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PSICOLOGA DE LA SALUD

LUIS ARMANDO OBLITAS GUADALUPE Un iversidad Iberoamericana, Ciudad de Mxico

1. INTRODUCCIN

Los psiclogos siempre han estado interesados en cuestiones de salud. Sin embargo hasta finales de la dcada de los 60's no existi un enfoque dentro de la psicologa que se pudieta llamar psicologa de la salud. Es a partir de 1978 que sta se constituye formalmente, cuando un grupo de psiclogos de diferentes reas (clnica, social, experimental, etctera) interesados en cuestiones relacionadas con la salud forman una Divisin de Psicologa de la Salud (Divisin 38) en la American Psychological Association (APA) (Moscoso y Oblitas, 1994, Oblitas, 2000). De acuerdo con Carrobles (1993) (en Ardila, 2000) la psicologa de la salud es el campo de especializacin de la psicologa que centra su intets en el mbito de la salud, especialmente sobre los aspectos fsicos o mdicos, con la principal funcin de prevenir la ocurrencia de las disfunciones, o de tratar de rehabilitar en caso de que tengan lugar, utilizando pata ello la metodologa, los principios y los conocimientos de la actual psicologa cientfica, sobre la base de que la conducta constituye, junto con las causas biolgicas y sociales, los principales determinantes, tanto de la salud como de la mayor parte de las enfermedades y problemas humanos de salud existentes en la actualidad. En este captulo se tratatn algunos de los temas relevantes de la psicologa de salud contempornea: antecedentes de la psicologa de la salud, comportamiento y salud, modelos de relacin entre personalidad y salud, promocin de la salud, las conductas de la salud, el cambio de hbitos de

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salud, y conductas fsicas y salud y la contribucin de Rubn Ardila a la psicologa de la salud.

2. COMPORTAMIENTO, ESTILOS DE VIDA Y SALUD

De acuerdo con Fusr (2002), el trmino estrs, introducido en el mbito de la salud por Selye en 1936, es uno de los ms utilizados en la actualidad y quiz por ello uno de los que tiene un significado menos preciso; Selye lo utiliz para designar la respuesta general del organismo a un estresor o situacin estresante, pero posteriormente se ha utilizado tanto para designar esa respuesta genetal, como la situacin que la desencadena o los efectos de sta. No obstante, s parece haber cierta unanimidad para atribuir al estts la responsabilidad de una gran cantidad de trastornos psicolgicos y fisiolgicos. ltimamente se le han atribuido tambin alteraciones producidas como consecuencia de una alteracin del sistema inmune (enfermedades infecciosas, enfermedades autoinmunes, cncer, etc.) (Cohn y Williamson, 1991). Definicin del Estrs Segn Gutirrez (2002), la definicin que pueda darse de "estrs" vara en funcin del modelo terico en que se enmarque tal definicin. Actualmente podemos diferenciar bsicamente tres enfoques en el estudio del estrs: en primer lugar, puede hablarse de estrs, desde un punto de vista ambientalista, como algo externo que provoca una respuesta de tensin. Esto es, nos referimos a una clase de estmulos o acontecimientos que se denominan estresores, en cuanto que desencadenan el estrs, que son fuente de estrs. Este enfoque engloba a todas aquellas investigaciones que hacen especial nfasis en situaciones que significan cambio y requieren reajustes en la tutina de una persona siendo considerados, generalmente como acontecimientos indeseables. En segundo lugar, estn las investigaciones que ha puesto nfasis no en el estmulo sino ms bien en la respuesta. Tal es el enfoque del que se ha considerado el padre de las investigaciones sobre el estrs a Selye, quien considetaba el estrs como el resultado no especfico de cualquiet demanda sobre el cuerpo que tiene un resultado fsico o mental. Dicha reaccin la dividi en tres fases: reaccin de alarma, fase de resistencia y, finalmente en caso de que el estrs persista, estadio de agotamiento. Selye consideraba las situaciones de estrs como aquellas que requieren ajuste por parte del otganismo. La situacin puede ser agradable o desagradable, pero lo que es significativo en la situacin es la intensidad de exigencia de ajuste de la conducta.
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Finalmente, desde un enfoque ms interaccionista ni estresores ni respuestas estresantes existen separadamente, sino que ambos conforman la llamada experiencia del estts entendida como un proceso intetactivo entre situaciones y caractersticas del individuo. Dicho enfoque es el defendido por Lazarus y sus colaboradores quienes han subrayado fuertemente la interaccin entre los agentes estresores y el sistema humano de valoracin y evaluacin. Lazarus y Folkman (1986) han venido presentando una teora que define el proceso del esrrs como un proceso de interaccin dinmica, en los trminos de un modelo que se puede denominar "modelo transaccional", porque su punto central lo constituye la natutaleza de los intercambios, o transacciones entre la persona y su entorno y los procesos cognitivos que intervienen en la relacin persona-entorno. As pues, desde este enfoque entiende el estrs como una relacin particular entre el individuo y el entorno que es evaluado como amenazante y desbordante de sus recursos, poniendo en peligro su bienestar (Lazarus y Folkman, 1986). Dentro de este modelo, el estrs psicolgico es visto como un producto de la manera en que un individuo aprecia (evala) y construye una relacin con el entorno. En esta relacin las demandas del entorno, las apreciaciones cognitivas, los esfuerzos de afrontamiento y las respuestas emocionales estn interrelacionadas de manera recproca de forma que cada una afecta a las otras. El modelo representa una separacin de la perspectiva tradicional de estmulo-respuesta que subrayaba un orden singular de los acontecimientos. La concepcin de Lazarus sugiere, pues, una visin subjetiva del estis, esto es, nada es estresante a menos que el individuo lo defina como tal. En este sentido, no hay acontecimientos umversalmente estresantes, sino que el estrs slo existe cuando una persona lo define como tal. Estilos de Vida Se pueden detecta! tres aproximaciones al concepto de Estilo de Vida (Fuste, 2002). Se puede considerar, en primer lugar, el estilo de vida de una forma genrica en la que se conceptualiza como una motal saludable que cae bajo la responsabilidad del individuo o bajo una mezcla de responsabilidad del individuo y la administracin pblica, segn el mbito cultura Singer (1982) define el estilo de vida como una forma de vivir o la manera en la que la gente se conduce con sus actividades da a da, mientras que Ardell (1979) lo concibe como aquellas conductas sobre las que un individuo tiene control y que incluyen todas las acciones que afectan a los riesgos para la salud.

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Desde esta misma perspectiva, algunos autores han propuesto la idea de dos estilos de vida: 1. Estilo de vida saludable con dos dimensiones que califican como a) sobriedad, definida por comportamientos que implican no fumar, tomar alimentos saludables, abstinencia del alcohol, etc. y b) actividad, dimensin que viene definida por la participacin en deportes y ejercicio regular, mantenimiento de un bajo ndice de masa corporal, etc.). 2. Estilo de vida libre caracterizado por comportamientos totalmente contrarios al anterior: consumo de alcohol, toma de alimentos no saludables y no preocupacin por la apariencia fsica. En este punto de vista genrico se engloba el ttabajo de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) cuyo objetivo principal es la promocin de estilos de vida saludables, esto es, una forma de vivir de la gente que tanto individual como colectivamente y de una forma cotidiana, permitan una mejora de calidad de vida. Desde esta perspectiva, se propone un nuevo paradigma de salud pblica dominante en el mundo industrializado que proclama la prevencin de enfermedades a travs de los cambios en los estilos de vida. Sin embargo, el peligro inherente a esta perspectiva es su excesiva concentracin sobre la responsabilidad individual y su falta de sensibilidad sobre circunstancias supraindividuales que pueden estar manteniendo estilos de vida insalubles. Una tendencia alternativa de conceptualizacin del estilo de vida se caracteriza por socializar el concepto, por lo que hablaramos de un estilo de vida socializado. Desde esta perspectiva, el estilo de vida no se refiere nicamente a una cuestin de hbitos personales, sino que tambin tiene que ver como las sociedades organizan el acceso a la informacin, la cultura, y a la educacin. Esta dimensin social entiende el estilo de vida como una interaccin de responsabilidad individual y responsabilidad poltica al entender que, por ejemplo, el individuo no es el nico responsable de morir de cncer tras cuarenta aos como fumador. Esto es, el estilo de vida no es slo una cuestin de voluntad o sentido de responsabilidad y se critica, por tanto, la sobreestimacin del nivel de control sobre su propio estilo de vida puesto que muchos elementos con poca o ninguna posibilidad de alteracin personal son, precisamente los ms peligrosos para la salud a nivel epidemiolgico (pobreza, desempleo, etc.). Desde esta perspectiva, se pretende cambiar los estilos de vida a travs del cambio de las condiciones de vida. En esta aproximacin destaca la definicin de estilo de vida propuesta por Abel (1991) quien establece que los estilos de vida en salud comprenden patrones de conducta relacionados con la salud, y valores y actitudes adoptados por los individuos y los grupos en respuesta a su ambiente social y econmico.

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El problema de esta conceptualizacin tcside en la dificultad en opetacionalizar un concepto tan amplio y el posible enfoque a efectos de intervencin. Sin embargo, ha tenido su influencia en los objetivos de la OMS puesto que se ha incorporado a un concepto de estilo de vida ms socializado puesto de manifiesto en los intentos de promocin de la salud en el tercer mundo (Ardila, 2000). Finalmente, existe una tercera aproximacin al concepto de estilo de vida. Se trata de un enfoque pragmtico. Se parte de la evidencia emprica que demuestra que ciertas formas de hacer, decir y pensar parecen ser mejores que otras para la salud. Las definiciones que engloba este enfoque pragmtico comparten la caracterstica comn de centrarse en ciertas pautas de c o m p o r t a m i e n t o cuyo efecto es la promocin de la salud o la potenciacin de los riesgos. Asimismo, se caracteriza por intentar fijar empricamente los componentes del estilo de vida que son de relevancia para la salud, aspecto ste en el que no se ha llegado a un acuerdo unnime sobre cules son las conductas que promueven la salud, pues los distintos estudios en este campo dan como resultado agrupaciones de conductas ms o menos consistentes pero que han coincidido en sealar la naturaleza multidimensional del comportamiento ptosalud y de riesgo. Definiciones representativas de este enfoque pueden ser por ejemplo, la de Mechanic (1986) quien se refiere al concepto de "conducta de salud" a los patrones de respuestas relacionados con la salud cuando la persona no tiene sntomas especficos, o la de Matatazzo (1984) quien define inmungenos conductuales a las actividades o hbitos de vida que reducen elriesgode morbilidady muerte prematura, representando por tanto, una especie de defensas conductuales contra la enfermedad. Ms recientemente y an desde esta perspectiva, Millar y Millar (1993) proponen la distincin entre: a) conductas de deteccin de enfermedades, entendidas como aqullas que proporcionan la posibilidad de deteccin de trastornos y que por s mismas no permiten que la persona mejore su salud, b) Conductas de promocin de la salud, entendidas como aquellas que por s mismas permiten que la persona mejore su salud. La mayora de las definiciones anteriores pueden englobarse en esta ltima propuesta puesto que defienden tanto la prevencin como la promocin de la salud, reas indiscutibles de intervencin en Psicologa de la Salud.
3. M O D E L O S DE RELACIN ENTRE PERSONALIDAD Y SALUD

Existen varios modelos explicativos que intentan dar cuenta de las relaciones entre la conducta y salud de los individuos. Los modelos

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centtados en los tasgos de personalidad propuestos por Suls y Rittenshouse (1990) intentan explicar la relacin entre comportamiento y salud a partir de los rasgos temperamentales y caracteriales que determinan la forma de actuar de los individuos. Bsicamente son tres los modelos que proponen una explicacin causal entre personalidad y salud: 1) la personalidad induce hiperactividad; 2) predisposicin conductual y 3) la personalidad como determinante de conductas agresivas (Fuste, 2002). Personalidad como Inductora de Hiperactividad Ciertas personas en virtud de su constelacin de rasgos responden de forma aguda y/o crnica esto es, de forma puntual y/o permanente, con una reactividad fisiolgica exagerada a los estresores. Segn este modelo la reactividad fisiolgica viene determinada por la evaluacin de las situaciones como ms estresantes de lo que en realidad son, o bien porque las conductas realizadas por estos individuos producen elevadas respuestas simpticas o neuroendocrinas. Dicha forma de actuar es producto de las caractersticas cognitivas propias de ciertos perfiles de personalidad. La reactividad fisiolgica resultante puede incluir tanto actividad simptico-adrenal como acrividad pituitaria adrenal. Si esta hiperactividad fisiolgica es elevada en intensidad o frecuencia, afectar a los distintos rganos del cuerpo poniendo en riesgo la salud del individuo Un ejemplo claro de la aplicacin de este modelo es el patrn de conducta tipo A. Los individuos que presentan este perfil de personalidad caracterizado por una implicacin laboral extrema, una urgencia de tiempo, impaciencia, hostilidad y competitividad, necesitan del xito y el reconocimiento social de una forma constante. La competitividad y hostilidad que los caracteriza delimitan un perfil cognitivo que provoca el desarrollo de sentimientos y percepciones de amenaza lo cual, a su vez, provoca un aumento del atousal fisiolgico que desencadena respuestas tales como el aumento de la presin sangunea, el aumento de la tasa cardiaca, el incremento de la secrecin de catecolaminas con el consiguiente efecto nocivo sobre arterias y vasos sanguneos. Ms recientemente y en este mismo sentido se considera a la hostilidad el elemento txico del patrn de conducta tipo A, ya que dicha caracterstica es la que genera sentimientos de ira los cuales a su vez, estn asociados a un aumento del sistema nervioso simptico, responsable de la de presin diastlica. As, en los trabajos recogidos por Suls y Rittenhouse (1990) se ha encontrado que los individuos hostiles se caracterizan por presentar conductas de desconfianza e irritabilidad las cuales desencadenan un estado constante de hipervigiliancia asociado a la vasoconstriccin del msculo y

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a aumentos de NorAdn y testostetona, lo que puede explicar efectos nocivos tales como la elevacin de la tasa cardiaca y presin sangunea, la agregacin plaquetatia, endurecimiento de arterias, factores todos ellos implicados en el riesgo de sufrir ttastornos cardiovasculares. Un segundo ejemplo de la aplicabilidad de este modelo es la relacin que se establece entre la activacin del Sistema Nervioso Simptico y la depresin del sistema inmunitario, lo que provoca que personas con caractersticas de hostilidad y tipo A sufran tambin de enfermedades no vasculares tales como resfriados y gripe. Modelo de la Predisposicin Constitucional La proposicin bsica que defiende el modelo es que las disposiciones de personalidad asociadas con riesgo de enfermedad p u e d e n ser simplemente maleadores de alguna debilidad fsica innata o anormalidades orgnicas que aumentan la susceptibilidad a la enfermedad. Asimismo, el estilo de personalidad puede ser por s mismo inofensivo (desde una perspectiva de la enfermedad fsica), pues puede servir meramente para indicar la presencia de alguna anormalidad subyacente que crea el riesgo de enfermedad. Las afirmaciones que hace este modelo son fundamentalmente dos: 1. La disposicin de personalidad tiene un fuerte origen constitucional. 2. La predisposicin constitucional aumenta la susceptibilidad a los patgenos externos y/o al dao degenerativo de los rganos. Desde la perspectiva de este modelo podra explicarse, por ejemplo, que el patrn de conducta tipo A es constitucionalmente hiperreactivo a la luz de los hallazgos de Krantz y Durel (1983) quienes encomiaron que los sujetos con perfil de personalidad tipo A mostraban mayor reactividad (del sistema nervioso simptico y del sistema adrenomedular) incluso bajo anestesia. Ahora bien, al igual que en el modelo anterior, el presente modelo no est exento de problemas. Por una parte, no est ciato p o r q u e la personalidad debera ser un marcador de condiciones fsica subyacentes; y por otra, sugiere la controversia sobre la heredabilidad de los rasgos. Personalidad como Causante de Conductas de Riesgo Este tercer modelo propone que los rasgos de personalidad confieren mayor riesgo de enfermedad al exponer a los individuos a situaciones y circunstancias arriesgadas. Un ejemplo de la aplicacin de este modelo cs

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la teora que se establece para explicar la mayor incidencia de cncer en los individuos deprimidos. As, los depresivos no tienen cuidado de s mismos y por tanto, descuidan su alimentacin, no van al mdico, no prestan atencin a los signos alarmantes (manchas, bultos, etc.), lo que puede favotecer la progresin del cncer. En esre mismo sentido, los sujetos neurticos (elevadas puntuaciones en neuroticismo y/o ttastornos neurticos) fuman en mayor cantidad para hacer frente al estrs lo que favorece el desarrollo de cncer de pulmn. Segn este modelo, ciertas disposiciones de personalidad, llevan al individuo a crear o buscar situaciones que elicitan reactividad, buscan situaciones competitivas o desatienden la propia salud. Los problemas que presenta este modelo se sitan a nivel metodolgico, ms concretamente, en la imposibilidad de establecer una independencia absoluta entre personalidad y las situaciones estresantes. Los tres modelos aqu presentados no tienen por qu constituir explicaciones individualizadas sino que mantienen efectos bidireccionales y recprocos. En este sentido, una disposicin gentica a la infeccin puede desarrollar un estilo cognitivo pesimista lo cual, a su vez puede llevar al individuo a desarrollar conductas de riesgo.
4.PROMOCIN DE LA SALUD

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), define la promocin de la salud como "el proceso de capacitar a la poblacin para que aumente el control sobre su propia salud y la mejore" (1987). En este sentido, podramos sealar, de acuerdo a Fiorentino (2002), los siguientes objetivos especficos que se propone cualquier proceso de promocin de la salud: cambiar conocimientos, creencias, actitudes y valores, aumentar la habilidad para tomar decisiones, cambiar comportamientos, establecer ambientes sanos, conseguir cambios sociales hacia la salud, favorecer la capacidad y el poder de individuos, grupos y comunidades. En la actualidad, el paradigma hegemnico que considera la salud como ausencia de enfermedad, se confronta con uno nuevo, que la entiende como el goce de un alto nivel de bienestar fsico, psicolgico y social. Este nuevo modelo implica una petspectiva positiva de la salud, que comprende el bienestar y el desarrollo humano y la dimensin de calidad de vida. Se considera, adems, que los seres humanos no pueden clasificarse simplemente como sanos y enfermos, no se trata de un asunto

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dicotmico, en realidad el estado de salud es un proceso continuo, que va desde el estado mnimo de salud hasta el ptimo (Ardila, 2000). Se entiende por promocin de la salud toda accin orientada a impulsar a un individuo o a una comunidad, hacia un alto nivel de bienestar, una mejor calidad de vida, el disfrute de la plena expresin de su desarrollo humano, y el ms alto nivel de salud posible. Ello implica controlar los deteiminantes externos del bienestar, que satisfacen las necesidades bsicas de los seres humanos (empleo, ingreso econmico estable, alimentacin, vivienda, recreacin, capacitacin, justicia y un ecosistema apto para la vida), y los determinantes internos (creencias, convicciones, atribuciones, expectativas y emociones); de tal manera que la promocin de la salud implica, f u n d a m e n t a l m e n t e , una accin educativa, persuasiva y motivacional orientada a alentar el conocimienro y la preferencia por los comportamientos humanos saludables. Promocin de la Saludy Educacin para la Salud La educacin para la salud constituye un instrumento ms pata logiai los objetivos de la promocin de la salud y que no es posible definir en qu consiste esta ltima si previamente no hacemos referencia al concepto de educacin para la salud, a la que definen como "un proceso planificado y sistemtico de comunicacin y de enseanza-aprendizaje orientado a hacer fcil la adquisicin, eleccin y mantenimiento de las prcticas saludables y hacer difciles las prcticas de riesgo". Por otra parte, la promocin de la salud es considerada "como cualquier combinacin de educacin para la salud y apoyos de tipo otganizativo, legislativo o normativo, econmico y ambiental que faciliten las prcticas saludables", es decir, se tratara de un proceso amplio por medio del cual los individuos, los grupos y las comunidades mejoran su control sobre los determinantes personales y ambientales de la salud (Florentino, 2002). Promocin de la Salud y Prevencin de la Enfermedad Es frecuente hablar de promocin y prevencin como si fueran una misma cosa, pero razones de tipo operacional, administrativo y sobre todo financiero, justifican una diferenciacin. Los profesionales que se ocupan de prevenir la enfermedad, considerarn exitosa su gestin, en tanto logren que los individuos estn exentos de enfermedad. Pero sabemos, que adems dichas personas pueden progresar hacia estados de mayor fortaleza estructural, mayor capacidad funcional y mayores sensaciones subjetivas de bienestar. Este es, en esencia, el verdadero sentido de la promocin de la salud, es decir, propender por el ptimo nivel de salud.

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La prevencin es relativa a la enfermedad, es decir enfoca la salud, con una visin negativa; la promocin, en cambio, se refiere a la salud en un sentido positivo, apunta hacia la vida, el desarrollo y la realizacin del ser humano. La prevencin pertenece a mbitos clnicos y propende por la evitacin de una enfermedad especfica; por ejemplo una vacuna previene una enfermedad particular o una prueba diagnstica busca la deteccin temptana de una enfermedad. Por el contrario, la promocin de la salud es ms de mbitos sociales y propende por el bienestar comunitario, fomenta la exposicin a factores protectores de la salud y promueve la adopcin de estilos de vida saludables para grupos humanos extensos, pot tanto busca la construccin de ambientes en los cuales se faciliten, al mximo, las mejores opciones para la salud. Belloc y Breslow (1972) sealan siete comportamientos (hbitos) que permiten reducir el riesgo de enfermar: dormir siete u ocho horas diarias, desayunar diariamente, no comet alimentos entre comidas, mantener el peso adecuado a la talla, no fumar, tomar alcohol moderadamente, y practicar una actividad fsica regular Prevencin de la Enfermedad y Promocin de la Salud Se han realizado numerosas investigaciones desde la Psicologa Social acerca de la formacin y cambio de actitudes y su relacin con hbitos de conducta que pueden contribuir a un estado ptimo de salud. Los resultados obtenidos tienden a sealar, como procedimientos ms exitosos en la modificacin de comportamientos nocivos pata la salud, a las tcnicas relacionadas con el aprendizaje vicario u observacional (Bandura, 1982). La exposicin a modelos que presentan conductas saludables ha resultado bastante efectiva, para reducir, por ejemplo, hbitos nocivos como fumar. En este sentido, se han diseado campaas y programas de intervencin para promocionar hbitos y estilos de vida sanos presentando modelos con cierto prestigio (deportistas y cantantes famosos) o bien modelos semejantes a los observadores, quienes actuaban rechazando aquellas conductas que resultaban lesivas para la salud.
5. LAS CONDUCTAS DE SALUD

Las conductas de salud son definidas como "aquellas que las personas manifiestan mientras se encuentran sanas, con la finalidad de prevenir la enfermedad" (Kasl y Cobb, 1966); o bien, de acuerdo a Matatazzo (1984), "los esfuerzos de las personas por reducir sus patgenos conductuales y practicar conductas que sirvan como inmungenos conductuales".

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De acuerdo con Fiorentini (2002) distintos tipos de variables determinan las conductas de salud. I a clase y el entorno social pueden ejercer una notable influencia sobre los hbitos de salud de una persona Por ejemplo, el grupo de pares puede ejercer gran influencia para que los adolescentes comiencen a fumar. La percepcin del sntoma influye para que las personas decidan realizar un cambio en sus conductas de salud (una persona decide cambiar sus hbitos alimenticios luego de haber tenido hipertensin), aunque estas modificaciones suelen ser transitotias, cuando dichos sntomas se repiten las personas implementan estrategias de modificacin definitivas. El sntoma cumple la funcin de seal de un problema de salud y los cambios que se implementan tienden a reducir el riesgo a sufrir una determinada enfermedad; los estados emocionales (ansiedad, aburrimiento) suelen desencadenar conductas perjudiciales para la salud (comer en exceso, beber excesivamente alcohol, fumar, sedentatismo); las creencias que sobre la salud sostienen las personas influyen marcadamente sobre sus hbitos. Cada persona construye un modelo explicativo acerca de la salud, de las causas de las enfermedades, el significado que le otorga a la misma, as como el concepto acerca de cmo se deben implementar los cambios. Una persona puede creer que, mediante una dieta vegetariana y actividad fsica regular, puede evitar el riesgo de contraer cncer, o bien que, independiente del estilo de vida que se lleve, mediante estudios mdicos peridicos se evitar padecer cierto tipo de enfermedad.

6. E L CAMBIO DE HBITOS DE SALUD

El cambio de hbitos riesgosos debe ser percibido como un proceso de autoregulacin que puede ser dividido en varios estadios (Prochaska y Di Clemente, 1992; Becoa, 2002), en el cual lograda una fuerte intencin de cambiar, la fase de motivacin ha concluido y los siguientes procesos son de carcter voluntario. Expectativas de Autoeficacia Percibida Schwatzer y Fuchs (1999) sostienen que son numerosas las evidencias acerca de que las expectativas de autoeficacia percibida estn esttechmente relacionada con las intenciones conductuales y con el cambio de conductas relacionadas con la salud, y describen el siguiente enfoque del proceso de accin a favor de la salud. De acuerdo a este modelo cuando una petsona establece como meta un cambio en las conductas de salud, influyen tres tipos de cogniciones:

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1. Las percepciones de riesgo, incluyen las ptopias percepciones de vulnerabilidad y la gravedad percibida de una enfermedad, lo cual posee un valor motivacional en el proceso de toma de decisiones. En ocasiones, los sesgos optimistas de ciertas personas los conducen a subestimar los riesgos objetivos, y por lo tanto, a no poner en prcticas ciertas conductas precautorias con el fin de evitar consecuencias nocivas para su salud. 2. Las expectativas de resultados, se refieren a la estimacin que hace una persona acerca de las consecuencias de poner en accin ciertas estrategias de autoregulacin. En general las personas aprenden a considerar sus acciones como causa de los sucesos que le acontecen y confan en la posibilidad de cambial sus conductas riesgosas para su salud. Resulta de mximo inters que, en primer lugar, los individuos logren percibirse como agentes efectivos de cambio (expectativas de auto-eficacia), es decir, que se consideren capaces de producir los cambios conductuales necesarios para optimizar su nivel de salud. En la fase de motivacin (intenciones) el sujeto decide qu acciones realizar y en la de volicin cunto esfuerzo invertir y durante cunto tiempo petsistir en dichas actividades. Esta ltima etapa, se divide en dos subprocesos, planes de accin y control de accin. Es decir, una vez modelada la conducta saludable, la intencin debe ser transformada en planes de accin, en instrucciones precisas acerca de cmo llevarla a cabo. Si, por ejemplo alguien decide bajar de peso, primero debe estar fuertemente motivado y convencido de que es saludable hacerlo, percibir los riesgo que para su salud conlleva el exceso de peso y posteriormente evaluar las distintas estrategias a seguir para la consecucin del objetivo planteado (tipo de dieta a seguir, compra de alimentos de bajas caloras, cundo y cmo comer, realizacin de actividades fsicas, etc.). Finalmente, una vez iniciada la accin ha de set controlada, realizando las correcciones necesarias, evitando posibles interrupciones por la aparicin de tendencias conductuales incompatibles (por ejemplo, sucumbir ante las tentaciones, tendencia al sedentarismo, etc.) y de esta manera, mantener los cambios en el tiempo. 3. La autoeficacia percibida, determina la cantidad de esfuerzo invertido y el nivel de perseverancia. Las personas que confan en s mismas, que se sienten capaces de llevar a cabo con xito los cambios propuestos para mejorar su salud persisten en mantener el curso de sus acciones; a pesar de los obstculos, visualizan alternativas de solucin a los mismos y se recuperan fcilmente de las frustraciones. Por ejemplo, si a pesar de seguir una dieta comprueban que no han bajado de peso, analizarn las posibles causas, realizarn las modificaciones necesarias, mantendrn un estado de nimo positivo, se propondrn objetivos y medios ms razonables, modificarn el

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entorno fsico y social para favorecer la emisin de la conducta deseada y adoptarn un dilogo interno de auto-manejo en situaciones crticas. Pot ltimo, las barreras y las oportunidades situacionales han de ser consideradas. Si las claves situacionales son excesivas (por ejemplo, disponibilidad de alimentos apetitosos y de altas caloras) ias destrezas meta-cognitivas aprendidas no sern efectivas (el sujeto sucumbir ante las tentaciones). Tambin una red social de apoyo sirve para mantener y consolidar los cambios efectuados (una familia que adopte una dieta saludable, de bajas caloras, incitar a la persona a persistir en sus nuevos hbitos). Los Estadios de Cambio Prochaska y Di Clemente (1992) sostienen que cuando la gente decide modificar su conducta nociva habitual, pasa a travs de una serie de etapas: 1. Pre-contemplacin. En esta etapa no se tiene planificado realizar ningn cambio, ya sea porque no se tiene informacin de las consecuencias de la conducta, o porque no est convencido de los beneficios que reporta el cambio, o acerca de su capacidad para lograr llevarlo a cabo; 2. Contemplacin. Se proyecta modificar la conducta dentro de los prximos seis meses, pero an no se siente en condiciones para poder hacerlo; 3. Preparacin. La persona est convencida de que efectivamente va a realizar el cambio, y est comenzando a hacer algo al respecto, tal como disminuir la cantidad de caloras que consume, o el nmero de cigarrillos que fuma. Esta etapa dura entre uno y seis meses; 4. Accin. En esta etapa realmente efecta los cambios necesarios y en ella puede tener xito o no. Dura alrededor de seis meses; 5- Mantenimiento. Esta etapa puede durar hasta cinco aos, y en ella ha superado su viejo hbito, aunque an existen posibilidades de que pueda recaer en el mismo; 6. Terminacin. En este nivel se encuentra liberado de las tentaciones. Este modelo fue inicialmente utilizado para predecir el abandono del tabaquismo en fumadores. Prochaska (1992) estim que la mayora de los fumadores estn en etapa de pre-contemplacin (50-60%) o contemplacin (30-40%) mientras que nicamente un 10-15% estn preparados para el cambio.

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En los ltimos aos este modelo ha ido ganando adeptos y ha sido ampliado a cambios de conducta como poi ejemplo, disminucin de prcticas de riesgo para la infeccin por el virus de inmunodeficiencia adquirida (Prochaska y cois., 1994), ejercicio fsico (Marcus y cois., 1994) y adopcin de una dieta saludable (Glanz y cois., 1994). Como en el caso del tabaquismo, la utilizacin del modelo no solo ha petmitido predecir los cambios de conducta, sino tambin ha permitido adecuar las recomendaciones preventivas y hacerlas ms efectivas, en el caso del consejo sobre el hbito diettico (Campbell y cois., 1994) y en la recomendacin de la realizacin peridica de mamografas (Skinner y cois., 1994). Se han elaborado distintas teoras para explicar la adquisicin de los comportamientos saludables y la modificacin de las conductas riesgosas. La modificacin de conductas de salud implica, fundamentalmente, un cambio en el estilo de vida de las personas, especialmente respecto a sus creencias y actitudes. Modelo de Creencias sobre la Salud Becker y Maiman (1975) explican que las personas producirn cambios conductuales significativos en el rea de su salud y cambiarn sus actitudes y creencias, si poseen un mnimo de motivacin e informacin relevante pata su salud. Se a r g u m e n t a que las conductas saludables estn detetminadas por la vulnerabilidad percibida por el sujeto respecto a lo amenazada que se encuentra su salud. Se tiene en cuenta la susceptibilidad del sujeto a la enfermedad, la percepcin de la severidad de las consecuencias de la misma y los beneficios potenciales de la adopcin de medidas preventivas, es decir, que la persona est convencida de la eficacia de las intervenciones (costos y beneficios) y perciba pocas dificultades pata la emisin de la conducta saludable, en este sentido cumplen una funcin importante las campaas informativas, las prescripciones, la exposicin a modelos, etc. Por ejemplo, para que una persona adopte conductas saludables relacionadas al sexo, a fin de prevenir el SIDA, en primer lugar debe tener conocimiento de la giavedad de la enfermedad y verse a s mismo como vulnerable a la misma si no adopta ciertas conductas de ndole preventivas (uso de condones, evitacin de la promiscuidad sexual etc.). Existen, tambin, "factores de modificacin", que incluyen variables demogrficas (edad, sexo, raza etc.) y psicosociales (personalidad, clase social, presin del grupo etc.) que afectan indirectamente a las conductas saludables a travs de su influencia en las creencias de salud. En general, los adolescentes

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cuando han recibido una adecuada informacin acerca del SIDA adoptan medidas precautorias, de lo contrario, se creen invulnerables a la enfermedad, desconocen su gravedad y guan sus conductas por las creencias del grupo de sus pares. Esta teora se basa, fundamentalmente, en el supuesto de que el cambio de actitudes y creencias constituye un prerrequisito indispensable para la modificacin de la conducta. Numerosas investigaciones han explorado cmo promover este cambio Teora del Aprendizaje La teora del aprendizaje aplicada al mbito de la salud sostiene que las conductas saludables son hbitos aprendidos y por lo tanto, su adquisicin, mantenimiento y modificacin estn sujetas a los piincipios del aprendizaje. Con base a este supuesto se ha propuesto la aplicacin de los piincipios y tcnicas conductuales para la modificacin de hbitos de salud. El anlisis funcional de la conducta (Ardila, 1997), implica, en primer lugar, especificar y operacionalizar la conducta a modificar, luego, establecer bajo qu condiciones antecedentes (estmulos discriminativos) aparece la conducta no saludable y cules son las consecuencias (refuerzos) que le siguen y que hacen que se mantengan. Se parte de la premisa que la conducta, como variable dependiente, est en funcin de las variables independientes, que pueden ser manipuladas por los profesionales, con el fin de modificar la conducta perjudicial para la salud. Desde los enfoques cognitivo-conductuales se tiene en cuenta, adems, las variables internas (cogniciones) entre los que se incluyen lo que las personas se dicen a s mismas acerca de sus conductas de salud. En este sentido, Meichenbaum (1974) sostiene que el entrenamiento autoinstruccional resulta una estrategia de intervencin muy efectiva para el cambio de c o n d u c t a . Por ejemplo, una persona diabtica p u e d e autoinstruirse acerca de los pasos que debe seguir para adherir a la dieta adecuada a su problema de salud. Otro planteamiento dentro de este modelo es cmo mantener en el tiempo los nuevos hbitos saludables adquiridos. En general para el manteni-miento de las conductas se apela a programas de reforzamiento intemitentes, entre ellos, los ms resistentes a la extincin son los de razn o de intervalo variable. Y por ltimo se espera que las conductas saludables se mantengan por los reforzadores naturales que provienen de la realizacin de la actividad misma. Por ejemplo, se tiene la expectativa de que la persona que abandon el hbito de fumar o de comer excesivamente,

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obtenga gratificacin por sentirse mejor (bienestar fsico y psicolgico), ms enrgico, con mayor predisposicin a la actividad fsica, etc. Modelo de Aprendizaje Social Bandura (1980) considera que las variables cognitivas son fundamentales en la explicacin de la adquisicin de los aprendizajes y la modificacin de los comportamientos. Desde esta perspectiva, basada en el paradigma del procesamiento de la informacin, las personas son consideradas como agentes que activamente procesan informacin (atencin, decodificacin, codificacin, retencin y recuperacin de la informacin) y toman decisiones. En esta teora son relevantes los conceptos de autocontrol (autorre-guiacin) y de autoeficacia. El concepto de autocontrol se refiere a la capacidad que tienen las personas de regular su conducta. Se argumenta que gran parte de la conducta del hombre est motivada y regulada por criterios internos y reacciones autoevaluadoras ante sus propios acciones y que todo acto incluye entre sus determinantes las influencias autoproducidas. Las personas se proponen normas, objetivos, niveles de ejecucin, que funcionan como motivadores de la conducta actual. A su vez, permanentemente, los individuos evalan en qu medida han alcanzado lo que se han propuesto y lo hacen mediante criterios de comparacin (sociales, personales, modelados). Si los procesos autoevaluatorios sealan que se ha conseguido lo propuesto, emerge un sentimiento de orgullo y autoconfianza (autotrefuerzo); por el contrario, si se estima el alejamiento de los objetivos, aparece la autocrtica, la autodevaluacin y sentimientos negativos que conducen al autocastigo. De acuerdo a Bandura (1990) la autoeficacia "se relaciona con las creencias de las personas acerca de sus capacidades para movilizar su motivacin, sus recursos cognitivos y los cursos de accin necesarios para ejercer el control sobre las exigencias de una tarea". Por otra parte, Bandura (1987) relaciona explcitamente la autoeficacia con la salud, cuando sostiene que "a no ser que el individuo crea que puede dominar y cumplir hbitos que favorezcan su salud es poco probable que dispense el esfuerzo suficiente para conseguirlo" y agrega que " lo que necesita saber el individuo es la forma de regular su conducta y disponer asimismo de una creencia firme en su eficacia para convertir la preocupacin por posibles enfermedades futuras en una conducta preventiva eficaz". De acuerdo a estos conceptos, es importante que las personas sostengan fuertes creencias de que los conocimientos y destrezas que poseen en relacin con su salud, le son

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tiles para regular y modificar su conducta y que se sientan capaces de llevat a cabo distintas conductas preventivas. Bandura (1988) distingue otra capacidad distintiva humana que es la vicaria; se refiere a la posibilidad que tiene el sei humano de aprender guas de accin, mediante la observacin de la conducta de otras personas, y de las consecuencias que tal conducta produce. La capacidad vicaria permite a los sujetos adquirir las reglas necesarias para generar y regular patrones de accin, abrevindose as los procesos de adquisicin, muy importantes para el desarrollo y la supervivencia del hombre. De acuerdo a esto, las personas expuestas a modelos que poseen conductas saludables tendetn a incorporar a su repertorio dichos comportamientos, si a las mismas le siguen consecuencias positivas (refuerzos); mientras que, por el contrario, cuando se los expone a modelos con hbitos nocivos y observan los efectos perjudiciales para su salud, esto tiene un efecto inhibidor. Adems distingue Bandura la capacidad de autorreflexin, la cual posibilita a la persona analizar sus experiencias y reflexionar sobre sus procesos mentales. La misma le permite alcanzar un conocimiento genrico sobre s mismo y sobre el entorno, adems de poder evaluar y modificar sus pensamientos. La autotreflexin sobre sus cogniciones y conductas; la prediccin de acontecimientos, juzgar si son adecuados o no a partir de los resultados y su modificacin a travs de procesos metacognitivos, puede ser fuente tanto de pensamientos adaptativos como de patrones de pensamiento distorsionados.
7. CONDUCTAS FSICAS Y SALUD

A continuacin se describirn tres comportamientos de naturaleza fsica que contribuyen a la salud, a saber: nutricin, ejercicio y contacto con la naturaleza (Labiano, 2002). Nutricin Del alimento que ingerimos a diario depende, en gran medida, el grado de bienestar que tenemos y tambin cmo nos sentiremos en el futuro. La comida diaria determina lo que ocurre en nuestro cuerpo a nivel celular y metablico, un nivel donde se originan procesos vitales. El proceso de envejecimiento puede retrasarse o acelerarse en funcin de los nutrientes que incorporamos da a da. Por ejemplo, a mayor edad, necesitamos incorporar mayor cantidad de vitamina D (a travs de la leche y vegetales) para prevenir la osteopotosis, necesitamos tomar sol y mantenernos activos, a fin de que el cuerpo contenga cantidad suficiente de esta vitamina. 245

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Hay fuerte evidencias de que las personas que consumen abundanres frutas y verduras estn mucho ms sanas, tienen ndices patolgicos significativamente ms bajos, mayot nivel energtico, y menos riesgo de exceso de peso que los que no incorporan en su dieta estos alimentos. El Instituto Nacional del Cncer de Estados Unidos, en 1992, recomend que la gente ingiriera por lo menos cinco y hasta nueve porciones de media taza de frutas y verduras todos los das, ya que esto podra reducir los riesgos de cncer y enfermedades cardacas de origen arterioesclertico (Pickering, 2000). Las frutas y las verduras (a excepcin del aguacate o palta, las aceitunas y el coco) no contienen grasas, colesterol, ni sodio. Estos nutrientes brindan vitalidad y ayudan a mantener un peso apropiado evitando la obesidad y sus enfermedades asociadas, tales como la diabetes y la hipertensin. Cuando estamos estresados, necesitamos ingerir mayor cantidad de calcio y vitaminas B. Si queremos prevenir el cncer necesitamos comer regularmente verduras de las familias de las coles, como la coliflor, el brcoli, coles de Bruselas, col comn. Tambin ingerir frutas ctricas, fresas y kiwis. El consumo de legumbres (principalmente soya) y arroz integral es recomendado por lo menos cinco veces a la semana en reemplazo de las carnes. Hay suficientes evidencias acerca de que el consumo excesivo de carnes rojas est asociado a afecciones cardacas y cncer de colon y prstata. La dieta mediterrnea tiene como alimentacin bsica, en primer lugar, los carbohidratos (cereales, granos, papas, pastas); en segundo lugar, las frutas, verduras, frijoles y otras legumbres; en tercer lugar, el aceite de oliva; en cuarto lugar, los productos lcteos y por ltimo, los alimentos crneos (dndole preeminencia al pescado, el cual debera ser comido varias veces por semana). Pero el organismo no slo necesita nutrirse sino tambin liberarse de toxinas y desechos, por lo cual se aconseja evitar los alimentos procesados y refinados, y tomar varios vasos de agua por da. Analizar los hbitos alimentarios descubriendo las carencias que se mantienen y cmo puede mejorarse la dieta habitual es muy importante para afrontar ms adaptativamente las situaciones estresantes. La alimentacin puede controlar o prevenir la presin arterial alta, las lceras gastrointestinales, la obesidad, dolores de cabeza, la diabetes, las caries dentales.

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Afecta la dieta nuestro estado de nimo? S, una dieta inadecuada puede estar asociada a estados emocionales depresivos, ansiedad, fatiga, insomnio. Hay sustancias, como el azcar, que cuando se consume excesivamente, puede favorecer estados depresivos (al elevar el nivel de concentracin de azcar en la sangre, despus la glucosa tiende a bajar marcadamente, por la mayor secrecin de insulina. Al bienestar inmediato ie sigue un periodo de abstinencia, caracterizado por cansancio, cambios de humor, produciendo as, la necesidad de ms azcar. Las dietas deficitarias en vitamina C, calcio, hietro, magnesio, selenio y zinc pueden provocar depresin, irritabilidad, cambios de humor. Para aumentar el nivel energtico se recomienda incrementar el consumo de nueces y semillas, productos lcteos y legumbres cocidas (Labiano, 2002). Recuerde que es conveniente comer tranquilo y frecuentemente (tres veces en el da). As se mantendt un nivel ms constante de glucosa en sangre y evitar las tensiones asociadas a la sensacin de hambre. Ejercicio Fsico Hay evidencias contundentes acerca de que la prctica regular de ejercicio fsico constituye un factor protector para la salud fsica y emocional, retrasando el envejecimiento. El estrs agudo o crnico se reduce, y hasta puede anularse, a travs del movimiento adecuado y tegular. Tanto el ejercicio ocasional como el sostenido llevan a un mejoramiento en el humor, disminuyendo la depresin y la ansiedad e incrementando sentimientos de vigor. Tambin, hay algunas evidencias de que el buen estado fsico modula los efectos adversos que tienen en la salud los eventos vitales negativos. En general, los estudios indican que el ejercicio ocasional o permanente mejora el estado de nimo, pero la intensidad y el tipo de ejercicio pueden influen-ciar los resultados. Existen dos tipos fundamentales de ejercicio: el aerbico, el cual est basado en el movimiento repetitivo de grandes grupos musculares y comprende actividades tales como caminar, andar en bicicleta, correr, nadar; y el anaerbico, como levantar pesas. Como seala Pickering (2000), son abrumadoras las pruebas acerca de que la inactividad fsica es un factor de riesgo para la salud, contribuyendo a aumentar la presin arterial. La hipertensin arterial es una afeccin prevalente en las poblaciones occidentales que predispone a accidentes cerebrales, ataques cardacos y ottas formas de altetaciones cardiovasculares. El ejercicio fsico contribuye -en casi todos los casos- a reducir esta altea-

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cin, la osteoporosis, las afecciones cardacas, la probabilidad de diabetes, la arterioesclerosis. Las recomendaciones ms recientes indican que an no est esclarecido cul es el nivel ptimo de ejercicio en cuanto a intensidad requerida (ejercicio moderado o vigoroso) para disminuir el riesgo de enfermedades coronarias, pero se sugiere que, por lo menos 30 minutos de intensidad moderada, (por ejemplo, caminar con energa) la mayor parte de los das, sera suficiente (Labiano, 2002). En cuanto a la duracin de la actividad fsica ideal, hay pocos estudios que intentan cuantificar lo que se necesita para reducir el riesgo de cardiopatas. El ejercicio adecuado y regular es la forma ideal de aumentar la fuerza, dureza y flexibilidad muscular. Se libera la tensin musculat y los espasmos, tics y temblores. Ayuda a acelerar el metabolismo, quemando ms grasa, y a controlar el apetito. Hay mejor utilizacin del oxgeno, el corazn se fortalece. Previene los dolores de la espalda y cuello, los problemas de digestin y estreimiento. Tambin combate la fatiga crnica, el insomnio, la ansiedad en general. La secrecin de neurotransmisores (catecolaminas) celbrales, la liberacin de endorfinas en la sangre, contrarestan la depresin (asociada normalmente a un dficit de catecolaminas). Al realizar ejercicio fsico, la mayor produccin de endorfinas o narcticos naturales, neutraliza el dolor y mejora el nimo. La vida sedentaria favorece la acumulacin de tensiones y el desarrollo de todo tipo de alteraciones fsicas y emocionales. Por el contrario, los beneficios de realizar sistemticamente una prctica de ejercitacin fsica, son profundos y mltiples, tanto desde el punto de vista de la salud corporal como del bienestar psicolgico. Recuerde que hacer ejercicio es la forma ms natural de liberar tensiones cotidianas, retrasar el envejecimiento, y mejorar su estado emocional. Recuerde que por regla general, en los movimientos de extensin (cuando cstita btazos y/o piernas) inspire, y, cuando flexiona (brazos y/o piernas), exhale; la gimnasia tiene que ser consciente; su mente debe estat atenta a lo que realiza su cuerpo, tome conciencia de su respiracin coordinndola con el movimiento que est ejecutando: y disfrute lo que hace (Labiano, 2002). Respiracin La regulacin respiratoria es esencial para el mantenimiento de la salud psicofsica de los individuos. A travs de una multiplicidad de trabajos experimentales se ha fundamentado que el proceso respiratorio se encuentra

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estrechamente vinculado a procesos cognitivos y de comportamiento. En diferentes idiomas, el significado etimolgico de la palabra est ligado a los ttminos de vida, alma o espritu. La mecanicidad y habituacin a la accin de respirar puede llevar a pensar que este acto es demasiado simple en s mismo y sin mayor importancia en cuanto a su poder modificador del estado de salud individual. Sin embargo, la potencialidad del acto respiratorio ha sido reconocida desde hace miles de aos por los antiguos yoguis en sus tcnicas de ptanayama (piaa = energa vital y yama = control) y en los chinos, en sus prcticas de qigong. El arte de la respiracin se conceptualiz as, como una prctica poderosa en el control de la energa vital y en la creacin de estados psquicos especiales (Labiano, 1996). Un patrn respiratorio inadecuado es ms frecuente observarlo en las mujeres que en los hombres. Por respiracin inadecuada se entiende un tipo de respiracin asociada a niveles alveolares bajos en CO , con una frecuencia incremenrada, con un volumen de gas inspirado disminuido y con una ventilacin predominantemente torcica. La forma en que respiramos afecta nuestra manera de pensar, de sentir y de comportamos y tambin, los pensamientos, emociones y conductas afectan nuestra forma de respirar. Labiano (2002) seala cmo la respiracin puede considerarse una variable independiente que afecta aspectos emocionales, cognitivos y de comportamiento, como as tambin, una variable dependiente que refleja los cambios que se producen en estos tres niveles. Esta caracterstica bidireccional de la respiracin encierra importantes implicaciones desde el punto de vista de la Psicologa de la salud. Incrementando la profundidad de la respiracin se produce un aumento de la frecuencia cardaca, y variabilidad en la frecuencia de sta; tambin, generalmente, se incrementa el flujo sanguneo a los msculos esquelticos y a la frente, disminuyendo en las manos y en los pies. Por otra parte, la retencin de la respiracin entre la inspiracin y la exhalacin produce una rpida y pronunciada bradicardia; aumentando el flujo sanguneo al corazn y al cerebro (Labiano, 2002). Respiracin diafragmtica o profunda (RD). Schwartz (1987) seala la efectividad de la RD para promover un estado de relajacin generalizada. La ventaja es que se la puede utilizat en cualquier situacin para inducir un estado de tranquilidad. Los estudios realizados indican que la prctica de la RD produce efectos de incrementar o bien, estabilizar la temperatura perifrica, lo cual est asociado a la disminucin del arousal simptico. La

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misma est asociada psicolgicamente, con estabilidad emocional, sentido de control sobre el ambiente, calma, alto nivel de actividad mental y fsica y ausencia telativa de estresores. Se ha demostrado cmo esta respiracin puede ayudar cuando se sufre de dolores de cabeza, ansiedad, presin arterial alta, alteraciones en el dormir, manos y pies fros, etc. (Labiano, 2002). Durante la inspiracin, el diafragma (principal msculo respiratorio) se aplana hacia abajo. Este movimiento crea ms espacio en la cavidad del pecho permitiendo que los pulmones se llenen ms completamente. Durante la exhalacin, el diafragma se relaja y vuelve a su forma de cpula. El procedimiento para la RD es como sigue (Schwartz, 1987): Inicialmente, es ms fcil practicar la RD acostado, de espaldas, en una cama, en un silln reclinable, o en el piso sobre almohadones. Una vez que se aprende a respirar fcilmente en esta posicin, puede practicarse sentado, y luego, de pie. Evite cualquier ropa ajustada, especialmente alrededor de su abdomen y cintura. Deje sus pies ligeramente separados. Coloque una mano sobre su abdomen, cerca del ombligo, y la otra mano sobre su pecho. Al principio, es preferible que cierre sus ojos. Inhale por su nariz, ya que esto permitir que el aire se filtre y est clido. Exhale por su boca o por su nariz. Qudese tranquilo, concentrado en su respiracin por algunos minutos. Tome conciencia de cmo su mano se eleva y baja con cada respiracin. A medida que respira, imagine el aire fluyendo, clido y relajante. Imagine esta calidez fluyendo pot todas las partes de su cuerpo. Al sacar el aire, imagine que toda la tensin contenida tambin fluye hacia afuera. Las aplicaciones de la RD estn indicadas para los esrados de ansiedad, fobias, ataques de pnico, e insomnio; hipertensin arterial; y problemas circulatorios, alteraciones en el nivel de tensin muscular, alteraciones digestivas, bronquitis crnica. La regulacin de la respiracin constituye un componente esencial en el mantenimiento de la salud psicofsica y en el control del estrs. Calidad Ambientaly Contacto con la Naturaleza. La capacidad individual para modificar, elegir o crear ambientes que se adecen a las propias condiciones psquicas es considerada una caracterstica de la salud mental. La participacin activa en el manejo ambiental es un ingrediente clave en el funcionamiento psicolgico positivo (Labiano, 2000).

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La conexin con la naturaleza del mundo exterior (a travs de la contemplacin pasiva o activa; del cuidado y proteccin de elementos naturales, etc.) puede ayudar a equilibrar nuestro mundo psquico interno. Ella nos acerca a nuestras propias races, a nuestro centro interior. La tierra, el sol, las plantas, los ros, el mar, las montaas, son todos elementos del mundo natural que nos armonizan internamente cuando nos conectamos con ellos. Si necesitamos hacer una revisin de nuestra vida, de nuestros valores, tomar decisiones importantes para reorientar nuestro comportamiento, pasar unos das en un ambiente natural puede facilitar este proceso. Cuando interactuamos con el mundo natural nos tranquilizamos, reduciendo el estado de estrs, disminuyendo a nivel fisiolgico la activacin simptico-tnica. Si necesitamos recuperarnos de una situacin vital estresante, la naturaleza puede colaborar en nuestra curacin. La conciencia y el sentimiento de pertenecer a una totalidad mayor surgen cuando nos armonizamos con el mundo natural. Tomamos conciencia de que somos slo una parte de esa totalidad mayor. Locke y Colligan (1991) hacen referencia a la investigacin de Roger Ulrich (Universidad de Delaware) el cual hizo un seguimiento, durante ocho aos, a pacientes internados en un hospital de Pennsylvania por razones quirrgicas. Observ que aquellos pacientes que se encontraban en habitaciones cuyas vistas daban a paredes de ladrillo, tomaton ms analgsicos, sufrieron ms complicaciones postoperatorias y quedaron internados por ms tiempo, que los que tenan ventanas con vista a un grupo de rboles. Ulrich confirm as, la importancia del ambiente fsico natural en la calidad de vida. Es fundamental que nuestro estilo de vida incluya actitudes y conductas de proteccin y cuidado hacia el ambiente exterior y que incorporemos el contacto con la naturaleza a nuestra vida diaria. La observacin de sta ayuda a eliminar el aburrimiento, estimulando el asombro y la curiosidad. La naturaleza es fuente de inspiracin; nos recuerda la fragilidad y la vulnerabilidad de la vida; nos ensea humildad (Labiano, 2002).
8. LA CONTRIBUCIN DE RUBN ARDILA A LA PSICOLOGA DE LA SALUD

Considero que la principal contribucin de Rubn Ardila en el campo de la psicologa de la salud ha sido la investigacin terica sobre algunos temas relevantes de la misma, as como la difusin al conocimiento cientfico sobre la psicologa de la salud en Latinoamrica. Como una muestra

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de su aporte a continuacin se hace un breve resumen sobre algunos de sus artculos publicados sobre el tema. Anlisis Experimental de la Conducta y Psicologa de la Salud En el campo de la salud, los principios del anlisis experimental de la conducta han dado origen a numerosos mtodos entre los cuales cabe citar el control de contingencias, el refuerzo positivo y negativo, el autocontrol, el aprendizaje por observacin, y biofeedback, etctera. Existen conductas que alteran los procesos de los cuales dependen la salud y la enfermedad. El estudio de estos procesos psicolgicos relevantes para la salud y la enfermedad ha sido objeto de importantes trabajos en dcadas recientes. La psicologa de la salud y/o medicina conductual han logrado avances considerables en esta tarea. La conttibucin del anlisis experimental de la conducta a la problemtica de la salud ha quedado demostrada en la (a) utilizacin clnica de las tcnicas derivadas del anlisis, experimental de la conducta terapia y modificacin de conducta- en la evaluacin, prevencin y tratamiento de la enfermedad fsica o de trastornos fisiolgicos, y (b) en la direccin de la investigacin que contribuye al anlisis funcional y a la comprensin del comportamiento relacionados con trastornos mdicos y problemas del cuidado de la salud. En opinin de Ardila (1997), el anlisis experimental de la conducta posee una serie de ventajas competitivas comparadas con otros enfoques psicolgicos, ya que dispone de tcnicas que dan origen al anlisis conductual aplicado, como la bioretroalimentacin y el condicionamiento operante para el control de los sntomas fsicos de la enfermedad; tiene una fundamentacin metodolgica para la investigacin emprica de las causas, el tratamiento, la rehabilitacin y la prevencin de la enfermedad; y, tiene factibilidad de aplicarse a prcticamente todos los trastornos mdicos. Investigaciones realizadas por Ardila nos permiten conocet algunos hallazgos significativos en el desarrollo de la psicologa de la salud, entre los que cabe mencionar los siguientes: los procesos de condicionamiento son capaces de influir o modular en forma directa la funcin inmunolgica afectada por el estrs; potencia la adeherencia teraputica; la relajacin progresiva y el entrenamiento autgeno reduce la presin arterial; se ha tratado exitosamente sin drogas casos de alcoholismo, tabaquismo, obesidad, etc.; programas efectivos para modificar el Patrn de Conducta Tipo A (asociada con trastornos cardiovasculares); implementacin de estilos
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de vida saludables; control operante del dolor, manejo psicolgico de enfermedades rerminales. Como el cncer y el SIDA (intervencin en crisis, apoyo social, manejo del estrs, control de la depresin, etctera.). Psicologa y SIDA La principal contribucin de Ardila sobre el tema es la sistematizacin de los hallazgos sobre los aspectos psicolgicos del SIDA (Ardila, 1989, Ardila, 1994). Debido a que el SIDA es una enfermedad mortal, similar a algunas enfermedades terminales, como el cncer, que implica tener la percepcin de la muerte, las actitudes que se asuman hacia la muerte puede detenet y/o acelerar el proceso hacia la muerte fsica. En el caso del SIDA adems juega un papel importante desde la perspectiva de la Psicoinmunologa los sentimientos de culpa y de depresin que estn presente, los cuales pueden ser tratados con teraputica psicolgica, en forma semejante como se tratan estos problemas que no estn asociados a una enfermedad terminal. Los pacientes con SIDA padecen de intensos episodios de depresin que pueden conducirle al suicidio, ya que la persona se culpa a s misma de su problemtica y recibe desaprobacin y rechazo de su familia y la sociedad, es probable que su pareja lo abandone, que sea despedido del trabajo, etctera, todo lo cual puede sumir al paciente en una mayor depresin. Algunos supuestos bsicos de la psicoinmunologa han sido reportados por Bays (1988), citado por Ardila (1999), entre los que cabe mencionar: los sistemas nervioso e inmunolgico se encuentran interconectados; en una situacin de estts ocurre un desbalance entre las demandas o presiones ambientales y la capacidad que posee la persona para enfrentarlas,; los acontecimientos muy estresantes pueden generar inmunosupresin en los seres humanos; la inmunocompetencia puede incrementarse por medio de prcticas psicolgicas, tales como la relajacin y la meditacin. Es un hecho comprobado que el manejo adecuado de algunos factores psicolgicos, como el afrontamiento de la muerte, manejo del estrs, etctera, influye en el sistema i n m u n o l g i c o , fortalecindolo y/o debilitndolo segn sea el caso, y esta situacin influye en forma significativa en la salud y la enfermedad. Existen diferencias individuales con respecto a la susceptibilidad para la adquisicin y mantenimiento de las enfermedades, por ejemplo el grado

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de tolerancia al estrs influye en la polaridad salud-enfermedad. En el caso del SIDA, algunos factores que afectan el sistema inmunolgico son: la separacin o el divorcio, el duelo, la calidad de vida en el hogar y en el trabajo, etctera; por el contrario un adecuado apoyo social y emocional de los familiares del paciente atenan los estragos de la enfermedad. Las acritudes hacia la salud y la enfermedad varan en los grupos humanos, ya sea por ignorancia o por falta de inters. Hay personas que acuden a un facultativo cuando el problema de salud ya es grave, en cambio hay otros que optan por el chequeo regular para evitar la aparicin de problemas de salud. Esto tiene una clara repercusin con el SIDA, ya que segn las actitudes podr o no hacerse un examen del SIDA, acudir o no a tratamiento, etctera. Los comportamiento proSIDA tienen consecuencias satisfactorias a muy corto plazo, como por ejemplo, sexo sin preservativo, uso de drogas, etctera, ya que los efectos negativos en la salud, como la aparicin del SIDA no son inmediatos, sino a largo plazo, es decir sus secuelas aparecen mucho despus. El nfasis en programas de prevencin destinados a que la personas vea las consecuencias aversivas a largo plazo sobre la salud conttibuyen a inhibir las conductas de riesgo. Prevencin Primaria en Psicologa de la Salud Ardila (2000) seala que los psiclogos de la salud fueron adaptando sus tcnicas a un nuevo campo de aplicacin, en el cual adems de la rehabilitacin es necesaria la prevencin y la promocin de la salud. La prevencin implicara una mejor inversin social en salud y, por tanto, en una adecuada calidad de vida. La prevencin primaria est relacionada con importantes factores culturales, asociados con prejuicios, estereotipos, tendencias histricas, etctera. Un ejemplo de esto es la nutricin, ya que nosotros no comemos lo que es ms adecuado, no comemos lo que necesita el organismo, sino lo que nuestra cultura nos indica qu debemos comer. El ejercicio fsico es otro ejemplo. Los expertos insisten mucho en la necesidad de hacer ejercicio fsico en forma regular. Todas las personas necesitan hacer ejercicio y la vida sedentaria de las metrpolis no es lo ms conveniente. A pesar de saber esto, slo un porcentaje reducido de la poblacin hace ejercicio. La cultura que ms enfatiza en el ejercicio fsico es la anglosajona, en cambio hay otras que muestran un desprecio por esta actividad. Resulta significativa la importancia de los factores culturales en

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el campo del ejercicio fsico, al igual que la alimentacin y otros hbitos que tienen que ver con la salud. La atencin primaria se define como "La asistencia sanitaria esencial basada en mtodos y tecnologas, cientficamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena participacin y a un costo que la comunidad y el pas puedan soportar en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con espritu de autoresponsabilidad y autodeterminacin" (Ardila, 2000, p. 57). El objetivo de la atencin primaria en salud es brindar atencin a todos los grupos poblacionales. Lograr accesibilidad econmica, culrural, geogrfica y funcional. Esto implica educacin para la salud y una adecuada organizacin comunitaria. Por tanto, la atencin en salud debe sei accesible, suficiente, eficiente, racional, continua, oportuna y personalizada. En la prevencin primaria, el nfasis pasa de la enfermedad a la salud. Este cambio implica cuestionar valores, modelos, formas de organizacin y prcticas sociales. El concepto de salud deja de ser exclusivo de la medicina y toma en cuenta otros factores ligados con la forma de vida y el desarrollo social. As, la salud se considera un problema social ms que un problema mdico. La salud se considera como consrruccin social y lo mismo la enfermedad. En la prevencin primaria dentro del contexto de la psicologa de la salud se tienen en cuenta los recursos de la comunidad y los recursos de las organizaciones, tanto recursos humanos como tcnicos, conceptuales y financieros. Se concede importancia a las creencias y prcticas, a las formas de control social, a las pautas de socializacin, a la forma de enfrentar los problemas; es decir se concede mayor atencin a toda la estructura cultural y comunitaria dentro de la cual se entienden la salud y la enfermedad. Especial importancia posee la psicologa de la salud comunitaria, una muestra de ello es ia relevancia del apoyo social y los vnculos de solidaridad e identidad. Se busca ampliar las opciones de participacin en el trabajo, la educacin, las relaciones sociales, la cultura, la recreacin, el mbito familiar y, en general, todas las facetas de la vida cotidiana. As, pues, la prevencin primaria se considera como el conjunto de actividades destinadas a disminuir el riesgo y la aparicin de problemas de salud, a propiciar y reforzar los factores protectores y las actitudes de la comunidad .incluyendo el personal de salud- que permitan la deteccin temprana de los problemas y acceso a los servicios disponibles (Ardila, 2000).

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El Problema Mente-Cuerpo: Implicaciones para la Psicologa de la Salud Hablar de mente y cuerpo presupone de enrrada que existen dos entidades separadas. En nuestro contexto cultural, el trmino "cuerpo" se refiere a las caractersticas materiales del organismo y a sus actividades; "la mente", por otra parte se refiere a un ente inmaterial que supuestamente maneja el cuerpo. La conciencia nos permite conocer la mente, as como entender el mundo y aprehenderlo. La formulacin de las leyes psicolgicas depende en buena parte de la manera como se solucione la problemtica mente-cuerpo. En el reduccionismo, las leyes psicolgicas deben ser idnticas a las leyes biolgicas, y reduce los procesos psicolgicos o mentales al funcionamiento del sistema nervioso; en el interaccionismo, se afirma que se puede conocer el funcionamiento de la mente observando el funcionamiento del cuerpo; y, en la teora del doble aspecto, se afirma que ni la mente ni el cuetpo pueden considerarse como entidades independientes. El ser humano es una entidad nica, compuesta de cuerpo y mente, y ninguna de stas puede existir sin la otra. Por otra parte, la teora del doble aspecto sostiene que las leyes de la conducta abierta nos sirven para entender el funcionamiento de la conducta encubierta. La cognicin es conducta de la misma manera como lo son los dems comportamientos de un individuo. (Ardila, 1999). Todas estas aproximaciones al problema mente-cuerpo tienen importantes implicaciones para la psicologa de la salud, y para otras reas de la psicologa. Como es evidente, estas implicaciones pueden enfrentarse de manera diferente; por ejemplo, con la llamada medicina psicosomtica, con los enfoques "alternativos" o con los "holsticos" y con la moderna medicina conductual. Se supone que la mente est compuesta por estados o procesos mentales, entre ellos se encuentran procesos como: pensar, desear, imaginar, percibir, sentir, recordar, imaginar, percibir, sentir, recordar, etctera. Una importante implicacin de este problema es que el modelo psicolgico se fundamenta en la teora general de sistemas; trabaja con una conceptualizacin monista, no dualista y se refiere a los distintos sistemas o procesos psicolgicos (Engel, 1980, en Ardila, 1988). En el enfoque psicolgico no se presupone que un nivel sea ms importante que otro. El objetivo es investigar y comprender cada sistema en s mismo y su interaccin con los dems sistemas (modelo biopsicosocial).

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Este modelo considera los siguientes factores: los sntomas fsicos del paciente como persona, el contexto social de los sntomas; las actividades, sentimientos, y conducta del paciente, las relaciones sociales y familiares del paciente, las reacciones ante el tratamiento, etctera.
REFERENCIAS

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