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Poltica de Sade

o pblico e o privado Catalina Eibenschutz (org.)

SciELO Books / SciELO Livros / SciELO Libros EIBENSCHUTZ, C., org. Poltica de sade: o pblico e o privado [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 1996. 312 p. ISBN: 85-85676-21-3. Available from SciELO Books <http://books.scielo.org>.

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Poltica de Sade: O Pblico e o Privado

FUNDAO OSWALDO CRUZ Presidente Carlos Mdicis Morel Vice-Presidente de Ensino e Informao Paulo Marchiori Buss EDITORA FIOCRUZ Coordenador Paulo Marchiori Buss Conselho Editorial Carlos E. A. Coimbra Jr. Charles Pessanha Hooman Momen Jos da Rocha Carvalheiro Luiz Fernando Ferreira Paulo Gadelha Paulo M. Buss Sergio Goes de Paula Zigman Brener C o o r d e n a d o r Executivo Francisco Edmilson M. Carneiro

Poltica de Sade: O Pblico e o Privado


Catalina Eibenschutz (org.)

Copyright 1995 by Catalina Eibenschutz Todos os direitos desta edio reservados EDITORA FIOCRUZ ISBN: 85-85676-21-3

Projeto Grfico e Ilustrao da Capa: Carlota Rios Fotos da Capa: Arquivo de imagens da Casa de Oswaldo Cruz Editorao Eletrnica: Imagem Virtual Editorao Ltda. Reviso dos Originais em Lngua Portuguesa: Marcionlio Cavalcanti de Paiva

Catalogao na fonte Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica Biblioteca Lincoln de Freitas Filho
Eibenschutz, Catalina (org.) Poltica de Sade: O pblico c o privado / Organizado por Catalina Eibenschutz. Rio de Janeiro : FIOCRUZ, 1996. 312p. Inclui bibliografia 1. Poltica de Sade Amrica Latina. 3. Privatizao. 4. Direito Sade. 2. Sade pblica Amrica Latina.

E34

CDD 20 ed. 362.1098

1995 EDITORA FIOCRUZ Rua Leopoldo Bulhes, 1480 Manguinhos 21041-210 Rio de Janeiro RJ Tel.: (021) 590-3789 ramal 2009 Fax: (021) 280-8194

Autores

Belmartino, Susana Pesquisadora e professora titular da Universidade Naeional de Rosrio e do Centro de Estudios Sanitarios e Sociales ( C E S S ) Argentina Berlinguer, Giovanni Professor titular da Faculdade de Cincias da Universidade "La Sapienza" de Roma Bodek, Claudia Professora da Universidad Pedaggica Nacional Mxico Campos, Gasto Wagner de Souza Professor e pesquisador da Universidade de Campinas So Paulo Cohn, Amlia Docente do deptartamento de Medicina Preventiva da USP e pesquisadora do C E D E C , So Paulo Costa, Nilson do Rosrio Pesquisador e professor da Escola Nacional de Sade Pblica ( E N S P / F I O C R U Z ) , e professor da Universidade Federal Fluminense Rio de Janeiro Dmaso, Romualdo Instrutor do Centro Internacional de Educao Vitalcia So Paulo, pesquisador assistente da Escola Nacional de Sade Pblica ( E N S P / F I O C R U Z ) , Rio de Janeiro Eibenshutz, Catalina (org.) Professora Titular e pesquisadora da Universidad Autnoma Metropolitana Xochimilco, Mxico D.F. Fleury, Sonia Pesquisadora adjunta da Escola Nacional de Sade Pblica F I O C R U Z ) e professora da Fundao Getlio Vargas Rio de Janeiro

(ENSP/

Giovanella, Ligia Pesquisadora e Professora assistente da Escola Nacional de Sade Pblica ( E N S P / F I O C R U Z ) Rio de Janeiro Laurell, Asa Cristina Professora titular e pesquisadora da Universidad Autnoma Metropolitana Xochimilco, Mxico D.F. Lerner, Laura Professora da Universidad de Buenos Aires Argentina Daz Polanco, Jorge Professor e pesquisador do Centro de Estudios del Desarrollo Universidad Central de Venezuela da

(CENDES)

Possas, Cristina Professora da Escola Nacional de Sade Pblica ( E N S P ) e pesquisadora do Ncleo de Estudos em Cincia e Tecnologia da FIOCRUZ Rio de Janeiro. Rajs, Danuta Servicio de Medicina Legal, Santiago de Chile Ramos, Clia Leito Professora adjunta da Escola Nacional de Sade Pblica Rio de Janeiro

(ENSP/ FIOCRUZ)

Tamez, Silvia Professora e pesquisadora titular da Universidad Autnoma Metropolitana Xochimilco, Mxico Ug, Maria Alcia Domnguez Professora assistente da Escola Nacional de Sade Pblica Rio de Janeiro

(ENSP/FIOCRUZ)

Yocelevzky, Ricardo Professor e pesquisador da Universidad Autnoma Metropolitana Xochimilco, Mxico D.F.

Sumrio

Apresentao Catalina Eibenschutz Introduo: 15 anos errando pela Amrica Latina Giovanni Berlinguer

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PARTE I
As Polticas de Articulao entre Servios Pblicos e Privados na Amrica Latina: Aspectos Polticos, Econmicos e de Integrao com a Populao e as Clientelas La Logica de la Privatizacion en Salud Asa Cristina Laurell A Articulao Pblico-privado e o cuidado com a Sade dos Pobres: Implicaes das Polticas de Ajuste Estrutural na Amrica Latina Cristina de A. Possas 31

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PARTE II
Polticas de Previdncia Social, Sistemas de Sade: a Articulao e sua Relao com o Estado e as Clientelas em Pases da Amrica Latina e Processos de Privatizao dos Servios de Sade Paradigmas da Reforma da Seguridade Social: Liberal Produtivista Versus Universal Publicista Sonia Fleury 69

Mutacion de los Servicios Publicos de Atencion Medica y Politicas Sociales. Hacia un Proyecto Fundacional? Laura Lerner La Seguridad Social Mdica en Argentina: Crisis y Reformulatin de los Pactos Constitutivos Susana Belmartino Lo Publico y lo Privado, las Aseguradoras y la Atencion Mdica en Mxico Silvia Tamez G, Catalina Eibenschutz H., Claudia Bodek S Elementos para la Construction de una Estrategia Frente al Proceso de Privatizacion de los Servicios de Salud en Venezuela Jorge Daz Polanco

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PARTE III
Servios de Sade: Acesso, Processos, Avaliao, Aspectos Econmicos, Descrio de Caso Universalidade da Ateno Sade: Acesso como Categoria de Anlise Ligia Giovanella e Sonia Fleury Transferencias Financieras a Unidades Sanitarias y sus Incentivos sobre los Prestadores de Servicios de Salud Maria Alicia Domnguez Ug Politica de Salud y Organizacion del Sector Salud en Chile Danuta Rajs 177

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PARTE IV
Reflexes sobre a Sade, o Poder, a Ideologia e as Mudanas Ideologia y Sistemas de Salud Ricardo A. Yocelevzky R. 241

Atencion a la Salud y Poder Ciudadano: Elementos Clave en la Articulacin Pblico/Privada Catalina Eibenschutz Hartman Justia Social e Cidadania da Sade: para uma Crtica da Moral Sanitria Romualdo Dmaso Sobre la Reforma de los Modelos de Atencion: un Modo Mutante de Hacer Salud Gasto Wagner de Sousa Campos

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PARTE V
Sade e Atores Sociais, as Faces da Cidadania: Anlises da Gesto Pblica, o Controle Social dos Servios e a Participao do Movimento Sindical Sade e Cidadania: Anlise de uma Experincia de Gesto Local Amlia Cohn Conselhos de Sade e Controle Social Clia Leito Ramos Polticas Pblicas, Direitos e Interesses: Reforma Sanitria e Organizao Sindical no Brasil Nilson do Rosrio Costa 315 329

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Apresentao

Este libro recoge algunas de las ponencias presentadas en el II Seminario Latinoamericano de Poltica Sanitaria, cuyo tema fue la articulation pblico/privada en los Sistemas de Salud de Amrica Latina. El Seminario se desarroll del 22-24 de marzo de 1993, en Mxico D.F., auspiciado por la Universidad Autnoma Metropolitana-Xochimilco. Estos ensayos expresan el avance colectivo de un grupo de trabajo de la Asociacin Latinoamericana de Medicina Social ( A L A M E S ) y no nicamente el de cada uno de los investigadores, quienes decidimos co lectivamente, durante el I Seminario en Rio de Janeiro, Brasil', profun dizar ms en el estudio concreto de la realidad de los Servicios de Salud en cada pas. Analizamos conjuntamente cul era el rasgo ms caracterstico en la evolucin reciente de los sistemas de salud en Amrica Latina y conclumos que era el proceso privatizador resultante del modelo neoliberal, por tanto, decidimos que el tema del II Seminario fuera La articulatin pblico/privada de los Sistemas de Salud en Amrica Latina.

Como se ver en cada trabajo de este libro, el sector privado de los Sistemas Nacionales de Salud (SNS), tiene una dinmica diferente en cada pas, pero a partir de la dcada de los 80's su participacin en la Atencin Mdica ha crecido significativamente en todos los pases. Esta coexistencia de servicios de salud pblicos y privados ha sido llamada "mix pblico privado" por las agencias internacionales como la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el Banco Mundial (BM); pero nosotros decidimos llamarla articulacin pblico/privada, pues esta denominacin crea el espacio para determinar las formas precisas y complejas de relacin entre los servicios y no hablar simplemente de la "mezcla" de servicios, que
1 Este Seminrio se realiz en Rio de Janeiro, Brasil en 1990, los trabajos presentados fueron publicados en Mxico en el libro: Fleury, S. (Comp.) Estado y Polticas Sociales en Amrica Latina. Edit, UAM-X/FIOCRUZ. 1992. Mxico.

implica un intento de establecer cierta igualdad y neutralidad de ambos sectores (pblico y privado) en cuanto a la Atencin Mdica se refiere. Despus de un largo perodo de lucha (1960-1990) por el derecho a la salud, concebido como un derecho ciudadano y una responsabilidad del Estado, que incluye valores sociales como la universalidad y la solidaridad ciudadana, nos enfrentamos de hecho a una corriente fuerte de planifica dores y formuladores de Polticas de Salud, quienes sostienen que el "mix pblico/privado" de los servicios de salud es la solucin para mejorar la calidad y la eficiencia de la Atencin Mdica. En esta nueva arena de la discusin poltico-acadmica en Salud, y en tiempos de democracia, la Medicina Social tiene que saber dialogar con conocimientos, con elementos claros, con cifras y nmeros, para con tinuar luchando por una Atencin a la Salud ms justa y por una sociedad ms feliz. Nos parece adecuado investigar en este campo, sin prejuicios ni sec tarismos, y sin abandonar el principio de que la salud es un derecho ciu dadano. Reconocemos que las profundas desigualdades socioeconmicas caractersticas de todas las sociedades latinoamericanas dificultan una so lucin simple de corte tcnico, basada nicamente en garantizar el acceso, o en las leyes del mercado y la competencia. Con esta decisin aceptamos el desafio cientfico y poltico de repen sar todo, inclusive nuestra propia prctica, lo cual requiere gran creatividad y cierto atrevimiento. Al debate moderno en el que intervenimos, lo limitan y esquemati zan por un lado las posiciones extremas del libre juego del mercado, y por otro, las de un estatismo a ultranza como nica expresin de Io "pblico", Esta polarizacin no pretende desconocer que hay una diversidad de po siciones entre los extremos as definidos. Este II Seminario represent una primera respuesta al desafo y este libro es un intento del grupo por socializar los resultados y propiciar la discusin de estos temas. La orientacin de los trabajos es diversa: algunos son fundamental mente tericos, otros tienen un enfoque macrosocial, otros son ms con cretos, algunos tcnicos, otros filosficos, pero todos expresan su preocu pacin por temas como lo pblico y lo privado, inequidad, desigualdad, ciudadana, participacin de la poblacin, poder, trabajo mdico, y segu ros privados. No parten de una posicin terica nica, muy por el contrario hay posiciones encontradas que durante el desarrollo del Seminario propicia

ron una discusin a veces acalorada que, no obstante, consigui un avance significativo. La problemtica de la mayora de los trabajos de este libro, gira alrededor del modelo neoliberal latinoamericano y su impacto en la realidad de la Atencin a la Salud en varios pases. La conferencia inaugural de G. Berlinguer orient la discusin du rante el Seminario en el sentido de la tica, la democracia y la crtica constructiva. Laurell nos proporciona un panorama general de las formas de ar ticulatin pblico/privada de los servios de salud en el contexto privati zador del modelo neoliberal, as como del nuevo papel del Estado y de las perspectivas econmicas de estos modelos para la acumulacin de capital. Fleury discute las transform aciones de la Seguridad Social en Ame rica Latina en este siglo, a la luz de los diferentes modelos adoptados, enmarcados en dos grandes paradigmas (el universal- publicista y el libe ral -productivista), para concluir que los modelos propuestos indican readecuaciones de la poltica social a una creciente segmentatin de la so ciedad. Eibenschutz sugiere algunas ideas alrededor del problema del poder, las relaciones de poder y la ciudadana como categoras centrales para una modificacin de la praxis terica y la poltica que permita contrarrestar la tendencias hacia el aumento de las inequidades en salud que produce la creciente privatizacin de la vida y los servicios. En el mismo sentido Dmaso sugiere la creacin de una verdadera "Ciudadana Sanitaria" que recupere una dimensin tica y moral de nue vo tipo, pasando por el sujeto, sus deseos y su palabra. Todo ello desarrol lado con originalidad y de la manera literaria y potica que siempre ca racteriza sus aportes. Vrios artculos analizan situaciones concretas en cada pas desde diferentes aproximaciones tericas y tomando diferentes categorias para el anlisis, ordenadas por pas. El trabajo de Belmartino presenta la situatin de los Servicios de Salud en Argentina, la crisis de la dcada de los ochenta y los cambios en la organizacin y financiamiento para superar la crisis, y analiza los procesos polticos que los determinaron atravs de un hilo conductor que denomina los "pactos constitutivos" en diferentes periodos, para finalizar en la hegemonia las fuerzas del mercado con su secuela de injusticia y marginacin social. Sobre Argentina tambin y de manera similar, Lerner presenta un

anlisis de las transformaciones de los servicios y las polticas sociales que llevan a una redefinicin del Estado y se concretan ms que en un "mix" pblico-privado, en una verdadera demarcacin de lo pblico y de lo privado. El grupo brasileo est fuertemente representado en el libro, por tratarse del pas donde la Reforma Sanitaria fu propuesta y conducida por un movimiento sanitario que incluy a reconocidos intelectuales y estudiosos en el campo, quienes han logrado avanzar en la conduccin y la crtica de su propio proyecto. Giovanella y Fleury analizan la poltica sanitaria de Brasil en funcin de la centralidad de la categora acceso universal que ha llevado a redefinir la articulacin pblico-privada con una preponderancia de los intereses privados y una dinmica perversa que redujo el derecho a la salud, al acceso universal a la asistencia mdica pblica. Wagner de Sousa Campos analiza criticamente algunas dificultades en la consolidacin de la Reforma Sanitaria de Brasil y propone avanzar mediante una propuesta original sobre el modelo de atencin a la salud, entendido como un espacio de mediaciones entre lo poltico y lo tcnico, en permanente cambio y tensin, donde la "productin de los sujetos sociales" abre un espacio a la subjetividad, a la representacin de intereses, al accionar de micropoderes y a repensar todo creativamente. El espacio democrtico creado por la Reforma Sanitaria atravs de la descentralizacin y las instancias de participatin, permiten a Cohn reflexionar con base en la experiencia concreta de la administracin del Municipio de Sao Paulo, para sealar los desafos terico-metodolgicos y de prctica poltica que derivan de esta rica experiencia. En el mismo espacio de participacin Ramos recupera la experiencia de los Consejos de Salud, como el mbito que permite la aparicin y actuation de grupos de intereses que luchan por el control social de una manera ms democrtica. El trabajo de Costa intenta explicar, las dificultades que tuvieron los procesos de innovacin formulados para el sector salud en la dcada de los 80 en Brasil, atraves del tema de "organizacin de intereses" en la sociedad brasilea. Resalta la constitucin de nuevas arenas de lucha, donde los actores sociales aseguran formas privilegiadas y exclusivas de acceso a los benefcios sociales. En el caso de Chile (considerado como "ejemplo" de nuevas formas de articulacin y financiamiento), Rajs describe y analiza la re- organizacin de los Servicios de Salud despus de las modificaciones introduci

das por la lgica de mercado, durante la dictadura de Pinochet y posteriormente, y demuestra su negativo y fuerte impacto sobre el acceso diferenciado a la atencin mdica. En Mxico, Tamez, Boder y Eibenschutz sealan la poca claridad respecto a la diversidad de procesos denominados "privatizatin" y ana lizan los datos concretos sobre el rpido crecimiento de la industria aseguradora, que se constituye en el principal instrumento de privatizacin de los Servicios de Salud en Mxico. Desde otra perspectiva Lozano discute las implicaciones de los con ceptos igualdad y equidad, presenta una metodologa para medir la ine quidad en disponibilidad de servicios, en accesibilidad y en el financia miento en el caso de Mxico y anticipa algunas medidas dentro del sector salud para disminuir estas inequidades. Daz Polanco plantea las tendencias a la privatizacin de los servicios de salud en Venezuela y apunta una estrategia para contrarrestar una paradoja perversa que describe como el proceso en que el fortalecimiento de la sociedad civil se ha ido transformando en la privatizacin de la cosa pblica. Otros trabajos analizan algunos elementos del proceso privatizador y descentralizador en varios pases y su relacin con la situacin y el debate en Amrica Latina. Dominguez Ug revisa la tipologia y algunas experiencias en lo referente a mecanismos de financiamiento, descentralizacin y privatizacin, llamando la atencin sobre las insuficiencias de cada uno y sugirien do la adopcin de alternativas combinadas. Possas hace un anlisis de la estrategia privatizadora que el Banco Mundial ha propuesto para toda Amrica Latina, y demuestra con un estudio de caso la inviabilidad de la misma en funcin de la realidad poltica y econmica de Latinoamrica. Yocelevsky resume las posiciones ideolgicas confrontadas, entre "socialistas d e r r o t a d o s " y "modernizadores privatistas" y hace un llama do a tomar otras categorias que den "aire" a esta discusin viciada, sugiriendo algunas pistas para superar el carcter moralista e ideolgico del debate. Sin pretender que estos son todos los investigadores en el campo, si logramos reunir a un grupo representativo, que en este Libro intenta conducir al lector por el vericueto de la discusin de la "modernidad neoliberal y los servicios de salud". Durante el Seminario, todos los asistentes discutieron con entusias

mo y llegaron a los siguientes acuerdos y sugerenciais, que considero importante enumerar a continuacin. 1) Se consider muy positiva la presencia de Instituciones de Salud (IMSS, P E M E X , Serv. Mdicos del D D F ) y tambin la presencia de Compaas de Seguros Privados, en la mesa redonda a pesar de que no entregaron po nencia por escrito. 2) Se apunt a la necesidad de plantear nuevas preguntas, para abordar los nuevos problemas de la realidad, como por ejemplo la necesidad de profundizar en la definicin de lo pblico y lo privado y en las caractersticas especficas que asumen los procesos de privatizacin en los diferentes pases. 3) Se seal que la articulacin pblico/privada no es una alternativa inventada por los asistentes a este Seminario, sino una realidad y un problema a estudiar en forma interdisciplinaria. 4) Se concluy que las diversas modalidades de privatizacin tienen como comn denominador la transformatin de un derecho ciudadano en una mercanca. 5) En cuanto a los actores sociales y la ciudadana se propusieron nuevos conceptos como: Poder, ciudadana sanitaria, ciudadana imperfecta, participatin social y otros. 6) Se concluy la necesidad de ms tica en la poltica Sanitaria y ms ciencia en el control de las enfermedades. 7) Se constat el crecimiento de los Seguros Privados de Salud, muy relacionados con la concentracin del capital financiero en casi todos los pases participantes. 8) Se constat que el sector privado depende fuertemente del pblico y que hay un fuerte traslado del gasto pblico al sector privado. 9) Se aportaron nuevos elementos para conceptualizar y medir la inequi dad. 10) Se seal la necesidad de recuperar algunas ventajas del neoliberalis mo, sin que eso significara aceptar el modelo neoliberal como un todo. 11) Se concluy que la nica racionalizacin aceptable era el aumento de Ia eficacia y eficiencia en los servicios pblicos, para garantizar el derecho ciudadano a la salud.

12) Se seal la necesidad de proyectar hacia el futuro las necesidades de salud y no pensar unicamente en opciones inmediatistas como la diversificatin del financiamiento y la contencin de costos. 13) Se seal que la crisis poltica y econmica, no afecta solo al m u n d o socialista, sino que el mundo capitalista est sumido tambin en una profunda crisis de todo tipo. 14) Se discuti la complejidad de los conceptos pblico, privado y su articulacin y se seal la necesidad de profundizar en estos conceptos. 15) Se demostr en todos los casos presentes la existencia de un sector privado fuerte y en crecimiento, que intenta constituirse en polo hegemnico de la transformacin de los Sistemas de Salud. 16) Se plante la diferencia del modelo neoliberal en pases desarrollados y en los del tercer mundo. 17) Se seal que el triunfo de Clinton en Estados Unidos se podia interpretar como el primer signo del agotamiento del modelo neoliberal, sin que eso significara su fracaso inmediato. Este punto fue muy polmico y no fue compartido por la mayora de los asistentes. 18) Se analiz el avance de la privatizacin en los diferentes pases y se sealo que se deriva de una doble necesidad: a) favorecer las polticas de ajuste y b) impulsar la mercantilizacin de los sectores rentables de los Servicios de Atencin a la Salud. 19) Se seal que la privatizacin de lo pblico es esencialmente un proceso financiero ligado al cambio de modelo de acumulacin y modernizatin econmica, impulsado por el neoliberalismo.

Alternativas
1) Mantener dentro de las nuevas formas de articulacin al privado como suplementario del pblico, sin perder los principios de solidaridad y uni versalidad de los sistemas de salud. 2) Promover la creacin de un sector pblico no estatal, donde pueden considerarse las O N G , las filantrpicas, y un sector social no lucrativo. 3) Abandonar la dicotoma reduccionista de ms estado o ms mercado.

4) Retomar en el anlisis el nivel macro, pero estudiar con detenimiento los niveles mediano y micro por su enorme riqueza y complejidad. 5) Retomar el control social del Sector pblico estatal, del pblico no estatal y del privado, dando una direccionalidad hacia la solidaridad y la universalidad. 6) Promover una ciudadana completa que garantice el control social, lu char contra la contencin salarial de los trabajadores de la salud porque favorece la privatizacin y estimular la movilizacin social por la salud. Catalina Eibenschutz septiembre 1994. Mxico D.F.

Agradecimentos
A la Universidad Autnoma Metropolitana Xochimilco a travs de su Rector Dr. Auedis Aznavurian A. por garantizar las condiciones para el desarrolo de este II Seminrio. A las siguientes instituciones por su colaboracin para el evento: Oficina Panamericana de la Salud, Secretaria de Salud, Servicios Mdicos de P E M E X , Instituto Mexicano de Seguridad Social, Fundacin Friederich Ebert, Fundacin Siglo XXI. Ligia Giovanella, Sonia Fleury e Janete Romeiro de la Escuela Na cional de Salud Pblica (ENSP/FIOCRUZ) que hicieron posible la publica tin de este libro.

15 anos errando pela Amrica Latina*

Giovanni Berlinguer

A palavra "errar"
O ttulo de minha apresentao pode parecer estranho. Quer referirse ao fato de que 15 anos atrs comecei a ser convidado para encontros, aulas e cursos no Mxico (pelo Mestrado em Medicina Social); no Brasil (pelo C E B E S ) ; na Costa Rica e em muitos outros pases da Amrica Latina. Tem sido um intercmbio cultural muito intenso e marcado pela reciprocidade. Tem sido tambm uma oportunidade para criar laos de u m a profunda e verdadeira amizade, contra todas as regras e doutrinas que afirmam que isso impossvel aps os 20-25 anos. A palavra errar tem muitos sentidos. Segundo o Novo Dicionrio da Lngua Portuguesa, de Aurlio Buarque de Holanda Ferreira (Editora Nova Fronteira, 2 ed.), significa: vaguear, vagabundear, percorrer; cometer erros, enganar-se, falhar. Tenho viajado e vagueado muito, e tambm errado muito: sem dvida na fala, provavelmente na substncia dos meus discursos. Mas tem uma diferena entre os primeiros anos do meu errar pela Amrica Latina e os sucessivos. Para os primeiros anos tenho uma atenuante, pois p u d e elaborar, compartilhar e discutir criticamente duas experincias italianas dos anos 60 e 70 que tm sido profundas e originais: a ao sindical e cientfica para a sade dos trabalhadores; o processo cultural e poltico da reforma sanitria que culminou na lei de 1978 e na criao do Servio Sanitrio Nacional. agora? Sobre a sade dos trabalhadores o movimento sindical
* Traduo de Fermin Roland Schramm.

emudece; na reforma sanitria temos um retrocesso, tentativas e resultados de demolio.

As coordenadas polticas
No nada animador o fato de que isso tenha coincidido causalmente, e no s causalmente, com trs fenmenos: A falncia do "socialismo real", a crise das foras de esquerda e a proclamao da vitria do capitalismo real. Digo "proclamao" porque no acredito que a vitria de um sistema econmico-po ltico possa ser avaliada unicamente com o mrito da influncia econmica, militar e cultural. Muito mais substancial a capacidade de resolver os maiores problemas da maioria da humanidade; neste sentido, o assim chamado "triunfo do capitalismo" os torna, de fato, mais graves. A dominao ideolgica e prtica do reaganismo-thatcherismo uma filosofia to integrista quanto o marxismo-leninismo. Seus ataques contra o welfare state no tm tido o objetivo de reequilibrar aqueles defeitos que as foras de esquerda deveriam ter criticado e corrigido h muito tempo: burocratizao, desperdcio, profissionalizao, estatizao. Seus ataques tm atuado com sucesso para abrir o campo dos servios no a um setor privado competitivo (que poderia em princpio ser til), mas sim especulativo e parasitrio, com resultados negativos tanto no plano econmico quanto no plano, bem mais importante, da prpria sade. As conseqncias tm sido to graves que tem se manifestado uma forte vontade coletiva em inverter esta tendncia. Este fato tornou-se evidente sobretudo nos Estados Unidos, onde a criao de um sistema sanitrio pblico foi um dos argumentos principais da campanha eleitoral e da vitria de Clinton. O poder, na Itlia, de uma classe dirigente poltico-econmica corrompida. Esta tem transformado o governo central, e muitos governos locais, no num "Comit de negcios da burguesia", mas numa segunda mfia; mais exatamente, num racket poderoso e difuso. Isso tem devastado o Estado, seu prestgio e sua eficincia em todos os campos, inclusive os servios sanitrios. A situao italiana faz surgir algumas questes. Como pode isso ter

acontecido? O motivo principal a permanncia no Governo, durante quase meio sculo, dos mesmos partidos (e s vezes dos mesmos homens), criando um senso de onipotncia e de impunidade. Aps a derrota do Partido Comunista na U.R.S.S., Mxico e Itlia so os pases no mundo (o Mxico est certamente em primeiro lugar!) de maior durao dos mesmos partidos no poder. O que est acontecendo agora? De forma diferente, aquilo que aconteceu no Brasil: o povo tirou a confiana desta classe dirigente e pede para que sejam destitudos e processados os dez mil (ou talvez mais) pequenos, mdios e grandes Collor de Mello italianos. Isso mostra que a tica pode ser um estmulo para a transformao da realidade, to importante quanto a luta social. A situao poltico-institucional italiana parece catastrfica. Mas era ainda pior um ou dois anos atrs, quando toda esta podrido existia, era conhecida mas no demonstrada, quando os juizes eram inertes e politicamente prevalecia a passividade. Agora temos processos contra corruptos e corruptores (inclusive o Ministro da Sade De Lorenzo, protagonista da demolio do Servio Sanitrio Nacional, obrigado a demitir-se); temos uma grande mobilizao da conscincia popular para moralizar a vida pblica; e temos, ao mesmo tempo, lutas e greves contra a poltica econmica do governo. No sei quais sero as solues, mas abriu-se uma fase que pode ser de profunda renovao.

A sade: uma finalidade esquecida


Quais tm sido na Itlia (mas tambm em outros pases) os defeitos que abriram o caminho do regresso e do "neoliberalismo" em campo sanitrio? Em primeiro lugar, a perda do objetivo da prpria sade. Esta tem quase que desaparecido do horizonte do pensamento e da ao. Tenho tido esta preocupao, para a Itlia, durante os anos imediatamente sucessivos a 1978, quando foi aprovada a Lei de Reforma Sanitria. Naquela ocasio pude constatar que o engajamento estava desviando-se e promovi, ento, uma pesquisa sobre a ocupao do tempo de amigos e companheiros com cargos de direo. Resultou que um tero do tempo era dedicado a problemas administrativos e de gesto; um tero aos problemas de pessoal nos servios; um tero a contatos polticos com seu partido poltico, com outros partidos ou com os sindicatos. No existia, por razes

aritmticas e culturais, um quarto tero para se interessar com a sade dos cidados, com seus direitos, com o funcionamento e a qualidade dos servios. Em segundo lugar, o ter sofrido, mas tambm aceito e talvez introjetado, a ofensiva totalizante do fundamentalismo monetarista, to perigoso quanto os fundamentalismos religioso, filosfico ou tnico. No falo das exigncias de oramento, do problema dos custos e dos financiamentos para os servios sanitrios, que so problemas reais sobre os quais devemos propor solues prticas. Falo da tendncia nefasta que consiste em enxergar a moeda como nica medida de todas as coisas, que apaga qualquer finalidade humana. Por isso quero sintetizar o restante da minha conferncia em quatro palavras: "mais tica, menos economia". reflexo tica obriga-nos a escolher. Obriga-nos a procurar, entre as vrias solues possveis, quais so aquelas que correspondem no s a critrios de eficincia e de eficcia, ao equilbrio entre custos e benefcios; mas sobretudo a exigncias de prioridade, eqidade, moralidade. Desenvolverei agora o tema partindo de algumas citaes que podem parecer heterodoxas.

As prioridades da medicina segundo G. B. Shaw


citao de George Bernard Shaw me foi lembrada por um artigo de Arnold S. Relman, antigo diretor do New England Journal of Medicine, numa corajosa interveno que tem o ttulo "What Market Values are Doing to Medicine", publicada no Atlantic Monthly de maro de 1993. No prefcio do seu The Doctor's Dilemma, G. B. Shaw escreveu ""Itis non the fault of our doctors that the medical service of the community, as at present provided for, is a murderous absurdity. That any sane nation, having observed that you could provide for the supply of bread by giving a pecuniaty interest in baking for you, should go on to give a surgeon a pecuniary interest in cutting off your leg, is enough to make one despair of political humanity. But that is precisely what we have done. And the more appalling the mutilation, the more the mutilation is paid... Scandalized voices murmur that... operations are necessaiy. They may be. It may also be necessary to hang a man or pull down a house. But we take care not to make

the hangman and the housebreaker the judges of that. If we did, no man's neck would be safe and no man's house safe"" Parece-me que Shaw descreve bem, e de forma paradoxal, quem decide sobre as escolhas e sobre quais poderiam ser as prioridades em sade. O fato de que hoje, junto aos mdicos, sejam as companhias de seguro privado a decidir no muda esta tendncia. Conseqentemente, ano aps ano, tem crescido o poder dos mdicos sobre os indivduos, mas tem diminudo seu poder sobre a doena. Nos pases desenvolvidos os dois teros dos atos mdicos j no tm nenhuma atuao sobre a sade dos cidados, ao passo que nos pases pobres seus atos, mesmo que mais atuantes, so muitas vezes invalidados por condies sociais altamente mrbidas. Estabelecer uma escala de prioridades, baseada na preveno e nas exigncias primrias de sade da maioria da populao, sempre necessrio, mas torna-se indispensvel em tempos de escassez.

A eqidade em sade segundo Mark Twain


Sobre este tema quero citar as Cartas da Terra, de Mark Twain. No se trata de um livro ateu, pois seu autor afirma que Deus existe. Contudo, ele afirma tambm que Deus extremamente cruel. Espero que esta citao blasfema no ofenda ningum; que os fantasmas da Inquisio (que residiam neste palcio antes de se tornar Faculdade de Medicina) no apaream para me punir. Sobre a origem e a difuso das doenas, Mark Twain escreveu: O ser humano uma mquina, uma mquina automtica formada por milhares de mecanismos complexos e delicados, que cumprem sua funo deforma harmoniosa e perfeita... Para cada um desses milhares
1 "No culpa dos nossos mdicos se os servios em sade da comunidade, assim como so oferecidos atualmente, constituem um absurdo homicida. O fato de que qualquer reao saudvel e equilibrada, aps ter observado que pode-se assegurar o po criando nos padeiros um interesse pecunirio em faz-lo. possa tambm oferecer aos cirurgies um interesse pecunirio cm cortar vossa perna, suficiente para desesperar da humanidade poltica. Mas exatamente isso que temos feito. pior a mutilao, mais bem pago o mutilador... Vozes escandalizadas murmuram que... as operaes so necessrias. Pode ser. Pode ser tambm necessrio enforcar um homem e demolir uma casa. Mas temos muito cuidado para que o enforcador e o demolidor no se tornem juizes dos seus atos. Se o fizermos, nenhum pescoo humano estaria mais seguro e nenhuma casa humana protegida" (N. do T.).

de mecanismos, Deus tem estudado um inimigo, cuja tarefa a de ator ment-lo, afligi-lo, persegui-lo, danific-lo, martinz-lo com dores e sofri mentos, enfim, destru-lo. nenhum mecanismo tem sido esquecido... Todos os agentes de morte, particularmente ferozes e inventados pelo criador, so invisveis. Trata-se de uma idia engenhosa, que durante milhares de anos impediu o homem descobrir a origem das doenas, frustrando seus esforos para domin-las... Observarei entre aspas que Deus tem sempre um cuidado especial para com os pobres. Nove dcimos das doenas por ele inventadas so destinados aos pobres, que as recebem de fato. Os ricos tm somente aquilo que sobra ". Quando os micrbios se tornaram visveis e demonstrou-se que Deus no era to malvado, pois tinha afinal permitido aos humanos conhec-los e combat-los, a iniqidade ficou. Isso tem sido confirmado por todas as estatsticas e sublinhado por Henry Sigerist ao escrever"Emtodas as sociedades conhecidas, a incidncia das doenas amplamente determinada por fatores econmicos... o problema da sade pblica , em ltima instncia, poltico... a pobreza a causa principal das doenas". Posteriormente Mc. Keown tem afirmado que "a pobreza no uma causa direta da doena, mas o determinante principal que leva doena ". Este esclarecimento importante porque contm o convite a revelar as influncias e os mecanismos patognicos. Portanto, tendo em conta que a biologia das populaes humanas uma cincia que pode ser revolucionria, deveramos confiar mais epidemiologia do que ideologia a crtica das iniqidades sociais e a individualizao das medidas sanitrias e polticas, necessrias para corrigir as iniqidades em sade. Para isso, devemos multiplicar as pesquisas, observando continuamente os fenmenos para assinalar com antecedncia, sobretudo nos dias de hoje, as tendncias dos indicadores de sade. Citarei um s exemplo: os pediatras tm constatado na Espanha, durante os ltimos anos, uma freqncia maior de nascidos vivos com baixo peso com relao ao peso mdio ao nascer: isso significa um aumento da variao do peso ao nascer.

A moralidade da assistncia sanitria segundo Bobbio e segundo Engelhardt Jr.


Sobre esta questo, muito controvertida, utilizarei duas citaes opostas. U m a de Norberto Bobbio, que afirma: as necessidades transfor

mam-se em direitos quando se cria historicamente a possibilidade de satis faz-las. Parece-me fora de dvida que o desenvolvimento das foras produtivas, dos conhecimentos e das tcnicas sanitrias, tm criado esta possibilidade. Certamente no podemos fornecer um novo corao, enquanto pea de reposio, a todo cardiopata grave; mas teramos condies para garantir a assistncia bsica a toda a populao. A outra citao de Hugo Tristram Engelhardt Jr., que no seu The Foundations of Bioethics escreve: No existe um direito humano fundamental para prover a assistncia sanitria, nem para prover um mnimo aceitvel de assistncia sanitria... Num regime de livre mercado, s recebem tratamento aqueles que podem ter a assistncia sanitria ou que a recebem benevolmente. Em maio de 1992 tive uma polmica com Engelhardt em Roma, durante a Assise Internazionale di Bioetica. O tema era o mercado de rgos para transplantes. Em particular, o transplante de rins. Trata-se de um fenmeno em expanso no mundo, de um caso extremo que mostra a que nvel de abjeo humana pode chegar a transformao do mercado em regulador supremo de qualquer escolha. Engelhardt queria legitimar o mercado de partes do corpo humano em nome da liberdade de vender e comprar qualquer coisa; eu argumentei que este tipo de comrcio imoral, pois acontece entre sujeitos em posio de desigualdade; ou seja, que acontece exclusivamente tirando rgos de pessoas pobres em pases subdesenvolvidos para transplantes em pessoas ricas de pases desenvolvidos. A possibilidade de comprar rgos no s no alivia a pobreza, como tambm cria um interesse em mant-la porque, desta forma, pode-se garantir um amplo e constante fornecimento de mercadoria humana: a nica que os pases subdesenvolvidos produzem em grande quantidade. Falei de um caso limite. Mas trata-se tambm da metfora daquilo que acontece a cada dia em cada pas, onde a possibilidade de viver de forma saudvel e de ter os cuidados em sade em caso de doena entregue s leis de mercado e no afirmao dos direitos.

Algumas questes sobre o futuro


A excelente organizadora deste encontro, Catalina Eibenschutz, sabe que teria preferido falar no final do seminrio, para poder antes escutar e em seguida discutir com vocs as alternativas em poltica sani

tria. Agradeo-lhe pela honra de ter-me designado para dar esta conferncia, que dedico a Juan Csar Garcia, nosso amigo muito querido e mestre da Medicina Social na Amrica Latina. Sobre as alternativas, tenho s duas questes metodolgicas: Parece-me possvel que se realize uma inverso de tendncia, uma linha ps-reaganiana e ps-thatchcriana em matria de polticas sanitrias e sociais. Mesmo que no existam ainda grandes mutaes na prtica, a hegemonia cultural que tem caracterizado os anos 80 tem sido sacudida. A questo , portanto, a seguinte: inevitvel que os danos sade e eqidade, causados pelo fun damentalismo monetarista. persistam durante muito tempo? Ou ento, possvel mudar rapidamente pensamentos e aes de forma a evit-lo? Como? Penso, por exemplo, que um amplo trabalho de documentao cientfica e de informao atravs da mdia, assim como a mobilizao popular, possa ser muito til. O neoliberalismo no nasceu somente por vontade perversa de classes dirigentes; tem sido e tambm uma reao, quase que uma "revoluo de direita", contra defeitos reais da economia, do Estado, dos servios pblicos. A questo . portanto, a seguinte: quais elementos e quais desafios positivos do neoliberalismo podem ser incorporados nas polticas sanitrias, tambm para evitar o risco principal constitudo pelo "conservadorismo de esquerda"? Refiro-me, por exemplo, ao desafio da qualidade e da competio. Este desafio deve ser aceito e relanado no somente no mbito oramentrio ou da gesto de servios, mas principalmente no campo dos resultados para a sade. Quero dizer, o equilbrio e a integrao entre o pblico e o privado, pois a sade ao mesmo tempo privada e pblica, individual e coletiva; a sua tutela deve ser regulamentada e garantida, no necessariamente gerenciada pelo Estado em todos os casos e em todas as formas. Refiro-me, por exemplo, ao tema dos recursos e das despesas. Na despesa sanitria so possveis grandes economias lutando contra o desperdcio e modificando as prioridades. Alm disso, os recursos podem ser multiplicados: em primeiro lugar, atribuindo mais valor sade com relao a outras utilizaes da renda (no podemos esquecer que todos os pases gastam ainda quantias astronmicas para com os exrcitos; mesmo os pases pobres aos quais os ricos vendem as armas); e ainda recorrendo a

recursos no monetrios, tanto profissionais quanto populares, para a promoo da sade, para a preveno e mesmo para os cuidados em sade. Com estas questes acabo a conferncia de abertura do seminrio. Espero no ter acabado com meu errar pela Amrica Latina, que tem sido uma das experincias mais estimulantes e felizes desses quinze anos e que pretendo continuar ainda durante muito tempo. aposentadoria dos pro fessores na Itlia acontece muito tardiamente. Calculei que permanecerei na Universidade at 1999, quando farei meus programas para o prximo sculo, incluindo s e m p r e que for julgado til a Amrica Latina, to querida em meu corao e minha mente.

PARTE I

As Polticas de Articulao entre Servios Pblicos e Privados na Amrica Latina: Aspectos Polticos, Econmicos e de Integrao com a Populao e as Clientelas

La Logica de Ia Privatizacion en Salud

Asa Cristina Laurell

Introduccin
Al calor de los programas de "ajuste y cambio estructural" el tema de la privatizacin en salud ha ganado presencia en el debate sanitario, Con ello la idea hasta recientemente de amplio consensode que no es socialmente deseable que la salud sea un mbito de lucro ha sido aban donada a favor de una serie de proposiciones de privatizacin de los sis temas de salud o partes de ellos. Tan brusco es el viraje que se considera, incluso, un radicalismo excesivo jacobinismo sanitario ( L O P E Z ACUNA, 1992) defender la salud como mbito pblico y de realizacin de un derecho de los ciudadanos, aduciendo que esta posicin impide el an lisis no-valorativo de los problemas del sistema de salud para encontrar soluciones tcnicas a ellos que incluyan una participacin relevante del sector privado. Una de las razones del surgimiento de este nuevo clima ideolgico, indudablemente, es la influencia de la Nueva Derecha 'y su antiestatismo en el pensamiento sanitarista ( L E R N E R y GARCIA, 1991). Sin embargo, como toda ideologia poltica este discurso no tendra eco si no se montara sobre fenmenos observables y sufridos; en nuestro caso el deterioro de los servicios pblicos de salud y sus inegables limitaciones en trminos de cobertura y calidad. El debate en curso resulta confuso por varias razones. U n a es que se intenta presentar los problemas como si fueran cuestiones tcnicas que no deben politizarse. Lo irreal de esta pretencin resulta evidente ya que estamos ante un tema de poltica social. Las distintas posiciones estn, por tanto, sustentadas en una u otra concepcin respecto a como manejar la
1 Por Nueva Derecha entiendo Ias fuerzas poltico-ideolgicas que fundamentan su concep cin de la sociedad y su accin poltica en las ideas ncoliberales.

economia y como satisfacer las necesidades sociales, lo que a su vez implica una concepcin sobre los derechos y obligaciones de los ciudadanos y del poder pblico. Es difcil negar, pues, que hacer polticas es un mbito central del quehacer poltico. Otra razn de la confusin en el debate es que en el se mezclan varios distintos niveles de discusin sin que se separen en el anlisis. Por ejemplo, en el sector "privado" se incluyen al consultorio mdico de barrio, el hospital de beneficencia religiosa y la empresa mdica, frecuentemente sin distinccin alguna. Es entonces urgente precisar cules son los temas centrales de la privatizacin y distinguir los niveles del problema. La primera cuestin a esclarer es qu entender por privatizacin y propondr precisar su contenido a partir del concepto de mercantiliza cin. La segunda es analizar cul es el ncleo central del actual proceso de privatizacin que lo distingue de anteriores "privatizaciones". Es decir, cul es la lgica que lo rige y a qu intereses y fuerzas obedece hoy este proceso. Las preguntas claves en este respecto son: a qu razones econmicas obedece; qu actores moviliza o se movilizan; cul es la accin estatal necesaria para impulsaria. Slo respondiendo a estos interrogantes es posible desentraar sus posibles resultados en trminos del reordena miento del sector salud respecto a sus articulaciones internas y externas; a las caractersticas de su gestin y a la toma de decisiones; a la calidad de los servicios y su orientacin; a la igualdad o equidad en salud.

Privatizacin y mercantilizacin
De entrada es preciso recordar que la privatizacin no es una cuestin tcnica en el pensamiento neoliberal (FOXLEY, 1988). Antes al contrario, sta se desprende de su postulado sobre el mercado como el mejor mecanismo de asignacin de los recursos (GUILLN, 1992). Sin embargo, para que las fuerzas del mercado puedan entrar en juego es necesario que los bienes sean mercancas. En esta visin, los bienes o benefcios sociales, tampoco, deben escapar a una estricta lgica mercantil como ocurre en mayor o menor medida en el marco de los sistemas de seguridad social pblica; deben ser reintroducidos en el mercado. Uno de los argumentos exgrimidos para justificar que los benefcios sociales en nuestro caso los servicios de salud se (re)mercantilicen, es que son bienes privadamente apropiados (ATKIN, 1987). Es decir, son consumidos indiviudalmente por personas privadas. Como adems algu

nas personas consumen ms servicios que otras se genera una situacin de injusticia cuando los servicios son pblicos. Es as, segn esta linea argumentai, porque hay una apropiacin desigual de los bienes pblicos. Lo "justo" entonces, es que cada quin pague sus servicios y que slo queden a cargo del sector pblico aquellos pocos servicios que se apropian de la misma manera por todos, o sea, colectivamente. Por ltimo, se dice, empricamente se puede constatar que la gente est dispuesta a pagar por el servido lo que significa que se puede cobrar con base en sus costos de produccin, o sea, ponerlo un precio como a cualquier mercanca. Es importante subrayar que la mercantilizacin del servicio-beneficio es la condicin bsica necesaria de la privatizacin y sin la cual no tiene sentido. La nica "privatizacin" que no depende de esta condicin sera que los privados asumieran el cuidado mdico fuera del nexo mercantil. Ciertamente esto ocurre cotidianamente ya que las familias, generalmente las mujeres, se hacen cargo de sus enfermos en el hogar . Empero, como es obvio, el grueso de los cuidados mdicos no pueden ser producidos bajo la forma de "autoconsumo". La mercantilizacin de los servicios de salud es, entonces, el corazn del proceso de privatizacin. Aunque sta sea una cuestin de principios en el pensamiento neoliberal, existen razones que rebasan el m u n d o de las ideas para reincorporar la salud al reino del mercado. La principal es que representa, hoy, una actividad econmica de gran y creciente impor tancia. As, la participacin de los servicios mdicos en el Producto Inter no Bruto (PIB) va del 3 % al 1 3 % segn el pas (Woolhandler y Himmels tein, 1988; Laurell, 1991). Muy pocas de las otras actividades econmicas llegan a tener un peso semejante. Esto se puede ejemplificar con el caso de Mxico, donde los servicios mdicos corresponden a un escaso 3 % del PIB (Laurell, 1991). An as su participacin en el PIB es semejante a la de la industria petrolera, la ms importante del pas. No es de sorprender, pus, que les interesa a los inversionistas reconquistar a la salud como mbito directo de acumulacin de capital. De esta manera, la otra cara del argumento de que la salud es demasiado costosa para correr a cargo del erario pblico es que una actividad que involucra tanto dinero no debe
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2 El agenda neoliberal incluye el impulso a este tipo de "privatizacin", al promover Ia cancelacin de una serie de benefcios sociales dados como apoyos a las familias. Las inmediatemente prejudicadas con estas medidas son las mujeres con el aumento en las tareas domsticas. A pesar de su importancia no es la agenda central de privatizacin del neolibera lismo.

quedar en manos del sector pblico sino que debe pasar a ser manejada con fines de lucro por el sector privado. La implicacin de esta agenda oculta es que la privatizacin en salud solo interesa en la medida en que se puede constituir, efectivamente, en un mbito de acumulacin. Esto deja ver que, por lo menos en Amrica Latina, es de esperarse un proceso selectivo de privatizacin que slo abar que aquellas actividades, involucradas en la atencin mdica, que puedan ser rentables. Por otra parte, es necesario analizar cada caso en su contexto his trico particular porque la vieja disputa por el mbito de la salud se resolvi, en el periodo antecedente, de diferente manera en distintos paises; en algunas partes nunca se desmercantiliz, en otras parcialmente, y en otras casi totalmente. La resolucin concreta de la disputa por el mbito de la salud se explica, en buena medida, por las caractersticas del "pacto social" o de la forma de "regulacin" en cada realidad nacional. Es as, ya que las fuerzas polticas y sociales se movilizan alrededor de la salud por que es un mbito bsico de reivindicacin social. Esto significa que podemos distinguir formas distintas del estado de Bienestar en funcin de los grados de desmercantilizacin de los benef cios sociales, tal como lo plan tea Esping-Andersen (1990). As, en el es tado de Bienestar liberal como caso tpico, el estadounidense los servicios mdicos nunca fueron extraidos del mercado, mientras que en el estado de Bienestar socialdemcrata tienen un alto grado de desmer cantilizacin al pertenecer al mbito pblico y al estar articulados slo indirectamente al mbito mercantil por va de los insumos y el equipa mdico. En Amrica Latina encontramos, hoy, diversos grados de desmer cantilizacin de la salud que se expresan en diferentes articulaciones entre lo privado y lo pblico. As, tenemos los paises donde hay un predominio indiscutible del sistema con fianciamiento y produccin de servicios p blicos y donde el sector privado se inserta en los intersticios del tejido pblico; los paises donde el financiamiento de los servicios es pblico pero su produccin est en manos del sector privado; y los paises donde el financiamiento es colectivo, pero no necesariamente pblico, y donde el sector privado es dominante en la produccin de los servicios. Las diferencias entre las situaciones nacionales significan que las formas de remercantilizacin son o sern diferentes. Esto implica que los procesos de "privatizacin" tendrn caractersticas distintas pero, como argumentar adelante, van encaminados a constituir o profundizar el

campo de salud como terreno directo de acumulacin; situacin que es diferente a que la salud sea un mbito de enriquecimiento, principalmente de los mdicos, o de realizacin de valor de las industrias farmacutica y de equipo mdico. Adems, los procesos actuales comparten como ncleo central la emergencia del gran capital como actor principal en el campo de la salud. En otro orden, parece erroneo plantear como equivalentes el grado de desmercantilizacin, el tamao del sector pblico y el grado de inter vencin estatal, ya que el estado desempea un papel central tanto en la constitucin como en la perpetuacin de los distintos sistemas. Resulta, por ejemplo, discutible que haya una mayor "intervencin" estatal en los sistemas predominantemente pblicos que en aquellos donde el estado financia los servicios producidos por el sector privado. As vista, la cues tin no es ms o menos estado, sino ms o menos privado y ms o menos pblico. M e explico. El centro del problema son las distintas dinmicas que resultan de la salud como bien pblico y de la salud como mercancia, ya que al adquerir esta calidad se introduce, inevitablemente, en la lgica de la ganancia. El segundo gran tema de la des- y remercantilizacin de los benefcios sociales se refiere a las condiciones de acceso a ellos. Al respecto se enfrentan la concepcin universalista o de derechos sociales o de ciudadana social y la concepcin del acceso condicionado al mrito o la contraprestacin. La manera de concebir e instrumentar esta cuestin es defini toria de la relacin capital-trabajo (Esping-Andersen, 1990). La concepcin de los derechos sociales, en cuanto no condiciona el acceso a los benefcios sociales, desmercantiliza la mercancia fuerza de trabajo en el sentido de que las personas-ciudadanos tienen derecho a condiciones de vida dignas, independientemente de su prestacin laborai. La segunda concepcin, base del estado de Bienestar liberal y profundi zada en los planteamientos neoliberales, postula que a los benefcios deben corresponder a una prestacin o mrito, que en la prctica es el trabajo; slo aquel que vende su fuerza de trabajo tiene derecho a gozar de los benefcios sociales. Dicho de otra manera, la transaccin de venta de la mercancia individual fuerza de trabajo abre el acceso a los bienes sociales. Adems este acceso tiende a ser diferenciado entre un grupo y otro, y entre un individuo y otro. En esta concepcin la sociedad, por medio de la accin estatal, no debe garantizar ms que un piso social bsico a sus miembros. Con esta finalidad se instrumentan programas selectivos para

los pobres que acceden a ellos, no por derecho sino mediante mecanismos discrecionales y de comprobacin de la necesidad. D e la misma manera como la mercantilizacin de la salud es una condicin necesaria para la privatizacin lo es tambin la anulacin del principio de los derechos sociales y las formas solidarias e igualitarias para garantizarlos. Es as bsicamente porque, por lo menos en el contexto latinoamericano, la transferencia de lo rentable al sector privado requiere de mecanismos de inclusin-exclusin que son incompatibles con la no cin de derechos sociales que, por definicin, es incluyente.

La lgica de la privatizacin-remercantilizacin
Si el motor de la privatizacin es convertir a la salud en un mbito de negocios, slo interesa lo que es potencialmente rentable. Sin embargo, esta conversin y separacin de lo rentable no son automticas sino que requieren de un proceso previo encaminado a crear determinadas condi ciones. La primera condicin, como ya se discuti, es que, en principio, todo servicio est mercantilizado. La segunda, no menos importante, es crear mecanismos para que la demanda sea una demanda efectiva, o sea, respaldada con poder de compra. Esto actualiza el problema de la cons titutin de los fondos de salud para garantizar el pago del servicio pres tado. Finalmente, es necesario establecer criterios y mecanismos de se gregatin que permitan separar lo rentable de lo no-rentable. La "Agenda para la Reforma" del Banco Mundial (BM) (Akin, 1987) expresa paradigmticamente esta dinmica. As, plantea una estrategia con cuatro elementos para privatizar los servicios de salud. Empieza por la introduccin del pago por el servicio pblico para homologado con el privado. U n a vez que se haya empezado a cobrar surge la necesidad de crear esquemas de aseguramiento o prepago para garantizar que la gente pueda pagar sus servicios. Con ellos se garantiza el mercado (demanda efectiva) a los proveedores privados. Con este impulso llos pueden desarrollarse aunque inicialmente puede ser necesario incentivarlos, por ejemplo, con prestamos baratos y medidas fiscales favorables. Adicionalmente, los servicios deben descentralizarse para estimular a las autoridades municipales a movilizar fondos y a negociar esquemas de atencin con los proveedores privados a nivel local. Como se puede ob servar esta propuesta subraya los principales propsitos de la privatiza

cin; por una parte, mercantilizar los servicios y el seguro de salud y, por la otra, crear un mercado estable. No aparece con claridad en la propuesta del BM cules son los mecanismos para separar lo rentable de lo no-rentable ya que slo se indica que habr necesidad de que el estado subsidia o apoya con servicios a los pobres. Sin embargo, es posible discernir, particularmente a partir de la experiencia chilena, el esquema lgico de esta separacin. Descansa sobre dos princpios bsicos que son, por una parte, el abandono de los fondos colectivos o solidarios de salud a favor de los individualizados y, por la otra, el derecho del sector privado de decidir a quin atender y a quin no (Requena, 1992). En la prctica, y en condiciones de deterioro grave del servicio pblico, esto se traduce en la transferencia de la poblacin de "alto pago-bajo riesgo" al sector privado y la segregacin de la de "bajo pago-alto riesgo" para el sector pblico. Para caracterizar mejor el proceso actual de privatizacin en salud conviene separar los cuatro campos que estn en disputa, a saber, el financiamiento, la produccin del servicio, su regulation y los insumos-e quipo. Respecto al financiamiento actualmente no interesa slo quin paga sino sobre todo quen administra o controla los fondos de salud. La produccin dei servicio, por su parte, puede desdoblarse en el servicio profesional mdico, el diagnstico y el hospitalario. Respecto a la regulacin habra que distinguir, por una parte, la normatizacin de los procedi mientos diagnstico-teraputicos y, por la otra, el control de costos que se est constituyendo en un elemento crucial. Por ltimo, estn los distintos insumos, destacadamente los frmacos y el equipo diagnstico y teraputico. A pesar de su indudable importancia para la orientacin de la atencin a la salud y en la estructura de costos no aparecen directamente en la actual disputa entre lo pblico y lo privado porque casi no fueron desmercantilizados y se encuentran bajo el dominio privado. Los fondos de salud Los fondos de salud desempean un papel crucial en el actual proceso de privatizacin por dos razones bsicas. Una es que la expansin de la produccin privada de servicios depende de que su financiamiento est resuelto mediante algn tipo de prepago, pblico o privado, ya que su alto costo impide que el paciente los pague al usarlos. La otray, en mi opinin, la ms importante, es que el establecimiento de formas de prepago da origen a fondos financieros cuantiososo. Por ello, la administracin y con

trol de stos se convierte en otro negocio, potencialmente ms cuantioso que la prestacin del servicio. Esto explicaria la incursin del capital fina nicero, bajo la forma de compaas aseguradoras, en el sector salud. Esta tendencia es bastante reciente en todo el mundo (Himmelstein y Wollhandler, 1990) y constituye una de las caracterstica distintivas del proceso actual de privatizacin. Al respecto habra que aclarar que el antecedente estadounidense de las aseguradoras Blue Cross y Blue Shield, controladas por los proveedores, estaba dirigido a resolver el financiamiento de los servicos y no principalmente a ganar el control sobre los recursos en tanto fondos financieros (Bodenheimer, 1990). Los primeros fondos financieros, constituidos con el ahorro para la seguridad social, que fueron apropiados por las aseguradoras son los de vida y de jubilacin. Son particularmente atractivos porque se depositan con plazos ms largos que los de salud. Sin embargo, en la actualidad los fondos de salud, dada su cuanta, resultan crecientemente atractivos a las aseguradoras. Para apreciar el significado de sto hay que recordar que las companas de seguros ganan ms dinero por intereses sobre los fondos que por venta de seguros (Laurell y Ortega, 1993). Pero todavia ms importante es que los fondos financieros les permiten adquerir control sobre partes importantes de la economia. Por esta razn, las confrontaciones alrededor de la medicina privada han dejado de ser principalmente una lucha alrededor de los honorrios mdicos y ha asado a tecer por objeto el control sobre una parte del acorro deLOSciudadanos como Bodenheimer (1990), Himmelstein-Woolhandler (1990) y Navarro (1989) han demostrado respecto a los E.U.A. Dependiendo del pas en cuestin, la privatizacin de los fondos y/o de su administracin puede seguir diversos caminos. Pueden surgir desde las aseguradoras privadas como seguros privados de salud, individuates o colectivos. Los E.U.A. constituye el ejemplo ms puro de elloy este hecho se explica porque los servicios de salud no fueron incluidos en el sistema pblico de seguro social. A ltimas fechas se observa en varios pases la tinoamericanos que los seguros privados surgen paralelamente al pblico, tendencia impulsada por el deterioro del servicio pblico y incentivada con medidas fiscales (Laurell y Ortega, 1993). Este fenmeno puede ser interpretado como un paso importante hacia la institucionalizacin de un sistema dual pblico-privado ya que genera una situacin irracional de doble aseguramiento que justifica un cambio para resolveria. La solucin neoliberal paradigmtica es la reforma previsional chilena en salud, cuyo

ncleo central es el seguro de salud obligatorio con fondos individualizados (Piera, 1992). La importancia de este modelo consiste en que resuelve dos cuestiones claves del proceso de privatizacin. Por un lado, convierte el seguro de salud en un ahorro forzoso, lo que garantiza la recaudacin de fondos que luego pueden transferase al sector privado para su administracin. Por el otro, este sistema proporciona una de las bases para la transferencia al sector privado de la parte rentable de los asegurados ya que, al individualizar los fondos, permite realizaria en funcin del monto del pago de cada quien. Debe subrayarse que la obligatoriedad del seguro les da a estos fondos carcter pblico (Tetelboin, 1992), parte de los cuales, es transferida al sector privado para su manejo. Se argumenta que la transferencia de los fondos al sector privado se justifica por la superioridad de las empresas privadas en trminos de eficiencia administrativa; argumento que el caso estadounidense desmiente rotundamente al ser el sistema de salud que ms gasta en administracin, un 18% versus un promedio de 3 al 5 % en los sistemas pblicos, sea los de "single-payer" o los del servicio nacional de salud (Navarro et col, 1989; Brandon et col, 1991). Tambin se podra argumentar que el traspaso de fondos de salud al sector privado permite una mayor capitalizacin de ste; argumento que dificilmente se sostiene al examinarlo con ms detenimiento. Por un lado, resulta que, histricamente, la construccin de una infraestructura slida y con cierta relacin con las necesidades en salud se ha hecho justamente con fondos pblicos, como lo demuestra el caso de Mxico (Hernandez Llamas, 1982). Por el otro, en el sector salud no interesa capitalizar a secas (invertir ms y ms en tecnologa avanzada) como pudiera ser el caso, por ejemplo, en el sector industrial. Un tercer argumento pudiera ser que el traslado de fondos al sector privado favorece a la economa en su conjunto porque les quita su marca de origen y los transforma en capital annimo invertible en otras activi dades econmicas. Este argumento tiene por lo menos dos problemas. El primero es que, en la lgica neoliberal, lo ms probable es que este capital entre en el circuito especulativo (Valenzuela, 1991). El segundo es que, en una perspectiva de beneficios sociales, interesa que los fondos sean retenidos en el mbito social y apropiados colectivamente en la satisfac
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3 Al respecto es interesante observar que se autoriz, recientemente en Chile, que los fondos de pensiones sean invertidos en el extranjero para mantener sus niveles de rentabilidad.

cin de necesidades sociales y que constituyan un mecanismo de redis tribution real del ingreso. La produccin de servicios La privatizacin de la produccin de los servicios de salud no es una novedad en muchos pases de la regin ya que ha estado dominada por el sector privado desde hace tiempo, aun dentro de los sistemas de seguridad social pblica, como lo ilustra, por ejemplo, el caso de Brasil (Cohn, 1981; Cordeiro, 1980; Fleury, 1989). Sin embargo, hoy parece posible discernir por lo menos dos nuevas tendencias respecto a la produccin privada del servicio. La primera es la reprivatizacin de una parte de los servicios diagnsticos, hospitalarios y teraputicos anteriormente producidos por el sistema pblico y prestados a derechohabientes de la seguridad social , y pagada de los fondos de salud bajo administracin privada. El caso tpico de ello es, de nuevo, Chile. La segunda tendencia, relacionada con la anterior, es el surgimiento en muchos pases de, por llamarlo de alguna manera, una industria hospitalaria con un alto grado de capitali zatin y manejada con critrios gerenciales; o sea, de empresas con fines de acumulacin y no slo de enriquecimiento mdico. La reprivatizacin de la produccin de servicios es parte integral del proceso selectivo de privatizacin de la seguridad social, encaminado a constituir un sistema dual privado-pblico. Esto quiere decir que depende en gran medida del establecimiento de mecanismos de transferencia de fondos suficientes de salud al sector privado. En las condiciones actuales el viejo mecanismo de subrogacin de servicios de la seguridad social p blica con el sector privado, est perdiendo atractivo para ste en vista de los bajos precios pagados. La caida de los precios, a su vez, obedece al continuo desfinanciamiento de la seguridad social pblica (Mesa- Lago, 1991) como resultado de la depresin salarial y de los recortes del gasto social estatal; ambas polticas bsicas de los proyectos neoliberales. De esta manera, en el esquema neoliberal la reconstitucin de los fondos, apropiables por los productores privados de servicios de salud, no pasa por el refinanciamiento global de la seguridad social sino por una nueva distribucin de los fondos entre el sistema privado y el pblico. Esto puede instrumentarse con seguros de salud complementarios, contrata dos colectiva o individualmente por la poblacin con mayores ingresos, o, idealmente, con un seguro obligatorio con fondos individualizados. Es decir, la nueva distribucin de fondos no se hace a partir de la divisin de

los fondos comunes entre todos los asegurados de acuerdo con sus nece sidades sino en funcin del monto del fondo individual, separando los de una cotizacin alta para el sector privado. Asi, la empresa mdica se orien ta crecientemente a vender sus servicios, no al sector pblico que paga poco, sino a las aseguradoras privadas o administradores privados de fon dos pblico que concentran mayores recursos (Laurell y Ortega, 1993). El desarrollo de una u otra modalidad depende bsicamente de las condicio nes polticas en cada pas ya que stas definen el grado de radicalidad de la privatizacin de la seguridad social. La segunda tendencia en la privatizacin, o sea, el surgimiento de una industria hospitalaria de alta capitalizacin, obedece a varias cues tiones. Est, por una parte, la reestructuracin de la prctica mdica po niendo en su centro una sofisticada tecnologia diagnstica y teraputica. Esto redefine tanto el papel del hospital como el proceso de trabajo m dico (Passos, 1991). Antes el hospital existia para el mdico, hoy el mdico y el personal paramdico existen para el hospital. Eso es, antes de la enor me expansin de la tecnologa mdica el hospital era slo un mbito de realizacin concentrada del acto mdico en el cual el mdico jugaba el papel principal. Actualmente, el hospital como mbito de concentracin de los recursos tcnicos se ha convertido en el lugar principal de realiza cin de los procedimientos diagnsticos y teraputicos, y funciona con base en un proceso de trabajo con una avanzada divisin del trabajo y una organizacin del mismo semejante a la industrial (Gardell y Gustavsson, 1979). Esto ha provocado el desplazamiento relativo del mdico que, junto con el resto de los trabajadores de salud, se inserta de manera subordinada en el proceso de trabajo hospitalario. Dada esta situacin, la posibilidad de los mdicos de mantener su lugar privilegiado, y con ello la de expropiar para s una parte importante de los fondos de salud, depende ms del poder de su organizacin gremial que de su control sobre el acto mdico (Bergholt, 1987). El resultado de estas transformaciones es, en trminos concretos, que la medicina privada hoy no tiene como su principal centro econmico el enriquecimiento mdico. En este contexto los pases latinoamericanos han experimentado una proletarizacin rpida del trabajo de los mdicos. Elementos explicativos de esta situacin seran la debilidad de las organizaciones gremiales y el
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4 Las razones de esta debilidad varan de pas a pas pero, en general, hace relacin con la desorganizacin de la sociedad civil por distintas formas de regimenes autoritarios.

crecimiento rpido del nmero de mdicos, creando una sobreoferta relativa del servicio profesional. Sin embargo, simultaneamente, se observa que un pequeo grupo de mdicos se ha convertido en empresarios que expropian el trabajo de sus colegas, rompiendo con ello los lazos de solida ridad intragremial. Esta transformatin de la prctica mdica requiere de una inversin importante en instalaciones y equipo. Esto abre la posibilidad de valorizar esta inversin si la produccin de servicios es privada. De esta manera, la disminucin del peso especfico del mdico a favor de la manipulacin tecnolgica en el acto mdico es la palanca del crecimiento de un sector privado de servicios altamente concentradora de la inversin y de los recursos tecnolgicos. Ejemplo de ello es el crecimiento, durante los ltimos 15 anos, de las cadenas hospitalarias estadounidenses que son grandes empresas con un grado alto de concentracin de capital. As, las cuatro grandes corporaciones reportaron en 1990 activos de $17 mil 639 millones, ventas de $ 16 mil 91 millones y ganancias de $610 millones (Fortune, 1991) y controlan el 70% de los 700 hospitales privados; sus estratgias de co mercializacin y de lucro son muy variadas e incluyen la absorcin de hospitales universitarios de excelencia, planes integrados de atencin (Hmo) (Berliner y Burlage, 1987) y mecanismos para trasladar los pacientes costosos y de bajos ingresos a los hospitales pblicos (Whities y Salmon, 1987). El caso de Mxico es relevante porque es hasta la segunda mitad de los ochenta que las cas aseguradoras inici la venta de seguros de salud, los llamados seguros de gastos mdicos mayores. A partir de ello, los hospitales privados empiezan a trabajar preferentemente con la clientela de seguro privado, particularmente en los estados fronterizos con los E.U.A. (Laurell y Ortega, 1993). Aunque no hay, todavia, cadenas de hospitales se observa empero una marcada estratificacin de los hospitales privados con un polo de alta concentracin de recursos que corresponde a la empresa mdica. As, stas representan el 9 . 1 % de los establecimientos pero concentran el 42.6% de los consultorios de especialidad; el 50.7% de las camas; entre el 40 y 7 5 % del equipo diagnstico y teraputico de alta tecnologia y el 9 0 % de sus horas mdico corresponde a especialistas o subespecialistas (Rodriguez, 1988). Algunos de estos hospitales incluyen entre sus accionistas a grupos de mdicos pero en otros el dueo es un "socio capitalista". Adems, segn informatin periodstica algunos de estos hospitales estn tramitando la venta de acciones en el mercado de valores. Por otra parte, resulta interesante sealar que el sector privado

produce ms del 50% del producto interno bruto de servicios mdicos y tiene excedentes brutos de produccin comparables con los de las ramas econmicas ms importantes del pas (Laurell y Ortega, 1993). Estos datos demuestran, sin lugar a dudas, que la empresa mdica es un negocio emergente en Mxico, a pesar de que todavia no se cambiado el regimen de seguro social en la rama mdica. La regulacin de los servicios de salud La regulacin y normatizacin de los servicios de salud abarca, por lo menos, dos aspectos: la de los actos diagnsticos-teraputicos y la de sus precios. El primer aspecto corresponde al estado y en muchos pases, destacadamente los E.U.A., tiene implicaciones legales importantes. Tal parece que, en principio, esta normatizacin tambin es responsabilidad estatal en la legislacin en Amrica Latina, dado que responde a un derecho de los usuarios-ciudadanos. Sin embargo, parecen existir obstculos grandes para que esta legislacin tenga vigencia prctica en la mayor parte de nuestros pases. Cabe sealar que adems hay una tendencia a que cada institucin tenga su propia normativa; cuestin que forma parte de la estandarizacin de la prctica institucional. El segundo aspecto, o sea la regulacin de precios, tiene caractersticas distintas segn el pas de que se trata. Puede ejercerse como parte de las polticas econmicas generales; puede haber una suerte de "autoregulacin" a partir de tarifas establecidas por las organizaciones gremia les; o, en el caso de existir un seguro pblico de salud, pueden estar controlados por las tarifas de reembolso, situacin similar a la que rige en la subrogacin de servicios. Dentro del proceso actual de privatizacin nos interesa destacar que tanto la normatizacin de los actos diagnstico-teraputicos como la regulacin de precios se han convertido en un mbito de conflicto importante entre los interesados. Es as porque involucran la disputa por la distribucin de las ganacias entre las cas de seguros, los hospitales y los mdicos. La razn por la cual la normatizacin de los actos diagnsticosteraputicos estn involucrados es netamente econmica ya que es una forma indirecta de controlar costos. En esta disputa el pagador, o sea las cas de seguros, tienden a im poner tanto la normativa diagnstico-teraputica como los precios. Para ello han desarrollado una serie de sistemas sofisticados para estandardizar el uso de los procedimientos diagnsticos-teraputicos, los das de hos

pitalizacin etc. (Feinglass et col., 1990; McKinley et col., 1988). Esto sig nifica que los mdicos con frecuencia estn sujetos a un control mucho ms estricto que dentro de las instituciones pblicas. Aunque los hos pitales, tambin, tienen que aceptar las reglas de las aseguradoras por las ventajas que significa trabajar con ellas pueden, a su vez, imponer una serie de requisitos para abrir sus instalaciones a los mdicos. Estos en ocasiones incluyen la obligacin de garantizar determinado volumen de internamientos y cirurgas al hospital. La subordinacin del trabajo m dico a criterios netamente gerenciales y de rentabilidad ha generado una serie de cuestionamientos por parte de grupos importantes de mdicos (Relman, 1980 y 1992).

Los actores
Aunque cada uno de los elementos analizados arriba implica cam bios importantes, es necesario contemplarlos en conjunto para apreciar el significado pleno de las transformaciones en marcha. As vistas, se de tectan dos grandes desplazamientos. El primero es el creciente peso del sector privado, que est emergiendo como el hegemnico. Esto significa que se convierte con su lgica mercantil en el elemento ordenador del sector salud; situacin que representa una novedad radical en muchos pases latinoamericanos. En este contexto hay que reiterar que esto no implica la desaparicin de las instituciones pblicas pero son desplazadas y pasan a cumplir un papel subordinado de atencin a la poblacin pobre y de alto riesgo de enfermar. El segundo desplazamiento es de los mdicos cuyo papel central en el sistema de salud es ocupado por el gran capital, sea de las cas asegu radoras o de la empresa mdica. Es este el proceso que nos permite pro poner que la atencin mdica, en trminos econmicos, deja de servir como medio del enriquecimiento mdico para convertirse en un mbito de acumulacin de capital. Estos cambios conllevan una nueva constellacin de actores en el mbito de la salud y una redefinicin de la relacin de fuerza entre ellos. La emergencia del gran capital (hospitalario y financiero) como actor principal marca una diferencia con la situacin anterior cuando los actores internos del sector tenan un vnculo profesional o laboral con el o perte necan a las estructuras administrativo-burocrticas de las instituciones pblicas con cierta obligacin de responder ante la sociedad. Con esta

emergencia el proceso de formulacin de la poltica sanitaria, e incluso de la poltica social global, sufre cambios fundamentales. Es decir, su cen tro deja de ser la cuestin fiscal y un acuerdo respecto a qu proporcin de los fondos fiscales dedicar a salud, y deviene en una disputa que atra viesa todos los aspectos analizados, a saber, los fondos, la produccin del servicios y la regulacin. El caso estadounidense ilustra ejemplarmente el esfuerzo desarrollado por las aseguradoras y el capital hospitalario y su xito en lograr una poltica sanitaria favorable a sus intereses, mediante un intenso y millonario cabildeo (Bergholt, 1987; Podhorzer, 1993). Aunque una de las justificaciones ms socorridas para promover la privatizacin es ofrecer la "libre eleccin" a los usuarios, resulta innegable que sus posibilidades de influir sobre los servicios y el tipo de atencin disminuyen importantemente en caso de que de sector privado llega a ser dominante. Es as, porque esta "libertad" est condicionada a la capacidad econmica de cada quien y adems la nica medida de presin de los usuarios es cambiar de esquema de prepago o de servicio. Es decir, tal como lo quieren los neoliberales (George y Wilding, 1985), se convierten a los productores organizados con una capacidad importante de nego ciacin en una infinidad de consumidores individualizados en el mer cado. Aparte de que la sociedad pierde parte de su capacidad de definir la poltica sanitaria, la privatizacin en el sector salud dificulta adems la democratizacin de la toma de decisiones y de la gestin. A menos de que haya una poltica general de democratizacin en la produccin, ni los tra bajadores de la salud ni los usuarios disponen de los instrumentos para ocupar un lugar relevente el estos procesos. Es decir, mientras que existe la posibilidad de llegar a un "pacto" en las instituciones pblicas que in cluya la participacin real de trabajadores y consumidores, ste no tiene perspectivas en los establecimientos privados. Por ltimo, habra que volver a enfatizar que la emergencia del gran capital en el sector salud no significa el retiro del estado como actor sino que, por el contrario, requiere de una decidida accin estatal, tanto en el establecimiento de ciertas polticas como en la asuncin de la respon sabilidad de proveer servicios a grandes grupos de la poblacin. De nuevo es necesario subrayar que la radicalidad de las medidas proprivatizadoras del estado depende de la situacin poltica particular en cada pas y el proceso histrico de constitucin del sector salud. sin embargo, parece posible afirmar que stas slo pueden avanzar a c e r a

damente en condiciones de un grado alto de autoritarismo estatal, como fue el caso de Chile (Tetelboin, 1992). Un primer tipo de medidas proprivatizadoras estatales sera la implantacin de diversos estmulos fiscales; unos consistentes en eximir los gastos y seguros mdicos de impuestos, otro dndole estmulos fiscales a las empresas mdicas y aseguradoras. Un segundo tipo de medidas se relaciona especficamente con el financiamiento y consiste en legislar la obligatoriedad de, o bien, un seguro privado para todos los asalariados, o bien, de un seguro pblico con transferencia de fondos al sector privado para su administracin (Piera, 1992). El tercer tipo de medidas son las dirigidas a los proveedores. Pueden ser estmulos econmicos directos (p.e. prestamos con inters preferencial); subrogacin del servicio con la empresa privada; establedrrriento de empresas integradas, de. financiami ento-produccin, del tipo d e algunos de los Isapres chilenos. Todas estas medidas se combinan con la permanencia de las instituciones pblicas de salud ya que, como hemos insistido, el proceso de privatizacin no tiene por objeto privatizar todo el sector salud sino slo las actividades que son rentables. Y, particularmente en las condiciones de Amrica Latina, la proteccin de la salud de los grupos mayoritarios de pobres con altos riesgos de enfermar no es negocio. Tambin es necesario subrayar que el mantenimiento del sector pblico no significa que estamos ante dos sistemas independientes y paralelos, el pblico y el privado. Siguen articulados pero de una nueva manera, que implica mecanismos de autoreproduccin de la miseria pblica y de la abundancia privada al darse una transferencia sistemtica de recursos hacia el sistema privado (Whities et col., 1987; Rajs, 1992; Requena, 1992). Con ello presenciamos un incremento de la desigualdad en salud en nuestros pases, desde antes enorme y hiriente.
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A Articulao Pblico-Privado e o cuidado com a Sade dos Pobres: Implicaes das Polticas de Ajuste Estrutural na Amrica Latina

Cristina de A. Possas

Introduo
Observa-se uma crescente preocupao entre os cientistas sociais e os profissionais da rea de sade na Amrica Latina quanto s conseqncias nocivas das polticas de ajuste estrutural na regio e de seu impacto sobre a oferta de servios sociais e de cuidados com a sade. A literatura e os dados disponveis indicam que tais polticas, promovidas pelo Fundo Monetrio Internacional e pelo Banco Mundial, contriburam para a crise econmica em diversos pases em desenvolvimento e agravaram o seu estado de pobreza. Tais polticas levaram igualmente reduo das despesas pblicas, afetando os servios sociais e de sade. Visando minimizar os problemas sociais que resultam desta diminuio de gastos pblicos, diversos relatrios e publicaes do Banco Mundial tm recomendado o aumento da eficincia do setor pblico nestes pases e a promoo de mudanas na articulao pblico-privado no que diz respeito aos seus sistemas nacionais de sade. Esta estratgia de privatizao baseia-se na convico de que as atividades do setor pblico deveriam concentrar-se nos grupos mais pobres, cobrindo as classes mdia e alta com as H M O s (Health Maintenance Organizations) e outros prestadores de servios nogovernamentais privados, que, segundo eles, podem ser mais eficazes (Akin, Birdsall e de Ferranti, 1987; Briscoe, 1990; Birdsall e James, 1992). Neste trabalho discutiremos a estratgia de privatizao proposta e seus possveis efeitos na Amrica Latina. Nossa principal argumentao a de que, ao contrrio do que pressupem as propostas do Banco Mundial, o aumento da privatizao exi

giria maiores e no menores gastos pblicos, uma vez que prestadores de servios privados, em muitos pases da Amrica Latina, so altamente subsidiados pelo governo, sem a esperada contrapartida de maior eficincia ou melhor qualidade dos servios. Mesmo o dito "setor autnomo", que inclui organizaes para a manuteno da sade (HMOs), bem como companhias de seguro de sade, so financiadas indiretamente pelo governo atravs do imposto de renda. O caso do Brasil um bom exemplo desta dependncia dos prestadores de servios privados de transferncias pblicas. Ele ilustra problemas sociais que podem resultar da abertura da ateno sade competitividade do mercado, sem aumentar simultaneamente a eficincia e a capacidade de resposta do sistema prestador de servios pblicos para suportar, na crise, a demanda adicional nas reas urbanas, transferida dos servios privados para os servios pblicos. Em sua excelente anlise sobre este processo na regio, Musgrove (1986) fornece dado adicional para nossa argumentao. Ele mostra que durante a recesso econmica, a demanda por cuidados com a sade freqentemente se transfere das estruturas privadas para as pblicas. Alm disso, nossa outra argumentao de que a privatizao no reduziria, ao contrrio do que foi sugerido por Birdsall e James (1992), a concentrao dos gastos pblicos nos grupos sociais mais influentes e de faixas etrias mais elevadas. Em lugar disso, aumentaria esta concentrao, uma vez que, ao limitarem-se os recursos pblicos aos segmentos mais pobres, contribuiria para a diminuio das despesas pblicas diretas, devido ausncia de instrumentos polticos destes segmentos para pressionar pela concesso de mais recursos. Como discutiremos adiante, utilizando o mesmo fundamento lgico da teoria da public choice assumida por estes autores, podemos, em lugar disso, delinear um resultado adverso e mais provvel de acontecer: a diminuio dos gastos pblicos diretos com os pobres sem nenhuma fora poltica acabaria favorecendo a transferncia de recursos pblicos adicionais aos prestadores de servios privados, que tendem a concentr-los nos grupos sociais de mais alta renda e de maior influncia. Contudo, para o adequado entendimento das implicaes aqui a presentadas no cenrio de ajuste estrutural, fundamental o entendimento do que significa este ajuste, o que discutiremos a seguir.

As polticas de ajuste estrutural e seu impacto sobre os gastos pblicos: as mltiplas dimenses da crise na Amrica Latina
Conceitos As polticas de ajuste estrutural envolvem emprstimos para financiar reformas econmicas em economias em desenvolvimento. Estimulam, com freqncia, grandes mudanas nessas economias, ao promoverem a reduo de gastos governamentais e ao limitarem encargos financeiros dos setores sociais. U m a distino comumente feita entre "poltica de estabilizao" e "poltica de ajuste". A primeira, promovida pelo Fundo Monetrio Internacional, usualmente implica financiamento de curto prazo para pases em desenvolvimento, enquanto a poltica de ajuste, promovida pelo Banco Mundial, tem cada vez mais se relacionado a emprstimos de longo prazo. No entanto, a distino entre estabilizao e ajuste e os papis desempenhados pelas duas instituies financeiras internacionais tm se tornado cada vez mais difcil, uma vez que tem havido uma mudana em favor da realizao de emprstimos de longo prazo p a r a financiar reformas econmicas em pases em desenvolvimento (DeJong, 1990). Durante a ltima dcada, a poltica de ajuste estrutural tornou-se cada vez mais controversa na Amrica Latina. Os pesados custos sociais impostos por tais polticas, ao aumentarem a pobreza e promoverem cortes nos gastos governamentais nos setores sociais como sade e educao, foram indicados por diversos estudiosos e polticos na regio. O relatrio do Fundo da Naes Unidas para a Infncia (UNICEF) sobre os efeitos adversos do ajuste da distribuio de renda e sobre os pobres, editado em 1987 por Cornia, Jolly e Stewart, foi o primeiro reconhecimento deste problema por parte de uma agncia internacional. Em nvel internacional, diversos autores analisaram os conceitos de estabilizao e ajuste, bem como os efeitos destas polticas sobre setores sociais e sade (Nelson, 1984; Belassa, 1987; Addison e Demery, 1987; Bell e Reich (eds.), 1988; Zuckerman, 1989). Na Amrica Latina, alguns autores avaliaram os efeitos sociais do ajuste estrutural na regio. No entanto, poucos deles enfocaram os impactos causados pela crise econmica sobre financiamento e proviso de cui

dados com a sade (Musgrove (ed.), 1989; Klinger, 1986; Macedo, 1987; Mdici, 1988). O impacto do ajuste estrutural sobre a articulao pblico-privado e o cuidado com a sade uma questo crucial para muitos pases latinoamericanos hoje em dia, que enfrentam as conseqncias da crise econmica, do envelhecimento da populao e de perfis epidemiolgicos heterogneos sobrepondo "antigos" e "novos problemas" (Possas, 1989; Bobadilla & Possas, 1992). Contudo, a literatura disponvel sobre este tpico especfico ainda limitada na regio e esperamos que este trabalho possa contribuir para este esforo. Poltica de ajuste e crise fiscal A Amrica Latina tem enfrentado, desde 1980, a sua pior crise do sculo. O Produto Interno Bruto per capita diminuiu na maioria dos pases entre 1980 e 1990. Esta significativa reduo do PIB associada alta inflao acelerou, em diversos pases, a deteriorao das condies de vida e de trabalho na regio, aumentando a pobreza. A crise fiscal foi identificada em trabalhos recentes (Dain, 1988; Serra, 1989; Rezende, 1991; Oliveira, 1992) como um dos aspectos mais importantes da crise nas economias latino-americanas durante a dcada de oitenta. Freqentes dficits fiscais e polticas inadequadas de controle dos gastos pblicos tm levado a uma situao de virtual imobilidade da poltica social e de sade na maioria dos governos latino-americanos. Bresser Pereira (1991) analisou a crise fiscal na Amrica Latina resumindo-a em cinco elementos chave: dficit pblico; economias pblicas negativas ou limitadas; dbito pblico interno e externo extremam e n t e grandes; falta de crdito por parte do Estado devido sua incapacidade de constituir um dbito interno voluntrio ou encurtar o t e m p o de durao deste dbito ( overnight ) , e, finalmente, falta de credibilidade dos governos (que n o deveria ser identificada com a falta de crdito do Estado). Ele alega que o principal argumento formulado pela abordagem do "consenso de Washington" (Williamson, 1990) para explicar esta crise populismo econmico e excessiva interveno governamental est incompleto. Sustenta ,ainda, que o populismo econmico sempre existiu e que, apesar de suas perniciosas conseqncias, a Amrica Latina passou

por um perodo de significativo crescimento entre 1930 e 1980. A rgida interveno por parte do Estado foi igualmente bem-sucedida, uma vez que promoveu um importante desenvolvimento econmico durante esse perodo. Portanto, no basta ter-se disciplina fiscal, necessrio tambm reduzir o dficit pblico e recuperar a capacidade de o Estado fazer economia; no basta liberalizar e privatizar: preciso tambm definir u m a nova estratgia de interveno do Estado uma vez ultrapassada a crise fiscal. Por ltimo, como uma alternativa para a abordagem do "consenso de Washington", ele sugere a abordagem da "crise fiscal do Estado", baseada em conceitos formulados por OConnor (1973), que enfoca o papel do Estado como locus da crise fiscal. O persistente fracasso dos governos da Amrica Latina em superar a crise fiscal tem sustentado a crena das comunidades acadmicas for muladoras de poltica de que o conhecimento atual sobre os determinantes desta crise limitado e que existem elementos estruturais a serem compreendidos neste processo. Alguns formuladores de poltica e analistas acadmicos tendem a centrar suas anlises nos determinantes internos da crise fiscal. Segundo estes analistas, em muitos pases a descentralizao dos recursos do governo federal para os nveis locais no foi acompanhada de uma necessria descentralizao de encargos federais. Outros analistas tendem a concentrar seus argumentos nos determinantes externos da crise fiscal, relacionados s conseqncias das polticas de ajuste estrutural durante a dcada de oitenta e a novas condies do mercado internacional. Segundo eles, estas polticas levaram a importantes mudanas nos padres da relao entre o pblico e o privado nas economias da Amrica Latina. Alegam que o setor pblico nestas economias tem desempenhado um papel preponderante ao tentar evitar o agravamento da crise do setor produtivo, compensando as perdas dos agentes econmicos no processo de renegociao da dvida externa e direcionando a economia para o mercado internacional (Serra, 1991). Apesar das diferentes abordagens a respeito dos determinantes da crise fiscal, parece existir um consenso entre a maioria dos autores ao analisarem suas conseqncias. Muitos destes analistas identificaram o bem-estar social e a sade como os setores mais severamente afetados pela crise fiscal durante a dcada de oitenta. Os gastos pblicos nos setores sociais, que tinham aumentado durante

os anos setenta em muitos pases, comearam a diminuir em meados dos anos oitenta, quando o impacto da crise econmica ficou mais evidente. No entanto, interessante observar que estes cortes nos gastos pblicos no afetaram da mesma forma o setor responsvel pelos cuidados com a sade. Alguns pases latino-americanos, como o Brasil, acompanharam, na dcada de oitenta, a tendncia internacional de aumentar os gastos pblicos per capita na rea da sade e transferir os recursos pblicos dos prestadores de servios privados para os pblicos (Mdici, 1988; Possas, 1992), na tentativa de ampliar a cobertura e assim enfrentar uma demanda crescente abalada pela recesso econmica, o que comprova a tese de Musgrove. A crise do bem-estar social: perspectivas de reformas na sade A anlise prospectiva das polticas alternativas de sade na Amrica Latina requer e pressupe uma compreenso adequada do desenvolvimento do sistema de bem-estar social na regio em um cenrio de recesso econmica, crise fiscal e mudana poltica. O debate internacional em torno da crise nos governos que adotam uma poltica de bem-estar no mundo contemporneo (Habermas, 1987; Offe, 1985; e Przeworski, 1985) exerceu uma significativa influncia sobre a literatura recente a respeito das novas tendncias do bem-estar social e sobre as perspectivas de mudana na sade da Amrica Latina, j analisada por ns em publicao anterior (Possas, 1992). As principais questes discutidas nesse trabalho anterior so: at que p o n t o a "onda neoliberal", ao promover cortes nos gastos pblicos e ao reduzir a abrangncia dos programas de bem-estar social, afetou os governos que adotam polticas de bem-estar no m u n d o contemporneo? Existe u m a crise nesses governos limitando a sua abrangncia como forma de organizao social num cenrio a longo prazo? Existe alguma evidncia de que os sistemas de seguridade social na Amrica Latina vo desenvolver padres de organizao neoliberais, o n d e a do minncia do setor privado impossibilitar a implementao de reformas sociais e de sade? Conforme discusso apresentada naquela oportunidade, nossa resposta preliminar para tais questes "no". Apesar das fortes tendncias privatizao, onde o mercado possa absorv-la, evidncias empricas indicam que a seguridade social na Amrica Latina est consolidada e em

franca expanso nos pases onde foi implementada (McGreevey, 1990; Mesa-Lago, 1985, 1990). No h provas de que o fracasso de que o keynesianismo como instrumento de interveno econmica por parte do Estado (diminuio dos gastos pblicos e expanso monetria) seja seguido necessariamente por uma crise semelhante nos padres de interveno social e programas de bem-estar. Ao contrrio, a "crise dos governos que adotam uma poltica de bem-estar" parece refletir as conseqncias provocadas por correes feitas na sua trajetria pelas sociedades de bem-estar abaladas pela "crise fiscal do Estado". Esta discusso tem importantes implicaes no que tange s reformas sociais e de sade nos pases latino-americanos, uma vez que a possibilidade de se desenvolver ou de se expandir o bem-estar social nas sociedades afetadas pelos cortes nos gastos pblicos continua sendo um importante desafio.

O Welfare" versus "Public Choice": abordagens alternativas para o setor pblico


Nas discusses internacionais a respeito dos cuidados com a sade, abordagens divergentes tm sido sugeridas recentemente para fazer frente aos efeitos causados pelos cortes nos gastos pblicos e articulao pblico-privado. Birdsall e James (1992) sustentam, contrariando os argumentos apresentados aqui, que a abordagem pessimista do setor pblico nos pases em desenvolvimento, por parte dos adeptos da teoria da public choice, parece ser mais adequada para lidar com a tenso entre os setores pblico e privado do que as teorias de bem-estar "positivas" e "benevolentes". As teorias da public choice so, segundo eles, mais precisas com relao s suas previses nos pases em desenvolvimento porque, nestes pases, grupos sociais poderosos pressionam os governos para maximizar benefcios pblicos individuais e assim concentrar os recursos pblicos nas populaes mais idosas e em melhor situao nas reas urbanas. Portanto, a sua concluso mais importante de que o setor pblico propenso a distores nos pases em desenvolvimento, uma vez que ele mais vulnervel s presses polticas exercidas pelas classes alta e mdia para a concentrao de recursos. Assim sendo, existem duas crenas bsicas (e controversas) latentes

em seu argumento: uma a ineficincia intrnseca ao setor pblico nos pases em desenvolvimento; a outra a sua vulnerabilidade s presses polticas exercidas pelos grupos sociais mais altos na sociedade, que estimulam a concentrao. Neste texto ns discutimos as implicaes destas abordagens contrastantes para polticas de sade e a articulao pblico-privado na regio. Nossa principal argumentao aqui, sustentada pela nossa reviso da literatura internacional recente a respeito das teorias de bem-estar (Possas, 1992), que no se pode ignorar que, diferentemente de outras regies em desenvolvimento, existe, na Amrica Latina, uma antiga tradio e uma ampla gama de experincias e abordagens inovadoras para os sistemas nacionais de proteo social. Portanto, seria simplista e incorreto identificar estas diversas abordagens com estratgias "benevolentes" ou ingnuas sustentadas por teorias normativas clssicas de bem-estar. Em outras palavras, ns alegamos que a definio de polticas alternativas de bem-estar social mais adequadas constituem uma prioridade nas sociedades latino-americanas hoje, e isto requer dos formuladores de polticas abordagens realistas para a articulao pblico-privado, no que tange oferta de servios sociais e de sade na regio. O Brasil constitui um bom exemplo de diversificadas e complexas interaes entre os setores pblico e privado na Amrica Latina. Como antecipamos em trabalho anterior, polticas que visam estimular a competitividade do mercado na assistncia sade podem, caso no considerem a realidade e a diversidade das relaes pblico-privado, gerar um efeito contrrio ao desejado e comprometer o setor privado "parasitrio" dos recursos pblicos (Possas & Marques, 1984). Como na maioria dos pases latino-americanos, os prestadores de servios privados so extremamente dependentes das transferncias diretas e indiretas de recursos pblicos para sobreviverem num mercado restrito e altamente concentrado, as polticas de privatizao tendem a requerer mais e no menos gastos pblicos, conforme discutimos anteriormente. Portanto, muito importante ter clareza de que a opo para limitar os recursos pblicos aos mais pobres significa, no caso do Brasil e da maioria dos pases latino-americanos, dada a extenso da populao em pobreza absoluta na regio, uma deciso drstica: transferir recursos pblicos do setor privado em sade (que domina os mais complexos nveis de cuidado), assegurando-os exclusivamente para o setor pblico. C o m o veremos na seo seguinte, esta uma poltica distributiva

com importantes efeitos que devem ser considerados. Esta poltica j foi adotada no Brasil durante a dcada de oitenta, afetando um segmento do setor privado ligado ao Instituto Nacional de Assistncia Mdica e Previdncia Social (INAMPS). Apesar do seu sucesso inicial em contribuir para minimizar a corrupo e estender a oferta de cuidados essenciais com a sade para os pobres, veio a contribuir mais tarde para o comprometimento da rede privada de hospitais, que responde por trs mil hospitais no pas. Naquela poca no se previu, contradizendo esta poltica, nenhum tipo de controle sobre as transferncias dos recursos pblicos para H M O s e companhias de seguro-sade, estimadas em 2 5 % da receita destas empresas.

O pacote de reformas do Banco Mundial: implicaes para a Amrica Latina


Como resultado de sua poltica recessiva de ajuste estrutural, o Banco Mundial tem-se preocupado em reduzir os gastos pblicos dos pases em desenvolvimento. Estratgias tm sido definidas de maneira a atingir este objetivo, e este pacote de reformas em sade tem se mostrado uma referncia importante para os formuladores de polticas. Tal pacote inclui quatro polticas bsicas (Akin, Birdsall, de Ferranti, 1987): Cobrar dos usurios os servios fornecidos pelo governo, com dois objetivos diferentes: primeiro, aumentar o oramento pblico e, segundo, estimular os consumidores dos servios de sade a usarem planos privados de cobertura de risco. Estimular planos de cobertura de risco, direcionando a poltica para dois grupos diferentes: cobertura de risco pela seguridade social para os pobres e planos privados de pr-pagamento para aquelas pessoas mais bem-sucedidas. Utilizar recursos no governamentais de maneira mais eficiente, o que visto como um alvio dos encargos sobre os gastos pblicos. Por ltimo, descentralizar servios, o que proposto como forma eficaz de se alcanar usurios locais destes servios e permitir que as comunidades locais tenham controle sobre eles. Apesar da sua contribuio para superar uma compreenso ingnua por parte de muitos lderes de pases em desenvolvimento a respeito do papel que o setor pblico e o processo de privatizao do Estado desempe

nham nas sociedades contemporneas, nossa concluso principal aqui a de que o pacote de reformas sugerido pelo Banco Mundial no adequado para lidar com os principais problemas de cuidados com a sade projetados para os pases da Amrica Latina na prxima dcada, devido a algumas razes-chave: Cobrar dos usurios os servios fornecidos pelo governo Apesar do seu baixo poder aquisitivo, que resulta de extremas disparidades entre renda e pobreza, grupos de renda mais baixa j esto carregando um fardo pesado, uma vez que pagam por servios privados de sade quando no existem servios pblicos disponveis. No caso do Brasil, este quadro agravou-se pela recesso econmica vivida na metade da dcada de oitenta. Mesmo em pases de renda mdia como o Brasil, o poder aquisitivo dos salrios pode ser muito baixo. Neste pas, 4 5 % da populao vive em estado de pobreza. No cenrio latino-americano de disparidades sociais e concentrao de renda, a maioria dos usurios dos servios ganha salrios muito baixos. Cobrar de usurios, mesmo com tabela de preos seletiva para diferentes grupos sociais, seria injusto e no acrescentaria, conforme sugerido pelo Banco Mundial, recursos significativos dotao oramentria nacional para a rea de sade. Em ltimo lugar, igualmente importante observar que cobrar dos usurios os servios prestados pelo governo no os estimularia a buscar cobertura de risco, uma vez que sua baixa renda no lhes permite fazer parte do mercado potencial dos planos de sade privados. No h evidncia alguma de que uma poro significativa de usurios dos servios do governo possa ser estimulada a fazer uso deste mercado privado. Cobertura de risco Diferentemente do que ocorre em outros pases em desenvolvimento na frica e na sia (exceto a China), que tm experincia limitada com seguridade social e planos privados pagos por antecedncia, a Amrica Latina tem uma tradio de aproximadamente setenta anos de seguro social. O Brasil criou o seu prprio sistema de seguridade social em 1923 (Lei Eloi Chaves). Em 1924, o Chile promulgou uma lei inovadora de seguro compulsrio e foi o primeiro pas na Amrica Latina a incorporar

o modelo alemo de seguro social desenvolvido no governo Bismarck (Horwitz, 1989). O seguro privado sofreu tambm importantes mudanas durante a dcada de oitenta e j recebeu significativos incentivos governamentais. Nesta altura, reduzir a grande concentrao de renda e aumentar o poder aquisitivo daqueles que ganham baixos salrios parece ser a nica poltica vivel para aumentar a cobertura de risco na Amrica Latina. No entanto, isto requereria mudanas tanto nas estratgias domsticas quanto nas internacionais, aliviando o pesado fardo imposto aos pobres nas ltimas trs dcadas. Recursos no governamentais A maioria dos pases latino-americanos tem uma antiga tradio de firmar contratos pblicos com prestadores de servios privados. A crena do Banco Mundial de que esta poltica favoreceria a diminuio dos gastos pblicos e aumentaria a eficincia dos sistemas nacionais de sade no corresponde realidade. O estudo de caso sobre o Brasil mostra que os recursos no governamentais deveriam ser incorporados cuidadosamente pelos formulado res de polticas. O controle das distores na oferta de cuidados, definindo adequados sistemas de reembolso e criando mecanismos para a garantia de qualidade uma tarefa importante e muito difcil de ser implementada em diversos pases em desenvolvimento, onde o controle de servios por parte do governo e dos usurios no eficaz. Descentralizao Os pases latino-americanos sofreram um amplo processo de descentralizao durante a ltima dcada. Muitas lies podem ser dele retiradas: A descentralizao no uma panacia para aumentar os recursos disponveis. Ao contrrio, muitos governos municipais e estaduais tendem a retirar seus prprios recursos para a rea de sade depois de receberem recursos federais. A descentralizao requer reformas simultneas que criem e reforcem estruturas administrativas. A descentralizao pode favorecer grupos polticos locais e ser

regressiva na distribuio de recursos. Em uma publicao anterior (1992) mostramos evidncia desta concentrao nas reas urbanas, com efeitos nocivos para os pobres das zonas rurais. Apesar das importantes contribuies oferecidas por estas recomendaes do Banco Mundial, seu pacote de reforma poltica tem ainda diversas limitaes conceituais: No faz referncia rpida deteriorao das condies sociais e ao agravamento das necessidades de sade que ocorreram nos pases em desenvolvimento desde a recesso econmica dos anos oitenta, particularmente na Amrica Latina. Os efeitos nocivos causados pelas polticas de ajuste estrutural no so discutidos, porm tm importantes implicaes para o financiamento do sistema de sade. No capaz de reconhecer que os pases em desenvolvimento no podem estar sujeitos a polticas homogneas. Pases industrializados e urbanizados como o Brasil e o Mxico requerem abordagens especficas para a diversidade de suas condies e padres diferenciados de desenvolvimento. Estabelece uma dicotomia incorreta entre "preveno" como um bem pblico concentrado nos pobres e "cuidado curativo" como mercadoria privada a ser adquirida pelos indivduos (Frenk, 1989). Esta dicotomia incapaz de reconhecer a grande presso exercida para a obteno de servios e os custos crescentes impostos por uma complexa transio epidemiolgica (Possas, 1989). Em muitos pases latino-americanos, antigos e novos problemas de sade esto sobrepostos e ambos tendem a concentrar-se nos segmentos mais pobres da populao (Briscoe, 1990). Estas propostas do Banco Mundial parecem tambm ignorar o fato de que, uma vez que o cuidado curativo lida com a fora de trabalho, afeta a sociedade como um todo e uma questo de preocupao pblica e no apenas individual. Estas propostas tambm no so capazes de reconhecer as limitaes do setor privado nos pases em desenvolvimento para enfrentarem os desafios impostos aos cuidados com a sade que resultaro das futuras transies demogrficas e epidemiolgicas. O setor privado no homogneo e os "prestadores de servios no governamentais" constituem uma ampla categoria que inclui uma extensa gama de prestadores de servios que respondem a

este cenrio emergente da sade de formas extremamente distintas. Por ltimo, a prioridade dada pelo Banco Mundial aos H M O s e s companhias de seguro privadas, nos pases em desenvolvimento, tende a reproduzir nestes pases padres organizacionais do sistema americano de cuidados com a sade. Em vez disso, particularmente nos pases em desenvolvimento, onde o poder aquisitivo das populaes e dos recursos pblicos so limitados, deve-se buscar uma articulao mais adequada e financeiramente mais interessante entre seguro social e privado. Outras experincias, tais como as desenvolvidas em pases como Canad, Alemanha, Sucia, Inglaterra e Itlia, onde a oferta de servios pblicos de cuidados com a sade so mais abrangentes, deveriam tambm ser considerados. Observaes finais: perspectivas para a dcada de noventa Este trabalho indica os possveis impactos nocivos causados pelas polticas de ajuste estrutural no bem-estar social e nos cuidados com a sade na Amrica Latina e sugere algumas concluses bsicas: Confrontar os setores pblico e privado, como sugerido pelos relatrios do Banco Mundial e alguns formuladores de polticas na regio, leva freqentemente a um falso dilema, uma vez que no mundo contemporneo eles se encontram imbricados em complexas interaes econmicas e redes burocrticas e polticas. O desafio principal, ao contrrio, criar mecanismos sociais para fornecer controle de qualidade dos servios por parte dos consumidores e fortalecer grupos sociais sem nenhuma fora poltica. Concentrar recursos pblicos nos pobres e deixar prestadores de servios privados merc do mercado, conforme sugerido em diversos relatrios e publicaes do Banco Mundial, parece ser um argumento ardiloso, uma vez que em muitos pases em desenvolvimento um importante segmento do mercado privado depende das transferncias diretas e indiretas de recursos pblicos. Portanto, como demonstramos no estudo de caso sobre o Brasil, o problema no s como transferir recursos de um setor para outro. Estas polticas de "transferncia" podem comprometer a oferta de cuidados oferecida pelo setor privado e elas s so pos

sveis quando existem grandes investimentos em novas instalaes e recursos humanos pblicos. Isto requer, diferentemente do proposto pelo Banco Mundial, o aumento de gastos pblicos com a sade e com os cuidados com a sade, que so muito pequenos na Amrica Latina. evidente que a deciso poltica de aumentar os gastos pblicos nos setores prioritrios, tais como o de cuidados com a sade e o de servios sociais, bem como orientar polticas de conteno para outras atividades governamentais ineficazes (empresas pblicas so com freqncia um bom exemplo), requer, de um lado, profunda reforma estrutural do Estado, e de outro, mudana de paradigma nas agncias internacionais e nas burocracias nacionais. Seria ingnuo esperar que tais mudanas ocorram durante complexos processos de negociao nos quais os pobres no esto representados. A u m e n t a r a conscincia social a respeito das conseqncias dramticas da pobreza urbana nas megacidades e na populao de mais idade, antecipando seu impacto nas sociedades latino-americanas nas prximas dcadas pode contribuir para estimular mudanas nessas prioridades. Se esta mudana de paradigma eventualmente ocorrer, acompanhada por mudanas no ambiente poltico, os servios privados mantidos direta ou indiretamente com recursos e subsdios pblicos pode desempenhar um importante papel nas suas reformas de sade. Como componente dos sistemas nacionais de sade, passaro ento a ser abordados como "bem pblico" controlado pelos consumidores, e no como um privilgio individual dos mais bem-sucedidos. Estes se tornaro, ao contrrio, consumidores autnomos de servios pblicos no mercado.

Agradecimentos
Este trabalho o segundo produto do relatrio final da minha pesquisa de ps-doutorado ao Takemi Program in International Health, Harvard School of Public Health, sobre as implicaes de ajuste estrutural e da crise fiscal na articulao pblico-privado na Amrica Latina, com nfase no sistema de sade brasileiro. Minha pesquisa foi financiada em sua fase inicial pela C A P E S e pela Fulbright, e na sua segunda fase pelo CNPq. Agradeo a essas entidades pela concesso da bolsa e ao Takemi Program pelo estimulante ambiente acadmico.

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PARTE II

Polticas de Previdncia Social, Sistemas de Sade: a Articulao e sua Relao com o Estado e as Clientelas em Pases da Amrica Latina e Processos de Privatizao dos Servios de Sade

Paradigmas da Reforma da Seguridade Social: Liberal Produtivista Versus Universal Publicista'

Sonia Fleury

Introduo
O objetivo deste trabalho o de discutir as transformaes por que vem passando a Seguridade Social na Amrica Latina, tomando como exemplo o processo de constituio do padro de Seguridade que teve incio na virada do sculo em alguns pases do Cone Sul, desembocando na crise atual, que tem recebido diferentes tratamentos. As tentativas de reforma iniciam-se por uma etapa comum durante os governos militares na Argentina, Brasil, Chile e Uruguai, de carter burocrtico centralizadora. Posteriormente podemos identificar dois outros processos paradigmticos de reforma, como a reforma liberal produtivista processada ainda sob o governo militar no Chile e a reforma universal-publicista iniciada na transio democrtica no Brasil. Para alm dos modelos paradigmticos, o que se observa a reade quao dos sistemas de proteo social a uma nova etapa do desenvolvimento que se caracteriza pelo esgotamento do modelo desenvolvimentis ta e por uma aprofundada segmentao das sociedades latino-americanas. Os sistemas de Seguridade Social, em correspodncia a esta comple xificao da estrutura social, reatualizam a questo sempre recorrente em nossas sociedades, nas quais tais estruturas esto voltadas para responder questo primria da fragilidade estrutural da autoridade central, em detrimento das funes participativas e/ou redistributivas dos Estados de Bem-Estar Social.

Este artigo um resumo da parte final do meu livro Estado Sem Cidados, FIOCRUZ, 1994.

Emergncia, consolidao, maturao e crise dos sistemas de proteo social


2

Emergncia As condies de emergncia das medidas de proteo social na Amrica Latina esto associadas ao processo de crise do modelo agroexporta dor e do exerccio liberal do poder, implicando mudana da relao Estado/sociedade. Se as primeiras medidas foram destinadas a servidores civis e militares com vistas a fortalecer o poder central e a identidade nacional mas no configuraram um modelo de proteo social, a emergncia das camadas mdias urbanas e do operariado colocaram as questes da participao e da reproduo social na arena poltica. A forte presena das ideologias socialistas a anarquistas n o operariado de origem europia d conta tanto da sua capacidade organizativa e de chamar ateno para suas demandas, como tambm da conformao das formas iniciais de autoproteo mutualista. A resposta estatal a estas demandas variou entre os pases, em um espectro que incluiu, em maior ou menor grau, a assimilao da proteo social e da funo distributiva como parte da estratgia de desenvolvimento; o enquadramento seletivo das demandas com o Estado atuando foca lizadamente na ateno aos mais necessitados; a circunscrio do papel do Estado funo de preveno e regulao dos conflitos entre capital e trabalho. Embora a institucionalidade emergente tenha sido caracterizada por um formato comum o modelo tripartite as variaes na posio do Estado e na correlao de foras entre os diferentes atores polticos envolvidos manifesta-se nas formas especficas assumidas pelas estruturas de proteo social, demarcando as possibilidades do desenvolvimento subseqente. Consolidao Podemos afirmar que conformou-se nestes pases um sistema de Seguridade Social caracterizado pela sua fragmentao, com a existncia de
2 Adotando a tipologia de Mesa-Lago, vamos tratar aqui apenas dos pases pioneiros (Argentina, Brasil, Chile, Uruguai, excetuando o caso de Cuba) pela identidade e maturidade que apresentam em relao ao curso do processo de desenvolvimento da Seguridade Social.

mltiplas instituies e regimes de contribuio e benefcios, a depender do poder de barganha de cada categoria de trabalhadores ao qual se aplicava. A vinculao da poltica social acumulao, atravs do estatuto da cidadania regulada pela insero na estrutura produtiva, denota o modelo de relao Estado/sociedade, no qual o Estado assume a centralidade na conduo do processo de industrializao substitutiva de importaes, capitaneando o desenvolvimento econmico e regulando a reproduo social por meio da introduo de instrumentos de mediao do conflito entre capital e trabalho. A cooptao poltica das fraes mais organizadas e estratgicas da classe trabalhadora, atravs dos aparelhos de polticas sociais, transforma os cidados em clientes das estruturas burocrticas e consumidores potenciais da produo nacional. A dimenso jurdica da cidadania, enquanto igualdade formal diante do Estado, transmutada em desigualdade poltica na concesso diferencial de privilgios cumulativos a alguns setores da classe trabalhadora. A construo de uma identidade fragmentada dos trabalhadores neste processo de interpelao seletiva via polticas sociais que impede a sua auto-identificao como classe nacional, tem como contraface a existncia de um Estado desarticulado por interesses particularistas, impedindo o recorte entre o pblico e o privado. Neste sentido, tanto a classe trabalhadora quanto a burocracia estatal esto prisioneiras de tais estruturas de cooptao e barganha. As diferenciaes encontradas podem ser atribudas ao "timing" em relao ao Estado assumir a questo social como uma poltica pblica, ao grau de organizao da classe trabalhadora neste momento e sua experincia pretrita na proteo social, ao desenvolvimento e estabilidade democrtica, especialmente no que diz respeito s organizaes de representao como sindicatos e partidos, institu cionalidade do aparato estatal e sua autonomia poltica no enquadramento das demandas sociais. Expanso, maturao e crise A expanso dos sistemas de Seguridade Social, nos pases considerados, ocorreu de forma a reforar seu carter fragmentado e estratificado, como parte da estratgia poltica de cooptao das fraes mais organizadas dos trabalhadores. A conciliao entre acumulao/incorporao seletiva/redistribuio lgica que presidiu a compatibilizao dos interesses divergentes da ampla coalizo do Estado de Compromissos comeara a tornar -se altamente contraditria como parte da expanso e

maturao dos sistemas, em um contexto de desenvolvimento poltico e econmico distinto. A insatisfao das expectativas, gerada pela prpria poltica de seguridade, a criao de um poder sindical e partidrio difcil de ser controlado, como conseqncia do jogo de barganha instaurado, o esgotamento do modelo de substituio de importaes e a fragilidade da economia baseada na liderana estatal e na entrada do capital estrangeiro e revelada no crnico dficit fiscal do Estado e na impossibilidade de controle da espiral inflacionria so alguns dos problemas que evidenciam o colapso do populismo e o fracasso do modelo desenvolvimentista. A necessidade de alterar a relao Estado/sociedade, adequando as estruturas administrativas a um novo papel, foi inviabilizada pelas foras e estruturas criadas como base de sustentao da coalizo modernizadora que emergiu no bojo da crise dos anos 30. As tentativas de reformulao do Sistema de Seguridade Social, na direo de uma maior uniformidade, unificao e universalizao, foram frustradas em muitos pontos, em um processo de marchas e contramarchas, em que se buscava modernizar as estruturas administrativas e viabilizar sua gesto mais racional, tendo no entanto, com limite, o prprio sistema poltico tecido em torno da proteo social. As diferenciaes encontradas neste processo de expanso e maturao dos sistemas de proteo social, em termos de sua maior cobertura e prodigalidade, alm da maior participao estatal no financiamento do sistema, so atribuveis homogeneidade e organizao dos trabalhadores, o que determinou a incluso de uma perspectiva redistributivista atravs dos mecanismos da Seguridade. A insero da proposta de melhoria das condies de reproduo dos trabalhadores no projeto de desenvolvimento nacional ou a identificao deste projeto apenas com o fortalecimento do Estado, vai depender, em cada caso, do nvel de mobilizao social que antecedeu o tratamento da questo social como poltica pblica, considerando especificamente a organizao da classe trabalhadora e a estabilidade das instituies de representao. A sua estratificao, no entanto, no decorre apenas da lgica de cooptao estatal, mas faz parte da constituio do sistema poltico como um todo, incluindo a ao dos sindicatos e dos partidos polticos, que atuam dentro da mesma rede de clientelas, de forma a aumentar os privilgios corporativos. A complexificao da estrutura poltica, a insatisfao das expectativas geradas por este processo, o acirramento das contradies entre coop

tao e controle, tornaram difcil a possibilidade de compatibilizar as demandas emergentes no curso do processo de acumulao com a lgica poltica que presidiu a montagem dos sistemas de Seguridade Social. Por isto, a expanso e maturao destes sistemas manifestou-se como crise, insolvel nos marcos de sua estrutura original. O desenvolvimento com base no modelo de substituio de importaes esgotara as possibilidades de crescimento sem ter gerado a superao da dependncia em relao ao mercado e aos capitais externos, e sem ter eliminado a heterogeneidade estrutural. A poltica social, utilizada em maior ou menor grau para reduzir as desigualdades sociais pela incorporao dos trabalhadores mostrara-se incapaz de superar os limites impostos pelo prprio processo de acumulao e pela teia de interesses tecida ao redor das instituies de proteo social; como poltica compensatria, acabara por reificar as iniqidades do mercado, como instrumento de controle da participao acabara por tornar-se um poder para os trabalhadores que escapava ao domnio das elites tcnicas e polticas; como articulao de uma aliana nacional-desenvolvimentista acabara porisolar os trabalhadores no momento de crise econmica e integrao subordinada de seus possveis aliados ao capital internacional. A Seguridade Social, mecanismo eficiente de estruturao de uma aliana entre classes, organizada pelo Estado, tornara-se o espao de manifestao das contradies deste processo sociopoltico, requerendo uma transformao que no se alcanaria sem que se rompessem as condies que determinaram sua emergncia, maturao e crise.

Reformas e contra-reformas: a difcil reformulao da relao Estado/sociedade


As quase duas dcadas que vo dos meados dos anos 60 at os 90 seriam marcadas por profundas transformaes na estrutura poltica e econmica na Amrica Latina, em especial nos pases do Cone Sul. Em primeiro lugar, pela alterao do sistema poltico, com golpes militares (Brasil, 1964; Chile, 1973 e Uruguai, 1973; Argentina, 1966 e 1976), e a implantao de regimes burocrtico-autoritrios, pondo fim a incorporao poltica dos trabalhadores dentro de um modelo populista. Em segundo lugar, pela crise econmica do capitalismo que atingiu a regio no incio dos anos 80, pondo fim ao ciclo de crescimento econmico, requerendo uma nova insero destes pases na diviso interna

cional do trabalho e no mercado capitalista mundial. Em terceiro lugar, pelo processo de transio democracia, em nvel nacional, enfrentando os efeitos deletrios dos governos militares e do endividamento externo sobre a economia e sobre a qualidade de vida da populao. Desde o colapso do populismo, com o fracasso do nacional-desenvol vimentismo tanto em controlar a incorporao dos trabalhadores quanto em superar os entraves inerentes ao desenvolvimento capitalista retarda trio ambos atravs de uma ao eficaz do Estado o que se coloca em questo, na regio, a necessidade de reformulao da relao Estado/ sociedade, de forma a viabilizar a retomada do crescimento econmico, o controle da inflao e do dficit fiscal, a reviso da insero no capitalismo internacional, a garantia da governabilidade e da estabilidade poltica. Diferentes projetos, em distintos momentos, pretenderam dar uma resposta a esta nova ordem de questes, desde o prisma das foras sociais de sua sustentao. O fracasso ou xito relativo de algumas experincias, bem como as mudanas no cenrio internacional e nas formas de articulao das foras polticas nacionais, indicam o espectro das possibilidades, projetos e estratgias que ainda se enfrentam na definio de um rumo para o desenvolvimento nacional. Neste contexto, as diferentes solues encaminhadas para reformular a relao Estado/sociedade incidiram em um conjunto de reformas do sistema de Seguridade Social, cuja viabilidade dependeu do xito geral do projeto, assim como do enfrentamento que se deu no interior do prprio sistema de proteo social. Embora no tenha sido uma mesma cronologia das reformas para cada um dos quatro pases estudados, assim como tenha variado o impacto de cada uma delas, certo que podemos identificar tanto na experincia institucional quanto nos projetos ideolgicos, a existncia destas propostas de reforma, como matrizes que orientam a formulao e articulao das formas de transformao do enquadramento da questo social. A reforma centralizadora/burocrtica: eliminando a participao Os governos militares que tiveram lugar a partir dos anos 60, buscaram, sob a inspirao da ideologia de segurana nacional, redirecionar o sistema poltico, com a excluso dos trabalhadores do pacto de poder, a desmobilizao de suas organizaes e das estruturas de representao

de seus interesses, e, assim, dar curso internacionalizao da economia, favorecendo a entrada de capitais e financiamentos internacionais. As reformas levadas a cabo pelos governos militares no regime au toritrio-burocrtico caracterizam-se pela tentativa de excluso, no processo decisrio das polticas sociais, das foras mobilizadas em torno da questo social durante o perodo populista, de forma a eliminar o jogo poltico da barganha e presso exercidas pelas categorias de trabalhadores intermediadas pelas organizaes sindicais e pelos partidos polticos. A despolitizao da questo social correspondeu, ao mesmo tempo, ao fortalecimento das estruturas burocrticas do executivo e valorizao da tecnoburocracia e das medidas racionalizadoras, levadas a cabo em um contexto de supresso da cidadania poltica e eliminao dos canais de representao e organizao das demandas sociais. A centralidade do papel do Estado mudava, de provedor para o de planificador e racionaliza dor das estruturas, regimes e instituies que constituram o sistema altamente fragmentado e estratificado que configurava o padro de Seguridade Social destes pases. A maior uniformizao e unificao do sistema corresponderam necessidade de romper a fragmentao e diferenciao, bases do poder das estruturas corporativas, concentrando no aparelho burocrtico estatal o poder decisrio. O maior ou menor grau em que estas mudanas ocorreram deve ser creditado tanto ao peso dos componentes estatais/societrios consolidados na experincia anterior, quanto ao projeto governamental reformista de alterao do papel do listado em relao ao desenvolvimento econmico e ao social. A possibilidade de implantar medidas mais ou menos radicais explica-se tambm em funo da fora da coalizao governamental, decorrente do apoio das camadas mdias ameaadas com a agudizao da luta de classes no perodo anterior; do seu sucesso econmico; do seu poder de represso s organizaes contestadoras; da eficcia poltica das medidas legitimadoras no campo das polticas sociais, seja com a extenso da cobertura, reduo dos privilgios e/ou tratamento focal para aqueles que sofriam os piores efeitos do modelo adotado. O sucesso das reformas pode tambm ser creditado sua insero em um processo mais geral de reformulao do aparato estatal e da sua relao com a sociedade, de forma a libertar-se das peias legais e administrativas representadas pelas estruturas e instituies consolidadas durante o desenvolvimentismo populista.

A mudana, no entanto, foi tambm condicionada pelo nvel de resistncia apresentado pelas instituies corporativas e de auto-ajuda, bem como pelo lugar que elas tradicionalmente ocuparam no sistema de Seguridade e na cultura poltica local. substituio dos mecanismos de representao corporativos por canais burocrticos teve um sentido claro de privilegiamento dos interesses dos produtores privados de servios, especialmente no caso da ateno sade, como se evidencia na reduo dos servios pblicos, na deteriorao da rede existente e na introduo de diferentes modalidades de privatizao da lgica estatal. Mesmo naqueles casos em que o governo militar seguiu atribuindo um papel central para o Estado na proteo social, com a ampliao da cobertura e da pauta de benefcios, no ocorreu uma maior participao dos recursos fiscais para financiar estas polticas. Ao contrrio, a reduo do gasto pblico social marcou todos os governos neste perodo, e as medidas de ampliao da proteo social, quando ocorreram, foram custeadas por recursos parafiscais. As tentativas de desonerar o trabalho, substituindo contribuies por outras fontes de custeio no foram exitosas, de forma que, ao final do perodo, quase todos os pases apresentavam um desequilbrio financeiro semelhante quele que havia justificado a interveno e controle estatais. A recorrncia ao aumento das contribuies dos trabalhadores para financiar o dficit dos sistemas ocorreu de quatro formas: pelo aumento das alquotas de contribuio; pela incidncia de novos tributos e contribuies patronais sobre a folha de salrios sendo repassada ao custo dos produtos; pela introduo de modalidades de pagamento de parte dos servios pelos usurios; pela desvalorizao do valor real dos benefcios que tambm tinham sido depreciados em funo das altas taxas inflacio nrias. Assim, podemos afirmar que a reforma centralizadora/burocrtica, embora tenha na maioria dos casos alcanado retirar das organizaes corporativas e partidrias o controle sobre o recurso de poder que representava a poltica social, no alcanou, no entanto, quebrar a estrutura medular do sistema de Seguridade Social que havia sido montado anteriormente, preservando a estreita base financeira, a existncia de regimes especiais e de um elevado grau de estratificao nos benefcios, a centra lidade do Estado na prestao e/ou alocao dos recursos e definio do formato da proteo social e as distores que caracterizaram o sistema,

como a evaso, a irracionalidade e improdutividade, os altos custos administrativos, a corrupo e o clientelismo. A dcada de 80 vai ser caracterizada, na Amrica Latina, pela ocorrncia de dois fenmenos concorrentes e simultneos: a profunda crise econmica e o endividamento externo na economia, e os processos de transio democracia no campo da poltica. A crise econmica que afetou os pases centrais nos meados dos anos 70, no incio dos anos 80 transmitiu-se aos pases latino-americanos pela via do comrcio e pela do financiamento. O endividamento foi o principal instrumento utilizado pelas economias latino-americanas para fazer face crise dos anos 70, o que levou a um enrijecimento das possibilidades de enfrentamento da crise nos anos 80, j que se encontravam em uma situao muito mais desfavorvel que na dcada anterior: alto nvel de endividamento, acelerao inflacionria e custos financeiros crescentes (Tolk man, 1985). Em 1982, aps mais de 30 anos de crescimento, caiu o PIB em toda a Amrica Latina e muitos pases, incluindo os maiores e mais diversificados, viram-se em dificuldades para cumprir os compromissos com os encargos da dvida externa, submetendo-se ao monitoramento do FMI e adotando polticas recessivas de ajuste que debilitaram seriamente as economias da regio, provocando um processo de desindustrializao (exceto Brasil). Os custos sociais do ajuste foram imensos, com crescentes taxas de desemprego, queda nos salrios reais e uma profunda deteriorao das condies de vida da populao da regio, com um significativo aumento das desigualdades sociais. Simultaneamente, muitos pases iniciaram um processo de transio democracia ainda nos anos 80, de tal forma que as ditaduras militares que vigoraram, especialmente no Cone Sul nas duas ltimas dcadas, desapareceram da regio at o incio dos anos 90, dando incio a processos de reforma da relao Estado/sociedade. No caso dos pases que vimos analisando at o momento podemos identificar com nitidez dois modelos de reforma da Seguridade Social, alm da tentativa iniciada pelos regimes autoritrios/burocrticos: um modelo universal/publicista e um modelo liberal/produtivista. Se bem que como modelos de reforma eles tenham orientado a ao poltica institucional de diferentes grupos competitivos em cada um dos pases, como experincias concretas foram corporificados em dois casos e momentos especficos: o Brasil da Nova Repblica e a segunda fase da ditadura Pinochet no Chile.

Neste sentido, vamos tratar os dois modelos a partir destas experincias esoecficas, de forma a permitir, posteriormente, identificar elementos de cada um deles em outras realidades, e tecer consideraes de ordem mais geral. A reforma liberal/produtivista: quebrando a estrutura O governo militar chileno teve como caractersticas, segundo Gar retn (1990), a personalizao, atribuindo ao General Pinochet a legitimidade hierrquico-institucional e poltico-estatal, a capacidade transformadora, deslocando a relao Estado/sociedade nos marcos de um esquema neoliberal, e seu projeto de institucionalizao poltica, expresso na Constuio de 1980, que consagra a passagem de um regime militar a um regime autoritrio. At aquele momento a poltica social da ditadura militar havia se aproximado s caractersticas centrais identificadas nos demais pases enquanto reforma autoritria. No entanto, desde a primeira fase, existiu no Chile uma preocupao distinta com a descentralizao dos sistemas sociais, projeto que se associava tanto aos desejos de desmontagem dos interesses corporativos centralmente organizados, quanto aos projetos de associao da descentralizao, por um lado com a privatizao e, por outro, com a criao de uma rede capilar de controle descendente desde o poder central personalizado at suas ramificaes locais. Em 1980, foi decretada a criao de um novo Sistema que alterou radicalmente a estrutura anteriormente existente, indicando uma verdadeira quebra da espinha dorsal do sistema corporativo, recolocando a questo da verdadeira proteo social nos marcos de uma nova relao Estado/sociedade, baseada em uma lgica competitiva e produtivista de mercado. O novo sistema de penses passou a funcionar a partir de 1981 (coexistindo at extinguir-se ao lado do antigo, que permaneceu com aqueles que no quiseram mudar para o novo sistema), e sua principal inovao foi o total rompimento com o sistema de repartio, criando um seguro privado, porm obrigatrio, para os assalariados (voluntrios para os autnomos) que entravam no mercado de trabalho a partir desta data. Neste sentido, o novo sistema diferia do antigo, de carter tripartite, com base em uma viso solidria e na funo redistributiva da ao estatal, ficando legalmente regulamentada a estratificao no acesso dos trabalhadores a diferentes planos e servios. Alterava-se assim o papel do Es

tado de forma que agora ele apenas usava seu poder para compelir os trabalhadores a escolherem um seguro privado, definir as regras para o seu funcionamento e fiscalizar sua operao. Foi autorizada a formao de sociedades annimas para administrar seguros privados tanto na rea de penses as Administradoras de Fundos de Penses, AFP's quanto na rea de sade as Instituies de Sade Previdnciria, I S A P R E ' S . Somente os segurados das AFP's poderiam optar por uma I S A P R E , passando a escolher entre vrios planos, de acordo com sua capacidade de pagamento. O sistema pblico garantiria medicina preventina universal e assistncia sade para os que no tiveram condies de optar por um dos planos de seguro-sade. Com relao aos fundos de penso, pode-se afirmar que a mudana de um sistema de repartio para um de capitalizao elimina os problemas de desequilbrio financeiro gerados pelas mudanas demogrficas, mas torna-se altamente vulnervel ao funcionamento de um mercado financeiro nem sempre muito desenvolvido e estabilizado, de maneira que o governo teve que tomar uma srie de precaues, regulando as aplicaes financeiras de forma a garantir um retorno mnimo para o trabalhador. O financiamento do sistema ficou baseado exclusivamente na contribuio do trabalhador, com a eliminao da contribuio patronal, embora, ainda assim, em menor porcentagem do que a contribuio paga ao sistema antigo, o que, por representar um aumento significativo da renda lquida, funcionou como o principal incentivo para a opo pelo novo sistema. A participao do Estado no novo sistema se deu atravs da transferncia das contribuies do trabalhador j acumuladas, repassando-as via "bnus de reconhecimento" para as AFP's, o que provocou um aumento dos gastos imediatamente, alm da perda da contribuio do segurado para o setor pblico, afetando gravemente o financiamento e o oramento pblicos. Atualmente, o sistema privado concentra recursos da ordem de 2 5 % do PIB, em um mercado fortemente oligopolizado, conferindo benefcios a uma populao que no ultrapassa 80.000 pessoas (alm da reforma ter mantido a proteo aos militares parte). A reduo do gasto pblico social em setores como sade e educao, alm do aumento das taxas de desemprego e subemprego e a concentrao da renda, tiveram seus efeitos deletrios parcialmente compensados com a poltica de alocao muito seletiva dos recursos pblicos, criando a "rede social" compensatria, destinada a prestar assistncia aos

mais necessitados. Esta focalizao concentrou-se na ajuda financeira a famlias de baixa renda cm programas de ateno materno-infantil e promoo social. A efetividade destes programas manifestou-se com a queda dos indicadores de mortalidade infantil, dissociando pela primeira vez a deteriorao das condies econmicas de sua manifestao em um indicador antes considerado altamente sensvel. No entanto, a perda do poder aquisitivo dos benefcios assistenciais, ao longo dos anos 80, mostrou a fragilidade das medidas compensatrias, que se bem tenham atuado para garantir a sobrevivncia dos mais necessitados, inclusive em funo da boa rede de servios pblicos anteriormente existente, no pde substituir as perdas da fonte de renda e o desemprego, levando a um empobrecimento relativo e absoluto dos estratos mdios e mais baixos da populao (Raczinski, 1991). A reforma chilena, que pela primeira vez quebrou a espinha dorsal do sistema de Seguridade montado pelos governos populistas, alterou a lgica solidria em direo a um parmetro produtivista, no qual os beneficirios tornaram-se scios de um projeto de desenvolvimento econmico afianado pelo Estado e altamente dependente da sorte do mercado financeiro. Criou-se um novo sistema de compromissos, mais adequado nova fase de acumulao que requer maior produtividade em alguns setores dinmicos, enquanto os mais atrasados so desvinculados deste processo, recebendo um tratamento diferencial. No se trata mais de uma sistema de excluso e um processo de cidadania regulada pela condio de trabalho, em uma lgica de barganha em que se supe o comprometimento inelstico do Estado na proviso dos bens e servios; ao contrrio, o novo sistema inclusivo, embora segmentando a clientela em um novo padro de cidadania universalizada, porm estratificada pela produo. A estratificao em moldes de mercado econmico, e no de barganha poltica, requer, no entanto, a fora de coero do Estado, para exigir a obrigatoriedade da vinculao ao sistema por um lado, e, por outro, sua presena para garantia mnima de um funcionamento que no seja regido apenas pela lgica da acumulao em detrimento da legitimidade garantida pelo mnimo de proteo social. A participao estatal tambm ocorreu na forma de um desfinanciamento do setor pblico e na transferncia de recursos ao setor privado, assumindo os custos financeiros da mudana e viabilizando, com os recursos destinados s polticas sociais, a constituio de uma nova ordem econmica, com clara hegemonia do capital financeiro. A contradio comea a se instaurar quando os valores dos benefcios

garantidos pelo setor pblico chegam a se deteriorar a tal ponto que comprometem a eficcia dos programas de focalizao, em um contexto em que a represso tenha dado lugar ao processo de transio democrtica. O governo democrtico que assumiu em 1990 reconheceu a necessidade de atenuar a grande dvida social gerada no perodo autoritrio, em funo do aumento da pobreza absoluta e do empobrecimento dos setores mdios. No entanto, o xito econmico do modelo neoliberal o PIB per capita chileno cresceu 9,6% entre 1981-89 comparando com uma queda de 8,3% no mesmo indicador para o conjunto da regio levou o novo governo a considerar necessrio manter as bases do crescimento que privilegiaram a empresa privada e a exportao. A busca da compatibilizao entre o resgate do papel redistributivo do Estado e a manuteno dos fundamentos liberais do processo de acumulao encontra seu ponto de estrangulamento na falta de recursos financeiros para sustentar uma poltica pblica que, mesmo atendendo o sistema segmen tador da proteo social, seja capaz de atenuar as discrepncias e aumentar o valor real dos benefcios destinados aos setores mais carentes. A reforma tributria de 1990 foi a resposta encontrada para elevar os recursos destinados ao gasto pblico social, reservados para o aumento do valor dos subsdios monetrios s famlias mais pobres e recuperao da rede de servios e salrios dos profissionais. A impossibilidade de cobrir todos estes gastos com recursos fiscais, sem comprometer o modelo de acumulao, tem levado o governo a buscar o apoio de organizaes no-governamentais na prestao dos servios, diversificando a sua compreenso da participao do setor privado. Foi criado o Fundo de Solidariedade e Inverso Social-FOSlS, funcionando como um Banco de Projetos Sociais, visando a p o i a r e promover projetos de participao e auto-ajuda comunitria, destinados a superar a pobreza e a marginalidade. A possibilidade de compatibilizao das demandas emergentes, de usurios e trabalhadores da rea social, por uma melhoria do padro de servios e benefcios, com base em mecanismos de aumento da eficincia e produtividade, tanto no setor pblico quanto no privado, encontra como limites externos o modelo de acumulao e internos os interesses e prticas j consolidados no sistema de proteo social, gerando tenses nos arranjos entre acumulao e redistribuio, em um contexto de retomada da participao poltica e cidad.

A reforma universal/publicista: tentativa de democratizao O processo de transio democrtica no Brasil pode ser visto, de 1975 a 1992, a partir do lugar ocupado pela questo social em cada momento, como subdividido em 3 etapas, que mais ou menos se superpem periodizao institucional: o perodo inicial, de 1975/84, de liberalizao no autoritarismo; o perodo do primeiro governo de transio democrtica, de 1985/1990; o primeiro governo eleito que se iniciou em 1991 e terminou em 1992. Em cada um destes perodos a relao entre democracia e proteo social assumiu uma caracterstica distinta. Na primeira fase, emergiu um conjunto de novos atores sociais, articulados em torno de demandas reprimidas no campo das polticas e necessidades sociais movimentos de profissionais, aposentados, movimento sanitrio, movimentos populares e de usurios dos servios sociais etc , tecendo uma nova teia em torno das questes sociais politicamente problematizadas. Neste momento, podemos dizer que a relao entre a questo social e a democracia passa pela formao de novas identidades coletivas, novas alianas e novas prticas sociais, de tal forma a constituir-se em um elemento propulsor do processo de democratizao; Em um segundo momento, com a ampla coalizo governamental representada pelo governo de transio, tem incio um processo de reformulao das estruturas legais e instituies prestadoras de servios sociais, com vistas a superar a "dvida social acumulada" durante os anos de autoritarismo. Foi uma fase em que a pobreza foi esquadrinhada em infindveis diagnsticos que deram origem a projetos de governo de construo de uma nova ordem social, na qual a questo social foi tomada como parte intrnseca do modelo de desenvolvimento econmico em uma sociedade democrtica. Neste sentido, a questo social seria, neste momento, a prpria imagem substantiva da democracia. Muitos dos atores e lideranas polticas e profissionais constitudos no perodo anterior foram chamados a ocupar postos-chave no governo assumindo a tarefa de construir, desde dentro do aparato estatal, a nova ordem social propugnada. Por outro lado, o processo constitucional conformou-se em arena privilegiada na qual os diferentes atores se auto-reconheceram num processo de enfrentamento e negociao desconhecidos, tanto para as elites quanto para as organizaes populares, no pas. A impossibilidades de transformar em medidas concretas as conquis

tas sociais inscritas na Constituio de 1988, deu incio a um processo de depurao dentro do governo em sua rea mais progressista, assumindo a partir de ento um carter nitidamente conservador. Iniciou-se ento o terceiro perodo, antes mesmo do novo governo de tendncia neoliberal, no qual as demandas sociais comearam a ser vistas como inviveis no contexto de recesso, atravessando, comprometendo a possibilidade dos acordos internacionais acerca do pagamento da dvida externa, alm de inscreverem-se em um projeto de desenvolvimento econmico-social que requer uma presena central do Estado. Neste sentido, as demandas e mecanismos propostos de poltica social passaram a ser vistos como empecilhos democracia, que, neste momento, se traduz como sendo a desestatizao e o favorecimento de uma economia gil de mercado, em uma sociedade "ps-moderna". As conquistas plasmadas na Constituio de 1988, em relao Ordem Social, so tributrias da proposta formulada pelo Movimento Sanitrio e pela sua organicidade. As dificuldades subseqentes em levar a diante as propostas formuladas acabaram por identificar a Reforma Sanitria como uma reforma administrativa, ainda que provavelmente a mais importante mudana realizada no campo das polticas sociais em um contexto democrtico, no Brasil. O projeto de desenvolvimento no qual se inseria esta proposta de mudana estava calcado ainda no papel do Estado como indutor do crescimento econmico e como responsvel pela distribuio da riqueza social atravs de polticas sociais compensatrias e promotoras do desenvolvimento social. Na elaborao da Carta Constitucional a correlao reformista conseguiu inscrever no texto constitucional, sob o ttulo da Ordem Social, os princpios da universalidade, eqidade, uniformidade e equivalncia e ir redutibilidade do valor dos benefcios, gesto democrtica descentralizada e participativa. Estes princpios orientariam a organizao da Seguridade Social pela primeira vez afirmada legalmente como compondo-se das aes e servios nas reas de previdncia, sade e assistncia social, assumidos como funes pblicas, sob a gide do Estado. A utilizao do conceito de Seguridade representou uma inovao importante, na medida em que houve uma dissociao parcial entre proteo social e o vnculo contributivo, assumindo no mesmo nvel os benefcios contributivos e os assistenciais. No entanto, a manuteno da separao funcional entre previdncia, sade e assistncia revela a inca

pacidade de se superar a concepo da proteo social como seguro, qual vo se superpondo programas assistenciais e diversificando-se a clientela, de tal forma que se pode falar de um sistema de Seguridade Social hbrido, ou seja, orientado por princpios e prticas concorrentes, originadas de uma base contributiva individual de um lado, e de programas distributivos assistenciais de outro (Teixeira, 1990). O texto constitucional procurava acrescentar ainda um conjunto de mudanas relativas ao financiamento da Seguridade, no sentido da diversificao das fontes e menor susceptibilidade pr-cclica, embora o resultado final tenha sido uma especializao das fontes de financiamento que foi altamente prejudicial ao setor sade. No tocante ao financiamento global do Estado, a reforma constitucional e a Lei Orgnica da Sade provocaram uma mudana profunda na distribuio dos recursos tributrios entre os trs nveis de governo, alterando a situao anterior de concentrao dos recursos no nvel central, do qual dependiam estados e municpios. A proposio de um sistema de sade nico organizado em cada nvel de governo em termos regionalizados e hierarquizados, com garantia de acesso universal e igualitrio, com ateno integral descentralizado e com participao e controle social, fazia parte de mais de 20 anos de um processo de lutas e transformaes no setor sade. No entanto, no foi suficiente para assegurar as propostas de um sistema de sade exclusivamente pblico (ficando reservado papel complementar para a iniciativa privada, mediante contrato de direito pblico), dando preferncia a convnios com instituies filantrpicas. A longa experincia de reforma acumulada durante estes anos garantiu que, ao final, a rea de sade tenha sido campo das polticas sociais que sofreu uma transformao mais radical nos ltimos anos. No entanto, a impossibilidade de equacionar o conflito distributivo nas condies de preservao de um pacto de poder autoritrio (Bresser Pereira, 1985) e de um sistema poltico clientelista e patrimonial, com a introduo de um scio a mais representado pelo capital externo exigindo uma parte significativa do excedente na forma de juros (Singer, 1988), acarretou crise permanente de governabilidade por um lado, deteriorao de servios e benefcios sociais por outro, e frustrao das expectativas democrticas por parte da populao. Assim, pouco mais de trs anos depois de promulgada a Constituio, o sistema de proteo social encontrava-se em uma nova crise de propores to profundas, que foi capaz de gerar solues corporativas

que privilegiam os setores mais qualificados da classe trabalhadora, reintroduzindo, atravs de um sistema adicional de seguros privados, a segmentao das clientelas. A crise do sistema de sade revelou-se atravs da falncia do sistema pblico hospitalar e da ausncia de mecanismos efetivos para seu financiamento. As tentativas de soluo para a crise no sistema pblico de sade ocorreram com a excluso voluntria dos usurios das camadas mdias e tambm dos prestadores privados de servios de sade que se desvincularam do sistema pblico. O desfinanciamento do setor pblico vinha sendo acompanhado, desde o incio dos anos 80, pela alterao no mercado de sade provocada pela introduo dos planos de seguro-sade, seja individualmente contratados, seja propiciados pela empresa contratante. Foi para este subsetor que tanto a clientela privilegiada quanto os prestadores mais competitivos se voltaram, mesmo que utilizando um conjunto de benesses e incentivos estatais. O esgotamento das fontes de financiamento em um contexto recessivo e a extrema dependncia do oramento da Seguridade Social da receita proveniente das contribuies salariais inviabilizaram o equilbrio financeiro do sistema, enquanto as iniqidades em relao aos benefcios, a crise gerencial e a exorbitante evaso por parte das empresas que sonegam sua contribuio, aliadas corrupo e bancarrota do setor hospitalar pblico, criaram as condies para que a sociedade e o governo passassem a discutir novas propostas e projetos de reformulao da seguridade. Diferentes em vrios aspectos, todas elas entretanto tm em comum a reafirmao do princpio contributivo em detrimento de um sistema solidrio, o que retoma como central o conceito de Seguro, separando os benefcio pecunirios com base na sua estratificao, enquanto o setor sade tambm se readequaria nova realidade com autonomizao dos hospitais pblicos de alto nvel e a reserva dos demais para o atendimento da massa de miserveis. Em outros termos, a ambigidade do modelo de reforma universal/publicista em um contexto de democracia elitista e de uma poltica econmica altamente cerceada pelos compromissos internacionais e pela posio neoliberal de desestatizao em favor do mercado privado, acabou sendo, progressivamente, superada pela realidade de um modelo de poltica social altamente segmentado, apesar de inclusivo

Rumo a um padro de incluso segmentada?


O incio dos anos 90 marcam um ponto de inflexo na histria da Amria Latina, no qual se redefinem relaes econmicas e polticas, tanto no interior dos diferentes pases quanto em sua insero no cenrio mundial. Ao final da "dcada perdida" podia-se constatar as profundas transformaes ocorridas na regio: a estagnao econmica, a enorme transferncia de recursos para o exterior, a desarticulao em relao economia internacional, cuja reorganizao em grandes blocos alijou, pela primeira vez, a Amrica Latina de sua vinculao, ainda que como dependente, do capitalismo avanado. Ao lado disso, recompem-se a sociedade democrtica trazendo para o cenrio poltico um conjunto de novos atores sociais e de novas prticas polticas na mediao das demandas populares diante de um setor pblico que perdeu a capacidade de gesto econmica e se encontra sem condies de dar uma resposta satisfatria exploso das demandas autoritariamente contidas. Os elevados nveis de concentrao de renda em conseqncia das polticas recessivas e das taxas de inflao no declinantes levaram deteriorao da qualidade de vida dos setores populares, afetando tambm as camadas mdias, embora a expresso desta piora nos indicadores sociais no tenha se manifestado na mesma velocidade e proporo, indicando a importncia da rede de servios sociais preexistente, no sentido de atenuar os efeitos perversos da crise. Alm de ser uma conseqncia do endividamento externo levado a cabo nos anos 70 e de toda uma histria de expanso incessante do setor pblico, acarretando uma profunda crise fiscal difcil de ser contornada na conjuntura atual, as economias latino-americanas foram afetadas pela mudana radical do padro de industrializao dos pases centrais, ocorrida a partir dos ltimos vinte anos. Segundo Souza (1990: 2) a indstria at ento era altamente utiliza dora de mo-de-obra e de recursos naturais e os ganhos de produtividade estavam associados utilizao intensiva de capital, o que condicionava a localizao e expanso dos conglomerados em pases que oferecessem abundncia destes recursos. No entanto, a nova indstria passou a depender cada vez menos de mo-de-obra e a consumir menos insumos naturais, alm de requerer pesados investimentos, em geral estatais, em desenvolvimento cientfico e tecnolgico, redirecionando a economia mundial para pases j industrializados e/ou em condies de adotarem novas estratgias industriais. Nesse processo, a Amrica Latina, pela primeira vez,

encontrou-se desvinculada da economia mundial, levando analistas econmicos e polticos a avaliarem os anos 90 como um ponto de inflexo entre o padro de desenvolvimento precedente na regio, sem no entanto aventar uma hiptese definitiva sobre o futuro. As tentativas de reinsero da economia latino-americana tm acarretado o fenmeno bem caracterizado por Sunkel (Lechner, 1990) como a "integrao transnacional e desintegrao nacional", manifesto como crise do Estado-nacional, tanto como espao econmico quanto como forma poltica capaz de assegurar as funes clssicas de arrecadao, coeso e coero. A necessidade de mudana impe de imediato a reforma do Estado, de forma a desatrel-lo das redes de interesses econmicos e sociais que buscam realizar-se atravs de sua expanso incessante, buscando dar lugar a uma economia de mercado e poltica como representao. As perspectivas de reforma, no entanto, so divergentes. De um lado, encontram-se aqueles que percebem a necessidade de um planejamento mais estratgico e uma alocao seletiva dos recursos estatais no desenvolvimento de novas tecnologias e o aumento da capacidade de administrao dos conflitos, o que vai requerer um Estado fortalecido em sua capacidade tcnico-administrativa, poltica e de planejamento. Assim, o Estado-tutelar daria lugar ao Estado-estrategista. De outro lado encontram-se aqueles cuja melhor expresso seria a proposta de De Soto (Cueva, 1988: 129) no sentido de substituir a "falsa tica da justia distributivista" pela "correta tica da justia produtivista", identificando a estatizao como a causa de todos os males, e no uma de suas conseqncias, e a mercatilizao como a via de soluo para os problemas da regio. O dilema a ser resolvido a inexistncia de mercados reais em sociedades de tal forma estratificadas em submundos nos quais no h com parabilidade e intercambialidade (Reis, 1988), noqual o desafio colocado para uma ordem social de tal forma segmentada como chegar modernidade com um contingente de quase um tero da populao excludos dos nveis mnimos de integrao, podendo ser considerada no apenas suprflua, mas como um grande peso para o Estado (Lechner, 1990). A possibilidade de normalizao de uma ordem social baseada na apartao social parece incompatvel com a cultura regional, para a qual a democracia foi vinculada, via populismo, muito mais com a justia substantiva do que com as regras processuais. A crise do Estado-nao reside, exatamente, na acentuao da con

tradio entre o carter cada vez mais internacionalizado da reproduo e acumulao de capitais enquanto a reproduo do consenso segue adscrita nacionalidade, no encontro do Estado com a cidadania. Em nossos pases, cujo eixo da acumulao est dado pela heterogeneidade estrutural, a necessidade de se garantir a integrao e participao atravs da redistribuio operada pelo Estado via polticas sociais acentua esta dimenso de crise, na medida em que o poder pblico torna-se incapaz de preservar suas funes clssicas, abrindo espao para a emergncia de uma situao de desagregao social e surgimento de poderes paralelos legalidade e justia. As mudanas no tecido social indicam, por outro lado, democratizao microssocial, na qual a participao aparece como estratgia de superao da pobreza poltica, como afirma Guimares (1990), o que ocorre paralelamente com a exigncia de uma democratizao macrossocial, envolvendo a reforma do Estado e a garantia de justia social. A multiplicao das inmeras organizaes sociais e formas de participao nos ltimos anos, se bem possa, em um contexto recessivo, acentuar aspectos corporativos, no deixa mesmo assim de ser um avano em relao situao anterior quanto estrutura de oportunidades de participao. Os movimentos sociais, ao desvincularem a cidadania da tutela da legislao trabalhista, colocaram como questo central da democracia a aproximao entre as instituies polticas e os processos sociais, criando a possibilidade de introduzir as organizaes populares no processo decisrio das polticas pblicas. As elites polticas defrontam-se com o dilema de abrir o jogo poltico de forma a incorporar a experincia e as demandas dos setores populares organizados, sabendo que isto implica administrar diferentemente a distribuio dos recursos escassos, ou relegar essa massa perifrica a uma situao de deserdados sociais, o que representa o fortalecimento de uma sociedade dual. Esta dualidade, por ser localizada nas grandes metrpoles, cobra uma visibilidade atravs do aumento incontrolvel da violncia e da consolidao de uma estrutura de poder econmico e poltico vinculado criminalidade e ao trfico, ameaando a existncia da prpria ordem social na Amrica Latina. A dialtica entre estas tendncias de natureza contraditria, entre integrao e excluso, acentuao do corporativismo e universalizao da cidadania, constituio de novos sujeitos polticos e desagregao, passa pela capacidade das instituies democrticas representativas articularem-se com os processos sociais emergentes, consolidando a comunidade

nacional e reconstruindo o Estado, em um formato distinto daquele cuja crise evidencia sua exausto. A incapacidade das instituies tradicionalmente mediadoras das demandas sociais de expressarem e articularem esta pluralidade e diversidade das formas organizativas tem sido apontada, no caso especfico das polticas sociais, como no fenmeno recente ao qual denominei revolta da cidadania, para identificar a emergncia de um novo ator poltico representado pelo papel dos aposentados na cobrana judicial dos seus direitos solapados pelo executivo nos casos do Brasil e Argentina, mas que teve sua manifestao mais profunda no Uruguai. As transformaes em curso no campo das polticas sociais apresentam duas tendncias de movimento que se deslocam desde o central para o local, e desde o pblico para o privado, podendo-se afirmar que se est processando uma readequao do padro de relacionamento entre Estado e sociedade. No eixo que vai do central para o local encontramos a estratgia de construo democrtica de sistemas de proteo social universais e controlados socialmente, enquanto no eixo que vai do pblico para o privado encontramos a estratgia de racionalizao da poltica pblica voltada para o aumento da produtividade e da eficincia com reduo do gasto pblico. No cruzamento destes dois eixos encontramos possibilidades alternativas de combinaes polares em substituio aos modelos central/pblico, prevalecente nos governos populistas, e central/privado, caracterstico dos regimes autoritrio/burocrtico, tais como local/pblico, local/privado, alm de novos mix pblico/privado, no interior de cada uma das combinaes binrias. Evidentemente que a combinatria a prevalecer vai depender da articulao das foras sociais em torno de suas demandas e sua presena no cenrio poltico nacional. A orientao atual de inspirao neoliberal, baseada nos princpios de descentralizao, privatizao e focalizao encontra diferentes tradues e enfrentamentos nos movimentos sociais que propugnam pelas reformas das polticas sociais em termos de aumento do controle social, da participao e da distribuio. A tendncia observada na realidade regional, para alm dos modelos expressos nas propostas de reforma que esto em jogo na cena poltica, a universal/publicista e a liberal/produtivista, indica uma adequao dos mecanismos de poltica social a uma segmentao da sociedade, com a

profundamente da heterogeneidade estrutural, em uma conjuntura de alterao do modelo econmico e do papel do Estado. Atualmente, a tendncia da poltica social seria exatamente a de fornecer os mecanismos e instituies capazes de regulamentar e legitimar a segmentao social existente, no mais atravs de um sistema que transforma benefcios em privilgios entre os includos e pune os demais com a excluso, mas sim atravs de um sistema universal de incluso segmentada na condio da cidadania. Diferentes mecanismos, lgicas diferentes, novos mix pblico/privado, sistemas sociais distintos vo tentar estruturar uma ordem social em que, pelo fato de todos poderem ser includos, no encaminha igualdade, mas sim entronize a diferenciao. Mais uma vez, recorrentemente, a poltica de proteo social, configurada na engenharia da Seguridade Social, chamada a resolver o dilema primal da ausncia de integrao da nacionalidade, portanto, a fragilidade estrutural do Estado-nao. Novamente, a institucionalizao da cidadania, como condio de possibilidade de garantia do exerccio do poder poltico , paradoxalmente, a negao da cidadania enquanto igualdade jurdico-poltica bsica, fundamento da abstrao e generalidade estatal. A contradio entre a emergncia de uma conscincia cidad, com uma intensidade nunca vista entre ns, e a reificao da existncia de ESTADOS SEM CIDADOS, em um projeto de readequao do padro de proteo social em direo a uma incluso segmentada, adia mais uma vez (at quando?) o enfrentamento da questo fundamental da proteo social: a constituio plena de uma comunidade nacional democrtica.

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Mutacion de los Servicios Publicos de Atencion Medica y Politicas Sociales. Hacia un Proyecto Fundacional?

Laura Lerner

Introduccion
Los hechos centrales que dominan la problemtica social y poltica de Amrica Latina son la crisis econmica, las polticas de ajuste de base doctrinaria neoliberal y las constricciones que de ello se derivan para la consolidacin democrtica. La centralidad de lo econmico presente en la percepcin de la crisis y en la reformulacin de las polticas estatales no impide verificar que los procesos sociales comprometidos desbordan lo econmico, y se inscriben en una profunda redefinicin de las relaciones entre Estado y Sociedad. Reconversin Econmica y Reforma del Estado son los ejes instrumentales en torno a los cuales se intenta reestablecer las rigurosas fronteras que conceban la economa como territorio autnomo del Estado, aqul Estado sujeto, racionalizante y exterior a la sociedad misma. La objetiva necesidad de reforma del estado se tergiversa en esa perspectiva y se traduce en una rigurosa demarcacin entre "lo pblico" y lo "privado". Demarcacin que toma cuerpo en la reformulacin actual de las polticas sociales, y en la consiguiente mutacin de los sistemas proteccin social. La apelacin a la crisis y a la reduccin de la intervencin estatal no son nuevas en nuestro pas. Tampoco lo es el nfasis puesto actualmente en la superioridad del mercado respecto de las instituciones polticas en la asignacin y distribucin de recursos. Lo que distingue la crisis actual es la propia percepcin de la ruptura que signific la recomposicin del capitalismo Argentino iniciado a mediados de los 70. Distintos analistas han sealado que desde entonces se observa un drstico proceso de rees

tructuracin econmica, poltica y social; la emergencia de un nuevo rgimen de acumulacin. Como en todas las grandes crisis se producen cambios profundos en las relaciones entre las clases y los actores sociales, dando lugar, no slo a realineamientos y nuevas lneas de conflictos, sino tambin a una alteracin de la propia representacin que los actores tienen sobre s mismos, sobre los otros, y sobre los marcos institucionales (Gourevitch, 1985). El escenario actual puede definirse entonces como un punto de inflexin que busca establecer un "equilibrio" del sistema poltico, en especial y a travs de los cambios en la relacin entre el Estado y determinados actores sociales, y del propio rol del estado con respecto a la sociedad en su conjunto. El objetivo de este trabajo ser identificar los cambios que se establecen en dicha relacin, a partir del anlisis de las transformaciones que se perfilan en la naturaleza y en la lgica de los sistemas de proteccin social, centrndonos en aquellas vinculadas a la atencin de la enfermedad. El perodo en estudio abarca los ltimos aos de institucionalidad democrtica. Si bien en los pases centrales existen distintas apreciaciones acerca del real impacto del "circulo virtuoso" generado a partir de las tcnicas Keynesianas de desarrollo de la economa, y de la expansin del Gasto social, n o cabe duda que estabilidad y dinamismo caracterizaron el desarrollo de esas sociedades. Ello fue posible mediante dos requisitos esenciales: pleno empleo y crecimiento. Junto a ello, y mediante la extensin de los derechos sociales y de los sistemas de proteccin social la igualdad abstracta de oportunidades, tendi a convertirse, aunque en forma parcial, en igualdad de resultados; atenuando as las diferencias que se originan en la desigualdad econmica de los individuos (Rawls, 1975). Como se sabe, en la Argentina, aqul "circulo virtuoso" nunca lleg a concretarse. Los aos que abarcan la construccin del "Estado de Compromiso" se caracterizaron por una permanente crisis de hegemona (Por tantiero, en Braun, 1973). Sistemas polticos fuertemente corporativos a expensas del sistema de representacin de partidos, estados dbiles, y alternancia de rgimenes autoritarios y de democracias restringidas, constituyen el contexto sociopoltico de las restricciones impuestas a la utopa del crecimiento autosostenido y del pleno empleo. Este rasgo, comn a la mayora de las economas latinoamericanas que se integran al ciclo expansivo del Capitalismo en la segunda posguerra, se complementa con el carcter fragmentario que asume la ciudadana en estas latitudes, y con la

construccin de instituciones de poltica social como campos diferenciados. Estas diferencias sustantivas advierten sobre los riesgos de cualquier asimilacin mecnica entre los Estados de Compromiso Latinoamericanos, y tambin del Argentino, y los Welfare State de aquellos pases centrales dnde su desarrollo fue ms pleno. Habida cuenta de tales diferencias, qu aspectos deberan considerarse para discutir el alcance de los cambios que se verifican en las instituciones de poltica social, an partiendo de su propia fragmentacin?. Nuestro punto de partida sugiere que dicha fragmentacin no invalida la racionalidad extramercantil que caracteriz a esas instituciones al menos hasta la crisis de los 70. El eje de anlisis ser entonces la identificacin de los cambios que se producen en esas "organizaciones desmercantilizadas" destinadas a la reproduccin colectiva. Estas instituciones de carcter estatal, reguladas por el estado, " aunque estn orientadas hacia la acumulacin capitalista, su propsito inmediato no es producir mercancas rentables para el mercado" (Offe, 1985:268). La racionalidad extramercantil presente en la dinmica de su propia lgica, orientada a la produccin y distribucin de valores de uso (Offe, 1985: 78), subvierte de algn modo la imagen del hombre como mero calculador racional y maximiza dor de utilidades. De all que la identificacin de los cambios en instituciones de poltica social, la naturaleza de sus alteraciones, constituyen cuestiones a nuestro entender centrales, para discutir la orientacin de las transformaciones que se estn produciendo.

El contexto social de los cambios


Las polticas de ajuste que en forma intermitente se aplican en el pas desde hace aos reestructuraron drsticamente la economa dando lugar a la consolidacin de nuevos grupos econmicos y financieros de capital local que han ganado espacio expandiendo y diversificando su actividad productiva e intereses econmicos. Junto a ello se han operado profundos cambios en el mercado de trabajo, reformulacin de las relaciones laborales y deterioro creciente de bienes y serivcios pblicos colectivos. La estrategia de desregulacin, privatizacin y apertura de la economa que impulsa la lgica del ajuste, ha generado un proceso de empobrecimiento generalizado, que se ha profundizado en los ltimos aos de institucionalidad democrtica abarcando a sectores asalariados y medios.

Las manifestaciones ms relevantes de este proceso son: C a d a del empleo industrial formal. Aumento del empleo no registrado que en 1991 alcanz al 2 5 % de los asalariados, 1.000.000 de personas subocupadas, alrededor de un 7,9% de la PEA. (Lo Vuolo, 1991) Aumento de las desigualdadades entre los asalariados. Mientras que en 1975 el estrato ms bajo de asalariados, aquel que abarca el 3 0 % de los de menores recursos, reciba el 13,5% de los ingresos totales, en 1989 esta proporcin descendi a 9.8% lo que significa un descenso del 37.4%. El estrato medio que abarca al 60% de los asalariados y que reciba en 1974 el 60.7% de los ingresos totales, en 1989 perciba el 55.2% y el 10% superior aumenta su participacin en el total en una proporcin del 3 5 % (Beccaria y Orsatti, 1989). El aumento de las desigualdades entre los asalariados se acompaa de un proceso de deterioro salarial que se refleja en una reduccin de 45 puntos entre 1975 y 1989.Tras un repunte significativo en los primeros aos de la restitucin democrtica, se verifica un descenso de 30 punto entre 1986 y 1991 (Indec, 1992). Como consecuencia de lo sealado se ha producido una ampliacin de las brechas existentes entre los ingresos de las personas y las familias.En 1974 el estrato de ingresos mas bajos -el 30% de la poblacin reciba el 11.4% de los ingresos totales, en 1990 esa proporcin descendi 9,4% en tanto que el 10% ms rico aumenta su participacin un 2 5 % . As, mientras la Argentina se caracterizaba por una sociedad ms homognea que otros pases de similar desarrollo, a partir de 1975 se observa un proceso de concentracin creciente del ingreso en los niveles mas altos de la poblacin, no solo a expensas de los sectores de bajos ingresos, sino tambin de los sectores medios; si bien en trminos reales la cada ha sido ms severa para los primeros (Beccaria y Orsatti, 1989) Entre Octubre de 1991 y Octubre de 1992 la desocupacin pasa del 6% al 7 % de la PEA, alcanzando lo valores registrados en los episodios hipe rinflacionarios de 1988 y 1989. Ello ocurre en un contexto en que la tasa de actividad llega a los niveles de 1974, cuando las tasa de desocupacin rondaba el 2.4%. Esto significa que la economa no absorbe la demanda de trabajo. A pesar que la relacin gasto social/ PBI no parece haber cado significativamente en los ochenta, en valores per cpita verifica un descenso

del 8% (Beccaria y Carciofi, 1992). La informacin que presenta el Pre supesto de 1993 registra un leve aumento del gasto social en relacin al PBI, pero debe destacarse que en nuestro pas La Seguridad Social Mdica y Previsional no se fianancia con recursos presupuestarios, sino que sus fondos provienen de aportes y contribuciones sobre la nmina salarial, aunque en los ltimos aos la Seguridad Social Previsional cuenta con fondos tributarios pero en una proporcin menor respecto de aquellos generados va el salario. Esta distincin es necesaria, dada la importancia del peso relativo de la Seguridad Social Mdica y Previsional en el total del gasto social. En el trienio 1984-1988 representaba el 5 3 % del gasto total mientras que en 1993 esta proporcin asciende al 5 8 % . Ello da cuenta de una disminucin de los gastos en salud pblica, educacin y vivienda que explicara en parte el retiro del Estado de estas funciones, a pesar de la relativa estabilidad que presenta el gasto social en su conjunto. El comportamiento de los gastos sociales no constituye un indicador suficiente si de lo que se trata es de evaluar la amplitud y el impacto redis tributivo de los sistemas de proteccin social. Las caractersticas de la estructura tributaria que financia el gasto pblico, el orgen de los recursos que financian la seguridad social, como as tambin la naturaleza y calidad de las prestaciones brindadas constituyen elementos de anlisis indispensables. En este sentido la actual "racionalizacin" de las polticas sociales se da en el marco de un esquema tributario altamente regresivo, ya que se basa fundamentalmente en impuestos que gravan el consumo y el salario, lo que condiciona seriamente el impacto redistributivo del gasto social.

Reformas de los servicios publicos de atencion medica y politicas sociales.


C o m o en muchos pases Latinoamericanos, las reformas actuales en el terreno de las poltica social se producen en el marco de una sociedad cada vez ms dual, y de servicios pblicos colectivos altamente diferenciados. En este proceso, es dable observar distintos mecanismos orientados a deslegitimar las antiguas formas de intervencin estatal, y al mismo tiempo la construccin de nuevas "formas de verosimilitud" (Gruner, 1998). En un nivel ello se traduce en diversas apelaciones a transferir la responsabilidad colectiva a la rbita de lo individual cuestiones bsicas que

hacen a la reproduccin social. Y es tambin en esta dimensin, que se asiste a un proceso de redefinicin de prcticas sociales, de redistribucin de alianzas y de cambios en la propia identidad de los actores que tiende a vulnerar el sentido mismo de las instituciones de poltica social. Cabe aclarar que esta presuncin se basa en datos empricos que describen una orientacin general de los cambios que se estn produciendo. Como tal tiene escaso valor para basar convicciones. El abordar as, la problemtica planteada, tiene slo por objeto trazar algunas lneas para la investigacin futura que enriquezca el conocimiento sobre el proceso en marcha. Las reformas que se postulan no tienen los mismos alcances ni plantean un nico patrn de transformacin en todos los mbitos de la poltica social. La mutacin mayor es quizs la que se avisora respecto al sistema previsional, cuya reformulacin se orienta hacia una privatizacin. Un agotado sistema de reparto basado doctrinariamente en la solidaridad social es reemplazado por un contrato comercial y personal entre un individuo y una entidad financiera, en un intento de disminuir los costos laborales y de transferir nuevos recursos hacia el mercado de capitales. La reforma del sistema educativo se plasma a partir de una desvinculacin del gobierno nacional como prestador directo de este servicio mediante la transferencia de escuelas a provincias y municipios, culminando un proceso de descentralizacin que viene dndose desde hace aos. Pero es quizs en la propuesta oficial de la Ley Federal de Educacin dnde se avisora con ms claridad el ncleo ideolgico de la propuesta. En un intento de reconstruir la base moral de una cultura tradicional y los valores de un supuesto ethos hoy erosionado se cuestiona la laicidad de la enseanza, se limita la obligatoriedad slo a la escuela primaria y no se menciona el principio de gratuidad que caracteriz al sistema educativo por ms de 100 aos. A pesar del "encanto cultural" que ha provocado la prdica anties tatista, la viabilidad y la efectiva implementacin de las transformaciones propuestas se ven ltimamente constreidas por amplias expresiones de la ciudadana; provocndose una situacin de impasse, que en el caso de la reforma educativa ha generado un replanteo, y con respecto a la reforma previsional, una serie de normas para administrar la transicin hacia el nuevo sistema que an se debate en el Congreso. Sin embargo, en el campo de la Seguridad Social previsional, dicho impasse n o impide observar algunos movimientos sin duda relevantes. No

slo el capital financiero se constituye en un nuevo actor de trascendencia en el escenario poltico que orienta la reforma, sino que "viejos actores", con gran poder de veto en el sistema poltico Argentino sectores im portantes del sindicalismo- se reposicionan y negocian su incorporacin como entidades aseguradoras del nuevo sistema. Algunos sindicatos como por ejemplo el de empleados de Comercio, ha establecido un rgimen de jubilacin privada financiado slo con aporte patronal y negociado en convenios colectivos que han sido homologado por el Estado. La nueva estrategia empresarial de los sindicatos no es exclusiva de este campo de la poltica social como veremos ms adelante, y constituye una respuesta a la erosin de su poder econmico y poltico, resultado por un lado de la creciente segmentacin y precarizacin del mercado de trabajo, y por otro de la adecuacin a las nuevas condiciones que imponen las privatizaciones de empresas pblicas, y la reformulacin de las relaciones laborales. Esta nueva dimensin del sindicalismo, el incremento de la fragmentacin que genera en sus filas, son algunos de los indicios, a nuestro criterio ms relevantes del profundo y contradictorio proceso de mutacin que va per filndose, proceso que se expresa tambin aunque de una forma mucho ms compleja y con distintas modalidades en el campo de la salud. Para comprender en sus justos trminos la orientacin impresa a la poltica de salud se requiere unos breves comentarios acerca de la or ganizacin institucional de los servicios de mdicos en nuestro pas. Existen tres reas,por un lado los hospitales pblicos financiados por el estado en sus diferentes niveles, federal, provincial y municipal.En se gundo lugar, las obras sociales que constituye la forma que asumi la se guridad social mdica, conforman un seguro obligatorio para los asalaria dos formales y su grupo familiar primario.Son alrededor de 250 entidades, en su mayora dependientes y administradas por los sindicatos por el Estado cuando ste acta como empleador, y se financian con aportes y contribuciones sobre el salario. Muy pocas poseen capacidad instalada propia, son entidades financiadoras que contratan servicios con el sector privado y slo espordicamente con los hospitales estatales; si bien en la actualidad este tipo de contratos se ha constituido en una prctica ms generalizada. En 1986 concentraban aproximadamente un 3 8 % del total del gasto en salud, mientras que el sector pblico representaba un 2 2 % y el resto se completaba con el gasto privado de las familias (Cetrngolo et al. 1992). No se dispone de informacin actualizada del gasto en salud, pero es po

sible suponer un fuerte incrementos del gasto de las familias. Volveremos sobre ello ms adelante. Lejos de ser equitativo,las obras sociales reproducen las desigualda dades de ingresos vigentes en la actividad econmica ya que los aportes y contribuciones descansan sobre los salarios medios de las distintas ramas de produccin de bienes y servicios. Ello determina niveles dismiles de recaudacin de recursos entre las distintas entidades, y provoca profundas disparidades en el nivel de oferta y gastos en servicios mdicos; si bien al interior de cada entidad las prestaciones fueron en un inicio parcialmente homogneas. A pesar de la existencia de un fondo compensador que fun ciona en el mbito del organismo estatal que las regula, no se ha logrado atenuar las diferencias. Por su parte el sector privado brinda fundamentalmente servicios a las obras sociales y cubre poblacin no asegurada de medios y altos ingre sos no integradas al sistema. Su desarrollo mayor se ha dado en las ltimas dos dcadas. La restitucin al mercado de reas centrales de las polticas de salud es el principio instrumental por excelencia a partir del cul se intenta hacer ms eficiente los servicios mdicos en nuestro pas. Los mecanismos que para ello se implementan son la descentralizacin, la focalizacin del gas to y la privatizacin. Si bien es posible verificar cambios sustanciales, los intentos de un nuevo orden se ven sucesivamente bloqueados. Ello se debe quizs, menos a la resistencia de la ciudadana y a la oposicin de alternativas, que a la histrica debilidad del estado como regulador del sector. As, la reorga nizacin de los servicios se da en el marco de una dinmica espasmdica de estrategias individuales, de actores e instituciones, que producen for mas anmicas de funcionamiento, aumentan la fragmentacin, al mismo tiempo que va moldendose una nueva lgica organizativa. El eje de la reforma de los servicios estatales es la constriccin del gasto pblico, ncleo central de la prdica fiscalista de la crisis y de la visin efcientista que orienta la redefincin del hospital pblico. La ineficiencia de los hospitales pblicos se originan en gran parte del comportamiento fragmentario e incoordinado que ha caracterizado al sector, adems de las limitaciones que imponen la crisis fiscal y el ajuste de los gastos estatales. En virtud de la crisis de la seguridad social, que ms adelante esbozaremos, muchos afiliados a las obras sociales utilizan el sector pblico para su atencin mdica generndose una sobredemanda difcil de absorber por parte de las instituciones, en las que las restric

ciones fiscales han acentuado algunos problemas estructurales. Entre stos cabe mencionar adems de la obsolecencia de la infraestructura y la falta de modernizacin tecnolgica, el deterioro creciente del salario m dico y del conjunto del personal hospitalario, acentuacin del doble empleo, y deterioro del sentido de pertenencia a la institucin. A ello debe agregarse crecientes problemas de inequidad en trminos de acceso diferencial, que esta dinmica institucional favorece y que la poltica sanitaria refuerza. La privatizacin de las instituciones hospitalarias se implementa de dos maneras. Por un lado generalizando el arancelamiento de las prestaciones, y por otro a travs de contrataciones con grupos privados que utilizan la infraestructura hospitalaria para el desarrollo de servicios de mediana y alta complejidad. En dichos servicios se brindan prestaciones no gratuitas a particulares y se realizan contrataciones con aseguradoras privadas y con la Seguridad Social, en cuyo caso se formalizan no contratos. Junto a ello se han privatizado los servicios perifricos (mantenimiento, cocina etc.) Estas nuevas estrategias de gestin no siempre estn apoyadas en marcos institucionales explcitos, sino que constituyen respuestas de las administraciones hospitalarias a la restriccin presupuestaria y a la perspectiva de autofinanciamiento, que sustenta como meta el marco doctrinario de la reforma. En este escenario la creciente vinculacin de los establecimientos estatales con la Seguridad Social, es slo un medio para incrementar los recursos hospitalarios. El arancelamiento de las prestaciones para aquellos sectores con capacidad de pago tiene por objeto limitar el financiamiento estatal slo a la poblacin indigente. Sin embargo,y a pesar de carecer de estudios sistemticos sobre el impacto de tales condiciones, el desfinanciamiento de las instituciones hace que stas no puedan proveer insumos indispensables de diagnstico y tratamiento an para los sectores carenciados, limitando el acceso de la poblacin que precisamente se pretende favorecer. La privatizacin selectiva de servicios se concreta en base a contrataciones con grupos privados bajo la modalidad sealada anteriormente, y tambin mediante la constitucin de fundaciones integradas en muchos casos por los mismos profesionales de los establecimientos. Parte de los fondos que se recaudan en stos servicios son retenidos por la direccin del hospital, y el resto se computa como ingresos genuinos de los mismos. Los problemas que se originan entre los profesionales de otras reas que slo disponen de recursos presupuestarios pero cuyos servicios son reque

ridos para las actividades de los sectores privatizados, y por lo tanto incluidos en los costos de las prestaciones que aquellos brindan a su clientela, genera un proceso de feudalizacin y transforma la vida cotidiana de los establecimientos en un campo permanente de conflicto. Ello contribuye a serios problemas de eficacia y a un desprestigio mayor de las instituciones pblicas. No resuelve los problemas de eficienica, ya que en muchos casos se han generado aumentos de costos y reduccin de la produccin y de la capacidad operativa de las reas no privatizadas. Experiencias mas radicales si bien no generalizables, se verifica en hospitales cuyos directivos han implementado una estrategia de apertura a la comunidad estableciendo un sistema de Pre-pago estatal para el conjunto de los servicios, estimulados por la posibilidad de autofinanciamiento, aunque manteniendo los recursos presupuestarios. La descentralizacin de las instituciones estatales, concebida por distintas corrientes del pensamiento como un mecanismo para democratizar el Estado, en la visin tecnocrtica que impulsa la reforma hospitalaria es slo un instrumento de recuperacin de costos. Profundizando un proceso que viene dndose desde los aos 60, el gobierno central ha procedido al traspaso a provincias y municipios de los 19 hospitales que an quedaban bajo su jurisdiccin. Esta transferencia iniciada a principios 1992, y que incluy tambin a los servicios educativos, se di conjuntamente con significativas alteraciones en las relaciones fiscales entre Nacin y Provincias que modificaban la distribucin del impuesto al Valor agregado, elevando su afectacin con destino al Sistema de Seguridad Social Previsional. A raz de ello, se produjeron una serie de conflictos y negociaciones entre las provincias y el Gobierno nacional que incluy la discusin de la transferencia de los servicios hospitalarios. As, a un ao de sancionada la ley que normatiza dicha transferencia, muchas provincias, si bien haban firmados los respectivos convenios, no administraban los fondos correspondientes, y otras no concretaron acuerdo alguno (Consejo federal de inversiones, 1992). Muchos hospitales tienen entonces una doble dependencia jurisdiccional que ocasionan severos problemas tanto en lo que se refiere a la organizacin como al financiamiento de los establecimientos. Ello provoca un estado de conflictividad permanente tanto en trminos de demandas de equiparacin salarial del personal de salud de las respectivas jurisdicciones, como de cuestiones referidas a la toma de decisiones que hacen ms dificultosa la operatoria de los hospitales. Esta medida que desliga al gobierno nacional de la prestacin de servicios mdicos est

vinculada, en el contexto actual, a los procesos de privatizacin ms arriba sealados, y a la dinmica que va adquiriendo la descentralizacin hospitalaria en los distintos mbitos del pas. Si bien no es posible realizar un diagnstico uniforme dada las diferentes normativas que se establecieron en las distintos jurisdicciones, en algunas provincias la descentralizacin ha significado una mayor independencia en la administracin de los recursos pero no una real autonoma administrativa y financiera. Ello, aunque ha posibilitado un mayor dinamismo de la operatoria, impide el diseo de estrategias que permitan definir una poltica de remuneraciones y de formacin de recursos tal que el hospital pblico se integre eficientemente a un esquema competitivo como el que se pretende. Por otro lado y dado que la descentralizacin se articula con las estrategias de privatizacin cuyo impacto se ha sealado, no parece factible un funcionamiento democrtico en un contexto de resquebrajamiento de las identidades colectivas como el que se perfila en las instituciones. A ello contribuye no slo la dinmica en que se plasman las privatizaciones, vistas por las administraciones hospitalarios como una estrategia adecuada para hacer frente a la crisis financiera y competir en el mercado, sino tambin a la ausencia de nuevas formas de regulacin y control de estos procesos una vez implementados. As lo demuestra la carencia de marcos institucionales y jurdicos que pauten las privatizaciones, la falta de mecanismos de coordinacin a travs de los cuales el hospital pblico se integre con la Seguridad Social y el sector privado, la ausencia de sistemas de control de produccin y de auditoras, entre otras cuestiones claves. En este sentido vale la pena destacar que en la mayora de los pases centrales, an aquellos dnde los sistemas de proteccin social fueron severamente redefenidos, las reformas de los servicios pblicos de salud se realizaron en base a estrictas regulaciones, como en el caso del Seguro de Salud Ingls, del Sistema de Salud Canadiense y de otros pases de la O E C D (Cetrngolo et al., 1992). Es posible pensar que el nuevo carcter empresario que asumen las instituciones pblicas tengan profundas consecuencias respecto a la poblacin que supuestamente pretende beneficiar. No es difcil inmaginar por ejemplo, la implementacin de distintos mecanismos de "discriminacin de riesgos" mediante los cuales se rechaza encubiertamente a la poblacin de alto riesgo y de bajos ingresos que no estn en condiciones de atenerse a las nuevas reglas, que no est cubierta por la Seguridad Social. Segn reiteradamente se ha discutido en la literatura es poco lo que la "mano invisible" puede hacer para corregir estas situaciones, y es

poco factible que el Estado, hasta el presente impotente para ejercer una regulacin eficaz, en el marco de la filosofa desreguladora que orienta su redefinicin, supervise controle una situacin que promueve. Desde una perspectiva ms general, y apuntando al sentido que adquieren estos cambios en organizaciones antes orientadas por criterios extramercantiles, podra pensarse en qu alteraciones profundas se producen en el terreno de la ideologa y en la cultura de las instituciones, cuando el trabajo cotidiano que en ellas se realiza pasa de producir valores de uso a producir valores de cambio.

La redefinicin de las obras sociales


Las Obras Sociales conforman, como se indic, un conjunto heterogneo de entidades y constituyen la forma que asumi la Seguridad Social mdica en el pas. Los distintos intentos de reforma se enmarcan, en general, dentro de los parmetros que guan las transformaciones del conjunto de los sistemas de proteccin social; pero a la vez presenta restricciones y condicionamientos que le son propios. Entre ellos deben mencionarse la fuerte presencia sindical en la administracin y manejo de los fondos, la ausencia del estado como financiador del sistema y la presencia de prestadores privados como principales proveedores de servicios. Los prestadores privados estn representados por dos grandes corporaciones, la Confederacin Mdica de la Repblica Argentina ( C O M R A ) , y la Confederacin Argentina de Clnicas y Sanatorios ( C O N F E C L I SA). Estas organizaciones que en la mayora de las provincias se constituyeron en intermediarias de las contrataciones entre obras sociales y los prestadores privados conforman junto a la corporacin sindical, los actores que hasta la crisis de los 80 definieron la dinmica de este sector. Los distintos proyectos de cambio en este campo, tienen a sectores representantes del capital financiero y de la medicina prepaga como unos de sus principales soportes. En los ltimos tres aos han realizado una poderosa ofensiva destinada a crear un "ambiente cultural" favorable a la disolucin de las obras sociales. Mediante la realizacin de debates y seminarios, que contaron con la presencia de representantes gubernamentales y de las organizaciones corporativas de los empresarios del sector, se intentaba articular una propuesta que cambiara sustancialmente, no slo el perfil de las obras sociales, sino tambin del conjunto del sector. Los fundamentos tericos de stas propuestas se basan en tres pre

misas fundamentales: a) La salud como todo campo que provee bienes y serivcios es una actividad econmica, por lo tanto su dinmica tiene una lgica interna y bsicamente autnoma, b) Los individuos, en tanto cal culadores racionales y maximinzador de utilidades son obligados a ser solidarios va la obligatoriedad del aporte que impone la coercin estatal. Por lo tanto la opcin ms deseable, es que cada cual pague por el bien colectivo, pero en base a una "distribucin neutral", sto es que nadie se beneficie del sacrificio del otro, como en los esquemas de contribucin diferencial e igualdad de beneficios, c) La equidad se resuelve mediante la ecuacin igual aporte igual beneficio y en ltima instancia ser el resul tado de lo lograr el "punto de equilibrio". En lneas generales los distintos proyectos auspiciaban un Sistema Nacional de Salud con dos subsistemas: Un Seguro Nacional de Salud Programa Nacional de Salud destinado al los indigentes y sectores de bajos ingresos, que sera financiado con rentas generales mediante el subsidio a la demanda, y un Seguro para el conjunto de los ciudadanos que debera ser contratado en forma obligatoria pero libremente elegido y financiado individualmente. Las obras sociales competiran con las empresas comer ciales para convertirse en aseguradoras. Es posible suponer que stas propuestas, bsicamente orientadas a la disminucin de los costos laborales y a disciplinar a los sindicatos, ca recieron de viabilidad debido por un lado a que la confrontacin y nego ciacin entre el estado y los sindicatos pasaba en ese momento por con sensuar la legislacin laboral, por lo que abrir tantos frentes de conflicto podra abortar dicho objetivo central. Por otro lado, aunque de menor importancia, la oposicin de la medicina comercial a la entrada del capital financiero al sector, contribuy tambin a su bloqueo. La propuesta del gobierno aunque contiene algunos elementos co munes a las anteriores, apuntaba a "desregular" las obras sociales. Es tableca la libre eleccin de los usuarios, hasta la actualidad limitada a la eleccin de prestadores dentro de cada obra social, al mismo tiempo que permita la incorporacin de la medicina pre paga como agentes del se guro. Prevea adems, la posibilidad de acceder a sistemas complementa rios de cobertura mediante pagos directos por sobre el financiamiento establecido. La desregulacin del sistema no abarcaba al modelo de finan ciamiento que mantena su carcter compulsivo y la misma fuente de re cursos (aportes y contribuciones), aunque introduca un cambio funda mental; por un lado centralizaba los fondos del conjunto de las obras sociales en una institucin estatal, sustrayendo a los sindicatos del manejo

de los mismos, y por otro planteaba redistribuir el total de los fondos en una cuota igual para todos los beneficiarios que cubrira un rgimen de prestaciones bsicas; admitiendo dos valores diferentes de cuota segn el grupo etreo, introduce el concepto de riesgo diferencial para ciertos grupos sociales, principalmente los jubilados. En este esquema los hospitales estatales se incorporaban como prestadores de las obras sociales, si bien es necesario aclarar que ninguna de las sucesivas reglamentaciones legales impeda tal vinculacin. No defina los mecanismos de incorporacin de los carenciados, ni de los autnomos, a pesar de proponerse como una propuesta de cobertura universal. Por ltimo aunque de significativa importancia se prohiba la suscripcin de contratos entre obras sociales y las entidades gremiales representativas de los prestadores, quienes, como se indic, intermediaban sobre todo en las provincias, en la contratacin de las prestaciones de las obras sociales facturando y haciendo efectivo el pago a los prestadores individuales, ya sean clnicas sanatorios. Como en otras oportunidades en que se intentaron nuevas formas de regulacin, la oposicin sindical, an en el marco del progresivo debilitamiento de los sindicatos, provoc, un provisorio interregno. Sin embargo es pertinente destacar que stos proyectos, como otros que en la actualidad se negocian se asientan sobre un profundo proceso de reconversin que ya est en marcha. En este sentido, la propuesta gubernamental convalida en gran parte una situacin preexistente, que ha sido resultado del reposicioamiento de las corporaciones del sector frente a la crisis financiera de las obras sociales. No est dems aclarar, que dicha crisis fue producto de la profunda reconversin econmica que se verifica en el pas desde mediados de los 70, y su impacto en el mercado de trabajo. La desindustrializacin, el descenso de la tasa de asalarizacin, el crecimiento de ocupaciones informales, junto a un enorme poder discrecional otorgado a los empleadores por la dictadura militar, ampli el espectro de los trabajadores en negro y se min la base misma de los mecanismos financieros que nutren a las obras sociales. As, los elementos de heterogeneidad e inequidad que el sistema en su conjunto presenta como rasgos estructurales, se profundizaron, alcanzando sus ms agudas manifestaciones en los ltimos diez aos. Los aos 80 constituyen un escenario de ruptura de las bases solidarias, reales no, de las obras sociales. El gobierno constitucional que asume en 1983 tuvo un discurso inicial que apunt al logro de una mayor igualdad y universalidad de las

polticas sociales. Sin embargo la implementacin de planes de estabilizacin econmica centrados en el control de la inflacin, el equilibrio de la balanza de pagos y el control de los salarios, se tradujo en una mayor recesin, aumento de la desocupacin y cada del salario. Y en un contexto signado por el crecimiento de la economa clandestina, la cada de la inversin, junto a la debilidad del gobierno para instrumentar controles efectivos a la evasin, la crisis de la Seguridad Social se acentu. (Corts y Marshall, 1991). La crisis financiera como dato ineludible, y su correlato la disminucin de la cobertura de las obras sociales, trajo aparejado una serie de mecanismos que acentuaron la desigualdad y la fragmentacin, no slo entre las obras sociales sino entre los prestadores. La generalizacin de los coseguros por encima de los valores legalmente estipulados y los cobros de sobrearanceles plus a los usuarios, establecidos arbitrariamente por los prestadores y reconocidas por las respectivas asociaciones gremiales, se constituyeron en prcticas corrientes del sistema. La expulsin de demanda a los hospitales pblicos en bsqueda de atencin ms barata, por parte de los afiliados de menores recursos y que no pueden afrontar los copagos, signific de hecho una mayor estratificacin de la demanda, ya que a travs de este comportamiento espontneo de los usuarios, se utilizan recursos destinados a poblacin que carece de cobertura legal. Esta dinmica anmica que ha caracterizado el desenvolvimiento de las obras sociales en los ltimos aos se da en el marco de una debilidad profunda, cuando no de manejos discrecionales de la institucin estatal que las regula y de muchos dirigentes de obras sociales sean stos funcionarios estatales dirigentes sindicales. Todo ello ha contribuido a una deslegitimacin creciente de la sociedad respecto de esta modalidad institucional de respuesta a la enfermedad. En un trabajo reciente se seala que la puja distributiva que caratceriz la dinmica de la relacin entre los distintos grupos prestadores, se traslada en esos aos a su propio interior. El desfinanciamiento de las obras sociales, los costos crecientes de la atencin mdica, y la saturacin relativa de los mercados inducen a un proceso de quiebras, fusiones y desapariciones de prestadores, que no pueden adaptarse a las nuevas reglas de la atencin sanatorial (Cetrngolo et al. 1992). Se opera as un proceso de concentracin econmica cuyo resultado ha sido la constitucin de grupos prestadores que compiten entre s para ofrecer servicios a las obras sociales. En algunas provincias estos grupos operan por fuera de

la intermediacin de sus respectivas organizaciones gremiales e incluyen en algunos casos a hospitales estatales, que se integran en redes. Esta dinmica de los prestadores es complementaria del de un pro ceso de concentracin de obras sociales cuyos dirigentes vienen preparn dose para el nuevo escenario desregulatorio. Quizs lo ms novedoso en el campo sindical, es la asuncin de una racionalidad empresaria en la gestin de muchas obras sociales. La libertad de eleccin, aunque se res trinja slo a las obras sociales y excluya en la letra de la ley a la medicina prepaga tal como se discute en la actualidad, significar probablemente que los segmentos de asalariados de mayores ingresos migren a entidades que contraten prestadores percibidos como prestigiosos. La preocupacin central de la dirigencia es entonces la retencin de la poblacin y la diver sificacin modelos de atencin. En este sentido algunas entidades han incorporado a su oferta profesionales de renombre al mismo tiempo que estn ofreciendo distintos planes de cobertura que se difunden masiva mente para atraer clientela. La generalizacin de contratos capitados con redes de prestadores, en quienes recae la responsabilidad financiera del manejo de los recursos, es en este contexto, una delegacin del riesgo antes asumido por las obras sociales. Cabe preguntarse si tambin ser explcita la desvinculacin de las obras por la profundizacin de mecanismos de seleccin de riesgos que los prestadores implementan para minimizar el riesgo actuarial que deben cubrir (Cetrngolo et al., 1992). La pregunta es pertinente si se tiene en cuenta la indefensin permanente de los usuarios frente a stos mecanis mos discriminatorios, que siempre han ocurrido, an en un contexto en que se privelegiaban valores, ahora ausentes del nuevo escenario. Otra manifestacin del nuevo perfil sindical es la ampliacin de su espectro de relaciones con el sector privado. Muchas obras sociales estn contratrando sistemas de prepagos para la atencin de urgencias domici liarias y para la alta complejidad, los cules como se ha dicho, no haban logrado hasta hace un tiempo integrar el sistema. As, es posible suponer que la incorporacin de las prepagas, una de las reivindicaciones centrales de los proyectos que fueron rechazados por la dirigencia sindical, se cons tituya en un elemento integrante de los nuevos acuerdos corporativos, informales y no necesariamente legales, que marcan la dinmica del sec tor. En este sentido, la realizacin de estudios que permitan detectar la existencia no de una imbricacin entre el capital financiero y las nuevas redes de prestadores, aportara a un mejor conocimiento sobre la lgica que va moldeando la Seguridad Social mdica en nuestro pas.

Difcilmente pueda hablarse en un plazo no muy lejano de los tres subsectores que definan hasta hace unos aos el perfil institucional del sector, basado en lmites precisos. Este nuevo "mix" pblico privado se est articulando a travs de una gradual, pero creciente remercantilizacin de instituciones pblicas colectivas destinadas a la provisin de servicios mdicos. Ello est ocurriendo sin una poltica explcita de disolucin de dichas instituciones, como ocurre con el sistema jubilatorio, sino que simplemente el mercado est actuando por s mismo.

A modo de cierre
La privatizacin del espacio pblico que consagran los cambios en la poltica social est expresando a nuestro criterio un complejo proceso de mutacin que tendra una doble dinmica. Al mismo tiempo que la redefinicin del Estado tiende a reducir los espacios de su intervencin y se autonomiza cada vez ms de la sociedad civil, se producen intervenciones que lejos de expresar su retirada, sugieren un tipo diferente de intervencin poltica y social. Este movimiento implica simultneamente un proceso de disciplinamiento de los sectores subalternos, y un proceso de "desciudadanizacin", que supone una fuerte y selectiva intervencin estatal orientada a despolitizar las relaciones sociales. El Estado, libre de las presiones provenientes de las "demandas excesivas" volvera a cobrar entonces aquella invisibilidad indispensable para que todo orden sea percibido como natural. El Estado mnimo a que se aspira, supone gobiernos que acumulen poder y constrian los espacios democrticos. El mercado como nico principio de unidad posible es un dispositivo ideolgico que considera "natural" maximizar las estrategias individuales, interpela a los individuos en tanto competidores y genera un darwinismo social que atenta contra las identidades colectivas (Lerner y Raggio, 1991). Theda Skocpol ha sealado que los distintos tipos de intervencin e s t a t a l " dan origen a diversas concepciones sobre el significado y los procedimientos propios de la poltica, concepciones que influyen en el comportamiento de todos los grupos y clases de una sociedad" (Skocpol, 1985). Puede pensarse entonces que el intento de despolitizar las relaciones sociales, penetra en el campo mismo de la percepcin de los actores sociales, alterando su propia identidad, dando lugar a nuevas representaciones y sistemas de valores.

Las estrategias que en respuesta a la crisis se trazan los distintos actores con intereses significativos en los diversos campos de la poltica social, y especialmente en las polticas de salud, pueden verse desde esta perspectiva, como una alteracin profunda de la racionalidad que gobern a las instituciones de poltica social. D e acuerdo con Habermas, un trabajo reciente seala que la alteracin de valores que plantean estas transformaciones, dan cuenta de un proceso en que la integracin social est amenazada (Barbeito y Lo Vuolo, 1992). Agregamos, que esta crisis de las estructuras normativas no es slo desintegracin y anomia sino tambin recomposicin de nuevas formaciones, de normas, objetivos y prcticas que exacerban la racionalidad instrumental, cuyas expresiones mximas, el mercado y la burocracia, devienen en rectores de la vida social.

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La Seguridad Social Mdica en Argentina: Crisis y Reformulacin de los Pactos Constitutivos

Susana Belmartino

Introduccin
En esta ponencia intentar analizar el proceso de cambios que se est produciendo en la organizacin y financiacin del sistema de servicios de salud en Argentina, en una coyuntura socioeconmica y poltica marcada por la necesidad de superar las condiciones crticas de los aos ochenta. En efecto, la llamada "crisis de la deuda", que sacudi a nuestro pas a partir de los primeros aos de la dcada, incide en un contexto productivo donde ya haban comenzado a desarrollarse los cambios estimulados por la nuevas condiciones del mercado mundial, en una economa caracterizada por el espectacular crecimiento del sector financiero, en buena medida asentado sobre capitales especulativos de procedencia externa y orientados a operaciones de muy corto plazo, sobre un Estado que se resista a dimensionar sus aparatos o mejorar sus condiciones de eficacia y eficiencia. Las primeras estrategias destinadas a ordenar las relaciones con los acreedores externos y controlar la inflacin, puestas en marcha por el gobierno democrtico que asume el poder en 1983, se orientaron hacia un enfoque heterodoxo que buscaba reducir el costo social vinculado a las polticas de ajuste fiscal. Su fracaso estuvo vinculado a circunstancias en las que el balance entre los condicionamientos econmico y polticos sera imposible de discernir analticamente, por su estrecha imbricacin y potenciacin recproca, y tuvo su manifestacin ms crtica en los procesos hiperinflacionarios de 1989. En trminos sociales las manifestaciones ms evidentes de la crisis de los aos ochenta en el pas se ubican en dos rdenes. El primero se

vincula a lo que en trminos generales podra definirse como deterioro de las condiciones de vida de los sectores de menores recursos, aumento del desempleo, expansin del trabajo informal, redimensionamiento del mercado de trabajo, empobrecimiento de fracciones relativamente importantes de los sectores medios y asalariados. El segundo se relaciona con la creciente aceptacin entre intelectuales, polticos y poblacin en general del diagnstico vinculado al carcter ''inevitable" de las polticas de ajuste. El modelo de acumulacin se ha transformado, acentuando los rasgos concentradores y excluyentes que caracterizaron tambin la precedente etapa de desarrollo a partir de las actividades de sustitucin de importaciones. Las consecuencias sociales de ese proceso de reestructuracin de la economa no han sido compensadas por la actividad social del Estado, que se ha visto severamente recortada. En razn del dficit fiscal crnico con el que opera la economa argentina desde mediados de los aos 70 y las dificultades que se plantean no slo para la reformulacin del sistema impositivo sino inclusive en el abordaje de aspectos instrumentales -tales como el control de la evasin que podran haber mejorado la captacin de recursos, los gobiernos optaron por el abandono de sus compromisos en materia de bienes sociales y permitieron el deterioro creciente de la proteccin otorgada a los sectores ms dbiles de la sociedad, aqullos con poco poder de negociacin y escasamente representados en el sistema poltico (Katz, 1990). El retroceso manifiesto de la actividad del Estado como proveedor de este tipo de bienes, tales como educacin o salud, no fue tampoco compensado por un incremento en la eficacia de su funcin reguladora, orientada a paliar condiciones de inequidad acentuadas por la creciente privatizacin de tales actividades. Dada la tradicional fragmentacin del rea de las polticas sociales resulta imposible un diagnstico generalizado. Ha sido muy diferente el desarrollo de la actividad estatal en educacin, salud, asistencia social o vivienda, por ejemplo, y diferentes tambin los niveles de eficiencia operativa, eficacia y equidad en la asignacin de recursos y su operacin, no slo en trminos comparativos para esas grandes reas, sino en el interior de cada una de ellas, en funcin de la multiplicidad de jurisdicciones, las dificultades de coordinacin y la diferente incidencia de actividades de regulacin y control. En el interior del sector salud sera necesario diferenciar las condiciones del subsector pblico, en las que el retroceso de la capacidad finan

ciadora y ordenadora del Estado no ha hecho ms que profundizarse, agudizando un proceso verificable a lo largo de las ltimas dcadas, de aqullas prevalecientes en la esfera de la seguridad social, que haba gozado de un perodo de considerable expansin y properidad a lo largo de los aos setenta. Tanto la definicin de las polticas formulada desde el Estado como las consecuencias sobre el sistema de servicios de las estrategias desarrolladas por los principales agentes con alguna cuota de poder decisorio, se inscriben fcilmente en lo que nos hemos acostumbrado a identificar como propuesta neoliberal en salud: retroceso del Estado como prestador directo de atencin, avance del sector privado, nfasis en las responsabilidades y prerrogativas individuales en el tratamiento de cuestiones que acostumbrbamos asociar con derechos inalienables, que deban ser garantizados por la sociedad a cada uno de sus miembros sin distinciones ni exclusiones de ningn tipo. Es precisamente esa aceptacin generalizada de la estrategia que se respalda en los argumentos neoliberales para justificar el abandono por parte del Estado de algunas de las funciones que en las dcadas anteriores se le adjudicaban con carcter irrenunciable, lo que ha colocado en la mesa de discusin la temtica de una posible rearticulacin entre lo pblico y lo privado. Rearticulacin que en algunas lecturas comprometera los mecanismos de cohesin social asociados a la vigencia de algn tipo de solidaridad nacional, intentando reemplazarlos por la interaccin atomizada de los individuos, que juegan en el mercado su capacidad de adquirir los bienes indispensables para la cobertura de sus necesidades. En esta ponencia, sin embargo, intentaremos abordar el problema desde un ngulo particular, que se ubica en un plano diferente al generalizado debate que opone solidaridad a mercado. Preferimos en esta instancia privilegiar el anlisis de las relaciones de poder construidas en el interior del sector salud en Argentina, donde la solidaridad tiene vigencia relativa y el mercado hace tiempo que gobierna buena parte de la dinmica de la atencin mdica. Nuestra hiptesis es que solidaridad y mercado no suponen alternativas excluyentes, sino en mayor medida un equilibrio, o tal vez una tensin, que se define a partir de los pactos constitutivos que regulan las relaciones de poder en el interior del sector. Las transformaciones que se estn gestando en el interior del sistema de servicios, segn esa misma hiptesis, pueden ser mejor comprendidas si no se intenta incorporarlas como el reemplazo de una organizacin solidaria por mecanismos regidos

por una lgica de mercado, sino como transformacin de las bases econmicas, polticas e ideolgicas que proporcionan fundamento a tales relaciones de poder. Es la reformulacin del pacto lo que puede llegar a dar carcter definitivo -constituir en nuevo modelo organizativo- a las transformaciones en curso, que originariamente comenzaron a desarrollarse como estrategia adaptativa a las condiciones de la crisis financiera. Esa reformulacin supone por lo tanto transformaciones significativas en la identidad de los principales actores con protagonismo en el sector, y en la manera particular en que cada uno de ellos percibe su posicin en el interior del mismo, identifica aliados y oponentes, elabora estrategias posibles para la afirmacin de sus intereses especficos. Tales transformaciones producen a su vez cambios significativos en las relaciones que los vinculan. Dedicaremos esta ponencia, por consiguiente, a historiar las transformaciones producidas en el sector salud en Argentina en los ltimos treinta aos. En ese lapso consideramos posible identificar el proceso de formulacin y crisis de la modalidad de organizacin de base corporativa, hegemnica en el sistema de servicios hasta hace muy poco tiempo. La crisis de los aos ochenta produjo el debilitamiento de esa hegemona y su progresivo reemplazo por un nuevo modelo organizativo, actualmente en gestacin, que supone nuevos fundamentos econmicos, polticos e ideolgicos, otras relaciones de poder, la configuracin de un nuevo pacto. En este contexto, la idea relacionada con la realizacin de un pacto, aunque parte de las teoras contractualistas utilizadas para explicar el origen del Estado moderno, se asienta en mayor medida en las propuestas contemporneas vinculadas a la puesta en marcha de mecanismos de con certacin, orientados a la compatibilizacin de intereses sectoriales a travs de acuerdos globales entre actores sociales relevantes. Por ese medio, sociedades convulsionadas por crisis que ponen en peligro la continuidad de sus instituciones fundamentales, consiguen una estabilidad que les permite comenzar a reconstruirlas. El pacto supone un compromiso, en el que cada uno de los actores comprometidos hace algn tipo de concesin a lo que considera sus intereses legtimos, como prenda para la perduracin de relaciones sociales fundamentales, que son precisamente las que le permiten efectivizar tales intereses. El pacto es siempre una transaccin y la estabilidad obtenida depender de la voluntad de cada uno de los actores comprometidos a mantener el compromiso adquirido. Por ltimo, el pacto, cuando logra estabilizarse, constituye siempre un nuevo punto de partida en el tramado de las relaciones sociales fundamentales, que

permitir construir sobre sus bases un nuevo modelo societal. Es en ese sentido que se habla de pactos constitutivos.

Las condicines del retroceso del Estado: transformaciones en el subsector pblico


Aprovechando los resultados del censo de poblacin de 1980 el Instituto Nacional de Estadstica y Censos ( I N D E C ) desarroll un programa para estimar el nivel de pobreza en Argentina. Los resultados fueron impactantes, ya que se verific la existencia de alrededor de siete millones de personas viviendo por debajo del umbral de condiciones crticas (alrededor de un 2 5 % de la poblacin total). La investigacin proporcion adems posibilidades de reflexin sobre los procesos de empobrecimiento, combinando los dos criterios tradicionalmente utilizados para medir la pobreza. El criterio de medicin segn necesidades bsicas insatisfechas servira para detectar a los pobres estructurales que poseen una vivienda deficitaria, o bajo nivel educativo, u otras condiciones de carencia mientras el criterio de lnea de pobreza, al diferenciar hogares como pobres de acuerdo al ingreso total percibido, an cuando sus condiciones estructurales de vivienda y educacin fueran adecuadas, detectara a los hogares pauperizados, de particular importancia en el caso argentino, y particularmente significativos cuando se trata de medir el impacto de la crisis y los cambios en la estructura productiva y el mercado de trabajo que fueron su consecuencia. No hay datos recientes para el total del pas, pero un estudio realizado sobre el Gran Buenos Aires muestra que entre 1980 y 1990 la pobreza se increment en un 65%, pasando de 20 al 3 5 % del total de hogares.( U N I C E F , 1992) Mientras los pobres estructurales mantuvieron su incidencia porcentual (16%), los pauperizados aumentaron del 4.2% al 16.1%. A esa poblacin crecientemente pauperizada deben proporcionar servicios los hospitales pblicos. Su clientela se vio incrementada en los ltimos aos por aqullos que fueron expulsados del sistema de trabajo formal y pasaron a trabajar "en negro" o en ocupaciones cuentapropistas de muy bajo ingreso, perdiendo su cobertura de seguridad social. Es muy probable que tambin haya aumentado la afluencia al hospital pblico de los sectores que, pese a tener cobertura social, son "expulsados" del sistema por la incidencia de los tickets moderadores o los pagos compensa

torios exigidos en forma arbitraria por los profesionales en el momento de efectivizar las prcticas (plus). El sector pblico es crecientemente residual en relacin a los servicios de atencin mdica en Argentina y sus condiciones son decididamente deficitarias. Los dficits financieros y organizativos no pueden adjudicarse en forma exclusiva o preponderante a las polticas de ajuste; son rasgos estructurales del sistema que resultan agravados por la escasz de recursos en una coyuntura donde las necesidades de la poblacin se han visto severamente incrementadas. La crisis y el ajuste han impactado un conjunto de instituciones francamente deteriorado y difcilmente recuperable en trminos de estructura edilicia y equipamiento adecuado. Algunas tendencias generales de cambio han comenzado a manies tarse en el sector pblico, impulsadas por la poltica de contraccin del gasto fiscal y asociadas a las estrategias de "privatizacin" y "descentralizacin". La implementacin de las medidas no responde, sin embargo, a decisiones de aplicacin general, de manera que slo podra hacerse un diagnstico preciso analizando institucin por institucin. Aqu slo nos limitaremos a la descripcin de las ms relevantes. Entre las medidas privatizadoras podra ser conveniente sealar en primer lugar el arancelamiento, implementado en diferentes jurisdicciones con dos objetivos declarados. El primero, privilegiar el acceso a la capacidad instalada pblica de la poblacin indigente, nica a la que se otorgara atencin gratuita, reservndose el cobro de las prestaciones para aqullos pacientes con alguna capacidad de pago. Un segundo objetivo se orientara a vincular de manera sistemtica al hospital pblico con las instituciones financiadoras de la seguridad social, efectivizando el cobro de las prestaciones brindadas a sus beneficiarios. Este tipo de mecanismos, que parecen simples en su formulacin, se revelan como muy complejos cuando se intenta aplicarlos: en primer lugar, es difcil determinar el carcter de indigente de la poblacin que acude al hospital; en segundo trmino, la falta de recursos obliga a solicitar a esa poblacin el aporte de medicamentos, placas radiogrficas u otros insumos, anulando el carcter pretendidamente gratuito de la prestacin recibida; por ltimo la preocupacin por captar pacientes con cobertura de seguridad social se manifiesta en algunos casos como generadora de exclusin para aqullos que no gozan de ese beneficio. Administradores preocupados por el reclamo de mayor eficiencia, inquietos por demostrar que son capaces de adecuar el gasto a los recursos disponibles o, inclusive, acrecentar stos en funcin de contrataciones con la seguridad social, inte

resados en mejorar los ndices de giro cama o promedio de estada, llegan rpidamente a la conclusin de que la atencin al indigente es francamente contradictoria con objetivos racionalizadores o eficientistas. Otra de las estrategias utilizadas radica en la formulacin de contratos con sectores privados en condiciones de incorporar tecnologa, que significan una privatizacin de determinadas reas hospitalarias. Este proceso se relaciona con la escasa incorporacin de tecnologa de mediana y alta complejidad en las instituciones del sector. Para dar respuesta a las respectivas necesidades de diagnstico y tratamiento se recurre a dos estrategias diferentes: o bien se autoriza a determinados profesionales la instalacin del recurso en la misma planta hospitalaria, con el compromiso de otorgar un determinado nmero o porcentaje de prestaciones sin cargo, o bien el hospital contrata prestaciones en instituciones privadas en aqullos casos en que su infraestructura no satisface las exigencias de la atencin de determinados pacientes, o la capacidad existente se encuentra saturada. Fuera del rea especficamente tcnica, en hospitales de la Capital Federal se han privatizado los servicios de mantenimiento, entregados en concesin por un plazo de diez aos. Por ltimo, la estrategia hegemnica en la definicin de polticas en el sector pblico es la descentralizacin, con toda la carga de ambigedad que su utilizacin conlleva. Ambigedad potenciada por las diferentes operatorias asociadas con la propuesta descentralizadora. En algunos casos se trata de beneficiar a las administraciones hospitalarias con un cierto grado de descentralizacin en el manejo de sus recursos. Esto supone una cierta agilizacin de trmites y eliminacin de burocracia, ms que el acceso a una real autarqua administrativa. Los resultados han sido una mayor eficiencia en la utilizacin de los presupuestos, la posibilidad de aprovechar ciertos recursos excepcionales, como los derivados de la contratacin con obras sociales, y una mayor independencia en aspectos arquitectnicos y de mantenimiento de infraestructura. Las mayores falencias parecen haber radicado en la insuficiente asistencia tcnica indispensable para lograr una mejor calificacin del personal en tareas administrativas (Dieguez y cols, 1990). En otras jurisdicciones se avanza algo ms en los procesos descen tralizadores, permitiendo que cada establecimiento elabore y maneje su presupuesto anual de manera autrquica, conforme a pautas determinadas en la respectiva ley que, en general, incluyen la posibilidad de aplicar aranceles. Sin embargo, el mayor impacto en trminos de descentralizacin se

vincula seguramente con el traspaso desde el nivel central a las provincias de la total responsabilidad financiera por los servicios de salud y educa cin, puesto en marcha a comienzos de 1992 como vehculo de profundi zacin de la reforma fiscal. En funcin de la nueva composicin de la recaudacin impositiva, en la que se ha dado preminencia a los impuestos coparticipables entre nacin y provincias, la medida se orienta a obligar al ajuste a los gobiernos provinciales todava renuentes a aceptar las pau tas de gasto que se ha propuesto el gobierno central. Esta estrategia puede sin duda asociarse a los procesos de arancela miento y autarqua hospitalaria. El hospital pblico es concebido como una unidad que progresivamente debe tornarse autosuficiente, procuran do recursos del arancelamiento de sus prestaciones o del apoyo de la co munidad en la que se inserta. La caracterizacin del hospital o centro de salud como una empresa, que debe competir en igualdad de condiciones con el sector privado para absorber las prestaciones financiadas por la seguridad social y los seguros privados, o la cobertura que el Estado pueda brindar a la poblacin sin recursos, est dejando de ser slo una propuesta eficientista, elaborada por algn sector de la tecnocracia funcionara a nivel ministerial, para transformarse en prctica defendida con entusias mo por muchas administraciones hospitalarias.

La modalidad hegemnica de prestacin de servicios: el sistema de seguridad social


La heterogeneidad de estrategias determinada por las polticas adop tadas en las diferentes jurisdicciones de las que dependen los electores del subsector pblico, llega a su mayor expresin en el terreno de las presta ciones de la seguridad social, favorecida por la tradicional fragmentacin del sistema y la poltica de desregulacin impulsada por el Estado. En trminos histricos, la fragmentacin institucional en el campo de la seguridad social se vincula con la dispersin de la poblacin cubierta en algo ms de 300 instituciones, las "obras sociales", que se diferencian segn su rgimen jurdico en Obras Sociales Nacionales, reguladas por la Adminis tracin Nacional del Seguro de Salud (ANSSAL), Obras Sociales Provincia les, agrupadas en el Consejo de Obras y Servicios Sociales Provinciales de la Repblica Argentina ( C O S S P R A ) , Obras Sociales de las Universidades Nacionales y Obras Sociales de las Fuerzas Armadas y de Seguridad, es tando cada categora dotada de un rgimen regulatorio especfico.

La heterogeidad de estas instituciones se ve potenciada adems por las diferencias existentes en el nmero de beneficiarios, en los recursos per capita disponibles y en la orientacin de las polticas de gasto verificables en cada una de ellas. Esas condiciones y la ausencia evidente de capacidad ordenadora y de control de la instancia estatal a cargo del sistema, han tornado en gran medida ilusoria la aplicacin de algunos de los principios que se mencionan como su fundamento doctrinario: solidaridad grupal, accesibilidad igualitaria, cobertura integral, eficiente y oportuna. (Belmartino y col., 1988) La mayor parte de estas instituciones carece de capacidad instalada propia y contrata las prestaciones para sus beneficiarios con el subsector privado. En tales contratos la dispersin de la demanda se enfrenta a una relativa concentracin de la oferta, controlada hasta hace muy poco tiempo por las dos grandes corporaciones de prestadores: la Confederacin Mdica de la Repblica Argentina ( C O M R A ) , organismo gremial que nu clea a los mdicos que trabajan en consultorios individuales o agrupados en instituciones sin internacin, y la Confederacin Argentina de Clnicas y Sanatorios y Hospitales Privados ( C O N F E C L I S A ) , que reune a las empresas que controlan el recurso cama. Esa manifiesta asimetra en las condiciones de negociacin de las prestaciones, entre una oferta relativamente unificada y una demanda dispersa, favoreci en los aos sesenta la conformacin e un sistema de servicios caracterizado una tendencia al control oligoplico de la oferta en manos de las corporaciones de prestadores. El resultado fue la desfinanciacin de las instituciones prestatarias y la amenaza de colapso para el sistema. El equilibro se recupera hacia 1970, por circunstancias que no se relacionan con cambios en las condiciones de mercado, sino con la intervencin de una instancia poltica, encarnada en la pretensin del Estado a travs de la Secretara de Salud Pblica, dependiente del Ministerio de Bienestar Social de configurar un sistema universal e igualitario. En febrero de 1970, bajo el gobierno militar del General Ongana, se aprueba la ley 18.610, primera norma reguladora del sistema de obras sociales, que se haba generado de manera relativamente espontnea a partir de las demandas de los sectores laborales con mayor capacidad organizativa y consiguiente posibilidad de presin, tanto frente al Estado como a los representantes empresarios. Los lmites de esta ponencia desalentaran cualquier intento de re

sear las alternativas polticas que encuadran la sancin de esa ley; en este espacio slo nos interesa sintetizar las consecuencias de esa pugna para la conformacin del futuro esquema de relaciones entre prestadores y prestatarios, algo que intentaremos caracterizar como los pactos constitutivos del sistema de atencin mdica para la seguridad social. La pretensin reguladora del Estado se enfrenta en un primer momento con la oposicin de las confederaciones de prestadores, en particular la C O M R A , que niegan toda legitimidad a la poltica de la Secretaria de Salud Pblica orientada a regular honorarios y normatizar las condiciones de los contratos con obras sociales, producto de relaciones que los profesionales consideran de carcter "estrictamente privado''. Por su parte, las obras sociales, poco entusiastas ante la idea de poner su futuro en manos de un aparato estatal, consiguen unificar su representacin a travs de la intervencin de la Confederacin General del Trabajo. La central obrera se postula como legtima representante del inters de los trabajadores en el sistema, y consigue establecer una alianza con los Ministros de Bienestar Social y Trabajo, especialmente interesados en otorgar al rgimen alguna apariencia de preocupacin por cuestiones de ndole social, y allanar el camino hacia la salida electoral que ya se vislumbra como inevitable. El resultado de la suma de presiones y negociaciones entre corporaciones mdicas, corporacin sindical y Estado da nacimiento a una modalidad organizativa cuyos fundamentos polticos se asientan sobre una trama de relaciones que podramos caracterizar como pacto corporativo. El trpode constituido por las grandes corporaciones que hegemoni zan el sector y el aparato estatal que pretende convertirse en su ordenador y slo logra constituirse en arbitro, tiene una estabilidad precaria en funcin de la labilidad de las alianzas que conforman sus protagonistas. La vinculacin C.G.T./Ministerio de Bienestar Social se fortalece en la medida en que la intervencin estatal se limite a la regulacin de aranceles, los intentos de buscar prestadores de alternativa a las corporaciones profesionales, la concesin de crditos y subsidios para desarrollar la capacidad instalada propia de las obras sociales en el interior del pas. Pero los beneficios obtenidos no generan aquiescencia a aceptar la intervencin del organismo de control en la esfera de autonoma que cada obra social sigue reservndose en el manejo de sus recursos y la administracin de su poltica de beneficios. Por otra parte, en el conflicto entre la C.G.T. y las corporaciones mdicas se plantean situaciones relativamente paradjicas. En medio de

un duro enfrentamiento canalizado a travs de solicitadas y declaraciones que no suelen detenerse ante el insulto o el agravio, ambos contendientes expresan un inters comn: defienden la perduracin del sistema de obras sociales, tal como se ha ido generando de manera espontnea, a lo largo de dos o tres dcadas. Ms an, ambos se reivindican como sus autnticos creadores. La central obrera proclama sus derechos sobre un sistema construido por los trabajadores ante la ausencia o la indiferencia del Estado. Los mdicos defienden la modalidad de contratacin de prestaciones para los beneficiarios de las obras sociales, de la que se consideran autnticos organizadores. Las entidades gremiales mdicas, habran permitido "el desarrollo de una estructura asistencial de gran proyeccin social", -segn se afirma en una de las tantas Solicitadas publicadas en los meses de conflicto- a travs de un sistema creado, impulsado y perfeccionado a lo largo de ms de 15 aos, y ahora sometido a la intervencin oportunista de un Estado autoritario. Las corporaciones mdica y sindical, enfrentadas por una rivalidad de larga data, relacionada con el control de un sistema de financiacin de la atencin mdica sobre el que ambas reivindican derechos irrenuncia bles, pronuncian alegatos sobre verdades y mentiras, inexactitudes y contradicciones, pero en ltima instancia estn defendiendo la perduracin de ese sistema. La pugna, que en ocasiones anteriores comprometa principios e identidades, en esta coyuntura se restringe a las condiciones de mercado y, por consiguiente, a la distribucin de los recursos que el sistema controla. Cuando ambas partes reconozcan que lo verdaderamente importante es la afirmacin del sistema, y la distribucin de los recursos puede negociarse una y otra vez, el conflicto se atenuar y comenzar la etapa de los acuerdos basados en la primaca de intereses comunes. La apelacin al Estado/rbitro se actualizar cada vez que sea necesario volver a acordar en torno a honorarios y condiciones de pago de los servicios, mientras se seguir rechazando como "estatizante" toda pretensin dirigida a superar la fragmentacin, la superposicin de recursos, la irracionalidad en la administracin, la desigual situacin de los beneficiarios en el acceso a las prestaciones financiadas por un aporte supuestamente solidario. La intervencin del Estado, originada en la necesidad de ordenar y homogeneizar un sistema caracterizado por condiciones de fragmentacin y heterogeneidad y, por tales caractersticas, portador de ineficiencia

e inequidad en las prestaciones sociales colocadas bajo su cobertura, fra casa en la mayor parte de los objetivos que se propone. Si bien logra apuntalar la potencialidad negociadora de las obras sociales, reforzada por la representacin del sistema otorgada a la central obrera, no consigue impedir la concrecin del oligopolio en la oferta de servicios en manos de las corporaciones profesionales. Tanto el organismo que nuclea a los profesionales como el que agru pa a las instituciones con internacin se ven obligados a aceptar un sistema de concertacin de honorarios entre las partes interesadas, con el arbitraje del Estado para los casos en que no fuera posible su resolucin consen suada, situacin excepcional que con el gobierno militar surgido del golpe de 1976 se transformar en regla. Pero consiguen, al mismo tiempo, limi tar sus concesiones a esa esfera. El sistema de contratos se generaliza, pautado sobre la libre eleccin y el pago por acto mdico, y apoyado sobre los recursos tcnico-organizativos que la profesin haba desarrollado en la dcada precedente: nomencladores, contratos tipo, normas de acredi tacin y sistemas administrativos. De los dos imperativos que pueden identificarse como fundamento de la intervencin estatal, el tcnico-organizativo y el poltico, termina primando el segundo y el sistema de servicios se convierte en prenda de negociacin con el sindicalismo. El decidido apoyo estatal, que abre un espacio para la presencia de la C.G.T. en la negociacin relativa al sector, debilita la anterior hegemona de las corporaciones profesionales, pero no la reemplaza por la intervencin ordenadora de la instancia tcnicopoltica. Pasadas las convulsiones derivadas del enfrentamiento por defi nir la posicin relativa de cada uno de los protagonistas en la distribucin de poder interna al sector, la prosperidad que facilita la afirmacin de este esquema de acuerdos en la dcada subsiguiente apoya la consolidacin de un modelo de organizacin del sistema basado en lo que hemos carac terizado como pacto corporativo. En la dcada siguiente estos pactos constitutivos, que proporcionan base de sustentacin a las relaciones gestadas en el interior del sector, se vern fuertemente cuestionados por dos nuevos intentos reguladores por parte del Estado, de signo radicalmente diferente. En primer lugar, el proyecto de Sistema Nacional Integrado de Salud, discutido bajo el go bierno peronista de 1973-76, que postulaba un sistema nico, con conduc
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1 Hemos desarrollado el tema en nuestro ltimo trabajo, todava indito: Belmaitino, S. y Bloch, C , El sector salud en Argentina: Actores, conflicto de intereses, modalidades organizativas, 1960-1985.

cin estatal fuertemente centralizada. En segundo trmino, la propuesta de legislacin proyectada por la dictadura militar que tena como objetivo prioritario retirar a los sindicatos el control de las obras sociales, a la vez que incorporaba algunos mecanismos de mercado destinados a reemplazar las bases solidarias de organizacin de la cobertura de atencin mdica de la poblacin trabajadora. Ambas experiencias producen enfrentamientos que amenazan destruir la alianza corporativa, pero sus protagonistas terminan volviendo a articular un vnculo que produce beneficios sustantivos para todos los sectores comprometidos, y se basa en principios doctrinarios que todava parecen gozar de acatamiento generalizado. Slo la crisis financiera que sacude al sistema a lo largo de casi diez aos y una nueva manera de de pensar las relaciones fundamentales de la organizacin social, conseguirn destruir las bases econmicas, polticas e ideolgicas que dieran sustento al pacto.

Las primeras manifestaciones de la crisis del sistema


A lo largo de los aos ochenta se multiplican las manifestaciones de crisis del sistema de obras sociales. Los aspectos financieros de esta crisis se revelan tanto a nivel del ingreso de las instituciones como en los gastos que deben realizar para garantizar la cobertura de salud de su poblacin beneficiaria. La depreciacin del salario real, la contraccin del empleo asalariado y el consiguiente aumento del trabajo por cuenta propia, el incumplimiento por parte de los empresarios de sus obligaciones relacionadas con la recaudacin de los aportes y la difusin de la costumbre de pagar "en negro" una parte del salario de bolsillo de los trabajadores, han contribuido de manera difcil de precisar a una caida sensible de los recursos globales de las obras sociales, atemperada slo en parte por el mayor porcentaje de las contribuciones que sancion la ley 23.660/89. El desequilibrio financiero se ve agravado por el sensible aumento de los costos de la atencin mdica, estimulados por la incorporacin de tecnologa de punta, creciente medicalizacin, y lo que ms adelante caracterizaremos como pugna distributiva entre los principales grupos de prestadores. Acompaando la crisis financiera se advierte tambin una crisis de los valores que sustentan el sistema, una puesta en cuestin de lo que hemos consideado sus pactos constitutivos. La defensa del modelo prole

sional mltiple, tal como se ha desarrollado en nuestro pas, se bas tra dicionalmente en las virtudes del pluralismo, el reforzamiento de las instituciones intermedias y la confianza en la posibilidad de corregir deficiencias que llevaban a la desigualdad en el acceso a la atencin. Sin embargo, ni la accin redistributiva de la agencia estatal encargada del sistema, ni su capacidad reguladora y normatizadora se han mostrado eficaces para reducir su heterogeneidad o sus injusticias ms flagrantes. Otros elementos que permiten pensar en una ruptura de los principios que dan fundamento al sistema se relacionan con actitudes individuales y grupales por parte de los prestadores de atencin mdica. Entre las ms significativas mencionaremos en primer lugar la prctica de exigir del paciente un pago adicional, denominado "plus", en el momento de efectivizarse la prestacin. Poco difundida en su origen, esta nueva barrera a la accesibilidad igualitaria se generaliz en los ltimos aos. En sus comienzos fue desautorizada por las organizaciones gremiales mdicas y puesta en prctica a ttulo puramente individual. Ms tarde se convirti en un recurso generalizado para reparar la cada de los valores fijados al trabajo mdico, progresivamente legitimado por las entidades profesionales que originariamente haban repudiado su incorporacin. Este tipo de recursos revela una creciente desconfianza por parte de los prestadores en la capacidad de las obras sociales para continuar financiando la modalidad de prctica generalizada y contribuyen a limitar el acceso de la atencin de los beneficiarios con menores recursos, pero no implican en s mismas la ruptura del sistema, aunque contribuyen decididamente a su crisis. Por el contrario, la actitud de determinados grupos de especialistas (como los anestesistas y urlogos en algunas provincias), que han optado por cortar todo tipo de relacin contractual con la Seguridad Social, obligando a las obras sociales a introducir mecanismos de reembolso por el gasto hecho por sus beneficiarios, supone un explcito rechazo a las reglas de juego propias del sistema y un fuerte lmite a sus posibilidades de superar la crisis por la que atraviesa. Visto el problema desde otro ngulo, sin embargo, estas actitudes por parte de los prestadores suponen la ruptura de las bases contractuales del sistema. Con la aplicacin de un "plus" al honorario establecido con tractualmente, el profesional est recuperando su derecho a establecer de manera individual el precio de su trabajo, derecho que haba voluntariamente enajenado en razn de la ampliacin de su clientela solvente que implicara la negociacin colectiva a travs de la asociacin gremial. Son

tambin ahora razones de mercado las que estimulan la incorporacin de un pago adicional, de monto variable segn la valoracin que cada profesional tiene de su prestigio en el conjunto de la oferta de atencin mdica y de la magnitud de la clientela que se mostrar dispuesta a pagar un adicional para obtener sus servicios. La actitud de los miembros de especialidades crticas tambin supone una ruptura -en este caso explcita- de las bases contractuales del modelo organizativo vigente, y tambin esa actitud se debe a consideraciones de mercado. En ambos casos, sin embargo, persiste una cuota de ambigedad. El profesional que cobra plus mantiene sus vnculos con la seguridad social para facilitar a sus pacientes el acceso a las prestaciones y hacer menos oneroso el pago directo. Los especialistas que se niegan a mantenerse dentro de las reglas del sistema, usufructan sin embargo sus ventajas, ya que buen nmero de pacientes slo puede remunerar sus servicios en forma directa porque el resto de los costos de atencin le son sufragados por la institucin prestataria. En realidad, tanto el plus como la negativa formulada desde algunas especialidades crticas a seguir operando bajo las reglas que estructuran el pacto corporativo sectorial constituyen tan slo indicadores de la pugna distributiva que se ha generado en los ltimos aos en el interior del sector. Para entender plenamente su dinmica es necesario abandonar el anlisis de conductas individuales o grupales, y profundizar la perspectiva abordando la morfologa de los mercados de atencin. Para ello contamos con un trabajo pionero en el rea, realizado por Jorge Katz y Alberto Muoz. En su anlisis de la morfologa de los mercados de servicios mdicos, servicios sanatoriales y productos farmacuticos, Katz y Muoz ponen de manifiesto la interdependencia existente entre los mismos y la pugna distributiva que se desarrolla entre los grandes grupos prestadores, que compiten entre s por cierta masa de recursos cuya transferencia en una u otra direccin ocurre por va del sistema de precios. En opinin de los autores, este diagnstico explicara una serie de prcticas puestas en marcha por diferentes prestadores -sobreprestacin en materia de consultas y prcticas mdicas, uso excesivo de medicamentos, sobrefacturacin de insumos, tasas de ciruga anormalmente elevadas, etc. Estas conductas constituiran la respuesta de los diferentes agentes prestadores, orientada a atemperar el impacto individual de la crisis financiera a travs de acciones "perversas", destinadas a mantener o acrecentar la cuota de la que cada uno se apropia sobre el total de los recursos

que circulan en el interior del sector, cuando la masa de los mismos se ha visto sensiblemente reducida por la situacin de crisis financiera. Y en consecuencia concluyen: es el conflicto distributivo y no las necesidades mdico-asistenciales de la poblacin lo que est determinando las pautas de funcionamiento del mercado de la salud, ante la creciente falta de capacidad regulatoria por parte de la autoridad pblica (Katzy col., 1988). Todas estas falencias agravan las restricciones a la accesibilidad inherentes al modelo y agudizan la crisis. El sistema se torna cada vez en mayor me dida concentrador y excluyente. Y la exclusin no afecta solamente a los sectores ms dbiles de la poblacin beneficiaria sino tambin a los pres tadores que carecen de los recursos organizativos que posibilitan la intro duccin de este tipo de conductas "perversas", que permiten potenciar los ingresos individuales. Es fcil comprender, tras esta descripcin, que la crtica neoliberal haya arraigado con tanta facilidad en la opinin pblica y en buena parte de los crculos intelectuales interesados en la operatoria del sector. En especial cuando se tiene en cuenta que el impacto de la pugna distributiva entre prestadores se ve agravado por conductas tambin "perversas" de las administraciones a cargo de las obras sociales, que abarcan una gama de prcticas que van desde la mala administracin o el clientelismo hasta la corrupcin o el enriquecimiento personal.

Sentido y orientacin de los cambios


Los cambios que se estn produciendo en las modalidades de or ganizacin y financiacin de los servicios de salud parecen indicar un aco modamiento relativo, destinado a moderar el impacto de la crisis finan ciera de la seguridad social y las polticas de ajuste fiscal sobre las debilidades y distorsiones del sistema, de carcter estructural. No parecen existir, al menos hasta el momento, indicadores que permitan esperar un alivio en tales condiciones, por consiguiente es posible suponer que los cambios proseguirn hasta encontrar un nuevo piso de equilibrio, modi ficando sin duda parcial o totalmente las formas organizativas preexis tentes. Para entender cabalmente la dinmica de estos cambios, se hace ne cesario recordar que el diagnstico ms generalizado en torno a las defi ciencias del sector remite a sus condiciones de fragmentacin. La frag mentacin es un dato constitutivo del sector salud en Argentina que,

aunque es analizado comnmente en trminos de irracionalidad, obedece, como hemos intentado demostrar en diferentes trabajos de carcter histrico, a alguna racionalidad que lo vincula con las caractersticas particulares de nuestro sistema poltico. Esa fragmentacin histricamente constituida y la racionalidad sobre la que se sustenta, producen una matriz de relaciones sociales sobre la cual debern irse construyendo las posibles transformaciones futuras. Si se comparte este diagnstico es muy difcil pensar en una lgica homognea de cambios que, o bien afirme el modelo preexistente, atenuando el impacto de las dificultades financieras, o bien lo sustituya por otro esquema organizativo, conforme a alguna de las propuestas difundidas en los ltimos dos aos. A no ser que se produzca alguna transformacin sustantiva en los niveles de conduccin del sistema, en funcin de una autntica y consentida actividad reguladora del Estado, o alguna alianza intersectorial de fuerzas con capacidad de imponerse al conjunto en virtud de la construccin de una nueva hegemona, lo que puede esperarse es lo que en realidad ya est pasando: la reformulacin del sistema se produce en el interior de la fragmentacin existente, aumentando la complejidad, la estratificacin, la inequidad, que constituyen sus rasgos ms crticos. Intentando incorporar alguna precisin a este diagnstico, es necesario sealar en primer lugar que la participacin de la empresa privada en la produccin sectorial continua su evolucin ascendente. Un interrogante a formular se relacionara con la posibilidad de prever las transformaciones que se producirn en el interior del sector privado, con roles ampliados y posiblemente redefinidos. La mayor o menor concentracin de efectores, el crecimiento del trabajo asalariado, capitado, o con reacin globalizada, el futuro de las formas de gestin corporativas, la efectiva presencia del sector correspondiente al gran capital financiero, constituyen en este momento uno de los posibles escenarios de las transformaciones, y la direccin final de los cambios no parece clara. Est sin duda incrementndose la presencia de empresas administradoras de sistemas pre-pagos y se comienza a introducir modalidades de seguro privado con cobertura orientada a determinados riesgos, conforme al modelo generalizado en E.U.A. Las principales diferencias incorporadas a estos nuevos sistemas radican en el abandono de la modalidad generalizada de cobertura ms o menos integral, y la incorporacin de tcnicas actuariales para el clculo de riesgo, lo que supone sin duda un avance en cuanto a tcnicas de gestin empresaria.

Las empresas de pre-pago vienen realizando, a travs de la prensa especializada, una agresiva campaa en defensa de la alternativa de libre eleccin de la entidad prestataria por parte del beneficiario de la seguridad social, como garanta de la calidad de la atencin ofrecida y eficiencia en el manejo de los recursos destinados a su financiamiento. Estas empresas operan por fuera de las tradicionales corporaciones de prestadores y se encuentran nucleadas en dos Cmaras empresarias, C I M A R A , Cmara de Instituciones Mdicos Asistenciales de la Repblica Argentina, y A D E M , Asociacin de Entidades de Medicina Prepaga; en este ltimo caso la asociacin integra a empresas que carecen de capacidad instalada propia. En general se las ha considerado como entidades intermediarias, prohibindoseles de manera explcita la contratacin con obras sociales. Sin embargo, las empresas de pre-pago con mayor capacidad operativa han comenzado a firmar acuerdos con algunas obras sociales, eludiendo de ese modo, posiblemente al amparo de una poltica desreguladora que an no ha sancionado el instrumento jurdico especfico, las disposiciones legales que vetan esa prctica. En lo relacionado especficamente con el captulo referido a seguridad social las formas de contratacin entre prestatarias y corporaciones profesionales han comenzado a diversificarse. En algunos casos se han formalizado contratos con los prestadores en los que estos garantizan la eliminacin del "plus", tambin se ha comenzado a incursionar en los contratos de riesgo por esquemas capitados, y en forma excepcional se han introducido pagos globalizados para las prcticas de internacin. Los contratos de riesgo pactados sobre base capitada significan una modificacin sensible de las bases del sistema, ya que, como su nombre lo indica, transfieren el riesgo asociado a la posible insuficiencia de los recursos para cubrir la totalidad de las prcticas a las organizaciones de prestadores. Estas contratan con la obra social una remuneracin por beneficiario, y remuneran las prestaciones efectuadas por sus miembros sobre la base tradicional de pago por acto mdico. Este mecanismo las obliga a poner en marcha una estricta auditora, conducente a desalentar la sobre-prctica o la sobre-facturacin, muy difundidas en los ltimos aos, y en condiciones de afectar seriamente la viabilidad financiera de los acuerdos. A travs de sta y otras estrategias de adecuacin a las restricciones financieras, las sacudidas producidas por la crisis han afectado la cohesin de las corporaciones de prestadores. C O N F E C L I S A y sus filiales haban conseguido mantener unido durante ms de tres dcadas a un conjunto he

terogneo de instituciones de internacin, dotadas de muy diferente capacidad instalada, nivel de equipamiento, capacidad de gestin empresaria. El esfuerzo de modernizacin emprendido por algunas de estas instituciones en los ltimos quince aos las ha separado an ms de la masa de pequeas y medianas empresas con pocas posibilidades de subsistir en un mercado francamente competitivo. En tales condiciones, la necesidad de reducir costos en funcin de mantener los contratos con las obras sociales o introducir sistemas de pago capitado, ha estimulado la competencia en el interior mismo de la corporacin sanatorial. Tal competencia se expresa por diferentes vas: una de ellas se vincula a la demanda de introduccin de mecanismos de catego rizacin que produzcan un sinceramiento de la capacidad de oferta de cada una de las instituciones miembro; en otros casos, se forman bloques en el interior de las organizaciones de primer nivel para adherir de manera independiente a contratos capitados obtenidos por uno u otro sector; por ltimo, ha comenzado a discutirse la idea de transformar las entidades en cmaras empresarias, de manera que dejaran de producir contratos generalizados como representantes del conjunto de miembros adherentes y stos recuperaran la libertad de decidir sus propios mecanismos de vinculacin con las entidades prestatarias. Si seguimos profundizando el anlisis podemos concluir que el sistema de servicios atraviesa actualmente una crisis similar a la que diera origen a las transformaciones de los aos treinta, caracterizada por la inexistencia de mecanismos que facilitaran la adecuacin entre oferta y demanda. Katz hace referencia a una "saturacin relativa" de los mercados de servicios mdicos, de internacin sanatorial, de tecnologa de alta complejidad, etc., que vincula con la tasa interna de retorno a la inversin y el comportamiento de mercado de los agentes econmicos involucrados. Si se analizan indicadores tales como camas sanatoriales por habitante, tomgrafos cada diez mil personas, etc., resulta evidente que el fenmeno de saturacin relativa de la oferta aparece como significativamente generalizado en el campo de la salud. Resulta razonable esperar que los agentes prestadores enfrenten una cada en el coeficiente de utilizacin de la capacidad instalada disponible, que a su vez procurar una baja en la tasa interna de retorno del capital invertido en la realizacin de la actividad. Tales condiciones inducen conductas reactivas por parte de los prestadores, quienes buscarn contrarrestar de alguna manera dicha tendencia a la contraccin de los beneficios. En lo relacionado con la dinmica corporativa, que es la que aqu nos interesa, la fase correspondiente a las

condiciones de saturacin de la oferta permite predecir la ruptura y fragmentacin de las entidades intermedias y los respectivos mercados. Esto se vincula con el traslado de la pugna distributiva al interior de los propios ncleos prestadores. El alto grado de saturacin relativa de los mercados de servicios mdico sanatoriales implicara un cambio en la estrategia de crecimiento del sector. Para volver a generar tasas elevadas de retorno al capital se hacen necesarias estrategias de crecimiento que incluyan prcticas innovativas, altos niveles de complejidad tecnolgica, mayor confort en la atencin sanatorial. Desde el punto de vista econmico, este cambio slo es posible mediante la reduccin de costos, la mejora de la productividad y, de manera ms global, el cambio tecnolgico de productos, procesos y organizacin del trabajo en el sector. Seguramente no todos los agentes presentes en el mercado estarn en condiciones de aplicar dicha estrategia, esto supondr una profundi zacin en las diferencias de eficiencia operativa y calidad entre grupos prestadores.

Redefinicin de las relaciones de poder


Qu lectura puede hacerse de estos procesos? En primer lugar, parece evidente que el mecanismo de mercado, nunca totalmente ausente del sistema de contratacin con las obras sociales, ha comenzado a transformarse en hegemnico. Son cuestiones de mercado las que han determinado que la diferenciacin interna de las instituciones del sistema haya llegado a lmites que afectan la vinculacin entre sus partes. La diferente capacidad de pago de las entidades prestatarias y la diferenciacin de costos y posibilidad de captacin de demanda de los prestadores ha traspasado el nivel compatible con el mantenimiento de convenios globales. Muchos dirigentes de obras sociales han asumido abiertamente el desafo de convertirse en empresarios. Aqullos que controlan una entidad con un nmero significativo de beneficiarios, cuentan con respaldo suficiente para la discusin de convenios capitados en condiciones de imponer precio a los prestadores, dispuestos adems a asumir el riesgo financiero del que anteriormente se hacan cargo las prestatarias. Se han formado Uniones Transitorias de Empresas (UTEs) para vehiculizar contrataciones por fuera de los mbitos tradicionales. Se han producido tambin acuerdos inditos entre ins

tituciones del sector pblico, organizaciones gremiales y sanatorios privados para presentarse a licitaciones de magnitud, como las emprendidas por la obra social que agrupa a los jubilados. Por su parte, las corporaciones profesionales han comenzado a desarrollar nuevos instrumentos de gestin, de manera de adecuar su capacidad de oferta a las nuevas exigencias, impuestas por la operatoria del mercado. Podra decirse que la principal transformacin se vincula con la diferente dinmica que ha tomado la pugna distributiva. Sus principales protagonistas han dejado de ser prestadores individuales que ponen en prctica conductas "perversas" ajenas al compromiso aceptado por sus instituciones representativas. La pugna se ha hecho explcita y se vuelca en conflictos inter e intra institucionales: grupos de prestadores compiten por segmentos de mercado. No puede decirse, sin embargo, que ese mercado haya adquirido transparencia, ni que el resultado de la pugna se defina en todos los casos por competencia de precios o diferenciacin de productos. Lamentablemente las conductas "perversas" no han desaparecido, y en algunos casos gobiernan la nueva lgica de apropiacin de los recursos que circulan en el sector. Conforme a los cambios producidos, puede aventurarse una hiptesis de ruptura del pacto corporativo, sancionado en los aos 70. El oligo polio de mercado logrado por las corporaciones de prestadores ha perdido eficacia aglutinante ante la crisis financiera de la seguridad social. Parece indudable que los recursos en circulacin no satisfacen las expectativas de beneficio para la totalidad de los prestadores insertos en el sistema. En esas condiciones, aqullos con mejores posibilidades de competencia prefieren romper los acuerdos corporativos y efectuar contrataciones independientes. Las nuevas condiciones de oferta y demanda de servicios parecen favorecer acuerdos regionales, departamentales, o incluso, locales. Esto constituye un factor ms de disgregacin para las organizaciones corporativas, que histricamente haban defendido la vigencia de principios fuertemente solidarios a nivel provincial. La corporacin sindical tambin ha perdido fuerzas. La tradicional identidad peronista de la mayor parte de los dirigentes sindicales se ha visto conmovida por las polticas de corte neoliberal puestas en marcha por el gobierno. La privatizacin de empresas pblicas, la racionalizacin del personal del Estado, los proyectos de desregulacin de las relaciones laborales, la propuesta de transformacin del sistema de seguridad social, constituyen verdaderos desafos para el mantenimiento del poder poltico

y econmico de los sindicatos. Las obras sociales han perdido capacidad de presin sobre un Estado que no pretende seguramente su desaparicin pero parece decidido a obligarlas a racionalizar su gestin. Las transformaciones en la esfera sindical, sin embargo, van ms all del debilitamiento de la capacidad negociadora de la C.G.T.. Los dirigen tes con mayor flexibilidad ante los cambios o mejor capacidad de insercin en las nuevas oportunidades brindadas por la privatizacin de empresas pblicas o la desregulacin de res significativas de la produccin de ser vicios, han comenzado a incorporar funciones empresarias a sus activida des ms tradicionales. La administracin de Programas de Propiedad Participada en empresas pblicas privatizadas, la organizacin de microemprendimientos para la perforacin de reas petroleras, o la propuesta de la Unin Ferroviaria de hacerse cargo de la administracin de lneas ferroviarias a privatizar, son algunos de los ejemplos ms notables, que muestran que la participacin de algunos sindicatos en UTEs destinadas a contratar prestaciones de salud no constituye un fenmenos aislado o limitado al interior del sector.

Reflexin final
Aunque no pueda delimitarse un tendencia uniforme en la reformu lacin del sistema de servicios, es indudable ya que la lgica que gobern la constitucin de sus actores significativos y por consiguiente la confor macin de las relaciones de poder en el interior del sector salud est sien do impactada por las condiciones de la crisis y las estrategias puestas en marcha para su absorcin, tanto a nivel macro como en lo especfico sec torial. Pasada esta etapa de transformaciones, seguramente encontraremos profundamente transformado el mapa sectorial, en lo relacionado con sus principales protagonistas, la distribucin de los recursos en circulacin, las relaciones gestadas entre instituciones, grupos e individuos. Sera ex cesivamente audaz entrar en un juego de poltica-ficcin y aventurar la futura conformacin de ese escenario. Sin embargo, si las tendencias per ceptibles en este momento no son profundamente revertidas, puede pen sarse en un aumento de la estratificacin, el incremento de las condiciones crticas y la agudizacin de los mecanismos de exclusin que ya estn dis criminando a las partes ms dbiles del sistema. En relacin con la especfica lgica intrasectorial, puede pensarse en

la supresin de los lmites netos existentes entre los tres subsectores pblico, privado, de la seguridad social y el desarrollo de mltiples interpenetraciones capaces de transformar profundamente la configuracin del sector. La emergencia de ese nuevo diseo se inscribe sin duda en un proceso de rearticulacin de lo estatal y lo privado, verificable tambin en otras reas sociales de significacin. En interrelacin dinmica con ese proceso se produce la transformacin de algunos de los actores protagnicos, que hegemonizaron las relaciones de poder en el interior del sector a lo largo de por lo menos las ltimas dos dcadas. Las bases ideolgicas que fundamentaron la constitucin de tales actores han sido profundamente transformadas. En particular aquellas instituciones que cimentaron su poder en lazos solidarios fundados en la conformacin de un oligopolio en la oferta de servicios, estn sufriendo procesos de desestructuracin y conformacin de nuevos referentes identificatorios, basados en la eficiencia y la competitividad. De esa manera se justifica la eliminacin de los sectores con menor capacidad de adecuacin a las nuevas condiciones del mercado, como una de las formas de redimensionar una oferta excedente en relacin a los medios de pago disponibles. Tambin desde el lado de la demanda se produce una diversificacin de actores, ya que aqullas instituciones con mayor poder de mercado han comenzado a formalizar contratos por fuera de las vinculaciones tradicionales con las organizaciones de prestadores. Tambin en este nivel la lgica articulatoria de lo para-estatal y lo privado est siendo objeto de redefinicin, y mecanismos de desregulacin no sancionados por las instituciones estatales son puestos en marcha por acuerdos privados, en algunos casos en explcita contravencin de las leyes vigentes. La dinmica intrasectorial no ha logrado sin embargo desprenderse, pese a la magnitud y la trascendencia de los cambios sufridos, de su vinculacin con fuerzas que se originan en la conflictividad socio-poltica de nivel general. Es sta la que sigue trabando la capacidad reguladora del Estado y la potencialidad legitimatoria de una intervencin ordenadora en el sector salud. La reflexin de mayor significado se ubica a nuestro criterio en el deterioro de la funcin reguladora y ordenadora del aparato estatal que se verifica a partir de los aos sesenta y se vincula a la dinmica del sistema poltico a partir del rol significativo que juega el sindicalismo en ambos campos. En efecto, ese deterioro no parece relacionarse con la falta de aptitudes tcnicas entre sus funcionarios, sino a la carencia de una base pol

tica para las propuestas elaboradas desde la racionalidad tcnico-adminis trativa. Esa falencia en el rol asumido por el Estado da pie en primer lugar al surgimiento de acuerdos entre corporaciones, facilitados por una coyuntura de crecimiento en el financiamiento de los servicios por parte de las instituciones de la seguridad social. Los acuerdos corporativos que facilitaron la cobertura de atencin mdica de buena parte de la poblacin trabajadora se revelaron sin embargo incapaces de disciplinar a sus agen tes de manera de garantizar la continuidad del sistema cuando la dis ponibilidad de recursos encontr su techo. En tal situacin, la heteroge neidad de los intereses comprometidos actu como disparador para introducir una dura competencia por los recursos que circulan en el inte rior del sector entre los grandes grupos de prestadores, encareciendo cos tos y agravando las caractersticas excluyentes del sistema. En la coyuntura ms reciente, la orientacin desreguladora del Es tado y la presencia amenazante de nuevos intereses dotados de mayor posibilidad de negociacin por no estar sujetos a compromisos intracor porativos, estimul el traslado de esa competencia al interior de las or ganizaciones menos cohesionadas, provocando situaciones de ruptura en algunos casos, en otros, el debilitamiento de la percepcin de intereses comunes y la bsqueda de soluciones grupales o regionales. Ms all de la intencionalidad poltica del gobierno que procura de bilitar el poder sindical para imponer un nuevo ordenamiento de las re laciones laborales, el diagnstico de ineficacia e ineficiencia con que se cuestiona el pacto corporativo se ve crecientemente respaldado por la dinmica sectorial puesta en marcha como respuesta a las condiciones de crisis. La ineficiencia en la administracin de las prestaciones, el despil farro en el manejo de recursos, la derivacin de fondos hacia gastos que poco tienen que ver con las necesidades de atencin de los beneficiarios, los episodios de corrupcin que llegan al debate pblico, distan de poder ser entendidos como "recurso ideolgico" de aqullos interesados en pri vatizar las fuentes de financiamiento. Muy por el contrario, forman parte de la experiencia cotidiana de mltiples agentes y usuarios de la cobertura otorgada por las obras sociales. Cuestionado por la ofensiva neoliberal, el sistema, abordado tanto desde el ngulo de los prestadores como de los prestatarios, carece de argumentos contundentes para esgrimir en su de fensa. Sus sectores ms fuertes prefieren mimetizarse con las opciones que favorece la concepcin hegemnica. Abandonar la identidad gremial cor

porativa y asumir una organizacin empresarial, dejar de lado la pretensin de controlar un mercado unificado por el oligopolio de la oferta y negociar desde la fragmentacin originaria, agravada y profundizada por la crisis. A partir de la opcin preferida por aqullos que estn en mejores condiciones de adecuarse a sus exigencias el mercado pasa a ser el regulador de la nueva dinmica sectorial, con su secuela de injusticia y mar ginacin social.

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Los nuevos

Buenos Aires, Losada.

Lo Publico y lo Privado, las Aseguradoras y la Atencion Mdica en Mxico


Silvia Tamez G. Catalina Eibenschutz H. Claudia Bodek S.

Introduccin
En la dcada de los 80's se inici el llamado periodo neoliberal en toda Amrica Latina, como una respuesta a la crisis econmica y a la deuda externa. A fines de la dcada pareca que este modelo neoliberal propio de nuestros pases y muy diferente al de los pases centrales o desarrollados, se haba instaurado "para siempre". Los acontecimientos electorales en Estados Unidos, la eleccin de Clinton en base a un programa con una fuerte poltica social, dependiente del Estado, nos ha hecho reflexionar sobre la inviabilidad de este modelo e incluso empezar a hablar del periodo postneoliberal. No obstante, es un hecho que el modelo neoliberal ha tenido un impacto importante en el campo de los servicios de salud, derivado, por una parte, de las polticas de ajuste y por la otra de un impulso a la participacin del sector privado en reas que haban sido casi exclusivas del sector pblico. Varios autores (Eibenschutz, 1991, Laurell, 1992) han planteado que el crecimiento de los seguros mdico privados en el pas es hasta el momento el eje principal del proceso de crecimiento del sector privado de la atencin mdica. En nuestro pas, a diferencia de otros de la regin (Brasil por ej.) el sector privado a nivel hospitalario fue poco importante en relacin a la cobertura, la calidad y la tecnologa con la que contaban los hospitales del sector pblico y de seguridad social. A partir de la crisis de 1982, el aumento en las camas privadas ha sido significativo, este crecimiento se ha visto acompaado de modificaciones legales que abren el espacio para el sector privado, as como de estmulos directos del Estado para el uso de esos servicios. (WHO/OPS, 1991).

En este sentido, el objetivo de este trabajo, inscrito en una inves tigacin ms amplia que se propone estudiar el proceso de privatizacin de la atencin mdica en Mxico, es describir y analizar, como parte del proceso privatizador, la evolucin de los seguros mdicos privados, a par tir de los cambios iniciados a principios de la dcada pasada. interesa fundamentalmente hacer un anlisis de carcter poltico ba sado en datos econmicos, pero subrayando el perfil poltico y de modi ficacin de las relaciones de poder que han caracterizado al proceso de privatizacin de la atencin mdica en Mxico desde 1982 hasta la fecha. En este sentido, la hiptesis de este trabajo es la siguiente: Dentro de la poltica neoliberal el Estado ha asumido la funcin de apoyo a la industria de los seguros privados a travs de impulsar y favore cer las condiciones de su crecimiento y consolidacin. Viejos y nuevos conceptos Antes de iniciar el anlisis arriba mencionado es necesario discutir algunos elementos tericos: Lo pblico y lo privado No es objetivo de este trabajo hacer una revisin exhaustiva de la pro duccin terica sobre estos conceptos, los cuales son objeto tanto del De recho como de la Ciencia Poltica . En tal sentido slo se har referencia a aquellos elementos que brindan mayor claridad a nuestra lnea de anlisis. Estos trminos que aparentemente son claros, no lo son tanto cuan do se intenta precisar los diferentes tipos de servicios de atencin mdica. Para tal efecto, es conveniente revisar un poco la historia misma de estos conceptos a fin de comprender su complejidad. Ambos trminos tienen su origen en Grecia porque la Polis griega implica la creacin (por primera vez en la historia) de un espacio pblico que "pertenece a todos" y deja de ser una cuestin privada del rey, de los sacerdotes, de la burocracia, de los polticos o de los especialistas. La esencia del espacio pblico no tiene que ver solamente con las decisiones finales de los problemas que afectan a todos, sino que incluye tambin los anteceden tes y todo lo que pueda conducir a las decisiones finales (Castoriades, 1988).
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1 Ver autores clsicos desde Platn y Aristteles hasta las revisiones actuales que hacen A. Giddens, D. Held. R. Dahl. J. Alexander.

Adems en el espacio pblico los actores tienen que hablar, los espectadores estn obligados a oir y el papel entre espectador y actor no se separa, todos son espectadores y todos son actores. Esta idea de lo pblico nace ntimamente ligada al concepto de democracia griega desarrollada por Platn y Aristteles (Dahl, 1991). Lo privado a su vez, se refiere a lo que acontece o sucede detrs de las puertas de las casas y nadie lo ve ni lo conoce y curiosamente est estrechamente ligado a la nocin de propiedad y gnero femenino (Bar thelemy, 1990). Desde los griegos clsicos a la fecha estos conceptos han sido desarrollados en tanto estn directamente ligados a los conceptos de derecho, democracia, de lo poltico, de lo moral, de lo tico, de lo individual y lo colectivo, de la razn de ser del Estado y la constitucin de la ciudadana. No hay que olvidar que los orgenes de lo pblico y lo privado se dieron en una sociedad de pequea escala, la llamada Ciudad-Estado. En la actualidad las dificultades para la conceptualizacin son mayores debido a que no solo se trata de Estado-Nacin sino de complejas relaciones derivadas de la actualmente denominada "globalizacin". En todo caso, lo que interesa destacar es que el tema pblico-privado no puede ser reducido, (sobre todo en el campo de la atencin mdica), a tres alternativas excluyentes entre s, a saber: lo pblico, lo privado, y lo mixto. Por todo lo anterior se considera ms adecuado analizar concretamente las formas de articulacin entre las diferentes modalidades pblicas y privadas de la atencin mdica tanto individual como colectiva, para conservar, proteger y mejorar la salud.
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Procesos de privatizacin Despus de las reflexiones anteriores, es necesario tambin, discutir brevemente a qu procesos se refiere la privatizacin de los servicios de atencin mdica, pues no hay coincidencia entre los diferentes autores en el significado del trmino privatizacin. As tenemos que algunos autores (Laurell, 1992, Yero, 1991, Eibenschutz, 1991), consideran las siguientes modalidades:
2 en en de Siendo estrictos con esta definicin, el Estado mexicano pertenece al mbito de lo privado tanto no se conoce lo que sucede en su interior y no esta obligado a ser actor ni espectador ese espacio llamado pblico. Idea que result de una Mesa Redonda con la participacin Susana Belmartino y Catalina Eibenschutz.

Indirectas: 1. Introduccin o aumento de pago de cuotas por servicio. 2. Gestin privada de lo pblico. 3. Introduccin de formas gerenciales de administracin o financia miento. 4. Fortalecimiento del sector privado frente al pblico. 5. Subrogacin de servicios al sector privado. 6. Administracin de fondos de seguridad social por el sector finan ciero y bancario privado. 7. Aumento de los seguros privados y de los hospitales privados. Directas: 8. Venta de servicios o activos al sector privado. 9. Traspaso de las cuotas de seguridad social, tanto de trabajadores como empleadores, al sector privado. Por su parte, Eibenschutz (1992), divide las diferentes modalidades de privatizacin en directa e indirecta, mientras, el sector gubernamental y los organismos internacionales hablan del "Mix Pblico Privado" ( W H O / O P S , 1991). En trminos de proceso, consideramos en este trabajo, que la priva tizacin, en sentido estricto, se refiere a la venta de servicios y activos del sector pblico al sector privado, lo cual garantiza la lgica de lo privado, entendida como acumulacin de capital en manos privadas y/o obtencin de ganancias, forma que ms arriba denominamos privatizacin directa. La introduccin o aumento de pago de cuotas por servicio, no signi fica una privatizacin real sino ms bien una transferencia de costos a la poblacin, restringiendo sus derechos ciudadanos frente a la proteccin a la salud. Asimismo, hay que considerar como transferencia de costos los elementos de tipo solidario que la familia se ve obligada a absorber ante la falta de atencin y seguimiento que hoy en da se genera en el sector pblico en razn de su alto costo, por ejemplo, ciruga ambulatoria y dis minucin al mnimo de tiempo de estancia por parto. Respecto a los procesos de gestin privada de los pblico y de intro duccin de formas gerenciales de administracin o financiamiento, se tra ta de dos procesos diferentes que se confunden frecuentemente bajo el trmino general de privatizacin. El primero corresponde realmente a un proceso de privatizacin pues el privado obtiene ganancias directas en la gestin de lo pblico, mientras que el segundo no forzosamente implica una lgica privada en la gestin,

en el sentido de que puede ser un reconocimiento tcnico de cierta capacidad para elevar la eficiencia de los servicios, sin modificar la lgica de lo pblico. No se ignora, sin embargo, que este tipo de gestin no toma en consideracin la categora de eficacia de los servicios para resolver los problemas de salud, lo cual se ha venido olvidando en "aras de la modernidad". En el caso del fortalecimiento del sector privado frente al pblico, es necesario diferenciar si este proceso implica la intervencin financiera y/o legal por parte del gobierno y del Estado (como es el caso de Mxico), en el cual se puede hablar de un proceso de privatizacin; o si se trata de una supuesta "libre competencia" entre lo pblico y lo privado como dos sistemas absolutamente independientes, en cuyo caso no se puede considerar un proceso de privatizacin sino un fortalecimiento del sector privado ya que la lgica del pblico no se altera. Este proceso se ha acompaado sistemticamente de recortes presupuestales derivados de las polticas de ajuste, que redundan en deterioro de los servicios pblicos, favoreciendo el crecimiento del sector privado, como es el caso de los Institutos Nacionales de Salud en Mxico. En el caso de subrogacin de servicios al sector privado se trata, efectivamente, de una privatizacin ya que se garantiza con gasto pblico el funcionamiento de instituciones privadas. En Mxico la subrogacin de servicios clnicos, de gabinete y hospitalarios es escasa, mientras que los servicios de limpieza general y lavandera estn casi todos en empresas privadas (Eibenschutz, 1991). En cuanto al crecimiento de la industria del seguro privado, objeto de este trabajo, ha inducido un mercado creciente para la atencin hospitalaria privada. En lo referente a la administracin de fondos de seguridad social por el sector financiero y bancario privado, se trata, efectivamente, de una privatizacin, como lo demuestra el caso del Sistema de Ahorro para el Retiro (SAR) recientemente instituido en Mxico, el cual otorga a la banca privada el 2 % del salario nacional para su administracin, bajo el esquema de la lgica financiera en aras del retiro de los trabajadores. (Diario Oficial, feb., mzo. y abr. 1992). En relacin a la venta de servicios o activos al sector privado, en Mxico aun no se ha llevado a cabo, aunque existen rumores de que va a suceder. De hecho lo nico que hay al respecto son declaraciones y desmentidos en la prensa. La transferencia de cuotas que antes vena recibiendo la seguridad social, a sistemas de seguros privados representa tambin un tipo de pri

vatizacin, en sentido estricto. Hste proceso es caracterstico de una parte del modelo adoptado en Chile y an no en Mxico. A partir de 1990 la forma de privatizacin ms importante que se ha dado en Mxico ha sido la expansin de los seguros mdicos privados, lo cual ha estimulado un crecimiento importante en el nmero de camas privadas, cuyo registro es todava muy impreciso ya que ha variado de 3,000 en 1985 a 17,000 en 1991 (Sobern, 1989 y WHO/OPS, 1991). Cuando se habla del mix pblico/privado, queda tambin muy confuso el concepto. De acuerdo con Frenk (1992) el mix se ubicara en financiamiento privado con prestacin de servicios pblicos, en financiamiento pblico con prestacin de servicios privados. Hste tipo de interpretacin no toma en consideracin las condiciones sociales que garantizan que una situacin de este tipo no ocasione un aumento en la inequidad. Consideramos que el hablar de la lgica de lo privado y la de lo pblico permite una precisin mayor; hablar de articulacin pblico/privada permite un anlisis ms profundo que el trmino ambiguo de mix; lo primero nos obliga a analizar qu tipo de relaciones se establecen y cul es su lgica y sus determinantes. Papel del Estado en las transformaciones del sector salud en Mxico Debido al giro "modernizador" adoptado por nuestra economa, se ha producido una desregularizacin generalizada de la normatividad que rige las diferentes relaciones econmicas, situacin que se aplica al mundo de los seguros y las fianzas. En este caso, el gobierno ha impulsado reformas y decretos que tienden a propiciar la apertura del sector en aras de lograr una mayor eficiencia y competitividad de las compaas de seguros y afianzadoras. De acuerdo al discurso de las empresas aseguradoras (Ruiz, 1992 y Amis, 1991), dichas reformas estn dirigidas fundamentalmente a: eliminar barreras y fomentar la competencia a travs de concesiones de carcter discrecional; promover eficiencia, autorizando al sector extranjero su participacin en el capital social de las aseguradoras. En enero de 1990 entr en vigor un nuevo esquema de coinversin el cual, entre otras cosas, permite inversin extranjera directa en capital social en el sector hasta un 49%;

desregularizar las primas y tarifas demandando solo su registro previo; dejar al libre mercado la determinacin de comisiones de corre dores y agentes de seguros; incrementar la diversidad de productos y eliminar el requisito de autorizacin previa para el establecimiento de cualquier clase de oficinas del giro en todo el pas; establecer un capital mnimo de garanta para proteccin de los asegurados; y crear grupos financieros a travs de una ley especial para ello. Para lograr lo anterior, se encuentran entre las reformas ms impor tante las realizadas a la nueva Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros ( L G I S M S ) , publicadas en el Diario Oficial el da 3 de enero de 1990 y que a continuacin citamos: La LGISMS ".. .tiene como propsito principal el desarrollo del sector, basada en una autonoma de gestin, con criterios de solvencia, apalanca miento, rentabilidad, liquidez y de seguridad. As, bajo el registro y super visin de la autoridad, las instituciones y sociedades mutualistas de seguros, pueden aplicar, sin el requisito de la previa aprobacin del rgano encar gado de su inspeccin y vigilancia, sus tarifas, primas, planes de asegura miento, documentos contractuales y dems elementos tcnicos necesarios para su operacin, garantizando el cumplimiento de las obligaciones que asumen, por medio de una adecuada seleccin de riesgos" (Ruiz, 1992). Las reformas tambin han sido orientadas a flexibilizar las funciones de las aseguradoras para incentivar el crecimiento de su mercado frente a las necesidades que impone la futura firma del Tratado de Libre Comer
cio ( T L C ) .

Asimismo, se reconoce la presencia de nuevos intermediarios e ins trumentos de captacin y la constitucin de grupos financieros, para lo cual se cre la Comisin Nacional de Seguros y Fianzas. Por otro lado, el gobierno mismo otorga diferentes tipos de seguro
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3 "La Comisin Nacional de Seguros y Fianzas se cre como un rgano desconcentrado de la Secretara de Hacienda y Crdito Pblico (SHCP) encargado de la regulacin, inspeccin y vigilancia de los sectores asegurador y afianzador, mediante decreto que reforma, adiciona y deroga diversas disposiciones y artculos de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros publicado el 3 de enero de 1990 y surge de la escisin de la antigua Comisin Nacional Bancada y de Seguros". (Aviles, 1992).

mdico privado a sus trabajadores, garantizando un mercado dinmico para las empresas de seguros. D e esta manera el Estado cambia su carcter y de ser un Estado que produce y otorga servicios de salud, pasa a generar condiciones para el desarrollo del libre mercado de la atencin mdica. Se consider necesario hacer un anlisis comparativo entre varios pases de Amrica Latina pues de esta manera el anlisis del caso de Mxico se hace dentro de un marca ms amplio. La industria aseguradora en Amrica Latina Dado que en la ltima dcada la privatizacin de los servicios de salud es compartida por prcticamente todos los paises de Amrica Latina, se han seleccionado algunos con modelos paradigmticos, tanto por su historia sanitaria como por sus formas de articulacin y crecimiento de la industria de los seguros mdicos privados, los cuales una vez expuestos sern analizados crticamente. La caracteirzacin de dichos paises se resume como sigue: En Brasil la privatizacin de los servicios de salud, entendida como un aumento significativo de las camas hospitalarias privadas, se produjo durante la dictadura militar en la dcada de los sesentas, de forma tal que en la transicin a la democracia a fines de los setenta el 9 0 % de las camas pertenecan al sector privado y en 1986 la Reforma Sanitaria Brasilea se orient al aumento del control pblico sobre las camas privadas para garantizar el acceso universal a la atencin mdica. En todas las etapas mencionadas, la garanta del uso de las camas privadas se haca a travs de seguros privados y de la previdencia social (INPS). Por otra parte, en el perodo analizado, la inflacin de Brasil ha sido significativa y no se ha logrado controlar. En Chile, la privatizacin fue ms brusca y profunda a partir de la dcada de los ochenta bajo la dictadura pinochetista, fundamentalmente mediante el traslado de las cuotas de los trabajadores a las I S A P R E S que son instituciones privadas con diferentes modalidades de cobertura y cobros adicionales, dejando a la mayora de la poblacin en el sistema pblico F O N H A S A en condiciones de deterioro financiero. En lo que al proceso inflacionario se refiere, este pas es el que lo ha logrado controlar de manera ms exitosa. En Argentina, desde 1940 las Obras Sociales contrataban camas del sector privado para atender a sus derechohabientes, por lo cual las camas

del sector privado y los seguros privados iniciaron su crecimiento en esa poca, sin embargo, recientemente el crecimiento de los seguros privados y de las camas privadas ha sido ms marcado. Adems de que la inflacin fue la ms alta y descontrolada de la regin. En Mxico en 1984, el gobierno crea el Sistema Nacional de Salud, disminuye drsticamente el gasto pblico en salud y se mantienen los aportes de los trabajadores a las instituciones de seguridad social, sin embargo el deterioro de los servicios pblicos, favorece el crecimiento significativo de las camas privadas y de los seguros mdicos. En cuanto al proceso inflacionario, logra ser controlado hasta finales de la dcada de los ochenta. Anlisis comparativo

En todos los paises hubo un crecimiento de las primas de todos los rubros en relacin con el PIB en el periodo de 1986-1990. El crecimiento ms significativo fue el de Brasil y en segundo lugar el de Mxico, sin embargo, el punto de partida era significativamente ms alto en Argentina y Chile que en los otros dos. En el caso de Brasil llama la atencin que de 1989 a 1990 prcticamente se duplica este indicador, lo cual se pude explicar por la cada tan importante del crecimiento del PIB en estos aos, en los cuales baja de +3.6 a -4.6. Este hecho relativiza el crecimiento de las primas de 122.2% ya que si comparamos 1986 con 1989 el crecimiento registrado es de solamente 12.5%. Por su parte, Mxico es el pas que presenta una participacin ms baja, sin embargo, a partir de 1986 se observa un crecimiento sostenido, llegando a duplicarse en el perodo; tomando en cuenta la consideracin hecha sobre Brasil, se puede concluir que Mxico es el pas que crece ms. Globalmente podemos concluir en todos los paises aqui analizados, que el sector asegurador ha mantenido un crecimiento sostenido, aunque esto no signifique forzosamente un crecimiento del rubro de los seguros mdicos privados. Para poder comparar los aos 1986 y 1990 y analizar por separado el gasto per cpita en primas de vida y no vida se construy el siguiente cuadro: Se observa un crecimiento en todos los pases y en ambos tipos de primas pero en diferente proporcin en cada pas. Llama la atencin que el porcentaje mayor de crecimiento lo presen

tan Mxico y Chile, siendo en ambos casos ms importante el crecimiento en los seguros de vida, dentro de los cuales se encuentran los seguros mdicos. Brasil y Argentina por su parte, crecen en menor proporcin y principalmente los de no vida. Estos datos son coherentes con el modelo de privatizacin de cada pas mencionado anteriormente. Dada la estabilidad econmica alcanzada en ese perodo por Chile y Mxico el crecimiento observado sugiere un aumento en el nmero de asegurados. A partir del anlisis anterior podemos hacer las siguientes reflexiones: El crecimiento de la industria asegurador observado en todos los pases es una expresin del modelo de crecimiento econmico inherente al neo liberalismo tpico de la regin, el cual se ha basado en el sector financiero no directamente productivo. A l comparar evolucin y crecimiento de la industria aseguradora entre Mxico y Chile (primas/PlB, primas per cpita), encontramos que el crecimiento entre 1986 y 1990 es ms acelerado en Mxico, sin embargo, el gasto per cpita en nmeros absolutos es mucho mayor en Chile. Probablemente esto se debe a diferencias en los modelos de privatizacin y financiamiento entre los dos pases. Chile por su parte, implant el modelo de las I S A P R E S en el ao de 1983, lo que signific el traspaso de las cuotas de los trabajadores al sector privado, a diferencia de Mxico, dnde el crecimiento se da a partir de 1986 y hasta el momento los seguros privados tienen una funcin complementaria respecto al pblico. Las diferencias sealadas entre Mxico y Chile sugieren que la apuesta gubernamental en Mxico apunta hacia el establecimiento del modelo chileno en un mbito de "democracia". En cambio, Brasil est en un momento diferente debido a las caractersticas de su reforma sanitaria que intenta priorizar la responsabilidad del Estado y la universalizacin frente a la presin del modelo neoliberal. Adems, dado que las camas son privadas desde la dcada de los sesenta, no es posible ver un crecimiento significativo en los seguros mdicos en los ltimos aos. Evolucin de la industria aseguradora en Mxico El sector asegurador de Mxico est concentrado en empresas privadas; del total de 42 aseguradoras que integran el sector, 37 son empresas

privadas, mientras que solo 3 son de Estado y 2 son mutualistas (Amis y col. ago., 1992). Aseguradora Mexicana ( A S E M E X ) , empresa estatal de seguros, considerada como de las ms importantes a nivel nacional, se encuentra actualmente en pleno proceso de privatizacin lo que implica que el Estado mantendr solamente 2 instituciones de seguros: Agroase mex e Hidalgo. Por otra parte, el crecimiento de capitales en las empresas de seguros privados se observa en los siguientes datos: hasta 1990, haba 5 instituciones de seguro directo y una reaseguradora que tena participacin de capital extranjero (entre el 20 y el 44%); hoy en da, hay inversin extranjera en 9 instituciones de seguro directo y su proporcin vara entre el 26% y el 4 9 % del capital y en la reaseguradora la totalidad de la inversin es de origen nacional (Amis, 1992). Existen autores que afirman que el sector asegurador es, junto con arrendadoras y factoraje el ms abierto a la inversin extranjera del sistema financiero mexicano (Gil, 1991.) El cambio de modelo del Estado mexicano ha representado alguna ventaja como es la transformacin de la iniciativa privada en actor social, ya que tradicionalmente actuaba a "puesta cerrada" con los representantes del gobierno. De ah que resulte importante rescatar la autodefinicin que el sector asegurador tiene a travs de su propias declaraciones. Segn las compaas aseguradoras, este sector tiene por funcin bsica la proteccin de los asegurados a travs de la aceptacin del riesgo de las cosas o los individuos, en ese sentido, considera que el respaldo que brinden las instituciones de seguros a travs de sus reservas, as como de otras relaciones de carcter financiero, es esencial para la nacin (Amis, 1992). Considera tambin que la industria del seguro juega un papel importante dentro de la economa, en tanto se concibe como un instrumento de ahorro interno de largo plazo. Este ahorro ha de ser canalizado para el financiamiento del desarrollo econmico. El ingreso proveniente de las primas representa la posibilidad de contar con reservas de carcter estable, crecientes y disponibles en el largo plazo. A pesar del fortalecimiento que las modificaciones legales referidas con anterioridad han brindado al sector asegurador, ste las considera insuficientes para lograr su meta de crecimiento de llegar a representar el 2 % del PIB, segn acuerdo discrecional con el Presidente, por lo cual reclama, una serie de modificaciones legales ms que permitan su expansin como sera el uso compulsivo de seguro automovilstico en tanto requisito para poder circular.

Al analizar el discurso del sector asegurador queda claro que la universalidad de la cobertura mdica es considerada de manera secundaria frente a la lgica del rendimiento econmico que el sistema impone. Siendo que los seguros representan un sector significativo del mercado financiero se plantean como necesario el tener un crecimiento mayor que el del PIB. Para ello su actividad se ha venido centrando bsicamente en la ampliacin de su mercado. De esta manera tenemos que en los ltimos aos el ndice de crecimiento de primas directas reales ha sido significativo, ya que de 1984 a 1991 tuvo un crecimiento del 5 7 % mientras que el PIB en trminos reales ha crecido en ese mismo lapso de tiempo en un 5 % . No hay que olvidar que Mxico logr controlar la inflacin desde fines de los ochenta. Si consideramos a las primas directas de los seguros como porcentaje del PIB, para el perodo 1984-1991 tenemos que han pasado de. 86% a representar el 1.32%. Nos interesa rescatar la alta proporcionalidad de crecimiento y subrayar que para ese mismo perodo de tiempo, los seguros correspondientes a accidentes y enfermedades representaron del PIB del 0.02 % en 1984 el. 11 en 1991. Desde el punto de vista de la importancia de este tipo de seguro respecto a los dems encontramos que el seguro de accidentes y enfermedades representaba en 1984 el 2.17% del total y para 1991 ascendi a 8.40%. Ante la eventual firma del Tratado de Libre Comercio con los Estados Unidos y Canad, la industria aseguradora mexicana se ha planteado reforzar y ajustar un gran numero de rubros de sus operaciones como son los relativos a la administracin, los gastos de adquisicin sobre primas directas, as como garantizar su solvencia (capacidad que tienen las aseguradoras para hacer frente a sus compromisos), su respaldo financiero, eficientar su capacidad de cobranza etc. Sin embargo, destaca, el que se planteen como una tarea prioritaria el de promover el uso del seguro a travs de campaas publicitarias informativas y de sensibilizacin con miras a combatir la falta de "cultura de seguro" que prevalece entre la clase media mexicana. En relacin a esto ltimo, es interesante observar como un especialistas en la materia de seguros a nivel internacional (Love, S. 1992), resume el panorama nacional en relacin al potencial asegurador como un pas que cuenta con las condiciones necesarias para desarrollar un amplio mercado para seguros. Ello se debe a una desarrollo econmico estable y con posibilidades de crecimiento, a un gobierno participe en el apoyo de la poltica de aseguradoras y a las condiciones de la poblacin

en tanto es de carcter urbano y joven. A esto aade el hecho de que los cada vez ms altos costos que estn adquiriendo los sectores mdicos privados, refuerzan la tendencia a que la nica posibilidad de acceder a ellos ser a travs de la compra del seguro de gastos mdicos. Conclusiones 1. El uso indiscriminado del concepto de privatizacin cuando se hace referencia a procesos diversos ha generado una confusin conceptual entre lo pblico y lo privado y su papel en la actualidad. 2. Se considera ms til hablar de lgica privada y lgica pblica que de mix pblico/privado para definir la diversidad de procesos que genricamente se han denominado privatizacin de los servicios de salud. 3. Frente a la gama de oferta de servicios, el concepto articulacin pblico/privada se basa en el papel de los usuarios en este proceso. 4. Existe un crecimiento de la industria aseguradora en Mxico, Chile, Argentina y Brasil, siendo mucho mayor y ms dinmico el de los primeros dos pases. 5. Se registra un crecimiento sostenido de la industria aseguradora en Mxico en los ltimos aos, dentro del cul destaca el crecimiento del ramo de accidentes y enfermedades. 6. El crecimiento ms importante del sector privado en la atencin mdica y la seguridad social en Mxico se ha dado a travs del crecimiento de la llamada industria aseguradora.

Reflexiones finales
Dado que en Amrica Latina los procesos de privatizacin de los servicios de salud se dan en condiciones de una creciente desigualdad social y frente a una ciudadana muy inmadura, y en algunos casos sumisa y en otros incompleta, dichos procesos apuntan hacia una cada vez mayor inequidad. Los actores sociales que han venido participando en este proceso son fundamentalmente las diferentes fracciones de la clase dominante y han estado ausentes, por lo menos en Mxico, los diferentes grupos de clases populares. Muy recientemente han empezado a participar las diferentes

organizaciones profesionales gremiales de la salud (asociaciones, colegios, academias etc). En nuestro pas la poltica de ajuste se tradujo en un grave deterioro de la calidad de los servicios de las instituciones pblicas, reforzando la preferencia de amplios sectores de la poblacin por la prctica mdica privada, cuyo nico lmite fue hasta fines de la dcada de los ochenta, la capacidad econmica, siendo este el espacio en el que los seguros mdicos privados crecen y se desarrollan. Dentro de este contexto se desdibuja el mbito poltico que representaba la lucha colectiva por la salud y es progresivamente ocupado por una lucha estrictamente individual de ciudadanos que han carecido histricamente de una cultura de participacin poltica.

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Elementos para la Construccion de una Estrategia Frente al Proceso de Privatizacion de los Servicios de Salud en Venezuela

Jorge Daz Polanco

Delimitacion conceptual. Supuestos basicos


Una de las caractersticas mas resaltantes y compartidas por la estructura de los servicios de salud en Amrica Latina en la dcada de los aos ochenta, ha sido la clara tendencia hacia la privatizacin, tendencia que se contina en los noventa. Es ste un hecho que ha puesto de manifiesto en simposia, congresos y reuniones que, an no tratando sobre este tema especficamente, han evidenciado dicha tendencia como un factor comn en variadas sociedades latinoamericanas. El tema aparece hoy en las agendas polticas de casi todos los pases de la regin. A fin de evitar ambigedades en la interpretacin de lo que queremos significar con privatizacin, valga la pena algunas aclaratorias de naturaleza terico-conceptuales desde varios puntos de vista porque, a nuestro juicio, la privatizacin es un proceso sumamente complejo, sobre todo cuando se refiere a servicios pblicos y a salud, especficamente. Esta aclaratoria conceptual es, al mismo tiempo metodolgica, porque permite un recorte del proceso, diferencindolo para poder estudiarlo en detalle. Desde el punto de vista de la economa poltica, puede entenderse privatizar como un proceso mediante el cual un conjunto de relaciones de produccin, controladas y dirigidas centralmente por el Estado, pasan a manos de particulares. Generalmente se explica este proceso de transferencia como la necesidad de lograr un aumento de la productividad y/o de la eficiencia. Dentro de las concepciones neoliberales h o y en boga acerca del funcionamiento de la economa, el proceso de privatizacin se considera el desideratum para cualquier saneamiento

de la economa. Generalmente se encuentran tres vas para proceder a la privatizacin (Usis, 1990). La primera es la llamada "despropiacin", es decir, la venta en diversas formas y modalidades, de las empresas en manos del Estado a particulares. Esta modalidad puede darse individual o colectivamente. La segunda en la conocida como "concesin" o la cesin de los derechos de explotacin de un proceso productivo, a particulares. Generalmente esta modalidad se lleva a cabo mediante contrataciones con compaas privadas, en ocasiones especialmente creadas para suplir dichas demandas. El Estado se limita en ambas modalidades descritas, a supervisar la legalidad de los procedimientos y el cumplimiento de normas mnimas de calidad en la produccin de bienes y servicios, segn sea el caso. La tercera, en la cual el Estado no pierde su papel centralizante, es la de proveer a determinados ncleos de poblacin de bonos o documentos especiales que acreditan a sus poseedores para reclamar servicios y bienes en forma gratuita para ellos y a un determinado costo negociado para el Estado. Estas modalidades de privatizacin, como puede observase en su enumeracin misma, no son excluyentes. Pueden aplicarse simultneamente o en combinacin, dependiendo de los trminos de la contratacin, de los niveles de necesidad y de la forma y capacidad de financiamiento. Lo que se quiere significar, en realidad, es que estn dirigidas a diversos estratos de la poblacin. Cada una de ellas tiene "poblaciones objetivo" diferentes. En el campo de lo social y de la prestacin de servicios, se reconoce la desigualdad social y econmica existente, sobre todo cuando ellas entran a formar parte de un cuerpo ms abarcante que intenta dar respuesta a esas necesidades, conocido como "polticas sociales." Pareciera aqu replantearse la vieja polmica sostenida por los tericos progresistas de la sociologa de la salud, segn la cual la prestacin de servicios de salud circulara en la sociedad "como si fuera una mercanca", es decir, gozando de las mismas caractersticas de aquellos objetos, en lo que se refiere a su cualidad de ser producto de un proceso productivo en el cual se ha generado un plusvalor, plusvalor que es la garanta de su valor y de su intercambiabilidad. Ya Katz y otros (Katz, J. y Muoz, L., 1988) han llevado al plano emprico el estudio de la estructuracin y funcionamiento
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1 Vase, entre otros documentos la carta de intencin firmada entre el gobierno venezolano y el FMI. 2 Vase, entre otros, Pollack, Jean Claude: La Medicina del Capital, Editorial Fundamentos. Madrid, 1978.

del mercado de los servicios de salud en sus diversas interconexiones. El problema aqu, podra ser de naturaleza diferente, an cuando no pueden dejar de tenerse en cuenta aquellos hallazgos y evidencias empricas. Creo que se trata del complejo mecanismo mediante el cual un proceso de trabajo no productivo, deja de serlo o, en otras palabras, del cuestionamiento, en la poca de la preeminencia del capital financiero, del concepto marxis ta de trabajo improductivo. Se trata de la conversin de esferas consideradas como improductivas en regiones de acumulacin, merced a su insercin en la misma lgica de la explotacin del trabajo productivo. Otra perspectiva importante la encontramos en los planos histrico, filosfico y jurdico del asunto. La separacin de lo pblico y lo privado, las normas jurdicas que la consagran y la naturaleza de las relaciones Estado-Sociedad Civil. Bien sea que se entienda a la manera aristotlica el carcter "natural" del Estado, bien sea que se lo conciba a la manera de Rousseau, el papel que el mismo ha venido desempeando en el desarrollo y estructuracin de las sociedades humanas, es central. Podra llegar a afirmarse que la historia reciente de las sociedades, puede entenderse a travs de las diferentes modalidades que la relacin EstadoSociedad Civil ha ido adoptando, por supuesto que dentro de los lmites especficos establecidos por los procesos socio-culturales que fueron conformando las sociedades nacionales. En efecto, la modalidad segn la cual la intervencin del Estado ha sido terica y polticamente concebida, ha generado reacciones de diversa ndole en las sociedades. Las doctrinas econmicas y filosficas segn las cuales el Estado aparece como el benefactor de las grandes mayoras o como el intruso indeseado, parecieran ser hoy da de ms actualidad que nunca. En el plano de las contiendas polticas se han producido cambios significativos en las posiciones de algunos importantes tericos de las ciencias sociales y polticas quienes afirmaban en Amrica Latina la necesidad de sociedades organizadas en forma diferente al capitalismo hasta entonces conocido, hacia la conviccin de que las sociedades libres slo lo sern en la medida en la cual se redefina el rol del Estado y se privilegie el juego de los intereses privados representado por las organizaciones sociales no estatales. Dems est decir que esos cambios coexisten con las posiciones originales generando lo que se ha denominado "la crisis de los paradigmas". De aquellas convicciones, que parecieran servir crecientemente de fundamentacin a las acciones polticas de los gobiernos latinoamericanos (es decir, compitiendo por convertirse en concepciones dominantes) a la privatizacin de lo pblico, slo hay un paso.

Del rescate de la sociedad civil a la privatizacion


Cul es el proceso mediante el cual luchas sociales, reivindicaciones de la sociedad civil, se convierten en la preeminencia de lo privado sobre lo pblico? Varias son las premisas de las cuales se arranca para llegar a esta pregunta. La primera de ellas (ms que una premisa, una suerte de pre-juicio) es la de que el intervencionismo del Estado en todo lo que tiene que ver con la dinmica social y econmica, es la causa de todos los males que padecemos y, por supuesto, del estancamiento econmico y del sub desarrollo. Esta "premisa" est, a su vez, conectada indisolublemente con otras. Al sealar el intervencionismo del Estado se enfatiza en materia econmica. Intervencin del Estado, pues, no se refiere necesariamente al control de todas las actividades privadas, sino slo a aquellas que afectan y alteran el libre juego de la oferta y la demanda y, por ende, a las que regulan las relaciones capital-trabajo. En consecuencia, la segunda premisa se refiere a la actualizacin de las doctrinas econmicas clsicas para interpretar las realidades latinoamericanas. Bien sea que ellas sean concebidas como "nicas salidas" frente al estancamiento econmico, bien sea que se las entienda en el plano estratgico como "exacerbadoras" de las contradicciones sociales histricamente no resueltas en los pases latinoamericanos, la resultante es la misma: la oficializacin de la retraccin del Estado. En algunos pases como Venezuela, por ejemplo, se ha creado una "Comisin para la Reforma del Estado" ( C O P R E ) que intenta decir cmo es que tendran que relacionarse de ahora en adelante el Estado y la sociedad civil. La otra premisa es la subsuncin de las formas de relacin social a las formas de relacin econmica. Los supuestos del desarrollismo siguen siendo vlidos. No hay una crtica redefinitoria del "modelo de desarrollo". El subdesarrollo es entendido como un crculo vicioso que debe ser roto con el crecimiento de la economa que asegura ms pan, mejor salud y empleo para todos. Es esta una subsuncin que tiene la atractiva virtud de dar una ubicacin de la potencialidad creadora del individuo dentro
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3 En una reunin efectuada en 1987. durante la discusin del VII Plan de la Nacin, un economista venezolano planteaba las tres prioridades de le economa venezolana: crecer, crecer y crecer. Por otra parte, los creadores y defensores del Sistema Nacional de Salud (SNS, de aqu en adelante) cuando defienden pblicamente el nico logro hasta el momento (La Ley Orgnica del SNS), justifican su existencia con el famoso "crculo vicioso del subdesarrollo" tan preconizado por Barr en la dcada de los sesenta.

de la sociedad. El individuo ha vuelto a ser "liberado" de sus tradicionales ataduras. Ya el Estado no es capaz de responder por su bienestar. Pero al lado de la privatizacin de lo pblico, existe una estatizacin de lo privado (Bobbio, N., 1987). Creemos que es este paradjico proceso lo que permite separar los hechos econmicos de los polticos en la es tructuracin de sociedades sobre la base de doctrinas econmicas neoli berales. En efecto, el papel controlador del Estado no debe debilitarse por el proceso de cesin de la economa. Su rol, en materia de invasin de la privacidad, queda definido al actuar como supervisor de las normas legales sobre las cuales se basa el funcionamiento del sistema. Una vez estructurado ese cuerpo normativo, debe repeler toda transgresin y, por tanto, ejercer una estrecha vigilancia para garantizar el funcionamiento de las normas bsicas. De all que dictadura y liberalizacin de la economa, sean procesos que pueden echarse a andar sin presentar necesariamente contradiccio nes entre s cuando se considera este problema en las asi llamadas socie dades subdesarrolladas, es decir, aquellas que, desde el punto de vista de los pases ms avanzados dentro de la esfera del capitalismo, no han al canzado el completo desarrollo de un amplio mercado interno, no han logrado iniciar la etapa de "despegue" de sus economas. Por supuesto que el problema de la articulacin de las sociedades perifricas y las centrales, queda deliberadamente excluido de esta perspectiva. Es decir, deben en tenderse dichas articulaciones, con la misma lgica de las relaciones eco nmicas de las sociedades nacionales pues el escenario econmico y so cio-poltico internacional desde ese punto de vista, no es otra cosa que una sumatoria. Estas premisas y estos postulados, mediante los cuales se identifica un "nuevo modelo de desarrollo", no diferencian entre el desarrollo au tnomo de la sociedad civil l a adquisicin de una conciencia en funcin de la defensa de los intereses ciudadanos y la privatizacin. El desar rollo de la sociedad civil se da como consecuencia de un proceso histrico cultural concreto en las sociedades latinoamericanas; la privatizacin es el producto de una decisin poltica de alto nivel, que involucra negocia ciones y transacciones entre los diferentes intereses que se articulan en torno a determinados procesos productivos. Por esta suerte de mecanismo analgico se llega entonces a la conclusin de que la fuerza de la sociedad civil se encuentra en el fortalecimiento de los vnculos econmicos articuladores de intereses. La sociedad civil se entiende, en este contexto, como un "todo homogneo" al interior del cual no existen diferencias de clase.

En este sentido, privatizar quiere decir, al mismo tiempo, el cese del apoyo oficial para favorecer determinados procesos de acumulacin, y "medidas de ajuste", de manera de minimizar los "costos sociales" que la puesta en marcha de la libre competencia genera, en virtud de la profundizacin de las diferencias sociales. Las fuerzas del mercado se encuentran ahora li beradas, de manera que la tasa de ganancia resultara de la competencia y la competitividad, condicin sta que, a su vez, debra generar bienestar social general por la va de la remuneracin justa al trabajo productivo. Puede ahora el Estado ocuparse de lo que realmente le interesa: el ejercicio de mecanismos de control social y poltico. Por eso la "poltica social" del neoliberalismo tiene el sello de lo inevitable: est dirigida a las grupos ms desposedos, en el reconocimiento de que tales diferencias, son naturales e difciles de superar y, adems puede incluir un mea culpa, en el sentido de aceptar que ellas son producto del desarrollo mal enten dido, con un Estado intervencionista que pasa a ser el responsable de todo lo malo. En resumen, no son las diferencias de clase, propias de la explo tacin de unos grupos sobre otros, las responsables de la pobreza y la miseria, sino un modelo ineficiente de gestin que ser ahora superado merced a la conquista de la real y verdadera libertad: el libre juego de la oferta y la demanda.

Privatizacion y crecimiento del sector privado


Otro de los problemas conceptuales que se relacionan con esta dis cusin es el referente, otra vez, a la especificidad del proceso de privati zacin de los servicios de salud. Privatizar, es decir la invasin de lo pblico por lo privado delimita, cuando este proceso se refiere a la sociedad glo bal, un determinado tipo de accin: aquella mediante la cual las relaciones de propiedad, control o usufructo o todas ellas segn sea la modalidad de convenio pasan a manos de entidades jurdicas de naturaleza priva da o a personas naturales. Por esa va quedaran excluidos de esta consi deracin los procesos de crecimiento de lo privado preexistente a una determinada decisin de privatizar. Esa distincin es vlida cuando se refiere a procesos que involucran relaciones estrictamente econmicas en las cuales la transaccin, o media sobre cosas, o cosifica aquellas relacio nes objeto de la privatizacin. Un buen ejemplo de cosificacin puede encontrarse en las garantas que, tanto el empresariado privado como los sindicatos, ofrecen a los trabajadores que temen por su despido cuando

tiene lugar un proceso de privatizacin en el sector de las empresas del Estado. A pesar que las variantes que pueden darse son muchas, valga la pena referirse a la propiedad accionaria como opcin en la cual, mediante la concurrencia al mercado de valores, se tiene acceso a la propiedad co lectiva de una empresa. La posibilidad de negociacin de valores del servicio de salud n o existe, porque stos slo pueden garantizar la propiedad colectiva me diante el control estatal y entendiendo su funcin mediante la figura de la redistribucin del ingreso, ya que en muchos de nuestros pases est constitucionalmente establecida la universalidad del acceso a los servicios. La existencia de un mnimo de libertades pblicas al lado de profundas desigualdades sociales amerita la invocacin a un conjunto de valores ti cos, de restricciones de tipo ideolgico, que estaran impidiendo en la conciencia colectiva, la aceptacin de que la salud pueda negociarse en el mercado como cualquier objeto. Tanto a nivel del discurso oficial como de la estructura legal, la prestacin de servicios de salud contina siendo un problema de Estado. Por esta misma razn el crecimiento de lo privado en salud, en servicios de salud, experimentado en los pases latinoameri canos en el contexto de la situacin de crisis, debe entenderse en forma diferente de la privatizacin del servicio pblico porque, formando parte del mismo proceso y articulndose estructuralmente a l, no obedece a una decisin poltica expresa, sino a la tendencia que siga el libre juego de la oferta y la demanda. La privatizacin entendida como la invasin de lo pblico por la lgica de lo privado mediante una decisin poltica, ex presa o no, constituye as, una legitimacin del crecimiento del sector pri vado. Mientras el crecimiento de lo privado obedece en parte a la invasin de lo privado por lo pblico mediante diferentes modalidades de transfe rencia de fondos, la privatizacin sigue el mismo rumbo y es el resultado, en el tiempo, de la asuncin, por parte de los sectores involucrados, de que aquella transferencia debe darse abiertamente, otorgndole al sector privado, el control completo del proceso de prestacin de servicios o, al menos, la parte ms rentable del mismo. Este aspecto nos remite al problema del financiamiento. Este es uno de los aspectos ms abiertamente planteados por las "polticas sociales" del neolibelaismo y atravs del cual se puede entrever la visin de la "se leccin natural" impresa en tales polticas. La preocupacin por los efec tos de las medidas de ajuste se pone de manifiesto, no slo como una pretendida bsqueda de justicia social, sino tambin como el necesario

control del conflicto social que estaran generando las crecientes inequidades. El Banco Mundial afirma que una de las polticas ms necesarias en este momento en lo que se refiere a las formas de financiamiento de la prestacin de servicios es, entre otras, que el Estado reduzca costos mediante el financiamiento de aquellas actividades "sociales" como lo seran las acciones de salud pblica que estn destinadas a beneficiar a las mayoras mas necesitadas (alcantarillado, saneamiento del medio, vacunaciones, etc.) dejando en manos privadas la prestacin de los servicios curativos, cuya accesibilidad para los sectores desposedos, deber ser controlada mediante la comprobacin certera de la pobreza. Permtasenos invocar el caso venezolano, para el cual esta proposicin surgi en una reunin efectuada entre Fedecamaras y los funcionarios del gobierno de turno, en la sede de aqulla organizacin empresarial, en 1980 (Testa et al., 1983). Al respecto, seala el Banco Mundial:
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"Cmo es posible protegeralos pobres? Los aranceles ms bajos o la ausencia de ellos en las clnicas ubicadas en los barrios ms modestos de las ciudades y en las zonas rurales constituyen un paso simple y prctico que combinados con aranceles ms altos para la atencin hospitalaria, no slo proteger a los pobres, sino que tambin mejorar la adjudicacin de los gastos gubernamentales actuales.. .Otra opcin es la emisin de comprobantes de pobreza para las familias con menos recursos. . .En un sistema de referencia que funciones apropiadamente (en el cual los pacientes inglesen al sistema por la instalacin de nivel inferior y bajo costo y slo se les refiera a una superior si no es posible tratarlos all), tambin protege a los pobres un sistema de aranceles bajos o, inclusive, de cero arancel en el nivel ms bajo y de referencias sin costo adicional..."
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Al lado de otras medidas de ya vieja aplicacin en muchos pases (como el cobro socialmente diferencial de aranceles y la expansin limitada de los seguros privados como forma de financiamiento de la prestacin de servicios para las capas medias de la poblacin), aparece tambin la descentralizacin de los servicios. Seala el Banco Mundial:
4 Vase al respecto: El Financiamiento de los Servicios de Salud en los Pases en Desarrollo. Una Agenda para la Reforma, en: Economa de la Salud. Perspectivas para Amrica Latina. OPS/OMS. Publicacin Cientfica N 517. Washington, D.C., 1989. 5 OPS/OMS. op. cit. pg. 151.

"La Descentralizacin es apropiada, principalmente, para servicios provistos directamente al pblico en instalaciones que se encuentran dispersas, cuando existen aranceles por medicamentos y atencin curativa. Tiene menos sentido en el caso de bienes pblicos financiados por medio de impuestos, como las vacunaciones y el control de las enfermedades provocadas por vectores. Para estos programas resulta ms lgica una administracin centralizada..."
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Obsrvese cmo las formas de organizacin y gestin coinciden con la divisin pblico-privado en la prestacin de servicios de salud fundamentadas aquellas en la necesidad de reducir costos, aumentar la eficiencia y proteger a los pobres. Dentro de los lmites establecidos por los regmenes polticos actuales y de las lneas continentales de poltica econmica y en ausencia de un proyecto poltico alterno de transformacin radical de las estructuras sociales, a cualquier gobierno en Amrica Latina le resulta difcil y hasta peligroso asumir explcitamente la privatizacin de los servicios de salud como una poltica social, ya que sta legitima las diferencias sociales y, al propio tiempo, en virtud de la ideologa igualitaria de ciertos regmenes polticos, pone en discusin la legitimidad del Estado, al consagrar su papel como salvaguarda de los pobres y marginados. No es entonces aceptable la negociacin librecambista de la salud. No hay privatizacin en el sentido de negociar la cesin o la "despro piacin". A qu queda entonces reducido este proceso? A nuestro juicio, se presentaran dos caminos aceptables. El primero se basa en la definicin que se ha dado de la "muerte" de los servicios de salud, por la inefi ciencia de su administracin y la corrupcin generalizada. La respuesta lgica es la necesidad de "gerenciar" mucho ms eficientemente que hasta ahora la prestacin de estos servicios para la poblacin. Hay ya en Venezuela institutos privados de educacin superior que forman "gerentes mdicos". Algunos de estos modelos estn diseados en forma verdadera7 8

OPS/OMS. op. cit. pg. 154.

7 Acerca de las dificultades para el acceso de menesterosos a servicios de alta complejidad, Mario Testa ha acuado la expresin de "atencin primitiva" parafraseando la atencin primaria, en relacin con el carcter sancionador de las diferencias sociales que establecera un rgido sistema de referencias. Vase Testa, M.: Extensin de Cobertura con Atencin mdica Primaria, en: La Salad en Amrica Latina,Fondo de Cultura Econmica. Mxico, 1984. 8 Se pueden citar, entre otros, los cursos de Maestra impartidos por el Instituto de Estudios Superiores de Administracin (IESA) amn e numerosas y variadas iniciativas de investigacin de carcter privado que efectan asesoras para los organismos de salud.

mente innovadora; experiencias en pleno desarrollo ponen de manifiesto una suerte de participacin democrtica de los actores principales en la solucin de sus propios problemas, alejando as el temor por la intervencin externa y la sancin y propiciando el surgimiento de un modelo autnomo. Esta modalidad es eminentemente ideolgica y se relaciona de cerca con lo que sealbamos ms arriba acerca de la cesin como modalidad de accin. Pero es un tipo muy especial de cesin. No se trata de la explotacin de la prestacin de servicios, sino de la venta de la conviccin de que los problemas de la asistencia a la salud pueden ser resueltos dentro de las limitaciones objetivas en que sta funciona. La otra modalidad, se refiere a los mecanismos variados mediante los cuales se ceden fondos por la va de la subcontratacin de servicios mltiples. Al final de este proceso nos encontraramos realmente con un centro cuya caracterizacin jurdica es bastante confusa dada la pluralidad de agencias diferentes que estaran interviniendo en su gestin y que, en fin de cuentas, relega al Estado a subsidiar a los clientes de tal organizacin. El espacio de la gerencia es, a nuestro juicio, aquel en el cual se comprende la articulacin de la privatizacin con el crecimiento de lo privado en salud. Es por esta razn que en el caso de salud, aunque conceptual y metodolgicamente diferenciados, no puede hablarse de privatizacin sin comprender su vnculo con los procesos de crecimiento de lo privado.
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Una estrategia frente a la privatizacion


Condiciones generales Desde 1988 en Venezuela se habla abiertamente del desempleo mdico y, en algunos casos, se llega a plantear el impacto de ese proceso como "proletarizacin" en el sentido de la prdida del estilo de vida mdico, uno de los ms altos, al igual que en otros pases. El desempleo y subem pleo profesionales han llegado a alcanzar cifras asombrosas. Segn los ltimos datos de la Federacin Mdica Venezolana, ste alcanza alrede
9 Recientemente en une reunin efectuada en el Instituto Latinoamericano de Investigaciones Sociales (ILDIS), en Caracas, acerca del futuro de la salud en Venezuela, el Dr. Pablo Pulido, Director del Centro Mdico Docente la Trinidad, present la experiencia de au todiagnstico y autogestin llevada acabo en el Hospital de Nios J. M. de Los Ros.

dor del 20 % del total de profesionales de la medicina. Al lado de esto, la mayor cantidad de plazas estn ocupadas por especialistas, dejando poco espacio para el ejercicio de la medicina general. En pases como el nuestro, el desarrollo de la formacin de mdicos en Medicina Familiar, ha tenido el sentido estratgico de ocupar el espacio de la medicina general, organizando unos pensa que refuerzan las "clnicas madres" y aaden un toque de psiquiatra, psicologa y ciencias de la conducta. Frente a ello, no existe una definicin de poltica en trminos de organizacin del sistema de salud que permita la entrada y supuesta hegemona de los nuevos especialistas en la gestin del sistema de prestacin de servicios. Debe tenerse en cuenta que, hipotticamente, la mayora de los desempleados pertenecen a las nuevas generaciones de mdicos, de manera que al interior de la profesin (gremio), se debe plantear una fuerte competencia por los puestos disponibles para nuevos especialistas, tanto a nivel de su formacin en los servicios, como en el mbito acadmico de la formacin de postgrado. La prestacin de servicios, su financiamiento y organizacin incluida la formacin de recursos humanos ha pasado a ser, en virtud de las leyes de Descentralizacin y Regionalizacin, prerrogativa de los estados. Por otra parte, el Instituto Venezolano de los Seguros Sociales ( I V S S ) ha dejado de ser dispensador de servicios y va a financiar a sus afiliados va contratacin de seguros que se asume sern de naturaleza privada. Estos hechos ayudan a ver la tendencia a privatizar servicios de salud que antes se encontraban en manos del Estado. Otra cosa diferente es la constituida por el crecimiento del sector privado. Tradicionalmente ha existido en el pas un sector mdico privado que experiment un crecimiento seguro pero moderado hasta finales de los aos 80. A partir de ese momento, medido por el nmero de camas de hospitalizacin, este sector ha crecido a una tasa mayor, el siguiente cuadro pone de manifiesto lo que queremos sealar.
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D e un total d e algo ms d e 43.000 profesionales d e la M e d i c i n a , alrededor de 10.000 se

e n c o n t r a b a n d e s e m p l e a d o s y d o s tercios de ellos e n labores distintas y al ejercicio de la Medicina. F u e n t e : C e n s o de M d i c o s de la F e d e r a c i n M d i c a V e n e z o l a n a , 1989. 11 El desarrollo d e dicha ''especialidad" en V e n e z u e l a ha sido limitado hasta ahora. Las razones para ello p u e d e n quiz encontrarse e n la resistencia de otras especialidades mdicas q u e , c o m o la medicina interna, he v e n i d o d e s e m p e a n d o el papel d e atencin m d i c a d e primera lnca. D e s d e el m b i t o a c a d m i c o , m u c h o s D e c a n o s y D i r e c t o r e s d e Escuelas d e M e d i c i n a piensan q u e aceptar la especialidad sobre la generalidad orientada al reforzamiento del pregrado, sera aceptar el fracaso de ste.

CAMAS D E HOSPITALIZACION S E G U N

DEPENDENCIA.

V E N E Z U E L A , 1 9 7 2 - 1 9 8 1 , 1983, 1984, 1985 y 1993. P o r c e n t a j e s sobre el total d e c a m a s

F u e n t e : A n u a r i o s d e E p i d e m i o l o g a y E s t a d s t i c a Vital. M S A S . C e n s o d e E s t a b l e c i m i e n t o s d e S a l u d . M S A S . Oficina Sectorial d e Planificacin y P r e s u p u e s t o . C a r a c a s , 1988.* D e 1 9 8 4 e n a d e l a n t e s o n e s t i m a c i o n e s e n b a s e a los p r o m e d i o s d e c r e c i m i e n t o i n t e r a n u a l y e n el s u p u e s t o d e m a n t e n e r s e el actual p o d e r f i n a n c i e r o d e l s u b s e c t o r p b l i c o

El siguiente cuadro (N 2) muestra este mismo proceso en relacin al nmero de hospitales pblicos y privados
CUADRO N 2
N U M E R O D E HOSPITALES S E G U N DEPENDENCIA

V e n e z u e l a , 1984, 1985 y 1986

F u e n t e : M S A S . O f i c i n a Sectorial d e Planificacin y P r e s u p u e s t o . C a r a c a s , 1 9 8 8 .

Otro indicador lo constituye la evolucin reciente de la seguridad privada, medida en cotizaciones y pagos por concepto de primas. La seguridad privada, constituida en ramas de la actividad bancaria, ha logrado en Venezuela crecer muy rpidamente en los ltimos diez aos. El cuadro N 3 presenta los datos al respecto.

CUADRON3
SEGUROS DE HOSPITALIZACION, CIRUGIA Y MATERNIDAD: PRIMAS PRODUCIDAS E INDEMNIZACIONES PAGADAS. Venezuela, 1974-1984 (miles de bolivares)

Fuente: Actualizacin de la informacin Bsica sobre Venezuela, su Problemtica y sus Servicios de Salud OPS, Caracas, 1986.

El vnculo entre estos sectores del capital financiero ha sido tan importante, que ya existe en Venezuela casi un sistema mdico "privado paralelo", es decir, grupos que emiten plizas de seguro, prestan servicios de salud y financian todo el proceso de comienzo a fin. Este desarrollo ha sido posible por el alza incontrolada de los precios, producto de la incorporacin indiscriminada de nuevas tecnologas de alto costo. Debe quedar claro, una vez ms, que no nos estamos refiriendo ac al proceso histrico de crecimiento del sector privado de servicios de salud, sino a aquel otro que consciente y deliberadamente ocurre cuando se produce la cesin de los servicios del sector pblico total o parcialmente al sector privado. No dudamos que el sector privado pueda tener intereses en ese proceso, pero "lo privado" en el campo de los servicios de salud presenta hoy da una extensa variedad de formas organizativas que van desde la "prctica artesanal de la profesin mdica", hasta los "com

piejos mdico industriales", de manera que es, cuando menos simplista, referirse a lo privado en este terreno como a un sector homogneo. Su heterogeneidad es manifiesta, ms all de sus formas organizativas, abarcando variedad de intereses y formas de articulacin. Estas constituyen, desde luego, supuestos sobre los cuales construmos nuestras proposiciones. Lamentablemente no existen datos confiables acerca de este sector de los servicios, ni investigaciones que den cuenta de ello. U n o de los propsitos de este trabajo es llamar la atencin sobre la necesidad de que ello sea sistemticamente explorado. Como asumimos al comienzo, la privatizacin est en marcha. No tiene la transparencia del mismo proceso en otras esferas sociales y econmicas, pero se ha venido produciendo en forma lenta desde hace ms de diez aos. Las decisiones no aparecen en forma definida, pero se toman, mediante la forma de pactos entre grupos de intereses, apuntando en direccin de la privatizacin. Si bien es cierto que el crecimiento del sector privado puede apreciarse parcialmente a travs de los indicadores anteriormente mencionados, la ya mencionada poca transparencia de las decisiones sobre privatizacin conduce a la necesidad de realizar esfuerzos especiales para develar cmo est ocurriendo el proceso y a qu sectores afecta con mayor fuerza. Elementos para el diseo de la estrategia Sobre estos supuestos trataremos ahora el tema que nos ocupa que es el de las opciones de respuesta frente al proceso de privatizacin de los servicios de salud, en el entendido de que ello representa para la poblacin costos crecientes y disminucin sensible del acceso. Un supuesto no hecho explcito anteriormente, pero que subyace a la presente proposicin es el de que la tendencia a la privatizacin es un proceso que contribuir a acentuar la "seleccin natural" dentro del modelo neoliberal de desarrollo, de manera que las condiciones de vida y la sobrevivencia de los sectores populares, se encuentran seriamente comprometidas. Frente a ello, los proyectos polticos existentes no parecieran ofrecer opciones viables. Por una parte, la incertidumbre acerca del futuro del sistema poltico, sacudido ya por dos intentos de golpe de Estado, la incapacidad manifiesta de dicho sistema poltico de elaborar respuestas eficientes y el escaso impacto poltico de los movimientos sociales hasta ahora, parecieran remitir a la construccin de una alternativa en el seno de los poderes locales y a su

futuro, pero ello requiere de tiempo, tiempo que no pareciera estar disponible para salvar la democracia venezolana. Esta proposicin se fundamenta en varios hechos: uno, que existe un "proletariado mdico"; dos, que la poblacin encuentra cada vez mayores dificultades para acceder a los servicios; tres la voluntad manifiesta de desprestigiar los servicios pblicos y de favorecer la entrega de ellos a manos privadas, sin una clara concepcin poltica del proceso. Sin realizar un estudio sistemtico al respecto, se puede, tentativamente, identificar al menos tres formas bsicas de organizacin del sector privado. La primera, compuesta por lo que consideramos cercano al complejo mdico-industrial y en la cual se encuentran comprometidas fracciones de capital financiero de cierta importancia. Clnicas en manos de compaas, en las cuales los mdicos, al menos la mayora de ellos, han sido contratados como asalariados. Una segunda, compuesta por las "Clnicas" en manos de compaas annimas de mdicos que an conservan control sobre la propiedad y, por ltimo, el conjunto, heterogneo en s mismo, que hemos denominado artesanal y que abarca todas las formas de prctica individual o en pequeos grupos. Puede identificarse an una cuarta forma. La existencia de un sector "informal" dentro de la prestacin de servicios, fundamentalmente urbano, que ha crecido al amparo del desgobierno y la corrupcin de los ltimos aos, que establece ciertos vnculos con la poblacin, de calidad no conocida y potencialmente empleadora de fuerza de trabajo que no encuentra ubicacin en el sector formal de los servicios de salud. Desde luego que esta "tipologa" es una suposicin elaborada en base a observaciones empricas, pues no existe un registro sistemtico que permita identificar toda la variedad de formas organizativas de lo privado en servicios de salud. Una correcta definicin de estas opciones debera basarse en un estudio sistemtico al respecto. En este momento estamos tomando algunas iniciativas en ese sentido y se discute desde la opcin de un censo, hasta el estudio de casos especialmente seleccionados por su representatividad. U n a vez establecida en forma ms precisa esta clasificacin de los servicios privados de salud y en base a los supuestos arriba asumidos, se trata de negociar con los grupos interesados (gremios, comunidades, sindicatos), cules de esas formas deben priorizarse, en el sentido de lograr de instancias estadales, los incentivos necesarios para su funcionamiento, equipamiento y mantenimiento. Ello deber definir un nuevo espacio de negociacin: el de las formas de financiamiento. La remuneracin por servicios ha probado en otros pases ineficiente desde el punto de vista de

los usuarios, aunque lo sea desde el punto de vista de los prestatarios. En el caso de los EUA, este sistema ha sido responsable parcialmente de los aumentos de costos que hoy resultan en la baja cobertura de la poblacin asegurada en forma privada, y en costos crecientes que se han convertido en un cuello de botella para el sistema de salud de se pas (Terris, M., 1992). De manera que se trata de encontrar un mecanismo tipo propiedad colectiva, en el cual las comunidades sean servidas, financien en sistema y, en consecuencia, controlen la calidad. Se trata, pues, de derrotar la poltica de privatizacin que tiende a favorecer la acumulacin de capital en los sectores dominantes de la sociedad y, mediante un pacto social en torno a la salud, disear un sistema alterno, en el cual el centro del poder est constituido por los demandantes de servicios, socialmente organizados. Creemos que es indiscutible la fuerza poltica de una estructura como la propuesta, en el sentido de que ella no se circunscribe estrictamente a la salud, sino que contribuye a introducir elementos de organizacin y movilizacin en las comunidades. Desde el punto de vista de su viabilidad, los procesos de transferencia de poderes y de descentralizacin actualmente en marcha en Venezuela, al lado de la heterogeneidad poltica de los poderes locales producto de las elecciones municipales y de gobernadores de Diciembre de 1992, abren un cierto espacio para la discusin de una proposicin como la presente. El problema de una opcin como sta, es la baja capacidad de compra de los sectores populares que han visto disminuido el salario bsico por las ltimas tasas de inflacin y, por supuesto los niveles de desempleo. Si en ciertos estados se pudiese obtener un subsidio bsico para dichas actividades y se tomase en cuenta los grupos de profesionales sub y desempleados que estaran dispuestos a reingresar en al ejercicio de las profesiones de salud, quiz ello ofrecera un panorama aproximado de las posibilidades de desarrollo de un Sistema Comunitario de Salud, fuera del control centralizado del Estado y dentro de la esfera de control poltico de la sociedad civil.

Conclusiones y perspectivas
El anlisis y la proposicin presentados, obedecen a la necesidad de razonar y crear sobre la marcha respuestas para enfrentar polticas que contribuyen a deteriorar an ms, la calidad de vida del venezolano y, muy especialmente, de los sectores ms desasistidos. La carencia de respuestas

polticas originales y eficaces, el clima de deterioro generalizado, la prdida de credibilidad del sistema poltico y la crisis de legitimidad del Estado, presentan un panorama poco alentador para el futuro previsible. El desarrollo y profundizacin del clima de violencia cotidiana y de la criminalidad organizada, han convertido a la venezolana, en una sociedad de alta peligrosidad y tremendos riesgos diarios para el trabajador y su familia. No existe una poltica definida acerca de lo que va a ocurrir con los servicios de salud pblicos de este pas. Con respecto al sector privado, especialmente los grupos de mayor poder econmico, queda claro que su crecimiento va a continuar. Se trata entonces de redefinir esa tendencia perversa mediante la cual, el fortalecimiento de la sociedad civil se ha ido transformando en la privatizacin de la cosa pblica, especialmente visible en el caso de los servicios de salud. Dentro de la misma lgica y aprovechando los espacios abiertos por ella, lo que se propone intenta arrebatar de las manos del Estado y del gran capital financiero a los servicios de salud, de manera que, efectivamente, sea la propia sociedad civil organizada la que controle y dirija las prioridades que deben asignarse a las polticas de atencin de la poblacin. Esta estrategia debe fundarse en estudios detallados sobre funcionamiento y estructura del sector privado, sobre acuerdos polticos entre grupos interesados y tener presente la fortaleza del enemigo a enfrentar. Asimismo, existen ciertas condiciones generales que favoreceran estos desarrollos y, al menos desde el punto de vista legal, no parecieran existir dificultades para echarla a andar. Si logra ponerse en marcha, ella constituira una forma que estara contribuyendo al desarrollo de los poderes locales y de la organizacin de la sociedad civil, como nica forma previsible de evitar la disolucin de la sociedad venezolana, de su sistema poltico y de sus formas de vida.

Referencias bibliogrficas
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PARTE III

Servios de Sade: Acesso, Processos, Avaliao, Aspectos Econmicos, Descrio de Caso

Universalidade da Ateno Sade: Acesso como Categoria de Anlise

Ligia Giovanella e Sonia Fleury

Introduo
No Brasil a intensa luta social pelo direito sade, no contexto de democratizao do pas nos anos 80, levou consagrao da sade, na Constituio Nacional de 1988, como direito universal, sendo dever do Estado garanti-lo. Embora a concepo de sade afirmada na Constituio considere o processo sade/enfermidade nas suas determinaes econmicas, sociais e polticas, o dever do Estado em relao sade tem sido traduzido pelos organismos governamentais como a necessidade de ampliao do acesso ateno, provendo a um maior nmero de pessoas um leque maior e mais diversificado de aes e servios de sade. A ampliao do acesso ateno tem sido implementada atravs de uma srie de mecanismos legais, institucionais e organizacionais, que buscam unificar e descentralizar a ateno sade, construindo o Sistema nico de Sade. U m dos primeiros princpios concretizados para ampliao do acesso foi a universalizao da ateno, passando toda a populao a ter direito ao acesso aos servios de sade previdencirios (prprios ou contratados), at ento restrito aos contribuintes da Previdncia Social. A universalizao alcanada, porm, tem sido caracterizada como excludente pois o movimento de incluso de camadas populares no contribuintes da Previdncia Social foi acompanhado por mecanismos de racionamento dos gastos, com conseqente deteriorao da ateno prestada, o que teria levado auto-excluso das camadas mdias do sistema de ateno pblico, propiciada pela difuso de novos mecanismos de financiamento, os "planos de sade privados" (Faveret & Oliveira, 1990).

Esta "re-segmentao" de clientelas numa retraduo da "cidadania regulada" no pode, porm ser dissociada dos resultados, at o momento, da luta social pelo direito universal sade, nem das formas de proteo anteriormente institucionalizadas. Entre os outros resultados deste processo, destaca-se uma profunda mudana produzida na organizao do Sistema de Sade especialmente referida unificao e descentralizao, embora ainda no bem definida a distribuio de competncias entre nveis de governo, persistindo uma problemtica situao de distribuio de poder, reponsabilidades e recursos entre os nveis governamentais (federal, estadual e municipal). Mudana esta, em intensidade raramente alcanada, nos setores sociais em contextos democrticos na Amrica Latina. Essa trajetria de concretizao da poltica de sade indicativa da centralidade que a categoria acesso adquire para anlise das polticas de sade no Brasil hoje. No presente artigo, aps um breve histrico da poltica de assistncia sade e uma anlise do atual sistema de ateno sade no Brasil, discutiremos os vrios modelos tericos que informam estudos sobre acesso aos servios de sade apresentando, ao final, um conjunto de observaes sobre a dinmica atual do setor sade a partir da reorganizao do acesso aos servios e das novas modalidades de articulao dos interesses pblicos e privados.

Caracterizao da poltica de sade


No Brasil a poltica de assistncia sade esteve desde os anos 20 vinculada Previdncia Social, quando foram criadas Caixas de Aposentadorias e Penses por empresa, sendo atribuio obrigatria destas instituies previdencirias a prestao de servios mdicos. Por um processo de concentrao e substituio, a partir do incio dos anos 30, progressivamente, foram constitudos Institutos de Aposentadorias e Penses por categorias profissionais. A responsabilidade pela assistncia mdica dos seus segurados e dependentes, permaneceu entre as atribuies destes institutos, se bem que, como funo secundria e com restries quanto participao percentual de seus custos no conjunto dos gastos, embora tennha sido introduzida a participao do Estado no financiamento dos mesmos. O Ministrio da Sade ficou, desde suas origens, responsvel pelas aes preventivas atravs das campanhas sanitrias, assumindo, na

rea de assistncia mdica, apenas as funes de criao e manuteno de grandes hospitais para enfermidades crnicas. constituio da Poltica Social brasileira nestes moldes inscreveuse num processo de obteno de direitos sociais de carter particularista: de cidadania regulada (Santos, 1979). Neste padro os direitos sociais foram alcanados em funo da categoria profissional, sendo a condio de cidado subordinada importncia que cada ocupao adquire no mercado. A ponderao dessa importncia e a conseqente regulamentao da profisso correspondente foi efetuada pelo Estado, atravs da legislao trabalhista, sindical e previdenciria. Desse modo, constituram-se direitos sociais estratificados e a carteira de trabalho tornou-se o certificado legal da cidadania. Com o regime burocrtico-autoritrio implantado no pas a partir de 64 a Previdncia Social brasileira passou por importante reestruturao. Os institutos de previdncia urbana foram unificados no Instituto Nacional de Previdncia Social, num processo de centralizao sob controle estatal que uniformizou benefcios e excluiu os trabalhadores da gesto. Ao mesmo tempo a cobertura previdenciria foi ampliada, com a regulamentao do Fundo de Assistncia e Previdncia do Trabalhador Rural, incluindo os trabalhadores rurais no sistema previdencirio e, posteriormente, mediante contribuio individual os benefcios foram estendidos s empregadas domsticas e trabalhadores autnomos. Com a extenso da cobertura previdenciria para grande parte de trabalhadores urbanos e seus dependentes, e para parcela da populao rural, ao mesmo tempo ampliou-se o acesso assistncia mdica da populao brasileira. Consolidou-se deste modo durante a dcada de 70, no Brasil, um modelo de assistncia sade fundado em aes individuais mdico-hospita lares, no privilegiamento da contratao do setor privado, atravs da assistncia mdica previdenciria e no descuramento das aes de sade pblica, registrando um padro de interveno estatal de carter privativista e ex cludente. Privativista, por privilegiar a contratao, pelo Instituto Nacional de Previdncia Social, do setor privado para a prestao de servios mdicos principalmente hospitalares, garantindo diretamente a expanso de empresas de servios mdicos e, indiretamente, a capitalizao da indstria farmacutica e de equipamentos mdicos. Excludente, por guardar as caractersticas do modelo de seguro que condiciona o direito assistncia contribuio prvia, excluindo do acesso milhes de brasileiros no vinculados ao mercado formal de trabalho, no contribuintes da Previdncia So

cial. Tal modelo resultou em grandes disparidades no acesso de diferentes grupos sociais s aes de sade com a excluso de importante parcela da populao do acesso aos vrios nveis de ateno. Na dcada de 80 o contexto de grave crise econmica e do processo de democratizao do pas possibilitaram a discusso dos problemas a enfrentar na ateno sade, produzindo-se importantes modificaes neste cenrio. Foram identificados como problemas a desigualdade no acesso, a multiplicidade e descoordenao entre as instituies atuantes no setor, a desorganizao da rede, a baixa resolutividade e produtividade dos recursos existentes, a falta de integralidade na ateno e a centralizao do processo decisrio (Gallo, Giovanella, Tavares, 1992). Se por um lado a conjuntura de crise econmica neste perodo tornou as polticas governamentais permeveis a mudanas de efeito racionalizador, por outro o processo de democratizao colocava em cena novos atores sociais pressionando o Estado por polticas sociais mais eqitativas. Desde meados dos anos 70 gestou-se um movimento de redemocra tizao ao interior do setor sade denominado Movimento Sanitrio, que produziu propostas baseadas no entendimento da sade enquanto direito social universal a ser garantido pelo Estado. Estas propostas foram en tusiasticamente defendidas e tiveram sua consagrao, em 1986, no relatrio da VIII Conferncia Nacional de Sade, conformando o projeto de Reforma Sanitria Brasileira que teve como eixos: a instituio da sade como direito de cidadania e dever do Estado; a compreenso da determinao social do processo sade enfermidade, atravs do conceito ampliado de sade; e a reorganizao do sistema de ateno com a criao do Sistema nico de Sade. Como veremos a seguir, para a consecuo deste objetivo processouse a reorganizao do sistema de ateno atravs de diferentes medidas e mecanismos legais e organizacionais que buscaram a unificao pela promoo da integrao entre prestadores pblicos e a prioridade de contratao destes prestadores pela Previdncia Social , a universalizao de cobertura e a descentralizao do sistema, com controle social. O processo de integrao dos servios pblicos teve incio atravs de um programa de Aes Integradas de Sade implementado a partir de 1983. Desenvolvido no interior da Previdncia Social, a partir de uma tica racionalizadora com vistas conteno dos custos da assistncia mdica previdenciria, este programa modificou as diretrizes da poltica de sade at ento vigente. Ainda sem alterar a hegemonia do Instituto Na

cional de Assistncia Mdica da Previdncia Social no interior do setor, neste programa de integrao foram privilegiadas a contratao do subsetor pblico para prestao de servios de sade, a integrao interinstitucional atravs da formao de instncias colegiadas e da programa o/oramentao conjunta, a desconcentrao das aes de ateno sade para os nveis estadual e municipal, e legitimada, num contexto inicialmente autoritrio e no seguinte perodo de transio democrtica, a participao de entidades representativas da sociedade civil na formulao das polticas de sade (Escorel & Giovanella, 1991). Desde 1985, com o primeiro governo da transio democrtica, importantes postos no interior dos Ministrios da Sade e da Previdncia Social foram assumidos por integrantes do "Movimento Sanitrio" passando a integrao e a descentralizao a serem consideradas como diretrizes estratgicas para a constituio do Sistema nico de Sade. Ocorreu, de fato, uma rpida expanso do programa de integrao. At 1987 foram conveniados 2.500 municpios, o que representava cerca de 7 0 % da populao do pas, modificando-se o padro de despesas da assistncia mdica previdenciria (Cordeiro, 1991). Os rgos governamentaisenquanto prestadores participaram em 1987 com 26,5% das despesas da Previdncia Social com assistncia mdica, enquanto os prestadores privados contratados e conveniados participaram com 40,0%, diferentemente de 1981, quando a participao dos rgos governamentais era de apenas 5 , 1 % e o setor privado era responsvel por 64,3% destas despesas (Cordeiro, 1991:106). Este deslocamento de recursos da Previdncia para o setor pblico propiciado pelo programa de integrao levou expanso quantitativa da produo de servios pblicos de sade principalmente ambulatoriais, atravs da ampliao da capacidade instalada de unidades bsicas de sade, na primeira metade da dcada de 80 (Mdici,1990). Em 1987, ainda por iniciativa da Previdncia Social foi proposta a unificao dos sistemas de sade, em nvel estadual, com a criao do Sistema Unificado e Descentralizado de Sade. Embora com transferncia parcial de atribuies e mantidas relaes conveniais entre os nveis governamentais, a estrutura de poder no interior do setor foi alterada pela mudana do papel institucional da assistncia mdica da Previdncia Social. Suas representaes estaduais passaram a ser subordinadas s Secretarias Estaduais de Sade, iniciando-se um processo de descentralizao das decises e aprofundando a desconcentrao das aes para os estados

e municpios, com a transferncia da gesto das unidades prprias da Previdncia Social. Ponto alto do processo de democratizao do pas, foi promulgada em 1988 a nova Constituio Nacional que consagrou um conjunto de princpios do Movimento Sanitrio. Inscrita na conceituao mais ampla da Seguridade Social, a sade afirmada enquanto direito social universal, cabendo ao Estado, dada sua determinao social, econmica e poltica, garanti-la mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo de riscos aos agravos. Responsvel pelo acesso universal e igualitrio s aes e servios de sade, institui-se o Sistema nico de Sade, organizado segundo os princpios da descentralizao, direo nica em cada esfera de governo, integralidade da ateno e participao da comunidade. Para regulamentar os dispositivos constitucionais foi promulgada em setembro de 1990 a Lei Orgnica da Sade (lei 8.080) que dispe sobre as condies de promoo, proteo e recuperao da sade e as respectivas competncias dos vrios nveis de governo. Este arcabouo jurdico, porm, limitou-se ao sistema pblico de sade (que passa a incluir tambm os hospitais contratados), no incluindo dispositivos reguladores do setor privado "moderno" (produtores de insumos, prestadores de assistncia mdica semi-autnomos no contratados pelo Estado) (Mendes, 1991:32). Neste processo de reorganizao do sistema, a ateno sade foi progressivamente universalizada. Com a criao do Sistema nico de Sade, toda a populao, independentemente de vnculo previdencirio, formalmente passa a poder ser atendida pelos servios de sade do sistema pblico (servios estatais e servios privados contratados pela Previdncia Social: lucrativos e filantrpicos). Embora consagrado na Constituio Nacional o acesso universal e igualitrio ateno e regulamentado o Sistema nico de Sade na Lei Orgnica, a questo do financiamento da rea social no foi, at o momento, equacionada. Benefcios foram ampliados sem base de financiamento correspondente. A busca de novas fontes de financiamento para alm da contribuio sobre os salrios foi problemtica. A criao de tributos especficos para a rea social foi questionada pelos empresrios em longa disputa judicial,
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1 A ateno foi universalizada inicialmente nas unidades prprias da Previdncia Social, sendo estendida depois para as unidades conveniadas de carter filantrpico e, finalmente em 1990, tambm para os servios privados contratados pela Previdncia Social.

permanecendo as contribuies sobre salrios como a principal fonte de recursos da Seguridade Social num momento de grave recesso econmica, o que produziu diminuio do volume da receita e racionalizao de gastos. Assim, a universalizao promovida tem sido caracterizada como excludente na medida em que a absoro de camadas populares no pre videncirias foi acompanhada por mecanismos de racionamento dos gastos que expulsaram do sistema segmentos sociais mais favorecidos em direo ao setor privado, ou seja, a universalizao efetivou o direito social sade, segundo Faveret (1990), por torn-lo apto a atender os setores sociais de menor poder aquisitivo e no por incluir sob sua responsabilidade toda a populao. O acesso dos segmentos expulsos ateno privada foi possibilitado pela expanso de mecanismos de financiamento atravs de: planos de sade individualmente contratados, planos de seguro de grupo contratados pelas empresas para seus empregados e caixas prprias das empresas estatais. Neste processo, os planos de seguro de grupo com a participao financeira das empresas que pagam planos bsicos para todos os seus empregados tem possibilitado o acesso, inclusive, de grupos populacionais de baixa renda a este subsistema privado, atravs de seus empregados menos qualificados. Assim, paralelamente aos avanos legais na Constituio Federal e a criao do Sistema nico de Sade, visando a universalizao do direito sade, gestou-se na sociedade uma outra dinmica que reciclou o modelo mdico-assistencial privatista atravs de inovaes financeiras viabi lizadoras do acesso de importante parcela da populao ao sistema privado de ateno (Mendes, 1991:33).

O sistema de ateno
Resultante desta dinmica social conformou-se durante os anos 80 uma nova configurao do sistema de ateno sade, no Brasil, que Mdici (1990:10-16) desenha e Mendes (1991) retraduz. O sistema representado em forma piramidal composto por trs subsistemas com lgica de estruturao, clientelas, complexidade tecnolgica e modos de financiamento diversos: o subsistema de alta tecnologia, o subsistema privado autnomo ou de assistncia mdico supletiva e o subsistema pblico.

Essa separao dos subsistemas problemtica medida em que no possvel estabelecer-se uma hierarquia entre os mesmos, e por apresentarem complexas interrelaes entre si, tanto em relao s clientelas, como quanto s formas de financiamento. Assim o sistema de alta tecnologia composto por servios pblicos e privados, e os planos de sade no cobrem patologias crnicas e epidmicas e dispem de poucos servios de emergncia complexos, servios esses prestados pelo sistema pblico. Alm disso, a deduo de despesas mdicas do imposto de renda pelas pessoas fsicas representa uma forma de subsdio pblico ao financiamento da ateno privada. No topo da pirmide situa-se o "novo mix pblico-privado" (Mdici 1990), ou subsistema de alta tecnologia (Mendes, 1991). Dirigido a um mercado seleto de indivduos que podem pagar por servios de alto custo, o subsistema de alta tecnologia abarca pequena parcela da populao de maior renda. o subsistema de maior densidade tecnolgica e est conformado por prestadores de servios privados e pblicos. Os servios pblicos do subsistema de alta tecnologia, apesar de construdos e mantidos pelo setor pblico, tm buscado formas diferenciadas de autonomia de gesto (fundaes de direito privado, autarquias especiais etc) que a par de agilizar a tomada de decises tm possibilitado o seu funcionamento enquanto empresas privadas, com a reserva de alas para pacientes que pagam pelos servios prestados. Mesmo aos servios gratuitos deste subsistema apenas os grupos sociais mais ricos tm acesso, caracterizando um clientelismo altamente seletivo. Este subsistema, que atende 2 a 3 % da populao brasileira (3-4, 5 milhes), consome mais de 30% dos recursos do SUS (Santos, apud Mendes, 1991). No meio da pirmide localiza-se o setor privado: subsistema privado autnomo ou subsistema de assistncia mdica supletiva. Este subsistema, em franca expanso, est voltado para as classes mdias e trabalhadoras integrantes do mercado formal que tm acesso aos "seguros-sade". Est conformado por cinco modalidades de financiamento: medicina de grupo, sistemas prprios das empresas, seguros sade, cooperativas mdicas e planos de administrao. Este setor abarca hoje cerca de 35 milhes de pessoas, cerca de 1/4 da populao brasileira (Mdici, 1990:12). Orientados pela lgica de mercado, os planos de sade caracterizam-se por padres distintos de atendimento diferenciado (bsico, superior e executivo), conforme a capacidade de pagamento dos indivduos, e geralmente no cobrem aes de

maior complexidade relativas a doenas crnicas e degenerativas. Esta caracterstica produz presses para que o Estado assuma os custos para esta ateno, fazendo crescer o subsistema de alta tecnologia. Ademais, ali so realizadas apenas aes de assistncia mdica, produzindo em muito poucas ocasies aes de carter preventivo. O subsistema privado de assistncia mdica supletiva constituiu-se no interior do processo de excluso em que foi realizada a universalizao, quando no apenas segmentos sociais mas tambm certos prestadores de servios se auto-excluiram do sistema pblico. A presso da demanda decorrente da universalizao no acompanhada da incorporao de novos recursos e a desagregao dos aparatos de prestao de servios pela crise do Estado levaram a uma queda da qualidade dos servios do subsistema pblico, expulsando segmentos sociais de maior nvel de renda. Ao mesmo tempo, a deteriorao real dos valores pagos pelo I N A M P S aos produtores privados, junto com a diminuio do montante de gastos do I N A M P S destinados a este setor, levou a uma "expulso" do sistema pblico dos produtores privados de servios de sade mais modernos que vo em busca de uma maior rentabilidade, tendo ocorrido um descre denciamento seletivo dos prestadores privados, ao longo da dcada de 80. Como resultado deste movimento, viabilizado pelos novos mecanismos de financiamento (seguros), expandiu-se assim o sistema privado de assistncia mdica supletiva. O subsistema pblico entendido aqui como o sistema sob a reitoria do Estado, sendo a ateno prestada por servios prprios estatais ou privados contratados (lucrativos e filantrpicos). Ao subsistema pblico competiria atender o conjunto da populao, porm tem sido caracterizado como responsvel pelo atendimento dos setores de menor poder aquisitivo. Sua clientela tem sido quantificada em cerca de 120 milhes de brasileiros pela subtrao, do total da populao, do conjunto estimado de beneficirios de planos de sade privados (Mdici, 1990; Mendes, 1991). Neste subsistema h um predomnio do setor privado na ateno hospitalar, enquanto os prestadores pblicos tm predomnio na ateno ambulatorial. No final da dcada de 1980, no Brasil, o setor estatal respondia por 7 5 % da capacidade instalada ambulatorial e 26,5% dos estabelecimentos hospitalares, correspondendo a 22,8% dos leitos (Mdici, 1990:40). Atualmente (1994), o Sistema nico de Sade-SUS contrata 507.056 leitos, o que significa cerca de 9 5 % do total de leitos existentes no pas. Embora levemente superestimada por trabalhar-se com dados referen

tes a fontes e anos diferentes ( A M S - I B G E e SNTESE-DATASUS) , essa proporo evidencia a grande importncia da rede hospitalar do SUS na assistncia mdica brasileira. Cerca de 4 5 % dos leitos da rede SUS pertencem a estabelecimentos privados com fins lucrativos, 2 5 % so de instituies filantrpicas, 8% encontram-se em hospitais universitrios e os 22% restantes so de instituies estatais. Cabe lembrar que boa parte dos hospitais universitrios pertencem a universidades pblicas. U m a terceira maneira de estabelecer a importncia do SUS no que tange assistncia hospitalar verificar a participao do financiamento pblico para as internaes realizadas no Brasil. O SUS realizou, em 1993, 15.617.080 internaes. Segundo a F I B G E , em 1990 foram produzidas 18.801.433 internaes no pas. Ao calcular, como anteriormente, uma taxa de crescimento anual das internaes para o Brasil no perodo 87-90 encontraremos o valor 5%. Podemos, assim, estimar que em 1993 o nmero total de internaes realizadas seria 21.621.648. Portanto o SUS seria responsvel por 7 2 % destas internaes (Giovanella & Bahia, 1994). O subsistema pblico est constitudo segundo diversos autores por servios estatais deteriorados, sem recursos e sem credibilidade, ou por servios privados contratados mal remunerados e tecnologicamen te atrasados, e dirige-se clientela de baixa renda: mo-de-obra de menor qualificao do setor formal da economia e aos no integrados economicamente (Mdici, 1991:52). Esta avaliao da deteriorao da qualidade da rede pblica, apesar de muito difundida d a n d o espao s propostas de privatizao do setor , no pode, porm, ser generalizada, dadas as especificidades da implantao dos sistemas municipais de sade que tm possibilitado em alguns locais a constituio de redes de servios no apenas mais acessveis como tambm de melhor qualidade. Estas experincias, porm, tm sido ainda pouco estudadas, tanto em funo de sua diversidade e fragmentao quanto da impossibilidade de aprende-las no nvel da poltica formalmente definida, em termos legais, financeiros e institucionais. A produo de consultas pelo subsistema pblico modifica-se ao longo da dcada de 80 no Brasil. Na primeira metade da dcada (1980-85) ocorre um crescimento da produo, passando-se de 1,49 para 1,78 consultas per capita ao ano. Na segunda metade esta tendncia de crescimento alterada, chegando-se em 1989 a uma produo de apenas 1,62 consultas per capita por ano (Mendes, 1991:58). J o nmero de internaes na dcada de 1980, realizadas pelo subsistema pblico, permanece

quase constante, cerca de 13 milhes, o que significa considerado o crescimento populacional um decrscimo de 10,7% de hospitalizaes em 1981 para 9,4% em 1989. Este padro de cobertura do sistema pblico, se comparado com a cobertura da populao que tem acesso aos seguros-sade, baixo em relao s consultas e alto quanto ao nmero de internaes per capita. A modalidade de autogesto, por exemplo, no mesmo perodo ofertou 2,8 consultas/beneficirio/ano e 7,02% de internaes/ano, enquanto a medicina de grupo ofertou 4,0 consultas beneficirio/ano e 7,03% internaes/ ano (Gouveia apud Mendes, 1991:58). Estes padres diferenciados indicam no distintas necessidades de sade destas populaes, mas diferentes possibilidades de acesso ateno. No obstante esta configurao do sistema de ateno, estima-se que a participao do gasto pblico no conjunto dos gastos em sade no Brasil, em 1989, foi de 7 3 % , sendo o privado autnomo responsvel por apenas 19% dos gastos e o desembolso direto por 8% (Mdici, 1992:14). Embora inegvel a importncia do SUS na ateno mdico-hospi talar no pas, cerca de 2 5 % da populao brasileira atualmente coberta por planos de sade privados. Paralelamente aos avanos legais, na Constituio Federal e a criao do Sistema nico de Sade, visando a universalizao do direito sade, gestou-se na sociedade uma outra dinmica que reciclou o modelo mdico-assistencial privatista atravs de inovaes financeiras viabilizadoras do acesso de importante parcela da populao ao sistema privado de ateno os planos de sade. No final da dcada de 80, houve um aumento dos beneficirios dos planos de sade, e expanso e rearranjo institucional das empresas que comercializam tais produtos. Este crescimento, entretanto est limitado pelo prprio mercado comprador de planos de sade: empresas e pessoas fsicas. Sendo assim, a partir da vinculao de uma parcela de populao s empresas de assistncia mdica suplementar, constituda em geral, por trabalhadores especializados vinculados a grandes e mdias empresas e por segmentos das camadas mdias das regies sul/sudeste do pas, ocorreu, a partir de 1990, uma estagnao do incremento do nmero de beneficirios de planos de sade (Giovanella & Bahia,1994). sempre bom lembrar que os planos de sade prestam apenas assistncia mdica individual, no realizam aes de carter coletivo, excluem
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2 Baixa cobertura se comparada, por exemplo, com a Inglaterra que produz 4,2 consultas mdicas per capita/ano e 12,7% de internades.

da ateno uma srie de doenas crnicas e endmicas e no oferecem servios qualificados para o atendimento de grandes emergncias. Ateno que tem sido suprida pelos servios pblicos. Como podemos ver a legalidade de uma proposta no garante, em si, a sua implementao. No se muda a sociedade, por decreto ou lei. A correlao de foras, acordos e negociaes necessrios promulgao de uma lei no so suficientes ou idnticos aqueles que possibilitem a sua execuo. A sociedade brasileira, altamente segmentada criou formas de manter e traduzir esta segmentao no interior de um sistema legal e administrativamente unificado e universalizado, diferenciando o acesso e a qualidade da ateno. Werneck Vianna (1995:199) relaciona esses resultados ao modo segmentado e pontual de atuao dos grupos de interesse, no Brasil, preenchendo os espaos de negociao multifacetadamente, inviabilizando acordos de maior abrangncia e dificultando a construo de fortes sistemas pblicos de proteo. "Estabelece-se uma relao de complementaridade invertida entre pblico e privado que refora a lgica da universalizao excludente, transformando originais portadores de direitos universais em diferentes cidados-consumidores de benefcios estratificados" (Werneck Vianna, 1995:200). A segmentao das clientelas do sistema de ateno e a crise financeira da sade no so, porm, recentes, nem decorrentes da Constituio de 1988, quando o princpio da universalidade da ateno sade tomou corpo na lei maior do pas. A chamada "universalizao excludente" decorreu da progressiva ampliao de cobertura da assistncia mdica pre videnciria dos anos 70 e 80, quando o aumento da demanda no foi acompanhado pelo correspondente investimento na oferta de servios e da ampliao de recursos financeiros necessrios, ao mesmo tempo que foram estimuladas formas de acesso diferenciadas por categorias scio-ocu pacionais.

Acesso como categoria de anlise das polticas de sade


Os estudos das polticas de sade no Brasil, em geral, estiveram dirigidos anlise do processo de formulao das polticas e de sua institucionalizao. Pouco ainda se conhece sobre a efetividade da reestruturao do sistema de ateno e a real distncia entre as formulaes legais e constitucionais e a universalizao do direito ateno.

As anlises gerais a respeito do sistema de ateno e da segmentao das clientelas, que acompanha a universalizao do acesso aqui apresentadas, tambm no do conta das especificidades desta universalizao e nem dos significados da mesma para os diferentes segmentos sociais. na unidade de relao do usurio com os servios que devem ser centradas as anlises que busquem conhecer como o direito sade se expressa concretamente no cotidiano das pessoas. A categoria central para anlise dessas inter-relaes o acesso. Para a realizao de estudos nesta direo uma primeira discusso que se impe , portanto, a respeito da prpria categoria de acesso. A seguir, realizaremos uma primeira aproximao do conceito de acesso e uma diferenciao entre estudos de acesso e utilizao, para ento discutir diferentes abordagens utilizadas na anlise de condies de acessibilidade. Os estudos sobre acesso aos servios de sade costumam utilizar a conceituao de acessibilidade formulada por Frenk (1985) a partir de Donabedian. Acessibilidade, alm da disponibilidade de recursos de ateno sade em determinado local e tempo, compreende as caractersticas do recurso que facilitam ou dificultam o seu uso por parte dos clientes potenciais (Frenk, 1985:438); o que significa considerar acessibilidade como "o grau de ajuste entre as caractersticas dos recursos de ateno sade e as da populao no processo de busca e obteno da ateno" (Frenk, 1985:443). Em outros termos, o acesso est relacionado capacidade de um grupo para buscar e obter ateno. Neste sentido, seria necessrio avaliar a disponibilidade de recursos de sade e sua capacidade para produzir servios; as resistncias do servio, isto , o conjunto de obstculos busca e obteno da ateno, originadas nos servios (o que resultaria na identificao de uma disponibilidade efetiva); e, finalmente, o conjunto de caractersticas da populao que permitem a esta buscar e obter a ateno (poder de utilizao) (Frenk, 1985:441). Para Penchanski e Thomas (1987:127), acesso um conceito geral que sumariza um conjunto de dimenses especficas que descrevem a adequao entre os clientes e o sistema de cuidados de sade, tais como disponibilidade, acessibilidade, acomodao, capacidade financeira e aceitabilidade, definidas como: Disponibilidade relao entre o volume e o tipo de servios existentes e o volume de clientes e o tipo de necessidades. Acessibilidade relao entre localizao da oferta e a localizao

dos clientes, tomando em conta os recursos para transporte, o tempo de viagem, a distncia e os custos. Acomodao ou adequao funcional relao entre o modo como a oferta est organizada para aceitar clientes (sistema de agendamento, horrio de funcionamento, servios de telefone) e a capacidade/habilidade dos clientes acomodarem-se a estes fatores e perceberem a convenincia dos mesmos. Capacidade Financeira (affordability) relao entre os preos dos servios segundo o mantenedor, o depsito requerido para a entrada de clientes e a capacidade de pagar, ou a existncia de seguro-sade por parte do cliente. Aceitabilidade relao entre atitudes dos clientes sobre os profissionais e as caractersticas das prticas dos provedores de servios assim como a aceitao pelos provedores de prestar servios queles clientes. A maior parte dos estudos prende-se dimenso da utilizao dos servios de sade, buscando avaliar o peso dos fatores que influenciam esta utilizao, tais com os sociodemogrficos nvel de renda, escolaridade, idade, sexo, etnia, ocupao ou os fatores comportamentais conhecimentos, atitudes e percepo das doenas em diferentes grupos. Outros estudos tratam de analisar os efeitos das disponibilidades de recursos sobre sua utilizao. Segundo Dever (1988), a utilizao dos servios uma interao entre os consumidores e os prestadores de servios, e a utilizao influenciada por fatores socioculturais (tecnologia e valores sociais) e organizacionais, alm de outros fatores relacionados com o consumidor e o prestador de servios. Dever inclui entre os fatores organizacionais determinantes da utilizao a disponibilidade de recursos, a acessibilidade geogrfica, a acessibilidade social e as caractersticas da estrutura e processo de prestao de cuidado. Entende acessibilidade seguindo a definio de Donabedian como as caractersticas do recurso que facilitam ou obstruem o uso pelos clientes potenciais. A acessibilidade geogrfica refere-se aos fatores de espao (distncia, tempo, custo da viagem) e a acessibilidade temporal ou acomodao a limitaes no tempo em que os recursos esto disponveis. Para este autor, a relao entre acessibilidade geogrfica e o volume de servios consumidos depende do tipo de atendimento e do recurso considerado, estando em geral o uso dos servios
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3 O mais famoso deles o Estudo Internacional sobre Utilizao de Servios de Sade HCIS - realizado sob o patrocnio da OMS em 7 pases diferentes Canad, EUA, Iugoslvia, Argentina, Finlndia, Polnia e Reino Unido (Kohn e White, 1976).

preventivos mais associado com a disponibilidade geogrfica do que o dos servios curativos, assim como o uso o uso de cuidados gerais mais do que dos especializados (Dever, 1988:214). J a acessibilidade social inclui os conceitos de aceitabilidade (referidos a fatores sociais e culturais) e disponibilidade financeira, formulada por Penchansky e Thomas. Portanto, na compreenso de Dever a acessibilidade um dos aspectos da anlise da utilizao dos servios de sade. No entanto, Frenk (1985:439) diferencia os estudos de utilizao de servios daqueles de acessibilidade, no apenas quanto ao foco nas razes da utilizao, mas por tratarem apenas de caractersticas da populao e dos recursos de sade, enquanto os estudos de acessibilidade analisam o grau de ajuste entre estas caractersticas. Barrenechea, Trujillo e Chorny (1990:239) consideram, por sua vez, que o conceito de acessibilidade uma noo complexa, integrada pelas categorias de: distncia/tempo entre a populao e as unidades de sade; oportunidade, entendida como a ao de prestar o servio em sintonia com a demanda; funcionalidade, vista como a capacidade dos servios para resolver o problema; custos, incluindo no apenas os custos diretos da ateno mas tambm os indiretos como medicamentos, salrio perdido, preo do transporte; e aceitao do demandante do modo e caractersticas como se produz a ateno. D o conjunto de estudos que procuraram caracterizar a categoria acesso e analisar condies de acessibilidade, podemos fazer um esforo de abstrair os modelos tericos que estariam informando a seleo de variveis, bem como sua articulao, na tentativa de buscar maior coerncia entre o referencial terico e a definio conceituai a ser utilizada. Um primeiro modelo que emerge destas conceituaes o que podemos identificar como um modelo economicista, no qual procura-se mapear os diferentes padres de consumo dos indivduos. Trata-se de um modelo de estudo da relao entre oferta e demanda, medidas pela deciso dos consumidores em relao a fatores como seu conhecimento da oferta, sua percepo sobre a demanda e um conjunto de valores e prticas oriundos do universo familiar. A anlise da oferta leva em conta a interveno estatal como capaz de moldar a forma de organizao da produo de assistncia mdica, bem como conformar a demanda atravs da diferenciao dos distintos grupos populacionais no acesso aos bens e servios de sade. No entanto, segundo afirma Canesqui (1989:176) em seu estudo, "admite-se que o padro de consumo tambm resulta de complexos ele

mentos de decises, valores, representaes, padres culturais e prticas, gerados nas famlias, onde se d a reproduo cotidiana dos agentes sociais, delineando-se certos arranjos de sobrevivncia e maneiras de enfrentar o problema da sade e doena dos seus distintos membros". Neste sentido, o modelo economicista encontra seu prprio limite ao reconhecer que a soberania do consumidor em seu processo de deciso no pode ser reduzida simples disponibilidade da oferta de bens e servios ou do acesso formal garantido pela insero laborai, mas teria que levar em conta "aptides ideolgicas" (sic) dos consumidores, representaes intrnsecas aos distintos sistemas de cura socialmente organizados (Canesqui, 1989:177). Em suas concluses consegui encontrar que o padro de consumo, no podendo ser entendido exclusivamente pelo acesso formal, deve levar em conta a interveno estatal na configurao das prticas oferecidas; a conformao da demanda a partir de uma certa modalidade da oferta gerando necessidades cultivadas pela produo de bens e servios; e as representaes sociais sobre a gravidade do quadro mrbido e em relao ao lugar ocupado por cada membro da famlia na sua hierarquia interna. Alm disso, a autora trabalha com o conceito de modalidade assis tencial aspirada como consumo, que balizaria a avaliao que os consumidores fazem da qualidade e resolutibilidade dos servios. Sua relao com os servios seria tambm mediada pela percepo ou no em relao ao exerccio do direito ateno sade. Analisando a utilizao feita pela autora em relao aplicao de um modelo de anlise do padro de consumo, tendo em conta as espe cificidades da oferta e da demanda, vemos que, na prtica, o que o seu estudo demostra mais que tudo a inviabilidade de explicar as decises do consumidor com estes parmetros, tendo que se referir s disposies ideolgicas do consumidor, conceito no pertinente ao modelo com o qual se propunha a trabalhar. U m segundo modelo que se pode identificar poderia ser nomeado modelo sanitarista-planificador, para caracterizar a traduo do conceito de acesso pela possibilidade de consumo garantida atravs da distribuio planejada de recursos da rede de servios, conforme consta de documento do Ministrio da Sade ( M S / B R / S E S U S , 1990). A rede de servios neste sentido deve ser: regionalizada, com as unidades distribudas espacialmente na proximidade do local de trabalho e moradia, levando-se em conta as condies de transporte;

hierarquizada de acordo com os diferentes nveis de complexidade equipados com recursos necessrios para garantir resolutibili dade; com agilidade nos processos administrativos para facilitar o atendimento da demanda e com a oferta de servios em compatibilidade com a maior possibilidade de utilizao pelos usurios; garantindo a informao adequada aos usurios sobre os servios existentes e os procedimentos para sua utilizao; com um sistema de organizao baseado nos princpios de referncia e contra-referncia, viabilizando o fluxo gil dos usurios no interior dos distintos nveis do Sistema de Sade. Neste modelo tecnicista, o acesso est dado pela ao planejadora do Estado, a partir da garantia da localizao adequada, da disponibilidade e da articulao funcional dos servios em uma rede organizada de acordo com a demanda. incapacidade crnica das polticas de sade de integrar os servios pblicos em uma rede hierarquizada, substituindo a desarticulao existente pela alocao planejada dos recursos, torna esta concepo do acesso mais uma "imagem-objetivo" do que uma realidade a ser analisada. Ainda dentro do campo do sanitarismo encontramos um terceiro enfoque terico em relao questo do acesso, que poderamos designar como o modelo sanitarista-politicista, que toma como conceito-chave a noo de conscincia sanitria, a partir da qual a prpria questo do acesso ser entendida. A definio de conscincia sanitria foi formulada por Berlinguer (1978:5) como "a tomada de conscincia de que a sade, como afirma o artigo da Constituio, um direito da pessoa e um interesse da comunidade. Mas como este direito sufocado e este interesse descuidado, conscincia sanitria a ao individual e coletiva para alcanar este objetivo". Neste sentido, a conscincia sanitria implicaria um componente cognitivo atravs do qual a populao compreende a determinao social do processo sade/enfermidade e, da mesma forma, os fatores que determinam a organizao social da prtica mdica. Este processo de desven damento das determinaes mais gerais um processo de desalienao, ou seja, de rompimento com as deformaes impostas conscincia sanitria por esta sociedade, entre as quais se inclui a medicalizao dos desgastes impostos pelo processo de trabalho. tambm um processo de politizao, j que a compreenso desta

realidade desvenda suas articulaes com as contradies centrais do processo de acumulao e com a luta de classes, e encaminha formao de uma contra-hegemonia, atravs da construo de um novo saber e de uma fora social capaz de cobrar o cumprimento das disposies legais acerca da ateno sade, da organizao do sistema de servios e da universalizao do acesso. O acesso, neste caso, visto no como uma entrada do usurio em um sistema preexistente, ao qual ele d entrada em momentos especiais de sua histria de vida, mas sim como a construo, pela sua participao cidad, deste sistema e a conformao de suas prticas, alm de requerer a sua participao tambm na gesto e controle social. Embora esta abordagem tenha orientado mais propriamente as lutas polticas no campo da Sade Coletiva do que os estudos sobre as condies de acessibilidade, estudos mais recentes como o de Cohn, Nunes, Jacobi e Karsch (1991), que levam em conta a diferenciao entre duas populaes perifricas, em relao presena de movimentos sociais na rea de sade, encontram ser esta uma varivel significativa, capaz de explicar as diferenas na utilizao dos servios, bem como na sua avaliao por parte da populao. Estes autores (Cohn e col., 1991) falam tanto de um aprendizado na utilizao dos servios quanto da conformao da demanda pela oferta, mas recusam-se a aceitar na sua integridade as observaes dos analistas que atribuem ao usurio um papel meramente passivo diante de uma estrutura produtora dos servios e demandas, tais como afirmada por Illich em sua Nemesis Mdica: "uma estrutura social e poltica destrutiva encontra seu libi no poder de saturar suas vtimas com terapias que elas aprenderam a desejar". U m a outra abordagem poderia configurar um quarto modelo das representaes sociais, distanciando-se de uma viso positivista da ateno sade apresentada anteriormente, na medida em que no reconhece qualquer autonomia absoluta daquilo que exterior ao registro simblico. Birman (1991:8) afirma: "portanto o real apenas se constitui como realidade pela mediao da ordem simblica, que lhe confere consistncia significativa, para que possa ser compartilhada por uma comunidade social determinada, dotada da mesma tradio histrica e lingstica. Isso implica dizer que a realidade uma constituio eminentemente intersubjetiva e simblica, no existindo pois fora dos sujeitos coletivos e histricos, que so ao mesmo tempo os seus artfices, os seus suportes e os mediadores para a sua transmisso".

Esta viso tem tambm embutida uma crtica ao modelo sanitaristapoliticista, na medida em que o que se prope um deslocamento da problemtica da sade, que tinha como centro o Estado na concepo da Sade Pblica e se reconhece o poder instituinte da vida social, nos seus vrios planos e instituies em uma concepo da Sade Coletiva (Birman, 1991). Revendo a utilidade da representao social no campo da doena, Herzlich (1991:26) reafirma que a representao no apenas um esforo de formulao mais ou menos coerente de um saber, mas uma questo de sentido, emergente a partir de uma desordem, a doena, que adquire significao. Tratar-se-ia de resgatar o lugar do sujeito histrico, j que as representaes esto enraizadas na realidade social e histrica, ao mesmo tempo em que contribuem para constru-la (Herzlich, 1991:32). A centralidade da doena seria explicada "por ser um evento que ameaa ou modifica, s vezes irremediavelmente, nossa vida individual, nossa insero social e, portanto, o equilbrio coletivo, a doena engendra sempre uma necessidade de discurso, a necessidade de uma interpretao complexa e contnua da sociedade inteira" (Herzlich, 1991:33). Em uma linha semelhante, Sontag (1984:7) afirma que a doena tornou-se metfora do social e, mais ainda, que existiria uma dupla cidadania na vida, uma da sade, outra da doena, com o que concorda Herzlich, embora acrescente que na sociedade moderna a medicina parece ter um lugar to conflituado quanto o que se encarnava na doena. Outros autores observam que as representaes sociais, embora sendo fruto da vivncia de contradies que permeiam o dia-a-dia das classes e grupos sociais apresentando, portanto, tanto elementos de dominao como de resistncia (Minayo, 1992:173) esto mediadas pela atuao da corporao mdica, principal agente da prtica e do conhecimento na rea de sade. Minayo (1992) considera ainda que embora as representaes sociais mais abrangentes para a sociedade revelem a viso de mundo de uma determinada poca as concepes das classes dominantes , cada grupo social faz dessa viso uma representao particular de acordo com a sua posio social. Essa representao portadora tambm dos interesses especficos deste grupo ou classe social e de seu prprio dinamismo, o que significa entender as concepes das classes dominadas no apenas com "falsa ideologia, representaes ilusrias, mas tambm como contraditrias e verdadeiras" (Minayo, 1992:174). Da nossa parte, isto nos sugere que o estudo das representaes no campo da sade e doena requeira hoje necessariamente englobar as re

presentaes acerca da ateno mdica e do sistema de sade como um todo, a ser apreendido a partir da interao imediata do usurio com os servios de sade. Em resumo, ao tratar a poltica de sade a partir das condies de acessibilidade devemos ter em conta uma viso compreensiva, na qual seja possvel comportar uma dimenso econmica referente relao entre oferta e demanda, uma dimenso tcnica, relativa planificao e organizao da rede de servios; uma dimenso poltica, relativa ao desenvolvimento da conscincia sanitria e da organizao popular; e uma dimenso simblica, relativa s representaes sociais acerca da ateno e ao sistema de sade.

Concluses
guisa de concluses gostaramos de apresentar um conjunto de observaes sobre a dinmica atual do setor sade no Brasil a partir das mudanas nas condies de acessibilidade aos servios e das novas modalidades de articulao dos interesses pblicos e privados Inicialmente gostaramos de assinalar a traduo perversa que teve o iderio da Reforma Sanitria Brasileira ao ser o direito universal sade reduzido ao acesso universal assistncia mdica pblica e a uma reestruturao administrativa do aparelho pblico prestador de servios, no processo de implementao dos avanos constitucionais. As questes relativas determinao social do processo sade/enfermidade no foram encaminhadas. A garantia do direito sade atravs de polticas econmicas e sociais que diminuam os riscos aos agravos, afirmada na Constituio, no foi implementada. Nem a ateno integral foi alcanada. As medidas de promoo e proteo sade foram des curadas. O investimento do "Movimento Sanitrio" nas capacidades regula tria, de controle e de atendimento das demandas do Estado, para que as mudanas se produzissem atravs dele, em detrimento da construo de u m a base social de apoio para as mudanas propostas merece ser questionado, na medida dos prprios limites dos Estados latino-americanos. Limites dados pela intensidade dos interesses clientelistas e corporativos que perpassam estes estados e pelo baixo grau de institucionalizao daquelas capacidades necessrias para imprimir um programa de mudanas que radicalmente alterava a estrutura de poder no setor sade.

Observar que na avaliao das condies de acessibilidade necessrio considerar que as lgicas que norteiam planejadores e usurios dos servios so distintas, e, por vezes, contraditrias. As representaes de usurios e planejadores sobre um servio ser acessvel ou no so diferentes. A organizao racional do sistema de ateno de forma regionalizada e hierarquizada em complexidade crescente, buscada pelo planejador na configurao da ateno pelo setor pblico, no d conta das aspiraes do usurio de uma ateno humanizada e individualizada. Para os usurios, os parmetros tcnicos utilizados pelos planejadores no apresentam visibilidade, estando a sua avaliao baseada em critrios de outra ordem. Avaliam aspectos facilitadores para a sua vida e relativos sua considerao ou no enquanto sujeitos pelos prestadores de servio como: a presteza no atendimento (tempo de demora para a soluo de sua demanda), a limpeza do lugar, a conversa atenta, a ateno personalizada. Por ltimo, queremos salientar a persistente preponderncia dos interesses privados sobre os interesses pblicos. A segmentao da sociedade brasileira marcada por profundas desigualdades de acesso aos recursos de toda ordem econmicos, sociais e polticos propiciou, em nvel setorial, a preponderncia dos interesses privados sobre o pblico, possibilitando aos vrios grupos com interesses setoriais (trabalhadores, ciasse mdia, empresrios nacionais prestadores de servios, empresrios, multinacionais produtores de equipamentos e medicamentos, seguros privados) organizar seus interesses corporativos de tal forma a retraduzir a formulao igualitria do Sistema nico de Sade, reproduzindo na sua implementao quelas desigualdades, re-segmentando clientelas e criando novos mix pblico/privado.

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Transferencias Financieras a Unidades Sanitarias y sus Incentivos sobre los Prestadores de Servicios de Salud

Mara Alicia Domnguez Ug El objetivo de este documento es el de presentar suscintamente los principales sistemas existentes de transferencias financieras a unidades sanitarias y discutir sus efectos o, en otras palabras, los incentivos que dichos sistemas operan sobre los prestadores de servicios de salud. Naturalmente, stos se traducen en cambios no slo en la estructura de produccin de los servicios (y en la propia funcin de produccin de los mismos), como en la calidad y el costo de esos servicios. La atencin sobre las modalidades de transferencias financieras a unidades sanitarias ha adquirido importancia en los pases desarrollados a partir de la crisis econmica que los afecta a fines de la dcada de setenta y principalmente en los aos ochenta. En esa coyuntura, los sistemas de repases pasan a ser encarados en cuanto poderosos instrumentos de incentivo a determinados comportamientos econmicos por parte de los prestadores sanitarios y, en particular, son examinados bajo el prisma de la necesidad de contencin de los gastos en atencin mdica a travs de la reduccin de los costos de los servicios de salud. Sin embargo, en la presentacin de los diversos sistemas de transferencias financieras que hacemos a seguir, no nos detendremos unicamente en ese tipo de incentivo, sino que trataremos de identificar los estmulos que esos sistemas introducen tambin en trminos de la calidad de los servicios. De esa forma, sern observados los incentivos operados por los sistemas de transferencias financieras sobre los prestadores de servicios sanitarios (y, en particular, sobre los hospitales) en cuanto a: la eficiencia tcnica, o sea, la minimizacin del nivel de inputs para un dado output o, traducida en valores monetarios, la minimizacin del costo unitario del producto sanitario;

la calidad de los servicios prestados. Por otra parte, sern considerados dos criterios adicionales en la evaluacin de cada sistema: el grado de previsibilidad de los flujos financieros (o sea, de las transferencias del rgano financiador y de los respectivos flujos de ingresos por parte de los prestadores) que cada sistema proporciona; y el grado de redistributividad de las transferencias financieras entre unidades asistenciales que cada sistema viabiliza. En otros trminos, nos interesa detectar, en cada mtodo de transferencias, si l abre o no la posibilidad de recompensar a los prestadores segn criterios pre-definidos, a partir de los cuales se vise privilegiar a los establecimientos situados en regiones carentes o a aquellos que traten preponderantemente de casos particularmente complejos (presentando case-mixes diferenciados) o a aquellos que sufran severas carencias de infraestructura, por ejemplo. Cabe apuntar, adems, que los sistemas de asignacin de recursos entre prestadores fueron agrupados en dos categorias: transferencias ex-ante, en las cuales stas se dan en momento previo a la prestacin de los servicios de salud; transferencias ex-post las de ps-pago, en las cuales se constituye una relacin de compra y venta de servicios entre los prestadores y el(los) rgano(s) financiador(es), una vez que el pago es efectuado despus y en funcin de la realizacin de una determinada cantidad de servicios especficos. Por otra parte, en lo que atae a los valores a ser asignados, su definicin puede darse de forma prospectiva o sea previa a la realizacin de los servicios sanitarios o retrospectiva a partir de los costos realizados-. Presentamos a continuacin los principales sistemas de transferencias de recursos financieros a hospitales (por ser esta la unidad sanitaria ms compleja), observando que se trata de "tipos ideales" en la acepcin weberiana de ese concepto. En la prctica, como se apuntar posteriormente, existen mixes de esos sistemas que se han mostrado bastante interesantes.

Sistemas ex-ante
Transferencias por presupuesto global El mtodo de asignacin de recursos por presupuesto global consiste en transferencias peridicas de un montante anual de recursos definido a travs de programacin presupuestaria elaborada por la unidad sanitaria para el perodo correspondiente y concertada con el rgano financiador. De forma general, como afirma Glaser (1987), el presupuesto se refiere solamente a la previsin anual de los gastos corrientes inerentes a todas las actividades de la unidad, no siendo incluidos, en la mayor parte de los casos, los gastos de capital. D a d o que se trata de un sistema que se popone a cubrir los gastos corrientes (o, en otros casos, los totales) de todas las actividades de la unidad, es utilizado en coyunturas en las cuales existe un nico agente financiador, siendo este ltimo, comunmente, el Estado. Es, as, un mtodo de asignacin de recursos ampliamente utilizado para el financia mento de unidades mdico-asistenciales que integran la red de los Sistemas Nacionales de Salud, de responsabilidad estatal. Formalmente, el mtodo actualmente adoptado para la elaboracin de presupuesto global de cada hospital es el del presupuesto-programa, que consiste en presentar el gasto estimado para producir el volumen de servicios programados para el ao siguiente por la unidad sanitaria. De esa forma, en lo que atae a la previsin de los gastos comentes, este mtodo exige primeramente la traduccin del volumen de la produccin esperada por tipo de servicio mdico-hospitalario en trmino de la cantidad de insumos necesarios y de la fuerza de trabajo a ser en ella empleada. Una vez identificadas esas cantidades, ellas son expresas en valores monetarios (a partir de los precios vigentes en el perodo de elaboracin del presupuesto) y, posteriormente, agrupadas en las categoras de gastos corrientes pertinentes. Finalmente, el valor total de ese presupuesto programa es corregido por la tasa de inflacin esperada para el ao-base del documento o, preferentemente, se corrigen los valores estimados para cada transferencia financiera por las tasas de inflacin estimadas para los perodos correspondientes. En el caso de que el presupuesto-global comprenda tambin los gastos de capital, cada item de gasto sufre un tratamiento diferenciado en la elaboracin de ese documento financiero. A las adquisiciones de equipamientos o la construccin de edificaciones se les estima el valor de acuerdo

a los compromisos financieros a ser asumidos (o ya asumidos) con los proveedores, lo mismo ocurriendo en relacin a las operaciones de crdito. Diferentemente, la depreciacin del capital fsico ya existente es calculada a partir de la vida til de cada bien y de la tasa de descuento vigente. Una vez que no nos proponemos aqui a aprofundar la discusin de las tcnicas de elaboracin de presupuesto sino de su lgica en cuanto mtodo de asignacin de recursos, nos contentamos apenas con esta presentacin muy sumaria del proceso de elaboracin del presupuesto global. Lo que nos interesa rescatar de este mtodo asignativo son sus caractersticas ms directamente concernientes al sistema de transferencias financieros a travs de l configurado. En primer lugar, se debe mencionar que, aunque el proceso resumidamente descripto en las lneas precedentes sea el formalmente adoptado para la confeccin de presupuesto global de cada unidad sanitaria, lo que se verifica generalmente es la mera transcripcin, para el ao siguiente, del presupuesto del ao vigente, ajustado por la tasa de inflacin anual esperada o por una "tasa de gestin" (D'Intignano, 1991). As, cada presupuesto se transforma en un mero espejo del correspondiente al ao anterior y, de esa forma, la existencia de un determinado item de gasto se torna la razn para su repeticin en el presupuesto del ao siguiente en proporciones semejantes, lo cual induce obviamente a decisiones asigna tivas altamente consejadoras. La principal virtud atribuida a este mtodo de transferencias financieras reside en el grado de previsibilidad que l introduce en los flujos financieros entre el rgano financiador y la unidad mdico-asistencial (Glaser, op.cit.). Una vez aprobado el presupuesto global y definido el cronograma de desembolsos, el Estado y los prestadores de servicios tienen conocimiento previo de sus futuras obligaciones y derechos financieros. Sin embargo, es necesario observar que, en economias altamente inflacionarias eso no es totalmente verdadero, puesto que las estimativas presupuestarias raramente son capaces de prever la tasa de inflacin real del ao siguiente. As siendo, como ocurre con frecuencia en Brasil, es necesario recurrir constantemente a los mecanismos de suplementacin presupuestaria, con lo cual el instrumento de transferencias anualmente elaborado se torna en un documento absolutamente ficticio. En relacin a su potencialidad en trminos de viabilizar alguna redistribucin de recursos entre unidades segn un determinado criterio, se puede afirmar que este sistema es apto a tal finalidad, si superada su tendencia conservadora referida anteriormente.

Se argumenta, adems, a favor de este mtodo asignativo, que l induce a un mayor control de los costos, en la medida que cada unidad debe lograr desempear sus actividades con el presupuesto que le fu asignado previamente. Sin embargo, ste mismo factor puede llevar, en la ausencia de un sistema permanente de supervisin y control, a la sub prestacin de servicios, segn Glaser (op.cit.) o, en otros trminos, a la utilizacin ineficiente de los recursos sanitarios. Transferencias por capitacion El sistema de asignacin de recursos a unidades mdico-asistenciales en base a la capitacin presupone la existencia de un sistema de salud re gionalizado e hierarquizado, en el cual a cada unidad corresponda una poblacin a ella adscripta, previamente definida. Se trata de un modelo de distribucin de recursos en el cual el valor correspondiente a cada prestador es determinado por el nmero de individuos a l vinculados y por un valor per capita correspondiente a la atencin a la salud de cada individuo. Ese valor es definido mediante el instrumental del clculo actuarial, en base a las probabilidades de que la poblacin, subdividada por sexo y edad, utilice los servicios sanitarios. En otras palabras, el valor per capita toma en consideracin la probabilidad y el costo promedio de cada servicio de salud; a su vez, el pago por capitacin es el producto de ese valor, multiplicado por el nmero de personas que tienen acceso a los servicios de cada unidad mdico-asistencial. En sistemas en que el Estado es el financiador, el pago por capitacin es ms comunmente utilizado para la remuneracin de los servicios de mdicos credenciados (y no de unidades prestadoras), puesto que el valor de las consultas que, segn se estima, sern efectuadas per capita requiere un procedimiento de clculo mucho ms simple que el necesario a la determinacin del valor promedio de las internaciones estimadas por habitante. Este es el caso del modelo de remuneracin de los clnicos generales credenciados al Sistema Nacional de Salud ingls. Puesto que el prestador recibe, mensualmente, a travs de este mtodo de transferencias una cantidad pre-determinada de recursos que es proporcional al tamao de la poblacin adscripta e independe del volumen de servicios prestados, existe en este sistema un incentivo a la subprestacin de servicios (del punto de vista cuantitativo ylo cualitativo) en el caso de ausencia o fragilidad de un sistema de monitoreo y control sistemtico.

Sin embargo, permite prever los flujos financieros relativos a las actividades sanitarias, dado que el valor per capita es definido prospectivamente y el tamao de la poblacin adscripta a cada unidad es un dato conocido previamente. Por otra parte, cuando adoptado por el Estado para el financiamiento de los servicios sanitarios, este sistema de transferencias no descarta la posibilidad de operacionalizar un sistema redistributivo a partir de un determinado criterio, dado que pueden ser definidos valores per capita diferenciados segn, por ejemplo, el nivel de ingreso o de necesidades sanitarias de cada regin.

Sistemas ex-post
Por diaria hospitalaria Trtase de un mtodo de remuneracin destinado a las internaciones hospitalarias, en el cual el valor correspondiente periodicamente a cada hospital equivale al nmero de diarias (o sea, a la suma del tiempo de permanencia de los pacientes internados en el periodo en cuestin un mes, por ejemplo) multiplicado por un valor unitario atribuido a cada diaria. Por lo tanto, en ese sistema, las transferencias financieras son efectuados al hospital ex-post, en cuanto remuneracin por servicios previamente prestados. Por eso, puede ser adoptado en situaciones en que el hospital sea el receptor de recursos de un nico o de diversos rganos financiadores, dado que en este sistema de compra y venta de servicios hospitalarios pueden ser contabilizadas las diarias referentes a la clientela oriunda de cada sistema de financiamiento (seguros de salud, por ejemplo). El valor de la diaria hospitalaria es calculado a travs de su costo promedio, incluyendo o no los honorarios mdicos. En ciertos casos, como en el antiguo sistema francs de reembolso hospitalario, era calculado un valor diferenciado de la diaria segn el hospital y la clnica que la efectuase (quirrgica, gineco-obsttrica, UTI etc.), lo cual result en la necesidad de establecer un sistema administrativo-financiero bastante complejo (Glaser, op. cit.). En otros casos, son calculados los valores de las diarias hospitalarias a nivel regional, diferencindolos segn el porte y la complejidad de los servicios prestados. D e esa forma, a travs de este mecanismo de remuneracin, los hos

pitales no son reembolsados segn el costo efectivo de cada paciente, sino por el costo promedio de la diaria de la clnica correspondiente, segn el hospital que la efecte o de todos los tipos de internacin en una deter minanda regin. La crtica ms comunmente dirigida hacia este sistema de transferencias financieras a hospitales se refiere al incentivo que introduce en trminos de la prolongacin desnecesaria del tiempo de permanencia de los pacientes internados. Dado que el volumen de recursos correspondiente a cada unidad es, a travs de este sistema, directamente proporcional a la duracin del perodo de internacin y que, por otra parte, el costo marginal de las diarias es decreciente (puesto que la mayor parte de los exmenes complementares de diagnstico y los actos quirrgicos son ejecutados en la primera fase de internacin), los estmulos a la prolongacin desnecesaria de la permanencia de los pacientes en el hospital no son despreciables. Existen propuestas en el sentido de instituir un sistema de diarias de valor decreciente, para evitar la tendencia apuntada. Sin embargo, si la determinacin del valor promedio de la diaria hospitalaria independientemente del procedimiento efectuado presenta algunas dificultades, el establecimiento de valores promedios decrecientes se muestra an ms complicado del punto de vista tcnico, dadas las diferenciaciones de los procesos inherentes a cada tratamiento (por ejemplo, algunos requieren servicios auxiliares de terapia pos-quirrgica ms intensivos que otros). Es posible apuntar, adems, otro aspecto crtico de este sistema: la imprevisibilidad de los flujos financieros a partir de l establecidos, que variarn de acuerdo con el proceso de produccin de los servicios hospitalarios (en trminos del tiempo de permanencia de los pacientes internados). De esa forma, el pago por diaria hospitalaria no permite prever ni la produccin (el nmero de tratamientos efectuados) ni el montante de recursos correspondiente a cada hospital. En lo que atae al sistema en cuanto instrumento de incentivo al aumento de la calidad de los servicios, es posible afirmar que, una vez que l estimula la prorrogacin desnecesaria del tiempo de permanencia de los pacientes, tiende a provocar la deterioracin del nivel de calidad de los servicios, puesto que la estada en ese tipo de establecimiento expone los individuos al riesgo de contraer infecciones hospitalarias. Por otra parte, en el caso en que sea adoptado un sistema de diarias de valores homogneos (resultantes del promedio observado a nivel regional, como en el ejemplo mencionado anteriormente), es probable que este

mtodo de transferencias financieras desestimule la prestacin de servicios ms costosos, lo cual puede provocar un proceso discriminatorio de admisin de pacientes segn el costo de la patologa de que sean portadores. Pago itemizado (por acto mdico) Este mtodo consiste en la remuneracin discriminada de cada uno de los servicios intermediarios que componen los diversos servicios finales (tratamientos completos) del hospital. Trtase de un sistema en el cual las transferencias financieras se dan en un momento posterior a la prestacin de los servicios hospitalarios, configurando, como el precedente, un modelo de compra y venta entre financiadores y prestadores. El valor correspondiente a cada unidad mdico-asistencial en cada perodo (generalmente, de forma mensual) equivale a la sumatoria de los servicios intermediarios (exmenes de diagnstico y terapia, acto quirrgico, servicios de hotelera, etc.) prestados a cada paciente, multiplicados por sus respectivos precios. A su vez, estos ltimos son, en algunos casos, concertados previamente entre los dos agentes y, en otros menos frecuentes, definidos a posteriori, a partir de los costos observados (incluyendo, en el caso de servicios privados lucrativos, la tasa de lucro de la unidad preestadora). Es evidente que este sistema estimula la sobreprestacin de servicios intermediarios, principalmente en relacin a los que proporcionan la realizacin de markups ms elevados. Por otra parte, imposibilita a los rganos financiadores cualquier previsin de los gastos, una vez que estos slo se efectivan en momento posterior a la prestacin de los servicios hospitalarios, cuya funcin de produccin variar no slo segn cada tipo de internacin, sino tambin de acuerdo a cada unidad mdico-asistencial. Por otra parte, en lo que atae a la calidad de los servicios prestados bajo este modelo de remuneracin, se puede afirmar que, en la medida en que el pago itemizado estimula la ejecucin desnecesaria de servicios intermediarios, l induce a un declnio en la calidad de los tratamientos efectuados, sea a travs de fenmenos iatrognicos o por ocasionar al paciente desconforts intiles. Pago prospectivo, por procedimiento El sistema de pago prospectivo, por procedimiento, remunera de forma ex-post los servicios finales previamente ejecutados por el hospital,

que convencionamos denominar procedimientos. Este mtodo, por otra parte, atribuye un valor pre-determinado (por eso es prospectivo) a cada tipo de procedimiento hospitalar (quirrgico histerectomia, apendicectomia etc. o no hemodilisis, tratamiento de la hepatitis etc.), independientemente del tipo y cantidad de insumos que hayan sido utili zados y de los actos mdicos o servicios intermediarios efectuados en cada caso. Esta ltima caracterstica, que lo distingue fundamentalmente del sistema precedente, hace con que el hospital retenga la diferencia entre el costo realizado y la remuneracin de cada paciente tratado. De esa forma, consiste en un sistema en el cual el hospital recibe, mediante una relacin de compra y venta de servicios finales con el rgano financiador, un volumen de recursos directamente proporcional a su producccin pero independiente de sus costos, dado que: el hospital recibe periodicamente, ex-post, una cantidad de recur sos correspondiente a la sumatoria de los productos del valor uni tario de cada tipo de procedimiento por el nmero de procedi mientos efectuados en el periodo correspondiente, por tipo; el valor unitario de cada tipo de procedimiento o servicio final independe de los costos efectivamente realizados en el tratamien to (o sea en el "paquete" de servicios intermediarios) de cada caso sometido a ese procedimiento, siendo definido a priori. D a d o que existen varios miles de tipos de procedimientos mdico asistenciales, la adopcin de este mtodo de remuneracin requiere la utilizacin de algn sistema que los clasifique en grupos homogneos del punto de vista de la utilizacin de recursos, sin lo cual el sistema sera difcilmente gerenciable. Es el caso del mtodo de clasificacin de proce dimientos en Grupos Relacionados por Diagnstico (Diagnosis Related Groups DRG), desarrollado en los E.U.A., que agrupa el producto hospitalar en clases homogneas en relacin al diagnstico y el nivel de utilizacin de insumos (o sea, el costo promedio). Teniendo en cuenta las referidas caractersticas del sistema de pago prospectivo, por procedimiento, se puede afirmar que ocasiona los si guientes incentivos: a) En primer lugar, se supone que este mtodo de remuneracin, al hacer con que los prestadores asuman las diferencias (positivas o negati vas) entre el precio y el costo, sea eminentemente incentivador del au mento de la eficiencia de los hospitales, en trminos de la reduccin del

costo promedio de los tratamientos efectuados. Como se sabe, ella puede ser alcanzada a travs de la adopcin de innovaciones tecnolgicas de procesos (o sea, mediante mejoras en la gestin hospitalaria) y/o de productos (a travs de cambios en stos). b) En relacin a este ltimo tipo de innnovacin tecnolgica, dado que en ese sistema son remunerados los productos finales del hospital, por tipo, independientemente del "paquete" de servicios intermediarios que haya sido efectuado en cada caso tratado, existe un incentivo hacia la reduccin de la gama de esos servicios incorporados en los tratamientos (o a la sustitucin de servicios y/o insumos por otros de menor costo); en otras palabras, el sistema estimula a los hospitales en direccin al cambio de sus funciones de produccin, en el sentido de disminuir los costos promedios de cada tipo de producto final. c) Sera, sin embargo, precipitado concluir que ese aumento de la eficiencia tenga como consecuencia necesaria la disminucin de los gastos en asistencia hospitalaria. Obsrvese que, una vez que mediante este sistema son remuneradas las altas hospitalarias (que representan la finalizacin del proceso de produccin del tratamiento hospitalario), existe en l un estmulo a: por una parte, dar prematuramente alta a los pacientes; y, por otra, reinternarlos, para obtener, en relacin a un mismo episodio de enfermedad, la remuneracin de dos altas. En el caso de que eso ocurra, no se verificar, obviamente, una disminucin del gasto en asistencia mdico-hospitalaria. d) Estas observaciones nos conducen a conclusiones al respecto de los efectos del sistema sobre la calidad de los servicios. Si se verifica la tendencia recin apuntada, existir una evidente deterioracin de la calidad de los tratamientos efectuados. Por otra parte, en lo que atae a la disminucin de la relacin insumos/producto inicialmente referida, es necesario verificar empiricamente si las alteraciones en las funciones de produccin estimuladas por este mtodo de remuneracin conducen a reducciones de servicios intermediarios realmente suprfluos o si incluyen la eliminacin de servicios e insumos necesarios, antes de emitir consideraciones conclusivas sobre el impacto cualitativo de este sistema en la produccin hospitalaria. De todos modos, concordando con Guterman y Dobson (1986), se puede afirmar que el sistema de pago prospectivo por procedimiento lleva a un cambio en las prioridades del hospital, mediante el cual se substituye la preocupacin con la calidad por objetivos meramente financieros.

En relacin al criterio referente al grado de previsibilidad de los flujos financieros que este sistema introduce, se debe notar que, como en el caso de los dems sistemas de pos-pago, es absolutamente imprevisible el nivel de gasto (a menos que existan disposiciones complementares que limiten la cantidad de procedimientos, por tipo, a ser efectuada periodicamente), puesto que el sistema define el valor unitario de cada procedimiento, pero no la cantidad a ser producida. Adems, sistemas como ste, en los cuales se establece una relacin de compra y venta de servicios entre prestadores y rganos financiadores tienen tambin en comun su incapacidad de viabilizar sistemas de redistribucin de recursos a partir de un dado criterio, puesto que definen el valor unitario de cada producto pero no el correspondiente a cada tipo de prestador. Esta deficiencia puede ser superada en cierta forma, si se introduce, en las listas de valores, alguna diferenciacin por prestador segn el criterio que se desee privilegiar. Pero, sin duda, el sistema de informaciones que se constituira cuando llevadas en cuenta esas diferencias de valores sera de una magnitud difcil de administrar, pues a cada procedimiento corresponderan tantos valores cuantos niveles de diferenciacin instituidos.

Breve relato de la experiencia norteamericana


Teniendo en vista la repercusin que ha ganado en las dos ltimas dcadas el sistema de pago prospectivo por procedimiento, muchas veces encarado como la panacea para la problemtica del financiamento de los servicios de salud, nos parece interesante relatar de forma muy breve la experiencia norteamericana, que se desarrolla a partir de 1983, ao el el cual este mtodo, despus de una larga fase experimental, pas a ser adoptado para el pago de toda la red de hospitales privados contratados por el Programa M E D I C A R E . Cabe recordar que este programa financia exclusivamente las internaciones de jubilados y desempleados referentes a casos agudos, excluyendo, por lo tanto, el tratamiento de enfermedades crnicas y los servicios ejecutados fuera del mbito hospitalario. a) El mtodo de clasificacin del producto hospitalario adoptado en los E.U.A.: el sistema D R G : El sistema de Grupos Relacionados por Diagnstico (Diagnosis Re lated Groups DRG), que viene siendo desarrollado por la Universidad de New Jersey desde el final de los aos sesenta, constituy clases de pro

cedimientos homogneas en cuanto al diagnstico y al costo, que llevan en cuenta no slo el diagnstico principal, como tambin peculiaridades del paciente que afectan el costo de su tratamiento, tales como edad, presencia o no de comorbidades, diagnstico secundario. Con base en esas variables, existen hoy casi 500 D R G s en ese sistema de clasificacin, que es periodicamente revisado con el objetivo de alcanzar la mayor homogeneidad posible en trminos del nivel de utilizacin de insumos de los grupos definidos. b) El mtodo de definicin de precios del M E D I C A R E : El precio unitario de cada grupo diagnstico se compone de dos partes: i) la principal, calculada en base prospectiva y ii) la complementar, relativa al reembolso de ciertos costos especficos realizados por el hospital. Lleva en cuenta las peculiaridades de la enfermedad y del enfermo (en la clasificacin de los D R G s ) y las especificidades del hospital, como se verificar a continuacin. En lo que se refiere a la parte del precio definida de forma prospectiva, ella es el producto de dos factores: el nmero de puntos correspoondiente al D R G especfico, atribuido en funcin de su nivel de utilizacin de insumos; y la tarifa bsica del hospital, calculada en base a su costo histrico, el perfil de su (produccin, o sea su case-mix), el nivel salarial de la regin a la cual el hospital pertenezca y la tasa de inflacin estimada para el perodo en cuestin. Por otra parte, de forma retrospectiva, son prorrateados los costos excepcionales del hospital, relativos a pacientes outliers, bien como los costos referentes a actividades de enseanza, que complementan al precio fijado prospectivamente. D e esa forma, el sistema de pago norteamericano, al atribuir a los D R G s puntos (y no valores monetarios), garantiza que las relaciones de precios entre las clases de procedimientos se mantengan constantes. Adems, se debe observar que l lleva en cuenta la diferenciacin de los costos segn las caractersticas de cada hospital, a travs de las variables introducidas en la determinacin de su tarifa bsica. c) El impacto del mtodo de pago prospectivo por procedimiento en la asistencia mdico-hospitalaria norte-americana: Innmeros estudios han sido efectuados con el objetivo de evaluar el impacto de ese mtodo de pago sobre: i) el desempeo de los hospitales (en trminos de la evolucin de sus costos unitarios, de su productividad

y de eventuales economas de escala), ii) el producto hospitalario y iii) los gastos globales del Programa MEDICARE. Presentamos a continuacin, de forma muy suscinta, los principales resultados de esos trabajos. i. En relacin al primer criterio de evaluacin, los estudios demuestran que, a pesar de que los gastos hospitalarios hayan continuado creciendo en el perodo posterior a la implantacin de ese sistema, los hospitales que trataron mayores porcentajes de pacientes vinculados al MEDICARE mostraron un aumento de costo promedio 16% menor que los dems (Feder et al., 1987). Sin embargo, tanto Schwartz (1987) como Chulis (1991) y Cromwell & Puskin (1987) verificaron que esa desaceleracin de la tasa de crecimiento de los costos hospitalarios se di "de una sola vez", o sea, ella torn a crecer a partir del segundo ao de vigencia del sistema de pago. Por otra parte, al contrario de lo que se esperaba de un sistema que premia la productividad, remunerando los hospitales de forma directamente proporcional al volumen y tipo de su produccin, lo que se verific en los aos posteriores a la introduccin de ese sistema fue, en la realidad, una disminucin del nmero de internaciones relativas a pacientes vinculados al MEDICARE (Feinglass & Holloway, 1991). Ese hecho est, a su vez, relacionado a otro fenmeno caracterstico de ese perodo: dado que slo son remuneradas de forma prospectiva las internaciones hospitalarias, siendo los dems servicios pagados bajo la forma de reembolso global de los costos, se observ una proliferacin de servicios ps-alta hospitalaria (Feinglass & Holloway, op. cit.), as como tambin la transferencia de buena parte de las cirujas para las instalaciones ambulatoriales (Guterman et al., 1988). Los movimientos de los hospitales en el sentido de libertarse de las "ataduras" financieras del sistema de pago prospectivo incluyen otras prcticas ms cuestionables, como la sobreclasificacin de los procedimientos efectuados (Chulis, op. cit.). ii. Dada la tendencia mencionada, relativa al hecho de que los hospitales transfieren la mayor parte posible de procedimientos y/o fases de los tratamientos para afuera de las instalaciones destinadas a internacin, se observa que ellos pasaron a efectuar "productos ms incompletos", en las palabras de Gay et al. (1989), dando alta a pacientes que requieren la complementacin de su tratamiento en otras unidades asistenciales. De esa forma, como observan Sager et al. (1989), hubo una transferencia de las defunciones hospitalarias para otras instalaciones, tales

como las nursing home beds, en las cuales la mortalidad aument 18% entre 1982 y 1985. Por otra parte (y bajo la misma racionalidad), se verific un aumento de la utilizacin de camas quirrgicas de CTI, en detrimento de un decli nio de la ocupacin de camas de las unidades clnicas, puesto que aquellas son mejor remuneradas. Otro efecto reiteradamente apuntado por diversos autores se refiere a la disminucin del tiempo de permanencia de los pacientes internados, resultante, naturalmente, de la mencionada ejecucin de "productos ms incompletos" por parte del hospital, con el objetivo de reducir los costos unitarios de los tratamientos. Es importante destacar que esta medida fue direccionada especificamente a los pacientes M E D I C A R E . Como muestra, entre otros, el estudio de Feinglass & Holloway (op. cit.), el promedio de la permanencia de estos pacientes cay 14,6% entre 1982y 1985, mientras que el de los dems pacientes declin apenas 5 % en el mismo perodo. iii. Finalmente, es oportuno abordar la evolucin del gasto global del Programa M E D I C A R E . Este ms que se duplic en el perodo de 1979 a 1988, a pesar del declnio de la tasa de crecimiento observado a partir de la implantacin del nuevo sistema de pago (Chulis, op. cit.). El principal factor que contribuy a esa elevacin fu, sin dudas, la mencionada transferencia de tratamientos a servicios no remunerados de forma prospectiva. As, todo indica que, en la realidad, estos ltimos estn costeando en parte el sector de internaciones vinculado al M E D I C A R E .

Comentarios finales
A partir de lo que fu expuesto, se puede concluir que no es posible identificar un mtodo de transferencias de recursos financieros a unidades mdico-asistenciales que sea ideal; uno ser mejor que otro, segn los criterios que sean priorizados. Del punto de vista de la previsibilidad de los flujos financieros, los sistemas de transferencias "ex-ante" son, indudablemente, superiores a los dems, dado que los valores monetarios a ser transferidos a las unidades son fijados antes de comenzar el ao fiscal. Sin embargo, no existe, intrnsecamente a cada uno de estos sistemas, ningn estmulo al aumento de la productividad, puesto que los valores independen del volumen de la produccin efectivamente realizada. A su vez, la calidad de los servicios prestados tampoco es incentivada

a travs de los sistemas de "ex-ante" en su formato original, aunque exista la posibilidad de que incorporen algn mecanismo de diferenciacin positiva de las unidades sanitarias segn el nivel de calidad de sus servicios o a partir de algn otro criterio redistributivo. Si se prioriza la eficiencia, el sistema ms propicio parece ser el de pago prospectivo por procedimiento, puesto que configura una relacin de compra y venta de servicios entre el agente financiador y los prestadores en la cual los valores unitarios son predefinidos, lo cual resulta en que stos retengan la diferencia entre precios y costos, sea ella negativa o positiva. Ms especificamente, en este sistema cada prestador opera no con uno, sino con varios markups, relativos a las diferencias mencionadas. En ese sentido, los productos sanitarios se constituyen en mercancas diferenciadas, cuya produccin es ms o menos rentable segn el proceso productivo de cada caso tratado. Por otra parte, dado que cada caso tratado es, en la realidad, un paciente, es l que, en ltima instancia es transformado en mercanca de mayor o menor rentabilidad, segn la complejidad del caso de que sea portador y el precio pre-establecido. D e esa forma, en relacin a este sistema en que el precio es pre-de finido y no es posible estocar productos, se podra afirmar que en la esfera de la produccin, el producto hospitalario es el tratamiento, que se transforma (en la esfera de la circulacin) en el paciente a ser (o no) tratado. La experiencia norteamericana presentada previamente demuestra que, claramente, esta es la lgica introducida por este mtodo de remuneracin. Por lo tanto, en su forma "pura", ninguno de los sistemas presentados parece totalmente satisfactorio. Sin embargo, tomando los dos mtodos ms adoptados y antagonicamente defendidos, se observa que las deficiencias del mtodo de transferencias por presupuesto global se muestran ms facilmente superables que las intrnsecas al sistema de pago prospectivo por procedimiento, puesto que no alteran en su base racionalidad de la prestacin de servicios mdicos. En ese sentido, experiencias como las de la provincia de Qubec (Canad), de Francia y de la Regin de Catalua (Espaa) demuestran que es posible elaborar "mixes" de sistemas, con base en el presupuesto global, que permiten tornarlo un instrumento de estmulo a determinados comportamientos (aumento de la eficiencia, de la calidad, etc.) sin caer

en el grave problema de transformar la prctica mdica en una mercanca como cualquier otra (Ug, 1992).

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Politica de Salud y Organizacion del Sector Salud en Chile

Danuta Rajs

Introduccin
El presente trabajo se propone describir algunos cambios experimentados en la organizacin del denominado "sector salud" y en el consumo de servicios de salud en Chile, considerando que esta descripcin puede representar una contribucin para el desarrollo de la investigacin de las polticas de salud hoy en curso en Amrica Latina. No se trata, por lo tanto, de un anlisis cientfico-poltico ni sociolgico, sino de una modesta descripcin de hechos, desde la ptica de la Administracin de Servicios de Salud, descripcin que los investigadores de las Ciencias Sociales presentes en este Seminario podrn ayudarnos a interpretar ms cabalmente. En Chile son escasos hoy los cientistas sociales dedicados a la investigacin de problemas de salud. No es ajeno a esta situacin el profundo retroceso sufrido por esas Ciencias en el pas en los ltimos veinte aos, como tampoco lo es el letargo que viven los movimientos sociales en la actualidad, hecho que algunos explican con el aforismo de que "la gente no se interesa por la poltica, porque la poltica no se interesa por la gente". Los pocos cientistas sociales que abordan este campo de la realidad, lo hacen en esferas muy especficas, como la de la Salud Ocupacional, en tanto los ncleos acadmicos que intentan desarrollar la Medicina Social continan marginados de los principales centros de la Educacin Superior. Antes de proseguir con este relato, parece conveniente aclarar algunos conceptos y declarar el enfoque de quien expone, en su calidad de trabajadora de la salud, cuya relacin con el tema es directa y muy distinta
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1 Diputada Laura Rodrguez, Presidenta de la Comisin de Salud de la H. Cmara de Diputados, 1991.

de la que podra establecer el gelogo con los minerales que le toca clasi ficar. De hecho, a la mayora de nosotros, inmersos de alguna manera en los servicios de salud, nos importa genuinamente la salud de la poblacin, no como categora sociolgica, sino como vivencia cotidiana y palpable en el sufrimiento humano y en el bienestar colectivo. Adems, es necesario dejar en claro que, por razones terico-meto dolgicas que sern explicadas a continuacin, en este trabajo no se utiliza la terminologa con que ste y otros Seminarios de Poltica de Salud han bautizado a las relaciones entre "lo pblico" y "lo privado" en el mbito de las prcticas sociales vinculadas a la salud. Se hablar, por lo tanto, de las relaciones orgnicas y financieras que se han establecido en Chile entre los organismos prestadores de servicios de salud y los rganos financiadores de esas actividades, diferencindolos segn la propiedad de sus instalaciones y la dependencia administrativa de su personal y de sus mecanismos de dotacin de insumos fijos y reno vables. D e aqu que se denominar como: SUB-SECTOR PUBLICO, al conjunto de los organismos de salud, la pro piedad de cuyas instalaciones es estatal (central, regional o local), cuyo personal tiene el carcter de empleado pblico o municipal, cuyas inver siones se realizan con cargo al erario pblico y cuyas adquisiciones de insumos renovables cursan generalmente, aunque no siempre, por la va de la Central de Abastecimiento del Ministerio de Salud. Se incluye en este conjunto a aquellas instituciones docentes y de investigacin del rea de la salud, que an son de gestin pblica. SUB-SECTOR PRIVADO, al conjunto formado por los pocos profesio nales de la salud de ejercicio individual y por las empresas de la enferme dad, a lo que habra que agregar a las empresas abastecedoras de insumos para la salud y a las instituciones privadas de investigacin en salud y de formacin de personal para la salud. La clasificacin recin expuesta se constituye considerando que las relaciones entre "lo pblico" y "lo privado" en la esfera de la salud se establecen en primera instancia entre los diversos agentes prestadores y/o financiadores de las actividades de salud, con base en una instituciona lidad especfica y legalmente respaldada. Frente a esta configuracin de la "oferta de servicios de salud" se organiza una demanda poblacional, que se dirige a uno u otro prestador y/o financiador, segn las facilidades y las restricciones que la legislacin determine para cada grupo social, es decir, reproduciendo de alguna manera la estructura de la oferta. La mag

nitud y la direccin de estas interacciones entre un conjunto articulado de oferentes de servicios de salud y de formas de financiamiento de las prestaciones y un conjunto heterogno de personas requirentes de atenciones de salud puede ser analizada como un vector, que expresa a la articulacin entre productores y financiadores pblicos y privados de actividades de salud. En otros trminos, parece factible verificar las caractersticas de las formas de articulacin entre los sub-sectores pblico y privado de la salud a travs de la descripcin de las vinculaciones orgnicas y financieras que se dan entre ellos, las que a su vez se manifiestan en distintas magnitudes y calidades del consumo de servicios de salud por parte de los diversos grupos sociales. Por ltimo, procede agregar que en este relato se diferenciar a los rganos prestadores de las agencias financiadoras de las actividades de salud, porque en Chile existe desde 1924 la separacin institucional entre ambos tipos de organismos. Se mencionar dos tipos de seguro estatal de salud, los de las FF.AA. y de Orden y el Fondo Nacional de Salud y un sinnmero de seguros pri-vados de enfermedad, maternidad y riesgos del trabajo. Con el fin de ordenar la descripcin anunciada, se abordar la siguiente secuencia de contenidos: El Contexto Econmico y Poltico La Organizacin de la Prestacin de Servicios de Salud El Consumo de Servicios de Salud

El contexto economico y politico


El caso chileno es hoy esgrimido por muchos, como ejemplo exitoso de la im-plantacin del modelo econmico transnacionalizado y orientado al mercado externo, que en nuestro caso comenz su evolucin desde el golpe de Estado de 1973, es decir, hace veinte aos. La valoracin del xito del modelo se funda en la presentacin de indicadores de crecimiento econmico globales y por rama de la produccin y del estado de la balanza comercial. No se alude al volumen del endeudamiento externo, ni a los crecientes servicios de esta deuda, como tampoco se menciona el comportamiento de los indicadores de consumo interno o de distribucin del ingreso.

Efectivamente, despus de las graves crisis sufridas en la dcada pa sada, el Producto Geogrfico Bruto (PGB) ha mostrado una tendencia permanentemente cre-ciente, si bien el ingreso per cpita logrado sita al pas entre los de in-greso medio-bajo (1.976,18 dlares estadounidenses en 1990, frente a un promedio mundial de 3.980 dlares estadounidenses) (Repblica de Chile, Ministerio de Salud, 1992). Por otra parte, el crecimiento sostenido del producto se ha basado fundamentalmente en el incremento de las exportaciones, que ascienden al 36,5 por ciento del PGB y de las cuales el 67 por ciento corresponde a materias primas, en tanto la agricultura destinada al consumo interno ha crecido a ritmos anuales de un 1 por ciento (Repblica de Chile, Minis terio de Salud, 1992). De aqu que la economa chilena sea extremada mente dependiente del rubro de las exportaciones, al punto de que hoy se afirma en tono jocoso que cuando se resfran en Europa o en los E.U.A., Chile entero estornuda. En 1990 el servicio de la deuda externa absorbi el 21 por ciento del valor de las exportaciones. En cuanto a la distribucin del ingreso, sta es notablemente asimtrica, con un 40 por ciento de la poblacin en situa cin de pobreza, mientras el 10 por ciento ms rico de la poblacin capta el 60 por ciento de la produccin global (Repblica de Chile, Ministerio de Salud, 1992). Por otra parte, la redefinicin del papel del Estado a partir de 1973, que se concret en la prevalencia del principio liberal de la "subsidiarie dad" de sus acciones, modific el carcter redistributivo de las polticas sociales, tornndose stas cada vez ms "residuales". La aplicacin de medidas de racionalizacin del gasto pblico, a travs de la focalizacin del gasto social (polticas sociales de subsistencia para los grupos de "ex trema pobreza", marginados del mercado formal de trabajo) determin a su vez la mayor relevancia del sector privado en la ejecucin de actividades desarrolladas anteriormente por el Estado. En la poltica de salud, los cambios ms relevantes fueron: a) La Descentralizacin de la Produccin de Servicios de Salud y b) Las Modificaciones del Origen y de la Modalidad de Financiamiento de la Produccin de Servicios de Salud, lo que trajo como corolario, c) El Desarrollo de la Produccin Privada de Servicios de Salud

Organizacin de la prestacin de servicios de salud en chile


Para contribuir a la descripcin de la organizacin de la prestacin de servicios de salud, se abordar los resultados de los tres procesos recin sealados, en el mismo orden: La descentralizacin y la composicin del sector salud segn la propiedad de los recursos para la salud La composicin del sector salud existente en Chile en la actualidad es el resultado de un prolongado proceso de transformacin estructural, funcional y financiera llevado a cabo durante el perodo comprendido entre 1973 y 1990. La reforma del sistema de servicios de salud incluy la generacin de entidades autnomas del poder central, como parte de la estrategia de traspaso gradual de la responsabilidad del Estado a la poblacin. Se constituyeron los Servicios de Salud Regionales y los Departamentos Municipales de Salud, que congregan la gestin de las acciones que realiza el Estado en materia de salud a nivel local. El municipio comenz a operar como un agente privado, que compite con otros agentes por los recursos que pueda obtener del Estado, rasgos todos que se acentan en la etapa actual, a travs del perfeccionamiento de los mecanismos de competencia logrado en los ltimos tres aos. De hecho, mientras existi la dictadura, la descentralizacin del poder municipal fue nominal, en la medida en que la autoridad local era designada por el Jefe del Estado. Superada esa fase y especialmente desde 1992, los municipios son dirigidos por autoridades elegidas por votacin universal, lo cual facilita la aplicacin de diversas formas de generacin y de asignacin de los recursos, si bien los nicos municipios que realmente enfrentan tales opciones son los que disponen de grandes ingresos propios, en razn de la riqueza de sus habitantes y/o de la concentracin de actividades productivas y de servicios en ellos (menos de diez municipios en todo el pas, que cuenta con cerca de 400). Desde el punto de vista de su estructura actual, el Sector Salud se
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2 La nocin oculta en este proceso es la de la responsabilidad individual en la reproduccin social, como expresin mxima de la libertad. 3 Si bien el mecanismo de recuento de las votaciones se rige por el sistema binominal, que impide la representacin de toda minora numricamente significativa, de tal modo que en los Concejos Municipales (al igual que en el Parlamento, por lo dems), slo quedan representadas las fuerzas que obtienen la primera y la segunda mayora entre los electores.

halla constituido por un amplio conjunto de rganos prestadores de servicios de distinta complejidad, de los cuales aproximadamente la mitad pertenece al sub-sector privado, que se ocupa de la atencin curativa de algo ms del 20 por ciento de la poblacin (Esquema N 1 y Tabla N 1). Para 1991, la disponibilidad de hospitales privados por milln de usuarios super ligeramente a la de hospitales pblicos por milln de beneficiarios. El Grfico N 1 presenta la distribucin regional de las horas mdicas por mil usuarios por sub-sector propietario de las instalaciones, verificndose la enorme disparidad entre las disponibilidades de este componente instrumental de la produccin de actividades curativas en los sub-sectores pblico y privado. Como dato que reafirma lo anterior, se puede agregar que, mientras en 1973 el 95 por ciento de los mdicos se desempeaba, al menos parcialmente, en el sub-sector pblico, en 1991 slo el 35 por ciento de estos profesionales trabajaba en establecimientos estatales o municipales (Seplveda, 1990). Por otra parte, durante el perodo dictatorial, los recursos humanos del sub-sector pblico fueron reducidos, creciendo casi exclusivamente con base en personal auxiliar (OPS, 1988; Rajs, 1991). El deterioro de las remuneraciones en este sub-sector contina incidiendo hoy en el xodo de los profesionales, lo cual genera incluso crisis agudas, como la vivida el ao pasado en los Servicios de Urgencia, donde se produjo la renuncia masiva de los mdicos, motivada por las condiciones de trabajo, en especial, por la carencia de instrumental y equipamiento adecuados y parcialmente, por las bajas remuneraciones. El Origen del Financiamiento del Sector Salud A partir de 1979 el Estado comenz a reducir notablemente su aporte al financiamiento de las acciones de salud hasta llegar a erogar menos del 0,5% del P G B en este rubro en 1989. Desde 1990, el aporte fiscal al sector se ha incrementado principalmente por la va de las inversiones, ejecutadas mayoritariamente con prstamos del Banco Mundial (Repblica de Chile, Ministerio de Salud, 1992), en la perspectiva de integrar a los establecimientos hopitalarios del sector pblico a la competencia por el mercado consumidor de atenciones curativas. Como parte de la reforma de los mecanismos de financiamiento de las actividades de salud impuesta en esa poca, los empleadores dejaron de aportar dinero a la cobertura de las mismas desde 1981 (Decretos 3.500 y 3.501), traspasndose as la mayor parte de los costos a los usuarios, que

E S Q U E M A N 1

ORGANIZACIN DEL SECTOR SALUD EN CHILE, 1992

F u e n t e : R e p u b l i c a d e C h i l e , M i n i s t e r i o d e Salud: Tarjeta d e P r e s e n t a c i o n , S e r i e D o c u m e n t o s , 1992.

TABLA 1 DISPONIBILIDAD DE ALGUNOS RECURSOS PARA LA SALUD SEGUN SUB-SECTOR PROPIETARIO DE LAS INSTALACIONES

Fuente: Republica de Chile, Ministerio de Ia Salud: Tarjeta de Presentacin, Serie Documentos, 1992.

DISPONIBILIDAD DE HORAS MEDICAS SEGUN REGION Y SUB-SISTEMA DE ATENCION. CHILE, 1990

Fuente: Republica de Chile, Ministerio de Salud, D e p a r t a m e n t o de Planificacion.

hoy financian el 70% de la totalidad del sector (Grficos N 2 y N 3). La afiliacin a un seguro de enfermedad es compulsiva para todos los asalariados, que constituyen actualmente algo menos del 50 por ciento de la fuerza de trabajo ocupada. Los trabajadores no asalariados pueden afiliarse voluntariamente. En ambos casos, la totalidad de la cotizacin pre visional es de cuenta del trabajador. Hace excepcin a esta regla la situacin de los asalariados de las FF.AA. y de Orden, que cuentan con seguros de salud propios, financiados en su casi totalidad por el erario pblico, dado lo exiguo de las cotizaciones del componente laboral en esos organismos. El financiamiento de la prestacin de servicios de salud proviene, en el caso de la mayor parte de la poblacin, de un Fondo Nacional de Salud de gestin estatal, integrado por las cotizaciones previsionales de los asa
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Al igual q u e la afiliacin a seguros d e vejez, invalidez y m u e r t e .

lariados de bajos ingresos y por un aporte estatal, que disminuy progresivamente entre 1981 y 1987, tras lo cual ha iniciado una fase de incremento. El resto de la poblacin, salvo las FF.AA. y de Orden, financia los servicios directamente o bien, cuenta con un seguro privado de enfermedad (asalariados y trabajadores independientes de ingresos medios y altos). A la fecha, ms del 20 por ciento de la poblacin del pas es beneficiaria de los seguros privados de enfermedad, si bien el 60 por ciento de los afiliados a estas compaas detenta contratos de tipo colectivo (por empresa o sindicato), que amparan el derecho a un nmero nfimo de prestaciones (Repblica de Chile, Ministerio de Salud, Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional, 1991). De aqu que estos grupos continen utilizando las atenciones proporcionadas por el sub-sector pblico, especialmente cuando se trata de servicios complejos. Lo anterior demuestra que entre los sub-sectores pblico y privado existe gran permeabilidad, en la medida en que, por una parte, una fraccin de las prestaciones otorgadas a los cotizantes del Fondo Nacional de Salud, es ejecutada por prestadores privados que reciben remuneraciones legalmente fijadas a cambio, mientras por otra, parte de los servicios que consumen algunos cotizantes de las compaas de seguro privado, es pro

GRAFICON2
ESTRUCTURA PORCENTUAL DEL FINANCIAMIENTO DEL SUB-SECTOR PUBLICO DE LA SALUD SEGuN ORIGEN DE LOS APORTES. CHILE, 1974 Y 1989

USUARIOS FINANCIAN EL 23 POR CIENTO

USUARIOS FINANCIAN EL 60 POR CIENTO

Fuente: Republica de Chile, Ministerio de Salud, Departamento de Planificacion.

ORIGEN DE LOS APORTES FINANCIEROS PARA LA PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD. CHILE, 1990

SUB-SECTORES PUBLICO Y PRIVADO

Fuente: Requena, M. (1992).

porcionada por el sub-sector pblico (alimentacin complementaria, inmunizaciones, algunas detecciones precoces y todos los subsidios maternales, en cantidades conocidas; y atenciones curativas complejas, en montos desconocidos). En la prctica, esto implica que los grupos sociales de ingresos medios y bajos afiliados al Fondo Nacional de Salud subsidian la atencin de los grupos de ms altos ingresos, tanto del propio Fondo, como de los afiliados a las compaas de seguro privado. Existen adems varios otros mecanismos legalmente respaldados que inducen la transferencia de recursos financieros desde el sub-sector pblico al privado. As, por ejemplo, los asalariados de las empresas privadas que desean afiliarse a una compaa de seguro privado de enfermedad pueden exigir al empleador que agregue un 2 por ciento de cotizacin adicional al monto erogado por el trabajador (Repblica de Chile, Decretos 3.500 y 3.501/81). Esta cantidad es agregada con cargo a descuentos

SISTEMA DE PREVISION EN SALUD DE LA REPUBLICA DE CHILE

SISTEMA DE PREVISION EN SALUD DE LA REPUBLICA DE CHILE :

Fuente: Ministerio de Salud, Depto. de Planificacin: "Polticas y Organizacin del Sector Salud. Chile, 1991".

de los impuestos a la renta empresarial, dado lo cual, es el Estado el que realiza a la postre este aporte, extrayndolo de sus ingresos tributarios. Por su parte, el financiamiento de las licencias de maternidad para las trabajadoras afiliadas a los seguros privados corre tambin por cuenta del Estado, ya que "la promocin de la fecundidad es una poltica del Estado chileno", segn declaraciones del actual Ministro de Salud, al asumir la cartera en Noviembre de 1992. En el Esquema N 2 aparece la estructura del Sistema Previsional y de Financiamiento de las actividades de salud, mientras la Tabla N 2 resume las estimaciones de poblacin afecta a cada tipo de seguro de salud, anotndose adems las instancias de la atencin preventiva y curativa a las que tiene acceso real cada segmento de la poblacin. Observando la distribucin del origen de los fondos financieros para la produccin de servicios de salud, se constata que ste se concentra en los aportes previsionales de la poblacin afiliada a cada subsistema de seguro (Grfico N 3). La participacin del Estado es baja, no alcanzando al 30 por ciento en el conjunto, mientras se eleva aproximadamente al 38 por ciento en el sub-sector pblico en 1991. Los aportes patronales han desaparecido virtualmente, o son insignificantes, salvo en el Subsistema de lasMutualidades, que es totalmente financiado por las empresas afiliadas, con base en una cotizacin mnima del 0,9 por ciento de los salarios, a cuyo monto se agrega una cantidad variable, con un mximo del 3,4 por ciento de la masa salarial, segn clase de riesgo.
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5 Mutualidades de Empleadores, que detentan hoy la responsabilidad legal de la gestin de la Salud Ocupacional de los trabajadores que laboran en las empresas afiliadas. Cubren al 48% de la fuerza de trabajo ocupada. (Sandoval et al., 1991)

SEGMENTACION DE LA POBLACION CHILENA SEGUN ORGANISMOS DE ATENCION A LA SALUD A LOS QUE ACCEDE EN INSTANCIAS DE ATENCION PREVENTIVA, CURATIVA AMBULATORIA Y HOSPITALARIA

*Las Fuerzas Armadas y de Orden Cuentan con Establecimientos Propios. **EI Acceso de la Poblacion Indigente a la Atencion Hospitalaria Se Restringe no solo por Razones de Costo, Sino sobre todo, de Disponibilidad de Recursos, ya que Estos Estan Sobreutilizados en la Atencion de los Beneficiarios del Seguro Estatal o de los Seguros Privados de Tipo Colectivo y Aun, de los de Tipo Individual. Fuente: Republica de Chile, Ministerio de Salud, Departamento de Planificacion (1990) y Calculos Nuestros.

Por ltimo, en el sector pblico de la salud fue instaurada una nueva modalidad de asignacin de los recursos financieros, a travs de la llamada "facturacin por atencin prestada", lo cual indujo el privilegio de las acciones curativas de mayor costo, en desmedro de la actividad preventiva y promocional.
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En la actualidad, el Programa de Gobierno contempla el perfeccionamiento de esta modalidad de financiamiento de las actividades de cada establecimiento a travs del "pago por patologa resuelta", lo cual equivale al pago por "grupos de diagnsticos", ya probado en los E.U.A. sin xito en lo que a reduccin de costos se refiere (Himmelstein et al., 1989). La produccin privada de servicios de salud En 1981 fueron creadas las Instituciones de Salud Previsional (Repblica de Chile, Decretos Nmeros 3.500 y 3.501), compaas de seguro privado de enfermedad y maternidad, establecindose el derecho de todos los trabajadores a elegir el seguro en el cual depositaran sus aportes pre visionales para la atencin de esos riesgos. Simultneamente, fue privati zado compulsivamente el conjunto de la seguridad social, pasando la cobertura de los riesgos de vejez, invalidez, viudez y orfandad a compaas privadas denominadas Administradoras de Fondos de Pensiones. El seguro de riesgos del trabajo fue mayoritariamente traspasado a la gestin de las Mutuales de Empleadores ya en 1977 (Repblica de Chile, Ley 16.744 de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales), que existan en Chile desde la dcada de 1950, si bien una fraccin minoritaria del mismo permanece hasta hoy en manos del Estado. El sentido de la privatizacin del seguro de enfermedad y maternidad, pudo ser prontamente apreciado, a travs del crecimiento desmesurado de las empresas prestadoras de atenciones curativas. Otros indicadores del importante desarrollo alcanzado por el sub
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6 Este mecanismo de financiamiento de los establecimientos del sub-sector pblico, an vigente, elimin la presupuestacin programtica. Las unidades ejecutoras de atenciones reciben cada mes el equivalente en dinero al nmero de prestaciones de cada tipo que realizaron el mes anterior. Los valores monetarios de las prestaciones figuran en un tabulador construido a mediados de la dcada pasada, las bases de cuyo clculo no son conocidas, ni han sido actualizadas. 7 Que actualmente slo atae al de enfermedad, ya que el de maternidad fue rpidamente reabsorbido por el Estado, cuando las compaas de seguro privado apreciaron la escasa rentabilidad que representaban las mujeres en edad frtil para ellas.

sector privado se ubican en la proporcin del gasto total en Salud que ejecuta, del orden del 60 por ciento del mismo (Repblica de Chile, Ministerio de Salud, Departamento de Planificacin, 1991) y en la cantidad y en la calificacin de los recursos humanos que emplea, como se puede observar en el Grfico N 1 ya descrito. De hecho, la existencia de los seguros privados y los mecanismos impulsados desde el Estado para el traslado de cotizantes desde el seguro estatal hacia aqullos, han sido los principales factores del crecimiento de la produccin privada de servicios de salud. El supuesto de que los seguros privados constituiran una especie de mecanismo de control del consumo superfluo de procedimientos diagnsticos y teraputicos y de atenciones curativas en general entre los consumidores de prestaciones otorgadas por el sub-sector privado n o se ha cumplido, en la medida en que los principales prestadores privados han formado consorcios con aquellas compaas, constituyendo poderosos complejos empresariales, que ejecutan una multiplicidad de transacciones econmicas de elevada rentabilidad, con cuyo criterio son seleccionadas las atenciones que se recomienda al usuario.

Consumo de servicios de salud


La tasa de egresos hospitalarios por 1.000 afiliados que ostenta el sub-sector privado, comparada con la del sub-sector pblico (Grfico N 4), denota la hegemona del primero, especialmente en las Regiones de alta concentracin urbana, donde es mayor tambin la proporcin de afiliados a las compaas de seguro privado de enfermedad (30 por ciento de la poblacin en la Regin Metropolitana). El gasto per cpita segn sub-sistema de financiamiento de la prestacin de atenciones de salud es un buen indicador de la desigualdad generada en el consumo de servicios de salud. En el Grfico N 5 se aprecia la magnitud de las diferencias de gasto por persona-ao para algunos subsistemas de financiamiento de la atencin. Lamentablemente, no se dispone de informacin detallada para los sub-sistemas de las FF.AA. y de O r d e n al respecto, aunque se estima que el gasto per cpita que ejecutan puede superar en 10 a 15 veces al de los servicios pblicos de salud. Otros indicadores de las diferencias mencionadas se ubican en el consumo de consultas de morbilidad (1,6 por persona-ao en el sub-sector pblico, excluyendo a los establecimientos de las F E A A . y de Orden, con

CONCENTRACION DE EGRESOS HOSPITALARIOS POR 1.000 BENEFICIARIOS, SEGUN REGION Y SUB-SISTEMA DE ATENCION. CHILE, 1990

Fuente: Republica de Chile, Ministerio de Salud, Departamento de Planificacion. 11/12/90.

tra 3,6 por persona-ao entre los beneficiarios de los seguros privados), de estudios radiolgicos (0,08 por consulta en el sub-sector pblico contra 0,15 por consulta en el rea privada) y de otros procedimientos diagnsticos y teraputicos (Repblica de Chile, Ministerio de Salud, Departamento de Planificacin, 1991).

Conclusiones: la diversificacion de los mecanismos de la privatizacin y el acceso diferenciado a la atencin


El impulso a la privatizacin de la mayor parte de los servicios de salud y de los mecanismos de financiamiento de la atencin ya no es un objetivo velado de la poltica de salud del actual gobierno. En Mayo de 1992, mientras asista a la Asamblea Mundial de la Salud en Ginebra, el entonces Ministro de Salud declar que para el ao 2.000 se espera que el 50 por ciento de la poblacin est afiliada a las compaas de seguro privado de

GASTO PER CAPITA* EN SALUD SEGUN TIPO DE SEGURO. CHILE, 1990

* Dolares Estadounidenses de 1990. Fuente: Requena, M. (1992).

enfermedad. Por otra parte, el crecimiento de la poblacin que entrega sus aportes previsionales para salud en esas empresas financieras ha continuado manteniendo su ritmo histrico, del orden de un 20 por ciento anual, si bien hace aos que esos incrementos operan con base en grupos sociales que no tienen capacidad real para pagar seguros de enfermedad en forma individual (Ministerio de Salud, Superintendencia de Instituciones de Salud Pre visional, 1991). Frente a esta realidad, las compaas de seguro privado, con el apoyo de las autoridades sectoriales y de la legislacin correspondiente, han encontrado el mecanismo apropiado para captar esas cotizaciones, a travs de convenios colectivos con grupos de trabajadores, que son inducidos (con el argumento del menor valor monetario del copago por cada prestacin) u obligados (con la amenaza del despido de sus empleos en la em

presa que establece convenio con la compaa de seguro privado ), a abandonar el seguro estatal (Fondo Nacional de Salud, FONASA) y a transferir el 7 por ciento de sus ingresos mensuales a un asegurador privado. El proceso ha llegado al punto de que, de los casi 2.800.000 beneficiarios actuales de los seguros privados, un 60 por ciento corresponde a afiliaciones por convenio colectivo. Esto significa que, de los aproximadamente 900.000 cotizantes, slo unos 360.000 tienen capacidad de pago individual suficiente para contratar un seguro de enfermedad amplio para s y para sus familiares dependientes, mientras la gran mayora de ellos debe aceptar programas mnimos de prestaciones, que son los alcanzables mediante los convenios colectivos (Rajs, 1992). Lo anterior demuestra que la privatizacin de los servicios de salud puede asumir distintas modalidades, no siendo siempre necesario el traspaso de la propiedad de los establecimientos prestadores de los mismos a manos privadas, como lo hizo en ocasiones la dictadura; basta con priva tizar la produccin de atenciones, reorientndola abierta o veladamente hacia los beneficiarios de las compaas de seguro privado de enfermedad, fenmeno que de alguna manera ya ha cobrado cierto impulso en los hospitales del sub-sector pblico, sobre todo despus del inicio de la aplicacin del "Proyecto de Readecuacin del Sistema de Salud", denominacin del texto que resume la actual poltica de salud. Al respecto son sugerentes las declaraciones formuladas por el nuevo Ministro de Salud a fines de 1992, cuando seal ser contrario a la privatizacin, pero "no a que los establecimientos pblicos operen bajo la lgica del mercado". Segn la poltica de salud vigente, los establecimientos hospitalarios del sub-sector pblico sern transformados en empresas estatales autnomas, que competirn entre s frente al Ministerio de Salud para la obtencin de dotaciones de infraestructura y para su financiamiento en general. Los hospitales pblicos debern autofinanciarse por dos mecanismos: a) Mediante la competencia de sus proyectos de inversin, de capacitacin y de dotacin de insumos renovables frente al Ministerio de Salud o a sus instancias regionales (Secretaras Regionales Ministeriales de Salud). Obviamente, sus directivos actuales no estn preparados ni para elaborar proyectos competitivos, ni para reaccionar en caso de n o ganar los concursos, por lo cual se vern obligados frecuentemente a utilizar el segundo mecanismo:
8 Y que de esa manera recupera impuestos, va 2% de aporte patronal al seguro, que despus es devuelto por el Estado.

b) A travs de la venta de servicios a los beneficiarios de las compaas de seguro privado de enfermedad o de la modalidad de libre eleccin del Fondo Nacional de Salud, con las consecuencias previsibles en lo que a disponibilidad de recursos para la atencin de los "que no pagan" se refiere, considerando que el crecimiento de los recursos fsicos es siempre ms lento que el de los dems recursos. En consonancia con lo anterior, ya se ha decretado destinar el 10 por ciento de las camas de cada hospital pblico a la atencin de pacientes privados, sin aumentar a la vez la dotacin de camas (Repblica de Chile, Resolucin del Ministro de Salud, Septiembre 1991). Conjuntamente, los hospitales del sub-sector pblico civil estn siendo remodelados y equipados con tecnologa ms moderna, mediante financiamiento del Banco Mundial, mientras las ltimas propuestas ministeriales enfatizan en la promocin de la interaccin estrecha entre los sub-sectores pblico y privado por la va de la compraventa de servicios (CPU, 1991). Bajo las actuales condiciones de hegemona poltica, tecnolgica y financiera del sub-sector privado se puede prever que ser precisamente ste el beneficiado con estas compraventas, dado que vender servicios caros a los establecimientos del sub-sector pblico (en caso de carencia o de deterioro de los equipos con que este ltimo cuente) y comprar a bajo costo atenciones curativas para sus afiliados.
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En la actualidad se puede detectar algunos indicadores de estas tendencias, ya instauradas desde hace varios aos en el sub-sector pblico, si se compara la produccin de algunas actividades curativas entre 1991 y el primer semestre de 1992. As, por ejemplo, las consultas mdicas totales se redujeron ligeramente, en rdenes del -4 por ciento, concentrndose la mayor disminucin en los establecimientos municipalizados del primer nivel de la atencin (cerca de -10 por ciento en todo el pas y de -14 por ciento en la Regin Metropolitana). Conjuntamente, continuaron incrementndose las consultas de urgencia, tanto en el primer nivel de la atencin, como en los servicios de urgencia propiamente tales, como resultado del incremento de la demanda insatisfecha de atenciones a patologas no urgentes en los establecimientos municipalizados del primer nivel de la atencin, que no logran conservar a un nmero suficiente de profesionales en su dotacin (Ministerio de Salud, Departamento de Planificacin, 1991). El comportamiento de las intervenciones quirrgicas en el perodo

mencionado confirma la tendencia de la poblacin a utilizar complementariamente los servicios pblico y privados, segn el acceso econmico que tienen a unos y otros. As, por ejemplo, las operaciones de ciruga mayor electiva (no urgentes) se han incrementado notablemente en el sector pblico, mientras se han reducido las de ciruga menor electiva. En cambio las intervenciones quirrgicas de ciruga mayor de urgencia conservan su volumen, en tanto aumentan las de ciruga menor de urgencia. Fin otros trminos, en el terreno de la ciruga electiva, la ciruga menor, ms barata, est siendo atendida por los prestadores privados, que absorben la demanda de la poblacin de medianos y bajos ingresos, que huye del sub-sector pblico. Pero cuando se trata de intervenciones mayores, de alto costo, esa misma poblacin no tiene capacidad de pago suficiente de los elevados precios del mercado de la enfermedad, por lo cual recurre al sub-sector pblico, muchas veces ocultando su condicin de beneficiaria de una compaa de seguro privado. Por otro lado, en el campo de las intervenciones de urgencia, toda la poblacin demanda atenciones en el sub-sector pblico, considerando que son muy pocos los establecimientos privados que cuentan con servicio de urgencia y que los precios de sus prestaciones urgentes son tan elevados, que resultan incosteables incluso para algunas personas de ingresos superiores. El impacto ms evidente e inmediato de la aplicacin de esta poltica de salud es la profundizacin de la estratificacin de las cantidades y de las calidades de las prestaciones que percibe cada grupo social, lo cual abarca incluso a los niveles de la atencin a los que tienen acceso unos y otros. Los muy pobres, unos cinco millones y medio de personas, acceden casi exclusivamente a la atencin curativa ambulatoria y de baja capacidad de resolucin de los establecimientos municipalizados del primer nivel (Rajs, 1992), quedando prcticamente marginados del ingreso a los niveles de mayor complejidad. Como lo recomiendan calurosamente las agencias de cooperacin multilateral, para dar cuenta de la atencin de los ms pobres en los pases en desarrollo, deben formar parte de este segmento del sistema de atenciones "las misiones religiosas y otros grupos sin fines de lucro, los mdicos y farmacuticos independientes y los curanderos y parteras tradicionales" (Akin, et al., 1990). A su vez, los sectores medios pobres, los enfermos crnicos de los grupos ms pudientes, los ancianos y las mujeres en edad frtil, a pesar de poder hacer uso de la atencin de los establecimientos municipalizados,
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O t r o s cinco millones d e habitantes.

tienden a buscar la atencin privada, cuando se trata de problemas de resolucin ambulatoria, en tanto que para resolver patologas que requie ren de hospitalizacin, disponen de los hospitales del sub-sector pblico. En stos, el acceso queda rigurosamente ordenado en funcin de la capa cidad de pago de los demandantes. Por ltimo, lo ms ricos, -cerca del 20 por ciento de la poblacin-, disponen, tal como ha sido siempre, de servicios curativos privados de todos los niveles de complejidad, si bien las prcticas comerciales habituales de ese sub-sector los inducen a utilizar las prestaciones ms complejas, muchas veces innecesarias, con los correspondientes efectos sobre su salud. La complejidad del perfil de salud-enfermedad vigente en Chile exi ge de intervenciones intersectoriales amplias, que concentren, entre otros, el esfuerzo de la totalidad de los prestadores de servicios de salud, bajo estrategias perfectamente definidas en funcin de las necesidades de sa lud de la poblacin. Tal cometido resulta inalcanzable si no se dispone de recursos y de atribuciones para orientar el proceso de la salud en la direccin prevista. En comparacin con lo ocurrido en otros pases de la Regin, en el caso de Chile se avanza inexorablemente hacia u n a definitiva e irreversible privatizacin de la prestacin de servicios de salud, frente a la cual slo se alzan las dbiles voces de los trabajadores del sub-sector pblico, especialmente de los no profesionales, que ven amagada su fuente de subsistencia. A consecuencia de lo anterior, se puede prever una profundizacin de la disgregacin de los componentes del sistema de servicios de salud y sobre todo, la prevalencia irrestricta de la lgica del mercado en la pro duccin de prestaciones de salud. Tal lgica, centrada en lo curativo y traspasada por el enfrentamiento entre intereses econmicos contrapues tos, es completamente antagnica con la necesaria integracin de esfuer zos intra e intersectoriales en favor de la salud de la poblacin.

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P A R T E IV

Reflexes sobre a Sade, o Poder, a Ideologia e as Mudanas

Ideologia y Sistemas de Salud

Ricardo A. Yocelevzky R. La discusin de las combinaciones de lo pblico y lo privado en los sistemas nacionales de salud, hace referencia a una realidad que en A m rica Latina ha sufrido transformaciones radicales en las ltimas dos dcadas. El sentido de las transformaciones recientes apunta, en general, a reorganizar los servicios de salud procurando una mayor participacin del sector privado y en funcin de los intereses de este ltimo. Sin embargo, llamar a este proceso privatizacin, sin ms, puede resultar confuso. En cada caso, hay que definir el sector privado en el campo de la salud, las caractersticas del proceso y separar los elementos ideolgicos ms notables, que son tambin parte constitutiva de los cambios observados. Las confrontaciones ideolgicas en estos temas se vuelven muy acerbas, dado el contenido del campo del que se est hablando. Frecuentemente se apela a argumentos ticos relacionados con los problemas de la vida y la muerte o el dolor involucrado en la prdida de la salud. Sin embargo, en la situacin actual de Amrica Latina, el transformar el tema de discusin en un problema tico cierra la discusin antes de abrirla, reduciendo el asunto a una toma de posicin que permite la descalificacin de un campo por parte del otro a partir de una situacin ideolgica que no se ha definido claramente. Aclarar esto permitira quizs comenzar una discusin ms precisa. Hace veinte aos, considerar tericamente a la medicina como mercanca implicaba adoptar una posicin crtica respecto de los servicios sociales que se desarrollaban con una ideologa que pretenda ocultar los distintos elementos de lucro que existan tanto en la produccin como en la distribucin de los servicios mdicos. Para rechazar ese anlisis se apelaba a elementos ticos, supuestamente involucrados en toda actividad mdica. Hoy en da es la posicin conservadora la que define, sin tapujos, a la medicina como mercanca para decir que, lejos de ser un derecho, es algo por lo que se debe pagar de acuerdo a las leyes del mercado.

Ms en general, en el campo ideolgico, en Amrica Latina hoy se presencia la derrota y retirada de quienes adheran a alguna variedad de la ideologa socialista, definida tan ampliamente como para incluir a los partidarios de la extensin de los servicios sociales como parte de la ideologa desarrollista que predomin en los pases de la regin desde la segunda posguerra hasta la primera mitad de la dcada del setenta, amplitud de definicin que hace posible para el liberalismo triunfante en esta lucha calificar de socialista hasta las medidas ms modestas de regulacin del mercado de la salud. Examinar primero el estado del balance ideolgico de fuerzas en lo que se refiere al desarrollo de los pases de la regin para, luego, examinar este proceso en el campo especfico de la organizacin de los servicios de salud y las particularidades que la polmica adquiere en l. Si se recuerda las discusiones acerca del desarrollo de los pases de Amrica Latina de hace dos dcadas, tal parece que los valores se hubieran invertido. Q u e lo que pareca bueno, deseable y conducente al desarrollo hace veinte aos, hoy constituyera slo obstculos a esas metas, entre las cuales las que se relacionan con la salud son slo un caso particular. U n ejemplo de esto, no slo ilustrativo sino paradigmtico, es la concep tualizacin de los sectores populares urbanos ms pobres. Hace unos veinticinco aos circulaba con gran profusin la teora de la marginalidad, en variadas versiones, pero, en general, definiendo como "marginales" a estos sectores y discutiendo las mejores maneras de integrarlos a la produccin econmica y a la participacin social y poltica. Estas maneras variaban segn los planteamientos estratgicos de las distintas ideologas, lo cual generaba discusiones tericas, por ejemplo, acerca del contenido de clase de esas masas marginales, integrables en una estrategia clasista (socialista) o alternativas a los modelos de organizacin clasista (populismos). En ambos casos el diseo estratgico implicaba al estado como el instrumento fundamental de este proceso de integracin. En la ltima dcada, se ha visto el resurgimiento de la ideologa liberal, que representa la inversin diametral de los valores que orientaban la discusin. Desde el punto de vista emprico no cambia mucho la contabilidad, pero la novedad consiste en que los ayer marginales hoy son rebautizados como "informales" y la verdadera innovacin consiste en que ya no son un problema que el estado deba decidir cmo solucionar sino que son una reserva de empuje empresarial, que formar parte de la solucin a los problemas del desarrollo y que el estado ha estado ahogando y frustrando en

su desenvolvimiento. La magia de la ideolga convierte al problema de ayer en la solucin de hoy. (De Soto, 1987) La discusin de el cambio en la organizacin de los servicios de salud en el seno de las ciencias sociales latinoamericanas, no siendo exactamente igual, es parte del mismo proceso ideolgico global y est anclada en algunos supuestos acerca de la situacin poltica, los cuales se especifican explcita o implictamente como lmites de lo pensable y lo impensable, lo planteable y no planteable, normalmente en la forma de afirmaciones de hecho, ms o menos evidentes, que consagran los valores sobre los que est estructurada la situacin presente como inmutables, adhirindose as a la racionalidad que rige el funcionamiento de la realidad, sea con entusiasmo o con resignacin. El cambio ideolgico aparece disfrazado de avance terico y pone los trminos de la discusin de modo que queda definido de antemano el campo de soluciones posibles a cualquier problema que se plantee. Si para el sentido comn la derrota de la ideologa socialista est representada por la cada de los regmenes del socialismo burocrtico autoritario, y eso representa el triunfo del capitalismo y de la ideologa liberal, para el sentido comn especializado, el de los cientficos sociales, el fracaso de los regmenes socialistas invalida la crtica del capitalismo construida por los socialistas desde fines del siglo XVIII. Lo primero que hay que afirmar es que una cosa no implica, lgicamente, la otra, (Przeworski, 1990) sobre todo si se reconoce que existen mltiples tendencias socialistas que nunca justificaron ni se asociaron con el llamado "socialismo real" desde el punto de vista terico y, an sin eso, desde un punto de vista emprico, en el campo de los servicios sociales y, particularmente el de salud, se puede encontrar algunos de los logros ms rescatables de las experiencias socialistas hoy en liquidacin. Para dejar en claro los supuestos de los que se parte, es necesario decir que, tanto desde los puntos de vista tico como terico y emprico, se intentar una crtica socialista de la discusin actual. Si bin n o se puede dejar de estar de acuerdo con la observacin, ya de sentido comn, de que el pensamiento socialista no puede ignorar los cambios ocurridos en los aos recientes, esto no puede significar otra cosa ms que que las posiciones socialistas deben especificar de qu manera tomarn en cuenta esos cambios y no que sedicentes socialistas expongan las posiciones liberales. El punto de quiebre ideolgico se ubica en la definicin ms general de la medicina y su produccin y consumo en la sociedad. Para los liberales, y quienes aceptan sus supuestos aunque sea crticamente, lo funda

mental es que los servicios mdicos son un bien de consumo individual y que, por lo tanto, deben estar distribuidos a travs del mercado. Para las posiciones crticas del liberalismo, desde varias perspectivas, los servicios mdicos son parte de un derecho social, el derecho a la salud, y por lo tanto, como parte de la proteccin de la vida en general, no deben some terse a las reglas del mercado. Esto es lo que, en variadas versiones y niveles, se discute como un problema tico-ideolgico y que vuelve inso luble el problema ms all de la toma de posiciones. Sin embargo, otro nivel en que se enfrenta una polaridad semejante permitira tomar posi ciones, tambin, pero en una perspectiva ms fecunda para el conocimien to de los problemas. La dicotoma pblico-privado se presenta asociada a otras dicoto mas, tales como estado-sociedad o mercado-intervencin, que son ejes de la discusin ideolgica y se han incorporado a la jerga poltica, figuran do prominentementemente en los anlisis de las ciencias sociales y en las definiciones de polticas por parte de los gobiernos latinoamericanos. Es tas polaridades conceptuales requieren ser puestas en la perspectiva de su significacin histrica concreta, en las condiciones del capitalismo la tinoamericano de hoy, ya que su uso en la discusin ideolgica tiende a absolutizar sus significaciones hasta niveles de caricatura, o de poesa, segn el talento literario de quienes intervengan en la polmica. Una muestra de esto es el caso chileno, que puede parecer extremo, pero que es un pas que ha tenido el raro privilegio de servir de campo de experimentacin para varios proyectos sociopolticos en la segunda mitad del siglo XX. Para apreciar el sentido y magnitud de los cambios a que se est haciendo referencia se puede citar una cracterizacin de la situacin de los servicios de salud chilenos a comienzos de la dcada del setenta: "El SNS (Servicio Nacional de Salud) (en el perodo 1964-1970) es el pilar bsico de la salud en el pas: tiene una cobertura de 100% de la poblacin en lo que se refiere a fomento y proteccin y cubre alrededor del 80% de sta, en acciones de recuperacin de la salud. Por otra parte absorbe el 90% del gasto pblico del sector y es propietario del 93,5% de las camas hospitalarias del pas."(Morales, 1981:47) En tiempos recientes, aproxi madamente un 24% de los egresos de hospital se producen en el sector privado con fines de lucro (financiado por seguros privados). Ms an, casi un 3 3 % de las consultas mdicas se producen en el sector privado, ya sea financiado por seguros privados (18.6%), o bin por el seguro de salud estatal (14.09%).(Repblica de Chile, Ministerio de Salud, 1992:25) Esta situacin, en todos sus aspectos, es el resultado de una confron

tacin crucial, en el terreno poltico, en el de la organizacin de los servicios de salud y, finalmente, en el terreno ideolgico. La celebracin de estas transformaciones por parte de quienes las consideran un avance son muy elocuentes:" Para una primera aproximacin al sorprendente mundo de los servicios de salud prestados por empresas privadas nada mejor que recorrer a pie las primeras tres cuadras de la Avenida Salvador, en Santiago, las que se han transformado en un "barrio mdico". En menos de cuatrocientos metros, compiten entre s diecisiete compaas que ofrecen los ms variados servicios, desde rayos X, laboratorios y tomografas com putarizada, hasta atenciones de ciruga plstica." (Lavn, 1987:133) "Entre los fenmenos curiosos de la privatizacin de la salud est el cambio en las enfermedades ms frecuentes. La consulta por resfro es la ms comn entre los afiliados a Isapres (Institutos de Salud Previsional), y no lo era en el sistema estatal. La razn no reside en que ahora la gente se resfre ms, sino en que en el sistema estatal, en el que haba que levantarse a tempranas horas para conseguir nmero para ser atendido, nadie pasaba esas molestias por un simple resfro." (Lavn, 1987:135) Estos prrafos muestran la densidad del fenmeno ideolgico que rodea estas discusiones. Aprovechando el tono anecdtico del autor, hay que decir que los alrededores del hospital Salvador, ubicado en la avenida de ese nombre, era un "barrio mdico" desde antiguo ya que all se ubicaban el Hospital San Luis (enfermedades venreas y de la piel) y el Hospital de Neurociruja. Los prrafos escogidos muestran los niveles entre los que se mueve tradicionalmente la argumentacin a favor de la medicina privada. La imagen ms poderosa es la de la atencin mdica individual, en un consultorio privado, sin largas esperas y sin trmites burocrticos, que parecen ser lo propio de los sistemas estatales. Sin embargo, lo excepcional es que mdicos y pacientes se encuentren individualmente en una situacin de mercado en que la relacin sea exclusivamente entre ellos dos. Si esta fuera la situacin dominante cuantitativamente, el mercado de servicios mdicos sera muy reducido por varias razones. Desde el punto de vista de la oferta, el mdico individual, an cuando su consultorio contenga una considerable inversin en tecnologa, tiene limitaciones insuperables en el rango de servicios que puede ofrecer, tanto por razones tcnicas como econmicas. Hay tecnologas que no son accesibles ni rentables para una inversin individual. Por otra parte, hay procedimientos que requieren de la internacin de los pacientes, por lo cual la idea de un conjunto de mdicos que constituyen por s mismos la oferta

en este mercado es imposible en la realidad. Dos tipos de organizaciones aparecen como necesarias, complementarias y, aunque a veces no sean vistas como tales, determinantes importantes de las formas de organizacin de los servicios mdicos: los hospitales y los laboratorios clnicos (sin considerar a los laboratorios farmacuticos y las cadenas de distribucin de medicinas de varios tipos). De modo que la oferta de servicios mdicos tiene una organizacin econmica y, por lo tanto social. Desde el punto de vista de la demanda, el mercado privado generalizado, en la forma ms simple que hemos considerado aqu, tambin sera muy limitado. La distribucin del ingreso predominante en Amrica Latina (y para el caso, en los pases desarrollados tambin) hace que slo una proporcin muy pequea de la poblacin pueda, tericamente, disponer de los recursos lquidos, inmediatos, necesarios para pagar los servicios mdicos cuando son requeridos. Ms an, las personas que pudieran disponer de tales recursos n o siempre tienen entre sus prioridades de gasto familiar la salud. Esto hace que la demanda de servicios de salud tambin requiera de alguna forma de organizacin social. La evolucin de los servicios de salud sigui en los distintos pases de Amrica Latina rutas variadas para llegar a las situaciones predominantes a fines de la dcada de los sesentas y la primera mitad de los setentas, que es cuando comienza el proceso que motiva las preocupaciones actuales. Estas formas de organizacin de los servicios de salud tenan, sin embargo, elementos comunes, entre los cuales destaca la debilidad del sector privado constituido por mdicos independientes, lo cual era considerado casi un dato estructural. La creciente participacin del estado, en muchos casos convirtindolo en el principal empleador de personal mdico, era vista positivamente dentro del marco de la ideologa dominante en la regin a partir de la segunda posguerra. El gremio mdico, como muchos otros sectores de profesionistas, pasaron a ser uno de los grupos destacados entre las clases medias dependientes del estado y como tales a participar ms o menos plenamente de la ideologa que orientaba las alianzas de clases tpicas de ese perodo. E n particular, el papel del estado era visto como fundamental en la organizacin de la carrera mdica individual, la cual comenzaba por la formacin en una universidad mayoritariamente estatal, que conduca a hospitales del estado donde se dispona ms fcilmente de tecnologa ms avanzada, para lo cual, en general, en el sector privado enfrentaba dificultades debidas tanto a los altos costos involucrados como al control de

cambios, que formaba parte casi obligada de las polticas proteccionistas de ese perodo. Q u e el estado sea el principal empleador de personal mdico n o implica que el sector privado carezca de l. La consulta privada siempre fue un complemento de las ocupaciones de los mdicos, que podan en algunos casos recurrir a las intalaciones hospitalarias estatales en las que trabajaban para tratar a sus pacientes que as lo requeran. Sin embargo, el predominio del sector estatal estaba reflejado en el hecho que pocos mdicos ejercan su profesin en forma liberal exclusivamente. A la luz de esta evolucin, los cambios actuales son ms sorprendentes en el campo ideolgico que en los hechos. Quizs lo ms impactante es que se haya revertido unas tendencias que parecan irreversibles en el desarrollo de los pases lationoamericanos. Esto es lo que celebran los apologistas del proceso actual, en el caso de Chile por ejemplo. Sin embargo, el que la situacin actual sea distinta de lo que pareca previsible hace veinte aos, requiere no slo de una explicacin de los hechos sino tambin de los instrumentos intelectuales con que se efectuaban esas previsiones. Para quienes celebran triunfantes los ltimos cambios ocurridos, estos representan el advenimiento de la libertad, representada por el predominio del mercado como modelo de relaciones entre los individuos, y la derrota del colectivismo y el estatismo como doctrina y como prctica. En el campo intelectual, especialmente en la Economa, es notable la identificacin que se hace de las ideas liberales con la "ciencia econmica" moderna, condenando los "dogmas socializantes". (Bardn y cols., 1985:3) Coherente con esta ideologa son los cambios introducidos en el sistema de salud y en el de seguridad social. En ambos casos se trata de una transformacin en que los principios de solidaridad son reemplazados por la inversin individual. No se trata de una privatizacin pura y simple, como sera la eliminacin de los servicios estatales y dejar el mercado de mdicos y pacientes abierto. Se trata del reemplazo de una forma de organizacin social por otra. Esta vez no es el estado el organizador sino las compaas de seguro privadas. Las formas pueden variar mucho dependiendo de la situacin de los pases y la combinacin de elementos pblicos y privados preexistentes. En el caso de Chile, la experiencia ms radical y ms avanzada en esta direccin en Amrica Latina (Iglesias y cols, 1991), estas reformas dieron lugar al surgimiento de instituciones especializadas en cada uno de estos campos, las Administradoras de Fondos de Pensiones

(AFP) y los Institutos de Salud Previsional (ISAPRES), en tanto en Mxico el nuevo Sistema de Ahorro para el Retiro (SAR) est siendo implemen tado por la banca privada y los seguros de gastos mdicos son, en algunos casos, una lnea ms de las compaas de seguros ya existentes. En Argentina, los seguros mdicos debern adaptarse a alguna forma de coexistencia con la Obras Sociales. En general, en Amrica Latina se presencia un variado conjunto de procesos de transicin en que lo nico comn es la aparicin de las compaas privadas de seguros de gastos mdicos. La discusin por lo tanto no es tan general y abstracta como lo privado versus lo pblico (o el mercado versus el estado). De lo que se trata es de una evolucin que, partiendo de variadas situaciones de coexistencia entre los servicios pblicos y privados de atencin a la salud, producto de la particular evolucin histrica de cada pas en este campo, se avanza hacia una nueva situacin en la que los servicios privados pasan a ser reorganizados a partir del dominio del mercado por las compaas de seguros. La aparicin de las compaas de seguro cambia radicalmente las condiciones del mercado, pero eso no justifica el que se erijan en las representantes exclusivas de las ventajas de una economa de mercado y menos an en las custodias de las libertades de los usuarios y de todas las virtudes que imputan al capitalismo en la ideologa liberal. Sin embargo la situacin aparece as, (y en esto la discusin de las reformas del sistema de salud de los Estados Unidos de Norteamrica ser ms ilustrativa para los pases latinoamericanos en el terreno ideolgico que en el de la prctica de las polticas de salud). Si una de las principales restricciones que encontraba para su desarrollo un mercado de atencin a la salud privado en los pases latinoamericanos era la demanda, restringida a su vez por los altos costos de la medicina y por la distribucin del ingreso de estos pases, los seguros mdicos tienen su mayor logro en la ampliacin, pro porcionalmente espectacular de esta demanda. El ejemplo chileno es, de nuevo, ilustrativo,. "Se trata de un negocio (los laboratorios clnicos) en franca expansin, cuya razn de ser reside en atender los pedidos y demandas de los ms de veinte Institutos de Salud Previsional, conocidos como I S A P R E S , que hoy atienden a 330.000 familias chilenas -que aportan en promedio 5.500 pesos mensuales-, con ms de un milln de beneficiarios. Las I S A P R E S administran cotizaciones por un valor de 120 millones de dlares al ao. Aunque en los inicios del sistema, la mayora de los afiliados perteneca a estratos de ingresos altos, la salud privada se ha masificado: hace cuatro aos, el sueldo promedio de los

afiliados al sistema era de 140.000 pesos mensuales, en tanto que ahora ha disminuido a 67.000." (Lavn, op. cit., 1987:134) El problema concreto de investigacin entonces ser las mltiples formas de aparicin y adaptacin de los seguros privados de salud en los distintos pases de Amrica Latina. Ellos son los que determinarn el de sarrollo de los dems elementos que componen la complejidad de un sis tema nacional de atencin a la salud considerado globalmente. Algunos de estos elementos preexistentes a los cambios actuales se vern fortale cidos, por ejemplo, es previsible un aumento de la participacin del sector privado en el nmero de camas de hospital en los casos de mayor desar rollo de los seguros. Sin embargo, al mismo tiempo, este proceso estra tifica los servicios, de modo que el crecimiento, en el conjunto, no parece muy significativo. De hecho, la tendencia para toda Amrica Latina y el Caribe es la disminucin del nmero de camas por cada mil habitantes (CEPAL, 1992). En el caso de Chile, el sector privado participa con 0.5 camas por mil habitantes, de un total casi inveriable en la ltima dcada de 3.3 camas. (CEPALy Ministerio de Salud de Chile). Lo que hace el sector privado es especializarse en cierto tipo de atencin mdica que resulta ms rentable, incorporando tecnologa ms sofisticada o encareciendo innecesariamente la hotelera hospitalaria. (Qu pasa, 1993). No se trata entonces de que el sector privado quiera hacerse cargo de la atencin de toda la poblacin. Eso es posible en ciertos sistemas, pero requieren de una participacin importante del sector pblico que, por fuerza, es el que financia el conjunto de las prestaciones, un ejemplo es el sistema de Canad. El argumento es a favor de un sector privado limitado, dentro del cual se granticen las condiciones de rentabilidad. La rentabilidad de los sistemas de seguros est determinada por los niveles de riesgo y, por lo tanto, el sistema se sustenta en la determinacin de las exclusiones en el acceso al seguro mdico privado. La poblacin excluida queda en manos de los servicios sociales o estatales de salud, preexistentes en la mayora de los casos. El ejemplo de los Estados Unidos de Norteamrica es importante a este respecto porque es difcil que el sistema de seguros mdicos de algn pas latinoamericano lo vaya a sobrepasar en desarrollo. En este caso, que podemos considerar paradigmtico, uno de los puntos centrales de la dis cusin actual es el alto nmero de personas excluidas, cifra en disputa, que el gobierno estima en 36 millones de personas y que comentaristas conservadores extremistas ubican en tan slo seis, ms o menos, y a la que le restan importancia puesto que, en su visin, los excluidos deben asumir

su responsabilidad individual por su propia exclusin (por ejemplo, los desempleados). Hay que recordar que e n Chile el xito del sistema, segn el comentarista que citamos antes, es haber llegado a cubrir a un milln de individuos dentro de una poblacin de ms de trece millones y que hoy, y en el conjunto de la poblacin, la satisfaccin de los usuarios n o e s la que describe el apologista citado puesto que, de una lista de 25 servicios pblicos presentada en una encuesta en 1993, los menos apreciadoseran "las Isapres y el Fonasa", (el fondo estatal) (Foxley, 1993). El problema que surge entonces es que, al igual que en otros perodos, el sector privado es insuficiente para hacerse cargo, en trminos rentables, de la atencin a la salud del conjunto de la poblacin, pero s aspira a que la consideracin de sus intereses sea el criterio dominante en la definicin de las alternativas de participacin del sector pblico en este campo. Es ms, la constitucin de la clientela original de las compaas de seguros de gastos mdicos al implantarse en los pases de Amrica Latina ha requerido de una activa poltica, explcita o implcita, por parte de los gobiernos que conduzca a la acumulacin necesaria para echar a andar el negocio. Estas polticas estn constituidas por medidas regulatorias del nuevo campo de seguros, que legitimen las exclusiones necesarias que no son efectos directo de la distribucin del ingreso (como es la exclusin de la cobertura de las condiciones pre-existentes o la de los ancianos). Por otra parte, la extensin de la clientela de estos seguros en la sociedad avanza en la direccin de las clases medias, o incluso algunos sectores de obreros, entre los cuales una proporcin importante son dependientes del estado, ya sea porque este ltimo es su empleador o porque, hasta ahora, era el administrador de sus sistemas de seguridad social y de atencin a la salud. El estado no slo rebaja su participacin en el sector salud por omisin, rebajando el gasto social por ejemplo e induciendo as no slo la no expansin de los servicios sino tambin su deterioro, sino que activamente promueve el nuevo sistema trasladando a las compaas de seguro privado la cobertura de algunos grupos de sus empleados o induciendo a grupos del sector privado a buscar esa alternativa, (por ejemplo, en el caso de Argentina, la propuesta presente del gobierno para reducir la contribucin patronal a las "Obras Sociales" de los sindicatos). No se trata de examinar aqu el conjunto de medidas de poltica que pueden configurar el proceso de transformacin de los sistemas nacionales de salud con el fin de abrir campo a las empresas de seguros. Lo que se quiere recalcar es el carcter ideolgico de la discusin desde la definicin misma del problema, hablando de privatizacin en general, cuando

la aparicin o el desarrollo de los seguros privados es lo que define el conjunto del proceso, subordinando a los otros aspectos del sector privado como son los hospitales, los laboratorios clnicos y el conjunto de la prctica de la profesin mdica. As, entonces, no se trata de la liberalizacin del "mercado" de atencin a la salud, puesto que por s misma la demanda de los individuos n o es suficiente para justificar la inversin requerida por la medicina moderna. Esta deficiencia de la demanda que haba sido subsidiada por el estado, entre otras funciones que cumplan los servicios estatales de salud dentro del modelo desarrollista, es solucionada ahora por la organizacin que el capital financiero es capaz de darle a travs de los seguros. Desde este punto de vista los seguros son bienvenidos por la profesin mdica y por los otros capitales involucrados en la produccin directa de los distintos servicios mdicos (hospitales, laboratorios y todos los conexos). Por el otro lado, el del estado, tambin el proceso es presentado ideolgicamente, en las visiones dominantes de los procesos en curso actualmente en Amrica Latina, como el retiro del estado para dejar libertad al mercado. Esto deforma la imagen de lo que ocurre porque, el estado no se retira, en el sentido de ausentarse del campo de los servicios de salud, ya que debe asumir un papel muy activo en la creacin de las condiciones de rentabilidad de los seguros, por una parte, mientras, por otra, debe seguir a cargo de la atencin de los sectores excluidos de los seguros por las varias razones que esto ocurre. Esto plantea una doble tarea a Jos servicios estatales de salud, o a la forma de participacin del estado en este sector que se organice para reemplazarlos. Primero, hacerse cargo de los sectores excluidos por razones de riesgo para la rentabilidad de los seguros, los viejos y algunos enfermos crnicos, y, en segundo lugar, proporcionar alguna atencin a la salud de los pobres. Para los pases de Amrica Latina esto es muy importante ya que el modelo de crecimiento econmico adoptado por la mayora de los pases de la regin despus de la crisis de la deuda externa en los aos ochenta (y por algunos incluso antes), genera pobreza. Los estudios acerca de cmo definir y cmo medir la pobreza se multiplican al mismo ritmo que su objeto de estudio, por lo menos. Sin embargo, el campo de la salud es un mbito en que los pobres se convierten en amenaza para la poblacin en su conjunto, dada la difusin de infecciones asociadas con las condiciones de vida de ellos (Donoso, 1993). El clera en Amrica Latina y la tuberculosis en los Estados Unidos de Norteamrica, son muestras de que, por un lado, la pobreza apesta, mientras por otro el papel del estado puede

llegar a no ser slo asistencial sino que, por el bin de la salud pblica puede, incluso, movilizar el aparato represivo. De modo que, si el sentido comn acepta ya que la privatizacin total no es posible y que, por lo tanto, el futuro de los sistemas nacionales de salud se ubica en alguna combinacin de lo pblico y lo privado, la deter minacin de esas combinaciones concretas no puede ser atacada con los instrumentos del puro sentido comn, ni tampoco abordado como un pro blema de descripciones histricas que, por acumulacin de estudios de casos harn avanzar nuestro conocimiento. El caso de la salud parece mostrar con gran claridad lo que Przewors ki (1990) caracteriz como "la irracionalidad del capitalismo y la inviabilidad del socialismo", para los problemas alimentarios del mundo. Sin embargo, partiendo de su conceptualizacin del socialismo y el capitalis mo, habra que decir que nuestros conceptos ms bsicos son hoy un obs tculo al conocimiento. En primer lugar, no es tan claro que el socialismo no pueda solucionar con cierta ventaja algunos problemas en el campo de la salud, incluso con definiciones muy restrictivas de lo que se considere socialismo, pero, quizs ms importante que ese punto ideolgico, es el hecho que el concepto de capitalismo que identifica a este sistema como "mercado" incurre en una confusin. Este es un problema conceptual mu cho ms amplio, pero n o est dems enunciarlo como conclusin que haga posible buscar otro punto de partida para estudiar los problemas de los sistemas de salud. Si se hace la diferencia entre "mercado" y "capitalismo" en el sentido que lo establece Braudel (1984), en el terreno histrico, y en el que lo releva Wallerstein (1991), para la situacin actual, reservando para la ga nancia capitalista el carcter extraordinario asociado con condiciones de monopolio, se abre un vasto campo de problemas tericos, como por ejemplo, una necesaria redefinicin de la separacin y las relaciones entre lo poltico y lo econmico, que es una caracterstica que casi todos los conceptos histricos atribuyen como rasgo distintivo al capitalismo. Esto, planteara la necesidad de reconceptualizar el papel del estado, no ya como garanta de la normalidad de los mercados, sino como creador y mantenedor de condiciones de monopolio relativo, que permitan las ga n a d a s extraordinarias y la acumulacin capitalista, tanto en el mbito na cional como en el internacional. Esto obligara a repensar las polticas pblicas en funcin de estas tareas del estado, pero permitira eliminar el carcter moralista de la discusin que pretende enfrentar la realidad con un aparato conceptual ms normativo que descriptivo. No se trata de de

nunciar a quin bneficia la intervencin, inevitable, del estado en la economa, lo cual cierra la discusin al comenzar, sino que se trata de investigar los mecanismos a travs de los cuales, en distintas condiciones y en distintos perodos, el estado garantiza la rentabilidad capitalista an en "contra" del mercado.

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Atencion a la Salud y Poder Ciudadano: Elementos Clave en la Articulacin Pblico/Privada

Catalina Eibenschutz Hartman El objetivo de este trabajo es reflexionar y colaborar a la conceptua lizacin del poder, como elemento fundamental para comprender la democracia y la participacin ciudadana en el mbito de la salud. Por otra parte, p r e t e n d e contribuir a la incorporacin del poder ciudadano como una categora fundamental dentro del anlisis de la viabilidad de una adecuada articulacin pblico/privada de los servicios de salud.

Perspectivas que adopta este artculo


La reflexin parte por un lado, de la perspectiva "optimista" del post-neoliberalismo, que se inicia con la eleccin de Clinton como presidente de lo Estados Unidos de Norteamrica y cuyo programa estuvo basado en la responsabilidad del Estado en las polticas sociales de Salud y Educacin, lo que algunos autores han empezado a llamar neo-keyne sianismo. Considero de suma importancia asumir esta perspectiva, sin por ello suponer que en las ltimas elecciones presidenciales de los E.U.A., el neoliberalismo haya sido derrotado, sino nicamente reconocer que una mayora de ciudadanos han ejercido su poder de voto, para castigar la poltica de Reagan y Bush, de los ltimos aos. En este sentido el neoliberalismo si sali derrotado, y es necesario reflexionar sobre el tema. Parto tambin de una perspectiva espistemolgica constructivista, que plantea que el hombre conoce, observa y mira la realidad a travs de una teora que maneja en forma conciente o no, es decir, los "observables" de la realidad lo son slo, en funcin del sujeto y su teora. As es como se

construyen como cientficos los hechos de la realidad (Garcia, 1989). Los hechos no existen como tales para la ciencia, son construidos por los sujetos cognocentes, sin negar que los hechos de la realidad existen, independientemente del individuo cognocente y su teora. La importancia de avanzar en la conceptualizacin del poder como categora fundamental de la Ciencia Poltica, radica, de acuerdo con la perspectiva anterior, en la posibilidad que se abre para "mirar" de nueva manera los procesos polticos de la sociedad. Tambin hay en esta propuesta, una perspectiva "foucaultiana" en cuanto a que se propone analizar el poder desde los individuos y la sociedad y no nicamente desde el Estado, incorporando al anlisis del problema, el cuerpo humano.

El poder
Reflexionar sobre lo que es realmente el poder, se del que todos hablamos y somos incapaces de definir, parece a veces un problema banal, pero no hay que olvidar, como lo seala Foucault, que Marx desentra el secreto y construy una teora a partir de una banalidad llamada mercanca. (Foucault, 1989). Antes de avanzar en este planteamiento, quiero hacer las siguientes aclaraciones: Reconozco en esta propuesta un intento de abarcar conceptual mente diferentes niveles de complejidad, desde el relativo a las relaciones interpersonales hasta las institucionales y las polticas. Por tanto, se trata de un propsito muy ambicioso y representa una propuesta terica que requiere ser aplicada en la investigacin de realidades concretas. Dejo fuera del anlisis el poder que se deriva de las armas, ya que stas atenan contra la vida misma y representan el lmite extremo del mismo cuerpo y de la vida, pero incluyo otros mecanismos de coercin en los diferentes niveles de complejidad de la vida social. Aclaro tambin que el punto de partida no es desconocer el poder del Estado, sino ms bien intentar develar los mecanismos que le otorgan el poder, a partir de los individuos y la sociedad. El poder es parte de la experiencia vital de todos los seres humanos, sin embargo aparece siempre ajeno y ausente de los individuos, de los

ciudadanos. Se le ubica como parte de una racionalidad poltica que nos afecta socialmente, pero que pertenece siempre al espacio exterior a no sotros mismos. "Se concentra en el Estado, en ese Leviatn, fro monstruo, perverso y omnipotente, que nos acecha permanentemente y del que es imposible escapar, la solucin es entonces apoderarse del Estado, por varios cami nos, pero apoderarse de l", (Varela, 1991). As, al poder se le ha separado de la materialidad humana, se le ha "cosificado" (se obtiene y se pierde), se ha ubicado en el Estado, ajeno a los individuos y a los ciudadanos, pero an no ha sido completamente aprehendido. En la mayora de los autores de la Ciencia Poltica, el poder aparece por encima de los individuos subyugndolos, pero nunca les pertenece, no obstante que en la concepcin de Soberana del Estado se hace referencia a que los ciudadanos entregan su soberana y su poder al Estado, pero no se analiza qu es, cmo se transfiere y dnde radica la soberana de los sujetos/ciudadanos. El planteamiento central de este trabajo es que la materialidad del cuerpo humano es el verdadero origen y manifestacin del poder, que existe y se manifiesta no como una cosa, sino como una relacin entre las accio nes (movimientos, formas de gasto de la energa) de los seres humanos vivos, tanto a nivel colectivo como individual. Quiero aclarar, que este planteamiento frecuentemente se confunde con la idea de cantidad de energa de los cuerpos humanos vivos, cuando en realidad me refiero a las formas de gasto de la energa de cada uno y de todos los individuos. Spinoza en el siglo XVII sostena que el derecho y el poder son coex tensivos a la naturaleza y que los derechos de cualquier individuo sola mente estn limitados por los lmites de su poder que es su propia natu raleza (Copleston, 1988). Existe sin duda cierta similitud con mi planteamiento anterior, pero lo importante en la actual reflexin es entender que en las relacio nes de poder hay una verdadera "apropiacin" de parte de la naturaleza de los otros, por aquellos que supuestamente detentan el poder. Es una apropiacin de las voluntades, del espritu, del intelecto y de los cuerpos, en el sentido que los detentores del poder obligan a los otros a gastar su cuerpo, a hacer las actividades que los poderosos deciden. (Eibenschutz, 1991). Sin embargo, en esta relacin, donde existe siempre un polo que

ejerce el poder, el otro puede obedecer y someterse, pero tambin puede resistir y oponerse, planteando una relacin antagnica entre poderes di ferentes y lo importante es reconocer y analizar la variedad de relaciones de poder, que se establecen en la Sociedad. El poder atraviesa las relaciones humanas en todos los niveles de su complejidad organizativa, hay ejercicio de poder en la familia, en la pare ja, en el acto mdico, en la formulacin y ejecucin de las polticas, en las relaciones de trabajo, en las de explotacin etc. Pero estas relaciones de poder no slo significan sumisin, sino tambin son motivo de resistencia, de oposicin, de juego y de placer (Garcia, 1991). Placer no slo en el ejercicio del poder, sino en la resistencia al mis mo, en el juego de poderes, en la provocacin al poder, en la huida del mismo, en su cercana.

Relaciones de poder
Es necesario repensar el poder desde la perspectiva de las relaciones y no en funcin slo de "polos" de poder, ya sea el Estado, las burocracias, las instituciones etc., sino en funcin de las relaciones de sumisin, resis tencia y oposicin; analizando el comportamiento de ambos polos, des cubriendo cmo se establecen estas relaciones. Segn Luhmann, "En la relacin de poder a diferencia de la coer cin y de la violencia fsica la voluntad del subordinado no est sus tituida, ni manipulada, sino motivada. La utilizacin de la coercin directa no marca el xito del poder, sino su jaque: el poder, de hecho, es tanto ms fuerte y eficaz cuanto ms obtiene de los subordinados una obedien cia espontnea y una renuncia pacfica a alternativas que en el caso con trario seran atractivas" (en Zolo, 1986). Su planteamiento es muy inte resante, en cuanto a que habla de una apropiacin de las voluntades y yo agregara de los cuerpos. Es por tanto, semejante a la concepcin de hegemona en Gramcsi, o a la de dirigir por consenso. Es fundamental reconocer y analizar el papel que la mente y la sub jetividad juegan en las relaciones de poder. El poder ha sido motivo de atencin del psicoanlisis, la psicologa y la psiquiatra, por lo que me parece me parece imprescindible recuperar estos planteamientos e incor porarlos al anlisis de la Poltica y particularmente de la poltica social. Para ello es necesario hacer alguna reflexin sobre la forma en que los individuos introyectan las relaciones de poder en la construccin de

su propia subjetividad, pues de ello depende parcialmente, su posterior comportamiento social y poltico, es decir su ejercicio ciudadano.

Poder y subjetividad
La subjetividad de los individuos se construye al interior de la familia y de la sociedad, en medio de relaciones de poder. Segn Foucault (1989, p.17),"... Es una forma de poder la que transforma a los individuos en sujetos. El trmino sujeto tiene dos acepciones: sujeto sometido al otro por el control y la dependencia y sujeto ligado a su propia identidad por la conciencia y el conocimiento de si mismo. En los dos casos, este trmino sugiere una forma de poder que subyuga y somete", a lo cual yo aado, que tambin libera y permite alcanzar objetivos. Este tema es ms propio del psicoanlisis que del estudio de la poltica social, pero es importante sealar que es precisamente en este espacio donde se construye la "manera de ver y vivir el poder" o sea es donde se le ubica "fuera" de los individuos y donde se termina construyendo una ciudadana pasiva y sumisa o conciente y activa.

El ejercicio del poder


Un problema poco analizado en este campo es el del ejercicio mismo del poder. Dado que histricamente se le ha dado un valor tico negativo al poder, el ejercicio del mismo se ha transformado en un problema que es necesario estudiar. Me permito sostener que el pueblo y la mayora de los ciudadanos no est habituado a ejercer el poder concientemente, es ms, si se le pregunta a cualquier individuo sobre si tiene o n poder, inmediatamente contestar que el poder lo tienen siempre otros y nunca l, hay una especie de "vergenza" del poder. Pero adems, hay tambin una dificultad en aprender y decidirse a ejercer el poder. Este aprendizaje se hace a lo largo del ejercicio del mismo, y frecuentemente requiere un tiempo que yo llamo de "aprendizaje y decisin" para poder ejercer concientemente el poder. Estoy considerando el ejercicio del poder tambin en su vertiente positiva, es decir, para llevar adelante cualquier proyecto individual o colectivo, es necesario saber ejercer el poder y hacerlo.

La reconceptualizacin propuesta, retorna el poder a los individuos que constituyen las sociedades y/o los grupos dentro de ellas, y por lo tanto, obliga a los individuos en este marco, a decidir concientemente sobre la forma de gastar su energa, no slo en trminos individuales, sino ms bien, en funcin de proyectos colectivos y es aqu, donde es necesario establecer las relaciones entre poder, ciudadana y democracia.

Poder y ciudadana
Reconociendo que la ciudadana es una categora compleja y contradictoria, que significa igualdad frente al estado y desigualdad frente a la sociedad, pero que es extremadamente rica y que recientemente adquiere una enorme importancia en la lucha social y poltica, propongo retomarla desde la perspectiva del poder, que se ha venido desarrollando. D e acuerdo a la definicin de poder, propuesta anteriormente, se puede plantear que el Estado y el Gobierno obtienen el poder porque los ciudadanos lo otorgan. El poder del Estado y del Gobierno no existe en ausencia de los ciudadanos, son stos la fuente del poder. El Estado y el G o b i e r n o se apropian de este poder y legitiman esta apropiacin en funcin del derecho, del inters pblico y/o de la nacin, hasta el extremo de aparecer frente a los ciudadanos como el verdadero dueo del poder. El poder mdico, (que sugiero extender a toda la institucin de salud, incluyendo sus trabajadores), no es como lo analizan los Comits d'Action Sant (1970) un poder mtico solamente, sino que deriva precisamente de su conocimiento sobre la vida y la muerte de los cuerpos, que como he venido sosteniendo son el origen y la expresin del poder. E n este caso hay una verdadera apropiacin de los cuerpos por la Institucin. Por otra parte, el sujeto/ciudadano se construye como tal en medio de las relaciones de poder, primero en la familia y en la sociedad, posteriormente frente al estado y las instituciones. Por ello es necesario incluir a la psicologa y al psicoanlisis, para avanzar interdisciplinariamente en la comprensin de los determinantes que construyen al sujeto, en relacin consigo mismo y con los dems, para crear as condiciones sociales que permitan construir ciudadanos que ejerzan la ciudadana completa y sean capaces de actuar tanto individual como

colectivamente ejerciendo as, el poder que tienen en funcin de sus propios cuerpos y mentes.

Poder, ciudadania y democracia


El vocablo "demokratia" fu acuado en el siglo V a . C , y desde entonces ha sido un concepto poltico. En la actualidad se ha transformado en la nica alternativa visible ante la cada de las utopas. Todos queremos ser democrticos, todos queremos una sociedad democrtica, sin embargo el trmino sigue siendo muy complejo, y por lo tanto sigue vigente la frase de Orwell al respecto, "en el caso de un trmino como el de democracia, no solamente no existe una definicin aceptada por todos, sino que el intento de formularla encuentra resistencia por todas partes. Los defensores de cualquier tipo de rgimen pretenden que es una democracia" (Orwell, 1989). Avanzar en tal conceptualizacin rebasa con mucho el objetivo de este trabajo, la mayora de los autores aceptan que la democracia tiene que ver con la organizacin de la sociedad, con los derechos ciudadanos, con la desigualdad y la inequidad, con los conflictos, con el derecho a la informacin, con las posibilidades de participacin de las mayoras y las minoras, con el respeto al voto, con la representacin social, con el parlamentarismo, con la economa, con el acceso al bienestar etc. (Held, 1987 y Boron, 1993). Todos estos elementos han conducido a adjetivar la democracia, como democracia poltica, o econmica, o representativa, o social, o centralismo democrtico y otras (Dahl, 1991), sin que ello haya significado una mayor claridad en su expresin cotidiana. Ms an, el debate contemporneo la ubica en Occidente, la democracia es occidental, o tiene sus orgenes en el Occidente, como sostiene Sartori (1989). En un intento por partir de preguntas simples para repensar los problemas, quisiera plantear ms simplemente el problema, y considerarla en forma muy elemental, como el derecho a disentir y a ser odo y respetado. Si Democracia etimolgicamente quiere decir, poder del pueblo, que el poder pertenece al pueblo y por lo tanto a los hombres en su dimensin individual, colectiva y ciudadana, y si aceptamos que implica el derecho a pensar, disentir y ser odo, entonces, para ser efectiva, requiere de un

espacio social, de leyes que garanticen la libertad de opinin, el acceso libre a la informacin, el respeto a la legalidad, la libre asociacin y reu nin de grupos. La democracia necesita un espacio real y respeto a los derechos ciudadanos, para que se diriman los problemas pblicos y se construyan los proyectos colectivos, la democracia es un problema de acti vidad individual (poder), en funcin de proyectos colectivos. El avance del neoliberalismo en el m u n d o actual, se caracteriza entre otras cosas, por la prdida de los proyectos colectivos en aras de una supuesta libertad individual, que se considera necesaria para la de mocracia. La derrota de los movimientos sindicales es un ejemplo de esta situacin; una vez derrotado el proyecto colectivo (sindical en este caso), se negocia a escala individual, a veces mejores condiciones de trabajo y salario. Este es el verdadero embate del neoliberalismo, no slo se privatizan las empresas, sino tambin las organizaciones sociales y a veces los espacios pblicos.

Lo publico y lo privado
Curiosamente desde los griegos, lo privado era lo que ocurra detrs de las puertas de las casas, lo secreto, lo femenino, lo familiar; poste riormente durante la poca feudal, lo privado se asoci a la propiedad, y esta asociacin contina hasta nuestros das. Lo pblico, en cambio, perteneca a todos, perteneca al pueblo y no era secreto, posteriormente se asoci al Estado, a la Nacin, y al Gobierno, y se concibi como lo referente a la propiedad, al derecho y al inters de todos (Barthelemy, 1988, Held, 1987). An con estas definiciones tan simples es necesario recordar que en diferentes etapas de la historia de la humanidad se establecieron diferentes articulaciones entre lo pblico y lo privado, pero siempre existi una tensin y una contradiccin tanto terica como social entre ambos trminos. Lo que por ahora interesa subrayar es la estrecha relacin que existe entre los trminos pblico/privado, sus formas de articulacin, los siste mas polticos, las formas de produccin y la democracia. Algunos representantes del neoliberalismo hablan de variedad de opciones (multiple choice), o consideran la democracia como una suma de opiniones de carcter individual, que permiten tomar decisiones de carcter colectivo. As, en el mbito de la salud como un derecho, la "modernidad" ha

cambiado las reglas del juego, la responsabilidad del Estado, pasa a ser ms bien supervisora del juego del mercado. Hay sin duda fuerzas sociales que luchan por contrarrestar este camino, entre ellas est la Reforma Sa nitaria de Brasil, los cambios constitucionales en Mxico, la defensa del Seguro Social, algunas propuestas de grupos de Estados Unidos para un Sistema de Seguro Social Nacional etc. Intentar una aplicacin al problema desde la perspectiva que se ha venido planteando.

Articulacin pblico/privada de los servicios mdicos y ciudadana


En el capitalismo es imposible negar o prohibir la existencia de ser vicios de Atencin a la Salud de carcter privado, sin embargo, tambis parece imposible suponer que la garanta del derecho a los servicios se alcance bajo las leyes del mercado, sobre todo en sociedades tan desigua les como las de los pases de la regin. Los Sistemas Nacionales de Salud (SNS), en varios pases de Lati noamrica, se organizaron en la dcada de los 80s, en un contexto de crisis, de elevacin de costos de la asistencia mdica, de recortes del gasto p blico y de privatizacin de la economa. La mayora de estos pases inte graron al sector privado como parte del SNS, y sobre ello, se construy un discurso democrtico basado en el derecho a elegir en libertad, el tipo de atencin mdica que se requera y se empez a hablar del "mix pblico/privado" ( W H O / O P S , 1991). Algunos investigadores preferimos hablar de "Articulacin publico/privado", porque obliga a definir las modalidades que adopta en concreto, la "mezcla o mix" segn los diferentes estratos de la poblacin. Entre los actores sociales que moldean esta articulacin esta el Go bierno, los empresarios, las organizaciones sociales y los usuarios, en este momento interesa subrayar el papel de los usuarios en tanto que ciuda danos, en esta articulacin. U n o de los efectos que ha tenido la privatizacin en este sector, es la de trasladar la atencin a la salud, a un problema estrictamente indivi dual, de ciudadano. Por lo tanto es til y adecuado adoptar una pers pectiva ciudadana de ejercicio del poder, tanto en la articulacin pbli co/privada, como en la democratizacin de la salud.

Mix pblico privado y ciudadana


La mayora de los anlisis y propuestas del "Mix", parten de un anlisis financiero y se acompaan de elementos de programacin y control (Who, 1991; Frenk, 1992 y Cruz, 1992), basados en el siguiente esquema: PRESTACION DE SERVICIOS Pblico Privado FINANCIAMIENTO Pblico Privado

y en las casillas se van caracterizando los servicios y sugiriendo polticas para mejorar la universalidad o la equidad de los mismos. Me parecen interesantes las proposiciones que se han hecho al respecto, pero carecen de un anlisis de poder, que es fundamental cuando se quiere hacer modificaciones para el conjunto de la sociedad. No basta, la legislacin ni la voluntad de los Gobiernos, sino se cuenta con apoyo de la sociedad y los ciudadanos, para llevar a cabo estos cambios.

Participacin popular y salud


En trabajos anteriores (Eibenschutz, 1990), he planteado la participacin popular desde la perspectiva del poder, sealando que la verdadera participacin puede entrar en contradiccin con los intereses de las instituciones de salud y sus trabajadores, ya que se trata tambin de relaciones de poder. En este sentido me parece importante la creacin de espacios donde se discuta y se reconozcan los conflictos de poder, para superarlos, si es posible. La participacin no es la distribucin de tareas a la poblacin, tareas que son decididas por los profesionales de la salud, sino las actividades que los ciudadanos en funcin de sus intereses colectivos e individuales en salud. No es nicamente, estar representados en instancias de decisin y gestin. Es estar con el cuerpo y la mente, ejerciendo el poder de esos cuerpos, en funcin de sus intereses. Solamente el control ciudadano en trminos de poder individual en asociacin de intereses y en proyectos colectivos, lo que puede regular el funcionamiento de los servicios de salud, sean estos pblicos o privados. El gran problema es como se logra formar ciudadanos que ejerzan una ciudadana completa. Este es, en parte, el gran reto poltico y acadmico en nuestras sociedades y en nuestros Sistemas Nacionales de Salud.

Democratizar es exigir a las instituciones pblicas y privadas y a sus trabajadores, una buena atencin a la salud como parte del derecho y del ejercicio de poder ciudadano, es el compromiso a cumplir en el caso de los trabajadores de la salud,es exigir y colaborar en el caso de los usuarios, sin desconocer las contradicciones y dificultades, que esta decisin conlleva.

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Justia Social e Cidadania da Sade: para uma Crtica da Moral Sanitria

Romualdo Dmaso

Cidadania e direitos sociais


A cidadania a categoria mediacional que d conta da articulao entre os indivduos-membros de uma sociedade democraticamente organizada e o aparato estatal, como sua soberana expresso e realizao poltica (Fleury, 1992). Este estatuto mediacional, todavia, no se esgota a, j que ela est destinada, tambm, a cobrir o aparente abismo que separa, na dinmica prtica e cotidiana da mesma sociedade, suas instncias tico-morais e sociopolticas. Misso impossvel, entretanto, se os cidados no exigirem do Estado ou seja, dos seus dispositivos jurdi co-poltico, institucional e administrativo a codificao e o exerccio da justia social. Reportamo-nos a penosas conquistas, ao longo das quais massas de trabalhadores conheceram a doena, a violncia, a misria e a morte; ao longo das quais a maquinaria produtiva e desejante do capitalismo tratou de eludir a perigosa contradio entre as foras produtivas e as relaes de produo. ei-nos ante o pronturio de uma curiosa gestao: fecundada historicamente pela luta mortal, pela explorao e pelo desejo, nossas sociedades deram luz os direitos sociais. Sim, as polticas sociais so filhas legtimas das injustias que as engendraram. No resultam de um dom, mas de um dbito, eternamente inadimplente. Se, por um lado, so consubstanciais formao do Estado Moderno, por outro pem a nu, no seu prprio exerccio, que as sociedades modernas so injustas por sua prpria constituio. Ao codificarem termos tico-morais de justia social, nada mais fazem do que resgatar o ttulo vencido de sua prpria vergonha; e o fazem no porque descobriram a compaixo, mas porque seus povos lutaram, lutam e sempre lutaro.

A propsito, acompanhemos um pouco a experincia da sociedade brasileira, na esteira das reflexes de Fleury, que consegue articular toda uma discusso no campo da moral e do direito a uma anlise das relaes entre Estado e sociedade, perfazendo uma trajetria que vai dos governos populistas anteriores ao golpe militar de 1964 consolidao do Estado de Direito, consagrado na Assemblia Constituinte e na Carta Constitucional de 1988. Segundo a autora, "o estilo das lideranas populistas no interpelava os indivduos enquanto cidados, isto , a partir de uma pauta de direitos e deveres que os vinculasse ao Estado, mas principalmente como povo, parcela da populao que carecia de uma proteo especial do governante, intrinsecamente vinculada ao grande projeto coletivo do desenvolvimento nacional" (Fleury, 1992:1). A questo da justia social, encravada na prpria histria da cidadania, est aqui anunciada, j que "a fratura introduzida na relao Estado/sociedade no conseguiu ser compensada pela preservao da mediao introduzida por um conceito de nao originrio da teoria militarista de segurana, nem tambm pelo incentivo a polticas sociais compensatrias de cunho assistencialista" (Fleury, 1992:2). As esquerdas latino-americanas teriam sido o primeiro ator poltico a rever suas concepes e a assumir uma proposta efetiva de redemocra tizao da sociedade. Essa autocrtica decorre "de uma longa trajetria de maturao poltica e terica" ao que devemos acrescentar o abundante derramamento de sangue de trabalhadores, estudantes, sacerdotes e intelectuais. "Os governos militares enfatiza a autora foram um cruel a prendizado acerca de que nem tudo que estatal pblico," no sentido de propiciar o aumento do bem-estar da sociedade" (Fleury, 1992:3). Com efeito, a constituio, legitimao e socializao dos bens pblicos que est no foco do relacionamento problemtico que funda a justia social. Caracterizando a historicidade da cidadania, a autora mostra que esta , como a democracia, "um tipo ideal que a histria real dos homens tratou de problematizar". (p.5) Confirmando que, na sua base, a cidadania pressupe princpios e instituies de justia social tambm elaboradas histrica e socialmente, interroga-a "como o formato concreto da relao de incluso/excluso dos indivduos no interior de contextos nacionais singulares" (Fleury, 1992:5). Embora tenha brotado no solo liberal-burgus, onde devia "servir mediao necessria entre cidados individualizados e o poder poltico

situado acima das classes sociais" (Fleury, 1992:2), a cidadania enquanto categoria tico-jurdico-poltica escapou ao domnio do pensamento liberalista, na medida em que veio acompanhando a transformao estrutural do Estado, na passagem do capitalismo concorrencial para o capitalismo monopolista. A passagem do "Estado restrito" ao "Estado ampliado" coloca-nos diante de um Estado plural, que deve articular a diversificao das vontades polticas, reconhecendo nos interesses diversos e adversos a sua validao tico-moral e a sua legitimidade sociopoltica. Marshal apontara avana Fleury "para as reformas introduzidas no sistema capitalista, por presso das classes dominadas que, longe de destrurem este sistema, fortaleceram-no na perspectiva de sua huma nizao e alcance de maior legitimidade poltica", enfatizando que a cidadania um componente chave na consolidao da hegemonia burguesa (Fleury, 1992:3). O "paradoxo de Marshal" desfeito pela autora, no por negar o carter funcional-hegemnico da cidadania burguesa, mas ao relevar "efeitos contraditrios da hegemonia, j que, quanto mais uma classe hegemnica, mais ela deixa s classes adversrias a possibilidade de se organizarem e de se constiturem em fora poltica autnoma" (Fleury, 1992:3). Isto significa que as reformas resultantes das lutas das classes populares como as que ampliaram o escopo da cidadania e transformaram a natureza de suas relaes com o Estado burgus no fizeram apenas consolidar a ordem burguesa, mas inauguraram profundas transformaes tico-morais e sociopolticas. A cidadania inscrita no credo liberal-burgus no contemplava a liberdade e a igualdade em termos de direitos polticos e sociais universa lizveis, mas restringia-as sua funcionalidade econmica, vale dizer "ao estabelecimento do sistema de troca de mercadorias" (Fleury, 1992:3). Chegamos aqui ao ponto em que Fleury pe em contato a cidadania com a questo da justia social, numa inflexo marcada pela interveno do Estado, em torno de uma pauta de direitos civis e sociais que o mesmo passa a garantir, j que "o mercado nunca foi capaz de dar conta da reproduo da fora de trabalho" (Fleury, 1992:9). Constituem-se, ento, conforme a singularidade histrica de cada sociedade, "distintas modalidades de proteo estatal", cuja histria a prpria histria das polticas sociais, assim como dos critrios de justia social a elas concernentes.

Universalidade e justia social


O problema da codificao e do exerccio da justia social se coloca quando se quer garantir, para toda uma coletividade, e para cada um de seus membros, a participao numa partilha na qual todos devem ser ainda que diferentemente contemplados, uma vez que a prpria disponibilidade daquilo que se reparte resulta do concurso cooperativo ainda que compulsrio dos participantes. Percebe-se desde logo o carter circular da frmula geral da justia social: os princpios que a fundamentam devem preceder s partilhas, mas a partir da prpria deciso de partilhar que eles podem ser formulados. Embora primeira vista tal circularidade ameace a coerncia da teoria, ela revela, na verdade, o modo de ordenamento tico-moral da sociedade ante o problema das desigualdades, com fortes ressonncias sobre a sua estruturao sociopoltica. A tentativa mais ousada de uma teorizao a da justia devemo-la a John Rawls (1978) e cujos desenvolvimentos passaremos a acompanhar em detalhe: 1. "A Justia a primeira virtude das instituies sociais, tal como a verdade para os sistemas de pensamento. U m a teoria por vezes econmica e elegante precisa ser rejeitada se no for verdadeira. Do mesmo modo, leis e instituies, no importa quo eficientes e bem construdas sejam, devem ser abolidas ou reformuladas se forem injustas". (Rawls, 1978:4). Teorias elegantes podem ser refutadas, leis e instituies podem ser abolidas, se no forem verdadeiras na cincia e se no forem justas na sociedade. A validao terica da justia assume, em Rawls, o carter de uma metfora da produo cientfica da verdade. O peso do argumento justicialista todo assegurado pelo valor que o autor atribui prova cientfica da verdade. "Sendo virtudes primeiras das atividades humanas, a verdade e a justia so intransigentes", (p.4) Buscando fundar uma cincia da justia, ele o faz a partir da atribuio de uma virtude moral cincia, na qual a verdade o bem maior a ser atingido. Procurando uma axiomtica positiva para a justia, ele acaba fornecendo uma axiomtica positivista para a cincia. 2. Para o autor, a origem da justia confunde-se com a prpria gnese das instituies, como a verdade se encrava na gnese do conhecimento. A sociedade de natureza basicamente cooperativa, a saber: "uma associao mais ou menos auto-suficiente de pessoas que, em suas relaes umas com as outras, reconhecem certas regras de conduta como obriga

es e que, em sua maior parte, agem de acordo com elas. Suponhamos ademais que essas regras especificam um sistema de cooperao destinado a promover o bem para aqueles que fazem parte dele" (Rawls, 1978:4). A justia est na gnese das instituies porque a cooperao est na gnese das sociedades e com ela se identifica. Como a sociedade visa, no entanto, promover vantagens aos coope rantes, ela contempla tanto a identidade quanto o conflito de interesses, ou seja, os conflitos so cooperativos. 3. Entretanto, o ordenamento da sociedade s estar completo quando ela "regulada por uma concepo pblica da justia", ficando evidenciado o conceito rawlsiano de sociedade justa: a-) pelo reconhecimento recproco e geral, entre os societrios, dos mesmos princpios de justia; b-) pelo reconhecimento de que as instituies de base da sociedade so a prpria garantia de satisfao dos princpios compartilhados. Haveria nas formulaes de Rawls uma contradio: a virtude da justia atribuida s instituies e no s relaes intersubjetivas, j que o objeto da justia so as instituies de base da sociedade, a saber, o seu esquema de cooperao. Isto por um lado; por o u t r o , ele atribui o vnculo social a um contrato entre indivduos, capazes de deliberar e escolher racionalmente as instituies e os seus fins. A contradio: se as instituies so pr e supra individuais, como atribuir a gnese do vnculo social a um contrato entre indivduos? Paul Ricoeur (1987:3) cuida de demonstrar que no existe contradio, desde que no nos fechemos na clssica oposio entre um holismo e um individualismo metodolgicos, dos quais os representantes tpicos so Durkheim e Weber, respectivamente. As sociedades no so nem supra nem interindividuais, j que o vnculo social, para Rawls (1978), uma "aventura de cooperao voltada para a vantagem mtua". Elas so, ademais, operadoras gerais de distribuies, constituindo-se assim os indivduos, desde o incio, como participantes, no sentido de que recebem partes de tudo o que repartido. por serem originalmente cooperativas e dis tributivas que as sociedades no so holistas nem individualistas; se a cooperao pressupe o concurso dos indivduos, a distribuio pressupe princpios e regras, universais e legtimas, de repartio equnime. Superado o problema metodolgico da oposio entre as instituies e os indivduos, podemos examinar melhor a prpria proposio dos dois princpios da justia, sendo o primeiro o PRINCPIO DA IGUALDADE e o segundo o PRINCPIO DA DIFERENA, com seus dois postulados, a saber:

1. "Cada pessoa deve ter um direito igual ao sistema mais amplo possvel de liberdades bsicas; todos os societrios tm a mais extensa liberdade compatvel com a liberdade dos demais". 2. "As desigualdades econmicas e sociais devem ser tais que: a) sirvam ao maior benefcio dos mais desfavorecidos, dentro dos limites de um justo princpio de repartio; b) devem estar relacionadas a funes e posies abertas a todos, em acordo com o princpio da justa igualdade de oportunidades" (Rawls, 1978). Rawls exige que esses princpios sejam lidos em ordem "serial", quer dizer, o primeiro deve ser satisfeito antes que (no sentido lgico e cronolgico do termo) o segundo seja corretamente posto e satisfeito. Os homens podem ser desiguais, mas essas desigualdades devem ser justas. claro que Rawls nos deve explicaes acerca da justificao desses prprios princpios e bom recapitularmos a soluo por ele encontrada. Diz-nos o autor que tudo comea por um "acordo original", obtido na condio de um "vu de ignorncia", da qual os societrios se libertariam atravs da "escolha racional" das instituies e dos seus fins. H aqui uma franca obscuridade na teoria: como os sujeitos, na condio inicial do "vu de ignorncia" podem efetuar esta passagem para a racionalidade das escolhas, capazes de estipular seus interesses e articular-se cooperativamente aos interesses dos demais? Quanto aos princpios, Rawls os define como "os prprios princpios que pessoas livres e racionais desejosas de satisfazer seus interesses, numa posio inicial de iguais e que segundo ele, definiriam os termos fundamentais de sua associao" (Ricoeur, 1987). O raciocnio rawlsiano construdo de modo a identificar J U S T I A E Q I D A D E : "a escolha do princpio da justia ser equnime se a situao original o for. Os princpios de justia so procedentes de um acordo concludo em uma situao original ela prpria equnime". A equanimi dade original garantida, no que respeita aos societrios, pelo carter tico-moral da escolha racional por homens livres e iguais; no que respeita sociedade, ela garantida pelo carter distributivo da sua estrutura de base, ou seja, das instituies que atribuem direitos e deveres e repartem vantagens econmicas e sociais. Com efeito, ainda acompanhando Ricoeur (1987:92), as funes de

atribuir direitos e deveres, por um lado, e de distribuir vantagens econmicas e sociais, por outro, correspondem ao "ponto de aplicao respectiva de cada um dos dois princpios de justia. Segundo ele e citando o prprio Rawls "o primeiro princpio de justia aplica-se s liberdades ligadas cidadania (grifo prprio) e afirma que "essas liberdades devem ser iguais para todos (Cap. II, par. 12). Quanto ao segundo princpio, aplica-se, em primeira aproximao, repartio da renda e da riqueza e s grandes linhas de organizao que utilizam as diferenas de autoridade e de responsabilidade ou cadeias de comando". Como vimos acima, Rawls exige uma ordem serial na satisfao dos princpios, a saber: que se garanta primeiro a igualdade para, s ento, estabelecer diferenas distributivas. O segundo princpio regido pelo argumento maximin, vale dizer, por um clculo de mercado de bargaining, diz Ricoeur, ou, em termos prprio mercado, "ganhar menos para perder menos". A regra maximin da justia uma transferncia, para a esfera jurdico-poltica, da teoria da deciso e dos jogos na esfera econmica. Ela est, como vimos acima, lgica e cronologicamente acrescentemos agora, tica e moralmente subordinada ao princpio das liberdades iguais (primeiro princpio). Deixemos agora Ricoeur e acompanhemos um pouco a leitura crtica de J. R Dupuy (1984) sobre a ousada obra de John Rawls. Se ele "quando Rawls se aventura a delinear em termos gerais o tipo de sociedade que se poderia chamar justa em face dos dois princpios, v-se perfilar uma forma social intermediria entre uma democracia liberal e uma social-democra cia autntica". "Sigamo-lo nesse terreno prossegue Dupuy. ao mercado con correncial que se confia a inquietao de assegurar que a alocao dos recursos seja eficaz. preciso ainda que o mercado permanea bem concorrencial, o que exige a interveno legisladora (antimonoplio) e reguladora (manuteno dos grandes equilbrios) do Estado. Ora, a eficcia uma condio necessria da Justia que absolutamente no suficiente. Assim, o mercado remunera o esforo, o trabalho, a competncia, a responsabilidade, o risco e a chance, mas ele ignora as necessidades. Eis porque o Estado se encarrega de redistribuir as rendas primrias, atravs de impostos e transferncias, de modo a satisfazer o princpio de diferena, mas tambm, e prioritariamente, os princpios de igualdade de direitos e de liberdade de oportunidades. Donde a necessidade simultnea, de uma taxao sobre a herana e as doaes, para evitar que a fortuna e o poder, concentrando-se, coloquem em perigo as liberdades e a igualdade de

oportunidades; um sistema de transferncias em favor dos mais infelizes, assegurando-lhes um mnimo social o mais elevado possvel (maximin); alm de uma fiscalizao justamente distribuda para afianar essas transferncias" (Dupuy, 1984:3). Justificamos to longa citao: que ela traduz, de forma por assim dizer "compacta", o funcionamento articulado e "seriado" dos dois princpios de justia, evidenciando a subordinao do princpio da diferena o maximin a o s princpios de igualdade de direitos e de liberdade de oportunidades. Essa subordinao, prossegue Dupuy, um trao essencial da teoria da justia: "Rawls sabe muito bem que mais freqentemente em nome dos condenados da terra que se suprimem as liberdades e se restabelecem os privilgios" (Dupuy, 1984:2). A justia social rawlsiana , porm, inecontrvel: trata-se de um sistema filosfico que busca completude, coerncia, rigor, um "labor universitrio", que tem a seu favor a sistematicidade lgica e conceituai. Dupuy ope, em outra parte de sua exposio, a elegncia daquela construo terica s representaes correntes, concernentes justia social e a concluso a que chegamos, afinal, de que ela no est destinada a dar conta de nenhuma situao encontrvel na labuta cotidiana dos homens, nos seus desejos de justia. Trata-se, mais propriamente, da codificao formal de uma moral jus ticialista, bem aos moldes kantianos e bastante semelhante ao que nos legou Weber com os seus "tipos ideais". O que devemos perguntar-nos se uma moral, qualquer que ela seja, j que no se pode falar da moral nas nossas sociedades eminentemente desigualitrias, pluralistas, com sua enorme variabilidade institucional outra coisa que no um sistema normativo formal: a formulao e codificao de sistemas normativos no estipula contedos que garantam a sua satisfao. As normas so elaboradas sobre tcita abstrao ante a realidade. A norma no pode ser nada mais que uma referncia para o julgamento das situaes prticas decisivas; preciso reconhecer, todavia, que as sociedades, assim como os indivduos, societrios e cidados carecem desses sistemas de referncia, que configuram seus universos simblicos. Os sujeitos tico-morais e sociopolticos constituem-se simbolicamente. Sem a Lei tico-moral e a Regra sociopoltica no existe horizonte possvel para o homem.

Lei smbolo responsabilidade


Foucault (1984:26), em sua magistral Histria da Sexualidade apresenta-nos os trs nveis em que se articula a constituio de uma moral. Diz ele: "Por moral entende-se um conjunto de valores e regras de ao impostas aos indivduos e aos grupos por intermdio de aparelhos prescritivos diversos, como podem ser a famlia, as instituies educativas, as Igrejas, etc". A proliferao dessa malha normativa simultnea prpria irradiao institucional as instituies so sistemas regulamentares articulados a base materiais e esse o modo como vo se implantando processos disciplinadores por toda a topografia social. prossegue: "Porm, por 'moral' entende-se igualmente o comportamento real dos indivduos em relao s regras e valores que lhes so propostos: designa-se, assim, a maneira pela qual eles se submetem mais ou menos completamente a um princpio de conduta; pela qual eles obedecem ou resistem a uma interdio ou a uma prescrio; pela qual eles respeitam ou negligenciam um conjunto de valores ". O primeiro nvel o da codificao moral, este segundo m o m e n t o sendo propriamente a instncia tica, ou seja, aquele em que as prescries morais fazem-se traduzir em comportamentos prticos. O mecanismo de funcionamento normativo, porm, no termina a. Completa Foucault: "Mas no s isso. Com efeito, uma coisa uma regra de conduta; outra, a conduta que se pode medir a essa regra. Mas, outra coisa ainda a maneira pela qual necessrio 'conduzir-se', isto , a maneira pela qual deve-se constituir a si mesmo como sujeito moral, agindo em referncia aos elementos prescritos que constituem o cdigo. Essas diferenas (...) concernem ao que se poderia chamar de determinao da substncia tica". Como o autor bem frizou, os indivduos "se submetem mais ou menos completamente" aos princpios de conduta; eles obedecem ou resistem a uma interdio ou prescrio; eles "respeitam ou negligenciam u m conjunto de valores". Mesmo comportando-se aparentemente em confor

midade com os cdigos, no seu foro subjetivo podem recusar o acolhimento das normas. As sociedades humanas, tm, ento, que estabelecer "meta-instituies", cuja nica funo manter dentro de limites aceitveis da perspectiva de integrao do conjunto a coerncia entre cdigos, comportamentos e subjetividades. Essas meta-instituies constituem o seu ordenamento jurdico-legal e so responsveis pela administrao da justia. A normalizao da vida social obtm-se pela recorrncia entre as instituies de base da sociedade e sua racionalidade meta-institucional. Os fundamentos dessa racionalidade, por sua vez, encontramo-los no num corpo transcendente de codificaes universais, mas numa movimentao estrutural ligada a padres organizacionais evolutivos. Todavia, quando determinada sociedade v multiplicar-se indefinidamente a IMP U N I D A D E atravs de toda sorte de trucagens, arranjos astuciosos e subterfgios , ela est ameaada na base mesma de sua integrao, as normas perdem legitimidade, o Estado perde o poder poltico, a poltica perde representatividade, a sociedade perde o governo, o desgoverno da sociedade encaminha-a para o crack institucional. Perguntamo-nos aqui sobre o nvel de evoluo tico-moral de uma sociedade que s se mantm estruturada sobre a base do recurso punio fsica e moral, enquanto elabora leis formais referenciadas a critrios universais de justia. Acautelemo-nos, todavia, diante do formalismo justicialista como aquele de John Rawls, justia impossvel, justamente porque pe nas origens do social uma pretenso cooperativista, enquanto a histria concreta dos homens e de suas guerras no nos mostra um social eivado de benig nidade. Freud j nos mostrara como os homens renunciam a parte de seus desejos para criar uma ordem comum: no exatamente movidos pelos impulsos amorosos, mas para evitar a mtua destruio, se todos se pusessem na posio de exercer plenamente o prprio gozo. Ainda mais, tal renncia s aceita sob a condio de que as regras incluam e protejam, atravs de instituies especiais, como a polcia sua supresso temporria (Freud, 1921). O idealismo rawlsiano da justia tributrio, na verdade, dos imperativos categricos de Kant, um convicto moralista que jamais abandonou os prticos de sua cidade natal, e cuja nica experincia de sociabilidade consistia em banquetear frugalmente com alguns amigos cuidadosamente escolhidos. Foi o mesmo Kant da "paz eterna" que escreveu:

1 Age sempre de tal modo que a tua mxima se possa erigir como lei universal; 2 Age sempre como se fosses simultaneamente legislador e sujeito na repblica das contades; 3 Age sempre de tal modo que trates a Humanidade, tanto na tua pessoa como na do outro, como fim e no apenas como meio (Kremer - Marietti, 1982). Mais agudo ainda que o de Freud o verbo maldito de Nietzsche, dedicado a fazer a genealogia muito mais do que a histria desses valores morais que nos so dados como "origem" (ursprung), quando na verdade no so mais do que astuciosas "invenes" (erfindung) (Nietz che, 1985) Como escreveu Foucault (1987): "Fazer a genealogia dos valores, da moral, do ascetismo, do conhecimento no ser, portanto, partir em busca de sua origem, negligenciando como inacessveis todos os episdios da Histria; ser, ao contrrio, demorar-se nas meticulosidades e nos casos dos comeos; prestar uma ateno escrupulosa sua derrisria maldade; esperar v-los surgir, mscaras enfim retiradas, com o rosto do outro; no ter pudor de ir procur-las l onde elas esto, escavando os bas-fond; deixar-lhes o tempo de elevar-se do labirinto onde nenhuma verdade os manteve jamais sob guarda". As sociedades humanas, em seus "comeos", sempre marcaram com sangue o vigor de suas leis. Os homens no so espontaneamente dceis ante os procedimentos de moralizao, como nos mostrou Nietzsche (1985:31): "Noutro tempo, quando o homem julgava necessrio criar uma memria, uma recordao, no era sem suplcios, sem martrios e sacrifcios cruentos; os mais espantosos holocaustos e os compromissos mais horrveis (como o sacrifcio do primognito), as mutilaes mais repugnantes (como a castrao), os rituais mais cruis de todos os cultos religiosos (porque todas as religies) foram em ltima anlise sistemas de crueldade, tudo isto tem a sua origem naquele instinto que soube descobrir na dor o auxlio mais poderoso da memria". penoso o processo pelo qual se constitui este "animal que tem memria" bem antes de ser "racional" e "poltico", como na divina filosofia grega primeiramente, marcar e mutilar o corpo; em seguida, enclausur-lo, isol-lo e conden-lo ao cio; finalmente, sequestr-lo no interior das fbricas e explorar o seu trabalho. Prazer de ver sofrer, prazer de excluir, prazer de explorar. Fruies da moral, histria bem narrada dos gestos e procedimentos que efetuaram as partilhas entre o bem e o

mal, o puro e o impuro, o certo e o errado, deixando um vazio e um abismo na brecha que os separa. Histria da justia contada pelo diabo e no pelo bom Deus. C A S T I G O (de casto, castidade), a palavra que designa u m a purificao, como a de mutilar o corpo ou torturar a mente, para salvar a alma. Mas sabemos que Deus no mais do que o imaginrio de uma justia suprema, que estimula e dissimula toda sorte de exerccios do poder. A propsito, escreve Kremer-Marietti (1982:85): "Estudando a genealogia da justia, Nietzsche encontra-a no processo da vingana, que restitui o poder lesado ou prejudicado. No cerne da justia como instituio e como equivalente conceptual e mesmo como valor moral, o que importa ver, para l do espetculo e da propaganda, a troca. Em primeiro lugar, admite-se a existncia de foras; perdido o equilbrio, surgem duas possibilidades simultneas de reequilbrio: a dvida do devedor que deve pagar de qualquer modo para restabelecer o peso da 'troca', ou a vingana do credor que, por outro lado, reclama e persegue, no s por ter sido cometida uma 'injustia', mas porque exige a reparao da sua fora material ou do seu bem espiritual: o seu prestgio. Assim, Nietzsche insiste em denunciar o 'tenebroso negcio' da 'justia' que 'descende' do mundo das idias". Kremer-Marietti est narrando, nesta passagem de seu texto, os procedimentos de reparao encontrados por Nietzsche em sociedades antigas, onde o devedor, no tendo nada a dar em troca do prejuzo causado, como a vida, a liberdade ou a mulher, entrega seu prprio corpo ao credor, para que este possa arrancar-lhe dentes, braos, pernas, "uma libra de carne" etc. Genealogia da Moral, diz Nietzsche (apud Kremer Marietti, 1982:47): "Um terreno s pode ser preparado para a moralidade a partir do momento em que uma grande personalidade coletiva, por exemplo a sociedade, o Estado, submete os indivduos, isto , os arranca ao seu isolamento e os organiza em associaes. A moralidade surge depois do constrangimento, mantendo-se ela prpria constrangida durante um certo tempo, e todos se lhe submetem para evitar o desprazer. Mas tarde torna-se costume depois obedincia, por fim quase instinto: ento, como todos os comportamentos naturais e h muito habituais, est ligada ao prazer e recebe o nome de virtude".

no poderia deixar de se nietzsheano o arremate desta exposio nada rawlsiana da justia, de Kremer-Marietti (1982:86): "Em contrapartida, no meio dos imperativos categricos do 'velho Kant', o que se encontra essencialmente sangue derramado, gritos de tortura, aquilo que Nietzsche ousa escrever explicitamente: a fruio, isto , neste caso o prazer de ver sofrer ou de fazer sofrer".

Enfim... o sujeito e o simblico na tica e na poltica


O h o m e m fala porque o smbolo o faz homem (Chomsky), mas o h o m e m no entra no simblico, se no fala. falando que ele se torna S U J E I T O , sujeito da pulso e sujeito da poltica: mas devemos desde logo fazer passar a noo de sujeito pelo crivo do simblico: SIN-BLICO, "lanar ao mesmo tempo", "aquilo cujo sentido se completa n'outro lugar". Nada de confundir o sujeito aqui referido, por exemplo, com o sujeito da orao, sujeito da conscincia, da razo, da "boa" conscincia, o m e s m o sujeito do "Eu penso" cartesiano, que sabe o que diz e o que faz, por isto existe... Nada tambm de cair no extremo irracionalista de um sujeito para sempre assujeitado, seja pelas pulses, seja pela ideologia moda althusseriana de um sujeito "sem processo (s) nem fim (s)". Falaremos aqui de um Sujeito que ascende verdade do poltico, mas que ascende verdade do desejo. Nos dois casos, dissipar iluses: por em causa o sujeito-cidado, livre do determinismo sociopoltico, ao reconhecer o seu dever para com a cidade, a comunidade, a sociedade, que ele pode e n t o transformar na sua cidade, na sua comunidade, na sua sociedade; pr em causa o sujeito-tico, livre do descontrole pulsio nal, ao reconhecer o seu dever para consigo prprio, podendo ento dizer: "isto bem o meu desejo". Afinal, na subjetividade radical, ser livre fazer o que se deve. Avancemos, ento, em direo ao dever e liberdade. Foi Lacan, herdeiro de Freud, quem descreveu a "entrada no simblico", por um processo que ele designa "o estgio do espelho". Digamo-lo, ento: tratase do processo ao longo do qual o "pequeno animal" uma esperana humana d entrada na ordem simblica ao reconhecer o nome-do-pai (smbolo, a lei), deslocando-se desde uma relao simbitica e especular com a me cujo desejo ele desejava para a aceitao do lugar do Outro, que lhe diz: "esta mulher no lhe pertence". Esta entrada em cena do "terceiro personagem" representa para o agora sujeito sua per

tinncia a uma L I N G U A G E M e a uma C O M U N I D A D E . O que Lacan descreve em sua obra como "o Estgio do Espelho e a Constituio do Sujeito" d conta desta transformao, a saber: no primeiro momento a criana, diante do espelho, no percebe que est ali refletida uma imagem; ela tenta toc-la, como se fosse uma outra pessoa, estranha a ela; no segundo momento, ela percebe que est ali uma imagem refletida, mas no consegue diferenciar a sua imagem da imagem do corpo da me, que a sustm; no terceiro momento, finalmente, ela percebe no s que se trata de uma imagem, mas que se trata de sua imagem, a imagem do seu prprio corpo, diferenciado do corpo da me e que reconhece como totalidade diferenciada de outras totalidades (Lacan, 1966). Descrevemos, na verdade, o acesso conscincia moral para alm ou aqum d e toda artificial dicotomia entre individual e coletivo, subjetivo e objetivo: "Dislinguem-se geralmente a lei moral e a lei poltica. Alm disso, os antroplogos distinguem as leis de estrutura das sociedades que analisam estruturalmente. Os lingistas, por seu lado, explicam-nos qual a legalidade inconsciente que legisla as linguagens e, em particular, a lngua que falamos na sociedade em que vivemos. preciso admitir, nesta combinao de descobridores de leis, a psicanlise lacaniana, que se mostrou sensvel ao impacto da lei da linguagem na qual entram todas as crianas ao completarem o primeiro ano de existncia e, ao faz-lo, entram numa sociedade humana pela lei da tribo que a partir da vo partilhar e na qual so, durante a sua educao, parte essencialmente interessada, empenhando sua volta todos aqueles que estejam por assim conscientes dos deveres que lhes impem os direitos deste novo impetrante da comunidade". (Kremer-Marietti, 1982:15) Da a enorme vitalidade das investigaes antropolgicas que tomam a seu cargo descobrir e analisar os efeitos simblicos constitutivos das comunidades humanas, operando verdadeiras anamneses da alma coletiva e, por isso mesmo, tendo oferecido a Freud inesgotveis fontes de preciosas informaes: "Freud suscitou inmeras intenogaes em Totem e Tabu, colocando alguns dos seus sucessores na via de uma antropologia psicanal

tica; mas, acima de tudo, o que ele fez foi apresentar de maneira diferente aqueles que so observados, apresent-los no do exterior mas do interior, alinhando do mesmo lado os doentes atingidos de neurose obsessiva, o sujeito moral que se interroga na angstia e o 'sujeito 'da () interdio tabu. A interdio tabu e o mandamento moral so, para ele, idnticos como lei moral, mas tambm do ponto de vista estritamente psicolgico. (...) Ora, onde reside o escndalo desta comparao?Na verdade, assentar provavelmente no preconceito de admitir uma interioridade, isto , na possvel interiorizao das leis formais de estrutura social, apontadas, nas suas anlises, pelos antroplogos ".(Kremer - Marietti, 1982:17) Avancemos mais em direo conscincia moral. Apoiaremo-nos, para esta finalidade, no cotejo efetuado por Brbara Freitag-Rouanet (1991) entre Durkheim e Jean Piaget em torno da questo da moralidade. A autora mostra como o positivismo sociolgico de Durkheim se construiu a partir de uma sacralizao do social, na qual os imperativos categricos de Kant so substitudos pelos imperativos da sociedade, concebida esta como a expresso mxima da evoluo moral humana: "age como as normas sociais o prescrevem". "A sociedade passa a ser a origem e o princpio regulador de toda a vida individual e social, cientfica e moral, a razo de ser, o rbitro e a finalidade ltima de toda ao humana, individual e coletiva. (...) A sociedade expressa sempre o mais verdadeiro, o melhore mais justo que a mente humana foi capaz de produzir". (Freitas - Rouanet, 1991:19) Durkheim encontra, nos seus estudos sobre a diviso social do trabalho em diferentes sociedades e em sucessivos estados evolutivos, duas formas bsicas de solidariedade, dois estgios de evoluo normativa, que se faro corresponder tambm a duas modalidades de codificao jurdica e de exerccio da justia. A "maturao" de uma sociedade implica toda uma pedagogia da modernizao, como a passagem de uma infncia social obscura para uma maturidade social esclarecida. No nos esqueamos que Durkheim se arroga a fundao de uma sociologia positiva, contempornea do iluminismo filosfico e discpula cognitiva das cincias naturais do seu tempo. O esquema seguinte ilustrativo:

A interpretao deste esquema est nas palavres de Freitag-Rouanet (1991:20). "Diferentes formas de diviso do trabalho geram diferentes formas de solidariedade: as sociedades simples, em que a diviso do trabalho se restringe diviso de tarefas entre sexos e idades, produzem a solidariedade mecnica. Sociedades complexas, em que a diviso das tarefas abrange os setores de produo e as atividades profissionais, produzem a solidariedade orgnica. No primeiro caso, a solidariedade analisada na forma do direito punitivo, no segundo, na forma do direito restitutivo". A solidariedade mecnica impe uma percepo da lei como fato heterno mo, imposto autoritariamente ao indivduo, o qual passvel de punio no para repor o dano causado coletividade, mas para reafirmar diante dela a validade inexorvel da norma. A punio tem efeito demonstrativo e, em geral, o castigo publicamente exposto. J na solidariedade orgnica prevalece o direito restitutivo, sobre a base de um contrato entre partes agora autnomas. A partir da reciprocidade dos direitos, a aplicao das normas repositora dos danos, ao mesmo tempo em que lembra ao sujeito de suas responsabilidades ante os outros sujeitos. O direito que pauta estas relaes de natureza privada, mas orgnica a solidariedade que ele propicia, pois restitui ao mesmo tempo o dano e a validade contextual do todo social. Ao idealismo justicialista de Rawls podemos agora anexar o idealism o sociologista de Durkheim: a sociedade sendo boa e benigna em sua natureza, feita pela e para a solidariedade, no tem que dar conta de nada daquilo que, na histria humana, nega frontalmente sua positividade inefvel. Fenmenos como a guerra, o suicdio, a tortura fsica e psquica, a anomia, o despotismo, a explorao, o extermnio, no podem ser, portanto, sociais. So mazelas da natureza humana, que deve ser educada para a vida em sociedade, uma natureza humana perversa e corrupta deve-se fazer suceder, pedagogicamente, uma natureza social intrinseca mente boa, justa e verdadeira. Afinal, ele no tem como dar conta de sua prpria contradio: a prevalncia, at os dias atuais, em nossas moder

nssimas sociedades, da prtica do direito punitivo e cujo carter sangrento nos revelou Nietzsche, dever, com certeza, ser atribuda a essa P E D A G O G I A D A M O R A L : educar um animal que tenha memria e que possa prometer: "Educar um animal que possa prometer no esse o paradoxo em que a Natureza assumiu a tarefa a propsito do homem? (...) Esta tarefa de educar uma animal que possa prometer implica (...) tornar primeiramente o homem at certo ponto necessrio, uniforme, semelhante entre os semelhantes, regular e, por conseguinte, avalivel". (Nietzsche apud Kremer - Marietti, 1982:47) Durkheim preconizou dois momentos, duas fases, dois estgios na evoluo da moralidade social, um esquema dualista que Piaget, como veremos adiante, retomou nos seus estudos sobre o desenvolvimento da conscincia moral na criana: 1 a fase mecnica, caracterizada pela exterioridade impositiva e punitiva das regras; 2 a fase orgnica, caracterizada pelas regras obtidas por contrato, universalmente vlidas, aceitas e reconhecidas por sujeitos sociais livres e iguais. Piaget considera extremamente simplista o esquema durkheimiano, ampliando-o, modificando-o e despindo-o do seu carter determinista, no que diz respeito sua incidncia sobre os sujeitos. Ele parte, segundo Freitag-Rouanet (1991:26), da existncia "de vrios tipos de moral vlidos simultaneamente na sociedade, o que impe criana a difcil tarefa de conscientizar-se simultaneamente de uma ou outra, assimilando-as ou rejeitando-as". O sujeito ascende, segundo ele, a elevados graus de independncia ante as leis e regras estabelecidas. "O que para Durkheim so fatos sociais (coisas) que se sucedem, caracterizando a evoluo (histrica) das sociedades, so para Piaget estgios de conscincia, construdos e reconstrudos pela criana num permanente trabalho do pensamento e do conceito (psicognese) ". Q u e r se trate da moralidade mecnica, quer se trate da orgnica, o que encontramos em Durkheim a necessidade de que toda a pedagogia social seja voltada para o disciplinamento e a obedincia s regras. Para Piaget, essa prescrio corresponde apenas a um estgio o mais primitivo na formao da conscincia moral, caracterizado pela radical heteronomia das regras, e que tende a desaparecer com o acesso autonomia moral. Prossegue Freitag-Rouanet. A adeso ao grupo, vital na concepo

de Durkheim, embora indispensvel para Piaget, no o motor crucial da moralidade, dando lugar a uma elaborao onde se releva a cooperao entre iguais, assim como toda uma inventiva comunicacional e ar gumentativa, ao longo da qual se desenvolve a conscincia moral dos sujeitos. O grupo social no sendo condio sine qua non da moralidade, esta no se apia na pedagogia moral das regras sociais, mas principalmente em processos cognitivos mais complexos, nos quais so investidas as operaes da lngua, da lgica e da conscincia. O processo de autonomizao moral em Piaget ao contrrio de Durkheim, que exige a subordinao do indivduo s regras sociais e ao grupo "um processo de maturao e descentrao, em que o sujeito se emancipa da autoridade da regra, da coero do grupo, e forma autnoma mente os seus padres de julgamento e concepo das regras (ideais), sem interferncia de terceiros", (p.27). Para Piaget, o sujeito moralmente autnomo "julga as regras que o julgam" e tem a possibilidade de mud-las, argumentando com o grupo sobre a sua validade, valendo-se, para tal, do seu acesso ao simblico e fala, no interior de sua comunidade lingstica. A escola piagetiana, especialmente devido contribuio de seu discpulo Lawrence Kohlberg (22) que municiou-se de novas investigaes empricas sobre o julgamento moral, no s infantil, mas tambm adulto legou-nos uma descrio em trs estgios, que nos aproxima melhor do conhecimento de nossas relaes com as regras, a saber: o estgio pr-convencional, o estgio convencional e, finalmente, o estgio ps-convencional, assim revistos: "Deste modo, o nvel pr-convencional exprime o fato de que a criana ainda no se d conta do carter convencional da regra, acei tando-a como um fato da natureza ou ditame de alguma autoridade, fora de sua conscincia. No segundo nvel (convencional), o carter convencional da regra, decorrente de uma cooperao consensual dos membros do grupo reconhecido e respeitado. E, finalmente, o terceiro nvel (ps-convencional) reflete o fato de que o adolescente/adulto j abstrai do carter consensual e convencional da norma, que ele conhece e reconhece em todos os detalhes, o seu aspecto ideal, orientando-se, graas a essa abstrao das normas e regras habitualmente praticadas, por princpios ticos prprios e autnomos" (Freilag-Rouanet, 1991:39). Freitag-Rouanet vai conduzir-nos, por essa via, at Habermas, que nos aporta os fundamentos de uma T I C A D I S C U R S I V A , elaborada em torno do critrio da A R G U M E N T A O , aberto a todos os participantes do

discurso prtico, como fundamento mestre da validao e universalizao de qualquer regra, norma ou procedimento. Os prprios imperativos categricos de Kant no podem ter a pretenso de estabelecer-se como critrios morais puros e absolutos. Tambm eles so universalizveis, sob a condio dessa tica discursiva. assim esto formadas as bases para um radical e vigoroso critrio de justia: "A tica discursiva se articula nos dois princpios que sempre constituram o corpo da questo da moralidade: a justia e a solidariedade. A justia se obtm buscando, atravs dos processos argumentativos conduzidos pelos integrantes do discurso prtico, a norma que defende a integridade e a invulnerabilidade da pessoa humana. Esse objetivo ou valor (buscado processualmente) somente se efetiva no grupo social que, atravs da solidariedade recproca, assegura o bem-estar de todos. A dignidade da pessoa somente pode ser realizada no grupo que concretizar o respeito mtuo e o bem-estar de cada um, assim como a autonomia do sujeito depende da realizao da liberdade e solidariedade de todos". (Freitag-Rouanet, 1991:45) D o at aqui exposto, vemos que a realizao do Sujeito-Cidado uma conquista rdua, no porque tenhamos que empunhar armas e nos digladiarmos entre ns como nas antigas guerras revolucionrias, que tanto sangue derramaram , mas porque devemos ascender ao simbli co-tico e ao simblico-poltico, ou seja, linguagem, o discurso e a fala. Chegamos a um tempo em que a nossa melhor arma o V E R B O . Enquanto um de ns estiver privado de usa fala fala sobre a doena, fala sobre a violncia, fala sobre a misria a cidade estar incompleta, e estaremos estancados naquela sociedade grega eivada de todo um discurso sobre a cidadania, porm obtido s custas da excluso dos estrangeiros, dos escravos, das mulheres e das crianas.

A cidadania da sade
Falemos, pois, sobre a doena e sobre a moralidade da sade, no havendo como faz-lo sem uma pronta referncia ao que o psicanalista francs Jean Clavreul chama "A Ordem Mdica" e que d ttulo ao seu livro, editado no Brasil em 1983. Na apresentao da obra, o mdico tambm psicanalista brasileiro Marco Antnio Coutinho Jorge afirma:

"Enquanto representante hodierno tpico do discurso da cincia representante que possui uma incidncia direta, macia sobre o quotidiano de qualquer indivduo o discurso mdico prima por excluir a subjetividade tanto daquele que o enuncia quanto daquele que o escuta. Da a pretensa objetividade do cientista que, na verdade, est calcada na abolio da subjetividade do autor. (...) O mdico s intervm e s fala enquanto lugar-tenente da instituio mdica, enquanto funcionrio, instrumento do discurso mdico. O mdico s existe em sua referncia constante ao saber mdico, ao corpo mdico, instituio mdica. Ele se anula enquanto sujeito perante a exigncia de objetividade cientfica. O mdico s se autoriza por no ser ele prprio, por ser ele prprio o menos possvel". Segundo Coutinho Jorge, no ao doente o Ser doente que o mdico se dirige, mas "ao homem presumidamente normal que ele era e que deve voltar a ser" (p.12). A ordem mdica, segundo Clavreul, lana suas razes na Antiguidade grega, especialmente em Hipcrates, no ao acaso considerado o "pai" da medicina; mas a ordem hipcratica uma ordem jurdica e moral, ela no fala do Ser, mas do Deve-ser continua Coutinho Jorge "e os meios do direito, as sanes, destinam-se a fazer com que cada um aceda a ele (...). O homem (...) o homem em boa sade, aquele ao qual cada um aceder, se seguir as prescries da razo mdica", (p.13) A prescrio mdica o correspondente na medicina do que a sano legal no campo jurdico: "aquele cujo organismo se afastar da norma instituda pela ordem mdica receber a sano que se destina a fazer com que ele retorne ao interior da norma" (p.14). Sano teraputica, portanto, j que o doente no deixa de ser, segundo esta ordem, um criminoso, no contra si prprio, mas contra esta prpria ordem. A teraputica, ao lado da educao, como vimos em Durkheim, constitui um pilar axial sobre o qual se elabora e se sacraliza a moralidade heternoma de nossas sociedades (Canguihem, 1966), fato que confirmado por Clavreul (1983:74): "Desenvolvendo seu discurso que tem como objeto as doenas, a medicina contribui, portanto, para constituir o estatuto do homem 'normal' Identificando um nmero cada vez maior de doenas, caracterizan do-as em sua sintomatologia, combatendo-as, a medicina foi admitida entre as disciplinas que contribuem para a constituio de nossa civilizao. Ela tornou-se, mesmo, o modelo no qual os ideais que ela preconiza se acham representados".

Enunciando o discurso de uma disciplina moral por excelncia, "o mdico no se dirige ao doente, mas ao futuro homem so, e se resta muito pouca sade nele, ele tomar decises em seu lugar, far presso sobre a famlia, eventualmente far com que o internem". A medicina no conhece n o pode conhecer fracasso, sendo-lhe a morte completamente estranha e alheia sua responsabilidade, correndo por conta da "no reao" do doente. Temos disso o exemplo precioso do ex-presidente brasileiro Tancredo Neves que, aps sete cirurgias intestinais infrutferas e debilitadoras, impondo-lhe uma martrio que beirou a crueldade, veio a ser considerado "no reativo" e acabou por falecer. os brasileiros tive ram de ouvir, atnitos: "as cirurgias foram um sucesso, mas o paciente morreu". Mas ordem mdica persiste, praticamente intacta, desde Hipcrates, diz Clavreul (1983:75): "A medicina, graas a Hipcrates, saiu das receitas mais ou menos satisfatrias reclamadas s vezes pelos doentes. Ela estabelece a sade como um dever que se impe a lodo cidado. O doente est a apenas como informante sobre o estado de um corpo enfraquecido. Ele presumivelmente cooperador com o mdico na medida em que pode se identificar com os ideais propostos pela medicina. Mas pela mesma razo que o acusado por definio presumivelmente inocente. No se negligenciar, neste caso, a imposio dos pontos de vista da ordem mdica, como se impe ao delinqente a submisso s leis do pas. A liberdade se acha definida como a aceitao da ordem. certo que esse discurso, particularmente convincente quando se trata da medicina, no poderia ser recolocado em causa se a prpria noo de liberdade no se achasse hoje em questo". justamente em nome deste questionamento atual da liberdade especialmente perante os temas da cidadania, da moralidade autnoma e da tica discursiva que retomaremos a discusso da S U B J E T I V I D A D E na sade e na doena, confrontada com o imprio de uma ordem mdi co-social que reduz impotncia o prprio Estado e seus aparatos jurdi co-legal, poltico, institucional e administrativo. Ante a ameaa da dege nerao e confrontados com o medo da morte, os legisladores, os governantes e parlamentares, os representantes institucionais e os prestadores de servios tm que render-se s regras e procedimentos de uma heteronomia teraputica generalizada. No encontramos ainda nas polticas pblicas de sade a no ser recentes e incipientes tentativas de

desinstitucionalizao de servios no campo da sade mental esforos destinados a promover uma autntica evoluo tica fundada no critrio principal de auto-responsabilidade. No soubemos ainda repensar a forma e a funo do Estado ante um sujeito-cidado-da-sade, incitado, pela sua subjetividade tica radical, a romper com toda e qualquer forma de determinismo teraputico. Clavreul (1983:47) apontou muito bem esta impotncia do Estado: "s vezes, a opinio pblica se comove quando um prodigioso arsenal tcnico se movimenta para prolongar a vida e conseqentemente os sofrimentos de algum velho clebre. Recentemente, um dos ditadores mais cruis e mais poderosos, assim tratado, no pde seno murmurar: 'vocs no acham que esto abusando de mim?'. E, no entanto, quem poderia duvidar do autoritarismo de Franco, da competncia e devota mento de seus mdicos, dirigidos por um clebre cirurgio, seu prprio genro? A ordem mdica mais poderosa que o mais poderoso ditador, e, s vezes, to cruel. No se pode resistir a ela porque no se tem nenhuma 'razo'a lhe opor". no poderamos deixar tambm de registrar o desespero de nosso ex-presidente Tancredo Neves que, j beira da morte enquanto toda a populao s fazia pedir a Deus pela sua cura agarrou-se ao lmpido avental branco do cirurgio-chefe e rogou: "Doutor, pelo amor de Deus, cure-me!". bom falar dos poderosos detentores do bastio da lei jurdico poltica e que, diante da responsabilidade tica consigo prprios, reduzem-se condio de qualquer pobre mortal que perambula pelas ruas. Decididamente, no mais aceitvel que, especialmente diante dos alarmantes quadros de agravamento das patologias individuais e coletivas, que se continue afianando prticas custosas e exclusivamente alopticas (leia-se "alheias") de cuidado pela vida. espantoso constatar que obras como a do quilate daquela realizada por Illich (1981) continue relegada aos fundos das prateleiras, j que est demonstrado, exausto, o processo pelo qual se produz a I A T R O G E N I A T E R A P U T I C A c E S T R U T U R A L , a qual deve ser atribuda, fundamentalmente, ao fato de que a medicina se transformou, em nossos dias, num conjunto de tecnologia fragmentria e de alto custo, inacessveis para o comum dos mortais. Ao incorporar, sob a forma de tcnicas de interveno, as descobertas da fsica, da qumica e da eletrnica, a partir do sc. XIX como a lente, o microscpio, a anestesia, o antibitico , a medicina perdeu o

critrio de correspondncia entre a biofisiologia e a tecnologia, perda esta que traz graves conseqncias ticas; a possibilidade de devassar e esquadrinhar os corpos de sujeitos-vtimas de uma rendio no gera apenas uma dissimetria radical na ordem do poder, mas conduz principalmente iluso generalizada de que a vida possa ser garantida por expedientes estranhos e de sujeitos privilegiados por um saber baseado na fragmentao e na desintegrao de seus "objetos". Que os sujeitos com rgos transplantados e privados de rgos extirpados cirurgicamente sejam cada vez mais considerados normais: este o sintoma mais grave de que a teratologia tomou o lugar da patologia, o reparo mecnico de funes vitais tomou o lugar da cura. Esta a questo tica mais crucial da sade. Os aparelhos do Estado e as polticas pblicas devem descobrir os meios de fazer a reviravolta desta ordem injusta. Esta uma condio bsica de cidadania da sade. Estamos, portanto, diante da necessidade de uma I N V E N O , como escreveu recentemente Clio Garcia (1992), a propsito do que ele chamou "as trs polticas de sade", numa classificao que rev o percurso histrico de nossas polticas mas que, principalmente, nos coloca diante de uma nova e estimulante questo: Sade Pblica enfatiza a Epidemiologia, apia-se no modelo de Pasteur em termos de Imunologia patrocina tratamento em massa, constituindo o "ncleo duro" da sade pblica. Sade Coletiva conclama participao, proclama que preciso "viver bem", adota o "conceito ampliado" de Sade forjado aps a VIII Conferncia Nacional sobre Sade, pensa a relao mdico-paciente em termos de simetria (...). Segundo esta poltica, a determinao da doena reduz-se, cm sua instncia ltima, ao social, decorrendo da que a obteno coletiva de sade depende de agenciamentos estratgicos postos em ao tanto no aparelho de Estado quanto nas organizaes da sociedade civil. A sade , assim, dialetizada e trazida para o campo das lutas sociais. A problemtica da sade-doena, todavia, no se esgota no ncleo duro da sade pblica, nem na dialtica de suas lutas, eis que ela porta, de modo insistente, aspectos nitidamente no massificveis e no dialeti zveis, o que nos leva a uma nova modalidade de poltica.Sade a ser inventada "reconhece a dicotomia vida/morte, onde se funda qualquer reflexo sobre a vida, por conseguinte, a suposio ser 'temos que viver' (e no 'temos que viver bem'). Opera com a distino

entre necessidade e demanda, inscrevendo assim o desejo como 'resto no dialetizvel', mostra a assimetria entre mdico e paciente e prope que se reconhea a singularidade do sujeito (da sade) e dos seus investimentos perante a vida e a morte, perante a enfermidade e a sade. Esta poltica no se ilude com o igualitarismo dos tratamentos em massa, tampouco com o socialismo da sade coletiva, para remeter-nos a uma "sade a ser inventada, isto , criada aps operao de desalienao seguida de separao, onde se distingam as iluses anteriores (...). Para esta terceira abordagem, o termo-chave vem a ser Sujeito da Sade, e suas singularidades". (Garcia, 1992:211) finalizaremos com Kant (1974), apenas para marcar que a Medi cina e, com ela, as polticas que a sustem , em que pese todo o seu avano tcnico-cientfico padece de um lamentvel atraso tico-moral. Escreveu o velho mestre em 5 de dezembro de 1783: "A preguia e a covardia so as causas pelas quais uma to grande parte dos homens, depois que a natureza de h muito os libertou de uma direo estranha (naturaliter maiorennes), continuem no entanto de bom grado menores durante toda a vida. So tambm as causas que explicam por qu to fcil que os outros se constituam em tutores deles. to cmodo ser menor. Se tenho um livro que faz s vezes de meu entendimento, um diretor espiritual que por mim tem conscincia, um mdico que por mim decide a respeito de minha dieta, etc, ento no preciso de esforar-me eu mesmo. No tenho necessidade de pensar, quando posso simplesmente pagar; outros se encarregaro em meu lugar dos negcios desagradveis".

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Ecrits,

Sobre la Reforma de los Modelos de Atencion: un Modo Mutante de Hacer Salud

G a s t o Wagner de Sonsa

Campos

Entiendo los Modelos de Atencin como un concepto que establece intermediaciones entre lo tcnico y lo poltico. Como una determinada concretizacin de directrizes de polticas sanitarias en dilogo con un cierto saber tcnico. Una traduccin para un Proyecto de Atencin de Salud de principios ticos, jurdicos, organizacionales, clnicos, socioculturales y de lectura de una determinada coyuntura epidemiolgica y de un cierto diseo de aspiraciones y deseos sobre un vivir saludable. Modelo, por lo tanto, sera esa cosa tensa, que no es solo poltica y tampoco solo tecnologa. Un fenmeno cambiante que combina categoras histricosociales con otras cristalizadas en disciplinas supuestamente construidas a partir de paradigmas epidemiolgicos, clnicos y en el caso de la salud mental, del campo "psi". Un proyecto que debe ser compuesto de intereses y necesidades de la sociedad, de nociones disciplinarias, de directrizes polticas y de modos de gestin de sistemas pblicos. Una traduccin para una tercera lengua de los idiomas profesionales y polticoadministrativos. Una sntesis cambiante. Un proceso permanente de creatividad: modelo que nunca se completa, un modo de no ser nunca el mismo modelo. Un movimento que procura desmentir la presunta pureza y neutralidad del discurso tcnico, que se imagina potente para instituir automticamente la conformacin de las prcticas sanitarias; y, al mismo tiempo, superar todava el alto coeficiente de negatividad del discurso ciudadano. De hecho, el proyecto reformista en salud todava es muy "anti" y poco "pro". Sin duda, es por el derecho a la salud, por la intervencin del Estado, por la democratizacin de la gestin, entre otros elementos es cenciales a la construccin de la ciudadania efectiva; mas es todava cuasi exclusivamente crtico de la clnica, contra la medicalizacin, antimanico mial, antipsiquiatra tradicional, antipsicoanalisis.

Los conservadores vienen aprovechando estas lagunas del proyecto reformista para sealar que es pura ideologa, que es incapaz de alterar el curso de la enfermedad y de no guardar ninguna especificidad tcnicoprofesional. O sea, toda las reformas propuestas para la salud seran apenas una variante de la actividad poltica, como si la negacin que hacemos del manicomio, del papel de control social de la clnica y de la psiquiatra, como si la crtica a la fetichizacion de los medicamentos y los equipamientos hospitalarios, terminasen por negar la propia necesidad de la atencin en salud. Con todo, mayores son los perjuicios que este alto coeficiente de negatividad de nuestro saber trae para la reforma de las prcticas en salud. Aun no conseguimos, histricamente, realizar la negacin/superacin de las prcticas tradicionales; o sea, mas criticamos y sealamos sus lmites de lo que somos capaces de construir propuestas alternativas de atencin. Y aqu no va ningun reproche moral, porque no identifico cualquier intencionalidad previa en este movimiento. Pero en tanto, juzgo conveniente prestar atencin para este hecho, tomndolo como indicador del sentido para nuestros esfuerzos prcticos y tericos. Pienso que el empleo de la nocin de Modelo puede contribuir para facilitar el pasaje por estos vacios de proyectos. En este sentido, un Modelo debera ser siempre una negacin que afirma, aunque provisoriamente, ya que nunca deveramos desligar los dispositivos crticos productores de negatividad , de aquellos del compromiso con las necesidades de lo cotidiano productores de acciones de afirmacin, de acciones deliberadas dadas determinadas condiciones. Por lo tanto, para esta concepcin, componer un cierto Modelo, solo en sus lmites extremos, sera uma cuestin de principios. Y es mucho mas un espacio donde resultara necesario la combinacin de una radicalidad apasionada c u a n d o estuviera en juego la defensa de derechos a la vida o la democracia con una generosa capacidad de composicin de diferentes necesidades e intereses, de posibilidades histricas concretas y de saberes que atraviesan todas estas dimensiones. En Brasil la implantacin del Sistema Unico de Salud esta ocurriendo de uma manera paradojal. Por un lado, la crisis de financiamiento del sistema de salud esta provocando una parcial y desordenada desactivacin de camas hospitalarias en todas las especialidades. Una vertiente catica: enfermos abandonados a su suerte o a su azar.? Sociedad paciente? Por otro lado, hay un esfuerzo ordenado desde la Reforma Sanitaria, dirigido para la creacin de alternativas asistenciales en varios campos;

que, en virtud de esta misma crisis financiera se viene implantando con un ritmo lento y con un empuje pequeo, al punto de todava no haber logrado redireccionar los recursos pblicos aplicados en salud. Hay, por lo tanto, un esfuerzo consciente: a los enfermos, cuidados y derechos. En el lmite, de la bsqueda de una nueva sociabilidad. En tanto, ademas de las limitaciones monetrias, dos otros factores, vienen en Brasil, dificultando el pleno desarrollo de estos modelos alternativos de atencin. Un proceso consecuente de reformas, segun mi opinin, dependera escencialmente del enfrentamiento de estos dos nuevos tipos de problemas para los cuales no disponemos todava de soluciones acabadas. El poeta, Paulo Leminski, dijo cierta vez que muchas veces "La solucin es ineficaz para develar el problema". En el caso de la salud, estamos viviendo esto. Nuestras soluciones cargan, en su interior, problemas. O sea, la resolucin de los problemas incluye resolver tambin los problemas de nuestras soluciones. El primero de estos impedimentos son las proprias disciplinas constituyentes del campo de la salud la clnica, la planificacin, la epidemiologa y la salud pblica que sirven de base sobre la cual se construyen estos nuevos servicios, como tambin ejercen una funcin castradora debido a su enfoque abusivamente normalizador. Las tcnicas sanitarias se vienen transformando em camisas de fuerza, que aprisionan a los profesionales en una maraa de reglas y procedimientos que nunca pueden ser cumplidos en los complejos y tumultuosos espacios de los sistemas pblicos. Hay una resistencia casi sistemtica de las "nomenclaturas" de la clnica, de la psiquiatra, de la administracin sanitaria y, en menor grado, hasta de la epidemiologa, en repensar una nueva adecuacin de las instituciones pblicas a las nuevas metodologas de cuidado (y esta postura atraviesa en grados diferentes, todas las escuelas y corrientes cada una crea sus ritos y mitos, sin los cuales no se podra operar con seguridad). En realidad, hay ya experiencia en este campo. Mas los considero aun insuficientes, principalmente porque son todava mas de crtica de lo tradicional, que de creacin de una nueva cultura sanitaria; sin embargo inegablemente, halla algunos avances. En este sentido, considero que deveramos reforzar los movimientos que procuram redefinir el papel de los profesionales y de los servicios de salud. Que recoloquen la discusin sobre el significado del cuidado en

salud y sobre el sentido del proceso de cura. Pienso que el objetivo de todo trabajo teraputico es ampliar la capacidad de autonoma del paciente. Lo que significa entender que la enfermedad o el riesgo de enfermar pueden cobrar en las instituciones un apoyo crnico, de largo curso exactamente con el objetivo que la autonoma del enfermo se cumpla. Por cierto, la construccin de esta autonoma el paciente "curado" de pende de una combinacin de tcnicas de apoyo individual (frmacos, atencion clnica, acceso a informaciones, anlisis, rehabilitacin fsica, ref erencia en urgencias, etc), con otras de apariencia mas sciocultural (so cializacin, capacitacin para el trabajo, para la convivencia, para vivir en un mundo de conflictos y de disputas). Repensar, por lo tanto, la desins titucionalizacin y la desmedicalizacin. Pensar en servicios abiertos bajo la direccin de los usurios, pero apoyando al enfermo de forma que, aunque siendo diferente, el pueda disfrutar de sus derechos tanto como los "mas iguales". El proyecto de justicia humana de defender los menos iguales o los menos aptos , para que consigam sobrevivir a los ritmos y embates de la competicin inherente a la civilizacin capitalista. Considerar que los elementos necesarios para la reproduccin de la vida en determinadas circunstancias histricas, pueden componer un con junto heterogeneo. Diverso, conforme a las dimensiones y caractersticas individuales o colectivas. O sea, que un determinado proyecto de cuidado teraputico puede ser un elemento decisivo en la canasta de necesidades bsicas de un cierto ciudadano, en una determinada poca, y no ser para otro conjunto de sujetos. Pienso que los servicios pblicos de salud debe ran operar con este padrn de plasticidad, adecuando tcnicas, polticas y directrizes administrativas a esta orientacin por nosotros considerada como mayor. El segundo obstculo, que modernamente se coloca a la organiza cin de servicios pblicos de calidad, tiene el mismo origen contradictrio del primero: presentado como una solucin, hoy impone tambien lmites a las intenciones de reformas. Me refiero a la adopcin, mas o menos mecanica, de directrizes ordenadoras de los sistemas pblicos de salud. Pienso, particularmente, en las nociones de jerarquizacin y regionaliza cin de los servicios y prcticas de salud. Inegablemente, su uso ha permitido una planificacin mas racional de los sistemas pblicos, ya que asegura una ubicacin mas equilibrada y productiva de recursos. En este sentido, no hay porque abandonarlos o negarlos radicalmente. Se tratara, mas, de relativizar su potencia, de res

tringir su omnipresencia en la imaginacin y en la prctica de los agentes de salud. Los sistemas organizados a partir de estas nociones tomarn la forma de pesadas pirmides, que aplastarn con su peso las necesidades expresadas por la demanda de atencin y las posibilidades del accionar creativo de los profesionales. Sin duda, ayudan en la planificacin, mas son al mismo tiempo un irresistible elemento de burocratizacin y de cerramiento de los servicios pblicos. Haciendo un juego de metforas, podramos proponer la substitucin de la pirmide por un remolino invertido, microhuracanes con base en el suelo. Al reves de una estructura osificada por lo concreto de las normas y programas, un flujo estructurado. U n flujo cuya velocidad, disposicin espacial y direccin, fuesen gobernadas por tal modelo. Un cicln invertido y en movimiento, teniendo como fuente de energia las necesidades e intereses de los usuarios y como lema el dilogo del saber tcnico con este torbellino de deseos. Y todo eso mediado por la poltica. Imagen, por imagen...imagino a la segunda mas probable, mas propiciadora de construccin de sujetos autnomos, mas abierta a la produccin negociada de vivir en sociedad. U n a alternativa a la arquitectura grandilocuente de la pirmide de un dudoso matiz de realismo socialista; y tambin a la supuesta libre interaccin de micropartculas del modelo de mercado. O sea, habra jerarquizacin y regionalizacin de los servicios, si son atendidos algunos prrequisitos anteriores, a los cuales la planificacin y la epidemiologa tienen dificultad en captar, o por no identificarlos en absoluto o por solo hacerlo parcialmente. De esta forma, la definicin a priori rgida de los papeles y atribuciones de cada unidad, de cada equipo, de cada profesional a u n cuando esto ocurra segun los principios de complejidad creciente , termina por recortar la histria de cada enfermo segun una lgica que le es extraa. Ademas de fragmentar al enfermo y a la enfermedad, este cristal de pureza jerrquica tambien disminuye la abertura de unidades a la variedad de los problemas individuales y colectivos de salud. Pudiendo acontecer situaciones en que una cierta divisin de atribuiciones sea inevitable; mientras tanto, en la mayora de las circunstancias lo que determina esta lgica son los intereses corporativos o burocrticos, que no dialogan con la enfermedad ni con el enfermo, con las circunstancias socioeconmi casculturales. En el fondo, estoy proponiendo un cierto borramiento entre las tradicionales divisiones atencin primaria, secundaria y hospitalaria, siem

pre que esto fuera posible, como en regiones altamente urbanizadas. Expandir el papel de la red bsica, haciendo um movimento de deshospita lizacion no solo de pacientes mas tambim de algumas atribuiciones y poderes del hospital. El estilo tradicional de planificacin no consigue percibir que lo social nunca es solo una abstraccin estadstica, pero que tambim se encarna en el enfermo y en la enfermedad; transformandose, todo, en una misma cosa. Fenmeno este que debera traer mltiples y diferenciadas implicaciones para el proyecto teraputico individual y para el proyecto de modelo asistencial mas globalizante. Los efectos adversos de este tipo de postura pueden ser verificados en todas las areas, pero son mas expresivas en los cuidados clnicos. Esto es asi porque la programacin normativa dificulta el acatamiento de algunas otras directrices que juzgo fundamentales para asegurar la calidad del cuidado y la legitimacin de los servicios pblicos por los usuarios. Me estoy refiriendo a las nociones de vnculo, de acogida y de responsabilizarse por el cuidado integral de la salud colectiva e individual, que deberan so bredeterminar todo diseo de modelo en salud asegurar los contornos y el ritmo de movimento del remolino. En los sistemas pblicos la nocin de acogida podra ser redefinida, ampliandose su significado tradicional conforme es empleado en la prctica clnica privada. Ahora, acogida devera referirse tanto a la abertura de los servicios pblicos para la demanda, como a su vocacin para responsabilizarse por todos los problemas de salud de una regin. O sea, el "coeficiente" de acogida debera ser evaluado aun de forma descriptiva en una perspectiva doble: segun las posibilidades de acseso de nuevos y viejos pacientes a la atencin, y mas de acuerdo con la plasticidad del Modelo de atencin. En otras palabras, conforme sea su capacidad de cambio adaptacin de tcnicas y mltiples conbinaciones de actividades , objetivando dar cuenta de la variedad de problemas de salud, de la inconstancia de los recursos disponibles y de su interrelacin con aspectos socioeconmicos y culturales. La nocin de vnculo tambin es originaria de la prctica clnica liberal. Y, mas de una vez, imagino posibilidades de su incorporacin crtica, ya que supongo su aplicacin cumpliendo dos objetivos en la reforma de los servicios pblicos: aumentar la eficacia de las acciones de salud, ya que los vnculos pueden ser considerados uno de los elementos esenciales para la institucin de una prctica clnica de calidad; e introducir en el espacio de los servicios pblicos una de las formas de control social mas

efectiva ya experimentada el control realizado por los propios interesados, en el mismo momento en que los cuidados estan siendo producidos. En realidad, no se tratara de una simple adaptacin de un concepto tradicional de la prctica pblica; deberamos, ademas de eso, expandirlo, explotarlo, buscando las potencialidades que su aplicacin radical ensearia. En primer lugar, el vnculo de enfermo/familia no ocurrira exclusivamente con un nico profesional, mas con un determinado equipo localizado en un cierto servicio. Quedando, mientras tanto, bastante bien caracterizado quin es el responsable por cada tarea, por cada situacin de rutina o imprevista. En segundo lugar, deberamos modificar el sentido de contrato que en la clnica privada instituyo este vnculo. De un contrato econmico-profesional, podramos trabajar en los servicios pblicos con un contrato de cuidados, de derechos y deberes del paciente/familia y del equipo de salud. Con un contrato que signifique la explicitacion de un cierto proyecto terapetico, donde sean considerados elementos tcnicos, las posiblidades de acceso, de intercambio usuario/servicio, etc. Ahora queda cada vez mas claro que estas directrizes, en cierta medida, tienen un cierto antagonismo con aquellas de la jerarquizacin y de la regionalizacin. Siempre que dividamos las atribuciones y las responsabilidades de los servicios segn las fases mas o menos complejas de la historia de cada caso, estaremos siempre empujando a los pacientes a un circuito grisaceo, donde se pierde la centralidad del vnculo y relativizase el imperio de la acogida. Defiendo que las unidades bsicas de salud deberan, en el lmite, procurar siempre resolver todos los problemas de salud de sus usurios, y derivar apenas aquellos casos que extrapolem sus posibilidades tecnolgicas. Defiendo tambim que al planificar las posibilidades tecnolgicas de un servicio el lmite sea dado por otros criterios que no son principios abstractos o tecnocrticos de definicin de competencia de niveles. En el fondo, lo que propongo es una relativizacin de las categoras de rentabilidad y de productividad, centrales a cuasi todo modelo de planificacin, inclusive el de la salud, ya que al igual que estos dos criterios justifican y explican la dominancia de las ideas de jerarqua y de distrito. Un sistema pblico organizado teniendo en cuenta las directrizes del vnculo y de una acogida integral a los problemas de salud, ser siempre un modelo tendiente a la institucin de un proceso radical de descentralizacin, de produccin de modos heterogeneos de cuidado, que exigirn la presencia de servicios y de equipos de trabajadores con un razonable

grado de autonoma y de responsabilidad tcno-profesionalgerencial. O sea, el suceso de este modelo depende de un razonable equilibrio dialc tico entre la autonoma y la responsabilidad de los trabajadores de salud. Conflictos y tensin permanentes, canalizados para soluciones creativas, para la superacin de viejos y resistentes impases de los servicios pblicos: ineficacia, burocratizacin, apropriacin privada del espacio pblico, en tre otros. Por lo tanto, una caracterstica fundamental y necesaria para el de sarrolllo de estos modelos es la de que ellos deberan ser propiciadores de gestiones democrticas y de la institucin de mecanismos de control social, de evaluacin, y de atribucin clara y transparente de responsa bilidades. Habra que combinar la gestin colegiada, los consejos de re presentacin multisectorial, con mecanismos cotidianos de evaluacin de resultados de los proyectos terapeticos, de los proyectos de cada servicio y distrito, utilizando tanto planillas que procuren reflejar el contenido integral de cada proyecto, con el control permanente y directo de los usu rios que el vnculo y el contrato tornen posibles. Resumiendo, podramos decir que esta alternativa apuesta a la cons truccin de sujetos sociales con proyectos en permanente conflicto y ne gociacin; apuesta a la constitucin de servicios pblicos como espacios de disputa, capaces de favorecer la progresiva constitucin de usuarios y de profesionales de salud con competencia para el accionar autnomo y solidario. Yo dira que el Movimiento Sanitrio brasileiro todava no consigui siquiera tomar como su principal objeto de preocupacin la transforma cin concreta de las prcticas sanitarias. Sin duda, el texto de la Constitucin Federal de Brasil, de 1988, en su captulo de salud, puede ser considerado ejemplar, all fue previsto el derecho a la salud, el deber del Estado de proveerlo, la democratizacin de la gestin, la organizacin segun las ideas de descentralizacin, regio nalizacin, jerarquizacin e integralidad del cuidado. Esta estructura ju rdicolegal fue construida despues de mucha pelea poltica y creatividad tcnica. De cualquier manera, se acumulan evidencias en cuanto a la insufi ciencia de toda esta ardua lucha, ya que no se consigui derrotar al auto ritarismo, a la ineficacia y al clientelismo caractersticos del sistema p blico de salud. Inegablemente, el predominio de polticas estatales con los mas va riados matizes de un neoliberalismo mezquino explica mucho de esta si

tuacin. Con todo, esta constatacin no responde a una serie de cuestiones que martillan la consciencia de todos aquellos abiertos a los mensajes que la realidad nos transmite: Por que no conseguimos, despues de mas de diez aos de rgimen democrtico, superar estas polticas restrictivas y regresivas de los ltimos gobiernos de Brasil? Por que no fuimos aun capaces de constituir A C T O R E S S O C I A L E S con voluntad y potencia suficientes para revertir el cuadro sanitrio nacional? Por que amplios sectores de la sociedad civil, casi solo consiguen expresar sus necesidades en salud por medio de un tormentoso movimiento de millones de individuos que solamente demandan asistencia?. La agona de los que golpean la puerta de los Centros de Salud, Hospitales y Puestos de Urgencia y no siempre encuentran acogida. Por que las entidades sindicales, las mas organizadas y politizadas, a pesar de todas las declaraciones de adhesin al Sistema Unico de Salud SUS, aspiran, en su cotidiano, a la inclusin de sus afiliados en alguna de las modalidades de la medicina de mercado? Por que en general los movimientos de trabajadores de salud se mantienen o apticos y frustados, o adhieren a luchas donde el inmedia tismo corporativo solo es comparable a su resentimiento y a una especie rencor sin causa precisa? Por que, a pesar de las buenas intenciones, la mayora de los gobiernos populares democrticos o progresistas, no pudieron alterar las relaciones de los usuarios y de los trabajadores con las Instituciones Pblicas, creando nuevos padrones de expectativas y nuevos proyectos? Por que numerables participantes del Movimiento Sanitario se sienten tan desamparados siempre que no hay un gobierno donde depositar esperanzas y al cual se delega la prerrogativa de tomar iniciativas? Es evidente que no conseguir, en el espacio de esta ponencia, responder a todas estas cuestiones, evidentemente porque algunas de ellas tienen razes en determinaciones histricas mas generales. Mientras tanto, gustara de indicar algunas categoras que, o por ser nuevas o por estar em desuso, han sido poco consideradas por la teora y la prctica del Movimiento de Reforma Sanitria. La primera se refiere al proceso de C O N S T I T U C I O N D E A C T O R E S S O C I A L E S capaces de alterar la correlacin de fuerzas, viabilizando transformaciones concretas en el Sistema Pblico de Salud. Juzgo que no hemos dada la importancia debida a los P R O C E S O S D E

de actores dotados de una deter minada voluntad poltica y de un proyecto de reformas. En realidad, la mayor parte del esfuerzo del Movimiento Sanitrio se ha dirigido para la elaboracin de consignas polticas generales, con el evidente deseo de que alguna de las instancias de poder ejecutivo iban a adoptarlas. Inegable mente, ha habido, en nuestro hacer poltico, un predominio de razon es tratgica, conforme al concepto J Habermas (1989). Algunos trabajan con la ideafuerza de composicin de bloques vo cacionados para la conquista y conservacin del poder del estado, objeti vando la conformacin de gobiernos de recorte popular y democrtico. Otros, mas pragmticos, se contentan con el propsito de infiltrar en cual quier gobierno trazos de reformismo. No discuto la coherencia de estas orientaciones. Cuestiono, si, su suficiencia transformadora. Dudo de su carcter estratgico, de su capa cidad de reordenar la vida en sociedad a partir de una ptica democrtica, libertaria y de instauracin de una nueva civilizacin. Varias experiencias polticoadministrativas recientes se han demos trado impotentes para alterar el statusquo, en la medida en que no con siguieron favorecer la produccin de sujetos sociales competentes para dar sustentacin y continuidad a los cambios institucionales. Para eso, sera necesario combinar las disputas mas generales y pretendidamente "mas estratgicas", con una multiplicidad de microconflictos, valorizando todos los procedimientos para hacer tambin M I C R O P O L I T I C A , conforme la entiende F. Guattari (1986). La lucha por la transformacin de las instituciones en general y de la salud en particular, solo alcanzar suceso a partir de la valorizacin de este otro plano de lucha e implicara la hiptesis de que es posible R E V O L U C I O N A R L O C O T I D I A N O (y aqui va otra categora a ser mejor estudiada). Trabajar con el presupuesto de que los mecanismos de dominacin/explo racin los micropoderes pueden ser cuestionados y, hasta ser contrarrestados durante la organizacin ordinaria y comn de la vida en las empresas, sindicatos, partidos, instituciones.. .Es que eso puede acon tecer cuando aun no se tenga alterado el esquema mas general de domi nacin a nivel del estado, de la sociedad poltica y del m u n d o de la pro duccin. En verdad, significa mas: implica reconocer que la construccin de una nueva hegemona, de una nueva civilizacin, depende de la creacin de innumerables situaciones que favorescan la constitucin de actores que niegen la inevitabilidad de la permanencia del statusquo, que entrevean
P R O D U C C I O N D E SUJETOS SOCIALES,

posibilidades de alterarlo y que, principalmente, se sientan con derecho de desear este cambio. Al contrario de la tradicin revolucionaria que adelantaba la ins tauracin de relaciones mas democrticas y justas para despues de algun "gran da", ahora se tratara de lo contrario: de partir de la presuposicin de que la vigencia de nuevas relaciones dependera de la existencia de millares de sujetos capazes de autogestionar su daada, explorando al mximo las potencialidades de cambio y respetando los lmites, las dificul tades y las determinaciones histricoestructurales de cada contexto. As podramos afirmar que la adhesin de los trabajadores a un nue vo proyecto de sociedad (o de salud), depende del reconocimiento de que este nuevo estilo de vida ya es posible hoy. De que el vivir cotidiano no precisa obligatoriamente ser aquel de la repeticin, de la renuncia sis temtica a la autonoma y al deseo. Que el trabajo en un Centro de Salud, Hospital, o en cualquier otra institucin pblica, puede ser un espacio para la realizacin profesional, para el ejercicio de la creatividad, un lugar donde el sentirse til contribuya para despertar el sentido de pertenencia a la colectividad, trascendiendo el papel tradicional del trabajo que es, cuando mucho, asegurar la sobrevivencia de un determinado nivel de con sumo. Una va para trascender la alienacin social... una posibilidad abierta. En cada Institucin se reproducen, en forma de una cierta sntesis, los mecanismos mas generales de funcionamiento de la sociedad. Las es pecificidades de cada una de estas cristalizaciones de poder dicen respeto al refuerzo o al debilitamiento de alguna de estas caractersticas mas ge nerales, que se repiten en las organizaciones en funcin de la composicin de sus fuerzas internas y de sus relaciones con la sociedad y con el estado. Lo mismo acontece con los sujetos, que conforme su posicin institucional y su proyecto de vida, tienden a reproducir modelos de praxis dominantes en el espacio pblico. Este espejismo no es siempre fruto de una reflexin consciente. As, grupos o individuos portadores de un discurso crtico de omisin, cobarda, o de un proceder egoista de personalidades o de diri gentes, en su accionar cotidiano, copian estos mismos padrones de comportamiento, justificandose a partir de un pensar pragmtico que pre senta la subordinacin como nica posibilidad de accin consecuente o posible. Dislocar a la luz del anlisis para este mundo de la cotidianeidad puede ser una estrategia eficaz no solo para el proceso de construccin de conciencias crticas sobre lo general y lo particular, mas centralmente

ayuda a cada hombre dominado a superar sus lmites, a constituirse como sujeto y a apostar en la construccin de otros que como el acrediten en lo nuevo. El vivir sujetado, conformado a la mediocridad, sometido a disciplinas de normas burocrticas, a la lgica de la productividad por la productividad, y, al mismo tiempo, consecuencia de la hegemona capitalista y uno de sus principales medios de reproduccin u n a de sus explicaciones causales. K. Marx afirm que un determinado padrn de consumo, un cierto estilo de aspiracin social, un conjunto de necesidades historicamente constituidas, operan como uma F U E R Z A M A T E R I A L (Marx, 1971). Y de estas fuerzas materiales subjetivas estoy tratando. Esto no es idealismo, es una aplicacin posible del materialismo dialctico. Toda esta discusin tiene como presupuesto la hiptesis de que en Brasil ya estan dadas las bases materiales para la realizacin de nuevos padrones de vida en sociedad y que los impedimentos para tal, son polticos, culturales e ideolgicos. Para que estas posibilidades se materializen es necesario reconstruir, destruir, desconstruir, toda una infinita lgica de micropoderes normali zadores, que producem conformismo con la miseria, con la violencia, con el autoritarismo, con el modelo vigente de apropiacin y distribucin de la riqueza. Habra que canalizar la insatisfacin, el deseo, y las necesidades sociales de las clases dominadas, de los grupos excluidos, de los trabajadores, de las minorias oprimidas, de los profesionales alienados, para un movimiento multicntrico dirigido a la ampliacin de los espacios de democracia directa, de solidaridad social, de respuesta a las aspiraciones de trabajo y de consumo, en fin, para la constitucin de grupos sujetos de su destino dadas las posiblidades histricas concretas (Guattari, 1985). Todo lo que favorece la repeticin, la conservacin de la desigualdad, el vivir gris, debe ser colocado en cuestin. Aun cuando tuvieramos la conviccin de que solo una parcela de estos cuestionamientos se transformarn en proyectos socialmente significativos y viables. Esta radicalidad crtica se justificara teniendo en vista que ninguma instancia estara autorizada, a priori, a prejuzgar la viabilidad social de cada posibilidad de cambio. Este filtro no puede ser monopolio ni de los Partidos, ni de la
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1 El concepto de Grupos sujeitados y sujeitos fuei utilizado por Guattari en una cierta fase de su obra y aparece en Revoluo Molecular Pulsaes Polticas do Desejo So Paulo, Brasiliense, 2 edio, 1985.

Academia, ni de la intelectualidad o de las Iglesias y mucho menos puede ser un privilegio exclusivo de los Gobernantes. Decir lo que debe o no debe ser discutido y cual conflicto explicitar, no puede ser un privilegio de algunos segmentos, bajo riesgo de infantilizacin del resto de la sociedad. Repensar no solo el poder del estado, y el argumento de su autoridad, el poder excluyente del imperio absoluto de la lgica de rentabilidad mxima mquina de producir los parias del progreso. Cuestionar todas las absolutizaciones autoreferentes, la desvalorizacin automtica del otro diferente. Valorizar las posibilidades de composicin de las diferencias siempre que esto resulte un enriquecimento de los proyectos de reconstruccin de la sociabilidad democrtica. Admitir el conflicto, sus mecanismos cotidianos de explicitacin, articularlos en la disputa por la hegemona, por la creacin de una cierta habilidad dirigente, y crear mecanismos que dificulten el predominio de formas mas primitivas y destructoras de la sublimacin las realizaciones personales que impliquem la exploracin del otro, en la reduccin a un objeto descartable. Y que los Gobiernos, y los Partidos, fueran agentes activos de la multiplicacin de estos microprocesos, y que, ademas, consigan articularlos en sntesis abiertas, ambos se constituyan en el Prncipe Moderno, capaces de la osadia de desear para los trabajadores la condicin de sujeto de la histria. Prncipe contemporneo. Imagino que asi se deveran plasmar los Gobiernos y Partidos Revolucionarios de este nuestro tiempo. Donde usando y adaptando algunas metforas de Gramsci de la guerra de Movimiento (quiebra abrupta del poder del estado), deberamos pasar a la guerra de posicin (proceso de acumulo de fuerzas concomitantemente a traves de disputas por el poder en cada instancia de la sociedad civil y del Estado), y aun la guerra de guerrillas (en analoga al modelo de los embates guerrilleros aqui aplicado como una metfora de la disputa poltica, intelectual e ideolgica en las sociedades modernas). O sea, se aboga por una forma complementaria de lucha donde el combate contra la dominacin se dara a partir de todos los planos y en todos los tiempos micro y macroreconstruccin social, econmica y psquica de individuos, colectividades e instituciones. U n poco elaborando una sntesis de los conceptos de Revolucin Molecular de Guattari y de lucha por una nueva civilizacin en Gramsci (1985:192). Por ejemplo, osar pensar la democratizacin de los medios de comu
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2 Gramsci, A., 1977. Paso de la guerra de movimento (y del ataque frontal) a la guerrade posicin tambin en el campo poltico, In: Antologia Msico, Siglo XXI, 3 edicin. El concepto de Revolucin Molecular es de Guattari (1985).

nicacin, no solo proponiedo su estatizacin o la creacin de microradios piratas, pero osar pensar los grandes complejos de comunicacin como Fundaciones Pblicas cogestionadas por los trabajadores de comunica cin y por representantes de la sociedad civil. Animarse a pensar un nuevo hospital posible, una nueva Salud P blica, nuevos procesos de trabajo en salud estimuladores y propiciadores del desarrollo de nuevas relaciones con la enfermedad, con los ciudada nos, con la tecnologa vieja tecnologa. Juzgo que en las instituiciones de salud hay posibilidades singulares para el desarrollo de este tipo de proceso transformador. Para eso, creo que tendramos que desencadenar un movimiento en tres dimensiones, de manera que se potencializase y, al mismo tiempo, se apoyase en las transformaciones resultantes de los otros dos. El imperio de la vieja dialctica. Identifico la posibilidad de instaurar una serie de alteraciones de los mecanismos de gestin y de los procesos de trabajo en salud (alteraciones estructurales) que atiendan las necesidades de salud de la poblacin y las posibilidades de realizacin profesional y personal de los trabajadores de salud (Campos, 1985). Este sera uno de los planos. La cuestin que permanece es, con que instrumentos operar estas modificaciones. En la realidad, no se trata apenas de imaginar nuevos proyectos tcnoasistenciales, mas si de identificar QUIEN los construir y quien los implementar en cuanto un movimiento de lucha poltica, de reforma "intelectual y moral". Ah, entran el segundo y tercer nivel de construccin de lo nuevo: articular la 'Voluntad poltica y deliberada del accionar y de la capacidad reflexiva" (Castoriadis, 1992) de los actores sociales centrales al movimiento de reforma sanitaria: los trabajadores de salud y todos los sectores de la sociedad que dependen de un sistema pblico de salud para asegurar la manutencin de su vida. Proponer modificaciones estructurales que no solo atiendan las necesidades de es tos dos segmentos, como que tambin sean propiciadoras de su consti tucin como sujetos colectivos. Estructuras, instituciones, que estimulem la autonoma y la capacidad de direccin, superando su tradicional papel de producir alienacin. Y realizando estos tres movimientos al mismo tiempo, a partir de posibilidades ya existentes en el contexto de los servi cios pblicos de salud.
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3 El anlisis mas sistemtico de las possibilidades de desarrollo de la reforma estructural de los sistemas pblicos y de las practicas en salud aparece en mi libro, Reforma de Reforma: Repensando a Sade Sao Paulo, Hucitec, no captulo IV.

En este artculo, no abordare exhaustivamente estas tres dimensiones que imagino estratgicas para la reforma de salud. Diseare apenas algunas vas por las cuales podramos abordarlos. Tomemos los trabajadores de salud. Varios trabajos tienen analizado con esceptisismo la posibilidad de que ellos vuelvan a jugar un papel que de impulso a la reforma. Apuntan el marcado corporativismo de sus demandas polticas y sindicales e identifican la existencia de innumerables puntos de tensin entre sus intereses y los de la colectividad. Para estos autores los profesionales estaran estructural y subjetivamente presos a su corporativismo o a un proceso de burocratizacin. Condenados a la alienacin eterna, al ghetto de la insensibilidad social que les impedira de componer representaciones que traspasen sus intereses inmediatos. En cierta medida, en mi libro "Os Mdicos e a Poltica de Sade" tambin veo los mdicos de tal forma, enredados en una trama infraestructural que parece difcil imaginarlos en otra posicin que no sea la de los idelogos del neoliberalismo. Por otro lado, es innegable que a estas dificultades se agregaran aun una cierta apata y una indiferencia frente a la degradacin de las instituciones de salud, hechos emprica e histricamente constatables y que no son exclusivos de este segmento social. O sea, se compone un cuadro de apariencia tenebrosa. Justificandose la tendencia actual de depositar las esperanzas de cambio en otras instancias: en gobiernos progresistas, en los usuarios. Mientras tanto, como G. Berlinguer seala, nunca habr reforma sanitaria contra los trabajadores de salud. Diciendolo de otra forma: no es viable, en Brasil, una estrategia reformista que apueste principalmente al control, al encuadra miento de los profesionales de salud y no a su incorporacin al proceso como sujetos de la reforma. No es por que en Brasil, al contrario de lo que aconteci en otros pases, no hubo una dinmica revolucionaria que tornase posible la implantacin de Sistemas Pblicos a partir de otros apoyos sociales (Estado, Partido en el gobierno). Igualmente en estos casos, con todo, no hubo una radical alteracin de las prcticas sanitarias, ya que las transformaciones en este nivel no se efectivizan sin el concurso activo de los trabajadores de salud. Mientras tanto, se hace necesario una profunda revisin sobre el papel que los maldenominados "recursos humanos" jugarn en el proceso de la reforma sanitaria. En realidad, ha sido poco estudiados lo que pasa realmente con los trabajadores de salud.

En general, se utilizan metodologas restrictas a la sociologa de las profesiones, al anlisis del discurso, casi nunca siendo abordada la principal caracterstica de este objeto de estudio que es el de ser sujetos, con todas las consecuencias metodolgicas que este concepto impone. Observando los trabajadores de salud del area pblica constatamos que ellos estan frustados, descontentos, trabajando por la sobrevivencia y para garantizar un cierto nivel de consumo. Hay una marcada y especial alienacin de estos profesionales en relacin a su objeto de trabajo (ligazn debil con la enfermedad o salud del otro), o sus medios de trabajo (una separacin progresiva entre los que ejecutam acciones y los que dirigen las instituciones) y tambin en referencia al equipo de salud (hay trabajo en grupo mas no hay identidad del trabajador colectivo).
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Ahora, en este contexto, para la mayora, predomina un descontento con el status quo, que no favorece la realizacin profesional y personal. O sea, hay bases concretas para la construccin de un proyecto sanitario que apunte para la superacin de este cuadro y atienda los intereses de los usuarios del sistema. La realizacin del hombre moderno depende de un complejo de deseos, intereses y necesidades, resultantes de un dado proceso histrico, de la posicin social y de la capacidad de lucha y de formulacin consciente de cada sujeto. Este complejo tiene siempre una expresin individual, que, en alguna medida, es tambin referente de las posibilidades sociales que conformam lmites para los deseos y necesidades. Castoriadis entiende que el proceso de constitucin de sujetos humanos autnomos se vincula a las posibilidades histricosociales del individuo pulsional substituir el placer del objeto por el placer de la representacin (Castoriadis, 1992). O sea, la socializacin dependera de la capacidad de sublimacin de los sujetos, y que el acto de sublimar sera el mecanismo por medio del cual las necesidades histricas (dimensin de lo colectivo) se encarna, segun inumerables caminos, mas segun algunos caminos histrica y socialmente determinados, en cada y en todos los individuos. Considero que la capacidad de sublimar no asegura automticamente la superacin del egocentrismo, del preconcepto contra el otro, del inmediatismo pulsional y mucho menos de la expresin poltica de este tipo de proceder, como son los casos de corporativismo y de todos los
4 El estudio de la alienacin en el trabajo en salud aparece en un artculo de mi autora "A Gesto enquanto um componente estratgico para a implantao de um servico pblico de sade". In:A Sade Pblica e a Defesa da Vida So Paulo, Hucitec, 1991.

individualismos. Entiendo que la obtencin de placer por medio de la representacin puede ocurrir em tres planos, y que la atencin de los deseos e intereses segun cada uno de estos planos tienen consecuencias sociales y polticas bastantes distintas. El primero de estos planos el mas prximo del modelo institivo de satisfaccin del deseo sexual y, por lo tanto, en este sentido, mas primitivo opera a travs de una defensa inmediatista y agresiva del individuo en todas sus relaciones sociales. En la dimensin sexual se busca la satisfaccin inmediata sin consideraciones sobre el hecho de que el objeto del deseo, en el caso, es un sujeto dotado de sensibilidades y de deseos no hay espacio para el amor romntico entre dos indivduossujetos. El trabajo objetiva dar aceso al consumo imediato. Las relaciones sociales estan marcadas por el recelo y la agresividad automtica contra el otro, siempre un rival en potencia. Seria ocioso apuntar que este padrn de sociabilidad, de subjetividad, es predominante entre aquellas carnadas excluidas de las posibilidades medias de beneficios sociales en una determinada sociedad. Me refiero a los nios de la calle de Brasil, a los jovenes crnicamente desempleados, entre otros segmentos. Vale aadir que este modelo de construccin de subjetividad no es exclusivo de las personas sometidas a estas condiciones de vida. Puede tambin resultar de una cierta histria familiar, lo que indica que la reproduccin de este hombrelobo recorta todas las clases sociales, y que, ciertamente, tiene condiciones mas favorables de reproduccin entre los socialmente excluidos y entre aquellos que no experimentaren casi ningun tipo de experiencia institucional, sino aquellas de las instituciones totales. La manutencin de modos de andar en la vida que producem este tipo primitivo de sublimacin o representa una permanente amenaza para el progresso y para la democracia. Y es la base sobre la cual se asientan las varias formas de fascistizacin de lo cotidiano, de la poltica y de la cultura. La segunda forma genrica de articular las necesidades y deseos de ciertos padrones de representacin y del accionar deliberado es aquella que mas se aproxima al espritu del capitalismo. En este campo hay una mayor presencia del principio de realidad y la obtencin inmediata del placer puede ser postergada en funcin del sentimiento de seguridad. Seguridad que se expresa centralmente via acumulacin. Acumulacin de poder, de capital, de victorias deportivas o de conquistas sexuales, acumulacin de posibilidades garantizadas de efectivizacin del acto sexual! el casamiento como contrato en que la mujer estara terica y legalmente a

disposicin!. En este caso, la imposibilidad de trabajo placentero es com pensada por su funcin de asegurar riquezas, promesa de un consumo futuro. Tambin el objeto de consumo cambia de sentido, no es mas ne cesariamente consumido, se consume para la acumulacin: libros que no se leen, discos que no se oyen, ropas que no se usan, objetos que se acu mulan. Los "coleccionadores". Indudablemente, el predominio de este tipo de subjetividad ha crea do un cierto estilo de civilizacin, donde los sujetos tienen, obligatoria mente, que llevar en cuenta los intereses de los otros. El otro continua siendo un antagonista en potencia, mas es un antagonista que nos merece respeto, con el cual tenemos que negociar, o a quin se debe someter. Es el mundo de la productividad, de la competicin como principal determi nante de la vida en sociedad, es un mundo que ofrece millones de objetos o de relaciones en las cuales podramos invertir nuestro placer de repre sentacin. Mas es el mundo de la bsqueda compulsiva de la seguridad, y la seguridad absoluta representando el congelamiento del presente, el fin de la historia, la regulacin y normalizacin de los deseos, un mundo en que el futuro ya esta todo en el presente. En fin, es un mundo fuerte, mas imposible a pesar de toda su concrecin, un mundo del cual se escapa consciente o inconscientemente todos los momentos: por resentimiento autocomplaciente se escapa para los primeros niveles de sublimacin; o se escapa por esperanza para un tercer proyecto de vida en sociedad. El primero de estos planos tena como eje integrador el accionar volcado para el inmediatismo y la urgencia de las necesidades de sobrevi vir a cualquier costo inclusive, al de la destruccin del otro. El segundo, se basa en la seguridad y restara un tercer modo de socializacin capaz de compatibilizar la atencin del inters individual con una cierta dosis de seguridad, mas superando los aspectos exclusivistas de estas dos pri meras modalidades, en la medida en que se parte de la idea fuerza de que el otro de las relaciones individuales o sociales es siempre un sujeto tam bin deseante, tambin portador de una cierta legitimidad o de una posi bilidad de legitimidad desde alteradas determinadas relaciones de poder personal, institucional, poltico o econmico. O sea, en este tercer plano de socializacin los sujetos parten de la realidad del conflicto de intereses, mas buscan resolverlos a partir de la articulacin de nuevas relaciones que tornen regla el trabajo creativo, que instituyan proyectos basados en la solidaridad y en la destruccin/supera cin de los mecanismos autoritrios y subordinantes de los planos ante riores y de los bloques de poder articulados para preservarlos. En el plano

del afecto se apostara que dos sujetos autnomos pueden realizar sus deseos combinando sus voluntades a partir de un proceso cotidiano y vo luntario de entendimiento. El trabajo sera siempre un espacio para ase gurar la sobrevivencia, el consumo, mas tambin no se renunciaria mas a sus potencialidades placenteras, ligadas a su dimensin creativa y, en el caso de la salud, de realizacin de la solidaridad. La generalizacin de este tercer padrn de subjetividad no depende apenas de la voluntad de militantes o de intelectuales. Y no podramos esperar que una imposible e indefendible psicoanalizacin de masas a instituirse, no habra "settings adecuados" en nmero suficiente para tal, y tampoco los psiconalistas se proponen realizar tal empresa. De hecho, su universalizacin dependera de la construccin de movimientos, de es pacios institucionales y, hasta, de leyes, que esten de acuerdo, que produz can activamente este padrn de socializacin. No se trata de una afirma cin paradojal, mas de la vieja dialctica cobrando su incontornable relacin con la realidad social. Por lo tanto, en la salud, es posible la superacin/incorporacin del corporativismo y del descontento hoy vigentes entre la mayora de los profesionales, transformandolos en capacidad dirigente. Gramsci ya ha bia afirmado, hace mucho tiempo, que todo hombre es un filsofo y un dirigente en potencia, un creador y hay condiciones materiales y subjetivas para el florescimiento de este estilo de reformas econmicas, intelectuales y morales. En la "gestin" de lo cotidiano que se construye, una u otra subjeti vidad, sujetos autnomos o sujetados. En la salud, la revolucin de lo cotidiano pasa por la reforma de los modos de hacer la clnica, la salud pblica, por los modos de gestin y de distribuir el poder en las institu ciones, por la delegacin/institucin de nuevas cuotas de responsabilidad y de autonoma. Pasa tambin por la redefinicin de los criterios de cura, del papel de los servicios de salud colocados al servicio de la repro duccin de la vida. Envueltos en nuevas formas de A C O G I M I E N T O del sujeto individual o colectivo que necesita de atencin especfica, presupo ne la personalizacin de las relaciones equipo de salud con el hasta ahora objeto de la asistencia, en fin... Toda esta discusin esta por tornarse circular, volvemos al inicio y es tiempo de abrir las puertas para nuevos articulos, otros abordajes.

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PARTE V

Sade e Atores Sociais, as Faces da Cidadania: Anlises da Gesto Pblica, o Controle Social dos Servios e a Participao do Movimento Sindical

Sade e Cidadania: Anlise de uma Experincia de Gesto Local

Amlia

Cohn

Afirma a Constituio brasileira, promulgada em 1988, que a sade um direito de todos e um dever do Estado. Conquista do movimento sanitrio brasileiro, esse preceito constitucional vem acompanhado da institucionalizao do Sistema nico de Sade, descentralizado, com comando nico em cada esfera de poder. A descentralizao da sade, e a conseqente maior responsabilidade do poder local, no exclusiva ao setor. De fato, a atual Constituio opera uma descentralizao fiscal em favor dos municpios, que passam a reter mais recursos ante os nveis estadual e municipal. Estudos recentes apontam, ainda, que alm do aumento das transferncias de recursos para os municpios previstas na Constituio, os prprios municpios (de 1988 a 1991) realizaram um esforo bastante significativo para aumentar a arrecadao tributria prpria (Afonso, 1992). Esse movimento de natureza fiscal foi precedido, no entanto, de uma tendncia descentralizao poltica da rea social, em particular no setor sade. Essa tendncia remonta ao incio da dcada de 80: em 1983 tem-se as Aes Integradas de Sade ( A I S ) , e em 1987 os Sistemas Unificados e Descentralizados de Sade ( S U D S ) . Hoje, o desafio consiste em efetivar o Sistema nico de Sade ( S U S ) privilegiando o nvel local. No obstante, constata-se atualmente no campo da sade uma de fasagem entre o discurso do movimento sanitrio e os processos reais de descentralizao dessa poltica pblica. A primeira constatao que salta aos olhos a tendncia a assumir, como princpio, que a descentralizao leva automaticamente democratizao da sade. No entanto, pensar a relao entre descentralizao, cidadania e sade nos marcos da consolidao democrtica no Brasil implica exame concreto de experincias de administrao local no setor luz de algumas questes e preceitos centrais do movimento sanitrio que devem ser revi

sitados. dessa perspectiva que se pretende analisar a experincia da atual administrao do Municpio de So Paulo, maior cidade da Amrica do Sul, com aproximadamente 11,5 milhes de habitantes.

Polticas pblicas de corte social e desigualdades sociais


Pensar essa questo tendo por referencia a realidade brasileira implica pens-la, dc um lado, enquanto mecanismo de enfrentamento da magnitude da pobreza que avassala grande parte de nossa populao; e dc outro, enquanto uma relao entre Estado e sociedade. Mas colocar o tema nestes termos implica assumir a urgncia dc uma necessria articulao entre democracia poltica e democracia social, sob pena dc as enormes desigualdades sociais que penalizam nossa sociedade ( o preo da nossa modernizao) colocarem em risco a prpria normalizao dos canais c mecanismos institucionais democrticos dc representao poltica. Eembora essa discusso ocorra numa conjuntura de crise econmica (para no se falar da atual crise poltica) associada aos avanos dos preceitos e prticas neo-liberais que se fazem presentes cm toda a America Latina, o caso brasileiro, na sua traduo tropical dos preceitos neolibe rais, transforma-os num processo dc privatizao "selvagem" (a contrafa ce do capitalismo selvagem) tanto na rea econmica quanto na rea social. Em ambas, no sc substitui o Estado pelo mercado, mas a privatizao ocorre sombra c sob a proteo do prprio listado. Em conseqncia, essas polticas pblicas passam a ser pensadas da perspectiva restrita de uma funo contbil. se de um lado no se pode cair no seu oposto formular polticas sociais sem suporte de financiamento , de outro tampouco essas polticas podem ser concebidas como compensatrias das desigualdades sociais, ou de determinadas desigualdades sociais, quando pensadas por exemplo em termos da sua "localizao" (Isuani, 1990). Em ambos os casos estar-se-ia repondo a velha dicotomia entre produo e consumo na lgica da acumulao. Esping-Andersen j ponta que o grau de desmercantilizao (do trabalhador) uma funo da extenso em que os direitos do cidado suplantam a distribuio via mercado (Esping-Andersen, 1991). Reconhecer, portanto, o enorme passivo social acumulado ao longo de nossa histria implica no s questionar o modelo de proteo social brasileiro, que de predominantemente meritocrtico passa a ser fundamentalmente residual (Draibc, 1990), onde o residual configura-se como

a maioria da populao, mas pensar num novo modelo de proteo social a includas as polticas de sade que ao levar em conta seu necessrio carter compensatrio das desigualdades sociais no assuma esta caracterstica como nica, e portanto como um (ou o) fim utpico (ou demaggico) que se deva perseguir. Autores com matrizes de pensamento to distintas como King e Navarro apontam, para os pases centrais, que os Estados de Bem-Estar Social no s tm suas estruturas e benefcios entrelaados s estruturas sociais que eles prprios remodelaram, como a desmercantilizao da proteo social pela quebra da dependncia dos benefcios sociais com relao ao mercado fortaleceu a classe trabalhadora na sua luta contra a classe capitalista (King, 1988). No se trata de transplantar de maneira mecnica para nossa realidade a natureza e os diagnsticos do debate sobre a crise do Estado de Bem-Estar Social dos pases centrais. Mas ao invocar esses autores, que se referem nuclearmente quelas realidades, o que se busca resgatar so dois fatores bsicos por eles apontados: a articulao do modelo de proteo social com os processos econmicos, e portanto com a prpria lgica da acumulao, mas sobretudo sua dimenso poltica, vale dizer, a relao Estado-cidados. Pensar portanto a questo das polticas pblicas de corte social e a desigualdade social referida nossa realidade impe que sejam contempladas novas formas de sua articulao com a economia poltica, e que se resgate sua dimenso poltica na atual conjuntura marcada pelo desafio da consolidao de uma ordem democrtica no pas. Isso significa pensar as polticas pblicas de corte social enquanto elemento constitutivo da cidadania, de sujeitos sociais coletivos. Parte-se porm de uma realidade diversa daquela dos pases centrais na medida em que a grande maioria da populao brasileira, quando no sobrevivendo em situao de pobreza extrema, quando empregada vive margem do mercado formal de trabalho, condenada a polticas sociais de corte residual, regidas pela lgica da "pobreza cuidando da carncia". A nfase na dimenso poltica da anlise no significa sua valorizao em detrimento das demais, mas sim enfrentar o desafio de se buscar, da tica da construo de uma ordem social democrtica, a articulao entre interesses, necessidades sociais bsicas, demandas sociais e sua Constituio em direitos. Trata-se, enfim, de pensar as polticas pblicas e a desigualdade social em termos de sua re-articulao econmica, assumindo como central

a dimenso da cidadania, do controle pblico sobre as aes do Estado, o que significa pens-las no interior de um projeto para a prpria sociedade. Repe-se, dessa maneira, a questo da articulao entre democracia poltica e democracia social: a conquista e a extenso universal dos direitos sociais que no se traduzam na dependncia desses "novos cidados" do prprio listado, mas ao contrrio, que representem espaos sociais e institucionais de constituio de sua identidade enquanto sujeitos sociais coletivos.

Reforma sanitria: os limites da institucionalidade


No se trata, aqui, de recuperar a histria da Reforma Sanitria brasileira, mas to somente revisitar alguns de seus preceitos fundamentais. Parte-se da tese, sem dvida polmica, de que a Reforma Sanitria brasileira se esgotou e foi exitosa. Enquanto proposta e movimento social est esgotada na justa medida em que se props como limites a conquista do arcabouo institucional e legal. conquista desses marcos institucio nais faz-se presente na atual Constituio Federal, nas constituies estaduais e, de modo variado, nas leis orgnicas municipais. Enquanto movimento social, conformado por aqueles objetivos maiores, tambm se esgotou. A Reforma Sanitria brasileira caracterizase por ter sido um movimento que, no interior do processo de uma transio democrtica conservadora, teve como foco central o Estado c a conquista da presena de seus preceitos no aparato institucional. Nesse sentido, diversamente da experincia italiana, foi um movimento de cima para baixo, que teve como suporte intelectual a construo de um saber militante calcado em grandes marcos tericos, privilegiando as instituies e a organizao do aparato institucional da sade em detrimento do movimento real da sociedade. Fundamenta essa afirmao, por exemplo, o desequilbrio presente tanto nos textos legais quanto nos textos tcnicos e cientficos entre o detalhamento das propostas de cunho organizacional e operacional e a fluidez com que as questes do controle pblico e da participao social so tratadas. Em conseqncia dessa dupla referncia a nfase no arcabouo institucional e o contexto histrico da transio democrtica o movimento sanitrio brasileiro caracteriza-se por ser um movimento do Estado para a sociedade, ou dos setores progressistas da sade para a sociedade,

calcado em determinados preceitos que hoje se apresentam como novos desafios diante do contraste entre a teoria e as prticas. Dentre estes merecem destaque, para fins da anlise de uma experincia de gesto local, a questo da descentralizao/democratizao da sade e a dos prprios limites da inovao e potencialidade de seu enraizamento quanto possibilidade de implantao de novas formas de relao entre Estado e sociedade. De fato, a literatura a respeito das polticas de sade no Brasil, tanto as de cunho mais analtico quanto as de carter mais propositivo, tendem a interpretar como sinnimos a descentralizao e a democratizao. No resta dvida que diante da tradio altamente centralizadora do Estado brasileiro, delegar maiores responsabilidades ao poder local representa um passo significativo em direo descentralizao. Mas tambm no resta dvida que a descentralizao, quando entendida como a municipa lizao da sade, ou como a constituio do Sistema nico de Sade no nvel municipal, no significa automaticamente a democratizao da sade, nem sua constituio como um direito universal e equnime. At porque a tradio altamente centralizadora do Estado reproduz-se fortemente no nvel local, tendendo o poder executivo a predominar e dominar sobre os demais. Da a tendncia a se tomar como sinnimos controle social e controle pblico, bem como participao social, participao da comunidade e participao popular. Da tambm a tendncia a se enfatizar, uma vez mais, o aparato institucional no nvel local da tica do poder pblico para a sociedade, e no no seu sentido inverso. Poder-se-ia afirmar, nesse sentido, que uma vez mais a nfase vem recaindo sobre o controle social e no sobre o controle pblico, reafirmando agora, j numa conjuntura de consolidao democrtica, a centralidade da questo institucional ante a questo da democratizao da relao sociedade/Estado. Mas quando se busca inverter a perspectiva de anlise e enfatizar a sade da perspectiva da relao sociedade/Estado, e portanto da constituio da esfera pblica, depara-se com pelo menos duas tradies do pensamento sanitrio brasileiro. Uma delas diz respeito lacuna de estudos de natureza mais micro, que desvelem o cotidiano da relao da populao com os servios de sade, sua representao sobre necessidades de sade, e como estas se traduzem em demandas. A outra refere-se, dada a predominncia de perspectivas de anlise macroinstitucionais, tradio de se pensar essa poltica setorial em termos de disjuntivas e oposiespblico versus privado; setor estatal versus setor privado; cen

tralizao versus descentralizao; democracia representativa versus democracia direta e no em termos de suas articulaes e re-articulaes. No que diz respeito ao primeiro caso, datam de perodo bem mais recente estudos que buscam deslindar esse cotidiano da populao com os servios de sade (Cohn, 1991), ou levantar as formas que os processos de descentralizao e/ou desconcentrao vm assumindo nos distintos estados e municpios numa tentativa de mapear tendncias (Heimann, 1992). No segundo caso, no geral o que vem sendo perseguido apreender as formas que a implementao do Sistema nico de Sade, da tica de uma poltica pblica setorial a da sade , assume enquanto processos de tomada de deciso onde os vrios atores em cena atuam de forma especfica na defesa de seus interesses. Num saudvel movimento de retorno a processos especficos enquanto centro das preocupaes dos estudiosos da rea, aqueles antigos preceitos marcados por disjuntivas assumem agora com todo vigor sua presena na complexidade das formas de articulao e re-articulao de interesses em situaes concretas. Mas esse movimento no exclusivo dos estudiosos da rea da sade. De fato, evidencia-se no interior das cincias sociais uma nfase, sobretudo na Amrica Latina, em estudos do poder local, em comparaes de distintas experincias de polticas pblicas no nvel local em distintos pases. Em conseqncia, e no como uma caracterstica exclusiva da sade, defronta-se hoje com uma situao de acmulo de conhecimento de distintas experincias, que num dilogo permanente com os marcos tericos, as categorias e os conceitos at ento vigentes, do a estes novos significados e apontam sua capacidade e seus limites explicativos. No se trata, portanto, de estabelecer aqui novas disjuntivas mas, ao contrrio, de a preender a complexidade de nossa realidade a partir de distintas ticas de anlise e buscar a articulao entre elas. dessa perspectiva que o estudo de experincias de gesto local na rea da sade podem contribuir para o debate, assumindo que a descentralizao favorece mas no garante sua democratizao, mas que o espao local o espao privilegiado de construo de identidade de novos sujeitos sociais coletivos.

Participao e sade: a experincia de So Paulo


Em janeiro de 1989 o Partido dos Trabalhadores assume a administrao da cidade de So Paulo. Tem incio a gesto democrtica popular.

Para alm da complexidade de um centro urbano dessa magnitude, marcado por toda ordem de desigualdades de acesso a bens e servios de consumo coletivo, essa gesto passa a enfrentar no seu cotidiano um desafio central: um modelo alternativo de gesto, que inverta prioridades, que seja efetivamente descentralizado e democrtico, que assuma a sade como um direito de todos e responsabilidade do Estado. para alm das dificuldades prprias que essa proposta traz, ele deve se defrontar com o fato de que isso representa uma enorme ameaa aos interesses dominantes, porque na cidade de So Paulo que se concentram de forma mais densa os interesses econmicos do setor e as distintas foras sociais e polticas. Sucedendo uma administrao marcadamente conservadora, a atual gesto assume a administrao propondo a incorporao dos setores organizados da sociedade, em particular dos movimentos sociais por sade, na gesto administrativa dos servios. Isso significa propor a descentralizao administrativa, com maior autonomia para os nveis regionais (o municpio foi dividido em 10 administraes regionais de sade), instituindo canais de participao dos usurios e dos trabalhadores da sade em todos os nveis do central ao local. Em termos da estrutura administrativa da Secretaria Municipal de Sade, no nvel central tem-se a "Plenria de Entidades e Movimentos interessados nas questes de sade no Municpio de So Paulo", espao de participao de entidades e movimentos vinculados sade, e de onde so escolhidos os representantes para o Conselho Municipal de Sade. Este Conselho, de carter deliberativo e tripartite durante os anos de 89 e 90, era composto por oito representantes dos trabalhadores de sade e produtores privados de sade, oito representantes dos usurios e 12 da administrao pblica. A partir de 91 ele passa a ser paritrio: 16 representantes dos usurios, oito representantes de trabalhadores da sade e produtores privados e oito da administrao pblica. Nos nveis regional, distrital (menor unidade no interior de cada regio com autonomia oramentria e administrativa) e local (unidades de servios de sade) foram igualmente criadas Comisses de Gesto, que de tripartites tambm passaram a paritrias. At julho de 1992 estavam implantadas 114 Comisses de Gesto e 32 dos 44 Distritos Sanitrios previstos. Nesse perodo, enquanto poltica pblica de corte social, o setor da sade ganhou visibilidade poltica e conquistou gradativamente maior peso na repartio do oramento. Em 1989, tomada a composio da des

pesa, sade destinou-se 10,6% dos recursos oramentrios, e nos anos sucessivos esse percentual subiu para 13,2%, 14,9% e 15,4%. Vale ressaltar que durante toda a administrao cerca de 48,0% dos recursos oramentrios foram destinados rea social. No que diz respeito ao modelo de ateno sade, no s foram constitudos novos programas e centros de referncia de sade do trabalhador, da criana e da mulher, como foram institudos hospitais-dia na rea de sade mental e foi perseguida uma maior integrao dos servios com distinta complexidade tecnolgica, privilegiando-se as reas perifricas e mais carentes. Na rea dos recursos humanos, introduziu-se como regra o concurso pblico para contratao de pessoal (fato pouco usual na experincia brasileira), formao e treinamento de pessoal atravs de instituio especfica, com colaborao atravs de convnios com a universidade pblica, e valorizao profissional e salarial desse contingente de trabalhadores. Ainda da tica da relao Estado/sociedade, houve notveis avanos na busca de negociao entre o executivo e o legislativo, em que pese a resistncia que esta instncia do poder apresenta frente administrao. Um primeiro e provisrio balano da atual gesto na rea da sade, findo o governo, no deixa de ser favorvel. Apesar de a municipalizao no ter sido efetivada (e no por acaso), tal como reza a Constituio Federal, a sade enquanto poltica pblica setorial conquistou espaos no interior da administrao, ganhou visibilidade poltica, e promoveu uma inverso das prioridades favorecendo as reas perifricas e mais carentes. No obstante, os servios pblicos de sade continuam precrios, sobrecarregados, e o aumento da produtividade e da prestao de servios populao no se faz presente nos indicadores de sade. Mas se a epidemiologia social nos demonstra que assim , esta experincia de gesto local vem reafirmar, por outro lado, que sobretudo em sociedades marcadas por to profundas desigualdades sociais, como o caso brasileiro, as polticas pblicas de corte social no podem vir desvinculadas de um projeto para a prpria sociedade (Cohn, 1991). Mas exatamente dessa perspectiva que o poder local pode se revelar um espao privilegiado de constituio de uma nova relao da sociedade com o Estado e de construo de novas identidades de sujeitos sociais coletivos. U m a vez mais a relao no direta nem mecnica, mas uma trajetria tortuosa e plena de contradies, como toda histria.

Participao e cidadania
A experincia do municpio de So Paulo inova tanto ao delegar poder de deciso s Comisses de Gesto como ao combinar democracia representativa e democracia direta. Os avanos dessa experincia foram bastante diferenciados apesar de responder a uma expectativa expressa claramente pelos movimentos populares dc sade, e apesar de em algumas reas geogrficas da cidade esses movimentos datarem de mais de uma dcada. Descentralizao administrativa, a diviso do poder e maior comunicao e integrao entre os diversos nveis de governo constituem objetivos que vm sendo perseguidos como aspectos fundamentais da democratizao da sade. No obstante, o acompanhamento dessa experincia de participao paritria nos distintos nveis de governo mostram a complexidade desse processo e os caminhos tortuosos da construo da cidadania quando olhada da perspectiva da relao dos distintos segmentos da sociedade com o poder pblico. Do ponto de vista institucional, a proposta da descentralizao com autonomia efetiva dos distritos sanitrios e administraes regionais esbarrou na lgica altamente centralizadora do aparato da administrao pblica, e da prpria falta de autonomia da Secretaria Municipal de Sade (por exemplo, para aquisio de material para contratao de pessoal). Em conseqncia, as propostas de descentralizao com autonomia regional e local j encontraram na prpria engenharia institucional da mquina administrativa um obstculo que at o momento no foi ultrapassado, isso valendo para todos os setores. Seguindo a experincia da participao popular e dos trabalhadores de sade na administrao direta como co-responsveis pela gesto da coisa pblica um balano revela que: a) a vontade poltica da administrao de implementar e viabilizar a participao fator fundamental para que ela ocorra. Noutros termos, no basta instituir os canais de participao; necessrio que a prpria administrao impulsione o processo junto aos trabalhadores da sade e populao. b) em conseqncia, existe uma correlao direta entre o grau e qualidade da participao e a identidade dos profissionais que ocupam os cargos de direo nos distintos nveis com a proposta de governo. Mesmo porque em boa parte dos casos os contatos da direo com os representantes da populao ocorrem por canais informais, sendo freqente

em algumas das administraes regionais que esses profissionais faam parte do prprio movimento popular de sade. c) da mesma forma, existe uma correlao direta entre a antiguidade e a solidez do movimento popular e a disposio em participar da gesto. Tanto no nvel central quanto nas unidades de servio a maior representao recai sobre esses movimentos. Quanto menos estruturados e mais frgil a mobilizao, maior o temor de a participao na gesto significar o perigo da cooptao pelo poder municipal. d) a dificuldade que os movimentos populares vm apresentando para formar novos quadros, at por sua prpria dinmica interna, de um lado, e a diversidade dos processos de escolha do representante do usurio, de outro, acabam por criar importantes redes de solidariedade entre eles, e por paradoxal que possa parecer, uma mais fcil adaptao s realidades locais, reforando por essa via a seleo de pessoas mais comprometidas com os interesses da populao. e) esses movimentos constituram-se a partir de fins dos anos setenta e incio dos anos oitenta, o que lhes legou a tradio da mobilizao a presentando demandas para a administrao local, dirigindo-se diretamente ao nvel executivo central. Diante disso, agora esses movimentos populares sendo co-responsveis pela gesto, a sua relao com o executivo no nvel central, o legislativo, os partidos polticos, e das lideranas com suas bases apresenta-se como uma relao extremamente complexa. Mesmo quando a presena partidria forte e evidente, os movimentos continuam afirmando-se como no partidrios; a responsabilidade pelas carncias dos servios e de atender s demandas da populao continua sendo algo externo aos prprios movimentos; e a relao com o legislativo, tal como com o executivo central, revela-se como uma relao predominantemente de presso e no de negociao. Em decorrncia, e talvez seja este um dos fatores mais importantes, ou pelo menos um fato indito, estabelece-se uma relao de cumplicidade entre a administrao e os movimentos populares. De um lado, aquela necessita que os movimentos lhe apiem quando da disputa de recursos oramentrios para o setor ou da negociao de projetos de lei no legislativo; de outro, necessrio que em algum grau as demandas das bases sociais dos movimentos sejam atendidas para que suas lideranas sejam por elas legitimadas. f) nesse jogo complexo foram sendo criados novos espaos institucionais que para alm da participao se constituem em espaos que possibilitam a constituio da identidade desses novos sujeitos sociais coleti

vos. No s a sade conquistou um novo status no interior das polticas pblicas no nvel local como o leque de atores na gesto da coisa pblica efetivamente se ampliou. g) mas como inexiste uma clara separao de interesses e distintas vises de mundo entre os representantes da administrao e dos setores organizados da sociedade (os usurios), isso tem reflexo na forma de se trabalhar o conflito. De fato, as decises na maioria das vezes so tomadas por consenso e a responsabilidade pelas insuficincias materiais e de recursos humanos atribuda aos nveis superiores. Nestes casos, a participao tende a assumir um papel mais reivindicativo dirigido ao nvel central, repondo-sc assim de forma indireta a centralizao no processo de tomada de decises, o que frontalmente contraditrio com a proposta de democratizao e descentralizao que se vem buscando implementar. h) nesse processo as maiores resistncias participao so identificadas nos trabalhadores da sade e nos profissionais mdicos, que vm nessa experincia a ameaa de maior controle sobre eles. De fato, um retrato da composio das Comisses de Gesto revela que na sua grande maioria elas so compostas por mulheres, e no caso da representao dos trabalhadores por profissionais no mdicos, sendo freqente a interveno da direo para que essa representao se viabilize. Essa experincia de participao popular na gesto pblica no setor sade alm de indita bastante recente. Afinal, as primeiras Comisses de Gesto comearam a ser implantadas em meados de 1989. Uma primeira aproximao para avali-las permitiria, no entanto, afirmar sua configurao como instituindo canais de participao que, embora predominantemente do tipo de uma "participao administrativa" (Benevi des, 1991), ela traz consigo a possibilidade de contemplar a diversidade concreta desses atores em sua relao com a administrao pblica, constituindo-se portanto num espao que possibilita o reconhecimento de sua alteridade perante o Estado. Segundo Maria Victria Benevides, embora nestes casos no se trate "de questes dc poltica global no sentido da realizao do bem comum" porque o cidado pode se diluir no "consumidor", no "contribuinte", no "usurio" etc., essa participao apresenta como vantagens evidentes "a correo sobre a burocracia centralizadora, opaca, autoritria", ao que se associa o fato de para a grande maioria da populao o poder ser a administrao. Afirma a autora que para essa larga parcela da populao "o governo, em suas vrias intervenes, o rosto cotidiano do Estado

a polcia, os servios pblicos, os impostos... O Parlamento e as discusses 'polticas' esto longe, quase inacessveis" (p.18). De fato, experincias como a do municpio de So Paulo trazem tona a ausncia nos estudos da rea e na prtica poltica do movimento sanitrio de uma concepo de Estado que no se restrinja aos trs poderes (executivo, legislativo e judicirio), relegando a segundo plano o fato de que o contato da populao com o Estado, e sua relao com a esfera pblica d-se no seu cotidiano, no se restringindo aos momentos de escolha da representao. Essas experincias apontam tambm para um outro fator, nuclear na atual conjuntura de consolidao democrtica no pas. Esse fator consiste exatamente em evidenciar as prticas de implantao das polticas sociais dirigidas s classes populares como um espao fundamental de poder na trama social (Sader, 1988). aqui que a presena de setores organizados e combativos da sociedade, sobretudo dos setores populares, significa a efetividade da esfera pblica, possibilitando o rompimento das tradicionais prticas autoritrias, clientelistas e assistencialistas do Estado e forjando a constituio da identidade desses novos sujeitos sociais coletivos: no mais prias da sociedade, mas cidados. Mas tampouco cidados dependentes do Estado, e sim o aprendizado do exerccio da cidadania ativa. aqui os desafios de natureza terico-metodolgica que se nos a presentam so inmeros. De imediato emergem dois deles: que novos ou reformulados antigos conceitos e categorias permitem articular a pulverizao e o carter multifacetado das prticas desses novos sujeitos que entram em cena. segundo, como no caso especfico da sade a necessidade (tcnica e sentida) se transforma em demanda (procura de servios, mobilizao e presso, ou questo social da tica da administrao pblica), e esta em direito (reconhecido e legitimado) tanto da tica desses sujeitos sociais nas suas prticas cotidianas como da tica da relao Estado/sociedade. Afinal, o que est em questo no s a preservao da ordem politico-institutional construda no interior de um processo de transio democrtica conservadora, mas a suplantao da dinmica das polticas pblicas de corte social enquanto reproduo das desigualdades sociais para a de construo de uma nova ordem que articule democracia poltica e democracia social. Isso, desde logo, descarta para a sociedade brasileira, dada a magnitude da pobreza, a via neoliberal, tendo por sua vez j sido demons

trado historicamente que tambm a experincia de um Estado autoritrio, mesmo que formalmente democrtico, no parea ser o caminho.

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Conselhos de Sade e Controle Social

Clia Leilo Ramos

Introduo
O objetivo deste trabalho contribuir para a discusso sobre os Conselhos de Sade em seus vrios nveis , tentando entender seus princpios organizadores, o significado que tm na conjuntura brasileira ps80 e refletir sobre os avanos e dificuldades que vm ocorrendo para sua implementao. Os Conselhos so instncias de ao poltica que articulam, no interior do campo da sade, as aes do Estado e da cidadania, com a finalidade de ampliar o controle social na gesto do Sistema Unificado de Sade ( S U S ) , juntamente com outros instrumentos participativos. Analisando o quadro atual, podemos afirmar que a idia da existncia dos Conselhos no plano jurdico e no discurso politico-institutional inquestionvel. J do ponto de vista da avaliao poltica, o que interessa discutir a "colocao em ao" dessas conquistas e que atores ou segmentos sociais estariam atuando para a facilitao do projeto ou para seu fracasso. No modelo brasileiro, os Conselhos de Sade no so os nicos rgos controladores das aes do SUS. A importncia e peculiaridade que apresentam serem de natureza mista em sua composio. Outras formas de controle so as Comisses de Sade existentes nas diferentes esferas do poder legislativo, e na esfera do Judicirio espera-se o aperfeioamento gradual do sistema atravs do cumprimento das leis e a defesa dos direitos do cidado quanto sua sade. Outras instncias do Estado que atuam na ao fiscalizadora so os tribunais de contas, em seus diferentes nveis. De maneira sucinta, os rgos controladores do SUS podem ser classificados ou analisados como pertencentes esfera do Estado, esfera da sociedade civil, ou de carter misto. Do ponto de vista setorial, determinados rgos pertencem esfera da sade e outros esto colocados fora

dela. Estes rgos so fundamentais para o acompanhamento da implantao, gesto e avaliao do SUS, no sentido de atingir as metas de eqidade e universalidade nele propostas. Por lei, os Conselhos de Sade devem ser compostos de forma paritria 5 0 % de usurios e 50% de representantes do Estado e do setor sade e devem ser de carter deliberativo. O chefe do poder executivo, em cada nvel que corresponda, tem que homologar as decises tomadas pelo Conselho, mas este que tem papel de deciso. Estas decises tratam da formulao de estratgias e do controle da execuo da poltica do SUS, incluindo aqui o pleno acesso aos aspectos econmico-financeiros voltados para o setor. No que se refere ao Fundo de Sade conta nica para onde fluem todos os recursos para a sade, em cada nvel , a recomendao legal clara: a auditoria e controle so feitos pelo Conselho de Sade. Outros relatrios de gesto, referentes aos planos e metas alcanados, tambm esto previstos de serem acompanhados e analisados pelos Conselhos. Outro instrumento de participao mista so as Conferncias de Sade, que tm ocorrido em perodos irregulares, para as quais devem ser convocadas instituies pblicas e privadas de sade, entidades representativas de usurios e universidades ou instituies que formem recursos humanos para o setor, alm da imprensa, polticos, pblico em geral e mesmo observadores estrangeiros devidamente credenciados. As Conferncias ocorrem nos trs nveis de governo: local, estadual e nacional (IBAM, 1991; 1991a; 1992; 1993; Jornal Presena n 13; Carvalho & Santos, s/d; Plenria Nacional de Sade, 1993).
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Conselhos de sade e a nova ordem social


Os Conselhos de Sade funcionam em trs nveis: o Conselho Nacional de Sade (CNS), os Conselhos Estaduais de Sade (CES) e os Conselhos Municipais de Sade (CMS). H, ainda, pressupostos legais que garantem a instalao e funcionamento de Conselhos setoriais: Sade do Trabalhador, da Mulher, Violncia, Criana e Adolescente. No campo onde se d realmente a prtica poltica sanitria, nota-se uma tendncia a fortalecer os Conselhos principalmente nos nveis municipal e nacio
1 Apenas a IX Conferncia, em agosto dc 1992, ocorreu aps o restabelecimento do regime democrtico no pas.

nal, com menor nfase no nvel estadual. As razes das polmicas residem na forma pela qual as aes de gesto, controle e avaliao devem ocorrer, ou seja, como se distribui o poder, em bases democrticas, numa sociedade com tanta excluso. Estas discusses em geral referem-se ao entendimento da aplicao da lei, ou seja, a idia de "controle" em si mesma, a composio paritria "possvel" entre Estado, servios e usurios, e fora "deliberativa" dos Conselhos diante dos demais poderes e do setor privado. De qualquer forma, no h como negar que os Conselhos de Sade podem ser definidos como um projeto preocupado em assegurar a presena da sociedade civil, de forma realmente efetiva, participativa, na defesa dos interesses da populao, na gerao de polticas do setor, no acompanhamento da consecuo das mesmas e na avaliao do sistema como um todo ou em relao a programas especficos. Sua existncia de maneira alguma pretende inibir que a cidadania se organize de forma autnoma e busque formas prprias de reivindicaes. D o ponto de vista da subjetividade do discurso politico-institutional e jurdico, tal efeito no sequer desejado, j que a lgica de implantao do SUS pretende, atravs da descentralizao, democratizar a rea administrativa, tornar a estrutura de poder mais flexvel e possibilitar tomadas de deciso que levem em conta vrios pontos de vista. Poderamos resumir dizendo que uma tentativa de pensar o sistema como um todo atuando localmente. Tais objetivos, se atendidos, tendero a promover o fortalecimento da sociedade civil e de seus rgos participativos. Os Conselhos de Sade apresentam aspectos vrios que merecem ateno, mas gostaramos de chamar a ateno para trs neste artigo: um projeto que apresenta propostas claras de participao, cujo principal objetivo a consecuo de uma determinada tarefa desenvolver mecanismos de controle social no SUS , atravs da articulao de trs atores sociopolticos: o Estado, o setor sade e a sociedade civil; Constitui-se numa proposta de carter setorial, no sentido "de cima para baixo", j que se originou no interior do aparelho de Estado e com a ao decisiva de agentes sociais situados no campo da sade; Os Conselhos de Sade podem ser exemplos de uma "nova" forma de atuao poltica, seja do Estado, ao incorporar entidades, grupos e agentes da sociedade civil na gesto da coisa pblica, seja

dos prprios organismos em questo, que tendem a aderir a este encaminhamento. Os Conselhos de Sade Enquanto Proposta de Controle Social No campo do social, necessrio distinguir o plano da inteno, dos projetos, das utopias, e o plano da realidade, das metas alcanadas, das possibilidades, da prtica, enfim. Vendo por este prisma, os Conselhos de Sade fazem parte das conquistas obtidas no plano jurdico-constitucio nal, e sua implantao ocorre medida que o SUS tambm se implanta, no plano poltico-institucional (Dallari, 1992; Santos, 1991; Teixeira, 1992). Podemos supor que, sem que o processo de municipalizao acontea, superando problemas que vo da descentralizao financeira at a organizao e integrao dos vrios servios e insero dos recursos humanos, poder haver Conselhos, mas isto no quer dizer que estes sigam o modelo "ideal". Por outro lado, como existe uma relao de comple mentariedade entre as partes, tais objetivos tambm no se daro a contento se os Conselhos forem deixados "para depois", j que uma de suas principais tarefas colaborar na definio de priorizao de aes e discutir de forma ativa os critrios de partilha financeira, tendo lado a lado o Executivo, o Legislativo e os movimentos sociais de vrios tipos. Sociologicamente falando, os atores da proposta so tambm autores dela, e no h um script pronto, mas sim um cenrio histrico dado, nacional e localmente. A leitura, compreenso e acordos possveis dar-se-o no decorrer do jogo poltico, na construo da cidadania, nas relaes constitutivas do pblico e privado. Tomando o plano da inteno, a clareza da proposta merece destaque, porque aparece quase como uma exceo a diversas crises que atingem o pas e que afetam prticas e discursos. Muito dessa situao repousa na grande crise da contemporaneidade, no declnio das propostas de "igualdade e justia social", que sofreram um abalo com os sucessivos fracassos que foram atribudos aos welfare states, mais a crise do Leste Europeu, bem como na vacuidade das teses de "liberdade e modernidade", via mercado ou um Estado neoliberal, que encontram dificuldades em viabilizar, na prtica, o que propem no plano das idias (Jacobi, 1985; Offe, 1983; Touraine, 1983; 1989). A impresso que temos que cada vez mais h "excludos" nas sociedades, seja por razes tnicas, econmicas, religiosas ou polticas. No contexto brasileiro, caso exemplar de nao perifrica, alm de

afetados por esta crise, deparamo-nos com particularidades que so colocadas pelos eventos histrico-polticos que nos so prprios e outros que compartilhamos com os demais pases da Amrica Latina (Boschi, 1983; Chau, 1988; Durham, 1984; Jacobi, 1987; 1989; Moiss, 1989). O mais importante, sem dvida, o empenho da nao na reconstruo da democracia, redefinindo, como tem sido enfatizado por vrios autores, as relaes entre o pblico e o privado, ou seja, o Estado e a sociedade. Isto implica profunda reviso burocrtica dos aparelhos institucionais, compostos de mquinas administrativas com diferentes problemas para serem resolvidos, que varia da ineficincia, gigantismo, corporativismo, at a corrupo. Sob este aspecto, o SUS constitui-se num fortalecimento das idias democratizantes e freqentemente citado como exemplo de resistncia tanto em relao s tradicionais prticas autoritrias, seja do Estado, seja do saber mdico, quanto s noes privatizantes que o setor sade no cessa de enfrentar, enquanto uma rea de poltica social relegada a um plano inferior na estratgia de consolidao do modelo poltico-econmico brasileiro (Castro, 1991; Escorei, 1987). Samos de um quadro de autoritarismo explcito para um que defende os valores democrticos, sem definir a res publica que somos. Neste contexto, comum a exagerada defesa do "nacional", do "estatal" e do "democrtico", para simular interesses pouco claros para a sociedade como um todo. Para se ter uma idia, os quadros sobre associativismo no Brasil, divulgados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE, 1988), revelam que 7 milhes de brasileiros so sindicalizados, numa populao de 150 milhes de habitantes. As razes do associativismo apuradas por este rgo so as seguintes: 4.420.000 por motivos de assistncia mdica ou jurdica; 760.000 por causa das atividades esportivas ou culturais; e 820.000 por causa das atividades polticas do sindicato. As demais pessoas alegaram razes variadas para se associarem. Este dados nos faz crer que, no frgil contexto de proteo social em que se encontra a maior parte da populao brasileira, qualquer proposta de carter participativo, que dependa do exerccio de um prvio associativismo ou de nveis estveis de laos sociais, vai encontrar barreiras na sua consecuo. Tal o caso do SUS, que, em todos os seus aspectos, pressupe nveis inditos de articulao local, estabelecimento de contratos entre setores econmicos diferentes, solidariedade da classe trabalhadora, organizao popular e sindical, e uma cultura de "pblico" e "privado" que, para nos atermos a uma real politik, est longe de existir na prtica poltica do pas.

Por mais despolitizados que os dados do I B G E possam parecer, revela-se a um fato importante para a rea da sade, se pensarmos que entre as questes jurdicas esto includos os aspectos ligados a acidentes de trabalho e riscos ocupacionais, aposentadorias por invalidez e licenas mdicas. Neste caso, os assuntos ligados sade aumentam bastante seu significado, pois, vistos por outro ngulo, podem muito bem indicar uma forma "espontnea", ou no-intencional, de resistncia da classe trabalhadora em relao ao desgaste de sua fora de trabalho, e o sindicato, neste caso, o locus onde vai buscar ajuda. Informaes do mesmo I B G E sobre a participao da populao junto a partidos polticos e associaes comunitrias mostram uma atividade um pouco mais intensa, apesar da qualidade dessa filiao no estar aferida. Em nmeros, cerca de 13.800.000 pessoas participam de alguma atividade deste tipo, dos quais quase 11 milhes junto a associaes comunitrias; 2 milhes, a partidos polticos; e 1 milho, a ambos. Este quadro importante quando pensamos que cerca de 5.000 municpios brasileiros tero que constituir seus conselhos, e no difcil imaginar que, excetuando grandes cidades e zonas rurais com tradio de luta agrria, poucos estaro preparados para montar conselhos que funcionem cumprindo com todos os requisitos necessrios de representa tividade. No contexto da situao brasileira, h uma dificuldade muito grande para a constituio e o reconhecimento dos lugares de onde falam os diferentes agentes sociais, gerando, conseqentemente, uma crise que se reflete, por um lado, na rejeio de determinadas prticas tradicionais, mas sem que se consiga, por outro lado, clareza para as propostas emergentes, j que "novos" grupos e atores podem at ser reconhecidos em nvel de discursos, mas eles prprios no so institudos ou constitudos de forma a apresentarem propostas ou projetos claramente definidos. Isto afeta no somente os setores populares, "dominados", mas tambm os setores "dominantes", ou de "elite", que, embora favorecidos pela situao de alta concentrao de renda, acesso informao e capacidade crtica, com agentes ou grupos atuando a seu favor na esfera do poder, so incapazes de oferecer propostas bem definidas para compor a multiplicidade de projetos que dariam conta de colocar para dentro da esfera da sociedade nacional a multido de excludos. O que estamos querendo dizer que, para aperfeioar o projeto democrtico na atual conjuntura, necessrio enfrentar tanto crises de objetividades de situaes quanto de subjetividades na anlise dessas mes

mas situaes. Nesse sentido, quando um grupo, um setor ou determinados atores conseguem, com certa clareza, propor algo para a sociedade como um todo, atravs de mecanismos jurdicos e poltico-institucionais legais, temos que reconhecer os mritos a contidos. Isto tanto mais significativo quando se trata como o caso do SUS e, dentro dele, da aprovao para a existncia de instrumentos de participao e controle de uma proposta no campo das polticas sociais, fruto de uma luta de interesses conflitivos, com a vitria da proposta que reconhece que a sade, como campo de poltica social, deve ser provista pelo Estado atravs de seu aparelho administrativo, conjugando tranformaes que se fazem necessrias para sua modernizao. A descentralizao e a participao cidad fazem parte do equacionamento proposto pelo SUS para a superao das dificuldades encontradas no setor. No campo analtico das Cincias Sociais, algumas das questes que tm sido amplamente discutidas afetam justamente o entendimento dos prprios Conselhos de Sade enquanto uma proposta que articula o Estado, o setor sade e a cidadania, ou seja, o entendimento de como os atores sociais ou os grupos nos quais os vrios agentes envolvidos na ao se integram se constituem e percebem suas experincias e como so percebidos pelos demais elementos do social. A ampla noo de "transio", que adjetiva inmeras sociedades contemporneas, as comoes e guerras de carter tnico e religioso que se entrelaam com interesses econmicos e geopolticos, pedem constantes revises do quadro terico que at final dos anos 60 parecia dar conta da situao mundial. No caso brasileiro, a partir dos anos 80, a reconstruo da ordem social implica refazer ou construir mecanismos de superao de desigualdades econmicas e restabelecer mecanismos democrticos de representao poltica. A Constituio de 88 apresentou como soluo, no caso das polticas pblicas, que vrias aes ocorressem em nvel local, buscando com isso a contribuio da cidadania como sujeito interessado e prximo das esferas de deciso poltico-administrativas. Nesse sentido, contam com a adeso de setores de esquerda e tambm com a anuncia de partidos polticos de corte neoliberal. Um novo projeto societal, portanto, pressupe novos atores em ao e um perodo de busca de entendimento entre as partes envolvidas, cujas relaes anteriores eram vistas como polares, antagnicas, definidas pela dualidade patro/cliente ou dominante/ dominado. Passa a ser uma constante indagao das Cincias Sociais, hoje, quais seriam os eixos organizadores da ordem social vigente, uma vez que ver

tentes dogmticas ou ortodoxas do pensamento j no do conta dos problemas da modernidade. Isto bem evidente no conceito de classe, por exemplo, que no d conta de inmeros fenmenos relativos ao coletiva. No caso da sade necessrio admitir especificidades de direitos e deveres tpicos desse setor, desenvolvidos no interior dele a partir de lutas, conflitos, necessidades, carncias e demandas cuja singularidade no est prevista ou provista no arcabouo terico da cincia poltica ortodoxa ou do campo jurdico mais geral. prpria re-valorao do conceito de indivduo enquanto individualidade, elemento singular contribui para o entendimento atual de cidado, assim como a renovada defesa da idia de participao, de solidariedade comunal, agrega riqueza noo de cidadania. A proposta contida no S U S , referente participao e ao controle social via os Conselhos de Sade, tem o mrito de ser clara quanto ao seu propsito, mas evidente que no d conta de mapear todas as dificuldades que a prtica colocar no caminho de sua realizao. A articulao entre os vrios setores do governo e da sociedade prevendo uma cooperao entre eles e um crescente nvel de autonomia da sociedade civil s se dar com a progressiva democratizao da sociedade. No podemos esperar resultados imediatos, j que a formao de redes, o aprofundamento e permanncia de determinadas aes, e uma transformao mais generalizada para todos os campos e cidados no so conseguidos por decreto ou vitrias parciais. A importncia do processo est na prpria idia de sua existncia, que poder vir a gerar ou fortalecer mecanismos de representao e novas formas de atuarem em prol de uma dada proposta. Os conselhos de sade enquanto uma proposta de carter setorial Apesar da incorporao de entidades civis no interior do campo da sade, o fenmeno, como um todo, apresenta um forte carter "de cima para baixo", sem que isto signifique ausncia dos movimentos de base ou avanos graduais da sociedade civil, enquanto eixo organizativo das transformaes ocorridas nos ltimos anos da histria do pas. Mas, no campo da sade especificamente, vrios autores tm insistido na ao provocada pelos tcnicos e determinados partidos polticos portadores de propostas de implementao de polticas sociais mais justas (Jacobi, op. cit.; Sader, 1988). J existem registros de administraes principalmente municipais que articulam localmente os poderes executivo, judicirio e legis

lativo no sentido de criar novas formas de relao entre eles, bem como formas administrativas mais flexveis de modo a levar em conta os interesses do cidado enquanto consumidor e usurio de bens e servios. O SUS, segundo Castro (op. cit.), foi a resposta setorial que primeiro conseguiu esboar uma proposta aproveitando-se dos avanos jurdicoconstitucionais no Brasil ps-regime autoritrio. Os Conselhos de Sade foram alvo de controvrsias quando inicialmente apresentados, e sua existncia e conformao acabaram por ser vetadas pelo poder executivo, juntamente com outras medidas de carter autonomista em relao aos municpios, j que o Brasil tem uma tradio de alto poder de barganha do nvel federal com o local, e a proposta do SUS tem como caracterstica principal a municipalizao das aes. As atribuies que lhes so dadas fogem das habituais propostas vagas e definem tarefas de cunho bastante especfico: promoo de aes integradas; estabelecimento de prioridades para as aes; participao na definio de u m a poltica de recursos humanos; articulao das aes de seu nvel com os demais, nos sentidos horizontal e vertical do sistema. Seu carter deliberativo e consultivo, e a indicao dos representantes deve partir das instituies componentes, rompendo, assim, com a rotina clien telista ou fisiolgica que costuma ocorrer nesses casos. Como j afirmamos anteriormente, prever ou prover tais aes no garantia de seu xito, mas, sem dvida, trata-se do rompimento de uma forma "antiga" de querer fazer poltica, ainda que este fenmeno se d no plano principalmente do jurdico, e a prtica concreta apenas neste ou naquele municpio, ou estado, ou setor. O funcionamento imediato de 5.000 Conselhos Municipais de Sade uma utopia, mas nem por isso deve ser abandonada, pois onde existem so bem avaliados (Jornal Presena, op. cit.). U m a das demonstraes do forte carter setorial da proposta do SUS e, por extenso, da proposta dos Conselhos de Sade, a luta que o CO N A S E M S Conselho Nacional dos Secretrios Municipais de Sade e o chamado grupo municipalista, digamos assim, travam at hoje "fora" e "dentro" do campo sanitrio. Entre as vitrias obtidas para "fora", com possibilidades de contribuir para o enriquecimento da noo de cidadania, est a aprovao para a formao dos Conselhos Nacional, Estadual e Municipal de Sade, na forma original do projeto, depois de vetado pelo Governo Collor, ou seja, com participao de usurios indicados por suas respectivas entidades, carter deliberativo dos Conselhos e competncia para atuar na elaborao de polticas. evidente que a mera existncia de instncias colegiadas

em nvel local no garante que elas funcionem de forma autnoma, mas indicativa dos avanos polticos e jurdicos j mencionados, que tendem a diminuir a capacidade decisria da Unio e incorporam ainda que idealmente setores organizados da populao nas esferas decisrias a cada nvel de poder, incluindo o local, mais prximo do cidado que qualquer outro. U m a luta para "dentro" do sistema. A nosso ver, a que envolve: 1. os setores pblicos e privados de ateno sade; e 2. disputas entre os nveis municipal e estadual. Em relao ao primeiro ponto, at que se implemente a reforma constitucional quase certo que entidades da sociedade representativas dos mais de 120 milhes de brasileiros atendidos pelo setor pblico no estaro organizadas o suficiente, seja em Conselhos, seja na esfera externa do governo, para pressionar a manuteno da lei, na forma como est hoje. Os Conselhos prevem a presena de entidades privadas em sua composio, mas a prtica poltica mais comum o lobbysmo e muitas relutam em participar abertamente nos Conselhos, defendendo suas posies. As organizaes cidads, por sua vez, so bastante incipientes, e mesmo aquelas com mais experincia de luta tm menos poder financeiro, atuam em vrias frentes, ao mesmo tempo que tm menos representantes na Cmara e no Senado e no tm penetrao em todas as camadas que pretendem representar. Por outro lado, o enfren tamento entre os setores pblico e privado no se resume em confrontos com as companhias seguradoras ou rgos conveniados que oferecem ateno mdica para cerca de 35 milhes de habitantes, aproximadamente 2 5 % da populao brasileira. O confronto se d com os prprios usurios desse sistema, ou com um contingente de desejosos de participar do sistema privado, em cujo universo simblico, impregnado de valores contraditrios diante da profunda crise econmica e poltica do pas, o "particular melhor que o pblico". Assim sendo, a descentralizao revestir com novos poderes a gesto municipal, extrapolando o setor sade, a qual ter de estar politicamente preparada para ser portadora de evidncias de sua capacidade de articular atravs de consrcios ou outras modalidades os setores pblico e privado, de controlar de forma otimizadora os recursos voltados para o social, pois a sade um dos campos mais organizados para isso, pela longa luta que vem travando desde meados da dcada de 70, e mais fortemente ainda aps meados da dcada de 80. Q u a n t o ao segundo ponto, o CONASS Conselho Nacional de Secretrios da Sade , rgo que agrega os secretrios estaduais de sade,

no apresenta uma clara posio em relao direo do nvel de competncia dos Estados, e muitos municpios reclamam da demora dos Estados na liberao de fundos, mesmo quando todas as etapas exigidas pela lei j foram cumpridas. O fato que setores que tradicionalmente controlam determinada forma de ao poltica dificilmente vo abrir mo dessa prerrogativa. Entretanto, para comprovao deste fato, so necessrios estudos mais detalhados de acompanhamento, que ainda no existem. O que podemos ter como hiptese que, no caso da formao dos Conselhos Estaduais de Sade, por exemplo, uma das principais dificuldades para sua instalao plena seja o confronto entre os grupos favorveis "centralizao j" e "descentralizao gradual", com possibilidades de acordos polticos dos mais variados tipos, para alm do mbito da sade, j que essa uma esfera rica para se explorar lgicas de legitimao, de competncia administrativa e de capacidade de interao entre os vrios "poderes" locais, polticosenquanto executivo e legislativoe no-polticos, ou seja, foras sociais localmente ativas (Daniel, 1988). Os conselhos de sade como exemplo de uma "nova" forma de atuao poltica U m outro fenmeno interessante de ser analisado em relao aos Conselhos de Sade a forma pela qual se evidencia o abandono da idia autonomista de movimentos sociais, bem como da idia de estado monoltico, de elites, distanciado da ao da sociedade civil. O que temos no presente caso t a n t o no plano jurdico quanto nos locais onde os Conselhos tm funcionado satisfatoriamente o mtuo reconhecimento de que possvel estabelecer laos de solidariedade entre diferentes agentes, buscando um bem comum. Mesmo em casos de crises, as dificuldades podem ser vistas como prprias da arena poltica, onde vrios interesses esto representados, vrias subjetividades latentes buscam formas de expresso, e a ao coletiva no aparece univocamente. Pelo contrrio, ao terem um espao de interao que pressupe relaes concretas, singulares, certas tendncias tornam-se mais claras, e distores estruturais mais persistentes podem ser melhor analisadas. Mantendo ntegra a idia de Conselhos como rgos participativos, as desigualdades podero vir a oferecer mais possibilidades de serem observadas e muitas aes podem vir a ser redefinidas. O que estamos afirmando, em suma, que no cessaro de imediato,

e talvez nunca, tentativas de transformar os Conselhos de Sade em arenas de trfico de influncias, seja em sua relao com o Executivo, com o Legislativo ou na interface com setores privados da sade. Quanto mais objetivas forem as propostas ao redor das quais os Conselhos se debruarem, enquanto cmaras tcnicas, mais a ao dos sujeitos tender a ser isenta de problemas alm daqueles normalmente verificados na dinmica social. Esta dinmica, portanto, que na prtica se reflete nos canais percorridos para a resoluo dos problemas em pauta, deve ser estreitamente controlada. Atravs desse processo possvel o aperfeioamento de prticas democrticas, em direo a determinados projetos e utopias, que no caso da sade tem como consignar a sade como dever do Estado e direito de todos. O temor do fisiologismo, do cartorialismo, alm da longa fase no democrtica que caracterizou o pas, sempre fez com que os movimentos realmente representativos da populao, bem como sindicatos e associaes profissionais, tendessem a estar absolutamente contra participar de instncias onde tambm estivessem representantes do Estado, de partidos polticos ou de agentes tecnoburocrticos do sistema (Boschi, op. cit.; Cardoso, 1983; Chau, op. cit.; Durham, op. cit.; Jacobi, op. cit.; Machado & Ribeiro, 1985; Ramos, 1992). O mesmo fenmeno afastava e ainda afasta o Estado das formas de organizao da sociedade civil porque nunca as via como compostas de legtimos interlocutores, sujeitos autnomos, portadores de subjetividades sobre formas diferenciadas de construir e reconstruir a ordem social. A idia de Conselhos de Sade traz como pressuposto o ressurgimento do pblico como a melhor via para a distribuio cada vez mais eqitativa de aes de sade, ainda que articu lando-se com o privado. Ela prope uma evidente conexo em nveis terico e de proposta poltica entre formas tradicionais de lutas e reivindicaes com processos mais recentes de reorganizao da ordem democrtica, que incorpora processos mobilizadores inditos, com novos personagens e jeitos de conduo e atuao.

Concluso A Constituio brasileira de 1988, conforme apontam vrios autores, contm propostas avanadas no campo das polticas sociais e supe a necessidade de pactos que articulem, de maneira diferente da atual ou da historicamente conhecida, as esferas do Estado, do trabalho, do capital e da tecnoburocracia. Ela contraria o propalado neoliberalismo que chegou

rompante pelo menos no Brasil com o governo Collor e foi derrotado muito mais pela ineficincia e corrupo na conduo administrativa da coisa pblica do que pela vitria de uma alternativa organizada bem en caminhada e acabada que oferecesse ao pas as benesses do welfare state. verdade que ocorreram manifestaes da cidadania e que os jovens, depois de anos de letargia aparente, foram s ruas com suas "caras pintadas", recuperando o sentido de uma alegre e correta possibilidade de construo de um pas renovado. As prprias elites, que a princpio apoiaram o governo deposto, apoiaram seus representantes no Congresso a votarem pelo impeachment. Este grupo de elite, adepto do modelo neoliberal que prega livremercado o Estado mnimo, composto por antigos "beneficirios da ineficincia estatal", agora "embalados por um thatcherismo fora do lugar", como aponta Fiori (1992). Este mesmo grupo, entretanto, que foi contrrio a vrias propostas de avano na Carta Constitucional, tenta constantemente emperr-la quando determinados setores tentam levar as conquistas jurdicas adiante. Tal o caso da indstria farmacutica, que sistematicamente se ope e desafia setores da rea econmica, da sade e da defesa do consumidor, chegando a um confronto direto com o Executivo e o Judicirio, e provavelmente estar a postos para reverter pontos significativos da Constituio, referentes a ganhos sociais e controle sobre preos e direitos cidados. A descentralizao de poderes no necessariamente uma bandeira que os adeptos da privatizao vo deixar de empunhar. necessrio, porm, indagar o que cada segmento ou grupo social representado entende por tal processo. Os aspectos de polticas sociais so bem vistos pelos mu nicipalistas, embora por razes absolutamente diferentes. O grupo que v na reforma tributria uma via ainda mais segura de colocar nas mos do poder local elementos de negociao, compra e cooptao, dentro do tradicional modelo clientelista, est e estar pensando como sempre esteve, em seus currais eleitorais, formas de enriquecimento ilcito e modos de subsidiar atividades que acumulem rapidamente para dentro dos setores que o apiam. Mas, por outro lado, o cenrio poltico local semelhana do que aconteceu com o nacional sofreu transformaes radicais a partir de 1980 e novos partidos e atores entraram na cena poltica, e, sem dvida alguma, ampliou-se a representao de segmentos antes pouco representados, tais como trabalhadores e setores urbano-industriais de corte mais avanado. Estes sujeitos, atravs de seus discursos e prticas, tentam uma inflexo no modelo poltico vigente, defendendo o controle social, a auto

nomia dos movimentos e das vrias formas de participao, e propondo formas alternativas de mobilizao de recursos, enfim, uma nova subjetividade democrtica, a partir de uma prtica democrtica de facto, sem pretender ausncia de crises. O reconhecimento de novos atores sociopolticos e institucionais parte do processo da ressureio democrtica no pas, que no implica ter as contradies para sempres anuladas. Sero necessrios pactos e acertos. A construo de utopias no ser abandonada, mas para haver arranjos preciso criar condies onde se estabelea o dilogo sem coero, ou submisso comprada, ou repdio idia de negociar com o "outro", ou seja, o mundo do capital. Os Conselhos de Sade so um desses espaos propostos. Embora setorialmente previsto e criado no interior do SUS, ele, em tese, agente fundamental para uma forma mais efetiva de planejamento, que rompa com os cartrios e convnios clientelistas que ocorrem em outras esferas de ao. A poltica de sade, municipalizada e com controle social em andamento controle esse mais plenamente exercido em nvel local, quando se trata de aes que mais diretamente dizem respeito s condies de reproduo social do cidado favorecer, com certeza, um planejamento de carter espacial, integrado com outras aes definidas como prioridades locais, favorecendo o que Castro (op. cit.) denominou a "ter ritorializao das polticas sociais". Os Conselhos, em vrios nveis, esto previstos para funcionar no s na sade, mas tambm em outras reas. Sua mera existncia, j dissemos, no garante imediato controle social perfeito, mas parte de um processo que contribuir para redefinir a questo das relaes pblico/privado no Brasil, seja na proposio das polticas, seja no controle e avaliao delas. Alm de questes sobre a forma, composio e carter dos Conselhos, h tambm dificuldades visveis na articulao entre os mbitos nacional, estadual e local. O porte e importncia das cidades, caractersticas rurais ou urbanas das mesmas, so variaes de problemas a serem encarados e que aparecem no momento tanto da municipalizao quanto da constituio dos Conselhos. Outra complexidade a articulao dos Conselhos com outros de carter setorial, especficos por rea ou programa de sade, como Sade do Trabalhador, da Criana, da Mulher etc. U m Conselho de uma mega-cidade, por exemplo, pode ofuscar a ao de um Conselho Estadual, assim como Conselhos setoriais onde estejam representadas as foras sindicais e organismos bem estruturados de defesa do consumidor podem sobrepor-se ao de Conselhos locais. A necessidade de compor Conselhos, por outro lado, pode ser um elemento ins

tigador ou fortalecedor de organizaes representativas da populao, de tradio frgil, com atuaes esporadicamente relevantes, na maioria das vezes sem continuidade. Experincias locais de Conselhos, de acordo com relatos feitos por vrios secretrios de sade na IX Conferncia, do conta de uma nova forma de atuar de setores antes vistos como ausentes ou manipuladores, mas que se revelam atuantes e interessados nas arenas polticas propiciadas por estas prticas, tais como pequenos comerciantes, pequenos proprietrios e microempresrios. Os anos 90, para o setor sade e para o pas como um todo, podem representar a consolidao democrtica to esperada, e os Conselhos de Sade podem vir a cumprir papel fundamental nesta tarefa.

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C a m p i n a s , UNICAMP.

Polticas Pblicas, Direitos e Interesses: Reforma Sanitria e Organizao Sindical no Brasil

Nilson do Rosrio

Costa

Reforma sanitria e questo sindical


A literatura sobre o processo de democratizao tem ressaltado a baixa eficcia das polticas pblicas setoriais na superao do "hiato social" brasileiro, ou seja, na atenuao das grandes desigualdades. A configurao assumida pelo sistema sade nos anos 80 e 90 tem sido tomada como um exemplo expressivo do fracasso das pautas de proteo social. As avaliaes consensuais sobre a "falncia" da rede pblica de proteo social apresentam como principal caracterstica a eleio de variveis descritivas e impressionistas para a produo do julgamento, o que implica abandonar qualquer esforo de anlise sobre a constelao de interesses que condicionam a implementao das polticas pblicas, como sugerem para o caso brasileiro Mello (1991) e Castro (1989). A leitura impressionista tende a definir o fracasso das polticas de proteo seja como um subproduto do regime de acumulao, que armouse de um Estado impermevel ao problema da reproduo da fora de trabalho, seja como conseqncia de relaes de poder originadas do clientelismo, do compadrio, da cultura do favor, que introduziram elementos disfuncionais ou no racionais na implementao dos programas setoriais. Neste texto pretende-se relativizar estas hipteses, problematizando o tema da organizao de interesses para compreender os impasses dos projetos de inovao poltica formulados para o setor sade na dcada de 80 c ressaltar a constituio de arenas onde atores socias asseguram formas privilegiadas e exclusivas de acesso a benefcios sociais. No setor sade tem-se nos anos 80 o desenvolvimento de um projeto com pretenses redistributivas, sintetizado na expresso Reforma Sanit

ria que, como em outras experincias histricas, identifica as inovaes propostas sobre as noes de eqidade e justia no campo mdico-sani trio. O imaginrio da Reforma Sanitria tem servido para designar, como lembra Cohn (1989), as iniciativas de reformulao normativa e institucional que colocaram explicitamente na agenda pblica o debate sobre o direito universal sade. A expresso "sade direito dos cidados, dever do Estado", consagrada como princpio Constitucional em 1988, resumiu uma longa trajetria de inovaes polticas que visaram assegurar, para todo habitante do territrio brasileiro, o acesso universal oferta de atendimento integral saude sob o mandato pblico. Como apontam Faveret & Oliveira (1989), a proposta de "universalizao" do acesso a todos os nveis de ateno sade, independente do lugar no mercado de trabalho, confrontou o desenho histrico da cidadania regulada e sua expresso na poltica sanitria. A Reforma Sanitria colocou na agenda a proposta do Sistema nico de Sade, para justificar a gesto unificada de todos os servios de sade em cada nvel de governo; a criao de um fundo pblico solidrio de financiamento no bojo de um oramento especfico da Seguridade Social; a institucionalizao de mecanismos pblicos de regulao e controle das aes e atividades que afetem as condies sanitrias coletivas e individuais e o estmulo concertao de interesses atravs da participao nos Conselhos de Sade (Cordeiro, 1991). O projeto apresentou uma agenda redistributiva com a eliminao da contribuio previdenciria como pr-condio para o direito ao atendimento, permitindo teoricamente a realizao de uma significativa transferncia de recursos dos segmentos que contribuem para o financiamento do sistema na direo dos no contribuintes. A proposio da Reforma Sanitria sugeria assim uma ruptura, que alguns definem como "pioneira", no padro de interveno estatal no campo social moldado na dcada de 30 e desde ento mantido intacto em seus traos essenciais. "Com ela surge na cena poltica brasileira a noo de direito social universal, entendido como um atributo da cidadania sem qualificaes, ao qual deve corresponder, como direito, no como concesso, uma ao estatal constitutiva da ofertas dos servios que lhe so inerentes." (Faveret & Oliveira, 1989:8). bvio que algumas das solues para a incorporao das "populaes marginais" ao mercado consumidor de cuidado pblico dc sade

foram originadas no regime autoritrio em meados dos anos 70. Ainda assim, importante destacar o conflito aguado particularmente nos anos 80 entre um modelo de reforma setorial explicitamente inspirado no paradigma da proteo social universal e solidria e a dominncia, nas organizaes de interesses, de demandas por atendimento privado autono mizado do mandato pblico. A literatura chegou a denominar esta tenso de "tendncia estrutural" nas demandas, que qualificaria dois modelos: um mais prximo do sistema de sade americano, com o crescimento, em resposta s reivindicaes da organizao de interesses, da oferta do atendimento mdicohospitalar atravs do seguro-sade; outro, resultante da ao compensatria ou inercial do sistema pblico, aparentemente dirigida s populaes no organizadas ou de menor poder de barganha. Embora a literatura erre ao supor uma dualidade to rgida entre os sistemas e subestime a robustez do setor pblico que financiou, no ano de 1987, 7 0 % das internaes hospitares no pas (Datasus, 1994), a imagem serve pelos menos para efeitos analticos. possvel sustentar que um aspecto determinante desta "tendncia estrutural" foi a ativa opo pelo atendimento diferenciado das organizaes intermedirias que articulam interesses, como os sindicatos e associaes profissionais e funcionais. Estas demandas teriam contribudo para a consolidao do mercado diferenciado de assistncia mdica no Brasil, que no s autnomo ante o mandato pblico, mas que principalmente questiona as concepes fundamentais de solidariedade subjacentes ao projeto de Sistema nico de Sade e universalizao de direitos. Esta tenso entre uma agenda publicista e a organizao de interesses a problemtica central e especfica dos anos 80, embora a questo da diferenciao da assistncia mdica para a fora de trabalho ativa no constitua uma novidade. Est na prpria gnese da cidadania social brasileira, que condicionou desde os anos 30, atravs do vnculo contributivo, o acesso a servios de internaco hospitalar e atendimento ambulatorial. A novidade que no incio da dcada de 70. em decorrncia da ruptura imposta pelo regime militar no arranjo institucional do populismo, foram feitas alteraes significativas na escala e no escopo dos benefcios de polticas sociais. Esta ruptura significou a ampliao dos beneficirios, com o acesso dos autnomos, empregadas domsticas e trabalhadores rurais a alguns dos servios de sade hospitalar e ambulatorial da previ

dncia social at ento restritos s categorias do mercado de trabalho formal urbano. Esta mudana pulverizou em definitivo a organizao por categoria funcional dos servios de sade da previdncia social e impulsionou tambm a oferta de leitos privados para responder aos novos consumidores de internao hospitalar e cuidado ambulatorial. Alm disso, uma especial "re-diferenciao" seria feita entre os prestadores privados com o estmulo prestao de assistncia por empresas mdicas especializadas para a fora de trabalho de grandes empresas. De qualquer modo, nesta fase, precisamente a dcada de 70, a expanso da oferta de atendimento mdico deu-se atravs do impulso pblico e sob patrocnio da previdncia social. O campo da medicina empresarial voltado para a fora de trabalho ativa e formalizada responderia a estas mudanas no sistema de assistncia mdica-previdencirio atravs de um peculiar desenvolvimento e legitimao social, principalmente nas dcadas de 80 e 90. Se nas greves do ABC, em fins da dcada de 70, a "medicina de empresa" foi vista como parte do esforo de "controle sobre a fora de trabalho", nos anos subseqentes a demanda por assistncia mdica diferenciada da oferta da previdncia social e, posteriormente, do SUS, transforma-se-ia em item da agenda de negociao coletiva por fora do grande anseio por servios sociais advindos das bases sindicais. Uma pesquisa da Central nica dos Trabalhadores ( C U T ) , apontou que 49,5% dos sindicalizados da Grande So Paulo dos setores metalrgico, qumico, construo civil, txtil bancrio, comercirio e transporte coletivo tinham como principal motivo para a entrada no sindicato a possibilidade de acesso a servios sociais (CUT, s.d.). As convenes coletivas de quatro sindicatos de So Paulo, em fins da dcada de 80, fazem referncias explcitas aos convnios mdicos, apesar de inclurem pautas de sade do trabalhador extremamente inovadoras e complexas (Quadro 1). Mesma caracterstica apresenta a agenda dos trabalhadores dos setores eletricitrios, de telecomunicaes, bancrios, processamento de dados, aerovirios e sindicatos metalrgicos da Grande Belo Horizonte, que revela um igual leque de demandas para controle dos riscos sanitrios e regulao do processo de trabalho, no havendo, no entanto, quaisquer referncias a pautas de poltica de sade que considerassem as necessidades da populao estruturalmente fora do processo produtivo (Quadro 2). Em fins da dcada de 80, a demanda por servios supletivos de sade

tornou-se efetivamente componente implcito das negociaes entre capital e trabalho. Recorrendo aos acordos coletivos da Petrobras (19791990), dos bancrios-RJ (1978-1990), dos bancrios de So Paulo, Paran, Mato Grosso e Mato Grosso do Sul (1988), entre outros, percebe-se que a preocupao em ampliar o universo dos beneficirios prendeu-se apenas garantia do direito assistncia para o trabalhador e dependentes na hiptese de perda do emprego. A proposta dc Contrato Coletivo dc Trabalho dos Bancrios, feita pelo Depto. Nacional dos Bancrios da Central nica dos Trabalhadores, expressou bem este projeto: "as empresas obrigam-se a custear, integralmente, as despesas decorrentes da manuteno de convnio mdico, odontolgico e hospitalar, que beneficie o empregado dispensado e seus dependentes legais at 365 dias aps a data do desligamento do empregado." ( C U T , 1989) Esta preocupao com o trabalhador na situao de desemprego e, portanto, dependente do atendimento pblico, apareceu em vrios outros acordos, sendo um registro relevante do reconhecimento pelos sindicatos das grandes dificuldades de realizao, fora do circuito do trabalho, de alguns direitos essenciais de assistncia sade e uma prova de distanciamento ativo da agenda publicista. Esta disposio para excluir os temas dc polticas gerais das suas negociaes no nvel da empresa ou do setor produtivo, longe de ser apenas um produto da imposio unilateral das burocracias pblicas, parece estar na gnese da cultura associativa sindical brasileira. Esta cultura da diferenciao explica a grande mudana na oferta de servios de atendimento mdico desvinculada do oramento pblico e orientada para o "mercado", que alm da medicina dc grupo, ganhou o reforo de outras modalidades como cooperativa mdica, autogesto, seguro-sade, plano de administrao que j atendiam a 37,5 milhes pessoas em 1993 (Quadro 3), dos quais 2/3 tinham acesso aos benefcios atravs do vnculo de emprego. O mais srio dos paradoxos que este processo transcorreu em um contexto dc razovel institucionalizao da representao sindical nos fruns de gesto e formulao das polticas pblicas de sade, principalmente a partir das mudanas legais sugeridas pela VIII Conferncia Nacional de Sade em 1986. No raro as representaes sindicais pugnaram por teses publicistas, quando no estatizantes, apesar de sustentarem uma agenda auto-referida c segmentadora nas mesas de negociao. Este paradoxo indica uma razovel inconsistncia na relao entre a represen

tao institucional e o curso dos interesses das categorias representadas nos fruns de participao. Os novos e ambguos compromissos que estebeleceram as organizaes de interesse com o Estado brasileiro nos anos 80 esto implicitamente presentes neste debate setorial, desde o momento que foram institudas as representaes funcionais para dar suporte s proposies de inovao da poltica de sade. Foi invocada a mediao das organizaes sindicais e profissionais, de usurios e empresrios para concertar a implementao da poltica no setor. Havia neste movimento o reconhecimento implcito que a ao do sistema partidrio, do poder legislativo, dos executivos e das burocracias, alm das reivindicaes dos movimentos sociais no sentido estrito, no asseguravam condies de governabilidade para desenvolvimento da idia de Sistema nico de Sade redistributivo e pblico. Na proposta dos mecanismos colegiados de participao esperava-se a criao do consenso e a soluo dos conflitos por benefcios e privilgios, dando forma aos dispositivos constitucionais e legais de coordenao entre os vrios orgos do aparelho estatal e de articulao entre organizaes de interesses. sempre til recordar a sugesto de Offe (1989) sobre os trs nveis de problemas a respeito da estratgia institucionalizao do conflito ou de atribuio de status pblico a grupos de interesses para implementao, formulao ou regulao de poltica pblica. 1 o nvel da conscincia e do sentido de identidade coletiva e valores dos membros que constituem os grupos de interesse; 2 as diferenas de oportunidades socioeconmicas que estratificam conjuntural ou estruturalmente os beneficirios de polticas setoriais; 3 as formas e as prticas intitucionais que so proporcionadas ao grupo de interesse pelo sistema poltico e estrutura burocrtica e que atribuem-no um status especial na formulao e desenvolvimento das polticas. Analisando o caso da sade em fins da dcada de 80, percebe-se o rpido crescimento das instncias formais de participao colegiada, abrigadas por um esforo institucional e legal extremamente denso, que mesmo assim no provocou grandes alteraes sobre a forma fragmentada e competitiva de mediao de interesses no setor. Estas instncias tiveram como perspectiva a possibilidade de impor uma certa dose de autocontro le, disciplina e responsabilidade aos grupos de interesse e tornar mais

previsvel e solidria a interao entre interesses organizados, o Legislativo e as esferas de governo. As proposies reformistas no se inibiram em definir formalmente a participao destes grupos de interesse, eufemisticamente conhecidos como usurios, prestadores, sociedade civil, trabalhadores da sade, como parceiros para efeito de controle, regulao, formulao, deliberao e mesmo implementao de algumas polticas localizadas. A estratgia de institucionalizao do conflito foi formalizada nos Conselhos de Sade, propostos para todos os nveis de governo. Os Conselhos buscaram (e buscam) a articulao das estruturas de representao (sindicatos, associaes, representaes profissionais etc.) diferenciadas do ponto de vista dos interesses e do acesso a benefcios socioeconmicos. As dificuldades destas estruturas de representao formal expressarem as demandas cooperativas e solidrias parecem ser bvias visto que na ltima dcada a agenda de reivindicaes dos grupos fortaleceu aqueles com maior poder de barganha. No caso da sade, este processo aparece fortemente associado, no que diz respeito assistncia mdica, des continuidade entre as deliberaes destas estruturas de representao nas instncias formais colegiadas e o contedo das negociaes dos liderados em outras arenas decisrias particulares, que afetaram duramente o modelo assistencial publicizado e universal proposto pelo projeto de seguridade social. Fortalecendo, no plano da ao dos atores sociais substantivos, as formas de seguro e os servios prprios das empresas.

Sindicalismo e democracia
Para melhor compreender este veto implcito agenda universali zante, necessrio, primeiramente, desenvolver certa relativizao das interpretaes sobre a relao capital/trabalho no pas, que permaneceram durante longo tempo calcadas exclusivamente na lgica do corporativismo estatal, ou seja, a tese da proviso antecipada pelo Estado das reivindicaes do mundo do trabalho (Buchanan, 1989). Nesta viso, a formao das polticas pblicas que envolvem sindicatos, empresrios e burocracia estatal seria hegemonizada pela iniciativa das elites governamentais, no ocorrendo parceria social pela definio tutelar das regras do jogo. Segundo, obrigatrio rever as interpretaes triunfais sobre o pa

pel das organizaes sindicais na construo da democracia no contexto da transio, principalmente em relao agenda de poltica social. No caso, seria aprofundar a sugesto de Leite Lopes (1991), de refletir e reinterpretar as prticas geradas pelas leis sociais sobre a histria social do sindicalismo e dos trabalhadores brasileiros para relativizar os estudos gerais e nacionais que formaram um fundo de senso comum sobre este objeto. Em relao conjuntura dos anos 70-80, a literatura tendeu a centralizar a ateno apenas no ativismo das demandas sindicais, que tiveram um apelo democrtico radical quando se confrontaram com o modelo ditatorial de gesto do aparelho sindical do regime militar (Boito Jr. et al., 1991). No entanto, pouca ou nenhuma ateno foi dada ao contedo substantivo destas demandas que, no campo dos direitos sociais, no se oporiam, na essncia, ao figurino da cidadania fragmentada criado nos anos 30, o que pode ratificar o argumento sobre a existncia de um hiato entre a fora do movimento trabalhador no plano das demandas imediatas e sua insignificncia como fora propulsora de polticas redistributivas(Al meida, 1988:328). necessrio comentar que o processo de democratizao brasileiro no bojo da crise de legitimao do regime militar no interpelou a sociedade sob o ponto de vista da organizao dos interesses, apesar de todos os apelos para as sadas pactadas nas repetidas situaes de crise. Por estar centrado no sistema poltico tradicional e impregnado pela crena tecnocrtica na possibilidade de reforma do regime de acumulao "pelo alto", a transio brasileira no problematizou na cultura poltica as alternativas de concertao e pacto entre atores substantivos para a produo de agenda redistributiva, a exemplo das situaes clssicas analisadas por Regini (1984; 1987). Uma referncia clara da centralizao da mudana no Estado foi o Plano Cruzado, em meados da dcada passada, atravs do qual as elites democratizantes tentavam viabilizar um modelo de poltica redistributiva. cabvel relacionar a este modelo de construo das reformas pelo "alto" compreenso do processo de democratizao no pas dos anos 80, que assumiu acriticamente a idia de que possvel produzir mudanas ou arranjos redistributivos sem que atores fundamentais sejam convocados a dramatizar sobre a agenda dc ganhos e perdas, como a experincia histrica sugere (Lowi,1964). O encaminhamento da Reforma Sanitria

no Brasil pode ter sido tambm obstaculizado por esta compreenso restrita das alianas no campo poltico. Esta tese reconhecida por Fiori quando afirma que "os reformistas assumiram a responsabilidade pelas mudanas e acreditaram na possibilidade de reverter um quadro de profunda crise atravs do simples manejo administrativo, ainda que inovador fdo] Estado" (1991:4). As observaes de Teixeira sobre a conjuntura dos anos 80, no auge do Plano Cruzado, exemplificam a crena na possibilidade da mudana a partir da produo de uma agenda administrativa para o setor sade. Comentando a desarticulao institucional e a precariedade da sade da populao brasileira em meados daquela dcada dizia a autora: "No que tange ao governo da Nova Repblica, no se pode esperar dele a transformao deste quadro, j que os espaos ocupados pelas antigas oposies no aparelho estatal de conduo da poltica de sade foram, at o momento, incapazes de capitanear a mudana necessria." "Se no campo econmico o projeto governamental parece claro, bem como visvel a vontade poltica de mudana e os instrumentos necessrios sua implementao, o mesmo no se passa na rea social. H uma recorrncia nos discursos polticos prioridade dada ao social, que no se faz acompanhar por medidas que explicitem qual o caminho a seguir." (Teixeira, 1986:82). Souza Campos qualificou este movimento de transformao setorial como "uma tentativa de impor reformas "por cima", por intermdio do aparelho estatal, o que requer a participao no governo, seja l qual for a composio de foras que ele represente." (1988:181). Este autor situou setorialmente as contradies substantivas no processo de transio democrtica nas representaes que faz o pensamento reformador na sade da relao entre inovao poltica e sociedade. Pelo seu ponto de vista "foram os tcnicos envolvidos com o estudo, a administrao e o planejamento da ateno mdico-sanitria os principais artfices e divulgadores dessa poltica, a maioria deles pertencentes burocracia governamental ou s universidades, os que elegeram como principais interlocutores os ocupantes de cargos no poder executivo ou nos esquemas polticos partidrios dominantes. Ao contrrio de outros pases capitalistas, que realizaram reformas na sade, e nos quais os intelectuais progressistas tiveram que compor-se com o movimento sindical de trabalhadores ou com os partidos apoiados nessa classe, aqui o principal agente das transformaes teria sido o "partido sanitrio" encastelado

no aparelho estatal e apoiado, evidentemente, por autoridades constitudas." (Souza Campos 1988:182). Estas observaes de Sousa Campos tm validade de atenuar a representao mais simplificada de que teria havido uma Reforma Sanitria no Brasil apoiada em um movimento social clssico. O autor defende que a base social de formulao e sustentao deste movimento de inovao poltica estava entre sanitaristas, intelectuais progressistas e burocracia pblica. Ou seja: a proposio da agenda setorial teve um ponto de partida predominantemente estatal, o que de modo algum a torna uma formulao de menor importncia. A principal restrio na anlise do autor o falso pressuposto de que as organizaes de mundo do trabalho, especialmente os sindicatos, j apresentassem neste momento do debate da Reforma Sanitria uma agenda alternativa para a ampliao do direito sade. A nossa investigao sobre a formao da agenda social do sindicalismo nos anos 80 sugere que seja abandonada esta interpretao das relaes entre o projeto de reforma, as burocracias governamentais e as organizaes de interesses. Implica reconsiderar em que extenso as modalidades de organizao de interesses do mundo do trabalho, restauradas no perodo 70-80, teriam efetivamente soterrado por completo a velha ordem corporativa, viabilizando um "novo sindicalismo". Sobretudo, perguntar sobre o papel desempenhado por estas organizaes de interesse na consolidao de tendncias nas polticas sociais setoriais, especialmente a de sade, que reforaram pautas excludentes para a organizao da assistncia. fundamental, para compreender a relao do movimento sindical com esta formao do setor sade, levar em conta que as novas modalidades de organizao de interesses e negociao, surgidas na dcada de 80 e incio de 90, deslocaram de fato o lugar do Estado na definio da agenda de direitos sociais e da poltica salarial e elevaram para um plano central a discusso direta entre sindicato e empresrio (Rodrigues, 1992) O sistema de representao sindical na sociedade brasileira apresentou grandes mudanas ao longo da dcada de 80, o que refora em parte a tese da crise da estrutura corporativa. Sem dvida, a crise do regime militar provocou um progressivo afrouxamento do controle governamental sobre a vida interna dos sindicatos, ascendendo ao comando admistrativo as correntes sindicais reivindicativas e de orientao antigo vernamental. Parte dos sindicatos passou a ser utilizada para organizar e dirigir em negociao direta com o empresariado.

A maior expresso deste processo foram as greves de massa do A B C dos anos 1978-1980. Outro marco foi a criao, em 1983, da Central nica dos Trabalhadores (CUT); da Central Geral dos Trabalhadores (CGT), em 1986, e de vrias outras subdivises ao longo da dcada de 80 e incio de 90 (Fora Sindical). Cabe registrar que em 1985 o Ministrio do Trabalho suspendeu o controle direto das Delegacias Regionais do Trabalho sobre as eleies sindicais e abandonou a prtica de depor as diretorias sindicais que se opusessem poltica econmica. Por fim, a Constituio de 1988 aprofundou o processo de liberao ao colocar limites legais ingerncia direta do Estado na gesto dos sindicatos. Este novo sindicalismo, especialmente aquele vinculado CUT, apareceu predominantemente associado defesa da liberdade de formao e atuao sindical, ao fim da contribuio compulsria e ao sindicalismo estruturado pela base, com nfase nas comisses de fbrica. A literatura atesta que a reorganizao do sindicalismo brasileiro foi operada com grande rapidez e dinamismo. A formao das vrias centrais sindicais como tambm o espao poltico que o sindicalismo passou a ocupar na vida poltica e econmica seriam a comprovao desse novo lugar ocupado na sociedade brasileira. Contudo, algumas interrogaes podem ser dirigidas a estes novos tempos: primeiro, como este trabalho organizatrio perderia parte de eficincia poltica global diante das profundas rivalidades existentes no meio sindical: discrepncias existentes nas classes assalariadas, agravadas pela entrada na luta trabalhista dos segmentos sociais tradicionalmente de classe mdia (mdicos, engenheiros, professores, funcionrios pblicos etc.); segundo, as diferenas de compreenso que os atores e os partidos polticos explicitam no plano prtico sobre o papel das organizaes sindicais na sociedade brasileira, (Rodrigues, 1991). Apesar das novas formas de negociao direta, a competio entre as centrais sindicais e as orientaes ideolgicas dos liderados e lideranas estabeleceram tambm limites capacidade do movimento sindical transcender a lgica da ao coletiva instrumental e fragmentada. No entanto, estas diferenas no diminuram a situao privilegiada que estes grupos de interesse assegurariam na estrutura de oportunidades socioeconmi cas do pas, traduzida no acesso conjuntural diferenciado a benefcios sociais e salariais em relao populao do mercado informal de trabalho ou j afastada do processo produtivo. A base social desse novo sindicalismo estava, principalmente nas d

cadas de 70 e 80, nos sindicatos mais fortes que se concentravam nos setores oligopolizados tanto por razes econmicas quanto poltico-insti tucionais (Amadeo & Camargo, 1989). Para estes autores, foram nessas grandes empresas industriais que se concentraram uma imensa parte dos trabalhadores mais qualificados, onde a estrutura do processo produtivo facilitou a organizao e onde os sindicatos conseguiram os melhores ganhos salariais e benefcios indiretos, entre os quais os planos de sade ou a recriao de servios prprios nas empresas. Foram os ramos que desenvolveram negociaes coletivas setoriais favorveis s demandas dos trabalhadores, mas que tenderam a produzir, no plano macroeconmico, um impacto socialmente danoso na formao dos preos inflacionados desses bens (Amadeo & Camargo, 1989:72-81).

Esfera poltica e organizao de interesses


As relaes entre estas estruturas mediadoras da ao coletiva por interesses e o contexto da transio dos anos 80 foram rotuladas corretamente por Werneck Vianna como "revoluo dos interesses", emancipada da represso e da institucionalidade corporativa, mas no entanto, "alheia, quando no hostil, esfera da poltica e da opinio", tendendo "na melhor das hipteses, a um neofabianismo de luta por direitos, omitindo-se da proposio de uma alternativa de reordenao democrtica para toda a sociedade". "As lulas por interesses e sua subseqente radicalizao margem das lutas democrticas gerais importam o efeito inesperado da configurao do padro privatslico da sociabilidade legado pelo regime autoritrio." (Vianna, 1990:9). A dificuldade da ao coletiva superar o padro restrito de organizao de interesses contraps, na imagem de Werneck Vianna, "um Estado forte a uma sociedade de indivduos atomizados, sob a mediao de unidades sociais insuladas na agregao e na luta por interesses" (idem). A anlise de Werneck Vianna sobre a fragilidade dos atores sociais incorporarem problemtica da construo da democracia (os interesses da comunidade nacional) indiretamente ratificada na leitura que faz Lencio Martins Rodrigues, quando reala aspectos de conduta poltica "ideolgicos" de parte do novo sindicalismo. "A percepo da realidade como dividida em campos inimigos, entre os quais no pode haver com

promisso, dificulta ao sindicalismo ocupar um espao no interior do sistema decisrio e apresentar propostas que sejam, ao mesmo tempo, exeqveis num dado contexto de relao de foras e que avancem alm do campo das meras reivindicaes defensivas". (Rodrigues, 1990:5). As observaes dos autores podem indicar que, a despeito dos compromissos formais e prticos no plano econmico, com a democratizao das relaes capital/trabalho, nas polticas setoriais o movimento sindical pode ter produzido uma agenda de demandas extremamente instrumental e defensiva, que potencializou o desenvolvimento de uma oferta diferenciada e estratificada de servios para segmentos de populao trabalhadora de maior poder de barganha. No caso do setor sade, esta hiptese comprovvel pela completa ausncia de pautas mais genricas que envolvam a redefinio da poltica. A organizao difusa de demandas, ainda que eficiente na recuperao do poder de negociao dos assalariados na dcada de 80, bloqueou a elaborao de um projeto poltico onde os sindicatos aparecessem como parceiros dos demais segmentos da sociedade. O projeto de universalizao, formulado sob o sagrado manto do listado e omisso em relao crise da esfera pblica no pas, teve o mrito de colocar em discusso a perspectiva de uma poltica redistributiva, o que parece exigir estratgias coletivas solidrias e o caminho da concertao entre os vrios interesses que incidem sobre a poltica pblica. No entanto, a organizao de interesses substantivos presentes na arena setorial tomou a via contrria: o recrudescimento da estratificao de clientelas e a diferenciao dos trabalhadores do mercado formal de trabalho, com algum poder de barganha, dos demais segmentos populacionais, reproduzindo-se os mercados diferenciados de acesso assistncia mdica tpicos do perodo corporativo. O papel ambguo do movimento sindical nesse processo surge como principal problema terico porque evidencia empiricamente um padro de demanda pulverizado e insulado, cuja expresso caricata e o chamado "sindicalismo de resultados" patrocinado pela central Fora Sindical. De resto, inexiste qualquer elaborao da representao poltica do mundo do trabalho que demarque uma distanciamento, pelo menos simblico, diante desta relao da organizao sindical com o territrio das polticas sociais. Para a compreenso do imaginrio sobre a crise das polticas sociais nos anos 80 este um ponto essencial porque, como sugere Baldwin (1990), a lgica da solidariedade s predominou nas condies histricas

em que determinadas categorias de "perfil atuarial" privilegiado se definiram a favor de decises redistributivas. Este o desafio para as organizaes que intermediam interesses. tambm um obstculo para a redefinio de "regras, convenes e padres de justia" que possam "governar" a interao entre os membros da sociedade e determinar os termos em que a ampliao da cidadania pode ser efetivamente aplicvel a todos a despeito da situao de "risco e infortnio" (Baldwin, 1990:2). QUADRO 1 TEMAS DAS CLUSULAS DE SADE NAS CONVENES COLETIVAS DE QUATRO SINDICATOS. SO PAULO 1989 Auxlio funeral Indenizao por morte ou invalidez Complementao do auxlio previdencirio Estabilidade do acidentado ou doente profissional Medidas de proteo contra riscos Acesso do Sindicato a informaes sobre acidentes do trabalho Comisses tcnicas paritrias para estudos na rea Fornecimento gratuito de uniforme e EPIs Fornecimento de gua potvel Planto ambulatorial noturno nas empresas Abreugrafias pagas pelas empresas Profissionais do Sesmt: funes exclusivamente preventivas Fornecimento gratuito de medicamentos aos acidentados Treinamento e informao aos trabalhadores sobre riscos ambientais Direito de recusa ao trabalho por risco grave ou iminente Convnios Mdicos Acesso do trabalhador aos resultados dos exames mdicos Indenizao por assalto, morte e doena Pausa e rodzio em funo do ritmo de trabalho aumentado por novas tecnologias Garantia de remanejamento na empresa para trabalhadores com tenossinovite Cipas: comunicao ao sindicato do calendrio de eleio dos membros da Comisso e dos eleitos; acompanhamento do processo eleitoral; prazo para realizao do curso para cipeiros.

G R A N D E BELO H O R I Z O N T E CLUSULAS R E F E R E N T E S S A D E N O T R A B A L H O NAS PAUTAS PARA N E G O C I A O C O L E T I V A D E O I T O SINDICATOS 1989/1990

1. Aspectos j definidos na legislao previdenciria(Lei 6.367/76) ou na legislao trabalhista (CLT e Portaria 3.214/78): emisso da CAT pela empresa; privilegiamento das medidas de proteo coletiva em relao s de proteo individual (item 6.2 da NR-6); fornecimento gratuito de uniformes (item 6.2 da NR-6); fornecimento ao trabalhador de cpia dos exames mdicos e laboratoriais realizados na empresa (item 1.7 da NR-1); realizao gratuita de exames mdicos admissionais, peridicos e demissionais (item 7.1 da NR-1); informao aos trabalhadores sobre o risco a que esto expostos em sua funo (item 1.7 da NR-1); pagamento de adicionais de insalubridade e periculosidade (item 15.2da NR-15 e NR-16); 2. Aspectos que refletem novas necessidades, identificadas nas aes em defesa da sade; complementao, pelas empresas, do valor do auxlio-acidentrio; estabilidade no emprego para acidentados do trabalho ou doentes profissionais; garantia de remanejamento dos reabilitados para funo condizente com seu estado de sade; acesso do assessor da sade do sindicato s empresas; participao do sindicato em percias dos ambientes de trabalho e em comisses tcnicas de sade; acesso a informaes sobre sade: acidentes de trabalho e doenas profissionais na empresa, resultados de avaliaes ambientais, plano de trabalho do Sesmt; Cipas: presidente eleito pelos trabalhadores; eleio direta de todos os membros; comunicao ao sindicato do desencadeamento do processo eleitoral; direito do sindicato de promover o curso de treinamento de cipeiros; liberao de carga horria semanal dos cipeiros para atividades preventivas;

autonomia administrativo-financeira de cipa; estabilidade dos cipeiros por dois anos. 3. Aspectos relacionados aos impactos das novas tecnologias sobre a sade: divulgao prvia da implantao de novas tecnologias; realizao de estudos sobre suas repercusses na sade; reduo da jornada de trabalho em funes crticas; estabelecimento de pausas durante a jornada: pagamento do adicional de penosidade.
F o n t e : D i e s a t . In: F r u m Nacional sobre S e g u r a n a e S a d e d o T r a b a l h a d o r no C o n t r a t o C o l e t i v o d e T r a b a l h o . B r a s l i a , 1993.

QUADRO 3 F A T U R A E N T O COBERTURA DA ASSISTNCIA PRIVADA A U T N O M A (1993)

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estratgico.

freudiana.

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