ALGORITMOS EN NEFROLOGA 5.

Enfermedad renal crnica ndice

Disnea en la enfermedad renal crnica Diagnstico ...................................................................................................................................................... 2 Tratamiento ...................................................................................................................................................... 4 Dolor torcico en pacientes con enfermedad renal crnica .................................... 6 Arritmias en pacientes con enfermedad renal crnica ................................................. 8 Deterioro de la funcin renal en el paciente que acude a urgencias con enfermedad renal crnica previa............................................................................................. 10 Tratamiento del fracaso renal agudo en el paciente con enfermedad renal crnica que acude a urgencias............................................................. 12 Deterioro de la funcin renal en paciente con enfermedad renal crnica hospitalizado ........................................................................................................................................................ 14 Profilaxis de la nefrotoxicidad por contrastes yodados ................................................ 16 Analgesia en el paciente con enfermedad renal crnica ............................................ 18 Deterioro de la funcin renal en el paciente con enfermedad renal crnica no candidato a terapia renal sustitutiva ................................................................. 20 Sndrome febril en pacientes con enfermedad renal crnica ................................ 22 Edemas en el paciente con enfermedad renal crnica ................................................. 24 Anemia en pacientes con enfermedad renal crnica .................................................... 26 Dolor abdominal en pacientes con enfermedad renal crnica ............................ 28 Dosificacin de frmacos en la enfermedad renal crnica ....................................... 30 Bibliografa .............................................................................................................................................................. 33

 DIAGNSTICO

Disnea en la enfermedad renal crnica

Dr. Borja Quiroga Gili Dra. Soledad Garca de Vinuesa y Rojas Dra. Marian Goicoechea Diezhandino
Servicio de Nefrologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran, Madrid

En un paciente con enfermedad renal crnica, la disnea puede ser un sntoma de patologa respiratoria, de la pared torcica, cardiovascular u otras menos frecuentes. Se debe solicitar un electrocardiograma, analtica de sangre con biomarcadores cardacos y gasometra arterial, pulsioximetra y radiografa de trax. Es importante valorar si el paciente presenta o no signos de alarma, como son el dolor torcico, sncope, taquipnea, cianosis, hipertensin o hipotensin extremas, mala perfusin perifrica o desaturacin. Afectacin respiratoria: puede consistir en alteracin pleural en forma de neumotrax o derrame pleural, y la prueba de eleccin es la radiografa de trax. El derrame pleural puede ser infeccioso (empiema) y se suele acompaar de fiebre, por sobrecarga de volumen o responder a patologas inflamatorias o tumores. La alteracin de la va area en forma de obstruccin puede ser intratorcica y cursar con broncoespasmo, como ocurre en el asma o en las reagudizaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, o extratorcica si se trata de una aspiracin o un cuerpo extrao. Finalmente, la afectacin parenquimatosa puede aparecer en forma de neumona o infeccin respiratoria no consolidativa (y se acompaa de fiebre, expectoracin, elevacin de reactantes de fase aguda) o tratarse de un atrapamiento de aire en el pulmn (atelectasia). Afectacin de la pared torcica: cursa con un traumatismo previo, la prueba de eleccin es la realizacin de una parrilla costal y, segn el nmero de costillas afectadas, se hablar de fractura costal o volet costal. Afectacin cardiovascular: una disnea sbita que curse con hipoxemia, hipocapnia, bloqueo de rama derecha y dmero D elevado nos debe orientar a que nuestro paciente presenta un tromboembolismo pulmonar, por lo que se debe solicitar un tomografa axial computarizada de las arterias pulmonares. Si lo que presenta el paciente es una radiografa de trax con sobrecarga hdrica, edemas en los miembros inferiores y pptidos natriurticos (fragmento N-terminal del pptido natriurtico cerebral elevados, el diagnstico es de edema agudo de pulmn. Otras: existen algunas patologas que con menor frecuencia pueden causar disnea, como la acidosis metablica, la psicgena, enfermedades intersticiales pulmonares, el reflujo gastroesofgico, alteraciones tiroideas o patologa neuromuscular.

 ALGORITMO
Disnea en erc Valorar signos de alarma Dolor torcico Sncope Taquipnea Cianosis Hipertensin o hipotensin extremas Mala perfusin perifrica Desaturacin

Solicitar ECG, analtica de sangre (biomarcadores cardacos, gasometra arterial, dmero D), pulsioximetra, radiografa de trax

Respiratoria

Otras causas*

Pared torcica

Cardiovascular

Pleural

Obstruccin va area

Parenquimatosa

Traumatismo previo Radiografa parrilla costal FX costal Volet costal Hipoxemia Hipocapnia Dmero D Elevado BRD  Radiografa de trax con sobrecarga hdrica  Edemas en MMII Nt-proBNP  elevado

Radiografa de trax

Intratorcico

Extratorcico

Broncoespasmo

Asma bronquial

Reagudizacin EPOC

Fiebre, expectoracin Consolidacin en radiografa?

Disminucin MV

TAC arterias pulmonares

Neumotrax

Derrame pleural masivo

Atelectasia TEP Neumona Infeccin no consolidativa

Aspiracin/ cuerpo extrao

S No

Edema agudo de pulmn

Fiebre?

Edemas, crepitantes? Sobrecarga de volumen

Otros

Empiema

Enfermedades inflamatorias Tumores Corregir acidosis Derivar a Psiquiatra  Derivar a Neumologa Derivar a Digestivo Derivar a Endocrino Analgesia y alta

*Otras causas

Acidosis metablica Psicgena  Enfermedades intersticiales pulmonares RGE Hipo/hipertiroidismo Neuromuscular

Tratamiento especfico y derivar al especialista

BRD: bloqueo completo de rama derecha del haz de His; ECG: electrocardiograma; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; ERC: enfermedad renal crnica; FX: fractura; MMII: miembros inferiores; MV: murmullo vesicular; Nt-proBNP: fragmento N-terminal del pptido natriurtico cerebral; RGE: reflujo gastroesofgico; TAC: tomografa axial computarizada; TEP: tromboembolismo pulmonar. 3

 TRATAMIENTO

Disnea en la enfermedad renal crnica

Dr. Borja Quiroga Gili Dra. Soledad Garca de Vinuesa y Rojas Dra. Marian Goicoechea Diezhandino
Servicio de Nefrologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran, Madrid

En un paciente con disnea y con presencia de alguno de los signos de alarma se debe avisar al servicio de cuidados intensivos, ya que es una situacin de riesgo vital. Si el paciente est estable, realizaremos un tratamiento orientado segn el diagnstico del cuadro: Tromboembolismo pulmonar: anticoagulacin del paciente (si la sospecha es importante, no se debe esperar al resultado de la tomografa axial computarizada para iniciarse) e ingreso. Neumotrax, derrame pleural masivo o volet costal: se debe avisar al cirujano de guardia para que valore la colocacin de un tubo de trax o una intervencin abierta. El tratamiento de la crisis asmtica consiste en administrar broncodilatadores acompaados de corticoides. La buena respuesta nos permitir dar de alta al paciente, pero, si ste no ha respondido favorablemente, se debe cursar el ingreso e intensificar el tratamiento. La reagudizacin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica se trata con broncodilatadores y corticoides. Adems, si el paciente presenta datos de infeccin respiratoria como causa de la reagudizacin, est indicado aadir antibiticos al tratamiento. La mayor parte de los casos requieren hospitalizacin, aunque se valorar la evolucin del paciente. Aspiracin: el antibitico de eleccin es la amoxicilina-clavulnico y se debe cursar el ingreso. La presencia de un cuerpo extrao indica que se debe avisar al endoscopista o al otorrinolaringlogo para realizar una exploracin y extraer el cuerpo extrao. Las infecciones del tracto respiratorio, ya sean consolidativas o no, exigen el ingreso y el tratamiento con antibioterapia emprica si presentan un FINE1 alto, o antibioterapia y alta hospitalaria si el FINE es bajo. El paciente con disnea que presenta patrn de edema agudo de pulmn debe ser manejado en un primer momento con diurticos intravenosos. La falta de respuesta hace necesario introducir inotropos y vasodilatadores. Si persiste la ausencia de respuesta, se valorar la posibilidad de realizar una sesin de hemodilisis o de ultrafiltracin. El resto de las causas de disnea exigen un tratamiento especfico y, en la mayora de los casos, su derivacin al especialista correspondiente. En todos los casos, la oxigenoterapia estar indicada para mantener la saturacin de oxgeno por encima de 90% o la presin arterial de oxgeno por encima de 60 mmHg. Para ello usaremos dispositivos nasales en los que podemos regular el volumen de oxgeno que se aporta al paciente (1 a 3 litros, de 0,28 a 0,31 de fraccin inspirada de oxgeno [FiO2]), las mascarillas (FiO2 hasta 0,50) o las mascarillas con reservorio (aportan hasta una FiO2 de 0,90).

1. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997;336:243-50. 4

 ALGORITMO

Tratamiento de la disnea en erc

Signos de alarma

Estabilidad hemodinmica

TEP

Anticoagulacin e ingreso

Avisar a intensivos

Neumotrax Derrame pleural masivo

VOLET Crisis asmtica Reagudizacin EPOC Aspiracin Cuerpo extrao Exploracin ORL/ endoscpica

Edema agudo de pulmn Iniciar diurticos Falta de respuesta? Aadir inotropos y vasodilatadores

Avisar a ciruga

Valorar colocacin de tubo de trax

BD y corticoides Valorar antibitico e ingreso segn respuesta

Amoxicilinaclavulnico e ingreso

En el ingreso, valorar siempre oxigenoterapia si la saturacin de O2 es inferior a 90% o pO2 inferior a 60 mmHg

Falta de respuesta? Valorar hemodilisis/UF

Otras causas Acidosis metablica Psicgena  Enfermedades intersticiales pulmonares RGE Hipo/hipertiroidismo Neuromuscular Corregir acidosis Derivar a Psiquiatra  Derivar a Neumologa Derivar a Digestivo Derivar a Endocrino Analgesia y alta

Tratamiento especfico y derivar al especialista

Neumona/infeccin respiratoria Escala de fine*

Alto riesgo Antibioterapia hemocultivos e ingreso

Bajo riesgo Antibioterapia hemocultivos y alta

BD: broncodilatadores; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; ERC: enfermedad renal crnica; ORL: otorrinolaringlogo; pO2: presin de oxgeno; RGE: reflujo gastroesofgico; TEP: tromboembolismo pulmonar; UF: ultrafiltracin. * Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997;336:243-50. 5

 MANEJO

Dolor torcico en pacientes con enfermedad renal crnica

Dr. Borja Quiroga Gili Dra. Soledad Garca de Vinuesa y Rojas Dra. Marian Goicoechea Diezhandino
Servicio de Nefrologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran, Madrid

Ante un paciente con dolor torcico con enfermedad renal crnica, se debe solicitar un electrocardiograma (ECG), una analtica de sangre con biomarcadores cardacos y gasometra arterial, una analtica de orina, una radiografa de trax y monitorizar al paciente hasta el diagnstico definitivo, ya que puede subyacer una patologa potencialmente grave. La anamnesis es bsica para establecer la gravedad del cuadro. La diferencia entre dolor isqumico tpico (opresivo, irradiado a miembro superior izquierdo y mandbula, con cortejo vegetativo y que no cede con reposo ni con nitroglicerina sublingual) y el atpico nos va a orientar hacia la etiologa. Si nos encontramos ante un dolor tpico que presenta cambios en el ECG (alteracin de la repolarizacin en algunas derivaciones o aparicin de bloqueos nuevos), se debe avisar al cardilogo de guardia directamente, ya que la probabilidad de encontrarnos ante un sndrome coronario agudo es alta. Sin embargo, si el ECG y la seriacin de troponinas resultan negativos, se tiene que manejar como dolor atpico. La elevacin de ST en todas las derivaciones, con roce pericrdico y mejora de la sintomatologa con la sedestacin nos orientan a patologa pericrdica. Es preceptivo realizar un ecocardiograma urgente para valorar la presencia de derrame pericrdico (que puede ser urmico o por sobrecarga de volumen). Si existen datos de taponamiento o inestabilidad hemodinmica, se debe realizar un drenaje pericrdico. Si no hay datos de taponamiento, se tiene que iniciar dilisis. Si no existe derrame pericrdico, hay que valorar la posibilidad de que se trate de una miopericarditis (cursa con elevacin de troponinas y conviene avisar al cardilogo de guardia) o una pericarditis cuyo manejo es similar a la poblacin general (antiinflamatorios). Si el paciente presenta un dolor atpico, debemos orientar nuestro juicio diagnstico hacia patologa pulmonar, artica, digestiva o neuromuscular. Los cambios en el ECG en este apartado nos obligan a valorar al paciente como si tuviera dolor tpico isqumico. La radiografa de trax orienta nuestro diagnstico. Si encontramos una consolidacin en un paciente con fiebre y expectoracin, estaremos ante una neumona (iniciar antibioterapia e ingresar); la presencia de un pulmn retrado con silencio auscultatorio en esa zona debe hacernos pensar en un neumotrax (en este caso avisaremos al cirujano de trax para que valore colocar un tubo de trax). Si la radiografa es normal y el paciente presenta dolor interescapular sostenido con datos de gravedad (afectacin del estado general, hipotensin, taquicardia), se tiene que realizar una tomografa computarizada para descartar patologa artica. Si lo que destaca es la presencia de hipoxemia, hipocapnia y elevacin de dmero-D, conviene descartar un tromboembolismo pulmonar solicitando una tomografa computarizada de arterias pulmonares e iniciando anticoagulacin. Si todas las pruebas han sido negativas, orientaremos nuestro diagnstico a una patologa menos urgente, como reflujo gastroesofgico, dolor neuromuscular o incluso valorar que se trate de patologa psicgena, a estudiar de manera ambulatoria.

 ALGORITMO
Dolor torcico en erc

Solicitar ECG, analtica de sangre (biomarcadores cardacos, gasometra arterial), pulsioximetra, monitorizacin cardaca y radiografa de trax Tpico isqumico Atpico

ECG normal Algunas derivaciones

Alteracin ST Todas las derivaciones Neumotrax Valorar tubo de trax Dolor interescapular persistente Datos de gravedad Patologa artica? Derrame pericrdico? S Avisar a CCV/CVP No

ECG normal

Radiografa de trax

Seriacin troponinas

Seriacin troponinas SCA Avisar a cardilogo

Positiva

Roce pericrdico, mejora del dolor con la sedestacin, etc.

Normal

Neumona Antibioterapia e ingreso Hipoxemia, hipocapnia y dmero D alto

Negativa Manejar como ATPICO

Ecocardio urgente

TAC arterias pulmonares

S Derrame pericrdico Datos de taponamiento?

No

Otros: Normal Digestivo Osteomuscular Fractura costal Psicgeno TEP Tratamiento especfico S Anticoagular e ingreso

Troponinas ELEVADAS? No Pericarditis

Miocarditis Avisar a cardilogo

S Drenaje (avisar CCV)

No Iniciar dilisis AINE y alta

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; CCV: ciruga cardiovascular; CVP: ciruga vascular perifrica; ECG: electrocardiograma; ERC: enfermedad renal crnica; SCA: sndrome coronario agudo; TAC: tomografa axial computarizada; TEP: tromboembolismo pulmonar. 7

 MANEJO

Arritmias en pacientes con enfermedad renal crnica

Dr. Borja Quiroga Gili Dra. Soledad Garca de Vinuesa y Rojas Dra. Marian Goicoechea Diezhandino
Servicio de Nefrologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran, Madrid

Las arritmias en pacientes con enfermedad renal crnica exigen un manejo conjunto del cardilogo y el nefrlogo. Se debe realizar un electrocardiograma (ECG), una analtica de sangre con biomarcadores cardacos y gasometra arterial, monitorizacin y pulsioximetra. Si existe inestabilidad hemodinmica, se debe descartar la presencia de hiperpotasemia, corregirla e iniciar maniobras de reanimacin cardiopulmonar. Taquicardias (TQ): se definen por una frecuencia cardaca (FC) superior a 100 lpm y se dividen en QRS estrecho (menos de 120 ms) y ancho (ms de 120 ms). En las de QRS estrecho debemos comprobar si el trazado es regular o irregular. En el primer caso est indicado avisar al cardilogo para iniciar maniobras vagales o frenadores de nodo auriculoventricular (adenosina). Si tras ellas revierte, estaramos ante una taquiarritmia auricular o una taquicardia por reentrada; si no, sera una fibrilacin auricular (FA) o flutter. Las TQ con QRS estrecho e irregulares son FA o flutter en gran parte de los casos. Su manejo consiste en controlar el ritmo y la FC. Aquellas FA o flutter iniciadas en menos de 48 horas, anticoaguladas o en las que un ecocardiograma transtorcico ha descartado la presencia de trombos auriculares, se pueden intentar revertir con frmacos como amiodarona, si existe cardiopata estructural, o flecainida, propafenona o ibutilida, si no. El control del ritmo se debe realizar en todos los casos de FA. Los pacientes con ms de 48 horas de evolucin se deben anticoagular e iniciar frmacos para controlar la FC: digoxina, si existe insuficiencia cardaca, y -bloqueantes o antagonistas del calcio no dihidropiridnicos, en caso contrario. En las de QRS ancho debemos descartar alteraciones inicas (potasio, calcio y magnesio) y corregirlas. La presencia de un trazado regular nos orienta a TQ supraventricular o TQ ventricular monomorfa. Si ste es irregular, probablemente estaremos ante una FA con conduccin aberrante o una TQ ventricular polimorfa. Se debe avisar al cardilogo, ya que estas situaciones pueden desembocar en una fibrilacin ventricular. El verapamilo est contraindicado en caso de sospecha de TQ ventricular. Bradicardias (BQ): FC por debajo de 60 lpm. Tambin hay que descartar alteraciones inicas. Si hay ondas P visibles y un PR normal (0,12-0,20 ms) (BQ sinusal), debemos comprobar que el paciente no est recibiendo frmacos frenadores; y en caso de mala tolerancia a la BQ, se debe avisar al cardilogo e iniciar atropina o colocacin de un marcapasos externo. Las ondas P con PR alargados o variables nos deben hacer sospechar la presencia de bloqueos auriculoventriculares. En los de primer grado, se puede dar el alta y estudiar ambulatoriamente. En los de segundo y tercer grado, es necesario avisar al cardilogo para valorar la implantacin de un marcapasos. La ausencia de ondas P con un ECG arrtmico es sugestiva de FA con respuesta ventricular lenta. Si es rtmico, debemos valorar si es ancho (escape ventricular) o estrecho (escape nodal); una vez descartadas las alteraciones inicas, siempre hay que avisar al cardilogo.

 ALGORITMO
Arritmias en paciente con ERC Solicitar ECG, analtica de sangre (biomarcadores cardacos, gasometra arterial), pulsioximetra, monitorizacin cardaca Estabilidad hemodinmica? S Taquicardia QRS < 120 ms Regular Maniobras vagales o adenosina Avisar a cardilogo Revierte TA, TR No responde Avisar a cardilogo FA FLUTTER Si inestabilidad, realizar cve Normal S Comprobar medicacin Cronotropa negativa Bradicardia sinusal S Flecainida Propafenona Ibutilida No -bloqueantes Verapamilo Diltiazem Sintomtico BAV 1. Alta Asintomtico Atropina o MCP externo Avisar a cardilogo No BAV 2. y 3. Avisar a cardilogo Alta Irregular QRS < 120 ms Descartar alteraciones del + K , Ca2+ o Mg2+ Ondas p? Tras correccin sigue con bradicardia? Arrtmico Bradicardia Descartar alteraciones del + K , Ca2+ o Mg2+ No Protocolo RCP Descartar hiperpotasemia Avisar a cardilogo

No Rtmico QRS Ancho Escape ventricular

Regular TSV TVM

Irregular FAA TVP

FA

Estrecho Escape nodal

Avisar a cardilogo < 48 horas ACO ETE negativo > 48 horas Anticoagulacin CVF Cardiopata estructural? S No Control de FC IC?

Amiodarona

Digoxina

ACO: anticoagulacin; BAV: bloqueo auriculoventricular; CVE: cardioversin elctrica; CVF: cardioversin farmacolgica; ECG: electrocardiograma; ERC: enfermedad renal crnica; ETE: ecocardiograma transesofgico; FA: flutter; FAA: fibrilacin auricular aberrante; FC: frecuencia cardaca; IC: insuficiencia cardaca; MCP: marcapasos; RCP: reanimacin cardiopulmonar; TA: taquicardia auricular; TR: taquicardia por reentrada; TSV: taquicardia supraventricular; TVM: taquicardia ventricular monomorfa; TVP: taquicardia ventricular polimorfa. 9

 DIAGNSTICO

Deterioro de la funcin renal en el paciente que acude a urgencias con enfermedad renal crnica previa

Dr. Javier Reque Santivaez Dra. Soledad Garca de Vinuesa y Rojas Dra. Marian Goicoechea Diezhandino
Servicio de Nefrologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran, Madrid

El riesgo de desarrollar un fracaso renal agudo (FRA) es tres veces mayor en personas con aclaramiento de creatinina < 60 ml/min, comparado con controles con funcin renal normal. El abordaje de estos pacientes deber incluir una detallada anamnesis y exploracin fsica, y se debe prestar especial atencin a la tensin arterial y al estado de hidratacin. En el paciente hipotenso y con signos de deplecin de volumen, debemos orientar nuestro diagnstico sobre todo hacia dos entidades: el fracaso renal prerrenal, ya sea por prdidas renales o extrarrenales, y el FRA por hipoperfusin renal en el contexto de una sepsis o shock sptico. Si el paciente presenta antecedentes de diarrea o vmitos y datos de hipoperfusin renal (sodio y fraccin de excrecin de sodio en orina bajos), el desencadenante del FRA probablemente ser la hipovolemia secundaria a prdidas extrarrenales. Por otro lado, la toma de diurticos, la nefropata pierde sal o una glucosuria importante en pacientes diabticos nos orientar hacia un origen renal de la prdida de volumen, aunque en muchas ocasiones coexistan ambas causas. Merece mencin aparte el paciente con focalidad infecciosa, leucocitosis y aumento de reactantes de fase aguda, en quienes un proceso sptico tambin podra llevar a un FRA por hipoperfusin. Si el paciente se presenta normotenso y normovolmico, en primer lugar es importante descartar una uropata obstructiva, sea sta infravesical (antecedentes de prostatismo, neoplasias plvicas, etc.) o supravesical (neoplasias, litiasis, etc.), mediante la exploracin fsica (globo vesical) o una ecografa renal (dilatacin de va urinaria), especialmente si el paciente, adems, se presenta en anuria. Una vez descartada sta, si el paciente tiene antecedentes de glomerulonefritis, ya sean primarias o secundarias, se deber prestar atencin especial al sedimento urinario, que nos orientar a un posible brote de la enfermedad de base. Ante la presencia de hematuria o proteinuria de inicio reciente, se deber realizar un estudio inmunolgico en el que observaremos los datos de actividad de la enfermedad (aumento de ttulo de anticuerpos, consumo de complemento, etc.). Otro dato de importancia es el antecedente de inicio reciente de alguna medicacin, lo que podra originar una nefritis tubulointersticial inmunoalrgica, especialmente si se trata de antibiticos o antiinflamatorios, cuya trada clsica es fiebre, dolor lumbar y rash cutneo, aunque sta se presente en slo el 30% de los casos. La presencia de eosinofilia, y ms an de eosinofiluria en la citologa de orina, es muy sugestiva del cuadro. En pacientes hipertensos y con signos de hipervolemia, el enfoque diagnstico es distinto. Las tres patologas ms frecuentes en estas condiciones son la insuficiencia cardaca congestiva, el sndrome nefrtico y la descompensacin edemo-asctica en el contexto de una cirrosis heptica. Otra vez, los antecedentes son clave. En un paciente con antecedentes de cardiopata que se presenta con signos de congestin, el FRA con mucha probabilidad se deber a hipoperfusin renal por bajo gasto cardaco. Por otra parte, la presencia de antecedentes de hepatopata y signos clnicos y analticos de hipertensin portal nos sugieren una descompensacin edemo-asctica y un probable sndrome hepatorrenal. Ante la presencia de proteinuria en rango nefrtico e hipoalbuminemia, debemos enfocar el diagnstico hacia un sndrome nefrtico.

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 ALGORITMO

Deterioro de la funcin renal en paciente con erc en urgencias Anamnesis, medicacin concomitante, exploracin fsica: TA y estado de hidratacin analtica de sangre y orina, radiografa de trax

Hipovolemia e hipotensin

Normovolemia TA normal o elevada

Hipervolemia e hipertensin

Alteraciones GI: diarrea, vmitos NaU < 10 meq/l EFNa < 1%

Diurticos, nefropata pierde sal NaU > 10 meq/l EFNa > 1%

Sepsis

Disnea, EAP, edemas FRA secundario a bajo gasto cardaco

Edemas, ascitis Signos de HP Descompensacin edemo-asctica Sndrome hepatorrenal

Edemas Hipoalb Proteinuria Sndrome nefrtico o alteraciones urinarias

Leucocitosis, focalidad, aumento de RFA

Prdidas extrarrenales FRA prerrenal

Prdidas renales FRA prerrenal

FRA por hipoperfusin en la sepsis

Brote de GN Primaria o secundaria o aparicin de novo

AP prostatismo, litiasis, tumores, monorreno, anuria

Alteraciones urinarias Tratamiento* recientemente prescrito Antecedentes de intervencionismo Rash, eosinofilia, dolor lumbar GN primarias o secundarias NTIA Ateroembolismo

Explorar globo Sondaje vesical Ecografa renal

FRA obstructivo

FRA parenquimatoso

AP: antecedentes personales; EAP: edema agudo de pulmn; EFNa: excrecin fraccional de sodio; ERC: enfermedad renal crnica; Hipoalb: hipoalbuminemia; HP: hipertensin portal; FRA: fracaso renal agudo; RFA: reactantes de fase aguda; GI: gastrointestinales; GN: glomerulonefritis; NaU: sodio urinario; NTIA: nefritis tubulointersticial inmunoalrgica; TA: tensin arterial. *: sobre todo antibiticos y antiinflamatorios. 11

 TRATAMIENTO

Tratamiento del fracaso renal agudo en el paciente con enfermedad renal crnica que acude a urgencias

Dr. Javier Reque Santivaez Dra. Soledad Garca de Vinuesa y Rojas Dra. Marian Goicoechea Diezhandino
Servicio de Nefrologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran, Madrid

El objetivo en este grupo de pacientes es retornar a una funcin renal similar a la basal. Antes de iniciar un abordaje teraputico especfico, es importante saber identificar las alteraciones electrolticas, metablicas y de volumen que comprometen la vida del paciente y necesitarn de inicio terapia renal sustitutiva de urgencia (al menos en la fase aguda); stas son: la hiperpotasemia o acidosis refractaria al tratamiento, la pericarditis urmica, la clnica urmica y el edema agudo de pulmn o anasarca refractario al tratamiento diurtico. Una vez que se ha estabilizado al paciente, deber realizarse un tratamiento especfico de cada una de las causas; as, si se trata de un fracaso renal obstructivo, inicialmente se deber resolver la obstruccin o al menos derivar la va urinaria (sonda vesical o nefrostoma percutnea) de forma temporal, hasta que se encuentre la causa de la obstruccin y se realice el tratamiento definitivo. Si se trata de un fracaso renal prerrenal secundario a prdidas de volumen renales (diurticos, glucosuria, etc.) o extrarrenales (diarrea, vmitos, etc.), se deber suspender todo frmaco antihipertensivo, especialmente los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los antagonistas de los receptores de angiotensina II y los diurticos, e iniciar una rehidratacin parenteral a un ritmo acorde con la funcin cardaca del paciente, siempre monitorizando el volumen de diuresis, hasta lograr la normovolemia. En caso de que se logre un ritmo adecuado de diuresis y el paciente no tenga signos de deplecin de volumen pero la funcin renal contine deteriorada, probablemente nos encontremos ante una necrosis tubular aguda, que no tiene tratamiento especfico, y se deber ofrecer un soporte hemodinmico al paciente hasta que la funcin renal mejore paulatinamente. Por otro lado, si la hipoperfusin renal se debe a redistribucin de volumen, como ocurre en estados edematosos como la insuficiencia cardaca, se deber instaurar un tratamiento dirigido a la mejora de la funcin cardaca: disminuir la pregarca y la poscarga con vasodilatadores y diurticos y valorar el uso de inotrpicos para mejorar la contractilidad. Si la hipoperfusin renal es secundaria a redistribucin de volumen en el contexto de una sepsis o un shock sptico, deberemos brindar soporte hemodinmico al paciente, a la par que iniciamos tratamiento antibitico inicialmente emprico y posteriormente guiados por el antibiograma. Otros estados edematosos, como la cirrosis heptica con hipertensin portal, tienen un tratamiento especfico y se deber solicitar la valoracin por el especialista correspondiente. El tratamiento del fracaso renal parenquimatoso depender de su causa. Si se trata de una nefritis intersticial inmunoalrgica, el primer paso ser retirar el frmaco causante del cuadro y posteriormente iniciar bolos de corticoides lo antes posible, ya que de esto depende el pronstico de la enfermedad. Si sospechamos de un cuadro de nefrotoxicidad por contrastes, se deber brindar soporte hemodinmico al paciente para mantener una adecuada perfusin renal mientras se elimina el medio de contraste; esta entidad no tiene un tratamiento especfico. En caso de tratarse de un brote de glomerulonefritis o una glomerulonefritis de novo, el tratamiento generalmente se basa en bolos de esteroides u otros inmunosupresores, al igual que si se trata del brote de una enfermedad autoinmune (por ejemplo, lupus eritematoso sistmico).

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 ALGORITMO

Tratamiento de fracaso renal agudo en pacientes con erc previa en urgencias

fra prerrenal

FRA parenquimatoso

FRA obstructivo

Hipovolemia Suspender diurticos y antihipertensivos, hidratacin i.v.

Hipoperfusin renal

Infravesical

Supravesical

Sonda vesical

NPC/CDJ

Sepsis

Bajo gasto cardaco Disminuir poscarga, disminuir precarga y aumentar la contractilidad

Sndrome hepatorrenal Prueba diurtica, albmina i.v., valorar terlipresina

Valoracin por urologa

Suspender diurticos y antihipertensivos, hidratacin i.v., aminas vasoactivas + antibioterapia emprica

NTA, nefrotxicos

Glomerulonefritis

NTIA

Medidas de soporte Retirada del frmaco

Valorar esteroides u otros inmunosupresores segn tipo

Suspender frmaco causante, tratamiento con esteroides

Valorar hemodilisis urgente: No recuperacin del FRA Pericarditis urmica Edema agudo de pulmn o anasarca refractaria a diurticos Hiperpotasemia o acidosis metablica grave refractaria
CDJ: catter doble J; ERC: enfermedad renal crnica; FRA: fracaso renal agudo; NPC: nefrostoma percutnea; NTIA: nefritis tubulointersticial inmunoalrgica; NTA: necrosis tubular aguda. 13

 DIAGNSTICO

Deterioro de la funcin renal en paciente con enfermedad renal crnica hospitalizado

Dr. Javier Reque Santivaez Dra. Soledad Garca de Vinuesa y Rojas Dra. Marian Goicoechea Diezhandino
Servicio de Nefrologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran, Madrid

El abordaje diagnstico de este grupo de pacientes es similar al realizado en aquellos que se presentan en la urgencia, con algunos matices que nos orientan hacia una posible causa del deterioro de la funcin renal, como, por ejemplo, la causa de la hospitalizacin, si el paciente ha sido sometido a algn procedimiento diagnstico o teraputico invasivo recientemente, los tratamientos farmacolgicos iniciados, etc. Un hecho muy frecuente en la valoracin de estos pacientes es el hallazgo de ms de una causa que justifique el deterioro agudo de la funcin renal. En todo paciente ingresado con enfermedad renal crnica previa habr que revisar si se ha sometido recientemente a pruebas diagnsticas con utilizacin de medios de contraste, puesto que ser ms susceptible de desarrollar una nefropata por contraste, especialmente si adems tiene otros factores de riesgo asociados, como, por ejemplo, anemia, hipotensin, deshidratacin, diabetes, edad avanzada, etc. Otro factor que se ha de tener en cuenta en el abordaje inicial de estos pacientes es la medicacin concomitante recibida, especialmente la introduccin de nuevos frmacos (sobre todo antiinflamatorios no esteroideos o antibiticos), lo que nos obliga a descartar una nefritis intersticial inmunoalrgica, en especial si el paciente presenta otros sntomas aadidos, como rash cutneo, dolor lumbar, eosinofilia o eosinofiluria. El paciente con enfermedad renal crnica tiene una probabilidad alta de desarrollar un fracaso renal agudo en el perodo posoperatorio. Por ello, siempre hay que realizar en la valoracin una anamnesis y exploracin fsica exhaustiva, y observar sobre todo el ritmo de diuresis. Si en el posoperatorio inmediato el paciente presenta oligoanuria, siempre habr que descartar una uropata osbtructiva, ya sea infravesical (globo vesical) o supravesical mediante la realizacin de una ecografa de las vas urinarias. Otra causa frecuente de deterioro de la funcin renal es la sepsis, por lo que se debe valorar la presencia de fiebre, leucocitosis, aumento de reactantes de fase aguda y focalidad. El antecedente de un procedimiento endovascular reciente nos llevar a sospechar de una ateroembolia renal, que se confirmar mediante la presencia de livedo reticular, especialmente en las extremidades inferiores, cristales de colesterol en el fondo de ojo, eosinofilia e hipocomplementemia. En un paciente ingresado por cualquier causa que se presente hipovolmico, hipotenso, con datos de hipoperfusin renal (sodio y excrecin fraccional de sodio baja), se deber pensar en un fracaso renal agudo prerrenal. Con frecuencia evaluamos el deterioro de la funcin renal en pacientes ingresados con el diagnstico de insuficiencia cardaca. Aunque inicialmente en el paciente con clnica de insuficiencia cardaca el deterioro de la funcin renal se pueda deber al bajo gasto cardaco, es muy frecuente el deterioro de la funcin renal tras varios das de ingreso en pacientes con tratamiento diurtico intensivo, que adems reciben bloqueantes del sistema renina-angiotensinaaldosterona y una dieta sin sal.

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 ALGORITMO

Fracaso renal agudo en el paciente con erc hospitalizado Revisar historia clnica, frmacos recibidos, procedimientos invasivos. Exploracin fsica: TA y estado de hidratacin. Ritmo de diuresis y evolucin analtica

Tratamiento con nefrotxicos* contrastes Nefrotoxicidad, NTIA

Paciente que ha sido sometido a procedimientos invasivos

Paciente en el posoperatorio

Ingreso por cualquier causa

Paciente ingresado por insuficiencia cardaca

Livedo, cristales de colesterol en FO, eosinofilia, hipocomplementemia

Hipotensin diarrea, vmitos, dieta hiposdica

Tratamiento diurtico intensivo, bloqueo SRAA, dieta hiposdica

Ateroembolismo

Prerrenal FRA por hipoperfusin renal Fiebre, leucocitosis, aumento de RFA Hipotensin, hipoperfusin Anemizacin natriuresis

Anuria

Sondaje, ecografa Uropata obstructiva

FRA por SEPSIS

Prerrenal

ERC: enfermedad renal crnica; FO: fondo de ojo; FRA: fracaso renal agudo; NTIA: nefritis tubulointersticial inmunoalrgica; RFA: reactantes de fase aguda; SRAA: sistema renina-angiotensina-aldosterona; TA: tensin arterial. * Nefrotxicos ms frecuentes: antibiticos y antiinflamatorios. 15

 profilaxis

Profilaxis de la nefrotoxicidad por contrastes yodados

Dr. David Arroyo Rueda Dra. Soledad Garca de Vinuesa y Rojas Dra. Marian Goicoechea Diezhandino
Servicio de Nefrologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran, Madrid

La nefrotoxicidad por contrastes yodados es una entidad reconocida, definida como una elevacin en la creatinina srica de 0,5 mg/da o del 25% sobre el valor basal. Se cree que su incidencia va en aumento, tanto por el nmero creciente de exploraciones como por el envejecimiento de una poblacin cada vez ms pluripatolgica. La fisiopatologa, aunque no bien conocida, se relaciona con la toxicidad directa sobre el tbulo renal, especialmente a nivel medular, y el dao por radicales libres de oxgeno, que en situaciones de acidosis local puede inducir apoptosis celular. Se ha demostrado la influencia de la nefropata por contrastes a medio y largo plazo, tanto en la funcin renal como en la mortalidad, aunque se cree que puede funcionar simplemente como un marcador de comorbilidad. La susceptibilidad de sufrir nefrotoxicidad por contrastes yodados est en relacin con una serie de factores de riesgo bien conocidos. Entre los factores no modificables destacan la enfermedad renal crnica previa, la diabetes (cuando se asocia a nefropata o vasculopata), el sndrome nefrtico, la cardiopata y la cirrosis. Los principales factores modificables son el volumen y tipo de contraste, la anemia, la deplecin de volumen y el uso concomitante de diurticos o nefrotxicos. En aquellos pacientes en riesgo est indicado, en primer lugar, hacer una valoracin riesgo-beneficio para determinar la idoneidad de la prueba. Aunque es facultad del especialista que realiza la prueba utilizar el mnimo volumen necesario y el contraste ms adecuado (hoy son de eleccin los de baja osmolaridad), el nefrlogo debe conocer estos datos por su influencia en la incidencia del fracaso renal. Conviene realizar una medicin de la creatinina srica y una estimacin del filtrado glomerular, tanto basal como a las 24 y 48 horas del procedimiento. En caso de desarrollar deterioro de la funcin renal, se recomienda realizar un seguimiento diario hasta la recuperacin total. En cuanto a las medidas profilcticas en pacientes de riesgo, la hidratacin intravenosa es la que cuenta con una mayor evidencia. Mejora el estado de hidratacin y aumenta la perfusin renal y el ritmo de diuresis. Se recomienda la infusin de suero fisiolgico a ritmo de 1 ml/kg/hora desde 6 horas antes hasta 24 horas despus del procedimiento. La administracin oral de lquidos es menos eficaz, pero es de utilidad en pacientes que se someten a estos estudios de forma ambulatoria. La infusin de bicarbonato sdico 1/6 M a un ritmo de 3 ml/kg/hora durante la hora previa y a 1 ml/kg/hora las 6 horas siguientes parece mostrar un mayor beneficio, por la alcalinizacin del entorno renal y la reduccin del efecto de los radicales libres de oxgeno. Sin embargo, se debe ser cauto a la hora de recomendar esta medida en pacientes con riesgo de sobrecarga de sodio, crisis hipertensiva o insuficiencia cardaca. Finalmente, la utilizacin de N-acetilcistena oral en dosis de 600-1.200 mg/12 horas ha mostrado un discreto efecto beneficioso en los diversos estudios, sin que exista una evidencia clara. Sin embargo, dados su bajo coste y su inocuidad, todas las guas clnicas actuales recomiendan su uso.

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 ALGORITMO
Propuesta de procedimiento con contraste yodado

Valorar la necesidad del procedimiento o posibilidad de hacerla sin contraste

Determinar Cr srica Estimar FG basal por mdrd o ckd-epi

Cmo se realiza la prueba?

Ingresado

Ambulatoriamente

Suspender metformina, aine y otros nefrotxicos

Estado del paciente

 Suspender metformina, aine y otros nefrotxicos  Ingesta hdrica abundante desde el da previo NAC 600 mg/12 h v.o. los das -1 a +1

Determinar Cr srica y estimar FG a las 48 horas en Atencin Primaria

Hipovolmico o euvolmico Sin riesgo de icc Sin riesgo de crisis hipertensiva  NAC 600 mg/12 h v.o. o i.v. los das -1 a +1, y adems:  Opcin A:  ssf nac 600 mg/12 h v.o. o i.v. los das -1 a +1  Opcin B: (sin alcalosis)  Bicarbonato sdico 1/6 M  250 cc en las 4 horas previas y  500 cc en las 12 horas siguientes Determinar Cr srica y estimar FG a las 24 y 48 horas

Edematoso

NAC 600 mg/12 h v.o. o i.v. los das -1 a +1

AINE: antiinflamatorio no esteroideo; CDK-EPI: estimacin del filtrado glomerular por la frmula del estudio Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration; Cr: creatinina; FG: filtrado glomerular; ICC: insuficiencia cardaca congestiva; MDRD: estimacin del filtrado glomerular por la frmula simplificada del estudio Modification of Diet in Renal Disease; NAC: N-acetil-cistena; SSF: suero salino fisiolgico 0,9%. 17

 MANEJO

Analgesia en el paciente con enfermedad renal crnica

Dr. David Arroyo Rueda Dra. Soledad Garca de Vinuesa y Rojas Dra. Marian Goicoechea Diezhandino
Servicio de Nefrologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran, Madrid

La administracin de frmacos analgsicos es especialmente problemtica en los pacientes con enfermedad renal crnica, ya que casi todos requieren un cuidadoso ajuste de dosis: unos, por ser nefrotxicos, y otros, porque se acumulan en mayor medida por la disminucin del aclaramiento renal. Los analgsicos del grupo de los antiinflamatorios no esteroideos son los frmacos que con ms frecuencia producen empeoramiento de la funcin renal en pacientes con enfermedad renal previa, hiperpotasemia y mal control de la tensin arterial, por lo que siempre que se pueda se han de evitar. Sin embargo, en ocasiones especiales su uso puede ser imprescindible. En estas situaciones, se deben administrar en ciclos cortos y vigilar estrechamente la funcin renal. Adems, debemos asegurarnos de que el paciente presente un estado de hidratacin adecuado y de que no est tomando otros frmacos nefrotxicos. En cuanto al grupo de los opioides, el efecto ms habitual en estos pacientes es un aumento de los efectos secundarios en dosis relativamente bajas. Es especialmente destacable la sobresedacin, pero tambin otros como el estreimiento o las nuseas, o un mayor riesgo de depresin respiratoria. A pesar de todo, el paciente nefrolgico sufre a menudo de condiciones que se acompaan de dolor y requieren un tratamiento adecuado. Es imprescindible que, ante una indicacin apropiada, el nefrlogo conozca los principios bsicos de la prescripcin analgsica en la enfermedad renal crnica: En los pacientes con nefropata conocida o riesgo de desarrollarla, es conveniente comprobar la funcin renal antes del inicio del tratamiento. La dosificacin debe adecuarse segn el filtrado glomerular, en especial si ste es variable por circunstancias concomitantes que afecten a la funcin renal. Hay que monitorizar de forma peridica la funcin renal y la aparicin de posibles efectos secundarios. Deben elegirse los analgsicos ptimos, preferentemente los de eliminacin no renal, y evitar las asociaciones y los preparados de accin prolongada. Asimismo, se recomienda siempre que sea posible la va oral a la intravenosa. Existen una serie de opciones alternativas que se han de tener en cuenta cuando no se alcanza un control del dolor adecuado (frmacos coadyuvantes, unidades especficas de manejo del dolor). Y, finalmente, no hay que olvidar que la duracin del tratamiento debe ser siempre la mnima indispensable, para reducir en lo posible la aparicin de efectos indeseables.

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 ALGORITMO
Escaln I de analgesia de la OMS AINE PARACETAMOL Si es necesario, alternar con METAMIZOL  Ocasionalmente, ciclos cortos con AINE (slo si ERC leve, ciclos cortos y con precaucin)

Escaln II de analgesia de la OMS Opioides menores 1. eleccin: BUPRENORFINA (excrecin no renal) Alternativas:  TRAMADOL (vigilar efectos adversos) CODENA (vigilar efectos adversos) Escaln III de analgesia de la OMS Opioides mayores 1. eleccin: FENTANILO Alternativas: OXICODONA, MORFINA Dosificacin de f macos analgsicos en la ERC Analgsicos Paracetamol Metamizol AAS Ibuprofeno Indometacina Dexketoprofeno Naproxeno Diclofenaco Ketorolaco Piroxicam Celecoxib Opioides Buprenorfina Codena Tramadol Fentanilo Morfina Oxicodona Coadyuvantes Gabapentina Pregabalina Amitriptilina ClCr > 50 ml/min 0,5-1 g/6-8 h 500 mg/6-8 h 500 mg/12-24 h 600 mg/8-12 h 50-200 mg/24 h 25 mg/8 h 1 g/24 h 25-50 mg/8-12 h 25 mg/8 h 20 mg/24 h 200 mg/24 h ClCr > 50 ml/min 0,2-0,4 mg/6-8 h 30 mg/4-6 h 50-100 mg/8 h 200 mg/24 h y titular 10 mg/4 h y titular 10 mg/12 h y titular ClCr > 50 ml/min 200-600 mg/8 h 150 mg/12 h 25-100 mg/8-24 h ClCr 10-50 ml/min NRA NRA Evitar 300-600 mg/12-24 h 25-100 mg/24 h 25 mg/12 h 0,5-1 g/24 h 12,5-50 mg/12-24 h 12,5 -25 mg/8-12 h 10-15 mg/24 h 50-150 mg/24 h ClCr 10-50 ml/min NRA 15-30 mg/6-12 h 50-100 mg/12 h 150 mg/24 h y titular 7,5 mg/4-6 h 5 mg/12 h y titular ClCr 10-50 ml/min 100-300 mg/8 h (ClCr 30-60) 300-600 mg/24-48 h (ClCr 15-30) 150 mg/12 h (ClCr 30-50) 75 mg/12 h (ClCr 15-30) NRA ClCr < 10 ml/min 0,5-1 g/8-12 h NRA Evitar Evitar Evitar Evitar Evitar Evitar Evitar Evitar Evitar ClCr < 10 ml/min NRA 15 mg/12-24 h Evitar 100 mg/24 h y titular 5 mg/4-6 h 5 mg/12 h y titular ClCr < 10 ml/min 300 mg/24-48 h (ClCr <15) 75 mg/24 h (ClCr <15) NRA Valorar coadyuvantes Gabapentina Pregabalina Valorar derivacin a unidad de dolor agudo/crnico

AAS: cido acetilsaliclico; AINE: antiinflamatorio no esteroideo; ERC: enfermedad renal crnica; NRA: no requiere ajuste de dosis; OMS: Organizacin Mundial de la Salud. 19

 MANEJO

Deterioro de la funcin renal en el paciente con enfermedad renal crnica no candidato a terapia renal sustitutiva

Dr. David Arroyo Rueda Dra. Soledad Garca de Vinuesa y Rojas Dra. Marian Goicoechea Diezhandino
Servicio de Nefrologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran, Madrid

Los pacientes con enfermedad renal crnica, especialmente aqullos con estadios ms avanzados, tienen por su propia condicin un mayor riesgo de desarrollar cuadros de deterioro de la funcin renal. Muchos de estos pacientes no van a ser candidatos a ninguna modalidad de tcnicas de sustitucin renal, ni de forma programada ni en casos de fracaso renal agudo. Esto puede deberse a mltiples razones: una edad muy avanzada, un gran nmero de comorbilidades o por la propia decisin del paciente. Es fundamental que este punto quede bien aclarado en la historia del paciente, por si el mdico que atiende al paciente no es aquel que le sigue en la consulta externa. Tambin es bsico que el paciente maneje toda la informacin relativa a su enfermedad. Cuando la funcin renal empeora de forma considerable, debemos determinar la posible causa de su deterioro agudo y ver hasta qu punto es recuperable. En primer lugar, descartaremos que exista un componente funcional del fracaso renal que podamos corregir mediante sueroterapia. Conviene descartar tambin una etiologa obstructiva del cuadro mediante sondaje vesical o pruebas de imagen, sobre todo en aquellos varones con historia de prostatismo o en todo paciente con patologa tumoral abdmino-plvica previa. Cuando no haya otras causas evidentes, deberemos interrogar sobre el consumo de frmacos nefrotxicos y tratar de detectar otras patologas intrnsecamente renales (glomerulopatas, nefritis inmunoalrgica o tubulointersticial aguda, etc.) mediante los mtodos diagnsticos habituales. Intentaremos diagnosticar la causa para realizar un tratamiento etiolgico especfico y revertir el cuadro. Pero, independientemente, se han de poner en marcha medidas sintomticas de las complicaciones propias del fracaso renal, que en otro paciente se solucionaran mediante la dilisis. Algunas de estas complicaciones pueden incluso llegar a comprometer la vida del paciente, por lo que no debemos diferir su tratamiento. Es el caso de las medidas antihiperpotasmicas, la correccin de la acidosis metablica y el tratamiento diurtico intensivo en caso de sobrecarga de volumen asociada. A veces las medidas son efectivas y el paciente responde, tanto en la recuperacin de la funcin renal como en las alteraciones secundarias. Cuando esto no es as, la nica conducta posible consiste en evitar las medidas agresivas y tratar de mantener al paciente y su familia confortables en sus ltimos momentos.

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 ALGORITMO

Deterioro de la funcin renal en paciente no candidato a dilisis

Factor desencadenante

Tratamiento de soporte

Hipovolemia

Hidratacin i.v.

Diurticos de asa i.v.

Sobrecarga de volumen

Uropata obstructiva Frmacos nefrotxicos Nefritis inmunoalrgica

Sondaje, ecografa Retirada del frmaco Retirada del frmaco corticoterapia Tratamiento especfico Recuperacin del cuadro? Tratamiento causal

Bicarbonato

Acidosis metablica

Medidas antihiperpotasmicas

Hiperpotasemia

Transfusin (sintomtica o Hb < 8)

Anemia

Insuficiencia cardaca

NO

 Ajuste de tratamiento  Revisin en consulta en plazo breve de tiempo

 Confirmar indicacin de no dializar  Informar del pronstico a paciente y familia  Medidas de confort

Hb: hemoglobina. 21

 MANEJO

Sndrome febril en pacientes con enfermedad renal crnica

Dra. Nayara Panizo Gonzlez Dra. Soledad Garca de Vinuesa y Rojas Dra. Marian Goicoechea Diezhandino
Servicio de Nefrologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran, Madrid

Se define como fiebre la temperatura corporal mayor de 37,7 C y suele traducir la presencia de infecciones de etiologa viral o bacteriana o bien estados inflamatorios. En los pacientes con enfermedad renal crnica, dado el estado de inmunodepresin relativa que sta supone, la existencia de fiebre puede ser un signo de alarma de la aparicin de una complicacin infecciosa potencialmente grave. Por eso, ante ella se debe llevar a cabo con la mayor brevedad posible la toma de muestras para cultivo segn la clnica del paciente, seguida de la administracin de antitrmicos y la realizacin de una analtica de sangre y orina y una placa de trax. Con todo ello dispondremos de informacin suficiente, junto con la impresin clnica y las constantes vitales del paciente, para decidir si ste se encuentra en una situacin de sepsis subsidiaria en todos los casos de ingreso hospitalario para inicio de antibioterapia emprica intravenosa segn el foco o bien podemos mantener vigilancia en espera de la evolucin. En el caso de no presentar el paciente criterios de gravedad y tener focalidad infecciosa clara, se iniciar antibioterapia segn el foco y se mantendr en observacin entre 6 y 12 horas, tras las cuales se repetir la analtica. Si el paciente ha permanecido afebril, estable hemodinmicamente y con reactantes de fase aguda (RFA) en descenso, se proceder al alta hospitalaria con antibitico oral; de lo contrario, el paciente ser ingresado para continuar tratamiento antibitico bajo observacin hospitalaria. En caso de tratarse de un paciente sin signos de gravedad y sin focalidad infecciosa el manejo ser similar, salvo que el inicio de la antibioterapia se pospondr si permanece afebril y sin elevacin de RFA hasta conocer el foco de la fiebre en caso de confirmarse. Se debe tener en cuenta si el paciente ha tenido ingresos recientes o ha sido sometido a procedimientos invasivos, en cuyo caso es conveniente cubrir grmenes multirresistentes como Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, grmenes productores de betalactamasa de espectro ampliado y estafilococo meticilin-resistente. En todos los casos es importante desescalar el espectro antibitico tan pronto como se esclarezca el germen causal y a ser posible su antibiograma. Debemos ajustar los antibiticos a la funcin renal y modificar las dosis en paralelo a las variaciones de sta*. Si persiste la fiebre con negatividad de todas las muestras tras tres semanas de estudios, se plantear el inicio del estudio de fiebre de origen desconocido, que ha de incluir Mantoux, marcadores tumorales, estudio inmunolgico que incluya enzima convertidora de angiotensina y anticuerpos anti-ADN y, en caso necesario, gammagrafa con leucocitos marcados con galio en busca de focos inflamatorios ocultos.

* Ver tabla de ajuste de dosis de frmacos en la enfermedad renal crnica.

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 ALGORITMO
T > 37,5 C en paciente con ERC hc x 3, uc, as, ao, radiografa de trax Si dispositivo intravascular HC diferenciales Si cateter de capd cultivos de lquido peritoneal y recuento leucocitario Si herida abierta exudado de herida Si diarrea: toxina C. difficile, coprocultivo Considerar test gripe en temporada Dos o ms de: T > 38,3 C o < 36C  Taquicardia (> 90 lpm) o taquipnea (> 30 rpm)  Leucocitosis (> 12.000), leucopenia (< 4.000) Elevacin PCR o procalcitonina Alteracin nivel conciencia  Hiperglucemia (> 110 mg/dl) sin DM Hipotensin arterial Ingreso hopitalario S

Criterios de gravedad?

No

Focalidad

Con focalidad Antibioterapia i.v. emprica Amplio espectro segn foco

Sin focalidad Antibioterapia emprica de amplio espectro (cubrir SAMR y Pseudomonas) Vancomicina + imipenem o cefalosporina 3.

S Antibitico segn foco observacin 6-12 h y repetir as RFA en descenso no fiebre ALTA con AB oral Foco SNC Ingreso

No Observacin 24 h Fiebre o gravedad No fiebre Buena evolucin Alta Antibioterapia emprica Cefotaxima + ampicilina

Foco Respiratorio

Antibioterapia emprica Cefalosporina 3. levofloxacino Si aspiracin, amoxicilina-clavulnico o carbapenem Piperacilina-tazobactam o imipenem o quinolonas Cefalosporina 3. o quinolonas (si S.V. permanente, piperacilina-tazobactam)

Abdominal o EPQDA sin otro foco Urinario

Desconocido Piel y tejidos blandos

Cefalosporinas 3. Cefazolina o amoxicilinaclavulnico o cloxacilina FAV: vancomicina Vancomicina Nosocomial: vancomicina + imipenem antifngico

Dispositivo intravascular: Retirada de catter y HC de control Recolocacin cuando se negativicen los HC

Descartar endocarditis (ETE) Desescalar segn resultados microbiolgicos

AB: antibitico; AO: analtica de orina; AS: analtica de sangre; CAPD: dilisis peritoneal; DM: diabetes mellitus; EPQDA: enfermedad poliqustica del adulto; ERC: enfermedad renal crnica; ETE: ecocardiograma transesofgico; FAV: fstula arteriovenosa; HC: hemocultivos; PCR: protena C reactiva; RFA: reactantes de fase aguda; SAMR: estafilococo meticilin-resistente; SNC: sistema nervioso central; SV: sonda vesical; T: temperatura; UC: urocultivo. 23

 MANEJO

Edemas en el paciente con enfermedad renal crnica

Dra. Nayara Panizo Gonzlez Dra. Soledad Garca de Vinuesa y Rojas Dra. Marian Goicoechea Diezhandino
Servicio de Nefrologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran, Madrid

La aparicin de edemas en los pacientes con enfermedad renal crnica responde a mltiples factores, algunos comunes con la poblacin general y otros inherentes a la enfermedad renal de base. En todo paciente con enfermedad renal crnica y edemas de aparicin reciente o que se hayan acentuado hemos de realizar una bioqumica sangunea con determinacin de la albmina y de orina con iones y proteinuria cualitativa. Se realizar una placa de trax y, por supuesto, exploracin fsica con especial atencin a la auscultacin pulmonar, la toma de constantes y el control de la diuresis. En caso de existir crepitantes, derrame pleural o pinzamiento de senos con redistribucin vascular en la placa de trax, asumiremos que se trata de un episodio de insuficiencia cardaca, en cuyo caso lo primordial, adems de la oxigenoterapia y el control tensional, ser el inicio precoz de tratamiento diurtico y vasodilatador intravenoso, y la realizacin de un electrocardiograma. En caso de tratarse de un primer episodio, se recomienda una valoracin por parte de Cardiologa, para el estudio y eventual tratamiento de las posibles causas, especialmente la posibilidad de cardiopata isqumica silente en enfermos con nefropata diabtica. Si se trata de episodios sucesivos, se debe estudiar igualmente y tratar las causas, entre las que destacan la aparicin de arritmias, la anemia, procesos infecciosos subyacentes, la dieta con sal o el aumento de la ingesta hdrica. Se debe tratar la causa desencadenante y evaluar la respuesta clnica y, en funcin de sta, valorar el ingreso hospitalario. Otra causa importante de edemas es el sndrome nefrtico, caracterizado por la presencia de proteinuria positiva en tiras de orina, hipoalbuminemia y dislipemia. Los edemas que aparecen suelen ser generalizados y puede acompaarse o no de deterioro de la funcin renal. Lo habitual es que aparezca de forma progresiva en caso de mal control de la proteinuria en la nefropata diabtica y en forma de brotes en algunas glomerulopatas tanto primarias como secundarias. En ambos casos se iniciar un tratamiento diurtico oral o intravenoso en funcin de la gravedad de los edemas y se observar la respuesta clnica. Si sta es favorable, el paciente podr ser dado de alta y controlado ambulatoriamente, pero, si se ha producido deterioro de la funcin renal o la respuesta diurtica ha sido escasa, es conveniente el ingreso hospitalario. En caso de hepatopata crnica puede que nos encontremos ante un episodio de descompensacin edemoasctica, por lo que ser conveniente la valoracin por el especialista en Aparato Digestivo. Si la nica alteracin es la hipoalbuminemia, sta puede deberse a una malnutricin proteica que requiera aportes nutricionales. En ocasiones la aparicin de edemas se pone en relacin con el inicio de calcioantagonistas dihidropiridnicos, y ser recomendable su sustitucin por otros antihipertensivos. Otra causa de edemas comn con la poblacin general es la insuficiencia venosa crnica, que puede ser valorada ambulatoriamente por ciruga vascular perifrica. Y, finalmente, pueden ser sntomas propios de enfermedades hormonales como el Cushing, el hipotiroidismo o el sndrome de hiperestimulacin ovrica.

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 ALGORITMO

Edemas en paciente con ERC

Anamnesis, exploracin fsica, AS con albmina, AO con iones y proteinuria

Datos de EAP en auscultacin y radiografa de trax compatible Insuficiencia cardaca

Protenas + en dipstick Hipoalbuminemia < 3 g/dl Dislipemia

Hipoalbuminemia aislada sin proteinuria

Edemas aislados Determinaciones normales

Iniciar tratamiento diurtico i.v. y vasodilatadores Solicitar ECG

Valorar DEA en pacientes con cirrosis asociada Malnutricin proteica

Origen farmacolgico

Alteraciones hormonales

IVC Primer episodio Valoracin por cardiologa Antecedentes de cardiopata isqumica? Valorar infarto silente en caso de DM Sucesivos Tratamiento especfico

Tratar la causa desencadenante Valorar respuesta al tratamiento

Sndrome nefrtico

 Suspensin de ACDHP Abuso de  diurticos en anorexia: edema idioptico

Tiroides Cushing SHO

Mala respuesta

Nefropata diabtica

Nefropata glomerular primaria o secundaria

Ingreso hospitalario Diurticos oral/i.v. Segn grado de edemas Tratamiento especfico GN

Buena respuesta

No respuesta o deterioro de funcin renal Ingreso

Alta y control ambulatorio

ACDHP: antagonistas de calcio dihidropiridnicos; AO: analtica de orina; AS: analtica de sangre; DEA: descompensacin edemoasctica; DM: diabetes mellitus; EAP: edema agudo de pulmn; ECG: electrocardiograma; ERC: enfermedad renal crnica; GN: glomerulonefritis; IVC: insuficiencia venosa crnica; SHO: sndrome de hiperestimulacin ovrica. 25

 MANEJO CLNICO

Anemia en pacientes con enfermedad renal crnica

Dra. Nayara Panizo Gonzlez Dra. Soledad Garca de Vinuesa y Rojas Dra. Marian Goicoechea Diezhandino
Servicio de Nefrologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran, Madrid

La anemia es una alteracin analtica frecuente en nuestros pacientes y a menudo inherente a su enfermedad renal. Su manejo depender de las cifras de hemoglobina (Hb) y de la instauracin de la anemia: aguda o crnica. Salvo que las cifras de Hb se encuentren por debajo de 8 g/dl, se prefiere evitar las transfusiones, especialmente en aquellos pacientes en lista de trasplante, salvo que la anemia sea muy sintomtica en forma de angor hemodinmico o se haya instaurado de forma aguda con presencia de sangrado activo. Si la anemia se ha instaurado de forma aguda, se debe realizar un estudio de sangrado activo: pulmonar en las vasculitis y el Good-Pasture, digestivo (hematemesis, melenas o rectorragias) o hemlisis que se suele acompaar de aumento de la bilirrubina, lactato deshidrogenada (LDH) y descenso de la haptoglobina. En este caso habr que solicitar un frotis de sangre perifrica en busca de esquistocitos y un Coombs. Siempre hay que valorar el sangrado en pacientes con anticoagulacin previa. Si la anemia aguda se acompaa de descenso de las otras dos series de elementos formes sanguneos, conviene estudiar la etiologa para descartar procesos infecciosos, patologa hematolgica, infecciones virales o parasitarias, enfermedades sistmicas autoinmunes y yatrogenia. En caso de tratarse de una anemizacin crnica y observarse microcitosis e hipocromia (disminucin del volumen corpuscular y Hb corpuscular media), hemos de pensar en una anemia ferropnica por prdidas sanguneas, y comenzar el estudio de sangrado oculto si no se evidencia sangrado activo, o bien en una betatalasemia. En caso de un aumento del volumen corpuscular, se deben determinar las cifras de folato y B12 para descartar una anemia megaloblstica y, de ser normales, pensar en una patologa heptica, hipotiroidismo o enfermedad hematolgica. Lo ms habitual es que se trate de una anemia normoctica normocrmica hiporregenerativa propia de la enfermedad renal crnica, lo que plantea la necesidad del inicio o aumento de la dosis de agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE), previa correccin de la posible ferropenia asociada (se debe suplementar el hierro si ferritina <200 mcg/l, ndice de saturacin de transferrina < 20%). En el caso de que se trate de pacientes que ya reciben el tratamiento y precisan aumento de dosis, puede que estemos ante un aumento del ndice de resistencia a los agentes estimulantes de la eritropoyesis, a menudo por infecciones, inflamaciones crnicas, o ante otro tipo de anemia normoctica como la anemia aplsica o la mieloptisis. La recomendacin ms importante es que no se debe tratar con AEE con cifras de Hb por encima de 10 g/dl en pacientes diabticos o 11 g/dl en no diabticos. Se ha de evitar el uso de estos agentes en pacientes con antecedentes de ictus, salvo en casos de Hb <9 g/dl mal tolerada. Los controles sern mensuales y el objetivo de incremento de Hb 1-2 g/dl/mes, aunque se puede incrementar la dosis en un 25% en caso de no alcanzarlos.

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 ALGORITMO

Anemia en paciente con ERC

Aguda

Valorar transfusin si: Inestabilidad hemodinmica Hemoglobina < 8 g/dl Sangrado activo

Crnica

Slo transfundir si es sintomtica y hemoglobina < 8 g/dl

Pancitopenia?

Anemia microctica SOH Valorar aporte de hierro si dficit y panendoscopia

Anemia normoctica

Anemia macroctica Dficit B12/folato?

No -talasemia

Farmacolgica  Infecciones virales o parasitarias Sndrome  mielodisplsico Esplenomegalia  Enfermedades sistmicas autoinmunes

Valorar sangrado externo Anticoagulacin previa Radiografa de trax LDH, haptoglobina, frotis, Coombs

Tratamiento con AEE previo?

No

Anemia megaloblstica S No

Enfermedad hematolgica Hipotiroidismo Hepatopata

Hematemesis y radiografa de trax: hemorragia pulmonar

Melenas, rectorragias o hematemesis

LDH alta, haptoglobina baja, esquistocitos, Coombs positivo Anemia hemoltica

Valorar aumento de dosis y suplementos de hierro si hay dficit

Inicio AEE Valorar asociar suplementos de hierro

Vasculitis Good-Pasture

Digestivo EDA/EDB

En caso de dosis altas, valorar resistencia a AEE (infeccin o inflamacin crnica)

Iniciar tratamiento si:  Anemia sintomtica  Requerimientos transfusionales  Hemoglobina < 10 g/dl en diabticos*  Hemoglobina < 11 g/dl en resto de pacientes  Valorar situaciones especiales e individualizar

AEE: agentes estimulantes de la eritropoyesis; EDA: endoscopia digestiva alta; EDB: endoscopia digestiva baja; ERC: enfermedad renal crnica; FDA: Food and Drug Administration; LDH: lactato deshidrogenada; SOH: sangre oculta en heces. * Segn alerta FDA, valorar individualizar sobre todo en pacientes con antecedentes de ictus. 27

 MANEJO

Dolor abdominal en pacientes con enfermedad renal crnica

Dra. Nayara Panizo Gonzlez Dra. Soledad Garca de Vinuesa y Rojas Dra. Marian Goicoechea Diezhandino
Servicio de Nefrologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran, Madrid

El dolor abdominal es uno de los sntomas en los que cobra vital importancia la anamnesis y la exploracin fsica, que adems de la toma de constantes vitales son las primeras acciones que se han de llevar a cabo y en las que a menudo est la clave del diagnstico. Podemos encuadrar a los pacientes con dolor abdominal en dos grandes grupos: con o sin signos de abdomen agudo.

Pacientes con afectacin del estado general, elevacin de los parmetros inflam torios y exploracin abdominal patolgica
Es prioritario realizar una prueba de imagen dirigida segn nuestra sospecha. As, un dolor en la fosa ilaca izquierda puede sugerir apendicitis aguda o diverticulitis aguda (que puede ser tambin del lado derecho); el dolor en el hipocondrio derecho sugiere patologa de la va biliar; y un dolor difuso acompaado de melenas o hematoquecia puede alertar sobre una posible isquemia mesentrica. Si el dolor es lumbar y unilateral con puopercusin positiva, la sospecha ser de pielonefritis aguda o clico renoureteral complicado. No obstante, a menudo se trata de molestias mal localizadas o dolores referidos que no se ajustan a este esquema simplificado. En el algoritmo, las entidades estn divididas en funcin de la prueba de imagen ms conveniente en cada caso, y se debe recordar la necesidad de nefroproteccin en caso de necesidad de contrastes iodados*, siempre que la situacin clnica permita demorar el estudio. En estos casos es conveniente el ingreso hospitalario para tratamiento quirrgico o bien conservador, y se ha de instaurar en ambos casos antibioterapia emprica intravenosa**. En el caso de mujeres, especialmente en edad frtil, no se debe obviar la posibilidad de patologa ginecolgica.

Resto de los pacientes

Existen muchas causas ms banales de dolor abdominal en las que no se produce elevacin de los parmetros inflamatorios ni afectacin importante del estado general. En la exploracin, el abdomen ser blando y depresible, sin signos de irritacin peritoneal, aunque doloroso. Si el dolor es epigstrico, puede tratarse de una gastritis aguda, a menudo acompaada de vmitos, y diarrea si es una gastroenteritis. Puede tratarse de un dolor irradiado de un clico renouretral, y aparecer normalmente hematuria en el sedimento y puopercusin positiva. El dolor hipogstrico con piuria, nitritos positivos y esterasa leucocitaria corresponder a una infeccin del tracto urinario, y se deber comenzar antibioterapia previa toma de urocultivos**. Si el dolor abdominal es difuso sin focalidad, puede estar ocasionado por estreimiento o meteorismo. En todos los casos se debe realizar tratamiento sintomtico y vigilancia clnica con repeticin de las determinaciones analticas. En caso de buena evolucin sin aparicin de fiebre ni reactantes de fase aguda ni deterioro de la funcin renal, se proceder al alta y al tratamiento ambulatorio segn la etiologa y, en caso contrario, ser necesario reconducir la estrategia diagnstica a lo ya descrito en el apartado anterior. En todo paciente con dolor abdominal, especialmente si es epigstrico, se debe realizar un electrocardiograma. Si hay alteraciones en l no presentes con anterioridad, se refuerza la sospecha de cardiopata isqumica, y se debern determinar las enzimas cardacas y, en caso de dudas, hacer seriacin de stas. Si se descarta el evento cardiolgico, se debe continuar con el estudio segn las recomendaciones previas.

* Ver algoritmo Profilaxis de la nefrotoxicidad por contrastes yodados. ** Ver algoritmo Sndrome febril en pacientes con enfermedad renal crnica.
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 ALGORITMO

Dolor abdominal en paciente con ERC

Anamnesis, exploracin fsica, AS, AO, ECG, radiografa simple de abdomen, radiografa de trax

Dolor epigstrico Alteraciones ECG

Algoritmo Dolor isqumico

Leucocitosis Fiebre Defensa abdominal

No RFA No fiebre No defensa abdominal

Dolor en hipocondrio izquierdo o difuso Rectorragia

Dolor en hipocondrio derecho, Blumberg y vmitos Dolor en fosa renal y sndrome miccional

Diarrea o vmitos Antecedentes de intoxicacin alimentaria GE aguda/ gastritis aguda

Sndrome miccional Leucocituria Nitritos y esterasa

Dolor fosa renal irradiado AP de litiasis

Dolor abdominal difuso sin focalidad

Sospecha colitis isqumica o diverticulitis complicada

Sospecha colangitis, colecistitis, apendicitis o pielonefritis aguda Patologa ginecolgica

ITU no complicada

CRU

Estreimiento Meteorismo

TAC abdominal

Ecografa abdominal Si ecografa negativa, valorar TAC Mala evolucin clnica o empeoramiento analtico

Tratamiento sintomtico Vigilancia clnica y repetir AS

Ingreso hospitalario

Buena evolucin No fiebre ni deterioro de funcin renal

Ciruga/tratamiento conservador + AB**

Reevaluacin Llamar ciruga Prueba de imagen: TAC/ecografa abdominal

Alta. Tratamiento ambulatorio segn patologa

AB: antibitico; AO: analtica de orina; AP: antecedentes personales; AS: analtica de sangre; CRU: clico renoureteral; ECG: electrocardiograma; ERC: enfermedad renal crnica; GE: gastroenteritis; ITU: infeccin del tracto urinario; RFA: reactantes de fase aguda; TAC: tomografa axial computarizada. 29

 MANEJO

Dosificacin de frmacos en la enfermedad renal crnica

Dr. David Arroyo Rueda Dra. Soledad Garca de Vinuesa y Rojas Dra. Marian Goicoechea Diezhandino
Servicio de Nefrologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran, Madrid

Antimicrobianos Cloxacilina (i.v.) Ampicilina (i.v.) Amoxicilina (i.v.) Amoxiclavulnico (i.v.) Piperacilina-tazobactam (i.v.) Cefazolina (i.v.) Cefuroxima-axetil (v.o.) Cefuroxima (i.v.) Cefoxitina (i.v.) Cefixima (v.o.) Cefotaxima (i.v.) Ceftriaxona (i.v.) Ceftazidima (i.v.) Cefepime (i.v.) Aztreonam (i.v.) Ertapenem (i.v.) Imipenem (i.v.) Meropenem (i.v.) Amikacina (i.m. o i.v.) Gentamicina (i.m. o i.v.) Estreptomicina (i.m.) Colistina (i.v.) Daptomicina (i.v.) Vancomicina (i.v.) Teicoplanina (i.m. o i.v.) Linezolid (v.o. o i.v.) Eritromicina (v.o.) Azitromicina (v.o.) Claritromicina (v.o. e i.v.) (i.v. e i.m.) Clindamicina  (v.o.) Fosfomicina  (i.v. e i.m.) (v.o.)

ClCr > 50 ml/min 0,5-1 g/4-6 h 0,5-2 g/6 h 500 mg/8 h 875 + 125 mg/8 h 4 + 0,5 g/6 h 1-2 g/8 h 250-500 mg/12 h 1 g/8 h 2 g/8 h 200 mg/12 h 2 g/8 h 1-2 g/24 h 2 g/8-12 h 2 g/8 h 2 g/8 h 1 g/24 h 500 mg/6-8 h 1 g/8 h 7,5 mg/kg/12 h-MN 1 mg/kg/8 h-MN 0,5-1 g/24 h 160 mg/12 h 4 mg/kg/24 h 500-750 mg/12 h-MN 400 mg DC + 200 mg/ 24 h 600 mg/12 h 250-500 mg/6 h 500 mg/24 h 500 mg/12 h 600-900 mg/8 h 150-450 mg/6-8 h 1-4 g/6-8 h 0,5-1 g/8 h

2 + 0,25 g/8 h (ClCr < 20) 1-2 g/12 h 1-2 g/24 h NRA NRA 1 g/8-12 h 1 g/24 h 2 g/8-12 h 2 g/24-48 h 100 mg/12 h (ClCr 10-20) 100 mg/12 h 2 g/12-24 h 2 g/24 h NRA NRA 2 g/24-48 h 2 g/48 h 2 g/12-24 h 2 g/48 h 1 g DC + 0,5-1 g/8 h 1 g DC + 0,25-0,5 g/24 h 500 mg/24 h (ClCr < 30) 500 mg/24 h 250 mg/6 h Evitar 0,5-1 g/12 h 500 mg/24 h 3,5 mg/kg/12 h-MN Evitar 0,5 mg/kg/12 h-MN Evitar 1 g DC + 7,5 mg/kg/ 1 g DC + 7,5 mg/kg/ 24-72 h 72-96 h 160 mg/24 h 160 mg/36 h 4 mg/kg/48 h (ClCr < 30) 4 mg/kg/48 h 1 g DC + 500 mg/ 1 g/5 das o 500 mg/ 24 h-MN 48 h-MN 400 mg DC + 400 mg DC + 200 mg/72 h 200 mg/48-72 h NRA (precaucin si NRA (precaucin) ClCr < 30) NRA 250 mg/6 h NRA NRA 500 mg DC + 500 mg DC + 250 mg/24 h 250-500 mg/24 h NRA NRA NRA NRA 1-4 g/12-24 h 1-4 g/48 h 0,5-1 g/8 h 0,5-1 g/8 h

ClCr 10-50 ml/min NRA 0,5-2 g/6-12 h 500 mg/8-12 h 500 + 125 mg/12 h (ClCr 10-30) 2 + 0,25 g/6 h

ClCr < 10 ml/min NRA 0,5-2 g/12-24 h 500 mg/24 h 500 + 125 mg/24 h

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 MANEJO
Nitrofurantona (v.o.) Metronidazol  (i.v.) (v.o.) Norfloxacino (v.o.) (i.v.) Ciprofloxacino  (v.o.) Levofloxacino (i.v. y v.o.) (i.v.) Cotrimoxazol  (v.o.) 50-100 mg/6-8 h 500 mg/6 h 500 mg/12 h 400 mg/12 h 400 mg/12 h 500 mg/12 h 500 mg/24 h Evitar NRA NRA 200 mg/12 h (ClCr < 30) 400 mg/12-24 h (ClCr 30-50) 500 mg/12-18 h 500 mg DC + 250 mg/24-48 h 1.600 + 320 mg/18 h 800 + 160 mg/18 h NRA 300-600 mg/24 h 15-25 mg/kg/24-36 h NRA ClCr 10-50 ml/min 75 mg/24 h 5-10 mg/kg/12-24 h 1,25-2,5 mg/kg/24 h 0,6-1,25 mg/kg/24 h 450 mg/24-48 h ClCr 10-50 ml/min NRA 100-200 mg/24 h Evitar (se acumula el vehculo) ClCr 10-50 ml/min 75 mg/12 h NRA ClCr 10-50 ml/min Evitar 250 mg/6 h 250 mg/12 h 200 mg/12 h 400 mg/24 h (ClCr 10-30) 500 mg/24 h 500 mg DC + 250 mg/48 h 1.600 + 320 mg/24 h 800 + 160 mg/24 h NRA 300 mg/24 h 15-25 mg/kg/48 h 12,5-25 mg/kg/24 h ClCr < 10 ml/min 75 mg/48 h 5-10 mg/kg/24 h 1,25 mg/kg/48 h 0,6 mg/kg/48 h Evitar ClCr < 10 ml/min NRA 100-200 mg/24 h

1.600 + 320 mg/12 h 800 + 160 mg/12 h Isoniazida (v.o.) 5 mg/kg/24 h (mx 300 mg/da) Rifampicina (v.o. e i.v.) 600 mg/24 h Etambutol (v.o.) 15-25 mg/kg/24 h Pirazinamida (v.o.) 25 mg/kg/24 h Antivirales ClCr > 50 ml/min Oseltamivir (i.v.) 75 mg/12 h Aciclovir 5-10 mg/kg/8 h Ganciclovir (induccin) 5 mg/kg/12 h (mantenimiento) 2,5-5 mg/kg/24 h Valganciclovir (v.o.) 900 mg/12 h Antifngicos ClCr > 50 ml/min Caspofungina (i.v.) 70 mg DC + 50 mg/24 h Fluconazol (i.v.) 200-400 mg/24 h Voriconazol (i.v.) 2 x 400 mg/12 h + 200 mg/12 h Antiulcerosos ClCr > 50 ml/min Ranitidina 150 mg/12 h IBP Segn frmaco Antidiabticos ClCr > 50 ml/min orales Glibenclamida 2,5-5 mg/8-12 h Glicazida 40-80 mg/8-24 h Glipizida 5-10 mg/12-24 h Glimepirida 1-4 mg/24 h Gliquidona 30-60 mg/12-24 h Repaglinida 0,5-4 mg/8 h 850 mg/8-12 h Metformina1 Pioglitazona Acarbosa Sitagliptina 15-30 mg/24 h 50 mg/8 h 100 mg/24 h

ClCr < 10 ml/min 150 mg/24 h NRA ClCr < 10 ml/min

Evitar Evitar Evitar Evitar Evitar Evitar 1-2 mg/24 h Evitar 30-60 mg/24 h 30 mg/24h Empezar en dosis bajas, y titular 850 mg/12-24 h Evitar (si ClCr > 30) 15 mg/24 h 15 mg/24 h NRA Evitar 50 mg/24 h 25 mg/24 h

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 MANEJO

Antiagregantes y anticoagulantes Acenocumarol Dabigatrn

ClCr > 50 ml/min Segn INR 220 mg/24 h

ClCr 10-50 ml/min Segn INR 150 mg/24 h (ClCr 30-50) Evitar si ClCr < 30 NRA NRA NRA 20 mg/24 h (si ClCr < 30) 1 mg/kg/24 h (si ClCr < 30)

ClCr < 10 ml/min Segn INR Evitar NRA NRA NRA 20 mg/24 h 1 mg/kg/24 h

Heparina sdica Segn indicacin (profilaxis) Bemiparina  2.500-3.500 UI/24 h (tratamiento) 500-1.000 UI/24 h Enoxaparina  (profilaxis) 20-40 mg/24 h (tratamiento) 1-2 mg/kg/12 h o 1,5 mg/kg/h Fondaparinux cido acetilsaliclico Clopidogrel Ticlopidina Hipolipemiantes Fenofibrato Gemfibrozilo Estatinas Ezetimiba cidos omega-3 Antiarrtmicos Digoxina Amiodarona (mantenimiento) Flecainida Bisfosfonatos2 Alendronato Etidronato Ibandronato Risedronato Hipouricemiantes Alopurinol 2,5 mg/24 h 100 mg/24 h 75 mg/24 h 250 mg/12 h ClCr > 50 ml/min 200 mg/24 h 600 mg/12 h Segn frmaco 10 mg/24 h 2 g/24 h ClCr > 50 ml/min 0,25 mg/24 h 200 mg/24 h 100 mg/12 h ClCr > 50 ml/min 10 mg/24 h 400 mg/24 h 150 mg/mes 5 mg/24 h ClCr > 50 ml/min 300 mg/24 h

Evitar si ClCr < 30 Evitar NRA NRA NRA NRA NRA NRA ClCr 10-50 ml/min ClCr < 10 ml/min 100 mg/24 h (ClCr < 20) Evitar NRA NRA Iniciar en dosis mnima y titular monitorizando rabdomilisis NRA NRA NRA NRA ClCr 10-50 ml/min ClCr < 10 ml/min 0,25 mg/24 h/48 h-MN 0,25 mg/48 h-MN NRA-MN NRA-MN 100 mg/24 h (si ClCr < 35) ClCr 10-50 ml/min Evitar si ClCr < 35 Evitar si ClCr < 35 Evitar si ClCr < 35 Evitar si ClCr < 35 ClCr 10-50 ml/min 100-300 mg/24 h 100 mg/24 h ClCr < 10 ml/min Evitar Evitar Evitar Evitar ClCr < 10 ml/min 100 mg/24 h

DC: dosis de carga; IBP: inhibidores de la bomba de protones; INR: International Normalized Ratio; MN: monitorizar niveles sricos; NRA: no requiere ajuste de dosis; SE: sin experiencia. Respecto a los antihipertensivos, empezar siempre con dosis bajas e ir aumentando segn control de la tensin arterial, con precaucin en los de aclaramiento renal. 1 Si bien la ficha tcnica desaconseja su uso con ClCr < 60 ml/min, existe evidencia en la literatura cientfica (recomendaciones de la American Diabetes Association) sobre la seguridad de su uso con precaucin en pacientes con disfuncin renal moderada (ClCr 30-60 ml/min). 2 Si bien la ficha tcnica desaconseja su uso con ClCr < 30 ml/min, existe evidencia en la literatura cientfica sobre la seguridad de su uso con precaucin en pacientes con disfuncin renal moderada-grave.

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Bibliografa
1. American Thoracic Society. Dyspnea. Mechanisms, assessment, and management: a consensus statement. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:321-40. 2. Solomon R, Dauerman HL. Contrast-induced acute kidney injury. Circulation 2010;122:2451-5. 3. Martina B, Bucheli B, Stotz M, Battegay E, Gyr N. First clinical judgment by primary care physicians distinguishes well between nonorganic and organic causes of abdominal or chest pain. J Gen Intern Med 1997;12:459-65. 4. European Heart Rhythm Association; European Association for Cardio-Thoracic Surgery, Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, Savelieva I, Ernst S, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010;31:2369-429. 5. McLaughlin JK, Lipworth L, Chow WH, Blot WJ. Analgesic use and chronic renal failure: a critical review of the epidemiologic literature. Kidney Int 1998;54:679-86. 6. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline and Clinical Practice Recommendations for anemia in chronic kidney disease: 2007 update of hemoglobin target. Am J Kidney Dis 2007;50:471-530. 7. Flasar MH, Goldberg E. Acute abdominal pain. Med Clin North Am 2006;90(3):481-503. 8. Naqvi SB, Collins AJ. Infectious complications in chronic kidney disease. Adv Chronic Kidney Dis 2006;13(3):199-204. 9. Shlipak MG, Lash JP, Yang W, Teal V, Keane M, Cappola T, Keller C, et al. Symptoms characteristic of heart failure among CKD patients without diagnosed heart failure. J Card Fail 2011;17(1):17-23. 10. Trivedi H, Nadella R, Szabo A. Hydration with sodium bicarbonate for the prevention of contrast-induced nephropathy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Nephrol 2010;74(4):288-96. 11. Sanoff S, Okusa MD. Impact of acute kidney injury on chronic kidney disease and its progression. Contrib Nephrol 2011;171:213-7. 12. Hsu CY, Ordoez JD, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Go AS. The risk of acute renal failure in patients with chronic kidney disease. Kidney Int 2008;74:101-7.

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 NOTAS

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Bajo licencia de Daiichi Sankyo Europa GmbH. NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Openvas 10 mg comprimidos recubiertos. Openvas 20 mg comprimidos recubiertos. Openvas 40 mg comprimidos recubiertos. COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Olmesartn medoxomilo. Cada comprimido contiene 10 mg, 20 mg 40 mg de olmesartn medoxomilo. Excipientes: lactosa monohidrato (ver seccin Advertencias y precauciones especiales de empleo). Para consultar la lista completa de excipientes, ver seccin Lista de excipientes. FORMA FARMACUTICA. Comprimido recubierto. Openvas 10 y 20 mg comprimidos: comprimidos recubiertos, blancos, redondos, con la inscripcin C13 y C14 en un lado, respectivamente. Openvas 40 mg comprimidos: comprimidos recubiertos, blancos, ovalados, con la inscripcin C15 en un lado. DATOS CLNICOS. Indicaciones teraputicas. Tratamiento de la hipertensin esencial. Posologa y forma de administracin. Adultos. La dosis inicial recomendada de olmesartn medoxomilo es de 10 mg una vez al da. En pacientes en los que la presin arterial no se controle adecuadamente con la dosis anterior, se podr incrementar la dosis a 20 mg al da, como dosis ptima. Si se requiere una reduccin adicional de la presin arterial, la dosis de olmesartn medoxomilo se puede aumentar hasta un mximo de 40mg al da o puede aadirse hidroclorotiazida al tratamiento. El efecto antihipertensivo de olmesartn medoxomilo se evidencia a las 2 semanas de iniciar el tratamiento y alcanza su punto mximo aproximadamente a las 8 semanas. Esto se debe tener en cuenta si se plantea un cambio del rgimen de dosis en cualquier paciente. Con el fin de facilitar el cumplimiento teraputico, se recomienda tomar Openvas comprimidos aproximadamente a la misma hora cada da, con o sin alimentos, por ejemplo, a la hora del desayuno. Ancianos. En pacientes ancianos generalmente no se requiere un ajuste de la dosis (para recomendacin de dosis en pacientes con insuficiencia renal ver ms adelante). En aquellos casos en los que se requiera una titulacin hasta la dosis mxima de 40 mg al da, se debe monitorizar minuciosamente la presin arterial. Insuficiencia renal. La dosis mxima en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada (aclaramiento de creatinina de 20 - 60ml/min) es de 20mg de olmesartn medoxomilo una vez al da, dada la limitada experiencia con dosis superiores en este grupo de pacientes. No se recomienda el uso de olmesartn medoxomilo en pacientes con insuficiencia renal severa (aclaramiento de creatinina < 20 ml/min), ya que slo se tiene una experiencia limitada en este grupo de pacientes (ver secciones Advertencias y precauciones especiales de empleo, 5.2). Insuficiencia heptica. En pacientes con insuficiencia heptica leve no se requiere un ajuste de las dosis recomendadas. En pacientes con insuficiencia heptica moderada, se recomienda una dosis inicial de 10 mg de olmesartn medoxomilo una vez al da y la dosis mxima no debe superar los 20 mg diarios. Se recomienda una monitorizacin cuidadosa de la presin arterial y de la funcin renal en pacientes con insuficiencia heptica que estn siendo tratados con diurticos y/o otros medicamentos antihipertensivos. No se dispone de experiencia con olmesartn medoxomilo en pacientes con insuficiencia heptica severa, por lo que no se recomienda su uso en este grupo de pacientes (ver secciones Advertencias y precauciones especiales de empleo). En pacientes con obstruccin biliar no debe utilizarse olmesartn medoxomilo (ver seccin Contraindicaciones). Nios y adolescentes. Openvas no est recomendado para uso en nios menores de 18 aos, debido a la ausencia de datos sobre seguridad y eficacia. Contraindicaciones. Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes (ver seccin Lista de excipientes). Segundo y tercer trimestre del embarazo (ver secciones Advertencias y precauciones especiales de empleo y Embarazo y lactancia). Obstruccin biliar. Advertencias y precauciones especiales de empleo. Deplecin de volumen intravascular: Puede producirse hipotensin sintomtica, especialmente tras la primera dosis, en pacientes con deplecin de volumen y/o sodio, debido a un tratamiento diurtico intenso, restriccin de sal en la dieta, diarrea o vmitos. Estos trastornos se deben corregir antes de administrar olmesartn medoxomilo. Otras condiciones con estimulacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona: En pacientes cuyo tono vascular y funcin renal dependen principalmente de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona (por ejemplo, pacientes con insuficiencia cardaca congestiva grave o enfermedad renal subyacente, incluyendo estenosis de la arteria renal), el tratamiento con otros medicamentos que afectan a este sistema se ha asociado con hipotensin aguda, azotemia, oliguria o, en raras ocasiones, insuficiencia renal aguda. No se puede excluir la posibilidad de efectos similares con los antagonistas de los receptores de la angiotensina II. Hipertensin renovascular: El riesgo de hipotensin grave y de insuficiencia renal es mayor cuando los pacientes con estenosis de la arteria renal bilateral o con estenosis de la arteria renal en caso de un nico rin funcionante, son tratados con medicamentos que afectan al sistema renina-angiotensina-aldosterona. Insuficiencia renal y trasplante de rin: Se recomienda realizar controles peridicos de los niveles sricos de potasio y de creatinina en caso de administrar olmesartn medoxomilo a pacientes con insuficiencia renal. No se recomienda el uso de olmesartn medoxomilo en pacientes con insuficiencia renal severa (aclaramiento de creatinina < 20 ml/min) (ver seccin Posologa y forma de administracin). No se dispone de experiencia en la administracin de olmesartn medoxomilo a pacientes sometidos a un trasplante renal reciente o a pacientes con insuficiencia renal en fase terminal (es decir, aclaramiento de creatinina < 12ml/min). Insuficiencia heptica: No hay experiencia en pacientes con insuficiencia heptica severa, y por tanto, el uso de olmesartn medoxomilo no se recomienda en este grupo de pacientes (para las dosis recomendadas en pacientes con insuficiencia heptica leve o moderada, ver seccin Posologa y forma de administracin). Hiperkalemia: El empleo de medicamentos que afectan al sistema renina-angiotensina-aldosterona puede producir hiperkalemia. El riesgo, que puede ser fatal, est incrementado en ancianos, en pacientes con insuficiencia renal y en pacientes con diabetes, en pacientes tratados de forma concomitante con otros medicamentos que puedan incrementar los niveles de potasio, y/o en pacientes con procesos intercurrentes. Antes de considerar el empleo concomitante de los medicamentos que afectan al sistema renina-angiotensina-aldosterona, se debe evaluar la relacin beneficio riesgo y considerar otras alternativas. Los principales factores de riesgo que se deben considerar para la hiperkalemia son: Diabetes, insuficiencia renal, edad (> 70 aos). Combinacin con uno o ms medicamentos que afecten al sistema reninaangiotensina-aldosterona y/o suplementos de potasio. Algunos medicamentos o grupos teraputicos de medicamentos pueden provocar una hiperkalemia: sustitutos de la sal que contienen potasio, diurticos ahorradores de potasio, inhibidores de la ECA, antagonistas de los receptores de la angiotensina II, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (incluyendo inhibidores selectivos de COX-2), heparina, inmunosupresores como ciclosporina o tacrolimus, trimetoprim. Procesos intercurrentes, en particular deshidratacin, descompensacin cardiaca aguda, acidosis metablica, empeoramiento de la funcin renal, empeoramiento repentino de la funcin renal (ejemplo, enfermedades infecciosas), lisis celular (ejemplo, isquemia aguda de las extremidades, rabdomiolisis, traumatismo extenso). Se recomienda realizar una estrecha monitorizacin del potasio srico en pacientes de riesgo (ver seccin Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin). Litio: Al igual que con otros antagonistas de los receptores de la angiotensina II, no se recomienda la combinacin de litio y olmesartn medoxomilo (ver seccin Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin). Estenosis valvular artica o mitral; miocardiopata hipertrfica obstructiva: Al igual que con otros vasodilatadores, se recomienda una especial precaucin en pacientes con estenosis valvular artica o mitral o con miocardiopata hipertrfica obstructiva. Aldosteronismo primario: Los pacientes con aldosteronismo primario no responden, por lo general, a los medicamentos antihipertensivos que actan inhibiendo el sistema renina-angiotensina. Por lo tanto, no se recomienda el uso de olmesartn medoxomilo en dichos pacientes. Diferencias tnicas: Al igual que ocurre con los otros antagonistas de la angiotensina II, el efecto reductor de la presin arterial de olmesartn medoxomilo es algo inferior en los pacientes de raza negra en comparacin con los pacientes de otras razas, posiblemente a causa de una mayor prevalencia de niveles bajos de renina en la poblacin hipertensa de raza negra. Embarazo: No se debe iniciar tratamiento con antagonistas de la angiotensina II durante el embarazo. Las pacientes que estn planificando un embarazo deben cambiar a tratamientos antihipertensivos alternativos, que tengan un perfil de seguridad establecido para usar durante el embarazo, salvo que se considere esencial continuar con la terapia con antagonistas de la angiotensina II. Cuando se diagnostique un embarazo, se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento con antagonistas de la angiotensina II, y si es apropiado, se debe iniciar otra alternativa teraputica (ver secciones Contraindicaciones y Embarazo y lactancia). Otros: Al igual que sucede con cualquier antihipertensivo, una disminucin excesiva de la presin arterial en pacientes con enfermedad coronaria isqumica o enfermedad cerebrovascular isqumica puede provocar un infarto de miocardio o accidente cerebrovascular. Este medicamento contiene lactosa. Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp (insuficiencia observada en ciertas poblaciones de Laponia) o malabsorcin de glucosa o galactosa, no deben tomar este medicamento. Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin. Los estudios de interacciones se han realizado slo en adultos. Efectos de otros medicamentos sobre olmesartn medoxomilo: Suplementos de potasio y diurticos ahorradores de potasio: En base a la experiencia con otros medicamentos que afectan al sistema renina-angiotensina, el uso concomitante de diurticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio, sustitutivos de la sal que contengan potasio u otros medicamentos que puedan aumentar los niveles sricos de potasio (por ejemplo, heparina) puede producir un aumento de potasio en plasma (ver seccin Advertencias y precauciones especiales de empleo). Por lo tanto, no se recomienda dicho uso concomitante. Otros medicamentos antihipertensivos: El uso concomitante de otros medicamentos antihipertensivos puede aumentar el efecto reductor de la presin arterial de olmesartn medoxomilo. Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINES): Los AINES (incluyendo el cido acetilsaliclico a dosis > 3 g/da y tambin los inhibidores COX-2) y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II pueden actuar sinrgicamente disminuyendo la filtracin glomerular. El riesgo del uso concomitante de AINES y antagonistas de la angiotensina II es la aparicin de insuficiencia renal aguda. Se recomienda la monitorizacin de la funcin renal al comienzo del tratamiento, as como la hidratacin regular del paciente. Adems, el tratamiento concomitante puede reducir el efecto antihipertensivo de los antagonistas del receptor de la angiotensina II, ocasionando prdida parcial

de su eficacia. Otros medicamentos: Despus del tratamiento con un anticido (hidrxido de magnesio y aluminio) se observ una leve reduccin de la biodisponibilidad de olmesartn. La administracin conjunta de warfarina y de digoxina no afect a la farmacocintica de olmesartn. Efectos de olmesartn medoxomilo sobre otros medicamentos. Litio: Se ha descrito aumento reversible de la concentracin srica de litio y casos de toxicidad durante la administracin concomitante de litio con inhibidores de la enzima conversora de angiotensina y antagonistas de la angiotensina II. Por lo tanto, no se recomienda la combinacin de olmesartn medoxomilo y litio (ver seccin Advertencias y precauciones especiales de empleo). Si fuera necesario el uso de esta combinacin, se recomienda realizar una cuidadosa monitorizacin de los niveles sricos de litio. Otros medicamentos:Los medicamentos investigados en estudios clnicos especficos en voluntarios sanos incluyen warfarina, digoxina, un anticido (hidrxido de aluminio y magnesio), hidroclorotiazida y pravastatina. No se observaron interacciones clnicamente relevantes y, en particular, olmesartn medoxomilo no tuvo efecto significativo en la farmacocintica y farmacodinamia de warfarina ni en la farmacocintica de digoxina. Olmesartn no tuvo efectos inhibitorios clnicamente relevantes en las enzimas humanas del citocromo P450 in vitro: 1A1/2, 2A6, 2C8/9, 2C19, 2D6, 2E1 y 3A4, y tuvo un mnimo o ningn efecto inductor sobre la actividad del citocromo P450 de rata. Por lo tanto, no se realizaron estudios de interaccin in vivo con inhibidores e inductores del enzima citocromo P450 y no se esperan interacciones clnicamente relevantes entre olmesartn y medicamentos metabolizados por las enzimas del citocromo P450 anteriores. Embarazo y lactancia. Embarazo: No se recomienda el uso de antagonistas de la angiotensina II durante el primer trimestre de embarazo (ver seccin Advertencias y precauciones especiales de empleo). El uso de los antagonistas de la angiotensina II est contraindicado durante el segundo y tercer trimestre de embarazo (ver secciones Contraindicaciones y Advertencias y precauciones especiales de empleo). Los datos epidemiolgicos, respecto al riesgo de teratogenicidad tras la exposicin a los inhibidores de ECA durante el primer trimestre de embarazo, no han sido concluyentes; no obstante, no se puede excluir un pequeo incremento del riesgo. Mientras no haya datos epidemiolgicos controlados sobre el riesgo con antagonistas de la angiotensina II, pueden existir riesgos similares para esta clase de medicamentos. Las pacientes que estn planificando un embarazo deben cambiar a tratamientos antihipertensivos alternativos, que tengan un perfil de seguridad establecido para usar durante el embarazo, salvo que se considere esencial continuar con la terapia con bloqueantes de los receptores de angiotensina. Cuando se diagnostique un embarazo, se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento con antagonistas de la angiotensina II, y si es apropiado, se debe iniciar otra alternativa teraputica. Es conocido que la exposicin a la terapia con antagonistas de la angiotensina II durante el segundo y tercer trimestre del embarazo induce toxicidad fetal en el ser humano (descenso de la funcin renal, oligohidramnios, retraso en la osificacin del crneo) y toxicidad neonatal (insuficiencia renal, hipotensin, hiperkalemia). (Ver tambin 5.3 Datos preclnicos sobre seguridad). Si se ha producido exposicin a antagonistas de la angiotensina II desde el segundo trimestre de embarazo, se recomienda un control ecogrfico de la funcin renal y del crneo. Los nios cuyas madres han tomado antagonistas de la angiotensina II deben ser cuidadosamente observados por si se presenta hipotensin (ver tambin secciones Contraindicaciones y Advertencias y precauciones especiales de empleo). Lactancia: Olmesartn se excreta en la leche de ratas lactantes, pero se desconoce si olmesartn se excreta en la leche materna. No se recomienda Openvas durante la lactancia, debido a que no se dispone de informacin relativa al uso de Openvas durante la misma, siendo preferibles tratamientos alternativos con perfiles de seguridad mejor establecidos durante la lactancia, especialmente en la lactancia de los recin nacidos o de nios prematuros. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas. No se han realizado estudios de los efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas. Al conducir o utilizar maquinaria, es necesario tener en cuenta que los pacientes tratados con antihipertensivos pueden experimentar ocasionalmente mareos o fatiga. Reacciones adversas. Experiencia de comercializacin. Las reacciones adversas siguientes se han notificado tras la comercializacin. Estas se clasifican por rganos y sistemas, y se ordenan segn su frecuencia de acuerdo con la siguiente convencin: muy frecuentes (1/10); frecuentes (1/100, <1/10); poco frecuentes (1/1.000, <1/100); raras (1/10.000, <1/1.000); muy raras (<1/10.000) incluyendo las notificaciones aisladas. Se han notificado casos aislados de rabdomiolisis en pacientes que estn tomando bloqueantes de los receptores de la angiotensina II. Sin embargo, no se ha establecido una relacin causal. Ensayos clnicos. En los estudios de monoterapia doble ciego controlados con placebo, la incidencia general de acontecimientos adversos originados por el tratamiento fue del 42,4% con olmesartn medoxomilo y del 40,9% con placebo. En los estudios de monoterapia controlados con placebo, el mareo fue la nica reaccin adversa relacionada inequvocamente con el tratamiento (incidencia del 2,5% con olmesartn medoxomilo y del 0,9% con placebo). En el caso de tratamiento prolongado (2 aos), la incidencia de abandono debido a acontecimientos adversos con olmesartn medoxomilo 10 - 20 mg al da fue del 3,7%. Los acontecimientos adversos siguientes han sido descritos en todos los ensayos clnicos realizados con olmesartn medoxomilo (incluyendo los ensayos controlados tanto con principio activo como con placebo), independientemente de la causalidad o incidencia relacionada con el placebo. Estos acontecimientos se clasifican por rganos y sistemas y se ordenan dentro de cada apartado segn su frecuencia tal y como se ha descrito anteriormente. Trastornos del sistema nervioso central: Frecuentes: mareos. Poco frecuentes: vrtigo. Trastornos cardiovasculares: Poco frecuentes: angina de pecho. Raros: hipotensin. Trastornos del sistema respiratorio: Frecuentes: bronquitis, tos, faringitis, rinitis. Trastornos gastrointestinales: Frecuentes: dolor abdominal, diarrea, dispepsia, gastroenteritis, nuseas. Trastornos de la piel y del tejido subcutneo: Poco frecuentes: sarpullido. Trastornos musculoesquelticos:Frecuentes: artritis, dolor de espalda, dolor seo. Trastornos del sistema urinario: Frecuentes: hematuria, infeccin del tracto urinario. Trastornos generales: Frecuentes: dolor torcico, fatiga, sntomas gripales, edema perifrico, dolor. Parmetros de laboratorio. En los estudios de monoterapia controlados frente a placebo, se observ una incidencia algo mayor de hipertrigliceridemia (2,0% frente a 1,1%) y de creatinfosfocinasa elevada (1,3% frente a 0,7%) en el grupo de olmesartn medoxomilo comparado con el grupo de placebo. Los acontecimientos adversos relacionados con los parmetros bioqumicos descritos en todos los ensayos clnicos con olmesartn medoxomilo (incluyendo los ensayos no controlados con placebo), independientemente de la causalidad o incidencia relacionada con el placebo, fueron: Trastornos del metabolismo y nutricin: Frecuentes: aumento de creatinfosfocinasa, hipertrigliceridemia, hiperuricemia. Raros: hiperkalemia. Trastornos hepatobiliares: Frecuentes: aumento de enzimas hepticas. Informacin adicional en poblaciones especiales. En pacientes ancianos, la frecuencia de casos de hipotensin se incrementa ligeramente de rara a poco frecuente. Sobredosis. Slo se dispone de informacin limitada con respecto a la sobredosificacin en seres humanos. El efecto ms probable de la sobredosificacin es la hipotensin. En caso de sobredosis, se debe someter al paciente a una cuidadosa monitorizacin, instaurndose un tratamiento sintomtico y de soporte. No hay informacin disponible sobre la dializabilidad de olmesartn. DATOS FARMACUTICOS. Lista de excipientes. Ncleo del comprimido: Celulosa microcristalina. Lactosa monohidrato. Hidroxipropilcelulosa. Hidroxipropilcelulosa de baja sustitucin. Estearato de magnesio. Recubrimiento del comprimido. Dixido de titanio (E 171). Talco. Hipromelosa. Incompatibilidades. No procede. Perodo de validez. 3 aos. Precauciones especiales de conservacin. No requiere condiciones especiales de conservacin. Naturaleza y contenido del envase. Blister de aluminio laminado con poliamida/aluminio/cloruro de polivinilo. Envases de 14, 28, 30, 56, 84, 90, 98 y 10x28 comprimidos recubiertos. Envases con blisters precortados unidosis de 10, 50 y 500 comprimidos recubiertos. Puede que solamente estn comercializados algunos tamaos de envases. Precauciones especiales de eliminacin y otras manipulaciones. Ninguna especial. TITULAR DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN. PFIZER, S.A. Avda. Europa 20B Parque Empresarial La Moraleja. 28108 Alcobendas (Madrid). NMERO(S) DE AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN. Openvas 10 mg comprimidos recubiertos: 65.493. Openvas 20 mg comprimidos recubiertos: 65.494. Openvas 40 mg comprimidos recubiertos: 65.495. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIN/RENOVACIN DE LA AUTORIZACIN. Julio 2003/25 abril 2008. FECHA DE LA REVISIN DEL TEXTO. Noviembre 2009. PRESENTACIONES Y PRECIOS. Openvas 10 mg x 28 comprimidos: 22,28 . Openvas 20 mg x 28 comprimidos: 24,82 . Openvas 40 mg x 28 comprimidos: 33,64 . CONDICIONES DE DISPENSACIN. Financiado por el S.N.S. Aportacin reducida (ccero). CONSULTE LA FICHA TCNICA COMPLETA ANTES DE PRESCRIBIR. PARA INFORMACIN ADICIONAL, POR FAVOR, CONTACTE CON EL CENTRO DE INFORMACIN MDICO-FARMACUTICA DE PFIZER EN www.pfizer.es O LLAMANDO AL 900 354 321.

Bajo licencia de Daiichi Sankyo Europa GmbH. NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Openvas Plus 40 mg /12,5 mg comprimidos recubiertos con pelcula. Openvas Plus 40 mg /25 mg comprimidos recubiertos con pelcula. COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Openvas Plus 40 mg /12,5 mg comprimidos recubiertos con pelcula: Cada comprimido recubierto con pelcula contiene 40 mg de olmesartn medoxomilo y 12,5 mg de hidroclorotiazida. Openvas Plus 40 mg /25 mg comprimidos recubiertos con pelcula: Cada comprimido recubierto con pelcula contiene 40 mg de olmesartn medoxomilo y 25 mg de hidroclorotiazida. Excipientes: Openvas Plus 40 mg/12,5 mg comprimidos recubiertos con pelcula: Cada comprimido recubierto con pelcula contiene 233,9 mg de lactosa monohidrato. Openvas Plus 40 mg/25 mg comprimidos recubiertos con pelcula: Cada comprimido recubierto con pelcula contiene 221,4 mg de lactosa monohidrato. Para consultar la lista completa de excipientes, ver seccin Lista de excipientes. FORMA FARMACUTICA. Comprimido recubierto con pelcula. Openvas Plus 40 mg/12,5 mg comprimidos recubiertos con pelcula: Comprimido recubierto con pelcula, amarillo-rojizos, ovalados, con la inscripcin C23 en una cara. Openvas Plus 40 mg /25 mg comprimidos recubiertos con pelcula: Comprimidos recubiertos con pelcula, rosceos, ovalados, con la inscripcin C25 en una cara. DATOS CLNICOS. Indicaciones teraputicas. Tratamiento de la hipertensin esencial. Las combinaciones a dosis fijas de Openvas Plus 40 mg/ 12,5 mg y 40 mg/25 mg estn indicadas en pacientes cuya presin arterial no est adecuadamente controlada con 40 mg de olmesartn medoxomilo en monoterapia. Posologa y forma de administracin. Adultos: La dosis recomendada de Openvas Plus 40 mg/12,5 mg o 40 mg/25 mg es de un comprimido al da. Openvas Plus 40 mg/12,5 mg se puede administrar en pacientes cuya presin arterial no est adecuadamente controlada con 40 mg de olmesartn medoxomilo en monoterapia. Openvas Plus 40 mg/25 mg se puede administrar en pacientes cuya presin arterial no est adecuadamente controlada con Openvas Plus 40 mg/12,5 mg en combinacin a dosis fijas. Para mayor comodidad, los pacientes que tomen olmesartan medoxomilo e hidroclorotiazida en comprimidos por separado, pueden cambiar a los comprimidos de Openvas Plus 40 mg/12,5 mg y Openvas Plus 40 mg/25 mg que contengan la misma dosis de cada componente. Modo de empleo: El comprimido se debe tragar con una cantidad suficiente de lquido (por ejemplo, un vaso de agua). El comprimido no se debe masticar y se debe tomar a la misma hora cada da. Openvas Plus 40 mg/12,5 mg y Openvas Plus 40 mg/25 mg se puede tomar con o sin alimentos. Ancianos (65 aos o mayores). En pacientes ancianos se recomienda la misma dosis de la combinacin que en adultos. La presin arterial deber ser controlada cuidadosamente. Insuficiencia renal. Openvas Plus est contraindicado en pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min). La dosis mxima de olmesartn medoxomilo en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada (aclaramiento de creatinina de 30 60 ml/min) es de 20 mg una vez al da, dada la limitada experiencia con dosis superiores en este grupo de pacientes, y se aconseja una monitorizacin peridica. Por lo tanto, Openvas Plus 40 mg/12,5 mg y Openvas Plus 40 mg/25 mg est contraindicado en todos los estados de la insuficiencia renal (ver secciones Contraindicaciones y Advertencias y precauciones especiales de empleo). Insuficiencia hepatica. Openvas Plus 40 mg/12,5 mg y Openvas Plus 40 mg/25 mg deben utilizarse con precaucin en pacientes con insuficiencia heptica leve a moderada (ver seccin Advertencias y precauciones especiales de empleo). Se recomienda un control cuidadoso de la presin arterial y de la funcin renal en pacientes con insuficiencia heptica que estn siendo tratados con diurticos y/o otros medicamentos antihipertensivos. En pacientes con insuficiencia heptica moderada, se recomienda una dosis inicial de 10 mg de olmesartn medoxomilo una vez al da, y la dosis mxima no debe superar los 20 mg diarios. No se dispone de experiencia con olmesartn medoxomilo en pacientes con insuficiencia heptica grave. Por lo tanto, Openvas Plus 40 mg/12,5 mg y Openvas Plus 40 mg/25 mg no debe utilizarse en pacientes con insuficiencia heptica moderada y grave (ver seccin Contraindicaciones), as como en colestasis y obstruccin biliar (ver seccin Contraindicaciones). Nios y adolescentes. Openvas Plus 40 mg/12,5 mg y Openvas Plus 40 mg/25 mg no est recomendado para uso en nios menores de 18 aos, debido a la ausencia de datos sobre seguridad y eficacia. Contraindicaciones. Hipersensibilidad a los principios activos, o a alguno de los excipientes (ver seccin Lista de excipientes) o a otros frmacos derivados de sulfonamida (hidroclorotiazida es un derivado de sulfonamida). Insuficiencia renal (ver seccin Advertencias y precauciones especiales de empleo). Hipopotasemia refractaria, hipercalcemia, hiponatremia e hiperuricemia sintomtica. Insuficiencia heptica moderada y grave, colestasis y trastornos obstructivos biliares. Segundo y tercer trimestre del embarazo (ver secciones Advertencias y precauciones especiales de empleo y Embarazo y lactancia). Advertencias y precauciones especiales de empleo. Deplecin de volumen intravascular: Puede producirse hipotensin sintomtica, especialmente tras la primera dosis, en pacientes con deplecin de volumen y/o sodio, debido a un tratamiento diurtico intenso, restriccin de sal en la dieta, diarrea o vmitos. Estos trastornos se deben corregir antes de administrar

Openvas Plus. Otras condiciones con estimulacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona: En pacientes cuyo tono vascular y funcin renal dependan principalmente de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona (por ejemplo, pacientes con insuficiencia cardaca congestiva grave o enfermedad renal subyacente, incluyendo estenosis de la arteria renal), el tratamiento con medicamentos que afectan a este sistema se ha asociado con hipotensin aguda, azotemia, oliguria o, en raras ocasiones, insuficiencia renal aguda. Hipertensin renovascular: El riesgo de hipotensin grave y de insuficiencia renal es mayor cuando los pacientes con estenosis de la arteria renal bilateral o con estenosis de la arteria renal en caso de un nico rin funcionante, son tratados con medicamentos que afectan al sistema renina-angiotensina-aldosterona. Insuficiencia renal y trasplante de rin: Openvas Plus no se debe usar en pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min). La dosis mxima de olmesartn medoxomilo en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada (aclaramiento de creatinina de 30 ml/min - 60 ml/min) es de 20 mg una vez al da. No obstante, en dichos pacientes Openvas Plus 20 mg/12,5 mg y 20 mg/25 mg se debe administrar con precaucin y se recomienda realizar controles peridicos de los niveles sricos de potasio, creatinina y cido rico. En pacientes con insuficiencia renal se puede producir azotemia asociada a los diurticos tiazdicos. Si se evidencia una insuficiencia renal progresiva, debe reevaluarse cuidadosamente el tratamiento, considerando la interrupcin de la terapia con diurticos. Por lo tanto, Openvas Plus 40 mg/12,5 mg y Openvas Plus 40 mg/25 mg estn contraindicados en todos los estados de la insuficiencia renal (ver seccin Contraindicaciones). No se dispone de experiencia en la administracin de Openvas Plus a pacientes sometidos a un trasplante renal reciente. Insuficiencia heptica: Actualmente no hay experiencia con olmesartn medoxomilo en pacientes con insuficiencia heptica grave. En pacientes con insuficiencia heptica moderada, la dosis mxima de olmesartn medoxomilo es de 20 mg. Adems, las pequeas alteraciones en el equilibrio de lquidos y electrolitos durante la terapia con tiazidas pueden precipitar coma heptico en pacientes con insuficiencia heptica o enfermedad heptica progresiva. Por lo tanto, el uso de Openvas Plus 40 mg/12,5 mg y Openvas Plus 40 mg/25 mg est contraindicado en pacientes con insuficiencia heptica moderada y grave, colestasis y obstruccin biliar (ver seccin Contraindicaciones). Se debe tener precaucin en pacientes con insuficiencia heptica moderada (ver seccin Posologa y forma de administracin). Estenosis valvular artica o mitral; miocardiopata hipertrfica obstructiva: Al igual que con otros vasodilatadores, se recomienda una especial precaucin en pacientes con estenosis valvular artica o mitral o con miocardiopata hipertrfica obstructiva. Aldosteronismo primario: Los pacientes con aldosteronismo primario no responden, por lo general, a los medicamentos antihipertensivos que actan por inhibicin del sistema renina-angiotensina. Por lo tanto, no se recomienda el uso de Openvas Plus en dichos pacientes. Efectos metablicos y endocrinos: El tratamiento con tiazidas puede alterar la tolerancia a la glucosa. Puede ser necesario el ajuste de la dosis de insulina o de los antidiabticos orales en pacientes diabticos (ver seccin Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin). Durante el tratamiento con frmacos tiazdicos puede manifestarse una diabetes mellitus latente. Los incrementos de los niveles de colesterol y de triglicridos son efectos adversos asociados al tratamiento con diurticos tiazdicos. El tratamiento tiazdico puede producir hiperuricemia o precipitar el desarrollo de gota en algunos pacientes. Desequilibrio electroltico: Al igual que en todos los casos en los que el paciente recibe terapia diurtica, se debern efectuar determinaciones peridicas de los electrolitos en suero a intervalos adecuados. Las tiazidas, incluida la hidroclorotiazida, pueden causar un desequilibrio hidroelectroltico (incluyendo hipopotasemia, hiponatremia y alcalosis hipoclormica). Signos de advertencia de desequilibrio hidroelectroltico son sequedad de boca, sed, debilidad, letargia, somnolencia, inquietud, dolor muscular o calambres, fatiga muscular, hipotensin, oliguria, taquicardia y alteraciones gastrointestinales, como nuseas o vmitos (ver seccin Reacciones adversas). El riesgo de hipopotasemia es mayor en pacientes con cirrosis heptica, en pacientes que experimentan diuresis excesiva, en pacientes que reciben una ingesta oral inadecuada de electrolitos y en pacientes que reciben tratamiento concomitante con corticosteroides o ACTH (ver seccin Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin). Por el contrario, se puede producir hiperpotasemia, debido al antagonismo de los receptores de la angiotensina II (AT1) a causa del componente olmesartn medoxomilo de Openvas Plus, especialmente en presencia de insuficiencia renal y/o insuficiencia cardaca, y diabetes mellitus. Se recomienda realizar un control adecuado de los niveles sricos de potasio en pacientes de riesgo. La administracin concomitante de Openvas Plus y diurticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio o sustitutos de la sal que contienen potasio y otros medicamentos que puedan aumentar los niveles sricos de potasio (por ejemplo, heparina), debe realizarse con precaucin (ver seccin Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin). No hay evidencia de que olmesartn medoxomilo reduzca o prevenga la hiponatremia inducida por diurticos. El dficit de cloruros generalmente es leve y normalmente no requiere tratamiento. Las tiazidas pueden disminuir la excrecin de calcio en orina

y causar una elevacin ligera e intermitente de los niveles de calcio en suero, en ausencia de trastornos conocidos del metabolismo del calcio. Una hipercalcemia puede ser evidencia de hiperparatiroidismo oculto. El tratamiento con tiazidas se debe interrumpir antes de realizar las pruebas de la funcin paratiroidea. Las tiazidas incrementan la excrecin en orina de magnesio, lo cual puede dar lugar a hipomagnesemia. Durante el tiempo caluroso puede producirse hiponatremia dilucional en pacientes que presentan edemas. Litio: Al igual que con otros antagonistas de los receptores de la angiotensina II, no se recomienda el uso concomitante de Openvas Plus y litio (ver seccin Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin). Diferencias tnicas: Al igual que ocurre con los otros medicamentos que contienen antagonistas de los receptores de la angiotensina II, el efecto reductor de la presin arterial de Openvas Plus es algo inferior en los pacientes de raza negra en comparacin con los pacientes de otra raza, posiblemente a causa de una mayor prevalencia de niveles bajos de renina en la poblacin hipertensa de raza negra. Test antidopaje: Este medicamento, por contener hidroclorotiazida, puede producir un resultado analtico positivo en los test antidopaje. Embarazo: No se debe iniciar tratamiento con antagonistas de los receptores de la angiotensina II durante el embarazo. Las pacientes que estn planificando un embarazo deben cambiar a tratamientos antihipertensivos alternativos, que tengan un perfil de seguridad establecido para usar durante el embarazo, salvo que se considere esencial continuar con la terapia con antagonistas de los receptores de la angiotensina II. Cuando se diagnostique un embarazo, se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento con antagonistas de los receptores de la angiotensina II, y si es apropiado, se debe iniciar otra alternativa teraputica (ver seccin Contraindicaciones y Embarazo y lactancia). Otros: Al igual que ocurre con cualquier medicamento antihipertensivo, una disminucin excesiva de la presin arterial en pacientes con enfermedad coronaria isqumica o enfermedad cerebrovascular isqumica puede provocar un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular. Pueden aparecer reacciones de hipersensibilidad a hidroclorotiazida en pacientes con o sin historia de alergia o asma bronquial, pero son ms probables en pacientes con antecedentes previos. Se ha observado que los diurticos tiazdicos exacerban o activan el lupus eritematoso sistmico. Este medicamento contiene lactosa. Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp (insuficiencia observada en ciertas poblaciones de Laponia) o malabsorcin de glucosa o galactosa, no deben tomar este medicamento. Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin. Interacciones potenciales relacionadas con la combinacin Openvas Plus: Uso concomitante no recomendado. Litio: Se han descrito aumentos reversibles de la concentracin srica de litio y casos de toxicidad durante la administracin concomitante de litio con inhibidores de la enzima conversora de angiotensina y, raramente, con antagonistas de los receptores de la angiotensina II. Adems, las tiazidas reducen el aclaramiento renal del litio, y como consecuencia, el riesgo de toxicidad por litio puede aumentar. Por lo tanto, no se recomienda la combinacin de Openvas Plus y litio (ver seccin Advertencias y precauciones especiales de empleo). Si fuera necesario el uso de esta combinacin, se recomienda realizar una cuidadosa monitorizacin de los niveles sricos de litio. Uso concomitante con precaucin. Baclofeno: Puede potenciar el efecto antihipertensivo. Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos: Los AINEs (es decir, cido acetilsalicilico (> 3g/da), inhibidores de la COX-2 y AINEs no selectivos) pueden reducir el efecto antihipertensivo de los diurticos tiazdicos y de los antagonistas de los receptores de la angiotensina II. En algunos pacientes con la funcin renal comprometida (por ejemplo: pacientes deshidratados o pacientes ancianos con funcin renal comprometida) la administracin conjunta de antagonistas de los receptores de la angiotensina II y de frmacos que inhiben la ciclo-oxigenasa puede producir un deterioro adicional de la funcin renal, incluyendo una posible insuficiencia renal aguda, que normalmente es reversible. Por lo tanto, la combinacin debe administrarse con precaucin, especialmente en los ancianos. Los pacientes deben estar adecuadamente hidratados y se debe considerar la monitorizacin de la funcin renal tras el inicio del tratamiento concomitante y, posteriormente de forma peridica. Uso concomitante a tener en cuenta. Amifostina: Puede potenciar el efecto antihipertensivo. Otros agentes antihipertensivos: El efecto reductor de la presin arterial de Openvas Plus puede incrementarse con el uso concomitante de otros medicamentos antihipertensivos. Alcohol, barbitricos, narcticos o antidepresivos: Pueden potenciar la hipotensin ortosttica. Interacciones potenciales relacionadas con olmesartn medoxomilo: Uso concomitante no recomendado. Medicamentos que afectan a los niveles de potasio: En base a la experiencia con otros medicamentos que afectan al sistema renina-angiotensina, el uso concomitante de diurticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio, sustitutos de la sal que contienen potasio u otros medicamentos que puedan aumentar los niveles sricos de potasio (por ejemplo: heparina, inhibidores de la ECA) pueden aumentar el potasio srico (ver seccin Advertencias y precauciones especiales de empleo). Si un medicamento que afecta a los niveles de potasio tiene que prescribirse en combinacin con Openvas Plus, se aconseja monitorizar los niveles plasmticos de potasio. Informacin adicional. Se observ una reduccin modesta de la biodisponibilidad de olmesartn tras el tratamiento con anticidos (hidrxido de aluminio y magnesio). Olmesartn medoxomilo no tuvo un efecto signifi-

cativo sobre la farmacocintica y la farmacodinamia de warfarina, ni sobre la farmacocintica de digoxina. La administracin conjunta de olmesartn medoxomilo y pravastatina no tuvo efectos clnicamente relevantes sobre la farmacocintica de cada componente en sujetos sanos. Olmesartn no produjo efectos inhibitorios in vitro clnicamente relevantes en las enzimas humanas del citocromo P450: 1A1/2, 2A6, 2C8/9, 2C19, 2D6, 2E1 y 3A4, y no tuvo o fue mnimo el efecto inductor sobre la actividad del citocromo P450 de rata. No se esperan interacciones clnicamente relevantes entre olmesartn y medicamentos metabolizados por las enzimas del citocromo P450 anteriormente citadas. Interacciones potenciales relacionadas con hidroclorotiazida: Uso concomitante no recomendado. Medicamentos que afectan a los niveles de potasio: El efecto reductor de potasio de la hidroclorotiazida (ver seccin Advertencias y precauciones especiales de empleo) puede ser potenciado por la administracin conjunta de otros medicamentos asociados a la prdida de potasio e hipopotasemia (por ejemplo: otros diurticos kaliurticos, laxantes, corticoesteroides, ACTH, anfotericina, carbenoxolona, penicilina G sdica o derivados del cido saliclico). Por lo tanto, no se recomienda su uso concomitante. Uso concomitante con precaucin. Sales de calcio: Los diurticos tiazdicos pueden incrementar los niveles sricos de calcio debido a una disminucin de la excrecin. Si se prescriben suplementos de calcio, deben controlarse sus niveles plasmticos y ajustar convenientemente la dosis. Resinas (Colestiramina y colestipol): La absorcin de hidroclorotiazida se altera en presencia de resinas de intercambio aninico. Glucsidos digitlicos: La hipopotasemia o la hipomagnesemia inducida por tiazidas pueden favorecer la aparicin de arritmias cardacas inducidas por digitlicos. Medicamentos afectados por alteraciones de los niveles sricos de potasio: Se recomienda un control peridico de los niveles sricos de potasio y del ECG cuando se administre Openvas Plus con medicamentos que se ven afectados por alteraciones de los niveles sricos de potasio (por ejemplo, glucsidos digitlicos y antiarrtmicos) y con los siguientes frmacos (incluyendo algunos antiarrtmicos) que inducen torsades de pointes (taquicardia ventricular), siendo la hipopotasemia un factor de predisposicin para torsades de pointes (taquicardia ventricular): Antiarrtmicos de Clase Ia (por ejemplo, quinidina, hidroquinidina, disopiramida), Antiarrtmicos de Clase III (por ejemplo, amiodarona, sotalol, dofetilida, ibutilida), Algunos antipsicticos (por ejemplo, tioridazina, clorpromazina, levomepromazina, trifluoperazina, ciamemazina, sulpirida, sultoprida, amisulprida, tiaprida, pimozida, haloperidol, droperidol). Otros (por ejemplo, bepridilo, cisaprida, difenamilo, eritromicina i.v., halofantrina, mizolastina, pentamidina, esparfloxacino, terfenadina, vincamina i.v.). Relajantes no despolarizantes de la musculatura esqueltica (por ejemplo, tubocurarina): El efecto de los relajantes no despolarizantes de la msculatura esqueltica puede ser potenciado por hidroclorotiazida. Frmacos anticolinrgicos (por ejemplo, atropina, biperideno): Aumentan la biodisponibilidad de los diurticos tiazdicos, al disminuir la motilidad gastrointestinal y la velocidad de vaciado gstrico. Antidiabticos orales e insulina: El tratamiento con tiazidas puede influir en la tolerancia a la glucosa. Puede ser necesario el ajuste de la dosis del antidiabtico (ver seccin Advertencias y precauciones especiales de empleo). Metformina: La metformina debe ser usada con precaucin, debido al riesgo de acidosis lctica inducida por posible insuficiencia renal funcional por hidroclorotiazida. Betabloqueantes y diazxido: El efecto hiperglucmico de los betabloqueantes y del diazxido puede ser potenciado por las tiazidas. Aminas presoras (por ejemplo, noradrenalina): El efecto de las aminas presoras puede ser disminuido. Medicamentos usados para el tratamiento de la gota (probenecid, sulfinpirazona y alopurinol): Puede ser necesario un ajuste de la dosis de los medicamentos uricosricos, ya que la hidroclorotiazida puede elevar el nivel srico del cido rico. Puede ser necesario aumentar la dosis de probenecid o sulfinpirazona. La administracin concomitante de diurticos tiazdicos puede aumentar la incidencia de reacciones de hipersensibilidad a alopurinol. Amantadina: Las tiazidas pueden aumentar el riesgo de efectos adversos causados por la amantadina. Frmacos citotxicos (por ejemplo, ciclofosfamida, metotrexato): Las tiazidas pueden reducir la excrecin renal de los medicamentos citotxicos y potenciar sus efectos mielosupresores. Salicilatos: En caso de dosis altas de salicilatos, la hidroclorotiazida puede aumentar el efecto txico de los salicilatos sobre el sistema nervioso central. Metildopa: Se han descrito casos aislados de anemia hemoltica por el uso concomitante de hidroclorotiazida y metildopa. Ciclosporina: El tratamiento concomitante con ciclosporina puede aumentar el riesgo de hiperuricemia y de sus complicaciones como la gota. Tetraciclinas: La administracin concomitante de tetraciclinas y tiazidas aumenta el riesgo de incremento de urea inducido por tetraciclinas. Probablemente, esta interaccin no es aplicable a doxiciclina. Embarazo y lactancia: Embarazo. Dado los efectos que tienen los componentes individuales de esta combinacin sobre el embarazo, no se recomienda el uso de Openvas Plus durante el primer trimestre de embarazo (ver seccin Advertencias y precauciones especiales de empleo). El uso de Openvas Plus est contraindicado durante el segundo y tercer trimestre del embarazo (ver secciones Contraindicaciones y Advertencias y precauciones especiales de empleo). Olmesartn medoxomilo. No se recomienda el uso de antagonistas de los receptores de la angiotensina II durante el primer trimestre de embarazo (ver seccin Advertencias y precauciones especiales de empleo). El uso de los antagonistas de los receptores de la angiotensina II est contraindicado durante el segundo y tercer tri-

mestre de embarazo (ver secciones Contraindicaciones y Advertencias y precauciones especiales de empleo). Los datos epidemiolgicos, respecto al riesgo de teratogenicidad tras la exposicin a los inhibidores de la ECA durante el primer trimestre de embarazo, no han sido concluyentes; no obstante, no se puede excluir un pequeo incremento del riesgo. Mientras no haya datos epidemiolgicos controlados sobre el riesgo con antagonistas de los receptores de la angiotensina II, pueden existir riesgos similares para esta clase de medicamentos. Las pacientes que estn planificando un embarazo deben cambiar a tratamientos antihipertensivos alternativos, que tengan un perfil de seguridad establecido para usar durante el embarazo, salvo que se considere esencial continuar con la terapia con bloqueantes de los receptores de la angiotensina. Cuando se diagnostique un embarazo, se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento con antagonistas de los receptores de la angiotensina II, y si es apropiado, se debe iniciar otra alternativa teraputica. Es conocido que la exposicin a la terapia con antagonistas de los receptores de la angiotensina II durante el segundo y tercer trimestre del embarazo induce toxicidad fetal en el hombre (disminucin de la funcin renal, oligohidramnios, retraso en la osificacin del crneo) y toxicidad neonatal (insuficiencia renal, hipotensin, hiperpotasemia). Si se ha producido exposicin a antagonistas de los receptores de la angiotensina II desde el segundo trimestre de embarazo, se recomienda un control ecogrfico de la funcin renal y del crneo. Los nios cuyas madres han tomado antagonistas de los receptores de la angiotensina II deben ser cuidadosamente observados por si se presenta hipotensin (ver tambin secciones Contraindicaciones y Advertencias y precauciones especiales de empleo). Hidroclorotiazida. La experiencia con hidroclorotiazida durante el embarazo es limitada, especialmente durante el primer trimestre. Los estudios en animales son insuficientes. Hidroclorotiazida atraviesa la placenta. En base a los mecanismos de accin farmacolgicos de hidroclorotiazida, su uso durante el segundo y tercer trimestre puede comprometer la perfusin feto-placenta y puede causar efectos fetales y neonatales como ictericia, alteracin del equilibrio electroltico y trombocitopenia. Hidroclorotiazida no se debe usar en edema gestacional, hipertensin gestacional o pre-eclampsia, debido al riesgo de disminucin del volumen plasmtico e hipoperfusin placentaria, sin un efecto beneficioso sobre el curso de la enfermedad. Hidroclorotiazida no se debe usar para hipertensin esencial en mujeres embarazadas, excepto en situaciones raras, en las que no se pueden usar otros tratamientos. Lactancia. Olmesartn medoxomilo. No se recomienda Openvas Plus durante la lactancia, debido a que no se dispone de informacin relativa al uso de Openvas Plus durante la misma, siendo preferibles tratamientos alternativos con perfiles de seguridad mejor establecidos durante la lactancia, especialmente en la lactancia de los recin nacidos o de nios prematuros. Hidroclorotiazida. Hidroclorotiazida se excreta en la leche humana en pequeas cantidades. Las tiazidas a dosis elevadas producen diuresis intensa y pueden inhibir la produccin de leche. No se recomienda el uso de Openvas Plus durante la lactancia. Si se toma Openvas Plus durante la lactancia la dosis debe ser lo ms baja posible. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas. No se han realizado estudios de los efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas. Sin embargo, es necesario tener en cuenta que los pacientes tratados con antihipertensivos pueden experimentar ocasionalmente mareos o fatiga. Reacciones adversas. Combinaciones a dosis fija: La seguridad de Openvas Plus 40 mg/12,5 mg y Openvas Plus 40 mg/25 mg se investig en ensayos clnicos con 3709 pacientes que recibieron olmesartn medoxomilo en combinacin con hidroclorotiazida. Las reacciones adversas notificadas con la combinacin a dosis fijas de olmesartn medoxomilo e hidroclorotiazida en las dosis menores de 20 mg/12,5 mg y 20 mg/25 mg, pueden ser reacciones adversas potenciales con Openvas Plus 40 mg/12,5 mg y 40 mg/ 25 mg. Las reacciones adversas de relevancia clnica potencial de todas las concentraciones de la combinacin a dosis fijas de olmesartn medoxomilo e hidroclorotiazida se clasifican a continuacin por rganos y sistemas. Las frecuencias se definen como: muy frecuentes (1/10); frecuentes (1/100, <1/10); poco frecuentes (1/1.000, <1/100); raras (1/10.000, <1/1.000); muy raras (<1/10.000), no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). Tambin se incluyen las reacciones adversas notificadas a partir de la experiencia post-comercializacin. Para todas las reacciones adversas notificadas a partir de la experiencia post-comercializacin no es posible asignar la frecuencia y por eso se clasifican con frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles).

Informacin adicional sobre los componentes individuales: Las reacciones adversas previamente notificadas con cada uno de los componentes individuales pueden ser reacciones adversas potenciales con Openvas Plus, incluso si no se observan durante la experiencia post-comercializacin y en los ensayos clnicos con este producto. Olmesartn medoxomilo. Otros acontecimientos adversos descritos en ensayos clnicos realizados con olmesartn medoxomilo en monoterapia para el tratamiento de la hipertensin, se clasifican por rganos y sistemas y se ordenan segn su frecuencia. Tambin se incluyen las reacciones adversas notificadas a partir de la experiencia postcomercializacin. Para todas las reacciones adversas notificadas a partir de la experiencia post-comercializacin no es posible asignar la frecuencia y por eso se clasifican con frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles).

Se han notificado casos aislados de rabdomiolisis en asociacin temporal con la toma de bloqueantes de los receptores de la angiotensina II. No obstante, no se ha establecido una relacin causa-efecto. Hidroclorotiazida: Hidroclorotiazida puede causar o exacerbar deplecin del volumen, lo cual puede dar lugar a un desequilibrio electroltico (ver seccin Advertencias y precauciones especiales de empleo). Otras reacciones adversas notificadas con el uso de hidroclorotiazida en monoterapia incluyen:

Sobredosis: No se dispone de informacin especfica sobre los efectos o tratamiento de la sobredosis con Openvas Plus. En caso de sobredosis se debe someter al paciente a una cuidadosa monitorizacin, instaurndose un tratamiento sintomtico y de soporte. Las medidas teraputicas dependen del tiempo que haya transcurrido desde la ingestin y de la gravedad de los sntomas. Entre las medidas se sugiere induccin de emesis y/o lavado gstrico. El carbn activado puede ser til en el tratamiento de la sobredosis. Se deben controlar con frecuencia los electrolitos y la creatinina en suero. Si se produce hipotensin se colocar al paciente en posicin supina y se administrarn rpidamente suplementos de sal y lquidos. Las manifestaciones ms probables de la sobredosis con olmesartn medoxomilo seran hipotensin y taquicardia; tambin se podra producir bradicardia. La sobredosis con hidroclorotiazida se asocia a deplecin de electrolitos (hipopotasemia, hipocloremia) y deshidratacin debido a la diuresis excesiva. Los signos y sntomas ms comunes de la sobredosis son nuseas y somnolencia. La hipopotasemia puede dar lugar a espasmos musculares y/o arritmias cardacas acentuadas, asociadas con el uso concomitante de glucsidos digitlicos o ciertos medicamentos antiarrtmicos. No hay informacin disponible sobre la dializabilidad de olmesartn o hidroclorotiazida. DATOS FARMACUTICOS. Lista de excipientes. Ncleo del comprimido: Celulosa microcristalina, Lactosa monohidrato, Hiprolosa de baja sustitucin, Hiprolosa, Estearato de magnesio. Recubrimiento del comprimido: Talco, Hipromelosa , Dixido de titanio (E 171), xido de hierro (III) amarillo (E 172), xido de hierro (III) rojo (E 172). Incompatibilidades. No aplicable. Perodo de validez. 5 aos. Precauciones especiales de conservacin. No requiere condiciones especiales Empresarial La Moraleja 28108 Alcobendas (Madrid). NMERO(S) DE AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN. Openvas Plus 40 mg/12,5 mg comprimidos recubiertos con pelcula: 72693. Openvas Plus 40 mg/25 mg comprimidos recubiertos con pelcula: 72694. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIN / RENOVACIN DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN. Diciembre 2009. FECHA DE LA REVISIN DEL TEXTO. PRESENTACIONES Y PRECIOS. Openvas Plus 40mg /12,5 mg - 28 comp 33,64. Openvas Plus 40mg/ 25 mg -28 comp 33,64. CONDICIONES DE DISPENSACIN. Con receta mdica. Financiado por el Sistema Nacional de Salud con aportacin normal. Consulte la ficha tcnica completa antes de prescribir. Si necesita informacin mdica adicional sobre nuestro medicamento, puede llamar al 900 354 321 o puede consultar la ficha tcnica completa en nuestra pgina web www.pfizer.es.

FICHA TCNICA REDUCIDA CAPENON Bajo licencia de Daiichi Sankyo Europa GmbH. NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Capenon 20 mg /5 mg comprimidos recubiertos con pelcula, Capenon 40 mg /5 mg comprimidos recubiertos con pelcula y Capenon 40 mg /10 mg comprimidos recubiertos con pelcula. COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Capenon 20 mg /5 mg: Cada comprimido contiene 20 mg de olmesartn medoxomilo y 5 mg de amlodipino (como besilato). Capenon 40 mg /5 mg: Cada comprimido contiene 40 mg de olmesartn medoxomilo y 5 mg de amlodipino (como besilato). Capenon 40 mg /10 mg: Cada comprimido contiene 40 mg de olmesartn medoxomilo y 10 mg de amlodipino (como besilato). Para consultar la lista completa de excipientes, ver lista de excipientes. FORMA FARMACUTICA: Comprimido recubierto con pelcula. Capenon 20 mg /5 mg: Comprimido recubierto con pelcula, blanco, redondo, con la inscripcin C73 en una cara. Capenon 40 mg /5 mg: Comprimido recubierto con pelcula, crema, redondo, con la inscripcin C75 en una cara. Capenon 40 mg /10 mg: Comprimido recubierto con pelcula, marrn-rojizo, redondo, con la inscripcin C77 en una cara. DATOS CLNICOS: Indicaciones teraputicas: Tratamiento de la hipertensin esencial. Capenon est indicado en pacientes adultos cuya presin arterial no est adecuadamente controlada con olmesartn medoxomilo o amlodipino en monoterapia. Posologa y forma de administracin: Adultos: La dosificacin recomendada de Capenon es de 1 comprimido al da. Capenon 20 mg/5 mg se puede administrar en pacientes cuya presin arterial no se controla adecuadamente con 20 mg de olmesartn medoxomilo o 5 mg de amlodipino solo. Capenon 40 mg/5 mg se puede administrar en pacientes cuya presin arterial no se controla adecuadamente con Capenon 20 mg/5 mg. Capenon 40 mg/10 mg se puede administrar en pacientes cuya presin arterial no se controla adecuadamente con Capenon 40 mg /5 mg. Se recomienda la titulacin gradual de los componentes individuales, antes de cambiar a la combinacin a dosis fija. Cuando sea clnicamente apropiado, se puede considerar el cambio directo de la monoterapia a la combinacin a dosis fija. Para mayor comodidad, los pacientes que reciben olmesartn medoxomilo y amlodipino en comprimidos por separado, pueden cambiar a los comprimidos de Capenon que contengan la misma dosis de cada componente. Capenon se puede tomar con o sin alimentos. Ancianos (65 aos o mayores): En pacientes ancianos generalmente no se requiere un ajuste de la dosis. Si es necesario aumentar hasta la dosis mxima de 40 mg de olmesartn medoxomilo al da, se debe controlar minuciosamente la presin arterial. Insuficiencia renal: La dosis mxima de olmesartn medoxomilo en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada (aclaramiento de creatinina de 20 - 60 ml/min) es de 20 mg de olmesartn medoxomilo una vez al da, dada la limitada experiencia con dosis superiores en este grupo de pacientes. No se recomienda el uso de Capenon en pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 20 ml/min) (ver advertencias y precauciones especiales de empleo). Se aconseja el seguimiento de los niveles de potasio y creatinina en pacientes con insuficiencia renal moderada. Insuficiencia hepatica: Capenon debe utilizarse con precaucin en pacientes con insuficiencia heptica de leve a moderada (ver advertencias y precauciones especiales de empleo). En pacientes con insuficiencia heptica moderada, se recomienda una dosis inicial de 10 mg de olmesartn medoxomilo una vez al da, y la dosis mxima no debe superar los 20 mg diarios. Se recomienda un control cuidadoso de la presin arterial y de la funcin renal en pacientes con insuficiencia heptica que estn siendo tratados con diurticos y/o otros medicamentos antihipertensivos. No se dispone de experiencia con olmesartn medoxomilo en pacientes con insuficiencia heptica grave. Al igual que con todos los antagonistas del calcio, la vida media de amlodipino se prolonga en pacientes con alteracin de la funcin heptica y no se han establecido recomendaciones de la dosificacin. Por consiguiente, Capenon se debe administrar con precaucin en estos pacientes. Poblacin peditrica: No se ha establecido la seguridad y eficacia de Capenon en nios y adolescentes menores de 18 aos. No se dispone de ningn dato en esta poblacin. Mtodo de administracin: El comprimido se debe tragar con una cantidad suficiente de lquido (por ejemplo, un vaso de agua). El comprimido no se debe masticar y se deben tomar a la misma hora cada da. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a los principios activos, a los derivados de dihidropiridina o a alguno de los excipientes (ver lista de excipientes). Segundo y tercer trimestre del embarazo (ver advertencias y precauciones especiales de empleo y embarazo y lactancia). Insuficiencia heptica grave y obstruccin biliar. Debido al componente amlodipino, Capenon tambin est contraindicado en pacientes con: Hipotensin grave, Shock (incluyendo shock cardiognico), Obstruccin del conducto de salida del ventrculo izquierdo (por ejemplo, estenosis artica severa). Insuficiencia cardiaca hemodinmicamente inestable tras infarto agudo de miocardio. Advertencias y precauciones especiales de empleo: Pacientes con hipovolemia o deplecin de sodio: Puede producirse hipotensin sintomtica, especialmente tras la primera dosis, en pacientes con deplecin de volumen y/o sodio, debido a un tratamiento diurtico intenso, restriccin de sal en la dieta, diarrea o vmitos. Estos trastornos se deben corregir antes de administrar Capenon, o se recomienda una supervisin mdica al comienzo del tratamiento. Otras condiciones con estimulacin del sistema renina-

angiotensina-aldosterona: En pacientes cuyo tono vascular y funcin renal dependan principalmente de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona (por ejemplo, pacientes con insuficiencia cardaca congestiva grave o enfermedad renal subyacente, incluyendo estenosis de la arteria renal), el tratamiento con medicamentos que afectan a este sistema, tales como los antagonistas de los receptores de la angiotensina II, se ha asociado con hipotensin aguda, azotemia, oliguria o, en raras ocasiones, insuficiencia renal aguda. Hipertensin renovascular: El riesgo de hipotensin grave y de insuficiencia renal es mayor cuando los pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal o con estenosis unilateral en caso de un nico rin funcionante, son tratados con medicamentos que afectan al sistema renina-angiotensina-aldosterona. Insuficiencia renal y trasplante de rin: Se recomienda realizar controles peridicos de los niveles sricos de potasio y creatinina cuando Capenon se utilice en pacientes con insuficiencia renal. No se recomienda el uso de Capenon en pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 20 ml/min) (ver advertencias y precauciones especiales de empleo). No se dispone de experiencia en la administracin de Capenon a pacientes sometidos a un trasplante renal reciente o a pacientes con insuficiencia renal en fase terminal (i.e. aclaramiento de creatinina < 12 ml/min). Insuficiencia heptica: La exposicin a amlodipino y olmesartn medoxomilo es mayor en los pacientes con insuficiencia heptica. Se debe tener precaucin cuando se administra Capenon en pacientes con insuficiencia heptica leve a moderada. En pacientes con alteracin moderada, la dosis de olmesartn medoxomilo no debe exceder de 20 mg (ver posologa y forma de administracin). El uso de Capenon esta contraindicado en pacientes con insuficiencia heptica grave (ver contraindicaciones). Hiperkalemia: Al igual que ocurre con otros antagonistas de la angiotensina II y los inhibidores de la ECA, puede producirse hiperkalemia durante el tratamiento, especialmente en presencia de insuficiencia renal y/o insuficiencia cardiaca (ver interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin). Se recomienda una estrecha vigilancia de los niveles sricos de potasio en los pacientes de riesgo. El uso concomitante con suplementos de potasio, diurticos ahorradores de potasio, sustitutos de la sal que contengan potasio, u otros medicamentos que puedan aumentar los niveles de potasio (heparina, etc.), debe realizarse con precaucin y con la supervisin frecuente de los niveles de potasio. Litio: Al igual que con otros antagonistas de los receptores de la angiotensina II, no se recomienda el uso concomitante de Capenon y litio (ver interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin). Estenosis valvular artica o mitral; miocardiopata hipertrfica obstructiva: Debido al componente amlodipino de Capenon, al igual que con otros vasodilatadores, se recomienda una especial precaucin en pacientes con estenosis valvular artica, o mitral o con miocardiopata hipertrfica obstructiva. Aldosteronismo primario: Los pacientes con aldosteronismo primario no responden, por lo general, a los medicamentos antihipertensivos que actan por inhibicin del sistema renina-angiotensina. Por lo tanto, no se recomienda el uso de Capenon en dichos pacientes. Insuficiencia cardaca: Como consecuencia de la inhibicin del sistema reninaangiotensina-aldosterona, se deben prever cambios en la funcin renal en individuos susceptibles. En pacientes con insuficiencia cardiaca grave cuya funcin renal puede depender de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona, el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores de la angiotensina se ha asociado con oliguria y/o azoemia progresiva y (raramente) con insuficiencia renal aguda y/o muerte. En un estudio a largo plazo, controlado con placebo (PRAISE-2) de amlodipino en pacientes con insuficiencia cardaca de clases III y IV de la NYHA, de etiologa no isqumica, amlodipino se asoci con un aumento de los casos de edema pulmonar, a pesar de la diferencia no significativa en la incidencia de empeoramiento de la insuficiencia cardiaca, en comparacin con placebo. Diferencias tnicas: Al igual que con otros antagonistas de la angiotensina II, el efecto reductor de la presin arterial de Capenon es algo inferior en los pacientes de raza negra en comparacin con los pacientes de otra raza, posiblemente a causa de una mayor prevalencia de niveles bajos de renina en la poblacin hipertensa de raza negra. Pacientes ancianos: En los ancianos, el incremento de la dosis se debe realizar con precaucin (ver seccin 5.2). Embarazo: No se debe iniciar tratamiento con antagonistas de la angiotensina II durante el embarazo. Las pacientes que estn planificando un embarazo deben cambiar a tratamientos antihipertensivos alternativos, con un perfil de seguridad establecido que permita su uso durante el embarazo, salvo que se considere esencial continuar con la terapia con antagonistas de la angiotensina II. Cuando se diagnostique un embarazo, se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento con antagonistas de la angiotensina II, y si es apropiado, se debe iniciar otra alternativa teraputica (ver contraindicaciones y embarazo y lactancia). Otros: Al igual que con cualquier medicamento antihipertensivo, la disminucin excesiva de la presin arterial en pacientes con enfermedad coronaria isqumica o enfermedad cerebrovascular isqumica podra provocar un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular. Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin: Interacciones potenciales relacionadas con la combinacin Capenon: Uso concomitante a tener en cuenta: Otros medicamentos antihipertensivos: El efecto reductor de la presin arterial de Capenon puede incrementarse con el uso concomitante de otros medicamentos antihipertensivos (por ejemplo, alfa bloqueantes, diurticos). Interacciones potenciales relacionadas con el componente olmesartn medoxomilo de Capenon: Uso concomitante

no recomendado: Medicamentos que afectan los niveles de potasio: El uso concomitante de diurticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio, sustitutos de la sal que contienen potasio u otros medicamentos que puedan aumentar los niveles sricos de potasio (por ejemplo, heparina, inhibidores de la ECA) puede aumentar el potasio srico (ver advertencias y precauciones especiales de empleo). Si un medicamento que afecta a los niveles de potasio debe prescribirse en combinacin con Capenon, se recomienda monitorizar los niveles plasmticos de potasio. Litio: Se han descrito aumentos reversibles de la concentracin srica de litio y casos de toxicidad durante la administracin concomitante de litio con inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina y, raramente, con antagonistas de la angiotensina II. Por lo tanto, no se recomienda el uso concomitante de Capenon y litio (ver advertencias y precauciones especiales de empleo). Si fuera necesario el uso concomitante de Capenon y litio, se recomienda realizar una cuidadosa monitorizacin de los niveles sricos de litio. Uso concomitante con precaucin: Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), incluyendo los inhibidores selectivos de la COX-2, el cido acetilsalicilico (> 3g/da), y los AINEs no selectivos: Cuando los antagonistas de la angiotensina II se administran simultneamente con AINEs, puede producirse una atenuacin del efecto antihipertensivo. Por otra parte, el uso concomitante de antagonistas de la angiotensina II y los AINE puede aumentar el riesgo de empeoramiento de la funcin renal y puede dar lugar a un aumento del potasio srico. Por lo tanto, se recomienda la vigilancia de la funcin renal al inicio de este tipo de terapia concomitante, as como una hidratacin adecuada del paciente. Informacin adicional: Se observ una reduccin moderada de la biodisponibilidad de olmesartn tras el tratamiento con anticidos (hidrxido de aluminio y magnesio). Olmesartn medoxomilo no tuvo un efecto significativo sobre la farmacocintica y la farmacodinamia de warfarina, ni sobre la farmacocintica de digoxina. La administracin conjunta de olmesartn medoxomilo y pravastatina no tuvo efectos clnicamente relevantes sobre la farmacocintica de cada componente en sujetos sanos. Olmesartn no produjo in vitro efectos inhibitorios clnicamente relevantes en las enzimas humanas del citocromo P450: 1A1/2, 2A6, 2C8/9, 2C19, 2D6, 2E1 y 3A4, y no tuvo o fue mnimo el efecto inductor sobre la actividad del citocromo P450 de rata. No se esperan interacciones clnicamente relevantes entre olmesartn y medicamentos metabolizados por las enzimas del citocromo P450 anteriormente citadas. Interacciones potenciales relacionadas con el componente amlodipino de Capenon: Efectos de otros medicamentos sobre amlodipino. Inhibidores del CYP3A4: Con el uso concomitante de inhibidores del CYP3A4, como eritromicina en pacientes jvenes y diltiazem en pacientes ancianos, las concentraciones plasmticas de amlodipino aumentaron un 22% y un 50%, respectivamente. Sin embargo, la relevancia clnica de este hallazgo es incierta. No se puede descartar que inhibidores potentes del CYP3A4 (como ketoconazol, itraconazol, ritonavir) puedan aumentar las concentraciones de amlodipino en mayor medida que diltiazem. Amlodipino se debe usar con precaucin junto con inhibidores del CYP3A4. No obstante, no se han notificado acontecimientos adversos atribuibles a esta interaccin. Inductores del CYP3A4: No se dispone de datos respecto al efecto de los inductores del CYP3A4 sobre amlodipino. El uso concomitante de inductores del CYP3A4 (como rifampicina, Hypericum perforatum) puede disminuir la concentracin plasmtica de amlodipino. Amlodipino se debe usar con precaucin junto con inductores del CYP3A4. En estudios clnicos de interaccin, el zumo de pomelo, cimetidina, aluminio/ magnesio (anticidos) y sildenafilo no afectaron la farmacocintica de amlodipino. Efectos de amlodipino sobre otros medicamentos: El efecto reductor de la presin arterial de amlodipino se suma al efecto reductor de la presin arterial de otros medicamentos antihipertensivos. En estudios clnicos de interaccin, amlodipino no afect la farmacocintica de atorvastatina, digoxina, etanol (alcohol), warfarina o ciclosporina. Amlodipino no afecta los parmetros de laboratorio. Embarazo y lactancia: Embarazo (ver contraindicaciones): No existen datos sobre el uso de Capenon en mujeres embarazadas. No se han realizado estudios de toxicidad reproductiva en animales con Capenon. Olmesartn medoxomilo (principio activo de Capenon): No se recomienda el uso de antagonistas de la angiotensina II durante el primer trimestre de embarazo (ver advertencias y precauciones especiales de empleo). El uso de los antagonistas de la angiotensina II est contraindicado durante el segundo y tercer trimestre de embarazo (ver contraindicaciones y advertencias y precauciones especiales de empleo). Los datos epidemiolgicos, respecto al riesgo de teratogenicidad tras la exposicin a los inhibidores de ECA durante el primer trimestre de embarazo, no han sido concluyentes; no obstante, no se puede excluir un pequeo incremento del riesgo. Mientras no haya datos epidemiolgicos controlados sobre el riesgo con antagonistas de la angiotensina II, pueden existir riesgos similares para esta clase de medicamentos. Las pacientes que estn planificando un embarazo deben cambiar a tratamientos antihipertensivos alternativos, con un perfil de seguridad establecido que permita su uso durante el embarazo, salvo que se considere esencial continuar con la terapia con antagonistas de la angiotensina II. Cuando se diagnostique un embarazo, se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento con antagonistas de la angiotensina II, y si es apropiado, se debe iniciar otra alternativa teraputica. Es conocido que la exposicin a la terapia con antagonistas de la angiotensina II durante el segundo y tercer trimestre

del embarazo induce en el ser humano toxicidad fetal (descenso de la funcin renal, oligohidramnios, retraso en la osificacin del crneo) y toxicidad neonatal (insuficiencia renal, hipotensin, hiperkalemia). Si se ha producido exposicin a antagonistas de la angiotensina II desde el segundo trimestre de embarazo, se recomienda un control ecogrfico de la funcin renal y del crneo. Los recin nacidos cuyas madres han tomado antagonistas de la angiotensina II deben ser cuidadosamente vigilados por hipotensin (ver secciones Contraindicaciones y Advertencias y precauciones especiales de empleo). Amlodipino (principio activo de Capenon) Los datos sobre un nmero limitado de embarazos expuestos no indican que amlodipino u otros antagonistas de los receptores de calcio tengan un efecto nocivo sobre la salud del feto. Sin embargo, puede haber un riesgo de retraso en el parto y prolongacin del trabajo del mismo. Como consecuencia de ello, no se recomienda el uso de Capenon durante el primer trimestre del embarazo y est contraindicado durante el segundo y tercer trimestres del embarazo (ver contraindicaciones y advertencias y precauciones especiales de empleo). Lactancia: Olmesartn se excreta en la leche de ratas lactantes. No obstante, se desconoce si olmesartn se excreta en la leche humana. Se desconoce si amlodipino se excreta en la leche materna. Bloqueantes de los canales de calcio similares, del tipo dihidropiridinas, se excretan en la leche materna. No se recomienda Capenon durante la lactancia, debido a que no se dispone de informacin relativa al uso de olmesartn y amlodipino durante la misma, siendo preferibles tratamientos alternativos con perfiles de seguridad mejor establecidos durante la lactancia, especialmente en la lactancia de los recin nacidos o de nios prematuros. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas: Capenon puede tener una influencia menor o moderada sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas. Los pacientes tratados con antihipertensivos pueden sufrir a veces mareo, dolor de cabeza, nusea o fatiga que pueden afectar la capacidad de reaccin. Reacciones adversas: Capenon: Las reacciones adversas notificadas ms frecuentemente durante el tratamiento con Capenon son edema perifrico (11,3%), dolor de cabeza (5,3%) y mareo (4,5%). En la tabla siguiente se resumen las reacciones adversas de Capenon en ensayos clnicos, estudios de seguridad post-autorizacin y notificaciones espontneas, as como las reacciones adversas de los componentes individuales olmesartn medoxomilo y amlodipino, en base al perfil de seguridad conocido para estas sustancias. Se ha utilizado la terminologa siguiente para clasificar la aparicin de las reacciones adversas: Muy frecuentes (1/10), Frecuentes (1/100 to <1/10), Poco frecuentes (1/1.000 to <1/100), Raras (1/10.000 to <1/1.000), Muy raras (<1/10.000) y Frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles).

Se han notificado casos aislados de rabdomiolisis en la asociacin temporal con la toma de bloqueantes de los receptores de la angiotensina II. Sin embargo, no se ha establecido una relacin causal. Sobredosis: Sntomas: No hay experiencia de sobredosis con Capenon. Las manifestaciones ms probables de la sobredosificacin de olmesartn medoxomilo son hipotensin y taquicardia; tambin se podra producir bradicardia en caso de estimulacin parasimptica (vagal). La sobredosis con amlodipino puede conducir a una vasodilatacin perifrica excesiva con hipotensin marcada y posiblemente una taquicardia refleja. Se ha notificado hipotensin sistmica marcada y potencialmente prolongada, incluyendo shock con resultado de muerte. Tratamiento: Si la ingesta es reciente, se puede considerar el lavado gstrico. En individuos sanos, la administracin de carbn activado inmediatamente o hasta 2 horas despus de la ingesta de amlodipino ha demostrado que puede reducir considerablemente la absorcin de amlodipino. La hipotensin clnicamente significativa, debido a una sobredosis con Capenon, requiere el apoyo cardiovascular activo, incluyendo la monitorizacin del corazn y de la funcin pulmonar, elevacin de las extremidades, y control del volumen circulante y de la excrecin de orina. Un vasoconstrictor puede ser til para restablecer el tono vascular y la presin arterial, siempre que su administracin no est contraindicada. La administracin intravenosa de gluconato de calcio puede ser de utilidad para revertir los efectos del bloqueo de los canales de calcio. Como amlodipino est altamente unido a protenas, no es probable que la dilisis aporte beneficio alguno. No hay informacin sobre la dializabilidad de olmesartn. DATOS FARMACUTICOS: Lista de excipientes: Ncleo del comprimido: almidn de maz pregelatinizado, celulosa microcristalina silificada (celulosa microcristalina con dixido de silice coloidal), croscarmelosa sdica, estearato de magnesio. Recubrimiento del comprimido: poli(alcohol vinlico), macrogol 3350, talco, dixido de titanio (E 171), xido de hierro (III) amarillo (E 172) (slo en Capenon 40 mg/5 mg y 40 mg/10 mg comprimidos recubiertos con pelcula), xido de hierro (III) rojo (E 172) (slo en Capenon 40 mg/10 mg comprimidos recubiertos con pelcula). Incompatibilidades: No aplicable. Perodo de validez: 4 aos. Precauciones especiales de conservacin: No se precisan condiciones especiales de conservacin. Naturaleza y contenido del envase: Blister de OPA/aluminio/PVC - aluminio. Envases de 14, 28, 30, 56, 90, 98, 10x28 y 10x30 comprimidos recubiertos. Envases con blisters precortados unidosis de 10, 50 y 500 comprimidos recubiertos. Puede que solamente estn comercializados algunos tamaos de envases. Precauciones especiales de eliminacin y otras manipulaciones: Ninguna especial. TITULAR DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN: PFIZER, S.A. Avda. de Europa 20B Parque Empresarial La Moraleja. 28108 Alcobendas (Madrid). NMERO(S) DE AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN: Capenon 20 mg/5 mg comprimidos recubiertos con pelcula: 70.067. Capenon 40 mg/5 mg comprimidos recubiertos con pelcula: 70.070. Capenon 40 mg/10 mg comprimidos recubiertos con pelcula: 70.071. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIN / RENOVACIN DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN: Setiembre 2008. FECHA DE LA REVISIN DEL TEXTO: Febrero 2011. PRESENTACIONES Y PVP (IVA): Capenon 20mg/5mg x 28 comprimidos: 27,91 . Capenon 40mg/5mg x 28 comprimidos: 36,28 y Capenon 40mg/10mg x 28 comprimidos: 39,96 . CONDICIONES DE DISPENSACIN: Medicamento sujeto a prescripcin mdica. Financiado por el Sistema Nacional de Salud con aportacin normal. Consulte la ficha tcnica completa antes de prescribir. Si necesita informacin mdica adicional sobre nuestro medicamento, puede llamar al 900 354 321 o puede consultar la ficha tcnica completa en nuestra pgina web www.pfizer.es.

FICHA TCNICA REDUCIDA CAPENON HCT. Bajo licencia de Daiichi Sankyo Europa GmbH. NOMBRE DEL MEDICAMENTO: CAPENON HCT 20 mg /5 mg/12,5 mg comprimidos recubiertos con pelcula, CAPENON HCT 40 mg /5 mg/12,5 mg comprimidos recubiertos con pelcula, CAPENON HCT 40 mg /10 mg/12,5 mg comprimidos recubiertos con pelcula, CAPENON HCT 40 mg /5 mg/25 mg comprimidos recubiertos con pelcula y CAPENON HCT 40 mg /10 mg/25 mg comprimidos recubiertos con pelcula. COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: CAPENON HCT 20 mg /5 mg/12,5 mg comprimidos recubiertos con pelcula: Cada comprimido recubierto con pelcula contiene 20 mg de olmesartn medoxomilo, 5 mg de amlodipino (como amlodipino besilato) y 12,5 mg de hidroclorotiazida. CAPENON HCT 40 mg /5 mg/12,5 mg comprimidos recubiertos con pelcula:Cada comprimido recubierto con pelcula contiene 40 mg de olmesartn medoxomilo, 5 mg de amlodipino (como amlodipino besilato) y 12,5 mg de hidroclorotiazida. CAPENON HCT 40 mg /10 mg/12,5 mg comprimidos recubiertos con pelcula: Cada comprimido recubierto con pelcula contiene 40 mg de olmesartn medoxomilo, 10 mg de amlodipino (como amlodipino besilato) y 12,5 mg de hidroclorotiazida. CAPENON HCT 40 mg /5 mg/25 mg comprimidos recubiertos con pelcula: Cada comprimido recubierto con pelcula contiene 40 mg de olmesartn medoxomilo, 5 mg de amlodipino (como amlodipino besilato) y 25 mg de hidroclorotiazida. CAPENON HCT 40 mg /10 mg/25 mg comprimidos recubiertos con pelcula: Cada comprimido recubierto con pelcula contiene 40 mg de olmesartn medoxomilo, 10 mg de amlodipino (como amlodipino besilato) y 25 mg de hidroclorotiazida. Excipientes: Para consultar la lista completa de excipientes, ver lista de excipientes. FORMA FARMACUTICA: Comprimido recubierto con pelcula. CAPENON HCT 20 mg/5 mg/12,5 mg comprimidos recubiertos con pelcula: Comprimidos recubiertos con pelcula, de color naranja claro, redondos de 8 mm, con la inscripcin C51 en una cara. CAPENON HCT 40 mg/5 mg/12,5 mg comprimidos recubiertos con pelcula: Comprimidos recubiertos con pelcula, de color amarillo claro, redondos de 9,5 mm, con la inscripcin C53 en una cara. CAPENON HCT 40 mg/10 mg/12,5 mg comprimidos recubiertos con pelcula: Comprimidos recubiertos con pelcula, de color rosado, redondos de 9,5 mm, con la inscripcin C55 en una cara. CAPENON HCT 40 mg/5 mg/25 mg comprimidos recubiertos con pelcula: Comprimidos recubiertos con pelcula, de color amarillo claro, ovalados de 15 x 7 mm, con la inscripcin C54 en una cara. CAPENON HCT 40 mg/10 mg/25 mg comprimidos recubiertos con pelcula: Comprimidos recubiertos con pelcula, de color rosado, ovalados de 15 x 7 mm, con la inscripcin C57 en una cara. DATOS CLNICOS: Indicaciones teraputicas: Tratamiento de la hipertensin esencial. CAPENON HCT est indicado como terapia de sustitucin en pacientes adultos, cuya presin arterial est controlada adecuadamente con la combinacin de olmesartn medoxomilo, amlodipino e hidroclorotiazida, tomada como combinacin doble (olmesartn medoxomilo y amlodipino, u olmesartn medoxomilo e hidroclorotiazida) junto con una formulacin de un solo componente (hidroclorotiazida o amlodipino). Posologa y forma de administracin. Adultos. La dosis recomendada de CAPENON HCT es de 1 comprimido al da. Los pacientes deben estar controlados con dosis estables de olmesartn medoxomilo, amlodipino e hidroclorotiazida tomadas a la vez, como combinacin doble (olmesartn medoxomilo y amlodipino, u olmesartn medoxomilo e hidroclorotiazida) junto con una formulacin de un solo componente (hidroclorotiazida o amlodipino). La dosis de CAPENON HCT tiene que estar basada en las dosis de los componentes individuales de la combinacin en el momento del cambio. La dosis mxima recomendada de CAPENON HCT es 40 mg/10 mg/25 mg al da. Modo de empleo: El comprimido se debe tragar con una cantidad suficiente de lquido (por ejemplo, un vaso de agua). El comprimido no se debe masticar y se debe tomar a la misma hora cada da. CAPENON HCT se puede tomar con o sin alimentos. Ancianos (65 aos o mayores). En pacientes ancianos se recomienda precaucin, incluyendo un control cuidadoso ms frecuente de la presin arterial, especialmente con la dosis mxima al da de CAPENON HCT 40 mg/10 mg/25 mg. Insuficiencia renal: La dosis mxima en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada (aclaramiento de creatinina de 30 60 ml/min) es CAPENON HCT 20 mg/5 mg/12,5 mg, dada la limitada experiencia con la dosis de 40 mg de olmesartn medoxomilo en este grupo de pacientes. Se aconseja una monitorizacin de las concentraciones sricas de potasio y creatinina en pacientes con insuficiencia renal moderada. CAPENON HCT est contraindicado en insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 30 ml/ min) (ver contraindicaciones, advertencias y precauciones especiales de empleo). Insuficiencia heptica: CAPENON HCT debe utilizarse con precaucin en pacientes con insuficiencia heptica leve (ver advertencias y precauciones especiales de empleo). En pacientes con insuficiencia heptica moderada la dosis mxima no debe superar CAPENON HCT 20 mg/5 mg/12,5 mg una vez al da. Se recomienda un control cuidadoso de la presin arterial y de la funcin renal en pacientes con

insuficiencia heptica. CAPENON HCT no debe utilizarse en pacientes con insuficiencia heptica grave (ver contraindicaciones), as como en colestasis u obstruccin biliar (ver contraindicaciones). Poblacin peditrica: CAPENON HCT no est recomendado para uso en pacientes menores de 18 aos, debido a la ausencia de datos sobre seguridad y eficacia. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a los principios activos, a los derivados de dihidropiridina, o a sustancias derivadas de sulfonamida (hidroclorotiazida es un derivado de sulfonamida), o a alguno de los excipientes (ver lista de excipientes).Insuficiencia renal grave (ver advertencias y precauciones especiales de empleo). Hipopotasemia refractaria, hipercalcemia, hiponatremia e hiperuricemia sintomtica. Insuficiencia heptica grave, colestasis y trastornos biliares obstructivos. Segundo y tercer trimestre del embarazo (ver advertencias y precauciones especiales de empleo y embarazo y lactancia). Debido al componente amlodipino, CAPENON HCT est contraindicado en pacientes con: Shock (incluyendo shock cardiognico), hipotensin grave, obstruccin del conducto de salida del ventrculo izquierdo (por ejemplo, estenosis de la aorta de alto grado) e insuficiencia cardiaca inestable hemodinmicamente, despus de infarto agudo de miocardio. Advertencias y precauciones especiales de empleo. Pacientes con hipovolemia o deplecin de sodio: Puede producirse hipotensin sintomtica, especialmente tras la primera dosis, en pacientes con deplecin de volumen y/o sodio, como resultado de un tratamiento diurtico, restriccin de sal en la dieta, diarrea o vmitos. Se recomienda corregir estos trastornos antes de administrar CAPENON HCT, o una supervisin mdica al comienzo del tratamiento. Otras condiciones con estimulacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona: En pacientes cuyo tono vascular y funcin renal dependan principalmente de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona (por ejemplo, pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva grave o enfermedad renal subyacente, incluyendo estenosis de la arteria renal), el tratamiento con medicamentos que afectan a este sistema se ha asociado con hipotensin aguda, azoemia, oliguria o, en raras ocasiones, insuficiencia renal aguda. Hipertensin renovascular: El riesgo de hipotensin grave y de insuficiencia renal es mayor cuando los pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal o con estenosis de la arteria renal en caso de un nico rin funcionante, son tratados con medicamentos que afectan al sistema renina-angiotensinaaldosterona. Insuficiencia renal y trasplante de rin: Se recomienda realizar controles peridicos de las concentraciones sricas de potasio y creatinina cuando CAPENON HCT se utilice en pacientes con insuficiencia renal. No se recomienda el uso de CAPENON HCT en pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min) (ver posologa, forma de administracin y contraindicaciones).En pacientes con insuficiencia renal se puede producir azoemia asociada a los diurticos tiazdicos. Si se evidencia una insuficiencia renal progresiva, debe reevaluarse cuidadosamente el tratamiento, considerando la interrupcin de la terapia con diurticos. No se dispone de experiencia en la administracin de CAPENON HCT a pacientes sometidos a un trasplante renal reciente o a pacientes con insuficiencia renal en fase terminal (aclaramiento de creatinina < 12 ml/min). Insuficiencia heptica: La exposicin a amlodipino y olmesartn medoxomilo es mayor en los pacientes con insuficiencia heptica. Adems, las pequeas alteraciones en el equilibrio de lquidos y electrolitos durante la terapia con tiazidas pueden precipitar coma heptico en pacientes con insuficiencia heptica o enfermedad heptica progresiva. Se debe tener precaucin cuando se administra CAPENON HCT en pacientes con insuficiencia heptica leve a moderada. En pacientes con insuficiencia heptica moderada, la dosis mxima de olmesartn medoxomilo no debe exceder de 20 mg (ver posologa y forma de administracin). El uso de CAPENON HCT est contraindicado en pacientes con insuficiencia heptica grave, colestasis u obstruccin biliar (ver contraindicaciones). Estenosis valvular artica o mitral, miocardiopata hipertrfica obstructiva: Al igual que con otros vasodilatadores, se recomienda una especial precaucin en pacientes con estenosis valvular artica o mitral o con miocardiopata hipertrfica obstructiva. Aldosteronismo primario: Los pacientes con aldosteronismo primario no responden, por lo general, a los medicamentos antihipertensivos que actan por inhibicin del sistema renina-angiotensina. Por lo tanto, no se recomienda el uso de CAPENON HCT en dichos pacientes. Efectos metablicos y endocrinos: El tratamiento con tiazidas puede alterar la tolerancia a la glucosa. Puede ser necesario el ajuste de la dosis de insulina o de los antidiabticos orales en pacientes diabticos (ver interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin). Durante el tratamiento con frmacos tiazdicos puede manifestarse una diabetes mellitus latente. Los incrementos de los niveles de colesterol y de triglicridos son efectos adversos asociados al tratamiento con diurticos tiazdicos. El tratamiento tiazdico puede producir hiperuricemia o precipitar el desarrollo de gota en algunos pacientes. Desequilibrio electroltico: Al igual que en todos los casos en los que el paciente recibe terapia diurtica, se debern efectuar determinaciones peridicas de los electrolitos en suero a intervalos adecuados. Las tiazidas, incluida la hidroclorotiazida, pueden causar un desequilibrio hidroelectroltico (incluyendo hipopotasemia, hiponatremia y alcalosis hipoclormica). Signos de advertencia de desequilibrio hidroelectroltico son sequedad de boca, sed, debilidad, letargia, somnolencia, inquietud, dolor muscular o calambres,

fatiga muscular, hipotensin, oliguria, taquicardia y alteraciones gastrointestinales, como nuseas o vmitos (ver reacciones adversas). El riesgo de hipopotasemia es mayor en pacientes con cirrosis heptica, en pacientes que experimentan diuresis excesiva, en pacientes que reciben una ingesta oral inadecuada de electrolitos y en pacientes que reciben tratamiento concomitante con corticosteroides o ACTH (ver interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin). Por el contrario, se puede producir hiperpotasemia, debido al antagonismo de los receptores de la angiotensina II (AT1) a causa del componente olmesartn medoxomilo de CAPENON HCT, especialmente en presencia de insuficiencia renal y/o insuficiencia cardiaca, y diabetes mellitus. Se recomienda realizar un control adecuado de los niveles sricos de potasio en pacientes de riesgo. La administracin concomitante de CAPENON HCT y diurticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio o sustitutos de la sal que contienen potasio y otros medicamentos, que puedan aumentar los niveles sricos de potasio (por ejemplo, heparina), debe realizarse con precaucin (ver interacciones con otros medicamentos y otras formas de interaccin).No hay evidencia de que olmesartn medoxomilo reduzca o prevenga la hiponatremia inducida por diurticos. El dficit de cloruros generalmente es leve y normalmente no requiere tratamiento. Las tiazidas pueden disminuir la excrecin de calcio en orina y causar una elevacin ligera e intermitente de los niveles de calcio en suero, en ausencia de trastornos conocidos del metabolismo del calcio. Una hipercalcemia puede ser evidencia de hiperparatiroidismo oculto. El tratamiento con tiazidas se debe interrumpir antes de realizar las pruebas de la funcin paratiroidea. Las tiazidas incrementan la excrecin en orina de magnesio, lo cual puede dar lugar a hipomagnesemia. Durante el tiempo caluroso puede producirse hiponatremia dilucional en pacientes que presentan edemas. Litio: Al igual que con otros antagonistas de los receptores de la angiotensina II, no se recomienda el uso concomitante de CAPENON HCT y litio (ver interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin). Insuficiencia cardiaca: Como consecuencia de la inhibicin del sistema renina-angiotensina-aldosterona, se deben prever cambios en la funcin renal en individuos susceptibles. En pacientes con insuficiencia cardiaca grave, cuya funcin renal puede depender de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona, el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores de la angiotensina se ha asociado con oliguria y/o azoemia progresiva y (raramente) con insuficiencia renal aguda y/o muerte. En un estudio a largo plazo, controlado con placebo (PRAISE-2) de amlodipino en pacientes con insuficiencia cardiaca de clases III y IV de la NYHA, de etiologa no isqumica, amlodipino se asoci con un aumento de los casos de edema pulmonar, a pesar de la diferencia no significativa en la incidencia de empeoramiento de la insuficiencia cardiaca, en comparacin con placebo. Embarazo: No se debe iniciar tratamiento con antagonistas de los receptores de la angiotensina II durante el embarazo. Las pacientes que estn planificando un embarazo deben cambiar a tratamientos antihipertensivos alternativos, que tengan un perfil de seguridad establecido para usar durante el embarazo, salvo que se considere esencial continuar con la terapia con antagonistas de los receptores de la angiotensina II. Cuando se diagnostique un embarazo, se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento con antagonistas de los receptores de la angiotensina II, y si es apropiado, se debe iniciar otra alternativa teraputica (ver contraindicaciones y embarazo y lactancia).Poblacin peditrica: CAPENON HCT no est indicado en nios y adolescentes menores de 18 aos. Fotosensibilidad: Se han descrito reacciones de fotosensibilidad con los diurticos tiazdicos (ver reacciones adversas). Si se produce reaccin de fotosensibilidad durante el tratamiento con CAPENON HCT se recomienda interrumpir el tratamiento. Si se considera necesario continuar con la administracin del diurtico, se recomienda proteger las reas expuestas al sol o a rayos UVA artificiales. Otros: Al igual que ocurre con cualquier medicamento antihipertensivo, una disminucin excesiva de la presin arterial en pacientes con enfermedad coronaria isqumica o enfermedad cerebrovascular isqumica puede provocar un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular. Pueden aparecer reacciones de hipersensibilidad a hidroclorotiazida en pacientes con o sin historia de alergia o asma bronquial, pero son ms probables en pacientes con antecedentes previos. Se ha observado que los diurticos tiazdicos exacerban o activan el lupus eritematoso sistmico. Al igual que ocurre con los otros medicamentos que contienen antagonistas de los receptores de la angiotensina II, el efecto reductor de la presin arterial de olmesartn es algo inferior en los pacientes de raza negra en comparacin con los pacientes de otra raza, no obstante, este efecto no se ha observado en los ensayos clnicos con CAPENON HCT. Test antidopaje: Este medicamento, por contener hidroclorotiazida, puede producir un resultado analtico positivo en los test antidopaje. Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin. Interacciones potenciales relacionadas con la combinacin CAPENON HCT. Uso concomitante no recomendado. Litio: Se han descrito aumentos reversibles de la concentracin srica de litio y casos de toxicidad durante la administracin concomitante de litio con inhibidores de la enzima conversora de angiotensina y, raramente, con antagonistas de los receptores de la angiotensina II. Adems, las tiazidas reducen el aclaramiento renal del litio, y como consecuencia, el riesgo de

toxicidad por litio puede aumentar. Por lo tanto, no se recomienda la combinacin de CAPENON HCT y litio (ver seccin 4.4). Si fuera necesario el uso de esta combinacin, se recomienda realizar una cuidadosa monitorizacin de los niveles sricos de litio.Uso concomitante con precaucin. Baclofeno: Puede potenciar el efecto antihipertensivo. Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos: Los AINE (por ejemplo, cido acetilsalicilico (> 3g/da), inhibidores de la COX-2 y AINE no selectivos) pueden reducir el efecto antihipertensivo de los diurticos tiazdicos y de los antagonistas de los receptores de la angiotensina II. En algunos pacientes con la funcin renal comprometida (por ejemplo: pacientes deshidratados o pacientes ancianos con funcin renal comprometida) la administracin conjunta de antagonistas de los receptores de la angiotensina II y de frmacos que inhiben la ciclo-oxigenasa puede producir un deterioro adicional de la funcin renal, incluyendo una posible insuficiencia renal aguda, que normalmente es reversible. Por lo tanto, la combinacin debe administrarse con precaucin, especialmente en los ancianos. Los pacientes deben estar adecuadamente hidratados y se debe considerar la monitorizacin de la funcin renal tras el inicio del tratamiento concomitante y, posteriormente de forma peridica. Uso concomitante a tener en cuenta. Amifostina: Puede potenciar el efecto antihipertensivo. Otros agentes antihipertensivos: El efecto reductor de la presin arterial de CAPENON HCT puede incrementarse con el uso concomitante de otros medicamentos antihipertensivos.Alcohol, barbitricos, narcticos o antidepresivos: Pueden potenciar la hipotensin ortosttica. Interacciones potenciales relacionadas con olmesartn medoxomilo: Uso concomitante no recomendado. Medica-

mentos que afectan a los niveles de potasio: El uso concomitante de diurticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio, sustitutos de la sal que contienen potasio u otros medicamentos (por ejemplo, heparina, inhibidores de la ECA) pueden aumentar el potasio srico (ver advertencias y precauciones especiales de empleo). Si un medicamento que afecta al potasio tiene que prescribirse en combinacin con CAPENON HCT, se aconseja monitorizar los niveles sricos de potasio. Informacin adiciona: Se observ una reduccin modesta de la biodisponibilidad de olmesartn tras el tratamiento con anticidos (hidrxido de aluminio y magnesio). Olmesartn medoxomilo no tuvo un efecto significativo sobre la farmacocintica y la farmacodinamia de warfarina, ni sobre la farmacocintica de digoxina. La administracin conjunta de olmesartn medoxomilo y pravastatina no tuvo efectos clnicamente relevantes sobre la farmacocintica de cada componente en sujetos sanos. Olmesartn no produjo efectos inhibitorios in vitro clnicamente relevantes en las enzimas humanas del citocromo P450: 1A1/2, 2A6, 2C8/9, 2C19, 2D6, 2E1 y 3A4, y no tuvo o fue mnimo el efecto inductor sobre la actividad del citocromo P450 de rata. No se esperan interacciones clnicamente relevantes entre olmesartn y medicamentos metabolizados por las enzimas del citocromo P450 anteriormente citadas. Interacciones potenciales relacionadas con el componente amlodipino: Uso concomitante con precaucin: Efectos de otros medicamentos sobre amlodipino. Inhibidores CYP3A4:Con el uso concomitante con eritromicina, inhibidor de CYP3A4, en pacientes jvenes y con diltiazem en pacientes ancianos, respectivamente, las concentraciones plasmticas de amlodipino aumentaron aproximadamente el 22% y el 50%, respectivamente. No obstante, la relevancia clnica de este hallazgo es incierta. No se puede excluir la posibilidad de que inhibidores ms potentes de CYP3A4 (por ejemplo, ketoconazol, itraconazol, ritonavir) puedan aumentar las concentraciones plasmticas de amlodipino en mayor medida que diltiazem. Amlodipino se debe usar con precaucin junto con inhibidores CYP3A4. Sin embargo, no se han descrito acontecimientos adversos atribuibles a dicha interaccin. Inductores CYP3A4: No hay datos disponibles en relacin al efecto de los inductores CYP3A4 sobre amlodipino. La administracin concomitante con inductores CYP3A4 (por ejemplo, rifampicina, Hypericum perforatum) puede disminuir las concentraciones plasmticas de amlodipino. Amlodipino se debe usar con precaucin junto con inductores CYP3A4. En estudios de interaccin clnica, el zumo de pomelo, cimetidina, aluminio/magnesio (anticidos) y sildenafilo no tuvieron efecto sobre la farmacocintica de amlodipino. Efectos de amlodipino sobre otros medicamentos: El efecto reductor de la presin arterial de amlodipino se adiciona al efecto reductor de la presin arterial de otros medicamentos antihipertensivos. En estudios de interaccin clnica, amlodipino no tuvo efecto sobre la farmacocintica de atorvastatina, digoxina, etanol (alcohol) warfarina o ciclosporina. No hay efectos de amlodipino sobre pruebas de laboratorio. Interacciones potenciales relacionadas con hidroclorotiazida: Uso concomitante no recomendado: Medicamentos que afectan a los niveles de potasio: El efecto reductor de potasio de la hidroclorotiazida (ver advertencias y precauciones especiales de empleo) puede ser potenciado por la administracin conjunta de otros medicamentos asociados a la prdida de potasio e hipopotasemia (por ejemplo, otros diurticos kaliurticos, laxantes, corticoesteroides, ACTH, anfotericina, carbenoxolona, penicilina G sdica o derivados del cido saliclico). Por lo tanto, no se recomienda su uso concomitante. Uso concomitante con precaucin: Sales de calcio: Los diurticos tiazdicos pueden incrementar los niveles sricos de calcio debido a una disminucin de la excrecin. Si se prescriben suplementos de calcio, debe controlarse el calcio srico y ajustar convenientemente la dosis de calcio. Resinas colestiramina y colestipol: La absorcin de hidroclorotiazida se altera en presencia de resinas de intercambio aninico. Glucsidos digitlicos: La hipopotasemia o la hipomagnesemia inducida por tiazidas pueden favorecer la aparicin de arritmias cardiacas inducidas por digitlicos. Medicamentos afectados por alteraciones de los niveles sricos de potasio: Se recomienda un control peridico de los niveles sricos de potasio y del ECG cuando se administre CAPENON HCT con medicamentos que se ven afectados por alteraciones de los niveles sricos de potasio (por ejemplo, glucsidos digitlicos y antiarrtmicos) y con los siguientes frmacos (incluyendo algunos antiarrtmicos) que inducen torsades de pointes (taquicardia ventricular), siendo la hipopotasemia un factor de predisposicin para torsades de pointes (taquicardia ventricular): Antiarrtmicos de Clase Ia (por ejemplo, quinidina, hidroquinidina, disopiramida). Antiarrtmicos de Clase III (por ejemplo, amiodarona, sotalol, dofetilida, ibutilida).Algunos antipsicticos (por ejemplo, tioridazina, clorpromazina, levomepromazina, trifluoperazina, ciamemazina, sulpirida, sultoprida, amisulprida, tiaprida, pimozida, haloperidol, droperidol).Otros (por ejemplo, bepridilo, cisaprida, difemanilo, eritromicina i.v., halofantrina, mizolastina, pentamidina, esparfloxacino, terfenadina, vincamina i.v.).Relajantes no despolarizantes de la musculatura esqueltica (por ejemplo, tubocurarina): El efecto de los relajantes no despolarizantes de la msculatura esqueltica puede ser potenciado por hidroclorotiazida. Frmacos anticolinrgicos (por ejemplo, atropina, biperideno):Aumentan la biodisponibilidad de los

diurticos tiazdicos, al disminuir la motilidad gastrointestinal y la velocidad de vaciado gstrico.Antidiabticos (orales e insulina):El tratamiento con tiazidas puede influir en la tolerancia a la glucosa. Puede ser necesario el ajuste de la dosis del antidiabtico (ver advertencias y precauciones especiales de empleo). Metformina: La metformina debe ser usada con precaucin, debido al riesgo de acidosis lctica inducida por posible insuficiencia renal funcional por hidroclorotiazida. Betabloqueantes y diazxido: El efecto hiperglucmico de los betabloqueantes y del diazxido puede ser potenciado por las tiazidas. Aminas presoras (por ejemplo, noradrenalina): El efecto de las aminas presoras puede ser disminuido. Medicamentos usados para el tratamiento de la gota (por ejemplo, probenecid, sulfinpirazona y alopurinol): Puede ser necesario un ajuste de la dosis de los medicamentos uricosricos, ya que la hidroclorotiazida puede elevar el nivel srico del cido rico. Puede ser necesario aumentar la dosis de probenecid o sulfinpirazona. La administracin concomitante de diurticos tiazdicos puede aumentar la incidencia de reacciones de hipersensibilidad a alopurinol. Amantadina: Las tiazidas pueden aumentar el riesgo de efectos adversos causados por la amantadina. Frmacos citotxicos (por ejemplo, ciclofosfamida, metotrexato): Las tiazidas pueden reducir la excrecin renal de los medicamentos citotxicos y potenciar sus efectos mielosupresores. Salicilatos: En caso de dosis altas de salicilatos, la hidroclorotiazida puede aumentar el efecto txico de los salicilatos sobre el sistema nervioso central. Metildopa: Se han descrito casos aislados de anemia hemoltica por el uso concomitante de hidroclorotiazida y metildopa. Ciclosporina: El tratamiento concomitante con ciclosporina puede aumentar el riesgo de hiperuricemia y de sus complicaciones como la gota. Tetraciclinas: La administracin concomitante de tetraciclinas y tiazidas aumenta el riesgo de incremento de urea inducido por tetraciclinas. Probablemente, esta interaccin no es aplicable a doxiciclina. Embarazo y lactancia. Embarazo. Dado los efectos que tienen los componentes individuales de esta combinacin sobre el embarazo, no se recomienda el uso de CAPENON HCT durante el primer trimestre de embarazo (ver advertencias y precauciones especiales de empleo). El uso de CAPENON HCT est contraindicado durante el segundo y tercer trimestre del embarazo (ver contraindicaciones y advertencias y precauciones especiales de empleo).Olmesartn medoxomilo: No se recomienda el uso de antagonistas de los receptores de la angiotensina II durante el primer trimestre de embarazo (ver seccin 4.4). El uso de los antagonistas de los receptores de la angiotensina II est contraindicado durante el segundo y tercer trimestre de embarazo (ver contraindicaciones y advertencias y precauciones especiales de empleo).Los datos epidemiolgicos, respecto al riesgo de teratogenicidad tras la exposicin a los inhibidores de la ECA durante el primer trimestre de embarazo, no han sido concluyentes; no obstante, no se puede excluir un pequeo incremento del riesgo. Mientras no haya datos epidemiolgicos controlados sobre el riesgo con antagonistas de los receptores de la angiotensina II, pueden existir riesgos similares para esta clase de medicamentos. Las pacientes que estn planificando un embarazo deben cambiar a tratamientos antihipertensivos alternativos, que tengan un perfil de seguridad establecido para usar durante el embarazo, salvo que se considere esencial continuar con la terapia con bloqueantes de los receptores de la angiotensina. Cuando se diagnostique un embarazo, se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento con antagonistas de los receptores de la angiotensina II, y si es apropiado, se debe iniciar otra alternativa teraputica. Es conocido que la exposicin a la terapia con antagonistas de los receptores de la angiotensina II durante el segundo y tercer trimestre del embarazo induce toxicidad fetal en el ser humano (disminucin de la funcin renal, oligohidramnios, retraso en la osificacin del crneo) y toxicidad neonatal (insuficiencia renal, hipotensin, hiperpotasemia).Si se ha producido exposicin a antagonistas de los receptores de la angiotensina II desde el segundo trimestre de embarazo, se recomienda un control ecogrfico de la funcin renal y del crneo. Los nios cuyas madres han tomado antagonistas de los receptores de la angiotensina II deben ser cuidadosamente observados por si se presenta hipotensin (ver tambin contraindicaciones y advertencias y precauciones especiales de empleo).Hidroclorotiazida: La experiencia con hidroclorotiazida durante el embarazo es limitada, especialmente durante el primer trimestre. Los estudios en animales son insuficientes. Hidroclorotiazida atraviesa la placenta. En base a los mecanismos de accin farmacolgicos de hidroclorotiazida, su uso durante el segundo y tercer trimestre puede comprometer la perfusin feto-placenta y puede causar efectos fetales y neonatales como ictericia, alteracin del equilibrio electroltico y trombocitopenia. Hidroclorotiazida no se debe usar en edema gestacional, hipertensin gestacional o pre-eclampsia, debido al riesgo de disminucin del volumen plasmtico e hipoperfusin placentaria, sin un efecto beneficioso sobre el curso de la enfermedad. Hidroclorotiazida no se debe usar para hipertensin esencial en mujeres embarazadas, excepto en situaciones raras, en las que no se pueden usar otros tratamientos. Amlodipino: Los datos sobre un nmero limitado de embarazos expuestos no indican que amlodipino u otros antagonistas de los receptores de calcio tengan un efecto nocivo sobre la salud del feto. Sin embargo, puede haber

un riesgo de retraso en el parto. Lactancia. No se recomienda CAPENON HCT durante la lactancia, debido a que no se dispone de informacin relativa al uso de CAPENON HCT durante la misma, siendo preferibles tratamientos alternativos con perfiles de seguridad mejor establecidos durante la lactancia, especialmente en la lactancia de los recin nacidos o de nios prematuros. Olmesartn se excreta en la leche de ratas lactantes. No obstante, se desconoce si olmesartn se excreta en la leche humana. Se desconoce si amlodipino se excreta en la leche materna. Bloqueantes de los canales de calcio similares, del tipo dihidropiridinas, se excretan en la leche materna. Hidroclorotiazida se excreta en la leche humana. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas. No se han realizado estudios de los efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas. Sin embargo, es necesario tener en cuenta que los pacientes tratados con antihipertensivos pueden experimentar ocasionalmente mareos, dolor de cabeza, nuseas o fatiga, y que estos sntomas pueden deteriorar la capacidad para reaccionar. Reacciones adversas. La seguridad de CAPENON HCT se investig en un ensayo clnico doble ciego con 574 pacientes y en la fase de extensin a largo plazo del estudio abierto en 2112 pacientes que recibieron olmesartn medoxomilo en combinacin con amlodipino e hidroclorotiazida (Tabla 1).Se ha utilizado la terminologa siguiente para clasificar la aparicin de las reacciones adversas: Muy frecuentes (1/10), Frecuentes (1/100 a <1/10), Poco frecuentes (1/1.000 a <1/100), Raras (1/10.000 a <1/1.000), Muy raras (<1/10.000), frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). La evaluacin adicional de datos procedentes de estudios abiertos no revel nuevos acontecimientos adversos no cubiertos en los datos de seguridad para las sustancias en monoterapia y en combinacin doble. Informacin adicional sobre los componentes individuales: Las reacciones adversas previamente notificadas con cada uno de los componentes individuales o con la combinacin a dosis fija de olmesartn medoxomilo ms amlodipino, o de olmesartn medoxomilo ms hidroclorotiazida pueden ser reacciones adversas potenciales con CAPENON HCT, incluso si no se observaron en los ensayos clnicos con este producto. Olmesartn medoxomilo (principio activo de CAPENON HCT). Otras reacciones adversas descritas en ensayos clnicos o a partir de la experiencia post-comercializacin con olmesartn medoxomilo en monoterapia para el tratamiento de la hipertensin fueron las siguientes (Tabla 2). Se han notificado casos aislados de rabdomiolisis en asociacin temporal con la toma de bloqueantes de los receptores de la angiotensina II. No obstante, no se ha establecido una relacin causa-efecto. Amlodipino (principio activo de CAPENON HCT). Otras reacciones adversas notificadas con amlodipino en monoterapia fueron las siguientes (Tabla 3). Hidroclorotiazida (principio activo de CAPENON HCT). Hidroclorotiazida puede causar o exacerbar deplecin del volumen, lo cual puede dar lugar a un desequilibrio electroltico (ver advertencias y precauciones especiales de empleo). Otras reacciones adversas notificadas con el uso de hidroclorotiazida en monoterapia fueron las siguientes (Tabla 4). Otras reacciones adversas notificadas en los ensayos clnicos o a partir de la experiencia post-comercializacin con una combinacin a dosis fija de olmesartn medoxomilo y amlodipino y no notificadas para CAPENON HCT, olmesartn medoxomilo en monoterapia o amlodipino en monoterapia (Tabla 5). Otras reacciones adversas notificadas en los ensayos clnicos o a partir de la experiencia post-comercializacin con una combinacin a dosis fija de olmesartn medoxomilo e hidroclorotiazida y no notificadas para CAPENON HCT, olmesartn medoxomilo en monoterapia o hidroclorotiazida en monoterapia (Tabla 6). Sobredosis. Sntomas: La dosis mxima de CAPENON HCT es 40 mg/10 mg/25 mg una vez al da. No hay informacin acerca de sobredosis con CAPENON HCT en el hombre. El efecto ms probable de sobredosificacin con CAPENON HCT es hipotensin .Las manifestaciones ms probables de la sobredosis con olmesartn medoxomilo son hipotensin y taquicardia; tambin se podra producir bradicardia en caso de estimulacin parasimptica (vagal). La sobredosis con amlodipino puede conducir a una vasodilatacin perifrica excesiva con hipotensin marcada y posiblemente una taquicardia refleja. Se ha notificado hipotensin sistmica marcada y potencialmente prolongada, incluyendo shock con resultado de muerte. La sobredosis con hidroclorotiazida se asocia a deplecin de electrolitos (hipopotasemia, hipocloremia) y deshidratacin debido a la diuresis excesiva. Los signos y sntomas ms comunes de la sobredosis son nuseas y somnolencia. La hipopotasemia puede dar lugar a espasmos musculares y/o arritmias cardiacas acentuadas, asociadas con el uso concomitante de glucsidos digitlicos o ciertos medicamentos antiarrtmicos. Tratamiento: En caso de sobredosis con CAPENON HCT el tratamiento debe ser sintomtico y de soporte. Las medidas teraputicas dependen del tiempo que haya transcurrido desde la ingestin y de la gravedad de los sntomas. Si la ingesta es reciente, se puede considerar el lavado gstrico. En individuos sanos, la administracin de carbn activado inmediatamente o hasta 2 horas despus de la ingesta de amlodipino ha demostrado que puede reducir considerablemente la absorcin de amlodipino. La hipotensin clnicamente significativa, debido a una sobredosis con CAPENON HCT, requiere el apoyo activo del sistema

cardiovascular, incluyendo la monitorizacin estrecha del corazn y de la funcin pulmonar, elevacin de las extremidades, y control del volumen circulante y de la excrecin de orina. Un vasoconstrictor puede ser til para restablecer el tono vascular y la presin arterial, siempre que su administracin no est contraindicada. La administracin intravenosa de gluconato de calcio puede ser de utilidad para revertir los efectos del bloqueo de los canales de calcio. Se deben controlar con frecuencia los electrolitos y la creatinina en suero. Si se produce hipotensin se colocar al paciente en posicin supina y se administrarn rpidamente suplementos de sal y lquidos. Como amlodipino est altamente unido a protenas, no es probable que la dilisis aporte beneficio alguno. No hay informacin sobre la dializabilidad de olmesartn o hidroclorotiazida. No se ha establecido el grado de eliminacin de olmesartn e hidroclorotiazida mediante dilisis. DATOS FARMACUTICOS. Lista de excipientes. Ncleo del comprimido: Almidn de maz pregelatinizado, Celulosa microcristalina silificada (celulosa microcristalina con dixido de silicio coloidal anhidro), Croscarmelosa sdica, Estearato de magnesio. Recubrimiento del comprimido: Poli (alcohol vinlico), Macrogol 3350, Talco, Dixido de titanio (E 171), xido de hierro (III) amarillo (E 172), xido de hierro (III) rojo (E 172) (20/5/12,5, 40/10/12,5, 40/10/25 comprimidos recubiertos con pelcula), xido de hierro (II, III) negro (E 172) (20/5/12,5 comprimidos recubiertos con pelcula). Incompatibilidades: No procede. Perodo de validez: 3 aos. Precauciones especiales de conservacin: No requiere condiciones especiales de conservacin. Naturaleza y contenido del envase: Blster de poliamida/ aluminio/cloruro de polivinilo - aluminio. Envases de 14, 28, 30, 56, 84, 90, 98, 10x28 y 10x30 comprimidos recubiertos. Envases con blisters precortados unidosis de 10, 50 y 500 comprimidos recubiertos. Frascos de HDPE de 30 cc, con cierre de seguridad especial para nios, de polipropileno, con sello interno y un

desecante de gel de slice. Envases de 7 y 30 comprimidos recubiertos con pelcula. Frascos de HDPE de 60 cc, con cierre de seguridad especial para nios, de polipropileno, con sello interno y un desecante de gel de slice. Envases de 90 comprimidos recubiertos con pelcula. Puede que solamente estn comercializados algunos tamaos de envases. Precauciones especiales de eliminacin y otras manipulaciones: Ninguna especial. TITULAR DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN: PFIZER, S.L. Avda. Europa 20B Parque Empresarial La Moraleja 28108 Alcobendas (Madrid). NMERO(S) DE AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN: CAPENON HCT 20 mg /5 mg/12,5 mg comprimidos recubiertos con pelcula 73433.CAPENON HCT 40 mg /5 mg/12,5 mg comprimidos recubiertos con pelcula 73436. CAPENON HCT 40 mg /10 mg/12,5 mg comprimidos recubiertos con pelcula 73435. CAPENON HCT 40 mg /5 mg/25 mg comprimidos recubiertos con pelcula -73434. CAPENON HCT 40 mg /10 mg/25 mg comprimidos recubiertos con pelcula -73432. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIN / RENOVACIN DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN: Febrero 2011. PRESENTACIONES Y PVP (IVA): Capenon HCT 20mg/5mg/12,5mg comprimidos 28 comprimidos recubiertos: 27,91 . Capenon HCT 40mg/5mg/12,5mg comprimidos 28 comprimidos recubiertos: 36,28 . Capenon HCT 40mg/10mg/25mg comprimidos 28 comprimidos recubiertos: 39,96 . Capenon HCT 40mg/10mg/12,5mg comprimidos 28 comprimidos recubiertos: 39,96 . Capenon HCT 40mg/5mg/25mg comprimidos 28 comprimidos recubiertos: 36,28 . CONDICIONES DE DISPENSACIN: Medicamento sujeto a prescripcin mdica. Financiado por el Sistema Nacional de Salud con aportacin normal. Consulte la ficha tcnica completa antes de prescribir. Si necesita informacin mdica adicional sobre nuestro medicamento, puede llamar al 900 354 321 o puede consultar la ficha tcnica completa en nuestra pgina web www.pfizer.es.