BTR FERULA OCLUSAL FRULAS OCLUSALES

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CLASE 6:

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La frula oclusal, corresponde a una placa ocupada entre el maxilar y la mandbula para: a) Interferir en el desgaste dentario que se puede generar por una parafuncin como por ejemplo el bruxismo. b) Generar una desprogramacin, produciendo una interposicin en la oclusin, lo cual va a provocar que se enve una nueva informacin propioceptiva hacia el SNC, regulndose finalmente la funcin neuromuscular. c) Ser til para trastornos neuromusculares, disminuyendo la carga sobre la articulacin y la actividad electromiogrfica. Por tanto, las frulas actan a nivel oclusal, muscular, y articular.

Ajuste Oclusal: corresponde a un procedimiento o tcnica teraputica, que permite modificar el esquema oclusal existente, para lograr armona en las condiciones funcionales biomecnicas entre las estructuras del sistema estomatogntico. En el fondo, con el ajuste oclusal se desea volver a la estabilidad oclusal.

Tipos de Ajuste Oclusal

Irreversibles 1.- Desgaste selectivo: este tipo es realizado generalmente en las Clnicas, por el contrario, los dems requieren de una derivacin a los respectivos especialistas como ortodoncistas y rehabilitadores. Consiste en la rectificacin por tallado de la superficie oclusal con el fin de lograr estabilizacin oclusal. Es necesario sobretodo en el caso de presenciar interferencias oclusales, producto de la fijacin reciente de una prtesis fija. Este proceso se realiza primero en los modelos para desgastar lo necesario para evitar el punto pivote, y no daar ms la pieza. Se hace solo con interferencias pequeas, no en extensas. Se contraindica cuando existen atriciones, en mal oclusin severa y perdida de dimensin vertical. 2.- Restauraciones o Rehabilitaciones 3.- Ortodoncia 4.- Ciruga Ortogntica Reversibles 1. Resinas: En pacientes con parafunciones desgastan las cspides caninas y este provoca la perdida de la gua canina y empieza a usar funcin de grupo para compensar esta perdida. Para solucionar esto, en los modelos se hace un encerado sobre la cspide desgastada del canino, y se mide cuanto se necesita agregar para recuperar esta gua canina. Este Pgina 1

Anlisis Oclusal
Estabilidad Oclusal: Al momento de realizar un anlisis oclusal, lo ideal es encontrar una estabilidad oclusal, en donde los parmetros son presencia de esquemas oclusales, tripodismo, contactos A, B, C; stopper, equalizer, entre otros, siendo estos signos de una oclusin orgnica. En este caso, presenciamos una oclusin que permite un funcionamiento armnico y equilibrado del sistema estomatogntico, siendo un signo de salud. Inestabilidad Oclusal: Por otro lado, en el anlisis oclusal tambin se puede encontrar una inestabilidad oclusal, en la cual hay ausencia o disminucin de los puntos de contacto generndose zonas de contacto, adems no hay stopper y equalizer, entre otros. Siendo importante esta condicin, ya que es un factor de riesgo para las patologas de la UCCM. En este caso, es necesario realizar un ajuste oclusal.
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tratamiento es ms favorable que el desgaste selectivo, ya que no se pierde tejido de manera innecesaria. 2. Prtesis de trabajo: se realizan en caso de exodoncias mltiples, y para que el paciente no pierda su DV se confeccionan estas prtesis que son estticas y bonitas, sino lo que se hace es imaginrselo, operando el modelo. Al hacer una prtesis de trabajo en un modelo dentado, se cortan los dientes, se intenta dar una forma a ese reborde, para luego confeccionar la prtesis, la cual no es muy exacta, pero va a servir para dar, en un inicio, una cierta estabilidad oclusal al paciente. 3.- Planos o frulas oclusales: En la universidad se utilizan principalmente, las frulas orgnicas, en diversos pacientes, como son los que padecen de bruxismo, o algn otro trastorno temporomandibular. Los pacientes, que normalmente se presentan a la clnica, pueden padecer de abfracciones, abrasiones, erosiones o mezclas de ellas, pero no necesariamente manifiestan algn trastorno temporomandibular, por ejemplo, un paciente con un biotipo maseterino, clase III, que presenta bruxismo, no da muchos signos de alteracin a la ATM, por lo que anterior, es que se va a indicar un plano no para evitar el dolor, sino mas bien para tener un elemento que se interponga entre ambas arcadas, y se evite el contacto dentario. Objetivo: modificar en forma reversible y temporal la oclusin con el propsito de restablecer la funcin neuromuscular normal. Este dispositivo acta a tres niveles: I. Nivel oclusal: a) Permite otorgar un esquema oclusal en forma temporal y reversible , por ejemplo, un paciente que tiene funcin
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de grupo, que ya por el desgaste ha perdido su gua canina, con el uso de este dispositivo voy a restituir esta gua, con todas las ventajas que posee. b) Limita el desgaste dentario debido al bruxismo. Adems permite la proteccin de restauraciones, prtesis fijas, de piezas periodontalmente comprometidas, etc. c) Elimina las fuerzas laterales en las piezas posteriores. Cuando existe bruxismo, por ejemplo, en excntrica con presencia de la gua canina, las piezas posteriores no reciben fuerzas laterales (Fenmeno de Christensen), debido a que es esta pieza que recibe las fuerzas laterales y protege a las posteriores. En el bruxismo en cntrica es en posicin esttica y hace movimientos muy pequeos hacia los lados, es como si quisiera rechinar pero siempre en una misma posicin, por lo cual aunque est en MIC las fuerzas laterales actan de todas maneras. No es raro encontrarse con pacientes que tienen gua canina y se encuentra en premolares abfracciones. Con la frula oclusal aunque el paciente haga ese movimiento si o si la fuerza siempre ser axial. El problema surge cuando en la frula se realizan una especie de fosas y es muy comn, pero es lo que mayormente se debe evitar. Ya que al existir fosas, habr movimientos laterales. Las zonas de contacto en las frulas deben ser planas (se llaman plano porque son PLANOS).

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En la frula, solo deben quedar puntos de contacto, no fosas, deben quedar superficies que registren solo los puntos de contacto obtenidos del registro en cera, realizado anteriormente en el paciente, para eso NO se debe desgastar la frula con la punta del fresn, sino que la superficie de este, de esta manera se desgastan reas, que despus quedaran planas y no con fosas, lo que estara malo. Las frulas: Estabilizan las piezas dentarias periodontalmente comprometidas. Otorga oclusin cntrica. Elimina contactos prematuros: porque al desprogramar al paciente, yo lo registro con una posicin mandibular en cntrica. Ayuda a estabilizar piezas sin antagonista, limitando por ejemplo su extrusin.

Se produce una menor intensidad de contraccin muscular Se ha visto que la menor cantidad electromiogrfica se ve entre los 9, 12 o 15 milmetros de aumento de dimensin vertical. Pero se dice que con solo milmetros se obtiene una muy buena pacificacin de actividad muscular. Normaliza la posicin muscular, porque cuando se tiene un contacto prematuro, mi musculatura va a tratar de evitar ese contacto prematuro, me va a llevar a mandbula a una posicin X, y voy a poder abrir y cerrar en esa posicin sin tener el contacto prematuro. Pero ese cambio de posicin mandibular, esta dado porque en el fondo la funcin mandibular cambi, y lo que una busca es normalizar esa funcin, en donde la mandbula vuelve a su posicin cntrica, y la musculatura en forma simtrica puede actuar. Produce la neuromuscular. desprogramacin

Dato: La frula siempre se indica en la arcada que tenga menos piezas

II. Nivel muscular: Se sabe que disminuye la actividad electromiogrfica de la musculatura masticatoria, pero no solo la frula orgnica en s, sino que cualquier dispositivo que aumente la dimensin vertical, va a tender a disminuir la actividad electromiogrfica, excepto los dispositivos que son de consistencia resiliente o blanda, por lo que tienen que ser rgidos. Disminuye los enlaces actina-miosina III. Nivel articular: Como hay una desprogramacin y una normalizacin de la musculatura, la mandbula va a alcanzar una posicin de relacin cntrica fisiolgica o tambin una PMEE y adems produce descompresin articular, generalmente cuando aumenta la DVO el cndilo se traslada, cambia la traslacin del cndilo por lo que se aleja de MIC.

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Clasificacin
I. Segn funcin:

Las frulas se van a clasificar en distintos tipos: II. planos planos planos planos planos miorelajantes reposicionadores reductores distractantes o pivotante protectores.

Blandos: como los de vinilo, en distintos colores. Incluso se describen para ser usados en bruxismo y en deportes extremos. Pero no son tan efectivos, ya que al ser blandos, aumentan la actividad electromiogrfica, en vez de disminuirla (lo que se desea).

Confeccin Frula oclusal orgnica

Se trabaja con una lmina de cera, la que se dobla en tres, dando una forma de herradura y se sita sobre el modelo del paciente. Se recortan los excesos, contemplando desde 2 molar a 2 molar, ya que generalmente no se incluyen 3 molares.

Permisividad planos permisivos planos restrictivos.

El orgnico es permisivo por ser liso, (con las fosas son restrictivos), los permisivos permiten movimientos mandibulares, a veces se indican planos restrictivos que obligan a la mandbula a tener solo una posicin por ejemplo despus de una ciruga. Tambin existen los monoblock, en los cuales el paciente muerde y se fija en mandbula como maxilar un solo una posicin, por ejemplo si el paciente bruxa la articulacin no se va a lubricar por lo cual no es muy fisiolgico. III. Segn cobertura: Total: Como el que vamos a realizar nosotros. Parcial: Como la frula triple (una anterior y dos laterales), en donde el paciente puede usarla de forma alternada durante de da, a modo de variar la informacin propioceptiva. IV. Segn dureza: Rgidos
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Por vestibular debe presentar un exceso como mximo de 2-3 mm y por palatino de 1,5 cm, para estabilidad y grosor. Adems, se ha visto que la compresin de la zona palatina es capaz de enviar informacin propioceptiva y producir una reubicacin neuromuscular. Finalmente, la cera queda con un grosor de 2-3 mm.

Luego de que yo tengo realizado el montaje de los modelo, programacin de cajas, etc. Lo que deseo es aumentar la dimensin vertical del paciente. Por ejemplo, si se quiere aumentar la dimensin vertical en 4 mm, tengo que subir la rama. Las arcadas estarn en desoclusin, Pgina 4

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el espacio que queda es el que cubrir la frula.

Se ha visto que cuando uno aumenta la dimensin vertical, se produce una rotacin posterior de crneo y eso generar una rectificacin de la columna cervical, por lo que bajo ese aspecto la frula no es tan buena cuando su grosor es muy grande.

Generalmente lo que pasar al principio es que la pa no tocar la mesa, es decir, estar aumentada ms de 4 mm la dimensin vertical, por lo que se debe flamear y cerrar el articulador, tras lo cual los dientes quedaran marcados en la cera.

Si yo hago una frula de 12 mm, el cierre de los espacios suboccipitales es mayor y por lo tanto, la inestabilidad ser aun mayor tambin, por lo que si aumento la dimensin vertical debe ser mnima. El problema est en saber si una frula de 8 o 10 mm es mejor en relacin a la de 4 mm para manejar el dolor. Se ha visto que ambas manejan el dolor de igual forma, por lo que es preferible una frula de 4 mm, ya que adems existe un menor aumento de la dimensin vertical.

De esta forma queda determinado el espesor adecuado, para luego rellenar las fosas con cera y que se transformen en puntos. De estar manera se obtiene un molde en donde todas las cspides de soporte estn en contacto con la superficie inferior de la frula. Sin embargo, esto al ser plano, se pierde la gua, por lo cual se debe agregar cera en el sector anterior, para que por ejemplo, al realizar una protrusin slo exista contacto en el sector anterior y una desoclusin completa en el sector posterior.

Lo anterior se debe lograr en todos los movimientos excntricos (lateralidades y protrusin).

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La cobertura debe ser de 2-3mm, se realiza el pulido, alisado, etc. Y luego de eso se enva a laboratorio. Cuando tenemos, por ejemplo, los incisivos con problemas periodontales, como movilidad, yo no voy a hacer una gua de movimiento con los incisivos, voy a tratar de usar los caninos que probablemente sern los que se encuentren en mejor estado. Este tipo de especificaciones debe ser visto con el docente. En relacin al tratamiento no existen grandes diferencias si se utilizan los caninos o los incisivos. Lo importante es que en lateralidad la gua canina debe ser respetada. Para realizar la gua en la mandbula, sta debe dirigirse hacia atrs, ya que la mandbula es la que avanza, siendo el plano inclinado el que se dirige hacia lingual.

hacer una inferior, ya que para poder lograr el contacto anterior tendra que hacer una tremenda plataforma hacia anterior, y en clase III tambin, entonces lo mejor es que en paciente clase II se haga el superior, y en pacientes clase III en inferior.

Caractersticas de la frula
La posicin en que se har la frula, por ejemplo en nuestro caso, ser en Relacin Cntrica, porque el montaje es en RC. No existen diferencias en lo que respecta a la reduccin dolor, si la frula est hecha en MIC o en RC, es decir, en cualquiera de las dos posiciones se pueden obtener resultados respecto al manejo del dolor. La gran mayora de los pacientes de 4 tiene estabilidad oclusal, la diferencia entre MIC y RC es de 1 a 1,5 mm, la gran mayora de las frulas sern en MIC, si hay ms de 3 o 4 mm de discrepancia, ser necesario buscar la RC para poder hacer la frula. Por ejemplo un paciente que haya perdido la mesa oclusal posterior y no tiene contactos, por lo tanto trata de llevar la mandbula hacia delante para tener contactos. Pero si a ese paciente se le manipula, lo ms probable es que su mandbula va a volver a la posicin posterior, en ese caso, para hacerle frula, se le debe buscar la posicin ms posterior. La diferencia entre relacin cntrica y MIC es muy poca, de todas maneras se quiere que la mandbula llegue a relacin cntrica, pero la diferencia es tan poca, lo ms seguro que como es permisiva va a ir a relacin cntrica, pero el cambio en la posicin mandibular casi no se nota, en los dos casos se quiere obtener relacin cntrica, aunque lo haga en MIC. La diferencia es que en estos casos no importa porque est tan cerca que no va a influir. Planos de reposicin anterior Se realizan en casos muy puntuales, tambin se conoce como reductor anterior o plano protrusivo. Se indica principalmente en los Pgina 6

Ubicacin de la frula
Nmero de piezas: menor cantidad de piezas para obtener mayor cantidad de contactos antagonistas. Ubicacin de las piezas: Desdentados parciales, malposiciones, etc. Por ejemplo, si se hace inferior, nunca voy a obtener gua canina. Proteccin: Tabla sea disminuida, o periodontalmente comprometida, ya que, generalmente el grupo 5, es un grupo que se ve afectado por enfermedad periodontal, ah obviamente se elige la zona mandibular. Maloclusiones: Por ejemplo en clase II, si quiero hacer una frula, no podr
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casos donde hay luxacin con reduccin o tambin puede ser en caso de retrodiscitis. El requisito principal es que cuando el paciente haga movimientos de protrusin se produzca la reduccin. Lo que hace en el fondo es que mediante un plano inclinado se obliga a la mandbula a adoptar una posicin mas adelantada y en esta posicin adelantada el paciente va a generar la reduccin de su articulacin. Si bien el tiempo a utilizar depende de cada caso se habla que debe ser de 1 a 3 meses, algunos dicen que debe usarse durante todo el da y otros solo durante la noche, entonces como no hay criterios muy uniformados la experiencia del clnico toma gran importancia, adems destacar que es un tipo de dispositivo que no se usa muy seguido. Finalmente lo que se busca es ir desgastando progresivamente hacia atrs el plano oclusal para que la mandbula poco a poco vaya retrocediendo en forma muy sutil, as se estar comprimiendo el disco y generando un arrastre de este, de este modo se adelgazar la zona posterior del disco por medio de esta carga. Lo que se quiere es tomar el disco, comprimirlo de a poco e ir arrastrndolo, pero no se quiere que esta posicin se recupere, el objetivo no es lograr la reduccin propiamente tal, porque esta condicin de todas formas va a seguir, lo que se quiere es adelgazar la zona posterior mediante esta carga. Imagnense que el disco queda interpuesto en el cndilo, en esta posicin de adelantamiento y con la compresin de a poco se va a ir llevando el disco hacia atrs, esta zona es la que se quiere adelgazar y que la zona posterior se fibrosa, de esta forma queda una zona articular. Con un disco ms aplanado y zonas ms fibrosas, recordar que sta zona es bastante celular, hay fibroblastos, por lo que va a existir una buena produccin de colgeno que se va a fibrosar y posteriormente el paciente va a poder abrir sin este obstculo que haba antes.
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Este se hace con una mordida anterior, se hace un registro en protrusin, se recorta la zona anterior, donde el paciente muerde y se resbala este plano hacia delante, que puede ser un plano completo o un plano solamente de la regin anterior. El paciente muerde y la mandbula se adelanta, se obliga al paciente que para que muerda tiene que adelantar la mandbula.

Plano Pivotante o distractor

En teora funciona por s solo, la teora dice que si uno muerde con contacto solamente en la zona de los segundos molares se va a producir un acercamiento de los maxilares y una separacin de la articulacin. Se ha visto que esto no es as, porque cuando se tiene un tope en esta zona y ejerzo una accin muscular por el tipo de palanca lo que va a pasar es que este cndilo en vez de distraerse (separar) se va a intruir, por lo tanto, esa accin de funcionar por s sola no puede realizarse. Para poder hacer distraccin de la articulacin se debe Pgina 7

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obligatoriamente ejercer una carga en el mentn, si se ejerce esta carga esto se transforma en fulcrum por lo que el cndilo va a tender a bajar, esto porque la accin de fuerza ya no se esta haciendo entre el fulcrum y la resistencia, sino que se est haciendo por delante pudiendo bajar el cndilo. Este se indica en casos muy especficos, cuando queremos producir, por ejemplo, hay dolor en sobrecarga articular, bruxismo en cntrica. El problema es que produce un gran aumento en la DV, produciendo perdida de la curvatura cervical. El aumento de la dimensin vertical producida perdida de la curvatura cervical, por lo tanto no es un plano, como en el caso del orgnico que va a ser un plano que se ocupa por un periodo largo de tiempo es importante la altura, pero en este caso se va a ocupar por un periodo no tan largo de tiempo, un mes hasta 3 mese mximo, por lo tanto la dimensin vertical ac no es tan importante. Se ocupa como tratamiento de la artritis u osteoartritis. Plano de mordida anterior o Sved Solamente hay contacto en la zona anterior, lo que es similar al Jig, aunque la forma y conformacin no es igual. Hay contacto del grupo incisivo mandibular contacta solamente con el plano, lo que produce una gran pacificacin y desprogramacin neuromuscular (NM). Si es ocupado por mucho tiempo puede producirse extrusin dentario de la piezas posteriores o puede producirse sobrecarga de la articulacin, porque lo se est haciendo es un fulcro en la zona anterior por lo que hay sobrecarga articular. No puede ser indicado en pacientes con trastornos intracapsulares porque producir dolor. Accin similar al Jig.

Plano de mordida posterior o Gelb

Este es un plano restrictivo que tiene el engranaje de las piezas y solamente tiene contacto posterior. Se ocupa cuando se quiere hacer una reconstruccin anterior, hacer un aumento de dimensin vertical, entre otros.

NTI-TSS
Es un producto prefabricado que se amolda a la arcada de cada paciente. Sirve para la prevencin y tratamiento del bruxismo, para trastornos temporomandibulares, traumas oclusales y para prevenir la cefaleas o migraa. En este se presenta un contacto anterior, similar al Jig.

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