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Laevaluacin

neuropsicolgica.Checklists.
CarolinaRahebVidal

Laevaluacinpsiquitrica
Los psiquiatras infantiles evalan y tratan nios y adolescentes con trastornos
psiquitricos que provocan deterioro de la actividad emocional, cognitiva, fsica y/o
conductual. El nio o el adolescente es evaluado en el contexto de su familia, la
escuela, la comunidad y la cultura.
Objetivos
La evaluacin diagnstica del nio tiene las siguientes finalidades:
(1) Determinar si existe psicopatologa y, en ese caso, establecer el diagnstico
diferencial.
(2) Determinar si el tratamiento est indicado.
(3) Si es as, desarrollar recomendaciones y planes de tratamiento que faciliten la
implicacin de la familia y del nio en el mismo.
Para llevar a cabo estos objetivos generales se establecen los siguientes objetivos
especficos:
(1) Identificar el motivo y los factores de consulta.
(2) Obtener un cuadro adecuado del desarrollo del nio y de la naturaleza y amplitud
de los problemas conductuales, el deterioro funcional y/o el malestar subjetivo del
nio.
(3) Identificar los posibles factores individuales, familiares o ambientales que puedan
explicar, influir o mejorar estos problemas.
Caractersticasdiferenciales
La evaluacin psiquitrica de los nios se rige por los mismos principios, mtodos y
procesos que la evaluacin del adulto, sin embargo tiene unas caractersticas propias
que deben ser consideradas a la hora de conducir dicho proceso.
La fenomenologa clnica de ciertos trastornos infantiles discurre paralela a la
correspondiente en adultos. En dichos casos, los criterios diagnsticos descritos en
los sistemas oficiales de clasificacin DSM y CIE pueden aplicarse prcticamente sin
modificaciones. Sin embargo, en algunos casos los factores del desarrollo pueden
influir en la manifestacin de los sntomas psiquitricos.
En muchos casos, las anormalidades de los nios consisten en conductas adaptativas
deficientes y en un fracaso para avanzar de la manera esperada en una o ms
dimensiones del desarrollo, en vez de sntomas patognomnicos especficos de los
trastornos en adultos. En muchos nios, el estado clnico que requiere evaluacin
algunas veces supone una manifestacin grave de los sntomas que se observan de
manera ms leve en nios que no consultan. Por ejemplo, en la niez son frecuentes
los problemas transitorios y aislados como miedos, rabietas, o inquietud; sin embargo,
en un nmero considerable de nios estos problemas son lo suficientemente
persistentes, funcionalmente deteriorantes, y/o generadores del suficiente malestar
para merecer atencin clnica.
Por tanto, el ncleo de la obtencin de la historia y del examen del estado mental del
nio lo constituye el desarrollo, ya que trata de describir el funcionamiento presente
del nio en diversos mbitos y evaluar la adaptacin del nio en estas reas segn lo
esperable por edad y fase de desarrollo del nio. El proceso de diagnstico
psiquitrico del nio se origina en el entendimiento que hace el clnico de las
vicisitudes del desarrollo normal y anormal del nio, incluyendo un intervalo esperable
de conductas a diferentes edades y las manifestaciones caractersticas de diversas
formas de alteracin en cada fase del desarrollo.
La principal queja y la motivacin para la consulta suele provenir de los adultos que se
relacionan con el nio (padres o profesores), y no tanto del propio nio. La lectura que
hace el nio acerca del motivo de la evaluacin y su motivacin y capacidad para
cooperar en ella varan. Un elemento indispensable en la evaluacin diagnstica es
esclarecer el contexto social y las razones de la consulta (quien est preocupado por
el nio y por qu?)
El funcionamiento del nio y su bienestar psicolgico son muy dependientes del
contexto familiar y escolar en el que vive y estudia. El nio no puede ser evaluado de
forma aislada. La obtencin de un cuadro diagnstico completo y minucioso del nio
requiere recabar informacin de diversas fuentes, entre las que se encuentran adems
del propio nio, la familia, la escuela y otras instituciones vinculadas con l.
La capacidad que tiene el nio para concebir y hablar de sus experiencias y
sentimientos difiere de la de los adultos y est profundamente influenciada por
factores madurativos y evolutivos, tanto normales como patolgicos. El clnico, por
tanto, tiene que ser capaz de comunicarse y entender al nio de una manera
adecuada a su nivel de desarrollo. En ocasiones, la obtencin de informacin a partir
del nio debe hacerse mediante otras formas de comunicacin que no sean preguntar
y responder o el discurso verbal.
La entrevista y el examen del estado mental deben tener en cuenta la labilidad
caracterstica de los nios y su propensin a replegarse hacia formas ms inmaduras
cuando se encuentran cansados, enfermos, recelosos o en situaciones poco
familiares. As, pese a que una primera entrevista pueda proporcionar informacin
potencialmente til, es posible que no revele el nivel ptimo o caracterstico de la
actividad del nio. Se recomienda realizar ms de una entrevista con el nio a fin de
que se sienta cmodo con el entrevistador y poder obtener un cuadro ms
representativo y vlido del nio.
La evaluacin clnica requiere, por tanto, varias horas. Se trata de tiempo para la
entrevista con los padres, tiempo para la entrevista con el nio, y tiempo para
comunicar el diagnstico y las recomendaciones. Siempre que estn clnicamente
indicados, deben realizarse contactos colaterales adicionales, visitas en casa u
observaciones de la actividad del nio en la escuela.
Lasfuentesdeinformacin
La evaluacin diagnstica completa del nio normalmente implica la obtencin de
datos del paciente, de la familia y de la escuela, as como del mdico de atencin
primaria y cualquier profesional de la salud mental tanto del pasado como del
presente.
En el caso de nios que estn vinculados al sistema judicial juvenil o del bienestar del
nio o de nios que viven en instituciones, es indispensable la informacin de los
historiales de instituciones, de agentes judiciales de vigilancia y/o cuidadores de las
instituciones.
Para los nios ingresados en un contexto psiquitrico o peditrico, se debe recurrir a
observaciones y evaluaciones de las mltiples disciplinas relacionadas con el nio:
enfermeros, terapeutas, trabajador social, educacin, psicologa, pediatra, etc.
Como mnimo, la evaluacin suele implicar entrevistas directas con el nio y los
padres. Para que el nio y los padres puedan hablar francamente, se recomienda
encontrarse por separado con cada uno de ellos. Tambin es importante ver al nio y
a los padres juntos a fin de observar su interaccin y valorar cmo formulan y exponen
juntos el problema. Algunas veces es til ver reunida a toda la familia.
La disposicin prctica de cmo se regulan o combinan estas entrevistas vara segn
el caso y el contexto clnico. En nios pequeos, se recomiendan una o ms
entrevistas iniciales con los padres sin el nio, antes de ver al nio a solas o con sus
padres. Por el contrario, resulta de utilidad que los adolescentes estn en las primeras
entrevistas, tanto con los padres como sin ellos. La exclusin del adolescente pone en
peligro la imagen del mdico, al que puede considerar un agente de los padres y, por
tanto, debilitar la alianza del tratamiento.

Laentrevistaalospadres
El consentimiento y la cooperacin de los padres o de los tutores son indispensables
para evaluar al nio. Cuando el padre a cargo de la custodia o un tutor legal solicitan
la evaluacin, el consentimiento no tiene sentido. Cuando la consulta proviene de otra
fuente, clnica y legalmente es necesario obtener el consentimiento de los padres para
la evaluacin psiquitrica del nio.
Objetivos
La entrevista con los padres tiene varios objetivos:
(1) Obtener la explicacin del motivo de consulta por parte de los padres, los
problemas que tiene en ese momento el nio, y el impacto que tiene el nio
y sus sntomas en los padres por separado, en los padres como pareja y en
la familia como un todo.
(2) Obtener una historia minuciosa del desarrollo anterior y actual del nio en el
contexto de su familia.
(3) Obtener un cuadro del funcionamiento de los padres y de la familia,
incluyendo su contexto comunitario y cultural.
(4) Recabar los antecedentes familiares en cuanto a trastornos mdicos o
psiquitricos que puedan tener una significacin gentica o ambiental para
la etiologa o tratamiento de los problemas del nio.
Caractersticas
Los aspectos tcnicos
Como ya se ha sealado, son los padres los que suelen realizar la consulta. No
obstante, la madre y el padre no siempre estn completamente de acuerdo en cuanto
a la informacin o bien esa informacin no concuerda con la que aporta el nio, los
profesores o los registros contemporneos de los acontecimientos pasados. Estas
discrepancias subrayan la necesidad de tener en cuenta a diversos informadores.

Estas discrepancias pueden generarse por diversas razones:
Los informadores algunas veces no acceden de la misma manera a la
informacin relacionada con los sentimientos y el comportamiento del nio.
Esto ocurre bsicamente cuando los sntomas del nio son especficos de la
situacin (p.ej., que ocurra slo en la escuela o slo en casa).
Los informadores pueden percibir o evaluar los acontecimientos que
observan de forma diferente.
Los informadores presentan diferencias a la hora de referir sus
percepciones al entrevistador.
Tanto la experiencia clnica como los estudios metodolgicos sugieren que, en
comparacin con los nios, los padres suelen referir ms las conductas perturbadoras
o externalizadas, tales como inquietud, desatencin, impulsividad, oposicionismo o
agresividad. Por el contrario, los nios suelen referir ms sentimientos y sntomas
depresivos o de ansiedad, entre los que se encuentran pensamientos o actos suicidas,
de los que los padres no tienen noticia.
El nio suele ser la nica fuente de informacin de algunos acontecimientos. En
general, la fiabilidad de la informacin de los nios sobre sntomas especficos
aumenta con la edad, de manera que los nios con edades inferiores a los 10 aos
tienden a ser informadores menos fiables que sus padres.
Los padres difieren en cuanto al tipo y cantidad de tiempo que dedican a la interaccin
con sus hijos. Las diferencias en cuanto a perspectiva y contexto de observacin que
pueden darse entre madres y padres subrayan la importancia de implicar lo mximo
posible en la evaluacin directamente a las dos figuras parentales.
La entrevista con los padres debe utilizar diversas tcnicas para suscitar informacin.
Las preguntas especficas son ms tiles para obtener datos objetivos y de
cronologa, mientras que la informacin de sentimientos y relaciones se pueden
suscitar mejor con preguntas ms abiertas e indirectas. Para establecer el "rapport" y
no provocar una evitacin del tema central, es importante que los padres puedan
explicar su historia a su manera. Pueden complementarse con preguntas flexibles de
seguimiento a fin de esclarecer detalles.
La entrevista con los padres tiene el objetivo doble de recabar informacin y
establecer el "rapport". Estos objetivos son complementarios ya que es ms probable
que los padres no se muestren a la defensiva y que sean afables con un clnico al que
perciben como comprensivo y que no emite juicios. Para ello es necesario que el
entrevistador mantenga una actitud emptica que no sea ni lejana ni abiertamente
familiar. El clnico debe explicar la situacin del nio y de la familia y los problemas en
trminos comprensibles para los padres. Es importante que el contenido del estudio
diagnstico (incluyendo un inters en los puntos fuertes y talentos del nio) transmita
la apreciacin de que el nio no es nicamente un paciente o un portador de
sntomas. El clnico debe conocer tambin el efecto que sobre el proceso de la
entrevista tienen las diferencias o similitudes percibidas entre el clnico y el nio (o
padres) en cuanto al sexo, edad, y antecedentes tnicos o sociales.
Cmoexponenlospadreselmotivodeconsulta?
Dado que muchas consultas clnicas provienen de los padres, y no del nio, la
explicacin que dan los padres de los problemas que presenta su hijo es de enorme
importancia. Ms all de proporcionar informacin objetiva de los sntomas y del
funcionamiento actual del nio, la entrevista con los padres trata de suscitar el
significado e impacto de los problemas del nio sobre la familia, as como de la actitud
de los padres hacia el proceso de consulta y diagnstico. De esta manera, la
entrevista constituye una buena ocasin de desarrollo de una alianza con los padres,
en la que compartir el objetivo de identificar y ayudar en los problemas de su hijo.
Como parte del trabajo, es especialmente importante identificar las expectativas e
intereses implcitos y explcitos de la evaluacin.
Es necesario investigar la frecuencia, intensidad, duracin y circunstancias en que se
dan las conductas problema, y las actitudes de los padres, del nio y de los dems
hacia el problema. Se debe pedir una explicacin sistemtica de los casos especficos
del comportamiento problema. Para evaluar el grado de deterioro funcional que
provocan los problemas del nio, es necesario investigar el grado de malestar del
nio, interferencia en actividades sociales y acadmicas, efecto en la consecucin del
desarrollo del nio, e impacto de la conducta del nio sobre los dems.
El objetivo no es obtener nicamente una descripcin de la conducta problemtica,
sino comprender el significado y la funcin de los sntomas en relacin a factores del
nio y del ambiente que puedan estar influyendo. Un sntoma concreto puede tener
significados, funciones e implicaciones clnicas bastante diferentes en los diferentes
nios y en diferentes situaciones ambientales.
Para realizar esta distincin, la entrevista debe evaluar las circunstancias anteriores,
los precipitantes inmediatos, los concomitantes conductuales y las consecuencias de
la conducta problemtica, as como el contexto evolutivo y familiar ms amplio en el
que se presentan los sntomas. As, desde un buen principio en el proceso de la
entrevista, la obtencin de la historia y la formulacin diagnstica no son procesos
separados; ms bien, el clnico experimentado continuamente formula y contrasta
hiptesis que guan las preguntas y las posibilidades diagnsticas para ser exploradas
en la entrevista.
La obtencin de la historia debera centrarse no slo en los problemas y sntomas del
nio, sino en los potenciales, talentos y reas de mayor adaptacin del nio. Este
planteamiento ayuda a mantener la autoestima del nio y de los padres y ofrece
informacin valiosa acerca de los factores que pueden ayudar a aliviar o compensar
las reas de vulnerabilidad del nio.
Cmorealizarlahistoriadeldesarrollo?
Para obtener una historia detallada del desarrollo fsico, cognitivo, lingstico, social y
emocional del nio es necesario realizar una entrevista o ms con los padres.
Desde la concepcin y el embarazo, la historia debe suscitar hechos objetivos del
desarrollo del nio hasta el momento actual y la significacin emocional de las
diversas facetas del desarrollo del nio en trminos de las propias esperanzas,
temores, expectativas y circunstancias vitales de los padres. Incluso aunque los
padres no puedan dar una cronologa precisa de la historia temprana del nio, pueden
explicar el desarrollo del nio en relacin a sus hermanos o importantes
acontecimientos familiares. Especial atencin debe prestarse a los cambios o
discontinuidades aparentes en el avance del desarrollo o nivel de actividad del nio.
En la evaluacin del desarrollo anterior y presente del nio, varios mbitos son de
especial importancia:
Funcionamiento cognoscitivo y escolar. Empezando por la niez temprana, debe
examinarse el patrn de potenciales y debilidades cognoscitivas del nio, entre los
que se encuentran las habilidades verbales, atencionales y organizativas. Los
antecedentes educativos del nio deberan dirigirse a los aspectos sociales,
emocionales e intelectuales de la participacin escolar. Estos incluyen la capacidad de
separarse de los padres y acudir regularmente a la escuela, las relaciones
interpersonales con los compaeros y profesores, la motivacin para aprender, la
tolerancia a la frustracin y demora de la gratificacin, actitud hacia la autoridad,
capacidad de aceptar crticas, etc. Se recomienda obtener la historia secuencial de las
escuelas a las que ha asistido, adems de las razones de los cambios de centro.
Si la conducta o avance del nio en la escuela est entre las reas problema, deben
revisarse los registros escolares, incluyendo las pruebas estandarizadas. Es muy
recomendable obtener informacin directa de los profesores, asesores o dems
personal escolar del nio.
Relaciones con los compaeros. Se recomienda evaluar la cantidad y calidad de las
amistades del nio (preferencias en cuanto a edad y sexo de los amigos y cualquier
cambio bsico en un grupo de compaeros), habilidades sociales y dficit, y
participacin, as como capacidad para disfrutar de actividades informales y
organizadas con los compaeros. En adolescentes, esta historia social incluye la
capacidad de entablar relaciones ntimas, intereses romnticos, actividad sexual, y
cualquier aspecto de orientacin sexual.
Relaciones familiares. Esta parte de la evaluacin abarca la manera de relacionarse
del nio con los miembros concretos de la familia y cmo se ajusta el nio al sistema
global de la familia. Tambin es importante examinar el efecto que han tenido los
cambios en la composicin o en las relaciones de la familia, cambios como
defunciones, nacimiento de hermanos, hermanos ms mayores que abandonan la
familia, separacin de los padres, divorcio de los padres o segundas nupcias, y
cambios en la preparacin de la atencin, custodia o visitas. Tambin se evala el
grado de cumplimiento de reglas y normas establecidas en la familia. Debe
considerarse la calidad y el estilo de disciplina parental o establecimiento de lmites,
as como la respuesta que tienen los nios a esas intervenciones.
Desarrollo fsico y antecedentes mdicos. Los antecedentes mdicos se inician desde
la concepcin del nio, la gestacin y el nacimiento. Se deben especificar las posibles
complicaciones prenatales y perinatales (incluyendo medicacin y uso de sustancias),
duracin de la gestacin, peso al nacer, y estado neonatal.
La historia del desarrollo fsico incluye el desarrollo de la motricidad fina y gruesa,
control de esfnteres y cualquier lapso, conducta alimentaria y actitudes, y patrones de
sueo. Debe sealarse la etapa de madurez de la pubertad y el desarrollo fsico
(incluyendo retraso o desarrollo precoz), as como los sentimientos del nio en
relacin a ello. Es importante el estudio sistemtico de la medicacin, enfermedades,
hospitalizaciones, lesiones graves (sobre todo las de la cabeza), u operaciones, as
como las reacciones del nio frente a estos acontecimientos y su impacto sobre su
salud y actividades.
De gran importancia es el estudio especfico del examen mdico ms reciente del
nio, la ocurrencia de tics, problemas de audicin o visin, y estados alterados o
prdidas de conciencia. Si est indicado se pueden obtener y revisar los informes
mdicos.
Desarrollo emocional, temperamento y estado mental. Incluye una explicacin de la
personalidad del nio; estado de nimo actual y anterior y regulacin afectiva; estilo de
vinculacin y reaccin a la separacin; ansiedades; y adaptabilidad a situaciones
nuevas, desafiantes o frustrantes. La evaluacin del estado de nimo explora el
estado de nimo predominante del nio, as como la presencia o ausencia de perodos
de depresin (que se manifiestan con signos y sntomas depresivos evolutivamente
relevantes). Debera hacerse un estudio especfico de ideacin, gestos o intentos
suicidas. Debe explorarse la presencia de ansiedad significativa o generadora de
malestar, si es de tipo generalizado o especfico, los precipitantes iniciales y
provocadores actuales, y su impacto en el nio. Debe realizarse un estudio especfico
de la presencia de miedos poco frecuentes, vergenza excesiva o aislamiento,
sntomas obsesivos o compulsivos, y alucinaciones, ideas delirantes o problemas en
las pruebas de realidad.
Debe evaluarse la capacidad del nio para la autorreflexin. Cul es el grado de
introspeccin que tiene el nio de sus sentimientos y de los sentimientos de los
dems? Qu tipo de sentido del humor tiene?
La regulacin de la agresividad del nio tambin requiere un examen especfico.
Bajo qu circunstancias el nio se enfada o se muestra agresivo, y qu forma
adopta? El nio ha presentado ideacin homicida o suicida o impulsos de
autolesionarse o de lesionar a los dems? El nio es demasiado agresivo o teme la
ira?
Desarrollo de conciencia y valores. La conciencia del nio es excesivamente cruel,
relajada, o se preocupa por temas concretos, dada su edad? Tiene el nio valores
religiosos, ticos o culturales concretos y cmo se relacionan estos con los valores de
su familia?
Cules son los objetivos y aspiraciones relevantes para el futuro, si es que los hay?
Cun realistas son y cmo se relacionan con los valores y expectativas de su
familia?
Intereses, aficiones, talentos y pasatiempos. Cules son los intereses del nio y qu
hace para divertirse? Presenta algn rea de inters o talento especial?
Circunstancias extraordinarias. Se ha visto expuesto a circunstancias traumticas,
como el abuso sexual o fsico, abuso de sustancias en la familia, violencia familiar o
comunitaria, o catstrofes naturales? Si es el caso, a qu se vio expuesto?; cul fue
la respuesta inmediata y posterior del nio, de sus cuidadores y otros adultos?; ha
tenido efectos a largo plazo? Existe riesgo de que el nio siga expuesto?
Antecedentes de tratamiento psiquitrico previo. Se recomienda investigar las
evaluaciones o intervenciones psiquitricas, psicolgicas o educativas previas,
llevadas a cabo en cualquiera de las reas problema sealadas. Es importante evaluar
la evolucin de cualquiera de estas intervenciones, as como la actitud del nio y de
los padres hacia esos intentos tempranos de obtener ayuda. Siempre que sea
relevante, debera pedirse permiso para obtener informes de clnicos anteriores.
Quantecedentesfamiliaresexisten?
Para completar la evaluacin diagnstica del nio se requiere un cuadro de sus
antecedentes familiares:
Padres o cuidadores. El lugar donde vive el nio con sus padres biolgicos o
adoptivos implica la evaluacin de quienes son sus padres desde el punto de vista de
individuos, de pareja conyugal y pareja parental, teniendo en cuenta sus
potencialidades, debilidades y reas de conflicto tanto individuales como conjuntas. En
el caso de que el nio sea adoptado, viva en un hogar de acogida, o resida con otros
familiares que no sean sus padres biolgicos, debe revisarse tambin la historia y
circunstancias que rodean a esta manera de vivir.
Empezando desde la concepcin del nio, cules han sido las actitudes,
implicaciones y reacciones de los miembros de la familia hacia el nio? Cul es el
grado de acuerdo acerca del cuidado y manejo del nio? Coinciden sus esperanzas,
miedos o expectativas en cuanto al nio? Cmo han influido las historias de
desarrollo de los propios padres con su familia de origen y las experiencias posteriores
en las respuestas a su hijo?
Cul es el origen tnico y religioso de los padres?, y constituye ste una fuente de
conflicto? Qu idioma hablan los padres y/o el nio? Est familiarizado el
entrevistador con esa lengua o cultura, con sus conceptos, o con los trminos
relevantes a la situacin del nio y de la familia?
Qu educacin han recibido los padres?, a qu se dedican?, cules son sus
recursos econmicos? Existen limitaciones econmicas que limiten las opciones de
tratamiento?
Quienes son los otros miembros inmediatos de la familia y las personas que viven en
su casa, y cul es su relacin con el nio? Cules son los diversos lmites y alianzas
en el seno de la familia, y cmo encaja el nio dentro de ese sistema?
Debera evaluarse la manera que tiene la familia de comunicarse y su eficacia, y la
resolucin de problemas. Cmo maneja la familia los temas de separacin o
desacuerdo? Cul es el tono emocional predominante en la familia, sobre todo
respecto al paciente? Presenta los padres abuso de sustancias o algn trastorno
psiquitrico? Existen episodios de violencia o abuso sexual entre los miembros de la
familia? Se han dado estresantes significativos en la familia o en miembros concretos
de ella, como traslados, inmigracin, enfermedades, accidentes, cambios de trabajo,
abandonos, o problemas legales?
Comunidad. Es indispensable evaluar el contexto cultural del nio y su familia. Por
ejemplo, en qu comunidad o vecindario vive la familia, y cmo se relacionan con
ella? Cules son los valores religiosos y tnicos de la familia? Se implica la familia
en las actividades cvicas, comunitarias y religiosas (y hasta qu punto participa el
nio)? Cules son los recursos del vecindario (p.ej., de ocio y acadmicos) y cules
son sus circunstancias desfavorables (p.ej., pobreza, viviendas pobres, altas tasas de
crimen o violencia urbana)?
Existenantecedentesmdicosy/opsiquitricosfamiliares?
Es indispensable investigar los antecedentes de trastornos mdicos y psiquitricos de
los miembros de la familia que puedan tener posibles consecuencias ambientales o
genticas en el nio. Ejemplos de estos trastornos, aunque no son los nicos, incluyen
trastornos psicticos y afectivos, conductas suicidas, trastornos de ansiedad, tics y
trastornos obsesivo-compulsivos, uso de alcohol y sustancias, trastorno por dficit de
atencin con hiperactividad, discapacidades y retrasos en el aprendizaje y del
desarrollo, trastorno antisocial de la personalidad, y trastornos metablicos y
neurolgicos. Siempre que uno de estos trastornos haya estado presente en alguno
de los miembros de la familia, debe estudiarse su gravedad, tratamiento, evolucin y
efecto en el nio.
Laevaluacinneuropsicolgica
La neuropsicologa pretende interrelacionar los conocimientos de la psicologa
cognitiva con las neurociencias, desvelar la fisiopatologa del trastorno y, sobre esta
base, encarar racionalmente la estrategia de tratamiento. En este sentido, al estudiar
las relaciones entre los procesos cognitivos y la funcin cerebral, podr identificar,
describir y cuantificar los dficits cognitivos y las alteraciones conductuales que se
derivan de las disfunciones o las lesiones cerebrales.
La evaluacin neuropsicolgica en la infancia tiene unas caractersticas especiales
que la diferencian a la del adulto ya que se realiza desde una perspectiva que
considera tanto aspectos evolutivos como madurativos. Aunque el desarrollo de las
funciones psicolgicas superiores est relacionado con el desarrollo madurativo del
cerebro, ser la educacin, las vivencias y el lenguaje los que van a modular los
sistemas funcionales del cerebro, al dotar ste rgano de una gran plasticidad,
capacidad de adaptacin y reorganizacin constante a demanda del medio. Si bien es
cierto que la plasticidad se halla presente a lo largo de toda la vida, es mayor durante
la infancia y la adolescencia.

En sentido amplio, el concepto bsico de la neuropsicologa se asienta en que toda
conducta tiene su origen en el cerebro; segn Luria, se realiza a travs de sistemas
funcionales o mdulos constituidos por distintas reas interrelacionadas de la corteza.
Cada rea aporta una funcin determinada, que le es propia y necesaria para el
sistema funcional dado (p. ej., el rea cortical de la visin, para el sistema funcional de
la lectura). Las reas corticales que integran un sistema funcional dependen de la
forma en que el individuo ha adquirido un comportamiento dado.
De este modo, en caso de patologa, las disfunciones observadas estarn, no slo
relacionadas con los elementos daados; sino que tambin se vern afectadas zonas
distantes pertenecientes al sistema (Tabla II).


En general, la especializacin ms conocida es la de los hemisferios cerebrales. El
hemisferio cerebral izquierdo parece estar especializado en tareas lingsticas,
proposicionales, seriales y de aprehensin analtica. El hemisferio cerebral derecho se
implica preferentemente en actividades de proceso prelgico, simultneo, asociativo,
holstico, sinttico, imaginativo, sensorial y visoespacial; en el ms alto nivel funcional
los dos hemisferios operan de forma complementaria debido a la interconexin a
travs del cuerpo calloso.
As por ejemplo, el proceso simultneo caracterstico del hemisferio derecho es
especialmente importante en el reconocimiento de letras y palabras (tarea
visoespacial), necesario para el aprendizaje de la lectura, de la que el hemisferio
izquierdo es el especializado. Se sabe que existe una maduracin evolutiva funcional
de los hemisferios, que es diferente para cada hemisferio en las distintas etapas del
desarrollo.
Tradicionalmente a los lbulos cerebrales tambin se les ha asignado una
especializacin funcional. El lbulo frontal est fundamentalmente relacionado con el
habla, la motricidad, la atencin y la organizacin y planificacin de la conducta. El
occipital con el procesamiento visual. Una disfuncin occipital conducir a una pobre
percepcin y comprensin visuales. El lbulo parietal se ha relacionado con las
estructuras sensoriales y somato-cinestsicas. El temporal con el procesamiento
auditivo, el habla y la memoria.
El modelo neuropsicolgico aplicado, por ejemplo, a los trastornos de aprendizaje
asume que stos son la expresin de una disfuncin cerebral especfica, causada por
factores genticos o ambientales que alteran el neurodesarrollo.
Pennington reconoce cinco mdulos relacionados con funciones cognitivas (Tabla I),
cada uno de ellos correspondiente a reas o circuitos definidos del cerebro cuyo mal
funcionamiento origina trastornos especficos del aprendizaje. As, la regin
perisilviana izquierda tiene funciones neurolingsticas y su disfuncin ocasiona
trastornos dislxicos (Fig. 1). El rea hipocmpica de ambos hemisferios tiene relacin
con la memoria a largo plazo y su alteracin origina trastornos mnsicos. El sndrome
de disfuncin hemisfrica derecha provoca sntomas de discalculia y disgrafa (regin
posterior del hemisferio derecho), as como alteraciones conductuales, cuya expresin
ms grave entra en el espectro autista (sistema lmbico, regin orbitofrontal). El
sndrome disejecutivo se debe a alteraciones del lbulo frontal y se caracteriza por
dficit atencional, fallos en la planificacin y anticipacin, dficit en las abstracciones y
otras manifestaciones conductuales.



Quevalanlostestneuropsicolgicos?
Los tests neuropsicolgicos evalan un amplio abanico de funciones cognoscitivas e
interpretan los datos en el contexto de una comprensin amplia de relaciones cerebro-
conducta. El objetivo de estos tests en nios y adolescentes es proporcionar una
evaluacin detallada del funcionamiento cognoscitivo del sujeto. La comparacin de
los rendimientos entre tests permite identificar reas de potencialidad y debilidad, y
proporciona a menudo una evaluacin extensa de cmo el individuo codifica, procesa,
almacena y devuelve la informacin. Se examinan los datos para determinar las
maneras en que el "estilo" de procesamiento de la informacin del paciente o bien
deteriora el funcionamiento o puede modificarse para mejorarlo.
Aunque propiamente no son diagnsticas, las evaluaciones neuropsicolgicas pueden
desempear un papel particularmente til en el entendimiento del dficit en muchos
nios psiquitricos y en la planificacin del tratamiento. Los tests neuropsicolgicos
son ms tiles en pacientes con un amplio abanico de trastornos basados como
mnimo parcialmente en la neurologa, como son las discapacidades del aprendizaje,
el trastorno de la Tourette, el autismo, los trastornos generalizados del desarrollo y el
trastorno por dficit de atencin con hiperactividad.
Muchos neuropsiclogos utilizan bateras estandarizadas como la Halstead-Reitan
(Reitan y Wolfson, 1993) o la batera de Luria-Nebraska (Golden y cols., 1986). Estas
bateras cuentan con versiones diferentes para nios y adultos. Una batera
neuropsicolgica ms reciente, desarrollada especficamente para nios, es la NEPSY
(Korkman y cols., 1997). La NEPSY, que se ha normalizado para edades entre los 3 y
los 12 aos, fue diseada para detectar dficit sutil que interfieren con el aprendizaje
en cinco reas funcionales: lenguaje y comunicacin, funciones sensoriomotoras,
capacidades visoespaciales, aprendizaje y memoria y actividades de ejecucin. Esta
ltima rea incluye funciones como la atencin, planificacin y resolucin de
problemas.
El uso de una batera estandarizada permite asegurar que la evaluacin es exhaustiva
en relacin a la amplitud de las reas evaluadas. Adems, los datos de normalizacin
de los tests concretos que produce la batera suelen ser adecuados, y los manuales
facilitan la interpretacin de las puntuaciones de los tests, que generalmente se realiza
mediante varios anlisis de patrones.
Al usar un conjunto de tests estandarizados, una batera neuropsicolgica extensa
normalmente evala un amplio abanico de funciones sensoriales, perceptivas,
lingsticas, cognoscitivas, motoras y ejecutivas.
Instrumentosestandarizados
Durante las ltimas dos dcadas se han desarrollado numerosas entrevistas
estandarizadas y escalas de evaluacin que tratan de sistematizar la evaluacin de los
trastornos y sntomas psiquitricos en la infancia.
El objetivo de los instrumentos estandarizados es registrar y evaluar sistemticamente
el desarrollo del nio en varios mbitos de actividad adaptativa.
Se han desarrollado diversos formatos estructurados y semiestructurados para llevar a
cabo o registrar partes del examen del estado mental. Algunos proporcionan tems
estandarizados especficos para el "screening" de funciones cognoscitivas que
incluyen la orientacin, atencin, memoria, lenguaje y capacidad constructiva,
mientras que otros ofrecen un formato para organizar los datos del estado mental
derivados de una entrevista clnica semiestructurada.

Testsdescreeningneuropsicolgicosybaterasde
tests
EvaluacinNeuropsicolgicadelDesarrollo(NEPSY)
La Evaluacin Neuropsicolgica del Desarrollo (NEPSY) (Korkman et al., 1998) es un
instrumento de evaluacin de administracin individual, comprensivo que examina el
funcionamiento de los nios desde una perspectiva neuropsicolgica. Su empleo est
recomendado para clnicos bien documentados en la teora del desarrollo pero no
necesariamente identificado para neuropsiclogos.
El NEPSY usa una amplia gama de subpruebas para medir las capacidades en cinco
dominios principales: la Atencin y el Funcionamiento Ejecutivo, que es la capacidad
para centrar la atencin, sostener la concentracin, y realizar planear, supervisar, la
autorregulacin, y la resolucin de los problemas; el Lenguaje, que comprende el
etiquetaje verbal, el anlisis fonolgico, la eficacia verbal, y la comprensin verbal;
Funciones Sensorimotoras, que comprenden la destreza motriz fina, la precisin y la
discriminacin; Procesamiento Visuo-espacial, que es la integracin visuomotora, el
juicio sobre la orientacin espacial, y el razonamiento abstracto no-verbal; y Memoria y
Aprendizaje, la capacidad de recordar caras, nombres, informacin aislada de datos
verbales, e informacin ms completa de narrativa.
Los materiales de las subpruebas y los procedimientos son algo nuevos y mantienen
el inters de sujetos jvenes. Como el examinador debe ser discreto sobre el nmero
de subpruebas que se tienen que administrar, el tiempo de administracin vara de
aproximadamente 20 minutos a una hora. La prueba est diseada para nios entre
los aos de 3 y 12 aos.
El NEPSY est estandarizado sobre una muestra representativa nacional. Los
resultados estandarizados, porcentajes y equivalentes de edad se han obtenido y
comparado directamente con otros instrumentos psicoeducacionales. Aunque sus
propiedades estadsticas sean, hasta el momento, superiores a muchas pruebas
neuropsicolgicas mal estandarizadas, pero extensamente utilizadas, la fiabilidad y la
validez de la prueba son mucho mejores entre los 5 y los 12 aos de edad que en
nios ms jvenes. En nios de menor edad, el progreso del desarrollo normal hace
muy difcil medir fidedignamente las funciones evaluadas por el NEPSY. Por su
naturaleza comprensiva y su relativamente buena fundamentacin estadstica, el
NEPSY es un instrumento de valor en la evaluacin psicolgica con nios.
Evaluacin de Amplio Espectro de la Memoria y del Aprendizaje
(WRAML)
Se emplea con nios y adolescentes entre los aos de 5 y 17 aos, el test WRAML
(Sheslow y Adams, 1990) est diseado para ofrecer una medida comprensiva de la
capacidad del sujeto de adquirir y recordar una variedad de los tipos de informacin.
Administrado individualmente, el WRAML se completa aproximadamente en 45-60
minutos.
El WRAML tiene tres escalas, cada una de las cuales tiene tres subpruebas. La
primera es la Escala de Memoria Auditiva, que mide la capacidad para completar una
tarea de memoria que implica letras y nmeros solos as como tareas verbales ms
complejas. La segunda escala es la Escala de Memoria Visual, que evala la
capacidad de reproducir un modelo simple visual y recordar la informacin visual ms
compleja. La tercera es la Escala de Aprendizaje, compuesta por subtests que miden
el impacto de pruebas repetidas en el recordar de la informacin verbal y visual.
Algunas subpruebas incluyen una tarea de Memoria Retardada de obtener
informacin preliminar sobre la memoria a medio plazo.
El WRAML est estandarizado, la fiabilidad es buena y la validez es razonablemente
buena. En consecuencia el WRAML puede ser usado como parte de una batera ms
extensa de pruebas.
Testdedesarrollodelaintegracinvisuomotora(VMI)
Desde que fue presentado por primera vez en 1964, el Test de Desarrollo de la
Integracin Visuo-Motora (VMI) ha sido renovado dos veces, una en 1981 y otra vez
en 1989 (Beery, 1989). El VMI fue desarrollado para emplearse tanto en el mbito
acadmico como clnico, y puede ser administrado individualmente o en grupos a
nios de entre 2 y 15 aos, ambos incluidos.
Al nio se le presenta un cuadernillo que contiene 24 diseos geomtricos y
simplemente se le insta para que copie cada uno sin que se le permita borrar. Los
diseos se anotan sobre una base de fallos, segn los criterios y ejemplos
proporcionados en el manual. Se abandona la prueba cuando el nio no logra
reproducir tres diseos consecutivos con exactitud. El tiempo de administracin es
aproximadamente de 10 a 15 minutos.
El VMI disfruta de propiedades psicomtricas satisfactorias (Beery, 1989; Polubinski et
al., 1986), y se emplea de manera comn por los clnicos como una medida de
capacidad perceptiva-motora de nios. Esta medida es un componente habitual de las
bateras de evaluacin construidas para excluir la presencia de dificultades de
aprendizaje (J ansky, 1988). Como requiere una interaccin mnima con el examinador,
el VMI a menudo se administra al principio de la evaluacin como manera de introducir
a nios a las pruebas.
TestdeRetencinVisualdeBenton(TRVB)
El Test de Retencin Visual de Benton (Benton, 1974) se usa como una medida de
memoria visual de figuras en adultos y en nios a partir de 8 aos. La prueba consiste
en reproducir los diseos geomtricos que se incluyen en cada una de las 10 tarjetas
que se presentan al sujeto. En el manual se describen tres procedimientos de
administracin diferentes. En la administracin recomendada estndar, se le dice al
sujeto que cada tarjeta ser presentada durante 10 segundos, despus se le retirar la
tarjeta y l tendr que reproducir la figura de memoria.
Cada versin del test es puntuada en funcin del nmero de reproducciones correctas
(eficacia general de la ejecucin) y en base a la valoracin de los errores: omisiones,
distorsiones, desplazamientos, perseveraciones, rotaciones, tamao y derecha-
izquierda. La utilizacin de tablas que se proporcionan en el manual, proporcionan
tanto una comparacin con la puntuacin normal esperada para cada edad como el
nivel intelectual. Los resultados que se desvan de las puntuaciones estimadas por un
nmero de puntos significativo se considera que sugieren" o bien que el clnico se
debera preguntar sobre la presencia de un dficit de memoria visual y del
procesamiento visuoespacial.
Usado juntos, el VMI y la prueba de Benton proporcionan datos bien estandarizados
sobre el funcionamiento motor-visual de un nio y la memoria visual. Segn los datos
obtenidos, se pueden explorar las hiptesis el funcionamiento perceptual, motor o los
dficits de memoria administrando instrumentos adicionales.
Existe un amplio cuerpo de evidencias que sugieren que el TRVB, comparado con
otros tests, resulta relativamente eficaz en la discriminacin entre pacientes con lesin
cerebral y pacientes con trastornos psiquitricos.


TestGestlticoVisoMotordeBender
La psiquiatra norteamericana Lauretta Bender, invent este test visomotor, en 1932.
Se trata de una prueba no verbal, neutra e inofensiva, aplicable desde los 4 aos de
edad.
Basado en la teora de la gestalt, constituye uno de los tests ms difundidos del
mundo y su utilizacin clnica trata de descartar la presencia de dao cerebral. Se
examina la funcin guestltica visomotora, su desarrollo y regresiones. Al nio se le
presenta, de manera sucesiva, una coleccin de 9 figuras geomtricas para que las
reproduzca teniendo el modelo a la vista. El sistema de anotacin ms conocido para
nios es l de Koppitz (Koppitz, 1964, 1975), que proporciona normas para sujetos en
el jardn de infancia hasta cuarto grado. Similar al VMI y la prueba de Benton, el Test
Gestltico de Bender proporciona un screening eficiente para descubrir el dao
cerebral.

BateraneuropsicolgicadeHalsteadReitan
Desde su creacin ha sido utilizado para detectar diferentes trastornos neurolgicos y
psiquitricos, anlisis profundos de funciones particulares como el aprendizaje y la
memoria. Tambin sirve para ver las habilidades verbales, espaciales, secuenciales,
manipulativas y el desempeo personal del individuo. Sus resultados permiten
diferenciar entre sujetos con dao cerebral y sujetos sanos.
Consiste en 9 tests independientes:
1-Test de Categoras
Diseado para evaluar la capacidad de individuos a la hora de establecer principios
generales a partir de la experiencia suministrada mediante informacin relevante. El
test supone un costoso aparato presentador de estmulos en el que figuran cuatro
mandos de respuesta numerados. Los estmulos son 208 clasificados en 7 series.
Cada serie ha sido construida con arreglo a un principio expresable numricamente de
1 a 4. Cuando se presenta un tem al sujeto ha de decidir que numero le sugiere dicho
elemento a partir del principio que representa; tras decidirse, apretar la palanca
correspondiente al numero por el cual opta. Si la eleccin ha sido correcta el sujeto
escuchar el sonido de un timbre y si ha sido incorrecta el de una chicharra. El primer
sonido avisar al sujeto de su acierto (feedback positivo), mientras que el segundo
indicar al sujeto de su error.
La puntuacin global es el numero de errores que el sujeto ha cometido a lo largo de
las siete partes. La gran mayora de los sujetos normales no comete errores, puesto
que los elementos estn diseados de una forma sencilla. El test es una prueba de
aprendizaje de elementos abstractos y por tanto de eficacia mental. Los sujetos que
cometen ms de 50 errores son considerados como deficientes a la hora de
establecer juicios y resolver problemas abstractos y este dficit puede ser debido a
trastornos cerebrales.
2-Test de Ejecucin Tctil (modificacin del tablero de Goddard-Seguin)
En l estn superpuestas, en sus correspondientes huecos, diez figuras en el orificio
correspondiente. La tarea consiste en, con los ojos vendados, insertar cada figura en
su correspondiente orificio. El sujeto primero debe hacerlo empleando la mano
preferida y en un segundo ensayo con su mano no preferida, y por ltimo con ambas
manos.
Una vez que el sujeto ha realizado las tres pruebas, se retira el tablero y se pide que
en una hoja intente dibujar todas aquellas figuras que recuerde, indicando la forma
que tenan y su ubicacin en el tablero. De esta manera se obtienen tres
puntuaciones. La primera de las cuales corresponde al tiempo empleado en los tres
ensayos. As tambin, se anotar el nmero de figuras correctas que recuerda y, por
ltimo, el numero de figuras dibujadas que han sido colocadas en su verdadera
posicin.
En esta prueba se evalan varias habilidades, incluyendo rapidez motora,
coordinacin psicomotora, aprendizaje y habilidad para recordar objetos percibidos por
el tacto y su ubicacin. Habilidades todas que suelen estar disminuidas cuando
existen disfunciones cerebrales.
3-Test de Ritmo de Seashore
Esta prueba est compuesta por 30 sonidos, cada uno de los cuales consta de 2
patrones rtmicos que son presentados a travs de una cinta magnetofnica. El sujeto
ha de indicar, para cada elemento, si dichos patrones son iguales o si difieren entre s.
La puntuacin de la prueba corresponde al nmero de errores cometidos durante la
administracin.
Esta prueba evala percepcin auditiva no verbal, atencin y concentracin sostenida
que, como ya hemos dicho, aparecen perturbadas en determinadas lesiones
cerebrales.
4-Test de Percepcin de Palabras sin Sentido
Este test est compuesto de seis partes, cada una de las cuales consta de diez
elementos. Para cada uno de los tems el sujeto escucha a travs de una cinta
magnetofnica una palabra sin sentido, que ha de reconocer entre las cuatro que
componen cada elemento, que se presenta de forma escrita al sujeto. La puntuacin
de esta prueba se determina a travs del numero de errores cometidos en los 30
tems. Los elementos sin respuestas sern considerados como errores. Esta prueba
evala capacidades de percepcin audio-verbal, atencin y concentracin.
5-Test de Golpeteo
Esta es una prueba de rapidez motora en la cual el sujeto debe utilizar su dedo ndice
para presionar una palanca conectada a un contador manual. Consta de cinco
ensayos para cada mano en sucesin alternante. Cada ensayo dura diez segundos y
se pide al sujeto que manipule dicha palanca a la mayor velocidad posible. La
puntuacin para cada mano es la media del nmero de golpes obtenidos en los cinco
ensayos. Esta prueba evala rapidez en la coordinacin psicomotriz diferencial entre
ambas manos.
6-Test de Afasia Indiana-Reitan
Esta prueba ha sido construida por Reitan para evaluar los posibles trastornos del
lenguaje. Consta de 42 elementos a travs de los cuales puede apreciarse dficit de
lenguaje expresivo, receptivo y tambin de lectura, escritura y calculo.
7-Examen Senso-Perceptivo
Este se compone de las siguientes partes: percepcin con estimulacin bilateral (tctil,
auditiva y visual), reconocimiento de dedos mediante la estimulacin tctil, percepcin
de nmeros escritos en la punta de los dedos, y reconocimiento tctil de formas (cruz,
cuadrado, tringulo y crculo).
8-Dominancia Lateral
Engloba una serie de procedimientos mediante los cuales se intenta establecer la
mano, ojo y pie dominante del sujeto; as como sus capacidades con la mano no
dominante.
9-Test de Trazado
Este consta de dos partes, A y B. La parte A consta de 25 crculos distribuidos en una
hoja de papel y numerados del 1 al 25. Al sujeto se le pide que conecte los crculos, lo
ms rpidamente posible, trazando una lnea, comenzando por el 1, y siguiendo la
secuencia numrica. La parte B consta de 25 crculos que contienen nmeros y letras.
El procedimiento es ir alternando nmeros y letras en su orden correspondientes hasta
completar toda la serie. La puntuacin total es el tiempo empleado para cada parte. Se
requiere la comprensin de la significacin simblica de nmeros y letras, la habilidad
para explorar continuamente la hoja con el fin de identificar el siguiente numero o letra
de la secuencia, la flexibilidad a la hora de integrar las series y, por ltimo, llevar a
cabo estas exigencias bajo la presin del tiempo.
Una vez que todas las pruebas han sido administradas, estamos en condiciones de
calcular el ndice de deterioro. El ndice de deterioro es un valor computado a partir
de las siete puntuaciones derivadas de los cinco test de la batera neuropsicolgica
de Halstead-Reitan: Test de Categoras, de Ejecucin tctil, de Percepcin de
Palabras sin Sentido, de Ritmo de Seashore, y de Golpeteo.

Batera de Pruebas Neuropsicolgicas de LuriaNebraska Versin para
Nios(LNNBC)
La Batera Neuropsicolgica de Luria-Nebraska en su versin para nios fue
desarrollada para investigar una amplia variedad de funciones de neuropsicolgicas,
evaluar dficits cognoscitivos y proporcionar datos para dirigir la rehabilitacin en
nios entre los 8 y los 12 aos de edad.
Esta batera se diferencia de los instrumentos Reitan, por ejemplo, en que el tiempo
de administracin es ms breve (aproximadamente 2
1/2
horas) y la mayor
estandarizacin de contenidos, materiales, administracin y puntuacin (Anastasi,
1988). Los 149 tems de la batera se agrupan en 11 escalas clnicas y dos escalas
opcionales (que evalan la capacidad sensorimotora, perceptual y cognoscitiva), tres
escalas sumarias (que discriminan el daa cerebral en nios normales) y 11 escalas
de factor (que evalan funciones neuropsicolgicas especficas y requieren cierta
cautela en su interpretacin). Todos los tems reciben una puntuacin de 0, 1, o 2: los
resultados ms altos indican mayor evidencia de disfuncin cerebral.
El LNNB-C es una extensin de una versin adulta de la batera (Sattler, 1988), un
acercamiento a la evaluacin neuropsicolgica que ha sido foco de controversia y
crticas (Adams, 1980; Delis y Kaplan, 1983; Sattler, 1988; Sparrow et al., 1985;
Stambrook. 1983). El manual proporciona mayor estandarizacin, fiabilidad y validez
que los disponibles para las bateras Reitan, pero la preocupacin se dirige hacia la
adecuacin de la batera para cada una de estas cuestiones psicomtricas (Nolan et
al., 1983; Sattler, 1988; Sparrow et al., 1985).
La versin adulta consiste en 269 tems, distribuidos en 11 escalas, que abarcan
desde problemas motores hasta problemas de memoria e inteligencia, estas escalas
son:
1-Funciones Motoras
Se provee de un modelo y se dan instrucciones verbales para evaluar movimientos
motores simples con las manos, boca y lengua. Otras tareas incluyen habilidades de
coordinacin simple, organizacin ptico-espacial, secuencias complejas de
comportamiento y habilidad para dibujar.
2-Funciones Acstico-Motoras
Se evala la habilidad de diferenciar entre diferentes tonos y ritmos de sonido. La
tarea requiere que la persona reproduzca un determinado tono y relaciones de entre
ritmos, as como indica si los sonidos difieren o no.
3-Funciones Cutneas y Kinestsicas
Esta seccin requiere la participacin de tareas complejas de sensaciones cutneas
musculares, articulatorias y de estereognosis. Las tareas de evaluacin cutnea
incluyen evaluacin del umbral, localizacin, identificacin del estmulo y
discriminacin. Las pruebas de funcin kinestsicas requieren de la identificacin de
los movimientos de las extremidades y la reproduccin de la posicin de la
extremidad. Para evaluar la estereognosia se le pide al paciente que identifique un
objeto puesto en la palma de la mano.
4-Funciones Visuales
La percepcin viso-espacial es evaluada a travs de la identificacin de objetos y
dibujos. Tambin se evala la direccin y orientacin espacial y las operaciones
intelectuales en el espacio a travs de la construccin de configuraciones con cubos.
5-Lenguaje Receptivo
Requiere la discriminacin y reproduccin de sonidos bsicos del habla, identificacin
de objetos familiares en una serie de dibujos y comprensin de estructuras
gramaticales lgicas.
6-Lenguaje Expresivo
Incluye la articulacin de sonidos del habla, variando las palabras y oraciones en largo
y complejidad. Nombrar, clasificar y generar descripciones narrativas de objetos.
7-Lectura
El paciente debe analizar y sintetizar, leer sonidos, palabras, frases y prrafos.
8-Escritura
Requiere que el paciente escriba letras y palabras ya sea dictadas o copiadas.
9-Destrezas Aritmticas
La evaluacin incluye la identificacin de nmeros arbicos, y romanos, identificacin
del significado de la posicin de los dgitos, comparacin de cantidades numricas,
sumas, restas y multiplicaciones.
10-Procesos Mnsicos
Se evala la habilidad de retencin y recuperacin de material visual, acstico,
kinestsico y verbal. Tambin se evalan los procesos de aprendizaje y de memoria
lgica.
11-Procesos Intelectuales
La evaluacin incluye la interpretacin de temas pictricos y verbales, formacin de
conceptos, clasificacin de objetos, comprensin de analogas y relaciones aritmticas
complejas, y la habilidad de razonamiento lgico.

Loschecklist(listadosdeconducta)
Los listados de conducta y las escalas de estimacin normalmente son procedimientos
ms estandarizados que, a travs de un observador cualificado (padres, maestro o
clnico) proveen informacin retrospectiva y actual sobre determinadas conductas que
realiza el sujeto. Los listados de conducta normalmente son una relacin nominal de
comportamientos sobre los que el evaluador (padres o educadores) indica, de forma
dictomica (aunque a veces tambin puede graduarse), su presencia o ausencia.
Achenbach defiende las visiones taxomtricas multiaxiales en la clnica y en su
aplicacin epidemiolgica aduciendo que pueden ayudar al clnico a hacer
reformulaciones de casos de forma ms segura, reduciendo la sobrecarga informativa,
las predisposiciones subjetivas y las categoras inapropiadas. Las mltiples facetas del
funcionamiento de los nios/as requieren procedimientos mltiples de valoracin que
no necesariamente tienen que converger en una sola categora para cada nio/a.
Adems, cada eje ilumina diferentes facetas del funcionamiento, en vez de ser
colapsadas en un solo constructo categorial. Los mtodos taxomtricos multiaxiales
pueden clasificar objetivamente segn perfiles-tipo, puntuados por procedimientos de
valoracin estandarizados en sus propios ejes a la vez que pueden desarrollar la
investigacin, completando otros procedimientos taxomtricos de evaluacin clnica y
verificar las relaciones en un sistema de clasificacin con los diferentes ejes y las
correlaciones existentes con los perfiles-tipo, etc.
En la actualidad la mayora de los estudios epidemiolgicos se realizan en doble fase,
mtodo introducido por Rutter. Consiste en procedimientos de screening, en su
mayora cuestionarios de autoaplicacin, pasados a poblacin general en la primera
fase; en la segunda fase se desarrolla una investigacin ms intensa sobre los casos
detectados con problemas de algn tipo en la primera fase. Para no perder casos es
importante que en la segunda fase se estudie una muestra que no haya sido
seleccionada por la presentacin de trastornos en el screening, de esta manera se
aborda el estudio de los falsos negativos.
Cairns & Green han descrito los fundamentos que subyacen en el uso de escalas de
comportamiento:
1.- El informante comparte con el investigador un entendimiento comn acerca del
atributo o comportamiento objeto de la investigacin.
2.- El informante comparte un saber sobre qu comportamientos del nio/a
representan el atributo que se describe en la escala.
3.- El informante es capaz de extraer de las actividades cotidianas del nio/a, aquellos
comportamientos ms relevantes para el atributo que se pretende medir.
4.- El informante y el investigador comparten similar punto de referencia conceptual
para calificar en la escala la intensidad del comportamiento.
La validez o fiabilidad de estas escalas puede estar comprometida por numerosos
problemas de orden conceptual o prctico en su construccin, uso e interpretacin.
Por ejemplo puntuar una conducta slo si se da en el momento actual o no; tambin
influyen en las puntuaciones que se realizan las caractersticas del informante en
cuanto a su inteligencia, educacin, etc. Otra fuente de variaciones proviene de la
manera en que la escala ha sido construida, la especificidad del enunciado de las
preguntas, el perodo de tiempo sobre el que se han de recoger las observaciones,
etc. Otro problema es la decisin de qu otro tipo de medidas se utilizarn para valorar
la validez del constructo de la escala, p.e. las medidas de observacin. Muchas
escalas utilizan el anlisis factorial para desarrollar subescalas que puedan reflejar
dimensiones parciales de la psicopatologa infantil, pero estos nuevos factores pueden
o no representar dimensiones reales del comportamiento infantil.
A pesar de los problemas que se han descrito, el uso e interpretacin de este tipo de
escalas tienen tambin numerosas ventajas: Tienen la capacidad de recoger
informacin de personas que han convivido con el nio/a muchos aos en diversas
situaciones. Permiten recoger datos muy inusuales, que podran perderse en la
observacin directa. Son instrumentos baratos y eficientes en cuanto al tiempo que se
utiliza en rellenarlas. Pueden tener datos normativos para establecer la desviacin
estadstica de las puntuaciones del nio/a. Existen diversas formas que abarcan una
gran variedad de dimensiones de la psicopatologa infantil. Incorporan opiniones de
personas significativas en el entorno natural del nio/a y que son responsables de su
cuidado y tratamiento. Sealan la variacin situacional, recogiendo las caractersticas
ms estables del comportamiento infantil. Por ltimo, permiten cuantificar aspectos
cualitativos del comportamiento que son de difcil obtencin por medio de mtodos de
observacin directa.
Las escalas sirven para diversas funciones (Achenbach & Edelbrock, 1983) tales
como: investigacin epidemiolgica, subagrupamiento de nios/as en grupos ms
homogneos, exploracin de hiptesis etiolgicas de ciertos trastornos, pronstico de
grupos clnicos seguidos a lo largo de intervalos ms o menos largos de tiempo. Por
estas razones, entre otras, continuarn teniendo un importante papel en la
investigacin sobre la psicopatologa infantil.
Segn a aquellas personas a las que vayan dirigidas, las escalas pueden clasificarse
en:
I - Escalas para padres
II - Escalas para profesores
III - Escalas de informacin mltiple
La revisin realizada por Pedreira & Sanchez coincide con la opinin de Garrison &
Earls en que existen suficientes escalas para valorar los trastornos psicopatolgicos
ms comunes en la infancia y que no se precisara desarrollar nuevas escalas de tipo
general, de banda ancha. Estos autores sugieren que el avance de la investigacin
vendra dado por la profundizacin en nuevos estudios de las propiedades y utilidad
de las escalas ya existentes, sobre todo de las que estn bien desarrolladas y
estandarizadas como son el CBCL, RPBC y las escalas de CONNERS.
Todo lo contrario ocurre cuando queremos valorar aspectos psicopatolgicos muy
especficos como la ansiedad, depresin, quejas psicosomticas o habilidades
sociales, ya que apenas existen escalas. Aunque se pueden utilizar las subescalas de
instrumentos ms amplios, sera interesante poder desarrollar escalas ms
especficas en la lnea de las formuladas para autocontrol, hiperactividad y miedos.
Es difcil determinar cul es la "mejor" escala, ya que esto depender de lo que se
quiera investigar. Parece que las Child Behaviour Checklist de Achenbach son las ms
desarrolladas y estandarizadas, permitiendo valorar una amplia gama psicopatolgica,
pero no seran tiles en estudios altamente especficos en autismo, psicosis infantiles,
etc. Tampoco son escalas muy tiles, dada su extensin, para valorar efectos de un
tratamiento en una fase aguda, siendo en este caso tiles escalas ms especficas,
como el SCRS para la investigacin de intervenciones conductuales sobre la
impulsividad o la versin revisada de Conners en la utilizacin de drogas
psicoestimulantes en nios/as hiperactivos.


ChildBehaviorCheckList(CBCL,TMAchenbach&LARescola)
El CBCL es un instrumento estandarizado que evala los problemas de conducta en
nios.
CBCL 1,5-5
El CBCL para edades comprendidas entre el ao y medio y los 5 aos de edad
consiste en 99 tems puntuados por los padres que tratan sobre cuestiones,
discapacidades, descripciones de cundo empezaron los problemas o las reas donde
sus hijos tienen un mejor desempeo. Las escalas estn construidas sobre la base de
1728 nios.
En el C-TRF (Versin para cuidadores-profesores) se obtienen las puntuaciones de 99
tems de los cuidadores/profesores adems de las descripciones de los problemas,
discapacidades, cuestiones y datos que el observador constata como mejores en el
nio. Las escalas estn construidas sobre la base de 1113 nios. Usando una nueva
muestra normativa nacional as como as como poblacin clnica, se derivan los
siguientes sndromes: Reactividad Emocional, Ansiedad/Depresin, Quejas
Somticas, Retraimiento, Problemas de Atencin, Comportamiento Agresivo. Las tres
escalas primarias (Internalizada, Externalizado y Problemas Totales) se computan en
las dos formas. El CBCL de 1,5 a 5 aos incluye los trastornos del sueo. En la ltima
versin se han incluido una Revisin del Desarrollo del Lenguaje (LDS) que indica si el
vocabulario del nio o la combinacin de palabras est retrasado en relacin con la
muestra normativa de entre 18 a 35 meses.
Los perfiles que se obtienen en la versin de padres como en la de profesores son
similares, pudindose comparar ambos resultados fcilmente.
Las escalas estn orientadas sobre la base del DSM. Cinco de las escalas construidas
a partir de la experiencia psiquitrica identifican caractersticas consistentes con las
categoras del DSM
TM
, a saber:
Problemas afectivos
Problemas desintegrativos del desarrollo
Problemas de ansiedad
Problemas oposicionistas desafiantes
Problemas de dficit de atencin/hiperactividad

CBCL 6-18
Consiste en 118 tems puntuados por los padres que describen el
comportamiento especfico y los problemas emocionales, adems de dos
tems abiertos que se utilizan para describir problemas adicionales en el
caso de que los hubiera.
Las puntuaciones de los padres se basan en cmo de cierto es cada tem (o
lo ha sido durante los ltimos 6 meses) en una escala de 3 puntos.
Las escalas del CBCL 6-18 se basan en un nuevo anlisis factorial de las
respuestas obtenidas por los padres de 4,994 nios con demanda clnica y
1,753 controles normales de entre 6 a 18 aos.

TRF 6-18
Diseado para obtener las valoraciones de los profesores sobre el
desempeo acadmico del nio, funcionamiento adaptativo y problemas
emocionales o conductuales.
Los profesores puntan el desempeo escolar, el funcionamiento adaptativo
y lo apropiado del comportamiento del nio, cuanto est aprendiendo, como
es su implicacin en el trabajo y cmo de feliz es.
Consta de 118 tems problema, 93 de los cuales se incluyen en el CBCL 6-
18; permaneciendo los tems relativos a la conducta escolar.
Los sndromes del TRF se basan en un nuevo anlisis factorial de 4,437
estudiantes que acudieron a consulta y 2,319 controles.
YSR 11-18
Se completa por jvenes a partir de 5 grado, que poseen suficiente
capacidad lectora o bien se les puede pasar oralmente.
Los jvenes se puntan a s mismos sobre cmo de cierto es el tem (o lo
ha sido durante los ltimos 6 meses) usando la misma escala de 3 puntos
que en el CBCL 6-18 y el TRF. El YSR tiene 14 tems sobre deseabilidad
social que los jvenes tienen que contestar sobre s mismos.
Las subescalas que se obtienen del anlisis factorial en el YSR son:
Ansiedad/Depresin, Retraimiento/Depresin, quejas somticas, Problemas
Sociales, Problemas de Pensamiento, Problemas de Atencin,
Comportamiento Disruptivo y Comportamiento Agresivo.
Las tres escalas primarias (Internalizada, Externalizado y Problemas
Totales) se computan en todas las formas.
Se identifican seis escalas consistentes con las categoras del DSM
TM
, a saber:
Problemas afectivos
Problemas de dficit de atencin/hiperactividad
Problemas de ansiedad
Problemas oposicionistas desafiantes
Problemas somticos
Problemas de conducta

Evaluacin Clnica del Dficit de Atencin en Nios (Clinical Assessment
ofAttentionDeficitChild(CATC,BABracken&BSBoatwright)
El CAT-C es un instrumento de evaluacin que consta de 42 tems con tres formas
paralelas: la versin autoadministrada, versin para padres (que completa uno o
ambos padres) y la versin para profesores. Las tres formas del CAT-C son altamente
vlidas y sensibles a la sintomatologa del dficit de atencin con o sin hiperactividad
para nios y adolescentes.
El CAT-C incluye escalas, clusters e tems sensibles a la presentacin de los sntomas
en los diferentes contextos bien sean expresados como sensaciones internas o
comportamientos abiertos. Se aaden tres escalas de validez al instrumento
(Impresin Negativa, Infrecuencia e Impresin Positiva).
La validez del CAT-C ha sido evaluada en comparacin con el Conners' Rating
Scales, el Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Test, el Clinical Assessment of
Behavior y el Clinical Assessment of Depression, observndose correlaciones de
moderadas a altas tanto para la muestra clnica como para la no clnica en sus tres
formas.

Evaluacin Clnica del Comportamiento (Clinical Assessment of


Behavior(CAB,BABracken&LKKeith)
El CAB es una escala de registro de la conducta objetiva, comprehensiva y altamente
fiable que se aproxima mucho a los criterios diagnsticos vigentes del DSM-IV-TR. Se
ha estandarizado en una extensa y representativa muestra nacional. Ayuda en la
identificacin de nios y adolescentes de un amplio rango de edad que necesitan
tratamiento o intervencin conductual, educacional o psiquitrico. El CAB permite a los
profesionales identificar comportamientos asociados con excepcionalidades desde un
punto de vista educacional relevante.
El CAB ofrece un marco terico equilibrado tanto de competencias como de intereses
siendo til para evaluar conductas adaptativas como riesgos clnicos en nios y
adolescentes. El CAB evala los comportamientos que reflejan intereses sociales y
cuestiones sobre la juventud y su comportamiento (p.ej., la intimidacin (bulling), la
agresin, la funcin ejecutiva, la dotacin o el talento). Esto incluye tanto la versin a
padres como a profesores, proporcionando as una evaluacin multifuente y
multicontexto de los comportamientos de los adolescentes y de nios.
Proporciona tres formas separadas: la Parent Extended Rating Form (CAB-PX), con
un total de 170 tems, la Parent Rating Form (CAB-P) y la Teacher Rating Form (CAB-
T), cada una con un total de 70 tems.
Tanto la versin para padres (de 2 a 18 aos) como la de profesores ( de 5 a 18 aos)
permite a padres y profesores, a travs de sus tems, contribuir de manera equitativa a
identificar los comportamiento objetivos de la evaluacin.
Las escalas y clusters del CAB-PX, CAB-P y el CAB-T han demostrado tener una
Buena validez basada en el contenido del test, los estudios de anlisis factorial y
validez en varios grupos clnicos entre los que se incluyen trastornos de conducta
disruptiva, disfuncin cognitiva y TDAH. Entre las ltimas novedades del CAB se han
aadido varias escalas capaces de discriminar el malestar emocional del desajuste
social.
Escalas de Conners para el TDAH (Conners' ADHD/DSMIV Scales
(CADS,CKConners)
El CADS incluye el ndice de TDAH de Conners que empricamente ha sido
considerado como los 12 tems que mejor diferencian a los sujetos TDAH de los
sujetos normales en varios estudios. El CADS es un factor unitario que se extrae del
Padre, el Profesor, y las versiones Adolescentes de Conners Rating Scale Revisada
(CRS-R).
La Puntuacin Rpida del CADS incluye el ndice de TDAH de Conners y las
escalas de sintomatologa del DSM-IV que utilizan los criterios DSM-IV para el
TDAH. Estas distintas formas son ideales para situaciones de evaluacin en las cuales
se dispone de poco tiempo para completar la CRS-R.
Las escalas para padres y profesores obtienen eficazmente informacin vlida
(Achenbach, 1991a; Barkley, 1990; Edelbrock y Rancurello, 1985; Edwards et al.,
1995). Tambin pueden usarse las escalas de amplio espectro, a fin de valorar la
comorbilidad.
Hay muchas opciones, (Barkley, 1990), pero las ms comnmente usadas y las mejor
validadas y normalizadas son la Child Behavior Checklist para padres (Achenbach,
1991a; Biederman et al., 1993b; Pedreira, 1995), la Teacher Report Form (TRF) de la
Child Behavior Checklist (Achenbach, 1991b; Edelbrock et al., 1984), las Conners
Parent and Teacher Rating Scales (Conners, 1969; Goyette et al., 1978, versiones en
espaol en Ballesteros et al., 1998), la ADD-H: Comprehensive Teacher Rating Scale
(ACTeRS) (Ullmann et al., 1985a), la Barkley Home Situations Questionnaire and
School Situations Questionnaire (Barkley, 1990) y la ADHD Rating Scale-IV (DuPaul et
al., 1998).
El perfil Child Attention Problems (CAP) (Barkley, 1990; Barkley et al., 1989) es una
breve escala para profesores derivada del Teacher Report Form de la Child Behavior
Checklist (Achenbach, 1991b) que es conveniente usar semanalmente para valorar los
resultados del tratamiento. Cubre tanto sobreactividad/impulsividad como sntomas de
inatencin. La Conners Abbreviated Teacher Rating Scale (Goyette et al., 1978) fue
desarrollada para medir respuesta a frmacos. No es ideal como arma diagnstica,
porque se pierden los nios con inatencin y sin hiperactividad (Ullmann et al., 1985b)
y sobreincluye a los nios agresivos.
El IOWA Conners Teacher Rating Scale es una forma corta desarrollada para separar
inatencin y sobreactividad del oposicionismo desafiante (Loney y Milich, 1982;
Pelham et al., 1989a). Es til para el seguimiento de los progresos del tratamiento en
nios tanto con TDAH como con trastorno oposicionista desafiante (TOD). El uso del
Academic Performance Rating Scale (DuPaul et al., 1991) asegura que la adaptacin
acadmica no se ha negado en favor de la conductual.


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