BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

PKMRS JULI 2011

PROTEIN ENERGY MALNUTRITION (PEM)

Disusun oleh : Andi Nurul Inayah Saiful C111 07 107 Pembimbing : dr. Joic L. Salim

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS PEMANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2011

HALAMAN PENGESAHAN Yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa : Nama NIM : Andi Nurul Inayah Saiful : C 111 07 107

Judul Referat : Protein Energy Malnutrition (PEM) Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin. Makassar, Juli 2011 Pembimbing

(dr. Joic L. Salim)

DAFTAR ISI

HALAMAN PENGESAHAN DAFTAR ISI I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. PENDAHULUAN............................................................. .....................1

EPIDEMIOLOGI.........................................................................................1 ETIOLOGI...................................................................................................2 KLASIFIKASI.............................................................................................3 DIAGNOSIS................................................................................................4 PENATALAKSANAAN.............................................................................8 PROGNOSIS..............................................................................................10 DAFTAR PUSTAKA REFERENSI

PROTEIN ENERGI MALNUTRITION

(Andi Nurul Inayah Saiful, Joic L. Salim)

I.

PENDAHULUAN Protein energi malnutrition (PEM) merupakan kekurangan energi

yang mengarah pada defisiensi kronik dari seluruh komponen macronutrient. Menurut World Health Organization (WHO), malnutrisi merupakan ketidakseimbangan antara suplai nutrisi dan energi dengan kebutuhan tubuh untuk pertumbuhan, pemeliharaan dan fungsi tertentu. Istilah PEM berlaku untuk sekelompok penyakit yang terdiri atas marasmus, kwashiorkor dan marasmus-kwashiorkor.1,2 Anak dikatakan PEM apabila berat badannya kurang dari 80% indeks berat badan menurut umur (BB/U) baku World Health Organization-National Center for Health Statistics (WHO-NCHS), 1983. PEM ringan apabila BB/U 70% sampai 79,9% dan PEM sedang apabila BB/U 60% sampai 69,9%.3 Penyakit PEM merupakan bentuk malnutrisi yang terdapat terutama pada anak anak di bawah umur 5 tahun dan kebanyakan di negara negara sedang berkembang.3 Menurut data rekam medik RSU Dr. Soetomo Surabaya, kejadian PEM pada balita (usia 1 5 tahun) pada tahun 2004 sebanyak 1445 anak balita (19,45%), dengan gizi kurang sebanyak 1235 anak balita (19,35%) dan gizi buruk sebanyak 210 anak balita (0,1%).3 II. EPIDEMIOLOGI Pada tahun 2000, WHO memperkirakan bahwa anak anak yang menderita malnutrisi berjumlah sekitar 181.900.000 (32%) di negara berkembang. Selain itu, sekitar 149.600.000 anak anak di bawah 5 tahun menderita malnutrisi, diukur berdasarkan berat badan untuk umur.1

Dari data penelitian dermatologi, didapatkan bahwa PEM lebih sering terjadi pada orang berkult hitam dibandingkan dengan orang berkulit putih.1 Menurut suatu penelitian yang dilakukan di salah satu daerah miskin di Amerika Serikat, 23 35% anak anak dengan umur antara 2 6 tahun, memiliki berat badan di bawah persentil 15. Survei lain menunjukkan 11% anak anak di daerah miskin memiliki tinggi badan untuk umur berada di bawah persentil 5. Di Asia Selatan dan Afrika Timur, setengah dari anak anak menderita retardasi mental yang disebabkan oleh PEM.1 Menurut data rekam medik RSU Dr. Soetomo Surabaya, kejadian PEM pada balita (usia 1 5 tahun) pada tahun 2004 sebanyak 1445 anak balita (19,45%), dengan gizi kurang sebanyak 1235 anak balita (19,35%) dan gizi buruk sebanyak 210 anak balita (0,1%). 3

III.

ETIOLOGI Di seluruh dunia, penyebab paling umum dari gizi buruk adalah

asupan makanan yang tidak memadai. Pada anak anak usia pra sekolah di negara negara berkembang, sangat beresiko untuk menderita malnutrisi karena ketergantungan mereka terhadap orang lain untuk mendapat makanan, peningkatan kebutuhan energi dan protein, sistem kekebalan tubuh yang belum matang menyebabkan kerentanan lebih besar terhadap infeksi, dan paparan kondisi yang tidak higienis.1 Faktor lain yang dapat menyebabkan terjadinya malnutrisi adalah faktor kebersihan yang kurang, faktor ekonomi dan faktor budaya. Selain itu, ketidaktahuan karena tabu, tradisi atau kebiasaan makan makanan tertentu, cara pengolahan makanan dan penyajian menu makanan di masyarkat serta pengetahuan ibu juga merupakan salah satu faktor terjadinya kurang gizi termasuk protein pada balita, karena masih banyak yang beranggapan bila

anaknya sudah merasa kenyang berarti kebutuhan gizi mereka telah terpenuhi.1,3 Di negara negara berkembang, intak makanan yang tidak adekuat merupakan penyebab utama terjadinya malnutrisi, malnutrisi energi protein lebih sering disebabkan oleh penurunan absorbsi makanan atau abnormalitas metabolisme. Diet yang berlebihan, penanganan alergi makanan yang kurang memadai serta penyakit kejiwaan seperti anorexia nervosa, dapat menjadi salah satu penyebab malnutrisi protein energi yang parah.1 IV. KLASIFIKASI Terdapat tiga macam bentuk dari PEM, yaitu : 1. Marasmus. Marasmus merupakan suatu kondisi yang disebabkan oleh defisiensi kalori dan energi. Tidak seperti kwashiorkor, gejala sisa marasmus dapat dianggap sebagai adaptasi pada anak dalam menghadapi asupan energi yang tidak mencukupi. Marasmus selalu dihasilkan dari keseimbangan energi negatif. Ketidakseimbangan dapat dihasilkan dari asupan energi yang menurun, penurunan jumlah kalori yang dicerna, yang dapat disebabkan oleh diare, muntah dan luka bakar, peningkatan pemakaian energi, atau kombinasi dari semua faktor tersebut. Anak anak beradaptasi terhadap defisiensi energi dengan cara mengurangi aktivitas fisik, letargi, dan penurunan metabolisme energi basal, memperlambat pertumbuhan dan pada akhirnya penurunan berat badan.4 Perubahan patofisiologi yang terkait dengan defisiensi nutrisi dan energi dapat digambarkan sebagai:4 a. Perubahan komposisi tubuh, b. Perubahan metabolik

c. Perubahan anatomi.

2. Kwashiorkor Kwashiorkor merupakan suatu keadaan yang diindikasikan berasosiasi dengan defisiensi protein. Kejadian kwashiorkor lebih jarang dibandingkan dengan marasmus. Terminologi kwashiorkor berasal dari bahasa Afrika, yang berarti First child second child. Karena, anak pertama dapat menderita kwashiorkor di masa pertumbuhannya saat anak kedua mengambil alih posisinya dalam mendapatkan air susu ibu (ASI).5

3. Marasmus Kwashiorkor Merupakan suatu keadaan yang menggambarkan gabungan antara keduanya.4

V.

DIAGNOSIS Manifestasi klinis PEM berbeda beda tergantung derajat dan lama

deplesi protein, energi, dan umur penderita, juga tergantung oleh hal lain seperti adanya kekurangan vitamin dan mineral yang menyertainya. Pada PEM ringan dan sedang yang ditemukan hanya pertumbuhan yang kurang, seperti berat badan yang kurang dibandingkan dengan anak yang sehat.3 WHO membagi gizi buruk menjadi moderate dan parah, seperti pada tabel di bawah ini :1 Evidence of Malnutrition Symmetric edema Moderate No Severe (type) Yes (edema protein-energy malnutrition

Weight for height

Standard deviation (SD) score -3 SD score <-2 (70-90%)

[PEM])* SD score <-3 (ie, severe wasting) || (< 70%)

Height for age

SD score - 3 SD score <-2 (85-89%)

SD score <-3 (ie, severe stunting) (< 85%)

* This includes kwashiorkor (KW) and kwashiorkor marasmus (presence of edema always indicates serious PEM).

Standing height should be measured in children taller than 85 cm, and supine length should

be measured in children shorter than 85 cm or in children who are too sick to stand. Generally, the supine length is considered to be 0.5 cm longer than the standing height; therefore, 0.5 cm should be deducted from the supine length measured in children taller than 85 cm who are too sick to stand.

Below the median National Center for Health Statistics (NCHS) /WHO reference: The SD

score is defined as the deviation of the value for an individual from the median value of the reference population divided by the standard deviation of the reference population (ie, SD score = [observed value median reference value]/standard deviation of reference population). This is the percentage of the median NCHS/WHO reference. Ini adalah persentase dari median NCHS / WHO referensi.
||

This corresponds to marasmus (without edema) in the Wellcome clinical classification and

to grade III malnutrition in the Gomez system.. However, to avoid confusion, the term severe wasting is preferred PEM ringan dan sedang sering ditemukan pada anakanak dari 9 bulan sampai usia 2 tahun, tetapi dapat dijumpai pula pada anak yang lebih besar.3 Berikut tanda tanda PEM ringan dan sedang dilihat dari pertumbuhan yang terganggu dapat diketahui melalui :3

1. Pertumbuhan linier berkurang atau berhenti, 2. Kenaikan berat badan berkurang, terhenti, ada kalanya berat badan kadang menurun, 3. Ukuran lingkar lengan atas menurun, 4. Maturasi tulang terlambat, 5. Rasio berat terhadap tinggi normal atau menurun, 6. Tebal lipat kulit normal atau mengurang, 7. Anemia ringan, diet yang menyebabkan PEM sering tidak mengandung cukup zat besi dan vitamin vitamin lainnya, 8. Aktivitas dan perhatian mereka berkurang jika dibandingkan dengan anak sehat, 9. Kelainan kulit maupun rambut jarang ditemukan pada PEM ringan dan sedang, akan tetapi adakalanya dapat ditemukan. Pada PEM berat gejala klinisnya khas sesuai dengan defisiensi zat tersebut. PEM berat ini terdiri dari marasmus, kwashiorkor dan gabungan keduanya, marasmus kwasiokor.3 Secara klinis terdapat dalam 3 tipe PEM berat yaitu :3,6 1. Kwashiorkor, ditandai dengan : a. Edema, yang dapat terjadi di seluruh tubuh, b. Wajah sembab dan membulat, c. Mata sayu, d. Rambut tipis, kemerahan seperti rambut jagung, mudah dicabut dan rontok, e. Cengeng, rewel dan apatis,

f. Pembesaran hati, g. Otot mengecil (hipotrofi), h. Bercak merah ke coklatan di kulit dan mudah terkelupas (crazy pavement dermatosis), i. Penyakit infeksi terutama akut, diare dan anemia. 2. Marasmus ditandai dengan : a. Sangat kurus, tampak tulang terbungkus kulit, b. Wajah seperti orang tua (old man face), c. Cengeng dan rewel, kulit keriput, jaringan lemak subkutan minimal/tidak ada, d. Perut cekung, e. Iga gambang, f. Infeksi dan diare. 3. Marasmus kwashiorkor, campuran gejala klinis kwashiorkor dan marasmus. Untuk membedakan tipe PEM, digunakan sistem Wellcome Trust Working Party, yaitu sebagai berikut :4 1. Kwashiorkor : berat badan > 60% dari normal + edema 2. Marasmus : berat badan < 60% dari normal tanpa edema 3. Marasmic Kwashiorkor : berat badan > 60% dari norma + edema KEADAAN GIZI BB (Harvard) Edema BB / TB

Gizi normal PEM ringan sedang) PEM + Underweight = Undernourished Kwashiorkor Marasmuskwashiorkor Marasmus Nutritional Dwarfism

> 80%

(-)

60 80 %

(-)

60 80 % < 60 % < 60 % < 60%

(+) (+) (-) (-)

VI.

PENATALAKSANAAN Langkah pertama pengobatan PEM adalah mengatasi abnormalitas

dari cairan dan elektroit serta mengobati semua infeksi. Abnormalitas elektrolit yang paling sering terjadi adalah hipokalemia, hipokalsemia, hipofosfatemia dan hipomagnesenemia.1 Langkah berikutnya adalah penggantian macronutrients yang

sebelumnya ditunda pemberiannya dalam 24 48 jam. Pemberian susu formula merupakan pilihan. Pada awal dietetik, makanan diberikan sedikit sedikit tetapi sering. Setelah satu minggu, intake kalori dinaikkan menjadi 175 kkal/kgBB/hari serta pemberian protein sebesar 4 gr/kgBB/hari. Selain itu, dapat disertai dengan pemberian multivitamin, antara lain :1,2

Magnesium sulfat 0,4 mEq/kgBB/hari, intramuskular, selama 7 hari Vitamin B kompleks diberikan selama 3 hari, bersama sama dengan pemberian vitamin A, phosphorus, zinc, mangan, dan lain lain. Tujuan penatalaksanaan ialah pemberian makanan yang adekuat,

mengobati penyakit defisiensi gizi dan non gizi (infeksi/infestasi) yang menyertai PEM, serta mengobati komplikasi.7 1. Dietetik A. Sasaran diit TKTP : a. 0 3 tahun : 150 175 kcal/kgBB/hr + protein 3 5 g/kgBB/hr. Lebih 3 tahun : 1,5 kali kebutuhan normal menurut umur. Secara bertahap ditingkatkan hingga mencapai sasaran. Disesuaikan dengan toleransi pencernaan (intoleransi laktosa, malabsorbsi lemak). Pola makanan dalam bentuk mudah diterima sesuai umur dan berat badan (dengan ekstra kalori + protein hewani atau nabati). Tahap-tahap pemberian makanan : Minggu I Minggu II normal. b. Minggu III Keadaan khusus : Makanan per sonde. IVFD untuk dehidrasi berat. Nutrisi parenteral (tahap rehabilitasi) : 150 200% kebutuhan normal. (tahap stabilisasi) (tahap transisi) : TKTP atau 80% : 150% kebutuhan kebutuhan normal.

B. Pemberian makanan :

2. Suplementasi vitamin :

A. Vitamin A : 200.000 SI vitamin A (oily solution) per oral, atau 100.000 SI vitamin A (water miscible solution) untuk anak > 1 tahun pada hari Rutin : 1500 SI per oral setiap hari. Bila ada Xerophthalmia waktu pulang. Khusus anak 6 12 bulan Khusus anak 0 6 bulan : 100.000 SI per oral. : 50.000 SI per oral. : 100.000 SI per oral (oily solution)

B. Vitamin B kompleks : 2 x 1 tablet tiap hari. (Untuk kebutuhan metabolisme yang meningkat maupun adanya defisiensi B kompleks penyerta). 3. Suplementasi mineral : A. Potassium (K) : o Untuk mengembalikan TBP (Total Body Potassium) yang hilang. o Segera pada hari pertama per oral atau per infus. o Dosis KCl : dengan diare 2 4 mEq/kg BB/hari, tanpa diare 1 2 mEq/KgBB/hari (N= 1,5 mEq/kgBB/hari, 1 mEq = 75 mg). o Pemberian 2 3 minggu (kontrol pemeriksaan elektrolit darah dan EKG). B. Magnesium (Mg) : o Bersama dengan Potassium selama 2 3 minggu per oral. o Dosis MgCl2 : 2 3 mEq/kgBB/hari (N=200-300 mg/hari, 1 mEq = 50 mg). C. Sodium (Na) : o Tidak dilakukan suplementasi langsung dengan NaCl (N = 2 mEq/kgBB/hari, 1 mEq = 60 mg) o Makanan cair per oral atau infus tidak boleh mengandung Na lebih dari 70 mEq/liter larutan. D. Ferrum (Fe) :

o Untuk anemia defisiensi besi : o Dosis : 3 mg Fe elemental/kgBB/hari per oral. o Diberikan 1 2 minggu setelah diare teratasi dan masukan protein sudah memadai. E. Calsium (Ca) : o Hanya bila ada gejala klinik defisiensi. o Dosis : 3 g/hari per infus (kecuali bila cairan mengandung Nabic) atau per oral (Ca gluconas 10%).

VII.

PROGNOSIS Prognosis dari penyakit ini baik, jika diatasi secepat mungkin. Namun,

terdapat beberapa faktor yang dapat mempengaruhi antara lain, adanya infeksi berat, gagal tumbuh serta abnormalitas elektrolit yang berat dapat memperburuk prognosis, bahkan dapat menyebabkan kematian.1

DAFTAR PUSTAKA 1. Scheinfeld. N.S. Protein-energy malnutrition [online]. 2010, Augustus 24 [cited on 2011, June 24]. Available from : http://emedicine.medscape.com/. 2. Morley J. E. Protein energy undernutrition [online]. 2007 June [cited on 2011, June 24]. Available from : http://www.merckmanual.com/

3. Adila. R. Kurang energi protein [online]. 2008 [cited on 2011, June 24]. Available from : http://ma-rizma.blogspot.com/ 4. Rabinowtz, S.S. Marasmus [online]. 2009, May 20 [cited on 2011, June 24]. Available from : http://emedicine.medscape.com/ 5. Thomas, D.R. Undernutrition [online]. 2007, Augustus [cited on 2011, June 2011]. Available from : http://merckmanual.com/ 6. Barness L.A. and Curran J.S. Nutrisi. Dalam : Nelson W.E, et all. Nelson, ilmu kesehatan anak. Volume 1. Edisi 15. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2000. P. 211-3. 7. Bagian Ilmu Kesehatan Anak. Standar pelayanan medis kesehatan anak. Makassar : SMF Anak RS.Dr. Wahidin Sudirohusodo. 2009. P.73-8