Haemophilus y Gardnerella vaginalis

Haemophilus y Gardnerella vaginalis

Teresita A. Leiva Snchez

HAEMOPHILUS
Este gnero de la familia Brucellaceae est conformado por varias especies, unas son patgenas humanas y otras forman parte de la flora normal o nativa de la nasofaringe. El trmino deriva del griego haemo: sangre y philos: afinidad, amor. Los microorganismos de este grupo son bacterias pleomrficas, gramnegativas, pequeas, que requieren factores de crecimiento proporcionados por la sangre. La especie tipo, Haemophilus influenzae, causa diversas enfermedades humanas, que van desde las respiratorias crnicas hasta infecciones invasivas. El Manual de Bacteriologa Sistemtica de Bergey incluye el gnero Haemophilus en la seccin denominada "Bacilos gramnegativos anaerobios facultativos". El gnero Haemophilus es uno de los tres de la familia Pasteurellaceae. Un microorganismo dado es asignado habitualmente a este gnero sobre la base de sus requerimientos de los factores X o V (o ambos), derivados de la sangre. El factor X (termoestable) es protoporfirina IX en el caso de H. influenzae o hemina, en el caso de H. aegyptius, ya que este ltimo carece de la enzima ferroquelatasa. Este factor es necesario para la sntesis de enzimas respiratorias que contienen hierro, citocromos, citocromo-oxidasa, catalasa y peroxidasa. El factor V (termolbil) es dinucletido de nicotinamida y adenina (NAD), una coenzima necesaria para las reacciones de oxidacin-reduccin. Se conocen 16 especies de Haemophilus y tres de ubicacin incierta (incertae sedis). Las siguientes especies han sido relacionadas con enfermedad en humanos: H. influenzae, H. aegyptius, H. ducreyi, H. parainfluenzae, H. parahaemolyticus, H. paraphrohaemolyticus, H. aphrophilus, H. segnis, H. haemolyticus y H. paraphrophilus.

HAEMOPHILUS INFLUENZAE
Errneamente relacionado como causa de una pandemia de influenza en 1890 debido a que fue aislado en un gran nmero de pacientes por Pfeiffer, este microorganismo est ampliamente distribuido en todo el mundo. Con antelacin, Koch lo haba descrito como causante de conjuntivitis en pacientes procedentes de Egipto, en 1883. Quiz su asociacin con la influenza (de origen viral) se debi a la frecuencia de su aislamiento como invasor secundario en casos clnicos y en necropsias de pulmn de fallecidos. El serotipo b de H. influenzae habita en la nasofaringe del 1 al 5 % de la poblacin sana en un tiempo determinado

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(en nios que asisten a guarderas puede alcanzar el 91 %), disminuyendo en adultos y nios muy pequeos. Otras especies, excepto H. aegyptius y H. ducreyi, se aslan tambin del tracto respiratorio superior en personas sanas.

MORFOLOGA E IDENTIFICACIN
Microorganismos tpicos. En las muestras de infecciones agudas, los microorganismos son bacilos cocoides cortos (1,5 m) que forman a veces pequeas cadenas. En cultivo, la morfologa depende tanto de la edad como del medio empleado. A las 6 u 8 horas de cultivo en medio enriquecido, predominan las formas cocobacilares y luego aparecen bastoncillos ms largos y pleomrficos. En cultivos jvenes, los microorganismos presentan una cpsula definida. En ocasiones, utilizando la coloracin de Gram con decoloracin insuficiente, puede llegarse a la identificacin errnea de estreptococos o neumococos que forman cadenas cortas. Cultivo. En agar infusin de cerebro-corazn con sangre, se desarrollan en 24 horas colonias redondas, convexas, pequeas (de menos de 1 mm de dimetro), con intensa iridiscencia y aspecto de roco. En agar-chocolate, tardan de 36 a 48 horas en alcanzar dimetros de 1 mm. La sangre de ternero es la ms adecuada, siguiendo en orden la de carnero, la humana, la de conejo, la de aves de corral y la de caballo. Caractersticas del crecimiento. La identificacin de los miembros del grupo depende, en parte, de que se demuestre la necesidad de ciertos factores de crecimiento, llamados X y V. Los organismos que requieren el factor V no crecen bien en agar-sangre de carnero convencional. Esto se atribuye a que ese factor no difunde bien en el medio a partir de los eritrocitos y a que los glbulos de carnero poseen una NADasa que inactiva el factor V disponible. Para utilizar este medio en aislamiento primario, es necesario proporcionar algn otro microorganismo, como, por ejemplo, estafilococo, suministrador de grandes cantidades de factor V, que es excretado al medio. Las colonias alrededor de la estra de estafilococo (o de otros microorganismos como Neisseria y Pseudomonas, que tienen esa caracterstica) crecen mucho ms grandes. A esto se le conoce como fenmeno del satelitismo (Cuadro 27.1). Variaciones. En cultivos jvenes pueden aparecer mutantes espontneas no encapsuladas, que dan lugar a colonias rugosas y opacas. Cuando las condiciones de cultivo no son ptimas, la frecuencia de aparicin de estas variantes se incrementa. Transformaciones. Se ha demostrado que puede tener lugar una transformacin mediada por ADN en la sntesis del antgeno capsular, similar a la del neumococo, en los tejidos del hospedero; es decir, que H. influenzae es capaz de transferir especificidad de tipo a otras clulas. La resistencia al cloranfenicol y ampicilina se encuentra bajo control de genes en plsmidos transmisibles.

ESTRUCTURA ANTIGNICA
Haemophilus influenzae encapsulado contiene polisacridos capsulares (PM > 150 000) de seis tipos diferentes: a, b, c, d, e, f. El antgeno capsular del tipo b es un fosfato de polirribosa-ribitol (PRP). En el tipo a, la ribosa es remplazada por glucosa. La estructura de los cuatro tipos restantes est ntimamente relacionada. Las reacciones cruzadas entre polisacridos de microorganismos puede contribuir a la formacin de anticuerpos naturales. Existe reactividad cruzada entre H. influenzae tipo b y cepas de S. pneumoniae serotipos 6; 15a; 2a y 35; Streptococcus pyogenes, S. faecalis, Bacillus subtilis, Staphylococcus aureus y S. epidermidis, quiz basada en el fosfato de ribitol de sus cidos teicoicos. La reaccin cruzada con cepas de E. coli K 100 est probablemente basada en el ribitol y la ribosa de sus antgenos. Haemophilus influenzae encapsulado puede tipificarse por una prueba de hinchazn de la cpsula con antisuero especfico (anloga al quellung de los neumococos). Mediante inmunofluorescencia es posible hacer una tipificacin equivalente. La clasificacin en serotipos capsulares debe realizarse a partir de cultivos jvenes, ya que la estructura del

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polisacrido tiende a deteriorarse en cultivos viejos. La mayora de estos microorganismos en la flora normal de las vas respiratorias son no encapsulados. Los antgenos somticos de H. influenzae consisten en protenas de la membrana externa. Los lipooligosacridos (endotoxinas) comparten muchas estructuras con las de Neisseria. Cuadro 27.1. Caractersticas morfolgicas, culturales y de requerimiento de factores X y V de especies de
Haemophilus * Requerimientos de factores X V

Organismo

Morfologa (en agar-chocolate)

Caractersticas de las colonias

H. influenzae

Cocobacilos o bacilos cortos, regulares Bacilos largos y delgados

H. aegyptius H. haemolyticus

Cocobacilos pequeos o bacilos cortos, filamentos ocasionales H. ducreyi Bacilos delgados en pares o cadenas. A veces en "banco de peces" H. parainfluenzae Bacilos cortos, pleomrficos, a veces filamentos largos H. parahaemolyticus H. paraphrohaemolyticus Bacilos pequeos, pleomrficos, a veces filamentos largos Bacilos cortos a medianos y filamentos cortos (en CO2 ). .. Bacilos gruesos, largos y filamentos torcidos (sin CO2) Bacilos cortos, regulares, con formas filamentosas ocasionales Bacilos cortos, regulares, filamentos ocasionales Bacilos pleomrficos, con predominio de filamentos irregulares

Pequeas, lisas, bordes enteros convexas, grisceas, iridiscentes. A veces mucoides y coalescentes (cpsula) Pequeas, lisas, convexas, grisceas, translcidas Similares a H. influenzae pero hemolticas en agar-sangre Pequeas, lisas, planas, amarillentas, de translcidas a opacas Similares a H. influenzae, pero mayores (3 mm) Similares a H. parainfluenzae pero, hemolticas en agar-sangre

+ + + + -

+ + +

Similares a H. aphrophilus pero hemolticas en agar-sangre Muy convexas, opacas, granulares, amarillentas + Idnticas a H. aphrophilus + Convexas, blanco-grisceas, lisas o granulares +

H. aphrophilus

H. paraphrophilus H. segnis

* Tomado de: Mangum ME,: Haemophilus. Ob. cit. Morse SI, Anderson P. Haemophilus. Ob. cit. Mogens K. Ob. cit.

PATOGENIA
La colonizacin de la nasofaringe usualmente precede a la infeccin por H. influenzae tipo b (Hib). Desde este sitio, el microorganismo puede extenderse localmente (por ejemplo, al odo medio) o invadir el torrente sanguneo y causar meningitis, epiglotitis, artritis sptica, neumona y osteomielitis. Antes de la introduccin de las vacunas, Hib causaba decenas de miles de infecciones invasivas anualmente. Los factores que influyen en la patogenicidad de H. influenzae, incluyendo su colonizacin, son pobremente comprendidos. Est claro que el polisacrido capsular es el mayor determinante de virulencia de Hib, pero se desconoce cmo promueve la enfermedad invasiva. Otros posibles factores incluyen los pili (una de cuyas clases permite la adhesin a clulas del epitelio bucal humano in vitro), un lipopolisacrido y un glicopptido que inhiben la actividad ciliar de esas clulas in vitro, la produccin de una proteasa y la capacidad para adquirir hierro directamente de la transferrina humana.

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DATOS CLNICOS
Enfermedad en nios. La mayora de las meningitis por Hib ocurren en nios entre 2 meses y 3 aos de edad, ms del 90 % antes de los 18 meses. De no existir programas de inmunizacin, se estima que 1 de cada 400 nios puede contraer enfermedad invasiva grave alrededor de los 5 aos de edad. En escolares y adultos son ms raros los casos. Esta relacin con la edad preescolar se supone que se deba a los bajos niveles de anticuerpos en nios de 2 meses a 3 aos. Otros factores como la constitucin gentica pueden desempear su papel y se presume que los anticuerpos maternos ejerzan proteccin hasta los 2 meses de edad. Hay un alto riesgo de infeccin secundaria en casos de meningitis, tanto en hermanos y padres como en otros contactos estrechos del paciente con enfermedad invasiva. La epiglotitis est frecuentemente asociada con Hib, aunque algunos casos son ocasionados por estreptococo -hemoltico, neumococo, estafilococo y otros microorganismos. La verdadera incidencia de neumona por H. influenzae en nios se desconoce, debido a las dificultades para un diagnstico bacteriolgico preciso. El esputo es muy difcil de obtener en nios menores de 4 aos y, por otra parte, la presencia del organismo en esta muestra no necesariamente tiene relacin causal con la neumona. Se ha sealado que se puede considerar a H. influenzae como agente de una neumona, si resulta positivo uno de los siguientes estudios: hemocultivo, respuesta de anticuerpos o presencia de antgeno en suero u orina del paciente. Algunos estudios sugieren que las reinfecciones exgenas o endgenas con H. influenzae coinciden con exacerbaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crnica en muchos pacientes. El Hib puede asociarse a muchas otras enfermedades en nios, tales como artritis sptica, celulitis bucal o periorbital y osteomielitis. Algunas cepas no encapsuladas pueden provocar otitis media, aunque no est claro si actan como invasores primarios o secundarios, teniendo en cuenta que son miembros de la flora respiratoria alta. La presencia de H. influenzae en el tracto genital femenino se presume est relacionada con infecciones en el feto y el recin nacido; adems, se han reportado casos de infecciones urinarias por H. influenzae y H. parainfluenzae. Enfermedad en el adulto. Algunas cepas no encapsuladas estn relacionadas con sinusitis y bronquitis en adultos inmunocomprometidos. Tanto el Hib como algunas cepas no serotipables han sido asociados con enfermedad invasiva en adultos. Alrededor del 80 % de ellos presentaron factores de riesgo como alcoholismo, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, cncer, diabetes o trauma. En los casos de meningitis se ha encontrado con frecuencia el antecedente de trauma craneal, sinusitis crnica, otitis media o neumona. Teniendo en cuenta que H. influenzae es un miembro comn de la flora respiratoria, es difcil probar su participacin en estos procesos infecciosos, a menos que se asle en muestras apropiadas como la sangre. Haemophilus aegyptius (conocido tambin como bacilo de Koch-Weeks o como H. influenzae biotipo III), es el responsable de una conjuntivitis aguda y contagiosa, sobre todo en pases clidos. No precisa de factores predisponentes para su instalacin, como H. influenzae. Aunque H. aegyptius y H. influenzae biotipo III tienen el mismo patrn bioqumico, se diferencian fenotpicamente, ya que H. aegyptius es ms bacilar y delgado, aglutina eritrocitos, no fermenta la xilosa y es sensible a la troleandomicina (5 g). Los aislamientos de casos de fiebre purprica brasilea (H. influenzae biogrupo aegyptius) son distintos de otras cepas de H. influenzae y de H. aegyptius en su perfil de protenas de membrana externa, patrn isoenzimtico (multilocus de enzimas) y en que poseen un plsmido caracterstico de 24 MDa. Esta forma clnica presenta una alta tasa de letalidad (alrededor del 75 %) y es precedida, habitualmente, por conjuntivitis. Otra de las enfermedades producidas en adultos por este grupo de microorganismos es el "chancroide" o "chancro blando", una enfermedad transmitida por contacto sexual causada por H. ducreyi. Consiste en una lcera de los genitales, con tumefaccin e hipersensibilidad notables y linfadenopata dolorosa que debe diferenciarse de la sfilis, el linfogranuloma venreo y el herpes simple. Es endmico en muchas regiones tropicales y subtropicales del mundo. La endocarditis es la ms comn de las infecciones producidas por H. parainfluenzae, seguida de las infecciones de las vas biliares. Otras infecciones son ms raras. Se han asociado tambin a endocarditis las especies H. aphrophilus y H. paraphrophilus.

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DIAGNSTICO DE LABORATORIO
Muestras. Consisten en hisopados nasofarngeos, sangre, pus (de diversas localizaciones) y lquido cefalorraqudeo (LCR), tanto para frotis como para cultivo. Siempre que sea posible, debern inocularse directamente los medios de cultivo, ya que estos microorganismos pierden rpidamente la viabilidad. Examen directo. El frotis de LCR para examen bacterioscpico es de gran utilidad, pues permite la observacin de los cocobacilos caractersticos. Cuando hay abundantes microorganismos en las muestras, pueden identificarse mediante inmunofluorescencia o de manera directa con antisuero especfico (para efectuar la prueba de hinchazn capsular). Se dispone en la actualidad de estuches o juegos comerciales para la deteccin de antgenos capsulares de H. influenzae en el LCR u otras muestras, mediante aglutinacin de partculas de ltex recubiertas con anticuerpos especficos, por la tcnica de contrainmunoelectroforesis o mediante coaglutinacin con protena A de clulas de estafilococo (CoA). Cultivo. Las muestras se siembran en agar-chocolate enriquecido con algn suplemento comercial o preparado en el laboratorio. Pueden emplearse otros medios complejos como el Levinthal. Se incuban de 36 a 37 C en atmsfera de 5 a 10 % de CO2 y a las 24 horas se observan las colonias caractersticas. Se distingue de otros bacilos gramnegativos por su necesidad de factores X y V, adems de su falta de hemlisis en agar-sangre. Pruebas bioqumicas. Se emplean para la identificacin de especies de H. influenzae. Estas pruebas se hacen en medio base de caldo con rojo fenol y los respectivos carbohidratos al 1 %, con suplemento de factores X y V (10 mg de cada uno por litro de medio), aadidos despus de la esterilizacin en autoclave. Las pruebas de produccin de indol, ureasa y ornitina descarboxilasa son tiles para la clasificacin de cepas de H. influenzae en ocho biotipos y H. parainfluenzae en siete. La biotipificacin puede ser provechosa en el estudio de la epidemiologa de la enfermedad. Algunas caractersticas que pueden ser tiles en la identificacin de H. ducreyi son su lento crecimiento, su requerimiento de hemina y las reacciones positivas a la oxidasa (empleando tetrametil y no dimetil-p-fenilendiamina), reduccin de nitratos y fosfatasa alcalina. Como en todos los miembros del grupo, el requerimiento de hemina puede ser demostrado con la prueba de porfirina, basada en que las cepas que carecen de las enzimas designadas como A, B y C no son capaces de convertir el cido aminolevulnico (ALA) en porfobilingeno, porfirina y finalmente en hemina. H. influenzae es negativo a la prueba de porfirina, por tanto, no es capaz de producirla y requiere un suministro exgeno del factor X. Existen diferentes sistemas comercialmente disponibles de tiras o discos de papel impregnados en factores de crecimiento. Se utiliza una suspensin de un cultivo de 4 horas en caldo soya-tripticasa (para diluir el factor X que pueda arrastrarse del cultivo primario). Se estra una placa de agar soya-tripticasa con un hisopo impregnado en la suspensin bacteriana; se colocan luego los discos o la tira de papel impregnados en factor X, V o ambos, separados al menos 20 mm. Se incuba durante la noche a 35 C en 5 a 10 % de CO2 y se realiza la lectura al da siguiente. Los microorganismos que requieran factores X y V crecern slo alrededor de la tira o disco que los contenga a ambos. En la actualidad se dispone de otros tests comerciales que incorporan los convencionales modificados y aaden reacciones cromognicas de enzima-sustrato. Por otra parte, existen pruebas de identificacin por mtodos de biologa molecular (sondas de ADN) que han mostrado ser muy tiles en el diagnstico de infecciones significativas en pediatra. Susceptibilidad antimicrobiana. La mayora de las cepas de Haemophilus son sensibles a una gama de antimicrobianos. Aproximadamente del 20 al 50 % de los aislamientos son resistentes a la ampicilina. Esta resistencia se debe, en principio, a una -lactamasa transmitida por un plsmido. Otra causa puede ser la alteracin de las protenas de enlace o unin a la penicilina (PBP). Se debe realizar la prueba de produccin de -lactamasa a todos los aislamientos obtenidos en casos con significacin clnica y los microbilogos deben estar advertidos de que pueden aislarse cepas positivas y negativas a esta prueba en un mismo paciente, por lo cual hay que examinar cuidadosamente las colonias en busca de caractersticas morfolgicas diferentes. Teniendo en cuenta la posible resistencia de origen cromosmico a la ampicilina, en ausencia de produccin de -lactamasa, deben realizarse pruebas de susceptibilidad a

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antimicrobianos a todas las cepas -lactamasa negativa aisladas de casos clnicos. Las cefalosporinas de tercera generacin (cefotaxima y ceftriaxona) han resultado tiles en el tratamiento de la enfermedad invasiva. La mayora de las cepas son sensibles al cloranfenicol.

EPIDEMIOLOGA Y CONTROL
El nico reservorio conocido para H. influenzae es el hombre. La transmisin ocurre por medio de microgotas de saliva y secreciones nasofarngeas durante el perodo infectante y el sitio de entrada con mayor frecuencia es la nasofaringe. Se desconoce el perodo de incubacin, pero probablemente sea de 2 a 4 das. El perodo de transmisibilidad dura todo el tiempo que estn presentes los microorganismos en la nasofaringe. La enfermedad deja de ser transmisible en el trmino de 24 a 48 horas de haber comenzado el tratamiento eficaz con antibiticos. La inmunidad depende de la presencia de anticuerpos bactericidas o anticapsulares (o ambos) circulantes, adquiridos por va transplacentaria o por infeccin previa. Se ha demostrado que las vacunas conjugadas de protenas con polisacrido capsular (PRP), aplicadas a partir de los 3 meses de edad, han reducido la incidencia de enfermedad invasiva en nios. En los hogares donde se ha producido un caso clnico y en las guarderas infantiles o salones de preescolares, se recomienda la quimioprofilaxis con rifampicina a los contactos ntimos del enfermo, aunque esta medida est siendo sustituida por el uso de las vacunas mencionadas.

GARDNERELLA VAGINALIS
Gardnerella vaginalis est asociada con la vaginosis bacteriana, una infeccin polimicrobiana que tambin involucra bacterias anaerobias. Esta infeccin, caracterizada por una secrecin vaginal blanco-griscea y maloliente, as como por un bajo pH, presencia de clulas"ndice" o"gua" y poca o ninguna inflamacin del epitelio, fue inicialmente denominada vaginitis inespecfica. El trmino vaginosis es ms adecuado debido a la presencia de mnima o ninguna inflamacin y a su causa polimicrobiana. Se ha sugerido su transmisin sexual, pero esto, ms que una evidencia, es una observacin circunstancial. Durante los ltimos 30 aos se han hecho varios cambios en la taxonoma de este microorganismo. En 1955, Gardner y Dukes aislaron este bacilo gramnegativo pequeo a partir de secreciones vaginales de mujeres con vaginitis inespecfica. A causa de su morfologa y a su necesidad de ciertos factores de la sangre, fue denominado Haemophilus vaginalis. Estudios posteriores, sin embargo, demostraron que los factores X y V no eran absolutamente necesarios para el crecimiento, aunque lo estimulaban. Zinnermann y Turner estudiaron aislamientos de H. vaginalis de Dukes y otros investigadores en 1963. El hecho de que muchos aislamientos fueran pleomrficos y, en ocasiones, grampositivos o gramvariables, como las corinebacterias, llev a los autores a proponer su reclasificacin como Corynebacterium vaginale. En 1980, Greenwood y Pickett reportaron los resultados de estudios de hibridizacin del ADN y de anlisis bioqumicos de la pared celular, los cuales revelaron que el microorganismo era nico y, por tanto, deba ser incluido en un nuevo gnero. Se propuso el nombre Gardnerella vaginalis, actualmente incluida en el volumen 2, seccin 15: "Bacilos grampositivos irregulares no esporulados", del Manual de Bergey.

MORFOLOGA E IDENTIFICACIN
Microorganismos tpicos. La coloracin de Gram revela cocobacilos pequeos, pleomrficos, gramnegativos o gramvariables, algunos de los cuales tienen extremos en punta. Cultivo. Los medios debern incubarse a 35 C en atmsfera de un 5 a 10 % de CO2 o por el mtodo de la jarra con vela. Caractersticas del crecimiento. En medio agar-sangre humana con Tween 80 (HBT) las colonias son -hemolticas, opacas, grises, convexas, de 0,3 a 0,5 mm de dimetro. En agar- vaginalis (V-agar), las colonias aparecen opacas, en cpula, de 0,5 mm de dimetro y rodeadas por una zona difusa de -hemlisis.

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Aunque G. vaginalis se asla virtualmente de todas las mujeres con vaginosis bacteriana, puede tambin ser aislada en el 40 % de mujeres sanas, de modo que un frotis del exudado vaginal unido a otros hallazgos clnicos resulta ms til en el diagnstico que el cultivo. Cuando se desea la confirmacin por cultivo, es factible emplear medios con sangre semiselectivos (con Tween 80) o medios no selectivos. Puede utilizarse tambin el medio agar Columbia colistina-cido nalidxico (CNA), aunque no es posible observarse la hemlisis.

PATOGENIA, PATOLOGA Y DATOS CLNICOS

Como se dijo anteriormente, G. vaginalis est presente en la flora normal de muchas mujeres, con la consiguiente dificultad para la interpretacin de los resultados del cultivo. De manera que el diagnstico de la vaginosis bacteriana sobre la base de criterios clnicos, es ms prctico que el diagnstico basado en el cultivo. De acuerdo con Amsel, la presencia de tres de los cuatro signos siguientes significa la existencia de G. vaginalis en el 98 % de los casos: pH vaginal por encima de 4,5; secrecin vaginal fina, homognea, de consistencia lechosa; olor "a pescado" cuando se aade una gota de hidrxido de potasio (KOH) al 10 % a la secrecin y presencia de clulas "ndice" o "gua". G. vaginalis y otros microorganismos pueden actuar sinrgicamente causando la vaginosis bacteriana, aunque su papel especfico es incierto. Gardnerella vaginalis ha sido tambin asociada a sepsis materna y neonatal. De hecho, estudios recientes sugieren que este microorganismo puede ser la causa ms comn de bacteriemia posparto que lo que se haba propuesto anteriormente. La incapacidad de ciertos medios para garantizar el crecimiento de este microorganismo puede ser la razn del bajo reporte de aislamientos. La vaginosis bacteriana ha sido tambin asociada a trabajo de parto prematuro y a endometritis posparto.

DIAGNSTICO DE LABORATORIO
Muestras para examen directo y cultivo. Pueden tomarse muestras cervicales, uretrales o vaginales en mujeres infectadas y uretrales en hombres que son pareja de estas mujeres. Se emplean hisopos de algodn o de alginato de calcio duplicados, uno para preparar el frotis para coloracin de Gram y el otro para introducir en un medio de transporte (Amies o Stuart). Alternativamente, puede descargarse el contenido del hisopo en solucin salina, la que se inocula en el medio de cultivo y sirve, adems, para preparar el frotis. G. vaginalis es factible aislarla de la sangre de mujeres con fiebre puerperal y de neonatos con sepsis. Puede emplearse tambin el mtodo cuantitativo de placa vertida, con inoculacin directa de la sangre en el agar, para luego contar las colonias. Se ha aislado de muestras de orina, pero su papel a ese nivel no est claro. Examen directo. Un examen directo, en fresco, de secrecin vaginal en solucin salina, revela la presencia de las clulas "gua", que son grandes clulas epiteliales descamadas, con numerosos microorganismos unidos o fijados a su superficie. Cuando se realiza el Gram, se observan los cocobacilos gramnegativos o gramvariables. Estos hallazgos, unidos a la ausencia de bacilos grampositivos (Lactobacillus) tpicos de la flora normal de la vagina, son de importancia en pacientes con vaginosis. Los frotis de secreciones vaginales en mujeres normales presentan gran cantidad de bacilos grampositivos y escasos cocobacilos gramvariables. La coloracin de Gram es la prueba diagnstica ms importante en la vaginosis bacteriana y puede ser empleada sin cultivo, siempre que est sustentada por los hallazgos clnicos caractersticos. Identificacin bioqumica. La observacin de colonias -hemolticas en medio HBT, en combinacin con la prueba de catalasa negativa y la presencia de bacilos cortos o cocobacilos gramnegativos o gramvariables, es un diagnstico presuntivo de G. vaginalis. La identificacin posterior y la diferenciacin con otros bacilos o cocobacilos catalasa negativa, debern incluir la hidrlisis del hipurato de sodio, la hidrlisis del almidn y la presencia de y -glucosidasa. Susceptibilidad antimicrobiana. El metronidazol es efectivo en el tratamiento de la vaginosis bacteriana, aunque los microorganismos son, a menudo, resistentes a esta droga

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in vitro. Debido a esta inconsistencia en los resultados, no se recomiendan las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana.

RESUMEN
Se conocen 16 especies de Haemophilus y tres de ubicacin incierta. La especie tipo, Haemophilus influenzae, causa diversas enfermedades humanas, desde las respiratorias crnicas hasta infecciones invasivas. El serotipo b de H. influenzae es el ms importante patgeno del grupo; habita en la nasofaringe. Son bacilos cocoides cortos (1,5 m) que forman a veces pequeas cadenas. H. influenzae encapsulado contiene polisacridos de seis tipos diferentes: a, b, c, d, e, f. Desde la nasofaringe, puede extenderse localmente o invadir el torrente sanguneo y causar meningitis, epiglotitis, artritis sptica, neumona y osteomielitis. H. aegyptius (conocido tambin como bacilo de Koch-Weeks o como H. influenzae biotipo III), es el responsable de una conjuntivitis aguda y contagiosa. Algunas cepas pueden causar la fiebre purprica brasilea (FPB). Otra de las enfermedades producidas es el "chancro blando", transmitida por contacto sexual, causada por H. ducreyi. Las muestras tiles para el diagnstico de Haemophilus consisten en hisopados nasofarngeos, sangre, pus y LCR, tanto para frotis como para cultivo. El examen de LCR es de gran utilidad. Las muestras se siembran en agar-chocolate enriquecido. Se dispone de mtodos de diagnstico rpido (aglutinacin de ltex, contrainmunoelectroforesis o coaglutinacin). La biotipificacin mediante pruebas bioqumicas es til en Epidemiologa. La mayora de las cepas son sensibles al cloranfenicol, las cefalosporinas de tercera generacin han resultado tiles. Una vacuna conjugada de protenas con polisacrido capsular, aplicada a partir de los 3 meses de edad, puede evitar la enfermedad invasiva en nios. En Cuba se trabaja actualmente en la obtencin de una vacuna de este tipo. Gardnerella vaginalis son cocobacilos pequeos, pleomrficos, gramnegativos o gramvariables. Aunque se asla virtualmente de todas las mujeres con vaginosis bacteriana, puede tambin ser aislada en el 40 % de mujeres sanas. Un frotis del exudado vaginal unido a otros hallazgos clnicos resulta til en el diagnstico. Puede aislarse de la sangre de mujeres con fiebre puerperal y de neonatos con sepsis. Un examen en fresco de secrecin vaginal revela la presencia de las clulas"gua" caractersticas unidas a cocobacilos gramnegativos o gramvariables. Estos hallazgos son de importancia diagnstica en pacientes con vaginosis.

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