Arch.argent.

pediatr 2005; 103(1) / 36

Artculo especial

Estrs y depresin en madres de prematuros: un programa de intervencin

Dres. Ana La Ruiz*, Jos M. Ceriani Cernadas*, Vernica Cravedi* y Diana Rodrguez*
RESUMEN Introduccin. Los avances en el cuidado del prematuro han significado un progreso notable en Neonatologa. Sin embargo, se observan efectos no deseados, en especial sobre los padres. Nuestro objetivo fue evaluar el impacto de un programa de intervencin psicolgico sobre el nivel de estrs y depresin de las madres durante la internacin de sus bebs en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Poblacin, material y mtodos . Entre el 5/1/97 y el 20/11/99 se enrolaron 60 prematuros con pesos <1500 g, que sobrevivieron y fueron dados de alta. No se incluyeron madres solteras, gemelares, anomalas congnitas y la negativa a dar el consentimiento. Los padres se dividieron en dos grupos: intervencin (n= 31) y control (n= 29). Se seleccionaron mediante un mtodo de tiempo retrasado, para evitar la simultaneidad entre ambos grupos. Los prematuros del grupo control y sus padres recibieron los cuidados habituales del Servicio. Los del grupo de intervencin recibieron una atencin individualizada basada en un programa transdisciplinario y multifactorial, evaluado mediante escalas especficas. Resultados. Los grupos fueron similares en los aspectos demogrficos, educacionales y socioeconmicos. El grupo de intervencin present niveles de estrs y de depresin materna significativamente menores (p< 0,001). El 62% de las madres del grupo control manifest que la experiencia fue extremadamente estresante, contra el 6,4% en el grupo de intervencin (p< 0,0001). Conclusin. Mediante un programa de apoyo especial se observ una significativa disminucin del estrs y depresin materna. Este efecto beneficioso podra mejorar la interaccin madre-hijo y el futuro desarrollo del nio. Palabras clave: prematuros de muy bajo peso, estrs y depresin materna, programa de intervencin psicosocial. SUMMARY Advances in premature newborn care have been highly successful. Nevertheless, various side effects have also been noted. Experience shows that premature birth and neonatal intensive care unit (NICU) admission usually produce undesired effects on parents, mainly maternal stress and depression. Our aim was to assess a psychological intervention program to provide support to the parents of premature infants during their hospitalization. Patients, material and methods. A total of 60 premature infants under 1,500 g who survived and were discharged from the NICU, were enrolled between January 5th, 1997 and November 20th, 1999. Single mothers, multiple gestations, congenital anomalies and parents refusal to give their consent, were not included. Parents were divided in two groups: intervention (n= 31) and control (n= 29). A delayed time method was used for randomization in order to avoid simultaneity between groups. The control group received the usual care of the Division of Neonatology. The intervention group received an individualized care based on an interdisciplinary and multifactorial program. The evaluation was performed according to specific scales. Results. There were no differences between the groups in medical, demographic, educational and social variables. The intervention group showed significant lower levels of maternal stress and depression (p< 0.001). In the control group, 62% of the mothers reported that the experience was highly stressful, significantly higher than that of the intervention group (6.4%; p< 0.0001). Conclusion. A psychosocial model of intervention applied in mothers of premature infants may significantly reduce maternal stress and depression. This intervention may improve the mother-infant bonding and the future development of the child. Key words: very low birth weight premature infants; maternal stress and depression; psychosocial intervention program.

* Divisin de Neonatologa, Departamento de Pediatra. Hospital Italiano de Buenos Aires. Gascn 450 (1181) Buenos Aires, Argentina. Correspondencia: ruizana@ciudad.com.ar Aclaracin de intereses: No existi apoyo financiero para la realizacin de este estudio.

INTRODUCCIN El nacimiento prematuro interrumpe el proceso de anidacin psicobiolgica de los padres y el recin nacido, ya que ambos necesitan el tiempo de los nueve meses de gestacin. Los primeros, para crear un lugar fsico y psquico para ese nuevo integrante de la familia, lo que los lleva a una reorganizacin y maduracin a lo largo de los meses del embarazo que les permite prepararse para el nacimiento. El recin nacido tambin necesita los nueve meses para madurar biolgicamente y encontrarse en condiciones de poder sobrevivir fuera del tero. Por lo tanto, el nacer antes de este perodo, encuentra tanto a los padres como al beb no preparados y se crea un estado de vulnerabilidad somtica y psquica en el nio, la madre y el padre. sta puede agravarse por la situacin de internacin del nio en una unidad intensiva de alta complejidad.1

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Los avances en el cuidado de los recin nacidos prematuros han significado un progreso notable en la neonatologa moderna. Las unidades de cuidado intensivo neonatal (UCIN) cada vez ms eficientes cumplen un papel importante en la disminucin de la mortalidad neonatal e infantil. Sin embargo, como era de esperar, estos resultados alentadores de las UCIN han provocado algunos efectos no deseados, en especial sobre los padres. La experiencia demuestra que la internacin en la UCIN provoca reacciones diversas en los padres, en general intensas y perturbadoras. El estrs y la depresin de padres y madres son algunos de los aspectos ms frecuentemente observados y que pueden llegar a interferir en la organizacin de la interaccin entre ellos y su hijo, como as tambin en la comunicacin con los profesionales que asisten al nio. Numerosas investigaciones documentan esta situacin.2,3 Nuestro objetivo principal fue desarrollar y evaluar un Programa de Intervencin Psicolgica con la hiptesis que postula que, aplicado tempranamente, desde la internacin del nio prematuro en la unidad de cuidados intensivos neonatales, reducira los niveles de estrs y depresin en las madres de esos nios. Para demostrar la hiptesis enunciada se dise un estudio que nos permitiera aplicar y evaluar un Programa de Intervencin Psicolgica transdisciplinario y multifactorial, en el recin nacido de muy bajo peso al nacer y sus padres.4 POBLACIN, MATERIAL Y MTODOS El estudio se efectu en el perodo comprendido entre el 5/1/97 y el 20/ 11/ 99 en la Divisin Neonatologa del Departamento de Pediatra del Hospital Italiano de Buenos Aires. Diseo: Estudio experimental no aleatorizado y controlado. Poblacin: El criterio de inclusin fue el de recin nacidos con peso al nacer entre 500 y 1.500 gramos, que sobrevivieran a su internacin en la UCIN y pasaran a la unidad de cuidados intermedios. Los de exclusin fueron neonatos con anomalas congnitas, gemelares, sin consentimiento de los padres y uno o ambos padres con alteraciones psiquitricas. La poblacin se dividi en dos grupos: intervencin y control. En un estudio

piloto previo se emple una tabla aleatoria para constituir los grupos, pero se presentaron dificultades con cuatro parejas de padres del grupo de control, que manifestaron su disconformidad por no recibir el programa de intervencin. Por lo tanto, en el presente estudio la constitucin de los grupos se efectu mediante un mtodo de tiempo retrasado, a fin de evitar la simultaneidad entre ambos grupos. La investigacin se desarroll con una diferencia de tres meses entre cada uno de ellos, incluyndose en cada perodo todos los recin nacidos y sus madres que cumplieran el criterio de inclusin y no presentaran ninguna de las causas de exclusin. El Comit de tica del Departamento de Pediatra aprob el estudio. PROCEDIMIENTOS Acciones en el grupo control: Los padres de este grupo recibieron los cuidados habituales, de acuerdo con un programa que se viene desarrollando desde hace ms de 20 aos en la Divisin de Neonatologa del Hospital Italiano. Este consiste en un grupo de apoyo para padres cuyo objetivo est centrado en la contencin emocional, la posibilidad de conocer las experiencias de unos y otros y establecer un fuerte nexo con el equipo de seguimiento que tiene a su cargo el control alejado del nio luego del alta. Programa de intervencin: Se basa en el programa empleado por el Dr. Barry Lester y colaboradores.5 Los dispositivos teraputicos consisten en un abordaje transdiciplinario y multifactorial. Transdiciplinario porque profesionales de diferentes disciplinas intervienen en l, en este caso mdicos, personal de enfermera, psiclogo, etc. y las acciones asistenciales surgen de la integracin de los diferentes profesionales que interactan con los padres y a su vez participan activamente en el cuidado y atencin del nio. Multifactorial porque no se centra slo en el beb, sino tambin en la interaccin entre padres e hijos y en el estado afectivo que pueden presentar los padres durante la internacin del hijo. Por lo tanto, los padres, sus necesidades afectivas y las de su beb prematuro, constituyen el centro de las acciones y de los cuidados que se prodigan. En publicaciones anteriores se puede encontrar mayor informacin sobre los fundamentos del programa de intervencin.6,7

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Caractersticas del programa El programa consta de varias etapas, cada una se define por el momento en que se encuentra la evolucin del beb y la tarea que desde lo psicolgico deben llevar a cabo l y sus padres. En funcin de estos aspectos se plantean objetivos variables y se ejemplifican las estrategias de abordaje (Tabla 1).

Con el grupo de padres de intervencin, en especial con las madres, se llevaron a cabo entrevistas individuales dos veces por semana desde los primeros das de la internacin del nio. stas se realizaron en la sala de cuidados intensivos al lado de la incubadora o cuna del nio, independientemente de su estado clnico, orientando los contactos entre

TABLA 1. Etapas del programa de intervencin

Etapas Primera: Impacto ante el nacimiento prematuro: la creacin de una membrana extrauterina. Objetivos Crear un espacio de contencin para los padres y la familia. Facilitar la creacin de una matriz de apoyo y sostn para la madre. Variables a tener en cuenta Historia del embarazo. Grupo familiar, sostn y riesgo social. Estrategias de intervencin Informacin acerca de las rutinas de la UCIN. Explicaciones acerca del concepto de edad corregida, formas de acercamiento al beb. Anticipacin de situaciones dolorosas a atravesar (ejemplo: dejar al beb internado en el hospital). Explicacin a los padres de las necesidades de control homeosttico del beb prematuro. Observacin de signos de desorganizacin, sobreestimulacin, etc. Integracin con otros padres de prematuros, organizacin de horarios de visitas, etc. Creacin de espacios para los padres y entorno familiar que faciliten el reconocimiento de sus propias necesidades. Observacin de los recursos del beb prematuro, formas de inhibir movimientos repentinos, sobresaltos, temblores, etc. Regulacin de los estados de conciencia. Formas de contenerlo. Elaboracin de un plan de estimulacin del beb. Planificacin conjunta entre equipo de cuidado del beb y sus padres sobre el alta. Organizacin del hogar. nfasis en la importancia del plan de seguimiento.

Segunda: Primeros contactos madre-prematuro: facilitacin de los contactos con un beb real.

Elaborar diferentes duelos que deben atravesar los padres y entorno familiar. Facilitar las capacidades parentales de anticipacin e identificacin acerca de las caractersticas y necesidades del beb prematuro. Detectar los factores que pueden interferir en estos procesos. Desarrollar los procesos de identificacin materna y organizacin familiar.

En el prematuro: edad gestacional, estado clnico, comportamiento neonatal, organizacin, conductas de estrs y evitacin. En los padres: historia conyugal y parental. Personalidad materna, nivel de ansiedad, fantasas y temores acerca de ella como madre y de la salud de su beb.

Tercera: Interaccin cercana. Fortalecimiento de las funciones paternas.

Favorecer las funciones maternas de sostn (holding) (Winnicott) y la empata cenestsica (Spitz). Rescatar la singularidad del beb. Favorecer la lactancia materna.

Caractersticas del prematuro, observacin de sus diferentes subsistemas. Organizacin de sus estados. Capacidad materna de anticiparse a las necesidades del beb, organizacin de cuidados, sostn, manipulacin. Factores ambientales y de riesgo social. Grupo familiar.

Cuarta: Preparacin para el alta: segundo nacimiento del beb.

Organizacin de un ambiente de cuidado apropiado para el beb. Integracin del beb al ncleo familiar. Interaccin cercana con el equipo de seguimiento de nios prematuros.

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ambos y en espacios privados donde se planteaban temas ligados al estado afectivo de los padres, la organizacin familiar, licencias laborales, etc. El impacto de la intervencin se investig a travs del nivel de estrs y de depresin materna manifestados durante la internacin del nio. Estos aspectos se evaluaron mediante escalas diseadas para tales fines: Escala de Estrs Parental: Unidad de Cuidados Intensivos (Parental Stressor Scale: Neonatal Intensive Care Unit, PSS: NICU)8 e Inventario de depresin de Beck (BDI).9 Uno de los autores (ALR) recibi entrenamiento en la Unidad de Desarrollo Infantil del Women and Infants Hospital de Rhode Island, junto al Dr. B. Lester y su equipo, quienes han desarrollado un programa de intervencin multidisciplinaria que provee apoyo y asistencia psicosocial a recin nacidos de alto riesgo y sus familias.5 Las mencionadas escalas de evaluacin se entregaron a los padres para que las respondieran en sus hogares. Se entregaron los formularios cuando el nio pasaba de la unidad de cuidados intensivos (UCIN) a la sala de cuidados intermedios. En esa ocasin se les explicaron detalladamente las caractersticas de la evaluacin, enfatizando la importancia de que contestaran los formularios para conocer mejor los mltiples aspectos que estn presentes cuando un beb de muy bajo peso est internado en la UCIN. En relacin con este tema, se convers con los padres acerca de su lugar en las unidades de cuidados intensivos y cmo investigaciones previas, como las de Klaus y Kennell10 y otras,11 haban ayudado a cambiar ciertas prcticas y rutinas en las terapias de internacin neonatal. Caractersticas de los instrumentos de evaluacin Historia clnica del Programa de Seguimiento de Prematuros y RN de alto riesgo, en la que se incluyen datos demogrficos, datos clnicos del nio: edad gestacional, peso, diagnsticos, evolucin del perodo neonatal; datos maternos: embarazos previos- embarazo actual; parto; vnculo madre-hijo y los aspectos socioeconmicos-culturales. Escala de Estrs Parental: Unidad de Cuidados Intensivos (PSS: NICU): mide y

evala el estrs relacionado con la permanencia de los padres en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Se basa en la teora de Magnussen sobre el estrs y sus diferentes niveles de anlisis.12 El puntaje incluye dos secciones, la primera evala cuatro reas que reflejan las percepciones parentales acerca del ambiente fsico y psicosocial de la UCIN, brindando un microanlisis del estrs, es decir, qu factor o situacin particular es percibido, interpretado y representado cognitivamente como ms estresante para los padres. Las cuatro subescalas son: 1. Luz y sonidos: analiza el ambiente de la UCIN; 2. Apariencia del beb: se refiere al estado de enfermedad y los cuidados que requiere el nio. 3. Comunicacin con el equipo profesional: analiza las relaciones con los diferentes integrantes del equipo de cuidado del nio 4. Interaccin con el beb: se refiere a la situacin en la internacin y la alteracin de los vnculos entre padres e hijos. La segunda seccin permite un macroanlisis del estrs parental, es decir, evala el nivel de estrs general que los padres han manifestado al estar su hijo internado en la UCIN. En sntesis, la escala consiste en un formulario con 46 tems que son completados en forma autoadministrada y con el cual se obtienen dos tipos de mediciones, de acuerdo con las secciones antedichas: Puntaje 1: se compone mediante los puntos obtenidos en las diferentes subescalas, que resultan del nivel de estrs experimentado en relacin con una situacin particular (estresores). La puntuacin vara desde 0: no experiment estrs por esa situacin, hasta 5, que representa un estrs mximo. Puntaje 2: es el nivel de estrs en su conjunto (nivel de estrs general) que representa cun estresante ha resultado la experiencia en la UCIN. Los puntajes se califican de 1 a 5. Todos obtienen un puntaje, ya que se considera que la situacin de internacin de un hijo en una unidad de cuidados intensivos es, en s misma, estresante y se otorga una puntuacin en relacin a cun estresante ha resultado. Por lo tanto, un puntaje de 1 indica

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haber experimentado estrs y 5, en grado extremo. Inventario de Depresin de Beck (BDI): es un instrumento que puede ser autoadministrado, que consta de 21 tems y evala los sntomas de depresin en sus componentes cognitivos, afectivos, de comportamiento y somticos.9 La versin revisada de este instrumento se desarroll a partir de las evaluaciones del BDI original en adultos y adolescentes normales. Luego se realizaron adaptaciones, lo que dio lugar a un inventario que representa sntomas y signos que se clasifican en una escala de 4 puntos, ranqueados de 0 a 3 puntos en trminos de gravedad de la depresin. Cuando la puntuacin no es mayor a 9 se considera dentro de un rango normal; de 10 a 18 indica un grado leve de depresin; de 19 a 29 un grado moderado y de 30 a 63, un grado severo. Estas escalas han sido validadas en estudios previos.13,14 Su traduccin y adaptacin fue realizada por uno de los autores (ALR). Caractersticas de la ejecucin del estudio Todos los padres fueron contactados cuando sus hijos ingresaban a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Se les solicitaba el consentimiento informado para participar en el estudio y se les entregaba material bibliogrfico acerca del desarrollo del recin nacido prematuro, el ambiente de cuidado en la UCIN, las complicaciones clnicas ms frecuentes y la invitacin para las reuniones semanales del grupo de apoyo. La mortalidad de los nios registrada en la historia clnica y en la base computarizada de datos, especfica de los prematuros con peso inferior a 1.500 g, permiti clasificar los diagnsticos de enfermedad en tres categoras: 1. Leve: por ejemplo: ictericia que no requiri exsanguinotransfusin, dificultad respiratoria sin necesidad de oxgeno suplementario ms de 48 horas ni apoyo respiratorio, reflujo gastroesofgico leve. 2. Moderada: ejemplos: apneas que respondan al tratamiento farmacolgico, dificultad respiratoria que requiri CPAP, displasia broncopulmonar leve a moderada, anemia.

3. Grave: ejemplos: sepsis confirmada, dificultad respiratoria que requiri surfactante y ventilacin mecnica, retinopata del prematuro grado 3 o mayor, hiperbilirrubinemia con necesidad de exsanguinotransfusin, hemorragia intracraneana grados 3 y 4 y displasia broncopulmonar grave. Si un recin nacido presentaba dos diagnsticos en diferentes categoras, se lo inclua en el grupo correspondiente a la patologa ms grave (ejemplo: ictericia y sepsis confirmada, se incluy en el grupo 3). ANLISIS ESTADSTICO Se realiz un anlisis descriptivo de las variables estudiadas. Los datos y anlisis se evaluaron con el sistema estadstico Statistical Analysis System (SAS). En el caso de las variables cuantitativas, se presentan los resultados correspondientes a las medias, con los desvos estndar correspondientes. Para las variables discretas o categricas se emple la prueba exacta de Fisher. Se aplic la prueba de MannWhitney para estudiar las diferencias de las variables entre los grupos y la prueba de Student para las variables de distribucin normales. Se consideran significativos los valores de p inferiores a 0,05. RESULTADOS De un total de 70 prematuros nacidos en el perodo de estudio, siete fallecieron, dos padres no aceptaron ingresar en el estudio y uno se excluy por ser gemelar (el hermano falleci intratero). Por lo tanto, 60 recin nacidos prematuros y sus padres, que cumplieron con los criterios de inclusin/exclusin, se incorporaron al estudio. Se dividieron en dos grupos: intervencin (n= 31) y controles (n= 29). Los grupos tuvieron caractersticas similares (Tabla 2). En el grupo de intervencin, 48% de los prematuros present un diagnstico grave, contra 17% en el grupo de control (p=0,01). No hubo diferencias significativas entre los grupos en relacin con el momento de los diferentes contactos entre las madres y sus nios (Tabla 3). El grupo de madres con intervencin present un nivel de estrs general significativamente menor que los controles (Tabla 4). El resultado persisti aun despus de controlar

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la edad y educacin materna y la edad gestacional al nacer. Con relacin a las subescalas, se observaron diferencias significativas, a favor del grupo con intervencin, en la de apariencia del beb, interaccin con el beb y en luz y sonidos. No se encontraron diferencias en la subescala comunicacin con los profesionales a cargo del cuidado del beb (Tabla 4). La experiencia en la UCIN fue extremadamente estresante en el 62% de las madres del grupo de control, valor significativamente mayor que en el grupo de intervencin (6,4%; Tabla 5). El grupo de control present un nivel

TABLA 2. Caractersticas de la poblacin

Grupo de control (n= 29) Peso al nacer, gramos, media (DE) Edad gestacional, sem. media (DE) Sexo femenino (%) Tiempo de permanencia en UCIN, das, media (DE) Tiempo de permanencia en UCE, das (DE) Edad materna, aos media (DE) Educacin de la madre (%) 12 aos > 12 aos Trabajo del padre (%) en relacin de dependencia independiente Soporte familiar (%) adecuado no adecuado *Prueba de MannWhitney. **Prueba exacta de Fisher.
#

Grupo de intervencin (n= 31) 1.245,8 (289,7) 29,6 (2,6) 14= 45% 32,926,5 22,79,0 31,3(5,7)

Valor de p 0,54* 0,12* 1,00** 0,26* 0,05* 0,32*

1.295,8 (278,6) 30,7 (2,8) 14= 48% 25,017,7 18,35,0 29,7(5,9)

significativamente ms alto de depresin materna, con un puntaje de 19,64,8 contra 92,7 en el grupo de intervencin (Tabla 6). Se observ una significativa relacin entre el nivel de estrs y la depresin materna (p=0,001), por lo cual a un mayor nivel de estrs correspondieron mayores sntomas de depresin, aun cuando el valor del indicador es relativamente dbil (r= 0,48, coeficiente no paramtrico de correlacin de Kendall). No se encontraron diferencias significativas en el nivel de estrs de ambos grupos en relacin con la gravedad del diagnstico clnico del recin nacido y el momento de los contactos entre madre e hijo. Tampoco hubo correlacin significativa entre el diagnstico neonatal y el contacto madre-hijo y la intensidad de los sntomas de depresin, tanto en el total de los casos (n= 60), como en los grupos de control y de intervencin, excepto en la variable cuando lo tuvo en brazos. Las madres del grupo de intervencin tuvieron a sus bebs en brazos significativamente antes que los controles (p= 0,012). DISCUSIN El principal objetivo de este estudio fue evaluar la aplicacin de un nuevo programa de intervencin psicolgica en madres de bebs nacidos prematuramente con muy bajo peso. Esta es una de las situaciones ms frecuentes en la neonatologa actual y habitualmente significa para los padres una experiencia muy difcil y desencadenante de estrs y depresin. Las madres de los prematuros cuentan con menos posibilidades de ser acompaadas en su perodo de puerperio, ya sea por su familia o por el equipo asistencial, que las madres de trmino. El prematuro es el centro de la atencin de todos en funcin de su inmadurez y estado clnico, muchas veces muy crtico. A las molestias fsicas de la madre (cesrea, episiotoma) se debe agregar a veces el cuidado de otros hijos, traslado al hospital, etc., lo cual complica su situacin real y su estado emocional. Las experiencias aportadas por diferentes abordajes psicolgicos llevados a cabo en unidades de internacin neonatal14,15 han mostrado que es factible acompaar a las madres en situaciones conflictivas, como por ejemplo, la bsqueda de organizacin y de adaptacin familiar o el poder poner palabras a lo que estaban sintiendo. Esto se refleja

50% 50% 75,8% 24,1% 96,5% 3,4%

33% 67% 73,3%# 26,6% 83% 16,1%

0,68**

1000*

0,19**

En el grupo de Intervencin se incluy a un padre que en esos momentos se encontraba sin trabajo, de ah que al evaluar el trabajo de ellos, el nmero total es de I=30. Se consider la categora trabajo en forma independiente o dependiente del padre, en funcin de que la asistencia se brinda en un hospital privado, al que concurren pacientes que cuentan con cobertura de su obra social y otros que son asociados al Plan de Salud del Hospital Italiano.

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en menor costo afectivo y menores niveles de estrs y depresin. Nuestro estudio estuvo basado principalmente en los efectuados por el Dr. Lester y colaboradores en la Unidad de Desarrollo Infantil del Women and Infants Hospital de Rhode Island, EE.UU. Ellos emplearon un Programa de Intervencin Psicosocial para nios de alto riesgo efectuando un estudio experimental con recin nacidos prematuros y sus familias, con resultados muy positivos.13 Una de las debilidades de nuestro estudio podra ser que la seleccin de los pacientes no pudo efectuarse mediante un sistema aleatorizado. Al inicio, en un estudio piloto, se realiz una distribucin de los grupos a partir de un mtodo de tablas aleatorias. Este mtodo provoc dificultades insalvables, motivadas principalmente por el desagrado de las madres del grupo control, que observaron que ellas no reciban el mismo trato, sintindose, por lo tanto discriminadas. Esto se debi a que la aleatorizacin planteaba el accionar simultneo de ambos grupos: intervencin contra control (no intervencin). Estas dificultades ya haban sido consideradas por otros autores que realizaron estudios en el rea vincular madre-recin nacido prematuro y donde se evaluaban resultados luego de intervenciones con las madres. Klaus y Kennell,16 en sus estudios pioneros sobre el contacto temprano y tardo entre madres y bebs dicen textualmente: Los estudios sobre los dos madres-hijos prematuros plantean muchas dificultades, sobre todo por los problemas que surgen durante el largo perodo de tensin de la hospitalizacin, junto con el cometido casi imposible de obtener una poblacin homognea en ambos grupos en cuanto a paridad, sexo del nio, peso al nacer, edad gestacional, religin, antecedentes culturales y condiciones socioeconmicas. Tampoco pueden controlarse las experiencias de la niez de la madre ni los factores de estrs del hogar. Ninguno de los investigadores (haciendo referencia a los estudios de las Universidades de Stanford y Case Western Reserve) pudo atender los grupos de contacto temprano y tardo al mismo tiempo en el servicio de neonatologa porque cada estudio tuvo su perodo de 3 meses de contacto temprano, para que las madres en contacto tardo no observasen a las madres en contacto temprano en la sala. Por ltimo

debieron interrumpirse ambos estudios, ya que resultaban demasiado dolorosos para las enfermeras, que consideraban injusto no permitir que todas las madres estuviesen en contacto temprano con sus nios. Asimismo, en el primer estudio que realiz la Dra. Als, en relacin con la atencin especializada del recin nacido de alto riesgo y su desarrollo posterior, se emple un diseo con mtodo de tiempo retrasado.17 Se opt por l porque los neonatos incluidos en el Programa de Intervenciones reciban un trato diferente al que se daba habitualmente a los nios internados en la unidad de cuida-

TABLA 3. Contactos tempranos prematuro-madre

Grupo de control (n= 29) Cundo lo vio Parto (%) Primeras 48 horas Despus Cundo lo toc Parto Primeras 48 horas Despus Cundo lo tuvo en brazos 1 semana 2 semana 3 semana 4 semana 5 semana *Prueba exacta de Fisher. 41% 48% 7% 0,00 3% 58% 23% 3% 10% 6% NS* 21% 59% 21% 22% 55% 22% NS* 65% 27% 7% 42% 52% NS* Grupo de intervencin (n= 31) valor de p*

TABLA 4. Efectos de la intervencin sobre el nivel de estrs

Grupo de control (n= 29) A) Nivel general de estrs* B) Subescalas Luz y sonidos Apariencia del beb Interaccin con el beb 12,74,83 34,315,96 23,797,17 9,24,35 19,69,67 3,05,13 10,877,17 p<0,012 p<0,001 p<0,15 (NS) p<0,001 4,750,62 Grupo de intervencin (n= 31) 3,160,93 p<0,001 Valor de p**

Comunicacin con profesionales 3,585,13

*Media DE. **Prueba no paramtrica de Wilcoxon. NS: no significativo.

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dos intensivos. Igual situacin se present en nuestro estudio piloto, por lo cual, como resultaba imprescindible contar con un grupo de control, decidimos utilizar la misma metodologa de la Dra. Als, realizando una seleccin de los pacientes con un perodo de diferencia de 3 meses entre cada grupo; de esta forma se evit la simultaneidad entre el grupo control y el de intervencin. En el presente estudio, las madres del grupo de intervencin alcanzaron un ndice de depresin significativamente menor que las madres del grupo control. Ellas expresaron sentir menores signos de sentimientos de tristeza, de insatisfaccin, no sentirse culpables, menos llanto y estado de irritacin, menores grados de introversin social, de indecisin, leves dificultades para trabajar e insomnio, as como menos falta de apetito y de lbido, en comparacin con las madres del grupo control. Estos datos son coincidentes con los de Meyer y colaboradores,13 quienes encontraron un nivel de depresin significativamente inferior en las madres del grupo de intervencin. En cuanto a los diagnsticos clnicos del nio, se observ que el grupo de intervencin tuvo una proporcin de neonatos con enfermedad grave significativamente mayor que en el grupo control. A pesar de esto,
TABLA 5. Grado del nivel de estrs expresado por las madres
Grupo de control n= 29 1. No ha sido estresante (%) 2. Levemente estresante (%) 3. Moderadamente estresante (%) 4. Muy estresante (%) 5. Extremadamente estresante (%) *Prueba exacto de Fisher. 0 1 (3,4) 5 (17) 5 (17) 18 (62) Grupo de Valor de intervencin p* n= 31 1 (3,23) 4 (12,9) 17 (54,0) 7 (22,6) 2 (6,4) NS NS <0,005 NS p<0,001

TABLA 6. Efectos de la intervencin sobre la depresin materna (BDI)*

Grupo de control n= 29 Total BDI* (Media DE) 19,64,8 Grupo de intervencin n= 31 9,02,70 p<=0,001 Valor de p**

*BDI: Inventario de depresin de Beck. **Prueba no paramtrica de Wilcoxon.

los menores signos de depresin alcanzados por las madres de ese grupo expresan los efectos positivos de la intervencin sobre su estado emocional. En este grupo se plante la necesidad de facilitar los contactos cercanos entre madre y beb a fin de establecer un mejor vnculo entre ambos, ms all de la tecnologa que requiera el nio. Sin embargo, es importante sealar que en estos momentos (cuando las madres los tuvieron en brazos) las madres expresaron un aumento de sus niveles de depresin, quizs motivados por el estado clnico de mayor gravedad del hijo. Por otra parte, al analizar los porcentajes dados a diferentes indicadores de depresin, tanto las madres del grupo de control como las del grupo de intervencin sealaron la presencia en ms de un 90% de signos depresivos, como aumento del llanto, irritabilidad, introversin social, indecisin, dificultades para trabajar, trastornos del sueo y falta de energa como expresin de su estado afectivo, lo que creaba una situacin de vulnerabilidad emocional. Estos datos son semejantes a los descriptos por varios investigadores,18,19 quienes observaron mayores indicadores de ansiedad y depresin materna manifestados aun despus del alta de los nios prematuros. Por lo tanto, la persistencia de signos de depresin puede transformarse en un riesgo para el desarrollo afectivo y neuromadurativo de los nios. Con relacin al ambiente de la UCIN, las madres del grupo de intervencin expresaron sentir menos estrs frente al ambiente de la UCIN subescala luz y sonidos que las madres del grupo control. Esto podra deberse al sostn emocional que representaba la intervencin, ya que los encuentros con las madres se realizaban en la unidad al lado de las incubadoras de sus hijos. Sin embargo, a pesar de esto, el anlisis de los diferentes porcentajes de los puntajes arroja un resultado que refleja que el total de las madres seal algn nivel de estrs en relacin con la presencia de monitores y equipos, as como el ver a los otros bebs de la unidad. Las caractersticas de la unidad de internacin del Hospital Italiano de Buenos Aires, podran sumar un estrs an mayor en los padres, ya que se encuentran internados neonatos con patologas muy graves (cardio-

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patas congnitas, patologas quirrgicas graves, malformaciones) derivados de otros centros. La tecnologa que rodea a estos nios da lugar a alarmas y otros ruidos ambientales repentinos que las madres sealaron como estresantes. Tanto el grupo de control como el de intervencin consideraron a la comunicacin con enfermeras y mdicos como la menos estresante de las subescalas. No obstante, se podra suponer que en el momento en el que se completaron los instrumentos de evaluacin, las madres de ambos grupos haban logrado una organizacin y adaptacin interna que les permita mantener una mejor comunicacin con el personal de enfermera, neonatlogos y otros miembros de la UCIN. Tambin podra deberse al hecho que el personal de la unidad es altamente especializado, no slo en lo referente al cuidado clnico de pacientes de alto riesgo, sino tambin al trato con las familias. Asimismo, los padres no cuentan con horarios estrictos para el ingreso a las unidades de internacin y se permite que permanezcan sin inconvenientes junto a las incubadoras de sus hijos. Por otra parte, tambin los hermanos y abuelos pueden ingresar a la unidad. A su vez, el programa de intervencin implic un trabajo conjunto entre personal de enfermera, neonatlogos y psicloga, lo que favorece una mayor sensibilidad por parte del equipo de salud para tratar los aspectos emocionales. Esto se corrobor en las entrevistas donde las madres entregaban los instrumentos de evaluacin. El 85% sealaron sentirse apoyadas por sus parejas y por alguna de las enfermeras que tenan a su cuidado al nio durante la internacin en UCIN. Mantenan una estrecha relacin con stas y expresaron un fuerte sentimiento de desproteccin cuando rotaban a otro sector o el nio era transferido a la unidad de cuidados intermedios. Las diferencias en la subescala de apariencia e interaccin con el beb pueden explicarse por el programa de intervencin que contena un fuerte apoyo de los aspectos emocionales y de orientacin acerca de pautas adecuadas de interaccin y estimulacin apropiada a las necesidades del pretrmino y en los momentos ms aptos para el beb. Sin embargo, el total de las madres expres algn nivel de estrs en relacin con la asis-

tencia tecnolgica que requera el nio (tubos, equipamientos, agujas, etc.) o a su aspecto, como el tamao tan pequeo y la forma de respirar. Asimismo, casi el total de las madres de ambos grupos sealaron sentir algn nivel de estrs en relacin con la separacin del nio, as como tambin el no poder alimentarlo. El 85% sinti que era estresante que las enfermeras se ocuparan de los cuidados y pasaran ms tiempo con sus bebs. Estos datos coinciden con los informados por Wercwszcak y col.,20 quienes observaron que a los 3 aos, las madres de los nios nacidos prematuros an recuerdan que el compartir el cuidado con el personal de enfermera, era un factor estresante. En cuanto al nivel de estrs general y el trabajo de los padres, se observ que en las que se desempeaban en forma independiente, el nivel de estrs de las madres era mayor. Ellas expresaron ms dificultades econmicas, en especial motivadas por la larga internacin, o porque estaban lejos de su lugar de origen, al haber sido derivadas, en general, de zonas alejadas del pas. Cronin y col.21 hallaron en Canad resultados similares. Las madres de prematuros refieren mayores dificultades econmicas y financieras, ya que debieron ocuparse en mayor medida de su beb, lo que trajo aparejado tener que trabajar menos o no poder hacerlo. CONCLUSIN De acuerdo con los resultados de nuestro estudio, y aun con las debilidades mencionadas, el modelo de intervencin llevado a cabo durante la internacin con el nio de muy bajo peso y su familia, permiti reducir significativamente el estrs y la depresin materna. Estos resultados nos llevan a plantear la importancia que tiene en el cuidado del neonato internado de alto riesgo, la participacin de grupos interdisciplinarios (enfoque biopsicosocial). Ser necesario contar con nuevos estudios, con un mayor nmero de pacientes que, si confirmaran estos resultados, permitiran implementar estrategias tendientes a mejorar la atencin emocional de los padres y la integracin del nio a su familia. Agradecimientos A las enfermeras de la Unidad de Cuida-

Estrs y depresin en madres de prematuros: evaluacin de un programa de intervencin / 45

dos Intensivos, por su permanente colaboracin y compromiso y a las familias que participaron en el estudio con un notable inters. A Patricia Valdez, por su inestimable trabajo en la confeccin del manuscrito. BIBLIOGRAFA
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