Agora de lInnovation Rubrique

Traumatologie sportive : Quelle prise en charge en pratique quotidienne

Muscles, tendons et ligaments peuvent tre lss chez le sportif de haut niveau comme chez lamateur du dimanche. La conduite tenir pour prserver la fonction articulaire et les performances repose sur des principes maintenant bien codifis.

vent tre prserves malgr lexistence de squelles. En revanche, dans dautres cas, la rcupration des performances de pointe exige une gurison anatomique.

tain dlai. Il faudra donc parfois la rpter pour mettre en vidence un hmatome profond et permettre son traitement local, par ponction. Rarement demande sur lsion frache, lIRM est toutefois performante en cas de dsinsertion minime ou de petit dcollement de laponvrose. Au stade des squelles, elle montre clairement une cicatrisation vicieuse. s AIM : Quelle est lvolution de ces lsions musculaires ? Dr Demarais : Un muscle peut cicatriser spontanment avec restitution ad integrum, mais dans certaines conditions seulement : faible cart interfragmentaire, hmatome peu important, cration dune nouvelle vascularisation, dune nouvelle innervation et de nouvelles fibres musculaires. En labsence de traitement, les squelles sont trs frquentes : cal fibreux, kyste, ossification, solution de continuit persistante. Toutefois, ces squelles nempchent pas forcment le rtablissement de la fonction. Lobjectif principal est donc dobtenir une cicatrisation stable et non douloureuse la date de consolidation (entre 5 et 8 semaines). s AIM : Que faire, immdiatement sur le terrain ou distance du traumatisme, pour favoriser une bonne cicatrisation musculaire ? Dr Demarais : Le vrai problme est dvacuer lhmatome par tous les moyens possibles : physiques, mdicamenteux voire chirurgicaux. Dans limmdiat, il faut interrompre leffort pour viter que la lsion ne saggrave et limiter lhmorragie par la compression et la glace. Au bout de quelques jours, les anti-inflammatoires permettent la diffusion de la collection sanguine et limitent les phnomnes de fibrose. En dernier recours, aprs chec du traitement mdical, une cicatrice vicieuse qui provoque des troubles sera traite chirurgicalement. Chez le sportif de haut niveau, une rducation mene par des professionnels simpose. Chez un amateur, le conseil donner est de schauffer, de prparer trs soigneusement ses muscles avant tout exercice. Lchauffement est le premier moyen pour lutter contre les accidents avec les tirements.
A.I.M. 1996 N 33

Lsions musculaires : vacuer lhmatome

s AIM : Quelle est la conduite diagnostique en cas de douleurs voquant une atteinte musculaire ?

Dr Demarais : La classification habituelle reconnat comme non lsionnelles les crampes, les contractures et les courbatures, puisquil ny a pas datteinte anatomique. A linverse, llongation, le claquage et la rupture musculaire sont lsionnels.
Le Dr Yves Demarais, rhumatologue et responsable du service de traumatologie de lINSEP (Institut National du Sport et de lEducation Physique), tait lun des invits de lAgora de lInnovation organise au Medec par AIM.

Llongation est dcrite comme une sensation dtirement sans impotence fonctionnelle majeure immdiate. Dans le claquage, la rupture de quelques fibres musculaires impose limmobilisation rapide. Dans la rupture musculaire apparat une solution de continuit complte dans le muscle. Limpotence est totale et immdiate. La clinique est base 80 % sur linterrogatoire, qui est donc essentiel. Lexamen consiste palper le muscle la recherche dune anomalie, dune dhiscence, dune tumfaction (hmatome) ; mettre en tension le muscle de faon passive et avec contractions isomtriques ; enfin, suivre lvolution en rponse au traitement prescrit. s AIM : Des examens complmentaires sont-ils justifis ? Dr Demarais : Certains examens complmentaires peuvent devenir ncessaires pour tablir un diagnostic lsionnel prcis ou au stade des complications. Il sagit de lchographie et de lIRM. Lchographie prsente un intrt immdiat lorsquelle objective une lsion, mais galement distance, lorsquelle dpiste une cicatrisation vicieuse (nodule fibreux, dgnrescence cellulograisseuse, calcification). Mais attention : lchographie peut parfois rassurer tort quant au degr de lsion. Elle ne rvlera un hmatome quune fois celui-ci constitu, cest--dire aprs un cer-

s Actualits Innovations Mdecine : Comment dfinit-on, en traumatologie sportive, une atteinte des tissus mous ? Dr Yves Demarais : Si lon compare un sportif une Formule 1, le muscle reprsente le moteur, qui doit tre puissant et fiable, le tendon est la courroie de transmission, qui doit pouvoir rpondre aux sollicitations du moteur, les articulations sont les roues, qui doivent tre stables, grce aux ligaments. Muscles, tendons et ligaments sont les trois lments des tissus mous dont latteinte menace la performance du sportif. Pour obtenir une gurison parfaite aprs traumatisme dun de ces lments, trois principes essentiels guident la prise en charge : 1. Evaluer la lsion sur les plans quantitatif et qualitatif : le diagnostic lsionnel doit tre correctement tabli pour orienter le traitement. 2. Connatre parfaitement la cicatrisation, spontane ou sous traitement, de ces tissus mous. 3. Connatre le geste sportif et la demande du sportif : un certain nombre de fonctions peu-

Dr Demarais : En ce qui concerne les ligaments, qui reprsentent les boulons qui maintiennent la roue, les risques sont identiques. En revanche, la dmarche diagnostique nest pas du tout la mme. Les entorses sont dfinies comme bnignes, moyennes ou graves, en fonction du degr de lsion du ligament touch. Les possibilits de cicatrisation dun ligament reposent sur un processus de fibrose : lhmorragie locale fait affluer des fibroblastes qui reconstruisent un tissu fibreux qui peut tre suffisant pour entraner une stabilit mcanique de larticulation. Lhmorragie est donc fondamentale pour la cicatrisation. Lcart interfragmentaire ne doit pas tre trop important, et la mobilisation initiale doit tre rduite voire nulle. Une entorse grave est celle qui va empcher le sportif de retrouver son niveau. En dautres termes, si les lsions anatomiques comptent dans le pronostic, elles ne sont pas suffisantes. Une entorse bnigne peut se rvler redoutable sur le plan fonctionnel lorsquelle est associe dautres lsions non dpistes (lsion chondrale, luxation de tendon). Dautres paramtres jouent sur le pronostic de stabilit articulaire : lge du sujet, la spcificit sportive, le niveau sportif, les possibilits palliatives (rducation proprioceptive, orthse). Pour tre de bon conseil, il faut donc non seulement connatre lvolutivit lsionnelle spontane, mais aussi savoir quelles sont les exigences du sport pratiqu et si le sportif peut se contenter dune lsion imparfaitement traite sur le plan anatomique. Par exemple, un coureur

Lsions ligamentaires : les radios essentielles

s AIM : La prise en charge dune atteinte ligamentaire est-elle aussi bien codifie ?

LSIONS MUSCULAIRES Un hmatome musculaire nest visible en chographie quaprs un certain dlai (ici, un volumineux hmatome est visible sous laspect dune tache noire flche au niveau de la cuisse).

de marathon peut vivre sa vie de sportif avec un ligament crois rompu. Au niveau du genou, si un ligament interne peut cicatriser avec un traitement orthopdique (immobilisation simple du genou), un ligament crois rompu ne cicatrise jamais. Mme la chirurgie ne peut tre que palliative. Mais si certains ligaments nont aucune tendance la cicatrisation, les consquences ne sont pas toujours dramatiques. Linterrogatoire est important (sensa-

tion de genou dbot, craquement). Lexamen clinique recherche des mouvements anormaux. Les radiographies sont essentielles, car elles visualisent les rapports anatomiques anormaux lorsquon fait bailler larticulation. Les clichs dynamiques (articulation force au moment du clich) permettent ainsi de quantifier la rupture ligamentaire. Faciles faire au stade chronique, ces radios peuvent ncessiter une anesthsie au stade aigu. LIRM peut montrer des lsions fraches. Elle est demande lorsque la douleur rend impossible lexamen, mais elle ne permet pas toujours de quantifier les lsions. Toute entorse de cheville lorigine dune gne fonctionnelle mme de quelques jours justifie une radio, ne serait-ce que pour liminer une lsion associe. Un petit arrachement osseux pourra tre trs facilement guri sil est immdiatement mis en vidence, tandis quil deviendra redoutable sil est nglig. s AIM : Existe-t-il un consensus sur larthroscopie du genou ? Dr Demarais : Oui. Larthroscopie ne doit pas remplacer la clinique, le raisonnement logique et les examens complmentaires simples. Elle nest demande que devant des atteintes du genou manifestement graves, qui vont justifier une intervention : Dans ce cas, larthroscopie devient le geste propratoire. La tendance actuelle est de diffrer lintervention de quelques jours quelques semaines, car on sait quune intervention sur un genou pratique en priode aigu a beaucoup plus de risques de se compliquer de raideur ou dalgodystrophie. s AIM : Quelles sont les indications de limmobilisation pour une lsion ligamentaire ? Dr Demarais : Au niveau du genou, une immobilisation en attelle de 5 8 jours peut tre propose, associe la prescription danti-inflammatoires, si lexamen est difficile malgr une impression clinique plutt favorable, afin de reprendre lexamen dans de meilleures conditions.

LSIONS LIGAMENTAIRES Les clichs dynamiques demeurent le meilleur moyen de les quantifier. Sur cette radio, le premier mtacarpien du bless est maintenu par la main gauche de lexaminateur. De la main droite, celui-ci peut dplacer (flche) la premire phalange du pouce : il y a lsion des ligaments de larticulation mtacarpo-phalangienne. N 33 1996 A.I.M.

LSIONS DU TENDON DACHILLE Pour les atteintes du corps du tendon, lchographie (1), en visualisant une plage hypo-chogne, apporte des renseignements voisins de ceux de lIRM (2) (signal modifi en T1 et T2). Pour les pathologies dinsertion, lIRM est plus contributive (3).

En cas datteinte des plans latraux, limmobilisation du genou peut tre propose en curatif. En revanche, elle ne sert strictement rien dans le traitement dune lsion isole dun ligament crois. Au niveau de la cheville, le plan latral externe est le plus souvent ls. Il peut tre passivement rtabli dans son anatomie par le traitement orthopdique, mais la chirurgie peut tre ncessaire si la lsion est grave.

Lchographie offre dautres renseignements sur la structure du tendon, qui peut tre remanie, mme si la forme et le volume du tendon sont pratiquement normaux la clinique et la radiographie. Une chographie bien faite donne pratiquement les mmes images quune IRM. Lavantage de celle-ci est quelle visualise mieux les pathologies dinsertion. s AIM : Les foyers infectieux dentaires peuvent-ils tre sources de tendinite ? Dr Demarais : Je crois quil existe en effet une relation que lon nexplique pas trs bien pour linstant, qui impliquerait un support neurogne. Des chercheurs travaillent sur le sujet. Un rapport semble statistiquement exister. Il faut donc voquer les problmes dentaires en cas de tendinite rptition, dautant plus que le sportif et lentraneur vont y penser. s AIM : Un tendon ls cicatrise-t-il ? Dr Demarais : Bien sr. Si un tendon est trop faible par rapport un muscle puissant, il faut que quelques fibres lchent pour que la cicatrisation permette ce tendon de spaissir et de devenir plus solide. La tendinite est alors presque un mal ncessaire. Cela dit, la nature ne fait pas toujours bien les choses et ces tendons peuvent rester douloureux. Par lamellage, peignage de ce tendon, le chirurgien peut essayer dobtenir une cicatrisation sous la forme dune fibrose qui renforcera sa qualit. L encore, la cicatrisation ncessite un certain degr dhmorragie qui fournira les lments substitutifs. s AIM : Quelles sont les conditions de la rcupration de la fonction aprs une lsion tendineuse ? Dr Demarais : Elles sont assez voisines de celles prcdemment cites pour le muscle : il faut dune part que le tendon soit stable en solidit, cest--dire quon puisse tirer dessus avec la force ncessaire sans quil lche de nouveau. Dautre part, il ne doit pas tre douloureux, sinon la douleur entrane une inhibition qui limite la fonction. Lobtention de ces deux paramtres est indispensable, comme pour le muscle, ce qui ntait pas toujours vrai pour les ligaments.

s AIM : Lchauffement tendineux est-il aussi ncessaire que lchauffement musculaire ou le tendon nest-il quun tissu de transmission banal ? Dr Demarais : Le tendon est un lment souple et plastique en bout de chane du muscle. Si la prparation du muscle est importante, lchauffement mcanique du tendon est galement ncessaire, car il va tre sollicit plus ou moins brutalement. s AIM : En rsum, comment grer linflammation dune lsion musculaire, ligamentaire ou tendineuse ? Dr Demarais : Par limmobilisation, la glace et les anti-inflammatoires. Lintrt du traitement local est dviter dexposer les sportifs, qui sont trs souvent victimes de traumatismes, aux effets secondaires de traitements rpts par voie gnrale. Ce traitement local utilise souvent des AINS sous forme gel. Dans certaines tendinites, comme celles du tendon dAchille, je pense que la msothrapie est efficace. Mais tout anti-inflammatoire utilis par voie locale est intressant, ds lors quil fournit in situ une concentration suffisante et quil na pas besoin dtre mtabolis par le foie pour tre actif. s

Dr Demarais : Devant une pathologie tendineuse, les trois mmes questions se posent : quel est le diagnostic lsionnel exact ? Quelle sera lvolution spontane et sous traitement ? Quattendre de la cicatrisation pour que le sportif reprenne sa fonction ? Sur le plan anatomique, il faudra dfinir, par la clinique et les examens complmentaires, si il sagit dune tendinite du corps du tendon, dune synovite ou dune gainite ; sil y a participation des annexes (bourses sreuses) ; si lon a affaire une atteinte de linsertion osseuse, tno-prioste, ou au contraire de la zone myo-tendineuse Toutes ces lsions nont ni le mme pronostic ni les mmes possibilits thrapeutiques. Le diagnostic lsionnel clinique est relativement restreint car tardif. Linterrogatoire peut tre intressant, mais condition dviter les piges. Lexamen consiste palper le tendon, situer la douleur, globale ou trs localise (un point exquis est de mauvais pronostic), juger de la participation des annexes. La tendinite correspond des microdchirures des fibres lchelon histologique. Sa cicatrisation modifie la forme du tendon : nodule, paississement accessible la vue et au doigt. Les radiographies apportent des arguments de valeur : paississement, saillie osseuse du calcanum qui peut traumatiser le tendon, exostose ou mtaplasie osseuse de linsertion du tendon, calcifications tendineuses (rhumatisme hydroxyapatite), dminralisation sous-chondrale (pelvispondylite)

Lsions tendineuses : des piges diagnostiques

s AIM : La prise en charge de la pathologie tendineuse est-elle aussi prcise ?

Traumas du sport : trois clefs et une obligation

q 1. Eviter lhmatome : arrter leffort, comprimer, glacer. q 2. Prescrire des anti-inflammatoires : prcocement pour les ligaments, de faon un peu retarde pour les muscles. q 3. Laisser le temps de la cicatrisation spontane : en mdecine du sport, la date de consolidation, lidal est davoir rcupr la fonction. Il faut donc tablir une rducation progressive, sans aggraver la lsion, de faon ce que la rcupration soit quasi totale au bout de la cicatrisation relle. q q q Le sportif ne doit pas reprendre la comptition tant quil na pas totalement rcupr sa fonction.

A.I.M. 1996 N 33