UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS CARRERA DE MDICO Y CIRUJANO SEGUNDO AO

2013

INDICE
MDULO I
Introduccin y Resumen del programa Realidad Nacional Salud Cultura- Antropologa Mdica Cosmovisin Maya, Interculturalidad y Gnero Programa Nacional de Medicina Alternativa Salud Mental y estilos de vida saludable Alimentacin, Nutricin y Salud Pblica Ambiente- Naturaleza y ecosistemas. Saneamiento del medio Ver Captulo 12 Alvarez Alba Salud Reproductiva y Enfermedades de Transmisin Sexual Anlisis de Situacin en Salud (ASIS) Niveles de PrevencinVer: Captulos 4-5 del libro Alvarez Alba Gestin en Salud y Liderazgo Educacin en salud y escuelas saludables Sistema Integrado de Atencin en Salud (SIAS)

MDULO II
Biotica del Mdico (a) en la comunidad y Etica en la Investigacin Metodologa de la Investigacin Captulo 1-2 Captulo 3 Captulo 4 Captulo 5 Captulo 6 Captulos 7-8 Captulos 9-10 Captulos 11-12 Captulos 13-14

MDULO III
Principios de Epidemiologa para el control de las Enfermedades Unidad Nmero 2 Unidad Nmero 3 Unidad Nmero 4 Unidad Nmero 5 Colaboradores

INTRODUCCIN Y RESUMEN DEL PROGRAMA

La informacin en salud constituye un elemento fundamental, no solo para conocer el estado de salud que guarda una poblacin en un momento dado, sino para que a partir de esta, se puedan poner en prctica nuevos programas, evaluar las condiciones cambiantes de la salud de la poblacin e informar a la sociedad sobre los factores de riesgo y otros aspectos. Sin informacin veraz y oportuna no se puede disear ni llevar a cabo una verdadera poltica de salud. Es por ello, que los docentes del rea de salud Pblica II, preocupados por el buen desarrollo del programa, han actualizado los contenidos del mismo, presentndose en conjunto al estudiante para mayor facilidad de aprendizaje.

En el presente documento el estudiante podr encontrar los temas relacionados a epidemiologa, salud pblica, biotica y metodologa de la Investigacin as como guas de trabajo en forma ordenada, en correlacin a las semanas de contenido del programa de salud Pblica II, de segundo ao de la carrera de Ciencias Mdicas. Para acercarnos a la medicina y su origen debemos remontarnos a las ideas y prcticas sobre el proceso salud - enfermedad y a las prcticas teraputicas de los colectivos primitivos que han sobrevivido hasta el presente. La cultura y la medicina que practican, refleja lo que exista en los albores de la civilizacin, antes de que se desarrollaran las modalidades de comunicacin y se iniciara el registro de la historia. Grupos primitivos del mundo tienen caractersticas comunes en el enfoque de la salud y de la enfermedad. Partiendo del hecho de no cumplir con las leyes naturales, la respuesta es un fenmeno sobrenatural que asume un diagnostico y un tratamiento en el mismo sentido y ejercitado por personajes con conocimiento y caractersticas

propias, por eso es que la multicausalidad y los efectos sobre la salud, tienen origen mgico, religioso y sobrenatural con variaciones de detalle, segn distintas pocas socioecolgicas y a las caractersticas de la poblacin, lo cual fue ms evidente cuando, a principios del siglo XVI, dos culturas se enfrentan y comparten estos conceptos mgicos y religiosos con diferentes dioses, distintos nombres y mecanismos para conservar la salud, para enfermar o morir, pero con la misma concepcin que prevalece aun en muchas culturas del mundo. Dentro de los procesos de globalizacin se encuentra un gran contingente de estudiantes, investigadores, profesionales, cientficos y tcnicos que desempean su labor en los campos de la ciencia moderna que en s, es una disciplina conjunta y revolucionaria, que con inteligencia emocional podran cambiar nuestro modo de pensar, de actuar y de incidir en las relaciones humanas. Cuando estudiamos la evolucin de la medicina y de la salud pblica su historia sociopoltica no es ms que una historia de fantasas, mitos, observaciones empricas, errores, visiones de genios, de triunfos y fracasos. Ignorancia y sabidura. Verdades amargas y mentiras piadosas, de mucho sufrimiento, pero, de esperanza; o sea que es una historia humana, tan antigua como la propia humanidad. La SALUD PUBLICA, como ciencia y arte, es el dominio del conocimiento terico y prctico de la medicina, es una actividad humana dedicada a que los colectivos en su conjunto cuenten con seres humanos que mueran con dignidad, calidad y lo ms tarde posible. La salud pblica y sus aplicaciones deben vivirse intensamente con nobleza y con inteligencia emocional, como cientfico, como artista ya que con las experiencias previas intuimos las soluciones, los diagnsticos correctos, las hiptesis adecuadas e inspiramos la investigacin, el nuevo conocimiento y la creacin artstica. La salud pblica exige que quienes la practican deben ser creativos, tener destreza y experiencia ya que deben preservar la salud individual y colectiva, deben ampliar el

conocimiento para compartirlo y trabajar para generar nuevas experiencias. En pocas palabras debemos relacionar la sabidura sobre la vida afectiva y el apoyo que la INTELIGENCIA INTELECTUAL brinda a las habilidades intelectuales del ser humano. Este es un concepto revolucionario en el campo de la SALUD PBLICA, en la ciencia y un desafo al sentido comn que revela el verdadero significado de la inteligencia.

Quienes estudian, trabajan y viven en el mbito de la salud pblica procuran la conservacin de la salud, promoviendo, tratando y devolviendo la salud y reintegrando al enfermo a los ambientes saludables, debiendo evitar las muertes prematuras, ya que no son enemigos de la muerte, como condicin humana y que mientras esta llega hay que vivirla con plenitud y calidad, acezando a las reglas cientficas aplicadas al campo tecnolgico, social y de convivencia humana. El salubrista acepta y reconoce los lmites del conocimiento con desapego a la inteligencia emocional e impaciencia burocrtica por terminar con lo pragmtico y lo abstracto del conocimiento. A lo largo de la historia de la humanidad persiste el aforismo hipocrtico sobre la verdadera naturaleza de la medicina y su accin humana: CURAR ALGUNAS VECES, AYUDAR CON FRECUENCIA Y

CONSOLAR SIEMPRE. II. CIENCIAS SOCIALES Y SALUD PBLICA Por medio de la Salud Pblica la Facultad de Ciencias Mdicas contribuye al anlisis de procesos, integrando diversos campos del conocimiento como la Sociologa Mdica, Antropologa, Investigacin, Medicina Familiar, Salud Pblica, Psicologa, Epidemiologa y Biotica dentro del campo de las ciencias de la salud. Las reas de incidencia de este curso de Salud Pblica corresponde a la sociologa y la salud pblica en los mbitos georreferenciales y culturales de Guatemala.

Podemos decir que la SALUD PBLICA es y nace como una iniciativa organizada por la sociedad para proteger, promover y recuperar la salud individual y colectiva. Vivir y ejercitar la SALUD PBLICA corresponde a ejercitar y combinar la CIENCIA, el ARTE, la inteligencia emocional y cognitiva con tcnicas y creencias que contribuyan al mantenimiento, prolongacin y mejora de la salud de las personas, a travs de, acciones individuales, colectivas y sociales. Los objetivos de la salud pblica deben de reconocer la cuanta de las enfermedades y contribuir a disminuir las muertes prematuras, los trastornos e incapacidades en la poblacin. La Salud Pblica es una disciplina y una materia cientfica y prctica que utiliza la PROMOCION DE LA SALUD, como respuesta social organizada, multisectorial y multidisciplinaria para mejorar el nivel y la calidad de vida de la colectividad y la SALUD COMUNITARIA como perspectiva en la planificacin de la salud, como concepto integrador para responder como un movimiento ideolgico ordenado y planificado que sobrepasa la morbilidad objetiva e integrando elementos de la morbilidad sentida ante el proceso SALUD-ENFERMEDAD. La Salud Pblica promueve el dialogo entre lo cientfico y lo humano, entre la ciencia de la vida y los valores humanos, entre el entusiasmo cientfico y el temor a equivocarse. Establece un vnculo entre dos culturas: la cientfica en torno a la vida y al medio ambiente, y la humanista, centrada en las habilidades de trabajar en equipo con un razonamiento crtico y con un enfoque cientfico y emocional dentro de las percepciones Bioticas.

Tanto los estudiantes como los profesores manejarn conceptos tericos y prcticos de la realidad nacional, aplicarn el mtodo cientfico en la investigacin, elaborando un protocolo, utilizarn la epidemiologa como instrumento para conocer las desigualdades e inequidades en salud, conocern la respuesta de la sociedad ante los problemas de salud. La promocin de la salud como respuesta organizada, la sociedad y las modalidades de comunicacin social. Fomentaremos en los estudiantes la autoorganizacin del trabajo, auto-estudio, el autoaprendizaje y la autoformacin dentro del concepto de la inteligencia emocional y cognitiva.

integrador para responder planificada y ordenadamente al proceso de la salud para que responda a los problemas y necesidades de salud, para lo cual cuenta con un conjunto de mtodos e instrumentos de planificacin local participativa. MEDICINA FAMILIAR, es el ejercicio de la medicina que corresponde a la salud familiar del conjunto de los miembros de la familia, de acuerdo al desarrollo de los ciclos de vida del ser humano y a su funcionamiento. La salud familiar es el resultado de las interacciones entre diversas situaciones que la familia enfrenta y que determina su reaccin frente a otros fenmenos del proceso de la salud y de la enfermedad como lo es la salud fsica, psicolgica y social, la interaccin y funcionalidad de la familia y las crisis que deben enfrentar dentro del seno familiar. Otras definiciones de SALUD PUBLICA se encuentran en el captulo 4 del libro de Rafael lvarez, (Winslow, 1920) Es el arte y la ciencia de prevenir las enfermedades, prolongar la vida y fomentar la salud y la lucha contra las enfermedades, MEDIANTE el esfuerzo organizado de la comunidad PARA un mejor saneamiento y el control de los padecimientos transmisibles, la educacin de los individuos en higiene personal, la organizacin de los servicios mdicos y de enfermera para el diagnostico y tratamiento preventivo de las enfermedades y el desarrollo de un mecanismo social que asegure a cada uno un nivel de vida adecuado para la conservacin de la salud. Si organizamos estos beneficios cada ciudadano se encontrar en condiciones de gozar su derecho natural a la salud y a la longevidad. La Salud Pblica siempre ha sido

Como estudiantes de medicina, dentro de las ciencias sociales y la salud pblica, debemos ser hbiles en el aprendizaje, debemos mantener el razonamiento crtico y el enfoque cientfico/ humanista, es necesario que el lbulo cerebral izquierdo que genera la lgica, la racionalidad del conocimiento cientfico y el lbulo o hemisferio cerebral derecho que genera y controla nuestras emociones, nuestro sentimientos, nuestra espiritualidad, nuestra cultura con conocimiento humanista se coordinen, se integren para curar algunas veces, ayudar con frecuencia y Consolar Siempre. (Hipcrates). Lo anterior nos lleva a ejercer la Salud Pblica con cerebro, corazn y coraje (CCC), lo que nos lleva a una lucha de ideas y a experimentar y aprender cosas concretas y prcticas, sin mucha abstraccin. La prctica de la salud Pblica en su ejercicio, requiere de un ordenamiento en sus campos de accin que va de lo general a lo especializado, por lo que debemos manejar conceptos derivados como los siguientes: INTELIGENCIA EMOCIONAL como concepto relacionado con la sabidura y el apoyo que la I. E. brinda a las habilidades intelectuales del ser humano. MEDICINA SOCIAL, relacionada con el proceso Salud-Enfermedad en funcin colectiva, se ocupa de la salud de las personas con inclusin en su grupo social. MEDICINA COMUNITARIA, es un concepto

una ciencia de vanguardia, como disciplina para resolver los problemas de la colectividad, tiene una definicin, que para fines docentes es oportuno conocerla, pero en la prctica debemos manejarla como un concepto lgico en el presente, el cual nos permite el estudio, el anlisis y nos estimula para pensar y actuar, as como debatir paradigmas en el presente, sin pensar solo en el pasado, concentrndonos en el presente y menos en el futuro. Si el objetivo de la Salud Pblica es prevenir, prolongar y fomentar la salud, debemos hacerlo con eficiencia, y respondiendo a las normas, con eficacia, brindando satisfaccin y con efectividad con resultados concretos ante realidades concretas.

J.H. Hanlon 1979, La SALUD PBLICA se dedica al logro comn del ms alto nivel fsico, mental y social de bienestar y longevidad, compatible con los conocimientos y recursos disponibles en un tiempo y lugar determinados. Busca este propsito como una contribucin efectiva, en el desarrollo y la vida del No cabe duda que Haln identific la importancia individuo y de la sociedad. de la medicina familiar como un ejercicio de la medicina y como una estrategia para lograr Hanlon, desglosa con amplitud el campo orientarnos de la generalidad a la especialidad de de accin de la medicina preventiva la salud pblica dentro de la salud pblica, en 7 grandes captulos: Sin profundizar en los campos de accin de la 1. Acciones de Saneamiento salud pblica, Hanlon define la SALUD PUBLICA Ambiental entonces, como la que se dedica al logro comn a. Alimentos del ms alto nivel fsico, mental y social de bienestar b. Prevencin de accidentes y longevidad compatible con los conocimientos (principalmente en nios) y los recursos disponibles en un tiempo y lugar c. Control de insectos, determinados, busca este propsito como una roedores, y otros vectores y contribucin al efectivo y total desarrollo y vida del d. Control de la contaminacin individuo y de su sociedad. ambiental La asociacin Mdica Americana define la SALUD 2. Prevencin de las enfermedades y PBLICA como el arte y la ciencia de mantener, sus consecuencias: proteger y mejorar la salud de la poblacin, a. Control de padecimientos mediante esfuerzos organizados de la comunidad.

transmisibles b. Control de deficiencias y excesos alimentarios c. Trastornos de conducta (alcoholismo, toxicomana, delincuencia, y suicidio) d. Enfermedades mentales (retardo mental) e. Alergias (inmunologa) f. Enfermedades respiratorias, agudas y crnicas no transmisibles como el tabaquismo, contaminacin atmosfrica proveer O2 de calidad. g. Enfermedades neoplsicas h. Padecimientos cardiacos y cerebrovasculares i. Trastornos metablicos j. Ciertas condiciones hereditarias y genticas k. Enfermedades ocupacionales l. Accidentes en el hogar, vehiculares y en el trabajo m. Trastornos dentales, caries y enfermedad perodental. n. Ciertos peligros de la maternidad, del crecimiento y del desarrollo de acuerdo a los ciclos vitales del ser humano.

Incluye aquellas medidas por medio de las cuales la comunidad provee servicios mdicos para grupos especiales de personas. III. FUNCIONES ESENCIALES DE LA SALUD PBLICA El sector salud enfrenta el desafo de fortalecer la funcin rectora de las autoridades sanitarias a travs del cumplimiento de las siguientes funciones esenciales de la salud pblica: 1. Monitoreo y anlisis de la situacin de salud de la poblacin 2. Vigilancia de la salud pblica, investigacin y control de riesgos y daos en salud pblica 3. Promocin de la Salud 4. Participacin social de la poblacin en Salud 5. desarrollo de polticas, planes y capacidad de gestin que apoyen los esfuerzos en salud pblica y contribuyan a la rectora sanitaria nacional 6. Regulacin y fiscalizacin en salud pblica 7. Evaluacin y promocin del acceso equitativo de la poblacin a los servicios de salud necesarios 8. Desarrollo de recursos humanos y capacitacin en salud pblica 9. Garanta de calidad de los servicios de salud individual y colectivos 10. Investigacin, desarrollo e implementacin de soluciones innovadoras en salud pblica 11. Reduccin del impacto de emergencias y desastres en salud. Si ya hemos visualizado la concepcin de la salud pblica y sus mbitos de accin, nos toca ahora definir lo que nosotros sentimos, concebimos y podramos definir, como SALUD, BIENESTAR y POBLACIN SALUD no es solo la ausencia de enfermedad, es el estado de bienestar somtico, psicolgico y social del individuo y de la poblacin. Salud y Enfermedad, son categoras de poder basadas en: 1. Inteligencia emocional 2. Conocimiento cientfico 3. Prctica mdica y 4. En las instituciones de salud

influenciadas por el contexto social y poltico. Estos basamentos de las categoras de poder transcurren en situaciones que van desde situaciones de criminalidad, enfermedad y preferenciales lo que podra ejemplificarse con la identificacin y estudio de las determinantes de la salud cuyo contexto social, expresados en el mbito poltico y cientfico, determinan la nocin de SALUD-ENFERMEDAD y las relaciones de poder, tal y como lo expresan las siguientes definiciones: La SALUD es un estado de relativo equilibrio entre la forma y funciones del organismo que resulta de su adaptacin dinmica a las fuerzas que tratan de perturbarla. No es una interaccin pasiva del organismo y las fuerzas que actan sobre l, sino una respuesta activa de aquel, procurando su adaptacin La enfermedad es la falta de adaptacin. (Perkins) La SALUD es el estado de equilibrio dinmico en el que la capacidad de un individuo o de un grupo para enfrentarse a todas las circunstancias de la vida, se encuentra a un nivel optimo. La SALUD es el estado caracterizado por integridad anatmica, fisiolgica, y biolgica para cumplir personalmente con las funciones en el seno de la familia, del trabajo y de la comunidad. La SALUD es la capacidad para enfrentarse al estrs fsico, biolgico, psicolgico y social, es un sentimiento de bienestar y ausencia de riesgo, de enfermedad y en ltimo caso de fallecimiento a consecuencia de aquella. La SALUD, segn Blum, es la capacidad del individuo para mantener un estado de equilibrio apropiado a su edad ya

sus necesidades sociales en el que el individuo est razonablemente indemne de profundas incomodidades, insatisfacciones, enfermedades o incapacidades y de comportarse de tal forma que asegure la supervivencia de su especie como de su propia realizacin personal Bonnevie, define : La SALUD resulta de una capacidad del comportamiento que comprende los componentes biolgicos y sociales, para cumplir las funciones fundamentales que solo pueden serlo por un proceso de adaptacin. Podramos tambin definir que la SALUD es la capacidad de un individuo de ocuparse de sus funciones personales, sociales, y de trabajo con autonoma natural, instintiva, y con poder generador y de adaptacin a su medio con inteligencia emocional La poblacin sujeta a intervenciones de salud pblica es la que se atiende en su morbilidad, mortalidad, la que no se detecta ni se ve y los sanos que pasan a enfermos y que podran ser identificados en acciones de deteccin. La salud Pblica tiene que atender a la comunidad, curar y atender lo agudo, lo crnico, debe coordinar los servicios mdicos y sociales y brindar atencin en los niveles de atencin a travs de estrategias como la Atencin Primaria de la salud, Salud para todos, y con el ejercicio de la medicina familiar. El concepto de Salud Pblica ha ido evolucionando, amplindose y redefinindose de acuerdo al concepto de salud y el sujeto de intervencin, la salud pblica debe de incidir para que la enfermedad este lo ms cercano posible de la salud, dependiendo del momento de la intervencin preventiva primaria (IPP)

antes de que se manifieste la enfermedad. Hay que proteger a la poblacin vulnerable frente a los factores de riesgo. Hay que mejorar las condiciones econmicas y sociales de la poblacin. Ofreciendo instrumentos para defender y representar mejor sus intereses, hay que contribuir al desarrollo el potencial de poder poltico de la poblacin. Las Intervenciones Preventivas Secundarias ((IPP) son propicias en la fase pre -sintomticas o silenciosas de la enfermedad, frenando su desarrollo en momentos iniciales. Las Intervenciones Preventiva Terciarias (IPT), se desarrollan cuando la enfermedad esta presente y hay que intervenir para reducir el dao, curar, rehabilitar y atender las necesidades de reintegracin a su entorno biosicosocial, lo cual requiere la mayor inversin dentro del modelo preventivo. La Medicina y la Salud Pblica son intervenciones sociales y los cambios polticos y econmicos son las intervenciones de salud pblica en su sentido ms profundo. IV METAS DEL MILENIO: Han Sido definidas para el ao 2015 en el campo de la SALUD PBLICA DE LAS AMERICAS CURSO DE SALUD PBLICA, 2do. Ao. Fase II Facultad de CC. MM. Centro Metropolitano Universitario (CUM) IV. UNIDADES TEMATICAS 1. Realidad Nacional 2. Cosmovisin Maya, interculturalidad y gnero 3. Medicin de la Salud 4. Promocin y Prevencin de Salud 5. Naturaleza y Saneamiento del Medio 6. Educacin en Salud 7. Liderazgo y Gerencia 8. Psicologa del desarrollo 9. Biotica. 10. Metodologa de la Investigacin 11. Epidemiologa

REALIDAD NACIONAL- Indicadores de Salud

La ENCOVI 2011 y la realidad de Guatemala El Instituto Nacional de Estadstica (INE) public la Encuesta Nacional de Condiciones de Vida (ENCOVI) del ao 2011. Las ltimas 2 ENCOVI que se publicaron fueron en el ao 2000 y en el ao 2006, por lo que los resultados de la ENCOVI 2011 son sumamente importantes debido a que actualizan varios datos oficiales sobre pobreza, educacin, salud y vivienda de Guatemala, que no estaban renovados desde el 2006. Cabe indicar que los datos no son completos, y que en muchos casos son inconsistentes entre ellos mismos. Sin embargo, la ENCOVI 2011 nos deja resultados sobre la realidad de nuestro pas, tanto desde el punto de vista departamental como nacional, que valen la pena analizar y comparar, en los casos en los que se pueda, con los resultados de la ENCOVI 2006, para determinar el progreso o el retroceso de Guatemala en los ltimos 5 aos. las que obtenan ingresos anuales menores a Q.6,574 (Q.2,456 menos que la ENCOVI 2011). Esto nos permite apreciar un aumento del 27% en ambos rubros, debido al alza de los precios de la canasta bsica.El ndice de pobreza extrema de Guatemala para el ao 2011, es de 13.33%, lo que representa una disminucin de un 1.87% respecto del ao 2006 (15.20%). En este sentido, los Departamentos de Guatemala con el ndice de pobreza extrema ms alto son Alta Verapaz (30.2%), Zacapa (24.96%) y Totonicapn (24.74%), mientras que los Departamentos con el menor ndice de extrema pobreza son Escuintla (3.75%), Guatemala (4.16%) y El Progreso (6.37%). Por otro lado,el ndice de pobreza no extrema en Guatemala para el ao 2011 es de 40.38%, que significa un aumento del 4.58% respecto del ao 2006 (35.80%), e incluso un aumento del 0.08% respecto del ao 2000 (40.30%), por lo que se concluye que nunca en el Siglo XXI habamos tenido un ndice tan alto de pobreza no extrema. En este orden de ideas, los Departamentos de Guatemala con el ndice de pobreza no extrema ms alto son Solol (57.22%), Jalapa (54.55%), y de nuevo, Totonicapn (51.41%), mientras que los Departamentos con el menor ndice de pobreza no extrema son Izabal (33.75%), Chiquimula (33.98%) y Jutiapa (34.61%).

http://goo.gl/44PKL En el tema de pobreza, la ENCOVI 2011 encuadra en situacin de pobreza extrema a las personas que ganan menos de Q.4,380 por ao, y en situacin de pobreza no extrema, a las que tienen ingresos anuales menores a Q.9,030. En la ENCOVI 2006, se clasific en extrema pobreza a las personas que ganaron Q.3,206 al ao (Q.1,174 menos que la ENCOVI 2011), y en pobreza no extrema

nmero de personas que, para el ao 2006 se encontraban en la lnea de la no pobreza, para el ao 2011 entraron en situacin de pobreza. Tomando en cuenta que los proyectos sociales del gobierno de lvaro Colom iban dirigidos a combatir la pobreza extrema, la disminucin de la misma es un logro diminuto, ensombrecido por el aumento de la pobreza no extrema, y en definitiva, por el aumento de la pobreza total en Guatemala.

El porcentaje de pobreza total de Guatemala para el ao 2011, que se obtiene sumando los ndices de pobreza extrema y no extrema,es del 53.51%, un 2.71% ms respecto del ndice de pobreza total del ao 2006 (51%). Los Departamentos de Guatemala con el ndice de pobreza total ms alto son Solol (81.24%), Alta Verapaz (77.20%) y Totonicapn (76.15%), mientras que los Departamentos con el menor ndice de pobreza total son Guatemala (41.04%), El Progreso (43.42%) y Escuintla (47.92%). A qu se debe este aumento en el ndice de pobreza? Debido a que la pobreza extrema se redujo en un 1.87%, es preciso concluir que estas personas, que para el ao 2006 se encontraban en situacin de extrema pobreza, para el ao 2011 lograron ascender a la lnea de pobreza no extrema, y es sta, en parte, la razn del aumento del porcentaje de pobreza no extrema. Sin embargo, el aumento de 4.58% de pobreza no extrema (ms alto que el porcentaje de disminucin de pobreza extrema) no se debe nicamente a que personas en situacin de extrema pobreza lograron progresar. Un gran

ndices de Pobreza de Guatemala (Aos 2000, 2006 y 2011)

La ENCOVI 2011 tambin evalu el nivel educativo que tienen los habitantes de Guatemala esencialmente en 2 aspectos: porcentaje de alfabetismo y porcentaje de matriculacin. El porcentaje de alfabetismo en Guatemala para el ao 2011 es del 76%, lo que significa que la tasa de analfabetismo es del 34%, un aumento

del 10.03% respecto de la tasa de analfabetismo que, segn los datos oficiales de las autoridades educativas en el ao 2006, ascenda a 23.97%. Este incremento en la cantidad de guatemaltecos que no saben leer ni escribir en los ltimos 5 aos, es un completo fracaso nacional en el tema de educacin. Los Departamentos de Guatemala con los ndices de analfabetismo ms altos son Quich (47%), Alta Verapaz (44%) y Huehuetenango (43%), mientras que los Departamentos con los ndices ms bajos de analfabetismo son Guatemala (18%), Sacatepquez (24%) y El Progreso (26%).

no se toma en cuenta el porcentaje de desercin de los estudiantes, y las razones por las que los abandonan su educacin, ya que este dato permite analizar ms profundamente el tema de la falta de educacin, pues no todos los que se matriculan para iniciar la escuela la finalizan. Asimismo, el nivel educativo en un pas no puede evaluarse nicamente desde la perspectiva de los estudiantes, sino que tambin debe evaluarse el nivel educativo de los maestros en el pas, que se puede inferir que es tremendamente bajo. Asimismo, deben analizarse los recursos con los que cuentan las escuelas (libros, pizarrones, mesas, sillas, lpices, etc.), as como tambin la calidad y cantidad de las escuelas que existen en cada departamento del pas, con relacin a la poblacin estudiantil que tiene cada uno. Consecuentemente, el estudio que realiz la ENCOVI 2011 sobre la educacin en Guatemala no permite obtener una perspectiva integral de cmo se encuentra la situacin educativa del pas.

El otro aspecto educativo que se tom en cuenta para medir el nivel de escolaridad en Guatemala fue el porcentaje de matriculacin de los guatemaltecos en los niveles de primaria, bsico y diversificado.La tasa de matriculacin de Guatemala para el ao 2011 es del 52%, lo que significa que nicamente la mitad de los nios menores de 18 aos se inscribieron para estudiar la primaria, bsicos y diversificados en escuelas pblicas y privadas. Los Departamentos de Guatemala con los ndices ms bajos de matriculacin son Huehuetenango (42%), Jalapa (42%) y Quich (44%), mientras que los Departamentos con los ndices ms altos de matriculacin son Guatemala (64%), El Progreso (57%) y Sacatepquez (57%). El ndice de escolaridad en Guatemala, que se obtiene promediando las tasas de alfabetismo y de matriculacin, es del 68%. El estudio a nivel educativo que realiz la ENCOVI 2011 es, en principio, sumamente deficiente, pues

Escuela Rural Primaria de Guatemala http://goo.gl/W8l2e

En el tema de Salud, el INE realiz un anlisis estadstico que tambin dej mucho que desear. En efecto, los nicos indicadores que utiliz la ENCOVI 2011 para determinar el ndice de Salud fueron el porcentaje de nios menores

de 6 aos que recibieron la vacuna de la Tuberculosis, de la Difteria-TosferinaTtano y de la Sarampin. El promedio de esta cobertura de inmunizacin dio como resultado el ndice de Salud. La cobertura de vacunas de la Tuberculosis es del 96.77%, de la Difteria-TosferinaTtano es del 89.97%, y del Sarampin es del 77.71%. Es decepcionante que la ENCOVI 2011 no haya incluido, entre otras cosas, el porcentaje de casos de diarrea infantil y la tasa de desnutricin crnica infantil, as como tambin de enfermedades cardacas, cancergenas y gastroenterlogas, entre otras. Por otro lado, no se analizaron los lugares de atencin mdica que existen, segn los rangos de pobreza en los diferentes Departamentos del pas (IGSS, clnica privada, hospital privado, hospital pblico, centro de salud, farmacia, centro comunitario, su propia casa, etc.), ni la calidad de la infraestructura y recursos de los mismos por sector. Asimismo, al igual que en la educacin, debi hacerse un anlisis sobre la capacidad tcnica y profesional de los mdicos y los enfermeros en cada centro mdico de cada Departamento, y la disponibilidad de medicinas, antibiticos y vacunas. Pensar que el nivel de salud puede determinarse nicamente mediante la cobertura de vacunas para algunas enfermedades, habla mucho de la poca planificacin que hubo en la elaboracin de la ENCOVI 2011, y la psima logstica empleada en su ejecucin. La ENCOVI 2011 tambin evala las condiciones de vida de los guatemaltecos en cuanto a vivienda y acceso a servicios bsicos. Segn los resultados obtenidos, en Guatemala viven aproximadamente 4.91 personas por cada hogar, yel 51% de los hogares guatemaltecos sufren de problemas de hacinamiento. Los Departamentos de Guatemala que tienen el ndice de hacinamiento ms

alto son Alta Verapaz (76%), Petn (64%) y San Marcos (61%), mientras que los Departamentos que tienen el ndice de hacinamiento ms bajo son Guatemala (34%), Sacatepquez (40%) y El Progreso (41%). Asimismo, un70% de los hogares guatemaltecos tienen acceso a servicios bsicos, es decir, a agua entubada y drenajes. Los Departamentos de Guatemala con el nivel ms bajo de acceso a servicios bsicos son Alta Verapaz (42%), Petn (43%) y Santa Rosa (56%), mientras que los Departamentos con mayor nivel de acceso a servicios bsicos son Guatemala (83%), Sacatepquez (88%) y Chimaltenango (78%). No obstante lo anterior, la ENCOVI 2011 no cuenta con resultados que permitan identificar los tipos de drenajes que pueden tener los hogares segn la situacin de pobreza en la que se encuentren (Sanitario privado, sanitario comunitario, letrina, etc.), ni las fuentes de donde las familias obtienen el agua cuando no cuentan con tuberas (Pozo privado, pozo pblico, chorro pblico, ros, lagos, cisternas o agua de lluvia).

En el tema de la vivienda, la ENCOVI 2011 busc determinar la Tasa de Calidad de Vivienda, que implica un hogar con piso, paredes y techos adecuados. Guatemala cuenta con 2,983,543 hogares, y el 66% de stos llenan los requisitos de calidad de vivienda. En este orden de ideas,eldficit de vivienda de Guatemala para el ao 2011 asciende a 1,312,759 hogares. Los Departamentos con la tasa ms baja de calidad de vivienda son Alta Verapaz (29%), Quich (45%) y Totonicapn (51%), mientras que los Departamentos con la tasa ms alta de calidad de vivienda son Chimaltenango (78%), Guatemala (83%) y Sacatepquez (88%).

Dficit de vivienda http://goo.gl/f1Wjs

en

Guatemala

Finalmente, en el tema del trabajo, la ENCOVI 2011 determin que la Poblacin Econmicamente Activa (PEA), consistente en las personas mayores de 15 aos que trabaja o busca trabajo, constituye el 63.31% de la poblacin total de Guatemala.La tasa de desempleo de Guatemala para el ao 2011 es del 3.84%, lo que representa un aumento de 0.64% respecto de la tasa de desempleo que se determin en el ao 2006 (3.2%). Los Departamentos de Guatemala con las tasas ms altas de desempleo son Totonicapn (5.82%), Alta Verapaz (5.54%), Escuintla (5.33%), e interesantemente, Guatemala (4.64%), mientras que los Departamentos con la tasa de desempleo ms baja son Chiquimula (2.07%), Jalapa (2.1%) y Petn (2.12%). Aunque pareciera que la tasa de desempleo es baja (4 de cada 100 personas estn desempleadas),la tasa de subocupacin en Guatemala asciende al 52.21% de la poblacin, por lo que ms de la mitad de las personas se encuentra capacitada para una ocupacin o cargo determinada, pero que al no encontrar trabajo en dicho puesto, opta por tomar trabajos menores en dondeo obtiene ingresos inferiores de los que debera segn su instruccin. Todo esto sin tomar en cuenta que, aunque la ENCOVI 2011 no muestra datos al respecto,aproximadamente el 75% de la PEA se desempea en la economa informal.

situacin real de la salud de las personas, ni de los niveles estratosfricos de desnutricin infantil; el desempleo, el subempleo y el mercado informal son un estilo de vida para las personas; y el dficit de vivienda y el nivel de hacinamiento en los hogares sigue siendo un problema para el desarrollo de la dignidad de los guatemaltecos. La situacin de Guatemala sigue sin mejorar, y continuar de esta manera si no rompemos con la rutina del subdesarrollo y nos hacemos responsables por el futuro de nuestro pas. Hait arrastra tambin una serie de rezagos que se pierden en la historia y viene al caso recordar su drama porque se ha convertido en el ms cercano parmetro cuando la situacin de Guatemala es comparada para denotar el avance, estancamiento o retroceso en aspectos de desarrollo. Ese ha sido el pas que registra el ms bajo ndice de progreso en Amrica, pero en numerosos indicadores Guatemala no est nada lejos. Ayer se hicieron pblicos los ms recientes datos del informe mundial sobre desarrollo humano. En ellos, Guatemala vuelve a aparecer en las ltimas posiciones de ese escalafn. Por ejemplo, se cita que en trminos de esperanza de vida al nacer este pas ocupa una de las ltimas posiciones del continente, con un promedio de 70.8 aos, despus de Costa Rica (79.1), Belice (76.9) y Honduras (72.6). Aunque ese promedio refleja una mejora en la expectativa de vida de los guatemaltecos, queda por debajo del resto de pases centroamericanos e incluso de ciertas naciones africanas. Igual sucede con la estadstica sobre los aos de escolaridad, porque de nuevo volvemos a aparecer en la ltima posicin, con 4.1 aos, incluso por debajo de Hait, que alcanza 5 aos, y donde Cuba sigue en las primeras posiciones, con un promedio de 10 aos. Es una realidad que a diario se constata en el pas y que ni siquiera la pregonada asistencia oficial ha logrado revertir, pues no se trata solo de aumentar el nmero de nios que entran en las aulas, sino de ofrecer educacin de calidad e infraestructura apropiada. Penoso es ratificar en ese informe que tambin otra de las reas ms vulnerables sigue siendo

Los resultados de la ENCOVI 2011 no muestran datos positivos para el pas, y en la mayora de los casos, implican un retroceso en el desarrollo de Guatemala. El trabajo del INE en la elaboracin de la ENCOVI 2011 no llena las expectativas, pues hay muchas variables que no se toman en cuenta y que son fundamentales para comprender de forma integral la coyuntura social, histrica, econmica y poltica del pas. Adems, las estadsticas fueron presentadas de una forma desordenada, sin unidad ni coherencia, lo cual evidencia una falta de coordinacin y anlisis en el estudio. Cada tema fue estudiado de forma aislada, cuando es obvio que los distintos problemas del pas repercuten unos con otros (salud en educacin, vivienda en salud, trabajo en educacin, etc.). Cabe indicar que fue una ardua tarea tomar el ENCOVI 2011 y exprimir los datos que se han descrito en el presente artculo, y es importante hacer nfasis en la importancia que estas herramientas representan para el pas, por lo que es imprescindible un gran esfuerzo y calidad en su elaboracin, para que stos puedan servir como referencia en la toma de decisiones para el futuro. Por lo pronto, la pobreza contina en aumento, y con ella el nivel de analfabetismo en los guatemaltecos; los resultados respecto de la salud no ayudan a crear un panorama que explique la

la mortalidad materna, ya que en sentido inverso s estamos en el primer lugar, pero porque presentamos la tasa ms alta de muertes maternas, con 290 madres que fallecen por cada 100 mil nacidos vivos, algo que solo se compara con Bolivia, otro de nuestros referentes, porque en Costa Rica ese promedio es de 30, y en Chile, de apenas 16. Guatemala se encuentra en el puesto 116 de 169 pases evaluados en Desarrollo Humano. Est entre los ltimos considerados de Desarrollo Medio, lo cual no representa consuelo alguno, pues en los ltimos cinco aos no se ha dado ningn avance en esta evaluacin anual efectuada por el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo. El nuevo enfoque de la medicin contempla la equidad de oportunidades como un factor fundamental a tomar en cuenta en la estrategia nacional, en caso de que se decida tomar la cifra no como un sealamiento o una crtica, sino como un desafo presente, cuyas consecuencias ya se sufren, pero que deben encararse con la mejor voluntad y entereza posibles. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS. 1.- Encuesta Nacional de Condiciones de Vida (INE) ao 2011. 2.- Editorial Prensa Libre. 30 de Agosto de 2012.

La IV Encuesta Nacional de Empleo e Ingresos (ENEI), efectuada el ao (2003), indic que ms de 800 mil personas estn desocupadas de alguna manera, tienen bajos ndices de educacin y pertenecen a sectores vulnerables, como el agrcola. A eso se agrega que el subempleo se ubic en el 16 por ciento de la poblacin econmicamente activa (PEA), que representa casi 813 mil personas. La falta de plazas en el sector formal de la economa y el pobre crecimiento que ha registrado el pas en los ltimos aos, son las principales causas de que Guatemala ocupe el primer lugar en la regin en la tasa de subempleo. Segn un estudio actualizado de la Organizacin Internacional del Trabajo (OIT), hacia finales del 2003, del total de horas que emplea la Poblacin Econmicamente Activa (PEA) en trabajar, ms de 13 por ciento se gastan en el subempleo. El subempleo -definido como la tasa de personas que trabajan menos de las horas que pueden hacerlo o ganan menos de lo que necesita- se ubic en 16 por ciento de la PEA: casi mil personas. Por el contrario, la PEA de El Salvador utiliza slo 4.1 por ciento del total de horas trabajadas en actividades econmicas que son catalogadas como subempleo. Segn La Fundacin para el Desarrollo de Guatemala (FUNDESA) Ha organizado para este mes de octubre 2012 la 9. Edicin de Empresarios (ENADE) cuyo tema principal es el combate a la pobreza su tema es dmosle chance a Guate reduzcamos la pobreza a travs de la generacin de empleo. Se ha contemplado que participen en el encuentro unos dos mil 400 dirigentes, representantes del sector privado, la sociedad civil y la comunidad internacional. ENADE fomenta puentes de entendimiento entre todos los lderes de la sociedad y busca acuerdos sobre

DATOS SOBRE LA POBLACIN ECONOMICAMENTE ACTIVA EN GUATEMALA Segn la ltima Encuesta Nacional de Empleo e Ingresos (ENEI), la Poblacin Econmicamente Activa (PEA) en Guatemala era de 5.1 millones de personas a marzo de 2003. De ellas, 3.4 por ciento (unas 165 mil) estaban desempleadas. Mientras que el 15.1 por ciento (unas 800 mil personas) estn subempleadas. Un 69.7 por ciento de los trabajadores laboran en el sector informal de la economa. El 30.3 por ciento tiene empleo formal.

temas que contribuyen a fortalecer el desarrollo social y econmico del pas. Entre los objetivos centrales del foro destaca: evaluar los avances en cada uno de los tres pilares de prosperidad, solidaridad y seguridad as como discutir las polticas para alcanzar un pas productivo, se espera para el ao 2021 un crecimiento de la economa guatemalteca del 6.34% anual para reducir la pobreza a 31.4% . El estudio de la OIT revela que la preponderancia de la economa informal o de supervivencia es la principal causa de este fenmeno. El reporte apunta que en Guatemala, casi 70 por ciento de la PEA se emplea en el sector informal, que le procura hasta 87 por ciento de todos sus ingresos. En trminos de desempleo (total) Guatemala habra mejorado y el primer lugar de la regin lo ocupa Nicaragua, con un total de 11.2 por ciento sobre la PEA. De acuerdo con la Encuesta de Condiciones de Vida (Encovi 2002), los menores trabajadores son alrededor del 20 por ciento de la fuerza laboral de Guatemala. Sin embargo, organizaciones que trabajan en favor de la niez y la juventud aseguran que la cifra sobrepasa los dos millones y que la mayora se ocupa en el sector informal de la economa. En Guatemala la poblacin total se expande ACELERADAMENTE, sin embargo, la poblacin que crece ms dinmicamente es la ms pobre. Actualmente el gobierno invierte insuficientemente en infraestructura, educacin, salud y vivienda y la inversin privada no crece adecuadamente. As mismo la produccin y el ingreso crecen a menor ritmo del de la poblacin generando un aumento acelerado de la pobreza y un deterioro continuo del nivel de vida de los guatemaltecos.

Dicha realidad se debe a tres razones fundamentales: la improvisacin para gobernar, enfocar las POLTICAS gubernamentales para alcanzar objetivos de corto plazo y la aplicacin de polticas para mantenerse en el poder y en ganar las prximas elecciones. Dentro de este marco de injusticias, nuevamente la principal consecuencia es la pobreza. Ante dichas complicaciones, la mayor parte de sectores sociales, polticos, econmicos plantean la siguiente pregunta: Qu debe hacer el nuevo gobierno para eliminar la aguda pobreza que afecta a los guatemaltecos? Ya que dicha problemtica genera divisin, exclusin, pesimismo, frustracin y tristeza. Por esta razn el nuevo gobierno debe hacer converger a todas las fuerzas del Estado, la Sociedad Civil y el apoyo internacional en una sola direccin: El desarrollo econmico y social sostenido de la sociedad Guatemalteca. Como primera propuesta, Guatemala necesita desbloquear la economa mediante la eliminacin o reduccin de todas aquellas medidas que desestimulen la inversin, la produccin, el ahorro y el libre mercado. A la vez, se necesita fomentar y promover el libre mercado y fortaleciendo todos los sectores econmicos del pas con el fin de eliminar las barreras que impiden el crecimiento y generan ms pobreza. Tambin es necesario que las negociaciones estratgicas como pas, consoliden las relaciones comerciales y financieras con los dems pases de Centroamrica y el nuevo mundo globalizado. Como segunda propuesta, Guatemala est obligada a realizar una reingeniera del Gobierno y de sus entidades, ya que por desgracia poseemos unos de los ms altos ndices de corrupcin y burocracia en el mundo. Esto debe realizarse descentralizando el poder, reforzando el Estado de Derecho y profesionalizando las actividades y los puestos del gabinete gubernamental. La tercera y ms importante propuesta para solucionar la pobreza, es generar ms empleo y ms seguridad. Esto se puede lograr ejecutando un presupuesto ms amplio de inversin pblica,

con nfasis en la creacin de empleos (sin expandir el Dficit fiscal y sin crear distorsiones en la estabilidad macroeconmica) y a la vez creando programa de incentivos a la iniciativa privada para la creacin de empleos. Con las medidas antes mencionadas, se llega a la conclusin de que la pobreza es un flagelo difcil de erradicar, que necesita medidas nuevas y decididas en la forma de gobernar, proponiendo un nuevo camino y una nueva direccin para el desarrollo econmico del pas y eliminar la pobreza.

EL CIRCULO VICIOSO DE LA POBREZA

La poblacin crece
nuevamente

Aumenta el desempleo

La poblacion ms pobre crecems rapida mente

El ingreso y la produccin crecen lentamente

La inversion privada no crece o lo hace lentamente.

El gobierno no invierte adecuadamente en infraestructura, educacion, salud y vivienda.

DEBEMOS PREPARARNOS PARA PROYECCIONES DEMOGRFICAS DE HABITANTES CON EL VALOR PRODUCTIVIDAD, ACCESIBILIDAD RECREACIN Y TRABAJO.-

RESPONDER A UNA POBLACIN QUE POR EN EL AO 2020 SEREMOS 18 MILLONES AGREGADO SOCIAL DE LOS PROBLEMAS DE SOCIAL A LA EDUCACIN, SALUD, VIVIENDA,

Bibliografa 1. Manual de Salud pblica II UN MUNDO MEJOR Caractersticas de la PEA, curso de Salud .Pblica. 2do. Ao, a. Caractersticas de la PEA, curso de Salud .Pblica. b. Guatemala: poblacin y desarrollo, Diagnostico sociodemogrfico. 2. Guatemala: una agenda para el desarrollo humano, 2003. Informe Nacional de Desarrollo Humano. 3. Compendio de Historia de Guatemala. 1944-2000. ASIES. Honrad-Adenauer-Stiftung. 4. Una estrategia para derrotar a la pobreza. Licdo. Jos Guillermo Salazar Santizo.

UNA VISIN SINTTICA DE LA POBLACIN Y EL DESARROLLO

rasgos acentuados entre las poblaciones indgenas y rurales, que histricamente han permanecido relegadas de los avances socioeconmicos, no obstante su importancia numrica tradicionalmente significativa. Segn el censo de 1994, cuatro de cada diez guatemaltecos son indgenas (43%) y siete de cada diez (65%) viven en pequeas comunidades disgregadas por todo el territorio nacional. Ciertamente, estos subconjuntos de la poblacin son los que demandan un trato preferente de la poltica pblica si se desea enfrentar con xito los desafos que conlleva el desarrollo. Cuatro regiones del pas exhiben los mayores riesgos de morbi-mortalidad (Central, Sur occidente, Nororiente y Sur oriente) y albergan a algo ms de la mitad (54%) de la poblacin guatemalteca. Tres de estas unidades (Sur oriente, Central y Sur occidente), registran tasas de fecundidad elevadas; en la medida que se atiendan las necesidades de sus habitantes -particularmente en aquellos mbitos que permiten ampliar las oportunidades de bienestar de la poblacin- se conseguirn cambios favorables en las pautas que subyacen y mantienen su elevado rezago transicional materia de mortalidad y fecundidad. No obstante el descenso de la fecundidad en las edades de alto riesgo (entre 15 y 19 aos y de 35 y ms aos), la fecundidad adolescente contina siendo comparativamente alta y registra una mayor incidencia entre la poblacin indgena y rural. Si bien ello parece responder a la persistencia de patrones cultural tradicionales, refleja tambin las dificultades que tienen los jvenes guatemaltecos especialmente indgenas y rurales- de acceder al adecuado ejercicio de sus derechos reproductivos. El fomento de pautas de comportamiento sexual y reproductivo que efectivamente respondan a las aspiraciones de las personas, junto con la provisin de los servicios pertinentes, podra contribuir a la prevencin del embarazo temprano que, en determinadas circunstancias, puede convertirse en un mecanismo de transferencia intergeneracional de la pobreza. Los datos muestran discrepancias entre la fecundidad deseada y observada son comparativamente mayores entre las mujeres indgenas y las que residen en el mbito rural.

Entre 1950 y 2000 la poblacin guatemalteca aument de casi tres millones a poco ms de dode millones. Pese a su reciente atenuacin, el ritmo de crecimiento demogrfico actual excede en 1.6 veces al promedio de la regin latinoamericana (26.4 por mil contra 16 por mil). Si se cumplen los supuestos incorporados en las proyecciones, la poblacin guatemalteca alcanzar una magnitud cercana a los 18 millones hacia el 2020, lo que conllevar desafos importantes en diversos mbitos sociales y econmicos. Si bien la fecundidad y la mortalidad han exhibido una tendencia descendente en los ltimos decenios, tanto la esperanza de vida al nacer (EVN) como la tasa global de fecundidad (TGF) siguen mostrando valores desventajosos dentro del contexto latinoamericano. Ello pareciera responder a la coexistencia de distintas pautas de comportamiento demogrfico entre los diferentes grupos sociales y contextos geogrficos, que resultan de sus desiguales oportunidades de acceso a los frutos del progreso. Las evidencias empricas as lo ponen de manifiesto. La elevada mortalidad -tanto general como infantil y materna- y la alta fecundidad son

Tales evidencias empricas reiteran la necesidad de redoblar los esfuerzos tendientes a garantizar el acceso de estos grupos de poblacin -y de la poblacin en general a la informacin y a los medios adecuados para el manejo responsable de sus comportamientos sexuales. Facilitar que la trayectoria reproductiva de las personas y las parejas converja con sus aspiraciones de vida debe ser un objetivo prioritario poltica pblica. En virtud del vigoroso ritmo de crecimiento demogrfico, la composicin por edades de la poblacin guatemalteca muestra un marcado sesgo juvenil. Cuatro de cada diez personas son menores de quince aos y seis no han cumplido los veinte la proporcin de menores de quince aos dentro de la poblacin total es mayor entre las poblaciones indgenas y rurales, mientras que la importancia relativa de los efectivos en edad de trabajar (de 15 a 64 aos) y de retiro (de 65 y mas), comparativamente ms alta en las zonas urbanas y entre la poblacin no indgena. A raz de la menor juventud de sus pobladores, slo las regiones Metropolitana y Nororiente muestran valores de la edad mediana por encima del promedio nacional Insinuando una menos acentuada transicin demogrfica, los habitantes nor-occidente y Petn registran los menores ndices de envejecimiento y las razones de dependencia demogrfica ms elevadas. Ciertamente, tales rasgos tienen una crucial relevancia, pues contribuyen a la estimacin de las demandas sociales cuya satisfaccin adecuada favorece la construccin de una sociedad ms equitativa Los datos revelan que la desigual ocupacin del territorio guatemalteco no experiment modificaciones de importancia durante la segunda mitad del siglo XX. Las regiones Metropolitana y Altiplano (Sur-occidente) siguen albergando al grueso de la poblacin (48%). En rigor, casi la mitad de los habitantes de Guatemala reside en apenas el 13% del territorio nacional; ms aun, cerca de la cuarta parte de poblacin vive en el departamento de Guatemala, donde se ubica la ciudad capital (Ciudad de Guatemala) que cobija a algo ms del 50% de la poblacin urbana del pas. Pese a la

atenuacin del ritmo de crecimiento de la capital durante los ltimos dos perodos nter censales, su poblacin es 9.4 veces mayor que la suma de los efectivos que residen en las tres ciudades que le siguen dentro de la jerarqua urbana y 18 veces mayor que la poblacin de la segunda ciudad ms poblada del pas (Quetzaltenango). Por ltimo, cabra mencionar que el crecimiento futuro de la poblacin y los cambios en la composicin por edades conllevarn fuertes presiones sobre los sistemas de educacin, salud y empleo. Mantener los niveles actuales de cobertura y servicio en la enseanza media o secundaria, significar incrementar en un 50% tanto el nmero de matrculas como la cantidad de profesores durante los prximos veinte aos. Entre 2000 y 2020, los requerimientos de enrolamiento escolar primario se acrecentarn en 38% en las ciudades y en 29% en las reas rurales. El crecimiento de la poblacin traer consigo exigencias adicionales sobre las necesidades de servicios de salud. A lo largo de los prximos dos decenios requerimientos por tales servicios se expandirn en 1.6 veces. En trminos absolutos ello significar el aumento, como promedio anual, de aproximadamente 506 mil nuevos consumidores, lo que demandar la incorporacin de 435 medicos anualmente, aunque con ello se seguir con una relacin (mdicos/ habitantes) relativamente baja en comparacin con otros pases de la regin latinoamericana. El nmero de camas hospitalarias, a su vez, se deber incrementar en aproximado 657 unidades anuales.

II. NIVELES Y TENDENCIAS DE LA MORTALIDAD

A. Evolucin de la mortalidad general. En Guatemala, la incidencia de la mortalidad ha descendido sostenidamente en los ltimos cincuenta aos. La tasa bruta de mortalidad (TBM) -frecuencia con que ocurren las muertes entre la poblacin- disminuy en un 67%, al pasar de 22.4 a 7.4 por mil entre 1950-1955 y 1995-2000. Dicha disminucin, sin embargo, no tuvo mismo ritmo en el tiempo; los mayores descensos se produjeron a mediados del decenio de los aos sesenta e inicios de los setenta (cuadro 1). Las tasas de mortalidad por edad y sexo evidencian que el descenso fue generalizado y que los cambios mas pronunciados se dieron en las edades tempranas -especialmente entre los menores de un ao- y en la poblacin femenina, lo que conllev la acentuacin de las diferencias de mortalidad entre hombres y mujeres, particularmente entre los 15 y los 49 aos de edad (grficos 1). Cuadro 1 GUATEMALA: TASA BRUTA DE MORTALIDAD ESPERANZA DE VIDA AL NACER, SEGN SEXO PERODOS QUINQUENALES, 1950-2000

Perodos 1950-1955 1955-1960 1960-1965 1965-1970 1970-1975 1975-1980 1980-1985 1985-1990 1990-1995 1995-2000

TBM (por mil) 22.4 20.6 18.3 15.9 13.5 12.1 10.8 9.7 8.1 7.4

Esperanza de vida (en aos) Ambos sexos Hombres 42.0 44.2 47.0 50.1 53.9 56.2 58.2 59.7 62.6 64.2 41.8 43.7 46.2 49.0 52.4 54.4 56.0 57.3 59.8 61 4

Mujeres 42.3 44.7 47.9 51.3 55.4 58.0 60.4 62.2 65.5 67.2

Fuente: CEPAL/CELADE (1998).

No obstante los cambios advertidos, el nivel de la mortalidad en Guatemala contina siendo comparativamente alto en el contexto latinoamericano. Durante la segunda mitad del siglo XX,

la esperanza de vida al nacer (EVN), aument de 42 a 64 aos lo que signific aproximadamente 0.5 aos de vida adicional por cada ao calendario. Si bien la ganancia bruta fue mayor que la mostrada por la regin en ese perodo (22 y 18 aos, respectivamente), su valor se encuentra por debajo del promedio latinoamericano (64 y 70 aos, en ese orden) y slo supera a los valores de Bolivia Hait (62 y 57 aos, respectivamente). La EVN guatemalteca actual es cercana a la que alcanz la regin a comienzos del decenio de 1980 (65 aos), evidenciando que los riesgos de fallecer son, en promedio, significativamente mayores. La EVN segn el sexo de las personas permite reiterar los comportamientos descritos (cuadro 1). La EVN de las mujeres pas de 42 a cerca de 67 aos entre 1950 y 2000, lo que implic una ganancia bruta de 25 aos, mientras que la EVN masculina slo aument 20 aos en igual lapso. Los descensos ms pronunciados en los nivele de mortalidad se produjeron entre 1965 y 1975 y, con menor intensidad, entre 1990 y 1995. Finalmente, las diferencias de mortalidad entre hombres y mujeres tendieran a incrementarse. Segn las proyecciones, la EVN de Guatemala alcanzar los 71 aos hacia el 2020 y la brecha por sexo -que actualmente es de 5.8 aosprcticamente no se modificara. En ese ao, la regin registrar una EVN promedio cercana a los 75 aos (INE, 19 Y CEPAl /CELADE, 1998a). Las proyecciones corroboran que la poblacin guatemalteca aumentar sostenidamente su expectativa de vida y aminorar su diferencia con el valor regional; sin embargo, continuar mostrando un nivel de mortalidad comparativamente alto durante los prximos dos decenios. B. Cambios en la mortalidad infantil Los estudios evidencian que los nios son los ms afectados por los factores vinculados a los altos riesgos

de muerte prevalecientes en Guatemala. Se considera que la mortalidad de los menores de un ao en particular constituye un indicador sinttico del estado general de salud y de la mortalidad de la poblacin. Por lo comn cuando los niveles de mortalidad son reducidos la mortalidad infantil es menor que la mortalidad adulta. La tasa convencional de mortalidad infantil (TMI), es la razn entre las defunciones ocurridas durante un ao calendario y el nmero de nacidos vivos del mismo perodo; por consiguiente, las fuentes primarias para su clculo son las estadsticas vitales. Lamentablemente, dichos registros adolecen generalmente de falta de integralidad que conllevan la subestimacin de los niveles de mortalidad y ello dio lugar al desarrollo de un conjunto de procedimientos de estimacin indirecta que permiten el uso de los censos y encuestas como fuentes alternativas de informacin ciertamente, estos procedimientos han demostrado ser bastantes consistentes. Las estadsticas vitales de Guatemala son razonablemente aceptables; sin embargo hay indicios de una importante omisin en el registro de las defunciones de menores de un ao y se estima que el subregistro habra alcanzado valores cercanos a 20 o 22% entre 1970 y 1990, lo que no deja de ser significativo. Por tal razn, las estimaciones que se presentan en el grfico 3, provienen de los censos de 1973, 1981 Y 1994 Y de la encuesta sociodemogrfica nacional de 1989. El grfico incorpora, adems, las estimaciones elaboradas por el Instituto Nacional de Estadstica (INE) en 1997. Ms all de las leves diferencias entre los niveles que subyacen en las distintas estimaciones especficas, se evidencia que la mortalidad infantil ha registrado una tendencia descendente y las cifras del INE muestran que disminuy en

un 71 % en los ltimos cincuenta aos. Mientras a comienzos del decenio de 1950 fallecan durante el primer ao de vida 141 nios de cada mil nacidos, entre 1995 y 2000 lo hicieron 46. En este ltimo perodo, las probabilidades de muerte fueron mayores para los nios que para las nias (50.4 y 41.3 por mil, respectivamente). A pesar del descenso experimentado, el nivel de mortalidad es an alto en comparacin con la mayora de pases latinoamericanos, y parece que tal condicin no se ver alterada en los prximos dos decenios. Segn las proyecciones oficiales, hacia el 2020 la TMI de Guatemala alcanzar un valor de 29 por mil, mientras que la de la regin ser de 22 por mil. Como se sabe, la mortalidad no es uniforme dentro del primer ao de vida. El mayorriesgo de fallecer se presenta durante el primer mes (perodo neonatal), y depende fundamentalmente de los denominados factores endgenos, que devienen de problemas congnitos y/o daos que se producen en el embarazo y el nacimiento. Entre el primer mes y primer cumpleaos (perodo postneonatal), las probabilidades de fallecer tienden a ser menores, y obedecen principalmente a factores exgenos que aluden a las condiciones del medio en el que viven los infantes (nutricin exposicin a microorganismos, condiciones sanitarias, entre otras). Cuando la mortalidad infantil se reduce, es frecuente que los mayores logros se hayan originado en un mejor control de los factores exgenos mediante la ejecucin de programas masivos de vacunacin infantil, del mejoramiento de la higiene ambiental y la introduccin de tratamientos -en general de bajo costo-, entre otras medidas de salud pblica.

C Mortalidad materna

Las encuestas demogrficas y de salud muestran que la mortalidad por causas obsttricas ha descendido lentamente en los ltimos aos. Entre 1989 y 1995, la razn de mortalidad correspondiente se redujo de 248 a 190, respectivamente (FNUAP 1995 Y OPS, 1998). Aunque se cuenta con estimaciones para pocos paises latinoamericanos -y se refieren a perodos algo diferentes-, stas parecen indicar que la mortalidad materna en Guatemala -si bien menor que en Bolivia y Peru es particularmente elevada en comparacin con Costa Rica y Mxico. Tambin evidencian que una parte significativa de los embarazos no est cubierta por el sistema de salud pblica ni es atendida por personal capacitado. En 1993/1994 40.4% de las mujeres embarazadas no recibi control prenatal y slo el 40.6% Cont con asistencia profesional durante el alumbramiento. Esa cobertura fue significativamente mayor en las zonas urbanas y entre las mujeres no indgenas que declararon tener un mayor nivel de instruccin. Tales contrastes ponen de manifiesto que las condiciones socioeconmicas tienen una pronunciada influencia sobre los riesgos de morbimortalidad materna y sugieren asimismo, que las medidas tendientes a su disminucin no deben limitarse al campo estrictamente mdico sino trascender al mbito general de la poltica social. El mejoramiento de las condiciones de vida de la poblacin -particularmente de las mujeres

indgenas pobres- con seguridad contribuir al logro de reducciones mas significativas en la mortalidad materna; ello pasa por atenuar las desventajas y la discriminacin que afligen a la mujer en la sociedad en cuanto a su condicin jurdica y su acceso a servicios sociales satisfactorios (educacin, nutricin adecuada, empleo productivo, recursos financieros y salud). Dada la alta asociacin entre los niveles de mortalidad materna y la escasa cobertura institucional del embarazo y del parto se pueden tambin conseguir logros importantes -a corto y mediano plazo-, facilitando el acceso de la poblacin a los servicios de salud indispensables. A juzgar por las cifras, es evidente la necesidad de fortalecer los programas que promueven la atencin de la salud maternoinfantil de las mujeres que residen en las zonas rurales y especialmente las que pertenecen a las comunidades indgenas del pas. D. Principales causas de mortalidad Las cifras muestran que la mortalidad descendi sostenidamente durante la segunda mitad del siglo XX. Tambin evidencian que, no obstante los descensos logrados, el nivel de la mortalidad -general, infantil y materna- contina siendo alto dentro del contexto regional. Conviene identificar cules son los procesos mrbidos que afectan a la poblacin guatemalteca, toda vez que tal conocimiento contribuye a la orientacin y diseo de medidas adecuadas en materia de poltica pblica. Segn los datos recopilados por la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), las enfermedades infecciosas, las carenciales y las afecciones del perodo perinatal dieron cuenta de casi el 45% de las defunciones registradas en 1994 (OPS, 1998). La neumona, la influenza y, en general, las infecciones respiratorias agudas fueron segunda causa de muerte en menores de un ao (17% de las defunciones), y la primera tanto en el grupo de 1 a 4 aos (26% de las defunciones) como entre las mujer 15 y 49 aos (12% de las defunciones). Las deficiencias en la atencin del embarazo y del parto causaron la mayora de las muertes infantiles; las infecciones intestinales descollaron tambin

como causa de morbilidad y muerte en el nivel nacional Los accidentes y violencia, la bronconeumona y las infecciones intestinales las tres primeras causas de muerte entre los adolescentes y adultos. Las complicaciones del parto (30%), la retencin de la placenta (14%), la sepsis puerperal (11%) la aclampsia (11 %) y el aborto (7%) fueron gravitantes en la mortalidad materna. Por ltimo los tumores malignos dieron cuenta del 3% de las defunciones ocurridas (OPS, 1998) Los datos anteriores revelan que existe todava un campo relativamente amplio para acciones de poltica destinadas a reducir los riesgos de enfermedad y muerte y la persistencia de un patrn de morbilidad susceptible de prevencin y control, as lo demuestra. Se trata, en gran medida de enfermedades que pueden evitarse a de campaas de vacunacin, diagnstico y tratamiento mdico precoz, atencin adecuada del embarazo y del parto, saneamiento ambiental y, en general, acciones preventivas de relativamente fcil ejecucin y bajo costo. Ciertamente, la disminucin de estos estados mrbidos permitira una reduccin ms rpida de la mortalidad general, infantil y materna. Se ha reconocido que la educacin de la madre permite organizar adecuadamente recursos disponibles y adoptar pautas apropiadas de comportamiento en cuanto se refiere al cuidado del nio. En varios estudios se ha encontrado que la educacin de la madre tiende a mostrar una relacin negativa con los riesgos de muerte infantil. Por lo comn, los estratos pobres de la sociedad son los que tienen ms bajos niveles educacionales, relacionados con el desempeo de actividades de escasa productividad y reducidos ingresos que, a la postre,

limitan la satisfaccin integral de sus necesidades. Ello ha llevado a postular que los diferenciales de mortalidad segn el nivel de instruccin -en este caso de la madre- si bien fragmentaria mente, expresan la influencia atribuible a las condiciones socioeconmicas de los hogares (Behm, 1992). La mortalidad infantil tiende a declinar conforme se eleva el nivel de instruccin de las madres. Las que declararon una mayor instruccin (secundaria y superior) registran en promedio, una tasa de mortalidad infantil que es menor en un 64% a la de aquellas que declararon no tenerla. Cabe indicar que cerca de la mitad de las mujeres en edad frtilMEF- no habra cursado ningn nivel de educacin mientras que slo tres de cada cien tendran al menos estudios secundarios completos. Tales cifras permiten constatar nuevamente la profunda inequidad social que caracteriza a Guatemala y tambin advertir sobre los elevados riesgos prevalecientes de mortalidad infantil. Los datos muestran tambin que el 74% de las MEF con mayores niveles de educacin reside en la regin Metropolitana y que el 45% de las que carecen de instruccin formal lo hace en las regiones Noroccidente y Suroccidente. Esta ltima alberga a una tercera parte

de las MEF sin instruccin y registra, como ya se mencion, la menor probabilidad de sobre vida infantil. Cuatro de cada diez guatemaltecos son indgenas (43%) y en su mayor parte conservan muchos de sus rasgos culturales (Daz, 1997). Histricamente, han sido relegados de los avances econmicos y sociales logrados en el pas; en su gran mayora son analfabetos y los ms pobres entre los pobres. Segn la Encuesta Nacional de Ingresos Familiares (ENIGFAM) de 1998, del total de los hogares indgenas el 54% se situ en los dos primeros quintiles de la distribucin de ingresos (PNUD, 2000). En 1994, el 53% de la poblacin indgena era analfabeta (63% de las mujeres y 43% de los hombre y su escolaridad promedio alcanzaba apenas los 1.7 aos. Es decir, cualesquiera que sea la medida para evaluar sus condiciones de vida, reflejar que el carcter de la estructura social de Guatemala no deja de lado el componente tnico (Torres-Rivas, 1990). Este mismo rasgo excluyente influye tambin sobre los riesgos de morbimortalidad de hecho, la tasa de mortalidad infantil de la poblacin indgena excede en 1.2 vecesla de los otros grupos tnicos (58.2 y 47.3 por mil, respectivamente) y es algo superiora la que se registra como promedio de las zonas rurales del pas (55.9 por mil). De all que la poblacin indgena configura uno de los conjuntos demogrficos ms vulnerables, lo que constituye un antecedente de importancia para la orientacin delos programas sociales. Cuadro No. 2

GUATEMALA: TASAS DE FECUNDIDAD ENTREADOLESCENTE, SEGN CARACTERISTICAS DE LAS MADRES, 1994

Caractersticas
Zona urbana Zona rural Indgenas No indgenas Sin instruccin Secundaria y ms Pas

Tasas (por mil)

85.6 145.8 140.7 110.1 179.4 19.7 122.7

Fuente: INE (1997)

A juzgar por las particularidades de la poblacin guatemalteca -elevada ruralidad alta composicin indgena, bajos niveles de escolaridad, extremada juventud- se hace necesario disear y ejecutar acciones especficas en el mbito de la educacin sexual y reproductiva, dirigidas preferentemente a los y las adolescentes indgenas y rurales del pas, y redoblar los esfuerzos tendientes a facilitar el acceso de la poblacin ms pobre -que, como ya se dijo, es mayoritaria- al sistema de educacin en particular: y al sistema social en general. Fecundidad deseada y no deseada.

caractersticas biolgicas de la mujer y de las prcticas de amamantamiento. La amenorrea (acentuada por la lactancia, que puede retardar o inhibir el inicio de la ovulacin) y la abstinencia postparto -tiempo que transcurre entre el parto y el reinicio de las relaciones sexualesreducen las probabilidades de un nuevo embarazo y definen la insusceptibilidad postparto. Los datos muestran que las mujeres guatemaltecas que han tenido un hijo permanecen con esa insusceptibilidad por algo ms de un ao calendario, en promedio, y que la duracin mediana de la lactancia, la amenorrea y la abstinencia postparto tienden a ser mayores en el mbito rural, entre las mujeres indgenas y entre aquellas con menor nivel de instruccin. En cuanto a la anticoncepcin, las encuestas ponen de manifiesto que tanto el conocimiento de mtodos de planificacin familiar como su uso aumentaron durante los ltimos aos. Mientras en 1987 el 72% de las mujeres casadas o unidas declar haber escuchado acerca de alguno de los mtodos existentes y apenas el 23% reconoce haber usado uno (al momento de la encuesta), en 1998/1999 dichos porcentajes se elevaron a 85.1% Y 38%, respectivamente. Es decir, el conocimiento de la anticoncepcin se increment en un 19% y la prevalencia en alrededor de un 64%. No obstante, tanto el conocimiento como la prevalencia continan rezagados en comparacin con otros pases latinoamericanos para los cuales se cuernta con informacin. En la pregunta sobre el conocimiento de mtodos especficos, la gran mayora de las mujeres (84.8%) declar conocer mtodos modernos, como la pldora, el DIU, la esterilizacin femenina y masculina, las inyecciones, los mtodos

Segn los datos de la Encuesta de Salud Materno Infantil (ENSMI) de 1998/1999, la TGF se reducira a 4.1 hijos en promedio por mujer si se evitaran todos los nacimientos no deseados. Este valor terico pone de manifiesto que el potencial de disminucin de la fecundidad -definido como la brecha entre la fecundidad observada y deseada es de aproximadamente un hijo. Con todo, el deseo reproductivo de las mujeres guatemaltecas contina siendo uno de los ms elevados en Amrica Latina; de hecho, su TGF deseada es 1.4 veces mayor que la de Hait, 1.6 veces superior a las de Bolivia Nicaragua y Repblica Dominicana y bastante ms alta que las observadas en Brasil y Colombia. Se sabe que inmediatamente despus del parto existe un perodo durante el cual la madre no est expuesta al riesgo de embarazo (amenorrea postparto) y su duracin depende de las

vaginales, Norplant y el condn. Las mujeres que declararon tener un menor conocimiento tanto sobre mtodos modernos como tradicionales- residen en las zonas rurales, son indgenas carecen de escolaridad y, en una gran proporcin, son adolescentes. Las mayores discrepancias en los porcentajes de conocimiento se observaron entre los grupos indgenas y no indgenas (63.4 y 95.2%, respectivamente) y entre las mujeres sin educacin y con educacin secundaria y superior (70 y 99%, en ese orden) (lNE, 1999). La prevalencia de uso de anticonceptivos difiere segn el rea de residencia, la condicin tnica y el nivel de escolaridad de las mujeres; en las zonas rurales apenas el 27% de las mujeres declara utilizar algn mtodo mientras que a nivel urbano lo hace el 52%. El uso actual entre las mujeres indgenas es de 13% y de 50% entre las de otra condicin tnica; las mujeres con mayor instruccin (secundaria y superior) triplican el uso de mtodos en comparacin con las que declararon carecer de instruccin. No obstante que el uso actual entre las mujeres indgenas es comparativamente

bajo,se ha duplicado entre 1987 y 1998/1999, ya que aument de 6 a 13%. Un incremento importante ocurri tambin en el mbito rural: mientras en 1987 el 20% de las mujeres residentes en estas zonas utilizaba algn mtodo de planificacin familiar, en 1998/1999 haca el 28%. El grueso de las mujeres unidas (43.7%) recurre a la esterilizacin femenina como mtodo anticonceptivo y su prctica es ms frecuente entre las sin instruccin, las que residen en las reas rurales y las que no pertenecen a los grupos indgenas (59%, 44% Y 45%, en ese orden). La menor incidencia de la esterilizacin se observa tanto entre las mujeres indgenas como entre las de mayor escolaridad (33.1 y 34.8%, respectivamente). El segundo mtodo en importancia es la abstinencia peridica y su utilizacin es ms extendida entre la poblacin indgena (28.5%). La pldora tiene una importancia algo menor y es el tercer mtodo utilizado por las mujeres de Guatemala. La notoria recurrencia a la esterilizacin femenina y a la abstinencia como mecanismos de control natal parecieran reflejar que las opciones de planificacin familiar son escasas, lo que limita la libertad de decisin (BID/CELADE, 1995). Cuadro No. 3 TASAS DE CRECIMIENTO DE LA POBLACIN DE LOS PAISES CENTROAMERICANOS 19701975 Y 1995-2000

PAISES

Costa Rica El Salvador Guatemala Honduras Nicaragua Panam Centroamrica A. Latina

25.7 27.1 27.6 30.3 32.5 26.9 28.3 24.9

1970-1975

1995-2000
24.8 20.4 26.4 27.4 27.3 16.4 24.7 16.0

Fuente: CEPAL CELADE (1998)

A pesar de que los componentes del crecimiento vegetativo -natalidad y mortalidad han exhibido una tendencia descendente entre 1950 y 2000, su efecto asociado no ha sido lo suficientemente significativo como para que la tasa de crecimiento natural experimente un cambio importante. Ello ha sido el resultado de la persistencia de una elevada fecundidad -la ms alta de la regin- y de la disminucin de la mortalidad, que contribuy a una mayor sobrevivencia de la poblacin. El grfico ilustra 1o sealado y se puede apreciar que tanto la natalidad como el crecimiento natural no registran cambios sustantivos entre los diferentes quinquenios mientras que la mortalidad muestra una clara tendencia descendente. Las discrepancias entre el crecimiento natural y total son atribuibles al efecto de la migracin externa neta que adquiri una intensidad mayor en los aos setenta y ochenta. A mediados de la dcada de los noventa, y como resultado de una menor intensidad migratoria, las tasas tienden progresivamente a converger. En suma, las evidencias empricas muestran que, no obstante las ligeras modificaciones registradas en las variables del cambio demogrfico, Guatemala mantiene aun un importante ritmo de crecimiento, cuyo potencial se ha visto parcialmente mermado por la emigracin internacional y alimentado por la persistencia de elevados niveles de natalidad y el descenso sostenido de la mortalidad. Si bien la tasa media anual de crecimiento seguir disminuyendo durante los prximos aos, se proyecta que la poblacin guatemalteca alcanzar un tamao 1.6 veces mayor que el actual hacia el 2020 (18.1 millones de habitantes) (INE, 1997)

Cambios en la estructura por edades

La poblacin de Guatemala est constituida predominantemente por nios y jvenes. En el 2000 cuatro de cada diez personas eran menores de 15 aos y seis no cumplan an los 20 aos. Este rasgo juvenil no se ha modificado a 1o largo de los ltimos cincuenta aos. No obstante, durante ese perodo -y como 1o evidencian las cifras contenidas en el cuadro 6-, se han perfilado dos tendencias contrapuestas. As, la poblacin experiment entre 1950 y 1985 un rejuvenecimiento, reflejado en el aumento progresivo de la proporcin de menores de 15 aos, en desmedro de la participacin relativa del grupo de 15 a 64 aos de edad; al mismo tiempo se increment ligeramente la incidencia porcentual del grupo de 65 y ms aos. A contar de 1985, la poblacin con edades menores a los 15 aos redujo sostenidamente su participacin relativa y aument el peso porcentual de las personas en edad de trabajar (de 15 a 64 aos) y de retiro (65 y ms aos).

Cuadro 4 GUATEMALA: ESTRUCTURA PORCENTUAL DE LA POBLACIN SEGN GRANDES GRUPOS DE EDAD, 1950 - 2000 Aos O - 14 15 - 64 65 Y ms AOS 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 0-14 44.1 45.2 46.0 46.4 45.8 45.7 46.0 46.3 45.9 45.0 43.7 15-64 53.4 52.2 51.3 50.9 51.3 51.5 51.1 50.7 50.9 51.6 52.8 65 y ms 2.5 2.6 2.6 2.7 2.8 2.8 2.9 3.0 3.2 3.4 3.5

Fuente: CEPAL/CELADE (1998

Si se comparan estos indicadores con los estimados para el promedio de la poblacin de Amrica Latina a fines del decenio de 1990, se puede advertir que la carga demogrfica potencial en Guatemala es 1.5 veces mayor; en cambio, el ndice de envejecimiento representa apenas el 46% del promedio regiona1 42, 10 que pone de manifiesto el rasgo extremadamente juvenil de la composicin por edades guatemalteca y su relativo rezago dentro del proceso de la transicin demogrfica. Cuando se agrupa a la poblacin en segmentos no convencionales de edad, se percibe que el rejuvenecimiento observado durante los primeros tres decenios (19501980) conllev un aumento importante del peso relativo de la poblacin en edad escolar (de 6 a 14 aos), mientras que la de los menores de seis aos se mantuvo prcticamente constante. Dentro del grupo eterio central (15 a 64 aos), la mayor disminucin se produjo en el tramo de 15 a 29 aos. Dos decenios despus (1980-2000) se empieza a evidenciar una

tenue tendencia al envejecimiento: la poblacin de 0 a 5 aos disminuye su peso relativo y declina ligeramente la participacin porcentual de los efectivos demogrficos de 6 a 14 aos, los dems grupos erarios aumentan sus correspondientes proporciones con respecto a la poblacin total en particular los tramos de 15 a 29 aos y de 65 y ms. La distribucin espacial de la poblacin durante la segunda mitad del siglo XX Los datos censales de los aos cincuenta y noventa revelan que la desigual ocupacin del espacio tampoco sufri cambios de envergadura durante la mayor parte de la segunda mitad del siglo XX. A comienzos de los aos cincuenta, la poblacin guatemalteca se encontraba localizada predominantemente en el Sur-occidente y en la regin Metropolitana, que albergaban al 44% de los efectivos; el Norte y Petn, con el 43.7% del territorio, contenan tan slo al 9.8% de la poblacin nacional. Aun cuando la importancia demogrfica relativa de la regin Sur-occidental descendi gradualmente, en 1994 continuaba cobijando cerca del 26% de los habitantes la regin Metropolitana, por su parte, aument su gravitacin respecto al contexto nacional. Estas dos regiones, en conjunto,

concentraban el 48% del total de la poblacin guatemalteca resida en un espacio poco mayor a un dcimo (13%) de la superficie territorial. En el otro extremo, si bien Fetn acrecent considerablemente su nmero de pobladores (de 16 mil a casi 225 mil)5O entre 1950 y 1994, sigui constituyendo un espacio virtualmente desocupado (en 1994 albergaba a menos del 3% de los guatemaltecos). Las dems regiones, que en conjunto representan el 54% del territorio, redujeron su participacin respecto a la poblacin total de 59.9% a 55% La evolucin de la poblacin urbana y rural

-PEA- se encuentra vinculada a este sector de la economa asimismo, una fraccin significativa del ingreso nacional todava depende de estas actividades. Segn las proyecciones vigentes, el 42% de la poblacin nacional residir en el medio urbano en el 2020, valor que representa apenas algo ms de la mitad que se proyecta, como promedio, para la poblacin de Amrica Latina (80%). Con el propsito de examinar el proceso de urbanizacin de Guatemala y habida cuenta de los problemas que surgen de la comparacin de los datos que provienen de los diferentes censos levantados a partir de 1950-55, se considera como poblacin urbana aquella que reside en localidades de dos mil y ms habitantes en cada fecha censal. Los datos que se obtienen usando este criterio cuantitativo, si bien arbitrario, no registran -al menos a escala nacional- mayores discrepancias con los derivados de la informacin pertinente que brindan los diferentes censos; los datos de la poblacin urbana y rural segn este criterio numrico se presentan en los cuadros 10 y 11 y los mapas enumerados del 7 al 10. La poblacin urbana se ha incrementado persistentemente durante la segunda mitad del siglo XX; con una tasa de crecimiento media anual superior a 32 por mil 1.4 veces mayor que la de la poblacin total-, ms que cuadriplic su tamao entre 1950 y 1994. El mayor dinamismo se registr en el intervalo intercensal 1950-1964, como resultado tanto del impulso expansivo de la incipiente urbanizacin del pasado como del mayor mpetu que adquieren, en aquellos aos, la diversificacin agrcola, la industrializacin y la modernizacin productiva, que al parecer alimentaron un proceso migratorio desde el medio rural a los centros urbanos. A contar de 1964, el crecimiento de la poblacin urbana

A diferencia de la mayora de las naciones latinoamericanas, Guatemala es predominantemente rural. El censo de poblacin de 1994 puso en evidencia slo el 35% de los guatemaltecos resida en las zonas urbanas (ciudades, villas o pueblos); el 65% restante viva en pequeas comunidades (aldeas, parajes, y fincas), disgregadas por todo el territorio nacional. Junto con Hait y Honduras. Guatemala conforma el grupo de pases de menor grado de urbanizacin en el contexto regional. Tan elevada ruralidad no hace sino confirmar la enorme trascendencia histricamente que han tenido las actividades agropecuarias en la economa guatemalteca. Cabe reconocer que, no obstante la progresiva disminucin de su importancia relativa como componente principal del PIB52, algo ms de la mitad de la poblacin econmicamente activa

descendi para volver a incrementarse ligeramente en el ltimo perodo intercensal (1981-1994). Este comportamiento irregular pone en evidencia el carcter moderado del proceso de urbanizacin, que es corroborado por el escaso ritmo medio anual el cambio del porcentaje urbano (cuadro 12 y mapas 11 y 12). Dicho ritmo, elevado en el perodo 19501964, fue bastante ambiguo entre los aos 1964 y 1981 Y declin significativamente durante el decenio de los ochenta (19811994). Distribucin de la poblacin urbana por tamao de las localidades

de las localidades de 20 mil y ms habitantes fue algo menor que la observada en los primeros aos de la dcada de 1970. Con todo, el nmero de ciudades se multiplic seis veces, pasando de 2 en 1950 a 12 en 2000. Cuando se ampla la clasificacin de las localidades segn su tamao, se advierte que las ciudades de tamao intermedio (de 20 mil a 50 mil habitantes), registraron un sorprendente crecimiento (85.5 por mil) entre 1950 y 1964, lo que se reflej en el aumento importante de su gravitacin relativa dentro del conjunto urbano. Su dinamismo tendi a declinar en los dos perodos intercensales siguientes especialmente entre 1964 y 1973- para volver a cobrar un impulso significativo entre 1981 y 1994. Tal comportamiento parece indicar que la poblacin urbana tendi durante el perodo 19501994, a concentrarse ms en las ciudades de rango medio que en las de mayor tamao. No obstante, tambin es evidente que durante la segunda mitad del siglo XX la ciudad capital increment -aun cuando de una manera irregular- su peso porcentual dentro de la red urbana nacional. En Ciudad de Guatemala reside actualmente alrededor del 90% de los regIon Hefropolrana y algo ms del 50% de los habitantes urbanos del pas. Su mayor dinamismo se registr entre los aos 1950 y 1973, especialmente en el perodo 1950-1963, en el que, prcticamente, duplic su tamao demogrfico. Si bien su ritmo de crecimiento se ateno durante los ltimos dos perodos intercensales, el nmero de habitantes sigui acrecentndose hasta alcanzar, en 1994, una magnitud tres veces mayor que la de 1950. Fruto tambin de ese dinamismo, su primaca continu aumentando en el transcurso de los 44 aos considerados (cuadro 13). As, en 1950 la poblacin de Guatemala era 7 veces mayor que la suma de las poblaciones de las tres ciudades siguientes en la jerarqua urbana; esta relacin aument a 9.4 en 1994. Si al denominador se agregan las poblaciones de las 7 ciudades siguientes (ubicadas entre la cuarta y dcimo primera posicin de la jerarqua), el ndice de primaca correspondiente aumenta de 3.5 en 1950 a 4.4 en 1994. Por ltimo, si tan solo se considera en el denominador la poblacin de la segunda

A inicios de la segunda mitad del siglo XX, el 54% de la poblacin urbana nacional resida en localidades de 20 mil y ms habitantes; es decir el 14.5% de los guatemaltecos habitaba en ciudades; al culminar el decenio de los noventa, tales centros haban incrementado al 640;0 su peso relativo dentro del conjunto urbano (y al 24.3% de la poblacin total). Dicha tendencia no ha sido cronolgicamente persistente, ya que sufri una ligera atenuacin a partir de 1973, en respuesta ya que sufri una ligera atenuacin a partir de 1973, en respuesta al gran dinamismo registrado por los centros urbanos de menor tamao en el Intervalo 1973-1981. En el perodo intercensal siguiente (19811994), la condicin concentradora volvi a insinuarse, aunque la importancia relativa

ciudad ms importante (Quetzaltenango), se evidencia que en ese mismo lapso la discrepancia entre los tamaos de poblacin se incrementa de 13.6 a 18 veces. Cuadro No. 5 Guatemala: Distribucin de la poblacin Urbana, segn tamao de las localidades e ndices de primaca urbana 1950, 1964, 1973, 1981 y 1994. Distribucin porcentual y 1950 1964 1973 1981 1994 primaria/aos Distribucin porcentual de la poblacin segn tamao de las localidades De 50 mil y ms De 20 mil a 50 mil De 2 mil a 20 mil Total Poblacin urbana: Total Regin metropolitana Ciudad de Guatemala Indices de primacia urbana 1 P2a/ 1 P10b/ 1 P2c/
50.4 3.7 45.9 100.0 54.2 6.8 39.0 100.0 61.4 4.8 34.0 100.0 58.3 4.8 36.9 100.0 54.2 9.5 36.3 100.0

749 159 395 635 377 326

1 351 1 737 538 844 1 038 528 754 330 1 014 462 732 830 8.0 4.0 16.6 9.3 4.6 19.1

2172528 1281025 1203223

3177643 1681651 1632201

Fuente CEPAL/CELADE (2000)

7.0 3.5 13.6

9.7 4.8 19.2

9.4 4.4 18.0

Caracteristicas generales de la emigracin internacional

Los antecedentes disponibles ponen de manifiesto que en las ltimas dcadas, el grueso de la emigracin guatemalteca tuvo como destino los Estados Unidos de Norteamrica y Mexico. Otros destinos preferentes aunque de menor importancia en volumen-fueron Canada, El Salvador, Costa Rica y Nicaragua. Si bien no se cuenta con informacin, parece vlido sostener que Belice constituye un territorio de transito para muchos de los emigrantes guatemaltecos (Martinez 2001) El censo de poblacin de los Estados Unidos de 1990 registr cerca de 226 mil personas nacidas en Guatemala, cifra que exceda en cinco veces la captada en el censo mexicano (45,900) y era varias veces mayor que la enumerada en los censos de

Canada (13.270) y el Salvador (4,524) con relacin a 1980 los datos evidencian que la cantidad de emigrantes guatemaltecos se elev significativamente: ms que se triplico en los Estados Unidos y Canad y se multiplic por once en Mxico. De las cifras anteriores se puede corregir que el nmero de emigrantes internacionales no ha superado las 300 mil personas hacia 1990. Sin embargo, dicho total no incorpora a una fraccin de los indocumentados (puesto que se basa en informacin censal que excluye a parte de la poblacin migrante indocumentada) ni a los que fueron empadronados en los relevamientos censales de pases ubicados fuera del continente americano. Una estimacin provisional indica que,

hacia 1990, el nmero total de emigrantes guatemaltecos alcanz a unas 500 mil personas, magnitud que equivale al 6% de la poblacin residente en el pas a esa fecha (Martnez, 2001) Los emigrantes guatemaltecos se distinguan tanto en 1980 como en 1990por una composicin etaria notoriamente joven, aunque los datos revelan algunas particularidades diferenciales segn los pases receptores. As en 1990, alrededor de una quinta parte (19% de los enumerados en los Estados Unidos eran menores de 20 aos; en Mxico, el Salvador y Nicaragua, en cambio representaban algo ms del 39%. Estas diferencias permiten sugerir la existencia de una mayor proporcin de grupos familiares en los desplazamientos hacia los pases limtrofes y relativamente cercana. Por otra parte y contrariamente a lo observado alrededor de 1980 en torno a 1990 el dominio masculino fue evidente en casi todos los destinos (salvo el Salvador) La emigracin a los Estados Unidos

En relacin con los dems pases del istmo centroamericano, la cifra de oriundos en Guatemala slo fue superado por la de salvadoreos (CEPAL/ CELADE, 1993, villa y martinez, 2000). En la Decada de 1990, el flujo de guatemaltecos a los Estados Unidos sigui acrecentndose y el stock supero el medio millon de personas en el ao 2000. Segn el censo de 1990, el 86% de la poblacin guatemalteca inmigrante registrada en los Estados Unidos tena entre 15 y 64 aos. Algo ms de un tercio (37%) contaba con educacin secundaria (37%), alrededor del 60% de ellas confirmaban la PEA y se vinculaban, en esu mayor parte a las ac tividades de servicios, comercio y manufactura (CEPAL/CELADE, 2000). Una sexta parte de los inmigrantes habran ingresado en los primeros en los primeros aos de la decada de los ochenta, como consecuencia del crecimiento deterioro socioeconomico que, junto con la violencia pol`tica, precipit grandes desplazamientos forzosos de poblacin. El 60% de los inmigrantes guatemaltecos resida en California- principalmente en la ciudad de los Angeles y texas, Florida, Georgia y Oregn. Se cree que la mayora de los inmigrantes provenan del Altiplano guatemalteco (especialmente de los departamentos de San Marcos, Quetzaltenango, Retalhuleu, Suchitepequez) y de la parte oriental del pas (principalmente de Chiquimula, Santa Rosa y el Progreso (CEPAL, 2000). La emigracin hacia los Estados Unidos se ha canalizado mediante mltiples prcticas, entre las que sobresalen- por sus diferentes connotacionesaquellas asociadas a formas indocumentadas. El servicio de inmigracin y naturalizacin de los Estados Unidos estima que en 1996 unos 165 mil guatemaltecos se encontraban no documentados, una cuarta parte de ellos estaban en situacin transitoria y la mayora haba ingresado sin pasar por sistemas regulares de control (CEPAL/ CELADE, 1999 y Martinez 2001). Ciertamente, tales prcticas de ingreso y permanencia (indluido el ejercicio laboral sin disponer de la autorizacin pertinente), traen consigo un elevado costo social y econmico, pero sirven al proposito de muchas familias guatemaltecas de contar con recursos (remesas)

Los censos estadounidenses contabilizaron 63 mil guatemaltecos en 1980 (cifras que representaba algo ms del 1% de los latinoamericanos y caribeos empadronados en ese pas (y casi 226 mil en 1990 (es decir, ms que triplicaron su representacin porcentual.

para su sostenimiento se estima que por concepto de remesas ingresaron a Guatemala alrededor de US$465 millones, en promedio anual, entre 1988 y 1993 (PNUD, 1999) Retos en el campo de la salud El crecimiento de la poblacin traer consigo una considerable expansin de las necesidades de salud durante el perodo 2000-2020, ya que los requerimientos crecern en 1.6 veces. En trminos absolutos, ello significar el aumento, en promedio anual, de aproximadamente 506 mil nuevos consumidores de salud. Si se mantiene constante la tasa de servicio profesional observada durante el decenio de 1990 (8.6 medicos por cada diez mil habitantes), el nmero necesario de medicos se acrecentar en un 60% entre 2000 y 2020, ello implica seguir registrando una relacin medicos/ habitantes muy inferior a la de otros pases de la regin latinomamericana. As mismo, el nmero de camas hospitalarias deber aumentar en casi 657 unidades anuales, si solo se desea mantener la relacin que rige en la actualidad (1.3 camas por mil habitantes, que es extremadamente exigua.. Si el objetivo es mejorar las relaciones anotadas por que alcancen hacia el ao 2020 los valores registrados como promedio durante la decada de los noventa por los pases de America Latina que se encuentran en plena transicin demogrfica 12.9 medicos por cada diez mil habitantes y 2.1 camas por mil habitantes, la demanda se expresar en un aumento de casi mil medicos, en promedio anual, y de un numero de camas 2.6 veces mayor que el actual en todo el perodo de proyeccin. Aun en este caso, las tasas de servicio seguirn siendo reducidas con relacin a las observadas, tambin como promedio, en los pases latinoamericanos de transicin demogrfica avanzada (19.8 medicos por diez mil habitantes y 4.2 camas por 1,000 habitantes)

Desafios en materia de empleo.

En Guatemala, la poblacin econmicamente activa (PEA) EXPERIMENTAR UN IMPORTANTE INCREMENTO ENTRE 2000 Y 2020. Si se cumplen los supuestos incorporados en las proyecciones demogrficas su tamao se acrecentar de 3.7 millones a casi 7.1 millones y mostrar un ritmo de crecimiento promedio anual que exceder en 1.4 veces el de la poblacin total (3.2% contra 2.3%. Un mayor dinamismo registrar la poblacin econmicamente activ a femenina (3.7%, no obstante, est seguir constituyendo una fraccin reducida de la PEA, ya que si bien las mujeres acrecentarn ligeramente su peso relativo dentro del conjunto de efectivos que participan en la produccin de bienes y servicios, continuarn representando apenas algo ms de una quinta parte del total En virtud del moderado proceso de urbanizacin, la gravitacin de los activos urbanos dentro de la PEA se incrementar de 43% en los veinte aos considerados. La mayor parte de la poblacin activa seguir prestando sus servicios en las zonas rurales del pas, de hecho, a lo largo del perodo de proyeccin, en los textos rurales se incorporan a la PEA, en promedio anual, 7 mil efectivos ms que en los urbanos (87 mil frente a 80 mil), el lo agudizar los problemas del campo en virtud de las condiciones desmedradas

en que vive la mayora de sus habitantes y su escaso dinamismo en materia de generacin de empleo.

Si bien es cierto que en Guatemala nunca se han presentado crisis tan dramticas como las de la hiperinflacin, tambin lo es que el costo de no arriesgar nunca un cambio econmico ha Cabra mencionar tambin, que los sido la falta de crecimiento. Para 2003, afirma el cambios en la magnitud de la PEA Banco de Guatemala, la tasa anual de crecimiento conllevar presiones adicionales sobre el demogrfico, de 2.64, supera la meta esperada mercado laboral. Mantener la actual tasa de crecimiento econmico, que apenas alcanzar de ocupacin (93.2%), implicar crear, en el 2%. O sea, cada da hay ms ciudadanos con promedio anual, 24 mil nuevos empleos menos riqueza que compartir, con resultado de ms durante los prximos dos decenios. pobres en casa y ms inmigrantes en California. La Poblacin Econmicamente Activa -PEA-, la que en Guatemala est integrada por personas entre los diez aos y ms, se estim en alrededor de 4.2 millones para el ao 2000, conformado de la siguiente forma: 78.2 % corresponde a hombres y el 21.8% restante a mujeres. De igual forma la composicin sectorial de la PEA para el 2000 fue de: 56% Agrcola, 18.0% Industria y Construccin, 13% Servicios y 12.3% otros. La economa del pas ha experimentado una evolucin estable en los ltimos diez aos. Guatemala es un pas de economa mayormente agrcola, donde el 50% de la poblacin econmicamente activa an se dedica a estas tareas y el 60% de sus habitantes vive en el rea rural. No obstante, el sector servicios ha ido tomando preponderancia en la ltima dcada, hasta situarse como el segundo proveedor de ingresos para la poblacin econmicamente activa. Durante dcadas, los encargados de la economa nacional se han ufanado de la estabilidad de las cuentas nacionales, pero relegan a un segundo plano que su costo ha sido el nulo crecimiento econmico. Tan es as que el principal ingreso de divisas es el de las remesas familiares (se estiman 2,000 millones de dlares para 2003) provenientes del milln y medio de guatemaltecos que viven en Estados Unidos. Los sucesivos gobiernos civiles en poco han contribuido a aliviar esta situacin. A la euforia que sigui al fin de los regmenes militares en 1986 ha seguido el desencanto de la democratizacin, corroda por la ineficiencia, la improvisacin y la corrupcin. Slo durante el actual gobierno del FRG, esta ltima ha costado dos millardos de dlares a los guatemaltecos, segn cifras del mximo organismo empresarial del pas. Tales datos tienen su correlacin en la participacin cvica: la mayor incidencia de ausentismo a las urnas se produce entre los jvenes, revela un estudio del Tribunal Supremo Electoral. Las encuestas demuestran que la falta de empleo y la inseguridad son las principales preocupaciones de los guatemaltecos. Pero la corrupcin de los funcionarios pblicos y el incumplimiento de las promesas electorales son cnceres igualmente fuertes. Portillo es el presidente de la era civil con peor imagen en el ltimo ao de gobierno (79% lo rechaza, segn encuesta publicada por el matutino Siglo Veintiuno hace una semana). Otras investigaciones, como la que publicaron Prensa Libre, Nuestro Diario y El Peridico, revelan que, como resultado del incumplimiento gubernamental, ms de la mitad de los empadronados se muestra indiferente ante el prximo proceso electoral. La desigualdad, la miseria y la manipulacin poltica finalmente se entroncaron en los estertores del actual gobierno guatemalteco, lo que pone en riesgo el proceso electoral y amenaza con provocar violencia, en particular hacia la prensa, virtualmente la nica fiscalizadora de los malos manejos del partido del general.

RELACION ENTRE LA POBLACION ECONOMICAMENTE ACTIVA Y LA EDUCACION

trabajadores laboran en el sector informal de la economa. El 30.3 por ciento tiene empleo formal. La IV Encuesta Nacional de Empleo e Ingresos (Enei), efectuada el ao pasado, indic que ms de 800 mil personas estn desocupadas de alguna manera, tienen bajos ndices de educacin y pertenecen a sectores vulnerables, como el agrcola. A eso se agrega que el subempleo se ubic en el 16 por ciento de la poblacin econmicamente activa (PEA), que representa casi 813 mil personas. La falta de plazas en el sector formal de la economa y el pobre crecimiento que ha registrado el pas en los ltimos aos, son las principales causas de que Guatemala ocupe el primer lugar en la regin en la tasa de subempleo. Segn un estudio actualizado de la Organizacin Internacional del Trabajo (OIT), hacia finales del 2003, del total de horas que emplea la Poblacin Econmicamente Activa (PEA) en trabajar, ms de 13 por ciento se gastan en el subempleo. El subempleo -definido como la tasa de personas que trabajan menos de las horas que pueden hacerlo o ganan menos de lo que necesita- se ubic en 16 por ciento de la PEA: casi 813 mil personas. Por el contrario, la PEA de El Salvador utiliza slo 4.1 por ciento del total de horas trabajadas en actividades econmicas que son catalogadas como subempleo. El estudio de la OIT revela que la preponderancia de la economa informal o de supervivencia es la principal causa

La Constitucin Poltica de la Repblica seala que es obligacin del Estado proporcionar educacin a los habitantes sin discriminacin alguna y declara que los habitantes tienen el derecho y la obligacin de recibir la educacin pre-primaria, primaria y bsica, dentro de los lmites que fija la ley, que la educacin impartida por el Estado es gratuita y que se promover la educacin especial, la diversificada y la extraescolar. A pesar del aparente consenso nacional sobre la importancia de la educacin para el mejoramiento de la calidad de vida de la poblacin y para el desarrollo del pas, muchos guatemaltecos no han tenido acceso a las oportunidades educativas de ningn tipo, ni escolarizadas ni desescolarizadas. Cerca de un 36% de la poblacin econmicamente activa no posee ningn grado de escolaridad y un 25% posee solamente entre uno y tres aos de escolaridad primar. Segn la Encuesta Nacional de Empleo e Ingresos (ENEI), la Poblacin Econmicamente Activa (PEA) en Guatemala era de 5.1 millones de personas a marzo de 2003. De ellas, 3.4 por ciento (unas 165 mil) estaban desempleadas. Mientras que el 15.1 por ciento (unas 800 mil personas) estn subempleadas. Un 69.7 por ciento de los

de este fenmeno. El reporte apunta que en Guatemala, casi 70 por ciento de la PEA se emplea en el sector informal, que le procura hasta 87 por ciento de todos sus ingresos. En trminos de desempleo (total) Guatemala habra mejorado y el primer lugar de la regin lo ocupa Nicaragua, con un total de 11.2 por ciento sobre la PEA. De acuerdo con la Encuesta de Condiciones de Vida (Encovi 2002), los menores trabajadores son alrededor del 20 por ciento de la fuerza laboral de Guatemala. Sin embargo, organizaciones que trabajan en favor de la niez y la juventud aseguran que la cifra sobrepasa los dos millones y que la mayora se ocupa en el sector informal de la economia.

UNICEF
Panorama: Guatemala Resumen de estadsticas, Lo ms reciente.
Reproduccin con fines docentes Ordenacin por categora de la TMM5 Tasa de mortalidad menores de 5 aos, 1990 Tasa de mortalidad menores de 5 aos, 2005 Tasa de mortalidad infantil (< 1 ao), 1990 Tasa de mortalidad infantil (< 1 ao), 2005 Tasa de mortalidad neonatal, 2000 Poblacin total (miles), 2005 Nacimientos anuales (miles), 2005 Muertes anuales (<5 aos) (miles), 2005 INB per cpita (dlares), 2005 Esperanza de vida al nacer (aos), 2005 Tasa de alfabetizacin de adulto, 2000-2004* Tasa neta de matriculacin/asistencia enseanza primaria (%), 2000-2005* Distribucin familiar del ingreso (%) 1994-2004*, 40% ms bajos Distribucin familiar del ingreso (%) 1994-2004*, 20% ms altos
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Indicadores Bsicos

arriba
73 82 43 60 32 19 12599 437 19 2400 68 69 93 10 60

Nutritin
Recin nacidos con bajo peso (%) , 1998-2005* % de nios lactantes (1995-2005*) que reciben:, lactancia exclusiva (<6 meses) % de nios lactantes (1995-2005*) que reciben:, lactancia con alimentos complementarios (6-9 meses) % de nios lactantes (1995-2005*) que reciben:, lactancia continuada (20-23 meses) % de menores de 5 aos (1995-2005*) que padecen: Insuficiencia ponderal moderada y grave % de menores de 5 aos (1995-2005*) que padecen: Insuficiencia ponderal grave % de menores de 5 aos (1995-2005*) que padecen: Emaciacin moderada y grave % de menores de 5 aos (1995-2005*) que padecen: Cortedad de talla moderada y grave Vitamin A supplementation coverage rate (6-59 months) 2004 % of households consuming iodized salt 1998-2005*
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12 51 67 47 23 4 2 49 18 67

Salud
% de la poblacin que usa fuentes mejoradas de agua potable, 2004, total % de la poblacin que usa fuentes mejoradas de agua potable, 2004, urbana

arriba
95 99

% de la poblacin que usa fuentes mejoradas de agua potable, 2004, rural % de la poblacin que usa instalaciones adecuadas de saneamiento, 2004, total % de la poblacin que usa instalaciones adecuadas de saneamiento, 2004, urbana % de la poblacin que usa instalaciones adecuadas de saneamiento, 2004, rural % de vacunas regulares del PAI financiadas por el gobierno, 2005, total Poblacin inmunizada 2005?, Nios de 1 ao vacunados contra: TB. vacunas correspondientes: BCG Poblacin inmunizada 2005?, Nios de 1 ao vacunados contra: DPT. vacunas correspondientes: DPT1? Poblacin inmunizada 2005?, Nios de 1 ao vacunados contra: DPT. vacunas correspondientes: DPT3? Poblacin inmunizada 2005?, Nios de 1 ao vacunados contra: Polio. vacunas correspondientes: polio3 Poblacin inmunizada 2005?, Nios de 1 ao vacunados contra: sarampin. vacunas correspondientes: sarampin Poblacin inmunizada 2005?, Nios de 1 ao vacunados contra: HepB. vacunas correspondientes: hepB3 Poblacin inmunizada 2005?, Nios de 1 ao vacunados contra: Hib. vacunas correspondientes: Hib3 Poblacin inmunizada 2005?, % de recin nacidos protegidos contra el ttanos % de menores de cinco aos de quienes se sospecha que padecen neumona, 1999-2005* % de menores de cinco aos de quienes se sospecha que padecen neumona y que fueron conducidos a un proveedor de la atencin de la salud, 1999-2005* % de menores de 5 aos con diarrea que reciben rehidratacin oral y alimentacin continuada, 1998-2005* Paludismo: 1999-2005*, % de menores de 5 aos que duermen bajo mosquitero Paludismo: 1999-2005*, % de menores de 5 aos que duermen bajo mosquitero impregnado Paludismo: 1999-2005*, % de menores de 5 aos con fiebre que reciben medicinas antipaldicas
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92 86 90 82 100 96 93 81 81 77 27 27 18 64

22 6 1 -

VIH/SIDA
Estimado de la tasa de prevalencia del VIH entre los adultos (15-49 aos), finales de 2005 Nmero estimado de personas (de todas las edades) que viven con VIH, 2005 (miles), estimado Nmero estimado de personas (de todas las edades) que viven con VIH, 2005 (miles), bajo estimado Nmero estimado de personas (de todas las edades) que viven con VIH, 2005 (miles), alto estimado Transmisin de la madre al hijo, Nmero estimado de mujeres (de ms de 15 aos) que viven con VIH, 2005 (miles) Transmisin de la madre al hijo, Tasa de prevalencia del VIH entre mujeres jvenes embarazadas (15 a 24 aos) en la capital, Ao Transmisin de la madre al hijo, Tasa de prevalencia del VIH entre mujeres jvenes embarazadas (15 a 24 aos) en la capital, mediana

arriba
0.9 61 37 100 16

Paediatric infections, Nmero estimado de nios (0 a 14 aos) que viven con VIH, 2005 (miles) Prevencin entre los jvenes, Tasa de prevalencia del VIH entre los jvenes (15 a 24 aos), 2005, hombre Prevencin entre los jvenes, Tasa de prevalencia del VIH entre los jvenes (15 a 24 aos), 2005, mujer Prevencin entre los jvenes, % que tiene un conocimiento amplio del VIH, 1999-2005*, hombre Prevencin entre los jvenes, % que tiene un conocimiento amplio del VIH, 1999-2005*, mujer Prevencin entre los jvenes, % que utiliz un preservativo durante las ltimas relaciones sexuales con riesgo, 19992005*, hombre Prevencin entre los jvenes, % que utiliz un preservativo durante las ltimas relaciones sexuales con riesgo, 19992005*, mujer Hurfano, Nios (0 a 17 aos) hurfanos por el SIDA, 2005, estimado (en miles) Hurfano, Nios (0 a 17 aos) hurfanos debido a todas las causas, 2005, estimado (en miles) Hurfano, Tasa de asistencia escolar de los hurfanos, 1999-2005*
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370 98

Educatin
Tasa alfabetizacin adultos, 2000-2004*, hombre Tasa alfabetizacin adultos, 2000-2004*, mujer N receptores por 1000 habitantes, 2002-2004*, telfonos N receptores por 1000 habitantes, 2002-2004*, usuarios de Internet Tasa escolarizacin enseanza primaria (2000-2005*), bruta, hombre Tasa escolarizacin enseanza primaria (2000-2005*), bruta, mujer Tasa escolarizacin enseanza primaria (2000-2005*), neta, hombre Tasa escolarizacin enseanza primaria (2000-2005*), neta, mujer Primary school attendance ratio (1996-2005*), neta, hombre Primary school attendance ratio (1996-2005*), neta, mujer Alumnos de enseanza primaria que alcanzan el 5 grado (%), Datos administrativos, 2000-2004* Alumnos de enseanza primaria que alcanzan el 5 grado (%), Datos de encuestas, 1997-2005* Tasa de escolarizacin enseanza secundaria (2000-2005*), bruta, hombre Tasa de escolarizacin enseanza secundaria (2000-2005*), bruta, mujer Tasa de escolarizacin enseanza secundaria (2000-2005*), neta, hombre Tasa de escolarizacin enseanza secundaria (2000-2005*), neta, mujer Tasa de asistencia a la escuela secundaria (1996-2005*) neta, hombre Tasa de asistencia a la escuela secundaria (1996-2005*) neta, mujer
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75 63 34 6 118 108 95 91 80 76 78 73 51 46 35 32 23 24

Indicadores demogrficos
Poblacin (miles), 2005, under 18 Poblacin (miles), 2005, under 5 Tasa de crecimiento anual de la poblacin (%),1970-1990 Tasa de crecimiento anual de la poblacin (%),1990-2005 Tasa bruta de mortalidad,1970 Tasa bruta de mortalidad,1990 Tasa bruta de mortalidad,2005 Tasa bruta de natalidad,1970 Tasa bruta de natalidad,1990 Tasa bruta de natalidad,2005 Esperanza de vida,1970 Esperanza de vida,1990 Esperanza de vida,2005 Tasa total de fecundidad,2005 Poblacin urbana (%),2005 Tasa anual del crecimiento de la poblacin urbana (%),19701990 Tasa anual del crecimiento de la poblacin urbana (%),19902005
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6297 2020 2.5 2.3 15 9 6 44 39 35 52 61 68 4.4 47 3.2 3.2

Indicadores Econmicos
INB per cpita (dlares EEUU), 2005 Tasa media anual de crecimiento del PNB per cpita (%), 1970-1990 Tasa media anual de crecimiento del PNB per cpita (%), 1990-2005 Tasa media anual de inflacin (%), 1990-2005 % de la poblacin que vive con menos de un dlar diario, 1994-2004* % de gasto del gobierno central asignado a, (1993-2004*), health % de gasto del gobierno central asignado a, (1993-2004*), education % de gasto del gobierno central asignado a, (1993-2004*), defence Flujos de AOD en millones de dlares, 2004 Flujos de AOD en % INB del pas receptor, 2004 Servicio de la deuda como % de la exportacin bienes y servicios, 1990 Servicio de la deuda como % de la exportacin bienes y servicios, 2004
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2400 0.2 1.3 9 14 11 17 11 218 1 11 7

Situacin de las Mujeres

Esperanza de vida: mujeres con respecto al % de hombres, 2005 Tasa de alfabetizacin femenina: mujeres con respecto al % de hombres, 2000-2004* Tasas brutas de escolarizacin: mujeres con respecto al % de hombres, primari (2000-2005*), bruto Tasas brutas de escolarizacin: mujeres con respecto al % de hombres, primari (2000-2005*), neto Tasas brutas de escolarizacin: mujeres con respecto al % de hombres, secundari (2000-2005*), bruto Tasas brutas de escolarizacin: mujeres con respecto al % de hombres, secundari (2000-2005*), neto

arriba
111 84 92 96 90 91

Prevalencia de anticonceptivos (%), 1997-2005* Tasa de cobertura de la atencin prenatal (%), 1997-2005* Partos atendidos por personal cualificado (%), 1997-2005* Tasa de mortalidad derivada de la maternidad, 1990-2005, registrada Tasa de mortalidad derivada de la maternidad, 2000, adjustada Tasa de mortalidad derivada de la maternidad, 2000, Riesgo de mortalidad de la madre en su vida. 1 en:
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43 84 41 150 240 74

Proteccin Infantil
Trabajo infantil (5 a 14 aos) 1999-2005, total Trabajo infantil (5 a 14 aos) 1999-2005, hombre Trabajo infantil (5 a 14 aos) 1999-2005, mujer Inscripci del nacimiento1999-2005, total Inscripci del nacimiento1999-2005, urbana Inscripci del nacimiento1999-2005, rural Inscripci del nacimiento1999-2005*,total Inscripci del nacimiento1999-2005*,urbana Inscripci del nacimiento1999-2005*,rural Mutilacin-excisin genital de la mujer 1998-2004, mujer (15-49 aos), total Mutilacin-excisin genital de la mujer 1998-2004, mujer (15-49 aos), urbana Mutilacin-excisin genital de la mujer 1998-2004, mujer (15-49 aos), rural Mutilacin-excisin genital de la mujer 1998-2004, hijas, total
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24 34 25 44 -

Ritmo de Progreso
Ordenacin por categora de la TMM5 Tasa de mortalidad de menores de 5 aos, 1970 Tasa de mortalidad de menores de 5 aos, 1990 Tasa de mortalidad de menores de 5 aos, 2005 Tasa media anual de reduccin (%), 1970-1990 Tasa media anual de reduccin (%), 1990-2005 Reduccin desde 1990 (%) Tasa media anual de crecimiento del PIB per cpita (%), 1970-1990 Tasa media anual de crecimiento del PIB per cpita (%), 1990-2005 Tasa global de fecundidad, 1970 Tasa global de fecundidad, 1990 Tasa global de fecundidad, 2005 Tasa media anual de reduccin (%), 1970-1990 Tasa media anual de reduccin (%), 1990-2005
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73 168 82 43 3.6 4.3 48 0.2 1.3 6.2 5.6 4.4 0.5 1.6

MEDICINA INDIGENA MAYA

Para construir un conocimiento sobre la medicina indgena maya, es determinante la disposicin de un conocimiento y entendimiento de las especificidades culturales que norman la organizacin social y las relaciones sociales, as como de las concepciones que ellos manejan sobre la salud y la enfermedad. Este criterio parte de que, si bien existe un entendimiento universal sobre que salud es estar bien y enfermedad lo contrario, los mecanismos de entendimiento sobre ese estar bien y por lo tanto de restitucin cuando se altera, o los actos de curacin, son particulares a los especficos cdigos culturales. El enunciado anterior se sustenta en la existencia de diferentes sistemas de salud que responden a prcticas sociales culturalmente diferenciadas. La lgica sugerida es que existe una gua de orientacin cultural, la cual determina la concepcin de la salud y la enfermedad, de la que, a su vez, deriva una prctica social que se expresa por la prctica mdica propiamente dicha y la propensin de la poblacin a la utilizacin de los recursos que esa prctica pone a su disposicin. En este captulo se examinan los argumentos en los cuales se sustenta esa relacin entre cultura, salud, prctica social y mdica. En la primera seccin se plantea la nocin bsica de la que parte el entendimiento del tema. En la segunda se presentan los fundamentos de la cosmovisin maya, la cual es la base del pensamiento y desarrollo de la vida cotidiana de los pueblos mayas y por derivacin, de las prcticas mdicas de tradicin. La tercera contiene las concepciones sobre la salud y la enfermedad que guan las acciones de las y los terapeutas indgenas mayas y las orientaciones que compulsan a la poblacin a la bsqueda de soluciones a su problemtica de saludenfermedad. La cuarta y ltima contiene las expresiones de la prctica social de la poblacin maya, como terapeutas o como integrantes de una familia, que concretizan la teora expuesta.

SALUD Y CULTURA
a. Antropologa Mdica cultural. Ergo, el contexto cultural de salud y enfermedad es fundamental para entender los diferentes sistemas mdicos. Los sistemas de servicios de salud no son iguales en todo el mundo. Cada sistema es diferente aunque mantenga elementos parecidos a otro. Sin ser esencialmente idnticos. Todo a causa de que la concepcin de salud enfermedad es especificada e interpretada por el cdigo cultural de cada formacin social, as como de las causas de la prdida del estado de salud, los medios y formas de curacin. La medicina es un sistema importante en cada cultura, anlogo al idioma, religin, familia y dems relaciones sociales. Tiene la funcin de integrar la enfermedad en la vida cotidiana, para que sta transcurra, segn sea posible, con el menor perjuicio para la persona y la familia. El sistema mdico cultural contiene informacin sobre hechos, carcter, prevenciones, sucesos, medidas de tratamiento y consecuencias de las enfermedades para el individuo y la comunidad. Tambin contiene informacin sobre recursos, instituciones, los papeles del grupo de profesionales que manejan conocimientos generales y especficos, estructuras de interaccin, normas y, principalmente, una valoracin de la vida y la muerte; todo esto est disponible en la cultura para dominar la enfermedad. Es la forma especfica que adquiere la enfermedad integrada al proceso individual y cultural de curacin. El sistema mdico cultural posibilita la curacin y la convivencia con las alteraciones cotidianas relacionadas con la enfermedad para los involucrados: el

Las sociedades se diferencian por sus cdigos culturales, los cuales marcan la manera individual de percibir el mundo, as como la forma en que los participantes de dichas culturas se relacionan y afrontan problemas de manera habitual y no cuestionada. La estructura de relaciones originada por la cultura tiene un significado para la salud tan importante como los factores fsicos, qumicos y biolgicos del entorno. Las relaciones entre el ser humano y su entorno, su familia, su crculo de amistades, su trabajo, el lugar donde vive y el ambiente natural, constituyen partes integrales de su personalidad. La calidad de estas relaciones determina su estado de salud y su resistencia a las enfermedades. Estas relaciones son aprendidas y establecidas segn la cultura en la que cada cual ha vivido. De este enunciado se interpreta que la forma de percibir, enfrentar y solucionar la enfermedad est tambin culturalmente marcada: El dominio cultural del fenmeno enfermedad est estructurado de acuerdo a cada cultura y se da en un sistema que posee significado diferente en los cdigos correspondientes y que se diferencian uno de otro (sich: 1994, prlogo) Significa, entonces, que todas las personas e instituciones que pretenden cuidar la salud y combatir la enfermedad, incluyendo la ciencia mdica, son productos culturales. Cada cultura posee un sistema propio y referente al entorno de la vida para contrarrestar la enfermedad, el cual posibilita la clasificacin y tratamiento de dicha enfermedad en lo cotidiano y en el proceso

individuo, la familia, el grupo y el ente social. Contiene el conocimiento acerca de cules enfermedades son graves y cules no, cunto tiempo toma un tratamiento propio en la familia y cundo y por qu circunstancias es necesario un especialista. Asimismo, el conocimiento sobre los recursos econmicos disponibles y su uso, as como de las instancias de curacin disponibles y su validez; informa sobre la distribucin de los papeles en el caso de enfermedad, los derechos y las obligaciones de la persona enferma, as como de las personas que deben llevar el proceso del cuidado, de proveer el tratamiento y asumir los cargos financieros. Este conocimiento es amplio: abarca la posibilidad de duda, crtica o discusin abierta sobre la salud y enfermedad. Se adquiere tradicionalmente, no se cuestiona y es natural en la vida cotidiana. La vida cotidiana solamente puede ser conquistada cuando estas naturalidades estn arraigadas en la conciencia colectiva de la comunidad. Si ya no son tomadas en cuenta, entonces existen anomalas en el sistema mdico cultural. Un sistema mdico cultural es eficiente cuando la vida cotidiana cultural no es perjudicada, en lo posible, por el fenmeno de la enfermedad, en los aspectos emocionales, sociales as como los econmicos, al nivel del individuo, del ente social (familia, grupo, comunidad) y del nivel de toda la comunidad cultural. Cada sistema mdico cultural contiene normas de comportamiento para el caso de la enfermedad y se diferencia del otro en sentido de detalles de especiales de las caractersticas enunciadas. La enfermedad es un factor de tropiezo para la vida del individuo, su grupo y su comunidad social. Transcurre como un proceso, el cual es resumido y analizado en tres diferentes mbitos: corporal, psquico y social. Sin embargo es un

proceso que ocurre en todos los mbitos de una manera simultnea. La inclusin de la variable social que extiende a otro mbito que involucra el importante factor cultural para el entendimiento del proceso, es decir el cdigo cultural que administra la concepcin de salud y enfermedad, as como el de su curacin. Estos niveles se pueden describir as: O El fsico es el mbito de los procesos corporales, los cuales son universalmente de la misma naturaleza que, sin embargo, pueden ser interpretados culturalmente de forma diferente. La biomedicina no considera en su conocimiento las influencias culturales en el proceso de enfermedad y curacin. O El psquico es el mbito de la experiencia individual. Las experiencias de pacientes, familiares y del personal mdico no son de la misma naturaleza universal y por tanto diferente en las culturas. Dependen de las interpretaciones del individuo, las cuales son especficas de su cultura. O El social es el mbito en el cual los individuos con conductas similares comparten experiencias, de las cuales se derivan conocimientos y reglas especficas de la cultura para la convivencia individual y general con los problemas de enfermedad. O El cultural es el mbito de los sistemas con ese significado, los cuales son utilizados por las personas integrantes de la cultura de forma habitual, cuando tienen que vencer problemas de enfermedad en la vida cotidiana y en el proceso cultural. Cada uno de los cuatro mbitos, enunciados anteriormente, el cuerpo, la psiquis y el ente social disponen de un sistema de smbolos propios, el cual transmite las necesidades y sus respectivos satisfactores entre los elementos de cada uno, dentro de un nivel especfico, en el cual interviene un terapeuta para el tratamiento de una enfermedad En el mbito cultural, la comprensin de la enfermedad, por las personas integrantes de la cultura, es el elemento central para establecer la relacin con los problemas que alteran la salud en la vida cotidiana y en su entorno. En la comprensin cientfica actual el trmino enfermedad tiene nicamente una base biomdica, sin ninguna base cultural. Los sistemas culturales contienen diferentes orgenes, clasificaciones y desarrollo de

enfermedades fundadas sobre una base cultural distinta. Primeramente estas construcciones culturales le asignan al problema cotidiano de enfermedad entornos, de manera que puedan ser reconocidas, ordenadas y por ltimo dominadas. El trmino enfermedad significa por lo tanto, y ante todo, una construccin cultural de ese trmino, tal y como est codificada en el sistema de significacin de los cdigos culturales. Por consiguiente, se requiere de una atencin especial para una constelacin de trminos construidos e interpretados por los cdigos culturales. Sobre todo para diferenciar los trminos primarios de enfermedad y estar enfermo. Equivalentes a lo que se trata en la antropologa mdica anglosajona y la medicina social alemana como disease (enfermedad) e ill .person (enfermo). Estar enfermo es la respuesta personal, social y cultural a una enfermedad. De esta manera es, adems, una reaccin al espacio de los smbolos, normas y valores culturales. El estar enfermo da significado al hecho, lo hace explicable y tratable. En el contexto cultural esta estructuracin de la experiencia es ya parte del tratamiento. Indica la existencia de una nosologa11 cultural, que puede corresponder a otras clasificaciones de enfermedades diferentes a la supuesta por la biomedicina. Curar se convierte, en este contexto, en una funcin de los sistemas mdicos culturales como un todo. El nombramiento y ordenacin de la enfermedad es ya un aspecto de la curacin. La y el terapeuta maya as como la mdica y el mdico trabajan con una simbologa cultural. Segn tal definicin de curar, cada salida de una crisis de salud es aceptable cuando restablece el orden alterado para el individuo y la comunidad social. La curacin incluye un ordenamiento de sentimientos y emociones, un calmarse a s mismo, un recobrar la confianza, un reconocimiento de los hechos anormales en la vida cotidiana, a todo nivel, para las personas involucradas y su entorno social.

La condici6n para curar debe estar claramente definida en el sistema de significacin cultural. Por significacin cultural se debe entender el reconocimiento del cdigo por el cual los individuos y la comunidad dirigen: su comportamiento social, como base de las reglas de las relaciones sociales, mediante las cuales el tratamiento y la curacin se pueden calificar desde all como exitoso. B. La Cosmovisin Maya en la Concepcin de Salud y Enfermedad El peso de la poblacin maya en la totalidad de la poblacin del pas es significativo. No obstante, por las razones del dominio impuesto por la conquista Espaola a Guatemala, la cultura de estos pueblos mayas ha sido menos valorizada. Sin embargo, el arraigo a su cultura ha permanecido vivo en las diferentes expresiones de la vida cotidiana de la poblacin maya. Esto es posible por el compartimiento de una visin sobre la vida, las relaciones del individuo y el entorno ambiental y social, la organizacin del trabajo, y todo lo relacionado con un orden. A esta forma particular de percibir la vida se le ha denominado cosmovisin maya. Qu se entiende por cosmovisin maya? Por qu es importante en las prcticas de restauracin de la salud del pueblo maya? Cul es el carcter de su relacin con la medicina indgena maya? Por cosmovisin maya se entiende un pensamiento holstico, segn el cual cada parte est en relacin con el todo universal. El ser humano, como parte de ese todo universal, est en ntima relacin con todos los componentes del cosmos. Por la totalidad se debe entender, en consecuencia, los objetos inanimados, las diferentes formas de vida, la energa

del pensamiento-y la que emana del espritu de los vivos y los muertos. Para que se mantenga un orden en todos estos conglomerados, el pensamiento holstico supone la existencia de una serie de comportamientos y reglas que rigen la armona entre cada parte del todo o universo. La armona implica la idea del equilibrio global, es decir, que no se pueden separar los fenmenos sociales de los naturales. De lo expuesto se puede afirmar que en la cosmovisin maya se destacan los grandes postulados: el pensamiento holstico y el equilibrio del universo; ambos regulados por la espiritualidad. La percepcin de la dinmica de este pensamiento de relacin ntima de todos os componentes del universo, implica que desde esta visin, se postule el respeto por todo lo que constituye el entorno y contexto de la persona. Por ejemplo, en a prctica cotidiana el mandato orienta a que slo se corten plantas con una razn justificada, para que no se perturbe el equilibrio. En esencia se indica que todo cuerpo est revestido de sacralidad. La idea de segmentar el pensamiento holstico y equilibrado, o la forma como se representan las diferentes entes corpreos o incorpreos, en ese postulado de integracin y complementacin equilibrado conduce a la interpretacin de una dualidad en la conformacin de las estructuras de unidad fsica, natural y social. El principio es fundamental para la interpretacin de la salud y la enfermedad, como una bsqueda del equilibrio entre la dualidad de principios de lo fro y lo caliente. El equilibrio entre esos dos principios se corporiza en el ser humano y ~ constituye

un estado de salud. Por ejemplo, el cuerpo humano se mantiene caliente durante el da y en la noche se puede desequilibrar, por el enfriamiento. Las plantas se catalogan en las de clase fra y las de clase caliente. Las plantas muy acuosas, verdes y frescas, las que estn cerca del agua se consideran fras. En la concepcin de los estados de salud y enfermedad y, por derivacin, en el tratamiento de las enfermedades, la bsqueda del equilibrio entre los extremos de fro y caliente es el mtodo de tratamiento. Equilibrio corporal la que debe ser parte del otro equilibrio: las relaciones del humano con su ambiente inmediato y el universo; por ejemplo, las acciones de comer y trabajar, necesitan la ingesta de nutrientes o equilibrio entre consumo y entrega de energa. As, para el sostenimiento del equilibrio de la salud, no basta la atencin de la enfermedad, pues el equilibrio se puede perder por factores internos (corpreos) y externos (el ambiente). Ergo, la atencin a la problemtica de salud-enfermedad conjuga una serie de medidas desplegadas para la recuperacin del equilibrio entre el ser humano, su medio ambiente y el universo. Los enunciados se pueden ejemplificar por algunas de las costumbres, tradiciones y consejos vertidos para el desarrollo de la vida y la prevencin de los desequilibrios: O El agua se debe tomar tibia pues los alimentos pueden ser fros o calientes. O Estados como el embarazo, la borrachera y el cansancio fsico se consideran calientes, por lo cual quienes se encuentran en ese estado deben tomar precauciones para no enfriarse, pues estn en riesgo de enfermar, as, por ejemplo no deben tomar alimentos que se consideren fros. O Las personas que se encuentren en una situacin especial (embarazo o borrachera) pueden transmitir su energa a otros, hecho que puede alterar el equilibrio de quien no se encuentra en esa situacin (as se interpreta la causa de la enfermedad conocida como ojeada)

C. Las Concepciones de Salud y Enfermedad de las y los Terapeutas Mayas y Familias A la luz de los tres postulados bsicos de la cosmovisin maya, la salud y la enfermedad se deben entender, en su concepcin y prcticas, como expresiones de lo holstico, lo espiritual y la bsqueda de mantener o recuperar el equilibrio de las relaciones. Es decir, en la relacin permanente entre el yo y el todo y viceversa. En principio se debe sealar que no existe un trmino equivalente, a lo que la medicina occidental entiende como salud. La concepcin de las y los terapeutas mayas y las familias se articula al centro de la vida diaria del ser humano, pero en esa relacin permanente con el universo. La salud entonces es la expresin de la vida misma. De manera simblica la concepcin integra la tierra que proporciona el alimento y la madre que transmite vida por la leche materna. Al interpretar la salud como equivalente de la vida, el significado de estar bien, no se limita a estar sin enfermedad, se extiende a posibilidad de disponer de satisfactores que permitan la realizacin de la vida como el acceso a la tierra, el agua y dems factores econmico-sociales que determinan la calidad de aqulla. Este es el punto de equilibrio de la vida y el entendimiento holstico de esa relacin constante del ser humano con el universo. Las implicaciones de este punto de vista son ilimitadas. Por ese fundamento se pueden levantar prescripciones para la supresin o reduccin del uso de abonos qumicos en los cultivos y preservantes en las cosechas, debido a las implicaciones que tiene en la nutricin y la contaminacin del medio ambiente. As mismo los tratamientos de las enfermedades con base en medicamentos de alto contenido qumico pueden eliminarse. En oposicin a la salud o la vida, la enfermedad es un desequilibrio, el cual se puede manifestar a travs de sintomatologas fsicas, emocionales y de carencias. Por ejemplo, al inquirir por el significado de la enfermedad las carencias. Por ejemplo, al inquirir por el significado de la enfermedad las y los terapeutas mayas y miembros

de familia, lo expresaron con frases como: estar triste, el no tener tierra donde poder trabajar y sembrar; el no tener nimo y ganas de trabajar; el no tener una buena casa o una bonita cama Esta forma de percibir el desequilibrio de la salud o enfermedad no significa que se exoneren responsabilidades individuales por acciones contrarias a las normas culturales de regulacin. Por ejemplo el no pedir permiso a la tierra antes de sembrar o antes de cortar algn palo o la bsqueda de la medicina, es una decisin personal que rie con las regulaciones y que por lo tanto traer consecuencias de desequilibrio. El individuo debe encauzar acciones para el restablecimiento. La espiritualidad, como reguladora e integradora de los procesos en la concepcin de salud y enfermedad, se manifiesta en la forma de seleccionar a las y los terapeutas. La espiritualidad determina la existencia individual y colectiva del ser humano pues la vida esta regida por un destino que se puede Interpretar a travs de. la lectura de los signos contenidos en el calendario maya que indica que la vida terrenal de la persona tiene un fin o misin. Son momentos decisivos, para la configuracin de ese fin, el de la concepcin y del nacimiento, pues de ellos depende el nahual o don, el cual es el conjunto de habilidades y destrezas innatas y en potencia de la persona para cumplir con la finalidad. La revelacin del don y la misin se realiza, a travs de los sufrimientos, seales y sueos. Las y los terapeutas indgenas reconocen su misin para formar parte del conglomerado encargado de la atencin de la salud, en esa concepcin integral enunciada. De manera simblica, la madre tierra es fuerza vital para que

cada uno de las y los terapeutas pueda establecer el contacto con Ajau. El don y la misin, en consecuencia, son principios y medios para poder El nivel solucionar los diversos problemas de las personas, sean emocionales, sociales, familiares, comunitarios; en resumen todos los conflictos Internos y externos que afecten el equilibrio. Este principio de iniciacin rige para cada terapeuta maya independientemente de la funcin especfica que realice ya sea como comadrona, curandera, curandero, sacerdotisa, sacerdote, huesera, huesero, gua, sopladora, soplador. No obstante, la especialidad como terapeuta, puede ser orientada por otras personas como la sacerdotisa maya o el sacerdote maya. La espiritualidad, como medio de regulacin e integracin de la concepcin y la prctica mdica especfica, es practicada por todas las y los terapeutas mayas. En la tradicin es el elemento que equilibra el estado fsico, espiritual, psicolgico, emocional y social. Un sabio entrevistado expone la funcin reguladora e integradora de la espiritualidad durante el rito. Pedimos por la salud de nuestra vida, por la vida de los nios, ancianos, mis paps, abuelos, mi mam, mis hermanos, despus por los animales, oveja, caballo y la milpa. (Pedro Lpez, sabio, San Juan Ixcoy) La Prctica Social La persistencia de la medicina indgena maya se refleja en la prctica social estructurada a partir de los principios expuestos. Se pueden distinguir dos niveles de prctica social sustentada en la concepcin de la salud-enfermedad:

La general, que es la prctica de promocin de la salud, la prevencin de riesgos, y todas las acciones que se realizan para sostener el equilibrio.

La especfica, que es la prctica teraputica desplegada para satisfacer las demandas de atencin prestadas por las y los terapeutas mayas a las personas. El nivel general abarca todas las relaciones que complementan al ser humano para que pueda desarrollar la vida. Las regulaciones o consejos ordenan el quehacer para s mismo y para los dems. El nivel especfico comprende las diversas actividades que realizan las y los terapeutas mayas, para responder a los requerimientos de atencin de la salud demandados por la poblacin, ya para curacin, prevencin o de consejera. El uso de oraciones, curaciones en los temascales, visitas a las residencias, son manifestaciones de esa prctica social especfica. La especificidad, sin embargo, no significa una separacin de otras actividades que constituyen la vida, pues el propsito de su realizacin es alentar el entrelazamiento por la unin, que proporciona fuerza, equilibrio y la armona entre todas las personas integrantes de la familia y la comunidad. En la conservacin y perpetuacin social de esta prctica las relaciones familiares son el fundamento. En el seno de ellas se reproduce el espritu que orienta la prctica social general y especfica, a travs de la transmisin entre generaciones de los postulados que sustentan la medicina indgena maya. Ello significa la organizacin de la atencin a los problemas de la salud esta en poder de las familias. Las expresiones funcionan y cura, manifestadas por las personas que integran las familias entrevistadas, es la evidencia que legitima a la medicina indgena maya. As mismo, las opiniones vertidas sobre las y los terapeutas mayas como: tienen experiencia y conocimientos, tienen buena experiencia, no cobran mucho, estn en la comunidad, estn cerca curan con monte,

son amables, atienden bien, son respetados en la comunidad, son importantes y tienen vocacin para su trabajo, complementan ese juicio de legitimidad. El complejo social establecido por el entendimiento y la prctica social en la atencin de la problemtica de salud enfermedad por los pueblos mayas, sostenida en la bsqueda de las familias de las y los terapeutas mayas, se pueden representar de la siguiente manera:

como la descripcin del orden en que ocurre determinada prctica social, a travs de la concurrencia de diversos actores que realizan una serie de acciones, las cuales estn motivadas por un paradigma o pensamiento primario o de fundamento. Esto significa que no se est utilizando el trmino modelo en el sentido de prediccin, por el cual se describe una situacin observada y se confronta con una imagen objetivo a la cual se pretende arribar con un conjunto de polticas, programas y proyectos. Bajo esta convencin, este captulo presenta la descripcin del funcionamiento del modelo utilizado por los pueblos mayas para la atencin de los problemas de salud. Este opera con una concepcin del proceso saludenfermedad, cualitativamente diferente del modelo de salud que sustenta la prctica pblica y privada establecida por la normativa oficial, basado en principios de la medicina occidental. El contenido se divide en secciones que describen las diferentes especialidades de tratamiento o terapeutas mayas y de las relaciones que establecen entre si, los conocimientos utilizados y los procedimientos y mecanismos para acceder a ellos, las prcticas sociales promovidas por las y los terapeutas y las familias, los recursos utilizados en la teraputica y por ltimo los resultados que se refieren a la validacin social de las prcticas o la legitimacin por la poblacin. Estos son los elementos que caracterizan al modelo de medicina indgena maya, identificados y descritos con base en los datos obtenidos de las entrevistas y observaciones generales realizadas.

MODELO DE MEDICINA INDGENA MAYA En el captulo anterior se expuso que la concepcin de la salud y la enfermedad est determinada por la cultura. Ello significa que el sistema de salud se estructura conforme a los principios de normalizacin que rigen a una sociedad histricamente determinada, lo cual deja evidencia de que existen diversos sistemas de atencin a la salud y no uno de validacin universal. Adems, se introdujeron elementos para la comprensin del pensamiento de la cultura maya que origina la concepcin de salud, la cual constituye el sustento de la prctica social, en el caso de la salud y en la medicina indgena maya. El siguiente paso es describir cmo es el funcionamiento del modelo de la medicina indgena maya. La descripcin, como propsito de entendimiento, le asigna el sentido al uso del trmino modelo, para los fines de este trabajo de investigacin. En consecuencia, modelo est entendido aqu

ORGANIZACIN DE LA TERAPEUTICA
Si se parte del supuesto que los sistemas de atencin a la salud son culturalmente diferenciados, la medicina indgena maya funciona con base en las necesidades demandadas por la poblacin, las cuales se expresan en un perfil epidemiolgico cultural, el cual est sustentado en la concepcin culturalizada de la salud y la enfermedad. En el caso de la medicina indgena maya la existencia de especialidades en la teraputica es una realidad concreta que responde a este precepto. Aunque, como se indic en el captulo anterior, la espiritualidad es la reguladora y la integradora de las especialidades, cada una de estas dispone de tcnicas especificas de diagnstico y tratamiento de las afecciones En el presente estudio se encontr que las y los terapeutas mayas organizan su trabajo de la siguiente manera: TERAPEUTA FUNCIONES Comadrona Atencin de parto y curacin de nios

Curandera / Curandero Sopladora / soplador Huesera / Huesero Sacerdotisa Maya / Sacerdote Maya Gua espiritual

Atencin de personas de cualquier edad con padecimientos comunes. Diarreas, problemas respiratorios, susto, mal de ojo y otros Alivio y curacin de heridas y quemaduras. Atencin a problemas con los huesos como zafaduras, quebraduras, golpes. Atencin de la salud emocional y espiritual. Orientan sobre las relaciones sociales y espirituales

Alcaldesa / Alcalde rezador Sabio

Similar a los sacerdotes y guas espirituales Coadyuva en el entendimiento de la vida

privilegiada en todos los esquemas de tratamiento. El significado, en la prctica, es que se combina y complementa la atencin teraputica propiamente dicha, con rituales que comprenden oraciones, quema de copal, entre otras actividades religiosas. As, todos los esquemas de tratamiento sealados por las y los terapeutas mayas entrevistadas se relacionaron con rezos para solicitar el permiso del uso de los recursos disponibles, la proteccin durante la curacin y como una forma de expresin del agradecimiento. La teraputica, en su expresin orgnica de prctica mdica, funciona en un esquema de interaccin entre las especialidades existentes en la medicina indgena maya, en algunos casos. La relacin entre las y los terapeutas mayas, que se

La clasificacin anterior corresponde a los dos grandes campos que son el diagnstico tratamiento reconocidos por la ciencia mdica y a una disciplina de ella, la medicina social que agregamos como campo de accin. La clasificacin corresponde a la funcin primordial que realiza cada terapeuta maya en la sociedad, aunque, por la evidencia del trabajo de investigacin, las y los terapeutas mayas mantienen el principio de tratamiento integral de lo fsico, lo emocional y lo social. Por ello la espiritualidad, como principio regulador del equilibrio es

evidenciaron, se puede mostrar de la siguiente forma: Las comadronas se relacionan entre si en casos especficos obsttricos en los cuales requieren otra opinin para ratificar o modificar su diagnstico y tratamiento; tambin con las curanderas y los curanderos, en aquellos casos obsttricos que presentan padecimientos de orden comn, agregados al caso de atencin del parto; por ltimo remiten a los hospitales o centros de salud, las pacientes con signos de presentacin y posicin difcil del feto para un parto normal, que requieren atencin quirrgica. Las curanderas y los curanderos de igual manera en casos especficos requieren de la opinin de otras y otros terapeutas mayas como las sacerdotisas y los sacerdotes, hueseras y hueseros, cuando el diagnstico del caso conlleva a la especificacin del uso de otro conocimiento; tambin, con las promotoras y los promotores de salud cuando el caso especifico requiere de tratamientos basados en medicamentos qumicos de accin rpida; por ltimo, envan con las mdicas y los mdicos de los centros de salud los casos, en los cuales persiste la enfermedad a pesar del tratamiento por ellos prescrito.

las inter consultas y esquemas de referencia, que practican las y los terapeutas mayas para completar la resolucin de la problemtica a ellos presentada, lo cual sostiene y alienta la formacin de capacidades y funciones especficas de cada uno. B. CONOCIMIENTO: FUNDAMENTO Y APRENDIZAJE El origen del sistema cognoscitivo de la medicina indgena maya es su cosmovisin. El significado de esto es que en los mtodos de aprendizaje, diagnstico y tratamiento se expresan los principios holstico, equilibrio y espiritualidad. La gua es la concepcin de salud, entendida como la vida misma segn se expuso en el captulo anterior. En la accin, la concepcin de salud, se l, en las y los terapeutas mayas, a travs de la bsqueda por mantener, ir en caso de enfermedad, el equilibrio del ser humano en sus fsico, emocional, social y espiritual, en el mbito de su familia y, as como la inter-accin con la naturaleza y la visin csmica, lada en el uso de las hierbas, el agua, tierra y los rituales religiosos. La enfermedad, en esta lgica, es el desequilibrio. El desequilibrio se produce por categoras de riesgo: fsicos, emocionales, de carencias (social) y el aspecto esencialmente cultural, derivado de la prdida de identidad, es decir los usos y las tradiciones. En las entrevistas realizadas, fueron mencionados como causantes de desequilibrio: Falta de respeto a la tierra, a la madre naturaleza y a los lugares sagrados, por el uso de

Las hueseras y los hueseros mantienen relacin con otras y otros terapeutas mayas en los casos que presentan problemas del sistema seo, asociados con otros padecimientos. Especficamente, se encontr, que, los casos en los cuales l dolor no disminuye con el tratamiento natural son remitidos a las promotoras y los promotores, centros de salud y los hospitales nacin Por lo expuesto, se puede afirmar que existe una organizacin teraputica definida por una lgica de atencin de los problemas de salud-enfermedad, acorde a la cultura. En correspondencia con esa cultura, existen las y los terapeutas mayas apropiadas al perfil epidemiolgico cultural; la teraputica se ejerce de manera integrada e indivisible, derivada de los principios de la cosmovisin maya, entre la atencin fsica, emocional social y ambiental; finalmente, la expresin de una prctica organizada se expresa en

agroqumicos y la contaminacin. La prdida de valores dentro de la familia, como por ejemplo la falta de respeto al padre y a la madre, lo cual se puede interpretar como la ruptura del canal de transmisin de la identidad entre generaciones. Desequilibrios emocionales como envidia, rencor, odio o falta de estabilidad. Muy en particular para las sacerdotisas y los sacerdotes mayas, las enfermedades se producen como consecuencia de que las personas no cumplen con la misin que les fuera asignada por el tiempo de su fecundacin y nacimiento; esto significa que la enfermedad es mecanismo de presin sobre las personas para que reflexionen su comportamiento con el Ajau (Dios) Las carencias socio-econmicas. Factores que ponen en riesgo el organismo como los embarazos, el uso de agroqumicos, la deforestacin, la contaminacin del ambiente. Sobrecargas de energa como el ojeado o el susto, que son producidos por la transmisin de energas de personas, de la naturaleza o actos de violencia. En esta categora se incluyen las influencias por actitudes y acciones negativas generadas por gente especializada como el hechicero o brujo que hace maleficios.

ser atendidos y curados por el personal mdico formado con la concepcin estrictamente biolgica. El entendimiento maya de que la enfermedad se debe a la conjuncin de fenmenos naturales, sociales y de energas parte de que, cultural mente, se entienden las manifestaciones como algo ms que afecciones del cuerpo. En consecuencia necesita de procedimientos de aceptacin cultural para su tratamiento. La atribucin de la enfermedad a mltiples causas de igual valor, en los esquemas de diagnstico y tratamiento de la teraputica maya, resuelve el dilema de la eleccin de una como determinante: En la cultura maya no existe un mtodo dicotmico (de segregacin); as en atencin al postulado de integracin (holstico) del universo se entiende que la biologa humana, la naturaleza y el espritu son afectados en los procesos de enfermedad o de desequilibrio. La forma en que se seleccionan las y los terapeutas mayas es una expresin de esta creencia que vive en los pueblos. Es una forma que aparece como una conjugacin de mstica y la disposicin para desarrollar para desarrollar habilidades que se necesitan para el ejercicio de la medicina. Las personas entrevistadas sealaron que su inicio como terapeutas se basa en las revelaciones, por medio de sueos, y experiencias vividas; por4 los primeros se manifest el don o misin y por las segundas que posean habilidades innatas. Por ejemplo la mayora de las comadronas expresaron que se iniciaron por sueos en los cuales se les relev el don y habilidades para la atencin de partos; las curanderas, los curanderos, las hueseras y los hueseros sealaron que la necesidad surgida por afrontar situaciones que demandaban la asistencia a enfermedades o accidentes les sirvi como revelacin del don y de la habilidad para el ejercicio de la prctica. La revelacin del don o misin y las habilidades, sin embargo, es slo el inicio de la preparacin como terapeutas mayas. Las tcnicas de prevencin curacin y atencin de la problemtica especfica son aprendidas principalmente, con base en la transmisin oral de los conocimientos, la observacin y la experimentacin. Por ejemplo, las comadronas entrevistadas indicaron que su proceso de enseanza-aprendizaje se realiz a

Para el sistema oficial de salud, las implicaciones de estas interpretaciones son que los padecimientos no pueden

travs de la transmisin de los conocimientos de madres y suegras; en tanto, las curanderas y otros curanderos y las sacerdotisas y los sacerdotes mayas por la tutora de otra sacerdotisa u otro sacerdote. Una curandera expres que en sus sueos se revelan tambin sus conocimientos, por ejemplo que planta debera de usar en su curacin. Eso significa que el conocimiento puede ser tambin adquirido a travs de los sueos. El valor social de esta metodologa de enseanzaaprendizaje es que su saber est validado por el reconocimiento social de las familias y comunidades que demandan sus servicios. Es una forma de mantener la tradicin de la cultura para acreditar a las y los terapeutas mayas. En conclusin, el inicio de las y los terapeutas mayas es una manifestacin propia de la cultura. Las evidencias de la investigacin apuntan a que no se puede definir un momento preciso en el cual la persona es seleccionada y aceptada por la comunidad como terapeuta y por lo tanto, para ejercitarse en la prctica. No obstante que el don y las habilidades en potencia son innatos a la persona desde su nacimiento, debe esperar por las seales de Ajau y los llamados de los antepasados para aprender y ejercitar los mtodos y tcnicas que conducen a mantener o restaurar el equilibrio.

maya como un todo se sostiene por la tradicin de la cultura. Pero el ejercicio de la prctica mdica se sostiene por la remuneracin de los servicios. Las y los terapeutas mayas cobran sus servicios dependiendo de la situacin econmica de sus pacientes. El pago por esos servicios se satisface por dos medios, en dinero y por un mecanismo de trueque con la entrega de animales, maz, frjol y otros productos. Ese sostenimiento y recuperacin de la salud parte de dos conjuntos de acciones: la prevencin y el tratamiento de los problemas de salud-enfermedad. A esta divisin corresponden dos prcticas complementarias. En el caso de la prevencin lo fundamental es la difusin de las medidas y mecanismos de saneamiento realizado por las y los terapeutas mayas y las propias familias. En el caso de la atencin el fundamento es la disposicin de mtodos de diagnstico y de tratamiento o recursos teraputicos. En las siguientes secciones se examinan los procedimientos utilizados por la medicina indgena maya en estos dos componentes la prevencin o promocin de la salud y la atencin.

LA PRCTICA SOCIAL DE LA TERAPEUTICA

La prctica social est conformada por la conjuncin de dos elementos, uno de carcter objetivo y el otro de carcter subjetivo. El primero se refiere a la prctica teraputica especfica en s misma representada por el uso de tcnicas de promocin de la salud, prevencin, diagnstico y tratamiento. El segundo se refiere a lo que espera la poblacin de esa teraputica; es decir las expectativas sociales por el ejercicio de la teraputica. El quehacer fundamental de la medicina indgena maya, como cualquier prctica mdica, es la de proponer y ejercer acciones que ofrezcan solucin a las demandadas de servicios de salud de la poblacin; demandas que como ya se seal estn configuradas por la cultura. La medicina

PRCTICA DE PROMOCIN DE LA SALUD Y PREVENCIN DE ENFERMEDADES

La promocin y prevencin se realiza a travs de dos actividades: los consejos y las ceremonias espirituales o rituales. En la realizacin de ambas el valor de las tradiciones culturales es determinante. Los consejos son promociones y prevenciones de orden social. Se dirigen, segn el mbito de vida de la persona; la promocin en valores y respeto a la manera de vida dentro de la cultura maya

y prevencin de riesgos; en ambos casos se realiza en lo individual y en lo social ya como integrante de una familia y de la comunidad. Las ceremonias de igual manera sirven para promover la salud y prevenir enfermedades, dependiendo del tipo y mbito de la problemtica individual o social. Para la realizacin es importante conocer las fechas y los lugares apropiados. Ambos aspectos estn marcados en el calendario maya. No obstante, en casos especficos o de emergencia se pueden sustraer de estos requerimientos. La prctica de promocin y prevencin es una responsabilidad socialmente compartida. Inicialmente recae en las y los terapeutas mayas por la prctica teraputica que realizan. Pero no es exclusiva de ellos, tambin realizan actividades de este tipo otros miembros de la comunidad, como las ancianas y los ancianos y los integrantes del grupo familiar. Un ejemplo singular es la utilizacin de tcnicas ancestrales en la agricultura (basadas en la cultura y la cosmovisin maya); por sta se contribuye a la salud preventiva, pues indican que en los huertos se deben cultivar plantas alimenticias y medicinales. Tambin se encontr en el estudio que las prcticas de las ceremonias son demandadas por la poblacin y las familias. Esto nos dice el nivel de conciencia sobre la prctica de promocin y prevencin de las familias y comunidades. En el siguiente recuadro se presentan las principales medidas de promocin y prevencin aconsejadas por las y los diferentes terapeutas mayas entrevistados.

COMADRONAS Higiene personal y del hogar. Buena alimentacin Cuidado especifico del embarazo No levantar cosas pesadas Cuidarse del fri y del sol Buena alimentacin Comer frutas y verduras Ingerir vitaminas prenatales Asistir a control prenatal No tomar medicamentos qumicos Hacer ejercicio Planificacin familiar Educar en salud

CURANDERAS YCURANDEROS HUESERAS Y HUESEROS Curanderas y curanderos No debe hacerse (la curacin) slo fsico sino en una relacin con el riesgo de enfermarse, con el estado psquico y en relacin con el medio ambiente. Hueseras y Hueseros La persona debe cuidarse los huesos: no salir al fro, no emborracharse, no extralimitarse en el levantamiento de cosas pesadas, no caminar mucho.

SACERDOTISAS Y SACERDOTES MAYAS La persona debe tener una buena alimentacin y mantener la armona a travs de la naturaleza y la humanidad, comer y tomar plantas medicinales cultivadas con abono orgnico y tener respeto.

PRCTICA DE ATENCIN
a. Mtodo de diagnstico Por lo general las y los terapeutas mayas, emplean procedimientos para la determinacin de las causas de enfermedad fundamentadas en la identificacin de signos corporales y de entrelazamiento con el cosmos. As, los mtodos de diagnstico se basan en la observacin para los signos, el interrogatorio para los sntomas y la palpacin como medio de corroboracin de los signos y sntomas. Las ceremonias cumplen la funcin de establecer el enlace entre el individuo o comunidad y el cosmos. En el recuadro siguiente se muestran algunos de los medios de diagnstico ms frecuentemente.

Comadronas Interrogatorio Observacin Palpacin para identificar la posicin de beb

Curanderas y Curanderos Interrogatorio Observacin Palpacin para corroborar Pulseo

Hueseras y Hueseros Interrogatorio Observacin Palpacin para identificar la posicin del hueso Comparacin de un hueso sano con el hueso del paciente.

Sacerdotisas y Sacerdotes Interrogatorio Observacin Ceremonias consultando a los abuelos para personas con problemas Lectura de signos por medio del uso de semillas (frijoles) para identificar las causas.

La atencin diagnstica, es una prctica que, por derivacin de la concepcin holstica y de equilibrio, se caracteriza por la combinacin de recursos. Una atencin diagnstica tpica comprende los procedimientos siguientes: Se realiza por atencin directa al individuo para obtener informacin concreta. Se involucra a los miembros de la familia y al grupo social de la persona para informacin relevante, tanto sobre ella como del padecimiento. Celebracin de ceremonias para obtener informacin divina. Utilizacin de recursos naturales como las semillas y otros para adivinar las causas. La prctica diagnstica es realizada dentro del contexto social y cultural de la persona afectada. Normalmente se utiliza ms de una de las prcticas diagnsticas mencionadas simultneamente.

Como se puede derivar, la prctica diagnstica de las y los terapeutas mayas es un mtodo que responde a su visin holstica y de equilibrio, con contenidos como: la informacin directa de la persona afectada obtenida por observacin, interrogacin y palpacin; informacin complementaria de familiares y otras personas; utilizacin de medios de adivinacin de las causas; por ltimo, la combinacin de prcticas de atencin fsica, espiritual y emocional.

b. Tratamiento La prctica de tratamiento vara segn la especialidad de las y los terapeutas mayas, pero los elementos que la componen corresponden a la visin holstica y de equilibrio. La variedad de recursos utilizados comprende: plantas medicinales, minerales, masajes, soplos, reduccin manual de fracturas o luxaciones, temascal, ceremonias, rituales, rezos, tcnicas secretas, entre otros. La combinacin de los recursos de tratamiento, sin embargo, es una decisin de cada terapeuta. No obstante, se pueden elaborar tipificaciones de los procedimientos segn la especialidad de atencin. En el caso de las comadronas, de acuerdo a los datos compilados, una atencin tpica comprende lo siguiente. A travs de atencin prenatal, mantienen el control de la mujer embarazada y se le prepara para el monto y despus del parto. La preparacin del parto tambin incluye a la familia y no solo a la embarazada, motivo por el cual la familia prepara los enseres que se van a utilizar en el parto: lea, agua limpia, ropa y comida. Toda esta atencin se realiza dentro de un ambiente familiar y en la casa de la embarazada, que puede ser en algunos casos en la cocina cerca del fuego porque all es ms caliente; el lugar preciso puede ser una cama, pero por lo general es el suelo (en petate, nylon) segn la decisin de la paciente y su familia. La posicin de la mujer durante

el parto puede ser hincada, parada, media sentada o acostada. Durante el parto el esposo sostiene a su esposa, tambin pueden encontrarse la mam y la suegra u otro familiar, poro siempre est acompaado. La comadrona prepara sus instrumentos: hierve las pinzas las tijeras, la pita, alista el alcohol, la ropa del beb y de la madre, prepara agitas de plantas medicinales. El beb se recibe en un trapo o una toalla, se corta el, cordn, se amarra el cordn, se cura la herida con alcohol, se limpian los ojitos, se saca la flema y le damos agita de ans. Algunas comadronas indicaron que se baa el beb inmediatamente despus del parto para poder vestirlo; otras expresaron que lo baan de uno a ocho das despus del parto. Visten a los bebs y vuelven a la atencin de la madre, para esperar el nacimiento de la placenta; una vez ocurrido la baan, regularmente en el temascal lugar en el cual le hacen masajes y sobadas para que fluya la hemorragia; por ltimo le colocan una faja alrededor de la cintura para que la matriz le quede bien y le ofrecen agitas de plantas medicinales. Entregan el beb a la madre para que inicie el proceso de lactancia. A ambos los cubren despus del bao. La placenta y el cordn umbilical en algunos casos son quemados, en otros solamente los entierran y en algunos primero los queman y despus los entierran. Proporcionan consejos a la paciente y sus familiares sobre los cuidados y la alimentacin; el ms importante es

cumplir con el reposo que debera ser de aproximadamente 20 das. En el perodo de post-parto, las comadronas visitan a sus pacientes con una diferencia en frecuencia y tiempo; puede ser en un rango de tres a veinte das, de tres a seis veces; en las visitas enfatizan en el control de la matriz, la alimentacin, la hemorragia y el control general del beb.

En el caso de las curanderas y los curanderos depende de la afeccin por la cual son requeridos pero por lo general utilizan plantas medicinales, secretos y oraciones. Adems, baos, frotadas con ceniza, sobadas, tisanas y en algunos casos aplican medicamentos orales. La atencin es en la casa de la familia o de la curandera o del curandero. Las hueseras y los hueseros atienden afecciones como fracturas, zafaduras, desgonce de los pies y manos, calambres y reumatismo. Algunas de las personas consultadas mencionaron que tambin han atendido fracturas de costillas, del cuello y de la cabeza. Los medios de tratamiento son de carcter fsico; la utilizacin de las manos como recurso teraputico en la reduccin de fracturas y desgonce, plantas medicinales y pomadas. Segn la descripcin de las personas entrevistadas, la atencin de una fractura se realiza por el siguiente procedimiento. En primera instancia determinan la posicin del hueso; enseguida frotan la parte afectada con una pomada caliente o plantas, buscan la posicin o el problema del hueso, aprietan, agarran y jalan el hueso fuertemente para reunificar o encajar los huesos. Por norma las hueseras y los hueseros atienden en su casa, aunque en aquellos casos en que el paciente se encuentre incapacitado para acudir, la curacin se realiza en casa de este ltimo. La Sacerdotisas y los sacerdotes mayas en su calidad de personas que dan consejos y orientacin espiritual realizan ceremonias espirituales (Xuculem) Segn su propia definicin a stas les llama costumbre y prcticas de

nuestros antepasados en lugares sagrados o en cerros, por lo cual ofrecen un sacrificio a Dios. Las motivaciones de la presencia de las sacerdotisas y los sacerdotes comprenden una serie de eventos sociales, considerados como trascendentales por la poblacin, entre los cuales se puede mencionar: curacin de enfermedades guiadas por los das del calendario maya, cumpleaos, bendicin de casas y de cosechas, influencias espirituales o encantos, tratar depresiones, ofrecer un sacrificio a Dios, plegaria por el funcionamiento de la medicina, un agradecimientos, limpieza de posibles influencias negativas que se puede tener en el cuerpo, examen de las fallas cometidas. En las ceremonias, segn la especificidad, se pueden realizar danzas, quema de cohetes, proporcionar la curacin al paciente, entre otras. La prctica de las sacerdotisas y los sacerdotes mayas tienen como propsito el restablecimiento del equilibrio de las fuerzas espirituales y de la naturaleza, aunque algunas personas mencionaron que tambin atienden enfermedades fsicas, para el fortalecimiento del rea espiritual de una persona o grupo. Los recursos teraputicos utilizados por las y los terapeutas mayas de cualquier tipo se pueden agrupar de la siguiente manera: Productos medicinales: plantas medicinales, minerales, aceites naturales, blsamos y jarabes naturales, guaro, pomadas y algunos medicamentos qumicos llamados populares; como Alka Seltzer, Vitapirena, Bebetina, Sal Andrews, y en caso de las y los hueseros, las pomadas o balsmicos de nombre GMS y Cofal.

Procedimientos: masajes, sobadas y baos medicinales, temascal, frotadas con plantas, prescripcin de dieta. Espirituales: ceremonias, rituales, penitencias, rezos. Lugares: en la casa de la persona o terapeuta, cerros sagrados.

continan manifestando que el uso de las plantas medicinales es la opcin preferencial

LOS RESULTADOS Y LA ACEPTACIN DE LA MEDICINA INDIGENA MAYA Las respuestas de la poblacin a las interrogantes planteadas sobre las y los terapeutas mayas y los procedimientos utilizados para la resolucin de su problemtica, se pueden sintetizar en dos expresiones: cura y funcionan. Este cura y funcionan es el punto de referencia de un proceso que inicia y se recicla entre las generaciones. La medicina indgena maya ha sido probada y mantenida por la tradicin cultural, en particular por las enseanzas de los abuelos. El proceso depende tanto de las familias que requieren sus servicios para sobrevivir como de las y los terapeutas que lo mantienen con sus conocimient6os y su deseo de proporcionar la salud a la poblacin El punto de inicio de este complejo sustento social y cultural son entonces las familias. En todas las entrevistas realizadas a la poblacin, en su calidad de miembros de una familia se puedo establecer que como unidad social, mantienen un conocimiento sobre la prevencin de la salud en sus manifestaciones fsicas y emocionales. As mismo, sobre las rutas a seguir en caso se altere la salud de uno de los miembros. As, el primer diagnstico de la enfermedad se realiza en el seno de la familia, con la finalidad de buscar y preparar despus las plantas medicinales, disponibles en su entorno, adecuadas al padecimiento. Si los resultados no responden a las expectativas de esta primera atencin, buscan el consejo o prescripcin de cualquiera de las especialidades de la teraputica maya. Las y los terapeutas mayas mencionados con mayor frecuencia, en las entrevistas, son la curandera y el curandero, la huesera y el huesero y la comadrona. La accin de las familias en el sentido descrito indica que social y culturalmente disponen de mecanismos de prevencin y tratamiento temprano, los cuales se sustentan en conocimiento, diagnstico y

La opcin por uno u otro recurso depende de la enfermedad y su causa. En algunos casos existen opciones, como por ejemplo en casos de diarrea, se puede utilizar plantas o medicamentos. Sin embargo, en aquellas enfermedades que no tienen equivalentes culturales, la opcin nica es la medicina indgena maya; en casos como el mal de ojo o susto, se deben utilizar los procedimientos teraputicos mayas y los recursos de plantas medicinales. El uso de recursos no necesariamente originados en la localidad y la cultura, por ejemplo los medicamentos qumicos, est acomodado a la prctica ancestral. Significa que se utiliza como complemento o como un recurso disponible adicional, pero al cobijo de la concepcin bsica de salud. O sea que el recurso disponible adicional, se culturiza bajo la concepcin maya. Este es el caso de las comadronas que en su instrumental de atencin disponen de: tijeras, algodn, mantas, alcohol, jabn, vendajes, balanzas y pinzas. Sin embargo, las y los terapeutas mayas manifiestan poca anuencia a utilizar combinaciones o mezclas entre las plantas medicinales y los productos qumicos populares, segn se pudo determinar por los datos recabados. Las curanderas y los curanderos parecen los ms propensos a la utilizacin de las combinaciones o mezclas, aunque

tratamiento preliminar. Esto se sintetiza en un acto social de auto - cuidado con recursos naturales a su alcance, opcin por sus terapeutas mayas y confianza en su modelo de medicina. Por esta tradicin y reproduccin de los hbitos de convivencia social, las familias legitiman de las y los terapeutas mayas. En palabras las personas entrevistadas el valor cultural de las y los terapeutas maya se resumen en los siguientes trminos: Tienen experiencia y conocimientos, tenemos buena experiencia con ellos, no cobran mucho, estn en la comunidad, estn cerca, curan con monte, son amables, atienden bien, son respetados en la comunidad, son importantes y tienen vocacin para su trabajo. Las apreciaciones sobre las y los terapeutas mayas se extienden a los recursos utilizados en sus mtodos de curacin. As, las familias validan positivamente el uso de las plantas medicinales y los dems procedimientos como los baos en el temascal y las tcnicas utilizadas por las y los terapeutas mayas como las frotadas y sobadas. La extensin del juicio de valor positivo a los elementos que componen la prctica de medicina indgena maya indica la eficacia de la misma, en los mrgenes de su contexto cultural. En tanto se mantengan las expectativas la poblacin sobre su eficacia sta ser una de las expresiones ms importantes, para el sostenimiento de la identidad cultural de los pueblos mayas. Por tanto, el modelo sintetizado en estas secciones, mantendr su vigencia y reciclar el conocimiento sobre prevencin y tratamiento, as como de la organizacin de la teraputica. MEDICINA ALTERNATIVA Y COMPLEMENTARIA La medicina complementaria y alternativa es el conjunto de sistemas, prcticas y productos, mdicos o no, que no se consideran parte de la medicina convencional, porque no se someten al mtodo cientfico. Por tanto, se encuadran en la

categora de pseudo ciencias. La medicina complementaria

se utiliza conjuntamente con la medicina convencional. Un ejemplo de terapia complementaria es el uso de aromaterapia para ayudar a mitigar la falta de comodidad del paciente despus de la ciruga. Generalmente, su base fsica est en el efecto placebo o, simplemente, en que un ambiente agradable puede favorecer la curacin. La medicina alternativa

se utiliza en lugar de la medicina convencional. Un ejemplo de una terapia alternativa es el empleo de una dieta especial para el tratamiento del cncer en lugar de la ciruga, la radiacin o la quimioterapia recomendados por un mdico convencional. Evidentemente, esto puede ser un importante riesgo para el paciente, ya que se puede reemplazar una terapia realmente til por otra que, simplemente, no funciona. Otros trminos para medicina complementaria y alternativa incluyen medicina o atencin de la salud no tradicional, no convencional, no probada an e irregular.

Medicina convencional La medicina convencional es la medicina segn la practican aquellas personas que tienen ttulos de M.D. (doctor en medicina) o D.O. (doctor en osteopata), as como los otros profesionales de la salud, como el fisioterapeuta, los psiclogos, terapeutas ocupacionales, podlogos, logopedas y enfermeros titulados. Otro trmino para la medicina convencional, fundamentalmente la farmacolgica o la estrictamente mdica, es medicina aloptica o alpata; tambin, medicina occidental, formal, ortodoxa y ordinaria y biomedicina. Algunos profesionales de medicina convencional son tambin profesionales de medicina complementaria y alternativa Medicina integrativa La medicina integrativa, combina terapias mdicas formales y terapias de la medicina complementaria y alternativa para las cuales existen datos cientficos de alta calidad sobre su seguridad y eficacia. Principales tipos de medicina complementaria y alternativa El Centro Nacional de Medicina Complementaria y Alternativa (NCCAM) de los Estados Unidos clasifica las terapias de la medicina complementaria y alternativa en cinco categoras o dominios: 1. Sistemas mdicos alternativos 2. Enfoque sobre la mente y el cuerpo 3. Terapias biolgicas 4. Mtodos de manipulacin y basados en el cuerpo 5. Terapias sobre la base de la energa. Sistemas mdicos alternativos. Los sistemas mdicos alternativos se construyen en torno a sistemas completos de teora y prctica. A menudo, estos sistemas han evolucionado de manera

separada y antes del enfoque mdico convencional. Ejemplos de sistemas mdicos alternativos occidentales son la homeopata y la naturopata. Ejemplos de otros sistemas no occidentales son la medicina china tradicional y Ayurveda. Enfoque sobre la mente y el cuerpo La medicina de la mente y el cuerpo utiliza una variedad de tcnicas diseadas con el fin de afianzar la capacidad de la mente para afectar la funcin y los sntomas corporales. Algunas tcnicas que se consideraron medicina complementaria y alternativa anteriormente se han formalizado (por ejemplo, grupos de apoyo a pacientes y terapia cognitiva y conductual). Otras tcnicas para la mente y el cuerpo an se consideran medicina complementaria y alternativa, incluida la meditacin, la oracin, la curacin mental y las terapias que emplean soluciones creativas como el arte, la msica o la danza. Terapias biolgicas Las terapias biolgicas en la medicina complementaria y alternativa emplean sustancias que se encuentran en la naturaleza, como hierbas, alimentos y vitaminas. Algunos ejemplos incluyen el uso de los suplementos dietticos, el uso de productos de herboristera, y el uso de otras terapias denominadas naturales, aunque an no probadas desde el punto de vista cientfico (por ejemplo, el uso de cartlago de tiburn en el tratamiento del cncer). Algunos usos de los suplementos dietticos se han incorporado a la medicina convencional. Por ejemplo, los cientficos han descubierto que el cido flico evita ciertos defectos congnitos y un rgimen de vitaminas y zinc puede retardar el avance de una enfermedad ocular denominada degeneracin macular relacionada con la edad. Mtodos de manipulacin y basados en el cuerpo Los mtodos de manipulacin (terapias manipulativas o de manipulacin) y basados en el cuerpo en la medicina complementaria y alternativa hacen nfasis en la manipulacin o en el movimiento de una o ms partes del

cuerpo. Algunos ejemplos incluyen quiroprctica, osteopata y masaje, aunque cabe destacar que muchas de las terapias que se engloban en estos 3 trminos, tambin son prctica comn y disciplinas competenciales de una profesin sanitaria, cientfica, reglada y convencional como la fisioterapia as como de la medicina manual u osteoptica (realizada por mdicos D.O.), por lo que hay que diferenciar claramente si estas terapias las aplica un fisioterapeuta/mdico o un profano, masajista, quiromasajista, componedor o sanador: en el primer caso estaramos hablando de medicina convencional o cientfica, y en los otros de alternativa. Terapias sobre a base de la energa Las terapias sobre la base de la energa incluyen el empleo de campos de energa y comprenden dos tipos: Terapias del biocampo procuran afectar los campos de energa que supuestamente rodean y penetran el cuerpo humano. La existencia de tales campos no ha sido probada cientficamente an. Algunas formas de terapias sobre la base de la energa manipulan biocampos mediante la aplicacin de presin o la manipulacin del cuerpo mediante la colocacin de las manos en o a travs de estos campos. Los ejemplos incluyen chi gong, Reiki, y toque teraputico. Terapias bioelectromagnticas implican el uso no convencional de campos electromagnticos, tales como campos de impulsos, campos magnticos o campos de corriente alterna o directa. Captulo 1 Multiculturalidad e interculturalidad en la complementacin de la medicina maya con la medicina occidental en Guatemala Jorge, mdico de profesin, lleg esa maana de marzo de 2001 a la Facultad de Medicina de la USAC preocupado por la salud de su ta. Nos coment que a ella le haban diagnosticado un problema de obstruccin arterial en la pierna derecha y a pesar de todos los tratamientos que le poda brindar la medicina convencional (occidental) el cuadro no haba cedido y el dolor era insoportable. Los mdicos tratantes haban decidido amputar la pierna, al ver que el pie adquira una coloracin de

tono violceo y se tema que se empezara a gangrenar el miembro inferior por la falta de circulacin. Sin embargo, un sobrino de la seora, tambin mdico sugiri que se consultara a otro colega, quien ha empezado a integrar algunas terapias alternativas con la medicina convencional. Ante la desesperacin de la familia le llevaron a este mdico quien les dio muchas esperanzas indicando que en 8 sesiones estara curada la seora. Se inici el tratamiento en la clnica, bajo la supervisin directa del mdico, quien prepar el ambiente encendiendo una serie de velas aromticas, puso la habitacin con luz indirecta. Le aplic por va intravenosa un medicamento convencional; mientras el medicamento goteaba, el mdico sentado a la par de la enferma le hablaba con voz pausada y entonacin clida, mientras tocaba una meloda en violn. Al final de la primera sesin el pie empez a adquirir una coloracin rosada y luego de dos semanas de tratamiento la seora se senta feliz, ya no tena dolor y poda caminar, an cuando utilizaba bastn. Al terminar el tratamiento, luego de 8 sesiones, el problema haba desaparecido por completo y la seora realizaba actividades que haca muchos aos haba abandonado. El grupo de colegas que conocimos del caso nos preguntbamos asombrados qu fue lo que la cur? El medicamento? La aromaterapia? La atencin personalizada? Creer en la posible curacin? Tener la mente abierta a otras posibilidades de interpretacin diagnstica y de teraputica? Comentamos que la medicina convencional muchas veces no logra dar respuestas a los problemas

de salud y eso frustra al mdico tratante, pero existen diferentes tipo de terapias validadas cientficamente en las que nos podemos apoyar para beneficiar a nuestros pacientes, especialmente nuestro pas tiene una gran riqueza en la medicina maya, que los mdicos convencionales rechazamos porque no conocemos y que sin embargo funcionan. En Guatemala, se reconoce a la medicina maya, como una fuente importante de recursos y prcticas locales para el tratamiento integral de diversas enfermedades, las cuales son reconocidas y bien aceptadas por la poblacin en general. La promocin y prctica de la Medicina Maya es comn en las comunidades rurales, y las experiencias que existen a nivel de campo, son desarrolladas por mdicas/os mayas reconocidos por su trabajo en el mbito local y la organizacin social. Para la complementacin de la medicina maya con la medicina occidental se considera importante en el presente captulo el abordaje de multiculturalidad, la incorporacin del enfoque de interculturalidad y la interculturalidad en salud en una sociedad configurada por diversas expresiones socioculturales que dan un carcter multitnico, pluricultural y multilinge a la nacin guatemalteca. Se pretende promover un proceso de complementacin entre la medicina maya y los servicios de salud pblica, fundamentados en la temtica arriba mencionadas, para la resolucin conjunta de las necesidades y problemas de salud de la poblacin en general. A. Multiculturalidad La multiculturalidad es una: Nocin descriptiva con la cual se da cuenta de la existencia de una multiplicidad de culturas en un mismo territorio o mbito geo-

poltico, sin hacer referencia a la posible calidad de la relacin entre culturas (Ziga,1995-39) Se entiende el contexto de multiculturalidad como una realidad de la diversidad cultural. La existencia y coexistencia de hecho de varias culturas diferentes entre s en un mismo territorio. La Multiculturalidad hace nfasis en las diferencias culturales. Tomado de www. Arte maya.com Con lo anterior podra decirse entonces que Guatemala, desde los inicios de su historia, se ha caracterizado por su multiculturalidad, dado a su diversidad cultural. Los Acuerdos de Paz firmados en la dcada de los noventa reconocen a Guatemala como una nacin formada por varios pueblos con identidad y culturas propias. En este sentido, los acuerdos no han hecho ms que ratificar una realidad imposible de ocultar. Para el efecto un primer paso que debemos dar es conocer y reconocer que somos culturalmente un pas diverso. Hay que reconocer la diversidad, es decir la multiculturalidad, y darle a cada pueblo un lugar igual. Un mismo respeto, Un mismo trato, Un lugar en la determinacin de nuevas perspectivas del pas. Pero adems de la multiculturalidad se debe tomar en cuenta el pluralismo cultural que no es ms que la forma de pensar y de establecer relaciones con los dems. Fundamentndose en el derecho que tienen todas las personas de practicar su propia cultura. As mismo se basa en la certeza de que se puede convivir en armona en sociedades, grupos o comunidades con diferencias culturales, religiosas o lingsticas. 1. Guatemala y sus diferentes culturas Guatemala es una nacin multitnica, pluricultural y multilinge, una realidad ratificada por los Acuerdos de Paz firmados en la dcada de los

noventa, reconociendo a Guatemala como un pas formado por varios pueblos con identidad y cultura propias; manifestado en la presencia de cuatro pueblos que son el pueblo maya conformado por 21 grupos tnicos, pueblo garfuna, el pueblo xinca y el pueblo ladino o mestizo. El pueblo Maya +/- 60% de la poblacin El pueblo Ladino +/- 39% de la poblacin; El pueblo Garfuna, +/- el 1%; y El pueblo Xinca, menos del 1% (Comg,1992) A su vez el pueblo Maya se conforma con veintiuna comunidades lingsticas. Naturalmente, a estos veintin idiomas Mayas, hay que agregar el idioma Castellano del pueblo Ladino, el Garfuna y el Xinca, que suman un total de veinticuatro idiomas hablados en el territorio guatemalteco. Es por esta cantidad de lenguas y las cuatro culturas que se afirma que la sociedad guatemalteca es multilinge y pluricultural. A ese respecto el Acuerdo sobre Identidad y Derechos de los Pueblos Indgenas (1995) establece que: Se reconoce la identidad del pueblo maya as como las identidades de los pueblos garfuna y xinca, dentro de la unidad de la nacin guatemalteca, y el Gobierno se compromete en promover ante el Congreso de la Repblica una reforma de la Constitucin Poltica de la Repblica en este sentido La pluralidad de las expresiones socioculturales del pueblo maya que incluyen los Ach, Akateco, Awakateko, Chorti, Chuj, Itza, Ixil, Jakalteco, Kanjobal, Kaqchikel, Kiche, Mam, Mopan, Pocomam, Pocomchi, Qeqchi, Sakapulteko, Sikapakense, Tectiteco, Tzutujil y Uspanteco, no han alterado la cohesin de su identidad. Los cuatro idiomas con mayor nmero de hablantes, adems del espaol son los siguientes: Kiche, Mam, Kaqchikel y Qeqchi. De ellos el Qeqchi es el que cuenta con el menor nmero de hablantes, mientras que los otros tres son utilizados por ms de un milln de indgenas por idioma. (Contexto sociocultural de Guatemala, Azmitia, 2002) B. Interculturalidad Para aclarar y difundir el concepto de

interculturalidad en este captulo, consideramos importante distinguirlo de otros, como el de multiculturalidad que reconoce la existencia y coexistencia de varias culturas diferentes, es decir, reconoce la diversidad cultural de nuestro pas. En cambio, La Interculturalidad es una nocin prospectiva y tica, denota intencin, deseo de superar el dbil o inexistente equilibrio de la simple coexistencia de la pluralidad (Ziga, 1995:39) La interculturalidad reconoce la diversidad, pero adems establece vnculos, relacin, convivencia entre los pueblos culturalmente diferentes. Entre los principales elementos para generar un proceso de complementacin de la medicina maya con los servicios de salud con enfoque intercultural tenemos: la comunicacin, cambio, adquisicin de actitudes en relacin a la salud, investigacin participacin, accin. COMUNICACIN: Accin y efecto de hacer partcipe a otro de lo que uno tiene; consultar con otros un asunto, tomando su parecer. CAMBIO: Tomar o hacer tomar, en vez de lo que se tiene, algo que lo sustituya; intercambiar acciones como ideas, palabras sentimientos, etc. ADQUISICIN: Hacer propio un derecho (en este caso la salud) INVESTIGACIN: Estudiar o trabajar para hacer descubrimientos cientficos PARTICIPACIN: Tomar uno parte en una cosa; compartir, tener algo en comn con otro u otros. ACCIN: Posibilidad de hacer algo; El ejercicio de una potencia (Tomado de Diccionario Enciclopdico. Ocano Uno Color.1999). En Amrica Latina se comenz a utilizar los trminos Interculturalidad

y multiculturalidad hace ms de una dcada, en relacin con la educacin de las poblaciones indgenas del continente y con la idea de que tal educacin es slo para estas poblaciones y no para las noindgenas. Con el tiempo, el uso de tales trminos se ha extendido y empleado en diversos aspectos de la vida social y en este caso particular en el marco de la salud. Entre algunas definiciones de interculturalidad tenemos que: Interculturalidad implica la promocin sistemtica y gradual, desde el Estado y desde la Sociedad Civil, de espacios y procesos de integracin positiva que vayan abriendo y generalizando relaciones de confianza, reconocimiento mutuo, comunicacin afectiva, dilogo y debate; as como aprendizaje e intercambio, regulacin pacfica del conflicto, cooperacin y convivencia, sobre principios de ciudadana, derecho a la diferencia y de unidad en la diversidad. (Gimenez, 2000:26-27) La Organizacin Panamericana de la Salud seala: ... La interculturalidad est basada en el dilogo, donde ambas partes se escuchan, donde ambas partes se dicen y cada una toma lo que puede ser tomado de la otra, o sencillamente respeta sus particularidades e individualidades. No se trata de imponer, de avasallar, sino de concertar, de tolerar. El concepto de interculturalidad es el principio que rige un proceso social continuo que intenta construir relaciones de comunicacin equitativas entre individuos pertenecientes a lgicas culturales y sociales diferentes, sobre la base del reconocimiento del derecho a la diversidad. (INS, 2002) Se trata de relaciones positivas en las que no se imponen visiones o formas de vida sino ms bien se desarrollan procesos que fortalecen las identidades propias, sin

que ello limite la convivencia. La interculturalidad est estrechamente asociada con la vivencia de los valores y actitudes universalmente reconocidos como lo son: respeto solidaridad equidad, libertad, tolerancia, empata, entre otros. En la interculturalidad cada cual puede vivir su cultura sin menosprecio de la de los dems (Oscar Azmitia.2002) La interculturalidad pretende ir ms all del respeto entre los pueblos, buscando que las relaciones que de hecho existen, sean positivas y mutuamente enriquecedoras. La interculturalidad es fundamental para la construccin de una sociedad democrtica que pretende unidad en la diversidad y en la que sus diferentes culturas dialoguen y construyan juntas, ms all de la mera coexistencia. Todos somos protagonistas de la interculturalidad. La construccin de una sociedad regida por la interculturalidad es responsabilidad de todos. Demanda la igualdad en la correspondencia de uno a otro, ya que la diversidad inherente a toda sociedad hace que seamos siempre nosotros y a la vez los otros. Adems debemos reconocer que la interculturalidad promueve la relacin entre sujetos que se interpelan y que encaran en libertad la tarea de la recproca comunicacin. La interculturalidad: Tiene en cuenta las diferencias entre personas y grupos, las convergencias entre ellos, los vnculos que unen la aceptacin de los derechos de los pueblos, de los valores compartidos, las normas de convivencias ya legitimadas y aceptadas, las instituciones comnmente utilizadas aunque requieran adaptacin y mejora, los intereses comunes en desarrollo local, la identidad nacional en algunos casos y otros puntos en comn. La incorporacin de la interculturalidad a la vida diaria promueve cambios y actitudes dirigidos a lograr: La igualdad de los seres humanos ante la ley El derecho de los seres humanos a la diferencia La igualdad de las culturas como expresiones creativas

y genuinas de la humanidad El reconocimiento legtimo del otro El convencimiento de que existen puntos en comn y vnculos que unen La conciencia de que es preciso aprender a convivir entre culturas diferentes El reconocimiento de que las culturas no se desarrollan aisladamente El aprovechamiento mutuo de las convergencias La conviccin de que la interculturalidad es un requisito indispensable para el desarrollo integral, sostenible e incluyente En el mbito de la Salud: La adecuacin personalizada en lo personal, lo familiar y en lo comunitario por parte del personal que brinda atencin en salud. El reconocimiento de las diversas concepciones y prcticas en salud en el contexto guatemalteco El reconocimiento de concepciones y prcticas de salud de otras culturas La interculturalidad, bien apropiada e interiorizada, es una de las mejores maneras de tomarse de la mano, Significa caminar juntos hacia el desarrollo social sin perder la identidad cultural. (Roncal.2002) 2. La Interculturalidad en el caso de Guatemala: Desde la variedad de concepciones y prcticas sobre interculturalidad, se parte del relacionamiento social que, teniendo bases econmicas, polticas, ideolgicas y culturales, avanza hacia el respeto, la convivencia y el desarrollo humano desde la equidad y la diversidad; en el marco de un Estado democrtico, social y pluricultural que incluya, libremente, a los diversos pueblos de Guatemala. (INS.2002) Como de todos es sabido, en nuestro pas, las relaciones intertnicas han existido siempre, con un tipo de relaciones histricamente desiguales y el gran reto es dar un paso a un empoderamiento que construya una relacin equitativa entre los diferentes grupos culturales de Guatemala. En los Acuerdos de Paz, el proceso de interculturalidad se ha fortalecido, haciendo nfasis en la diversidad del pas y el derecho legtimo de que cada persona y cada pueblo conozcan, valoren, respeten y promuevan su propia identidad y cultura y la de los otros pueblos.

Aspecto importante que es necesario llevarlo a la vida prctica, para un empoderamiento que lleve a nuestro pas a la construccin de una sociedad ms solidaria y equitativa. En Guatemala la interculturalidad, como modelo, viene perfilndose como una nueva forma de relacin social ms humana, solidaria y justa. Toma este perfil principalmente en la interaccin de personas de diferentes identidades culturales. (Roncal,2002) En un pas como el nuestro, en donde conviven diferentes culturas, es importante que cada guatemalteco tenga plena conciencia y acepte que existe diversidad de formas de apreciar al mundo, diversidad de costumbres y creencias. Tambin es importante tener un pensamiento abierto para entender por qu existen esas diferencias y por qu son valiosas. El enfoque de convivencia intercultural, en el caso guatemalteco, establece una relacin, al menos, entre dos culturas diferentes. No obstante esa relacin entre lgicas culturales se da consciente e inconscientemente, planificada o no, y es parte de las transacciones que se dan a lo largo del tiempo entre las personas, familias y culturas diferentes. Tener conciencia intercultural significa comprender y aceptar que la cultura de cada pueblo es valiosa y con elementos que aportar para el enriquecimiento y desarrollo de la humanidad. Significa tener claro que todas las culturas que coexisten en Guatemala tienen igual valor y que es muy importante preocuparse por conocerlas para que exista mayor comprensin entre todos, El conocimiento mutuo genera respeto y tolerancia, dos factores importantes para que haya paz entre los pueblos(Simac,1994)

C. INTERCULTURALIDAD EN SALUD La OPS/OMS en 1997 define: La interculturalidad en salud como la capacidad de moverse entre los distintos conceptos de salud y enfermedad, los distintos conceptos de vida y muerte, los distintos conceptos de cuerpo biolgico, social y relacional...en el plano operacional se entiende la interculturalidad como potenciar lo comn entre el sistema mdico occidental y el sistema mdico indgena...respetando y manteniendo la diversidad La convivencia de varias culturas en Guatemala con diferentes cosmovisiones, costumbres y tradiciones, ha determinado la existencia de modelos de salud paralelos y en algunos aspectos relacionados; de la medicina como ciencia y prctica social. La medicina maya y la medicina occidental. La importancia de incorporar el enfoque intercultural en las polticas y en la mstica del personal de los servicios del sistema oficial de salud, obedece a la necesidad de que los servicios que se brindan a la poblacin deben ser dotados de una visin basada en el reconocimiento y respeto de la diversidad cultural de nuestro pas y la participacin de las comunidades y pueblos en el diseo de estrategias y programas. Identificacin de algunas diferencias entre los dos modelos de salud mayoritarios en el pas: Modelo biomdico y caracterstica: Modelo Maya La patologa Objeto principal de abordaje: La percepcin de estar enfermo Biomdica Ciencia Psico-socio-cultural Espiritual y energtico Instrumento: medicamento (farmacolgica Eficacia* Contexto teraputico Energtica *La eficacia curativa puede ser farmacolgica, simblica y energtica

Medicinas que histricamente, han coexistido y por lo tanto han respondido a las diferentes necesidades de la poblacin para la resolucin de los problemas de salud y enfermedad (ASECSA.2002). Consideramos que esto redundar en una percepcin para promover mejoras, adecuaciones y servicios complementarios que fomenten la calidad, la accesibilidad y la satisfaccin de la poblacin y el personal que labora en los servicios de salud pblica. Esta forma de relacin positiva facilita que la poblacin tenga accesibilidad y haga uso de los diferentes servicios de salud comunitarios e institucionales. La prctica social se basa en la complementariedad de las personas, conocimientos y esfuerzos a travs del reconocimiento, respeto y coordinacin de esfuerzos, con el objetivo de resolver las necesidades y los problemas de salud de la poblacin. El intercambio de elementos entre sistemas de salud prevalecientes en diferentes culturas es un fenmeno histrico en nuestro pas. Tal es el caso de la medicina maya que, como expresin de la cultura viva, es practicada y aceptada por diversos sectores de la poblacin. La diversidad de factores culturales que influyen en la interpretacin del proceso salud-enfermedad y la importante fuente de recursos y prcticas que conlleva la aplicacin de la medicina maya, para solucin o alivio de las diversas manifestaciones que afectan el bienestar fsico, mental o social, de la poblacin en general llevan al Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social a proponer el rescate, valoracin y el estudio de mtodos y prcticas, de la Medicina Maya y la consecucin de medios para su complementacin a las redes del Sistema Oficial de Salud, promoviendo un proceso integrador y de respeto en el cual la poblacin llegue a los servicios de salud con mayor confianza y aceptacin. 1. Pertinencia intercultural en salud La pertinencia intercultural en salud se define como el proceso de adecuacin de las intervenciones sanitarias a la cultura local, con perspectiva a desarrollar un proceso de complementacin articulacin de los diferentes marcos conceptuales y prcticas en salud que existan tanto en el mbito

institucional como en comunitario.(Hacia un primer nivel de atencin en salud incluyente. INS- 2002) En tal sentido, el propsito del enfoque intercultural en salud, se refiere a la adecuacin personalizada a la persona, la familia y a la comunidad que incluye la aceptacin, respeto, comprensin de la multiculturalidad y la bsqueda de una relacin equitativa. Algunas Barreras mdicas que se pueden encontrar: La inexperiencia y desconocimiento profesional de los factores sociales y culturales que influyen en la salud, y el comportamiento frente a los servicios de salud (particularmente entre grupos indgenas y estratos socio-econmicos bajos). El miedo a la competencia de los practicantes de la medicina tradicional, quienes se cree podran quitarle sus pacientes. Kroeger A, Luna 1992. p.:42-44. Entendindose esta como: La relacin entre las culturas basada en la equidad, en el reconocimiento de la validez de las otras opciones y, el establecimiento del respeto mutuo y no slo de la tolerancia. La pertinencia interculturalidad en la salud est en la bsqueda de una relacin equitativa que facilite el acceso y uso de los diferentes servicios de salud comunitarios e institucionales por parte de la poblacin. Ello encontrar su vinculacin prctica a travs de la complementariedad de las personas y conocimientos provenientes de diferentes cosmovisiones y culturas, as como la coordinacin entre el personal de los servicios de salud y los comunitarios. (INS, 2002). Con el proceso de la visibilizacin del otro y la bsqueda de la coordinacin se empezara por destacar que los dos modelos de salud mayoritarios hoy en Guatemala - biomdico y maya- divergen actualmente en sus fortalezas y que de su complementariedad podra mejorarse el servicio a la comunidad. (INS.2002). A este respecto, lo que se desea destacar es la importancia de tener la capacidad de relacionarse de manera equilibrada y positiva ente diferentes lgicas culturales de salud, con el fin de coordinarse

y complementarse, desde un proceso de respeto y reconocimiento mutuo de todos los actores de la salud y sus prcticas, incluida la poblacin en general. En el mbito guatemalteco, la interculturalidad en salud es esencial, ya que la poblacin se expresa en diferentes lgicas culturales, que son la base de modelos de salud igualmente vlidos, pero diferentes al Modelo Mdico Hegemnico- el cual se caracteriza por una concepcin biomdica de la salud que coloca en posicin de subalternidad los conocimientos y prcticas de otros modelos, tales como los provenientes de la lgica cultural maya. (INS, 2002). A lo anterior, se suma la importancia y necesidad del reconocimiento formal de los modelos de salud, provenientes de lgicas culturales indgenas, en declaraciones y acuerdos como el Convenio 169 de la OIT de los pueblos indgenas en l989, la Iniciativa SAPIA en 1993 y los Acuerdos de Paz de Guatemala en 1996. Si bien la atencin en salud debe tomar en cuenta a las personas y comunidades como actores de su propia salud y desarrollo, la interculturalidad es una forma de mutuo reconocimiento y respeto como base para la convivencia. Tambin, es el medio para facilitar la accesibilidad y utilizacin de los diferentes servicios de salud, y con ellos, hacer posible la estrategia de promocin de la salud y el mejoramiento en la calidad de la atencin, de acuerdo a las necesidades fsicas, psquicas, sociales y espirituales de la poblacin en general La nocin de interculturalidad en salud es en s misma un proceso nunca acabado, y las premisas para construirla se dan a partir de la realidad, para promover otras condiciones y experiencias ms favorables. Debe abarcarse ms

all de lo estrictamente considerado como campo de la salud, involucrar relaciones equitativas, respetuosas de las diferencias polticas, econmicas, sociales, culturales, religiosas, etreas, lingsticas, de gnero y generacionales, para construir comunidades rurales ms sanas y justas. (INS, 2002) 2. Factores que favorecen y dificultan la interculturalidad en la salud en Guatemala: FAVORECEN La confianza Reconocimiento mutuo Comunicacin efectiva Aprendizaje mutuo Cooperacin Convivencia social DIFICULTAN: Marcos conceptuales diferentes Estereotipos Formas de enseanza/ aprendizaje no adecuada Discriminacin Prejuicios La operacionalizacin de estos factores supone el cumplimiento de las normativas de: dilogo fundamentado en el respeto a la diferencia, madurez ante las contradicciones surgidas en el trabajo, respeto y confianza mutuas, participacin representativa, la consulta, el consenso y la convergencia de objetivos comunes. Estas normativas traducidas a la prctica se orientan fundamentalmente a: -Combatir las relaciones excluyentes y discriminatorias. -Lograr las relaciones de equidad entre los diferentes pueblos, culturas, etnias. -Establecer formas de poder compartido -Mejorar la accesibilidad de los servicios, la calidad de atencin y -La mejora de las condiciones de vida y salud de la poblacin. Slo tomando

en serio esto, Guatemala podr ser una nacin multitnica, plurilinge y multicultural, en donde las oportunidades sern equitativas y los problemas sern superados en colectividad. 3. Complementacin de acciones y formas de atencin en salud con enfoque intercultural Para una sociedad como la nuestra con una existencia de diferentes lgicas culturales que, si bien se relacionan y mantienen un permanente contacto, tienen una percepcin diferente entre ellos del proceso salud-enfermedad. El reconocimiento de la gran heterogeneidad conceptual y prctica en salud en el contexto guatemalteco, implica la identificacin de conjuntos socio-culturales que reproducen estas matrices culturales de salud. A partir de ellas, se gestan y mantiene a sus curadores legitimados por la eficacia objetiva y simblica que el colectivo reconoce en ellos y que se sostiene a travs del tiempo (Menndez, 1990:54-70) Es necesario comprender la importancia de realizar acciones en salud que incluyan los diferentes conceptos y prcticas de salud que se expresan en las diferentes culturas que alberga nuestro pas. Slo en esa medida, se espera cubrir la amplia gama de necesidades de salud de la poblacin y complementar las diversas formas de atencin y organizacin en salud histricamente desarrolladas por los grupos culturales que integran la sociedad guatemalteca. Para dicha complementacin se debe considerar que existe una concepcin y prctica Mdica Maya especialmente en comunidades indgenas que es diferente a la Medicina Occidental GNERO El gnero es concebido como una construccin histrico-cultural que prescribe determinadas formas diferenciales de pensar, sentir y ser para hombres y mujeres, es siempre un referente, una especie de concrecin socio-histrica que se juega en la cotidianidad consciente y la ms de las veces inconsciente, pero siempre con consecuencias. Lo masculino y lo femenino como construcciones sociales enunciadas, interpelan a la subjetividad que se adhiere a sus cnones reproduciendo en uno u otro sentido con o de exclusin este imaginario social, y as sus estereotipos, prejuicios y la

discriminacin social concomitante. Lo masculino y lo femenino no slo son construcciones sociales, sino tambin filtro cultural, constitucin subjetiva e interpretacin genrica del mundo. La definicin genrica es una asuncin temprana -a partir de los 24 meses de vida o antes- que transita por diferentes estadios de su desarrollo y que se constituye en un elemento bsico y estructural al articularse en ncleo y fundamento de la identidad, sobre el cual descansarn adquisiciones ulteriores que en conjunto conforman los atributos personales que nos definen. La adscripcin de lo masculino o femenino determinar un primer lugar desde el cual se posesionarn, actuarn y hablarn las personalidades segn sus vicisitudes histricas. La dualidad de lo masculino y lo femenino se manifiesta tambin en antinomias sociales como lo privado y lo pblico, la razn moral y la razn instrumental, la proteccin y la produccin, la cooperacin y la competencia que se asumen a su vez como atributos diferenciales de la feminidad y la masculinidad respectivamente, teniendo consecuencias no slo sociales, sino tambin psquicas. Lo masculino y lo femenino sin embargo, no pueden ser definidos en trminos de oposicin o negacin absoluta, sino a partir de su naturaleza histrica. Para Cixous (1998) lo masculino o lo femenino puesto en trminos de oposicin binaria est al servicio de una concepcin machista, lo cual no implica el borramiento o negacin de las diferencias. La maternidad y la feminidad como constantes histrico-sociales deben trascender la obviedad funcional de la socializacin primaria, la educacin y la simple imitacin de roles, donde las madres maternalizan a sus hijas. Como explicacin, tampoco es suficiente enunciar la reproduccin de la maternidad y la feminidad a partir de aquellas constelaciones sociales que contribuyen a definir sus contornos culturales; as mismo las explicaciones de corte intrapsquico, segn Chodorow (1984), son metodolgicamente inadecuadas para dar cuenta de los procesos de un fenmeno tan complejo como el que nos ocupa. Se trata entonces de reconocer la interioridad y la exterioridad, lo psquico y lo social, lo masculino y

lo femenino en su particular y compleja vinculacin. La dualidad entre lo masculino y lo femenino determina unas ciertas sensaciones, percepciones, cogniciones y prcticas diferenciales que se perpetan a s mismas. La sexualidad como invento histrico reproduce irracional y espontneamente las prcticas hegemnicas masculinas, sin enjuiciarlas, ni siquiera enunciarlas. Naciones Unidas estableci el 11 de octubre como el Da Internacional de la nia. En Guatemala se tiene de ellas el 20.5% de la poblacin equivalente a 2,941.000. Todas las mediciones de la realidad social y econmica del pas demuestran que ser nia, pobre, indgena y residente del rea rural es garanta de estar colocada en el ltimo lugar. Embarazos a temprana edad, abusos sexuales, explotacin laboral y falta de educacin son los principales derechos que se les violentan a las nias y en los que sufren mayor discriminacin, Entre enero y agosto de este ao 2012 un mil 442 nias de 10 a 14 aos han dado a luz, lo que supone que han sido abusadas sexualmente. La mitad de los casos ocurrieron en los departamentos de Alta Verapz, San Marcos, Quetzaltenango y Quich Eso solo es un punto en el iceberg seala Mara Machicado, representante de ONU mujeres. Machicado agrega que el subregistro en este tipo de violaciones es muy grande. Se calcula que cada da ocho nias menores de 14 aos se convierten en madres. En cuanto a la explotacin laboral, aseguran que existen muchos casos de menores que son trasladadas de las reas rurales a urbanas para que trabajen en oficios domstico, sin remuneracin, con el argumento de que les dan comida y techo. En el aspecto educativo, solo el 44% de nias llegan al ciclo bsico y 22% al diversificado. En

la primaria donde se concentra la mayor cobertura el 93% estn matriculadas. Ejercicio: Explique con sus palabras estos conceptos: multiculturalidad, interculturalidad y gnero Refiera cinco experiencias relacionadas a la interculturalidad en salud que usted haya vivido y cmo las afront, o que le hayan contado. Reflexione respecto a los planteamientos relacionados con la complementariedad respondiendo Est de acuerdo con ese planteamiento? Cul es el Modelo Mdico en el que usted se desenvuelve? Es eminentemente biologista? Incorpora aspectos del contexto social, econmico y cultural en la interpretacin del origen de la enfermedad? Esta complementacin de la prctica de la medicina maya y la medicina occidental constituyen la base para trabajar en el mbito de la salud partiendo de considerar a la poblacin como sujeto o actor permanente en el cuidado de la salud, y para adecuar los servicios de salud a la poblacin, al desarrollar un enfoque de interculturalidad en su prestacin. Con el enfoque de interculturalidad en salud se pretende, consolidar la comunicacin efectiva con la comunidad, garantizando el acceso real de la poblacin maya y campesina a una atencin mdica respetuosa y de calidad, que atienda los problemas de salud que no resuelven los mdicos mayas, y que facilite el acceso a procedimientos que la mayora de la poblacin no puede acceder dadas las condiciones econmicas, como cirugas, urgencias y mtodos sofisticados de diagnstico.

Glosario DISCRIMINACIN: Apartar, distinguir, diferenciar una cosa de otra. Tratar con inferioridad a una persona o a un grupo social por motivos raciales, culturales religiosos, etc. EMPATA: Disposicin positiva para relacionarse, para convivir con los dems y su cultura. ESTEREOTIPO: Idea arraigada sobre la subjetiva y supuesta superioridad de una persona con relacin a otra. Normalmente conlleva sentimientos de desprecio y marginacin. EQUIDAD: Igualdad de nimo. Cualidad que consiste en dar a cada uno lo que se merece por sus mritos o condiciones. Cualidad que consiste en no favorecer en el trato a uno perjudicando a otro. INTERCULTURALIDAD: Conjunto de actividades y disposiciones destinadas a terminar con los aspectos y resultados negativos de las relaciones interculturales conflictivas. Tambin puede entenderse como una contribucin al establecimiento de las relaciones pacficas, al mutuo entendimiento, al derecho a vivir la propia cultura, a la tolerancia, y a la autodeterminacin cultural. MULTICULTURALIDAD: Realidad de la diversidad cultural. La existencia y coexistencia de hecho de varias culturas diferentes entre s en un mismo territorio. OIT: Organizacin Internacional del Trabajo. Sede Ginebra. PLURICULTURALIDAD: Es la situacin ideal de la diversidad cultural que se objetiva en el reconocimiento y respeto de dicha diversidad como paso previo a consolidad la unidad nacional con caracterstica pluricultural. PREJUICIO: Doctrina antropolgica o poltica que se basa en sentimientos de superioridad y que motiva la persecucin de un grupo o grupos tnicos considerados como inferiores. RESPETO: Consideracin sobre la excelencia de alguna

persona o cosa, sobre la superior fuerza de algo que nos conduce a no faltar a ella, a no afrontarla. SOLIDARIDAD: Entera comunidad de intereses y responsabilidades. En sociologa, caracterstica de la sociabilidad que inclina al hombre a sentirse unido a sus semejantes y a la cooperacin con ellos. SAPIA (iniciativa) Iniciativa de Salud para los Pueblos Indgenas de Amrica. TOLERANCIA: Disposicin a admitir en los dems una manera de ser, de obrar o de pensar distinta de la propia.

PROGRAMA NACIONAL DE MEDICINA POPULAR TRADICIONAL Y ALTERNATIVA

Tomando en cuenta lo anterior, se crea El Programa de Medicina Popular Tradicional del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social, con el fin de poder viabilizar las acciones que se exponen en la propuesta citada. El presente documento tiene como finalidad la presentacin del programa de una manera estructural desde su marco de referencia y una seccin de antecedentes que brindan informacin general sobre la temtica de medicina tradicional, tambin incluye un marco legal en la que se sustenta la creacin del programa. As mismo, incluye una la visin y misin que con el fin de orientar el que hacer del programa para los prximos cinco aos en cuanto a la creacin de condiciones polticas estratgicas, normativas y operativas para el desarrollo de un sistema de salud incluyente, promoviendo la prestacin de servicios culturalmente accesibles y aceptados. Lo anterior establece las bases para la definicin de objetivos y estrategias ms las matrices generales con sus respectivos indicadores en los diferentes niveles de intervencin. Por ultimo se presenta la organizacin del programa, dividido en las siguientes unidades de trabajo: regulacin tcnico-normativa, investigacin y articulacin de la medicina popular tradicional a los servicios de salud, formacin y capacitacin de recursos humanos, informacin y divulgacin de resultados, fortalecimiento y coordinacin local. Definindose para cada una de ellas sus objetivos, funciones y estrategias. Cuando se aborda la temtica de la medicina tradicional y alternativa en Guatemala, es importante resaltar que a la fecha se carece de una legislacin que reconozca y valore toda la gama de conocimientos, mtodos y

El reconocimiento a la Medicina Popular Tradicional-MPT -, como una importante fuente de recursos y prcticas locales, es el resultado de la aplicacin y sabidura de las poblaciones, cuya base es su cosmovisin, la cual sirve para el tratamiento integral de diversas afecciones. Constituye un sistema de salud en s misma, la cual es reconocida y aceptada por la poblacin en general, por lo que se considera necesario visualizarla como alternativa de provisin de atencin de salud, sin subestimarlo por el sistema oficial de salud. (4) La operacionalizacin de los Acuerdos de Paz a travs del Plan Nacional de Salud 2000-20041 genera por parte del Ministerio de Salud Publica y Asistencia Social una respuesta inmediata que conllevo a la elaboracin de una propuesta de desarrollo a finales del ao 2000, denominada: La Medicina Popular y Tradicional y su Articulacin a las Redes del Sistema Oficial de Salud, la cual define tres niveles de intervencin: El poltico, tcnico-normativo y el operativo.

prcticas en los cuales se basan stos modelos de atencin alternativos al sistema oficial de salud. A pesar de que el Cdigo de Salud y la Reforma del Sector Salud, contemplan la creacin de mecanismos para la incorporacin de la medicina popular tradicional y otros modelos alternativos, en la prestacin de servicios de salud, el sistema oficial de salud, se caracteriza por tener un enfoque predominantemente biologista, el cual rechaza y subestima otras propuestas de atencin. As mismo es importante indicar que la prestacin de servicios de salud se ve afectada por la dificultad de acceso, que se refleja en las limitaciones econmicas (atencin costosa), geogrficas (servicios inaccesibles), lo que incide en la cobertura y calidad de los servicios ofertados a la poblacin. Tambin existe una barrera lingstica y cultural (otra forma de entender la vida, la salud, la enfermedad y la curacin), que genera desconfianza y rechazo por parte de la poblacin, pues tanto el tratamiento como la atencin brindadas, muchas veces estn fuera de contexto o bien no recibe una adecuada orientacin. Tomando en cuenta lo anterior, El Programa Nacional de Medicina Popular Tradicional y Alternativa, tendr la responsabilidad de coordinar a nivel interinstitucional y con las redes sociales locales, regionales y nacionales la creacin de condiciones para la estructuracin de un sistema de salud que reconoce, respeta, valora y practica la medicina popular tradicional y otros modelos alternativos de atencin. Esto a travs de la formulacin de polticas, estrategias, normativas y acciones; operativas que aborden diferentes mbitos de la medicina popular tradicional y alternativa. Las estrategias generales del proceso buscan facilitar la participacin social en el desarrollo de las acciones del programa, el establecimiento de mecanismos de negociacin, dilogo y consenso para definir las prioridades que debe abordar el programa para lograr la articulacin y complementacin del sistema oficial de salud,

con la medicina popular tradicional y otros modelos alternativos de atencin, promoviendo la prestacin de servicios culturalmente accesibles y aceptados. Es importante para el logro de estas acciones, la sensibilizacin de los diferentes actores involucrados en el proceso para propiciar el establecimiento de un sistema de salud incluyente, buscando la incidencia en el nivel poltico, tcnico-normativo y operativo. La Constitucin Poltica de la Repblica de Guatemala, en los artculos 93, 94 Y 98, enfatiza el derecho a la salud que tiene la poblacin sin discriminacin alguna; la obligacin del Estado sobre la salud, la asistencia social y la participacin de las comunidades activamente en la planificacin, ejecucin y evaluacin de los programas de salud. (27) El Cdigo de Salud, en su artculo 161, define que el Estado a travs del Sector, incorporar, regular y fortalecer los sistemas alternativos, como la homeopata, la medicina natural, la medicina tradicional, medidas teraputicas y otras para la atencin de la salud, estableciendo mecanismos para su autorizacin, evaluacin y control. En sus artculos l64 y l65, define a los productos fitoteraputicos y zooteraputicos, estableciendo un sistema de vigilancia y control sobre la accin de los mismos. (28) En los Acuerdos de Paz, suscritos por el Gobierno en el ao de 1996, se hace nfasis en valorar la importancia de la medicina indgena y tradicional y promueve el estudio y rescate de sus concepciones, mtodos y prcticas. (29) El Plan Nacional de Salud 2000 - 2004, en su poltica dos, contempla la articulacin de los servicios tradicionales de salud con los servicios institucionales. La poltica

siete: establece la incorporacin de un vademcum para su uso en los servicios de salud; la definicin de un listado bsico de plantas medicinales para su uso en las normas de atencin; la identificacin de las redes tradicionales de salud a la red institucional; la definicin e incorporacin de la epidemiologa cultural al sistema de vigilancia del ministerio y la incorporacin de esquemas de tratamiento a las normas de atencin. (30) Dentro de los Acuerdos Internacionales con relacin a Medicina Popular Tradicional se presentan los siguientes: En la Declaracin de Salud de Centroamrica, celebrada en 1987, se acord apoyar el primer encuentro de Centroamrica, Panam y Belice para el rescate de la Medicina Popular Tradicional. En el primer taller Hemisfrico de Salud de los Pueblos Indgenas, celebrado en 1993, en Canad, se abord la operacionalizacin de la Iniciativa Salud para los Pueblos Indgenas de AmricaSAPIA, en la que se trata de generar un proceso basado en el respeto de los valores propios de cada cultura con la finalidad de fortalecer las identidades para el cambio necesario. Los principios establecidos en este taller, fueron confirmados en los talleres subregionales de Santa Cruz, Bolivia y Guatemala, en 1994, en los cuales se incluyen la necesidad de enfoque integral de la salud, derecho a la autodeterminacin de los pueblos indgenas, respeto y rehabilitacin de las culturas indgenas, reciprocidad de las relaciones entre los actores involucrados en los procesos y derecho a la participacin sistemtica de los pueblos indgenas a travs de sus representantes.

En la Cumbre de las Amricas celebrada en 1994 en su resolucin sobre el acceso equitativo a los servicios bsicos de salud, se establece un apoyo en lo que respecta a la poblacin indgena. (31) Guatemala ratific en el ao 1996 el convenio 169 (Pueblos Indgenas y Tribales en Pases Independientes) Objetivo general: Contribuir en la creacin de condiciones polticas y estratgicas para el reconocimiento, valoracin y rescate de la medicina popular tradicional y otros modelos alternativos de atencin, desde un abordaje en los niveles poltico, tcnico-normativo y operativo. Objetivos especficos: Desarrollar polticas y marcos legales, que favorezcan la articulacin y/o complementacin de la medicina popular y tradicional en la prestacin de servicios en el sistema oficial de salud. Promover la prestacin de servicios culturalmente accesibles y aceptados con un enfoque de atencin primaria en salud en los diferentes niveles de salud. Proteger y preservar la diversidad de modelos de atencin en los que se basa la medicina popular tradicional y alternativa. Fortalecer el recurso humano institucional y de las redes sociales: que manejan la medicina popular tradicional mediante programas de formacin y capacitacin para la entrega de una atencin en salud eficaz, segura y de calidad. Fortalecer y promover el desarrollo de investigaciones que provean elementos para la valoracin, rescate, prctica y conocimientos de los diferentes modelos alternativas de atencin, para brindar servicios de calidad, culturalmente accesibles y aceptados. Fomentar la participacin social en el mbito local, regional y nacional con enfoque intercultural, en la gestin y desarrollo de Programa Nacional de Medicina Popular Tradicional y Alternativa.

Medicina Popular Tradicional

Generalidades En Guatemala la cultura Maya de los pueblos ha permanecido viva en diferentes expresiones de la vida cotidiana, la cual se manifiesta en la visin de la vida, las relaciones del individuo y el entorno ambiental y social, la organizacin del trabajo y todo lo relacionado con su orden. Esta forma de percibir la vida y la relacin con el entorno se le denomina cosmovisin maya. La cosmovisin maya esta basada en un pensamiento holstico, el equilibrio y la espiritualidad. Los dos primeros se encuentran regulados por la espiritualidad. A travs del pensamiento holstico se establece que cada parte est en relacin con el todo universal, es de carcter integral. El equilibrio implica la armona global, teniendo que no se puede separar los fenmenos sociales de los naturales. Lo anterior lleva a entender la postulacin por el respeto por todo lo que constituye el entorno y contexto de la persona. El equilibrio entre esos dos principios se corporiza en el ser humano y constituye un estado de salud. (26) La espiritualidad, como reguladora e integradora de los procesos en la concepcin de salud y enfermedad, se manifiesta en los medios de seleccin de las personas que deben funcionar como terapeutas. Se constituye en un medio de regulacin e integracin de la concepcin y la prctica mdica especfica, es practicada por todas las y los terapeutas mayas. En la tradicin es el elemento que equilibra el estado fsico, espiritual, psicolgico, emocional y social. As mismo es importante hacer referencia que la concepcin de la salud es la expresin de la vida misma e implica no slo carecer de enfermedad, sino ms bien de tener al alcance, aquellos factores que permiten la realizacin de la vida. En cambio la enfermedad, se concibe como un desequilibrio, el que se puede manifestar a travs de sntomas fsicos, emocionales y carenciales. El abordaje para el diagnstico, prevencin y supresin de trastornos fsicos, mentales o sociales,

en la medicina popular tradicional, difiere de la occidental, ya que el proceso salud enfermedad se visualiza como el equilibrio que debe existir entre los diferentes elementos o categoras que rodean al hombre y la mujer en la cotidianidad de su vida, respondiendo esto a la cosmovisin particular del mundo. La medicina popular tradicional constituye un sistema mdico de salud integrado por conocimientos, prcticas y recursos tanto humanos como naturales y sobrenaturales, que ofrecen respuestas para el alivio o solucin de problemas fsicos, mentales, sociales y espirituales, que hoy por hoya la entrada del nuevo milenio, estn vigentes en una gran mayora de la poblacin. Todos estos elementos se fundamentan en la cosmovisin como un eje conceptual donde se definen relaciones entre el individuo y la sociedad, con la naturaleza, con los seres espirituales y se basa en el equilibrio, la armona y la integridad. Las prcticas y recursos empleados por los diferentes grupos tnicos, constituyen un amplio y complejo sistema mdico, de origen prehispnico. El mismo esta constituido por: a. Categoras operacionales para la definicin y clasificacin de los diferentes padecimientos y enfermedades basados en su propia concepcin del mundo, las cuales se les conoce como epidemiologa cultural.

b. Un cmulo de recursos teraputicos vegetales, animales, minerales y espirituales, para el tratamiento y/ o prevencin de problemas fsicos, mentales, sociales y espirituales. c) Los terapeutas o curanderos con

diferentes especialidades. En el proceso histrico de ms de quinientos aos, stos conocimientos se sincretizaron primero con una gama de recursos teraputicos trados por los europeos, especialmente los espaoles (en su mayora fundamentados en aspectos religiosos) y ms adelante con aspectos o elementos de la medicina moderna u occidental que se han popularizado, conformando un amplio y complejo campo hasta ahora poco estudiado.

Clasificacin de las enfermedades

La existencia de dos sistemas de salud en un mismo mbito geogrfico y poblacional, basados en su propia concepcin del mundo que conducen lgicamente a una explicacin distinta de cmo se da el proceso salud-enfermedad y permiten establecer una epidemiologa particular con sus, propias tcnicas teraputicas. Esto genera padecimientos y enfermedades que no son reconocidos por el sistema oficial y los mismos han sido definidos con diferentes nombres: enfermedades culturales, sndromes de filiacin: cultural, epidemiologa popular o epidemiologa cultural. (6, 7,22). Actualmente hacen falta estudios taxonmicos de las enfermedades, a fin de comprender los fundamentos de los sistemas mdicos y la posicin intelectual que priva de ellos. A continuacin se presenta un esfuerzo de sistematizacin taxonmica diseado

por el doctor Juan Hurtado, mdico y antroplogo guatemalteco, quien propone un modelo estructural que comprende seis diferentes categoras conceptuales mayores, que permiten englobar y comprender las creencias de los diferentes pueblos indgenas, en cuanto al origen de la mayora de las enfermedades. Si bien es cierto que fue elaborado en los inicios de los aos setenta, la prctica y la experiencia de estudios recientes muestran su actual vigencia. Estas categoras son: a) las enfermedades causadas por la ruptura del equilibrio mecnico del cuerpo. b) Las enfermedades causadas por la ruptura del equilibrio emocional. c) Las enfermedades causadas por la ruptura del equilibrio calor-fro. d) Enfermedades causadas por la prdida del alma. e) Enfermedades causadas por la influencia de otros seres, naturales o sobrenaturales. f) Alboroto de lombrices. Terapeutas Tradicionales El recurso humano dentro de la medicina tradicional ha sido llamado de diversas formas: mdicos tradicionales, agentes tradicionales, mdicos indgenas, mdicos mayas, terapeutas mayas, terapeutas indgenas, especialistas tradicionales, etc. Para nuestro medio se ha adoptado actualmente el trmino de terapeutas tradicionales. De acuerdo a su especialidad se pueden clasificar en: comadrona, yerbero/hierbero, curandero, masajista, los que limpian la garganta, gua o consejero, sacerdote maya, dentista, hueseros, sabio, alcalde o rezador y otros. . La comadrona atiende a embarazadas, parturientas, purperas y mujeres con problemas propios de la mujer, as pues es la obstetra en la comunidad, tambin atiende al nio muy pequeo constituyndose en pediatra. . El yerbero/hierbero, su especialidad radica en el conocimiento profundo de las diferentes plantas medicinales, donde encontrarlas, su preparacin y uso para curar las enfermedades corporales, de causa natural. Las principales enfermedades que

trata un yerbero es la diarrea, disentera, gripe y calentura y en menor grado el espanto. . El curandero es un terapeuta tradicional en el que se apoya especialmente el bienestar fsico y psquico de la comunidad. Es un personaje que en la prctica mdica indgena le confiere facultades especiales que le permiten un contacto con fuerzas superiores de los cuales es mediador. Las enfermedades que ms frecuentemente curan son el mal de ojo, el espanto, el empacho, el enojo, el nahual. . El masajista utiliza el masaje como recurso teraputico, usando plantas medicinales, productos animales y minerales. Se le conoce tambin como sobandero. . El que limpia la garganta, su trabajo es especialmente a aquel padecimiento cuya nosologa se refiere a la amigdalitis, faringitis en nios y la calda de mollera. . El gua o sacerdote maya cuyas funciones constituyen la piedra angular donde se mantiene y pervive la cosmovisin y la cohesin social de los grupos tnicos a los que pertenece. . El huesero, agarra huesos, compone huesos o sobador, trata padecimientos producto de Accidentes que provocan torceduras y zafa duras a nivel de cintura, y dolor de costilla, tratan el reumatismo. . El soplador, su funcin es la atencin de heridas y quemaduras. La enseanza de estas especialidades se imparte a los aprendices mediante la prctica y observacin. Tambin se debe tomar en cuenta las revelaciones personales, el parentesco y los sueos. La prctica se va delegando de generacin en generacin y el cargo de terapeuta es como un don predestinado que por herencia profunda se les otorga de acuerdo a su calendario, manifestndose en diferentes formas. Pero se puede transmitir por medio del parentesco o herencia.(18, 26).

Recursos teraputicos
Los recursos utilizados por la medicina popular tradicional se basan en elementos hallados en la naturaleza y en las prcticas que pueden ayudar en la comprensin o explicacin relacionada con la etiologa, diagnstico, curacin y prevencin de las causas de demanda de atencin de la medicina tradicional y de las situaciones que pueden ser encontradas en las comunidades o poblaciones. Las que a continuacin se describen servirn de marco para futuras investigaciones en cada una de las regiones, partiendo de la situacin particular de ser un pas pluricultural y multitnico. (Referencia: MSPAS, OPS/OMS Propuesta final: La Medicina Popular Tradicional y su Articulacin a las Redes del Sistema Oficial de Salud). Fitoterapia: La fitoterapia o dar tratamiento con plantas, tiene una milenaria tradicin, y constituye el recurso ms estudiado, pues se han desarrollado encuestas para poder caracterizarlos botnicamente, establecer los usos y propiedades que las poblaciones les atribuyen y en base a esta informacin, se establecen los estudios de validacin farmacolgica. Zooterapia: Se conoce as a la forma de tratar con productos animales o derivados de ellos. Al igual que la fitoterapia es utilizada por varios de los terapeutas tradicionales como el curandero, el curandero de nios, el huesero, an por los hierberos, etc. Es utilizada en diferentes productos no patentados y patentados de uso popular (aceite de

hgado de bacalao, aceite de tiburn, pomada de cascabel), y derivados como jabn de cerdo, candelas, veladoras y sebos, como cera de abeja, miel, etc. Se incluye tambin a la leche de animales, como la de cabra y a la materna que son utilizadas con fines teraputicos. La zooterapia: tambin se constituye en un recurso diagnstico especfico dentro del quehacer de los terapeutas tradicionales como en el caso de los guas espirituales. Mineraloterapia: Con la estrecha relacin con la naturaleza, la medicina popular tradicional incluye elementos minerales como la sal blanca o comn, arena de ro, la cal, el barro, sedimentos de pozas (azufre), lagunas y lagos, piedras de diferentes caractersticas como la piedra del guila, piedritas blancas, etc.

el puerperio, ayuda a la higiene fsica, la limpieza espiritual, como el apoyo y atencin emocional y psicolgico. Las comadronas aducen que el bao aumenta la cantidad de leche, mitiga los dolores postnatales y promueve la curacin. (23,24) Masajes: Representa una tcnica usada por varios terapeutas tradicionales con varios propsitos y ayudados con otros recursos como derivados de animales (sebos y aceites) o de plantas medicinales. La comadrona puede dar masajes en cualquier fase de la gestacin y si se aplican con suavidad y firmeza resultan beneficiosos. Administrados durante el parto mantienen la circulacin de la sangre, permiten la relajacin de la musculatura plvica y evitan las rasgaduras externas e internas; as mismo, promueve la secrecin de la hormona relaxina que da la flexibilidad a los ligamentos y msculos, con la consecuente reduccin de las posibilidades de que se rasgue el rea perineal. (25)

Temascal: Es llamado as al bao de vapor tradicional, el cual recibe distintos nombres de acuerdo al idioma maya del grupo donde se utiliza (chuj: ixil, tuj: k aqchikel, etc.). Ha sido enormemente estudiado en relacin con las comadronas, quienes lo emplean principalmente cuando hacen los masajes y palpaciones. Este tambin se emplea para preparar el cuerpo en el momento del parto, porque tanto el calor como los masajes actan como relajantes. Durante

LA PSICOLOGIA EN LA ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD

Resumen por: Dra. Lucrecia Cuellar Mundial de la Salud en Alma Ata, en 1978, y que dice que es la asistencia sanitaria esencial, basada en mtodos y tecnologa prcticos, cientficamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participacin y a un costo que la comunidad y el pas puedan soportar en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espritu de autor responsabilidad y autodeterminacin. La atencin primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la funcin central y el ncleo principal, como del desarrollo socioeconmico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo ms cerca posible la atencin al lugar donde residen y trabajan las personas y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria (OMS, 1979). Esta definicin lleva implcitas muchas proposiciones importantes: las acciones deben ser fundamentadas cientficamente, con el mximo nivel de accesibilidad para la poblacin y con el uso de la tecnologa apropiada, es decir, con el uso de los recursos idneos para satisfacer las necesidades de salud que se presentan en un lugar determinado, y deben ser econmicamente viables es decir, deben desarrollarse mediante formas de organizacin de los servicios que resulten soportables para la comunidad a la que van dirigidos.

1) ANTECEDENTES Y DEFINICIONES BSICAS

Analizado la integracin de la psicologa a los programas y servicios de salud en el plano de lo general, pasaremos a ver esta integracin en el trabajo directo en ciertos tipos de instituciones. En este plano, hay un espacio privilegiado en la atencin primaria. Este es un concepto que ha sido muy discutido, y sobre el cual en algunos momentos se han hecho consideraciones que se pueden ver simplistas al atribursele la condicin de cuidados elementales. Sin embargo, la atencin primaria debe contemplarse como uno de los momentos ms importantes y ricos entre todos los procesos de atencin a la salud. Con independencia de las definiciones oficiales propias de cada pas, es importante considerar una muy general, que es la que se expres en la reunin sobre este tema organizada por la Organizacin

Otra consideracin importante en atencin primaria es que los servicios que se brindan se organicen en programas, cuyo impacto pueda ser evaluado. Tambin lo es el hecho de que estos servicios se presten preferentemente de manera ambulatoria, con la participacin activa de los miembros de la comunidad en la toma de decisiones acerca de lo que debe hacerse, y con nfasis en aquellos problemas que son prioritarios para la salud de esa poblacin. Dicho as, de manera general, podemos tener una apreciacin de que atencin primaria es un modo de organizar la atencin de la salud de las personas, que se hace lo ms cerca, posible de la gente, de sus lugares de vida y trabajo, y que se lleva a cabo desde instituciones que no son de alta complejidad estructural, pero que s deben estar concebidas con un sentido de alta eficiencia. Los recursos que se usen, y el equipamiento, en sentido general, deben ser los ms adecuados posibles. Las prioridades de trabajo en atencin primaria son muy variadas, dependen de los problemas especficos que tenga la comunidad con la que se trabaja, siempre a partir de una correcta identificacin de esos problemas mediante el diagnstico de la situacin de salud de la comunidad, y de una concepcin integral de promocin de salud, prevencin y atencin en las enfermedades y otros problemas y daos de la salud (como por ejemplo, los accidentes), y la rehabilitacin basada en la comunidad de las personas con secuelas y limitaciones. Las prioridades en las acciones tendrn que estar, determinadas por la interpretacin que el equipo de trabajo hace del estado o de salud de la comunidad, interpretacin que tambin debe integrar lo que la poblacin percibe como sus necesidades prioritarias. Esas acciones deben estar dirigidas a lograr el

mayor impacto para la transformacin de la calidad de la vida y el estado de salud de esa poblacin, por supuesto, en un sentido positivo. Como puede inferirse de lo que se ha dicho, las acciones de salud en atencin primaria no pueden ser solamente sobre los individuos, sino que deben alcanzar a las familias consideradas como unidad, a las instituciones, la comunidad en general, sus organismos representativos y sus lderes, y al medio ambiente en sentido general. Entonces, los servicios no pueden prestarse por profesionales individuales, sino que la actividad de estos debe ser llevada a cabo por equipos que integren el conocimiento y la tecnologa de diferentes disciplinas y profesiones, entre los que deben estar, como es esperable, los mdicos y las enfermeras, pero tambin siclogos, las trabajadoras sociales, los trabajadores sanitarios, estadsticos de salud, etc. Hay dos conceptos muy asociados al de atencin primaria, que son los de 1) promocin de salud y 2) prevencin de los riesgos de enfermar.

PROMOCION DE SALUD
Aunque durante muchos aos los servicios de salud, en mayor o menor grado, han realizado acciones que pueden considerarse dentro del concepto actual de promocin de salud, en los ltimos 20 aos ha aumentado el inters por el mismo, tanto por su definicin como por la bsqueda de formas de organizacin y de uso de recursos tecnolgicos para llevarla a cabo. En el mundo occidental desarrollado, cuyos problemas son muy diferentes a los del resto del mundo, la promocin de salud tom auge a partir del documento producido en 1974 por el gobierno de Canad titulado oficialmente A New perspective on the Health of Canadians, conocido tambin como Informe Lalonde por el apellido del ministro de

salud que lo auspici. Este documento enfatizaba a la promocin de salud como medio para enfrentar los problemas de salud que aparecan significativos en la poblacin de ese pas, y la defina a) la promocin de salud) como el proceso para capacitar a las personas para aumentar el control y mejorar su salud (Lalonde, 1988) Se han dado otras muchas definiciones (ver Martnez,1994) En la llamada Carta de Ottawa, documento final de una reunin realizada en esa ciudad en 1986 con la aceptacin de la OMS, se dice que la promocin de salud consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Para alcanzar un estado adecuado de bienestar fsico, mental y social un individuo o grupo debe ser capaz de identificar y de realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente. La salud se percibe pues, no como el objetivo, sino como la fuente de riqueza de la vida cotidiana. Y se agrega: se trata de un concepto positivo habilidades. Que acenta los recursos sociales y personales as como las aptitudes fsicas. Por consiguiente, dado que el concepto de salud como bienestar trasciende la idea de formas de vida sanas la promocin de salud no concierne exclusivamente al sector salud. Las acciones de promocin de salud deben tener, por tanto carcter multi-sectorial (no son exclusivas del sector salud) y multidisciplinario (tampoco son exclusivas de la medicina) y deben implicar un importante compromiso de las autoridades polticas. De acuerdo a Martnez (1994), las acciones de promocin de salud pueden definirse como Conjunto de elementos bsicos para realizar las polticas sanitarias orientadas a una estrategia poblacional en salud, y se resume en: -elaboracin de una poltica pblica sana, -Creacin de ambientes favorables, -Reforzamiento de la accin comunitaria, -Desarrollo de las actitudes personas, -Reorientacin de los servicios sanitarios Las actividades de promocin de salud, siguiendo el criterio de la autora antes citada, seran medios para la accin; concretamente, la forma de ejecutar en la prctica 1as acciones de promocin, los que

se resumen en: - Determinar modelos de salud (slo tenemos modelos de enfermedad), - Fomentar estilos de vida sanos -Establecer estrategias de comunicacin social, -Desarrollar tcnicas de trabajo comunitario. Esta autora tambin cita la expresin de White (1990) en el sentido de que la promocin de salud se origina en las ciencias que se ocupan del comportamiento social. El inters para la psicologa es evidente. En un artculo anterior sobre este tema (Morales, 1991), se realiza un anlisis de su significado para nuestra disciplina, destacando como las acciones promocionales necesitan apoyarse en conceptos puramente psicolgicos tales como: hbitos, actitudes, motivaciones, interacciones personales y familiares, y habilidades. Se hacen seis recomendaciones para el trabajo de psiclogos: 1) identificar los problemas que requieren atencin prioritaria; 2) para esa identificacin, la informacin la comunidad es la fuente para la toma decisiones, debindose usar datos seguros procedentes de registros continuos, investigaciones previas o investigaciones al efecto; 3) Trabajar en equipo con profesionales de otras disciplinas, compartiendo el conocimiento que sea necesario compartir; 4) evaluar los resultados siguiendo un modelo de intervencin (al Menos antes-despus, y con grupos de control cuando sea posible. 5) utilizacin de diferentes procedimientos con un carcter creativo; y 6) estimular la ms activa participacin de miembros de la comunidad, ya sea tomando en cuenta su opinin en la definicin de las prioridades y las estrategias, ya sea como multiplicadores, ya sea en la evaluacin de los resultados.

El estilo de vida:

En promocin de salud y en atencin primaria en, general se ha observado una reiterada referencia al concepto de vida, que de hecho hemos manejado en varias partes de este texto. Este concepto, que aparece con frecuencia en la literatura socio mdica y epidemiolgica, se utiliza generalmente en la actualidad para describir de manera resumida el conjunto de comportamientos que un individuo concreto pone en prctica de manera consistente y mantenida en su vida cotidiana y que pueden ser pertinente para el mantenimiento de su salud o que lo colocan en situacin de riesgo para la enfermedad. De hecho, es tambin un concepto frecuente de la literatura de psicologa de la salud, sin embargo, de acuerdo a Coreil y levine (1984) es sorprendente que pocos autores se han visto en la necesidad de definir el termino y las discusiones conceptuales acerca de qu debe ser entendido por estilo de vida son prcticamente inexistentes. En la revisin que Coreil, Levine y Jaco (1985) realizaron sobre el trmino encontraron diversas acepciones; desde 1972 cuando apareci por primera vez como un descriptor en el participacin en el Index Medicus, se utiliza en el sentido de comportamientos especficos identificados como factores de riesgo para enfermedades y muertes accidentales, siendo los ms comunes el uso de tabaco, los hbitos de consumo de alcohol y drogas, el control del peso

y de la dieta, la realizacin de ejercicios fsicos,el manejo del estrs, y el uso de dispositivos de seguridad, fundamentalmente cinturones en los asientos de los automviles. Estos autores llaman la atencin acerca de que este uso supone la nocin de que los hbitos personales son discretos y modificables independientemente, y de que las personas pueden decidir voluntariamente la alteracin o modificacin de estas conductas; sin embargo, se presta poca atencin a la modificacin de los aspectos generales de las sociedades en las cuales los individuos participan. Al ignorar 1as influencias sistemticas de la sociedad, se pone el foco de atencin en el individuo y en su propia responsabilidad. Considerar los comportamientos como elementos aislados; divorciados de su contexto, induce a la formulacin de programas de promocin de salud que lo que intentan es cambiar comportamientos especficos sin considerar el complejo total dentro del cual estos elementos son slo una parte sin tomar en cuenta el nivel del sistema macro-sociocultural que sostiene y le da sentido a esos patrones de conducta. La interpretacin biomedicalizada del estilo de vida eclipsa el anlisis de los factores de contexto. En este sentido es muy valida la idea de que un estilo de vida saludable puede ser adoptado si se tienen los conocimientos, la oportunidad y la voluntad para ello. En algunos ambientes, ciertos comportamientos no saludables son inevitables. Para los psiclogos resulta muy importante comprender estos hechos, ya que a nuestra disciplina corresponde esclarecer la relacin entre el ambiente y los comportamientos, buscar medios para prevenir la adopcin de aquellos que tienen potencialmente un efecto negativo sobre la salud as como para modificarlos en las personas que los practican. Empero no podemos perder de vista la importancia de identificar en el ambiente los determinantes de esos comportamientos, de modo que nuestra participacin en programas de promocin de salud pueda ser ms efectiva. Cuando los programas se centran solamente en la modificacin de comportamientos individuales a partir de la accin directa sobre los individuos, los esfuerzos pueden marchar hacia el fracaso.

Hasta la fecha la orientacin de la PREVENCIN Y EL CONTROL DEL investigacin en relacin con variables RIESGO DE ENFERMAR Adems del amplsimo tema de la promocin de salud, otro concepto de mucha importancia en el mbito de la salud en general, y en atencin primaria en particular, tambin de mucho inters para la psicologa, es el de prevencin de las enfermedades y el control del riesgo de enfermar. Realmente, la lnea divisoria entre la promocin de sa1ud y la prevencin es difcil de precisar, en la prctica las medidas en uno y otro sentido se llevan a cabo muchas veces de manera conjunta, y si algn sentido pudiera tener hacer una divisin, sera debido el trabajo para el control de riesgos definidos que se asocian claramente a ciertos problemas de salud requiere en ocasiones ser muy especfico. Mediante estudios epidemiolgicos, se han podido establecer los factores de Riesgo que se asocian a muchas enfermedades, que como se ha insistido previamente no tienden a operar en forma aislada o lineal, sino en un sinergismo en el cual las causas deben adquirir solamente la condicin de necesarias sino tambin de suficientes. De acuerdo a Beckett, Davies y Petrs- Barvesian (1986) se puede considerar como factor de riesgo para el desarrollo de una enfermedad a toda caracterstica o circunstancia determinada de una persona o grupo de personas que segn los conocimientos que se posee asocia a los interesados a un riesgo anormal de sufrir un proceso patolgico o de verse afectados desfavorablemente por tal proceso y que pueda caracterizar a los individuos, la familia, el grupo, la comunidad o el medio ambiente. Existen riesgos fsicos, qumicos, biolgicos y otros, pero a los psiclogos nos interesa especialmente los riesgos que se asocian al comportamiento y a las circunstancias del ambiente social que los favorece.

psicolgicas que pueden actuar como riesgo para la produccin de determinadas enfermedades ha sido ms descriptiva que explicativa. Esto obedece al inters que ha existido por dar contenido y respuesta al creciente reconocimiento acerca del papel de esas variables en el problema; pero como se ha carecido de modelos conceptuales de adecuacin suficiente, muchos estudios han utilizado constructores y conceptos de poco valor heurstico, basados en la observacin emprica, acumulndose datos que requieren ser tomados con un margen de reserva. Hace falta ahora un profundo trabajo de anlisis, cuidadoso, para paso a paso ir construyendo conceptos de mayor rigor operacional, que permitan tanto el desarrollo de instrumentos de reconocimiento del riesgo psicolgico como el diseo de intervenciones de un impacto cualitativamente superior. En este sentido resulta til recordar los comentarios que fueron hechos en el captulo dedicado a presentar los problemas relativos al anlisis conceptual. Un examen de este problema nos lleva a la valoracin de algunos de esos conceptos que se han venido postulando para de definir factores de riesgo en relacin con problemas de salud frecuentes.

El riesgo psicosocial:

El primero de esos conceptos es el mismo de factor psicosocial de riesgo. Siendo uno de los ms utilizados,

de hecho su contenido no tiene una definicin clara. En un trabajo (Morales, 1990) se advirti sobre la amplitud de este y sobre su posible carcter polmico. En ese trabajo la idea de que no obstante lo anterior, el concepto operacionalizado en tres dimensiones, lo que se hizo, lo la lgica de los tres niveles de determinacin de la que se ha hecho referencia antes. As, las tres dimensiones de esa operacionalizacin seran las siguientes: 1) macrosocial, que se refiere a la sociedad en su conjunto, a su complejo sistema de relaciones, especialmente las de produccin, que sitan a cada individuo en una posicin por su pertenencia a una clase determinada. Esta dimensin comprende tambin a ciertas caractersticas nacionales, culturales o religiosas; 2) la del micromedio, que incluye a la familia, la vida laboral y las relaciones ms inmediatas que se las condiciones de trabajo y vida concreta de un individuo; y 3) la individual, que comprende al sujeto que en tanto personalidad se orienta y regula su comportamiento. En ese trabajo se argumentaba la importancia que tiene para la prevencin conocer cules son los grupos, las familias y los individuos cuyas condiciones de vida, normas, valores, motivaciones y comportamientos puedan considerarse de mayor riesgo para enfermar en sentido general, o para adquirir una condicin especfica, y se deca que de esos factores de riesgo, los que correspondan ser estudiados por la psicologa de la salud son los del micromedio y los individuales. Despus de que han transcurrido cinco aos desde la publicacin de ese artculo, el propio autor se ve en la necesidad de revalorizar el asunto En primer lugar surge la cuestin de s es o no adecuado el uso del trmino psicosocial, el cual es una compuesta en la que se yuxtaponen dos trminos que para denominar dos realidades muy relacionadas e

interdependientes, pero que cualitativamente son diferentes. Al procederse al uso indiscriminado de la expresin factor psicosocial de riesgo se aplicar indistintamente, ya sea a proceso definidamente psicolgicos, ya sea a procesos definidamente sociales, ya sea a complejos en los que estn presentes variables psicolgicas y variables sociales, con lo que se puede perder especificidad acerca de lo que se quiere describir. Ms oportuno parece hoy esforzarnos por precisar mejor las expresiones, dndole contenido a los conceptos factor (o factores) psicolgico (s) de riesgo, factor o factores) social (es) de riesgo, y cuando sea necesario porque es reconocible en la realidad que se analiza y describe la presencia de ambos tipos diferenciados de factores, entonces usar la expresin factores psicolgicos y sociales de riesgo La segunda cuestin seria entonces, definir cules son los integrantes de cada uno de estos conjuntos de factores, qu hechos o realidades son las que describen, cmo se reconocen, cmo se evalan y se miden. El punto en que nos encontramos en el desarrollo de la psicologa de la salud nos obliga a trabajar en esa direccin, trabajo que debe apoyarse en los aportes conceptuales que se han revisado con anterioridad en este mismo texto.

Los acontecimientos de la vida

Otros de esos conceptos es el de acontecimientos de la vida, que muchos suelen denominar en espaol eventos vitales por la traduccin literal que se hace de la expresin que se utiliza en ingls (Life events). Del mismo modo que ocurre con el concepto estilo de vida sobre el cual ya se hicieron comentarios, este concepto est pobremente definido en la literatura que implica el En un trabajo anterior (Daz y Morales, 1990) en el que se presentaron los resultados de una investigacin que estudi la relacin de estos acontecimientos con problemas de salud, se prefiri utilizar la expresin ms completa de acontecimientos significativos de la

vida, caracterizndoseles como aquellos hechos, deseados o no, que ocurren en la vida de un sujeto, que tienen una importancia tal que ejercen un impacto en trminos de vivencias emocionales o que pueden introducir cambios en los hbitos y costumbres y que requieren de un esfuerzo adaptativo. Como se puede apreciar, est siendo visto aqu dentro de una nocin general de adaptacin, y muy vinculado a otro concepto que discutiremos ms adelante que es el de estrs. Realmente, hay muchos trabajos en la literatura que apoyan la idea de que la ocurrencia de estos acontecimientos acta como precursora de estados de enfermedad o de accidentes, por cuanto operan como situaciones tensionantes que activan respuestas neuroendocrinas, las que pueden implicar cambios tales como aumento de las cifras de tensin arterial, modificaciones en el metabolismo de los lpidos o disminucin de la inmunocompetencia; o cambios en el estado de nimo, por ejemplo, depresin y ansiedad; as como afectar la atencin o que puede dificultar la capacidad laboral y crear una cierta propensin a los accidentes; o llevar a la persona a adoptar o intensificar ciertos comportamientos nocivos para su salud como fumar, ingerir bebidas alcohlicas, descuidar el tratamiento de una enfermedad crnica que ya padece, etc. (Daz y Morales, 1990). De hecho, no hay duda de manera general, ciertos acontecimientos (como la muerte de un querido, el divorcio, cambiar de empleo o de domicilio, etc. pueden ser encontrados en la historia reciente de personas que comienzan a padecer una enfermedad, agravan de un padecimiento crnico, tienen un accidente, o se suicidan. Pero no se puede establecer una relacin lineal y directa entre la ocurrencia de esos acontecimientos y la produccin de la enfermedad, ya que pueden ocurrir otros procesos mediatizadores. Es importante, adems, destacar la dificultad que implica el estudio de estos acontecimientos. Desde 1949 comenzaron las investigaciones que le permitieron a Holmes y Rahe la construccin de la Escala de Reajuste Social (Social Readjustement Rating Scale; Holmes y Rahe, 1967), que consta de 43 acontecimientos de la vida representativos; a partir de esa escala y de sus modificaciones se han realizado la mayor parte de los estudios que

relacionan tales acontecimientos con problemas de salud. Ms tarde Horowitz y cols. (1977) desarrollaron otra escala (Horowitz life Events Questionnaire), que contempla la variable tiempo transcurrido desde la ocurrencia del acontecimiento. Sin embargo, hay problemas que estas escalas no resuelven, tales como el de la deseabilidad del acontecimiento, y el modo en que las circunstancias presentes al momento de responder la escala afectan el recuerdo de tales acontecimientos. Los puntajes que estas escalas otorgan a cada acontecimiento han sido el producto de elaboraciones estadsticas hechas a partir de las ponderaciones dadas por los sujetos consultados para su construccin, pero estas ponderaciones tienen un gran sesgo cultural, por lo que se ha sugerido que, ms que con cuestionarios cerrados, la evaluacin de la presencia de estos acontecimientos debe hacerse con guas de entrevista ms abiertas (Morales y Roca, 1988). De acuerdo a Bloom (1988) la posicin generalizada de los investigadores es que el impacto de los acontecimientos debe ser entendido slo dentro de un contexto social y psicolgico, que las consecuencias a largo plazo de los acontecimientos no tienen por qu ser necesariamente dainas, y que el hecho de que se desarrolle una enfermedad no depende tanto del impacto del acontecimiento mismo, sino del patrn de bsqueda de ayuda para sus problemas de salud que siga la persona. Este concepto entendido como variable simple, tiene valor descriptivo y solo relativamente en trminos de poblaciones y de frecuencia de problemas de salud en las poblaciones. Es necesario que sea entendido no como un simple cambio, sino, como sugiere Ribes (1990), como situaciones que poseen contingencias potencialmente productoras de estrs (por ejemplo, circunstancias en las que las consecuencias son impredictibles y opcionales, o en las que las seales son

ambiguas). Los programas preventivos deben tener la capacidad de identificar en el ambiente social aquellos acontecimientos que para una determinada poblacin con la que se trabaja se presentan frecuentemente, para brindar ayuda a esas personas sobre la base de un anlisis individualizado. Por supuesto, que todas las acciones que pueda hacerse sobre un ambiente determinado (por ejemplo, un ambiente laboral) para disminuir la frecuencia de la ocurrencia de acontecimientos de esta naturaleza, sern tambin de gran utilidad.

El estrs

investigador cubano lvarez (1987) seala que los aspectos de una definicin de estrs deben ser los siguientes: a) es una respuesta del organismo ante estimulaciones que tienden a romper su homeostasis, las que pueden ser de origen psicosocial, fsico o biolgico; b) esta respuesta es de tipo sistmico e integra los niveles psicolgicos, neurolgico y endocrino; c) es una respuesta parcialmente inespecfica, lo que quiere decir que en algunos niveles la respuesta puede ser estereotipada o independiente de la naturaleza del estmulo; d) el carcter estresante de un estmulo de carcter psicosocial no lo da el estmulo como tal, sino la significacin atribuida a dicho estmulo por el sujeto, unido a experiencias previas, grado de control sobre el ambiente, etc.; e) tanto la significacin atribuida la respuesta psicolgica tienen estrechamente vinculados sus componentes afectivos y cognoscitivos; f) la respuesta de estrs es activa e influye tanto sobre el estmulo psicosocial como sobre la significacin atribuida; g) la vida social es el primer eslabn en la cadena de respuestas psiconeuroendocrinas. Como se observa, lvarez tambin destaca la importancia de que los estmulos que pueden provocar esta respuesta no tienen sentido `per se`, sino en relacin con la persona que lo experimenta, as como el carcter activo de la respuesta, potencialmente modificadora de la propia situacin. De acuerdo a otro autor cubano (Gonzlez, 1994), un aspecto esencial, disparador de la reaccin integral que presupone el estrs, es la calidad de las emociones que el sujeto experimenta, las cuales estn esencialmente determinadas por el proceso personolgico que activamente mediatiza el mundo interno y externo del sujeto y que descansa en la configuracin psicolgica de la personalidad. No necesariamente el estrs es siempre negativo (distrs) sino que puede ser un activador positivo para la accin. En relacin con el estrs, y desde diferentes perspectivas metodolgicas, se han realizado y se siguen realizando, trabajos de investigacin que relacionan este proceso con el desarrollo de enfermedades. En una revisin del asunto (Morales, 1991) se encontr que estos trabajos

En cuanto al concepto de estrs, su definicin ha conocido varios momentos, desde el enfoque clsico eminentemente fisiologista de Selye, hasta los planteamientos ms divulgados en la actualidad bajo la orientacin cognitivista en el sentido de que consiste en aquellas respuestas del organismo ante cualquier evento en el cual las demandas ambientales, las demandas internas, o ambas, agotan o exceden los recursos de adaptacin del sistema social o del sistema orgnico del individuo, al tiempo que se le concede gran importancia a la evaluacin que el sujeto hace del estmulo, lo que tendr una influencia en la intensidad de la respuesta. Integrando diferentes aportes previos en una amplia revisin, el

se han orientado preferentemente al estudio de los siguientes problemas: 1) metabolismo de los lpidos, por ejemplo, en una revisin de Dimsdale y Herd, (1982) que incluy 78 investigaciones, se ha encontrado que los cidos grasos libres y el colesterol se aumentan bajo situaciones de tensin, en particular el colesterol se incrementa ante estresores crnicos; sin embargo, hay poca consistencia en los hallazgos sobre los triglicridos; 2) hipertensin arterial: desde los estudios de Harburg y cols. (1973) con grandes muestras de poblacin se ha encontrado que las tensiones del ambiente y los estados emocionales que generan se asocian a esta condicin y su control. En esa misma direccin se encuentran los trabajos de Theorell (1985) sobre tensiones laborales que se asocian a cambios en la tensin arterial incluso en sujetos jvenes. Datos posteriores a aquella revisin, como los que ofrece Shapiro (1993) en relacin con ambientes laborales cuyas tensiones generan estados emocionales de hostilidad y reacciones de ira apuntan hacia la misma lnea de pensamiento. 3) infartos del miocardio: sobre esta condicin, se ha considerado que pueden ir precedidos con frecuencia por situaciones de conflicto personal grave, plantendose que en sujetos predispuestos a los problemas coronarios por herencia, exceso de peso, hipertensin e hipercolesterolemia, el estrs aumenta el riesgo en forma importante. En una revisin realizada por Theorell (1985) y que abarca numerosos estudios acerca de los acontecimientos estresantes y su relacin con las enfermedades cardiovasculares se citan varios hallazgos: en un estudio de mujeres que haban sufrido infartos del miocardio, se observ que las mismas haban tenido en los aos precedentes al infarto ms acontecimientos que las mujeres incluidas en el grupo de control. En la investigacin longitudinal que lleva a cabo este autor sobre 6723 personas se ha encontrado como un factor predictivo del infarto el incremento de la responsabilidad en el trabajo en los doce meses anteriores al infarto, en personas mayores de 50 aos. 4) respuesta inmunolgica: la relacin del estrs con la puesta inmunolgica ha sido destacada insistentemente en los ltimos aos como uno de los hechos de mayor inters para el anlisis del impacto de las tensiones sobre el estado de salud, a partir del desarrollo

del enfoque interdisciplinario que se ha denominado psiconeuroinmunologa, y existen expectativas en el sentido de que sus aportes puedan contribuir a encontrar soluciones para muchos problemas. La idea bsica este enfoque parte de la conexin entre los sistemas nervioso e inmune. De acuerdo con datos citados por Garfield (1983) en un artculo de revisin, estos dos sistemas se destacan entre todos los rganos de nuestro cuerpo por su habilidad para responder adecuadamente a una gran cantidad de seales..las clulas de ambos sistemas pueden recibir y transmitir seales en ambos sistemas, las seales pueden ser excitatorias o inhibitorias...los dos sistemas penetran 1a mayora de los tejidos de nuestro cuerpo y ambos aprenden la existencia y construyen una memoria que est apoyada por el reforzamiento. En otro artculo de revisin (de esos que aparecen citados muy frecuentemente) Borysenko y Borysenko 1983) explicaron cmo una sobreproduccin de corticoesteroides a partir de un estmulo estresante puede llevar a una inmunosupresin indeseada que aumenta la susceptibilidad a las enfermedades. Experimentos realizados con ratones han puesto de manifiesto que aquellos sometidos a situaciones de estrs resultan ms susceptibles a las infecciones producidas por virus, bacterias y parsitos que los del grupo control. Tambin se menciona que el estrs tiende a aumentar la susceptibilidad de los ratones al cncer y a aumentar la tasa de crecimiento del tumor una vez que se ha establecido. En seres humanos se han realizado estudios clnicos cuyos resultados son utilizados para apoyar estas en especial, a uno de ellos se analiz la posibilidad de que un acontecimiento de la vida considerado altamente estresante, como enviudar, pudiera alterar la inmunidad. La habilidad de los linfocitos para multiplicarse fue

significativamente ms baja dos meses despus de experimentar esta situacin tensionante en comparacin con los niveles previos. En otros estudios, como con ejemplo, los realizados por estudiantes de medicina que atraviesan por la tensin de los exmenes, se ha encontrado una reduccin de los linfocitos T necesarios para mantener una respuesta inmune afectiva, as como una disminucin de la actividad de los natural killer, clulas programadas para prevenir el desarrollo de tumores y su diseminacin. En otro estudio comentado por Bays (1987), y que fuera realizado por Kielcot-Glaser en 1985, se encontr que personas de edad avanzada que experimentan estrs de tipo crnico, mejoran sus indicadores inmunolgicos cuando reciben ayuda psicolgica mediante tcnicas de relajacin y se incrementan sus oportunidades de contacto social. En otros trabajos (Lancet, s/a, 1987) se han hecho recomendaciones en torno a la importancia de llevar a la prctica clnica los resultados de estas investigaciones, y se ha hecho nfasis en el valor de los tratamientos psicolgicos para mejorar la actividad del sistema inmune en particular en grupos de personas consideradas vulnerables, lo que tiene especial sentido para el trabajo a nivel de la atencin primaria. Sin embargo, un trabajo ms reciente (Maier, Watkins y Fleshner, 1994), en el que se realiza una revisin de los resultados de 96 estudios sobre este tema concluye que las complejidades, amplitud y riqueza de las interacciones (entre conducta e inmunidad) aun no est esclarecida y los detalles de los mecanismos involucrados son ampliamente desconocidos. En general, las perspectivas del estudio del estrs como factor de riesgo psicolgico para las enfermedades, dependern en mucho de cuanto avancemos en el desarrollo de modelos conceptuales, dentro de los cuales este fenmeno puede

ser mejor comprendido. No obstante, los datos actuales permiten extraer muchas sugerencias para el trabajo prctico, en especial, a travs de la identificacin de ambientes, tensionantes y de las personas ms expuestas a los mismos, para brindarles ayuda priorizada en la atencin primaria.

El patrn de comportamiento Tipo A:

Otro concepto muy reiterado en la literatura es el que se ha denominado patrn de comportamiento Tipo A, y que tom auge hacia 1974 debido a los trabajos realizados por Friedman y Rosenman a partir de estudios epidemiolgicos sobre el riesgo para las enfermedades cardiovasculares. Este concepto supone que ciertas personas son ms vulnerables para desarrollar la enfermedad coronaria, y son aquellas que mantienen un sentido de urgencia de tiempo, un exagerado sentido de involucramiento, multiplicidad de metas, hostilidad y competitividad en sus relaciones con los dems; son centrados en s mismos, fcilmente irritables, impacientes, enrgicos y tensos. Los que no son as, son denominados Tipo B. El Instrumento generalmente utilizado para evaluar la presencia de uno u otro patrn (A o B) es el Cuestionario de la Actividad de Jenkins (Jenkins Activity Survey; Jenkins, Rosenman y Zyzanski, 1974). Con el tiempo, el patrn Tipo A se ha hecho muy popular, pero su significado es discutible. El patrn describe comportamientos tpicos, pero no ha sido desarrollado a partir de una fundamentacin en la teora de la personalidad. Esta debilidad de origen limita el anlisis acerca se forma en el desarrollo individual, cul es su relacin con las circunstancias del ambiente social y cmo puede ser modificado. No se sabe claramente si a lo que se refiere no es otra cosa que a un conjunto de respuestas que se corresponden con ciertas condiciones de la sociedad contempornea, sobre todo en sus ambientes urbanos. Por otro lado los resultados de las investigaciones han sido contradictorios,

evidenciando que muchas personas con el patrn A no desarrollan la enfermedad cardiovascular, mientras que otros con el patrn B la desarrollan, as como que hay muchas personas que pueden considerarse tipos mixtos (Bloom, 1988). Algunos estudios que han incluido una valoracin del sistema cardiovascular de los sujetos a travs de angiografas no han encontrado una asociacin significativa con las medidas del Tipo A (Dimsdale y cols., 1979; Scherwitz y cols., 1983, 1986). Por eso, tampoco este patrn puede ser asumido de manera simplista como factor psicolgico de riesgo, sindonos til como orientacin general para el estudio de los ambientes sociales y el tipo de comportamientos frecuentes que en los mismos se observan, y como una gua ms (no rgida) para la interpretacin de la interaccin del individuo con el ambiente. La sobreutilizacin que se ha hecho en las investigaciones y en la prctica, de este concepto y de sus indicadores, nos da la medida de la carencia presente de mejores recursos para la comprensin y evaluacin de los factores psicolgicos individuales de riesgo.

Las creencias de salud:

Ms que como un factor de riesgo especfico, el concepto de creencias de salud se ha manejado de manera general para describir como las creencias de un individuo y el modo en que se estructuran, pueden orientar su comportamiento hacia un mayor o menor riesgo de enfermar. Ya desde la dcada de los aos 50 fue elaborado el llamado Modelos de Creencias de Salud (en ingls Health Belief model conocido tambin por la sigla HBM), que hipotetiza que el comportamiento depende principalmente de dos variables: 1), El valor dado por un individuo a un objetivo particular; y 2) la estimacin que el individuo hace de la probabilidad de que una accin dada permita alcanzar el objetivo. Cuando estas variables fueron contextualizadas en relacin

con la conducta relacionada con la salud, las correspondencias fueron: 1) el deseo de evitar la enfermedad (o si se est enfermo, de ponerse bien); y 2) la creencia de que una accin de salud especfica podra prevenir (o mejorar) la enfermedad (por ejemplo, la estimacin del individuo de la amenaza de la enfermedad, y de la probabilidad de ser capaz, mediante la accin personal, de reducir esa amenaza). Las dimensiones establecidas en este modelo fueron: 1) susceptibilidad percibida: los individuos varan ampliamente en sus sentimientos de vulnerabilidad personal a una condicin. Por lo que esta dimensin se refiere a la percepcin subjetiva del riesgo de contraer una condicin; 2) severidad percibida: los sentimientos relativos a la seriedad de contraer una enfermedad (o de que se cure una que no ha sido tratada) tambin varan de persona a persona. Esta dimensin incluye evaluaciones tanto de las consecuencias clnico-mdicas (por muerte, incapacidad o dolor) y de las posibles consecuencias (por ejemplo, efectos de la enfermedad sobre el trabajo, la vida familiar, y las relaciones sociales); 3) beneficios percibidos: mientras la aceptacin de la susceptibilidad personal a una enfermedad tambin considerada como seria fue sostenida para producir una fuerza conducente a la conducta, la misma no define el curso particular de la accin que probablemente ser emprendida; esta se hipotetiza como dependiente de las creencias hacia las varias acciones disponibles para reducir la amenaza de la enfermedad. As, de un individuo suficientemente amenazado podra no esperarse la aceptacin de la accin de salud recomendada a menos que fuera percibida como factible y eficaz; 4) barreras percibidas: los aspectos potencialmente negativos de una accin de salud particular. Pueden actuar como impedimentos para llevar a cabo: el comportamiento recomendado. Se

piensa que ocurre una suerte de anlisis de costo-beneficio en el cual el individuo sopesa la efectividad de la accin contra percepciones tales como que la accin puede ser cara en trminos de dinero, peligrosa, displacentera, inconveniente, consumidora de tiempo, o todo esto junto. Adems de estas cuatro dimensiones, tambin se considera que algunos estmulos son necesarios para disparar el proceso de toma de decisiones, los que pueden ser internos (por ejemplo, sntomas) o externos (por ejemplo, influencia de los medios masivos de comunicacin, interacciones personales, o tarjetas recordatorias de los servicios de salud). Tambin se asume que diversas variables demogrficas, sociopsicolgicas y estructurales podran, en una instancia dada, afectar la percepcin del individuo, e influir indirectamente el comportamiento relacionado con la salud (Janz y Becker, 1984) De acuerdo a la revisin llevada a cabo por estos autores de 46 investigaciones realizadas hasta esa fecha, las dimensiones del modelo tenan validez como contribuyentes importantes para la explicacin y prediccin de las conductas de los individuos relacionadas con la salud. Sin embargo, lo consideran limitado para dar cuenta de la totalidad de la variacin de comportamientos de ese tipo tal como pueden ser explicados por actitudes y creencias, siendo claro que otras fuerzas influyen en las acciones de salud, debido a que tienen un fuerte componente habitual que dificulta el proceso de toma de decisiones, o porque se realizan por otras razones de influencia social, o porque hay razones econmicas o ambientales que las sostienen. El modelo supone la premisa de que la salud es un valor altamente considerado y una meta de la mayor parte de las personas, donde estas condiciones no estn satisfechas, no es probable que el modelo sea til o relevante para explicar el comportamiento (Janz y Becker 1984).

El aislamiento/apoyo social

Este es otro de los conceptos muy utilizados desde una perspectiva social y tambin psicolgica (por sus efectos sobre los individuos). Ya desde finales de la dcada de los aos 70 se ha reiterado la nocin de que las personas que viven aisladas o disponen de pocos o malos contactos sociales tienen ms riesgo para enfermar o para el empeoramiento y mala evolucin de sus enfermedades crnicas, destacndose la importancia del apoyo social, sobre la base de la idea de que los lazos de una persona con sus familiares, amigos, vecinos, compaeros de trabajo, etc., puede ser fuente de afecto, de recursos o ayudas prcticas y de informacin, de modo tal que esos lazos ejercen una funcin de amortiguamiento ante las tensiones naturales de la vida y de cierto modo protegen del impacto que esas tensiones pueden tener sobre la salud (Dean y Lin, 1980; Caplan, 1980). Cobb (1976) indic que las personas tienen apoyo social cuando 1) son cuidadas y queridas; 2) son estimadas y evaluadas, y 3) pertenecen a una red de comunicacin y obligacin mutua. Este autor seal que cuando hay un buen apoyo social, disminuyen las complicaciones de los embarazos, particularmente entre mujeres sometidas a situaciones de tensin, se favorece la recuperacin de las enfermedades y hay una respuesta positiva a los tratamientos mdicos y mejor manejo de las enfermedades asociadas con la vejez. Desde entonces se han realizado una variedad de estudios, sin embargo, se trata de apreciaciones globales sobre grupos de poblacin, Constatndose que aun persiste indefinicin en la caracterizacin de qu tipos de vnculos afectivos deben ser considerados como fuente de apoyo, y de cul es la influencia que sobre esos vnculos tienen circunstancias sociales ms

generales como por ejemplo, los valores morales de la sociedad en su conjunto (Daz y Morales, 1990). La interpretacin que sugieren las referencias presentadas nos conducen a expresar que el la psicologa de la salud, que es la de la construccin fragmentaria de los conceptos que de rigor, es decir, de manera integrada, deberan facilitarnos el anlisis de la realidad y la formulacin de perspectivas para el trabajo prctico. Claramente, ahora disponemos de enfoques que no estaban presentes cuando la psicologa en el sector de la salud se dedicaba preferentemente al trabajo clnico tradicional y con esos conceptos, a pesar de sus limitaciones, ha sido posible realizar muchas de las acciones que ya constituyen modos de operar en la prctica. Ahora tendramos al que entrar en una nueva fase,- que sera la de dar continuidad al anlisis conceptual y dentro de este, precisar la vigencia o no de estos conceptos, perfeccionarlos o, en su defecto, sustituirlos. Si se resumen los aportes presentados, tendramos una sumatoria de elementos parciales, que nos indicara de modo general que una persona est en ms riesgo de enfermar cuando una o ms de las siguientes circunstancias est presente: 1) su estilo de vida incluye comportamientos habituales nocivos para la salud (beber alcohol, fumar, ser sedentario, etc.) y el ambiente social refuerza estos comportamientos o al menos no posibilita que se disminuyan o erradiquen: 2) en su ambiente inmediato se presenta un mayor numero de acontecimientos significativos que la obligan a esfuerzos adaptativos; 3) dispone de menos recursos personales para interactuar con esos acontecimientos; 4) su patrn habitual de comportamiento se orienta preferentemente hacia el involucramiento en la persecucin de metas diversas, a la hostilidad y a la competitividad; 5) la estructura de sus creencias de salud la hacen sentirse poco vulnerable a la amenaza de las enfermedades, a valorar poco la bsqueda y mantenimiento de la salud o a percibir barreras para la atencin de su salud; 6) disponga de pocos recursos de apoyo social; y 7) este insertada en un grupo social que comparte expectativas y valores

de poco aprecio por el cuidado de la salud y la atencin de las manifestaciones incipientes o en desarrollo de la enfermedad. Empero, ninguno de estos elementos parciales, ni tomados en forma aislada ni adicionados simplemente, tiene sentido psicolgico en el riesgo de enfermar, considerando que el anlisis de las variables psicolgicas supone un nivel de comprensin tanto de la propia historia de desarrollo del individuo como de los eventos del ambiente con los que entra en contacto. Dicho en otras palabras, cada sujeto individual establece una relacin activa frente a los mltiples eventos del ambiente, y es justamente a partir de un anlisis de las contingencias que se podra definir con mayor certeza el riesgo al que cada sujeto se halla expuesto; por otro lado, es imprescindible que se establezca, con la mayor claridad posible el tipo y nivel de competencias de que se dispone, las cuales son el resultado de la historia de su propio desarrollo. Ser necesario, tanto para el diseo y puesta en marcha de programas de promocin de salud como de prevencin de problemas de salud especficos, tomar en cuenta los anteriores elementos, propios de una teora general de la conducta y de una teora de la personalidad. Es por eso que se requiere continuar trabajando desde una perspectiva ms general y sintetizadora en relacin con este tema, como ya se ha expresado con anterioridad a lo largo del presente texto. Ahora bien, el anterior constituye tan slo el cumplimiento de uno de los pasos que son obligados en una tarea de tal magnitud. En efecto, es, adems, necesario, en un plano metodolgico, que se diseen instrumentos confiables y validos para identificar individuos y situaciones potenciales de riesgo de enfermar, tpico sobre el cual, en una

forma articulada, se ha desarrollado escasamente el trabajo en el mbito de la psicologa de la salud.

ENFOQUES SOBRE PRIORIDADES DE TRABAJO EN ATENCIN PRIMARIA

Se han realizado esfuerzos de sentido amplio para hacer comprensible que la atencin primaria es el nivel de atencin en el cual la actividad de los psiclogos puede ser de la mayor utilidad. Se han presentado algunos enfoques que conservan cierto sesgo de la llamada salud mental tradicional. Por ejemplo, Diekstra (1991) propone cinco categoras de problemas que son susceptibles de intervenciones psicolgicas en el nivel primario de atencin: a) Problemas de ansiedad y estrs, los que incluyen: ansiedad generalizada, ataques de pnico, fobias, ideas obsesivas y rituales, y enfermedades inducidas o agravadas por el estrs (como por ejemplo, la migraa, el asma y la enfermedad cardiovascular); b) trastornos de los hbitos, los que incluyen: varios comportamientos habituales que conducen al distrs personal; y problemas sociales y de salud, como por ejemplo, el hbito de fumar, la obesidad, la bulimia, el alcoholismo, la enuresis, la encopresis y la adiccin a las drogas. c) Dificultades y decisiones educacionales u ocupacionales, las que incluyen: decisiones

en los puntos de transicin a lo largo de la vida, como por ejemplo, la terminacin de la escuela, el cambio de trabajo, la jubilacin. Problemas que surgen en el contexto educacional-ocupacional, por ejemplo, problemas en los estudios falta de confianza en las habilidades sociales. d) Problemas interpersonales, sociales y maritales, los que incluyen: problemas que surgen en las relaciones con los dems por ejemplo, timidez, falta de asertividad, discordias conyugales, problemas psicosexuales, conducta agresiva y antisocial; e) Ajuste psicolgico a la enfermedad fsica y a otros acontecimientos significativos de la vida: aqu incluye el ajuste al trauma de la enfermedad y la hospitalizacin, el ajuste a las incapacidades crnicas, el nacimiento de los hijos, los accidentes la enfermedad terminal y la muerte. Aunque es innegable que esos problemas que seala Diesktra son de mucho interes y pueden ser abordados desde la psicologa, hay otros problemas que se quedan fuera. f) Con independencia de las caractersticas de cada comunidad y de la especificidad de sus realidades, hay un conjunto de temas que generalmente aparecen como prioritarios para la psicologa en atencin primaria, y ese carcter prioritario se debe a que son los temas vinculados con variables psicolgicas que ms afectan el estado de salud de las personas, los cuales, si reciben una correcta atencin pueden conducir a introducir mejoras importantes en el nivel de salud de la poblacin. Como veremos ms adelante, cada uno de ellos se relaciona con aspectos biolgicos, sociales y del comportamiento, y son estos ltimos los que se destacaran ms adelante, para de esa manera considerar qu asuntos nos pueden servir de pautas o guas para el trabajo de psicologa en la atencin primaria. En escrito anterior, he sugerido que el mejor eje que puede ser seguido para ese propsito es el del ciclo vital (Morales, 1995). En esa lnea se presentar a continuacin una

esquematizacin de esos temas prioritarios, y su significado para la psicologa de la salud en la atencin primaria. La salud reproductiva es la base del inicio del ciclo vital. La calidad del producto (como a veces dicen de un modo un tanto tcnico los especialistas mdicos que trabajan en esta rea para referirse a la salud del recin nacido), depende en mucho de que el proceso reproductivo se desarrolle en las mejores condiciones posibles, condiciones estas que a su vez dependen tanto de circunstancias asociadas a las condiciones de vida como en la calidad de los servicios de salud y a factores de comportamiento. Muy asociado a este proceso est el primer ao de vida del nio, en el cual pueden aparecer muchos problemas que pueden comprometer su desarrollo futuro e incluso su vida. Debe recordarse que uno de los indicadores que con ms inters se toman en cuenta para evaluar el estado de salud de una poblacin es la tasa de mortalidad infantil. Esta es una expresin cuantitativa de la proporcin de nios que mueren en el primer ao de vida en relacin el nmero de nios nacidos vivos en un perodo de tiempo en un territorio determinado; la disminucin de este indicador es generalmente uno de los propsitos prioritarios de los servicios de salud.

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Salud reproductiva:

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para la atencin del embarazo. Pobre preparacin de la pareja y de los dems familiares para el acontecimiento del parto y para brindar cuidados fsicos y emocionales al recin nacido. Malas prcticas nutricionales del recin nacido (por ejemplo, destete precoz) Insuficiente desarrollo de los comportamientos paternos que propicien la satisfaccin de las necesidades psicolgicas del nio en el primer ao de vida.

a) Problemas frecuentes en esta rea susceptible de ser abordados por la psicologa: 1) practicas sexuales que conducen a embarazos indeseados, o a la adquisicin de enfermedades de transmisin sexual. 2) Nacimientos de hijos de madres adolescentes (maternidad precoz) 3) Aborto inducido 4) Comportamientos de riesgo para el buen desarrollo del embarazo, y las circunstancias del ambiente social que los propician. 5) Uso inadecuado de los recursos disponibles

b) Ejemplos de acciones que puede ser emprendidas: 1) Trabajo con grupos de adolescentes para fomentar comportamientos preventivos de embarazos y enfermedades de transmisin sexual; identificacin de los grupos de adolescentes de la comunidad con ms riesgo para estos problemas y elaboracin de programas especficos para el trabajo con ellos; uso de facilitadores (multiplicadores) surgidos de los propios adolescentes y de tcnicas de trabajo con grupo; adiestramiento de maestros, mdicos y enfermeras para su participacin en estas intervenciones. 2) diseo de intervenciones para favorecer comportamientos que propicien la mejor evolucin del embarazo de las mujeres de la comunidad, que pueden incluir: acciones a nivel de la pareja y la familia, recursos informativos y trabajo a nivel grupal, adiestramiento de mdicos y enfermeras en recurso de comunicacin y motivacin, organizacin de acciones educativas y de profilaxis del parto, identificacin de mujeres y parejas

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con dificultades y realizacin de trabajo, incluso de nivel clnico, con ellas. diseo de acciones grupales e individuales para la transmisin de informacin acerca de las necesidades fsicas y emocionales del nio en el primer ao de vida, entrenamiento de mdicos, enfermeras y trabajadoras sociales para su participacin en estas acciones. identificacin de nios con dificultades en su desarrollo en el primer ao de vida y establecimiento de programas individualizados de ayuda. implemento de programas para estimular el comportamiento de lactancia materna, con el involucramiento de la comunidad, y de los miembros de equipo de trabajo del centro de atencin primaria.

los que transcurre la vida del nio en estas etapas son el hogar y la escuela. Problemas Frecuentes en esta rea Susceptible de ser Abordados desde la Psicologa: 1) Ambientes domsticos y sociales propiciadores de accidentes 2) inadecuados patrones de crianza infantil, insatisfaccin de las necesidades emocionales y de juego 3) ambientes familiares disfuncionales 4) inadecuados comportamientos preventivos para las enfermedades comunes de la infancia, uso inadecuado de los recursos disponibles para la atencin de la salud del nio 5) pobre preparacin del nio para la entrada en la escuela 6) dificultades de aprendizaje y de adaptacin a la escuela 7) comportamientos paternos que propician la formacin de hbitos nutricionales incorrectos b) 1) 2) 3) Ejemplos de acciones que pueden ser emprendidas: diseo y aplicacin de programas a nivel individual y grupal para el mejoramiento de los patrones de crianza infantil identificacin de familias disfuncionales e intervenciones de ayuda para sus problemas identificacin de ambientes familiares y comportamientos proclives a la produccin de accidentes de los nios, intervenciones para modificar estas situaciones a nivel individual, familiar y grupal observaciones de los ambientes escolares y proporcionamiento de sugerencias a los maestros; deteccin temprana de nios con dificultades de aprendizaje y de adaptacin a la escuela; realizacin de estudios diagnsticos y acciones de atencin a los problemas de estos nios. identificacin de las prcticas frecuentes de la poblacin en relacin con la prevencin de las enfermedades comunes de la infancia, a)

Salud del nio:

Despus del primer ao de vida, son menos frecuentes la presentacin de problemas de salud que conducen a la muerte de los nios, no obstante pueden presentarse algunos problemas que pueden tener ese desenlace, as como otros que pueden daar o limitar el buen desarrollo de sus potencialidades. Generalmente, la salud del nio se analiza en dos periodos, el primero desde el cumplimiento del primer ao de vida hasta los cuatros aos, y posteriormente, de los cinco aos en adelante hasta los nueve aos, una divisin que sigue ms bien criterios estadsticos que psicolgicos. Los mbitos preferentes en

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diseo de estrategias para la modificacin de estas prcticas; adiestramiento y asesoramiento del equipo de trabajo del centro de atencin primaria para su participacin en esas acciones organizacin de horarios de consulta que permitan el fcil acceso de los padres y maestros, y en los que pueda brindarse orientacin, e incluso, teraputica psicolgica, a los problemas de los nios.

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dificultades de adaptacin al medio familiar, la escuela y el ambiente social. aparicin de problemas nuevos que pueden implicar toma de decisiones en asuntos tales como los estudios, la actividad laboral, o las relaciones de pareja.

Salud del adolescente

En el sector salud, generalmente se considera la adolescencia como el perodo que va de los 10 a los 19 aos, al igual que ocurre en la etapa anterior, este criterio es ms, estadstico que psicolgico. Frecuentemente esta larga etapa se separa en dos partes, la primera de los 10 a los 14 aos y la segunda de los 15 a los 19. En los datos de algunos pases y regiones, puede observarse un aumento de los ndices de mortalidad en este grupo de edad, ocupando casi siempre el primer lugar los accidentes. Adems de los problemas que aparecen descritos dentro del acpite de salud reproductiva muchos de los cuales conciernen a los adolescentes, en este grupo de edad pueden encontrarse otros. a) 1) problemas frecuentes en esta rea susceptible de ser abordados desde la psicologa: Inicio de prcticas nocivas para la salud a largo plazo, como la conducta de fumar o la de ingerir bebidas alcohlicas (en algunos contextos incluye tambin el uso de drogas) Aumento del riesgo de accidentalidad al ampliarse el espacio en el que se desplazan, o por la prctica de deportes que implican asumir riesgos

b) Ejemplos de acciones que pueden ser emprendidas: 1) realizacin de estudios y observaciones dirigidas a identificar la frecuencia de comportamientos nocivos para la salud entre los adolescentes de la poblacin con la que se trabaja, as como para caracterizar las circunstancias del ambiente que los favorecen; diseo de estrategias para abordarlos a nivel de la escuela y los grupos de la comunidad, identificacin y adiestramiento de facilitadores, realizacin de actividades grupales con tcnicas y contenidos especficos apropiados para este grupo de edad; 2) asesoramiento y capacitacin de maestros y miembros del equipo de atencin primaria acerca de los problemas psicolgicos de los adolescentes y las tcnicas que pueden usarse. 3) organizacin de servicios de consulta, orientacin psicolgica e incluso, teraputica, de fcil acceso para los adolescentes (pueden utilizarse formas de acceso discretas, consultas annimas, etc.)

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Salud del adulto

La adultez es la etapa productiva de la vida, la que corresponde a la afirmacin de un rol profesional, a la consolidacin de una relacin de pareja estable, y a la creacin de una familia. Estos procesos generan una multiplicidad de acontecimientos con los que ser necesario interactuar, pero al mismo tiempo, se producirn progresivamente cambios degenerativos en los diferentes sistemas orgnicos que afectarn su funcionamiento y que obligarn a esfuerzos adaptativos. Se presentarn enfermedades crnicas que requerirn atencin y rutinas de autocuidado. Por ejemplo, en un trabajo realizado en Cuba sobre la poblacin adulta, el 30% tena obesidad y sobrepeso, el 15%, hipertensin arterial, el 8% Asma bronquial, entre el 5 y el 10%, cardiopata isqumica y el, 3% diabetes (Daz y Fernndez, 1990). En otro estudio se apreci que el 10.5% de las personas estudiadas haba experimentado algn acontecimiento definido como significativo para su vida en el curso de los ltimos 6 meses, particularmente en el mbito de su vida familiar (55% de los acontecimientos), de su estado de salud (20%), o del trabajo y los estudios (10%), (Daz y Morales, 1990). Las demandas del ambiente, las condiciones materiales de existencia, los recursos de asistencia disponible, y los comportamientos que se desplieguen, tendrn una influencia muy marcada en el mantenimiento del estado de salud y en la evolucin de los padecimientos. Generalmente se ha considerado que la

adultez se extiende hasta la edad de la jubilacin, que en la mayora de los pases est alrededor de los 60 aos. Adems de los problemas descritos en el rea de salud reproductiva, pueden presentarse otros. a) 1) problemas frecuentes en esta etapa: reacciones de adaptacin a los cambios y situaciones comunes de la vida (inicio de la vida laboral, demandas laborales, cambios de trabajo, asuncin de liderazgos laborales y sociales, participacin poltica, disponibilidad de recursos econmicos, adquisicin de vivienda y bienes, matrimonio, relaciones conyugales, divorcio, nacimiento de los hijos, liderazgo familiar y educacin de los hijos, interaccin social) mantenimiento de estilos de vida poco saludables (asumir riesgos, fumar, ingerir bebidas alcohlicas, malas prcticas nutricionales, sedentarismo) Enfermedades agudas y crnicas Accidentes y sus secuelas Dificultades en el funcionamiento familiar y en la relacin de pareja Uso inadecuado de los servicios de salud disponibles Uso inadecuado del tiempo libre Aislamiento social.

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3) 4) 5) 6) 7) 8) b)

ejemplos de acciones que pueden ser emprendidas: 1) Realizacin de observaciones y estudios dirigidos a conocer los comportamientos nocivos para la salud frecuentes en los adultos de la comunidad, as como para identificar las circunstancias que los favorecen; diseo de estrategias para abordarlos con intervenciones a nivel de los individuos, las familias y la comunidad. 2) Organizacin de formas de trabajo, preferentemente coordinadas con los dems miembros del equipo de salud, para la disminucin de los riesgos de accidentes, especialmente viales y laborales (modificaciones en el ambiente, desarrollo de competencias, etc.) 3) Realizacin de trabajo con grupos de la

comunidad en relacin con los estilos de vida nocivos para la salud suministro de informacin, estrategias de modificacin de los comportamientos), seleccin y adiestramiento de facilitadores 4) Pesquisaje de los individuos con dificultades en el afrontamiento de situaciones de tensin y de disponibilidad de apoyo social, y organizacin de formas de atencin para los mismos. 5) Realizacin de intervenciones de asesoramiento, e incluso teraputicas, dirigidas a las familias disfuncionales 6. Organizacin de consultas y otras formas de atencin lgica de fcil acceso a personas que busquen ayuda para el control de comportamientos nocivos (por ejemplo, el de fumar), para el manejo de situaciones de tensin, e incluso, problemas especficos, como manifestaciones de dolor crnico. 7) Integracin de recursos psicolgicos en la atencin de los enfermos crnicos (hipertensos, diabticos, etc.), a travs de las consultas y otras formas de. Atencin brindadas por el centro de atencin primaria para estas personas. 8) Asesoramiento y capacitacin de los dems miembros del equipo de atencin primaria en relacin con los aspectos psicolgicos de los problemas de salud de los adultos.

pueden ser ms frecuentes, imponer ms limitaciones y requerir ms cuidados.

Salud de los adultos mayores (tercera edad)

El aumento que se ha venido produciendo en la expectativa de vida, hace que se produzcan cambios en la estructura de la poblacin. Cada vez, en muchos pases, hay ms personas que rebasan los 60 aos, por lo que es explicable que este grupo de edad se distinga del resto de los adultos tanto en el anlisis de sus problemas como en el diseo de polticas y servicios de salud para las mismas. El problema ya no es slo lograr que las personas vivan ms aos, sino darle la mejor calidad de vida a esos aos. En esa etapa de la vida, las enfermedades crnicas

Tambin las personas se enfrentan a acontecimientos de mucha importancia, como la jubilacin, el desmembramiento de la familia que crearon (por la salida de los hijos adultos del hogar o la muerte del cnyuge), e incluso, a la progresiva disminucin de sus fuentes de apoyo social (por la muerte invalidez de los amigos y contemporneos). En ciertos ambientes sociales, los miembros ms jvenes de la familia entre ellos las mujeres, pasan mucho tiempo fuera de la casa en sus centros de trabajo y estudio y en sus actividades recreativas, quedando el adulto mayor sin compaa por largas horas. Otros son los nicos habitantes de su hogar. a) Problemas frecuentes en esta etapa: 1) Reacciones de adaptacin a los cambios y situaciones frecuentes en esta etapa: jubilacin, reduccin de los recursos econmicos, viudez, disminucin del liderazgo en el seno de la familia, muerte o alejamiento de amigos, aceptar la convivencia con personas nuevas (por ejemplo, nueras o yernos) 2) Aumento de las limitaciones impuestas por las enfermedades crnicas, adaptacin de rutinas personales a las exigencias de los tratamientos de esas

3)

4) 5)

enfermedades, disminucin de la capacidad de desplazamiento independiente, dficit sensorial. Disminucin de las oportunidades de uso placentero del tiempo libre y dificultades de adaptacin a los cambios del ambiente social que obstaculizan esas distracciones (cambios en los sistemas de transporte urbano, mega-centros de espectculos, televisin con programaciones dirigidas a los jvenes, etc.) Uso inadecuado de los servicios de salud disponibles Aislamiento social y disminucin de la autoestima; estados depresivos

4)

5)

6)

familias cuyas dificultades de funcionamiento afecten los comportamientos de salud de sus adultos mayores. Fomentar programas dirigidos a la formacin y fortalecimiento de redes de apoyo social, que incluyan, adems, acciones dirigidas a mejorar la eficiencia fsica y la evolucin de las enfermedades. Ofrecimiento de servicios de atencin psicolgica de fcil acceso para estas personas (consultas, grupos teraputicos, servicios por lnea telefnica, etc.) Asesoramiento y capacitacin de los dems miembros del equipo de trabajo de atencin primaria, en relacin con los problemas psicolgicos de este grupo de edad.

b) Ejemplos de acciones que pueden ser emprendidas: 1) Realizacin de observaciones y estudios dirigidos a conocer los comportamientos nocivos para la salud ms frecuentes entre los adultos mayores, as como las circunstancias del ambiente familiar y social que favorecen esos comportamientos o que incrementan las posibilidades de dificultar la adaptacin a los cambios y situaciones de la vida tpicos de la etapa; diseo de intervenciones apropiadas para estos problemas 2) individuos con mayores dificultades y con comportamientos que afectan la evolucin de sus enfermedades crnicas o pueden constituir riesgo para las que an no han debutado, y ofrecimiento de acciones de ayuda psicolgica, incluso de nivel teraputico, apropiadas, incorporacin de acciones psicolgicas en los servicios de tratamiento mdico que se brindan a estas personas. 3) Intervenciones a nivel de las

Un caso paradigmtico muy concreto e ilustrativo sobre el modo de abordar un problema de salud en la atencin primaria incorporando las variables psicolgicas, el trabajo en equipo y la investigacin operativa, es el del proyecto denominado Crculos de Abuelos en Cuba. El grupo que realiz el estudio inicial en una comunidad urbana de la Habana, constitua el equipo de trabajo de un centro de atencin primaria, e inclua a epidemilogos, psiclogos, mdicos internistas, especialistas en medicina deportiva y mdicos de familias. Ellos contaban con los datos demogrficos que mostraban la tendencia de aquella poblacin a envejecer. Tenan otros datos que mostraban que estaba aumentando el nmero de mujeres incorporadas al trabajo. Ellos tambin conocan, por sus experiencias directas con la comunidad que haba muchos adultos mayores que vivan solos o que permanecan solos durante muchas horas del da, y disearon un estudio, elaboraron un cuestionario y recogieron informacin que confirmaba el aislamiento social en que se encontraban esas personas. Entonces disearon una estrategia de intervencin basada en la agrupacin de los adultos mayores, invitndolos a constituir un circulo con su propia estructura y liderazgo, estimulndolos

y facilitndoles la organizacin de actividades para que se comunicaran, realizarn ejercicios fsicos adecuados para su edad con asesora de instructores profesionales, y tuvieran actividades recreativas. Luego capacitaron a los mdicos de familia y a las enfermeras para este tipo de trabajo, y as surgi un modelo que se ha extendido a todo el pas, y se ha encontrado que los adultos mayores que participan en estos crculos y han superado el aislamiento social, tienen mejores niveles de salud, tienen mejor controlados sus padecimientos crnicos, consumen menos medicamentes y van menos veces a los hospitales por episodios agudos que antes de integrarse a esta actividad o que los no participan en los mismos. Los crculos han tenido un impacto positivo en el estado de salud de este grupo de poblacin. Una informacin ms detallada sobre esta experiencia puede encontrarse en el trabajo de Ordoez y Cols (1987). Al asumir como lnea de pensamiento la que sigue el ciclo vital, ha sido posible presentar muchos problemas que se consideran frecuentes (no quiere decir que sean los nicos ni que sean universales), y algunos ejemplos de las acciones que pueden ser emprendidas. Aunque en los ejemplos mencionados se sealan algunos que se refieren a la participacin de miembros de la comunidad en las acciones, el tema de la participacin popular en sa1ud, de suma importancia en atencin primaria, no ha ocupado un acpite particular. En este sentido es necesario complementar la exposicin anterior indicando que corresponde a la psicologa en ese nivel de servicios contribuir a promover ese tipo de participacin, a travs de diferentes vas, tales como la obtencin de informacin acerca de la evaluacin que los miembros de la comunidad hacen de cules son sus principales problemas de salud y sobre sus expectativas acerca de lo que pueden hacer de manera conjunta con el centro de salud de atencin primaria para resolverlos; la identificacin de lderes naturales de la comunidad y su motivacin y la asesora y capacitacin de los miembros del equipo de salud para el trabajo con ellos y con la comunidad en general.

De acuerdo a los objetivos de carcter introductorio de este texto, el inventario de ejemplos de acciones que se han brindado estn en el nivel del qu, es decir, informan acerca de lo que puede hacerse, pero no hay referencias amplias acerca del cmo llevarlas a cabo. Este es uno de los grandes problemas de la psicologa de la salud, ya que el acervo de experiencias en este sentido no est suficientemente recuperado, y mucho menos analizado y evaluado. Los psiclogos de la atencin primaria, generalmente formados en la tradicin clnica, han tenido que realizar muchos esfuerzos creativos en aquellos lugares en los que han desempeado su trabajo. No obstante, la informacin fragmentaria de la que ya se dispone, requerira un espacio de exposicin que rebasa los limites trazados para este texto, por lo que esos elementos sern objeto de atencin en otro texto, ya en preparacin, sobre procedimientos para el trabajo de psicologa en atencin primaria de salud.

EXPERIENCIA DE LA PSICOLOGIA EN LA A TENCION PRIMARIA: EL CASO DE CUBA.

En Cuba, como ya se apunt antes, la integracin de la psicologa a los servicios de atencin primaria de la salud, orientados hacia propsitos de promocin y prevencin, comenz a llevarse a cabo sistemticamente desde 1969, algunos aos antes del surgimiento del marcado inters por la promocin de salud y los temas de comportamiento aparecido en algunos pases desarrollados a mediados de la dcada de los aos 70. En un primer momento, el trabajo se llevaba a cabo en el marco de un modelo de organizacin para los centros de atencin primaria denominado de policlnicos integrales, los objetivos de trabajo fueron establecidos en un plan nacional elaborado por los psiclogos, cuyas prioridades partieron de un anlisis de los problemas de salud frecuentes en el pas en aquellos aos, y segn el cual, los psiclogos se integraron al trabajo en esos centros (cuya responsabilidad era la atencin integral de la salud de una poblacin de aproximadamente 30000 habitantes) en

los programas que ya estaban en funcionamiento, en cada uno de los cuales se incluyeron los objetivos psicolgicos. Esos programas bsicos fueron: atencin Integral a la Mujer, Atencin Integral al Nio, medicina del Trabajo, y Medicina del Escolar, inicialmente, y mas tarde en los de Reduccin de la Mortalidad Infantil optimizacin del Trato a Pacientes y Familiares y Atencin integral al Nio. Aun cuando han transcurrido 27 aos los objetivos de trabajo planteados entonces pueden ser referencia de un modelo de integracin bsica de la psicologa a la atencin primaria. De particular inters es que en este proyecto se evidencio una ruptura con los presupuestos de la psicologa clnica tradicional dominantes en la poca (Daz, 1987; Edreira y casal, 1987; Morales, 1995). Ms tarde, en 1974, aquel modelo de atencin primaria evolucion hacia otro, el de Medicina en la Comunidad, que colocaba un mayor nfasis en la participacin popular, la atencin a los grupos de riesgo y la integracin de la enseanza de los mdicos y las enfermeras en ese nivel de atencin, y dentro de esta enseanza, los contenidos de psicologa y otras disciplinas sociales. Tambin se reconoca en ese modelo la importancia de realizar investigaciones sobre problemas psicolgicos y sociales en la atencin primaria (Morales y Ruiz, 1981; Casal, 1987; Ruiz 1987; Morales, 1995). Diez aos despus, la atencin primaria en Cuba avanz mucho ms hacia su integracin a la comunidad, a la promocin de salud y a la prevencin de las enfermedades, con la puesta en prctica del Plan del Mdico de Familia, en el cual, sobre la base de un programa de trabajo muy definido tanto en el aspecto asistencial como de calificacin de los recursos humanos, el equipo de trabajo de especialistas en Medicina General Integral y enfermeras, se desplaza a trabajar y vivir junto a la poblacin a la que atienden, generalmente unos 600-700 habitantes. Tambin en este proyecto, el psiclogo del centro de atencin primaria

mantiene participacin muy activa, como profesor, asesor e inter consultante de los miembros de ese pequeo equipo de trabajo, junto a los que evala los problemas de salud de las personas y los problemas del ambiente, y junto con los que disea y evala intervenciones (Infante y cols., 1987; Morales, 1995). Realmente, no se dispone de un anlisis detallado acerca del impacto que en la modificacin del estado de salud de la poblacin cubana ha tenido esta consistente vinculacin de la psicologa a la atencin primaria, ni tampoco se ha realizado un trabajo dirigido a extraer conclusiones amplias de la gran cantidad de datos acumulados en investigaciones realizadas, acerca de variables psicolgicas y sociales, como tampoco se ha realizado una revisin precisa de la validez de los procedimientos, en muchos casos innovadores, que han utilizado. Esta es una labor que debe ser acometida como una necesidad para el desarrollo futuro. Sin embargo, hay por lo menos ocho rasgos de esta experiencia que pueden ser identificados: 1) coherencia entre los intereses definidos por el sector salud para la atencin primaria y los intereses y perspectivas de la psicologa; 2) centralizacin normativa del trabajo de los psiclogos en correspondencia con las directrices normativas de la atencin primaria; 3) descentralizacin de la ejecucin de las tareas adscriptas a los programas de los centros de atencin primaria (no a una directriz vertical particular de la psicologa); 4) tendencia al cambio innovador en la misma medida en que cambiaron los modelos de atencin primaria; 5) apoyo decidido de las autoridades del sector salud (lo que se traduce en diversas expresiones, por ejemplo: legitimacin de la actuacin profesional, respeto por los estilos de procedimiento propios de los psiclogos en el tratamiento de los problemas, acceso al desempeo de roles no tradicionales -como el del psiclogo profesor de los mdicos-, creacin de cargos -plazas de trabajo - siempre y dnde fuera necesario); 6) flexibilidad y creatividad por encima de rigidez terica o prctica; 7) integracin de la psicologa , en el trabajo de equipo; y 8) combinacin de la prctica asistencial con la docencia y la investigacin. En la experiencia cubana, uno de los problemas o dificultades que se han observado

es que la atencin primaria la plantea al psiclogo la necesidad de acometer una gran diversidad de tareas, lo que pone sobre el tapete la discusin acerca de la especializacin y el entrenamiento que se requiere tener para participar en las mismas, as como sobre el problema del uso y distribucin del fondo de tiempo. El psiclogo de atencin primaria debe tener formacin en salud pblica y conocimientos bsicos de epidemiologa y estadsticas de salud, de manera que pueda participar en el diagnstico de salud de la comunidad, y en la elaboracin y evaluacin de programas de intervencin. Asimismo, debe contar con formacin en psicologa social y elementos de sociologa que le facilite la interpretacin de la realidad de la comunidad para la que trabaja y el uso de procedimientos de investigacin social, de comunicacin y de manejo de grupos. Por otra parte, necesita disponer de conocimiento actualizado acerca de los problemas de salud ms frecuentes en la comunidad, especficamente en cuanto a los aspectos psicolgicos de los mismos y las propuestas para su manejo que aparecen en la literatura como producto de la actividad de 1os investigadores, muy en particular sobre comportamientos de riesgo, salud reproductiva, desarrollo infantil, enfermedades crnicas y salud de los adultos mayores. Desde el punto de vista clnico, requiere conocimientos sobre tcnicas de diagnstico, orientacin, consejera, elementos bsicos de psicoterapia individual y familiar. Una formacin de este tipo no se requiere generalmente a nivel de la licenciatura, sobre todo porque en las carreras de psicologa no existe la tendencia a ensear contenidos de salud pblica, hasta la fecha no se ha prestado la suficiente atencin a los problemas de salud diferentes a los de la llamada salud mental, y cuando se hace, por ejemplo, cuando se tratan temas como hipertensin,

enfermedad cardiovascular o cncer, se tiende a hablar fundamentalmente sobre las manifestaciones psicolgicas que acompaan a la enfermedad ya establecida ms que a la prevencin y los factores de riesgo. Tampoco es frecuente que los estudiantes de las carreras de psicologa realicen prcticas en centros de atencin primaria. Es muy importante que en las revisiones de los planes de estudio de nivel de licenciatura se tomen en cuenta estos hechos, y tambin que se trabaje en funcin de disear programas de postgrado de especializacin en psicologa para el desempeo en la atencin primaria. Otra perspectiva puede ser la de crear cierta divisin en las dedicaciones de los psiclogos que participan en la actividad de los centros de atencin primaria. Esto puede estar en dependencia del nmero de ellos que trabajen en un mismo centro. Si se da el caso de que son ms de uno, pueden orientar el nfasis de sus acciones a aspectos particulares, sobre la base de las prioridades, de su experiencia y de sus intereses. En Cuba, una buena parte de los centros de atencin primaria (los policlnicos), tienen dos o tres psiclogos. Ellos tienen que realizar muchas tareas; en el estado en que se encuentra el Plan del Mdico de la Familia se requiere dedicar una buena parte del tiempo a realizar actividades docentes para la formacin en psicologa, de acuerdo al programa establecido, de los mdicos residentes de Medicina General Integral. En la medida en que estos vayan alcanzando su grado disminuir la demanda de fondo de tiempo

comprometido en la docencia directa. Cuando en 1985 se estableci el Plan de Actividades de psicologa para el Policlnico con Mdicos de Familia, un documento de nivel nacional orientador de las tareas a realizar, se indic que la distribucin del fondo de tiempo de los psiclogos en esas instituciones se hiciera del siguiente modo: sobre la base de un total de 11 sesiones de cuatro horas de trabajo a la semana, dos se dedicaran a tareas de promocin de cambios de estilo de vida; tres a atencin de problemas del rea materno-infantil, familias y parejas; dos a la atencin de enfermos crnicos; una a la atencin de las escuelas del rea; y dos a otras tareas como las docentes y la atencin de centros de trabajo. En la realidad, esta indicacin ha tenido muchas variaciones, de acuerdo a las caractersticas concretas de institucin y a las acciones de salud que han debido priorizarse en las mismas (Morales, 1987; Morales, 1995). En Mxico, las experiencias de trabajo de psicologa en Servicios de atencin primaria no han tenido, hasta el momento, un carcter sistemtico o generalizado, sino ms bien se ha tratado de proyectos con un alcance definido tanto en cuanto a la poblacin a la que se han dirigido o a los problemas que se han priorizado como por ejemplo, el proyecto que se lleva a cabo en la actualidad en el Estado de Veracruz denominado NUREDES (Durn, 1995, comunicacin personal), o el que se ha llevado a cabo en el Estado de Sonora en relacin con los comportamientos nutricionales y el desarrollo fsico y psicolgico en zonas rurales del Estado de Sonora (Vera y cols. 1992)

LA SALUD MENTAL EN LA NIEZ Y LA ADOLESCENCIA: TRASTORNOS EMOCIONALES y CONDUCTUALES GRAVES

Los nios de todas partes del mundo enfrentan muchas amenazas; la imagen del nio que re feliz con esperazas para el futuro no es ms que un sueo para demasiados nios y sus familias. Los retos son muchos, tanto fsicos como psicolgicos. Gozar de buena salud fsica y mental puede ayudar al nio a manejarse en el complejo mundo en que se mueve. La buena salud tiene sus cimientos en la primera infancia, comenzando por la relacin que establece en lactante con sus padres o cuidadores, lo cual sienta las bases de la confianza. El contexto social y familiar par el desarrollo ofrece un ingrediente especial para una salud mental permanente. Lo que tomamos como natural en los pases occidentales, en los pases de ms altos ingresos y en los pases mas desarrollados, no es algo que pueda dar por sentado en los pases en vas de desarrollo, ni en los pases afectados por la guerra, las hambrunas y la enfermedad. Para muchos nios del mundo con trastornos emocionales y conductuales graves, las actividades cotidianas, crear amistades y ser integrantes de la sociedad son retos extraordinarios. Con demasiada frecuencia los nios y los adolescentes con trastornos mentales enfrentan estigmas y discriminacin.

LAS REPERCUSIONES DE LOS TRASTORNOS EMOCIONALES Y CONDUCTUALES GRAVES ENTRE NIOS YADOLESCENTES
En todo el mundo, hasta un 20% de los nios y adolescentes padecen de una enfermedad mental discapacitante, y 3-4% requiere tratamiento. La salud mental de nios y adolescentes se ve influenciada por los traslados causados por guerras y catstrofes, por las tensiones sobre las familias, por la adversidad econmica, por las limitaciones sobre los derechos del nio a la educacin y la salud, y por las mujeres que los deben criar. Para los numerosos nios que enfrentan futuros inciertos. .. . Incluidos aquellos que quedan hurfanos por las guerras o el SIDA, y aquellos traumatizados por desastres naturales la carga de trastornos emocionales y conductuales graves multiplica sus dificultades en la vida. En todo el mundo, los nios y los adolescentes tienen muchas necesidades de salud mental. El suicidio entre los jvenes es un problema de salud mental presente en todo el mundo: a nivel mundial, el suicidio es la tercera causa de muerte entre los adolescentes. El abuso de substancias entre los adolescentes tambin es un problema mundial. Muchos

En todo el mundo, la salud mental de los nios y los adolescentes es importante para todas las culturas y razas, desde la lactancia hasta llegar a la edad adulta y ms. Reconocer y tratar los trastornos emocionales y conductuales graves de la niez y la adolescencia debe ser una prioridad para todos los pases, si es que los nios y las sociedades en que se desarrollan han de alcanzar su pleno potencial. L. Patt Franciosi, PhD Presidente, Junta Directiva de la WFMH

nios que viven entre los estragos de la guerra o los rastros de los desastres naturales sufren de trastornos de estrs postraumtico. No solo esos trastornos emocionales y conductuales afectan a una proporcin considerable de la poblacin mundial, sino que sus efectos son costosos y muy difundidos. En la actualidad tenemos pruebas de las consecuencias en el largo plazo de los trastornos de la niez y su continuidad en trastornos psiquitricos en la edad adulta. El costo financiero, para la sociedad causado por las consecuencias de trastornos no tratados est siendo documentado. Algunos trastornos, como los de la alimentacin, se estn difundiendo y son ms notorios en diversas culturas. La carga de los trastornos emocionales en la niez y la adolescencia, sentida especialmente por las familias y los amigos de los afectados, tambin afecta muchos sistemas que sustentan una sociedad, incluidos la salud, la educacin, el bienestar y la justicia juvenil. Existen innumerables costos asociados con los trastornos de salud mental, incluidos la falta de participacin en sistemas educativos, la falta de rendimiento que lleva a la dependencia, la participacin en actividades delictivas, el consumo de drogas ilegales, la incapacidad de beneficiarse de actividades de rehabilitacin, y las afecciones medicas co-morbidas. De no ser tratados, estos trastornos dejan marcas indelebles y erosionan la capacidad de las sociedades de ofrecer condiciones seguras y productivas. El impacto del VIH/SIDA en los nios En 26 pases de frica, el nmero de nios innumerables costos asociados con los trastornos de que quedan hurfanos por cualquier motivo salud mental, incluidos la falta de participacin en ser ms del doble para el ao 2010, ms sistemas educativos, la falta de rendimiento que lleva a de la mitad de ellos debido al SIDA. Para el ao 2010, cuarenta millones de nios en 23 pases en vas de desarrollo perdern a uno de sus padres, o a los dos, lo cual equivalen al total de la poblacin estadounidense de nios y adolescentes

Trastornos mentales de nios y adolescentes: Aspectos preocupantes

Este ao, como parte de su celebracin del Da Mundial de la Salud Mental 2003, la Federacin Mundial de Salud Mental (World Federation for Mental Health, WFMH), desea aumentar la conciencia, a nivel mundial, de los graves trastornos emocionales y conductuales de nios y adolescentes. La WFMH ofrece este paquete de informacin para ayudarle a usted a informar a otros sobre estos trastornos. El paquete incluye Hojas de informacin sobre trastornos emocionales y conductuales graves en la niez y la adolescencia. Tambin se incluye informacin sobre la creacin de una poltica nacional de salud mental para nios y adolescentes, la cual se indica en detalle en el documento The Citizens Guide to Aduocacy for Creating a Child and Adole8cent Mental Health Policy. [Gua para el ciudadano que defiende la creacin de una poltica de salud mental para nios y adolescentes] .

Los trastornos marcados con un asterisco han sido identificados por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) como inquietudes prioritarias, sobre la base de su prevalencia o su potencial de causar minusvalas, sus posibilidades teraputicas de recuperacin, especialmente a nivel de atencin primaria de la salud, y sus consecuencias en el largo plazo. . Sndrome de Asperger. Trastornos depresivos * . Trastornos por ansiedad *. Trastornos de conducta perturbadora . Dficit de la atencin I Trastornos por hiperactividad *. Trastornos de la alimentacin * . Autismo. Discapacidades en el aprendizaje * . Trastorno bipolar. Abuso de sustancias nocivas * . Nios afectados por VIH/SIDA. Tics o sndrome de Tourette * . Manejo del trauma, la violencia y la guerra. Suicidio entre adolescentes*

La forma en que se diagnostican los trastornos mentales vara en diferentes partes del mundo. Por supuesto, todo diagnstico debe tener en cuenta la cultura en la cual los nios se cran, con especial atencin a la migracin de nios a otros pases. Lo que en un pas o en un sociedad puede parecer un trastorno diagnosticable, puede considerarse normal o una simple conducta de adaptacin en otro. Si bien hay datos confiables sobre la incidencia de trastornos conductuales y emocionales graves en pases no occidentales, estos datos no son necesariamente comparables entre s, debido en gran medida a las diferencias de un pas a otro por la forma en que se miden los trastornos. No obstante, los datos recogidos hasta ahora muestran la enormidad de los problemas potenciales en todo el mundo, como se demuestra en el Cuadro 1 . Reiteramos, estos datos no son necesariamente comparables entre s, pero se los cita para dar una imagen de la posible magnitud de los problemas en los diferentes pases. Cuadro 1. Tasas de prevalencia Trastornos emocionales y conductuales graves entre nios y adolescentes en pases seleccionados Pas EE.UU. Nueva Zelanda Puerto Rico Canad Finlandia Suecia Grecia Japn Indialo China Franja de Gaza (ansiedad nicamente) Sudn, Filipinas y Colombia Prevalencia 18:22% 22% 18% 18% 15% 17% 39% 12% 7-20% 7% 21% 12-29%

Prevalencia de trastornos emocionales y conductuales graves entre nios y adolescentes en todo el mundo

*Ntese que los datos no son necesariamente comparables entre pases; que comprenden diferentes grupos de edades, en perodos diferentes, y que la categora trastornos emocionales y conductuales graves no incluye los mismos trastornos en cada pas.

Por ejemplo, en la India se notifica un 7-20% de trastornos psiquitricos entre los nios (4-12 aos de edad). En Sudn, las Filipinas y Colombia, los datos muestran que un 12-29% de los nios (5-15) padece de trastornos mentales. En la franja de Gaza, 21% de los nios de edad escolar padece de trastornos por ansiedad, una tasa comparable a la de las sociedades occidentales. En los pases del Pacfico occidental, se notifica que 7% de los nios en China, 12% de los nios en Japn y 19% de los nios en Corea sufren de trastornos mentales. En EE. UU. casi el 21% de los nios muestra algn trastorno mental o adictivo diagnosticable, con al menos una discapacidad mnima. En Europa, la prevaleca de trastornos mentales vara, llegando hasta 15% en Finlandia (nios de 8-9 aos de edad), 17% en Suecia (11-13 aos), y 39% en Grecia (12-15 aos). En trminos generales, los trastornos mentales afectan a un 10-20% de la juventud mundial. Los trastornos mentales son responsables de 5 de las 10 principales causas de discapacidad en el mundo entre los nios de 5 aos en adelante.

En muchos pases en vas de desarrollo, maestros y trabajadores comunitarios desempean una funcin importante en la identificacin, y, en algunos casos, en la prestacin de servicios a nios y adolescentes con trastornos mentales. A menudo, en comunidades en las que hay poca informacin sobre los trastornos emocionales y conductuales graves de los nios, los sntomas de ansiedad y depresin se interpretan como travesuras, haraganera o intentos de llamar la atencin. La federacin mundial de la salud mental (WFMH) abriga la sincera esperanza de que este paquete de informacin profundizara la comprensin sobre los trastornos emocionales y conductuales graves de los nios, y aportar recursos para obtener ms informacin sobre la identificacin, la prevencin y el tratamiento de estos trastornos.

CUADRO 2. Intervenciones teraputicas para trastornos mentales prioritarios de nios y adolescentes

Psico terapia Terapia cognoscitiva y conductual Terapia psico armacolgica Terapia familiar
Intervencin escolar
Consejera

Intervenciones especializadas

Otras

X X* Trastornos del aprendizaje X X X X* X X X X X X X

Tratamiento de los trastornos emocionales y conductuales graves

Hay esperanza para las numerosas familias de todas partes del mundo cuyos nios y adolescentes muestran trastornos emocionales y conductuales graves. Es necesario continuar el dilogo y el estudio sobre las intervenciones ms tiles para tratar trastornos emocionales y conductuales graves entre los nios. Qu podemos aprender de las culturas no occidentales? Cules son los tratamientos que dan buenos resultados en comunidades aisladas de la cultura principal? Qu papel les cabe a los programas basados en creencias religiosas? Cun pronto se debe intervenir y durante cunto tiempo se debe aplicar el tratamiento? Mientras que el debate contina sobre el uso de medicamentos para tratar a los nios pequeos, y las autoridades reguladoras aprueban escasos medicamentos para usar especficamente con nios y adolescentes, hay pruebas cientficamente

demostradas de que algunos trastornos mejoran con medicamentos. En muchos casos, una combinacin de medicamentos y terapia puede aliviar sntomas; El Cuadro 2 resume los diversos tratamientos para varios trastornos mentales graves que se observan entre nios y adolescentes. Por cierto, se han hallado algunos tratamientos nuevos que encierran promesa, pero todava queda trabajo por hacer para adaptarlos o crearlos en alianza con las comunidades en las cuales verdaderamente se los necesita. Cmo superar barreras para el cuidado en pases desarrollados y en vas de desarrollo Pese a la existencia de intervenciones efectivas para la atencin de nios y adolescentes con trastornos mentales, una enorme cantidad de los necesitados no tiene acceso al cuidado. Las barreras a la atencin existen en el mundo desarrollado tanto como en el mundo en vas de desarrollo; la declinacin econmica en los pases desarrollados y la competencia por recursos financieros

en los pases en vas de desarrollo afectan negativamente a los servicios de salud mental en medida desproporcionada en prcticamente todo el mundo. Adems de la falta de recursos destinados al cuidado de la salud mental, existen otros obstculos: . Estigma (a nivel local, nacional e internacional) . Falta de transparencia . Falta de capacidad para comunicarse con efectividad en el idioma materno del paciente . Falta de conocimiento sobre los trastornos mentales de nios y adolescentes por parte del publico En todas partes del mundo se est trabajando para eliminar estos obstculos y mejorar el tratamiento de nios con trastornos emocionales y conductuales graves. Desde la creacin de organizaciones no gubernamentales (ONG) que se ocupan de aquellos cuyas necesidades de salud mental no estn siendo atendidas por instituciones existentes (Ciudad del Cabo), hasta la creacin de equipos mviles de salud mental (Alemania), existen numerosas soluciones ingeniosas en muchos pases del mundo. Algunos esfuerzos ingeniosos para superar barreras para la atencin de la Salud mental de nios y adolescentes Servicio mvil de salud mental infantil en Alemania En Marburgo, Alemania, un servicio mvil emplea un equipo de tres profesionales (un psiquiatra infantil, un psiclogo y un asistente social) que viajan en automvil a diferentes ciudades y pueblos y celebran consultas Destinadas a tres finalidades:

. Seguimiento de pacientes que han estado hospitalizados; .Nuevas consultas psiquitricas infantiles; y Supervisin de instituciones para nios. En Tailandia se han creado servicios similares. Creacin de una ONG para nios cor trastornos hiperkinticos en el Lbano Profesionales locales de la salud mental infantil ayudaron a padres de nios con TDAH (dficit de la atencin e hiperkinesia) a formar una organizacin no gubernamental (ONG), la Asociacin Libanesa contra el TDAH. En colaboracin con psiquiatras y psiclogos de nios y adolescente, esta asociacin viene creando conciencia sobre el TDAH en las escuelas y ONG que se ocupan de los nios. Tambin abogan por los derechos de nios y adolescentes con TDAH, para que sus necesidades de educacin especial se reconozcan en las escuelas y a nivel de gobierno nacional. Adaptacin a la transicin socioeconmica en Bulgaria Durante el llamado perodo de la transicin en Bulgaria, era difcil transferir conocimientos nuevos y experiencia de salud mental y psiquiatra .infantil. a estructuras estables. Los pasos siguientes dieron los mejores resultados: 1. Establecimiento de una institucin modelo para la salud mental Infantil con la Universidad Mdica de Bulgaria. Fundada por ONG venidas de afuera y con la ayuda de consultores, se crearon un programa e instalaciones modelo. 2. Creacin de un modelo de organizacin adaptado a la cultura y los antecedentes sanitarios locales, con estabilidad garantizada. Durante 19972000 se observaron: . Medicina basada en pruebas . Evaluacin de actividades . Separacin de las fases diagnstica y teraputica del trabajo . . Participacin obligatoria de la familia . Trabajo con las comunidades . Creacin de lazos recprocos entre las escuelas y los practicantes de la medicina general.

3. Multiplicacin del nuevo modelo, fuera de Sofa, durante el perodo 2001-2002. Un taller de organizacin que inclua representantes del gobierno, autoridades financieras, autoridades locales y visitas de consultores que facilitaron el proceso. Adems, ha habido: . Programas de educacin permanente -relacionados con el nuevo modelo; . Cooperacin con los medios de comunicacin fuera de Sofa; . Aliento por parte de la asociacin profesional de psiquiatras infantiles y profesiones afines para la creacin de centros regionales de salud; y . Actividades en pro del desarrollo de una nueva autoridad local y financiera en apoyo de nuevas instalaciones especializadas. Pese a dificultades econmicas en Bulgaria, se crearon dos instituciones modernas alejadas de Sofa. El nuevo modelo ha favorecido la causa de normas ms elevadas.

Un Lugar de sanacin en Sudfrica

El proyecto Empilweni o Lugar de sanacin se estableci en 1994 en hay~litsha, una zona de asentamientos informales de 500.000 personas en Ciudad del Cabo, Sudfrica. Tras un estudio Epidemiolgico en 1993 en el cual se hall que 64% de los nios (6-16 aos de edad) tena por lo menos un problema psicosocial, la Universidad de Ciudad del Cabo cre esta nueva iniciativa. Puesto que las clnicas de atencin primaria de la salud en la zona estaban demasiado recargadas de trabajo para manejar con efectividad los problemas psicosociales de los nios, esta nueva iniciativa delega en la comunidad la capacidad de manejar sus problemas de salud mental, con capacitacin y apoyo de profesionales

de salud mental de la Universidad. En esencia, el proyecto es una clnica de salud mental que funciona sin turnos ni citas previas, con personal emprico local que ha aprendido en la prctica a partir de casos reales. Los trabajadores manejan casos, y ofrecen asesora individual y grupal, para los padres y las familias. Un psiclogo clnico ofrece supervisin una vez por semana, y un asistente social licenciado tiene su base de operaciones en el centro. Un psiquiatra infantil atiende consultas y remite a algunos pacientes a otros especialistas. No obstante, los trabajadores comunitarios tratan la mayora de los problemas. Los padres y profesionales basados en la comunidad reciben educacin sobre problemas de salud mental infantil mediante visitas a la casa, la escuela y la agencia, talleres y divulgacin de informacin personalmente o por una radio de la comunidad. Los problemas mas comunes que el proyecto maneja son: abuso sexual, conducta antisocial (trastornos de la conducta), y los efectos del VIH/SIDA. Una evaluacin de 1997 hall que este centro comunitario ofrece las alternativas ms costo efectivas: accesibles y apropiadas a los sistemas profesionales de salud mental, y que sus Objetivos haban sido ampliamente alcanzados, por lo cual obtuvieron una renovacin de sus fondos. Mejorar el futuro de nuestros nios y adolescentes: Qu se puede hacer? A nivel mundial, se est trabajando para mejorar la identificacin y el tratamiento de los trastornos emocionales graves de la niez y la adolescencia. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) concentra su atencin en los siguientes campos para el avance de la atencin de los nios con trastornos mentales graves. .Hacer de la salud mental una prioridad mundial. En todas las iniciativas

relacionadas con la salud en general o la salud mental en particular se debe incorporar la debida consideracin de los trastornos mentales de nios y adolescentes. . Establecer un plan de accin. La planificacin a nivel mundial de la salud mental de nios y adolescentes debe apoyar un sistema equilibrado de atencin, utilizando todos los medios apropiados de tratamiento, con prioridad en ayudar a las autoridades de salud mental con planes nacionales, en documentar los efectos econmicos y personales de los trastornos mentales y en identificar y divulgar prcticas optimas. . Acumular conocimientos en un registro. Se debera identificar por pas y regin a los especialistas y centros de excelencia con experiencia en salud mental de nios y adolescentes. . Usar la Red Mundial (WWW) para diseminar informacin. Hojas interactivas de alta calidad en Internet deberan servir como punto focal a nivel mundial para divulgar informacin til para Ministros de Salud y otros interesados sobre prcticas ptimas, resultados de investigacin, datos econmicos y epidemiolgicos y fuentes de consulta. A nivel local, los esfuerzos que usted haga para detener la causa y educar son importantes. En el paquete se incluye la Gua del ciudadano en pro de la creacin de una poltica de salud mental para nios y adolescentes, la cual incluye estrategias para ayudar a promover una poltica de salud mental para nios y adolescentes. Brevemente, estas estrategias incluyen: El conocimiento es poder Conozca las necesidades de salud mental de sus nios y adolescentes. Hace falta un

conocimiento a fondo de las necesidades de salud mental de los nios y los adolescentes de su pas, cmo se las est atendiendo, las lagunas que existen en el sistema actual de atencin de la salud mental, el clima poltico y econmico, y los aliados en potencia que puedan existir en el gobierno y en organismos y organizaciones no gubernamentales a fin de organizar y llevar adelante una iniciativa que conduzca al xito. Creacin de alianzas Crear un equipo y colaborar. Organizar una iniciativa nacional correspondiente a la creacin de una poltica nacional no es tarea para una persona ni una organizacin. Crear una poltica nacional nueva o mejorar las ya existentes requiere colaboracin con una base amplia y muchos interesados -padres, profesionales, organizaciones pblicas y privadas prestadoras de servicios, organizaciones no gubernamentales y formuladores de polticas. Planificacin adecuada La planificacin est en el centro de una buena iniciativa de poltica pblica. Abarca generar conocimientos, crear alianzas y, ms importante an, crear pblicos interesados a nivel de base en diferentes etapas del proceso de planificacin y reunir las instancias colectivas de padres, profesionales y la sociedad interesada para hacer presin sobre funcionarios en cargos con poder de decisin. Perseverancia La perseverancia da buenos resultados. Se necesitan trabajo y esfuerzos persistentes para crear una nueva poltica nacional de salud. mental. Los defensores efectivos de una causa reconocen que su tema no siempre es lo ms importante que enfrenta al cuerpo legislativo, que las presiones econmicas, sociales y polticas pueden actuar en contra de la iniciativa, o que todava tienen que trabajar para establecer un pblico .con base amplia en la comunidad lo suficientemente fuerte como para que el tema se instale en el calendario de los encargados de formular polticas. La perseverancia consiste en mantener el compromiso con los objetivos de la iniciativa, mantener y fortalecer la coalicin, y continuar con el difcil trabajo de educar y convencer a formuladores claves de polticas de la necesidad

y el valor de las metas y los objetivos de la iniciativa. El futuro: Una mirada hacia adelante El futuro de la prctica de salud mental en pases en desarrollo va de la mano del crecimiento econmico, el conocimiento sobre los temas de salud mental de nios y adolescentes, y la reduccin del estigma. Se deben apoyar los esfuerzos creativos de los pases mencionados anteriormente, y se deben iniciar nuevos. Si bien son escasos los recursos que pueden existir en muchos pases, por ejemplo pocos psiquiatras infantiles y de ~ adolescentes, hay muchas otras maneras en que se pueden prestar estos servicios. El uso de ONG, la capacitacin de voluntarios y compaeros, el uso de mdicos de salud primaria para identificar y tratar estos trastornos, y la participacin de familias y comunidades en la planificacin de programas de salud mental infantil y adolescente deberan ser el foco de esfuerzos futuros. Le agradecemos el trabajo que usted desempea en este campo, y aguardamos la oportunidad de trabajar con usted en el futuro, para que la salud mental de nios y adolescentes sea una prioridad en todas partes del mundo.

Abuso de Substancias entre los Adolescentes

A medida que los jvenes llegan a la adolescencia, muchos de ellos aprovecharn su independencia y asumirn riesgos, tal vez experimentando con drogas, alcohol o cigarrillos. Para algunos adolescentes, tomar drogas es una manera de auto medicarse, Tal vez estn deprimidos o ansiosos, tal vez vivan en un mundo en el que se sientan abandonados, abusados, con frio y hambre, o vivan con padres drogodependientes. Algunos intentarn consumir alcohol, tabaco o drogas para no ser menos que sus compaeros

Datos sobre el abuso de substancias entre los adolescentes Tabaco En todo el mundo, de los 300 millones de jvenes que fuman, 150 millones morirn por causas relacionadas con el tabaco. Alcohol Cuanto ms joven empiece a beber el adolescente, ms probabilidades tendr de tener problemas de alcohol en la edad adulta. Drogas Hay una tendencia entre los jvenes a consumir drogas por inyec Ilcitas cin; en todo el mundo, 5-10 por ciento de infecciones nuevas por VIH ocurren entre los que usan agujas. Inhalantes los adolescentes tienden a usar substancias asequibles y fciles de con seguir. En la actualidad se reconoce al abuso de substancias como un problema mundial de salud pblica. En el ltimo siglo, muchos factores sociales, econmicos y polticos han con tribuido a la difusin mundial del abuso de substancias; con las mejoras en tecnologa, transporte y comunicaciones, ahora hay ms disponibilidad de substancias ilegales. Adems, en las

sociedades occidentales especialmente, los adolescentes se ven bombardeados por anuncios de alcohol y cigarrillos. El consumo de tabaco, alcohol y otras drogas afecta la vida de muchos adolescentes en todas partes del mundo. El abuso de substancias en un factor importante que contribuye a los accidentes, suicidios, violencia, embarazos no deseados y enfermedades de transmisin sexual (incluidos VIH/SIDA) entre los jvenes de muchos pases. Al tiempo que el consumo de drogas es un problema conocido en todo el mundo, lo que es menos sabido-es la tasa de uso por jvenes, debido a las dificultades para recoger datos. Estas dificultades incluyen el hecho de que en algunos pases, algunas substancias no han sido reconocidas como objeto de abuso (inhalantes), o tal vez no hay lneas divisorias claras entre uso y abuso. Tambin hay dificultades para comparar datos entre culturas, porque el patrn de abuso se debe considerar en el contexto cultural en el que se produce, y no es necesariamente comparable. La Organizacin Mundial de la Salud ha actualizado las directrices para mejorar el acopio de datos sobre drogas en todo el mundo. (http://www.who.int/ substance _abuse/PDF files/EPI_GUlDE_A.pdf) De qu drogas adolescentes de hoy? abusan los

Algunas de las drogas ms comunes Anfetaminas Cocana Mezclas con jarabes para la tos Crack (cocana que se puede fumar) alucingenos Herona Inhalantes (pegamentos, gasolina) Khat LSD Marihuana/hachs MDMA (xtasis) Metanfetamina PCP Pldoras para dormir Esteroides Tranquilizantes . Los inhalantes se usan principalmente en las economas ms pobres; en Brasil, 25% de los nios y adolescentes entre los 9 y los 18 aos usan inhalantes. . Khat, (produce una euforia suave) si se lo combina con otras substancias psicoactivas, puede producir psicosis. El Khat se consume en frica oriental y en el Oriente cercano desde los 10 aos de edad. . En Nigeria la herona ahora es barata y el patrn de uso ha cambiado, de minoras adineradas a varones jvenes marginados y desempleados. . Entre los jvenes de 16-29 en el Reino Unido se notifican tasas de 14% de uso de anfetamina y 6% de MDMA . En el Lbano, 9% de los estudiantes secundarios y universitarios han probado una substancia ilegal (cannabis, herona, cocana, xtasis, ms de 12% abusa del alcoho1. Tratamiento del abuso de substancias e implementacin de programas de prevencin en su comunidad En la actualidad se dispone de numerosos tipos diferentes de tratamiento contra el abuso de substancias. Los tratamientos se deben adaptar a la substancia especfica del abuso. Las limitaciones

Aparte del alcohol y los cigarrillos, los adolescentes de hoy abusan de muchas drogas. Los siguientes datos presentan una idea de los tipos de drogas que se consumen en todo el mundo:

de espacio nos impiden discutir a fondo cada uno de los tratamientos aqu. Sin embargo, podemos decir que el tratamiento debe incluir una combinacin de medicamentos y psicoterapia como parte de programa de tratamiento integral; la investigacin demuestra que los resultados dependen de un tratamiento adecuadamente prolongado. Se pueden encontrar ejemplos de tratamientos efectivos contra el abuso de substancias entre los adolescentes en la hoja electrnica de Center for Substance Abuse Treatment (CSAT) (http:// www. samhsa.gov/centers/csat2002/programs.html) o en Drug Strategies, un instituto de investigacin sin fines de lucro (http://www.drugstrategies.org/pubs. html#teen). . Para las comunidades, los costos del abuso sin tratar entre los adolecentes son enormes, y aparecen ms adelante en diferentes partes del sistema de servicios humanos (educacin, justicia juvenil y bienestar). Para entender la adiccin Segn el National Institute on DrugAbuse (NlDA), la adiccin comienza cuando una persona toma la decisin consciente de consumir drogas, pero no es un simple consumo de un montn de drogas. Investigacin cientfica reciente proporciona pruebas abrumadoras de que las drogas no solo interfieren con el funcionamiento normal del cerebro creando fuertes sensaciones de placer, sino que tambin tienen efectos en el largo plazo sobre el metabolismo y la actividad cerebral. En algn momento se producen cambios en el cerebro que pueden convertir el uso en adiccin, una enfermedad crnica con recadas. Los adictos a las drogas sienten un deseo compulsivo de consumirlas, y no queden abandonar el hbito por s mismos. Para terminar con esta . conducta compulsiva se necesita tratamiento. El lector que desee ms informacin sobre la forma en que su comunidad puede implementar programas de prevencin, podr ver Preventing

Drug Use among Children and Adolescentes: A Research-Based Guide for the Community de la campaa de la Oficina Nacional de Polticas de Control sobre la manera de formar coalIcIones para la prevenCIon de drogas (http:// www.helpyourcommunity.org).

El suicidio entre los adolescentes

No, No, No, por favor no lo haga... firmado su sombra

Alcance del problema El suicidio es un problema de salud pblica trgico y potencialmente prevenible. A nivel mundial, el suicidio es la tercera causa de muerte entre los adolescentes. La mayora de los adolescentes que intentan suicidarse tiene problemas de salud mental, especialmente depresin. La depresin y los sentimientos suicidas son trastornos mentales tratables. El suicidio tambin a menudo tiene relacin con el consumo de substancias nocivas, la mayor proporcin de suicidios en algunos pases de Europa Central y del Este se ha atribuido al consumo de alcohol

actividades regulares . Acciones violentas, conducta rebelde o fuga de la casa . Consumo de drogas y alcohol . Descuido inusual en apariencia personal, cambio marcado de la personalidad . Aburrimiento persistente, dificultad para concentrarse o empeoramiento del rendimiento escolar . Quejas frecuentes de sntomas fsicos, a menudo emociones relacionadas, tales como dolor de estmago, dolor de cabeza, fatiga, etc. . Prdida de inters en actividades agradables . Intolerancia a halagos o recompensas El suicidio en el mundo de En todo el mundo, cada ao al menos 4 millones de adolescentes intenta suicidarse; al menos 100.000 lo logran. El ndice de suicidios vara de un pas otro. La investigacin indica que muchos factores pueden ser responsables por esta variacin incluidos la estabilidad socioeconmica, la facilidad de acceso a armas de fuego y substancias txicas, y el consumo de alcohol. En los pases de Occidente, hay ms probabilidades de que el suicidio est asociado con la depresin u otros trastornos mentales; en otros pases esta conexin no es tan clara, y se atribuye a otros factores sociales, econmicos, religiosos o polticos. Un adolescente que contempla el suicido tambin puede: . Quejarse de que es una mala persona o de que se siente mal por dentro . Dar indicios verbales como: No te voy a resultar un problema durante mucho tiempo ms, Ya nada importa, No vale la pena, o Ya no te voy a ver ms.. . Poner sus asuntos en orden, por ejemplo regalar sus .posesiones ms queridas, limpiar su cuarto, tirar a la basura posesiones cercana geogrfica. Importantes: etc. . Ponerse sbitamente alegre despus de un perodo de depresin. . Mostrar. Seales de psicosis (alucinaciones o pensamientos raros).

Suicidio y salud mental de los adolescentes

Muchos de los sntomas de los sentimientos de suicidio son similares a los de la depresin. Los padres deben tener en cuenta las siguientes seales de los adolescentes que pueden intentar suicidarse; . Cambio en hbitos alimentarios y del sueo . Alejamiento de amigos, familiares y

Suicidios en grupo Si bien son raros, de vez en cuando ocurren suicidios en grupo, o suicidios que ocurren en estrecha cercana geogrfica. Aproximadamente 5% (rango 1-13% de todos los suicidios (en EE.UU) entre los jvenes ocurren como parte de un grupo. Cuando ocurren, a menudo causan pnico y temor, y son motivo de gran preocupacin para padres y comunidades. Estas deben crear un plan para manejar los suicidios en grupo, por si acaso ocurrieran. El suicidio y los medios de comunicacin La forma en que la prensa informa sobre el suicidio tiene una enorme influencia sobre el pblico en general, La idealizacin o romantizacin del suicidio puede contribuir a los suicidios por imitacin. Se deben realizar esfuerzos por informar a la prensa local sobre el suicidio entre los adolescentes de su comunidad. Esto incluye educar a los periodistas sobre las causas, las seales de alerta y los programas de prevencin disponibles en su comunidad.

Factores de riesgo de suicidio. Hay varios factores de riesgo conocidos. En pacientes con depresin, trastornos impulsivos e. Historial de Intentos de suicidio violento, as como en autopsias de vctimas de suicidio se han encontrado niveles bajos de serotonina, una substancia qumica que se encuentra en el cerebro. Circunstancias adversas de la vida, en combinacin con otros factores de riesgo como la depresin, pueden llevar al suicidio. Sin embargo, el suicidio y la conducta suicida no son respuestas normales al estrs. Muchas personas tienen uno o ms factores de riesgo y no sienten deseos de suicidarse. Entre los jvenes, los factores de riesgo incluyen depresin, consumo de alcohol u otra droga, abuso fsico o sexual, y conductas agresivas o problemas de disciplina. Prevencin y tratamiento En la actualidad no hay manera concluyente de predecir el suicidio o la conducta suicida. Los investigadores han identificado factores (ver arriba) que colocan a las personas en un nivel ms alto de suicidio, pero muy pocas de estas personas llegarn a suicidarse. El suicidio es un hecho relativamente raro, por lo cual es difcil predecir que personas con los factores de riesgo mencionados efectivamente se suicidarn.

El diagnstico temprano y el tratamiento de la depresin, la evaluacin precisa del pensamiento suicida y limitar el acceso de los jvenes a agentes letales (ej. Armas de fuego y substancias txicas) son algunos de los pasos que se pueden tomar para prevenir el suicidio. Esquizofrenia . En qu consiste la esquizofrenia? Es una enfermedad que causa pensamientos raros, sentimientos raros y conducta inusual. Es una enfermedad psiquitrica poco comn en los nios y es difcil de reconocer en sus etapas tempranas, pero a menudo comienza en la adolescencia. Identificacin de la esquizofrenia entre nios y adolescentes Los psiquiatras buscan los siguientes signos tempranos en nios y adolescentes con esquizofrenia: .ver cosas y or voces que no son reales (alucinaciones)

. Conducta o lenguaje raros o excntricos .. Pensamientos e ideas extraos . Confunde los sueos y lo que ve en televisin con la realidad . Pensamiento confuso .. Cambios extremos de nimo . Ideas de que hay gente que los quiere agarrar . Comportarse como nio ms pequeo . Ansiedad y temores graves . Dificultad en relacionarse con compaeros y mantener amistades . Aislamiento progresivo . Abandono en la higiene personal El comportamiento de los nios con esquizofrenia puede cambiar lentamente con el correr del tiempo. Por ejemplo, nios que antes disfrutaban de sus amistades pueden ponerse ms tmidos y retrados y parecer que estn en su propio mundo. A veces comienzan a hablar de temores o ideas raras. Pueden comenzar a apegarse a sus padres o decir cosas sin sentido. Es posible que los maestros sean los primeros en detectar estas seales tempranas. Los estudios de esquizofrenia que se inicia en la niez muestran un patrn de desarrollo anormal progresivo en el cerebro. Tratamiento de la esquizofrenia Los nios con los problemas y sntomas mencionados deben someterse a una evaluacin completa. Por lo general necesitan planes integrales de tratamiento que involucran a otros profesionales. A menudo se necesita una combinacin de medicamentos y terapia individual, terapia familiar y programas especializados (escuela, actividades, etc.). Los medicamentos pueden ser tiles para muchos de los sntomas y problemas identificados. Estos medicamentos requieren vigilancia estrecha por un psiquiatra de nios y adolescentes. Los padres deben pedirle a

su mdico de cabecera o pediatra que los remita a un psiquiatra especializado en nios y adolescentes especficamente capacitado para evaluar, diagnosticar y tratar a nios con esquizofrenia. Fuente: Tomado en parte de Schizophrenia in Children (2000), The American Academy o Child & Adolescent Psychiatry. Copyright 2003 by the American Academy of Chil and Adolescent Psychiatry

La falta de sueo en nios y adolescentes

Para muchos padres de lactantes y bebs que caminan, el sueo y sus aspectos relacionados pueden ser una lucha. Mientras que algunos lactantes y bebs que caminan se duermen con facilidad, y tal vez duermen toda la noche, en otros nios el sueo parece algo indeseado y difcil de conseguir, para desazn de los padres, quienes entienden los beneficios de una buena noche de sueo. Diez aos ms tarde, los mismos padres tratan de arrancar de la cama a un sooliento adolescente para que se prepare para ir a la escuela. Si bien a nivel anecdtico muchos padres hablan sobre la falta de sueo, o los hbitos difciles de sueo de sus hijos y la forma en que estos afectan su conducta, - relativamente pocos estudios cientficos han establecido las consecuencias de un sueo inadecuado sobre el estado de nimo, la conducta y el rendimiento escolar.

El sueo y el trastorno de dficit de la atencin con hiperactividad (TDAH) TDAH es uno de los trastornos ms comunes de la niez. Se han asociado los trastornos del sueo con TDAH, aunque la relacin no se conoce a fondo. Hay cada vez ms pruebas de que la misma parte del cerebro que4 controla el sueo tambin controla la vigilia. Si bien no hay hallazgos seguros de que los nios con TDAH tienen diferentes patrones de sueo que otros nios, los estudios basado en lo que dicen los padres indican que los nios con TDAH tienen dificultades para quedarse dormidos, quese despiertan de noche y que no descansan bien de noche (Owens y col. 2000) se necesitan estudios ms rigurosos para entender mejor la relacin entre el TDAH y los trastornos del sueo.

El sueo y el desarrollo temprano del trastornos del sueo y los problemas de conducta. cerebro
.Los trastornos del sueo se asociacin con un estado de nimo menos positivo. .La investigacin preliminar muestra que el sueo y la falta de4 sueo pueden alterar los genes que parecen controlar el circuito elctrico del cerebro.

La investigacin muestra que en los adultos, el sueo puede desempear un importante papel en el funcionamiento del cerebro, particularmente en el aprendizaje y la memoria. Puesto que los lactantes pasan mucho ms tiempo durmiendo que los adultos hay gran inters en entender por qu la necesidad de dormir es tanta en este perodo, y que efectos el sueo puede tener sobre el desarrollo del cerebro infantil. A partir de los pocos estudios que se han realizado en nios normales y en nios faltos de sueo, las pruebas indican que: .La prevalencia y el alcance de nios y adolescentes con problemas de sueo y falta de sueo es mucho ms grande de lo que se crea. .El sueo inadecuado o perturbado lleva a somnolencia durante el da. La mayora de los estudios sugiere un a fuerte relacin entre los

El sueo durante la adolescencia Hay nuevas pruebas de que los cambios hormonales durante la pubertad afectan los ciclos de sueo y de vigilia de los adolescentes. Por cierto, los dinmicos cambios biolgicos que ocurren durante la pubertad resultan en horas ms tardas de sueo y de despertarse en los adolescentes. Para muchos, esto significa que no reciben las 9 horas ptimas de sueo que necesitan, puesto que muchos se acuestan tarde y se levantan temprano para ir a la escuela. Esta reiterada falta de sueo tiene consecuencias tanto en casa como en la escuela. La investigacin muestra que la restriccin en el sueo resulta en una declinacin en los niveles de alerta -lo que incluye un efecto negativo sobre el nimo, la vigilancia y el tiempo de reaccin, la atencin, la memoria y el control de la conducta. Estos cambios de conducta pueden asociarse ms tarde con menor rendimiento escolar, - ms conductas de riesgo y lesiones (Dahl1999; Fallone y col. 2002).

Adelantos en la investigacin de la salud mental de nios y adolescentes

La esperanza para todos los nios del mundo es que tengan buena salud fsica y mental. La buena salud mental en los primeros aos de vida, basada en la fuerte relacin que los lactantes establecen con sus padres o principales cuidadores, es esencial para la salud y el desarrollo infantil. Este buen comienzo permite que nios y adolescentes cumplan mejor con los hitos previstos de desarrollo cognoscitivo, social y emocional, desarrollen relaciones sociales satisfactorias y hagan frente con efectividad a la vida cotidiana (USDHHS 1999). Sin embargo, algunos nios del mundo estn en riesgo de trastornos emocionales y conductuales graves porque sus ambientes econmicos y sociales frenan el desarrollo mental (y fsico) saludable, lo cual disminuye su potencial. Estas condiciones incluyen pobreza, falta de higiene, enfermedades infecciosas y escasas o ningn acceso a la atencin primaria de la salud. Las experiencias tempranas de los nios, incluido el medio en que se cran y las relaciones que establecen con los que los rodean, desempean un papel importante en su desarrollo, como ha quedado documentado en un influyente informe reciente, From Neurons to Neighborhoods. En el informe se resumen los aspectos cientficos del desarrollo infantil temprano - lo que sabemos a Ciencia cierta sobre los primeros aos del desarrollo infantil: El resumen ofrece una gua integral a todos los paises en sus esfuerzos por crear sistemas que abriguen, protejan y aseguren el bienestar infantil (The National Research Council and Institute of Medicine, 2000)(ver ms adelante Research on Childrens Desarrollo: Ten Core Concepts). Pero las experiencias tempranas, incluido un medio estable y

carioso, no bastan para el desarrollo temprano del nio. La gentica tambin cumple su parte. Ahora sabemos que los genes del nio, el mapa que controla su desarrollo, interactan de manera inseparable con el ambiente para proteger, o bien promover, las posibilidades de crear un trastorno emocional o de conducta. Es menos probable que un nio gentica o biolgicamente vulnerable desarrolle un trastorno en un ambiente protector; asimismo, un ambiente debilitante puede llevar a un trastorno, aun en un nio que no sea gentica ni biolgicamente vulnerable.

Independientemente de fronteras polticas y culturales, los trastornos emocionales y conductuales graves afectan hasta un 20% de todos los nios del mundo (WHO 2001). Pero hay esperanza, pues ahora se sabe mucho ms sobre el desarrollo del cerebro y las interacciones entre la mente, el cerebro y el ambiente que llevan al trastorno. En los ltimos decenios muchos nios, adolescentes y sus familias se han beneficiado con grandes adelantos en la investigacin - avances en la identificacin, prevencin y tratamiento de trastornos emocionales y conductuales graves. Estos resultados y su consiguiente traslado a la prctica son crticos para la salud y el desarrollo en todos los pases. Las estrategias favorables de intervencin para la prevencin y el tratamiento permiten que nios y adolescentes con problemas de salud mental desarrollen su pleno potencial y

contribuyan plenamente a las sociedades en las que viven. Junto con estos adelantos revolucionarios de la ltima dcada est el inters cada vez ms intenso en todas partes del mundo por proteger los derechos de los nios y mejorar su salud, en particular su salud mental. En 1989, la comunidad internacional, hacindose eco de la nocin de que el bienestar de los nios debe protegerse, ratific la Convencin de las Naciones Unidas sobre los Derechos del Nio (ONU 1989). Asimismo, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), como parte de su enfoque de todo el ao en la salud mental, present un informe completo sobre las necesidades de salud mental de los nios, y puso en prctica una campaa contra el estigma. La OMS reconoce que el ambiente en que el nio vive sus primeros aos y los traumas que lo afectan, como guerra, hambre y desplazamiento, tienen un profundo efecto sobre su salud mental (OMS 2001). Adems, la primera conferencia mundial sobre la promocin de la salud mental y la prevencin de trastornos de la conducta se celebr en Estados Unidos en 2000, con la participacin de 27 pases; en 2002 se celebr una conferencia de seguimiento (WFMH 2000). Por ltimo en paralelo con estos dinmicos descubrimientos de investigacin y aumento del inters mundial, se observa una participacin sin precedentes de los familiares en identificacin, prevencin y tratamiento de sus nios y adolescentes con problemas de salud mental.

Identificacin de trastornos emocionales y conductuales graves en nios y adolescentes

El reconocimiento de que los trastornos mentales pueden afectar a nios y adolescentes es un fenmeno relativamente nuevo. Los primeros esquemas para clasificar los trastornos mentales de Los nios (clasificacin Internacional de las Enfermedades (ICD) se crearon hace 30 ao, y se establecieron criterios de diagnstico para categorizar los trastornos mentales de la niez (Diagnstic and Statistical Manual of Mental Disorders, Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, (DSM) La ICD da a todos los pases un marco para evaluar y entender la salud mental de los nios, muchos pases desarrollados estn usando la ICD, mientras que otros estn trabajando para integrar sus propias escalas con la ICD.

Aspectos cientficos del desarrollo de la niez temprana: Diez conceptos bsicos : l. El desarrollo humano se forma por una interaccin dinmica y continua entre la biologa y la experiencia. 2. La cultura influye sobre todos los aspectos del desarrollo humano y se refleja en creencias y prcticas de crianza concebidas para promover una adaptacin sana. 3. La creacin de autorregulacin es una piedra angular del desarrollo infantil temprano que afecta todos los aspectos de la conducta. 4. Los nios son participantes activos de su propio desarrollo, lo cual refleja el impulso humano intrnseco de explorar y dominar el ambiente que nos rodea. 5. Las elaciones humanas, y los efectos de las relaciones sobre las relaciones, son los ladrillos con 1os que se construye un desarrollo sano 6. La amplia gama de diferencias individuales entre los nios pequeos a menudo hace difcil distinguir las variaciones normales y las demoras en maduracin de los trastornos temporarios y los problemas persistentes. 7. El desarrollo infantil avanza por .carriles individuales cuyas trayectorias se caracterizan por continuidades y discontinuidades,.as como por una serie de transiciones significativas. 8. El desarrollo humano se forma por el Juego continuo entre fuentes de vulnerabilidad y fuentes de resistencia. 9. El momento de las experiencias tempranas puede importar, pero, en la mayora de los casos, el nio en desarrollo sigue vulnerable a los riesgos y abierto a influencias protectoras durante todos los primeros aos de vida y hasta ya entrada la edad adulta. 10. El curso del desarrollo puede cambiar en la niez temprana mediante intervenciones efectivas que cambian el equilibrio entre riesgo y proteccin, favoreciendo as las probabilidades a favor de resultados adaptativos. Fuente: National Research Council and Institute of Medicine, 2002. Tambin se han creado varias herramientas diagnsticas y de evaluacin tanto para investigacin como para uso epidemiolgico durante el ltimo decenio (ej. La Entrevista 2.3 diagnstica para nios, y el Cuestionario para nios (RQC) La combinacin de estos instrumentos diagnsticos y de tratamiento ofrece informacin muy necesaria sobre nios y adolescentes, como individuos y como integrantes de la poblacin, y permite a clnicos y encargados de formular polticas la posibilidad de evaluar la salud mental de los jvenes. Como resultado, en los pases desarrollados hay mejor conocimiento de los principales problemas mentales en la juventud, incluido el Trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad (TDAH) y la depresin.

La importancia de mantener la perspectiva del desarrollo en la identificacin y el tratamiento de los trastornos mentales de nios y adolescentes. Identificar problemas de salud mental en nios y adolescentes es difcil debido a la rapidez con que el ser humano crece y se desarrolla en los primeros 20 aos de vida. Por lo tanto, es posible que sea difcil darse cuenta de si algo es parte de un desarrollo normal, o si es anormal. Por ejemplo, la ansiedad por separacin en un preescolar es de prever, pero no es normal si ocurre despus de los 13 aos. La identificacin prevencin y tratamiento de trastornos emocionales y conductuales graves en nios y adolescentes se deben hacer dentro del marco de conocimiento sobre el desarrollo. Esto significa que las intervenciones que se preparen deben ser apropiadas para la edad y etapa de desarrollo y adems culturalmente validas (Davis 2002) Si bien se ha realizado progreso, aun en pases desarrollados un 80% de los nios con necesidades identificadas no estn recibiendo tratamiento (Kataoka y col. 2002). Si bien la gama y los alcances de los sntomas psiquitricos en nios en los pases en desarrollo son similares a los de los pases desarrollados, en la mayora de los pases en desarrollo existe escasa informacin sobre la identificacin y el tratamiento de los trastornos emocionales y conductuales graves de los nios (Fayyad, Jahshan & Karam 2001). El acopio de datos sobre la salud mental en los nios se necesita no solo para entender el alcance la enfermedad mental en esa poblacin, sino que tambin es esencial para entender factores de riesgo especficos de una cultura y la carga que los trastornos emocionales y conductuales graves imponen a cada pas. En general, en los pases en desarrollo los servicios actuales de salud mental son inadecuados y el personal de salud general no tiene suficiente capacitacin (Giel y col. citado en Fayyad y col. 2001), aunque en muchos pases se estn realizando esfuerzos para identificar (y tratar) mejor a los que lo necesitan (Belfer 2003). de la buena salud mental (Scanlon 1997 y col. citado en Davis 2002). La prevencin de los problemas de salud mental y la promocin de la buena salud mental van de la mano; es decir, que los esfuerzos por promover la buena salud mental tambin afectarn la prevencin de los trastornos mentales. Se ha realizado considerable investigacin sobre la prevencin de problemas de salud mental. Los investigadores han estudiado el desarrollo normal y anormal (psicopatologa) a todos los niveles el molecular y el individual, as como niveles programticos en gran escala (comunitario, estatal y nacional). Se ha obtenido mucho conocimiento, incluida la identificacin de-perodos sensible, factores de riesgo y proteccin, y vulnerabilidades genticas y ambientales de los trastorno mentales (NAMHC 2001). En la actualidad hay pruebas cientficas que demuestran la costoefectividad de las intervenciones tempranas de prevencin y tratamiento (Dorfman 1999 citado Ien Davis 2002). Algunos programas efectivos de prevencin incluyen: . Lactancia/niez temprana. Programa de visitas por enfermeras, concebido para mejorar los resultados en familias de alto riesgo en Estados Unidos que ha demostrado resultados positivos

Prevencin de trastornos emocionales y conductuales graves

Muchos problemas de salud mental en nios y adolescentes son prevenibles. Los problemas de salud mental, tal como los define el Departamento de Salud de New South Wales, Australia, son una disrupcin de las interacciones entre el individuo, el grupo y el medio, la cual produce una disminucin

inmediatos y en el largo plazo (Olds y col. 1999, citado en NAMHC 2001). . Niez intermedia/escuela primaria. Programas pro-sociales, como el programa contra nios camorristas o peleadores por Olweus en Noruega (Olweus 1994 citado en Davis 2002), y el programa P.A. T .H.S. para prevenir la depresin en hijos de padres deprimidos (Greenberg y col. 1998) han demostrado ser efectivos. El programa Parent Management Training (PMT para capacitacin de padres), concebido y usado en Noruega y destinado a prevenir problemas conductuales graves en los nios (5-12 aos de edad), parece promisorio (Askeland, citado en WFMH 2000). . Adolescencia temprana/escuela media. Los programas para controlar a los nios camorristas (Olweus 1994 citado en Davis 2002), un programa de destrezas para la vida (Botvin y col. 1998), y un programa de prevencin de la depresin en nios de padres deprimidos (Beardslee y col., en prensa; Beardslee 2002; Beardslee y col. 1996) encierra promesa). Si bien en la actualidad existen muchos programas efectivos de prevencin, todava quedan preguntas sobre la forma en que los pases desarrollados que emplean estos mtodos preventivos pueden ayudar a los pases en desarrollo para aplicar programas similares de prevencin. Algunos de los problemas son disparidades en tecnologa e infraestructura, fondos, desempleo y pobreza, y diferencias en los mtodos de investigacin (incluidas herramientas de evaluacin). Muchos de estos temas son objeto de investigacin en materia de prevencin. Las oportunidades de investigacin en materia de prevencin incluyen: 1) identificar el riesgo en el

desarrollo temprano 2) mejorar la nosologa (clasificacin de las enfermedades), 3) compaginar la epidemiologa, los procesos bsicos y la intervencin, y 4) alentar el paso de la investigacin a la aplicacin. La disponibilidad de programas de prevencin e intervencin temprana no solo proviene de resultados de investigacin rigurosa, sino tambin por las polticas de cada pas. Apenas 18% de los pases en la actualidad tiene polticas de salud mental para nios y adolescentes (Shatkin & Belfer, en prensa). Esto deja a la mayora de las naciones sin polticas adecuadas y probablemente sin recursos adecuados - para la provisin de programas de prevencin e intervencin. Aun en los pases desarrollados con polticas reconocidas de salud mental para nios y adolescentes, los recursos son escasos y a menudo compiten con otros problemas sociales crticos. La Gua del ciudadano en apoyo de la creacin de una poltica nacional de salud mental para nios y adolescentes, incluido en el paquete para la campaa del Da Mundial de la Salud Mental 2003, explica con ms detalle por qu estas polticas son el cimiento de la creacin de sistemas de salud mental, y ofrece estrategias a todos los pases para elaborar dichas polticas. Adems, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) dar a conocer en el corto plazo directrices para la elaboracin de polticas de salud mental para nios y adolescentes (Shatkin & Belfer, en prensa).

Principios generales sobre los que se basa la necesidad de programas de prevencin y promocin de la salud mental de nios y adolescentes . No hay salud sin salud mental; la salud mental es una parte integral de la salud y la calidad de vida. . Los trastornos mentales y conductuales han adquirido proporciones de epidemia y crean una gran carga social y econmica sobre la sociedad. . A fin de tratar la epidemia, de trastornos mentales y conductuales, se debe reconocer que la prevencion y la promocion son componentes esenciales de un programa de salud pblica, junto con tratamiento y mantenimiento. . Debido a sus efectos positivos en multiples sectores - educativo, econmico y jurdico, la promocin de la salud mental y la prevencin de los trastornos mentales y conductuales son de inters comn para diversos grupos de interesados. Existe la oportunidad de crear poderosas coaliciones intersectoriales para la promocin y la prevencin a los niveles mundial, regional, nacional y local. . La discriminacin y el estigma que rodean a los trastornos mentales y conductuales continan impidiendo el desarrollo y la prestacin de servicios de prevencin, tratamiento, mantenimiento y rehabilitacin. . Existen programas y polticas efectivos basados en pruebas para promover la salud mental, aumentar la resistencia y la capacidad de recuperacin, reducir factores de riesgo, aumentar los factores de proteccin y prevenir trastornos mentales y conductuales. . Hay pruebas crecientes de que estas prcticas son costo-efectivas. . Fortalecer la salud mental y la capacidad de recuperacin no solo reduce el riesgo de trastornos mentales y conductuales, sino que tambin contribuye a una mejor salud . fsica, bienestar, vida productiva, capital social, ambientes ms seguros y beneficios econmicos Fuente: Federacin Mundial de Salud Mental, 2000.

Sistemas de tratamiento y servicio Los problemas de salud mental durante la niez y la adolescencia que quedan sin tratar pueden tener repercusiones para toda la vida. Para las numerosas familias de todas partes del mundo cuyos ~ nios o adolescentes tienen trastornos emocionales y conductuales graves, nuevos mtodos, tanto conductuales como medicacin, o una combinacin de los dos, son efectivos para una diversidad de enfermedades mentales. Algunos de ellos incluyen:
. TDAH. Los resultados de un extenso estudio en muchos sitios de EEUU ayudan a entender los tratamientos de calidad para el TDAH; los resultados indican que un tratamiento social combinado con medicacin es superior al tratamiento conductual nicamente y al cuidado comunitario de rutina para

tratar los sntomas bsicos de TDAH hasta 14 meses. El estudio tambin hall que el tratamiento combinado es necesario para producir resultados uniformemente superiores al cuidado comunitario de rutina para resolver sntomas que no son de TDAH y resultados funcionales (NAMHC 2001). Estos resultados han llevado a la elaboracin de nuevas directrices para pediatras y otros. . Depresin y ansiedad. Nuevos medicamentos, llamados inhibidores selectivos de la .reabsorcin de la serotonina (SSRI) permiten tratar la depresin y la ansiedad en los jvenes. Los SSRI son muy efectivos para tratar la ansiedad en los nios, moderadamente

efectivos para tratar la depresin en los nios, y mucho ms seguros que medicamentos anteriores (Ryan 2003; Pine 2002). Se han creado nuevas psicoterapias, como la terapia de la conducta cognoscitiva (CBT) para tratar la ansiedad depresin en los jvenes, los cuales han dado buenos resultados (Brent y col. 1997; Levem y col. 2002). Principales adelantos en la investigacin de la salud mental de nios y adolescentes 1. Los ltimos diez aos han sido testigos de enormes adelantos en la ciencia de la prevencin y el desarrollo y aplicacin de estrategias preventivas de intervencin concentradas en reducir el riesgo de trastornos mentales. Por primera vez, las intervenciones para prevenir el comienzo de mala salud mental se han medido usando mtodos rigurosos, aleatorios y controlados aplicados en comunidades. Estas pruebas han demostrado que los trastornos mentales, como la depresin y los trastornos de la conducta pueden prevenirse, y trayectorias de desarrollo se pueden modificar en medida considerable para producir beneficios para el individuo y la sociedad (incluidos beneficios econmicos). 2. La investigacin en el entendimiento y la intervencin en el desarrollo de conductas de externalizacin, incluidas la agresin y la violencia, ha pasado de la descripcin a la identificacin de factores de riesgo, a la intervencin, a las pruebas y al emplazamiento. En la actualidad hay intervenciones efectivas para la prevencin y el tratamiento de conductas antisociales graves y violencia juvenil; tambin hay nueva informacin sobre las estrategias que no funcionan. 3. Extensas pruebas aleatorias realizadas en numerosos centros han establecido la eficacia de los inhibidores selectivos de la reabsorcin de la serotonina (SSRI como nuevos frmacos para el tratamiento de la depresin y la ansiedad, y han indicado nuevas direcciones para que se estudie ms en este campo. 4. El conocimiento cientfico basado en el tratamiento del trastorno de dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) ha avanzado muchsimo. El Estudio de tratamiento multimodal de nio con TDAH (MTA), un estudio famoso realizado en numerosos sitios de Estados Unidos, ha demostrado que los tratamientos combinados a largo plazo y los tratamientos con medicamentos son considerablemente superiores a los tratamientos conductuales y a los tratamientos comunitarios de rutina para reducir los sntomas del TDAH. El estudio tambin demostr que la calidad y la intensidad del tratamiento con manejo de la medicacin es sumamente importante para lograr los beneficios para los nios y las familias. 5. El trabajo realizado sobre el inicio en la niez del trastorno obsesivo-compulsivo, su diagnstico, epidemiologa y tratamiento han ayudado a aliviar el sufrimiento de muchos nios y sus familia . Agresin. Medicamentos nuevos, neurolpticos atpicos, reducen la agresin, con lo cual se reduce la necesidad de restricciones e internaciones, y se previenen los tratamientos fuera del hogar y del estado (Snyder y col. 2002). Se han creado nuevos tratamientos teraputicos para nios gravemente perturbados agresivos, incluidos atencin teraputica en hogares de guarda (Chamberlain & Reid 1991, citado en NAMHC 2001), y terapia multisistmica (Henggeler y

col. 1999, citado en NAMHC 2001). Estos nuevos tratamientos parecen ser mucho mejores que las prcticas comunes de asistencia a estos nios. El debate contina sobre el uso de medicacin para tratar a nios pequeos con trastornos mentales. Algunas drogas que se les recetan a los nios, como las que se usan para tratar esquizofrenia, y trastorno por ansiedad, no han sido probadas en nios pequeos o no han sido aprobadas para uso con este grupo de edad por autoridades apropiadas La investigacin contina para documentar la efectividad de muchos medicamentos sin etiqueta para tratar trastornos mentales en la niez y la adolescencia; en Estados Unidos en la actualidad hay por lo menos 30 ensayos psicofarmacolgicos peditricos en el Instituto Nacional de Salud Mental. En la mayora de los pases en desarrollo, el tratamiento para trastornos de salud mental en nios y adolescentes sigue siendo escaso; hay pocos recursos (tanto en fondos como en nmero de especialistas en salud mental infantil) dedicados a la salud mental de nios y adolescentes. En el ltimo decenio, el uso de trabajadores de la atencin mdica primaria (quienes han recibido capacitacin en salud mental de nios y adolescentes), ha resultado til para identificar y tratar a nios que lo necesitan (Murthy 1998). Adems, en muchos pases en desarrollo se han creado organizaciones no gubernamentales (ONG) para educar a la poblacin sobre los trastornos mentales de nios y adolescentes y promover una salud mental positiva. Investigacin y servicios de salud mental de nios y adolescentes en pases en desarrollo En pases en desarrollo como India, se han realizado escasos estudios en el campo de la psiquiatra infantil y adolescente. Los que existen se concentran en epidemiologa o uso de instrumentos de evaluacin (Shah & Sheth 1998) Ms all de los problemas de disponibilidad de

tratamiento, incluido el estigma, la falta de recursos y la falta de conocimiento sobre los trastornos mentales. El trabajo actual concentrado en entender las barreras al tratamiento debe continuar, especialmente en la superacin del estigma de la salud mental. Si bien el tratamiento ha mejorado y representa un enorme cambio desde los das de la institucionalizacin de nios y adolescentes con trastornos emocionales y conductuales graves, se necesita ms dilogo sobre las intervenciones ms tiles para los que las necesitan, especialmente en los pases en desarrollo. Hay numerosas oportunidades de investigacin en este campo, y mucho que aprender de culturas no occidentales. Esto incluye el desarrollo de alternativas de intervencin, determinacin de tratamientos que funcionan en comunidades aisladas, y estudiar la funcin que pueden desempear los programas basados en comunidades religiosas y de fe. Otras oportunidades de investigacin en el campo del tratamiento incluyen: Cun temprano debe comenzar y cunto tiempo se debe administrar el tratamiento, y cul es su efecto en el largo plazo? . . Cul es la eficacia/efectividad e inmunidad de los tratamientos e inter\ Tenciones preventivas ms comunes? .. De qu manera las intervenciones actuales pueden mejorarse, y cmo pueden crearse nuevas? . Cmo tratar la falta de respuesta al tratamiento?; qu intervenciones dan buenos resultados con los nios? . Qu impacto tiene la morbilidad, y qu necesidades de servicios y prestaciones de servicios existen para jvenes con morbilidades de diversos tipos? .. En qu forma usan los nios y las familias los servicios de salud mental a su disposicin? Qu sabemos sobre la calidad, organizacin y financiamiento de

servicios para los nios y sus familias? .. Qu servicios hay disponibles en diferentes sectores y medios, por ejemplo en atencin primaria, escuelas bienestar infantil, justicia juvenil y salud mental? Qu podemos averiguar a partir de la evaluacin clnica y econmica de modelos novedosos de servicios? Ciertamente han surgido tratamientos nuevos y promisorios, pero todava queda trabajo por hacer para adaptar dichos tratamientos, o, en la medida de lo posible, crearlos en alianza con las comunidades en las que verdaderamente hacen falta. Mirando hacia el futuro En los ltimos aos la comunidad internacional de investigacin en salud mental ha hecho grandes progresos hacia la identificacin, prevencin y tratamiento de trastornos emocionales y conductuales graves en nios y adolescentes. Queda mucho ms trabajo por hacer para desarrollar y emplazar tratamientos efectivos en todas partes del mundo, especialmente en los pases en desarrollo. Si bien en la actualidad y tratamientos efectivos para los sntomas de algunos de los principales trastornos de la niez y la adolescencia, por el momento no hay cura para ellos. Se deben redoblar los esfuerzos para crear intervenciones de prevencin para que muchos nios, adolescentes y sus familias escapen a la carga de la enfermedad mental, en los casos en que la prevencin es posible. En muchos pases en desarrollo, los gobiernos estn estudiando o reformando sus sistemas de atencin de la salud mental, y algunos estn aplicando mtodos de salud pblica para reducir la carga de los trastornos mentales en nios y adolescentes. En otros lugares se trabaja para identificar mejor a nios y adolescentes con necesidades de salud mental. En todos los pases, ya sea que se encuentren en las primeras etapas de evaluacin de

las necesidades de salud mental entre sus jvenes o en medio de cambiar fundamentalmente la forma en que se prestan los servicios de salud mental, los dinmicos descubrimientos de los ltimos diez aos constituyen una base firme sobre la cual construir. Un mtodo integral de salud pblica - el cual incluya la promocin de una salud mental positiva, la identificacin (mediante vigilancia epidemiolgica) y prevencin de trastornos mentales, y el acceso al tratamiento -adelantarn los esfuerzos de todos los pases por dar a sus nios y adolescentes con trastornos de salud mental una oportunidad de vivir vidas plenas y productivas. Recin cuando se aplique una estrategia I integral de salud mental que incorpore tanto prevencin como atencin, veremos progreso substancial y sostenido. Dr. Gro Harlem Brundtland, Director-General, Organizacin Mundial de la Salud Fuente; Federacin Mundial de Salud Mental, 2000.

SALUD MENTAL EN EL MUNDO: PROBLEMAS Y PRIORIDADES EN POBLACIONES DE BAJOS INGRESOS

Salud mental, en el mundo, problemas y prioridades en poblaciones de bajos ingresos es una publicacin de Oxford University Press, apoyada con fondos de la Carnegie Corporation of New Cork, la MacArthur Foundation, la Rockefeller Foundation y el Milbank Fund. 1995. Las cuatro dcadas transcurridas desde la Segunda Guerra Mundial han sido testigo de grandes cambios en los campos, econmicos,

poltico y social. En este lapso se ha producido un descenso global sin precedentes en la mortalidad infantil y un aumento sorprendente en la esperanza de vida. En una sola generacin, la esperanza de vida promedio en pises de baja renta como la India, Egipto y Zaire ha aumentado en mas del cincuenta por ciento, pasando de los cuarenta aos a los sesenta y seis. En el mismo periodo, la mortalidad infantil en muchas naciones pobres se ha reducido en ms del cincuenta por ciento, descendiendo de una muerte por cuatro nacimientos vivos a una por cada diez. Los aumentos en la esperanza de vida, tan largamente esperados, no son por eso menos asombrosos, habindose acompaado en los mismos pases por progresos igualmente alentadores en los campos de la higiene y la salud fsica: la viruela, que causaba anualmente millones de muertes, ha sido erradicada, los programas de inmunizacin salvan aproximadamente tres millones de vidas al ao, el numero de familias con acceso al agua potable se ha sextuplicado; millones de mujeres, nios y hombres tienen ahora acceso a la atencin primaria de la salud. El panorama general de la salud mundial es ahora mucho mas halageo que en el decenio de 1940. De tal suerte que muchos expertos internacionales comienzan a hablar en trminos que sugieren que las batallas mas arduas quedaron atrs y que estamos en un periodo de transicin, en camino hacia una era de mejor salud en todo el mundo. Desafortunadamente, nada esta ms lejos de la verdad. A medida que la esperanza de vida ha ido aumentando en los pases de bajos ingresos y estos se han urbanizado y modernizado progresivamente, se ha producido un marcado descenso en el crecimiento econmico y han ocurrido cambios masivos en la sociedad. En tanto que la salud fsica ha mejorado en todo el mundo, la salud mental ha permanecido estancada o se ha deteriorado. El incremento de la duracin de la vida, entre cuyas consecuencias esta que muchas personas alcanzan la edad de riesgo para diferentes enfermedades, se ha acompaado de un aumento en la incidencia de la depresin clnica, la esquizofrenia, la demencia y otras enfermedades crnicas. As, parte del aumento

en la morbilidad se debe precisamente a las ganancias en longevidad de la que expertos de salud y funcionarios oficiales estn justificadamente orgullosos. Parte del aumento es consecuencia de las abrumadoras cargas psicolgicas y sociales impuestas a las culturas rurales por la urbanizacin y la modernizacin. Los cambios sociales, polticos y econmicos se han acompaado de aumentos en las tasas de alcoholismo, abuso de drogas y suicidio. En muchas reas se ha hecho endmica la violencia contra mujeres, nios y ancianos y si no se le pone coto a este fenmeno, es posible que a la larga llegue a contrarrestar la disminucin alcanzada en las tasas de mortalidad y las ganancias en la esperanza de vida. Paralelamente, la violencia tnica y el desplazamiento de masas humanas han alcanzado niveles sin precedentes en los tiempos modernos, siendo causa de estrs desmedido en menoscabo de la salud mental de los sobrevivientes. Los pases pobres de Asia, frica y Amrica Latina estn sujetos a la influencia de fuerzas econmicas, polticas y ambientales que condicionan la aparicin de problemas ms graves que los que enfrentan los pases mas prsperos, desde desastres hasta conflictos de baja intensidad y desplazamientos de masas humanas. Esos problemas son a menudo exacerbados por la falta de medios econmicos y polticos para proveer atencin en salud y ayuda humanitaria. La pobreza y el estancamiento econmico tienen un impacto directo e indirecto sobre el bienestar social y mental. La pobreza se traduce en hombre y desnutricin, condiciones de vida inadecuadas, mayores riesgos para la salud y, frecuentemente, servicios de salud insuficientes. La aglomeracin urbana y las malas condiciones de trabajo pueden ser causa de ansiedad depresin o estrs crnica y al mismo

tiempo pueden tener un efecto perjudicial sobre la calidad de la vida de familias y comunidades. Simplemente estamos en el medio de una crisis, en buena parte inesperada, de la salud mental mundial, Tanto los pases ricos como los pobres han tenido que elegir entre reducir el dficit o invertir recursos para enfrentar los problemas de salud mental, unos y otros ha optado por la reduccin del dficit. Muchos problemas de salud mental, como el abuso de substancias, la violencia, el suicidio y la demencia se presentan igualmente en los pases de altos y bajos ingresos, cabiendo esperar que las soluciones que se encuentran en unos puedan ser igualmente eficaces en oros. Contrariamente a las creencias preponderantes, existen tratamiento costo-efectivos para algunas enfermedades (por ejemplo, depresin, epilepsia y esquizofrenia) y algunas pueden ser prevenidas (por ejemplo, algunas formas de retraso mental). A este respecto conviene sealar la existencia de numerosas experiencias locales y proyectos de demostracin. Es mucho lo que en estos campos los pases industrializados pueden aprender de los que tienen pocos ingresos, solo si comparten informacin: Aun para enfermedades para las que actualmente no hay tratamiento y prevencin efectivos, ya se dispone de suficientes conocimientos que pueden servir de base para la elaboracin de polticas y programas y para generar investigaciones cruciales para el futuro. A pesar de lo dicho, hay una renuencia en el mundo a darle la debida prioridad a los problemas de salud mental, a reconocer que se conglomeran por obra de crculos viciosos y a asignar recursos humanos y materiales- para el desarrollo de polticas y programas. La salud mental constituye una de las ltimas fronteras que hay que

franquear para mejorar la condicin humana. Frente al extendido estigma y descuido respecto a la salud mental, se hace imperativo que esta sea incluida en la agenda internacional. Este informe, resultado de dos aos de trabajo de especialistas de ms de treinta naciones, representa el primer intento sistematizado para evaluar el sufrimiento impuesto por los problemas de la salud mental y el comportamiento en las sociedades de b ajos ingresos de Asia, frica, Amrica Latina y el Oriente Medio. El informe hace un recuento de las dificultades y condiciones difciles en el lenguaje objetivo- del razonamiento cientfico, con el fin de describir los problemas acertadamente e indicar honestamente donde las intervenciones pueden ser tiles y donde no lo pueden ser. El informe contiene descripciones breves de los hallazgos claves y recomendaciones para la elaboracin de polticas y para las investigaciones. Sin embargo, ningn llamado para la accin, no importa lo bien fundamentado que este cientficamente, puede tener xito alguno si el mundo no esta dispuesto a escucharlo. Por ello, nuestra primera y mas importante recomendacin es que las Naciones Unidas declaren a la mayor brevedad el Ao de la Salud Mental y que la Organizacin Mundial de la Salud designe al periodo 1996-2006 como la Dcada de la Salud Mental; las acciones en esos diez aos deberan comenzar con la convocatoria de una cumbre Internacional de la Salud Mental que se celebrara en una ciudad del hemisferio sur. Habr quienes pueden argumentar que esta cumbre no ser ms que otra reunin de idealistas que provocar una ola de atencin por parte de los medios de comunicacin social pero que lograr poco. Muy al contrario, creemos que una reunin como la propuesta y el respaldo de las Naciones Unidas son elementos necesarios para llamar la atencin del mundo sobre esos problemas de salud que, aunque apre4miantes, gozan actualmente de menor visibilidad. Es sencillamente inaceptable que en los ltimos das del siglo veinte los enfermos mentales crnicos permanezcan abandonados en tantos pases, en medio de la inmundicia, victimas

de la brutalidad, sin tratamiento ni medidas de rehabilitacin, en condiciones que traicionan a su condicin humana. Es inaceptable que decenas de millones de pacientes con trastornos depresivos, una enfermedad altamente tratable, sufran el tormento de su dolencia, pierdan oportunidades, incurran en altos gastos y corran el riesgo de suicidarse porque los mdicos y enfermeras no estn capacitados para diagnosticar el trastorno ni son estimulados a asignarle prioridades al tratamiento. Es inaceptable que las madres en numerosas naciones y culturas sean golpeadas cotidianamente por sus esposos alcohlicos que roban el dinero de la familia al mismo tiempo que privan a sus cnyuges de su seguridad y dignidad. Que esas madres no tengan a donde acudir en la comunidad es una situacin que no debe continuar. Tambin es intolerable que nias de siete y ocho aos de edad sufran el horror de ser vendidas como esclavas sexuales en un sistema mundial de abuso sexual comercializado que fomenta la criminalidad y disemina el SIDA. Los abusos citados y otros revelados por nuestra investigacin, y la indignante inaccin que a menudo los rodea, son del todo inaceptables. Si se quiere mejorar el estado de la salud mental es necesario promover una campaa internacional para asignarle la bebida prioridad a las polticas correspondientes. De esta manera los problemas en esta rea sern percibidos por la comunidad internacional como lo que son en realidad: una gran amenaza para la estabilidad poltica y econmica del mundo. Adems de involucrar a la organizacin de las Naciones Unidas como un todo, la campaa deber comprender tambin a la organizacin Mundial de la Salud, la Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados, el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, UNICEF, el Banco Mundial y otras agencias internacionales. Entre las enfermedades consideradas en las estimaciones del Banco Mundial, los trastornos depresivos, las lesiones auto infligido, la enfermedad de Alzheimer y otras demencias y la dependencia del alcohol, causan la mayor carga, seguidos por la epilepsia, las psicosis, la frmaco dependencia y el

trastorno de estrs post-traumtico. Debido a los cambios demogrficos, el numero total de casos de esquizofrenia en las sociedades de bajos ingresos pasara de 16.7 millones en 1985 a 24,4 millones en el ao 2000, lo q1ue representa un aumento de 45%. Las tasas de prevalencia del retraso mental y la epilepsia son de tres a cinco veces ms altas en los pases de bajos ingresos que en los industrializados. En el mundo, entre un cuarto y un tercio del total de consultas hechas en el nivel primario de atencin tienen como causa los trastornos depresivos y de ansiedad. Cuando estas enfermedades son diagnosticadas y tratadas apropiadamente, se mitiga el sufrimiento que ocasionan, se previene la discapacidad y se restituye el funcionamiento de las personas afectadas. Como resultado de estas intervenciones los costos que pueden ser tan altas como el de algunas enfermedades crnicas, por ejemplo, las cardacas), tanto para el individuo como para el sistema de atencin de la salud, se disminuyen. En algunos pases de Asia u frica hasta 90% de los pacientes con epilepsia, enfermedad tratable para la que hay medicamentos costo-efectivos, no reciben tratamiento anticonvulsivo. Para el ao 2025, tres cuartas partes de los ancianos con demencia aproximadamente 80 millones- residirn

en sociedades de bajos ingresos. Se estima que en la actualidad, entre 5 y 10% de los habitantes de la tierra estn afectados por enfermedades relacionadas con el alcohol. La venta de estupefacientes y otras drogas ilcitas es uno de los negocios ms grandes del mundo. La informacin disponible seala claramente que el abuso de drogas es, tanto en las sociedades ricas como en las pobres, fuente de morbilidad de magnitud creciente, contribuyendo a exacerbar la violencia, a elevar las tasas de SIDA y a aumentar la co-morbilidad mdica y psiquitrica. Actualmente hay en el mundo ms de veinte millones de refugiados reconocidos oficialmente, cifra que contrasta con los diez millones de hace diez aos. Adems hay un nmero igual de personas desplazadas no calificadas como refugiadas. Ambas categoras de individuos presentan altas tasas de depresin, trastorno de ansiedad, trastorno de ansiedad, trastorno de estrs post-traumtico y otras formas de enfermedad mental. Casi 85% de los tres mil millones de personas afectadas por desastres (naturales) entre 1967 y 1991 viven en Asia. Cerca de un tercio de las victimas de los desastres sufren algn tipo de problema mental. El suicidio se encuentra habitualmente entre las diez principales causas de muerte en las sociedades que proveen informacin al respecto. En la poblacin

joven se encuentra entre las dos o tres principales causas de muerte. Las tasas de violencia domestica contra las madres de familia varan entre 20 y 75 por ciento. Las tasas particularmente altas estn asociadas con el abuso del alcohol en la poblacin masculina. Las deficiencias de micro nutrientes en la niez permanecen elevadas en muchos pases, debidas a alimentacin deficiente, pobreza, desplazamientos humanos y escasez de elementos esenciales en la tierra. Las deficiencias pueden causar dficit neurolgico, disfuncin cerebral y trastornos del comportamiento. Millones de nios son victimas de desdicha y degradacin al ser sometidos y abuso y explotacin en sitios de trabajo, en la industria del comercio sexual, cuando pasan la mayor parte de su vida fuera del hogar (nios de la calle), en ambientes donde prevalecen los conflictos tnicos y polticos y en el seno de familias en condiciones estresantes. La mayora de los problemas descritos pueden, de manera individual, precipitar una crisis en la comunidad y algunos de ellos pueden determinar una crisis nacional, pero muchos, si no todos, estn interrelacionados. El abuso de substancias, la violencia contra mujeres y nios, el desplazamiento forzado, las secuelas psiquiatritas de la depresin y los riesgos para la salud de quienes han sido victimas de maltratos cuando nios, son factores tan ntimamente correlacionados que desafan las soluciones individuales. Sus causas forman crculos viciosos de amplitud cada vez mayor en los que las enfermedades mentales y la patologa social se auto perpetan al tiempo que fomentan la pobreza. Entre los principales factores determinantes de problemas mentales estn las prcticas represivas basadas en el gnero, los conflictos tnicos, la pobreza y algunas condiciones locales que colocan a ciertas personas en situaciones de alto riesgo. Al analizar las diferentes facetas de la salud mental hay que considerar un espectro de fuerzas interrelacionadas que, a primera vista, no parecen constituir problemas (psiquitricos)

En general, los problemas mentales, sociales y del comportamiento se agrupan en conjunto parcialmente superpuestos que, interactuando con los recientes cambios mundiales, se intensifican mutuamente en sus efectos sobre la conducta y el bienestar. Los comportamientos son raramente el producto de la eleccin individual; en efecto, estn fuertemente influidos por las realidades locales, financieras y socio estructurales. Por lo tanto, ara encarar los problemas mencionados, las polticas y programas de salud deben considerar tanto los procesos sociales como las conductas personales. Pese a la creencia generalizada de que estamos inermes frente a esos problemas, mucho es lo que se puede hacer. Las oportunidades para realizar intervenciones en los campos de la salud mental y salud social son mucho ms numerosas que lo que la gente supone. A este respecto cabe mencionar los recientes avances en las terapias psicosociales y farmacolgicas de las enfermedades mentales y los prometedores programas de prevencin. Por otra part3e, los nuevos enfoques de los servicios de salud mental son ejemplo de los progresos que se pueden hacer a costo relativamente bajo. Mucho es lo que ya se ha hecho en las comunidades para mejorar la atencin en salud mental, combatir la violencia, tratar a los dependientes de las drogas y hacer ms llevadera la vida de los ancianos. Muy frecuentemente el compromiso de individuos, comunidades y gobiernos, aunado a aportes financieros mnimos puede significar un gran empuje para la salud mental. La movilizacin de la poblacin rural. La enseanza de habilidades a la gente para brindar atencin a los enfermos mentales y el suministro de adecuados recursos asistenciales, son medios efectivos para enfrentar las enfermedades mentales y, en general, mejorar la calidad de la vida. De llegar a ser implementados en gran escala, esos enfoques pueden ahorrar millones de dlares.

Trataran de mitigar los peores efectos de las inequidades econmicas y estructurales y promovern los derechos humanos. Tomaran seriamente en consideracin la conexin fundamental existente entre el bienestar de los individuos y el de las comunidades. Finalmente, analizaran con espritu crtico los propios obstculos institucionales que se oponen a la ejecucin de prcticas de atencin efectivas. Adems de hacer un llamado para la proclamacin del ao y la Dcada de la Salud Mental, formulamos las siguientes recomendaciones para encarar los problemas de la salud mental en el mundo. Las naciones de los hemisferios norte y sur, debern trabajar unidas para desarrollar intervenciones de salud, al igual que polticas saludables, esto es, polticas sociales que promuevan innovaciones relevantes en los planos nacional e internacional. En el campo de las estrategias, los problemas de la salud mental mundial pueden encararse de las siguientes tres maneras: 1. Mediante el desarrollo de servicios de salud y tecnologas medicas apropiadas, 2. Mediante la puesta en ejecucin de una nueva generacin de intervenciones de salud publica, y 3. Mediante innovaciones apropiadas en las polticas nacionales e internacionales. Servicios de salud mental: Contrariamente a los mitos prevalecientes, los problemas de salud mental pueden ser tratados efectivamente, siendo posible establecer programas de prevencin y tratamiento al alcance de

los presupuestos. La habilitacin de servicios efectivos de salud mental juegan un papel crucial en la respuesta que se de al desafo planteado en este informe. Los avances hechos en psicofrmaco logia han posibilitado la provisin de medidas teraputicas para enfermedades previamente reputadas como refractarias al tratamiento medico. Los resultados del tratamiento se han vuelto ms efectivos gracias a los progresos hechos en el campo de las intervenciones psico-educativas y de la rehabilitacin psicosocial. Durante dos decenios, la Organizacin mundial de la salud ha promovido investigaciones y organizado proyectos de demostracin a partir de los cuales se ha legado a un consenso sobre los principios bsicos que orientan el desarrollo de los servicios de salud mental. En este consenso se reitera que la atencin de la salud mental es una parte integral de los servicios bsicos de salud. A medida que se hacen esfuerzos para mejorar los servicios de salud y la atencin primaria en muchas sociedades, se hace evidente la necesidad de desarrollar, fortalecer y mejorar la calidad de los servicios integrales de salud mental comunitaria. Acciones de salud Pblica. En los ltimos aos se han venido haciendo esfuerzos innovadores, encaminados a adaptar los modelos de salud pblica a la salud mental. Un reciente grupo de trabajo de la OMS seal que la prevencin de las deficiencias de micro nutrientes y las enfermedades infecciosas de los nios, causa de trastornos neuro-psiquitricos, pude ser emprendida siguiendo las directrices de los programas tradicionales de prevencin. Entre los nuevos enfoques de salud pblica

introducidos en salud mental estn los modelos epidemiolgicos de investigacin y evaluacin del riesgo, la investigacin antropolgica y comunitaria dirigida a la evaluacin del contexto sociocultural de determinados comportamientos (p.e. uso intravenoso de drogas) y los enfoques comunitarios de prevencin (pe. De la violencia en la calle) y de promocin de la salud. En muchos casos se requieren intervenciones intersectoriales. Esto es, programas que comprenden varias disciplinas e involucran varios ministerios, como los de salud, vivienda, trabajo, finanzas, seguridad y bienestar social, lo mismo que al sector legal. El desafo que ahora enfrentamos es darle la debida prioridad a estos problemas desarrollar estrategias adicionales y repetir, de manera culturalmente apropiada, en una diversidad de entornos, las experiencias exitosas. Intervenciones en las polticas pblicas. Si bien la formulacin de polticas de salud orientadas a la prevencin y a la organizacin de los servicios de salud es esencial, tambin es igualmente necesario desarrollar, tanto a nivel nacional como internacional lo que el Dr. Julio Frenk, de Mxico, ha denominado polticas saludables, enfocadas a la solucin de muchos de los ms salientes problemas de nuestros tiempos. Se debe prestar atencin de manera explicita a las consecuencias que tienen para la salud mental las polticas sociales y econmicas, En esta tarea deben intervenir investigadores, gobiernos nacionales, fundaciones privadas y organismos internacionales. Las polticas que estimulan el empleo justamente remunerado, promueven la disminucin de la pobreza, protegen el ambiente, fomentan la calidad del tiempo libre y proveen educacin bsica universal, cuidados primarios de salud, vivienda apropiada y nutricin adecuada, son todas, a primera vista de gran valor para la salud mental. No solo representan una concesin a la justicia social, concebida en forma abstracta, sino que constituyen enfoques con efectos reales en la salud de individuos y comunidades. El examen de los diversos temas atinentes a la salud mental revela que varios de ellos merecen

la ms alta prioridad. Tales temas de primer orden reclaman la atencin concertada de la comunidad, los organismos internacionales y los gobiernos locales. Al respecto recomendamos: Que se emprenda una iniciativa de primer orden con el fin de mejorar la calidad de los servicios de salud mental en pases de frica, Asia, Amrica Latina y el Oriente Medio. Los servicios de salud mental juegan un papel primordial en la mitigacin del sufrimiento asociado con las enfermedades neuro-psiquitricas, los problemas emocionales y la patologa del comportamiento. Los nios con problemas, las mujeres atropelladas, los ancianos, los traumatizados por la violencia poltica, los que han intentado suicidarse, los adictos a las drogas o el alcohol y especialmente los que sufren enfermedades mentales, agudas o crnicas, pueden beneficiarse en gran medida con la atencin en salud mental administrada por personal competente. Los beneficios potenciales que se pueden recibir, merced a los recientes progresos hechos en psicofrmaco logia y en el campo de las intervenciones psicosociales especializadas, son ahora ms grandes que en ninguna otra poca en la historia. A pesar de todo, los servicios bien capacitados son escasos, los medicamentos y las intervenciones psicosociales no estn disponibles o son de baja calidad y aun cuando los recursos y conocimientos estn presentes, pocas veces son accesibles a las comunidades donde se necesitan con mas urgencia. Los derechos humanos de los enfermos mentales estn con frecuencia en peligro y la atencin en salud mental esta asociada comnmente con el control social. Son grandes los obstculos que se oponen el desarrollo de servicios de salud mental de calidad, ampliamente distribuidos y de carcter integral. Los programas novedosos son raramente generalizados a toda la poblacin, siendo difciles de mantener en el caso de la salud mental. Se necesita que se hagan inversiones financieras en este campo; igualmente es necesario inyectar una buena dosis de creatividad para iniciar programas en los que coincida el aporte de recursos locales

con el de los conocimientos profesionales. Los principios bsicos que deben guiar el desarrollo de servicios basados en la comunidad han alcanzado ahora un grado razonable de claridad. La atencin del enfermo mental debe ser discutida especficamente en los planes nacionales y regionales en los que se deben considerar especficamente las actividades a realizar y la asignacin de recursos presupuestarios. Para que los servicios de salud mental se mantengan, es necesario que tenga su base en las comunidades y que estn adaptados a las condiciones locales. Debern orientar sus acciones a la solucin de los problemas ms importantes en cada localidad en particular. La atencin primaria de la salud, que es en realidad el sistema de salud mental de facto en muchas comunidades, necesita ser mejorado para que pueda prestar atencin eficaz a los problemas neuro-psiquitricos que se presentan. El fomento de la atencin del enfermo mental psiquitrico deber ser reconocida oficialmente como un elemento esencial de la atencin primaria de la salud (como fuera expresado en la Declaracin de Alma Ata),

debiendo incluirse los aspectos de salud mental en los informes de actividades en que se analiza su efectividad. El

perfeccionamiento de los sistemas de salud mental requiere la adopcin de polticas sobre el uso racional de los medicamentos y la provisin adecuada de estos, en especial de drogas genricas antidepresivas, antipsicticas y anticonvulsivas. Los servicios de salud mental debern ser suplementados con el apoyo de grupos no mdicos e instituciones curativas no formales que en muchas comunidades proveen servicios cruciales de atencin. Finalmente, corresponde destacar que los derechos humanos de los pacientes deben ser protegidos por la legislacin de salud mental. Se deben hacer esfuerzos sistemticos para mejorar la calidad de la capacitacin en salud mental de los trabajadores de salud en cada uno de los niveles de los programas de educacin y adiestramiento, desde los estudios mdicos bsicos hasta los de postgrado, desde la formacin de enfermeras hasta la capacitacin de los trabajadores de salud en las aldeas. Es esencial para el xito de los programas de salud mental que se disponga de un pequeo cuadro de profesionales de salud mental bien formados de la psiquiatra psicologa, trabajo social y enfermera psiquiatra. De esta manera, el grupo podr dirigir los esfuerzos para asegurar la prioridad de la salud mental en la educacin en las ciencias de la salud y en las polticas de salud. El grupo tambin ser responsable de la elaboracin e implementacin de programas de capacitacin, de la provisin de asesora a los trabajadores de salud en caso de problemas complejos y de la supervisin de la atencin de los pacientes mentales crnicos. Se necesitar apoyo para mejorar la calidad del adiestramiento de los especialistas, para introducir conceptos actualizados y para mejorar los estndares de la atencin, desde los

aspectos psicofrmaco lgicos hasta el tratamiento especializado de usuarios de drogas y victimas de la violencia. Las mejoras en la enseanza tambin incluirn la aplicacin e nuevos enfoques en rehabilitacin comunitaria, incluyendo en ella las intervenciones en la familia, en el sitio de trabajo y en las redes de apoyo social. Adems de incorporar los conocimientos desarrollados en el nivel internacional, los programas nacionales y locales debern integrar los hallazgos de los investigadores locales y las experiencias de las comunidades, de los proveedores de atencin y de los especialistas en la elaboracin de polticas. Los esfuerzos para mejorar la calidad de la educacin de los especialistas en salud mental deben ser acompaados de otros para aumentar el conocimiento de las enfermedades psiquiatritas entre los mdicos generales y otros especialistas, es necesario mejorar la calidad de la enseanza de las ciencias de la conducta a los estudiantes de medicina y proveer mayor adiestramiento a los trabajadores primarios de salud. Si los mdicos generales van a jugar un papel relevante en la provisin de atencin en salud mental debern ser adiestrados en atencin psiquitrica y en el manejo clnico del estrs. Cabe recalcar que los aspectos psicosociales de la atencin deben ser incorporados en la educacin y adiestramiento de mdicos y enfermeras, as nuevas condicin es morbosas sern percibidas como validas, susceptibles de tratamiento. Si los mdicos van a sumir un nuevo papel, debern recibir adiestramiento en la relacin medico-paciente, en tica medica y medicina social y comunitaria. El aumento de la calidad de los servicios de salud mental en el nivel primario de atencin requiere que se ofrezca a los proveedores adiestramiento especifico en el diagnostico y tratamiento de las enfermedades neuro-psiquitricos. Dado que la informacin que reciben los mdicos comunitarios sobre productos farmacuticos proviene casi exclusivamente de los visitadores mdicos, es preciso que aquellos reciban adiestramiento bsico en el uso seguro y efectivo de las drogas psicotrpicas. A este efecto se deben desarrollar programas de educacin continuada sobre el tema.

Se deben realizar esfuerzos para mejorar las polticas de estado en relacin con el genero poner fin a la violencia contra las mujeres y fortalecerlas en las reas educativa y econmica. El factor ms importante que determina el estado de salud de las mujeres y sus hijos es el grado de educacin de aquellas, cuando menos hasta el nivel de educacin primaria. La educacin de la mujer es una inversin igualmente valiosa para su salud mental y la de los miembros de la familia. Las mujeres desempean un papel determinante para el xito de cualquier poltica especfica de salud y de las polticas econmicas en general. Debe permitirse que las mujeres sean parte, de manera formal, de las estructuras polticas y econmicas de las sociedades a que pertenecen. Las polticas de los gobiernos, organismos de ayuda internacional y organismos no gubernamentales debieran tener provisiones especiales para que las mujeres dejen or su voz, ofrecindoles al mismo tiempo oportunidades para que ejerzan liderazgo. Se debern promulgar leyes que garanticen la proteccin de las mujeres contra la violencia domestica y la sancionador la cultura. Se le debe dar prioridad a la organizacin de redes de apoyo social y grupos de mujeres y a la puesta en marcha de iniciativas que promuevan la salud de las madres y de las mujeres en general. Las polticas propuestas debern ser evaluadas teniendo en cuenta el impacto que tengan sobre el bienestar de las mujeres. Aquellas que favorezcan su acceso a la educacin y a las oportunidades econmicas (esto es, las que las capaciten para ejercer control sobre sus propias vidas, inclusive sobre su funcin reproductiva), tienden a incrementar la salud, no solo de las mujeres sino de la entera comunidad; en consecuencia, merecen el calificativo de polticas saludables. Las polticas que retrasan el acceso mencionado son, de acuerdo con la evidencia que tenemos, contrarias a la salud de las poblaciones y se les debe hacer oposicin.

Se deben proveer mejores servicios de salud mental para nios y adolescentes, incluyendo el desarrollo de programas educativos y de prevencin y deteccin temprana. La futura prosperidad de las naciones depende de la gente joven; no obstante, las tendencias de los trastornos mentales de nios y adolescentes muestran signos de empeoramiento progresivo, tanto en los pases ricos como en los pobres. Se debe asignar prioridad a la provisin de servicios de salud mental integrados en todas las modalidades de atencin de la salud, congruentes con las necesidades locales. La deteccin temprana de la epilepsia y la administracin de las medicinas apropiadas para controlar las convulsiones, permitir que los nios afectados se integren en las escuelas, se preparen para el trabajo y se libren de las quemaduras, lesiones, fracasos escolares y estigma que obstaculizan su desarrollo. La prevencin de la discapacidad mental es una meta alcanzable mediante acciones de planificacin familiar, atencin pre y perinatal, inmunizaciones, nutricin ptima (en trminos de caloras, protenas y micro nutrientes), visitas de atencin domiciliaria, programas escolares sobre vida familiar y sexualidad y tratamiento apropiado de los trastornos neuropsiquitricos comunes en la niez. La escuela es la principal institucin para promover el desarrollo cognoscitivo y emocional de los nios. Los maestros pueden ser capacitados para reconocer los signos y sntomas de los trastornos mentales, lo mismo que el abuso y abandono de los nios. Los maestros pueden ser capacitados para reconocer los signos y sntomas

de los trastornos mentales, lo mismo que el abuso y abandono de los nios. Tambin pueden ser adiestrados para manejar tempranamente los problemas que surjan en el aula y derivar a los servicios de atencin primaria y a los centros especializados, aquellos nios que requieran asistencia. Los problemas de orientacin de los alumnos puede disminuir el riesgo de uso de substancias y del comportamiento violento. Los servicios de salud mental deben orientarse preferentemente, a la atencin de los nios en ms alto riesgo, entre ellos, los pertenecientes a poblaciones desplazadas o de refugiados, los que viven en entornos en los que predomina la violencia y los que viven en la calle o residen en asentamientos ilegales. Se deben hacer esfuerzos sistemticos para evaluar la carga que representa en el mundo el abuso de substancias (alcohol y drogas), reducir la demanda y desarrollar programas de prevencin y tratamiento. No hay otra rea en el campo de la salud mental donde sea tan patente la falta de informacin confiable y sistemtica sobre la gravedad, magnitud y distribucin del problema, necesaria para el desarrollo de polticas, como en el campo del abuso de substancias. No se entiende a cabalidad, en el nivel nacional o en el local, cual es el verdadero costo, en trminos econmicos, del consumo del alcohol y las drogas. Los organismos internacionales deben aumentar su capacidad para recoleccin de datos fehacientes sobre el uso de substancias y sus consecuencias. La informacin correspondiente es esencial para la planificacin en salud mental. Las intervenciones dirigidas a reducir el suministro de drogas ilcitas no funcionan con efectividad. Por otra parte, los gobiernos deben desarrollar polticas ms firmes para reducir la demanda. La

educacin del pblico es crucial para prevenir que los jvenes se inicien en el uso de substancias. Los servicios de tratamiento, utilizando intervenciones culturalmente apropiadas, deben expandirse. Es necesario implementar y evaluar rigurosamente los tratamientos dispona les, tanto tradicionales como no tradicionales, justipreciando sus resultados lo mismo en el plano individual que en el comunitario. Los proyectos de demostracin exitosos, de efectividad comprobada, debern ser reconocidos y repetidos en gran escala. A estos efectos se necesitarn mucho ms recursos que los que han sido asignados hasta la fecha. Es necesario impulsar iniciativas amplias para contrarrestar las causas y consecuencias de la violencia. La frecuencia de los conflictos armados solo podr reducirse si se adoptan cambios de largo alcance en las polticas nacionales e internacionales. Se debern alentar fuertemente las iniciativas de paz y seguridad que identifican la violencia como la mayor amenaza para la salud y el bienestar. Los programas de paz y seguridad debern tener ms en cuenta y comprender mejor los aspectos de salud mental. En el caso de los conflictos tnicos, por ejemplo, los enfoques de salud mental debern incorporarse en las polticas y programas dirigidos a resolverlos, teniendo en consideracin desde los efectos del racismo sobre la identidad de las personas hasta los crculos viciosos de agravios y venganzas. Los sufrimientos consecutivos al trauma de la violencia colectiva se pueden atenuar con la rpida provisin de ayuda a las victimas. Se debe fomentar la creacin de unidades de salud mental en los campos de refugiados y centros semejantes, como parte de los servicios de atencin que se brinden en esos sitios. Las acciones de salud mental, desplegadas en una variedad de modalidades de atencin culturalmente apropiadas, son mas factibles y efectivas cuando revisten la forma de programas comunitarios. En el caso de los refugiados, la conservacin de la unidad de las familias y de la integridad de las redes sociales en los pises receptores, se asocia con los mejores

resultados desde el punto de vista de la salud mental. La disuasin de la violencia domestica requerir no solamente promulgar leyes que califiquen como delito el maltrato de las mujeres sino la puesta. En efecto de mecanismos que garanticen su cumplimiento y aseguren el castigo de los culpables. La formacin de grupos comunitarios de apoyo que asistan a las victimas de violaciones y a las esposas maltratadas puede reducir los sentimientos de culpa que suelen aquejar a las victimas y prepararlas a desempear un papel mas activo en la defensa de sus derechos humanos. Es esencial que los programas de defensa de estos derechos le den ms importancia a la violencia ejercida contra mujeres y nios. Se debe hacer un esfuerzo especfico para que la prevencin primaria de los trastornos mentales, neurolgicos, sociales y del comportamiento sea un elemento descollante de los programas de salud. Esta iniciativa beber promover una revisin de los conocimientos cientficos bsicos, analizar las actividades de prevencin primaria vigentes en el mundo, examinar la pertinencia, desde un ngulo transcultural, de los programas de prevencin y definir las necesidades de adiestramiento y otras actividades relevantes. Los programas exitosos de prevencin ponen de manifiesto e integran en sus reas de accin, los factores biolgicos y psicosociales determinantes de trastornos mentales. Tambin promueven activamente las acciones de conocida accin preventiva (inmunizaciones, suministro de nutrientes esenciales, eliminacin de causas orgnicas etc.) De importancia particular es el desarrollo de modelos de prevencin genrica que pueden tomar en consideracin un conjunto de causas y efectos correlacionados, la comorbilidad de diferentes trastornos y los resultados mltiples de los factores de riesgo. Dado que la ignorancia es ms costosa que el conocimiento, la importancia de la investigacin cobra especial relevancia en tiempos de dificultades econmicas. Toda vez que los problemas de salud mental son compartidos por los pases

pobres y ricos, los conocimientos que se adquieran en el hemisferio sur pueden ser aplicados en el norte; de esta manera se hace evidente que es de inters para las sociedades ricas financiar investigaciones en las de bajos ingresos. Cinco reas prioritarias se pueden distinguir en las investigaciones esenciales en salud mental: *Desarrollo de bases de datos culturalmente relevantes en relacin con los trastornos psiquitricos y los patrones locales de malestar psicolgico, *Evaluacin de los servicios de salud mental en el nivel primario de atencin, *Evaluacin de los programas de rehabilitacin psiquiatrita basada en la comunidad, como tambin de los centrados en la familia y en el trabajo, y los programas de redes de guarda y atencin, *Preparacin de un programa de investigaciones sobre salud mental de la mujer, *Preparacin de un programa de investigaciones sobre la violencia. Se le deber asignar prioridad al fortalecimiento de la capacidad para la investigacin de los trabajadores de salud mental y los cientficos sociales autctonos. Es imperativo que se desarrollen unidades nacionales de investigacin en el campo de las polticas de salud, relacionadas con investigadores de otros pases. Se constituirn as redes internacionales de investigacin que actuarn como centros de referencia y prestaran asesora en los

campos conceptual, metodolgica y de la informacin. Finalmente, los fondos asignados a la investigacin deben representar cuando menos el dos por ciento de los presupuestos nacionales de salud (en concordancia con lo recomendado para la investigacin bsica en salud). Los organismos internacionales, las fundaciones privadas y los organismos no gubernamentales debieran brindar apoyo financiero para las investigaciones en salud mental en los pases de baja renta. Ahora es el tiempo para actuar. La comunidad humana no puede permitir que ninguno de sus miembros pierda los beneficios de los sorprendentes progresos realizados en las cuatro ltimas dcadas. Si no nos decidimos a tratar la salud mental y los aspectos conductuales de la salud con la misma seriedad con que tratamos las necesidades ms obvias de la salud fsica. Se perdern las ganancias hechas. Deber ser evidente para los lectores de este informe que las enfermedades y condiciones comnmente desechadas como meros problemas psicolgicos o problemas no

la mortalidad infantil y los que se libran de morir de viruela o sarampin, sern ms tarde vendidos como esclavos sexuales o forzados a vivir en las calles para transformarse en consumidores de substancias adictivas y victimas (o perpetradores ) de violencia. Una vez ms hacemos un llamado para que las Naciones Unidas proclamen el ao de la Salud Mental y la Organizacin Mundial de la Salud promulgue la Dcada de la Salud Mental, sin que esto vaya a significar un mero despliegue de acciones ceremoniales. Si los pueblos del mundo van a emprender la lucha para mejorar substancialmente la salud mental y del comportamiento en el globo, debern arrancar desde un slido punto de partida. Este puede ser la convocatoria de una conferencia internacional que seale el comienzo de la Dcada de la Salud Mental. Este informe no es de manera alguna la ltima palabra en el tema de la salud mental mundial, sino mas bien el inicio de un proceso. Estamos proponiendo una agenda para la accin y la investigacin que la comunidad internacional debe proseguir. La precondicin para la accin es la determinacin de gobiernos y agencias internacionales de asignarle la debida prioridad a la salud mental, social y del comportamiento. El siguiente paso de esta iniciativa es la celebracin de una serie de consultas para desarrollar polticas culturalmente factibles y polticamente convincentes que, una vez implementadas en los niveles nacionales y locales, puedan llegar a mejorar la salud mental de los pueblos del mundo. Se les solicita hacer un ensayo sobre la salud mental en Guatemala. A continuacin les daremos la herramienta para hacerlo

Mdicos del comportamiento, tienen un impacto directo en la salud fsica y el bienestar. Nos preguntamos donde esta, en ltimo trmino, la ventaja de haber aumentado la esperanza de vida en el hemisferio sur en cincuenta por ciento, si la calidad de la vida permanece baja o mediocre. Tambin cuestionamos los beneficios que en ltima instancia se derivaran de la reduccin en las tasas de mortalidad materna si las madres que salvamos van a morir luego a manos de sus maridos. Y nos interrogamos que beneficios se derivaran para la humanidad si los nios que sobreviven

Gua para elaborar un Ensayo

El ensayo es un gnero relativamente moderno; aunque pueden rastrearse sus orgenes desde pocas remotas. Slo en la edad contempornea ha llegado a alcanzar, una posicin central. Es muy probable que en su desarrollo y hegemona, haya tenido gran influencia el pensamiento liberal y el periodismo. En la actualidad est definido como gnero literario, pero en realidad, el ensayo se reduce a una serie de divagaciones, la mayora de las veces de aspecto crtico, en las cuales el autor expresa sus reflexiones acerca de un tema determinado, o incluso, sin tema alguno. Lo que deslinda el ensayo de otros gneros literarios es un rasgo propio: lo sugiere la palabra misma, la palabra ensayo proviene del latn tardo: exagium, es decir, el acto de pesar algo. Est, adems, relacionado con el ensaye prueba o examen de la calidad y bondad de los metales. Ensayar, es pesar, probar, reconocer y examinar. Por lo tanto, el ensayo es un escrito generalmente breve, sobre temas muy diversos. No lo define el objeto sobre el cual se escribe sino la actitud del escritor ante el mismo; en el fondo, podra ser una hiptesis, una idea que se ensaya. El ensayo es un producto de largas meditaciones y reflexiones, lo esencial es su sentido de exploracin, su audacia y originalidad, es efecto de la aventura del pensamiento. Un ensayo es un escrito en prosa, generalmente breve, que expone con hondura, madurez y sensibilidad, una interpretacin personal sobre cualquier tema, sea filosfico, cientfico, histrico, literario, etc. En la manera con que se expone y enjuicia un tema colinda con el trabajo cientfico, con la didctica y la crtica. No sigue un orden riguroso y sistemtico de exposicin. El punto de vista que asume el autor al tratar el tema adquiere primaca en el ensayo. La nota individual, los sentimientos del autor, gustos o aversiones es lo que lo caracteriza, acercndose a la poesa lrica. Lo que los separa es el lenguaje, ms conceptual y expositivo en el ensayo; ms

intuitivo y lrico en la poesa. 1.- Caractersticas del Ensayo Sus caractersticas son: - estructura libre - de forma sinttica y de extensin relativamente breve - variedad temtica - estilo cuidadoso y elegante - tono variado, que corresponde a la manera particular con que el autor ve e interpreta al mundo. El tono puede ser profundo, potico didctico, satrico, etc., la amenidad en la exposicin, que sobresale sobre el rigor sistemtico de sta. El ensayo se clasifica en: Ensayo de carcter personal, en el que el escritor habla sobre s mismo y de sus opiniones sobre hechos dentro de un estilo ligero y natural. Ensayo de carcter formal, ms ambicioso o extenso y que se aproxima ms al trabajo cientfico, aunque siempre interesa el punto de vista del autor. ( Este tipo de Ensayo ser el aceptado por Salud Pblica) El verdadero ensayista debe poseer un perfecto dominio de la materia y buena dosis de cultura general para desarrollar un tema artsticamente a la manera de un motivo musical que se desenvuelve a travs de ricas y variadas relaciones tonales. El ensayo es tambin una especie de divulgacin y un juego brillante por el mundo de las ideas. 2.- Tipos de Ensayos Ensayo literario: Algunas de las condiciones que debe satisfacer el ensayo literario es la variedad y libertad temtica. El tema literario corresponde ms a un problema de forma que de fondo. Los ensayos de Montaigne establecieron la autonoma del gnero, parten en muchos casos de citas, de lecturas y de obras literarias, pero hay en ellos muchos otros temas motivados por la observacin

de las costumbres, el trato humano y la experiencia vital. El ensayo literario se puede definir a partir de las ideas en juego que abarcan diversas disciplinas como la moral, la ciencia, la filosofa, la historia y la poltica, las cuales crean un miscelneo dinmico y libre. En el ensayo, el autor plasma sus impresiones y reflexiones acerca de la vida; es y debe ser personal, subjetivo: una visin particular del escritor. Ensayo cientfico: (Ser el aceptado por Salud Pblica) Una de las fronteras entre ciencia y poesa est en el ensayo. Se le ha llamado gnero literario-cientfico porque parte del razonamiento cientfico y de la imaginacin artstica. La creacin cientfica arraiga, como la potica, en la capacidad imaginativa, sta no se puede ignorar totalmente; sin embargo no se aparta de la naturaleza o de la lgica. El ensayo comparte con la ciencia uno de sus propsitos esenciales: explorar ms a fondo la realidad, aproximarse a la verdad de las cosas. Comparte con el arte la originalidad, la intensidad y la belleza expresiva. En el ensayo no hay en realidad un estilo definido, sino muchos segn el carcter del autor. Pero s existe una condicin esencial que todos debemos cumplir: la claridad de expresin, esta transparencia que puede dar al lector una mayor comprensin de la autenticidad del pensamiento plasmado por el ensayista. 3.- Reglas previas para escribir un ensayo. 1. Ensayar significa comprobar, por medio de este gnero el autor comprueba lo que piensa y lo manifiesta de manera informal, a modo de una conversacin escrita entre l y el lector, con la complicidad de la pluma y el papel. 2. El ensayo es una construccin

abierta, se caracteriza porque se apoya en el punto de vista de quien escribe; implica la responsabilidad de exponer las propias ideas y opiniones y respaldarlas con el compromiso de la firma personal. 3. Es un gnero subjetivo, incluso puede ser parcial; por lo general, el propsito del autor ser el de persuadir al lector. 4. Es una forma libre, se rebela contra todas las reglas, en l caben las dudas, los comentarios e incluso las ancdotas y experiencias de quien lo elabora. 5. En el ensayo el autor no se propone agotar el tema que trata, sino exponer su pensamiento; es una reflexin. 6. El autor escribe de algo tan familiar para l que es ya parte suya. Todas estas alternativas engloba el ensayo, pero adems el ensayo exige rigor 4.- El rigor en el Ensayo 1. Escribir bien. 2. Sustentar la validez de tu opinin: - Confrontar un texto con otros textos sobre el mismo tema. - Aportar un anlisis que requiere de la fundamentacin de una hiptesis central. 3. Confrontar tu opinin con la de otros. - Por lo tanto tendrs que realizar una investigacin, de recopilacin de datos y de conjuncin de opiniones. 5.- Como escribir un ensayo Se puedes escribir un ensayo sobre cualquier tema y disciplina siempre cuando se cumplan con los criterios que requiere. Para elaborar correctamente un trabajo escrito se deben utilizar la mayora de las habilidades de razonamiento 6.- Estrategias de Pensamiento Crtico En la investigacin cientfica es absolutamente necesario utilizar el pensamiento crtico. Recordar que al escribir un ensayo, se debe plantearlo desde el pensamiento crtico. 1. Evaluar (Estimar el valor de una cosa) - Establecer el uso, la meta, el modelo desde donde se puede apoyar para juzgar el valor de

la cosa. - Realizar juicios de valor. (Discernimientos sobre la cosa). - Elaborar una lista de las razones en las que se basen los juicios. - Especificar ejemplos, evidencias, contrastes, detalles en los que se apoyen los juicios. 2. Discutir o dialogar (Dar pro y contra sobre las aseveraciones, cotizaciones, polticas, etc.) - Elaborar una lista con los principios que se deban comparar y contrastar. - Juzgar las similitudes y las diferencias de cada uno. - Aportar detalles, ejemplos, etc. que apoyen y aclaren los juicios. - Considerar sobre todo las similitudes o las diferencias. - Definir la importancia de las similitudes y las diferencias en relacin con la finalidad de los principios que se comparen. 3. Analizar (Dividir en partes) - Dividir el objetivo de la cosa (ensayo, proceso, procedimiento, objeto, etc.) entre sus partes principales. - Escribir y relacionar estas secciones con las que se deben de realizar: describir, explicar, etc. 4. Criticar (Juzgar los aspectos buenos y malos de una cosa) - Elaborar una lista con los aspectos buenos y malos. - Desarrollar detalles, ejemplos, contrastes, etc. en los que se apoyen los juicios. - Considerar sobre todo los juicios de calidad. 5. Explicar (Demostrar las causas o las razones de una cosa) - En la ciencias, por lo general, se sealan cuidadosamente los pasos que llevan a que algo produzca algo (causa-efecto). - En las materias humanistas y en las ciencias sociales, se elabora una lista de los factores que influyen en el desarrollo de la evidencia y la influencia potencial de cada factor. 6. Describir (Dar las caracterstica principales de una cosa) - Elegir los aspectos que ms destacan o que son los ms importantes de la cosa. - Desarrollar detalles, aclaraciones que ilustren y ofrezcan un retrato claro de la cosa.

7. Argumentar (Dar razones sobre la toma de una posicin contra otra, en cuanto a una cosa) - Elaborar una lista de las razones para tomar una posicin en cuanto a una cosa. - Elaborar una lista de razones contra la posicin opuesta. - Refutar las objeciones contra razones esgrimidas y defiender razones contra las objeciones. - Amplan razonamientos, objeciones y respuestas con detalles, ejemplos, consecuencias, etc. 8. Demuestrar (Mostrar algo) - Para mostrar algo se debe suministrar evidencia, clarificar sus fundamentos lgicos, apelar a sus principios o a sus leyes y ofrecer extensas opiniones y ejemplos. 7.- Las partes de un ensayo de investigacin cientfica Un ensayo de investigacin se presenta con las siguientes partes: A).- Portada En este espacio se colocan los elementos bsicos que son: El ttulo. La institucin donde se publica. El autor. La fecha de publicacin. Es conveniente resaltar que el ttulo de un ensayo cientfico debe describir el contenido del trabajo de forma clara y precisa, que el ttulo le permita al lector identificar el tema fcilmente, y al bibliotecario catalogar y clasificar el material con exactitud. Debe ser corto (no exceder de 15 palabras) sin sacrificar la claridad, para ello debe evitarse el uso excesivo de preposiciones y artculos, el utilizar exposiciones repetitivas como por ejemplo: estudio sobre...; investigacin acerca de....; anlisis de los resultados de....; etctera, y el uso innecesario de

subttulos. En el caso de un escrito de investigacin, en especial de un ensayo, el ttulo es lo ltimo que escribo, el tener la idea del ensayo en general y la identificacin clara y precisa del problema y de los objetivos, facilita la redaccin del ttulo. Esto no significa que para motivos de la planeacin yo no tenga previamente un tema desarrollado. B).- ndice En este lugar se colocan de manera esquemtica los temas que comprende el contenido del ensayo presentado. C).- Resumen Esta parte del ensayo tiene como objetivo orientar al lector a identificar la relevancia del contenido bsico de la temtica de forma rpida y exacta. El contenido del resumen debe expresar de forma clara y breve: los objetivos y el alcance del estudio, los procedimientos bsicos, los mtodos, los principales hallazgos y las conclusiones. En este punto debe situarse la investigacin en tiempo y lugar; presentar los lmites de validez de las conclusiones. Debe redactarse en tercera persona, tiempo pasado, excepto la frase concluyente; excluir abreviaturas y referencias bibliogrficas. El resumen puede clasificarse en: descriptivo, informativo y estructurado. El descriptivo, da una idea global del estudio, su extensin es de 50 a 100 palabras. Por lo general no es recomendable para revistas cientficas. El informativo es similar a un mini artculo, su extensin es de entre 100 a 150 palabras. El estructurado, se estructura en apartados: objetivos, diseo, lugar/ circunstancias, objeto de estudio, intervencin, mediciones, principales

resultados y conclusiones. En el caso de que la revista donde se publicar el ensayo tenga normas editoriales, ste se deber ajustar a los criterios especficos de la normatividad sealados en la poltica editorial. Cabe destacar que uno de los errores ms frecuentes en los ensayos de investigacin publicados es no incluir el resumen o hacerlo inteligible. D).- Introduccin La introduccin constituye una de las partes sustantivas de un ensayo, es muy importante, porque representa la presentacin del tema que se va a desarrollar en el ensayo. Con ella vinculamos al lector con el contenido, siendo una de sus finalidades bsicas el convencerlo de la trascendencia de la investigacin presentada. En este acpite se debe identificar ntidamente el problema y encuadrarlo en el momento actual, se recomienda hacerlo de forma interrogativa, (empezar con una pregunta) comunicar de forma clara los objetivos del ensayo, exponer brevemente los contenidos ms relevantes, destacar la importancia que el tema tiene, justificar las razones por las que se realiza la investigacin y formular las hiptesis. Es recomendable que en la introduccin no se pongan las conclusiones del ensayo y solamente se haga una invitacin para encontrarlas en el transcurso de la lectura. E).- Desarrollo temtico En el desarrollo se exponen los contenidos del ensayo. En el caso de ensayos de investigacin, se puede utilizar el sistema de dilogo entre los avances de mi investigacin y los resultados producidos por otros investigadores. Cada prrafo ejemplifica una idea o justifica la idea expuesta. Aunque todo ensayo tiene la pretensin de ser ledo por cualquier tipo de pblico, el ensayo de investigacin cientfica no puede perder de vista el uso de los referentes categoriales de la investigacin, adems del uso adecuado de lenguaje propio de la ciencia que se est trabajando.

Para lograr una mayor claridad en las ideas expuestas en un ensayo, el autor se puede valer del uso de las figuras retricas, con el objeto de establecer diferentes niveles de traduccin del lenguaje de conocimiento cientfico. La lgica de exposicin del desarrollo de un ensayo puede ser deductiva, sta es la que parte de las ideas generales para despus llegar a las particulares. Otra forma de exposicin es mediante el mtodo inductivo donde se expone un caso particular debidamente documentado- para despus llegar a un sistema general de ideas o fundamentos. Una tercera forma de exponer el desarrollo de un ensayo es mediante el mtodo dialctico que consiste en confrontar dos tesis y posteriormente establecer una sntesis. En el desarrollo, se presentan las tesis que sustentan el problema de investigacin a travs del anlisis de los juicios que giran en torno a las posturas que tiende a defender la tesis. No podemos olvidar que uno de los fundamentos del conocimiento cientfico es la objetividad de sus conocimientos. Para lograr lo anterior, el investigador tiene como condicin necesaria pero no suficiente (ya que existen otros criterios de objetividad), mostrar el trabajo de investigacin documental en donde se apoyan las tesis que est exponiendo dentro de un ensayo de investigacin. Para lograr esto, en el desarrollo de un ensayo de investigacin las tesis principales debern estar debidamente anotadas, mediante el sistema de referencias documentales propuesto por el autor o por la institucin que lo est publicando. Se pueden insertar las referencias documentales en el cuerpo del ensayo (sistema harvard) o al pie de pgina (sistema francs clsico). Los referentes documentales utilizados de los diferentes autores consultados, quedarn inscritos dentro de las comillas en el texto y debern estar interpretados por parte del autor del ensayo. Adems de las citas textuales, se puede utilizar el sistema de interpretacin, a travs de la exposicin mediante el parafraseo de los datos relevantes seleccionados en la investigacin documental. En este caso, la referencia tendr el cdigo adecuado

dentro del sistema de referencia documental que se est utilizando y los datos que identifican al texto. Las notas al pie de pgina tambin cumplen una funcin aclaratoria de los conceptos en trminos semnticos bien nos permiten ampliar el horizonte de compresin de una idea. Conviene subrayar que la elaboracin de un ensayo de investigacin no es un gran resumen o sntesis de lo que otros autores ya han dicho, es una construccin personal que muestra los avances en el conocimiento que en lo personal ests proponiendo a la comunidad a partir de un cuerpo de teoras existentes, destacando tu aporte personal acerca del tema central del ensayo. F).- Conclusiones En este acpite debe presentarse la informacin pertinente al alcance de los objetivos del estudio y el problema en correspondencia con los hallazgos de la investigacin. Las conclusiones deben seguir una secuencia lgica, mencionando los puntos relevantes, incluso aquellos contrarios al problema de investigacin, se debe informar a detalle para justificar las conclusiones. En este apartado tambin se deber mostrar la solucin o posible aproximacin a la solucin del problema expuesto durante el ensayo. Se busca recuperar los cuestionamientos presentados en la introduccin o el cuerpo del trabajo. Si el caso as lo demanda, se pueden incluir nuevos cuestionamientos sobre el tema que expresen la necesidad de seguir investigando y construyendo con relacin al tema. La conclusin se estructura a travs del regreso al problema de investigacin, con la finalidad de resaltar la importancia

de los argumentos que validaron la conclusin para finalmente atar cabos y dar respuesta a las interrogantes planteadas. El criterio bsico de redaccin de una conclusin es la coherencia con nuestras ideas. Es en el desarrollo del ensayo donde encontraremos las ideas que le dan coherencia a la conclusin. Es decir, se deber dar cuenta desde dnde se parti y hasta dnde, se lleg. G).- Fuentes de investigacin documentales Un ensayo de investigacin pierde objetividad cuando carece de fuentes de investigacin documental. stas le dan relevancia, ya que representan uno de los principales criterios de objetividad que se debern mostrar en trabajos de investigacin. Cabe subrayar que es necesario incluir los datos bsicos de la bibliografa segn sea el criterio de investigacin documental que se est utilizando.

Anlisis del impacto social y econmico de la desnutricin infantil en Amrica Latina RESULTADOS DEL ESTUDIO EN GUATEMALA Divisin de Desarrollo Social CEPAL Santiago de Chile, Noviembre de 2006

Resumen Ejecutivo Antecedentes

Guatemala es el pas con ms altas prevalencias de desnutricin en toda laAmrica Latina y el Caribe, con un dficit ponderal que alcanza a casi 1 de cada 4 nios y nias menores de cinco aos y una cortedad de talla que llega a casi la mitad de dicha poblacin. A ello se suma el hecho de ser uno de los tres pases de la regin que presentaron un incremento de la subnutricin entre 1990/1992 y 2000/2002 y uno de los que presenta mayores ndices de pobreza e indigencia (CEPAL, 2005). De acuerdo a las estimaciones realizadas a partir de la DHS 2002, 444 mil nios y nias menores de cinco aos presentan desnutricin global (moderada y severa) y casi un milln presenta desnutricin crnica. Tal como lo destacan distintos estudios en la regin, la desnutricin en Guatemala tiene una fase de crecimiento significativo en los primeros 24 meses de vida. Si a ello se suman otros factores, se tiene que los ms vulnerables son los menores indgenas que viven en zonas rurales.. En los ltimos 40 aos las tasas de desnutricin global en Guatemala han tenido un descenso sostenido, con mayor intensidad a partir de 1985 (en torno a 0.8 puntos porcentuales anuales en promedio) pero luego, a partir de 1998, dicho ritmo de progreso se reduce a la mitad (0.4), lo que ha llevado a dudar de la factibilidad de lograr la meta establecida en los Objetivos de Desarrollo del Milenio de reduccin de la desnutricin a la mitad para el 2015. En contrapartida a los problemas de desnutricin, entre los aos 2000 y 2004 Guatemala destin en torno al 6.3% de su PIB al gasto pblico social,

con un promedio de 2.6% en educacin y 1% en salud, representando ambos el 57% del total. En relacin al PIB de cada ao, desde 1990 el gasto pblico social total se increment en 80% (55% en educacin y 10% en salud). Resultados Tal como se describe y explica en el presente informe, los efectos y costos derivados de la desnutricin son reflejo de la historia nutricional del pas que ha afectado su situacin en salud, educacin y productividad. Sobre la base de lo anterior, se ha estimado que el costo total de la desnutricin, al ao 2004, alcanza 24,853 millones de quetzales 3,128 millones de dlares, lo que representa el 11,4% del PIB y 1.85 veces el gasto social del pas de aquel ao. La mayor parte de estos costos se producen por la prdida de productividad que ha generado la desnutricin a la que han estado expuestos durante su infancia quienes hoy forman parte de la poblacin en edad de trabajar (15-64 aos). As, 1.668 millones de dlares (53% del total) resultan de los 2.4 aos menos de escolaridad que habran alcanzado en la etapa escolar y 1,158 millones (37%) se explican por las 641 mil personas que no llegaron a la etapa productiva dada la mayor probabilidad de morir que tienen los desnutridos. Los 560 mil eventos extra que debi asumir el sistema de salud en 2004, incluidos desnutricin global, marasmo y kwashiorkor, as como aquellos resultantes de los mayores riesgos de contraer diarreas, infecciones respiratorias agudas y anemias, habran generado un costo de 285 millones de dlares, que representan un 9% del costo total indicado y 1.17 veces el gasto pblico en salud. De estos, 94% es asumido por el propio sistema y slo 6% por los desnutridos y sus familias. Por otra parte, los mayores fracasos escolares asociados a la desnutricin, habran significado 82 mil repitencias extras en el ao 2004 entre quienes fueron afectados por desnutricin preescolar, generando un costo de 16.5 millones de dlares (0.5% del costo total), equivalentes a 2.45% del gasto pblico en educacin.

Hasta aqu se han indicado los costos que la desnutricin habra producido en el conjunto de la poblacin durante el ao 2004 (denominados incidentales por su ocurrencia en un ao determinado), pero la desnutricin global vigente en la cohorte de 0 a 4 aos seguir generando efectos durante la vida de dichas personas, por lo que tambin es relevante analizar los costos asociados a estos efectos futuros, lo que se ha denominado la dimensin prospectiva, por estar centrada en estimar lo que es probable a futuro. Esta dimensin, a su vez, permite estimar los ahorros atribuibles a las intervenciones destinadas a disminuir o erradicar la desnutricin global. El costo estimado para el perodo 2004 2068, producto de la desnutricin que afecta a la cohorte 2004 de menores de 5 aos de edad alcanza un valor presente2 de 1,607 millones de dlares estadounidenses. De estos, 1,214 millones (76%) resultan de la estimacin de prdidas potenciales de productividad durante la vida laboral (cuando dichos nios tengan entre 15 y 64 aos de vida). En el caso de las consecuencias en salud, las atenciones de salud extras por mayor morbilidad (anemias, EDA e IRA) y tratamientos a desnutridos (incluidos marasmo y kwashiorkor) suman 385 millones de dlares estadounidenses (24% del total), monto que incluye los 285 millones de dlares requeridos en las atenciones del 2004. Finalmente, el valor actualizado de los costos en el sector educacin suman 7.6 millones de dlares estadounidenses (0.5% del total), que representan las vacantes extra que el sector deber generar para cubrir la mayor tasa de repitencia que se estima tendrn las nias y nios desnutridos de la cohorte. La diferencia entre costo incidental y costo de oportunidad, en particular respecto a productividad, se explica por el largo perodo de tiempo, 64 aos, que debe considerarse para el clculo del valor presente. Para mitigar al menos parte de los costos indicados, se requieren esfuerzos de largo plazo, esto es, polticas y programas sostenidos, eficaces

y eficientes. Sin embargo, adems de positivos impactos que ello generara en la calidad de vida de las personas, ello generara considerables beneficios econmicos. A modo de ejemplo, si se implementan las intervenciones necesarias para lograr la meta establecida en los Objetivos de Desarrollo del Milenio (reducir la desnutricin global de 1990 a la mitad para 2015), los ahorros estimados para Guatemala suman 525 millones de dlares, valor que se triplica si se lograra erradicar el problema. En este ltimo escenario, el 50% del ahorro resulta del impacto producido al 2010. A. Antecedentes Guatemala es el pas que presenta las ms altas prevalencias de desnutricin en toda la regin de Amrica Latina y el Caribe, con un dficit ponderal que alcanza a casi 1 de cada 4 nios y nias menores de cinco aos y una cortedad de talla que llega a casi la mitad de dicha poblacin. A lo anterior se suma el hecho de ser uno de los tres pases de la regin que presentaron un incremento de la subnutricin entre 1990/1992 y 2000/2002 y uno de los que presenta mayores ndices de pobreza e indigencia (CEPAL, 2005). De acuerdo con la ltima estimacin disponible (DHS, 2002), 22.7% de los nios y nias de 1 a 59 meses de vida presenta desnutricin en las categoras moderado y severo de bajo peso para la edad. Aun cuando Guatemala muestra avances significativos respecto a mediciones anteriores, exhibe una persistente vulnerabilidad. En el caso de los recin nacidos, 13 de cada 100 menores presentan bajo peso al nacer y 7 de cada 100 tiene restriccin de crecimiento intrauterino, porcentajes que ubican a Guatemala dentro de los pases de incidencias altas entre los

pases miembros del Sistema de Integracin Centroamericano (SICA). Aun cuando la falta de informacin representativa, no permite profundizar el anlisis de la situacin nutricional de la mujer embarazada, al igual que en otros pases centroamericanos, datos extraoficiales indican que este grupo tambin presenta serios problemas de desnutricin, reflejando as el ciclo de la desnutricin desde la vida intrauterina. Cuadro No.1 Poblacin y desnutricin global en Guatemala Edad Tamao Poblacin (2004) Poblacin Afectada (2004) (2) 30,448 52,349 121,940 269,327 474,065 Guatemala destin en torno al 6.3% de su PIB al gasto pblico social, con un promedio de 2.6% en educacin y 1% en salud, representando ambos el 57% del total. En relacin al PIB de cada ao, desde 1990 el gasto pblico social total se increment en 80% (55% en educacin y 10% en salud). En el mbito de institucionalizacin de la poltica alimentaria en Guatemala, es posible destacar importantes avances en la presente dcada. En 2001 con el proyecto de Ley de Seguridad Alimentaria Nutricional (SAN), se cre de un Consejo Nacional (CONSAN), destinado a coordinar la poltica nacional en el rea. Esta responsabilidad posteriormente recay en el Viceministerio de Seguridad Alimentaria del Ministerio de Agricultura y Ganadera, MAGA (2003). En el ao 2005 se promulg la Ley del Sistema Nacional de Seguridad Alimentaria y Nutricional (SINASAN), que define a la SAN como un derecho ciudadano e incorpora la nocin de soberana alimentaria, el principio de precaucin ante productos genticamente modificados, la coordinacin y descentralizacin de las Prevalencias 2002 1995 1987 1965 / 67 7.3% (4) s / i s /is/i 12.5% 10.9% 11.8% 23.0% 29.8% 35.2% 44.2% 53.4% 22.9% 29.0% s / i 38.0%

Recin nacido (RCIU) 419,334 0 a 11 meses 419,334 12 meses a 23 meses 408,821 24 a 59 meses (5) 1,176,055 Total 2,004,210 En cuanto a la evolucin del riesgo de desnutricin durante los primeros aos de vida, tal como lo destacan distintos estudios en la regin, el problema en Guatemala tiene una fase de crecimiento significativo en los primeros 24 meses de vida (llegando hasta casi 30% en 2002), con un posterior descenso y estabilizacin en el resto de la etapa preescolar. Cabe consignar a su vez, que la poblacin ms vulnerable la componen los menores indgenas que viven en zonas rurales. Sin embargo, este mayor riesgo no debe hacer olvidar los altos volmenes de poblacin desnutrida que viven en zonas urbanas. La tasa de desnutricin global en Guatemala en 40 aos ha tenido un descenso sostenido, con mayor intensidad a partir del ao 1985; permaneciendo relativamente estable desde 1998 (sobre un 20%). En contrapartida a los problemas de desnutricin, entre los aos 2000 y 2004

intervenciones y los sistemas de informacin y alerta temprana en SAN. Para la implementacin de la ley se cre el Consejo Nacional de SAN (CONASAN), como ente rector del SINASAN, y la Secretara de Seguridad Alimentaria y Nutricional (SESAN), que tiene a su cargo la coordinacin interministerial, preparacin de la Poltica y del Plan Estratgico SAN, supervisin del Sistema Nacional de Informacin SAN, sensibilizacin de las instituciones nacionales, privadas y de la sociedad civil, documentar y normar las donaciones en especie y monetarias relacionadas con SAN y promover espacios de dilogo entre diferentes actores, para hacer de esta lucha contra el hambre una verdadera cuestin de Estado. B. Resultados En esta parte del informe se describen los resultados de las estimaciones de las consecuencias en salud, educacin y productivas de la desnutricin global en Guatemala al ao 2004. Esto es, los efectos y costos en salud para los nios y nias preescolares (0 a 59 meses de vida) que se encuentran desnutridos en dicho ao; los efectos y costos en educacin derivados de la desnutricin que vivieron durante sus primeros cinco aos de vida quienes al ao de anlisis son escolares (7 a 18 aos); y los costos econmicos derivados de la prdida de productividad que presentan las personas en edad de trabajar (15 a 64 aos), que estuvieron expuestas a la desnutricin antes de los cinco aos de vida. En el captulo II se presentan las estimaciones hechas para la dimensin prospectiva o de potenciales ahorros. Es decir, las prdidas presentes y futuras que conllevan los tratamientos en salud, repeticin escolar y menor productividad, resultantes de las prevalencias de desnutricin global entre menores de cinco aos que existen en el pas en el ao 2004. Por otro lado, dichas estimaciones equivalen a los ahorros que se pueden obtener si se implementan acciones necesarias para lograr las metas nutricionales del pas (por ejemplo de reducir a la mitad la tasa de desnutricin al 2015). Como se indica en la metodologa

elaborada para estos estudios, a travs de esta dimensin se estiman y analizan los efectos y costos en educacin, salud y productividad que genera la desnutricin en un ao especfico, en este caso el 2004. As, las consecuencias analizadas se concentran en: a) salud, producto de la desnutricin de la cohorte de nios y nias de 0 a 59 meses, que se encuentran desnutridos el 2004; b) educacin, de los nios y jvenes, entre los de 7 a 18 aos, que al 2004 se encuentran cursando la educacin bsica o media y que en entre sus 0 y 59 meses de vida sufrieron desnutricin; c) productividad, de los jvenes y adultos que en el 2004 tienen entre 15 a 64 aos y que padecieron desnutricin en sus primeros cinco aos de vida. I. Efectos y costos de la desnutricin global en 2004 (Anlisis de la dimensin incidental retrospectiva) 1. Salud 1.1 Los efectos en salud La desnutricin, a temprana edad, predispone a las personas, a un mayor riesgo de morbilidades, as como tambin a mortalidad, lo que se puede analizar a travs de los diferenciales de probabilidad. Para estimar dichos efectos se ha recurrido a datos provenientes de seguimientos epidemiolgicos y estadsticas oficiales de salud del pas, complementados con informacin recogida mediante entrevistas a especialistas nacionales, as como a anlisis de resultados de un estudio longitudinal elaborado por el INCAP para evaluacin de suplementos alimenticios.

1.1.1 Morbilidad En Guatemala, los efectos de la desnutricin en las tasas de morbilidad de las distintas patologas asociadas habran significado 85 mil casos extras en 2004. Entre estos, destacan las enfermedades diarreicas agudas (EDA) con 49 mil casos, las infecciones respiratorias agudas (IRA) con 21 mil casos y la anemia ferropriva con 15 mil,7 situacin que se deriva de las diferencias de prevalencia (DP) que se presentan en el cuadro No.2. Cuadro No.2 Efectos en la salud por desnutricin global Guatemala, 2004 Edad 0 a 11 Meses Patologa Anemia EDA IRA Diferencias de Prevalencias 5.0% 16.4% 15.0%

12 a 23 Meses

Anemia EDA IRA Anemia EDA IRA

0.5% 7.5% 1.5% 4.4% 11.6% 4.3%

24 a 59 Meses

Fuente: CEPAL, sobre la base de informacin del Ministerio de Salud, riesgos relativos de estudios especializados de Centroamrica 2002 Las estimaciones de efectos y costos presentadas en este informe corresponden a promedios y estn sujetos a los mrgenes de error propios de las fuentes originales. 8 DP representa la mayor probabilidad que tienen los desnutridos de presentar una patologa (i) como consecuencia de su desnutricin. A lo anterior se suman las patologas propias de las deficiencias nutricionales crticas en caloras y protenas, como son el marasmo y kwashiorkor, que en el 2004 habran sumado 1091 casos, convirtiendo a Guatemala en uno de los pases con mayor cantidad de casos reportados de la regin 9. 1.1.2 Mortalidad Varias son las patologas a travs de las cuales la desnutricin afecta la mortalidad, entre las que se destacan: diarrea, neumona, malaria y sarampin. A fin de limitar los errores derivados de la calidad de los registros oficiales de causas de muerte, para estimar la situacin en cada pas se consideraron las estimaciones realizadas por Fishman y otros (WHO 2004), que definen riesgos relativos

diferenciales para todas las causas de muerte los menores de 5 aos, junto con las tasas de mortalidad estimada por el Centro Latinoamericano de Demografa (CELADE). En base a lo anterior, se estima que, entre 1940 y 2004, poco ms de un milln de menores de cinco aos habra muerto por causas asociadas a la desnutricin. Considerando las tasas de sobrevida de las distintas cohortes a lo largo de todo el perodo, algo ms de 77% se encontrara an vivo en 2004, si no hubiese sufrido desnutricin global (ver cuadro No. 3). Asimismo, se estima que del total de muertes ocurridas en la poblacin menor de 5 aos de 2004, casi 39 mil (40%) habran tenido asociacin con desnutricin global. Cuadro No.3 Mortalidad de menores de cinco aos asociada a desnutricin global, ajustada por tasa de sobrevida Guatemala, 1940 - 2004 Perodo N de menores fallecidos Dcada del 40 86,197 Dcada del 50 115,231 Dcada del 60 148,370 Dcada del 70 154,096 Dcada del 80 137,509 Dcada del 90 91,103 2000-2004 38,984 Total 771,491 Fuente: CEPAL, sobre la base de estadsticas de poblacin y mortalidad de CELADE, riesgos relativos estimados por Fishman y otros, y DHS 1965/67, 1987, 1995, 1998/99, 2000 y 2002. No se consideran los efectos directos de las deficiencias de micronutrientes, sino slo los que se asocian a la desnutricin ponderal. Por otra parte, tal como se desprende el cuadro No. 3, entre 1940 y 1989 la desnutricin habra sido responsable de la muerte de 641 mil menores de cinco aos que tendran entre 15 y 64 aos en 2004 y, por tanto, formaran parte de la poblacin en edad de trabajar (PET)10. Como se indica en la seccin 3 de este captulo, esto genera importantes impactos en la productividad del pas. 1.2 Los costos en Salud Los costos institucionales (del sistema pblico) y privados en salud, derivados de la mayor atencin de patologas asociadas a la desnutricin11, que aquejan a los menores de 5 aos de vida, se concentran en el rango etario entre los 24 y 59 meses: 58% de la poblacin afectada y 53% del costo total en salud para la cohorte en el ao. Sin embargo, los costos unitarios ms altos son los de los recin nacidos con restriccin de crecimiento intrauterino (BPN-RCIU) debido a que los protocolos de atencin en este grupo de edad son ms caros. El costo pblico y privado en salud estimado para Guatemala es equivalente a 285 millones de dlares, lo que representa 1.04% del PIB de dicho ao y equivale a 1.17 veces el gasto pblico en salud del mismo ao. Al analizar el origen de las partidas de dichos costos, se observa que el 94% corresponde al sector pblico y 6% al privado. Para los privados, el mayor costo corresponde al tiempo y transporte requeridos para las atenciones, el que equivale a 9 veces el de los insumos mdicos no cubiertos por el sistema

pblico de salud. Cuadro No.4 Costo de la desnutricin global en salud Guatemala, 2004 Edad Nmero de Casos MM Q MM USD Recin nacido (RCIU) 30,448 281.9 35.5 0 a 11 meses 71,691 275.7 34.7 12 meses a 23 meses 133,726 515.2 64.8 24 a 59 meses 324,595 1,194.1 150.3 Total 560,459 2,267.0 285.3 Fuente: CEPAL. Las 560 mil casos que necesitan atenciones de salud por enfermedades asociadas a desnutricin, indicados en el cuadro No.4, incluyen 444 mil atenciones directas que requieren los nios y nias slo por el hecho de tener bajo peso. A los efectos de comparacin de la estimacin de costos en este estudio se define como PET a la poblacin entre 15 aos y 64 aos de edad. En el caso pblico, se estimaron indicadores a partir de informacin reportada por diferentes instancias del Ministerio de Salud. Para la estimacin de los costos privados, se utiliz el salario mnimo oficial y la tarifa de transporte pblico urbano. 2. Educacin 2.1 Los efectos en educacin Las coberturas de educacin consignadas en las estadsticas oficiales de Guatemala son altas en la enseanza bsica o primaria (87%) y bajas en la enseanza media o secundaria (30%). De acuerdo a la encuesta de hogares de 2003, el promedio de escolaridad de la poblacin adulta (20 a 64 aos de vida) llega a los 4.5 aos de estudio, reflejando un progresivo incremento de la escolaridad. As, entre quienes tienen 55 a 64 aos, el promedio de escolaridad es 3.6 aos menor que entre los de 20 a 24 aos, pero se mantiene un xito escolar bajo y un alto dficit de cobertura que lleva a que slo el 17% de stos haya finalizado el ciclo medio. Entre los niveles bsico y medio, la poblacin guatemalteca con desnutricin presenta un diferencial de escolaridad promedio inferior en dos aos respecto a los no desnutridos. Esto en parte se debera a que, entre quienes sufrieron de desnutricin en su etapa preescolar hay una mayor proporcin que ni siquiera alcanzaron el primer grado de educacin primaria (o bsica). La poblacin desnutrida que ingres a la escuela y logr terminar al menos un ao de estudio presenta una mayor proporcin de estudiantes que slo asistieron a educacin bsica (88%) respecto de los no desnutridos (44%). La relacin se invierte progresivamente en la educacin media, haciendo que menos del 3% de los desnutridos alcance 12 aos de escolaridad, mientras 16% de los no desnutridos s lo logra. Estas diferencias son indicadores muy importantes respecto de las brechas de oportunidad laboral e ingresos existentes entre unos y otros durante la vida laboral. Por su parte, la desnutricin global en Guatemala habra generado 82,247 repitentes extra en el ao 2004, que se traducen en correspondientes costos incrementales. El 66% de stos ocurre en el nivel primario12. Un elemento a destacar es que los menores que han sufrido desnutricin muestran una mayor concentracin de casos de repitencia en

los primeros grados del nivel primario, que los normales. No obstante, como se muestra en el siguiente grfico, en ambos grupos las tasas son ms altas en el nivel secundario, mantenindose siempre una brecha que afecta mayormente a quienes han sufrido desnutricin. Para estimar las brechas educacionales generadas por la desnutricin, se adaptaron las estimaciones realizadas en un estudio longitudinal realizado en Chile entre 1987 y 1998 (Ivanovic 2005). Segn stas, en poblaciones socioeconmicamente similares, las personas que han sufrido desnutricin en la etapa preescolar tienen un riesgo de repetir (algn ao de escuela) equivalente a 1.65 veces la de los no desnutridos. En ausencia de estimadores para Centroamrica y considerando las caractersticas de los sistemas educativos, para tener estimaciones comparables entre los pases centroamericanos se utiliz dicho riesgo relativo para repitencia y un diferencial de desercin durante el ciclo educativo en torno a 1.2. 2.2 Los costos en educacin El costo adicional de operacin del sistema producto de la mayor tasa de repitencia de quienes han sufrido desnutricin ocupa un lugar central entre los costos de educacin. Los algo ms de 82 mil educandos extras que se habran producido en 2004 por la probabilidad de repitencia diferencial significan 16,5 millones de dlares, lo que representa un 2.45% del gasto social en educacin y un 0.06% del PIB de dicho ao.

II. Efectos y costos en la cohorte 0-59 meses del ao 2004 (anlisis de la dimensin prospectiva)
A travs de esta dimensin se estiman las prdidas (y potenciales ahorros) presentes y futuras que conllevan los tratamientos en salud, repitencias escolares y menor productividad debidos a la prevalencia de desnutricin global vigente en Guatemala en el ao 2004 entre menores de cinco aos. 1. Efectos y costos en salud la desnutricin a temprana edad incrementa el riesgo de las personas de morir y de sufrir ciertas enfermedades. En base a proyecciones con datos censales, se estima que entre los miembros de la cohorte de 0 a 59 meses del 2004, se produciran 30,396 muertes antes de que cumplan 5 aos de edad. De estos, casi 12 mil (39%) estaran asociados a la desnutricin prevalente, con 8 mil casos en el 200413. As, mientras la desnutricin afecta a casi 23% de los menores, en la mortalidad consecuente se eleva esta proporcin hasta 39%, producto del mayor riesgo de mortalidad que tienen quienes sufren desnutricin global.

Cuadro No.5 Costos resultantes del diferencial de repitencia por desnutricin global Guatemala, 2004 Bsica Media Costo anual por estudiante (Q 2004) 1,669 1,450 Costo anual adicional (Q 2004) 90,652,024 40,500,465 Costo anual adicional (USD 2004) 11,407,793 5,096,642 16,504,435 % Gasto social en educacin 2.45% % PIB 0.06% Fuente: CEPAL, sobre la base de datos oficiales Ministerio Educacin (2003 y DHS

Cuadro No.8 Mortalidad asociada a desnutricin global en menores de 5 aos Guatemala, 2004-2008 Edad 2004 2005 2006 2007 2008 % 0 a 11 meses 6,490 6,490 12 a 59 meses 1,526 1,552 1,173 788 397 5,436 Total 8,016 1,552 1,173 788 397 11,926 Fuente: CEPAL, sobre la base de estadsticas de poblacin y mortalidad CELADE, riesgos relativos reportados por Fishman y otros, y DHS 2002. Como muestra el cuadro No.8, la mayor incidencia de muertes se producira antes de cumplir el primer ao de vida, perodo en el cual la probabilidad de muerte es 4 veces mayor que la del resto de la cohorte. Sin embargo, igualmente, ms de 5 mil nios podran morir por causas asociadas a la desnutricin global entre los 1 y 4 aos de vida. En cuanto a la morbilidad, para Guatemala se estima que antes de cumplir 5 aos de vida, en la cohorte de 0 a 59 meses del 2004 se producirn casi 125 mil casos extras de enfermedades asociadas a desnutricin global, fundamentalmente por anemia, EDA e IRA. De estos, el 68% ocurrira en el grupo de 24 a 59 meses. Todas las estimaciones para la cohorte 0-4 aos del 2004 tienen un proceso de disminucin progresiva hasta el 2008, como resultante del egreso de sus miembros hacia los grupos de mayor edad. 2. Efectos y costos en educacin Al proyectar el proceso educativo para los menores de 5 aos del 20041, se estima la probabilidad diferencial de logro educativo, as como los costos extras que generaran los aproximadamente 605 mil futuros educandos que hoy presentan desnutricin en Guatemala. De acuerdo a la informacin oficial, es posible estimar que entre los aos 2006 y 2021 se produciran 68,264 casos extra de repeticin de ao escolar. De estos, 66% sucederan en la educacin bsica y 34% en la media, lo que se explica por la mayor cobertura del primer ciclo. Como resultado de las repeticiones extra, los costos en educacin, expresados en valor presente (a una tasa de descuento de 8%), ascenderan a 61 millones de quetzales, equivalentes a 7.6 millones de dlares. La estimacin de dichos valores como costo anual equivalente, en el perodo de 16 aos en que la cohorte analizada tendra edad escolar (20062021), suman 7.1 millones de quetzales, es decir 890 mil dlares norteamericanos de 2004, que representan 0.13% del gasto social en educacin y 0.04% del PIB del mismo ao. De estos costos, 17.6% seran asumidos por las familias de los menores y 82.4% seran cubiertos por el mismo sistema educativo. Por otra parte, el mayor riesgo de desertar que presentan los desnutridos llevara a que 118,230 alumnos terminaran anticipadamente el proceso educativo debido a la desnutricin. Como resultado de lo anterior, entre desnutridos y no desnutridos se estima una diferencia de 2 aos de escolaridad, con un promedio en torno a 4 aos de estudio para los desnutridos. Por otra parte, mientras 4 de cada 100 nios desnutridos alcanzan los 12 aos de estudio, 22 de cada 100 no desnutridos completa el ciclo educativo. Esto implica que, no slo los costos en 2015 podran ser significativamente inferiores, sino que, adems, se obtienen importantes ahorros a lo largo del proceso para lograr la meta fijada para cada escenario. A su vez, de mantenerse en ejecucin polticas adecuadas, los beneficios proyectados seguiran acumulndose en los aos posteriores a 2015.

Cuadro No.13 Estimacin de los ahorros segn escenarios (MM USD) Guatemala, 2015 Disminucin a 14.5% Salud 131.0 Educacin 1.7 Productividad Prdida por mortalidad 107.1 Menos aos de escolaridad 285.1 TOTAL 524.9 Fuente: CEPAL. Lo antes indicado refleja los beneficios econmicos de avanzar hacia la erradicacin de la desnutricin. Todo programa que logre efectividad en este mbito, generar impactos en la calidad de vida de las personas junto a importantes ahorros para la sociedad. El presente informe fue preparado en el marco del proyecto conjunto CEPAL PMA Anlisis del impacto social y econmico del Hambre en Amrica Latina, coordinado por Rodrigo Martnez, Oficial de Asuntos Sociales de la CEPAL. Este fue elaborado por Rodrigo Martnez, Andrs Fernndez y Ana Mara Montoya, con la colaboracin de Ernesto Espndola, Lorena Flores, Enrique Oviedo y Andrea Peroni, de la Divisin de Desarrollo Social de la CEPAL. La recoleccin de informacin en el pas fue llevada a cabo por un equipo profesional del Instituto de Nutricin de Centroamrica y Panam (INCAP), coordinado por Mireya Palmieri, con la colaboracin de la representacin del PMA y de profesionales y tcnicos de los ministerios de salud y educacin. No ha sido sometido a revisin editorial. Las opiniones expresadas son de exclusiva responsabilidad de los autores. Erradicacin (2.5%) 369.8 6.2 195.8 961.9 1,533.7

PROGRAMA HAMBRE CERO GUATEMALA 2012

ESTILOS DE VIDA SALUDABLE COMPONENTE DE LA CALIDAD DE VIDA
La vida es un desafo, afrntalo,la vida es amor:comprtelo, la vida es sueo: hazlo realidad Proverbio Hind

INTRODUCCIN

El desarrollo se inicia con la identificacin de las necesidades humanas y su objetivo final ser Incursionar en la temtica de Estilos de humanizar y dignificar al ser humano a travs de Vida Saludables, no es posible hacerlo a la satisfaccin de sus necesidades de expresin, travs de un listado de comportamientos creatividad, participacin, igualdad de condiciones individuales y colectivos que definen el de convivencia, y autodeterminacin entre otras. que hacer o no hacer para vivir ms o En esta forma el desarrollo est ntimamente ligado menos aos, independiente de como se con las oportunidades de autorrealizacin de las viven. Es necesario en primera instancia, personas como individuos o como grupos. adentrarnos en el concepto de Calidad de Vida y un poco ms all en este como Importancia de la autoestima positiva componente del desarrollo humano orientado hacia que hacer, individual y colectivamente, para la satisfaccin de las necesidades humanas. CONCEPTO DEL DESARROLLO HUMANO El desarrollo debe entenderse como un proceso de transformacin que persigue el mejoramiento de las condiciones de vida para lograr mejor calidad de vida y alcanzar mantener la dignidad de la persona humana en la sociedad. Esta transformacin exige la participacin de la poblacin.

Como el desarrollo implica satisfaccin de necesidades, muchos investigadores del rea biolgica, psicolgica y social, se han preocupado por el estudio de stas. En el artculo Calidad de Vida y Desarrollo de la Vejez (Ps Zemiarower, N.P. y otro. 1992), los autores, psiclogo y mdico, exponen que los tres componentes del desarrollo humano siguen siendo la longevidad (esperanza de vida), el conocimiento (la educacin) y los niveles de vida decentes (ingresos). El desarrollo humano, segn estos autores, no se puede realizar si no hay vida y salud. Las personas no solo desean vivir y poder desarrollarse, tambin anhelan tener conocimientos y una vida decente, la cual no este permanentemente sujeta a situacin de pobreza extrema y de preocupaciones constantes en relacin con la subsistencia. Los investigadores sociales, han establecido otras categoras de necesidades, definindolas como:de existencia, de relacionamiento, de crecimiento, fsicas, sociales, culturales, polticas, de subsistencia y de formacin humana. Es as como el desarrollo a escala humana implica compromiso generalizado de todos los sectores:poltico, econmico, religioso, social, cultural, individual, colectivo, etc. Informe PNUD 2010_ entrevista a Francisco Rodr guez [acedownloader.com].mp4 NECESIDADES HUMANAS FUNDAMENTALES La persona es un ser de necesidades mltiples e interdependientes, que conforman un sistema que se interrelaciona e interacta, complementndose y compensndose simultneamente para lograr dinamismo en el proceso de satisfaccin. Las necesidades humanas universales, son iguales en todas las culturas y momentos histricos, su variacin la determina el mecanismo o medio utilizado para satisfacerlas. La satisfaccin de las necesidades humanas debe darse en tres contextos, tambin interrelacionados: - En relacin con uno mismo. - En relacin con el grupo social. - En relacin con el medio ambiente. Como muchos otros autores; Manfred Max Neef,

estudioso del Desarrollo a Escala Humana, clasifica las necesidades humanas segn categoras existenciales y categricas axiolgicas. En las primeras define las necesidades de SER, TENER, HACER y ESTAR y las axiolgicas en necesidades de subsistencia, proteccin, afecto, entendimiento, participacin, ocio, creacin, identidad y libertad. La complementariedad e interrelacin entre estas categoras permite determinar los satisfactores o formas de satisfacer una o varias necesidades. Una necesidad puede tener varios satisfactores y son estos los que determinan el grado de desarrollo en diferentes culturas y regiones (Cuadro). Errneamente se ha equiparado necesidad con carencia, sin considerar que simultneamente las necesidades pueden ser tambin potencialidades humanas. Cuando se asume la necesidad solo como carencia, se restringe su campo slo a lo fisiolgico que es precisamente el campo donde una necesidad se asume con mayor fuerza como la falta de algo pero cuando las necesidades comprometen, motivan y movilizan a las personas, son potencialidades. Por ejemplo: -Necesidad de participar potencial de participacin. -Necesidad de libertad potencial de autonoma. La satisfaccin de las necesidades humanas significa entonces autodependencia y participacin a nivel personal y colectivo, que conlleva a mejorar la calidad de vida y por ende a generar desarrollo humano. CALIDAD DE VIDA Definir calidad de vida es difcil o mejor impreciso por la dificultad para concretarlo como una parte o un todo.

Neugarten (1974) expresaba que la satisfaccin de vida contiene:la satisfaccin en las actividades diarias, el significado de la vida individual y colectivo, hacindose responsable de la misma; la percepcin de logro de metas de vida, la autoimagen y la actitud hacia la vida. Sin embargo, para San Martn y Pastor (1988) es la respuesta a una interrelacin de estmulos a nivel individual y social en un ambiente total. En sntesis, dicen ellos, es un ejercicio de los valores sociales. Conjugando las dos definiciones anteriores y lo objetivo - subjetivo con lo individual y colectivo, la definicin de calidad de vida podra sintetizarse en la conceptualizacin multidimensional que hace la psicloga Roco Fernndez Ballesteros, en la cual globaliza la participacin de factores personales y socio ambientales para alcanzar una satisfaccin de necesidades que origine calidad de vida y por consiguiente desarrollo. Entre los factores personales, la autora incluye la salud, el ocio, las relaciones sociales, las habilidades funcionales y la satisfaccin de necesidades. Entre los segundos las condiciones econmicas, servicios de salud y sociales, calidad del ambiente, factores culturales y apoyo social. Unos y otros, por su naturaleza fsica, social o ideolgica, determinan estilos de vida individuales y colectivos. ESTILOS DE VIDA Desde una perspectiva integral, es necesario considerar los estilos de vida como parte de una dimensin colectiva y social, que comprende tres aspectos interrelacionados: el material, el social y el ideolgico (Bibeau y col 1985). En lo material, el estilo de vida se caracteriza por manifestaciones de la cultura material: vivienda, alimentacin, vestido.

En lo social, segn las formas y estructuras organizativas: tipo de familia, grupos de parentesco, redes sociales de apoyo y sistemas de soporte como las instituciones y asociaciones. En el plano ideolgico, los estilos de vida se expresan a travs de las ideas, valores y creencias que determinan las respuestas o comportamientos a los distintos sucesos de la vida. Desde esta perspectiva integral, los estilos de vida no pueden ser aislados del contexto social, econmico, poltico y cultural al cual pertenecen y deben ser acordes a los objetivos del proceso de desarrollo que como fue expuesto es dignificar la persona humana en la sociedad a travs de mejores condiciones de vida y de bienestar. Los estilos de vida se han identificado principalmente con la salud en un plano biolgico pero no la salud como bienestar biopsicosocial espiritual y como componente de la calidad de vida. En este sentido se definen como Estilos de Vida Saludables. ESTILOS DE VIDA SALUDABLES Definidos como los procesos sociales, las tradiciones, los hbitos, conductas y comportamientos de los individuos y grupos de poblacin que conllevan a la satisfaccin de las necesidades humanas para alcanzar el bienestar y la vida. Los estilos de vida son determinados de la presencia de factores de riesgo y/o de factores protectores para el bienestar, por lo cual deben ser vistos como un proceso dinmico que no solo se compone de acciones o comportamientos individuales, sino tambin de acciones de naturaleza social. En esta forma podemos elaborar un listado de estilos de vida saludables o comportamientos saludables o factores protectores de la calidad de vida como prefiero llamarlos, que al asumirlos responsablemente ayudan a prevenir desajustes biopsicosociales - espirituales y mantener el bienestar para generar calidad de vida, satisfaccin de necesidades y desarrollo humano.

Algunos de estos factores protectores o estilos de vida saludables podran ser: - Tener sentido de vida, objetivos de vida y plan de accin. - Mantener la autoestima, el sentido de pertenencia y la identidad. -Mantener la autodecisin, la autogestin y el deseo de aprender. - Brindar afecto y mantener la integracin social y familiar. -Tener satisfaccin con la vida. -Promover la convivencia, solidaridad, tolerancia y negociacin. -Capacidad de auto cuidado. -Seguridad social en salud y control de factores de riesgo como obesidad, vida sedentaria, tabaquismo, alcoholismo, abuso de medicamentos, estrs, y algunas patologas como hipertensin y diabetes. -Ocupacin de tiempo libre y disfrute del ocio. -Comunicacin y participacin a nivel familiar y social. -Accesibilidad a programas de bienestar, salud, educacin, culturales, recreativos, entre otros. -Seguridad econmica. La estrategia para desarrollar estos estilos de vida saludables es en un solo trmino el compromiso individual y social convencido de que slo as se satisfacen necesidades fundamentales, se mejora la calidad de vida y se alcanza el desarrollo humano en trminos de la dignidad de la persona. Factores de riesgo en los estilos de vida? sta es una pregunta que todos debemos hacernos frecuentemente, para detectar aquella costumbres que afectan la propia salud y bienestar .Existen muchas costumbres que son perjudiciales y sin embargo se vuelven parte de la vida de una persona, por ejemplo: Comer en exceso comida chatarra (altas en grasas y en preservativo).Comer a deshoras. Cepillarse los dientes pocas veces al da. Ingerir licor y cigarrillos en exceso. No hacer ningn tipo de deporte. Trasnochar y no dormir lo suficiente. Conducir

en estado de embriaguez un vehculo. No aplicar las medidas de seguridad en el trabajo. Pasar corriendo las calles en lugar de utilizar el rea peatonal. Ver televisin la mayor parte del tiempo libre. No compartir actividades en familia. Muchas de las costumbres que forman parte de nuestro estilo de vida interfieren negativamente en nuestro desempeo en el trabajo. Por ejemplo, consumir bebidas alcohlicas con frecuencia nos predispone ms a los accidentes, disminuye el rendimiento y afecta las relaciones con jefes y compaeros. Una accin repetida se vuelve un hbito, un hbito repetido se vuelve una costumbre y la prctica de una serie de costumbres se vuelve un estilo de vida. No obstante, lo importante es que cada uno haga su propia lista y tome conciencia de cules son aquellos hbitos que ms le afectan para luego asumir responsablemente el compromiso consigo empezar a cambiarlos.

mismo

de

Por esto es muy importante debemos identificar aquellas costumbres personales que afectan nuestra salud y el buen desempeo laboral. En nuestras manos est el elegir un ESTILO DE VIDA SALUDABLE. CONSUMO DE BEBIDAS ALCOHLICAS? El estilo de vida saludable es integral porque involucra la buena alimentacin, la recreacin, el

sueo, el ejercicio fsico, el alimento del espritu, entre otros factores personales, familiares y sociales.

Gua Salud Ambiental

Marco Conceptual de la Salud Ambiental Martha Georgina Orozco Medina1

Con el consumo de alcohol se afecta la alimentacin, el sueo, la La concepcin holstica de salud ambiental es un disposicin al ejercicio, la recreacin, proceso de conformacin reciente, el cual est la seguridad y las relaciones familiares. sometido a numerosas visiones y esferas de accin como las disciplinas que la constituyen, En nuestro medio cualquier circunstancia mismas que aportan elementos eje para analizar es un motivo para ingerir alcohol: una las repercusiones e impacto del ambiente sobre la tristeza, una alegra, una celebracin salud comunitaria desde una dimensin prctica de o un duelo. Esto hace que el licor organizacin, ejecucin y evaluacin de acciones se vuelva parte de la vida diaria dirigidas a valorar los efectos del ambiente sobre sin darnos cuenta y lo que es ms la salud humana con la visin comprometida de preocupante, socialmente aceptado incidir en su atencin y remediacin. convirtindose en un estilo de vida. Si partimos del concepto que refiere a la salud El alcohol es considero por los expertos ambiental (Organizacin Mundial de la Salud, como la segunda droga ms daina y OMS), como parte de la salud pblica que se ms universalmente perjudicial del mundo ocupa de las formas de vida, las sustancias, las occidental. fuerzas y condiciones del entorno del hombre, que pueden ejercer una influencia sobre su salud y bienestar, podemos darnos cuenta que las reas que involucran su estudio y desarrollo son muy BIBLIOGRAFA variadas puesto que la salud del hombre depende Maya S. Luz Helena: Estilos de vida de innumerables factores ambientales con los saludable componente de la calidad de que continuamente est interaccionando para el desarrollo de sus funciones y actividades cotidianas vida. en cada una de las esferas en las que se conduce. DUNCAN, P. Estilos de Vida. En El glosario de trminos en salud ambiental (ECO/ Medicina en Salud Pblica. 1996. OPS/OMS,1990) refiere algunos sinnimos de este GIRALDO Z., L.F. Familia y teoras de concepto de cuyas bases se puede generar un desarrollo. En Cuadernos de Familia (2). intersante anlisis: Universidad de Caldas. Manizales 1997 Los aspectos de salud del ambiente MANFRED Max - Neff. Desarrollo a humano, incluyendo las medidas tcnicas Escala Humana. Cepaur. Fundacin y administrativas para mejorar el ambiente humano desde el punto de vista de salud Dag Hammarskjold 1996. O.P.S. La Atencin de los Ancianos: Desafo para los aos noventa. 1 Investigadora del Instituto de Medio Ambiente y Comunidades Humanas, CUCBA, Washington 2000 UdeG. La Salud Ambiental, Retos y Perspectivas PSZEMIAROWER, N.P. y Hacia el Siglo XXI. PSZEMIAROWER S.N. Calidad de Vida y Desarrollo en la Vejez. En Revista Geritrica, 1992; 8 (1): 33 - 37.

Tal acepcin permite involucrar los componentes del medio natural en un primer plano, tales como factores biticos, flora y fauna, factores abiticos, clima, aire, agua, geomorfologa, suelo, que se encuentran interaccionando continuamente con el hombre, proporcionando continuamente con el hombre, proporcionndole los insumos necesarios para el desarrollo de sus funciones, tanto como ente bitico, como ente social, cuyos patrones culturales en un segundo plano le condicionan cierta postura frente a los elementos del medio, y por lo tanto, una accin transformadora generalmente poco sustentable y por lo tanto degradadora del ambiente natural. Ante tal situacin de acelerada afectacin al medio, ha surgido una creciente preocupacin que ha generado una conciencia pblica ante los efectos sobre la salud, derivada de las modificaciones humanas al ambiente. Tal actitud se viene reflejando en la adopcin de medidas concretas en los diferentes niveles de participacin, desde el apoyo a planes y programas a travs de polticas nacionales e internacionales que abarcan desde la formacin de recursos humanos, hasta la integracin de estrategias a favor del medio ambiente y promocin de la salud comunitaria. Lamentablemente su conformacin no ha sido la adecuada y los beneficios de su aplicacin tienen que ser evaluados a largo plazo, puesto que una interaccin desigual hombre-medio ambiente que tiene siglos de venirse efectuando no puede revertirse de un da para otro. Por salud ambiental tambin se entiende: El concepto general que incorpora aquellos planteamiento o actividades que tienen que ver con los problemas de salud asociados con el ambiente, teniendo en cuenta que el ambiente humano abarca un complejo contexto de factores y elementos de variada naturaleza que actpuan favorable o desfavorablemente sobre el individuo. Adems de la calidad ambiental, que condicionar el mayor o el menor riesgo de enfermar, la calidad del medio se refiere tambin al tipo de factores sociales,

culturales, econmicos y polticos prevalecientes y a la naturaleza de otros numerosos factores ambientales (Corey, 1988) Esta visin de la salud ambiental permite tener una base de conceptos ms gil y global, adems de que considera los diferentes elementos que obligan a reflexionar que la salud ambiental no slo valora la relacin unidireccional hombre ambiente, sino que se detiene a vislumbrar en qu grado se da esta relacin en cada caso de estudio que nos ocupa, en forma continua bidireccional y propositiva. La participacin en salud ambiental con tales elementos de base conlleva a que no se pierdan de vista los siguientes puntos de reflexin: a) El deterioro del ambiente influye en la calidad de vida a corto, mediano y largo plazo. b) Es necesario promover la formacin de recursos humanos especializados en el rea de salud ambiental con elementos multidisciplinarios y multisectoriales. c) Se tienen mayores posibilidades de avance y logros favorables en salud ambienta, cuando se promueve la interaccin entre reas acadmicas y operativas desde la promocin y fomento hasta la prevencin y control, pasando por la integracin de la investigacin, docencia, servicio, evaluacin y diagnstico, manejo y control de las diferentes fases que comprende la salud ambiental tanto en problemas especficos localizados, como en condiciones generales de difcil caracterizacin. d) La integracin del ambiente y salud a los procesos de desarrollo nacionales, han de situarse en la perspectiva de elementos reguladores de:

legislacin ambiental, estrategias de conservacin, programas permanentes de educacin ambiental y planificacin de uso de suelo. La salud en el Programa 21 es un tema esencial que no puede omitirse al hablar del marco conceptual en salud ambiental, el primer principio de la Declaracin de Ro dicta que: Los seres humanos son el centro de las preocupaciones relacionadas con el desarrollo sostenible, tienen derecho a una vida saludable y productiva, en armona con la naturaleza Ante tal consigna resulta innegable la adopcin de estrategias que promuevan y procuren ese derecho, es por ello que la OMS a travs de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), edita un documento en el que se seleccionan los contenidos de salud ambiental que se plantean en la Agenda 21, acuerdo generado en Ro en 1992, que constituyen una gua de accin para el desarrollo sostenible: La salud y el desarrollo tienen una relacin directa, tanto el desarrollo insuficiente que conduce a la pobreza como el desarrollo inadecuado que redunda en el consumo excesivo, combinados con el crecimiento de la poblacin mundial, pueden provocar graves problemas de salud ambiental, en los pases desarrollados y en los pases en desarrollo Esta cita invita a reflexionar en la dualidad que comparten salud y desarrollo y en lo particularmente imposible que resulta hablar de desarrollo sin visualizar los posibles efectos que tiene sobre la salud

de los protagonistas del mismo, a cualquiera de las escalas en las que se geste. En la mayora de las circunstancias la relacin no es unidireccional ni definitiva causa-efecto, en un espacio determinado y cuya manifestacin es ya evidente en los problemas ambientales globales, como el efecto de invernadero, la destruccin de la capa de ozono, la paulatina desaparicin de las selvas tropicales, entre otros, de carcter transfronterizo y que requieren de la atencin comprometida entre pases e instituciones. El captulo 6 del Programa 21, contina refiriendo: Los temas del plan de accin del Programa 21, deben abordar las necesidades de atencin primaria de la salud de la poblacin mundial, ya que se integran con el logro de los objetivos de desarrollo sostenible y del cuidado ambiental primario. La vinculacin de las mejoras de carcter sanitario, ambiental y socioeconmico exigen la ejecucin de actividades intersectoriales Con una visin dependiente entre salud y desarrollo se puede avanzar en una nueva postura que implica la participacin humana, tanto individual como colectiva, en una direccin ms ambientalmente compatible y consciente de las necesidades colectivas sin continuar comprometiendo los recursos que en lo general se encuentran en condiciones de degradacin que exigen acciones giles y efectivas en busca de indicadores de recuperacin. Estas actividades que comprenden las esferas de educacin, vivienda, obras pblicas y grupos comunitarios incluidas las empresas, escuelas y universidades y las organizaciones religiosas, cvicas y culturales tienen por objeto que la poblacin pueda asegurar el desarrollo sostenible en sus propias comunidades, especialmente importante resulta la inclusin de programas de prevencin en vez de depender solamente de medidas de correccin y tratamiento. La adopcin del principio eje del desarrollo sostenible en la salud ambiental, se debe concebir

como un principio clave en las actuaciones a todos los niveles de organizacin social, si se asumen paulatinamente elementos de participacin compatibles con la salud y el ambiente como formas de vida, se estar en posibilidades de vislumbrar un cambio de valores que promueva actitudes conciliadoras a favor de dicho binomio salud ambiente. ---------------------------Guadalupe Garibay, Compiladora. La Salud Ambiental: Retos y Perspectivas hacia el Siglo XXI. Pg. 1-5. Centro Universitario de Ciencias Biolgicas y Agropecuarias. Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Guadalajara, Mxico. SALUD AMBIENTAL, CAMPO DE LA COMPLEJIDAD AMBIENTAL2 Resumen (summary) El abordaje de la complejidad ambiental desde la salud presenta diferentes etapas. La salud ambiental, reconoce que el bienestar humano solo es posible en condiciones de estabilidad y calidad ambiental de los ecosistemas que proveen alimentos y hbitat. La salud del suelo, del ro y del bosque ser equivalente a la salud de las comunidades humanas. Palabras Clave (key words) Salud ambiental, complejidad ambiental. Enviromental health, enviroment complexity.

Introduccin

La salud ambiental, si bien es un concepto que lleva casi 300 aos, en los ltimos 10 ha crecido conceptualmente como un campo complejo donde la salud, que es el tema de la Agenda 21 con mayor interdisciplina, permea ya no solo en la unidad del organismo humano o de sus poblaciones, sino de los ecosistemas y de las actividades productivas, reconociendo el necesario abordaje de la salud del suelo, la salud de ros, la salud de los bosques, y cmo ello est ligado a la salud de las comunidades humanas y al ejercicio de las actividades productivas. La prdida de salud ambiental, implica entonces, el colapsamiento de las actividades econmicas y del desarrollo humano. Antecedentes de la salud ambiental La Salud Ambiental inicia con dos grandes revoluciones: la agrcola y la industrial en 1712. Un siglo despus, y a partir del deterioro acelerado del ambiente, inicia el abordaje de la salud de las poblaciones. El siglo XIX, la contaminacin ambiental fue identificado por primera vez como un problema obvio y severo. Los alimentos comienzan a sufrir procesos de contaminacin y es un tema de abordaje en 1820. Treinta aos ms tarde, comienzan a relacionar el efecto en la salud por la contaminacin del aire por partculas slidas suspendidas. A mediados del siglo XIX, la necesidad de producir ms alimentos con menos tierra, provoca la apertura de pozos para extraccin de agua subterrnea, iniciando el agotamiento o la extraccin de agua geolgica cargada de metales pesados. El avance tecnolgico logrado empez a contribuir a que varias sustancias qumicas se utilizaran en alimentos, ocasionando una tendencia a la adulteracin de alimentos.

Curiel Ballesteros. ggaribay@cucba.udg.mx, acuriel@ cucba.udg.mx

2 Dra. Mara Guadalupe Garibay Chvez, Dr. Arturo

En 1933 se publica el primer manual de salud ambiental y en l, se pone nfasis en tres espacios de atencin prioritaria donde se debe mantener condiciones que garanticen la salud de sus habitantes: los espacios ocupacionales, los recreativos y el hogar. Durante la dcada de los 40s la necesidad de garantizar alimentos para una poblacin creciente , provoca el desarrollo de innovaciones para la fabricacin de plaguicidas sintticos, se produce el DDT como una sustancia que ayudara a combatir las principales plagas causantes de grandes epidemias y prdidas econmicas en la agricultura y es tambin en esta misma dcada cuando se promulga la Declaracin de las Naciones Unidas sobre Derechos Humanos orientada a garantizar la supervivencia humana a travs del derecho que toda persona tiene a un nivel de vida adecuado para la salud y bienestar de si mismo y de su familia, incluyendo el alimento, trabajo, educacin, ropa, vivienda, salud pblica y los servicios sociales necesarios y el respeto a la naturaleza y el control de la degradacin ambiental.
Concepto actual de la Salud Ambiental

una influencia sobre la salud y bienestar (OPS/ OMS, 1990). Por su parte el Grupo Interdisciplinario de Salud Ambiental de la Universidad de Guadalajara, quien ha venido trabajando en esta rea define a la Salud Ambiental como un campo del conocimiento que estudia la salud de las comunidades humanas y silvestres que interactan en un territorio, entendidos estos como sistemas complejos y dinmicos en donde coinciden aspectos econmicos, polticos, cientficos, tecnolgicos, jurdicos, culturales, salud pblica y desarrollo humano. Analiza las interacciones de las comunidades, reconoce factores de estrs y degradacin como mecanismos desequilibrantes de los ecosistemas y paisajes, calidad de vida y desarrollo sustentable. Genera propuestas para desacelerar la tendencia de la degradacin, prevenir y controlar las amenazas a la salud humana y restaurar las condiciones que mantienen el equilibrio y dan certidumbre a las comunidades y territorios, para hacerlos habitables y sostenibles (Grupo Interdisciplinario de Salud Ambiental-Universidad de Guadalajara, 2001). Problemas prioritarios de la salud ambiental Los alimentos que compartimos con todos los seres vivos son el aire y el agua. Si el aire trae contaminantes perdemos la salud, si el agua no es incolora, inodora e insabora terminaremos con la salud deteriorada. Si el maz tiene insecticida, nos intoxicamos, si el pescado vivi en aguas sucias, nuestra sangre se llena de elementos dainos, si la carne o la leche provienen de un ganado que comi pastos y agua contaminados, esos contaminantes pasarn a acumularse en nuestro cuerpo. Por ello un espacio vital sano es una necesidad bsica para el desarrollo y calidad de vida de los individuos. El proceso de cambio de uso de suelo y de cambio de contar con una cobertura permanente de hojarasca del suelo por una cobertura de cultivo temporal, aumenta en ms de mil veces la erosin de los suelos ocasionando la prdida del recurso ms valioso en la produccin de alimentos, afectando

El concepto de salud ambiental se acua por primera vez a principios de los aos treinta, pero este ha venido evolucionando conforme se ha avanzado en la complejidad del abordaje y entendimiento de los problemas de salud y su interaccin con el entorno en que habitan los seres humanos. En los aos noventa la Organizacin Mundial de la Salud refiere a la Salud Ambiental como campo de la salud pblica que se ocupa de las formas de vida, las sustancias, las fuerzas y condiciones del entorno del hombre, que pueden ejercer

con ello el ciclo hidrolgico en su fase de menor infiltracin y mayor escurrimiento, ocasionado la perdida de afluentes, arroyos y ros permanentes, y provocando inundaciones y sedimentacin en los ros y lagos. Adems de este proceso, hay que agregar la prdida de las superficies planas (las ms adecuadas para la agricultura) por el establecimiento de zonas poblacionales e industrias. Los plaguicidas han sido la tecnologa ms utilizada y con mayores daos sobre la salud de los individuos, los ecosistemas y la prdida de la biodiversidad. A mediados del siglo XX inicia una expansin de fertilizantes qumicos, principalmente de fertilizantes nitrogenados que inicia la contaminacin de aguas freticas por nitritos y nitratos. Al mismo tiempo el cambio a monocultivos anuales y el uso de herbicidas para mantener limpia la superficie agrcola, afecta considerablemente la fertilidad del suelo y la eficiencia de la produccin agrcola. En 1992 en la Agenda 21 se reconoce que la salud depende en ltimo trmino de la capacidad de controlar la interaccin entre el medio fsico, el espiritual, el biolgico y el econmico y social. Tambin depende de que las condiciones ambientales le sean favorables, lo que supone, entre otras cosas, un abastecimiento adecuado de agua y de servicios de saneamiento, ms un suministro seguro de alimentos y una nutricin apropiada. Las zonas rurales son consideradas espacios prioritarios para la salud. La Agenda 21 plantea que debe dedicarse atencin particular a la seguridad de los alimentos y a las polticas para asegurar el suministro de agua apta para el consumo y el saneamiento, concediendo prioridad a la eliminacin y prevencin de la contaminacin qumica y biolgica. Igualmente se considera una necesidad, el reducir al mnimo los riesgos para la salud humana que plantean en la contaminacin del aire, el transporte, el almacenamiento, la aplicacin y los efectos residuales de los plaguicidas que se utilizan en

la agricultura. As mismo se considera imprescindible para la salud, la lucha contra la deforestacin, a la conservacin de todos los bosques y aumento de la cubierta vegetal en las tierras degradadas, mediante la rehabilitacin y restauracin del ecosistema, reconociendo al mismo tiempo, la necesidad de cooperacin para reducir los contaminantes y las consecuencias transfronterizas que afectan la salud de los rboles y los bosques y la preservacin de ecosistemas representativos. Por ltimo, seala la necesidad impostergable de un enfoque integrado de la planificacin y ordenacin de los recursos de tierras, que incluye la topografa, los suelos, los minerales, el agua y la biota que comprende la tierra, componentes que proporcionan una variedad de servicios indispensables para mantener la integridad de los sistemas sustentadores de la vida y la salud ambiental de las comunidades humanas. Conclusiones La Salud ambiental estuvo asociada por siglos al enfoque de aspectos relacionados con la seguridad de los alimentos, de la contaminacin del aire y las condiciones de saneamiento bsico de los espacios ocupacionales. Posteriormente y al ser evidente que la salud de un organismo, poblacin y ecosistema tiene diferentes dimensiones y factores que contribuyen a ella o la degradan es que se hace necesario integrar mayores conocimientos y disciplinas en el abordaje de su complejidad. Es recientemente, y a partir de los procesos de urbanizacin, industrializacin y globalizacin cuando se empieza a dar prioridad a la necesidad de considerar una comprensin ms amplia de los temas relacionados con la salud y el ambiente en el contexto de la sustentabilidad.

En trminos de los temas a abordar desde el campo de la salud ambiental, el de los alimentos puede convertirse en un eje transversal educativo, considerando como primer alimento al aire, despus, el agua, y finalmente todo lo que son protenas vegetales y animales que se sostienen desde la produccin de los suelos. La valoracin y preferencia de las especies alimenticias locales, una cultura culinaria diversa, proteccin de las reas productoras de alimentos, alimentos seguros en trminos de inocuidad, baja produccin de residuos, alimentacin sana, acceso a alimentos de calidad a bajo costo, son temas a abordarse desde la visin compleja de la salud ambiental. BIBLIOGRAFA 1. Basset, W.H. (1999) Clays Handbook of Environmental Health. Gran Bretaa, E&FNSPPON, pp. 1-23. 2. Cadrecha, Juan (2001) Medio Ambiente para todos. Asturias, Espaa: Septem ediciones, P.247. 3. Freedman B. (1989) Environmental Ecology; the impactsof pollution and other stresses on ecosystem structure and function. pp.180-224. 4. Garibay, G. (compiladora) La Salud Ambiental Retos y Perspectivas hacia el Siglo XXI. Guadalajara, Mxico, Universidad de Guadalajara. pp 97105. 1997. 5. Moreno, F. y M.R. Zumaya (Compiladores). Educacin, Salud y Medio Ambiente. Guadalajara, Mxico, Universidad de Guadalajara. pp 11-41. 2003. 6. Organizacin Mundial de la Salud (2003) Salud ocupacional. Washington , DC, p.4. 7. Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud (2003) Informe de la 13. Reunin Interamericana a nivel

ministerial en salud y agricultura. Washington, p.10. 8. ________________. La Salud y el ambiente en el desarrollo sostenible. Washington, DC. P.283. 9. Strauss, W. y S.J. Mainwaring (1995) Contaminacin del aire, causas, efectos y soluciones. Mxico: Trillas. 10. Wark, K. Y C. Warner (1997) Contaminacin del aire, origen y control. Mxico: Limusa-Grupo Noriega Editores. 11. http://www.rolac.unep.mx/agenda21/esp/ ag21es01.htm Conferencia de las Naciones Unidas sobre el Medio Ambiente y el Desarrollo, Agenda 21. Consulta octubre de 2003. 12. h t t p : / / w w w . f b o m s . o r g . b r / d o c / PlanDeImplementation_esp.doc.Cumbre Mundial sobre Desarrollo Sustentable. Plan de Implementacin. Consulta, octubre 2003

SALUD AMBIENTAL, DESARROLLO HUMANO Y CALIDAD DE VIDA

En la Constitucin Mundial de la Salud, la salud se define como un estado de completo bienestar fsico, mental y social y no meramente la ausencia de enfermedad o incapacidad (1948). sta es la ms usual y conocida definicin de salud moderna. Los conceptos de enfermedad, incapacidad y muerte tienden a ser mucho ms fciles para los profesionales de la salud que el concepto de salud. Se han propuesto definiciones similares de ambiente dentro de un marco de salud. El ambiente fue definido en la Ley No. 81 del Medio Ambiente de Cuba (Repblica de Cuba, Gaceta Oficial 1997) como: sistema de elementos abiticos, biticos y socioeconmicos con que interacta el hombre, a la vez que se adapta al mismo, lo transforma y lo utiliza para satisfacer sus necesidades. Las pobres condiciones de vida y de trabajo, y la carencia de educacin son los impedimentos ms importantes para la salud. A travs de los aos se ha llegado a la conclusin de que no se pueden alcanzar logros en la salud si no se hacen cambios sustanciales en las condiciones econmicas y sociales.

Como se puede apreciar en el libro Our Planet, Our Health (WHO 1992), la responsabilidad para proteger y promover la salud se extiende a todos los grupos en la sociedad. La responsabilidad de la salud no es slo de los profesionales que tradicionalmente cuidan de la salud pblica (mdicos, enfermeros, funcionarios de seguridad sanitaria e ingenieros sanitarios) quienes procuran curar la enfermedad, curar a los enfermos, eliminar a los agentes patgenos y reducir los daos. La salud es ahora claramente la responsabilidad de proyectistas, arquitectos, profesores, gerentes industriales y todas las otras personas que influyen sobre el ambiente fsico o social. Naturalmente, los profesionales de salud tienen un papel especial en la salud ambiental, pero ellos necesitan trabajar con todos los grupos en la sociedad para promover la salud (Yassi et al. 2000). La Conferencia de las Naciones Unidas sobre el Medio Ambiente y el Desarrollo (CNUMAD) fue una de las iniciativas ms importantes de la dcada de 1990. Con notable pertinencia, el Principio 1 de la Declaracin de Ro de Janeiro seala: Los seres humanos constituyen el centro de las preocupaciones relacionadas con el desarrollo sostenible. Tienen derecho a una vida sana y productiva en armona con la naturaleza. Esta declaracin tiene validez universal e independiente del tiempo. Un proceso que no tenga como objetivo final al ser humano no puede considerarse como orientado al desarrollo y en tal sentido la salud de las personas es a la vez una meta y un requisito primordial. Las personas sanas son ms productivas, y un nivel elevado de salud en la comunidad evita tener que gastar para hacer frente a enfermedades, afecciones y problemas sociales. Quienes nos preocupamos por la salud humana preferimos adjetivar el desarrollo para caracterizarlo como desarrollo humano. Tal es el origen de nuestra determinacin de promover acciones tendientes a armonizar los aspectos de salud y ambiente en el desarrollo humano sostenible.

EL CONCEPTO DE LAS FUERZAS MOTRICES En el marco causa-efecto para la salud y el medio ambiente (WHO 1997a), ciertas fuerzas motrices son responsables de la creacin de las condiciones en las que se pueden desarrollar o evitar distintas amenazas ambientales para la salud. Estas fuerzas motrices a menudo se asocian simultneamente a un conjunto de temas de salud y medio ambiente. Las polticas y los programas gubernamentales diferentes en funcin del sistema de valores dominante pueden cambiar la direccin o la magnitud de las fuerzas motrices y, por tanto, amortiguar o exacerbar un amplio grupo de amenazas ambientales para la salud. El primer conjunto de fuerzas motrices que se examinar es el relacionado con la poblacin. Esencialmente, estas fuerzas multiplican el impacto de la actividad humana, particularmente el consumo de recursos naturales y la produccin de residuos. Dicho de otro modo, cuantos ms sanos sean, mayor ser nuestro impacto sobre el medio ambiente. El segundo conjunto de fuerzas se refiere a la urbanizacin y est estrechamente ligado con el crecimiento de la poblacin. La tendencia a abandonar las zonas rurales para instalarse en las ciudades no es ms que una respuesta a la falta de desarrollo y de crecimiento econmico de aquellas zonas. La pobreza y la inequidad son otras fuerzas motrices importantes, si se atiende a su influencia sobre el estado del medio ambiente en el que vive la gente. Por ejemplo, la marginacin de las minoras y las desigualdades por razn de gnero conducen a que determinados grupos sociales vivan en ambientes de pobreza. Los desarrollos tcnicos y cientficos constituyen igualmente fuerzas motrices, ya que pueden crear nuevas amenazas ambientales para la

salud pero, tambin, proporcionar nuevas formas de suprimir los riesgos actuales. Este tipo de desarrollo influye tambin sobre las pautas de consumo y de produccin, y sobre las fuerzas motrices que originan el consumo de energa, de agua, de tierras y de otros recursos naturales en gran escala. La extraccin, la manipulacin, el tratamiento, la fabricacin, la distribucin y la eliminacin de productos de consumo, tanto bsicos como intermedios y finales, constituyen componentes importantes del uso de los recursos y estn ligados al desarrollo econmico. Cualquier etapa del desarrollo econmico puede producir cambios ambientales peligrosos, pero tambin dar lugar a nuevos recursos y oportunidades para mejorar las condiciones de vida, lo que resulta esencial para lograr una proteccin efectiva de la salud (OPSOMS 2000). CARGA DE ENFERMEDAD Y MEDIO AMBIENTE Entre el 25 y el 30 % de la carga global por enfermedad ha sido estimado como atribuible al ambiente. Sin embargo, la informacin cuantitativa en impactos en salud es muy pequea, as como su importancia a niveles nacionales y subnacionales. El potencial de la salud ambiental para prevenir enfermedades podra ser mejor utilizado y expresado en unidades de manera que fueran comparables para aquellos que toman decisiones en el sector de salud. Muchas herramientas, conceptos y metodologas han sido propuestos en los ltimos diez aos para la evaluacin del rea de la salud ambiental en muchos aspectos diferentes. La OPS-OMS ha promovido el uso de algunos de ellos, tales como el proceso HEADLAMP, el marco del DPSEEA y la situacin de

salud y ambiente y, ms recientemente, se ha incorporado la evaluacin del impacto en salud y la carga por enfermedad relacionada con los peligros ambientales. Muchos pases en la regin de las Amricas han estado utilizando o planeando el uso de una u otra metodologa, dirigida a sus problemas ambientales (Kay et al. 2000). En Noviembre de 1999, la OPS realiza una reunin en Washington D.C., con la meta de elaborar un plan regional para la instrumentacin y consolidacin del rea de salud ambiental en la regin. La propuesta fue realizada con el concepto de Vigilancia en Salud Ambiental, usando el marco DPSEEA para elaborar indicadores de acuerdo con los principales problemas en los pases. Tres pases (Brasil, Chile y Mxico) presentaron estudios relacionados con el uso de esa metodologa, ilustrando su utilidad para la evaluacin de los diferentes indicadores de riesgo. El incremento de la evidencia de los vnculos entre salud y ambiente se vuelve entonces disponible y surgen nuevas oportunidades para cuantificar el impacto en salud debido al ambiente a nivel poblacional. La evaluacin de la Carga Ambiental de Enfermedad (Environmental Burden of Disease), es una herramienta para la cuantificacin y la medicin del impacto ambiental en una unidad que es comparable con el impacto de otros factores de riesgo y enfermedades (Murray y Lpez 1999). Los principales factores ambientales que afectan a la salud incluyen: 1. EL ABASTECIMIENTO DE AGUA POTABLE Y EL SANEAMIENTO Hasta un 80 % de todas las enfermedades en los pases en desarrollo se han atribuido a la falta de agua no contaminada y de medios apropiados para la eliminacin de excretas. Las enfermedades a las cuales contribuye la falta de agua no contaminada, incluyen enfermedades diarreicas (con quizs 1,500 millones de episodios y cuatro millones de defunciones por ao), el tracoma, la esquistosomiasis y la conjuntivitis. El

mero acceso al agua no garantiza que sta est libre de contaminacin; el suministro de agua debe administrarse y sus fuentes deben ser protegidas. El hecho de que un 90% de todas las aguas residuales de Amrica Latina no sean tratadas se ha vinculado a la epidemia reciente del clera. 2. LA VIVIENDA Y EL HBITAT La insuficiencia de vivienda adecuada que proteja la salud es una funcin de la pobreza de las familias y las comunidades. El proceso acelerado de urbanizacin en la regin hace que la pobreza existente sea sobre todo urbana, y la ciudad se convierte en el principal escenario de la inequidad. En el ao 2000, las 110 ciudades de Amrica Latina y el Caribe con ms de 500,000 habitantes constituirn el 50% de la poblacin urbana regional. Sin embargo, enfrentar el problema habitacional de millares de ciudades grandes, intermedias y menores que estn por debajo de los 500,000 habitantes significar un reto posiblemente mayor, puesto que en ellas se asienta la otra mitad de la poblacin urbana. Esta tendencia se incrementar, ya que las tendencias indican que las metrpolis s irn estabilizando demogrficamente para dar paso al crecimiento de ciudades menos populosas (Rodrguez y Winchester 1996). 3. HUMO DE TABACO AMBIENTAL El consumo activo de tabaco es una de las causas ms importantes de enfermedad (WHO 1996a) y el temor a los efectos del consumo pasivo, es decir, la exposicin al humo de tabaco ambiental est aumentando. El humo de tabaco ambiental es la parte del humo del tabaco que pasa hacia el aire, directamente, bien tras haber sido exhalado por los fumadores. Resulta mucho menos nocivo por unidad de emisin que el inhalado directamente por el fumador activo, pero, puesto que a menudo se emite en espacios cerrados habitados por no fumadores, tambin puede tener un gran impacto por unidad de emisin, en comparacin con las grandes fuentes exteriores. Se estima que alrededor de 3% (100,000) de las muertes por contaminacin ambiental en todo el mundo se deberan a la exposicin de tabaco ambiental.

Puesto que el consumo de tabaco est aumentando en muchos pases en desarrollo, es previsible que aumenten tambin los riesgos asociados al humo de tabaco ambiental (WHO 1996a). 4. LA CONTAMINACIN AMBIENTAL La contaminacin biolgica, qumica y fsica del aire, el suelo, los alimentos y el agua, incluidos los ocanos, da lugar a un espectro amplio de problemas de salud. Una evaluacin de la OMS en 1988 indic que, mientras algunos problemas de contaminacin estn reducindose en los pases industrializados, se estn agravando rpidamente en los pases en desarrollo, en particular en sus ciudades grandes y en crecimiento, donde las normas de calidad ambiental basadas en la salud se contravienen con regularidad. La contaminacin del aire en las ciudades est relacionada con las enfermedades agudas y crnicas del pulmn, cardiopata, cnceres del pulmn y el dao neurolgico en los nios. En los ltimos decenios, algunos de los niveles de contaminacin ambiental ms altos se centraron en las ciudades de pases en desarrollo (en el caso del dixido de azufre, 7 de las 10 peores del mundo), donde los efectos suelen ser ms graves debido al clima tropical y a la exposicin simultnea a otros agentes infecciosos. En la actualidad, cinco de los ndices de contaminacin por dixido de azufre ms elevados del mundo corresponden a grandes ciudades de los pases en desarrollo. Ms de mil millones de personas viven en reas urbanas con condiciones inadmisibles de calidad del aire. La contaminacin del aire en locales cerrados, especialmente por el uso de biomasa o de carbn como combustible en casas mal ventiladas, impone un costo elevado en dolencias respiratorias y cardiovasculares entre los cientos de millones de habitantes de

reas rurales y suburbanas. Las vctimas son principalmente las mujeres y los nios, que pasan gran parte de su tiempo en el interior de la vivienda, en particular en la cocina. Los desechos peligrosos se han convertido en un problema ambiental y de salud de envergadura en muchos lugares del mundo; su manejo inadecuado da lugar a la exposicin aguda y a largo plazo al aire, agua, suelo y alimentos contaminados. La contaminacin biolgica y qumica de alimentos es un grave problema de salud mundial. Los contaminantes biolgicos (bacterias patgenas, virus, parsitos, micotoxinas y biotoxinas) causan enfermedades diarreicas tanto infecciosas como txicas transmitidas por los alimentos. Algunas pruebas de los efectos de la contaminacin qumica de los alimentos sobre la salud son especficas, como por ejemplo el plomo, el mercurio y el cadmio, mientras que otras no son concluyentes, debido a la dificultad de aislar los factores causales y de medir exposiciones continuas subagudas. 5. EL EMPLEO DE PRODUCTOS QUMICOS De cerca de 100 000 productos qumicos de uso comn en todo el mundo, slo se han evaluado a fondo los riesgos para la salud humana y el medio ambiente de una pequea proporcin. Estos productos qumicos aparecen combinados en millones de productos comerciales, aparte de los productos qumicos potencialmente nocivos producidos por los procesos naturales. Cada ao, hasta un milln de personas mueren o quedan gravemente discapacitadas a causa de la exposicin a productos qumicos txicos, y se ha estimado que tan slo los plaguicidas ocasionan entre un milln y cuatro millones de intoxicaciones por ao.

Adems de causar las intoxicaciones, la contaminacin del aire, del agua y de los alimentos tiene consecuencias sobre la salud inmediata y a largo plazo. Se necesitan con urgencia una mejor transferencia de tecnologa y un adiestramiento en mtodos de control (UNEP 1992). 6. LOS RIESGOS OCUPACIONALES En todos los pases, los trabajadores pueden verse expuestos a riesgos qumicos y fsicos asociados con tecnologas industriales y caractersticas del lugar de trabajo. Cada ao se reportan cerca de treinta y tres millones de lesiones agudas y 150,000 defunciones, aparte de millones de casos de prdida de la audicin inducida por ruido, de lesiones crnicas msculo esquelticas, de infecciones y de enfermedades crnicas causadas por la exposicin al polvo, a los metales, disolventes y otros productos qumicos. CAMBIO CLIMTICO Y SALUD El cambio climtico provocado por el hombre se debe fundamentalmente a la acumulacin de gases de efecto invernadero (GIV) en la atmsfera, como resultado de actividades tales como el uso de combustibles fsiles, la deforestacin a gran escala y la rpida expansin de la agricultura de regado. Los GIV ms importantes son el dixido de carbono (CO2), el metano (CH4), el xido nitroso (N20), el ozono (O3) y los clorofluorocarburos (CFC), cuyas concentraciones se estn elevando desde mediados del siglo XVIII. Es de esperar que el cambio climtico conlleve efectos directos e indirectos en la salud. Los efectos directos, como el aumento potencial de las defunciones debidas a la mayor frecuencia y gravedad de las olas de calor, son evidentemente ms fciles de predecir que los efectos indirectos. Estos ltimos, mediados por la alteracin de los ecosistemas, podran consistir en cambios de los niveles de produccin de alimentos que influiran en la nutricin de las personas. En el mismo sentido, los cambios de patrones de distribucin de las poblaciones de vectores modificaran a su vez la incidencia de la malaria y de otras

enfermedades con esta forma de transmisin en grandes zonas del mundo, incluidas algunas de las que hoy se hallan libres de ellas. El aumento de la contaminacin del aire, sobre todo en las ciudades, a causa de los efectos combinados de los mayores niveles de radiacin ultravioleta sobre las reacciones fotoqumicas al nivel del suelo y de las temperaturas ms altas, sera un claro ejemplo de efecto indirecto no mediado por el cambio de ecosistema. Los efectos indirectos son sumamente difciles de evaluar, dado el gran nmero y diversidad de las variables implicadas. Adems, la importancia relativa de los diferentes componentes del cambio climtico variar segn el impacto en la salud considerado (McMichael et al. 1996). ELEVACIN DEL NIVEL DEL MAR: Al igual que el cambio climtico en general, la elevacin del nivel del mar tendra efectos directos e indirectos en la salud humana. Los primeros comprenderan muertes y lesiones adicionales a causa de la mayor frecuencia de inundaciones. Los segundos se deberan a los cambios geohidrolgicos costeros, como la destruccin de los arrecifes de coral, la penetracin de agua salada en los acuferos de agua dulce y en las marismas y el menor drenaje gravitatorio en las tierras bajas. El desplazamiento de poblaciones podra ser inevitable y causar graves problemas en las zonas ya muy pobladas de los deltas de los ros y los estados isleos. Si los sistemas de proteccin de las costas no se refuerzan, una elevacin del nivel del mar de 50 cm en el ao 2100 har que ochenta millones de personas corran riesgos de inundacin ms de una vez al ao, en comparacin con los cuarenta y seis millones que los corren en las actuales condiciones de clima y nivel del mar (Baarse 1995). EFECTOS EN LA SALUD HUMANA DEL AGOTAMIENTO DEL OZONO Intramolecularmente, la absorcin de radiacin ultravioleta (UV) resulta en la ruptura de funciones covalentes en macromolculas crticas y puede, eventualmente, conducir a carcinognesis, a acelerar el envejecimiento y a producir cataratas. Los efectos directos de la exposicin UV sobre la piel representan un riesgo mayor para los

individuos con la piel sensible, quienes reciben quemaduras del sol fcilmente. Los efectos en la salud humana del aumento de la irradiacin de UV debido al agotamiento del ozono incluyen riesgos mayores de contraer cncer de piel sin melanoma, particularmente carcinoma espinoso de clulas y queratitis actnica, una condicin premaligna, melanoma maligno, cataratas, degeneracin de la retina, y posiblemente disminucin de las respuestas inmunolgicas (Jones 1997). Comparativamente menores, los efectos cosmticos pueden incluir envejecimiento acelerado de la piel y frecuencia aumentada de cuas pequeas de tejido que se forman en el ojo. LA INVESTIGACIN SOBRE SALUD Y MEDIO AMBIENTE Existen muchos ejemplos sobre tecnologas que ayudan a mejorar la salud y el medio ambiente, especialmente en los campos de la generacin de energa, la agricultura, la ingeniera y la qumica. Estos grandes avances que contribuyeron al bienestar de la humanidad se produjeron asimismo en el campo de lo que se ha venido llamando ciencias de la salud (WHO 1997b). Por ejemplo, la biotecnologa desarroll vacunas y tcnicas de prevencin de enfermedades infecciosas que se transmiten a travs del medio ambiente, ms eficaces y ms fciles de utilizar, as como mtodos ms seguros y efectivos para el control biolgico de los vectores de enfermedades. A pesar de esto, todava queda mucho por hacer en el contexto del desarrollo sostenible para ampliar la investigacin sobre la salud de forma que aborde no slo las soluciones a problemas biomdicos o socio mdicos, sino que atienda tambin a la identificacin de acciones efectivas para la proteccin de la salud y el medio en cualquier nivel. Una revisin de las prioridades actuales en la investigacin sobre salud (WHO 1996b)

proporcion un anlisis detallado de una investigacin en las intervenciones en el sector sanitario y sobre cmo stas pueden ampliarse. Tambin requiere una atencin similar la investigacin sobre posibles intervenciones de otros sectores y sobre la contribucin que stos pueden hacer para mejorar la salud. MEDIO AMBIENTE, DESARROLLO Y EQUIDAD EN CUBA El debate internacional acerca de la conservacin del medio ambiente, el desarrollo y la equidad ha permitido identificar tres dimensiones bsicas del desarrollo sostenible: la dimensin econmica, referida a la asignacin ptima de recursos, el crecimiento y la eficiencia econmica; la dimensin social, vinculada a los requerimientos de equidad y justicia distributiva; y la dimensin ambiental, relacionada con la sustentabilidad y la escala ptima en la utilizacin de los recursos naturales y el medio ambiente. En la prctica estas tres dimensiones estn estrechamente relacionadas, de tal forma que cada una de ellas constituye una condicin necesaria, aunque no suficiente, para el desarrollo sostenible (Picchs 1994). Entre los logros ms importantes en materia ambiental registrados en el perodo revolucionario vale mencionar, por un lado, la erradicacin de la pobreza crtica y la elevacin de la calidad de la vida de la poblacin sobre bases equitativas. En este sentido se destaca, ante todo, el mejoramiento de los indicadores bsicos de salud, saneamiento, educacin y capacidad cientfico-tcnica. Por otro lado, se ha experimentado un notable incremento de las acciones orientadas a la proteccin ambiental, como se seala en la Estrategia Ambiental Nacional (Ministerio de Ciencia, Tecnologa y Medio Ambiente)

(CITMA 1997). Estas acciones, orientadas a la proteccin del medio ambiente y el uso racional de los recursos naturales, se han basado en criterios de equidad, tanto en lo relativo a la participacin social en el proceso de adopcin de decisiones y en la ejecucin de los diversos programas socioeconmicos, como en lo referente a la igualdad de oportunidades y a los esfuerzos por asegurar condiciones de equidad intra e intergeneracional. De esta forma, gran parte de los objetivos en materia de medio ambiente y desarrollo que recoge la Agenda 21 para el mundo subdesarrollado, ya son realidades o logros en el contexto cubano. La Estrategia Ambiental Nacional tambin seala las deficiencias en el proceso de integracin de la proteccin ambiental a las estrategias de desarrollo en Cuba y sus causas: insuficiente conciencia y educacin ambiental; falta de eficiencia en algunas actividades de gestin; limitada difusin de las innovaciones tecnolgicas; limitaciones del sistema jurdico para dar respuestas adecuadas en cada caso, entre otras. A partir de estas consideraciones, los principales problemas ambientales identificados en la Estrategia Ambiental Nacional (1997) son la degradacin de los suelos, el deterioro del saneamiento y las condiciones ambientales en los asentamientos humanos, la contaminacin de las aguas terrestres y marinas, la deforestacin y la prdida de la diversidad biolgica. Como puede observarse, muchos de estos problemas ambientales estn relacionados entre s, lo que debe tenerse en cuenta al disear estrategias de respuesta para hacerles frente. Debido a que el tema abordado corresponde a salud y ambiente, me referir a las actividades de saneamiento bsico. El saneamiento y las condiciones ambientales en los asentamientos humanos en Cuba ha sido un tema ambiental prioritario durante el perodo revolucionario. Sin embargo, resultan especialmente preocupantes las dificultades registradas en esta esfera durante la pasada dcada, debido a su elevada incidencia negativa sobre la calidad de la vida y la salud de la poblacin ubicada en las zonas afectadas. Uno de los logros socioeconmicos ms relevantes

del perodo revolucionario, con implicaciones favorables sobre la calidad de la vida en los asentamientos humanos, ha sido el programa de desarrollo hidrulico, lo que permiti, entre otros resultados, aumentar significativamente la cobertura de agua potable de la poblacin. La recoleccin y disposicin de los desechos slidos, se han visto afectadas como resultado de las limitaciones en el transporte automotor y en la disponibilidad de depsitos. Consecuentemente, han proliferado los micro vertederos, incluso en las zonas habitadas, con efectos indeseables sobre el bienestar y la salud. En algunos asentamientos humanos, las condiciones ambientales han estado afectadas por la deficiente calidad del aire debido, entre otras razones, a incorrectas ubicaciones relativas de los centros industriales y los asentamientos poblacionales, as como a violaciones de la legislacin ambiental. La principal fuente de contaminacin de la atmsfera sigue siendo la industria, con grandes focos contaminantes en Ciudad de La Habana, Mariel, Moa, Nicaro, Nuevitas y Santiago de Cuba (PNUD 1999). La Estrategia Nacional Ambiental dedica especial atencin no slo al anlisis de los principales problemas ambientales, presentes en la realidad cubana, sino que, adems, propone programas de respuesta para enfrentar esos problemas bajo un enfoque sistmico e integrador y con una perspectiva de corto, mediano y largo plazos. En este contexto, el concepto de ecosistema saludable surge esencialmente para proporcionar un paradigma integrado de manejo ambiental que combina los aspectos socioeconmicos con los valores ambientales tradicionales para as incorporar las consideraciones del ambiente biolgico y fsico en los procesos de decisin conjuntamente, con los valores humanos, creencias y percepciones (Yassi et al. 1999) PROYECTOS INTEGRALES DE SALUD Y AMBIENTE EN CUBA Los programas de Salud y Ambiente se insertan en el mbito local dentro de los proyectos de Desarrollo Municipal. Puede afirmarse que en la

totalidad de los territorios del pas ste es un tema de gran inters (OPS-OMS 2001). El proyecto promueve estrategias de trabajo que garanticen una amplia participacin de las estructuras del gobierno, empresas, sectores y de la poblacin, as como la aplicacin de tecnologas alternativas para la solucin y mitigacin de los factores ambientales que influyen en la salud de las personas. Es importante sealar que la identificacin de los problemas ambientales que afectan a la salud se realiza a partir del anlisis de los factores sociales, polticos, econmicos y geogrficos de cada lugar, a punto de partida del Anlisis de la Situacin de Salud, donde participan los sectores relacionados con las actividades ambientales. Las acciones ambientales se enmarcan en la implantacin de la Estrategia de Atencin Primaria Ambiental, la cual, sobre los principios bsicos en cada localidad se aplica de acuerdo con la problemtica y prioridades identificadas. La instrumentacin de la estrategia corre a cargo del gobierno local. Se desarrollan actividades de vigilancia ambiental que se apoyan en el proceso y sirven de retroalimentacin al gobierno local, al Sistema Nacional de Salud (SNS) y a los diferentes sectores para la toma de decisiones en relacin con los aspectos ambientales que influyen en la salud de las personas. A finales del ao 2001 ocurri un brote de dengue en ciudad de La Habana y la base fundamental durante el control del brote y en la etapa sucesiva de aseguramiento fue el establecimiento de un Sistema Integrado de Vigilancia, incluida con mucha fuerza la ambiental, a cargo de los rganos locales de Gobierno y con la activa participacin de la comunidad y del sector salud, lo que demuestra la prioridad

del pas del control de enfermedades transmitidas por vectores con un enfoque ambiental (Spiegel et al. 2002). Este tipo de estrategia puede sentar bases futuras para otros pases de la regin. LOS RETOS El fenmeno de la globalizacin es un proceso indetenible sustentado por el enorme avance tecnolgico de los ltimos aos. La globalizacin est asociada con los graves problemas ambientales, la explosin demogrfica, el desempleo masivo, los grandes movimientos migratorios, el incremento de la delincuencia, la expansin del narcotrfico, la agudizacin de los conflictos intertnicos y religiosos, la expansin de la pobreza y la indigencia, la feminizacin de la pobreza y de la fuerza de trabajo, la aparicin de nuevas enfermedades como el SIDA, y la reaparicin de epidemias tradicionales ya vencidas (tuberculosis, malaria, clera, etc.) Es en este escenario donde deber desarrollarse en los prximos aos la epidemiologa, lo que obliga por tanto en muchos casos a redefinir sus campos de accin y mtodos de trabajo, a unificar criterios y avanzar en la bsqueda de una proyeccin social mucho ms all de limitados anlisis de entidades especificas, de factores de riesgo individuales, optando por marcos conceptuales ms amplios, de base social y comunitaria que estn en consonancia con el panorama real que tendr que enfrentar la humanidad en el presente milenio (Mas et al. 1998). El sector salud tiene la gran responsabilidad de asegurar que las polticas desarrolladas sean correctas y que se tomen medidas adecuadas en apoyo a Salud para Todos, basadas en el conocimiento de los grandes determinantes de la salud y en estrategias

factibles para influir en ellos, involucrando a todos los sectores pertinentes y a la sociedad civil. En este sentido, es esencial la capacitacin basada en enfoques multidisciplinarios e intersectoriales, al igual que la necesidad de superar la fragmentacin y la ausencia de coordinacin en diferentes sectores y dentro del propio sistema de salud, en todos los niveles de gobierno y por medio de la reestructuracin institucional. La creacin de sistemas de salud sostenibles se considera un componente indispensable de la Estrategia de Salud para Todos renovada. Igualmente importante es la necesidad de un sistema sostenible de gestin del medio ambiente. En este sentido, resulta esencial reforzar y promover sistemas ms firmes para el control local de la salud y el medio ambiente, apoyados por los sistemas de gobierno nacionales y mundiales. Salud para Todos sigue siendo el concepto que gua la visin de la salud en el siglo XXI y proporciona sostn a muchos conceptos claves, polticas y estrategias recomendados en la Agenda 21. Sus principios operativos son compatibles con el desarrollo sostenible centrado en el ser humano y otorgan prioridad a la accin y la asociacin intersectoriales. Los gobiernos que ejecuten polticas con una fuerte orientacin equitativa sern los que mayores probabilidades tengan de lograr el desarrollo sostenible. BIBLIOGRAFA Baarse, G. 1995. Development of an operational tool for the global vulnerability assessment (GVA): update of the number of people at risk due to sea level rise and increased flooding probabilities. The Hague, Ministry of Transport, Public Works and Water Management (CZM Centre Publication No. 3). CITMA. 1997. Cuba: medio ambiente y desarrollo, datos e informaciones .Ministerio de Ciencia, Tecnologa y Medio Ambiente, La Habana. Jones, RR.1997.Ozone depletion and cancer risk The Lancet 11: 443-45.

Kay, D., C. Corvalan y A. Pruess 2000. Methodology for assessment of environmental burden of disease. ISEE session on environmental burden of disease, Buffalo, New York, 22 August 2000. WHO Consultation. Geneva: WHO, 2000 (WHO/ SDE/WSH/00.7). Mas, P., A. Valdivia y M. Diez 1998. Los retos de la Epidemiologa en la era de la globalizacin. Rev Cubana Hig Epidemiol 36: 185-89. McMichael, A.J., A. Haines, R. Slooff y S. Kovats 1996. Climate change and human health. World Health Organization,Geneva. Murray, C.J.L. y A.D. Lpez.1999. On the comparable quantification of Health Risks: Lessons fr om the Global Burden of Diseases Study. Epidemiology 10(5): 594-605. OPS-OMS 2001. El proceso de descentralizacin de la cooperacin tcnica de la OPS-OMS en Cuba. Representacin OPS-OMS, La Habana. 2000. La salud y el ambiente en el desarrollo sostenible. Publicacin Cientfica No. 572, OPSOMS, Washington, D.C. Pichs, R. 1994. El desarrollo sostenible, un reto global. Editorial de Ciencias Sociales, La Habana. PNUD 1999. Investigacin sobre desarrollo humano y equidad en Cuba. Caguayo S.A., La Habana. Repblica de Cuba. 1997. Ley No. 81 del Medio Ambiente. Gaceta Oficial de la Repblica de Cuba, 11 de Julio 1997. Rodrguez A y L. Winchester 1996. Cities and governance in Latin America. Int Social Science J. 48(1): 73-83. Spiegel, J. A. Yassi y R. Tate 2002. Dengue in Cuba: mobilization against Aaedes aegypti. The Lancet Infectious Diseases. 2(4): 207. UNEP 1992. Chemical pollution. A global overview.

United Nations Environment Programme, Nairobi. WHO.1992. Our planet, Our Health. WHO, Geneva. 1996a. Tobacco alert. Special issue. World No-tobacco day. World Health Organization, Geneva. 1996b. Investing in health research and development: report of the Ad Hoc Committee on health research relating to future intervention options. Geneva (Documento no publicado WHO/ ARA/96.1). 1997a. Indicators for decisionmaking in environmental health. World Health Organization, Geneva 1997b. Technology for health in the future. World Health Organization, Geneva. Pp. 14-23. Yassi, A., T. Kjellstrom, T. De Kok y T. Guidotti 2000. Salud ambiental bsica. INHEM, La Habana. Yassi, A., P. Mas, M. Bonet, R. Tate, N. Fer nndez, J. Spiegel y M. Prez 1999. Applying an Ecosystem approach to the determinants of health in Centro Habana. Ecosystem Health 5(1): 3-20 Gua Legislacin Ambiental El Desarrollo de la Salud Ambiental, Polticas y Programas Guadalupe Garibay Chvez3 Una de las principales preocupaciones de la Organizacin Mundial de la Salud 3 Coordinadora de la Maestra en Ciencias de la Salud Ambiental por el CUCBA, UdeG.

(OMS, 1992) y reas programticas recomendadas, es el desarrollo de polticas en salud ambiental y la formacin de recursos humanos. En este sentido se han venido formulando directrices que orienten las acciones que se realizan en esta materia, requirindose cada vez ms una mayor necesidad de considerar el vnculo entre medio ambiente, calidad de vida y salud. Sin embargo, aun cuando existe una mayor incorporacin de estos rubros en los planes nacionales, estatales y locales de los gobiernos, en los sistemas actuales de adopcin de decisiones de muchos pases, se tiende a seguir separando los factores econmicos, sociales, ambientales, de salud y culturales a nivel de polticas, planificacin y gestin. Algunas polticas que se han propuesto a nivel mundial que retoman la salud y el ambiente como el eje de sus preocupaciones y que han generado las directrices de trabajo de los gobiernos de distintos pases se sealan a continuacin: La preocupacin internacional por el deterioro de las condiciones a nivel mundial se expres colectivamente por primera vez en la Conferencia de las Naciones unidas sobre el Medio Ambiente Humano en 1972, veinte aos despus, en junio de 1992, tuvo lugar en Ro de Janeiro, Brasil, la Conferencia de las Naciones Unidas sobre el Medio Ambiente y el Desarrollo (CNUMAD) que destac las repercusiones generales del continuo deterioro del medio ambiente y los consiguientes efectos para la salud de la poblacin del mundo, particularmente en las grandes zonas urbanas. La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS/OMS) desde su fundacin a principios del siglo pasado, ha venido dando apoyo a los programas de salud

ambiental y ha designado como rea prioritaria al medio ambiente y la salud. Asimismo, se propone ampliar su cooperacin en los campos programticos de inters comn para la CNUMAD y la Organizacin Mundial de la Salud. De igual manera, ha iniciado en coordinacin con instituciones nacionales varias actividades, incluso una de alcance regional para establecer un conjunto de polticas nacionales comunes, que se presentara en una Carta Panamericana de la Salud, el Medio Ambiente y el Desarrollo (OPS, 1923). El primer principio de la Declaracin de Ro seala los seres humanos son el centro de las preocupaciones por el desarrollo sostenible y tienen derecho a una vida sana y productiva en armona con la naturaleza el cual se considera como el punto medular de todas las acciones que emprendan los pases en lo sucesivo (Comisin de Salud y Medio Ambiente, 1992). Por otro lado, con el Informe Brundtland (nuestro Futuro Comn) en 1987, se empieza a difundir el concepto de desarrollo sustentable, creando con ello grandes expectativas, as como marcadas controversias sobre su factibilidad y alcances ante las condiciones y tendencias del actual modelo de desarrollo. A partir de entonces el desarrollo sustentable se plantea como una alternativa que satisface las necesidades del presente, sin comprometer la capacidad de que las futuras generaciones puedan satisfacer sus propias necesidades, convirtindose as en una poltica internacional que acuan los gobiernos y que orienta sus planes, programas y lneas de accin estratgicas (Informe Brundtland 1987). El que se considera el documento principal emanado de la Reunin de Ro de Janeiro en 1992, la Agenda 21 se presenta como una gua de accin til para orientar los planes y programas de accin de los tomadores de decisiones que disean y ponen en marcha estrategias nacionales y locales de salud ambiental para el desarrollo sostenible.

La Agenda 21, considera reas temticas como la deforestacin, la contaminacin del aire, la contaminacin de los ocanos y del agua dulce, el manejo de sustancias txicas y residuos peligrosos, enfatizando las interrelaciones entre stos y los problemas de ndole social, como el agravamiento de la pobreza y la persistencia de enfermedades vinculadas a sta o la imposibilidad de continuar con prcticas de consumo y de generacin de residuos ambientalmente no sustentables. Algunas reas que se plantean como de mayor prioridad en esta Agenda, son las relacionadas con la satisfaccin de las necesidades de atencin primaria de la salud, sobre todo en las zonas rurales, lucha contra las enfermedades transmisibles, proteccin de los grupos vulnerables, solucin del problema de la salubridad urbana y reduccin de los riesgos para la salud derivados de la contaminacin y los peligros ambientales (OPS, 1994). As mismo, la calidad de vida se vuelve un concepto central de la problemtica del medio ambiente y el desarrollo sustentable. La calidad de vida representa algo ms que un nivel de vida privado. Exige entre otros elementos, la mxima disponibilidad de la infraestructura social y pblica para actuar en beneficio del bien comn y para mantener el medio ambiente sin mayores deterioros y contaminacin. Pero la calidad de vida exige tambin un sinnmero de factores relativos, la mayor parte de ellos no cuantificables conceptualmente, que contribuyan a la satisfaccin de los deseos y aspiraciones y necesidades humanas (Comisin Nacional para Amrica Latina y el Caribe, 1991). El desarrollo del pueblo significa invertir en capacidades humanas, sea en educacin o en salud o en aptitudes, con objeto de que la gente pueda trabajar de forma productiva y creativa. El desarrollo para el pueblo significa asegurar que el crecimiento econmico que ste genera se reparta de modo amplio y justo. El desarrollo por el pueblo consiste en dar a todos una oportunidad de participar (Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo, 1993). Programas de formacin de recursos humanos en

salud ambiental En sus orientaciones estratgicas y programticas 1995-1998 la OPS establece como prioridad apoyar el desarrollo tecnolgico, la investigacin y el adiestramiento de recursos humanos en las esferas de evaluacin y control de los riesgos para la salud asociados al ambiente. En este sentido se ha venido tomando cada vez una mayor conciencia y responsabilidad por parte de los organismos e instituciones educativas para promover e instrumentar programas de formacin de recursos humanos especializados que aborden y atiendan los problemas actuales y que se vislumbran en las distintas reas de la salud ambiental. Los problemas son complejos, los retos son grandes, pero a nivel internacional existe un fuerte apoyo para formar recursos humanos en este campo. La formacin de recursos humanos es un elemento clave que nos permitir estar acordes con las necesidades de atencin y prevencin de los impactos negativos del deterioro ambiental sobre la salud de los individuos, es lo que permitir el avance de las sociedades hacia un desarrollo sustentable. ---------------------------------------------------------------------------------------Guadalupe Garibay, Compiladora. La Salud Ambiental: Retos y Perspectivas hacia el Siglo XXI. Pg. 97-99, 101102. Centro Universitario de Ciencias Biolgicas y Agropecuarias. Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Guadalajara, Mxico. ----------------------------------------------------------------------------------------

En cuanto a nuestro pas Guatemala, contamos con las polticas Marco de Gestin Ambiental, donde el tema ambiental es visto como una oportunidad para el pas, debido a que brinda bienes y servicios ambientales a la sociedad guatemalteca, tales como el agua, productos maderables, energticos, seguridad alimentaria y medicinas entre otros, se refleja en una creciente valoracin por parte de la ciudadana con relacin a la naturaleza y sus componentes. Por otra parte, se constatan las amenazas para la sustentabilidad que han significado las presiones de uso, actuales e histricas, ocasionando procesos de deterioro, agotamiento y la acumulacin de importantes prdidas ambientales en esta rea. Derivado de lo anterior surge la preocupacin por el tema ambiental debido a la importancia econmica, y ecolgica que el patrimonio natural y la calidad ambiental brindan a las guatemaltecas y los guatemaltecos. Sin embargo a pesar de todos estos beneficios que se reciben de la biodiversidad y los recursos naturales no se le ha dado la atencin integral que el mismo merece. El enfoque sectorial de la gestin ambiental y del patrimonio natural se muestra hoy insuficiente, cuando el manejo debe ser integrado, conciliando las diversas demandas y objetivos, adems de considerar las interrelaciones entre los diferentes componentes y procesos ecosistmicos para asegurar la sustentabilidad. En respuesta a este tipo de demandas y preocupaciones emanadas por diferentes actores y sectores de la sociedad, el Ministerio de Ambiente y Recursos

Naturales MARN-, present este documento de poltica marco que fue elaborado en coordinacin, con el apoyo de un grupo asesor conformado por expertos y expertas relacionados a la Gestin Ambiental y de polticas pblicas. Este texto debe ser percibido como una poltica ambiental marco que incluye dos grandes reas de poltica: el patrimonio natural, y la calidad ambiental. Estas dos reas de poltica estn relacionadas con siete ejes de poltica y con tres mbitos temticos: el mbito institucional, mbito econmico productivo y mbito social. Asimismo para cada mbito temtico se presenta una matriz; siendo as que se plantean tres matrices de la Poltica Marco de Gestin Ambiental. Esta presentacin esquemtica tiene el propsito de enmarcar las reas, ejes y propuestas bsicas de polticas para lograr armonizar en el nivel nacional los diferentes esfuerzos e iniciativas en la prctica de la Gestin Ambiental y los Recursos Naturales y contribuir con ello al Desarrollo Sostenible de Guatemala. En la Poltica Marco se presentan aspectos generales del perfil del ambiente y los recursos naturales, y el marco legal y poltico que ha dado un ordenamiento legal ambiental, vinculado a las polticas Nacionales de desarrollo social y poblacin, descentralizacin, poltica econmica, polticas pblicas ambientales y Acuerdos de Paz. Guatemala es un pas que cuenta con una riqueza natural y posicin geopoltica que permite a sus habitantes gozar de privilegios ambientales. La Constitucin Poltica de la Repblica de Guatemala, eleva el tema ambiental a la ms alta instancia legal nacional. Los siguientes artculos constituyen los fundamentos de la presente poltica: Art. 64: Patrimonio Natural, Art. 97: Medio Ambiente y Equilibrio Ecolgico, Art. 118: Principios del Rgimen Econmico y Social, Art. 119 Obligaciones del Estado, inciso a: promover el desarrollo econmico de la nacin, b: promover en forma sistemtica la descentralizacin econmica administrativa, c: adoptar las medidas necesarias

para la conservacin de los recursos naturales, 121 incisos b, d, e, f: Bienes. El Decreto No. 68-86 Ley de Proteccin y Mejoramiento del Medio Ambiente del Congreso de la Repblica y sus reformas, velar por el mantenimiento del equilibrio ecolgico y la calidad del medio ambiente para mejorar la calidad de vida de los habitantes del pas. Decreto 90-2000 Creacin del Ministerio de Ambiente y Recursos Naturales, Le corresponde formular y ejecutar las polticas relativas a su rama, cumplir y hacer que se cumplan el rgimen concerniente a la conservacin, proteccin sostenibilidad y mejoramiento del ambiente y los recursos naturales, y el derecho humano a un ambiente saludable y ecolgicamente equilibrado, PRINCIPIOS DE LA POLTICA MARCO DE GESTION AMBIENTAL GUATEMALA-Los principios y fundamentos de la Poltica Marco, se entienden como los valores y preceptos que orientan el comportamiento y la aplicacin de la poltica en una sociedad y un tiempo determinado. Desarrollo Sostenible. El desarrollo sostenible es definido como el desarrollo que satisface las necesidades del presente, sin comprometer la capacidad de las futuras generaciones para satisfacer las propias. A fin de alcanzar el desarrollo sostenible, la proteccin del ambiente deber constituir parte integrante del proceso de desarrollo y no podr considerarse en forma aislada. El bien general prevalece sobre el particular El beneficio de la sociedad o de las colectividades debe anteponerse al beneficio individual. Esto debe hacerse de acuerdo a la legislacin vigente, respetando los derechos individuales y especialmente de las minoras, y compensando en caso de daos o perjuicios. Participacin Ciudadana y Corresponsabilidad Social. Elementos bsicos para la gestin

ambiental, las cuestiones ambientales son de inters comn y responsabilidad de todos los seres humanos que habitan el planeta tierra. Con la participacin de todos los ciudadanos, en el nivel que corresponda heredan a las futuras generaciones un mundo sano y prospero en donde podrn desarrollarse. Proteccin a la Diversidad Biolgica. A la biodiversidad se le ha considerado en distintos componentes y mbitos: ecosistemas, especies y genes; conservacin y uso sostenible; silvestre, modificado y domesticado, entre otros. Sin embargo, la biodiversidad es un todo relacionado e interdependiente, en el cual interviene una red de factores biticos, abiticos y sociales. Equidad Social. Garantizar igualdad de oportunidades y justicia en los diferentes componentes de la sociedad guatemalteca, propiciando el acceso a las oportunidades en igualdad de condiciones. En equidad social tambin se incluye la equidad intra e intergeneracional: que se refiere a la sostenibilidad ambiental y econmica, el desarrollo sostenible, la justicia social, la adecuada gestin de los recursos naturales, debe garantizarse tanto entre personas contemporneas, como entre generaciones. Todos los guatemaltecos, presentes y futuros, deben gozar de las mismas oportunidades de desarrollo. Equidad de Gnero Para garantizar el acceso a las oportunidades en igualdad de condiciones para hombres y mujeres. Ambos desempean un papel fundamental en la ordenacin del medio ambiente y en el desarrollo. Es por tanto, GUATEMALA-

imprescindible contar con su plena participacin para lograr el desarrollo sostenible. Respeto a la Interculturalidad y Multiculturalidad. Este principio se orienta al reconocimiento de las propias formas cosmognicas de conceptuar la relacin entre la sociedad y la naturaleza que existen dentro de las diferentes culturas del pas. En sintona con los acuerdos de Paz, se harn todas las gestiones necesarias para reconocerlas, respetarlas, fortalecerlas y apoyarlas. Las comunidades indgenas, as como otras comunidades locales, desempean un papel fundamental en la ordenacin del ambiente y en el desarrollo debido a sus conocimientos y prcticas tradicionales. El Estado debe reconocer y apoyar su identidad, cultura e intereses y hacer posible su participacin efectiva en el logro del desarrollo sostenible. Precautoriedad. Con el fin de proteger el ambiente, el Estado debe aplicar ampliamente el criterio de precaucin conforme a sus capacidades. Cuando haya peligro de dao grave o irreversible, la falta de certeza cientfica absoluta no deber utilizarse como razn para postergar la adopcin de medidas eficaces, en funcin de los costos para impedir la degradacin del ambiente y de los recursos naturales.

sustentable y de promover la conservacin del patrimonio natural. Coordinacin y cooperacin interinstitucional y sectorial. La adecuada gestin del ambiente y de los recursos naturales en beneficio de la sociedad guatemalteca; necesita de una coordinacin estrecha entre los diferentes organismos, pblicos, privados, nacionales, regionales e internacionales con intereses ambientales y otras iniciativas conexas y afines al tema. As mismo al fortalecimiento del rol de las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales asociadas al desarrollo sostenible y la ciudadana en general. PRINCIPALES RETOS Los principales problemas que demandan la poltica marco de gestin ambiental son el deterioro de los recursos naturales y la contaminacin ambiental. Por ejemplo, uno de los factores ms incidentes en la fragmentacin, degradacin y eminente destruccin de ecosistemas boscosos ha sido la recurrencia de incendios forestales. Segn reportes de SIPECIF (2002), en los ltimos cinco aos se han registrado 3,698 incendios forestales en el pas, los cuales han impactado un total de 787,348 hectreas. Posterior a los daos ocasionados en el ao 1998, este tema ha alcanzado un inters pblico, adems de gubernamental y de las instituciones administradoras de recursos forestales. (Agenda para el Programa Forestal Nacional pfn- Guatemala) La carencia de los servicios para la poblacin rural ha sido considerada ecolgicamente daina, especialmente si se observa la dependencia de la lea como fuente de energa. De hecho, esta fuente todava proporcionaba hasta 60% de la energa usada en Guatemala en 1995. As mismo la deforestacin lleva consigo la destruccin de los ecosistemas naturales, que origina la prdida de la biodiversidad, erosin de los suelos y reduccin de la produccin de agua. Se han cuantificado prdidas en Guatemala de

tica ambiental. Es responsabilidad de todos practicar el conjunto de normas que rigen la conducta humana en pro del ambiente. Junto con el derecho de vivir en un ambiente libre de contaminacin y de disfrutar de los beneficios del patrimonio natural, todos los guatemaltecos tienen la responsabilidad de asegurar el uso

CAMBIO CLIMTICO Y BIODIVERSIDAD: UN ANLISIS DE SUS INTERACCIONES EN GUATEMALA. La contaminacin de agua, de desechos slidos y
82,000 hectreas de bosque al ao, principalmente en las zonas de Petn y las Verapaces. (Estrategia Nacional de Biodiversidad, CONAMA, 1999) lquidos, emisiones de gases hacen que la calidad del ambiente se deteriore y que ponga en peligro los recursos naturales para las futuras generaciones. En respuesta a retos como los descritos brevemente y muchos otros que se describen ampliamente en los diagnsticos y de conservacin y uso de los recursos naturales, as como de la calidad ambiental 4 en el pas, surge la presente Poltica Marco de Gestin Ambiental. En el mes de febrero del ao 2012, se presentaron los resultados del proceso de investigacin denominado Cambio climtico y biodiversidad: elementos para analizar sus interacciones en Guatemala, con un enfoque sistmico, elaborado por el Instituto de Agricultura, Recursos Naturales y Ambiente (IARNA), de la Universidad Rafael Landvar (URL), una de las instancias que conforman el Observatorio Ambiental de Guatemala. Los objetivos de la investigacin se enfocan en analizar el cambio climtico como un elemento condicionante del futuro de la biodiversidad en Guatemala, especialmente a nivel de ecosistemas. Para ello, establecen una lnea base de las condiciones climticas actuales, modelan los cambios climticos previsibles, para finalizar haciendo una interpretacin de los cambios climticos sobre los ecosistemas. El presente documento es un resumen del informe descrito en los prrafos anteriores, y en el que se pretende abordar, de manera especfica, directa y sinttica, el objetivo de analizar los impactos climticos sobre los sistemas naturales de Guatemala y aportar elementos para el monitoreo sistemtico de los posibles cambios. Con base en lo anterior, a lo largo de esta separata, se van a atender las siguientes preguntas orientadoras: Qu es el clima? Qu es el cambio climtico? Cules son las proyecciones acerca de la evolucin del cambio climtico a nivel global? Qu va a pasar si aumenta la temperatura en el planeta? Cules son los factores que definen el clima en Guatemala?

Para su desarrollo se ha diseado un proceso de gestin ambiental que incluye dos reas indispensables: 1) rea de Gestin de la Calidad Ambiental, y 2) rea de Manejo Sostenible del Patrimonio Natural.

 Cul ha sido el punto de partida para el anlisis de la interaccin entre los cambios en el clima y los ecosistemas? Cules son las bases para proyectar los posibles impactos del cambio climtico sobre los sistemas naturales del pas? Cmo pueden ser interpretados estos escenarios?

carbono y el xido nitroso. Fuente: Common y Stagl (2008).

Cul ha sido el punto de partida para el anlisis de la interaccin entre los cambios en el clima y los ecosistemas?

La atmsfera

La atmsfera es una combinacin de gases, siendo los ms abundantes: el nitrgeno (ocupa alrededor de un 78% del volumen atmosfrico total), y el oxgeno (aproximadamente 21%). El resto de los gases combinados nicamente constituyen el 1% de la atmsfera, aunque esto no significa que no sean importantes. Por ejemplo, el dixido de carbono (CO2) ocupa el 0.04% del volumen atmosfrico total y el metano (CH4), un 0.002%, ambos son gases de efecto invernadero (GEI), y las variaciones en sus concentraciones afectan al sistema climtico global. La atmsfera completa se encuentra a menos de 80,000 km de la superficie terrestre, y el 99% se encuentra a menos de 50 km de la superficie terrestre. Las escalas de los tiempos en los que operan los procesos atmosfricos son relativamente cortos. Por ejemplo, el tiempo de permanencia de los principales gases de efecto invernadero en la atmsfera oscila entre los 10 aos para el metano y 100 aos para el dixido de

Usando como plataforma la base climtica mundial denominada Worldclim, se estimaron los promedios de temperatura y precipitacin pluvial para Guatemala, para el periodo comprendido entre 1950 y el ao 2000. La Figura 8 muestra los mapas de la distribucin de la precipitacin pluvial y de la temperatura generados a partir de esta informacin. Con los registros de temperatura y precipitacin se elabor un mapa de la distribucin de las zonas de vida de Guatemala. El sistema de zonas de vida se basa en el criterio que, tanto los suelos como la fauna y la vegetacin de una regin, pero especialmente la vegetacin, pueden ser agrupados en unidades ms o menos homogneas, partiendo de los rangos de variacin de tres variables: temperatura, precipitacin y evapotranspiracin. Con el apoyo de los sistemas de informacin geogrfica, se codific cada uno de los pixeles de la imagen de satlite del pas, para producir un mapa de la distribucin de las zonas de vida en Guatemala al ao 2000. Este mapa se presenta en la Figura 9. Tambin se identific la distribucin de las provincias de humedad: agrupamiento de las zonas de vida con base en las relaciones que existen en ellas entre la precipitacin pluvial y la evapotranspiracin potencial. La presencia, en trminos de porcentaje, de estas provincias de humedad se detalla en el Cuadro 1

Figura 9. Distribucin de las zonas de vida a nivel nacional al ao 2000. Fuente: IARNA-URL (2011). Fuente: IARNA-URL (2011). Zonas de vida bh-MBT= bosque hmedo montano bajo tropical, bh-MT= bosque hmedo montano tropical, bh-PMT= bosque hmedo premontano tropical, bh-T= bosque hmedo tropical, bmh-MBT= bosque muy hmedo montano bajo tropical, bmh-MT= bosque muy hmedo montano tropical, bmh-PMT=bosque muy hmedo premontano tropical, bmh-T= bosque muy hmedo tropical, bms-T= bosque muy seco tropical, bp-MT= bosque pluvial montano tropical, bp-PMT= bosque pluvial premontano tropical, bs-MBT= bosque seco montano bajo tropical, bs-PMT= bosque seco premontano tropical, bs-T= bosque seco tropical, mp-SAT= monte pluvial o pramo subalpino tropical.

El agua: termmetro del desarrollo sostenible

3.4.1 Introduccin El agua, como uno de los elementos que constituyen el subsistema natural, determina directamente el desarrollo, al menos, a travs de los siguientes aspectos relacionados: el estado de los cuerpos de agua, el acceso y la disponibilidad de agua apta para todos los usos socialmente deseables, la existencia de infraestructura de saneamiento, la existencia de un rgimen regulatorio eficiente en relacin al uso del agua y la prioridad que el Estado le brinde a las polticas pblicas relacionadas con los bienes dricos. De acuerdo con el marco de anlisis que sugiere el sistema socioecolgico, la situacin de los bienes hdricos se puede evaluar en funcin de la forma en que stos interactan dentro del subsistema natural y con los subsistemas social, econmico e institucional. En condiciones de desarrollo sostenible, la relacin entre el agua y cada uno de los elementos del sistema socioecolgico adquiere las siguientes caractersticas: * Natural: a lo largo de las diferentes fases del ciclo hidrolgico, el agua acta como catalizador de diferentes procesos fsicos y biolgicos necesarios para el funcionamiento adecuado de los ecosistemas. Social: el agua tiene la calidad adecuada y es accesible para todos los grupos sociales sin menoscabo de su condicin econmica, tnica o de otro tipo, de tal manera que favorece la situacin nutricional, de higiene y bienestar de la poblacin.

Econmico: el agua es un insumo disponible para completar los procesos de produccin industrial, agropecuaria y de generacin elctrica; sin alterar la calidad del recurso ni arriesgar su disponibilidad futura. Institucional: en virtud de la importancia del agua en el desarrollo sostenible, los temas relacionados con los bienes hdricos del pas deben estar presentes en el andamiaje legal e institucional nacional y figurar dentro de las prioridades en materia de poltica pblica. Una mala gestin de los aspectos y relaciones antes mencionados implica, por un lado, deficiencias y limitaciones que menoscaban el desarrollo sostenible y el bienestar del pas; por el otro, puede ser un indicio de que la sociedad dirige sus esfuerzos de desarrollo por la ruta incorrecta. Por la magnitud de la brecha de incumplimiento se deduce, adems, la dimensin del esfuerzo que la sociedad debe hacer para alcanzar un esquema ms coherente y equilibrado de interaccin con el sistema hdrico. En la Figura 39 se identifican los indicadores-seal utilizados para abordar el anlisis de los bienes hdricos nacionales.

Enfermedades de Transmisin Sexual

Reproduccin con fines Docentes Resumen por: Dr. Alvaro F.Cuyn Jordn

de un mayor riesgo de infeccin por VIH. Agente infecciosoHaemophilus ducreyi, el bacilo de Ducrey. Reservorio Los humanos. Modo de transmisinPor contacto sexual directo con las secreciones de las lesiones abiertas y pus de los bubones. En las personas infectadas puede haber autoinoculacin en sitios extragenitales. Debe considerarse la posibilidad de abuso sexual cuando se detecta chancroide en nios despus del perodo neonatal. Perodo de incubacin De tres a cinco das, pero puede llegar a 14 das.

1.-CHANCROIDE (Ulcus molle, chancro blando) DescripcinInfeccin bacteriana aguda localizada en la regin genital, que se caracteriza clnicamente por lceras nicas o mltiples, dolorosas y necrosantes en el sitio de la infeccin, acompaadas a menudo de tumefaccin dolorosa y supuracin de los ganglios linfticos en la regin afectada. En la pared de la vagina o en el cuello uterino pueden aparecer lesiones que producen sntomas mnimos; en las mujeres pueden presentarse infecciones asintomticas; se han sealado lesiones extragenitales. Las lceras chancroides, a semejanza de otras lceras genitales, se acompaan

2.-GRANULOMA INGUINAL (Donovaniasis) Descripcin Enfermedad bacteriana crnica, progresivamente destructiva, de la piel y las membranas mucosas de los genitales externos y la regin inguinal y anal, con baja transmisibilidad. Un pequeo ndulo o ppula indurados se transforman en un proceso exuberante, granulomatoso, ulceroso o cicatrizal, de diseminacin lenta que con frecuencia es indoloro. Las lesiones de modo caracterstico son granulomas de color rojo crneo, no friables, que se extienden en sentido perifrico, con los bordes enrollados caractersticos y la formacin final de tejido fibroso. Asimismo, surgen ms a menudo en las superficies clidas y hmedas, como los pliegues entre el escroto y los muslos, o los labios mayores y la vagina. Las regiones corporales

afectadas son los genitales en 90% de los casos, la regin inguinal en 10%, la regin anal en 5 a 10%, y sitios distantes en 1 a 5% de los casos. Si no se trata, la enfermedad puede causar la destruccin extensa de los rganos genitales y diseminarse por autoinoculacin a otras zonas del cuerpo. . Agente infecciosoCalymmatobacterium granulomatis (Donovania granulomatis), un bacilo gramnegativo, es el supuesto agente etiolgico, pero no se sabe con certeza. . ReservorioLos humanos. Modo de transmisinProbablemente por contacto directo con lesiones durante la actividad sexual, pero en varios estudios solo 20 a 65% de los compaeros sexuales se haban infectado. Perodo de incubacinSe desconoce; probablemente sea de 1 a 16 semanas. 3.-NFECCIONES HERPESVIRUS (Enfermedad ANOGENITALES por POR

herpesvirus alfa, herpesvirus hominis, herpesvirus humano tipos 1 y 2) DescripcinEl herpes simple es una infeccin vrica caracterizada por una lesin primaria localizada, un perodo de latencia y una tendencia a reaparecer en forma localizada. Los dos agentes etiolgicos, llamados virus del herpes simple (VHS) tipos 1 y 2, por lo general producen sndromes clnicos distintos, segn la va de entrada. Ambos pueden infectar el aparato genital. El VSH tipo 2 suele causar herpes genital; afecta principalmente a los adultos y se transmite por contacto sexual. Se presenta en infecciones primarias y recurrentes, con sntomas o sin ellos. En las mujeres, los sitios principales de la enfermedad primaria son el cuello uterino y la vulva; la enfermedad recurrente por lo general abarca la vulva, la piel perineal, las piernas y los glteos. En los hombres, las lesiones aparecen en el glande o en el prepucio, y en el ano y el recto entre quienes practican relaciones sexuales anales. En ambos sexos, la infeccin puede afectar otros sitios anales o perineales,

as como la boca, segn las prcticas sexuales de los individuos. El virus se ha relacionado ms con meningitis asptica y radiculitis que con meningoencefalitis. El parto vaginal en la mujer embarazada con infecciones genitales activas (en particular las de tipo primario) conlleva un gran riesgo de infeccin del feto o del recin nacido, y causa infeccin visceral diseminada, encefalitis y muerte. Agente infecciosoEl virus del herpes simple (VHS) de la familia Herpesviridae, subfamilia Alphaherpesvirinae. Los tipos 1 y 2 de VHS se diferencian inmunolgicamente (en especial cuando se utilizan anticuerpos altamente especficos o monoclonales); asimismo difieren sus patrones de proliferacin en cultivo en clulas, huevos embrionados y animales de experimentacin. ReservorioLos humanos. Modo de transmisinEs probable que el modo ms importante de propagacin sea el contacto con la saliva de portadores del VHS tipo 1. La infeccin de las manos del personal de salud (como los dentistas) por pacientes que diseminan VHS ocasiona panadizos herpticos; las lesiones preexistentes en el receptor pueden desempear un papel importante. Por lo comn la transmisin del VHS de tipo 2 es por contacto sexual. Ambos tipos del virus pueden transmitirse a diversos sitios por contactos oral-genital, oral-anal o anal-genital. La transmisin al neonato suele ocurrir durante su paso por el canal del parto infectado, pero con menor frecuencia acaece en el tero o despus del parto. Perodo de incubacinDe 2 a 12 das.

4.-LINFOGRANULOMA VENREO

Modo de transmisinPor contacto directo con las lesiones abiertas de personas infectadas, por lo regular durante el acto sexual. Perodo de incubacinEs variable, con lmites de 3 a 30 das para la lesin primaria. Si el bubn es la primera manifestacin, de 10 a 30 das y hasta varios meses. 5.-INFECCIONES GENITALES POR CLAMIDIAS DescripcinInfeccin genital de transmisin sexual que se manifiesta en los hombres fundamentalmente en la forma de uretritis. En las mujeres, por cervicitis mucopurulenta. Es difcil distinguir las manifestaciones clnicas de la uretritis de las de la gonorrea, e incluyen secrecin mucopurulenta en cantidad moderada o escasa, prurito uretral y ardor al orinar. Se pueden presentar infecciones asintomticas en 1 a 25% de los hombres sexualmente activos. Las posibles complicaciones o secuelas de las infecciones uretrales masculinas incluyen epididimitis, infertilidad y sndrome de Reiter. En hombres homosexuales, el coito anorrectal pasivo puede ocasionar proctitis por clamidias. En la mujer, las manifestaciones clnicas pueden ser semejantes a las de la gonorrea, y el cuadro inicial suele ser la secrecin endocervical mucopurulenta, con edema, eritema y hemorragia endocervical de fcil aparicin por la inflamacin del epitelio cilndrico endocervical. Agente infecciosoChlamydia trachomatis, inmunotipos D a K, se ha identificado en 35 a 50% de los casos de uretritis no gonoccica en los Estados Unidos. ReservorioLos humanos. Modo de transmisinPor contacto sexual. Perodo de incubacinNo se ha definido; quiz sea de 7 a 14 das o ms.

(Linfogranuloma inguinal, bubn climtico o tropical, LGV) DescripcinInfeccin de transmisin sexual por clamidias que comienza con una pequea erosin evanescente e indolora, una ppula, un ndulo o una lesin herpetiforme en el pene o en la vulva, a menudo inadvertida. Los ganglios linfticos regionales muestran supuracin, seguida por extensin del proceso inflamatorio a los tejidos contiguos. En el hombre se observan bubones inguinales que pueden adherirse a la piel, mostrar fluctuacin y culminar con la formacin de fstulas. En la mujer el ataque de los ganglios inguinales es menor; la afeccin se localiza principalmente en los ganglios pelvianos, con extensin al recto y al tabique rectovaginal, de lo cual surge proctitis, estenosis del recto y fstula. La proctitis puede ser consecuencia del coito rectal; el LGV es causa muy comn de la proctitis intensa en hombres homosexuales. En uno u otro sexo puede haber elefantiasis de los genitales; se presentan por lo comn fiebre, escalofros, cefalalgia, artralgias y anorexia. La evolucin de la enfermedad suele ser prolongada y producir gran incapacidad, pero por lo regular no es una infeccin mortal. En raras ocasiones se observa sepsis generalizada, con artritis y meningitis. Agente infeccioso Chlamydia trachomatis, de inmunotipos L-1, L-2 y L-3, que guarda relacin con los microorganismos del tracoma y de las infecciones oculogenitales por clamidias. ReservorioLos humanos y a menudo las personas asintomticas (en particular las mujeres).

6.- INFECCIN GONOCCICA DE LAS VAS GENITOURINARIAS (Gonorrea, uretritis gonoccica, vulvovaginitis gonoccica, cervicitis gonoccica, bartolinitis gonoccica, gota militar) DescripcinEnfermedad bacteriana de transmisin sexual, limitada al epitelio cilndrico y de transicin, que difiere en hombres y mujeres en su evolucin, gravedad y facilidad con que se la identifica. En los hombres aparece una secrecin purulenta de la uretra anterior, con disuria, en el trmino de dos a siete das despus de la exposicin a la infeccin. La infeccin puede ser de curso limitado, o a veces ocasiona un estado de portador crnico. Tambin puede darse el estado de portador asintomtico limitado a la uretra anterior. En las mujeres, unos cuantos das despus de la exposicin aparecen uretritis o cervicitis iniciales, a menudo tan leves que pasan inadvertidas. En aproximadamente 20% de los casos hay invasin uterina en el primero, segundo u otro perodo menstrual, con sntomas de endometritis, salpingitis o peritonitis pelviana y riesgo ulterior de infecundidad y embarazo ectpico. En hombres homosexuales y en mujeres surgen con frecuencia infecciones farngeas y anorrectales. La infeccin rectal suele ser asintomtica, pero puede causar prurito, tenesmo y secrecin. La conjuntivitis aparece en neonatos y rara vez en adultos, pero puede causar ceguera si no se la trata en forma rpida y adecuada. Agente infecciosoNeisseria gonorrhoeae, el gonococo. La presencia difundida de algunos plsmidos lleva a muchas cepas a ser resistentes a la penicilina (cepas de Neisseria gonorrhoeae productora de penicilinasa o NGPP). Tambin se observa resistencia a la tetraciclina, mediada por otros plsmidos (NGRT). La resistencia a la penicilina y la tetraciclina se observa cada vez con mayor frecuencia. ReservorioEs una enfermedad exclusivamente humana.

Modo de transmisinPor contacto con exudados de las membranas mucosas de las personas infectadas, casi siempre como consecuencia de la actividad sexual. En los nios mayores de 1 ao la infeccin se considera indicio de abuso sexual. Perodo de incubacinGeneralmente de dos a siete das, y a veces ms, cuando se presentan sntomas. 7.- SFILIS

(Les) DescripcinTreponematosis aguda y crnica que se caracteriza clnicamente por una lesin primaria, una erupcin secundaria que afecta la piel y las membranas mucosas, largos perodos de latencia y lesiones tardas en la piel, los huesos, las vsceras y el sistema nervioso central y el cardiovascular. La lesin primaria (chancro) aparece unas tres semanas despus de la exposicin, en la forma de una lcera indolora e indurada, con exudado seroso, en el sitio de la invasin inicial. Antes de la lesin inicial se produce la invasin del torrente sanguneo, y generalmente surgen ganglios linfticos satlites, indoloros, no fluctuantes y firmes (bubones). La infeccin puede darse sin la presencia manifiesta de un chancro, es decir, puede estar oculta en el recto o en el cuello uterino. Despus de cuatro a

seis semanas, incluso sin tratamiento especfico, el chancro comienza a mostrar involucin y en aproximadamente 33% de los casos no tratados, puede surgir una erupcin secundaria generalizada, a menudo con sntomas generales leves. Se considera como clsica la erupcin maculopapulosa simtrica que abarca las palmas de las manos y las plantas de los pies, y su linfadenopata acompaante. Las manifestaciones secundarias muestran resolucin de modo espontneo en el trmino de semanas a 12 meses; una vez ms, aproximadamente 33% de los casos de sfilis secundaria no tratados terminarn por ser clnicamente latentes durante semanas o aos. En los primeros aos de la latencia pueden reaparecer las lesiones infecciosas de la piel y de las membranas mucosas. En cualquier momento puede producirse la enfermedad del sistema nervioso central: en la forma de meningitis sifiltica aguda en la sfilis secundaria o latente temprana, ms tarde en la forma de sfilis meningovascular y por ltimo, en la forma de paresia o tabes dorsal. La latencia a veces persiste durante toda la vida. La infeccin concurrente por el VIH puede aumentar el riesgo de sfilis del sistema nervioso central. Es importante incluir la neurosfilis en el diagnstico diferencial de una persona infectada por VIH y con sntomas del sistema nervioso central. Agente infecciosoTreponema pallidum, subespecie pallidum, una espiroqueta ReservorioLos humanos. Modo de transmisinDurante las relaciones sexuales, por contacto directo con exudados infecciosos de lesiones iniciales hmedas, evidentes o no manifiestas, de la piel y de las membranas mucosas, y con lquidos y secreciones orgnicos (saliva, semen, sangre, secreciones vaginales) de las personas infectadas; en raras ocasiones

se transmite por el beso o al acariciar a nios con sfilis congnita temprana. Se puede transmitir por transfusin de sangre, si el donante est en la fase temprana de la enfermedad. En teora, es posible contraer la infeccin por contacto con objetos contaminados, pero sera extraordinario. Algunos profesionales de la salud han contrado lesiones primarias en las manos despus del examen clnico de lesiones infecciosas. La infeccin del feto suele acaecer por transmisin transplacentaria o durante el parto. Perodo de incubacinDe 10 das a 3 meses, por lo comn 3 semanas. 8.-TRICOMONIASIS

DescripcinEnfermedad comn y persistente del aparato genitourinario, causada por un protozoario, que en las mujeres se caracteriza por vaginitis a menudo con pequeas petequias o lesiones hemorrgicas puntiformes de color de fresa, y una secrecin profusa, acuosa, espumosa y verde amarillenta de olor ftido. Puede causar uretritis o cistitis, pero a menudo es asintomtica; tambin puede ocasionar complicaciones obsttricas y facilitar la infeccin por VIH. En los hombres, el agente infeccioso invade y persiste en la prstata, la uretra o las vesculas seminales, y a menudo produce solo sntomas leves, pero puede causar hasta 5 a 10% de los casos de uretritis no gonoccica en algunas zonas. La tricomoniasis suele coexistir con la gonorrea, incluso en 40% de los infectados segn algunos estudios; si se diagnostica el ataque por tricomonas, hay que hacer una evaluacin completa de los patgenos que intervienen en las enfermedades

de transmisin sexual (examen para detectar enfermedades venreas). Agente infeccioso Trichomonas vaginalis, un protozoario flagelado. ReservorioLos humanos. Modo de transmisinPor contacto con secreciones vaginales y uretrales de las personas infectadas durante las relaciones sexuales. Perodo de incubacinDe 4 a 20 das, con un promedio de 7 das; muchas personas son portadoras asintomticas durante aos. 9.-VERRUGAS VRICAS

(Verruca vulgaris, verruga vulgar, condiloma acuminado, papiloma venreo) Descripcin Enfermedad vrica que se manifiesta por diversas lesiones en la piel y en las mucosas, entre las que se incluyen: las verrugas vulgares, que son unas ppulas circunscritas, hiperqueratsicas, de consistencia spera e indoloras, cuyo tamao vara desde el de la cabeza de un alfiler hasta una masa grande; las verrugas filiformes, lesiones alargadas en punta y finas, que pueden tener hasta 1 cm de largo; los papilomas larngeos de las cuerdas vocales y la epiglotis en los nios; las verrugas planas, lesiones mltiples lisas y moderadamente sobresalientes, cuyo tamao vara desde 1 mm hasta 1 cm; las verrugas venreas (condiloma acuminado), neoformaciones crneas con aspecto de coliflor, que a menudo aparecen en las zonas hmedas de los genitales, en la zona perianal y dentro del conducto anal, que deben diferenciarse del condiloma plano de la sfilis secundaria; los papilomas planos del cuello uterino, y las verrugas plantares, que son lesiones planas hiperqueratsicas de las plantas de los pies, a menudo dolorosas. Los papilomas larngeos y las verrugas genitales a veces se transforman en cncer. Las verrugas en la epidermodisplasia verruciforme por lo comn

aparecen en el tronco y en los miembros superiores en el primer decenio de la vida; pasan por una fase de transformacin maligna hasta volverse carcinomas de clulas escamosas en los comienzos de la vida adulta. Agente infecciosoEl virus del papiloma humano, del grupo de papovavirus de ADN (virus de las verrugas humanas). Se han identificado por lo menos 70 tipos de virus del papiloma humano con probables manifestaciones especficas; ReservorioLos humanos. Modo de transmisinEn general, por contacto directo. Las verrugas pueden autoinocularse, por ejemplo, por medio de navajas de afeitar. A menudo se ha atribuido a los pisos contaminados ser la fuente de la infeccin. El condiloma acuminado se transmite generalmente por contacto sexual, y el papiloma larngeo quiz se contagie durante el paso del nio por el conducto del parto. Los tipos vricos de las vas genitales y respiratorias son iguales. Perodo de incubacinDe 2 a 3 meses, con lmites de 1 a 20 meses HEPATITIS VRICA B (Hepatitis de tipo B, hepatitis por suero, ictericia por suero homlogo, hepatitis por antgeno de Australia, HB) Descripcin Solo una pequea proporcin de las infecciones por hepatitis B aguda pueden ser identificadas sobre bases clnicas; menos de 10% de los nios y entre 30 y 50% de los adultos con esta forma aguda de hepatitis tendrn un cuadro ictrico. Cuando se presenta la enfermedad clnica, el comienzo suele 10.-

ser insidioso, con anorexia, molestias abdominales vagas, nusea y vmito, a veces artralgia y erupciones, que a menudo culminan en ictericia. La fiebre puede ser leve o no presentarse. La gravedad va desde las formas no manifiestas que se detectan solo mediante pruebas de la funcin heptica, hasta casos fulminantes y mortales de necrosis heptica aguda. La tasa de letalidad entre pacientes hospitalizados es de aproximadamente 1%; es ms alta en las personas que tienen ms de 40 aos de edad. La hepatitis B puede ser la causa de hasta 80% de los casos de carcinoma hepatocelular en todo el mundo, y ocupa el segundo lugar, despus del tabaco, entre los carcingenos humanos conocidos. Agente infecciosoEl virus de la hepatitis B (VHB), un hepadnavirus, de ADN de doble cordn Reservorio Los humanos. Los chimpancs son susceptibles, pero no se ha identificado un reservorio animal en la naturaleza. Se han detectado hepadnavirus muy similares en marmotas, patos y otros animales, y ninguno causa enfermedad en los humanos. Modo de transmisinSe ha identificado HBsAg en casi todas las secreciones y excreciones corporales; sin embargo, solamente se ha demostrado que son infecciosos la sangre (y los lquidos derivados del suero), la saliva, el semen y las secreciones vaginales. La presencia del antgeno e o del ADN vrico denota ttulos altos del virus y mayor infecciosidad de dichos lquidos. Perodo de incubacinPor lo general es de 45 a 180 das, con un promedio de 60 a 90 das. Puede ser tan breve que dure dos semanas hasta la aparicin de HBsAg y rara vez llega a durar de seis a nueve meses; la variacin depende en parte de la cantidad de virus en el inculo y del modo de transmisin, as como de factores del husped.

11.-SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana, sida) DescripcinEl sida es un trastorno clnico grave y mortal, que se identific como un sndrome definido e independiente en 1981. El sndrome representa la ltima etapa clnica de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), que por lo comn daa en forma progresiva el aparato inmunitario y otros rganos y sistemas, incluso el sistema nervioso central (SNC). En el trmino de semanas a varios meses despus de la infeccin por el virus, muchas personas presentan un cuadro agudo similar a la mononucleosis, de curso limitado, que dura una a dos semanas. Despus de ese lapso, las personas infectadas pueden permanecer asintomticas durante meses o aos antes de que aparezcan otras manifestaciones clnicas, como infecciones oportunistas y sntomas generales y neurolgicos. Por lo regular, la gravedad de las infecciones oportunistas ulteriores relacionadas con la infeccin por VIH guarda correlacin directa con el grado de disfuncin del sistema inmunitario. El comienzo del cuadro clnico suele ser insidioso, con sntomas inespecficos como linfadenopata, anorexia, diarrea crnica, prdida de peso, fiebre y fatiga. Sin embargo, dicha constelacin de sntomas inespecficos, en general, no basta para confirmar el diagnstico de sida. Se denomina complejo relacionado con el sida (CRS) o infeccin por el VIH sintomtica a los signos y sntomas recin mencionados en una persona infectada por el virus.

Se identificaron ms de una docena de infecciones oportunistas y algunos cnceres que constituyen indicadores suficientemente especficos de la inmunodeficiencia subyacente como para ser incluidos en la definicin inicial de caso de sida elaborada por los CDC en los Estados Unidos en 1982. Las infecciones oportunistas incluyen: neumona por Pneumocystis carinii, criptosporidiosis crnica, toxoplasmosis del SNC, candidiasis del esfago o de las vas respiratorias inferiores, criptococosis diseminada o del SNC, micobacteriosis atpica diseminada e v pulmonar, de las vas gastrointestinales, del sistema nervioso central u ocular por citomegalovirus (CMV), infeccin mucocutnea ulcerada crnica o infeccin diseminada por el virus del herpes simple y leucoencefalopata multifocal progresiva; entre los cnceres estn el sarcoma de Kaposi, el linfoma primario de clulas B limitado al encfalo y el linfoma noHodgkin. Estas enfermedades, si se diagnosticaban por medio de las tcnicas histolgicas o de cultivo estndares, o por ambas, cumplan con la definicin del sida de los CDC para vigilancia si se haban descartado otras causas identificadas de la inmunodeficiencia. Agente infecciosoEl virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), que es un retrovirus. Se han identificado dos tipos: tipo 1 (VIH-1) y tipo 2 (VIH-2). Desde los puntos de vista serolgico y geogrfico son relativamente diferentes, pero comparten algunas propiedades epidemiolgicas. La patogenicidad del VIH-2 parece ser menor que la del VIH-1. ReservorioLos humanos. Modo de transmisinEl contacto social o comunitario rutinario con una persona infectada por VIH no conlleva riesgo de transmisin; solamente es peligroso el contacto sexual y la exposicin a la sangre o a los tejidos. Las vas de transmisin del virus son anlogas a las del virus de la hepatitis B (VHB). Las pruebas epidemiolgicas indican que el VIH puede transmitirse de una persona a otra por contacto sexual, por compartir agujas y jeringas contaminadas por el virus, y por la transfusin de sangre infectada o sus componentes. Los concentrados de factor de coagulacin elaborados de plasma no controlado constituyeron una fuente importante de infeccin en personas con

hemofilia; la seleccin de los donantes, el tratamiento eficaz con calor y otros mtodos para procesar los concentrados han eliminado prcticamente este riesgo desde 1985. Aunque a veces el virus se encuentra en la saliva, las lgrimas, la orina y las secreciones bronquiales, no se ha notificado la transmisin despus del contacto con esas secreciones. Los agentes transmitidos sexualmente son cofactores que pudieran contribuir a la transmisin de la infeccin por VIH. No hay datos de laboratorio ni epidemiolgicos que indiquen que se haya transmitido la infeccin por el VIH por picaduras de insectos. El riesgo de transmisin por las relaciones sexuales bucales no se puede cuantificar con facilidad, pero al parecer es pequeo. Se sabe que de 15 a 30% de los nios nacidos de madres infectadas por el VIH se infectan antes, durante o poco despus del parto; el tratamiento de las gestantes disminuye significativamente las infecciones de los pequeos. Los lactantes pueden contagiarse de la infeccin por el virus si reciben leche de su madre infectada. Despus de la exposicin directa del personal de salud a sangre infectada por el VIH, por lesin con agujas u otros objetos punzantes, la tasa de seroconversin es menor de 0,5%, mucho ms baja que la del riesgo de infeccin por el VHB (aproximadamente de 25%), despus de una exposicin similar. Perodo de incubacinEs variable. Se sabe que generalmente transcurren de uno a tres meses desde el momento de la infeccin hasta la aparicin de anticuerpos detectables, pero el lapso que va desde la infeccin por el VIH hasta el diagnstico de sida vara desde menos de un ao a 10 aos o ms. Cerca de la mitad de los adultos infectados tendr sida declarado 10 aos despus de la infeccin. Est

en fase de evaluacin el efecto de la administracin de antirretrovricos para prolongar el intervalo que media desde la infeccin hasta la aparicin de sntomas, o de la infeccin a la muerte. La mediana del perodo de incubacin en los lactantes infectados es ms breve que en los adultos. El tratamiento al parecer alarga el perodo de incubacin.

Congreso de la Repblica, se lamenta de ese hecho y aclara a SEMlac (Servicio de Noticias de la mujer de Latinoamrica.) que la realidad es que ellas no saben nada porque aqu somos racistas y no nos interesa que las indgenas se enteren. El hecho que refiere Ponce provoca que las descendientes mayas integren el llamado corredor de la muerte, porque ni siquiera conocen cmo espaciar un embarazo o qu hacer durante el parto. Si bien Guatemala es el pas de Latinoamrica con el ndice ms alto de mortalidad materno infantil (por cada 100.000 nias y nios nacidos vivos mueren 153 mujeres), las qeqchi duplican esa cifra en una poblacin de 780.000 habitantes. En esa comunidad, donde no se habla espaol y tampoco hay traducciones para explicar el tema sexual y reproductivo, mueren 266 guatemaltecas por cada 100.000 nacidos vivos, cuando van a parir un hijo. Tanto en la etnia qechi como en el resto de las mujeres mayas del pas, las causas de la mortalidad materno-infantil siguen siendo las hemorragias, las infecciones y la hipertensin, precisa Ponce. Males que, segn sostiene Jaqueline Lavidalie, del Programa Nacional de Salud Reproductiva del ministerio de salud Pblica, siguen llevando a la tumba tambin a otras guatemaltecas que van a dar a luz. Esas cifras mantienen vigentes los datos de la encuesta ms reciente de salud materno infantil de 2003, segn la cual cinco de cada 10 muertes maternas en el pas ocurren en el hogar, y cuatro de cada 10 se registran en establecimientos de salud pblicos o privados. Distante es la atencin sexual y reproductiva que hay entre una mujer mestiza y una indgena en Guatemala. Mientras las madres mayas mueren a razn de 211 por 100.000 nacidos vivos, entre las ladinas la cifra es de 70 por 100.000. Las complicaciones del embarazo y el parto son las principales causas de muerte entre las mujeres de

Salud Sexual y Reproductiva, Guatemala Agosto de 2012.

Dr. lvaro Francisco Cuyn Jordn Las indgenas de Guatemala no saben qu significa la palabra orgasmo. Tampoco de qu se habla cuando se menciona el trmino satisfaccin sexual, e ignoran lo que es un preservativo y el uso de la pastilla anticonceptiva. Pareciera increble, pero las mujeres qeqchi, una de la 22 etnias que conforman el 60 por ciento de la poblacin de este pas centroamericano, jams han odo hablar de la salud sexual y reproductiva. Eso, sin embargo, no se atribuye exclusivamente a que en su cultura el tema sexual es un tab, porque los indgenas guatemaltecos no conciben el uso de mtodos anticonceptivos y creen fervientemente en ixchel, la diosa de la fertilidad. Tambin prevalece el patriarcado. Entre las indgenas, siete de cada 10 mujeres piden permiso a la pareja para asuntos relacionados con su sexualidad y su reproduccin, explic la directora de la asociacin de mujeres Tierra Viva, Evelyn Morales, y eso es un obstculo para el control prenatal, explica. Mirna Ponce, quien dirige el observatorio de salud sexual y reproductiva del

15 a 49 aos en el pas, explica a SEMlac Edilzar Castro, gerente de mercadotecnia de la Asociacin Pro Bienestar de la Familia (APROFAM), una entidad dedicada a la atencin sexual y reproductiva en Guatemala. Slo cuatro de cada 10 nacimientos son atendidos por mdicos o enfermeras. El resto lo hacen las comadronas. En este pas hay al menos 22.000 comadronas que pertenecen a las comunidades indgenas y, actualmente, reciben capacitacin para atender partos y emergencias en caso de complicaciones, destac Lavidalie a SEMlac. Entrenar a las comadronas, en principios de ginecologa y obstetricia, es una va para intentar convencerlas de llevar a las mujeres embarazas a control prenatal por parte de mdicos calificados en centros de salud. Ello, precisa Lavidalie, reducira la cantidad de complicaciones durante el parto en lugares apartados. Aun cuando hay hemorragias severas durante el parto, hay esposos, suegras e incluso comadronas que prohben a la parturienta salir de su comunidad, autorizar que viaje a un centro de salud para una revisin de rutina es ms complicado todava. El epidemilogo del programa de Salud Reproductiva, Julio Colindres, considera que, mientras ms mujeres tengan sus partos en casa, ms posibilidades de morir tienen. La principal causa es la hemorragia, que ni una partera experimentada puede detener, ya que para ello son necesarios medicamentos y conocimientos que ellas no poseen. Aun cuando se logra que se le permita a la mujer ir a un centro de atencin mdica, la falta de vas de trnsito adecuadas produce demoras fatales. Representantes de numerosas organizaciones nacionales, regionales e internacionales, y personas comprometidas con la dignidad, la justicia y la equidad en salud necesarias para la defensa y el ejercicio de los derechos sexuales

y reproductivos, deliberaron acerca de diversos aspectos relacionados con estos temas. Estuvieron presentes en el Congreso Latinoamericano de Salud Sexual y Reproductiva 2011; casi 500 personas provenientes de 20 pases, que aportaron a los debates desde las perspectivas de la tica, la biotica, la poltica, la academia, la medicina y las leyes. A continuacin se dan a conocer algunos puntos de vista acerca de temas cruciales para la dignidad, la justicia y la equidad en salud, y para la vigencia de los derechos humanos de la poblacin de la regin de Amrica Latina. Los derechos sexuales y reproductivos son derechos humanos que se encuentran reconocidos en instrumentos internacionales; es el caso, entre otros, del derecho a la vida, a la libertad, la seguridad, la salud, la informacin, la igualdad, la educacin, la intimidad, a vivir una vida libre de violencia y a disfrutar del progreso cientfico. Se hace un llamado a los Estados para que reafirmen su compromiso de cumplir con sus obligaciones en materia de derechos sexuales y reproductivos. Amrica Latina es la regin del mundo que presenta las mayores desigualdades e inequidades. Por ello, se insta a los Estados de la regin a tomar las medidas necesarias para garantizar que los derechos sexuales y reproductivos se garanticen a todas las personas, sin discriminacin en razn de su condicin econmica, sexo, gnero, edad, etnia, orientacin sexual, entre otras, a fin de eliminar las brechas de desigualdad. Se exhorta a los Estados a tomar

conciencia de la urgente necesidad de eliminar todas las barreras que ponen en riesgo el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos, impulsando cambios en los marcos legales e institucionales, la adopcin de polticas pblicas que garanticen el acceso a los servicios de salud reproductiva integrales, incluyendo servicios de aborto legal y seguro, la asignacin presupuestal adecuada y medidas encaminadas a modificar patrones socioculturales dirigidos a eliminar prejuicios y estereotipos discriminatorios. En un contexto de creciente influencia poltica por parte de sectores ultraconservadores y fundamentalistas que se oponen al ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos, es imprescindible garantizar la separacin entre las Iglesias y el Estado, establecer lmites claros entre la religin y la poltica, y tambin entre la religin y la ciencia. Se exhorta a la defensa del Estado laico para garantizar as la libertad de conciencia, la libertad de pensamiento y las libertades de creencias y culto. De aqu mismo se desprende la libertad para decidir sobre todo aquello que concierne al propio cuerpo y en torno a todas las esferas de la vida privada, un principio de libertad sin el cual son imposibles el ejercicio de la ciudadana y la democracia. Se insta a los Estados a que adopten mecanismos de rendicin de cuentas y de transparencia, que cuenten con la participacin activa de la sociedad civil, con miras a fortalecer las condiciones para la instrumentacin de los derechos sexuales y reproductivos, contribuyendo de este modo al fortalecimiento de la democracia.

Paralelamente a los esfuerzos estatales, varios actores estn llamados a contribuir con las transformaciones necesarias para avanzar en el respeto de los derechos sexuales y reproductivos. Papel fundamental juegan los medios de comunicacin, por su capacidad para formar las conciencias, transformar imaginarios colectivos y formar e impulsar la convivencia armoniosa y equitativa entre mujeres y hombres. De la misma manera, es de vital importancia la contribucin de las organizaciones de la sociedad civil dedicadas a la defensa de los derechos humanos, cuya funcin de informacin y empoderamiento, en especial de las mujeres, hace exigibles los derechos sexuales y reproductivos. Se pide a los Estados que proveen y faciliten de las condiciones necesarias para que los distintos actores puedan contribuir a los esfuerzos necesarios para dar cumplimiento a los derechos sexuales y reproductivos. Las jvenes y los jvenes son quienes enfrentan las mayores amenazas para su desarrollo personal, especficamente en lo que atae a su salud y sus derechos sexuales y reproductivos. Adolescentes y jvenes tiene el mayor riesgo de adquirir infecciones de transmisin sexual, incluyendo el VIH y el sida, de enfrentarse a embarazos precoces y de sufrir discriminacin y violencia en razn de su edad. Se urge a los Estados y a la sociedad a que provean las condiciones para que se respeten los derechos de la juventud y se garantice su participacin activa en el diseo de polticas pblicas encaminadas a garantizar la vigencia de sus derechos sexuales y reproductivos. El Estado de derecho est en riesgo. En la actualidad, mujeres y personas que prestan servicios de interrupcin legal del embarazo estn siendo perseguidas y encarceladas. Es urgente que los Estados tomen las medidas necesarias para garantizar el estado de derecho que es base fundamental para el ejercicio de todos derechos humanos, incluyendo los reproductivos y sexuales. Reconocemos la necesidad de integrar

enfoques multidisciplinarios para identificar las necesidades, prioridades y soluciones que afectan el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos, y la urgencia de incorporar enfoques multiculturales y de gnero. Se insta a los Estados a garantizar la inclusin de esta perspectiva a fin de garantizar la universalidad e integralidad de los derechos para todas las personas. Diversas condiciones presentes en numerosos pases de Amrica Latina, ponen sobre la mesa cuestiones ticas que estn impidiendo la oferta de servicios de salud a las mujeres, el respeto a sus opciones sexuales y reproductivas, y el reconocimiento de acciones necesarias para la salud y el bienestar de todas las personas. Se urge a los Estados a asegurar las condiciones necesarias para atender las cuestiones ticas que subyacen a la provisin adecuada de los servicios de salud. Se urge a que todas las consideraciones anteriores sean tomadas en cuenta para exigir el cumplimiento de las obligaciones que los Estados tienen de respetar y garantizar los derechos sexuales y reproductivos a travs de la construccin de alianzas intersectoriales que incorporen a las organizaciones de la sociedad civil y sus propuestas. Los derechos sexuales y reproductivos, en especial los de las mujeres, no estn sujetos de modo alguno a negociacin. Las mujeres no deben seguir muriendo por razones prevenibles.

68% de las mujeres indgenas). Una mayor proporcin de mujeres rurales que de urbanas tuvo relaciones sexuales antes de los 20 aos63% vs. 50%, probablemente debido a que las mujeres rurales se casan antes. La situacin es la inversa en los hombres (78% de hombres rurales vs. 88% de hombres urbanos). El 95% de todas las mujeres sexualmente activas de 1524 aos, y slo el 46% de los hombres similares, estn casados esto es, viven en unin consensual o legal. MATRIMONIO TEMPRANO Los matrimonios que involucran a mujeres adolescentes son mayormente uniones consensuales en lugar de legales (59% consensuales vs. 41% legales). El 50% de las adultas jvenes guatemaltecas se cas antes de cumplir los 20 aos, en comparacin con el 65% de las que ahora tienen 4044 aos. Es probable que esta disminucin considerable est asociada con importantes avances en la educacin de las mujeres en las pasadas dos dcadas. En la actualidad, proporciones prcticamente idnticas de mujeres y hombres jvenes tienen algn grado de instruccin secundaria (3940%). Las proporciones de adultas jvenes que se casaron durante la adolescencia, son mucho ms altas entre las mujeres de menor escolaridad (66%), de grupos indgenas (64%) y de residencia rural (57%) que entre las mujeres de mayor escolaridad (26%), de grupos no indgenas (45%) y de residencia urbana (41%). MATERNIDAD ADOLESCENTE El 44% de las adultas jvenes dio a luz antes de los 20 aos. Esta proporcin es ms alta que el promedio en mujeres con un bajo nivel socioeconmico

Datos sobre la salud sexual y reproductiva de la juventud guatemalteca

RELACIONES SEXUALES TEMPRANAS El 83% de los hombres adultos jvenes* tuvo relaciones sexuales por primera vez antes de cumplir los 20 aos, en comparacin con el 58% de las mujeres. Esta diferencia de gnero es mucho menor que el promedio en los jvenes indgenas (74% de los hombres indgenas vs.

(62%), mujeres con menor escolaridad (58%) y mujeres indgenas (54%). La tasa de fecundidad adolescente en Guatemala114 nacimientos por 1,000 mujeres de 1519 aoses una de las ms altas en Amrica Latina y el Caribe, en donde el promedio regional es de 80 por 1,000. An cuando esta tasa ha disminuido marcadamente (debido a que las mujeres tienen ahora menos segundos y terceros hijos siendo adolescentes), la proporcin de mujeres que se convirtieron en madres antes de los 20 aos apenas ha cambiado en las pasadas dos dcadas. Muchos nacimientos en adolescentes son imprevistos o no deseados: el 29% de los nacimientos recientes en mujeres adolescentes fueron no planeados. USO DE ANTICONCEPTIVOS Y NECESIDAD INSATISFECHA El 8991% de las mujeres sexualmente activas de 1524 aos, independientemente de su estado marital, no desea tener un hijo en los prximos dos aos. El 68% de las mujeres casadas de 1524 aos que todava no han tenido un hijo, desea aplazar un primer parto. A nivel nacional, el 25% de las mujeres casadas de 1524 aos usa un mtodo moderno de anticoncepcin; por subgrupo, la proporcin vara desde un 10% en las mujeres indgenas hasta un 38% en las mujeres de residencia urbana. Los mtodos modernos ms comnmente usados son los inyectables (usados por el 14% de las mujeres sexualmente activas) y la pldora (5%). El 53% de las mujeres casadas de 1524 aos tiene una necesidad insatisfecha de anticoncepcin moderna;* las mujeres del ms bajo nivel socioeconmico presentan el nivel de necesidad insatisfecha ms alto (64%).

CONOCIMIENTO DEL VIH Y CONDUCTAS DE RIESGO El 49% de los hombres adultos jvenes, y solamente el 32% de mujeres, citan espontneamente el uso del condn cuando se les pregunta sobre formas para prevenir el VIH. Las y los jvenes adultos casados tienen mucha menor probabilidad que los solteros de usar condones, lo que sugiere que las mujeres jvenes casadas estn en mayor riesgo de contraer el VIH que las mujeres solteras sexualmente activas. LA JUVENTUD GUATEMALTECA Y SUS VECINOS Las siguientes caractersticas distinguen a la juventud guatemalteca de la juventud de los pases vecinos de El Salvador, Honduras y Nicaragua: La probabilidad de que una mujer adolescente est casada legalmente es la ms alta en Guatemala: el 41% de las uniones de adolescentes guatemaltecas son uniones formales, vs. 1023% de las uniones de adolescentes en los otros pases. La necesidad insatisfecha de anticoncepcin moderna en mujeres casadas de 1524 aos es la ms alta en Guatemala (53% vs. 2736%). Guatemala tiene la tasa ms baja de uso de anticoncepcin moderna en mujeres casadas de 1524 aos (25% vs. 4758%). La proporcin de mujeres jvenes sexualmente activas que no usa ningn mtodo anticonceptivo es mucho mayor en Guatemala (68% vs. 40 46%); y una mayor proporcin de no usuarias en Guatemala aduce desconocer un mtodo o no tener acceso a servicios como la principal razn que explica el no uso (44% vs. 22%). Entre las mujeres de 1524 aos que dan a luz, las guatemaltecas tienen la menor probabilidad de tener partos atendidos profesionalmente (52% vs. 7477%). La proporcin de nacimientos no planeados es menor en las adolescentes guatemaltecas (29% vs. 4347%). La proporcin de todas las mujeres sexualmente activas de 1524 aos que es soltera es la ms baja en Guatemala (5% vs. 1323%). Entre los hombres de 1524 aos, los guatemaltecos tienen menor probabilidad de haber tenido parejas mltiples en el pasado ao, ya sean casados (9% vs. 21 24%) o solteros (32% vs. 4150%). Los hombres

adultos jvenes guatemaltecos tienen una menor probabilidad que los hombres de los otros tres pases de mencionar espontneamente el uso del condn como una forma de prevenir el VIH (49% vs. 6468%). Los hallazgos presentados aqu se basan en tabulaciones especiales de los datos disponibles ms recientes, mismos que provienen de la Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil 2002 (para las mujeres) y la Encuesta Nacional de Salud Masculina 2002 (para los hombres). Las muestras de 805 hombres y 3,358 mujeres de 15 24 aos fueron lo suficientemente grandes para ser representativas a nivel nacional y por subgrupo segn el rea de residencia, logro educativo, nivel socioeconmico y origen tnico. Las tendencias en el tiempo se basan en comparaciones de personas que actualmente tienen 2024 aos y 40 44 aos. Todas las cifras presentadas son datos ponderados. Para mayor informacin y detalles sobre las fuentes utilizadas para comparaciones subregionales (no todos los indicadores estaban disponibles para todos los pases), ver Remez L et al., Asegurar un maana ms saludable en Centroamrica: proteger la salud sexual y reproductiva de la juventud de hoy, documento que est disponible en <www. guttmacher.org>. El apoyo para este proyecto provino de Sida, la Agencia Sueca de Cooperacin para el Desarrollo Internacional. Progresando en la salud sexual y reproductiva en el mundo a travs de la investigacin, el anlisis de polticas y la educacin pblica New York 125 Maiden Lane New York, NY 10038, EEUU Tel: 212.248.1111 info@guttmacher.org Washington DC 1301 Connecticut Ave NW, Suite 700 Washington, DC 20036, EEUU Tel: 202.296.4012, policyinfo@guttmacher.org www.guttmacher.org Mayo de 2008 La proporcin de mujeres que dan a luz en la adolescencia ha cambiado muy poco en las ltimas dcadas, a excepcin de Nicaragua.

Tendencias en la maternidad adolescente *El nivel de necesidad insatisfecha de anticoncepcin moderna es la proporcin de mujeres sexualmente activas que son frtiles, que no quieren embarazarse en los prximos dos aos y que, sin embargo, no usan un mtodo moderno.

Anlisis descriptivo de los Factores Condicionantes de la Salud (Demogrficos y socioeconmicos)

1. INTRODUCCIN 1.1. ASIS y la Realidad de la salud publica La realidad de la Salud Pblica en el pas histricamente ha presentado grandes problemas estructurales que constituyen enormes desafos para el sector salud. Entre los ms importantes destaca los problemas de inequidad e ineficiencia. Existen zonas del pas, predominantemente urbanas con mejores niveles socioeconmicos donde hay alta concentracin de recursos (establecimientos, equipamiento, profesionales, insumos y materiales) lo que ocasiona muchas veces un bajo rendimiento, en tanto, que hay zonas como las rurales, con altos niveles de pobreza, en donde no es accesible este tipo de recursos. Este panorama configura un doble marco de desigualdad, por un lado, la poblacin pobre que tiene mayor riesgo de enfermar y morir tiene poco acceso a servicios de salud, y por otro lado, la poblacin no pobre que teniendo menor riesgo de morbimortalidad tiene mayor acceso a la atencin de salud. Esta situacin, acompaada de otras

GUA METODOLOGICA PARA EL ANALISIS DE SITUACIN DE SALUD (ASIS)

limitaciones y distorsiones, justifica los cambios impulsados por el sector salud. Uno de los principales mecanismos impulsores de estos cambios es la determinacin de las prioridades de salud. Al ser escasos los recursos, es preciso que stos sean asignados preferentemente a los problemas de mayor costo social, con intervenciones que simultneamente provean mayor beneficio. El proceso de priorizacin de problemas de salud no es nuevo en el sector, sin embargo, ha sido necesario impregnarle de mayor racionalidad. Ello ha significado la implementacin nacional del Anlisis de Situacin de Salud (ASIS) como metodologa estandarizada para conocer los problemas de salud, as como sus factores determinantes y condicionantes. Este instrumento est permitiendo medir la situacin de salud de la poblacin en sus distintas dimensiones (variables demogrficas, sociales, econmicas y epidemiolgicas), a travs de medidas representativas (promedios y otras medidas de tendencia central) y del establecimiento de brechas de inequidad para identificar los grupos ms vulnerables. Esta informacin permitir al sector acondicionar la oferta de servicios para enfrentar estratificadamente estos problemas, de forma que se obtenga mayor beneficio social, en trminos de un mejor estado de salud. El propsito de esta metodologa de El ASIS es que se institucionalice en los servicios de salud de de los diferentes niveles de atencin del MSPAS como una herramienta que permita ser la base para las programacin operativa anual (POA). Para lograr la institucionalizacin debe transferirse la metodologa a los equipos de los servicios de salud locales previa validacin (Direcciones de salud, Distritos de salud).

Estas Guas para el ASIS pretenden establecer un estndar mnimo de resultados con el uso del ASIS. 1.2. Anlisis estratgico del proceso saludenfermedad El ASIS es un instrumento que provee informacin til para la toma de decisiones. Recurre para ello a mltiples fuentes de informacin que, an cuando formaran parte de un slo Sistema de Informacin, son manejadas (recolectadas, almacenadas, evaluadas, procesadas, analizadas y difundidas) por diferentes unidades y profesionales del Ministerio de salud. Por lo tanto, el ASIS no es patrimonio de una Direccin Oficina, sino de toda la institucin. Para alcanzar los resultados esperados con el ASIS, en l deben participar por lo menos los responsables de la informacin base y de aquellos con participacin en la toma de decisiones. El consenso es que el anlisis estratgico del proceso salud-enfermedad debe incluir un monitoreo y anlisis permanente de la informacin sobre variables e indicadores estratgicos de la situacin de salud; de definirlas prioridades sanitarias; y de proponer estrategias pertinentes para la atencin de los problemas de salud. Por lo tanto, el ASIS debe ser un instrumento que se ponga al servicio del equipo de anlisis estratgico para que pueda cumplir con los desafos impuestos por una mejor gestin en salud. Ello significar que la metodologa estar dirigida al trabajo de este equipo de salud . 1.3. ASIS y la Gestin en Salud La gestin en salud es un proceso dinmico que se ajusta a las necesidades de provisin y financiamiento de servicios por parte de la poblacin. Dado que el estado de salud est cambiando constantemente, y como tal, varan las necesidades y demandas en los servicios de salud, una buena gestin requiere ser permanentemente alimentada de estos cambios. El ASIS, requiere que haya informacin oportunamente actualizada para que la gestin

se ajuste a las necesidades de la poblacin y se obtenga, de este modo, un mejor estado de salud. 1.4. ASIS y Sistemas de Informacin Para alcanzar los resultados deseados por el ASIS en el MSPAS, depender de mltiples factores, siendo uno de ellos el nivel de desarrollo de los sistemas de informacin en salud. Son ampliamente compartidas las caractersticas de los problemas de estos sistemas (falta de oportunidad, duplicacin, malos datos, diferentes codificaciones, y otros), no obstante, hay que procurar iniciativas, tanto en el nivel central como en las Direcciones de reas de Salud y los Servicios de Salud de los municipios para mejorar la calidad y la disponibilidad de la informacin, con el objetivo de superar dichos problemas derivados de el sistema de informacin, es decir que resultara mas eficiente (menos esfuerzo y menos tiempo) disponer de un sistema de informacin integrado. 2. OBJETIVOS 1. Fortalecer el proceso de desarrollo del Anlisis de la Situacin de Salud (ASIS) en el pas, brindando especficamente orientaciones conceptuales y metodolgicas para la recoleccin, el uso y la interpretacin de los datos que faciliten el anlisis de los factores condicionantes, el anlisis del proceso salud- enfermedad y el anlisis de la respuesta social. 2. Desarrollar una metodologa complementaria a la ya existente articular, sistematizar, clasificar, explicar y priorizar informacin sobre el estado de salud de las poblaciones, de manera que se mejore la capacidad de interpretar confiablemente la realidad a travs de los indicadores seleccionados. 3. Incorporar en la metodologa recientes iniciativas de la epidemiologa y la economa de la salud que son de utilidad comprobada para brindar soporte a la gestin en salud, a travs de la generacin de informacin necesaria para la toma de decisiones. 4. Base conceptual

La salud es la resultante de la interaccin de mltiples factores sociales, econmicos, polticos, culturales, biolgicos, psicolgicos y ambientales. La forma en que interactan determina finalmente el estado de salud que es susceptible de medirse. Esta relacin se puede resumir a travs de una representacin matemtica, en donde la salud puede ser entendida como la funcin resultante de un conjunto de factores. Se entiende que si alguno de estos factores alcanza niveles adecuados, la salud tendr valores favorables y viceversa. Los tres componentes de ASIS anlisis de los factores condicionantes, del proceso salud-enfermedad y de la respuesta social, forman parte de esta funcin. En efecto, como lo muestra la Figura I.1, el estado de salud puede ser medido por los indicadores que se obtienen del componente de morbimortalidad, en tanto que los factores que la determinan y por ende la explican, Pueden ser medidos por los indicadores procedentes del anlisis de los factores demogrficos y socioeconmicos y del anlisis de la respuesta social. La metodologa presenta informacin en base a indicadores, con los cuales se busca describir la realidad socio sanitario de las poblaciones. El ASIS, de este modo, se incorpora a los invalorables instrumentos que son necesarios para brindar soporte a la gestin de lo servicios de salud, debido a la potencialidad de encontrar los factores (medidos por indicadores) que tienen mayor repercusin sobre el estado de salud de la poblacin.

Figura I.1. El ASIS y la funcin de salud. f salud = Nutricin + Saneamiento + Educacin + ...

+ Sistema de Salud +.

Analisis del proceso saludenfermedad

Anlisis de los factores condicionantes

Anlisis de respuesta social

Anlisis de los Factores Condicionantes de la Salud (Demogrficos y socioeconmicos) Esta primera parte contiene herramientas donde se realiza un anlisis descriptivo general de variables demogrficas y socioeconmicas, que incluye la definicin de indicadores trazadores que servirn para establecer posteriormente una medicin de riesgo poblacional. (Metodologa que se establecer en el transcurso del EEA) Objetivos 1. Identificacin de indicadores apropiados, con sus respectivas fuentes de informacin, que caractericen adecuadamente los factores condicionantes de la salud, en los aspectos demogrficos y socioeconmicos relacionados a una situacin de salud determinada. 2. Anlisis e interpretacin de la informacin recolectada que definan la participacin de los factores demogrficos y socioeconmicos en una situacin de salud determinada. 3. Seleccin de indicadores trazadores y su posterior uso para la determinacin de niveles de riesgo demogrfico y socioeconmico.

Mtodos El anlisis de la situacin de salud es un proceso de abstraccin y de sntesis, por el cual manejamos datos para tratar de construir un marco referencial donde situamos el proceso salud-enfermedad de una poblacin. Involucra instrumentos y metodologas que permiten simplificar los datos, pero tambin mucho de explicacin y sustento de la relacin que se establecen entre los datos. Por lo tanto, el ASIS demanda de ambos esfuerzos, la disponibilidad de una metodologa de simplificacin y la descripcin del conjunto de sucesos relacionados a la situacin de salud. En este sentido, se va a presentar ambos componentes en las siguientes secciones. En resumen, esta gua rene un conjunto de procedimientos que permitir organizar la informacin relevante para facilitar el proceso posterior de anlisis y explicacin. La capacidad de anlisis es un proceso inductivo que demanda actitudes y aptitudes que no pueden ser transferidos como un instrumento tangible. Requiere de mucha inversin, dedicacin, disciplina, constancia y prctica, que se adquiere a travs de largos procesos sistematizados de aprendizaje. Descripcin de Situacin Demogrfica y Socioeconmica Para caracterizar de manera sistematizada los factores demogrficos y socioeconmicos que influiran en el estado de salud de una poblacin, se han agrupado los temas en los siguientes grupos: Entorno geogrfico Poblacin Educacin Socioeconmico

Se describe a partir de algunas variables, las cuales se presentarn en base al esquema que aparece en el siguiente cuadro Esquema de presentacin de variables descriptoras de la situacin Demogrfica y socioeconmica. Variable Indicador Fuente de informacin

Entorno geogrfico: Superficie territorial: expresado en Km. Ubicacin: en funcin a parmetros cartogrficos y a altitud (metros sobre el nivel del nivel mar). Referencia: que exprese cul es la ciudad a la que normalmente desemboca el flujo habitual de habitantes, en qu tiempo llegan y qu tipo de transporte utilizan. Nivel de urbanidad/ruralidad: que exprese el porcentaje de predominancia urbano y rural en la unidad de anlisis. Topografa: para describir las principales caractersticas del suelo, sealando los accidentes geogrficos ms importantes. Clima: que exprese la temperatura, la humedad y el nivel de lluvias. Con estas variables se construye un cuadro resumen de la operacionalizacion de variables, en donde se puede identificar las posibles fuentes de informacin y el lugar donde se puede acceder a ellas. Cuadro. Operacionalizacion de variables de dimensin entorno geogrfico. Variable Indicador Fuente de informacin Municipalidades Instituto geogrfico Superficie territorial Extensin territorial nacional INE Municipalidades Instituto geogrfico Ubicacin geogrfica nacional Ubicacin Altitud sobre el nivel del mar INE Georreferenciacin en campo(con GPS) Cabecera Deptal Distancia en KMS de la ciudad Municipalidad capital o cabecera Deptal/ INE Referencia municipal INGUAT Tipo de camino o transporte Instituto Geogrfico nacional para llegar a cabecera Municipalidad INE INGUAT Instituto Geogrfico Nacional

Topografa

Topografa predominante Accidentes geogrficos

Urbanidad/ruralidad

Porcentaje de ruralidad o urbanidad. Meses de invierno y verano. Temperatura estacional. Humedad estacional. Nivel de lluvias.(precipitacin pluvial)

Municipalidad INE SEGEPLAN PNUD

Clima

Municipalidad INE INSIVUME

(Ver anexo resumen de anlisis descriptivo de entorno geogrfico) En este cuadro se resume los indicadores del entorno geogrfico con los cuales se caracteriza cada unidad poblacional. Los datos contenidos en esta tabla, y con apoyo de las grficas y mapas que se pueden construir (ver a continuacin), deben servir para realizar dos tipos de anlisis: (1) revisar horizontalmente todos los datos geogrficos en cada unidad de estudio; y (2) realizar comparaciones verticales entre distintas unidades de estudio, segn cada indicador sealando las diferencias y similitudes, segn las siguientes pautas: Leer y revisar varias veces (al menos tres) las tablas, grficas y mapas de resumen de los datos recolectados de las distintas fuentes de informacin. Las primeras deben permitir comprender analizar individualmente los valores de las variables, en tanto que las ltimas permitirn encontrar algunos patrones interindividuales. De la lectura de los cuadros, grficas y mapas respectivos, se obtendr una sntesis de la informacin, y al mismo tiempo, un panorama integral de la dimensin geogrfica. Encontrar patrones de coincidencia entre las unidades poblacionales en base a los valores de los

distintos temas de anlisis. Esta formulacin permitir generar escenarios homogneos a los cuales se puede atribuir la presentacin de problemas de salud similares y tambin un riesgo similar para la presencia de tales enfermedades. Es de esperar que la coincidencia no sea total, tolerndose algunos grados de disentimiento del patrn principal. Formular propuestas explicativas e hiptesis de riesgos de presentacin de problemas de salud. Estas formulaciones se realizan en base al conocimiento de la epidemiologa de las enfermedades y a los procesos de salud enfermedad vigentes en la jurisdiccin de estudio. Contrastar los esquemas explicativos y las hiptesis de riesgo con la opinin de expertos, con los hechos comprobables en otras realidades en el pas y con lo reportado en la bibliografa mundial. Ajustar los esquemas y las hiptesis en funcin a estas nuevas fuentes de informacin. Seleccin de indicadores trazadores para presentar un anlisis sinttico de la situacin analizada. Se denomina indicador trazador a aqul indicador que representa significativamente los valores de un conjunto mayor de indicadores, a los cuales probablemente est vinculado por algn mecanismo que debe ser explicado en la fase anterior de formulacin de esquemas explicativos y de hiptesis. Al estar vinculado a varios ms, bastar con el anlisis de aqul indicador representativo o trazador

Se sugiere las siguientes grficas: Grfica de barras: extensin territorial, altitud, tiempo de llegada a ciudad de Referencia (ciudad capital, cabecera departamental o municipal). Grfica de pastel: Tipo de transporte para llegar a ciudad de referencia, ruralidad/ urbanidad. Grfica de lneas: estacionalidad de temperatura, humedad y lluvias. Mapas: ubicacin geogrfica, ciudad de referencia, topografa, accidentes geogrficos, temperatura, humedad y lluvias. Con la ayuda de las tablas y las grficas se facilita la construccin de los escenarios geogrficos homogneos (tolerando siempre grados de disentimiento). Estos escenarios geogrficos seran propicios para la presentacin de determinados problemas de salud. Por ejemplo, unidades poblacionales de gran extensin geogrfica ubicada en altitudes que corresponden a climas fros o templados y tropicales, con altas temperaturas, gran humedad y lluvias marcadamente estacionales, configuran esce-narios favorables para la presencia de mltiples vectores que transmiten muchas enfermedades metaxnicas como malaria, dengue, leishmaniasis muco cutnea. En cambio, se puede distinguir de otras unidades poblacionales caracterizadas por extensiones territoriales ubicadas a mas de 1200 metros sobre el nivel del mar, de temperatura estacional fluctuante entre 6C y 25C, con lluvias estacionales y clima fri, configura otro tipo de escenario que resulta propicio para otro tipo de enfermedades transmisibles diferentes a la malaria o dengue. Sera impensado buscar casos autctonos de malaria o dengue en este segundo escenario. Poblacin El conocimiento del volumen, composicin, distribucin y evolucin de la poblacin resulta muy importante para describir y pronosticar el estado de salud. Analizar la situacin de salud de centros poblados con pocas decenas o centenas de familias, resulta ser muy distante de aquella

que se encuentra en los grandes centros urbanos de miles o millones de ellas. La concentracin de poblacin resulta muy importante, no solo para planificar la oferta de servicios, sino para reconocer la presencia de conductas y estilos de vida particulares que no se encuentran en aquellos centros despoblados. Los accidentes por vehculos motorizados, las lesiones por armas de fuego, suicidios, agresiones fsicas intra domiciliarias, enfermedades de transmisin sexual por promiscuidad sexual, son muy frecuentes en las grandes urbes y no as en las pequeas. Conocer la composicin es fundamental para definir las futuras polticas y acciones en salud. Si la poblacin es joven, es decir con predominancia de menores de 15 aos representada por una pirmide de base ancha-, se esperar la presencia de muchas patologas infecciosas y perinatales; en cambio si la poblacin tiende a ser mayor con una tercera edad que est en rpido crecimiento, las patologas crnicas y degenerativas sern las que tomarn mayor relevancia en el perfil. La magnitud de las mujeres en edad frtil (MEF) ayudar a prever la cantidad de acciones destinadas a promover la salud femenina y materna, con la finalidad de acercar la fecundidad a los niveles deseados por ellas y una maternidad segura. Resulta importante conocer, adems, cmo es la distribucin geogrfica de esa poblacin. Ello permitir establecer qu tan dispersa estn las familias para ajustar las acciones sanitarias que permitan un buen nivel de accesibilidad a los servicios de salud. Ya es ampliamente conocida la existencia de mltiples centros poblados de menos de 100 personas en el territorio nacional, a quienes las acciones tradicionales de salud no aseguran una efectiva accesibilidad.

As mismo, es muy valioso tener estimaciones precisas y confiables sobre el crecimiento de la poblacin, porque ello facilitar la programacin futura de las acciones sanitarias y la cantidad de recursos requeridos. Esto involucra a fecundidad, natalidad, mortalidad y migracin que influyen en el crecimiento poblacional. Es muy distinta la situacin para los gerentes de salud estar frente a una poblacin estable que frente a una poblacin en constante crecimiento. Por tal motivo, es preciso definir las caractersticas bsicas de la poblacin a travs de algunas variables relevantes para cada unidad de anlisis (Departamento, municipio o comunidad): Poblacin total Grupos de edad: de dos tipos: uno segn la clasificacin til para la planificacin de la atencin (menores de 1 ao, de 1 a 4 aos, de 5 a 14 aos, de 15 a 49 aos, de 50 a 64 aos y de 65 a ms) y otro por grupos quinquenales para la construccin de la pirmide poblacional. Los indicadores se expresan en porcentaje del Grupo sobre el total de la poblacin de la unidad de estudio. Grupos segn ciclo de vida: Neonato, lactante, Niez, adolescencia, adulto, adulto mayor de acuerdo al manual de referencia para la aplicacin de las normas de atencin (2004). Expresar en porcentaje sobre el total de la poblacin de la unidad de estudio. Genero: masculino o femenino. Crecimiento poblacional: expresado por la tasa de crecimiento intercensal. Fecundidad: expresado por la tasa global de fecundidad. Natalidad: expresado por la tasa bruta de natalidad. Mortalidad: expresado por la tasa de mortalidad general y/o nmero total de defunciones. Migracin: expresado en tasa neta de migracin (emigracin menos inmigracin). Con estas variables se construye un cuadro resumen de la Operacionalizacion de variables (ver anexo 2 cuadro analisis descriptivo de poblacin) Variable Poblacin total Indicador Poblacin total Porcentaje sobre el total en cada grupo quinquenal: <1 a; 1-4 a; 5-14 a; 15-49 a; 50-64 a y 65 y ms. Grupos quinquenales: 0-4, 5-9, 10 a 14 etc. Neonato 0 a 28 das Lactante 29 das a menores de 1ao Niez de i a menores de 10 aos Adolescencia de 10 a menores de 20 aos Adulto de 20 a menores de 50 aos Adulto mayor de 50 aos en adelante Fuente de informacin Proyecciones INE Censos locales DAS SIGSA Proyecciones INE Censos locales DAS SIGSA

Grupo de edad

Grupos por ciclo de vida

Proyecciones INE Censos locales DAS SIGSA Construccin con datos locales

Genero Crecimiento Poblacional Fecundidad Natalidad

Masculino Femenino Tasa de crecimiento intercensal Tasa global de fecundidad Tasa bruta de natalidad Tasa de mortalidad general Razn de mortalidad materna Mortalidad Infantil Tasa neta de migracin

Proyecciones INE Censo local Proyecciones INE Estimaciones censos locales INE Estimaciones con datos locales INE Estimaciones con datos locales

Mortalidad Migracin

INE Estimaciones con datos locales Estimaciones con datos locales

Con estos indicadores se elabora una matriz de consolidacin donde se muestra valores para el Grfica de tortas: composicin de la total y para cada unidad de anlisis (ver anexo 2 poblacin por gestantes, grupo de edad, Cuadro resumen de descripcin de poblacin). sexo. Adems, se debe recurrir a las grficas y mapas para facilitar el proceso de observacin integral de Grfica de lneas: evolucin temporal de tasa de crecimiento poblacional, tasa los datos. Se sugiere las siguientes grficas: de natalidad, tasa de fecundidad, tasa de Grfica de barras: grupos de edad (pirmide mortalidad, tasa de migracin. poblacional,), tasa de crecimiento intercensal, ubicacin espacial tasa global de fecundidad, tasa bruta de natalidad, Mapas: (departamento, municipio, comunidad), tasa de mortalidad, tasa neta de migracin. Para construir la pirmide poblacional, se deber tener tasa de crecimiento poblacional, tasa de a la poblacin desagregada por quinquenios y natalidad, tasa de fecundidad, tasa de sexo, hasta el grupo quinquenal de 75 a 79 aos. mortalidad, tasa de migracin. Se deber indicar el nmero absoluto por cada grupo de edad y sexo, as como el porcentaje que Educacin representan. La grfica se puede dibujar utilizando La educacin de las personas influye ya sea nmeros absolutos o el porcentaje para directamente en su estado de salud. Junto cada sexo como. La interpretacin de la pirmide con niveles de saneamiento, nutricin y poblacional ser de acuerdo a su forma. Si la base capacidad econmica son las variables (el tercio inferior) es la parte ms ancha se tratar que tienen mayor poder de prediccin de una poblacin predominantemente joven, es sobre el estado de salud resultante. Las decir con predominio de nios y adolescentes. Si el personas que tienen buenos niveles tercio medio es igual o ms ancha que la base, se de instruccin no incurren en prcticas tratar de una poblacin predominantemente adulta riesgosas que perjudiquen su nivel de o adulta joven. Si la parte superior es casi igual de salud; lavarn sus manos antes de ingerir ancha que la parte media y la base, se tratar de alimentos y despus de ir al bao, se una poblacin que no crece sustantivamente y va alimentarn en base a dietas balanceadas,

Representacin grfica

camino al envejecimiento.

realizar visitas preventivas a los facultativos, cumplir fielmente las prescripciones mdicas, se proteger adecuadamente de la exposicin a medios de transmisin de enfermedades y accidentes (mosquiteros, mscaras para mineros, cinturn de seguridad en los vehculos motorizados), etc. En cambio, personas con poco nivel de instruccin sobrestiman la poca probabilidad de la aparicin de la enfermedad y la muerte, realizando todo tipo de prcticas que resultan riesgosas. Se ha demostrado que la educacin de la mujer est directamente relacionada con los niveles de aceptacin y xito de la planificacin familiar y con la salud de sus hijos frente a infecciones respiratorias y diarreicas agudas. Por lo tanto, el nivel de educacin influye directamente en la propia salud y probablemente en la de aquellos dependientes (nios y ancianos). Para analizar convenientemente esta dimensin, se propone describir las siguientes variables para cada unidad de anlisis (rea de salud, municipio o comunidad): Alfabetismo: expresa la proporcin de poblacin mayor de 15 aos que sabe leer y escribir. Escolaridad: expresa el nivel de educacin bsica de la poblacin. Instruccin superior: expresa el nivel de educacin superior de la poblacin. Con estas variables se construye un cuadro resumen de la operacionalizacion de variables Variable Analfabetismo Indicador Escolaridad Fuente de informacin INE Tasa de analfabetismo MINEDUC CONALFA INE Aos promedio de MINEDUC escolaridad de la mujer Aos promedio de CONALFA escolaridad del jefe de familia Porcentaje de matriculados Porcentaje de desercin escolar INE

Instruccin superior

Porcentaje de poblacin con educacin superior

Con estos indicadores se elabora una matriz de consolidacin de anlisis descriptivo de la educacin (ver anexo 3 Cuadro resumen de educacin). En esta matriz se muestra los valores de los indicadores para cada unidad de anlisis y adems el valor para toda la zona de estudio, segn sea el caso (rea, Municipio, nacional) En este cuadro se resume los indicadores de la educacin con los cuales se caracteriza cada unidad poblacional. Los datos contenidos en esta tabla, y con apoyo de las grficas y mapas que se pueden construir (ver a continuacin), deben servir para realizar dos tipos de anlisis: (1) revisar horizontalmente todos los datos educacionales en cada unidad de estudio; y (2) realizar comparaciones verticales entre distintas unidades de estudio, segn cada indicador sealando las diferencias y similitudes, siguiendo las pautas indicadas en la seccin de anlisis de la variable poblacin. De la lectura de los cuadros, grficas y mapas respectivos, se obtendr una sntesis de la informacin, y al mismo tiempo, un panorama integral de la dimensin educacin.

Adems de la tabla anterior, se debe recurrir a las grficas y mapas para facilitar el proceso de observacin integral de los datos. Se sugiere las siguientes grficas: Grfica de barras: tasa de analfabetismo, aos promedio de escolaridad de la mujer y del jefe de familia, porcentaje de matriculados, porcentaje de desercin escolar y porcentaje de educacin superior. Grfica de lneas: evolucin temporal de tasa de analfabetismo, aos promedio de es-colaridad de la mujer y del jefe de familia, porcentaje de matriculados, porcentaje de desercin escolar y porcentaje de educacin superior. Mapas: ubicacin espacial (departamento, municipio, nacional) de tasa de analfabetismo, aos promedio de escolaridad de la mujer y del jefe de familia, porcentaje de matriculados, porcentaje de desercin escolar y porcentaje de educacin superior. Con la ayuda de las tablas y las grficas se contina la construccin de los escenarios homogneos, aadiendo al conjunto de indicadores ya incorporados en el anlisis, los de este grupo. Socioeconmico Finalmente, para configurar las principales dimensiones que definen posibles riesgos de presentar problemas de salud, y por lo tanto de explicarla, es preciso analizar las variables socioeconmicas. La situacin de salud de una familia est influenciada por su capacidad econmica (si est en pobreza, pobreza extrema o no es pobre), por la presencia o ausencia de servicios bsicos y tambin por el tipo de actividad econmica que realiza. Si una familia dispone de los recursos suficientes para soportar integralmente su canasta mensual, dispondr entonces de recursos para solventar los gastos destinados a la conservacin de la salud (actividades preventivas, recuperativas y/o de rehabilitacin). En cambio, si est en nivel de pobreza o pobreza extrema, y por ende no cuenta con los recursos suficientes, priorizar los gastos de alimentacin antes que los de salud.

Que una familia disponga de los servicios bsicos como agua potable, desage, recoleccin habitual de desperdicios slidos y electricidad, denota una mayor probabilidad de mejores niveles de salud que aquella que le falta alguno. Es mucho ms seguro manejar agua potable para consumo que disponer de agua proveniente de otras fuentes potencialmente contaminadas como tanques o ros. Del mismo modo, eliminar excretas en redes de desage y los desperdicios en rellenos sanitarios resulta mucho ms seguro para evitar infecciones que exponerlos al aire libre. Reconocer las ocupaciones de los individuos contribuye al reconocimiento de los riesgos potenciales a la salud que tienen. Las enfermedades ocupacionales producidas por aspiracin de minerales sern mucho ms frecuentes entre los mineros, por lo que se debe incorporar acciones preventivo promocionales para reducir los riesgos de presentacin de neumoconiosis; si es la agricultura se debe recomendar el uso de dispositivos e instrumentos que faciliten un trabajo seguro, previniendo por ejemplo la exposicin a insecticidas. Del mismo modo, se debe reconocer la existencia de las festividades sociales y religiosas que pueden significar la introduccin de algunas prcticas no habituales que pueden ser riesgosas para la salud. Es muy conocida la extensin del clera, durante la epidemia de principios de los noventa, en festividades de este tipo donde se consume gran cantidad de alimentos que no son adecuadamente resguardados. Por este motivo se han seleccionado las siguientes variables socioeconmicas para ser presentadas en cada unidad de anlisis (DAS, municipio o comunidad): Pobreza: expresa el nivel de pobreza de las familias en funcin a las Necesidades

Bsicas Insatisfechas (NBI). Acceso a Servicios Bsicos: expresa el nivel de extensin de los servicios bsicos como agua potable, desage, manejo de residuos slidos y electricidad. Trabajo: indica las principales actividades laborales de la poblacin que habita en la unidad de anlisis. Etnia: expresa la presencia de grupos tnicos y comunidades indgenas. Celebraciones sociales y religiosas: se indica las principales fiestas y celebraciones de La unidad de anlisis. Con estas variables se construye un cuadro resumen de la Operacionalizacion de variables (ver Cuadro 4.) Cuadro10 Operacionalizacion de variables dimensin socioeconmica Variable Pobreza Indicador Porcentaje de la poblacin con pobreza general Porcentaje de la poblacin en pobreza extrema Porcentaje de hogares por tipo de abastecimiento de agua para consumo humano (acueducto, pozo etc.) Porcentaje de viviendas con servicios de alcantarillado sanitario Porcentaje de viviendas con otros dispositivos de eliminacin de excretas y aguas residuales. Porcentaje de hogares segn tipo de disposicin de basuras Porcentaje de hogares con electricidad Porcentaje de poblacin econmicamente activa Porcentaje de poblacin por rama de actividad econmica Porcentaje de poblacin indgena. Listado de celebraciones sociales y religiosas. Fuente de informacin INE Censo 2002 SEGEPLAN

Acceso a servicios bsicos

INE Censo 2002 SEGEPLAN

Trabajo

Censo INE 2002 Municipalidad INE Lideres locales Dirigentes y/o autoridades locales

Etnia Celebraciones sociales y religiosas

Con estos indicadores se elabora una matriz de consolidacin de anlisis descriptivo de las variables socioeconmicas (ver anexo 4 Cuadro resumen de analisis descriptivo de indicadores socioeconmicos. En esta matriz se muestra los valores de los indicadores para cada unidad de anlisis y adems el valor para toda la zona de estudio, segn sea el caso (DAS, municipio, nacional). Adems, se debe recurrir a las grficas y mapas para facilitar el proceso de observacin integral de los datos. Se sugiere las siguientes grficas: Grfica de barras: porcentaje de hogares en pobreza y pobreza extrema, porcentaje de hogares con agua potable, desage, electricidad y eliminacin de basuras. Grfica de pastel: ocupaciones y grupos tnicos. Grfica de lneas: evolucin temporal de porcentaje de hogares en pobreza y pobreza Extrema, porcentaje de hogares con agua potable, desage, electricidad y eliminacin de residuos slidos. Mapas: ubicacin espacial (DAS, municipio, nacional) de pobreza y pobreza extrema; de condiciones de agua potable, desage, electricidad y eliminacin de basuras; ocupaciones y grupos tnicos. Con la ayuda de las tablas y las grficas que presenta los datos socioeconmicos se culmina la construccin de los escenarios demogrficos y socioeconmicos homogneos, aadiendo al conjunto de indicadores ya incorporados en el anlisis, los de este grupo. En este cuadro se resume los indicadores socioeconmicos con los cuales se caracteriza cada unidad poblacional. Los datos contenidos en esta tabla, y con apoyo de las grficas y mapas que se pueden construir, deben servir para realizar dos tipos de anlisis: (1) revisar horizontalmente todos los datos socioeconmicos en cada unidad de estudio; y (2) realizar comparaciones verticales entre distintas unidades de estudio, segn cada indicador sealando las diferencias y similitudes, siguiendo las pautas indicadas en la seccin de analisis descriptivo de la variable entorno geogrfico. De la lectura de los cuadros, grficas y mapas respectivos, se obtendr una sntesis

de la informacin, y al mismo tiempo, un panorama integral de la dimensin socioeconmica. Seleccin de Indicadores Trazadores El primer paso para disponer de un procedimiento que aligere el complejo proceso de consolidar la informacin ya obtenida en el anlisis descriptivo, es la seleccin, en cada dimensin (entorno geogrfico, poblacin, educacin y socioeconmico), de determinados indicadores que logren representar al conjunto completo de ellos. A este tipo de indicadores les denominaremos Indicadores Trazadores. Otra caracterstica importante de los indicadores trazadores, adems de representar a los dems no seleccionados, es su nmero reducido. Si el nmero de indicadores trazadores es muy alto, es preferible trabajar con la totalidad de ellos. Por lo tanto, se deben seleccionar indicadores que sean representativos y no sean numerosos. Existe un gran componente discrecional en el proceso de proposicin de estos indicadores, por lo tanto, es previsible esperar opiniones distintas en la lista de estos indicadores. El principal criterio utilizado para la proposicin de estos indicadores, es la mayor repercusin que tienen para definir riesgo de enfermar o morir. Los indicadores trazadores propuestos son los siguientes: Entorno geogrfico: son cuatro: altitud, densidad poblacional, urbanidad/ruralidad y nivel de lluvias. Todos ellos han sido presentados en la dimensin de entorno geogrfico del anlisis descriptivo de la primera parte, excepto uno, densidad poblacional. Este indicador se obtiene de relacionar la poblacin total (indicador de poblacin) y superficie territorial (indicador de entorno geogrfico). Salvo este indicador, que recin es estimado,

los dems son copiados del anlisis descriptivo. Poblacin: son cuatro: porcentaje de nios menores de 1 ao, porcentaje de 1 a 4 aos, porcentaje de gestantes (del total de mujeres en edad frtil) y tasa de crecimiento poblacional. Todos estos indicadores, al ser ya calculados en la seccin anterior de anlisis descriptivo, son solamente copiados. Educacin: son tres: tasa de analfabetismo, aos promedio de escolaridad de mujer y aos promedio de escolaridad del jefe de hogar. Todos estos indicadores, al ser ya calculados en la seccin anterior de anlisis descriptivo, son solamente copiados. Socioeconmico: son dos: porcentaje de poblacin en pobreza general y porcentaje de poblacin en pobreza extrema. Todos estos indicadores, al ser ya calculados en la seccin anterior de anlisis descriptivo, son solamente copiados. Conforme se expres recientemente, casi la totalidad de los indicadores trazadores ya han sido presentados y estimados en el anlisis descriptivo, por lo tanto slo son copiados en una tabla resumen (ver anexo 5 cuadro resumen de indicadores trazadores). Sin embargo, es preciso tener un espacio de flexibilidad para incorporar algunos indicadores particulares que puedan tener similar relevancia a los predeterminados en esta gua. En otras palabras los indicadores trazadores estarn conformados por los propuestos por esta gua a los cuales se agregan algunos (de preferencia no ms de 3) que, a juicio del equipo de analisis estratgico de salud, tienen similar importancia a los propuestos. .

Consolidacin de indicadores trazadores

Entonces, con estos 13 indicadores trazadores -4 de entorno geogrfico, 4 de poblacin, 3 de educacin y 2 socioeconmicos-, se establece una tabla resumen como la que se presenta en el anexo 5 cuadro resumen de indicadores trazadores.

ANALISIS DE LA SITUACION EN SALUD DE LAS COMUNIDADES SELECCIONADAS POR SUS CARACTERSTICAS ETNICAS Y LINGUSTICAS
tnicas, culturales y estilo de vida. En su oportunidad la informacin y la priorizacin de las necesidades y los problemas de salud les permitirn identificar y analizar el sistema de vigilancia de la salud, valorando las medidas, procedimientos y modalidades de prevencin y control de las enfermedades identificadas en la comunidad y sus efectos en la productividad humana. Tomando en cuenta que la situacin de salud en Guatemala y sus comunidades est condicionada por una crisis crnica sociodemogrfica interna para la mayora de la poblacin guatemalteca y actualmente condicionada por procesos de globalizacin, crisis mundial y por su propia dinmica, ha generado dentro del sector salud y en la propia academia la necesidad de transformar el modelo de atencin en salud, reconociendo como un derecho la participacin activa de los diferentes actores sociales en la identifiacin y priorizacin de los problemas y necesidades de salud. En una acepcin general, los determinantes de la SALUD son todos aquellos factores que ejercen influencia sobre la salud de las personas y, actuando e interactuando en diferentes niveles de organizacin, determinan el estado de salud de la poblacin. Este modelo

I.

INTRODUCCIN:

En el contexto multitnico y lingstico de Guatemala debemos considerar que la salud es una resultante social alcanzable por la colectividad. Si la sociedad permite un mejor nivel de vida y las familias contribuyen a mejorar su calidad de actitudes y prcticas saludables, podramos decir que el anlisis de la situacin de salud no es ms que el estudio de la interaccin de las condiciones de salud y la respuesta social organizada ante el contexto social y poltico de las comunidades que el estudiante visitar y que compartir informacin de base comunitaria. Esta actividad est programada a partir de la semana de dolores y la informacin que se recabe debe ser real y actualizada, siguiendo el procedimiento ordenado, lgico y racional que permita caracterizar a la poblacin en su estructura, composicin y distribucin, en sus condiciones de vida, los riesgos agresores y protectores presentes y la morbilidad, discapacidad y mortalidad en estas comunidades. Esta informacin permitir al estudiante de medicina identificarse con realidades

reconoce el concepto de que el riesgo individual y poblacional est determinado individualmente tanto histrica, como socialmente. Esta relacin entre los y las determinantes de la salud y el estado de salud es, por ello compleja e involucra a todos los niveles de la sociedad que abarcan desde el nivel microcelular ( medicina molecular) hasta el nivel macroambiental. Algunos modelos que han tratado de explicar la relacin entre los y las determinantes de la salud y el estado de salud de la poblacin reconocen en forma consistente la necesidad de adoptar un enfoque ecolgico e integral de la salud ya que existe un amplio rango de determinantes de la salud, desde los determinantes proximales o microdeterminantes, asociados a caractersticas individuales, hasta las determinantes distales o macrodeterminantes, asociados a variables de los niveles de grupo y sociedad, es decir, poblacionales. Ambos extremos de este modelo de determinantes de la salud se encuentran en franca expansin. Por un lado el impresionante desarrollo de Proyecto Genoma Humano est estimulando el progreso de la salud pblica en el campo de la gentica y en la medicina molecular, identificando las relaciones causales entre genes y la presencia de enfermedad en los individuos (VIH/SIDA, SARS, INFLUENZA AVIAR) Por el lado de las y los determinantes dstales el desarrollo de la investigacin sobre el impacto de las desigualdades socioeconmicas, de genero, etnia, y otros factores culturales en la salud. Niveles considerados en el modelo de determinantes de la salud:

Factores biolgicos y caudal gentico Factores individuales y preferencias en estilo de vida Influencias comunitarias y soporte social Acceso a servicios de atencin de Salud Condiciones de vida y de trabajo Condiciones generales socio-econmicas, (culturales y ambientales).

II. PROCEDIMIENTO En el mapa anterior se han ubicado las principales etnias que conforman la sociedad guatemalteca. Dichas regiones debern ser visitadas por saln y da de clase (mnimo deben cubrirse 2 regiones). La forma de organizacin para cumplir con lo requerido queda a criterio de grupos: ya sea que cada regin sea visitada por un grupo o que todos los grupos decidan recorrer todas las regiones. Pero se requiere que cada regin tenga un grupo responsable. A continuacin se le presentan los elementos a investigar en la visita.

Elementos a investigar: 1. Organizacin e instituciones (grupos religiosos, familia, escuela, cofradas, promotores de salud, cooperativas, etc.)

2. Idioma 3. Vivienda 4. Vestuario 5. Comida 6. Msica 7. Religin 8. 9. Actividades productivas (agricultura, ganado, artesanas, salario, canasta bsica) Medio ambiente (ecologa, vegetacin, fauna, ros, lagos, contaminacin; reas urbano/ rural)

10. Salud (centro/puesto de salud), Indicadores de salud: Tasas: Morbilidad General Mortalidad General Mortalidad Infantil Mortalidad Materna Fecundidad Natalidad Morbimortalidad especfica 11. Documentar las acciones de vigilancia epidemiolgica para la prevencin y el control de las enfermedades de la localidad y comunidad y de la regin.

ENCUESTA DE SALUD 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Organizacin comunitaria y su participacin en actividades de salud Existe organizacin comunitaria a travs de comit: ________________________ De que tipo y con que fin:_____________________________________________ Cuentan con autoridad civil:____Cual:___________________________________ Participan promotores de salud____Cuantos?_______________________________ Participan Comadronas tradicionales____Cuntas?__________________________ Quin atiende los partos?_____________________________________________ Participan Guardianes de Salud?____Cuantos?____________________________

9. Participan Terapeutas tradicionales? _____ Cuantos?________________________ 10. En que casos consultan con el curandero? ________________________________ 11. Que plantas medicinales conoce y ha usado en el ltimo ao:__________________ 12. Y en que males? ____________________________________________________ 13. A quin asiste cuando se enferma un nio? _______________________________ 14. Una mujer a quien acude?____________________________________________ 15. Estn vacunados, cual es la cobertura de vacunacin: >1 ao:_______________% De qu enfermedades han padecido en los ltimos aos: 20. Recien nacidas (o)____________________________________________________ 21. Nio(a) s >de 5 aos:__________________________________________________ 22. Escolares: ___________________________________________________________ 23. Adolescentes: ________________________________________________________ 24. Las mujeres: _________________________________________________________ 25. Los ancianos:-________________________________________________________ 26. En que poca del ao enferman ms:______________________________________ 27. En donde adquiere las medicinas:________________________________________ 28. Cuales son las medicinas que ms compra o solicita:_________________________ 29. Cuando tiene frios y calenturas: que hace?_________________________________ 30. Y a Quin acude? ____________________________________________________ 31. Ha fallecido alguien en la comunidad en los 2 ltimos aos? ___________________ 32. Cul fu la causa de la muerte?_________________________________________ 33. Que edad y sexo tena?________________________________________________ 34. Desde la visin de la comunidad, bajo que circunstancias mueren: 35 Los nios?_________________________________________________________ 36. Las mujeres?________________________________________________________ 37. Los adultos?________________________________________________________ 38. De donde creen que vienen las enfermedades?_____________________________ 48. Tipo de casa?________ 49. Piso?_____50. Paredes: ______51. Cocina:________ 52. Poyo: ____53. Con que cocinan_________54. Cuantos perros hay en casa:________ 55. Estn vacunados?______________Porqu si/no:____________________________ 56. Otros datos importantes para la comunidad y que contribuyen a sus problemas y necesidades de salud. 1. ___________________________________________________________________ 2. ___________________________________________________________________ 3. ___________________________________________________________________

Nombre de la comunidad: ____________________________________________________ Nombre del servicio de salud mas cercano cerca: __________________________________ En casos de emergencia a donde acude: _________________________________________ Como se comunican:________________________________________________________ Responsable de esta informacin: ______________________________________________

NOTA: La encuesta debe ser respondida por el 10 % del o la jefe de familia de la comunidad y por las y los promotores de salud, comadronas, terapeutas tradicionales (curanderos) y por el personal de salud de la unidad de salud ms cercana o de la comunidad. Metodologia para establecer la priorizacin de los problemas y necesidades de salud

ANALISIS DE LA SITUACION DE SALUD DE LAS COMUNIDADES SELECCIONADAS POR SUS CARACTERISTICAS ETNICAS Y LINGUISTICAS
Por Dr. Otto H. Velsquez
tnico y a los estilos de vida. En su oportunidad la informacin y la priorizacin de las necesidades y los problemas de salud les permitir identificar y analizar el sistema de vigilancia de la salud, valorando las medidas, procedimientos y modalidades de prevencin y control de las enfermedades identificadas en la comunidad y sus efectos en la productividad humana.

I. INTRODUCCION En el contexto multitnico y lingstico de Guatemala debemos considerar que la salud es una resultante social alcanzable por la colectividad. Si la sociedad permite un mejor nivel de vida y las familias contribuyen a mejorar su calidad con actitudes y prcticas saludables, podramos decir que el anlisis de la situacin de salud no es ms que el estudio de la interaccin de las condiciones de salud y la respuesta social organizada ante el contexto social y poltico de las comunidades que el estudiante visitar y que compartir informacin de base comunitaria. Esta actividad est programada durante la semana de Dolores, y la informacin que se recabe debe ser real y actualizada, siguiendo un procedimiento ordenado, lgico y racional que permita caracterizar a la poblacin en su estructura, composicin y distribucin, en sus condiciones de vida, los riesgos agresores y protectores presentes y la morbilidad, discapacidad y mortalidad en estas comunidades. Esta informacin permitir al estudiante de medicina identificarse con realidades tnicas, culturales y estilos de vida que favorecen o limitan el estado de salud de la poblacin de Guatemala y si la respuesta social organizada corresponde al contexto cultural,

PRIORIZACIN DE LOS PROBLEMAS DE SALUD (CENDES/OPS)

Esta metodologa fue diseada por la organizacin Panamericana de la Salud y tiene como objetivo que el estudiante cuente con una herramienta de aplicacin analtica y prctica para priorizar los problemas de salud y sus necesidades que el grupo de estudiantes identifique en la comunidad, en el colectivo, en la aldea o paraje principalmente. Criterios para priorizar los principales problemas de salud que fueron identificados por los estudiantes en la comunidad estudiada: Criterios para identificar los problemas de salud pblica actuales, potenciales y los previsibles, los siguientes criterios permitirn valorar y analizar la inferencia de los procesos de riesgo derivados de las condiciones de vida de los estratos poblacionales sujetos a las entrevistas en forma sistemtica.

1. Ubicacin espacial de los grupos poblacionales identificados en un crquis y/o mapa 2. Estructura de la poblacin por grupos de edad y sexo 3. Identificacin y anlisis de factores de riesgo en la comunidad 4. Identificacin de los cuatro o cinco primeros problemas de salud pblica en base a los conceptos siguientes: a. Magnitud del problema Las medidas de magnitud de los problemas de salud deben ser expresadas en tasas especificas de morbilidad y de mortalidad por edad, sexo y causa. Aunque no siempre est disponible la informacin o es incompleta, generalmente es posible lograrla con aproximacin exacta de los datos recopilados sistemticamente. b. Gravedad del problema Aunque la gravedad del problema de salud es con frecuencia (y popularmente), la base del establecimiento de prioridades, esta idea es compleja. La gravedad o seriedad de una enfermedad o muerte puede medirse en trminos del nmero de aos de expectativa de vida perdida, la perdida econmica para la familia y la comunidad, la dependencia impuesta como consecuencia del problema de salud, y el pesar o la duracin del dolor experimentado. Para medir estas variables probablemente no existan datos y la importancia que se atribuye a cada una variar de comunidad en comunidad. Los clculos de gravedad deben hacerse despus de una discusin con el personal de salud local e institucional. Con frecuencia la base para la toma de decisiones la constituyen, tanto las medidas de mortalidad y de morbilidad, as como la experiencia de las y los estudiantes y sus profesores.

c. Posibilidad de prevenir el problema Se relaciona con los beneficios (reducir el problema) obtenido de cada accin o recurso que utilicemos para su control. Algunos problemas de salud, por ejemplo el ttanos en los recien nacidos, se controlan con facilidad, pero otros son difciles de controlar como los problemas relacionados con el socioal y ambiental. d. Importancia para la comunidad Una orientacin sobre cules son las principales reas de inters local puede obtenerse a travs de los lideres de la comunidad, de las autoridades locales de salud, de los planes de salud y de otras instancias y fuentes diversas. Lo importante en esta etapa es determinar si las prioridades locales estn en conflicto con las prioridades que surgen de los clculos de la magnitud, gravedad y prevencin del problema de salud. e. Tendencia en el tiempo Los problemas de salud son dinmicos , por lo que debemos tomar en cuenta los cambios que con el tiempo se producen en ellos, as como las transformaciones derivadas de los cambios sociales, ambientales y econmicos. Un examen de las tendencias del pasado, generalmente mostrar si el problema est aumentando o disminuyendo o esta esttico.

Procedimiento a seguir en la priorizacin de los problemas

PRIMER PASO Identificados los problemas, se asigna puntaje de 1 a 5 a cada problema y de acuerdo a los criterios de: a. Magnitud del problema b. Gravedad del problema c. Posibilidad de prevenir el problema d. Importancia para la comunidad e. Tendencia en el tiempo. El grupo de estudiantes pueden o deben de considerar el valor a asignar a cada criterio, por ejemplo la magnitud y gravedad son ms importantes que la posibilidad de prevenir el problema, importante para la comunidad y la tendencia del problema identificado y sujeto a estos criterios como se encuentra en el siguiente cuadro:

Procedimiento a seguir en la priorizacin de los problemas identificados

PRIMER PASO Identificados los problemas, se asigna puntaje de 1 a 5 a cada problema y de acuerdo a los criterios de: a. Magnitud del problema b. Gravedad del problema c. Posibilidad de prevenir el problema d. Importancia para la comunidad e. Tendencia en el tiempo. El grupo de estudiantes pueden o deben de considerar el valor a asignar a cada criterio, por ejemplo la magnitud y gravedad son ms importantes que la posibilidad de prevenir el problema, importante para la comunidad y la tendencia del problema identificado y sujeto a estos criterios como se encuentra en el siguiente cuadro:

CRITERIOS PUNTAJE DE REFERENCIA (por criterio de 1 a 5) PUNTAJE DE REFERENCIA (por criterio, de 1 a 10) Enfermedad. Diarreica Alcoholismo Enfermedades respiratorias Disposicin de excretas Acceso a servicios de salud bsicos

Magnitud

Gravedad

Prevencin

Importante para la comunidad 2

Te n d e n c i a en el tiempo

SEGUNDO PASO. Se procede a dar un pontaje de 1 a 10, segn la opinin del grupo y la experiencia personal del problema

Problema Enfermedad Diarreica

Alcoholismo

Enfermedad respiratoria

Criterio Magnitud Gravedad Prevencin Importancia para la comunidad Tendencia en el tiempo Magnitud Gravedad Prevencin Importancia para la comunidad Tendencia en el tiempo Magnitud Gravedad Prevencin Importancia para la comunidad Tendencia en el tiempo

Puntaje 8 8 9 6 2 8 6 5 8 7 8 3 9 6 2

TECERO Y CUARTO PASO El puntaje asignado a los problemas se multiplica por el valor (peso relativo) a los criterios en el primer paso. Sumar los resultados de la multiplicacin de los cinco criterios por cada problema, dando el resultado total que permite priorizar de mayor a menor los problemas de salud de la comunidad sujeta a estudio PROBLEMA 1. Enfermedad Diarreica CRITERIO Magnitud Gravedad Prevencin Importancia Para la comunidad Tendencia en el tiempo Magnitud Gravedad Prevencin Importancia. Para la comunidad Tendencia en el tiempo Magnitud Gravedad Prevencin Importancia Para la. Comunidad Tendencia en el tiempo 8 9 8 6 6 5 3 6 8 7 8 6 9 7 5 4 x 8 =32 4 x 4 = 16 3 x 9= 27 2 x 6 = 12 1x6=6 4 x 5 = 20 4 x 3 = 12 3 x 6 = 18 2 x 8 = 16 1x7=7 4 x 8 =32 4 x 6 = 24 3 x 4 = 12 2 x 6 = 12 1 x7 = 7 PUNTAJE 32 16 27 12 6 20 12 18 16 7 32 24 12 12 7 84 puntos 73 puntos 87 puntos

2. Alcoholismo

3. Enf. respiratoria

Otra forma de ponderar y valorar los problemas de salud segn los mismos criterios. Para priorizar los problemas y las necesidades de salud en la comunidad, podemos utilizar otro mtodo mas simplificado como el siguiente: CRITERIOS DOS CRUCES UNA CRUZ CERO CRUCES

1. MAGNITUD 2. GRAVEDAD 3. PREVENCION 4. IMPORTANCIA PARA LA COMUNIDAD 5. TENDENCIA EN EL TIEMPO

Sucede muy seguido

Sucede a veces

Sucede de vez en cuando. No afecta alas personas. Muy difcil de solucionar No quieren participar. Esta disminuyendo

Afecta y hace dao Afecta levemente a las personas Fcil solucin Estn dispuestos a participar Va en aumento Difcil solucin Dudan de participar No ha cambiado en el tiempo

Los procedimientos descritos, deben utilizarse con precaucin y sentido comn, porque generalmente se pueden introducir sesgos o prejuicios personales y al definir las prioridades se debe ser practico y concreto en el empleo de la informacin disponible. Entregar Informe escrito Informe virtual Anlisis personal 2 puntos 1 punto 1 punto

Total = 4 puntos

S. I. A. S.
Resumen por: Dr. Marvin Reyes
acciones principales de salud contempladas en este nuevo Modelo de Prestacin de Servicios de Salud y los subsistemas de apoyo a la implementacin y consolidacin del modelo.

ll. Definicin DEL SIAS El sistema Integral de atencin en Salud (SIAS) es la forma poltica, organizativa, tcnicoadministrativa y programtica que adopta el Sistema de Salud en Guatemala con el propsito de planificar, organizar, dirigir, monitorear y evaluar programas y acciones de salud orientadas hacia l. INTRODUCCION promocin la salud, prevencin de la enfermedad A partir del anlisis de la situacin de salud, y recuperacin y rehabilitacin de la salud de la el Plan de Gobierno identifica como una poblacin guatemalteca, con base a las polticas, de las polticas esenciales de salud para estrategias y objetivos de salud definidas por el el cuatrienio 1996-2000, el aumento de la Estado, identificadas en el Plan de Gobierno y cobertura de los servicios de salud a una ratificadas por los Acuerdos de Paz en 1996. poblacin que no acceda a los mismos en un porcentaje oficialmente reconocido En el mbito operacional, el SIAS integra todas para inicios de dicho cuatrienio en 46%. las acciones relacionadas con la salud de la poblacin y el ambiente, de diferente naturaleza, El Ministerio de Salud Pblica y Asistencia que en forma de auto cuidados y cuidados de Social (MSP AS) ha aprovechado esta salud desarrollan las personas, las familias, las oportunidad y planteado el desarrollo comunidades y las dems instituciones pblicas del Sistema Integral de Atencin en y privadas del Sector Salud, as como otras Salud (SIAS), como la expresin poltica, instituciones pertenecientes al resto de Sectores organizativa, tcnica y programtica del Sociales y Econmicos con los cuales el Ministerio Sistema Nacional de Salud. de Salud Pblica y Asistencia Social, desarrolla acciones concertadas. El SIAS hace suyo los principios de eficiencia, eficacia, efectividad y equidad El SIAS reconoce, promueve e integra la diversidad y las polticas de salud incorporando de formas de auto cuidados y cuidados de la salud as mismo las experiencias ms que se generan y desarrollan en Guatemala por su sobresalientes en Atencin Primaria en naturaleza multinacional, multitnica y pluricultural. Salud desarrolladas en el pas y en otros pases latinoamericanos. El SIAS se basa en el reconocimiento y aceptacin por parte de las instituciones y establecimientos El presente documento expone la definicin que 1o integran, de la rectora del Ministerio de conceptual y define las caractersticas Salud Pblica y Asistencia Social con relacin a la estructurales y funcionales del Sistema conduccin y regulacin del sector Salud; el carcter Integral de Atencin en Salud (SIAS), mixto en la provisin de servicios de salud, con caracterizando los establecimientos de la relacin a los proveedores pblicos y Privados y red de servicios donde se desarrollan las la diversidad de fuentes de financiamiento,

encaminndose progresivamente a desarrollar acciones tendientes al aseguramiento progresivo de servicios de salud a toda la poblacin mediante la concrecin de sistemas pblicos y privados de seguros de salud y del subsidio por parte del Estado a aquellos grupos humanos que por sus condiciones sociales y econmicas se encuentran en condiciones de pobreza y extrema pobreza. La aplicacin de la estrategia de descentralizacin y desconcentracin permite, dentro de este contexto, desarrollar procesos de planificacin y programacin local de acciones de salud que implican: . La identificacin, seleccin y priorizacin de problemas de salud en el mbito municipal, departamental y nacional. . La interpretacin, ajuste y aplicacin de las normas tcnicas y administrativas orientadas para la prestacin de servicios a la comunidad en cada una de las instituciones que conforman la red nacional de servicios y . La conjunci0n de todos los recursos pblicos y privados; institucionales y comunitarios y aquellos provenientes de todas las instituciones que laboran en el mbito municipal. El SIAS contempla el desarrollo de los niveles de atencin en salud y niveles gerenciales, cuyas caractersticas se anotan a continuacin.

Las acciones integrales de promocin , prevencin, recuperacin y rehabilitacin diseadas, organizadas y realizadas para resolver los problemas de salud de las personas y del ambiente, que requieren de tecnologas y recursos apropiados para la resolucin de los problemas ms frecuentes a este nivel. Estos servicios estn dirigidos a toda la poblacin con especial nfasis a los grupos ms postergados, priorizndose: a) la salud de la mujer, del nio y la nia; b) la regulacin y control de los riesgos ambientales y c) otros problemas que relacionados con la poblacin en general. Los establecimientos tpicos que prestan servicios bsicos de salud en este Nivel de Atencin son: La vivienda, el Centro Comunitario de Salud y el Puesto de Salud.

III. NIVELES DE A TENCION EN SALUD Los niveles de Atencin en Salud son el conjunto de recursos fsicos, materiales, humanos y tecnolgicos organizados de acuerdo a criterios poblacionales, territoriales, de capacidad de resolucin y de riesgo para la atencin de la salud de grupos especficos.
Los niveles de Atencin en Salud se clasifican en: a) PRIMER NIVEL DE ATENCION: Es el primer contacto de la poblacin con la red de servicios de salud, a travs de los establecimientos y acciones comunitarias. En este nivel se brindan los servicios bsicos de salud, entendidos como:

Por esta razn los servicios bsicos de salud se prestan en: a) los establecimientos arriba indicados; b) en otros establecimientos pblicos; c) en ambientes seleccionados por la propia comunidad y d) en las viviendas de las familias que estn en el rea de influencia.

Los servicios que se desarrollan en este nivel son ofertados por el personal del MSPAS y de la comunidad y podrn ser prestados tambin por grupos organizados de la comunidad o Organismos No Gubernamentales, para 10 cual se requerir de la suscripcin de convenios especficos con el Ministerio de Salud, en los cuales se explicite la naturaleza, mbito y responsabilidades de cada una de ellas. En este particular, el MSPAS trasladar los recursos financieros y de otra naturaleza que sean necesarios. a) SEGUNDO NIVEL DE ATENCION:

Generales y aquellos otros que se definan. c) TERCER NIVEL DE ATENCION:

En este nivel se desarrollan, con relacin a la poblacin y el ambiente, un conjunto de servicios ampliados de salud dirigidos a solucionar los problemas de las personas referidos por el Primer Nivel de Atencin o aquellas que por demanda espontnea y urgencias acudan a los establecimientos tpicos de este nivel. Comprende la prestacin de servicios de medicina general, laboratorio, Rayos X y emergencia; las cuatro especialidades mdicas bsicas (Ciruga General, Gineco10ga y Obstetricia, Pediatra General y Medicina Interna); la Sub-especialidad de Traumatologa y Ortopedia y Salud Mental, as como el desarrollo de acciones de promocin, prevencin y rehabilitacin segn normas. Los establecimientos tpicos de este Nivel son los Centros de Salud, Centros de Atencin Materno-Infantil, Hospitales

En este nivel se desarrollan, en relacin con las personas y el ambiente, servicios de salud de alta complejidad dirigidos a la solucin de los problemas de las personas que son referidas por los establecimientos de los niveles de Atencin precedentes segn normas de referencia y contrarreferencia, as como aquellas personas que acudan a los establecimientos de este nivel en formas espontnea o por razones de urgencia. Brinda un conjunto de acciones de promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin de la salud de acuerdo a los programas y servicios desarrollados en cada establecimiento, dentro de las cuales se mencionan acciones de salud relacionadas con las cuatro especialidades bsicas; las su especialidades derivadas de las mismas; salud mental y otras especialidades que se determine desarrollar en cada establecimiento de acuerdo a criterios - de poblacin, territorio, epidemio1gicos y econmicos. Los establecimientos tpicos que brindan atencin en este nivel son los Hospitales Regionales, Hospitales Nacionales y Hospitales Especializados de Referencia Nacional.

IV. ORGANIZACIN Y GERENCIA DEL SIAS La estrategia de implementacin del SIAS implica la coordinacin interinstitucional as como intra e intersectorial.

El SIAS coordinar acciones con todas las instituciones pblicas y privadas que laboran en el Sector Salud con el objeto de alcanzar los fines y objetivos del sistema ejerciendo para el efecto la rectora y autoridad prevista en las leyes y reglamentos para el MSPAS y en el cumplimiento de los procesos de formacin, acreditacin, actualizacin, monitoreo y supervisin, a efecto de que todos los establecimientos pblicos y privados de salud desarrollen los programas y acciones a los que estn facultados con calidad e informen de 10 actuado a las instancias acreditadas. Para el desarrollo del SIAS se requiere que el MSPAS suscriba convenios y acuerdos para favorecer la coordinacin interinstitucional, la compra y venta de servicios de salud, y la participacin social y comunitaria y de esta manera acrecentar la eficiencia, eficacia, efectividad y equidad en el desarrollo de las acciones de salud. En este particular, cobra relevancia la coordinacin e integracin de la oferta de servicios con el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS); las Universidades; las Organizaciones No Gubernamentales (ONGs); las Municipalidades; las Iglesias y otras instituciones relacionadas con el campo de la salud. En el mbito institucional, en el Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social, se definen tres niveles gerenciales. . El nivel central . El nivel departamental . El nivel municipal En el Nivel Central del MSPAS la dependencia encargada de la direccin y organizacin del SIAS dentro de la institucin es la Direccin General del SIAS que esta conformada por los departamentos de: a) Desarrollo de los Servicios de Salud; b) Epidemiologa y c) Educacin y Comunicacin en Salud. En el mbito departamental estn organizadas las reas de Salud y en cada uno de los Municipios, el Sistema Integral de Atencin en

Salud contempla la organizacin de los Distritos Municipales de Salud. Las reas de Salud constituyen el nivel gerencial que coordina y articula la red de servicios de salud a nivel departamental. Interpretan y aplican las polticas y el plan nacional de salud y desarrollan los procesos de planificacin, programacin, direccin, ejecucin, monitoreo y evaluacin de los Servicios Departamentales y Municipales de Salud as como de los establecimientos que conforman la red de servicios. En trminos generales funcionan tantas reas de Salud como departamentos hay en la Repb1ica. Los Distritos Municipales de Salud constituyen el nivel gerencial que coordina y articula la red de servicios de salud del municipio. En este nivel se interpretan y ejecutan las directrices, orientaciones estratgicas y pro gramticas emanadas de las reas de Salud, mediante el desarrollo de un proceso de programacin local de los servicios y establecimientos que conforman dicha red sanitaria. En trminos generales existen tantos Distritos Municipales de Salud como municipios en la Repblica. La Direccin General del SIAS para el debido cumplimiento de su responsabilidad se acompaa de la Direccin General de Regulacin, vigilancia y control de la Salud, que es la dependencia del nivel central del MSPAS encargada de la elaboracin de las normas tcnicas de los programas relacionados con la atencin a las personas, al ambiente y sistemas de apoyo. Esta estructura participa en los procesos de supervisin garantizando la calidad de los programas, dicta lineamientos para el registro, acreditacin y autorizacin de los servicios de salud, la extensin del registro sanitario de

referencia y de la licencia sanitaria en casos especiales establecidos en el reglamento especifico, as como la aplicacin y/o control del rgimen sanciona torio establecido por la comisin de infracciones sanitarias.

acciones de carcter tcnico y administrativo necesarias para la prestacin de sus servicios. Con el objeto de asegurar el acceso y atencin de la poblacin a los Establecimientos de la Red de Servicios de Salud se establece el sistema nacional de referencia y contrarreferencia. Se entiende por sistema de referencia y contrarreferencia el traslado para el diagnstico y tratamiento, de personas de un establecimiento de menor complejidad a otro de mayor complejidad y viceversa. Las normas establecidas aseguran los recursos para el traslado eficaz y oportuno de las personas segn sea el caso y los instrumentos requeridos establecindose en el nivel institucional los mecanismos pertinentes de supervisin, monitoreo y evaluacin, que garanticen una ptima entrega de servicios de salud a la poblacin.

V. REDES DE ESTABLECIMIENTOS y SERVICIOS DE SALUD El SIAS contempla la organizacin y desarrollo de redes municipales, departamentales y nacionales de establecimientos y servicios de salud.
La red de establecimiento de salud es el conjunto de Establecimientos institucionales y comunitarios, prestadores de servicios de salud, articulados funcionalmente entre si y con perfiles y responsabilidades diferentes de acuerdo a su capacidad de resolucin. Cada establecimiento integrante de la red, desarrolla programas, servicios y acciones de promocin. Prevencin, recuperacin y rehabilitacin de la salud, dirigidas a las personas y al ambiente. En el mbito municipal, departamental y nacional, las redes de establecimientos de salud constituyen la base organizativa y funcional del desarrollo del Sistema Integral de Atencin en Salud. Las redes contemplan el desarrollo de establecimientos institucionales y comunitarios de diverso tipo: a) La vivienda; b) Los Centros Comunitarios de Salud; c) Los Puestos de Salud; d) Los Centros de Salud. e) Los Hospitales. Los establecimientos institucionales y comunitarios de Salud estn facultados para desarrollar y ejecutar todas aquellas

VI. CARACTERIZACION ESTABLECIMIENTOS DE SERVICIOS DE SALUD

DE LOS LA RED DE

a) Centro Comunitario de Salud. Es el establecimiento de menor complejidad de la red de servicios, que tiene bajo su rea de responsabilidad programtica a una poblacin que vara entre cuatrocientos y mil doscientos habitantes.
En la prestacin de los servicios de salud del Centro Comunitario participan directamente miembros de la propia comunidad, del MSPAS y de las organizaciones no gubemamentales y comunitarias involucradas cumpliendo las normas de atencin que para este nivel estn normadas. Los recursos humanos propios de estos centros y que desarrollan acciones en los mismos y en las viviendas de la comunidad son los siguientes: . Por la Comunidad: El Guardin de Salud; el Colaborador Voluntario de Vectores; la Comadrona Tradicional Capacitada y . Por el Ministerio: el Auxiliar de Enfermera; el Tcnico en Salud Rural y el Mdico Ambulatorio y ejercen funciones de acuerdo a las normas establecidas.

b) Puesto de Salud. El Puesto de Salud es el establecimiento de los servicios pblicos de salud del Primer Nivel de Atencin ubicado en aldeas, cantones, caseros y barrios de los municipios.
Cubre dos mil habitantes como promedio y tanto este establecimiento como el Centro de Salud, sirve de enlace entre la red institucional y el nivel comunitario. Brinda un conjunto de servicios bsicos de salud definidos segn normas y el recurso humano bsico es la Auxiliar de Enfermera.

Adems de las acciones de recuperacin ejecutan acciones de promocin, prevencin y rehabilitacin segn normas. Los recursos humanos bsicos son: el Mdico General, el Odontlogo, los mdicos especialistas segn normas, el Psiclogo, la Enfermera Graduada, la Auxiliar de Enfermera, el Tcnico en Salud Rural, el Inspector de Saneamiento Ambiental; Tcnicos de laboratorio y anestesia y aquellos otros que se requieran segn normas. Los Centros de Salud tipo B son establecimientos de servicios de pblicos de salud que brindan servicios de promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin dirigidos a las personas y acciones al ambiente. Tiene un rea de influencia comprendida entre cinco y diez mil habitantes. . Los recursos humanos bsicos son el Medico General, el Odontlogo, el Psiclogo, la Enfermera Graduada, la Auxiliar de Enfermera, Tcnico en Salud Rural, el Inspector de Saneamiento Ambiental y otros tcnicos de salud que se requieran segn normas.

c) Centro de Salud. El Centro de Salud es el establecimiento de los servicios pblicos de salud del Segundo Nivel de Atencin ubicado en el mbito municipal y generalmente en las cabeceras municipales y ciudades de importancia.
Brinda a la poblacin de su rea de influencia, los servicios ampliados de salud definidos segn normas. Coordina y articula la prestacin de servicios de salud de los establecimientos de menor categora ubicados en su rea de influencia. Los centros de salud se clasifican en: Centros de Salud Tipo A; Centros de Salud Tipo B y otros Centros de Salud que adoptan otras denominaciones tales como Clnicas perifricas, Centros de Atencin Materno-Infantil, y otros. Los Centros de Salud Tipo A son establecimientos de servicios pblicos que cuentan con servicios de internamiento con treinta a cincuenta camas. Estos centros estn situados en ares geogrficas seleccionadas, de difcil acceso y en centros urbanos de alta concentracin poblacional. Tiene un rea de influencia entre diez y veinte mil habitantes. Funcionan las veinticuatro horas del da y brindan atencin de maternidad, ciruga y traumatologa de urgencias; urgencias mdicas y peditricas y los programas de consulta externa normados para este establecimiento.

d) Hospital General. El Hospital General es el establecimiento de mayor complejidad del Segundo Nivel, adems de las acciones de recuperacin desarrolla acciones de promocin, prevencin y rehabilitacin de la salud y presta atencin mdico hospitalaria de carcter general a la poblacin que reside a nivel departamental.
La atencin brindada consiste en servicios mdico- hospitalarios de las especialidades de Medicina Interna Ciruga General Ginecologa obstetricia y Pediatra General, y la sub especialidad de traumatlogo y ortopedia, as como servicios de rayos X, laboratorio y banco de sangre.

Coordina y brinda asesora tcnica a los establecimientos de menor categora ubicados en su rea de influencia. Los recursos humanos bsicos son los mdicos generales y mdicos especializados en Medicina Interna, Obstetricia y Ginecologa, Pediatra General, Ciruga General, Traumatologa y Ortopedia; Anestesiologa; otros profesionales de la salud como Qumicobilogo, Qumicofarmacutico y Radilogo; Psiclogos; Trabajadores Sociales; Enfermeras Profesionales; auxiliares de enfermera y otros profesionales y tcnicos de salud segn normas.

profesionales de la salud como Qumico-bilogo; Qumico- farmacutico y Radilogo; Psiclogos; Trabajadores Sociales; Enfermeras Profesionales; auxiliares de enfermera y otros profesionales y tcnicos de salud segn normas.

e) Hospital Regional. El Hospital Regional es un establecimiento Tercer Nivel de Atencin que desarrolla adems de las acciones de recuperacin, acciones de promocin, prevencin y rehabilitacin de la salud y brinda atencin medico especializada a la poblacin referida por los establecimientos de menor complejidad de su rea de influencia y en especial de los Hospitales Generales que pertenezcan a dicha rea.
El Hospital Regional presta los servicios normados para los Hospitales Generales y otros servicios especializados segn normas. El rea de influencia de cada Hospital Regional esta determinada por criterios de accesibilidad, poblacionales y epidemiolgicos. Su ubicacin fsica e instrumentacin en trminos de su capacidad resolutiva, ser determinada por el Ministerio de Salud. Los recursos humanos bsicos son los mdicos generales y mdicos especializados en Medicina Interna, Obstetricia y Gineco10ga, Pediatra General, Ciruga General, Traumatologa y Ortopedia; Anestesiologa; otros

f) Hospital Nacional de Referencia. Es el establecimiento de mayor complejidad del Tercer Nivel de Atencin que desarrolla acciones de promocin, prevencin y rehabilitacin de la salud y brinda atencin mdica especializada a la poblacin referida por los establecimientos de la red de servicios de salud que requieren dicha atencin. Esta atencin mdica especializada requiere alta tecnologa; recursos humanos especializados; y materiales y equipos. Pertenecen a esta categora los Hospitales Rooseve1t y General San Juan de Dios.
Tambin se consideran como Hospitales Nacionales de Referencia de carcter especializado, los Hospitales siguientes: Hospital Antituberculoso San Vicente; Hospital de Salud Mental Dr. Federico Mora; Hospital de Rehabilitacin Dr. Jorge Von Ahn; Hospital Antituberculoso Dr. Rodolfo Robles y Hospital Infantil y de Insectologa y Rehabilitacin. Los recursos humanos bsicos son los mdicos generales y mdicos especializados en Medicina Interna, Obstetricia y Ginecologa, Pediatra General, Ciruga General, Traumatologa y Ortopedia; Anestesiologa; otros profesionales de la salud como Qumico-bilogo, Qumicofarmacutico y Radilogo; Psiclogos; Trabajadores Sociales; Enfermeras Profesionales; auxiliares de enfermera y otros profesionales y tcnicos de salud segn normas.

VII. SUBSISTEMAS DE APOYO El SIAS cuenta para su desarrollo con varios subsistemas:
1.1. SUBSISTEMA DE PLANIFICACION, PROGRAMACION y EVALUACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD Este subsistema a cargo de una dependencia especifica del MSPAS tiene como objetivo disear, proponer y aplicar la metodologa para la formulacin de planes, programas y proyectos de salud en el mbito nacional y local coordinndose para el efecto con todas aquellas instituciones y dependencias que lo requieran. Estas acciones ameritan de la bsqueda de opciones estratgicas para el financiamiento del sector, la gestin de la cooperacin tcnica y financiera de carcter nacional e internacional y el monitoreo evaluacin de las polticas, planes, programas y proyectos formulados, aprobados y en proceso de desarrollo. Para ello se cuenta con instrumentos que facilitan su formulacin, ejecucin, monitoreo y evaluacin 1.2. SUBSISTEMA DE INFORMACION Este subsistema tiene como propsito general apoyar los procesos gerenciales de los servicios de salud por medio de tcnicas de anlisis de sistemas as como la aplicacin de la tecnologa de la informacin. Especficamente este subsistema apoya las actividades operativas y normativas de vigilancia epidemiolgica y los procesos de administracin de recursos humanos, de gerencia de recursos financieros; control de calidad; produccin final de servicios y evaluacin del acceso, cobertura e impacto de las intervenciones en el campo de salud y est relacionado adems con el proceso de implementacin de la infraestructura, tcnicas y procedimientos informticos. 1.3. SUBSISTEMA DE VIGILANCIA Y CONTROL EPIDEMIOLOGICO Es el subsistema encargado de la vigilancia y control de los riesgos a la salud y de las formas en que stos son resueltos en los servicios de salud y en la pob1acin. Coordina con el subsistema de informacin definiendo los tipos de datos para su captura y produccin de informacin. Promueve la formulacin del anlisis de la situacin de

salud; investigaciones epidemiolgicas; evaluaciones programticas y deteccin de urgencias (brotes) epidemiolgicos brindando asistencia tcnica a todos 108 niveles en que se organizan 108 servicios de salud. Asesora y propone acciones dentro del marco de las normas de atencin del SIAS para el control de las enfermedades. En su funcionamiento disea e implementa un conjunto de instrumentos de recoleccin de informacin en cada uno de los niveles de atencin y gerenciales del SIAS. 1.4. SUBSISTEMA DE LABORATORIOS DE SALUD El subsistema de laboratorios de salud tiene como punto de referencia al Laboratorio Nacional de Salud que se conforma a partir del actual Laboratorio Unificado de Control de Alimentos y Medicamentos (LUCAM) y de los Laboratorios Centrales de Referencia. Dicha unidad tcnica especializada de la Direccin General de Regulacin, Vigilancia y Control de la Salud, acta como laboratorio oficial del MSPAS, encargndose de efectuar los anlisis fsico-qumicos y microbiolgico s necesarios para la evaluacin de conformidad requerida para el registro sanitario de referencia de los alimentos, Medicamentos y productos afines, as como servir de apoyo en la inspeccin sanitaria de los mismos. Adems, sirve de Laboratorio de Referencia Nacional, a partir del cual se organiza la red nacional de Laboratorios Clnicos, efecta otro tipo de anlisis en las reas del laboratorio bioqumico, microbiolgico, entomolgico y del ambiente. Desarrolla investigaciones bsicas y operacionales en vigilancia epidemiolgica de diversas enfermedades infecciosas, evala o implementa nuevas metodologas diagnsticas y orienta la realizacin de diferentes programas de formacin y capacitacin de recursos humanos en salud de acuerdo sus

caractersticas Adems participa y apoya el desarrollo de la investigacin cientfica. 1.5. SUBSISTEMA DE SUPERVISION Este subsistema brinda apoyo a la organizacin y desarrollo de los servicios de salud y tiene como propsito establecer procesos de supervisin capacitan te, permanente, integral y de bsqueda de solucin a los problemas de salud y organizativos detectados en el nivel ejecutor. Se desarrolla mediante la implementacin de equipos mu1tidisciplinarios integrados tanto por las estructuras ejecutivas como normativas del nivel central en su funcin de supervisin, monitoreo y control del nivel inmediato inferior, y de ste en relacin con los niveles gerenciales de carcter local. Utiliza para el efecto diferentes instrumentos normados para desempear adecuadamente las responsabilidades de cada nivel. 1.6. SUBSISTEMA DE RECURSOS HUMANOS EN SALUD Este subsistema tiene como objetivo general disear, imp1ementar, monitorear y evaluar las polticas de desarrollo y de administracin de Recursos Humanos para el personal del Sector salud. Coordinar esfuerzos con otras instancias del Ministerio y de otras instituciones nacionales e internacionales para evaluar el mercado educativo, de trabajo y de formacin y capacitacin del personal tcnico y profesional en salud. As mismo, coordinar las polticas y procedimientos de administracin de Recursos Humanos y de Relaciones Laborales, tendientes al desarrollo integral de todos los trabajadores del Ministerio de Salud y a la consecucin de los objetivos estratgicos de cobertura y calidad de los servicios de salud.

1.7.

SUBSISTEMA ADMINISTRATIVOFINANCIERO Este subsistema. Es el responsable de la planificacin e implementacin del sistema integrado presupuestario, contable, de Tesorera y Crdito Pblico y de la formulacin y aplicacin de normas financieras, econmicas y de gestin sobre las operaciones que realizan las distintas dependencias del MSPAS. As mismo formula y aplica las normas generales complementarias a la Ley de Compras y Contrataciones del Estado y su reglamento en el proceso de adquisicin de suministros, equipos y servicios, tiene adems la responsabilidad normar, desarrollar y controlar los procesos tcnico-administrativos relacionados con los recursos fsicos, materiales y financieros. 1.8. SUBSISTEMA DE ADQUISISIONES y SUMINISTROS Este es el subsistema que tiene como objetivo garantizar la disponibilidad de suministros de calidad, en cantidades adecuadas y de acuerdo a las necesidades locales a travs del cumplimiento de una normativa que establece que el sistema de adquisicin y suministros de be llevarse a cabo utilizando como base el Contrato Abierto; el proceso da inicio con la conformacin y funcionamiento del Equipo de Anlisis de Suministros con participacin multidisciplinaria, siendo dicho equipo el responsable de realizar la seleccin, adquisicin, verificar las condiciones de almacenamiento, distribucin y uso racional de los suministros a ser adquiridos. Dicho subsistema funciona de forma descentralizada y con supervisin capacitan te por parte del nivel central.

GUIA VISITA CENTRO DE SALUD Objetivo General: Determinar las acciones de prevencin primaria, secundaria y terciaria en un centro de salud de los municipios de Guatemala en relacin a los programas prioritarios del ministerio de Salud Publica. Objetivos especficos: 1. Identificar el nivel de atencin del centro de salud visitada y sus caractersticas. 2. Describir los servicios que prestan y las funciones de los profesionales y tcnicos responsables. 3. Analizar las coberturas de los principales programas. 4. Elaborar una sntesis de los principales programas, materno infantil, rabia, TB, salud reproductiva, micronutrientes y ETS. ACTIVIDADES: 1. identificar el centro de salud a visitar de los municipios del departamento de Guatemala, a excepcin de la ciudad capital 2. Coordinar con el Director del centro de Salud, para la visita. 3. Identificar los principales programas del Ministerio: Salud reproductiva, qu mtodos naturales y medicamentosos proporciona el MSPAS, y saber cmo se usan (esto lo saben las comadronas y enf. Aux.) Inmunizaciones, nfasis en esquemas de vacunacin., conocer esquema nacional y de USA (consultar pg. del CDC) Tuberculosis, que es el libro rojo?, cmo se detecta la Tb, que es sintomtico respiratorio?. Rabia, obtener copia de RAB 3, qu es exposicin leve y grave?, cando se vacuna?, qu esquemas de vacunacin existen? Control de Vectores:Malaria., Dengue y Chagas. (optativo del profesor, baja incidencia en la capital) Qu micronutrientes d el MSPAS y para qu sirven? Enfermedades de transmisin sexual ms importantes Elaborar una sntesis de los contenidos de cada programa enfatizando en las medidas de prevencin primaria y secundaria. Organizarse en grupos. Presentar un informe escrito. Valor 2 puntos. Nota : Realmente es importante lo anterior y se usa todos los das en un centro de Salud.

INTRODUCCIN A LAS ORGANIZACIONES Y LA ADMINISTRACIN

LIDERAZGO Y GERENCIA
Resumen por: Dr. Eduardo Tejada imaginar, la publicidad negativa que rode a esta de la Vega desastrosa situacin fue abrumadora y tuvo un

Represent un reto administrativo considerable. Pero esos no eran los peores problemas con los que Chao deba contender. Se preguntar usted ahora qu podra ser peor que una disminucin de su base de recursos. Pues bien; poda haber algo peor Y lo hubo! Las oficinas generales del United Way se vieron envueltas en un desagradable y srdido escndalo que implic una amenaza an mayor para su financiamiento. El antecesor inmediato de Chao (William Aramony, quien fue presidente de United Way durante 22 aos) haba renunciado en medio de acusaciones de desviacin de los fondos de la organizacin, para llevar un estilo de vida lujoso, con transporte en limusina, viajes en el avin supersnico Concorde, vacaciones a lugares exticos y costosos obsequios para una amante adolescente. En 1996, fue declarado culpable de delitos postales, cablegrficos y tributarios, y actualmente cumple una sentencia de siete aos de prisin. Como usted

impacto apreciable en las actividades y programas de las oficinas general United Way. Un tercio de los afiliados (la comunidad local) a los captulos de United Way en todo Estados Unidos retir su apoyo a la oficina nacional y los fondos recaudados por esos captulos. Locales cayeron 4.1%. A causa de la escasez de fondos acumulada por la combinacin de nuevos competidores, recesin econmica y ahora este terrible escndalo, la oficina nacional de United Way, por primera vez en su historia, no pudo pagar a sus empleados. La moral del personal de las oficinas se fue a pique. Estaban furiosos y desilusionados, y ellos no eran los nicos. Cuando se propag la noticia del escndalo, los medios informaron que los empleados de una compaa muy conocida del Valle del Silicio expresaron su disgusto boicoteando las reuniones de la campaa de United Way y rompiendo pblicamente sus tarjetas de compromiso con esa institucin. Otros captulos locales de United Way en todo Estados Unidos tuvieron que enfrentarse a reacciones similares a benefactores sobresaltados e irritados. A su vez, los capitulos locales de United Way expresaron su insatisfaccin retirando su apoyo a la oficina nacional. Esta situacin exiga habilidades, talentos y acciones administrativas excepcionales.

Qu tipos de habilidades administrativas cree usted que se necesitaran para resolver los apremiantes problemas que debe enfrentar United Way? Colquese en la situacin de Elaine Chao. Qu habilidades administrativas aplicara usted para enfrentar esta situacin?

QU Hara USTED? ........................................ Elaine Chao es un excelente ejemplo del modo de ser de los gerentes exitosos de hoy y de las habilidades que deben poseer para contender con los problemas y desafos de la administracin. Y tal vez ella no sea como usted lo haba supuesto! Podemos encontrar gerentes entre las edades de menos de 18 y ms de 80 aos. Estos no slo manejan grandes corporaciones si no tambin empresas pequeas, dependencias del gobierno, hospitales, organizaciones sin fines de lucro, museos, escuelas hasta organizaciones tan poco tradicionales como las coaliciones o las cooperativas. Es posible encontrar ge rentes en puestos administrativos en todos los pases del mundo. Adems, algunos ocupan cargos en la ms alta jerarqua de sus organizaciones, en tanto que otros se en cerca del extremo jerrquico inferior, y actualmente la posibilidad de que esas personas sean hombres o es ms o menos la misma. Sin embargo, aunque las mujeres estn bien representadas en los niveles bajo y de la administracin, el nmero de ellas que ocupan altos cargos ejecutivos sigue siendo bajo. Datos recopila dos por Catalyst, un grupo de investigacin que no persigue motivos de lucro, muestran que slo el 10% de los cargos ms altos en las 500 compaas ms grandes de Estados Unidos estn ocupados por mujeres. Esta cifra desciende a 2.4% si consideramos nicamente los empleos de la lite de mximo nivel, es decir, presidente del consejo, presidente, directo general y vicepresidente ejecutivo. Varas organizaciones, entre ellas Motorola, Coopers & Lybrand, Dow Chemical, Avon Products y Colgate-Palmolive, han dado pasos significativos para atraer y promover a mujeres ejecutivas.

Este libro se refiere al trabajo que Elaine Chao y decenas de millones de gerentes como ella realizan. Aunque las situaciones administrativas que encontrar usted no sern, tal vez, ni tan graves ni tan desafiantes como la de Elaine, persiste el hecho de que los gerentes - y el trabajo que realizan son factores importantes en organizaciones de todos los tipos y tamaos. En este capitulo presentaremos a los gerentes y la administracin respondiendo, o por lo menos empezando a responder, las siguientes preguntas: Qu es una organizacin y cmo cambia el concepto de organizacin? Quienes son los gerentes, qu es la administracin y qu hacen los gerentes? Por ltimo, concluiremos el captulo discutiendo por qu debe usted dedicar su tiempo a estudiar administracin. Organizacin. Estructura o agrupacin deliberada de personas para el logro de algn propsito especifico.

QU ES UNA ORGANIZACIN?

Los gerentes trabajan en organizaciones. Si stas no existieran, ellos no seran necesarios. Qu es una organizacin? Una organizacin es una agrupacin deliberada de personas para el logro de algn propsito especfico. La escuela superior o universidad a la que usted asisti es una organizacin.

Tambin lo son las fraternidades estudiantiles, las dependencias del gobierno, las iglesias, Microsoft Corporacin, la tienda de videos de su barrio, la United Way, el equipo de bisbol de los Yankees de Nueva York y la Clnica Mayo. Todos esos grupos son organizaciones porque comparten tres caractersticas comunes. Primera, cada organizacin tiene un propsito distintivo. Ese propsito se expresa de ordinario en trminos de una meta o conjunto de metas que la organizacin espera alcanzar. Segunda, cada organizacin est formada por personas. Si una persona trabaja sola, no constituye una organizacin, y se requieren varias personas para realizar el trabajo necesario, a fin que una organizacin alcance sus metas. Tercera, todas las organizaciones desarrollan determinada estructura en forma deliberada, para que sus miembros tengan la posibilidad de llevar cabo su trabajo. Esa estructura puede ser abierta y flexible, sin una delineacin clara y precisa de los deberes de cada empleado ni una adhesin estricta a distribuciones explcitas del trabajo (en otras palabras, una red simple de relaciones de trabajo informales), o la estructura puede ser ms tradicional, con reglas, reglamentos y descripciones de puestos clara y cuidadosamente definidos, identificando a algunos miembros como jefes, los cuales tienen autoridad sobre otros miembros. Pero no importa qu tipo de arreglo estructural use una organizacin, debe tener una estructura deliberada para que las relaciones de trabajo de sus miembros se perciban con claridad. En suma, el trmino organizacin se refiere a una entidad que tiene un propsito distintivo cuenta con personas o miembros y tiene una estructura deliberada de algn tipo.

Aunque estas tres caractersticas son importantes para nuestra definicin de qu es una organizacin, el concepto de organizacin est cambiando. Ya no es apropiado suponer que todas las organizaciones tendrn que estar estructuradas como IBM, Exxon o General Motors, con divisiones, departamentos y unidades de trabajo claramente identificables. En realidad, una de las subsidiarias independientes de General Motors, Saturn Corporation, puede ser un caso ms caracterstico de cmo son las organizaciones contemporneas, con sus arreglos de trabajo flexibles, empleados que trabajan en equipo, sistemas abiertos de comunicacin y alianzas con proveedores.

TABLA 1-1 . Estable . Inflexible

LA ORGANIZACIN CAMBIANTE Organizacin nueva . Dinmica . Flexible . Enfocada en habilidades . El trabajo est definido en trmino de las tareas . por realizar . Orientada hacia el equipo . Empleos temporales Orientada a la participacin . Los empleados participan en la toma de decisin Orientada hacia el cliente Fuerza de trabajo diversa Das de trabajo sin lmites de tiempo . Relaciones laterales y de red . Trabajo en cualquier lugar, a cualquier hora

Organizacin tradicional

. Enfocada en empleos . El trabajo est definido por puestos de trabajo . Orientada hacia el individuo . Empleos permanentes. . Orientada al mando . Los gerentes siempre toman decisiones . Orientada hacia reglas es. . Fuerza de trabajo relativamente homognea Das laborables definidos de 9 a5 . Relaciones jerrquicas .Trabajo en las instalaciones de la organizacin en horarios especficos

Cmo est cambiando el concepto de organizacin? La tabla 1-1 presenta la lista de algunas diferencias entre la visin tradicional y la visin contempornea de lo que es una organizacin. Las organizaciones de hoy tienden a ser ms abiertas, flexibles y sensibles a los cambios. Por qu estn cambiando las organizaciones? Porque el mundo a su alrededor est cambiando, Las transformaciones sociales, econmicas, globales y tecnolgicas han creado un ambiente en el cual las organizaciones exitosas (las que alcanzan consistentemente sus metas) deben adoptar nuevas formas para realizar su trabajo. Ejemplos de esto son: la explosin de la informacin, el incremento de la globalizacin y las cambiantes expectativas de los empleados en materia de lugar de trabajo. Aunque el concepto de las organizaciones est cambiando, los gerentes y la administracin siguen siendo importantes para las organizaciones.

Gerente: Miembro de una organizacin que integra y c coordina el trabajo de otros.

Gerente de primera lnea: supervisores, el nivel de administracin ms bajo

Gerente de nivel medio: todos los niveles de administracin entre el nivel de supervisor y el nivel ms alto de la organizacin

Gerente de alto nivel Gerentes localizados en la cumbre de la organizacin o cerca de ella responsables de tomar las decisiones y establecer las polticas y estrategias que afectan a toda la organizacin.

1. Cules son las tres caractersticas de las organizaciones? 2. Por qu son importantes los gerentes para el xito de una organizacin? 3. Por qu estn cambiando las organizaciones?

decisiones y vigilar su propio desempeo. Y esos empleados, a quienes se conoce como operarios, asumen responsabilidades que tradicionalmente se consideraron propias de la gerencia; esas definiciones utilizadas en el pasado ya no son aplicables. Cmo definimos quines son los gerentes? Un gerente es un miembro de una organizacin que integra y coordina el trabajo de otros. Eso puede significar la responsabilidad directa sobre un grupo de personas en un departamento, o bien, tener que supervisar a una sola persona. Tambin podra representar la coordinacin de las actividades de trabajo de un equipo formado por personas de varios departamentos diferentes, o incluso a personas de otras organizaciones. Sin embargo, tenga presente que los gerentes suelen tener otras responsabilidades de trabajo no relacionadas con la integracin del trabajo de otros. Por ejemplo, un supervisor de reclamaciones de seguros tambin puede atender reclamaciones, adems de coordinar las actividades de trabajo de otros empleados de reclamaciones. Existe algn mtodo para clasificar a los gerentes en las organizaciones? S lo hay, sobre todo para organizaciones estructuradas tradicionalmente, es decir, las que cuentan con estructuras de trabajo deliberadas o estructuras configuradas como una pirmide, por el hecho de que hay ms empleados en el nivel ms bajo que en la cumbre. Como muestra la figura 1-2, en este tipo de organizacin se describe tpicamente a los gerentes como de primera lnea, de nivel medio o de alto nivel. Identificar con exactitud quienes son los gerentes en esas organizaciones no es difcil, aunque conviene tomar en cuenta que dichos gerentes pueden tener gran variedad de ttulos. Los gerentes de primera lnea ocupan el nivel ms bajo de la gerencia y con frecuencia se les llama supervisores. En una planta manufacturera, el gerente de primera lnea (o sea, del nivel ms bajo) suele recibir el ttulo de capataz. En un equipo de atletismo, se considerara que el entrenador es el gerente de primera lnea. Entre los gerentes de nivel medio estn incluidos todos los

QUINES SON LOS GERENTES?

Antes era bastante fcil definir quines eran los gerentes. En efecto, eran los miembros de la organizacin que supervisaban y dirigan el trabajo de otros miembros. Era sencillo distinguir entre gerentes y operarios; este ltimo trmino se aplicaba a los miembros de la organizacin que realizaban directamente un trabajo o tarea y no tenan subordinados. Pero ahora eso ya no es tan simple! Los cambios en el carcter de las organizaciones y el trabajo han hecho que en muchas de ellas se vuelvan difusas las lneas de demarcacin entre gerentes y operarios. Los empleos de muchos trabajadores tradicionales incluyen ahora actividades administrativas, sobre todo en el caso de equipos de trabajadores. Por ejemplo, con frecuencia los miembros de los equipos tienen que hacer planes, tomar

niveles de administracin localizados entre el nivel de supervisor y el nivel ms alto de la organizacin. Pueden tener diversos ttulos, como jefe de departamento o agencia, lder de proyecto, gerente de planta, jefe de unidad, decano, obispo o gerente de divisin. En la cumbre de la establecer las polticas organizacin, o cerca de ella, estn los gerentes de alto nivel, responsables de tomar las decisiones y establecer las polticas y estrategias que afectan a toda la organizacin. Esos individuos suelen tener ttulos como: vicepresidente ejecutivo, presidente, director administrativo, funcionario en jefe de operaciones, director general o presidente del consejo administrativo. En el dilema del gerente que presentamos al principio del captulo, Elaine Chao era una gerente de alto nivel tena el ttulo de presidenta y particip en la implementacin de cambios amplios y exhaustivos que afectaron a toda la organizacin. En todo este libro hablaremos de organizaciones y gerentes desde esta perspectiva piramidal mas tradicional, aunque no todas las organizaciones tienen dicha estructura. Sin embargo, a las organizaciones que tienen estructuras configuradas ms flexibles e informales necesitan individuos que desempeen el rol de gerente; es decir, alguien que integre y coordine el trabajo de otras personas. Si usted elige una carrera administrativa, es probable que le asignen gran variedad de ttulos y responsabilidades de trabajo. En el curso de su carrera, esos trabajos gerenciales lo podrn llevar a varias organizaciones, tanto tradicionales como no tradicionales. Si se decide por una carrera de administracin, descubrir que se trata de una profesin excitante que implica muchos retos.

Administracin proceso de coordinar e integrar actividades de trabajo para que se lleven a cabo eficiente y eficazmente con otras personas y por medio de ellas. Eficiencia la relacin entre insumos y productos, cuya meta es minimizar el costo por concepto de recursos Eficacia El hecho de alcanzar las metas

4. En qu se diferencian los gerentes de los empleados no gerenciales? 5. Explique por qu no siempre es fcil determinar con exactitud quines son los gerentes en las organizaciones. 6 Compare los tres distintos niveles de gerencia. QU ES LA ADMINISTRACIN?

As como las organizaciones tienen caractersticas en comn, lo mismo ocurre con los gerentes. Aunque sus ttulos y responsabilidades de trabajo varan considerablemente, sus empleos comparten varias caractersticas: ya sea que el gerente sea un supervisor de la oficina de correos Hershey Foods, que gana $30,000 al ao por supervisar a

cinco empleados, o un director general de General Electric que gana $6.3 millones al ao y es responsable de coordinar una organizacin con ms de 239,000 empleados y ventas anuales totales superiores a $79,000 millones El trmino administracin se refiere al proceso de coordinar e integrar actividades de trabajo para que estas se lleven a cabo en forma eficiente y eficaz con otras personas y por medio de ellas. Vamos a examinar algunas partes especficas de esta definicin. El proceso representa las funciones continuas de las actividades primarias en las c y por medio de ellas participan los gerentes. Dichas funciones se denominan de ordinario: planificacin, organizacin direccin y control. En la siguiente seccin describiremos con mayor detalle todas esas funciones y el proceso administrativo, cuando examinemos ms de cerca lo que hacen los gerentes. Por la seccin anterior, en la cual describimos lo que son los gerentes, sabemos que el hecho de coordinar e integrar el trabajo de otras personas es lo que distingue un puesto administrativo de otro que no lo es. Por medio de la administracin (es decir, a travs de la coordinacin e integracin del trabajo de otras personas), las actividades de trabajo de la organizacin se llevan a cabo con eficiencia y eficacia, o, por lo menos, se es el resultado que espera la gerencia. La eficiencia es una parte vital de la administracin. Se refiere a la relacin entre insumos y eficiencia productos. Si usted puede obtener ms producto con una cantidad dada de insumos, habr incrementado la eficiencia. Asimismo, si logra obtener el mismo producto con menos insumo, habr incrementado tambien la eficiencia. En virtud de que

los gerentes trabajan con pocos recursos en materia e insumos (sobre todo personas, dinero y equipo), les interesa usar en forma eficiente dichos recursos. Por lo tanto, la gerencia se ocupa de minimizar los costos de los recursos. Desde esta perspectiva, la eficiencia se describe a menudo como hacer bien las cosas, es decir, no desperdiciar recursos. Sin embargo, no basta con ser eficientes. La administracin tambin se ocupa de completar las actividades, a fin de que las metas de la organizacin puedan alcanzarse; es decir, a la administracin le interesa la eficacia. Cuando los gerentes alcanzan las metas de la organizacin, decimos que son eficaces. La eficacia se describe a menudo como hacer lo que es apropiado, es decir, las actividades de trabajo que ayudan a la organizacin a alcanzar sus metas. As como la eficiencia se enfoca en los medios para lograr que se hagan las cosas, la eficacia se enfoca en los fines, es decir, el logro de las metas de la organizacin. La eficiencia y la eficacia estn relacionadas entre s. Es ms fcil ser eficaz si se pasa por alto la eficiencia. Por ejemplo, Packard-Bell podra producir costosas computadoras personales si insistiera en incluir en ellas caractersticas de la ms alta calidad, desentendindose de los costos de los insumos, es decir, mano de obra y materiales. Algunas agencias federales han sido criticadas peridicamente por quienes las tachan de ser razonablemente eficaces, pero en extremo no eficientes; es decir, logran realizar su trabajo, pero a un alto costo. As pues, la gerencia no slo se ocupa de lograr que las actividades se lleven a cabo y que se alcancen las metas de la organizacin (la eficacia), sino tambin de hacerla con la mayor eficiencia posible. Es posible que las organizaciones sean eficientes y que no sean eficaces? S, eso sucede cuando hacen bien las cosas que no debieron haber hecho! Por ejemplo, muchas universidades se han vuelto sumamente eficientes en el procesamiento de estudiantes. Por medio del aprendizaje asistido por computadora y material de asignaturas basado

en Internet, clases para el aprendizaje a larga distancia, grandes aulas y una gran dependencia de profesores de tiempo parcial, administradores han reducido apreciablemente el costo de educar a cada estudiante. Sin embargo, estudiantes, ex alumnos y agencias de acreditacin han cuestionado si los alumnos estn recibiendo la educacin apropiada. Por supuesto, en las organizaciones exitosas, la alta eficiencia y la alta eficacia suelen ir de la mano. La mala administracin se debe, con mayor frecuencia una combinacin de falta de eficiencia e ineficacia, o a la eficacia alcanzada mediante la falta de eficiencia.

incluye la administracin de proyectos, tanto planificados como inesperados. Los proyectos incluyen actividades como: informes administrativos, lanzamientos de nuevos productos, campaas de ventas en las tiendas, guas visuales, cambios en los objetivos y tendencias de los negocios, y apariencia personal (3) capacitacin y desarrollo, Tengo que establecer objetivos claros para mi equipo. Deseo que siempre comprendan cul debe ser su enfoque, pero tambin sigo alentando el pensamiento fuera de lo comn. Por qu los gerentes son importantes para las organizaciones? Los gerentes son importantes porque inculcan en los empleados formas de comportamiento deseables (orientadas a la corporacin) para alcanzar los objetivos de Tommy Hilfiger. En esta empresa, los gerentes son importantes porque vigilan el pulso de todo lo que pasa e nuestro ramo. Lo que sucede en Nueva York, donde Tommy Hilfiger tiene sus oficinas generales y donde trabajan todos los gerentes principales, es muy diferente de lo que ocurre en DalIas, en Springfield o en St. Louis.

REA ADMINISTRACIN PBLICA GESTIN PBLICA NATURALEZA DE LA ADMINISTRACIN PROCESO ADMINISTRATIVO Dra. Carmen L. Mazariegos Franco.

Entrevista con Piki Harrelson, gerene regional en la zona del sudoeste, Tomy Todos sabemos que el cambio es una Hilfiger, USA, Dallas, Texas constante en las organizaciones.
Describa usted su trabajo. . - Trabajo como gerente regional de Tommy Hilfiger, USA, en la regin del sudoeste. Administro un equipo de 14 coordinadores de mercanca y un gerente de distrito en Texas y Oklahoma. Adems, realizo funciones de enlace entre los compradores de cuestas de tiendas departamentales (incluidos los de Dillard y Foley) y nuestros ejecutivos de ventas en Tommy Hilfiger. Mi posicin como gerente regional abarca tres reas de responsabilidad (1) planificacin de negocios, Se refiere ntegramente al dinero! Tengo que alcanzar los objetivos de la compaa, pero cuidando de no rebasar el presupuesto (2) Administrar mi regin, lo cual

Cmo se enfrenta usted a los desafos del cambio? Ah, s, los cambios asociados a los dolores del crecimiento! En Tommy Hilfiger, hemos reestructurado dos veces Desarrollo al Detalle (se es el nombre oficial de mi departamento) desde que asum el puesto en julio de 1994. Para lidiar con esos cambios, trato de mantener como mi punto focal la tarea de definir cules son los verdaderos objetivos. Mi informe ms comn a las oficinas generales de la corporacin es: Si mi equipo emprende este proyecto, entonces este otro proyecto no podr

ser completado. Adems, al afrontar los desafos del cambio, he encontrado que es importante ganarse socios. No importa cul sea la tarea, deseo ser la socia del director antes de presentar los cambios a mi personal.
Funcin administrativa: Actividades de trabajo de los gerentes que consisten en la planificacin, la organizacin, la direccin y el control.

que hacen los gerentes en trminos de funciones y procesos, roles, habilidades, sistemas de administracin, y cmo administran situaciones diferentes y cambiantes.

Funciones y procesos administrativos

Planificacin Incluye la definicin de metas, el establecimiento de una estrategia y el desarrollo de planes para coordinar las actividades.

Organizacin. Determinacin de que tareas es necesario llevar a cabo, quien las realizar, como deben agruparse las tareas, quien rendir cuentas a quin y donde se debern tomar las decisiones.

7. En qu sentido es la administracin un proceso? 8. Defina eficiencia V eficacia, V explique por qu son importantes para la administracin. 9. Explique qu relacin existe entre eficiencia y eficacia. QU HACEN LOS GERENTES? Describir lo que hacen los gerentes no es una tarea sencilla! As como no existen dos organizaciones iguales, tampoco hay dos gerentes que tengan exactamente el mismo trabajo, Sin embargo, a pesar de estas restricciones, disponemos de ms de 100 aos de estudios formales sobre funciones administrativas administracin y los diversos esquemas especficos de categorizacin que se han desarrollado para describir lo que hacen los gerentes. En qu consisten esos esquemas de categorizacin? Vamos a observar lo

En la primera parte del siglo XX, un industrial francs de nombre Henri Foyol planteo la idea de que todos los gerentes realizan cinco funciones administrativas: planifican, organizan, mandan, coordinan y controlan. A mediados de la dcada de 1950, dos profesores de la Universidad de California, en los ngeles, se basaron en el trabajo de Farol y usaron las funciones de planificacin organizacin, formacin de personal, direccin y control, como el marco conceptual de un libro de texto sobre administracin, que durante 20 aos fue el volumen de mayor venta sobre esa materia. La mayora de los libros de texto de administracin ( y ste no es la excepcin) se siguen organizando en torno a funciones administrativas, aunque estas se han reducido ahora a cuatro funciones bsicas, planificacin, organizacin, direccin y control . Vamos a definir brevemente todo lo que abarca cada una de esas funciones administrativas. Si no tiene usted previsto ningn destino en particular, no importa que camino emprenda. En virtud de que las organizaciones existen para lograr algn propsito, alguien debe definir con claridad ese propsito y los medios para darle cumplimiento. Ese alguien es la gerencia. La funcin planificacin est a cargo del proceso de definir las metas, establecer una estrategia para alcanzarlas y desarrollar planes para integrar y coordinar las actividades. Otra responsabilidad de los gerentes consiste en disear la estructura de la organizacin. A esta funcin la llamamos organizacin. Se refiere al proceso de determinar que tareas es necesario realizar, quien las llevara a cabo, como habrn de agruparse las tareas, quien rendir cuentas a quien y en que nivel se tomaran las decisiones. Como sabemos, en toda organizacin existen personas y la labor de la gerencia consiste en integrar y coordinar el trabajo de esas personas.

A esto se le llama funcin de direccin. Cuando los gerentes motivan a sus subordinados, dirigen las actividades de otras personas, seleccionan el canal de comunicacin ms eficaz o resuelven c conflictos surgidos entre los miembros de la Fuerza de trabajo, estn ejerciendo la funcin de direccin. La ltima de las funciones administrativas que realizan los gerentes es el control. Una vez establecidas las metas (funcin de planificacin) formulados los planes (funcin de planificacin) determinados los arreglos estructurales (funcin de organizacin) y contratado, capacitado y motivado al personal (funcin de direccin), todava es posible que algo resulte mal. Para asegurarse que las cosas funcionen correctamente, los gerentes deben vigilar el rendimiento. El rendimiento control debe ser comparado con las metas establecidas de antemano, Si se presentan desviaciones significativas, la tarea de la gerencia consiste en lograr que el rendimiento del trabajo vuelva a la normalidad. Este proceso de vigilar, comparar y corregir es lo que se conoce como la funcin de control. La realidad de la administracin no es tan simplista como las descripciones de las funciones administrativas pudieran inducirnos a creer, De hecho, tal vez sea ms realista describir las funciones que realizan los gerentes desde la perspectiva de un proceso, El proceso administrativo es el conjunto de decisiones y actividades de trabajo que los gerentes realizan en forma continua al planificar, organizar, dirigir y controlar, Esto significa que, cuando los gerentes hacen su trabajo (es decir cuando desempean las funciones administrativas), suelen llevar a cabo sus actividades sobre la marcha y de manera continua ,es decir, lo hacen dentro de un proceso. No existen puntos simples y definidos de inicio o final cuando los gerentes planifican, organizan, dirigen y controlan. Cuando los gerentes administrativos, es frecuente que se involucren en actividades que implican algo de planificacin, algo de organizacin, algo de direccin y algo de control, y que tal vez ni siquiera las realizan en ese mismo orden.

La incesante popularidad de los enfoques funcional y de procesos, para describir la labor los gerentes, es un tributo a su claridad y sencillez, Sin embargo, describen con precisin lo hacen realmente los gerentes? A partir del enfoque funcional y de procesos, es fcil responde a la pregunta Qu hacen los gerentes?. Ellos planifican, organizan, dirigen y controlan por medio de una serie de decisiones y actividades de trabajo que realizan sobre la marcha y en forma continua, Pero acaso esa respuesta describe realmente las actividades de todos los gerentes? Henry Mintzberg nos dira que eso no es cierto, argumentando que la mejor forma de describir lo que hacen los gerentes consiste en observar los roles Que stos desempean en su trabajo.
Direccin: Incluye motivar a los subordinados, dirigir a otras personas, seleccionar los canales de comunicacin mas eficaces y resolver conflictos. Control. Vigilar actividades para asegurarse de que se realicen de conformidad con lo planeado y para corregir cualquier desviacin significativa Proceso administrativo: Conjunto de decisiones y acciones que los gerentes realizan en forma contina al planificar, organizar, dirigir y controlar.

Roles de la administracin

A fines de la dcada de 1960, Mintzberg realiz un estudio detallado de las actividades de cinco gerentes del nivel ms alto. Lo que l descubri puso en duda varios conceptos aceptados desde mucho tiempo atrs acerca del trabajo del gerente. Por ejemplo, en contraste con las opiniones predominantes en esa poca, segn las cuales los gerentes eran pensadores reflexivos que procesaban informacin cuidadosa y sistemticamente antes de tomar decisiones, Mintzberg descubri que sus gerentes se dedicaban a un gran nmero de actividades muy variadas, que no mostraban pautas definidas y eran de corta duracin.Los gerentes disponan de poco tiempo para ejercitar el pensamiento reflexivo porque estaban sometidos a constantes interrupciones. La mitad de las actividades de esos gerentes duraban menos de nueve minutos cada una: Adems de esos conocimientos sobre la actividad de los gerentes, Mintzberg propuso un esquema de categorizacin para definir el quehacer de los gerentes, basndose en gerentes reales en plena accin. Mintzberg concluy que los gerentes desempean 10 roles diferentes, pero que estn muy relacionados entre s. La

expresin roles de la administracin se refiere a ciertas categoras especificas del comportamiento de los gerentes. (Piense en los distintos roles que usted desempea, los diferentes comportamientos que otros esperan de usted y los distintos trabajos que debe usted realizar en esos roles: como estudiante, hermano, empleado, voluntario y as sucesivamente.), los 10 roles administrativos de Mintzberg pueden agruparse segn su vinculacin principal con las relaciones interpersonales, la transferencia de informacin la toma de decisiones. Roles interpersonal. Todos los gerentes deben realizar tareas que incluyen a personas subordinados e individuos fuera de la organizacin) y tambin otros deberes que son de carcter ceremonial y simblico. Estos son los roles interpersonales. Cuando el rector de una universidad entrega diplomas en una ceremonia de graduacin o el supervisor de una fbrica conduce a un grupo de alumnos de preparatoria en una visita a la planta, actan en el papel de figura destacada. Todos los gerentes tienen un rol como lideres. Ese rol incluye las actividades de contratar, capacitar motivar y disciplinar a los empleados. El tercer rol que realizan dentro de la agrupacin interpersonal es el rol de enlace. Mintzberg describi esta actividad como el contacto con fuentes externas que proveen informacin al gerente. Dichas fuentes son individuos o grupos fuera de la unidad del gerente, pero que pueden encontrarse dentro o fuera de la organizacin. El gerente de ventas que obtiene informacin del gerente de recursos humanos de su misma compaa tiene una re1acin de enlace interna. Cuando el mismo gerente de ventas habla con otros ejecutivos de ventas en una reunin de la asociacin de marketing del ramo, establece una relacin de enlace externa. Roles de informacin. Hasta cierto punto, todos los gerentes desempean roles de informacin: recibir, recabar y divulgar informacin. Tpicamente, si reciben esta informacin de fuera de su propia organizacin, es gracias a la lectura de revistas y charlas con otros para enterarse de los cambios registrados en los gustos del pblico, los posibles planes de los competidores, etc. Mintzberg, llama a esto el rol de monitor. Los gerentes actan tambin como conductos de informacin para los

miembros de la organizacin. ste es el rol de divulgador. Cuando actan en representacin de la organizacin frente a personas ajenas a la misma, los gerentes desempean el rol de portavoz. Roles de decisin Finalmente, Mintzberg identific cuatro roles de decisin, que giran en torno de la seleccin de opciones. Como empresarios; los gerentes inician y supervisan nuevos proyectos para mejorar el desempeo de su organizacin. Como controladores de perturbaciones, los gerentes emprenden acciones correctivas en respuesta a los problemas imprevistos como asignadores de recursos, los gerentes son responsables de asignar los recursos humanos, fsicos y monetarios. Por ultimo, los gerentes actan como negociadores cuando discuten y negocian con otros grupos, a fin de obtener ventajas para sus propias unidades. Supongamos que usted ocupa un puesto de gerente y le piden que mienta sobre cierta, formacin que posee. Mentir siempre es malo o puede ser aceptable en ciertas circunstancias? Cules seran esas circunstancias, si las hubiera? Y qu podra decirse del mero hecho de deformar la informacin que usted posee? Siempre sera malo hacerlo o podra ser aceptable en determinadas circunstancias? Una evaluacin. En un buen nmero de estudios de seguimiento, se ha puesto a prueba la validez de las categoras de roles de Mintzberg, en diferentes tipos de organizaciones y a distintos niveles dentro de determinadas organizaciones. La evidencia confirma, en general, la idea de que los gerentes desempean roles similares, independientemente del tipo de organizacin o el nivel que ocupen dentro de ella. Sin embargo, la importancia que los gerentes dan a los diversos roles parece cambiar segn su nivel en la organizacin. En forma especfica, los roles de divulgador, figura destacada, negociador, enlace y portavoz son ms importantes en los niveles ms altos de la organizacin que en los ms bajos. Inversamente, el rol de lder es ms importante para los gerentes de nivel bajo que para los de nivel medio o alto. Estos 10 roles, derivados de observaciones reales del trabajo administrativo, invalidan las funciones ms tradicionales de planificacin, organizacin, direccin y control? Definitivamente no!

Ante todo, el enfoque funcional sigue siendo la forma ms til de expresar de manera conceptual el trabajo del gerente. Las funciones clsicas nos proporcionan mtodos claros y definidos para clasificar los millares de actividades que realizan los gerentes y las tcnicas que ellos aplican, en trminos de las funciones que realizan para el logro de las metas.!O En segundo lugar, aunque los roles de Mintzberg ofrecen un esquema de clasificacin ms complejo y detallado acerca del quehacer de los gerentes, esos roles pueden reconciliarse en buena medida con las cuatro funciones. Muchos de los roles de Mintzberg coinciden perfectamente con una o ms de las funciones. Por ejemplo, la asignaci6n de recursos forma parte de la planificacin y tambin del rol empresarial, y los tres roles interpersonales son partes componentes de la funcin de direccin. Aun cuando la mayora de los dems roles encajan en una o ms de las cuatro funciones, no todos ellos coinciden; la diferencia se explica, en gran parte, por el hecho de que Mintzberg mezcl las actividades de adrinistraci6n con el trabajo administrativo puro. Todos los gerentes hacen algn trabajo que no es puramente administrativo. El hecho de que los ejecutivos de Mintzberg dediquen tiempo a relaciones pblicas o a la recoleccin de fondos atestigua la precisin de los mtodos de observacin de Mintzberg, pero demuestra que no todo lo que hace un gerente es necesariamente parte esencial del trabajo gerencial. Por consiguiente, es posible que en las clasificaciones de Mintzberg se hayan incluido algunas actividades que no debern estar all. Los comentarios anteriores implican que las categoras de roles de Mintzberg son invlidas? Nada de eso! Resulta claro que Mintzberg ofreci nuevas perspectivas en torno de las labores de los gerentes. La

atencin que ha recibido su trabajo demuestra la importancia que se concede a la definicin de los roles administrativos. No obstante, la administracin es una disciplina relativamente joven y sigue evolucionando. La investigacin futura, en la cual los roles descritos por Mintzberg sern comparados con las cuatro funciones y se integrarn a ellas, seguir ampliando nuestros conocimientos sobre el trabajo del gerente. LOS ROLES ADMINISTRATIVOS DE MINTZBERG

ROL Figura destacada firmar Lder

Descripcin

Ejemplos de actividades Saludar a los visitantes;

jefe simblico: esta obligado a realizar varios

Enlace

Deberes de rutina de carcter jurdico o social documentos legales Responsable de la motivacin y activacin de Realizar prcticamente todas las sus subordinados; responsable de formacin actividades que involucran a de personal, capacitacin y deberes conexos subordinados Mantiene una red de contactos e informadores Responder correspondencia; realizar externos, desarrollada por s mismo, trabajo externo; desarrollar otras proveen favores e informacin actividades en las que intervienen personas ajenas

DE Informacin Monitor

Divulgador

Portavoz

Busca y recibe informacin especial muy variada Lectura de publicaciones e peridicas (en su mayora, de actualidad) para informes; mantener contactos adquirir una comprensin profunda de la personales Organizacin y el ambiente; se perfila como el Centro nervioso de informacin interna y Externa sobre la organizacin Transmite a los miembros de la organizacin Realizar reuniones informativas informacin recibida de fuera de la misma o hacer llamadas telefnicas para de subordinados; parte de la informacin es transmitir informacin factual y otra parte implica la interpretacin e integracin de diversas posiciones de valor de factores de influencia organizacional Transmite informacin hacia el exterior de la Realizar reuniones del consejo organizacin sobre los planes de sta, las directivo; proveer informacin polticas, las acciones, los resultados, etc. a los medios hace las veces de experto en la industria; a la que pertenece la organizacin

DE DECISIN Empresario

Busca oportunidades en la organizacin y su Organizar sesiones de estrategia ambiente, e inicia proyectos de mejoramiento y revisin para el desarrollo de para introducir cambios; supervisa el diseo nuevos programas de ciertos proyectos Controlador de Responsable de aplicar medidas correctivas Organizar sesiones de estrategia perturbaciones cuando la organizacin enfrenta perturbaciones y revisin en relacin con importantes e inesperadas perturbaciones y crisis Asignador Responsable de la asignacin de recursos Elaborar programas; solicitar de recursos organizacionales de todo tipo: en efecto, se autorizacin; realizar cualquier ocupa de tomar o aprobar todas las decisiones actividad en la cual intervengan importantes de la organizacin actividades de elaboracin de y la programacin del trabajo de los subordinados Negociador Responsable de representar a la organizacin Participar en negociaciones en negociaciones importantes contractuales con sindicato

LIDERAZGOS

administrativas, por lo cual, no todos ellos deben asumir posiciones administrativas. El hecho de que un individuo pueda influir en otros no demuestra que tambin sea capaz de planificar, organizar y controlar. Suponiendo (aunque solo sea en forma ideal) que todos los gerentes deberan ser lideres, abordaremos el tema desde una perspectiva administrativa. Por lo tanto, la definicin de lideres que emplearemos en este capitulo se refiere a las personas que tienen capacidad para influir en otros y que poseen autoridad administrativa. Qu es entonces el liderazgo? Es la capacidad de influir en un grupo con el fin de encauzarlo hacia el logro de sus metas. El liderazgo, igual que la motivacin, es un tema referente al comportamiento organizacional y ha sido investigado con gran intensidad. Prcticamente todas esas investigaciones han estado encaminadas a responder esta pregunta: Qu es un lder eficaz? Podremos ver una clara evolucin de nuestro conocimiento del proceso de liderazgo, al examinar las diversas teoras propuestas para entenderlo y explicarlo. Como recordara usted, tal como lo explicamos en la exposicin acerca del origen del comportamiento organizacional presentada en el capitulo 2, los estudios iniciales del liderazgo se concentraron en la tarea de identificar los rasgos especficos que bastaran para distinguir entre los individuos que son lideres y los que no lo son. Los investigadores no lograron identificas rasgos precisos que siempre distingan a los lideres, por lo cual optaron por empezar a examinar las interaccione de los lideres con sus seguidores, a fin de averiguar si existe algn estilo conductual particular que caracterice a los lideres eficaces. Tambin esas teoras conductuales resultaron ser un callejn sin salida porque no acertaron a reconocer las diferencias que imponen cada situacin. Para los estudiosos de los liderazgos, cada da parece ms evidente que la prediccin del xito de un individuo como lder es una cuestin ms compleja que la simple tarea de determinar unos cuantos rasgos o comportamientos caractersticos de los lderes. La incapacidad de obtener

GERENTES VERSUS LDERES Para empezar, aclaremos la diferencia entre gerentes y lideres. Los autores y los administradores en activo pueden considerar como equivalentes, pero no necesariamente son sinnimos. Los gerentes han sido designados como tales; su capacidad para influir se basa en la autoridad formal intrnseca de los puestos que ocupan. En cambio, los lderes pueden haber sido designados, o bien surgir espontneamente de entre los miembros de un grupo. Los lderes pueden influir en otras personas e inducirlas a que se esfuercen ms all de las actividades ordenadas por la autoridad formal. Acaso todos los gerentes deben ser lderes? Y, a la inversa, todos los lderes tienen que ser gerentes? En virtud de que todava nadie ha sido capaz de demostrar, ya sea mediante investigaciones o por argumentaciones lgicas, que la capacidad de liderazgos implique una desventaja para los gerentes, podemos declarar que, en caso ideal, todos lo gerentes deberan ser lideres. Sin embargo, no todos los lideres cuentan con las capacidades o habilidades que se requieren para otras funciones

EL MODELO DE FIEDLER El primer modelo de contingencia completo sobre el liderazgo fue desarrollado por Fred Fiedler. El modelo de contingencia de Fiedler propuso que el rendimiento eficaz de un grupo dependa de un correcto acoplamiento b, y el estilo z, seria mejor, para la condicin c, no entre el estilo de lder para interactuar con obstante, Cules eran esas condiciones descritas sus subordinados y el grado en el cual como a, b, c y Ali sucesivamente? Una cosa era la situacin permite que el lder ejerza decir que la eficacia del liderazgo depende de cada el control y la influencia. El modelo se situacin y otra muy diferente tener la capacidad de bas en la premisa de que cierto estilo de definir esas diferentes condiciones situacionales o liderazgo seria el ms eficaz en diferentes contingencias. tipos de situaciones. La clave consista en definir esos estilos de liderazgo En numerosos estudios se ha intentado identificar y los diferentes tipos de situaciones los factores crticos de contingencia que influyen en cuestin, y despus identificar las en la eficacia del liderazgo. Al revisar la bibliografa combinaciones apropiadas de estilo y sobre el tema, un autor encontr que la tarea situacin. Para entender el modelo de en ibas de realizaron (es decir, la complejidad, Fiedler, examinemos la primera de esas el tipo, la tecnologa y la magnitud del proyecto) variables: el estilo de liderazgo. era una importante variable de contingencia, pero descubri tambin algunos estudios que ponan Fiedler propuso que un factor el relieve factores situacionales, tales como: el clave para el xito del liderazgo era estilo del superviso inmediato del lder, las normar el estilo fundamental del liderazgo del del grupo, la amplitud del control, las amenazas propio individuo. Seal tambin que el externas y el estrs general, as como la cultura estilo de una persona poda ser de dos organizacional. Cul es el estado actual de tipos: orientado a las tareas u orientado a nuestros conocimientos acerca de las variables las relaciones. Para medir el estilo de un de contingencia que intervienen en el liderazgo, y lder, Fiedler desarrollo el cuestionario cuales son loas opiniones mas actuales sobre el sobre el compaero menos preferido liderazgo en las organizaciones? (LPC). Como se aprecia en la figura 161, ste incluye 16 parejas de adjetivos contrastante. A las personas que respondan el cuestionario se les peda que TEORIAS CONTEMPORANEAS DEL recordaran a los compaeros de trabajo LIDERAZGO En esta seccin examinaremos diversas teoras que habran tenido durante su vida y contemporneas del liderazgo y la informacin mas mencionaran a la persona con quienes les actualizada sobre nuestros conocimientos recientes haba parecido menos agradable trabajar, acerca del liderazgo en las organizaciones. Tres de calificndola de acuerdo con una escala esas teoras la de Fiedler, la de ruta meta y la de de 1 a 8, en cada uno de los 16 conjuntos participacin del lder han sido descritas como de adjetivos. Fiedler consideraba que el teoras de contingencia del liderazgo; las otras estilo de liderazgo fundamental de una reflejan puntos de vistas del liderazgo que son ms persona poda determinar sobre la base de las respuestas al cuestionario LPC. aplicables a ciertos temas especficos. Cuales eran sus descripciones de esos estilos?
resultados consistentes dio lugar a este nuevo enfoque, centrado en las influencias situacionales. La relacin entre el estilo de liderazgo y la eficiencia sugera que, en la condicin a, el estilo de liderazgos X seria apropiado, mientras que el estilo y resultara ms adecuado para la condicin

Fiedler consideraba que si el individuo era capaz de describir al compaero de trabajo menos preferido en trminos relativamente positivos. (En otras, con una calificacin LPC alta), entonces a la persona que responda le interesaba en primer lugar cultivar buenas relaciones personales con sus compaeros. Es decir, si usted en trminos favorables a la persona con quien menos le habra agradado trabajar, se le colocara a usted una etiqueta de individuo orientado a las relaciones. En cambio, si usted describiera en trminos relativamente desfavorables a la persona con quien

menos le agrado trabajar (una calificacin LPC baja), se considera que la principal preocupacin de usted era la productividad de conseguir que las tareas llegaran a buen termino; as pues, se le etiquetara como un individuo orientado a las tareas. Fiedler Reconoci que exista un pequeo grupo de personas ubicadas entre esos dos extremos y que no tena un esquema de personalidad claramente definido. Otro punto que necesitamos exponer es la suposicin de Fiedler segn la cual el estilo de liderazgo de una persona era invariable, cualquiera que fuera la situacin. En otras palabras, si usted era un lder orientado a las relaciones, seguira sindolo siempre, y lo mismo en el caso de las personas orientadas a las tareas.

Una vez el estilo de liderazgo fundamental de un individuo era valorado por medio del LPC, era necesario evaluar la situacin a fin de acoplar al lder con dicha situacin. Las investigaciones de Fiedler pusieron de manifiesto las tres dimensiones de contingencia que defina los factores situacionales clave para determinar la eficacia de un lder. Esas dimensiones eran las siguientes: 1. Relaciones del lder con los miembros del grupo: grado de confianza, seguridad y respeto que sienten los subordinados por su lder; se califican como buenas o malas. 2. Estructura de la tarea: grado en el cual las asignaciones de trabajo estaban formalizadas y sujetas a procedimientos; se califica como alta o baja. 3. Poder de la posicin: grado de influencia que tenia un lder sobre las actividades basadas en el poder, tales como: contrataciones, despido, disciplina, promociones e incrementos de salario; se clasifica como fuerte o dbil. Cada situacin de liderazgos fue evaluada en funcin de esas tres variables de contingencia. Al combinar estas variables, obtenemos ocho situaciones posibles en las cuales se puede encontrar un lder. Adems Fiedler clasifico esas ocho situaciones segn que fueran, favorables, mediantemente favorables o muy desfavorables para el lder. Como muestra la figura 16-2, las situaciones I, II, y III fueron clasificadas como muy favorables. Las situaciones IV, V y VI fueron consideradas mediante favorables. Y, por ultimo las situaciones VII y VIII fueron descritas como muy desfavorables. Con el propsito de definir las contingencias especificas para la eficacia del liderazgo, Fiedler estudi 1200 grupos, con los cuales compar los estilos de liderazgo orientados a las relaciones frente a los estilos orientados a las tareas, en cada una de las ocho categoras situacionales. Su conclusin fue que los lderes orientados hacia las tareas tendan a demostrar un mejor rendimiento en situaciones muy favorables para ellos tambin en las situaciones que les resultaban muy

desfavorables. Por otra parte, los lderes orientados hacia las relaciones parecan tener mejor rendimiento en situaciones mediante favorable. Recuerde que Fiedler considero el estilo de liderazgo de un individuo como un hecho invariable. Por consiguiente, en realidad solo haba dos formas de mejorar la eficacia de un lder. Primera, se poda recurrir a un nuevo lder que se acoplara mejor a la situacin. Por ejemplo, si la situacin del grupo, fuera clasificada como altamente favorable, pero ste tuviera como director a un lder orientado a las relaciones, entonces el rendimiento del grupo poda mejorar con la sustitucin de esa persona a fin de adaptarla al lder. Esto poda realizarse reestructurando las tareas, o bien, aumentando o disminuyendo el poder del lder sobre factores tales como: incrementos de salario promociones y acciones disciplinarias. Las reseas de los principales estudios que se han emprendido para poner a prueba la validez general del modelo de Fiedler condujeron a una conclusin positiva en trminos generales. Es decir, se han acumulado considerables evidencias que apoyan dicho modelo. Sin embargo, este no estaba exento de limitaciones. Por ejemplo, es probable que se requieran variables adicionales para llenar algunas lagunas del model. Por aadidura, se presentaron problemas con el LPC y fue necesario revisar hasta que punto resultaba prctico. Por ejemplo, la lgica fundamental del LPC no fue correctamente entendida y algunos estudios han demostrado que las calificaciones de los individuos que responden ese cuestionario no son estables a lo largo del tiempo. Adems, tal no sea realista suponer que una persona no puede cambiar su estilo de liderazgo para adaptarse a una situacin.

1. Explique como puede ser alguin un gerente sin ser un lider, como puede ser un lider sin ser un gerente, y como puede ser ambas cosas: un gerente y un lider. 2. Cules son los factores situacionales en el modelo de contingencia de Friedler? 3. Segn el modelo de Fiedler, (a) cuando resultan mas eficaces los lideres orientados a las tareas, y (b) cuando son mas eficaces los lideres orientados a las relaciones?

expectativa para la motivacin. La esencia de esta teora es que la labor del lder consiste en ayudar a sus seguidores a lograr sus metas y proveer la direccin o el apoyo necesario para garantizar que dichas metas sean compatibles con los objetivos generales del grupo o la organizacin. El termino ruta meta proviene de la idea de que los lideres eficaces aclaran la ruta par ayudar a sus seguidores a transitar, desde donde se encuentren hasta alcanzar sus metas de trabajo, y facilitarles todo el recorrido por la ruta, reduciendo los obstculos y los peligros latentes. Segn la teora de rute meta, el comportamiento de un lder resulta aceptable para sus subordinados en la medida en que estos lo consideren como una fuente de satisfaccin inmediata como un medio para su satisfaccin futura. El comportamiento de un lder es motivacional en el grado en que (1) haga que la satisfaccin de las necesidades de los subordinados de dependiente de que estos tengan un buen rendimiento y (2) provea el entrenamiento, la gua, el apoyo y las

TEORIA DE RUTA META En la actualidad, una de las aproximaciones mas respetadas para entender el liderazgo es la teora de ruta meta. Desarrollada por Robert house, la teora de ruta meta es un modelo de contingencia de liderazgo que ha tomado elementos clave de la teora de la

recompensas que se requieren para propiciar el rendimiento eficaz. Para poner a prueba estas declaraciones, House identifico cuatro comportamientos de liderazgo: Lder dirigente: hace que subordinados sepan lo que se espera de ellos, programa el trabajo por realizar y ofrece una gua especfica sobre como llevar a cabo las tareas. Lder sustentador: es amigable y demuestra inters por las necesidades de los subordinados Lder participativo: consulta a sus subordinados y pone en practica sus sugerencias antes de tomar una decisin Lider orientado a los logros: establece metas desafiantes y espera que sus subordinados alcancen el nivel de rendimiento mas alto posible. En contraste con el punto de vista de Fiedler del comportamiento de un lder, House supone que los lideres son flexibles. La teora de reta meta implica que el mismo lder puede exhibir cualquiera de esos estilos de liderazgo, o todos ellos, segn se presente la situacin. Como ilustra la figura 16.3, la teora de ruta meta propone dos tipos de variables situacionales o de contingencia, las cuales moderan la relacin entre el comportamiento de liderazgo y los resultados obtenidos: las variables del ambiente que estan fuera del control del subordinado (factores tales como: la estructura de la tarea, el sistema de autoridad formal y el grupo de trabajo) Factores de Contingencia ambiental Estructura de la tarea Sistema de autoridad formal Grupo de trabajo Comportamiento Del lider Dirigente Sustentador Participativo Orientado a logros Factores de Contingencia De los subordinados Localizacin del Control Experiencia Capacidad Percibido Resultados Rendimiento Satisfaccin

y las que forman parte de las caractersticas personales del subordinado (la localizacin del control, la experiencia y la capacidad percibida). Los factores ambientales determinan el tipo de comportamiento que el lder requiere para maximizar los resultados que logre el subordinado; las caractersticas personales del subordinado determina como debern interpretarse el medio ambiente y el comportamiento del lder. Esta teora propone que el comportamiento del lder ser ineficaz cuando su presencia sea redundante frente a las fuentes de la estructura ambiental o cuando resulte incongruente con las caractersticas del subordinado. Presentamos a continuacin algunos ejemplos de las hiptesis que hayan evolucionado a patir de la teora de ruta meta. El liderazgo dirigente conduce una mayor satisfaccin cuando las tareas son ambiguas o provocan estrs, que cuando son altamente estructuradas y estan bien definidas. El liderazgo sustentador se traduce en alto rendimiento y satisfaccin del empleado cuan los subordinados realizan tareas estructuradas. El liderazgo dirigente puede ser percibido como redundante por subordinados dotados de una alta capacidad percibida o con un grado considerable de experiencia. Cuanto ms claras y ms burcratas sean las relaciones formales de autoridad, tanto mas debern exhibir los lideres un comportamiento sustentador y apartarse del comportamiento del lder. El liderazgo dirigente conducir a un grado de satisfaccin mas alto

de los empleados cuando exista un grado considerable de conflicto dentro del grupo de trabajo. Los subordinados dotados de una localizacin del control interna (los que creen que controlan su propio destino) se sentirn mas satisfechos con un estilo participativo. Los subordinados con una localizacin del control externa se sentirn mas satisfechos con un estilo de liderazgo. El liderazgo orientado a logros acrecentara la expectativa de los subordinados de que su esfuerzo los conducir a un alto rendimiento cuando las tareas estructuradas de una manera ambigua. En general, las investigaciones para validas de hiptesis son alentadoras. Aunque no en todos los estudios se ha encontrado un respaldo positivo, la mayor parte de la evidencia sustenta la lgica subyacente en la teora de ruta meta. Es decir el rendimiento y la satisfaccin del empleado pueden recibir una influencia positiva cuando el lder logra compensar las limitaciones ya sea del empleado o del ambiente de trabajo. Sin embargo, si el lder dedica algn tiempo a explicar las taras cuando estas ya son suficientemente claras o cuando el empleado posee suficiente capacidad y experiencia para manejar sin interferencia alguna, es probable que el empleado considere que ese tipo de comportamiento de liderazgo es redundante o incluso insultante. MODELO DE PARTICIPACION DEL LIDER Otro de los primero modelos de contingencias, desarrollado por Victor Vroom y Phillip Yetton, fue el modelo de participacin del lder, que estableci la relacin entre el comportamiento y la participacin del liderazgo, por una parte, y la toma de decisiones por la otra. Desarrollado a principios de la dcada de 1970, el modelo sostiene que el comportamiento del lder debe ajustarse para reflejar la estructura de la tarea (ya sea rutinaria, no rutinaria o de cualquier tipo intermedio). El modelo de Vromm y Yetton es el tipo que llamamos normativo, porque aporto un conjunto secuencial de reglas (normas) que el lder deba

seguir para determinar la forma y cantidad de participacin en la toma de decisiones, segn quedaba determinado por los diferentes tipos de situaciones. El modelo se configuro como un rbol de decisiones e incluyo siete contingencias en cuanto a la estructura de las tareas (cuya relevancia poda ser identificada estableciendo opciones de SI o NO) y cinco estilos de liderazgos alternativos. La tabla 16.1 presenta la descripcin de esos estilos de liderazgo. ESTILOS DE LIDERAZGO POSIBLES EN EL MODO D T A B L A 16 1 VROOM YETTON SOBRE LA PARTICIPACION DEL LIDER Autocratico I (Al): Autocratico II (All): Usted resuelve el problema o toma personalmente una decisin a partir de la informacin que tiene a su alcance en ese momento Usted obtiene la informacin necesaria de sus subordinados y despus toma personalmente la decisin para resolver el problema. Al obtener la informacin de sus subordinados, usted puede revelarles o no cual es el problema. Resulta claro que el rol de sus subordinados en la toma de decisiones consiste en proveer la informacin que usted necesita no en generar o evaluar soluciones alternativa. Usted comparte el problema en forma individual con los subordinados pertinentes, recibe sus ideas y sugerencias sin incorporarlos como un grupo. Despus, toma la decisin, la cual puede reflejar o no la influencia de sus subordinados. Usted comparte el problema con sus subordinados en grupo, y los invita a examinar sus ideas y sugerencias en forma colectiva. Despus, usted toma la decisin, en la cual puede reflejarse o no la influencia de sus subordinados. Usted comparte el problema con sus subordinados en grupo. Enconjunto,usted y ellos generan y evalan alternativas e intentan llegar a un acuerdo (consenso) e torno a una solucin. gris (es decir, cuando la situacin es un variable es un si o un no bien definido, que no se presentes restricciones severas en materia de tiempo y que los subordinados no estn geogrficamente dispersos. Las figura 6-4 ilustra uno de esos rboles de decisiones. Las investigaciones realizadas para poner a prueba el modelo original de participacin del lder no resultaron muy alentadoras. Sin embargo, el modelo revisado, que es una ampliacin directa de la versin anterior, tan bien resulta consistente con nuestro conocimiento

Consultivo I (CI):

Consultivo II (CII):

Grupo II (GII):

A partir de entonces, Vroom y Arthur Jago han revisado el modelo. El nuevo modelo conserva los mismos cinco estilos de liderazgo alternando, pero amplia las variables de contingencia a 12, incluyendo factores como tales como la importancia de la calidad tcnica de la decisin, la importancia del compromiso del os subordinado con la decisin, el nivel de informacin del lder sobre la decisin, y la probabilidad de conflictos entre subordinados en torno a las soluciones preferidas. Vroom y Jago han desarrollado un programa de computadora que abarca toda la complejidad del nuevo modelo. Sin embargo, los gerentes pueden usar sus rboles de decisin para seleccionar su estilo de liderazgo, suponiendo que no existen diversos tonos de

actual acerca de los costos y beneficios de la participacin. Por consiguiente, en esta ocasin tenemos razones de sobra para considerar que el modelo revisado constituye una excelente gua para ayudar a los gerentes a seleccionar el estilo de liderazgo mas apropiado en diferentes situaciones.

TEORIA DE LA ATRIBUCION DEL LIDERAZGO

En el capitulo 13 discutimos la teora de la atribucin en relacin con la percepcin. La teora de la atribucin se ha empleado tambin para ayudar a explicar la percepcin de liderazgo. Como usted recordara, la teora de la atribucin aborda el problema de darles sentido a las relaciones de causa y efecto. Cuando ocurre un evento, las personas desean atribuirlo a una causa determinada. La teora de la atribucin del liderazgo sostiene que el liderazgo no es mas que una cualidad que la gente atribuye a otros individuos. Utilizando el marco de referencia de las atribuciones, los investigadores han encontrado que la gente tiende a caracterizar a los lideres como personas poseedoras de ciertos rasgos, tales como: inteligencia, personalidad sociable, gran capacidad verbal, agresividad, comprensin y laboriosidad. Tambin se ha descubierto que el lder alto-alto (es decir, alto en establecimiento de la estructura y alto en consideracin) es consistente con las atribuciones populares de lo que se necesita para ser un buen lder. Cualquiera que sea la situacin, el estilo de liderazgo alto-alto tiende a ser percibido como el mejor. En el nivel organizacional, el marco de atribuciones explica por que existe entre las personas la propensin a atribuir al liderazgo los casos extremos de rendimiento, ya sea positivo o negativo. Tambin ayuda a explicar la vulnerabilidad de los directores generales (CEO) cuando sus organizaciones sufren reveses financieros graves, independientemente de que ellos mismos hayan tenido que ver con el asunto. Dicho marco aclara tambin por que esos CEO tienden a recibir el crdito de todos los resultados financieros extremadamente positivos, tambin en este caso sin que importe cuanto o cuan poco hayan contribuido a lograrlo. Uno de los temas ms interesantes en la bibliografa sobre la teora de la atribucin del liderazgo es la percepcin de que los lderes eficaces suelen ser considerados como personas consistentes firmes en sus decisiones. Una explicacin de por que Lee Iacocca (ex Ceo de Chrysles) Michael Dell (fundador y Ceo de Dell Computer) fueron percibidos como lideres es que se mostraban totalmente comprometidos, firmes y consistentes

en las decisiones que tomaban y en las metas que establecan. La evidencia indica que un lder heroico es percibido como alguien que asume una causa difcil o impopular, pero la determinacin y la presencia, al final alcanza el xito.

TEORIA DEL LIDERAZGO CARISMATICO

La teora del liderazgo carismtico es una extensin de la teora de la atribucin. Sostiene la idea de que los seguidores de algunos lderes les atribuyen capacidades heroicas o extraordinarias habilidades de liderazgo cuando observan ciertos comportamientos en ellos. La mayora de los estudios del liderazgo carismticos has intentado identificar los comportamientos que distinguen a los lderes carismticos de sus homlogos no carismticos. Varios autores han tratado de identificar las caractersticas personales del lder carismtico. Robert House (famoso por la teora de ruta-meta) ha identificado tres de ellas: un grado de confianza extremadamente alto, carcter dominante y firmes convicciones en torno a sus creencias. Warren Bennis, despus de estudiar a 90 de los lideres mas exitosos de los Estado Unidos, encontr que todos eran competentes en cuatro aspectos: tenia una apremiante visin o sentido de propsito; poda comunicar esa visin en trminos claros con los cuales sus seguidores podan identificarse fcilmente; demostraban congruencia y

enfocaban sus esfuerzos en el logro de su visin; y, finalmente, conocas sus propias fortalezas y rabian capitalizarlas. Sin embargo, el anlisis mas completo a este respecto fue realizado por Jay CONFER y Rabindra Kanungo, en la Universidad de McGill. Entre sus conclusiones, ellos sealan que los lideres caractersticos tiene meta idealizada que desean alcanzar y un firme compromiso personal con esa meta; se les percibe como individuos no convencionales, asertivos, tienen confianza en s mismos y la gente los percibe como agentes de cambio radicales no como administradores del statu quo. La tabla 16-2 resume las caractersticas clave que, segn parece, determinan la diferencia entre los lderes carismticos y los que no lo son. Qu podemos decir acerca del efecto que produce un lder carismtico sobre sus seguidores? Se est reuniendo un cmulo de investigaciones que muestran la presencia de correlaciones impresionantes entre los lderes carismticos y un alto grado de rendimiento y satisfaccin entre sus seguidores. Las personas que trabajan bajo el mando de lderes carismticos se sienten motivadas a desarrollar un esfuerzo adicional y por el hacho de que les agrada su lder, expresa una mayor satisfaccin en el trabajo. Si el carisma es deseable, puede la s persona aprender a se lideres carismticos? O es que los lderes carismticos nacen dotados de esas cualidades? Aunque un pequeo numero de expertos todava creen que el carisma no puede ser aprendido, la mayora de ellos piensan que los individuos pueden ser capacitados para exhibir conductas carismticas. Por ejemplo, los investigadores han logrado instruir con xito a alumnos de la licenciatura en administracin de negocios para que sean carismticos. A dichos estudiantes

se les enseo a proponer una meta predominante, a comunicar sus expectativas de alto rendimiento, a mostrar confianza en la capacidad de sus subordinados para satisfacer esas expectativas, y a sentir empatia por las necesidades de sus subordinados; aprendieron a proyectar una presencia poderosa, dinmica y llena de confianza; finalmente, practicaron el empleo de un tono de voz y convincente. A fin de captar mejor la dinmica y la energa del carisma, los investigadores capacitaron a los lderes para que adopten conductas carismticas no verbales. Los lderes alternaban entre actitudes tales como: pasearse y sentarse en el borde del escritorio, inclinar el cuerpo hacia el subordinado, mantener un contacto visual directo y asumir una postura relajada y expresiones faciales

CARACTERISTICAS CLAVE DE LOS LDERES CARISMATICOS

1. 2. Confianza en s mismos. Los carismticos manifiestan una confianza total en su propio criterio y su capacidad. Visin. Tienen una meta idealizada que propone un futuro mejor que el statu quo. Cuanto mayor sea la disparidad entre esa meta idealizada y el statu quo, tanto mas probable ser que los seguidores de un lder le atribuyan a este una visin extraordinaria. Capacidad para expresar la visin. Son Capaces de aclarar y exponer la visin en trminos comprensibles para otras personas. Este planteamiento demuestra que han sabido comprender las necesidades de sus seguidores y, por lo tanto, actan, como una fuerza motivadora. Convicciones firmes en torno a la visin. Los lderes carismticos son percibidos como personas firmemente comprometidas y deseosas de aceptar altos riesgos personales, incurrir en cuantiosos costos y llegar hasta el autosacrificio para hacer realidad su visin. Un comportamiento fuera de lo comn. Adoptan formas de comportamiento que son percibidas como novedosas, fuera de lo convencional y contrarias a las normas. Cuando el lder tiene xito, esas formas de comportamiento inspiran

3.

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sorpresa y admiracin en sus seguidores. Su apariencia es la de un agente de cambio. Los lideres carismticos son percibidos por los dems como agentes de un cambio radical, y no como individuos que desean preservar el statuto. Sensibilidad ambiental. Son capaces de hacer evaluaciones realistas de las restricciones ambientales y de los recursos necesarios para lograr el cambio

incomodas cuando son impugnadas por subordinado agresivos y empiezan a aferrarse a una fe injustificable de que tiene la razn en los diversos temas.

LIDERAZGO VISIONARIO

Entusiastas. Los estudiantes aprendieron a proyectar carisma. Mas aun, sus subordinados empezaron a tener un rendimiento mas alto en sus tareas, con un mejor ajuste con respecto a la tarea y un mejor ajuste con el lder y el grupo, que los subordinados que trabajan en grupos dirigidos por lideres no carismticos. Un ltimo punto acerca de este tema: es posible que no siempre se requiera un liderazgo carismtico para que los empleados alcancen altos niveles de rendimiento. Puede resultar mas apropiado cuando la tarea de los seguidores tiene un componente ideolgico. Esto puede explicar por que es ms probable que los lideres carismticos surjan en poltica, en religin o en las firmas comerciales que introducen un producto radicalmente nuevo o se enfrentan a crisis que amenazan su propia supervivencia. Por ejemplo, Franklin D. Roosevelt propuso una visin para sacar al pas de la Gran Depresin; Martin Luther King, Jr., fue obstinado en su deseo de conseguir la igualdad social por medios pacficos; y Steve Jobs logro la mas completa lealtad y compromiso del personal tcnico que labora bajo su supervisin en Apple Computer, a fines de los aos 70 y a principios de los 80, exponiendo una visin de computadoras personales que cambiaran drsticamente el modo de vivir de la gente. De hecho, los lderes carismticos pueden convertirse en una carga para la organizacin despus de que pasan la crisis y desaparece la necesidad de un cambio drstico. Por qu? Porque la abrumadora confianza en si mismo que exhibe un lder carismtica se convierte a menudo en un problema. Las personas de ese tipo son incapaces de escuchas a otras, se sienten A pesar de que el termino visin se asocia a menudo con el liderazgo carismtico, el liderazgo visionario va mas all del carisma, pues consiste en la capacidad de crear y plantear una visin realista, creble y atractiva del futuro, que implique un desarrollo y mejoramiento de la situacin actual para una organizacin o para alguna unidad de la misma. Esta visin, si se selecciona e implementa correctamente, posee tal poder para influir energa que, en efecto, representa un alto hacia el futuro al convocar las habilidades, talentos y recursos necesarios para hacerla realidad. En un repaso de diversas definiciones, encontramos que una visin difiere en varios aspectos de otras formas de direccin organizacional (como la misin o el propsito). Una visin presenta imgenes claras y persuasivas que abren un camino novedoso hacia el mejoramiento, que reconoce y aprovecha la tradicin, y que esta circulada con actos que la gente puede llevar a cabo para que el cambio se realice. La visin aprovecha las emociones y la energa de la gente. Si esta correctamente planteada, una

visin crea en mismo entusiasmo que tiene la gente por los eventos deportivos y por otras actividades de su tiempo libre, atrayendo as hacia el centro de trabajo la energa y el deseo de comprometerse. Muchos autores han defendido el concepto del liderazgo visionado. Por ejemplo, uno de ellos dijo: La organizacin del siglo XXI exige en forma virtual un liderazgo visionario. Sin l no puede funcionar, porque una organizacin impulsada por un acelerado cambio tecnolgico, puesta por una variada mezcla multicultural de inteligentes trabajadores del conocimiento, confrontada con la complejidad mundial, un casto calidoscopio de necesidades individuales de sus clientes y las incesantes demandas de mltiples partes interesadas, se destruira por si misma si no contara con un sentido de direccin comn. Otro sostiene que la visin es el aglutinante que integra a los individuos a un grupo con una meta en comn cuando los empleados la comparten, ello puede redundar en que toda la compaa siga avanzando a pesar de las dificultades, habilitando e inspirando a lideres y empleados por igual. Una encuesta realizada con 1500 lderes veteranos de 20 pases atestigua la creciente importancia del liderazgo visionario. A esos lderes se les solicito que describieran los rasgos o talentos clave que serian deseables en un director general en el ao 2000. La caracterstica predominante que mencionaron mas a menudo (el 98 por ciento de los encuestados) fue la capacidad de transmitir un vigoroso sentido de la visin . Otro estudio contrasto a 18 compaa visionarias con 18 firmas comparables durante un periodo de 65 aos. Se encontr que las compaas visionaras ha superado al grupo de comparacin con un rendimiento seis veces mayor bajo los criterios financieros ordinarios,

y sus acciones superacin por un factor de 15 al mercado general. Tal parece que las propiedades clave de una visin consisten en posibilidades inspiradoras que estn centradas en valores, son alcanzables, proponen imgenes de calidad superior y estn bien formuladas. La visin tendr que ser capaz de generar posibilidades inspiradoras y nicas, que propongan una forma nueva de hacer las cosas y conduzcan a la organizacin a distinguirse. Es probable que una visin fracase si no ofrece una imagen del futuro que implique una mejora clara y demostrable para la organizacin y para sus miembros. Una visin deseable se ajusta al tiempo y a la circunstancias y refleja el carcter nico de la organizacin. Las personas que integran la organizacin deben creer tambin que la visin es alcanzable. Dicha visin tendr que ser percibida como algo desafiante, pero factible. Una visin que esta formulada con claridad y presenta imgenes poderosas puede ser captada y aceptada con facilidad. Por ejemplo, la sencilla visin que propuso Hill Gates para Microsoft, de colocar una computadora en cada escritorio y en cada hogar, es clara y fcil de visualizar. Jan Carlzon, director general de Scandinavian Airlines, emple la frase 50,000 momentos de la verdad todos los das para describir el nfasis que los empleados deban hacer en el servicio al cliente. Carlzon que uno a uno de los empleados se aseguraran de que todos y cada uno de los momentos de la verdad, esos momentos en los cuales los clientes entran en contacto con los empleados se convierten en experiencias positivas. Qu habilidades exhiben los lderes visionarios? Una vez que la visin ha sido identificada, tal parece que esos lideres poseen tres cualidades relacionada con la eficacia en sus roles visionarios. La primera es la capacidad de explicar la visin a otras personas. El lder necesita exponer con claridad la visin, en trminos de las metas y acciones requeridas, por medio de la comunicacin oral y escrita. Hasta la mejor de los visones pueden volverse ineficaz si el lder que la propone no es un comunicador vigoroso. La segunda habilidad requerida es la capacidad de expresar

la visin no solo verbalmente, sino tambin mediante el comportamiento. Esta habilidad lo obliga a comportarse en formas que transmitan y refuercen continuamente la visin. Por ejemplo, Herb Sller, CEO de Southwest Airlines, vive y respira comprometido con el servicio al cliente. Es famoso dentro de la compaa por su inagotable energa, que lo impulsan a intervenir al instante, cuando es necesario, para ayudar en el registro de pasajeros, la carga de equipaje, reemplazar a un asistente de vuelo o hacer cualquier otra cosa para que la experiencia del cliente resulte mas placentera. La tercera habilidad que los lderes visionarios necesitan es la capacidad de ampliar o aplicar la visin en diferentes contextos de liderazgo. Por ejemplo la visin tiene que ser tan significativa para el personal de contabilidad como para el de produccin, y tanto para los empleados de Cleveland como para los de Praga. Recuerde el dilema que presentamos al inicio de nuestro capitulo, en el que Philip Berry trato de involucrar y apoderar a los empleados de Europa Central, y el rol que el liderazgo visionario podra desempear en ese caso. En que consiste la teora de la atribucin del liderazgo? Describa las caractersticas de los lideres carismticos. Cul es la diferencia entre el liderazgo visionario y el liderazgo carismtico?

LIDERAZGO DE EQUIPO

El liderazgo se desarrolla cada da mas en el contexto del trabajo de equipo. A medida que el uso de los equipos adquiere mas popularidad, el rol del lder como guia de los miembros del equipo adquiere una creciente importancia. El rol del lder del equipo es diferente del rol del liderazgo tradicional desempeado por los supervisores de primera lnea, segn lo descubri J. D. Bryant, un supervisor de planta de Forest Lane de Texas Instrument en Dallas. Un da, el supervisaba felizmente un personal de 15 ensambladores de tableros de circuitos electrnicos. Al da siguiente le informaron que la compaa adoptara el uso de equipos de empleados y que l se convertira en un facilitador. l declaro: Se supone que debo ensear a los equipos todo lo que se y permitir despus que tomen sus propias decisiones. Sin embargo, confundido ante su nuevo rol, admiti: No exista un plan claro de lo que supuestamente yo deba hacer. En que consiste ser lder de equipo? Muchos lideres no estn preparados para adoptar el sistema de equipos de empleados. Como dijo un consultor: Hasta los gerentes mas capaces tienen dificultades al realizar esa transicin, porque ya no resultan apropiadas todas las actividades del tipo de mando y

control que anteriormente se le alentaba a hacer. No se les puede exigir que tengan habilidades o un buen criterio para esto. El mismo consultor estimo que probablemente, el 15 por ciento de los gerentes son lideres naturales de equipo; pero otro 15 por ciento de ellos nunca podrn dirigir un equipo porque esta idea es contraria a su personalidad. Es decir, no son capaces de sublimar se estilo dominante por el bien del equipo. Nos queda entonces el enorme grupo que esta entre ambos extremos: el liderazgo de equipos no es algo natural para ellos, pero pueden aprenderlo. Para la mayora de los gerente, el desafi consiste en aprender a ser un lder de equipo eficaz. Es necesario que aprendan diversas habilidades, tales como: cultivar la paciencia necesaria par compartir informacin, ser capaces de confiar en otras personas a la autoridad, y comprender cuando deben intervenir. Los lderes eficaces han dominado el difcil acto de equilibrismo que consiste en saber cuando deben dejar solos a sus equipos y cuando deben intervenir. Es posible que los nuevos lderes de equipo intenten retener demasiado control en momentos en que los miembros del equipo necesitan ms autonoma, o bien, que abandonen a sus equipos cuando estos necesitan recibir su apoyo y ayuda. En un estudio sobre diversas organizaciones que se han reorganizado en equipos de empleados, se descubrieron ciertas responsabilidades comunes que todos los lderes tenan que sumir. Entre ellas figuraban: entrenamiento, facilitacin, resolucin de problemas disciplinarios, revisin del rendimiento de equipos e individuos, capacitacin. Es probable que usted este de acuesto en que muchas de estas responsabilidades son aplicables al trabajo de los gerentes en general. Sin

embargo, una forma ms significativa de describir el trabajo del lder de equipo consiste en considerar dos prioridades: (1) administrar el lmite externo del equipo (2) facilitar el proceso del equipo. Estas prioridades pueden dividirse en cuatro roles especficos del liderazgo. Primero, los lderes de equipo son enlaces con las partes interesadas externas. Entre estas pueden figurar la alta gerencia, otros equipos internos, clientes o proveedores. El lder representa al equipo frente a otras partes interesadas, obtienen los recursos necesarios, aclara las expectativas de otros con respecto al equipo, rene informacin del exterior y comparte esa informacin con los miembros del equipo. El siguiente rol que desempea los lderes de equipos es el de mediador. Cuando el equipo tiene problemas y solicita ayuda, los lideres del equipo participan en sus reunirse y tratan de resolver las dificultades. La mediacin rara vez implica cuestiones tcnicas u operativas, porque de ordinario, los miembros del equipo saben ms que el lder de equipo acerca de las tareas por realizar. Por consiguiente, la aportacin mas probable del lidera consiste en hacer preguntas esclarecedora, ayudar al equipo a resolver los problemas mediante el dialogo y obtener los recursos necesarios acudiendo a las partes interesadas externas. El tercer rol de los lderes de equipo es el de administradores de conflictos. Cuando surgen desacuerdos, ellos ayudan a procesar el conflicto. Contribuyen a identificar cuestiones tales como: la fuerte del conflicto, quien participa en l, cul es la temtica, las opciones de resolucin disponible y las ventajas y desventajas de cada una de ellas. Al lograr que los miembros del equipo aborden este tipo de preguntas, el lder minimiza los aspectos perturbadores de los conflictos internos del equipo. Por ultimo, los lderes del equipo son estrenadores. Ellos aclaran las expectativas y roles, ensean, ofrecen ayuda, son animadores y hacen todas las dems cosas necesarias par ayudar a los miembros del equipo a mantener en alto los niveles de rendimiento en su trabajo.

LIDERAZGO TRANSACCIONAL VERSUS LIDERAZGO TRASNFORMADOR

La ltima rama de la investigacin que vamos a describir en este lugar se refiere a las diferencias entre los lderes transformadores y los lideres transaccionales. Como podr usted observar, por el hecho mismo de que los lideres transformadores tambin son carismticos, existe cierta superposicin entre este tema y nuestra precedente acerca del liderazgo carismtico. La mayora de las teoras del liderazgo que presentamos en este capitulo, por ejemplo, el modelo de Fiedler, la teora de ruta-meta y el modelo de participacin del lder, se han referido a lderes transaccionales. Estos lideres guan o motivan a sus seguidores hacia las metas establecidas, aclarando los requisitos correspondientes a roles y tareas. Pero tambin hay otro tipo de lder que inspira a sus seguidores a trascender sus intereses egostas por el bien de la organizacin, y que es capaz de producir un efecto profundo y extraordinario en las personas que los siguen. Se trata de los lideres transformadores, de quieres encontramos dos ejemplos en Leslie Wexner de la cadena de tiendas al menudeo The Limited y Jack Wlch de General Electric. Ellos prestan atencin a los intereses y las necesidades de desarrollo de cada uno de sus seguidores; modifican el conocimiento que tienen sus seguidores acerca de las diversas cuestiones, ayudndoles a contemplar los viejos problemas en formas nuevas; adems, son capaces de emocionar, entusiasmar e inspirar a sus seguidores para que dediquen un esfuerzo adicional al logro de las metas del grupo. Las formas de transformador no liderazgo transaccional y deben considerarse como

enfoques antagnicos para lograr que las tareas se lleven a cabo. El liderazgo transformador se construye tomando como base el liderazgo transaccional. El liderazgo transformador propicia unos niveles de esfuerzo y rendimiento de los subordinados que son mucho mas altos de lo que podra obtenerse aplicando solamente un enfoque transaccional. Adems, el liderazgo transformador es algo mas que carisma. el (lder) puramente carismtico puede desear que sus seguidores adopten la visin carismtica del mundo y que no vayan mas all; el lder transformador tratara de inculcar en sus seguidores la capacidad de cuestionar no solo las opiniones establecidas, sino incluso las opiniones del propio lder. La evidencia que respalda la superioridad del liderazgo transformador sobre la variedad de tipo de transaccional es abrumadoramente impresionante. Por ejemplo, diversos estudios de oficiales militares estadounidenses, canadienses y alemanes, revelaron que, en todos los niveles, los lderes transformadores resultaron ser mas eficaces que sus homlogos transaccionales. Adems, a los gerentes de Federal Express a quienes sus seguidores consideran partidarios de un liderazgo ms transformador, sus supervisores inmediatos los evalan como funcionarios de alto rendimiento con ms probabilidades de recibir un ascenso. En resumen, la evidencia general indica que, en comparacin con el liderazgo transaccional, el liderazgo transformador tiene una correlacin mas fuerte con tasas de rotacin de personal mas bajas, una productividad mas alta y mayor satisfaccin del empleado. En que se diferencia el rol de lder de equipo del rol de liderazgo tradicional desempeo por los supervisores de primera lnea?

Describa los cuatro roles especficos del liderazgo que desempean los lideres de equipo. Cules son las diferencias entre los lideres transaccionales y los lideres transformadores.

en funcin de sus fuentes; legitimo coercitivo, de recompensa, experto y referente. El poder legitimo y la autoridad legitima son uno solo y la misma cosa. El poder legitimo representa el poder que posee una persona como resultado de su posicin dentro de la jerarqua organizacional formal. Es probable que los puestos de autoridad posean tambin poder de recompensa y coercitivo, pero el poder legtimo es ms amplio que el poder de ejercer la coercin y otorgar recompensas. Especficamente, incluye la aceptacin de la autoridad de una posicin por los miembros de una organizacin. Cuando las autoridades escolares, los presidentes de banco o los capitanes del ejercicio hablan (suponiendo que sus instrucciones sean consideradas dentro de la autoridad de sus respectivos cargos), los maestros, cajeros y lugartenientes los escuchan y por lo comn, les obedecen. El poder coercitivo, segn French y Raven, es una facultad que depende del temor. La gente reacciona ante este poder por temor a los resultados negativos que podran presentarse si se negara a acatarlo. Dicho poder se basa en la aplicacin, o la amenaza de aplicacin, de sanciones fsicas, tales como: fingir dolor, provocar frustracin por la restriccin del movimiento; o imponer por la fuerza el control de necesidades bsicas de carcter filosofito o de seguridad. Si usted es un gerente, lo ms natural es que disponga de algn poder coercitivo. Tendr usted facultades para suspender o rebajar de categora a los empleados. Podr asignarles actividades de trabajo que consideren desagradables. Tal vez tendr incluso la opcin de despedir a los empleados. Todas estas son acciones coercitivas. Sin embargo, no es preciso ser gerentes para tener poder coercitivo. Por ejemplo, un subordinado que esta en condiciones de avergonzar pblicamente a su jefe y que usa con xito ese poder para obtener ventajas esta aplicando la coercin. Lo opuesto al poder coercitivo es el poder de recompensa. Las personas se pliegan a los deseos o las instrucciones de otros porque as obtienen beneficios positivos; por lo tanto, la persona que

CUESTIONES CONTEMPORANEAS EN MATERIA DEL LIDERAZGO Como puede usted advertir en la exposicin anterior acerca de las diversas teoras y modelos de liderazgo, el concepto de liderazgo eficaz se esta refinando sin cesar, a medida que los investigadores siguen estudiando el liderazgo en las organizaciones y descubren mas aspectos del mismo. Examinemos ms de cerca algunas de las cuestiones contemporneas que influyen en el liderazgo.

LOS LDERES Y EL PODER

En el capitulo 10 nos referimos al concepto del poder cuando abordamos el tema de las relaciones de autoridad en la estructura organizacional. El poder es la capacidad que tiene un lder para influir en las acciones o decisiones de trabajo. Comoquiera que el liderazgo se refiera al proceso de la influencia, tenemos que observar como adquieren los lideres su poder. John French y Bertram Raven identificaron cinco modalidades del poder,

puede distribuir recompensas que otros consideran valiosas detenta un poder sobre estos. Esas recompensas pueden ser cualquier cosa que la otra persona aprecie. En un contexto organizacional, pensamos en dinero, evaluaciones de desempeo favorables, promociones, asignadas de trabajo interesante, colegas amistosos y los turnos de trabajo o los territorios de ventas mas codiciados. El poder coercitivo y el de recompensa constituyen en realidad contrapartes. Si usted puede quitarle a alguien algo para que tenga un valor positivo o le puede infligir algo que tenga valor negativo, tendr un poder coercitivo sobre esa persona. Si usted le da a alguien algo de valor positivo o le quita algo de valor negativo, poseer un arder de recompensa sobre esa persona. Una vez ms como en el caso del poder coercitivo, no es necesario ser gerente para poder ejercer influencia por medio de recompensas. Recompensas tales como una actitud amistosa, la aceptacin y el elogio, estn al alcance de todos en la organizacin. En el grado en que un individuo busque tales recompensas la capacidad de usted para otorgarlas o quitarlas le confiere poder sobre ese individuo. El poder del experto es la influencia que ostenta una persona en virtud de la pericia, habilidades especiales o el conocimiento. En los ltimos aos, como resultados de la explosin del conocimiento en las organizaciones. A medida que los empleos se vuelven mas especializados, los gerentes han llegado a depender en forma creciente de expertos de planta para alcanzar las metas de la organizacin. Conforme un empleado acrecienta su conocimiento de importancia critica para la operacin de un grupo de trabajo, y en el grado en que este conocimiento no este al alcance de otros, su poder de experto se fortalece. Ilustremos este punto: si un sistema de computacin es vital para el trabajo de una unidad y una empleada, digamos Chris, sabe como repararlo y nadie mas en la oficina es capaz de hacerlo, entonces la unidad se vuelve dependiente de Chris. Si el sistema se avera, Chris podr usar su pericia para alcanzar fines que nunca habra podido lograr recurriendo nicamente a la autoridad de su posicin. En esa situacin usted esperara que el gerente de la unidad intentara

que otros empleados se capacitaran en el funcionamiento del sistema de computacin, o que contratara a alguien poseedor de esos conocimientos, a fin de reducir el poder de Chris. Cuando otras personas fueran capaces de igualar las actividades especializadas de Chris, su poder de experta disminuir. La ultima categora de influencia que identifica French y Raven es el poder referente. Consistente en el hecho de que una persona tenga poder porque posee recursos deseables o rasgos personales agradable. Si usted es una persona a quien admiro y con la cual me identifico, podr ejercer poder sobre mi porque deseo complacerlo. El poder referente surge en la admiracin que sentimos hacia otra persona y el deseo de llegar a ser como ella. Se podra considerar que la persona con quien usted se identifica posee un rasgo del que hablamos con anterioridad, es decir, el carisma. Si usted admira a alguien al extremo de tomarlo como modelo para configurar sus propias actitudes y su comportamiento, entonces esa persona posee un poder referente sobre usted. En las organizaciones, el individuo carismtico ya sea gerente o no puede influir en sus superiores, sus compaeros y sus subordinados. Como dijimos al inicio de esta seccin, el liderazgo se refiere al poder, el proceso de influencia que poseen los lideres sobre sus seguidores y la forma en que utilizan ese poder para influir en el comportamiento y el rendimiento de estos. Los lideres mas eficaces cuentan con varias bases de poder. Por ejemplo, es posible que un gerente necesite utilizar tanto el poder legitimo como el poder referente, a fin de lograr que suS subordinados acepten un plan para hacer modificaciones en la organizacin. Por ejemplo, Olin Pool Products, una divisin de Olin Chemicals que fabrica productos que se

usan en piscinas, sufri un desastroso incendio en una de sus instalaciones de produccin, al mismo tiempo que realizaba una importante reestructuracin organizacional. El gerente general, Doug Cahill, tuvo que enfrentarse a la incertidumbre de los empleados que preguntaban Qu pasara ahora? Cahill recurri a su autoridad y tambin a su carisma para guiar a sus empleados durante esa dura prueba.

Debern ser capaces de comunicar con eficacia su confianza y entusiasmo. As, los seguidores juzgan la credibilidad de un lder en funcin de su honestidad, competencia y capacidad para inspirar. La confianza esta estrechamente entrelazadas con el concepto de credibilidad y, de hecho, ambos trminos se emplean a menudo indistintamente. La confianza se define como la creencia en la integridad, moralidad y capacidad de un lder. Los seguidores que confan en un lder estn dispuestos a mostrarse vulnerables frente a las acciones del mismo, porque confan en que no abusara de sus derechos e intereses. La investigacin ha identificado cinco dimensiones como elemento constitutivos de la confianza como concepto. Integridad: honestidad y veracidad Competencia: conocimientos y habilidades tcnicas y de relaciones personales Consecuencia: fiabilidad, predecibilidad y buen juicio para manejar situaciones Lealtad: disposicin de proteger a una persona y evitar que haga un mal papel Franqueza: disposicin de compartir libremente ideas e informacin De acuerdo con el trabajo sobre la credibilidad, las caractersticas ms importantes que un individuo busca en otro para saber si es digno de su confianza son la integridad y la competencia. Segn parece, la integridad recibe la mas alta calificacin porque si no se percibe la solvencia moral y la honestidad fundamental de alguien, las dems dimensiones de la confianza carecen de sentido. El hacho de que la honestidad obtenga la ms alta calificacin entre las caractersticas que identifican a los lderes admirados demuestran la importancia de la credibilidad y la confianza para que el liderazgo sea eficaz. Aunque probablemente esas cualidades siempre has sido importantes, los cambios registrados en los centros de trabajo han reorientado ahora el enfoque de los lderes hacia el desarrollo de la confianza. La tendencia a conferir poder o facultar a los individuos y la creacin de equipos de trabajo auto

CREACION DE UNA CULTURA DE CONFIANZA

Una consideracin importante para los lderes consiste en generar credibilidad y confianza. La gente desea seguir a lderes que sean crebles y en los que puedan confiar. Pero Qu significa los trminos credibilidad y confianza? El componente ms predominante de la credibilidad es la honestidad. Varias encuestas han revelado que la honestidad es mencionada sistemticamente como la caracterstica numero uno de los lderes que son admirados. La honestidad es un factor absolutamente esencial para el liderazgo. Para que la gente siga a alguien en forma voluntaria, ya sea para ir al combate o para laborar en el taller de diseo, seseara asegurarse primero de que esa persona es digna de su confianza. Adems de ser honesto, los lderes crebles tienen que demostrar que son componentes e inspiradores.

administrados ha reducido o suprimido muchos de de los mecanismos tradicionales de control que se utilizar para vigilar a los empleados. Por ejemplo, si un empleado pertenece a un equipo de trabajo que puede programar libremente sus tareas, evaluar su desempeo e incluso tomar sus decisiones sobre contratacin, la confianza se convierten en un factor critico. Los empleados tienen que confiar en que los gerentes los trataran con justicia, y los y los gerentes necesitan confiar en que los trabajadores cumplirn a conciencia con sus responsabilidades. Adems, la tendencia de expandir las relaciones de no autoridad dentro y fuera de las organizaciones acrecienta la necesidad de que exista confianza entre las personas. Cada da ms, los lideres tienen que dirigir a otras personas que talvez no estn en su lnea directa de autoridad: miembros de equipos multidisciplinarios, personas contratadas por proveedores o clientes, e incluso con individuos que representan a otras organizaciones a causa de alianzas estratgicas. Estas situaciones no permiten que los lderes se den el lujo de confiarse a sus posiciones formales para tener el poder de influir en esas personas. De hacho, muchas de estas relaciones son fluidas y transitorias. Por eso, para el xito de la relacin puede ser crucial la capacidad de desarrollar con rapidez la confianza. Qu tan crucial? Un estudio en el cual los gerentes fueron divididos en grupos de alta credibilidad, de acuerdo con las calificaciones obtenidas en un cuestionario de credibilidad, revelo que los empleados que perciban a sus gerentes como personas de alta credibilidad tenan sentimientos mucho mas positivos acerca de su trabajo y sus organizaciones, y sentina mucho mayor apego a estos, que los empleados que perciban a sus gerentes como individuos de escasa credibilidad. En otro estudio, los subordinados que declararon que su gerente era honesto, competente e inspirador, mostraron una tendencia notablemente mayor a profesar un firme sentido de trabajo en equipo y un sentimiento de compromiso con sus organizaciones que quienes informaron que sus gerentes no les pareca tan honestos, competentes o inspiradores.

En vista de la importancia que reviste la confianza en relacin con el liderazgo, de que manera debera desarrolla la confianza los lideres? Presentamos a continuacin algunas sugerencias. Practique la franqueza: la desconfianza proviene tanto de lo que la gente sabe como de lo que no sabe. La franqueza conduce a la confianza y la fiabilidad. Mantenga informada a la gente, procure que los criterios sobre los cuales se toman decisiones sean evidentemente claros, explique las razones de sus decisiones, sea sincero al hablar de los problemas y divulgue toda la informacin pertinente. Sea justo: Antes de tomar decisiones o proceder a la accin, considere como percibir esto los de ms, en trminos de objetividad y justicia. Conceda crdito a quien lo merezca, tenga objetividad e imparcialidad al realizar sus evaluaciones y preste atencin a las percepciones de la equidad en la distribucin de recompensas. Exprese sus sentimientos. Los lideres que solo expresan hechos concretos proyectan una imagen fra, distante e indiferente. Si usted comparte sus sentimientos, otras personas lo vern como una persona real y humana. Sabrn quin es uestes y le tendera mayor respeto. Diga la verdad. En virtud de que la honestidad es un factor decisivo para la credibilidad deber ser percibido como una persona que dice la verdad. La gente, en general, es mas tolerante cuando se les dice algo negativo que cuando descubren que su lder les ha mentido. Demuestre conciencia. Las

personas quieren que las cosas sean previsibles. La desconfianza proviene del hecho de no saber que se puede esperar en una situacin dada. Dedique el tiempo necesario a reflexionar sobre sus propios valores y creencias. Despus, deje que estos ltimos guen consistentemente sus actos y decisiones. Cumpla sus promesas. La confianza requiere que la gente crea que usted es una persona fiable. Cumpla su palabra. Cada promesa que haga deber ser una promesa cumplida. Mantenga la confidencialidad. Confiamos en las personas que son discretas y en las cuales podremos confiar. Si una personal se coloca en una posicin vulnerable por el hacho de revelarle a usted un asunto confidencial, es preciso que sienta la certidumbre de que usted no lo divulgara a otras personas ni traicionara su confianza. Demuestre su competencia. Ganese la admiracin y respeto de los dems, demostrando su capacidad tcnica y profesional. Preste especial atencin al desarrollo y la practica de la comunicacin eficaz, la negociacin y otras habilidades en materia de relaciones personales. Cules son las diversas fuentes de poder que los lideres pueden utilizar? Por qu es tan importante la cultura de la confianza en el centro de trabajo? Cmo pueden desarrollar los lideres la confianza?

tomando un medio para dirigirlos. Millones de empleados individuales y Equipos de empleados toman ahora las decisiones operativas clave que afectan directamente su trabajo. Ellos elaboran presupuestos, programan las cargas de trabajo, controlan inventarios, resuelven problemas de calidad y realizan actividades similares que, hasta una poca muy reciente, eran consideradas como funciones exclusivas de la labor del gerente. El incremento en la adjudicacin de poder a los empleados ha sido impulsado por dos fuerzas. La primera de ellas es la necesidad de que las personas que conocen mas a fondo las cuestiones tomen decisiones rpidas. Eso requiere que el poder de toma de decisiones se desplace a niveles ms bajos. Para que las organizaciones compitan con xito en una economa mundial dinmica, tienen que ser capaces de tomar decisiones e introducir cambios con rapidez. La segunda es el hecho real de que los recortes realizados en las organizaciones en los dos ltimos decenios hicieron que muchos gerentes tuvieran amplitudes de control mucho de las que haban tenido con anterioridad. Par a contener con las demandas de una carga acrecentada, los gerentes tuvieron que conferir poder a su gente. El movimiento de adjudicacin de poder a los empleados es incongruente con la perspectiva de contingencia en materia de liderazgo? S o no! La adjudicacin de poder a los empleados ha sido proclamada en algunos crculos como una panacea universal. Esta perspectiva de universidad, es decir, que la adjudicacin de poder al empleado producir buenos resultados en todas partes, es un enfoque del liderazgo contrario a la contingencia. Por otra parte, cuando una fuerza de trabajo tiene los conocimientos, habilidades y experiencias necesarios para realizar sus tareas en forma competente y cuando los empleados desea tener autonoma y estn dotados de una localizacin del control interna, la decisin de facultar a las personas mediante la delegacin y la participacin del seria congruente con teoras de contingencia, como la del liderazgo situacional y la ruta meta. Por ejemplo, no por coincidencia, los esfuerzos de adjudicacin de poder a los empleados casi siempre

DIRECCION MEDIANTE LA ACCION DE FACULTAR AL EMPLEADO

Como hemos dicho en diferentes pasajes de este texto, los gerentes dotan de un poder cada da mayor a sus empleados

se presentan combinados con una capacitacin extensiva. Al dotarlos de mayores habilidades, capacidades y confianza, la gerencia acrecienta la probabilidad de que la adjudicacin de poder a los empleados tenga xito.

GNERO Y LIDERAZGO

Hubo una poca en que la pregunta es diferente la forma de dirigir de los hombres a la de las mujeres? poda calificarse con precisin como una cuestin puramente acadmica: interesante, pero no muy aplicable. En realidad, esa poca ya pas! En la actualidad, millones de mujeres ocupan posiciones administrativas y varios millones ms de ellas continan incorporndose a las filas de los gerentes. Los errores de apreciacin acerca de la relacin entre el liderazgo y el genero pueden afectar adversamente la contratacin, la evaluacin del desempeo, las promociones y otras decisiones en materia de recursos humanos, tanto para los hombre como para las mujeres. Por lo tanto, es necesario abordar este tema. Sin embargo, primero tendremos que hacer una advertencia: este tema tiende a suscitar controversias. Si los estilos masculino y femenino son diferentes, alguno de ellos es inferior? Ms aun, si existe alguna diferencia entre ambos, el hecho de etiquetar los estilos de acuerdo con el gnero fomenta la creacin de estereotipos? Estas preguntas no pueden descartarse con facilidad, por lo cual debemos tomarla en consideracin. Regresamos a ellas mas adelante, en esta seccin.

LOS ESTILOS DE COMUNICACIN DE HOMBRE Y MUJERES

No entiendes lo que digo y jams me escuchas! Estas haciendo un gran escndalo por nada. Alguna vez ha odo estas declaraciones (expresadas casi siempre en un tono de voz sumamente cargado de emociones) en labios de amigos

suyos del sexo opuesto? Es probable que la mayora de nosotros las hayamos escuchados! Las investigaciones nos demuestran que los hombres y las mujeres suelen tener estilos deferentes en materia de comunicacin. Y esas diferencias de estilo pueden dar lugar a considerables errores de interpretacin y percepcin. Examinemos con mayor detalle los estilos de comunicacin de los hombres y las mujeres y los problemas que pueden surgir de esas diferencias de estilo; adems, trataremos de sugerir alguna forma de minimiza las barreras correspondientes. Deborah Tanne ha estudiado las diversas formas en que hombres y mujeres se comunican y ha encontrado diferencias interesantes. La esencia de su investigacin es que los hombres utilizan el habla para recalcar el status, mientras que las mujeres la emplean para crear puntos de contactos. Ella declara que la comunicacin entre los sexos puede consistir en un acto continuo de malabarismo con el fin de equilibrar nuestras necesidades conflictivas de intimidad e independencia. La intimidad sugiere cercana y cosas en comn; la independencia subraya la separatividad y las diferencias. Entonces Cmo se gestan los problemas de comunicacin? Las mujeres hablan y escuchas en un lenguaje de conexin e intimidad. Los hombres escuchan y hablan un lenguaje de status e independencia. Para muchos de ellos, conversaciones no son mas que un mecanismo par preservar su independencia y mantener su statu dentro de un orden social jerrquico. En cambio, para muchas mujeres, las conversaciones son negociaciones para lograr un acercamiento en el cual las personas tratan de encontrar y darse entre si confirmando y apoyo. Veamos unos cuantos ejemplos de lo que Tannen quiere decir.

Los hombres se quejan a menudo de que las mujeres hablan de manera incesante de sus propios problemas. Lo que sucede es que cuando un hombre escucha a una mujer hablar acerca de un problema, con frecuencia afirma su deseo masculino de independencia y control proporcionndole soluciones. Por otra parte, muchas mujeres interpretan el hecho de hablar sobre un problema como un medio de acercamiento personal. La mujer plantea el problema para obtener apoyo y el contacto personal, no para recibir los consejos del varn. Veamos otro ejemplo. Es muy comn que los hombres sean mas directos que las mujeres en las conversaciones, un hombre podra decir: Creo que estas equivocado en este punto. Pero una mujer dira quiz: Ya viste el informe de investigacin del departamento de marketing acerca de ese punto? El comentario de la mujer implica que al ver el informe se aclarara el error. Los hombres interpretan muchas veces el estilo indirecto de las mujeres cono un afn de ocultar algo o una actitud astuta, siendo que, en realidad, a las mujeres no les interesa tanto como a los varones la oportunidad de mantener su status e imponerse, que ellos suelen crear mediante sus afirmaciones directas. Finalmente, los hombres critican a menudo a las mujeres porque parecen estar disculpndose incesantemente. Un hombre tiende a interpretar la expresin lo siento como un signo de debilidad, porque interpreta su significado como que la mujer acepta una culpabilidad que el bien sabe que no le corresponde. Por supuesto, la mujer tambin sabe que ella no es culpable, pero emplea en forma tpica la expresin lo siento para expresar que entiende su pesar. Se que debes sentirte mal por esto y comparto tu sentimiento.

La comunicacin eficaz entre los sexos es importante para que todas las organizaciones puedan lograr sus metas. Cmo podemos lidiar con esas diferencias de estilo en la comunicacin? Para evitar que las diferencias de genero se conviertan en barreras persistentes contra la comunicacin eficaz, se requiere: aceptacin, comprensin y el compromiso de tratar de comunicarse mutuamente en forma adaptativa. Tanto hombres como mujeres tienen que conocer que existen diferencias en sus estilos de comunicacin, que ninguno de los estilos es mejor que el otro y que se requiere un verdadero esfuerzo para que al hablar se comuniquen con xito. LA EVIDENCIA. En los ltimos aos se han realizado varios estudios enfocados en el genero y e estilo del liderazgo. Su conclusin general es que los hombres y las mujeres tienen estilos diferentes. En trminos especficos, las mujeres son afectadas a adoptar un estilo mas democrtico o participativo, y tambin se estilo es menos autocrtico o de liderazgo que el de los hombres. Las mujeres son ms propensas a fomentar la participacin, a compartir el poder y la informacin, y a tratar de elevar la autoestima de sus seguidores. Ellas dirigen por medio de la inclusin y se basan en su propio carisma, su pericia, sus contactos y sus habilidades en el terreno de las relaciones personales, las mujeres tienden a aplicar el liderazgo transformador, motivando a los dems al hacer que su inters egosta se convierta en el inters de alcanzar las metas de la organizacin. Los hombres son ms afectos a usar un estilo de liderazgo de mando y control. Ellos se basan en la autoridad formal que les confiere su posicin para construir su base de influencia. Los varones recurren al liderazgo transaccional, brindan recompensas por el buen trabajo y aplican castigos por el trabajo deficiente. Hay un factor importante que introduce diversos matices en los hallazgos mencionados anteriormente. La tendencia de las mujeres lideres a se mas democrticas que los varones disminuye cuando, ellas se desenvuelven en puestos de trabajo dominados por lo hombres. Segn parece, las normas de grupo y los estereotipos de los roles

masculinos predominan sobre las preferencias personales, por lo cual las mujeres abandonan sus estilos naturales en esos puestos y actan con un carcter mas autocrtico.

Lo diferente es mejor?

En virtud de que los hombres han ocupado a travs de la historia la mayora de los puestos de liderazgo dentro de las organizaciones, pueden ser tentador suponer que las diferencias entre hombres y mujeres favorecen de manera automtica a los varones. Esto no necesariamente es as! En las organizaciones de hoy, la flexibilidad, en el trabajo en equipo, la confianza y la participacin en la informacin estn sustituyendo con rapidez a las estructuras rgidas, el individualismo, el control y el sigilo. Los mejores gerentes escuchan, motivan y brindan apoyo a su gente; la inspira e influye en ella, en lugar de controlarla. Y, en trminos generales, tal parece que las mueres hacen todo eso mejor que los hombres. Para poner un ejemplo especifico, la ampliacin del uso de equipos multidisciplinarios en las organizaciones significa que los gerentes eficaces debern convertirse en hbiles negociadores. El estilo de liderazgo femenino las hace mejores en ese terreno. Ellas no enfocan su atencin en ganar, perder y competir, como hacen los hombres. Las mujeres abordan las negociaciones en el contexto de una relacin continua; por eso se esfuerzan por hacer que la otra parte tambin se sienta ganadora y as lo consideren los dems. Unas cuantas reflexiones finales: las evidencias de investigacin que hacemos presentado sugiere que existe una relacin general entre el gnero y el estilo de liderazgo. Sin embargo, podemos asegurar que el gnero no nos impone un destino: no todos los lderes femeninos prefieren un estilo democrtico, mientras que muchos hombres aplican el liderazgo transformador. As pues debemos ser cautelosos al etiquetar los estilos de liderazgo de acuerdo con el gnero.- por ejemplo, referirse a un estilo femenino de liderazgopuede causar ms confusin que claridad. Adems, la investigacin que hemos reseado analiza los estilos de liderazgo, no la eficacia de estos. La seleccin del estilo ms eficaz

depende de la situacin. As, aunque los hombres y las mujeres tengan estilos de liderazgo diferentes, debemos tener cuidad de no suponer que uno de esos estilos sea siempre preferible al otro. Por ejemplo, hoy organizaciones en las que trabajadores sin experiencia ni motivacin realiza trabajos ambiguos, en las cuales el liderazgo dirigente puede ser ms eficaz. Adems ambos gneros debern buscar un estilo de liderazgo que, sinrgicamente, combine lo mejor de los enfoques masculino y femenino. Una ultima observacin. Algunas personas son ms flexibles que otras al ajustar sus estilos de liderazgos diferentes situaciones. Dicho esto, talvez los mejor sea pensar en el gnero como un factor que provee una tendencia conductual en trminos de liderazgo. Puede suceder que una persona tienda a asumir un estilo participativo, pero aplique uno autocrtico porque as lo requiere la situacin.

ESTILOS DE LIDERAZGO Y CULTURAS DIFERENTES

Una conclusin general que surge de la bibliografa del liderazgo es que los lideres eficaces no usan ningn estilo en forma exclusiva, sino que ajustan su estilo de acuerdo con la situacin. Aunque no se menciona de modo explicito, la cultura nacional es sin duda una variable situacional importante para determinar que estilo de liderazgo ser el mas eficaz.- por ejemplo, un estudios de los estilos del liderazgo en Asia revelo que los gerentes de ese continente preferan lideres que fueran competentes en la toma de decisiones, eficientes en la comunicacin y capaces de brindar apoyo a los empleados. La cultura nacional de los subordinados puede influir en el estilo de liderazgo. Un lder no puede seleccionar simplemente

el estilo que mas le agrade. El estilo que realmente resulte factible depender en gran medida del conocimiento cultural de los subordinados de cada lder. Por ejemplo, un estilo manipulador, autocrtico o de lidere es compatible con una alta distancia del poder, y encontramos altos ndices de distancia del poder en los pases rabes, del Lejano Oriente y de origen latino. Las clasificaciones de distancia del poder pueden ser tambin un buen indicador de la disposicin de los empleados a aceptar un liderazgo participativo. Es probable que la participacin sea mas eficaz en culturas con baja distancia del poder, como las de Noruega, Finlandia, Dinamarca y Suecia. Y un estilo orientado a logros que se enfoquen en el establecimiento de metas desafiantes y tenga la expectativa de que los empleado trabajen a su mas alto nivel de rendimiento, puede ser mas eficaz en cultura donde la evasin de la incertidumbre es baja, como las de Canad, Suecia y los Estados Unidos.

ambigedad de las tareas. Asimismo, los puestos de trabajo que son intrnsecamente rutinarios y sin ambigedades, los que son satisfactorios por naturaleza, pueden imponer menos demandas sobre la variable de liderazgo. Por ultimo, algunas caractersticas organizacionales, como las metas formalizadas explicitas, las reglas y procedimientos rgidos o los grupos de trabajo donde hay cohesin, pueden tomar el lugar del liderazgo formal.

ENTREVISTA CON BETSY REIFSNIDER, DIRECTORA EJECUTIVA. FRIENDS OF THE RIVER, SACRAMENTO, CALIFORNIA

A VECES EL LIDERAZGO ES INAPLICABLE!

La creencia de que algunos estilos de liderazgo siempre sern, eficaces, cualquiera que sea la situacin, puede ser errnea. Tal vez el liderazgo no siempre sea importante! Datos obtenidos de numerosos estudios indican que, en muchas situaciones, cualquier comportamiento que un lder pudiera adoptar resulta inaplicable. En otras palabras variables individuales, organizacionales y del puesto de trabajo, pueden hacer de sustitutos del liderazgo, lo cual anula la influencia del lder. Por ejemplo, las caractersticas de los subordinados, como la experiencia, la capacitacin, la orientacin. Esas caractersticas pueden sustituir la necesidad del subordinado de contar con el apoyo de un lder o la capacidad de crear una estructura y reducir la

Describa su trabajo Mi trabajo gira en torno de diversas tareas y responsabilidades. Me desenvuelvo en estrecha colaboracin con nuestros directores de programas (de conservacin, desarrollo y administracin) para dirigir los mltiples proyectos de Friendo of the River. Yo coordino esos proyectos, tanto con nuestro personal administrativo profesional pagado como con veintenas de voluntarios que constituyen nuestro apoyo fundamental. Colaboro tambin estrechamente con nuestro director de desarrollo para identificar a los principales donantes cuya ayuda tendr que solicitar, as como la orientacin de nuestras exhortativas y campaas de recaudacin de fondos. Aun cuando

el director adjunto es el principal responsable de nuestro presupuesto, la responsabilidad definitiva de elaborar el presupuesto y asegurarse de que lo alcancemos me corresponde a mi. En consulta con nuestro director de conservacin, yo tambin he asumido la responsabilidad definitiva de los programas de conservacin que emprende Friendo of the River. Con frecuencia actu como la principal portavoz de nuestra organizacin. Finalmente como directora ejecutiva, trabajo con la junta de directores para inducir a la accin a los comits de dicha junta, desarrolla el plan estratgico y facilita el trabajo de sus directivos en el establecimiento de polticas. Qu habilidades considera usted que necesitaran los gerentes del maana? Creo que los gerentes del maana necesitaran habilidades de carcter general. Tendremos que ser capaces de adaptarnos a un mundo en constante cambio y ayudar a nuestra organizacin y Nuestros empleados para que se integren a esos cambios. Aunque la pericia tcnica es til, un gerente tiene que responder a temas y situaciones que no podan haber sido previstas hace cinco aos o incluso hace cinco meses. Para poder responder con eficacia, los gerentes debern contar con cierta preparacin en diversas reas. Tambin tendrn que ser diestros en relaciones personales para contribuir a que la gente se sienta cmoda frente al cambio y est dispuesta a afrontar los desafos que les imponen sus puestos de trabajo. Qu habilidades de liderazgo aplica usted en su trabajo? Cules funcionan mejor? Soy una gerente y me agrada proveer al personal administrativo de una gran dosis de autonoma y estimulo. Considero que esto favorece la moral, la productividad y la creatividad. Solo adopto una actitud de lder cuando es indispensable. En virtud de que muy rara vez ejerzo mis poderes de autoridad, el personal debe cuando hablo en serio y exijo que se realicen acciones especificas. Adems, no tomo decisiones en un vaci: me reno cada

semana con mi equipo administrativo para discutir cuestiones de presupuesto, personal y administracin. Estoy en condiciones de aprovechar el acervo de conocimiento y experiencia que posee este equipo y considerar las cuestiones desde4 diferentes perspectivas. Cmo logr usted crear una cultura de la confianza? El personal de Friendo of the River trabaja en equipo y yo trato de reforzar el concepto de que todos los miembros del equipo son igualmente importantes para la organizacin. Aliento a las personas a acudir a m con sus problemas y nunca divulgo sus conferencias. Tambin recorro las oficinas con frecuencia durante el da, me detengo en los cubculos y charlo con las personas sobre el trabajo que estn realizando. Esto me ayuda a mantenerme al da en diversos proyectos y a percibir el grado en que esas personas se sienten contentas o frustradas en sus puestos de trabajo.

EDUCACIN SANITARIA (I). CONCEPTO. DETERMINANTES DEL COMPORTAMIENTO. MODELOS DE EDUCACIN SANITARIA.
Dra. Sandra Rodrguez Guzmn
el cambio favorable del comportamiento en relacin con la salud. Las distintas escuelas difieren en cmo conseguir dicho cambio del comportamiento. Para poner en prctica la educacin sanitaria, es necesario pues el conocer los factores que influyen sobre el comportamiento y las diferentes teoras y modelos que explican la conducta humana. DETERMINANTES DEL COMPORTAMIENTO La conducta se define como una accin, consciente o inconsciente, que tiene una frecuencia especfica, duracin y propsito. La conducta o comportamiento relacionado con la salud influye sobre: a) El riesgo de aparicin de enfermedades. As, por ejemplo, el hbito de fumar acta como factor de riesgo y, en cambio, la costumbre de hacer ejercicio fsico protege frente a la enfermedad. b) La probabilidad de curacin del sujeto enfermo. El cumplimiento de los tratamientos contribuye a un mejor control de la enfermedad y su incumplimiento a todo lo contrario. Conocer y comprender la conducta humana, qu factores influyen sobre ella, o cmo se aprende una conducta nueva son aspectos clave para la prctica de la ES. Las conductas relacionadas con la salud son complejas y estn determinadas por numerosos factores que se pueden agrupar en dos grupos: los inherentes al individuo o internos y los ambientales o externos. Mientras que los determinantes individuales permiten saber y querer, y motivan a la persona a adoptaruna conducta determinada, los ambientales son los que posibilitan (poder) la conducta. Determinantes individuales Se incluiran aqu: a) Las variables que se relacionan con la motivacin del sujeto a adoptar una conducta concreta:

EDUCACION EN SALUD

OBJETIVOS Que el alumno conozca los factores principales que determinan el comportamiento humano. Que el alumno sepa cules son las fortalezas y debilidades de los diferentes modelos de educacin sanitaria que se han desarrollado en el tiempo. CONCEPTO Segn la OMS, la educacin sanitaria (ES) constituye un proceso educativo que persigue el que los individuos, grupos y colectividades adquieran o modifiquen en sentido favorable sus conocimientos, actitudes y comportamientos en relacin con la salud. La ES es un componente clave de la Promocin de la Salud, definida sta segn la Carta de Ottawa como un proceso de capacitacin de las personas para aumentar el control sobre su propia salud y mejorarla. La ES compete pues a los poderes pblicos, que tienen el deber de fomentarla. En nuestro pas, la ES ha encontrado apoyo directo en la Constitucin de 1978 (artculo 43) y en la Ley General de Sanidad de 1986 (artculo 18). El fin ltimo y principal de la ES lo constituye

conocimientos, creencias, actitudes, valores, y variables psicolgicas (autoconfianza, autoestima, etc.). Los conocimientos se refieren a la informacin sobre hechos, personas u objetos. Las creencias son convicciones (emocionales y/o intelectuales) de que un hecho u objeto son verdaderos o reales. Las actitudes son tendencias de la mente (sentimientos o sensaciones constantes de tipo positivo o negativo) dirigidas hacia objetos, personas, ideas o situaciones. Los valores son preferencias compartidas y transmitidas dentro de una comunidad, que, a diferencia de las actitudes y creencias, son ms profundos y menos cambiables. b) Las destrezas o habilidades personales. La habilidad se define como la capacidad (cognitiva o psicomotora) para realizar una accin. c) Aquellos factores demogrficos (edad, sexo, nivel socioeconmico, nivel educativo, etc.) que se asocian con la conducta. Factores ambientales Corresponden a todo aquello que modela la conducta y que es externo al individuo. Son los factores que permiten adoptar una conducta una vez que se ha decidido realizarla y que refuerzan las conductas. Se incluiran aqu las caractersticas fsicas, econmicas, sociales y culturales del medio ambiente que rodea a la persona, el sistema normativo general y el ms cercano a la persona (normas de grupo, amigos, familia, etc.).

Los modelos de ES ayudan a entender las conductas y, por tanto, a planificar ms adecuadamente lasintervenciones que faciliten la modificacin de los comportamientos en sentido favorable. No hay un modelo ideal. Cada modelo se adapta mejor a una conducta concreta. As, el modelo de Prochaska y DiClemente aporta un mtodo de trabajo que ha resultado til en el proceso de cambio frente a un problema de adiccin. Modelo de creencias de salud Segn este modelo, las creencias en salud de una persona (sujeto sano o paciente) influyen de manera sustancial en que acepte los consejos sanitarios. La adopcin o no de los consejos dependera de cuatro categoras de creencias: - Riesgo percibido de contraer la enfermedad (puede pasarme a m?). - Gravedad percibida sobre las consecuencias de contraer la enfermedad (es grave la enfermedad?). Beneficios percibidos de las recomendaciones del profesional sanitario (qu gano?). - Obstculos, barreras o dificultades percibidas en la adopcin de las medidas recomendadas: molestias fsicas o emocionales, incomodidades, coste econmico etc. (qu pierdo?). El modelo contempla las variables sociodemogrficas y socio-psicolgicas como factores modificadores en las creencias y percepciones de la persona, pero no contempla la modificacin de factores ambientales para favorecer el cambio. Segn este modelo, habra que reforzar las creencias favorables, modificar las percepciones y preferencias de los individuos en sentido favorable y adoptar medidas de estmulo para la accin

MODELOS DE EDUCACIN SANITARIA Se han desarrollado en el tiempo numerosos conceptos, teoras y modelos (representacin esquemtica de conceptos y su interrelacin, que permite experimentar y aplicar una o varias teoras) que pretenden explicar la conducta humana relacionada con la salud y su posible modificacin. Unos modelos se centran principalmente en los determinantes internos (modelo de creencias de salud, modelo de Prochaska y DiClemente), otros en los determinantes externos (modelos crticos o de poltica econmica) y, por ltimo otros lo hacen sobre la interaccin que se produce entre los determinantes internos y externos (modelo pragmtico, modelo PRECEDE).

(campaas a travs de los medios de comunicacin, artculos en peridicos o revistas, consejos y recomendaciones del personal sanitario, enfermedad de un familiar o un amigo, etc.).

de accin, servicios de ayuda, modificaciones ambientales).

Modelo transterico de cambio de conducta de Prochaska y DiClemente Surgi analizando la conducta de cese del hbito Modelo de la comunicacin persuasiva tabquico en fumadores, si bien puede ser aplicado o modelo KAP (knowledge, attitude, al cambio de otras conductas relacionadas con la salud. performance) Este modelo asume la existencia de una secuencia compuesta por tres eslabones Segn este modelo, el cambio de una conducta que determina el comportamiento de los habitual implica atravesar diferentes etapas: 1. Precontemplacin. Fase en la que la persona sujetos: no tiene intencin seria (ni siquiera se lo a) Informacin. La informacin produce plantea) de cambiar su conducta en un futuro conocimiento (knowledge), requisito cercano. El sujeto percibe ms beneficios previo para adoptar un hbito que inconvenientes asociados a su conducta de comportamiento. Aun siendo no saludable (ej., fumar no es tan malo). El fundamental, la informacin se sabe sujeto puede estar informado sobre los efectos que no es suficiente para el cambio. nocivos de su conducta, pero no los asume b) Motivacin. La informacin debe ser como ciertos. pues persuasiva o motivante, capaz de inducir un cambio de actitud (attitude) 2. Contemplacin. Etapa en la que la persona tiene conciencia del problema y considera seriamente frente al problema. Slo una persona el cambiar su conducta. La percepcin del motivada, pasar a la accin. Habra sujeto en cuanto a los beneficios y perjuicios que investigar pues los motivos que de su conducta estn nivelados (ej., fumar s conducen al cambio de actitud en es malo). cada grupo poblacional, puesto que tales motivos son diferentes para cada 3. Preparacin. En esta fase, el sujeto percibe ms inconvenientes que beneficios asociados a su sujeto segn su edad, sexo, nivel conducta y asume que tiene que cambiar (ej., socioeconmico, educativo y cultural, tengo que dejar de fumar). El sujeto combina nivel de salud, etc. la intencin (considera seriamente cambiar c) Accin (performance).Adecuadamente de conducta) y la conducta (hace esfuerzos motivado, el sujeto pasara a la accin, por cambiar su comportamiento; por ejemplo, es decir, modificara su conducta. reduce el nmero de cigarrillos que fuma habitualmente). Segn este modelo, el cambio de actitud 4. Accin. En esta etapa (primeros 6 meses tras es causa suficiente para pasar a la accin. cesar en la conducta no saludable), la persona Asume que aportando informacin se se plantea unos objetivos aceptables y cambia modifican los conocimientos, lo que totalmente su conducta (he dejado de fumar). provocara un cambio de actitudes y estas a su vez un cambio de comportamiento. Admite una relacin causal suficiente que no se comprueba.
Que la modificacin de las actitudes provoque un cambio de comportamiento requiere tener en cuenta una serie de contingencias situacionales (instrucciones

MODELO DE PROCHASKA Y DiCLEMENTE MANTENIMIENTO RECADA CONTEMPLACIN PREPARACIN ACTUACIN SALIDA PERMANENTE PRECONTEMPLACIN 5. Mantenimiento. Fase que se inicia a los seis meses de haber pasado a la accin. El cambio de conducta es continuado (ya no fumo).
6. Recada. En algunas conductas (ej. tabaquismo) son frecuentes las recadas tras fases de mantenimiento de 6 meses, e incluso de aos, si bien cuanto ms se prolonga la fase de mantenimiento menor es la probabilidad de recada. En funcin de la etapa en la que se encuentra el sujeto, se adoptarn unas u otras medidas para facilitar la modificacin de la conducta. En el tema dedicado al tabaco se profundiza en este modelo.

Modelos basados en la poltica econmica (enfoque crtico) Estos modelos surgen ante la evidencia de que la existencia de una actitud positiva (estar motivado para el cambio de actitud) no es suficiente para el paso a la accin. Hacen hincapi en el efecto del medio ambiente sobre el individuo: si ste se opone a la actitud desarrollada, nunca se producir el paso a la accin (ej., aunque un sujeto est motivado para dejar de consumir alcohol, difcilmente lo lograr en un ambiente que le presiona a consumirlo mediante la publicidad, alta accesibilidad a la bebida, alta tolerancia social, etc.). Propugnan pues como nica estrategia vlida, para que la poblacin cambie sus pautas de conducta, la modificacin del medio ambiente, lo que implica un profundo cambio de las estructuras econmicas de las naciones, es decir, un cambio de las polticas econmicas.
Estos modelos apenas confieren importancia a los determinantes individuales, es decir, a la capacidad del individuo para decidir sobre sus propios actos. Es ms, para estos modelos, la comunicacin persuasiva sera perjudicial, al tener un mayor efecto entre los ms ricos (que son ms libres de la influencia del medio ambiente), contribuyendo as a incrementar las desigualdades entre clases sociales.

Modelo pragmtico Combina estrategias de los modelos anteriores, actuando tanto sobre el individuo como sobre el medio ambiente. Resalta la importancia de la comunicacin persuasiva del modelo KAP, pues solo las personas motivadas pasarn a la accin, pero tambin reconoce que no basta la motivacin para el paso a la accin. El paso a la accin dependera de que el individuo dispusiera de: - Una actitud positiva (quiero dejar de fumar). - Instrucciones sobre cmo actuar (s qu debo hacer para dejar de fumar). - Medios, servicios especializados, que facilitasen la accin (puedo acudir a una unidad antitabaco). - Un medio ambiente favorable y receptivo al cambio propugnado, tanto a nivel de macroambiente poltica econmica, ciudades saludables, etc. como de microambiente en el hogar, en el trabajo, etc. (la accesibilidad al tabaco es baja y el fumar est mal considerado socialmente).Segn este modelo. EDUCACIN SANITARIA (II). ELEMENTOS Y MTODOS DE EDUCACIN SANITARIA. NIVELES DE APLICACIN. PROGRAMAS DE EDUCACIN SANITARIA.
OBJETIVOS - Que el alumno conozca los distintos elementos involucrados en la educacin sanitaria - Que el alumno adquiera habilidades para poder dar consejos preventivos a sus pacientes. - Que el alumno reconozca las caractersticas de cada nivel de aplicacin de la educacin sanitaria

ELEMENTOS DE LA EDUCACIN SANITARIA La Educacin Sanitaria (ES) es en esencia un proceso de comunicacin, y como tal es posible distinguir un emisor (educador), un receptor, un mensaje que se transmite a travs de un medio de transmisin y un ambiente que puede facilitar o entorpecer la comunicacin. Educador Es la fuente desde la que se emite el mensaje. Cualquier persona puede ser educador sanitario siempre que rena tres caractersticas: que quiera (que est motivado), que sepa (que tenga conocimientos sobre el objeto de la ES) y que pueda (que est capacitado, que disponga de habilidades para ello, fundamentalmente capacidad de comunicacin). Aunque todo el mundo puede hacer ES, hay una serie de agentes especficos: a) Tcnicos de ES. Debieran ser quienes se encargasen de planificar las actividades de ES, formar al resto de educadores sanitarios, etc. b) Profesionales sanitarios y socio sanitarios. c) Profesionales de la enseanza. d) Profesionales de los medios de comunicacin. e) Padres. El papel de la familia, fundamentalmente de los padres, como educadores es fundamental. Los principales comportamientos de salud se aprenden en el hogar. Todos los agentes educativos realizan una ES formal o activa y otra informal o pasiva (el denominado rol ejemplar: el educador con su actitud da ejemplo de lo que debe hacerse).

Mensaje Ha de tener tres componentes esenciales: proporcionar conocimiento, motivacin, e instrucciones sobre cmo adoptar el comportamiento deseado. Para ello ha de ser veraz (basado en evidencias cientficas), interesante (que motive), comprensible, aceptable (que no se oponga a las creencias y costumbres), participativo (el cambio de conducta ha de ser voluntario), y reiterado. Receptor Todo individuo es susceptible de recibir ES. Podramos clasificar al receptor en tres grandes grupos: los sujetos sanos, los de alto riesgo y los enfermos. En los primeros, la ES es sobre temas generales, mientras que en los otros estara en relacin con problemas concretos. Algunas variables de persona determinan diversas caractersticas de la ES. Destacan el estado de salud (los enfermos estn ms motivados y son mucho ms receptivos que los sanos), la edad (los nios son ms receptivos), el nivel educativo y cultural (condiciona el tipo y manera de transmitir el mensaje) y la profesin (cada trabajo se asocia a ciertos riesgos y genera preocupaciones especficas en el sujeto). Medio de transmisin Es el mecanismo por el que se hace llegar el mensaje desde el emisor hasta el receptor. El medio de transmisin puede ser auditivo (radio, canciones, etc.), visual (carteles, folletos, etc.) o audiovisual (televisin, cine, etc.). Lo principal es adecuar el medio a las caractersticas del receptor. Se habla de ES directa si no hay una solucin de continuidad entre emisor y receptor; en caso contrario, de ES indirecta. Factores distorsionantes ELEMENTOS DE LA EDUCACIN SANITARIA EMISOR Tcnico Sanitario Docente Periodista Padre

RECEPTOR Sano-Enfermo Edad Cultura Trabajo MENSAJE Veraz Comprensible Aceptable Interesante Reiterado Participativo MEDIO DE TRANSMISIN Mtodos auditivos Mtodos visuales Mtodos audiovisuales FACTORES FAVORECEDORES O DISTORSIONANTES Temporo-espaciales Afectivos Psicolgicos Tcnicos Pueden ser de naturaleza temporal (momento inoportuno, tiempo insuficiente), espacial (lugar inadecuado), tcnica (errores tcnicos), afectiva (oposicin del receptor frente a la persona que emite el mensaje por circunstancias varias), etc.

Su gran inconveniente radica en que no hay feedback entre emisor y receptor, lo que es bsico para un buen aprendizaje. Llegan a muchas personas. Es frecuente que empleen estrategias propias del mensaje publicitario (eslganes, msica, imgenes impactantes. etc.). Segn la existencia o no de una planificacin del proceso educativo a) ES estructurada o sistemtica. Responde a un programa de ES. b) ES desestructurada. Muy importante. Es la que todo profesional sanitario debe realizar en su consulta. El rol ejemplar es igualmente una forma desestructurada de realizar ES. Segn el receptor a) Individual (CONSEJO SANITARIO): Probablemente es la tcnica ms eficiente de ES, puesto que los sanitarios son las personas en quien ms confa la poblacin en materia de salud. Se realiza mediante el dilogo o la charla, por lo que siempre es directa. Para realizarla, hay que hacer inicialmente una valoracin del paciente (sus conocimientos, actitudes y hbitos, factores ambientales que le rodean). Dentro del colectivo sanitario, el equipo de APS es el que puede realizar la ES individual con ms garantas de xito (mayor accesibilidad a la poblacin, mejor conocimiento de sus caractersticas, mayor disponibilidad de tiempo, mayor integracin con otros programas de ES, etc.). Sera necesario formar a los sanitarios en ES durante su carrera, y motivarlos para que la practiquen. Recomendaciones para la educacin y el consejo al paciente. El profesional debe prestar especial dedicacin a educar sanitariamente a los pacientes, dndoles informacin y consejos que faciliten que la adopcin de hbitos de vida saludables. Para ello, las siguientes recomendaciones se deberan considerar: 1) Desarrolle una alianza teraputica.

TIPOS DE EDUCACION SANITARIA Segn el mecanismo de transmisin a) ES Directa. Sin vehculo de transmisin intermedio. Es la ms eficaz. b) ES Indirecta (o annima). Son las campaas de ES de los medios de comunicacin de masas (prensa, radio, TV). Pueden ser informativas (si se hacen bien), pero difcilmente motivan. Son tiles para informar y sensibilizar a la poblacin sobre un problema de salud, una conducta no saludable que se pretende cambiar o una conducta positiva que se quiere promover. Cuando se interviene en la comunidad, los medios de comunicacin de masas son un elemento clave en la difusin de conductas entre la poblacin.

2)

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Vase Vd. a s mismo como un experto que puede ayudar al paciente y considere a ste como un sujeto que busca ayuda. Aconseje a todos los pacientes. Generalmente el paciente desea obtener ms informacin y consejos sanitarios de los que pide (por timidez, etc.). Hable a cada paciente en funcin de su nivel educativo. Asegrese de que los pacientes entienden la relacin entre comportamiento y salud. No asuma que el paciente sabe que el tabaco, una dieta incorrecta o el sedentarismo son malos para la salud. Trabaje con los pacientes para valorar los obstculos en el cambio de conducta (falta de habilidades, de motivacin, de recursos, de apoyo familiar o social, etc.). Ayude al paciente a determinar la forma de superarlos. Hgale saber a) que un factor de riesgo duradero (tabaco, alcohol, etc.) puede llegar a provocarle problemas aunque ahora mismo no se los cause; b) que los problemas pueden llegar a ser graves (cncer, cirrosis, etc.); c) que la combinacin de factores de riesgo puede aumentar el riesgo ms all de la suma de sus contribuciones individuales; y d) que la recomendacin que se le da es beneficiosa para su salud. Consiga el compromiso de los pacientes en el cambio. Si el paciente no est de acuerdo en que su conducta no se relaciona de forma significativa con su salud, cualquier intento de educacin ser irrelevante. Implique a los pacientes en la seleccin de factores de riesgo y conductas a cambiar. No abrume al paciente pidindole que intente cambiar todos sus hbitos no saludables al mismo tiempo. Establezca prioridades en funcin de la importancia relativa de los factores de riesgo para la salud y

de las preferencias del sujeto. El xito en un esfuerzo (ej., dejar de fumar) puede producir energa renovada para suprimir otros factores de riesgo (sedentarismo, hbitos dietticos inadecuados, etc.). 7) Use una combinacin de estrategias (consejos individuales, material escrito, clases de grupo, etc.). 8) Disee un plan de modificacin de conducta. Pngase de acuerdo con el paciente sobre el objetivo especfico a alcanzar, la forma de lograrlo y el tiempo en que debe conseguirse. Antelo en la historia clnica. Al final de la visita, exprese su confianza de que el paciente har un gran esfuerzo para modificar sus comportamientos. 9) Monitorice el progreso mediante un contacto continuado. Programe una cita para evaluar el progreso en el logro del objetivo. Refuerce los xitos con retroalimentacin verbal positiva. Trabaje con ello en la identificacin de obstculos y formas de vencerlos, modificando el plan si es necesario. 10) Implique al personal de la consulta. Comparta responsabilidades con el personal de enfermera, educadores sanitarios, auxiliares de clnica, dietistas, etc. Asegrese de que todos los miembros del equipo y el ambiente de la consulta comuniquen mensajes de salud positivos constantes. 11) D ejemplo. Si Vd. fuma delante del paciente o se nota que no hace ejercicio, de nada servirn las medidas anteriores encaminadas a que el paciente abandone el tabaco o el sedentarismo. La atencin individual del profesional sanitario con el paciente mediante comunicacin oral y retroalimentacin se ha visto que son ms tiles que cualquier otra estrategia en el cambio de conocimientos y conductas del paciente. b) A grupos (NIVELES DE APLICACIN DE LA ES): La ES debe ser aplicada a nivel de todos los grupos de poblacin, y en diversos ambientes: escolar, laboral, sanitario, y en la comunidad. 1) En la escuela o el colegio. Es una de las ms eficaces y rentables si se hace convenientemente. El nio tiene gran capacidad para aprender, lo

que le hace muy receptivo; adems, a estas edades, an no se han adquirido, o no estn an arraigados, hbitos insanos. En los nios, sobre todo los ms pequeos, la adquisicin de hbitos no deriva de la adquisicin de conocimientos, sino a la inversa. El objetivo es inculcar al nio y adolescente conocimientos, actitudes y habilidades necesarios para adoptar conductas de salud que favorezcan su crecimiento y desarrollo, y la prevencin y/o modificacin de conductas insanas que son factores de riesgo de mltiples enfermedades que pueden ser prevenidas ya desde la etapa escolar. La planificacin y ejecucin de la educacin sanitaria escolar deber ser realizada por el profesorado con la colaboracin de los profesionales de la salud, y la participacin de los padres. El agente educador por excelencia en este medio es el maestro. Para ello, es necesario que se les forme previamente en salud pblica (idealmente, a lo largo de su formacin bsica, pero tambin en cursos de reciclaje). La ES formal debiera complementarse con una ES informal, derivada de un ambiente escolar sano y seguro, de la adopcin de prcticas de vida sana en la escuela, de las relaciones positivas entre la escuela (maestros), familia y comunidad (padres), mediante la educacin a los padres y el mantenimiento y reforzamiento en la comunidad de las experiencias aprendidas en la escuela, y el contacto con los servicios sanitarios de la escuela. 2) En medio laboral. Los trabajadores estn expuestos a riesgos especficos para su salud en su trabajo. El objetivo es promover conductas relacionadas con la seguridad en el trabajo para evitar accidentes y enfermedades laborales. Debe aprovecharse para actividades educativas en relacin con problemas de salud globales (ej., deteccin y control de la hipertensin, deteccin precoz del cncer de mama, educacin sobre hbitos nocivos, etc.). La planificacin y ejecucin depende del personal sanitario y socio sanitario de la empresa.

3) En medio sanitario. Se realiza sobre personas sanas asintomticas, con alto riesgo de enfermedad por la presencia de factores de riesgo (sobre todo en APS) y sobre pacientes (tanto en APS como en hospitales). La educacin de sujetos sanos en riesgo, pretende corregir conductas inadecuadas (que son factores de riesgo), promover conductas saludables, y aconsejar sobre la importancia de las tcnicas de despistaje precoz. La educacin de pacientes (grupos de autoayuda, etc.) pretende capacitar al paciente para que participe activamente en el tratamiento de su enfermedad y en el cumplimiento del rgimen teraputico o preventivo prescrito. La educacin a pacientes contribuye a mejorar la calidad de la asistencia y a una disminucin del coste sanitario. 4) En la Comunidad. Se realiza para reducir la incidencia de un problema de salud (asociado con conductas insanas) que afecta a una proporcin importante de la comunidad. La ejecucin depende bsicamente de los servicios de salud locales. Son programas muy costosos, requieren el esfuerzo, apoyo y coordinacin entre diferentes organismos (sanitarios, polticos, culturales, voluntariado...) para su planificacin y ejecucin, y contar con los medios de comunicacin con el fin de informar y sensibilizar a una gran parte de la poblacin. No se deben planificar y ejecutar como programas aislados sino incorporados o como parte de los programas de salud comunitarios. Debe recurrirse a una combinacin de tcnicas directas e indirectas. Se apoya en los siguientes: - Mantener a la comunidad permanentemente informada, utilizando todos los medios de informacin disponibles. Conseguir el apoyo de lderes de

opinin o personas clave. Conseguir la participacin de las organizaciones locales. Lograr la coordinacin intersectorial, para poder modificar los factores medioambientales en sentido favorable.

Discusin El aprendizaje se basa en la discusin de un problema entre el educador y el grupo. tiles para extraer informacin de la propia experiencia de cada educando, de sus vivencias, o del saber colectivo del grupo (grupos de discusin, seminarios, etc.). Sesiones Prcticas Se basan en la prctica de una tarea o habilidad concreta que es necesaria conocer y dominar para facilitar la conducta. Pueden utilizarse situaciones reales o simuladas que se asemejan lo ms posible a la situacin real. Tambin incluye otras actividades que ponen en situacin activa al que aprende, y se siente implicado emotivamente (juego, teatro, o juego de roles). Estas tcnicas se emplean a menudo en nios y adolescentes. Mtodos individuales Consejo Establece una relacin entre un profesional sanitario y una persona sana o enferma con la intencin de que siga unas determinadas pautas o rgimen concreto. La diferencia en sentido prctico entre el consejo y la educacin sanitaria es que el primero se dirige a una persona en particular, mientras que la educacin sanitaria lo hace a un grupo o comunidad. MEDIOS EDUCATIVOS Son aquellos que facilitan el proceso educativo. Hoy da se utilizan desde los ms clsicos como la pizarra a los ms actuales como el ordenador. Entre ellos podemos citar: material de exposicin (pizarra, paneles), impreso (folletos, guas, libros, historietas, cmics, psteres), material audiovisual (vdeos, pelculas, CD, diapositivas, transparencias, msica), y ordenador (programas informticos). No se debe caer en el error de pensar que slo con entregar un medio informativo se est haciendo educacin sanitaria. PROGRAMAS DE EDUCACIN SANITARIA Una vez hecho un diagnstico de situacin y elegidos los problemas de salud que son susceptibles de intervencin mediante educacin sanitaria, el diseo de los programas de educacin sanitaria es similar al proceso de planificacin de cualquier otro

Desde la perspectiva sanitaria, la participacin de los equipos de Atencin Sanitaria en los programas de ES en la comunidad es muy importante y es la segunda gran alternativa (aparte del consejo) por la que el profesional sanitario puede hacer ES. La planificacin de un programa de ES en la comunidad comprende una serie de fases, comunes en gran parte a cualquier programa de salud. Adems de los niveles anteriores existen Programas Nacionales o Autonmicos de ES que constituyen el marco de orientacin para el desarrollo de los programas realizados a nivel local. Tienen como finalidad: - Reorientar las polticas econmicas y medioambientales - Suministrar informacin bsica a toda la poblacin (campaas masivas). - Dictar leyes y normas bsicas en materia de educacin sanitaria y poltica medioambiental. Suministrar recursos tcnicos, materiales, econmicos y humanos para ejecutar los programas a nivel local.

MTODOS EDUCATIVOS
Mtodos de grupo Exposicin Se utiliza para transmitir conocimientos, pero de tal manera que despierte el inters en el grupo por aquello sobre lo que se le est informando (clase magistral, charla, etc.).

programa sanitario, por lo que referimos al lector al captulo correspondiente. que proporcionarle las instrucciones, medios y ambiente adecuados para facilitar el cambio de comportamiento. Modelo PRECEDE El trmino proviene de las siglas inglesas Predisposing, Reinforcing and Enabling Constructs in Educational Diagnosis and Evaluation (predisponer, reforzar y capacitar a travs de un diagnstico educacional previo y una posterior evaluacin). Siguiendo la misma filosofa del modelo pragmtico, el modelo PRECEDE constituye una formulacin ms actual de la sistemtica que debe seguirse a la hora de emprender un programa de ES. Establece siete etapas: 1. Estimar la calidad de vida de la poblacin objeto. 2. Estimar los problemas especficos de salud que determinan parcialmente esa calidad de vida. 3. Estimar las conductas especficas que determinan los problemas de salud previamente identificados. 4. Estimar los factores responsables de la o las conductas problema. Distingue tres grupos de factores asociados a la conducta: - Predisponentes. Anteceden a la conducta (conocimientos, actitudes, creencias, valores) y motivan a la adopcin una conducta determinada. Capacitantes o facilitadores. Tambin antecedentes a la conducta y capacitan a la persona motivada para pasar a la accin. Incluyen las destrezas o habilidades personales, la disponibilidad o accesibilidad a los recursos de salud, legislacin, normas de su comunidad o gobierno relacionadas con la salud, o la publicidad. - Reforzantes. Son consecutivos a la conducta desarrollada. Incluyen las recompensas o beneficios percibidos por la persona con la nueva conducta (el reconocimiento o la influencia de familia y amigos, compaeros de trabajo, estudio, etc.). Los factores reforzantes contribuyen a la persistencia o repeticin de la nueva conducta adquirida. 5. Estimar sobre cules de esos factores es factible

intervenir. 6. Intervenir. 7. Evaluar el resultado de la intervencin.

EDUCACION EN SALUD
Resumen por Licda. Hilda Estrada de Contreras
comunidad, la identificacin y el anlisis de los problemas y la Bsqueda de soluciones de acuerdo con su contexto social y cultural. La gente aprende de diferentes maneras. Puede ser a travs del sistema formal de educacin que se aplica en la escuela, o a travs de los sistemas no formales e informales que son muchos y variados segn las diferentes comunidades. Usted puede ayudar a los maestros y profesores del sistema formal a mejorar la educacin en salud que los nios y adolescentes reciben en las escuelas, lo que puede ser tambin un buen camino para educar a los adultos, porque los nios y jvenes compartirn con sus padres lo aprendido en la escuela. Pero como trabajador de salud, la mayor parte de la labor educativa la cumplir utilizando sistemas no formales e informales de enseanza. Por eso es importante que conozca cmo la gente de su comunidad aprende las cosas bsicas que necesita para su vida diaria, y a travs de qu medios o canales les llega ese tipo de informacin; as, usted podr utilizarlos para comunicar sus mensajes de salud. Existen diferentes tipos de comunicacin: la interpersonal, la grupal y la de masas. Usted, como trabajador de salud, debe familiarizarse con ellos, pues la buena comunicacin es primordial para la labor educativa. En esta gua abordamos las tcnicas que se emplean en

En su calidad de trabajador de la salud a nivel comunitario, usted debe haber pensado muchas veces sobre su papel como educador, porque educar es una de sus tareas ms importantes. Los habitantes de su comunidad necesitan conocer y entender los servicios de salud que usted puede brindarles. Ellos necesitan, adems, conocer cmo cuidar mejor su propia salud. Usted es la persona clave: para ayudarlos a aprender todo lo que pueden hacer para alcanzar un estilo de vida ms saludable. La educacin en salud es un proceso que promueve cambios de conceptos, comportamientos y actitudes frente a la salud, a la enfermedad y al uso de servicios, y que refuerza conductas positivas. Este proceso implica un trabajo compartido que facilita al personal de salud y a la

comunicacin; interpersonal y grupal. Las tcnicas empleadas ms frecuentemente en I comunicacin de masas fueron descritas y analizadas en la Gua Diseo, Utilizacin y Evaluacin de Materiales Educativos de Salud, publicada por esta misma serie PALTEX. Es importante que recuerde. Algunas premisas educativas que son bsicas en los sistemas no formales e informales de educacin. Estas son: El enfoque educativo debe ser funcional, es decir, debe estar relacionado con los problemas concretos que los miembros de la comunidad enfrentan diariamente y, por lo tanto, el programa educativo debe estar orientado a ayudarlos a entender mejor los problemas de salud que tienen, discutir sus orgenes y analizar la mejor manera de solucionarlos estimulando a participar activamente en las acciones que dicha solucin requiere. Por lo tanto, los diferentes temas relacionados con la salud de la comunidad, deben ser considerados importantes por la propia comunidad y los resultados del programa educativo deben ser prcticos, de modo que capaciten a las personas de esa comunidad para utilizar inmediatamente lo aprendido y solucionar as los problemas detectados. Tenga en cuenta que los problemas de salud detectados por usted y sus colegas pueden ser diferentes a los que la comunidad cree tener. Si la comunidad no toma conciencia de sus propios problemas y considera importante su solucin, difcilmente tendr disposicin para aprender lo que el educador quiera ensearle. Es por eso que usted debe identificar junto con la comunidad los problemas de salud y analizar y discutir las necesidades que sta cree tener y las que realmente tiene. La experiencia indica que si esto no se tiene en cuenta, muy pronto la comunidad abandonar o no dar importancia al programa de salud que se est llevando a cabo y no aplicar los conocimientos adquiridos, ya que la clave para adoptar y usar ideas nuevas, tales como hervir el agua, construir letrinas o usar anticonceptivos, est dentro de cada persona y la accin es voluntaria. Si la persona no percibe la utilidad de la nueva idea, no la pondr en prctica.

La segunda premisa educativa tambin est basada en la motivacin de la comunidad para participar en los programas, - empleando para ello tcnicas educativas de fcil comprensin y asimilacin, sin que se requieran niveles altos de escolaridad para practicar las actividades propuestas y poder beneficiarse as con lo aprendido. Muchas veces, los programas de educacin para la salud han sido presentados con conceptos muy abstractos, cuya difcil comprensin los toma poco prcticos. Esto ha provocado el fracaso de muchos programas, porque la comunidad no daba valor al hecho de recibir nuevas informaciones que no parecan aplicables a su vida cotidiana y que adems resultaban demasiado doctorales, y alejadas de su experiencia. Muchas personas razonan que si tantos aos he vivido sin estos conocimientos, puedo continuar hacindolo y, por lo tanto, no ven la necesidad de dedicar tiempo y energas a esta clase de programas. La tercera premisa de la estrategia educativa es aprovechar la capacidad de aprendizaje propia de cada comunidad. Los trabajadores de salud debern adoptar, siempre que sea posible, tcnicas de transmisin de infamacin y conocimientos a las que la comunidad est acostumbrada, tales como el anlisis de problemas de la vida diaria, la discusin informal en grupo o el relato de cuentos e historias. Mediante la adopcin de estos elementos del sistema informal de aprendizaje, el programa educativo ser ms efectivo, ya que estar basado en los estilos de aprendizaje a los que la comunidad est acostumbrada. En la mayora de los casos, las comunidades habrn estado utilizando una forma propia

de resolver sus problemas (o aquellos que ellos identifican como tales). Por consiguiente, slo adoptarn nuevas ideas y prcticas cuando reconozcan, entiendan y valoren la importancia que stas tienen, utilizando las ideas o consejos que consideren pertinentes y desechando aquellos que no entiendan o que no consideren apropiados. A usted, como trabajador de salud le correspondera ser el facilitador e impulsor de este proceso. El propsito de esta gua es ayudarlo a que su tarea sea ms efectiva y provechosa. Ser un educador puede convertirse en una de las partes ms agradables de su trabajo. Y como trabajador de salud, ciertamente es una parte muy importante. Si la comunidad no toma conciencia de sus propios problemas, difcilmente tendran disposicin para aprender lo que el educador quiere ensearles.

USO DE LA GUA Los docentes esperan que esta gua le sea til para mejorar su trabajo educativo en la comunidad. Usted podr utilizarla de diferentes maneras. La gua le servir para: . Seleccionar la tcnica educativa que est ms de acuerdo con los objetivos que se haya trazado para alcanzar la meta propuesta en el programa. . Emplear diferentes alternativas en la seleccin, preparacin y utilizacin de tcnicas educativas. . Aprender a observar y utilizar los recursos disponibles en la comunidad. . Promover la mayor participacin de las personas de la comunidad en el anlisis de sus problemas de salud y la proposicin de soluciones. . Evaluar, en forma sencilla, las diferentes tcnicas educativas. . Adaptar la gua a sus necesidades y ampliarla segn sus experiencias. Es importante destacar y volver a repetir, que cualquiera sea la naturaleza y bondad de la tcnica educativa empleada, sta es parte del programa educativo, pero no es el programa educativo en s. Esto quiere decir que un programa educativo debe estar basado en una meta a alcanzar a travs de objetivos especficos que deben estar claramente definidos y determinados. Las tcnicas educativas son el instrumento que usted puede y debe emplear para establecer los objetivos y lograr su propsito. Por lo tanto para la educacin en salud que ustedes llevarn a cabo con los escolares de educacin primaria deben hacer una planificacin que entregarn a su docente. PROGRAMACIN: Objetivos-----------Contenido Evaluacin--------Tiempo temtico--------Actividades----------Tcnicas Educativas---------

Tcnicas Educativas: Entre los mtodos de la educacin para la salud encontramos tcnicas individuales y colectivas. Entre las individuales citamos: la entrevista, la charla educativa, la demostracin Tcnicas individuales Consiste en: Entrevista Obtener informacin de los individuos sanos o enfermos, utiliza el lenguaje oral. Entrevistado y entrevistador. En la relacin mdico. Charla Demostracin

Desarrollar un tema por medio del lenguaje oral Mostrar el uso aparatos y con la utilizacin de y tcnicas. medios auxiliares. Conferencista y audiencia. Expositor y audiencia. Ensear el uso de aparatos y tcnicas nuevas.

Participantes

Trasmitir informacin sobre un tema en Principales usos La relacin trabajador de particular a un nmero la salud usuario de personas a la vez.

Tcnicas colectivas Dinmica de grupo Consiste en: Participantes Analizar o discutir colectivamente un tema o problema. Coordinador y todos los miembros del grupo.

Tcnicas dramticas Representar situaciones reales o ficticias ante una audiencia Algunos individuos pacientes, alumnos y el psicoterapeuta y o docente.

Principales usos

Crear o modificar actitudes; Mostrar objetivamente algunas propiciar la toma de situaciones de conflicto del conciencia sobre un asunto proceso salud _ enfermedad particular

El autocuidado: conjunto de acciones y decisiones que toma una persona para mantener y mejorar su estado de salud, prevenir, diagnosticar y atenuar el impacto negativo de la enfermedad.

Sistemas de aprendizaje propios desarrollo de conocimientos, actitudes y hbitos de salud. La definicin de la meta es importante pues de la comunidad
da un sentido de misin a su, trabajo. La definicin de los objetivos es importante pues fija la direccin de sus esfuerzos. En la formulacin de los objetivos debe indicarse en, forma explcita los cambios de conocimientos, actitudes o hbitos que se procura lograr como condicin para alcanzar la meta. Si la meta indica el destino al que se desea llegar, los objetivos indican la direccin que se seguir para alcanzarla. Mientras ms especficos sean los objetivos, ms fcil ser organizar las actividades necesarias para alcanzarlos.

En su calidad de trabajador de la salud usted tiene una responsabilidad educativa dentro de la comunidad. Puede cumplir con esta responsabilidad dentro del sistema formal de enseanza, a travs de programas de educacin en salud en las escuelas, pero la mayor parte de su tarea educativa es de tipo extraescolar y se realiza a travs de su interaccin con Individuos y grupos en la comunidad y para cumplirla, primero debe tomar conciencia del papel educativo que le corresponde. Cuando usted, est consciente y perciba la labor educativa como un componente crucial de su trabajo por la salud comunitaria estar en condiciones de asumir esta responsabilidad. Una vez que se ha tomado conciencia y se ha decidido asumir seriamente la labor educativa, el paso siguiente es la definicin de la meta y de los objetivos a alcanzar con esta labor, La meta es la razn, de ser del programa y constituye el conjunto de logros que se desea, alcanzar, por ejemplo mejorar las condiciones de saneamiento bsico de una comunidad. Por supuesto, la meta de un programa educativo est ntimamente ligada a la meta del programa de salud en general. As, si la meta del programa es mejorar las condiciones de salud de la comunidad, la meta del programa educativo ser contribuir a ese mejoramiento a travs del

Esta gua le ayudar a decidir cmo realizar la tarea educativa. Pero, previo al cmo usted deber definir el qu y el por qu a travs de la formulacin de su meta y objetivos. Una vez hecho esto, viene la tarea de disear una estrategia educativa que consiste en la identificacin, seleccin e incorporacin de mtodos y tcnicas para lograr el aprendizaje por parte de los individuos y grupos de la comunidad con que se trabaja. El propsito de esta gua es facilitar el diseo de dicha estrategia ayudndole a descubrir una amplia gama de mtodos y tcnicas que usted puede seleccionar para hacer ms efectiva y agradable su labor educativa con la comunidad. El punto de partida para el diseo de una estrategia educativa deber ser la identificacin y utilizacin de los recursos, mtodos y tcnicas de aprendizaje ya existentes en la comunidad. Cada comunidad tiene sus propios mtodos para educar a sus miembros independientemente de los sistemas externos de educacin y comunicacin. As por ejemplo, los nios aprenden su idioma, hbitos y costumbres a travs de la conversacin, observacin e imitacin en el seno familiar y en el vecindario. Los jvenes aprenden de sus mayores sobre cuidados del nio y del hogar y los adultos aprenden habilidades y destrezas de otros adultos experimentados. De la misma manera que para la prestacin de servicios se debe trabajar con parteras, curanderos y hueseros, para la labor educativa se debe tener en cuenta los mtodos tradicionales de aprendizaje

existentes en una comunidad. El trabajador comunitario en salud deber elaborar su propio inventario de los recursos disponibles y los mtodos de aprendizaje y las formas de comunicacin ms utilizados por la comunidad. En esta gua encontrar un gran nmero de sugerencias para identificar, seleccionar e incorporar recursos y tcnicas existentes en la comunidad. Tambin se presenta un inventario de los mtodos y tcnicas elaborados externamente pero siempre el nfasis se ubicar en el empleo de lo que ya est disponible o que sea relativamente fcil de obtener localmente. Se ha escrito muchos manuales sobre tcnicas didcticas y uso de medios de comunicacin. Lo que no abunda son manuales aplicables al trabajo al nivel comunitario. Estrategia educativa es la identificacin, seleccin e incorporacin de metodologas y tcnicas de aprendizaje por parte de los individuos y grupos de la comunidad con que se trabaja. Recursos de la comunidad Se le sugiere que comience por familiarizarse con los recursos propios de la comunidad, especialmente aquellos utilizados o utilizables para transmitir informacin entre sus miembros. Estos recursos pueden distribuirse en las siguientes categoras: l. Agrupaciones 2. Personal de salud y de otros programas comunitarios 3. Residentes con talentos especiales 4. Locales, mobiliarios y equipos 5. Actividades 1. Agrupaciones El trmino agrupaciones se emplea para identificar a los diversos tipos de asociacin, de contacto, de relacin o de reunin que pueden darse en una comunidad. Algunas agrupaciones pueden ser de tipo formal con un liderazgo y una masa de afiliados identificables; otras son de naturaleza informal y casual en su organizacin y

funcionamiento. Los clubes, sociedades, cooperativas, organizaciones polticas, grupos religiosos, consejos o comits comunales, son ejemplos de agrupaciones de tipo formal. Otras agrupaciones menos formales son las clientelas de tiendas, barberas, salones de peinado, cantinas, y los participantes en festividades, peregrinajes y procesiones religiosas. Seguramente usted podr aumentar esta lista con otros tipos de agrupaciones que existen en su comunidad. - Como puede apreciarse hay una variedad de agrupaciones posibles. En las agrupaciones formales (clubes, comits, asociaciones), usted encontrar que el/ la presidente/a o el/la secretario/a u otros dirigentes son personas influyentes y que poseen conocimiento de la comunidad. Es importante obtener su colaboracin como asimismo la de los miembros de estas agrupaciones. Si ellos pertenecen a una organizacin y son activos ese mbito es muy posible que ya tengan la motivacin para el trabajo en bien de la comunidad. Usted encontrar que las agrupaciones informales surgen en forma bastante espontnea, por lo general alrededor de una persona que desempea un papel central en la actividad o evento. Estas personas pueden ser llamadas lderes informales, y ejemplos de ellos son los ancianos, los comerciantes, los peluqueros y los hacendados. . Qu utilidad tienen estas agrupaciones para su trabajo? A travs de ellas puede informarse acerca de la comunidad y de su tara gente, de cmo perciben sus problemas de salud y cul es la voluntad para, superarlos. En ellas puede escuchar historias de la comunidad, de los servicios de salud, de lo que se ha tratado de realizar, de los xitos y de los fracasos. Estos grupos pueden ayudar a identificar

las necesidades, prioridades e intereses de la comunidad y a reclutar voluntarios potenciales. A travs de ellas usted tambin podr conocer los hbitos y creencias predominantes en la localidad. Usted puede hacer uso diverso de estas agrupaciones una vez que las ha identificado. Puede informarles qu es lo que tiene para ofrecer, discutir con ellos lo que es til y aceptable y conseguir su ayuda para diseminar informacin, distribuir materiales educativos y estimular a sus miembros a apoyar y participar en su programa. Cudese de ofrecer lo que no puede entregar. Trate siempre de motivarlos a pensar no slo en lo que usted puede hacer por ellos, sino lo que ellos pueden hacer para s mismos y para la comunidad. Hgales preguntas como las siguientes: Creen que vale la pena este proyecto o actividad? Por qu? Si estuvieran en mi lugar, qu haran para solucionar este problema de salud de su comunidad? Creen que la comunidad apoyar activamente este programa? Por qu? Es importante obtener la colaboracin de los lderes y de la masa de afiliados de las agrupaciones formales de una comunidad para los programas de salud. Personal de salud y de otros programas comunitarios Seguramente en su comunidad o en comunidades cercanas existen trabajadores de salud o de otros campos directamente relacionados con la salud de la comunidad. Algunos de ellos pueden ser proveedores de servicios del sector pblico o profesionales calificados independientes, mientras

que otros pueden ser trabajadores empricos capacitados informal mente y sin reconocimiento legal. Usted necesitar trabajar con todos ellos y obtener su ayuda y por eso, es importante que sepa identificarlos. Por conveniencia los hemos clasificado en tres categoras: a) Trabajadores independientes b) Personal de establecimientos de salud c) Otros trabajadores de comunidad b) Trabajadores independientes En esta categora se incluye a mdicos, dentistas, enfermeras, obstetras y farmaceutas, como asimismo parteras empricas, hueseros, curanderos, yerbateros. Administradores de inyecciones y voluntarios deja Cruz Roja, es decir, todos lo que dispensan servicios de salud en forma individual y fuera del sistema formal de salud. b) Personal de establecimientos de salud Aqu se incluye a mdicos, enfermeras, obstetras, auxiliares sanitarios, especialistas en nutricin asistentes sociales, personal de limpieza, recepcionistas y dems trabajadores de los hospitales, centros y puestos de salud. En algunos casos encontrar que hay un educador de salud o tcnico audiovisual que pueden dar apoyo ms especfico a su labor educativa; Usted deber establecer buenas relaciones personales con estos trabajadores e identificar a los que tienen mayor influencia y a cules la gente recurre con mayor frecuencia. Es necesario buscar la ayuda no solo de quienes tienen contacto de tipo profesional con los pacientes, como mdicos, enfermeras y auxiliares, sino tambin la de los que tienen contacto informal, pero frecuente, como los recepcionistas, chferes y limpiadores. c) Otros trabajadores de comunidad La mayora de los programas de gobierno o privados, tiene trabajadores de campo cuya labor puede complementar la suya. Algunos ejemplos: podran ser: .Educacin: maestros de escuela primaria

y secundaria, promotores y voluntarios de alfabetizacin, instructores de educacin vocacional. .Agricultura: ingenieros agrnomos, tcnicos agrcolas, extensionistas, gerentes de cooperativas. .Desarrollo comunitario: promotores de desarrollo, lderes de juntas vecinales, asesores de organizaciones, directores y personal de centros comunitarios. .Agua y saneamiento: inspectores sanitarios, ingenieros y tcnicos, grupos de construccin de letrinas y pozos, empleados y voluntarios de mantenimiento de bombas, plantas de tratamiento con cloro, etc. .Juventud: lderes de clubes 4H, consejeros de clubes juveniles, dirigentes y entrenadores de clubes de ftbol y otros deportes. , Qu ayuda puede prestar este personal profesional y voluntario? Ellos pueden informarle acerca de lo que se ha hecho en el campo de la salud, qu piensan que se debera hacer, qu trabajos estn realizando y qu contribucin podra hacer usted. Pueden ayudarle en la produccin y distribucin de material educativo, comentar sus planes y cooperar - con su trabajo. Escuche con atencin lo que tengan que decirle, ya que podra ayudarle a apreciar desde un ngulo distinto al suyo las actitudes, valores y, creencias de la comunidad. Esta informacin e interaccin le servir para establecer prioridades en su programa. Es posible que usted tenga que llegar a las mismas audiencias que otros a trabajadores de la comunidad. Evite competir. Organice reuniones conjuntas o bien en horarios diferentes. No siempre es necesario organizar nuevos grupos para programas de salud y muchas veces es ms ventajoso incorporarse a los ya existentes. Posiblemente usted encuentre que otros trabajadores suministran educacin para la salud, informacin tcnica. Enseanza de economa domstica, promocin de planificacin familiar y promocin de la participacin: comunitaria. Tal vez usted no est de acuerdo con sus mensajes o con

los mtodos que ellos emplean. Cuidado: nunca los critique, corrija o contradiga en pblico; no los acuse de falta de capacitacin. No pretenda asumir el monopolio de la salud del pueblo. Busque formas de complementar sus programas, ofrzcales su ayuda y aproveche, de esta manera, las oportunidades que se presenten para corregir y mejorar la calidad de los servicios y de la enseanza que ellos prestan. A continuacin se enumera algunos ejemplos de actividades que puede realizar con grupos organizados por estos trabajadores: . Escuela: una amplia variedad de temas puede ser tratada con los nios que asisten a las escuelas. Haga demostraciones, entregue informacin, promueva discusiones y actividades colectivas sobre los problemas de salud ms urgentes. Algunas enseanzas pueden transmitirse a nios menores y a las familias a travs de los escolares. . Educacin de. Adultos: quiz los asistentes a clases de alfabetizacin, educacin bsica, escuelas nocturnas u otros grupos estn interesados en discutir problemas relacionados con la salud. Usted puede llegar a estos grupos con enseanzas sobre nutricin, higiene, planificacin familiar o cuidados del nio. Estos grupos educativos ya organizados proveen una oportunidad ideal para introducir informacin y organizar actividades educativas de salud. . Grupos juveniles: sus lderes pueden participar en discusiones sobre problemas de salud desde su perspectiva, especialmente aquellos que ms les preocupan, como sexualidad, drogadiccin y relaciones familiares. Tambin pueden proveer una buena fuente de trabajo voluntario. . Agricultura: es posible que el extensionista necesite que usted ayude

a los grupos que l organiza. Pueden realizar un trabajo complementario: mientras usted instruye sobre cuidados del nio y del hogar l puede ensear tcnicas para la produccin de alimentos y nutricin. . Grupos religiosos: por lo general sus lderes son comunicadores expertos y podran ayudar a travs de sus sermones y de su trabajo pastoral, estimulando a la comunidad para que participe en el programa de salud. . Juntas de vecinos: estos grupos tienen estructura y vida propia. Es posible que no le den prioridad a los programas de salud o que sus intereses sean muy concretos y utilitarios como la obtencin de financiamiento para la construccin de letrinas y/o sistemas de agua potable. Es importante que usted trabaje con ellos en las actividades que consideran prioritarias y los oriente hacia actividades de mejoramiento de la salud de la comunidad. Personas con talentos especiales En toda comunidad hay personas que tienen habilidades manuales, I como carpinteros, electricistas, constructores, jardineros, tejedores, pintores, o cocineros. Otras son reconocidas por sus talentos artsticos: bailarines, cantantes, msicos, oradores y escritores. Las hay tambin especialistas en la organizacin de eventos y en narrar cuentos y contar chistes. Algunas a quienes la comunidad sigue, simplemente tienen un don natural de liderazgo o una personalidad carismtica. Muchas personas tienen talentos ms sutiles que ni ellos mismos reconocen, como por ejemplo, aquellos que tienen paciencia para escuchar o explicar cosas a otros; los que hablan con claridad y en forma amena; los que gozan sirviendo a los dems; y los que son buenos para neutralizar rias.

El trabajador de la salud debe saber reconocer no slo los talentos evidentes sino tambin los ocultos. Debe estimular a estas personas a desarrollar y utilizar sus capacidades e incorporarlas a su programa de promocin de la salud. Escuche con atencin lo que el personal profesional o voluntario de otros programas comunitarios tenga que decirle. Esto puede ayudarle a apreciar, desde un ngulo distinto al suyo, las actitudes, valores y creencias de la comunidad

Locales, mobiliarios y equipos

En mayor o menor grado toda comunidad dispone de recursos materiales o fsicos que pueden utilizarse para la labor educativa en salud. La ventaja de emplear en la mayor medida posible los recursos de la propia comunidad, es que se evita la dependencia de recursos externos que, por lo general, estn sujetos a todo tipo de acondicionamiento y no llegan en una forma consistente. Para mejor comprensin se ha clasificado los recursos Materiales de la comunidad en dos categoras: a) locales b) mobiliario y equipos a) Locales: En una comunidad se puede encontrar una variedad de locales utilizables para actividades educativas en perodos fuera de su horario normal de funcionamiento. Ejemplos de ellos son la escuela, el l de centro o puesto de salud, las iglesias, los centros comunitarios, los cafs o, cantinas, las casas de los lderes y los clubes deportivos. Recuerde que algunas personas no

les gustan acudir a cierto tipo de local y, por lo tanto, no querrn participar en las reuniones. Por ejemplo, a muchos adultos la escuela les trae malos recuerdos y no les gusta sentarse en bancos donde se ven tratados como nios. Est alerta a estas situaciones y sea flexible para cambiar el local y la hora de acuerdo con las necesidades del programa y las preferencias de los participantes. Siempre es una buena idea pedir la opinin de los participantes sobre el local de reunin ms aceptable y conveniente. . b) Mobiliario y equipos: Los locales mencionados anteriormente tienen muebles y equipos que pueden ser tiles en actividades educativas. La escuela tendr bancos, pizarrones, y es posible que hasta una cocina. Una iglesia tiene una o ms salas y asientos, y tambin puede poseer algn equipo audiovisual como proyectores, grabadoras o altoparlantes. Los cafs o cantinas tienen por lo general radio y/o televisin, adems de mesas y sillas. Los restaurantes o pensiones pueden tener cocinas grandes y mejor equipadas, aptas para hacer demostraciones de preparacin de alimentos. Es importante recordar los aspectos logsticos relacionados con el uso de locales y equipos de otras organizaciones. A algunos dueos de locales y dirigentes de instituciones no les gusta prestar equipos o compartir locales. Tambin, en algunos casos, hay problemas de seguros y responsabilidad de mantenimiento. Es necesario medir bien los riesgos que se puede correr. Trate de involucrar a los encargados o dueos de los locales y equipos en sus actividades, a fin de lograr su inters y apoyo y, al mismo tiempo, enriquecer el trabajo educativo en salud. Actividades En la vida de toda comunidad se realizan actividades especiales donde toda o una buena parte de ella participa. Los carnavales, las fiestas patrias y religiosas. Los das de feria. O de mercado. La inauguracin y clausura del ao escolar. Son algunos ejemplos. Diversos grupos organizan actividades masivas: los partidos polticos organizan mtines; los extensionistas agrcolas organizan demostraciones y exhibiciones; los clubes deportivos organizan competencias. En

muchas comunidades se celebra el da de la madre el da del maestro el da del nio y otros. Como trabajador de la salud es su responsabilidad buscar la manera de incorporar el componente salud a estas actividades. Organice juegos competencias, exhibiciones, demostraciones sobre temas de salud que se relacionen con las festividades. Busque formas de vincular el tema de la festividad con la salud. Por ejemplo el da de la madre destaque el papel de sta en la salud familiar. Haga algo similar el da del maestro o del nio. nase a las festividades con competencias en preparacin de alimentos higiene del hogar o concursos de pintura para nios con temas de salud. Antes de los carnavales o las fiestas patrias haga campaas preventivas sobre los peligros del consumo excesivo de alcohol. Procure unirse a lo que la comunidad realice, no llegue con temas o actividades diferentes o aisladas y, sobre todo, no sea aguafiestas. Mtodos y comunidad tcnicas propios de la

Hasta el momento se ha identificado el uso que puede hacerse de recursos de la comunidad para la labor educativa en salud paralelamente, usura es necesario que el trabajador de la salud se familiarice con los medios que la comunidad utiliza para obtener y transmitir informacin, para listas escuchar nuevas ideas y considerar si las acepta o las rechaza. En muchas comunidades la gente est acostumbrada a que ciertas personas le dicten de la lo que debe hacer y pensar. Sacerdotes, parteras, curanderos, maestros, hacendados, policas, ancianos y prefectos tienen sus maneras peculiares

de conceder audiencia, recibir y transmitir ideas y hacer conocer sus opiniones diferentes comunidades tienen diferentes formas de asociacin, expresin, lenguaje y cdigos de comunicacin. Usted debe conocer y aceptar estos mtodos y buscar maneras de utilizarlos en los programas educativos. Las comunidades difieren en su predileccin por cierto tipo de actividades sobre otras. Hay comunidades que gustan de la poesa popular y los para narradores de cuentos (pagadores, cantadores); en otras esto es totalmente ajeno. Ciertas comunidades tienen una fuerte tradicin musical y en otras hay un gusto por las dramatizaciones. En ciertas comunidades predomina un ambiente gregario y en otras hay un individualismo ms acentuado. El xito o fracaso de muchas actividades educativas depende de la capacidad del educador de conocer los gustos y disgustos de la comunidad. Ciertas comunidades han estado ms expuestas que otras a actividades educativas y a la participacin en proyectos colectivos. Algunos trabajadores de campo de otros sectores posiblemente han tenido experiencias de organizar con xito o fracaso, proyectos comunitarios. Como educador, usted necesita conocer esas experiencias y cules fueron las lecciones que la comunidad sac de ellas. De estas experiencias tambin han surgido los Lderes, los trabajadores voluntarios, los talentos de la comunidad que re posiblemente usted necesitar para su programa. Usted puede identificar los mtodos y tcnicas existentes a travs de varias formas de observacin y de entrevistas informales con diversos miembros de la comunidad. El desafo es decidir qu informacin tendr ms impacto y ms relevancia en su trabajo y quines son

los proveedores de informacin ms apropiados. El maestro de escuela puede tener informacin sobre la situacin familiar del escolar. El sacerdote o pastor conocer los problemas espirituales, morales y emocionales que afectan o preocupan a sus feligreses. Los curanderos y parteras posiblemente conocen la historia de salud de las familias y son una gran fuente de informacin sobre creencias y hbitos tradicionales.

ETICA MDICA
Dra. Carmen L. Mazariegos Franco. Docente de Salud Pblica II. Facultad de Medicina. USAC. Gerontogeriatra, Micologa, Especialista en Bioseguridad, Resumen por: Dra. Carmen Mazariegos of Bioethics define la biotica como el estudio sistemtico de la conducta Franco.

humana en el rea de las ciencias humanas y de la atencin sanitaria, en cuanto se examina dicha conducta a la luz de valores y principios morales.

BASES ACTUALES DE LA BIOETICA. Nacimiento y sentido de la Biotica I. El termino Biotica El trmino Biotica fue acuado por Van Rensselaer Potter, quien naci el 27 de agosto de 1911, un bioqumico y profesor de oncologia estadounidense que ostento el cargo de profesor de oncologia en el McArdle Laboratory For Cncer Research, de la Universidad de WisconsinMadison, durante mas de 50 aos, falleci el 6 de septiembre de 2001. Con este vocablo, Potter aludi originariamente a un abordaje que abarcaba disciplinas tales como la biologa, ecologa, medicina, todos ellos saberes puestos al servicio de los valores humanos. En su propuesta, dichos valores se orientaban a incorporar una perspectiva tica en nuestros deberes y obligaciones, no solo en relacin con otros seres humanos, sino tambin con la biosfera en su totalidad. Aunque en algunas ocasiones, el trmino todava se emplea con el sentido de una tica ecolgica o ambiental, en la actualidad designa por lo general la tica biomdica, esto es, el estudio de las problemticas de ndole tica que surgen en el campo de las ciencias biolgicas y mdicas. La Enciclopedia

Van Rensselaer Potter. Fotografa: bioeticas.org Fotografa: caibco.ucv.ve

Desde esta perspectiva, la Biotica ha pasado a ser un rea de estudio especializada pero interdisciplinaria. No obstante, dado que su propuesta como decamos, es incorporar la perspectiva tica, debe ser considerada como una rama de la tica, mas especficamente, de la tica aplicada. Por esta razn, previo a cualquier estudio serio de la Biotica, es esencial tener algn conocimiento de la naturaleza de la tica. II. La naturaleza de la tica El trmino tica deriva del griego, ethos, que significa costumbre. Debido a dicho origen, a menudo se ha definido la tica como la doctrina de las costumbres. En la evolucin posterior del sentido del vocablo, lo tico se identifico cada vez mas con lo moral y la tica ha llegado a significar propiamente la ciencia que se ocupa de los objetos morales en todas sus formas, esto es, la filosofa moral. La tica es estudio de lo moral. La tica es filosofa primera: anlisis y reflexin sobre los actos humanos, reflexionar sobre como diferentes acciones producen diferentes vidas, sociedades, historias y significados. Por tanto lo que esta en juego es el saber estar en la realidad. Hasta la secularizacin que acompa al Iluminismo que irrumpi a fines del siglo XVIII, la tica creci subordinada al pensamiento religioso. En ese entonces, esta disciplina se conceba como el efecto y la expresin de la voluntad de Dios en el hombre, conocida por la luz natural o razn facultad humana que, al no estar marcada por el pecado, nos permite conocer la voluntad de Dios-

Fotografia: biblialiberal.wordpress. com. Iluminismo siglo XVIII. Interrogarnos sobre la naturaleza de la tica implica explorar si hay un conjunto de valores morales que incluyan a la justicia, a la verdad, la honestidad, independientes de las creencias humanas. A esta posicin se la conoce como objetivismo tico, ya que afirma que dichos valores son objetivos. El objetivismo puede ser fundado en una postura religiosa en cuyo marco, Dios es quien ordena esos valores- o bien en una postura laica, donde la objetividad de los valores no depende de los decretos divinos. A esta posicin sobre la naturaleza de la tica se le opone el subjetivismo tico postura que en su versin ms simple, fue impulsada por el filsofo escocs del siglo XVIII David Hume-. Se trata de una teora que afirma la tesis de que cuando una persona dice que algo es moralmente bueno o malo, esto significa que dicha persona lo aprueba o desaprueba, y nada ms. En otras palabras, no afirma que un hecho o una conducta posean un valor intrnseco como puede serlo la justicia, la honestidad o la verdad.

Retrato de David Hume, por , en el ao 1766 Allan Ramsay, Galera Nacional de Escocia. David Hume (Edimburgo 7 de mayo de 1711 25 de agosto 1776, fue un filosofo, economista e historiador escocs y constituye una de las figuras ms importantes de la filosofa occidental y de la Ilustracin escocesa. Los historiadores consideran que la filosofa de Hume no es vlida, como una profundizacin en el escepticismo, aunque esta visin ha sido discutida, argumentando que el naturalismo tiene un peso comparable en su pensamiento. El estudio de Hume ha oscilado entre los que enfatizan la vertiente escptica de Hume (como es el caso del positivismo lgico) y los que, en cambio, consideran ms importante la vertiente naturalista como Norman Kemp, Ferry Skinner, Gales Strawson. III. El nacimiento de la Biotica Desde la dcada de 1960 los problemas ticos en atencin de la salud y en las ciencias biomdicas han llamado la atencin del pblico sin precedentes. En parte este fenmeno es resultado de los desarrollos novedosos y revolucionarios de las ciencias biomdicas y de la medicina clnica. Ahora seria conveniente enumerar algunos de los incontables progresos de la medicina y la biotecnologa que inciden en nuevas practicas sociales y culturales, impensables unos pocos aos atrs.

Las mquinas de dilisis, los respiradores artificiales y el transplante de rganos permiten actualmente mantener con vida a pacientes que de otra manera habran muerto. La fertilizacin in Vitro y las distintas tcnicas de reproduccin asistida permiten nuevas modalidades que crean vnculos entre padres e hijos incluyendo el nacimiento de hijos que no estn relacionados genticamente con las mujeres que los gestan (vientres en alquiler). La investigacin en clulas embrionarias promete la cura de enfermedades hasta hoy imposibles de sanar. Gracias a los avances de la genomica, ya se vislumbra la posibilidad de la medicina personalizada. Y la comunidad internacional est intentando poner lmites a la investigacin orientada al logro de la clonacin humana.

Fotografa: publico.es Sin embargo, estos avances tecnolgicos no fueron el nico factor que disparo el intereses tico en el rea de la atencin sanitaria. Otro factor fue la preocupacin sobre la clase de poder que los profesionales de la salud y los cientficos ejercen, lo cual puede verse en la defensa de los derechos de los pacientes a tomar decisiones que los afecten. Mucho ms complejo es cuando son sus familiares o allegados quienes deben emitir un juicio sustituto en lugar

del paciente: se ha vuelto claro a lo largo de las cinco dcadas que, por dar un ejemplo, alguien debe decidir si continuar con el sostn vital de un paciente a sabiendas de que este nunca recobrara la conciencia. Advirtase, no obstante, que no se trata de una decisin tcnica que solo los profesionales de la salud pueden tomar. Una vez establecido el diagnstico y el pronstico del paciente, la decisin involucra cuestiones ticas, y la decisin misma es de ndole tica, en cuyo marco los deseos expresados alguna vez por el paciente, o las opiniones de sus familiares o allegados, no pueden no tomarse en cuenta y hasta deben desplazar el punto de vista personal de los miembros del equipo sanitario!

mdico, sino que sobrepasa las mismas y tiene un alcance impensado por esas tradiciones. En primer lugar, su meta no es la defensa o apoyo de un grupo de reglas, sino una mejor comprensin de los problemas. En segundo lugar, est preparada para formular preguntas filosficas complejas acerca de la naturaleza de la tica, el valor de la vida, el significado de ser persona, el significado de ser un ser humano, entre tantas otras. En tercer lugar, abarca temas de polticas pblicas y de la distribucin de los recursos en salud. Es por todo eso que la Biotica es un campo nuevo de estudio e investigacin. Por cierto, la Biotica nos confronta con numerosas interrogantes, consideremos algunas de ellas: Cuando no hay riesgo de vida, es lo mismo que una mujer aborte en la cuarta semana de embarazo a que lo haga cuando curso el quinto mes?. Cuando nacen nios que padecen graves deficiencias deberamos dejar que la naturaleza siga su curso y que la muerte acontezca?. Debe reconocrseles a los individuos un derecho a morir?. Deberan los profesionales de la salud mentir a sus pacientes en ciertas circunstancias?. Deberan procrear aquellas personas que sufren enfermedades genticas hereditarias?. Existe un derecho a la atencin mdica?. Tienen derecho los padres a autorizar a que sus hijos menores de edad sean utilizados como sujetos de investigacin?. Muchos de nosotros tenemos escasa tolerancia hacia preguntas como las mencionadas. Parecen demasiado fras y abstractas. Por lo general, los profesionales tienden a dar una respuesta desde la clnica e incluso desde lo que ordena la ley, a veces sin tomar en cuenta los valores involucrados en cada una de esas circunstancias. Sin embargo, nuestra actitud cambia cuando nos encontramos en una posicin en la que debemos

Fotografa: fareastgizmos.com Ahora bien: Pese a los progresos mencionados, y pese a que el termino en si mismo es nuevo y debe mucho al desarrollo reciente en las ciencias medicas, la Biotica puede ser tambin vista como la versin moderna de un campo mas antiguo llamado tica Medica. Tradicionalmente, la tica mdica haca hincapi en la relacin mdico-paciente y en las virtudes posedas por el buen profesional, as como tambin en las relaciones entre colegas. La Biotica de hoy no se limita al abordaje tradicional de las relaciones mdico-paciente y mdico-

tomar decisiones de este tipo. Y cambia tambin cuando nos encontramos en una posicin en la cual debemos aconsejar a otros sobre estas problemticas. Pero ya sea que veamos el problema desde lo abstracto o lo concreto, estamos inclinados a formular la misma pregunta: . Existen reglas que podamos utilizar a modo de guas para cuando nos toque enfrentarnos con decisiones morales? Los viejos cdigos de tica se encontraban a menudo expresados en forma de juramentos. El ms conocido para la tradicin occidental es el Juramento Hipocrtico, el cual constituye el punto de partida de la tica mdica de Occidente. A pesar de ser todava hoy ampliamente aceptado, sus orgenes permanecen ocultos. La fecha del Juramento Hipocrtico es muy incierta, pues se estima que se redacto entre el siglo VI antes de Cristo y el comienzo de la era cristiana. Pero lo que s se sabe es que, en el mundo clsico, convivan numerosas escuelas de medicina, cada una reflejando diversas creencias filosficas, mdicas y religiosas. Una de estas escuelas era dirigida por Hipcrates. La escuela hipocrtica produjo una gran cantidad de escritos cientficos y ticos.

Si atendemos a su contenido, al declarar Har uso del rgimen diettico para ayuda del enfermo, segn mi capacidad y recto entender, del dao e injusticia le preservare, comprometindose a usar de su poder y discernimiento en beneficio de los enfermos, apartndoles del perjuicio y el temor, el Juramento Hipocrtico prefigura los principios de Beneficencia y No-maleficencia: Los profesionales sanitarios deben actuar para beneficiar a sus pacientes y, en principio, deben impedir el dao. Asimismo, cuando se compromete a guardar silencio sobre todo aquello que en la profesin, o fuera de ella, oiga o vea en la vida de los hombres que no deban ser pblicos, el Juramento anticipa el respeto a la confidencialidad hacia el paciente. Es claro entonces que, desde tiempos inmemoriales, se supo que las dificultades morales que suelen presentarse en la atencin sanitaria son tan importantes y complejas que requieren de una reflexin especial. La biotica brinda la posibilidad de pensar crticamente en torno de esas y otras cuestiones importantes y complejas. Sin embargo, la Biotica, en la medida en que se centra en los valores morales involucrados en esas circunstancias, constituye una disciplina que debe ser repensada, una y otra vez, ante las nuevas practicas que las nuevas tecnologas biomdicas estn haciendo realidad. Por lo tanto, si queremos responder a la pregunta de si acaso existen principios morales a los que debamos recurrir en el contexto de la atencin sanitaria, debemos volvernos hacia los abordajes ticos que intentaron dar una respuesta a esos y a otros problemas. Cada uno de los abordajes que he examinado en este documento representa

un intento de suministrar principios bsicos a los cuales podemos recurrir al tomar decisiones morales. Examinaremos estos abordajes y veremos su relacin con los problemas morales que surgen en contextos clnicos. Discutiremos las razones que se nos ofrecen para persuadirnos de aceptar cada abordaje sealando, a su vez, algunas de las dificultades que los mismos presentan. IV. Las Teoras ticas Las teoras ticas tambin ofrecen medios para explicar y justificar acciones. Si nuestras acciones son guiadas por una determinada teora, podemos explicarlas ms tarde, demostrando que los principios de la teora nos indicaban que acturamos del modo en que lo hicimos. En dichos casos, la explicacin constituye a la vez una justificacin. Las dos familias de teoras ticas ms extendidas son dos: una se funda en principios (o derechos) que deben orientar a la accin. La otra familia de teoras ticas calcula las consecuencias de dicha accin. El primer grupo de teoras ticas se denominan teoras deontologicas (del griego, deon, que significa deber). Las primeras formulaciones deontolgicas en el mundo occidental son, tal vez, los clebres Diez Mandamientos ordenados por Dios a Moiss en el Monte Sina. Esos mandamientos mandan absolutamente, le son dictados al hombre desde fuera (por Dios, si bien el portavoz es Moiss) y por eso se dice que el legado bblico da lugar a una tica heternoma.

Otra teora deontolgica que conserva todava una fuerza inusitada es el deontologismo kantiano. Segn Kant, el clebre filsofo alemn que vivi durante la Ilustracin que floreci a finales del siglo XVIII, el concepto clave de la tica es el de deber. Es tal su importancia que el nico principio que debe regir la conducta humana es, precisamente, el que ordena actuar guiados por el deber. Es ms: se debe obrar, siempre y sin excepciones, por deber. Obrar por deber es obrar por principios racionales, esto es, universales (validos para todas las personas) y absolutos (que no varan con las circunstancias): la manera de probar si los principios que guan mi accin son universales y absolutos consiste en intentar elevar mi mxima (que es lo que yo, personalmente, deseo hacer) a ley universal (ver si puedo querer para todos, lo mismo que quiero para m). Dado que es el propio sujeto moral el que se ordena la ley a s mismo, se trata de una tica autnoma.

Fotografa: rosanton.wordpress.com Immanuel Kant. Filosofo alemn. El segundo grupo de teoras ticas son las consecuencialistas. Sus representantes mas celebres fueron los ingleses Jeremy Bentham (17481832), considerado el padre del Utilitarismola ms importante de las teoras consecuencialistas y su discpulo John Stuart Mill (1806-1873). En el marco de las teoras consecuencialistas, como bien lo dice su nombre, en lugar de considerar los principios que rigen el acto, tomamos en cuenta las consecuencias del acto. Toda vez que tengo que decidir si llevar a cabo una accin o la otra accin alternativa, debo calcular la cantidad y calidad de consecuencias buenas que se siguen de una accin y de la otra, no slo para mi sino para el mayor nmero de individuos. Se trata, en suma, de maximizar la utilidad: el acto bueno ser aquel que, una vez comparadas las dos acciones, produzca las mejores consecuencias, aquellas que sean ms tiles para el mayor nmero de individuos. Es notorio, entonces, que en la teora utilitarista, el principio que debe regir la conducta es el Principio de mayor utilidad.

Fotografia: ecobachillerato.com John Stuart Mill Fotografia: liberal-international.org El Principialismo: I. Los Principios prima facie: Tomar decisiones morales es siempre una tarea difcil y agotadora. Las discusiones abstractas sobre variados temas no logran a menudo reflejar los sentimientos de falta de certeza y duda que son caractersticos cuando debemos decidir o juzgar si alguien hizo lo correcto. No existen procesos mecnicos ni algoritmos que puedan ser aplicados a las situaciones de incertidumbre moral; y

tampoco existen (!por suerte!) programas de computacin que nos brinden la respuesta apropiada con solo ingresarles la informacin relevante. Un filosofo ingles de comienzos del siglo XX, David Ross, ideo la nocin de principios o deberes u obligaciones prima facie, y con esta expresin aludi a la idea de que una norma (principios, deberes u obligaciones) ordena, en primera instancia, prima facie, siempre y cuando no sea desplazada, en un contexto dado, por otra norma. La importancia de Ross y sus normas prima facie radica en que el abordaje mas reconocido de la Biotica, el Principialismo de Beauchamp y Childress, retomo este tipo de normas no absolutas y las aplico al campo de la atencin sanitaria. Por supuesto, ante obligaciones en conflicto, se ha de establecer que norma es la ms importante en un contexto dado. Para decidir que norma debe prevalecer, puede recurrirse al mtodo que mencionare a continuacin. El mtodo del Equilibrio reflexivo Este mtodo propone que, toda vez que aparecen deberes y obligaciones en conflicto, se deben ponderar las normas que fundan esos deberes y obligaciones (o sea, los principios, las reglas y los derechos en juego). Ponderar es un mtodo o estrategia que consiste en deliberar y calcular la importancia relativa de las normas en una determinada situacin. Las normas as ponderadas son prima facie. Y una norma prima facie implica que la obligacin debe cumplirse, salvo si entra en conflicto con otra norma de igual o mayor magnitud. En ese caso se ponderan ambas normas, se decide cual de las normas en conflicto tiene mas peso

de acuerdo con las circunstancias, esto es, cual de ellas desplaza a la otra. A continuacin voy a enunciar, los cuatro principios de este abordaje moral, el Principialismo (sus mismos autores niegan que sea una teora moral) que acompaa al nacimiento de la Biotica como disciplina. Esos principios fueron recogidos y sistematizados por Tom Beauchamp y James Childress en su celebre obra, Principios de tica biomdica. El Principio de No-maleficencia. El Principio de Beneficencia. El Principio de Justicia distributiva. El Principio de Autonoma. Advirtase que los cuatro principios no tienen un orden jerrquico preestablecido, en primera instancia, ninguno es ms importante que los otros. En un conflicto moral, cuando apelamos a principios para saber que decisin tomar, un principio seguramente va a desplazar a los otros. As pues, el orden ha de establecerse a partir de la situacin dada. II. El Principio de No-maleficencia Primero que nada, no daar es quizs la mas famosa y la mas citada mxima moral en medicina. Esta mxima moral captura de manera sencilla y sinttica lo que universalmente se considera un deber irrevocable de quienes tienen que atender a pacientes a su cargo. Cuando trata a un paciente, el profesional sanitario debe ser lo suficientemente cuidadoso como para siempre evitar aquello que cause un dao a su paciente. Esta mxima es una expresin de lo que en tica se conoce como el principio de no-maleficencia. Este principio puede ser formulado de diversas maneras, por ejemplo: debemos actuar de modo

que nuestros actos no causen a otros un dao innecesario. Supongamos que un cirujano, durante una operacin, daa intencionalmente un msculo de un paciente a sabiendas de que, con su acto, provocara una parlisis; el cirujano es culpable de maleficencia y es moralmente (y legalmente) responsable de su acto. El principio puede tambin ser violado incluso cuando no exista malicia o intencin de dao. Una enfermera que por negligencia le suministra a un paciente el medicamento equivocado y causa lesiones severas en dicho paciente, puede no haber tenido ninguna intencin de causarle un dao. Sin embargo, la enfermera fue negligente en sus acciones y fallo en proveer los cuidados necesarios al paciente faltando a sus responsabilidades. Sus acciones resultaron en un dao a su paciente que podra haber sido evitado. En contrapartida, el deber impuesto por el principio de no-maleficencia no nos obliga a lograr lo imposible. Somos conscientes de que no podemos esperar la perfeccin en la prctica de la medicina. Sabemos que a menudo los resultados de algunos tratamientos son inciertos y que a veces causan ms dao que beneficio. Sabemos que el conocimiento que poseemos de las enfermedades es solo parcial y que las decisiones relacionadas con el diagnostico y el tratamiento a menudo requieren de nuestras decisiones y no tenemos ninguna garanta de que estamos eligiendo lo correcto. Es notorio que no es posible hacer responsables a los profesionales de la salud por cada muerte o dao que se producen entre sus pacientes. Sin embargo, podemos esperar de los mdicos y de otros profesionales sanitariosenfermeros, paramdicos, psiclogos, cuidadores formales y otros que se sujeten a estndares razonables de responsabilidad. Por su profesin misma, podemos esperar que sean cautelosos, diligentes, pacientes y reflexivos. Podemos esperar que presten atencin

a lo que hacen y que deliberen acerca de si ciertos procedimientos deben o no deben ser llevados a cabo. Hoy en da un medico clnico que no tiene entrenamiento especial ni certificacin para realizar una ciruga, pese a lo cual el medico opera a un paciente puede ser acusado de maleficencia. III. El Principio de Beneficencia Frente a las enfermedades debe hacerse una de dos cosas: ayudar o al menos no causar dao. Esta directiva de los escritos hipocrticos seala que el profesional sanitario tiene dos deberes. El segundo (no daar) lo analizamos anteriormente en relacin con el Principio de Nomaleficencia. El primero de ellos (ayudar) lo analizaremos ahora en relacin con el Principio de Beneficencia. Al igual que el principio anterior, el Principio de Beneficencia puede ser formulado de diversos modos. Uno de ellos sostiene: deberamos actuar de modo de promover el bienestar de otras personas. Esto es, deberamos ayudar a otras personas siempre que sea posible. Sin embargo, la naturaleza de la relacin entre el profesional sanitario y el paciente confiere un sentido distintivo al Principio de Beneficencia. Las acciones de beneficencia (entendida esta no en su sentido filantrpico, sino como principio tico propio del campo de la salud) se encuentran entre las obligaciones que no pueden ser omitidas por parte del profesional de la salud. En el marco de la relacin profesional sanitario-paciente, un profesional sanitario que no acta en beneficio de su paciente, no esta actuando con profesionalismo. Parece haber, entonces, estndares de

Beneficencia: Obviamente esperamos que los profesionales sanitarios suministren tratamientos adecuados a sus pacientes Esperamos que los profesionales sanitarios ayuden a sus pacientes. Esperamos que los profesionales sanitarios estn preparados para realizar sacrificios razonables por el bien de sus pacientes. lV. El Principio de Justicia distributiva Podemos esperar (y pedir) ser tratados de manera justa en nuestras relaciones con personas e instituciones. Si nuestra obra social nos cubre 15 das de internacion, esperamos poder pasar ese tiempo internados, de ser necesario. Si llegamos a un turno con una fractura, esperamos que se nos atienda antes que a la persona que llego 10 minutos ms tarde que nosotros, con el mismo brazo fracturado. ! Pero no siempre ser tratados de manera justa nos juega a favor. La Justicia distributiva regula los problemas de distribucin social de beneficios y cargas, tales como son los servicios mdicos, los seguros de desempleo (en otros pases), los impuestos, etc. Los argumentos a favor de teoras particulares de justicia exceden nuestra posibilidad de desarrollarlos. Sin embargo, es til mencionar cuatro principios sustantivos valiosos: El principio de igualdad (todas las cargas y beneficios deben ser distribuidos de modo igual). El principio de necesidad (si los bienes son distribuidos segn las necesidades personales, aquellos que tengan mayores necesidades recibirn mayores beneficios). El principio de contribucin (cada uno debera recibir los bienes acorde a su aporte productivo). El principio del esfuerzo (el grado

de esfuerzo realizado por un individuo debera determinar la porcin de bienes recibidos). Los principios dirigen la distribucin tanto de las cargas (esto es, impuestos, servicios pblicos, etc.) como de los beneficios. En gran medida la diferencia entre estos cuatro principios materiales de justicia ayudan a explicarnos los desacuerdos presentes en nuestra sociedad acerca de cmo deberan distribuirse los bienes sociales, tales como los ingresos, la educacin, la atencin sanitaria. El interrogante bsico que responde cada principio es: Quien tiene derecho a que proporcin de los bienes sociales? V. El Principio de Autonoma El principio de autonoma puede ser formulado de la siguiente manera: debera permitirse la autodeterminacin a los individuos racionales. De acuerdo con esta formulacin, actuamos de modo autnomo cuando nuestras acciones son el resultado de nuestras elecciones y decisiones. La autonoma se encuentra asociada con el estatus que adscribimos a los seres racionales como personas en un sentido moral. Estamos comprometidos con la nocin de que las personas estn, por su propia naturaleza, calificadas para decidir que hace a sus mejores intereses. Esto es porque, en palabras de Kant, son fines en si mismos y no medios para los fines de otros. Por lo tanto, poseen un valor propio y es una obligacin para los otros, respetar dicho valor y evitar tratarlos como si fueran objetos del mundo. Un reconocimiento de la autonoma es un reconocimiento de ese valor inherente y una violacin de la autonoma es una violacin del concepto de persona. Limitar o denegar a alguien su derecho a la Autonoma es tratarlo sin considerar su categora de persona. La autonoma es importante no solo porque es condicin de la responsabilidad moral, sino porque es a travs de ella que los individuos construyen sus vidas y muchas veces no estamos de acuerdo con el modo

en que otros conducen sus vidas. Observamos, por ejemplo, muchsimas personas que desperdician sus talentos. Sin embargo, como suele decirse, es su vida. Reconocemos que las personas como suele decirse, es su vida. Reconocemos que las personas tienen derecho a hacer de sus vidas lo que ellas quieren, y que seria incorrecto de nuestra parte tratar de controlar sus vidas y manejar sus acciones, aun si pudiramos hacerlo. Dicho simplemente, actuar autnomamente implica decidir por si mismo que hacer. Por supuesto, las decisiones nunca se realizan fuera de contexto y las personas y el mundo circundante muchas veces limitan el campo de accin. Autonoma y toma de decisiones Autonoma implica ser libre de coercin al tomar decisiones. Para ello deben existir posibilidades genuinas de eleccin, una opcin forzada no es una opcin real y quien se encuentra obligado a tomar una decisin determinada, no es libre al hacerlo.

No tiene sentido contar con opciones si las desconocemos y no se puede decir que estamos guiando nuestras vidas si tomamos decisiones sin conocer la totalidad de los hechos. Es por eso que la mentira y el engao limitan la autonoma. Si el medico no le comunica a su paciente que sufre de una enfermedad mortal, este no va a poder disponer de sus ltimos momentos como deseara. La falta de un dato crucial de la informacin -que se esta muriendo- puede llevarlo a tomar decisiones diferentes de las que tomara si lo supiera. La informacin es la clave para preservar la autonoma en casi todas las situaciones clnicas. A un paciente que no se informa acerca de las formas alternativas de tratamiento o sus riesgos, se le niega la oportunidad de decidir sobre su vida en base a sus propios deseos y valores. As tambin, un profesional sanitario que no ofrece a su paciente la informacin que este necesita esta restringiendo la autonoma del paciente. El principio de autonoma requiere del consentimiento informado. En Medicina, el consentimiento informado es el procedimiento medico formal cuyo objetivo es aplicar el principio de autonoma del paciente. Debe reunir al menos tres requisitos que son:

Fotografa: bacteriusargentum.blogspot.com Las decisiones a menudo involucran ms que simplemente decir si o no. Poseer la informacin relevante es una condicin esencial para poder tomar una decisin autnoma. Ejercitamos nuestra autonoma solo cuando tomamos decisiones informadas.

Voluntariedad: Los sujetos deben decidir libremente someterse a un tratamiento o participar en un estudio sin que haya persuasin, manipulacin ni coercin. El carcter voluntario del consentimiento es vulnerado cuando es solicitado por personas en posicin de autoridad o no se ofrece un tiempo suficiente al paciente para reflexionar, consultar o decidir.

Informacin: Debe ser comprensible y debe incluir el objetivo del tratamiento o del estudio, su procedimiento, los beneficios y riesgos potenciales y la posibilidad de rechazar el tratamiento o estudio una vez iniciado en cualquier momento, sin que ello le pueda perjudicar en otros tratamientos. Comprensin: Es la capacidad de comprender que tiene el paciente que recibe la informacin.

el error muchas veces de caer en la distanasia: prolongacin artificiosa de la vida por medios desproporcionados, es contraria a la tica. Si un profesional sanitario toma esta decisin en nombre del paciente, le esta negando el poder de ejercer la autodeterminacin.

Fotografa: palabras.bligoo.com En 1964 la AMM fijaba su sede en Nueva York y emita la Declaracin de Helsinki, incluyendo los principios de beneficencia, justicia y respeto por la persona. Este ltimo sera sustituido por Beauchamp y Childress en 1979 por el de autonoma, agregando el de no maleficencia para completar los que luego se llamaran principios anglosajones de biotica. Bibliografa: Gracia Guilln D. La biotica: una nueva disciplina acadmica. JANO 1987; (781). Gracia Guilln D. Fundamentos de Biotica. Madrid: EUDEMA, 1989. Herranz G. Comentarios al Cdigo de tica y Deontologa Mdica. Pamplona: EUNSA, 1992 Simn Lorda P. Sobre biotica clnica y deontologa mdica. Cuadernos de Biotica 1992: (12).

Fotografa: lalibreriadelau.com Tomar decisiones por el bien de los otros (paternalismo), sin consultar sus deseos, priva a las personas de su estatus de autnomas. Por ejemplo, personas que se encuentran al final de sus vidas pueden preferir que no se tomen medidas heroicas para reanimarlas, mientras que otras personas pueden desear que se haga todo lo mdicamente posible para mantenerlos con vida, cometiendo

EL MEDICO EN LA COMUNIDAD Y LOS PROBLEMAS BIOETICOS EN LA INVESTIGACION COMUNITARIA. Dra. Carmen L. Mazariegos Franco. Docente de Salud Pblica II. Facultad de Medicina. USAC. EL MEDICO EN LA COMUNIDAD Y LOS PROBLEMAS BIOETICOS EN LA INVESTIGACION COMUNITARIA: En estos ltimos aos ha habido un desarrollo importante de la biotica en el mundo. Necesitamos entender mejor los retos actuales que enfrenta y cules pueden ser las lneas que nos van a exigir una mayor dedicacin en el futuro, dentro de la situacin general de Amrica Latina. Estamos en los comienzos de la difusin y aplicacin de la biotica clnica, en el mbito acadmico y en el clnico, con el desarrollo legislativo de los derechos y deberes de los usuarios del sistema de salud y la institucionalizacin de los Comits de tica en los hospitales. Pero no podemos quedarnos slo en esto, es necesario ampliar la biotica clnica a la Atencin Primaria de salud y tambin desde los comits, desarrollar la tica institucional y comunitaria. Objetivo de la actual acreditacin de las instituciones de salud es vigilar el compromiso de respeto a los derechos de los pacientes y esto puede ser tarea de los Comits de tica Asistencial en los hospitales y de los comits de tica que puedan crearse en los Centros de Salud. Muchos de los problemas tico-clnicos, no provienen directamente de la relacin profesional de la saludpaciente, sino de otros dos factores importantes: los problemas institucionales y los problemas ticos planteados por las polticas y sistemas de salud.

Fotografa: lacapital-cienciasysalud. blogspot.com Para ello, es necesario dar el paso de una biotica centrada casi exclusivamente en los aspectos de tica clnica a una que hemos denominado social, porque debe afrontar tanto la promocin de la tica institucional, como el control desde la tica social de las polticas pblicas de salud y de la evolucin del propio sistema de salud, as como de las relaciones y adecuacin entre el sistema y las exigencias y necesidades de la sociedad. Esto se puede lograr dando contenido a los principios de la biotica y buscando una fundamentacin. No basta con una aplicacin superficial de los cuatro principios clsicos, para asegurar en nuestros pases el respeto a los derechos o la mejora de la situacin vulnerable de gran parte de la poblacin. Esta puede ser una de las herramientas para que desde los Comits de tica Asistencial y Cientfica, y desde las Comisiones Nacionales de Biotica, ahora en formacin en nuestros pases, se aborden tambin los aspectos de tica institucional y social.

1. LA DIFUSIN DE LA BIOTICA SOCIAL El propio desarrollo de la biotica global de Potter , el desarrollo de la tica institucional y empresarial aplicada a las instituciones de salud , las propuestas de las ticas del desarrollo y de la interculturalidad, y la necesidad de legislar, han llevado a un reciente desarrollo de la biotica como una tica institucional, social y poltica, con estudios tambin en Latinoamrica sobre justicia e igualdad en salud, tica de las instituciones de salud, gnero y tica en salud, que van ms all de la biotica general y clnica. Es un campo importante de promocin de los derechos humanos fundamentales -especialmente el derecho a la vida y a la salud- y de anlisis de las consecuencias prcticas de la justicia en nuestras sociedades. Muchos problemas en tica clnica no hacen referencia exclusivamente a la relacin mdicopaciente, sino a defectos institucionales que estn en la base de muchas quejas de los usuarios de nuestros hospitales.

profesionales de la salud, etc. Pero la intencin va ms all an, y es ayudar al desarrollo de un debate plural sobre el papel de la tica en las sociedades democrticas. 2. PROPUESTA DE DESARROLLO DE LA BIOTICA COMO INSTRUMENTO DEL DEBATE TICO-SOCIAL Y POLTICO El xito de la Biotica clnica ha sido la elaboracin de una buena y eficaz metodologa, la implementacin de una buena propuesta de formacin de los profesionales, y la penetracin en el mbito de la salud a travs de los comits de tica de los hospitales. Para elaborar una Biotica social, debemos completar esa metodologa y ampliar las funciones de los comits de tica, y por supuesto, es primordial la educacin en el dilogo social, acadmico y profesional. Adela Cortina -desde la tica dialgica- fundamenta la nocin de persona como interlocutor vlido, aplicado especficamente a la Biotica, y de ah podemos sealar que:
El debate en biotica debe ser plural, tolerante, con dilogos racionales. Deberemos establecer un consenso previo al debate, en torno al contenido de los derechos humanos fundamentales y los valores ticos de nuestra sociedad, y los valores que debe aportar la justicia social en el mbito de la salud, as como jerarquizar los principios ticos en discusin. Es necesario desde la biotica realizar un anlisis detenido de los problemas ticos que necesariamente suscitan las reformas de la salud que se estn implementando y por ltimo. Es fundamental desarrollar la biotica en el mbito de la salud pblica y los sistemas de salud..

Fotografa: derechosanitario-rdl.blogspot. com Es necesario pasar de una tica clnica a una biotica social, donde analicemos tambin la tica de las polticas de salud, de la gerencia de las instituciones de salud, de la distribucin de recursos, de las condiciones laborales de los

Debemos estudiar y proponer un nuevo modelo de relacin mdico-paciente. No cabe una aceptacin acrtica de modelos externos, y tampoco una especie de indiferencia o abstencin ante la evolucin rpida desde un paternalismo a formas de un contractualismo ms o menos individualista, o esquemas neoliberales poco concordes con la experiencia clnica.

Finalmente, debemos jerarquizar los principios bioticos, sin reducciones fciles y superficiales. Y tambin quizs debemos profundizar en las exigencias que aporta al anlisis biotico el principio tico -no slo jurdico- de justicia, y los cambios de perspectiva que nos aporta tambin la consideracin del principio de beneficencia no slo como la complementacin del de no maleficencia, sino como deber responsable de solidaridad, ms all de la calidad o excelencia de los cuidados del profesional de la salud. 3. PROPUESTA DE DESARROLLO DEL MODELO DE LOS PRINCIPIOS EN UNA BIOTICA SOCIAL Ricardo Maliandi ha propuesto recientemente desde Argentina un desarrollo de los principios ticos en el rea de la biotecnologa, donde la no maleficencia y beneficencia seran el principio de precaucin en la exploracin gentica; el de justicia, la no discriminacin gentica; y la autonoma, el principio de respeto por la diversidad gentica. Pienso que es necesario desarrollar los principios secundarios o intermedios que necesitamos para delimitar y concretar en la prctica los grandes principios generales. Qu es la justicia en un caso tico-clnico concreto? Puede ser respeto a un derecho, puede ser proteccin de un paciente vulnerable, puede ser no discriminar de modo injusto los recursos en una decisin de limitacin de tratamientos. 3.1 Principios intermedios de biotica clnica y social. La no maleficencia puede concretarse en tres principios: no abandono del paciente o sujeto de investigacin; principio de precaucin, que nos ayuda a evitar cualquier mala praxis; y principio de responsabilidad ante las consecuencias de las decisiones tico-clnicas, o de toma de medidas en salud pblica. Pero tambin existe el abandono, no slo por parte del equipo profesional de salud, sino de la familia y la comunidad. Estn, por tanto, los deberes de: responsabilidad familiar (no abandono familiar del paciente), y responsabilidad comunitaria (no abandono institucional y social). Fotografia: maruchilatruchi.blogspot.com El de justicia contiene otros varios: principio de equidad, en el acceso a los recursos de la salud; principio del respeto a los derechos o a la legalidad vigente; y ms all, el principio de proteccin, para conseguir efectivamente un nivel adecuado de justicia con los ms vulnerables en la tica clnica o en la investigacin biomdica. En cuanto a la autonoma, no es solamente el respeto por las decisiones libres, voluntarias e informadas del paciente, a travs del proceso del consentimiento informado. Existe tambin ms all el deber tico de los profesionales de: promover la competencia efectiva del paciente, en la medida de lo clnicamente posible; y ayudar -sin paternalismos- a que el paciente pueda ejercer una libertad responsable. Y ms all de la subrogacin de la autonoma desde el punto de vista legal -muchas veces confundido con el ticoen los casos de falta de competencia momentnea o definitiva, est buscar al representante mejor de los intereses del paciente, y el papel de la familia en nuestra cultura. No se trata de una autonoma individualista, en muchos casos, sino del

individuo en el mbito familiar, y a veces comunitario, ms amplio. Coexisten en nuestros pases de hecho dos modelos, el de la salud privada y el de la salud pblica. Pero no podemos mantener la idea de que la privada sera el mbito del paciente que desea ser autnomo, mientras la pblica queda -de hecho, no en los tericos derechos- como el mbito de la beneficencia y la justicia. Este planteamiento sera radicalmente injusto. Tambin corresponde al principio de autonoma: la participacin de todos los ciudadanos en el control social y en la elaboracin de las polticas de salud pblicas; o en las lneas de investigacin biomdica. En la medida que todos sean ms autnomos de hecho, debern tambin participar en mayor grado en la delimitacin de los valores ticos presentes en el sistema de salud y en las polticas de salud. Por ltimo, el principio de beneficencia, que es hoy en da mucho ms que hacer al paciente el mayor bien posible segn su propia escala de valores. Se entiende que el paciente: desea una atencin de calidad y excelencia, y stos son valores que deben incorporar los equipos y profesionales de la salud; requiere una medicina mucho ms cercana, con una relacin ms personal, ms humanizada. El mdico est ligado al paciente por un contrato profesional, y en el marco de una institucin. Es, por tanto, el mdico un agente que interviene en el nivel de la intencin tica, el de la justicia. Pero a la vez, debe establecer relaciones personalizadas con los pacientes que atiende, y por eso su actuacin se mueve en el nivel tico del con y para los otros. No puede ignorar la justicia, pero debe actuar con beneficencia. Y aqu son bsicos los postulados de la tica del

cuidado, que acerca la decisin al paciente concreto y singular, y no slo al universalismo racional de los principios. Y tambin es imprescindible el principio de solidaridad, ms all de la justicia, tanto a nivel social como individual. Una sociedad puede implementar un sistema que generalice la asistencia en salud a todos, con prestaciones de alta calidad, pero podra ser calificado como deshumanizado y distante por parte de los usuarios, y puede dar lugar a un aumento de las quejas o a una mala percepcin de la atencin recibida. Mientras que por el contrario, un sistema con menos recursos -econmicos y humanos- puede ver de hecho compensadas sus deficiencias actuales por una solidaridad beneficente desde la propia sociedad o los individuos, pero tambin desde todas las instituciones pblicas. 3.2 El desarrollo en la fundamentacin de los principios. En cuanto a la fundamentacin de los principios bioticos, solemos poner el acento en las diferencias entre las diversas corrientes filosficas o de escuela. S existen bastantes diferencias de enfoque entre los postulados de una tica utilitarista o una tica de consenso relativista, pero cabe un amplio dilogo entre otras corrientes que fundamentan las obligaciones ticas universales. La base principal es una tica dialgica en la que todos somos interlocutores vlidos, que permite asentar las reglas ticas de los debates valricos en nuestra sociedad democrtica. No queremos seguir con un modelo paternalista de atencin de salud, y debemos profundizar desde el dilogo y tambin desde las aportaciones del comunitarismo y el personalismo en los aspectos sociales que fundamentan la tica pblica. Pensamos que no basta con algunas propuestas superficiales de teoras de liberacin o de intervencin, que abandonan el mbito acadmico para entrar en el poltico. La fundamentacin de una tica neokantiana, deontolgica, centrada en los deberes, es la base apropiada para los principios de no maleficencia y de justicia. El principio de autonoma puede sustentarse en dos visiones complementarias, la

aportada por la tica dialgica y la aportada por el comunitarismo: somos interlocutores vlidos de los dems, de todos los dems hombres y mujeres racionales, pero insertos en una comunidad social y cultural, con valores propios. En cuanto a la beneficencia y solidaridad, la fundamentacin ms completa puede venir desde el personalismo, y de su primer principio de la afirmacin de la persona por s misma. No podemos restringir el objetivo de la biotica a la resolucin de conflictos y dilemas en el enfrentamiento excepcional entre alguno o algunos de los cuatro principios. Es un papel importante, como vemos en la actuacin de los Comits de tica Asistencial, pero no es el nico. En lo cotidiano, debemos aspirar a maximizarlos todos de modo armnico, en lo que se ha llamado el principio de convergencia. Y este principio, exige tener en cuenta los aspectos institucionales y sociales de la tica.

En tercer lugar, podemos utilizar los medios que ya estn iniciados en nuestra legislacin, y forman parte de los objetivos propuestos para los Comits de tica Asistencial, los Comits de tica Cientfica, los Comits de tica Mdica de los Servicios de Salud, y la Comisin Nacional de Biotica. Y habra que aadir, la creacin de Comits de tica a nivel de la Atencin Primaria. En todos habra que incorporar a los futuros reglamentos esta funcin de velar por la tica institucional, cada uno en su nivel, y colaborar al debate de las polticas de salud y aspectos sociales y polticos del sistema de salud. Los Comits de tica Asistencial deben facilitar el adecuado cumplimiento de las funciones del hospital, y deberan tener reglamentada su funcin de proponer a la institucin protocolos y sugerencias de carcter institucional preventivo, para contribuir a la proteccin de los derechos de los pacientes, y asimismo los Comits de tica Mdica de los Servicios de Salud, que deben recibir y analizar la informacin de los dilemas ticos estudiados en los hospitales. Uno de los puntos de arranque para el desarrollo de la moderna biotica ha sido una serie de casos mdicos conflictivos, algunos de los cuales se han convertido en autnticos debates pblicos. La biotica se ha conocido y popularizado a partir de temas como la prolongacin artificial de la vida, eutanasia y encarnizamiento teraputico, aborto, diagnstico prenatal, esterilizacin, tcnicas de reproduccin asistida, experimentacin con seres humanos, terapia gentica, etc. Todas estas cuestiones, sin duda dramticas, se relacionan con los lmites del uso de la tcnica y pueden verse bastante alejadas la medicina de familia, al menos de su prctica habitual. Sin embargo, junto a los desafos ticos suscitados por los

Fotografa: elespectador.com 4. IMPLEMENTACIN A TRAVS DE LOS CENTROS DE BIOTICA Y COMITS DE TICA Para implementar esto, habra que incorporar al debate acadmico en los Centros de Biotica estos aspectos de su dimensin social. Tambin habra que desarrollar el sistema de principios, con principios complementarios que puedan ser explicitados en las resoluciones de casos y toma de decisiones, de forma que en las decisiones de los Comits de tica se incorporen de un modo ms explcito los aspectos institucionales y sociales.

avances de la tcnica, en el lanzamiento de la biotica tambin ocupan una posicin central los derechos del paciente y los nuevos paradigmas de la relacin clnica, lo cual entra de lleno y de manera especfica en el mundo de la atencin primaria de salud. En la consulta se presentan a menudo cuestiones ticas que pueden, incluso, no ser reconocidas como tales y que se resuelven de forma intuitiva (segn la ciencia, conciencia y experiencia del mdico). Pero en otras ocasiones se plantean autnticos dilemas ticos, es decir, problemas cuya solucin se encuentra entre dos proposiciones que parecen oponerse entre s y constituir ambas un deber para el mdico. En estos casos conviene seguir un mtodo sistemtico de reflexin que permita elegir una solucin correcta en relacin a principios ticos universales. Estos procedimientos no aseguran la certeza de la respuesta pero, al menos, garantizan que todos los datos relevantes sern tenidos en cuenta, para que el mdico no decida empujado por la presin del momento. Los mtodos para resolver problemas ticos en la prctica clnica son variados y relacionados con las teoras expuestas en el captulo bases actuales de la biotica, por lo que comentare directamente lo referente al anlisis de casos. La mayora de los mtodos para el anlisis de dilemas, estn pensados para ser aplicados en el mbito hospitalario y sobre todo en unidades donde la toma de decisiones es conflictiva por la urgencia del caso o por su severidad. Sin embargo, en atencin primaria contamos con el factorcontinuidad y, aunque haya que actuar con agilidad, generalmente no es preciso tomar decisiones drsticas; puede adoptarse una postura que sea correcta inicialmente, y, si no se resuelve la situacin, dar un segundo paso en la

misma direccin. Adems, el conocimiento que habitualmente tiene el mdico acerca del paciente y sus circunstancias familiares, ayuda a tomar decisiones prudentes y a hacer recomendaciones sensatas. En general, y simplificando notablemente, se puede decir que la Biotica norteamericana se preocupa ms de los procedimientos para tomar decisiones; busca el modo de accin ms adecuado, sin fundamentar los principios que propone. Influye en esto su pragmatismo y las presiones legales, que exigen ser muy cautelosos. En cambio la Biotica europea, aunque influida por la norteamericana, est ms orientada a la meta biotica, es decir, a definir las ideas que sustentan los modelos bioticos. sta no es una cuestin simple pues, si bien se puede estar de acuerdo en afirmar que es esencial el respeto a la vida humana, la libertad individual o el bien comn, no es tan fcil reconocer los lmites naturales de la vida humana, fijar los lmites de la libertad individual, o decidir cmo se debe enfocar el bien comn. Cada corriente biotica tiende a disear su propia metodologa para analizar los problemas ticos y, a veces, se presentan como si estuvieran en competencia, aunque en cierto modo pueden considerarse complementarias. Resumiendo se podra decir que: a. La Biotica de los principios se plantea resolver los conflictos basndose en unos principios ticos universales que guan la actuacin del mdico (nomaleficencia, justicia, beneficencia, autonoma). b. La Biotica de las virtudes propone como cuestin fundamental el buen hacer profesional, estrechamente conectado con el bien del paciente, que es el fin prioritario de la actuacin del mdico y anterior a sus intereses personales. c. El casuismo analiza las situaciones concretas en funcin de sus circunstancias, sin recurrir a teoras ticas de carcter universal. Propuesta metodolgica para la toma de decisiones difciles: En el esquema que se presenta en la tabla 1 se tienen en cuenta los cuatro principios que acabo de mencionar, por considerarlos tiles para el anlisis

racional de los problemas ticos. Probablemente estos principios se pueden aplicar mejor en Atencin Primaria, por conocer ms al paciente y tener con l una relacin prolongada en el tiempo, lo que permite reflexionar adecuadamente. . Se intenta ofrecer una metodologa integrada que analice las circunstancias del caso concreto, elaborando unas normas especficas para esa situacin determinada a la luz de los principios generales. En todos los momentos del esquema interviene la prudencia, que une la formacin y la experiencia (sabidura prctica), para matizar el anlisis y la toma de decisiones con el buen hacer mdico. Hay una FASE DE FORMACIN que, en realidad, es previa: se dirige al desarrollo de una sensibilidad tica en el profesional (saber para actuar). Despus viene propiamente la FASE DE ANLISIS, que incluye la INFORMACIN necesaria para formular el mejor juicio posible (actuar en el saber). El marco de referencia, que en algunos autores no est definido, es lo que hace variar la interpretacin de los principios generales. En nuestro caso es el personalismo ontolgico: implica que por el slo hecho de ser, todo hombre o mujer es persona (sujeto moral y jurdico de derechos) lo que se refleja en el modo de considerar los principios ticos y aplicarlos en pacientes concretos. De este modo el anlisis tambin tendr en cuenta los derechos humanos, basados en la dignidad personal que existe en todo ser humano, que no se pierden por el estado de enfermedad ni otras circunstancias.

METODO INTEGRADO PARA EL ANALISIS DE DILEMAS EN BIOETICA. TABLA 1

I. Fase de Informacin. 1. Marco de Referencia. Personalismo Ontologico. Derechos Humanos. Nivel Universal: No Maleficencia. 2. Principios Generales. o Guas Justicia. Nivel Particular: Beneficencia. II. Fase de Formacin y Anlisis. Autonoma. Deteccin de Problemas y Definicin de Trminos. Bsqueda de Experiencias Semejantes. Estudio de las Circunstancias ms Relevantes.

1. Recogida de Datos.

2. Examen de Posibles Cursos de Accin.

Sujetos: Profesional Competente. Paciente Capaz/ Familiares.

Actuacin Especifica: Correcta (en relacin al marco y Principios ticos). Adecuada (circunstancias).

Consecuencias: Positivas, previsibles, queridas. Negativas, imprevisibles, no queridas.

3. Toma de Decisin y Ejecucin.

Eleccin de un comportamiento. Justificacin respecto a los principios. Realizacin aunque requiera esfuerzo.

Los principios ticos de autonoma, beneficencia, justicia y no-maleficencia, son guas generales de la actuacin; para llevarlos a la prctica se deducen normas de comportamiento, puesto que la tica es una actuacin; ciencia normativa, no slo descriptiva. En esta derivacin o en su aplicacin posterior puede haber discrepancias, ms que en los mismos principios. Estas normas incluyen derechos y deberes que afectan al mdico y al paciente, como: consentimiento informado, confidencialidad, veracidad etc. Diversos autores han propuesto jerarquizar estos principios desde diferentes puntos de vista. Resulta especialmente interesante la aportacin de Diego Gracia, que recoger a continuacin, diferenciando dos niveles. Dos de los principios se colocan a nivel universal; son presupuestos ticos de la relacin mdico-paciente, es decir, previos a ella y por tanto independientes de la voluntad del paciente: El principio de no-maleficencia se refiere a la inocuidad de la Medicina (Primum non nocere): Hay que respetar la vida fsica de cada persona, no porque agote toda su riqueza, sino porque es el fundamento en que se realiza.

El principio de justicia exige tratar a todos con la misma consideracin, sin hacer discriminaciones. Tiene en cuenta que la vida y la salud son bienes no slo personales, sino tambin sociales. Este principio pretende conseguir el bien social, refirindose a la sociedad en general y a las personas en torno al mdico y al paciente. Tiene en cuenta la equidad, que lleva a proteger ms a los ms desfavorecidos. Los otros dos principios se encuentran a nivel particular, y son los elementos ticos que constituyen la relacin mdico-paciente. Aunque algunos autores han intentado jerarquizarlos, pueden considerarse relativos uno al otro, y se debe tener en cuenta a ambos al analizar cada caso.

Fotografa: upaya.es El principio de beneficencia pretende que la actuacin del mdico sea beneficiosa para su paciente. En el mbito personalista el bien del paciente no es mera correccin tcnica; el respeto a la persona no consiste slo en llegar a un acuerdo o elegir lo que ms se adapte a la situacin, sino que incluye el bien objetivo.

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Una vez expuesto el marco de valores y principios morales que conservan su objetividad frente al sujeto, paso a comentar la segunda parte del esquema: En la recogida de datos, incluyo: Deteccin de problemas. En la realidad lo esencial y lo secundario se presentan entremezclados. Si es posible, interesa jerarquizar los problemas por orden de importancia, destacando lo principal. Cuando sea preciso, hay que separar los aspectos ticos de los tcnicos. En ocasiones habr que definir trminos como, por ejemplo, enfermo terminal (se puede estar discutiendo si un tratamiento es aplicable o no a un paciente determinado en fase terminal y resultar que no rene los criterios que lo definen como tal). Bsqueda de experiencias semejantes. Suele ser de notable ayuda la experiencia personal acumulada, tambin la consulta con compaeros y, en tercer lugar, la bibliografa. En las situaciones que se incluyen en el Cdigo Deontolgico conviene consultarlo, especialmente una edicin comentada. La legislacin vigente puede ayudar marcando, ms bien, lo que no debe hacerse, pero no suele indicar lo que se debe hacer. Estudio de las circunstancias. Deben tenerse en cuenta las ms relevantes en relacin con la enfermedad, recogiendo las circunstancias generales del caso, familiares, personales (edad, cultura, profesin, nivel socio-econmico, creencias, estado anmico, etc.), y tambin las del profesional responsable. Aunque a veces pueden no influir sustancialmente en las decisiones a tomar, siempre ayudan a encontrar la forma ms adecuada de llevarlas a la prctica. El examen de posibles cursos de la accin es el punto crucial, junto con la toma de decisin, y el que requiere mayor formacin en biotica. Se estudiarn las posibilidades de accin ms viables (con sentido comn) y las que solicite el paciente, considerando los elementos que configuran la moralidad de los actos libres: el fin subjetivo (intencin del sujeto que acta) la accin

Fotografa: directivoglobal.com El principio de autonoma tiene en cuenta la libertad y responsabilidad del paciente, que decide lo que es bueno para l. En caso de conflicto, un profesional no puede hacer bien al paciente en contra de la voluntad de ste, pero tampoco es posible obligar al mdico a hacerle un mal (o lo que considera como tal), pudiendo llegar a romperse la relacin profesional. Adems del desacuerdo (en pacientes con capacidad de decisin) pueden surgir problemas cuando falta la autonoma, como en los nios5, pacientes mentalmente incapaces, en coma, etc. Hay que saber respetar la autonoma, aunque se encuentre reducida, y buscar la persona ms adecuada en su entorno para colaborar en la decisin.

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en s misma, y las consecuencias derivadas de la actuacin. Sujeto, referido tanto al profesional sanitario como al paciente (o familiares), puesto que los dos llevan a cabo la toma de decisiones. Por ambas partes se debe actuar con intencin recta, buscando el bien del paciente, sin dejarse llevar por intereses econmicos, comodidad (por ejemplo, al derivar determinados pacientes), motivos supuestamente humanitarios, etc. Por parte del mdico entraran en juego las disposiciones y cualidades que tiene como persona y como profesional; aqu slo lo vamos a mencionar, pero es elemental el deber de seguir la propia conciencia y, por supuesto, preocuparse de adquirir una formacin consistente. Adems: El mdico debe ser competente para resolver el caso, es decir, la persona idnea, a quien incumbe decidir. Habitualmente el responsable de un paciente es su mdico de cabecera, y no el sustituto por unos das o un especialista con el que consulta puntualmente. El paciente debe ser capaz, es decir, con suficiente discernimiento para decidir y aptitud legal para hacerlo. Esto incluye la edad, inteligencia y voluntariedad, supliendo su ausencia con familiares o tutores (aunque consideramos que en estos casos siempre hay una corresponsabilidad por parte del mdico). Cuando existe cierta capacidad, aunque no sea total, las opiniones del paciente deben ser valoradas, especialmente en las decisiones importantes.

Actuacin especfica: Hay que preguntarse: Es correcta?, es decir, est de acuerdo con el marco de referencia y los principios ticos? Es la ms adecuada en esas circunstancias? Por ejemplo, si un mdico ha decidido que va a comunicar un mal pronstico a un paciente a pesar de la oposicin de su familia, tendr que pensar cmo le informa, en funcin de las circunstancias por las que est pasando el enfermo y la familia. Consecuencias: Toda accin puede traer consigo unos efectos positivos y otros negativos, queridos y no queridos, previsibles e imprevisibles (obviamente, stos no se pueden tener en cuenta), etc. Es una exigencia de responsabilidad tratar de evitar las consecuencias negativas en lo que sea posible, pero no se puede supeditar a ellas la opcin a seguir, ya que es imposible conocer todas las consecuencias que pueden derivarse de una accin, ni hasta qu lmite deben investigarse. Los efectos previsibles revisten especial importancia en atencin primaria, al llevar a cabo las actuaciones de medicina preventiva. stas tienen una relevancia tica especial, porque las decisiones que se toman repercuten en personas generalmente sanas, afectan a un nmero mayor de personas que las actuaciones teraputicas, y los resultados tardan ms en poder evaluarse. En muchas ocasiones es difcil determinar si una de estas decisiones es buena en s misma y, por lo tanto, las consecuencias adquieren mayor peso. Algunos autores se han interesado por estos temas, pero en general se les ha prestado escasa atencin en biotica.

Fotografa; jrmora.com

A la toma de decisin y ejecucin se llega a travs de los puntos anteriores: si se han tenido en cuenta se puede justificar la eleccin de un comportamiento respecto al marco de referencia y principios ticos, considerando especialmente los de carcter universal. Se debe realizar lo que se ha visto claro aunque exija esfuerzo, tanto si las consecuencias son desagradables para el paciente o la familia como si lo son para el mdico. En muchas ocasiones lo que ms cuesta es, precisamente, poner los medios necesarios para ejecutar lo que se ha decidido. En todo el esquema debe estar presente la prudencia, que da unidad al anlisis: ayuda a profundizar en la reflexin inicial para aplicar correctamente los principios ticos y, a la vez, que el juicio tico subjetivo se adapte al valor objetivo. Como podemos apreciar, la metodologa para analizar dilemas ticos en la prctica clnica no resulta sencilla, y exige un ejercicio intelectual que puede ser arduo. Quizs con un ejemplo nos parezca algo ms sencilla. A continuacin se presenta un caso real que se puede encontrar, con pequeas variantes, en la prctica diaria. Tanto si se discute un caso cerrado como abierto, se trata de reflexionar sobre posibles soluciones para ver cules de ellas se ajusta mejor a la tica, ya que sta pierde su inters cuando deja de educar para la accin y se queda en un tratado de buenas intenciones. En la prctica, se puede utilizar el esquema anterior resumido en seis pasos, tal como se recoge en la tabla 2. TABLA 2.

Presentacin de un caso prctico

La Sra. F., de 42 aos, acude a la consulta del Dr. C solicitando unas recetas, acompaada de su hijo de 11 aos. El mdico hace las recetas de la madre, pero observa que el chico presenta hematomas en brazos, piernas y mejilla izquierda; adems le parece que su talla es inferior a la media para su edad. Pregunta a la Sra. F. cmo se ha hecho esos golpes, a lo que sta responde que es muy bruto con la bicicleta. Con la excusa de hacerle el reconocimiento correspondiente a su edad, cita al muchacho en consulta programada, pero no acude a la cita. Al examinar su historia comprueba que ha seguido muy irregularmente los controles programados, presentando una curva de crecimiento en el percentil 3. Con anterioridad, la pediatra que lo atenda haba sospechado problemas familiares y posibles malos tratos, segn una nota presente en la historia, momento a partir del cual los padres no lo haban vuelto a llevar al mdico.

BREVE ESQUEMA PARA EL ANALISIS DE DILEMAS EN BIOETICA. 1. DETECCION DE PROBLEMAS. 2. BUSQUEDA DE EXPERIENCIAS SEMEJANTES. 3. ESTUDIO DE LAS CIRCUNSTANCIAS. 4. EXAMEN DE POSIBLES CURSOS DE LA ACCION. 5. TOMA DE DECISION Y JUSTIFICACION. 6. EJECUCION (DIFICULTADES).

deber de denunciar los malos tratos conocidos acerca de cualquier persona, y ms an si es menor o incapacitado, para cuya asistencia ha sido requerido. Aunque el final de esta frase podra dejar dudas (al no haber sido solicitada consulta para el nio), no hay que olvidar que es tambin su paciente y que, en todo caso, el mdico lo es de toda la familia. 3. Estudio de las circunstancias: El problema es conocido de modo fortuito, a raz de una consulta de la madre. El mdico no conoca al nio con anterioridad. La iniciativa del interrogatorio parte del mdico, y la madre responde con evasivas. La asistencia a consulta programada se supone voluntaria. El nio dej de acudir a consulta de pediatra al querer indagar el problema. Todos los miembros de la familia son ahora pacientes del mismo mdico. 4. Examen de posibles cursos de la accin: Sujetos: La intencin del mdico es recta, al querer investigar una posibilidad de maltrato infantil. No as la de la madre puesto que, aunque pensemos que probablemente slo pretende encubrir a su marido, no ha tenido en cuenta el bien del nio al no volver a llevarlo a la consulta. .- El mdico es competente para interesarse por su paciente. .- El nio posee cierta capacidad por su edad, pero en problemas de malos tratos la vctima suele desempear un papel pasivo. En un caso as se puede dudar de la capacidad de los padres para hacerse cargo de su hijo, aunque sean legalmente responsables. Actuacin especifica. Consideraremos las siguientes posibilidades: A. Anotar la observacin hecha en las historias clnicas del nio y de su madre con la respuesta dada por esta as como la no asistencia a la visita programada, y

Fotografia: taringa.net Examinemos los datos de este caso, planteando posibles cursos de la accin a seguir, tratando de analizarlos segn el esquema adjunto, y tomando una decisin que sea coherente. 1. Deteccin de problemas: Posibilidad de malos tratos. En un menor (dependiente de sus padres). Sospechados con anterioridad por el pediatra. 2. Bsqueda de experiencias semejantes: Bibliografa: Es abundante sobre el tema de malos tratos en la infancia y la posibilidad de descartar otras causas de lesin mediante pruebas diagnsticas, pero no ayuda a enfocar de modo prctico este caso. Experiencia prctica: Es muy difcil confirmar las sospechas en un caso as pero, si se deja pasar, puede perderse de vista al nio y aumentar el maltrato. Legislacin: Ante la sospecha de cualquier delito hay que ponerlo en conocimiento de la autoridad competente. Este deber es ms grave en ciertas profesiones como la medicina. Cdigo deontolgico: En su art. 30.2 hace referencia al

esperar que acudan espontneamente a la consulta de demanda. B. Llamar por telfono a la madre por si haba olvidado la cita, dndole otra. C. Hablar con el trabajador social para que se ocupe de seguir este caso. D. Acudir al juzgado y poner los hechos en conocimiento del juez. Respecto a cada posibilidad se valora (esquemticamente) si es correcta, es decir, ajustada a la tica y en este caso, si es adecuada. A. Aunque aparentemente pueda parecer correcta (por reflejarlo en la historia, etc.), pensamos que no lo es, ya que hay motivos claros para sospechar malos tratos y esta actitud, en la prctica, es de inhibicin. B. De entrada es correcta, si hay un seguimiento del caso. Puede ser insuficiente en estas circunstancias. C. Es una actitud correcta, si no se abandona el caso. Ser ms adecuada si el trabajador social tiene referencias de esta familia o puede conseguirlas. D. Puede ser correcta si, en conciencia, la sospecha es muy intensa. Parece inadecuado adoptar, de entrada, esta actitud. Consecuencias. Mencionare algunas de las previsibles: A. Positivas: Se respetan los deseos de los padres. Negativas: Probablemente el nio contine recibiendo malos tratos. Puede haber repercusin legal para el mdico. B. Positivas: Para todos los que intervienen en el caso. Negativas: A la vez, la situacin es incmoda para los padres y el mdico.

C. Positivas: Se puede abordar de forma global la situacin social y el problema de base (alcoholismo). Negativas: Se puede prolongar la situacin. D. Positivas: Pueden terminar los malos tratos para el nio. Negativas: Ruptura de la relacin clnica. Sufrimiento del nio si es separado de sus padres. 5. Toma de decisin y justificacin: B y C conjuntamente, con seguimiento del caso. De este modo, movindonos dentro del marco de referencia: Se protegen los derechos del nio (principios de no maleficencia y justicia). Se respetan, mientras no se opongan a los anteriores, los deseos de los padres (autonoma). El mdico cumple con su deber (principio de beneficencia). Con esta actuacin no se perjudica al nio, se respeta la justicia, y se guarda un equilibrio entre beneficencia y autonoma. 6. Ejecucin (dificultades): Obstculos por parte de los padres. Dificultad para probar los hechos. En conjunto, aparicin de problemas muy difciles de resolver.

Fotografa: familiapasoapaso.com

Bibliografa:
Gracia Guilln D. Los cambios en la relacin mdico-enfermo. Med Clin (Barc) 1989; 93. Callahan D. Bioethics as a Discipline. Hastings Cent Rep 1973; 1(1). Gracia Guilln D. La biotica: una nueva disciplina acadmica. JANO 1987; (781). Gracia Guilln D. The Intelectual Basis of Bioethics in Southern European Countries. Bioethics 1993; 7 (2/3). Comisin Nacional para la proteccin de personas objeto de la experimentacin biomdica y de la conducta. The Belmont Report. En: Ensayos Clnicos en Espaa (1982-1988). Monografa Tcnica n 17. Madrid: Ministerio de Sanidad y Y Consumo, 1990. Anexo 1. 75-78. Simn Lorda P. Sobre biotica clnica y deontologa mdica. Cuadernos de Biotica 1992: (12). Cortina A. tica Mnima. Madrid: Tecnos, 1986. Gracia Guilln D. Fundamentos de Biotica. Madrid: EUDEMA, 1989. Gracia Guilln D. Procedimientos de decisin en tica clnica. Madrid: EUDEMA, 1991. Herranz G. Comentarios al Cdigo de tica y Deontologa Mdica. Pamplona: EUNSA, 1992. Altisent R. Introduccin a la biotica en medicina familiar y comunitaria. Jano 1993; 1041.

METODOLOGA DE LA INVESTIGACIN: Para introducirse en la investigacin se requiere un ordenamiento lgico para su aplicacin, en este curso utilizaremos el METODO CIENTIFICO en el campo de la salud pblica, por lo que definiremos un problema de salud pblica relacionado con el contexto de Guatemala, desarrollaremos la investigacin descriptiva, cuantitativa En la fase primera que es hacer un protocolo/ y para contribuir a resolver el problema definido o completar el conocimiento sobre el tema seleccionado. Las actividades docentes y prcticas que vamos a desarrollar en las prximas 10 semanas se relacionan con la metodologa de investigacin y la formulacin de un proyecto de investigacin (protocolo), lograremos nuevas ideas sobre los problemas de salud pblica, con el fin de generar y aportar nuevos conocimientos. El proceso para desarrollar la metodologa de la investigacin en salud pblica debe, en forma sistemtica cumplir con los siguientes pasos: 1. tica en la investigacin 2. Concebir la idea a investigar 3. Plantear el problema de investigacin: 2.1 Establecer los objetivos de investigacin 2.2 Desarrollar las preguntas de investigacin 2.3 Justificar la investigacin y su viabilidad 4. Elaborar la teora a travs de: - Revisin de la literatura - Deteccin de la literatura - Consulta de la literatura - Extraccin y recopilacin de la informacin de inters - Construccin del marco terico 5. Definir si la investigacin se inicia como exploratoria, descriptiva, correlacional o explicativa y hasta que nivel llegar 6. Establecer supuestos de hiptesis a travs de: i. Detectar las variables ii. Definir conceptualmente las variables iii. Definir operacionalmente las variables 7. Seleccionar el diseo apropiado de investigacin, en nuestro Caso, no experimental 8. Seleccin de la muestra: i. Determinar el universo ii. Extraer la muestra

9. Recoleccin de los datos: i. Elaborar el instrumento d medicin y aplicarlo ii. Calcular validez y confiabilidad del instrumento de medicin iii. Codificar los datos iv. Crear un archivo que contenga los datos 9. Analizar los datos: - Seleccionar las pruebas estadsticas - Elaborar el problema de anlisis - Realizar los anlisis 10. Presentar los resultados: - Elaborar el reporte de protocolo - Presentar el reporte de protocolo El protocolo de investigacin debe ser elaborado con aportes de cada estudiante y ser la gua calendarizada en el tiempo de los avances del estudio y de las actividades por desarrollar.

NOTA: SOLO SE ACEPTAN TEMAS DE INVESTIGACION DE SALUD PUBLICA, TIPO DESCRIPTIVO CON ENFOQUE CUANTITATIVO/DEDUCTIVO. EL TEMA DEBE SER EN CONCENSO CON TODOS LOS MIEMBROS DEL GRUPO DE ESTUDIANTES QUIENES INDVIDUALMENTE SERN EVALUADOS CON UNA PRUEBA DE PROTOCOLO Texto de consulta: Metodologa de la Investigacin, Autores: Roberto Hernndez Sampier y coautores 5ta Edicin/Metodologa de la Investigacin, B. Pineda E.L. de Alvarado F.H. de Canales

METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION
RESUMEN REALIZADO POR: DR. MARCIO HERRERA MONTEAGUDO

Mdico y Cirujano, USAC Doctorado en Educacin y Mediacin Pedaggica, U. La Salle Costa Rica Epidemilogo, USAC, MSP, CDC Atlanta. Especializado en Salud de la Mujer, INCAP, UFM. Especializado Medicina Biolgica, Colegio de Mdicos. NOTA LA MEDIACIN DE ESTE RESUMEN CONSISTE EN LEER LOS EJERCICIOS, CUADROS DEL LIBRO,

CAPITULO 1 Qu enfoques se han presentado en la investigacin? En la historia de la ciencia hay distintas corrientes de pensamiento, como el empirismo, materialismo dialctico, positivismo, fenomenologa, el estructuralismo, as como marcos de interpretacin como la etnografa y el constructivismo (consultar CD para mayor informacin) Desde la segunda mitad del siglo XX dichas corrientes se ha polarizado en dos enfoques investigativos que son el Cuantitativo y el Cualitativo, los cuales al unirse forman el enfoque integrado multimodal o mixto. Los dos enfoques cuantitativo y cualitativo son paradigmas de la investigacin cientfica empleando procesos cuidadosos, sistemticos y empricos para generar conocimiento. Dichos procesos en general constan de 5 fases que son: 1. observar y evaluar los fenmenos 2. establecer suposiciones o ideas derivadas de lo anterior 3. demuestran el grado en que dichas suposiciones o ideas tienen fundamento 4. revisar tales suposiciones o ideas sobre la base de pruebas o del anlisis 5. proponer nuevas observaciones y evaluaciones, para esclarecer modificar o fundamentar las suposiciones o ideas, o incluso para generar otras.

METODOLOGA DE LA INVESTIGACIN AUTORES Roberto Hernndez Sampieri Carlos Fernndez-Collado Pilar Baptista Lucio

conocimiento existente (Creswell 2005). 7. La investigacin cuantitativo debe ser lo ms objetiva posible (evitar temores, creencias y preferencias personales). 8. Se debe llevar un proceso estructurado (ordenado) y las decisiones ms importantes son antes de recolectar datos. 9. Se busca bajo este enfoque generalizar resultados pero para eso debe tenerse la muestra adecuada, los estudios deben de ser posible replicarlos. 10. Su meta principal es construir y demostrar teoras (que explica y predicen los fenmenos) o sea capaz de predecir y explicar un fenmeno investigado. 11. Hay que seguir un proceso lgico utilizando estndares de validez y confiabilidad 12 El enfoque cuantitativo utiliza el razonamiento Deductivo. 13. El enfoque cuantitativo ocurre en la realidad externa del individuo.

Qu caractersticas posee cuantitativo de investigacin? 1

el

enfoque

Proceso de investigacin cuantitativo, Pasos:

plantea un problema delimitado y concreto, realiza sus preguntas sobre cuestiones especficas revisin de literatura en base a la revisin de literatura construye un marco terico (teora que guiar su estudio.) generar hiptesis con sentido para ser probadas o n. Somete a prueba sus hiptesis Para obtener los resultados recolecta datos medibles (cuantificables), los organiza estudia y analiza por procedimientos estadsticos. 2. Las hiptesis (por ahora llammosla creencias) se generan antes de recolectar datos 3. La recoleccin de datos se fundamenta en la medicin de variables de la hiptesis, bajo este enfoque todos los objetos deben ser medibles en el mundo real 4. las mediciones se representan con nmeros y deben analizarse estadsticamente. 5. Debe procurarse el mximo control para evitar errores y malas interpretaciones. 6. Los anlisis cuantitativos fragmentan los datos en partes para responder al planteamiento del problema. La interpretacin constituye una explicacin de cmo los resultados encajan con el

Concepcin de realidad Segn Grinnel y Creswell 1997 1. Hay 2 realidades, una lo que es realmente algo y otra lo que creemos que es. (Explicar con ejemplos como: los ataques del 11 de sept. fueron una

cosa para los USA y otra cosa para los talibanes, una cosa es estudiar epidemias y otra cosa tratar con ellas directamente, etc.) 2. la realidad es susceptibles de conocerse. 3. Para entender nuestra realidad es necesario registrar y analizar eventos. 4. Cuando una investigacin demuestra que una hiptesis es falsa debemos adaptar nuestro pensamiento a dicha realidad.

Caractersticas del enfoque cualitativo de investigacin? Tambin llamado enfoque naturalista, fenomenolgico, interpretativo o etnogrfico, incluye visiones, tcnicas y estudios no cuantitativos. Recolecta datos sin medicin numrica. 1. Al plantear un problema no sigue un proceso definido, ni su planteamiento es tan especfico. 2. Se utiliza primero para descubrir y refinar preguntas de investigacin. 3. En el proceso se desarrolla una teora coherente llamada teora fundamentada. Se fundamenta en un proceso inductivo o sea v de lo particular a lo general. 4. En la mayora no se prueban hiptesis sino esta van surgiendo

en el estudio y al mismo tiempo se van afinando. 5. No recolectan datos de forma estandarizada, ni numrica, ni se sujeta a anlisis estadstico, se preguntas cosas generales y abiertas, nos interesa como se describe, analiza y siente un problema X, de situaciones, eventos, personas, conductas, etc. 6. Se recolectan datos con observacin no estructurada, entrevistas abiertas, revisin de documentos, revisin de documentos etc. 7. El proceso es flexible y se mueve entre los eventos y su interpretacin, entre las respuestas y el desarrollo de la teora, trata de reconstruir una realidad por sus actores de un sistema social especfico. A menudo lo llaman holstico, porque se precia de considerar el todo , sin reducirlo al estudio de sus partes. 8. Evala el desarrollo natural de los sucesos no los manipula. 9. Busca interpretar lo que va captando activamente. 10. Postula que la realidad se define a travs de las interpretaciones de los participantes en la investigacin respecto de sus propias realidades. 11. El investigador se introduce en las experiencias individuales de los participantes y construye el conocimiento, concientes de que es parte del fenmeno estudiado. 12. Sus resultados no se generalizan ni es necesario muestra representativa 13. Se define como un conjunto de prcticas interpretativas del mundo visible, es naturalista porque estudia a los objetos en su medio natural, e interpretativa pues intenta encontrar sentido a los fenmenos en trminos de los significados que las personas les otorguen. Toda sociedad tiene un mudo nico para entender la conducta humana = patrn cultural. Esta cosmovisin afecta la conducta humana, es flexible y estn construidos por el inconsciente, lo transmitido por otros y por la experiencia personal.

Grinnell y Creswell (1997) describen investigaciones cualitativas como:

las

Que se hacen principalmente en ambientes naturales Donde las variables no se definen para manipularlas ni experimentar con ellas. Las preguntas de investigacin no estn completamente definidas. La recoleccin de datos no est estandarizada sino influica por experiencias y prioridades de los participantes. Los significados se extraen de los datos y no se reducen a nmeros ni estadstica (aunque el conteo puede usarse para anlisis) Neuman 1994, hace los siguientes comentarios del investigador cualitativo: Observa en ambiente natural los eventos y cosas inusuales. Se involucra con las personas y sus experiencias personales. Adquiere un punto de vista interno pero mantiene su distancia como observador externo. Utiliza tcnicas flexibles de acuerdo a la situacin. Sigue una perspectiva holstica. No solo registra hechos fros sino desarrolla empata hacia los participantes. Analiza los aspectos manifiestos y los subyacentes o sea que la realidad subjetiva es el objeto de estudio. No altera o impone puntos de vista externos Es capaz de manejar paradojas, incertidumbre, dilemas ticos y ambigedad, (cuntica aplicada, comentario propio) El enfoque cualitativo busca expansin de los datos e informacin el enfoque cuantitativo busca acotar o medir con precisin las variables. En las investigaciones cualitativas la reflexin une al investigador y a los participantes (Martens, 2005)

El estudio cuantitativo se basa en otros previos y el cualitativo no. El cuantitativo consolida creencias y el cualitativo construye creencias propias. Diferencias entre los cuantitativo y cualitativo? enfoques

Ambos enfoques son valiosos, son complementarios (segn el autor y mi persona) El fin de los cualitativos es entender un fenmeno no medirlo.

Investigacin: es el conjunto de procesos sistemticos y empricos que se aplican al estudio de un fenmeno. Proceso cuantitativo: Fases 1. idea 2. planteamiento del problema 3. revisin de literatura (Marco Terico) 4. visualizacin del alcance del estudio 5. definicin hiptesis y variables 6. desarrollo del diseo de

investigacin 7. definicin y seleccin de muestra 8. recoleccin de datos 9. anlisis de datos 10. elaboracin del reporte de resultados

Comparacin de los procesos cuantitativos y cualitativos.

Proceso cualitativo: Su orden se describe circular y su secuencia no siempre es la misma: (1) IDEA (2) planteamiento del problema (3) inmersin inicial Literatura existente de campo (Marco de referencia) (9) elaboracin de reporte (4) concepcin del diseo de estudio (8) interpretacin (5) definicin de muestra de resultados (7) anlisis de datos (6) recoleccin de datos

CAPITULO 2 El nacimiento de un proyecto de investigacin (cuantitativo, cualitativo o mixto) LA IDEA: Constituye el primer acercamiento a una investigacin, independientemente del enfoque o el paradigma. Fuente de ideas: Peridicos, TV, radio, charlas, documentales, etc. Vaguedad de las ideas iniciales: La mayora son vagas y requieren analizarse con cuidado para concretizar la factibilidad de la misma, (en la actualidad pensar primero y siempre en la SEGURIDAD nota propia) el enfoque que tendr, platicar con personas versadas en el tema, etc. Hay que introducirse dentro del rea de conocimiento en cuestin, Estructurar la idea de investigacin es esbozar con claridad y formalidad lo que se desea investigar. (No hablar tonteras, ni ocurrencias, nota propia) Necesidad de conocer los antecedentes Hay que conocer estudios, trabajos e investigaciones anteriores an bajo el enfoque

cualitativo, se recomienda: -no investigar temas muy investigados, aunque se pueden investigar desde otro punto de vista. -evitar temas de contenido sexual, drogas, maras, crceles, religiosos en los cuales fcilmente se comenten errores de apreciacin y juicio y requieren mayor experiencia investigativa. (nota propia) -Seleccionar la perspectiva desde la que se investigar el tema, psicolgica, mdica, social, farmacutica, legal, etc. NOTA: la mayora de investigaciones aunque versen sobre un tema no pueden evitar tocar otras perspectivas por lo tanto se habla de perspectiva principal o fundamental Perspectiva: disciplina desde la cual se gua centralmente la investigacin. Investigacin previa de temas Hay temas ya investigados, estructurados y formalizados temas ya investigados, menos estructurados y formalizados temas poco investigados y poco estructurados temas no investigados. Criterios para generar ideas: Segn Danhke 1986: las buenas ideas intrigan, alientan y estimulan al investigador no necesariamente son nuevas pero s novedosas las buenas ideas pueden servir para elaborar teoras y solucionar problemas (deben ser tiles y prcticas, nota propia) pueden servir para generar nuevos interrogantes y cuestionamientos. El ttulo de su investigacin debe ser llamativo e interesante sino modifquelo o cambie de tema nota propia-

CAPITULO 3 Planteamiento del problema cuantitativo Plantear el problema no es mas que afinar y estructurar formalmente la investigacin. Delimitar, lo que se investigar es la esencia de los planteamientos cuantitativos. Segn Ackoff 1967, un problema correctamente planteado est parcialmente resuelto. En otras palabras, en ocasiones sabemos lo que queremos investigar pero no lo podemos expresar de forma clara, precisa y concreta. En la actualidad las investigaciones requieren colaboracin de varias personas Criterios para plantear el problema Segn Kerlinger y Lee 2002, son: Debe expresar una relacin entre 2 o ms variables o conceptos. El problema debe esta formulado como pregunta, claramente y sin ambigedad Debe ser susceptible a una prueba emprica medible, no usar trminos abstractos de la realidad.

Que elementos contiene el planteamiento del problema de investigacin en el proceso cuantitativo: Son 5: Objetivos Preguntas Justificacin Viabilidad Deficiencias en el conocimiento del problema Objetivos: Sealan a lo que se aspira en la investigacin, deben ser claron pues son guas del estudio (indican para qu se har el estudio y deben relacionarse con el ttulo- nota propia). Preguntas de la investigacin Orientan hacia las respuestas que se buscan en la investigacin, no deben utilizarse trminos ambiguos ni abstractos, deben ser precisas no generales (a este nivel de medicina). Representan el qu de la investigacin. Deben resumir lo que habr de ser la investigacin. Requisitos de las preguntas segn Len y Montero 2003: Que no se conozcan las respuestas (si se conocen no valdra la pena el estudio) Que puedan responderse con evidencia emprica (observables y medibles) Que implique usar medios ticos Que sean claras Que el conocimiento que se obtenga sea sustancial a un campo de estudio.

Justificacin: Indica el porqu de una investigacin, exponiendo sus razones debemos demostrar que el estudio es necesario e importante. Es el para qu y el porque del estudio. Indica porqu es conveniente y cules sern sus beneficios Criterios para evaluar la importancia potencial de una investigacin (partes de la Justificacin, -nota propia-) Conveniencia: para qu sirve, que tan conveniente es la investigacin. Relevancia social: quienes se beneficiarn con los resultados y de qu modo, cul es la trascendencia con la sociedad. Implicaciones prcticas: resolver algn problema real. Valor terico: se llenar algn vaco de conocimiento, sugiere ideas, hiptesis, o recomendaciones para futuros estudios. Utilidad metodolgica: crear un nuevo instrumento para recolectar datos o analizarlos, lograremos mejoras al experimentar con alguna variable. Es muy difcil que una investigacin responda positivamente a todos los criterios de la justificacin; algunas veces slo cumple un criterio. Viabilidad de la investigacin: factibilidad de realizar un estudio en cuanto a recursos disponibles. (Considere siempre SEGURIDAD, todo trabajo debe concluir mximo 5 p.m. y no realizarlo en lugares peligrosos (evitar barrios de maras, antros de vicio, prostitutas y homosexuales, etc.), dinero, distancia, TIEMPO que tomar una investigacin, hay temas muy buenos pero requieren mucho tiempo, dinero o quedan lejos, en ocasiones la muestra a investigar es muy grande-nota propia-). En este caso no habr problema debido a que solo se describir el problema y no se ejecutar hasta que se encuentren en tercer ao de la carrera.

Evaluacin de las deficiencias en el conocimiento del problema Preguntarnos qu necesitamos saber ms del problema?, qu falta estudiar o abordar?, qu se ha olvidado o no considerado? Consecuencias de la investigacin: Repercusiones positivas o negativas que el estudio implica en los mbitos ticos y estticos o morales. (Agregara legales, y de seguridad en un pas violento como el nuestro-noto propia-) Se sugiere ver esquema visual del libro figura 2.1 y ejemplos.

3. ampla el horizonte de estudio o gua al investigador para que se centre en su problema. 4. documenta la necesidad de realizar el estudio 5. conduce al establecimiento o n de hiptesis 6. inspira nuevas lneas o reas de investigacin 7. provee un marco de referencia para interpretar los resultados del estudio Qu etapas comprende la elaboracin del marco terico? la revisin de literatura correspondiente la adopcin de una teora o desarrollo de una perspectiva terica o de referencia En qu consiste la revisin de literatura? Consulta y obtiene bibliografa y materiales tiles para los propsitos del estudio, de los cuales se extrae y recopila informacin relevante y necesaria.

CAPITULO 4 Elaboracin del Marco Terico: revisin de literatura y construccin de una perspectiva terica. Marco terico (o revisin de literatura): Es un proceso de inmersin en el conocimiento existente y disponible de nuestro tema de investigacin. Proporciona una visin de dnde se sita el planteamiento propuesto dentro del campo de conocimiento en el cual nos moveremos. Funciones del marco terico: Son 7: 1. previene errores cometidos en otros estudios 2. orienta cmo habr de realizarse el estudio.

Deteccin de documentos:

literatura

otros

Fuentes primarias: Proporciona datos de primera mano, pues se trata de documentos que contienen los resultados de estudios como libros, antologas, artculos monografas, tesis y disertaciones, documentos oficiales, reportes de asociaciones, trabajos presentados en conferencias o seminarios, artculos periodsticos, testimonios de expertos, documentales, videos en diferentes formatos, foros y pginas de internet, entre otros. Fuentes secundarias: Son listas compilaciones y resmenes de

referencias o fuentes primarias publicadas en un rea de conocimiento en particular, la cuales comentan artculos, libros, tesis, disertaciones y otros documentos especializados. Fuentes terciarias o generales: Documentos donde se encuentran registradas las referencias a otros documentos de caractersticas diversas (Len y Montero 2003) Diferencia entre fuente secundaria y terciaria: La fuente secundaria compendia fuentes de primera mano y una fuente terciaria rene fuentes de segunda mano. La fuente secundaria agrupa referencias directas por ejemplo artculos de insuficiencia renal. En cambio la fuente terciaria cita las revistas que tratan sobre insuficiencia renal. Generalmente las fuentes terciarias son listas o directorios de nuestro asunto de inters. Inicio de revisin de literatura Para no perder tiempo es bueno consultar a expertos en la materia o personas con experiencia (si se puede) en general para identificar literatura de inters podemos, acudir a fuentes primarias, consultar expertos, revisar fuentes terciarias, utilizar buscadores de internet. Consulta de literatura Una vez que tenemos las fuentes primarias de inters se procede a consultarlas y seleccionar lo que nos sirva (se recomienda utilizar libros realizados en nuestro contexto, por ejemplo en nuestro caso Guatemala libros latinoamericanos, luego sino hay libros norteamericanos y europeos recordando siempre el contexto donde se realizaron)

NOTA: una teora tiene diversos grados de evidencia emprica: 1- si no hay evidencia a favor o en contra se llama hiptesis, 2- si hay apoyo emprico moderado se llama generalizacin emprica3- si la evidencia emprica es abrumadora se llama ley. Teora: Es un conjunto de (contractos) conceptos interrelacionados, definiciones y proposiciones que presentan, una visin sistemtica de los fenmenos al especificar las relaciones entre variables, con el propsito de explicar y predecir los fenmenos. Funciones de la teora: 1. decir porqu, cmo y cundo ocurre un fenmeno. 2. da orden al conocimiento sobre un fenmeno. 3. predice un fenmeno. Para decidir el valor de una teora usamos los criterios de: 1. capacidad de descripcin, explicacin y prediccin. 2. consistencia lgica (no hay contradiccin, se relacionan las proposiciones ) 3. perspectiva (sed refiere a la cantidad de fenmenos que explica, y ms aplicaciones admita) 4. Innovacin-inventiva (fructificacin heurstica) o sea la capacidad que tiene de generar nuevos interrogantes o descubrimientos. 5. Sencillez (parsimonia) Qu estrategia seguimos para construir el marco terico, adoptamos una teora o desarrollamos una perspectiva lgica? a) cuando hay una teora completamente desarrollada sobre un fenmeno, (tomaramos los aspectos interesantes y darle otro punto de vista al fenmeno o cmo se aplica dicha teora a nuestro contexto nota propia-) b) Cuando hay varias teoras aplicables a nuestro estudio: podemos elegir una o tomar varias partes aplicables de teoras a nuestro estudio.

c) Cuando slo hay trozos de teoras (generalizaciones empricas): dichos estudios se comentan y se van relacionando unos con otros, de acuerdo a un criterio coherente, o sea construimos el marco terico incluyendo resultados y conclusiones de los estudios. d) descubrimientos interesantes pero parciales que no se ajustan a una teora: podemos organizarlos como antecedentes de forma lgica y coherente, ahondando en lo que cada uno aporta a nuestro estudio. e) Existencia de guas an no investigadas e ideas vagamente relacionadas con el problema de investigacin cuando no hallamos literatura relativa al tema ponemos la que nos oriente al problema, aunque sea desde otro punto de vista.. Observaciones sobre el Marco terico: Hay que presentarlo de forma organizada Aunque slo vayamos a medir una variable siempre hay que mencionar lo hecho antes por otros autores Un buen marco terico no es el que contiene muchas pginas, sino el que trata con profundidad nicamente los aspectos relacionados con el problema. Recomiendo poner las referencias de manera resumida, demostrando as que leyeron -nota propia-.

CAPITULO 5 ALCANCE de la investigacin, exploratoria, descriptiva, correlacional o explicativa. NOTA: nuestra investigacin tomar el alcance de dos factores: el conocimiento del problema determinado por la revisin de literatura y de la perspectiva que se le quiera dar a la investigacin. Generalmente los estudios exploratorios preparan el terreno para los descriptivos y stos son la base para los correlacionales y explicativos. Exploratorios: Propsito: Es cuando el tema a investigar es poco estudiado, hay muchas dudas o no se ha abordado antes, como enfermedades nuevas, desastres los cuales no son reproducibles. Son como hacer un viaje a un lugar y slo nos dijeron donde quedaba dicho sitio, pero no sabemos el idioma, los hoteles, los taxis, los sitios interesantes a visitar etc. Valor: nos familiariza con fenmenos poco conocidos, en pocas ocasiones constituyen un fin en s mismos, generalmente determinan tendencia, identifican reas, contextos, etc. para posteriores investigaciones ms rigurosas. Descriptivos: Propsito: Especificar propiedades, caractersticas o perfiles, de personas o grupos que se sometan a anlisis, o sea recolectan datos de diversas variables, aspectos, dimensiones y componentes del fenmeno a investigar. NOTA: su objetivo no es como se relacionan las variables medidas, ni la causalidad de dichas variables.

Valor: Demuestran con precisin los ngulos o dimensiones de un fenmeno, suceso, comunidad, contexto o situacin.. Hay que definir qu se medir, cmo se medir, y sobre qu o quienes se recolectarn datos. NOTA: los estudios descriptivos permiten hacer predicciones incipientes de un fenmeno, aunque estas no sean exactas. Por ejemplo sabemos que la mayora de personas que fuman tendrn disfuncin erctil, encontraremos muchos fumadores entre las personas con disfuncin erctil, no es necesario hacer la tabla de 2 x 2 o sacar el OR, o el RR. (OR= odds ratio, RR riesgo relativo). Correlacionales: Asocia variables mediante un patrn predecible para un grupo o poblacin.. Por ejemplo si asociamos el clorar el agua con disminucin de las enfermedades gastrointestinales, o el uso de la vacuna BCG con la disminucin de TB neonatal. Propsito: Conocer la relacin entre dos o ms variables en un contexto en particular. Los estudios correlacionales miden cada variable presuntamente correlacionada y luego miden y analizan la correlacin. Utilidad: Al medir dos o ms variables se puede predecir un fenmeno, por medios estadsticos estadstica inferencial que no veremos en 2 de Medicina. Por lo tanto slo lo menciono. Valor: Al saber que dos variables se asocian estadsticamente podemos aportar informacin explicativa de un fenmeno. Por ejemplo la relacin del colesterol

aumentado e infartos, o la relacin de hipertensin arterial y ACV. Riesgo: Existe el riesgo de realizar correlaciones espurias o falsas. Como relacionar inteligencia y razas, IQ y estatura, o comparar inteligencia de un nio de 2 aos con uno de 12 aos y decir que el mayor es ms inteligente, o que los cigarros llamados Ligth producen menos cncer de pulmn o menor disfuncin erctil. Correlacin espuria: es la aparente asociacin de 2 variables en una relacin que no existe en realidad. Explicativos Propsito: Pretende establecer la causa de los eventos, sucesos o fenmenos que se estudian. V ms all de la descripcin de fenmenos, o establecer la relacin entre variables, est dirigido a responder las causas de los fenmenos. Por ejemplo demostr la causa de lla muerte por medicamentos contaminados en Panam recientemente,, se utiliza estadstica inferencial. NOTA: los estudios explicativos deben ir bien estructurados, y deben proporcionar un sentido de entendimiento sobre lo que se estudia. Una misma investigacin puede tener diferentes alcances? S, pero al principio luego debe clarificar su alcance final. De que depende el alcance a utilizar en una investigacin? -del conocimiento del problema basados en la revisin de literatura - de la perspectiva que el investigador pretenda dar al estudio.

Cul de los 4 tipos de alcances es mejor? Todos, lo importante es estructurar bien su tema, hacerlo bien y contribuir al conocimiento de un fenmeno.

Las hiptesis siempre son verdaderas?: No necesariamente, poden o no serlo, como pueden o no comprobarse con datos. En la investigacin cientfica las hiptesis son explicaciones tentativas de la relaciones entre 2 o ms variables, (pero a nivel de 2. Ao de medicina recomiendo relacionar slo 2 variables por hiptesis, nota propia). Variables: Es una propiedad que puede fluctuar y cuya fluctuacin puede medirse u observarse. Ejemplo: sexo, edad, resistencia al ejercicio, capacidad respiratoria, etc. Las variables adquieren valor cuando se relacionan con otras variables, es decir forman parte de una hiptesis o teora, en este caso se les llama constructo o construcciones hipotticas. De donde surgen las hiptesis?: Es normal que surjan del planteamiento del problema, que se puede reevaluar y replantear luego de la revisin de literatura. Pueden surgir de una teora, generalizaciones empricas. Selltiz 1980, escribi al hablar de las hiptesis una hiptesis que proviene de una intuicin o sospecha puede hacer una contribucin a la ciencia, pero si slo la comprueba un estudio hay 2 limitaciones con respecto a su utilidad, primero no hay seguridad que la relacin entre variables halladas en un estudio se encuentren en otro estudio, y segundo una hiptesis basada en una sospecha no es propicia a ser relacionada con otro conocimiento o teora. Un trabajo que contenga lo anterior, puede sugerir ms investigacin pero sino se relaciona formalmente con una teora puede quedar como trozos aislados de informacin. (para trabajo

NOTA: al tener claro el alcance de nuestra investigacin podemos visualizar hasta dnde llegar nuestra investigacin. CAPITULO 6

FORMULACIN DE HIPTESIS Hiptesis: Son las explicaciones tentativas del fenmeno investigado que se formulan como proposiciones. Son el centro o eje del mtodo deductivo cuantitativo. Toda investigacin lleva hiptesis?: NO, no todas las investigaciones cuantitativas plantean hiptesis, dependiendo de un factor esencial su alcance, si es correlacional o explicativo y las que tienen alcance descriptivo pero intentan pronosticar una cifra o un hecho. Ejemplo de estudio descriptivo con hiptesis sera que mediante haber descrito un ndice de delitos durante un perodo dado, pronosticaramos el ndice de delitos para otro perodo, en el mismo contexto tentativamente. NOTA En un estudio cualitativo se formulan hiptesis luego de recolectar datos. En una investigacin puede haber una, dos o varias hiptesis.

de tesis ms formal, nota propia) Pueden haber hiptesis aunque no exista un cuerpo terico abundante?: Releer el ltimo prrafo. S puede haber hiptesis, pero siempre revisando con cuidado la literatura del tema, para no cometer errores ampliamente verificados como establecer la siguiente hiptesis el hombre puede vivir bajo el agua sin aparatos adecuados, (a este error se le llama hipotetizar nota propia). Caractersticas de la hiptesis: 1. Debe referirse a una situacin real. (la realidad) 2. variables comprensibles, precisas y concretas. Evitando trminos vagos o confusos como malestar, sensacin, sentimiento, etc. 3. La relacin entre variables propuesta debe ser lgica y clara. (relacionar variables de un mismo contexto, nota propia) 4. las variables deben ser observables y medibles as como su relacin. Las hiptesis, objetivos y preguntas no deben incluir trminos morales, como felicidad, amor, etc. 5. las hiptesis deben estar relacionadas con tcnicas disponibles para probarlas, (ej. aparatos y tcnicas que existan en Guatemala y que podamos utilizar, en Guatemala por ej. no hay microscopio electrnico, por lo tanto no es plausible aunque no imposible hacer investigaciones de biologa molecular adems de su costo, -nota propia-)

Tipos de hiptesis: H. de investigacin: Son proposiciones tentativas sobre la o las posibles relaciones entre 2 o ms variables., se les simboliza si es una, como Hi, y si son varias H1, H2, H3, etc. Deben de cumplir con las caractersticas del prrafo anterior. Intentan predecir un dato o valor en una o ms variables que se van a medir u observar. A su vez se subdividen en a) descriptivas de un valor o dato pronosticado, b) correlacional, c) de diferencia de grupos y d) causal. Se utiliza a veces es estudios descriptivos, algunos investigadores las llaman afirmaciones univariadas, pues ms que relacionar variables, se plantea cmo se v a manifestar una variable en una constante (despus de todo, el grupo medido de personas u objetos es constante) H. correlacionales: Especifican la relacin p relaciones entre dos o ms variables y corresponden a estudios correlacionales, adems demuestran cmo estn asociadas dichas variables. Alcanzan nivel predictivo y parcialmente explicativo. H. de diferencia de grupos: Se utiliza en investigaciones cuyo fin es comparar grupos. H. que establecen relaciones de causalidad: No slo afirma la relacin entre dos o ms variables y la manera en que se manifiestan, sinjo que adems propone un sentido de entendimiento de las relaciones. Tal sentido puede ser ms o menos completo, dependiendo de las variables que se incluyan, pero todas estas hiptesis establecen relaciones de causa-efecto. NOTA: la correlacin y causalidad son conceptos asociados pero distintos. Para establecer causalidad debe haberse demostrado correlacin, pero adems la causa debe ocurrir antes que el efecto. Asimismo los cambios en la causa tienen que provocar cambios en el efecto. Es decir no todas las correlaciones tienen sentido y no siempre que se encuentra una correlacin puede inferirse

una causalidad H. causales bivariadas: En stas se plantea una relacin entre una variable independiente y una variable dependiente. Ej. percibir que otra persona del gnero opuesto es similar a una (a) en cuanto a religin, valores, y creencias, nos provoca mayor atraccin hacia ella. H. causales multivariadas: Plantean una relacin entre diversas variables independientes y una dependiente, o una independiente y varias dependientes, o diversas variables independientes y varias dependientes. NOTA: slo al establecer h. causales hablamos de variables dependiente e independiente. nota propiaH. Nulas: Son en cierto modo el reverso de las h. de investigacin. Tambin constituyen proposiciones acerca de la relacin entre variables, slo que sirven para refutar o negar lo que afirma la hiptesis de investigacin. Smbolo Ho. H. Alternativas: Son posibilidades diferentes o alternas ante las hiptesis de investigacin o nula. Se simboliza como Ha. Y slo pueden formularse cuando efectivamente hay otras posibilidades. Se dice que constituyen otras hiptesis de investigacin adicionales a la hiptesis de investigacin original. H. estadsticas: Exclusivas del enfoque cuantitativo ( o con componente considerable de ste) transforman las h. de investigacin, nulas y alternativas en smbolos estadsticos. (lo vuelve nmeros nota propia-). Hay 3 tipos que corresponden a clasificaciones de las h. de investigacin y nula, y son: a) de estimacin, 2) de correlacin y 3) de diferencia de medias.

En una investigacin puedo formular h. de investigacin, nula, alternativa y estadstica? : No hay reglas universales. La recomendacin de Sampieri es que todas se tengan presentes, no slo al plantear las hiptesis sino durante toda la investigacin, pero aconseja de anotar las que creamos convenientes para el propsito y alcance de nuestra investigacin. Adems el contexto y la situacin marcan la pauta. Sampieri recomienda: piense en el receptor, en quien va a leer su investigacin. (que sea clara no hacer revoltijos- nota propia-). Cuntas hiptesis formular?: Todo depende del estudio a llevarse a cabo. La calidad de un estudio no necesariamente se relaciona con el nmero de hiptesis. En una investigacin se pueden formular hiptesis descriptivas de un dato que se pronostica en una variable, tambin h. correlacionales, de diferencia de grupos y causales? S. Si el problema lo requiere.

Prueba de Hiptesis?: Las h. del proceso cuantitativo se someten a escrutinio emprico para demostrar si son apoyadas o n. En realidad no podemos demostrar que una h. es verdadera o falsa sino argumentar que fue apoyada o no de acuerdo a los datos obtenidos. Desde el punto de vista tcnico, no se acepta una hiptesis a travs de un estudio, sino que se aporta evidencia en su favor o en contra. En el enfoque cualitativo, las h. ms que para probarse sirven para incrementar el conocimiento de un evento.

Utilidad de las hiptesis.? 1. son guas de una investigacin en el enfoque cuantitativo (qu buscamos, qu queremos probar.) Dan orden y lgica al estudio 2. tiene funcin descriptiva y explicativa, segn sea el caso, ya sea a favor o en contra. 3. tienen funcin deductiva, o sea probar teoras, si se aporta evidencia a favor de dicha teora. 4. sugieren teoras, algunas hiptesis no estn asociadas con teora alguna Qu ocurre cuando no se aporta evidencia a favor de una hiptesis.?: No es necesario que existan evidencias a favor de una h. ni indica que un trabajo sea malo, sino dirige la atencin del investigador hacia factores insospechados, que podran resolver el problema. Van Dalen y Meyer 1994. La American Psychological Association 2002, seala al referirse a la presentacin de los descubrimientos en un reporte de investigacin, lo siguiente mencione todos los resultados relevantes, incluyendo aquellos que contradigan las hiptesis. Deben definirse las variables de una hiptesis. como parte de su formulacin?: Si, porque: 1. para darle el mismo significado a los trminos 2. para poder medir las variables de igual forma. 3. comparar investigaciones 4. evaluar los resultados de la investigacin, porque las variables y no slo las hiptesis se contextualizar. NOTA: sin definicin de variables no hay investigacin.

Definicin conceptual o constitutiva: Son definiciones de diccionarios o libros especializados, por ejemplo si hablamos de Fx. De Colles, Sndrome metablico, etc. (los mdicos sabemos qu es, pero otra persona n) (hay que definir lo necesario no lo evidente-nota propia-) ver Definiciones operacionales: Es el conjunto de procedimientos que describe las actividades que un observador debe realizar para medir una variable. .

CAPITULO 7 DISEO DE INVESTIGACIN EXPERIMENTAL: No lo desarrollaremos pues el tipo de investigacin formal con laboratorio complejo. NO EXPERIMENTAL: Son los estudios que se realizan sin la manipulacin deliberada de variables y en los que slo se observan los fenmenos en su ambiente natural para despus analizarlos. Es decir no se hacen variar las variables independientes de manera intencional. En la investigacin no experimental. No es posible manipular las variables o asignar aleatoriamente a los participantes o los tratamientos, Kerlinger y Lee 2002.

En un estudio no experimental. No se construye ninguna situacin, sino que se observan situaciones ya existentes, no provocadas intencionalmente en la investigacin por quien las realiza.. Variables difcilmente manipulables experimentos, apropiadas ms bien estudios no. Experimentales: Mertens 2005. Tipos Caractersticas de personas u objetos animal, antigedad en el traQue son complejas de manipular. incremento salarial. Caractersticas no manipulables de alcohol, tabaco o medipor razones ticas. agresiones fsicas, impedifsicos.... para para

Encuestas de opinin (surveys): Son consideradas por diversos autores como un diseo ( Creswell, Mertens, 2005), y Sampieri est de acuerdo. Son consideradas investigaciones correlacionales-causales o descriptivas segn sea la intencin, Investigacin longitudinal o evolutiva: Diseo longitudinal: Recaba datos en distintos puntos del tiempo, para realizar inferencias, acerca del cambio, sus causas y sus efectos. Se subdividen en: de tendencia (trend), de evolucin de grupo (cohort) y Panel. Los de tendencia (trend) son los que analizan cambios a travs del tiempo en una poblacin. Se caracterizan en la atencin se centra en una poblacin. Los de evolucin de grupo (cohortes): son los que analizan cambios a travs del tiempo en grupos especficos. (Subconjuntos de la poblacin) Los de panel: son los que investigan cambios a travs del tiempo, en un mismo grupo de poblacin.

Ejemplo Habitat bajo, Consumo camentos, mentos

Caractersticas que no es posible manipular personalidad, energa explosiva de un Volcn, estado civil de los padres, masa de un meteorito. Tipos de diseos no. Experimentales.:

Sampieri los clasifica segn su dimensin temporal o puntos en el tiempo, en los cuales se recolectan datos. Investigacin transeccional o transversal: Cuando se recolectan datos en un momento nico en el tiempo. A su vez se dividen en exploratorios, descriptivos y correlacionales-causales. Investigacin causal prospectiva: Para indagar si un factor A (ej. antigedad de tomar medicamento) a producido un efecto B (nivel de salud proporcionalmente relacionado). Estas investigaciones utilizan las llamadas variables predictoras, que son aquellas que permiten en los modelos transeccionales causales, predecir el comportamiento de una o ms variables, una vez que se establezca la causalidad.

Exactamente los mismos. Por ejemplo evaluar a los mismos pacientes de TB a travs de los aos. Comparacin de los diseos transeccionales y longitudinales: Obviamente el tiempo, Los longitudinales son ms costosos Caractersticas de la investigacin no experimental. y la experimental : Ningn tipo es mejor que el otro. Se seleccionan dependiendo del problema a resolver y su contexto. En los experimentos las variables raras veces tienen la misma validez externa en la realidad En los no. Experimentales. Las variables son reales y tienen mayor validez externa. Los estudios de Caso: Son considerados por algunos autores como una clase de diseo aparte, junto con los no experimentales., experimentales y cualitativos, se pueden definir como estudios que al utilizar los procesos cuantitativos, cualitativos o mixtos, analizan profundamente una unidad para responder el planteamiento del problema, probar hiptesis y desarrollar alguna teora., la unidad de estudio puede tratarse de una familia, persona u objeto, un desastre natural, una comunidad etc.

CAPITULO 8 SELECCIN DE LA MUESTRA En una investigacin siempre usamos muestra?: No siempre, pero s en la mayora de estudios. No hacemos muestra cuando es censo, poblacin pequea. Sobre quin recolectamos datos?: En sujetos, objetos, sucesos o comunidades, se les llama unidad de anlisis tambin casos o elementos. Por lo tanto para seleccionar la muestra primero hay que definir la unidad de anlisis que depende de los objetivos, planteamiento del problema y alcance del trabajo. En el enfoque cuantitativo la muestra, es un subgrupo de la poblacin de inters. El investigador debe pretender que sus resultados puedan generalizarse para ello necesita una muestra estadsticamente representativa. Cmo se delimita una poblacin?: Poblacin: es una serie de casos que concuerdan con una serie de especificaciones. Selltiz 1980. Es frecuente que los trabajo no describan lo suficiente las caractersticas de la poblacin a estudiar, o consideran que la muestra lo representa de manera automtica.

Hay 3 errores frecuentes al seleccionar la muestra: 1. excluir casos que debieran ser parte de la muestra. 2. incluir casos que no debieran estar. 3. seleccionar casos que son verdaderamente inelegibles. La delimitacin de la muestra depende de los objetivos del estudio. Tipos de Muestra Muestra probabilstica: Subgrupo de la poblacin en que todos los elementos de sta tienen la misma posibilidad de ser elegidos. Muestra no probabilstica o dirigida: Subgrupo de la poblacin en que la seleccin de los elementos, no depende de la probabilidad sino de las caractersticas de la investigacin. Cmo se selecciona una muestra probabilstica?: Con base al planteamiento del problema, la hiptesis, el diseo de la investigacin y el alcance de sus contribuciones. Tienen muchas ventajas especialmente que se puede medir el tamao del error en nuestras predicciones, incluso se dice que el principal objetivo en el diseo de una muestra probabilstica es reducir al mnimo ste error, al que se le llama error estndar. (Kish, 1995). Muestra probabilstica estratificada: Subgrupo en el que la poblacin se divide en segmentos y se selecciona una muestra para cada segmento. Por ej. al comparar opiniones de especialistas, usaramos un especialista de cada rama. Muestreo probabilstica por racimos: Sinnimos clusters o conglomerados. Subgrupos en el que las unidades de anlisis se encuentran encapsuladas en determinados lugares fsicos. Ej. Delincuentes en la crcel, enfermos en hospital,

Cmo se lleva a cabo el procedimiento de seleccin de la muestra? Se refiere cmo escogemos a cada sujeto de un racimo, o grupo estratificado, cmo se hace la seleccin aleatoria. Muy fcil por la Tmbola: -lotera- se le da un nmero a cada sujeto y luego se extrae el nmero de una tmbola, tambin por los nmeros random, Seleccin sistemtica de elementos maestrales: Leerlo es el intervalo 1/K Marco muestral: Es un marco de referencia que nos permite identificar fsicamente los elementos de la poblacin as como la posibilidad de enumerarlos y seleccionar a los elementos maestrales. O sea hay que tener una lista , y su exactitud, su veracidad, su calidad y su nivel se cobertura en relacin con el problema a investigar y la poblacin que va a medirse, yua que todos estos aspectos influyen en la seleccin de la muestra. Ej. algunas encuestas consideran el directorio telefnico, sin embargo hay que considerar los nmeros no registrados u hogares que no tienen telfono. NOTA: tipos de muestras recomendados?: Al estudiar: Archivos: intervalo 1/K Mapas: se recomienda graficar cuando usamos muestras por racimos, de dnde se tom cada racimo. Volmenes: de revistas o peridicos, como la de poblacin (programa Stat) Perodos registrados: fichas clnicas neurolgicas, por ej. buscar primero

listados o hacerlos (por ej. hematomas subdurales), luego como poblacin. (En medicina recomiendan generalmente 1000 o ms casos en estudios nacionales y 500 casos en estudios regionales, casos) ver cuadros 8.6, 8.7 y 8.8 muy importante. Tamao ptimo de la muestra: Depende de: 1. determinacin del tamao de muestra 2. la seleccin aleatoria de los elementos maestrales. Lo ptimo de una muestra depende de cuanto se aproxima su distribucin a la distribucin de las caractersticas de la poblacin. Esta aproximacin mejora al incrementarse el tamao de la muestra. La normalidad de la distribucin en muestras grandes no obedece a la normalidad de la distribucin de una poblacin. La distribucin de diversas variables a veces es normal y en ocasiones no. Sin embargo, la distribucin de muestras de 100 o ms elementos tiende a ser normal, y esto sirve para el propsito de hacer estadstica inferencial, sobre los valores de una poblacin. A lo anterior llamamos teorema de lmite central. Teorema de lmite central: seala que una muestra de mas de cien casos ser una muestra con una distribucin normal en sus caractersticas, lo cual sirve para el propsito de hacer estadstica inferencial. Muestras No Probabilstica o dirigidas: Suponen un procedimiento de seleccin informal, se usan en investigaciones cuanti y cualitativas. La muestra dirigida selecciona sujetos tpicos con la esperanza que sean representativos.

Desventajas: no se puede calcular el error estndar, no podemos calcular el nivel de confianza, las pruebas estadsticas se refieren a la muestra en s no se puede generalizar, ni usar en estadstica inferencial. Ventaja: desde el enfoque cuantitativo, es su utilidad en determinado diseo de estudio que requiere no tanto una representatividad, de elementos de una poblacin, sino una cuidadosa y controlada eleccin de sujetos con caractersticas especificadas previamente en el planteamiento del problema. Algunos tipos de muestras no probabilsticas: Muestreo al azar por marcado telefnico (Random Digit Dialing): Se identifica el cdigo de un rea geogrfica y se marca el nmero que se le antoje. Muestra multietapas o polietpica: Se seleccionan estratos y racimos y se toma el sujeto que se nos antoje. NOTA IMPORTANTE: Ya sea cualquier tipo de muestreo, lo importante es elegir a los casos adecuados, de acuerdo con el planteamiento y lograr acceso a ellos. Los estudios exploratorios generalmente usan muestra dirigidas aunque no necesariamente. Los estudios experimentales la mayora usan muestras dirigidas, pues es difcil manejar grupos grandes (la validez externa se consolida con la repeticin del estudio). Los estudios descriptivos no experimentales descriptivos o correlacionales-causales deben emplear muestras probabilsticas si quieren que sus resultados sean generalizados.

Instrumento de Medicin: Recurso que utiliza el investigador para registrar informacin o datos sobre las variables que tiene en mente. Qu requisitos debe cubrir un instrumento de medicin?: Confiabilidad: Grado en el que un instrumento produce resultados consistentes y coherentes. O sea que el instrumento produzca el mismo resultado cada vez que se repita la medicin. CAPITULO 9 RECOLECCIN DE LOS DATOS CUANTITATIVOS Qu implica la recoleccin de los datos?: Implica elaborar un plan detallado de procedimientos que nos conduzcan a reunir datos con un propsito especfico, que incluye: 1. Cules son las fuentes, (personas, observaciones, documentos, archivos, etc.) 2. Dnde se localizan dichas fuentes, (aunque es la muestra seleccionada, es indispensable definir con precisin.) 3. Qu mtodo usaremos para recolectar datos, debe ser confiable vlido y objetivo. 4. Una vez recolectados, de qu forma vamos a prepararlos para que puedan analizarse y responder al planteamiento del problema. A su vez el plan se nutre de diversos elementos: 1. las variables 2. las definiciones operacionales 3. la muestra 4. los recursos disponibles (tiempo, dinero, apoyo institucional, etc.) La Validez: Se refiere al grado en que un instrumento mide la variable que pretende medir. La validez tiene diferentes tipos de evidencia:

Evidencia relacionada con el contenido: se refiere al grado en que un instrumento refleja un dominio especfico de contenido de lo que se mide.. Ej. Si medimos el conocimiento sobre msica de los Beatles, implica incluir todos sus discos, no slo una pieza. Evidencia relacionada con el criterio: se establece al validar un instrumento de medicin al compararlo con algn criterio externo que pretende medir lo mismo: La validez concurrente es cuando los resultados del instrumento se correlacionan con el criterio en el mismo momento o punto del tiempo. Si el criterio

Medicin: Proceso que vincula conceptos abstractos con indicadores especficos.

se fija en el futuro, se habla de validez predictiva. En principio es que si dos cosas diferentes miden la misma variable deben dar resultados similares. ej. El sistema de estudios funciona porque a otros les funcion. Evidencia sobre la validez de constructo: debe explicar el modelo terico-emprico que subyace a la variable de inters. (Se refiere al grado en que una medicin se relaciona de manera consistente con otras mediciones, de acuerdo con hiptesis derivadas tericamente y que conciernen a los conceptos (constructos) que se estn midiendo.-nota propia-) La validez de constructo incluye 3 etapas (Carmines y Zeller 1991): 1. se establece y especifica la relacin terica entre los conceptos (sobre la base del marco terico) 2. se correlacionan conceptos y se analiza cuidadosamente la correlacin. 3. se interpreta la evidencia emprica de acuerdo con el nivel en el que clarifica la validez de constructo de una medicin particular. Las preguntas que se responden con la validez de constructo son: - el concepto est realmente reflejado en el instrumento?, - que significa las puntuaciones del instrumento? - El instrumento mide el constructo y sus dimensiones? - Porque s y porque no? - Cmo opera el instrumento Validez de expertos o face validity: se refiere al grado en que aparentemente un instrumento de medicin mide la variable en cuestin de acuerdo con voces calificadas

Validez consecuente: se discute an, pero se refiere a las secuelas sociales del uso e interpretacin de una prueba (<biblio>) Ej. Cuando se usa un instrumento para relaciones sociales tnicas entre indgenas y se repite y se repite, los indgenas ya hasta cobran por ser investigados, y saben que responder, por lo tanto un instrumento pierde su validez. Como la farsa que se vivi en Guatemala con la alfabetizacin obligatoria para salir de secundaria-nota propia-. Validez total = validez de contenido + validez de criterio + validez de constructo NOTA: Confiabilidad y validez no se asumen se prueban. Un instrumento de medicin puede ser confiable pero no vlido, ej. Un aparato puede dar datos consistentes pero no mide lo que pretende. Ej. un angigrafo muestra las arterias coronarias, (sino hay obstruccin) pero no muestra su estado de salud. Factores que afectan la confiabilidad y validez: 1. -La improvisacin. Hay que conocer muy bien la variable a medir y la teora que lo sustenta. 2. -A veces usan instrumentos desarrollados en el extranjero que no han sido validados para nuestro contexto, cultura y tiempo. Ej. Tablas de peso edad de Alemania. 3. -El instrumento es inadecuado a las personas a quien se les aplica: no es emptico, lenguaje elevado, diferente cultura, etc. 4. tendencia individual a decir siempre s o siempre no, querer dar apariencias. 5. - Malas condiciones en que se aplica el instrumento de medicin, fro, polvo, lluvia, encuestas tediosas. Aspectos mecnicos: mala impresin, papel que se rompe, no hay espacio para escribir, etc. 6. Falta de estandarizacin de la prueba, no haber entendido las instrucciones

La objetividad del instrumento: Se refiere al grado en que el instrumento es permeable a la influencia de los sesgos y tendencia de los investigadores que lo administran, califican e interpretan. A continuacin siguen conceptos estadsticos y tericos entremezclados, debemos leerlos pues no es prudente resumirlos

cuando se requiere la aprobacin por otras personas. (lo cual es recomendable siempre, que lo revise un experto,

CAPITULOS 10 Y 11 No se resumen el 10 pues es estadstica CAPITULO 12 INVESTIGACIN CUALITATIVA El investigador debe familiarizarse con el tema, es proceso es inductivo, ya con conocimientos del tema, podemos plantear nuestro problema de estudio, el planteamiento cualitativo suele incluir: los objetivos, las preguntas, la justificacin y la viabilidad, adems una exploracin de las deficiencias en el conocimiento del problema y la definicin inicial del ambiente o contexto donde se realizar. Los objetivos y preguntas tienen una naturaleza distinta ya que no se busca precisar ni medir el problema al comenzar el proceso, ms bien son enunciativos y constituyen un punto de partida en la investigacin. La justificacin es muy importante, es especial

pues evitaremos errores, problemas, y apreciaremos otro punto de vista). Finalmente requieren una razn para llevarse a cabo: conveniencia, relevancia social, implicaciones prcticas, valor terico y utilidad metodolgica. En la justificacin podemos incluir datos cuantitativos aunque nuestro estudio sea cualitativo para tener una mejor dimensin del problema. Las investigaciones cualitativas son muy flexibles en lugar de establecer variables exactas, se identificasn conceptos esenciales para iniciar la investigacin. Williams, Unran y Grinell (2005) dicen que la investigacin cualitativa es (metfora) como entrar en un laberinto, entramos con conviccin pero sin mapa preciso. Ver comparacin entre estudio cuanti y cualitativo. Al plantear el problema hay que tener en cuenta, en la inves. Cualitativa: a) los ambientes son primordialmente naturales, b) los conceptos (variables) no son manipulables, c) los significados son extrados de los participantes y

d) los datos no se reducirn a valores numricos. Debemos o n, realizar revisin de literatura?: la posicin radical dice que no debemos revisar literatura y menos tomarlas en cuenta, la posicin intermedia sugiere revisar estudios previos para identificar conceptos, y ayudarnos a visualizarlos, la posicin integradora considera revisar trabajos previos que contribuyan en la construccin del planteamiento e incluso elaborar una perspectiva terica, pero luego desprendernos de ella y slo tenerla como referencia (sacar nuestras propias conclusiones). Sampieri recomienda revisar literatura porque: Detectaremos puntos clave que no habamos pensado Ideasw de cmo recolectar datos y anlisis Apreciar errores cometidos por otros. Conocer otras formas de pensar y abordar el planteamiento. La investigacin cualitativa se basa ante todo, en el proceso mismo de recoleccin y anlisis. Para apreciar un diagrama de planteamiento de i. cualitativa recomiendo Recordemos que los resultados de una i. cualitativa no se pueden generalizar, sino van dirigidos a entender la comprensin de vivencias en un contexto especfico, aportando entendimiento del fenmeno investigado. Mertens, Coleman y Unrau (2005), consideran que la i. cualitativa es particularmente til cuando el tema es difcil de medir o no se ha medido

anteriormente (deficiencias en el conocimiento del problema), (investigaciones cunticas, etc. nota propia). El punto de partida ser la presencia del investigador en el contexto, donde comienza la induccin. El grado en que utilicemos la literatura para elaborar el planteamiento es decisin del investigador en cada caso. Qu papel juega el Marco Terico en la Inv. Cualitativa? No debe empaar la tarea inductiva (presuponer o aceptar ideas de otra nota propia) Para profundizar interpretaciones. En la I. cualitativa el que tanto se involucren estudios antecedentes como referencia es decisin del investigador. Preguntas de investigacin: HIPTESIS EN LA INVESTIGACION. CUALITATIVA: Rara vez se establecen antes de estar en el ambiente y comenzar la recoleccin de datos. Durante el proceso de investigacin el estudiante v generando hiptesis de trabajo que se afinan poco a poco, o las hiptesis son uno de los resultados del estudio. Las hiptesis se modifican sobre la base de los razonamientos del investigador, y NO se prueban estadsticamente. Las hiptesis cualitativas son emergentes, flexibles y contextuales, y se adaptan durante el desarrollo de la investigacin. LUEGO DEL PLANTEAMIENTO INICIAL Y DEFINIDO EL PAPEL DE LA LITERATURA, QUE SIGUE ?:

EL INGRESO AL CAMPO DE ESTUDIO: Empezamos a responder las preguntas de la investigacin. Implica una definicin geogrfica (actualmente se utiliza mucho el programa Google Earth, nota propia, en el libro mencionan muchos antros donde se puede investigar pero NO se recomiendan por razones de seguridad, nota propia). Al explorar el ambiente hay que evaluar: me conocen en dicho lugar? Si me conocen, no afectar los resultados? Soy muy distinto a los participantes del estudio. Se nota fcilmente. Qu significado tiene para m el contexto, puedo manejarlo. NOTA: hay un tipo de estudios con los llamados clientes misteriosos (mystery shoppers) y llegan supuestos clientes y donde se evala la calidad del servicio. (En la actualidad el Ministerio de Salud lo utiliza para evaluar servicios nota propia). Cuando realizamos la investigacin en instituciones hay que contar con la autorizacin del encargado gatekeepers, se enumeran algunas recomendaciones: 1- Desarrollar relaciones: ganarnos la confianza de los gatekeepers y los participantes para que sean cooperativos, ayudarlos en sus tareas para ganar su amistad, detectar informantes clave. 2- elaborar una historia sobre la investigacin, y discutir nuestros objetivos con los participantes si es necesario, no engaar y ser honestos. 3- no imitar a los participantes para ganar empata, o sea no compartarnos como lo que no somos, ej. Comportarnos como adulto mayor si somos jvenes, o como nios si somos adultos. 4- planear el ingreso al ambiente, entrar sin llamar la atencin. Recordemos no somos invisibles, pero con el tiempo los participantes se acostumbrarn a nuestra presencia. No elevar las expectativas de los participantes ni prometer cosas que no son ciertas.

Que ms hacer en el campo?: Observar eventos que ocurren en el ambiente Establecer vnculos con los participantes Comenzar a adquirir un punto de vista interno Recabar datos sobre conceptos, lenguaje, maneras de expresin. Detectar procesos sociales Tomar notas, fotos, mapas, etc. Describir el ambiente Estar conciente de nuestro papel y las alteraciones que provoca (anotarlas) Reflexionar sobre las vivencias. La observacin debe ser lo menos obstrusivo que sea posible. Debemos ser como el detective que llega a la escena del crimen. Las anotaciones se registran en el llamado diario de campo o bitcora, CAPITULO 13

LA MUESTRA CUALITATIVA: Antes, durante o despus de la inmersin inicial sigue la muestra inicial. No hay una etapa para la definicin de la muestra y esta es tentativa sujeta a la evolucin del proceso inductivo. Como menciona Creswell (2005) el muestreo cualitativo es propositivo.

En la i. cualitativas nos preguntamos qu casos nos interesan inicialmente y dnde podemos encontrarlos?, en la i. cuantitativa nos preguntamos quines sern medidos?. En general son 3 factores para sugerir el nmero de casos: 1) la capacidad operativa de anlisis (cuntos podemos manejar) 2) el entendimiento del fenmeno (el nmero de casos que nos permitan responder a las preguntas de investigacin, que ms adelante se denominar saturacin de categoras y 3) la naturaleza del fenmeno bajo anlisis si hay casos frecuente o n, si el recolectar datos nos lleva mucho o poco tiempo- por ejemplo si realizramos una investigacin sobre rusos residentes en Guatemala son difciles de encontrar si realizramos una investigacin sobre choferes de camionetas que son bastantes y fciles de encontrar. Muy importante La Muestra en el proceso cualitativo, es un grupo de personas, eventos, sucesos, comunidades, etc, sobre la cual se habrn de recolectar datos sin que necesariamente sea representativa del universo o poblacin que se estudia. La muestra se puede reformular agregar o quitar casos. CLASES DE MUESTRA DIRIGIDAS: DE PARTICIPANTES VOLUNTARIOS: casos que llegan de forma voluntaria se utiliza en estudios experimentales de laboratorio e i. cualitativas. MUESTRA DE EXPERTOS: cuando utilizamos la opinin de expertos en el tema, por ej. si buscamos reacciones emocionales en pacientes operados de Ca. de colon buscamos la opinin de un proctlogo quien nos indicar los pacientes.

MUESTRA DE CASOS TIPO: Cuando buscamos personas con ciertas caractersticas, por ej. personas que hayan vivido la guerra interna de Guatemala. MUESTRA POR CUOTAS. Se utiliza en encuestas de opinin y de marketing, por ej. de una poblacin escogemos el 25% de hombre, 25% de mujeres, 10% de nios. MUESTRAS DE ORIENTACIN HACIA LA I. CUALITATIVA.: MUESTRAS DIVERSAS O DE MXIMA VARIACIN: se usan cuando buscamos distintas perspectivas y representar la complejidad del fenmeno estudiado, por ej. cuando investigamos aspectos emocionales asociados a los distintos tipos de anemias. MUESTRAS HOMOGNEAS: al contrario de las anteriores en stas muestras buscamos sujetos con un mismo perfil, con el propsito de centrarse en el tema a investigar o resaltar situaciones en un grupo social, (frecuente en estudios longitudinales) por ej. si investigamos los refugiados guatemaltecos en Bolivia por el conflicto interno y que estn por regresar. MUESTRAS EN CADENA O POR REDES (BOLA DE NIEVE): se escojen sujetos clave que recomiendan a otros, por ej. Para vender tarjetas de crdito o escogemos a un miembro de la guerrilla guatemalteca y ste recomendar a otros. MUESTRA DE CASOS EXTREMOS: para evaluar caracterstica de casos alejados de la normalidad por ej. Estudiar a personas que sirvieron o conocieron de cerca de Hitler, Mussolini, Stalin, Saddam Hussein, Ossama Bin Laden, etc. MUESTRAS DE OPORTUNIDAD: casos que se presentan fortuitamente cuando los necesitamos. MUESTRAS TERICAS O CONCEPTUALES. Cuando necesitamos entender un concepto o teora, o sea escogemos sujetos con atributos que

contribuyen a desarrollar una teora como cuando un detective selecciona sospechosos que encajan con su teora de quien es el asesino. MUESTRAS CONFIRMATIVAS: cuando hay necesidad de agregar nuevos casos debido a alguna duda o controversia. Por ej. el porque de pocos nios en algunos pueblos, se investigo y luego confirm que muchos adultos jvenes masculinos y femeninos emigran a los Estados Unidos por mejores oportunidades de empleo. MUESTRAS DE CASOS SUMAMENTE IMPORTANTES PARA EL PROBLEMA ANALIZADO: por ej. la Guerra Cristera en Mxico 1926-1929 (pg. 553) los cronistas de las ciudades afectas no podan quedar fuera. MUESTRAS POR CONVENIENCIA: casos disponibles a los cuales tenemos acceso. Por distintos motivos. La composicin y tamao de la muestra cualitativa depende del desarrollo del proceso inductivo de investigacin.

DESPUS DE INGRESAR AL CAMPO Y ELEGIR MUESTRA, QUE SIGUE? No hay momentos en el proceso donde se pueda decir aqu termino x etapa e inicio y etapa, pues al ingresar al campo estamos recolectando y analizando datos, y refinando la muestra. Muestreo, recoleccin y anlisis resultan casi paralelos. La recoleccin de datos es fundamental, pero no es medir variables, lo que se busca es informacin en las propias formas de expresin de las unidades de anlisis. Interesan conceptos, creencias, emociones, pensamientos, experiencias, etc. La recoleccin de datos ocurre en el medio ambiente de las unidades de anlisis (sujetos de investigacin). Cual es el instrumento de recoleccin de datos, el investigador, en el mtodo cualitativo el instrumento no es una prueba estandarizada ni un cuestionario, el investigador genera preguntas, anlisis. Su mayor reto es pasar desapercibido en el ambiente, y adquirir un profundo conocimiento del fenmeno estudiado. TIPOS DE UNIDADES DE ANLISIS CUALITATIVOS, ADEMS DE PERSONAS O CASOS: Significados: son referentes lingisticos que utilizan los actores humanos para aludir a la vida social como definiciones, ideologas o estereotipos. Prcticas: se refiere a una actividad continua, definida por los miembros de un sistema social como rutinaria. Episodios: son sucesos dramticos y sobresalientes,

CAPITULO 14 RECOLECCIN CUALITATIVOS Y ANLISIS DE DATOS

pues no trata de conductas rutinarias como divorcios, accidentes (tormenta Stan), el 11 de septiembre (ataque a las Torres Gemelas). Encuentros: es una unidad de anlisis pequea que se d entre dos personas, generalmente para intercambiar informacin y que termina cuando las personas se separan. Papeles: son unidades conscientemente articuladas que definen en lo social a las personas, ej. papel de alcalde, de presidente, de diputado, de doctor, etc. Relaciones: constituyen dadasrelaciones estrechas- por un perodo prolongado, incluye tonalidades como ntimas, de amistad, maritales, paternales, tiranas, etc. Grupos: grupos de personas que interactan por un perodo extendido, ligados por metas, ej. familias, redes, equipos de trabajo, etc. Organizaciones: son unidades formadas con fines colectivos, casi siempre se analizan en el origen, el control, las jerarquas, la cultura (valores, ritos y mitos). Comunidades: se trata de sentamientos humanos con territorio definido, donde se analizan papeles sociales, etc. (como asentamientos, barrios, etc.) Subculturas: los medios de comunicacin y nuevas tecnologas favorecen la aparicin de una nebulosa unidad social, por ej. los hinchas del Municipal o Comunicaciones, los Punk, los Gays, los Metrosexuales, los Gticos, etc. Estilos de Vida: ajustes de

conductas de un grupo de personas con situacin similar por ej. los ricos pasean en Europa usan ropa de marca, etc. PAPEL DE INVESTIGADOR: Debe Respetar a los participantes y nunca despreciarlos. Quien viole lo anterior no debe estar en el campo, debe ser sensible y abierto. Segn Mertens (2005) sugiere 3 papeles del investigador, : supervisor, lder y amigo. Nunca olvidar quin es y porqu esta en el contexto. OBSERVACIN: No es mera contemplacin, es ver el mundo y tomar notas. El buen observador utiliza sus sentidos para captar ambientes, como el clima, aroma, espacios, etc. ENTREVISTA: Es flexible y abierta. (la entrevista cerrada o estructurada es cuando predefinimos un tema especfico- nota propia-). SESIONES DE PROFUNDIDAD: Grupos de 3 a 10 personas donde conversan en un ambiente relajado e informal bajo conduccin de un especialista en dinmicas grupales. Se recomienda grabar las sesiones con equipo adecuado. DOCUMENTOS, REGISTROS, MATERIALES Y ARTEFACTOS: Individuales: como cdulas profesionales, escrituras de propiedad, actas de matrimonio. Grupales: cuando son generados por un grupo de personas, como actas de empresas, ponencia de leyes.

Siempre hay que verificar la autenticidad de documentos histricos, en la recoleccin de artefactos se incluye entender el contexto social e histrico en que se fabricaron, usaron, desecharon y reutilizaron. Las biografas e historias de vida, puede ser individual o colectiva; en las historias pueden ofrecer diversos puntos de vista aparte de los oficiales brindando un panorama ms completo de las personas y hechos involucrados por ej. la guerra interna de Guatemala conocer el punto de vista del ejrcito, de los guerrilleros y de la poblacin. ANLISIS CUALITATIVOS ANLISIS DETALLADO DE DATOS: El procedimiento ms comn de anlisis especfico es parte de la denominada teora fundamentada (grounded theory), lo cual significa que la teora (hallazgos) van emergiendo fundamentada en los datos. ORGANIZACIN DE DATOS: Primero revisar todo el material, verificar que est completo todo lo que hicimos de acuerdo a nuestra bitcora de campo y empezamos a escribir una segunda bitcora la bitcora de anlisis. La bitcora de anlisis su funcin es documentar el procedimiento de anlisis y las propias reacciones del investigador y contiene fundamentalmente: anotaciones del mtodo utilizado, anotaciones respecto a ideas, conceptos, significados, categoras e hiptesis que van surgiendo, anotaciones en relacin con la credibilidad y verificacin del estudio. Ver recomendaciones pg. 633. Surgimiento de unidades de anlisis codificacin (primer nivel o plano inicial) : y

Cdigos: identifican categoras que emergen de la comparacin constante de segmentos o unidades de anlisis. Por ej. Qu me dice este segmento?, qu tienen en comn?. Codificacin: implica adems de identificar experiencias, tomar decisiones acerca de qu piezas concuerdan entre s para ser categorizadas, codificadas, clasificadas, y agrupadas para conformar los patrones que sern empleados con el fin de interpretar los datos. Elegir las unidades: supone la seleccin de los segmentos que proporcionen un significado de los datos, de acuerdo con el planteamiento del problema. Categoras: son grupos con cosas en comn deben guardar una relacin estrecha con los datos. En el anlisis cualitativo hay que darle sentido a: Las descripciones de cada categora: describirla claramente, y ubicarla en el fenmeno que estudiamos. Los significados de cada categora: aclarar que es violencia fsica por ejemplo. La presencia de cada categora: describir frecuencia de cada categora Relaciones entre categoras: que pueden ser temporales cuando una categora precede a otra por ejemplo consumo de alcohol precede a violencia. Causales cuando alguna categora causa otra por ejemplo no beber alcohol mejor conducta social. De conjunto-subconjunto cuando una categora est dentro de otra, por ej. violencia esta dentro de drogas.

Se codifican los datos para tener una descripcin ms completa de stos,

Generar hiptesis, explicaciones y teoras: Debemos de: a) producir un sistema de clasificacin (tipologas) b) presentar temas y teora Diagramas de conjuntos o mapas conceptuales Pueden ser: Histricos, pasa a paso con fechas cmo sucedieron los hechos. Sociales: estructuras de grupos sociales en una comunidad. Relacionales: que relacionan conceptos, individuos o grupos. Por ej. un mapa donde se describa los grupos que luchan por el poder. El programa (demo) Decisin Explorer del CD ayuda a realizar diagramas. Matrices: tiles para establecer vinculaciones entre categoras o temas, Metforas: til para extraer significados, ej. Dichos populares como todos los caminos llevan a Roma, el que a buen rbol se arrima, buena sombra le cobija, etc. CUANTO TIEMPO ESTAR EN EL CAMPO: 1. Cuando hayamos respondido el planteamiento del problema 2. Cuando tengamos saturadas las categoras, debemos dejar las puertas abiertas al retirarnos. 3. depende del tipo de problema a estudiar y el tiempo que tengamos para ello, asimismo los recursos. nota propia-.

DEPENDENCIA (CONFIABILIDAD CUALITATIVA): Tambin llamada dependencia o consistencia lgica (Guba y Lincoln, 1989; Sandin 2003) aunque Martens 2005, considera que equivale ms bien al concepto de estabiliad.. Algunos autores no la admiten leer pgs. 661-662 inicio de confiabilidad y validez cualitativa. La confiabilidad consiste en que los datos recabados puedan dar los mismos resultados si los recolecta otro investigador. Aparece lo que se llama Auditoria externa que es una triangulacin entre investigadores y sistemas de anlisis. CREDIBILIDAD (VALIDEZ INTERNA CUALITATIVA): Se refiere a si el investigador a captado el significado completo y profundo de las experiencias de los participantes, particularmente de aquellos vinculados con el planteamiento del problema (Franklin y Ballau 2005) debemos responder la pregunta hemos recogido, comprendido y transmitido en profundidad y con amplitud los significados, vivencias y conceptos de los participantes? TRANSFERENCIA (VALIDEZ EXTERNA CUALITATIVA O APLICABILIDAD DE RESULTADOS): No se refiere a generalizar los resultados a una poblacin ms amplia, sino que para de stos o su esencia puedan aplicarse en otros contextos (Williams, Unrau y Grinnell, 2005. La transferencia no la hace el autor sino el lector. La transferencia nunca ser total pues no existen dos contextos iguales. CONFIRMABILIDAD: Es el paralelo cualitativo de la objetividad en la i. cuantitativa (Guba y Lincoln, 1989 Mertens 2005). Se refiere a que demostremos que hemos minimizado sesgos y tendencias del investigador. En el CD encontrar preguntas de autoevaluacin en investigaciones cualitativas.

ANLISIS DE DATOS POR COMPUTADORA: Transcripcin: se refiere a escribir los datos sin alteraciones ni subjetividades propias.. CAPITULO 15

El planteamiento bsico es que las proposiciones tericas surgen de los datos obtenidos en la investigacin, ms que de los estudios previos. Es el procedimiento el que general el entendimiento de un fenmeno educativo, psicolgico, comunicativo o cualquier otro que sea concreto. Utiliza un procedimiento sistemtico cualitativo para generar una teora que explique en un nivel conceptual una accin, una interaccin o un rea especfica, esta teora es denominada sustantiva o de rango medio y se aplica a un contexto ms concreto. Creswell 2005, dice que es til cuando las teoras disponibles no explican el fenmeno o planteamiento del problema, o bien cuando no cubren a los participantes o muestra de inters. Diseo Sistemtico: Resalta el empleo de pasos en el anlisis de datos basado en el procedimiento Strauss y Corbin (1990 y 1998) as: recoleccin de datos codificacin abierta codificacin codificacin selectiva Visualizacin de la teora. Codificacin Abierta: genera categoras iniciales de significado. Codificacin Axial: de todas las categoras codificadas de manera abierta, el investigador selecciona la ms importante y la posiciona en el centro del proceso que se encuentra en exploracin (categora centro o fenmeno clave) y crea conexiones entre categoras y temas. Codificacin Selectiva: el investigador compara unidades o segmentes con su esquema emergente para fundamentarlo. De esta comparacin tambin surgen hiptesis (propuestas tericas) que

DISEOS DEL PROCESO DE INVESTIGACIN CUALITATIVA En el enfoque cualitativo el diseo, se refiere al abordaje general que habremos de utilizar en el proceso de investigacin, Alvarez-Gayou 2003, lo denomina marco interpretativo. El diseo va surgiendo desde el planteamiento, hasta la inmersin inicial y el trabajo de campo y va sufriendo modificaciones an cuando es ms bien una forma de enfocar el fenmeno de inters. TIPOS DE DISEO: Varan segn el autor, Creswell y Mertens 2005, es la que usaremos es la ms comn y reciente, que considera: 1. teora fundamentada 2. diseos etnogrficos 3. diseos narrativos 4. diseos de investigacin-accin. Nota: no hay fronteras estrictas entre cada tipo de diseo y pueden yuxtaponerse. Teora Fundamentada: (Grounded Theory) Su propsito es desarrollar teora basada en datos empricos y se aplica a reas especficas.

establecen relaciones entre categoras o temas. As se obtiene el sentido de entendimiento. Diseo Emergente: Glaser 1992, reconsider a Strauss y Corbin 1990, criticando el exceso de reglas para la generacin de categoras. Se efecta la codificacin abierta y de sta emergen las categoras que son conectadas entre s para construir la teora. Diseo Constructivista: Charmaz 2000, se enfoca en los significados provedos por los participantes del estudio, a la autora le interesan ms las visiones, creencias, valores, sentimientos e ideologas de las personas. Diseo Etnogrfico: Pretenden analizar ideas, creencias significados, conocimientos y prcticas de grupos, culturas y comunidades (Patton 2002). Pueden ser ms amplios abarcando historia, geografa y los subsistemas socioeconmicos, educativos, polticos y culturales de un sistema social (rituales smbolos, funciones sociales, etc.) La etnografa implica la descripcin e interpretacin profundas de un grupo o sistema social (Creswell, 1998) lvares-Gayou (2003) considera que el propsito de la investigacin etnogrfica es describir y analizar lo que las personas de un contexto hacen usualmente y los significados que le dan a los comportamientos realizados. Creswell 2005, seala que estudia categoras, temas y patrones referidos a las culturas..

Creswell (2005) subdivide los diseos etnogrficos en: realistas o mixtos: que tienen un sentido parcialmente positivista (cuantitativo puro). Diseo crtico: interesado en investigar grupos marginados de la sociedad o cultura. Diseo clsico: modalidad tpicamente cualitativa en la cual se analizan temas culturales y las categoras son inducidas durante el trabajo de campo. Microetnogrficos: se centran en un aspecto de la cultura, por ej. ritos, juicios, etc. Estudio de casos culturales: ver captulo de Estudios de caso del CD que viene en libro. Joyceen Boyle (en lvarez Gayou 2003) clasifica los diseos etnogrficos en: Etnografas procesales: describe elementos de los procesos sociales, los cuales pueden ser analizados funcionalmente. Etnografa holstica: abarca grupos amplios, toda la cultura del grupo es considerada y se obtienen grandes volmenes de datos. Etnografa particularista: aplica la metodologa holstica en grupos particulares o una unidad social. Por ej. pacientes psiquitricos, enfermeras, etc. Etnografa de corte transversal: realizan estudios en un momento determinado de los grupos que se investigan. Etnografa etnohistrica: implica el recuento de la realidad cultural actual como producto de sucesos histricos del pasado. Las comunidades estudiadas en diseos etnogrficos poseen algunas de las siguientes caractersticas (Creswell 2005): Implican ms de una persona, pueden ser grupos pequeos (una familia) o grandes. Mantienen relaciones sobre una base regular y lo han hecho durante cierto tiempo atrs. Representan un estilo de vida o manera.

 Comparten creencias, comportamiento y otros patrones. Poseen una finalidad comn. Diseos Narrativos: Recolectar datos sobre las historias de vida y experiencias de ciertas personas para describir y analizar. Un buen ejemplo aunque no sistematizado sera la serie Bando of Brothers, historia de unos soldados durante la segunda guerra mundial. Mertens (2005) los subdivide en: tpicos tratan de un tema-, biogrficos y autobiogrficos. Diseos de investigacin-accin: Su finalidad es resolver problemas cotidianos inmediatos (lvarez Gayou 2003) y mejorar prcticas concretas. Proporciona informacin para la toma de decisiones para programas, procesos y reformas estructurales. James McKernan fundamenta los diseos de investigacin accin en tres pilares: 1. Los participantes que viven un problema son los que estn mejor capacitados para abordarlo en un entorno naturalista. 2. La conducta de stas personas est influida por el entorno natural en que se encuentran 3. La metodologa cualitativa es la mejor para el estudio de los entornos naturalista, puesto que es uno de sus pilares epistemolgicos. Sandn 2003, esta autora resume las caractersticas de los estudios inves.-accin en: Envuelve la trasformacin y mejora de una realidad social, educativa, etc. Parte de problemas prcticos de un contexto. Implica la total colaboracin de los participantes en la deteccin de necesidades y en la implementacin de los resultados del estudio.

Segn lvarez Gayou 2003, destacan 3 perspectivas: La visin tecnocientfica: parte del fundador de la inves-accin Kart Lewin, consiste en un conjunto de decisiones en espiral, las cuales se basan en ciclos repetidos de anlisis para conceptuar y redefinir el problema una y otra vez. Lleva las siguientes fases secuenciales de accin: planificacin, identificacin de hechos, anlisis, implementacin y evaluacin. La visin deliberativa: se enfoca principalmente en la interpretacin humana, la comunicacin interactiva, la deliberacin, la negociacin y la descripcin detallada. La visin emancipadora: va ms all de resolver problemas, pretende que los participantes generen un profundo cambio social por medio de la investigacin.. No solo cumple funciones de diagnstico sino crea conciencia entre los individuos sobre sus circunstancias sociales y la necesidad de mejorar su calidad de vida. Las 3 fases esenciales de los diseos inv-accin son: observar (bosquejar el problema y recolectar datos), pensar (analizar e interpretar) y actuar (resolver problemas e implementar mejoras) Otros Diseos: Algunos autores visualizan otros como Mertens 2005, agrega los diseos fenomenolgicos, que se enfocan en las experiencias individuales subjetivas de los participantes, y hay otros ms pero es suficiente con lo anteriormente descrito.

LTIMO COMENTARIO: Las fronteras entre diseos cualitativos no existen y no deben preocupar al estudiante, su atencin debe centrarse en hacer una investigacin sistemtica y profunda, as como responder al planteamiento del problema. CAPITULO 16 EL REPORTE CUALITATIVOS Leerlo es fcil. DE RESULTADOS CAPITULO 17 LOS PROCESOS MIXTOS O MULTIMODALES Los investigadores fundamentalistas, son investigadores que defienden un enfoque y desdean el otro. Los investig. Separatistas, dicen que los enfoques cuanti y cuali son opuestos (antitticos). Los invest. Integradores, aceptan en enfoque Mixto. Los pragmticos, brindan el mismo estatus a los enfoque cuantitativo, cualitativo o mixto, sealan que es el planteamiento del problema y las circunstancias las que dictan el mtodo (Teddlie y Tashakkori, 2003, Mertens 2005). Qu mtodo usar, segn Creswell 2005 El que el investigador piense que armoniza ms con el estudio El enfoque que el investigador perciba se ajuste ms a las expectativas de los usuarios. El enfoque con que el investigador se sienta ms cmodo, o prefiera. El enfoque que el investigador considere ms apropiado para el planteamiento El enfoque con que el investigador est ms entrenado, ante la indecisin Creswell sugiere revisar literatura y evaluar qu tan exitosos han resultados los estudios que utilizaron distintos enfoques.

Definicin de enfoque mixto: Puede utilizar los 2 enfoques, cuantitativo y cualitativo, para responder a distintas preguntas de investigacin de un planteamiento del problema. Ventajas del enfoque Mixto: 1. Logra una perspectiva ms precisa del fenmeno, es ms Holstico. 2. Ayuda a clarificar y desarrollar el planteamiento del problema, as como las formas ms apropiadas para estudiar y teorizar los problemas. 3. Produce datos ms ricos y variados 4. Potencian la creatividad terica con suficientes procedimientos crticos de valoracin Clarke 2004. 5. El mundo es muy complejo y dinmico y necesitamos de un mtodo para investigar relaciones dinmicas y sumamente intrincadas. 6. Aumentamos la posibilidad de ampliar las dimensiones de nuestro proyecto, y su entendimiento es mayor y ms rpido (Morse 2002) 7. Apoya con mayor solidez las inferencias cientficas, que si se emplearan aislados. (Feuer, Towne y Shavelson 2002) 8. Logran que exploremos y explotemos mejor los datos. (Todd, Nerlich y McKeown 2004) 9. Son tiles para presentar datos a una audiencia hostil.

Diseo de principal:

enfoque

dominante

Se lleva a cabo en la perspectiva de alguno de los enfoques, el cual prevalece y el estudio conserva algn (os) componente (s) del otro enfoque. Diseos en paralelo: Se conducen simultneamente los dos enfoques, (juntos pero no revueltos, nota propia). Diseos Mixtos Complejos: Representan el ms alto grado de integracin entre enfoques, requiere manejo completo y mentalidad abierta. NOTA: Los diseos mixtos se fundamenten en el concepto de tringulacin o sea que de los 2 enfoques cuali y cuanti sale el mixto o multimodal.

RETOS DEL ENFOQUE MIXTO: Requiere que el estudiante tenga experiencia en ambos enfoques y que haya realizado ambos. Diseo de dos etapas: Dentro de una misma investigacin se aplica primero un enfoque y despus otro, de forma independiente o n. Y en cada etapa se siguen las tcnicas correspondientes a cada enfoque.

GUIA PARA ELABORAR EL PROTOCOLO 1. Ttulo del trabajo 2. Antecedentes del problema 3. Planteamiento del problema..

4. Preguntas 5. Justificacin 6. Marco Terico (Todo lo encontrado en relacin al tema, para ir definiendo las variables de estudio, primero lo ms parecido, luego lo menos parecido. Asignar un nmero a cada cita) 7. Variables 8. Hiptesis 9. Metodologa / Tipo de estudio Enfoque de estudio Diseo de estudio Poblacin Unidad de anlisis Muestra Muestreo Variables Operacionalizacin de las variables Instrumento de recoleccin de datos Estadstica a utilizar Anlisis estadstico Consideraciones ticas 10. Recursos:. .Humanos Materiales 11, Cronograma de actividades 12.Referencias Bibliogrficas

/ (magnitud, conveniencia Relevancia social, implicaCiones prcticas, valor Terico, Utilidad mtodolgica, viabilidad, conse cuencias de la investigacin.)