FORMULARIO PARA LA DECLARACIN PATRIMONIAL JURADA

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1. IDENTIFICACIN DE LA DECLARACIN
1.1 TIPO DE DECLARACIN 2.1 Nmero de Cdula / Pasaporte 2.4 Estado Civil Inicio de Gestin Peridica Fin de la Gestin

x
2.3 Nacionalidad

1002980223
Soltero

2.2 Apellidos y Nombres Completos X Casado Viudo

Andrade Acosta Luis Gilmour

Divorciado Unin de hecho

Ecuatoriana

3. DATOS DEL DOMICILIO DEL DECLARANTE

3.1 Ciudad 3.3 Telfono del Domicilio 4.1 Nmero de Cdula / Pasaporte 4.3 Actividad Econmica 4.5 Separacin de Bienes SI SI NO NO

Manchester Reino Unido

3.2 Direccin Domiciliaria 3.4 Correo Electrnico (opcional)

TH 02 06 F Thorncliffe House, Whitworth Park, 316 Oxford Road, Manchester

4.2 Apellidos y Nombres Completos del (o la) Cnyuge o Conviviente 4.4 Cargo y Lugar de Trabajo 4.6 Liquidacin de Sociedad Conyugal PERODO DESDE(ao-mes-da) HASTA(ao-mes-da) SI NO

NOMBRE INSTITUCIN

CARGO / FUNCIN

PROVINCIA

CIUDAD

Escuela Politcnica Nacional

Profesional 1

2013-02-04

2013-08-31

Pichincha

Quito

6.1 ACTIVOS
Referencia (A) TIPO DE BIEN: casa, departamento, terreno, oficina, local comercial, propiedad rural, etc. Referencia (B) VALOR DEL BIEN: en ningn caso el valor del bien puede ser menor al avalo comercial municipal. Si se trata de derechos y Acciones, el valor ser equivalente al porcentaje de participacin. Referencia (C) No. DE PREDIO: Es el nmero o clave catastral asignado por el Municipio en la carta de pago del impuesto predial. 6.1.1 BIENES INMUEBLES

TIPO DE BIEN (Referencia A)

UBICACIN PAS PROVINCIA CIUDAD DIRECCIN

FECHA ADQUISICIN (ao-mes-da)

INSCRIPCIN EN REGISTRO DE LA PROPIEDAD

N DE PREDIO (Referencia C)

VALOR DEL BIEN USD (Referencia B)

(ao-mes-da)

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---------------------------------

---------------------------------

--------------------------------SUBTOTAL USD

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6.1.2 BIENES MUEBLES

matrcula)

Referencia (C) TIPO DE VEHCULO: automvil, camioneta, camin, etc. Referencia (D) NMERO DE PLACA: en caso de que el vehculo no est matriculado, deber ingresar el nmero de chasis. Referencia (E) VALOR DEL BIEN: anotar el valor de acuerdo al valor comercial de mercado (en caso de vehculos el valor no ser inferior al de la 6.1.2.2 OTROS BIENES MUEBLES

IDENTIFICACIN DEL VEHCULO TIPO (Referencia C) NMERO DE PLACA O MATRCULA (Referencia D) MODELO (Ao de fabricacin) VALOR DEL BIEN USD (Referencia E)

TIPO DE BIEN 1. OBRAS DE ARTE, JOYAS, COLECCIONES 2. MENAJE DE CASA 3. EQUIPO DE OFICINA 4. SEMOVIENTES 5. INVENTARIOS / MERCADERAS 6. MAQUINARIA EQUIPO SUBTOTAL USD

VALOR DEL BIEN USD (Referencia E)

MARCA

------------------------------------------------0

-----------------------------------------

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-----------------------------------------

----------------------------------------SUBTOTAL USD

----------------------------------------------------------------0

6.1.3 DINERO EN EFECTIVO, EN BANCOS Y EN OTROS

Todos los valores se reportarn en dlares. Si los valores en la cuenta o en efectivo estn en otra moneda, se deber realizar la valoracin al tipo de cambio a la fecha.

PAS DONDE SE LOCALIZA EL EFECTIVO

TIPO DE CUENTA (ahorros / corriente)

N. CUENTA

INSTITUCIN DEL SISTEMA FINANCIERO

SALDO A LA FECHA DE LA DECLARACIN USD

Ecuador Reino Unido ---------

ahorros ahorros ---------

5753248500 93924343 ---------

Banco Pichincha BARCLAYS Bank PLC --------SUBTOTAL USD

0 900 USD --------900

6.1.4 INVERSIONES

Referencia (F) TIPO DE INVERSIN: depsitos a plazos, plizas, fondos de inversin y fideicomiso, acciones y participaciones, etc.

PAS DONDE SE LOCALIZA LA INVERSIN

TIPO DE INVERSIN (Referencia F)

INSTITUCIN DONDE SE REALIZA LA INVERSIN

FECHA DE INVERSIN (ao-mes-da)

MONTO DE INVERSIN USD

---------------------------------

---------------------------------

---------------------------------

--------------------------------SUBTOTAL USD

--------------------------------0

6.1.5 CRDITOS POR COBRAR

Detalle la lista de crditos por cobrar, con indicacin de su monto, la identificacin de los deudores y de las garantas otorgadas a favor suyo.

Referencia (G) TIPO DE GARANTA: pagar, letra de cambio, contrato, prenda, etc.

N DE CDULA, PASAPORTE O DEL RUC DEL DEUDOR

NOMBRE O RAZN SOCIAL

GARANTA (Referencia G)

VALOR USD

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------------------------SUBTOTAL USD SUMATORIA DE LOS NUMERALES 6.1.1+6.1.2.1+6.1.2.2+6.1.3+6.1.4+6.1.5 USD

--------------------------------900

6.1.6 TOTAL DE ACTIVOS

6.2.1 DESGLOSE DE DEUDAS CONTRADAS

Detalle la lista de obligaciones por pagar, con el nombre o razn social del acreedor, los respectivos valores y garantas de cada obligacin de haberlas.

Referencia (H) TIPO DE CRDITO: hipotecario, prendario, personal, tarjeta de crdito, etc. NOMBRE DEL ACREEDOR VALOR ADEUDADO USD

TIPO DE CRDITO (Referencia H)

PAS DONDE SE LOCALIZA EL CRDITO

---------------------------------

---------------------------------

--------------------------------SUBTOTAL USD

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RESULTADO NUMERAL 6.2.1 USD

7. PATRIMONIO
TOTAL DE ACTIVOS TOTAL DE PASIVOS TOTAL DE PATRIMONIO USD USD USD

900 0 900
Diferencia entre activos y pasivos

8. DETALLE DE TARJETAS DE CRDITO

El detalle de las tarjetas de crdito incluir el nmero de la tarjeta, fecha de expedicin, valor mximo de crdito otorgado. EMISOR NMERO DE LA TARJETA FECHA DE EXPEDICIN CUPO DE CRDITO OTORGADO USD

--------------------------------OBSERVACIONES:

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2013 MI LTIMA DECLARACIN DEL IMPUESTO A LA RENTA LA REALIC POR EL AO: AUTORIZO SE LEVANTE EL SIGILO DE MIS CUENTAS BANCARIAS DECLARO NO ADEUDAR MS DE DOS PENSIONES ALIMENTICIAS; Y DECLARO NO ENCONTRARME INCURSO EN NEPOTISMO, INHABILIDADES O PROHIBICIONES PREVISTAS EN LA CONSTITUCIN DE LA REPBLICA Y EL ORDENAMIENTO JURDICO VIGENTE.

Manchester, 30 de septiembre de 2013

CIUDAD Y FECHA FIRMA DEL DECLARANTE