PED 4: Desarrollo psicomotor y maduracin psicosocial. Principales mtodos de estudio y valoracin.

1. Introduccin
El desarrollo psicomotor forma parte del proceso de maduracin general del organismo. Incluye la adquisicin de funciones en las reas de la motilidad, el lenguaje y la conducta. El indicador ms objetivo de la maduracin y adaptacin psicosocial es el desarrollo psicomotor. Es consecuencia del crecimiento y maduracin funcional del sistema nervioso, que a su vez es el resultado de la interaccin entre factores genticos y ambientales, que favorecen o dificultan la expresin de la potencialidad contenida en los genes. Hay fenmenos de multiplicacin y crecimiento celular y otros de diferenciacin estructural y especializacin funcional. Siguen una secuencia determinada con un ritmo definido. Si se rompe el ritmo algunos cambios madurativos podrn realizarse ms tarde, pero en otros casos la prdida ser irreversible. Este es el fundamento del concepto o teora de las fases o perodos crticos: hay perodos de mxima vulnerabilidad en los que se han de llevar a cabo determinados procesos de crecimiento y diferenciacin estructural que pasado ese momento no se podrn realizar. Esta teora ha contribuido a la comprensin de algunas alteraciones del desarrollo psicomotor y a la prevencin, intentando evitar la exposicin a determinados agentes en las fases ms vulnerables.

2. Procesos fundamentales en el desarrollo del sistema nervioso

Proliferacin celular Analizada indirectamente a travs de la cantidad de ADN. Hay 2 momentos de mxima proliferacin: Alrededor de la semana 20 del desarrollo embrionario: por multiplicacin de las neuronas. A los 3-4 meses de vida extrauterina: por multiplicacin de la gla. Se asocia a un rpido incremento de peso del cerebro. Luego se retarda y cesa a los 18-24 meses. Ramificacin de dendritas y formacin de sinapsis (sinaptognesis) Estn moduladas por: nutrientes (aminocidos, minerales, cidos grasos), el factor de crecimiento neural (NGF) y las hormonas tiroideas. Su inicio coincide con la mxima actividad mittica de los neuroblastos hacia la mitad de la gestacin, su mxima actividad ocurre en las semanas 30-35 del desarrollo embrionario y continan hasta despus del nacimiento.

Mielinizacin Necesaria para la eficaz conduccin de los estmulos. Ocurre despus de la proliferacin dendrtica. Su cronologa vara en las distintas estructuras. Comienza en la segunda mitad de la gestacin en el tronco enceflico y dura hasta los 4-5 aos. Ver figura 1 en el anexo.

3. Principios bsicos del desarrollo psicomotor

1. Proceso continuo que depende bsicamente de la maduracin del sistema nervioso. La falta de estimulacin puede retardarlo, pero una estimulacin excesiva o adicional no logra acelerarlo. 2. El desarrollo se hace en sentido cfalocaudal. 3. La secuencia del desarrollo es la misma en todos los nios pero la velocidad vara de unos a otros. 4. Al principio los estmulos provocan respuestas masivas que van siendo sustituidas por respuestas ms especficas e individualizadas. 5. Algunos de los reflejos primitivos deben desaparecer antes de que se adquieran los movimientos voluntarios. Ejemplos: marcha automtica, reflejo de prensin palmar.

4. Reflejos primitivos
Tambin son llamados automatismos de defensa. Son respuestas especficas a determinados estmulos. Estn presentes al nacimiento y desaparecen a una edad variable. Aparecen cuando el nmero de neuronas y su grado de diferenciacin lo hacen posible y desaparecen o se modifican cuando la ramificacin dendrtica y sinaptognesis permiten un equilibrio entre estmulos excitatorios e inhibitorios. Tan patolgico es que no estn presentes como que persistan ms all de los primeros meses de vida extrauterina. Los ms importantes son: succin, puntos cardinales, prensin, el de Moro, el de asimetra tnica del cuello y la marcha automtica. Ver figura 2 del anexo.

5. Desarrollo psicomotor normal. Secuencia del desarrollo psicomotor en las distintas reas
Hay una secuencia constante en las distintas reas, pero independiente en cada una de ellas, por lo que puede haber una disociacin entre los diversos campos del desarrollo.

DESARROLLO MOTOR Los datos ms tiles para evaluar el desarrollo en este campo son: En decbito prono: - El recin nacido: tiene la cabeza hacia un lado, con la pelvis elevada y las rodillas flexionadas debajo del abdomen. - Semana 6: disminuye el tono de los flexores. Tiene las rodillas y las caderas en extensin. Puede levantar momentneamente la barbilla del plano de la cuna. - Semana 12: levanta el trax apoyndose en los antebrazos. - Semana 24: levanta el trax apoyndose sobre las manos con los brazos extendidos. Aprende a darse la vuelta de decbito prono a decbito supino y un mes ms tarde de supino a prono. Ver figura 3 en anexo. - A los 9 meses: aprende a reptar y despus inicia el gateo sobre las rodillas y las manos. Uno o dos meses despus comienza a apoyar los pies (marcha de oso), antes de adoptar la posicin erecta y comenzar a andar. Suspendido en posicin ventral, colocndole la mano debajo del abdomen: - El recin nacido deja caer la cabeza. - Semana 6: sostiene momentneamente la cabeza al nivel del resto del cuerpo. - Semana 8: mantiene la cabeza al nivel del resto del cuerpo. - Semana 12: mantiene la cabeza por encima del resto del cuerpo. A partir de esta edad se puede evaluar la progresin dejndolo en decbito supino e intentando sentarlo cogindolo de los hombros: - Al principio: la cabeza cae completamente hacia atrs. - A los 4 meses: la cabeza se desplaza con el tronco. - A los 5-6 meses: desplaza la cabeza espontneamente. La sedestacin tambin pasa por una serie de etapas: - El recin nacido: sentado permanece con la espalda encorvada. - Las semanas siguientes: va enderezando la espalda progresivamente. - A los 5-6 meses: se mantiene sentado sin ayuda apoyndose en las manos. - A los 6-7 meses: se mantiene sentado sin apoyos. La posicin erecta la adquiere despus de empezar a gatear. - A los 10-11 meses: comienza a mantenerse de pie apoyado. - Luego inicia la marcha sujetndose a un objeto con las dos manos, luego slo con una. - A los 12-14 meses: anda solo. - A los 18 meses: sube una escalera con ayuda.

- A los 2 aos: sube una escalera sin ayuda. MANIPULACIN DE OBJETOS - El recin nacido: reflejo de prensin, es decir, al contacto de la palma con un objeto, el nio cierra la mano. - A los 2 meses: se pierde el reflejo de prensin y poco despus se inicia la prensin voluntaria, primero slo cuando se colocan en la mano. - A los 4-5 meses: coge los objetos voluntariamente. - A los 6 meses: pasa los objetos de una mano a otra y comienza a sostenerlos entre la punta del pulgar y el dedo ndice. - A los 13 meses: hace una torre de 2 cubos. - A los 3 aos: hace una torre de 10 cubos y jugar con ellos. FUNCIN AUDITIVA Y VISUAL Capacidad de seguir objetos en movimiento: - El recin nacido: sigue objetos en movimiento en un radio de 45. - Al mes: sigue objetos en movimiento en un radio de 90. - A los 3 meses: sigue objetos en movimiento en un radio de 180. Coordinacin de los movimientos de la cabeza y los ojos: - Al nacimiento: imperfecta. Los ojos no siguen a la cabeza cuando se la rota hacia los lados (ojos de mueca). - A las 3-4 semanas: se fija en la cara de la madre cuando le habla. - A las 5-6 semanas: comienza a conocer a la madre. - A los 2-3 meses: desaparecen los ojos de mueca. Respuesta a los ruidos: - A las 25 semanas de gestacin: ya tiene la capacidad de or ruidos. - Al nacimiento: responde a los ruidos llorando, calmndose si estaba llorando o suspendiendo momentneamente la respiracin. - A los 3-4 meses: vuelve la cabeza al or un ruido hacia el origen del ruido. - Al final del 1er ao: tiene la habilidad para localizar el origen del sonido casi tan perfecta como la un adulto. CONDUCTA SOCIAL - Primeros das: mira a su madre cuando le habla, siendo el primer signo de la capacidad para comprender y relacionarse. - A las 4-6 semanas: sonre. - A las 6-8 semanas: vocaliza

- A los 2-3 meses: tiene inters por todo lo que le rodea, sigue los movimientos de los objetos o las personas, conoce a la madre e imita alguno de sus movimientos, rechaza quedarse slo y se alegra cuando le dan un juguete. - A los 6-7 meses: sonre a su imagen en un espejo, intenta coger objetos lejanos y comienza a decir no. Luego: tira de la ropa de su madre para llamar su atencin, imita el gesto de decir "adis", aprende a dar palmadas y repite gestos que hayan provocado risas. - A los 9 meses: ayuda a que le vistan. - Al ao: arroja objetos al suelo deliberadamente, comprende el significado de varias palabras, se interesa por los libros y aprende a pasar pginas. - A los 2 aos y medio: aprecia la forma y los colores, inicia la diferenciacin derechaizquierda, pero el sentido de lateralidad no est bien establecido hasta los 3 4 aos. - A los 3-4 aos: puede contar hasta 10, formula preguntas constantemente y es capaz de vestirse slo. DESARROLLO DEL LENGUAJE - Lactante: antes de comenzar la comunicacin por el lenguaje, el lactante tiene un amplio repertorio de comunicacin preverbal. Mira a la madre cuando le habla, sonre, utiliza el llanto, los gestos de rechazo. - A las 6-8 semanas: comienza a vocalizar. Dos semanas ms tarde aade consonantes (m, p, b para rechazo o malestar, j y k para alegra) - A las 12-16 semanas: dice slabas (ga, ga, ago...). - A lo largo del 2 trimestre: incorpora nueva slabas sin significado y junta algunas de ellas sin significado (da-da). - A los 10-14 meses: dice las primeras palabras con significado. - A los 15-18 meses: fase de "jerga" con un lenguaje muy expresivo pero ininteligible. A partir de ese momento inicia la construccin de frases sencillas cometiendo errores normales. - A los 2 aos: tiene un vocabulario de unas 200 palabras y repite frases omitiendo el verbo (nio-bueno). - A los 4 aos: elabora frases correctamente y han desaparecido los defectos de vocalizacin. CONTROL DE ESFNTERES - A los 15 meses: el nio manifiesta que se siente hmedo. - A los 18 meses: lo expresa antes de mojarse, pero con una gran urgencia que va reducindose progresivamente. - A los 2 aos: secos durante el da. - A los 3 aos: secos durante la noche, aunque un 10% moja la cama ocasionalmente hasta los 5 6 aos.

El control del esfnter anal es ms precoz que el vesical.

6. Diagnstico y valoracin del desarrollo psicomotor

La valoracin del desarrollo psicomotor debe formar parte de la exploracin rutinaria. Es especialmente importante en nios con antecedentes familiares de subnormalidad o antecedentes patolgicos durante la gestacin o perodo perinatal. HISTORIA CLNICA Valorar los factores de riesgo: - Antecedentes familiares. - Edad extrema de los padres, nivel cultural y problemas sociales y personales en la familia. - Patologa durante la gestacin, exposicin a txicos, infecciones, alteraciones metablicas. - Asfixia perinatal, bajo peso al nacer, ictericia patolgica, meningitis, sepsis o hipoglucemia durante el perodo neonatal. EXPLORACIN FSICA Los datos de ms valor son: 1. Malformaciones, alteraciones cutneas o variantes anatmicas: que se asocian con frecuencia con patologas del sistema nervioso. 2. Exploracin del tono muscular: su alteracin puede ser consecuencia de una enfermedad que repercuta sobre otras reas del desarrollo y, a su vez, tanto la hipertona como la hipotona tienen efectos desfavorables sobre el desarrollo motor. Se explora viendo la movilidad de las articulaciones, resistencia a los movimientos pasivos, la sacudida de los msculos, reflejos osteotendinosos y la inspeccin de la postura que adopta el nio de forma espontnea. 3. Permetro craneal: refleja el tamao y el ritmo de crecimiento del cerebro. 4. Inters del nio por el ambiente y su capacidad para conectar con lo que le rodea y su respuesta a distintos estmulos. VALORACIN DEL PATRN DE DESARROLLO Tratar de establecer un calendario que se compara con los estndares mediante una serie de preguntas sobre los principales acontecimientos o hitos madurativos. No es posible trazar una lnea que separa lo normal de lo anormal. El desarrollo psicosocial tiene unos ritmos distintos dentro de lo normal. Ver figura 4 en anexo. EXPLORACIONES ESPECIALES Se dividen en dos grupos:

 Pruebas para medir la inteligencia (test psicomtricos) : su principal indicacin es la deteccin de una deficiencia mental o para comprobar la afectacin del desarrollo intelectual en nios con trastornos cerebrales o alteraciones de conducta. Pueden ayudar a entender el bajo rendimiento escolar o servir para valorar la respuesta al tratamiento. Los ms utilizados son: a) Escalas generales de inteligencia: diseadas para analizar los distintos aspectos de la funcin intelectual. - Escala de inteligencia para nios de Wechsler (para edades de 5 a 15 aos): son 12 supuestos, la mitad verbales y la otra mitad no verbales (manipulacin o actuacin). - La escala de inteligencia de Stanford-Binet: para edades desde los 2 aos a adulto. b) Pruebas de rendimiento sin lenguaje (no verbales): para nios con dificultades en entender el lenguaje oral o escrito, y tambin como complemento de las pruebas anteriores. Ejemplos: la prueba de dibujo de Goodenough-Harris (nios de 3 a 15 aos), escala de pruebas de rendimiento y matrices progresivas. c) Pruebas para nios con minusvalas fsicas: ya que las pruebas anteriores no necesitan en mayor o menor grado la normalidad de las funciones motoras o sensoriales: escala de madurez mental de Columbia (de 3 a 5 aos), prueba de vocabulario con dibujos de Peabody (no requiere respuesta oral) y prueba de aprendizaje de Nebraska (diseada para nios sordos). Otras pruebas: diagnstico por imagen determinaciones bioqumicas y estudios genticos.

INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS Es difcil establecer de una manera ntida los lmites entre un patrn de desarrollo normal y patolgico debido a que: - Todos los nios son distintos y presentan patrones de desarrollo que difieren en el ritmo madurativo en algunos de los campos o actividades sin que sea patolgico. - La situacin en un momento dado no permite establecer un pronstico definitivo ya que un retraso madurativo puede ser debido a falta de estimulacin, o mostrar un patrn normal las primeras semanas y sufrir una regresin. - Algunos aspectos del desarrollo son ms importantes que otros. Ejemplo: la adquisicin de la sedestacin o de la marcha son mucho menos importantes que el desarrollo de la manipulacin o del lenguaje. Teniendo en cuenta esto, podemos encontrarnos 4 situaciones: (Ver figura 5 en el anexo) 1. Un retraso evidente en todos los campos: subnormalidad de diversa etiologa.

2. Un desarrollo ptimo con un ritmo de adquisicin de funciones superior a la media en todos los campos: probablemente se trata de un nio con una inteligencia superior. 3. Un patrn que se ajusta al promedio en todos los campos: el nio es normal. Esta es una situacin poco frecuente. 4. Un patrn adelantado o retrasado respecto a la media de su misma edad en algunas reas del desarrollo psicomotor: son los ms frecuentes. La mayora se deben a un ambiente estimulante o desfavorable.