Psicopatologa - Tema 8 / Trastornos Disociativos

TEMA 8: TRASTORNOS DISOCIATIVOS. Contenido

TEMA 8: TRASTORNOS DISOCIATIVOS. ...................................................................................... 1 I. INTRODUCCIN .................................................................................................................. 1 II. DELIMITACIONES CONCEPTUALES ..................................................................................... 1 A. El concepto de disociacin ............................................................................................ 1 B. El concepto de histeria .................................................................................................. 2 III. LOS TRASTORNOS DISOCIATIVOS ...................................................................................... 3 A. Clasificacin de los trastornos disociativos .................................................................... 3 1. La amnesia disociativa (psicgena) ................................................................................ 4 2. La fuga disociativa (psicgena)....................................................................................... 6 3. Trastorno disociativo de identidad (personalidad mltiple) ........................................... 7 4. La despersonalizacin .................................................................................................... 7 5. El trastorno de conversin (la histeria de conversin) .................................................... 8 6. El sndrome de Ganser ................................................................................................... 9 IV. ALGUNOS INTENTOS DE EXPLICACIN.............................................................................. 9

I. INTRODUCCIN
Los trastornos disociativos estn actualmente reconocidos como categora diagnstica en los principales sistemas de clasificacin; son el objeto de numerosos artculos cientficos, presentando incluso un crecimiento exponencial en su publicacin; adems, son el objeto de discusin de una prestigiosa revista cientfica especializada. Es decir, el inters por este tema ha resurgido despus de largos aos de olvido, y en la dcada de los noventa se ha presenciado lo que algunos han denominado como el redescubrimiento de la disociacin.

II. DELIMITACIONES CONCEPTUALES

A. El concepto de disociacin La disociacin podra definirse como una separacin estructurada de los procesos mentales que normalmente estn integrados. Se podra decir que el concepto de disociacin fue descrito por el psiquiatra francs Janet, que identificaba las estructuras elementales del sistema mental como automatismos psicolgicos. Cada automatismo representaba un acto complejo, que iba precedido por una idea, se acompaaba de una emocin y se ajustaba a las circunstancias externas (ambientales)

Psicopatologa - Tema 8 / Trastornos Disociativos o internas (intrapsquicas). Es decir, cada automatismo una cognicin, emocin y motivacin con accin, reflejando la triloga completa de la mente (cognicin, emocin y motivacin). As, cada automatismo pareca reflejar una conciencia rudimentaria, y sera similar a lo que autores ms actuales han denominado sistemas de produccin o producciones, es decir, unidades de cognicin-accin que se ejecutan como respuesta a indicios contextuales apropiados. Este concepto era distinto al de represin, mantenido por Freud y sus seguidores: Los automatismos disociados de Janet constituan ideas fijadas que posean algn grado de autonoma con respecto a su desarrollo y efectos en la accin, en la experiencia y en el pensamiento. Janet describa estos automatismos disociados como subconscientes, como opuestos a inconscientes, y consideraba la represin como uno ms de los mecanismos posibles de la disociacin. Aunque es cierto que los postulados de los tericos de la disociacin, esgrimidos por Janet y sus seguidores, eran muchas veces excesivamente amplios, y que sus estudios adolecan de problemas metodolgicos, las razones de su escasa difusin quiz haya que buscarlas en el xito de los planteamientos freudianos, que oscurecieron el trabajo de Janet. En otras palabras, en la prctica clnica triunf la segunda psiquiatra dinmica, con su nfasis en el sexo, la agresin, los sueos y la represin. Un aspecto a destacar, y que hemos apuntado someramente, es que la disociacin va inextricablemente unido al de histeria. De hecho, los trastornos disociativos recogidos en los actuales sistemas de clasificacin constituyen una parte de los que clsicamente se denominaban histeria; y es por ello que consideramos necesario explicar. B. El concepto de histeria Miller (1988) sugiere que la histeria es la opcin ideal para aquellos que buscan ejemplos que ilustren las confusiones conceptuales de la psiquiatra tradicional. El concepto de histeria ha sido realmente un concepto cambiante, que se ha definido de muy distintas y variadas maneras desde su nocin original. Una de las definiciones de histeria que se han ofrecido en el presente siglo se recoge en el memorndum del Medical Research Council, publicado con el fin de ayudar a la evaluacin de las neurosis de guerra: La histeria es una condicin en la que los sntomas mentales y fsicos, que no son de origen orgnico, se producen y se mantienen por motivos nunca totalmente conscientes, dirigidos a alguna ganancia real o imaginaria que se deriva de tales sntomas. En 1989 esta afirmacin encapsula la combinacin de dos elementos importantes: la simulacin de un trastorno y la ganancia inconsciente. La histeria existe, pero es mucho menos comn de lo que previamente se haba pensado. Adems, parece que cuando los sntomas histricos se encuentran en conjuncin con, o son extremadamente difciles de separar de, otra condicin fsica, la confusin es an mayor. 2

Psicopatologa - Tema 8 / Trastornos Disociativos Concluyendo: los sntomas histricos son extremadamente comunes, pero el diagnstico primario de histeria no (Sims, 1988). La histeria, o al menos los sntomas histricos, existen, y por tanto son un fenmeno a explicar y a comprender. Y precisamente, lo que tal vez ha originado ms polmicas a lo largo de los tiempos haya sido el mecanismo por el cual se crean los sntomas de histeria.

III. LOS TRASTORNOS DISOCIATIVOS

Los trastornos disociativos son una mezcla de condiciones, muchas de las cuales son bastante infrecuentes, e incluso podra decir que se mantienen juntas slo por unos pocos puntos comunes. En primer lugar, en todos ellos la integracin normal de la emocin, la sensacin, el movimiento y/o el pensamiento est deteriorada. En segundo lugar, tambin es comn sealar la ausencia de cualquier trastorno fsico que pudiera explicar los sntomas, a pesar de que muchas veces los trastornos disociativos son crudas imitaciones de trastornos orgnicos bien conocidos. Por otro lado, las descripciones de todos estos trastornos suelen venir acompaadas de afirmaciones adicionales que se refieren a la presencia comn de estresores psicolgicos traumticos, inmediatamente precedentes al comienzo del trastorno. A. Clasificacin de los trastornos disociativos Los sistemas de clasificacin ms utilizados, DSM y CIE, presentan similitudes y diferencias a la hora de clasificar estos trastornos. Segn el DSM-IV, la sintomatologa esencial de los trastornos disocitativos consiste en una alteracin de las funciones integradoras de la conciencia, la identidad, la memoria y la percepcin del entorno. Esta alteracin puede ser repentina o gradual, transitoria o crnica. Para la CIE-10, el rasgo comn que comparten los trastornos de este grupo es la prdida parcial o completa de la integracin normal entre ciertos recuerdos del pasado, la conciencia de la propia identidad, ciertas sensaciones inmediatas y el control de los movimientos corporales. Aunque las dos clasificaciones difieren poco en el modo en que manejan los trastornos disociativos, existen diferencias muy importantes entre ellas sobre qu incluir en el grupo disociativo. Quiz la diferencia ms importante entre ambos sistemas de clasificacin se encuentre en la ubicacin del trastorno por conversin. En el DSM-IV se sita en la categora de trastornos somatoformes. Muchos son los autores que opinan que esta reclasificacin es un error y que este trastorno tiene ms aspectos en comn con los trastornos disociativos que con los somatoformes, puesto que ambos reflejan una alteracin de las funciones normales de la conciencia. De hecho, en la CIE-10 la etiqueta de trastornos disociativos viene acompaada de un parntesis (de conversin), y es uno de los grupos centrales de los trastornos disociativos, e incluye diversas subclasificaciones.

Psicopatologa - Tema 8 / Trastornos Disociativos Adems de las clasificaciones oficiales, existen muchos intentos particulares por poner orden en esta categora diagnstica. Tyrer (1989) ofrece una clasificacin que se basa en la funcin afectada. Su clasificacin sera la siguiente: A. La disociacin de la personalidad: donde se incluye la personalidad mltiple. B. Disociaciones de conductas complejas: donde se incluyen la clsica fuga y los estados de trance. C. Disociacin de movimientos o sensaciones: donde se incluye la histeria de conversin. D. Disociacin de la funcin cognitiva: donde se incluye la amnesia psicgena. E. Disociacin de la percepcin: donde se incluye la personalizacin. F. Otros tipos de disociacin: donde se incluyen el trance y los estados de posesin, los estados disociativos de corta duracin en adolescentes y jvenes adultos y la pseudodemencia histrica o sndrome de Gnser. Otra clasificacin es la propuesta por Kihlstrom y su equipo (1992), y que se resume a constitucin: Anestesia disociativa: que incluira ceguera psicgena, sordera psicgena, analgesia psicgena y otros trastornos funcionales de la sensacin y percepcin. Parlisis disociativa: que incluira afona psicgena y otros trastornos funcionales de la funcin motora. Amnesia disociativa: que incluira amnesia psicgena, fuga psicgena, personalidad mltiple, depersonalizacin y disociacin, y otros trastornos funcionales de la memoria y la consciencia. 1. La amnesia disociativa (psicgena) La amnesia psicgena es un componente comn en los trastornos disociativos. Sin embargo, hay casos en los que esta amnesia es la caracterstica predominante y, por tanto, constituye el diagnstico principal. El diagnstico de amnesia disociativa se aplica cuando existe una prdida de memoria personal que no puede explicarse en base al olvido normal ni es debida a enfermedad o dao cerebral. Se trata de una amnesia tpicamente retrgrada que en algunos casos afecta slo a algn acontecimiento traumtico, mientras que en otros puede cubrir un perodo de tiempo ms amplio. Los criterios sealados en el DSM-IV-TR son: a) La alteracin predominante consiste en uno o ms episodios de incapacidad para recordar informacin personal importante, generalmente de naturaleza traumtica o estresante, que es demasiado extensa para ser explicada a partir del olvido ordinario. b) La alteracin no ocurre exclusivamente durante el curso de un trastorno disociativo de identidad y no es debida a los efectos directos de una sustancia o una condicin mdica general.

Psicopatologa - Tema 8 / Trastornos Disociativos Janet propuso cuatro categoras para describir las distintas formas en que podra manifestarse esta anomala: 1. La amnesia localizada: es el tipo ms comn. Consiste en un fallo en recordar hechos que ocurrieron durante un perodo especfico de tiempo, normalmente el de las primeras horas siguientes al trauma o del propio hecho traumtico. 2. La amnesia selectiva: cumple los mismos criterios que la anterior, pero en sta hay un recuerdo parcial de los hechos que ocurrieron en ese perodo. 3. La amnesia generalizada: prdida completa de memoria del pasado del paciente, y suele estar presente en la personalidad mltiple. 4. La amnesia continua: la prdida de memoria se extiende desde un punto concreto del pasado hasta el presente, incluyndolo. Por otra parte, Nemiah (1979) distingue tres tipos de amnesia psicgena : 1. Localizada: que afecta a un perodo de tiempo que va desde horas hasta semanas. 2. Sistematizada: que afecta slo a acontecimientos especficos y al material relacionado con ellos. 3. Generalizada: que implica una prdida transitoria de memoria de la vida completa del individuo. Al igual que algunos otros trastornos disociativos, la amnesia psicgena se puede considerar como reacciones, infrecuentes pero distintivas, a estresores graves, como violaciones, accidentes catastrficos, etc. Es decir, la amnesia psicgena puede ser un sntoma del trastorno por estrs postraumtico, diagnosticado en el DSM-IV dentro de los trastornos por ansiedad, y de hecho este sistema de clasificacin lo reconoce como posible sintomatologa asociada. Por otro lado, aunque por definicin la amnesia psicgena no puede estar causada por dao o enfermedad cerebral, nos podemos encontrar en casos en que la amnesia funcional se asocia a dao cerebral. A primera vista hay una serie de signos que pueden ayudar a diferenciar la amnesia orgnica de la psicgena. Las diferencias ms importantes son: La prdida de identidad personal (poco frecuente en las orgnicas, a excepcin de las demencias muy avanzadas). La afectacin del aprendizaje de material nuevo (poco frecuente en las psicgenas). La informacin olvidada puede ser recordada (en el caso de las psicgenas) mediante hipnosis y barbitricos. Otro de los problemas de la amnesia psicgena es distinguirla de la simulada, y quiz la nica ayuda posible para hacerlo resida en el concepto de motivacin inconsciente. Pero incluso cuando se elige el diagnstico de amnesia psicgena, nunca se elimina la posibilidad de que el individuo est fingiendo. 5

Psicopatologa - Tema 8 / Trastornos Disociativos 2. La fuga disociativa (psicgena) Se caracteriza por un estrechamiento de la conciencia, con amnesia posterior para lo ocurrido. La persona parece tener un buen contacto con el ambiente, y normalmente se comporta de un modo apropiado, aunque a veces presenta desinhibicin. Puede darse prdida de identidad o asuncin de otra identidad falsa. La duracin del episodio puede ser variable, desde pocas horas hasta varias semanas y el sujeto puede viajar distancias considerables. Los estados de fuga muestran marcadas diferencias en incidencia y presentacin entre culturas y suelen estar especficamente relacionados con estresores importantes. Los criterios establecidos por el DSM-IV-TR son los siguientes: a) La alteracin predominante es la existencia de un viaje repentino e inesperado lejos del hogar o del lugar habitual de trabajo, con incapacidad para recordar el propio pasado. b) Confusin sobre la identidad personal o asuncin de una nueva identidad (parcial o completa). c) La alteracin no ocurre exclusivamente durante el curso de un trastorno disociativo de identidad y no es debida a los efectos directos de una sustancia o una condicin mdica general. d) Los sntomas producen malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

La recuperacin de la fuga suele presentarse como una consciencia espontnea de la situacin. Algunos pacientes experimentan un apercibimiento repentino de su identidad original; en otros, en cambio, el apercibimiento se refiere a que no saben quines son cuando alguien les pregunta. Cuando la situacin se resuelve, el paciente normalmente sufre amnesia lacunar para el perodo de fuga. Los principales factores predisponentes para la fuga psicgena seran para Kopelman (1987) y Pratt (1977): Estresores precipitantes, estado de nimo deprimido, intentos de suicidio, historia previa de trauma craneal, historia previa de abuso de alcohol, epilepsia, otras neurosis, otros factores orgnicos, y tendencia a mentir. De entre estos factores, destacar dos: El suicidio nunca ha ocurrido durante la fuga; sin embargo, puede darse una vez que el sujeto ha vuelto en s, lo cual lleva a este autor a sugerir que la fuga puede ser un sustituto del suicidio en los cuadros depresivos. La relacin entre el haber padecido previamente un sndrome amnsico y la probabilidad de padecer en el futuro una fuga psicgena en presencia de depresin o factores estresantes, lo cual seala la dificultad que a veces conlleva separar tajantemente las amnesias orgnicas de las psicgenas.

Psicopatologa - Tema 8 / Trastornos Disociativos 3. Trastorno disociativo de identidad (personalidad mltiple) Este trastorno parece iniciarse invariablemente en la infancia, pero no llama la atencin hasta mucho ms tarde. Adems, suele diagnosticarse con mucha ms frecuencia en mujeres que en varones y aunque suele decirse que su prevalencia es muy baja, llegando a calificarlo como un trastorno raro, los datos parecen sugerir que no es tan infrecuente como se pensaba. Segn el DSM-IV-TR, los criterios que se deben cumplir para realizar este diagnstico son: a) Presencia de dos o ms identidades distintas o estados de personalidad (cada uno con sus pauta relativamente constantes de percibir, relacionarse y pensar sobre el ambiente y sobre el yo). b) Por lo menos, dos de estas identidades o estados de personalidad toman el control de la conducta de la persona de forma recurrente. c) Incapacidad para recordar informacin personal importante que es demasiado extensa como para ser explicada por un olvido ordinario. d) No es debida a los efectos directos de una sustancia.

La personalidad mltiple es el nico trastorno de personalidad especfico que es diagnosticado como trastorno mental (Tyrer, 1989). La rapidez y reversibilidad de los cambios, que pueden llegar hasta cien identidades en el mismo individuo en diferentes momentos, separa fcilmente este trastorno de los trastornos de personalidad, que muestran rasgos duraderos desde la adolescencia. Tambin se puede diferenciar del diagnstico de la CIE-10 de cambio de personalidad, que a menudo es un proceso insidioso y no reversible. Las personalidades pueden mostrarse de forma simultnea o de forma sucesiva. Respecto al tipo de conocimiento entre las personalidades, ste puede ser mutuo, es decir, las personalidades pueden conocerse entre s y puede existir un continuo de memoria. Es en ese tipo de relacin donde se producen las extraas conversaciones entre personalidades. Otro de los aspectos integrantes de la personalidad mltiple es el estado de consciencia de una personalidad cuando no est dominando la conciencia se supone que cuando una personalidad no est gobernando la conducta, permanece inactiva en el inconsciente.

4. La despersonalizacin Este trastorno designa un cambio particular en la consciencia del s mismo, en el cual el individuo siente como si fuera irreal. Se suele acompaar de desrealizacin, un cambio similar en la consciencia del mundo externo. Es decir, el paciente pierde el sentimiento de realidad que tena de s mismo o del entorno. En ambos casos, la persona sigue siendo consciente de estas contradicciones entre su experiencia subjetiva y la realidad objetiva, pero es como si no fueran reales. 7

Psicopatologa - Tema 8 / Trastornos Disociativos Los criterios en el DSM-IV-TR son: a) Experiencias persistentes o recurrentes de sentirse distanciado, o como si uno fuera observador externo del cuerpo o de los propios procesos mentales (por ejemplo, sentirse como si se estuviera en un sueo). b) Durante la experiencia de despersonalizacin permanece intacto el sentido de la realidad. c) La despersonalizacin causa molestias clnicamente significativas o deterioros en el funcionamiento social, ocupacional o en otras reas importantes. d) La experiencia de despersonalizacin no puede ser explicada por otro trastorno, como esquizofrenia, trastorno disociativo de identidad, trastorno por angustia, y no es debido a los efectos directos de una sustancia o a una condicin mdica general.

5. El trastorno de conversin (la histeria de conversin) El trastorno clsico de conversin con sntomas fsicos se clasifica en el DSM-IV-TR en el grupo de los trastornos somatoformes, mientras que en la CIE-10 es una de las categoras centrales del trastorno disociativo, donde se denomina trastornos disociativos de la motilidad voluntaria y de la sensibilidad e incluye diversas subclasificaciones. Segn el DSM-IV-TR, los criterios diagnsticos para el trastorno de conversin son: a) Uno o ms sntomas o dficit que afectan a una funcin motora voluntaria o sensorial, lo que da lugar a pensar en una condicin mdica general o neurolgica. b) Se considera que los factores psicolgicos pueden estar asociados con el sntoma o dficit, debido a que la iniciativa o exacerbacin del sntoma o dficit est precedido por conflictos o por otros estresores. c) El sntoma o dficit no est producido o fingido intencionalmente. d) El sntoma o dficit no puede explicarse, tras una investigacin clnica adecuada, por una condicin mdica general o una condicin neurolgica, y no es una conducta o experiencia sancionada por la cultura. e) El sntoma o dficit causa molestias clnicamente significativas o deterioro en el funcionamiento social, ocupacional o en otras reas importantes, o garantiza valoracin mdica. f) El sntoma o dficit no se limita a dolor o alteracin de la funcin sexual, ni ocurre exclusivamente durante el curso de un trastorno de somatizacin, y no se puede explicar por otro trastorno mental.

Psicopatologa - Tema 8 / Trastornos Disociativos Adems, habra que especificar la presencia de los siguientes cuatro tipos de sntomas o dficit: Sntomas o dficit motores. Ataques o convulsiones. Sntomas o dficit sensoriales Presentacin mixta.

6. El sndrome de Ganser Descrito por Ganser en 1898. Ganser diagnosticaba as a tres prisioneros en espera de juicio, quienes en sus respuestas a las preguntas mostraban los rasgos esenciales del Vorbeireden. Por Vorbeireden se entiende dar respuestas aproximadas (pararrespuestas); es decir, las preguntas se responden errneamente, pero tan cercanas a la respuesta correcta que quien pregunta sospecha que se conoce la respuesta correcta; o como Ganser sealaba, a la hora de elegir las respuestas el paciente parece pasar deliberadamente de la respuesta correcta indicada a seleccionar una falsa, que hasta un nio podra reconocer como tal. Esto llev a que este sndrome se describiera como el Sndrome de las respuestas aproximadas. Pero en la descripcin original de Ganser tambin estaban presentes trastornos de conciencia, estigmas histricos, amnesia para el perodo en que se manifestaban los sntomas, historia reciente de dao cerebral, estrs emocional severo, as como alucinaciones auditivas y visuales. Este sndrome est incluido en el DSM-IV dentro de los trastornos disociativos no especificados, pero sus sntomas son tambin comunes en un amplio rango de trastornos psiquitricos, incluidos depresin y esquizofrenia, y trastornos orgnicos cerebrales, y en tales casos se debe clasificar con la patologa primaria.

IV. ALGUNOS INTENTOS DE EXPLICACIN

Freud planteaba que la base de este problema se encontraba en los mecanismos de represin y regresin a la etapa flica. El conductismo explicaba estos problemas desde los paradigmas del aprendizaje. Las respuestas histricas se mantenan por los refuerzos que suponan las ganancias primarias. Los planteamientos cognitivos intentan dar cuenta no slo de los trastornos especficos, sino del mecanismo que parece subyacer a todos ellos, la disociacin. En la teora neo-disociativa, Hilgard parte del supuesto de que el aparato mental consta de un conjunto de estructuras cognitivas que supervisan, organizan y controlan el pensamiento y la accin en muy diversos mbitos. Cada una de estas estructuras puede buscar o evitar inputs y facilitar o inhibir outputs. Las estructuras tienen una organizacin jerrquica se localiza una 9

Psicopatologa - Tema 8 / Trastornos Disociativos estructura cognitiva que ejerce funciones ejecutivas de supervisin y control. Esta estructura es la que proporciona la base para que se produzca la conciencia fenomnica e intencionalidad. Segn, la teora, determinadas circunstancias pueden obligar a intervenir al control ejecutivo, interrumpiendo con ello la integracin y organizacin jerrquica de las estructuras de control inferiores. Diferencias entre el insconsciente freudiano y la mente disociada propuesta por las teoras de la disociacin: 1. Los tericos de la disociacin mantienen que los contenidos mentales no conscientes no se restringen necesariamente a impulsos primitivos o a ideas agresivas o sexuales, y los procesos mentales no conscientes no son necesariamente irracionales o cualitativamente diferentes de los conscientes: sin simplemente no accesibles conscientemente. 2. Los tericos de la disociacin mantienen que la restriccin de la conciencia no necesita estar motivada por propsitos de defensa, ni necesariamente tiene efectos de reduccin de conflicto o ansiedad; ocurren simplemente como consecuencia de operaciones psicolgicas particulares. Diferencias entre los planteamientos disociativos y algunas teoras cognitivas: Ya que los procesos mentales no conscientes de los planteamientos disociativos no se restringen simplemente a conocimiento automatizado, y los contenidos no conscientes no se limitan a percepciones o memorias no atendidas o degradadas. Es decir, aunque desde la psicologa cognitiva se intenta explicar mediante el procesamiento automtico por qu una persona puede llevar a cabo de un modo competente diversas acciones a la vez. Sin tener consciencia reflexiva de una o ms de esas acciones, este tipo de explicaciones alude a la automaticidad de la conducta, pero no explica uno de los problemas centrales de los trastornos disociativos: la intencionalidad de los procesos disociativos y la incapacidad concurrente para integrar aspectos compartimentalizados de la experiencia. Kihlstrom plantea que en el caso de los trastornos disociativos como en el de otros trastornos, la memoria tiene un papel central, puesto que lo que se disocia de la experiencia consciente es precisamente parte del historial de experiencias de la persona, es decir, la propia memoria autobiogrfica. Su primer punto de partida es el supuesto de que la consciencia consciente requiere que la representacin mental del acontecimiento se conecte con alguna representacin mental del s mismo como agente o experienciador de ese acontecimiento. Para Kihlstrom el mecanismo que poda servir como base psicolgica para explicar las alteraciones de la memoria que se encuentran en la mayora de los trastornos disociativos es la prdida de conexin preexistente entre las memorias autobiogrficas y la representacin mental del s mismo. Actualmente, aunque se reconoce la gran dificultad para explicar los trastornos disociativos, muchos acercamientos enfatizan la relacin entre acontecimientos traumticos y disociacin, y relacionan estos problemas con la tendencia a escapar psicolgicamente de recuerdos o acontecimientos aversivos. 10