METRORRAGIAS

DE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIN COLESTASIA INTRAHEPTICA DEL EMBARAZO CAROL TORO HUERTA

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Entre el 2 y 5 % de las embarazadas sufre de hemorragia genital en algn momento de la segunda mitad de su embarazo Mortalidad perinatal asociada a prematurez e hipoxia intrauterina

Causas obsttricas: DPPNI (desprendimiento de placenta normoinserta) PP (placenta previa)

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ANTEPARTO DPPNI Placenta previa Metrorragia idioptica Rotura de membranas INTRAPARTO DPPNI Placenta previa Rotura uterina Vasa previa

Evaluacin inicial de la paciente:

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Estado general y Edad Gestacional Establecer signos vitales maternos Auscultar LCF Examen obsttrico abdominal: Altura uterina y tono Especuloscopa NO realizar tacto vaginal hasta haber descartado placenta previa Precisar Edad Gestacional (EG)

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Historia para denir causa:

Carctersticas del sangrado: Inicio, color, dolor, contracciones Antecedentes de traumatismo Presencia de hipertensin arterial Compromiso fetal Episodios previos Ciruga uterina previa Consumo de cocana y tabaquismo

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Ultrasonografa:

Localizacin placentaria Vitalidad fetal Perl biofsico (PBF) Estimacin de peso fetal Evaluacin del lquido amnitico Localizacin del cordn umbilical

METRORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIN PLACENTA PREVIA

Se inserta en el segmento inferior del tero Se clasica en relacin al oricio cervical interno (OCI) Con el ultrasonido es simple y fcil denir la localizacin exacta de su insercin Se presenta en aprox 0,5 % de los partos

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OCLUSIVA TOTAL MARGINAL INSERCIN BAJA

La placenta cubre totalmente el oricio cervical interno y se extiende hacia la pared uterina opuesta El borde placentario se relaciona con el oricio cervical interno sin sobrepasarlo
El borde cervical no se relaciona con el oricio cervical interno, pero se encuentra a menos de 30 mm de ste

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PLACENTA PREVIA
Factores de riesgo:

La etiologa exacta se desconoce Antecedente de cicatrices uterinas Edad materna mayor de 35 aos Multiparidad Antecedente de legrados uterinos Embarazo gemelar Tabaquismo Residencia en altura Miomas uterinos

METRORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIN PLACENTA PREVIA

Cuadro clnico:

Evaluar antecedentes Prdida indolora de sangre fresca de magnitud variable y curso reincidente Mientras ms precozmente se presente el primer episodio, mayor ser el riesgo perinatal

METRORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIN PLACENTA PREVIA

Diagnstico:

Mediante ecotomografa abdominal y/o transvaginal En las ecotomografas de rutina del segundo trimestre, placenta relacionada con el OCI 6 % aprox. Posteriormente alrededor del 90 % de las diagnosticadas previas a las 20 24 semanas estn normoinsertas al trmino

METRORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIN PLACENTA PREVIA

Manejo clnico:

Derivada atencin terciaria en cuanto se presente el sangrado Centro de atencin debe contar con banco de sangre y unidad de cuidado intensivo para la madre y el recin nacido Hemorragia severa y compromiso hemodinmico, se interrumpe el embarazo mediante cesrea, independiente de la EG

METRORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIN PLACENTA PREVIA

Hemorragia moderada y embarazo > a 36 sem: Se interrumpe Hemorragia moderada y embarazo < a 36 sem: Conducta expectante con la paciente hospitalizada para estricta vigilancia materna y fetal Placenta previa asintomtica: Cesrea electiva a las 37 semanas si es oclusiva, si es marginal o de insercin baja, evaluar

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DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA (DPPNI) Denicin

Separacin de la placenta de su insercin uterina despus de las 20 semanas de embarazo y antes del nacimiento Ocurre en aprox 1% de todos los embarazos Alto riesgo materno fetal debido a la hemorragia y coagulopata de consumo asociada Mortalidad perinatal depende de la severidad del DPPNI y de la EG en la que se presenta

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DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA (DPPNI)

Factores de riesgo:

Sindrome hipertensivo del embarazo (preeclampsia e hipertensin crnica severa) Traumatismos abdominales Descompresin uterina brusca Tabaquismo y consumo de cocana Rotura prematura de membranas Antecedente de DPPNI en embarazos previos

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DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA (DPPNI)

Cuadro clnico:

Sangrado oscuro de inicio brusco Cuanta variable asociado a dolor abdominal Polisitola e hipertono en casos ms graves

DPPNI SEVERO

Hemorragia severa Hipertono uterino CID Hematoma retroplacentario Compromiso fetal Hemorragia escasa o severa tero relajado o irritable Sin descompensacin hemodinmica Sin compromiso fetal

DPPNI MODERADO

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DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA (DPPNI)

Manejo clnico: Atencin terciaria. Urgencia Estabilizar a la paciente DPPNI severo: Metrorragia masiva Compromiso hemodinmico mat CID Hipertona y/ sufrimiento fetal

MANEJO CLNICODPPNI SEVERO

Con EG > a 25 semanas interrumpir embarazo por la va ms expedita En caso de obito fetal, se preere parto vaginal; la muerte fetal produce desprendimiento masivo con alto riesgo de compromiso hemodinmico materno, CID Valorar transfusin de glbulos rojos y plasma fresco congelado Solicitar pruebas de coagulacin

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MANEJO CLNICODPPNI SEVERO
Sin las condiciones de gravedad EG mayor 35 36 sem:

Interrupcin del embarazo mediante induccin , conduccin del parto o cesrea, segn condiciones obsttricas.

EG 35 36 sem:

Manejo expectante con vigilancia estricta hospitalizada Evaluar madurez pulmonar fetal Monitorizacin Evaluar contractilidad uterina

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ROTURA UTERINA Denicin:

Solucin de continuidad de la pared uterina Completa: existe compromiso del peritoneo visceral con frecuente extrusin de partes fetales a la cavidad peritoneal Incompleta: la lesin afecta slo al miometrio

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ROTURA UTERINA Factores de riesgo:

Cicatrices uterinas Traumatismo uterino Trabajo de parto prolongado Trabajo de parto abandonado con DCP Maniobras obsttricas (compreson desmedida del fondo uterino)

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ROTURA UTERINA Diagnstico:

Dolor abdominal brusco Sangrado genital shock Detencin del trabajo de parto Alteracin del registro de la frecuencia cardiaca fetal Palpacin fcil de partes fetales por va abdominal y muerte fetal

ROTURA UTERINA Manejo clnico: Histerectoma total Histerectoma subtotal Salpingoligadura bilateral

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Denicin y etiologa:

Enfermedad propia del embarazo Etiologa desconocida, pero existira un componente gentico relacionado con aumento de esteroides sexuales con actividad estrognica

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Denicin y etiologa:

Estrgenos? Podra deberse al metabolismo anormal de los estrgenos Mayor frecuencia en: Embarazo gemelar Mujeres con historia de hepatitis inducida por estrgenos Suceptibilidad gnetica Mayor frecuencia en poblacin mapuche

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Diagnstico y cuadro clnico:

Diagnstico es principalmente clnico No se requieren exmenes de laboratorio, excepto cuando se necesita hacer diagnstico diferencial con otras patologas Aparece durante la segunda mitad del embarazo

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Diagnstico y cuadro clnico:

Prrito generalizado principalmente en palmas y plantas y de predominio nocturno No asociado a lesiones sobre la piel Desaparece algunos das despus del parto Ictericia en algunos casos

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EFECTOS SOBRE LA MADRE
EFECTOS SOBRE LA UNIDAD FETOPLACENTARIA Alteracin de la actividad contrctil uterina

Leves y transitorias
Control glicmico funcin renal

Alteracin en la funcin placentaria

Asociado a mayor incidencia de meconio en LA Parto prematuro y muerte fetal

Sin falla heptica severa y/o persistente

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Exmenes de laboratorio

Cambios siolgicos en el hgado materno Pruebas hepticas: GGT, bilirrubinemia, cidos biliares, fosfatasas alcalinas cidos biliares tienen mayor sensibilidad

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Tratamiento de la CIE y el prrito

Parto

Evaluacin de movimientos fetales Evitar lesiones por grataje e infecciones Manejo de la reduccin del prrito:

Dexametasona Colestiramina cido ursodeoxiclico

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MANEJO CLNICO

Interrumpir a las 38 semanas en ausencia de de anormalidades asociadas Con ictericia, enfermedades asociadas o prrito invalidante referir a nivel secundario y evaluar Controles semanales desde el diagnstico Habitualmente no requiere hospitalizacin

GRACIAS!