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PLAN
DE ENFERMERIA
Interna de Enfermera: Vargas Alvarado Fanny Tutor: Lic. Aquilina Vagaray Lic. Richard Mayta Medina Ao: 2013
Captulo I
Valoracin y recoleccin de datos 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. Datos de filiacin Datos Orientacin Situacin problemtica Recoleccin de Datos
1.4.1.Examen Fsico cfalo Caudal 1.4.2. Recoleccin de Datos Segn Dorotea Orem & Virginia Henderson 1.4.3. Exmenes de Laboratorio 1.4.4. Marco terico segn secuencia clnica y comparacin con el caso real
Capitulo
2.1 2.2
II
Capitulo
3.1 3.2
III
Captulo
4.1
IV V
Captulo
5.1 5.2
Conclusiones
Las estudiantes de enfermera debemos tener como misin Cuidar con calidad humana, cientfica, tcnica y tica a las personas en estado de salud o enfermedad, en forma individual o en unidades grupales, sea la familia o la comunidad, para mantener su salud y promover la calidad de vida, prevenir las enfermedades, as como ayudar a las personas que viven con limitaciones, a salvaguardar su dignidad como persona.
El presente trabajo tiene como objetivo la aplicacin del proceso de enfermera en la atencin integral al paciente hospitalizado que presenta problemas de carcter fsico y psicolgico teniendo en cuenta que la razn de la atencin de enfermera es la persona y no la enfermedad. Dicho trabajo consta de cinco captulos: El primero est constituido por la valoracin y recoleccin de datos del paciente, donde se incluye el modo de ingreso y la situacin problemtica actual. El segundo captulo, esta dado por el proceso diagnstico y su priorizacin. El tercer captulo, se basa en planeamiento de objetivos e intervenciones de enfermera segn los dominios alterados del paciente. El cuarto y el quinto captulo constan de la ejecucin y evaluacin del proceso de atencin de enfermera.
Paciente S.Y.M. adulta de 45 aos de edad, de sexo femenino, hospitalizada el 27/06/13, con diagnostico medico: Po HVT + Colpo Antero anterior el 28/06/13; paciente L.O.T.E.P., en NPO, en cama, en posicin decbito supino, colaboradora, con un semblante de dolor y preocupacin, piel y mucosas semi secas, ojos decados, labios rosados semi secos y simtricos, piezas dentarias completas, cuello
simtrico sin adenopatas; Miembros superiores movibles, presencia de va perifrica en MSI pasando dextrosa al 5% ms electrolitos, a la palpacin abdomen blando depresible, doloroso al tacto, con presencia de paal, tapn vaginal, sonda vesical para sus necesidades fisiolgicas, dolor al tacto en pelvis, con miembros inferiores movibles. A la entrevista paciente refiere: me duele aqu (zona plvica) cada vez que me muevo o quiero toser valoracin del dolor (6) seorita usted cree que pueda comer algo tengo hambre tengo miedo de no quedar normal
Dominio 13: Crecimiento y Desarrollo El paciente adulto de 45 aos de edad, con apariencia fsica de acuerdo a su edad. Desarrollo normal para su edad.
1.4.3
Exmenes de laboratorio
28/07/13 Glucosa en sangre 75mg/dl Valores Normales 70-110mg/dl
Hemograma 29/10/11 Hematocrito Hemoglobina 39% - 33.8% Valores Normales 35% a 50% 11 a 16.5 g/dl 12.8 - 11.4 g/dl
1.4.4
Marco terico
HVT
PATOLOGA PACIENTE
DEFINICIN Es la ciruga para extirpar el tero o matriz de una mujer. DESCRIPCIN Durante una histerectoma, el mdico puede extirpar todo el tero o slo parte de ste. Las trompas de Falopio y los ovarios pueden tambin extirparse. Tipos de histerectoma: Histerectoma parcial Histerectoma total: se extirpa (supracervical): se extirpa slo la todo el tero y el cuello uterino. parte superior del tero. El cuello uterino se deja en su lugar. Histerectoma total: se extirpa todo el tero y el cuello uterino. Incisin quirrgica en la vagina. Histerectoma radical: se extirpa el tero, el tejido a ambos lados del cuello uterino y la parte superior de la vagina. Se realiza principalmente si usted tiene cncer. Hay muchas formas de llevar a cabo una histerectoma. Puede hacerse a travs de una incisin quirrgica ya sea en el abdomen (vientre) o en la vagina. POR QU SE REALIZA EL PROCEDIMIENTO Cncer del tero, con mayor frecuencia cncer endometrial Cncer de cuello uterino o una Dolor crnico (prolongado) de la afeccin precancerosa del cuello pelvis uterino llamada displasia cervical Deslizamiento del tero hacia la Cncer ovrico vagina (prolapso uterino) Complicaciones durante el parto, como sangrado incontrolable Dolor crnico (prolongado) de la pelvis Endometriosis grave que no mejora con otros tratamientos Sangrado vaginal intenso y prolongado que no puede controlarse con otros tratamientos Deslizamiento del tero hacia la vagina (prolapso uterino)
Tumores en el tero, como miomas uterinos RIESGOS Los riesgos de cualquier ciruga son: Reacciones alrgicas a los medicamentos Problemas respiratorios Cogulos de sangre, los cuales pueden causar la muerte si viajan a los pulmones Sangrado Infeccin Lesin de reas corporales cercanas Los riesgos que son posibles a raz de una histerectoma son: Lesin de la vejiga o los urteres Dolor durante las relaciones sexuales Menopausia temprana si se extirpan los ovarios Disminucin de la libido Aumento del riesgo de cardiopata si los ovarios se extirpan antes de la menopausia RECUPERACIN La duracin de su recuperacin depende del tipo de histerectoma. Histerectoma vaginal: 3 a 4 La recuperacin puede tomar de dos semanas. a seis semanas. Los tiempos de recuperacin promedio son: Histerectoma abdominal: 4 a 6 semanas. Histerectoma vaginal : 3 a 4 semanas.
PRIORIZACIN
DOMINIO: 12 (Confort) CLASE: 1 (Confort Fsico) CODIGO: 00132 DOMINIO: 11 (Seguridad y Proteccin) CLASE: 2 (Lesin Fsica) CODIGO: 00046 DOMINIO: 9 (Afrontamiento/ tolerancia al estrs) CLASE: 2 (Respuesta de Afrontamiento) CODIGO: 00148 DOMINIO: 11 (Seguridad y Proteccin) CLASE: 1 (Infeccin) CODIGO: 00004
INDICADORES Px S.Y.M. Adulta de 45 - sexo femenino Operada 28/06/13 Dx.: Po HVT + Colpo Antero anterior Px L.O.T.E.P. - Px en NPO Px en cama, posicin decbito supino Px colaboradora, con un semblante de dolor y preocupacin, Px con piel y mucosas semi secas, ojos decados, labios rosados semi secos y simtricos, piezas dentarias completas, cuello simtrico sin adenopatas; Px con Miembros superiores movibles, Px con va perifrica en MSI pasando dextrosa al 5% ms electrolitos Palpacin abdomen blando depresible, doloroso al tacto Px con presencia de paal, tapn vaginal, sonda vesical Px con dolor al tacto en pelvis, Px con miembros inferiores movibles.
SEALES -Po HVT + Colpo Antero anterior -semblante de dolor -Palpacin abdomen blando depresible, doloroso al tacto -Px con dolor al tacto en pelvis, - Referido -Po HVT + Colpo Antero anterior -Px con va perifrica en MSI pasando dextrosa al 5% ms electrolitos -Herida operatoria -post Operada de 6h 28/06/13
DOMINIO
BASE TERICA
PROBLEM A
FACTOR
El dolor: "una experiencia R/C intervencin sensorial y emocional quirrgica desagradable asociada a un evidenciado en dao real o potencial del escala de tejido, o se describe en Dolor agudo valoracin del trminos de dicho dao dolor (6) y en lo Dado que la paciente siente referido me duele dolor en la zona abdominal y plvica al tacto es por aqu (zona plvica) motivo de la intervencin cada vez que me quirrgica. muevo o quiero toser La Piel Acta como barrera protectora que asla al organismo del medio que lo rodea, protegindolo y contribuyendo a mantener ntegras sus estructuras, al tiempo que acta como sistema de comunicacin con el entorno, y ste vara en cada especie. En el caso de mi paciente esta post operada en cama y con poca movilizacin fsica debido al dolor que siente por la herida operatoria.
DOMINIO: 9 (Afrontamien to/ tolerancia al estrs) -Po HVT + CLASE: 2 Colpo Antero (Respuesta anterior de -semblante de
Temor: Sensacin vaga e intranquilizante de malestar Temor o temor provocada por la percepcin de una amenaza real o imaginada a la propia existencia, que se reconoce conscientemente como un
R/C
de la
Dx DE ENFERMERIA
OBJETIVOS
INTERVENCIONES Realizar lavado de manos antes y despus de cada procedimiento utilizando equipos estriles y medidas de bioseguridad.
observar las zonas de insercin del catter, zona de la herida operatoria y el UPP para ver si hay presencia de signos de DOMINIO: 11 Paciente infeccin (rubor, calor, dolor). lograra (Seguridad y cambiar la sonda Foley cada disminuir el cierto tiempo Proteccin) riesgo de CLASE: 1 (Infeccin) infeccin. CODIGO: 00004 observar peridicamente la Riesgo de infeccin permeabilidad del catter. R/C procedimientos Realizad curacin con uso y invasivos, manejo correcto de la tcnica evidenciado en va asptica. perifrica, herida valorar el sitio de incisin en operatoria, sonda busca de signos de infeccin. Educar al paciente sobre medidas Foley. generales para prevenir infecciones como el lavado de manos, higiene corporal, contacto con personas enfermas. Ensear al paciente a informar sobre cualquier cambio en su estado. Administrar antibiticos prescritos por el medico
FUNDAME Las tcnicas aspti mnimo el contaminacin propagacin de la bacteriana. para evitar complicaciones y exposicin a infecci
un buen estado de proliferacin de mic Al valorar la piel n hay indicios d infeccin. Esto ayudara a qu nos ayude y apren las posibles infeccio
Esto ayudara qu este alerta y a pre infeccin. Esto ayudara que proliferacin microorganismos p
CAPITULO IV
4.1
Luego de haber realizado la valoracin del paciente se procedi a ejecutar las intervenciones de enfermera planificadas utilizndose en todo momento las medidas adecuadas de bioseguridad en cada intervencin, en especial en los procesos invasivos. Se realiz diariamente el control de las funciones vitales que fueron graficadas en la historia clnica. Se le administraron los medicamentos segn prescripcin mdica. Se fomenta la alimentacin y bebida durante su periodo de recuperacin hospitalaria. Se educ al paciente sobre las terapias que deba realizar para conservar la circulacin y estimular la funcin muscular de los miembros superior e inferior, a travs de ejercicios pasivos y activos con ayuda, segn requerimientos del paciente. Se le brind comodidad y confort y ayuda para satisfacer sus necesidades bsicas de higiene y vestido.
CAPITULO V
5.1 EVALUACION DEL PROCESO
El proceso de atencin de enfermera aplicado a una adulta de 45 aos de edad con diagnstico mdico de Po HVT + Colpo Antero anterior. Se dio inicio con expectativa e inters. Para llevar a cabo la primera etapa del proceso se realiz la valoracin, recolectando los datos del paciente, donde el paciente se mostro: comunicativo, amable, colaborador y con disposicin para proporcionar sus datos. Los dems datos se pudieron recolectar del kardex, de la historia clnica y de la colaboracin del personal de salud. Luego se seleccionaron los datos significativos, permitiendo identificar los dominios alterados y elaborar los diagnsticos de enfermera. Por ltimo se llev a cabo el planeamiento de enfermera, con priorizacin de los diagnsticos. Se elaboraron los objetivos intervenciones de enfermera segn los dominios alterados, con finalidad de cumplir con los resultados esperados y favorecer en recuperacin del paciente. la e la la
Los objetivos planeados se cumplieron casi en su totalidad, con apoyo del personal de salud, del paciente y de sus familiares.
Mediante el proceso de evaluacin se puede concluir que los objetivos se cumplieron en un 70%.
BIBLIOGRAFA
Guia para elaborar proceso registros, protocolo y cuidado de enfermera de Gloria Cortez y Francisca Castillo tercera edicin. Oct 2004 Tratado De Enfermera Prctica Mc. Graw-Hill interamericana cuarta edicin. Mxico, 2000 Manual de enfermera Ocano/Centrium Rp. Vademcum Per 2006.
Planes de cuidados de enfermera de Doengues, Moorhouse, Murr sptima edicin Diccionario Mosby de Medicina y ciencias de la salud. Mosby/Doyma libros, Colombia.