B: SANGRE Y RGANOS HEMATOPOYTICOS INDICACIONES Y LIMITACIONES AL USO DE LA ALBMINA EN LA PRCTICA CLNICA

Adaptado del documento de consenso sobre Utilizacin de Albmina elaborado con el patrocinio del SAS (1).

CONTRAINDICACIONES
1.- No se recomienda la administracin de albmina en aquellos pacientes en los que resulte peligroso un aumento del volumen plasmtico (insuficiencia cardaca descompensada, hipertensin arterial, varices esofgicas, anuria renal y post-renal, etc.) por el riesgo de edema pulmonar y sobrecarga. En caso de utilizarse, se realizar una observacin continua del paciente. 2.- Debe administrarse con precaucin en pacientes susceptibles de desarrollar fallo ventricular izquierdo. 3.- La albmina al 20% (hiperonctica) no debe administrarse a pacientes deshidratados, a no ser que reciban conjuntamente otros fluidos.

INTERACCIONES
La administracin de albmina exgena produce pocos cambios en el tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina y tiempo de coagulacin.

OTRAS ALTERNATIVAS UTILIZADAS COMO EXPANSORES DEL PLASMA

Las soluciones alternativas a la albmina usadas como expansores del plasma son: 1.- Cristaloides; 2.- Coloides no proteicos; 3.Fluidos con capacidad de transporte de oxgeno. 1. CRISTALOIDES. - Las soluciones cristaloides proporcionan agua y sodio para mantener el gradiente osmtico entre los compartimentos extravascular e intravascular. Su poder expansor viene determinado por la concentracin de sodio. No contienen protenas, que son necesarias para mantener la presin onctica del plasma y retener el agua en el compartimento intravascular. La administracin de grandes cantidades disminuye la presin onctica, con riesgo de producir edema pulmonar. No son tan buenos expansores del plasma como los coloides y se requieren cantidades mucho mayores. Las soluciones empleadas son: Cloruro sdico 0,9 %, soluciones hipertnicas (ClNa 3%, 7,5%), ringer lactato, etc. 2. COLOIDES.- Las soluciones coloidales aumentan la presin onctica e inducen el paso de fluido desde el espacio intersticial al intravascular. Las soluciones empleadas son: Dextranos, hidroxietilalmidn y gelatinas. Dextranos.- Expanden el volumen plasmtico entre un 80-120% del volumen infundido. Tienen una vida media de 6h y en ocasiones puede interferir con la determinacin del grupo sanguneo. La dosis diaria mxima recomendada es de 1,5 L. Contraindicaciones para su uso son: Hipersensibilidad al preparado, hipocoagulacin sangunea, hemorragia por fibrinolisis e ICC o IR. Hidroxietilalmidones (HEA).- Se trata de expansores del plasma eficaces, de duracin de accin variable dependiendo del peso molecular (40-200 KDalton), el grado de sustitucin molar (0,5 M- 0,66 M) y la posicin de los radicales hidroxietilo (relacin C2/C6), que aumentan la PCO del plasma en igual grado que la albmina y expanden el volumen plasmtico en un 100-140%. La dosis diaria mxima recomendada es de 1,5 L. Contraindicaciones: Aunque a la dosis mxima recomendada la interferencia en la coagulacin no tiene significacin clnica, en la literatura existen casos puntuales en que se han visto modificados los factores de coagulacin tras la administracin de dosis teraputicas de hidroxietilalmidn por lo que se recomienda usar con prudencia en coagulopatas. Estn contraindicados en enfermedad heptica, fallo renal con diuresis < 30 mL /h, ICC y edema cerebral. Gelatinas.- Expanden el volumen plasmtico en una cantidad semejante al lquido infundido, pero la accin es ms corta que la de los dextranos o el hidroxietil almidn. La vida media es de 3h. La dosis diaria mxima recomendada es de 2-2,5 L. Est contraindicada en alrgicos o shock cardiognico. 3. FLUIDOS TRANSPORTADORES DE OXGENO. - Son los agentes que no slo aumentan el volumen plasmtico, sino que tambin mejoran la oxigenacin tisular. En la actualidad se dispone de sangre total y concentrado de hemates.

INDICACIONES DE USO DE LA ALBMINA

1. SHOCK HIPOVOLMICO En el shock hemorrgico, en primer lugar, se proceder a la administracin de soluciones cristaloides y a la valoracin de las necesidades transfusionales en funcin del hematocrito inicial y de las prdidas de sangre. La indicacin de la administracin de hemates en el shock hemorrgico, viene determinada por la presencia de una anemia aguda que puede comprometer la oxigenacin de los rganos corporales. Las soluciones cristaloides son fluidos de primera eleccin, principalmente ClNa 0,9% y ringer lactato, para la recuperacin de la volemia. Las soluciones coloidales pueden contribuir, aportadas junto a cristaloides, a disminuir el volumen total de lquidos necesarios. El shock relacionado con el traumatismo, sobre todo con el craneoenceflico se beneficia con el empleo de soluciones hipertnicas hiperoncticas(salino hipertnico 7,5% ms dextrano-70 al 6%) En el shock no hemorrgico, la reposicin de la volemia se llevar a cabo con soluciones cristaloides y coloides no proteicos. El shock sptico tiene un componente hipovolmico importante, aparte de sus mecanismos redistributivos, por lo que la fluidoterapia debe ser el paso inicial en el apoyo hemodinmico de estos paciente. Actualmente, no existe evidencia de la superioridad del uso de soluciones cristaloides sobre coloides no proteicos. En los grandes quemados (quemaduras de 2 grado > 20% de superficie corporal y de 3 grado > 15% de superficie corporal) ocurren una serie de cambios en la distribucin del agua corporal, sales y protenas. Hay un aumento de la permeabilidad capilar durante las primeras 72h en el tejido quemado, lo que se traduce en una prdida de agua y protenas al espacio intersticial con la consiguiente formacin de edema. En la pauta de reanimacin a seguir en el paciente quemado grave se identifican dos momentos: - En el perodo de la estabilizacin inicial del paciente, (mximo 12h) se debe emplear cristaloides libres de coloides. - Desde el ingreso del paciente en la Unidad de Quemados se puede emplear seroalbmina en la pauta de resucitacin. 2. SNDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO AGUDO El tratamiento ir encaminado a unas medidas de apoyo ventilatorio junto con un preciso control hemodinmico y de las funciones orgnicas. Para el control circulatorio es necesario en muchas ocasiones administrar lquidos intravenosos, no habindose demostrado, hasta ahora, que un tipo de solucin coloidal o cristaloide sea mejor o peor que la otra. 3. SNDROME NEFRTICO En el sndrome nefrtico grave el tratamiento fisiopatolgico se basa en el reposo, la restriccin de sodio y el empleo de diurticos. En aquellos casos refractarios que cursen con hipoalbuminemia se utilizarn coloides no proteicos. Si la hipoalbuminemia es severa y falla la terapia con coloides no proteicos, la infusin de albmina puede aumentar el volumen plasmtico y la PCO restaurando la respuesta a

ANDALUCA GUA FARMACOTERAPUTICA

B: SANGRE Y RGANOS HEMATOPOYTICOS

diurticos. Pero no hay que olvidar que la mayor parte de albmina infundida ser excretada por la orina las primeras 24-48h. Adems, se ha descrito una peor evolucin en pacientes con sndrome nefrtico de mnimos cambios, a los que se les infundi albmina. Por tanto, el uso de albmina debera reservarse para aquellos pacientes con hipoalbuminemia grave (< 20 g /L ) y/o en situaciones de edema pulmonar, fracaso renal agudo y/o edema refractario a otros tratamientos, siempre asociada a diurticos. 4. CIRUGA ABDOMINAL En pacientes que han sido sometidos a ciruga abdominal mayor se puede producir gran prdida de albmina y agua por el intestino traumatizado, originndose hipoalbuminemia. Aunque algunos autores consideran este hecho como una indicacin de uso de albmina, la nutricin parenteral o enteral soluciona la hipoalbuminemia en la mayora de los casos, no existiendo datos concluyentes acerca de que la administracin conjunta de albmina y nutricin artificial suponga algn beneficio, por lo que su uso en estas circunstancias no est aconsejado. 5. RECAMBIO PLASMTICO (PLASMAFRESIS) La utilizacin de albmina o plasma fresco como fluido de reemplazo total o parcial evita una deplecin de las protenas plasmticas, lo que est indicado en los recambios de gran volumen o continuados para mantener la presin onctica. Generalmente es preferible el uso de albmina sobre el de plasma fresco, para evitar la transmisin de enfermedades infecciosas, debiendo tenerse en cuenta la deplecin de factores de coagulacin en los recambios masivos y que no son aportados por la albmina y s por el plasma fresco. En casos de prpura trombtica trombocitopnica, sndrome urmico hemoltico, enfermedades hepticas y CID, se debe utilizar plasma fresco como nico fluido de reemplazo. 6. PARACENTESIS EN PACIENTES CIRRTICOS CON ASCITIS REFRACTARIA En el paciente cirrtico con ascitis, la restriccin de sodio y la pauta diurtica son los tratamientos de eleccin para controlar y reducir la formacin de edemas. En pacientes cirrticos con ascitis a tensin o refractaria, la paracentesis asociada con la infusin de expansores del plasma constituye un tratamiento fcil y rpido, y est asociado con una menor incidencia de complicaciones y una menor estancia hospitalaria que la terapia diurtica estndar. Dado que la paracentesis no mejora la funcin renal ni la retencin de sodio, debe administrarse diurticos para evitar la reacumulacin de lquido en la cavidad peritoneal. Algunos autores recomiendan la reposicin del lquido asctico con soluciones cristaloides. Solamente cuando se extraiga ms de 5 L de lquido se justifica el uso de albmina. En caso de peritonitis espontnea, se puede considerar la utilizacin de albmina precozmente junto a antibitico de amplio espectro. 7. FALLO HEPTICO AGUDO GRAVE Aunque tericamente el uso de albmina puede servir para el doble papel de aumento de presin onctica y unin y fijacin de la excesiva bilirrubina plasmtica, no existen datos de su eficacia clnica e incluso, al tratarse de pacientes crticos, podra resultar perjudicial. 8. CIRUGA CARDACA El circuito de circulacin extracorprea debe ser cebado con lquido antes de que sta se instaure. Como soluciones se han empleado entre otras ringer lactato, albmina combinada con cristaloides e hidroxetilalmidn combinado con cristaloides. Para expandir el volumen plasmtico tanto en la intervencin como en el postoperatorio se puede emplear soluciones cristaloides o coloidales. No existen datos que avalen la superioridad de la albmina sobre los coloides no proteicos, por lo que no debe ser utilizada. 9. TRASPLANTE DE RGANOS En el trasplante de rganos las soluciones cristaloides y coloidales se emplean para la conservacin de los rganos del donante y para la expansin de volumen antes y despus del implante del nuevo rgano. CORAZN PNCREAS PULMN HGADO Se debe aplicar el mismo criterio que en el resto de la ciruga cardiaca. En la mayora de los protocolos se contempla el empleo de albmina, tanto en el donante como en el receptor para evitar el edema y posterior pancreatitis tras la revascularizacin. La finalidad es nicamente aumentar la PCO, y no se han realizado estudios (al menos que conozcamos), que comparen la albmina frente al HEA en este sentido. No existen estudios que demuestren la superioridad de la albmina, frente a otras soluciones coloidales no proteicas, para mantener la PCO y disminuir el edema pulmonar postperfusin. En el periodo intraoperatorio y en el caso de hipoalbuminemia est justificado el empleo de albmina para mantener la PCO y disminuir o prevenir el edema. Est contraindicado el uso de otras soluciones coloidales por la insuficiente funcin heptica (ausencia de funcin absoluta durante el periodo anheptico de la intervencin) y por la coexistencia de alteraciones importantes de la coagulacin tales como alargamiento del tiempo de protrombina, fibrinolisis y trombopenia severa. En el postoperatorio slo estara indicado en caso de hipoalbuminemia severa (< 20 g /L) asociada a edemas y ascitis, que requieran tratamiento diurtico complementario.

10. NEONATOS En sangras por poliglobulia (exanguinotransfusin parcial) se emplea la albmina como solucin de recambio, aunque los cristaloides podran ser igualmente efectivos. 11. HIPOALBUMINEMIA Y DESNUTRICIN El tratamiento de la hipoalbuminemia debe ser etiolgico. En la mayora de los casos, se debe a una malnutricin proteica, por lo que el tratamiento diettico y la nutricin artificial son fundamentales. En ningn caso est indicada la administracin de albmina como fuente proteica en nutricin parenteral o artificial.

CUADRO RESUMEN
QUEMADOS Iniciar la terapia con cristaloides hasta la estabilizacin hemodinmica. Coloides proteicos junto a cristaloides pueden usarse desde el ingreso del paciente en la unidad de quemados si la quemadura es de 2 grado >20% 3 grado > 15% de la superficie corporal. Adems usar albmina si: - han fallado la terpias con cristaloides para corregir la volemia. - PCO < 20 y/o albmina < 25 g / L. - no utilizar coloides no proteicos. Dosificacin: 20 g repetidos a los 15-20min si es necesario.

ANDALUCA GUA FARMACOTERAPUTICA

B: SANGRE Y RGANOS HEMATOPOYTICOS

SNDROME NEFRTICO Si hipoalbuminemia <20 g /L y/o existen edemas generalizados resistentes a otros tratamientos, utilizar albmina junto a diurticos, especialmente en edema agudo de pulmn o fracaso renal agudo. Dosificacin: 20 g repetidos diariamente durante 7-10d. Dosificacin: Albmina 5% en cantidad semejante al lquido extrado si el recambio es superior a 20 mL/Kg/sem en una o varias sesiones. Para recambios inferiores usar cristaloides. Albmina junto a terapia baja en sodio y en conjuncin con la administracin de diurticos cuando se extrae ms de 5 L de lquido asctico. Se puede valorar su utilizacin en caso de peritonitis bacteriana espontnea. Dosificacin: 6-10 g por cada litro de lquido asctico extrado.

PLASMAFRESIS CIRROSIS Y PARACENTESIS

TRASPLANTE DE RGANOS: PNCREAS HGADO

Se utiliza albmina tanto en el donante como en el receptor para evitar el edema y posterior pancreatitis tras la revascularizacin. Se utiliza en el periodo intraoperatorio y en caso de hipoalbuminemia severa < 20 g / L , para mantener PCO y disminuir o prevenir el edema. En el postoperatorio est indicado slo en caso de hipoalbuminemia severa < 20 g / L asociada a edemas y ascitis, que requieran tratamiento diurtico complementario. - Albmina en cantidad semejante a la extrada en exanguinotransfusin parcial por poliglobulia. - Cristaloides

NEONATOS

SITUACIONES EN LAS QUE NO EST JUSTIFICADA LA UTILIZACIN DE ALBMINA

SHOCK HIPOVOLMICO SNDROME DE DISTRES RESPIRATORIO POR S SOLO CIRUGA ABDOMINAL POR S SOLA HIPOTENSIN DURANTE LA HEMODILISIS COMO APORTE PROTEICO EN NUTRICIN PA RENTERAL CIRUGA CARDIACA HIPOALBUMINEMIA Y DESNUTRICIN FALLO HEPTICO AGUDO GRAVE

CARACTERSTICAS DE CRISTALOIDES Y COLOIDES USADOS COMO EXPANSORES DEL PLASMA CRISTALOIDES

FIS, ClNa 3%, ClNa 7,5%, RINGER LACTATO Origen Tonicidad Coagulacin Antigenicidad Vida media Poder expansor Coste Duracin del efecto Sales diversas Isotnico: Ringer lactato, Fis Hipertnico: ClNa 3% y 7,5% No interfiere + No procede 20% + No procede DEXTRANO Hidratos de carbono Isotnico S ++ 6h 120% ++ 6h HIDROXIETILALMIDN 6% Almidn Isotnico Si a dosis >1,5L /24h o en coagulopatas + 4-12h 100-140% ++/+++ 3-24h (gran variabilidad)

COLOIDES
GELATINA Colgeno animal Isotnico S +++ 2-3h 80% ++ 3h ALBMINA 20% Plasma humano Hipertnico No + 21d 400% +++++ 6-8h ALBMINA 5% Plasma humano Isotnico No + 21d 100% +++++ 6-8h

Bibliografa
1.- Carneado de la Fuente, J; Murillo Cabezas, F; Sierra Camerino, R; Gmez Villagrn, JL; Garca Corzo, G; Gmez Ca, T; Prez Baasco, V; Miln Martn, JA; Tarn Remohi, MJ; Bautista Paloma, J; Fernndez Montoya, A; Lluch Fernndez, M; Zapatero Martnez, M; Santoyo Santoyo ,J; Garrote Lara, D. Coordinacin Tcnica: Garca Rotlln, J; Irastorza Aldasoro, MA. INDICACIONES Y LIMITACIONES AL USO DE LA ALBMINA EN LA PRCTICA CLNICA. Documento de consenso elaborado con el patrocinio del S.A.S.

ANDALUCA GUA FARMACOTERAPUTICA