ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM DE COIMBRA

NUNO JOS LOPES MARTINS

ESTUDO DE CASO CLNICO

Coimbra, Abril 2013

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ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM DE COIMBRA CURSO DE LICENCIATURA EM ENFERMAGEM

NUNO JOS LOPES MARTINS - N. 21001214

ESTUDO DE CASO CLNICO

Estudo de Caso Clnico realizado no mbito do 1 e 2 bloco do Ensino Clnico de Enfermagem MdicoCirrgica e Reabilitao no servio de Cardiologia do Centro Hospitalar Universitrio de Coimbra Hospital Geral (CHUC-HG), a realizar de 25/02/2013 a 10/05/2013, sob orientao das Professoras Maribel Pinto e Sandra Santos e da Enf. Tutora Maria Lurdes Chantre.

Coimbra, Abril 2013

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LISTA DE SIGLAS AVD - Atividades de Vida Diria BIS - Boletim Individual de Sade CDE - Cdigo Deontolgico do Enfermeiro CIPE/ICNP Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem ECC - Estudo de Caso Clnico EMCR - Enfermagem Mdico-Cirrgica e de Reabilitao EVA - Escala Visual Analgica FA - Fibrilao Auricular HTA - Hipertenso Arterial HTP - Hipertenso Pulmonar IC - Insuficincia Cardaca IMC - ndice de Massa Corporal NHF - Necessidade Humanas Fundamentais

SUMRIO Pgina INTRODUO 1 ENQUADRAMENTO TERICO 1.1 MODELO CONCETUAL DE VIRGNIA HENDERSON 1.2 PROCESSO DE ENFERMAGEM 5 8 8 8

1.3 CLASSIFICAO INTERNACIONAL PARA A PRTICA DE ENFERMAGEM (CIPE/ICNP) 2 APRESENTAO DA PESSOA EM ESTUDO 2.1 HISTRIA PESSOAL 2.2 ANTECEDENTES PESSOAIS DE SADE 2.3 HBITOS/ESTILOS DE VIDA 2.4 CARATERIZAO DO MEIO AMBIENTE 2.5 ESTRUTURA E HISTRIA FAMILIAR 2.6 - HISTRIA DE DOENA ACTUAL 2.7 - PERCEO FACE DOENA 2.8 EXAME FISICO 10 11 11 12 12 13 13 16 17 17

3 - AVALIAO DA PESSOA SEGUNDO O MODELO CONCEPTUAL DE VIRGINIA HENDERSON 4 PLANO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM 5 PREPARAO PARA A ALTA CONCLUSO BIBLIOGRAFIA APNDICES APNDICE I Entrevista realizada Pessoa Internada APNDICE II Colheita de dados para a realizao do Exame Fsico APNDICE III Colheita de informao para avaliao das 14 Necessidades Humanas Fundamentais (NHF) de Virgnia Henderson APENDICE IV - Tabelas Teraputicas do Sr. A.N.S. APENDICE V - Patologias Associadas ANEXOS ANEXO I Consentimento Informado ANEXO II Factores que influenciam a satisfao das NHF ANEXO III Estgios do ciclo Vital da Famlia
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ANEXO IV Escala de APGAR Familiar ANEXO V Escala Visual Analgica - EVA ANEXO VI Escala de Morse e Escala de Braden ANEXO VII ndice de Massa Corporal (IMC) ANEXO VIII Definies das catorze Necessidades Humanas Fundamentais, segundo Phaneuf ANEXO IX Avaliao Nutricional ANEXO X Escala de Avaliao da Fora Muscular ANEXO XI ndice de Qualidade do Sono de Pittsburgh

INTRODUO No mbito do Ensino Clnico de Cuidados Primrios/Diferenciados, do bloco de Enfermagem Mdico-Cirrgica e de Reabilitao (EMCR), a realizar no 6 semestre do Curso de Licenciatura Enfermagem da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, a decorrer no Servio de Cardiologia, no Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra, EPE Hospital Geral (CHUCHG), sob orientao das professoras Maribel Pinto e Sandra Santos e sob tutoria das Enfermeiras Maria Lurdes Chantre e Rosa Silva. Este espao privilegiado de aprendizagem e de desenvolvimento, fornecendo-me diversas oportunidades de progresso e evoluo enquanto estudante de enfermagem, foi redigido o presente Estudo de Caso Clnico (ECC). Um Estudo de Caso constitui-se como uma modalidade de investigao emprica especialmente adequada quando procuramos compreender, explorar ou descrever acontecimentos complexos nos quais esto envolvidos simultaneamente diversos fatores (Yin, 2005). Segundo Ponte (2006, p. 2), um Estudo de Caso uma investigao que se assume como particularstica, isto , que se debrua deliberadamente sobre uma situao especfica que se supe ser nica ou especial (), e desse modo, contribuir para a compreenso global de um certo fenmeno de interesse. Alm deste objetivo principal, a realizao do ECC, pretendo atingir outros objetivos como: descrever a situao clnica de uma pessoa internada e, consequentemente, o motivo de internamento e os fatores desencadeantes; estabelecer uma relao de proximidade e confiana com a pessoa em estudo, promovendo a participao ativa da pessoa nos cuidados; melhorar a minha capacidade de observao, entrevista, colheita e anlise de informao relativa satisfao das necessidades humanas bsicas; planear cuidados de enfermagem de forma personalizada; aumentar o meu conhecimento sobre as patologias aqui referidas; aplicar o processo de enfermagem de forma global, sistemtica e personalizada, abordando a pessoa de forma holstica e intervindo de forma autnoma; desenvolver a capacidade crtico-reflexiva; formular diagnsticos de enfermagem e respetivas intervenes autnomas; analisar os recursos disponveis da pessoa e a sua acessibilidade, considerando sempre o ambiente familiar e toda a sua rede social,

Para estudo, escolhi o Sr. A.N.S. com 85 anos, internado no Servio de Cardiologia do CHUCHG, com diagnstico de Insuficincia Cardaca (IC). A escolha deste doente incide no facto da sua situao clnica ser interessante bem como, a sua colaborao e orientao permitir a elaborao de um estudo completo. Durante o seu internamento tive a oportunidade de o acompanhar diariamente, de 10 a 12 de abril, planificando os seus cuidados, respondendo s suas necessidades e contribuindo para uma melhor evoluo clnica e respetiva preparao de alta para o domiclio. O enfermeiro () assume o dever de () manter o anonimato da pessoa sempre que o seu caso for usado em situaes de ensino (Artigo 85. do Cdigo Deontolgico do Enfermeiro (CDE) - Do Dever de Sigilo, 2005, pg.79). O artigo que abriga o respeito pela intimidade, Artigo 86 do CDE, tambm esteve presente em todas as abordagens ao doente, reservando sempre a privacidade pessoal e tambm familiar. Como expectado, e de forma a cumprir todas as normas ticas e deontolgicas que regem a profisso de Enfermagem, expliquei ao utente a finalidade do documento, tendo-lhe solicitado, ainda que verbal, o seu consentimento. Assegurei ainda que iria garantir toda confidencialidade da sua pessoa e da sua famlia, usando como forma de identificao apenas as iniciais dos seus nomes. Para a concretizao do ECC recorrerei a vrias metodologias e recursos, como a pesquisa bibliogrfica em livros e revista, a Internet, a entrevista para recolha de dados ao doente e a consulta do seu processo clnico. Atravs destes pude selecionar instrumentos de avaliao e medio, aplicando escalas, entrevista (estruturada de acordo com cada necessidade) e, utilizando o exame fsico atravs de tcnicas como a observao, a palpao, a percusso e a auscultao. Todos estes itens em associao so indispensveis num trabalho deste mbito, contribuindo para uma melhor e mais aprofundada e sistematizada avaliao do estado se sade do indivduo. Este documento ser estruturado de acordo com o Guia Orientador do Ensino Clnico Cuidados Primrios/Diferenciados, na rea de EMCR e segundo os parmetros avaliados no ECC. Desta forma, aps a nota introdutria, irei apresentar este trabalho dividido em cinco captulos, no primeiro farei um enquadramento terico, de forma a clarificar modelos e conceitos utilizados ao longo do trabalho, onde falarei um pouco sobre o Modelo Concetual de Virgnia Henderson, Processo de Enfermagem e da Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem (CIPE/ICNP). No segundo captulo apresentarei o doente alvo de estudo, assim como da sua famlia e respetivas relaes sociais. Para isso irei recorrer ao Genograma e ao Ecomapa de forma a cartografar de forma sinttica as suas relaes. Contemplarei a colheita de
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dados e a histria de doena atual, atravs da exposio dos dados mais relevantes da colheita de dados realizada, bem como do seu ambiente ecolgico e estado de sade atual. No terceiro captulo abordarei a pessoa e a satisfao das suas necessidades humanas bsicas, tendo por base o Modelo Concetual de Virgnia Henderson e tendo em conta a linguagem classificada CIPE. No quarto captulo apresentarei o plano de cuidados do Sr. A.N.S. entre 10 e 12 de abril, descrevendo os diagnsticos, intervenes e avaliao dos mesmos. No quinto capitulo, abordarei a preparao da pessoa para a alta e cuidados ps alta, referindo todos os ensinos imprescindveis de ser realizados ao utente no momento da alta de forma a ter uma qualidade de vida igual que j detinha ou, se possvel superior. Finalizarei este ECC com uma concluso, onde procurei fazer uma reflexo acerca da importncia deste trabalho na minha formao enquanto estudante e futuro profissional de Enfermagem.

1 ENQUADRAMENTO TERICO Neste captulo pretendo aprofundar alguns tpicos nos quais me baseei para enquadrar teoricamente este Estudo de Caso, abordando resumidamente o Modelo Concetual de Virgnia Henderson, o Processo de Enfermagem e a Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem (CIPE/ICNP). 1.1 - MODELO CONCETUAL DE VIRGNIA HENDERSON Virgnia Henderson uma das figuras mais emblemticas da histria da enfermagem. Descreveu, em 1966, a funo de enfermagem como ajudar o indivduo, quer este se encontre doente ou so, na execuo de todas as atividades que possam conservar a sua sade ou a sua recuperao em caso de doena, de tal maneira a que o indivduo passe a desempenhar essa funo da forma mais independente e autnoma possvel (Phaneuf, 2001, p. 37). Henderson criou este modelo conceptual que define a pessoa, doente ou com sade, como um
Todo integrado, apresentando catorze necessidades fundamentais que ela deve satisfazer de maneira tima a fim de conservar ou reconquistar a sua homeostasia. Quando uma necessidade no satisfeita de maneira satisfatria, o indivduo encontra-se [...] em estado de desequilbrio fsico, psicolgico, social ou espiritual (Phaneuf, 2001, p. 52)

No seu modelo, Virgnia, reala catorze necessidades bsicas: necessidade de respirar; de comer e beber adequadamente; de eliminar os resduos corporais; de manter a temperatura corporal dentro dos limites normais; de mover-se e manter uma boa postura; de dormir e repousar; de vestir e despir; de comunicar com os seus semelhantes; de estar limpo e cuidado e proteger os tegumentos; de evitar perigos; de agir segundo as suas crenas e os seus valores; de ocupar-se com vista a realizar-se; de se divertir e de aprender. atravs deste modelo concetual que, no captulo trs deste trabalho irei proceder a uma avaliao pormenorizada do Sr. A.N.S. tendo em conta a satisfao das necessidades humanas fundamentais e o que pode influenciar a satisfao das mesmas (Anexo II). 1.2 - PROCESSO DE ENFERMAGEM Todas as cincias seguem um protocolo que guia as suas funes, no sendo enfermagem exceo. A profisso de enfermagem faz uso do Processo de Enfermagem para guiar as suas
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aes e os cuidados que presta ao utente, fazendo com que estes se tornem mais organizados e sistematizados e, acima de tudo, adequados s caractersticas do indivduo alvo dos cuidados, sempre com vista ao incremento do seu bem-estar e sade (Phaneuf, 2001, p. 92). Tenho preferncia por definies simples e objetivas. Nesse sentido sinto que a descrio apresentada por Sorensen e Luckman (1998, p.140) de facto a mais clara, j que estes definem o processo de enfermagem como uma uma srie de etapas e aes planeadas, dirigidas satisfao de necessidades e resoluo de problemas das pessoas Para Phaneuf (2001, p. 95) o processo de enfermagem um instrumento da mxima importncia para o profissional de enfermagem pois permite que haja um seguimento profundo e sistemtico de um caso especfico, ficando o profissional de enfermagem conhecedor das dificuldades, necessidades afetadas e caratersticas especficas do utente em foco, podendo assim definir diagnsticos e intervenes o mais adequadas possveis prestando cuidados de forma individualizada e encarando o utente como um ser holstico para depois ser possvel avaliar. Inicialmente composto por trs fases (avaliao inicial, planeamento e avaliao) e com base no mtodo cientfico de observar, medir, juntar os dados e analisar os resultados, verificou-se que este era insuficiente levando a que, aps anos de estudo, este fosse expandido a cinco etapas que proporcionam um mtodo eficiente de organizar o processo de pensamento para uma tomada de deciso clnica, resoluo de problemas e para a prestao de cuidados individualizado e de alta qualidade, com vista continuidade dos mesmos. Essas novas cinco fases, que podem ser sucedidas ou sobrepostas, so: Avaliao Inicial / Colheita de Dados recolha sistemtica de dados sobre a pessoa; Identificao dos Problemas anlise dos dados de forma a identificar os problemas e necessidades da pessoa, levantando diagnsticos de enfermagem; Planeamento estabelecer objetivos, prioridades, identificar resultados, estabelecer intervenes de modo a criar um plano de cuidados que vai de encontro aos diagnsticos levantados; Implementao aplicao do plano de cuidados; Avaliao apreciao dos resultados obtidos, da eficcia e da adequao do plano de cuidados seguidos de uma atualizao (Doenges e Moorhouse, 2010, p. 6). Tendo por base diversos postulados como o doente um ser humano que tem o seu valor e a sua dignidade, a pessoa tem necessidades e caso estas se mantenham insatisfeitas, acarretam problemas que exigem a interveno de outra pessoa, mas somente enquanto ela no puder assumir por ela a responsabilidade, o doente tem direito a cuidados de qualidade, dispensados com solicitude, compaixo e competncia, centrados na progresso para um melhor estado de sade e na preveno e a relao entre prestador de cuidados e a pessoa fundamental neste processo necessrio ver o processo de enfermagem como dinmico e contnuo que permite
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alterar os cuidados medida que se alteram as necessidades do doente (Doenges e Moorhouse, 2010, p.6).

Figura 1. Diagrama do Processo de Enfermagem: inter-relao entre etapas.

1.3 - CLASSIFICAO INTERNACIONAL PARA A PRTICA DE ENFERMAGEM (CIPE/ICNP) Este Estudo de Caso realizado em conformidade com a Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem (CIPE/ICNP), que uma classificao de fenmenos (aspetos de sade com relevncia para a prtica de enfermagem), aes (comportamentos dos enfermeiros na prtica) e resultados de enfermagem (resultados atingidos com as aes de enfermagem, medidos ao longo do tempo sob a forma de mudanas efetuadas nos diagnsticos de enfermagem), que descreve a prtica desta profisso (CIPE/ICNP, 2003, pg. xiv).

uma linguagem universal que tem como objetivos:

Estabelecer uma linguagem comum para descrever a prtica de enfermagem que melhore a comunicao entre as enfermeiras e entre as enfermeiras e os outros; representar conceitos utilizados na prtica local, por linguagens e rea de especialidade; descrever os cuidados de enfermagem a pessoas [...] universalmente; permitir a comparao dos dados de enfermagem entre populaes de utentes, locais, reas geogrficas e tempo; incentivar a investigao em enfermagem articulando dados disponibilizados por sistemas de informao em enfermagem e sade; fornecer dados da prtica de enfermagem que possam influenciar a formao em enfermagem e as polticas de sade; projetar tendncias nas necessidades dos doentes, prestao de tratamentos de enfermagem, utilizao de recursos e resultados de cuidados de enfermagem (CIPE/ICNP, beta 2, 2005, p. xiii).

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- APRESENTAO DA PESSOA EM ESTUDO

Este captulo pretende dar a conhecer a pessoa, de forma holstica, abordando todos os dados que consegui recolher sobre a pessoa atravs de diversas tcnicas de colheita de dados: observao, entrevista, exame fsico, processo clnico. conhecendo ao mximo a pessoa em estudo que se conseguir fazer uma avaliao da satisfao das suas necessidades humanas bsicas e at da forma como esta age com a sua famlia, pessoas que a rodeiam, e estruturas de comunidades, percebendo de que forma que estas relaes que estabelece com o meio envolvente influenciam a sua condio de sade-doena. A colheita de dados do doente uma etapa essencial no processo de Enfermagem, uma vez que as demais etapas dependem de dados completos, precisos, factuais e relevantes (Taylor, 2007). Inclui o reunir de dados objetivos e subjetivos da pessoa em estudo. Os dados subjetivos so percees que a pessoa tem, dos seus problemas de sade. Os dados objetivos so observaes, medies, que fazemos durante apreciao inicial (Potter, 2003). Na elaborao deste ECC, para esta recolha de dados, dei especial ateno entrevista ao exame fsico e observao (Apndice I e II). Para salvaguardar o respeito pela autonomia da pessoa em estudo e assegurar que cumpro com o postulado no Artigo 84 do CDE - dever de informar, utilizei um documento de consentimento informado para que a pessoa autorize a utilizao dos seus dados para fins acadmicos. - (Anexo I). 2.1 HISTRIA PESSOAL O Sr. A.N.S., do sexo masculino, tem 85 anos de idade e nasceu no dia 31 de Agosto de 1927, em casa de seus pais, na freguesia de Figueir dos Vinhos, concelho de Figueir dos Vinhos. Toda a sua infncia foi vivida nesta vila, onde estudou at ao 4 ano de escolaridade, catlico no praticante. Atualmente continua a residir em Figueir dos Vinhos, em casa prpria com trs andares, vivo, reformado e ex-empresrio, trabalhado que deixou h 3 anos, quando lhe foi diagnosticada a doena atual. O Sr. A.N.S. aos dez anos de idade foi trabalhar com o seu pai, na agricultura e explorao de madeira. Aos 18 anos iniciou o servio militar obrigatrio, no qual regressou com cerca de 22 anos e vai dedicar-se explorao de madeiras. Aos 29 anos e no dia 16 de janeiro de 1955, casa-se com sua esposa, a Sr. M.C.N., da qual nascem dois filhos.
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No ano do seu casamento, decide deixar o negcio das madeiras e abrir um estabelecimento comercial, com caf e supermercado, dedicando-se a este exclusivamente. No final do ano de 1955 nasce o seu primeiro filho, rapaz ao qual deu o nome de J.M.A.S., cerca de 12 anos mais tarde, no ano de 1967 e fora das suas expectativas nasce o seu segundo filho, L.F.A.S., tambm rapaz. Sua esposa falece em 1991, com 56 anos, vtima de morte sbita. Vivo h 22 anos vive sozinho desde ento. Deu continuidade ao negcio que havia construdo com a sua esposa, no ano de 2010 decidiu encerrar este projeto de uma vida, altura em que a doena de que sofria, insuficincia cardaca, se agravou e passando a sentir extremo cansao e dificuldades respiratrias. Refere que at 2010, apesar da doena era uma pessoa autnoma. Atualmente, o Sr. A.N.S. sente-se feliz com a sua famlia, que refere serem o seu apoio. A sua famlia prxima ainda constituda por dois netos (um rapaz e uma rapariga) e trs bisnetos. 2.2 ANTECEDENTES PESSOAIS DE SADE O Sr. A.N.S. apresenta com antecedentes pessoais, Insuficincia Cardaca (IC) Severa, Fibrilao Auricular (FA) permanente, que lhe provoca arritmias, internamento na Cirrgica Geral em novembro de 2011 com Anemia, Hiperuricemia, Hipertenso Arterial (HTA), aos 60 anos foi submetido a cirurgia de uma Hrnia Inguinal, Patologia Osteoarticular ao nvel dos joelhos, Ulceras Varicosas em ambas as pernas, tendo j sido submetido a cirurgia vascular em 2011 para colocao de excerto de pele na perna direita. Desde 2010 apresenta agravamento da sua doena atual, com sintomas de cansao fcil e dispneia. No apndice V deste trabalho encontra-se uma pequena descrio das patologias da pessoa em estudo acima mencionadas, que contribuiu para uma melhor compreenso das mesmas e tambm da medicao prescrita no domiclio e no internamento (Apndice IV). 2.3 HBITOS/ESTILOS DE VIDA O Sr. A.N.S. at ao ano de 2010 apesar j sofrer de IC, era uma pessoa ativa, que gostava de ajudar os outros, conviver com a famlia e amigos. Deslocava-se em veculo prprio para visitar amigos e familiares, ir s compras, consultas de rotina, no Centro de Sade da sua rea de residncia e aos Hospitais do Avelar e de Coimbra. Mas como referi anteriormente, a partir de 2010 com o agravamento da sua situao clinica, deixou de conduzir e pouco saia de casa. Refere que antes era uma pessoa completamente independente e que com o agravamento da doena, est muito limitado nas suas atividades de vida diria (AVD), cansando-se com muita

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facilidade ao esforo. Esta situao leva a que o Sr. A.N.S. permanea longos perodos de repouso no leito ou em cadeira. 2.4 CARATERIZAO DO MEIO AMBIENTE Segundo Potter e Perry (2006, p. 9) o ambiente em que a pessoa trabalha ou vive poder aumentar a probabilidade de ocorrerem certas doenas. Por sua vez, o ambiente domicilirio pode incluir condies que constituam riscos, como a falta de limpeza, deficiente aquecimento ou m refrigerao, excesso de habitantes em casa, o que poder ser um fator de risco para a ocorrncia de infees e de contrair e propagar outras doenas. A sua habitao est rodeada por outras moradias e por alguns espaos verdes. O Sr. A.N.S. vive em casa prpria. Uma moradia com trs pisos, no mais trreo, a cave com garagem e adega, no rs-de-cho o seu antigo estabelecimento comercial e no primeiro andar h trs quartos, uma cozinha, duas casas de banho, uma sala de jantar. No exterior um jardim na frente da casa e um quintal com rvores de fruto nas traseiras, onde costumava plantar legumes e hortalias. Referiu que a habitao apresenta boas condies de higiene, boa ventilao, boa iluminao e bom estado de conservao. Dispe de eletricidade, gua canalizada, saneamento bsico e telefone. Referiu que a sua aldeia muito sossegada e que tem uma boa relao com todos os vizinhos. O Sr. A.N.S. refere receber no total de uma penso de reforma muito pequena e um complemento de viuvez, perfazendo no total cerca de 450 euros mensais. Quando tem problemas de sade deslocam-se ao Centro de Sade de Figueir dos Vinhos, em caso de urgncia ao Hospital do Avelar e como tem patologia cardaca, seguido por mdico especialista no Servio de Cardiologia do CHUC-HG. 2.5 ESTRUTURA E HISTRIA FAMILIAR A famlia composta por dois ou mais indivduos, pertencendo ao mesmo ou a diferentes grupos de parentesco, que esto implicados numa adaptao contnua vida, residindo habitualmente na mesma casa, experimentando laos emocionais comuns e partilhando entre si e com outras certas obrigaes (Stanhope, 2011). O Sr. A.N.S. nasceu e cresceu numa famlia trabalhadora e unida, segundo palavras do prprio. Sendo o filho mais novo de uma famlia composta pelos seus pais e pelos seus seis

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irmos (dois rapazes e quatro raparigas), dos quais, atualmente, s o Sr. A.N.S. est vivo. Considera que sempre teve uma boa relao com os seus pais e irmos. Atualmente, a viver sozinho, considera que o seu seio familiar constitudo pelos seus filhos e noras, pois estes so frequentadores dirios da sua casa. No que diz respeito aos antecedentes familiares ao nvel da sade, destaca-se, no pai e num dos irmos hipertenso arterial, edemas dos membros inferiores e varizes. O Modelo de Calgary uma estrutura multidimensional, um modelo muito abrangente e inclusivo de avaliao familiar (Wright, 2009). Sucintamente, avaliando a famlia do Sr. A.N.S., so atribudas tarefas a cada um dos membros, sendo os vnculos estabelecidos entre estes bastante fortes. A nvel funcional verificasse: esforo na promoo da sade e preveno da doena, adaptao doena e recuperao do familiar doente. H um forte apoio dos filhos na resoluo de problemas, sendo estabelecida comunicao verbal com frequncia. Esta famlia encontra-se numa etapa do ciclo de vida familiar designada famlia no final da vida, sendo, nesta fase, as principais tarefas: lidar com a perda do conjugue, irmos e outros companheiros (perdas com as quais o indivduo em estudo j teve de lidar) e preparar-se para a morte. Esta uma fase para fazer a reviso de vida e cuidar de assuntos inacabados com a famlia, bem como contactos sociais e comerciais. Muitas pessoas acham vlido discutir a sua vida, rev-la e aproveitar a oportunidade de transmitir informaes para as geraes sucessoras (Wright, 2009). O APGAR familiar um instrumento til para o fornecimento de informaes seguras sobre a famlia (Rocha, 2002). O principal fundamento do instrumento que os membros de uma famlia percebam o funcionamento familiar e possam manifestar o seu grau de satisfao por meio do cumprimento de parmetros bsicos da funo familiar. Aplicando esta escala neste ECC pretendo quantificar a perceo que o Sr. A.N.S. tem do funcionamento da sua famlia (Anexo IV). De acordo com a sua avaliao, conclui-se que a famlia altamente funcional. De seguida apresento duas figuras: Ecomapa (Figura 2) e o Genograma (Figura 3), relativas pessoa em estudo. Para a elaborao destes dois instrumentos de abordagem familiar utilizei como autores: Correia (2009) e Stanhope e Lancaster (2011). O Ecomapa e o Genograma so instrumentos particularmente teis para delinear as estruturas internas e externas da famlia. O Ecomapa (Figura 2) tem como objectivo representar os relacionamentos dos membros da famlia com os sistemas mais amplos (Wright, 2009, p.74.) e o Genograma (Figura 3) tende a seguir grficos convencionais genticos e genealgicos. uma rvore familiar representando a estrutura familiar interna () (Wright, 2009, p.66).
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O Ecomapa do Sr. A.N.S. revela que so estabelecidos muitos vnculos com diferentes estruturas presentes na comunidade, nomeadamente, Centros de Sade da rea de residncia e Hospitais. Em geral, ele estabelece relaes superficiais e naturais com facilidade e, em particular, o Sr. A.N.S. tm relaes fortes com os filhos, noras, netos, o grupo de amigos e Hospital, sendo esta ltima uma relao geradora de stress. Em todas as relaes anteriores h fluxo de energia positiva em ambas as direces. O Sr. A.N.S. refere ainda relao moderada com a religio, a empregada, famlia alargada, Centro de Sade, sendo a ltima geradora de stress. J com o seu lazer estabelece uma relao fraca geradora de stress, porque a sua doena limita-o muito no recrear-se e divertir-se.

Figura 2 Ecomapa

Relativamente ao Genograma do Sr. A.N.S., representa trs geraes (desde os seus pais at aos seus filhos), tendo sido encurtado, no sentido em que no esto presentes todos os elementos da famlia alargada, nomeadamente os cnjuges dos seus irmos e os sobrinhos. Fi-lo para selecionar apenas no Genograma as pessoas mais significativas da vida do Sr. A.N.S., conforme o que o mesmo me transmitiu. Devido ao tempo para recolha de informao, falta de memria e prpria privacidade do Sr. A.N.S. (que nem sempre se mostrava disposto a falar de toda a famlia), muitos dados esto incompletos pelo que procedi colocao de (?).
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Figura 3 Genograma

Atravs da anlise do genograma pode-se verificar que, quanto a antecedentes familiares, grande parte da sua famlia teve patologia do foro cardaco, assim como, varizes e edemas nos membros inferiores. Podemos ainda verificar atravs do genograma, que alguns dos irmos do Sr. A.N.S. tm como antecedentes HTA e patologia ostearticular. 2.6 - HISTRIA DE DOENA ACTUAL No passado dia 4 de abril de 2013. O Sr. A.N.S. dirigiu-se a uma Consulta de Cardiologia. Onde foi enviado ao Servio de Urgncia por quadro clinico franco de IC direita condicionado por Insuficincia da Vlvula Tricuspide (Incompetncia Tricspide) severa - consiste na sada retrgrada de sangue atravs da vlvula tricspide de cada vez que o ventrculo direito se contrai (Merck,2009, p. 99), provavelmente secundria a Hipertenso Pulmonar (HTP) ocorre quando a presso arterial anormalmente alta nas artrias pulmonares (pequena

circulao) ou na irrigao vascular dos pulmes (Merck,2009, p. 163),. Referia cansao

para pequenos esforos e edemas acentuados dos membros inferiores, tonturas, sem sncope. Sendo internado no Servio de Cardiologia, por IC severa, cansao fcil e dispneia.

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Durante o internamento, o Sr. A.N.S. apresentou-se sempre consciente, orientado, colaborante e comunicativo. Respeitou as indicaes Mdicas e de Enfermagem que lhe foram transmitidas, colaborando ativamente no seu processo de recuperao. Assim sendo, durante o internamento, teve como tabela teraputica Tabela 2 (Apndice IV) 2.7 - PERCEO FACE DOENA Tanto o Sr. A.N.S. com os seus cuidadores mostram uma perceo face doena, porque sempre se procuraram inteirar de toda a informao relativa a esta. Refere que o seu mdico assistente e o cardiologista que o segue nas consultas, sempre lhe forneceram toda a informao que solicitava. 2.8 EXAME FSICO O objetivo geral do exame fsico reunir dados objetivos sobre o paciente () os enfermeiros examinam os pacientes de uma forma completa no momento da admisso, de forma breve ao iniciar de cada planto e, a qualquer tempo, quando as suas condies se alterarem (Timby, 2007, p. 207). Com o exame fsico pretende-se avaliar a condio fsica atual da pessoa, detetar precocemente sinais de problemas de sade e estabelecer uma base de dados (para futuras comparaes). Para alm da avaliao mais objetiva de todos os sistemas orgnicos de acordo com o Mtodo Cfalo-podlico (Timby, 2007) - Cabea, Trax, Abdmen, rgos Genitais, Membros Superiores e Membros Inferiores, tambm durante o exame fsico oportuno avaliar os sinais vitais, o peso, altura e o ndice de massa corporal. Como metodologia utilizarei as tcnicas bsicas para a realizao de um exame fsico: observao, inspeo, percusso, palpao e auscultao, bem como, a entrevista. Antes de iniciar o exame fsico ao Sr. A.N.S. comecei por preparar o ambiente em que o iria realizar, pois este espao tem que ser acolhedor e fazer com que o doente se sinta vontade e tranquilo; e igualmente, todo o material necessrio para o exame. Para respeitar a sua privacidade, o exame fsico foi realizado no seu quarto tendo este sido realizado pelas 11 horas e 30 minutos do dia 10 de Abril de 2013.

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AVALIAO INICIAL Aparncia geral: O Sr. A.N.S. tem 85 anos de idade, idade aparente corresponde real. do sexo masculino e de raa caucasiana. O Sr. A.N.S. apresenta-se consciente, orientado auto e halopsiquicamente, colaborante, comunicativo, calmo, bem-disposto e sem alteraes do humor. Apresenta um discurso fluido, coerente, objectivo, sem quaisquer alteraes a nvel comunicacional com boa memria, discurso, mas de poucas palavras. Apresenta-se nutrido, hidratado, arranjado e cuidado, com colorao da pele branca, macia, hidratada. Apresenta dfice da acuidade visual, usa culos como equipamento adaptativo, no tem dfice da acuidade auditiva. Sinais vitais: Em relao respirao, tinha frequncia respiratria de 20 ciclos por minuto (eupneico). regular, com amplitude normal, simtrica e predominantemente abdominal. O pulso foi avaliado nos dois membros superiores, com os dedos indicador e mdio nas artrias radiais. Apresentava-se assimtrico, com frequncia de 68 batimentos por minuto no membro superior direito e no membro superior esquerdo com frequncia de 61 batimentos por minuto (normocrdico), arrtmico e cheio. A tenso arterial foi avaliada com um esfignomanmetro digital, na artria braquial do membro superior esquerdo. Tinha valor tensional sistlico de 102 mm/Hg, e diastlico de 54 mm/Hg, encontrando-se normotenso, sendo estes os seus valores de referncia, afirma o Sr. A.N.S.. Este valores so controlados com a medicao. A temperatura corporal foi avaliada na axila esquerda, com um termmetro digital. Encontrava-se apirtico, com 36,2C. Com uma Escala Visual Analgica (EVA) para avaliao da dor, pontuada de zero a dez (0-10), o Sr. A.N.S. referiu que, naquele momento, tinha dor igual a zero (0), ou seja, pela escala aplicada correspondente a Sem Dor. Peso, altura e ndice de Massa Corporal (IMC): O Sr. A.N.S. mede 1,76m de altura e pesa 75Kg. Atravs da consulta da tabela de ndice de Massa Corporal, ou da aplicao da frmula verifica-se que o indivduo tem um ndice de Massa Corporal (IMC) de 24,2, equivalente categoria de pessoas com Peso Normal, (Anexo VII). AVALIAO ESPECFICA (Apndice II) Cabea e pescoo: O tamanho do crnio considerado normal (normoceflica). O cabelo encontra-se bem distribudo pelo couro cabeludo com alopcia normal do envelhecimento e grosso e curto de cor grisalha. As orelhas esto alinhadas simetricamente e so proporcionais cabea. No apresenta alteraes na acuidade auditiva, averiguada atravs do teste do tique18

taque do relgio. As sobrancelhas so simtricas e no apresentam leses ou cicatrizes. As plpebras so rosadas, simtricas na altura das fissuras palpebrais, sem edemas e com ato de piscar normal. Apresenta diminuio ao nvel da acuidade visual tendo que usar culos. As conjuntivas so quase transparentes, esclerticas brancas, ris castanha e redonda bilateralmente. As pupilas so simtricas e redondas. O nariz est centrado na face, de tamanho normal, tem mucosa hmida e rosada, com alguma distribuio pilosa. No apresenta alteraes da acuidade olfactiva. Relativamente ao exame cavidade oral, a mucosa oral hmida, rosada, sem leses, com produo normal de saliva e as gengivas tm um aspecto rosa escuro. Apresenta vinte e duas peas dentrias, amarelos e com algumas cries. No apresenta alteraes no paladar. Apresenta lbios grossos e rosados. Tem caractersticas simtricas ao nvel da face, sem tiques ou movimentos anormais, e correctas propores. Aps palpao e inspeco, conclui que o pescoo se apresenta com tamanho normal e simtrico. Tamanho e localizao de gnglios linfticos, traqueia e tiride normais. Trax e Abdmen: Torx e abdmen com aspecto muito emagrecido. Atravs da palpao verifica-se que o trax anterior se expande de forma simtrica bilateralmente. Na auscultao verifica-se frequncia e intensidade normais, uma extenso de som longa e existncia de rudos respiratrios na expirao. Para avaliar o frmito (vibrao), pedi ao Sr. A.N.S. para dizer trinta e trs, enquanto palpava a vibrao da caixa torcica co m a palma da mo, estando normal. Atravs da tcnica de percusso, conclu que o Sr. A.N.S possui pulmes normais, produzindo sons ressonantes, graves, intensos e longos. No trax posterior verifiquei um pequeno desvio ao nvel curvatura dorsal da coluna vertebral. O abdmen tem um contorno normal e liso. Verifiquei um bom tnus muscular, e palpei os rgos situados nesta zona, parecendo-me estarem correctamente localizados e com dimenses adequadas. Atravs da percusso, distingui sons timpnicos sobre os intestinos e estmago e submacios no fgado e bao.

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Membros Superiores: Tm mobilidade e coordenao motora normais. Os braos, antebraos apresentam um tnus e fora muscular (5/5), normal segundo a Escala de Avaliao da Fora Muscular de Coucil (Anexo X), distribuio pilosa normal e as mos apresentam-se sem leses, o preenchimento capilar nas extremidades dos dedos eficaz, demorando aproximadamente 3 segundos. As unhas so baas, opacas e com riscas longitudinais. Limpas e bem cortadas. Ambos os membros esto a uma temperatura semelhante do resto do corpo. Unhas embora limpas e cortadas, apresentam psorase sendo que esta evidencia-se mais na mo esquerda. Movimentos de motricidade fina e de preenso sem alteraes. Membros Inferiores: Os membros inferiores de colorao uniforme e idntica ao resto do corpo, apresentam-se simtricos, com tnus e fora muscular normais (5/5), edemas acentuados desde a parte distal do p at ao joelho, em ambos os membros inferiores. Dificuldade na coordenao motora e mobilidade articular. lceras varicosas na parte externa de tero distal de ambas as pernas, com feridas de 3 a 4 cm de dimetro e as seguintes caractersticas, bordos com sinais inflamatrios, leito com fibrina e exsudado seroso. Os ps esto hidratados existindo zonas secas na regio do calcneo. As unhas so baas, opacas e com riscas longitudinais e apresentam-se sujas e mal cortadas, sendo que nas extremidades dos dedos o preenchimento capilar eficaz. rgos genitais masculinos: Os rgos genitais de colorao da pele, com uma distribuio pilosa abundante, com plos de cor preta. No se verifica presena de inflamaes, lceras, ndulos ou edemas.

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- AVALIAO DA PESSOA SEGUNDO O MODELO CONCETUAL DE VIRGINIA HENDERSON

A aplicao do Modelo Concetual de Virgnia Henderson na prestao de cuidados de Enfermagem essencial, uma vez que permite ao Enfermeiro individualizar os cuidados e executar os mesmos, com a finalidade de ajudar a pessoa a conseguir a sua independncia, respondendo, assim, s suas necessidades. Para a avaliao das 14 Necessidade Humanas Fundamentais (NHF) segundo o Modelo Concetual de Virgnia Henderson vou utilizar, como metodologia, a entrevista (Apndice III), a inspeco/observao e Escalas de avaliao que considerei pertinente, bem como a informao recolhida atravs do exame fsico anteriormente realizado. Para melhor compreenso do que deveria referir na avaliao de cada necessidade consultei a autora Phaneuf (2001) (Anexo II) e fao uma breve descrio de cada necessidade segundo Phaneuf (Anexo VIII). NECESSIDADE DE RESPIRAR O Sr. A.N.S. apresenta-se eupneico (ciclos respiratrios com frequncia iguais a 20 ciclos por minuto). A sua amplitude respiratria superficial e abdominal. uma respirao sem rudos adventcios, regular tanto nas inspiraes, como nas expiraes. No apresenta secrees na rvore respiratria. Mucosas rosadas e hidratadas e leitos ungueais rosados, o que traduz a boa oxigenao dos tecidos periferia. Na avaliao da saturao de oxignio apresenta o valor de 97%. O Sr. A.N.S. manifesta dispneia aps realizao de esforos, como por exemplo, fazer a babar, consegue iniciar a sua higiene, mas no a consegue terminar. Quanto a factores psicolgicos o Sr. A.N.S. refere que quando est mais ansioso ou stressado com alguma assunto, sente um aumento da sua frequncia respiratria, mas refere adotar estratgias de couping para reverter a situao, como por exemplo, respirar fundo dissociando os tempos respiratrios ou atravs do relaxamento. A existncia de patologia cardaca, que lhe provoca edemas acentuados nos membros inferiores, trazem-lhe dificuldades na deambulao e tem ordem mdica para repouso no leito.
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De acordo com o Modelo Concetual de Virgnia Henderson, posso afirmar que no domiclio o Sr. A.N.S. apresenta esta necessidade completamente satisfeita, mas deve ser um foco de ateno pois a qualquer momento pode estar comprometida. Sendo necessrio incentivar o Sr. A.N.S. a realizar repouso. No internamento e devido ao quadro de dispneia o Sr. A.N.S., realiza tratamento farmacolgico, com Brometo de Ipratrpio 500g (broncodilatador), que o ajuda no processo de respirao. NECESSIDADE DE COMER E BEBER Atravs da observao pude verificar que a pele e as mucosas do Sr. A.N.S. se encontram hmidas e rosadas. Na necessidade de comer o Sr. A.N.S. refere comer todo o tipo de alimentos, mas dispensa arroz e peixe cozido, desconhecendo alergias a alimentos. Na entrevista pode constatar que este realiza quatro refeies dirias (pequeno almoo, almoo, lanche e jantar). Refere gostar de fazer uma alimentao em quantidade moderada, sendo esta variada e saudvel, dando primazia s hortalias, vegetais e fruta. Tem presentes os reflexos da mastigao e da deglutio. Ingere bebidas alcolicas s refeies e em quantidade moderada, tendo como bebidas usuais gua (que ingerindo cerca de 2Lt/dia), vinho (1 copo s refeies do almoo e jantar), ch ou caf com leite (ao pequeno almoo e lanche). Como calculado anteriormente, o Sr. A.N.S. apresenta peso corporal classificado como peso normal, IMC 24,2. O Sr. A.N.S. refere que gostaria de ser mais activo, mas a patologia cardaca do qual sofre, provoca-lhe cansao fcil na realizao das actividade de vida dirias (AVD), como exemplo, diz no ser capaz de estar muito tempo de p a preparar uma refeio. Esta situao compensada pelo grande envolvimento dos seus cuidadores, nomeadamente os seus filhos e as noras, pois so os responsveis pelo fornecimento das refeies, situao que j vem ocorrido h trs anos sem falhas. O Sr. A.N.S. apresenta uma arcada dentria com vinte e duas peas dentrias, s faltando um dos incisos centrais do maxilar inferior, situao que no compromete o processo de mastigao. Refere ainda que realiza em mdia trs vezes por semana a higiene dentria, com recurso a escova e pasta de dentes.
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O Sr. A.N.S. usa ainda diariamente suplemento alimentar, como o Folifer ao pequeno-almoo. Psicologicamente, o Sr. A.N.S. afirma que nos dias em est mais cansado, este cansao reflectese no seu apetite, tendo uma diminuio do mesmo. Refere que se no fosse a doena cardaca, ainda eram uma pessoa capaz de cozinhar. Pois esta actividade era uma das que lhe dava muito prazer. Para a avaliao desta necessidade, recorri a uma Escala de Avaliao Nutricional: Mini Nutritional Assessment (Anexo IX), onde obtive um score de 28,5 pontos, correspondente a um estado nutricional normal. De acordo com o Modelo Concetual de Virgnia Henderson, posso afirmar que o Sr. A.N.S. apresentava esta necessidade completamente satisfeita, mas deve ser um foco de ateno o fornecimento das refeies por parte dos cuidadores, porque a sua falta pode colocar em causa esta necessidade. NECESSIDADE DE ELIMINAR No domiclio o padro de eliminao intestinal do Sr. A.N.S. de uma a duas vezes dirias (preferencialmente de manh), sendo as fezes castanhas, duras e em pequena quantidade. No internamento este padro de eliminao ficou alterado, passado a ser realizar-se de 2 em 2 dias, de forma natural. Por ingerir cerca de 2 litros de gua, mais os restantes lquidos o Sr. A.N.S. refere que o seu padro de eliminao urinria de 5 a 6 vezes por dia, sendo a urina de cor amarela clara, sem sedimentos, lmpida e de odor caracterstico. Refere no ter dor mico e ainda nunca ter tido incontinncia, reteno urinria ou infeces ao nvel deste tracto. Refere bom controlo dos esfncteres, no referindo qualquer perdas. Ao nvel da eliminao atravs do suor refere uma sudorese normal com odor neutro. Pela observao e palpao possvel verificar edemas exuberantes de ambos os membros inferiores, com sinal de godet presente, desde os ps at aos joelhos. De modo a controlar os edemas dos membros inferiores no domicilio, realiza uma teraputica farmacolgica, nomeadamente, com Lasix (Furosemida), no internamento devido aos exuberantes edemas, a teraputica farmacolgica realizado com vrios adjuvantes, nomeadamente, Furosemida 40mg 3id e Espironolactona 50mg 1id. Ao nvel da componente psicolgica o Sr. A.N.S. refere que nos dias em que est mais ansioso, o seu padro miccional fica alterado, realizando mices com maior frequncia e urina em menor quantidade, a urina mantm as mesmas caractersticas, aumentando tambm a sudorese.
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A sua habitao apresenta todas as condies de higiene e saneamento bsico, que permite uma satisfao sociocultural e ambiental. De acordo com o Modelo Concetual de Virgnia Henderson, posso afirmar que o Sr. A.N.S. apresentava esta necessidade completamente satisfeita, embora recorra a teraputica farmacolgica para manuteno da homeostasia. No internamento apresenta dependncia em grau moderado, no autocuidado de uso de sanitrio, porque necessrio providenciar-lhe o urinol para controlo da caracterstica da urina e controlo da diurese. NECESSIDADE DE MOVER-SE E MANTER UMA BOA POSTURA Na admisso do Sr. A.N.S., foi levantado o risco de queda, porque usava bengala na deambulao. Na avaliao atravs da Escala de Quedas de Morse (Avaliao do Risco de Queda) obteve um score de 65 pontos, correspondente a Alto Risco de Queda (Anexo VI). Na minha avaliao o seu risco de quedas manteve-se em Alto Risco, mas com um score de 85 pontos na escala respectiva. O Sr. A.N.S. apresenta de p uma posio muito prxima da ortosttica, mas devido patologia osteoarticular, nomeadamente artroses ao nvel dos joelhos, h presena de edemas nas pernas. Refere dificuldades na deambulao, verbalizando por vezes algias. Apesar do Sr. A.N.S. referir algias domiclio, esta situao no se repetiu no internamento e quando foi aplicada a Escala Visual Analgica (EVA) (Anexo V), o Sr. A.N.S. indicou na escala utilizada a expresso que indica ausncia de dor, esta ausncia de dor est relacionada com a medicao que tem prescrito na tabela teraputica. No domiclio as algias so controladas atravs de teraputica farmacolgica e no internamento usado o Alopurinol 150mg 1 id. Na ajuda deambulao usa a bengala como equipamento adaptativo. Possui diminuio da acuidade visual, que afirma no comprometer a sua deambulao, sendo esta corrigida atravs orttese ocular. Apresenta funo motora abaixo dos parmetros normais, pelo insuficincia cardaca de base, mobilidade articular ligeiramente reduzida nas articulaes dos joelhos, devido h presena de artroses e de edema dos membros inferiores, que evidenciam sinal de godet, indicador de alteraes na circulao venosa. Tem coordenao na actividade muscular. Para a avaliao da fora muscular, utilizei a Escala de Avaliao da Fora Muscular (Anexo X), tendo verificado

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fora muscular plena (normal de grau 5), com movimentos activos contra gravidade e resistncia, no momento de exame fsico. O Sr. A.N.S. procura realizar actividade de vida diria sem atingir o cansao extremo. De acordo com o Modelo Concetual de Virgnia Henderson, no domiclio o Sr. A.N.S. detm satisfao desta necessidade, porque consegue fazer uso de todos os recursos ao seu dispor. No internamento, devido aos edemas exuberantes, repouso no leito, este encontra-se dependente em grau moderado na deambulao, precisando de superviso no deambular e que lhe providenciem equipamento o adaptativo prprio (bengala) ou do servio (andarilho). NECESSIDADE DE DORMIR E REPOUSAR O Sr. A.N.S. refere possuir um sono tranquilo no domiclio, sendo a sua hora de deitar s 23 horas e de levantar s 8 horas, perfazendo um total de 9 horas no leito. Refere fazer durante a noite alternncia entre perodos de sono e de viglia, tendo os perodos de sono a durao de 2 horas. Para avaliar a qualidade do sono da pessoa em estudo recorri ao ndice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (Anexo XI), apresentando um score de 17 pontos, o correspondente a baixa qualidade de sono. Ainda atravs desta escala pode constatar que a eficcia de sono pequena, rondando o 55% do nmero de horas de repouso no leito. Por vezes as principais dificuldades so em adormecer, no repousando as horas adequadas (em mdia 5 por noite) e tendo necessidade de dormitar durante o dia. Quando no consegue dormir, costuma se levantar para ler ou ver televiso. Em casa no recorre a teraputica de induo de sono, sendo que, durante o internamento, esta tambm no lhe fornecida. Apesar de no dormir 8 horas por noite o Sr. A.N.S. considera esta necessidade totalmente satisfeita, no internamento este padro no sofre alteraes. NECESSIDADE DE VESTIR-SE E DESPIR-SE O corpo tem necessidade de ser protegido, por roupa, calado, etc. em funo do clima, das normas sociais e/ou do pudor pessoal. O Sr. A.N.S. possui algumas limitaes fsicas no que diz respeito ao vestir-se e despir-se, nomeadamente, a fraqueza e rigidez articular dos joelhos. No apresenta dfices cognitivos e da percepo.
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Adapta a roupa aos seus gostos pessoais, altura do ano, ocasio, temperatura e ao conforto, de acordo como o seu nvel socioeconmico. D primazia a roupa confortvel, simples e prtica. No internamento no se verificou embarao ou pudor durante os cuidados prestados pelos profissionais de sade. Optou no inicio do internamento pelo uso do vesturio do servio, pois sentia mais confortvel devido aos edemas dos membros inferiores de to acentuados que era, mas assim que estes regrediram, preferiu usar roupa prpria, De acordo com o Modelo Concetual de Virgnia Henderson, no domiclio o Sr. A.N.S. apresenta completa satisfao desta necessidade, apesar de algumas limitaes fsicas. Consegue fazer uso de todos os recursos ao seu dispor, fazendo pausas durante o vestir/despir, usa equipamento adaptativo no vestir/despir, como caladeira com cabo longo. No internamento, aproveitei para fazer ensinos sobre tcnicas de conservao de energia, como exemplo, expliquei-lhe que ao vestir-se sentado na cama ou cadeira, gasta menos energia do que se o fizer em p. NECESSIDADE DE MANTER A TEMPERATURA DO CORPO NOS LIMITES DO NORMAL O corpo tem necessidade de manter um equilbrio entre a produo de calor pelo metabolismo e as perdas pela pele. O Sr. A.N.S. durante o internamento tem apresentado temperaturas dentro dos parmetros considerados normais (cerca de 36C). Apresenta pele e mucosas hidratadas, no sendo observado cianose nas extremidades, nem palidez cutnea. O Sr. A.N.S. ao nvel ambiental, procura adequar o tipo de vesturio tendo em conta o tempo e o perodo do ano. Apesar de ter hbitos alcolicos e fazer uma teraputica farmacolgica com diurticos orais (Furosemida 40mg 2 id), tem precaues com a quantidade de gua diria que ingere (cerca 2 litros), de maneira a evitar a desidratao. Perante, o referenciado anteriormente h mecanismos compensatrios no processo de manuteno da temperatura corporal, que nos levam a afirmar que o Sr. A.N.S. satisfaz totalmente esta necessidade.

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NECESSIDADE DE ESTAR LIMPO E CUIDADO E PROTEGER OS SEUS TEGUMENTOS O Sr. A.N.S. atravs da observao, apresenta pele rosada e as mucosas ntegras e devidamente hidratadas, excepo das pernas e ps que apresentam pouca higiene, verificando-se acumulao de pele escamada e ps com unhas sujas. O doente refere que apenas realiza o autocuidado de higiene uma vez por semana e que quando o realiza sozinho no consegue lavar bem as pernas e os ps. Lava a cara com gua e sabo e apresenta-se de barba desfeita. As unhas das mos, embora limpas e cortadas, apresentam psorase. Apresenta vinte e dois dentes de cor amarelada com sinais de crie, foi realado a importncia da lavagem dos dentes e da ida regular ao dentista. O Sr. A.N.S. apresenta uma mancha na parte lateral externa da perna esquerda, proveniente de um excerto de pele realizado a uma lcera varicosa. Tem ainda em ambas as regies laterais externas das pernas, feridas provenientes de lceras varicosas com cerca de 3 a 4 cm de dimetro. As feridas apresentavam exsudado seroso, com sinais inflamatrios nas bordas e leito da ferida com fibrina. Foi realizado penso, limpeza com soro fisiolgico, desinfeco com iodoprovidona, foi colocado no leito da ferida hidrogel e encerrada a ferida com penso oclusivo. Apesar de a sua habitao possuir todas condies necessrias para uma boa higiene, como casas de banho, gua corrente e saneamento bsico, este diz no ser capaz de satisfazer esta necessidade, pois admite que a patologia cardaca e osteoarticular, o limitam, sendo necessrio uma ajuda parcial. No internamento considerei o Sr. A.N.S. no autocuidado de higiene, dependente em grau moderado, porque consegue iniciar a higiene, mas no a consegue terminar, necessitando de ajuda para realizar a higiene das pernas e dos ps. NECESSIDADE DE EVITAR PERIGOS de extrema importncia evitar os perigos atravs da proteco contra as ameaas, as agresses, as negligncias a fim de manter a integridade fsica e psicolgica. O Sr. A.N.S. apresenta diminuio da acuidade visual, utilizando equipamento adaptativo, atravs de uma orttese ocular. Tem como antecedente de sade, HTA, IC severa, FA permanente, para tal tomada diariamente medicao para controlo dessas patologias, sabendo que tem de ter ateno, a dosagem e a hora da toma.
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No apresenta alteraes do comportamento ou do pensamento, nem do funcionamento cognitivo. Apresenta boa capacidade para gerir problemas e ultrapassar situaes de stress. Em relao aos cuidados com a sade, realiza com regularidade exames de diagnstico, anlises e dirigisse ao seu centro de sade e CHUC-HG, para consultas de rotina. Aceita as prescries mdicas, compreendendo a sua importncia e comprometendo-se a cumpri-las. O Boletim Individual de Sade (BIS) encontra-se actualizado. Psicologicamente, O Sr. A.N.S. encontra-se consciente e orientado auto e halopsiquicamente. No internamento cumpriu as prescries mdicas e de enfermagem, regras de segurana e solicitou ajuda sempre que precisava, pude ainda aperceber-me que possu uma rede de apoio, muito forte e coesa, por parte dos filhos, noras e netos. Encontra-se informado do seu estado de sade e adquiriu competncias em tcnicas de conservao de energia. De acordo com o Modelo Concetual de Virgnia Henderson, o Sr. A.N.S. apresenta completa satisfao desta necessidade. NECESSIDADE DE COMUNICAR COM OS SEUS SEMELHANTES O Sr. A.N.S. est orientado no tempo e no espao. Tm um discurso coerente e calmo, com um tom de voz sereno e audvel, e utiliza linguagem clara. Os seus movimentos, gestos e expresses faciais adequam-se situao e comunicao. Percepciona correctamente as mensagens que lhe so transmitidas. Apresenta diminuio da acuidade visual, no tendo aparentemente dfices nos restantes rgos dos sentidos. A nvel psicolgico diz ser capaz de exprimir os seus sentimentos. A nvel sociocultural, refere que apesar de estar maioritariamente do tempo em casa, os seus filhos, noras e netos visitam-no diariamente, mesmo os seus amigos tambm so pessoa ativas e participantes na sua vida. Pela avaliao desta necessidade e tendo em conta o Modelo Concetual de Virgnia Henderson, o Sr. A.N.S. apresenta satisfao da mesma.

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NECESSIDADE DE AGIR SEGUNDO AS SUAS CRENAS E OS SEUS VALORES Esta necessidade caracterizada pela colocao de valores religiosos ou de uma filosofia de vida. O Sr. A.N.S. catlico cristo, embora no seja praticante. Foi baptizado, crismado e casado pela igreja catlica. No entanto, a nvel fsico j no capaz de se deslocar at igreja da sua parquia, devido aos seus problemas na deambulao e cansao fcil, mas refere que mantm a mesma f que tinha, quando se podia deslocar igreja. Encontra-se consciente e orientado, tendo autonomia para tomar decises. De acordo com o Modelo Concetual de Virgnia Henderson, o Sr. A.N.S. uma pessoa independente, capaz de satisfazer esta sua necessidade. NECESSIDADE DE OCUPAR-SE COM VISTA A REALIZAR-SE O Sr. A.N.S. foi dono do seu prprio negcio e actualmente reformado. Gosta de se sentir til e de ajudar, diz que a sua doena incapacitante, o que lhe cria alguma frustrao com a vida, depois de deixar de conduzir refere perda de autonomia em sair de casa. Dizendo j no conseguir sair para ir ao futebol, passear, ir ter com os amigos e visitar familiares e diz: para ir a algum lado, tenho de estar sempre a incomodar algum. Este apresenta fora muscular, com ligeiras dificuldades de deambulao, mas compensada com o uso de bengala, boa integridade dos sentidos, exceptuando-se a viso, com diminuio da acuidade visual, mas compensa com o uso de orttese ocular. Dfices que no o impediriam de ter uma vida social ativa, mas desde que o seu problema de sade se agravou sente pouca satisfao na necessidade de ocupar-se e realizar-se. No internamento, um doente que procura aderir ao regime teraputico e mostra interesse e conhecimento pelo seu estado de sade, aceitando os ensinos que lhe so oferecidos. Mantem ligaes fortes com os seus familiares e ativo nas tomadas de deciso, oferecendo a sua experincia pessoal e conhecimento para as mesmas. Psicologicamente o Sr. A.N.S. mostra-se optimista, mas pouco motivado relativamente ao seu estado de sade. Segundo o Modelo Concetual de Virgnia Henderson, o Sr. A.N.S. uma pessoa que no se sente realizada, logo no consegue satisfazer esta necessidade.
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NECESSIDADE DE DIVERTIR-SE O Sr. A.N.S. fisicamente, tem fora fsica, alguma diminuio da amplitude articular dos joelhos, mas consegue deambular com ajuda de bengala, tem diminuio da acuidade visual e cansao fcil, que no o impede de deslocar por curtos espaos, de conversar, receber os amigos, etc. Social e ambientalmente o Sr. A.N.S. gosta de conviver com os amigos e com a sua famlia. Apresenta vontade de descontrair e divertir-se. Ocupa os seus dias a ler e a ver televiso. Diz no h uma semana que passe, sem os meus amigos me irem visitar a casa. Como sabem que estou doente, trazem com eles uns petiscos e bom vinho. e a idade e a doena juntas so tramadas. Mesmo com esta idade e sem a doena ainda sentia prazer em tratar do meu quintal. Segundo o Modelo Concetual de Virgnia Henderson, o Sr. A.N.S. uma pessoa que no se sente completamente satisfeita nesta necessidade. NECESSIDADE DE APRENDER O Sr. A.N.S. no apresenta alteraes cognitivas, nem de memria, nem dos sentidos, exceptuando-se a diminuio acuidade visual, que afectem esta necessidade. Apesar de estar reformado, este expressa desejo de continuar a aprender, demonstrando gosto por se manter esclarecido e actualizado. Assim, segundo o Modelo Concetual de Virgnia Henderson, o Sr. A.N.S. uma pessoa independente e no necessita de auxlio na mesma, fazendo uso dos recursos disponveis.

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4 PLANO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM O Plano de Cuidados de Enfermagem inclui os diagnsticos de Enfermagem, as intervenes planeadas do Enfermeiro e a sua avaliao, e corresponde terceira e quarta etapa do Processo de Enfermagem. Assim, o objectivo do Plano de Cuidados , que estes promovam a continuidade dos cuidados de Enfermagem com qualidade, estabelecendo prioridades e procurando alcanar os resultados esperados. Phaneuf (2001, p.255) explica que a planificao dos cuidados consiste em estabelecer um plano de aco, prever as etapas da sua realizao, os gestos a fazer, os meios a disponibilizar e as precaues a tomar, logo, a conceber e organizar uma estratgia de cuidados bem definida. Deste modo, o Plano de Cuidados contm todas as indicaes de Enfermagem especficas que possibilitam a todo o resto da equipa, o perfeito entendimento do que deve ser feito a cada doente. Dada a importncia da planificao dos cuidados para a prtica de Enfermagem, durante os dias de internamento em que estive contato com o Sr. A.N.S., elaborei um plano de cuidados (Tabela 3 e 4) que considero cuidado, completo e individualizado pessoa em estudo, sendo realizado e tendo sempre em conta a satisfao das suas necessidades.

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DATA

DIAGNOSTICO alimentar-se dependente, em grau moderado

INTERVENES - Assistir a pessoa a alimentar-se (necessita de ajuda a cortar os alimentos); - Supervisar o doente no alimentar-se; - Gerir ambiente (colocar o tabuleiro e posicionar para a alimentao) - Vigiar Alimentao; - Monitorizar Alimentao. - Assistir no autocuidado: higiene (necessita de ajuda para lavar as pernas e ps); - Supervisar o auto cuidado: higiene; - Providenciar equipamento adaptativo para o auto cuidado: higiene (toalha, gel de banho); - Gerir ambiente fsico (promover a privacidade, preparar WC). - Assistir no autocuidado: uso do sanitrio (necessita que lhe providenciem o urinol); - Supervisar o auto cuidado: uso do sanitrio; - Providenciar o urinol (controlo da diurese); - Gerir ambiente fsico (promover a privacidade). - Assistir a pessoa no posicionamento; - Supervisar a pessoa no posicionamento; - Vigiar o posicionamento; - Orientar para o uso do trapzio.

AVALIAO 10/04/2013 Turno Manh Ingeriu a totalidade das refeies com apetite. 11/04/2013 Turno Tarde Ingeriu a totalidade das refeies com apetite. 12/04/2013 Turno Manh Ingeriu a totalidade das refeies com apetite. 10/04/2013 Turno Manh O doente consegue iniciar os cuidados de higiene, mas no os consegue completar. No consegue lavar as pernas e ps. 12/04/2013 Turno Manh Doente extremamente cansado, lavou a cara, braos e peito, mas consegui lavar o resto do corpo. Assistido no restante autocuidado. 10/04/2013 Turno Manh Necessrio providenciar o urinol. 11/04/2013 Turno Tarde Necessrio providenciar o urinol. 12/04/2013 Turno Manh Necessrio providenciar o urinol. 10/04/2013 Turno Manh Doente s alterna por dois posicionamentos, sentado e decbito dorsal. Assistido nos posicionamentos. 11/04/2013 Turno Tarde
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auto cuidado: higiene dependente, em grau moderado

10/04/2013 auto cuidado: uso do sanitrio dependente, em grau moderado

posicionar-se dependente, em grau moderado

Edema Membros Inferiores bilateral

- Posicionar parte do corpo com edema; - Vigiar edema; - Massajar partes do corpo (creme hidratante).

Ferida Perna Bilateral (lceras Varicosas)

- Vigiar ferida (sinais de infeo); - Executar tratamento ferida (limpeza com SF+ hidrogel +penso oclusivo) - Vigiar penso da ferida.

Deambular moderado

dependente,

em

grau - Assistir a pessoa ao deambular; - Vigiar o deambular (uso de equipamento adaptativo no domicilio bengala); - Orientar para o uso de equipamento adaptativo para deambular

Doente s alterna por dois posicionamentos, sentado e decbito dorsal. Assistido nos posicionamentos. 12/04/2013 Turno Manh Doente s alterna por dois posicionamentos, sentado e decbito dorsal. Assistido nos posicionamentos. 10/04/2013 Turno Manh O doente alterou posicionamentos na cama entre decbito dorsal e posio de sentado na cama. Sinal de Godet presente. 11/04/2013 Turno Tarde O doente alterou posicionamentos na cama entre decbito dorsal e posio de sentado na cama. Sinal de Godet presente 12/04/2013 Turno Manh O doente alterou posicionamentos na cama entre decbito dorsal e posio de sentado na cama. Sinal de Godet presente. Verifica-se uma ligeira melhoria dos edemas. 10/04/2013 Turno Manh Realizado tratamento ferida, limpeza com soro fisiolgico 0,9% + hidrogel e encerrada com penso oclusivo. Ferida com sinais inflamatrios, loca com fibrina e exsudado seroso. 12/04/2013 Turno Manh Realizado tratamento ferida, limpeza com soro fisiolgico 0,9% + hidrogel e encerrada com penso oclusivo. Ferida com sinais inflamatrios, loca com fibrina e exsudado seroso. 10/04/2013 Turno Manh Doente assistido na deambulao na enfermaria. Fez uso do da sua bengala. 11/04/2013 Turno Tarde Doente assistido na deambulao na enfermaria. 12/04/2013 Turno Manh Doente assistido na deambulao na enfermaria.
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Intolerncia actividade, presente em grau moderado (a pessoa necessita de perodos de repouso intercalados com as actividades dirias)

- Planear a actividade fsica; - Planear repouso.

Conhecimento no demonstrado sobre tcnicas de conservao de energia

- Ensinar sobre estratgias de conservao de energia.

10/04/2013 Turno Manh Repouso no leito alternado com idas ao WC 11/04/2013 Turno Tarde Repouso no leito alternado com idas ao WC 12/04/2013 Turno Manh Repouso no leito alternado com idas ao WC 10/04/2013 Turno Manh Realizados ensinos e treino sobre tcnicas de conservao de energia. 12/04/2013 Turno Manh Verificada adquisio de conhecimentos sobre tcnicas de conservao de energia. Status do diagnstico alterado. Conhecimento demonstrado. Dado Termo 10/04/2013 Turno Manh Supervisionado a deambulao e cama mantida o mais perto possvel do cho. 11/04/2013 Turno Tarde Cama mantida o mais perto possvel do cho. Promovida a deambulao com superviso. 12/04/2013 Turno Manh Cama mantida o mais perto possvel do cho. Promovida a deambulao com superviso. Tabela 3 Diagnsticos de Enfermagem

Risco de Queda Alto Risco (Score na Escala de Morse de 95 pontos)

- Supervisar as atividades da pessoa; - Supervisar o posicionamento; - Promover medidas de segurana: queda (manter a cama o mais junto ao cho possvel); - Monitorizar risco de queda atravs da Escala de Morse.

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DATA

ATITUDES TERAPUTICAS Monitorizao de sinais vitais

INTERVENES DE ENFERMAGEM - Monitorizar tenso arterial (TA); - Monitorizar frequncia cardaca (FC); - Monitorizar dor atravs da escala de dor (D); - Monitorizar temperatura corporal (T);

10/04/2013 Vigilncia do Pulso - Vigiar pulso (P) (carateristicas).

Monitorizao da Saturao de Oxignio

- Monitorizar saturao de oxignio (SaO2);

Vigilncia da Eliminao Intestinal

- Vigiar a eliminao intestinal;

AVALIAO 10/04/2013 Turno Manh TA = 102/54 mm/Hg FC = 66 batimentos/minuto T = 36,2 C Dor = 0 (Escala Numrica) 11/04/2013 Turno Tarde FC = 75 batimentos/minuto TA = 110/57 mm/Hg T = 35,6 C Dor = 0 (Escala Numrica) 12/04/2013 Turno Manh FC = 70 batimentos/minuto TA = 111/57 mm/Hg T = 36 C Dor = 0 (Escala Numrica) 10/04/2013 Turno Manh P -Normocrdico, arrtmico, cheio 12/04/2013 Turno Manh P -Normocrdico, arrtmico, cheio 10/04/2013 Turno Manh SaO2 - 97% 11/04/2013 Turno Tarde SaO2 - 92% 12/04/2013 Turno Manh SaO2 - 93% 10/04/2013 Turno Manh Nenhuma dejeco 11/04/2013 Turno Tarde 1 Dejeco
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Monitorizao da Eliminao Intestinal

Monitorizao da Eliminao Urinria

Vigilncia de Eliminao Urinria

Repouso no Leito

Cateterismo Perifrico: Obturado no membro superior esquerdo

12/04/2013 Turno Manh Nenhuma dejeco - Monitorizar eliminao intestinal. 10/04/2013 Turno Manh Nenhuma dejeco 11/04/2013 Turno Tarde 1 Dejeco reduzida de fezes castanhas escuras e duras 12/04/2013 Turno Manh Nenhuma dejeco - Monitorizar volume de urina; 10/04/2013 Turno Manh Dbito de 700cc de urina 11/04/2013 Turno Tarde Dbito de 1250cc de urina 12/04/2013 Turno Manh Dbito de 500cc de urina - Vigiar a eliminao urinria; 10/04/2013 Turno Manh Urina Lmpida Cor Amarelo-mbar e sem cheiro 11/04/2013 Turno Tarde Urina Lmpida Cor Amarelo-mbar e sem cheiro 12/04/2013 Turno Manh Urina Lmpida Cor Amarelo-mbar e sem cheiro - Manter repouso na cama (edema 10/04/2013 Turno Manh acentuado dos membros inferiores). Repousou no leito, por perodos, alternados com idas ao WC. 11/04/2013 Turno Tarde Repousou no leito, alternando perodos de deitado com sentado na cama. 12/04/2013 Turno Manh Repousou no leito, alternando perodos de deitado com sentado na cama. - Otimizar cateter venoso perifrico (CVP). 10/04/2013 Turno Manh (manter penso oclusivo estril no local da Substitudo o penso oclusivo no local da puno, utilizando
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puno (avaliar sinais de infeo no local de insero do cateter presena de flebite, infiltrao, tromboflebite, exteriorizao, perfurao ou obstruo do cateter), utilizar tcnica assptica na manipulao proximal do cateter, manter fixao do cateter, manter permeabilidade do cateter, vigiar integridade cutnea);

tcnica assptica, manteve-se a fixao d cateter e verificouse a permeabilidade, com sucesso. 11/04/2013 Turno Tarde Substitudo o penso oclusivo no local da puno, utilizando tcnica assptica, manteve-se a fixao d cateter e verificouse a permeabilidade, com sucesso. 12/04/2013 Turno Manh Substitudo o penso oclusivo no local da puno, utilizando tcnica assptica, manteve-se a fixao d cateter e verificouse a permeabilidade, com sucesso. Tabela 4 Atitudes Teraputicas

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5 PREPARAO PARA A ALTA CLINICA O planeamento da alta iniciado logo aps o internamento do utente, devendo ser desenvolvido ao longo do mesmo, garantido o envolvimento da trade utente, familiares e prestadores de cuidados, e tendo como objectivo ltimo de capacitar a utente para, neste caso, recuperar a qualidade de vida que possua no perodo anterior ao internamento (Taylor, 2007, p. 275). O profissional de enfermagem deve encarar o seu utente como um ser uno, resultado de todas as suas dimenses. Desta forma, e semelhana dos momentos em que presta cuidados, no momento da alta o enfermeiro deve compreender onde que a utente apresenta dficit de conhecimento agindo de forma a colmatar as falhas existentes, e contribuir com ganhos em sade para a doente. O planeamento da alta hospitalar melhor executado pelo Enfermeiro que esteve mais prximo do doente e da famlia. Um bom planeamento assegura que o Enfermeiro utilize capacidades de ensino e aconselhamento de forma eficaz para auxiliar o doente e a famlia no desenvolvimento competente de conhecimentos suficientes a respeito do problema de sade e do regime teraputico (a ser seguido no domicilio), e dos comportamentos de autocuidados necessrios (Taylor, 2007, p. 272). Durante o internamento, pode a assistir e realizar ensinos para a preparao da alta do Sr. A.N.S. Aps ter sido informado pela mdica, foi contactada a famlia do Sr. A.N.S. no sentido de o virem buscar ao Servio de Cardiologia, foram lhe entregues todos os documentos (Carta para o mdico de famlia, Carta de Enfermagem e marcao de prxima consulta). Foram reforados os ensinos sobre: importncia da adeso teraputica, tcnicas de conservao de energia; cuidados a ter com as feridas varicosas, sinais e sintomas de insuficincia cardaca e respiratria (cansao acentuado, dispneia, falta de ar) e posicionamentos de partes do corpo com edema. Os cuidados aps a alta, no caso do Sr. A.N.S., incidiro sobre os edemas dos membros inferiores, alteraes NHF que pude encontrar depois de as avaliar, para a quais irei fazer alguns ensinos. Relativamente necessidade de beber e comer o Sr. A.N.S. dever evitar o consumo de bebidas alcolicas, de maneira a que estas no alterem a farmacodinmica da medicao diurtica.
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Como o Sr. A.N.S. vivo sozinho e passa grandes perodos de tempo sem companhia, era pertinente que este tenta-se ver se se adapta num Centro de Dia, pois este acompanhamento especializado, permitiria uma ajuda na realizao dos autocuidados com dependncia, como por exemplo, no alimentar-se, posicionar-se, uso de sanitrio e higiene. Esta institucionalizao no perodo diurno permitiria incrementar algum convvio, a comunicao e o divertimento com pessoas diferentes e por si s levar a uma melhoria de satisfao em algumas das necessidades que se encontram alteradas, nomeadamente, estar limpo e cuidado e proteger os seus tegumentos, comunicar com os seus semelhantes, ocupar-se com vista a realizar-se e divertir-se. Em relao aos edemas nos membros inferiores, importante o Sr. A.N.S. ou os seus cuidadores fazerem massagem das pernas, com creme hidratante, assim como realizar posicionamentos das partes do corpo com edema. O tratamento s feridas nas pernas deve continuar a ser realizado no centro de sade da rea de residncia, de 3 em 3 dias, ou quando o penso tiver sinais de repasse ou descolado. A patologia cardaca do Sr. A.N.S., faz com que as suas reservas de energia sejam reduzidas. Sendo importante reforar algumas tcnicas de conservao de energia, para que exista uma melhor qualidade de vida na realizao das AVDs. Como por exemplo, - Usar roupas largas; - Vestir-se sentado; - Calado sem cordes; - Faa a barba, escove os dentes ou penteie-se sentado, em frente ao espelho; - No banho use uma escova com cabo longo para costas e ps; - Use roupo atoalhado em vez de toalha (secar-se sentado) - Quando sobe escadas: inspire lentamente parado; suba alguns degraus, enquanto expira lentamente; - Controle a respirao enquanto caminha. Abrande o passo se se sentir cansado. Inspire primeiro e d alguns passos enquanto expira lentamente.

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CONCLUSO semelhana do outro documento integrante deste Ensino Clnico, tambm a realizao deste Estudo de Caso revelou ser uma componente fundamental para o traar da minha identidade profissional. Atravs da prossecuo das diferentes fases do Processo de Enfermagem, coloquei em prtica valncias que sero fundamentais para o exercer do profissionalismo de Enfermagem, no s na prestao de cuidados mas, acima de tudo, no planeamento dos mesmos. Com este trabalho, reiterei algo que j tinha atingido com outros trabalhos semelhantes. Refirome pois ento, individualizao dos cuidados que cada utente requer, para que os cuidados que presto tenham de facto impacto na vida daqueles com quem contacto. No posso deixar de referir as dificuldades que isto acarreta, pelo menos para mim. Apesar de dispor de alguns dias para acompanhar o utente, sinto que no fiz um acompanhamento to adequado como desejava e, nesse sentido, acredito que ainda me resta muito trabalho pela frente, por forma a um dia atingir o patamar do Enfermeiro, aquele profissional que est sempre atento e que, uns dias melhor, outros pior, faz tudo ao seu alcance para prestar os melhores cuidados que conseguir. Ainda assim, sinto que atingi os objectivos propostos para este Estudo de Caso, incrementando as minhas capacidades em todas as tcnicas a que recorri para levar a cabo a concluso do mesmo. Tentei ser objectivo, sintetizando ao mximo a informao que recolhi. De realar que acabei por deixar de parte informao que senti no acrescentar nada de valor a este estudo que desenvolvi. Creio que este trabalho seja reflexo daquilo que esperava desenvolver, sendo uma mais-valia para o meu desenvolvimento pessoal e profissional, como referi anteriormente. Apesar das dificuldades que poderia sentir na realizao deste documento, sinto que a atitude de apoio dada pelo Sr. A.N.S. facilitou em muito este trabalho. Com a concluso deste trabalho, sinto que estou mais prximo dos objectivos que sempre almejei desde que enveredei pelos caminhos de Enfermagem.

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Para terminar, o ECC realizado permitiu-me desenvolver capacidades cognitivas, sendo uma ptima oportunidade para a aplicao organizada e fundamentada do Processo que baseia toda a prtica de Enfermagem, desenvolvendo a linguagem da Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem (CIPE) bem como, desenvolver as competncias essenciais para a compreenso da pessoa como um ser biopsicossocial (inserido num processo contnuo de sadedoena), sendo meu objectivo auxilia-la em todas as necessidades e instru-la para a adopo/manuteno de hbitos saudveis, com vista a melhorar/manter o seu estado de sade.

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BIBLIOGRAFIA ASSOCIAO PORTUGUESA DE ENFERMEIROS Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem (Verso beta 2). 2 ed. Lisboa, 2003. ISBN 972-981149-5-3 CORREIA, Elaine; MARTINS, G. Genograma: Um instrumento de sade mental. Revista das Faculdades Santa Cruz. [Em linha] Vol.7, n2 (2009). [Consult. 1 Abril 2013]. Disponvel em WWW:<URL:http://www.santacruz.br/v4/download/revistaacademica/13/cap3.pdf> DIRECO-GERAL DE SADE Escala de Braden Verso Adulto e Peditrica. Lisboa. 2011. [Em linha]. [Consult. 5 Abril 2013]. Disponvel em

WWW:<URL:http://www.dgs.pt/upload/membro.id/ficheiros/i015800.pdf> ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM DE COIMBRA Guia de elaborao de trabalhos escritos. [Em linha] Servios Biblioteca. [Consult. 28 Maro 2013]. Disponvel em WWW: http://www.esenfc.pt/esenfc/site/index.php?target=showContent&id=237&menu=109> ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM DE COIMBRA Guia Orientador do Ensino Clnico Cuidados Primrios/Diferenciados. Coimbra. 2013. [Em linha]. [Consult. 28 Maro 2013]. Disponvel em WWW: <URL:http://www.esenfc.pt/esenfc/site/index.php> ESTRELA M. T., ESTRELA A. - Tcnicas de educao: a tcnica dos incidentes crticos no ensino. Lisboa: Editorial Estampa, 1994. p. 15. GRONDIN, Louise et al. Planificao dos cuidados de enfermagem. Instituto Piaget, Lisboa. (1992). ISBN 972-9295-18-2. HORTA, Wanda de A. Processo de Enfermagem. 16 ed. So Paulo: Editora Pedaggica e Universitria LTDA, 2005. ISBN: 85-12-12190-4 INFARMED Pronturio Teraputico-10. Infarmed Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Sade, IP/ Ministrio da Sade, 2011. ISBN 978-989-8369-07-9 LUCKMANN; SORENSEN Enfermagem Fundamental: Abordagem Psicofisiolgica. 3. ed. Lisboa: Lusodidacta, 1998, VOL 1. P. 140-215. ISBN: 972-96610-6-5. <URL:

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NUNES, Luclia; AMARAL, Manuela; GONALVES, Rogrio Cdigo Deontolgico do Enfermeiro: dos Comentrios anlise de casos. Lisboa: Ordem dos Enfermeiros, 2005. 456p. ISBN 972-99646-0-2 PEREIRA, O. et al. ndice Nacional Teraputico. Lisboa: Tupam Editores, 2011. N118. ISBN: 978-972-8782-46-7 PHANEUF, M. Comunicao, entrevista, relao de ajuda e validao. Loures: Lusocincia, 2005. p. 10-330. ISBN: 972-8383-84-3. PHANEUF, Margot Planificao de Cuidados: um sistema integrado e personalizado. Coimbra: Quarteto Editora. 2001. 428 p. ISBN 972-8535-78-3. PONTE, Joo Pedro da Estudos de caso em educao matemtica [em linha]. Quadrante, 3 (1), p. 3-18, 1994, actual. 2006. [Consult.07 Abril 2013]. Disponvel em WWW: <URL: http://www.educ.fc.ul.pt/docentes/jponte/docs-pt%5C94-Ponte(Quadrante-Estudo%20caso).pdf POTTER, P.; Perry, A. Fundamentos de Enfermagem conceitos e procedimentos. 5 edio. Loures: Lusocincia, 2006. 1106 p. ISBN 972-8930-24-0. STANHOPE, M.; LANCASTER, J. Enfermagem de sade pblica: cuidados de sade na comunidade centrados na populao. 7ed. Loures: Lusodidacta, 2011. ISBN: 978-989-807529-1 TAYLOR, Carol et al. Fundamentos de Enfermagem: A Arte e a Cincia do Cuidado de Enfermagem. 5 ed. Porto Alegre: Artmed, 2007. 1592 p. ISBN: 978-8536-3075-34 TIMBY, Barbara Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de Enfermagem. 8 ed. Artmed, 2007. 912p. ; 28 cm. ISBN 978-85-363-0848-7 WRIGHT, Lorraine Enfermeiras e famlias: um guia para avaliao e interveno na famlia. 4 ed. So Paulo: Roca, 2009. 294p. ISBN 9788572417747 YIN, Robert K. Estudo de caso: planejamento e mtodos. 3 ed. Porto Alegre: Bookman, 2005. 212 p. ; 23 cm. ISBN 85-363-0462-6

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APNDICES

APNDICE I Entrevista realizada Pessoa Internada

ENTREVISTA REALIZADA PESSOA INTERNADA

1. Nome: A.N.S. 2. Data de nascimento: 31/08/1927 3. Naturalidade: Figueir dos Vinhos 4. Estado civil: Vivo 5. Habilitaes literrias: 4 Classe 6. Profisso: Reformado 7. Religio: Catlico no praticante 8. Onde reside? Figueir dos Vinhos Reside com quem? Vive sozinho Quais as condies habitacionais? Habita numa vivenda de 3 pisos 9. Como se chamava a sua esposa? M.J.M.D.R.T Qual a sua profisso? Domstica Tinha problemas de sade? Varizes, HTA e Diabetes Mellitus Tipo II 10. Tem filhos? Sim Quantos? 2 11. Que relao tem com os seus filhos? Tem uma boa relao 12. Tem uma boa relao com os seus pais? Ambos j faleceram Que doenas tinham associadas? HTA e Cancro do pulmo 13. Tem irmos? Sim, 2 irmos e 4 irms, j faleceram todos. Que relao tinha com os seus irmos? Tinha uma boa relao 14. Quais foram os acontecimentos mais relevantes da sua vida? O casamento e o nascimento dos filhos. 15. Qual a relao com os colegas e amigos? Tem uma boa relao, bastante comunicativo 16. Pratica exerccio fsico? No, cansao muito fcil. Se sim, com que regularidade? 17. Quais os problemas de sade que j teve at ao momento? HTA, Insuficincia Cardiaca, Hrnia Inguinal ( 25 anos), FA permanente, Hiperuricemia, Patologia Osteoarticular, Anemia. 18. Toma alguma atitude de preveno relativamente sade? Sim Se sim, quais? Anlises de rotina e exames complementares de diagnstico Consome bebidas alcolicas? Sim (2 copos/dia); Tabaco? No; Drogas? No

APNDICE II Colheita de dados para a realizao do Exame Fsico

COLHEITA DE DADOS PARA A REALIZAO DO EXAME FSICO

AVALIAO ESPECFICA Material necessrio Esfigmomanmetro Estetoscpio Estetoscpio Diapaso Martelo reflexos/percusso Meio ambiente Privado Calmo Confortvel TCNICAS Observao / Inspeco: identificar; diagnosticar; vigiar; avaliar. Estatura Volume Textura Simetria Colorao/pigmentao/vascularizao Posio/implementao Forma/comprimento/configurao Sudao Deformidade Postura/movimento/fora/reflexos Presena de prteses Presena de secrees Presena e distribuio de plos Luminoso Eliminar rudos Aquecer instrumentos Mos quentes, limpas, macias Espculos Esptulas Foco luminoso Termmetros Balana e escala Relgio Luvas e lubrificante Lenis e almofadas

 OBSERVAO GERAL INICIAL

Aparncia geral Idade aparente corresponde idade real Raa Sexo Estado nutricional Condies de sade aparente Arranjo pessoal, vesturio e higiene Sinais Vitais T __ __C FR __ __ ciclos/min Peso e altura ndices ponderais Comportamento / Humor Inquietao, desconforto Sinais de dor Sinais de ansiedade Dificuldade em respirar Agitao, agressividade e hostilidade Inibio/apatia Euforia/risos sem motivo Atitude amigvel Negativismo/choros frequentes Desconfiana Sentimentos de culpa Fobias Sereno Postura fsica Estado de conscincia Acordado e alerta? Responde correctamente? Consciente (confuso mental, exagero de relato) /inconsciente Obnubilado Coma superficial Coma profundo Coma de viglia (inconsciente, mas com olhos abertos) Orientao no tempo e espao, em relao a si prprio Memria imediata, recente, remota FC __ __ bat/min TA ___/____ mm/hg Dor SaO2_____%

Comunicao tom de voz, sensibilidade dolorosa ao falar, se articula bem as palavras ou murmura, mutismo, gaguez, logorreia, velocidade do discurso, espontaneidade, coerncia, pausas antes e durante, disartria, afasia Palpao: pontas dos dedos, dorso da mo, 1 mo, 2 mos. Massas Pulsao Tamanho dos rgos Crepitao Temperatura Sensibilidade Edemas Rigidez Espasmos Textura Humidade Tonicidade e elasticidade Percusso: densidade de 1 cavidade ou rgo; mtodo directo ou indirecto Sons: macicez (msculo), submacio (fgado e bao), ressonncia (pulmo), timpnico (estmago e intestinos). Auscultao: caractersticas no som auscultao frequncia, intensidade, qualidade, durao. Posies para exame Sentado SV, reflexos, pescoo, cabea, olhos, ouvidos, garganta, trax, mos e ps. Ortosttica verificar actividade motora, marcha, equilbrio, postura, conformao ssea. Decbito dorsal avaliar trax, parte anterior do abdmen, MS e MI, SV. Decbito ventral exame da parte posterior do trax, regies cervical e lombar. Fowler posio de conforto, quando h dispneia, aps algumas cirurgias (tiride, trax) e em drenagens (pneumonia). Ginecolgica usada para exames dos rgos genitais, cirurgias, cateterismos, partos. Genupeitoral (decbito ventral com trax e coxas flectidas, levantando a regio nadegueira, apoiando-se nos joelhos e cotovelos) exames recto.

Trendelemburgo (decbito dorsal com corpo inclinado para trs e pernas e ps + elevados do que o corpo) hemorragia, edema.

CABEA tamanho, forma, inclinao, contorno, posio Cabelo qualidade, quantidade e distribuio Grosso/fino Lndeas reas de alopcia (total ou parcial): normal do envelheci mento, perturbaes endcrinas, reaco a um medicamento, doena de pele, stress. Couro cabeludo tamanho, forma, simetria, sensibilidade, cor, textura, leses, higiene reas inflamadas Quistos Picadas de insectos Crostas Pele escamosa Seborreia Equimose Hematomas Dor Feridas Prurido

Face tamanho, simetria, tiques ou movimentos anormais, propores Higiene Acne Cor e tipo de pele - Ictercia - Plida/rosada/ciantica - Bronzeada - Acinzentada Olhos Cor na esclertica: padro vascular, leses, edema Exoftalmia Crnea - Opaca/turva - Leso Fotofobia Diplopia Prteses Descrever expresso visual Plpebras: posio, cor, fechamento, acto de piscar, altura das fissuras palpebrais. ris: cor e forma Glndulas lacrimais: pontos e ductos, edema, sensibilidade, vermelhido, corrimento. - Existncia de corpos estranhos - Enrugada - Flcida - Oleosa - Ressequida

Ouvidos Orelhas: cor, tamanho, localizao, simetria Canal auditivo externo - Limpo, seco, leses, quantidade de cermen Ouvido externo - Ndulos - Hipersensibilidade - rea mastidea

Nariz simetria na cor, padro e tamanho Septo exterior: sinais de desvio, perfurao, crostas, sangramento - Narina maior q a outra - Deformidades - Edema - Mucosa: palidez, rubor, plipos, cor, corrimento, leses Expresses faciais - Alegria/tristeza - Surpresa - Interesse/aprovao - Vergonha Pupilas - Igualdade de forma - Reactividade luz - Midrase/miose Sobrancelhas: quantidade, distribuio - Cicatrizes - Leses - Perda de plos Anosmia Boca Mucosa oral - Cor-de-rosa, lisa, humidade, leses - Hlito - Cor Dentes - Cries - N e perda de dentes - Prteses dentrias - Colorao - Gengivorragias - Dificuldades na mastigao - Sialorreia/xerostomia - lceras - Ndulos - Movimento - Epistxis - Isocricas/anisocrica - Heterocromia - Dvida - Desprezo/desinteresse - Ansiedade - Dor/desconforto - Aperto nasal - Secrees e suas caractersticas (obstruo)

PESCOO cor, simetria, localizao, tamanho, forma, textura da pele, curvatura - Massas - Tamanho da tiride - Tamanho dos ndulos linfticos - Pulsaes anormais - Distenso das veias jugulares TRAX simetria, forma, cor Sensibilidade Cicatrizes, leses Massas Escoliose / Cifose / Lordose Frmito (vibrao da parede do trax qd pessoa fala) Percusso - Pulmo normal (cheio de ar, produz som ressonante grave, intenso e longo) - Massa nos pulmes (som baixo) - Pulmo hiper insuflado (som hiper ressonante) Observao - Trax em barril - Trax em quilha (protuso esternal) - Trax em funil (depresso regio anterior do trax) - Leses e cicatrizes do pescoo - Mobilidade (amplitude de movimentos) - Sensibilidade - Localizao da traqueia e tiride

ABDMEN Contorno - Normal/encovado Simetria Lbios: simetria, cor, forma - Edema - Fissuras Lngua - Cor-de-rosa, c/ papilas gustativas e sulcos - Massas - Cianose/palidez - Leses ou ndulos Pele: cicatrizes, estrias, leses Umbigo: contorno, localizao, sinais de inflamao, hrnias do umbigo Sons: timpnicos (estmago vazio, intestino hipertimpanismo + abdmen distendido: obstruo intestinal), macios (fgado, bao) - Simetria - Saburrosa - Sangrante - Inflamao - Herpes simples - Desvio da comissura labial

Aumento do abdmen distenso, obesidade, obstruo intestinal, tumores, ascite

 Palpao superficial - Hipersensibilidade - Tnus muscular Palpao profunda distinguir: - Massas: tamanho, localizao, contorno, mobilidade, consistncia, sensibilidade - rgos - Dores profundas RGOS GENITAIS Masculinos pnis, escroto - Tamanho - Aspecto - Cor - Textura da pele - Distribuio dos plos - Parasitas, lndeas - Leses Padro venoso Edema Distribuio dos plos Pigmentao Rubor Cicatrizes lceras Preenchimento capilar das unhas dos ps - Odor, corrimento, inflamao - Rubor - Edema - Ndulos - Massas nas virilhas - Herpes - Hrnias inguinais - Endurecimento - Massas superficiais

MEMBRO SUPERIOR tamanho, simetria, cor e textura da pele

APNDICE III Colheita de informao para avaliao das 14 Necessidades Humanas Fundamentais (NHF) de Virgnia Henderson

Colheita de informao para a avaliao das 14 Necessidades Humanas Fundamentais de Virgnia Henderson

1. NECESSIDADE DE RESPIRAR
Colorao pele, mucosas, leitos ungueais: pele branca, mucosas rosadas, leitos ungueais rosados. Tosse: No Sim Se sim: Seca Produtiva Se produtiva: Eficaz Ineficaz Expectorao: Mucosa Purulenta Hemtica Dispneia: No Sim Rudos respiratrios: No Sim Presena de secrees: No Sim Edemas Varizes Edemas acentuados nos membros inferiores e Varizes na parte posterior da coxa direita Frequncia respiratria: 20 (ciclos respiratrios por minuto) Taquipneia Bradipneia Amplitude respiratria: Superficial Normal Profunda Ritmo: Rtmica Arrtmica Simetria: Simtrica Assimtrica Hbitos tabgicos: No Sim Frequncia cardaca: 66 (batimentos por minuto) Taquicardia Bradicardia Volume do pulso: Forte/cheio Fraco/filiforme Ritmo do pulso: Rtmico Arrtmico Simetria do pulso: Simtrico Assimtrico Presso arterial: 102 / 54 (mmHg) Situaes que afectam esta necessidade: Sem alteraes

2. NECESSIDADE DE COMER E BEBER Patologias associadas: Sem patologias associadas Peso: 75 Kg Altura: 176 cm IMC: 24,2 (Peso Normal) Sedentarismo Actividade Fsica Indicao de Repouso no leito, para no acentuar os edemas Influncias da Religio e/ou Cultura: Sem alterao Vontade: Polifagia Anorexia Polidipsia Oligodipsia Obesidade Malnutrio Desidratao Apetite Sensao de saciedade Problemas na mastigao: No Sim Reflexo de deglutio: No Sim Problemas na deglutio: No Sim Problemas na digesto: No Sim Nuseas/Vmitos: No Sim Prteses dentrias: No Sim Possui apenas 22 peas dentrias. Alergias a alimentos: No Sim Paladar: Sem alterao Olfacto: Sem alterao

Prteses dentrias: No Sim Possui apenas 22 peas dentrias. Alergias a alimentos: No Sim Paladar: Sem alterao Olfacto: Sem alterao Alimentos que mais gosta: Verduras e Hortalias Alimentos que menos gosta: Arroz e Peixe cozido Ingere gua: No Sim Quantidade: quantidade moderada (2Lt/dia) Ingere lcool: No Sim Quantidade: 1 copo de vinho s refeies Outras bebidas: gua, ch e caf. N de refeies dirias: 4 refeies Durao das refeies: 15/20minutos Horas das refeies: 09:00h 13:00h 16:30h 21:00h Lquidos durante as refeies: No Sim Quais? Vinho ou gua Suplementos alimentares: No Sim Medicao (Folifer) Dieta: No Sim Prescritas ou feitas por iniciativa prpria? Dieta equilibrada base de cozidos e grelhados e muitas verduras e hortalias. Descrio da alimentao num dia: Pequeno-almoo caf com leite e um po; Almoo carne/peixe e massa ou batata com hortalias; Lanche po com fiambre/manteiga ou queijo e caf/ch; Jantar: carne/peixe e massa ou batata com hortalias. Situaes que afectam esta necessidade? Sem alteraes.

3. NECESSIDADE DE ELIMINAR a) Eliminao Intestinal

Apresenta: Diarreia Obstipao Flatulncia Incontinncia Hemorridas Dor Nenhuma alterao Dejeces: Fceis Difceis Uso de laxantes: No Sim N de dejeces dirias: 2 Altura do dia privilegiada para a dejeco: durante a manh Caractersticas das fezes: Cor Acastanhado escuro Odor Normal Consistncia Duras Quantidade: Reduzida Moderada Abundante Situaes que afectam esta eliminao? Sem alterao b) Eliminao vesical Antecedentes de infeces do trato urinrio? No Sim Quantidade de gua ingerida diariamente: (2L/dia) Outros lquidos: ch, sumos, caf e vinho Apresenta: Dor Ardor Hesitao Incontinncia Reteno urinria Nictria Polaquiria Outros: Sem alterao N de mices diria: 5 a 6 vezes Caractersticas da urina: Cor: Amarelo mbar Odor: Normal Aspecto: Normal Quantidade: Reduzida Moderada Abundante

Bebidas que influenciam: vinho, gua e ch Situaes que afectam esta eliminao?: A quantidade de lquidos ingeridos, cerca de 3Lt/dia c) Sudorese Suor: Reduzido/Ausente Normal Abundante ______________________________ Situaes que afectam esta necessidade:

4. NECESSIDADE DE SE MOVIMENTAR E MANTER UMA POSTURA CORRECTA Sistema msculo-esqueltico: Normal Alterado Artrose ao nvel dos joelhos Fora muscular: Normal Alterada Amplitude articular: Normal Alterada Diminuio da amplitude ao nvel dos joelhos Dor: Ausente Presente Em ambos os joelhos Coordenao de movimentos: Normal Alterada Devido presena de edemas e artroses Equilbrio: Normal Alterado Presena de dores nas articulaes dos joelhos Postura: mantm postura correcta preservando o alinhamento da coluna Meio auxiliar de locomoo: Bengala Perfuso perifrica: Normal Alterada Presena de ulceras varicosas nos membros inferiores Hbitos: Gosta de manter alinhamento corporal enquanto est sentado. Situaes que afectam esta necessidade: Presena de patologia Osteoarticular ao nvel dos joelhos.

5. NECESSIDADE DE DORMIR E REPOUSAR Estimulantes: Tabaco Cafena lcool Bebe lcool s s refeies (1 copo) Viaja: Frequentemente Raramente Horrio da profisso: Turnos reformado Teraputica de induo de sono: No Sim N de horas que dorme por noite: 5horas Horas a que se deita: 01h Horas a que acorda: 06h Costuma repousar durante o dia? Dorme aps o almoo Rituais para adormecer? V televiso ou ouve rdio Alimenta-se antes de ir dormir? No Sim Apresenta: Dificuldade em adormecer Sono intermitente Insnias Sonolncia diurna Fadiga Possveis causas? No sabe responder Tcnicas utilizadas para contornar o problema? Qualidade do sono? Muito boa Boa Suficiente Insuficiente M Situaes que afectam esta necessidade: No refere alteraes

6. NECESSIDADE DE SE VESTIR E DESPIR Adequa o vesturio s condies climatricas? No Sim Fora muscular: Normal Alterada Amplitude articular: Normal Alterada Flexibilidade: Normal Alterada Tipo de vesturio: Tem preferncia em camisas e calas de cor discreta Quem cuida da roupa: uma senhora que faz a limpeza em sua casa

7. NECESSIDADE DE MANTER A TEMPERATURA CORPORAL Apresenta: Palidez cutnea Tremores Pele quente Cianose Pele e mucosas: pele branca e mucosas rosadas Temperatura: 36,2 C Sensaes de calor ou frio: Presentes Ausentes Hidratao: bebe gua (2L/dia) Situaes que afectam esta necessidade? Refere diminuio da sensibilidade nos ps

8. NECESSIDADE DE ESTAR LIMPO, CUIDADO E PROTEGER OS TEGUMENTOS Integridade dos tegumentos: Feridas Leses cutneas Leses nas mucosas Ostomias Outros: lceras Varicosas em ambas as pernas, com cerca de 4 anos. Pele: Cirurgia de excerto em 2011 MIE Mucosas: Sem alterao Estado de higiene geral (pele, mucosas, roupa): Bom Insuficiente Pernas com pouco higiene. Banho dirio? No Sim Um banho por semana, com ajuda dos filhos Uso de desodorizantes, cremes: usa creme de barbear, creme hidrante, gel duche e shampoo . 9. NECESSIDADE DE EVITAR PERIGOS Boletim Individual de Sade actualizado? No Sim Emoes: Tristeza Alegria Medo Luto Ansiedade Comportamento: Social preservado Profissional preservado Familiar preservado Auto-estima preservada Riscos: Queda Auto-agresso Contgio Infeco Exames de rotina: No Sim Rastreios de sade: No Sim Hbitos: Tabgicos Alcolicos Sem hbitos tabgicos Orientao: Espacial Temporal __________________________________________________ Ambiente onde reside: Ambiente propcio a perigos, escada sem corrimo, WC sem apoio deambulao Medicao habitual: - Ibustrin 200mg - Lanitop 0.125mg Lasix - Aldactazine 15+25mg

- Folifer id, Permixon bid, Zyloric id, Daflon bid Capacidade de gerir problemas: boa capacidade, contudo conta sempre com a ajuda da famlia alargada. Situaes que afectam esta necessidade: Tem indicao de repouso no leito o mximo de tempo possvel para evitar edemas do s membros inferiores.

10. NECESSIDADE DE COMUNICAR COM OS SEUS SEMELHANTES Alteraes sensrio-perceptivas: Linguagem Viso Audio Alucinaes Alteraes da memria: No Sim Alteraes da interaco social: Familiar Profissional Com os amigos Problemas psquicos: No Sim Expresso de necessidades, desejos, ideias, opinies, pensamentos, emoes: No Sim Percepo de mensagens: No Sim _____________________________________________ Situaes que afectam esta necessidade? Alterao da viso corrigida com culos

11. NECESSIDADE DE AGIR SEGUNDO AS SUAS CRENAS E VALORES Crena religiosa: catlico no praticante Valores importantes: Filhos, Famlia alargada, amigos. Situaes que afectam esta necessidade? No refere alteraes

12. NECESSIDADE DE OCUPAR-SE COM VISTA A REALIZAR-SE Situao no emprego: Activo Baixa Reforma Desempregado Sente-se realizado com a sua profisso? No Sim Nvel de escolaridade: 4 Classe Como se descreve? Pessoa que nos ltimos anos perdeu muita autonomia. Tipo de relaes que estabelece com as pessoas? Boa relao, bastante comunicativo Ocupao de tempos livres: Gosta de ler o jornal, ver televiso, ouvir rdio, estar com a famlia, receber os amigos. Situaes que afectam esta necessidade? Justava de poder sair de casa mais vezes, ir at ao quintal e ter foras para conduzir.

13. NECESSIDADE DE RECREAR-SE E DIVERTIR-SE Capacidade: Normal Diminuda Ausente Vontade: Normal Diminuda Ausente Recusa Ocupaes/diverso/distraces: Gosta de ler o jornal, ver televiso, ouvir rdio, estar com a famlia, receber os amigos. Situaes que afectam esta necessidade? Refere no ter energia para poder sair de casa e ir ter com os amigos aos locais de convvio.

14. NECESSIDADE DE APRENDER Alteraes cognitivas: No Sim Alteraes da memria: No Sim Receptividade: No Sim Capacidade: Normal Diminuda Ausente Vontade/Curiosidade: Normal Diminuda Ausente Recusa Barreiras: Diferenas culturais Nvel educacional Lngua Outras: Sem alterao Percepo de sade/doena: No Sim Situaes que afectam esta necessidade? Sem alterao

Realizado por: Nuno Jos Lopes Martins

Data: 10/04/2013

APENDICE IV Tabelas Teraputicas do Sr. A.N.S.

TABELAS TERAPUTICAS DO SR. A.N.S.

Hora Pequeno Almoo Pequeno Almoo Pequeno Almoo Pequeno Almoo Almoo Almoo Almoo Almoo Jantar

Frmaco Ibustrin (indobufeno) Lanitop (digoxina) Lasix (furosemida) Altactazine (Altizida + Espironolactona) Folifer Permixon Zyloric Daflon Lasix (furosemida)

Dose 200mg 0,125mg 40mg 15+25mg

Via Oral Oral Oral Oral Oral

Oral Oral 40mg Oral

Tabela 1 Tabela Teraputica do Sr. A.N.S. no domiclio.

Hora 6h 7h 7h 9h

Frmaco Brometo de ipratrpio Esomeprazol Furosemida Enoxaparina sdica Sulfato ferroso + cido flico Metolazona Brometo de ipratrpio Furosemida Espironolactona Alopurinol Finasterida Enoxaparina sdica Brometo de ipratrpio Furosemida

Dose 500g 40mg 40mg 40mg

Via Inalatria Oral Intravenosa Subcutnea

Grupo Antiasmicos e broncodilatadores Anticidos e antiulcerosos Diurticos da ansa Anticoagulantes (antitrombtico) Antianmicos Tiazidas e anlogos Antiasmicos e broncodilatadores Diurticos da ansa Diurticos poupadores de potssio Tratamento da gota Antiandrgeno inibidor da 5-alfarredutase Anticoagulantes (antitrombtico) Antiasmicos e broncodilatadores Diurticos da ansa

13h 13h 14h 15h 18h 19h 19h 21h

288mg 5mg 500g 40mg 50mg 150mg 5mg 40mg 500g 40mg

Oral Oral Inalatria Intravenosa Oral Oral Oral Subcutnea

22h 23h

Inalatria Intravenosa

Tabela 2 Tabela Teraputica do Sr. A.N.S. no internamento.

(Pereira et al, 2011)

APENDICE V Patologias Associadas

PATOLOGIAS DO SR. A.N.S.

Insuficincia Cardaca (IC) Severa A insuficincia cardaca (insuficincia cardaca congestiva) uma doena grave em que a quantidade de sangue que o corao bombeia por minuto (dbito cardaco) insuficiente para satisfazer as necessidades de oxignio e de nutrientes do organismo. Termo insuficincia cardaca no significa que o corao tenha parado, como algumas pessoas pensam; significa, isso sim, a reduo da capacidade do corao para manter um rendimento eficaz. A insuficincia cardaca tem muitas causas, entre as quais h um certo nmero de doenas; muito mais frequente nas pessoas mais velhas, dado que tm uma maior possibilidade de contrair as doenas que a causam. Apesar de ser um processo que vai piorando lentamente com a passagem do tempo, as pessoas que sofrem desta perturbao podem viver muitos anos. No entanto, 70 % dos doentes com esta afeco morrem antes de passados 10 anos a partir do diagnstico. Fibrilao Auricular (FA) permanente A fibrilhao e o flutter auricular so impulsos elctricos muito rpidos que produzem uma contraco auricular extremamente veloz, o que faz com que o ventrculo se contraia de uma forma mais rpida e menos eficiente que o normal. Estes ritmos podem ser espordicos ou persistentes. Durante a fibrilhao ou o flutter, as contraces auriculares so to velozes que as paredes das aurculas simplesmente estremecem, pelo que por no haver uma verdadeira contraco o sangue no bombeado para os ventrculos. Na fibrilhao, o ritmo auricular irregular e o ritmo ventricular tambm o ; no flutter, os ritmos auriculares e ventriculares so, geralmente, uniformes. Em ambos os casos, os ventrculos batem mais lentamente do que as aurculas porque o ndulo auriculoventricular e o feixe de His no podem conduzir impulsos elctricos a uma velocidade to elevada e s um de cada dois ou quatro impulsos consegue passar. No entanto, mesmo assim, o batimento dos ventrculos to rpido que no podem encher-se por completo. Como consequncia, o corao bombeia quantidades insuficientes de sangue, a presso arterial diminui e existe um risco potencial de aparecer insuficincia cardaca.

A fibrilhao auricular ou o flutter podem aparecer sem que sejam visveis outros sinais de cardiopatia, mas o mais habitual que haja um problema subjacente, como a doena cardaca reumtica, uma doena das artrias coronrias, a hipertenso arterial, o abuso de lcool ou uma produo excessiva de hormona tiridea (hipertiroidismo). Anemia Anemia o termo que designa uma deficincia em glbulos vermelhos, ou eritrcitos no sangue. Clinicamente, este fenmeno resulta em nveis anormalmente baixos de hemoglobina (Hb) no sangue. A hemoglobina a protena com teor em ferro que se acumula nos glbulos vermelhos e que transporta oxignio, atravs do sangue, desde os pulmes at outras partes do corpo, como os msculos, onde liberta a sua carga em oxignio. Os tecidos precisam de oxignio para funcionar. Este permite-lhes converter as fontes de energia (como a glucose), permitindo a contraco muscular, a conduo dos impulsos nervosos, etc. O ferro um componente essencial da hemoglobina. Baixos nveis de ferro tm como resultado uma reduo da produo de hemoglobina e consequentemente anemia. Hiperuricemia A hiperuricemia a presena de nveis altos de cido rico no sangue. O limite normal para homens de 6,8 mg/dL, e 6 mg/dL para mulheres. Os seres humanos no produzem a urato oxidase, enzima que degrada o cido rico. Nveis elevados desta substncia podem levar Gota (doena) e, em alguns casos, acometimento renal (nefrolitase por uratos). Hipertenso Arterial (HTA) A hipertenso arterial , geralmente, uma afeco sem sintomas na qual a elevao anormal da presso dentro das artrias aumenta o risco de perturbaes como o AVC, a ruptura de um aneurisma, uma insuficincia cardaca, um enfarte do miocrdio e leses do rim. A palavra hipertenso sugere uma tenso excessiva, nervosismo ou stress. No entanto, em termos mdicos, a hipertenso refere-se a um quadro de presso arterial elevada,

independentemente da causa. Chama-se-lhe o assassino silencioso porque, geralmente no causa sintomas durante muitos anos (at que lesiona um rgo vital). Hrnia Inguinal Na hrnia inguinal, o intestino faz presso desde um orifcio que se encontra na parede abdominal at ao canal inguinal (o canal pelo qual os testculos descem desde o abdmen at ao escroto, pouco antes do nascimento). Ulceras Varicosas lcera varicosa uma leso tecidular necrtica provocada pela acumulao de sangue venoso nos tecidos, pela falta de oxigenao tecidular (hipxia), pela acumulao de produtos txicos provenientes do metabolismo tecidular e pelo aumento de presso venosa distal (situa-se na maior parte dos casos no 1/3 inferior da perna). Se o tratamento eficaz da insuficincia venosa no for feito a leso ulcerosa no consegue curar ou se cura recidiva rapidamente.

Pode confundir-se com lcera de origem arterial e s um exame ecodoppler cuidadoso pode em alguns casos fazer o diagnstico diferencial.

ANEXO I Consentimento Informado

Declarao de consentimento informado Conforme alei 67/98 de 26 de Outubro e a Declarao de Helsnquia da Associao Mdica Mundial (Helsnquia 1964; Tquio 1975; Veneza 1983; Hong Kong 1989; Somerset West 1996, Edimburgo 2000; Washington 2002, Tquio 2004, Seul 2008) quando se aplicar

Designao do Estudo: Estudo de Caso Clinico

Eu,

abaixo-assinado,

________________________________________,

fui

informado de que o trabalho acima mencionado se destina a analisar em profundidade um individuo adulto, nas suas mais variadas vertentes, pelo estudante da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Nuno Jos Lopes Martins, no mbito do seu Ensino Clinico Cuidados Primrios/Diferenciados, na rea de Enfermagem MdicoCirrgica e de Reabilitao, inserido no 6 semestre do Curso de Licenciatura em Enfermagem. Foi-me garantido que todos os dados relativos minha identificao neste estudo so confidenciais e que ser mantido o anonimato. Compreendi a informao que me foi dada, tive oportunidade de fazer perguntas e as minhas dvidas foram esclarecidas. Aceito participar de livre vontade no estudo acima mencionado. Tambm autorizo a divulgao dos resultados obtidos no meio acadmico, garantindo o anonimato.

Data

Assinatura

___/___/_____

____________________________

Declarao de consentimento informado Conforme alei 67/98 de 26 de Outubro e a Declarao de Helsnquia da Associao Mdica Mundial (Helsnquia 1964; Tquio 1975; Veneza 1983; Hong Kong 1989; Somerset West 1996, Edimburgo 2000; Washington 2002, Tquio 2004, Seul 2008) quando se aplicar

Designao do Estudo: Estudo de Caso Clinico

Eu,

abaixo-assinado,

________________________________________,

fui

informado de que o trabalho acima mencionado se destina a analisar em profundidade um individuo adulto, nas suas mais variadas vertentes, pelo estudante da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Nuno Jos Lopes Martins, no mbito do seu Ensino Clinico Cuidados Primrios/Diferenciados, na rea de Enfermagem MdicoCirrgica e de Reabilitao, inserido no 6 semestre do Curso de Licenciatura em Enfermagem. Foi-me garantido que todos os dados relativos minha identificao neste estudo so confidenciais e que ser mantido o anonimato. Compreendi a informao que me foi dada, tive oportunidade de fazer perguntas e as minhas dvidas foram esclarecidas. Aceito participar de livre vontade no estudo acima mencionado. Tambm autorizo a divulgao dos resultados obtidos no meio acadmico, garantindo o anonimato.

Data

Assinatura

10 / 04/ 2013

______________________

ANEXO II Factores que influenciam a satisfao das NHF

FACTORES QUE INFLUENCIAM A SATISFAO DAS NECESSIDADES HUMANAS FUNDAMENTAIS (NHF)

PHANEUF, Margot Planificao de Cuidados: um sistema integrado e personalizado. Coimbra: Quarteto Editora. 2001. 428 p. ISBN 972-8535-78-3 (Pginas 47 51)

ANEXO III Estgios do Ciclo Vital da Famlia

ESTGIOS DO CICLO VITAL DA FAMLIA

WRIGHT, Lorraine Enfermeiras e famlias: um guia para avaliao e interveno na famlia. 4 ed. So Paulo: Roca, 2009. 294p. ISBN 9788572417747

ANEXO IV Escala de APGAR Familiar

ESCALA DO APGAR FAMILIAR

Pontuao: A pessoa assinala uma das 3 escolhas, as quais tm a seguinte pontuao: 2 Pontos para "Quase sempre" 1 Ponto para "s vezes" 0 Para "Raramente" Indivduo em estudo: (2+2+1+2+1=) 8 Famlia altamente funcional Os pontos para cada uma das 5 questes so totalizados. Resultados: 7 a 10: famlia altamente funcional 4 a 6: famlia moderadamente disfuncional 0 a 3: famlia severamente disfuncional ROCHA, S. et al. Enfermagem peditrica e abordagem da famlia: subsdio para o ensino de graduao. Revista latino-americana de enfermagem [Em linha] Vol.10, n5 (2002). [Consult. 1 abril 2013]. Disponvel em WWW: <URL:

http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-11692002000500013&script=sci_arttext>

ANEXO V Escala Visual Analgica - EVA

ESCALA VISUAL ANALGICA EVA

A Escala Visual Analgica EVA consiste em auxiliar na aferio da intensidade da dor no paciente, um instrumento importante para verificarmos a evoluo do paciente durante o tratamento e mesmo a cada atendimento, de maneira mais fidedigna. Tambm til para podermos analisar se o tratamento est sendo efetivo, quais procedimentos tm surtido melhores resultados, assim como se h alguma deficincia no tratamento, de acordo com o grau de melhora ou piora da dor. A EVA pode ser utilizada no incio e no final de cada atendimento, registrando o resultado sempre na evoluo. Para utilizar a EVA o atendente deve questionar o paciente quanto ao seu grau de dor sendo que 0 significa ausncia total de dor e 10 o nvel de dor mxima suportvel pelo paciente. Dicas sobre como interrogar o paciente: Voc tem dor? Como voc classifica sua dor? (deixe ele falar livremente, faa observaes na pasta sobre o que ele falar) Questione-o: a) Se no tiver dor, a classificao zero. b) Se a dor for moderada, seu nvel de referncia cinco. c) Se for intensa, seu nvel de referncia dez.

OBS.: Procure estabelecer variaes de melhora e piora na escala acima tomando cuidado para no sugestionar o paciente.

ANEXO VI Escala de Morse

ESCALA DE MORSE

A.N.S.

X X X X

X X X X

X X 65 Alto

X X 85 Alto

ANEXO VII ndice de Massa Corporal (IMC)

NDICE DE MASSA CORPORAL (IMC)

Indivduo em estudo: Peso: 75 kg Altura: 1,76 m IMC: 24,2 PESO NORMAL

Consultado em 14 Junho 2012. Disponvel em WWW:<URL:http://www.lojadietetica.com/ficheiros/uploads/tabela_IMC.jpg>

ANEXO VIII
Definies das catorze Necessidades Humanas Fundamentais, segundo Phaneuf

DEFINIES DAS CATORZE NECESSIDADES HUMANAS FUNDAMENTAIS, SEGUNDO PHANEUF 1. NECESSIDADE DE RESPIRAR Necessidade para o organismo de absorver oxignio e eliminar dixido de carbono por penetrao do ar nas estruturas respiratrias (respirao externa) e das trocas gasosas entre o sangue e os tecidos (respirao interna) . (Phaneuf, 2001, p.63) 2. NECESSIDADE DE BEBER E COMER Necessidade para o organismo de absorver os lquidos e os nutrientes necessrios para o metabolismo. (Phaneuf, 2001, p.65) 3. NECESSIDADE DE ELIMINAR Necessidade para o organismo de rejeitar para o exterior do corpo as substncias inteis e nocivas, e os resduos produzidos pelo metabolismo. A necessidade de eliminar inclui a eliminao urinria e fecal, o suor, a menstruao e os lquios. (Phaneuf, 2001, p.68) 4. NECESSIDADE DE SE MOVER E MANTER UMA BOA POSTURA Necessidade para o organismo de exercer movimento e a locomoo pela contraco dos msculos comandados pelo sistema nervoso. (Phaneuf, 2001, p.70) 5. NECESSIDADE DE DORMIR E REPOUSAR Necessidade para o organismo de suspender o estado de conscincia ou de actividade para permitir a reconstituio das foras fsicas e psicolgicas. (Phaneuf, 2001, p.72)

6. NECESSIDADE DE VESTIR-SE E DESPIR-SE Necessidade de proteger o corpo em funo do clima, das normas sociais, da decncia e dos gostos pessoais. (Phaneuf, 2001, p.73) 7. NECESSIDADE DE MANTER A TEMPERATURA DO CORPO NOS LIMITES DO NORMAL Necessidade do organismo em manter o equilbrio entre a produo de calor pelo metabolismo e a sua perda pela superfcie do corpo. (Phaneuf, 2001, p.74) 8. NECESSIDADE DE ESTAR LIMPO E CUIDADO E PROTEGER OS SEUS TEGUMENTOS Necessidade para o organismo de manter um estado de limpeza, de higiene e de integridade da pele e do conjunto do aparelho tegumentrio (tecido que cobre o corpo) . (Phaneuf, 2001, p.76) 9. NECESSIDADE DE EVITAR OS PERIGOS Necessidade para a pessoa de se proteger contra as agresses internas e externas com vista a manter a sua integridade fsica e mental. (Phaneuf, 2001, p.77) 10. NECESSIDADE DE COMUNICAR COM OS SEUS SEMELHANTES Necessidade da pessoa estabelecer laos com os outros, de criar relaes significativas com os seus prximos e de exercer a sua sexualidade. (Phaneuf, 2001 p.79)

11. NECESSIDADE DE AGIR SEGUNDO AS SUAS CRENAS E VALORES Necessidade para a pessoa de fazer gestos e tomar decises que so conformes sua noo pessoal do bem e da justia, de adoptar ideias, crenas religiosas ou uma filosofia de vida que lhe convm ou que so prprias do seu meio e das suas tradies. (Phaneuf, 2001, p.81) 12. NECESSIDADE DE OCUPAR-SE COM VISTA A REALIZAR-SE Necessidade de realizar aces que permitam pessoa ser autnoma, utilizar os seus recursos para assumir os seus papis, para ser til aos outros e para se desenvolver. (Phaneuf, 2001, p.82) 13. NECESSIDADE DE RECREAR-SE E DIVERTIR-SE Necessidade para a pessoa de se descontrair fisicamente e psicologicamente atravs de lazeres e divertimentos. (Phaneuf, 2001, p.84) 14. NECESSIDADE DE APRENDER Necessidade para o ser humano de adquirir conhecimentos sobre si prprio, sobre o seu corpo e o seu funcionamento, sobre os seus problemas de sade e sobre os meios de os prevenir e de os tratar a fim de desenvolver hbitos e comportamentos adequados. A necessidade de aprender toca todas as outras necessidades, uma vez que para bem as satisfazer a pessoa deve frequentemente receber informao. (Phaneuf, 2001, p.85)

ANEXO IX Avaliao Nutricional

A.N.S. Masc. 85 A 2 2 10-04-2013

Sim Sim Sim

3 1 1 1 2

0.5

3 13

1.0 2 0.0 2 2 1

28.5

NAJAS, M.; YAMATTO, T. Nutrio na Maturidade: Avaliao do Estado Nutricional de Idosos. So Paulo: Nestl Nutrition. [Em linha] [Consult. 21 Junho 2012]. Disponvel em WWW:<URL:http://www.nestlenutricaodomiciliar.com.br/downloads/00000favaliacao%20est2 0nut.pdf>

ANEXO X Escala de Avaliao da Fora Muscular

ESCALA DE AVALIAO DA FORA MUSCULAR

THELAN, Lynne et al. Enfermagem em Cuidados Intensivos: Diagnstico e Interveno. Lusodidacta, 1993.

ANEXO XI
ndice De Qualidade Do Sono De Pittsburgh (IQSP)

NDICE DE QUALIDADE DO SONO DE PITTSBURGH (IQSP) 1) Durante o ms passado, a que horas se deitou, na maioria das vezes? HORRIO DE DEITAR: 23:00h 2) Durante o ms passado, quanto tempo (em minutos) demorou a adormecer, na maioria das vezes? QUANTOS MINUTOS DEMOROU A ADORMECER: 15/20 minutos 3) Durante o ms passado, a que horas acordou, na maioria das vezes? HORRIO DE ACORDAR: 8:00h 4) Durante o ms passado, quantas horas dormiu, por noite? (pode ser diferente do nmero de horas que ficou na cama) HORAS DE SONO POR NOITE: 5h Para cada uma das seguintes questes escolha uma nica resposta, que considere correcta. Por favor, responda a todas as questes.

5) Durante o passado ms, quantas vezes teve problemas para dormir devido a: a) Demorar mais de 30 minutos para adormecer ( ) nenhuma vez ( ) menos de uma vez por semana (X) uma ou duas vezes por semana ( ) trs vezes por semana ou mais b) Acordar no meio da noite ou de manh muito cedo ( ) nenhuma vez ( ) menos de uma vez por semana ( ) uma ou duas vezes por semana (X) trs vezes por semana ou mais c) Levantar-se para ir casa de banho ( ) nenhuma vez ( ) menos de uma vez por semana (X) uma ou duas vezes por semana ( ) trs vezes por semana ou mais

d) Ter dificuldade para respirar ( ) nenhuma vez ( ) menos de uma vez por semana (X) uma ou duas vezes por semana ( ) trs vezes por semana ou mais e) Tossir ou ressonar muito alto ( ) nenhuma vez ( ) menos de uma vez por semana (X) uma ou duas vezes por semana ( ) trs vezes por semana ou mais f) Sentir muito frio ( ) nenhuma vez ( ) menos de uma vez por semana (X) uma ou duas vezes por semana ( ) trs vezes por semana ou mais g) Sentir muito calor ( ) nenhuma vez (X) menos de uma vez por semana ( ) uma ou duas vezes por semana ( ) trs vezes por semana ou mais h) Ter pesadelos ( ) nenhuma vez (X) menos de uma vez por semana ( ) uma ou duas vezes por semana ( ) trs vezes por semana ou mais i) Sentir dores () nenhuma vez ( ) menos de uma vez por semana (X) uma ou duas vezes por semana ( ) trs vezes por semana ou mais

6) Durante o ms passado, como classificaria a sua qualidade de sono? ( ) Muito boa ( ) Boa (X) M ( ) Muito m 7) Durante o ms passado, tomou algum medicamento para dormir, receitado pelo mdico, ou indicado por outra pessoa (farmacutico, amigo, familiar) ou mesmo por sua conta? ( ) nenhuma vez ( ) menos de uma vez por semana (X) uma ou duas vezes por semana ( ) trs vezes por semana ou mais 8) Durante o ms passado, se teve problemas para estar acordado enquanto conduzia, durante as refeies ou a participar em qualquer outra actividade social, quantas vezes isso aconteceu? (X) nenhuma vez ( ) menos de uma vez por semana ( ) uma ou duas vezes por semana ( ) trs vezes por semana ou mais 9) Durante o ms passado, sentiu indisposio ou falta de entusiasmo para realizar as suas actividades dirias? ( ) Nenhuma indisposio nem falta de entusiasmo (X) indisposio e falta de entusiasmo pequenas ( ) Indisposio e falta de entusiasmo moderadas ( ) muita indisposio e falta de entusiasmo 10) Voc costuma dormitar? ( ) No (X) Sim

INSTRUES PARA PONTUAO Componente 1: Qualidade subjectiva do sono: 1. Examine a questo 6 e atribua a pontuao da seguinte maneira: Resposta Muito boa Boa M Muito M Pontuao 0 1 2 3 Pontuao do componente: 2 Componente 2: Latncia do sono: 1. Examine a questo 2 e atribua a pontuao de a seguinte maneira: Resposta <ou = 15 minutos 16-30 minutos 31-60 minutos > 60 minutos Pontuao 0 1 2 3 Pontuao do componente: 1 2. Examine a questo 5a e atribua a pontuao da seguinte maneira: Resposta Nenhuma vez Menos de 1 vez/semana 1 a 2 vezes/semana 3 vezes ou mais/semana Pontuao 0 1 2 3 Pontuao do componente: 2 3. Some a pontuao da questo 2 e 5a = 3 4. Atribua a pontuao do componente 2 da seguinte maneira: Soma 0 1-2 3-4 Pontuao 0 1 2 Pontuao do componente: 2

Componente 3: Durao do sono: 1. Examine questo 4 e atribua a pontuao da seguinte maneira: Resposta >7 horas 6-7horas 5-6 horas <5 horas Pontuao 0 1 2 3 Pontuao do componente: 2 Componente 4: Eficincia habitual do sono: 1. Examine a questo 2 e atribua a pontuao da seguinte maneira: - Escreva o nmero de horas dormidas (questo 4) 5h - Calcule o nmero de horas no leito: {horrio de levantar (questo 3) horrio de deitar (questo 1)} 9h - Calcule a eficincia do sono: {n de horas dormidas/n de horas no leito} x 100 = eficincia do sono(%) - Atribua a pontuao do componente 4 da seguinte maneira: Resultado: 55,56% Eficincia do sono (%) Pontuao >85% 75-84% 65-74% <65% 0 1 2 3 Pontuao do componente: 3 Componente 5: Distrbios do sono: 1. Examine as questes de 5b a 5i e atribua a pontuao para cada questo da seguinte maneira: Resposta Nenhuma vez Menos de 1 vez/sem 1 a 2 vezes/semana 3 vezes/sem ou mais Pontuao 0 1 2 3

2. Some a pontuao de 5b a 5i = 3+2+2+2+2+1+1+2 = 15 3. Atribua a pontuao do componente 5 da seguinte forma Soma de 5b a 5j Pontuao

0 1-9 10-18 19.27

0 1 2 3 Pontuao do componente 5: 2

Componente 6: Uso de medicao para dormir: 1. Examine a questo 7 e atribua a pontuao da seguinte maneira: Resposta Nenhuma vez Menos de 1 vez/sem 1 a 2 vezes/semana 3 vezes/sem ou mais Pontuao 0 1 2 3 Pontuao do componente: 2 Componente 7: Disfuno durante o dia: 1. Examine a questo 8 e atribua a pontuao da seguinte maneira: Resposta Nenhuma vez Menos de 1 vez/sem 1 a 2 vezes/semana 3 vezes/sem ou mais Pontuao 0 1 2 3 Pontuao do componente: 0 2. Examine a questo 9 e atribua a pontuao da seguinte maneira: Resposta Nenhuma Pequena Moderada Muita Pontuao 0 1 2 3 Pontuao do componente: 1 3. Some a pontuao das questes 8 e 9 = 1 4. Atribua a pontuao do componente 7 da seguinte maneira: Soma 1 Pontuao 0

1-2 3-4 5-7

1 2 3 Pontuao do componente 7: 0

A pontuao vai de 0 a 20. Quando se verifica ser superior a 5, o indivduo apresenta baixa qualidade de sono. RESULTADO: 17