Damin Garca Olmo

EVOLUCIN HISTRICA Y CONCEPTO DE CIRUGA La ciruga y los cirujanos estn tradicionalmente unidos, en su concepto, a una parte de la anatoma humana: las manos. Cuando un cirujano famoso atrae la atencin periodstica, sus manos son objeto de no pocas fotografas y alusiones. Este sentir popular no hace sino confirmar lo que ya est en el origen mismo la de la palabra ciruga, Crurga, Chirurga, o bien cirujano, Chirurgo, Quirurgo, Crirurgien. La raz procede del griego jeir-jeiras, mano, as como la terminacin, ergon, trabajo, obra. Otra palabra relacionada con la ciruga, que casi solamente se usa en espaol, es quirfano cuyo sufijo viene de fanein, brillar (fanal), de donde resulta lugar donde brillan las manos". As pues, estas races etimolgicas nos confirman que, en su nacimiento, la ciruga era una simple tcnica puesta en prctica por sujetos habilidosos que se limitaban a obedecer al mdico que ordenaba la operacin. Como veremos ms adelante, este concepto se mantuvo hasta casi el siglo XIX, para sufrir a continuacin los importantes cambios que analizaremos. Sin embargo, an hoy estn plenamente vigentes dos condiciones del cirujano entroncadas con la raz etimolgica de su nombre: 1.- El cirujano es fundamentalmente, por el origen de su oficio, un trabajador manual. 2.- La habilidad manual es una cualidad muy importante para un cirujano. La evolucin histrica que llev a la definitiva unificacin entre Ciencia y Tcnica oblig a los cirujanos a ampliar su cuerpo de doctrina por encima de la que su raz etim6logica les marcaba. Este cuerpo de doctrina se denomin Patologa y Clnica Quirrgica. Se Introdujo as la raz Pathos o enfermedad, que en la cultura griega expresaba el padecimiento o sufrimiento experimentado por el paciente. El trmino Clnica expresaba la faceta prctica de esta disciplina. Queda as como cuerpo de doctrina de la ciruga actual el estudio y dedicacin a los procesos morbosos que son susceptibles de tratamiento con procedimientos operatorios o manuales. Para comprender la llegada a este concepto actual, su dinamismo y cules son las partes que lo componen, es de gran inters conocer su evolucin histrica. Breve aproximacin a la evolucin histrica del concepto de ciruga La Historia de la Humanidad comienza cuando el hombre es capaz de dejar documentos escritos, todo lo anterior es Prehistoria. La Historia de la Ciruga comienza con el

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descubrimiento, prcticamente sincrnico, de la anestesia, la antisepsia y la hemostasia, hasta ese momento todo era prehistoria. Bertrand Gosset seala como ao de inicio de la Historia de la Ciruga a 1846, por ser ste el ao del descubrimiento de la anestesia y dice: Todo lo anterior a tal fecha no pasa de ser una noche de ignorancia, sufrimiento y estril tanteo en la oscuridad. En cambio, la historia de los cien aos ofrece el panorama ms grandioso que conoce la Humanidad. Al triunfo actual de la ciruga le preceden milenios de estancamiento. Si pensamos que la historia de las enfermedades es tan antigua como la del hombre, cabe admitir que las enfermedades quirrgicas, o mejor, la respuesta quirrgica a las enfermedades, debe tener una antigedad similar. Hoy en da, cuando se profundiza y escribe sobre Historia de la Ciruga existe la tendencia a analizarla junto con la evolucin de la Historia de la Medicina. A pesar de que durante siglos existi una estricta separacin, no debemos olvidar que su objeto era el mismo: el hombre enfermo. Es ms, una buena Historia de la Ciruga, o de la Medicina, no puede hacerse de espaldas a la evolucin histrica de la sociedad donde se practica. Pero es en la segunda mitad del siglo XIX donde comienza la verdadera y vertiginosa Historia de la Ciruga. 1846-1946: el Siglo de Oro de la Ciruga. Desde la introduccin de la anestesia hasta el final de la Segunda Guerra Mundial, el desarrollo de la ciruga es tan espectacular y los descubrimientos tan importantes para el futuro, que no nos parece exagerado llamar a este periodo el Siglo de Oro de la Ciruga; de la misma forma que a la segunda mitad del siglo XVI y la primera del XVII se le llam el Siglo de Oro de las Letras en nuestro Reino. La ciruga de la primera mitad del siglo XIX era ya una ciencia como tal, con buenos conocimientos anatmicos y con un mtodo cientfico adecuado. Sin embargo, su actividad estaba muy limitada por tres grandes problemas: el dolor, la infeccin y la hemorragia. Por ello tena vetada su actuacin en las tres grandes cavidades orgnicas (crneo, trax y abdomen). As las cosas, se separaron dos grandes campos de la patologa: la patologa interna y la patologa externa. Qued establecido un criterio claro de separacin entre ambas y la ciencia de las enfermedades externas o ciruga abandon definitivamente su antiguo papel de tcnica operatoria para convertirse en una autntica ciencia, con su patologa, su clnica y su teraputica, de modo semejante a como ocurra en la medicina interna. En este punto, la equiparacin estaba completamente lograda. El cirujano ya poda considerarse como un

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cientfico. Sin embargo, el acto quirrgico segua siendo doloroso y frecuentemente mortal por la infeccin y la hemorragia, lo que llevaba a que las indicaciones de ste fueran escasas. Pero, durante este siglo, los tres grandes y eternos fantasmas de la ciruga fueron desapareciendo al tiempo que la sociedad donde actuaba el cirujano tambin cambiaba a ritmo vertiginoso por la ya instaurada Revolucin Industrial. El vencimiento del dolor operatorio: la anestesia. El dolor es la peor de las experiencias humanas. Contra l se ha rebelado el hombre desde sus orgenes, encontrando mtodos para paliarlo tales como el opio, el peyote, el hachs, etc. Sin embargo, el dolor inducido por la ciruga llega a ser de tal magnitud que el hombre no pudo aliviarlo durante miles de aos. As, en la mentalidad quirrgica qued un escepticismo ante el tema del dolor operatorio, de forma que ste se consideraba inseparable del acto quirrgico, an incluso muy cerca ya del desarrollo de la anestesia. Velpeau afirmaba: Evitar el dolor en las operaciones es una quimera que hoy no tenemos derecho a perseguir. En noviembre de 1846 el Boston Medical and Surgical Journal publicaba un artculo de un cirujano llamado Bigelow donde se refera a la posibilidad de operar sin dolor mediante la inhalacin por el paciente de ter sulfrico. A Bigelow lo haba convencido Warren, que unos meses antes haba operado en su clnica a dos enfermos bajo la inhalacin de este alcohol por indicacin de un joven de 27 aos llamado William T.G. Morton que aseguraba extraer dientes por este mtodo sin el ms mnimo dolor. As comenz la era de la anestesia. Rpidamente se inicin una bsqueda de nuevas sustancias capaces de anestesiar por va inhalatoria, introducindose el cloroformo slo un ao despus. Pero adems de la anestesia por narcosis, se desarrollaron otros mtodos para suprimir el dolor operatorio. En 1886 comenz a usarse el ter con pulverizador de forma tpica por sus efectos como anestsico local. Sin embargo, la gran revolucin de la anestesia local no se produjo hasta que fue descrita la accin insensibilizadora de las inyecciones de cocana en 1848. Esta variedad anestsica evolucion hasta mostrarse muy eficaz y segura, especialmente despus de la introduccin de la novocaina en 1905. En 1899 Augusto Bier hizo pblica su tcnica de anestesia intrarraqudea. As las cosas, la anestesia local o regional progres y se difundi por todo el mundo a partir de 1910, ahorrando en un buen nmero de casos la narcosis y sus peligros.

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El dolor operatorio estaba vencido. Esto modific extraordinariamente el acto quirrgico. Antes la rapidez era lo fundamental de la tcnica, despus, la prudencia, la calma y la minuciosidad caracterizaron al cirujano. Pero el camino no fue fcil y siempre hubo voces que no reconocieron el xito: La anestesia va a matar a la ciruga, est dando al traste con el temperamento quirrgico, decia Gensoul en 1850, asegurando que se senta inhibido ante la presencia de un hombre inerte e inconsciente. El triunfo sobre la infeccin: la antisepsia Tres son los nombres obligados de la historia del mtodo antisptico: Semmelweis (18181865), Lister (1827-1912) y Pasteur (1822-1895). Semmelweis, profesor de Obstetricia de la Facultad de Medicina de Viena y Jefe de la Clnica Obsttrica de la misma ciudad, empez a sospechar, hacia 1947, que la fiebre puerperal era trasmitida a las parturientas por los mdicos que antes haban intervenido en la autopsia de mujeres fallecidas por esta misma causa; propuso entonces que antes de entrar al paritorio se lavaran las manos con sosa custica. Los resultados fueron inmediatos, descendiendo la mortalidad de forma espectacular. Las observaciones que le llevaron a enunciar su hiptesis y el mtodo cientfico seguido para comprobarlas son uno de los captulos ms bellos de la Historia de la Medicina, bien conocido por todos y que no es objeto analizar aqu. A pesar de lo espectacular de sus resultados, la idea no se difundi y Semmelweis muri en el olvido. Mejor suerte corrieron los trabajos de Lister, quien inspirado en la obra de Pasteur y ms concretamente en sus estudios sobre la fermentacin lctica y alcohlica, propuso el uso de germicidas para evitar la putrefaccin de las heridas. En 1867 public su primer trabajo en el que propuso como antisptico el uso del cido fnico, primero para aplicar sobre las heridas y los abscesos y, ms tarde, en una segunda publicacin, nebulzado durante la intervencin quirrgica. A pesar de lo contundente de sus resultados, el mtodo no fue aceptado hasta al menos 1875. Por esas fechas, Bergmann (1836-1907) haba comenzado las experiencias que le conduciran a la teora de la asepsia, esto es, la limpieza de todo el entorno operatorio y de todo lo que toma contacto con la herida quirrgica. Por los resultados que se comunicaron, la antisepsia pareca perder inters, pero la Primera Guerra Mundial (1914-1918), con su ingente nmero de heridos,

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demostr que no siempre resultaba suficiente el mtodo de la asepsia y que las medidas antispticas seguan siendo su complemento necesario. Las medidas de asepsia y antisepsia variaron sustancialmente la arquitectura del quirfano y los hbitos del cirujano, que ya, por ejemplo, no poda operar en traje de calle. La aceptacin por parte de los cirujanos de los cambios e incomodidades que les impona el progreso cientfico supuso el inicio del desarrollo de la nueva ciruga. La lucha contra la hemorragia: la hemostasia Histricamente, la hemostasia haba sido conseguida mediante el uso del cauterio. Aunque haban sido propuestos otros mtodos alternativos tales como la ligadura en bloque de los vasos sanguneos y las vendas elsticas, estos no hicieron gran fortuna, quizs porque con el cauterio conseguan, sin saberlo, una desinfeccin que les mejoraba sus resultados. Ambrosio Par haba recomendado el uso de pinzas compresoras para la ligadura de grandes vasos y fue seguido por numerosos cirujanos, pero las pinzas eran de difcil utilizacin por su sistema de cierre y englobaban los tejidos de alrededor, lo que las hacan poco tiles. Hacia 1870 se desarrolla, gracias al concurso de numerosos cirujanos, la denominada pinza de Pean que sustitua el sistema de cerrojo por el de muesca de contencin en forma de cremallera, estilizndose al mismo tiempo el diseo, lo que permita el aislamiento y compresin cmoda de los vasos sangrantes. A raz de este sencillo instrumento el campo operatorio cambi radicalmente de aspecto, gan en limpieza y las manos del cirujano accedan a territorios difciles, con el manejo de las pinzas, que le permitan cohibir una hemorragia por profunda que esta fuera. No debemos olvidar que tambin durante este siglo se desarrollaron las tcnicas de transfusin sangunea, evitando las incompatibilidades y facilitando su conservacin. Gracias al triunfo sobre estos tres problemas, los cirujanos pudieron aventurarse en las tres cavidades y acceder a todos los rganos de nuestra economa, consiguiendo resultados espectaculares. La ciruga de nuestro tiempo

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La Segunda Guerra Mundial provoc un acelerado desarrollo de la tcnica en general y con ella de la ciruga. El final de este desastre blico marc tambin el fin del proceso de acoplamiento desencadenado por la Revolucin Industrial. Los Estados de nuestro entorno cultural, una vez en paz y gracias a la ayuda de los extraordinarios progresos cientficas, comenzaron a mejorar sus condiciones de vida. Los mdicos tenan ya en sus manos resortes tcnicos que les ayudaban a diagnosticar y tratar ms adecuadamente. Se produjo un espectacular progreso en todos los campos de la ciruga, valgan de ejemplo el desarrollo de la neurociruga y de la ciruga con circulacin extracorprea. Los resultados comenzaron a hacer pensar a los hombres de los aos 60 que el poder de la Medicina llegara a ser infinito. Pronto, la permanencia de enfermedades incurables y la aparicin de otras desconocidas hasta el momento, ensearan el camino de la humildad. Tras esta revolucin tecnolgica vendra una ms importante an: la revolucin ciberntica. La dcada de los 80 se caracteriz por la entrada en el mundo de la medicina de los potentes ordenadores ayudndonos en el diagnstico (T.A.C., resonancia magntica, etc. ) y en la toma de decisiones (sistemas expertos, medicina basada en la evidencia, experiencia acumulada en los bancos de datos). Y as, en estas circunstancias, hemos recorrido hasta el final el siglo XX. Si un historiador del futuro nos pidiera que dibujramos un perfil de lo que es el cirujano y la ciruga de nuestro tiempo y en nuestro entorno cultural, estos seran los trazos que a nuestro juicio lo compondran: 1.- El cirujano es un mdico que debe adquirir una slida formacin cientfica y humana como corresponde a cualquier especialista. 2.- Adems, el cirujano, debe demostrar unas cualidades para el trabajo manual y adiestrarse constantemente en ellas. An hay en los albores del siglo XXI la actividad quirrgica es una actividad manual. 3.- La ciruga de nuestro tiempo se ejerce mediante equipos, equipos integrados normalmente por especialistas quirrgicos y no quirrgicos que renen sus conocimientos para mejorar sus resultados.

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4.- El progreso tecnolgico pone constantemente en las manos del cirujano de nuestro tiempo instrumentos para su trabajo. Algunas de las herramientas que ofrece la tecnologa van a ayudar mucho en la labor quirrgica y otras no sern mas que diseos sugestivos. El uso y el tiempo van poniendo a cada una en su lugar. Valgan de ejemplo la entrada de la ciruga video asistida. 5.- La investigacin cientfica forma parte esencial en la actividad diaria de un cirujano. Esto ha llevado a que la ciruga adquiera hoy da un importante prestigio cientfico. 6.- El cirujano que estudia e investiga sobre la fisiopatologa de las enfermedades con las que diariamente se enfrenta, encuentra a menudo soluciones tcnicas para la enfermedad, diferentes a la clsica intervencin directa sobre la lesin. Son soluciones basadas en la interrupcin de las vas fisiopatolgicas. Es el desarrollo de la ciruga funcional. Valgan de ejemplo la ciruga de la lcera duodenal, en la que no se acta sobre ella sino cortando los vagos y el enfermo cura, o la ciruga de la fisura anal, donde nos alejamos de la lesin para cortar el esfnter anal interno y solucionar el espasmo esfinteriano, responsable del problema. 7.- En los albores del siglo XXI, uno de los problemas que ms angustia al cirujano es el de la ciruga oncolgica. El cirujano reseca todo lo que ve y, ms frecuentemente de lo que sera deseable, la lesin reaparece y lleva a la muerte a su enfermo. El cirujano lucha aqu contra un enemigo invisible sin conocer las reglas del juego. No se puede explicar por qu unos enfermos fueron bien y otros mal. Mirando hacia las publicaciones ms vanguardistas, pensamos que la solucin a este problema vendr por el campo de los estudios genticos y de biologa molecular que nos explicarn por qu en nuestro organismo unas clulas enloquecen y destruyen al individuo. En definitiva, el cirujano lucha, junto con el resto de los investigadores, para conocer cmo destruir estas clulas malignas o, al menos, evitar que metastaticen en rganos vitales, porque a l le gustara quedar solo como corrector de las cicatrices que estas lesiones dejaran en su curacin. 8.- La ciruga de la dcada de los 90 entr de lleno en lo que podamos llamar la era del recambio de rganos. La dcada de los 80 vio el despegue de las tcnicas de transplante de rganos, que hasta entonces estaban consideradas como tcnicas en proceso de investigacin. Con la aparicin de la ciclosporina A, se ha mejorado extraordinariamente la supervivencia en el transplante renal, heptico y pancretico y, en la actualidad, algunos de los retos ms importantes

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de la ciruga son aumentar el tiempo de supervivencia de los rganos extirpados a los donantes y conseguir hacer realidad el sueo del xenotrasplante para permitir as la creacin de autnticos bancos de rganos, lo que facilitara una eleccin sosegada de su receptor. 9.- La terapia a partir del uso de clulas madre est abriendo nuevos horizontes en el campo de la mejora de la cicatrizacin que es la base de todas las actuaciones quirrgicas. As el cirujano est entrando de lleno en la denominada medicina regenerativa que podra tambin ayudarle a solucionar los problemas del transplante. 10.- Por ltimo, queremos comentar que los cirujanos que sufrieron un proceso de especializacin hacia la mitad de este siglo, asisten ahora a un nuevo proceso que podemos llamar de superespecializacin. Los conocimientos cientficos sobre cada problema en particular crecen tan rpidamente que impide que una sola persona est en la vanguardia de todos los problemas; as, aparecen especialidades dentro de las especialidades definidas hasta ahora. Pero este nuevo proceso de especializacin tiene unas caractersticas distintas: los nuevos especialistas no quieren abandonar el cuerpo de doctrina de donde proceden, ni olvidar los conocimientos bsicos de su especialidad; aspiran a tener como rea de inters preferente una pequea parcela de la patologa junto a todos los especialistas de cualquier rea interesados por ella. Por tanto, los problemas infrecuentes y de difcil resolucin, ya que a lo largo de la vida de un cirujano no se podra adquirir la experiencia necesaria, podran canalizarse hacia estas unidades que llegaran a tener una casustica suficiente como para ofrecer mejores resultados.