MINISTERIO DE AMBIENTE Y CONTROL DEL DESARROLLO SUSTENTABLE

P R O V I N C I A D E L C H U B U T R E P B L I C A A R G E N T I N A D E C L A R A C I O N J U R A D A G E N E R A D O R D E R E S I D U O S P E T R O L E R O S L E Y X I N 3 5 D T O 9 9 3 / 0 7

REGISTRO DE GENERADORES DE RESIDUOS PETROLEROS.

FECHA: . /. /. EXPEDIENTE N ...../.-MAyCDS

1. DATOS IDENTIFICATORIOS 1.1. N de C.U.I.T. 1.2. Fecha Inicio Actividad ......../../........... 1.3. Nombre / Razn Social

1.4. Domicilio Real: Calle

Nmero

Piso

Oficina

Localidad

C.P.

Provincia

Telfonos y fax

1.5. Domicilio Constituido: Calle

Nmero

Piso

Oficina

Localidad

C.P.

Provincia

1.6. Telfonos y fax

1.7. E-mail

2. REPRESENTANTE LEGAL 2.1. Apellido y Nombres

2.2. N de CUIT/CUIL

2.3. Tipo y N de Documento

2.4. Poder (original o copia certificada).

3. REPRESENTANTE TCNICO 3.1. Apellido y Nombres

3.2. N de CUIT/CUIL

3.4. Tipo y N de Documento

3.5. Ttulo habilitante (original o copia certificada).

MINISTERIO DE AMBIENTE Y CONTROL DEL DESARROLLO SUSTENTABLE

P R O V I N C I A D E L C H U B U T R E P B L I C A A R G E N T I N A D E C L A R A C I O N J U R A D A G E N E R A D O R D E R E S I D U O S P E T R O L E R O S L E Y X I N 3 5 D T O 9 9 3 / 0 7

4. AUTORIDADES SOCIETARIAS 4.1. Apellido y Nombres: 1 2 3 4 5 6 4.2. Tipo y Nmero de Documento 4.3. N de CUIT/CUIL 1 2 3 4 5 6 4.4. Cargo asignado en actas

5. ADMINISTRADORES DE LA SOCIEDAD 5.1. Apellido y Nombres: 1 2 3 4 5 6 5.2. Tipo y Nmero de Documento 5.3. N de CUIT/CUIL 1 2 3 4 5 6 6. ACTIVIDADES: 5.4. Cargo asignado en actas

MINISTERIO DE AMBIENTE Y CONTROL DEL DESARROLLO SUSTENTABLE

P R O V I N C I A D E L C H U B U T R E P B L I C A A R G E N T I N A D E C L A R A C I O N J U R A D A G E N E R A D O R D E R E S I D U O S P E T R O L E R O S L E Y X I N 3 5 D T O 9 9 3 / 0 7

7. PLANTA / YACIMIENTO 7.1. Ubicacin 7.1.1. Coordenada / Georreferenciacin 7.1.2. Provincia 7.1.3. Telfono y fax

7.2. Descripcin de equipamientos y Procesos productivos 7.3. Memoria Tcnica: Caractersticas edilicias

8. INFORMACION DE RESIDUOS 8.1. Descripcin de Residuos Petroleros 8.2. Identificacin de los Residuos
8.2.1. Tipo 8.2.2. 8.2.3 Nombre Cantidades totales anuales
%

8.2.4. Tratamiento en planta

8.2.5. Almacenaje

Concentracin

8.2.6. Transporte y tratamiento en planta externa

humedad

SLIDOS

SEMISLIDOS LQUIDOS

GASEOSO

8.3. Medidas para minimizar la generacin de residuos 8.3.1. Sustitucin de materias primas. 8.3.2. Cambio de tecnologa. 8.3.3 Recuperacin y reciclaje. 8.3.4. Separacin de las corrientes de Residuos Petroleros. 8.3.5. Otros.

MINISTERIO DE AMBIENTE Y CONTROL DEL DESARROLLO SUSTENTABLE

P R O V I N C I A D E L C H U B U T R E P B L I C A A R G E N T I N A D E C L A R A C I O N J U R A D A G E N E R A D O R D E R E S I D U O S P E T R O L E R O S L E Y X I N 3 5 D T O 9 9 3 / 0 7

8.4. Procedimiento de extraccin de muestras 8.4.1. Tipo de Muestra Slido Liquido Gaseoso Barros 8.5. Descripcin del Proceso de tratamiento del residuo generado 8.6. Mtodo de anlisis 8.6.1. Lixiviado. Estndares para su evaluacin 8.4.2. Procedimiento 8.4.3. Sitio de Extraccin

9. Materias Primas 9.1. Compuesto qumico 9.2. Cantidad 9.3.Unidad de medida 9.4. Estado fsico

10. DOCUMENTACION ADJUNTA 10.1 Contrato Social o Estatuto inscripto. 10.2. Actas Societarias. 10.3. Copias de documentos de identidad. 10.4. Copias de certificados de inscripcin CUIT/CUIL. 10.5. Manifiesto donde consta la disposicin final de los Residuos Petroleros

MINISTERIO DE AMBIENTE Y CONTROL DEL DESARROLLO SUSTENTABLE

P R O V I N C I A D E L C H U B U T R E P B L I C A A R G E N T I N A D E C L A R A C I O N J U R A D A G E N E R A D O R D E R E S I D U O S P E T R O L E R O S L E Y X I N 3 5 D T O 9 9 3 / 0 7

11. DECLARACION JURADA Declaro bajo juramento que la informacin y los manifiestos en el presente son veraces y se ajustan a la legislacin vigente en la materia. En caso de omisin o infraccin a la Ley N XI N 35, el Ministerio de Ambiente y Control del Desarrollo Sustentable aplicar las sanciones correspondientes Firma Aclaracin Cargo del Solicitante. DNI o CI

Nota: La documentacin adjunta deber presentarse en original o copia debidamente certificada por autoridad competente.