Pronturio eletrnico: um determinante no gerenciamento de cliente / paciente em um sistema de informao hospitalar

Marcio Coutinho de Souza Brasil UNIVILA Faculdade de Vila Velha marciocout@bol.com.br Rosilene Tomazeli Brasil UVV - Centro Universitrio de Vila Velha rositomazeli@bol.com.br Prof. Dr. Csar Ricardo Maia de Vasconcelos Brasil UNIVILA Faculdade de Vila Velha cesar.vasconcelos@terra.com.br

Palavras-chave: sistema de informao hospitalar - tecnologia da informao pronturio eletrnico - gesto de Cliente / Paciente - estratgias empresariais.

Tema del Trabajo: Valoracin de Intangibles

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Recursos visuais: data-show y computadora

Pronturio eletrnico: um determinante no gerenciamento de cliente / paciente em um sistema de informao hospitalar

Palavras-chave: sistema de informao hospitalar - tecnologia da informao pronturio eletrnico - gesto de Cliente / Paciente - estratgias empresariais

Tema: Valoracin de Intangibles

Resumo
O artigo prope, alm do estudo sobre um sistema de informao informatizado para a gesto de Cliente / Paciente, a sua implantao como ferramenta integrada ao pronturio mdico buscando formas de reduzir gastos excessivos nas unidades de sade. A partir de uma pesquisa emprica e exploratria e com um suporte da literatura especializada procurou-se desenvolver a prototipagem de um pronturio eletrnico com a inteno de proporcionar uma interface amigvel e clara aos usurios da rea da sade. O objetivo de faz-lo funcionar de forma integrada aprovisionando de boas informaes os demais mdulos do sistema de informao hospitalar, assim como, promover a eficincia no trabalho dos profissionais a fim de agregar valor ao processo de cura, de reduo de custos e de erros, faz parte desta investigao.

Introduo

Na conjuntura atual a tecnologia da informao (TI) no representa apenas uma parafernlia de aparelhos unidos a computadores. Na verdade, pode-se conceitu-la de vrias maneiras, entretanto, no devemos esquecer da sua premissa maior que a de trazer benefcio para o homem e, a partir da, buscar uma simbiose com a realidade empresarial favorecendo uma sinergia de valores mltiplos. Alguns gestores da tecnologia da informao conceituam-na como recursos tecnolgicos e computacionais para a gerao e uso da informao (REZENDE e ABREU, 2000, p. 76) e como forma de gerar, armazenar, vincular, processar e reproduzir a informao (FURLAN, 1994, p. 5). Essa viso simplista esquece um pouco do componente principal dessa ferramenta de progresso, o recurso humano, relatado por alguns autores como peopleware ou humanware (REZENDE e ABREU, 2000, p. 77). A TI est basicamente fundamentada nos seguintes componentes: peopleware, hardware com seus dispositivos e perifricos, softwares com seus recursos, sistemas de telecomunicaes e gesto de dados e informaes (SOUZA, 2001) e (TOMAZELI, 2002). Tais componentes reunidos em um s princpio procuram fazer do planejamento estratgico, da inteligncia competitiva, do sistema de informao e da gesto da tecnologia da informao, fatores chave de sucesso da empresa.

Consideraes histricas

A revoluo tecnolgica iniciada no sculo XX (RODRIGUES et al., 2001) vem ocasionando profundas modificaes nas empresas, principalmente no que tange ao planejamento, a gesto da tecnologia da informao e dos sistemas de informao. Em relao s unidades de sade, por exemplo, a integrao rede de telecomunicao, computadores, informao on-line e dados a respeito de pacientes est voltada para uma melhora significativa nos servios prestados e nas decises das empresas que promovem a sade no mundo. Historicamente, as principais expanses dos Sistemas de Informao (SI) nos servios de sade deram-se em carter administrativo, financeiro ou contbil (MARTINEZ et

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al.,1982, p.15). A preocupao com os sistemas, na maioria das vezes, resumia-se na emisso de relatrios, nas anlises estatsticas e em outros documentos em papel. Os componentes que se agrupavam de maneira a formar o pronturio do paciente eram simplesmente usados, armazenados e acessados, compondo um Sistema de Informao Hospitalar (SIH) sem um maior compromisso. No obstante, o dado clnico que deveria ser o principal motivo da existncia do SIH, s vezes era esquecido ou mal utilizado, ficando assim deficiente o tratamento da informao na parte operacional, o que gerava gastos excessivos com papelrios, alm de fraudes e erros (LAUDON e LAUDON, 1999, p. 368). Lentamente, enfrentando mltiplas resistncias, mas, quebrando barreiras, os SIH vem ocupando o seu espao nas unidades de sade. Nos ltimos anos, salienta Rodrigues et al. (2001, p. 110), as organizaes hospitalares tm-se preocupado com a integrao de dados administrativos e dados clnicos, como forma desejvel e necessria ao seu bom funcionamento. Ademais, para que o SIH possa ser utilizado em sua plenitude, este, segundo os mdicos clnicos em geral e analistas de sistemas do servio de Epilepsia da Policlnica Regional do PAM / SUS de Santa Catarina (ARQUIVOS CATARINENSES DE MEDICINA, 1993, p. 92), deve contemplar trs tarefas principais: I. Tarefas departamentais ou servios, tais como: departamento de radiologia e setores administrativos e financeiros - esses sistemas tipicamente so operados por tcnicos ou usurios com um pr-treinamento;

II. Tarefa transitria, que relaciona o processo de comunicao interna (intranet) e externa (extranet), facilitando a comunicao entre um departamento e outro, ou um cliente com a empresa, ou a empresa ao seu fornecedor, ou a bibliotecas para pesquisas via computador; III. Pronturio eletrnico, que ainda bem rejeitado pela classe mdica e pela legislao de seus conselhos, poderia gerar uma economia, otimizando tempo e papel, gerando informaes em real time para a primeira e segunda tarefa (grifo nosso) - essa a grande importncia do pronturio eletrnico. Desta forma, podemos concluir provisoriamente que, para proporcionar maior benefcio unidade de sade, essas tarefas devem funcionar de forma integrada e sinrgica, sem a qual certamente alteraria as aes do processo decisrio.

3 Subsistema do sistema de informao hospitalar integrado

O pronturio do paciente formado por informaes relacionadas por profissionais da rea, como mdicos, enfermeiros, nutricionistas, entre outros, e representa a fonte alimentadora de dados para todos os sistemas e seus subsistemas. Para clarear as reflexes acerca do assunto, apresentamos na figura 1 o modelo proposto por Rodrigues et al. (2001, p. 100), modificado, com o propsito de transformar as realidades empresariais atuais.

Figura 1 - Sistema de Informao Hospitalar Integrado Fonte: modificado de Rodrigues et al. (2001)

Os subsistemas de Gerncia de Cliente / Paciente requerem consideraes mais complexas do que os subsistemas que formam a parte administrativa. Os sistemas de aplicaes mdicas, quando manejados eficazmente, representam uma ferramenta capaz de oferecer, a partir da nossa experincia e pesquisas que resultem em aes prticas, grande suporte promoo da sade do cliente / paciente. O objetivo do Sistema de Gerenciamento de Cliente / Paciente proposto o de gerenciar registro de pacientes, anamnese, evolues, prescries, gastos de materiais e medicamentos e alta hospitalar, agregando, por conseqncia, informaes essenciais para o pronturio mdico eletrnico. Alm disso, a utilizao deste sistema deve proporcionar, sem um contato direto com papis, a reduo de custos, agilidade nos processos, reduo de erros, maiores subsdios para o trabalho dos profissionais da sade, mais segurana e controle da informao e melhor atendimento ao Cliente / Paciente. As informaes do paciente podero ser acessadas facilmente pelo teclado ou carto de identificao com cdigo de barras, podendo haver terminais beira dos leitos ou um computador para cada posto de enfermagem.

4 Metodologia da pesquisa
Neste estudo, alm da nossa experincia de vrios anos no mtier da sade, foram utilizadas as pesquisas bibliogrficas, a pesquisa documental, e, para a explorao do campo de pesquisa foi elaborado um questionrio.

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Como objeto de anlise foi selecionado o Hospital da Associao dos Funcionrios Pblicos do Esprito Santo (HAFPES), onde, esto envolvidos direta e indiretamente com o pronturio mdico, aproximadamente cento e vinte profissionais. Com a prvia autorizao da direo foram distribudos aleatoriamente no hospital, no perodo de julho a outubro de 2002, entre os mdicos, fisioterapeutas, enfermeiras, tcnicos e auxiliares de enfermagem e auxiliares administrativos, um total de dezesseis questionrios (que representam aproximadamente 13,33% da populao alvo) compostos por onze questes. Deste universo, conforme demonstrado no quadro abaixo, quinze questionrios foram devolvidos corretamente preenchidos e, portanto, explorveis, o que representa uma taxa de resposta final de 94%.

QUADRO 1 INFORMAES DE IDENTIFICAO DOS ENTREVISTADOS a) Corpo Clnico Nome Alcary Simes Junior Eluisa Helena Silva Adriana Pecla Denise Tomaz Silvana Muniz Alexsandro G. Cont Katiana Erler Cheila A. N. Simonato Matildes C. Vieira Abelar V. dos Santos Cargo Mdico Mdica Fisioterapeuta Fisioterapeuta Enfermeira Tcnico de enfermagem Tcnico de enfermagem Tcnico de enfermagem Auxiliar de enfermagem Auxiliar de enfermagem Funo Coordenador do CTI Intensivista Fisio. motora e respiratria Fisio. motora e respiratria Superviso de enfermagem Servios tcnicos de enfermagem Servios tcnicos de enfermagem Servios tcnicos de enfermagem Servios tcnicos de enfermagem Servios tcnicos de enfermagem

b) Cobrana e reposio de materiais do CTI Franciane M. Perim Alda da Silva Vidigal c) Setor de Internao Paulo G. A.. Felipe Felipe P. dos Santos d) Contas Hospitalares Cludia R. V. de Paula Tcnico de enfermagem Auditoria de conta hospitalar Auxiliar administrativo Auxiliar administrativo Internao de Cliente / Paciente Internao de Cliente / Paciente Auxiliar de enfermagem Tcnico de enfermagem Secretria clnica Secretria clnica

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O questionrio, composto por questes dita abertas e fechadas, teve como alvo identificar os problemas existentes na constituio do pronturio mdico em papel e descrever o que pensam os entrevistados sobre a metodologia de trabalho at ento empregada no HAFPES. Segundo Vasconcelos (1999, p. 170) um dos motivos do uso do questionrio que tecnicamente este mtodo oferece uma certa flexibilidade para a coleta de informaes, as pessoas entrevistadas se sentem mais vontade para se exprimir; o mtodo elimina a subjetividade do entrevistador. Corroborando com o mesmo pensamento, Arajo (2001, p. 47) destaca que este tipo de instrumento de pesquisa possibilita melhor detalhamento das respostas, pois d ao inquirido tempo suficiente para a busca das informaes. Alm do que, para Vasconcelos (op. cit, p. 171) a sondagem de opinio no procura conhecer as estratgias das empresas ou organizaes pertencentes a especialistas, mas, a obter a percepo geral de cada um dentre eles sobre o setor e a evoluo dos fatores susceptveis de serem influenciados. A maioria dos entrevistados que contribuiu para a composio desta fase do estudo possui noes bsicas de informtica e j teve algum contato direto prtico ou terico com Sistemas de Informao Hospitalar Informatizados (SIHI). Com o desenvolvimento dessa pesquisa foi possvel refletir, de forma crtica, sobre fatores da TI utilizados pelos gestores dos servios de sade, de modo a influenciar no apenas os seus profissionais, mas sim toda a gama de usurios e consumidores dos servios hospitalares informatizados.

4.1 Levantamento de dados e propostas de soluo

Na obteno dos dados necessrios ao desenvolvimento do Sistema de Gerenciamento de Cliente / Paciente e, considerando a necessidade de identificar os principais problemas e suas causas quando do registro, acesso e manuseio de toda a histria clnica do paciente, o que influencia diretamente em seu pronturio e na conduta da sua cura, optou-se pela anlise exploratria quantitativa e qualitativa. O tratamento dos dados coletados na pesquisa, feitos com auxlio do software Access da Microsoft, demonstrou que dentre os problemas detectados sobressaram-se os seguintes: o descumprimento do modelo padro de constituio do pronturio; dados incompletos; dificuldade na leitura de informaes que compem o pronturio; e, falta de espao nos formulrios para escrever todas as informaes necessrias na conduo do tratamento do paciente. Como proposta de soluo para os entraves retro mencionados, sobressai-se, no Sistema de Gesto de Cliente / Paciente, o modelo padronizado para a melhoria do Cliente / Paciente e para a prescrio, pois, foram desenvolvidas funcionalidades especficas para cada grupo de profissionais. Foi elaborado um modelo de prescrio para profissionais do grupo mdico e um modelo para profissionais do grupo de enfermagem. Para registrar a evoluo do Cliente / Paciente, foram elaborados, de acordo com a necessidade de cada grupo, padres para os mdicos, os fisioterapeutas, os nutricionistas e os profissionais de enfermagem. importante ressaltar que, poder-seia implementar na evoluo do sistema um padro para o acompanhamento de um profissional de psicologia, j que, em algumas unidades de sade, o acompanhamento psicolgico est includo no tratamento teraputico do cliente / paciente.

5 Anlise e projetos do sistema de gesto cliente / paciente

A proposta do Sistema de Gesto de Cliente / Paciente, em sua fase de anlise, contemplou a utilizao do Modelo de Entidades e Relacionamentos (MER), Dicionrio de

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Dados, Modelo Relacional, Diagrama de Contexto, Diagrama de Fluxo de Dados (DFD) e Dicionrio de Dados, enquanto a fase de projeto, foi marcada pelo Projeto Estruturado, pelo Projeto de Interface e pelo Projeto de Segurana. 5.1 Anlise No que se refere anlise, ser apresentado apenas o Diagrama de Contexto, pois este representa o sistema como um nico processo e ressalta as interfaces entre o sistema e as entidades externas (YORDON, 1998, p.200). A figura 2 demonstra, por meio do fluxo dos dados, a comunicao do Sistema de Gesto de Cliente / Paciente com suas entidades externas.

Figura 2 - Diagrama de Contexto

Na entidade externa Profissional, esto representados os profissionais da rea de sade; os usurios do sistema. O fluxo Dados do Profissional A, transporta para o sistema os dados necessrios para cadastrar os usurios, possibilitando-os acessar o sistema com senha individual. Da entidade externa Almoxarifado origina-se o cadastro de materiais necessrios administrao das prescries no Cliente / Paciente. O fluxo Dados Material B, leva para o Sistema de Gesto de Cliente / Paciente os dados do cadastro de materiais. A entidade externa Farmcia contm o cadastro das medicaes utilizadas na unidade de sade. O fluxo Dados Medicao C alimenta o Sistema de Gesto de Cliente / Paciente com os dados das medicaes. Os Clientes / Pacientes, representados na entidade externa Paciente, fornece seus dados para cadastro no sistema. O input dos dados do Cliente / Paciente no sistema representado pelo fluxo Dados do Paciente D. Para efetuar a internao do paciente, o sistema valida alguns dados, retornando para o paciente o comprovante da internao ou a resposta de que a mesma no pode ser realizada. O fluxo Confirmao ou Recusa da Internao E, mostra a informao retornando, aps validao, para o paciente.

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O fluxo Dados Evoluo F representa os dados que o profissional registra durante a evoluo do paciente. O fluxo Dados Prescrio G representa os dados que o profissional mdico ou enfermeiro registra na prescrio do paciente. O sistema de Gesto de Cliente / Paciente emite diversos relatrios, necessitando para isso de alguns parmetros informados pelo usurio, os quais esto representados no fluxo Parmetros Relatrios H. Depois de informados os parmetros, o sistema emite o relatrio solicitado pelo usurio - fluxo Relatrios I.

5.2 Projeto estruturado

O Sistema de Gesto de Cliente / Paciente foi dividido em mdulos que consistem em agrupamentos de funes afins. Para demonstrar o projeto estruturado do sistema, a figura 3 ilustra o diagrama hierrquico dos mdulos.

Figura 3 Diagrama hierrquico dos mdulos

5.3 Projeto de interface

Para o projeto de interface, faz-se necessrio observar alguns aspectos, tais como funcionalidade do sistema, mtodos pedaggicos adotados para a interao homem mquina, ajustes no ambiente tecnolgico e feedback. O diagrama da figura 4 tem a finalidade de demonstrar a navegao pela interface do Sistema de Gesto de Cliente / Paciente possibilitando a visualizao da sua dimenso.

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Figura 4 - Diagrama de Navegao

5.3.1 Prototipagem
Para o desenvolvimento do prottipo, a pesquisa de campo foi complementada com a pesquisa documental realizada no HUCAM Hospital Universitrio Cassiano Antnio de Moraes (Hospital das Clnicas do Esprito Santo), por ser um hospital universitrio e ter apresentado o padro mais completo de pronturio em papel, o que vem a facilitar o trabalho dos profissionais e conduzir melhor o processo de cura do Cliente / Paciente. Considerou-se tambm os requisitos de ergonomia para que o sistema possa proporcionar uma interface amigvel com o usurio. A seguir ser apresentada parte da interface do Sistema de Gesto de Cliente / Paciente, destacando-se as funes prescrio e evoluo.

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Figura 5 Tela principal da Prescrio Mdica modelo adaptado de suporte de papel UFES HUCAM CTI

Na interface das prescries mdica e de enfermagem, algumas implementaes merecem destaque:

funo replicar todos os dias so feitas uma nova prescrio mdica e uma nova prescrio de enfermagem para cada Cliente / Paciente. Para facilitar esse trabalho, aps o usurio selecionar um Cliente / Paciente e sua data de internao, possvel selecionar uma de suas prescries e replic-la para a data atual, podendo em seguida fazer alteraes, se necessrio, evitando repetir manualmente todo o processo de composio da prescrio; funo check Cliente/Paciente; registra o controle da administrao da prescrio no

exibio dos horrios de administrao da prescrio os horrios na cor azul devem ser administrados pelo planto diurno, enquanto os horrios na cor vermelha so administrados pelo planto noturno. As pesquisas desenvolvidas mostraram que esse um padro simples, mas de grande utilidade para os usurios do sistema.

A incluso de uma nova prescrio, acessa uma subtela, conforme exemplo demonstrado na figura 6.

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Figura 6 Subtela da Prescrio Mdica

Na incluso dos itens da prescrio, destacam-se como fatores de agilidade no trabalho dos profissionais:

a seleo das medicaes, tendo filtro por ordem alfabtica; e, digitando o horrio inicial da medicao e a periodicidade, o sistema calcula e exibe na tela principal da prescrio, todos os horrios em que a medicao selecionada deve ser administrada at o vencimento da prescrio.

Na tentativa de contemplar todos os dados necessrios para os profissionais fazerem evoluir o quadro clnico do Cliente / Paciente, foram desenvolvidos os modelos para as evolues mdica, de fisioterapia, de nutrio e de enfermagem, conforme exemplo na figura 7.

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Figura 7 Evoluo Mdica modelo adaptado de suporte de papel UFES HUCAM CTI

Nas evolues mdicas, de nutrio e de enfermagem, alm dos dados prdefinidos a serem preenchidos, h o espao para a anlise clnica que um campo de livre digitao para o registro de outras informaes importantes a respeito da evoluo do cliente / paciente. 5.4 Projeto de segurana
Os dados do Cliente / Paciente registrados no sistema influenciam diretamente no processo de cura, pois, a partir deles que o tratamento ser conduzido. Para possibilitar o trfego dos dados no Sistema de Gesto de Cliente / Paciente evitando-se que sejam corrompidos, perdidos ou violados intencionalmente, foram adotados, no que diz respeito ao controle de acesso lgico, diversos critrios de segurana, que, Dias (2000, p. 84) define como sendo um conjunto de medidas e procedimentos, adotados pela organizao ou intrnsecos aos softwares utilizados, cujo objetivo proteger dados, programas e sistemas contra tentativas de acesso no autorizadas feitas por usurios ou outros programas. Dentre os procedimentos adotados para o controle de acesso lgico no Sistema de Gesto de Cliente / Paciente, destacam-se:

cadastro de grupos de usurios conforme funo desempenhada e permisses de acesso ao sistema pertinente funo de cada grupo; nome do usurio e senha individual para cada um deles; excluso lgica de usurios do sistema para possibilitar servios de auditoria;

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campos de entrada de dados, a partir de selees, para reduzir a digitao e evitar registros despadronizados e inconsistentes; integridade referencial; criptografia para guardar as senhas no banco de dados.

8 Consideraes finais
Na tentativa de relatar os objetivos deste estudo e relacionar possveis criaes, foi composta a estrutura final desse trabalho com a percepo dos benefcios que podem ser obtidos com a implantao de um Sistema informatizado para Gesto de Clientes / Pacientes. Observou-se inicialmente a situao que os servios de sade vm enfrentando h dcadas, tendo como concluso de anlise a necessidade da implantao de um software que gerencie de forma integrada o pronturio do paciente, propiciando um processo de cura mais eficiente. Como melhorias destacam-se: (1) Eficincia contnua nos servios prestados por todos os profissionais envolvidos com o pronturio; (2) Diminuio de erros grficos cometidos pelos profissionais; (3) Maior integrao profissional com a verdadeira misso da empresa; (4) Maior comodidade no atendimento, tanto para o paciente quanto para o profissional; (5) Melhor desempenho e qualificao profissional; (6) Diminuio de gastos hospitalares excessivos com papelrios; (7) Informaes em tempo hbil para todos os setores; (8) Eliminao das perdas dos pronturios; (9) Eliminao da duplicidade de informaes. Merece ateno especial e, um estudo futuro mais profundo, um sistema inteligente de Apoio Deciso que seja capaz de fornecer diagnsticos e prognsticos concretos. A partir da implementao desse modelo de sistema, acredita-se em uma melhoria gradativa nos servios de sade com reduo de custos e aperfeioamento do conhecimento profissional. A estrutura de um Sistema de Informao Hospitalar desse porte requer consideraes e embasamentos complexos por parte das pessoas envolvidas em sua implantao, mas, todo o esforo desempenhado para vencer as barreiras de ordem geogrfica, econmica, legal, organizacional, ou tecnolgica nessa rea ser vlido e poder proporcionar melhor qualidade de vida aos profissionais, aos Clientes / Pacientes e aos seus familiares. Levando em considerao esta pesquisa, seguem as seguintes proposies:

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(1) desenvolvimento de grupos de pesquisas e treinamento profissional antecedendo o processo de implantao; (2) implantao do sistema a princpio em um test point (ponto de teste), verificando distores e eventuais erros, tentando corrigi-los; (3) construo de uma interface ergonmica que no distora a misso da empresa e faa com que os profissionais no esqueam o valor dos aspectos humanos; (4) manuteno de um banco de dados ntegro, atualizado e personalizado para servir como ferramenta para um futuro sistema de apoio deciso; (5) ajustamento do sistema necessidade empresarial, como um todo. Atravs do exerccio propiciado por este estudo foi compreendido, a partir de embasamentos fornecidos pela metodologia de pesquisa utilizada, a importncia e a necessidade de um Sistema de Informao Hospitalar que possa, no perodo hodierno, contribuir para o sucesso de uma organizao prestadora de servios na rea de sade.

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