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Anlise e classificao dos fatores humanos nos acidentes industriais

CRMEN REGINA PEREIRA CORREA


UNICSUL

MOACYR MACHADO CARDOSO JUNIOR


ITA

Resumo
O presente texto apresenta a evoluo do conhecimento do fenmeno acidente, mostrando a mudana do conceito do acidente como obra do destino para um componente do processo produtivo de qualquer segmento industrial, aeronutico, servios, transporte dentre outros. O mtodo de anlise e classificao dos fatores humanos nos acidentes apresentado e discutido quanto viabilidade de implementao. Finalmente, conclui-se que a forma atual e moderna para preveno de acidentes est baseada na identificao antecipada das falhas latentes da organizao e do sistema, e que a ferramenta apresentada contribui para a gesto proativa e conseqentemente para a diminuio do impacto dos acidentes do trabalho no processo produtivo.

Palavras-chave
Acidente, fatores humanos, falhas latentes, mtodo.

Analysis and classification of the human factors in industrial accidents


Abstract
The present text presents the evolution of the knowledge of the phenomenon accident, showing the change of the concept of the accident as workmanship of the destination for one component of the productive process of any segment - industrial, aeronautical, services, transports amongst others. The method of analysis and classification of the human factors in the accidents is presented and argued how much to the implementation viability. Finally one concludes that the current and modern form for prevention of accidents is based on the anticipated identification of the latent failures of the organization and the system, and that the presented tool contributes consequently for the pro-active management and in the reduction of the impact of the employment-related accidents in the productive process.

Key words
Accident, human factors, latent failures, method

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Anlise e classificao dos fatores humanos nos acidentes industriais

INTRODUO
Os acidentes do trabalho em geral so causados por falhas humanas e cerca de 95% devido a atos inseguros. (OROSHA, 2006). Alguns autores, no entanto, discordam deste valor, pois esta noo provm da interpretao equivocada do aspecto no linear do conjunto de causas e, especicamente, de que cada efeito tem pelo menos uma causa condicional e uma causa acional. (GANO, 2001) Almeida (2003), reportando a forma pela qual os acidentes do trabalho tm sido abordados nos cursos oferecidos no MTE, conclui que as anlises apresentadas tm como base: a compreenso da empresa como sistema sociotcnico aberto em que so realizadas atividades que evoluem no tempo e possuem variabilidade normal e incidental; nfase em diferenas entre trabalho prescrito e trabalho real e a importncia de considerar os dois na anlise da atividade; concepo de acidente como evento que resulta de rede de mltiplos fatores em interao e que desencadeado quando as mudanas ocorridas no sistema ultrapassam as suas capacidades de controle; crtica s prticas de atribuio de culpa s vtimas de acidentes. Nos cursos ministrados aos auditores scais do trabalho tm-se enfatizado o uso de categorias como ato inseguro, condio insegura, condio ambiente de insegurana ou equivalentes que tiveram e tm inuncia na construo dessa atribuio de culpa. O autor ainda arma que a substituio do conceito de que a prpria vtima a culpada pelo acidente ocorrer de forma lenta, no entanto, os cursos esto contribuindo positivamente para eliminar esta tendncia. Almeida (2003), citando o trabalho de Reason, Carthey e de Leval (2001), demonstra que a viso descrita anteriormente leva a atribuio de culpa ao prprio acidentado, devido ao fato dos processos investigativos considerarem que algumas organizaes so mais propensas a sofrer acidentes do que outras, devido ao que eles chamaram de Sndrome do Sistema Vulnervel. Esta Sndrome composta por trs elementos que interagem e que se autoperpetuam: a atribuio de culpa aos indivduos da linha de frente, a negao da existncia de erros sistmicos provocando seu enfraquecimento e a perseguio cega (blinkered pursuit) de indicadores nanceiros e de produo. A viso equivocada das reais causas dos acidentes do trabalho tambm provm da literatura tcnica nacional que promove a cultura e a viso ultrapassada sobre o tema, como se pode ver em Ayres & Correa (2001), que demonstram este entendimento distorcido sobre acidente de trabalho ao mostrar as causas dos acidentes somente pelo enfoque legal, sem realmente abordar a complexidade do assunto. Da mesma forma, Zocchio (2002), na sua obra Prtica da Preveno de Acidentes, atribui como causas de acidentes a hereditariedade, inuncia do meio

social, personalidade dentre outros. Cardella (1999), por sua vez, apresenta uma viso moderna na gesto dos riscos de acidentes. O objetivo deste texto o de apresentar a evoluo da abordagem terica dos acidentes e apresentar o sistema de anlise e classicao de Fatores Humanos nos acidentes aeronuticos apresentado por Shappell & Wiegmann (2000). apresentada uma discusso da viabilidade de utilizao para os acidentes em geral e tambm sobre a importncia do desenvolvimento de pesquisas e aplicaes prticas voltadas para a rea industrial.

TEORIAS SOBRE ACIDENTES


A histria da segurana do trabalho rica em teorias que tentam explicar a casualidade dos acidentes. Neste trabalho abordaremos algumas das principais teorias com o propsito de demonstrar a evoluo do tema com o passar dos anos. Mendes (1995) e Raouf (1998), expem a teoria do Puro Acaso, em que sugerido que todas as pessoas expostas ao mesmo risco tem igual chance para o acidente, que ocorre ao acaso, atendendo a vontade de Deus. Os mesmos autores citam ainda a teoria da propenso tendenciosa, ou seja, o fato de um indivduo se envolver em um acidente poderia aumentar ou diminuir suas chances para um novo acidente. Outra teoria desenvolvida a da Propenso Inicial Desigual e da Propenso ao Acidente. Representa uma fase signicativa das pesquisas sobre acidentes, e pode ser dividida em duas verses: A primeira arma que algumas pessoas so mais propensas a acidentes do que outras em funo de suas caractersticas pessoais inatas. Desta forma a propenso ao acidente vista como caracterstica do indivduo, independentemente da tarefa por ele realizada, das condies de trabalho, do tempo e de outros fatores no pessoais. Na segunda viso a propenso ao acidente est associada a eventos crticos na vida do indivduo mais do que a riscos situacionais. Esta segunda viso parte da premissa de que toda a populao est submetida aos mesmos riscos ocupacionais. (MENDES, 1995; RAOUF, 1998). Existem tambm relatos de teorias psicanalticas ou da motivao inconsciente, segundo as quais os acidentes so resultados de processos inconscientes, como atos de autopunio, iniciados por sentimento de culpa, ansiedade, conitos motivacionais gerados na infncia (MENDES, 1995). O mesmo autor cita ainda Dejours (1987) e sua teoria sobre a organizao do trabalho e sua inuncia na anulao da vida mental livre, quebrando resistncias psquicas. Vidal (1991), citado por Mendes (1995), apresenta a teoria do ajuste/estresse ou da Acidentabilidade. Segundo esta teoria os indivduos no ajustados ou no integrados s suas situaes seriam mais propensos a sofrer acidentes quando submetidos a tenses e estresses fsicos e psicolgicos.
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A teoria do Alerta preconiza que existe relao entre o nvel de alerta/viglia da pessoa e sua performance nas tarefas, ocorrendo os acidentes quando este nvel mais baixo (em situaes de subcargas, monotonia) ou quando se eleva de forma exagerada (ansiedade, excesso de motivao) (MENDES, 1995).

histria da segurana do trabalho rica em teorias que tentam explicar a casualidade dos acidentes

Podemos citar ainda as teorias situacionais, epidemiolgicas e da abilidade de sistemas. Na teoria epidemiolgica o acidente resulta da interao entre hospedeiro (pessoa), agente (ferramentas, sistemas tecnolgicos, etc.) e ambiente de trabalho (fsico e social). A teoria da abilidade de sistemas destaca as ligaes entre o acidente e o sistema de trabalho onde o mesmo ocorre. Nesta teoria o acidente do trabalho representa um sinal de disfuno do sistema (MENDES, 1995). Comea a despontar a necessidade de se reconstruir a seqncia de antecedentes dos acidentes e das inter-relaes entre esses eventos, enfatizando a importncia de anlises mais detalhadas dos comportamentos adotados nos perodos imediatamente antecedentes e nos mais remotos do acidente. Tem incio a discusso sobre as teorias do erro humano, que implicariam em uma anlise mais precisa das interaes entre o homem e as demandas da tarefa. Nestas teorias o erro humano no apresenta qualquer conotao de culpa do trabalhador. Neste sentido, Vidal (2003) comenta que a conotao quase penal da expresso erro humano tornou-se inadequada e at mesmo perigosa. Segundo o autor, a viso ergonmica contempornea, no mais admite isolar o erro de seu contexto especco e da sua histria, principalmente no que se refere ao acidente do trabalho. Raouf (1998) descreve a teoria da transferncia de energia, ou seja, os trabalhadores sofrem leses e os equipamentos sofrem danos devido a uma mudana de energia, e que para cada mudana de energia existe uma fonte, um caminho e um receptor. Esta teoria til para determinar as causas da leso e para a avaliao de energias perigosas e mtodos de controle. O mesmo autor apresenta ainda a teoria dos sintomas versus causas, ou seja, se o objeto da investigao compreender o acidente, deve-se tomar cuidado para que a pressa no prejudique a busca das causas razes em benefcio das causas bvias. Atos inseguros e condies inseguras so sintomas que se encontram prximos s conseqncias e no as causas razes do acidente.
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Benner (1978) descreve cinco teorias e suas implicaes para a pesquisa dos acidentes. A primeira a teoria do evento nico, ou seja, os acidentes podem ser explicados por um simples evento que tem uma causa denida. E desta forma a preveno de acidentes encarada da seguinte forma: encontre e solucione a causa e o problema estar resolvido. Esta teoria a mais primitiva e promove uma anlise incompleta do acidente. Benner (1978) cita que em muitos casos em que a causa no claramente denida, logo a mesma atribuda a algum bode expiatrio. Embora esteja desacreditada pela comunidade cientca, a inuncia da mesma muito forte sobre documentos tcnicos e em procedimentos de investigao de acidentes. A segunda teoria a cadeia de eventos, que foi adaptada por Heinrich, que a denominou Teoria Domin. A teoria tem como premissa bsica que se um conjunto de condies inseguras (perigos) estiverem alinhadas como um domin, ento um ato inseguro pode levar ao incio da queda dos mesmos. Esta teoria busca reconstruir a srie de eventos que constituem o acidente, mas as condies inseguras carecem de denies claras, assim como os atos inseguros, ou seja, estes termos representam mais as concluses do investigador do que a observao real do fenmeno, ou seja, diferentes investigadores apresentam diferentes pontos de vista, devido falta de critrios previamente estabelecidos. Mendes (1995) descreve a Teoria Domin como responsvel pela introduo das guras de ato inseguro e condies inseguras. Raouf (1998) cita ainda que a Teoria Domin previa que 88% dos acidentes ocorrem devido a ato inseguro, 10% devido a condies inseguras e 2% por vontade de Deus. A terceira teoria a da varivel determinante. Esta teoria sugere pela primeira vez uma viso multifatorial do acidente e a tendncia analisar o acidente sob o ponto de vista estatstico, ou seja, a partir da denio de uma varivel independente (fator), os dados podem ser analisados de forma a estimar as probabilidades de um acidente com base nas inuncias das variveis. A teoria das ramicaes dos eventos tambm citada por Benner (1978). A teoria nasceu da necessidade de o programa militar americano de msseis prever os acidentes. Desta necessidade foi desenvolvida a rvore de falhas para analisar a segurana do lanamento. A teoria se baseia no fato de que um acidente pode ocorrer segundo uma dada probabilidade se uma srie de eventos ocorrer. Os eventos podem estar encadeados a partir de uma srie da origem at o acidente. O mtodo de mostrar a cadeia de eventos que podem culminar com o acidente no topo constitui-se em uma ferramenta de previso adequada de forma que os eventos possam ser visualizados de forma clara e prontamente compreendida. O mtodo proporciona tambm que os eventos previstos sejam testados quanto seqncia lgica e proporcionem

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uma base para identicao dos dados necessrios no evento de falha de um sistema. Diferentemente da teoria anterior, ela dene claramente a necessidade de dados que facilitem a previso das possibilidades de um acidente em um dado sistema. Proporciona ainda, segundo Benner (1978) um guia para a fase de investigao. A teoria das seqncias de eventos multilineares (Teoria do Processo) descrita pelo autor sugere que os acidentes so uma segmentao de um continuum de atividades, e prope que o fenmeno acidente seja tratado como um processo. O acidente ento entendido como um processo de transformao pelo qual a atividade em situao homeosttica interrompida por um dano no intencional. O processo descrito em termos das interaes dos atores especcos, agindo de forma seqencial com uma lgica temporal e espacial distinta. Os procedimentos para anlises so denidos em termos das mudanas de estado e dos eventos (evento = ator + ao) que produzem a mudana de estado, e as tcnicas para gerar as hipteses esto ligadas aos procedimentos. Tanto os procedimentos investigativos como analticos esto baseados na primeira lei de Benner, ou seja, todos e tudo sempre tem que estar em algum lugar fazendo alguma coisa. Iida (1990) arma que os acidentes resultam da interao inadequada entre o homem, a tarefa e o seu ambiente. Os acidentes poderiam ser explicados por modelos seqenciais e fatoriais. Os modelos seqenciais so representados por uma cadeia de eventos que levam ao acidente, conforme a Teoria Domin. Outro modelo seqencial citado foi proposto por Ramsey (1978), segundo o qual uma pessoa exposta a uma condio insegura, poderia apresentar os seguintes componentes seqenciais: a) percepo do perigo (por meio dos rgos sensoriais); b) identicao do perigo (processamento da informao); c) deciso de evitar o perigo (escolha de alternativa); d) habilidade para evitar o perigo (habilidade motora, foras, tempo de reao). Assim, qualquer falha em uma dessas etapas contribui para aumentar a probabilidade de acidente. Finalmente Iida (1990) cita o modelo proposto por Leplat e Rasmussen (1984), ou seja, a rvore de falhas. Os modelos fatoriais seriam mais atuais, segundo Iida (1990), pois partem da premissa de que existe um conjunto de fatores que interagem entre si, continuamente, e que pode conduzir a um acidente. Os fatores que devem ser observados so: a tarefa, as mquinas e ferramentas, o trabalhador, a personalidade, a sonolncia, a estrutura organizacional e o ambiente fsico. Embrey (1992) apresenta um modelo chamado MACHINE (Model of Accident Causation using Hierarchical Influence Network), em que arma que as causas diretas dos acidentes so uma combinao de erros humanos, falhas de equipamentos e eventos externos ao sistema. Os erros humanos compreendem falhas ativas, latentes e de recuperao. As falhas dos equipamentos ocorrem ao acaso (modelos de

conabilidade) e tambm induzidas pelo homem nos aspectos de manuteno, montagem e teste e aos erros de projeto. Os eventos externos so caractersticos do meio ambiente no qual o sistema opera, tais como terremotos, colises dentre outros. O mtodo tenta aplicar os conceitos da avaliao probabilstica, incorporando fatores de gerenciamento e organizacionais. Hollnagel (2003) arma que os acidentes de trabalho tm sido analisados por trs grupos de modelos: Seqencial, Epidemiolgico e Sistmico. Nos modelos seqenciais os acidentes so tratados como resultado de uma seqncia de eventos (Teoria Domin). Nos modelos epidemiolgicos os acidentes so tratados como se fossem doenas, ou seja, ocorrem devido interao de diversos fatores, sendo que alguns podem estar manifestados no sistema e outros na forma latente. Esses mtodos caracterizam a sade geral de um sistema. Os modelos sistmicos tentam descrever as caractersticas de desempenho no nvel do sistema como um todo, mais do que no nvel especco do mecanismo de causa e efeito. Clarke (2003) revisando a literatura sobre acidentes nas organizaes e o erro humano, analisou duas obras clssicas da rea: O livro Managing the risks of organizacional accidents, de James Reason, e An engineers view of human error, de Trevor Kletz. O autor vericou que nas ltimas dcadas ocorreu uma importante mudana na viso da natureza das causas dos acidentes, ou seja, o foco para falhas e erros locais foi substitudo pela busca de fatores sistmicos. O enfoque apresentado por James Reason na sua obra de que os acidentes ocorrem quando as defesas entre os perigos e os danos so perfuradas. A obra de Reason est levando as empresas a mudar de atitudes reativas (aps o acidente) para aes proativas. Kletz (2001) por sua vez foca que as organizaes devem se preocupar em mudar as situaes com potencial de gerao de acidentes e no tentar mudar as pessoas, ou seja, no adianta tentar mudar a natureza humana, mas sim incorporar nos projetos sistemas capazes de eliminar as oportunidades para o erro, mitigao e recuperao de erros. O autor sintetiza este ponto de vista da seguinte forma: dizer que o acidente devido falha humana to til quanto dizer que uma queda devida ao da gravidade. O Modelo de Reason Queijo Suo Os erros humanos podem ser estudados sob dois pontos de vista: aproximao pessoal e aproximao do sistema, cada qual possuindo um modelo prprio de causa dos erros, e conseqentemente cada um apresenta uma losoa diferente de gerenciamento (REASON, 2000). A aproximao pessoal foca os atos inseguros erros e violaes de procedimentos. Neste ponto de vista os atos inseguros surgem de processos mentais aberrantes, tais como esquecimentos,
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desateno, baixa motivao, falta de cuidado, negligncia e imprudncia, e assim as medidas preventivas esto dirigidas no sentido de se restringir a variabilidade indesejvel do comportamento humano. Estes mtodos incluem campanhas atravs de psteres que apelam para o sentimento de medo, escrever novos procedimentos ou alterar os existentes, medidas disciplinares, ameaa de litgio, reciclagem de treinamento, nomeando e envergonhando os culpados. Os seguidores desta teoria tratam o erro como um papel moral, assumindo que coisas ruins acontecem com pessoas ruins (REASON, 2000).

uando um evento adverso ocorre o importante no quem cometeu o erro, mas sim como e porque as defesas falharam

Na aproximao do sistema considera-se que os humanos falham e os erros so esperados, mesmo nas melhores organizaes. Os erros so considerados mais como conseqncias do que como causas, tendo suas origens nem tanto na natureza perversa do ser humano, mas em fatores sistmicos que esto acima destes. As medidas de segurana baseiam-se no fato de que no podemos mudar a natureza humana, mas sim as condies sob as quais os seres humanos trabalham. A idia central a dos sistemas de defesa, ou seja, toda tecnologia perigosa possui barreiras e salvaguardas. Quando um evento adverso ocorre o importante no quem cometeu o erro, mas sim como e porque as defesas falharam (REASON, 2000). O modelo do Queijo Suo, proposto por Reason (1990) est baseado nesta segunda corrente, ou seja, defesas, barreiras e salvaguardas ocupam uma posio chave. Sistemas de alta tecnologia tm muitas camadas defensivas, sendo algumas de engenharia, tais como alarmes, barreiras fsicas, desligamentos automticos, e outras defesas esto nas pessoas (pilotos, operadores) e ainda algumas outras dependem de procedimentos e controles administrativos. A funo de todos eles a de proteger vtimas potenciais e o patrimnio dos perigos do ambiente. A maioria das defesas, barreiras e salvaguardas funcionam bem, mas sempre existem fraquezas. Em um contexto hipottico, cada camada de defesa, barreira ou salvaguarda deveria estar ntegra, entretanto, via de regra elas so mais como as fatias de um queijo suo, cheias de buracos. Porm, de forma diferente do queijo, esses buracos esto continuamente abrindo e fechando em diferentes momentos. Como estamos pensando em camadas, estes buracos em uma camada so inofensivos, mas quando ocorre um alinhamento destes buracos nas diferentes camadas do sistema de defesas, barreiras ou salvaguardas
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ocorre a possibilidade de ocorrncia de um evento perigoso, conforme Figura 1. Os buracos nas defesas surgem por duas razes: falhas ativas e condies latentes. As falhas ativas so representadas pelos atos inseguros cometidos pelas pessoas que esto em contato direto com o sistema, podendo assumir diferentes formas: deslizes, lapsos, perdas, erros e violaes de procedimentos. As falhas ativas geralmente tm um impacto de curta durao sobre as defesas. Reason (2000) cita como exemplo o acidente de Chernobyl, no qual um operador violou as regras da planta nuclear e desligou um a um os sistemas de segurana, levando exploso do ncleo do reator. Os seguidores da aproximao pessoal terminam a anlise neste ponto, ou seja, o operador errou, sem discutir as condies anteriores que conduziram para este procedimento. As condies latentes so representadas pelas patologias intrnsecas do sistema, e surgem a partir de decises dos projetistas, construtores, elaboradores de procedimentos e do nvel gerencial mais alto. Tais decises podem se constituir de erros ou no. Toda deciso estratgica pode potencialmente introduzir um patgeno no sistema. As condies latentes tm dois tipos de efeitos adversos: podem contribuir para o erro no local de trabalho (como, por exemplo, presso de tempo, sobrecarga de trabalho, equipamentos inadequados, fadiga e inexperincia) e podem criar buracos ou fraquezas duradouras nas defesas (alarmes e indicadores no conveis, procedimentos no exeqveis, decincias projetuais e construtivas, dentre outros). As condies latentes, como o nome sugere, podem permanecer dormentes no sistema por anos antes que se combinem com as falhas ativas provocando acidentes. As falhas ativas no podem ser previstas facilmente, mas as condies latentes podem ser identicadas e corrigidas antes de um evento adverso. A compreenso deste fato leva ao gerenciamento proativo ao invs do reativo (REASON, 2000). No Brasil um exemplo de evento catastrco est contido no relatrio de investigao do acidente ocorrido com o VLS-V03, em 22 de agosto de 2003, em Alcntara, Maranho, em que as falhas latentes relacionadas decincia de recursos humanos e nanceiros durante a terceira fase do programa espacial brasileiro contriburam para o acidente. Gerenciar os fatores de risco humanos nunca ser 100% efetivo. As falhas humanas podem ser controladas, mas nunca eliminadas. O processo de gerenciamento do erro to importante quanto o prprio produto ou servio considerado. Diferentes tipos de erros com variados mecanismos de sustentao ocorrem nas organizaes e requerem mtodos de gerenciamento especcos. O grande desao o de propiciar condies para que sejam eliminadas as condies que potencializam os erros, aumentando as chances de deteco

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e de recuperao das falhas humanas que inevitavelmente ocorrero (REASON, 2002). A diferena bsica entre os deslizes (slips), lapsos (lapses), tropeos (trips) e falhas na execuo (fumbles) e os equvocos que os primeiros correspondem acepo habitual de erro e os equvocos tratam de questes como conhecimento, objetivos, raciocnio do operador. VIDAL (2003) denomina os primeiros como enganos ou erros superciais, que podem ser exemplicados como um erro em acionar um comando de um dispositivo parecido com o que deveria ser acionado, e os equvocos como erros profundos (mistakes), que representam falhas no planejamento ou na soluo de problemas. Erros representam problemas de manipulao de informaes e violaes problemas motivacionais. Os problemas de fatores humanos so um produto de uma cadeia de causas na qual os fatores psicolgicos individuais (Ex. falta de ateno momentnea, esquecimentos, etc.) representam a ltima barreira no processo de gerenciamento (REASON, 1995). Groeneweg (1998) arma que o erro humano pode ser visto como uma falha em se atingir uma meta da forma que a mesma foi planejada, tanto do ponto de vista local como geral, devido a comportamento intencional e no-intencional. As aes planejadas podem falhar na busca dos objetivos por uma das quatro razes: a) as aes no ocorrem conforme planejadas (slips); b) as aes no so executadas (lapses) que correspondem a um comportamento no intencional; c) Inadequao do plano (mistakes); d) ocorrncia de desvios do plano original (violaes). Gano (2001), citando Ludwig Benner Jr., arma que foram criados pelo menos 14 diferentes modelos de acidentes e 17 mtodos de investigao. A concluso que poucos modelos so realmente ecazes. O autor arma ainda que aps 14 anos de pesquisa chegou concluso de que nenhum dos modelos efetivo sem a correta compreenso do princpio

CausaEfeito. Segundo o autor existem quatro princpios a serem respeitados: 1. Causa e efeito so a mesma coisa; 2. Causa e Efeito so parte de um innito continuum de causas; 3. Cada efeito tem pelo menos duas causas na forma de aes e condies; e 4. Um efeito existe somente se sua causa existir no mesmo ponto no espao e no tempo. Benner (2003) arma que o produto resultante de cada mtodo de investigao de acidente diferente, pois produzem diferentes percepes, produtos e recomendaes. Miranda et al. (2002) e Miranda (1997) discutem a utilizao do mtodo TRIPOD para anlise e investigao de acidentes. Esse mtodo foi desenvolvido por Reason & Wagenaar na dcada de 1990 para investigao de fatores humanos na indstria de petrleo. O mtodo consiste em identicar as fragilidades que contribuem para que um acidente ocorra e desvendar as falhas latentes. O principal conceito do TRIPOD que os acidentes tm suas origens nas falhas latentes e no nas falhas ativas. Desta forma, busca identicar as falhas latentes, denominadas por Tipos Gerais de Falhas (TGF). O mtodo uma aplicao clara da teoria do Queijo Suo, de Reason. Os Tipos Gerais de Falhas foram classicados em onze itens necessrios para a composio de um esquema de segurana aplicvel s diversas atividades desenvolvidas nas empresas, que so: organizao, metas incompatveis, comunicao, procedimentos, projeto, equipamentos, manuteno, arrumao e limpeza, treinamento, defesas e condies que induzem a erro. Os mesmos tipos gerais de falhas so citadas por Groeneweg (1998), porm com o nome de fatores de risco bsicos. Reason (2004) enfatiza a necessidade de se desenvolver algumas habilidades mentais, nas quais as pessoas adquiram um alto grau de inteligncia do erro, potencializando a capacidade de vigilncia e cautela nas pessoas de ponta, que representam a ltima barreira.

Figura 1: Modelo do Queijo Suo, mostrando como as defesas, barreiras e salvaguardas podem ser penetradas por um perigo ocasionando danos.

Perigos

Danos

Fonte: Reason, 2000.

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SISTEMA DE ANLISE E CLASSIFICAO DOS FATORES HUMANOS


Shappell & Wiegmann (2000), com base na teoria de Reason (1990), propuseram um modelo para anlise e classicao dos erros humanos conforme Figura 2, com foco na aviao civil e militar. Neste modelo os operadores so representados pelo Piloto e pela tripulao da aeronave. A imensa maioria das anlises de acidentes atinge apenas esta fase nal e prontamente referem-na como causa do acidente: ato inseguro do operrio, sem prosseguir adiante, o que impossibilita a correta investigao do acidente e, pior ainda, inviabiliza a adoo de medidas preventivas, pois deposita toda a culpa do acidente no prprio acidentado. Conceito de ato inseguro pouco conhecido ou difundido, carregando consigo uma conotao negativa em relao ao comportamento do operrio. Atos Inseguros Os atos inseguros podem ser classicados em duas categorias: Erros e Violaes (REASON, 1990; SHAPPELL; WIEGMANN, 2000).

De forma geral os erros representam as atividades mentais ou fsicas dos indivduos que falham em alcanar o objetivo pretendido. Esta categoria representa a causa da maior parte dos acidentes, uma vez que pela sua natureza os seres humanos cometem erros. As violaes, por outro lado, referem-se desobedincia de regras, regulamentos, normas que existam na organizao visando a segurana ou mesmo procedimento operacional padro da atividade. Shappell e Wiegmann (2000), sugerem que os erros e violaes sejam utilizados conforme Figura 3, facilitando a investigao do acidente. Segundo Shappell e Wiegmann (2000), os erros podem ser divididos em erros de deciso, erros de habilidade e erros de percepo. Os erros de habilidade so aqueles que ocorrem de forma inconsciente, sendo comuns as falhas de ateno, de memria ou de tcnica. Alguns exemplos de falhas de ateno podem ser citados: ativao inadvertida de controles, troca ou substituio de passos em um procedimento padro, xao na tarefa (priorizao) entre outros. Um exemplo do cotidiano de falha de ateno que pode ser citado aquele

Figura 2: Modelo Queijo Suo de Causas dos Erros Humanos.

Adaptado de Reason, 1990; Shappell & Wiegmann, 2000.

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no qual a pessoa est habituada a percorrer um determinado caminho de casa para o trabalho, e ao sair em um feriado acaba, sem querer, chegando at o local do trabalho (comportamento automatizado). Nesta categoria de erros podemos citar ainda as falhas de memria, que aparecem como itens omitidos em um check-list ou intenes esquecidas. Por exemplo, podemos citar que a maioria de ns j nos deparamos com a seguinte situao: ao nos deslocarmos at um armrio ou arquivo, quando o abrimos no lembramos o que estvamos buscando. Este tipo de erro pode ser especialmente crtico quando o operador estiver submetido a situaes estressantes, tais como emergncias. Finalmente, podemos citar tambm os erros de tcnica. Shappell e Wiegmann (2000) citam o exemplo no qual dois pilotos, com mesmo treinamento, experincia e educao pregressa, variam enormemente na maneira de executar uma seqncia de eventos, embora ambos possam ser seguros e igualmente adaptados. A tcnica empregada pode conduzir a modos de falhas especcas e de fato tais tcnicas esto ligadas tanto ao fator habilidade inata e atitude como expresso da prpria personalidade, o que torna a preveno de erros de tcnica muito difcil. Erros de Deciso Os erros de deciso representam um comportamento intencional que procede como pretendido, mas na verdade o plano se mostra inadequado ou inapropriado para a situao. So freqentemente referidos como erros honestos (SHAPPELL; WIEGMANN, 2000). Os erros de deciso so provavelmente os mais investigados de todas as formas de erros. Os erros de deciso podem ser agrupados em trs categorias gerais: Erros de

Procedimento, Escolha pobre e Erros de resoluo de problemas. Os erros de deciso referentes a procedimentos ocorrem durante tarefas altamente estruturadas, ou seja, se X faa Y. Os erros podem ocorrer quando a situao no reconhecida ou mesmo diagnosticada de forma incorreta, e o procedimento errado aplicado. Os erros de deciso que envolvam escolha pobre so freqentes para operadores com pouca experincia, tempo, ou outras presses que podem degradar a deciso. Finalmente, os erros de resoluo de problemas so aqueles para os quais no existem procedimentos formais, ou s vezes no so bem compreendido e para os quais as opes de soluo no so prontamente disponveis, ou seja, situaes novas exigiro do indivduo solues novas. Embora a freqncia deste tipo de erro seja menor em relao aos outros, no setor aeronutico a proporo de ocorrncias alta. (SHAPPELL; WIEGMANN, 2000) Erros de Percepo Os erros de percepo ocorrem quando o que percebido por uma pessoa difere da realidade. Estes erros ocorrem quando a entrada sensorial degradada ou no usual, como no caso de iluses visuais e desorientao espacial. A iluso visual ocorre quando o crebro tenta preencher os buracos ou falhas com aquilo que o mesmo sente como correto em um ambiente visual empobrecido. Um exemplo clssico de iluso visual ocorre quando um piloto, ao sobrevoar um lago ou um campo repleto de rvores, tem a iluso de que a aeronave est a uma altura superior real. Como preveno existe o procedimento de se ater aos instrumentos ao invs do ambiente externo (SHAPPELL; WIEGMANN, 2000).

Figura 3: Categorias de Atos Inseguros.

Atos inseguros

Fonte: Adaptado de Shappel & Wiegmann, 2000.

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Violaes As violaes representam um desrespeito s regras e regulamentos que governam a segurana. Ocorrem de forma menos freqente do que os erros, mas via de regra produzem acidentes fatais (SHAPPELL; WIEGMANN, 2000). As violaes podem ser divididas em: Rotina e Excepcionais. As violaes de rotina so obviamente habituais e freqentemente toleradas pela chea ou superviso, conforme citado por Reason (1990). As violaes excepcionais aparecem de forma isolada, no necessariamente indicativa de um padro de comportamento e no toleradas pela superviso ou chea, dicultando sua previso. Pr-Condies para Atos Inseguros Embora os atos inseguros respondam por 80% dos acidentes aeronuticos, a preveno de acidentes somente ser ecaz se for investigado a fundo o ambiente onde eles ocorrem. Shappell e Wiegmann (2000) propuseram uma diviso para as causas relacionadas s Pr-condies para atos inseguros, conforme Figura 4. Desta forma duas grandes divises so mostradas: Condies fora da norma dos Operadores e Prticas fora da norma dos Operadores. Condies fora da norma dos Operadores As condies dos Operadores, que no caso do estudo de

Shappell & Wiegmann (2000) referem-se a tripulao e pilotos, podem ser divididas ainda em: Estado mental adverso, Estado siolgico adverso e Limitaes fsicas e mentais. O fato de um operador estar mentalmente preparado pode ser considerado como um fator crtico na anlise e classicao dos acidentes. Alguns exemplos que podem ser citados so: perda de conscincia situacional, xao em uma tarefa, distrao, fadiga mental devido a falta de sono ou outros estressores. Tambm podem ser includos nesta categoria traos de personalidade e atitudes perniciosas tais como excesso de conana, complacncia e motivao perdida. Obviamente, se um indivduo estiver mentalmente cansado por qualquer razo, a probabilidade de ocorrncia de erros ser maior. De forma anloga, o excesso de conana e outras atitudes perniciosas, tais como arrogncia e impulsividade, podem inuenciar as chances de que violaes sejam cometidas. Desta forma a existncia de estado mental adverso deve ser investigada na cadeia de eventos das causas. A segunda forma, estado siolgico adverso, refere-se s condies mdicas ou siolgicas que impedem operaes de segurana. Como exemplos, Shappell e Wiegmann (2000), citam doenas, incapacidade siolgica, fadiga fsica, estado siolgico debilitado. No caso da aviao, os aspectos mais relevantes citados pelos autores so a fadiga fsica e uma srie de anormalidades mdicas e medicamentos que afetam o desempenho. Nos ambientes industriais, em determinadas atividades crticas, estes

Figura 4: Categorias de Pr-condies para atos inseguros.

Condies Operadores fora de norma

Prtica dos Operadores fora de norma

Fonte: Adaptado de Shappel & Wiegmann, 2000.

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fatores tambm devem ser investigados como um elo na cadeia do acidente. As Limitaes fsicas/mentais referem-se quelas atividades que demandam a capacidade dos operadores acima de seu limite, tais como tempo de resposta insuciente, limitao visual, inteligncia e atitude incompatveis e capacidade fsica incompatvel. Shappell e Wiegmann (2000) citam que no caso da aviao patente que no so todas as pessoas que possuem habilidades mentais e atitudes para pilotar uma aeronave, da mesma forma que nem todas as pessoas podem ser pianistas, ou seja, no so todas as pessoas que tm habilidade inata para pilotar uma aeronave, uma vocao que exige decises rpidas e respostas precisas em situaes de ameaa vida. O desao para os investigadores identicar se a atitude pode ter contribudo para a seqncia do acidente. Nos ambientes industriais, diversas tarefas requerem dos operadores decises rpidas e precisas de forma anloga aviao. Prticas fora da norma dos Operadores Numerosas prticas dos operadores podem e levam os mesmos a cometerem atos inseguros. Dentre estas, genericamente podemos citar a administrao incompetente da equipe e o despreparo pessoal como as principais responsveis pelos atos inseguros. Administrao incompetente da equipe Boas habilidades de comunicao e de coordenao de equipes tm sido citadas como de extrema importncia por especialistas em organizao industrial e psiclogos por dcadas (SHAPPELL; WIEGMANN, 2000). Alguns exemplos de prticas que podem ser citadas: falhas de comunicao/coordenao, falha em conduzir DDS adequado, falha em usar todos os recursos disponveis, falha de liderana, falha em dar respaldo, ou seja, todos exemplos de falhas da superviso ou chea, que embora no estejam normalmente
Figura 5: Categorias de Superviso Insegura.

em manuais de sistemas de gesto de segurana e sade ocupacional, ou seja, esto fora da norma, podem contribuir para a ocorrncia de atos inseguros. Preparo Pessoal Dos trabalhadores se espera que estejam aptos a realizar suas tarefas cotidianas de forma adequada. As falhas de preparo acontecem quando os indivduos falham no preparo fsico e mental para a atividade. Alguns exemplos que podem ser citados so: preparo fsico excessivo, o que pode levar fadiga, auto-medicao, que obviamente pode afetar o estado de vigilncia do trabalhador, falta de sono adequado, que ter impacto na fadiga fsica e mental, dentre outros. Novamente no existem normas para gerenciar estes comportamentos, mas o trabalhador deve ser alertado para estes fatos. Shappell e Wiegmann (2000) citam que na aviao estas prticas respondem por uma srie de acidentes. Superviso Insegura Segundo Shappell e Wiegmann (2000) a superviso insegura pode ser dividida em: superviso inadequada, operaes planejadas de forma inapropriada, falha em corrigir um problema detectado e violaes da superviso (Figura 5). A superviso inadequada pode ser exemplicada por atitudes tais como: falha em proporcionar direcionamento, doutrina, vigilncia, treinamento e falha em buscar qualicao e desempenho de sua equipe. O papel do supervisor proporcionar condies para o sucesso, independentemente do nvel da operao, portanto deve proporcionar direcionamento da sua equipe, treinamento, oportunidades, liderana e motivao, o que nem sempre visto nas organizaes, onde em alguns casos pessoas so relegadas a um segundo plano quando se trata de treinamentos e reciclagens, dentre outros. Empowerment a palavra chave, preparar o subordinado para tomar decises e agir de forma independente essencial, mas no pode ser feito sem direcionamento e sem

Fonte: Adaptado de Shappel & Wiegmann, 2000.

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vigilncia por parte da superviso (SHAPPELL; WIEGMANN, 2000). A categoria de operaes planejadas de forma inapropriada foi criada para acomodar as situaes em que o ritmo operacional e a programao coloca as pessoas em uma situao de risco inaceitvel. Essas situaes ocorrem e so toleradas em situaes emergenciais, mas no se pode aceitar sua ocorrncia em situaes normais de trabalho. Alguns exemplos: Falha em proporcionar datas corretas, falhas em proporcionar briefing adequado, apoio inadequado, operaes em desacordo com regras e regulamentos e no proporcionar descanso adequado para a equipe de trabalho. A terceira categoria de causas relacionadas superviso insegura representada pelas falhas em corrigir problemas conhecidos. Esta categoria de eventos ocorre quando o supervisor sabe que existem decincias nos equipamentos, falta de treinamento ou outros problemas relacionados rea de segurana e, mesmo assim, no toma nenhuma ao. Alguns exemplos que podem ser citados: falha em corrigir um documento com erros, falha em identicar um operador em situao de risco, falha em iniciar uma ao corretiva e falha em reportar condies inseguras. Shappell e Wiegmann (2000) citam que na aviao comum aos investigadores descobrirem atravs de entrevistas com colegas, amigos e supervisores que eles sabiam que aquilo ia acontecer algum dia. As falhas em corrigir problemas conhecidos criam um ambiente de insegurana e que promove a violao de regras. A ltima categoria representada pelas violaes de regras por parte dos prprios supervisores, tais como: autorizaes para aes que impliquem em situaes de perigo desnecessrio, falhas em cobrar que regras e regulamentos sejam obedecidos, autorizar equipes ou pessoas no habilitadas para realizar a tarefa. Neste caso o clima organizacional extremamente importante, pois se existir a sensao

geral de que ningum obedece ou mesmo exige obedincia s regras, a possibilidade desta categoria muito alta. Um bom exemplo aquele supervisor que alega aps o acidente: eu j tinha visto este fato ocorrer, mas ele insistia em no cumprir as regras.... Embora raramente justicveis, alguns supervisores violam ocasionalmente as regras e as boas prticas quando esto tratando de assuntos sobre o seu domnio. Influncias Organizacionais Conforme discutido anteriormente, falhas nas decises nos nveis mais altos da administrao afetam diretamente as prticas de superviso, assim como as condies e aes dos operadores. Estas inuncias muitas vezes no so percebidas e reportadas pelos prossionais da segurana devido ao fato da no existncia de um sistema claro e objetivo para report-los. Essas falhas, chamadas de latentes, podem ser divididas, conforme Figura 6, em gerenciamento de recursos, clima organizacional e processo organizacional. O Gerenciamento de recursos est na esfera de competncia da alta administrao, no que se refere a alocao e manuteno dos bens da organizao, tais como recursos humanos, bens monetrios, equipamentos e instrumentos. Alguns exemplos de problemas nesta rea: recursos humanos (seleo, recrutamento, treinamento e formas de apoio), recursos monetrios e oramentrios (cortes excessivos nos custos, falta de verbas), equipamentos e instrumentos (projeto ruim, compra de equipamentos inadequados). As decises corporativas, via de regra, buscam dois objetivos distintos: segurana e operaes efetivas em termos de custo. Em tempos de prosperidade os dois objetivos esto balanceados, mas em ocasies de diculdades, a rea de segurana deixada em segundo plano. Treinamentos e investimentos em segurana so normalmente os primeiros a serem cortados. Cortes excessivos de custos podem resultar na compra de equipamentos inadequados para as atividades da organiza-

Figura 6: Fatores organizacionais que influenciam os acidentes.

Gerenciamento de recursos

Fonte: Shapell & Wiegmann, 2000.

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o e na falta de manuteno de equipamentos e de ambientes de trabalho (SHAPPELL; WIEGMANN, 2000). O clima organizacional refere-se a uma srie de variveis ambientais que inuenciam o desempenho dos trabalhadores. O clima organizacional pode ser visto como a atmosfera do ambiente de trabalho. Um sinal dorsal do clima organizacional a estrutura, reetida na cadeia de comando, delegao, autoridade e responsabilidade, canais de comunicao, responsabilidade formal pelas aes. Se no existir comunicao entre a administrao e a equipe, ou se no se sabe quem est no comando, a segurana da organizao est em risco e os acidentes ocorrero. (MUCHINSKY, 1997 apud SHAPPELL; WIEGMANN, 2000). A poltica e a cultura organizacional tambm so bons indicadores do clima. As polticas reetem as diretrizes ociais que norteiam as decises gerenciais, tais como contrataes, demisses, promoes, aumentos, abonos de faltas, preveno ao alcoolismo e outras drogas, horas extras, investigao de acidentes e o uso de equipamentos de segurana. A cultura por outro lado, refere-se s regras no ociais, valores, atitudes, crenas e costumes de uma organizao. A cultura representa a forma real de como as coisas funcionam na empresa (SHAPPELL; WIEGMANN, 2000). Polticas mal denidas, adversas ou conitantes, ou quando so suplantadas pelas regras e valores no ociais, geram confuso, que toma conta da organizao. A Terceira Lei da Termodinmica diz que: ordem e harmonia no podem ser produzidas sob o caos e desarmonia, ou seja, no existe segurana sem esforo e dedicao da empresa em implementar a sua poltica referente a segurana e valorizar a cultura organizacional. Os processos operacionais dizem respeito s decises corporativas e regras que governam o dia-a-dia da organizao, incluindo o estabelecimento e o uso de procedimentos operacionais padro e mtodos formais para vericaes de manuteno e para o balanceamento entre as equipes de trabalho e a administrao. Alguns exemplos desta categoria so: operacionais (ritmo, presso por tempo, quota de produo, incentivos, medidas e avaliaes, cronogramas, planejamento deciente), procedimentos (padronizao, objetivos claramente denidos, documentao e instrues), superviso (gerncia de riscos e programas de segurana). Os autores comentam que no so todas as organizaes que implantam um sistema de superviso de erros e fatores humanos atravs de registro de incidentes e auditorias de segurana, dessa forma os supervisores sempre desconhecem os problemas at que eles gerem um acidente. Na verdade, um acidente um entre vrios incidentes (REINHART,

1996 apud SHAPPELL; WIEGMANN, 2000). um compromisso da organizao a busca incessante pelos possveis buracos no queijo e corrigi-los antes que eles se alinhem e provoquem uma catstrofe. Os autores concluem que a sistemtica de classicao das causas humanas nos acidentes aeronuticos possibilitou aliar a teoria do Queijo Suo prtica da investigao de acidentes. Os autores citam ainda que mais de 1.000 acidentes foram analisados sob este aspecto e a validade e conabilidade do mtodo foram comprovadas, contribuindo para o objetivo maior de reduo do nmero de acidentes atravs de um mtodo sistemtico.

olticas mal definidas, adversas ou conflitantes, ou quando so suplantadas pelas regras e valores no oficiais, geram confuso, que toma conta da organizao
Shappell e Wiegamann (2001) estudaram os dados disponveis de acidentes aeronuticos, em especial os acidentes nos quais aeronaves em perfeito estado so inexplicavelmente levadas a impacto contra o solo, obstculos ou gua, utilizando a sistemtica de anlise e classicao dos fatores humanos relacionados aos acidentes, concluindo que a grande maioria das causas est relacionada aos atos inseguros e s pr-condies para atos inseguros, que representam as defesas do sistema mais prximas do dano. Neste cenrio, identicaram ainda que 48,8% dos acidentes so decorrentes de erros de habilidade, 44,5% de erros de deciso, 30,5% de violaes de procedimentos e 17,1% de erros de percepo. Os autores detectaram ainda que 84% dos acidentes fatais estavam relacionados violao de procedimentos.

CONCLUSES
O sistema de anlise e classicao de acidentes proposto por Shappell e Wiegmann representa uma interessante abordagem sobre a aplicao da teoria do Queijo Suo, proposta por Reason, que enfatiza a busca incessante das causas latentes de acidentes na organizao. A forma detalhada para coleta e classicao das causas ajuda o investigador no processo de reconhecimento dessas causas. A aplicao desse modelo aos acidentes industriais vivel e factvel. A adoo do sistema de anlise e classicao como ferramenta de auxlio aos prossionais ligados ao processo produtivo, tais como engenheiros de produo, engenheiros de segurana, dentre outros, contribuir signicativamente para a efetiva eliminao da viso de que os acidentes ocorrem por obra do
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acaso e que somente a gesto proativa da funo segurana do trabalho ser capaz de minorar os custos econmicos e sociais dos acidentes industriais. O grande desao que se lana a estes prossionais o desenvolvimento de pesquisas e aplicaes prticas deste modelo em ambientes industriais,
Artigo recebido em 08/06/2006 Aprovado para publicao em 27/02/2007

uma vez que, conforme foi apresentado na Introduo, a viso distorcida pela qual a maioria das anlises leva a atribuio de culpa ao prprio acidentado deve ser substituda pelo entendimento das diversas componentes presentes na gnese dos acidentes.

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Sobre os autores

Crmen Regina Pereira Correa Universidade Cruzeiro do Sul - UNICSUL Professora visitante no Curso de Engenharia de Segurana do Trabalho End.: Rua Licnio Rodrigues Alves, 114 Chcara Jafet Mogi das Cruzes 08730-661 Tel.: (11) 4794-5874 Moacyr Machado Cardoso Junior Instituto Tecnolgico de Aeronutica - ITA Chefe da Diviso de Segurana do Trabalho IA/ST End.: Praa Mal. Eduardo Gomes, 50 Sala 2043 Vila das Accias So Jos dos Campos 12228-900 Tel.: 12 3947-5841 Fax: 12 3947-5881 E-mail: moacyr@ita.br
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