Universidade Federal da Paraba Centro de Cincias da Sade Curso de Graduao em Odontologia

RENATA DE OLIVEIRA CARTAXO

ANLISE DA IMPLANTAO DA SADE BUCAL NA ESTRATGIA SADE DA FAMLIA EM MUNICPIOS PARAIBANOS

Joo Pessoa 2009

RENATA DE OLIVEIRA CARTAXO

ANLISE DA IMPLANTAO DA SADE BUCAL NA ESTRATGIA SADE DA FAMLIA EM MUNICPIOS PARAIBANOS

Trabalho de Concluso de Curso apresentado ao Curso de Graduao em Odontologia, da Universidade Federal da Paraba em cumprimento s exigncias para concluso.

Orientador: Ana Maria Gondim Valena - Doutora em Odontologia Social

Joo Pessoa 2009

RENATA DE OLIVEIRA CARTAXO

ANLISE DA IMPLANTAO DA SADE BUCAL NA ESTRATGIA SADE DA FAMLIA EM MUNICPIOS PARAIBANOS Trabalho de Concluso de Curso apresentado ao Curso de Graduao em Odontologia, da Universidade Federal da Paraba em cumprimento s exigncias para concluso.

Monografia aprovada em ____ / ____ / ____

_____________________________________________________ Ana Maria Gondim Valena, Doutora Orientador UFPB

_____________________________________________________ Franklin Delano Soares Forte, Doutor Examinador UFPB

_____________________________________________________ Wilton Wilney Nascimento Padilha, Doutor Examinador UFPB

_____________________________________________________ Ricardo Dias de Castro, Mestre Suplente UFPB

AGRADECIMENTOS

Em toda minha caminhada acadmica tive a honra de contar com pessoas muito importantes em minha vida. Gostaria de agradecer: A Deus que sempre me acompanha e que conhece mais do que ningum o meu potencial e o que melhor para mim. Aos meus pais, Humberto e Rosa, que sempre confiaram nas minhas escolhas e me apoiaram em tudo que eu decidi para mim. Ao meu irmo Humberto Jnior que tanto se importa comigo. Ao meu irmo e companheiro de todos os dias e, agora, de profisso George por sempre estar ao meu lado vibrando com minhas conquistas e me consolando nos dias mais tristes. minha irm Juliana por sua superproteo e seu jeito metdico de sempre planejar o melhor para mim. minha sobrinha Helosa por transmitir tanta alegria e paz mesmo sem ainda saber falar. Ao meu cunhado Marcelo pela boa vontade de sempre de me dar dicas nos programas de computador. minha amiga e melhor dupla de clnica que existe, Isabelita, pela cumplicidade dentro e fora da academia. Ao meu namorado Andrey pelo amor e carinho que me dedica sempre. Aos meus sogros Jos Ribamar e Selma (in memorian ) que mais perto do Pai celeste agora intercedem por ns. Ao professor Wilton Padilha por todos os projetos, enfrentamentos, qualificaes... enfim por toda minha formao enquanto acadmica e pessoal. professora Ana Maria por ter aceitado me orientar neste trabalho e todo o apoio dado pesquisa cientfica enquanto lder do GPOCI. Ao Ncleo de Iniciao Pesquisa Odontologia (NIPO), em todas as suas formaes desde 2005, que foi fundamental para meu crescimento cientfico. s minhas amigas cirurgis-dentistas Gracielle, Amanda Arajo e Amanda Camura por serem to maravilhosas, esforadas, prontas para ajudar sempre. Aos meus amigos Danilo, Priscila, Jayanne, Vanessa e Leopoldina, por todos os momentos maravilhosos e por sempre poder contar com eles. Ao meu amigo Fagner que sempre de prontido consertou o meu computador nas horas mais crticas. s minhas grades amigas Jaina e Carol que sempre desejam o melhor para mim.

"O fundamental no o vocabulrio de avaliao, nem as diversas metodologias, mas o compromisso do sistema de sade de buscar, de forma permanente, aperfeioar sua contribuio sociedade tanto no plano clnico como na perspectiva mais ampla da sade pblica. Tal busca precisa estar calcada no somente na luta poltica para a devida priorizao da sade e na anlise das necessidades da populao, como tambm na anlise da atuao cotidiana do sistema hoje existente frente a essas necessidades" (Silver, 1992).

RESUMO

A Avaliao em Sade vem crescendo nas ltimas dcadas no Brasil no sentido de ser institucionalizada e, desta forma, conferir racionalidade s intervenes setoriais da gesto em sade. Objetivou-se avaliar a implantao da sade bucal na Estratgia Sade da Famlia em municpios paraibanos classificando-os em 3 categorias: satisfatrio, intermedirio e insatisfatrio, a partir de indicadores disponibilizados nos sistemas de informaes, nos anos 2004 e2008. Para tanto, adotou-se uma abordagem indutiva com procedimento estatstico-comparativo e tcnica de documentao indireta, utilizando os indicadores: cobertura populacional potencial, para Equipes de Sade da Famlia (ESF) e Equipes de Sade Bucal (ESB); e indcio de mudana, que levou em considerao as visitas domiciliares do cirurgio dentista, o nmero de encaminhamentos e procedimentos individuais. Os dados foram analisados por meio do teste do Qui-Quadrado, considerando-se a significncia de 95% (p<0,05). Constatou-se que houve um aumento significante (p<0,01) da cobertura referente s ESF, porm no aconteceu o mesmo para as ESB. Quanto ao indcio de mudana do modelo assistencial, no foi observada mudana para os anos estudados (p>0,05). Em 2004, 24,21% dos municpios paraibanos revelaram uma situao insatisfatria, 57,39% intermediria e 18,38% satisfatria, segundo o grau de implantao. Quanto ao ano de 2008, os valores so de 23,76%, 76,23% e 0, respectivamente. A anlise de os dados permitiu concluir que as mudanas na classificao final resultaram basicamente do fator cobertura, demonstrando efetiva expanso no acesso, porm esses indicadores no mostram mudanas significativas no modelo assistencial de sade, durante o perodo analisado.

Palavras-chave: Avaliao em sade; Programa sade da famlia, Indicadores de sade.

ABSTRACT

Health evaluation has been growing in the past decades in Brazil in a way of being institutionalized and due to this segmented interventions of health management become more rational. The objective was to evaluate the implementation of Oral Health in Familys Health Strategy in cities of Paraba, rating them, using data available in information databases from 2004 to 2008, into 3 categories: satisfactory, intermediate and unsatisfactory. To do so, it has been used an inductive approach with a comparative-statistic procedure and the technique of indirect documentation. Were used the following indicators: potential coverage on population, to health groups of families (HGF) and oral health teams (OHT); and the sign of change which has took into consideration home visits of the dental surgeon, the number of followups and individual procedure. It has been noticed that has been a significant increase (p<0.01) in the coverage associated to HGF in according to the Chi-Square test, however the same did not happen to the OHT. When the sign of change data of the care model is analyzed, the conclusion is that there were no statistic relevance in the years studied for p<0.05, using the Chi-Square test. In 2004, 24.21% of the subject were rated unsatisfactory, 57.39% intermediate and 18.38% satisfactory according to the implementation rate, different from 2008, whose data are 23.73%, 76.23% and 0 respectively. Data analysis has led into the conclusion that changes in the final rating were the result of basically the coverage factor, showing an effective expansion on access; however these data do not show significant changes on the health-care model in the studied period.

Key-Words: Health evaluation; Familys health program, Health indicators.

LISTA DE TABELAS

Tabela 1: Municpios paraibanos segundo a classificao do indicador: cobertura populacional potencial de ESF, para os anos de 2004 e 2008.......................... 30

Tabela 2: Municpios paraibanos segundo a classificao do indicador: cobertura populacional potencial de ESB, para os anos de 2004 e 2008.......................... 31

Tabela 3: Municpios paraibanos com a classificao dentro do esperado para as medidas de visita domiciliar para as ESB, nos anos de 2004 e 2008................ 32 Tabela 4: Municpios paraibanos com a classificao dentro do esperado para as medidas de encaminhamento, nos anos de 2004 e 2008.................................. 33 Tabela 5: Municpios paraibanos com a classificao dentro do esperado para as medidas de consultas por atendimento individual, nos anos de 2004 e 2008.................................................................................................................... 33 Tabela 6: Municpios paraibanos com a classificao dentro do esperado para as medidas de visita domiciliar, encaminhamentos ao especialista e procedimentos para as ESB, nos anos de 2004 e 2008............................................................. 34 Tabela 7: Municpios paraibanos segundo a classificao do indicador: indcio de mudana, para os anos de 2004 e 2008............................................................ 34

Tabela 8: Municpios paraibanos segundo a classificao do grau de implantao nos anos de 2004 e 2008.................................................................................... 35

SUMRIO

1. INTRODUO ............................................................................................... 10 2. REVISO DA LITERATURA.......................................................................... 12 2.1 Ateno Bsica em Sade............................................................... 12 2.1.1 Breve histrico.................................................................... 12 2.1.2 Conceituao....................................................................... 14 2.1.3 Implementao da Ateno Bsica................................... 15 2.2 Implantao da Sade Bucal no Sistema nico de Sade........... 16 2.3 Avaliao da Ateno em Sade..................................................... 19 2.4 Sistemas de informao em sade................................................. 21 2.4.1 SIAB...................................................................................... 21 2.4.2 SIH/SIA-SUS......................................................................... 22 3. PROPOSIO................................................................................................ 24 4. METODOLOGIA............................................................................................. 25 4.1. Universo e Amostra......................................................................... 25 4.2. Instrumentos Utilizados.................................................................. 25 4.3. Coleta de dados............................................................................... 25 4.3.1 Indicador cobertura populacional potencial.................... 26 4.3.2 Indicador Indcio de Mudana........................................... 26 4.4. Anlise dos dados.......................................................................... 5. RESULTADOS............................................................................................... 29 30

5.1 Cobertura Populacional Potencial.................................................. 30 5.2 Indcio de Mudana.......................................................................... 32 5.3 Classificao final dos municpios................................................ 6. DISCUSSO.................................................................................................. 7. CONCLUSES.............................................................................................. 8. REFERNCIAS.............................................................................................. 35 36 44 45

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1. INTRODUO

O Programa Sade da Famlia teve como lgica o rompimento da organizao disciplinar tradicional, fragmentada e prioritariamente voltada para a dimenso biolgica do processo sade-doena (CANESQUI, 2008). O fato da odontologia no estar presente desde o incio do programa possivelmente acarretou prejuzos no processo de integralizao dos profissionais co-relacionados, assim como pode ter determinado formas variadas no processo de implantao das equipes de sade bucal (BALDANI, 2005). Os sistemas de informao tm por finalidade produzir informao que permita o conhecimento de uma realidade e as modificaes que nela ocorrem (FRANA, 2001). Em 1991 foi implantado o Sistema de Informao Ambulatorial do Sistema nico de Sade (SIA-SUS) seguindo a lgica de remunerao por procedimento realizado. Em 1998, com a implantao de Piso da Ateno Bsica (PAB), foi extinto o critrio de repasse com base no nmero de procedimentos. Desde ento, o SIA vem sendo utilizado como forma de acompanhamento e avaliao da produo de servios de Ateno Bsica e do impacto da utilizao destes recursos que so monitorados atravs do estabelecimento de metas pactuadas anualmente entre as trs esferas de governo. A utilizao do sistema de informao ambulatorial (SIA/SUS) foi proposta tambm para a anlise quantitativa da descentralizao das aes de sade, (SECRETARIA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL, 2007). Dessa forma, a consulta ao SIA/SUS permite um acompanhamento da produo ambulatorial odontolgica, assim como a busca de dados para efetuar o clculo dos indicadores quantitativos odontolgicos que auxiliam na avaliao da organizao da sade bucal nos municpios. As informaes em sade seguem um fluxo longo nas diversas instncias de gesto, desde o seu registro na ponta do sistema de sade(dado primrio) at a sua disponibilizao para consulta pblica no site do Ministrio da Sade (SECRETARIA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL, 2007). Nas avaliaes de programas e servios de sade, o indicador de cobertura geralmente definido para incio de estudo. Assim, a definio de indicadores de cobertura vlidos e precisos deveria representar uma etapa fundamental do

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monitoramento e avaliao de sade e pr-condio para o desenvolvimento dos estudos de efetividade. No Brasil tem-se adotado uma estimativa para o clculo da populao coberta a partir de um parmetro nacional nico: o nmero mdio estimado de pessoas acompanhadas por uma equipe de sade da famlia (3.450 pessoas) (AQUINO, 2008). Outro indicador importante seria a valorizao do vnculo. A anlise das visitas domiciliares dos profissionais busca compreender o quanto isso est sendo importante para os municpios, o trabalhador da sade como facilitador deste processo (HENRIQUE; CALVO 2008). O Ministrio da Sade (2001) preconiza, para a ateno primria um grau de resolutividade mdio de 85% dos atendimentos. Seguir esta estimativa importante na avaliao da ateno bsica. Utilizar as informaes contidas nos Sistemas de Informao em sade como forma de avaliar a implantao do Programa Sade da Famlia se torna estratgico para valorizar sua alimentao, acompanhar a evoluo da cobertura e do cadastramento das famlias e equipe e contribuir para uma avaliao do prprio sistema de informao, apontando seus alcances e limites.

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2. REVISO DA LITERATURA

2.1 Ateno Bsica em sade

2.1.1 Breve histrico

Com a quebra da bolsa de valores dos Estados Unidos, em 1929, o capitalismo se encontrava em crise, crise esta que repercutiu em vrias reas como produo de bens, comrcio e tambm na sade. Dessa forma, a economia mundial interferiu nas questes do custo da ateno mdica. Assim, embasada na teoria higienista e como estratgia a uma possvel proposta de reformulao no sistema de sade americano, uma resposta liberal crise lanada pela a categoria mdica: a medicina preventiva. A criao da medicina preventiva se tornou uma forma de se contornar a crise, pois diminuiria tanto a possibilidade do estado interferir na prtica liberal mdica, como os custos da ateno mdica (HENRIQUE; CALVO 2006). J na Amrica Latina, a presena de interferncia por parte do Estado era constante, tanto como produtor e financiador dos servios de sade, alm de preocupao com doenas diferentes das encontradas na Amrica do Norte, como por exemplo as doenas infecto-contagiosas. Assim, a necessidade desses pases era diferenciada, uma vez que seus problemas extrapolam a ateno mdica individual, ou seja, h via uma necessidade de organizao de ateno, do modelo de sistema de sade, da estrutura mdica, do cuidado no s com o doente, mas sim com grupos sociais, doentes ou no, mas que necessitassem de ateno mdica (HENRIQUE; CALVO 2006) O ps-guerra mundial tambm fez com que o modelo de ateno fosse revisto. O mundo se encontrava arrasado, a economia abalada, a prtica mdica vigente no surtia impacto sobre as condies de sade das populaes, houve tambm uma utilizao tecnolgica desenfreada, fruto das opes polticas no psguerra, a questo sanitria se encontrava em alta, mudanas nos financiamentos internacionais, tudo isso levou reviso das prticas assistenciais e o surgimento ou atualizao de modalidades alternativas de prestao de assistncia mdica extrahospitalares (CAPOZZOLO, 2003).

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A partir dos anos setenta, a proposta de reformulao dos sistemas de sade com base no primeiro nvel de ateno espalha-se para pases do terceiro mundo, impulsionada por agncias de financiamento internacional, como o Banco Mundial. No Brasil, a medicina preventiva e a familiar foram introduzidas na dcada de 60 com a reforma universitria de 1968 (TOGNOLI, 2006) A Conferncia Internacional sobre Cuidados Primrios em Sade, em AlmaAta, no ano de 1978, foi fundamental na construo da proposta de ateno primria em sade estratgia para se alcanar a meta de sade para todos no ano 2000, definida pela assemblia mundial da Organizao Mundial de Sade (OMS), em 1977, assumindo uma proposta de extenso da cobertura dos servios bsicos de sade com base em sistemas simplificados de assistncia sade.
Os cuidados primrios de sade so cuidados essenciais de sade baseados em mtodos e tecnologias prticas, cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitveis, colocadas ao alcance universal de indivduos e famlias da comunidade, mediante sua plena participao e a um custo que a comunidade e o pas possam manter em cada fase de seu desenvolvimento, no esprito de autoconfiana e automediao. Fazem parte integrante tanto do sistema de sade do pas, do qual constituem a funo central e o foco principal, quanto do desenvolvimento social e econmico global da comunidade. Representam o primeiro nvel de contato dos indivduos, da famlia e da comunidade com o sistema nacional de sade, pelo qual os cuidados de sade so levados o mais proximamente possvel aos lugares onde pessoas vivem e trabalham, e constituem o primeiro elemento de um continuado processo de assistncia sade (DECLARAO DE ALMA-ATA, 1978, p.2).

declarao

de

Alma-Ata

(1978)

apresentou

como

componentes

fundamentais e mnimos da ateno primria em sade, a educao, ressaltando os problemas prevalentes de sade, leses comuns e doenas endmicas e seus os mtodos para preveno e controle, a questo gua potvel e do saneamento bsico, fornecimento de medicamentos, sade de mes e seus bebs e como planej-los, vacinao, alm de aspectos de nutrio e distribuio de alimentos. A repercusso no Brasil sobre tudo isso que acontecia no mundo teve como marco inicial a convocao da VIII Conferncia Nacional de Sade para discutir uma nova proposta de organizao do modelo de sade. Seu relatrio final constituiu a reforma sanitria, a qual conseguiu, com base no engajamento em torno do movimento pela redemocratizao do pas e atravs de uma articulao junto aos deputados federais, a implementao de seus pressupostos na carta constitucional

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de 1988, que criou o Sistema nico de Sade, o qual organizam as aes em sade em nveis, nos quais o primeiro dele a Ateno Bsica.

2.1.2 Conceituao

Quanto ao termo e proposta do primeiro nvel de ateno em sade, que teve sua historicidade descrita anteriormente, cabe ainda uma maior discusso sobre seu significado, uma vez que o presente estudo tratar como sinonmia os termos Ateno Primria em Sade e Ateno Bsica em Sade. Desde quando surgiu o conceito de Ateno Primria em Sade (APS), na Declarao de Alma-Ata, ele tem sofrido diversas interpretaes (STARFIELD, 2002). Ao se utilizar o descritor Ateno Bsica no item Terminologia em sade da Biblioteca Virtual em Sade (BVS), tem como resultado da busca como sinnimo dos seguintes descritores: Ateno Bsica Sade, Ateno Primria, Ateno Primria de Sade, Atendimento Primrio, Cuidados Primrios, Cuidados Primrios de Sade. E tem por definio em portugus: a assistncia sanitria essencial baseada em mtodos e tecnologias prticas, cientificamente fundados e socialmente aceitveis, postos ao alcance de todos os indivduos e famlias da comunidade mediante a sua plena participao e a um custo que a comunidade e o pas possam suportar, em todas e cada etapa do seu desenvolvimento, com um esprito de autoresponsabilidade e autodeterminao. Ateno Primria Sade representava um ponto inicial na proposta de mudana do modelo assistencial em sade anteriormente criao do Sistema nico de Sade. Com a sua criao, foram estruturados suas formas financiamento e operacionalizao, e a proposta tomou um carter cada vez mais municipal e o termo Ateno Bsica cada vez mais freqente (GIL, 2006). O Ministrio da Sade (1998) no Manual para a Organizao da Ateno Bsica define a Ateno Bsica como um conjunto de aes, de carter individual ou coletivo, desenvolvidas no primeiro nvel de ateno dos sistemas de servios, voltadas para a promoo da sade, preveno dos agravos, tratamento e reabilitao e tem como fundamentos a viso da sade como um direito universal,

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a integralidade da assistncia, a eqidade, a resolutividade, a intersetorialidade, a humanizao do atendimento e a participao social.

A Ateno Bsica considera o sujeito em sua singularidade, na complexidade, na integralidade e na insero scio-cultural e busca a promoo de sua sade, a preveno e tratamento de doenas e a reduo de danos ou de sofrimentos que possam comprometer suas possibilidades de viver de modo saudvel (CADERNOS DE ATENO BSICA, 2006).

Assim, o Ministrio da Sade trata como Ateno Bsica as iniciativas situadas no primeiro nvel de ateno sade. Ainda segundo o documento Manual para a Organizao da Ateno Bsica, a definio ultrapassa os procedimentos beneficiados pelo Piso da Ateno Bsica, o qual favoreceu o fortalecimento da Ateno Bsica e do Programa Sade da Famlia (AGUIAR, 2003).

2.1.3 Implementao da Ateno Bsica

A regulamentao da lei 8.080 e 8.142 de 1990 foram cruciais na reforma da sade e implantao do Sistema nico de Sade, principalmente no que se trata de repasses financeiros. Entretanto, ambas no conseguiram definir concretamente o financiamento do SUS, nem quanto aos montantes e fontes de receita a serem destinadas ao setor, nem quanto aos critrios, mecanismos e fluxos financeiros intergovernamentais (LEVCOVITZ, 2001). Dessa forma, houve um certo atraso para que a forma como seriam repassados os recursos estabelecida na lei orgnica fosse cumprida, atravs da Norma Operacional Bsica do SUS de 1993, a qual entra em vigor no ano seguinte, estabelecendo um processo de descentralizao. Neste sentido, preconizou responsabilidades para a gesto local do SUS, incluindo estados e municpios, sob trs modalidades: gesto incipiente, parcial e semiplena (BODSTEIN, 2002). O processo de descentralizao, contudo, no conta com a acelerao esperada, mas tornou-se mais atrativa para estados e municpios a proposta. Em

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1996, esse avano tem mais poder com a Norma Operacional Bsica 1996, tornando ainda mais incisiva a proposta de que os municpios assumam a gesto da rede de servios locais de sade, por meio de incentivos. A gesto passa a ser apenas duas: plena de ateno bsica e plena do sistema de sade, onde 1) o municpio tem governabilidade pela rede de atendimento bsico; ou 2) gerencia todo o atendimento sade no seu territrio (BODSTEIN, 2002). A principal estratgia do governo ao enfatizar e garantir prioridade ao atendimento bsico em sade se consolida em 1998, com a introduo do PAB (Piso de Ateno Bsica), criado atravs da Portaria GM/MS n.1882, de 18/12/97 (BRASIL, 1997). Esse novo mecanismo dissocia a produo do faturamento, caracterstica central do sistema anterior. O antigo sistema, atravs do faturamento com base no nmero de atendimentos e de procedimentos realizados, perpetuava um modelo de ps-pagamento, incentivando a lgica do aumento crescente de procedimentos e um superfaturamento dos servios prestados. Procedimentos mais caros usualmente predominavam sobre os mais simples, atuando como um desestmulo adoo de medidas preventivas e de promoo sade. Assim, as prefeituras no mais figuravam para o Estado como prestadoras de servio, o secretrio de sade se tornara um gestor do SUS sendo assim responsvel por promover aes relevantes realidade da populao. E a assistncia bsica (consultas odontolgicas, vacinao, pr-natal...) custeada por uma parte fixa do PAB, tendo ainda uma parte varivel que se destina s aes de incentivo s aes bsicas (vigilncia sanitria, epidemiolgica, ambiental, assistncia farmacutica bsica...) (SOUSA, 2002). O que deve ser enfatizada, todavia, a necessidade de adequao da poltica de sade s realidades locais, assim a ateno bsica se encontrar cada vez mais prxima da populao.

2.2 Implantao da Sade Bucal no Sistema nico de Sade

Uma vez dependente dos processos em nvel de governo, com sua base no governo federal, a sade pblica uma rea bastante dinmica e vasta. Uma vez instituda como direito no Brasil a sade ofertada pelo Estado sempre est em

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processo de crescimento a fim de se consolidar o Sistema nico de Sade (SUS) existente e ampliar o acesso para a totalidade da populao (DIAS, 2007). A sade bucal passa a fazer parte oficialmente desse dinamismo e a ganhar fora no sistema de sade brasileiro quando foi implantada na proposta j existente do Programa Sade da Famlia (PSF) no ano 2000, quando foi assinada a portaria 1444 de 28 de dezembro de 2000. Assim, a sade bucal passa a partilhar dos princpios norteadores do SUS como a universalizao, hierarquizao dos servios prestados, descentralizao, integralidade, equidade e controle social (SOUZA; RONCALLI, 2007). Com o referido documento, as equipes de sade bucal so includas na Estratgia e passam a receber incentivo financeiro e o Ministrio reconhece a necessidade de recuperao da sade bucal e a necessidade de melhorar os ndices epidemiolgicos nesse setor (BRASIL, 2000). Segundo o Relatrio da Segunda Conferncia Nacional de Sade Bucal (1993), o modelo vigente de sade bucal no Brasil caracterizava-se com:
[...] limitadssima capacidade de resposta s necessidades da populao brasileira. Ineficaz para intervir na

prevalncia das doenas bucais que assolam o pas, elitista, descoordenado, difuso, individualista, mutilador, iatrognico, de alto custo, baixo impacto social e desconectado da realidade epidemiolgica e social da nao

O que levou a discusso da prtica odontolgica, que precisava ser reordenada com mudanas sensveis na abordagem do processo sade-doena bucal. O SUS proporcionaria uma base filosfica e programtica que aponta para esta mudana de concepo (CALADO, 2002). O PSF j apresentava uma organizao em Ateno bsica contudo, ao se integrar a sade bucal, viu-se uma carncia enorme de aes neste setor, uma vez que a populao com pouqussimo acesso a esse tipo de servio e exibia pssimos indicadores epidemiolgicos (DIAS, 2007). Outra dificuldade acarretada pela no incluso da sade bucal desde o incio do programa foram as variadas formas no processo de implantao das equipes de sade bucal determinando prejuzos no

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processo de integralizao das aes e dos profissionais co-relacionados (BALDANI, 2005). Todavia, o aumento do incentivo financeiro, concedido pelo Ministrio da Sade, para a sade bucal no PSF nesses ltimos anos reflexo da sua relevncia no novo momento poltico do Brasil. A atual Poltica Nacional de Sade Bucal tem como um de seus pressupostos, do ponto de vista assistencial, a operacionalizao da oferta de servios na ateno bsica (SOUZA; RONCALLI, 2007). A odontologia, historicamente, constituiu suas prticas centradas na doena, de forma individualizada e tecnicista. Alm disto, as polticas pblicas nacionais de sade bucal tm ocorrido de modo retardatrio, marginal s polticas maiores do campo da sade. O processo de trabalho tornou-se mais complexo, por vezes desnecessariamente fragmentado, desvinculando em demasia o conhecimento e a prtica (PALU, 2004). Desse modo, encontramos no Brasil uma odontologia tecnicamente elogivel, cientificamente discutvel e socialmente catica

(GARRAFA; MOYSS, 1996). Poucos estudos epidemiolgicos foram realizados para nortear a instituio de polticas pblicas de sade bucal. Com o intuito de alcanar dados que contribussem para o incremento de aes de planejamento e avaliao na rea de sade bucal coletiva e, ainda, para a consolidao de um sistema nacional de vigilncia epidemiolgica em sade bucal, foi realizado o Projeto SB BRASIL Condies de Sade Bucal da Populao Brasileira. A reorientao do processo de trabalho em sade bucal aps a insero na estratgia Sade da Famlia prope novos espaos de prticas e relaes nos mbitos do servio de sade. Assim, o profissional passa a produzir um cuidado de sade que est mais prximo dos usurios e mais implicado na gesto dos servios, dando respostas s demandas populacionais, ampliando o acesso e produzindo medidas de carter coletivo (BRASIL, 2007). A insero da sade bucal na Estratgia Sade da Famlia foi um grande avano importante, principalmente pela iniciativa de mudana de prticas, mas ainda incipiente diante dos desafios a serem superados. Este processo precisa ser ampliado para que contribua para a reorganizao do modelo de ateno sade, atendendo s reais necessidades da populao. Acompanhando tudo isso deve-se ter adequada incorporao tecnolgica, tanto quanto infra-estrutura quanto ao

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conhecimento. Neste sentido, os profissionais que atuam na Sade da famlia devem estar preparados para estas inovaes bem como planeja-las nos diversos locais, para assim atingir nveis adequados de resolutividade na ateno bsica (PALU, 2004).

2.3 Avaliao da Ateno em Sade

Aps a Segunda Guerra Mundial, quando o Estado passou a assumir responsabilidades quanto ao fornecimento de trabalho, educao e sade para algumas partes da populao, alguns economistas desenvolveram formas de ponderar o que se fazia com o dinheiro pblico, criando assim as primeiras formas de avaliao (HENRIQUE; CALVO 2006). A necessidade de avaliar as aes sanitrias intensificou-se, uma vez que mudanas na conformao poltica do Estado, a partir dos anos 70, fizeram com que investimentos nas reas sociais e em sade fossem diminudos (HENRIQUE; CALVO 2006). O objetivo da avaliao das aes consiste no planejamento e administrao em sade, pois torna tais aes mais objetivas e com mais relevncia. Propostas de interveno social, programas assistenciais, gerncia de unidades ambulatoriais ou hospitalares, recursos humanos, financiamento das aes, oramentos dos setores de produo e dos servios, so exemplos de atuaes feitas com mais propriedade pelo gestor a partir de uma boa avaliao prvia da situao (SCHRAIBER, 1999). O mesmo autor chama ateno para particularidades da ateno primria (difcil caracterizao dos episdios de doena, grande volume de queixas mal definidas, demanda...) e as dificuldades metodolgicas que elas sugerem para uma avaliao da qualidade. Novaes (2000) enfatiza que as principais questes que orientam as pesquisas de avaliao devem priorizar objetivos que dizem respeito identificao de impactos obtidos pelas aes a serem avaliadas, e pondera que a avaliao para gesto tem como objetivo principal a produo da informao que contribua para o aprimoramento do objeto avaliado. Identifica ainda trs grandes tipos de avaliao em sade, formuladas a partir de variveis propostas por ele, so elas: investigao

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avaliativa, avaliao para deciso e avaliao para gesto, conforme visualizamos no Quadro 1.

Quadro 1 Caracterizao de tipos de avaliao segundo critrios selecionados.* Critrios Investigao avaliatria Objetivo Conhecimento Avaliao deciso Tomada de deciso Posio avaliador Enfoque priorizado Impactos Caracterizao/ compreenso Metodologia dominante Contexto Utilizao informao Juzo formulado em relao Temporalidade *Fonte: Novaes (2000) Hipteses Pontual/replicado Recomendaes Corrente/pontual da Quantitativo(qualitativo) experimental/ quasiexperimental Controlado Demonstrao Qualitativo e quantitativo situacional Natural Informao Caracterizao/ quantificao Quantitativo e qualitativo situacional Natural Instrumentos gesto Normas Integrado/contnuo para do Externo (interno) Interno/externo Interno/externo para Avaliao para gesto Aprimoramentos

Deslandes (1997) afirma que a avaliao de servios de sade no se trata de um processo exclusivamente tcnico, mas sim um procedimento que pode medir com presteza a efetividade determinado servio ou programa. Com a Lei Orgnica, a informao em sade adquire um papel estratgico, uma vez que determina como atribuio comum Unio, estados e municpios a organizao e coordenao desses dados com a finalidade de tomada de deciso e produo de conhecimento, impe a necessidade de reorganizao dos servios de sade que a produzem e/ou a utilizam. Dessa forma, surgiu a necessidade do desenvolvimento de um sistema de informao que gerenciasse tais informaes (FRANA, 2001).

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2.4 Sistemas de informao em sade

A descentralizao da gesto dos servios de sade, juntamente com a informatizao e o desenvolvimento de tecnologia pelo Departamento de Informtica do SUS (DATASUS), garantiram disseminao das informaes em sade, alm de maior agilidade na produo de dados. A OMS define como Sistemas de Sade como sendo: [...] um conjunto de componentes que atuam de forma integrada por meio de mecanismos de coleta, processamento, anlise e transmisso da informao necessria e oportuna para implementar processos de decises no Sistema de Sade. Seu propsito selecionar dados pertinentes e transform-los em informaes para aqueles que planejam, financiam, provem e avaliam os servios de sade

2.4.1 SIAB

Com o advento do Programa Sade da Famlia, surgiu a necessidade de se ampliar o sistema de informao existente. Assim, o DATASUS desenvolveu um sistema que contivesse informaes mais especficas da ateno bsica, dessa forma foi criado o Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB). Suas funes: dar suporte operacional e gerencial ao trabalho de coleta de dados das equipes de sade da famlia; gerar informaes essenciais para a Secretaria municipal, estadual e o Ministrio da Sade; auxiliar e agilizar a tomada de decises referentes a indivduos e famlias; apoiar e priorizar as aes dirigidas s comunidades ou a distritos sanitrios; permitir uma avaliao do trabalho dos membros da equipe de sade; observar os impactos das aes de sade desenvolvidas junto comunidade. O Programa de Agentes Comunitrios de Sade e o Programa de sade da Famlia somente iniciaram a alimentao do SIAB, regularmente, a partir do primeiro semestre de 1998. Em Santa Catarina, o SIAB passou a ser alimentado durante o

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ano de 1998, com informaes de quatro municpios sobre o PACS e de vinte e dois municpios sobre o PSF (MS, 2003). Para Frana (2001), atravs do SIAB possvel acompanhar nas microreas de sade, o nmero de famlias cadastradas, sua condio de moradia e saneamento e a participao comunitria. Pode-se acompanhar, ainda, a situao de sade para as doenas crnicas (diabetes, hipertenso, tuberculose,

hansenase), as gestantes e crianas, alm da produo da unidade de sade e os indicadores de assistncia, entre outros. Para a coleta dessas informaes, o SIAB se utiliza de fichas, denominadas A, B, C e D. Algumas portarias regulamentam as responsabilidades em alimentar o sistema. Portaria no 1886/GM de 18/12/97, (que regulamenta o PACS e o PSF), no tocante ao sistema de informao, coloca as responsabilidades de cada esfera de governo e estabelece diretrizes operacionais, como: a no alimentao por dois meses consecutivos ou trs meses alternados implicar na suspenso do cadastramento do programa e suspenso da alocao de recursos; Portaria no 157 de 19/02/98, em relao ao sistema de informao, determina prazos para implantao do SIAB e vincula sua alimentao ao recebimento de recursos.

2.4.2 SIH/SIA-SUS

O SIH/SUS foi desenvolvido com a funo de retificar falhas de outros sistemas, principalmente quanto a fatores econmicos e financeiros. Em seu contedo so encontradas informaes de natureza scio-demogrfica, nosolgica, assistencial e financeira, porm tem sido utilizado como instrumento de pagamento, sendo as informaes de ordem epidemiolgica relegadas a um segundo plano (MOREIRA 2003; GUERRA, 2000). Isso mostra que tal sistema pode ser usado para o monitoramento e avaliao de servios de sade e assistncia hospitalar. Investigaes que utilizem informaes deste banco de dados podem estabelecer mtodos de monitoramento, contribuindo para a construo de indicadores de avaliao da qualidade da ateno bsica (GUERRA, 2000).

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Dados provenientes do SIA-SUS como tambm do SIH/SUS, de relevncia para a sade pblica, no so to bem aproveitados pelas unidades de Vigilncia Epidemiolgica como deveriam tanto no nvel local como federal. Uma possvel causa levantada por Moreira (2003) seria a ausncia de compatibilizao entre os bancos de dados e seus propsitos diferentes. Os referidos sistemas fornecem informaes com apenas alguns meses da ocorrncia do evento. Utilizar as informaes pelo Departamento de Informtica do SUS como forma de avaliar a implantao do Programa Sade da Famlia, torna-se estratgico para valorizar sua alimentao, acompanhar a evoluo da cobertura e do cadastramento das famlias e equipe e contribuir para uma avaliao do prprio sistema de informao, apontando seus alcances e limites.

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3. PROPOSIO

O presente estudo se props a analisar a implantao da sade bucal na Estratgia Sade da Famlia em municpios paraibanos a partir de indicadores disponibilizados nos sistemas de informaes, nos anos 2004 e 2008, classificando-os em trs categorias: satisfatrio, intermedirio e insatisfatrio. Identificando ainda a cobertura populacional potencial das Equipes de sade da famlia e Equipes de Sade Bucal, a evoluo do nmero de visitas domiciliares do dentista, o poder de resolutividade da ateno bsica, a partir dos encaminhamentos ateno secundria e o nmero de consultas por atendimento individual em relao s consultas esperadas.

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4. METODOLOGIA

O presente estudo utilizou uma abordagem indutiva com procedimento estatstico-comparativo e tcnica de documentao indireta (LAKATOS; MARCONI, 2009).

4.1. Universo e Amostra:

De um universo de 223 municpios paraibanos, compuseram a amostra aqueles que apresentaram equipes de sade bucal no perodo que a pesquisa se prope a avaliar, 2004 e 2008, e que possuam as informaes que sero utilizadas disponveis nos sistemas avaliados ou disponveis pela Secretaria de Sade do Estado.

4.2. Instrumentos Utilizados:

Foram utilizados os dados disponveis no Departamento de Informtica do SUS (DATASUS), Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) e na Gesto da Ateno Bsica da Secretaria de sade do Estado da Paraba.

4.3. Coleta de dados:

Os dados foram coletados em dois momentos, do ano 2004 e 2008, a fim de avaliar a evoluo dos mesmos. Utilizou-se os indicadores: cobertura populacional potencial e indcio de mudana.

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4.3.1 Indicador cobertura populacional potencial

Nas avaliaes de programas e servios de sade, o indicador de cobertura geralmente definido para incio de estudo. Assim, a definio de indicadores de cobertura vlidos e precisos deveria representar uma etapa fundamental do monitoramento e avaliao de sade e pr-condio para o desenvolvimento dos estudos de efetividade. No Brasil tem-se adotado uma estimativa para o clculo da populao coberta a partir de um parmetro nacional nico: o nmero mdio estimado de pessoas acompanhadas por uma equipe de sade da famlia (3.450 pessoas) (AQUINO, 2008). Para o clculo da cobertura populacional potencial, utilizou-se proposta do Ministrio da Sade, na qual o nmero de residentes no municpio se d de acordo com os dados do IBGE, pela frmula:

Cobertura

Nmero de equipes 3.450

Populacional = --------------------------------------------- 100 potencial Nmero de residentes no municpio

Sendo assim, foi considerado: 50% (baixa cobertura), 50% a 70% (mdia cobertura) 70% (alta cobertura)

4.3.2 Indicador Indcio de Mudana

O indicador indcio de mudana ser medido pelas atividades da equipe de sade bucal no PSF com dados disponveis nos sistemas de informao e da Gesto da Ateno Bsica da Secretaria de sade do Estado da Paraba. Assim, compuseram esse indicador as visitas domiciliares do dentista, os encaminhamentos ateno secundria, nmero de consultas por atendimento individual. Tais informaes foram medidas e formaram intervalos considerados aceitveis para o nmero mdio de consultas odontolgicas calculado mais adiante. As variveis

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escolhidas indicaro um indcio de mudana uma vez que contabiliza a partir de indicadores o quanto o municpio valoriza o vinculo, resolutividade e procedimentos. O nmero de consultas odontolgicas esperadas ser baseado no clculo de Henrique e Calvo (2008). Estabeleceu-se um tempo mdio de 20 minutos de consulta por paciente, multiplicado por 24 horas de atendimento semanais, totalizando 72 consultas odontolgicas por semana e, neste raciocnio, 72 procedimentos bsicos individuais, ao ano, estariam abaixo da mdia, os municpios que apresentassem menos de 3384 consultas por Unidade (clculo considerando 47 semanas de trabalho ao ano, segundo estimativa relatada pela Secretaria municipal de Sade de Joo Pessoa). As 24 horas sero calculadas para um regime de trabalho de 40 horas. As 16 horas restantes destinam-se s atividades em equipe para promoo, preveno e reabilitao da sade, quais sejam: grupos de ateno, visitas domiciliares, educao continuada e planejamento e avaliao das aes. Para visitas domiciliares do dentista, considerou-se o tempo de deslocamento e de maior interao com o paciente em seu domiclio, resultando em 40 a 80 minutos por consulta, em 4 horas semanais. Este clculo estabelece a possibilidade de realizao de 3 a 6 visitas domiciliares semanais, que resultaria na proporo de uma visita domiciliar para 12 a 24 consultas odontolgicas (HENRIQUE; CALVO 2008). Quanto medida dos encaminhamentos ao especialista, utilizou-se o preconizado pelo Ministrio da Sade para a ateno primria, que um grau de resolutividade mdio de 85% dos atendimentos. Ser padronizado, portanto, um intervalo aceitvel de 10% a 20% de encaminhamentos, resultando em um encaminhamento para 5,0 a 10,0 consultas mdicas realizadas. Dessa forma, foi estabelecida a correspondncia final: 1 visita domiciliar para 12 a 24 consultas odontolgicas; 1 encaminhamento ao especialista para 5,0 a 10,0 consultas odontolgicas e pelo menos 3384 consultas por 1 unidade por municpio; Assim, para cada municpio foi atribudo escore 1 (um) no aspecto analisado cujo valor estivesse dentro do intervalo esperado e escore 0 (zero) para valores acima ou abaixo deste intervalo, uma vez que valores fora do esperado (acima ou abaixo) podem representar desequilbrio do modelo de ateno, ou uma rede de ateno mal estruturada, com excesso ou falta de oferta de determinados servios. Quando a soma das medidas foi de 0, o municpio foi classificado, quanto ao modelo assistencial, como em fraco indcio de mudana; para soma de valores igual a 1, a

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classificao foi de mdio indcio de mudana; e, no caso de valores 2 e 3, a classificao foi de forte indcio de mudana. Essas classificaes recebero escores diferenciados: Escore 5: para alta cobertura, para forte indcio de mudana no modelo assistencial Escore 3: para mdia cobertura, para mdio indcio de mudana no modelo assistencial Escore 0: para baixa cobertura, para fraco indcio de mudana no modelo assistencial A agregao dos escores dos trs indicadores analisados permitiu classificar os municpios em trs categorias, conforme a implantao do PSF: satisfatria (municpios com somatria de escores 8 ou acima), intermediria (municpios com somatria de escores de 4 a 7) e insatisfatria (municpios com somatria de escores inferior a 4). Esses indicadores, cobertura populacional potencial e indcio de mudana, classificaram os municpios em baixo, mdio ou alto grau de implantao do PSF, em 2004 e 2008, comparando-os entre si em cada momento da pesquisa e durante o perodo estudado.

At 50% --- 0 50% a 70% --- 3 Mais que 70% --- 5

Cobertura S O M A Indcio de mudana Acima de 8 (Satisfatrio) 4 a 7 (Intermedirio) Abaixo de 4 (Insatisfatrio)

VD (0 ou1) ENC (0 ou 1 CAI (0 ou 1)

0 --- 0 1 --- 3 2 e 3 --- 5

Figura 1: Resumo do modelo de classificao. Onde VD so visitas domiciliares, ENC so encaminhamentos e CAI so consultas por atendimento individual.

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4.4. Anlise dos dados:

Os dados foram analisados descritivamente, para cada indicador, isolados e agregados, nos dois perodos da pesquisa (2004 e 2008), a fim de classificar os municpios conforme sua implantao. Utilizou-se o testes estatstico Qui-quadrado.

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5 RESULTADOS

A descrio e anlise dos dados foram realizadas para cada indicador (cobertura e indcio de mudana) e posteriormente para a classificao final, resultado da agregao dos indicadores estudados.

5.1 Cobertura Populacional Potencial

Para o ano 2004, foram encontrados os seguintes dados de cobertura populacional potencial referente s Equipes de Sade da Famlia (ESF) perante a populao: 5 municpios (2,24%) com cobertura baixa, 46 (20,62%) com cobertura mdia, e 172 (71,13%) com cobertura alta. Para o ano 2008, foi encontrado 1 (0,44%) com cobertura baixa, 3 (1,34%) com cobertura mdia e 219 (98,20%) com cobertura alta. Os dados so visualizados na Tabela 1.

Tabela 1: Municpios paraibanos segundo a classificao do indicador: cobertura populacional potencial de ESF, para os anos de 2004 e 2008 Indicador n Alta Cobertura Mdia Baixa 172 46 5 223 2004 % 71,13 20,62 2,24 100 n 219 3 1 223 2008 % 98,20 1,34 0,44 100

Teste Qui-quadrado - 2= 43,88; Ho= 0,0%; p<0,01

Analisando os dados encontrados nos dois momentos da pesquisa, pode-se observar um aumento significante no nmero de municpios que ampliaram a cobertura populacional potencial das Equipes juntamente com uma diminuio naqueles com mdia e baixa cobertura, para o ano de 2008 (p<0,01). Essa ampliao de cobertura do programa nos municpios paraibanos atende a um dos

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objetivos da Estratgia, que ampliar cada vez mais o acesso da populao aos servios de sade. J segundo a cobertura populacional potencial referente s Equipes de Sade Bucal (ESB) perante a populao, para o ano 2004, foram encontrados os seguintes dados: 11 municpios (4,93%) com cobertura baixa, 60 (26,90%) com cobertura mdia, e 152 (68,16%) com cobertura alta. Para o ano 2008, foram encontrados 6 (2,69%) com cobertura baixa, 57 (25,56%) com cobertura mdia e 160 (71,74%) com cobertura alta. Os dados podem ser mais bem observados na Tabela 2.

Tabela 2: Municpios paraibanos segundo a classificao do indicador: cobertura populacional potencial de ESB, para os anos de 2004 e 2008 Indicador n Alta Cobertura Mdia Baixa 152 60 11 223 2004 % 68,16 26,90 4,93 100 n 160 57 6 223 2008 % 71,74 25,56 2,69 100

Teste Qui-quadrado - 2= 1,75; Ho= 41,63%; p>0,05

Analisando os dados encontrados nos dois momentos da pesquisa, pode-se observar um aumento no nmero de municpios que apresentaram a cobertura populacional potencial das ESB julgada na categoria alta, juntamente com uma diminuio daqueles que foram classificados como mdia e baixa cobertura, para o ano de 2008. Porm, esta mudana na abrangncia da cobertura no foi estatisticamente significante (p>0,05). Assim constata-se que o aumento ocorrido durante os anos pesquisado para cobertura potencial das ESB no aconteceu de forma to igualitria nem to expressiva se comparado ao crescimento da cobertura potencial da ESF. Numa viso estadual, v-se que no h ainda uma proporo 1:1 das Equipes de Sade da Famlia (ESF) e das Equipes de Sade Bucal (ESB). Esta relao se encontra numa escala de aproximadamente 8,3 ESB (1019) para cada 10 ESF (1216) no ano de 2004 e 8,9 ESB (1114) para cada 10 ESF (1243) para 2008.

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5.2 Indcio de Mudana

Neste indicador, levou-se em considerao o nmero de visitas realizadas pelo profissional de Sade Bucal, o nmero de encaminhamentos feitos e o nmero de procedimentos executados. Dentre os municpios paraibanos nos perodos analisados, contatou-se uma maioria de municpios que apresentavam a quantidade de consultas por visita domiciliar dentro do esperado, conforme clculo apresentado na metodologia, para o ano de 2004 que foi de 25 (11,21%) em comparao a 2008 que foi de 10 municpios (4,48%). Essa reduo foi significante para (p<0,05) o teste do Quiquadrado, como apresentada na Tabela 3.

Tabela 3: Municpios paraibanos com a classificao dentro do esperado para as medidas de visita domiciliar para as ESB, nos anos de 2004 e 2008 Medida n Municpios que apresentaram visitas domiciliares dentro do intervalo esperado Municpios que apresentaram visitas domiciliares fora do intervalo esperado Total 223 100 223 100 Teste Qui-quadrado - 2= 6,08; Ho= 1,37%; p<0,05 198 88,78 213 95,51 25 2004 % 11,21 n 10 2008 % 4,48

Quanto aos encaminhamentos realizados ao especialista houve uma reduo pequena dos municpios (1,79%) que os realizavam dentro do nmero esperado para se garantir uma resolutividade na Ateno Bsica por volta do preconizado de 85% (BRASIL, 2001). Tal reduo no foi significante ao teste do Qui-quadrado para p<0,05, conforme apontado na Tabela 4.

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Tabela 4: Municpios paraibanos com a classificao dentro do esperado para as medidas de encaminhamento, nos anos de 2004 e 2008 Medida n Municpios que apresentaram encaminhamentos dentro do intervalo esperado Municpios que apresentaram encaminhamentos intervalo esperado Total 223 100 223 100 Teste Qui-quadrado - 2= 0,19; Ho= 65,80%; p>0,05 fora do 195 87,44 199 89,23 28 2004 % 12,55 n 24 2008 % 10,76

Para o indicador de nmero de consultas por atendimento individual, observou-se que houve um aumento no percentual de municpios com valores adequados para esta varivel (de 5,82% para 10,76%) como podemos visualizar na Tabela 5.

Tabela 5: Municpios paraibanos com a classificao dentro do esperado para as medidas de consultas por atendimento individual, nos anos de 2004 e 2008 Medida n Municpios que apresentaram consultas por atendimento 13 2004 % 5,83 n 24 2008 % 4,48

individual dentro do intervalo esperado Municpios que apresentaram consultas individual esperado Total 223 100 223 100 Teste Qui-quadrado - 2= 2,95; Ho= 8,60%; p>0,05 por fora atendimento do intervalo 210 94,17 199 95,52

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A Tabela 6 demonstra o percentual de municpios que apresentaram os valores esperados para o ano de 2004 e de 2008.

Tabela 6: Municpios paraibanos com a classificao dentro do esperado para as medidas de visita domiciliar, encaminhamentos ao especialista e procedimentos para as ESB, nos anos de 2004 e 2008 Medida n Visita domiciliar Encaminhamentos Consulta(Procedimentos) 25 28 13 66 2004 % 11,21 12,55 5,82 29,58 n 10 24 24 58 2008 % 4,48 10,76 10,76 26,00

Ao realizar a soma dos escores das medidas, constata-se, para o ano de 2004: 9 municpios (4,03%) com forte; 47 (21,07) com mdio e; 167 (74,88%) com fraco indcio de mudana. Para o ano de 2008, verificou-se: 3 municpios (1,34%) com forte; 53 municpios (23,76%) com mdio e; 167 (74,88%) com fraco indcio de mudana no modelo assistencial. Estes resultados podem ser melhor bem observados na Tabela 7.

Tabela 7: Municpios paraibanos segundo a classificao do indicador: indcio de mudana, para os anos de 2004 e 2008 2004 n Alto (2 e 3) Mdio (1) Fraco (0) 9 47 167 223 % 4,03 21,07 74,88 100 n 3 53 167 223 2008 % 1,34 23,76 74,88 100

Teste Qui-quadrado - 2= 3,36; Ho= 18,64%; p>0,05

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A comparao do indicador indcio de mudana no modelo assistencial, entre os anos de 2004 e 2008, demonstrou que no existiu diferena significante no perodo investigado (p>0,05).

5.3 Classificao final dos municpios

Para classificar os municpios realizou-se a agregao dos escores para os indicadores: cobertura populacional potencial das ESB e indcio de mudana no modelo assistencial dispondo-os em trs categorias: satisfatria, intermediria e insatisfatria, conforme a Tabela 8.

Tabela 8: Municpios paraibanos segundo a classificao do grau de implantao nos anos de 2004 e 2008 Indicador n Satisfatrio Grau de implantao Intermedirio Insatisfatrio 41 128 54 223 Teste Qui-quadrado - 2= 46,93; Ho= 0,0%; p<0,01 2004 % 18,38 57,39 24,21 100 n 0 170 53 223 2008 % 0 76,23 23,76 100

Houve uma mudana na classificao final dos municpios para o grau de implantao da Sade Bucal na Estratgia Sade da Famlia entre os anos 2004 e 2008. Verifica-se que, em 2008, existiu um maior nivelamento dos municpios na classificao intermediria de implantao (76,23%), em funo de uma reduo dos resultados satisfatrios e insatisfatrios do ano de 2004. Essa reduo do grau de implantao foi significante ao teste Qui-quadrado (Tabela 8).

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6 DISCUSSO

A Avaliao em Sade vem crescendo nas ltimas dcadas no Brasil no sentido de ser institucionalizada e, desta forma, conferir racionalidade s intervenes setoriais da gesto em sade (AQUINO, 2006).
Para a Coordenao de Acompanhamento e Avaliao da Ateno Bsica (CAA/DAB), a Avaliao em Sade tem como propsito fundamental dar suporte a todo processo decisrio no mbito do Sistema de Sade e por isso deve subsidiar a identificao de problemas e a reorientao de aes e servios desenvolvidos, avaliar a incorporao de novas prticas sanitrias na rotina de profissionais e mensurar o impacto das aes implementadas pelos servios e programas sobre o estado de sade da populao (BRASIL 2003).

Um quadro conceitual fundamental para o entendimento da avaliao em sade foi desenvolvido por Donabedian (1988), no qual o autor forma uma trade que corresponde s noes da Teoria Geral de Sistemas: input-process-output, trabalhando os conceitos de estrutura, processo e resultado. Nesta trade, a estrutura entendida como recursos fsicos, humanos, materiais e financeiros necessrios para a assistncia mdica, incluindo ainda financiamento e

disponibilidade de mo-de-obra qualificada; o processo enquanto atividades envolvendo profissionais de sade e pacientes; e o resultado como produto final da assistncia prestada, considerando sade, satisfao de padres e de expectativas. Felisberto (2004) aponta que a ateno bsica ainda busca clarear as diretrizes de uma poltica de avaliao, que embora esteja crescendo em seu processo de implantao, ainda h como desafio a superao dos obstculos operacionais e funcionais para sua execuo. Frisa ainda que, na gesto, coube ao Departamento de Ateno Bsica, por intermdio da Coordenao de

Acompanhamento e Avaliao no Ministrio da Sade, propor estratgias e desencadear aes para o enfrentamento a esse desafio. Metodologicamente falando, para que as mudanas em sade

correspondessem mensurao precisa da qualidade da assistncia prestada em uma pesquisa cientfica, seria preciso que as mais variadas causas de mudana fossem eliminadas ou controladas. Portanto, a atribuio de pesos especficos ou escores medindo a influncia de cada um desses aspectos nos resultados finais so

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de fundamental importncia, porm no se pode negar a influncia que esses fatores causam nos resultados, ainda que de difcil mensurao. No presente estudo, a trade estrutura-processo-resultados sistematizada por Donabedian (1988) foi simplificada para indicadores representativos de cobertura populacional potencial e indcio de mudana no modelo assistencial baseado do estudo de Henrique e Calvo (2008). A anlise realizada permitiu conhecer, independentemente e em conjunto, como se comportaram os municpios pesquisados do Estado da Paraba em relao cobertura e ao indcio de mudana da implantao da Sade Bucal na Estratgia de Sade da famlia nos anos de 2004 a 2008. Segundo Aquino e Barreto (2008), quando se prope analisar a efetividade de programas e servios de sade, normalmente esta anlise inicia-se mediante coleta do indicador cobertura, pois se quantifica tanto a existncia quanto a implantao do servio perante o territrio e a populao. No Brasil, tem-se adotado uma estimativa para o clculo da populao coberta a partir de um parmetro nacional nico definido no Guia Prtico do Programa Sade da Famlia (2001), no qual o nmero mdio estimado de pessoas acompanhadas por uma equipe de sade da famlia fixado como sendo 3.450 pessoas. Dessa forma, os clculos de cobertura feitos em pesquisas cientficas, utilizando o padro de 3450 pessoas acompanhadas por equipe, se tornam mais padronizados, melhorando a comparao entre os estudos. Avaliando-se a cobertura, percebeu-se que as mudanas operadas entre 2004 e 2008 apresentam uma ampliao em 21,47% no nmero de municpios com alta cobertura populacional potencial para o nmero de ESF perante a populao encontrada nos referidos anos. Esta ampliao significativa na cobertura pode ser explicada por alguns motivos como o grande nmero de municpios de pequeno porte e populao no numerosa e o aumento do incentivo financeiro oferecido aos municpios por ESF implantada (MATTOS, 2002). Em nossos resultados vimos que a realidade paraibana composta, em sua maioria, por municpios de pequeno porte, tendo em 2004 18,3% e em 2008 15,2% de municpios cuja populao estava abaixo do nmero usado como padro para cobertura por uma ESF (3450). Portanto, os referidos municpios possuem um grau de cobertura maior ou igual a 100%. Em seu estudo, Mattos (2002) discutiu a questo dos incentivos financeiros referentes Estratgia Sade da Famlia no

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sentido de expandi-la, aumentando a cobertura. Ele demonstra que o incentivo varia de acordo com a cobertura, portanto o valor per capita do incentivo alcanado por um grau de cobertura, so independentes da populao da cidade. Isso significa que um gestor de uma grande cidade recebe o mesmo incentivo per capita que um gestor de uma cidade de porte menor que tem o mesmo grau de cobertura. Portanto, na Paraba, a implantao da Estratgia Sade da Famlia menos problemtica em municpios menores quando se fala no indicador cobertura. Marques e Mendes (2003) mostram que algumas Secretarias Estaduais proporcionam incentivos financeiros para a implantao da Estratgia Sade da Famlia, ainda que utilizando diferentes critrios de repasses. Algumas delas reservam recursos a municpios mais pobres (rurais; com baixo ndice de Desenvolvimento Humano IDH e comunidades assentadas e quilombadas), j outras buscam unir os repasses expanso da cobertura de sade da populao, estimulando a criao de ESF para todos os municpios. Neste sentido, v-se que h tambm um interesse estadual no aumento de cobertura nas diferentes cidades do estado. Portanto, tambm na Paraba, o incentivo estadual poder estar contribuindo no processo de implantao da Estratgia. Avaliando-se a cobertura das ESB, percebeu-se que as mudanas operadas entre 2004 e 2008 apresentam uma ampliao em 5% no nmero de municpios com alta cobertura populacional potencial para o nmero de ESB perante a populao encontrada nos referidos anos, porm tal aumento no se revelou significante. Esta ampliao foi considerada pequena por no acompanhar o crescimento que houve nas ESF no mesmo perodo na Paraba; v-se que a cobertura em Sade Bucal no ampliada enquanto componente da ESF. A atual Poltica Nacional de Sade Bucal tem como um de seus pressupostos, do ponto de vista assistencial, a operacionalizao da oferta de servios na ateno bsica. O aumento do incentivo financeiro, concedido pelo Ministrio da Sade, para a sade bucal na Estratgia Sade da Famlia nesses ltimos anos reflexo da sua relevncia no novo momento poltico do Brasil (SOUZA; RONCALLI, 2007). Num estudo realizado em cidades baianas, Chaves e Vieira-da-Silva (2007) buscaram analisar em que medida a descentralizao da gesto da ateno sade tem influenciado a (re)organizao dos servios odontolgicos do SUS no perodo de 1998 a 2003. Foi notada uma melhoria de cobertura em sade bucal com o passar dos anos, porm considerada insuficiente pelos autores que estabeleceram

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como padro 1 ESB para 3000 habitantes, a proporo encontrada para a cidade baiana foi e 1:8931. Na Paraba como um todo, contudo, temos essa cobertura populacional potencial das equipes de sade bucal considerada bastante alta mesmo em 2004, levando-se em considerao a proporo 1:3450 , sendo ela de 99,24%. J em 2008 essa cobertura foi de 102,69%, porm essa viso estadual mascara a particularidade dos municpios em questo, pois o grau de cobertura em Sade Bucal no se estabelece de forma igualitria por todas as regies paraibanas. Portanto, municpios de pequeno porte populacional, que so maioria na Paraba, e possuem uma cobertura maior que 100%, numa viso estadual, acabam mostrando um panorama que exclui os municpios que tem maior dificuldade de implantao. A anlise das visitas domiciliares do profissional da Sade Bucal busca compreender o quanto o municpio valoriza este instrumento de trabalho em sade da famlia enquanto agente que amplia o acesso da populao, alm de facilitar o vnculo do cirurgio-dentista com a comunidade (HENRIQUE; CALVO, 2008). Merhy (1994) apud Sakata et al. (2007) friza o fato de os profissionais de sade serem atores importantes nos processos de mudana do sistema. Responsveis assim por transformaes e pela sade da populao outro, alm de serem capazes de provocar mudanas nos espaos micropolticos de atuao. No presente estudo, verificou-se um nmero maior de municpios que apresentavam nmero de consultas por visita domiciliar dentro do esperado para o ano de 2004 (11,21%) em comparao a 2008 (4,48%). Tal fato caracteriza que as aes realizadas fora do consultrio, que contemplam as prticas coletivas como as visitas domiciliares (alm de planejamento, reunies em equipe, capacitaes, entre outras atividades) no esto sendo valorizadas por estes profissionais de sade descaracterizando o cuidado preconizado pelo ministrio (BRASIL, 2004). Tal fato pode estar atrelado histrica falta de acesso servios de sade que gerou uma grande demanda reprimida com necessidades de aes curativas. Quanto aos encaminhamentos, apenas uma pequena parte dos municpios estiveram dentro do intervalo estabelecido (Tabela 3), no qual se respeita a estimativa de resolutividade da Ateno Bsica preconizada pelo Ministrio da Sade (BRASIL, 2001). O intervalo considerado foi de 1 encaminhamento ao

especialista para 5,0 a 10,0 consultas odontolgicas, baseado no clculo feito por

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Henrique e Calvo (2008). Desta forma, os municpios que se encontravam abaixo ou acima foram considerados fora do padro de resolutividade. Tais resultados trazem com eles uma reflexo do por que tantos municpios se encontraram abaixo ou acima do padro. Os que estavam abaixo poderiam no realizar tantos encaminhamentos por est sendo bastante resolutivo, o que no faria muito sentido devido a grande demanda reprimida, ou no teria para onde encaminhar, apontando assim para uma possvel deficincia da ateno secundria pelo estado. J os que tiveram acima do padro de encaminhamento podem no est conseguindo ser resolutivos, tanto pela grande demanda como por uma possvel precariedade da ateno bsica de seu municpio ou ainda pela grande demanda e um servio de ateno secundria que d apoio necessidade de aes mais complexas da populao (PEREIRA et al, 2003). Em seu estudo com gestores, Souza e Roncalli (2007) constataram que o sistema de referncia e contra-referncia existia tanto no prprio municpio, como (na maioria) com pactuao com outro municpio e ainda h uma boa parte dos municpios onde no h referenciamento dos pacientes. Ressaltam ainda que dos que declaram existir referenciamento no prprio municpio, alguns afirmaram que o sistema no funciona ou funciona precariamente. Dos gestores que afirmam que h pactuao com outro municpio, alguns tambm relataram que consideram que o referenciamento no funciona, ou funciona precariamente. Ainda no mesmo estudo, foram colocadas como principais dificuldades para se ter um sistema de encaminhamentos eficiente a falta de recursos humanos capacitados para atividades de mdia complexidade alm da falta de centros de referncia em sade bucal. Quanto medida do nmero de consultas por atendimento individual, observou-se um aumento de 4,94% no percentual de municpios considerados acima do mnimo de procedimentos esperados, segundo clculo proposto por Henrique e Calvo (2008). Nota-se que, enquanto houve um aumento no nmero de consultas, houve uma diminuio das visitas domiciliares, mostrando que o tempo usado para realizar visitas e atividades coletivas, vem sendo substitudo por procedimentos curativos intraconsultro durante os anos. Tal achado corrobora o estudo feito por Fernandes e Peres (2005) que, analisando os indicadores de procedimentos coletivos e procedimentos individuais, tambm constataram uma relao inversamente

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proporcional. Verificaram ainda que o nmero de exodontias dos procedimentos individuais diminua conforme aumentavam os procedimentos coletivos. Ressaltam os autores que procedimentos coletivos atuam enquanto acesso da populao ao servio de sade e que a oferta de exodontias est diretamente relacionada s condies socioeconmicas da populao. O grande nmero de cidades paraibanas que no alcanaram a expectativa de procedimentos pode ser atribudo falta de material e as condies de trabalho (PEREIRA et al, 2003), bem como ao nmero de cirurgies dentistas que no residem no municpio em que atuam, gerando uma diminuio das horas semanais de servio prestado (FERNANDES; PERES, 2005; SOUZA; RONCALLI 2007). A ateno individual tambm se apresenta com limites a serem superados, no processo de organizao das prticas de sade bucal. Segundo o estudo de Pereira et al (2006) o atendimento individual conduzido de maneira pontual; algumas vezes rpido, centrado na queixa do usurio; limitado pelo equipamento ou insumo disponvel no momento e pelo nmero de vagas; sem garantia de retorno, restrito a um procedimento por indivduo. No mesmo estudo, ressalta-se ainda a falta de planejamento, concentrando a ao na figura do dentista, com falhas na biossegurana e na prpria tcnica utilizada para a realizao da interveno clnica. Os entrevistados demonstraram no se preocupar com um planejamento de aes que possa criar condies de mudana social, e continuam dando mais ateno ao fato de terem ou no material para o desenvolvimento tcnico odontolgico. Ao quantificar nmero de cirurgies dentistas que trabalham por livre demanda em municpios de Santa Catarina, Fernandes e Peres (2005) observaram nmeros que sugerem que muitos dentistas se deslocam de cidades vizinhas para prestar atendimento no servio pblico. Souza e Roncalli (2007) tambm encontraram contradies ao confrontarem dados a respeito da jornada de trabalho contratada e da jornada de trabalho cumprida, revelando que 80% dos dentistas tm contrato de 40 horas semanais de trabalho, e 40% destes no cumprem a carga horria. Dentre os que afirmam cumprir as 40 horas semanais, mais da metade reside no municpio no qual est trabalhando. Quando so reunidas as informaes sobre visitas domiciliares,

procedimentos individuais e encaminhamentos das cidades paraibanas, aps escores atribudos, constata-se que, a partir do indicador indcio de mudana no

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modelo assistencial, entre os anos de 2004 e 2008, no existiu diferena significativa, fato tambm encontrado por Henrique e Calvo (2008).no estudo feito nos anos de 2001 a 2004 no estado de Santa Catarina. Apesar de se observar mudanas isoladas em alguns indicadores dos municpios paraibanos, as mesmas, quando combinadas para a formao do indicador de indcio de mudana do modelo assistencial no conseguiram realizar mudana real no grau de implantao da Estratgia, o que confirmado pelo estudo de Conill (2002), no qual ele afirma que apesar de terem viabilidade e efeitos positivos, as prticas integrais permanecem marginais, no sendo suficientes para imprimir mudana no modelo assistencial. Verifica ainda que a Estratgia Sade da Famlia evolui no sentido de reorientar o modelo assistencial na rede pblica, havendo concordncia quanto visibilidade de sua trajetria e efeitos positivos na integralidade. Aponta para a viabilidade de prticas mais abrangentes e alternativas ao modelo biomdico tradicional. Julga que a manuteno dessa estratgia pode indicar uma maior potencialidade nesse sentido dentro do sistema pblico brasileiro, apesar das contradies. Diante do exposto, apesar de existir a mudana efetiva de 2004 para 2008, no significa que a estratgia no deve ser mantida, mas sim aprimorada a partir de pesquisas avaliativas e propostas de intervenes especficas, para que a Estratgia na Paraba cresa de forma integral, identificando-se por que h um aumento da cobertura e no h um aumento efetivo da mudana. Na classificao final dos municpios realizou-se a agregao das medidas de cobertura e indcio de mudana no modelo assistencial em trs categorias: satisfatria, intermediria e insatisfatria, conforme a Tabela 5. Houve uma mudana na classificao final dos municpios para o grau de implantao as Sade Bucal na Estratgia Sade da Famlia entre os anos 2004 e 2008. Existindo em 2008 um maior nivelamento dos municpios na classificao intermediria de implantao (76,23%), em funo de uma reduo dos resultados satisfatrios e insatisfatrios do ano de 2004 estatisticamente significante. Tal achado corrobora o estudo feito no estado vizinho Rio Grande do Norte por Souza e Roncalli (2007) no qual a maior parte dos municpios no avanou no modelo assistencial em sade bucal aps a sua incorporao na Estratgia Sade da Famlia. Eles observaram que os pontos mais crticos nos municpios onde no existiram avanos foram: as relaes de trabalho, referenciamento de pacientes

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para aes de mdia e alta complexidade, desenvolvimento de aes intersetoriais, estratgias de programao (diagnstico epidemiolgico e avaliao das aes) e na infra-estrutura, alguns destes tambm encontrados nesta pesquisa. Assim, o presente estudo contribuiu para uma forma de olhar a implantao da Sade Bucal paraibana na medida em que a construo de padres avaliativos das diferentes dimenses abriu possibilidades de novas metodologias e reviso contnua dos seus resultados. Neste sentido, favorece uma reflexo de natureza interna (auto-avaliao) e externa que subsidiem a gesto nas tomadas de deciso. Os resultados aqui discutidos podem revelar desafios e potencialidades e, assim, reforar situaes desejveis e correes de rotas de mudanas do modelo assistencial da Sade Bucal na Estratgia Sade da Famlia.

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7 CONCLUSES

Diante da metodologia proposta e dos resultados obtidos, pode-se concluir que:

Houve um aumento da cobertura populacional potencial das ESF perante a populao durante os anos estudados; A cobertura em sade bucal foi considerada alta, no crescendo nesse mesmo perodo; Constatou-se uma diminuio do nmero de visitas domiciliares; Os municpios se mostraram pouco resolutivos, uma vez que uma pequena parcela se encontrava dentro do intervalo de encaminhamentos estipulado; Verificou-se um pequeno aumento nos procedimentos individuais; A partir dos indicadores utilizados, no foi identificada mudana do modelo assistencial nos anos estudados; A maioria dos municpios apresentou grau de implantao da Estratgia Sade da Famlia classificada como intermediria.

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