SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA (INFECCIONES) CARACTERSTICAS ESPECIALES DE LA INFECCIN EN EL PACIENTE GERITRICO Epidemiologia de las infecciones Algunas infecciones son ms comunes

en el adulto de edad avanzada que en el joven, esta variacin puede ir de tres veces ms casos de neumonas adquiridas en la comunidad, hasta 20 veces ms en el caso de infecciones urinarias en pacientes geritricos comparados con la poblacin de entre 20 o 50 aos de edad. Los microorganismos encontrados con mayor frecuencia son las bacterias pigenas, en particular las infecciones urinarias, neumonas, diverticulitis, endocarditis, bacteriemia e infecciones de tejidos blandos (sobre todo el del pie diabtico). La frecuencia de las infecciones hospitalarias tambin se incrementan con la edad y no slo por una mayor estancia hospitalaria, diversos estudios han comparado el riesgo por da/infeccin y ste ha sido superior de acuerdo con la edad avanzada. Microbiologa de las infecciones geritricas Los tipos de microorganismos tambin suelen ser diferentes y la diversidad de los mismos es amplia, adems de que en muchas ocasiones la obtencin de muestras pueden ser complicada o incluso imposible, y esto debido a mltiples razones, entre las cuales predominan la colaboracin del paciente, la incontinencia, las alteraciones anatmicas Presentacin clnica de las infecciones Al contrario de lo que sucede con el paciente joven, en donde la constelacin de los sntomas suele ser muy escasas e inaparente, la fiebre, que es un signo cardinal de infeccin en el adulto joven, suele estar ausente en 20% a 30% de las infecciones del anciano. Las manifestaciones de una infecciones inespecficas, las ms comunes son cadas, delirium, anorexia o debilidad generalizada. Los anlisis de laboratorio tambin suelen ser de escasa utilidad y no es poco frecuente encontrar leucocitos normales e incluso leucopenia sin presencia de formas jvenes, en el recuento diferencial. La protena C reactiva, un marcador de alta sensibilidad, pierde an mayor especificidad en los pacientes de edad avanzada.

TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES EN EL ANCIANO Farmacocintica Como es de esperarse, el paciente de edad avanzada puede tener problemas renales, as cmo hepticos que complican la administracin de los frmacos, su distribucin y la cantidad de la grasa suele estar aumentada, as como la concentracin srica de albumina disminuida, todos estos factores debern considerarse al iniciarse el tratamiento anti infeccioso AUMENTO DE LA SENSIBILIDAD A LAS INFECCIONES Por lo general, el termino inmunosencibilidad se refiere a la disfuncin que presenta el sistema inmunitario relacionado con el incremento de la edad y que conlleva a un mayor riesgo de infeccin. Existen diferentes estudios relacionados con esta premisa, por desgracia, los resultados son variados y no se ha podido establecer un consenso acerca de los factores determinantes de esta disfuncin, sin embargoun aspecto existe un acuerdo: conforme el individuo envejece, su sistema inmunitario se vuelve dbil. Los estudios realizados en la poblacin mayor demostraron que el nmero total de clulas se mantiene, sin embargo, la respuesta funcional de estas clulas aparece est alterada. En los neutrofilos y los macrfagos se documenta una disminucin de la fagocitosis, una disminucin en la produccin de citocinas, as como una mala respuesta a los estmulos que promueven la produccin de anticuerpos. Desnutricin La desnutricin es uno de los principales factores relacionados al deterioro de de la funcin inmunitaria en el mundo entero. Esta puede presentarse como un problema de deficiencia proteica, deficiencia de micronutrientes o ambas. MODIFICACIONES ANATOMICAS Y FISIOLOGICAS QUE PREDISPONEN A INFECCION A dems del deterioro del sistema inmunitario diversos rganos suelen afectarse con la edad y sus alteraciones pueden contribuir al desarrollo de infecciones. Tres sitios resultan claros ejemplos de este problema: 1. La frecuencia de neumona es mayor por alteraciones en los mecanismos protectores de aspiracin bronquial. 2. En el sistema urinario, los problemas obstructivos (prostticos) y la incapacidad para lograr un adecuado vaciamiento urinario predisponen a una bacteriuria

3. La disminucin en la produccin de acido por el estomago y la disminucin de la motilidad gastrointestinal suelen influir un cabios en la flora intestinal, lo cual, sumado al empleo indiscriminado de antibiticos en esta poblacin suele producir colitis con mayo r facilidad. LA INFECCIN COMO CAUSA DEL ENVEJECIMIENTO: La desnutricin directa de un microorganismo puede ser causa del proceso de envejecimiento, si a esto se le agrega que al proceso de defensa del husped en muchas ocasiones se relaciona con una respuesta inflamatoria severa con los siguientes desgastes y daos, en ocasiones este proceso es crnico con periodos de exacerbacin e inactivacin pero al final del camino afecta la vida del paciente. No es de extraan que algunos agentes infecciosos como chlamydia pneumoniae se encuentran involucrados en procesos crnicos degenerativos como arterioesclerosis este en un factor relacionado con el proceso de envejecimiento. INFECCIONES DE VIAS URINARIAS Las infecciones de vas urinarias son ms frecuentes en la mujer a un en la tercera edad. La incidencia de bacteriuria asintomtica en mujeres incrementa razn de 1% por ao de tal forma que las mujeres de 70 a 80 aos de edad tienen un 7 a 8 % de probabilidad. En los hombres la bacteriuria se vuelve ms frecuentes con conforme aumenta la edad esto es, en gran medida, es el resultado de la oclusin uretral por la hipertrofia prosttica. La prevalencia de bacteriuria es del 10% para los hombres mayores de 70 aos y de 20% para las mujeres de la misma edad. Los residentes de asilos tienen una mayor frecuencia de bacteriuria, en especial hombres, en cuyo caso pueden igualar en cifras a las mujeres Estudios controlados demostraron que la expectativa de vida es igual para pacientes con bacteriuria que son tratados con antibiticos que para quienes no se utilizan antimicrobianos; mas aun el tratamiento en forma habitual solo logra disminuir de manera transitoria el problema y la mayora de los pacientes vuelve a presentar bacteriuria, incluso por microorganismos resistentes. La bacteriuria asintomtica siempre deber ser tratada en el paciente geritrico y la seleccin del antibitico deber basarse al principio en la historia del paciente, el sitio donde pudo haber adquirido la infeccin y la presencia de una tincin gram de la muestra de orina. En pacientes geritricos con infeccin urinaria alta, la inestabilidad hemodinmica constituye una complicacin comn y de manera habitual se requiere de terapia parenteral as como la admisin al hospital. En pacientes con bacteriemia y en quienes se sospeche infeccin por microorganismos multiresistentes se recomienda agregar amino glucsidos, monitorear las concentraciones sricas esperar los resultados de los cultivos.

Las sondas urinarias son una importante causa de infecciones en esta zona en los pacientes geritricos y debern evitarse siempre que sea posible. Por lo general todos los pacientes que tienen catteres urinarios por 30 das presentan bacteriuria y un porcentaje de ellos desarrollaran infeccin sintomtica. INFECCIONES RESPIRATORIAS. NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Mltiples factores se relacionan con la mayor predisposicin de este grupo de edad a desarrollar neumonas, entre los ms importantes se incluyen: cambios en la reserva pulmonar, disminucin en el transporte mucociliar, disminucin del reflejo tusgeno, reduccin de la elasticidad alveolar y una mayor propensin de la bronco aspiracin. La presencia de estos datos ayuda a determinar la necesidad de admitir al paciente al hospital e incluso de internarlo a la unidad de terapia intensiva. Por desgracia, los pacientes de edad avanzada suelen no presentar sntomas de forma inicial y esto retrasa el tratamiento, esto contribuye al aumento de mortalidad. El diagnostico etiolgico es difcil de establecer y slo se logra en un 20% a 30% de los casos. Esto se debe en parte a la dificultad para obtener muestras adecuadas, en ausencia de una etiologa bacteriana especifica, el tratamiento bacteriolgico deber dirigirse hacia los agentes infecciosos ms comunes encontrados en los pacientes (neumococo: Streptococcus pneumoniae). En pacientes con neumona hospitalarias, el espectros del microorganismo cambia de manera radical, por lo tanto la terapia antimicrobiana deber ser ms agresiva. En estos casos es ms frecuente encontrar Staphylococcus aereus meticilinoresistente, Pseudomonas aeruginosas, Enterobacter clocae y klebsiella pneumoniae. Deber considerarse el empleo de cefalosporinas de cuarta generacin, carbapenmicos y vancomicina. En estos casos es importante conocer la flora predominante del hospital, porque esto puede servir de gua para el tipo de tratamiento que se requiera. INFLUENZA La influenza es la infeccin viral respiratoria ms importante del anciano, con un impacto en la morbimortalidad de los pacientes de edad avanzada. De las muertes producidas por la influenza, 85% se producen en adultos mayores de 65 aos, debido a la coexistencia de enfermedad pulmonar crnica y de alteracin en la inmunidad.

Los sntoma de infeccin por influenza suelen ser similares a los que se producen en pacientes jvenes; sin embargo, puede no haber fiebre. La presencia de un cuadro de progresin rpida caracterizado por cefalea, escalofros, mialgia, malestar general, tos y dolor farngeo en presencia de un brote epidmico es una sugerencia significativa de que hay influenza. La influenza es un problema que puede prevenirse por medio del empleo adecuado de la vacuna, esta deber aplicarse cada ao, sobre todo en los meses de agosto y septiembre. Por desgracia, la respuesta inmunitaria no siempre es satisfactoria, por tanto, los ndices de proteccin oscila alrededor de 70% para los mayores de 65 aos. TUBERCULOSIS La mayor parte de los casos de tuberculosis en mayores de 65 aos de edad se debe a la reactivacin de una infeccin adquirida en la juventud, por el deterioro de la respuesta inmunitaria celular relacionada con el envejecimiento. Otros factores que pueden contribuir a la reactivacin son: mayor prevalencia desnutricin y a la diabetes mellitus. Infecciones de piel y tejidos blandos Tres tipos de infecciones de piel y tejidos blandos merecen ser discutidos por su alta frecuencia en pacientes geritricos: escaras de decbito, herpes zoster y celulitis. ESCARAS DE DECBITO Las escaras de decbito son ms comunes en adultos mayores incapacitados y son difciles de tratar. Las escaras se producen sobre todo en personas con incapacidad para el movimiento y son el resultado de la necrosis de la piel provocada por la isquemia, debida a la presin sostenida en una superficie de contacto. La ulcera puede complicarse con infeccin local, celulitis, osteomielitis y bacteriemia. INFECCIONES DE TEJIDOS BLANDOS PROFUNDOS La mayor parte se presenta como complicacin de heridas o escaras de decbito, e incluye celulitis por estreptococos hemoltico, celulitis polisinergstica bacteriana, fascitis necrotizantes, gangrena gaseosa y osteomielitis. Estas infecciones suelen ser serias y pueden poner en riesgo de la vida del paciente, deben de tratarse en forma agresiva, es necesaria la ciruga para los casos de fascitis y gangrena.

HERPES ZOSTER Se denomina herpes zoster a la reactivacin del virus de la varicela en una raz nerviosa, esto se provoca relacionado con una disminucin de la respuesta inmunitaria celular y es frecuente en el paciente de edad avanzada. El mayor problema del herpes zoster es el dolor, el cual puede ser incapacitante y difcil de manejar. La neuritis posherpnica se presenta en 10 a 70% de los casos, adems constituyen una importante causa de depresin en el anciano. INFECCIONES GASTROINTESTINALES La diarrea es una importante causa de morbilidad en el anciano. El empleo indiscriminado de antibiticos en la poblacin de edad avanzada es una de las causas de diarrea por Clostridium difficile y al ser este un problema de alta transmisibilidad entre los pacientes, es comn que existan brotes de diarrea por Clostridium en asilos y hospitales en donde predominan los pacientes psiquitricos. Esta es otra razn para evitar el empleo de antibiticos cuando no sean requeridos. Utilizar metronidazol debe considerarse como primera opcin. BACTERIEMIA Es probable que debido al aumento de enfermedades crnicas en individuos de edad avanzada, un problema frecuente sea la bacteriemia, la cual, tanto en la comunidad como en el hospital, complica problemas mdicos de los pacientes geritricos y no pocas veces ocasiona las muertes. Varios estudios demostraron que la respuesta clnica se encuentra disminuida, as como la fiebre y leucocitosis, que son comunes en el adulto joven, no estn presentes en un importante nmero de pacientes de edad avanzada. En algunas ocasiones, los nicos sntomas son alteraciones en el estado mental y debilidad generalizada. ENDOCARDITIS Estudios epidemiolgicos demostraron el aumento de tendencia de endocarditis infecciosas por afectar a pacientes de mayor edad, este fenmeno parece relacionarse con el aumento de la expectativa de vida de pacientes con valvulopatas, as como el empleo de prtesis vulvares y dispositivos intravasculares. Las complicaciones cardiacas como insuficiencia cardiaca congestiva, puede incrementarse como consecuencia de problemas no valvulares como infarto agudo al miocardio (IAM), arritmias, anormalidades en el sistema de conduccin,

miocarditis y abscesos miocrdicos. Los pacientes geritricos son ms susceptibles de embolizacion arterial y la mortalidad en este grupo de edad es mucho mayor que en pacientes jvenes. Fiebre de origen oscuro en el paciente geritrico Es frecuente que los pacientes de edad avanzada presenten temperaturas menores a las aceptadas de modo tradicional como normales, en consecuencia, tienen una disminucin de la respuesta febril a la infeccin. Sin embargo el 95 % de los pacientes geritricos con infeccin presenta fiebre en algn momento. En un estudio de 470 pacientes mayores de 65 aos de edad, que fueron valorados como fiebre en urgencias, 75 % fueron catalogados como enfermos en forma severa, el 24 % se estableci el diagnostico de neumona y el 15% requirieron de terapia intensiva. Un nmero importante de pacientes tuvieron fiebre moderada y nunca presentaron leucocitosis, taquicardia o taquipnea. SIDA EN EL ANCIANO La sobrevida de los pacientes con VIH es inversamente proporcional a la edad a la cual se le establece el diagnostico de SIDA. Esto se atribuye a diferentes factores: 1) otras enfermedades intercurrentes como enfermedad coronaria, diabetes mellitus, AVC, las cuales son ms frecuentes en esta poblacin. 2) problemas de diagnostico, debido a que es frecuente que la enfermedad sea confundida con neumona adquirida en la comunidad, enfermedad de Alzheimer, desnutricin o cncer. 3) disminucin en la tolerancia al tratamiento antirretroviral, tanto para los efectos colaterales como por los frmacos que puede estar tomando el paciente. Las infecciones oportunistas que se presentan en pacientes con SIDA de edad avanzada son similares a la de los pacientes jvenes, incluso diversos estudios demostraron que la neumona por Pneumocystis carinii es la infeccin ms comn en pacientes geritricos con VIH, lo mismo que para el resto de la poblacin.