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PROCEDIMIENTO PARA LA CLASIFICACIN DE MULTITUD DE LESIONADOS TRIAGE

Por: Jorge Ivn Lpez Jaramillo M.D.G.S.P. Director CEMPAS CES

lopezja@ces.edu.co
INTRODUCCIN. La medicina tradicional se ha ocupado en nuestro pas del problema cada vez ms frecuente de los desastres y su principal consecuencia para la salud, como lo es la alta morbimortalidad que representan algunos tipos especficos de desastres y emergencias. La medicina tradicional se diferencia de la medicina de desastres en dos elementos bsicos: rendimiento y eficacia; se puede incluso pasar de una medicina a la otra en aquellas emergencias en las que, aun sin arrojar un nmero considerable de lesionados, los medios materiales y el personal resulten insuficientes para sobreponerse a dicho acontecimiento. En estos casos, a pesar de los criterios conocidos de la tica mdica, se pretende atender en forma prioritaria a aquellos lesionados que tengan ms probabilidad de supervivencia, procurando tratar el mayor nmero de ellos en el menor tiempo posible, obedeciendo a los parmetros de tratamiento y posibilidades reales de atencin que impone tal situacin; estos procedimientos implican una seleccin y por lo tanto una opcin para aquellos que tienen mejores posibilidades de sobrevivir. La palabra priorizar indica que se est dando una preferencia, y por lo tanto alguien tendr que esperar por su turno. La priorizacin puede incluso conducir a que algunos lesionados no recibirn atencin alguna, con el supuesto de que no podrn sobrevivir, a pesar de que en otras circunstancias y contando con recursos suficientes podran salvar su vida. Sin embargo, tanto analistas tericos como la experiencia prctica, coinciden en sealar que una correcta priorizacin disminuye la mortalidad dentro de los lesionados crticos. Estas acciones son emprendidas tanto por el personal de socorro desde el sitio mismo del impacto, como por el personal de salud que los apoya en los dems eslabones de la Cadena de Socorro, durante el perodo que dura la fase de emergencia, o mxima demanda en la atencin en salud, posterior a la ocurrencia de una emergencia o desastre. La participacin de personal de socorro y salud en estas acciones implica gran responsabilidad, experiencia y rapidez en la accin. La seleccin se basa en un procedimiento asistencial de carcter diagnostico, que luego debe ser complementado con cuidados iniciales de urgencia, estabilizacin

del lesionado, supervivencia y transporte hacia los dems eslabones de la cadena de socorro y niveles de atencin en salud. La clasificacin de heridos en masa debe tener en cuenta El tipo de desastre y sus efectos sobre la salud. El nmero de heridos. La disponibilidad, acceso y categora de los recursos hospitalarios en torno a la zona de desastre. Las posibilidades de evacuacin, transporte y remisin de los lesionados. El grado de control local sobre la emergencia. El tipo, gravedad y localizacin de las lesiones. La recuperacin inmediata y el pronstico.
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La mayor demanda de atencin en salud se presenta en las primeras horas de la fase de emergencia, luego del impacto, pudiendo presentar incrementos elevadsimos en las primeras horas, para luego decrecer con igual intensidad en horas o das siguientes, an en los desastres mayores. Es durante estos primeros momentos en los que se debe asumir una filosofa y unos protocolos precisos para la atencin en salud de un gran nmero de lesionados.

ORIGEN Y DEFINICION DEL TRIAGE.

El triage es un trmino de origen francs y originariamente un trmino militar que significa seleccionar, escoger o priorizar; fue utilizado inicialmente en la primera guerra mundial en relacin con la atencin del gran nmero de heridos en combate. Desde ese entonces a nuestros das, el concepto de triage se ha ido adaptando a nuevas condiciones de atencin mdica de emergencias y desastres, y actualmente se aplica tanto a los desastres naturales como a aquellos originados por el hombre. Se entiende por triage el "Proceso de categorizacin de lesionados basado en la urgencia de sus lesiones y la posibilidad de supervivencia" , diferente al criterio de atencin en condiciones normales, en las que el lesionado ms grave tiene prioridad sin tener en cuenta el pronstico inmediato o a largo plazo. En la prctica mdica, el concepto del triage se puede utilizar tanto para la clasificacin de los lesionados y establecer de esta forma un orden de prioridades en su tratamiento y evacuacin, como tambin para la evaluacin de un solo paciente con mltiples lesiones , con el objeto de decidir cual de ellas debe ser tratada con prioridad.

La aplicacin de los diferentes conceptos sobre el triage de los lesionados comprende una serie de acciones que se complementan entre s, como son: La evaluacin de los lesionados segn su gravedad. La asignacin de prioridades segn la posibilidad de sobrevivencia. La identificacin. La estabilizacin. La asignacin de su destino inmediato y final.
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Todas estas acciones deben estar enmarcadas dentro de esquemas estandarizados de atencin de emergencias, que en nuestro caso corresponden a los criterios operativos de la CADENA DE SOCORRO. El procedimiento de triage debe ser aprendido y practicado tanto por el personal de socorro, como por el personal de salud que en determinado momento llegue a desempear tal funcin en cualquiera de los eslabones de la cadena de socorro; para esto debe procurarse el siguiente perfil: Tener entrenamiento y experiencia en atencin de pacientes urgentes. Capacidad de liderazgo para asumir su funcin en momentos crticos. Destreza en la valoracin rpida de los lesionados. Conocimiento del sistema de atencin de emergencias de la zona y de la institucin en donde se realiza el triage. Claridad y recursividad en la toma de decisiones. Buenas condiciones fsicas.

CATEGORIAS Y CRITERIOS DE TRIAGE.

En nuestro medio, con base en las amenazas o factores de riesgo que nos afectan y de acuerdo con la experiencia prctica de la ltimas dcadas, se ha adoptado la siguiente clasificacin de los lesionados, al igual que la asignacin de un cdigo de colores que identifica no solo la gravedad de su lesin (categora), sino tambin el orden en que debe ser atendido o evacuado (prioridad): Prioridad tipo I ROJA: Se aplica a los lesionados de CUIDADOS INMEDIATOS, quienes requieren una atencin mdica urgente, ya que por la gravedad de sus lesiones pueden perder su vida y con los recursos disponibles tienen probabilidad de sobrevivir. Prioridad tipo II AMARILLA: Se aplica a los lesionados de CUIDADOS INTERMEDIOS O DIFERIBLES, quienes requieren una atencin mdica que da lugar a espera. Prioridad tipo III NEGRA: Se aplica a los lesionados de CUIDADOS MINIMOS, es decir, a aquellos cuyas lesiones son de tal gravedad, que existen pocas o

ninguna probabilidad de sobrevivir, pero que merecen algn grado de atencin mdica. Prioridad tipo IV VERDE: Se reserva para aquellos lesionados de CUIDADOS MENORES, o sea los que presentan lesiones leves o que su atencin puede dejarse para el final sin que por ello se vea comprometida su vida. Prioridad tipo V BLANCA: Este color se utiliza para las personas fallecidas.

La Medicina Militar, de concepcin casi exclusivamente quirrgica distingue la siguiente clasificacin de los lesionados que llegan del frente de combate: 1. Afectados por el uso de armas de exterminio. 2. Heridos graves que llegan en camilla y en transporte sanitario. 3. Heridos leves, ambulatorios, que llegan en transportes ordinarios o por sus propios medios. 4. Enfermos de cualquier tipo. Esta clasificacin determina a su vez la priorizacin en la evacuacin de los lesionados al siguiente nivel de atencin:

Tratamiento inmediato: Heridos a quienes se espera que la asistencia mdica disponible pueda salvarles la vida o el funcionamiento de algn rgano.

Tratamiento tardo: Heridos que despus de recibir atencin mdica de urgencia estn expuestos a un mayor riesgo por el retraso limitado del tratamiento posterior.
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Tratamiento mnimo: Heridos que no necesitan hospitalizacin y pueden ser dados de alta despus de recibir los primeros auxilios.
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Tratamiento expectante: Personas con lesiones tan graves y crticas a quienes solo un tratamiento complejo y prolongado les ofrecera alguna esperanza de vida.
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El Comit Internacional de la Cruz Roja establece en su manual de Ciruga para vctimas de guerra el siguiente criterio de clasificacin:

Grupo A: Aquellos cuyas lesiones son tan leves que pueden ser manejados bajo el concepto de autoayuda. Estos deben ser rpidamente separados de otros grupos para no interferir con el manejo de heridos de mayor severidad. Grupo B: Aquellos cuyas lesiones requieren evaluacin y cuidado mdico, pero cuya vida no corre peligro y pueden ser manejados con tratamientos simples y compresas en una estacin mdica en el terreno o en el departamento de emergencias de un hospital ubicado fuera de la zona de conflicto y que no est saturado. Grupo C: Aquellos cuyas heridas demandan atencin quirrgica. Estos a su vez se clasifican en tres prioridades:
+

Prioridad 1. Casos que requieren reanimacin y ciruga urgente, en

especial aquellos afectados por asfixia y hemorragia. Prioridad 2. Casos que requieren ciruga diferible, probablemente asociados a reanimacin con lesiones de rganos blanco o vasculares. Prioridad 3. Casos que requieren ciruga no urgente. Grupo D: Aquellos con lesiones severas cuya muerte es inevitable o que ya han fallecido.
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Todos estos criterios para la clasificacin de los lesionados por colores, como ya lo hemos mencionado, implican una eleccin, la cual se ve complementada por un diagnstico preliminar, cuidados iniciales, estabilizacin, medidas de supervivencia y transporte, los cuales se realizan siguiendo una serie de etapas de triage, como son:
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Etapa diagnstica: Que conduce a la categorizacin por colores en cada nivel de triage, segn el orden de atencin.
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Etapa teraputica: Que permite adoptar los primeros pasos en el manejo de las lesiones segn su gravedad.
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Etapa de preparacin: En la que se prepara y organiza la evacuacin de los lesionados hacia el siguiente eslabn de la cadena de socorro o nivel de triage.
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Una vez se tiene establecido el nmero de lesionados y la complejidad de sus lesiones, se puede establecer la magnitud del evento y con ello definir qu tipo de situacin se debe adoptar a nivel hospitalario para el manejo de este evento, en relacin con los recursos disponibles para su atencin. Una valoracin de la magnitud del evento se puede hacer de acuerdo con el esquema siguiente:

Situacin
1 X X X X X X X 2 X X X X X 3 X X X

Tipo de lesiones
No lesionados Fracturas simples Fracturas mltiples y severas Dificultad respiratoria Hemorragias en caja torcica Compromiso severo de rganos Trauma encefalocraneano Muerte

Clasificacin
Verde Verde Amarilla Roja Roja Negra Negra Blanca.

Situacin 1: Accidente de trnsito u otro.

Situacin 2: Gran emergencia. Situacin 3: Desastre con multitud de lesionados
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En este esquema se puede observar que para : Situacin 1, como es el caso comn de los accidentes de trnsito o emergencias menores, todos los lesionados pueden ser trasnportados y atendidos cualquiera que sea su estado. Situacin 2, como es el caso de emergencias mayores, se debe dejar a un lado los menos lesionados y los ms severamente lesionados. suituacin 3, Equivalente a un gran desastre, slo los pacientes con lesiones de consideracin que pueden ser transportados y atendidos, deben recibir la prioridad. Esto determina tambin la capacidad de los hospitales para la recepcin de los heridos y el tipo de situacin que deben activar dentro de sus planes de emergencia.

ETIQUETAJE (TAGGING).
Uno de los ingredientes ms importantes dentro del proceso de triage es la identificacin de los lesionados mediante el uso de etiquetas o tarjetas ("tags"), las cuales se colocan a los lesionados durante la etapa de diagnstico, en las que se consigna sucesivamente toda la informacin sobre la categora o prioridad del lesionado, diagnstico inicial y consecutivo, medicamentos aplicados, hora de aplicacin, etc. El principio de etiquetar y luego dar tratamiento debe ser aplicado en relacin con el concepto del triage. Las tarjetas deben tener impreso el color o el letrero que indique el orden de agravamiento (clasificacin) de los lesionados. Sin embargo, es preciso hacer claridad sobre la diferencia que hay entre el orden de agravamiento y el orden de prioridad, ya que en el primero ira de verde a amarillo,

rojo, negro y blanco, y en el segundo va de rojo a amarillo, negro, verde y blanco, que es finalmente el orden de atencin. La tarjeta debe llevar pues el orden de agravamiento, de manera que permita seguir la secuencia lgica que puede presentar un lesionado en su recorrido hacia la atencin hospitalaria definitiva, desde la zona de impacto. El uso de cualquier tipo de tarjetas debe iniciarse desde la zona de impacto y llenarse la informacin en forma sucesiva a medida que el lesionado avanza hacia los siguientes eslabones o niveles de triage, los cuales se describen ms adelante. Ya en el hospital en el cual se le brinde la atencin definitiva, la tarjeta es complementada por la historia clnica habitual. Las tarjetas se deben recolectar al finalizar de la fase de emergencia, con el fin de constatar el registro colectivo de lesionados que debe llevar cada unidad de salud, segn el formato que se describe al final
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Un ejemplo de tarjeta de triage en nuestro medio sera:

N001 Zona de Impacto

N001 C.A.C.H.

E-I
N001

E-II E-III

REVERSO

Fecha: _______ Hora:____ Nombre: _______________ Edad: _____ Sexo: _____ Lugar del evento: _______ Tipo de accidente: ______ Lesiones: _____________ PRIORIDAD CLASIFICACIN BLANCO

Localizacin de las lesiones Control de Signos Vitales Medicamentos aplicados BLANCO

NEGR
ROJO AMARILLO VERDE
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NEGR
ROJO AMARILLO VERDE

Los distintos niveles en los que debe ser realizado el triage estn directamente relacionados con la organizacin de la cadena de socorro, obedeciendo cada nivel al establecimiento de cada uno de sus tres eslabones: NIVEL I DE TRIAGE. Es aquel que se realiza directamente en la Zona de Impacto (Eslabn I); en este lugar la primera actividad que se realiza es la de obtener una visin general de la magnitud de la emergencia y la

necesidad de recursos extras. Luego puede iniciarse el procedimiento de triage primario. La severidad del criterio de clasificacin es directamente proporcional a la magnitud del evento. Durante el triage primario se persiguen los siguientes objetivos:
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Realizar una evaluacin diagnstica inicial de los lesionados. Prestar un auxilio inmediato en los casos en los que haya compromiso directo de la vida del lesionado. Clasificar los lesionados de acuerdo con la evaluacin inicial de sus lesiones y asignarles una prioridad. Trasladar los lesionados al centro de atencin y clasificacin de heridos ms cercano.
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El procedimiento de triage inicial es el primer filtro en el flujo de los lesionados, lo cual puede evitar mediante una adecuada clasificacin, la "inundacin" y probable bloqueo de los siguientes eslabones de la cadena. El personal de socorro que llega al sitio de la emergencia define entre las personas de mayor experiencia, el responsable nico del triage primario, quien luego de establecer el criterio de clasificacin de cada lesionado procede a realizar el etiquetaje ("tagging"). Sus dems compaeros lo acompaan para llenar la informacin inicial de la tarjeta e iniciar de inmediato la atencin de los lesionados que requieran maniobras bsicas de reanimacin, contencin de hemorragias, manejo del shock, inmovilizaciones, etc., y preparar la evacuacin en orden de prioridades. Un mtodo til y gil para el triage in situ, consiste en el llamado TRIAGE EN BARRIDO, en el cual el responsable del triage primario, seguido de sus equipos de colaboradores, recorren la zona de impacto una y otra vez, tratando de identificar primero los lesionados de categorizacin roja, luego amarilla, negra, verde y blanca, sucesivamente. En sitios de difcil acceso y topografa quebrada, el triage se debe realizar en el orden en que se van localizando los lesionados. El responsable del triage primario puede adoptar a su vez un esquema nico de evaluacin de cada lesionado para definir su prioridad, segn se detalla en el siguiente esquema:
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PROCESO DE TRIAGE INICIAL

Observacin Respira? Si Con dificultad NO o se halla inconsciente SI R.C.P. viable? Lesiones Msculo-esquelticas Reanimar

Va area permeable
Posicin lateral de seguridad

NO Manejo inicial Triage negro PASAR AL SIGUIENTE NIVEL II DE TRIAGE. Es el que se realiza en el Centro de Atencin y Clasificacin de Heridos (eslabn II) , asignado en la cadena de socorros. El responsable de este nivel de triage debe ser un mdico o enfermera con amplio criterio, sentido comn y experiencia en el manejo de los diferentes tipos de traumatismos; debe procurarse informacin sobre la evaluacin inicial de la magnitud del evento desde la zona de impacto, con el fin de decidir la severidad en el criterio de triage.
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Durante el triage secundario se persiguen los siguientes objetivos: Revisar la prioridad de los lesionados provenientes de la zona de impacto y evaluar su estado clnico. Estabilizar los lesionados de acuerdo con la valoracin clnica. Brindar tratamiento prehospitalario a los lesionados que no requieren atencin institucional. Trasladar los lesionados hacia las unidades hospitalarias de acuerdo con la prioridad asignada y la complejidad de cada institucin. Hacer un registro colectivo adecuado de todos los casos atendidos.
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El procedimiento de triage secundario es el siguiente filtro en el flujo de los lesionados, lo cual puede evitar el bloqueo de los hospitales, siendo este el objetivo ms importante de todo el proceso de la cadena de socorro . Una serie de actividades deben ser llevadas acabo en el CACH en forma cronolgica, en la medida en que los lesionados ingresan provenientes de la zona de impacto; con el fin de dar un orden lgico a estas acciones, el coordinador del CACH debe establecer un PROCESO DE ATENCION Y EVACUACION de los lesionados, en las siguientes fases: * FASE I. * FASE II. * FASE III. Identificacin y tratamiento de los lesionados con prioridad roja. Estabilizacin de lesionados prioridad roja. Iniciar tratamiento de lesionados prioridad amarilla. Evacuacin lesionados prioridad roja. Estabilizacin lesionados prioridad amarilla. Iniciar tratamiento lesionados prioridad negra. Evacuacin lesionados prioridad amarilla. Evacuacin lesionados prioridad negra.

* FASE IV.

Iniciar tratamiento lesionados prioridad verde (definir alta o evacuacin). Realizar procedimientos legales. La prioridad en la evacuacin depende en gran medida, de los recursos de transporte disponibles en el C.A.C.H.. Si el nmero de lesionados iguala al nmero de vehculos, el procedimiento puede ser sencillo: Aquellos que son estabilizados primero se evacuan de inmediato. Sin embargo, si el nmero de lesionados excede el nmero de vehculos disponible, la prioridad de evacuacin debe ser dada a aquellos lesionados crticos, seleccionndolos incluso dentro de un mismo grupo de prioridad. NIVEL III DE TRIAGE. Es el que se realiza a nivel hospitalario (eslabn III), en aquellas unidades de salud a las que son remitidos los lesionados procedentes del CACH (eslabn II). El responsable del triage en este nivel debe ser un mdico debidamente entrenado, con una slida experiencia en traumatologa, buen criterio y sentido comn, estar informado de la magnitud del evento y tener un conocimiento claro de los esquemas habituales de atencin de emergencias tanto extra como intrahospitalarios.

Durante el triage terciario se persiguen los siguientes objetivos: Revisar la prioridad de los lesionados provenientes de la zona de impacto y del CACH y evaluar su estado clnico. Estabilizar los lesionados de acuerdo con la valoracin clnica. Brindar tratamiento hospitalario a los lesionados. Planear la utilizacin racional de quirfanos, servicios de rayos X, banco de sangre y laboratorio, as como del recurso humano. Trasladar los lesionados hacia otras unidades hospitalarias de acuerdo con la racionalizacin de recursos segn la complejidad de cada institucin. Hacer un registro colectivo adecuado de todos los casos atendidos.

Una serie de actividades deben ser llevadas a cabo en el hospital a la llegada de los lesionados; un procedimiento aplicable en estos casos es el llamado TRIAGE EN EMBUDO, el cual permite una recepcin, valoracin y clasificacin de los lesionados, para su ubicacin en las reas de expansin hospitalaria, evitando as una mayor congestin de las zonas internas ya ocupadas por otros pacientes previamente; es importante para lograr este objetivo, ubicar adecuadamente la zona de triage en la parte externa de la unidad hospitalaria, de forma que cuando los lesionados ingresen a la planta fsica, lo hagan ya con una destinacin especifica, de acuerdo con el siguiente esquema:
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TRIAGE HOSPITALARIO EN EMBUDO

ACCESO DE LOS LESIONADOS ZONA EXTERNA DE TRIAGE * Mdico clasificador * Enfermera * Tagging _____________________ *Registro inicial _____________________ AREA ROJA ____________________ Equipos de AREA VERDE AREA AMARILLA atencin por ____________________ cada rea ___________________ AREA NEGRA M O R G U E __________________________ _________________________ I REMISION INTERHOSPITALARIA ------------------------------------La zona de triage hospitalario como lo muestra el esquema, debe ubicarse en la va de acceso al rea de urgencias, lugar donde debe realizarse el procedimiento de triage terciario por el mdico clasificador responsable, quien no administra tratamiento alguno; su misin es solo la del triage, con el apoyo de una enfermera calificada, quien le colaborar con la clasificacin y dos o tres auxiliares quienes harn el tarjeteo (tagging) respectivo; adems debe haber un responsable del registro colectivo de los lesionados. Luego de este primer paso, los lesionados pasan a cada una de las AREAS DE EXPANSION, previamente establecidas en el plan de emergencia hospitalario y debidamente sealizadas con FRANJAS DE COLORES que las ubiquen claramente, con el fin de recibir el tratamiento definitivo de acuerdo con sus lesiones y el nivel de complejidad de la entidad de salud que los recibe, labor que es ejecutada por sendos equipos de atencin y reclasificacin identificados por los colores de triage y asignados a cada rea; estos equipos pueden hacer una clasificacin dentro de cada grupo de lesionados, con el objeto dar una nueva prioridad en la atencin definitiva, sin que esto implique cambiar su color. De igual forma, dependiendo de la complejidad de la entidad de salud que asume este triage terciario, se puede realizar una REMISION INTERHOSPITALARIA de lesionados, con el fin de ubicar los lesionados en los hospitales ms adecuados para brindar tratamiento a sus lesiones. En algunas emergencias es posible establecer de antemano el destino final de los lesionados, de acuerdo con el tipo de lesin que presenten, y remitirlos a los hospitales apropiados, segn el siguiente esquema:
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Zona de Impacto ESLABN I Triage 1 ESLABN II Triage 2 ESLABN III Triage 3 Triage 4 C.A.C.H. Blanco Verde Negro Amarillo Rojo
Hospital Tercer nivel Hospital segundo nivel Hospital primer nivel

Remisin Hospitalaria
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ATENCIN A LOS LESIONADOS SEGUN SU CLASIFICACIN.

Resulta a menudo difcil el tratar de asignar prioridades estando frente a un gran nmero de lesionados, pues se corre el riesgo de orientar los esfuerzos tratando de salvar un lesionado crtico sin posibilidades de supervivencia, mientras otros menos crticos hubiesen podido sobrevivir con intervenciones simples tales como despejar vas respiratorias, controlar una hemorragia o prevenir el shock. El procedimiento del triage implica decisiones complejas, las cuales deben ser tomadas por personal debidamente entrenado. El personal de salud debe estar preparado asimismo, para afrontar los problemas de tipo sociolgico que se sabe ocurren tanto a los lesionados y afectados en general, como al personal de salud y socorro que les presta auxilio. La utilizacin de procedimientos sencillos y uniformes, econmicos en recurso humano y material, puede dar como resultado la disminucin de la mortalidad. A continuacin se plantea el tipo de lesionados que en teora, deben ser clasificados dentro de cada color y sus normas de manejo, sin embargo la flexibilidad es la clave, puesto que es la magnitud del desastre, la ubicacin y disponibilidad de recursos lo que determina la clasificacin definitiva de los lesionados. Los PRINCIPIOS GENERALES en la atencin de los lesionados son Salvar vidas es la prioridad. Aplazar actividades electivas o de mayor complejidad (aplazar cierre de heridas primarias, utilizar frulas en vez de yesos). Simplificar al mximo los procedimientos.
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Asignar funciones a todo el personal de salud y de socorro. Llevar registros en forma adecuada.
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INFORMAR oportunamente al Comit Interinstitucional del Sector Salud. ATENCION A LESIONADOS CRITICOS RECUPERABLES - PRIORIDAD I - ROJA. Los lesionados considerados en este grupo son los que presentan: Problemas respiratorios en general. Heridas en trax con dificultad respiratoria. Paro respiratorio o cardiorespiratorio presenciado o reciente. Neumotrax a tensin. Asfixia traumtica. Asfixia por gases inhalados. Heridas deformantes en cara o maxilofaciales. Mltiples heridas. Evisceracin. Abdomen agudo. Lesin de columna con compromiso cervical. Shock o amenaza de shock por: Hemorragias. Sindrome de aplastamiento. Quemaduras elctricas. Quemaduras de 2 grado y mayores de 20% en extensin. Quemaduras de 3 grado en cara, manos, pies mayores del 10%.
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Taponamiento cardaco. Avulsiones extensas. Fracturas abiertas o mltiples heridas graves. Exposicin de visceras. Histricos o en estado de excitacin mxima. TEC grado III (Glasgow 4-8). Trauma raquimedular incompleto. Status convulsivo. Gineco Obsttricas: Trabajo de parto activo. Sangrado vaginal abundante. Personal de apoyo: Auxiliadores con lesiones de alguna consideracin, quienes puedan por esto desviar la atencin del resto de los compaeros del grupo. Se pueden plantear una serie de recomendaciones sobre el manejo de este tipo de lesionados, dependiendo del nivel de triage. Recuerde que los lesionados crticos recuperables se hacen irrecuperables a medida que transcurre el tiempo sin recibir atencin. Las principales medidas teraputicas en este grupo son mantener permeable la va area y reemplazar el volumen sanguneo .
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A nivel del triage primario y secundario, se debe revisar claramente el criterio de

clasificacin, debido a la tendencia de querer incluir a todos los lesionados crticos en esta prioridad, olvidando la posibilidad real de sobrevivencia. En el triage terciario por su parte se debe tener en cuenta: Hacer una estricta reclasificacin al ingreso al hospital y dentro del rea roja. Revisar y disponer de inmediato del mayor recurso posible de quirfanos, sangre, instrumental y personal. Considerar inicialmente los procedimientos quirrgicos cortos. Dar prioridad a los lesionados con diagnstico claro, hemoclasificados y con maniobras de estabilizacin que les permita soportar el acto anestsico. Si es posible, utilizar cirujanos hbiles y rpidos en los procedimientos iniciales y relevarlos luego con el resto del personal. No olvidar hasta donde sea posible, mantener los cuidados de asepsia y antisepsia, lo cual permite reducir las complicaciones posteriores. Utilizar los equipos de Rayos X y los exmenes de laboratorio solamente si el criterio clnico, por si mismo, es insuficiente para establecer el diagnstico. Los exmenes de laboratorio esenciales para situaciones de desastre son: Hemoglobina, hematocrito, recuento de blancos, glicemia, hemoclasificacin y pruebas cruzadas, citoqumico de orina, nitrgeno ureico, ionograma y gases arteriales.
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Manejar los lesionados admitidos para hospitalizacin con historia clnica completa; la tarjeta slo es til como medio de remisin. La fase crtica de la emergencia se debe manejar con los recursos propios, cualquier ayuda externa tarda en llegar y es de difcil adaptacin al medio.

RECUERDE: LO QUE HAGA POR UN LESIONADO, HGALO BIEN!!!

ATENCION A LESIONADOS DE CUIDADOS INTERMEDIOS O DIFERIBLES - PRIORIDAD II - AMARILLA. Los lesionados considerados en este grupo son los que presentan: Dolor torcico y arritmias sin compromiso hemodinmico : Angor pectoris. Infarto Agudo de Miocardio. Arritmias. Crisis convulsivas: Trauma encefalocraneano. Hipoxia.
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Prdida de conciencia sin dificultad respiratoria. TEC grado II (Glasgow 9-14). Trauma torcico sin disnea.

Fracturas mayores sin signos de shock: Pelvis. Fmur. Otras lesiones sin shock. Quemaduras de 10-20% en extensin y 2 grado en profundidad. Quemaduras menores del 10% en extensin y de 3 grado. Ingestin de txicos sin compromiso hemodinmico o dificultad respiratoria. Las recomendaciones aplicables a este segundo grupo son en principio, las mismas que para la prioridad roja. El equipo de triage asignado al rea amarilla debe estar igualmente preparado para recibir lesionados provenientes del rea roja, que se hayan estabilizado, o remitir aquellos amarillos que se compliquen al rea roja.
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ATENCION A LESIONADOS DE CUIDADOS MINIMOS O MORIBUNDOS PRIORIDAD III - NEGRA. Los lesionados considerados en este grupo son los que presentan: Paro cardiorespiratorio no presenciado o prolongados (ms de 20 minutos). Aquellos cuyas lesiones impiden las medidas de reanimacin. Paro cardiorespiratorio en desastres con gran nmero de lesionados. Quemaduras de ms del 60% en extensin y de 2 o 3 grado en quienes la muerte es inminente. Quemaduras de ms del 50% en extensin corporal, asociadas a lesiones mayores (TEC, trauma de trax y abdomen, fracturas mltiples). Lesiones cerebrales con salida de masa enceflica. TEC con estupor profundo o coma (Glasgow menor de 4). Lesiones de columna cervical con signos de seccin medular. En este tipo de lesionados es necesario tener en cuenta factores como la edad, el tipo de lesin, estado de conciencia, posibilidad de reanimacin, presencia de sangrado profuso, anemia y calidad de la respiracin. Es obligatorio evitar o aliviar el dolor, adems de mantener la hidratacin. Un mdico clasificador debe valorar regularmente los lesionados de este grupo, ya que cuadros clnicos que parecen desesperados en el momento de la admisin
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pueden, en una segunda valoracin ser transferidos al rea roja, cuando la fase de emergencia ha pasado. Un principio tico fundamental es que nunca se debe abandonar un lesionado en forma categrica y definitiva, no importa cual sea su estado crtico. Si el lesionado est consciente, debe enfrentarse al dolor o a la muerte inminente como consecuencia de su estado de salud. El dolor tiene un componente emocional y uno fsico y est condicionado por la situacin misma del desastre, la prdida de seres queridos y bienes materiales, la desintegracin del ncleo familiar y comunitario, y la cercana de otros que sufren. El lesionado debe elaborar su duelo, entendido como la reaccin natural a la prdida de algo querido. Las fases de este proceso se conocen como:

"Shock emocional" o confusin por el impacto; dura unas horas o pocas semanas. Aoranza o bsqueda del objeto perdido; suele durar meses o aos. Desorganizacin y desesperanza; tiempo variable. Reorganizacin o renovacin. Existen adems factores que afectan la elaboracin del proceso de duelo, haciendo que este se resuelva de una manera patolgica; el conocimiento de estos factores, ayudarn al personal de salud a manejar de una forma adecuada a los lesionados de este grupo, sin olvidar que tambin este mismo personal puede ser afectado por estos mismos procesos.
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En lo referente a la farmacoterapia recomendada para estos casos, es necesario contar con una dotacin mnima en cuanto a: Analgsicos de uso parenteral (Dipirona, Morfina). Sedantes (Diazepam). Tranquilizantes (Clorpromazina). Neurolpticos (Haloperidol). Analgsicos orales - AINES (Acido Mefenmico, Ibuprofen, Piroxicam). Un lesionado moribundo debe manejarse siempre en forma individual, brindrsele bienestar y comodidad, respetar su ideologa y creencias religiosas, drsele explicacin adecuada sobre sus lesiones e inquietudes; por ltimo, desde el punto de vista mdico, se recomienda: Mejorar la disnea a travs del uso adecuado de cnulas, intubacin, oxgeno y morfina. Pasar sonda vesical en caso de retencin urinaria. Inmovilizar eficazmente todas las fracturas. Detener las hemorragias con vendajes compresivos. Aliviar la sed. Efectuar cambios frecuentes de posicin. Controlar el vmito con el uso de antiemticos parenterales.
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ATENCION A LESIONADOS DE CUIDADOS MENORES O LEVES PRIORIDAD IV - VERDE. Los lesionados considerados en este grupo son los que presentan: Heridas de piel y tejidos blandos, que no presenten signos de shock o prdida de pulso distal. Fracturas cerradas sin signos de hemorragia interna. Quemaduras de 1 grado en profundidad, sin importar su extensin. Quemaduras de 2 grado menores del 15% en extensin. Quemaduras de 3 grado menores del 2% en extensin. Lesin en columna a nivel dorsolumbar. Shock psquico sin agitacin. Afectados. Es probable que en la mayora de desastres, este sea el grupo ms numeroso de lesionados, por lo tanto su atencin debe hacerse en forma gil, pero adecuada; es preferible aplazar un poco su atencin que hacerlo en forma precipitada; se recomienda por lo tanto:
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Realizar examen fsico completo y un manejo cuidadoso de sus lesiones. Lavar todas las heridas, cubrirlas con material estril y NO SUTURARLAS si no hay condiciones para hacerlo, o hasta que se levante la fase de alarma para el sector salud. Inmovilizar todas las fracturas y controlar siempre el dolor. Prestar atencin individual a los lesionados con shock squico. Llevar un registro adecuado de todos los casos atendidos.
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MANEJO DE CADAVERES - PRIORIDAD V - BLANCA. La ltima prioridad, por supuesto, se asigna a las personas que fallecen como consecencia de la emergencia. Tanto las entidades de socorro, como el sector salud, deben tener presente los aspectos de medicina legal aplicables a situaciones de emergencia y desastre, basados en el Cdigo Penal sancionado por Decreto-Ley N100 de 1980, vigente desde el 29 de enero de 1981; en esta reglamentacin se incluyen aspectos relacionados con: Levantamiento de cadveres. Necropsia mdico-legal. Certificado de defuncin. Traslado de cadveres. Identificacin. Al igual que en los grupos anteriores, tambin en este grupo se debe llevar un registro adecuado de las vctimas, con el fin de completar la informacin de los efectos de la situacin de emergencia o desastre, de acuerdo con las recomendaciones sobre registro de la informacin, mediante el establecimiento de la CADENA DE INFORMACION que se describe a continuacin.
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REGISTRO DE LA INFORMACION.
El registro adecuado de la informacin en situaciones de desastre, se logra mediante el establecimiento de una CADENA DE INFORMACION, mecanismo conocido y aprobado por las entidades de salud, socorro y seguridad, responsables del manejo y atencin en situaciones de desastre, y de amplio conocimiento por los medios de informacin masiva. Los objetivos de esta cadena son: Obtener en forma inmediata la informacin necesaria para la evaluacin inicial y valoracin de la magnitud del suceso, de forma que permita reforzar el mecanismo de respuesta en caso de que este haya sido insuficiente. Suministrar la informacin requerida a partir de la zona de impacto, a los dems eslabones de la cadena de socorros sobre remisin de lesionados, afectados o damnificados. Establecer un mecanismo de coordinacin interinstitucional y de acopio y registro de la informacin, a travs del establecimiento de una central nica de informacin y comunicaciones del sector salud y entidades de socorro.
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Los eslabones de la cadena de informacin son

Eslabn I: Ubicado siempre en la zona de impacto, abarca todas las reas sometidas a una amenaza o afectadas por un factor de riesgo o la ocurrencia de una situacin de emergencia. Eslabn II: Comprende todos aquellos sitios hacia donde deben ser remitidos para su atencin las personas lesionadas, afectadas o damnificadas a raz de evento o situacin de emergencia. Eslabn III: Comprende una Central de Informacin y Comunicaciones en la que se d el acopio de la informacin, para ser suministrada a los familiares y medios de comunicacin. En todos los eslabones de la cadena de informacin, adems del manejo de la tarjeta de triage, se cuenta con un REGISTRO COLECTIVO DE LESIONADOS con las siguientes variables:
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REGISTRO COLECTIVO
Identificacin del formulario: Institucin, tipo de desastre, direccin y fecha de ocurrido. N de orden. Nombre y apellidos del lesionado. Edad y sexo. Diagnstico: Lesiones y su localizacin. Categorizacin: * Rojo. * Amarillo. * Negro. * Verde. * Blanco. Procedencia: Del sitio o remitido por otra entidad. Destino: De alta, fallecido, hospitalizacin y lugar de referencia.
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