LA (RE) ORGANIZACIN ESTRUCTURAL EN LA ADOLESCENCIA: HACIA UNA COMPRENSIN PSICOPATOLGICA DE LOS TRASTORNOS BORDERLINE DE LA PERSONALIDAD.

Por J.L. Pedreira Massa, Paidopsiquiatra. Hospital Infantil Universitario Nio Jess de Madrid. Excelente artculo que analiza la patologa desde el aspecto psicolgico y la experiencia clnica de su tratamiento. Al igual que otros profesionales de la paidopsiquiatra, El Dr. Pedreria Massa, defiende en su artculo la bsqueda de caracteristicas comunes "pre-borderline", para abordar desde la niez el posible problema que pudiera surgir durante la adolescencia. INTRODUCCION Uno de los enigmas que adquiere mayor relevancia en las investigaciones actuales en psicopatologa del desarrollo, consiste en la dificultad de probar en los estudios catamnsicos la continuidad versus discontinuidad entre psicosis infantil, del adolescente y del adulto o entre cualquiera otro de los procesos psicopatolgicos, y en cules de ellos esta continuidad es homotpica (estabilidad diagnstica a lo largo de las diferentes etapas de desarrollo humano) o bien heterotpica (persiste el trastorno mental, pero se modifica en proceso diagnstico). De esta suerte se abre una serie de preguntas sobre lo transitorio en la infancia y la adolescencia: momentos evolutivos, mutabilidad sintomtica, "flexibilidad" de la infancia y la adolescencia, regresiones temporales o comportamientos circunstanciales o, como defiende RODRIGUEZ-SACRISTAN, cuadros de transicin, entre otras posibilidades. Tambin se constata la aparicin de varios cuadros nosolgicos con sntomas comunes (sobre todo caracteriales, psicopticos y deficitarios) con formas que tenan su inicio comn en una presentacin clnica atpica. En esta encrucijada aparecen cuadros no muy definidos clnica y psicopatolgicamente, que los sistemas de clasificacin actuales de los trastornos mentales (DSM-IV/V y CIE-10) definen de forma un tanto diferente dentro del grupo de los trastornos de personalidad. La DSM-IV cataloga a tales trastornos en un eje especfico, el eje II, cuestin que no realiza la CIE-10, ni siquiera en la clasificacin mutiaxial de la CIE-10 para la infancia y la adolescencia. La clasificacin nacional americana en estos procesos aporta una especificidad y cierto "puntillosismo", asumiendo los tipos A, B y C de la personalidad y desarrollando de forma especfica el trastorno borderline o lmite de la personalidad, cuya identidad est muy discutida por diferentes perspectivas (psicoanalistas, comportamentalistas, psiquiatra basada en la evidencia).

Estas razones son motivos suficientes para establecer una revisin del cuadro desde la perspectiva de la psicopatologa del desarrollo, rama joven y con tendencias integradoras de diferentes aportaciones tericas y clnicopsicopatolgicas.

ORIGEN DEL CONCEPTO Ya KRAEPELIN (1.895) defini algunos cuadros en los que se detectaba la ruptura de alguna lnea del desarrollo y, con posterioridad, aparecen fenmenos nuevos, no anunciados por la presencia de sntomas anteriores y, aunque posteriormente se presentaran de forma lineal, no aparecen en el cuadro clnico descrito en las psicosis clsicas. KRETSCHMER describi unos cuadros prodrmicos: esquizotimia o esquizoida y ciclotimia o cicloida; se consideran como etapas del desarrollo o predisposiciones constitucionales en diferente estado de evolucin y desarrollo. Estos cuadros prodrmicos hacen ms referencia al carcter, al comportamiento o al temperamento. Para muchos autores sera esa base constitucional la que actuara como defensa o, incluso, como resistencia para una evolucin hacia la psicosis, dando lugar a la presentacin de cuadros clnicos atpicos. La escuela de CLAUDE seala que los sntomas clnicos solo se manifestaran ante la presencia de determinados conflictos que son significativos para el sujeto, lo que desencadenara cuadros clnicos intermedios entre las psicosis y las neurosis. Posteriormente otros autores describieron un sndrome anunciador de una organizacin neurtica que se encontraba en vas de constitucin, presentando un cuadro ms o menos atpico, con fijaciones arcicas o bien presentando un riesgo de descompensacin o de desestructuracin psictica. Este cuadro se ha venido conociendo como neurosis de carcter. Pero son EISENSTEIN y su escuela los que en 1.949 crean la nocin de "borderline". Para unos autores responde a una organizacin especfica, mientras que para otros autores se refiere a una ausencia de estructura estable. RANK, EKSTEIN y ROSENFELD describen, por su parte, ni@s atpicos o borderline que presentan un cuadro evocador de psicosis, pero cuya evolucin clnica puede llegar a ser imprevisible. Como hemos referido con anterioridad que la serie DSM (DSM-III-R y DSM-IV) consagra este trastorno en el eje II, adquiriendo ya un estatuto de referencia con autonoma, al menos nosolgica. Parece no existir continuidad entre las organizaciones borderline de la infancia y de la adolescencia, pero la reorganizacin pulsional que acontece en la etapa de la adolescencia hace que aparezca lo que RODRGUEZ-SACRISTN ha denominado como "sndromes de transicin en la adolescencia", que adquiere una gran relevancia terica y clnica. Entre alguno de estos cuadros de transicin en la adolescencia y las organizaciones borderline de la edad adulta s que se detectan lazos de continuidad, aunque no llegue a adquirir una identidad mimtica o continuidad homotpica. REFERENCIA PSICOPATOLOGICA Se observa con frecuencia en este tipo de pacientes alteraciones y perturbaciones tanto comportamentales como caracteriales, constituyendo organizaciones de la

personalidad que se encuentran en la lnea de separacin entre las neurosis y las psicosis, por lo que pueden participar de caractersticas clnicas de ambas estructuras, pero de una forma precursora o atenuada. Son organizaciones caracteriales en las que el sentido deficitario que desarrollan son de tipo cognitivo y funcional, en particular, poniendo el acento en elementos ms especficos, tales como la incapacidad para soportar las frustraciones, la intensidad de la angustia en situaciones de conflicto, distorsin del contacto con la realidad, facilidad para el paso al acto y al acting-out, dificultad para la expresin o metabolizacin fantasmtica con lo que se presenta una externalizacin (al menos parcial) de los conflictos, pero siempre existe un respeto muy variable (pero en todo caso bastante importante) de algunos sectores del yo. La perspectiva gentica (CHAZAUD, DIATKINE, GREEN, KATAN, LEBOVICI, MLE, MASTERSON, MISS) seala fases de organizacin prepsicticas con el desarrollo de sntomas atpicos, resaltando que los fallos se sitan a nivel del establecimiento del narcisismo primario. Los planteamientos estructurales (BERGERET (Fig. 1), KENBERG, KNIGHT, LANG (Fig. 2), MENNINGER CLINIC, RANGELL) hacen nfasis en las perturbaciones estructurales muy arcicas y, de forma simultnea, anteriores y diferentes de las posiciones o ncleos psicticos, neurticos y caracteriales. En general, seran formas clnicas de a-estructuracin con varias posibilidades de evolucin posterior (caracterial, perversa, psicosomtica). Es decir no es que se obtenga de partida una estructura, aunque sea daada o se rompa con posterioridad, sino que en estos pacientes no llega a adquirirse con consistencia una estructuracin personal. Caracteres psicopatolgicos (Tabla I) 1. La naturaleza de la angustia: es una angustia primaria, de destruccin, de fusin. Puede estar "pegada" por la externalizacin del conflicto, o bien inaccesible en los casos de inhibicin masiva, o bien camuflada tras mecanismos ms evolucionados y relativamente eficaces (defensas maniacas o elaboracin de la angustia de separacin). 2. El proceso de vinculacin y las conductas de apego: Interesante y novedosa perspectiva, muy acorde con la psicopatologa del desarrollo. Las conductas de apego que establecen estos sujetos son inconsistentes, cambiantes, basadas en la seduccin. Encauzan un proceso de vinculacin inseguro, demandante y frustrante desde la figura de apego, por lo que la jerarqua de figuras de apego se va diluyendo de forma rpida. De esta suerte el vnculo responde a la ley del "todo o nada", con fusiones vinculares maximizantes que dan paso a rupturas vinculares clamorosas, que originan descompensaciones afectivas y emocionales en el sujeto. No es extrao que, precisamente por este tipo de patrn vincular, los cambios de amistades sean la norma, o bien amistades circunstanciales, fciles idealizaciones de conocimientos que pasan a ser amig@s entraables. Las figuras de apego iniciales de estos sujetos tienen especiales caractersticas,

sobre todo en el propio establecimiento del vnculo, son figuras un tanto inconsistentes y contradictorias a la hora de establecer los lmites, con cierto simplismo mental, no es extrao que aparezcan en una o en ambas figuras parentales sntomas, cuanto menos subclnicos o larvados, de la serie ansioso-depresiva y ellos mismos establecen con sus hij@s relaciones del todo o nada. La fusin y sobreproteccin de las figuras parentales es la norma, pero se acompaan de cierta rigidez y frialdad afectiva, teida de explosiones emocionales de afecto o de bronca con mltiples datos de "chantajes afectivos". 3. Amenaza de ruptura o ruptura con la realidad, expresin de una deficiente organizacin del sentido de realidad que, a veces, puede canalizarse alrededor de ciertos temas prevalentes (algunos las han llamado "psicosis imaginativas") o gracias a mecanismos adaptativos eficaces, pero frgiles (parapsicosis). 4. Infiltracin constante de los procesos secundarios por los procesos primarios. Resulta la expresin directa de la pulsin, sea al nivel corporal o en las producciones fantasmticas. Entraa mecanismos defensivos masivos y rgidos o bien frgiles y lbiles. Se constata la existencia de mecanismos procesuales y defensivos de carcter regresivo, progresivo o de descarga, caractersticas de tal o cual nivel de la organizacin libidinal primaria (responde a la angustia primaria), oscilando entre el repliegue narcisstico masivo a la identificacin proyectiva, de la realizacin alucinatoria del deseo a las defensas maniacas, de los clivajes a la forclusin, de la idealizacin mgica a la proyeccin. 5. La dificultad en acceder a lo simblico hace que se constituya una simblica un tanto irreal. De esta forma la relacin de objeto es muy primitiva, domina la relacin de tipo narcisismo primario, fusional o didico, sin posibilidad de triangulizacin de las relaciones o con una triangulizacin incompleta que dificulta la llegada a posiciones edpicas, siendo, por lo tanto, predominantemente oral. En ocasiones no existe una verdadera elaboracin de relacin objetal, existiendo posiciones autoerticas y anaclticas que dejan al sujeto bajo el dominio de la pulsin de muerte. 6. El funcionamiento defensivo o utilizacin de mecanismos de afrontamiento: El sistema defensivo que utilizan estos sujetos es a base de utilizar mecanismos arcaicos, tales como la negacin y la proyeccin. El mecanismo ms utilizado es el de la proyeccin, por el que el sujeto queda al margen de los acontecimientos y de los conflictos, ya que stos se originan por la accin de los otros, sus propios comportamientos se deben, segn estos sujetos, a una reaccin frente a la actitud y los comportamientos de los dems. Esta actitud hace que las dificultades personales y relacionales sean severas y, en cierta manera, progresivas, sobre todo en la prdida de habilidades sociales. Estos mecanismos de afrontamiento o de defensa son muy rgidos, muy duros, pero extremadamente frgiles, un smil aceptable es el vidrio, cuya dureza hace

que slo el diamante lo raye, pero cuya fragilidad le lleva a fragmentarse en mil pedazos ante el menor golpe. Todo ello hace que aparezcan pensamientos y actitudes de contenido altamente referencial, lo que favorece el encerramiento en s mismo y dificulta sobremanera el abordaje teraputico y el conjunto de la relacin interpersonal. El conjunto de lo descrito hasta el momento actual nos encamina hacia la soledad del sujeto y a una distorsin perceptiva relevante que, de forma compensatoria, tiende a explicar la situacin evitando el compromiso y la involucracin personales. De aqu al paso al acto, a la actuacin existe slo un paso y la sucesin o catarata de acciones de este tipo "vacan", en cierta medida, la capacidad de mentalizar y la pobreza intelectual se va abriendo camino, unido a un cierto simplismo explicativo de situaciones de conflicto. Por ello la autoestima va disminuyendo, las crticas propias y forneas arrecian y la dificultad de afrontar un cambio es mayor, la dificultad para rectificar va en aumento porque lo interpreta como un cuestionamiento de su narcisismo. 7. Los estudios realizados sobre neurotransmisores evidencian dos posibilidades: liberacin alterada de alguno de los neurotransmisores (incrementada o selectiva) o dificultad en el reconocimiento por parte de los receptores (por alteracin postsinptica o por una dificultad derivada de una impregnacin masiva); en cualquier caso, existe una alteracin parcial y no total en reas especficas y/o de forma transitoria, lo que origina que una funcin acte como desencadenante, sea de tipo gentico (factor terreno) o por alteracin vincular o por una interaccin de ambas posibilidades (RODRGUEZ-DELGADO). PRINCIPALES CARACTERSTICAS CLINICAS En nuestra opinin estos procesos no se tratan de un diagnstico clnico, ni de un cuadro nosogrfico, sino de un intento de comprensin de algunos sndromes atpicos, sobre todo basados en estudios psicopatolgicos y estructurales, por ello renen las siguientes caractersticas: polimorfismo clnico; labilidad de los cuadros sintomticos, junto a una cierta rigidez de las formas de comportamiento; una evolucin incierta y la coexistencia de mecanismos variados, habitualmente inmersos en otras estructuras ms definidas. MILLON realiza una relevante aproximacin clnica a este tipo de trastornos (Fig. 3) en el que destaca dos aspectos fundamentales: los mbitos clnicos y los perfiles de funcionamiento personal: Ambitos clnicos de la personalidad lmite: A. Nivel comportamental: Fundamentalmente se refiere al mbito funcional del sujeto, por ello destaca que la expresin es irregular (niveles de energa

inusitados, con explosiones de impulsividad inesperados y de aparicin sbita; aparecen cambios repentinos tanto de la impulsividad como de los mecanismos inhibitorios; lo que comporta una crisis casi permanente del equilibrio emocional que puede desencadenar en comportamientos de automutilacin o suicidio) y en la relacin interpersonal aparece como paradjico (necesita atencin y afecto, pero se presenta con rasgos de manipulador y voluble, por lo que puede suscitar ms rechazo que apoyo; pudiendo reaccionar de forma iracunda e inesperada frente a su temor de abandono y soledad). B. Nivel fenomenolgico: Desde la perspectiva funcional aparece como un ser cognitivamente caprichoso (aparecen cambios rpidos en sus percepciones y pensamientos acerca de lo que acontece en su alrededor, apareciendo de forma recurrente emociones contrarias y pensamientos conflictivos sobre s mismo y sobre los dems, con un trnsito del amor a la ira y posteriormente a la culpa, por lo que provoca en los otros reacciones vacilantes y contradictorias, creando una respuesta social en la interaccin de tipo confuso y conflictivo). En el mbito estructural destaca una autoimagen insegura (como expresin de una identidad inmadura y voluble, con sentimientos de vaco; no es extrao que busque redimir sus acciones precipitadas e impulsivas, para lo que modifica sus autorrepresentaciones en forma de arrepentimiento y/o comportamientos autopunitivos) y representaciones objetales incompatibles (las imagos internalizadas se han creado de forma rudimentaria y extempornea, dando lugar a aprendizajes "abortados" con recuerdos conflictivos, actitudes discordantes, necesidades contradictorias, emociones encontradas, impulsos insuficientemente controlados o francamente descontrolados y una relevante inadecuacin a la hora de elegir estrategias para solventar los conflictos). C. Nivel intrapsquico: Como contenido funcional destaca de forma fundamental el mecanismo regresivo (en situaciones de estrs se retrae y regresa hasta situaciones donde la ansiedad puede ser tolerada, desde la perspectiva del desarrollo tanto el control de impulsos como la adaptacin social son muy primitivos (niveles de intercambio y beneficio personal); en l@s adolescentes destacan comportamientos inmaduros e infantilizados a la hora de afrontar las simples dificultades y contrariedades vitales, incluso sin ser preciso que la situacin sea conflictiva). En la perspectiva estructural lo que presenta es una organizacin dividida (las estructuras internas se encuentran escindidas configurndose como inconsistentes e incongruentes; varan los niveles de conciencia provocando movimientos bruscos de tipo pendular entre recuerdos, percepciones y afectos encontrados; por ello puede tambalearse la estabilidad psquica tanto en orden interno como en cohesin). D. Nivel biofsico: Es evidente que su impacto es de orden estructural, provocando una gran labilidad del estado de nimo (no consigue adaptar su inestabilidad en el estado de nimo a la realidad cambiante externa, pasando de la normotimia a la franca depresin, transitando

peligrosamente por estados de excitacin; otras ocasiones son episodios de abatimiento y apata intensos, entremezclados con sentimientos de ira intensa e inapropiada mezclado todo con momentos de ansiedad o euforia, todo se hace ms evidente con las personas de su inmediato entorno afectivo y de sostn emocional). Por otro lado no es raro que aparezcan sntomas concomitantes de la serie obsesiva, pudiendo puntuar en escalas diagnsticas como un cuadro del espectro TOC (p.e. en la escala YaleBrown). WINNICOTT completa esta visin con lo que denomin con la expresin "pseudoself", dando contenido a una cara para la relacin interpersonal social y otra para el funcionamiento interno que, en un periodo de tiempo variable, se mezclan ya aparecen como clnica muy contradictoria y con caractersticas difusas, pero que dan idea de la gravedad subyacente bajo una apariencia de caprichos, conductas iracundas y respuestas del tipo accin-reaccin. HELEN DEUTSCH denomin este tipo de contenido interno contradictorio e inconsistente en su repercusin exterior como "funcionamiento como si...", smil atinado donde los haya. Siguiendo estas consideraciones, MILLON habla de patrones clnicos o estilos clnicos: desanimado (sumisin que evita la competicin, escasa iniciativa, con un estado latente de tristeza y depresin; sus vnculos son intensos con muy pocas personas, pero parece que ponen todo en este vnculo, cuando en realidad es inseguro; precipita de forma contnua conflictos y malestar, ya que cualquier cosa pasa a ser una carga; lo que origina un sentimiento creciente de soledad, abatimiento e indefensin; las autoacusaciones de falta de valor no son ms que el resultado de su propio sentimiento de culpa); impulsivo (privados de las atenciones que solicitan, pueden intensificar las estrategias de seduccin e irresponsabilidad; aparecen con irritabilidad, labilidad, escasa capacidad de atencin y facilidad para distraerse; en ocasiones precisan de animacin superficial y frentica, con euforia superficial: jactancia, compaerismo frentico, insaciable necesidad de contacto social, cambios continuos de actividad y terminan en franca hipomana; su intencin de atraerse la atencin y cuidado de los dems fracasa de nuevo con rechazos frecuentes, lo que les puede sumir en la desesperanza y desprecio por s mismos y aparece la duda que genera ms duda); petulante (imprevisibles con comportamientos inquietos, irritables, impacientes y quejumbrosos; aparecen con cierto afn de desafo, pero con franca insatisfaccin, pesimistas, resentimiento, hoscos y testarudos; se desaniman con facilidad, tienden a la envidia y se sienten maltratados por la vida; temen la separacin y persiguen ser comprendidos, por lo que la ambivalencia es punto destacado, con un gran dilema relacional: "acercarse o alejarse" del ser amado, no es extrao que piensen que compartir algo es darse totalmente y perder la independencia, pero permanecer slo es sinnimo de aislamiento; la inmensa mayora de los contactos personales no han podido satisfacer sus necesidades y nunca se sienten seguros en sus relaciones interpersonales; dudan entre la sumisin total y la resistencia tozuda) y el autodestructivo (dudan de sus actos, pues darse es perder independencia y la independencia comporta soledad; el resentimiento es muy relevante y terminan por detestar en quienes

buscan seguridad o amor; no es extrao que aparezcan sntomas intensos de depresin; pueden tener antecedentes de gran sociabilidad y conformidad, pero slo es apariencia y temor a la autonoma y se imponen una afabilidad con sacrificio y control; con los superiores aparentan cumplidores, serios y responsables; pero el dispendio energtico termina con descargas de padecimientos psicosomticos, ansiedad y depresin, la variabilidad del humor se hace extrema; son los que tienen ms riesgo de suicidio). No obstante, para el clnico prctico o para realizar una peritacin destacamos entre las caractersticas clnicas las siguientes: I. Coexistencia de sntomas mltiples

Segn dominen unos u otros sntomas pueden presentarse como sujetos dbiles, caracteriales, hiperquinticos, psicosis afectivas. En general tienen los siguientes contenidos clnicos: 1. Base esencialmente neurtica: fobias banales, fenmenos conversivos ms o menos pasajeros, comportamientos obsesivos, inhibiciones prefbicas a veces masivas y como semimutistas, cierta tendencia al aislamiento y re-creacin de un/su mundo de fantasa. 2. Base esencialmente psictica: extraezas, discordancias mmicoverbales o comportamentales, estereotipias, actitudes esquizoides o muy fusionales, contenidos depresivos o subexcitacin hipomaniaca, episodios breves de ansiedad o agresividad incontrolada. Establecimiento de relaciones un tanto extravagantes, que en el momento actual se favorecen con los sistemas de internet; dificultad de mantener las relaciones interpersonales. Ciertos contenidos referenciales, ante la frustracin o ante algunas dificultades. 3. Base esencialmente deficitaria: aspecto dbil, retraso en el desarrollo afectivo, retrasos madurativos y/o funcionales. Dificultades de expresin verbal ms o menos acusadas, distorsiones perceptivas con escotomizacin en la captacin de los mensajes y un cierto funcionamiento concretista. 4. Base esencialmente caracterial: trastornos pulsionales de tipo regresivo (p.e. encopresis), impulsividad (p.e. agresividad brusca y paso al acto) y una gran inestabilidad tanto tmica como motriz (p.e. alternancias bruscas del humor, inestabilidad en las relaciones, labilidad afectiva, inquietud psicomotriz, escasa coordinacin en los movimientos finos). No es extrao que aparezca una cierta altivez, dificultad para pedir disculpas ante sus propios errores o provocaciones, lo que incrementa la sensacin referencial de dificultad relacional, sobre todo con tendencia a la soledad o a emitir relaciones superficiales basadas en un cierto componente de chantaje afectivo. II. Deficiente control pulsional

1. Agresividad: aparece en forma de descargas bruscas en muchas ocasiones desproporcionadas en relacin al estmulo desencadenante, cleras impulsivas, frecuentes pasos al acto, inhibicin motriz masiva (como expresin de un oposicionismo pasivo y trastornos del tipo pasivo-agresivo). 2. Funcionamiento libidinal: actividades autoerticas compulsivas (p.e. onanismo compulsivo), enuresis o encopresis, coexistencia anrquica de posiciones y relaciones de objeto de tipo oral, anal y flico, con predominio de las de tipo oral. 3. Trastornos del sueo: inversin del adelantamiento de la hora del despertar. ritmo nictameral, pesadillas,

4. Trastornos de la alimentacin, de gravedad variable: bulimia, anorexia o alternancia en fases de ambos trastornos, prdidas de peso. 5. Angustia difusa, masiva, poco integrada e incontrolada, con frecuentes accesos de pnico. III. Relacin con la realidad

Persiste una relacin relativamente adecuada con la realidad, con la posibilidad de mantener una diferenciacin entre la realidad percibida y las proyecciones fantasmticas. Pero esta relacin se establece en precario y de forma frgil, con bruscos pasos de un campo al otro, sobre todo cuando aparece un sentimiento de inseguridad, ausencia de un objeto de amor (real o percibida como tal) o de una situacin que facilite las proyecciones, entraando una cierta incapacidad para diferenciar la realidad interna de la externa. IV. Relaciones interpersonales

Persiste una cierta calidad del contacto interpersonal, a pesar de las rupturas frecuentes por las crisis ansiosas o las descargas pulsionales, pero no es extrao que cierta frialdad y distanciamiento relacional vaya haciendo su aparicin de forma paulatina. Persiste la capacidad de comunicacin y un cierto deseo de comunicar, a menudo bajo una forma bastante superficial, a veces fra o impostada y poco autntica. Aparecen ciertas inhibiciones o reacciones emocionales a flor de piel (lo que se conoce como emocin expresada), ciertos rasgos esquizoides (disociaciones ms o menos duraderas o transitorias, distorsiones perceptivas, interpretaciones peculiares de la realidad, contenidos referenciales, retraimiento, comportamientos relacionales extravagantes, explicaciones y funcionamientos "mgicos" en edad que no corresponde), vacos simblicos que se "llenan" con "prtesis" simblicas escasamente consistentes (p.e. ajedrez, informtica, prctica deportiva) que funcionan de forma transitoria, rasgos simbiticos ms o menos regidos por la exigencia de gratificaciones y una importante dificultad para tolerar las frustraciones, lo que puede originar la "explosin" o descompensacin, tanto comportamental como de alteracin del humor.

V.

Disarmona

En todo lo anterior se detecta la existencia de frecuentes elementos disarmnicos, sea a nivel de la organizacin libidinal, sea en la maduracin funcional como sujeto y como ser social o en ambas, apareciendo como retrasos madurativos de intensidad variable, elementos de tipo disfsicos, disngsicos, disprxicos, perturbaciones cognitivas, en definitiva un cierto caos libidinal. VI. Psicopatologa del desarrollo

La perspectiva de la psicopatologa del desarrollo en ste, como en otros temas, cuestiona el que se considere que hablar de personalidad en la infancia y adolescencia no sea polticamente correcto. En las primeras etapas de la vida y hasta la adolescencia evidenciamos los rasgos temperamentales (origen psicobiolgico y exponentes de la vulnerabilidad) y la conformacin caracterial (vivencias, educacin y adquisicin de experiencias), el ni@ se va enfrentando a estas situaciones desde su perspectiva evolutiva y segn vayan siendo sus experiencias vinculares y de afrontamiento en el seno de la familia, que luego tender a "repetir" en contextos extrafamiliares. En estas etapas los lmites, la frustracin, la resolucin de conflictos, la autoestima, la relacin interpersonal, las habilidades sociales van adquiriendo sus patrones y sus perfiles, pasando por la historia familiar y el tamiz de lo individual. La diferencia manifiesta con otras etapas posteriores de la vida humana es que mientras en la vida mayor los recuerdos de la infancia y la presencia infantil es regresiva e imaginaria, en la infancia y adolescencia esos temores infantiles son reales. P.e. el miedo e inseguridad de un adulto a la soledad y aislamiento, en la infancia es terror, puesto que el ser humano presenta una dilatada e intensa experiencia de dependencia de un contexto afectivo y de manutencin que denominamos familia y adquieren corporeidad en las figuras parentales. En la infancia los trastornos borderline de la personalidad se traducen en rasgos/trazos de esa personalidad: ni@s que no estn contentos con nada o disfricos remarcando de forma muy evidente algunos rasgos de lo que algunos autores, como MILLON, han denominado el ni@ "ambitico": estado de nimo variable, se muestran imprevisibles, mal genio, irritabilidad, inquietud, tendencia a manifestar rabietas sin motivo aparente, algun@s son muy dependientes, o extremadamente temerosos, no siendo extrao la presencia de fobias que apenas se calman con objetos contrafbicos y de sntomas hipocondriacos. En algunos trabajos estas caractersticas son superponibles a determinadas descripciones de los trastornos por dficit de atencin con hiperactividad y este grupo de autores ponen en relacin ambos trastornos. Otros autores sealan un funcionamiento familiar con escasa delimitacin de las "fronteras", relaciones "caprichosas" entre sus miembros y se han sealado la

posibilidad de abusos sexuales en algunos casos sobre todo por parte de algunos autores americanos. En la adolescencia hace crisis y ocurre lo que ERIKSON denomin como "crisis de identidad", MILLON llam "reacciones de difusin", MLE prefiri dejarlo como "crisis de la adolescencia" y entre nosotros RODRIGUEZ-SACRISTAN incluye en la ya mencionada denominacin de "sndromes de transicin". En ell@ aparece apata, aburrimiento, dificultades para encontrar un significado y un estmulo o norte para su vida, slo piden, a veces obtienen, gratificaciones momentneas e inmediatas con baja tolerancia a la frustracin, escaso cumplimiento y aceptacin de las normas, escaso compromiso. Estn como ajen@s a las tradiciones familiares y sociales, con sensacin de incertidumbre sobre quines son y a dnde van. Este efecto difusor aparece, sobre todo, al abandonar la escuela y se sienten ms libres del control parental. Pero no tienen un esquema referencial de valores y acaban encontrando unas relaciones grupales con individuos similares a ell@s. El nico sentido que obtienen es una vida sexual variable y promscua pero como descarga de ansiedad, descarga de la impulsividad y baja capacidad de disfrutar del placer sexual (p.e. actos sexuales con escaso deseo, culpar a la pareja de determinadas actitudes poco hbiles), transgresiones con uso de drogas en mayor e menor medida y en ocasiones pueden hacer actos vandlicos o antisociales de mayor o menor entidad. Todo con apenas sentimiento de culpa, pero con muy baja autoestima y una gran sensibilidad a las crticas. Adems se encuentran con una baja capacidad personal y subjetiva para resolver los conflictos, haciendo que emerjan rupturas, agresiones, fugas, conductas suicidas y, sobre todo, aparece la agresividad y su forma de expresin: la agresin mal canalizada, a lo que contribuye la identificacin con hroes y antihroes de video-juegos, juegos de rol u otro tipo de "prtesis simblicas" (FERNNDEZ, GARCIA-CARBAJOSA & PEDREIRA) que terminan por fracasar como su dependencia con la informtica en todas sus versiones (programacin, juegos, internet con participacin en "amistades cibernticas", bien denominadas "virtuales" en chat y similares), lo que hace que sus habilidades sociales en la relacin interpersonal caigan en picado. CONCLUSIONES INICIALES Independientemente de la etapa de discusin cientfica, sobre todo desde determinados grupos de Psiquiatra Basada en la Evidencia (PBE), existen cuadros clnicos que presentan una gran dificultad para buscar un encaje diagnstico en las clasificaciones internacionales de los trastornos mentales al uso. De igual forma la perspectiva del desarrollo constata cuadros con una clnica disarmnica y con dificultades evolutivas, relacionales y del desarrollo muy patentes. Los profesionales se encuentran muy divididos en estas apreciaciones, las familias de estos pacientes se presentan muy demandantes y con sentimientos

contradictorios. Demandan ayuda, pero temen una cierta vivencia de culpabilidad cuando se les aporta el diagnstico y se les propone el tratamiento. El tratamiento no es sencillo. Parece existir un cierto consenso de establecer un tratamiento precoz y de forma continuada, la evidencia cientfica aporta la necesidad de tratamientos integrados: psicofarmacologa, apoyo psicoteraputico y psicoeducacin familiar. La perspectiva de psicopatologa del desarrollo nos ayuda a comprender algunas razones de ese emerger de la clnica en la etapa de la adolescencia: es el momento en que temperamento y carcter "coagulan" en una estructura de personalidad. El aspecto preventivo fundamental, de gran impacto para los clnicos y las familias en los planteamientos psicoeducativos, consiste en saber identificar los signos iniciales del emerger de algunos sntomas y signos temperamentales y/o del carcter que son verdaderos "trazos/rastros" de una evolucin posterior del funcionamiento de la personalidad. Los ms ortodoxos no consideran como "polticamente correcto" hablar de personalidad con anterioridad a la adolescencia, pero posiblemente omiten o soslayan esta perspectiva del desarrollo y que la personalidad no emerge por "generacin espontnea", sino por un complicado proceso interactivo de factores de desarrollo: factores genticos ("factor terreno" de Ajuriaguerra), factores relacionales familiares, factores educativos, factores sociales, factores del propio desarrollo individual y psicosocial. En definitiva es una compleja interaccin de factores de vulnerabilidad (orden psicobiolgico) y factores de riesgo (orden psicosocial) que se hacen sinrgicos en un momento crtico del desarrollo del sujeto. La personalidad, en s misma, no es un proceso patolgico. Es un elemento estructural de toda persona humana por el mero hecho de serlo. Pasa a ser trastorno cuando ese funcionamiento llega a dificultar u obstruir de forma significativa y relevante el desarrollo personal y/o social y/o relacional y/o cognitivo del sujeto. El abordaje es muy complicado, pues la percepcin subjetiva de malestar psicolgico resulta escasa (domina el aspecto proyectivo) y, por lo tanto, la posibilidad de solicitar tratamiento y seguirlo de forma adecuada es muy baja: Adems la actitud familiar se presenta, de forma bastante reiterada, como contradictoria y ambivalente, cuando no francamente cansados de tanto devenir infructuoso y con resultados bastantes insatisfactorios. Precocidad en identificar los "trazos/rastros" de ese funcionamiento de la personalidad, precocidad en establecer un abordaje teraputico integrado, precocidad en fomentar la adherencia teraputica para asegurar precozmente la continuidad teraputica, son slo alguno de los elementos a tener presente para abordar estos casos complejos y con dificultades de diversa ndole.

Tabla I COMPARACION PERSONALIDAD

ENTRE

LAS

LINEAS

ESTRUCTURALES

DE

LA

ESTRUCTURAS NEUROTICAS INSTANCIA DOMINANTE EN LA ORGANIZACIN NATURALEZA CONFLICTO

ESTRUCTURAS PSICOTICAS

ORGANIZACIONE S LIMITES

Super-yo

Ello

Ideal del Yo Ideal del Yo con:

Super-yo con el Ello

Ello con la realidad

- Ello - Realidad

NATURALEZA ANGUSTIA DEFENSAS PRINCIPALES

Castracin

Parcelacin Negacin

Prdida de objeto Clivaje de objetos Forclusin Anacltico

Represin

Escisin Forclusin

RELACION OBJETO Genital Fuente: J. Bergeret (1.980)

Fusional

ESQUEMAS ILUSTRATIVOS

BIBLIOGRAFIA - AJAMIEH, A.; ANSSEAU, M.: Biological markers in schizotypal and borderline personality disorders. Encephale, 2000, Nov-Dec, 26, 6, 42-54. - ANZIEU, D.: El Yo-piel. Madrid: Biblioteca Nueva, 1.987. - ARROYO, M.B. & ROCA BENNASAR, M.: Trastornos de la personalidad. Evaluacin y tratamiento: Perspectiva psicobiolgica. Barcelona: Masson, 1998. - ARY, D.V.; DUNCAN, T.E.; DUNCAN, S.C. & HOPS, H.: Adolescent problems behavior: the influence of parents and peers. Behavior Research and Therapy, 1999, 37, 217-230. - AULESTIA, M.A.J.: El proceso de individuacin y el contnuo normalidad patologa. Madrid: Fundamentos, 1999. - BALLESTEROS; M.C.; ALCAZAR, J.L.; PEDREIRA, J.L. & SANTOS, I de los: Prctica clnica Paidopsiquitrica. Madrid: Smithkline-Beecham, 1998.

- BALLESTEROS, M.C. & PEDREIRA, J.L.: Behaviour Disorders in Adolescents: Clinical and Psychopathological Assessment. XIth Congress European Society Child Adolescent Psychiatry, Hamburg, 1999. - BECKER, D.F.; GRILO, C.M.; EDELL, W.S.; McGLASHAN, T.H.: Comorbidity of borderline personality disorder with other personality disorders in hospitalized adolescents and adults. Am. J. Psychiatry, 2000, Dec, 157, 12, 2011-6. - BERENSON, C.K.: Frequently missed diagnoses in Adolescent Psychiatry. The Psychiatric Clinics of North America, 1998, 21, 4 (december), 917-26. - BERNSTEIN, D.P.; COHEN, P.; SKODOL, A.; BEZIRGANIAN, S. & BROOK, J.S.: Childhood antecedents of adolescent personality disorders. Am. J. Psychiatry, 1.996, 153,7 (july), 907-913. - BLASS, R.B. & ERLICH, H.S.: Separation individuation of parents of adolescents: A "multiple identification" perspective of the parents-child interaction. Journal of Child and Adolescent Group Therapy, 1.993, 3, 4 (december), 175-184. - BRANDT, L.; GIOVACCHINI, P.; LOBEL, L.; MASTERSON, J.; LULOW, W.; LU COSTELLO, J.; RINSLEY, D. & STONE, M.: Adolescentes borderline. Buenos aires: Nueva Visin, 1.989. - BERGERET, J.: Manual de psicologa patolgica. Barcelona: Toray-Masson, 1.975. - BERGERET, J.: La personalidad normal y patolgica. Barcelona: Gedisa, 1.980. - BLEGER, J.: Psicologa de la conducta. Buenos Aires: Paidos, 1979. - BLOS, P.: Los comienzos de la adolescencia. Buenos Aires: Amorrortu Editores, 1980. - BOYLE, M.H.; OFFORD, D.R.; RACINE, Y.A.; SZATMARI,P.; FLEMING,J.E. & LINKS, P.S.: Predicting substance use in late adolescence: Results from the Ontario Child Health Study follow-up. Am. J. Psychiatry, 1.992, 149, 6 (june), 761-767. - BRANDT, L. & al.: Adolescentes borderline. Buenos Aires: Nueva Visin, 1989. - CHARLES-NICOLAS, A.: Trastornos de la personalidad y toxicomanas en la adolescencia. - CONDE, V.; BALLESTEROS, C.: La psicopatologa y la psiquiatra infanto-juveniles desde la perspectiva de la psiquiatra del adulto. En J. Rodrguez-Sacristn (Edt.): Psicopatologa del nio y del adolescente. Sevilla: Ediciones de la Universidad de Sevilla, 1.995, tomo II, pgs. 1017-1070. - CONDE, V. & BLANCO, J.A.: Esquizofrenias. Barcelona: Doyma, 1997.

- DETHIEUX, J.B.; RAYNAUD, J.P. & ABADIE, I.: Pathologies limites de l'enfant: origine traumatique ou traumatisme originaire... Psychiatrie de l'Enfant, 1998, XLI, 2, 615-42. - DEUTSCH, H.: La psychologie des femmes. Paris: PUF, 1973, 5 edicin. - ERIKSON, E.H.: Identidad: juventud y crisis. Madrid: Taurus, 1980. - FERNANDEZ, R.; PEDREIRA, J.L. & GARCIA CARBAJOSA, M.A.: La contencin. Madrid: AEN, 1.990. - FERNANDO, J.: The Etiology of Narcissistic Psychoanalytic Study of the Child, 1998, 53, 141-58. Personality Disorder. The

- FONAGY, P.: Attachment and borderline personality disorder. J. Am. Psychoanal. Assoc., 2000,48, 4, 1129-46. - FURST, S.S.: A Psychonalytic Study of Agression. The Psychoanalytic Study of the Child, 1998, 53, 159-78. - GABBARD, G.O.: Psychodynamic psychotherapy of borderline personality disorder: a contemporary approach. Bull. Menninger Clin., 2001, Winter; 65, 1, 4157. - GILLMORE, M.R. & al.: Structure of Problem behaviors in preadolescence. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1991, 59, 4, 499-506. - GILVARRI, E.: Use of alcohol and drugs among young people: influences and responses. Current Opinion in Psychiatry, 1.996, 9, 4 (june), - GRILO, C.M.; BECKER, d.f. & WALKER, M.L.: Psychiatric comorbidity in adolescent inpatients with substance use disorders. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 1.995, 34, 11, 1085-1091. - GRILO, C.M. & McGLASHAN, T.H.: Stability and course of Personality Disorders. Current Opinion in Psychiatry, 1999, 12, 157-62. - HAMPSON, S.E.: La construccin de la personalidad. Barcelona: Piados, 1986. - HILBURN-COBB, C.L.: Adolescent-parent attachments and family problemssolving styles. Family Process, 1.996, 35, 1 (march), 57-82. - HILL, P.: Adolescent Psychiatry. London: Churchill Livingstone, 1989. - KERNBERG, O.F.: Desrdenes fronterizos y narcissticos patolgicos. Barcelona: Paidos, 1.987.

- KERNBERG, O.F.: Trastornos graves de la personalidad. Mxico: El Manual Moderno, 1.987. - KERNBERG, O.F.: Desrdenes fronterizos y narcisismo patolgico. Barcelona: Piados, 1997. - KERNBERG, O.F.; SELZER, M.A.; KOENIGSBERG, H.W.; CARR, A.C. & APPELBAUM, A.H.: Psychodynamic psychotherapy of Borderline patients. New York: Basic Books, 1.989. - KOHUT, H.: La restauracin del s-mismo. Barcelona: Paidos, 1.990. - KRAFT GOIN, M.: Practical psychotherapy: borderline personality disorder: the importance of establishing a treatment framework. Psychiatr. Serv., 2001, Feb, 52, 2, 167-8 LANG, J.L.: Aux frontiers de la psychose infantile. Pars: PUF, 1978. - LANG, J.L.: Introduccin a la psicopatologa infantil. Madrid: Paraninfo, 1.985. - LEWIS, S.F.; FREMOUW, W.J.; DEL BEN, K.; FARR, C.: An investigation of the psychological characteristics of stalkers: empathy, problem-solving, attachment and borderline personality features. J. Forensic Sci.,2001, Jan; 46, 1, 80-4. - LIOTTI, G.; PASQUINI, P.: Predictive factors for borderline personality disorder: patients' early traumatic experiences and losses suffered by the attachment figure. The Italian Group for the Study of Dissociation. Acta Psychiatr. Scand., 2000, Oct., 102, 4, 282-9. - LOPEZ-IBOR, J.J. (Dir.): CIE-10. Madrid: Servicio Publicaciones smthKline Beecham, 1.992. - MALDAVSKY, D.: Estructuras narcisistas. Constitucin y transformaciones. Buenos Aires: Amorrortu, 1.988. - MALDAVSKY, D.: Teora y clnica de los procesos txicos. Buenos Aires: Amorrortu, 1.992. - McGEE, R. & WILLIAMS, S.: Social competence in Adolescence: Preliminary findings from a longitudinal study of New Zealand 15-year-olds. Psychiatry, 1991, 54 (August), 281-291. - MALE, P.: La crisis juvenil. Madrid: Tecnipublicaciones, S.A., 1986. - MARCELLI, D.; BRACONNIER, A. & AJURIAGUERRA, J.: Psicopatologa del adolescente. Barcelona: Masson, 1986.

- MILLON, Th.: Trastornos de la personalidad. Ms all del DSM-IV. Barcelona: Masson, 1998. - MISES, R.: Les pathologies limites de l'enfance. Pars: PUF, 1.990. - MOREY, L.C.; ZANARINI, M.C.: Borderline personality: traits and disorder. J. Abnorm. Psychol., 2000, Nov, 109, 4, 733-7. - PEDREIRA, J.L. & SARDINERO, E.: Indicadores de salud y marginacin infantojuvenil. Psicopatologa, 1.984, 4, 2, 119-126. - PEDREIRA, J.L. & KREISLER, L.: La psicosomtica infantil. En J. RodrguezSacristn, (Edt.): Psicopatologa del nio y del adolescente. Sevilla: Ediciones Universitarias de Sevilla,1.995,tomos II, pgs. 1103-48. - PEDREIRA, J.L. & TOMAS, J.: Problemtica de la adolescencia. Barcelona: Alertes, 2001. - PFEFFER, C.: The suicidal child. London: The Guilford Press, 1986. - PHARES, V. & COMPAS, B.E.: Adolescents' Subjective Distress over their emotional/behavioral problems. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1990, 58, 5, 596-603. - RADO, S.: Psicoanlisis de la conducta. Buenos Aires: Paidos, 1973. - RODRIGUEZ-SACRISTAN, J.: Los sndromes de transicin en la adolescencia. En J.L. Pedreira (Dir.): Monografas de Psiquiatra. Psiquiatra Infanto-juvenil: Psicopatologa/I, 1.999, (enero-febrero). - SAUCIER, J.F.; HOUDE, L.: Prvention psychosociale pour l'enfance l'adolescence. Montreal: Les Presses de l'Universit de Montral, 1.990. et

- SHAW, J.A.; LEWIS, J.E.; LOEB, A.; ROSADO, J.; RODRGUEZ, R.A.: Child on child sexual abuse: psychological perspectives. Child Abuse Negl., 2000, Dec, 24, 12, 1591-600. - SCOTT, C.L.: Juvenile Violence. The Psychiatric Clinics of North America. 22, 1 (march), 71-83. - SMITH, G.W.; RUIZ-SANCHO, A.; GUNDERSON, J.G.:. An intensive outpatient program for patients with borderline personality disorder. Psychiatr. Serv., 2001, Apr;52, 4, 532-3 - VEGA, A. (Coord.): Delincuencia y drogas. Barcelona: ICE, 1.982. - VENISSE, J.L. (dir.): Les nouvelles additions. Pars: Masson, 1.991.

- WESTEN, D. & ARKOWITZ-WESTEN, L.: Limitations of Axis II in diagnosing Personality pathology in Clinical Practice. Am. J. Psychiatry, 1998, 155, 12, 176774. - WHEWELL, P.; RYMAN, A.; BONANNO, D.; HEATHER, N.: Does the ICD 10 classification accurately describe subtypes of borderline personality disorder? Br. J. Med. Psychol., 2000, Dec, 73, Pt. 4, 483-94. - WILDGOOSE, A.; WALLER, G.; CLARKE, S.; REID, A.: Psychiatric symptomatology in borderline and other personality disorders: dissociation and fragmentation as mediators. J. Nerv. Ment. Dis., 2000, Nov, 188, 11, 757-63. - WILDGOOSE, A.; CLARKE, S.; & WALLER, G.: Treating personality fragmentation and dissociation in borderline personality disorder: a pilot study of the impact of cognitive analytic therapy. Br. J. Med. Psychol., 2001 Mar;74(Pt 1):47-55 - WIINICOTT, D.W.: El nio y el mundo externo. Barcelona: Paidos, 1992. - WOOLSTON, J.L.: Eating and growth disorders in infants and children. London: Sage, 1.991. - ZANARINI, M.C. & cols.: Axis I comorbidity of Borderline Personality Disorder. Am. J. Psychiatry, 1998, 155, 12, 1733-9. - ZANARINI, M.C.; FRANKENBURG, F.R.; KHERA, G.S.; BLEICHMAR, J.: Treatment histories of borderline inpatients. Compr. Psychiatry, 2001, Mar-Apr; 42, 2, 144-50 - ZELKOWITZ, P.; PARIS, J.; GUZDER, J.; FELDMAN, R.: Diatheses and stressors in borderline pathology of childhood: the role of neuropsychological risk and trauma. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 2001, Jan, 40, 1, 100-5.