ESQUIZOFRENIA: CONCEPTO, DIAGNSTICO Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL

CONCEPTO La esquizofrenia es una enfermedad psiquitrica grave y frecuente. Cursa con alteraciones afectivas, cognitivas y conductuales. Afecta aproximadamente al 1% de la poblacin general. Suele iniciarse en la juventud y la padecen personas de todas las razas y niveles culturales. Aunque se suele estudiar como una enfermedad nica, tiene formas de presentacin, curso y pronstico variables. En realidad probablemente se trate un grupo de trastornos heterogneos en cuanto a etiologa, clnica y evolucin.

Si bien las primeras descripciones de esquizofrenia las atribuimos a Kraepelin, ste utiliz para definirla el termino de Morel demencia precoz que haca referencia a aspectos relacionados con la evolucin deteriorante (demencia) y el inicio temprano (precoz) y la diferenciaba de otros tipos de locura que cursaban sin dficit (psicosis maniaco depresiva y trastornos delirantes). Ms adelante Bleuler utiliz ya el trmino esquizofrenia haciendo hincapi en la escisin entre emociones, conocimientos y conducta que detectaba en los pacientes.

DIAGNSTICO El diagnostico de la esquizofrenia se realiza exclusivamente en base a datos clnicos recogidos a travs de la historia y de la exploracin psicopatolgica. La exploracin fsica y neurolgica completa, la analtica y las pruebas radiolgicas deben usarse de rutina para completar el diagnstico diferencial y descartar comorbilidad. Las pruebas complementarias que permiten objetivar anomalas cerebrales en algunos pacientes esquizofrnicos (ver captulos siguientes) aportan resultados poco constantes y nada especficos y su inters se centra en investigacin y en algunos casos de diagnstico

diferencial difcil. La exploracin neuropsicolgica, si bien muestra alteraciones ms constantes, solo tiene utilidad pronstica. Los datos clnicos utilizados para el diagnstico tambin tienen inconvenientes: en ningn caso son especficos de la esquizofrenia sino que se encuentran en otras enfermedades psiquitricas y no psiquitricas y adems son difciles de objetivar. La aplicacin de escalas clnicas es una forma de minimizar estas dificultades de objetivacin y permite adems estudiar la evolucin pero en no debe realizarse con finalidad diagnstica.

Los sntomas de la esquizofrenia se pueden agrupar en: Alteraciones del aspecto general: descuido, abandono, extravagancia Alteraciones del lenguaje: incoherencias, bloqueos, interceptaciones Alteraciones del contenido del pensamiento; ideas delirantes Alteraciones de la sensopercepcin: diversos tipos de alucinaciones Alteraciones de la conducta: extravagancia, desorganizacin Alteraciones motoras: Inquietud, agitacin catatona

Alteraciones de la afectividad: Embotamiento, aplanamiento e inadecuacin Alteraciones cognitivas: dficit de atencin, memoria verbal y funciones ejecutivas

Naturalmente todos estos sntomas no se encuentran en cada enfermo esquizofrnico. Sin embargo para realizar el diagnstico de esquizofrenia es necesario la presencia de un mnimo nmero de ellos durante un plazo de tiempo determinado.

La utilizacin de criterios diagnsticos permite definir la enfermedad segn unos parmetros preestablecidos y mejora la calidad de la informacin. Sin embargo, estas agrupaciones sintomticas en ningn caso se basan en clasificaciones etiolgicas. Posiblemente este hecho explica la gran variedad de criterios diagnsticos que se han utilizado hasta la actualidad.

En este captulo estudiaremos el ICD 10 de la OMS (1992) y el DSM IV, de la American Psychiatric Association (APA) (1994), parcialmente compatibles y los mas utilizados para el diagnostico de los trastornos psiquitricos en general y de la esquizofrenia en particular. En el captulo siguiente analizaremos otras formas de diagnstico actuales (Esquizofrenia positiva y negativa y sistemas dimensionales) CIE-10 y DSM IV: Los cuatro principales subtipos de esquizofrenia Subtipo Sistemas afectados Sntomas caractersticos Comentarios

Paranoide

Pensamiento, percepcin

Delirios y alucinaciones Afectividad inapropiada,

El subtipo ms comn

Hebefrnica (desorganizada)

Emociones, voluntad

trastornos formales del pensamiento, fragmentacin mental

Inicio precoz

Catatnica

Voluntad, actividad motora

Estupor, agitacin, rigidez sin hipertona, persistencia de posturas Retraimiento social, aplanamiento emocional,

Cada vez ms raro

Simple

Voluntad, personalidad

Comienzo insidioso

Para confirmar el diagnstico de esquizofrenia es necesario que los sntomas se prolonguen ms de un mes. La CIE-10 tambin incluye tres categoras adicionales: esquizofrenia indiferenciada (que combina rasgos de varios subtipos), esquizofrenia residual y depresin post-

esquizofrnica. El Trastorno esquizotpico de la personalidad se considera tambin una forma de la enfermedad. El DSM IV incluye los mismos subtipos diagnsticos con mnimas diferencias: exige una duracin mnima de 6 meses para la confirmacin diagnstica y observa la posibilidad de diferenciar un trastorno idntico sintomticamente a la esquizofrenia pero de menor duracin: el trastorno esquizofreniforme Adems permite subtipificar a los pacientes en funcin del curso: episdico con o sin sntomas residuales o continuo. Considerando el mayor peso a los sntomas afectivos en el curso de la esquizofrenia ambos sistemas definen el trastorno esquizoafectivo. DIAGNSTICO DIFERENCIAL: El diagnstico diferencial de la esquizofrenia debe realizarse con distintos trastornos psiquitricos o no psiquitricos que se presenten de forma similar: Trastornos psiquitricos: 1.- Otros trastornos psicticos: Enfermedades que solo se diferencian de la esquizofrenia por criterios de duracin o evolucin: delirantes. Trastornos que cursan con sntomas propios de la esquizofrenia pero acompaados de alteraciones del estado de animo: Depresin o trastorno bipolar con sntomas psicticos, Trastorno esquizoafectivo. Algunos trastornos de personalidad pueden tener manifestaciones propias de la esquizofrenia: Trastorno esquizotpico, personalidad. 2.- Otros trastornos psiquitricos: En el Trastorno obsesivo-compulsivo grave algunas ideas son difciles de diferenciar de los delirios. Por otra parte los pacientes esquizofrnicos presentan a menudo sintomatologa obsesiva. El trastorno facticio o la simulacin hay un grado variable de voluntariedad en la presentacin de los sntomas. Trastornos por uso de sustancias: Diversas sustancias (alucingenos, anfetaminas, cocana, fenciclidina, alcaloides de la belladona, alcohol) pueden producir sntomas psicticos. Posiblemente tambin el cannabis pueda inducir sintomatologa propia de la esquizofrenia en algunos casos. La abstinencia de otros txicos tambin puede presentarse con sintomatologa psictica (Barbitricos, alcohol, opioides) Enfermedades no psiquitricas Un amplio abanico de enfermedades mdicas pueden presentarse en forma de psicosis en algn momento indiferenciable de la esquizofrenia. paranoide, esquizoide o lmite de la Trastorno esquizofreniforme, psicosis breve, Psicosis atpica, trastornos

Enfermedades neurolgicas: Epilepsia especialmente de lbulo temporal, tumores cerebrales, traumatismos craneoenceflicos, enfermedad vascular cerebral, migraa, demencias en estadios iniciales, Enfermedad de Huntington, hidrocefalia

normotensiva Enfermedades infecciosas: Meningitis, encefalitis, neurosfilis Enfermedades sistmicas: SIDA, porfirias, lipoidosis cerebral, homocistinuria,

enfermedad de Wilson, Lupus eritematoso sistmico, deficits vitamnicos (dficit vit B12, pelagra), alteraciones metablicas (hipoglucemias, desequilibrios hidroelectrolticos. hipoxia, hipercapnia),

En resumen: la esquizofrenia es una enfermedad que se diagnostica utilizando criterios clnicos. Las exploraciones complementarias solo son de utilidad para el estudio de la comorbilidad o en casos de diagnostico diferencial difcil. Los sntomas de la esquizofrenia son poco especficos de la enfermedad por lo que se debe ser especialmente cuidadoso a la hora de realizar el diagnostico diferencial con otros trastornos psiquitricos o no psiquitricos.

Bibliografa obligada: Sadock BJ, Sadock VA. La Esquizofrenia. En Kaplan Sadock eds Sinopsis de

psiquiatra. Novena edicin Ed. Waverly Hispanica SA. 2004. pp 471-505

Bibliografa opcional:

- American Psychiatric Association Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM IV). Masson ed. Barcelona 1995. - Guimn J. Los lmites del concepto de espectro en la esquizofrenia Avances en Salud Mental Relacional. Revista internacional On Line. 2005;4. - San Emeterio M, Aymerich M, Faus G et al. Gua de prctica clnica para la atencin del paciente esquizofrnico GPC 01/2003. Oct. 2003