"A Sade e seus Determinantes Sociais"

Paulo Marchiori Buss Alberto Pelegrini Filho A Sade e seus Determinantes Sociais de Paulo Marchiori Buss e Alberto Pelegrini Filho, ambos integrantes da CNDSS, a partir da definio de Determinantes Sociais da Sade, da Comisso Nacional Sobre os Determinantes Sociais da Sade (CNDSS), traa um paralelo das diversas definies de determinantes sociais de sade (DSS) ao longo dos sculos XIX e XX, e finaliza com a atual definio da CNDSS que DSS so os fatores sociais, econmicos, culturais, tnicos/raciais, psicolgicos e comportamentais que influenciam a ocorrncia de problemas de sade e seus fatores de risco na populao. Esse conceito consensual, contudo, foi construdo ao longo da histria, desde a teoria miasmtica, em que Virchow, cientista destacado vinculada a essa teoria, entendia que a cincia mdica intrnseca e essencialmente uma cincia social. Nas ltimas dcadas do sculo XX com o trabalho de bacteriologistas como Koch e Pasteur, afirma-se um novo paradigma para explicao do processo sade-doena, que culminou, em 1916, com a criao de escola para treinar profissionais de sade pblica na Universidade Johns Hopkins, consolidando a hegemonia do paradigma bacteriolgico, em contraponto ao paradigma de que a sade pblica deve centrarse no estudo da influncia das condies sociais, econmicas e ambientais na sade dos indivduos (enfoque biolgico versus social). Nos final dos anos 70 a Conferncia de Alma-Ata e as atividades inspiradas no lema Sade para todos no ano 2000 destacam o tema dos determinantes sociais. Por outro lado, na dcada de 80, o predomnio do enfoque da sade como um bem privado destaca novamente a concepo centrada na assistncia mdica individual; contudo, na dcada seguinte, com o debate sobre as Metas do Milnio recoloca a nfase nos determinantes sociais que se afirma com a criao da Comisso sobre Determinantes Sociais da Sade da OMS, em 2005. Os autores salientam que o estudo dos determinantes sociais da sade observou extraordinrio avano nas ltimas dcadas, em virtude dos estudos das relaes entre a maneira como se organiza e se desenvolve uma determinada sociedade e a situao de sade de sua populao, marcado principalmente pelo estudo das iniqidades em sade. Citam as vrias abordagens para o estudo dos mecanismos atravs dos quais os DSS provocam as iniqidades de sade, a partir do privilgio dos aspectos fsicomateriais na produo da sade e da doena; perpassando pelo enfoque que privilegia os fatores psicossociais; e a abordagem ecossociais e os chamados enfoques multinveis. Finalizam com os enfoques que buscam analisar as relaes entre sade das populaes, as desigualdades nas condies de vida e o grau de desenvolvimento da trama de vnculos e associaes entre indivduos e grupos. Destacam os dois modelos de esquematizar a trama de relaes entre os diversos fatores estudados entre diversos enfoques: o modelo de Dahlgren e Whitehead e o

modelo de Didericksen e outros. A criao da Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade (CNDSS), em 13 de maro de 2006 por meio de Decreto Presidencial, que espelhou o movimento global em tordo das DSS desencadeado pela OMS, que em maro de 2005 criou a Comisso sobre Determinantes Sociais da Sade, consolida o enfoque de que a sade um bem pblico, construdo com a participao solidria de todos os setores da sociedade brasileira e tem como referncia o conceito de sade tal como a concebe a OMS um estado de completo bem-estar fsico, mental e social e no meramente a ausncia de doena ou enfermidade, e o preceito Constitucional de reconhecer a sade como um direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo e recuperao (artigo 196 da Constituio de 1988). Trs compromissos vm orientando atuao da Comisso: Compromisso com a ao; Compromisso com a equidade; e, Compromisso com a evidncia; e os seguintes objetivos: Produzir conhecimentos; apoiar o desenvolvimento de polticas e programas; promover atividades de mobilizao da sociedade civil. O alcance dos objetivos vem acompanhado das seguintes linhas de atuao: 1) Produo de conhecimento e informaes; 2) Promoo, apoio, seguimento e avaliao de polticas e programas e intervenes governamentais e nogovernamentais; 3) Desenvolvimento de aes de promoo e mobilizao; 4) Portal sobre DSS.

Ministro da Sade fala sobre como os determinantes sociais influenciam situao de sade no Nordeste Entrevista com Alexandre Padilha 30/01/13 | 08:01 Desenvolvimento econmico no NE vem consolidando outros determinantes sociais, segundo Padilha (Imagem: Rondon Vellozo/Ascom-MS) Apesar dos esforos dos ltimos governos terem ampliado o acesso da populao sade, a herana histrica da ausncia de investimentos no Norte e Nordeste e de polticas especficas para o enfrentamento de problemas caractersticos ainda determina o panorama crtico da sade da populao nessas regies. O Sistema nico de Sade (SUS) est consolidado, mas ainda longe de fazer jus a princpios como equidade e descentralizao, principalmente nos municpios que se distanciam das capitais e que sofrem no apenas com a falta de infraestrutura e servios, mas com a ausncia de profissionais de sade. Por outro lado, o aumento da renda da populao em situao de pobreza tem feito diferena no acesso

alimentao e ao crdito, e gerado, inclusive, novos determinantes sociais. Nos locais onde ainda persistem doenas infecciosas, so registrados o aumento da prevalncia de doenas crnicas e de problemas como os acidentes envolvendo veculos. Para falar sobre como os determinantes sociais influenciaram a situao da sade no Nordeste e se eles so empregados na construo das polcias de sades nacionais e nas voltadas para a Regio, entrevistamos o ministro da Sade Alexandre Padilha. Na conversa, ele descreve que caminhos esto sendo percorridos para que os princpios do SUS sejam cumpridos e o que vem sendo feito para que a populao tenha acesso a uma sade pblica com qualidade. Trabalhamos para ter polticas especficas, ampliao de redes especificas, direcionamento de recursos especficos para as regies mais pobres das grandes cidades e para as regies Norte e Nordeste do nosso pas, assegura. O quanto os determinantes sociais em sade influenciam a situao da sade da populao, principalmente do Nordeste brasileiro? Os determinantes sociais influenciam em todas as regies do Pas, no s nas reas rurais ou do interior, mas tambm nas regies urbanas. Para cada uma delas existem expresses diferentes dos Determinantes Sociais que impactam na sade da forma mais variada possvel. Certamente, o Nordeste tem fator determinante fundamental pois, historicamente, sempre foi a regio de maior concentrao de pobreza em nosso Pas. As questes relacionadas com a pobreza, como a dificuldade de acesso gua de qualidade, baixa incluso educacional ou excluso no mercado de trabalho, acabaram tendo impacto decisivo na sade, sobretudo as doenas infecciosas, que impactam diretamente na mortalidade infantil e na mortalidade materna, e tambm nas doenas crnicas no transmissveis. Isso coloca os determinantes sociais como um componente decisivo para a sade da populao do Nordeste do Pas. Os DSS so levados em considerao no planejamento e desenvolvimento dos programas e aes do Ministrio? Com certeza. Em primeiro lugar, todas as polticas que buscam enfrentar os fatores de risco para situaes de sade da populao se expressam nos Determinantes Sociais. A prtica de atividades fsicas, por exemplo. A prevalncia de atividade regular o dobro em pessoas com mais de oito anos de escolaridade e maior faixa de renda quando comparadas as pessoas com menos de oito anos de escolaridade e menor faixa de renda. Isso certamente porque a populao mais pobre no tem locais pblicos de acesso fcil, seguro, com orientao de profissionais para realizar atividade fsica. Outra expresso disso o tabagismo, onde a reduo de fumantes vem sendo mais intensa entre a populao com maior escolaridade e maior faixa de renda, se comparada com aquela com menor escolaridade e menor faixa de renda. Ou seja, as polticas de enfrentamento de fatores de risco levam os determinantes sociais em considerao. Eles so decisivos na elaborao de polticas de ateno sade e na preocupao que o Ministrio da Sade tem hoje de revertermos a grande desigualdade no acesso que existe em nosso Pas, sobretudo para regies menos desenvolvidas, mas tambm para as periferias das grandes cidades.

Trabalhamos para ter polticas especficas, ampliao de redes especificas, direcionamento de recursos especficos para as regies mais pobres das grandes cidades e para as regies Norte e Nordeste do nosso pas. Que programas do Ministrio atualmente visam reduzir as iniquidades e promover a equidade em sade, principalmente no Nordeste? Estamos ampliando a habilitao de novos leitos pelo Rede Cegonha, que depende da necessidade de cada regio, mas o Nordeste, o Norte e a Amaznia Legal tero prioridade na ampliao dos servios. Para o Ministrio da Sade importante priorizar as regies em que as pessoas tm menos acesso aos servios do SUS. Alm disso, para ampliar o diagnstico e o tratamento do cncer de mama e de colo de tero, por exemplo, o Ministrio da Sade vai criar, at 2014, 48 novos centros de radioterapia em todo o pas, alm de substituir 32 j existentes, especialmente no interior do Nordeste e Norte do Brasil. A medida integra a Rede Cncer, uma das apostas do Ministrio da Sade para integrar e agilizar o atendimento aos usurios do SUS, que dispe hoje de 276 centros que realizam o atendimento especializado em Oncologia. Tambm promovemos uma mobilizao intensa para que crianas recebessem a suplementao de Vitamina A durante a ltima campanha de multivacinao. A estratgia atingiu 737.458 crianas at cinco anos. O nmero 85% superior meta que era de 400 mil crianas. A ampliao da estratgia de suplementao nutricional faz parte do Brasil Carinhoso, ao do Governo Federal para enfrentar a estrema pobreza. Durante essa campanha, foram priorizados os estados do Norte e Nordeste O Governo Federal fez com que o Sistema nico de Sade (SUS) fosse reconhecido em aes de ateno bsica, como a reduo em 73% da mortalidade infantil, e aes de alta complexidade, como o recorde mundial de transplantes pblicos gratuitos em 2011. O Brasil foi um dos cinco pases do mundo que mais reduziram a mortalidade infantil. Com a Rede Cegonha, lanada em 2011, superamos quatro anos antes a meta do milnio, estipulada pela ONU para 2015. Isso ocorreu pela ampliao do programa de vacinao dos ltimos anos, pelo Programa Sade na Famlia, do aumento em 14 vezes da consulta do pr-natal, de termos hoje a maior rede pblica de bancos de leite humano do mundo e de termos aberto mais de 1.200 leitos de UTI neonatal em 2011. Ao mesmo tempo, vamos continuar superando nosso prprio recorde mundial de transplantes, comparado a 2011, com crescimento nos estados do Norte e Nordeste, respondendo estratgia do Ministrio da Sade. Na sua opinio, a melhoria das condies socioeconmicas do povo brasileiro vem tendo efeito sobre a sade da populao nos locais onde ainda existem as maiores disparidades nos indicadores? O processo intenso de crescimento econmico e de incluso social que o Nordeste brasileiro vem vivendo tem reflexo importante na situao de sade da populao da Regio. Se por um lado o Nordeste a regio onde ns ainda temos a maior concentrao de pobreza, por outro a que tem as maiores taxas de crescimento

econmico e processo de incluso e ascenso social nos ltimos anos, desde o comeo do governo Lula e agora da presidenta Dilma. Isso tambm consolida outros determinantes sociais, que impactam tambm na sade da populao dessa regio. Um exemplo disso um aumento significativo de acidentes de carro e de moto no Nordeste, sobretudo de acidentes de moto no interior. Isso mostra, por um lado, o crescimento expressivo da frota de carros e de motos nessa regio, mas, ao mesmo tempo, a fragilidade dos mecanismos de fiscalizao de segurana no trnsito e do uso de equipamentos adequados. Portanto, o crescimento econmico, o enfrentamento pobreza e a incluso social no Nordeste brasileiro trazem novos determinantes sociais, que devem ser observados, pois j impactam na sade da populao da Regio. O que o Ministrio da Sade vem fazendo para disseminar informaes relacionadas aos determinantes e para estimular o seu uso pelos estados em municpios no planejamento e execuo de aes em prol da sade da populao? Todo processo de preparao para a Conferencia Mundial de Determinantes Sociais da Sade (realizada em 2011), que o Ministrio da Sade sediou, teve uma ampla participao dos estados e municpios no debate com os movimentos sociais e com o conjunto da sociedade civil. Esse j foi um primeiro passo na divulgao da importncia dos determinantes sociais como tema central no planejamento das polticas de sade. O segundo eixo foi todo o debate que fizemos para a construo do Plano Nacional de Sade. Debatemos no espao do Conselho Nacional de Sade, com secretrios, posteriormente, internamente no ministrio e no processo de avaliao, monitoramento, acompanhamento e desenvolvimento do plano. Em terceiro lugar, o Ministrio da Sade sempre busca ter o papel de sensibilizar os gestores locais da importncia do enfrentamento dos determinantes sociais na melhoria da sade de sua populao. Ministro, que caminhos ainda precisam ser percorridos para que os princpios do SUS sejam alcanados e a maioria das iniquidades em sade superadas? O Brasil o nico Pas do mundo com mais de 100 milhes de habitantes que assumiu para si o desafio de ter um sistema de sade nacional, pblico, universal e gratuito, da vacinao ao transplante. A sade pblica deve, pode e precisa melhorar e estamos assumindo a responsabilidade de liderar o processo com a qualidade no atendimento como obsesso para o SUS. Por isso, desde o ano passado, lanamos programas e medidas que esto contribuindo cada vez mais para reduzir as filas nos hospitais e o tempo de espera por um atendimento de qualidade. As Unidades de Pronto Atendimento (UPA 24h) so exemplo disso. Elas oferecem consultas e tratamentos intermedirios e podem resolver ali mesmo 97% dos casos que chegam por l sem a necessidade de encaminhamento para um hospital. Outra estratgia para reduzir o tempo de espera e garantir o atendimento gil e humanizado aos pacientes o S.O.S Emergncias. Identificamos os maiores prontos-socorros do Pas e, junto com estados e municpios, reestruturamos a

forma de atendimento, abrimos leitos, implantamos um sistema informatizado de controle, mudamos o dia a dia do trabalho dos mdicos e j temos resultados como a diminuio de macas nos corredores, atendimento com menor tempo de espera. Estamos salvando mais vidas nos 12 hospitais mais crticos de urgncia e de emergncia do Pas. Tambm contribui com a reduo das filas o programa Melhor em Casa, que, quando h indicao mdica, leva mdicos, profissionais de sade e equipamentos para o lar do paciente. J so 15 mil internaes com tratamento mais humano, sem risco de infeco hospitalar, e com maior vnculo com a famlia. Outro sofrimento so as longas filas de espera que a populao enfrenta para realizar cirurgias no necessrias no momento da Urgncia e Emergncia. No correto uma pessoa ter que aguardar mais de um ano para uma cirurgia de catarata, por exemplo. Por isso, em 2011, o Ministrio criou um incentivo financeiro para estados e municpios contratarem hospitais filantrpicos privados para reduzir as filas de cirurgia. Isso aumentou em 65% o numero de cirurgias realizadas pelo SUS, se comparado com 2010. Em 2012 dobramos esse incentivo, disponvel para estados e municpios, com o objetivo de reduzir essas filas autorizando, inclusive, um reajuste da tabela SUS. Mas, acima de tudo, uma sade pblica com qualidade comea com uma ateno bsica forte: Unidades Bsicas de Sade (UBS) bem estruturadas nos bairros e incentivo para um atendimento de qualidade. Desde 2011, o Ministrio da Sade pode at dobrar o que repassa ao municpio para uma equipe de uma unidade de sade do bairro, desde que ela mostre um bom desempenho e satisfao do usurio no monitoramento informatizado que iniciamos. O governo da presidenta Dilma ir reformar, ampliar e construir mais de 20 mil unidades de sade, sobretudo nas regies mais pobres para que as unidades ofeream equipamentos modernos e condies de trabalho para os profissionais, alm de conforto e humanizao para os usurios.