Un enfoque de vocabulario bsico para los trastornos del lenguaje inconsistentes

BARBARA DODD, ALISON HOLM, SHARON CROSBIE, & BETH MCINTOSH. Perinatal Research Centre, University of Queensland and Royal Brisbane and Womens Hospital, Queensland, Australia.
Resumen Los trastornos del lenguaje del desarrollo se explican por teoras derivadas de la psicologa, la psicolingstica, la lingstica y la medicina, con investigadores que desarrollan protocolos de evaluacin que reflejen su perspectiva terica. Cmo la teora y los datos de los anlisis conducen a diferentes enfoques de terapia, a veces es poco claro. A continuacin, presentamos un plan de manejo de un caso de un nio de 7 aos con un habla ininteligible. Los datos de la evaluacin se analizaron para abordar siete cuestiones de manejo de casos con respecto a la necesidad de intervencin, la prestacin de servicios, el diagnstico diferencial, los objetivos de la intervencin, la generalizacin y los beneficios teraputicos, los criterios de aprobacin de la gestin y la evaluacin de la eficacia. Jarrod fue diagnosticado de trastorno del lenguaje inconsistente que requera de intervencin. Pronunci el 88% de palabras de forma diferente cuando se le pregunt tres veces el nombre de cada palabra en las 25 palabras de la Prueba de Evaluacin Diagnostica de la Articulacin y Fonologa, cada ensayo fue separado por otra actividad. Otras evaluaciones estandarizadas apoyaron el diagnstico de trastorno del lenguaje inconsistente que, segn investigaciones previos, se asocia con un dficit en el sistema fonolgico. La intervencin con un enfoque de vocabulario bsico fue elegida como la tcnica de terapia ms adecuada. Se describe su naturaleza y un posible protocolo de aplicacin. Palabras claves: errores del habla inconsistentes, intervencin, trastorno fonolgico. Introduccin Todos los nios con habla ininteligible son nicos. Los clnicos consideran las caractersticas de los errores del habla del nio, otras habilidades del lenguaje, la familia, el contexto educativo, la historia mdica y social. Esta informacin se utiliza para deducir factores causales y el mantenimiento de la enfermedad y determinar si la terapia est indicada. Si se ofrece la terapia, los clnicos toman una serie de decisiones sobre el diagnstico, el establecimiento de metas para el nio y los cuidadores, la planificacin de

la forma de aplicar la intervencin y el seguimiento de su eficacia. Aqu se presenta un plan de manejo clnico de Jarrod, un nio de 7 aos con habla ininteligible. Nuestro enfoque de gestin se basa en un modelo de resolucin de problemas clnicos (Whitworth, Franklin, y Dodd, 2004) desarrollado para patologas de habla y lenguaje que plantea siete preguntas (ver Tabla I). No hay una respuesta correcta para las preguntas. Ms bien, las preguntas elicitan un sistema de evidencia de los datos del nio en el contexto de pruebas que cada clnico incluye en el conocimiento de la teora y la investigacin, la experiencia clnica y las limitaciones del servicio de gobierno de patologa del habla-lenguaje. Los clnicos experimentados toman decisiones sin referencia a un esquema formal, pero aqu lo usamos para hacer nuestra gestin clnica. Fondo Este documento responde a siete preguntas de gestin clnica sobre Jarrod, un nio de 7 aos que fue evaluado por Holm y Crosbie (2006). Fue identificado por un fonoaudilogo de educacin de Queensland que trabaja en Brisbane, Australia. Se evalu el habla y el lenguaje de Jarrod para proporcionar datos para un nmero especial de Avances en Patologa del Lenguaje dedicado al tema de la intervencin de un nio con deficiencia fonolgica. La evaluacin individual fue realizada por un fonoaudilogo con experiencia no familiarizado con el nio, esta se llev a cabo en la escuela en un ambiente tranquilo, en tres sesiones de 75 minutos, con descansos entre tareas. Las evaluaciones fueron grabadas en vdeo y audio para la transcripcin y puntuacin. Jarrod era compatible con las exigencias de la evaluacin, inici la conversacin y respondi bien al estmulo. Los resultados de las pruebas estandarizadas se comunicaron con los padres, maestro y fonoaudilogo de Jarrod. Los datos de Jarrod se describen en otros documentos de este volumen y en la sntesis de esa informacin se incluye para justificar nuestras respuestas a las siete preguntas de gestin clnica. Est indicada la intervencin? Olswang y Bain (1991, p255) recomiendan que la decisin de ofrecer intervencin (i.e, enfocada, estimulacin intensiva diseada para alterar comportamientos especficos'') debe basarse en si una habilidad lingstica en particular coincide con otra habilidad, y, si hay potencial para el cambio. Otros factores que se incluyen son el cuidador, el maestro, el nio y la preocupacin de la dificultad de comunicacin en el desarrollo social y

acadmico. Otra cuestin es la de los aspectos prcticos de la intervencin, independientemente del grado de discapacidad. Las ventajas de asistir a la terapia deben superar las dificultades de la disposicin. Intervencin para las dificultades del habla de Jarrod por las siguientes razones: I. Su perfil de capacidades fue desigual cuando se evalu con medidas estandarizadas. El discurso de Jarrod era ininteligible, incluso para su madre cuando estaba fuera de contexto, pero su actuacin lingstica fue dentro del rango normal en todos los subtests excepto en vocabulario expresivo. Sus puntuaciones de CI verbal tambin ha sido consistentemente ms pobre que su ndice de inteligencia (CI). II. Jarrod expres su preocupacin por la ininteligibilidad y por jugar solo. Su madre ha buscado intervencin fonoaudiolgica y reconoci su actual necesidad de una mayor intervencin. La preocupacin de su maestro fue demostrada por la derivacin de Jarrod al fonoaudilogo. III. Los abuelos de Jarrod observaron un perfil de comportamiento inconsistente. Hubo momentos en los que no se ajuste a las instrucciones, carece de contacto ocular, y tiene una capacidad de atencin corta. El informe de la psicloga seal, sin embargo, que Jarrod poda desenvolverse en tareas y respondi a las preguntas con facilidad. Segn los informes logra concentrarse durante largos periodos en actividades que le interesan. Su maestra inform habilidades sociales pobres, aunque su madre no expres ninguna preocupacin. Estas inconsistencias pueden indicar que las dificultades del habla de Jarrod estn afectando su comportamiento social y de aprendizaje. El potencial de Jarrod para el cambio puede ser limitado, sin embargo, pocos progresos se observan en los ltimos 3 aos, a pesar de varios episodios de intervencin de diferentes fonoaudilogos y de un ao en educacin especial. Cul es el diagnstico del paciente? Los datos de la evaluacin permiten un diagnstico diferencial de los aspectos del sistema de comunicacin que se desordena, estableciendo patrones lingsticos, gravedad y posibles factores causales y de mantenimiento. La planificacin de la gestin personalizada del paciente depende de la identificacin del dficit(s) en el procesamiento

del habla que subyacen en el problema del lenguaje, ya que el conocimiento determina la eleccin de habilidades (por ejemplo, oro- motora, discriminacin auditiva) o unidades lingsticas (por ejemplo, oraciones, frases, palabras, slabas, fonemas) que deben ser objeto en la terapia. La cadena de procesamiento del habla se presenta como un modelo mental de los procesos involucrados en la sensacin, percepcin, representacin, planificacin fonolgica (de la forma de la palabra), planificacin fontica (sonido de la produccin del habla) y la ejecucin motora del habla (e.g, Dodd y McCormack, 1995). Aqu consideramos los datos especficos de la evaluacin de Jarrod (capacidades mentales implicadas en la cadena de procesamiento del discurso) y luego se lleg a conclusiones sobre el diagnstico, las causas y los factores de mantenimiento. Los ttulos provienen una manera de resumir la informacin sobre Jarrod y su trastorno. Su orden, fue vagamente basados en modelos que representan el trastorno fonolgico (e.g. Dodd y McCormack, 1995; Stackhouse y Wells, 1997) refleja un perfil de Jarrod de deterioro en lugar de la ordenacin lineal de los modelos. Algunos aspectos fueron considerados ms de una vez en diferentes apartados, conduciendo a la superposicin. Por ejemplo, en la articulacin, se examin el repertorio de fonemas de Jarrod, el aumento de la participacin motora como una posible causa de sus dificultades. Las secciones capacidades oro- motoras se consideraron para la evaluacin formal de esas habilidades. La informacin en cada una de los set aport datos tiles en el proceso de diagnstico. El bajo rendimiento en un set de habilidades puede ser causal (i.e, indican un dficit especfico que subyace el trastorno del habla), o co-mrbida (i.e, refleja problemas de procesamiento que afectan a ms de un conjunto de habilidades del habla). Una tercera posibilidad es que el bajo rendimiento en un set de habilidades puede ser consecuencia de otro dficit identificado en la cadena de procesamiento del habla (Bishop, 1997). Por lo tanto, el diagnstico implica conciliar todos los datos disponibles. Audicin La otitis media condujo a la insercin de colleras cuando Jarrod tena 2 aos y nuevamente cuando tena 4 aos. La evaluacin de cuando tena 4;1 indicado ''audicin funcionalmente normal para el habla y la audicin por lo menos en el mejor odo'' y no hubo deteccin de rutina desde que se han sealado dificultades de audicin. Una prdida auditiva fluctuante durante la intervencin temprana y la adquisicin del lenguaje puede haber exacerbado el retraso gramatical de Jarrod y la pobre atencin auditiva pudo haber contribuido a su temprana falta de respuesta a la intervencin.

Habla Articulacin. Jarrod puede producir ms palabras iniciales con tres consonante (/v, , t/) que aparecen ya sea en sentido medial o final, y /d3/ que se produce como un error. La Figura 1 indica que slo /z, 3/ no se producen en absoluto. Todas las vocales aparecen en la muestra de habla a excepcin de // que fue pronunciado como [?ee] y [?hee] en dos producciones de ear. Un nmero de no ingles australiano apareci en la muestra de habla de Jarrod Hubo un poco de distorsin de las consonantes y las

vocales de acuerdo con la transcripcin fontica. El repertorio fontico de Jarrod indica que tiene capacidad de articulacin adecuada para la produccin del habla tanto de consonantes y vocales, sin embargo, los casos de produccin de fonemas distorsionados podran indicar una afectacin motora. Se necesitan ms datos para apoyar una explicacin motora perifrica, sin embargo, ya que la investigacin anterior (Dodd, Holm, Crosbie, y McCormack, 2005) indica que los nios que cometer errores inconsistentes tienen un dficit en el montaje fonolgico, con efectos en la programacin fontica. Es decir, los planes fonolgicas empobrecidos de palabras pueden no proporcionan suficiente detalle para la planificacin fontica. Prosodia. La prosodia de Jarrod tena una cualidad entrecortada en la denominacin de dibujos. Esta caracterstica, sin embargo, puede haber sido debido a su resentimiento por una administracin de evaluacin muy larga, y/o el ensamblaje en lnea fonolgica de palabras como que trat de marcar todos los fonemas. En el habla espontnea, sin embargo, Jarrod imitaba voces lo que muestran un uso verstil de tono y prosodia afectiva normal. Forma de la silaba. Una variedad de formas de slabas eran evidentes en las muestras de habla: CV, CVC, V, VC, CCV, CCVC, CVCC. No se observaron agrupaciones triconsonante. Las consonantes media y final a menudo se caracterizaban por una parada glotal que fue utilizado como una consonante por defecto. Forma de la palabra. A menudo haba una discrepancia entre la forma consonante-vocal de la palabra objetivo y la produccin de Jarrod. Por ejemplo, en 47 producciones de palabras CVC inconsistentes en la subprueba DEAP, el 17 % tena la forma exacta CVC, 51 % tena una forma CV y el 32% restante tena una de las siguientes estructuras CV?, CV?C, CCV?, CCVC o CVCC. La dificultad aument a medida que las formas de palabras

se hicieron ms complejas. Por ejemplo, Jarrod produjo las siguientes formas de palabras para umbrella (VCCCVCV): VCVVCV, VCCVCV, VCCCVCV, VCCCCV?CVV. Haba una falta de coincidencia en la forma de las palabras objetivos y las producciones de Jarrod. Sus producciones para la misma palabra fueron variables en trminos de la secuencia de consonante y vocal. La longitud de la palabra afect el rendimiento, incluso las formas de palabras simples CVC eran vulnerables a error. Estas caractersticas indican un deterioro de la capacidad de ensamblaje fonolgico (es decir, la generacin de un plan de produccin de palabras que especifica las secuencias de consonantes y vocales que se produzcan). El ensamblaje fonolgico difiere de la planificacin fontica (es decir, la generacin de un plan para la produccin del habla que especifica los movimientos de oro-motor) y la ejecucin motora (es decir, el funcionamiento del mecanismo articulatorio). Inconsistencia. La puntuacin de severidad de Jarrod en la prueba de fonologa DEAP fue de un 44% de fonemas correctos. En la evaluacin de la inconsistencia del DEAP, Jarrod nombr las mismas 25 imgenes en tres ocasiones, cada una separada por otra actividad. Produjo 22 de las palabras (88%) de manera diferente en al menos dos de las tres producciones (por ejemplo, tongue como y

Para dos de las palabras, las consonantes fueron consistentes, pero las vocales variadas (teeth como [di] y [der] y bridge como [w3:] y [wei]. La inconsistencia de la produccin fue marcada para la mayora de las palabras, especialmente aquellas con ms de una slaba

La primera produccin de birthday cake fue correcta, las siguiente producciones tenan errores de diferentes maneras (por ejemplo, /kh/ se realiza como [th] y [ph]). La Figura 1 se muestra una matriz que describe las formas en que se realizan los sonidos seleccionados. Mientras que todos los fonemas se produjeron correctamente a excepcin de /d3/, /z/ y /3/ en la prueba de inconsistencia, el numero de diferentes sustituciones por cualquier sonido fue alta (por ejemplo /l/ fue sustituida por otro nueve sonidos). Al mismo tiempo /b, j, d/ fueron utilizados como sustitutos de muchos otros sonidos. Una caracterstica sorprendente de las producciones de Jarrod fue la inconsistencia con la que se realizaron las vocales. Por ejemplo, fueron utilizadas

como sustitutos de la /e/, y 18 de las palabras (72%) en la prueba de inconsistencia provocaron errores de vocales. En el subtest fonolgico del DEAP, donde hay muchas ms palabras CVC, el porcentaje de vocales correctas fue del 70%. Aunque ninguna evaluacin especfica compara producciones imitadas y espontnea de las mismas palabras, los anlisis de ocho palabras (38 fonemas) que se producen de forma espontnea y por imitaron revelaron que en las producciones espontneas se produjeron 21% los fonemas correctamente y en producciones por imitacin en un 50%. La puntuacin alta de inconsistencia de Jarrod indica un posible deterioro en el conjunto fonolgico (Dodd et al., 2005). La investigacin previa sugiere que los nios que cometen errores inconsistentes suelen tener la comprensin de contrastes del sistema fonolgico intacta (por ejemplo, la conciencia de la legalidad fonolgica), pero tienen un rendimiento de control ms pobre y otros nios con trastornos del habla en las evaluaciones de expresin, conjunto fonolgico (nuevo aprendizaje de las palabras) y la secuencia motora de actos no verbales (trazando formas). Habilidades oro motoras. El VMPAC (Hayden y Square, 1999) indic que el control motor global de Jarrod era de la edad apropiada, pero que est por debajo del quinto percentil con respecto a la integridad neuromuscular en relacin a su edad. Algunos problemas destacados incluyen el control de la mandbula, movimiento del labio inferior y control de la lengua, que fue ms evidente en el habla que en palabras individuales. Por el contrario, la evaluacin informal del fonoaudilogo de Jarrod y su desempeo en la evaluacin oromotora del DEAP sugiri que no presentaba ninguna anomala de estructura bucal o funcin oro-motora. Aunque el rendimiento de Jarrod en el VMPAC indica pobres habilidades oro-motoras, esto puede reflejar dificultades en la planificacin de secuencias de movimientos orales en lugar de tener una integridad neuromuscular alterada. Dado que no existe un historial de dificultades oro- motoras (por ejemplo, alimentacin, regate, juegos oro- motores como hacer burbujas), su mala puntuacin puede estar relacionado con la realizacin de acciones de oro- motoras desconocidas. Los nios con errores del habla inconsistentes tienen dificultades en el aprendizaje de nuevas cadenas de fonemas en comparacin con otros nios con trastornos del habla (Bradford & Dodd, 1996). La produccin de secuencias de sonidos del habla no familiares puede provocar errores incluso en los hablantes tpicos. Por ejemplo, los hablantes de ingls en Australia producen la africada /ts/, pero slo en palabras finales (por ejemplo, cats). La produccin de la /ts/ en

palabras iniciales sin embargo fue difcil para los lectores de noticias que intentan decir tsunami. Habilidades de procesamiento fonolgico Jarrod tena una puntuacin estndar de 3 en los subtest de PIPA tanto en la conciencia de rima y en fonema aislado ('cul es el primer sonido de... ') (Dodd, Crosbie, McIntosh, Teitzel, y Ozanne, 2000) indicando un mal desempeo en tareas usualmente dominadas por preescolares. Anot slo 18 en el test conciencia fonolgica de Sutherland (Neilson, 2003), cuando el rango de puntaje promedio para su edad es 33-45. A pesar de que esta dentro de los lmites normales en la tarea de conocimiento de letras, no intenta la lectura de pseudo palabras o tareas de deletreo. El rendimiento de Jarrod en el QUIL (Dodd, Holm, Oerlemans, y McCormick, 1996) indic que, si bien lo hizo bien al segmentar slabas, estuvo en la parte inferior del rango normal en la tarea de reconocimiento de rima. No fue capaz de obtener un puntaje en la lectura de pseudo palabras y en los subtests de deletreo o en las tareas de manipulacin de fonemas, pero eso no es inusual para su edad, de acuerdo a las normas, tal vez debido a que estas tareas exigen montaje fonolgico de palabras desconocidas. Un informe muy reciente indica nmero y letras al revs, pero una buena comprensin del papel de la fontica. Tareas de repeticin de pseudo palabras se cree que miden la memoria de trabajo fonolgica, es decir, la capacidad de mantener informacin del habla en un bucle de memoria a corto plazo. Jarrod realiz muy mal esta tarea. Esto no es sorprendente. Todos los nios con trastorno del lenguaje tienen mal desempeo en tareas de repeticin de pseudo palabras debido a su trastorno del habla. Los nios que tienen un dficit fonolgico tienen especial dificultad con la repeticin de pseudo palabras, tal vez porque no son capaces de montar la fonologa de las palabras desconocidas para el almacenamiento temporal en la memoria de trabajo fonolgica. Cuando Jarrod fue preguntado por si dos pseudo palabras eran iguales o diferentes, hizo algunos errores en los pares de palabras que difieren de una funcin (por ejemplo, [jeIs]/[jeIt], lost/lot), pero tuvo ms dificultades cuando las palabras diferan por una secuencia rates/raced). Todos los tems involucrados en discriminar la

ltima palabra de /s/ vs /t/ o /ts/ y /st/. Esta tarea implica el almacenamiento y la comparacin de dos palabras en la memoria de trabajo fonolgica.

Jarrod realiza dentro de los lmites normales la tarea de decisin lxica, donde escucha una palabra y tiene que juzgar si era una palabra real o una pseudo-palabra (por ejemplo, identificar [fluwi] como una pseudo-palabra y flower como una palabra real). La puntuacin de Jarrod fue de 23/24. Los resultados sugieren que Jarrod tiene representaciones fonolgicas intactas de las palabras utilizadas en la evaluacin. La tarea no se trata de memoria de trabajo fonolgica. Un bajo rendimiento en las tareas de procesamiento fonolgico se asume generalmente para reflejar dficits subyacentes del trastorno del habla. Cuando los errores del habla se caracterizan por la inconsistencia, los problemas de habla pueden subyacer bajo rendimiento en tareas de procesamiento fonolgico. Un deterioro en el ensamblaje fonolgico significa que las palabras no pueden ser fcilmente codificadas por la memoria de trabajo fonolgica (secuencias de fonemas en tareas de discriminacin auditiva), la produccin oral (repeticin de pseudo palabras) o manipulacin fonolgica. El apoyo a esta interpretacin es la constatacin de que Jarrod no tuvo ninguna dificultad con las tareas de decisin lxica. Este hallazgo no es congruente con su pobre rendimiento en la tarea de discriminacin auditiva, ya que la tarea de decisin lxica debe ser tambin afectada por la mala discriminacin auditiva. Idioma Jarrod tiene reportes de retraso gramatical, pero cuando la evaluacin clnica de la Lengua Fundamentals-4 (CELF-4) (Semel, Wiig, y Secord, 2004) se administr a mediados de 2005, todas las puntuaciones de las sub-pruebas (excepto la puntuacin estndar de vocabulario expresivo de 6) estaban dentro del rango normal de 7-13. Sus puntuaciones de lenguaje expresivo (112) y receptivo (103) estaban en el rango promedio. El terapeuta lleg a la conclusin de que la evaluacin de sus conocimientos lingsticos eran compatibles con sus capacidades cognitivas y que Jarrod no cumpla con los criterios para el diagnstico de trastorno del lenguaje, a pesar de tener un impedimento del habla severa. La dificultad de comunicacin de Jarrod parece ser especfico para el habla. Slo en la tarea de vocabulario expresivo estuvo por debajo del rango normal, un resultado tpico de nios con trastorno inconsistentes que realizan peor que otros nios con trastornos del lenguaje en el vocabulario expresivo (Dodd et al., 2005).

Historia clnica y de desarrollo El diagnstico reciente de Jarrod de ADHD (medicado con Ritalin), la historia de infecciones del odo y las dificultades en la planificacin motora fina (ahora resuelto por la escritura) son factores importantes. Contexto familiar Hay una historia de dificultades en el procesamiento fonolgico en ambas familias materna y paterna: el padre de la madre tiene una historia de dislexia, y su padre ha persistiendo con errores de un trastorno del desarrollo del habla por el que recibi tratamiento. La hermana de 10 aos de Jarrod tiene dificultades de integracin de la informacin desde el lado izquierdo y derecho del cerebro. Los padres de Jarrod estn separados, pero ve a su padre a menudo y con regularidad. l est bien apoyado y cuidado por su madre y su familia. Diagnstico Los modelos actuales de la cadena de procesamiento del habla (e.g. Stackhouse y Wells, 1997) pueden ser utilizados para identificar las habilidades que estn relacionados con los trastornos del habla. Los dficits identificados, sin embargo, siempre son representativos causales, dificultades concomitantes o consecuencia. Las categoras de diagnstico de los subtipos de dificultades en el habla tienen que dar cuenta de la variedad de sntomas fonolgicos, de perfiles de habilidades asociadas, los resultados sociales y acadmico y la respuesta a determinados tipos de intervencin. Una forma de categorizacin de los nios con trastorno del habla es en trminos de su sintomatologa lingstica, es decir, la naturaleza de sus patrones de error del habla. La evidencia experimental (Dodd et al., 2005) sugiere que los nios clasificados en cada uno de los subgrupos propuestos de trastorno del habla, que se describe a continuacin, tienen diferentes perfiles de rendimiento en las tareas diseadas para evaluar los aspectos de la cadena de procesamiento del habla. Los cuatro sub- grupos propuestos pueden ser diagnosticadas por el DEAP (Dodd, Crosbie, Zhu, Holm, y Ozanne, 2002).
Trastorno de la articulacin: un deterioro de la capacidad de pronunciar fonemas especficos, por lo general /s/ o /I/, el nio siempre sustituye o distorsiona la misma produccin del sonido objetivo en palabras o en forma aislada, independientemente de si el sonido se produce de forma espontnea o imitado.

Retraso fonolgico: todos los patrones de error fonolgicos derivados de la descripcin del discurso de un nio se producen durante el desarrollo normal, pero al menos algunos son tpicos de nios de un nivel de la edad cronolgica ms joven. Trastorno fonolgico consistente: uso constante de algunos patrones de error que no son parte del desarrollo. La mayora de los nios que usan patrones de error que no son parte de desarrollo tambin utilizan algunos patrones de error del desarrollo retrasados. Ellos sin embargo, deben ser clasificados como un trastorno consistente, ya que la presencia de patrones de error que no son parte del desarrollo seala un deterioro de la adquisicin de las limitaciones del sistema fonolgico. Trastorno fonolgico inconsistente: los sistemas fonolgicos de los nios muestran al menos un 40% de variabilidad (cuando se le pregunt el nombre de las mismas 25 imgenes en tres ocasiones dentro de un perodo de sesiones). Mltiples formas de error para el mismo elemento lxico se deben observar desde que realizaciones correctas/incorrectas pueden reflejar un sistema de maduracin.

La evidencia indica que Jarrod tiene un trastorno del lenguaje inconsistente, debido a un dficit en el sistema fonolgico. Si bien el dficit en el sistema fonolgico se supone que es la base de la fonologa inconsistentes en la afasia (por ejemplo, Berndt y Mitchum, 1994), la inconsistencia como un tipo de trastorno del desarrollo del habla slo recientemente ha sido aceptado (Forrest, Elbert, y Dinnsen, 2000). Velleman y Vihman (2002) abog por una palabra modelo' que contiene las especificaciones fonolgicas para la produccin de palabras de un plan fonolgico. Es un proyecto que no implica al sistema motor del habla. Los nios cuyo discurso se caracteriza por errores inconsistentes pueden tener dificultades para la seleccin y secuenciacin de fonemas (es decir, en el montaje de una plantilla fonolgica para la produccin de un enunciado). Como alternativa, el plan puede no especificar completamente los segmentos del plan. Los altos errores inconsistentes del habla de Jarrod, a pesar de su repertorio fontico casi intacto, habla fluida y pobre vocabulario expresivo indican un dficit en el sistema fonolgico (Dodd et al., 2005). Los datos sugieren que otros diagnsticos pueden ser rechazados explcitamente. Por ejemplo, Jarrod no presentas dispraxia, a pesar de sus errores inconsistentes, porque su produccin de palabras es mejor en la imitacin que en la produccin espontnea. En la apraxia del habla infantil, la imitacin es ms pobre que la produccin espontnea (Bradford- Heit y Dodd, 1998; Crary, 1984; Ozanne, 2005). Adems, la evaluacin oromotora de Jarrod mostr un control motor del habla adecuado (cf. VMPAC, Hayden y

Plaza, 1999) y que no haba pruebas de tanteo. l tiene un repertorio fontico adecuado, utiliza una gama de formas de slabas y produce una prosodia adecuada en el habla. El diagnstico de Jarrod tiene algunos factores de complicacin. Su historia familiar de problemas de comunicacin oral y escrita lo identifica como genticamente y en cuanto al medio ambiente en riesgo. Su historia de discapacidad auditiva puede haber contribuido a su mala atencin auditiva y posterior diagnstico de TDAH. El entrenamiento de atencin auditiva debe ser parte del enfoque de la terapia. Su trastorno del habla de manera ms general del dficit en la planificacin de secuencias de movimientos finos (Bradford & Dodd, 1996) que deben ser objeto de tratamiento. La terapia debe, sin embargo, dar prioridad a la caracterstica principal de inconsistencia e ininteligibilidad de la produccin del habla- lenguaje de Jarrod. La inconsistencia maximiza y la falta de inteligibilidad (Dodd et al., 2005), se asocia con dificultades persistentes (Forrest et al., 2000), lo que oscurece su conocimiento fonolgico y dificulta la seleccin de objetivos de intervencin. La inconsistencia caracterizada por mltiples tipos de error (variacin impredecible entre un nmero relativamente grande de fonemas) refleja un sistema fonolgico inestable. Grunwell (1981) y Williams y Stackhouse (2000) argumentan que la inconsistencia indica dificultades en el procesamiento del habla. Forrest et al. (2000) sostienen que la inconsistencia tendr un impacto negativo en la adquisicin fonolgica y puede contribuir a un perfil que caracteriza a los nios con trastornos fonolgicos persistentes (p. 530). Los nios con trastorno del lenguaje inconsistente generalmente producen las mismas palabras o caractersticas fonolgicas no slo de un contexto a otro, sino tambin dentro de un mismo contexto (Dodd y Bradford, 2000; Holm y Dodd, 1999; McCormack y Dodd, 1998). Pueden pronunciar la misma palabra diferente cada vez que lo dicen. Describir y analizar los patrones de errores inconsistentes del nio en trminos de reglas fonolgicas no es posible y decidir el enfoque de la terapia es difcil (Dodd y Bradford, 2000). Forrest et al. (2000, p. 529) estn de acuerdo en que ''es difcil [el tratamiento] estos nios, porque uno no puede conocer apropiadamente los sonidos a utilizar en contraste con el error. Esto puede significar que a los nios con una sustitucin variable les ir peor en el tratamiento que a otros nios porque los protocolos disponibles para esta poblacin no son tan eficaces como los otros procedimientos''. El objetivo de la terapia, entonces, no puede ser a contraste de fonemas utilizando pares mnimos o mximos de una manera que sera apropiada para un nio con retraso

fonolgico o trastorno fonolgico consistente asociado con

dificultades en

el

procesamiento fonolgico. Tampoco valdra la pena ensearle los sonidos del habla de forma aislada, usando seales motoras, cuando Jarrod ya puede producir la mayora de los fonemas. Ms bien, se eligi la terapia de vocabulario bsico para centrarse en la enseanza de Jarrod de cmo ensamblar palabras fonolgicas en palabras sueltas y luego en el habla. Una descripcin del enfoque de vocabulario aprobado para la terapia (Dodd y Iacono, 1989; Crosbie, Holm, y Dodd, 2005) se presenta en la Seccin 4 bajo las metas a largo y corto plazo de la terapia. Qu modelo de prestacin de servicios se debe elegir? Hay una gama de factores interrelacionados que deben tenerse en cuenta en la eleccin de del servicio apropiado. Decisiones de prestacin de servicios conciernen al agente (s) de la terapia, si la terapia es en grupo o individual, a la programacin de la intervencin (duracin, frecuencia de sesiones), al sitio de la intervencin (hogar, escuela, clnica) y la duracin de la intervencin. El diagnstico de trastorno del habla inconsistente Jarrod dirigi la planificacin de la prestacin de servicios. Los estudios de eficacia de investigacin (Crosbie, Holm, y Dodd, 2005; Dodd y Bradford, 2000) han establecido las mejores prcticas para la intervencin de vocabulario bsico. Jarrod debe recibir dos intervenciones cada semana de 30 minutos cada una. Se necesita terapia uno a uno, ya que el vocabulario bsico se adapta de forma individual haciendo imposible la intervencin grupal. Un fonoaudilogo sera el agente principal de la terapia, y los cuidadores juegan un papel importante. Ellos observar las sesiones y velan porque las palabras claves se practiquen diariamente en casa. El maestro de Jarrod ayudara a escoger los objetivos de la terapia y se le pedir monitorear su intervencin para asegurar que en la escuela aprenda una mejor produccin de las palabras. Si bien la intervencin puede ocurrir en el hogar, en la escuela o en una clnica, hay ventajas en el uso de un enfoque crossenvironmental (e.g. la generalizacin de la clnica a la casa/escuela). Como los abuelos de Jarrod son cuidadores importantes, la terapia puede ocurrir una vez cada semana en su casa y una vez en la escuela. La investigacin indica que el enfoque de la terapia debe ser implementado durante 8 semanas. La mayora de los nios establece la consistencia de las producciones en este momento. Otra intervencin puede ser necesaria si la revisin 3-mensual muestra una prdida de la

consistencia ganada o patrones de error del habla consistentes que afectan a la inteligibilidad. Cules son los objetivos de la intervencin? ltimo (pronstico) El objetivo final es que el habla de Jarrod est libre de errores y/o sus habilidades de comunicacin escritas desde sus habilidades cognitivas y lingsticas se encuentran

dentro del rango promedio, y no tiene discapacidad sensorial o fsica actual. A largo plazo (para el episodio de la intervencin) El objetivo a largo plazo sera establecer la mejor consistencia de produccin de un mnimo de 50 palabras, con un enfoque principal de intervencin de vocabulario bsico, con la generalizacin de una mayor coherencia a las palabras no tratadas. El vocabulario bsico difiere de los enfoques que a menudo se utiliza para la apraxia del habla infantil. Por ejemplo, Strand y de Debertine (2000) la intervencin de estimulacin integral se centra en el aprendizaje motor, mediante la imitacin directa para orientar las expresiones cada vez ms complejas fonticamente. Por el contrario, el vocabulario bsico est dirigido a la planificacin en lnea de palabras, evita la imitacin directa e incluye las palabras multisilbicas de la primera sesin. El objetivo de la terapia es la consistencia, en lugar de la produccin exacta de la palabra. La razn para tratar la inconsistencia es el impacto negativo que tiene en la inteligibilidad. El discurso de Jarrod es a menudo incomprensible, incluso para los miembros de su familia. Otra de las razones para conseguir la consistencia de la produccin es que hasta los errores del habla de un nio son consistentes, la seleccin de objetivos de intervencin es muy difcil. Jarrod utiliza una serie de sustituciones de sonidos que difieren en la forma de produccin, en el lugar de la produccin o en al expresar. Por ejemplo, el marc /l/ con un o suprime el sonido. Es imposible seleccionar el par de errores adecuado para contrastar dada la variedad de sustituciones. Tampoco es eficaz adoptar un enfoque articulatorio que se dirige un sonido aislado cuando ya es parte del repertorio de sonidos del habla de Jarrod. La falta de progreso de Jarrod en la intervencin anterior para su trastorno del habla refleja la investigacin de que los nios con trastornos del lenguaje inconsistente son

resistentes al contraste fonolgico (Crosbie, Holm, y Dodd, 2005; Forrest, Dinnsen, y Elbert, 1997) o terapias tradicionales de articulacin. Un anlisis post-hoc retrospectivo de 14 nios con trastornos de lenguaje (Forrest et al., 2000) en comparacin con nios que hicieron sustituciones de sonido consistentes para los sonidos que no existen en sus inventarios (por ejemplo, /k/ que siempre se produce como [t]), los que tenan sustituciones de sonido inconsistentes a travs de posiciones de las palabras (por ejemplo, /v/ sustituido por [b] en palabra iniciales, pero por [f] en palabras finales), y los que utiliza sonidos diferentes de sustitucin (palabra inicial /s/ siendo sustituido por /v, f, d, b/) en todas las posiciones de la palabra. Los tres grupos fueron agrupados por la gravedad de la deficiencia fonolgica y todos los tratamientos de contraste fonolgico recibidos iban dirigidos a un nico error en una sola palabra. Los nios con sustituciones de sonido consistentes aprendieron el sonido y generalizaron a otras posiciones de la palabra. Los nios con sustituciones de sonidos inconsistentes en todas las posiciones de la palabra aprendieron el sonido, pero slo en la posicin tratada. Los nios con sustituciones de sonido variables en todas las posiciones de la palabra no aprendieron el sonido en la posicin tratada y en la no tratada. Estos resultados demuestran la necesidad de no centrarse en el conocimiento de contrastes fonolgicos, sino ms bien en la capacidad de ensamblar fonologa. Corto plazo (planes de sesiones) Seleccionar el destino. Antes de comenzar la terapia una lista de 50 palabras objetivo (como mnimo) debe ser seleccionado en colaboracin son la familia y el maestro de Jarrod. Las palabras deben ser funcionalmente poderosa y a menudo incluyen nombres de personas, nombres de mascotas, lugares (por ejemplo, la calle donde esta su casa, la escuela, vter), palabras de funcin (por ejemplo, por favor, lo siento, gracias), comidas favoritas, juguetes y juegos. Las palabras no son seleccionadas de acuerdo a la forma de palabra o segmentos. Son elegidas por la frecuencia en que el nio utiliza estas palabras en una comunicacin funcional. El incremento de la inteligibilidad del nio de las palabras poderosas funcionales seleccionadas motiva el uso de producciones consistentes. Es importante destacar para los cuidadores y otras personas (por ejemplo, profesor) que el objetivo principal de la intervencin es asegurar que los nios dicen una palabra de la misma manera cada vez que tratan de decirla, no lograr una produccin sin errores. Establecimiento de la mejor produccin. Cada semana, la primera sesin de 30 minutos se centra en una seleccin aleatoria de Jarrod de hasta 10 palabras de una bolsa que

contiene todos los objetivos. El terapeuta entonces debe ensear a Jarrod las palabras seleccionadas sonido por sonido, el uso de seales, tales como la segmentacin de slabas, la imitacin y la articulacin con claves (Passy, 1990). Por ejemplo, para ensearle a Jarrod decir su propio nombre, el terapeuta podra explicar que Jarrod tiene dos slabas, . La primera slaba tiene dos sonidos, y la segunda slaba

tiene tres sonidos. El nio intenta la primera slaba, recibe retroalimentacin y hace otro intento despus de haber recibido los modelos y comentarios sobre cada intento. Cuando la mejor produccin de la primera slaba del nio se ha establecido, la segunda se dirige, y luego las dos slabas son combinadas. Una tcnica muy eficaz, para algunos nios, es vincular los sonidos con las letras y esto se debe utilizar con Jarrod ya que tiene 7 aos y est expuesto a la alfabetizacin formal en la escuela. Si no es posible obtener una produccin correcta, entonces la mejor produccin de Jarrod, que incluira los errores de desarrollo sera aceptada. (e.g. por Jarrod, por camera).

Ejercitar. La segunda sesin de la semana incluye la prctica de las palabras claves. Se utilizan juegos para provocar un alto nmero de repeticiones. Cualquier juego con que Jarrod est muy motivado para participar puede ser utilizado para obtener producciones. Elbert, Powell y Swartzlander (1991) sugieren que un nio debe producir

aproximadamente 100 respuestas en 30 minutos. Los cuidadores de Jarrod deben participar en estas sesiones, ya que tendrn que elicitar, dar su opinin y supervisar las producciones espontneas de las palabras objetivo diariamente en casa. Cabe destacar que slo las palabras seleccionadas para cada semana deben dirigirse. Tratamiento en error. Leahy (2004) escribi que los nios no siempre entienden por qu estn asistiendo a terapia y lo que estn obligados a hacer en las sesiones. Por consiguiente, es importante ser explcito sobre el propsito de la terapia, la naturaleza del error cometido, y cmo se puede corregir. Si Jarrod produce un objetivo que se desva de la mejor produccin el terapeuta/cuidador/maestro puede imitar la produccin y explicar de forma explcita la palabra que difiere y en qu difiere. Por ejemplo si la palabra objetivo de Jarrod era ''sun'' y produjo [gan] el terapeuta dice [gan], eso es diferente a cmo lo decimos. Eso tiene el sonido G] al principio pero nosotros tenemos que hacer una [s], [an]. El terapeuta de Jarrod deben evitar simplemente pidindole a imitar la palabra objetivo puesto que la imitacin ofrece un plan fonolgico que los nios inconsistentes pueden utilizar sin necesidad de montar/generar su propio plan para la palabra. En cambio, los terapeutas deben proporcionar informacin sobre el plan.

Monitoreo de producciones consistente. Hacia el final de la segunda sesin de la semana, se le pidi a Jarrod que produjera tres veces el conjunto de palabras especficas que han sido el foco de la terapia para la ltima semana. Cualquier palabra que se produzca constantemente usando la mejor produccin se elimina de la lista de palabras que se deben aprender. Se puede colocar en un grfico que muestra lo que ha conseguido. Las palabras que produce de manera inconsistente permanecen en la lista (va en la bolsa de palabras que an no se ha aprendido). A pesar de que hay 50 palabras objetivo que forman un vocabulario bsico de Jarred durante 8 semanas de intervencin, dicho monitoreo permite decir que las palabras que no se han dominado sern retomadas en otra semana. Cmo va a ser ayudada la generalizacin? Aprender a elaborar un objetivo en una situacin clnica no necesariamente significa que se producir correctamente en el habla espontnea fuera de la clnica. Weiss, Gordon y Lillywhite (1987) argumentan que la generalizacin necesita ser enseado explcitamente. La intervencin de vocabulario bsico tiene como objetivo estabilizar el sistema fonolgico, lo que resulta en las producciones consistentes. La terapia no sera beneficiosa si el efecto de la terapia se limit solo a los elementos tratados. Para supervisar la generalizacin, el terapeuta de Jarrod debe utilizar un conjunto de elementos no tratados (diez palabras) quincenales, provocando tres producciones de los elementos no tratados en una sesin de terapia. Los elementos no tratados permitirn el cambio del sistema a monitorizar (es decir, identificar el momento en que la produccin del habla de Jarrod se vuelve consistente). La generalizacin debera mejorar la prestacin de la intervencin en el hogar y en la escuela y la participacin de sus cuidadores y maestros en la retroalimentacin y la prctica diaria. Qu criterios de desempeo se establecer? Hay evidencia de que diferentes servicios de terapia del habla y lenguaje logran diferentes puntos de su remediacin en los pacientes (Enderby & John, 1999). Los estudios de eficacia sugieren que la intervencin de vocabulario bsico debera aumentar la consistencia de Jarrod y la precisin de la produccin, sus errores se caracterizaran por patrones de error del desarrollo, no atpicos. Algunos nios, sin embargo, requieren ms de un modelo de intervencin para lograr la expresin adecuada a la edad. Por ejemplo, Dodd y Bradford (2000) informan de un estudio de caso de un nio con produccin de

habla inconsistente. Una vez que se estableci la consistencia se beneficiaron de la terapia de contraste fonolgico que apunt a sus patrones de error de desarrollo restantes. Dada la gravedad de Jarrod, la resistencia a la terapia previa y los factores de complicacin del TDAH, la planificacin motora y la historia familiar, puede requerir ms de un episodio de intervencin. Cmo se debe evaluar la eficacia? La intervencin debe ser monitoreada para establecer la efectividad. Para evaluar la eficacia del enfoque de vocabulario bsico de la intervencin de Jarrod, el terapeuta podra: Establecer una lnea de base pre-tratamiento (anlisis de tres muestras de habla ms en 2 meses) por consistencia, porcentaje de consonantes y las vocales correctas, y el habla coloquial; Aplicar la terapia ms de 8 semanas (tal como se describe); Reevaluar a Jarrod utilizando las mismas medidas utilizadas para la lnea de base antes de la intervencin. Este diseo se reunira con los criterios de Bain y Dollaghan (1991) de un cambio clnicamente significativo (eficacia de la intervencin). Cualquier cambio puede demostrar el resultado de la intervencin en lugar de la maduracin o de otros factores no controlados por una pre-intervencin donde se establecera lnea de base. Los cambiaos sern mostrados como importantes en lugar de triviales, porque sera medir la consistencia y la precisin de la produccin de las palabras que no estn dirigidos en la terapia y el cambio sera real, en lugar de al azar debido a la corta duracin de la intervencin. Discusin Trastorno del habla del desarrollo ha tenido en cuenta las teoras derivadas de la psicologa, de la psicolingstica, la lingstica y la medicina. En consecuencia, los investigadores han desarrollado protocolos de evaluacin especficos para el diagnstico diferencial de los trastornos del lenguaje (por ejemplo, Hayden y Plaza, 1999; Stackhouse y Wells, 1997). Ellos argumentan que sus datos de evaluacin permiten la identificacin de los dficits subyacentes a problema del lenguaje y la planificacin de las intervenciones costo- efectivas. En este artculo se presenta un plan de manejo de casos

para un nio de 7 aos con el habla altamente ininteligible. Los anlisis de datos de la evaluacin se utilizaron para abordar siete cuestiones de manejo de casos con respecto a necesidad de la intervencin, la prestacin de servicios, el diagnstico diferencial, objetivos de la intervencin, la generalizacin de los beneficios teraputicos, los criterios de aprobacin de la gestin y la evaluacin de la eficacia. La intervencin se considera necesaria para Jarrod debido a su patrn irregular en la actuacin comunicativa, la preocupacin de Jarrod, sus cuidadores y maestros de su trastorno del habla causaron la probabilidad de que fuera un factor que contribuye a las dificultades acadmicas y sociales. Fue diagnosticado de trastorno del habla inconsistente. Pronunci el 88% de palabras de forma diferente cuando se le pregunt el nombre de cada palabra en las 25 palabra de la evaluacin diagnostica de inconsistencia de la articulacin y fonologa (Dodd et al., 2002) tres veces, cada ensayo separado por otra actividad. Dado que el criterio arbitrario para el diagnstico de inconsistencia es 40 %, la puntuacin de inconsistencia de Jarrod era muy alta. El diagnstico fue apoyado por otros hallazgos como repertorio de fonemas intacto, pobre vocabulario expresivo y bajo rendimiento en el juicio de secuencias de fonemas pero buena habilidad de decisin lxica. El rendimiento de Jarrod en tareas oro-motoras de Hayden y Square (1999) fue interpretado como una muestra de integracin neuromuscular pobres. Es difcil descartar una contribucin al trastorno motor del habla de Jarrod, estudios de grupos sugieren que los nios con trastornos del lenguaje inconsistente tienen unas secuencias generales de dificultad en la planificacin de movimiento motores finos (Bradford & Dodd, 1996). Sin embargo, dado que su SLP no observ ninguna dificultad motora, la capacidad de Jarrod para producir la mayora de los fonemas y formas de slabas, y su mejor desempeo en la imitacin, en comparacin con la produccin espontnea, parece poco probable que su trastorno del habla puede atribuirse nicamente a un dficit oro- motor. A veces es difcil distinguir habilidades comprometidas que son causales de las que son consiguientes dificultades. Desde la dificultad de Jarrod parece ser limitado a la produccin del habla, un dficit en el sistema fonolgico por su inconsistencia y no seales motoras organizas en el hablar. Su dficit en la memoria de trabajo fonolgica tambin se puede interpretar como una consecuencia de su incapacidad de ensamblar la fonologa de procesamiento fonolgico. La intervencin de vocabulario bsico fue elegida como la tcnica de terapia ms adecuada, ya que se dirige directamente a la planificacin

de las palabras que son funcionalmente poderosas en el contexto social y acadmico del paciente. Mientras que la tcnica se centra en el sistema fonolgico, trata de enfocar y mantener la atencin auditiva y puede incluir facilitaciones motoras para impulsa a resolver las dificultades en la planificacin de secuencias vocales oro- motoras. La cadena de procesamiento del habla es compleja. No slo implica el procesamiento de entrada (sensacin y percepcin) y la salida (motor), sino tambin los procesos mentales que permiten la adquisicin de conocimiento fonolgico a travs de la atencin, memoria y anlisis de los aspectos fonolgicos del lenguaje. La investigacin actual se centra en la identificacin de deficiencias que dan lugar a dificultades en el habla. Hasta ahora, poco se sabe acerca de la interaccin entre los estratos neurolgicos genticos, ambientales y daados que subyacen a los dficits que causan dificultades en el habla. En conclusin, se ha argumentado que la eleccin de la tcnica de la terapia debe estar vinculada a un diagnstico. La identificacin de los dficit(s) subyacentes al trastorno del habla de un nio permite que las decisiones de gestin de casos que dan lugar a la intervencin costo-efectiva utilizando las mejores prcticas que ha sido identificado por la investigacin. Todos los enfoques de intervencin tienen sus mritos. Las habilidades clnica se refleja en la eleccin de la intervencin apropiada para los dficit especficos de un nio. Agradecimientos Nuestro agradecimiento a Jarrod y su familia, al maestro y fonoaudilogo, por su paciencia, tiempo e inters en este proyecto.