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[UNIDAD DE INFECTOLOGA]

Universidad de La Frontera

MICOSIS SISTMICAS
Clase realizada por: Dra. Gloria Rodrguez Ayudante alumna: Sandra Quilodrn Agentes Levaduras Cuadros clnicos Origen endgeno Origen exgeno Exoendogeno Origen exgeno

Hongos filamentosos

CARACTERSTICAS GENERALES:
Infecciones oportunistas Huspedes con condiciones especiales Evolucin subaguda o crnica Difcil diagnstico Tratamiento poco exitoso: pocos frmacos, gravedad del paciente, patologa de base.

FACTORES PREDISPONENTES:
Tratamientos antimicrobianos prolongados Catteres intravenosos a permanencia Ventilacin mecnica Tratamientos inmunosupresores Prtesis valvulares cardacas Pacientes transplantados Drogadiccin intravenosa Inmunodeficiencias congnitas Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida

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HONGOS ASOCIADOS A PATOLOGA HUMANA


Filamentosos Gnero Especie Aspergillus A. fumigatus A. niger A. flavus Rhizopus* Mucor * Rhizomucor * Absidia* * Orden mucorales Levaduriformes Gnero Especie Candida C. albicans * C. tropicalis C. krusei Cryptococcus C. neoformans* Saccharomyces S. cereviciae Rhodotorula R. rubra

HONGOS CAUSANTES DE MICOSIS SISTMICAS:


Patgenos verdaderos
Histoplasma capsulatum Coccidioides immitis Blastomyces dermatitidIs Paraccidioides brasiliensis

Patgenos oportunistas
Candida: albicans, tropicalis, parapsilosis, glabrata, lusitaniae, krusei Cryptococcus neoformans Aspergillus: fumigatus, flavus, niger, terreus, glaucus Mucormicosis Fusarium: solani, moniliforme Zygomicetes Pseudallescheria boydii Scedosporium spp. Penicilium spp.

Husped Puerta de entrada Lesin tejidos Distribucin geogrfica

Verdaderas Normal Respiratoria Granuloma Restringida

Oportunistas Susceptible Diversas Supuracin necrosis o granuloma Distribucin mundial

TIPOS DE INFECCIONES OPURTUNISTAS PREVALENTES


Candidiasis Cryptococcosis Aspergillosis Mucormicosis (Zigomicosis) Neumonia

: Candida albicans (>80%) : Cryptococcus neoformans : Aspergillus fumigatus, flavus, glaucus, etc. : Mucor spp., Rhizomucor spp., Absidia spp. : Pneumocystis jiroveci (carinii)

INMUNODEPRESIN V/S FACTOR PREDISPONENTE


Neutropenia y uso de esteroides favorece infecciones oportunistas por hongo

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Trasplantes de hgado, corazn y pulmn favorece la aspergillosis Asociacin de trasplantes renales con histoplasmosis y zygomicosis SIDA con Cryptococcosis, Histoplasmosis y Paracoccidiomicosis; Neutropenias con Candidiasis y Aspergillosis.

FACTORES ASOCIADOS A INFECCIONES PULMONARES


Neutropenia severa Tratamiento antineoplsico (quimioterapia, radioterapia) Tratamiento con corticosteroides Trasplantes de corazn, pulmn, hgado, rin Trasplantes de mdula sea SIDA Tratamiento antibitico prolongado Factores locales: cavidades, quistes, bulas, fstula, bronquiectasias, enfermedades fibroqusticas, EPOC, uso de ventilador

MANIFESTACIONES CLNICAS MS FRECUENTES


Tos Expectoracin purulenta Dolor torcico Disnea Hemoptisis Fiebre y otros signos de toxi-infeccin hasta el shock y la insuficiencia respiratoria.

CANDIDIASIS
Agentes causales:
Especie ms frecuente: Candida albicans Origen: Endgeno o Exgeno Todas las especies de Cndida patgenas para el ser humano se encuentran tambin como comensales, particularmente en boca, intestino y vagina. Hongos levaduriformes unicelulares Reproduccin por gemacin Produccin de pseudohifas y clamidosporas Pared celular con hidratos de carbono: glucanos y mananos (adherencia) En los tejidos se encuentra hifas como pseudohifas

Candida albicans:

PATOGENIA:
La candidiasis va precedida de aumento de la colonizacin por diversas causas:
Antibioticoterapia de amplio espectro Candidiasis bucofarngea:

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Recien nacidos Pacientes diabticos VIH (+) Usuarios de dentaduras postizas Candidiasis vulvovaginal: Embarazo (3er trimestre) Sonda vesicas Candidiasis cutnea: Piel macerada

Cndida pasa desde las superficies colonizadas a los tejidos profundos cuando se pierde la integridad de la piel o las mucosas y las defensas del husped se ven debilitadas.

MANIFESTACIONES CLNICAS:
Localizaciones: Cutneas, mucosas y diseminadas

Superficiales
Candidiasis de piel y mucosas Candidiasis del tubo digestivo Candidiasis mucocutnea crnica Candidiasis del tracto urinario

Profundas
Candidiasis Renal Candidiasis cardaca Candidiasis osteoarticular Candidiasis del SNC Candidiasis pulmonar

CANDIDIASIS MUCOCUTNEA:
Bucal:
Se presenta en forma de placas blancas adheridas, separadas, confluyentes en la mucosa bucal y farngea, ante todo en la boca y lengua. Lesiones suelen ser indoloras, pero las grietas en la comisura de la boca pueden ser dolorosas. De causa inexplicable sugiere infeccin por VIH. Es frecuente en la infeccin aguda por VIH y ms aun si el recuento de CD4+ es <50/L

Cutnea: Se presenta como zonas intertriginosas maceradas, enrojecidas, o produce paroniquia, balanitis o prurito anal.

Esofgica: Suele ser asintomtica, pero puede producir dolor subesternal o sensacin obstructiva a la deglucin. Gran parte de las lesiones se encuentran en el tercio distal del esfago y a la endoscopa aparecen como zonas enrojecidas con edema, como placas blancas delimitadas o como lceras. Se deben tomar biopsias para buscar infecciones concomitantes (Herpes simple y citomegalovirus). Puede producir hemorragia y deterioro de la alimentacin En pacientes con neutropenia puede haber diseminacin hematgena

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CANDIDIASIS INVASORA PROFUNDA:


Vas urinarias: Cuando existe obstruccin puede producir cistitis, pielitis o necrosis de papilas renales. Puede ocurrir a raz de manipulacin e instrumentalizacin sobre vas urinarias colonizadas Retina: Puede producirse en pacientes inmunocompetentes con catter intravascular que despus de retirado el catter desarrolla candidemia; a travs de siembra focal coloniza la retina. Hepatoesplnica: Procede de la siembra intestinal de circulacin portal y venosa Diseminacion en pacientes con neutropenia Candidemia aguda: Ppulas eritematosas en piel y lesiones musculares dolorosas Neumona por cndida: En general se produce por siembra hematgena Endocarditis se ve favorecida por lesiones en vlvulas cardiacas o prtesis valvulares. Origen: catter vascular o equipo contaminado Artritis en pacientes tratados con inyecciones intraarticulares de glucocorticoides, inmunodeprimidos y recin nacidos de bajo peso Peritonitis a partir de perforacin de vscera hueca o colocacin de sonda para dilisis peritoneal Diseminacin hematgena puede producir absceso cerebral o meningitis crnica.

DIAGNSTICO
Superficial:
Demostracin de pseudohifas en frotis fresco Confirmacin por cultivo

Profundas:
Diagnstico en cortes histolgicos Cultivo de LCR, sangre, liquido sinovial, aspirados o muestras quirrgicas

TRATAMIENTO:
Mucocutaneas Cutneas Vulvovaginal Bucofaringea Medidas que disminuyan humedad e irritacin Aplicacin local de antimictico (azol tpico) Azol en crema o supositorio o Fluconazol oral (150mg) Clotrimazol en trociscos o Fluconazol en comprimidos (100mg/da) o Itraconazol en solucin (200 mg/da) Fluconazol en comprimidos (100-200 mg/da) o Itraconazol en solucin (200 mg/da) Eliminacin de cuerpos extraos Fluconazol (400mg/da) o Anfotericina B (0.5 mg/da) o Caspofungina (70mg primero y luego 50mg/da) Anfotericia B

Esofgica Profundamente invasora No neutropnica

Neutropnica

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ASPERGILLOSIS
AGENTE CAUSAL
Aspergillus fumigatus es el agente causal ms frecuente de la aspergilosis, pero A. flavus, A. niger, A. nidulans, A. terreus y algunas otras especies pueden producir la enfermedad. Aspergillus es un moho con hifas tabicadas de 2 a 4 m de dimetro.

PATOGENIA Y ANATOMA PATOLGICA


Las especies que habitualmente producen la enfermedad son ubicuas en el ambiente, crecen en hojas muertas, cereal de graneros, montones de estircol, heno y otros vegetales en descomposicin. La inahalacin de esporas de Aspergillus es sumamente frecuente pero casi nunca produce enfermedad.

FACTORES PREDISPONENTES:
Inmunosupresin (SIDA) Neutropenia Quimioterapia Transplantes medula sea Administracin de corticoides en dosis suprafisiolgicas Antecedente previo de pulmn daado (TBC o bronquiectasias)

La infeccin se caracteriza porque las hifas invaden los vasos sanguneos y producen trombosis, necrosis e infartos hemorrgicos. Las personas sanas que inhalan masivamente esporas pueden sufrir una neumonitis que cede espontaneamnte al cabo de una semana Aspergiloma: Esferas de hifas contenidas en quistes o cavidades. Por lo general se ubican en lbulos pulmonares superiores, pueden alcanzar varios centmetros

MANIFESTACIONES CLNICAS
Formas de presentacin:
Colonizacin Aspergillosis alrgica Aspergilloma pulmonar Aspergillosis invasiva Otras formas clnicas: otomicosis, sinusitis, queratitis, endoftalmitis, etc.

Sntomas y signos:
Dolor torcico Tos seca o con expectoracin mucopurulenta, ocasionalmente hemoptoica Dificultad respiratoria Fiebre moderada

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Prdida de peso Examen fsico: a la auscultacin se pueden apreciar crepitaciones y en ocasiones frotes pleurales

DIAGNSTICO
Para la confirmacin diagnstica se puede realizar:
Radiografa de trax TAC de trax Broncoscopa con lavado broncoalveolar y biopsia transbronquial Estudio micolgico y citolgico de expectoracin Biopsia por toracotoma

Cultivo: Tiene bajo rendimiento Deteccin de Ac: IgG en el test de DDA. Alto rendimiento, excepto en inmunodeprimidos Deteccin de Ag: Galactomanano PCR: alta especificidad en sangre Scanner y RNM de reas comprometidas Rol del scanner de trax Neutropenia

Signo del halo D05

Consolidacin rea D 5 10

Signo media luna D 10 - 20

TRATAMIENTO
En los pacientes con hemopstisis grave aspergilomas puede ser conveniente la lobectoma, aunque pueden complicar la reseccin la funcin pulmonar residual deficiente y las adherencias pleurales a la lesin. Se ha empleado la embolizacin de riego arterial bronquial con esfrulas como medida paliativa temporal. En aspergillosis alrgica se usan glucocorticoides en ciclos breves, asociado a itraconazol o como profilaxis

En aspergillosis sistmicas: Anfotericina B:

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En altas dosis y por tiempo prolongado, en general malos resultados, sobre todo por el avanzado estado de inmunosupresin de estos pacientes. Via intravenosa. 1.0 a 1.5 mg/kg/da Fluconazol: No tiene efecto Itraconazol: Uso en terapia de supresin Nuevas Terapias: Caspofungina, Voriconazol Caspofungina
Resultados favorables en pacientes refractarios o intolerantes a otras terapias Mayores ventajas: baja toxicidad, bajo riesgo de resistencia, potencia uso asociado

Voriconazol: Mejor tolerado y mas eficiaz que anfotericina B

CRYPTOCOCCOSIS
AGENTE CAUSAL:
Especie ms frecuente: Cryptococcus neoformans Origen: exgeno y endgeno Cryptococcus neoformans:
Hongo levaduriforme Clula eucaritica esfrica u ovalada de 4-6 de dimetro Reproduccin por gemacin Capsula polisacarida: manosa, xilosa, galactosa, mananos (virulencia) Cuatro serotipos: A, B, C, D

EPIDEMIOLOGA:
Hongo saprfito en la naturaleza Hbitat:
Intestino de aves Serotipos A y D en deposiciones de palomas Tierra y astillas de madera en descomposicin (demoliciones) Aislada en desperdicios que rodean los eucaliptos (especies Eucalyptus camaldulensis y Eucalyptus tereticornis)

FACTOR PREDISPONENTE:
SIDA Uso de tratamientos inmunosupresores Transplante de rganos Linfomas Sarcoidosis Linfocitopenia de clulas CD4+

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Rara antes de la pubertada

PATOGENIA Y ANATOMA PATOLGICA:


Mecanismo de transmisin:
Inhalacin de aerosoles Colonizacin e infeccin respiratoria (generalmente asintomtica) No se transmite de persona a persona, ni de animales a personas

Patogenia
Penetracin por va respiratoria Diseminacin hemagena permite que aparezca en el cerebro formando racimos de criptococos en las zonas perivasculares de la sustancia gris cortical, ganglios basales y otras zonas del SNC Inflamacin: acmulos de macrfagos y clulas microgliales en tejido perivascular. (Reaccin inflamatoria escasa) Meninges: macrfagos y clulas gigantes con Cryptococos ingeridos (sin formacin de granulomas) Lesin caracterstica: grupos qusticos de hongos sin clulas inflamatorias Lesin pulmonar: inflamacin granulomatosa intensa Localizacin difusa de las lesiones Compromiso enceflico y menngeo Compromiso frecuente de ganglios basales y sustancia gris cortical Ocasional formacin de abscesos: criptococoma, granuloma griptococcico Infecciones graves Edema cerebral Leptomeninges engrosadas Distencin subaracnodea con acmulo de material gelatinoso blanco (polisacrido de Cryptococcus)

Patologa:

MANIFESTACIONES CLNICAS
Localizaciones: Infeccin pulmonar primaria, SNC y diseminada Cryptococcosis pulmonar Inicial asintomtica
Dolor torcico Tos Fiebre leve

Localizacin menngea: Evolucin aguda, subaguda o crnica Al momento del diagnstico paciente con menigoencefalitis:
Cefalea, mareos, nauseas Compromiso de conciencia variable: somnolencia, confisin, obnubilacin, deterioro de la memoria Compromiso de VI NC: visin borrosa, diplopa

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Convulsiones y coma en pacientes con larga evolucin Signos menngeos poco frecuentes Alteraciones de LCR: Presin LCR aumentada Color: transparente, opalescente, ligeramente turbio Recuentos celulares bajos, predominio de mononucleares Albmina normal o elevada Glucosa normal o baja

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Otras micosis con compromiso menngeo: histoplasmosis, coccidiodomicosis, etc. Meningitiis tuberculosa Compromiso menngeo con sfilis Meningo-encefalitis virales Abscesos cerebrales: Aspergillosis, TBC, toxoplasmosis, hemorragias, linfomas, etc.

DIAGNSTICO
De laboratorio:
Examen directo de LCR con tinta china Deteccin de antgenos en LCR Cultivo de hongos: Forma colonias lisas de color crema palido en medio de Sabouraud u otros medios sencillos a T de 20 a 37C

TRATAMIENTO:
Fluconazol:
Indicacin en candidiasis y cryptococcosis, por via oral preferntemente. 200-400 mg/da por 6 a 8 semanas.

Anfotericina B:
Indicaciones en infecciones graves o resistencia clnica a Fluconazol. Dosis: 0.4-0.6 hasta 1 mg/kg/da. Intratecal: 0.1-0.5 mg/3 veces a la semana por 6 semanas

5-Flucitosina:
150mg/kg en 4 dosis, asociada a anfotericina B, permite disminuir la dosis de la anterior (0.3 mg/kg/da)

MUCORMICOSIS
AGENTE CAUSAL:
Ms frecuentes son especies de gneros Rhizopus, Rizomucor y Cunninghamella. Tambien puede ser causada por algunas especies de Apophysomyces , Saksenaea, Mucor y Absidia.

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Zigomicosis: Termino que engloba a la mucormicosis y a la entomoftoramicosis (infeccin tropical de tejido subcutneo o de los senos paranasales, causada por especies de los gneros Basidiobolus y Conidiobolus). Especies Rhizopus y Rizomucor son ubicuas, aparecen en los vegetales en descomposicin, el estircol y los alimentos con azcar abundante. Es especialmente frecuente en pacientes diabticos y usuarios de frmacos inmunosupresores

FORMAS DE PRESENTACIN
Mucormicosis Rhinocerebral
Edema bipalpebral unilateral Celulitis facial u orbitaria Parlisis de pares craneanos Parlisis facial Necrosis palatina, nasal, facial u orbitaria Trombosis cartida interna Cefalea hemicrnea progresiva Meningoencefalitis, Coma

Mucormicosis Snc Mucormicosis Diseminada

DIAGNSTICO DE LABORATORIO
Examen directo con tincin de Gram Cultivo (agar Sabouraud): Aislamiento e identificacin Respuesta del husped: humoral o celular Deteccin de antgenos: Ltex Histopatologa Inoculacin experimental

INFECCIN POR PNEUMOCYSTIS


Pneumocystis carinii (Pneumocystis jiroveci)
Antiguamente clasificado como Protozoo Pared celular semejante a hongo Actuales evidencias en RNA y DNA compatibles con el Reino Hongos No se ha cultivado Tiene distribucin mundial Multiplicacin: fase asexuada y fase sexuada

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CARACTERSTICAS PATOGNICAS
Microorganismo oportunista Slo se conocen casos en pacientes inmunocomprometidos Principales susceptibles: Pacientes con SIDA Produce principalmente neumonias graves caracterizadas por neumonia intersticial, con infiltrados bilaterales Neumotrax y derrame, son signos de gravedad

MANIFESTACIONES CLNICAS
Fiebre Tos, a menudo leve y seca Dificultad para respirar, en especial con esfuerzo (actividad) Aumento de la frecuencia respiratoria Hipotensin arterial Taquicardia

DIAGNSTICO
Rx de trax: 10% de los individuos con PCP que padecen de SIDA pueden tener radiografa normal. Expectoracin: tinciones especiales con el fin de detectar Pneumocystis carinii. Broncoscopa (con lavado) si la induccin del esputo es negativa. Biopsia pulmonar: rara vez necesaria. Gasometra arterial que puede mostrar disminucin del nivel de oxgeno en la sangre y ayuda a determinar si los corticosteroides le pueden servir a una persona.

Tratamiento
Uso de Antimicrobianos: Cotrimoxazol 15 mg/kg/da de trimethoprim x 21 das Uso de corticoides Oxigenoterapia Ventilacin mecnica Instalacin de drenajes pleurales

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