PENGARUH MEROKOK PADA KEHAMILAN

Oleh PATRICIA FELIANI SITOHANG 0961050114

Pembimbing

Prof. Dr. H.I.O Marsis, SpOG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI PERIODE 27 MEI 2013 20 JULI 2013 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA JAKARTA

Pengaruh Merokok Pada Kehamilan*

Patricia Feliani Sitohang Kepanitraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan Periode 22 Juli 2013 21 September 2013 Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia, Jakarta Abstrak Asap rokok mengandung ribuan senyawa, beberapa di antaranya diketahui memiliki efek toksik pada kesehatan reproduksi, seperti karbon monoksida (CO), nikotin, dan logam. Nikotin, yang diangkut melintasi plasenta, dan karbon monoksida, yang dapat mempengaruhi fungsi vaskular plasenta dan menyebabkan hipoksia janin. Hipoksia janin menyebabkan pertumbuhan janin terhambat, penurunan jumlah dan metabolisme sel alveolar tipe 2, yang mensintesis surfaktan dalam paru yang berkembang, yang menyebabkan gejala wheezing di kemudian hari, hipoksia infark mikro terjadi di pinggiran plasenta menjadi nekrotik, pemisahan plasenta, dan akhirnya, abrupsio. Ibu yang merokok selama kehamilan lebih mungkin untuk melahirkan anak dengan clubfoot atau stenosis pulmonal, kenaikan berat badan lebih besar dari lahir sampai usia 2 tahun, lebih awal mengalami pubertas, tekanan darah lebih tinggi, kadar lipid dan glukosa yang lebih tinggi, perilaku agresi, lingkar kepala lebih kecil, gangguan belajar dan memori, dan infertilitas pada keturunannya. Ibu yang merokok sangat berat, memiliki pengaruh buruk lebih kuat terhadap janin dibandingkan dengan ibu yang terpapar asap rokok, dan ayah yang merokok selama kehamilan. Kata kunci: Merokok, kehamilan, janin Abstract Cigarette smoke contains thousands of compounds, some of them are known to have toxic effects on reproductive health, such as carbon monoxide (CO), nicotine, and metal. Nicotine, which is transported across the placenta, and carbon monoxide, which can affect vascular function placenta and cause fetal hypoxia. Fetal hypoxia causes stunted fetal growth, metabolism and decrease the amount of alveolar type 2 cells, which synthesize surfactant in the developing lung, which causes symptoms of wheezing later, hypoxic micro infarction occurred in suburb of a necrotic placenta, placental separation, and finally, abruption. Exposure to cigarette smoke during pregnancy are more likely to give birth to children with clubfoot or pulmonary stenosis, greater weight gain from birth to age 2 years, early puberty, higher blood pressure, higher lipids and glucose levels, aggressive behavior, circumference smaller head, learning and memory disorders, and infertility in the offspring. Mothers who smoked very heavily, have stronger adverse effects on the fetus compared with mothers who are exposed to cigarette smoke, and a father who smoked during pregnancy. Keywords: Smoking, pregnancy, fetus *) Diajukan pada kegiatan kepanitraan klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan di RS UKI pada 09 September 2013.

Pendahuluan
Paparan asap rokok berbahaya bagi reproduksi, kesuburan, kehamilan, perkembangan janin dan anak. Asap rokok mengandung ribuan senyawa, beberapa di antaranya diketahui memiliki efek toksik pada kesehatan reproduksi, seperti karbon monoksida (CO), nikotin, dan logam. Tidak ada tingkat aman dari merokok selama kehamilan, dengan hasil buruk yang dilaporkan dengan < 6 batang / hari. Perokok berat (lebih dari sepuluh batang rokok per hari) secara signifikan memiliki pengaruh lebih buruk daripada non-perokok dan perokok ringan.1 Wanita hamil yang merokok baik aktif maupun pasif beresiko tinggi memiliki hasil yang buruk selama kehamilan dan persalinan.5 Ibu yang merokok selama kehamilan meningkatkan risiko abrupsi plasenta, pertumbuhan janin terhambat (PJT), cacat kongenital. 6 Selain itu juga akan menyebabkan masalah pada anak setelahnya seperti masalah perilaku, gangguan psikologis, asma, peningkatan risiko obesitas, peningkatan tekanan darah anak, infertilitas dan ketidaksuburan, dan keterlambatan kognitif.6,7,8 Merokok dikaitkan dengan 40% peningkatan risiko bayi lahir mati. Lahir mati didefinisikan sebagai kematian janin terjadi pada 20 minggu kehamilan atau lebih, 82% dari bayi lahir mati terjadi pada periode prematur (yaitu, antara 20 dan 36 minggu kehamilan. Merokok juga dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian neonatal dini (kematian bayi lahir hidup selama minggu pertama kehidupan) serta kematian neonatal (kematian selama 4 minggu pertama kehidupan), berkisar 1,2-1,4 kali lipat. Peningkatan risiko kematian neonatal terkait dengan merokok adalah karena peningkatan risiko melahirkan sangat awal. ` .Adapun tujuan dari penulisan tinjauan kepustakaan ini adalah untuk mwmberikan penyuluhan tentang pengaruh merokok pada kehamilan baik pada ibu maupun pada anak pada berbagai tingkat sosial, karena merokok selama kehamilan terutama tinggi di antara orang muda, belum menikah, berpenghasilan rendah, wanita dengan sekolah tinggi atau kurang. Sehingga diharapkan terjadi penurunan angka kejadian ibu yang merokok selama kehamilan.

Pengaruh Merokok Pada Kehamilan

National Institutes of Health Public Access (2008), sebanyak 189 kasus abruption yang tersedia untuk dianalisis, dimana 10,6% (n = 20) adalah perokok. Trombus intervili lebih umum pada wanita yang merokok (20%) daripada bukan perokok (3,0%). Namun, infark plasenta terlihat lebih jarang di antara perokok dibandingkan non-perokok (10,0% dengan 32,5%). Penggunaan rokok dikaitkan dengan peningkatan 2,5 kali lipat pada abrupsio berat yang mengakibatkan kematian janin. Risiko abrupsio meningkat dengan jumlah rokok yang dihisap per hari. Ada kecenderungan tingkat yang lebih tinggi pada fibrosis vili (25,0% dengan 11,8%) pada wanita yang merokok dibandingkan dengan non-perokok, meskipun hubungan ini tidak bermakna secara statistik 9 Rhode Island Department of Health (2012), wanita hamil yang merokok memiliki risiko lebih besar untuk memiliki bayi dengan cacat tabung saraf, clubfoot, dan cacat jantung bawaan. Selama 2007-2010, 1.676 kasus cacat lahir dilibatkan dalam penelitian ini. Ada 211 (12,6%) kasus dengan paparan dari ibu yang merokok setidaknya satu rokok / hari. Secara

khusus, ada asosiasi yang kuat dan signifikan antara ibu yang merokok dengan clubfoot, dan stenosis pulmonal.10,11 Wanita yang sebelum kehamilan hingga akhir trimester pertama lebih cenderung vememiliki bayi dengan cacat septum jantung dibandingkan wanita yang tidak merokok selama periode ini. Wanita yang merokok 25 batang per hari lebih mungkin memiliki bayi dengan cacat obstruktif sisi kanan. Tidak ada peningkatan risiko cacat jantung bawaan dengan ibu terekspos asap tembakau lingkungan.11 Menurut International Journal of Obesity (2008), menyebutkan bahwa paparan asap rokok di utero memberikan peningkatan sejumlah sejumlah dampak buruk terhadap kesehatan janin, termasuk restriksi pertumbuhan.1,2 Sedangkan ukuran yang kecil saat lahir umumnya dikaitkan dengan penurunan risiko untuk nantinya memiliki kelebihan berat badan, namun penelitian terbaru menunjukkan bahwa ibu yang merokok selama kehamilan menyebabkan peningkatan risiko obesitas pada anak nantinya.1 Kombinasi ukuran kecil saat lahir dan kelebihan berat badan memberikan risiko tinggi kardiovaskular di masa dewasa. 1 Sebuah penelitian terbaru mengevaluasi anak pada usia 7 tahun dengan DXA scanning, dan dilaporkan secara substansial lebih tinggi lemak tubuhnya, dengan massa otot yang lebih rendah, pada anak-anak yang terpapar asap rokok prenatal. Anak-anak terpajan cenderung lebih pendek dan lebih berat dengan panjang kaki lebih pendek. Secara umum, merokok selama kehamilan memiliki risiko lebih besar untuk memiliki anak dengan kelebihan berat badan dibandingkan ibu yang merokok hanya di awal kehamilan.1 International Journal of Epidemiology (2012), ibu yang merokok selama kehamilan dikaitkan dengan panjang kelahiran yang lebih pendek, pertumbuhan tinggi badan lebih cepat pada masa bayi dan pertumbuhan lebih lambat di masa kecil nanti. Publikasi sebelumnya dari Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC) telah menunjukkan hubungan antara ibu yang merokok selama kehamilan dengan penurunan ketinggian pada usia 7,5 tahun, dan peningkatan adipositas pada usia 7 dan 9,9 tahun. Ibu yang merokok pada kehamilan (faktor intrauterin) memberikan pengaruh yang jauh lebih kuat dibandingkan dengan ibu sebagai perokok pasif. Untuk anak perempuan, ada bukti perbedaan berdasarkan dosis yaitu perokok berat 1,02 cm dan perokok ringan 0,53 cm, anak laki-laki tidak dipengaruhi oleh dosis, yaitu pada perokok berat dan ringan 0,64 cm.12 Ibu yang terpapar asap rokok selama kehamilan 4 kali lipat lebih lemah pengaruhnya daripada ibu yang merokok secara aktif. Pada usia 10 tahun, anak perempuan dengan ibu perokok aktif rata-rata 1,11 cm lebih pendek dari perokok pasif yaitu 0,22 cm. Perbedaan setara pada anak laki-laki dengan ibu perokok aktif 0,46 cm ibu dan 0,10 cm untuk perokok pasif. Ibu yang merokok selama kehamilan dikaitkan dengan Body Mass Index (BMI) lebih tinggi pada usia 10 tahun dengan rata-rata 0,39 kg/m2 pada anak perempuan dan 0,24 kg/m2 pada anak laki-laki. Pada ibu perokok pasif 0,35 kg/m2 untuk anak perempuan dan 0,10 kg/m2 untuk anak laki-laki.12 Menurut American Heart Association (2012), paparan asap rokok prenatal dikaitkan dengan berat lahir rendah dan peningkatan risiko kelebihan berat badan pada masa kanakkanak dan dewasa.1,2 Penelitian telah menunjukkan efek positif dari paparan asap rokok intra uterin dengan kenaikan tekanan darah anak berkisar antara 0,9 dan 5.4mmHg. 8 Dengan menggunakan data 33.086 peserta yang digunakan untuk menguji asosiasi ibu dan ayah yang merokok selama kehamilan dengan risiko hipertensi pada masa dewasa, yang didiagnosa dokter dari tahun 1989 sampai tahun 2007. Secara keseluruhan, 8.575 (25,9%) ibu dan 18.874

(57,0%) ayah yang merokok selama kehamilan. Selama follow-up, 7.825 insiden dilaporkan menderita hipertensi pada masa dewasa.2 Duijts et all, Chest (2012), telah menunjukkan bahwa paparan asap rokok pada janin berhubungan dengan peningkatan risiko wheezing selama masa kanak-kanak. Analisis ini didasarkan pada 4.574 subyek. Ibu merokok selama trimester pertama saja tidak dikaitkan dengan wheezing. Ibu yang merokok berkelanjutan pada kehamilan dikaitkan dengan risiko wheezing pada usia 1 sampai 4 tahun. Perkiraan efek terkuat yaitu terjadi empat atau lebih episode wheezing per tahun sampai usia 3 tahun. Diantara anak-anak dengan ibu yang tidak merokok, paparan janin terhadap ayah yang merokok tidak secara konsisten dikaitkan dengan risiko wheezing. Hubungan antara Ibu yang merokok selama kehamilan dengan risiko wheezing anak dijelaskan dengan efek intrauterin secara langsung. Dari 5.526 kelahiran hidup tunggal dengan data lengkap tentang Ibu yang merokok selama kehamilan, informasi mengenai wheezing setidaknya pada suatu kelompok umur yang tersedia adalah 82,7% (n=5.4574). Prevalensi periode wheezing tertinggi pada usia 1 tahun (n=5 1.108, 28,7%) dan menurun sesudahnya (usia 2 tahun, n=5.773, 20,1%, umur 3 tahun, n=5.448, 12,6%, usia 4 tahun, n=5.455, 12,8%).13 Menurut Journal of Studies on Alcohol and Drug (2011), merokok secara persisten selama kehamilan berpengaruh terhadap stres prenatal tinggi dan gejala dampak negatif (depresi, kemarahan, permusuhan, agresi) dibandingkan dengan perokok atau bukan perokok nonpersisten.14,15,16,17 Sampel terdiri dari 270 wanita hamil (189 perokok, 81 bukan perokok) direkrut ke dalam studi prospektif. Merokok secara persisten didefinisikan sebagai merokok sehari-hari dalam setidaknya dua trimester, dilaporkan tingkat cotinine ludah positif dalam setidaknya dua trimester, atau mekonium bayi positif terhadap nikotin dan / atau metabolitnya.14 Nikotin, cotinine, dan trans-3-hydroxycotinine yang diukur dalam mekonium neonatal oleh massa spektrometri. 14,6 Ibu yang merokok selama kehamilan berhubungan dengan perilaku antisosial saat dewasa, seperti tindakan kriminal. 16,7 Anak dari ibu yang merokok berat selama kehamilan ( 20 batang per hari) memiliki kemungkinan terbesar dari catatan penangkapan, dan hasil ini sama pada kedua jenis kelamin.16 American Academy of Pediatrics (2008), anak dari ibu yang merokok 1 bungkus rokok per hari selama kehamilan memiliki skor IQ (Peabody Individual Achievement Test) yang rata-rata 2.87 poin lebih rendah dibandingkan anak yang lahir dari ibu tidak merokok. 18 Gangguan pertumbuhan janin dan ibu yang merokok selama kehamilan secara independen terlibat dalam menurunkan pencapaian intelektual anak.18,19,20,21 Karena ibu yang merokok selama kehamilan mempengaruhi faktor sosial dan perilaku yang juga mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan anak. Merokok selama kehamilan menyebabkan berat badan lahir rendah dan defisit dalam kecerdasan umum, bahasa dan membaca, keterampilan kuantitatif, pembelajaran dan memori, dan kompetensi akademik.22 Menurut European Society of Human Reproduction and Embryology (2011), pajanan terhadap asap rokok sebelum lahir merupakan faktor risiko penurunan kualitas sperma. Ibu yang merokok selama kehamilan dikaitkan dengan onset pubertas yang lebih awal (misalnya awal pertumbuhan rambut kemaluan 25,2 dibandingkan 18,9% dari subyek terpajan), tinggi dewasa akhir lebih rendah (median: 1.80 dibandingkan 1,82 cm), BMI lebih tinggi (22,9 dibandingkan 22,4), testis kecil (14.0 dibandingkan 14,5 ml), total jumlah sperma yang lebih rendah (119 dibandingkan 150 juta), penurunan hormon yang berhubungan dengan

spermatogenesis (misalnya inhibin-B/FSH 66 dibandingkan 73 pg / mU) dan testosteron bebas lebih tinggi (free-T, 2,38 dibandingkan 2,33 nmol / l).23,24 Jika tidak terkena asap rokok sebelum lahir, laki-laki yang merokok sendiri dikaitkan dengan peningkatan testosteron total tetapi free-T tidak berubah. Bagi yang telah terkena sebelum lahir, testosteron total meningkat tetapi free-T berkurang (2,30 perokok dibandingkan 2,38 nmol / l) karena kadar sex hormone-binding globulin (SHBG) yang lebih tinggi.23 Shrestha A et al, Human Reproduction (2011), paparan asap rokok prenatal mempercepat usia menarche / age of menarche (AOM) pada keturunannya. Dilakukan studi kohort di Denmark pada 3169 perempuan lahir tunggal pada April 1984-April 1987. AOM dipercepat 0,31 tahun atau sekitar 3,7 bulan pada putri perokok berat (20 + cigs / hari).25

Diskusi
National Institutes of Health Public Access (2008), studi ini menyinggung mekanisme abrupsio pada perokok yang diinisiasi oleh nekrosis desidua pada margin plasenta. Ibu yang merokok telah terbukti menurunkan aliran darah plasenta. Efek ini mungkin dimediasi melalui perubahan produksi zat vasoaktif, seperti prostasiklin dan nitrit oksida, atau kerusakan sel endotel. Pengaruh langsung dari merokok mungkin dimediasi melalui efek vasokonstriksi nikotin pada arteri uterus dan umbilikalis serta peningkatan konsentrasi carboxyhemoglobin yang mengganggu oksigenasi. Hipoksia infark mikro terjadi di pinggiran plasenta menjadi nekrotik, pemisahan plasenta, dan akhirnya, abrupsio.9 Telah dilaporkan sebelumnya bahwa merokok dikaitkan dengan peningkatan frekuensi kalsifikasi plasenta dan deposit fibrin subkorionik. Terdapat frekuensi yang lebih tinggi untuk sitotrofoblas hiperplastik pada syncyotrophoblasts perivillous dalam plasenta perokok. Sangat mungkin bahwa syncyotrophoblast menonjol adalah karena upaya yang gagal pada vili untuk meningkatkan luas permukaan dengan angiogenesis dan neovaskularisasi. Hal ini akan meningkatkan kapasitas oksigen dalam rangka untuk mengkompensasi kemungkinan iskemia kronis yang disebabkan oleh merokok. Perubahan struktural dalam plasenta wanita yang merokok memperlihatkan peningkatan ketebalan membran vili serta penurunan volume kapiler. Telah diperkirakan bahwa hipoperfusi plasenta akibat efek vasokonstriksi pembuluh darah plasenta dapat menyebabkan iskemia desidua dengan selanjutnya terjadi nekrosis dan pendarahan yang mengarah ke pemisahan plasenta.9 Peningkatan tingkat lesi yang pada dasarnya mencerminkan perubahan hipoksia kronis di plasenta perokok. Frekuensi yang lebih tinggi untuk thrombus intervili dalam plasenta perokok dengan plasenta abrupsio dibandingkan bukan perokok. Trombosis intervili diduga hasil dari perdarahan intraplasenta dari vili kapiler dan berhubungan dengan perdarahan vili korionik. Hal ini dapat mengubah aliran darah uteroplasenta / janin yang menyebabkan hipoperfusi kronis. Hipoksia kronis dimanifestasikan oleh peningkatan tingkat fibrosis vili, penurunan vili kapiler dan meningkatkan knotting trofoblas.9 Rhode Island Department of Health (2012), hasil dari penelitian menunjukkan bahwa ibu yang merokok selama kehamilan lebih mungkin untuk melahirkan anak dengan clubfoot atau stenosis pulmonal, dibandingkan dengan wanita yang tidak merokok. Stenosis pulmonal biasanya disebabkan oleh stenosis dari arteri paru, penyempitan pembuluh darah di paru-

paru, dan cacat katup paru jantung (stenosis katup pulmonal). Pada akhir trimester pertama, perubahan kaki janin sedikit posisi equinovarus adductus, di mana pengaruh bahan kimia dalam rokok bisa menghasilkan penahanan permanen sepanjang tahap janin.10 Menurut BioMed Central Public Health (2012), berdasarkan temuan dari studi berbasis populasi di Nova Scotia serta studi kohort prospektif yang menggunakan pengukuran antropometri USG untuk membandingkan pertumbuhan janin dalam pada ibu hamil yang merokok dan bebas rokok. Mekanisme yang rokok efek paparan asap pertumbuhan janin tidak sepenuhnya dipahami, namun PJT berkorelasi dengan gangguan pada transportasi plasenta dan fungsi metabolisme yang tampaknya membatasi pasokan nutrisi. Zdravkovic et al. melaporkan bahwa konstituen dalam asap rokok langsung mempengaruhi proliferasi sitotrofoblas plasenta dan diferensiasi yang mengurangi aliran darah dan menciptakan lingkungan hipoksia.4 International Journal of Obesity (2008), merokok selama kehamilan meningkatkan risiko kelebihan berat badan pada anak. Individu yang terpapar rokok selama kehamilan mungkin menyebabkan kenaikan berat badan lebih besar dari lahir sampai usia 2 tahun, lebih awal mengalami pubertas, risiko tinggi untuk diabetes mellitus, tekanan darah lebih tinggi, kadar lipid dan glukosa yang lebih tinggi. Tekanan darah sistolik secara konsisten 1mmHg lebih tinggi di antara anak-anak dengan ibu yang merokok selama kehamilan.1 Kandungan yang mempengaruh fisiologis selama kehamilan adalah nikotin, yang diangkut melintasi plasenta, dan karbon monoksida, yang dapat mempengaruhi fungsi vaskular plasenta dan menyebabkan hipoksia janin. Pada manusia dan hewan, nikotin bertindak baik di pusat atau perifer, untuk mengurangi nafsu makan dan berat badan, dan akibat dari nicotin withdrawal adalah hiperfagia dan peningkatan berat badan. Anak-anak cenderung kurang aktif secara fisik dan memiliki kualitas diet yang lebih buruk. Dari penelitian yang dilakukan, ibu yang merokok selama kehamilan memiliki kadar leptin, hormon pertumbuhan dan IGF-1, yang rendah pada tali pusat. Sebuah publikasi terbaru menemukan bahwa asosiasi merokok pada ibu yang merokok selama kehamilan hanya sedikit lebih kuat dibandingkan paparan asap rokok dari ayah, dengan lemak tubuh anak. 1 Merokok selama kehamilan menyebabkan vasokonstriksi oleh efek nikotin dan hipoksia janin, dan dapat mengakibatkan perubahan jangka panjang bagi bayi yang akan mempengaruhi pertumbuhan pasca-natal.12 American Heart Association (2012) berpendapat bahwa baik ibu dan ayah yang merokok 15 batang rokok / hari selama kehamilan dikaitkan dengan peningkatan risiko hipertensi. Putri ibu yang merokok 15 batang rokok / hari selama kehamilan dilahirkan dengan berat badan rendah, jarang diberi ASI dan lebih sering menjadi perokok pada masa dewasa. Penelitian menunjukkan bahwa paparan asap intrauterin menyebabkan adaptasi pada berat badan dan peningkatan risiko kelebihan berat badan dan obesitas pada masa kanakkanak, remaja, dan dewasa. Obesitas dan berat badan merupakan faktor risiko utama terjadinya hipertensi.2,8 Meskipun paparan asap pasif diketahui menyebabkan penyakit kardiovaskular pada dewasa, dan ibu sebagai perokok pasif selama kehamilan dikaitkan dengan penurunan berat badan lahir, efek dari ibu sebagai perokok aktif diperkirakan pengaruhnya lebih besar.2 Chest (2012), mengatakan bahwa risiko wheezing dipengaruhi oleh beberapa faktor pada awal kehidupan, termasuk berat badan lahir, usia kehamilan, status sosial ekonomi,

keturunan, jumlah saudara, pusat penitipan, dan menyusui. Paparan janin terhadap ibu yang merokok menyebabkan berkurangnya pertumbuhan janin, yang mungkin berhubungan dengan gangguan perkembangan paru-paru dan paru-paru mengandung sakus udara lebih sedikit. Efek samping tidak langsung nikotin, termasuk berkurangnya aliran darah dan penurunan pengiriman oksigen dan nutrisi ke janin, sehingga mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan sel atau mengurangi gerakan pernapasan janin, yang dapat menyebabkan pertumbuhan abnormal dan pematangan dari saluran udara dan paru-paru. Efek langsung dari paparan nikotin pada janin melalui penelitian in vitro, termasuk penurunan jumlah dan metabolisme sel alveolar tipe 2, yang mensintesis surfaktan dalam paru yang berkembang.13 Menurut Journal of Studies on Alcohol and Drug (2011), eksposur terhadap rokok memiliki efek jangka panjang pada eksternalisasi masalah perilaku. Wanita yang merokok persisten selama kehamilan mungkin mencerminkan fenotipe antisosial yang lebih luas, dan stres, depresi, kemarahan, permusuhan, agresi merupakan cerminan dari fenotipe ini.14 Namun menurut BioMed Central Pediatrics (2013), tidak ada kaitan antara paparan asap rokok prenatal dengan kognitif, perilaku dan perkembangan yang buruk. Hubungan ini lebih dikaitkan dengan paparan asap rokok paska kelahiran dari kedua orang, genetik dan faktor lingkungan keluarga.20 National Institutes of Health (2011), mengemukakan bahwa paparan toksin asap rokok selama periode prenatal dapat menyebabkan defisit dalam perkembangan otak janin yang kemudian mengarah pada perilaku mengganggu, lingkar kepala lebih kecil, gangguan belajar dan memori.15,7,6 Asap rokok diketahui mengandung banyak racun, beberapa di antaranya, seperti nikotin dan karbon monoksida, yang merupakam kunci teratogen neurobehavioral Nikotin dan karbon monoksida bisa melewati plasenta untuk mempengaruhi perkembangan normal dari otak janin melalui (1) efek teratologic pada sistem saraf janin yang berkembang, dan (2) efek hipoksia pada unit janin-plasenta yang mengurangi sirkulasi darah janin. Pengurangan ketebalan korteks prefrontal orbital telah ditemukan di kalangan remaja yang terkena paparan asap rokok selama masa kehamilan. Pasien dengan lesi di korteks prefrontal orbital dan wilayah yang berdekatan menunjukkan ledakan kemarahan, agresi yang impulsif dan perilaku kekerasan. Selain itu, bukti dampak paparan asap rokok selama periode prenatal pada substrat saraf juga pernah diperlihatkan dalam neuroimaging fungsional MRI, studi genotipe dan fenotip. Temperamen sebagai ciri kepribadian yang stabil sejak lama diduga memiliki dasar neurobiologis. Misalnya, wilayah korteks prefrontal orbital sebagai kawasan kunci yang terkait dengan dimensi dasar temperamen dan pengendalian.15 Nikotin yang terkandung dalam asap rokok adalah racun saraf yang dikenal mudah ditransfer ke kompartemen janin selama kehamilan, melalui aktivasi reseptor nicotinic acetylcholine (nAchRs). Asetilkolin merupakan neurotransmitter yang memainkan peran penting dalam otak untuk replikasi sel dan diferensiasi, perkembangan sinaptik. Stimulasi nAchRs oleh nikotin dapat mengganggu sinyal yang ditimbulkan oleh asetilkolin, kemudian menyebabkan kelainan yang mendalam dan permanen pada susunan saraf pusat. Karbon monoksida menghasilkan peningkatan tingkat karboksihemoglobin dalam darah ibu dan janin. Paparan prenatal terhadap asap rokok mengganggu perkembangan normal dari sistem serotonin. Sistem serotonin di daerah korteks prefrontal mempunyai peranan sebagai inhibitor atas kemarahan, impuls, dan agresi impulsif. Penurunan fungsi serotonin pusat telah dikaitkan dengan peningkatan iritabilitas dan kurangnya kontrol impuls.15

Menurut European Society of Human Reproduction and Embryology (2011), paparan tembakau pada uterus baru-baru ini dikaitkan dengan penurunan jumlah sel germinal dan somatik dalam embrio gonad jantan dan betina. Penelitian pada hewan telah menggambarkan bahwa dalam eksposur uterus dengan agen anti-androgenik dapat mengurangi jumlah sel sertoli yang merupakan faktor utama yang menentukan jumlah sperma pada seorang individu. Hal ini menunjukkan bahwa paparan pranatal mempengaruhi jumlah sel sertoli dan spermatogenesis secara permanen. Ibu yang merokok selama kehamilan dikaitkan dengan penurunan baik endokrin maupun eksokrin kapasitas primer testis. Paparan prenatal juga dikaitkan dengan menurunnya kadar inhibin-B dan inhibin-B / FSH. Inhibin-B berkorelasi dengan jumlah sperma, dan inhibin-B/FSH yang rendah menunjukkan penurunan utama dalam kapasitas spermatogenik testis. Kurangnya peningkatan kompensasi FSH bisa menunjukkan bahwa fungsi hipotalamus-hipofisis juga telah terpengaruh akibat rokok selama kehamilan. Tingkat inhibin-B menunjukkan korelasi positif yang kuat dengan jumlah sperma yang rendah (inhibin-B, 150 pg / ml). Tingkat rata-rata 150 pg / ml, mungkin menjelaskan mengapa pria terpajan memiliki jumlah sperma 80% dari non-terkena, sedangkan hormon spermatogenesis terkait inhibin-B 90%. Berkurangnya konsentrasi sperma, mengurangi jumlah sperma dan ukuran testi. Studi di Denmark pada 522 pasangan ibu-anak diamati bahwa terdapat dosis-respons antara ibu yang merokok dan jumlah sperma rendah pada anakanak. Ibu yang merokok selama kehamilan dikaitkan dengan peningkatan free-T. Jika kenaikan ini tampak jelas pada awal pubertas, akan menyebabkan perkembangan pubertas lebih cepat dengan tanda-tanda pubertas lebih awal. Pubertas lebih awal mengarah untuk menurunkan tinggi badan akhir karena masa yang singkat dari pertumbuhan masa kanakkanak. Namun, semakin tinggi free-T, dapat menyebabkan perkembangan pubertas yang cepat, yang merupakan predisposisi perilaku yang mengambil risiko, yang dapat berkontribusi pada jumlah kalangan perokok yang lebih tinggi di kalangan pria terpajan. Peningkatan free-T tidak disebabkan oleh perubahan testosteron total tetapi dengan penurunan SHBG. Penurunan itu tidak dijelaskan oleh perbedaan dalam BMI. Kita tidak bisa mengklarifikasi apakah tingkat SHBG yang berubah ini adalah konsekuensi langsung dari ibu yang merokok atau efek tidak langsung melalui penurunan hormon tiroid atau peningkatan kadar prolaktin, yang keduanya dapat mengurangi SHBG. Sebuah penelitian pada hewan menunjukkan paparan nikotin selama menyusui menyebabkan disfungsi tiroid neonatal, peningkatan adipositas, hiperleptinemia dan hipotiroidisme sekunder di masa dewasa. Dengan demikian, tingkat hormon tiroid yang berubah pada pria terpajan akan sesuai dengan tingkat SHBG dan BMI yang lebih tinggi. Meskipun free-T lebih tinggi, LH tidak berubah. Kami berhipotesis bahwa paparan merokok dalam uterus dapat menyebabkan perubahan set point dari sumbu hipotalamus-hipofisis, membuat kurang sensitif terhadap peningkatan testosteron atau estradiol.23 Menurut Human Reproduction (2011), merokok selama kehamilan dikaitkan dengan infertilitas dan ketidaksuburan pada keturunannya. Misalnya, paparan merokok sebelum melahirkan telah dikaitkan dengan jumlah sperma dan kualitas yang rendah pada keturunan laki-laki dan infertilitas dan ketidaksuburan pada keturunan perempuan. Paparan pralahir terhadap nikotin mempengaruhi kesuburan keturunan dengan mengganggu fungsi ovarium dan spermatogenesis dan dengan mengubah produksi hormon seks dan gonadotropin (FSH

dan LH), yang merupakan kunci dalam memicu waktu menarche. Ibu yang merokok sangat berat, tampaknya memiliki pengaruh yang lebih kuat dalam mempercepat waktu menarche daripada yang merokok menengah selama kehamilan, ayah yang merokok selama kehamilan, orangtua yang merokok selama masa kanak-kanak atau paparan prakonsepsi. Paparan asap rokok pada usia kehamilan awal mempengaruhi AOM, karena waktu paparan bertepatan dengan perkembangan ovarium janin dan oosit dalam ovarium. Diferensiasi gonad dimulai setelah delapan minggu kehamilan. Oosit pertama kali muncul pada minggu ke-11 kehamilan, dan folikel pertama muncul di sekitar minggu ke-16 kehamilan.25 Windham GC, Zhang L, Longnecker MP, Klebanoff M, National Institutes of Health (2009), ukuran tubuh yang lebih besar berhubungan dengan usia yang lebih muda saat menarke. Aspek lain dari pertumbuhan, termasuk berat lahir, panjang dan kecepatan pertumbuhan juga dapat dikaitkan dengan usia saat menarche. Pubertas merupakan serangkaian perubahan hormon yang terjadi di bawah kendali neuroendokrin, dengan sejumlah hormon messenger termasuk leptin, insulin dan melatonin mungkin memainkan peran dalam memobilisasi sumbu neuroendokrin hipotalamus-hipofisis-gonad (HPG). Paparan kimia prenatal mempengaruhi perkembangan seksual, dengan senyawa yang mengubah jalur hormonal (misalnya, endokrin "disruptors"). Asap tembakau mengandung ribuan senyawa, beberapa di antaranya dapat bertindak sebagai endokrin "disruptors, termasuk logam, pestisida, dan poli hidrokarbon aromatik. Merokok telah dilaporkan memiliki efek anti-estrogenik, dan mempunyai efek terhadap progesteron dan gonadotropin. Merokok selama kehamilan diketahui memiliki dampak buruk, termasuk peningkatan risiko kelahiran prematur dan berat lahir rendah, tinggi badan lebih pendek dan obesitas, mekanisme yang mungkin mempengaruhi perkembangan pubertas. Anak-anak perempuan dari ibu yang merokok berat selama kehamilan memiliki usia menarche lebih cepat dibandingkan anak perempuan non-perokok. Onset menarche, baik bergeser ke arah lebih awal atau lambat dapat menandakan adanya gangguan pada hipotalamus atau sistem endokrin yang menghasilkan masalah reproduksi di kemudian hari, seperti kanker dan bahkan penyakit jantung.26

Kesimpulan 1. Paparan merokok selama kehamilan baik secara aktif maupun pasif akan mengakibatkan abrupsi plasenta, cacat kongnital, berat lahir rendah, dan mengakibatkan masalah pada anak nantinya seperti obesitas, tinggi badan yang lebih rendah, asma, gejala dampak negatif (depresi, kemarahan, permusuhan, agresi), infertilitas pada laki-laki dan perempuan, pubertas lebih awal, hipertensi, dan penurunan intelektual. 2. Ibu yang terpapar asap rokok selama kehamilan 4 kali lipat lebih lemah pengaruhnya daripada ibu yang merokok secara aktif. Perokok berat (lebih dari sepuluh batang rokok per hari) dan persisten secara signifikan memiliki pengaruh lebih buruk daripada non-perokok, perokok ringan, dan bukan perokok nonpersisten.

Referensi 1. Oken E et al. Maternal smoking during pregnancy and child overweight: systematic review and meta-analysis. International Journal of Obesity. USA: 2008. 2. de Jonge et al. Parental Smoking in Pregnancy and the Risks of Adult-Onset Hypertension. American Heart Association. Dallas: 2012. 3. Tzenalis A, Sotiriadou C. A qualitative study on the Greek health professionals role in smoking cessation during pregnancy. International Journal of Caring Sciences. Yunani: 2009. 4. Erickson AC, Arbour LT. Heavy smoking during pregnancy as a marker for other risk factors of adverse birth outcomes: a population-based study in British Columbia, Canada. BioMed Central Public Health. Canada:2012. 5. Amasha HA, Jaradeh MS. Effect of Active and Passive smoking during pregnancy on its outcomes. Health Science Journal. Jordan: 2012. 6. Gray TR et al. Nicotine and metabolites in meconium as evidence of maternal cigarette smoking during pregnancy and predictors of neonatal growth deficits. Nicotine & Tobacco Research. USA: 2010. 7. Boutwell BB, Beaver KM. Maternal Cigarette Smoking during Pregnancy and Offspring Externalizing Behavioral Problems: A Propensity Score Matching Analysis. International Journal of Environmental Research and Public Health. USA: 2009. 8. Hgberg L et al. Effects of maternal smoking during pregnancy on offspring blood pressure in late adolescence. National Institutes of Health. Swedia: 2012. 9. Kaminsky LM et al. The Influence of Maternal Cigarette Smoking on Placental Pathology in Pregnancies Complicated by Abruption. National Institutes of Health Public Access. New Jersey: 2008. 10. Arias W, Viner-Brown S. Maternal Smoking and Birth Defects in Rhode Island. Rhode Island Department of Health. Rhode Island: 2012. 11. Malik S et al, Maternal Smoking and Congenital Heart Defects. American Academy of Pediatric. Arkansas: 2008. 12. Howe L et al. Maternal smoking during pregnancy and offspring trajectories of height and adiposity: comparing maternal and paternal associations. International Journal of Epidemiology. United Kingdom: 2012. 13. Duijts L. Fetal Exposure to Maternal and Paternal Smoking and the Risks of Wheezing in Preschool Children. Chest. Rotterdam: 2012. 14. Eiden RD et al. Anger, Hostility, and Aggression as Predictors of Persistent Smoking During Pregnancy. Journal of Studies on Alcohol and Drug. New York: 2011. 15. Liu T et al. Maternal smoking during pregnancy and anger temperament among adult offspring. National Institutes of Health. Michigan: 2011. 16. Paradis AD et al. Maternal smoking during pregnancy and criminal offending among adult offspring. National Institutes of Health. USA: 2013. 17. Tandona M et al. Parenting Practices in Pregnancy Smokers Compared to Non Smokers. Journal compilation J Clin Med Res and Elmer Press. USA: 2013. 18. Batty GD, De Gr, Deary IJ. Effect of Maternal Smoking During Pregnancy on Offsprings Cognitive Ability: Empirical Evidence for Complete Confounding in the

US National Longitudinal Survey of Youth. American Academy of Pediatrics. United Kingdom: 2008. 19. Eriksen HF et al. Effects of Tobacco Smoking in Pregnancy on Offspring Intelligence at the Age of 5. Journal of Pregnancy. Denmark: 2012. 20. Yang S, Decker A, Kramer MS. Exposure to parental smoking and child growth and development: a cohort study. BioMed CentralPediatrics. Canada: 2013. 21. Burstyn I, Kuhle S, Allen AC, Veugelers P. The Role of Maternal Smoking in Effect of Fetal Growth Restriction on Poor Scholastic Achievement in Elementary School. International Journal of Environmental Research and Public Health. Canada: 2012. 22. Gilman SE, Gardener H, Buka SL. Maternal Smoking during Pregnancy and Childrens Cognitive and Physical Development: A Causal Risk Factor? American Journal of Epidemiology. Boston: 2008. 23. Ravnborg TL et al. Prenatal and adult exposures to smoking are associated with adverse effects on reproductive hormones, semen quality, final height and body mass index. European Society of Human Reproduction and Embryology. Denmark: 2011. 24. Fowler PA. Maternal Cigarette Smoking and Effects on Androgen Action in Male Offspring: Unexpected Effects on Second-Trimester Anogenital Distance. J Clin Endocrin Metab. USA: 2011. 25. Shrestha A et al. Smoking and alcohol use during pregnancy and age of menarche in daughters. Human Reproduction. Los Angeles: 2011. 26. Windham GC, Zhang L, Longnecker MP, Klebanoff M. Maternal Smoking, Demographic and Lifestyle Factors in Relation to Daughters Age at Menarche. National Institutes of Health. California: 2009.