AGITACIN PSICOMOTRIZ

La agitacin psicomotriz supone un estado de exaltacin motora (inquietud, gesticulacin, deambulacin, etc.) compuesto de movimientos automticos o intencionales, pero que en general carecen de un objetivo estable comn; va acompaado, adems, de un estado afectivo alterado, ansiedad, clera, pnico o euforia, segn los casos, y puede haber desinhibicin verbal y asociaciones laxas.

Todo ello, comporta potencialmente un peligro, tanto para el medico como para las otras personas y el entorno, ya que la conducta puede ser impulsiva, negligente, desordenada o arriesgada.

ETIOLOGIA: La siguiente tabla constituye una clasificacin con fines acadmicos 1. CAUSAS DE AGITACIN ORGNICA1 DELIRIUM O CUADRO CONFUSIONAL AGUDO: Alteraciones metablicas Infecciones sistmicas y/o del SNC Fiebre Insuficiencia Respiratoria Insuficiencia Cardiaca Insuficiencia Heptica Insuficiencia Renal (encefalopata urmica) Traumatismos craneoenceflicos y politraumatismos Estados postoperatorios Crisis parciales Ictus isqumicos o hemorrgicos Tumores intracraneales Tumores diseminados Delirium superpuesto a demencia Arritmias cardacas

TRATAMIENTO CON: Levodopa Digital Cimetidina Ranitidina Anticolinrgicos (biperideno, atropina) Antihistamnicos Antiepilpticos Corticoides Benzodiacepinas Neurolpticos sedantes (levomepromazina) INTOXICACIONES POR: Alcohol Estimulantes (cocana, anfetaminas y otros) Cannabis Neurolpticos Benzodiacepinas Anticolinrgicos SNDROMES DE ABSTINENCIA:

Alcohol (delirium tremens) Benzodiacepinas Opiceos Otros 1 Es imprescindible resolver la causa somtica subyacente, ya que mientras sta persista, la agitacin no se solucionar realmente y el tratamiento ser nicamente sintomtico. 2. CAUSAS DE AGITACIN NO ORGNICA 2.1 PSIQUITRICA: PSICTICA: Esquizofrenia y Trast. Esquizoafectivo: cursa en brotes, agitacin con ideacin delirante, alteraciones del lenguaje y alucinaciones.

 Episodio manaco: conducta agitada acompaada de un nimo eufrico y/o irritable, trastornos del lenguaje (verborrea), pensamiento fugaz (conversacin rpida que salta de un tema a otro), hiperactividad y conducta desinhibida. Episodio depresivo: depresin agitada ms frecuente en ancianos y nios. Trastorno por ideas delirantes (paranoia): discurso delirante en torno a temas de celos, perjuicio, persecucin NO PSICTICA:

Crisis de angustia: sensacin de muerte inmediata que puede conllevar agitacin. Crisis histrica: Se evidencia teatralidad y manipulacin del paciente. Trastorno de personalidad Alteracin de conducta en el Retraso mental o Demencia (distinguir del delirium superpuesto a la demencia)

2.2 REACTIVA: REACCIONES DE ESTRS AGUDO: reacciones de duelo, situaciones catastrficas (inundaciones, incendios, violaciones), situaciones de desconexiones ambientales (UCI) 3

FISIOPATOLOGIA Algunas sustancias neurotransmisores, ms conocidas como mediadores de la conducta, son las llamadas catecolaminas, descritas por Cannon en 1915 como las hormonas intervinientes en el Sndrome General de Adaptacin. Fracciones de hormonas o precursores de ellas han sido aisladas y hoy se conocen muy bien sus acciones, un amplio abanico de funciones cerebrales implicadas en conductas claramente emocionales. Estos precursores son llamados neuropptidos; estn relacionados, entre otras, con funciones como la nutritiva, los estados de nimo y algunos trastornos mentales. El neuropptido NPY fue descubierto en 1982, muy similar al pancretico. Se halla en altas concentraciones en el hipotlamo y sistema lmbico y parece regular respuestas de estrs, conducta sexual y actividad psicomotriz entre otras. La acetilcolina y sus agentes estimuladores, fisostigmina y arecolina, reducen los estados de mana y aumentan la letargia, mientras que los antagonistas de la acetilcolina producen euforia, agitacin psicomotora, alucinaciones e ideacin paranoide, con delirio en algunos casos El cuerpo calloso, gran puente de unin interhemisfrica, debe estar intacto o de lo contrario hay lo que se llama predominancia hemisfrica, que consiste en una respuesta por lo general exagerada, falta de modulacin. Los resultados de muchas experiencias avalan esta afirmacin. Una actividad reducida en las fibras del cuerpo calloso permite que el hemisferio derecho, implicado en la gnesis de las emociones negativas, acte sin el control del hemisferio izquierdo, que tiende a inhibir el exceso de negatividad.

En los aos 90 los estudios de neuroimagen haban puesto de manifiesto que los comportamientos violentos estaban relacionados con el mal funcionamiento de porciones de los lbulos frontal y temporal. En las zonas subcorticales se haba demostrado que la amgdala, el hipocampo y zonas hipotalmicas podran estar implicadas en los mecanismos neurobiolgicos de la agresin. Se ha visto que las lesiones en reas prefrontales se traducen en comportamientos arriesgados, irresponsables, transgresores de las normas, con predisposicin clara a los actos violentos. La personalidad de los afectados en el frontal se ve afectada en el plano a la falta de tacto en la evaluacin de las conveniencias sociales y predisposicin a la respuesta desproporcionada. Hay una prdida de la flexibilidad intelectual y de la capacidad de razonar a partir de la elaboracin de la informacin verbal.

El enfado, la rabia, la ira, son estados del nimo desencadenados por la percepcin sensoperceptiva. Algo que nos viene de fuera es analizado como potencialmente lesivo y tendemos a neutralizarlo, rechazarlo o destruirlo. Dentro del paciente con agitacin psicomotriz, existen mltiples alteraciones neurosensoriales, en donde su capacidad agresiva reside principalmente en:

1. DISFUNCION COLINERGICA Disminucin de acetilcolina Disminucin de glutamato Disminucin de acetiltransferasa 2. DISFUNCION SEROTONINERGICA 3. DISFUNCION DE BETAENDORFINAS 4. RESPUESTA INFLAMATORIAS a. Liberacin de citoquinas b. Modificacin de la Barrera Hematoencefalica

TRATAMIENTO DEL PACIENTE AGITADO NO FARMACOLOGICO Es el primer nivel de actuacin con un paciente agitado. En los posible hay que hablar con l y reconducir la situacin, evitando la perdida de control y la explosin de agresividad. 1. MEDIDAS DE SEGURIDAD Lo primero es salvaguardar la integridad del paciente y del personal que le atiende

2. CONTENCIN VERBAL Sirve para recoger informacin y controlar el cuadro observando el discurso, la presencia de alucinaciones o delirios, la lucidez de conciencia, el grado de comprensin, la presencia de signos de intoxicacin Antes de iniciar la entrevista se debe intentar recabar la mayor informacin posible, hablando con familiares, si existen, y quien lo haya trasladado (polica, personal de emergencia, etc.). Es importante tener en cuenta las siguientes recomendaciones: La entrevista la realizar un miembro del personal para intentar centrar al paciente y evitar dispersar su atencin. Generalmente el ms experimentado o el que tenga mejor relacin con el paciente. Tambin es importante considerar si los acompaantes ejercen una influencia estabilizadora o desestabilizadora Si es posible, estaremos con el paciente fuera del saln de la unidad (botiqun, habitacin del paciente o habitacin de aislamiento si sospechamos una difcil resolucin del problema) Durante la intervencin, debemos preocuparnos por nuestra propia seguridad, guardando una distancia segura y de frente al paciente, ponindonos cerca de la puerta (sin cerrar el paso , que la puerta no tenga seguro por dentro), eliminando objetos peligrosos de la estancia, etc.) Mantendremos la calma y el control de la situacin, asegurndole que le ayudaremos a impedir una prdida de control, proporcionndole mtodos alternativos para liberar la tensin acumulada. Nuestra actitud ser siempre de empata, mostrndole respeto, hablando despacio, con tono de voz firme pero no autoritario, sin provocaciones ni juicios de su conducta. Practicaremos la escucha activa, facilitando que hable, sin distanciarnos en exceso, ni mirarle fijamente, cuidando el lenguaje no verbal de nuestro cuerpo Es probable que el tratamiento verbal sea suficiente y poco a poco el paciente se vaya tranquilizando. A veces es efectivo mientras se permanezca con el paciente. Cuando estas medidas no han resultado efectivas es cuando se debe recurrir al tratamiento farmacolgico. 3. CONTENCIN MECNICA (SUJECIN): consiste en restringir los movimientos del paciente y va encaminado, en el caso del paciente agitado, a disminuir los riesgos de autoagresividad o heteroagresividad, impedir la manipulacin de vas o sondas o evitar la fuga de un paciente ingresado involuntariamente. Su indicacin puede realizarla cualquier mdico. Es una tcnica que puede ser coordinada por enfermera, quien recibir ayuda de auxiliares y otro personal disponible y, en caso de pacientes agresivos o violentos, del personal de seguridad. En general, suelen ser necesarias entre 6 7 personas. Una vez tomada la decisin de contener fsicamente al paciente, debe hacerse de la manera ms rpida y coordinada posible.

(cintura y brazo y pierna contralaterales) 5 puntos (cintura y cuatro extremidades) dependiendo de la intensidad del Cuadro) profunda

FARMACOLOGICO Debe utilizarse en la mayor parte de los casos, tanto psiquitricos como orgnicos. En los casos de cuadros txicos (abstinencia e intoxicacin), demencia, delirium y otros existen particularidades importantes. 1. AGITACIN ORGNICA: Deben extremarse las precauciones por los riesgos que supone administrar a un paciente mdicamente grave un depresor del SNC. Mientras se resuelve la causa de la agitacin, se puede recurrir a la sedacin farmacolgica comenzando por dosis bajas de neurolpticos, preferentemente por va oral o intramuscular. De primera eleccin es el Haloperidol, por su alta potencia, su seguridad y eficacia. Entre sus inconvenientes est la posibilidad de que aparezcan sntomas extrapiramidales o crisis comiciales al disminuir el umbral convulsivo (por ello se deben evitar en delirium tremens, abstinencia a benzodiacepinas y agitaciones de origen comicial). La dosis debe ajustarse segn cada caso, en general en agitaciones moderadas que no aceptan medicacin oral, debe administrarse una ampolla de 5 mg y repetir cada 30-45 minutos hasta que se consiga la contencin (dosis mxima para adultos, 100 mg/da). Presentacin de haloperidol: tabletas de 5 y 10 mg, ampollas de 5 mg y gotas de 2 mg/1 ml. Se trata de un neurolptico poco sedante por lo que puede ser ms lento que si se usa benzodiacepinas o neurolpticos sedantes (Sinogan) pero ms seguro. Los neurolpticos de baja potencia (Sinogan y Largactil) son extraordinariamente sedantes, pero presentan riesgo de hipotensin, aspiracin, delirium anticolinrgico, etc. Adems, por su efecto sedante y anticolinrgico, pueden aumentar la confusin. Se estn incorporando los neurolpticos atpicos como la olanzapina (2,5-10 mg/da, por ejemplo Zyprexa ). Las benzodiacepinas deben evitarse en la mayora de las agitaciones orgnicas. nicamente son de eleccin en el delirium tremens, en el sndrome de abstinencia a benzodiacepinas u opiceos, en los cuadros de origen comicial y en algunos tipos de intoxicaciones por estimulantes (cocana, anfetaminas, etc.) La demencia por cuerpos de Lewy se caracteriza por las alteraciones de conducta que empeoran con neurolpticos y mejoran con benzodiacepinas. En las intoxicaciones etlicas agitadas debemos ser cautos en cuanto a la sedacin farmacolgica por la depresin del SNC. Las benzodiacepinas pueden disminuir la respuesta del centro respiratorio mientras que los neurolpticos pueden disminuir el umbral convulsivo y elevar el riesgo de crisis. Ante una intoxicacin etlica violenta o agitada una pauta adecuada puede ser 5 mg de haloperidol y 5 10 mg de midazolam: como opcin tenemos al diazepam, preferiblemente por va intravenosa, teniendo en cuenta que esta va es de menor absorcin y por lo tanto su distribucin es errtica. 2. AGITACIN PSIQUITRICA: la administracin de ansiolticos de tipo benzodiacepnicos puede resolver la situacin. Si acepta medicacin oral puede ser suficiente 10-20 mg de diazepam

(Valium) o 2-5 mg de lorazepam (Ativan), el cual tiene una presentacin de 1 y 2 mg en tabletas. El lorazepam est indicado especialmente en pacientes ancianos y/o con insuficiencia heptica. Las benzodiacepinas por va intramuscular tienen una absorcin errtica. La va intravenosa debe reservarse dado el importante riesgo de depresin respiratoria a situaciones que sea posible un control mdico continuo del paciente. de Haloperidol como dosis de inicio) acompaados de benzodiacepinas (10 mg de diazepam). El efecto mximo de estos ltimos se alcanza a las 4-5 horas por lo que no debemos repetir la dosis. S se puede repetir la del Haloperidol a los 45 minutos si no se ha conseguido la sedacin. Tambin puede optarse por antipsicticos atpicos: 20 mg olanzapina, 6-8 mg de risperidona o 200 mg de quetiapina en dosis inicial. De la olanzapina existe presentacin bucodispersable (Zyprexa velotab) e intramuscular (1 amp. de 10 mg equivale a 20 mg de olanzapina oral). En Conclusin: AGITACIN NO PSICTICA: Pauta 1: 1 tableta lorazepam de 2 mg, repetir cada 30 min si precisa, sin pasar de 6-8 mg / da Pauta 2: 1cp., 1 amp. IM si no acepta oral, de diacepam 10 mg, se puede repetir a los 30 min Pauta 3: 1 cap Diazepam 10 mg + 50 gotas haloperidol AGITACIN PSICTICA: Pauta 1: 50-70 gotas haloperidol, puede repetirse a los 30 min Pauta 2: 1 tableta de haloperidol y 1-3 tabletas de lorazepam, va oral SI NO ACEPTA ORAL O EL CUADRO ES INTENSO: Pauta 1: 2 amp. haloperidol IM Pauta 2: 1 amp. haloperidol + 1amp. Midazolam 5 mg IM Pauta 3: 2 amp. haloperidol IM + 2 amp. Midazolam 5mg IM

Pauta 4: 2 amp. haloperidol IM + 2 amp. diazepam 10 mg