Enterobacterias. Antibioticoterapia. Dra. Zuleica del Carmen Gal Navarro.

Enterobacterias. Antibioticoterapia
Dra. Zuleica del Carmen Gal Navarro.

APUA
MARZO 2010
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Enterobacterias. Antibioticoterapia. Dra. Zuleica del Carmen Gal Navarro.

Enterobacterias. Antibioticoterapia. Dra. Zuleica del Carmen Gal Navarro.

RESUMEN Las enfermedades infecciosas han influido de forma determinante en la evolucin de la historia del hombre y son actualmente la principal causa de morbimortalidad en el mundo a pesar del descubrimiento de cientos de agentes antimicrobianos cada vez ms potentes y efectivos. Dentro de los microorganismos problemticos que se han convertido ya en habituales en nuestros hospitales estn las enterobacterias resistentes a fluoroquinolonas y las Enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido, fundamentalmente la Echerichia Coli. Estudios recientes llegan a la conclusin de que en infecciones respiratorias o bacteriemias por Echerichia Coli productor de Betalactamasa de Espectro Extendido el coste del tratamiento definitivo aumenta entre dos y cinco veces y la estancia en las Unidad de Terapia Intensiva se prolonga significativamente y aunque autores reportan que no se incrementa la mortalidad en adultos, en nios, s. Las Enterobacterias son una familia heterognea y amplia de bacilos gram negativos que residen en el colon del hombre sin causar enfermedad aunque con frecuencia son causantes de un nmero considerable de infecciones. En los ltimos aos un porcentaje cada vez mayor de estas bacterias, especialmente Klebsiella spp. y Enterobacter spp. se han hecho resistentes incluso a las cefalosporinas de tercera generacin debido al desarrollo de Betalactamasas de Espectro Ampliado adems del desarrollo de resistencia a quinolonas es cada vez ms preocupante y est relacionado con el consumo indiscriminado de estos antibiticos en el mbito extrahospitalario. El tratamiento emprico de la bacteriemia por bacilos gram negativos depender de mltiples factores. En sentido general, las cefalosporinas son antibiticos bactericidas frente a las Enterobacterias. Los carbapenemicos son las drogas preferidas para el tratamiento de este tipo de infecciones, al igual que los graves. los monobactmicos son muy activos frente a las enterobacterias y se utilizan en general para el tratamiento de infecciones hospitalarias

Enterobacterias. Antibioticoterapia. Dra. Zuleica del Carmen Gal Navarro. INTRODUCCIN: Las enfermedades infecciosas han influido de forma determinante en la evolucin de la historia del hombre y son actualmente la principal causa de morbimortalidad en el mundo a pesar del descubrimiento de cientos de agentes antimicrobianos cada vez ms potentes y efectivos. 1 Las infecciones constituyen uno de los problemas fundamentales en el paciente crtico. Una cuarta parte de las ingresados en un hospital.2 Un porcentaje considerable de pacientes ingresan en Unidades de Cuidados Intensivos siendo portadores de una infeccin, en Espaa cerca del 20% y un porcentaje an mayor, una vez ingresados all, desarrolla infecciones relacionadas con las terapias invasivas caractersticas de estas Unidades, debido a que en estas unidades los pacientes son invadidos por diferentes dispositivos: catteres vasculares, sonda vesical y respirador artificial. Estos procedimientos generan el riesgo de adquirir infecciones hospitalarias: bacteriemias, septicemias, flebitis, tromboflebitis supurada, endocarditis, infeccin urinaria, neumona, bronquitis, etc. A ello se aade el uso intensivo de antimicrobianos de muy amplio espectro que conlleva a una microbiota multirresistente.2, 3, 4 La infeccin respiratoria constituye la principal localizacin en el paciente crtico. Como motivo principal de ingreso, estudios muestran hasta un 41 - 42% y es la principal infeccin adquirida en UCI, con una prevalencia entre el 40 y el 50%. 4 La bacteriemia ocupa un segundo lugar con el 11% como motivo principal de ingreso y 25% como infeccin adquirida dentro del nosocomio y la infeccin urinaria vinculada a la sonda vesical, la que tambin aparecen en segundo lugar.4,
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infecciones intrahospitalarias ocurre en la

Terapia Intensiva, entre 2 y 10 veces mayor que en otros grupos de pacientes

Se cita que a pesar de la disponibilidad de nuevos antibiticos, se

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estima que en los Estados Unidos ocurren alrededor de 200.000 casos de septicemia al ao con un 20 a 50% de letalidad. El Laboratorio de Microbiologa juega un papel fundamental a la hora de brindar un diagnostico etiolgico, adems ayuda y orienta en la teraputica con los estudios de los patrones de resistencia de las cepas aisladas.
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Enterobacterias. Antibioticoterapia. Dra. Zuleica del Carmen Gal Navarro. Desde el punto de vista etiolgico la Pseudomona Aeruginosa, Echerichia Coli y Stafilococo Aureus son los microorganismos ms frecuentes en la infeccin en el paciente crtico. Dentro de los microorganismos problemticos que se han convertido ya en habituales en nuestros hospitales estn las enterobacterias resistentes a fluoroquinolonas y las Enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido, fundamentalmente la Echerichia Coli. En cuanto a la repercusin de estos microorganismos resistentes en la evolucin del paciente crtico, estudios recientes llegan a la conclusin de que en infecciones respiratorias o bacteriemias por Echerichia Coli productor de Betalactamasa de Espectro Extendido el coste del tratamiento definitivo aumenta entre dos y cinco veces y la estancia en las Unidad de Terapia Intensiva se prolonga significativamente y aunque autores reportan que no se incrementa la mortalidad en adultos, en nios, s. DESARROLLO Las Enterobacterias son una familia heterognea y amplia de bacilos gram negativos que residen en el colon del hombre sin causar enfermedad aunque con frecuencia son causantes de un nmero considerable de infecciones, tanto en pacientes con inmunidad conservada como en inmunodeprimidos ya que en el paciente hospitalizado las enterobacterias colonizan el tubo digestivo, la orofaringe, el aparato genitourinario y la piel mientras que en el ambiente hospitalario pueden aislarse del agua, catteres, sondas, sueros, antispticos, equipos de respiracin mecnica, etc., nichos ambientales con los que pueden entrar en contacto los pacientes hospitalizados y debido a su ubicuidad dentro y fuera del cuerpo a menudo causan infecciones oportunistas, siendo causa frecuente de infecciones nosocomiales. 9 Como grupo, las Enterobacterias son las responsables de una tercera parte de los aislamientos en las bacteriemias, de dos tercios de los aislamientos en gastroenteritis, y de tres cuartas partes de los aislamientos en infecciones del tracto urinario. 10 Habitualmente colonizan las diferentes mucosas, especialmente las del tracto gastrointestinal y urinario, por lo que las infecciones suceden a partir de estas localizaciones.
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Enterobacterias. Antibioticoterapia. Dra. Zuleica del Carmen Gal Navarro. Diferentes factores han contribuido al incremento de las enterobacterias en nuestros hospitales. infecciones por

Entre los factores de riesgo que se

estima pueden tener influencia en la colonizacin y/o infeccin se encuentran: la edad y la gravedad del paciente; la duracin de la hospitalizacin y de la estancia en la UCI, el uso cada vez mayor de tcnicas diagnsticas y teraputicas agresivas (catteres intravasculares, urinarios, de gastrostoma o yeyunostoma, endoscopias, la intubacin orotraqueal y la ventilacin mecnica; la hemodilisis y en general cualquier prueba o tratamiento invasivos), la nutricin parenteral total; el desarrollo de lceras por presin; la malnutricin; la procedencia de una residencia asistida; el empleo de potentes inmunosupresores, las estancias hospitalarias prolongadas, ciertas enfermedades predisponentes como enfermedades hematolgicas, neoplasias, cirrosis, insuficiencia renal crnica, diabetes y en los neonatos, el haber nacido con bajo peso. 10,
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Se caracterizan, desde el punto de vista microbiolgico por ser bacterias no esporuladas con crecimiento en aerobiosis y anaerobiosis sea, son anaerobios facultativos; que reducen los nitratos a nitritos salvo algunas excepciones; que fermentan la glucosa con o sin formacin de gas; muestran negatividad a la prueba de la oxidasa; no aumenta su crecimiento en un medio hipertnico y pueden ser mviles, dependiendo de la presencia o no de flagelos pertricos, o inmviles. Son organismos gram negativos que poseen una membrana interna (citoplasmtica), una cubierta de peptidoglicano que la rodea, y una compleja membrana externa (pared celular) que comprende la cpsula y que contiene lipopolisacridos y porinas (canales para la penetracin de antibiticos y nutrientes). Poseen adems una serie de factores de virulencia que son esenciales para la produccin de los diferentes sndromes clnicos. 10, 11 Como la casi totalidad de las bacterias gram negativas disponen en su superficie de centenares de fimbrias, organelas indispensables para poder adherirse a las superficies mucosas y para la colonizacin bacteriana. Otro factor de virulencia en las enterobacterias es su capacidad de producir toxinas, que es una caracterstica propia de las cepas patgenas de este grupo, dentro de ellas est la hemolisina que potencia la accin de las fimbrias, una amplia

Enterobacterias. Antibioticoterapia. Dra. Zuleica del Carmen Gal Navarro. variedad de citotoxinas (entre ellas la toxina enteropatognica) y de enterotoxinas causantes de los diferentes sndromes diarreicos. Las enterobacterias tienen la capacidad de adquirir rpidamente resistencia a los antibiticos. Dicha resistencia puede estar mediada por plsmidos o ser cromosmica. La mayora de las enterobacterias poseen plsmidos, que son unidades de ADN extracromosmico que se autorreplican y que transportan su propia estructura de replicacin, los plsmidos R tienen un papel fundamental en la resistencia antibitica de las enterobacterias y aunque la multirresistencia antibitica de estos microorganismos es con frecuencia mediada por plsmidos, ciertas especies de Citrobacter, Enterobacter, Proteus indolpositivo, Providencia o Serratia poseen un gen cromosmico que codifica una Betalactamasa de Amplio Espectro, inducida por la presencia de algunos betalactmicos. 13, 14 En los ltimos aos un porcentaje cada vez mayor de estas bacterias, especialmente Klebsiella spp. y Enterobacter spp. se han hecho resistentes incluso a las cefalosporinas de tercera generacin debido al desarrollo de Betalactamasas de Espectro Ampliado. Por otro lado, el desarrollo de resistencia a quinolonas es cada vez ms preocupante y est relacionado con el consumo indiscriminado de estos antibiticos en el mbito extrahospitalario. 10 Aunque la resistencia a los betalactmicos est definida por distintos mecanismos (produccin de enzimas, alteraciones de la permeabilidad, alteracin de la diana y, presumiblemente, expresin de bombas de eliminacin activa), el principal mecanismo de resistencia a betalactmicos en Enterobacterias es el enzimtico, por produccin de las betalactamasas aunque debe considerarse tambin que en algunos casos la resistencia obedece a la asociacin de distintos mecanismos de resistencia. Un ejemplo de esta ltima situacin lo constituyen las cepas de Enterobacter, Escherichia Coli y Klebsiella Pneumoniae con sensibilidad disminuida o resistencia a carbapenemasas. En estos casos se observa una disminucin de la permeabilidad asociada a una hiperproduccin de la betalactamasa cromosmica en el primero y a una betalactamasa plasmdica de clase C en los otros dos.15, 16 Por supuesto, la adquisicin de multirresistencia puede llevar a la ineficacia de la mayora de los antimicrobianos utilizados en la prctica clnica.
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Enterobacterias. Antibioticoterapia. Dra. Zuleica del Carmen Gal Navarro. La familia Enterobacteriaceae consta de varios gneros: Escherichia, Shigella, Klebsiella, Enterobacter, Hafnia, Serratia, Proteus, Morganella, Providencia, Salmonella, Yersinia, Edwardsiella, Citrobacter Foco de origen de
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la Bacterias gramnegativos ms frecuentes Escherichia Coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus

bacteriemia Vas urinarias

Tubo digestivo Vas biliares Aparato genital femenino Aparato circulatorio Piel y tejidos blandos Aparato respiratorio

Escherichia Coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Salmonella Escherichia Coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia Escherichia Coli Serratia, Erwinia, Enterobacter Cloacae Serratia Klebsiella, Enterobacter, Serratia

Las formas clnicas dependen del contexto epidemiolgico en que se produce cada infeccin. Fuera de las UCI y en los casos espordicos tanto intra como extrahospitalarios, producen fundamentalmente infecciones urinarias y de las heridas quirrgicas. 17 Las manifestaciones producidas por la bacteriemia debida a estos microorganismos son muy similares entre unos y otros. La bacteriemia puede ser transitorias y acontecer tras diferentes manipulaciones (por ejemplo de las vas urinarias) o por factores locales predisponentes (por ejemplo diverticulitis, enfermedad prosttica) la cual puede confundirse con un sndrome gripal y puede no tener mayor trascendencia o ser ms prolongada dando lugar incluso a una sepsis por gram negativos con un cuadro clnico mucho ms grave acompandose de fiebre que puede llegar a 41 C (que puede faltar en los ancianos y en los pacientes urmicos o tratados con glucocorticoides), cefalea, malestar general, artromialgias, nuseas y vmitos. En ocasiones las primeras manifestaciones de la bacteriemia o sepsis por enterobacterias pueden consistir en ansiedad, taquipnea y taquicardia. En los ancianos no es raro que la bacteriemia por gram negativos se manifieste sobre todo por confusin mental, estupor, delirio o agitacin. Posteriormente es posible que se presenten signos de hipoperfusin de otros rganos, oliguria y finalmente hipotensin, shock sptico y falla multiorganica. En contraste con el plazo relativamente
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Enterobacterias. Antibioticoterapia. Dra. Zuleica del Carmen Gal Navarro. largo de varios das que precede al shock de otras infecciones, el de la sepsis por gram negativos suele presentarse al cabo de slo 4-10 h de las manifestaciones iniciales. 10 En la bacteriemia por enterobacterias puede producirse tanto leucocitosis como leucopenia, que casi siempre cursa con trombopenia. La aparicin de shock conduce a la insuficiencia renal por necrosis tubular. Los estudios de hemoqumica traducirn afectacin en cada rgano disfuncional o en falla, como aumento de bilirrubina srica y de las enzimas hepticas, trastornos hidroelectroliticos y del equilibrio acido/ base, evidencia de injuria pulmonar en la gasometra, entre otras. En todos los pacientes con sospecha de infeccin bacterimica por bacilos gram negativos y especialmente en aquellos con enfermedades predisponentes (enfermedad hematolgica, postoperatorio de ciruga abdominal, pacientes con catteres intravenosos) hay que extraer precozmente hemocultivos. En el contexto clnico de una infeccin grave, el aislamiento de estas bacterias en muestras vlidas (sangre, esputo, orina) suele ser suficiente para hacer el diagnstico etiolgico. Ms problemtico resulta el aislamiento de un microorganismo BLEE (+) en una herida, por ejemplo en una lcera por presin, sin que haya signos aparentes de infeccin intra o perilesional y donde puede ser un mero contaminante.
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Nos vamos a referir aqu a las Enterobacterias ms frecuentes en nuestra prctica clnica: Echerichia Coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia y Citrobacter cuya presencia conlleva a una elevada morbimortalidad en nuestros pacientes. Infecciones por Escherichia Coli: La Echerichia Coli es un comensal normal del tubo digestivo pero puede causar infecciones en determinadas circunstancias. La puerta de entrada ms comn es la urinaria, pero no es la nica que permite el acceso de este germen a la circulacin. En presencia de hepatopata crnica se producen una serie de anastomosis portosistmicas que permiten su acceso a la circulacin general sin pasar por el filtro heptico, lo que puede originar una bacteriemia y facilita el desarrollo de peritonitis espontnea del cirrtico aunque la quimioprofilaxis diaria con fluorquinolonas, despus de un primer episodio, reduce de forma sustancial las frecuentes recidivas de esta infeccin en la cirrosis heptica, otra va es alcanzar el pulmn desde la
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Enterobacterias. Antibioticoterapia. Dra. Zuleica del Carmen Gal Navarro. faringe, mediante microaspiraciones de secreciones. En los ltimos aos, Echerichia Coli est considerada como la causa ms frecuente de gastroenteritis bacteriana asociada con los viajes a pases de riesgo (diarrea del viajero). 13, 18, 19 Es el agente causal ms frecuente de las infecciones desarrolladas durante la estancia hospitalaria de los enfermos. La forma habitual de contagio es la fecal, aunque en infecciones hospitalarias puede existir una transmisin a travs de los fmites. Los portadores sintomticos o asintomticos, madres y personal de las guarderas, son los que transmiten la enfermedad en la mayora de los casos de diarreas infantiles en estos centros. Las infecciones ms frecuentes debidas a Echerichia Coli son las urinarias, que se produce por el paso del microorganismo a la zona periuretral y con posterioridad a la vejiga a travs de la uretra, aunque son muchos los sndromes clnicos que pueden estar causados por ella. La Echerichia Coli es una de las etiologas ms frecuentes de las infecciones de la va biliar, ocasionando episodios de colecistitis, colangitis o incluso abscesos hepticos mltiples por colonizacin ascendente. La existencia de litiasis en el rbol biliar o las manipulaciones previas del mismo, por endoscopia o ciruga, son los factores de riesgo ms importantes para el desarrollo de las infecciones a dicho nivel. Puede producir abscesos en cualquier localizacin. No son infrecuentes a nivel del tejido celular subcutneo secundarios a la infeccin de las heridas operatorias, a isquemia arterial de las extremidades inferiores o a lesiones repetidas por inyecciones subcutneas. As mismo ocasiona de forma excepcional un gran nmero de infecciones como artritis spticas, endoftalmitis, tiroiditis supurativa, abscesos cerebrales, endocarditis, osteomielitis, prostatitis, sinusitis y tromboflebitis sptica.

Absceso heptico por Echerichia Coli

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Absceso renal por Echerichia Coli

Neumona por Echerichia Coli Las neumonas son, en general, de adquisicin nosocomial aunque tambin pueden afectar a pacientes diabticos, alcohlicos o bronquticos crnicos a nivel comunitario, las primeras a la que hacamos referencia son consideradas como oportunistas y se observan sobre todo en pacientes debilitados o inmunodeprimidos, a menudo durante su estancia en el hospital, son frecuentemente bacterimicas y acarrea una elevada mortalidad, se producen como consecuencia de microaspiraciones de secreciones farngeas que estn colonizadas por este microorganismo, con un cuadro clnico-radiolgico que se corresponde por lo general con una bronconeumona de lbulos inferiores y que ocasionalmente se complica con empiema. La mortalidad puede superar el 50% debido a la gravedad de las enfermedades de base de los pacientes afectados.13, 18, 19 La Echerichia Coli es uno de los microorganismos ms frecuentes de bacteriemia, siendo sus focos primarios el material protsico, en forma de catteres endovenosos o tubos endotraqueales, o los tractos urogenital, gastrointestinal o respiratorio, Los pacientes granulocitopnicos graves por quimioterapia, los sometidos a ventilacin mecnica en las unidades de vigilancia intensiva y, en menor grado, los cirrticos tienen un riesgo elevado de presentar bacteriemias primarias por Echerichia Coli y otras bacterias entricas de origen en el tracto gastrointestinal sin evidencia de infeccin a dicho nivel, por un mecanismo denominado de translocacin bacteriana. La utilizacin de pautas de descontaminacin selectiva con antibiticos orales no absorbibles se ha encaminado a reducir estas bacteriemias nosocomiales, aunque su uso no
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Enterobacterias. Antibioticoterapia. Dra. Zuleica del Carmen Gal Navarro. es generalizado y su eficacia no est absolutamente demostrada. En

comparacin con la frecuencia con la que se observa bacteriemia por este microorganismo, la endocarditis por Echerichia Coli es muy rara, lo cual es debido a la baja capacidad de adherencia a las vlvulas cardiacas. 10, 14, 18, 19 El tratamiento antibitico de las infecciones por Echerichia Coli depende de su localizacin, de su gravedad y de los resultados de las pruebas de sensibilidad de la cepa aislada, si los mismos estn disponibles. En la diarrea infecciosa la rehidratacin y el aporte de electrolitos es la teraputica de eleccin. Los antibiticos, fundamentalmente las quinolonas, se reservan para los casos de duracin prolongada de la sintomatologa o para aquellos pacientes con cuadros graves de la enfermedad. En cuanto a la gastroenteritis por este germen casi nunca precisa de tratamiento antibitico y en general slo es necesaria una adecuada hidratacin; en las infecciones urinarias bajas no complicadas pueden usarse diferentes antibiticos por va oral (cefalosporinas de primera o segunda generacin, amoxicilina-cido clavulnico, cotrimoxazol, quinolonas) durante cinco a siete das pero en las infecciones urinarias complicadas y pielonefritis, especialmente si cursan con bacteriemia, es preciso utilizar antibiticos parenterales. Como la gran mayora de las cepas de Echerichia Coli son actualmente resistentes a la ampicilina es necesario el uso de aminoglucsidos o cefalosporinas de segunda o tercera generacin ya que la resistencia cada vez mayor a quinolonas puede dificultar en el futuro empleo de estos frmacos. Los aminoglucsidos, como gentamicina o tobramicina, debido a su posible toxicidad se reservan para la terapia de infecciones en pacientes neutropnicos o en casos de neumonas graves, siempre en asociacin con un betalactmico. La mayor eficacia de esta combinacin, frente a la monoterapia con un betalactmico, no ha sido demostrada. 10, 14, 18, 19 Infecciones producidas por Klebsiella: El gnero Klebsiella est formado por un grupo de bacterias con dos especies que producen enfermedades en el hombre la pneumoniae y la oxytoca las cuales colonizan el tracto gastrointestinal del hombre y son responsables de infecciones de las vas urinarias, respiratorias y sndrome de sepsis. La mayora de estas infecciones son nosocomiales y generalmente se observan en pacientes debilitados por enfermedades crnicas. La transmisin de
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Enterobacterias. Antibioticoterapia. Dra. Zuleica del Carmen Gal Navarro. paciente a paciente por medio del contacto con el personal sanitario es el principal mecanismo de diseminacin de estas epidemias. Los factores de virulencia de Klebsiella son la cpsula, presente en todas sus especies, que es capaz de evitar la fagocitosis y la migracin de los leucocitos al rea de la infeccin y la endotoxina propia de las bacterias gram negativas y se diferencia de Enterobacter y de Serratia por ser inmviles. La neumona lobar es una manifestacin clnica tpica de la infeccin por Klebsiella Pneumoniae, se observa con ms frecuencia en personas con alteraciones de los mecanismos defensivos respiratorios como alcohlicos, diabticos o bronquticos crnicos, ms frecuente en varones mayores de 40 aos y el mecanismo patognico es la microaspiracin de contenido farngeo colonizado por el germen. La enfermedad es de inicio agudo y muy grave con fiebre, escalofros, grave afectacin del estado general, tos productiva y dolor en punta de costado. El esputo, pegajoso y difcil de expectorar, puede ser marrn oscuro o sanguinolento. A nivel pulmonar se produce una necrosis tisular responsable de la expectoracin caracterstica, pudiendo evolucionar a la cavitacin, a la formacin de abscesos y al desarrollo de empiema y adherencias pleurales. En ocasiones, las secreciones son tan espesas que obstruyen los bronquios y producen atelectasias. Afecta predominantemente al lbulo superior derecho. En la radiografa de trax se observa una condensacin lobar con aumento del volumen del parnquima pulmonar afectado y abombamiento de la cisura. La mortalidad en esta afeccin puede ser elevada. 20

Neumona de LSD por Klebsiella Pneumoniae. La Klebsiella Pneumoniae puede ocasionar hasta un 10% de las infecciones urinarias, fundamentalmente en pacientes con obstruccin de las vas urinarias, diabtico o con antecedentes de antibioterapia previa no activa frente a este microorganismo.

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Enterobacterias. Antibioticoterapia. Dra. Zuleica del Carmen Gal Navarro. Es adems el segundo agente causante de bacteriemia nosocomial dentro de los bacilos gram negativos despus de Echerichia Coli. Los focos de origen ms comunes son el tracto urinario, las vas respiratorias inferiores, el tracto biliar, las infecciones de las heridas operatorias y los catteres intravasculares.21, 22 Es un microorganismo que se asla a menudo en infecciones de heridas quirrgicas, infecciones de vas biliares, peritonitis, infecciones otorrinolaringolgicas, meningitis relacionadas con sistemas de derivacin neuroquirrgicas, abscesos intraabdominales, entre otras. El tratamiento actual de las infecciones debidas a Klebsiella es problemtico ya que estas especies cada vez son ms resistentes a muchos de los antibiticos usados de forma ms habitual. Aunque un gran nmero de cepas continan siendo sensibles a los aminoglucsidos, la aparicin de cepas de Klebsiella productoras de betalactamasas de espectro ampliado ha hecho que cada vez sea ms corriente el desarrollo de resistencias de esta bacteria, no slo a las cefalosporinas de primera y segunda generacin, sino incluso a cefalosporinas de tercera generacin. Un buen nmero de cepas son capaces tambin de mostrar resistencia a quinolonas. Las combinaciones de betalactmicos (amoxicilina, piperazilina) con inhibidores de betalactamasas (cido clavulnico, tazobactam) conservan en general su actividad frente a la mayora de las cepas de Klebsiella, al igual que los carbapenems. Infecciones producidas por Enterobacter: En el gnero Enterobacter se incluyen 5 especies causantes de infecciones en humanos, denominadas Enterobacter aerogenes, Enterobacter Cloacae, Enterobacter Agglomerans (anteriormente denominada Erwinia Agglomerans), Enterobacter Gergoviae y Enterobacter Sakazakii. Se encuentran de forma primaria como colonizantes en pacientes hospitalizados, en especial si previamente han estado tratados con antibiticos. Otros factores de riesgo para su adquisicin son los procedimientos invasivos diagnsticos o teraputicos y la utilizacin de catteres. Por lo tanto, se consideran patgenos oportunistas que raramente causan infecciones primarias en el hombre. Aunque pueden producir infecciones de diversas localizaciones de forma aislada, son frecuentes los brotes epidmicos nosocomiales, siendo la propagacin de estos a travs de las manos del personal del hospital o de la
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Enterobacterias. Antibioticoterapia. Dra. Zuleica del Carmen Gal Navarro. administracin de fluidos intravenosos contaminados. 14,
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Las infecciones

ms comunes son las infecciones de heridas quirrgicas, las del tracto respiratorio, las urinarias y las bacteriemias relacionadas con los catteres intravenosos. Se han descrito casos espordicos de endocarditis en pacientes con prtesis valvulares y de meningitis secundarias a procedimientos neuroquirrgicos. No son excepcionales las infecciones de las quemaduras extensas. Los pacientes diabticos o aquellos con granulocitopenia son muy susceptibles para presentar infecciones por este germen. Recientemente ha surgido un incremento en la resistencia de las diferentes cepas de Enterobacter, sobre todo a los antibiticos betalactmicos, debida a la activacin de una betalactamasa cromosmica que inactiva incluso cefalosporinas de tercera generacin, lo que obliga al uso de carbapenemes en muchos casos de infeccin por estos microorganismos. Por lo tanto, en las infecciones por estos microorganismos es imprescindible el estudio de la sensibilidad antimicrobiana para seleccionar el frmaco ms adecuado. La asociacin de un betalactmico ms un aminoglucsido pudiera ser el tratamiento de eleccin de las infecciones ms graves. Las fluorquinolonas o el cotrimoxazol pueden constituir alternativas teraputicas para cepas sensibles a estos antibiticos. 12,
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Infecciones producidas por Serratia: Existen un gran nmero de especies en este gnero, aunque la gran mayora de las infecciones en el hombre estn causadas por Serratia Marcescens y de forma infrecuente se diagnostican infecciones por Serratia Liquifaciens, Serratia Rubidaea y Serratia Odorfera. La Serratia, a diferencia de la mayor parte de las Enterobacterias que colonizan el tracto gastrointestinal, es un comensal de los tractos respiratorios y urinario de pacientes adultos hospitalizados mientras que en neonatos coloniza de forma habitual el tracto digestivo, no es un patgeno primario por lo que se comporta como un microorganismo oportunista que produce infecciones de adquisicin intrahospitalaria en forma de bacteriemias, neumonas e infecciones urinarias, de la herida operatoria o cutneas. La transmisin cruzada entre pacientes est ocasionada por el contacto de las manos del personal sanitario. La instrumentacin respiratoria, vascular o urinaria es el principal factor de riesgo de las infecciones por Serratia.
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Neumona por Serratia. De igual manera que con Enterobacter, se han descrito brotes epidmicos de infecciones bacterimicas relacionadas con el uso de soluciones intravenosas contaminadas o la contaminacin de otras soluciones, como los lquidos de limpieza de instrumentacin mdica. En los usuarios de drogas por va parenteral se producen endocarditis y osteomielitis y se han observado casos de artritis sptica en pacientes con antecedentes de inyecciones intraarticulares con finalidad diagnstica o teraputica. Las especies de Serratia desarrollan con facilidad resistencia frente a numerosos antibiticos, por lo que pueden llegar a constituir un grave problema teraputico en algunos hospitales. En general las cefalosporinas de tercera generacin y los aminoglucsidos, especialmente la amikacina, son activos frente a esta bacteria y la asociacin de una cefalosporina de tercera o cuarta generacin ms un aminoglucsido parece ser la teraputica de eleccin en la mayora de pacientes. Las nuevas quinolonas fluoradas tienen una buena actividad frente a Serratia y constituyen una terapia alternativa. 25, 26 Infecciones producidas por Citrobacter El gnero Citrobacter tiene tres especies, C. amalonaticus, C. diversus y C. freundii y producen casi de forma exclusiva infecciones hospitalarias. Las neumonas y las infecciones del tracto urinario son las localizaciones ms frecuentes aunque en neonatos se han relacionado con meningitis y abscesos cerebrales. Se han descrito casos de endocarditis y bacteriemia nosocomiales en pacientes con importantes enfermedades de base o en el postoperatorio inmediato.

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Enterobacterias. Antibioticoterapia. Dra. Zuleica del Carmen Gal Navarro. La resistencia a diversos antibiticos es habitual en las especies de Citrobacter, por lo que es usual que la eleccin del tratamiento se base en los estudios de sensibilidad antimicrobiana.
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CONCLUSIONES: El tratamiento emprico de la bacteriemia por bacilos gram negativos depender: a) de la puerta de entrada, lo que a veces permite sospechar cul es el agente causal, b) de la flora gramnegativa que ms abunda en cada hospital, y c) del porcentaje de resistencia de las enterobacterias a los antibiticos en cada hospital. La verdadera prevalencia de Betalactamasas de Espectro Extendido es desconocida y probablemente est subestimada por las dificultades de su deteccin en el laboratorio pero si queda claro que los microorganismos productores de BLEE estn distribuidos mundialmente. Se cita por ejemplo que en Europa, despus de la descripcin inicial en 1983, la proliferacin de BLEE ha sido notable y su prevalencia en Holanda es alrededor del 1% de las cepas de Echerichia Coli y Klebsiella Pneumoniae, mientras que en Italia y Francia se observ resistencia a ceftazidima en el 40% de las cepas de Klebsiella Pneumoniae, en Norteamrica, ascendi hasta el 25% de las Enterobacterias y en Latinoamrica hasta desafo.29 Existen diferentes antimicrobianos con actividad frente a las enterobacterias, entre los que se encuentran los betalactmicos (penicilinas, cefalosporinas, carbapenemes o monobactmicos), las sulfamidas, las quinolonas y los aminoglucsidos.28 Las penicilinas sintticas de amplio espectro, ampicilina o amoxicilina, son frmacos de poco coste y con actividad bactericida pero las tasas de resistencia pueden superar el 30% al 50% en las enterobacterias por tanto la asociacin de estos antimicrobianos con inhibidores de las betalactamasas (cido clavulnico o sulbactam) permite recuperar la sensibilidad en gran parte de las enterobacterias. La asociacin de una cefalosporina de tercera generacin, como cefotaxima o ceftriaxona, y un aminoglucsido permite no slo ampliar el espectro antimicrobiano, sino alcanzar un efecto sinrgico y
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ndices de 45% para Klebsiella

Pneumoniae y 8.5% para Echerichia Coli. Por tanto, su control constituye un

Enterobacterias. Antibioticoterapia. Dra. Zuleica del Carmen Gal Navarro. aumentar la accin bactericida, aunque es posible que el tratamiento con un solo antibitico (carbapenem, amoxicilina- clavulnico, piperacilina-tazobactam) resulte tambin eficaz. 30 En sentido general, las cefalosporinas, agrupadas en generaciones segn su actividad intrnseca frente a las bacterias gram negativas, son antibiticos bactericidas frente a las Enterobacterias. Las de primera y segunda generacin son de utilidad para el tratamiento de infecciones comunitarias no complicadas producidas por Echerichia Coli, especies de Klebsiella y Proteus Mirabilis. Las cefalosporinas de tercera o cuarta generacin son muy activas frente a la mayora de enterobacterias, incluidas las especies hospitalarias oportunistas que pueden ser resistentes a otros antimicrobianos, por lo que constituyen el tratamiento de eleccin de infecciones nosocomiales o de procesos de adquisicin en la comunidad con graves complicaciones. Su penetracin en el lquido cefalorraqudeo es adecuada para ser utilizadas en la teraputica de las meningitis. Las cefamicinas (cefoxitina, cefotetan) son estructuralmente ms estables que otras cefalosporinas a la hidrlisis por BLEE y muchas enterobacterias permanecen susceptibles in vitro. 30, 31, 32 Actualmente, los carbapenemicos son las drogas preferidas para el tratamiento de este tipo de infecciones, al igual que los los monobactmicos son muy activos frente a las enterobacterias y se utilizan en general para el tratamiento de infecciones hospitalarias graves. Su uso est avalado por su resistencia a la hidrlisis por las BLEE, su excelente actividad in vitro y la eficacia clnica. Sin embargo, el aumento en su utilizacin, se asoci con la emergencia de especies resistentes a los carbapenmicos, adems de su elevado coste y la posibilidad de desarrollar superinfecciones por organismos resistentes condiciona que en la mayora de los hospitales sean considerados dentro de la categora de antibiticos de uso restringido.
13, 16, 17

Adems, los plsmidos que codifican esta resistencia portan genes de resistencia a otros antibiticos, como cotrimoxazol, aminoglucsidos y tetraciclinas y el fenmeno de la resistencia cruzada es muy frecuente. Las fluoroquinolonas han sido consideradas como alternativas atractivas, debido a que al no ser agentes -lactmicos no son afectadas por las BLEE, pero desafortunadamente, se document un incremento en la resistencia de los microorganismos productores de BLEE a estos antibacterianos mediante
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Enterobacterias. Antibioticoterapia. Dra. Zuleica del Carmen Gal Navarro. plsmidos o mutaciones. Algo similar parece ocurrir con los aminoglucsidos, con aparicin de resistencia por medio de plsmidos.
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Entre las medidas de prevencin de los brotes han resultado eficaces: la reduccin y el uso adecuado de antibiticos en el marco hospitalario, as como la reduccin en su administracin profilctica, la restriccin del uso de cefalosporinas de tercera generacin, la aplicacin de medidas de barrera (aislamiento cutneo) ante la deteccin de una colonizacin o infeccin, y la educacin continua del personal sanitario en materia preventiva. Conviene insistir hasta la saciedad en la trascendencia del adecuado lavado de las manos as como el uso de determinados desinfectantes. La descontaminacin intestinal es una medida cuestionada, ya que puede seleccionar otros microorganismos multirresistentes. 12, 33, 34, 35,
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