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., 52 anos, cirrtica com hepatocarcinoma (HCC), internada na UTI Clnica por quadro de choque sptico, encefalopatia heptica aps procedimento de quimioembolizao e Insuficincia Renal Crnica (ICC) em tratamento conservador com piora inicial e melhora aps noradrenalina, albumina, meropenem e vancomicina. Paciente recebe alta para enfermaria porm, foi readmitida na mesma UTI (11/09/2013) com novo episdio de hipotenso, queda do estado geral e piora do nvel de conscincia (gemente, desorientada e apresentando flapping), o qual foi atribudo por choque sptico. Diante deste quadro, a paciente foi intubada (12/09/2013) e ficou decidido pela equipe mdica reiniciar medidas para a encefalopatia e iniciar cobertura com Polimixina B (D0 11/09), pois a mesma apresentou swab positivo para Acinetobacter sensvel apenas a este antimicrobiano e sem melhora do quadro com os antimicrobianos vigentes (Meropenem e Vancomicina). No dia 12/09/2013 saiu o resultado da hemocultura positiva para staphylococcus capitis e acrescentou amicacina (D0 12/09/2013), vancomicina (D0 16/09/2013) e Micafungina (18/09/2013) ao esquema de antimicrobianos. Em 24/09/2013 a paciente foi submetida ao transplante heptico e foi readmitida na Uti Clnica para o ps operatrio imediato (POI) e tratamento da sepse. O trans-operatorio se deu sem intercorrncias. Um dia aps o transplante heptico (25/09/2013), foi observado pela enfermagem grande quantidade de secreo traqueal mucopurulenta e o Raio-X apresentou discreto infiltrado no pulmo. No dia seguinte foi acrescentado ao esquema de antimicrobianos Levofloxacino (D0 26/09/2013) e Meropenem (D0 26/09/2013). No dia 27/09/2013 foi coletada a secreo traqueal para exame microbiolgico, o qual apresentou resultado positivo (30/09) para Serratia marcescens produtora de carbapenemases. Diante do resultado microbiolgico e levantamento das evolues mdicas realizado pela CCIH, a paciente teve o diagnstico de pneumonia associada ventilao mecnica (PAV), um tipo de infeco relacionada assistncia sade (IRAS) bastante comum em UTI. Com base neste exame microbiolgico, iniciou-se a utilizao de gentamicina ( D0 30/09) e foi encerrado o tratamento com Polimixina B, Amicacina e Vancomicina (30/09). No dia 02/10, paciente apresentou picos febris de 380 C, e foi acrescentado Tigeciclina ao esquema de antimicrobianos e o meropenem foi retirado do mesmo. Paciente continua intubada, com acesso venoso central e utilizando Micafungina, Levofloxacino, Gentamicina e Tigeciclina.
28/09 12.000 -
ANTIMICROBIANOS UTILIZADOS POLIMIXINA AMICACINA VANCOMICINA MICAFUNGINA LEVOFLOXACINO MEROPENEM GENTAMICINA TIGECICLINA
DATA DE INCIO 11/09/2013 12/09/2013 16/09/2013 18/09/2013 26/09/2013 26/09/2013 30/09/2013 02/10/2013
DATA DE RETIRADA 30/09/2013 30/09/2013 30/09/2013 EM USO EM USO 02/10/2013 EM USO EM USO
Estudo dirigido 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. O que quimioembolizao? O que encefalopatia heptica? O que choque sptico? Explique a utilizao da noradrenalina e albumina no quadro inicial da paciente? Quais as IRAS comuns nos hospitais? Quais os fatores que predispem os pacientes internados no hospital s IRAS? Comente sobre os microrganismos isolados nos exames microbiolgicos deste estudo de caso. 8. Quais as classes e os mecanismos de ao dos antimicrobianos citados no estudo de caso? 9. Qual a indicao destes antimicrobianos? 10. Voc concordou com antibioticoterapia prescrita pelo mdico? Explique.