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C a p t u l o
Afeces do Joelho
Nilson Roberto Severino
Ricardo de Paula Leite Cury
Victor Marques de Oliveira
Osmar Pedro Arbix de Camargo
Tatsuo Aihara
Introduo
O joelho considerado uma articulao em do-
bradia; porm, trata-se de uma junta bastante com-
plexa. formado por trs ossos: o fmur distal, com
seus cndilos medial e lateral; a tbia proximal, tam-
bm com seus cndilos medial e lateral; e um gran-
de osso sesamide que a patela, com suas duas
vertentes. O fmur e a tbia formam a articulao
femorotibial enquanto a patela, por meio de sua crista
rombovertical, articula-se com o fmur, atravs da
garganta da trclea femoral, formando um conjun-
to funcional denominado articulao femoropate-
lar. A cabea da fbula importante pela insero
ligamentar e tendnea, a existente, de elementos
laterais do joelho.
Os movimentos funcionais do joelho so:
I Flexo, de aproximadamente 160, variando
para mais ou para menos de acordo com a
espessura da musculatura posterior da coxa e
da perna.
I Extenso, de 0, podendo em alguns indivduos
ser ligeiramente positiva (recurvato fisiolgico).
I Rotao medial, de 40, com o joelho em flexo.
I Rotao lateral, de 30, com o joelho em flexo.
O joelho totalmente estvel e no apresenta
movimentos rotacionais da tbia em relao ao f-
mur quando est em extenso total.
Durante o movimento de flexo, h uma rotao
medial da tbia de aproximadamente 10 a 15, enquanto
o fmur, durante os primeiros 15 a 20, realiza um
movimento de rolamento sobre a tbia. A partir da
at os 90 de flexo, h um movimento de rolamen-
to e deslizamento do fmur em relao tbia en-
quanto, nos graus maiores de flexo, o movimento
somente de rolamento. O inverso se d durante a ex-
tenso, com rotao medial da perna at 0.
Os componentes do aparelho extensor do joe-
lho so os msculos reto anterior, vasto intermdio,
vasto lateral e vasto medial que, juntos, formam o
tendo do quadrceps e possuem expanses mediais
e laterais que se direcionam patela, formando os
retinculos medial e lateral, a prpria patela e o li-
gamento patelar, que a une tuberosidade anterior
da tbia.
Os principais flexores do joelho so os mscu-
los isquiotibiais (bceps, semimembranceo, semi-
tendneo e grcil) e os gmeos medial e lateral.
Os tendes dos msculos sartrio, grcil e se-
mitendneo inserem-se proximal e ntero-medial-
mente na tbia, onde formam a pata de ganso e fazem
a rotao medial da perna enquanto o bceps, o
poplteo e a fscia lata realizam a rotao lateral.
Os principais ligamentos estabilizadores do joe-
lho so os cruzados anterior e posterior e os colaterais
tibial e fibular. So os cruzados que impedem a ro-
tao medial axial do joelho quando este est em
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146 Ortopedia Geral
extenso, enquanto os colaterais impedem a rota-
o lateral.
Os ligamentos cruzados so tambm estabiliza-
dores primrios do joelho para deslocamento ante-
rior e posterior da tbia em relao ao fmur, enquanto
os colaterais impedem as aberturas medial e lateral.
O ligamento colateral tibial (LCT), que se origi-
na no cndilo femoral medial e se insere na tbia sob
a pata de ganso, o estabilizador primrio medial
do joelho, enquanto o ligamento colateral fibular
(LCF), que se origina no cndilo femoral lateral e se
insere na cabea da fbula, o estabilizador prim-
rio lateral. Os ligamentos cruzados anterior e poste-
rior so, neste caso, estabilizadores secundrios, assim
como as expanses da cpsula articular pstero-
medial, medialmente e pstero-lateral, lateralmen-
te (junto com o tendo do bceps, a fscia lata, o
ligamento arqueado e o tendo do poplteo).
O piv central do joelho formado pelos liga-
mentos cruzado anterior (LCA), com seus dois fei-
xes, pstero-lateral e ntero-medial, que se origina
posterior e medialmente no cndilo femoral lateral
e se insere na tbia central e anteriormente, impe-
dindo o deslocamento anterior da tbia em relao
ao fmur, e cruzado posterior (LCP), com seus dois
feixes, pstero-medial e ntero-lateral, que se origi-
na anterior e lateralmente no cndilo femoral me-
dial e se insere posteriormente na tbia, impedindo
o seu deslocamento posterior em relao ao fmur.
Deve-se salientar que a banda pstero-lateral do
LCA encontra-se tensa em extenso, enquanto a ban-
da ntero-medial se tensiona em flexo. Por outro
lado, a banda pstero-medial do LCP est tensa em
extenso, enquanto a banda ntero-lateral se tensiona
em flexo.
Entre os cndilos femorais e tibiais esto posi-
cionados os meniscos medial e lateral. Eles possuem
vrias funes, dentre as quais destacam-se a esta-
bilizao, o preenchimento de espao dando con-
gruncia anatmica entre os respectivos cndilos, o
amortecimento e a nutrio da cartilagem articular,
pelo lquido sinovial.
Leses Ligamentares
Nas leses ligamentares do joelho, fundamental
pesquisar, por meio de uma histria bem feita, o
mecanismo do trauma e a existncia de falseamen-
to, principalmente durante determinadas atividades,
a fim de supor quais so as estruturas que esto
lesionadas.
Os principais mecanismos de trauma so:
I Direto ou indireto.
I Rotao lateral da perna e medial da coxa, com
o p apoiado no solo, associada ao esforo em
valgo do joelho (leso do LCA associada ou no
a leso do LCT).
I Rotao medial da perna e lateral da coxa, com
o p apoiado no solo, associada ao esforo em
varo do joelho (leso do LCA associada ou no
a leso do LCF).
I Hiperextenso (leso do LCA).
I Flexo, com trauma direto de anterior para
posterior (leso do LCP).
I Flexo, com trauma direto de posterior para
anterior (leso do LCA).
Deve-se salientar que, comumente, um deter-
minado mecanismo do trauma pode causar leses
ligamentares associadas.
Quanto epidemiologia das leses, destaca-se
que elas ocorrem principalmente em indivduos do
sexo masculino, sendo 90% delas decorrentes de trau-
mas esportivos indiretos (torcionais), principalmente
durante a prtica do futebol.
No exame clnico, na fase aguda, deve-se primei-
ramente avaliar o paciente no seu aspecto global e,
quanto aos membros inferiores, observar dor, der-
rame articular e frouxido.
O derrame articular que ocorre aps uma tor-
o do joelho se d de forma abrupta e sanguino-
lento (hemartrose). A pesquisa do sinal da tecla
positiva. Nestes casos, a puno necessria e mos-
trar a sada de sangue sem gotculas de gordura, se
no houver fratura articular concomitante. Em 70%
dos casos, significa leso do LCA.
Nas leses mais graves, com ruptura da cpsula
articular, o derrame inexistente e a dor no joelho
afetado de menor intensidade.
Diante de traumas agudos, no se pode esque-
cer as leses do aparelho extensor que, quando pre-
sentes, causam um dficit da extenso ativa do joelho
e um ntido sinal de depresso no local atingido (li-
gamento patelar, fratura da patela ou leso do ten-
do do quadrceps).
J na fase crnica ou decorridos alguns dias do
trauma, possvel observar:
I Desvios do eixo mecnico.
I Atrofias musculares.
I Amplitude de movimentos ativos e passivos.
I Derrame articular.
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Afeces do Joelho 147
I Pontos dolorosos.
I Sinais clnicos de instabilidades.
Pacientes que apresentam leso dos componen-
tes laterais do joelho podem mostrar, durante a mar-
cha, um varismo mais acentuado no membro afetado.
Decorridos poucos dias do trauma, pode-se evi-
denciar atrofia da coxa.
Exame Clnico
Uma vez realizada a histria do trauma, feito um
exame geral dos membros inferiores e se afastando
leso do aparelho extensor do joelho, passa-se ava-
liao do joelho com os testes de instabilidades es-
pecficos. Deve-se iniciar o exame pelo joelho normal
e, a seguir, faz-lo comparativamente no joelho afe-
tado, afastando assim as frouxides ligamentares fi-
siolgicas existentes em indivduos com ligamentos
ntegros. No momento do exame, o paciente deve
estar totalmente relaxado, para no mascarar uma
leso ligamentar existente com uma contratura da
musculatura oponente.
Alguns testes especficos so realizados para se
comprovar e diagnosticar as principais frouxides
ligamentares.
Leso do LCA
Teste de Lachman
Paciente em decbito dorsal e joelho em flexo
de 20 a 30. Com uma das mos, o examinador fixa a
coxa distal do paciente, prximo ao joelho; com a
outra mo, envolvendo a perna proximal, ele faz uma
tenso anterior da mesma, forando um deslocamen-
to anterior da tbia em relao ao fmur. Quando h
leso do LCA, este deslocamento anterior eviden-
te e d-se o teste como positivo (Fig. 13.1).
Teste da Gaveta Anterior
Paciente em decbito dorsal, com flexo de 45
do quadril e de 90

do joelho. O examinador senta-se
sobre o p do paciente e, com a perna deste ltimo
em rotao neutra, puxa-a para frente, segurando-a
em seu tero proximal com ambas as mos. Quando
h o deslocamento anterior dos cndilos tibiais em
relao ao fmur, diz-se que a gaveta anterior posi-
tiva (Fig. 13.2).
A manobra continua com o paciente na mesma
posio, porm, com a perna em rotao lateral.
Quando h leso associada do LCT (com o LCA), a
gaveta anterior permanece positiva. Se o LCT est
intacto, h uma diminuio ou mesmo desapareci-
mento da gaveta anterior que, em rotao neutra,
era positiva.
A manobra continua da mesma maneira, porm,
com a perna do paciente em rotao medial. Quan-
do h leso associada do LCF (com o LCA), a gaveta
anterior permanece positiva. Se o LCF est intacto,
h diminuio ou mesmo desaparecimento da ga-
veta anterior que, em rotao neutra, era positiva.
Pivot Shift (Teste da Subluxao Lateral da
Tbia)
O teste de pivot shift pode ser realizado de dife-
rentes maneiras; porm, com o mesmo significado
de leso do LCA, quando o examinador tem a sen-
sao de um solavanco durante a realizao da ma-
nobra. As seguintes manobras so realizadas para
pesquisa do pivot shift:
I Manobra de McIntosh: com o paciente em
decbito dorsal, o examinador eleva o mem-
bro inferior do mesmo com o joelho em ex-
tenso. Uma de suas mos apia o p do pa-
ciente sob o calcneo e provoca a rotao
medial da perna. Com a outra mo, o exami-
nador apia a face lateral do joelho do paciente
e fora o valgo. Com o polegar desta mo
apoiado sob a cabea e o colo da fbula, o exa-
Figura 13.1 Teste de Lachman.
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148 Ortopedia Geral
A B
C
minador empurra a perna do paciente para
frente. Neste momento, se h leso do LCA,
h a subluxao anterior do cndilo tibial la-
teral em relao ao fmur. O examinador faz a
flexo suave do joelho e, ao redor dos 20

aos
30 de flexo, tem a sensao de encaixe da
tbia em relao ao fmur, como um solavan-
co que a reduo da subluxao provocada
com o joelho em extenso. Quando isto ocor-
re, diz-se que o teste positivo (Fig. 13.3).
I Manobra de Hughston: a mesma manobra
descrita anteriormente; porm, o examinador
parte da flexo, com o joelho reduzido, para a
extenso, quando ocorre a subluxao.
I Manobra de Slocum-Larson: paciente em semi-
decbito lateral sobre o quadril do lado normal,
que deve estar fletido em 90 assim como o joe-
lho, tambm posicionado em flexo. O membro
a ser examinado deve permanecer em extenso
tanto do quadril quanto do joelho, com a face
Figura 13.2 Teste da gaveta anterior. A, rotao
neutra; B, rotao externa; C, rotao interna.
A B
Figura 13.3 A e B, pivot shift.
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Afeces do Joelho 149
medial do p apoiada no leito de exame. Com
uma das mos, o examinador fixa distalmente a
coxa do paciente, puxando-a para trs; com a outra
mo, fixa proximalmente a perna do paciente,
empurrando-a para frente, forando o valgo e pro-
cedendo rotao medial da perna. Realizando
movimentos suaves de flexo at aproximada-
mente 30 e de extenso do joelho, o examina-
dor sentir a subluxao quando o joelho esti-
ver em extenso e a reduo (solavanco), quando
o joelho estiver sendo fletido. Estas manobras so
contnuas, com movimentos suaves seguidos e
repetitivos de extenso e flexo. Ocorrendo con-
tinuadamente a subluxao e a reduo da tbia
em relao ao fmur, denomina-se o teste como
pivot shift positivo.
Leso do LCT
Valgo Forado a 0
Paciente em decbito dorsal com quadril e joe-
lho em extenso. O examinador provoca uma ten-
so em valgo forado do joelho. Quando h um bocejo
presente, ou seja, abertura da interlinha medial, for-
mando um joelho valgo, significativo de leso do
LCT e da cpsula articular pstero-medial, que est
tensa em extenso (Fig. 13.4).
Valgo Forado a 30
Paciente em decbito dorsal com quadril em
extenso e joelho em 30 de flexo; repete-se a ma-
nobra anteriormente descrita. Quando h um bo-
cejo presente, ou seja, abertura da interlinha medial,
significativo de leso do LCT.
Portanto, com o teste positivo em flexo e nega-
tivo em extenso, demonstra-se a leso do LCT com
integridade da cpsula articular pstero-medial.
Leso do LCF
Varo Forado a 0
Paciente em decbito dorsal com quadril e joe-
lho em extenso. O examinador provoca uma ten-
so lateral em varo forado do joelho. Quando h um
bocejo presente, ou seja, abertura da interlinha late-
ral, formando joelho varo, significativo de leso do
LCF e da cpsula articular pstero-lateral (Fig. 13.5).
Aberturas mais significativas significam associao
de leso do ligamento arqueado, tendo do poplteo,
fscia lata na sua insero no tubrculo de Gerdy e
tendo do bceps.
Varo Forado a 30
Paciente em decbito dorsal com quadril em
extenso e joelho em flexo de 30; repete-se a ma-
nobra descrita anteriormente. Quando h um bo-
cejo presente, ou seja, abertura da interlinha lateral,
significativo de leso do LCF.
Figura 13.4 Esforo em valgo. Figura 13.5 Esforo em varo.
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150 Ortopedia Geral
Portanto, com o teste positivo em flexo e nega-
tivo em extenso, demonstra-se a leso do LCT com
integridade da cpsula articular pstero-medial.
Nestas manobras de varo forado, deve-se ter
cuidado para evitar o estiramento do nervo fibular
lateral, que passa pelo colo da fbula e, quando lesa-
do, ocasiona um dficit da flexo dorsal do tornoze-
lo e extenso do hlux. Este nervo pode ter sido lesado
na ocasio do trauma e seu exame prioritrio em
todas as leses ligamentares, principalmente nas
laterais.
Leso do LCP
Teste da Gaveta Posterior
Paciente em decbito dorsal, com o quadril em
flexo de 45 e o joelho em flexo de 90. Se h leso
do LCP, ocorre uma queda da perna para trs. Quando
o examinador, segurando a perna no seu tero pro-
ximal, puxa-a para frente, h um deslocamento an-
terior com a reduo da posteriorizao; ao solt-la,
haver nova queda para posterior, com desapareci-
mento da salincia da tuberosidade anterior da t-
bia. Neste caso, diz-se que a gaveta posterior positiva
(Fig. 13.6).
Teste de Godfrey
Paciente em decbito dorsal, com flexo de 90
de ambos os quadris e joelhos. O examinador co-
loca os ps do paciente com os calcneos apoia-
dos sobre suas mos. Quando h leso do LCP, no
membro afetado, h uma queda da perna, na al-
Figura 13.6 Teste da gaveta posterior.
tura do joelho, para trs, em virtude da posterio-
rizao da tbia em relao ao fmur, com desa-
parecimento da salincia da tuberosidade anterior
da tbia (Fig. 13.7).
Teste de Hughston (Recurvato e Rotao
Lateral)
Paciente em decbito dorsal, com o quadril e
o joelho em extenso. O examinador eleva o mem-
bro inferior do paciente segurando-o pelo hlux.
Quando h leso do LCP e do canto pstero-lateral
(ligamento arqueado, tendo do poplteo e LCF),
h um recurvato do joelho e rotao lateral da per-
na (Fig. 13.8).
Essas manobras e testes descritos anteriormente
permitem o diagnstico de uma leso isolada de um
ligamento do joelho ou rupturas ligamentares as-
sociadas.
Figura 13.7 Teste de Godfrey.
Figura 13.8 Teste de Hughston.
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Afeces do Joelho 151
Exames Subsidirios
Radiografia Simples sem Esforo
Sempre devem ser realizadas nas incidncias
ntero-posterior e perfil para avaliar possveis fra-
turas articulares ou avulses sseas nas inseres
ligamentares e capsulares.
Quando h um fragmento sseo junto interli-
nha articular lateral, decorrente de uma avulso cap-
sular do cndilo tibial lateral, significativo de uma
grave leso lateral e denominado sinal de Segond.
Uma avulso do LCA ou do LCP nas suas res-
pectivas inseres na tbia so visualizadas nas ra-
diografias simples do joelho, assim como a imagem
de calcificao medial, em leso antiga do LCT, co-
nhecida como sinal de Pellegrini-Stieda.
Radiografia Simples com Esforo
As radiografias realizadas tensionando-se as es-
truturas lesadas podem demonstrar maior ou me-
nor grau de leso pela abertura da interlinha articular,
ou seja:
I Realizada na incidncia ntero-posterior com:
Esforo em valgo: quando h leso dos com-
ponentes mediais, ocorre abertura da inter-
linha medial (Fig. 13.9).
Esforo em varo: quando h leso dos com-
ponentes laterais ocorre abertura da inter-
linha lateral (Fig. 13.10).
Quando h leso associada do LCA e/ou do LCP,
tanto no exame clnico quanto no radiogrfico, ha-
ver abertura da interlinha medial ou lateral bastante
acentuada.
I Realizada na incidncia de perfil (joelho com
90 de flexo) com:
Esforo de posterior para anterior, puxan-
do-se a perna para frente (gaveta anterior),
havendo um deslocamento anterior da t-
bia em relao ao fmur demonstrativo
de leso do LCA (Fig. 13.11).
Esforo de anterior para posterior, empur-
rando-se a perna para trs (gaveta posterior),
havendo um deslocamento posterior da t-
bia em relao ao fmur demonstrativo
de leso do LCP (Fig. 13.12).
Ressonncia Magntica por Imagem
fundamental que o leitor entenda que o diagns-
tico de uma frouxido ligamentar eminentemente
clnico e o preo elevado deste exame subsidirio li-
mita a sua utilizao. Contudo, o exame apresenta
positividade diagnstica com acerto de aproxima-
damente 95% e, como existem leses ligamentares
Figura 13.9 Raio X: esforo em valgo. Figura 13.10 Raio X: esforo em varo.
Ono-13.p65 11/09/03, 16:40 151
152 Ortopedia Geral
A B
As leses agudas dos componentes laterais do
joelho devem ser tratadas precocemente para evi-
tar complicaes posteriores j que, estabelecida a
retrao destes componentes, torna-se difcil a sua
reconstituio. Se esta leso se torna crnica, pode-
se realizar a osteotomia valgizante da tbia, quando
h um varo significativo, associada ou no a um re-
foro lateral como o descrito por Trillat e por Hughston,
com o avano e tensionamento do canto pstero-
Figura 13.11 Raio X: esforo anterior.
Figura 13.12 Raio X: esforo posterior.
Figura 13.13 Ressonncia magntica: A, ligamento cruzado anterior normal; B, ausncia do mesmo (ruptura).
associadas a outras, como as meniscais ou condrais,
a ressonncia magntica por imagem se torna im-
portante para o planejamento do tratamento a ser
institudo (Fig. 13.13).
Tratamento
Nas leses ligamentares do joelho, uma vez es-
tabelecido o diagnstico, deve-se verificar a idade
do paciente, suas atividades cotidianas e esportivas,
suas expectativas e objetivos para ento se estabe-
lecer o plano de tratamento.
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Afeces do Joelho 153
lateral do joelho na insero femoral dos seus com-
ponentes (LCF, ligamento arqueado e tendo do
poplteo), ou pela tcnica de Muller, com a substi-
tuio do LCF por metade do tendo do bceps.
A leso do LCT raramente deve ser reconstituda
pois o seu tratamento conservador ou cirrgico, nas
leses leves e moderadas, proporciona resultados
semelhantes.
As leses do LCA e LCP, no corpo destes ligamen-
tos, so tratadas com a sua reconstruo com enxer-
tos autlogos, homlogos ou artificiais. As reconstru-
es com enxertos autlogos so preferenciais. Estas
reconstrues devem ser realizadas quando, aps a
leso, o paciente recuperar os movimentos ativos de
flexo e extenso do joelho, o que ocorre aps 15 a 20
dias do trauma (reconstruo postergada).
Para reconstruo do LCA pode-se utilizar:
I O tero central do ligamento patelar.
I O tendo do msculo semitendneo em for-
ma tripla ou qudrupla, dependendo do seu
comprimento.
I Duplos tendes dos msculos semitendneo
e grcil.
A fixao femoral e tibial dos enxertos tem evolu-
do bastante, sendo que o ligamento patelar fixado
com parafusos intra-sseos de interferncia, inabsor-
vveis (ao inoxidvel ou titnio) ou absorvveis. Os ten-
des dos isquiotibiais podem ser fixados com placas
(endoboton) apoiadas na cortical lateral externa do f-
mur; parafuso transverso, no tnel femoral; arruela
ponteada com parafuso de titnio ou parafuso absorvvel
para partes moles, no tnel tibial.
Para reconstruo do LCP pode-se utilizar:
I O tero central do tendo patelar com para-
fusos de interferncia para sua fixao, tanto
femoral quanto tibial.
I Triplo tendo do msculo semitendneo com
placa endoboton para fixao femoral e para-
fuso e arruela para fixao tibial distal.
I Tendo do quadrceps com parafuso de inter-
ferncia para fixao femoral e parafuso e ar-
ruela para fixao tibial distal.
importante que, nas reconstrues tanto do
LCA quanto do LCP, respeitem-se as inseres ori-
ginais destes ligamentos, o que se consegue com a
utilizao de guias especiais precisos. A importn-
cia deste detalhe diz respeito ao princpio da iso-
metria ligamentar, no qual o ligamento cruzado
original sempre guarda a mesma distncia entre suas
inseres, em qualquer posio que o joelho se en-
contre.
O tratamento ps-operatrio deve ser estabeleci-
do de acordo com a possibilidade e necessidade de
cada paciente, procurando-se recuperar os movimentos
normais do joelho, o trofismo muscular e a confiana
necessria para o retorno s atividades esportivas, o
que ocorre aps seis a oito meses da data da opera-
o. Este perodo compreende o repovoamento do
enxerto por fibras colgenas j orientadas, para resis-
tir a esforos decorrentes da atividade normal.
Em geral realizam-se, aps a cirurgia:
I Movimentos ativos do joelho, exerccios iso-
mtricos e marcha com apoio em muletas at
o 10 dia. Depois disto, a marcha liberada com
apoio total.
I A partir da quarta semana iniciam-se exerc-
cios na gua, quando possvel, e com bicicle-
ta ergomtrica.
I A partir da oitava semana, mantendo-se estes
exerccios, inicia-se corrida em linha reta.
I A partir da 12
a
semana, passa-se corrida al-
ternada.
I A partir da 16
a
semana, inicia-se o fortaleci-
mento muscular orientado.
I Do sexto ao oitavo ms, se houver confiana
por parte do paciente, ele liberado para a
prtica de esportes.
Leso de Menisco
Os meniscos so estruturas fibrocartilagneas
semicirculares localizadas entre os cndilos femo-
rais e o planalto tibial. Sua superfcie distal plana
encontra-se em contato com a tbia, ao passo que
sua superfcie proximal cncava recebe os cndilos
femorais convexos, aumentando a congruncia e
permitindo um contato mais uniforme entre as es-
truturas sseas. Sua borda perifrica, espessa e con-
vexa, encontra-se intimamente aderida cpsula
articular, em contraste com sua poro central, mais
fina e livre, proporcionando ao menisco um aspec-
to triangular no corte frontal.
O menisco medial possui a forma de um C, me-
dindo aproximadamente 3,5cm em comprimento,
sendo mais largo em sua regio posterior (Fig. 13.14).
Seu corno anterior se fixa fossa intercondilar tibial,
anteriormente insero do LCA, de maneira que a
parte posterior do mesmo corno dista em mdia
8,4mm da superfcie articular anterior da tbia. As
fibras mais posteriores de sua fixao tibial se fun-
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154 Ortopedia Geral
dem com o ligamento transverso, que une os cor-
nos anteriores dos dois meniscos. O corno posterior
se fixa fossa intercondilar entre as inseres do LCP
e o corno posterior do menisco lateral, a uma dis-
tncia mdia de 7,5mm da superfcie articular pos-
terior da tbia.
O menisco medial, em sua periferia, encontra-
se firmemente aderido cpsula articular, sendo que
a poro tibial dessa fixao recebe o nome de liga-
mento coronrio. Na regio medial, esse ligamento
mais espesso e, juntamente com as expanses
menisco-sinoviais e meniscofemorais, formam a
parte profunda do ligamento colateral tibial.
O menisco lateral, por sua vez, possui uma for-
ma mais circular, apresentando praticamente a mes-
ma largura em toda sua extenso (Fig. 13.15). Seu
corno anterior localizado a uma distncia mdia
de 7,9mm da superfcie articular anterior da tbia e
seu aspecto posterior termina, em 80% dos casos,
no ponto mdio do LCA. A fixao do corno poste-
rior do lateral se localiza mais anteriormente quan-
do comparado do corno posterior do medial, em
mdia 8,6mm da superfcie articular posterior da t-
bia. A periferia do menisco lateral tambm encon-
tra-se aderida capsula articular e os ligamentos
coronrios aqui so maiores que no menisco medial.
Porm, na regio pstero-lateral, o menisco apresen-
ta-se separado da cpsula articular pelo tendo do
msculo poplteo. O corno posterior tambm fixo
ao cndilo femoral medial por dois ligamentos fi-
brosos chamados de meniscofemorais, sendo o an-
terior de Humphrey e o posterior, de Wrisberg.
O menisco um tecido conjuntivo composto por
clulas envoltas em uma abundante matriz extrace-
lular. As clulas tpicas, fibrocondrcitos, so as res-
ponsveis pela sntese desta matriz. Basicamente, ela
composta em 70% por gua e o restante por fibras
colgenas, proteoglicanas, glicoprotenas e elastina.
As fibras colgenas, na sua maioria do tipo I, corres-
pondem de 60 a 70% da matriz seca, enquanto 0,6%
formada por elastina. As proteoglicanas, compos-
tas por protena na parte central unida a uma ou mais
cadeias de glicosaminoglicanas (GAG), encontram-
se dispostas entre as fibras, porm com funo ainda
no bem estabelecida. As GAG do menisco huma-
no so compostas por condroitina 6-sulfato (40%),
condroitina 4-sulfato (10 a 20%), dermatossulfato (20
a 30%) e queratossulfato (15%). Embora a distribui-
o preferencial das fibras colgenas seja circunfe-
rencial, fibras radiais tambm so encontradas em
todo o menisco.
Todo esse aspecto histolgico do menisco tem
correlao com a idade. Na vida pr-natal, os me-
niscos so ricamente vascularizados e apresentam
uma grande populao celular. Aps o nascimento,
a vascularizao diminui progressivamente do cen-
tro para a periferia sendo que, aps a maturidade
esqueltica, a irrigao atinge de 10 a 30% da largu-
ra do menisco medial e 10 a 25% do lateral. Os vasos
sanguneos originados das artrias geniculares me-
dial e lateral e de seus respectivos ramos, superior e
inferior, formam o plexo capilar perimeniscal, que
circunferencial, com ramos radiais de orientao
centrpeta que irrigam o tero externo do menisco.
Figura 13.14 Viso artroscpica do menisco medial. Figura 13.15 Viso artroscpica do menisco lateral.
Ono-13.p65 11/09/03, 16:40 154
Afeces do Joelho 155
Os dois teros centrais so compostos por tecido sem
vascularizao, inervao ou vasos linfticos. Essa
periferia do menisco ricamente vascularizada a base
para o sucesso das reparaes do menisco e cicatri-
zao de pequenas leses perifricas estveis, trata-
das conservadoramente.
O fato de cada cndilo da extremidade distal do
fmur apresentar a superfcie esferide e os cndilos
tibiais serem considerados praticamente uma super-
fcie plana faz com que as estruturas sseas femoral
e tibial entrem em contato em apenas uma regio,
no chamado ponto de tangncia. Segundo Kapandji
(1990), para aumentar a superfcie de contato entre
a esfera e o plano, seria suficiente a interposio de
um anel que representasse o volume compreendi-
do entre o plano, a esfera e o cilindro tangente es-
fera. Esse anel, na verdade, tem a forma dos meniscos,
pois sua superfcie proximal cncava, em contato
com os cndilos femorais, a distal plana sobre o
cndilo tibial e a perifrica cilndrica.
O aumento da rea de contato entre o fmur e a
tbia proporcionado pelos meniscos foi bem demons-
trado por Walker e Erkman (1975), segundo os quais
foi de 1.514mm
2
na presena dos meniscos e 320mm
2
sem eles. Fukubayashi e Kurosawa (1980) observaram
uma rea de contato duas vezes maior na presena
dos meniscos comparada quando da sua retirada. Essa
diminuio de 50% da rea de contato em joelhos
meniscectomizados leva a um aumento significativo
na presso por unidade de rea, resultando em leso
da cartilagem e degenerao articular.
Soma-se a isso o fato dos meniscos tambm
desempenharem papel importante na transmisso
de foras na articulao do joelho. Segundo Walker
e Erkman (1975), o menisco medial transmite 50%
da carga no lado medial, enquanto o lateral suporta
uma porcentagem ainda maior. Os mesmos resulta-
dos foram encontrados por Fukubayashi e Kurosawa
(1980), que ressaltam a importncia do menisco la-
teral nesta funo. Segundo seus trabalhos, a maior
presso no compartimento lateral foi encontrada
sobre o menisco lateral e menos sobre a cartilagem
articular adjacente.
Alm dessas propriedades, creditada aos me-
niscos a funo de tambm contriburem para a es-
tabilidade do joelho. Embora a meniscectomia isolada
no aumente a translao anterior do joelho segun-
do Levy et al. (1982), os mesmos demonstraram que,
quando associada insuficincia do LCA, aumenta
significativamente a instabilidade anterior da arti-
culao. Essa estabilidade secundria seria propor-
cionada pelo corno posterior do menisco medial,
explicando assim o grande nmero de leses de
menisco ocorridas em pacientes com leso crnica
do LCA.
Por fim, os meniscos parecem atuar na nutrio
da cartilagem, apesar disso no estar bem definido.
Sabe-se que foras de compresso excessivas, bem
como a ausncia dessas foras, comprometem a
nutrio da cartilagem articular, levando sua de-
generao. Na presena dos meniscos, a absoro
de carga e transmisso para cartilagem articular ocor-
re de maneira mais fisiolgica, havendo uma melhor
distribuio em toda a rea de contato. Quando o
menisco removido, a concentrao da carga ocor-
re na rea central do compartimento respectivo, pri-
vando a rea perifrica dos privilgios do estmulo
provocado pela carga sobre a cartilagem articular e,
ao mesmo tempo, levando a uma presso excessiva
na rea de contato. O fato dos meniscos reduzirem
o espao que poderia ser ocupado pelo lquido si-
novial levaria a uma melhor distribuio do mesmo,
melhorando a lubrificao e nutrio cartilagnea.
As leses de menisco podem ocorrer quando o
joelho, em posio flexionada ou parcialmente fle-
xionada, submetido a uma fora rotacional, fazendo
com que o cndilo femoral force o menisco para o
centro da articulao, sendo o mesmo comprimido
entre o fmur e a tbia, ocorrendo assim a leso. As
rupturas so mais freqentes em pacientes jovens
da segunda e terceira dcadas da vida, durante a rea-
lizao de atividades esportivas. Um segundo grupo
de pacientes, com idade mais avanada (quinta e sexta
dcadas), mesmo sem serem submetidos a trauma-
tismos de alta energia, tambm podem apresentar
leses que ocorrem por causa de pequenos movi-
mentos torcionais no joelho durante a realizao de
atividades dirias.
Essas diferenas epidemiolgicas tambm so
observadas pelo tipo de leso encontrada, sendo a
do tipo traumtica (1 grupo) caracterizada por le-
ses verticais longitudinais (Fig. 13.16), que podem
se encontrar interpostas entre o cndilo femoral e o
tibial, caracterizando a chamada leso em ala de
balde e tambm por leses radiais. No padro de-
generativo (2 grupo), os tipos de leso mais freqen-
temente encontradas so as horizontais, as oblquas
e as complexas (Fig. 13.17).
O menisco medial, por ser mais fixo que o late-
ral e acompanhar a tbia durante os movimentos do
joelho, o mais lesado. O lateral, por ser mais mvel
e acompanhar o fmur, principalmente durante a
Ono-13.p65 11/09/03, 16:40 155
156 Ortopedia Geral
rotao, atravs dos ligamentos meniscofemorais,
menos susceptvel a leses. Porm, quando a leso
do LCA est presente, esta incidncia depende da
cronicidade da leso ligamentar. Assim, nas leses
agudas do LCA, o menisco lateral o mais lesado em
virtude das grandes foras rotatrias criadas. J nas
leses crnicas do LCA, o menisco medial o mais
acometido, como resultado dos repetidos episdios
de translao anterior da tbia, que levam a um au-
mento de presso sobre o corno posterior do mes-
mo menisco.
O diagnstico da leso de menisco caracteri-
zado pela histria de trauma torcional no joelho se-
guido de dor, acompanhado ou no por derrame
articular. O derrame articular, quando abrupto, pode
ser causado por sangramento quando a leso aco-
mete a zona perifrica vascular do menisco. Leses
na zona avascular podem levar a irritao da mem-
brana sinovial, provocando sinovite e derrame tar-
dio, por aumento na produo do lquido sinovial.
O paciente pode se queixar tambm de bloqueio da
articulao do joelho, da flexo ou da extenso, quan-
do uma parte do menisco lesado se dirige para o cen-
tro da articulao, limitando os movimentos.
No exame fsico, durante a inspeo, pode-se
constatar a presena ou ausncia de derrame arti-
cular e tambm hipotrofia da musculatura da coxa,
mais evidenciada nas leses crnicas por desuso do
membro acometido.
A mobilidade articular, se no houver bloqueio
pela leso de menisco ou limitao por derrame,
encontra-se normal, tanto ativa como passivamente.
Um dos sinais clnicos mais importantes para o
diagnstico da leso a presena de dor palpao da
interlinha articular do lado acometido. Alm da sensi-
bilidade dolorosa na linha articular, outras manobras
so descritas para diagnosticar as leses meniscais.
Quando positivas, estas manobras mostram a proba-
bilidade de leso meniscal; porm, quando negativas,
no se permite afirmar que os meniscos esto ntegros.
O diagnstico completado com auxlio das
manobras para pesquisa da leso de menisco. Uma
das mais utilizadas a manobra de McMurray, que
realizada com o paciente em posio supina, qua-
dril e joelhos fletidos a 90. Ao examinar o joelho di-
reito, o examinador se posiciona direita do paciente,
fixando com a mo esquerda o joelho e, com a direi-
ta, o p do paciente. Desta maneira, promove movi-
mentos de rotao interna e externa da tbia sobre o
fmur. A manobra considerada positiva quando se
sente um estalido pelos dedos do examinador na
interlinha articular. Uma modificao desta mano-
bra a sua realizao em vrios ngulos de flexo
do joelho, associando-se varo para pesquisa do
menisco medial e valgo para o lateral.
Outras manobras conhecidas so:
I Sinal de Steinmann I: joelho em flexo de 90.
A dor provocada na fase externa da interlinha
articular durante a rotao interna sugere le-
so do menisco lateral e, inversamente, a dor
interna durante a rotao externa sugestiva
de leso do menisco medial.
I Sinal de Merke: esta prova semelhante an-
terior, porm os movimentos de rotao so
Figura 13.16 Viso artroscpica de leso em ala de bal-
de do menisco medial.
Figura 13.17 Viso artroscpica de leso complexa do
menisco lateral.
Ono-13.p65 11/09/03, 16:40 156
Afeces do Joelho 157
executados com o paciente em p, pedindo-
se ao mesmo que durante os movimentos de
rotao realize tambm movimentos suaves
de flexo do joelho, com o p apoiado no solo.
I Prova de Apley: o paciente colocado em de-
cbito ventral. O joelho fletido em 90. O exa-
minador, com as duas mos apoiadas no p do
paciente, faz, com o apoio do prprio corpo,
uma presso vigorosa, realizando concomitan-
temente movimento de rotao externa e in-
terna da perna. Quando o paciente acusa dor
na interlinha articular interna durante a rota-
o externa, sugestivo de leso do menisco
medial; ao contrrio, ao se realizar a rotao
interna e a dor referida for na interlinha exter-
na, sugestivo de leso do menisco lateral.
Quando os mesmos movimentos so realiza-
dos, porm com trao, levantando-se a perna
do paciente, com um auxiliar segurando o ter-
o distal posterior da coxa do mesmo, a dor re-
ferida deve desaparecer. Por outro lado, se h
dor durante esta manobra, significa sinal de pro-
vvel leso do aparelho cpsulo-ligamentar, cuja
tenso aumenta com trao e rotao.
I Sinal de Steinmann II: pode ser aplicado quan-
do h um ponto doloroso palpao anterior
da interlinha articular. Quando se faz a flexo
do joelho e o ponto doloroso se desloca para
trs, sinal sugestivo de leso meniscal.
I Sinal de Rocher: presena de ponto doloroso
anterior, na superfcie articular medial ou la-
teral, quando se faz a extenso forada do joe-
lho e rotao interna e externa da perna.
I Sinal de Bhler: ao se forar o varo, h dor na
interlinha interna, o que pode significar leso
do menisco medial; ao se forar o valgo, o pa-
ciente acusa dor na interlinha externa, o que
pode significar leso do menisco lateral.
I Sinal de Payr: na presena de leso do tero pos-
terior do menisco medial, o paciente acusa dor
quando adota a posio sentada, de pernas cru-
zadas e coxas em aduo (a moda indgena).
I Sinal de Finochetto: durante a pesquisa da
gaveta anterior, quando h concomitante le-
so do LCA, h a luxao do menisco com con-
seqente bloqueio articular, o que significa
uma leso em ala de balde da poro pos-
terior do menisco.
Na anlise do paciente com histria de leso
de menisco, o estudo radiogrfico, por meio de ra-
diografias simples, deve ser sempre realizado para
diagnstico de leses associadas, como fraturas, ou
presena de osteoartrose.
Se, aps o exame fsico, ainda existirem dvidas
quanto ao diagnstico, a pneumoartrografia e a resso-
nncia magntica por imagem (RMI) podem ser reali-
zadas. O primeiro exame, apesar do custo mais baixo,
possui a desvantagem de ser invasivo e de possuir uma
eficcia diagnstica de 85 a 90%, inferior RMI, em
torno de 90 a 95%. A RMI, mesmo com custo mais alto,
alm da maior eficcia diagnstica, um exame no
invasivo que proporciona a chance de se avaliar a in-
tegridade das outras estruturas articulares (ligamen-
tos, tendes, msculos, cartilagem articular, estrutura
ssea) que tambm podem estar comprometidas.
Na presena da leso de menisco, o tratamento
de eleio o cirrgico, que pode ser realizado por
meio de meniscectomia aberta, artroscpica ou, ain-
da, sutura da leso. O tratamento conservador pode
ser indicado em leses pequenas e estveis. Porm,
esse tipo de leso no freqente, fazendo com que
a maioria delas seja tratada cirurgicamente.
Dada a importncia do menisco para a articu-
lao do joelho, todos os esforos devem ser feitos
no intuito de se manter a integridade da unidade
meniscal. Desta maneira, a sutura do menisco deve
ser o tratamento de eleio, sempre que possvel. Para
que a leso possua boas chances de cicatrizao aps
a sutura, ela deve ser indicada em leses perifricas
(at 3mm da borda do menisco) localizadas na zona
vascular, em leses do tipo vertical longitudinal, de
preferncia em pacientes at 40 anos, com trauma-
tismo recente (Fig. 13.18).
Quando esses critrios no forem cumpridos, deve
ser realizada a meniscectomia, que pode ser parcial,
subtotal ou total (Fig. 13.19). Dependendo da quanti-
dade de menisco retirado, o paciente, com o passar
dos anos, pode sofrer as alteraes degenerativas de-
correntes da sua falta. Essas alteraes foram inicial-
mente descritas por Fairbank (1948), que encontrou
40 a 60% de alteraes radiogrficas em pacientes
meniscectomizados num perodo entre trs meses e
quatorze anos. Essas alteraes foram caracterizadas
pela diminuio do espao articular, formao de
ostefitos marginais e aplainamento do cndilo femoral
do lado acometido. Essa descrio corresponde aos
sinais radiogrficos da ostreoartrose articular.
Em condies nas quais no se indica a sutura do
menisco e se realiza a meniscectomia total, uma nova
opo na teraputica desta afeco pode ser empre-
gada. Trata-se dos transplantes de menisco, que ini-
cialmente foram realizados em 1984 por Milachowski.
Ono-13.p65 11/09/03, 16:40 157
158 Ortopedia Geral
A B
Essa prtica, realizada com enxertos autlogos, hom-
logos e at artificiais, vem sendo intensamente estu-
dada e pesquisada por ser mais uma opo na tentativa
de se manter a estrutura do menisco, evitando-se as-
sim todos os malefcios decorrentes de sua ausncia
para a cartilagem articular e biomecnica do joelho.
Alteraes Femoropatelares
A articulao femoropatelar considerada por
muitos autores como uma das mais complexas do
corpo humano em relao funo, biomecnica e
fisiopatologia. Dentre os distrbios desta articula-
o, a luxao da patela um dos mais incapacitan-
tes e dolorosos, fazendo com que o paciente procure
atendimento mdico.
Por definio, luxao da patela significa per-
da da congruncia articular entre a patela e a trclea
femoral, correspondendo ao grau mximo de de-
salinhamento do aparelho extensor. Pode ser clas-
sificada em dois grupos: traumtica e atraumtica.
Na luxao traumtica, tambm conhecida como
aguda, normalmente o paciente procura um pron-
to-socorro queixando-se de dor forte, referindo um
trauma direto ou movimento torcional do joelho se-
guido de estalido e queda ao solo com o joelho fletido.
Nessa ocasio, o mdico estende o joelho e a patela
retorna ao sulco troclear, reduzindo-se a luxao.
O grupo atraumtico , por sua vez, subdividi-
do em recidivante, habitual e permanente. No pri-
meiro tipo, temos geralmente um paciente na segun-
da dcada de vida, do sexo feminino, que refere um
episdio inicial de luxao da patela tratado conser-
vadoramente, aps o qual comeou a apresentar
outros episdios de luxao relacionados a traumas
triviais. No segundo, ocorre a luxao da patela na
flexo ou extenso do joelho, voltando ao sulco
troclear espontaneamente. Se a posio normal em
extenso, luxar em flexo, normalizando-se em ex-
tenso; o mesmo ocorre com a luxao em exten-
so. J na luxao permanente, a patela encontra-se
luxada tanto em flexo quanto em extenso, sendo
o tipo com pior prognstico.
Figura 13.18 Viso artroscpica da sutura do menisco
medial.
Figura 13.19 A, viso artroscpica de leso do corno posterior do menisco medial; B, viso artroscpica aps meniscectomia
parcial.
Ono-13.p65 11/09/03, 16:40 158
Afeces do Joelho 159
Etiopatogenia
Para a permanncia da patela dentro do sulco
troclear, necessria a ao de estabilizadores mediais
(estticos e dinmicos) contra a ao do msculo
vasto lateral. Dentre os estticos, temos a cpsula
articular, o ligamento femoropatelar medial e a es-
trutura ssea tanto da trclea quanto da patela. O
estabilizador dinmico o msculo vasto medial,
mais especificamente a sua poro oblqua que
traciona a patela, formando um ngulo de 50 a 55
em direo medial. Falha em algum destes estabili-
zadores da patela constitui normalmente o fator
etiolgico da luxao e, a partir da sua identificao,
poderemos instituir um tratamento adequado.
Diagnstico
Para obter sucesso no tratamento, necessrio
primeiro fazer o diagnstico etiolgico da instabili-
dade femoropatelar. Para isto, devemos comear com
uma avaliao clnica apurada e concisa do paciente.
A histria clnica deve comear com a queixa do
paciente, analisando se o mesmo tem dor, medo da
patela luxar ou se j houve episdio de luxao patelar.
Abordar o incio do problema, isto , se houve al-
gum trauma importante que desencadeou a insta-
bilidade ou se a mesma teve incio espontneo, para
termos idia do grau de falha do sistema de conten-
o da patela no sulco troclear e do dano causado a
esta articulao. Por fim, analisar tambm o nme-
ro de vezes que a patela luxou para classific-la em
um dos tipos citados acima.
No exame clnico, devemos ter em mente os fa-
tores predisponentes para subluxao ou luxao da
patela, que so:
I Anteverso femoral ou rotao femoral medial.
I Desvio em valgo do joelho.
I Hiperextenso do joelho.
I Rotao lateral da tbia.
I P plano.
I Hipermobilidade articular.
I Patela alta.
I Displasia patelar.
I Displasia troclear.
I ngulo Q aumentado.
I Atrofia do msculo vasto medial oblquo.
I Retinculo lateral tenso.
Durante a inspeo esttica e dinmica, pode-
mos verificar se o paciente apresenta anteverso
femoral, geno valgo ou recurvato, rotao lateral da
tbia, p plano e atrofia do msculo vasto medial.
Analisamos tambm o ngulo Q, formado entre uma
linha que parte da espinha ilaca ntero-superior at
o centro da patela com outra que parte deste ponto
at a tuberosidade anterior da tbia, que tem como
valor normal 10 para o homem e 15 a 20 para mu-
lheres. Deve ser medido com o joelho a 30 de flexo
e com a perna em rotao lateral mxima.
Na palpao, verificar se existe derrame articu-
lar (sinal da tecla) e/ou crepitao femoropatelar
durante o movimento de flexo e extenso do joe-
lho, estando o examinador palpando a patela.
Dentre as manobras especiais, temos a prova do
deslizamento da patela, que feita com o joelho em
flexo de 20 a 30 e com o quadrceps relaxado. A patela
dividida longitudinalmente em quatro partes e en-
to realiza-se a medializao e a lateralizao da mes-
ma, apreendida entre os dedos polegar e indicador.
Normalmente possvel deslizar a patela lateralmente
entre 0,5 e dois quadrantes. Acima de trs quadrantes
significa conteno medial incompetente. O desliza-
mento medial serve para analisar as estruturas reti-
naculares laterais. Quando for menor ou igual a um
quadrante, significa tenso lateral excessiva. Duran-
te esta prova, ao se realizar o deslizamento lateral, o
paciente poder ficar apreensivo e tentar evitar que o
examinador prossiga o teste, por medo de que a patela
venha a luxar. Este o sinal da apreenso.
Outro teste existente o de inclinao patelar
passiva, que avalia a conteno lateral. Deve ser fei-
to com o joelho em extenso e o quadrceps relaxa-
do. O examinador segura a patela entre os dedos
indicador e polegar e eleva a borda lateral. Uma ele-
vao entre 0 e 20 a partir da horizontal considera-
da normal. Menos do que zero considerado retrao
das estruturas de conteno lateral.
Feito o diagnstico de luxao da patela ou ins-
tabilidade femoropatelar atravs do exame clnico,
os exames de imagem serviro para confirm-lo e
tambm para o planejamento do tratamento.
O estudo radiolgico dessa articulao deve ava-
liar a patela nas incidncias ntero-posterior, perfil
e axial. As Figuras 13.20 a 13.23 mostram paciente
com patela luxada e radiografias na incidncia axial
com patela reduzida, subluxada e luxada (bilateral).
A incidncia ntero-posterior deve ser feita com
carga, ps paralelos e o msculo quadrceps relaxa-
do, e nos mostrar o alinhamento do membro e a
altura do plo inferior da patela em relao linha
da superfcie distal dos cndilos femorais, cujo va-
Ono-13.p65 11/09/03, 16:40 159
160 Ortopedia Geral
lor normal 2cm. Nas luxaes traumticas, pode-
mos encontrar uma fratura avulso da borda medial.
Na incidncia de perfil a 30 de flexo, podemos
avaliar melhor a altura da patela utilizando a medi-
da de Blumensaat, que consiste numa linha esten-
dida do teto do sulco intercondleo e que deve tocar
o plo inferior da patela. Quando a patela fica aci-
ma desta linha, temos a entidade patela alta e, quando
cortada por esta linha, a patela baixa. Outro ndice
muito utilizado o de Insall-Salvatti, que avalia a
relao entre o comprimento do tendo patelar e o
comprimento da patela, sendo o valor normal entre
0,8 e 1,2. Acima deste intervalo, teremos uma patela
alta; abaixo, uma patela baixa. Vale lembrar que a
patela alta uma condio patolgica congnita ou
desenvolvida, associada com outras anormalidades
como displasia troclear ou condilar. possvel tam-
bm, nesta incidncia, verificar se as trcleas so
displsicas, conforme a Figura 13.24.
Na incidncia axial, feita com os joelhos fletidos
a 20 ou a 45, conforme preconizam Laurin e Merchant,
respectivamente, avaliamos o ngulo do sulco troclear
(normal 138), o ngulo de congruncia (normal
6), o ngulo de inclinao da patela (normal ser
acima de 8) e analisamos tambm a forma da patela
segundo a classificao de Wiberg-Baumgartl (Fig.
13.25), lembrando que os tipos 3 e 4 so fatores pre-
disponentes de instabilidade femoropatelar.
A tomografia pode substituir a mensurao do
ngulo Q pela medida do TA-GT, que analisa a rela-
o entre a tuberosidade anterior da tbia e a poro
mais profunda da trclea femoral (garganta da trclea),
sendo 11mm a distncia normal, alm de mostrar com
maior nitidez a relao da patela com o sulco troclear.
Figura 13.23 Raio X axial de patela, bilateral com luxa-
o.
Figura 13.22 Raio X axial de patela com subluxao.
Figura 13.21 Raio X axial de patela.
Figura 13.20 Paciente com patela luxada.
Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3
Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4
Figura 13.24 Tipos de displasia troclear.
Figura 13.25 Classificao de Wiberg-Baumgartl.
Ono-13.p65 11/09/03, 16:40 160
Afeces do Joelho 161
O exame de ressonncia magntica serve para
diagnosticar os defeitos da cartilagem articular da
patela e do cndilo femoral lateral, provocados pe-
los episdios de luxao.
Tratamento
O tratamento da luxao da patela pode ser con-
servador ou cirrgico.
Na luxao aguda, devemos analisar se houve fra-
tura do bordo medial da patela. Nesse caso, devemos
instituir o tratamento cirrgico por meio da fixao
com pontos transsseos, utilizando fio inabsorvvel.
Caso ocorra uma fratura osteocondral, com a presena
de corpo livre intra-articular, preferimos fazer a res-
seco do fragmento com visibilidade artroscpica.
Se no houver fratura nem fragmento osteocondral
intra-articular, o tratamento de escolha o conserva-
dor, com imobilizador inguino-maleolar, por um pe-
rodo de quatro semanas.
A luxao crnica, tanto recidivante quanto ha-
bitual, pode ter incio aps um trauma que provo-
cou o deslocamento da patela e que apresentou
resultado desfavorvel com o tratamento conserva-
dor. Porm, mais comum ser decorrente da pre-
sena de um ou mais fatores predisponentes citados
anteriormente, associados a um trauma leve ou en-
torse do joelho.
Os casos com poucos episdios de luxao e fato-
res predisponentes leves a moderados podem ser tra-
tados conservadoramente com fisioterapia visando a
fortalecer a musculatura interna da coxa, principalmente
os msculos vasto medial e adutores, e alongar os
msculos isquiotibiais e a banda iliotibial por um pe-
rodo de seis meses. Nos casos mais graves ou na falha
do tratamento conservador, est indicado o tratamento
cirrgico, que consistir na correo do fator predis-
ponente, atravs dos seguintes procedimentos:
I Liberao do retinculo lateral, realizada pra-
ticamente em todos os pacientes devido ao
aumento da tenso lateral.
I Realinhamento proximal, feito nos casos de
falha da conteno medial. Realizamos o avan-
o da insero do msculo vasto medial mais
lateralmente, por sobre a patela, aumentan-
do a tenso deste estabilizador medial.
I Realinhamento distal, nos casos em que ob-
servamos o ngulo Q aumentado. Realizamos
a cirurgia de Elmislie Trilat, que consiste numa
osteotomia no plano frontal, da tuberosidade
anterior da tbia, medializao e fixao da
mesma com parafuso.
I Osteotomia varizante para correo de geno
valgo acentuado.
I Trocleoplastia por elevao da borda lateral,
cirurgia de Albee, para aumentar a conteno
lateral da patela.
I Combinao de duas ou mais tcnicas, con-
forme a necessidade.
Artrose do Joelho
Definio e Classificaes
A artrose pode ser definida como um processo
degenerativo ligado ou no a processos inflamat-
rios, que levam a deformidades nas articulaes,
acompanhadas de dor e reduo progressiva da fun-
o articular.
As artroses so classificadas em primrias e se-
cundrias.
As primrias so aquelas em que no existe uma
causa que justifique o seu aparecimento. Geralmente
so causadas por problemas mecnicos, iniciando-
se com uma diminuio progressiva da espessura da
cartilagem articular (a cartilagem adulta humana no
apresenta diviso celular e portanto no se regene-
ra) provocada por hiperpresso, sem apresentar al-
teraes sseas. Quando ocorre o contato direto entre
as extremidades sseas, ocorre um lento alargamento
por neoformao para aumentar a superfcie de con-
tato e diminuir a presso, chamado ostefito (rami-
ficao do osso). Quando se faz nas duas extremidades
sseas, a sua forma trouxe a popularizao do nome
bico de papagaio. A formao pelo atrito e pela
degenerao de inmeros fragmentos cartilagneos
e sseos de pequeno tamanho, chamados debris, le-
vam a uma inflamao da membrana sinovial que
intensifica a produo de lquido que, em grande
volume, leva a derrames articulares (hidrartrose),
dolorosos e limitantes.
Uma lenta deformao ocorre principalmente
nos ossos longos, intensificando o problema mec-
nico e, por fim, a dor e a limitao de movimentos
produz invalidez permanente.
As artroses secundrias so aquelas causadas por
fatores predisponentes como, por exemplo, proces-
sos reumticos (artrite reumatide, lpus eritematoso
etc.), alteraes circulatrias sseas (osteocondrites,
Ono-13.p65 11/09/03, 16:40 161
162 Ortopedia Geral
osteonecroses), afeces da membrana sinovial (si-
novites, condromatoses), seqelas de fraturas, leses
ligamentares, resseces de meniscos, processos
metablicos (gota, pseudogota), infeces, proble-
mas neurolgicos e tumores (Fig. 13.26).
No joelho, as artroses podem ser classificadas
pelas regies comprometidas: tibiofemorais e femo-
ropatelares.
A artrose tibiofemoral pode comprometer s o
compartimento medial ou o lateral, chamando-se de
unicompartimental (Fig. 13.27). Quando se encon-
tram comprometidos os dois compartimentos de-
nominada bicompartimental. Quando a articulao
femoropatelar tambm est atingida, utiliza-se a
designao panartrose.
Sintomas
A dor de maior ou menor intensidade acompa-
nha a artrose desde o seu incio, piorando paulati-
namente com o avanar da molstia. mais comum
em mulheres a partir da 5 dcada de vida, durante
a fase da menopausa. A deformidade mais comum
o desvio em varo, o qual progride lentamente,
levando a uma dor no compartimento medial por
hiperpresso, ocorrendo tenso aumentada dos
componentes ligamentares laterais que se afrouxam
e perda da congruncia articular (subluxao). A
deformidade em valgo mais rara e conduz a uma
artrose unicompartimental lateral, com frouxido
ligamentar medial e subluxao.
A artrose femoropatelar, inicialmente dolorosa
aos esforos do quadrceps, durante a marcha em
rampas, corrida e saltos progressivamente compro-
mete a flexo-extenso e o paciente no tem foras
para levantar-se ao assumir a posio de ccoras.
Ao exame, observamos um joelho aumentado
de volume em relao ao lado so, com as deformi-
dades j citadas. palpao, pode-se detectar ou no
a presena de derrame articular, com intensa crepi-
tao local ao mobilizarmos passivamente a articu-
lao. O paciente neste momento relata onde se
encontram os pontos dolorosos; avaliamos ainda o
grau de frouxido ligamentar e sua amplitude de mo-
vimentos.
Avaliao Radiogrfica
Realizam-se normalmente trs incidncias ra-
diolgicas, para os dois joelhos:
I ntero-posterior (frente) em p, para verificar-
se a deformidade angular e a diminuio do
espao articular (pinamento articular), o au-
mento da densidade (esclerose) do osso espon-
joso subcondral, com a presena de ostefitos.
Nos casos mais graves, comum o encontro
dos pseudocistos, imagens csticas de forma
arredondada no osso subcondral junto su-
perfcie articular e que se repetem imagem
de espelho no osso adjacente.
I Perfil em extenso mxima, para verificar-se
a forma dos cndilos e da articulao femo-
ropatelar, identificao dos ostefitos e a pre-
sena de corpos livres, freqentemente en-
contrados e localizados no recesso articular
posterior.
I Axial, com o joelho flexionado a 90, para
visualizar-se a articulao femoropatelar e suas
alteraes, sendo denominada incidncia na
linha do horizonte. comum encontrar-se
Figura 13.26 Artrose do joelho com deformidade em valgo.
Figura 13.27 Artrose unicompartimental.
Ono-13.p65 11/09/03, 16:40 162
Afeces do Joelho 163
osteofitose intensa tanto da patela como dos
cndilos femorais, comprometendo mais a
faceta lateral patelar, que pode encontrar-se
subluxada lateralmente, principalmente nos
casos com deformidade em valgo.
Tratamento
O tratamento da artrose pode ser somente cl-
nico ou associado a procedimentos operatrios. Disso
depender a intensidade dos sintomas, associados
maior ou menor gravidade do caso. Assim, ela tam-
bm pode ser classificada quanto gravidade em trs
tipos:
I Leve: poucos sintomas, pouca deformida-
de, sem limitao de movimentos, ativida-
des fsicas comprometidas ao sair do leito
pela manh, por dor localizada que melhora
rapidamente, ou a exerccios mais vigorosos,
desaparecendo durante o repouso. Radiologi-
camente, espaos articulares mantidos, sim-
tricos ao joelho ileso, sem ostefitos, com uma
leve esclerose na regio comprometida.
I Moderada: dor a caminhadas prolongadas,
exigindo paradas para repouso, exerccios vi-
gorosos interrompidos por dor, com melhora
aps o repouso. Deformidades notadas ins-
peo, com pontos dolorosos bem demons-
trados, limitao parcial da flexo e extenso
mxima. Radiologicamente, pinamento arti-
cular, ostefitos presentes, deformidades an-
gulares, evidente esclerose e ostefitos na re-
gio dolorosa.
I Grave: dor ao percorrer curtas distncias, apoian-
do-se em bengalas ou muletas, presente em
todo o movimento e ao repouso. Deformida-
des graves, com grosseiro aumento de volu-
me. Joelho no flexiona alm de 90 e perdeu
os ltimos 10 de extenso. Radiologicamen-
te com esclerose intensa, ostefitos, corpos
livres, estando os cndilos em contato total,
deformados por achatamento das zonas de
contato entre eles.
Tratamento Clnico
O tratamento clnico encerra uma srie de me-
didas para minorar os sintomas, desde a adminis-
trao de analgsicos e antiinflamatrios, medidas
fisioterpicas analgsicas e cinesioterpicas (exer-
ccios) e prtica desportiva sem sobrecargas sobre a
articulao doente. O estmulo prtica de exerc-
cios aquticos, descarregando o peso corporal atra-
vs da flutuao, pode permitir uma melhora na
amplitude de movimentos e, ao mesmo tempo, per-
mitir a queima energtica, saudvel e muitas ve-
zes indispensvel para os obesos. A perda de peso
corporal uma das medidas mais eficientes para
minorar os sintomas principalmente nas artroses
leves e moderadas.
O uso de injees intra-articulares (infiltraes)
com corticides promove um alvio fugaz do qua-
dro doloroso e inflamatrio, porm o depsito de
corticides sobre a cartilagem ilesa, que se nutre por
contato com o lquido sinovial, provoca a sua dege-
nerao e agravamento mais grave da afeco. Atual-
mente existem injees contendo substncias viscosas
semelhantes aos mucopolissacardeos, presentes no
lquido sinovial que, quando aplicadas, podem me-
lhorar a funo e a dor nas artroses leves e at nas
moderadas. Os benefcios que promovem so dis-
cutveis, existindo opinies controvertidas daqueles
que as utilizaram, desde o xito com alvio duradouro
at a piora dos sintomas.
Tratamento Cirrgico
O tratamento cirrgico depende de fatores como
idade, sexo, estado geral e a gravidade de cada caso.
Na artrose femoropatelar (Fig. 13.28), a regula-
rizao da cartilagem lesada, a espongizao do osso
Figura 13.28 Artrose femoropatelar: imagem da resso-
nncia magntica.
Ono-13.p65 11/09/03, 16:40 163
164 Ortopedia Geral
15
8
15
subcondral (Fig. 13.29) e a retirada dos ostefitos
(facetectomia) (Fig. 13.30) nas formas leves e mode-
radas podem levar a uma remisso temporria dos
sintomas.
Nas artroses tibiofemorais unicompartimentais
acompanhadas de desvios em varo ou em valgo, na
fase leve ou moderada, em pacientes abaixo dos 55
anos, pode ser realizada uma mudana no eixo de carga
do membro para o lado oposto, diminuindo as pres-
ses mecnicas no lado afetado, pressionando agora
o compartimento oposto. O mtodo cirrgico con-
siste em realizar um corte no osso (osteotomia), cor-
reo do ngulo e a fixao dos fragmentos na nova
posio. As osteotomias podem ser realizadas tanto
no fmur como na tbia; geralmente, as deformida-
des em varo ocorrem na tbia, enquanto as em valgo
ocorrem no fmur (Figs. 13.31 a 13.34).
Figura 13.31 Artrose tibiofemoral unicompartimental: raio
X inicial.
Figura 13.32 Clculo da cunha a ser ressecada.
Figura 13.29 Resseco da rea lesada e espongizao
do osso subcondral.
Figura 13.30 Execuo da facetectomia.
Estas osteotomias em casos leves podem levar
a resultados duradouros; porm, em pacientes com
comprometimento mais grave, o alvio da dor tem-
porrio, perdurando por um perodo entre cinco e
dez anos.
Nas artroses graves, o tratamento de escolha hoje
a artroplastia do joelho (Fig. 13.35), que consiste
na reconstruo das superfcies articulares mediante
o implante de peas metlicas e de polietileno, que
revestem internamente as extremidades sseas, sendo
Ono-13.p65 11/09/03, 16:40 164
Afeces do Joelho 165
B A
A B
Figura 13.33 A e B, passos da osteotomia tibial valgizante.
Figura 13.34 Raio X final.
Figura 13.35 A e B, artroplastia do joelho.
fixadas com o auxlio de polmeros acrlicos (cimen-
to), conferindo ao joelho uma articulao artificial,
indolor, onde se conseguiu realinhar o membro,
retornar estabilidade ligamentar e oferecer uma
amplitude de movimentos com flexo de 100 e uma
extenso total.
Esta operao oferece ao paciente atividades com-
patveis com o seu grupo etrio, ou seja, deambula-
o sem limites, a capacidade de sentar-se livremente,
danar, dirigir veculos, a natao, o ciclismo recrea-
tivo etc. Ela no permite a prtica de esportes de alto
impacto ou os esforos que exigem a flexo total do
joelho, ou ainda sobrecargas excessivas.
Com o uso, os componentes da prtese tendem
a se desgastar, exigindo cirurgias de reviso para troca
dos implantes desgastados. Por isso, a sua indica-
Ono-13.p65 11/09/03, 16:40 165
166 Ortopedia Geral
o preferencialmente realizada em pacientes com
mais de 60 anos, pois a sua vida mdia atualmente
gira em torno de 15 anos. As artroplastias ou prte-
ses totais do joelho tm sido utilizadas desde a d-
cada de 1860 e o seu aprimoramento contnuo,
sendo indicada numa intensidade semelhante a j
consagrada artroplastia total do quadril. A sua indi-
cao em pacientes mais jovens justificada quan-
do os mesmos so portadores de afeces reumticas,
pois a possibilidade do processo se instalar no ou-
tro lado traria uma grande incapacidade e a quali-
dade de vida exigida pelo paciente se impe ao risco
de se realizar revises cirrgicas em idades mais pre-
coces.
Entre as principais contra-indicaes locais para
realizao do tratamento cirrgico, chama-se aten-
o para as infeces ou seqelas de processos in-
fecciosos, leses cutneas de difcil cicatrizao, leses
vasculares obstrutivas etc. Entre as principais com-
plicaes alm do desgaste, destaca-se a soltura,
decorrente da absoro do osso no qual os compo-
nentes esto fixados, e as infeces tardias, que ne-
cessitam de revises muitas vezes trabalhosas ou at
impossveis de serem realizadas.
Quando um paciente no tem condies clni-
cas para realizar uma artroplastia total ou teve uma
complicao que inviabilizou a reposio de uma
prtese anteriormente implantada, o que pode ser
realizado uma artrodese, ou seja, a fixao cirrgi-
ca das duas extremidades, as quais se soldaro, blo-
queando qualquer movimento que existia no joelho.
Muito realizada no passado, a artrodese do joelho
pouco indicada por causar uma marcha rgida, difi-
cultando a prtica de atividades sociais e dirias como
subir e descer escadas, colocar peas do vesturio
pelos ps e dirigir, pois o paciente, ao sentar-se, per-
manece com o joelho em extenso, obliterando o
trnsito em lugares restritos como auditrios, cine-
mas, assentos de avies etc.
Osteonecrose e Osteocondrites
Osteonecrose
A osteonecrose (ON) assptica ou avascular do
joelho significa infarto sseo resultante provavelmen-
te de isquemia, localizando-se mais freqentemen-
te no cndilo femoral medial, mas tambm podendo
afetar o lateral e, com menor freqncia, o cndilo
tibial. A ON do joelho pode ser classificada em pri-
mria e secundria. A primria a chamada ON
idioptica, ou de causa desconhecida. A secundria
associada a processos sistmicos identificveis, tais
como uso de corticosterides ou lcool.
A ON idioptica apresenta-se mais freqente-
mente em indivduos com idade superior a 60 anos,
do sexo feminino, na proporo de trs mulheres
para um homem, sendo bilateral em 20% dos ca-
sos. Em 90% dos pacientes, o cndilo femoral me-
dial o mais afetado.
A etiologia da ON permanece ainda desconheci-
da, procurando-se comumente relacionar seu surgi-
mento a alteraes vasculares ou ps-traumticas.
Existem outras suposies causais, tais como aumento
da presso intra-ssea, ps-afeco dos meniscos,
alterao no tecido gorduroso no interior do fmur
distal e at mesmo aps procedimento artroscpico.
Quadro Clnico
O principal sintoma a dor, que pode variar de
intensidade, desde moderada at intensa, caracte-
rizando-se por ser de incio sbito, com alguns pa-
cientes chegando a referir o momento exato do incio
da mesma. Na fase inicial, ocorre piora da dor du-
rante a noite que, depois de seis a oito semanas,
pode diminuir gradativamente. No exame fsico
constata-se hipotrofia da musculatura do quadr-
ceps e dor palpao do cndilo femoral, poden-
do ser observados derrame articular e, em alguns
casos, espessamento sinovial. Nas fases iniciais a
amplitude de movimento pode estar normal ou le-
vemente diminuda. O sinal de Wilson pode estar
presente e caracterizado por presena ou aumento
da dor ao examinador provocar a hiperextenso do
joelho com rotao medial. O processo pode evo-
luir para dor constante, diminuio do movimen-
to, crepitao, deformidade em varo do joelho e
aumento de volume, caracterizando-se, na fase fi-
nal, a osteoartrose.
Exames Subsidirios
O diagnstico precoce pode ser evidenciado pela
cintilografia ssea, que mostrar rea de hipercapta-
o do radiofrmaco. Aps um perodo varivel de
trs a oito semanas, as radiografias, que no incio so
normais, podem apresentar as primeiras alteraes.
Ono-13.p65 11/09/03, 16:40 166
Afeces do Joelho 167
Na etapa radiogrfica inicial, achatamento do cndilo
femoral pode ser a nica alterao visvel, enquan-
to, mais tardiamente, h o aparecimento de rea de
radiotransparncia, rodeada de reao esclertica,
que finalmente adquire o aspecto radiogrfico de
osteoartrose.
Koshino determina o estgio da doena basea-
do em sua classificao radiogrfica:
I Estgio I: incipiente, isto , dor sem alteraes
radiogrficas.
I Estgio II: avascular, com presena de leso
radiotransparente com forma oval e cartilagem
normal.
I Estgio III: colapso, com esclerose no osso
subcondral.
I Estgio IV: degenerativo, presena de ostefitos
com esclerose femoral e tibial (osteoartrose).
Quando disponvel, a ressonncia magntica por
imagem um excelente mtodo diagnstico. As al-
teraes so demonstradas mais precocemente do
que na radiografia simples e o tamanho da rea da
leso pode ser mais bem avaliado, assim como a
qualidade da cartilagem articular.
Tratamento
No incio, o tratamento incruento com mto-
dos com antiinflamatrios no hormonais e dimi-
nuio da carga no membro afetado, com o paciente
deambulando com auxlio de bengala ou mesmo par
de muletas.
No tratamento cruento da ON, existem dois
mtodos cirrgicos:
I Aqueles que visam a reconstituir e manter a
articulao anatmica do joelho por meio de
osteotomia tibial, perfuraes sseas, cureta-
gem da leso ou enxertos autlogos osteocar-
tilagneos.
I Substituio artroplstica da articulao com
prtese unicompartimental ou total, depen-
dendo do grau da osteoartrose.
Osteocondrite Dissecante
A osteocondrite dissecante do joelho (ODJ) uma
condio patolgica relativamente rara

que acome-
te tanto pacientes adolescentes quanto adultos jo-
vens, sendo que grande parte da literatura recente
mostra tendncia a associar estas duas populaes
na avaliao dos resultados do tratamento da doen-
a. Somente em torno dos ltimos vinte anos elas
foram estudadas como dois grupos separados, per-
mitindo uma melhor anlise da sua evoluo natu-
ral e possibilitando a criao de diretrizes mais
satisfatrias na abordagem teraputica desta afec-
o. Hughston et al. encontraram uma incidncia de
15 a 21 casos de ODJ por 100.000 joelhos.
A ODJ se caracteriza pela separao parcial ou
total de um fragmento osteocondral. a causa mais
freqente de corpo livre na articulao do joelho nos
jovens. Embora existam vrias teorias tentando ex-
plicar sua etiologia, as mais citadas na literatura so
a traumtica, a isqumica e a predisposio genti-
ca. Smillie

acredita que h quatro tipos de ODJ e que
todos esto interligados na etiologia da doena: no
primeiro tipo (10 anos de idade), a leso uma ano-
malia de ossificao; no segundo tipo (15 anos ju-
venil), a leso se deve superposio de um trauma
em um osso isqumico; no terceiro tipo (adulto), um
trauma produz a isquemia e a persistncia desta, a
leso; no quarto tipo (fraturas osteocondrais tangen-
ciais), somente um trauma responsvel pela leso.
Apesar disto, a reviso da literatura recente sugere
que ainda no h uma explicao clara para esta afec-
o. A faixa etria mais acometida pela ODJ est en-
tre 10 e 20 anos, podendo porm ocorrer acima deste
perodo nos adultos jovens.
Quadro Clnico
Clinicamente, a histria costuma apresentar sin-
tomas vagos, como dor articular difusa, aumento de
volume e algumas vezes bloqueio articular. Da mes-
ma forma, os achados de exame fsico so inespe-
cficos, sendo um dos mais consistentes a atrofia
muscular da coxa do lado afetado, associada ou no
por derrame articular, diminuio da mobilidade,
corpo livre palpvel e crepitaes.
Exames Subsidirios
O diagnstico da ODJ pode ser confirmado pe-
los exames radiogrficos que permitem tambm clas-
sificar a leso conforme idealizado por Aichroth
(Fig. 13.36).
Outros exames de importncia citados pela li-
teratura so a tomografia axial computadorizada para
aprimorar o estudo da forma e dimenses da leso e
Ono-13.p65 11/09/03, 16:40 167
168 Ortopedia Geral
a ressonncia nuclear magntica, que parece ser a
tcnica mais sensvel para o diagnstico precoce da
ODJ. Contudo, esses exames no so indispensveis
para o diagnstico e abordagem teraputica da ODJ.
Tratamento
As leses pequenas, que em geral acometem as
crianas na 1

dcada da vida, so tratadas incruen-
tamente com sintomticos e controle radiogrfico
periodicamente.
A artroscopia assume destaque por permitir ava-
liar o tipo e extenso da leso e a mobilidade do frag-
mento osteocondral, tendo implicao direta na
escolha da teraputica apropriada e execuo da
mesma se possvel, podendo-se optar ainda pela
artrotomia se necessrio. Seu uso permite um me-
nor perodo de internao hospitalar, com despesas
finais reduzidas, alm de ausncia de cicatrizes ex-
tensas, menor atrofia muscular e reabilitao mais
precoce no ps- operatrio.
A literatura mais recente enfatiza a presena ou
no da maturidade esqueltica do paciente para ava-
liao do prognstico e orientao na escolha do tra-
tamento adequado da ODJ. Nas crianas com surgi-
mento precoce da doena, a superfcie cartilagnea
est ntegra, tem suporte subcondral e h maior chance
de cicatrizao com o tratamento incruento.
A osteocondrite dissecante do joelho possui
muitas opes de tratamento e resultados vari-
veis. Os estudos comparativos entre as diversas
formas de tratamento divergem muito em relao
idade, estado da leso e mtodos de avaliao. A
reviso da literatura recente ressalta a existncia de
dois fatores de grande importncia na abordagem
teraputica da ODJ: a maturidade esqueltica do
paciente e a mobilidade do fragmento osteocondral.
Os pacientes esqueleticamente imaturos costumam
evoluir bem apenas com o tratamento conservador,
enquanto nos jovens prximos maturidade esque-
ltica e nos adultos indica-se o exame artroscpico
para se avaliar a mobilidade da leso. Se esta fixa
ao osso (fragmento in situ fixo), realizam-se per-
furaes na leso com o objetivo de estimular sua
revascularizao. Porm, se existe mobilidade (frag-
mento in situ mvel), deve-se proceder fixao
por mtodo de preferncia do cirurgio. Os frag-
mentos transformados em corpos livres so reti-
rados da articulao, se possvel sob viso artros-
cpica.
A probabilidade de ocorrerem alteraes dege-
nerativas no futuro depende de vrios fatores, tais como
a idade do paciente no momento do diagnstico, o
tamanho e a localizao da leso. Segundo a literatu-
ra, a incidncia de artrose maior nos pacientes nos
quais o diagnstico e o tratamento foram realizados
aps a maturidade esqueltica e com leses extensas
que comprometem a rea de carga do joelho.
Sinovites do Joelho
Introduo
O joelho a maior articulao do corpo huma-
no e recoberto internamente por uma membrana
sinovial, formando uma bolsa com grande capaci-
dade (cerca de 250mL no adulto) e de fcil acesso,
motivo pelo qual os estudos sobre membrana sino-
vial so realizados nesta articulao.
A membrana sinovial produz o lquido sinovial, que
funciona como lubrificador da articulao e tambm
o responsvel pela nutrio das cartilagens. O lquido
sinovial um dializado do plasma rico em cido hia-
lurnico. Em condies normais, o joelho contm de
1 a 4mL de lquido sinovial. Existe uma presso negati-
va intra-articular que mantm a membrana sinovial
colapsada. Na presena de derrame articular, pode haver
um aumento grande da presso, principalmente nos
movimentos finais de flexo ou extenso, provocando
dor pela distenso da cpsula articular.
Derrame articular a presena de lquido em quan-
tidade superior ao que existe normalmente na articu-
lao. Pode ser seroso, hemorrgico ou purulento.
Cndilo medial
Clssica Clssica estendida nfero-central
Cndilo lateral
nfero-central Anterior
Figura 13.36 Classificao radiogrfica de Aichroth.
Ono-13.p65 11/09/03, 16:40 168
Afeces do Joelho 169
No derrame tipo seroso, o lquido amarelo-
citrino, viscoso. freqente nas sinovites crnicas,
principalmente naquelas denominadas inespecfi-
cas, nas quais os derrames costumam ser repetitivos
e de difcil tratamento.
O derrame sero-hemtico aparece nas primei-
ras 24 horas aps o trauma e ocorre aps leses
agudas como meniscal, ligamentar (principalmente
do ligamento cruzado anterior) e fraturas intra-ar-
ticulares.
Trauma ocorre nas leses do ligamento cruza-
do anterior. O derrame sangneo aparece nas pri-
meiras horas aps o trauma, devido a rompimento
dos vasos nutrientes.
Quando a hemartrose for decorrente de uma fra-
tura intra-articular, haver presena de gotculas de
gordura, visveis a olho nu, no lquido de puno.
A pioartrite ocorre nas infeces bacterianas e
costuma ser bastante nociva, deixando seqelas de-
vido destruio da cartilagem. A nica forma de
tratamento com xito o diagnstico precoce e ins-
tituio de terapia que consiste na irrigao, drena-
gem e antibioticoterapia.
Sinovites por Deposio de Cristais:
Gota e Pseudogota
Gota rica
A deposio de cristais de cido rico pode ocor-
rer em articulaes, msculos, tendes e ligamen-
tos, provocando um processo inflamatrio agudo
local. A articulao metatarsofalngica do hlux o
local de maior incidncia. Acomete com mais fre-
qncia os indivduos do sexo masculino, obesos e
sedentrios. tambm caracterstica a presena de
dor quando em repouso.
Quadro Clnico
Quando ocorre a deposio de cristais no joelho,
o paciente refere dor com aumento de volume e
temperatura local, de aparecimento sbito. Ao exa-
me fsico observamos aumento de volume do joe-
lho devido ao derrame articular, aumento de tem-
peratura local e o lquido aspirado na puno pode
ser amarelado e turvo, semelhante ao de uma pioar-
trite.
Exames Laboratoriais
Devemos solicitar a anlise de microscopia com
luz polarizada do lquido sinovial, que vai revelar a
presena de cristais de urato de sdio.
A dosagem do cido rico no sangue dever es-
tar acima do limite normal (em torno de 7mg%).
Tratamento
O tratamento na fase aguda realizado com re-
pouso, uso de antiinflamatrios no hormonais,
indometacina, colchicina e, na fase preventiva, o
alopurinol pode ser til para manter o nvel srico
de cido rico mais baixo.
Pseudogota ou Condrocalcinose
Difere da gota, pois os cristais so de pirofosfato
de clcio. So menos freqentes que a gota e cursam
de uma forma mais silenciosa, evoluindo para a croni-
cidade sem apresentar surtos agudos to freqentes
como a gota. O diagnstico realizado por meio do
exame do lquido sinovial com luz polarizada, em que
vamos encontrar cristais birrefringentes de pirofosfato
de clcio. O exame radiogrfico do joelho pode mos-
trar presena de meniscos calcificados, cartilagens e
ligamentos tambm com deposio de cristais. O tra-
tamento feito com a utilizao de antiinflamatrios
no hormonais como sintomticos; s vezes, at a
cortisona pode ser injetada na articulao.
Prega Sinovial Patolgica
uma entidade que passou a ser conhecida com
o advento da artroscopia. Consiste na presena de
espessamento da membrana sinovial e resqucios
da reabsoro incompleta dos septos existentes na
fase embrionria dividindo o joelho em trs cavi-
dades. Existem as pregas suprapatelar, infrapatelar
e a mediopatelar. Esta ltima pode dar origem
prega sinovial patolgica (Fig. 13.37).
Quadro Clnico
Os sintomas iniciam em torno dos 16 anos de
idade e consistem em dor aps exerccios fsicos ou
permanecer muito tempo com o joelho fletido, me-
Ono-13.p65 11/09/03, 16:40 169
170 Ortopedia Geral
A B
Figura 13.37 A, prega sinovial mediopatelar espessada; B, resseco.
lhorando quando se estende a articulao; estalidos
e falseios tambm podem estar presentes. No
incomum os pacientes associarem o incio da sinto-
matologia com algum tipo de trauma, em geral, trau-
mas diretos.
Dor, falseios, estalidos e muitas vezes cordo
palpvel na regio medial da articulao femoropa-
telar esto presentes.
mais freqente na raa amarela e, quanto ao
sexo, o feminino mais acometido.
O diagnstico feito por meio de anamnese e
exame fsico. Na ressonncia magntica em geral,
podemos ver a imagem da prega sinovial, embora
no possamos afirmar categoricamente que ela seja
do tipo patolgica.
Tratamento
O tratamento feito com repouso, antiinflama-
trios no hormonais, termoterapia e alongamento
dos squios tibiais.
Caso no haja regresso dos sintomas, o paciente
submetido a tratamento por artroscopia, onde va-
mos notar uma prega esbranquiada, fibrtica, que
se atrita com o plo nfero-medial da rtula e face
medial do cndilo femoral medial. Em raros casos
podemos observar o bloqueio articular causado pela
presena de uma leso tipo ala de balde da prega
sinovial. A resseco total da prega sinovial acarreta
o desaparecimento da sintomatologia.
No passado, certamente muitos pacientes foram
submetidos a meniscectomias desnecessrias devi-
do existncia de uma prega sinovial espessada e
com m evoluo ps-operatria.
A cirurgia por meio da resseco artroscpica
da prega propiciar a cura definitiva do paciente. Uma
prega sinovial patolgica no tratada poder ser res-
ponsvel pelo aparecimento de uma condromalacia
femoropatelar com evoluo ulterior para artrose.
PARA LER MAIS
CANALE, S.T. Campbell Operative Orthopaedics. St.
Louis, Mosby, 1998.
DANIELS, WILLIAMS & WORTHINGHAM. Muscle
Testing: Techniques of Manual Examination. 2nd. Ed.
Philadelphia, WB Saunders, 1956.
FU, F.H.; HARNER, C.; VINCE, K.G. Knee Surgery. New
York, Williams & Wilkins, 1994.
FULKERSON, J.P. Patologia da Articulao
Patelofemoral. Rio de Janeiro, Revinter, 2000.
HERBERT, S. Ortopedia e Traumatologia: Princpios e
Prtica. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1998.
INSALL, J.N.; SCOTT, W.N. Surgery of the Knee. New York,
Churchill Livingstone, 2001.
KAPANDJI, A. Fisiologia Articular. So Paulo, Manole,
1980.
REIS, F.B. Fraturas. So Paulo, Autores Associados, 2000.
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