C a p t u l o II

SELECCIN Y MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE RGANOS PARA TRASPLANTE

Jos Luis Rojas B., Esteban Corts S., Diego Buchuk G.

I. SELECCIN DE DONANTES

El nmero de rganos disponibles est definido en base de los potenciales donantes. Hasta hace unos aos stos correspondan a todos aquellos pacientes con lesiones cerebrales severas subsidiarias de evolucionar a muerte enceflica (Glasgow < 7 puntos); actualmente los potenciales donantes son aquellos con diagnstico de muerte enceflica confirmada transformndose en donante efectivo, slo si se completan todas las etapas que permitan llevarlo a pabelln quirrgico para la extraccin de los rganos correctamente validados. En este contexto, las contraindicaciones absolutas a la donacin corresponden a: 1) Pacientes portadores de infeccin por virus de inmunodeficiencia humana (VIH). 2) Neoplasias (exceptuando neoplasia intraepitelial de cuello uterino (NIE) , algunos tumores primarios de sistema nervioso central (SNC) ; carcinoma basocelular cutneo y tumores no metastizantes en perodo de remisin). 3) Infecciones diseminadas no controladas (en especial infecciones virales sistmicas). No se considerarn como contraindicacin: infecciones con parmetros de laboratorio que indiquen que stas se encuentran controladas e infecciones locales (neumona, infeccin urinaria, meningitis, etc.) en tratamiento y con agentes etiolgicos definidos. Todas las otras condiciones clnicas como: edad del donante, comorbilidades (hipertensin arterial , diabetes mellitus, obesidad, etc.), poblacin de riesgo para infeccin VIH, portadores de hepatitis crnica, infecciones en tratamiento, etc., sern consideradas como contraindicaciones relativas y se valorarn, cada una de ellas, en el contexto particular de cada donante(1,2,3). Los exmenes bsicos a tomar al ingreso de un potencial donante para la valorizacin de los diferentes rganos son:(1,2,3) Grupo y Rh Gases Arteriales con fraccin inspirada de oxgeno (FiO2) de 100% Nitrogeno ureico, creatininemia, electrolitos plasmticos. Perfil Heptico Hemograma TTPA, Protrombina Amilasemia, Lipasemia. Radiografa de trax
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Glicemia Orina completa Electrocardiograma Serologas: VIH - Hepatitis B - Hepatitis C - Chagas - VDRL - HTLV1 - Subunidad Beta (cuando corresponda) - Toxoplasma (donante cardaco)

Donantes

con criterio expandido

Tomando en cuenta estas consideraciones, en el ltimo tiempo, ha surgido el concepto de incluir, en un grupo particular, a aquellos donantes que no cumplen con los criterios clsicos y universales de aceptacin dndoles el nombre de donantes con criterio expandido. Por la evolucin actual de los donantes a nivel mundial la gran mayora estaran incluidos en esta subdivisin. De todos modos, los criterios que definen este tipo de donante son: 1) Edades extremas (Menor de 5 aos - Mayor de 60 aos). 2) Mayor de 55 aos con historia de hipertensin arterial, diabetes mellitus o accidente vascular isqumico. 3) Anatoma anormal del rganos extrados. 4) Donante con creatinina mayor de 1,5 mg/dl. 5) rganos provenientes de donantes a corazn no batiente. 6) rganos con isquemia fra prolongada (Riones => Mayor de 30 horas). Los Donantes de Criterio Expandido son considerados vlidos y slo es importante su definicin para seleccionar el receptor ms idneo para dichos rganos procurados(1,2).

II. MANTENIMIENTO DEL POTENCIAL DONANTE DE RGANOS POR SISTEMAS

Consideraciones

bsicas :

Hasta hace unos pocos aos el manejo del donante de rganos era considerado una actividad marginal y sencilla (simplificada como administracin de agua y oxgeno), pero con la comprensin del proceso de muerte enceflica se ha instaurado como concepto que el manejo es un proceso complejo, compuesto por muchas etapas que confluyen en la viabilidad de mltiples rganos y que deben realizarse en unidades de mxima complejidad como son las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Esto para asegurar la correcta perfusin y oxigenacin de los diferentes rganos y, al mismo tiempo, que de cada donante la mayor cantidad de rganos sean finalmente validados para trasplante(8). En ese mismo contexto es recomendable que los donantes cuenten con monitorizacin continua asegurada por una lnea arterial (presin arterial invasiva) y una va venosa central para medicin de presin venosa, quedando la monitorizacin hemodinmica invasivo slo para situaciones puntuales y, en especial, para rescate de rganos inicialmente descartados.

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1. Hemodinmico
El manejo hemodinmico est dirigido, principalmente, a proteger el corazn de eventuales daos de origen isqumico manteniendo su funcin lo ms efectiva posible para asegurar una correcta perfusin y oxigenacin de los diferentes rganos. A pesar de llegar a conseguir valores normales de presin arterial, esto no asegura la ausencia de hipoxia tisular, especialmente porque el metabolismo anaerbico es incapaz de mantener las reservas energticas necesarias. La aparicin de hipertensin arterial en los primeros momentos de ocurrida la muerte enceflica, debiera manejarse, idealmente, con beta-bloqueadores de vida media corta como el Esmolol o Labetalol va endovenosa. Posteriormente, el manejo hemodinmico deber centrarse en la correccin de la hipotensin arterial de etiologa multifactorial (prdidas excesivas, uso de diurticos, uso de manitol, diuresis osmtica por hiperglicemia, diabetes inspida, hipotermia, vasodilatacin y disfuncin miocrdica) que est presente en ms del 80 % de los donantes(9) siendo ms frecuente en pacientes con hipovolemia y tratados por diabetes inspida(10) . Del total de donantes que evolucionan con hipotensin, cerca del 20% requerir apoyo con drogas vasoactivas. Est demostrado, que el factor ms importante del manejo, para la viabilidad y funcionamiento de un rgano transplantado, es la presin de perfusin. sta se mantiene, idealmente, con presiones arteriales medias (PAM) mayores o iguales a 60 mmHg. Por lo anterior, es perentorio el manejo cardiovascular invasivo con medicin de presin arterial (PA) continua con catter de lnea arterial y presin venosa central (PVC) (con catter venoso central) manteniendo valores entre 6 - 10 mmHg(11). Valores de presiones arteriales bajo los rangos indicados se asocian a mayor incidencia de necrosis tubular aguda renal y fracaso post-trasplante heptico. Monitorizacin(3) Instalacin de monitor cardaco, con canal de presin, mantener desfibrilador en sala de Cuidados Intensivos cercano a cama del Donante Potencial. Medicin Continua de: PVC, PA, PAM, diuresis, temperatura, PCO2, Sat. O2 Instalacin de catter venoso central. Instalacin de sonda Foley. Instalacin de sonda naso gstrica. Instalacin de dos catteres venosos perifricos. Instalacin de lnea arterial. Instalacin de oxmetro de pulso. Uso de frazada elctrica. Conexin a ventilacin mecnica Para el manejo hemodinmico se recomienda: Aporte de volumen, idealmente con medicin de diuresis y PVC (manteniendo valores entre 6 - 8 mmHg) para optimizar el manejo multiorgnico. En caso de descartarse rganos torcicos (pulmn-corazn) es factible llevar a valores de PVC mayor a 10 mmHg.
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En caso de no contar con PVC se puede extrapolar el correcto aporte de volumen manteniendo diuresis adecuada (mayor a 1ml/kg/min) y balances hdricos positivos por al menos 6 horas de evolucin en UCI. En el caso del donante pulmonar debern mantenerse balances hdricos idealmente negativos, para aumentar el nivel de estos rganos procurados(12).

Se recomienda el uso de cristaloides, en especial Ringer Lactato o Solucin Fisiolgico (de Na al 9 %). Tambin pueden utilizarse gelatinas de bajo peso molecular(13) que incluso se recomiendan, especficamente, en el donante pulmonar, donde se cree mejoraran la oxigenacin y disminuiran el desarrollo de edema pulmonar. Cualquiera solucin elegida debe prevenirse la aparicin de hipernatremia, la que con valores mayores a 160 mEq/l, se asocia a disfuncin primaria del injerto heptico(14). En el caso de encontrarse valores de hematocrito menor a 30% o acidosis metablica, estas condiciones debern corregirse con transfusin de glbulos rojos y administracin de bicarbonato de sodio. Ante la persistencia de hipotensin, ser necesario el uso de drogas vasoactivas: Histricamente la droga de eleccin ha sido la Dopamina; comprobndose que a mayores dosis utilizadas, menor ser la viabilidad de dichos rganos, especialmente para trasplante cardaco. Si bien la dosis de corte no est del todo aclarada, lo ideal es mantener la menor dosis posible. De todos modos, el uso de catecolaminas exgenas produce un rpido consumo de ATP miocrdico deteriorando la funcin post trasplante, de ah la necesidad de mantener las dosis de catecolaminas exgenas en valores lo ms bajos posibles (idealmente dosis menores de 10 mcg/kg/minuto). Sobre ese rango se ha preferido el uso de Norepinefrina por sobre la dopamina ya que optimiza el control hemodinmico manteniendo, adems, una adecuada perfusin renal .El uso de otras drogas como epinefrina o dobutamina, slo se reserva para el fracaso hemodinmico, signos de hipoperfusin sistmica y/o depresin miocrdica. A pesar que, segn la literatura(15), el mayor porcentaje de los donantes (70-90%) responden a aporte de volumen y bajas dosis de vasoactivos, una vez superada la dosis de 10 mcg/kg/min, se requerir terapia combinada de drogas vasoactivas lo que se ha asociado a disminucin de los niveles de rechazo y mejora en la sobrevida del injerto en trasplante renal(16). ltimamente diferentes guas internacionales de manejo de donantes le han dado relevancia al uso de terapia hormonal de reemplazo que consiste en la administracin de Metilprednisolona (en dosis de 15 mgr/kg en bolo) asociada a Tiroxina:T3 (4ug en bolo seguido de 3ug en infusin continua) y Vasopresina (1 U en bolo seguido de 0,5 - 4 U /hr en infusin continua)(17). El uso de corticoides se asociara a una disminucin del efecto de citoquinas proinflamatorias, aumento de la oxigenacin, aumentando el procuramiento de pulmones, y una mejora en la sobrevida de trasplante renal en modelos animales. La tiroxina contribuira al manejo y control de variables hemodinmicas, y la vasopresina sera relevante en el control de la hipovolemia y de los niveles de natremia siendo discutible su papel en el beneficio directo a nivel cardiovascular. La terapia hormonal ha mostrado beneficios en la sobrevida del trasplante cardaco; en la disminucin de requerimientos de drogas vasoactivas por parte de los donantes y en un aumento en el nmero de rganos viables por donante(4,5). De todos modos, el consenso actual es reservar la terapia hormonal para rescate de rganos en aquellos donantes con altos requerimientos de drogas vasoactivas, a pesar de la monitorizacin hemodinmica invasiva y del estudio con ecocardiografa que demostrara una fraccin de eyeccin menor al 45 %(5,18 ,19).
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Las arritmias son frecuentes. Las arritmias ventriculares y supraventriculares debern tratarse con antiarrtmicos especficos, con los mismos algoritmos recomendados en la reanimacin avanzada de cualquier paciente crtico(10). Hasta un 25% de los donantes presenta paro cardaco, siendo necesario realizar reanimacin avanzada hasta el ingreso del donante efectivo a pabelln y realizar la extraccin de rganos de urgencia manteniendo el masaje cardaco externo(6).

2. Respiratorio
El manejo del donante pulmonar es altamente complejo por la alta susceptibilidad a desarrollar complicaciones secundarias a la muerte enceflica como el edema pulmonar neurognico(20) (por dao endotelial secundario al proceso de tormenta simptica), infecciones, broncoaspiracin, atelectasias y la respuesta inflamatoria sistmica concomitante. Estas situaciones condicionan, en las diferentes series, que del total de donantes, slo en un 20% se logre realizar el procuramiento pulmonar en forma exitosa(12). Lo bsico en el manejo pulmonar, es asegurar el transporte y entrega de oxgeno a nivel de los diferentes rganos a trasplantar. Debe asegurarse un correcto transporte de oxgeno con valores de Hematocrito mayores o iguales a 30%. Los parmetros ventilatorios a utilizar son Volumen tidal de 6 - 8 ml/ kg y la menor FiO2 posible que asegure una presin arterial de O2 mayor a 100 mmHg. Tambin se recomienda el uso de presin positiva al final de la espiracin (PEEP) de 5 - 10 en potenciales donantes pulmonares para prevenir el colapso alveolar. Debe tomarse en cuenta que la PEEP aumenta la presin intratorcica media diminuyendo el retorno venoso y, por ende, el gasto cardaco, alterando la correcta perfusin del resto de los rganos.

Vale recordar, en los casos de donantes de rganos para trasplante pulmonar, la importancia de manejar el aporte de volumen con PVC entre 6-8 mmHg y presiones de va area menores de 30 mmHg(7). Debe investigarse la sobreinfeccin pulmonar con toma de cultivos en forma precoz y, de ser necesario, el uso precoz de antibitica. En casos de donantes para trasplante pulmonar con valores de PVC por sobre 10 mmHg puede ser necesario el asociar terapia depletiva con diurticos de asa en bolo (Furosemida 60 mgr e.v.). En pacientes jvenes (10 - 30 aos), con muerte enceflica, la asociacin de edema pulmonar neurognico, altera en forma severa la oxigenacin y perfusin de los rganos a trasplantar siendo necesario, en estos casos, el manejo con monitorizacin hemodinmica invasivo y presin de enclavamiento en arteria pulmonar (PEAP). Al igual que lo descrito en el manejo hemodinmico, la terapia corticoidal con Metilprednisolona 15 mgr por kg e.v en bolo podra tener un rol en estabilizar la funcin pulmonar y, por ende, rescatar pulmones inicialmente descartados(21). Procedimientos como la Broncoscopa tendrn un papel ms bien secundario, y estarn indicados, por ejemplo, para el rescate de pulmones y en casos de atelectasias con capacidad de ser corregidas(22, 23, 24).

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Para la correcta oferta de pulmones, ser imprescindible contar con una radiografa de trax sin alteraciones y una gasometra arterial con PaFi > 200. Estos son exmenes bsicos que deben realizarse en todo potencial donante pulmonar.

3. Endocrinolgico
Lo ms importante es el manejo de la diabetes inspida con tal de evitar el desarrollo de hipernatremia y otras alteraciones hidroelectrolticas. El tratamiento de eleccin es la reposicin de volumen segn diuresis, reponiendo un 150% del volumen de diuresis/hora. Si el volumen es superior a 200 ml/hora ser necesario el uso de anlogos de la vasopresina, que mediante pequeas variaciones en su estructura, consiguen efectos ms selectivos y potentes. La vasopresina acta a nivel de receptores V1 y V2 produciendo un efecto mixto: vasoconstriccin y efecto antidiurtico. La Vasopresina se utiliza en bolo (1 U e.v) seguido de su administracin en infusin continua endovenosa (0,5 - 4 U /hora). El anlogo ms utilizado, es la Desmopresina, (DDAVP), por ser econmica, accesible y altamente selectiva de receptores V2, produciendo un alto efecto antidiurtico y mnimo efecto presor. Al tener una accin 3-5 veces ms duradera que la hormona nativa, permite espaciar al mximo su administracin. Se administra tanto va intranasal, intramuscular o subcutnea en dosis de 10 - 20 ug (0.1 - 0.2 ml) cada 8 - 12 hrs(17,25).

4. Metablico -

electroltico

Lo ms relevante es mantener un volumen urinario adecuado (definido en un valor igual o mayor a 1 ml/kg/hora). Si la hemodinamia fue manejada en forma adecuada y se mantiene un volumen urinario menor a 0,5 ml/kg/hora es factible utilizar terapia depletiva con furosemida en bolo (60 mgr e.v) o por infusin endovenosa continua a dosis inicial de 5 mgr/hora. En caso contrario, en presencia de un correcto manejo hemodinmico, si la diuresis es mayor a 4 ml/kg/hora (o 200cc/hora), debe descartarse, adems de la diabetes inspida, la hiperglicemia y la administracin de medicamentos como el manitol. Para la correccin de la diabetes inspida debern utilizarse la correccin de volumen asociado a vasopresina o desmopresina en las dosis antes mencionadas. Es imprescindible la correccin de la glicemia manteniendo niveles entre 80 - 150 mgr/dl, ya que la hiperglicemia (en cuya gnesis contribuyen factores como; prdida de regulacin hormonal, infusin de soluciones glucosadas, resistencia perifrica a la insulina, etc.) aumenta el riego de fracaso del injerto pancretico post trasplante. De ah que el manejo metablico ideal sea mediante la infusin endovenosa continua de insulina cristalina(25). Adems debern controlarse en forma estricta los valores de electrolitos poniendo especial nfasis en mantener natremias inferiores a 160 mEq/l y correccin de hipokalemia, hipocalcemia e hipomagnesemia, que son condiciones habituales de encontrar en los donantes de rganos.

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5. Temperatura
Los donantes de rganos, por definicin, son hipotrmicos, por lo tanto, la hipotermia ms que se tratada debe ser prevenida, ya que un vez instaurada su correccin es mucho ms compleja. Por lo anterior, es necesario mantener la temperatura mayor de 35 C, aumentando la temperatura ambiental, asociando mecanismos de calentamiento externo, como mantas elctricas, calentamiento de lquidos en infusin y de gases inspirados.

6. Otros

sistemas

La Transfusin est indicada en el contexto de la Coagulacin Intravascular Diseminada, secundaria a la muerte enceflica. En ese contexto, deben asegurarse valores de Hematocrito de 30%; Plaquetas mayores de 80.000 e INR mayores a 2.0 en etapas precoces previo al procuramiento de rganos(27). En lo infeccioso, hemos visto que la nica contraindicacin formal a la donacin es la certificacin de sepsis no controlada en el donante. Por lo tanto, lo imprescindible, en el caso de enfrentarnos a un donante con un proceso infeccioso en curso, ser constatar el foco involucrado, con germen identificado por cultivos y determinacin de sensibilidad antibitica para el inicio precoz de tratamiento especfico. En el caso de foco identificado, pero sin germen, deber iniciarse tratamiento antibitico emprico de acuerdo a la norma vigente en el centro hospitalario donde se encuentre el donante. En ambos casos, los eventuales receptores continuarn con tratamiento antibitico especfico post trasplante.

7. Tejidos
Por ltimo, es necesario recordar que el mantenimiento debe incluir el cuidado de los tejidos, especialmente del corneal. Debe mantenerse al donante con los prpados cerrados para minimizar las alteraciones epiteliales e, idealmente, el uso de colirios antibiticos cada 2 a 4 hrs. Para el resto de los tejidos, como piel, huesos y vlvulas cardacas, lo principal ser el adecuado manejo multiorgnico y la prevencin de eventuales complicaciones infecciosas.

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Bibliografa
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