APRV Nuevo modo ventilatorio?

Klgo. Lic. Alfredo del Despsito C.

Coordinador UPC, Clnica Indisa Terapista Respiratorio Certificado

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com

... Se debe practicar un orificio en el tronco de la traquea, en el cual se coloca como tubo una caa: se soplar en su interior, de modo que el pulmn pueda insuflarse de nuevo... El pulmn se insuflar hasta ocupar toda la caja torcica y el corazn se fortalecera... Andreas Vesalius 1555

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com

Objetivos Fisiolgicos VM
Consenso de ventilacin mecnica, Illinois, USA (1993)
n

MANEJO O APOYO DEL INTERCAMBIO GASEOSO PULMONAR:

n n

VENTILACIN ALVEOLAR. (PaCO2, pH) OXIGENACIN ARTERIAL. (PaO2, CaO2, SatO2)

AUMENTAR EL VOLUMEN PULMONAR:

n n

INFLACIN PULMONAR INSPIRATORIA. CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL (Peep).

MANEJO O DISMINUCIN DELTRABAJO RESPIRATORIO:

n

SOBRECARGA VENTILATORIA. Intensive Care Med 1994; 20: 64 - 79

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com

Objetivos Clnicos VM
n

Revertir la hipoxemia Revertir la acidosis Manejo del distress respiratorio Prevenir y revertir atelectacias Revertir la fatiga muscular
Intensive Care Med 1994; 20: 64 - 79

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com

Modalidades ventilatorias convencionales

n

Ventilacin Mandatoria Controlada (CMV) Ventilacin Mandatoria Asistida (AMV) Ventilacin Mandatoria Intermitente (IMV) Ventilacin Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV) Presin de Soporte (PS)

n n n

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com

NUEVAS MODALIDADES VENTILATORIAS

Ventilacin con relacin inversa I:E n Ventilacin con liberacin de presin(APRV/BILEVEL) n Ventilacin Asistida Proporcional (PAV)
n

Compensacin Automtica del Tubo Endotraqueal (TC)

Modalidades de control dual Mandatorias:

Volumen Control Regulado por Presin (PRVC)

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com

APRV
n

Modalidad descrita por Stock and Downs

(commercially available in the United States in the mid1990s)

Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 3 (Suppl.)

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com

VMC v/s APRV

n

Dos enfoques opuestos para enfrentar la ventilacin mecnica durante la insuficiencia respiratoria aguda (IRA): dejar a los pacientes descansar o permitirles la ventilacin espontnea. ? El tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) es usar la ventilacin mecnica controlada (VMC) para reducir al mximo el trabajo respiratorio del paciente.

Marini JJ. New options for the ventilatory management of acute lung injury. New Horiz 1993; 1:489503
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com

Objetivos del APRV

n

Permitir una mayor participacin del paciente en el proceso de ventilacin. Consigue mitigar algunos de sus efectos adversos y lograr una mejor adaptacin del paciente con menores niveles de sedacin.

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com

APRV
n

El ventilador interacta con el paciente y asume parte del trabajo respiratorio. En sus 20 aos de uso el objetivo ha sido mantener el reclutamiento y aumentar la capacidad residual funcional.

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com

Por qu usar APRV en el SDRA grave?

El grupo de Marcelo Amato, ha propuesto utilizar PEEP especialmente altas en los casos ms grave de IRA.

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com

Por qu usar APRV en el SDRA grave?

n

Si se parte el ciclo desde una PEEP substancialmente alta, para asegurar aunque sea un pequeo volumen corriente resulta necesario tolerar presiones inspiratorias muy elevadas. Aquellos clnicos que no nos sentimos cmodos con esta polmica estrategia de mximo reclutamiento tolerando altas presiones de va area, tenemos una alternativa: permitir la ventilacin espontnea del paciente, que moviliza volmenes a expensas de una presin pleural negativa que aumenta la presin transpulmonar, mientras se mantiene la presin positiva dentro del alvolo.

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com

APRV
n

Los esfuerzos espontaneos ventilatorios slo necesitaban movilizar un pequeo volumen corriente.

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com

APRV
n

La mantencin de la respiracin espontnea mejora la distribucin de la ventilacin de las zonas dependientes y mejora la relacin ventilacin-perfusin (V/Q). Esto se explica, porque la contraccin diafragmtica voluntaria se opone al colapso alveolar y a los fenmenos de atelectasia precisamente en estas zonas.

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com

APRV
n

En estos nuevos modos, el ventilador interacta con el paciente y asume parte del trabajo respiratorio. Diversos estudios han mostrado que la capacidad de coordinar el esfuerzo del paciente con el ventilador es a menudo limitada, lo que genera desadaptacin y un mayor gasto de energa.

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com

APRV
n

En pacientes con SDRA y disfuncin cardiaca, la respiracin espontnea durante APRV ha conseguido mejorar el gasto cardaco y disminuir sustancialmente el uso de vasopresores.

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com

Qu es APRV?

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com

Ventilacin con liberacin de presin APRV

nEl

APRV proporciona periodos largos de insuflacin intercalados con breves periodos de deflacin pulmonar
Critical Care 2001,5:221-226

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com

Ventilacin con liberacin de presin APRV

n

Combina los efectos de la presin positiva continua de la via area en un alto nivel(Cpap) , la cual permite el incremento de la ventilacin alveolar seguida por el descenso transitorio de Cpap a un nivel inferior,que permite la disminucin de los niveles de CO2.
Critical Care 2001,5:221-226

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com

Modalidad de ventilacin parcial gatillada por el paciente. En el periodo de insuflacin el paciente puede respirar en forma espontanea. El paciente controla la frecuencia y duracin del ciclo respiratorio.
Spontaneous Breaths

Release Release

T
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com

Ventilacin a dos niveles de presin APRV + PS

PEEPH

PEEPHigh + PS Pressure Support

P
PEEPL

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com

Ventilacin con liberacin de presin APRV

Modo espontneo con accin diafragmtica previene o revierte desreclutamiento en zonas costodiafragmticas

AJRCCM 1999, 159(4): 1241-48

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com

Ventilacin con liberacin de presin APRV

Electro impedancia

Intensive Care Med 2004, 30:935-943

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com

Resp Care, 2004; 49:7

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com

Ventilacin con liberacin de presin APRV

n

Trabajos realizados muestran que APRV promueve un adecuado intercambio gaseoso, sin embargo no demuestra que posea mejores resultados clnicos que otras estrategias ventilatorias

Timothy R Myes;Respiratory Care. 2007 Vol.52 N4

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com

Comparacin de la ventilacin controlada por presin (A/C PC) y por liberacin de presin (APRV) en pacientes con distres respiratorio. Seplveda M., Del Despsito A., Garca G., Castillo F., Ugarte S., Gmez A., Grenett C., Muoz M, Snchez F., Squella F. UPC Hospital del Salvador

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com

CONCLUSIONES
n

No hay modalidad mostrada que tenga una ventaja por sobre otra en su totalidad, ninguna es superior. Es por esto que tenemos que estar alertas para poder detectar que modalidad es la indicada para cada paciente y en un mismo paciente cul es la modalidad indicada segn la etapa fisiopatolgica en la que se encuentra. As podremos disminuir los riesgos y complicaciones de la VM, realizando as un destete precoz.

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com

GRACIAS.
Klgo. Lic. Alfredo del Despsito C.
Coordinador UPC, Clnica Indisa Terapista Respiratorio Certificado

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com