Revista De Mnima Intervencin En Odontologa

Odontologa mnima invasiva aplicaciones clnicas

Joseph A. Whitehouse
Resumen Doctor, tengo que perder el diente? Necesito una corona? Preferira no rebajar el diente como la ltima vez. Detesto que mis dientes buenos sean rebajados slo para reemplazar un diente. Probablemente haya escuchado varias veces cada uno de estos comentarios. En cada caso, se tuvo que tomar una decisin sobre el tratamiento a recomendar. Todo dentista ha practicado peridicamente la odontologa mnimamente invasiva (MID) al hacer menos para obtener un buen resultado. La pregunta es, considera usted que es menos invasiva en cada procedimiento dental? Es menos ms? Debera todo diente tratado endodnticamente recibir una corona? Se necesita operar toda bolsa dentaria de 6 a 7 mm? Cundo son los veneers ms apropiados que la ortodoncia? Es lo ms chico siempre mejor? Estas preguntas nos llevan a pensar a diario sobre cmo vamos a practicar la odontologa. En este artculo, quisiera llamar la atencin sobre algunos de los planteamientos que se prestan a un enfoque cambiante sobre la MID. Cada uno de los casos presentados se podra haber tratado de manera distinta. Sin embargo, en cada caso se seleccion el procedimiento menos invasivo. Considere su propio planteamiento hacia el cuidado dental y vea si puede preservar ms al invadir menos. Publicado
primero en Dent Today 2004; 23: 56-61. Direccin del autor: Joseph A. Whitehouse, DDS Private Practice Castro Valley Dental Care Castro Valley, California Phone: 510.881.1924 - Fax: 510.537.3404 Email: CVDental@aol.com Web site: www.creativesmile.com

La MID (o Micro odontologa) es una disposicin mental Todo paciente merece recibir el tratamiento ms recientemente respaldado y que proporcione el resultado ms previsible. El resultado incluye el concepto de longevidad. Cuando uno considera que un relleno pequeo preserva la fuerza del diente, parece obvio que un relleno pequeo sera el tratamiento de seleccin siempre que sea apropiado. Sin embargo, no es siempre el caso. Hacer menos es ms, especialmente si uno tiene una disposicin mental constante que visualiza todo plan de tratamiento como una oportunidad de ser menos invasivo. Por ejemplo, todo canal radicular que salva un diente es menos invasivo y ms protector que una extraccin. Todo implante colocado entre un diente virgen, es ms beneficioso y previsible que un puente. Todo onlay preserva estructura dental en comparacin a una corona. Toda preparacin de tnel preserva una cresta marginal. Cada vez que un paciente presenta un problema, ya sea una pequea rea careada o una cresta edentada, se presenta una oportunidad para realizar el procedimiento menos invasivo a fin de obtener un buen resultado final. Cuando se pone cuidadosa atencin en el uso de care. tecnologa para tratar cada condicin, el resultado final puede

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Revista De Mnima Intervencin En Odontologa ser acentuado an ms. Por ejemplo, la deteccin de caries puede establecer un estndar bsico de atencin. Durante ms de un siglo se ha utilizado un explorador junto con rayos X para encontrar caries. Sin embargo, las investigaciones han mostrado que a menudo un explorador no encuentra caries debido a la naturaleza de la misma1, especialmente con el nuevo modelo que indica que la cavitacin ocurre desde el interior hacia el exterior. La Figura 1 es una fotomicrografa de una fisura no cavitada que un explorador no diagnosticar, no obstante el cariado est en proceso. Lo que es ms, puesto que la caries causada por Streptococcus mutans y Lactobacillus puede extenderse mediante inoculacin de un diente a otro2, un explorador no es ms el instrumento de seleccin. Introduzca el uso de fluorescencia lser y el Diagnodent (KaVo) para encontrar el grado de cavitacin y proporcionar confianza en la medicin, llevando a tratamiento slo la caries que se ajusta a un estndar cuantificable. Por qu esperar hasta que el proceso de cavitacin haya aumentado an ms (Figura 2)?

Figura 2. Lesin completamente cavitada

Manejando el problema Una vez confirmada la presencia de caries, se necesita implementar en toda prctica el CAMBRA (manejo de caries por evaluacin de riesgo), el nuevo estndar de atencin. Antes de tratar un diente de manera invasiva, es primordial controlar el proceso de la enfermedad que infest un diente. Un dentista puede proveer de un plan para controlar las condiciones orales, al determinar qu hbitos, dietas y mtodos preventivos utiliza (o no utiliza) el paciente, y al evaluar el flujo salival y su conteo bacterial. Por ejemplo, puesto que la caries es transmisible, una familia puede enjuagarse con Beta-iodina o Peridex (Zila) y reducir la cantidad de S. mutans y lactobacillus a un nivel manejable. Se puede prescribir fluoruro y se pueden aplicar selladores. La goma de mascar con Xilitol puede cortar la concentracin de cido lctico en un 22%3. A fin de controlar el proceso de la enfermedad, debemos ocuparnos del concepto de prevencin en su totalidad antes de dar cuidados curativos. Tratando los problemas Tecnologa y MID con

Figura 1. Caries no detectable con explorador.

Hoy en da, la tecnologa provee a los dentistas con ms opciones para ofrecer un cuidado menos invasivo. Originalmente, la micro odontologa describi el tratamiento de lesiones cariosas pequeas mediante la preparacin del diente para una

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Revista De Mnima Intervencin En Odontologa restauracin con composite y con microabrasin4 (Figuras 3 y 4). Con el correr del tiempo han surgido otras modalidades para intentar realizar los mismos procedimientos mnimamente invasivos, incluyendo algunos que apoyan el uso de pequeas fresas de fisurotoma y ciertos lseres. No importa qu enfoque se tome, el concepto se ha transformado en la preparacin de menos rea, preservando as ms de la pieza dental. Con esta preservacin viene el entendimiento de que se quebrarn menos dientes, resultando en menos canales radiculares, onlays o coronas, y los pacientes tendrn resultados finales previsibles de duracin ms prolongada. Para el beneficio de la odontologa, se pronostican menos inyecciones y menos frecuencia de taladrado, creando por ende toda una generacin de adultos no temerosos5. El concepto ms reciente para tratar la enfermedad periodontal, incluye el uso de un periscopio de 48x de magnificacin para observar el clculo dental acumulado que sostiene la bacteria causante del problema. Con la visibilidad que otorga un Dental View, se puede retirar toda la placa bacterial ofensiva. El Dr. John Kwan, un periodontista y experto en el uso de la perioscopa, informa que ha eliminado la mayora de la ciruga que sola realizar (Comunicacin Personal con el Dr. Kwan.).

Figura 4. Lesiones cariosas mediante mnima invasin.

restauradas

Ejemplos de MID A medida que uno considera lo mencionado anteriormente, se torna aparente que el concepto de la MID se puede aplicar a todo tratamiento. Los dientes fracturados, especialmente aquellos en la lnea de las encas, no necesitan ser extrados pero pueden ser sobre erupcionados por medio de una frula para luego ser restaurados (Figuras 5 a 7). Un diente anterior con prdida de una papila debido a bolsa periodontal, puede tener restauracin de dicha papila sin necesidad de ciruga, y se puede obtener un buen resultado mediante la sobre erupcin del diente. Se dispone ahora de un procedimiento ortodntico menos invasivo (Invisalign) para el paciente que tiene dificultades con condiciones periodontales y que debe usar hilo dental. Todo implante en una boca dentada libra de preparacin a 1 o ms dientes de sostn.

Figura 3. Micro-abrasin de lesiones.

Figura 5. No. 10 fracturado.

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Revista De Mnima Intervencin En Odontologa bicspide o molar, si la caries est localizada solamente en una pequea rea de dicha superficie? Se ha demostrado que las crestas marginales de los dientes proveen hasta 50% del soporte para los dientes caninos7, de modo que por qu quisiera uno invadir dicha rea si no es necesario? Cuando se encuentra una caries interproximal mediante rayos X, la preparacin de tnel puede funcionar bien y puede ser restaurada con un ionmero de vidrio reforzado con resina (Figura 9).

Figura 6. No. 10 erupcionado por fuerza, preparado para una corona.

En comparacin con las coronas, cada onlay puede preservar una gran cantidad de estructura dental (Figura 8). El primer procedimiento que cada estudiante de odontologa realiza para un paciente, es la preparacin de una cavidad. El modelo de G.V. Black era retirar ms del diente de lo que la caries indicaba para obtener una forma de resistencia y retencin.

Figura 8. Onlays (Cerec) en dientes Nos. 19 y 20.

Figura 7. fracturado.

Restauracin

final

de

No.

10

La odontologa moderna ha hecho que ese modelo se convierta en obsoleto y el Dr. Black, en su sabidura, abogara por el cambio de su modelo a fin de cumplir con el nuevo estndar de atencin ahora posible6. Con la tecnologa liderando el camino al descubrimiento, un Diagnodent ayuda a encontrar ubicaciones de la enfermedad en la superficie dental y a cuantificarla. Existe alguna razn para preparar toda una fisura central de un

Figura 9. Preparaciones de tnel restauradas en mesial No. 4 y distal No. 5.

Evitando el puente La Figura 10 muestra 2 dientes primarios que el paciente quera se removieran debido a aflojamiento y la imprevisibilidad de retencin. Las opciones eran un puente (requiriendo reduccin de dos dientes vrgenes), una dentadura parcial o implantes. En este caso, para ganar un espacio

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Revista De Mnima Intervencin En Odontologa adecuado, se utiliz ortodoncia de modo que se pudieran colocar dos implantes (Figuras 11 y 12). El paciente en verdad agradeci el resultado final (Figura 13).

Figura 13. Restauraciones finales reemplazando dientes primarios.

Figura 10. Pre-op de Nos. C y D movibles.

Figura 11. Movimiento ganar espacio.

ortodntico

para

El concepto de MID incorpora tambin el arte de la comunicacin requerida para ayudar al paciente a percibir las opciones disponibles de las cuales no tiene conocimiento. Por ejemplo, se puede dar al paciente que espera perder el resto de sus dientes informacin sobre procedimientos alternativos menos invasivos para salvar dientes sin esperanza (en la mente del paciente), evitando as una prognosis pobre. La Figura 14 muestra los dientes que un paciente quera que se extrajeran, lo que hubiera requerido una dentadura inferior. Luego de un periodo de informacin, la paciente que indic contar con muy poco dinero, reconsider y acept un enfoque mucho menos invasivo. La figura 15 muestra el resultado obtenido con veneers y una dentadura parcial.

Figura 12. Dos implantes 3.5 en lugar.

Figura 14. Dientes anteriores inferiores con bruxismo/desgastamiento severo.

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Revista De Mnima Intervencin En Odontologa Puentes mnimos Todos sabemos que al considerar el reemplazo de un diente, se hace comnmente un puente o se coloca un implante. Sin embargo, a menudo se puede salvar una estructura dental mediante puentes sostenidos por inlays en donde no se hagan los implantes. Cuando no es posible un implante Qu tan frecuentemente se recomienda una dentadura parcial cuando faltan 2 molares? Probablemente la mayor parte del tiempo. Luego llegaron los implantes, ofreciendo un gran paso hacia delante. Sin embargo, cuando no se cuenta con hueso adecuado, se puede utilizar una opcin para proveer de un pilar distalizado para un puente. La Figura 17 muestra la falta de los dientes No 30 y 31. Al mover distalmente el segundo bicspide, se proporcion un pilar para un puente (esto tambin podra lograrse usando Invisalign). Una vez que el diente No. 29 estuvo en posicin y fue retenido por 3 meses, se prepar y coloc un puente (Figura 18). (Note que las Figuras 17 y 18 son imgenes en espejo).

Figura 15. Dientes inferiores restaurados y preservados.

Figura 16. Puente sostenido por inlay con cubierta de porcelana.

Figure 17. Distalizacin de segundo bicspide para un puente.

La Figura 16 muestra un puente sostenido por inlay. Un puente sostenido por inlay puede tambin ser hecho con inlay de oro. He encontrado que estos puentes tienen xito y preservan una considerable cantidad de estructura dental. Los puentes de cobertura total a menudo fallan puesto que se presenta cariado en los mrgenes de la corona. Un inlay ofrece menos posibilidades para que esto ocurra, con un rea de margen mnimo en el aspecto gingival.

Canales radicales que requieren de corona A menudo, los dientes que requieren de tratamiento de canal radicular se encuentran fracturados, han sido extensamente restaurados, o ya tienen corona. Aquellos dientes que no concuerdan con esta descripcin pueden no necesitar restauracin extensa.

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Revista De Mnima Intervencin En Odontologa Disminuyendo el temor con MID Es asombroso escuchar las malas experiencias que causaron que los pacientes dejaran a un dentista anterior. El estudio de Rankin y Harris8 atribuye el temor hacia las visitas al dentista a 14 preocupaciones, todas aludiendo al dentista que estuvo anteriormente a cargo. La MID puede concentrarse en el encuentro entre cualquier miembro del equipo dental de modo que la relacin dentista-paciente est basada en confianza. La atencin invasiva desde el punto de vista del paciente, no se limita a lo fsico. Gale9 examin los temores de pacientes asociados con la odontologa y encontr que 2 de los estmulos que ms causaban temor estaban asociados con el comportamiento del dentista hacia los pacientes. De igual forma, Kleinkneckt10 y Scott11 encontraron que el comportamiento de los dentistas afect el sentir de los pacientes en cuanto a consultar a dicho dentista. Teniendo este estudio en mente, parecera que para practicar realmente la MID, uno debera de comprender las necesidades psicolgicas de los pacientes. Dar una atencin con el apoyo que los pacientes necesitan, ayudndolos a tener confianza y entendimiento del procedimiento, ser un gran paso hacia el concepto de menos invasin. Conclusin
Figura 19. Cariado severo en la pulpa.

Figura 18. distalizado.

Puente

con

pilar

bicspide

Por ejemplo, el diente virgen oscurecido diagnosticado como no vital, no necesitar nada ms que una restauracin de resina para rellenar el hueco de acceso, y blanqueo interno/externo. La Figura 19 un muestra cariado extenso desde el aspecto facial en el diente de un hombre de 79 aos de edad. Luego de realizar un canal radicular, se utiliz un composite para cerrar el hueco de acceso mnimo y se cre un inlay Cerec para cerrar el defecto (Figura 20).

Figura 20. Restauracin Cerec clase V.

Hay un cambio en proceso en lo relacionado al estndar de la atencin al paciente cuando se tratan las necesidades de los pacientes dentales. El Dr. Ed Zinnman, un abogado de California que representa demandantes en casos de mala prctica dental, declar en una publicacin que considera que la MID es el estndar de la atencin12. Sea que uno llegue a aceptar la MID por s mismo o a travs de educacin, el paciente se beneficia del concepto. Cada da los dentistas

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Revista De Mnima Intervencin En Odontologa se enfrentan con las opciones del tratamiento a recomendar para una condicin clnica dada. Cuando esas opciones se ofrecen a los pacientes con la suficiente explicacin, estos generalmente prefieren el procedimiento menos invasivo. El resultado del tratamiento a largo plazo tambin puede medirse frente a la extensin de la invasin. Generalmente los procedimientos menos invasivos pareceran proporcionar un mayor grado de predicibilidad. Por otro lado, debera incumbir a cada practicante conocer el resultado final esperado para todo procedimiento, sin importar cun invasivo pueda ser ste. Abstract Doctor, do I have to lose the tooth? Do I have to have a crown? Id rather not cut the tooth down like the last one. I hate to have my nice teeth reduced just to replace one tooth. You have probably heard each of these comments many times. In each case, a decision had to be made as to what treatment to recommend. Every dentist has periodically practiced minimally invasive dentistry (MID) by doing less to get a good result. The question is, do you consider being less invasive for each dental procedure? Is less more? Should every endodontically treated tooth be crowned? Do all 6- to 7-mm pockets need surgery? When are veneers more appropriate than orthodontics? Is smaller always better? These questions lead us to think on a daily basis about how we are going to practice dentistry. In this article, I would like to call attention to some of the approaches that lend themselves to a changing focus toward MID. Each case presented could have been treated in another way. However, in each case, the less invasive procedure was chosen. Consider your own approach to dental care and see if you can preserve more by invading less. First published in Dent
Today 2004; 23: 56-61.

MID

6-

7-mm

M ID

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NTISTRY

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