin de hierro almace-
nado; por lo tanto, es un indicador sensible de los depsitos de hierro.
Se ha demostrado que presenta una buena correlacin con el hierro de
mdula sea detectable por tincin, por lo que representa un mtodo sim-
ple y no invasivo de exploracin del metabolismo del hierro.
Importante. La ferritina srica es especialmente til para distin-
guir las anemias por deficiencias de hierro de las anemias de trastor-
nos crnicos, porque en estas ltimas los niveles de ferritina estn au-
mentados.
La ferritina ha sido propuesta como marcador no especfico para
muchas neoplasias malignas por ser una molcula intracelular y au-
mentar en suero por dao celular. Por esto debe tenerse en cuenta que,
en presencia de una destruccin significativa de tejido o de una rpida
renovacin celular, la ferritina srica se eleva de forma desproporcio-
nada con respecto al hierro de la mdula sea. En consecuencia, el ni-
vel de ferritina no puede ser empleado en el diagnstico de deficien-
cias de hierro en presencia de inflamacin, hepatopatas graves o
procesos malignos como leucemia aguda o linfoma de Hodgkin.
ANATOMA TOPOGRFICA
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PARMETROS BSICOS DE COAGULACIN
TIEMPO DE PROTROMBINA(QUICK)
Valor normal: 12-15 seg (80-115 %).
Sus utilidades principales son la monitorizacin y el control de la
teraputica anticoagulante y como prueba funcional heptica.
Se prolonga en las hipoprotrombinemias (deficiencia de vitamina
K, fstula biliar y procesos gastrointestinales crnicos diarreicos, insu-
ficiencia heptica grave, antagonismo por dicumarol, hipoprotrombi-
nemia congnita idioptica), en caso de ausencia de fibringeno, en la
parahemofilia (falta del factor V), dficit de factor estable (proconver-
tina o factor VII) y dficit del factor Stuart-Prower (factor X).
ltimamente, para el control del tratamiento anticoagulante se
utiliza el test de Quick, expresado en ratio (cociente entre el test de Quick
control, dividido por el test de Quick del paciente), con referencia a la ratio
(relacin) internacional normalizada (INR); as, si est entre 1,6 y 2,5
(seg/seg e ISI), se mantiene la misma dosis. Si la ratio es < a 1,6, se
aumenta la dosis 1 mg/da. Si la ratio es superior a 2,5, se disminuye
1 mg/da.
TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA
Valor normal: 18-25 seg.
Sirve para comprobar los factores de la coagulacin de la va intrnseca
(XII, XI, IX, y VIII) y de la comn (X, V, protrombina y fibringeno).
FIBRINGENO
Valor normal: 200-400 mg/dl 2,0 4,0 g/l.
Hiperinosis (aumento del fibringeno): en el embarazo, la mens-
truacin, siempre que haya focos inflamatorios en actividad (reactante
de fase aguda), hepatopatas leves, fase de reticulocitosis posthemo-
rrgica, mieloma mltiple, postirradiacin, etc.
Hipoinosemia (disminucin del fibringeno): puede deberse a un
defecto de sntesis (insuficiencia heptica), exceso de consumo, hemo-
rragias, coagulacin intravascular o extravascular masivas, desfibrina-
cin por destruccin, retencin de feto muerto ms de 5 semanas, des-
prendimientos placentarios, rotura uterina, abortos graves, hemorragia
posparto, etc.
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ANATOMA TOPOGRFICA
710
DMERO D - D( neoantgeno D - D 386/22)
Valor normal: < 300 negativo.
...Los productos de la degradacin del fibringeno se pueden evaluar
por su actividad biolgica o por mtodos inmunolgicos, utilizndose en la ac-
tualidad las tcnicas referidas al dmero D...
Su presencia detecta una activacin de la fibrinlisis por accin de
la plasmina sobre la fibrina, estando aumentados los productos de de-
gradacin del fibringeno en la fibrinlisis primaria y en la secundaria
a coagulacin intravascular diseminada (CID), embolia con infarto
pulmonar, neoplasias con o sin CID, cirrosis heptica, insuficiencia
respiratoria crnica, infarto de miocardio, traumatismos, enfermeda-
des ginecolgicas y obsttricas con fibrinlisis secundaria a CID o es-
tado hiperfibrinoltico por aborto retenido, abruptio placentario.
Es importante en el estudio de las coagulopatas de consumo, de
la tromboembolia pulmonar y en general de la trombosis, sobre todo
la trombosis venosa profunda.
BIBLIOGRAFA
Balcells, A. Exmenes de sangre. Hematologa clnica. En: La clnica y el laboratorio.
Salvat Ed. S.A., Barcelona, 143-204, 1989.
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Deska, K. y James, T. Gua de pruebas diagnsticas y de laboratorio. Mosby Doyma Li-
bros S.A., Madrid, 1996.
Barcelona, 1992.
Rutlant, M. Mtodos para el estudio de la hemostasia primaria, la coagulacin y
la fibrinlisis. En: Bioqumica Clnica. Ed. Barcanova, Barcelona, 1994.
Soledad, M., Hernndez, B. y Gimnez, E. Anemias. En: Manual 12 de Octubre. Gru-
po MSD, 2002. http://www.msd.es/publicaciones/manual12/oct_58.html.
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LQUIDOS CORPORALES IMPORTANTES
ENEL LABORATORIO
Adems del suero o plasma sanguneos, puede ser precisa la ayu-
da del laboratorio clnico para estudiar otros lquidos corporales, segn
las circunstancias clnicas del enfermo.
En este captulo nos centramos en el estudio que realiza el especia-
lista en bioqumica clnica de otros lquidos corporales diferentes de la
sangre, con especial nfasis en las pruebas analticas que suministran
una informacin ms til a nivel del rea de urgencias.
Muchas de estas pruebas ofrecen datos que deben interpretarse,
junto con el resultado de otras maniobras diagnsticas, como son los
resultados del cultivo microbiolgico y el contexto clnico del paciente.
Nos centraremos en el estudio de dos lquidos de gran importancia
en la patologa humana:
En primer lugar, veremos el lquido cefalorraqudeo (LCR) por la gran
relevancia que adquiere en el diagnstico de las inflamaciones del
sistema nervioso central.
En segundo lugar, el anlisis de la orina como sustancia a la que van
a parar los productos finales metablicos, especficos de cualquier
enfermedad.
711
LQUIDOS BIOLGICOS EXTRAVASCULARES
CAPTULO 37
Gmez-Cambronero Lpez, L.G.; Garrote-Gasch, J.M.;
Ferrando-Galiana, M.L.; Sanz-Smith, M.C.
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LQUIDO CEFALORRAQUDEO
El lquido cefalorraqudeo se forma por difusin a partir del plasma, y
por una secrecin activa en los plexos coroideos pasa por los agujeros
de Kurtz, Elze, Luschka y Magendie, circula hacia arriba a los hemisfe-
rios cerebrales, mdula espinal, y penetra de nuevo en la sangre por
las vellosidades aracnoideas de los senos de la duramadre.
El LCR tiene una funcin de proteccin de la caja craneal frente a
traumatismos, sirviendo de almohadilla, y, a su vez, al ser de volumen
variable, permite que la presin craneal, intra y extracerebral, perma-
nezca constante. Tambien el LCR sirve como un instrumento de reco-
gida de productos de desecho, de la circulacin de nutrientes y de la lu-
brificacin del sistema nervioso central.
Constituye la estructura anatmica de la barrera hematoenceflica, el
epitelio de los plexos coroideos y el endotelio de los capilares en contacto
con el LCR, siendo este endotelio el que regula el paso de mltiples
sustancias.
RESULTADOS NORMALES
Presin: menor de 200 cm H
2
O.
pH: 7,4-7,5.
Densidad: 1.005-1.008.
Color: transparente e incoloro.
Sangre: no se detecta.
Clulas: sin hemates ; <5 linfocitos / mm
3
Leucocitos: adultos 0-5 clulas mononucleadas / l.
neonatos: 0-30 clulas mononucleadas / l.
Recuento diferencial: adultos: linfocitos 60% +/- 20%.
monocitos 30% +/- 15%.
neutrfilos 2% +/- 4.
neonatos: linfocitos 20% +/- 15%.
monocitos 70% +/- 20%.
neutrfilos 4% +/- 4%.
Cultivo y antibiograma: ausencia de grmenes.
Protenas : 15-45 mg/dl ( 70 mg/dl en ancianos y nios)
o < 0,45 g/l.
Pandy: negativo.
Glucosa: 60-90 mg/dl 3,3-5,0 mmol/l.
Cloruros: 80-105 mEq/l 80-115 mmol/l.
Lactato: 1,1-2,8 mmol/l.
AST: 7-45 mU/ml.
ADA: < 5 U/l.
ANATOMA TOPOGRFICA
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CONTRAINDICACIONES
Pacientes con presin intracraneal elevada, anomalas congnitas del
agujero magno u occipital, sospecha de lesiones a nivel de la cisterna
magna, infecciones cerca del lugar de la puncin (una contaminacin
con material infectado puede dar lugar a meningitis), pacientes inmvi-
les y que no pueden colaborar.
CARACTERSTICAS FSICAS DELLCR
Aspecto
Normalmente es limpio, claro, cristalino y transparente como el agua
de roca. Puede permanecer claro en procesos crnicos y en agudos con
poco contenido celular como encefalitis, poliomelitis, meningitis lin-
focitaria benigna o meningitis tuberculosa.
La presencia de un lquido nublado o turbio es indicativa de una
pleocitosis, existencia de microorganismos o un nivel elevado de prote-
nas. Si tiene aspecto aceitoso, puede indicar que el paciente ha sido so-
metido a un medio de contraste radiogrfico, y si existen glbulos de
grasa de distinto tamao, puede indicar una embolia grasa cerebral.
Si el aspecto es esmerilado u opalescente tras su extraccin (2-3 ho-
ras), puede indicar meningitis tuberculosa, neurosfilis o tumores del
SNC.
Color
Normalmente es incoloro. Si es hemorrgico, se puede diferenciar si
es debido a una hemorragia de la propia puncin realizando la prueba
de los tres tubos, en los cuales la mxima cantidad de sangre se encuen-
tra en la primera muestra y se observa una disminucin progresiva en
las siguientes muestras. Tambin es til centrifugar el LCR, quedando el
sobrenadante claro. Si se debe a una hemorragia interna del sistema
nervioso central, sta puede ser debida a una hemorragia intracerebral,
subaracnoide, infarto o shock traumtico; esta ultima causa es impor-
tante sospecharla sobre todo en los nios. Tambin puede deberse a
fracturas seas, hemorragias medulares o menngeas, ditesis hemorr-
gicas y rotura de un aneurisma.
Si el lquido es xantocrmico (amarillento), puede deberse a la pro-
pia evolucin de los procesos hemorrgicos anteriormente citados,
por alteracin de la hemoglobina o por ictericias sin previa hemorra-
gia. La existencia de xantocroma por exceso de carotenos es muy rara,
y es caracterstica en el sndrome de Froin (xantocroma, coagulacin
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espontnea y disociacin albuminocitolgica), muy tpico en un blo-
queo espinal.
Presin
Existe hipertensin en los procesos menngeos y cerebrales, tumores
cerebrales, por encima de una obstruccin medular, en las encefalitis y
en los edemas cerebrales. Una hipotensin puede aparecer por debajo de
una obstruccin medular, en las deshidrataciones marcadas, en el shock,
tras inyecciones de soluciones hipertnicas, en algunas infecciones
crnicas degenerativas del SNC, tras irradiacin de plexos coroideos y
en traumatismos craneales con prdida de LCR.
CARACTERSTICAS QUMICAS DELLCR
Glucosa
Es conveniente determinar la glucosa sangunea al mismo tiempo,
ya que existe una relacin estrecha entre ambas.
Incrementos de la glucosa
En diabetes, encefalitis, poliomielitis (sirve como diagnstico dife-
rencial con la meningitis, que cursa con hipoglucorraquia), meningitis
serosas y urmicas, hipertensin intracraneal y les nerviosa en for-
mas vasculares.
Disminuciones de la glucosa
Puede haber en: hipoglucemias, carcinomatosis menngea, sindro-
me de Reye, meningitis purulentas, meningitis tuberculosa, sfilis me-
ningovascular, meningitis sarcoidtica, meningitis reumatoide, mieli-
tis lpica y hemorragia subaracnoidea.
Protenas
Es importante recordar que se elevan las cifras de protenas con la
presencia de sangre en el LCR.
Incrementos de las protenas
En meningitis tuberculosa y sifiltica, meningitis supurada, en el
curso de una hemorragia cerebral, en el absceso cerebral abierto, en la
parlisis general progresiva, en los procesos que cursen con obstruc-
cin del espacio subaracnoideo, en el sndrome de Guillai-Barr, y
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cursan con aumentos ligeros en la epilepsia, en procesos inflamatorios
y degenerativos, en afecciones vasculares del SNC, en el mixedema y
en las hipercalcemias.
Aveces, se determina la reaccin de Pandy, que es un mtodo cua-
litativo de deteccin de globulinas. La sensibilidad de esta prueba permi-
te reconocer inflamacin crnica o incipiente cuando todava perma-
necen normales la cifra de protenas totales en LCR. En todos los casos
mencionados anteriormente que cursan con hiperproteinorraquia
tambin positivizarn las reacciones de las globulinas.
Cloruros
Su importancia son las hipoclorurorraquias: meningitis tuberculosa
(la mejora de los cloruros se considera un ndice de evolucin), hipo-
cloremias, meningitis de lquido turbio, neumona por neumococos y
obstruccin pilrica o duodenal.
cido lctico
La fuente principal de cido lctico en el LCRes el metabolismo ana-
erobio del SNC.
La importancia de este metabolito en el LCRse debe a que aumen-
ta en las meningitis bacterianas, mientras que no se modifica en las vri-
cas.
Pueden verse elevaciones del lactato en el infarto cerebral, en los tu-
mores del SNC y en cualquier situacin asociada con hipoxia del SNC.
Las elevaciones por encima de 20 mg/dl son indicativas de menin-
gitis bacteriana.
Lactatodeshidrogenasa (LDH)
La LDH tiene varios orgenes: difusin desde la sangre, desde el
SNC y las clulas del LCR (leucocitos, grmenes, clulas tumorales).
Se ha utilizado para el diagnstico diferencial de la meningitis bac-
teriana y vrica, y aumenta en otras patologas como hemorragias suba-
racnoideas, leucemias, linfomas o carcinomas metastsicos del SNC.
Creatincinasa (CK)
La actividad de la CK aumenta en mltiples trastornos del SNC
porque se considera indicativa de enfermedad neurologica pero ines-
pecfica.
Cuando se encuentra por encima de 4 U/l, indica lesin cerebral
isqumica y su extensin.
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Adenosindesaminasa (ADA)
La actividad de la ADA es de gran utilidad en el diagnstico de la
meningitis tuberculosa, sobre todo si sus valores son superiores a 9 U/l,
ya que son muy especficos de esta enfermedad.
Aspartato aminotransferasa (AST)
La actividad de la AST aumenta en la meningitis, las hemorragias y los
tumores.
CARACTERSTICAS CITOLGICAS DEL LCR
El recuento puede realizarse de forma automtica o mediante c-
mara de recuento.
TIPOS DE CMARADE RECUENTO
Cmara de Neubauer
Volumen relativamente reducido.
Con el objetivo 10 se comprueba que la distribucin celular es ho-
mognea.
Los leucocitos se cuentan en los 4 cuadros grandes de las esquinas
de 1 mm
2
.
En el caso de que existan leucocitos sobre las lneas de demarcacin
del cuadrado, nicamente se cuentan los de dos de las 4 lneas.
Clculo del nmero de leucocitos
Si no se diluye la muestra, nicamente habr que calcular el nme-
ro de leucocitos en 1 mm
3
. Para ello, el nmero total de clulas conta-
das se divide entre 4 y se multiplica por 10.
Cmara de Fuchs-Rosenthal
Comprende dos plataformas o reas de recuento.
La profundidad es 0,2 mm.
Cada rea de recuento cuadriculada consta de un cuadrado gran-
de de dimensiones 4 mm x 4 mm x 0,2 mm = volumen de 3,2 mm
3
.
Este cuadrado est dividido en 16 cuadrados pequeos de 1 mm
de lado.
Cmara de Speirs-Levy
Consta de 4 plataformas o reas de recuento.
La profundidad es 0,2 mm.
ANATOMA TOPOGRFICA
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Cada rea de recuento comprende 10 cuadrados de 1 mm de lado,
dispuestos en dos filas horizontales de 5 cuadrados cada una.
El volumen de un rea de recuento es 2 mm x 5mm x 0,2 mm = 2,0 mm
3
.
RECUENTO
Cmara de Neubauer
Se cuenta toda la zona cuadriculada en ambos lados de la cmara,
lo que da un volumen total considerado de 1,8 mm
3
.
Cmara de Fuchs-Rosenthal
Se cuenta toda la zona cuadriculada en ambos lados de la cmara,
lo que da un volumen total de 6,4 mm
3
.
Cmara de Speirs-Levy
Se cuenta toda la zona cuadriculada de dos de las plataformas,
una de cada lado de la cmara, lo que da un volumen total de 4 mm
3
.
En todas ellas se debe realizar correccin debida a la dilucin y co-
rreccin debida al volumen.
INTERPRETACIN CLNICA
El LCR hemtico no tiene tanto valor en el recuento celular dado
que desvirta el contenido real celular.
Pleocitosis
Meningitis supurada (polinuclear), meningitis linfocitaria benigna
(linfocitos), reacciones menngeas, meningitis tuberculosa, encefalitis
epidmica, polimiositis anterior aguda, formas de neurosfilis, herpes
zoster, tumores cerebrales y medulares, rotura de abscesos cerebrales.
Linfocitosis
Tpica de procesos subagudos o crnicos: sfilis nerviosa, meningi-
tis tuberculosa, esclerosis mltiple, meningitis linfocitaria benigna,
leptospirosis, fiebre recurrente, etc.
Polinucleares neutrfilos
Procesos spticos agudos y fases iniciales de enfermedades que
cursan con pleocitosis linfocitaria (meningitis tuberculosa, poliomieli-
tis, infecciones por Echovirus o Coxsackie).
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ANATOMA TOPOGRFICA
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Polinucleares eosinfilos
Sobre todo en parasitosis.
ANLISIS DE ORINA
CARACTERSTICAS GENERALES
Apariencia de la orina
La intensidad del color normal depende de la concentracin de la
orina. A su vez, en muchas enfermedades vara el color debido a la
presencia de pigmentos.
Pigmentos
Pigmentos biliares: dan un color amarillo, amarillo-marrn o gri-
sceo a la orina.
Porfirias: dan color marron-rojizo a la orina.
Melaninas: color marrn-negro.
Alcaptonuria: identifica por el cambio de color (marrn oscuro o
negro).
Olor de la orina
Debido normalmente a la presencia de cidos voltiles, si perma-
nece envasada cierto tiempo da un olor amoniacal por la descomposi-
cin de la urea.
Diabetes mellitus: olor a fruta por la acetona.
Infeccin urinaria: olor apestoso cuando es un bacilo coliforme.
Esprragos: olor especial.
Turbidez de la orina
Si la muestra es alcalina, la turbidez ser por fosfatos y carbonatos.
S i la muestra es roscea, indica la existencia de uratos.
Aparecer en pacientes con infeccin del tracto urinario, pero sta
se debe a la alcalinidad del medio ms que al nmero de bacterias
o leucocitos.
Densidad de la orina
Normal de 1.005 a 1.030.
Disminuida
Diabetes inspida, glomerulonefritis, pielonefritis y anomalas re-
nales.
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Incrementada
Diabetes mellitus, insuficiencia suprarrenal, enfermedades hep-
ticas, insuficiencia cardaca congestiva, prdidas excesivas de agua.
Isostenuria
Orina con densidad fija baja y que vara muy poco de muestra a
muestra.
Indica lesin renal grave.
Ph de la orina
Normal de 7,34 a 7,42.
Disminuido
Dietas bajas en protenas, cloruro de amonio, cido mandlico, aci-
dosis diabtica, clculos de cido rico.
Aumentado
Despus de las comidas, dietas altas en ctricos, leche, vegetales,
bicarbonato sodico, citrato potsico, acetazolamida, acidosis tubular
renal, infeccin urinaria, aumenta la eficacia de ciertos antibiticos,
clculos de fosfatos y carbonato clcico.
Osmolalidad urinaria
Normal 500 - 850 m0sm/kg.
Disminuida
Si hay disminucin del filtrado glomerular, cuando hay una secre-
cin activa de la hormona antidiurtica y en pacientes con insuficien-
cia cardaca y lesin heptica.
Aumentada
Diabetes inspida, insuficiencia suprarrenal y pacientes con ciertas
lesiones cerebrales.
Volumen urinario
Normal de 750 a 2.000 ml en 24 horas.
La oliguria (menos de 200 ml en 24 horas) ocurre fisiolgicamente
por sudor excesivo y por disminucin de la ingesta de lquidos y de
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sal. Tambin por vmitos, diarreas, nefritis, envenenamiento o insufi-
ciencia cardaca.
Protenas en la orina
Marcada: >4 g.
Tpica del sndrome nefrtico; tambin aparece en la glomerulone-
fritis grave, nefroesclerosis, amiloidosis, lupus eritematoso sist-
mico, trombosis venosa renal, insuficiencia cardaca congestiva,
pericarditis constrictiva.
Moderada: 0,5 - 4 g.
En la gran mayora de enfermedades renales, nefropata diabtica,
mieloma mltiple, glomerulonefritis crnica, nefropata txica,
preeclampsia, inflamaciones malignas, degenerativas o irritativas
de las vas urinarias, clculos.
Mnima: < 0,5 g.
Enfermedad poliqustica renal, glomerulonefritis crnica, altera-
ciones tubulares renales, en fase de curacin de una glomerulone-
fritis aguda, estado latente o inactivo de una glomerulonefritis.
Postural
Tras permanecer erguido o en posicin lordtica, tendr proteinu-
ria intermitente que desaparecer al acostarse.
Funcional
Asociada a ejercicio intenso, estrs, fiebre, exposicin al calor o fro.
De Bence-Jones: mieloma mltiple, macroglobulinemia.
Glucosa en la orina
Glucosuria renal. Con glucemia normal tras una comida fuerte o
por estrs emocional como causas fisiolgicas y la diabetes mellitus
como causa principal.
Cetonas en la orina
Diabetes mellitus. Infecciones agudas, ciruga, estrs, molestias
gastrointestinales.
Hemoglobina en la orina
Anemias y trastornos hemticos, enfermedades infecciosas im-
portantes, neoplasias, traumatismos.
Bilirrubina en la orina
Cuando aumenta la bilirrubina conjugada en sangre; aparece en
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enfermedades hepticas, infecciosas, txicas, en obstrucciones de las
vas biliares y en la estasis biliar.
Urobilingeno en la orina
Cuando hay destruccin excesiva de hemates, aumento de la pro-
duccin de bilirrubina o defecto de la eliminacin, hepatitis infecciosa
o txica, cirrosis portal, insuficiencia cardaca congestiva y mononu-
cleosis infecciosa.
Si disminuye, o no est presente, indica obstruccin de las vas bi-
liares; tambin disminuye tras tratamiento antibitico con supresin
de la flora intestinal.
Sano Enf. Enf. Obstruccin
hemoltica heptica biliar
Urobilingeno Normal Aumentado Aumentado Bajo
Bilirrubina Negativa Negativa Positiva o Positiva
negativa
Sedimento
Hemates
Pueden existir en mltiples enfermedades renales y sistmicas,
traumatismos renales, ejercicios violentos, tras cateterizacin, sangre
menstrual, pielonefritis, tuberculosis, cistitis, prostatitis, clculos, tu-
mores y enfermedades hemorrgicas.
Leucocitos
Infeccin bacteriana urinaria, glomerulonefritis aguda, cualquier
causa de estasis del tracto urinario.
Clulas
Epiteliales: necrosis tubular, papilitis necrotizante.
De transicin: vejiga.
Escamosas: vagina, uretra.
(Un notable aumento del nmero de clulas de un segmento del
conducto urinario es un signo de alteracin patolgica a nivel de
su origen.)
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ANATOMA TOPOGRFICA
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Cilindros
Cilindros hialinos: proteicos; en pequeo nmero no tienen signifi-
cacin clnica.
Cilindros hemticos: indican inflamacin aguda o alteracin vascu-
lar, glomerulonefritis aguda, infarto renal, enfermedad del colge-
no y endocarditis bacteriana subaguda.
Cilindros leucocitarios: glomerulonefritis aguda, sndrome nefrtico
o pielonefritis.
Cilindros granulosos: indican destruccin celular, pudiendo indicar
una pielonefritis, y tambin existen en intoxicaciones crnicas por
plomo.
Cilindros creos y grasos: se asocian a inflamaciones y degeneracio-
nes tubulares en enfermedades renales crnicas.
Cristales: el tipo y la cantidad varan segn el pH.
Bacterias: pueden indicar infeccin urinaria, que, si se acompaa
de leucocituria, ayuda a diferenciar entre la contaminacin y la in-
feccin verdadera.
Levaduras: moniliasis urinaria en pacientes diabticos, y en conta-
minantes en mujeres con monoliasis vaginal.
BIBLIOGRAFA
Caparrs, J. Catlogo de Tcnicas y Valores de Referencia, Laboratorio de Bioqumica
Valencia, 2001.
Barcelona, 1992.
Garca, P. y Paredes, F. Apuntes de Bioqumica Clnica. Servicio Cientfico Roche,
Cdiz, 1989.
Urianlisis Moderno. Gua para el diagnstico de enfermedades del tracto urinario y
desrdenes metablicos. Ed. Bayer S.A., Madrid, 1995.
02. 511-744 28/7/05 10:50 Pgina 722
VALORES DE REFERENCIA
son el conjunto de magnitudes bioqumicas, determinadas con un
procedimiento de medida definido en su totalidad y que se ha obtenido en un
individuo o en un grupo de individuos que cumplen unas caractersticas de-
terminadas...
As, stos se pueden obtener para un individuo en particular o pa-
ra un grupo de individuos o grupo poblacional. A su vez, tambin
pueden determinarse valores de referencia para individuos sanos o
pacientes afectos de cualquier enfermedad, siempre y cuando la des-
cripcin de dichos sujetos no sea ambigua.
Otro aspecto importante a tener en cuenta con los valores de refe-
rencia poblacionales es que dependen de la propia poblacin de refe-
rencia, con lo que variarn segn caractersticas locacionales, tnicas,
alimentarias, climticas, sociales, etc.
Por otro lado, los valores de referencia dependen de las caracters-
ticas del mtodo empleado, ya que no todos los procedimientos de
medida estn sometidos a la misma variabilidad metrolgica.
Por todo lo anterior, no es recomendable utilizar los intervalos de
referencia de los libros u otras publicaciones con fines diagnsticos si
no llevan la poblacin de referencia y el procedimiento de medida uti-
lizado para cada determinacin.
723
CAPTULO 38
Gmez-Cambronero, L.J.; Sanz-Smith, M.C.;
Ferrando-Galiana, M.L.; Garrote- Gasch, J.M.
02. 511-744 28/7/05 10:50 Pgina 723
ANATOMA TOPOGRFICA
724
Acontinuacin se detalla una lista de valores normales, slo a mo-
do informativo, que cubre por encima las necesidades en un laborato-
rio de urgencias. (Tomado de Caparrs, J. Catlogo de Tcnicas y Valores
de Referencia, Laboratorio de Bioqumica y Biologa Molecular. Hospital
Clnico Universitario. Consellera de Sanidad, Valencia, 2001.)
VALORES DE REFERENCIAEN HEMATOLOGA
HEMOGRAMA Intervalo de Unidades Intervalo de Unidades
referencia convencionales referencia SI
LEUCOCITOS 4,5 8,5 x10
3
/l 4,5 8,5 x10
9
/l
N. SEGMENTADOS 35-80 % Leucocitos
LINFOCITOS 20-55,5 % Leucocitos
MONOCITOS 2,5-8,5 % Leucocitos
EOSINFILOS 0-4,5 % Leucocitos
BASFILOS 0-1,7 % Leucocitos
CLS. LUC 0,4-3,9 % Leucocitos
NEUTR. (V. ABS) 2,5-7,5 x10
3
/l 2,5-7,5 x10
9
/l
LINF. (V. ABS) 0,55-4,55 x10
3
/l 0,55-4,55 x10
9
/l
MON. (V. ABS) 0,15-0,75 x10
3
/l 0,15-0,75 x10
9
/l
EOS. (V. ABS) 0,15-0,75 x10
3
/l 0,15-0,75 x10
9
/l
BASO. (V. ABS) 0-0,25 x10
3
/l 0-0,25 x10
9
/l
LUC. (V. ABS) 0,1-0,4 x10
3
/l 0,1-0,4 x10
9
/l
HEMATIES 3,8-5,8 x10
6
/l 3,8-5,8 x10
12
/l
HEMOGLOBINA 12,0-16,0 g/dl 120-160 g/l
HEMATCRITO 37-50 % 0,37-0,50 l/l
VOL. CORP. MEDIO 85-95 fl
HB. CORP. MEDIA 27-33 pg
CONC. HB. CORP. MEDIA 30-36 g/dl
PLAQUETAS 150-350 x10
3
/l 150-350 x10
9
/l
VOL. PLAQ. MEDIO 7-11 fl
PLAQUETOCRITO 0,12-0,36 %
T. DE PROTROMBINA 12-15 seg
NDICE DE QUICK 80-115 %
INR 0,9-1,2 (seg/seg) e ISI
T. TROMBOPLASTINAP. 18-25 seg
FIBRINGENO 200-400 mg/dl 2-4 g/l
DMERO D 0-0,5
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725
VALORES DE REFERENCIAEN BIOQUMICA
BIOQUMICA Intervalo de Unidades Intervalo de Unidades
SODIO 135-145 mEq/l 135-145 mmol/l
POTASIO 3,5-5,1 mEq/l 3,5-5,1 mmol/l
CLORO 95-110 mEq/l 95-110 mmol/l
OSMOLALIDAD 265-295 mosmol/kg 265-295 mmol/kg
GLUCEMIA 75-115 mg/dl 4,23-6,38 mmol/l
UREMIA 0-50 mg/dl 0-8,3 mmol/l
CREATININA 0,5-1,2 mg/dl 44-106 mmol/l
PROTENAS TOTALES 6,6-8,7 g/dl 66-87 g/l
AMONIO #0-94 g/dl #0-55 mmol/l
!0-82 g/dl !0-48 mmol/l
CALCIO 8,4-10,5 mg/dl 2,10-2,62 mmol/l
COLESTEROL 140-200 mg/dl < 5,2 mmol/l
BILIRRUBINATOTAL 0-1,3 mg/dl 0-22,2 mmol/l
BILIRRUBINA
CONJUGADA 0-0,3 mg/dl 0-5,1 mmol/l
AST/GOT #0-37 mU/ml 37 #0-0,62 kat/l
!0-31 mU/ml 37 !0-0,52 kat/l
ALT/GPT #0-41 mU/ml 37 #0-0,68 kat/l
!0-31 mU/ml 37 !0-0,52 mkat/l
LACTATO
DESHIDROGENASA 0-480 mU/ml 37 0-8 kat/l
COLINESTERASA 5300-12900 mU/ml 37 88-215 kat/l
CREATINCINASA #0-190 mU/ml 37 #0-3,17 kat/l
TOTAL !0-167 mU/ml 37 !0-2,78 kat/l
CK-MB masa
(MIOCARDIO) 0-5 ng/ml 0-5 mg/l
MIOGLOBINA 0-80 ng/ml 0-80 mg/l
TROPONINAI 0-1 ng/ml 0-1 mg/l
-AMILASAtotal 10-220 mU/ml 37 0-3,67 mkat/l
02. 511-744 28/7/05 10:50 Pgina 725
ANATOMA TOPOGRFICA
726
VALORES DE REFERENCIAEN BIOQUMICA(cont.)
BIOQUMICA Intervalo de Unidades Intervalo de Unidades
ORINA
DENSIDAD 1,015-1,025 g/ml 1,015-1,025 kg/l
pH 4,8-7,4
GLUCOSA 0-15 mg/dl 0-0,84 mmol/l
PROTENAS 0-30 mg/dl 0-0,3 g/l
HEMOGLOBINA NEG
SANGRE 0-5 Hemate/l
LEUCOCITOS 0-10 Leucocito/l
NITRITOS NEG
POTASIO 15-50 mEq/l 15-50 mmol/l
OSMOLALIDAD 50-1200 mOsm/kg 50-1.200 mmol/kg
TEST EMBARAZO Neg/Pos.
PIGMENTOS BILIARES NEG.
UROBILINOGENO 0-1 mg/dl 0-16,9 mmol/l
C. CETNICOS NEG.
LCR
PROTENAS 15-45 mg/dl 0,15-0,45 g/l
GLUCOSA 32-82 mg/dl 0,32-0,82 g/l
R. DE PANDY NEG
REC. CELULAR 0-3 cel/l
CITOLOGA NEG
02. 511-744 28/7/05 10:50 Pgina 726
727
VALORES DE REFERENCIAEN GASOMETRAS
GASOMETRA Intervalo de Unidades Intervalo de Unidades
pH 7,35-7,45
p CO
2
35-45 mmHg 4,7-6,0 kPa
p O
2
65-99 mmHg 8,7-13,2 kPa
HCO
-
3
c / BICARBO-
NATO ACTUAL 22,1-28,2 mmol/l 22,1-28,2 mmol/l
HCO
-
3
st c / BICARBO-
NATO ESTNDAR 22-26 mmol/l 22-26 mmol/l
EXCESO DE BASES -3 a +3 mmol/l
HEMOGLOBINA #14-18 g/dl #8,7-11,2 mmol/l
!12-16 g/dl !7,5-9,9 mmol/l
OXIHEMOGLOBINA 94,1-96,7 % tHb 7,8-10,0 mmol/l
SATURACIN DE
OXGENO 90-96 % tHb 2,10-2,62 mmol/l
p 50 / PRESIN
SEMISATURACIN 25-29 mm Hg 3,4-3,8 kPa
HEMOGLOBINA
REDUCIDA 0-6 % tHb
CARBOXIHEMO- 0-2,3 % tHb
GLOBINA Fumadores
2,1-4,2
METAHEMOGLOBINA 0-0,8 % tHb
Fumadores
0-2,7
OXGENO #8,4-9,9 mmol/l !15,8-19,9 ml/dl
CONCENTRAC. TOTAL !7,1-8,9 mmol/l #18,3-22,3 ml/dl
POTASIO 3,5-5,1 mEq/l 3,5-5,1 mmol/l
CALCIO INICO 4,7-5,2 mg/dl 1,17-1,29 mmol/l
ANION GAP (HIATO
ANINICO) 8-16 mEq/l 8-16 mmol/l
LACTATO 0-22 mg/dl 0-2,4 mmol/l
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729
La medicina legal y forense de la medicina de urgencia es un tema
que, siendo de una enorme actualidad, no suele tratarse en los libros y
manuales al uso. Sin embargo, sus especiales caractersticas implican
una muy rica problemtica, tanto jurdica como penal, que justifica am-
pliamente estas lneas; por eso llama la atencin que, especficamente
sobre el tema, se haya escrito muy poco y sea difcil dar con citas que or-
denadamente desarrollen el tema. Acaso deba citarse a Rodrguez
Jouvencel como pionero en este campo.
(1)
Nosotros, especficamente,
hemos colaborado en diversas publicaciones, y dirigido varias tesis
doctorales sobre urgencia.
(2 , 3)
MEDICINA LEGAL DE LA URGENCIA MDICA
CAPTULO 39
MEDICINALEGAL DE LAURGENCIAMDICA
Villalan Blanco, J. D.; Ramos Almazn, M.T.
(1) RODRGUEZ JOUVENCEL, M. Concepto mdico-legal de la asistencia de
urgencia I, II y III. Profesin Mdica, 15 y 30 de febrero y 15 de marzo de 1985.
(2) VILLALAN, J.D. y CABELLO, M. Estudio Medicolegal de la asistencia de
Urgencia. En: Manual de Urgencias Mdicas. Ministerio de Sanidad y Consu-
mo. Madrid, 1986, pgs. 561- 573.
VILLALAN J.D., VERDU, F.A., MURCIA SAIZ, E., GISBERT, M.S. y RIN-
CON, S. 1
a
Jornada de Actualizacin en Medicina Legal para personal mdico
y de enfermera de los servicios de urgencia. Servei Valenci de Salut. Genera-
litat Valenciana, Valencia, 1994.
(3) PATIO, E. Las Urgencias Mdicas en el medio hospitalario. Tesis doctoral. U.
Complutense, Madrid, 1990.
JIMNEZ, R. Las Urgencias Mdicas en el Medio Rural. Tesis doctoral. U. Com-
plutense. Madrid, 1991.
02. 511-744 28/7/05 10:50 Pgina 729
ANATOMA TOPOGRFICA
730
Varias cuestiones de las que vamos a tratar han sido publicadas
tambin recientemente en Siete Das Mdicos.
Mi experiencia de ms de seis aos en servicios de urgencia me ha
enseado las dificultades con que se enfrenta el mdico en esa delicada
especialidad. Las situaciones ms dramticas y tensas en que puede
verse inmerso un mdico son, habitualmente, las situaciones crticas en
que el paciente fallece o est a punto de hacerlo mientras lo sometemos
a tratamiento, o los casos en que el profesional es llamado a asistir de
urgencia a un paciente que lo demanda y sobre quien no solemos te-
ner referencia alguna, o en todo caso la presencia de un sntoma alarman-
te que justifica la peticin, y las situaciones ms frustrantes ante la lla-
mada intil, abusiva o secundaria a la sobrecarga que suponen para el
Servicio de Urgencias las insuficiencias o la mala organizacin de
otros niveles de la sanidad.
La asistencia de urgencia y, dentro de ella, las emergencias constituyen
un reto para la profesin, y aunque cada da aumenta la competencia
del mdico para atenderlas y los apoyos instrumentales y farmacolgi-
cos, la premura con que se plantea la llamada, el dramatismo que la acom-
paa, la ansiedad con que el enfermo y su familia esperan al mdico y la
conciencia que tiene ste, pese a su aparente seguridad, del relativismo
en que se mueven los conocimientos mdicos crean siempre una tensin
que tie de caracteres especiales este particular acto mdico.
Una encuesta realizada por nosotros entre 101 mdicos que publi-
camos en 1987 demostraba de modo harto significativo cmo el 88,8 %
de los profesionales mdicos experimentaba angustia habitualmente y
un 11,1 %, muchas veces.
Curiosamente con ms frecuencia en las consultas ambulatorias,
aunque en segundo lugar se produca en las actuaciones mdicas de
urgencia, si bien la propia urgencia obligaba a una actuacin tan con-
centrada que disminua esa sensacin angustiosa.
(4)
Por otro lado, las caractersticas de la moderna medicina, su gene-
ralizacin, las carencias existentes en cuanto a la atencin primaria, la
falta de cultura sanitaria de la poblacin y tambin la mala cultura que
ha adquirido sta aumentan enormemente las cifras de solicitudes de
atencin de urgencia, que se transforma as en una sustitucin, tam-
bin de urgencia, de la visita a domicilio del mdico de primer escaln
o un tmido inicio de la necesidad social de la llamada hospitalizacin
domiciliaria.
(4) GLVEZ, A. y VILLALAN, J.D. Sentimiento de angustia en el mdico por la prc-
tica profesional. Jornadas Mdico Forenses, Valencia, 1987.
02. 511-744 28/7/05 10:50 Pgina 730
731
La jerarquizacin y estructuracin de la sanidad hacen que el pa-
ciente sea considerado y se considere usuario de la sanidad o que el
mdico de cabecera haya pasado a ser mdico de primera asistencia o un
mero clasificador; en consecuencia, las naturales relaciones interperso-
nales paciente-mdico han sufrido un enorme deterioro y cada vez se ha-
cen ms parecidas a la asistencia de urgencia. Consecuentemente, los
requerimientos del servicio de urgencia cada vez son mayores y la ten-
dencia hacia el crecimiento va a mantenerse durante mucho tiempo.
El usuario no diferencia ya la asistencia de urgencia de la asistencia
domiciliaria, y el requerimiento de atencin inmediata, aunque no urgen-
te, no hace sino complicar y dificultar la atencin a la emergencia real
que desaparece en medio del caos de la mera asistencia domiciliaria.
Por otro lado, el paciente, que no es docto en medicina, interpreta
muchas veces como emergencia sntomas que le alarman y que sin
embargo no tienen trascendencia o no son sino reflejo de un proceso
que no precisa una intervencin inmediata; no obstante, lo que para el
mdico no constituye emergencia s lo supone para el enfermo, que
precisa al menos que se le tranquilice e informe de la relatividad del
sntoma o del dato que tanto le alarma.
Es obligacin, por tanto, del servicio de urgencias constituido dotar
a la central de recogida de avisos de personal especializado, capaz de
valorar adecuadamente los sntomas que se le suministran, priorizar
las urgencias segn estos criterios, ser capaz de tranquilizar al paciente
hacindole ver su situacin real, imponer un tratamiento paliativo o
conservador hasta la llegada del mdico de urgencia o de cabecera y
hacer frente a las presiones sociales a las que se somete a estos servicios,
periodsticas, judiciales y profesionales. Recientemente, Mart y cols.
han puesto de manifiesto las presiones que experimentan estos servi-
cios en relacin al secreto mdico.
(5)
Otro tanto ocurre ante procesos que el paciente interpreta de modo
dramtico, ante la carga afectiva que la sociedad ha ido depositando
sobre ellos. Pensemos en la alarma que produce entre la poblacin el
inicio de unas contracciones banales propias del inicio del parto, en la
parturienta y sobre todo en los familiares, hoy que hemos neurotizado
este proceso.
Las caractersticas de nuestra sociedad, hedonista y consumista a ul-
tranza, buscan, tambin a ultranza, la huida del dolor o de la simple mo-
lestia a travs del consumismo sanitario; la consecuencia es un aumento
(5) MART, C. y cols. Presiones sobre el secreto mdico en Medicina de Urgencia. Deon-
tologa, Derecho y Medicina. Col. Mdicos, Madrid, 1977, pg. 750.
02. 511-744 28/7/05 10:50 Pgina 731
exagerado del gasto y del consumo sanitario en el que necesariamente
se involucran los servicios de urgencia.
La propia vinculacin contractual matiza inevitablemente de obli-
gacin y de especializacin lo que antes constitua una mera obligacin
tica y jurdica general, derivada de las relaciones mdico-enfermo.
Por lo tanto, en una primera aproximacin hay que distinguir lo
que es la emergencia de la urgencia, y las caractersticas del simple acto
mdico de la atencin especializada, o caracterizada funcionarialmen-
te, y reglamentada del mdico del servicio de urgencias, sea de la S.S.,
sea de los Servicios de alguna empresa privada.
Se plantea entonces como primer escaln conceptuar las diversas
circunstancias en que se requiere la atencin mdica rpida.
Emergencia
Englobara los casos agudos, de instauracin brusca, generalmente
de carcter catastrfico, que exigen asistencia mdica inmediata.
Caso urgente
Cuando existe un peligro de muerte o de que se produzcan conse-
cuencias graves para la vida del paciente.
Caso grave
Cuando, sin que exista peligro de muerte, se originan cuadros de
menoscabo orgnico importante o funcional o una grave incomodidad
del paciente que lesiona de modo manifiesto su calidad de vida (dolor,
fiebre, delirio, inconsciencia, etc.).
Servicio de urgencia
La atencin del enfermo que, en un determinado momento de su en-
fermedad, requiere los servicios mdicos de urgencia para complemen-
tar la atencin del mdico de familia.
Caso de complacencia
Cuando el paciente o su familia, conscientes de que el primero no
padece una enfermedad o cuadro grave, ni siquiera urgente, requiere al
mdico, de modo apremiante, por diferentes motivos.
Dos cuestiones fundamentales se desprenden de esta primera
aproximacin: la necesidad de diferenciar el tipo de asistencia que se le
presenta y la obligacin de acudir a la misma. Secundariamente, posi-
bles responsabilidades en que puede incurrir el mdico en funcin de
esa asistencia.
ANATOMA TOPOGRFICA
732
02. 511-744 28/7/05 10:50 Pgina 732
733
Otras cuestiones a considerar, de orden terciario, seran las de plan-
tearse si nuestras Facultades proporcionan una enseanza y un entrena-
miento adecuados, si la enseanza de posgrado y de especializacin es
adecuada, las posibles responsabilidades de las Facultades, de los Hos-
pitales docentes, de los Colegios de Mdicos y de nuestros planificado-
res sanitarios.
NECESIDAD DE DIFERENCIAR EL TIPO DE ASISTENCIA
Es un hecho el abuso en que los enfermos incurren en relacin con
las peticiones de urgencia, muchas veces por falta de conocimientos o
por incultura, no pocas veces de modo claramente voluntarista. ste es
un hecho objetivable y que el servicio de urgencia debe prever y salvar
en lo posible.
El principio deontolgico de no-maleficencia y el principio de justicia
obligan a una seleccin previa y a una evaluacin del caso. Por otro la-
do, los medios materiales (ambulancias, oxgeno, etc.) son limitados y
tambin en funcin de esas posibilidades debe tratarse y atenderse al
paciente.
La existencia de una obligacin contractual no priva al mdico del
derecho de adoptar aquellas cautelas, naturales y prudentes, que salva-
guardan su ejercicio y la calidad de ste; nada le impide asegurarse
bien antes de la naturaleza y necesidad de la llamada, y sugerir algu-
nos remedios de fcil aplicacin con los que se puede conjurar la situa-
cin, en tanto que puede realizarse la visita domiciliaria habitual.
Lo mismo cabra decir de las enfermedades infecciosas, ante las
cuales el mdico debe adoptar las garantas que le preserven del conta-
gio directo o de servir de puente de la enfermedad con otras personas.
Ciertamente, el mdico debe estar en contacto personal con el pa-
ciente para evaluar correctamente una enfermedad, pero tambin no es
menos cierto que un profesional experimentado es capaz de aprovechar
los medios de comunicacin existentes y plantear un tratamiento ade-
cuado hasta que este contacto se produzca.
Pinsese, por ejemplo, en los Servicios de Informacin Toxicolgica,
existentes en todos los pases avanzados, y los servicios radiotelefnicos
en pases de densidad de poblacin muy baja que exigen largos des-
plazamientos a los mdicos de cabecera o a los servicios de urgencia,
el telecontrol de los pacientes, etc.
La posibilidad de identificar una emergencia como tal, o de dejarla
pasar inadvertida, guarda una ntima relacin con la experiencia del
mdico;
(6)
de ah que el mdico clasificador deba ser muy experimentado
(6) LEN, A. tica en Medicina. Ed. Cientfico-Mdica, Barcelona, 1973.
02. 511-744 28/7/05 10:50 Pgina 733
ANATOMA TOPOGRFICA
734
en el trabajo de urgencia. De cualquier modo, es preferible equivocar-
se en sentido favorable para el paciente, calificando de emergencia o
urgencia lo que no lo es; tampoco es justo que, al encargarse de esta cla-
sificacin una persona inexperta, cualquier llamada tenga el rango de
emergencia.
El propio mdico, en caso de duda, debe acudir a una llamada tele-
fnica si es posible, para tranquilizar al enfermo, hacerle ver que conoce
su problema y plantearle la existencia de acumulaciones que hacen im-
posible acudir en el acto y proceder como si de una autntica emergen-
cia se tratase.
En esta seleccin, no debe ser criterio nico el deber de curar; tam-
bin el mdico puede y debe aliviar, y sta suele ser la funcin bsica del
servicio de urgencias. Pero tambin es funcin del mdico consolar.
Pinsese en la angustia del enfermo terminal, que puede suponer una
autntica urgencia, tanto para l como para la familia, y puede consti-
tuir un autntico servicio urgente.
OBLIGACIN DE ACUDIR ANTE UNAEMERGENCIA
De todos es sabido que existe una obligacin de acudir a atender
una emergencia. En primer lugar, como deber de solidaridad ante el ser
humano doliente, en situacin crtica, constituye una obligacin general
de cualquier ciudadano. En segundo lugar, como consecuencia de que el
que acude es un mdico o un sanitario y est en mejores condiciones de
atender un problema de esta ndole que una persona sin conocimientos
especficamente sanitarios.
Existen otra serie de razones de carcter colectivo que justifican el
inters jurdico por el tema; el Cdigo Penal Italiano plantea que: la ac-
tividad mdica constituye una actividad de inters social primor-
dial hasta el punto de ser un servicio de pblica necesidad. La im-
portancia de los bienes sobre los que acta y su pblico inters
justifican el monopolio mdico, esto es, el ejercicio de esta actividad
por personal legalmente titulado.
(7)
Este monopolio tiene el deber ex-oficio de actuar en determina-
dos casos; as surgen toda una serie de obligaciones jurdicas propias del
ejercicio profesional y concretamente de la atencin de urgencia. De ah
que todas las legislaciones obliguen genrica y especficamente al mdi-
co en cuanto a la obligacin de socorro, a la denuncia, segn los arts.
259, 262 y 264 de la LECrim, a emitir el correspondiente parte de lesio-
nes (arts. 262 y 355 LECrim), a conservar y remitir al juez las ropas y
(7) SAVATIER, Cit. ATAZ.
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efectos que lleve el lesionado en el momento de prestarle asistencia
mdica (arts. 326 y sigs. LECrim), prestar declaracin como testigo en
los casos en que fuera requerido (art. 410 y sigs. LECrim), actuar como
perito si es requerido (art. 462 y sigs. LECrim), reconocer y atender al de-
tenido (art. 520.2.f y 523 LECrim, art. 51 de L. O. 1/1979, de 16 de sep-
tiembre, General Penitenciaria y 48 y 49 del Reglamento Penitenciario
[R.D. 190/1996 de 9 de febrero]), redactar los pertinentes certificados de
defuncin, partes de nacimiento y aborto, segn dispone la Ley y Regla-
mento de Registro Civil, emitir las oportunas declaraciones de enferme-
dades infectocontagiosas de declaracin obligatoria, etc.
EL DELITO DE OMISIN DEL DEBER DE SOCORRO
En efecto, nuestro Cdigo Penal tipifica en su art. 195 el delito de
omisin del deber de socorro en el que puede incurrir cualquier ciu-
dadano:
1. El que no socorriere a una persona que se hallare desamparada y
en peligro manifiesto y grave, cuando pudiere hacerlo sin riesgo
propio ni de terceros, ser castigado con la pena de multa de tres a
doce meses.
2. En las mismas penas incurrir el que, impedido de prestar socorro,
no demande con urgencia auxilio ajeno.
3. Si la vctima lo fuere por accidente ocasionado fortuitamente por
el que omiti el auxilio, la pena ser de prisin de seis meses a un
ao y multa de seis a doce meses, y si el accidente se debiere a im-
prudencia, la de prisin de seis meses a dos aos y multa de seis a
veinticuatro meses.
La falta se refleja en los arts. 618 y 619:
Art. 618. Sern castigados con la pena de arresto de tres a seis fi-
nes de semana o multa de uno a dos meses los que, encontrando
abandonado a un menor de edad o a un incapaz, no lo presenten
a la autoridad o a su familia, o no le presten, en su caso, el auxilio
que las circunstancias requieran.
Art. 619. Sern castigados con la pena de multa de diez a veinte
das los que dejaren de prestar asistencia o, en su caso, el auxilio
que las circunstancias requieran a una persona de edad avanza-
da o discapacitada que se encuentre desvalida o dependa de sus
cuidados.
Este campo lo ampla nuestro Cdigo al campo especficamente
profesional en el art. 196, que acenta ms la obligacin del mdico:
735
02. 511-744 28/7/05 10:50 Pgina 735
ANATOMA TOPOGRFICA
736
El profesional que, estando obligado a ello, denegare asistencia
sanitaria o abandonare los servicios sanitarios, cuando de la denega-
cin o abandono se derive riesgo grave para la salud de las personas,
ser castigado con las penas del artculo precedente en su mitad su-
perior y con la inhabilitacin especial para empleo o cargo pblico,
profesin u oficio, por tiempo de seis meses a tres aos.
Son por lo tanto elementos de este delito, como sealan diversas
sentencias del Tribunal Supremo (SS del 17-11-80; 23-2-81; 18-9-81; 23-
10-81; 2-11-81; 27-11-82; 9-5-83; 26-11-83; 18-1-84; 25-1-84; 4-2-87 y 13-3-
87). Como todos Vds. saben, el articulado codificado se completa con
la doctrina jurisprudencial del Tribunal Supremo.
1. Una conducta omisiva sobre el deber de socorro a una persona
desamparada y en peligro manifiesto y grave, es decir, cuando
necesita proteccin de forma patente y conocida.
2. Que no existan riesgos propios o de un tercero, como puede ser
la posibilidad de sufrir lesin, contagio o perjuicio despropor-
cionado en relacin con la ayuda requerida para la prestacin
del socorro o conste, sobre todo en Medicina de Urgencia, que la
atencin urgente a una persona necesitada de ayuda ponga en
peligro la vida de un tercero igualmente necesitado.
3. Que sea conocido el deber de actuar.
4. Y que se conozca la repulsa social que origina esta omisin.
(8)
5. La consumacin del delito de omisin del deber de socorro que-
da realizada desde el momento en que deja de prestarse el soco-
rro (S. 27-11-82).
Nuestra L. E. Crim plantea obligaciones adicionales cuando en el
procedimiento abreviado dice (art. 786) que: En la investigacin de
los hechos comprendidos en este Ttulo, los miembros de la Polica
Judicial observarn las reglas generales y las especiales siguientes:
Primera. Requerirn que les acompae cualquier facultativo que
fuere habido para prestar, en su caso, los oportunos auxilios al ofen-
dido. El facultativo requerido, aunque slo lo fuera verbalmente,
que no atienda el requerimiento ser sancionado con una multa de
1.000 a 10.000 pesetas, sin perjuicio de la responsabilidad criminal
en que pudiera haber incurrido.
Desde el punto de vista administrativo, los Estatutos Generales de
la Organizacin Mdica Colegial (R.D.1018/1980, de 19 de mayo) san-
cionan como falta muy grave en su art. 64.4.d. la desatencin malicio-
sa o intencionada de los enfermos, siendo sancionada con la suspen-
sin del ejercicio profesional por tiempo superior a un ao e inferior
a dos (art. 65.5.).
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Tambin nuestro Cdigo Deontolgico, en el art. 4.5, seala esta
obligacin general:
Todo mdico, cualquiera que sea su especialidad o la modalidad
de su ejercicio, debe prestar ayuda de urgencia al enfermo o al acci-
dentado.
Se plantean as mltiples cuestiones: obligacin de atender al en-
fermo de urgencia, obligacin de atender al accidentado, cualquiera
que sea su especialidad y cualquiera que sea su modalidad de ejercicio.
1. Obligacin de atender al enfermo de urgencia
Una vez determinada la prioridad en cuanto a la gravedad de la
enfermedad, se suscitan otras varias cuestiones:
a) El principio de equidad
Exige diferenciar la necesidad extrema de la necesidad grave o de
la mera necesidad.
ticamente un hombre est obligado a socorrer a otro que se en-
cuentre en extrema necesidad, aunque el hacerlo le suponga un grave
inconveniente; si la necesidad es simplemente grave, la obligacin se
presenta, aunque el hacerlo le suponga un inconveniente que no sea
grave; si la necesidad es simple, le obliga si puede hacerlo sin moles-
tias para l, esto es, si buenamente puede socorrerlo.
Una necesidad extrema implica peligro de muerte o de muy grave
enfermedad; una necesidad grave excluye el peligro de muerte, pero
s implica una importante repercusin anatomofuncional.
b) No abandonar en ningn caso al enfermo
Aun en casos estimados como abusivos o carentes de gravedad,
atendindole cuando buenamente se pueda o proporcionando otro
mdico que le visite, sea o no su mdico de cabecera, segn las cir-
cunstancias.
La Sentencia de 9-12-81 estim que cometi el delito de omisinde
socorro un gineclogo de guardia que, avisado del parto inminente de
una mujer en su domicilio, se neg a desplazarse, alegando la guardia,
sin remitir la parturienta al hospital o requerir el auxilio de un compa-
ero.
c) La obligacin de diligencia
Esto es, la atencin lo ms inmediata posible al enfermo; as lo san-
ciona el art. 4.4 del C.D. el cual seala especficamente que el mdico
evitar cualquier demora injustificada en su asistencia.
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Segn los principios expuestos, clsicamente se considera que, en
la atencin ordinaria, un caso de emergencia exige la atencin inme-
diata; un caso grave obliga a acudir en el da; un caso leve cuando el
mdico buenamente pueda;
(8)
un criterio semejante dentro del horario
de urgencias es aplicable al servicio organizado con tal naturaleza, en
funcin de la gravedad y situacin de cada enfermo.
En la asistencia ordinaria, la prontitud en el servicio es muestra de
cortesa y buena educacin, pero tambin de respeto tico.
(9)
El mdi-
co debe ser responsable en cuanto al tiempo de los dems y no slo en re-
lacin con el paciente, sino con los compaeros del equipo: el retraso
de uno hace perder tiempo a todos los dems; si de su falta de diligen-
cia se siguen daos, debe responder de ellos. Por la misma razn el
enfermo que abusa de la atencin organizada debe responder de los
posibles perjuicios y coste que ese abuso demostrado origina. De ah
la necesidad de que exista un libro de emergencias en los servicios or-
ganizados y que ese libro no slo tenga su utilidad estadstica y de
control y prevencin de la responsabilidad profesional, sino tambin de
control y demostracin de la responsabilidad del enfermo.
2. Obligacin de atender al accidentado
El accidentado lleva en s una necesidad de actuacin inmediata y
una mayor incertidumbre en cuanto a las posibles lesiones que pre-
senta. Es un caso simple de atencin ante una necesidad extrema, y la
obligacin es total sea cualesquiera la situacin del mdico al que se
recurra y la situacin contractual del enfermo con el sistema de asis-
tencia.
3. Cualquiera que sea su especialidad
Este prrafo de nuestro Cdigo obliga a cualquier mdico, no ya co-
mo ciudadano, sino como profesional mdico, a la atencin, salvo que
acte otro que estime ms capacitado por su actividad clnica, entre-
namiento o circunstancias personales. Por otra parte, esta obligacin
genrica exige que todo mdico, cualquiera que sea su modalidad de
ejercicio, debe mantener actualizada la formacin mnima precisa en
Medicina de Urgencia y primeros auxilios.
Evidentemente el mdico que ha cursado estudios apropiados o
ha sido contratado para precisamente un servicio de urgencia, incluso
(8) PEIRO, F. Deontologa Mdica. Madrid, 1958.
(9) HERRANZ, G. Comentarios al Cdigo de tica y Deontologa Mdica. EUNSA,
Pamplona, 1992.
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al margen de su horario y dedicacin tiene una obligacin preferente de
acudir a atender la emergencia.
4. Cualquiera que sea su modalidad de ejercicio
Cuando existe contrato, o cualquier tipo de convencin contra ho-
norarios, tiene obligacin grave y obligacin legal y de justicia de acudir al
llamamiento de todo enfermo que necesite su asistencia. No cabe invo-
car inconvenientes anejos a la medicina, como son el mal tiempo, la no-
che, la pobreza del enfermo, el barrio, la habitacin insalubre, una en-
fermedad contagiosa, molestias de estancia, de piso, etc.
Los inconvenientes que no son anejos s pueden alegarse, de suer-
te que ante un caso urgente o de extrema necesidad puede alegarse una
enfermedad grave por parte del mdico; ante una enfermedad grave
puede alegar un inconveniente serio y grave; ante una enfermedad leve,
un inconveniente igualmente leve, inconvenientes que deben ser supli-
dos en la sanidad organizada por la propia organizacin; es sta la que se
obliga a proporcionar la asistencia al enfermo y debe prever las posibles
suplencias y cubrir las deficiencias que estos servicios pueden presen-
tar accidental u ocasionalmente.
Cuando no existe contrato, los principios de beneficencia, de justi-
cia y de caridad obligan igualmente, ya que todo hombre est obligado a
socorrer a otro en situacin de necesidad, y tratndose de una enferme-
dad, el mdico por formacin intelectual y hbito es el ms adecuado para
ello, segn los principios de equidad sealados. Sin embargo, puede
alegar tanto las razones anejas a la medicina, como las circunstancias
extrnsecas; ante un caso de extrema necesidad, un inconveniente muy
grave, como por ejemplo el peligro de muerte; ante una enfermedad
grave, un inconveniente serio o grave, aunque sea de los inherentes al
ejercicio profesional; el principio de justicia no nos obliga a sufrir un in-
conveniente grave cuando la otra persona no se encuentra en esta situa-
cin. Nadie est obligado a perder la vida por salvar la del prjimo o a sufrir un
inconveniente grave para librar a una persona de un dao grave tambin. Esas
situaciones, que se han dado y se dan en la medicina, tienen la denomi-
nacin de heroicas por el hecho de que van ms all de la obligacin ti-
ca normal.
En el caso de que el mdico sea funcionario pblico, jurdicamente
la situacin se agrava, de acuerdo con los arts. 408, 409 y 412 del C.P.
Art. 408. La autoridad o funcionario que, faltando a la obligacin
de su cargo, dejare intencionadamente de promover la persecu-
cin de los delitos de que tenga noticia o de sus responsables, in-
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currir en la pena de inhabilitacin especial para empleo o cargo
pblico por tiempo de seis meses a dos aos.
Art. 409. A las autoridades o funcionarios pblicos que promo-
vieren, dirigieren u organizaren el abandono colectivo y mani-
fiestamente ilegal de un servicio pblico, se les castigar con la
pena de multa de ocho a doce meses y suspensin de empleo o
cargo pblico por tiempo de seis meses a dos aos.
Las autoridades o funcionarios pblicos que meramente to-
maren parte en el abandono colectivo o manifiestamente ilegal
de un servicio pblico esencial y con grave perjuicio de ste o de
la comunidad, sern castigados con la pena de multa de ocho a
doce meses.
Art. 412. 1. El funcionario pblico que, requerido por autoridad
competente, no prestare el auxilio debido para la Administra-
cin de Justicia u otro servicio pblico, incurrir en las penas de
multa de tres a doce meses y suspensin de empleo o cargo p-
blico por tiempo de seis meses a dos aos.
3. La autoridad o funcionario pblico, que requerido por un
particular a prestar algn auxilio a que venga obligado por razn
de su cargo para evitar un delito contra la vida de las personas, se
abstuviera de prestarlo, ser castigado con la pena de multa de
dieciocho a veinticuatro meses e inhabilitacin especial para em-
pleo o cargo pblico por tiempo de tres a seis aos....
Una Sentencia de 21-6-89 estim que la falta de asistencia de un
Mdico Titular incurra en este tipo.
En relacin con estos artculos deben tenerse en cuenta tambin el
338, 49 y 289 del Cdigo de la Circulacin; 384 y 386 del Cdigo de Jus-
ticia Militar y del 13 al 17 y 100. y de la Ley Penal y Disciplinaria de la
Marina Mercante.
Como quiera que el art. 24. 2. del C.P. considera funcionario pblico
a todo el que por disposicin inmediata de la ley o por eleccin o por nombra-
miento de autoridad competente participe del ejercicio de funciones pblicas,
se incluye a los mdicos que ocupan plazas en los servicios o institu-
ciones pblicas, municipales, provinciales o autonmicas, los que tra-
bajan en la S.S., mdicos de fuerzas armadas, etc. As lo reconocen sen-
tencias de 15-11-73, 15-6-79 y 7-4-81 entre otras.
Estas y otras sentencias y estas consideraciones hacen que prcti-
camente no pueda rehuirse el requerimiento de los pacientes, ya que
es muy difcil oponerse a consideraciones tan ambiguas y generales.
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RESPONSABILIDAD DEL MDICO EN EL EJERCICIO
DE LAMEDICINADE URGENCIA
Esta doble obligacin, tica y jurdica, plantea la necesidad de es-
tudiar las repercusiones legales que la negligencia en atender este tipo
de requerimientos plantea y que tanto contribuyen a darle el carcter
imperativo que tienen.
Cuando el hecho constituya una infraccin voluntaria o imprudente
tipificada como delito o falta, se origina una responsabilidad penal; cuan-
do se pretende la reparacin del dao sufrido como consecuencia de
esta accin u omisin, aparece la responsabilidad civil; en otras circuns-
tancias puede presentarse una responsabilidad administrativa o me-
ramente deontolgica o colegial. No obstante, las caractersticas y la tipi-
ficacin de esa responsabilidad no difieren de la general para el
mdico y de ellas ya se les ha hablado en otra parte.
Sobre el particular existen multitud de publicaciones de referen-
cia.
Actualmente cabe distinguir tres niveles de responsabilidad: la res-
ponsabilidad personal del mdico, la responsabilidad institucional y la
responsabilidad sanitaria de las autoridades, cuando la deficiencia es se-
cundaria a una mala gestin, organizacin o planificacin.
Hoy hay que reiterar lo que ya expusimos en 1986, que se perfila
de modo ms acusado: las deficiencias que se observan en los servicios
de urgencia afectan ms los dos ltimos escalones que el primero.
No puede olvidarse, dentro de este captulo, las posibles responsa-
bilidades docentes.
En efecto, en nuestras Facultades de Medicina no se imparten estu-
dios reglados sobre atencin de urgencia, y la mayora de los estudian-
tes concluyen sus estudios sin haber estado expuestos al especial cli-
ma de tensin propia de los servicios de urgencias. No han tenido una
enseanza reglada y mucho menos una prctica adecuada. De esta ine-
xistencia se resienten despus la medicina y sus especialidades y los
servicios de atencin urgente.
Creo que no es aventurado afirmar que, en este campo, todos
nuestros mdicos son autodidactas; por eso es fcil observar en la aten-
cin urgente, junto a actuaciones magnficas, la utilizacin de infor-
maciones adquiridas de modo heterodoxo, remedios caseros y, a ve-
ces, faltos de criterio, remedios que pudieran considerarse peligrosos
para el caso concreto, por ejemplo administrar leche de modo indiscri-
minado ante una intoxicacin.
De modo ms selectivo, podra tildarse de igualmente desafortuna-
da la enseanza de posgrado, en que el interno y residente aprende pasi-
vamente, a travs de la propia asistencia a la urgencia, falto, muchas ve-
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ces del apoyo y consejo del veterano en este campo. Ejemplos no faltan y
algunos han sido motivo de actuaciones judiciales debido a que la aten-
cin de urgencia ha sido encomendada a residentes sin experiencia, re-
cin llegados al servicio. No olvidemos que la O.M. de 7-2-83 aplica el
carcter de Mdico de Urgencias Hospitalarias al Mdico Residente.
Da la sensacin de que, para nuestros dirigentes, la medicina de
urgencia es un trabajo menor dentro de la Medicina que se encomienda
a nefitos o a sustitutos improvisados. Nada ms lejos de la realidad;
precisamente es en este servicio donde el mdico debe dar todo su ren-
dimiento y su saber, su olfato y experiencia clnica ante la necesidad
del diagnstico rpido, el tratamiento de urgencia, sin tiempo apenas pa-
ra la reflexin, el estudio o el anlisis sosegado.
Encargar los servicios de urgencia a personas sin experiencia es
garantizar, en un plazo ms o menos largo, la aparicin de complicacio-
nes ticas o legales para el propio mdico, para el servicio de urgencias y
para la institucin.
Tampoco la enseanza continuada y la puesta al da pueden presen-
tarse como un modelo a imitar; los Colegios de Mdicos creen cumplida
su misin organizando, de vez en cuando, algn cursillo sobre atencin
mdica de urgencia, sin que en ningn caso se compruebe la capacitacin
del mdico en general, como se realiza en muchos otros pases, permi-
tiendo la actuacin de mdicos que, dada su preparacin, incurren ple-
namente en actuaciones que podran tacharse de ilcitas si bien legales.
Los mdicos dedicados a una especialidad no suelen ser capaces
de manejarse adecuadamente ante una emergencia que no se relacio-
ne con esta especialidad, carentes como estamos todos los mdicos espa-
oles de una formacin adecuada, permanente y actualizada; resulta
lamentable, muchas veces, contemplar actuaciones de urgencia ms
completas y mejor desarrolladas por simples socorristas que por los
mdicos que acudan llenos de buena intencin a atender el caso.
La responsabilidad de las autoridades sanitarias es evidente ante la
falta de programacin y sistematizacin de este campo, que debera
ser obligado para cualquier mdico, para poder titularse como tal, ejer-
za o no su profesin.
CONCEPTO DE DELITO
Permitidme, antes de entrar en la consideracin de la figura con-
creta, unas palabras sobre el concepto de lo que jurdicamente se llama
delito.
Nuestro Cdigo Penal, al contrario que otros, define este concepto
en el art. 10, diciendo que Son delitos o faltas, las acciones y omisio-
nes dolosas o imprudentes penadas por la ley.
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No existe, por lo tanto, una nocin sustancial del delito, sino que ste
depende y vara de lo que la ley diga, en funcin de las circunstancias
histricas y del pensamiento del legislador.
Con todo, si seguimos a los tratadistas clsicos, todo delito se va a
caracterizar por una serie de elementos comunes, esto es, tiene que ser
un hecho tpico, activo, antijurdico, culpable y punible.
Tpico en cuanto lo tipifica la ley; no puede existir delito si la norma
no lo considera como tal. Esto plantea dos niveles de reprobacin exis-
tentes en nuestro entorno, la reprobacin social de determinados com-
portamientos que la ley no tipifica pero que el colectivo rechaza y que
se vinculan fundamentalmente al ethos general de la poblacin; la
reprobacin de determinados colectivos, especialmente mdicos, que se
manifiesta a nivel de las relaciones y cdigos deontolgicos, de carcter
mixto, aunque tambin fundamentalmente de carcter tico, y la re-
probacin individual, determinada por nuestra conciencia, derivada de
nuestros planteamientos no solo ticos sino tambin morales.
La sociedad nos exige desde todos estos puntos, y el mdico debe
diferenciarlos de modo muy fino y delicado, porque de ello se va a se-
guir un comportamiento profesional adecuado, lo que es costumbre, lo
que es legal, lo que es justo y lo que es bueno, cuestiones todas que se
nos exigen a distintos niveles y con diferentes grados de responsabili-
dad.
Limitando la exposicin al mbito jurdico, codificado, el acto re-
probable no slo debe constar en las leyes, sino que debe suponer una
accin humana; accin u omisin, dice nuestro primer cdigo, esto es:
debe ser activo, segn el desglose realizado antes, pero tambin debe
ser antijurdico; debe ir contra las normas especficas que en el mismo
cdigo se explicitan, de tal modo que, en determinados casos, la ac-
cin o la omisin tipificadas pueden estar justificadas jurdicamente. Por
ltimo tiene que ser culpable, esto es, el sujeto debe ser consciente de lo
que hace y debe quererlo; en una palabra, debe ser imputable o respon-
sable del hecho, lo cual supone la existencia de capacidad de querer y de
entender necesarias para que el acto le pueda ser reprobado.
Naturalmente, no existe delito sin sancin, que sera el ltimo re-
quisito; de ah el recurso jurdico de despenalizar determinados com-
portamientos que, conservando la tipificacin delictual, son tolerados
jurdicamente basndose en la carencia de castigo.
Por ltimo, en funcin de su gravedad, determinada por la sancin
que el legislador aplica, se diferencia el delito de la falta.
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