Hygine et salubrit en milieu de soins Dmarche pour le dveloppement de stratgies dentretien des surfaces

Hygine et salubrit en milieu de soins Dmarche pour le dveloppement de stratgies dentretien des surfaces
Aot 2010

Ce document a t rdig par le : Groupe Hygine et salubrit au regard de la lutte aux infections nosocomiales Membres du groupe Sylvie Bdard Bruno Dubreuil Yvan Castonguay Sylvie Frenette Natalie Glinas Marc Gobeil Harold Jenkins Denis Lavoie Pierre Lonard Richard Marchand Michel Paill Gilbert Pichette Ramona Rodrigues Danielle Sicotte Marc Thibeault Paul Trahan Danielle Vachon : conseillre, ASSTSAS conseiller cadre en hygine et salubrit, ASSS de Laval chef de la coordination des services dhygine et salubrit, de la messagerie et des transports, CSSS Laval directrice adjointe des services techniques et dhtellerie, CSSS de la Vieille-Capitale chef de programme salle durgence majeure, AIPI, CSSS de lnergie chef des services dhygine et salubrit, de lingerie et de dchets biomdicaux, Htel-Dieu de Lvis analyste de procds administratifs, Direction gnrale de la coordination, du financement, des immobilisations et du budget, MSSS coordonnateur la prvention des infections en matire dhygine et salubrit, CHUQ analyste de procds administratifs, Direction gnrale de la coordination, du financement, des immobilisations et du budget, MSSS microbiologiste infectiologue, AMMIQ, Institut de cardiologie de Montral coordonnateur en hygine et salubrit, buanderie-lingerie, Centre hospitalier rgional de Trois-Rivires microbiologiste infectiologue, AMMIQ, Hpital du Sacr-Cur de Montral conseillre-cadre en prvention et contrle des infections, CHICA Canada-Montral, Centre universitaire de sant McGill accompagnatrice du groupe de travail en hygine et salubrit coordonnateur des services denvironnement, de lingerie et de transport, Institut universitaire en sant mentale de Qubec, prsident de lAssociation hygine et salubrit en sant (AHSS) chef de service, Aides et services techniques, ASSS de Montral agente de planification, programmation et recherche, ASSS de la Montrgie

Consultant externe : Richard Massicotte Ph. D. (environnement) Sous la coordination de : Denis Gigure chef du Service des activits de soutien et du partenariat, Direction gnrale de la coordination, du financement, des immobilisations et du budget, MSSS Nous remercions le Laboratoire dtude et contrle des infections nosocomiales (LECINO) qui nous a permis dutiliser en bonne partie sa rflexion dans la section portant sur loutil de cotation pour la priorisation respecter en fonction de la gestion du risque. Nous tenons remercier toutes les personnes que nous avons consultes et qui, par leur avis, nous ont permis de mieux orienter le document et de mieux formuler les diffrentes notions abordes.

dition : La Direction des communications du ministre de la Sant et des Services sociaux du Qubec Le prsent document sadresse spcifiquement aux intervenants du rseau qubcois de la sant et des services sociaux et nest accessible quen version lectronique ladresse : www.msss.gouv.qc.ca/hygiene-salubrite Le genre masculin utilis dans ce document dsigne aussi bien les femmes que les hommes.
Dpt lgal Bibliothque et Archives nationales du Qubec, 2009 Bibliothque et Archives Canada, 2009 ISBN : 978-2-550-56480-5 (version PDF) Tous droits rservs pour tous pays. La reproduction, par quelque procd que ce soit, la traduction ou la diffusion du prsent document, mme partielles, sont interdites sans l'autorisation pralable des Publications du Qubec. Cependant, la reproduction partielle ou complte du document des fins personnelles et non commerciales est permise, uniquement sur le territoire du Qubec et condition d'en mentionner la source. Gouvernement du Qubec, 2009

TABLE DES MATIRES

GLOSSAIRE ................................................................................................................................................ 4 1. CONTEXTE ET MANDAT DU GROUPE DE TRAVAIL ............................................................ 5 2. OBJECTIF.............................................................................................................................................. 6 3. DMARCHE PROPOSE : LMENTS DE RFLEXION .......................................................... 6 3.1. Les approches disponibles ......................................................................................................6 3.2. Les risques relis aux btiments, aux activits et aux ressources ....................................9 3.3. Les risques relis aux pathognes et aux patients ............................................................10 3.3.1. Le risque infectieux ...........................................................................................................10 3.3.2. Lvaluation du risque infectieux ...................................................................................13 3.4. La dtermination des priorits .............................................................................................14 4. LABORATION DUNE STRATGIE DENTRETIEN DES SURFACES ............................. 15 4.1. Principes de base ....................................................................................................................15 4.2. lments de la stratgie .........................................................................................................16 5. ANALYSE SECTORIELLE ET COLLECTIVE DES RSULTATS DE LA STRATGIE ...... 22 6. CONCLUSION .................................................................................................................................. 22 ANNEXE A Exemple doutil pour la gradation du risque infectieux en hygine et salubrit .. 24 ANNEXE B Exemple de classification de locaux ............................................................................... 27 ANNEXE C Exemples de stratgie dentretien ................................................................................... 28 BIBLIOGRAPHIE ..................................................................................................................................... 36

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GLOSSAIRE Audit : Opration de diagnostic qui porte sur une activit particulire ou sur la situation dune organisation, ralise au moyen dtudes, dexamens systmatiques et de vrifications dont les rsultats sont jugs en toute indpendance, et qui sert mettre un avis ou proposer des mesures correctives durables. Pris dans son acception la plus large, laudit inclut des aspects de contrle, de vrification, de surveillance et dinspection.

Microorganisme endmique : Organisme qui prsente les caractristiques de lendmie. cologie : closion : Endmie : tude des relations entre les tres vivants et leur environnement. Survenue de nombreux cas dune maladie transmissible, endmique ou non. Persistance habituelle, dans une rgion ou une collectivit donne, dune maladie particulire ou de son agent pathogne spcifique qui sy manifeste de faon constante ou suivant des fluctuations.

pidmie : Augmentation et propagation exceptionnellement rapides, dans une collectivit ou un territoire rgional donn et pendant une priode de temps limite, du nombre de cas dune maladie transmissible. Pandmie : pidmie qui stend au-del des frontires internationales, soit un continent, un hmisphre ou au monde entier, et qui peut toucher un trs grand nombre de personnes, quand elles ne sont pas immunises contre la maladie ou quand la mdecine ne dispose daucun mdicament pour traiter les malades. Procdure : Ensemble des tapes franchir, des moyens prendre et des mthodes suivre dans lexcution dune tche. La procdure dcrit la squence chronologique des tapes dun travail ou indique chacun les actes quil doit accomplir. Elle na pas le caractre contraignant de la directive, cest--dire quelle ne renferme pas dordres ni dinstructions, mais elle fournit plutt un guide pour laction en indiquant de quelle faon excuter une tche. Processus : Ensemble dactivits logiquement interrelies qui produisent un rsultat dtermin. Protocole : En milieu de soins : ensemble des tapes suivre ou des conduites tenir dans des circonstances cliniques prcises. Un protocole fait gnralement rfrence un guide de pratiques courantes ou des recommandations officielles ou normalises. Rmanence : Prolongation pendant plusieurs heures de lactivit dun dsinfectant aprs son application. Stratgie : Ensemble de choix dobjectifs et de moyens qui orientent moyen et long terme les activits dune personne, dun groupe, dune entreprise ou dun organisme.

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1. CONTEXTE ET MANDAT DU GROUPE DE TRAVAIL Dans un tablissement de sant, la lutte contre la transmission des microorganismes pathognes exige que lensemble des activits de nettoyage et de dsinfection des diverses surfaces en milieu de soins1 sintgrent dans une stratgie globale de prvention et de contrle des infections, et ce, peu importe qui revient la responsabilit de ces activits. Il est primordial que cette stratgie soit connue de tous afin que chacun y adhre. Considrant les consquences long terme dune stratgie globale en termes de ressources et de cots, limplication de la direction gnrale est essentielle. Le ministre de la Sant et des Services sociaux a donn au groupe de travail le mandat de prsenter une dmarche permettant dlaborer des stratgies dintervention efficaces pour lentretien des surfaces en milieu de soins. Historiquement, le service dhygine et salubrit avait presque exclusivement la responsabilit de cet entretien. Ce nest plus le cas maintenant et le succs dans la lutte aux microorganismes rside dans limplication de tous et chacun. Lentretien des surfaces dans un service donn peut relever soit entirement du service dhygine et salubrit ou tre partag entre ce dernier et le service concern. La dmarche propose doit donc sappliquer tous. De prime abord, il est important que toutes les tches de nettoyage et de dsinfection des surfaces aient t attribues. Dans le cas contraire, il revient la personne responsable de la gestion du risque environnemental de le faire2. La dmarche exige la collaboration de plusieurs intervenants, commencer par les quipes de prvention et contrle des infections et dhygine et salubrit qui demeurent les personnes-ressources. Mais le gestionnaire qui doit laborer des stratgies doit aussi pouvoir compter sur la collaboration des personnes que lapplication de la stratgie peut affecter. La dmarche propose comporte la dtermination des niveaux de risques de contamination des surfaces : le niveau de risque environnemental reli aux btiments, aux installations matrielles, aux activits habituelles de lunit de soins, du service, etc.; le niveau de risque reli aux patients et aux pathognes en cause. Lvaluation du risque devient alors plus prcise et doit dboucher sur des stratgies efficaces qui donneront les rsultats escompts.

La dmarche doit amener les intervenants concerns rflchir ensemble aux actions possibles et celles prioriser en fonction du risque infectieux potentiel ou prsent dans ltablissement de soins de sant.

1.

Les surfaces en milieu de soins visent toutes les surfaces avec lesquelles les patients ou les rsidents, le personnel et les visiteurs peuvent entrer en contact direct ou indirect. Outre les surfaces des divers locaux, elles comprennent le mobilier et lquipement non mdical ainsi que le matriel ou lquipement mdical et de soins. Dans le prsent document, on utilisera tout aussi bien les surfaces pour dsigner les surfaces en milieu de soins. Groupe Hygine et salubrit au regard de la lutte aux infections nosocomiales (2007). Les zones grises : Processus dattribution des responsabilits, (En ligne), (www.msss.gouv.qc.ca/hygiene-salubrite).

2.

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2. OBJECTIF Le prsent document vise donc proposer une dmarche de dveloppement dobjectifs ainsi que dactions coordonnes privilgier (stratgie) en hygine et salubrit des surfaces. Ces stratgies ont pour but dassurer une prestation scuritaire des soins par la prvention et le contrle de la transmission dinfections par lentremise des surfaces en milieu de soins. Dans cette dmarche, les personnes participantes et les autorits dcisionnelles suprieures seront invites se questionner sur le qui et le quoi protger et sur la faon la plus pertinente et efficace de le faire selon les situations. Ces situations prendre en compte sont les prestations de services au quotidien, en prsence, au dpart ou au transfert dun patient, les prestations en prsence dun microorganisme endmique, dun cas dinfection isol ou dune pidmie, ou encore les prestations face au danger de contamination croise occasionn par la prsence ou la circulation dindividus sains et dindividus infects et leurs contacts avec les diverses surfaces.

3. DMARCHE PROPOSE : LMENTS DE RFLEXION La dmarche prvoit un partage par les diverses entits participantes (Soins, Prvention et contrle des infections, Hygine et salubrit, Installations, quipement, etc.) des informations et des ressources disponibles et de celles obtenir. Il faut toujours avoir lesprit que rarement linformation est parfaite et les ressources sans limites. Les diverses contraintes et les faons de les contourner doivent faire partie de la rflexion. 3.1. Les approches disponibles

travers le monde, diffrentes approches sont utilises pour lutter contre les pathognes infectieux prsents sur les surfaces en milieu de soins et rpondre aux questions primordiales : qui et que dois-je protger et comment le faire? Dans sa rflexion, lquipe doit dcider de la meilleure approche adopter. Selon les situations, elle peut choisir de privilgier une ou plusieurs approches. Cette rflexion doit aussi amener lquipe prvoir une coordination des interventions. a) radication systmatique des organismes pathognes Principe : On cherche et on dtruit le microbe. Cette approche, la base mme des stratgies en hygine et salubrit dans les salles dopration, tente dliminer un maximum de microorganismes prsents dans ce type denvironnement. Avantages : Cette notion est facile comprendre; un microbe mort ne peut se multiplier ni infecter. La dsinfection cible toutes les surfaces sans distinction, surfaces risque lev et faible risque. Gnralement, on utilise un dsinfectant large spectre, sauf dans des cas bien prcis dinfections.

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Inconvnients : Il est utopique de penser quon peut striliser lenvironnement, particulirement quand il y a une circulation importante dindividus. la suite dune dsinfection, la charge environnementale peut tre rduite pendant une courte priode de temps, mais cet tat ne peut malheureusement perdurer. Afin de maintenir une charge trs rduite en microorganismes, il faut rpter le nettoyage et la dsinfection une certaine frquence. Cette frquence accrue entrane une augmentation des cots. Maintien dune faible charge environnementale Principe : La transmission de linfection ncessite un nombre minimal de bactries (variable selon le microorganisme), quon ne cherche pas systmatiquement radiquer, mais plutt rduire ou maintenir un bas niveau, de manire en limiter la propagation. Avantages : En hygine et salubrit, on emploie des nettoyants dsinfectants large spectre qui endommagent moins les surfaces en milieu de soins. Lentretien des surfaces frquemment touches est quotidien, ce qui rduit rgulirement la charge microbienne qui sy trouve. Inconvnients : Il est ncessaire de bien distinguer les surfaces dont le risque de contamination est lev ou faible. Malgr une opration quotidienne de nettoyage et de dsinfection des surfaces dont le risque de contamination est lev, celles-ci peuvent tre contamines nouveau rapidement. Une telle opration ne fait que rduire ou maintenir une certaine charge microbienne environnementale. quilibre cologique des microorganismes La prsente approche est base principalement sur des concepts dvelopps en Europe durant les annes 1930 et 1940.

b)

c)

Principe : Cette approche repose sur la concurrence entre les bons et les mauvais microorganismes dans un mme environnement et leur difficult de se nourrir en coexistence ainsi que sur la possibilit de faire appel des prdateurs naturels. Dans les stratgies bases sur ce type dapproche, on cherche occuper lespace avec de bons microbes de manire limiter lentre de mauvais. Un exemple de cette approche est la prise de probiotiques par les gens qui ont subi une dcolonisation aprs la prise dantibiotiques. Un second exemple est lutilisation de bactriophages (prdateurs naturels des bactries) pour contrler les bactries nuisibles prsentes dans lenvironnement. Avantages : Ces stratgies respectent la ralit cologique des organismes et sappliquent bien aux milieux de vie comme les centres dhbergement et de soins longue dure (CHSLD). Elles requirent une utilisation restreinte de produits chimiques. Dans les pays o on utilise des phages, ces stratgies semblent avoir une certaine efficacit. Toutefois, certains essais dinoculation avec des staphylocoques non pathognes pour dloger le Staphylococcus Aureus Rsistant la Mthicilline (SARM) ont montr des rsultats mitigs3.

3. Raza Aly et Henry R. Shinefield, Bacterial Interference, Boca Raton, Florida, CRC Press, c1982, 183 p.

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Inconvnients : Lutilisation des bactriophages est peu connue en Amrique du Nord et leur complte innocuit na pas encore t dmontre. Une telle approche exige une bonne comprhension de lquilibre cologique des microbes et de lutilisation des produits dans un environnement donn, par exemple un centre dhbergement. Salubrit verte (considration cologique environnementale interne mais aussi globale)

d)

La salubrit verte se caractrise par une approche qui rduit de faon notable les effets potentiels des produits utiliss sur lenvironnement. Il est important de noter qu ce jour, ce type dapproche vise principalement laspect nettoyage et non pas la dsinfection du milieu avec des produits dsinfectants. Principe : Cette approche permet de limiter lusage de produits toxiques en misant surtout sur le nettoyage et lutilisation de microorganismes ou denzymes microbiens pour leur activit de dtergence et de digestion des matires organiques (sans matire organique pour le nourrir, il ne peut y avoir de microbe). Avantages : Il y a moins de produits chimiques et de toxicit pour lenvironnement. Inconvnients : Linnocuit de bactries vivantes ou denzymes bactriens nest pas toujours value dans les milieux de soins aigus, notamment chez les prmaturs et les patients dont limmunit est compromise. De plus, certains produits peuvent occasionner des allergies. Autre considration : agir sur le cadre bti, plus particulirement lamnagement ou les revtements (approche considrant laction long terme)

e)

Cette approche revient dans les considrations priori parce quelle concerne la conception mme des lieux et quelle vise lenvironnement architectural qui doit favoriser le respect des mesures dhygine. Lobjectif est de rendre les btiments peu contaminables et facilement dcontaminables. Cette approche vise faciliter le travail en prvention et contrle des infections comme en hygine et salubrit. Il est parfois plus rationnel dinvestir davantage en infrastructure en vue de minimiser les cots de main-d'uvre long terme. Par exemple, dans un btiment, cette approche exige les actions suivantes : rviser lemplacement des locaux et des zones de circulation peut minimiser la contamination croise; installer des planchers coteux, par exemple en terrazzo, reprsente un investissement qui permet de diminuer les cots dentretien et de remplacement comparativement une surface en vinyle; installer du matriel sanitaire automatique rduit, par son utilisation, la frquence des contacts avec des surfaces partages. Cette diminution abaisse potentiellement le risque dinfection ainsi que toutes les rpercussions socio-conomiques qui sy rattachent.

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3.2.

Les risques relis aux btiments, aux activits et aux ressources

Il est important de connatre les risques associs aux structures de base et aux activits ralises dans un btiment, car il ny a jamais de milieu parfait. Il faut donc avoir linformation sur les aspects suivants : limpermabilit et la porosit des surfaces; les installations physiques et leurs caractristiques damnagement; les forces et faiblesses en termes de conception, damnagement, de types de revtement, etc. On peut donner comme exemple le manque de toilettes par rapport au nombre de patients prsents dans une unit de soins; les activits raliser et le fonctionnement dynamique en rapport avec la prvention et le contrle des infections (PCI), compte tenu de leur localisation : la circulation et les divers changes dans ce milieu, les changes relis aux activits, aux patients concerns, au matriel propre et souill, etc. Comme exemple dun risque important reli un amnagement imparfait, on peut mentionner lutilisation dune chaise daisance souille du fait quil sagit de la chaise disponible la plus proche; la multiplicit des interventions; il est essentiel de bien connatre la circulation de tout le matriel lintrieur et lextrieur des zones disolement afin dviter une contamination croise. Par exemple, lintervention de prposs aux installations ou lentre dun quipement mdical non pralablement nettoy dans un espace dj nettoy et dsinfect peuvent obliger les prposs en hygine et salubrit reprendre leur travail. La prsence de zones grises est galement une source de risques qui doit tre rgle; les risques dun nombre important de transferts par rapport la capacit dintervention en hygine et salubrit.

Les informations concernant les ressources disponibles sont tout aussi importantes, quil sagisse des ressources en prvention des infections et en hygine et salubrit ou de toute autre ressource en entretien des surfaces dans les autres services. Il faut connatre : les ressources disponibles pour la coordination et la ralisation des stratgies en prvention et contrle des infections et en entretien des surfaces; les ressources ncessaires la coordination des activits de chacun mme lorsque lentretien des surfaces est effectu par des intervenants de diffrents services.

Linformation sur les ressources est importante. Celles-ci sont toujours limites et les gestionnaires doivent savoir adapter leurs stratgies aux moyens dont ils disposent. Il faut, de plus, que le personnel de tous les secteurs viss soit en mesure de suivre. Cela suppose une rorganisation du travail. En situation de crise, il est essentiel, pour garantir une bonne cohsion des activits, quune seule personne assure la coordination.

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3.3.

Les risques relis aux pathognes et aux patients

Un aspect plus spcifique de la dmarche propose vise lanalyse structure des lments afin de catgoriser les risques de transmission par lentremise des surfaces en milieu de soins. Au terme de cette analyse, on devrait avoir dtermin les actions prendre ou privilgier concernant tous les types de surfaces. Une bonne valuation du risque requiert lexpertise de plusieurs intervenants : le service de prvention et contrle des infections pour laspect du risque reli au pathogne en cause; le gestionnaire responsable de lunit de soins ou du secteur dactivits pour la partie danalyse concernant le ou les patients (tat, comportement), les activits du service, les contacts importants et nombreux avec les surfaces, etc.; le service dhygine et salubrit pour toutes les informations sur les produits et sur les techniques de travail.

La rduction du risque infectieux dans un tablissement de sant relve donc de tous les acteurs qui, par leurs gestes, peuvent en influencer la prvalence. Par consquent, on devrait trouver dans les tablissements une politique-cadre qui permette dunifier et de coordonner les actions de chacun des intervenants. En relation avec cette politique, chaque intervenant du service dhygine et salubrit ou dun autre service devra tablir ses propres stratgies tout en tenant compte des stratgies des autres. Cette faon de faire repose essentiellement sur la notion de gestion du risque infectieux qui peut se dfinir comme tant une dmarche structure afin didentifier, destimer, voire dattnuer, si possible, les risques dinfection encourus par le patient, le visiteur et le personnel. La gestion du risque infectieux implique donc la comprhension du concept de ce quest un risque. ce sujet, la personne-ressource consulter dans un tablissement est celle dsigne comme responsable de la gestion des risques. 3.3.1. Le risque infectieux

La norme CSA Z1000-06 dfinit le risque comme tant la probabilit doccurrence dun vnement dangereux combine la gravit du prjudice pouvant en rsulter. En appliquant cette dfinition en milieu de soins, on constate que le risque correspond la probabilit quun vnement indsirable entrave la ralisation de la mission premire de ltablissement, laquelle est dassurer des soins de qualit aux personnes, en toute scurit4. Dans les tablissements de sant, la prsence de microorganismes susceptibles dtre vhiculs par lhumain et par lentremise des surfaces en milieu de soins est susceptible de produire des effets dltres chez un individu, et cela constitue la base mme de ce que lon appelle le risque infectieux.

4.

Ministre de la Sant, de la Famille et des Personnes handicapes, Direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins sous la direction de la qualit et du fonctionnement des tablissements de sant, (2004). Recommandations pour llaboration et la mise en uvre dun programme de la gestion des risques dans les tablissements de sant, 128 p.

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En raison du caractre imprvisible dune infection, la probabilit de son occurrence est difficile tablir et ne peut sintgrer dans une formule mathmatique comme dans le cas dun risque rel et quantifiable. Cest pourquoi on parle dun risque potentiel qui sexprime en termes de probabilit doccurrence dun vnement et de rpercussions possibles5. titre dexemple, linfection invasive streptocoque A (bactrie mangeuse de chair) peut engendrer de graves consquences, mais sa prsence dans lenvironnement est considre comme tant rare. En comparaison, le virus du rhume est frquent, mais ses consquences sont gnralement sans gravit. La particularit du risque infectieux vient des caractristiques biologiques des organismes en prsence. Lune dentre elles, la vulnrabilit de lhte, soulve la notion de prvisibilit, car la prsence dun agent pathogne nimplique pas ncessairement lapparition dune infection6. Ainsi, selon ltat dun patient, la prsence de la bactrie Clostridium difficile dans lenvironnement nengendre pas ncessairement les symptmes de linfection et ne fait pas dun patient colonis un vecteur assur de transmission. Les quatre principales composantes du risque infectieux sont les suivantes : La virulence : Les facteurs de virulence sont des lments qui participent au dveloppement des caractres pathognes dun organisme. La dose ncessaire pour produire une infection en est un exemple. Cette dose varie selon les types dorganismes. Pour le norovirus, on estime quil faut environ 10 100 virus alors que pour les bactries du genre salmonella, environ 15 20 bactries sont ncessaires. La charge environnementale : La charge environnementale fait essentiellement rfrence la quantit et la diversit des microorganismes prsents dans un environnement. Diffrents paramtres peuvent moduler cette charge : la proximit de la source dmission; ladaptation des microorganismes survivre lorsquils sont exposs un stress environnemental (exemple : la temprature ou lhumidit); lachalandage; lentretien des lieux.

5. 6.

Centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales Sud-Est (2004). Prvention du risque infectieux : du savoir la pratique infirmire, 41 p. Centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales Sud-Ouest (2005). Entretien des locaux et tablissements de soins, 49 p.
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Diffrentes techniques permettent dvaluer la charge environnementale : par exemple, lutilisation de ladnosine triphosphate (ATP), le dnombrement bactrien, etc. Ces techniques seront discutes dans le contrle de la qualit la section 4.2. Cependant, intuitivement, on peut dduire que dans certains endroits, comme les salles de bain, il y a un risque de trouver une plus grande concentration de bactries pathognes (contamination plus leve) que dans un bureau. La capacit de propagation (germe) : Cest la capacit de diffusion dun germe dans lenvironnement partir dune source (patient) sans lapport dun vecteur externe (exemple : personnel soignant). Ce facteur dpend la fois de la condition du patient (mobile ou pas) et des caractristiques physiques (le diamtre, par exemple) du germe concern. Implicitement, le mode de transmission (gouttelettes, arosols, contact) dun germe joue un rle important dans sa propagation. Un porteur nasal de SARM, sans infection active, risque de le propager principalement dans les zones avec lesquelles il est en contact direct. Un mme patient ayant un rhume accompagn dune sinusite SARM, avec des crachats abondants ou des scrtions nasales abondantes, risque de contaminer plus efficacement son environnement. Un patient souffrant de gastro-entrite virale svre peut, par ses vomissements, former des gouttelettes infectieuses pouvant se dposer sur des surfaces distantes. Ces exemples illustrent bien que la capacit de propagation dun germe peut tre variable et modifier ltendue des zones qui prsentent un risque de transmission. La vulnrabilit de lhte : Cette notion fait rfrence la susceptibilit dun hte dvelopper une infection en prsence de bactries pathognes. Lge avanc ou le trs jeune ge, limmunodficience ainsi que la rupture des barrires protectrices (exemple : la suite dune chirurgie) sont des paramtres qui augmentent la vulnrabilit. Linfluence de chacune de ces composantes entre elles varie selon les caractristiques environnementales du milieu. Cest pourquoi le risque infectieux varie au sein dun mme tablissement de sant.

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3.3.2.

Lvaluation du risque infectieux

Lvaluation dun risque infectieux est en grande partie subjective. Toutefois, on peut considrer trois lments qui renvoient aux trois questions-cls de lanalyse des besoins selon les risques7 : lagent pathogne, la vulnrabilit et lenvironnement. 1. Le patient est-il porteur prsum ou confirm dun agent pathogne dsign et lexposition de lenvironnement est-elle significative? Lvaluation de lexposition de lenvironnement tant parfois difficilement quantifiable, la notion de prcautions additionnelles doit sappliquer, en prsence dun porteur prsum ou confirm. Cette notion de prcautions additionnelles doit tenir compte du mode de transmission de lagent infectieux. 2. Les activits fonctionnelles du secteur reprsentent-elles un risque de transmission des infections par lenvironnement? Voici quelques exemples o le risque est accru : Une clientle du secteur plus susceptible - de contracter une infection par lagent infectieux en cause (patient immunodprim ou patient grand brl), - davoir une complication grave par linfection due lagent infectieux en cause. La prsence, dans le secteur, dactivits mdicales de type effractif (chirurgie ou autre) crant plus de risques dinfections. Cest la fonction du secteur qui dtermine le risque et non pas le lieu physique proprement dit. 3. Lintensit de contact ou la frquence des contacts sur une surface (en termes de dure et dimportance) dans le secteur valu ajoute-t-elle un risque de transmission par lenvironnement? Lintensit de contact tient compte aussi de lachalandage, soit le nombre dindividus en contact avec une surface en milieu de soins dans une priode donne. Les surfaces avec lesquelles les contacts sont frquents sont appeles des surfaces risque lev de contamination et celles avec lesquelles les contacts sont moins frquents sont dites faible risque de contamination. partir de ces lments et afin daider le gestionnaire, un systme de gradation du risque a t conu en vue dvaluer les situations qui reprsentent un risque infectieux. Ce systme de gradation du risque, en soi un outil intressant, ne donne quune indication dun certain niveau de risque afin de pouvoir tablir les actions prioritaires. Il nest pas un outil danalyse dcisionnelle et il ne peut en aucun cas se substituer au bon jugement. Un exemple est prsent lannexe A.

7.

Groupe Hygine et salubrit au regard de la lutte aux infections nosocomiales (2006). Lignes directrices en hygine et salubrit : analyse et concertation, 51 p., (En ligne) (www.msss.gouv.ca/hygiene-salubrite).
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3.4.

La dtermination des priorits

Aprs avoir valu le risque, les intervenants doivent dgager les priorits communes au regard du risque infectieux. Pour ce faire, une discussion permettant de bien rpondre aux trois questions-cls (patient, activits fonctionnelles sectorielles, intensit de contact) sengage entre les intervenants des diffrents secteurs : les soins infirmiers, la prvention et le contrle des infections ainsi que lhygine et la salubrit. Ce dialogue est essentiel latteinte des objectifs. Les rponses aux questions permettent dtablir des priorits communes ainsi quune classification des locaux qui peut varier selon le risque infectieux prsent. Dans chacune de ces zones, tous les lments sont en interrelation (voir figure 1). Ce schma permet danalyser le risque et de prendre les bonnes dcisions. Il permet aussi aux personnes responsables de lentretien qui ne possdent pas toutes ces informations de mieux comprendre les dcisions et le pourquoi des demandes des entits (PCI ou Soins) qui ont valu le risque.

(Figure 1. Schma de linterrelation entre les facteurs servant dterminer les priorits.)

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Les priorits communes tant tablies, chaque intervenant doit tre en mesure de retenir celles qui le concernent tout en reconnaissant celles des autres intervenants. Par exemple, la priorit du service dhygine et salubrit pourrait tre de rduire le risque infectieux dorigine environnementale proximit dune chambre infecte. Un exemple de classification des locaux est prsent lannexe B. Le travail dquipe est essentiel, car lentretien des surfaces peut relever entirement du service dhygine et salubrit, mais peut aussi tre partag entre le personnel du service dhygine et salubrit pour les grandes surfaces et le personnel du secteur concern pour les petites surfaces.

4. LABORATION DUNE STRATGIE DENTRETIEN DES SURFACES La prsente section traite de la stratgie dentretien des surfaces en milieu de soins. Elle vise les responsables du service dhygine et salubrit, mais aussi tous les gestionnaires responsables de lentretien de leur matriel et de leur quipement. Les principes mentionns ici sappliquent toutes les surfaces avec lesquelles un patient ou les intervenants peuvent entrer en contact directement ou indirectement. Dans une stratgie efficace, il ny a pas de zones grises dans la rflexion ni dans lexcution. Les stratgies peuvent tre bases sur diffrentes approches (voir la section 3.1.) et elles doivent respecter certains principes de base. Elles doivent tre constitues dau moins quatre lments qui seront dtaills plus loin. Des exemples de stratgies se trouvent lannexe C. Dans chaque cas, une stratgie raliste doit compter sur lattribution dun nombre adquat de ressources et sur lallocation du temps ncessaire pour lexcution de la tche. Il en est de mme des ressources en gestion et en coordination. Ne pas en tenir compte, cest vouer la stratgie lchec. 4.1. Principes de base

Dans le but daider les gestionnaires prparer une stratgie dintervention, et en tenant compte des diffrentes approches, le groupe de travail a labor, avec les spcialistes en prvention et contrle des infections, des rgles ou principes de base pouvant servir de balises cette stratgie. Ces rgles exigent de connatre la ralit des autres intervenants et dobtenir les informations pertinentes auprs du personnel infirmier en prvention ou des mdecins infectiologues. Il ny a pas strictement dordre dimportance suivre dans lapplication de ces rgles. 1. La virulence dun agent pathogne (par exemple, le Clostridium difficile) peut modifier la frquence de traitement des surfaces. Un agent pathogne dont la priode dincubation est courte (par exemple, le virus de la grippe) ncessite une intervention rapide; dans limpossibilit dagir rapidement (par exemple, en labsence de personnel form), une stratgie de confinement doit tre adopte.

2.

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3.

La dsinfection de lenvironnement des patients risque, mais avec un statut sain ou incertain, est privilgie par rapport celle de lenvironnement des patients dj coloniss et en isolement. De plus, il faut privilgier la dsinfection des surfaces dont le risque de contamination est lev, des surfaces partages entre des patients, ainsi que des surfaces de lenvironnement susceptibles dtre frquemment touches. Dans chacun de ces cas, lenvironnement non privilgi ne comporte pas de risque pour le patient lui-mme. Il est essentiel de bien connatre la circulation de tout le matriel lintrieur et lextrieur des zones disolement afin dviter une contamination croise. Il faut alors attribuer la responsabilit du processus de dsinfection du matriel qui nest pas rserv ces zones. La frquence et le type dintervention sont relis au risque de contamination des surfaces. Lachalandage, lintensit de contact et les conditions cliniques (diarrhe, prsence de pus) sont des facteurs qui influencent la frquence de dsinfection. Lors dclosions, on privilgie des quipes exclusives en zone saine et en zone contamine; il en est de mme pour leur matriel. Il faut toujours privilgier les interventions ayant un effet sur le plus grand nombre possible de personnes et celles qui ont le plus deffets positifs sur la clientle. lments de la stratgie

4.

5.

6.

7.

4.2.

La discussion conjointe sur les conditions particulires dun btiment et des activits qui sy droulent, sur les caractristiques des microorganismes, sur les trois questions-cls de rfrence, de mme que la considration des diffrentes approches et des rgles ou principes de base relis la PCI permettront au gestionnaire responsable de lentretien des surfaces en milieu de soins de dterminer sa stratgie, en accord avec les objectifs poursuivis. En considrant les priorits tablies prcdemment, le gestionnaire doit laborer sa stratgie qui doit comporter quatre lments : considrer les conditions environnementales et cliniques; laborer un plan dentretien, y compris le choix des frquences et des produits de nettoyage et de dsinfection; prvoir les implications de la mise en application dune stratgie; prvoir et mettre en place un contrle de la qualit.

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A- Considrer les conditions environnementales et cliniques Dans un tablissement de sant, les conditions environnementales ainsi que les conditions cliniques sont trs variables selon les diffrentes zones. Dun point de vue environnemental, il est important de dterminer les facteurs de risque propres au btiment (tat et configuration des lieux, types de revtement et leur tat), aux activits et la frquentation des lieux (activits ralises, encombrement, circulations diverses, partages divers, travaux, prsence ou non de patients de conditions diverses, etc.). Cela permettra de reprer des zones risque qui devraient canaliser les interventions ds le dpart. Il sera ds lors possible de dterminer les surfaces qui reprsentent un risque potentiel lev de contamination et celles reprsentant un faible risque. Dans un environnement donn, il y a des endroits o les surfaces sont plus susceptibles de recevoir des populations de microorganismes, particulirement en raison de leur mode dmission et de transmission. titre dexemple, un sige de toilette peut potentiellement reprsenter un risque plus grand de contamination par la bactrie C. difficile quun dessus darmoire. Il est vident que la proximit de la source dmission reprsente un plus grand risque de contamination. Dun point de vue clinique, une closion ou une pidmie ncessitent des niveaux dintervention diffrents, car le niveau de risque est diffrent. titre dexemple, une closion peut ncessiter une intervention plus complexe de la part du service dhygine et salubrit quun entretien planifi face un risque ordinaire. Cette complexit provient du fait que lintervention doit tre effectue en priorisant les actions pour un ensemble de locaux dans une mme unit (exemple : de nouveaux cas de diarrhe dans une unit). B- laborer un plan dentretien8 Un plan dentretien comprend lentretien planifi et lentretien non planifi. Dans lentretien planifi, on trouve lentretien effectu sur une base rgulire, cest--dire des intervalles de temps rguliers (quotidien ou pluriquotidien, un ou plusieurs jours dcart, hebdomadaire, mensuel, annuel). Ce type dentretien couvre la fois les interventions visant maintenir ltat sanitaire des surfaces (la propret microbiologique) ainsi que celles visant entretenir les surfaces (la propret visible). Dans lentretien non planifi, on trouve les interventions ponctuelles comme nettoyer un dgt ou celles relies au dpart ou au transfert de patients. Font partie de lentretien non planifi le nettoyage et la dsinfection effectus lors de la leve des prcautions additionnelles. Les interventions non planifies visent presque exclusivement ltat sanitaire des surfaces.

8.

Le plan dentretien comprend les programmes dentretien de lquipe dhygine et salubrit, pour rpondre, au quotidien, aux objectifs atteindre et faire face aux situations infectieuses rencontres ponctuellement. Il contient aussi les programmes de tous les responsables dentretien de surfaces dans les mmes situations. Les programmes dentretien comprennent les mmes lments.

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Les interventions relies aux pisodes dclosion ou de pandmie peuvent comprendre des interventions la fois planifies et non planifies. Dans ces circonstances, les frquences dentretien planifi sont modules avec des interventions ponctuelles relies au transfert de patients pour crer lisolement ncessaire ou des zones tampons9. Le risque potentiel prsent dans un lieu module llaboration du plan dentretien adopter dans le cadre de la stratgie. Le plan dentretien doit tenir compte de lorganisation du travail, des diffrentes ressources requises ainsi que de la scurit des patients. Cest alors que lentretien gnral des revtements cde la place lentretien sanitaire en situation durgence, de prvention et de contrle des infections. La mme urgence peut affecter les protocoles et les procdures (changement de produit ou des conditions dutilisation) afin de maximiser lefficacit de lintervention. Le plan dentretien inclut donc le choix de la frquence de nettoyage et de dsinfection de mme que le choix des produits. Frquence de nettoyage et de dsinfection

La frquence se dfinit comme tant le nombre de fois quune surface doit tre nettoye ou dsinfecte dans un intervalle de temps ou une priode de temps dtermins. Le choix de la frquence est fait de faon plus ou moins arbitraire et il rsulte de lexprience seulement, car il na pas fait lobjet dune analyse systmatique. Il faut esprer quavec le temps, les efforts de recherche porteront sur les meilleures frquences adopter selon les situations. Pour le moment, dun point de vue stratgique, la frquence suivre peut varier selon diffrents paramtres, visuels ou microbiologiques : le niveau de risque; la prsence de surfaces comportant un risque lev ou faible de contamination; lachalandage.

Il suffit de comparer les toilettes dune salle dattente lurgence celles situes dans une zone administrative. Les premires, uniquement en fonction de leur achalandage, peuvent reprsenter un risque de transmission important qui ncessitera des interventions plus frquentes, tout particulirement dans le cas des surfaces les plus frquemment touches par les usagers. La frquence peut donc tre quotidienne ou pluriquotidienne et priodique, soit hebdomadaire, mensuelle ou annuelle.

9.

Lits gards libres pour effectuer une rotation.

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Choix des produits de nettoyage et de dsinfection

On trouve sur le march une multitude de produits de nettoyage et de dsinfection. Le service dhygine et salubrit a acquis et tient jour une expertise concernant les dsinfectants et leurs effets sur les revtements. Les responsables des installations sont pour leur part au courant des effets de certains produits ou de leur combinaison sur les quipements de plomberie par exemple. Il en est de mme pour les utilisateurs de matriel et dquipement qui sont au courant des produits viter pour leur matriel. Ces informations doivent tre partages et doivent tre prises en compte dans les dcisions dachat et dutilisation de produits. Les produits de nettoyage et de dsinfection possdent, selon leur composition, des caractristiques spcifiques facilitant une des trois actions suivantes : nettoyage, dsinfection ou nettoyage dsinfection. Ainsi, le risque de contamination prsent dans la chambre dun patient non infect peut tre gr avec un produit de nettoyage dsinfection conu pour un entretien quotidien. Il est important de toujours choisir le produit le plus efficace et le moins dommageable pour les patients, le personnel ainsi que pour le matriel. Il faut galement tenir compte de lintgrit des surfaces. Une surface use et poreuse est trs difficile dsinfecter; le besoin de remplacement doit donc tre signal rapidement aux instances concernes. Pour rduire la vitesse de dgradation des surfaces, il faut dabord choisir le bon produit, appliquer les techniques recommandes et suivre les instructions des fabricants (concentration, temps de contact, rinage). Le mode daction des principales classes de produits est dcrit dans le document Dsinfectants et dsinfection en hygine et salubrit : principes fondamentaux10. Linformation concernant les effets dun produit sur des microorganismes se trouve sur la fiche technique du produit. C- Prvoir les implications de la mise en application dune stratgie Une fois la dcision prise quant la stratgie adopter, il faut en prvoir les implications sur la gestion des activits en gnral. titre dexemple, une dsinfection aprs le dpart dun patient ayant eu une infection par transmission arienne ncessitera le port dun quipement de protection personnelle ainsi quun temps dattente avant dintervenir, dune dure plus ou moins longue selon le systme de ventilation, et ce, en raison du risque infectieux. Ce dlai implique donc une gestion du temps pour les travailleurs en hygine et salubrit, mais il peut aussi avoir une rpercussion sur ladmission, dans cette mme unit, dun patient en provenance de lurgence. De mme, une stratgie visant enrayer une closion ncessitera une valuation des consquences afin de minimiser les impacts sur le fonctionnement de lunit cible.
10. Richard Massicotte et autres (2009). Dsinfectants et dsinfection en hygine et salubrit : principes fondamentaux, Direction des communications du ministre de la Sant et des Services sociaux du Qubec, 73 p., (En ligne) (www.msss.gouv.qc.ca/hygiene-salubrite).

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Les diffrents intervenants concerns doivent valuer les implications que pourrait avoir une stratgie, notamment sur la scurit des patients et des travailleurs, lorganisation du travail, les ressources humaines, matrielles et financires. Il sagit de dterminer quel niveau de risque est acceptable, la scurit des patients tant toujours primordiale. Cela fait partie de la gestion du risque infectieux. La mise en application dune stratgie ncessite un plan de communication avec les divers intervenants. Il faut tenir des sessions dinformation sur ltat de la situation afin que tous les services prennent connaissance des mesures exceptionnelles et ainsi viter des rumeurs quant la gravit de la situation. Des runions ponctuelles doivent aussi tre tenues afin de valider lefficacit de la stratgie quon a dploye. D- Prvoir et mettre en place un contrle de la qualit Les stratgies dintervention obligent implicitement assurer la pertinence des actions poses. cette fin, ds llaboration de la stratgie, il est ncessaire de dfinir un programme de contrle de la qualit en reliant les impratifs poursuivis en prvention et contrle des infections et ce qui est protger. Ce processus vise le relev : des zones et espaces privilgis, plus particulirement l o on trouve des zones tampons (lits gards libres pour effectuer une rotation); des types de revtements problme; des lieux o se trouvent le plus grand nombre de patients protger; etc.

Des critres de surveillance sont dterminer : la ralisation de laction planifie ou vise; lampleur du contrle : zone(s), lieu(x), type(s) de surfaces, action ou suite dactions, personnes concernes; en priode dclosion : audits de secteur, questionnaires soumis par lquipe de prvention aux employs du secteur pour vrifier leur comprhension des directives transmises; le rsultat obtenu; le respect du protocole et de la procdure prvue; la frquence ou lintervalle de temps; le moment; etc.

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Les ressources pour effectuer ce contrle de la qualit doivent tre prvues. Ainsi, il faut dterminer : la personne qui fera le contrle; le matriel et lquipement quelle utilisera; la procdure et la mthode de contrle privilgies, lesquelles doivent tre reconnues et avoir donn des rsultats fiables; etc.

Un contrle rigoureux de la qualit en hygine et salubrit permettrait de dterminer les actions ralises et dindiquer les correctifs, si ncessaire. Lopration de contrle de la qualit peut cibler les surfaces les plus susceptibles de contribuer la propagation des infections nosocomiales, par exemple un sige de toilette, des robinets de salle de bain, des ridelles de lit, etc. Cette opration peut tre ralise par un contrle visuel et un contrle microbiologique environnemental. Actuellement, le contrle de la qualit se limite une inspection visuelle, lil nu ou laide dune lampe rayons ultraviolets. Cependant, le contrle visuel ne peut tre le seul dterminant dans lvaluation de la stratgie. court terme, en attendant de pouvoir sinspirer davantage des mthodes de contrle de la qualit du secteur de lagroalimentaire, il faut dvelopper le contrle dapplication des procdures prconises en hygine et salubrit. Prsentement, le Qubec suit la position du Center for Disease Control (CDC), de lAmerican Public Health Association (APHA) et de lAmerican Hospital Association (AHA) en matire de contrle biologique environnemental en routine11. Le CDC mentionne quun contrle environnemental nest pas habituellement recommand sauf dans les endroits o lon trouve des personnes immunodprimes ainsi que dans le secteur dhmodialyse. Cette position trs prudente est base principalement sur deux points. Le premier est le manque dtudes pidmiologiques contrles permettant dtablir un lien entre les agents pathognes dcels dans lenvironnement et les agents responsables des infections. Le second point est labsence de standardisation et de fiabilit des critres dinterprtation des techniques microbiologiques appliques lenvironnement. Cest principalement pour ces raisons quil ny a pas encore de vritable programme de contrle microbiologique environnemental dans les milieux de soins au Qubec. Les diffrentes formes de contrle de la qualit seront prcises dans un document portant sur lassurance qualit. Diffrentes mthodes dvaluation devront tre labores, par exemple des marqueurs biologiques, une recherche dadnosine triphosphate (ATP), un contrle microbiologique environnemental (chantillonnage de microorganismes prsents sur les surfaces dans lenvironnement), etc.
11 Ministre de la Sant, de la Famille et des Personnes handicapes, Direction gnrale de la sant, Direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins, Comit technique national des infections nosocomiales (2002). Surveillance microbiologique de lenvironnement dans les tablissements de sant : Air, eaux et surfaces, 77 p., (En ligne) (http://www.vigilab.com/doclibre/CTIN2002.pdf).

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Enfin, il faut dvelopper la recherche en assurance et contrle de la qualit en hygine et salubrit des surfaces afin damliorer les connaissances ainsi que les mthodes de contrle pour vrifier la qualit vritable obtenue. Cela contribuera aussi motiver les employs dans leurs prestations de travail lorsquon pourra dmontrer la pertinence relle de leurs interventions.

5. ANALYSE SECTORIELLE ET COLLECTIVE DES RSULTATS DE LA STRATGIE Diffrents facteurs doivent tre considrs lors de lanalyse des rsultats de lapplication dune stratgie. Le facteur le plus important est la rduction du taux des infections nosocomiales. Il faut se demander si la stratgie adopte a contribu rduire ce taux ou viter la transmission dune infection au plus grand nombre possible de patients sains. Advenant une rponse ngative, il y a lieu, en collaboration avec les diffrents intervenants concerns, den chercher les causes et les solutions. Il faut aussi se demander si les procdures et lchancier ont t respects, si le processus de communication a t facile et adquat, etc. Enfin, les facteurs noncs lors de llaboration de la stratgie doivent aussi tre pris en considration; il faut comparer les rsultats obtenus avec les objectifs attendus. Le principal critre est la rduction des infections nosocomiales. Cependant, il faut se rappeler que la mise en application de la stratgie nest pas ncessairement en cause en cas dchec; par exemple, la prsence dun patient errant porteur dune infection peut tre un vecteur de linfection. Enfin, il faut aussi valuer les effets des stratgies sur les diffrentes surfaces; certaines surfaces se dtriorent-elles plus rapidement, deviennent-elles plus difficiles nettoyer ou sont-elles plus facilement contaminables? Des dcisions devront suivre cette analyse quant au choix de la technique ou du produit utiliss.

6. CONCLUSION Le contenu du prsent document est une invitation un virage important pour lensemble du rseau de la sant qubcois, soit le dveloppement dune stratgie collective en hygine et salubrit des surfaces base sur la gestion du risque. Au mme titre que les intervenants concerns, les directeurs gnraux et les gestionnaires des risques doivent tre concerns par ce virage. Lvaluation systmatique des risques relatifs de transmission par lentremise des diverses surfaces dans lenvironnement des milieux de soins et dhbergement doit orienter les stratgies adoptes afin dutiliser de faon optimale les ressources disponibles. Il faut dvelopper les expriences et les mthodes dvaluation afin damliorer la capacit du systme objectiver le plus possible le risque.

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Au cours des dernires annes, la proccupation croissante envers le risque de transmission dinfection par lentremise des surfaces interne en milieu de soins a modifi la conception et la perception gnrale de lhygine et de la salubrit du milieu. Le rle du service dhygine et salubrit ainsi que celui de tous les intervenants en matire dhygine et salubrit des surfaces diverses ont volu dans la gestion du risque infectieux. Avec lexprience, une telle dmarche facilitera le travail de tous, tout en permettant un meilleur contrle de la gestion du risque infectieux associ aux surfaces pour assurer la prestation scuritaire des soins aux patients.

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ANNEXE A Exemple doutil pour la gradation du risque infectieux en hygine et salubrit Lutilisation dun tel outil fournit uniquement une indication dun niveau de risque permettant dtablir les actions prioritaires. Explication du pointage Lattribution dun pointage dans une grille dvaluation du risque infectieux doit faire lobjet dune rflexion et dun consensus entre les diffrents intervenants au sein de ltablissement de sant. Le risque infectieux potentiel peut varier en fonction des caractristiques biologiques des microorganismes ainsi que du milieu dans lequel ces derniers voluent. Il peut donc varier selon les caractristiques de ltablissement. Cest pourquoi le pointage se base, en partie, sur des lments subjectifs lis entre autres lexprience et, en partie, sur des lments scientifiques. Le patient et les caractristiques du germe infectieux sont les deux paramtres la base dun risque potentiel infectieux dans un environnement donn. Ils reprsentent donc 60 % du total des points. Le patient Un patient non infect : le risque ne pouvant tre nul, 2 points sont attribus. Un patient infect : le risque est maximal, donc 15 points sont attribus. Les caractristiques du germe infectieux Deux aspects lis la nature du germe infectieux sont considrer : La capacit de propagation : Les interventions en hygine et salubrit visent limiter la propagation de germes. La capacit de propagation est un paramtre essentiel et prioritaire dans lentretien des surfaces en milieu de soins. Le pointage en fonction du risque variera selon que la propagation est limite ou tendue. La virulence du germe : La virulence peut faire rfrence ou tre associe lun ou une combinaison des deux aspects suivants : le caractre pathogne dun microorganisme et le degr de rapidit de propagation dun virus dans lenvironnement. Le pointage permet de discriminer le niveau de disparit entre un germe peu virulent et un germe trs virulent.

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Lintensit de contact Lintensit de contact est fonction de lachalandage des lieux et des surfaces les plus susceptibles dtre touches. Par exemple, la robinetterie dans une salle de bain lurgence reprsente un risque plus lev de contamination que la robinetterie dune salle de bain dans un secteur administratif. Le risque ne pouvant tre nul, un pointage de 1 a t attribu un endroit peu achaland ainsi quaux surfaces prsentant un faible risque de contamination.

Lactivit fonctionnelle du secteur La gradation des activits fonctionnelles du secteur dpend de la vulnrabilit dun hte dvelopper une infection associe un environnement contamin (exemples : lge avanc ou le trs jeune ge, limmunodficience, la rupture des barrires protectrices aprs une chirurgie). Comme on la mentionn prcdemment, cest la fonction du secteur qui dtermine le risque et non pas le lieu physique. Dans le prsent exemple, le maximum de 10 points a t allou la salle dopration et le minimum de 1 point au secteur administratif. Dautres types de secteurs que ceux mentionns dans ce document peuvent correspondre aux caractristiques de ltablissement. Il sagit alors dadapter la grille en fonction de ces caractristiques (exemples : salles communes, caftria en CHSLD, etc.).

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EXEMPLE DUNE GRILLE DVALUATION DU RISQUE INFECTIEUX Nombre de points 2 15 2 5 2 10 /15 ACHALANDAGE 3- INTENSIT DE CONTACT Endroit peu achaland Endroit trs achaland Surface comportant un faible risque de contamination Surface comportant un risque lev de contamination Administration Oncologie Hbergement et CHSLD Hmodialyse Bloc opratoire Soins gnraux Urgence Soins intensifs Somme des points 1 5 1 Points allous

1- PATIENT/PERSONNE

TAT GNRAL

Pas infect Infect Limite tendue Peu virulent Trs virulent

/15 CAPACIT DE 2- CARACTRISTIQUES PROPAGATION DU GERME INFECTIEUX VIRULENCE DU GERME

SURFACE

/10 1 8 4 8 10 5 9 9 /10 TOTAL /50

4- ACTIVIT FONCTIONNELLE DU SECTEUR

EXEMPLES :

NOTE : -

Lexemple est donn titre indicatif seulement et doit tre valid dans les diffrents milieux. Si llment prsent ne correspond pas, inscrire 0 comme point allou. Plus la somme est leve, plus le risque est grand.

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ANNEXE B Exemple de classification de locaux

Zone 1 Absence de patients

Zone 2 Prsence de visiteurs et de patients Taux moyen dachalandage

Zone 3 Prsence de visiteurs et de patients Taux lev dachalandage

Zone 4 Ncessit dviter la propagation des germes, pour les patients dont les dfenses naturelles de lorganisme sont diminues Fonction du type dinfection

Caractristiques

Bureaux administratifs Exemples (N.B. Ces exemples ne sont pas exhaustifs.)

Ascenseurs, corridors, hall dentre

Postes sur les dpartements, chambres, laboratoire, salles de traitement (excluant cas infects), salles dattente, salles de bain

Salles dopration, chambres infectes (dsinfection terminale) ou tout autre local ayant reu une personne infecte (exemple : salle de bain)

Ce tableau reprsente les zones considres par Sant Canada.

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ANNEXE C Exemples de stratgie dentretien Note : Dans les exemples qui suivent, le risque na pas t valu avec loutil de gradation de lannexe A, car ni le contexte ni les ressources ne sont dcrits.

Exemple de stratgie 1 : entretien dune chambre simple

1- Considrer les conditions environnementales et cliniques Patient autonome non infect, seul dans sa chambre Cotation du risque : faible.

2- laborer un plan dentretien Entretien quotidien bas uniquement sur les objectifs Objectifs : - maintenir ltat sanitaire des surfaces (la propret microbiologique); - entretenir les surfaces (la propret visible). Choisir la frquence de nettoyage et de dsinfection Dterminer les surfaces les plus et les moins susceptibles de recevoir des populations dorganismes. La frquence est module selon le risque de contamination de la surface. Quotidienne : toute surface potentiel lev de transmission. Hebdomadaire : toute surface faible potentiel de transmission. Choisir les produits de nettoyage et de dsinfection Utiliser produit de nettoyage, produit de dsinfection ou produit de nettoyage dsinfection en une tape? Produit de nettoyage dsinfection large spectre pour toutes les surfaces.

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3- Prvoir les implications de la mise en application dune stratgie Aucun effet particulier : pour les patients, pour le personnel, autres (exemple : ressources financires). Aucun effet particulier tant donn quil sagit dun entretien quotidien et que le risque est minimal.

4- Prvoir et mettre en place un contrle de la qualit Quel type de contrle doit tre utilis et quelle frquence? Inspection visuelle lil nu. Frquence : la discrtion du gestionnaire.

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Exemple de stratgie 2 : entretien dune salle de trois patients dans une unit de griatrie courte dure

1- Considrer les conditions environnementales et cliniques 1 patient ambulant confus; 1 patient ambulant non confus; 1 patient alit. Situation : dbut de diarrhe chez le patient confus ambulant. Le rsultat de lvaluation sommaire du patient par linfirmire en prvention laisse prsager une gastro-entrite. Le patient est alors plac seul dans une chambre. Dautres cas de diarrhe apparaissent dans lunit. Cotation du risque : lev.

2- laborer un plan dentretien Entretien quotidien. Objectif : limiter la propagation du germe. - Dsinfection de lenvironnement et de la salle de bain du patient mis en isolement. - Dsinfection des surfaces potentiel lev de transmission des deux autres patients de la chambre. - Dsinfection des surfaces potentiel lev de lunit. - Entretien quotidien de lensemble de lunit. Choisir la frquence de nettoyage et de dsinfection Frquence selon le risque potentiel et selon les endroits. Pluriquotidienne : toutes les surfaces des - salles de bain des chambres contamines, - salles de bain communes, - chambres contamines. Quotidienne : le reste de lunit. (Entretien selon les recommandations de la PCI).

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Choisir les produits de nettoyage et de dsinfection Produit de nettoyage, produit de dsinfection ou produit de nettoyage dsinfection en une tape? Produit de dsinfection : dsinfectant qui agit sur les norovirus pour toutes les surfaces potentiel lev et faible potentiel de transmission. Ou selon les recommandations de lquipe PCI.

3- Prvoir les implications de la mise en application dune stratgie Effet sur les ressources humaines et les ressources financires. Effet sur les ressources humaines : augmentation du nombre dheures. Effet sur les ressources financires : augmentation des cots (main-duvre et produits). Absence dclosion ou rduction de sa dure.

4- Prvoir et mettre en place un contrle de la qualit Quel type de contrle doit tre utilis et quelle frquence? Vrification plus frquente des listes de contrle par les chefs dquipe. Inspection visuelle : surveillance accrue par les chefs dquipe.

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Exemple de stratgie 3 : entretien de lunit satellite de radaptation dans lunit de griatrie courte dure

1- Considrer les conditions environnementales et cliniques Achalandage : plusieurs patients traits chaque jour (en matine et en aprs-midi); parfois quelques patients en mme temps. Interaction entre les patients : Possibilit quun patient infect soit trait dans cette unit. Patients toujours sous surveillance dun intervenant. Utilisation de petits quipements de radaptation. Cotation du risque : risque moyen cause de la clientle et de lachalandage.

2- laborer un plan dentretien Entretien pluriquotidien par les intervenants en radaptation. Entretien quotidien par le service dhygine et salubrit. Entretien priodique par le service dhygine et salubrit. Objectif : limiter la propagation du germe. - Dsinfection des surfaces potentiel lev de transmission. - Entretien quotidien pour lensemble du local. - Entretien priodique pour les surfaces faible potentiel de transmission. Choisir la frquence de nettoyage et de dsinfection Frquence selon le risque potentiel et selon les endroits. Pluriquotidienne ( chaque utilisation) : tous les petits quipements de radaptation utiliss par le patient (poids, blocs, ballons, barres parallles, etc.). Quotidienne : le reste du local (entretien selon les recommandations de la PCI). Priodique : murs.

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Choisir les produits de nettoyage et de dsinfection Produit de nettoyage, produit de dsinfection, ou produit de nettoyage dsinfection en une tape? Produit de dsinfection : selon les recommandations du service dhygine et salubrit et de la PCI.

3- Prvoir les implications de la mise en application dune stratgie Effet sur les ressources humaines et les ressources financires. Effet sur les ressources humaines : organisation du travail pour les intervenants afin dinclure le temps de dsinfection. Effet sur les ressources financires : certains quipements doivent tre renouvels plus frquemment cause des produits; recherche de matriaux plus rsistants. Dcision de dsinfecter chaque utilisation : diminution du risque de contamination.

4- Prvoir et mettre en place un contrle de la qualit Quel type de contrle doit tre utilis et quelle frquence? Inspection visuelle lil nu. Autre contrle au besoin sous la recommandation de la PCI.

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Exemple de stratgie 4 : entretien dune salle dopration

1- Considrer les conditions environnementales et cliniques Patient vulnrable. Procdures effractives. Cotation du risque : lev.

2- laborer un plan dentretien Entretien quotidien? Niveau lev de salubrit qui mobilise deux employs en hygine et salubrit. Choisir la frquence de nettoyage et de dsinfection Frquence leve. Pluriquotidienne (entre chaque cas ou selon les recommandations de la PCI) : toute surface potentiel lev de transmission. Quotidienne : toute surface faible potentiel de transmission (support lingerie, dessus darmoires). Hebdomadaire : murs, diffuseurs, etc. Mensuelle : retours dair, plafonds, etc. Choisir les produits de nettoyage et de dsinfection Produit nettoyant dsinfectant pouvant travailler efficacement sur diffrentes surfaces. Produit de nettoyage dsinfection en une tape : par exemple, dtergent germicide large spectre (bactricide, virucide, fongicide, tuberculocide).

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3- Prvoir les implications de la mise en application dune stratgie Effet sur les ressources humaines et les ressources financires Lutilisation dun seul employ peut ralentir le dbit des oprations.

4- Prvoir et mettre en place un contrle de la qualit Quel type de contrle doit tre utilis et quelle frquence? Au quotidien : par un outil de validation tel quune liste de contrle. Frquence dterminer selon le niveau de comptence des prposs affects la salle dopration : inspection visuelle.

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BIBLIOGRAPHIE Aly, Raza, et Henry R. Shinefield (1982). Bacterial Interference, Boca Raton, Florida, CRC Press, c1982, 183 p. Association qubcoise dtablissements de sant et de services sociaux, Sylvie Boucher (2008). Processus didentification des phnomnes dangereux et dvaluation des risques la sant et scurit au travail. Formation propose par lAQESSS dans le cadre du projet dimplantation dun systme de management en sant et scurit du travail (SMSST) en tablissement de sant et de services sociaux. Centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales de linterrgion Sud-Est (2004). Prvention du risque infectieux : du savoir la pratique infirmire, 41 p. Centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales de linterrgion Sud-Ouest (2005). Entretien des locaux et tablissement de soins, 49 p. Centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales de linterrgion Paris Nord (2000). Antiseptique et dsinfectants, 87 p. Groupe Hygine et salubrit au regard de la lutte aux infections nosocomiales (2006). Lignes directrices en hygine et salubrit, analyse et concertation, 51 p. (En ligne). (www.msss.gouv.qc.ca/hygiene-salubrite). Groupe Hygine et salubrit au regard de la lutte aux infections nosocomiales (2007). Les zones grises : Processus dattribution des responsabilits (En ligne). (www.msss.gouv.qc.ca/hygiene-salubrite). Massicotte, Richard, et autres (2009). Dsinfectants et dsinfection en hygine et salubrit : principes fondamentaux, Direction des communications du ministre de la Sant et des Services sociaux du Qubec, 73 p. (En ligne). (www.msss.gouv.qc.ca/hygiene-salubrite). Ministre de la Sant, de la Famille et des Personnes handicapes, Direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins sous la direction de la qualit et du fonctionnement des tablissements de sant (2004). Recommandations pour llaboration et la mise en uvre dun programme de la gestion des risques dans les tablissements de sant, 128 p. Ministre de la Sant, de la Famille et des Personne handicapes, Direction gnrale de la sant, Direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins, Comit technique national des infections nosocomiales (2002). Surveillance microbiologique de lenvironnement dans les tablissements de sant : Air, eaux et surfaces, 77 p. (En ligne) (http://www.vigilab.com/doclibre/CTIN2002.pdf). Mulnet, D. (anne inconnue). Intgrer la problmatique risques majeurs dans nos programmes de 5e (En ligne) (Consultation du site et de la prsentation PowerPoint le 10 juin 2010 15 h 31) (http://www3.ac-clermont.fr/pedago/svt/pagex.php?rubrique=2&num=559).

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