GERENCIA DE MANEJO AMBIENTAL, SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y RESPONSABILIDAD SOCIAL

IDENTIFICACIN DE PELIGRO, EVALUACIN DEL RIESGO Y CONTROL

ELABORADO POR: PROYECTO: REMOSION DE TANQUE CONTENEDOR Y CONSTRUCCION DE TANQUE CISTERNA INKA KOLA CALLAO
N 1 ACTIVIDAD CERCADO DE LA ZONA PELIGRO ASPECTO GOLPE CON MARTILLO Y/O BARRETA CAIDA DENTRO DE LA EXCAVACION ALTURA MAYOR A 4 METROS DERRUMBES DE LAS PAREDES, ATRAPAMIENTO TRABAJOS EN CALIENTE, QUEMADURAS, DAOS A LOS OJOS Y VIAS RESPIRATORIAS CAIDA DEL PERSONAL A DESNIVEL, CORTES Y LASERACIONES DERRUMBES DE LAS PAREDES, ATRAPAMIENTO CAIDA DEL PERSONAL A DESNIVEL, CORTES Y LASERACIONES RIESGO IMPACTO
GRADO DE EXPOSICIN

VIGENCIA/REVISIN FECHA

MEDIDAS DE CONTROL UTILIZAR GUANTES DE PROTECCION CERCAR LA ZONA DE TRABAJO

RESPONSABLE RESIDENTE

ALTO DAO A LA PERSONA MEDIO BAJO ALTO DAO A LA PERSONA MEDIO BAJO ALTO DAO AL TRABAJADOR MEDIO BAJO ALTO MEDIO BAJO ALTO MEDIO BAJO ALTO MEDIO BAJO ALTO MEDIO BAJO ALTO MEDIO BAJO ALTO MEDIO BAJO ALTO MEDIO BAJO ALTO MEDIO BAJO

3 18 USO DE ARNES Y LINEA DE VIDA USO DE EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL COMPLETO SEALIZACION DE ZONA DE TRABAJO USO DE MASCARILLA COLOCACION DE LINEA DE VIDA TRABAJO CON VIGIA PERMANENTE SEALIZACION DE ZONA DE TRABAJO APUNTALAMIENTO UTILIZAR EQUIPO DE PROTECCION PARA TRABAJOS DE OXICORTE USO DE CARETA,MANDIL DE CUERO, ESCARPINES, MASCARILLA ET TRABAJO CON VIGIA PERMANENTE TRABAJO CON EXTINTORES EN LA ZONA USO DE ARNES Y LINEA DE VIDA USO DE GUANTES DE CUERO Y ZAPATOS DE SEGURIDAD TRABAJO CON VIGIA PERMANENTE APUNTALAMIENTO DE LAS PAREDES INTERNAS USO DE ARNES Y LINEA DE VIDA USO DE EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL COMPLETO USO DE GUANTES DE CUERO Y ZAPATOS DE SEGURIDAD SEALIZACION DE ZONA DE TRABAJO USO DE ARNES Y LINEA DE VIDA UTILIZAR ARNES DE SEGURIDAD USO DE GUANTES DE CUERO Y ZAPATOS DE SEGURIDAD CERCAR LA ZONA DE TRABAJO UTILIZAR ARNES DE SEGURIDAD USO DE GUANTES DE CUERO Y ZAPATOS DE SEGURIDAD CERCAR LA ZONA DE TRABAJO USO DE GUANTES DE CUERO Y ZAPATOS DE SEGURIDAD USO DE ARNES Y LINEA DE VIDA 5 CERCAR LA ZONA DE TRABAJO USO DE GUANTES DE CUERO Y ZAPATOS DE SEGURIDAD 3 RESIDENTE RESIDENTE

EXCAVACIONES DEJAR AL DESCUBIERTO EL TANQUE APUNTALAMIENTO DE

PAREDES INTERNAS DE LA EXCAVACION

22

RESIDENTE

CORTE DE TANQUE CONTENEDOR DE METAL RETIRO DE PLANCHAS METALICAS DEL TANQUE CONTENEDOR NIVELACION DEL PISO DENTRO DE LA EXCAVACION COLOCACION DE VARILLAS METALICAS

DAO AL TRABAJADOR DAO AL TRABAJADOR DAO AL TRABAJADOR DAO AL TRABAJADOR DAO AL TRABAJADOR DAO AL TRABAJADOR Y LA PROPIEDAD PRIVADA DAO AL TRABAJADOR Y LA PROPIEDAD PRIVADA DAO AL TRABAJADOR

21

RESIDENTE

18

RESIDENTE

18

RESIDENTE

RESIDENTE

ENCOFRADO Y CAIDA DE PERSONA, CORTES DESENCRIFADO DE Y GOLPES PAREDES DE LA CISTERNA INTALACION DE TUBERIAS DE ENTRADA Y SALIDA ENCOFRADO Y DESENCRIFADO DE TECHO DE CISTERNA Y TAPA DE REGISTRO NIVELADO DE TERRENO Y ACABADO CAIDA DEL PERSONAL A DESNIVEL, CORTES Y LASERACIONES

RESIDENTE

5 8

RESIDENTE

10

GOLPE CON MARTILLO

RESIDENTE

11

CORTES Y GOLPES

RESPONSABLE DE PROYECTO

SUPERVISOR MASS

VB GERENCIA MASS-RS

CONSECUENCIAS

HUMANA Inconveniencias o sntomas de bajo nivel a corto plazo, no hay efectos fiscos posibles de medir; no se requiere de tratamiento medico. Discapacidad/impedimento que pueda ser reversible o lesiones que requieren tratamiento medico y hospitalario Discapacidad o impedimento moderados reversibles a varias personas Una fatalidad y/o discapacidad, impedimentos graves irreversibles a una sola persona Efectos en la salud a corto o largo plazo que llevan a fatalidades mltiples o efectos significativos irreversibles en la salud humana

PROPIEDAD El deterioro es leve sin que pueda generar costo Deterioro parcial con reparo menor a 300$ Deterioro parcial con reparo que fluctan entre 300 $ a 500 $ Deterioro que puede superar los 500 $ Es una destruccin total e/o incalculable

EVALUACIN DE RIESGO DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD BAJO 1 3 6 10 15 RARO

INTOLERABLE

2 5 9 14 19 IMPROBABLE

4 8 13 18 22 POSIBLE

7 12 17 21 24

11 16 20

BAJO

CONSECUENCIA

MENOR MODERADO MAYOR CRITICO

MENOR

MODERADO

23
MAYOR

>25
CRITICO

BAJO

MEDIO

ALTO

PROBABLE CASI CIERTO

TRIVIAL

TOLERABLE

MODERADO

IMPORTANTE

PROBABILIDAD

MAPEO ASPECTOS E IMPACTOS AMBIENTALES

Procesos: OBRAS CIVILES, FABRICACION Y MONTAJE ELECTROMECANICO Sub Procesos: OBRAS CIVILES/CONSTRUCCIN DE LOZA DE CONCRETO Elaborado por: ELVIS URIBE BUENDIA (COORDINADOR DE MA) QUINCINHO URIBE BUENDIA (PREVENCIONISTA MASS) Revisado por: RICARDO PONCE DE LEN (GERENTE MASS) Producto: LOZA DE CONCRETO PARA NAVE Lugar: PLANTA FRUTOS DEL PERU CJRL Elaboracin: 11-Feb-10 Revisin: 2 Revisin:

IDENTIFICACION Criterios de Servicios N Entradas Maquinaria pesada Salidas Aspecto Impacto N/A/E
Conformidad legal (1-3) Sensibilidad del Medio (1-3) Percepcin Comunidad (1-3)

EVALUACION
Grado de Consumo / Naturaleza de emisin (1-3)

Severidad (elegir el valor mas alto de criterios) (1-3)

Probabilidad (1-3)

Valoracin Final (1-9) 0

Significativo

Controles

Maquinaria pesada Derrame de aceite o de combustible Emisin de gases de combustin Emisin de ruido Generacin de residuos por derrame de aceite o combustible Emisin de gases de combustin Generacin de ruido Generacin de residuos por desmonte Generacin de polvo Generacin de desechos de herramientas y equipos Derrame de combustible de equipos a combustin Contaminacin de suelo Contaminacin de aire Contaminacin sonora Contaminacin de suelo Contaminacin de aire A N N N N 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 1 1 1 3 3 1 1 1 2 2 3 3 3

Revisar Evaluacin Aspecto significativo Aspecto significativo Aspecto significativo Aspecto significativo Procedimiento de Emergencia en caso derrame de combustibles y sustancias peligrosas Procedimiento para el manejo de maquinaria pesada Implementacin de silenciadores para maquinarias Implementar programa para disposicin de Residuos

6 6 3 3 3 0 2 9 0

Terreno

Desmonte Emisin de polvo

Aspecto significativo Procedimiento de Movimiento de Tierras Revisar Evaluacin Aspecto NO significativo Aspecto significativo Revisar Evaluacin Aspecto significativo Implementar programa para disposicin de Residuos

Herramientas y equipos

Herramientas y equipos Herramientas y equipos daados Derrame de combustible de equipos de combustin Maderas Desechos de madera y fierro

Contaminacin de suelo Contaminacin de suelo

N A

1 1

1 1

1 1

1 3 1

1 3

2 3

Implementar programa para disposicin de Residuos Implementar programa para disposicin de Residuos

Maderas y fierros para

Generacin de desechos de madera y fierro Generacin de desechos de insumos qumicos vacios Derrame de insumos qumicos Generacin de gases y vapores

Contaminacin de suelo

Insumos qumicos

Desechos de insumos qumicos vacios Derrame de insumos qumicos Emisin de gases y vapores

Contaminacin de suelo

Aspecto significativo

Implementar programa para disposicin de Residuos PRO-GP.052 Procedimiento de Emergencia en caso derrame de combustibles y sustancias peligrosas

Contaminacin de suelo Contaminacin de aire

A N N N N N

1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1

2 1 1 1 1 1

2 1 3 3 2 3

4 1 3 3 2

Aspecto significativo Aspecto NO significativo Aspecto significativo

Arena, cemento, piedra

Desechos de arena, Generacin de desechos de arena, Contaminacin de suelo cemento, piedra chancada y cemento, piedra chancada y ladrillos ladrillos Desechos de mezcla de Generacin de mezcla de concreto Contaminacin de suelo Generacin de polvo Emisin de polvo Contaminacin de aire Desechos de bolsas plstica Generacin de desechos de bolsas Contaminacin de suelo plstico

Implementar programa para disposicin de Residuos

Bolsas plsticas

Aspecto significativo Implementar programa para disposicin de Residuos Aspecto NO significativo 3 Aspecto significativo Implementar programa para disposicin de Residuos

Combustible (petrleo,

Desechos de envase vacio de combustible, aceite o grasas Derrame de combustible, aceite o grasas

Generacin de desechos de envase vacio de combustible, aceite y grasa Derrame de combustible, aceite o grasas

Contaminacin de suelo

Aspecto significativo

Implementar programa para disposicin de Residuos PRO-GP.052 Procedimiento de Emergencia en caso derrame de combustibles y sustancias peligrosas

Contaminacin de suelo

Aspecto significativo

IMPORTANTE: 1. Considerar que puede haber elemento de salida sin haber necesariamente uno de entrada directamente relacionado. Ejm de elemento de salida: Eliminacin de reas verdes, en una actividad de construccin. 2. La "Severidad" involucra diversos criterios: - Cumplimiento legal (incluye el cumplimiento de LMP) - Percepcin de la Comunidad - Sensibilidad del medio - Grado de Consumo / emisin

VB GERENCIA MASS-RS

INSPECCION DE EXTINTORES

Responsable: Coord. MASS / Prev. MASS: CAC / JAH N Codigo

Anomalia

PROYECTO: EDIFICIO ADMINISTRATIVO INCA KOLA PLANTA

de Extintor Fecha

10

11

12

13

14

15

16

17 (especificar)

FECHA DE VENCIMIENTO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ANOMALIAS
1 2 3 4 5 6 Mal Ubicado Acceso Obstruido Zona y/o Extintor no numerados Pictograma de clase de fuego (NTP 350.021): Carece / ilegible Pintograma de forma de uso: Carece / ilegible Etiqueta de recarga: Carece / ilegible 7 8 9 10 11 12 Tipo de carga / Concentracion del agente ignfugo: No IDENTIFICA Colgador: Ausente / inadecuado Sin pasador y/o precinto de seguridad Manmetro: Con presion inadecuada / daada Manija de acarreo / palanca de activacion / pistola:Daada o Ausente Manguera: Daada / ausente 13 14 15 16 17 Tobera, piton o pistola: Daada / ausente Abrazadera/sujetador de manguera:Inadecuado/daado/au Cilindro / botella / cartucho impulsor en mal estado Pintura deteriorada en: Cilindro / botella / cartucho impulso Otros (Indicar)

Observaciones:

LAS INSPECCIONES SE REALIZARN UNA VEZ POR SEMANA IMPORTANTE: En la inspeccin debe considerarse: Retirar el extintor de su base, mover el agente extintor y su limpieza general GERENPRO ...mass seguros, mass trabajo, mass calidad de vida

CALLAO

PERMISO DE TRABAJOS EN CALIENTE

OBRA LUGAR

: _________________________________________________________ : _________________________________________________________

PERMISO N ____________

RESPONSABLE DE PROYECTO: __________________________________ DESCRIPCIN DEL TRABAJO: ______________________________________________________________________________________

SOLICITADO POR:
PERMISO CONCEDIDO A: 1 ________________________________ 2 ________________________________ 3 ________________________________ 4 _______________________________ 5 _______________________________ 6 _______________________________

FECHA:

HORA:

7_______________________________ 8_______________________________ 9_______________________________

N LISTA DE VERIFICACIN El sitio donde se ejecutar el trabajo est 1 aislado completamente. Se han instalado mamparas o cinta para aislar la zona y no permitir el paso de 2 vehculos o personas 3 4 Los equipos a utilizar en la labor se encuentran en buenas condiciones

SI

NA

Las superficies de trabajo cumplen con la norma para la labor a desempear Los andamios y tablones se encuentran en buenas condiciones y son suficientes y 5 apropiados para la tarea a realizar La(s) persona(s) encargada(s) de ejecutar la labor ha(n) recibido instrucciones y precauciones a seguir en la ejecucin de la 6 tarea Se requiere la presencia de una persona de seguridad o un bombero de la empresa 7 durante la ejecucin de la labor Se tienen los elementos de proteccin personal apropiados para realizar el trabajo 8 en caliente Se han consultado otros permisos y se cumple con los requerimientos de stos en caso de trabajar en alturas, espacios 9 confinados o elctricos. Se garantiza que las personas que realizarn el diligenciamiento del permiso y las que ejecutarn el trabajo conocen el equipo y los procedimientos contemplados para solicitar 10 un permiso Los contratistas conocen y han diligenciado 11 el permiso para trabajos en caliente. El lugar donde realizar la tarea tiene instalada la lnea de vida o una estructura 12 donde el trabajador pueda asegurarse Hay otros riesgos establecidos en esta 13 lista Cules

AUTORIZACIN VLIDA HASTA PERSONA QUE CONCEDE EL PERMISO

FECHA: __________________

HORA: ________________

NOMBRE:______________________________________________ FIRMA: __________________ CANCELACIN DEL TRABAJO MOTIVO: PERSONA QUE CANCELA EL TRABAJO NOMBRE:______________________________________________ FIRMA: __________________

FECHA: ______________ HORA: ___________

FECHA: ______________ HORA: ___________

COLOCAR ESTE PERMISO EN UN LUGAR VISIBLE

FORM-MASS-006 (REV.01/SET.10)
PROYECTO: __________________________________________________________________________________________________ AREA : _______________________________________________________ CANTIDAD DE USUARIOS EN OBRA: _______________________________________________________ SUPERVISOR / JEFE DE AREA: ___________________________________________________________
CANTIDAD AREA (M2) ESTADO B/R/M
EVENTUAL

ITEMs /ESTADO DISPENSADORES DE AGUA ZONA DE DESCANSO SERVICIOS HIGIENICOS DUCHAS MATERIAL DE RESPUESTA EN CASO DE EMERGENCIA VESTIDORES COMEDOR

OBSERVACIONES

RECOMENDACIONES

FACTOR

INSPECCCIONADO POR

OBSERVACIONES:P

RESPONSABLE MASS:

VB GERENCIA MASS:

VB RESPONSABLE DEL PROYECTO:

FECHA:

GERENPRO mass seguros, mass trabajo, mass calidad de vida

PROYECTO TRABAJO: EPP

CASCO DE SEGURIDAD LENTES DE SEGURIDAD ZAPATOS DE SEGURIDAD CHALECO REFLECTIVO ARNS INTEGRAL RESPIRADORES GUANTES PROTECTORES DE OIDO MANDIL DE CUERO CARETAS BARBIQUEJO OTRO:

CONTRATISTA: UBICACIN HERRAMIENTAS/EQUIPOS

ESCALERAS ANDAMIOS AMOLADORAS MARTILLOS, COMBAS TALADRO EXTENSIONES ELCTRICAS ALICATES ELEVADORES SERRUCHOS, SIERRAS PICO PALA LLAVES/DADOS DESTORNILLADORES PUNTAS CINCELES SOPLETES EQUIPOS DE SOLDADURA SIERRA CIRCULAR
OTROS

FECHA:

Proced Reref

TRABAJADORES
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

DETERMINACIN DEL NIVEL DE RIESGO (N.R.)

ACTIVIDADES O TAREAS DEL DA

PELIGROS (1)

RIESGOS (2)

N.R.

MEDIDAS PREVENTIVAS Y DE CONTROL

GERENPRO ...mass seguros, mass trabajo, mass calidad de vida

Responsable Ejecucion
Nombre: Cargo: Firma: Nombre: Cargo: Firma:

Supervisor Responsable
Nombre: Firma:

VB PREVENCIONISTA MASS

PARA PERSONAL NUEVO Y / O REINGRESANTE

OBRA : CLIENTE : APELLIDOS Y NOMBRES : OCUPACIN AREA CONTRATISTA GP FECHA INGRESO FECHA ENTREGA

EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL A ENTREGAR

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 CASCO DE SEGURIDAD LENTES DE SEGURIDAD TAPONES AUDITIVOS OREJERAS AUDITIVAS RESPIRADOR / MASCARILLA CARETA PROTECTOR CAMISA PROTECTORA POLO PROTECTORA PANTALON PROTECTOR GUANTES DE CUERO / BADANA GUANTES DE HILO GUANTES DE GEBE ZAPATO DE SEGURIDAD BOTAS DE GEBE DE SEGURIDAD ARNES DE SEGURIDAD LINEA DE VIDA CARETA DE SOLDADOR

VB DE LOS EPPs ENTREGADOS

FIRMA DEL TRABAJADOR

VB GERENCIA MASS-RS

Declaro haber asistido al curso de induccin de Manejo Ambiental, Seguridad y Salud Ocupacional (MASS) y haber recibido una clara explicacin, a travs de la mencionada capacitacin, sobre Normas Bsicas de Proteccin del Manejo Ambiental, la Seguridad y Salud Ocupacional. Declaro que me regir por las Normas y Procedimientos especificados en este curso y por las dems Normas MASS de la Compaa GERENPRO, adecuando mi desempeo laboral a una conducta siempre SEGURA. Entiendo que el trabajar en forma segura, cumplir y acatar todas las Normas y Procedimientos de Seguridad, es una condicin para mi permanencia en los recintos y labores de obra. Comprendo claramente que no se me permite el uso, posesin, presencia, compra y venta, o de estar bajo la influencia de bebidas alcohlicas y/o sustancias alucingenas y/o controladas (drogas), en los recintos e instalaciones en las que desarrolle mis labores o en las que sta tenga presencia. Entiendo y acepto que el incumplimiento de las Normas y Procedimientos MASS establecidas por la Compaa est sujeto a sanciones, por lo que me comprometo a acatar las sanciones establecidas en el Programa de Acciones Disciplinarias, las cuales conozco y acato en su totalidad. (Los siguientes espacios deben ser llenados de puo y letra del trabajador) Apellidos y nombres: ______________________________________________ No D. N. I.: _______________________________________________________ Contratista: ______________________________________________________ Cargo: ___________________________________________________________ Cdigo: __________________________________________________________

Fecha: _____/_____/_________

________________________ Firma IMPORTANTE

Este documento deber ser enviado al rea de RR. HH. y a Gerencia MASS. Ningn trabajador podr empezar a laborar sin haber recibido su charla de Induccin y firmado este documento.

PROYECTO : LUGAR : CANTIDAD DE PARTICIPANTES : RESPONSABLE DE AREA PROYECTO

CONTRATISTA

GP

FECHA INICIO

FECHA TERMINO

TOPICOS A TRATAR CANTIDAD DE PARTICIPANTES

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 VISIN, MISIN, OBJETIVOS Y METAS POLTICAS DE SEGURIDAD, POLTICA DE MEDIO AMBIENTE ESTNDARES PROCEDIMIENTOS Y PRCTICAS NORMAS BSICAS Y SANCIONES EXPLICACIN DE PELIGROS ASOCIADOS AL TRABAJO FORMATOS EMPLEADOS EN OBRA EPP OBTENCIN USO Y VIDA TIL INCIDENTES (REPORTES Y ANLISIS) CUADRILLA DE RESCATE EXTINTORES, BOTIQUINES Y PLANES DE CONTINGENCIA SEALIZADORES HORARIO DE INGRESO, REFRIGERIO Y SALIDA RECONOCIMIENTO DE LA PLANTA E INSATALACIONES PRESENTACIN DEL SUPERVISOR PUNTOS DE INGRESO Y SALIDA PUNTOS SEGUROS EN CASO DE SISMO REFORZAMIENTO Y OTROS PREGUNTAS Y RESPUESTAS SUPERVISOR MASS VB GERENCIA MASS-RS

PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA..

ANTES DE COMENZAR EL TRABAJO, LEA EL INSTRUCTIVO PARA TRABAJOS EN ALTURA Y UTILICE LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD PARA TRABAJOS EN ALTURA

Permiso obligatorio en trabajos de altura mayor a 1.8 m.; este permiso slo es vlido para el trabajo especificado, en el rea especificada y durante las horas y fechas indicadas

PREVENCIONISTA MASS, del proyecto donde se realizar el trabajo: 1. Verifique la aplicacin de las medidas preventivas y complete la lista abajo indicada. 2. Entregar la copia del permiso firmado al trabajador que debe realizar la labor, guardando la copia original.
CARACTERSTICAS DEL PERMISO

INSTRUCCIONES

Trabajo en altura realizado por la empresa:...... Trabajo a realizarse:

Planta / rea / Seccin / Lugar exacto: (especificar) Lista de medidas preventivas a aplicarse
Cuando la altura es superior a 15 m. solicitar certificado de suficiencia mdica.

Nmero de permiso: Personas autorizadas que realizarn el trabajo: Nombre Firma

El andamio estructura fija.

est

amarrado

una

Los tablones estn amarrados en sus extremos al andamio. Los trabajadores autorizados disponen de su EPP adecuado y completo. Los trabajadores autorizados disponen de arneses de doble cola.

He verificado que en el rea se han aplicado las medidas Preventivas requeridas. Este permiso autoriza realizar slo el trabajo especificado. Supervisor Responsable de Ejecutar el Trabajo: Nombre Fecha de Inicio Hora Firma Fecha de Trmino Hora

Se tiene instalada una lnea de vida de acero de asegurada con tres grampas en sus extremos a estructuras slidas y tienen soportes cada 5 metros. Est bloqueado el acceso al lugar de trabajo de personas no autorizadas. Est bloqueado el acceso de personas a la parte inferior de la zona de trabajo Trabajos en espacios confinados. Es necesario ventilacin forzada. Se verific la atmsfera con detector de gases.

Instrucciones especiales:

Jefe de Terreno o Supervisor: Nombre Firma

Tienen permiso para ingresar a espacios confinados y bloquearon la energa de equipos de carga y descarga

GERENPRO...mass seguros, mass trabajo, mass calidad de vida

. LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD . PARA TRABAJOS EN ALTURA ..

Fecha de emisin: / /

Revisado por: ...... Lugar de Trabajo:.. Descripcin del trabajo: ....... Trabajo realizado por: ...... Contratista ( GP ( ) Nombre:..

) Gerencia:..... Hora de Termino:.

Hora de Inicio:....... Duracin del Trabajo: ........

CONDICIONES DE TRABAJO Esta demarcada el rea de trabajo con cinta amarilla u otro medio Permite la estructura un buen anclaje del cabo de vida (libre de corrosin y buena integridad) Se encuentra desenergizada y bien aterrada la estructura en altura (torres de alumbrado, correa transportadora) Para el caso de varios trabajadores, existen puntos de anclaje independientes para el cabo de cada trabajador En caso de usar cestas y montacargas, la cesta esta amarrada a la torre de elevacin del montacargas y se encuentra en buen estado externo y El montacargas posee freno de mano en buen estado Se dispone de portaherramientas especial que evite la cada accidental de las mismas Los trabajadores estn libres de prendas (como cadenas en el cuello o esclavas en las muecas) Posee equipo de proteccin personal especifico: Arns de seguridad corporal dotado de cabo de vida en buen estado, botas de seguridad, casco y lentes de seguridad contra impactos En caso de usar escalera se encuentra en buen estado, posee goma antideslizante en las patas, peldaos en buen estado y libres de grasas Es la escalera adecuada al tipo de trabajo realizar Esta la escalera amarrada en su extremo superior a una estructura fija para evitar que se deslice o ruede Las HEAs requeridas para la realizacin del trabajo, fueron inspeccionadas y se encuentran operativas Todas las HEAs se encuentran el lugar de trabajo listas para su uso (para ser rellenado al final de la ejecucin por el Prevencionista MASS)

SI

NO

El trabajo requiri de ms HEAs de las planificadas _______________ El trabajo tomo mas tiempo de lo previsto _______________ Durante la ejecucin del trabajo hubo un riesgo sin controlar _______________ Desea adicionar alguna recomendacin ....................................................................................................................................................................... ........... GERENPRO ...mass seguros, mass trabajo, mass calidad de vida

ACTA DE ENTREGA DE RESIDUOS

Mediante el presente documento el Seor:_________________________identificado con DNI No:____________________, en representacin de la Empresa. GERENCIA DE PROYECTOS S.A.C., hace entrega de _____________ con ________________________________________ al Seor:_________________________identificado con DNI___________________________ No:_____________________,Representante de la Empresa____________________________ para su respectivo tratamiento de acuerdo a las Polticas de Salud y Medio Ambiente de: La empresa____________________________________________________________________.

Mencionados residuos contaminados se generaron en las actividades de ejecucion del proyecto:

1.- _________________________________________________ 2.- _________________________________________________

Lima,

de

del 20___

Recib conforme

Recib conforme

V B Cliente GERENPRO

V B GERENCIA MASS

GERENPRO ...mass seguros, mass trabajo, mass calidad de vida

REGISTRO DE CAPACITACION /REUNIONES

NOMBRE Y FIRMA DEL DIVULGADOR PROYECTO EMPRESA NUMERO DE PARTICIPANTES TIEMPO DE DURACION HORA DE INICIO FECHA

TIPO DEL EVENTO

INDUCCION PROCEDIMIENTOS CURSO ESPECIAL VISITANTES CHARLA DE SEGURIDAD DIARIA REUNION __________________ REUNION SEMANAL REUNION MENSUAL

NRO. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

NOMBRE Y APELLIDOS

AREA

DNI

FIRMA

TEMAS TRATADOS EN EL EVENTO

Certifico haber sido instruido sobre el tema de la referencia y me comprometo a dar fiel cumplimiento de las instrucciones

PLANILLA DE GESTION DE RESIDUOS

PROYECTO: _________________________________________________________________

Item

Fecha

Punto de Llegada

Residuos Comunes Inorganicos Kilos

Observaciones / Responsable

OBSERVACIONES:

____________________________ VB GERENCIA MASS

. INSPECCION DE VEHICULOS . . LIVIANOS Y PESADOS .

Placa y descripcin: ______________________ Conductor Frecuente? __________ Nombre_______________________________ BREVETE____________________CATEGORIA____________________________ Fecha: _________________________ VENCE_________________________
B
Sistema de Frenos Sistema frenos de estacionamiento Luces delanteras (Izquierda, Derecha) Luces traseras (Izquierda, Derecha) Luces de freno Luces direccionales Luz de retroceso Luces de peligro Nivel combustible Nivel lquido de frenos Nivel de aceite del motor Nivel de agua en radiador Bornes de la batera Instrumentos del panel Bocina Espejos Funcionamiento Alarma para dar Marcha Atrs Parabrisas (Vidrio no est rajado ni quebrado) Escobillas del parabrisas Dispositivo de radio de comunicacin Defensa de la cabina/toldo Asientos firmemente asegurados Cinturones de seguridad en operacin Cuas o Tacos para ruedas Manija de Puertas Llantas Botiqun Herramientas Equipo de remolque Conos de seguridad Extintor de Incendios Llanta de repuesto Estructura de Proteccin Contra Vuelco Grilletes Poleas Ganchos Cables de izamiento Aceite del sistema hidrulico Estrobos y/o eslingas Mecanismo(s) de Elevacin Hidrulica (p.e., Grietas en Soldadura, Golpes, Fugas, etc.) *** Nota: Todos los defectos deben ser corregidos antes de poner el vehculo en servicio. Vehculo operativo

SOAT_________________

N/A

COMENTARIOS

NO

______________________________________ Inspeccionado

_______________________________ Firma

________________ Fecha

______________________________________ Nombre del Operador / chofer

________________________________ Firma

________________ Fecha

ACTA DE REUNION
TIPO DE REUNIN Reunin N: Fecha:

Motivo de la reunin:

TEMAS TRATADOS
1.2.3.4.5.6.-

Lugar: Hora de inicio: Duracin: OBSERVACIONES:

ASISTENTES Apellido y Nombre CARGO FIRMA OBSERVACIONES

REGISTRO, COMENTARIOS RELEVANTES DE LA REUNIN 1.2.3.4.-

5.6.-

Acciones Pendientes

Encargado

Observaciones

CIERRE Se lograron los objetivos?

VB SI NO

TIPO DE EQUIPO:

FECHA DE FABRICACION: .

MODELO: ..

CODIGO: ...MARCA: .. ESTADO: ... OPERATIVO ITEM FECHA DE USO FECHA DE MANTTO PREVENTIVO OBSERVACIONES:

OPERATIVO ITEM FECHA DE USO

FECHA DE MANTTO PREVENTIVO

OBSERVACIONES:

OPERATIVO ITEM FECHA DE USO

FECHA DE MANTTO PREVENTIVO

OBSERVACIONES:

OPERATIVO ITEM FECHA DE USO

FECHA DE MANTTO PREVENTIVO

OBSERVACIONES:

OPERATIVO ITEM FECHA DE USO

FECHA DE MANTTO PREVENTIVO

OBSERVACIONES:

OPERATIVO ITEM FECHA DE USO

FECHA DE MANTTO PREVENTIVO

OBSERVACIONES:

OPERATIVO ITEM FECHA DE USO

FECHA DE MANTTO PREVENTIVO

OBSERVACIONES:

OPERATIVO ITEM FECHA DE USO

FECHA DE MANTTO PREVENTIVO

OBSERVACIONES:

OPERATIVO ITEM FECHA DE USO

FECHA DE MANTTO PREVENTIVO

OBSERVACIONES:

OPERATIVO ITEM FECHA DE USO

FECHA DE MANTTO PREVENTIVO

OBSERVACIONES:

OPERATIVO ITEM FECHA DE USO

FECHA DE MANTTO PREVENTIVO

OBSERVACIONES:

GERENPRO ...mass seguros, mass trabajo, mass calidad de vida

DESCRIPCION DEL EQUIPO: .RESPONSABLE DE INSPECCION: ... SIGN. MASS/MANTTO: ....

SERIE /CODIGO: .. MARCA Y MODELO: . FECHA DE ULT. MANTTO: ..FECHA DE PROXIMO MANTTO PREVENTIVO: ....

PUNTOS GENERALES A VERIFICAR CABLERIA SISTEMA DE ENFRIAMIENTO INDICADOR / SELECTOR DE VOLTAJE (INDICAR VOLTAJE) MANDOS DE ENCENDIDO Y APAGADO ESTABILIZADOR O TRANSFORMADOR DE VOLTAJE ESTADO DE ACCESORIOS (REFERIR)

ESTADO

RESTRICCIONES DE USO / OBSERVACIONES

FECHAS DE INSPECCION

M A S S

EQUIPO DE PROTECCION REQUERIDO

EQUIPO DE PROTECCION REQUERIDO PARA ALMACENAR COLOCAR IDEALMENTE UNA TARJETA DE COLOR VERDE SI EL EQUIPO SE ENCUENTRA OPERATIVO (OPERATIVO PARA USARSE) AMARILLA SE ESTA AVERIADA O HA CADUCADO SU FECHA DE MANTENIMIENTO PROGRAMADO (INOPERATIVO REPARABLE) ROJA SI EL EQUIPO TIENE FALLAS IRREPARABLES (INOPERATIVO IRREPARABLE)
OPERADOR ENCARGADO HA TRABAJADO CON EL EQUIPO ANTERIORMENTE? EL OPERADOR ENCARGADO HA SIDO CAPACITADO PARA EL USO O HA LEIDO LAS INSTRUCCIONES CLARAMENTE? DATOS DEL OPERADOR ENCARGADO: INSPECCIONADO POR:

PAPELETA DE SUSPENSIN .
AREA: PROYECTOS OBRAS CIVILES CALLAO RESPONSABLE DE OBRA: BORIS MEZA (ING. RES.) RESPONSABLE MASS: CESAR ACOSTA (PREV. MASS) AREA: MASS FECHA: 11-01-2010 PROYECTO: ED. ADMINISTRATIVO INCA KOLA PLANTA

EMITIDO POR: RICARDO PONCE DE LEN, GERENTE DE MEDIO AMBIENTE, SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

MOTIVO: TRABAJADOR OBRERO, REACCIONAR IRRESPETUASAMENTE A SUPERIOR DEL AREA MASS, LUEGO DE HACERLE OBSERVACION SOBRE TRABAJO EN EXCAVACIONES. CONSIDERANDO: QUE LAS ACTITUDES REFERIDAS POR EL TRABAJADOR ESTAN TIPIFICADAS EN EL REGLAMENTO DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO DE GERENRPO S.A.C. COMO FALTAS SANCIONABLES SEGN EL PRO-GP-080 5.4. QUE EL TRABAJADOR NO HA REGISTRADO NINGUNA FALTA DISCIPLINARIA PREVIA. MEDIDA A TOMAR: SANCIONAR AL TRABAJADOR, SEGN LA FALTA CONTEMPLA SANCIONES QUE ESCALAN DESDE LA SUSPENSIN EN DIAS DE TRABAJO HASTA EL DESPIDO DEL TRABAJADOR, DICHA SANCION SE HARA EFECTIVA A PARTIR DEL DIA 12-01-2010. DICTAMEN** : LA GERENCIA MASS, EN VIRTUD A SUS FACULTADES, RESULEVE SANCIONAR CON LA SUSPENSIN DE UN DIA DE TRABAJO NO REMUNERADO MAS SIN GOCE EN LA JORNADA DOMINICAL AL TRABAJADOR PINEDA BERRIOS MIGUEL ANGEL, EL MISMO QUE DEBERA REFLEXIONAR SOBRE LA GRAVEDAD DE SU FALTA, CONSIDERANDO QUE EL RESPETO Y LA SEGURIDAD DEBEN PREVALECER POR SOBRE CUALQUIER PREMISA, POR TAL MOTIVO, SE REFERENTE AL PRESENTE DOCUMENTO. SUSCRIBE Y RUBICA,(*)

RICARDO PONCE DE LEON ANGULO Gerente de Medio Ambiente, Seguridad y Salud Ocupacional - Control de Perdidas .

** Dictamen realizado nicamente por Responsable del Proyecto y/o por Gerencia MASS. gerenpro.gerenciamass@peru.com

RESUMEN GENERAL DE EPPs ENTREGADOS

.

PROYECTO: AREA: RESPONSABLE MASS:

FECHA N VALE N OBRA ENTREGADO A: IMPLEMENTO DE SEGURIDAD CANTIDAD FIRMA

SOLICITUD DE UNIFORME Y EQUIPOS DE PROTECCIN PERSONAL

TRABAJADOR: _________________________________________ CARGO:_______________________________________________ ITEM CANT DESCRIPCION DETALLE ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) FECHA DE SOLICITUD: ________________________ ULTIMA FECHA DE ENTREGA: __________________ ITEM CANT DESCRIPCION DETALLE ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) N PROYECTO

EEMPLAZO_____DOTACION _____PERDIDA _____OTROS_____ CENTRO LOGISTICO: __________________________

POLO MANGA LARGA POLO DE MANGA CORTA PANTALON DE FAENA CASACA DE FAENA CAMISA DE FAENA BOTAS DE CUERO BOTAS DE JEBE ROPA DE AGUA CHALECO FAJA OTROS:

CASCO DE SEGURIDAD LENTES DE SEGURIDAD PROTECTORES AUDITIVOS BARVIQUEJO GUANTES (especificar tipo) OREJERAS MANDIL ESCARPINES PROTECTOR RESPIRATORIO MASCARA (especificar tipo) OTROS:

VB DE SUPERVISOR AUTORIZACIN VB MASS

RECIBI CONFORME FECHA

SOLICITUD DE UNIFORME Y EQUIPOS DE PROTECCIN PERSONAL

TRABAJADOR: _________________________________________ CARGO:_______________________________________________ ITEM CANT DESCRIPCION DETALLE ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) FECHA DE SOLICITUD: ________________________ ULTIMA FECHA DE ENTREGA: __________________ ITEM CANT DESCRIPCION DETALLE ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) N PROYECTO

REEMPLAZO_____DOTACION _____PERDIDA _____OTROS_____ CENTRO LOGISTICO: __________________________

POLO MANGA LARGA POLO DE MANGA CORTA PANTALON DE FAENA CASACA DE FAENA CAMISA DE FAENA BOTAS DE CUERO BOTAS DE JEBE ROPA DE AGUA CHALECO FAJA OTROS:

CASCO DE SEGURIDAD LENTES DE SEGURIDAD PROTECTORES AUDITIVOS BARVIQUEJO GUANTES (especificar tipo) OREJERAS MANDIL ESCARPINES PROTECTOR RESPIRATORIO MASCARA (especificar tipo) OTROS:

VB DE SUPERVISOR AUTORIZACIN VB MASS

RECIBI CONFORME FECHA

USUARIO: PROYECTO: REA: ITEMS A VERIFICAR Tarjeta Garruchas Cuas en las Garruchas Proteccion en las patas Pie derecho Barandas Rodapies Plataforma completa metalica Plataforma completa madera Tablones de 2" de espesor Tablones sobrepasan entre 15 y 30 cm Tablones estan amarrados Tablones tienen ojos o rajaduras Tablones tienen clavos Linea de vida externa - cable de acero de 1/2" Linea de vida con 3 grapas a cada lado Estabilizdores asegurados con 2 grapas Arriostre cada 2 cuerpos en ambos lados Aseguramiento con tuercas entre cuerpos en las 4 patas Atortolamiento entre cuerpos en ambos lados Crucetas en buen estado Aseguramiento de crucetas con pines/lainas Andamio armado sobre superfice nivelada Area inferior del andamio restringida Letreros de prevencion contra caida de objetos Escalera de acceso Linea vertical con bloqueador de caida Otros:

FECHA DE INSPECCION: FECHA DE ULTIMO MANTTO: FECHA DE PROXIMO MANTTO: SI NO N/A COMENTARIOS

PERSONAL QUE UTILIZARA EL ANDAMIO

FIRMA

IMPORTANTE: Todas las observaciones deben ser levantadas antes del uso del andamio.

SE AUTORIZA EL USO DEL ANDAMIO*:

*en cualquier caso colocar la tarjeta de operatividad respectiva

SI

NO

______________________________ VB del Encargado del Trabajo

_________________________________ VB SUPERVISOR MASS

PERMISO DE DEMOLICION / EXCAVACION

COMPAA: TRABAJO A REALIZAR:
Demolicion LOCALIZACION DEL TRABAJO:

I. DATOS GENERALES PERMISO N

Excavacion

DIMENCIONES

VOLUMEN TOTAL A SER ELIMINADO VOLUMEN MATERIAL PELIGROSO VOLUMEN MATERIAL NO PELIGROSO

m3 m3 m3

FECHA DE INICIO PLANOS ADJUNTOS

SI NO

FECHA DE FINALIZACION
SUPERVISOR FECHA

II. PARTE ELECTRICA

LINEAS ELECTRICAS EN EL AREA LOCALIZACION Y TIPOS PRECAUCIONES ESPECIALES SI NO

PLANOS ADJUNTOS
SI NO

SUPERVISOR ELECTRICO

FECHA

III. TUBERIAS
LINEAS ELECTRICAS EN EL AREA LOCALIZACION Y TIPOS PRECAUCIONES ESPECIALES SI NO

PLANOS ADJUNTOS
SI NO

SUPERVISOR ELECTRICO

FECHA

IV. INGENIERIA
PRECAUCIONES ESPECIALES INGENIERIA FECHA

V. SEGURIDAD/PROTECCION CONTRA INCENDIOS

PRECAUCIONES ESPECIALES SUPERVISOR CONTRATISTA FECHA

VB SUPERVISOR MASS

FIRMA DE RESPONSABLE DE EJECUCION

INSPECCION DE GRAS
EMPRESA: FECHA MARCA MODELO FABRICANTE TIPO DE PLUMA HORA NUMERO DE SERIE NUMERO INTERNO MOTOR DIESEL MARCA AO DE CONSTRUCCION

CARACTERISTICAS TECNICAS PARA CONDICIONES DEMAXIMA CRITICIDAD

CAPACIDAD DE CARGA MAXIMA LONGITUD DE LA PLUMA RADIO DE ACON MNIMO REA DETRABAJO AGUILON CONFORMADO POR ANGULO MAXIMO

INSPECCION VISUAL ESTRUCTURA DE AGUILN O PLUMA INDICADOR DE ANGULO DEL AGUILN O PLUMA (PANTALLA) SISTEMA DE IZADO DEL AQUILN O PLUMA CABLES DE IZADO DEL GANCHO PRINCIPAL CABLES DE IZADO DEL GANCHO PRINCIPAL CABLES DE IZADO DEL GANCHO AUXILIAR ZUNCHO Y BANDAS DE FRENO DEL GANCHO (HIDRAULICO) SISTEMA DE ENRROLLADO DE MANGUERAS GANCHO PRINCIPAL DECARGA GANCHO AUXILIAR DE CARGA MANGUERAS HIDRULICAS CUERPOS DE PLUMAS (PADS E DESLIZAMIENTO) SISTEMA DE DIRECCION DEL CAMIN (RADIO DE GIRO) ALARMA DE RETROCESO FAROS ESPEJOS RETROVISORES

BUENO

REGULAR

DISPOSITIVOS DE PROTECCION
INTERRUPTORES DE FIN DE CARRERA

DE ELEVACION DEL GANCHO PRINCIPAL DE ELEVACION DEL GANCHO AUXILIAR DE ANGULO MAXIMO DE AGUILN O PLUMA DE ANGULO MINIMO DE AGUILN O PLUMA LIMITADOR DE CAPACIDAD DE CARGA TICO ACSTICO TOPES MECANICOS DE IZAGE DE PLUMA DE ARREO DE PLUMA BLOQUEO DE GIRO DE TORNAMESA AUTORIZADO

SI (

NO (

NOVEDADES OPERADOR DE LA GRA SUPERVISOR DE CONTRATISTA

NOMBRE Y FIRMA

NOMBRE Y FIRMA

MALO

INSPECCIN DE MAQUINA DE SOLDAR..

FECHA M ARCA DESCRIPCIN DE PARTES 1.

O B RA CDIGO S NO OBSERVACIONES

CABLES PROTECCIN MECNICA AISLAMIENTO ADECUADO EMPALMES ADECUADOS SECCIN ADECUADA 2. PUESTA A TIERRA DE LA MQUINA POSEE CABLE DE PUESTA A TIERRA COLOR ESTANDARIZADO SE ENCUENTRA CONECTADO A LA TIERRA DE SU TABLERO 3. INTERRUPTORES LOCAL A DISTANCIA 4. PINZAS PORTAELECTRDOS ADECUADOS PINZAS DE TIERRA ADECUADAS CONEXIN IDNEA DE PINZAS DE TIERRA SLO A TRAVS DE CABLE 5. AFECTACIN POR AGUA CUBIERTA PROTECTORA APOYO SOBRE PLATAFORMA AISLANTE 6. ORDEN Y LIMPIEZA EN EL REA DE EMPLAZAMIENTO TENDIDO DE CABLES ORDENADO 7. LOCALIZACIN UBICACIN SATISFACTORIA 8. EXTINTORES DE PQS EN EL REA OPERATIVO Y CON CARGA VIGENTE INSPECCIONADO NOMBRES Y APELLIDOS POR

FIRMA

SUGERENCIAS..

AUTOR / DNI .. PROYECTO AREA FECHA .. .. ..

FIRMA

RECIBIDO POR: DIRIGIR A:

INSPECIN DE EQUIPO OXICORTE

.

OBRA: _____________________________________________________SUPERVISOR / JEFE DE AREA: _________________________________________FIRMA:____________________Fecha

PUNTOS A VERIFICAR Cilindros de gas Proteccin de vlvula Estado de pintura Sello de identificacin del proveedor Abrazaderas. Manmetro Soplete de oxicorte Vlvula de salida. Boquilla Vlvula antiretroceso Estado de la manguera. Coche porta cilindros
Etiqueta de Seguridad

ESTADO

OBSERVACIONES

MEDIDAS CORRECTIVAS

PROGRAMADO

SEGUIMIENTO

__________________ RESPONSABLE

______________________ VB SEGURIDAD

PERMISO DE TRABAJO ELECTRICO

OBRA LUGAR

: _________________________________________________________ : _________________________________________________________

PERMISO N : ____________

RESPONSABLE DE OBRA: __________________________________ DESCRIPCIN DEL TRABAJO: ______________________________________________________________________________________

SOLICITADO POR:
PERMISO CONCEDIDO A: 1 ________________________________ 2 ________________________________ 3 ________________________________ 4 _______________________________ 5 _______________________________ 6 _______________________________

FECHA:

HORA:

7_______________________________ 8_______________________________ 9_______________________________

Alto Voltaje: >1000V Clase 1 Clase 2A Voltaje Medio: <1000V Sin Interruptor de Bloqueo Bloqueo

Clase 3 Circuitos Intrnsecamente Seguros o a Prueba de Llamas Clase 4 Bajo Voltaje: <250V

Clase 2B Voltaje Medio: <1000V Con Interruptor de

N
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

LISTA DE VERIFICACION - PUNTOS DE ACCION

Es RAZONABLEMENTE impracticable desenergizar? Es posible realizar el trabajo en circuitos energizados elctricamente? Permiten los factores externos efectuar el Trabajo con Seguridad? (Direccin Viento, Trabajos Vecinos, Condiciones Atmosfricas, Luz) Est el rea limpia y libre de sustancias combustibles o txicas? Se ha identificado y demarcado adecuadamente el rea Bajo Control? Para trabajos en Alta o Media Tensin, Estn TODAS las Parrillas Aisladoras en posicin? Son seguros y adecuadamente iluminados el ingreso y salida del rea de trabajo? Est el acceso al rea de trabajo permitido Solo al personal cuya presencia es Esencial? Est el personal informado en detalle del propsito, naturaleza y alcance de la Tarea propuesta? Est todo el personal entrenado y es competente para trabajar con seguridad en circuitos energizados? Conoce todo el personal los procedimientos que se realizara en la Planta? Se cuenta con la vestimenta y equipos de proteccin? (Zapatos, Guantes, Trajes, Pantallas, etc.) Es consciente todo el personal de que NO debe portar elementos conductores? (relojes, anillos, joyas, etc.) Es consciente todo el personal de que debe permanecer completamente vestido todo el tiempo? Hay una persona capacitada y competente para tratar de inmediato a una vctima de choque elctrico? Son aptos y estn adecuadamente aislados las herramientas y equipos? Son intrnsecamente seguros los equipos de prueba? se utilizara tarjeta de bloqueo?

SI

NO

AUTORIZACIN VLIDA HASTA PERSONA QUE CONCEDE EL PERMISO

FECHA: __________________

HORA: ________________

NOMBRE:______________________________________________ FIRMA: __________________ CANCELACIN DEL TRABAJO MOTIVO: PERSONA QUE CANCELA EL TRABAJO NOMBRE:______________________________________________ FIRMA: __________________

FECHA: ______________ HORA: ___________

FECHA: ______________ HORA: ___________

COLOCAR ESTE PERMISO EN UN LUGAR VISIBLE

TARJETA DE REPORTES
ACTO INSEGURO CONDICION INSEGURA
DATOS DEL REPORTE

ACTO INSEGURO

CONDICION INSEGURA

GERENPRO mass seguros; mass trabajo; mass calidad de vida

RESPETUOSO OTROS: (especificar) SUB-CONTRATA REACCION DEL INVOLUCRADO IRRESPETUOSO AGRESIVO

rea
FECHA PROYECTO PROPIO HORA PERSONAL INVOLUCRADO EXTERNO PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO Existen Procedimientos de trabajo? Son adecuados? Se conocen y se entienden. Se cumplen? HERRAMIENTAS Y EQUIPOS Son los adecuados? Se emplean correctamente? Estan en buenas condiciones? EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL Ajustan o adicionan elementos al EPP entregado Cuentan con Proteccion a la Cabeza Cuentan con Proteccin de ojos y cara Cuentan con Proteccin de Oidos Cuentan con Proteccin del Aparato respiratorio Cuentan con Proteccin de Brazos y manos Cuentan con Proteccion de Piernas y pies POSICIONES DE LAS PERSONAS Indicar la accion asociada al riesgo. FACTORES QUE PERMITEN EL ACTO / CONDICION INSEGURA Factor Logistico Causas Externas
sugerencias a:

DESCRIPCION DEL EVENTO

ACCION INMEDIATA DE CORRECCION

RECOMENDACIONES PARA EVITAR SU REPETICION

Falta de Criterio
gerenpro.gerenciamass@peru.com print: representacionespyn@hotmail.com

TARJETA DE REPORTES
ACTO INSEGURO CONDICION INSEGURA
DATOS DEL REPORTE

ACTO INSEGURO

CONDICION INSEGURA

GERENPRO mass seguros; mass trabajo; mass calidad de vida

RESPETUOSO OTROS: (especificar) SUB-CONTRATA REACCION DEL INVOLUCRADO IRRESPETUOSO AGRESIVO

rea
FECHA PROYECTO PROPIO HORA PERSONAL INVOLUCRADO EXTERNO PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO Existen Procedimientos de trabajo? Son adecuados? Se conocen y se entienden. Se cumplen? HERRAMIENTAS Y EQUIPOS Son los adecuados? Se emplean correctamente? Estan en buenas condiciones? EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL Ajustan o adicionan elementos al EPP entregado Cuentan con Proteccion a la Cabeza Cuentan con Proteccin de ojos y cara Cuentan con Proteccin de Oidos Cuentan con Proteccin del Aparato respiratorio Cuentan con Proteccin de Brazos y manos Cuentan con Proteccion de Piernas y pies POSICIONES DE LAS PERSONAS Indicar la accion asociada al riesgo. FACTORES QUE PERMITEN EL ACTO / CONDICION INSEGURA Factor Logistico Causas Externas
sugerencias a:

DESCRIPCION DEL EVENTO

ACCION INMEDIATA DE CORRECCION

RECOMENDACIONES PARA EVITAR SU REPETICION

Falta de Criterio
gerenpro.gerenciamass@peru.com print: representacionespyn@hotmail.com

INSPECIN DE INSTALACIONES .
.

OBRA: __________________________________________________________________________ RESPONSABLE DE OBRA : _______________________________________________________ AREA A INSPECCIONAR: ________________________________________________________________ SUPERVISOR / JEFE DE AREA: ___________________________________________________________

PUNTOS A VERIFICAR
ORDEN Y LIMPIEZA

BUENO

MALO

NO APLICA

OBSERVACIONES

MEDIDAS CORRECTIVAS

A REALIZAR POR

FECHA DE CUMPLIMIENTO

CONDICIONES

HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y ACCESORIOS

CONTROL DE CONTAMINACIN EPP Y SISTEMA PROTECTOR COLECTIVO HABILITADO INSTALADO Y DISPONIBLE ALMACEN DE RESIDUOS MATPEL Y

ZONA DE EVACUACIN EN CASO DE EMERGENCIAS LIBRE Y HABILITADA COMENTARIOS:

INSPECCIONADO POR:

FIRMA:

CARGO:

FECHA:

PERMISO DE TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS

OBRA LUGAR : _________________________________________________________ : _________________________________________________________ PERMISO N: ____________

RESPONSABLE DE OBRA: __________________________________ DESCRIPCIN DEL TRABAJO: ______________________________________________________________________________________

SOLICITADO POR:
PERMISO CONCEDIDO A: 1 ________________________________ 2 ________________________________ 3 ________________________________ 4 _______________________________ 5 _______________________________ 6 _______________________________

FECHA:

HORA:

7_______________________________ 8_______________________________ 9_______________________________

DOCUMENTACION RELACIONADA
Certificado de Habilitation N: Permiso de Trabajo Elctrico N: Autorizacin para Excavacin N: Desacople de Equipos N: Aislacin Elctrica N:

LISTA DE VERIFICACION DE REQUISITOS DE SEGURIDAD

N DESCRIPCION 1. Est el equipo totalmente aislado? 2. Se ha retirado todo el producto, lodo e incrustaciones? 3. Permiten los factores externos hacer el trabajo con seguridad? (Viento, tormentas, etc.) 4. Se ha verificado la atmsfera del espacio confinado? 5. Se ha desgasificado el espacio confinado? 6. Se requiere equipo para respiracin? Tipo: 7. Se requiere ventilacin adicional? 8. Se tiene ingreso y salida libres? 9. Se requiere de un Inspector de Trabajos? 10. Elementos de Proteccin: Casco Respirador Proteccin Respiratoria Proteccin Auditiva Proteccin Facial Anteojos Seguridad Zapatos Tipo: Guantes Tipo: Modelo:
0%? 0%? 0%?

SI

NO

N DESCRIPCION 11. Se tiene en cuenta la posibilidad de cambios en la atmsfera del Espacio Confinado? 12. Hay algn requisito legal especial? 13. Se ha demarcado el Area Bajo Control? 14. Est disponible y listo el Eq. de Primeros Auxilios? 15 Est disponible y listo el Eq. Contra Incendio?: __ 16. Se han suspendido tareas vecinas que puedan afectar el trabajo?

SI

NO

Arns Seguridad Salvavidas

Ropa Tipo: Otro:

17. Prueba de Gases

PRUEBA % L.I.E. Oxigeno Total Hidrocarburos Benceno Plomo Otros 0%?

Equipo Marca:
0%?

Fecha Calibracin:
0%? 0%? 0%?

HORA RESUL HORA RESUL HORA RESUL HORA RESUL HORA RESUL HORA RESUL HORA RESUL HORA RESUL

AUTORIZACIN VLIDA HASTA PERSONA QUE CONCEDE EL PERMISO

FECHA: __________________

HORA: ________________

NOMBRE:______________________________________________ FIRMA: __________________ CANCELACIN DEL TRABAJO MOTIVO: PERSONA QUE CANCELA EL TRABAJO NOMBRE:______________________________________________ FIRMA: __________________

FECHA: ______________ HORA: ___________

FECHA: ______________ HORA: ___________

COLOCAR ESTE PERMISO EN UN LUGAR VISIBLE

MANEJO AMBIENTAL, SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

AUDITORIA DE CAMPO

________________________________________________________________

Nro Requisitos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Control operacional Consulta y comunicacin Programas Estructura y responsabilidad Legislacin
Planeacin para la identificacin de peligro, y evaluacin y control del riesgo

Pregunta Se entrego la Politica a los trabajadores Tiene publicada la plitica en un sitio visible Sensibilizacin de la Poltica Sabe usar el sistema IPER Tiene identificado sus Peligros/Aspectos mas significativos Cuenta con la ley 009-2007 TR Cuenta con reglamento interno Se entrego el reglamento a los trabajadores Debe mostrar su Programa de Seguridad y Manejo Ambiental Cumplimiento y evidencias del Programa de Seguridad y Manejo Ambiental cuenta con un responsable en la gestion de seguridad salud y manejo ambiental Reporta incidentes Reporta investigacin de incidentes Realiza Inspecciones durante sus procesos Tiene controles operativos (Estndares, Procedimientos) Se realiza Inspeciones a Comedores Ha realizado simulacros

9 10

EXCELENTE Puntaje

REGULAR

Auditores:

PESIMO

________________________________________________________________

BUENO

MALO

Acciones Correctivas

Poltica

Acta de asistencia en los simulacros Preparacin y respuesta a emergencias Se tiene un programa de simulacros Cumplimiento del programa de simulacros Acciones correctivas por simulacros

22 23 24 25 26 27 28 28

Accidentes, incidentes, no conformidades, acciones correctivas y preventivas

Ha realizado investigacin de Accidentes e Incidentes Realiza el Analisis de causa raiz de los hallazgos de los incidentes y accidentes Se cuenta con un programa de Auditoria Cumplimiento del programa de Auditoria Se hace seguimiento a las acciones correctivas Se registra las recomendaciones a las fiscalizacones Se registra las recomendaciones de auditorias externas Se da cumplimiento a las recomendaciones de auditorias internas/externas Total

Auditora

PUNTAJE

CALIFICACIN

"

"

SITUACIN ACTUAL PUNTAJE 0% A 20% 21% A 40% 41% A 60% 61% A 80% CALIFICACIN E D C B A CATEGORIA PESIMO MALO RELUGAR BUENO EXCELENTE

Auditor:

Auditado:

81% A 100%

FORMATO HG

PROCEDIMIENTO

INVESTIGACIN DE INCIDENTE ACCIDENTE

DATOS GENERALES DEL ACCIDENTE
1. RAZN SOCIAL 2. PROYECTO

EMISION REVISION

01/09/2010

004
I

01

3. LUGAR EXACTO DEL ACCIDENTE 7. NOMBRE Y APELLIDO DEL ACCIDENTADO

4. FECHA EN QUE SUCEDI

5. HORA

A.M. P.M.

6. REA/SECCIN

14. PARTE DEL CUERPO LESIONADO

8. EMPRESA

15. OCUPACIN

9. ANTIGEDAD EN LA EMPRESA

16. CUENTA CON LA CALIFICACIN REQUERIDA PARA SU TRABAJO

11. HA PARTICIPADO EN LAS CHARLAS DE SEUGRIDAD

17. LESIN ANATMICA SUFRIDA

12. GRADO DE INSTRUCCIN

CERTIFICACIN ADICIONAL

13.AOS DE EXPERIENCIA (TIEMPO DE SERVICIO)

TESTIGO:

II

DESCRIPCION DEL EVENTO INVESTIGADO

18. DESCRIPCIN DE LA OCURRENCIA (DESCRIBIR CLARAMENTE COMO SUCEDIO EL ACCIDENTE)

III.

CAUSAS DEL EVENTO INVESTIGADO

19. CAUSAS INMEDIATAS QUE MS CONTRIBUYERON EN LA OCURRENCIA DE ESTE ACCIDENTE 19.1. CONDICIONES SUBESTNDARES

19.2. ACTOS SUBESTNDARES

20.CAUSAS BSICAS QUE MS CONTRIBUYERON EN LA OCURRENCIA DE ESTE ACCIDENTE 20.1. FACTORES PERSONALES

20.2. FACTORES DEL TRABAJO

IV

EVALUACION
21.GRAVEDAD POTENCIAL DE LAS PRDIDAS
GRAVE SERIO LEVE

22.PROBABILIDAD DE RECURRENCIA
FRECUENTE OCASIONAL RARO

ACCIONES FINALES DE CORRECCIN

23. ACCIONES CORRECTIVAS
1.2.3.4 5

23.1 RESPONSABLE

23.2 PLAZO MAXIMO

CONCLUSIN FINAL:

24.INVESTIGADO POR :

AUDITORIA DOCUMENTARIA MANEJO AMBIENTAL, SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

no cumple

Auditores:

________________________________________________________________ ________________________________________________________________

cumple parcialmente (mayor al 60%)

Item Requisitos 1

Pregunta Cuenta con relacin de personal Cuenta con Curriculum Vitae de todo el personal Los CV estan debidamente documentados Cuenta con registros de antecedentes policiales Cuenta con registros de evaluaciones medicas Cuentan con fotografias de todo el personal Cuenta con fotocheck Cuenta con copia de DNI Cuenta con registro de induccin de GERENPRO Cuenta con registro de induccin de Gloria Cuenta con compromiso de

0 x x x x x x x

2 x

cumple 5

Puntaje 2 0 0 0 0 0 0 0

Acciones Correctivas

Poltica

Ha entregado la politica 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Programas Estructura y responsabilidad Legislacin

Planeacin para la identificacin de peligro, y evaluacin y control del riesgo

Tiene publicada la plitica en un sitio visible Sensibilizacin de la Poltica Sabe usar el sistema IPER Tiene identificado sus Peligros/Aspectos mas significativos Cuenta con la ley 009-2007 TR Cuenta con reglamento interno Se entrego el reglamento a los trabajadores Debe mostrar su Programa de Seguridad y Manejo Ambiental Cumplimiento y evidencias del Programa de Seguridad y Manejo Ambiental cuenta con un responsable en la gestion de seguridad salud y manejo ambiental Reporta incidentes

13 14 15 16 17 18 19 20 21

Consulta y comunicacin

Reporta investigacin de incidentes Realiza Inspecciones durante sus procesos Tiene controles operativos (Estndares, Procedimientos) Se realiza Inspeciones a Comedores Ha realizado simulacros

Control operacional

Acta de asistencia en los simulacros Preparacin y respuesta a emergencias Se tiene un programa de simulacros Cumplimiento del programa de simulacros Acciones correctivas por simulacros

22 23 24 25 26 27 28 28

Accidentes, incidentes, no conformidades, acciones correctivas y preventivas

Ha realizado investigacin de Accidentes e Incidentes Realiza el Analisis de causa raiz de los hallazgos de los incidentes y accidentes Se cuenta con un programa de Auditoria Cumplimiento del programa de Auditoria Se hace seguimiento a las acciones correctivas Se registra las recomendaciones a las fiscalizacones Se registra las recomendaciones de auditorias externas Se da cumplimiento a las recomendaciones de auditorias internas/externas Total

Auditora

PUNTAJE

CALIFICACIN

"

"

SITUACIN ACTUAL PUNTAJE 0% A 20% 21% A 40% 41% A 60% CALIFICACIN E D C CATEGORIA PESIMO MALO RELUGAR

61% A 80%

B A

BUENO EXCELENTE

Auditor:

Auditado:

81% A 100%