PARTE II:

Edema de las Piernas

GUA DE DIAGNSTICO Y MANEJO

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ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD

Oficina Regional de la

ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD

OBJETIVOS 1. Identificar la naturaleza y causalidad de los diferentes

tipos de edema.

2. Establecer un plan diagnstico y teraputico en el primer

nivel de atencin.

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1.- DEFINICIN DEL PROBLEMA

El edema de las piernas se define como la acumulacin de lquido a nivel subcutneo intersticial.

1.1.- FORMAS DE PRESENTACIN

Se menciona usualmente como sensacin de pesadez, hinchazn o inflamacin de una o ambas piernas o tobillos. Puede ser un hallazgo al examen fsico.

2.- BASES PARA EL DIAGNSTICO

2.1.- PRINCIPALES CAUSAS
Ortosttico Venoso Medicamentoso o Iatrognico Cardiaco Renal Por miembro o parte corporal inactiva Infeccioso Isqumico Asociado a hipoalbuminemia Traumtico Linftico Lipedema Heptico

2.2.- DIAGNSTICO DEL PROBLEMA

AL INTERROGATORIO PRECISE:
Desde cundo apareci el edema? Se agrava en posicin declive? Hay consumo de medicamentos potencialmente responsables? Hay antecedente de enfermedad cardiovascular?

AL EXAMEN FSICO HAY QUE RESPONDER A LAS SIGUIENTES CUESTIONES:

El edema es localizado?
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Se extiende hasta los muslos?

SI EL PACIENTE EST ENCAMADO:

Se marcan los pliegues de las sbanas en el dorso? Es simtrico? Hay coloracin anormal de la piel? Hay aumento de temperatura? Es doloroso? La piel est engrosada (piel de naranja)?

CABE TAMBIN INVESTIGAR ALGUNOS SIGNOS ASOCIADOS COMO:

Estigmas de insuficiencia venosa (dermatitis (ocre) por estsis, cicatrices de lceras previas, vrices) Signos de insuficiencia cardiaca Fiebre, taquicardia, linfadenopata inguinal (ganglio palpable)

QU EDEMAS REQUIEREN DIAGNSTICO E INTERVENCIN URGENTE?

Bsicamente cuatro (Diagrama 14.1):

Erisipela o celulitis Tromboflebitis Linfedema asociado a neoplasias plvicas Asociado a insuficiencia cardiaca.

CUL ES SU PRESENTACIN CLNICA?

ERISIPELA O CELULITIS: La erisipela es causada por estreptococos, y usualmente unilateral; el edema es de inicio abrupto, con eritema intenso y mrgenes indurados, bien definidos y de rpida extensin; con dolor intenso. Pueden surgir bulas flcidas en el segundo o tercer da de enfermedad. Penicilina es el tratamiento de eleccin. La celulitis es usualmente unilateral y de evolucin aguda; el edema es localizado pero con bordes pobremente definidos; hay dolor, eritema y calor, sin modificaciones en el sistema venoso superficial. Puede ser causada tanto por estafilococos, como estreptococos (habrn ttulos de antiestreptolisina), por lo que deben tomarse muestras para cultivo y Gram. Ambas formas de celulitis pueden, a veces, ser muy parecidas clnicamente.

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TROMBOSIS O TROMBOFLEBITIS:

Generalmente unilateral, puede afectar tanto el sistema venoso superficial como el profundo. Caracterizado por dolor de la regin afectada. Cuando la trombosis o la tromboflebitis afecta el sistema profundo, se observa ingurgitacin del sistema venoso superficial (vrices) y edema de la misma pierna. Cuando la afectacin es superficial, usualmente slo hay enrojecimiento de la regin afectada y dolor a la palpacin, y debe hacerse diagnstico diferencial con la celulitis. El diagnstico suele ser clnico, sin embargo, en casos de sospecha de trombosis venosa profunda, puede ser necesario confirmar el diagnstico con ultrasonido Doppler. EL LINFEDEMA ASOCIADO A LA PRESENCIA DE MASAS:

Debe tenerse siempre en mente, investigar linfedema unilateral de aparicin reciente, en poblacin geritrica, por la mayor incidencia de procesos neoplsicos en este grupo de edad. Sin embargo, este tipo de edema tambin puede asociarse a procedimientos quirrgicos que involucran linfticos, o bien al uso de radioterapia. El linfedema es siempre plido, dato importante para diferenciar de otros tipos de edema. EL EDEMA ASOCIADO A INSUFICIENCIA CARDIACA:

Es simtrico, en general se asocia a insuficiencia cardiaca derecha o insuficiencia cardiaca congestiva venosa y suele aumentar en forma ascendente. Su diagnstico depender de la evidencia de datos de falla cardiaca como historia de IAM, presencia de ortopnea o disnea paroxstica nocturna, hepatomegalia, ingurgitacin yugular, etc.). La realizacin de ecocardiograma y electrocardiograma pueden ayudar a elegir un mejor tratamiento.

CMO SE PRESENTAN LOS OTROS TIPOS DE EDEMA?

ORTOSTTICO: Edema simtrico, visto usualmente en personas que permanecen mucho tiempo de pie o sentadas, usualmente desaparece durante la noche. OTROS EDEMAS VENOSOS:

El edema venoso bilateral se asocia a insuficiencia venosa perifrica, y se manifiesta frecuentemente con las llamadas vrices (dilatacin del sistema venoso superficial). Cuando la afectacin es nicamente en el sistema venoso profundo, el edema puede ser la nica manifestacin, presentndose en forma constante y exacerbndose al estar mucho tiempo de pie o sentado. Este se debe a alteraciones valvulares del sistema venoso. MEDICAMENTOSO O IATROGNICO:

El edema iatrognico es simtrico y se ve sobre todo a nivel hospitalario, por sobrecarga de lquidos y en pacientes inmovilizados que mantienen por mucho tiempo la posicin de decbito dorsal.
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RENAL:

Siempre simtrico, usualmente asociado a patologas crnicas que afectan los riones como la diabetes o la hipertensin arterial sistmica, sin embargo puede tambin presentarse en forma aguda por falla renal aguda, que puede asociarse en adultos mayores al uso de anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs). Es necesario medir niveles sricos de electrolitos (sodio, potasio, cloro y magnesio), creatinina, urea y albmina; sin embargo el nivel de creatinina por s solo, carece de valor, debido a la prdida de masa muscular en el adulto mayor, siendo necesario calcular la depuracin de creatinina para tener una idea ms real de la funcin renal. POR EXTREMIDAD O PARTE CORPORAL INACTIVA:

En adultos mayores, es ms frecuente verlo en personas afectadas por enfermedad vascular cerebral (hemiplejia o parlisis de un miembro), por la prdida del tono vascular, secundaria a la afectacin neurolgica, conduciendo a edema del miembro o miembros afectados. ISQUMICO:

Usualmente unilateral, se asocia a obstruccin arterial, ya sea por arteriosclerosis o a un procedimiento quirrgico arterial, donde ha sido necesario mantener una obstruccin por ms de 90 minutos. Clnicamente puede haber ausencia de pulsos. El diagnstico definitivo, puede ser con ultrasonido doppler, o bien, con arteriografa, segn sea el caso y la disponibilidad de los mismos. En el caso de la obstruccin arterial por placa arteriosclertica, puede haber datos de claudicacin previa con inmovilidad asociada y/o disminucin importante en las actividades de la vida diaria. ASOCIADO A HIPOALBUMINEMIA:

En este grupo de edad, el cncer y las enfermedades crnicas pueden llevar a prdida protica importante. Es normalmente simtrico con marcada huella (fvea) a la digitopresin. Tambin puede asociarse a desnutricin proteica severa, en personas que se observan caqucticas, o bien a enfermedad intestinal perdedora de protenas (sprue), para la cual se requieren test especializados para cuantificacin de protena en heces. Tambin se puede presentar en pacientes con nefropata y proteinuria (sndrome nefrtico). TRAUMTICO:

En general unilateral, usualmente asociado a inflamacin por fracturas, cirugas, lesiones o quemaduras, se autolimita en semanas o meses segn la lesin primaria. Se diferencia del linfedema postraumtico, ya que ste suele ser secundario a lesiones traumticas o quirrgicas graves de los conductos linfticos. LINFEDEMAS:

Pueden ser primarios o secundarios. El primario generalmente es simtrico y difcil de diferenciar del lipedema, que se presenta generalmente en mujeres. En la poblacin
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geritrica siempre se debe pensar en el secundario, que puede asociarse a la presencia de infiltracin tumoral, a procedimientos quirrgicos que involucren linfticos, o a antecedentes de radioterapia. El linfedema es siempre plido, dato importante para diferenciar de otros tipos de edema. LIPEDEMA:

Se observa generalmente en mujeres, predominantemente en muslos; puede ser homogneo (lipomatoso), o bien nodular (lipohipertrfico), de consistencia dura. Tpicamente las manos y los pies no se ven afectados. HEPTICO:

Siempre simtrico y por sntesis proteica heptica reducida, caracterizada por alteracin de las enzimas hepticas segn sea la causa primaria. En poblacin ms joven la cirrosis alcohlica es la causa principal, sin embargo en adultos mayores habra que descartar hepatitis viral crnica o infiltracin neoplsica del hgado.

3.- BASES PARA EL MANEJO DEL PROBLEMA

3.1.- INTERVENCIONES ESPECFICAS
QU HACER EN CASO DE EDEMAS ASOCIADOS A UNA URGENCIA?
En caso de EDEMA INFECCIOSO POR ERISIPELA: se requerir manejo inmediato con antibiticos (ej: penicilina), que cubran adecuadamente estreptococo, con lo cual se espera se resuelva en corto tiempo tanto el edema, como las manifestaciones sistmicas. En EDEMA ASOCIADO A INSUFICIENCIA CARDIACA: el manejo ser bsicamente con vasodilatadores (nitratos), IECAs a dosis bajas, diurticos de asa (ejemplo: furosemide) a dosis bajas, que adems de su funcin diurtica tambin tienen funcin vasodilatadora, sin embargo deber tenerse mucho cuidado con el riesgo de hipotensin asociado a estos medicamentos en el adulto mayor. El uso de digital, esta indicado nicamente en evidencia ecocardiogrfica de falla cardiaca sistlica. No est indicado en falla cardiaca de predominio diastlico.

En EDEMA ASOCIADO A TROMBOSIS O TROMBOFLEBITIS: Lo primero es saber: Cul es el sistema venoso afectado: superficial o profundo?. S la afectacin es superficial, el manejo es nicamente con compresas de agua tibia sobre la regin afectada y elevacin, puede usarse un antiagregante plaquetario como el AAS (cido acetil saliclico) 1gr al da. Sin embargo cuando la afectacin es del sistema venoso profundo, deben plantearse otras preguntas CUL ES EL NIVEL DE AFECTACIN? Cuando la afectacin en general, es de la rodilla para abajo, el manejo es prcticamente el mismo que en la tromboflebitis superficial, (compresas de agua
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tibia sobre la regin afectada y elevacin). Slo que en este caso es obligada la utilizacin del antiagregante plaquetario (AAS, 1gr al da). Tambin es importante la utilizacin de vendas elsticas o medias de compresin.
DIAGRAMA 14.1. DIAGNSTICO ETIOLGICO DE EDEMA DE LAS PIERNAS EDEMA DE LAS PIERNAS NO

SI

SIMTRICO

DESCARTAR INICIALMENTE INSUFICIENCIA CARDIACA O LINFEDEMA POR INFILTRACIN TUMORAL

DESCARTAR INICIALMENTE ERISIPELA O TROMBOFLEBITIS

NO Presencia de vrices o cambios en la coloracin de la piel

NO Descartar: Traumtico (historia de lesin previa). Isqumico (claudicacin, ausencia de pulsos, historia de ciruga). Infeccioso (fiebre, enrojecimiento y calor local).

SI

NO

Investigar edema venoso

Realizar: Examen general de orina, albmina srica, pruebas de funcin heptica y pruebas de funcin tiroidea.

NORMALES

Renal (proteinuria, azotemia, alteraciones electrolticas). Heptico (enzimas hepticas alteradas). Hipoalbuminemia (hipoalbuminemia aislada, caquexia, diarrea). Endcrino (mixedema asociado a hipotiroidismo).

Descartar: Lipedema (pies sin edema, solo en muslos y pantorrillas). Ortosttico (edema ascendente al estar sentado, o de pie). Linfedema (se asocia a historia de ciruga oncolgica, radioterapia o traumatismo severo abdominal o de extremidades). Medicamentos (con accin mineralocorticoide (carbinoxolona, esteroides), edema hipocalmico por abuso de laxantes). Iatrognico (asociado a hiperhidratacin, balance positivo).
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Y SI LA AFECTACIN ES MS PROBABLE DE LA RODILLA HACIA ARRIBA? Primeramente debe corroborarse el diagnstico con ultrasonido doppler. Si este corrobora el diagnstico, el manejo requerir de anticuagulacin total con heparina por al menos 5 das y luego de anticoagulante oral de 3 a 6 meses para evitar el alto riesgo de tromboembolismo. Para el manejo de estos pacientes se recomienda la interconsulta con el especialista. No olvidar el vendaje elstico o el uso de medias elsticas de compresin para la extremidad afectada y la elevacin de la misma. Si la persona est acostada, mantenerlas por arriba del nivel del corazn, y si el paciente est sentado mantener la extremidad al menos horizontal. QU HACER EN PRESENCIA DE LINFEDEMA UNILATERAL DE PRESENCIA RECIENTE?

Ante el riesgo importante de que sea secundario a un proceso neoplsico, lo prioritario ser referir al paciente geritrico lo ms pronto posible a una Institucin donde se cuente con los medios diagnsticos y teraputicos, tratando de hacer un diagnstico temprano que permita algn tipo de intervencin. CULES SON LAS INTERVENCIONES ESPECFICAS PARA LOS OTROS TIPOS DE EDEMA?

ORTOSTTICO: evitar estar mucho tiempo de pie o sentado. VENOSO: utilizar vendas o medias elsticas segn el grado de insuficiencia y tolerancia, ya que para la mayora de los adultos mayores son muy molestas. MEDICAMENTOSO O IATRGENO: evitar el uso de estos medicamentos (ver apartado anterior) y vigilar cuidadosamente los balances de lquidos, cuando se tenga que realizar rehidratacin. RENAL: en caso de insuficiencia renal, puede requerir desde el uso nicamente de diurticos (furosemida), hasta el uso de dilisis. El manejo de estos pacientes debe ser de preferencia por el especialista en nefrologa o medicina interna. POR EXTREMIDAD O PARTE CORPORAL INACTIVA: es importante la rehabilitacin del miembro afectado; mantener en lo posible el miembro por arriba del nivel del corazn para favorecer el drenaje por gravedad; puede mejorar con vendaje del miembro inferior afectado. INFECCIOSO: iniciar lo ms pronto posible antibiticoterapia, con lo cual se espera se resuelva en corto tiempo, tanto el edema como las manifestaciones sistmicas. En caso de celulitis, se recomienda tomar muestra para cultivo por aspirado, y luego dar antibiticos que cubran estafilococos penicilinasa-resistentes (del tipo dicloxacilina). Se. En casos de resistencia puede ser necesario el uso de
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vancomicina. En pacientes diabticos o inmunosuprimidos la combinacin ciprofloxacina + clindamicina suele ser un excelente esquema para manejo ambulatorio. ISQUMICO: la obstruccin arterial aguda es una urgencia mdica, que requiere anticoagulacin total intravenosa con heparina y estudio de la etiologa. Cuando se asocia a procedimientos quirrgicos, suele autolimitarse en los das a semanas siguientes. Por HIPOALBUMINEMIA: cuando el problema se asocia a desnutricin por baja ingesta, la reposicin alimenticia gradual con alimentos de alto contenido protico, como el amaranto en poblaciones de bajos recursos, puede ser una opcin, (una taza de leche, ms una bola de nieve de vainilla, ms dos cucharadas soperas de amaranto, se licua y se endulza al gusto). En enteropata perdedora de protena se requiere manejo por el especialista en gastroenterologa, para las modificaciones pertinentes de la dieta. En cncer e infecciones crnicas se recomienda la ingesta alta en protenas animales o vegetales, o el uso de suplementos alimenticios, como el mencionado con amaranto, o los suplementos producidos por la industria farmacutica. TRAUMTICO: tratamiento de la lesin de base (fractura, quemadura, etc.) y en caso necesario la toma de anti-inflamatorios para la inflamacin asociada. LIPEDEMA: el paciente debe evitar ms aumentos de peso; mejora poco con drenaje linftico, pero el manejo definitivo es quirrgico. HEPTICO: requiere del uso de diurticos del tipo ahorradores de potasio por el hiperaldosteronismo que desarrollan estos pacientes. Se utiliza la espirinolactona. La restriccin de sodio en la dieta es importante (menos de 2 gramos de sodio al da).

3.2.- INTERVENCIONES GENRICAS

En general el seguimiento de un programa de actividad fsica, tanto en el posttratamiento inmediato, como con fines preventivos, puede ser beneficioso para todo paciente con edema, nicamente habr que tener ms cuidado con los pacientes con insuficiencia cardiaca, y en los que tuvieron insuficiencia arterial (edema isqumico), aunque ninguno es una contraindicacin total. La promocin de la salud deber ir encaminada a la enseanza del problema y de la relevancia de la actividad fsica como medio de prevencin y manejo. Cuando ya se tiene alguna de las enfermedades mencionadas, frecuentemente asociadas a edema de extremidades inferiores, es importante guiar al paciente al conocimiento de las mismas y de la importancia de reconocer modificaciones en el edema para acudir al mdico oportunamente, y que ste pueda realizar las modificaciones teraputicas pertinentes.
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4.- PUNTOS CLAVES PARA RECORDAR

El edema siempre se debe investigar. Si es de aparicin abrupta y unilateral hay que tener presente flebitis y erisipela. Los edemas bilaterales no son sinnimos de insuficiencia cardiaca.

5.- LECTURAS SUGERIDAS

Beers MH, Berkow R. Cardiovascular Disorders. The Merck Manual of Geriatrics. Internet version, 2000. http:// www.merck.com/pubs/mm_geriatrics/home.html Elder DM, Greer KE. Venous disease: how to heal and prevent chronic leg ulcers. Geriatrics 1995; 50(8):30-36. McCarthy SF. Peripheral vascular disease in the elderly. Edinburgh: Churchill Livingstone, ca. 1983. Rubin JR, Goldstone J. Peripheral vascular disease: treatment and referral of the elderly. Geriatrics 1985; 40(6):34-39, 40(7):61-66.

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