Guia de Procesos Pronahebas

Gua de Procesos
NORMA TCNICA N 013 - MINSA / DGSP - V.01
LIMA PER 2004
Sistema de Gestin de la Calidad del PRONAHEBAS Gua de Procesos

NORMA TCNICA N 013 - MINSA / DGSP - V.01
Ministerio de Salud
DRA. PILAR MAZZETTI SOLER Ministra de Salud DR. HENRY ZORRILLA SAKODA Vice Ministro de Salud DR. LUIS PODEST GAVILANO Director General Direccin General de Salud de las Personas
Programa Nacional de Hemoterapia y Bancos de Sangre Av. Salaverry Cdra 8 - 3er Piso Ministerio de Salud Lima, Per Telfono: (51-1) 315-6600 Anexo: 2540 Fax: (51-1) 315-6600 Anexo: 2712 Per. Ministerio de Salud PRONAHEBAS Sistema de Gestin de la Calidad del Pronahebas GUIA DE PROCESOS: Programa Nacional de Hemoterapia y Bancos de Sangre, 2004. 95 Pag. ISBN Hecho en el Depsito legal N 1501132004-8699 Comisin Tcnica para la Elaboracin: Dra. Mariela Delgado Burga Dra. Cecilia Bedoya Velasco Dr. Luis Robles Guerrero Dr. Ivn Rojas Ruz Dra. Violeta Dvila Ildefonso Dra. Nancy Loayza Urcia Dra. Diana Bolvar Joo Dr. Jos Mlaga Centeno Dr. Rafael Rodrguez Bayona Dr. Ernesto Manrique Valencia Dr. Santos Hinostroza Orihuela Ing. Luis Docarmo Ruggiero Lic. Pilar Yvera Ancajima Lic. Alejandro Bustamante del Ro Lic. Yohanna Trinidad Salinas Lic. Carmen Valqui Chamochumbi Lic. Martn Magallanes Sebastin Edicin y Diagramacin: Dra. Mariela Delgado Burga Dra. Cecilia Bedoya Velasco Coordinadora Nacional Programa Nacional de Hemoterapia y Bancos de Sangre MINSA Equipo Tcnico Programa Nacional de Hemoterapia y Bancos de Sangre MINSA Coordinadora Nacional Pronahebas - MINSA Equipo Tcnico - Pronahebas - MINSA Director Administrativo - Hospital Daniel Alcides Carrin Coordinador Regional del PRONAHEBAS - DISA V Lima Ciudad. Jefa del Departamento de Patologa Clnica - Hospital Nacional de Emergencias Jos Casimiro Ulloa. Jefe del Banco de Sangre - Hospital Nacional Dos de Mayo. Jefe del Banco de Sangre - Hospital Alberto Sabogal Sologuren EsSalud. Jefe del Banco de Sangre - Hospital de la Fuerza Area del Per. Patlogo Clnico - Hospital Militar Central. Representante de la Asociacin de Clnicas Privadas. Representante de la Asociacin de Clnicas Privadas. Ingeniero Electrnico Especialista en Equipamiento de Bancos de Sangre. Tecnloga Mdica - Hospital Nacional de Cayetano Heredia. Tecnlogo Mdico - Hospital Guillermo Almenara Irigoyen EsSalud. Tecnloga Mdica - Instituto de Salud del Nio. Tecnloga Mdica - Hospital Guillermo Almenara Irigoyen EsSalud. Tecnlogo Mdico - Hospital Nacional San Bartolom.
Publicado con el apoyo financiero de USAID a travs del Proyecto Cobertura con Calidad.
Prohibida la reproduccin total o parcial. Ninguna parte de este libro puede ser reproducida, copiada o transmitida sin autorizacin escrita de los editores.
Impreso en el Per
AGRADECIMIENTOS
El Ministerio de Salud expresa su profundo agradecimiento a todos los profesionales que participaron en la validacin de estas Normas Tcnicas, y a aquellos que con sus conocimientos y experiencia brindaron importantes aportes a la versin final que hoy presentamos:
Dr. Dra. Dr. Dr. Dr. Dr. Dra. Dra. Dra. Dr. Dra. Dra. Dr. Dr. Dr. Lic.
Jos Ramiro Cruz Mara Dolores Prez-Rosales Rubn Figueroa Rubn Szyszkowsky Jorge Cordero Valera Enrique Argumanis Snchez Susana Del Carpio Ortman Mitzi Rodrguez Farfn Carmen Arica Chvez Juan Zubieta Cabanillas Keiko Nakamatsu Yonamine Myriam Lavalle Saavedra Alfredo Torres Tello Csar Ramrez Salinas Jos Caldern Sanguinez Flor Crdenas Palomino
TABLA DE CONTENIDO:
Nuestra Gua de Procesos contiene lo siguiente: TABLA DE CONTENIDO INTRODUCCIN MARCO CONCEPTUAL Qu es Calidad? Qu es Gestin de la Calidad? Qu es el Sistema de Gestin de la Calidad del PRONAHEBAS? Qu es un Proceso? Por qu una Gua de Procesos? Por qu es importante el anlisis de los procesos para mejorar? Quin analiza y mejora los procesos? Qu metodologa emplear para el anlisis y mejoramiento? Quin implementa la mejora en los procesos? Qu procesos debemos optimizar? 15 17 11 13
CUADRO RESUMEN DE LOS PROCESOS POR ELEMENTO DE GESTIN DIAGRAMAS DETALLADOS Y DIAGRAMAS DE FLUJO: Procesos relacionados al Elemento de Gestin: Recursos Procesos relacionados al Elemento de Gestin: Equipamiento
Procesos relacionados al Elemento de Gestin: Asuntos relacionados con el Proveedor y el Usuario Procesos relacionados al Elemento de Gestin: Control del Proceso Procesos relacionados al Elemento de Gestin: Documentos y Registros Procesos relacionados al Elemento de Gestin: Incidentes, errores, accidentes, no conformidades y complicaciones Procesos relacionados al Elemento de Gestin: Evaluaciones Internas y Externas Procesos relacionados al Elemento de Gestin: Mejoramiento del Proceso a travs de medidas preventivas y correctivas Procesos relacionados al Elemento de Gestin: Centro de Trabajo y Seguridad 95
GLOSARIO DE TRMINOS
Ministerio de Salud Programa Nacional de Hemoterapia y Bancos de Sangre
Gua de Procesos
INTRODUCCIN
La implementacin de un Sistema de Gestin de la Calidad es una importante decisin estratgica en las organizaciones modernas, y en la actualidad involucra a todas las instituciones de salud y por ende a los establecimientos que brindan servicios de Medicina Transfusional. El cumplimiento de los criterios de calidad establecidos por el sistema, contribuye efectivamente al incremento de la satisfaccin de los usuarios, seguridad de los trabajadores y a la buena marcha de la organizacin. El Sistema de Gestin de la Calidad del PRONAHEBAS, aplica el enfoque de procesos, identifica sus interacciones y favorece la gestin adecuada de los mismos, mediante mecanismos de control continuo. Por tanto los involucrados en el desarrollo y aplicacin del sistema deben tomar la decisin de administrar eficientemente los procesos que afecten la calidad de los productos que ofrecen. El objetivo de la Gua de Procesos es definir y establecer como los Centros de Hemoterapia y Bancos de Sangre deben de gestionar sus procesos de modo que cumplan con los criterios de calidad especificados, para asegurar que sus productos satisfagan las expectativas y necesidades de los usuarios. Los procesos descritos en la presente gua resultan de la aplicacin de los criterios de calidad establecidos, sobre una base de actividades consensuadas, pudiendo servir de modelo para cualquier tipo de institucin que brinde servicios de Medicina Transfusional en nuestro pas. Asimismo, la Gua de Procesos constituye una herramienta grfica, til para la implementacin del Sistema de Gestin de Calidad en los Centros de Hemoterapia y Bancos de Sangre, y sirve de instructivo para el personal que labora en estos establecimientos, ya que muestra la secuencia de actividades que se desarrolla en cada uno de los procesos y permite observar los requerimientos de recursos humanos y logsticos que intervienen en cada etapa.
Sistema de Gestin de la Calidad
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Gua de Procesos
MARCO CONCEPTUAL QU ES CALIDAD? La Calidad se define como el grado en el que un conjunto de caractersticas inherentes cumple con los requisitos (Organizacin Internacional de Normalizacin: ISO 9000 - 2000). QU ES GESTIN DE LA CALIDAD? Gestin de Calidad es el conjunto de actividades coordinadas para dirigir y controlar una organizacin en lo relativo a la calidad (Organizacin Internacional de Normalizacin: ISO 9000 - 2000). QU ES EL SISTEMA DE GESTIN DE LA CALIDAD DEL PRONAHEBAS? El Sistema de Gestin de la Calidad del PRONAHEBAS es el conjunto ordenado de instituciones, personas, materiales, procesos y procedimientos asociados con la finalidad de asegurar el aprovisionamiento de la sangre y sus componentes con eficiencia y calidad, en el mbito nacional. El Sistema de Gestin de la Calidad del PRONAHEBAS describe la estructura organizativa, responsabilidades, procedimientos, procesos y recursos para implementar el manejo de la calidad en los Centros de Hemoterapia y Bancos de Sangre. QU ES UN PROCESO? Proceso es la actividad o conjunto de actividades que utilizan insumos a los cuales se les agrega un valor, para obtener un producto til para el usuario interno o externo. POR QU UNA GUA DE PROCESOS? La aplicacin de la Gua de Procesos en los Centros de Hemoterapia y Bancos de Sangre, dar como resultado un Plan de Mejoramiento que constituir una cartera de innovaciones y propuestas de cambio para los servicios que lo desarrollen. La mejora de los procesos deber llevarse a cabo en forma continua, realizando cambios progresivos. POR QU ES IMPORTANTE EL ANLISIS DE LOS PROCESOS PARA MEJORAR? El anlisis de los procesos de los Centros de Hemoterapia y Bancos de Sangre es importante porque permite realizar mejoras en los procesos (con cambios drsticos de ser necesarios), utilizando el mximo de creatividad de los responsables de cada etapa.
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Gua de Procesos
QUIEN ANALIZA Y MEJORA LOS PROCESOS? El Responsable del Sistema de Gestin de la Calidad del Nivel Local es el analista encargado de describir, analizar y proponer la mejor forma de hacer las cosas, y los operadores deben llevar a cabo sus instrucciones. Esto implica que el analista debe poseer un grado de conocimiento y de autoridad que le permita plantear soluciones. No obstante, la visin moderna nos dice que el anlisis de los procesos requiere que todo individuo que posea conocimiento contribuya al resultado. Por tanto, el mejoramiento de los procesos debe realizarse en forma conjunta y consensuada, generando conocimientos que constituyan ventajas competitivas en el futuro, con la participacin de las personas que trabajan en los Centros de Hemoterapia y Bancos de Sangre de la Red Nacional.
QU METODOLOGA EMPLEAR PARA EL ANLISIS Y MEJORAMIENTO? La Gua de Procesos de Calidad, muestra la secuencia y relacin de actividades dentro de cada proceso que se desarrolla en los Centros de Hemoterapia y Bancos de Sangre de modo que se asegure el cumplimiento de los requisitos de calidad establecidos en los Criterios de Calidad y las polticas y objetivos planteados en el Manual de Calidad. Por tanto el primer paso para el anlisis y mejoramiento de los procesos es tener un adecuado conocimiento de las polticas, objetivos, elementos de gestin y criterios de calidad para identificar su cumplimiento en la secuencia ordenada de actividades dentro de un proceso. El segundo paso consiste en la evaluacin de los procesos, desagregndolos en sus unidades elementales (actividades), para a continuacin cuestionarlas y ajustarlas al proceso ideal planteado en la presente gua. Finalmente deber realizarse el mejoramiento continuo o rediseo de los procesos segn sea el caso, generando uno nuevo y coherente que cumpla con los requisitos de calidad establecidos y que guarde relacin con las secuencias y criterios del Sistema de Gestin de la Calidad del PRONAHEBAS. QUIEN IMPLEMENTA LA MEJORA EN LOS PROCESOS? Las mejoras propuestas sern aprobadas por el Jefe del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre, e implementadas por el Responsable del Sistema de Gestin de la Calidad del Nivel Local, con la participacin de todos los involucrados en el desarrollo de los procesos. QU PROCESOS DEBEMOS OPTIMIZAR? Los procesos que deben ser rediseados o mejorados son aquellos sealados en el Manual de Calidad y en los Criterios de Calidad para Centros de Hemoterapia y Bancos de Sangre para cada uno de los Elementos de Gestin especificados, siguiendo las normas nacionales e internacionales relacionadas a la implementacin de un Sistema de Gestin de la Calidad. Por ello a continuacin se presenta un cuadro que resume los procesos que debern ser mejorados en los Centros de Hemoterapia y Bancos de Sangre a fin de garantizar la buena marcha del Sistema de Gestin de la Calidad. Dependiendo de la complejidad de los establecimientos, estos pueden requerir el desarrollo de nuevos procesos no contemplados en esta Gua, dichos procesos deben ser presentados a la Coordinacin Nacional del PRONAHEBAS para su aprobacin, de modo que quede asegurada la calidad de los productos o servicios que resulten de su aplicacin, y no interfieran con la buena marcha de los procesos sealados en este documento tcnico normativo.
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Gua de Procesos
GLOSARIO DE TRMINOS: ELEMENTO DE GESTIN EG02. Recursos. EG03. Equipamiento. EG04. Asuntos relacionados con el Proveedor y el Usuario.
PROCESOS EG02 PC01: Seleccin de Recursos Humanos. EG02 PC02: Capacitacin y Entrenamiento de Recursos Humanos. EG03 PC01: Seleccin del Equipamiento. EG03 PC02: Control de Equipos Crticos. EG04 PC01: Calificacin del Proveedor. EG05 PC01: Admisin. EG05 PC02: Seleccin del Postulante. EG05 PC03: Consentimiento Informado del Postulante. EG05 PC04: Extraccin de Sangre. EG05 - PC05: Atencin de Reacciones Adversas Inmediatas del Donante. EG05 PC06: Produccin de Hemocomponentes. EG05 PC07: Calificacin Biolgica. EG05 PC08: Etiquetaje. EG05 PC09: Almacenamiento. EG05 PC10: Atencin de la Solicitud Transfusional. EG05 PC11: Verificacin de la Informacin. EG05 PC12: Transferencia de Unidades. EG05 PC13: Provisin Urgente de Sangre. EG05 PC14: Consentimiento Informado del Receptor EG05 PC15: Seguimiento al Donante: Notificacin de resultados positivos de tamizaje. EG05 - PC16: Seguimiento al Receptor: Identificacin de receptores cuyos donantes en donaciones posteriores encontraron que estaban infectados con HIV o HCV. EG05 PC17: Informacin posterior a la donacin sobre donantes. EG05 PC18: Desarrollo de nuevos procesos. EG05 PC19: Modificacin controlada de los procesos. EG06 PC01: Control de Formatos y Registros. EG06 PC02: Control de Documentos. EG07 PC01: Control de Productos y Servicios No Conformes. EG07 PC02: Deteccin, Reporte y Evaluacin de Complicaciones del Receptor de la Transfusin. EG08 PC01: Evaluacin Interna. EG08 PC02: Evaluacin Externa. EG09 PC01: Aplicacin de Medidas Preventivas. EG09 PC02: Aplicacin de Medidas Correctivas. EG09 PC03: Atencin de Reclamos.
EG05. Control del Proceso.
EG06. Documentos y Registros. EG07. Incidentes, Errores, Accidentes, No Conformidades y Complicaciones. EG08. Evaluaciones Internas y Externas. EG09. Mejoramiento del Proceso a travs de Medidas Preventivas y Correctivas.
EG10. Centro de Trabajo y Seguridad.
EG10 PC01: Eliminacin de Unidades.
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DIAGRAMA DETALLADO DE PROCESOS

EG02 - PC01: Seleccin de Recursos Humanos
Candidato
CONVOCATORIA
CLASIFICACIN DE EXPEDIENTES
APLICACIN DE PRUEBAS
ENTREVISTA
Candidato Seleccionado
PASO 01: El Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre presenta su requerimiento de personal con la descripcin y las especificaciones del cargo de acuerdo a lo establecido. El Jefe del establecimiento designar a los responsables del proceso y dispondr la divulgacin a travs de los medios y tcnicas de convocatoria de acuerdo a ley. El encargado realiza la recepcin de expedientes y candidatos. RRHH: Jefe o Director del Establecimiento. Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre. Jefe de Recursos Humanos. Secretaria y/o Recepcionista.
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PASO 02: El responsable realiza una verificacin preliminar de las calificaciones de los candidatos. El responsable determina si el candidato cumple o no con las especificaciones del cargo. El responsable elabora una relacin de los candidatos aptos y no aptos. RRHH: Jefe de Recursos Humanos.
PASO 03: El responsable realiza una entrevista inicial a los candidatos aptos. El responsable aplica las pruebas establecidas a los candidatos seleccionados. El responsable compara las calificaciones del candidato con las especificaciones. Los candidatos que obtengan una calificacin satisfactoria pasan a la entrevista final con el Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre. RRHH: Jefe de Recursos Humanos. Responsable de Recursos Humanos.
PASO 04: El Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre entrevista y califica a los candidatos de acuerdo a las especificaciones para el cargo. El Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre de ser necesario solicita la documentacin y/o informacin complementaria. El Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre selecciona al candidato para el cargo de acuerdo a las calificaciones obtenidas. RRHH: Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre.
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DIAGRAMA DE FLUJO
EG02 - PC01: Seleccin de Recursos Humanos
INICIO Cumple especificaciones? Evala documentacin o informacin complementaria
Presenta requerimiento de personal
NO
FIN
Designa responsables del proceso de seleccin
SI Aprueba? Realiza Entrevista Inicial

NO
FIN
SI Comunica al candidato que ha sido seleccionado
Divulgacin del proceso de seleccin
Realiza aplicacin de pruebas
Recepcin de expedientes de los candidatos
Aprueba?
NO
FIN
Se procede a trmite de contratacin del candidato seleccionado

Gua de Procesos
SI Verificacin preliminar de las calificaciones de los candidatos Realiza Entrevista Final FIN

EG02 - PC02: Capacitacin y Entrenamiento de Recursos Humanos
RRHH
DETERMINACIN DE NECESIDADES
PROGRAMACIN
EJECUCIN
EVALUACIN
RRHH capacitado y entrenado
PASO 01: El Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre determina los requisitos bsicos del personal para cumplir satisfactoriamente las funciones asignadas. El Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre evala el desempeo del personal a su cargo. El Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre determina las necesidades de capacitacin y/o entrenamiento del personal de acuerdo a la evaluacin. RRHH: Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre.
PASO 02: El Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre elabora el Plan de Capacitacin y Entrenamiento del personal a su cargo. El Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre determina de acuerdo a un rol quienes recibirn capacitacin y/o entrenamiento, la metodologa, los temas, el lugar y el perodo de entrenamiento. RRHH: Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre.
PASO 03: El Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre determina el cumplimiento de las actividades de capacitacin y/o entrenamiento programadas. RRHH: Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre. Jefe de Capacitacin.
PASO 04: El Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre evala el nivel de capacitacin y7o entrenamiento alcanzado por el personal. El Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre compara el nivel de capacitacin y/o entrenamiento actual del personal versus el nivel anterior. El Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre registra los resultados de la evaluacin de la capacitacin y/o entrenamiento. El personal que recibi la capacitacin y/o entrenamiento, realiza la rplica respectiva en su servicio. RRHH: Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre.
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DIAGRAMA DE FLUJO
EG02 - PC02: Capacitacin y Entrenamiento de Recursos Humanos
INICIO Determina el cumplimiento de las actividades de capacitacin y/o entrenamiento programadas Realiza la rplica de la capacitacin y/o entrenamiento recibido
Determina requisitos bsicos de capacitacin y/o entrenamiento del recurso humano
FIN Evala el nivel de capacitacin y/o entrenamiento alcanzado por el recurso humano
Evala el desempeo del recurso humano
Determina necesidades de capacitacin y/o entrenamiento del recurso humano
Compara el nivel actual con el nivel anterior
Elabora el Plan de Capacitacin y Entrenamiento
Registra los resultados de la evaluacin de la capacitacin
Gua de Procesos

EG03 - PC01: Seleccin del Equipamiento
CONSULTAS Y OBSERVACIONES
PASO 02: Los interesados adquieren las Bases. Los adquirientes de Bases formulan consultas o plantean solicitudes. El Comit Especial absuelve las consultas. Los adquirientes pueden formular observaciones a las Bases. El Comit Especial evala y resuelve las observaciones. Resueltas o acogidas las observaciones, las Bases quedan integradas como definitivas del proceso. RRHH: Comit Especial.
Equipo
PROGRAMACIN Y CONVOCATORIA
PASO 01: El Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre establece las necesidades de equipamiento y especificaciones tcnicas. La Direccin de la Institucin incluye el requerimiento en el Plan Anual de Adquisiciones. La Direccin de la Institucin conforma un Comit Especial. El Comit Especial elabora las Bases teniendo en cuenta la opinin tcnica documentada del Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre. El Comit realiza la convocatoria de acuerdo a ley. RRHH: Director de la Institucin. Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre. Jefe del rea encargada de Adquisiciones. Comit Especial.
ENTREGA DE PROPUESTAS
PASO 03: El postulante presentar su propuesta tcnica y econmica de acuerdo a lo especificado en las Bases. Se acreditan los representantes ante el Comit Especial de ser necesario. El Comit Especial recibe las propuestas tcnicas y econmicas en sobre cerrado. El Comit realiza la apertura de sobres de acuerdo a Ley. RRHH: Comit Especial.
EVALUACIN DE PROPUESTAS
PASO 04: El Comit Especial, convoca al Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre como especialista para evaluar la propuesta tcnica. Si la propuesta tcnica no cumple los requisitos se desestimar sin evaluarse la propuesta econmica. Se realizar la evaluacin econmica, slo de las propuestas tcnicas aprobadas. El Comit Especial elabora el Acta del Proceso de Seleccin. RRHH: Comit Especial. Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre.
BUENA PRO
Equipo Seleccionado
PASO 05: Se otorgar la Buena Pro de acuerdo a las normas vigentes. El Comit Especial anuncia la propuesta ganadora, indicando en un cuadro comparativo el orden en que quedaron los postores de acuerdo a la evaluacin. La documentacin del proceso es remitida al rea encargada de las adquisiciones y contrataciones. RRHH: Comit Especial.
Gua de Procesos
Este proceso est regulado por la Ley de Contrataciones y Adquisiciones del Estado y su Reglamento.
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DIAGRAMA DE FLUJO
EG03 - PC01: Seleccin del Equipamiento
INICIO Realiza La Convocatoria Integran Bases definitivas del proceso Cumple los requisitos? SI Los representantes acreditan ante el Comit Especial Evala la propuesta econmica
NO
Determina necesidades de equipamiento y especificaciones tcnicas
FIN
Adquiere las Bases de la Convocatoria
Incluye requerimiento de uipos en el Plan Anual de Adquisiciones
Recibe consultas y solicitudes Recibe propuesta tcnica y econmica en sobre cerrado
Absuelve consultas y solicitudes
Califica la propuesta econmica
Conforma Comit Especial

Recibe las observaciones a las Bases
Realiza la apertura de sobres
Otorga la Buena Pro
Elabora las Bases con la opinin tcnica del Responsable del C. de Hemoterapia o Banco de Sangre
Evala y resuelve las observaciones a las Bases
Evala propuesta tcnica con opinin del Responsable del C. de Hemoterapia o Banco de Sangre
Elabora el Acta del proceso
Anuncia la propuesta ganadora FIN
Gua de Procesos

EG03 - PC02: Control de Equipos Crticos
Equipo Crtico
DIAGNSTICO SITUACIONAL
PROGRAMA DE MANTENIMIENTO
EJECUCIN DEL PROGRAMA
Equipo Crtico Controlado
PASO 01: El responsable en coordinacin con el encargado de mantenimiento, define el estado actual de los equipos crticos, determinando en forma cualitativa y cuantitativa su estado de conservacin. El responsable en coordinacin con el encargado de mantenimiento, determina las necesidades de mantenimiento preventivo o correctivo para cada equipo crtico. RRHH: Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre. Responsable de Calidad. Encargado de Mantenimiento.
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PASO 02: El responsable en coordinacin con el encargado de mantenimiento elabora el Plan de Mantenimiento Preventivo, considerando el cronograma de actividades y los puntos de control. Los equipos que requieran mantenimiento correctivo son enviados al rea de mantenimiento para su evaluacin y/o reparacin. RRHH: Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre. Responsable de Calidad. Encargado de Mantenimiento.
PASO 03: El encargado del mantenimiento ejecuta las acciones correctivas o preventivas programadas. El Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre controla la ejecucin de las acciones programadas. El encargado del mantenimiento deja constancia de la ejecucin de las acciones. El Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre da su conformidad a las acciones realizadas por el encargado del mantenimiento. RRHH: Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre. Responsable de Calidad. Encargado de Mantenimiento.
Gua de Procesos
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DIAGRAMA DE FLUJO
INICIO
EG03 - PC02: Control de Equipos Crticos
Define el estado actual de los equipos crticos
Determina las necesidades de mantenimiento preventivo o correctivo
Elabora el Plan de Mantenimiento Preventivo
Requiere Mantenimiento?
SI
Ejecuta las acciones
Controla la ejecucin de las acciones programadas
Documenta la ejecucin de las acciones
Da la conformidad
FIN
Gua de Procesos
NO
FIN

EG04 - PC01: Calificacin del Proveedor
Proveedor
SELECCIN
EVALUACIN DEL DESEMPEO

PASO 02: Los responsables de cada rea reportan al Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre, los atrasos y rechazos por la compra de productos o servicios y/o informes de no conformidades, reclamos de los usuarios, hallazgos de auditora y/o estadsticas de medicin y anlisis. RRHH: Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre.
CALIFICACIN
RE CALIFICACIN
Proveedor Calificado
PASO 01: El encargado elabora una Relacin de Proveedores de productos y/o servicios que ya han trabajado antes con los Centros de Hemoterapia y Bancos de Sangre. Los datos del proveedor son registrados. RRHH: Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre.
PASO 03: El Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre evala al proveedor segn los criterios establecidos, registrando los resultados en la Ficha de Calificacin del Proveedor. La calificacin de los proveedores ser registrada e informada al rea de Compras del establecimiento, para aplicar las medidas pertinentes, segn el caso. RRHH: Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre.
PASO 04: El Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre en base a los reportes efectuados puede cambiar la categora del proveedor, procediendo a la actualizacin de la Relacin. El Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre enva un informe al encargado del rea de compras sobre la recalificacin de los proveedores. La informacin referente a la calificacin de los proveedores es registrada en el sistema. RRHH: Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre.
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DIAGRAMA DE FLUJO
EG04 - PC01: Calificacin del Proveedor
INICIO
Elabora una relacin de proveedores del servicio
Registra los datos de los proveedores
Evala al proveedor segn los criterios establecidos
Califica al proveedor
Cambia de calificacin ? SI Es recalificado
NO
Se confirma calificacin
Gua de Procesos
Registra los resultados en la Ficha de Calificacin del Proveedor
Ingresa la informacin al Sistema
Informa la Calificacin al rea de Compras
FIN

EG05 - PC01 - A: Admisin de Postulantes Volunta rios
Postulante
RECEPCIN
REGISTRO DE DATOS
PASO 02: El encargado ingresa los datos del paciente al Sistema. El encargado busca en la Base de Datos, si el postulante ha sido excluido anteriormente. Si el encargado detecta algn factor de exclusin del postulante entonces se concluye el proceso, comunicndose al postulante que ha sido excluido en forma temporal o permanente. RRHH: Tecnlogo Mdico. Tcnico Especializado.
LLENADO DE LA FICHA
PASO 03: El encargado entrega al postulante el Formato de Seleccin del Postulante para ser llenado. El encargado verifica la informacin registrada en el Formato de Seleccin del Postulante. El encargado le explica al postulante los pasos que debe seguir para su atencin. RRHH: Tecnlogo Mdico. Tcnico Especializado.
Postulante Admitido
PASO 01: El encargado recibe al postulante. El encargado identifica si trata de un postulante voluntario. El encargado solicita informacin referente a la edad, antecedentes de donacin (tiempo transcurrido desde la ltima donacin y si fue excluido anteriormente). Si el postulante es mayor de edad, el encargado solicita su documento de identidad, si es menor de edad solicita la autorizacin firmada de los padres. El encargado informa al postulante sobre los requisitos de la donacin. RRHH: Tecnlogo Mdico. Tcnico Especializado.
Gua de Procesos
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DIAGRAMA DE FLUJO
EG05 - PC01 - A: Admisin de Postulantes Voluntarios
INICIO Antecedente de exclusin
NO
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Recibe al Postulante
SI
Exclusin permanente?
NO
SI
FIN
Postulante Voluntario? SI
NO
Entrega para llenado el Formato de Seleccin de Postulantes Verifica el correcto llenado del Formato de Seleccin de Postulantes Asigna cdigo al postulante Informa al postulante que ha sido admitido Informa al postulante los pasos que debe seguir para su atencin
NO
Persiste causa?
SI
FIN
Es mayor de edad? SI Presenta su D.N.I.

NO
Autorizacin firmada? SI
NO
FIN
Ingresa datos del postulante al sistema Verifica la informacin
Gua de Procesos
FIN A : Pasa a EG05 PC01 B

EG05 - PC01 - B: Admisin de Postulantes por Reposicin
Postulante
RECEPCIN
INGRESO DE DATOS AL SISTEMA

PASO 02: El encargado ingresa los datos del postulante al Sistema y los verifica. Si el encargado detecta algn factor de exclusin del postulante entonces se concluye el proceso. RRHH: Tecnlogo Mdico. Tcnico Especializado.
LLENADO DE LA FICHA
PASO 03: El encargado llena el Formato de Seleccin del Postulante con los datos del postulante. El encargado le explica al postulante los pasos que debe seguir para su atencin. RRHH: Tecnlogo Mdico. Tcnico Especializado.
Postulante Admitido
PASO 01: El encargado recibe al postulante. El encargado identifica si se trata de un postulante por reposicin. El encargado solicita informacin referente a la edad, antecedentes de donacin (tiempo transcurrido desde la ltima donacin y si fue excluido). El encargado solicita al postulante su documento de identidad o la autorizacin firmada de los padres segn sea el caso. RRHH: Tecnlogo Mdico. Tcnico Especializado.
Gua de Procesos
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DIAGRAMA DE FLUJO
EG05 - PC01 - B: Admisin de Postulantes por Reposicin
NO
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SI
SI
FIN
NO
Postulante Reposicin? SI
NO
Entrega para llenado el Formato de Seleccin de Postulantes Verifica el correcto llenado del Formato de Seleccin de Postulantes Asigna cdigo al postulante Informa al postulante que ha sido admitido Informa al postulante los pasos que debe seguir para su atencin
NO
Persiste causa?
SI
FIN

NO
NO
FIN
Gua de Procesos
FIN B : Pasa a EG05 PC01 C

EG05 - PC01 - C: Admisin y Evaluacin de Pacientes para Donacin Autloga
Paciente
INTERCONSULTA
LLENADO DE LA FICHA
EXMENES DE LABORATORIO
Paciente Admitido
PASO 01: El encargado recibe la interconsulta. El encargado identifica si trata de un paciente candidato para donacin autloga. El encargado evala al paciente y en caso proceda la autotransfusin determina la fecha y el mtodo correspondiente. El encargado registra la evaluacin en la Historia Clnica y llena el Formato de Donacin Autloga. RRHH: Mdico.
PASO 02: El encargado ingresa los datos del paciente al Sistema el da que se realiza la extraccin de sangre. Si el encargado detecta algn factor de exclusin del postulante entonces se concluye el proceso. RRHH: Mdico. Tecnlogo Mdico. Tcnico Especializado.
PASO 03: El encargado llena el Formato de Seleccin del Postulante con los datos del postulante. El encargado le explica al postulante los pasos que debe seguir para su atencin. RRHH: Mdico. Tecnlogo Mdico. Tcnico Especializado.
PASO 04: El encargado extrae muestra de sangre del postulante para determinar su Hematocrito y Grupo Sanguneo. El encargado registra los resultados de las pruebas en el Formato de Seleccin del Postulante. El encargado verifica que el valor del Hematocrito est dentro de los lmites permitidos para la donacin autloga. RRHH: Mdico. Tecnlogo Mdico. Tcnico Especializado.
Gua de Procesos
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DIAGRAMA DE FLUJO
EG05 - PC01 - C: Admisin y Evaluacin de Pacientes para Donacin Autloga
INICIO Llena el Formato de Donacin Autloga Ingresa los datos al Sistema
Recibe orden de interconsulta
Verifica que el valor del hematocrito est dentro de los lmites normales FIN
Donacin Autloga? SI Evala al paciente
NO
FIN
Factores de exclusin? SI Llena Formato de Seleccin del Postulante Extrae muestra de sangre del paciente Realiza Hematocrito y Grupo Sanguneo
NO
FIN
Requiere Auto transfusin? SI Determina mtodo a emplear y fecha

NO
FIN
Gua de Procesos
Registra la evaluacin en la Historia Clnica
Registra resultados en el Formato de Seleccin del Postulante

EG05 - PC01 - D: Admisin de Postulantes para Procedimientos de Afresis Productiva
Postulante
RECEPCIN

PASO 02: El encargado ingresa los datos del postulante al Sistema. El encargado busca en la Base de Datos, si el postulante ha sido excluido anteriormente. Si el encargado detecta algn factor de exclusin del postulante entonces se concluye el proceso, comunicndose al postulante que ha sido excluido en forma temporal o permanente. RRHH: Mdico. Tecnlogo Mdico. Tcnico Especializado.
LLENADO DE LA FICHA
Postulante Admitido
PASO 01: El encargado recibe al postulante. El encargado recibe la Solicitud de Afresis. El encargado solicita informacin referente a la edad, antecedentes de donacin (tiempo transcurrido desde la ltima donacin y si fue excluido anteriormente). Si el postulante es mayor de edad, el encargado solicita su documento de identidad, si es menor de edad solicita la autorizacin firmada de los padres. El encargado informa al postulante sobre los requisitos de la donacin. RRHH: Mdico. Tecnlogo Mdico. Tcnico Especializado.
PASO 03: El encargado entrega al postulante el Formato de Seleccin del Postulante para ser llenado. El encargado verifica la informacin registrada en el Formato de Seleccin del Postulante. El encargado le explica al postulante los pasos que debe seguir para su atencin. RRHH: Mdico. Tecnlogo Mdico. Tcnico Especializado.
Gua de Procesos
33
34
DIAGRAMA DE FLUJO
EG05 - PC01 - D: Admisin de Postulantes para Procedimientos de Afresis Productiva
NO
SI
NO
SI
FIN
Postulante para Afresis? SI
NO
Entrega el Formato de Seleccin de Postulantes Verifica el llenado del Formato de Seleccin de Postulantes Asigna cdigo al postulante Informa al postulante que ha sido admitido Informa al postulante los pasos que debe seguir para su atencin
NO
Persiste causa?
SI
FIN
NO
NO
FIN
Gua de Procesos
FIN

EG05 - PC02 - A: Seleccin del Postulante
Postulante Admitido
EXAMEN FSICO
EXAMENES DE LABORATORIO
INFORME DE RESULTADOS
Postulante Seleccionado
PASO 01: El examinador verifica la identidad del postulante. El examinador explica al postulante el proceso de seleccin. El examinador pesa, talla, mide la presin arterial y el pulso del postulante y registra los datos en el Formato de Seleccin. El examinador determina si el postulante es apto para seguir con el proceso de donacin, o si posee criterios de exclusin. RRHH: Mdico. Tecnlogo Mdico.
PASO 02: El encargado verifica la identidad del postulante. El encargado toma muestras para: hematocrito, hemoglobina, grupo sanguneo y Rh. El encargado realiza las pruebas solicitadas. El encargado registra los resultados. El encargado ingresa los datos del proceso de seleccin al sistema. RRHH: Mdico. Tecnlogo Mdico. Tcnico Especializado.
PASO 03: De acuerdo a los resultados el postulante es seleccionado. Se le informa al postulante los resultados de su evaluacin. RRHH: Mdico. Tecnlogo Mdico.
Gua de Procesos
35
36
DIAGRAMA DE FLUJO
EG05 - PC02 - A: Seleccin del Postulante
INICIO Verifica la identidad del postulante Explica el proceso de seleccin Mide peso y estatura Toma el pulso y la presin arterial Examina al postulante
Verifica identidad del postulante Toma muestra de sangre para exmenes de laboratorio Realiza exmenes de laboratorio Registra los resultados Ingresa los resultados al Sistema Informa al postulante que ha sido excluido temporal o permanentemente
Factor de Exclusin?
NO
SI
FIN
Resultados normales? SI Comunica al Postulante que ha sido seleccionado
NO
Gua de Procesos
Solicita exmenes de laboratorio
FIN

EG05 - PC02 - B: Seleccin del Donante para Afresis
Postulante Admitido
EXAMEN FSICO
EXAMENES DE LABORATORIO
PRE EXTRACCIN
PASO 01: El examinador verifica la identidad del postulante. El examinador explica al postulante el proceso de seleccin. El examinador: pesa, talla, mide la presin arterial y el pulso del postulante y registra los datos en el Formato de Seleccin. El examinador verifica que el postulante posea dos accesos venosos adecuados. El examinador determina si el postulante es apto para seguir con el proceso de donacin, o si posee criterios de exclusin. RRHH: Mdico. Tecnlogo Mdico.
37
PASO 02: El encargado verifica la identidad del postulante. El encargado toma muestras para: hematocrito, hemoglobina, grupo sanguneo ABO y factor Rh. Si los resultados de los anlisis corresponden a lo requerido, se extrae la muestra de sangre para realizar las pruebas de tamizaje obligatorias, hemograma completo y recuento de plaquetas. El encargado realiza las pruebas solicitadas. El encargado registra los resultados. El encargado informa al postulante sobre sus resultados. RRHH: Mdico. Tecnlogo Mdico. Tcnico Especializado.
PASO 03: De ser necesario se extrae nueva muestra de sangre del postulante apto para realizar el recuento de plaquetas previo al procedimiento. El encargado realiza el recuento de plaquetas. Si el recuento se encuentra dentro de los lmites establecidos, se enva al postulante al rea de afresis para realizar el procedimiento. Se registran los datos del proceso de seleccin en el sistema. RRHH: Mdico. Tecnlogo Mdico. Tcnico Especializado.
Gua de Procesos
38
DIAGRAMA DE FLUJO
EG05 - PC02 - B: Seleccin del Donante para Afresis
INICIO Verifica la identidad del postulante Explica el proceso de seleccin Mide Peso y Talla Toma el pulso y la presin arterial Examina al postulante Verifica que el postulante posea dos buenos accesos venosos
Verifica la identidad del postulante Toma muestra de sangre para Hto., Hb, Grupo Sanguneo y Factor Rh Realiza exmenes de laboratorio Registra los resultados
Registra los resultados
Resultados normales? SI Toma muestra de sangre para recuento de plaquetas Realiza recuento de plaquetas
NO
NO
FIN
Resultados normales? SI Toma muestra de sangre para realizar Pruebas de Tamizaje Obligatorias SI FIN Realiza Pruebas de Tamizaje
FIN Resultados normales? SI Comunica al postulante que ha sido seleccionado Ingresa los resultados al Sistema
NO
FIN
Gua de Procesos
Factor de Exclusin?
NO
FIN

EG05 - PC03: Consentimiento Informado del Postulante
INFORMACIN
ABSOLUCIN DE PREGUNTAS
PASO 02: El postulante puede efectuar las preguntas que considere convenientes hasta que sus dudas hayan sido resueltas. Si no existen dudas, el postulante le comunica al entrevistador su deseo de continuar el proceso de donacin. RRHH: Mdico. Tecnlogo Mdico.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
PASO 03: El entrevistador le indica al postulante como debe proceder a firmar la Hoja de Consentimiento Informado. El Postulante coloca su firma en el lugar correspondiente de la Hoja de Consentimiento Informado del Postulante. RRHH: Mdico. Tecnlogo Mdico.
Post ulante con Consentimiento Firmado
PASO 01: El entrevistador informa al postulante sobre los riesgos del acto de donacin y de los posibles efectos adversos. RRHH: Mdico. Tecnlogo Mdico.
Gua de Procesos
39
40
DIAGRAMA DE FLUJO
EG05 - PC03: Consentimiento Informado del Postulante
INICIO
Informa al Postulante sobre Riesgos de Donacin
Resuelve dudas sobre el Acto de Donacin
Postulante desea continuar?
NO
Excluido Temporalmente
FIN
SI Firma Hoja de Consentimiento Informado
Gua de Procesos
FIN

EG05 - PC04 - A: Extraccin de Sangre
Postulante seleccionado
VERIFICA CIN
ROTULADO
EXTRACCIN DE SANGRE
PASO 03: El encargado ubica al donante en la camilla. Extrae la sangre, hasta completar el volumen en la bolsa. Llena el tubo de muestra. Le indica al donante que debe permanecer recostado 10 minutos como mnimo. RRHH: Mdico. Tecnlogo Mdico. Tcnico Especializado.
SELLADO Y DESCARTE DE RESIDUOS

PASO 04: El encargado sella las bolsas que contienen la sangre. Descarta las agujas y los sobrantes de acuerdo a las normas de Bioseguridad. RRHH: Mdico. Tecnlogo Mdico. Tcnico Especializado.
Donante atendido
PASO 01: El encargado verifica la identidad del postulante. RRHH: Mdico. Tecnlogo Mdico. Tcnico Especializado.
PASO 02: El encargado rotula las bolsas para transfusin con las etiquetas que contienen el cdigo de identificacin de la unidad y los datos establecidos en la Tabla EG01 TB05. Se rotulan todas las bolsas (bolsa principal y satlites). Se rotula el tubo para la muestra de sangre con el mismo cdigo de identificacin de la unidad. RRHH: Mdico. Tecnlogo Mdico. Tcnico Especializado.
Gua de Procesos
41
42
DIAGRAMA DE FLUJO
EG05 - PC04 - A: Extraccin de Sangre
INICIO Da indicaciones al donante para evitar reacciones post donacin
Verifica la identidad del postulante
Rotula las bolsas de transfusin
Sella la unidad de sangre extrada
Rotula el tubo de muestra
Descarta los residuos
Extrae una unidad de sangre
FIN
Extrae muestra de sangre
Gua de Procesos

EG05 - PC04 - B: Extraccin de Componentes en Donantes de Afresis
Postulante seleccionado
VERIFICACIN
ROTULADO Y PROGRAMACIN
EXTRACCIN DE COMPONENTE
PASO 03: El encargado ubica al donante en la camilla. El encargado conecta al donante a la mquina de Afresis. El encargado extrae el componente, hasta completar lo programado. Concluida la extraccin del(os) componente(s) retira la(s) va(s) de acceso venoso. Se indica al donante que debe permanecer recostado 10 minutos como mnimo. RRHH: Mdico. Tecnlogo Mdico.
SELLADO Y DESCARTE DE RESIDUOS

PASO 04: El encargado sella las bolsas. Descarta las agujas y los sobrantes de acuerdo a las normas de Bioseguridad. RRHH: Mdico. Tecnlogo Mdico.
Donante atendido
PASO 01: El encargado verifica la identidad del postulante. RRHH: Mdico. Tecnlogo Mdico.
PASO 02: El encargado rotula las bolsas con las etiquetas que contienen el cdigo de identificacin de la unidad y los datos establecidos en la Tabla EG01 TB05. Se rotulan todas las bolsas (bolsa principal y satlites). El encargado ingresa los datos relativos al donante, al equipo de afresis, para realizar la programacin del procedimiento, de acuerdo al protocolo establecido. RRHH: Mdico. Tecnlogo Mdico.
Gua de Procesos
43
44
DIAGRAMA DE FLUJO
EG05 - PC04 - B: Extraccin de Componentes en Donantes de Afresis
INICIO Da indicaciones al donante para evitar reacciones post donacin
Verifica la identidad del postulante
Rotula las bolsas de transfusin
Sella la unidad extrada
Conecta al donante a la Mquina de Afresis

Descarta los residuos
FIN Extrae el volumen programado de componente
Gua de Procesos

EG05 - PC05: Atencin de Reacciones Adversas Inmediatas del Donante
Donante con Reaccin Adversa
DETECCIN DE LA REACCIN ADVERSA

PASO 01: El personal encargado observa atentamente al donante durante todo el proceso de donacin. El encargado detecta que el donante est presentando una reaccin adversa a la donacin. RRHH: Mdico. Tecnlogo Mdico. Tcnico Especializado.
ATENCIN DE LA REACCIN ADVERSA

PASO 02: El encargado proporciona las medidas bsicas de soporte al donante. El encargado comunica al equipo mdico que una reaccin adversa a la donacin se ha producido. El mdico del servicio evala, valora y determina las medidas a seguir. RRHH: Mdico Asistente. Responsable del Servicio. Tecnlogo Mdico. Tcnico Especializado.
REGISTRO DE DATOS
Donante con Reaccin Adversa Atendido
PASO 03: El encargado anota en el Registro de Donantes y en el Formato de Seleccin del Postulante que una reaccin adversa ha ocurrido. El encargado registra los datos del donante, el tipo de reaccin adversa, su intensidad y la atencin recibida. RRHH: Mdico. Tecnlogo Mdico. Tcnico Especializado.
Gua de Procesos
45
46
DIAGRAMA DE FLUJO
EG05 - PC05: Atencin de Reacciones Adversas Inmediatas del Donante
INICIO Mdico evala, valora y determina las medidas a seguir
Observa al donante durante todo el proceso de donacin
Detecta que se ha producido una reaccin adversa a la donacin
Registra en el Formato de Seleccin del Postulante y en el Registro de Donaciones que se ha producido una reaccin adversa
Proporciona medidas bsicas de soporte
Comunica al equipo mdico que se ha producido una reaccin adversa
Registra los datos del donante, tipo de reaccin adversa, intensidad y atencin recibida
Gua de Procesos
FIN

EG05 - PC06: Produccin de Hemocomponentes
Sangre Total
TRASLADO
FRACCIONAMIENTO
VERIFICACIN DE ETIQUETADO
PASO 03: El etiquetado de las bolsas de cada hemocomponente es verificado por el encargado del proceso en cada etapa de preparacin. El cdigo de identificacin de la bolsa de hemocomponente debe corresponder al cdigo de la unidad de sangre total, garantizando su trazabilidad. RRHH: Mdico. Tecnlogo Mdico. Tcnico Especializado.
REGISTRO DE DATOS DEL PROCESO

PASO 04: Los datos correspondientes de los hemocomponentes preparados son registrados. RRHH: Mdico. Tecnlogo Mdico. Tcnico Especializado.
Hemocomponente
PASO 01: La Unidad de Sangre Total extrada que ser fraccionada es trasladada del rea de donacin al rea de fraccionamiento, registrndose los componentes en los que ser dividida. RRHH: Mdico. Tecnlogo Mdico. Tcnico Especializado.
PASO 02: La Unidad de Sangre Total es sometida al procedimiento de fraccionamiento para la obtencin de hemocomponentes. En cada paso de preparacin se eliminan los residuos segn las normas de bioseguridad establecidas. RRHH: Mdico. Tecnlogo Mdico. Tcnico Especializado.
Gua de Procesos
47
48
DIAGRAMA DE FLUJO
EG05 - PC06: Produccin de Hemocomponentes
INICIO
Se eliminan los residuos de cada etapa
Se traslada la unidad al rea de Fraccionamiento
Se registran los hemocomponentes en que se dividir la unidad

Se verifica que el cdigo de identificacin de la bolsa de hemocomponente corresponda al cdigo de la Unidad de Sangre Total
Se fracciona la unidad en hemocomponentes
Se registran los datos

Gua de Procesos
FIN

EG05 - PC07: Calificacin Biolgica
Muestra de Sangre
TRASLADO
MAPEO
TAMIZAJE
REGISTRO DE RESULTADOS
Muestra de Sangre Tamizada
PASO 01: El encargado traslada el tubo de muestra de sangre al rea de tamizaje. RRHH: Mdico. Tecnlogo Mdico. Tcnico Especializado.
PASO 02: PASO 03: El responsable elabora un Las Muestras de Sangre mapa donde seala la son analizadas para los ubicacin de cada marcadores serolgicos muestra que ser obligatorios siguiendo los analizada. procedimientos respectivos para cada RRHH: prueba. Mdico. Todas las pruebas cuyos resultados sean reactivos o dudosos debern ser repetidas. RRHH: Mdico. Tecnlogo Mdico. Tcnico Especializado.
PASO 04: Los resultados de las pruebas son ingresados al sistema. Los datos son colocados en el Registro de Donantes. RRHH: Mdico.
Gua de Procesos
49
50
DIAGRAMA DE FLUJO
EG05 - PC07: Calificacin Biolgica
INICIO
Se analiza la muestra para los marcadores obligatorios
Se traslada la muestra al rea de Tamizaje
Verifica que los datos de la muestra coincidan con los registros
Resultado dudoso?
NO
SI
Repite la prueba
Elabora un mapa sealando la ubicacin de la muestra
Coloca los resultados en el Registro de Donantes

Gua de Procesos
FIN

EG05 - PC08: Etiquetaje
Unidad de Sangre o Hemocomponente
ETIQUETAJE DE LA UNIDAD EXTRADA
ETIQUETAJE DE LA UNIDAD TAMIZADA

PASO 02: Cuando se han obtenido los resultados de las pruebas de tamizaje, el encargado, utilizando el nmero de lote, retirar de la Cuarentena todas las unidades (sangre total y componentes) que resultaron REACTIVAS a alguna prueba, consignando este dato en la etiqueta para luego proceder a su retiro y eliminacin, en estricto cumplimiento de las normas de bioseguridad establecidas. RRHH: Mdico. Tecnlogo Mdico. Tcnico Especializado.
COLOCACIN DE SELLO DE CALIDAD
REGISTRO DE DATOS
Unidad de Sangre o Hemocomponente Etiquetada
PASO 01: El encargado asigna al postulante seleccionado, un cdigo correlativo (nmero de lote) que debe ser el que luego se coloque en la bolsa donde ser extrada la sangre y en las bolsas satlites donde sern preparados los componentes. Los cdigos asignados deben ser registrados en el Formato de Seleccin de Postulante. RRHH: Mdico. Tecnlogo Mdico. Tcnico Especializado.
51
PASO 03: Las unidades que resultaron negativas a todos los marcadores serolgicos obligatorios sern dadas de alta de la Cuarentena, colocndose el SELLO DE CALIDAD respectivo. Todas las unidades liberadas deben contar con el Sello de Calidad que asegura que fueron NO REACTIVAS a todos los marcadores serolgicos obligatorios analizados. RRHH: Mdico. Tecnlogo Mdico. Tcnico Especializado.
PASO 04: Los cdigos de: identificacin de la unidad y Sello de Calidad, debern ser registrados. RRHH: Mdico. Tecnlogo Mdico. Tcnico Especializado.
Gua de Procesos
52
DIAGRAMA DE FLUJO
EG05 - PC08: Etiquetaje
INICIO Tamiza las muestras
Asigna Cdigo de identificacin (N de Lote) al postulante seleccionado
Coloca el Cdigo asignado en el Formato de Seleccin del Postulante
Tamizaje reactivo?
NO
SI
Rotula la bolsa madre y sus satlites como REACTIVA
Coloca las Unidades REACTIVAS en el rea de Eliminacin
Elimina las Unidades REACTIVAS
Coloca el Cdigo de identificacin en las etiquetas de las unidades (sangre total y componentes)
Rotula la bolsa como NO REACTIVA
Coloca el Sello de Calidad del PRONAHEBAS

Gua de Procesos
Extrae la sangre
Almacena en condiciones adecuadas
Registra los datos en el Sistema
FIN

EG05 - PC09: Almacenamiento
Unidad de Sangre o Hemocomponente
CUARENTENA
ALTA DE CUARENTENA
ALMACENAMIENTO FINAL
REGISTRO
Unidad de Sangre o Hemocomponente Almacenada
PASO 01: Las unidades extradas (sangre total o hemocomponentes) que no hayan sido tamizadas son almacenadas por el encargado en la zona de Cuarentena, donde permanecen hasta que se obtengan los resultados de las pruebas serolgicas. La zona de Cuarentena debe estar adecuadamente identificada. RRHH: Mdico. Tecnlogo Mdico. Tcnico Especializado.
PASO 02: Cuando se han obtenido los resultados de las pruebas de tamizaje, el encargado ubicar las unidades identificando las unidades como REACTIVAS o NO REACTIVAS segn sea el caso. A las Unidades NO REACTIVAS se les coloca el Sello de Calidad. Las unidades REACTIVAS son rotuladas indicando a que prueba(s) result reactivo el anlisis. RRHH: Mdico. Tecnlogo Mdico. Tcnico Especializado.
PASO 03: Las unidades que posean el SELLO DE CALIDAD sern almacenadas en los lugares especiales acondicionados para este fin. Las unidades que resultaron reactivas a alguna de las pruebas de tamizaje son almacenadas en un lugar debidamente identificado (con acceso restringido), para su posterior eliminacin de acuerdo al proceso establecido segn las normas de bioseguridad. RRHH: Mdico. Tecnlogo Mdico. Tcnico Especializado.
PASO 04: El personal responsable llevar un registro de las unidades almacenadas en cada una de las fases, y del desplazamiento de las unidades. Los datos de los registros manuales son ingresados al sistema de manera que se encuentre actualizado permanentemente. RRHH: Mdico. Tecnlogo Mdico. Tcnico Especializado.
Gua de Procesos
53
54
DIAGRAMA DE FLUJO
EG05 - PC09: Almacenamiento
INICIO
Almacena las unidades no tamizadas en rea especial (CUARENTENA) Rotula la bolsa madre y sus satlites como REACTIVA Coloca las Unidades REACTIVAS en el rea de Eliminacin
Tamizaje reactivo?
NO
SI
Elimina las Unidades REACTIVAS
Rotula la bolsa como NO REACTIVA Y COLOCA el Sello de Calidad del PRONAHEBAS

Gua de Procesos
Almacena en condiciones adecuadas
FIN

EG05 - PC10: Atencin de la Solicitud Transfusional
Solicitud Transfusional
RECEPCIN SOLICITUD DE TRANSFUSION
EXTRACCIN DE LA MUESTRA DE RECEPTOR
VERIFICACIN DE DATOS
PRUEBA DE COMPATIBI LIDAD
ENTREGA DE UNIDADES
Solicitud Transfusional Atendida
PASO 01: El personal encargado recepciona la Solicitud Transfusional y verifica que los datos consignados estn completos y legibles. El encargado registra la fecha y hora de recepcin de la solicitud. RRHH: Mdico. Tecnlogo Mdico. Tcnico Especializado.
PASO 02: El encargado extrae la muestra de sangre del receptor en volumen y condiciones adecuadas. RRHH: Mdico. Tecnlogo Mdico. Tcnico Especializado.
PASO 03: El responsable verifica en el Sistema que los datos del receptor sean correctos. El encargado examina informacin sobre transfusiones anteriores. RRHH: Mdico. Tecnlogo Mdico. Tcnico Especializado.
PASO 04: El encargado identifica la(s) unidad(es) segn la solicitud efectuada. El encargado registra el cdigo de identificacin de la unidad en cada solicitud. El encargado obtiene una muestra de las unidades que requieran realizar pruebas de compatibilidad. El encargado realiza la prueba de compatibilidad, registra el resultado en la Solicitud Transfusional, en el sistema y en la unidad a entregar. RRHH: Mdico. Tecnlogo Mdico. Tcnico Especializado.
PASO 05: El encargado entrega la unidad solicitada previo registro del nombre, fecha, hora y firma de la persona que la recepciona. Registra el cdigo de identificacin de la unidad solicitada, resultado de la prueba de compatibilidad, datos del receptor, nombre del que atendi la solicitud. RRHH: Mdico. Tecnlogo Mdico. Tcnico Especializado.
Gua de Procesos
55
56
DIAGRAMA DE FLUJO
EG05 - PC10: Atencin de la Solicitud Transfusional
INICIO Verifica Datos del Receptor en el Sistema Realiza Prueba de Compatibilidad
Recibe Solicitud Transfusional
Informacin Conforme? Verifica que datos de la Solicitud Transfusional estn completos y legibles
SI
NO
FIN
Registra Resultado en la Solicitud Transfusional
Registra el cdigo de identificacin de la unidad, el resultado de la prueba de compatibilidad, los datos del receptor, los datos de la persona que atendi la Solicitud
Selecciona Unidad para Transfusin Registra fecha y hora de recepcin de la Solicitud
Es Compatible?
SI
NO
FIN
Identifica al responsable del traslado de la Unidad
Coloca cdigo de identificacin de la Unidad Seleccionada en la Solicitud Transfusional
Prepara Unidad Seleccionada para Emisin
Registra los datos del responsable de traslado de la Unidad
Extrae Muestra de Sangre del Receptor en volumen y condiciones adecuadas
Toma Muestra de la Unidad Seleccionada que requiera prueba de compatibilidad
Anexa Tarjeta con resultado de Prueba de Compatibilidad a la Unidad
Entrega la Unidad
Gua de Procesos
FIN

EG05 - PC11: Verificacin de la Informacin
Informacin
VERIFICACIN DE LA SOLICITUD TRANSFUSIONAL
VERIFICACIN DE LOS DATOS DEL SISTEMA

PASO 02: El encargado verifica que los datos colocados en el Sistema correspondan a los contenidos en la Solicitud Transfusional. RRHH: Mdico. Tecnlogo Mdico. Tcnico Especializado.
VERIFICACIN DE LA UNIDAD
VERIFICACIN DEL REGISTRO
Informacin Verificada
PASO 01: El encargado verifica la conformidad de la informacin contenida en la Solicitud Transfusional y su correlacin con los datos del tubo de la muestra del paciente receptor para la prueba de compatibilidad. RRHH: Mdico. Tecnlogo Mdico. Tcnico Especializado.
PASO 03: El encargado verifica la correlacin entre los datos de la Solicitud Transfusional, la Unidad Seleccionada y la Muestra analizada del receptor. El encargado verifica que el tipo de componente, grupo sanguneo y factor Rh que indica la Unidad corresponda a lo solicitado. RRHH: Mdico. Tecnlogo Mdico. Tcnico Especializado.
PASO 04: El personal verifica antes de la entrega de la unidad que los datos registrados en el Libro de Transfusiones, son los indicados en la Solicitud Transfusional y en la Unidad a entregar. RRHH: Mdico. Tecnlogo Mdico. Tcnico Especializado.
Gua de Procesos
57
58
DIAGRAMA DE FLUJO
EG05 PC11: Verificacin de la Informacin
INICIO Realiza Prueba de Compatibilidad Verifica Informacin de la Solicitud Transfusional Es Compatible? Verifica conformidad entre la informacin de la Solicitud Transfusional y la informacin de la Muestra de Sangre del Receptor SI Prepara la Unidad Seleccionada para la emisin NO 1 Registra los datos en el Libro de Transfusiones
Verifica conformidad entre los datos de la Unidad y la Solicitud Transfusional
Entrega Unidad al encargado de traslado
Verifica la conformidad entre los datos del Receptor, la Muestra y la Unidad Seleccionada para la transfusin
Anexa a la Unidad la tarjeta con el resultado de la Prueba de Compatibilidad
1
Gua de Procesos
FIN

EG05 - PC012: Transferencia de Unidades
Solicitud de Transferencia de Unidad
SOLICITUD DE TRANSFERENCIA
VALIDACIN DE LA SOLICITUD
ATENCIN DE LA SOLICITUD
REGISTRO Y NOTIFICACIN
Solicitud de Transferencia de Unidad Atendida
PASO 01: La institucin que requiere de sangre o hemocomponente presenta una solicitud formal al Director del Establecimiento donde se encuentra el Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre, especificando los datos del receptor, grupo sanguneo y factor Rh, diagnstico del receptor, motivo de la transfusin, motivo de la solicitud de transferencia, tipo y nmero de unidades que requiere. RRHH: Director del Establecimiento. Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre.
PASO 02: El Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre verifica si la solicitud se ajusta al manejo racional del paciente segn los estndares internacionales de manejo clnico establecidos. El Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre dispone la verificacin del stock para asegurar que se cuenta con la unidad solicitada, en el nmero requerido. RRHH: Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre.
PASO 03: El encargado ubica y selecciona la unidad que ser trasladada de acuerdo a los datos contenidos en la Solicitud enviada. El encargado colocar la(s) unidad(es) en un recipiente cerrado, que conserve la temperatura apropiada para el componente que desea enviarse, manteniendo la cadena de fro correspondiente. RRHH: Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre. Mdico. Tecnlogo Mdico. Tcnico Especializado.
PASO 04: El encargado registra los datos de la unidad transferida en el Sistema. El encargado elabora una carta dirigida a la persona o institucin que solicit la transfusin indicando nombre del paciente receptor, N de lote de la unidad, N del Sello de Calidad, tipo y nmero de hemocomponente, Grupo y Factor Rh de la Unidad, Resultados de pruebas de tamizaje y fecha de extraccin. RRHH: Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre. Mdico. Tecnlogo Mdico. Tcnico Especializado.
Gua de Procesos
59
60
DIAGRAMA DE FLUJO
EG05 PC12: Transferencia de Unidades
INICIO Encargado verifica stock Presentacin de Solicitud de Transferencia de Sangre y/o Hemocomponente al Director de Establecimiento
Anexa a la Unidad la tarjeta con el resultado de la Prueba de Compatibilidad NO 1 Entrega la Unidad al encargado de trasladarla al Establecimiento de Destino
Cuenta con stock? SI Ubica la Unidad Solicitada
Director comunica la Solicitud al Responsable de Banco de Sangre
Prepara Unidad para ser transferida
Registra los datos en el Libro de Transfusiones
Encargado verifica los datos de la Solicitud de Transferencia
Elabora Carta al Director del Establecimiento de Destino informando la atencin de la Solicitud
Ingresa los datos al sistema
Gua de Procesos
FIN

EG05 - PC013: Provisin Urgente de Sangre
Solicitud Transfusional Urgente Atendida
Solicitud Transfusional Urgente
SOLICITUD
SELECCIN DE LA UNIDAD
PASO 02: El encargado verifica que cuenta con la unidad solicitada. El encargado selecciona la unidad adecuada segn los criterios establecidos. RRHH: Mdico. Tecnlogo Mdico. Tcnico Especializado.
ATENCIN DE LA SOLICITUD
PASO 03: El encargado identifica a la persona que recoge la unidad de sangre y registra sus datos. El encargado entrega la unidad solicitada. El encargado realiza la prueba de compatibilidad e informa los resultados al ms breve plazo, al mdico solicitante. RRHH: Mdico. Tecnlogo Mdico. Tcnico Especializado.
REGISTRO DE DATOS
PASO 04: El encargado anota en el Registro de Transfusiones el Cdigo de identificacin de la unidad, Grupo, Rh, N de Sello de Calidad, unidad solicitada, resultado de la prueba de compatibilidad, datos del paciente, nombre del que atendi la solicitud, nombre del que recoge la unidad, fecha y hora de la atencin. El encargado registra los datos consignando que la prueba de compatibilidad se realiz en forma posterior a la emisin de la unidad, por tratarse de un caso urgente. RRHH: Mdico. Tecnlogo Mdico. Tcnico Especializado.
PASO 01: El mdico que requiere la sangre debe enviar una Solicitud Transfusional al Banco de Sangre, especificando que requiere la(s) unidad(es) de sangre en forma urgente sin pruebas de compatibilidad previas, junto con una muestra de sangre anticoagulada y otra sin anticoagular debidamente rotulada, del receptor. La Solicitud Transfusional debidamente llenada, debe tener la firma y sello del mdico que solicita la unidad en forma urgente. RRHH: Mdico. Tecnlogo Mdico. Tcnico Especializado.
61
Gua de Procesos
62
DIAGRAMA DE FLUJO
EG05 PC13: Provisin Urgente de Sangre
INICIO Cuenta con stock? SI Selecciona la Unidad Realiza la Prueba de Compatibilidad NO 1 Entrega la Unidad al responsable del traslado
Recibe la Solicitud Transfusional URGENTE, exceptuando prueba de compatibilidad previa
Recibe muestras de sangre del receptor
Toma muestra de la Unidad seleccionada
Comunica resultado de la prueba a mdico tratante a la brevedad
Verifica los datos del receptor en el sistema

Prepara la Unidad seleccionada para emisin
Registra los datos en el Libro de Transfusiones
Verifica si cuenta en stock con la unidad de sangre o componente solicitado
Identifica al responsable del traslado de la Unidad y registra sus datos
Ingresa los datos al sistema
Gua de Procesos
FIN

EG05 - PC14: Consentimiento Informado del Receptor
Receptor
INFORMACIN
ABSOLUCIN DE PREGUNTAS
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Receptor con Consentimiento Firmado
PASO 01: El mdico tratante informa al receptor sobre la necesidad de realizarle una transfusin, los riesgos y posibles efectos adversos de este acto. RRHH: Mdico Tratante.
PASO 02: El receptor puede efectuar las preguntas que considere convenientes hasta que sus dudas hayan sido resueltas. Si no existen dudas, el receptor le comunica al mdico tratante su deseo de continuar el proceso de transfusin. RRHH: Mdico Tratante.
PASO 03: El mdico tratante le indica al receptor como debe proceder a firmar la Hoja de Consentimiento Informado. El receptor coloca su firma y/o huella digital en la Hoja de Consentimiento Informado. RRHH: Mdico Tratante.
Gua de Procesos
63
64
DIAGRAMA DE FLUJO
EG05 - PC14: Consentimiento Informado del Receptor
INICIO
Informa al Receptor sobre Riesgos de la Transfusin
Resuelve dudas sobre el Acto de Transfusin
Receptor desea continuar?
NO
FIN
SI Firma Hoja de Consentimiento Informado
Gua de Procesos
FIN

EG05 - PC15: Seguimiento al Donante
Donante informado y controlado
Donante
DETECCIN
INVESTIGACIN
NOTIFICACIN
TAMIZAJE
INFORMACIN
PASO 01: El detector encuentra resultado reactivo a marcador serolgico en pruebas de tamizaje, realizadas a paciente con antecedente de transfusin. El detector informa al mdico tratante. El mdico tratante informa al Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre del caso. RRHH: Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre. Mdico Asistente.
PASO 02: El Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre indica al encargado de Inmunoserologa que verifique los datos del receptor y sus antecedentes transfusionales. El encargado identifica todas las unidades transfundidas a ese receptor. El encargado identifica a todos los donantes de sangre y/o componentes de ese receptor. El encargado entrega un informe al Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre conteniendo la relacin de donantes, detalles y fechas de las transfusiones. RRHH: Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre. Mdico Asistente. Tecnlogo Mdico. Tcnico Especializado.
PASO 03: El Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre dispone que se comunique a los donantes identificados que deben acudir al Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre para realizarle las pruebas serolgicas necesarias. RRHH: Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre.
PASO 04: El encargado extrae la muestra de sangre del donante. El encargado realiza las pruebas serolgicas obligatorias. Si la prueba resulta dudosa o reactiva se debe confirmar el resultado. Se registran los resultados. RRHH: Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre. Tecnlogo Mdico. Tcnico Especializado.
PASO 05: El Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre informa al donante sobre los resultados de las pruebas realizadas. El Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre explica al donante los pasos que debe seguir en caso el resultado de alguna de las pruebas fuera reactivo. El Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre informa al Director del Establecimiento sobre los resultados del seguimiento. RRHH: Director del Establecimiento. Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre.
Gua de Procesos
65
66
DIAGRAMA DE FLUJO
EG05 - PC15: Seguimiento al Donante
INICIO Encargado de Inmunoserologa elabora un informe Realiza las pruebas serolgicas
Detecta resultado REACTIVO en prueba de tamizaje realizada a paciente con antecedente de transfusin
Entrega el informe al Responsable del CHT o BS
Resultado dudoso? NO
SI
Confirma el resultado
Informa al mdico tratante
Mdico tratante informa al Responsable del CHT o BS

El Responsable del CHT o BS dispone que se comunique a los donantes que deben acudir para repetir las pruebas serolgicas
Registra los resultados Informa los resultados al Responsable del CHT o BS
Responsable del CHT o BS solicita la verificacin de los datos al responsable de Inmunoserologa
Los donantes acuden al CHT o BS
Informa a los donantes sus resultados
Se extrae muestra de sangre
Gua de Procesos
Informa al mdico tratante del receptor
FIN

EG05 - PC16: Seguimiento al Receptor
Receptor
DETECCIN
IDENTIFICACIN
NOTIFICACIN
TAMIZAJE
INFORMACIN
Receptor controlado e informado
PASO 01: Donante reiterado acude a donar sangre. Se extrae muestra de sangre para tamizaje. Se detecta resultado anormal. Se realiza prueba confirmatoria. Se confirma resultado anormal. Se registran los resultados anormales. RRHH: Mdico Asistente.
PASO 02: Se identifica al donante que tiene resultado anormal de la prueba de tamizaje. Se identifican las unidades extradas de ese donante, hasta la fecha segn el nmero de lote. Se identifican todas las unidades de componentes preparados con las unidades extradas segn su nmero de lote. Se identifican a todos los receptores que a la fecha hubieran recibido alguna de las unidades de sangre y/o componentes pertenecientes a ese donante. RRHH: Mdico Asistente. Tecnlogo Mdico. Tcnico Especializado.
PASO 03: Se informa del hecho a los mdicos tratantes del o los receptor(es) identificados. El mdico tratante ubica a el o los receptor(es) identificados. El mdico tratante notifica del hecho a el o los receptor(es) identificados y le(s) indica que deben realizarse las pruebas nuevamente. RRHH: Mdico Asistente. Tecnlogo Mdico. Tcnico Especializado.
PASO 04: Se extrae la muestra de sangre del receptor. Se tamiza para las pruebas obligatorias. Si la prueba resulta dudosa o reactiva se repite. Se confirma resultado. Se registran los resultados. RRHH: Mdico Asistente. Tecnlogo Mdico. Tcnico Especializado.
PASO 05: El Responsable de Banco de Sangre informa al mdico tratante los resultados de las pruebas realizadas al receptor. El mdico tratante informa al receptor el resultado de las pruebas realizadas. RRHH: Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre. Mdico Asistente.
Gua de Procesos
67
68
DIAGRAMA DE FLUJO
EG05 - PC16: Seguimiento al Receptor
INICIO Registra el resultado reactivo Donante reiterado acude a donar sangre Identifica al donante Encargado extrae muestra de sangre Se extraen las muestras y se tamizan Verifica en el sistema las unidades de sangre extradas a ese donante y los componentes preparados Se comunica a los receptores que deben realizarse las pruebas de tamizaje
Realiza pruebas de tamizaje obligatorias
SI
SI
Verifica el destino de las unidades y elabora una relacin de los receptores de esas unidades
FIN
NO
Resultado reactivo? SI
Informa al mdico tratante de los receptores

Gua de Procesos
Se informa a los mdicos tratantes Informa a los receptores
FIN

EG05 - PC17: Informacin posterior a la donacin sobre donantes
Donante
TAMIZAJE
REGISTRO DE RESULTADOS
ENTREGA DE RESULTADOS
INFORMACIN AL DONANTE
Donante informado
PASO 01: Se extrae muestra de sangre al donante. El donante recibe un comprobante para recoger sus resultados en los plazos establecidos. Las muestras de sangre son analizadas para los marcadores serolgicos obligatorios siguiendo los procedimientos respectivos para cada prueba. Todas las pruebas cuyos resultados sean reactivos o dudosos debern ser repetidas. RRHH: Tecnlogo Mdico. Tcnico Especializado.
69
PASO 02: Los resultados de las pruebas son ingresados al sistema. Los datos son colocados en el Registro de Donantes. RRHH: Tecnlogo Mdico o Tcnico Especializado
PASO 03: El donante acude al Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre para recoger sus resultados. El encargado solicita el comprobante y el DNI del donante. El encargado verifica la identidad del donante. El encargado entrega los resultados de las pruebas realizadas al donante. El donante firma el cuaderno de cargos de entrega de resultados. RRHH: Tecnlogo Mdico. Tcnico Especializado.
PASO 04: El encargado asesora al donante sobre los pasos que debe seguir en funcin de sus resultados. En caso de que el donante registre resultado reactivo a alguna de las pruebas de tamizaje realizadas recibir informacin sobre su problema especfico y ser referido al servicio que corresponda. RRHH: Tecnlogo Mdico. Tcnico Especializado.
Gua de Procesos
DIAGRAMA DE FLUJO
EG05 - PC17: Informacin posterior a la donacin sobre donantes
INICIO
70
Identifica al donante
Encargado extrae muestra de sangre
Encargado entrega los resultados de las pruebas al donante
Realiza pruebas de tamizaje obligatorias Firma cargo de recepcin de resultados Confirma el resultado
SI
Resultado dudoso? NO Resultado reactivo? SI Registra resultado en el Registro de Donantes Deriva al donante al servicio que corresponda
NO
Donante acude a recoger sus resultados
Encargado solicita el comprobante y el DNI del donante
Brinda consejera al donante
Gua de Procesos
FIN

EG05 - PC18: Desarrollo de nuevos procesos
Nuevo Proceso
DISEO DEL NUEVO PROCESO

PASO 01: El Responsable de Calidad identifica la necesidad de implementar un nuevo proceso. El Responsable de Calidad solicita al Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre que apruebe la elaboracin de la propuesta del nuevo proceso a implementar. El Responsable del Centro de Hemoterapia aprueba la elaboracin de la propuesta. El Responsable de Calidad elabora la propuesta del nuevo proceso. El Responsable de Calidad documenta la propuesta. RRHH: Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre. Responsable de Calidad.
VERIFICACIN
VALIDACIN
APROBACIN
IMPLEMENTACIN
Nuevo Proceso implementado
PASO 02: El Responsable de Calidad identifica los criterios de calidad relacionados al nuevo proceso. El Responsable de Calidad verifica que los criterios de calidad estn presentes en la propuesta del nuevo proceso. RRHH: Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre. Responsable de Calidad
PASO 03: El Responsable de Calidad con la autorizacin del Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre realiza la validacin del nuevo proceso propuesto. El Responsable del Banco de Sangre presenta el proceso validado al Director del Establecimiento. El Director del Establecimiento elabora una carta dirigida a la Direccin General de Salud de las Personas solicitando la aprobacin del nuevo proceso propuesto. RRHH: Director del Establecimiento. Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre. Responsable de Calidad.
PASO 04: La DGSP enva el expediente al PRONAHEBAS para su aprobacin. El PRONAHEBAS evala el nuevo proceso presentado. El PRONAHEBAS elabora un informe con el resultado de la evaluacin. El PRONAHEBAS proyecta un Oficio dirigido al Director del Establecimiento sealando que el nuevo proceso ha sido aprobado o desaprobado. RRHH: Director General de Salud de las Personas. Coordinador Nacional del PRONAHEBAS. Director del Establecimiento.
PASO 05: El Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre recibe el informe del resultado de la evaluacin. Si el proceso ha sido aprobado, el Responsable de Calidad en coordinacin con el Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre implementa el nuevo proceso. Si el proceso fue desaprobado debe ser replanteado teniendo en cuenta las observaciones realizadas por el PRONAHEBAS. RRHH: Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre. Responsable de Calidad.
Gua de Procesos
71
72
DIAGRAMA DE FLUJO
EG05 - PC18: Desarrollo de nuevos procesos
INICIO El Responsable de Calidad identifica los criterios de calidad relacionados al nuevo proceso DGSP enva el nuevo proceso a PRONAHEBAS para evaluacin Proceso aprobado? SI PRONAHEBAS evala el proceso El Responsable del CHT o BS dispone la implementacin del nuevo proceso
NO
Se identifica la necesidad de implementar un nuevo proceso
01
Responsable de Calidad solicita al Responsable de CHT o BS su aprobacin para la elaboracin del nuevo proceso
Verifica que los criterios de calidad estn presentes en el nuevo proceso
Responsable de CHT o BS aprueba la elaboracin del nuevo proceso

El nuevo proceso es validado
La DGSP informa al Director del Establecimiento el resultado de la evaluacin del PRONAHEBAS
FIN
El proceso validado es presentado al Director del Establecimiento
Responsable de Calidad documenta la propuesta del nuevo proceso
El Director del Establecimiento informa al Responsable del CHT o BS el resultado de la evaluacin
El nuevo proceso es replanteado en base a las observaciones del PRONAHEBAS
El Director enva el nuevo proceso a la DGSP para aprobacin
01
Gua de Procesos

EG05 - PC19: Modificacin controlada de los procesos
Proceso
DISEO DE LA MODIFICACIN
PASO 01: El Responsable de Calidad identifica la necesidad de modificar un proceso. El Responsable de Calidad solicita al Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre que apruebe la elaboracin de la propuesta de modificacin del proceso que se desea implementar. El Responsable del Centro de Hemoterapia aprueba la elaboracin de una propuesta de modificacin. El Responsable de Calidad elabora una propuesta de modificacin. El Responsable de Calidad documenta la propuesta. RRHH: Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre.
VERIFICACIN
VALIDACIN
APROBACIN
IMPLEMENTACIN
Proceso Modificado implementado
PASO 02: El Responsable de Calidad identifica los criterios de calidad relacionados al proceso que ser modificado. El Responsable de Calidad verifica que los criterios de calidad estn presentes en la propuesta de modificacin del proceso. La propuesta de modificacin del proceso es presentada al Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre. RRHH: Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre.
PASO 03: El Responsable de Calidad realiza la validacin del proceso modificado. El Director del Establecimiento elabora una carta dirigida a la Direccin General de Salud de las Personas solicitando la aprobacin del proceso modificado y adjunta el diseo propuesto. RRHH: Director del Establecimiento.
PASO 04: La DGSP enva el expediente al PRONAHEBAS para su aprobacin. El PRONAHEBAS evala el proceso modificado presentado. El PRONAHEBAS aprueba la implementacin del proceso modificado. El PRONAHEBAS proyecta un Oficio dirigido al Director del Establecimiento sealando que el nuevo proceso ha sido aprobado. RRHH: Director General de Salud de las Personas.
PASO 05: El Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre recibe la comunicacin de que el proceso mejorado ha sido aprobado. El Responsable de Calidad en coordinacin con el Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre implementa la modificacin aprobada al proceso. RRHH: Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre.
Gua de Procesos
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DIAGRAMA DE FLUJO
EG05 - PC19: Modificacin controlada de los procesos
INICIO El Responsable de Calidad identifica los criterios de calidad relacionados al proceso modificado DGSP enva la propuesta al PRONAHEBAS para evaluacin Modificacin aprobada? SI PRONAHEBAS evala la propuesta Verifica que los criterios de calidad estn presentes en el proceso modificado El Responsable del CHT o BS dispone la implementacin de la modificacin del proceso
NO
Se identifica la necesidad de modificar proceso
01
Responsable de Calidad solicita al Responsable de CHT o BS su aprobacin para la elaboracin de la propuesta
Responsable de CHT aprueba la elaboracin de la propuesta de modificacin

La propuesta es validada
La DGSP informa al Director del Establecimiento el resultado de la evaluacin del PRONAHEBAS
FIN
La propuesta es presentada al Director del Establecimiento
Responsable de Calidad documenta la propuesta de modificacin del proceso
El Director del Establecimiento informa al Responsable del CHT o BS el resultado de la evaluacin
El nuevo proceso es replanteado en base a las observaciones del PRONAHEBAS

Gua de Procesos
El Director enva la propuesta a la DGSP para aprobacin
01

EG06 - PC01: Control de Formatos y Registros
Registro
DIFUSIN
UTILIZACIN
VERIFICACIN
ARCHIVO
Registro Controlado
PASO 01: El Director del Establecimiento asegura la disponibilidad de los Formatos y Registros a utilizarse para la implementacin del Sistema de Gestin de la Calidad en su Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre en medio impreso o computarizado segn sea el nivel de complejidad del establecimiento. El Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre distribuye los Formatos y Registros a los responsables de cada rea. RRHH: Director Del Establecimiento. Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre. Mdico Asistente. Encargado de Logstica.
PASO 02: Los responsables de cada rea verifican que los formatos y registros se encuentren disponibles para su uso. Los usuarios de los formatos y registros realizan el llenado asegurndose que sea completo y legible; colocando al final su nombre, firma o cdigo de identificacin. RRHH: Mdico Asistente. Responsable de Calidad. Tecnlogo Mdico. Tcnico Especializado.
PASO 03: Los responsables de cada rea verifican que el llenado de los registros est completo y legible. Los responsables de cada rea verifican que los registros se encuentren al da. Los responsables de cada rea verifican que el CONTROL MAESTRO DE FORMATOS Y REGISTROS se encuentre disponible para los usuarios. RRHH: Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre. Mdico Asistente. Responsable de Calidad. Tecnlogo Mdico. Tcnico Especializado.
PASO 04: Los responsables de cada rea disponen el archivo de sus registros en lugares apropiados y seguros donde quede asegurada su conservacin. Vencido el perodo de vigencia, los formatos y registros son eliminados segn las normas establecidas en la institucin. RRHH: Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre. Mdico Asistente. Responsable de Calidad. Tecnlogo Mdico. Tcnico Especializado.
Gua de Procesos
75
76
DIAGRAMA DE FLUJO
EG06 - PC01: Control de Formatos y Registros
INICIO Coloca nombre, firma o cdigo de identificacin en cada formato o registro Responsable de rea verifica el correcto llenado de los formatos y registros
Dispone la impresin de formatos del Sistema de Gestin de la Calidad
Distribuye formatos y registros a responsables de rea
Confecciona el Control Maestro de Formatos y Registros
Responsable de rea verifica que los formatos y registros estn al da Archiva formatos y registros en lugares apropiados
Asegura que los formatos y registros estn disponibles para su uso
Realiza el llenado de formatos y registros segn lo establecido
Elimina formatos y registros obsoletos segn normas
Gua de Procesos
FIN

EG06 - PC02: Control de Documentos
Documento
VALIDACIN
APROBACIN
DIFUSIN
REVISIN
ARCHIVO
Documento Controlado
PASO 01: El Programa Nacional de Hemoterapia y Bancos de Sangre elabora los Documentos Tcnico Normativos del Sistema de Gestin de la Calidad. El Programa Nacional de Hemoterapia y Bancos de Sangre conforma un Comit de Expertos para la validacin de los Documentos Tcnico Normativos del Sistema de Gestin de la Calidad. El Comit de Expertos realiza la validacin de los Documentos Tcnico Normativos. RRHH: Coordinador Nacional del PRONAHEBAS. Equipo Tcnico del PRONAHEBAS. Comit de Expertos.
77
PASO 02: Los Documentos Tcnico Normativos del Sistema de Gestin de la Calidad son aprobados por las instancias correspondientes del Ministerio de Salud, quienes verifican su idoneidad. Si el Documento Tcnico Normativo no cuenta con la aprobacin, se realizan las revisiones y correcciones correspondientes hasta lograr la aprobacin. RRHH: Coordinador Nacional del PRONAHEBAS. Equipo Tcnico del PRONAHEBAS.
PASO 03: Los documentos aprobados son publicados. El PRONAHEBAS distribuye copias controladas de los Documentos Tcnico Normativos del Sistema de Gestin de la Calidad, registradas en el CONTROL DE DISTRIBUCIN DE DOCUMENTOS. El Director del Establecimiento y el Responsable del Hemocentro o Banco de Sangre debe asegurar que los usuarios internos dispongan de copias legibles de los Documentos para consulta. RRHH: Coordinador Nacional del PRONAHEBAS. Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre.
PASO 04: Los documentos son revisados a intervalos regulares. Los cambios asociados a revisiones de los Manuales de Calidad, Procesos, Procedimientos, Criterios, Formatos o Registros, que sean aprobados, debern estar registrados y archivados. Los documentos que no presenten cambios deben ser visados en seal de conformidad. RRHH: Coordinador Nacional del PRONAHEBAS. Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre.
PASO 05: Los Documentos originales as como sus copias y estado de revisiones posteriores deben ser registradas en EL CONTROL MAESTRO DE DOCUMENTOS. Todos los documentos debern presentar la siguiente informacin en la cartula: Ttulo N de revisin Fecha de Elaboracin Fecha de Aprobacin Fecha de Publicacin Los documentos obsoletos deben estar adecuadamente identificados, y deben ser reemplazados. RRHH: Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre.
Gua de Procesos
78
DIAGRAMA DE FLUJO
EG06 - PC02: Control de Documentos
INICIO
Aprueba?
NO
Realiza revisiones y correcciones
Elabora documentos tcnico normativos del Sistema de Gestin de la Calidad
SI Publica los documentos aprobados
Conforma Comit de Expertos para validacin de documentos
Distribuye a los establecimientos copias controladas
El Comit valida los documentos

Los documentos son revisados a intervalos regulares
Los documentos son evaluados por las instancias correspondientes del MINSA
Requiere cambios?
SI
Aprueba y registra los cambios
Archiva documentos originales y revisiones
FIN
Gua de Procesos
Visa el documento en seal de conformidad

EG07 - PC01: Control de Productos y Servicios No Conformes
No Conformidad Controlada
No Conformidad
DETECCIN
NOTIFICACIN
TRATAMIENTO
VERIFICACIN
PASO 01: El detector de una No Conformidad elabora un Informe de No Conformidad colocando el nombre del rea donde ocurri la No Conformidad, fecha y hora de la ocurrencia, el motivo de la No Conformidad, su nombre y firma. RRHH: Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre. Responsable de Calidad. Mdico Asistente. Tecnlogo Mdico. Tcnico Especializado.
PASO 02: El detector comunica la No Conformidad al encargado del rea donde ocurri la No Conformidad. El encargado del rea donde ocurri la No Conformidad entrega el informe al Responsable de Calidad. El responsable de Calidad entrega el informe al Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre para que l la direccione al Jefe del rea Administrativa correspondiente. RRHH: Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre. Responsable de Calidad. Mdico Asistente. Tecnlogo Mdico. Tcnico Especializado. Jefe del rea Administrativa correspondiente.
PASO 03: El decisor determina la accin inmediata a seguir en el campo, para evitar que el producto o servicio No Conforme siga en proceso. El Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre deber determinar si se aplicar una medida correctiva o preventiva, dependiendo de que se trate de una No Conformidad real o potencial. El producto No Conforme ser separado hasta la ejecucin de la medida correctiva. Debe ser rotulado y colocado en un rea fsica especfica. RRHH: Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre. Responsable de Calidad. Mdico Asistente. Tecnlogo Mdico. Tcnico Especializado. Jefe del rea Administrativa correspondiente.
PASO 04: El Responsable de Calidad verifica la adecuada aplicacin de la medida correctiva o preventiva y registra el acto de verificacin. El Responsable de Calidad codifica y archiva los Informes de No Conformidad. RRHH: Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre. Responsable de Calidad. Mdico Asistente. Tecnlogo Mdico. Tcnico Especializado.
Gua de Procesos
79
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DIAGRAMA DE FLUJO
EG07 - PC01: Control de Productos y Servicios No Conformes
INICIO Determina la accin inmediata a seguir
Detecta la No Conformidad
Elabora un informe de la No Conformidad
Separa el producto no conforme
Comunica la No Conformidad al encargado de rea
Determina la aplicacin de una medida preventiva o correctiva
Encargado de rea comunica la No Conformidad al Responsable de Calidad
Responsable de Calidad verifica la aplicacin de la medida preventiva o correctiva
Responsable de Calidad informa al Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre
Responsable de Calidad codifica y archiva los informes de No Conformidad
Gua de Procesos
FIN

EG07 - PC02: Deteccin, Reporte y Evaluacin de Complicaciones del Receptor de la Transfusin
Receptor con Reaccin Adversa
DETECCIN DE LA REACCIN ADVERSA

PASO 01: El encargado controla el proceso de transfusin. El encargado detecta que el receptor est presentando una probable reaccin adversa a la transfusin. RRHH: Mdico Asistente. Tecnlogo Mdico. Enfermera.
ATENCIN DE LA REACCIN ADVERSA

PASO 02: El encargado suspende el Acto de Transfusin. El encargado proporciona las medidas bsicas de soporte al receptor. El encargado comunica al mdico tratante o al mdico de turno, y al mdico del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre, que una probable reaccin adversa a la transfusin se ha producido. El mdico que evala al paciente valora y determina las medidas a seguir. RRHH: Mdico Asistente. Tecnlogo Mdico. Enfermera.
REPORTE
EVALUACIN
Receptor con Reaccin Adversa Evaluado
PASO 03: PASO 04: El mdico registra en la Historia El mdico del Centro de Clnica del receptor que una Hemoterapia o Banco de reaccin adversa ha ocurrido. Sangre, acude al servicio donde ocurri la reaccin y El mdico llena el Formato de evala el caso desde el punto Reporte de Reacciones de vista clnico y de laboratorio Adversas Transfusionales y la y sugiere la terapia y medidas enva al Centro de Hemoterapia necesarias de acuerdo a los o Banco de Sangre. resultados. El mdico del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre El mdico registra el resultado de la evaluacin en la Historia registra la ocurrencia de la Clnica y en el Formato de reaccin adversa. Reporte de Reacciones RRHH: Adversas Transfusionales. Mdico Asistente. El encargado registra los datos en el Sistema. RRHH: Mdico Asistente.
Gua de Procesos
81
82
DIAGRAMA DE FLUJO
EG07 - PC02: Deteccin, Reporte y Evaluacin de Complicaciones del Receptor de la Transfusin
INICIO
Controla el Acto de Transfusin
Mdico registra el resultado de su evaluacin en la Historia Clnica
Mdico llena el Formato de Reporte de Reaccin Adversa Transfusional
Detecta que el receptor presenta una probable Reaccin Adversa Transfusional
Mdico llena el Formato de Reporte de Reaccin Adversa Transfusional
El encargado registra los datos de la evaluacin en el Sistema
Suspende el Acto de Transfusin
Enva el formato al Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre
FIN
Proporciona medidas bsicas de soporte

Comunica la probable Reaccin Adversa Transfusional
Mdico del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre evala el caso
Mdico evala el caso y determina las medidas a seguir
Mdico registra el resultado de su evaluacin en la Historia Clnica
Gua de Procesos

EG08 - PC01: Evaluacin Interna
Procesos
PREPARACIN
EJECUCIN
INFORME
Procesos Evaluados
PASO 01: El Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre estructura un Plan Anual de Evaluaciones Internas, definiendo fechas, objetivos y alcance. El Plan es enviado a los responsables de cada rea. El Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre selecciona al equipo evaluador. El Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre comunica mediante documento escrito al encargado de rea que ser evaluado. RRHH: Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre. Equipo Evaluador.
PASO 02: Los evaluadores inician formalmente la evaluacin. Los evaluadores observan las actividades verificando la implementacin eficaz de los Criterios de Calidad establecidos, utilizando la Gua de Evaluacin. Los hallazgos son sustentados con evidencia, comunicados oportunamente a los evaluados y registrados en la Gua de Evaluacin. El encargado del rea evaluada emite las aclaraciones en relacin a los hallazgos detectados. RRHH: Equipo Evaluador.
PASO 03: Los evaluadores elaboran el Informe de la Evaluacin Interna, con las observaciones definidas. El Informe de Evaluacin Interna es entregado al Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre. El Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre evala el Informe y entrega al encargado del rea evaluada una copia de los aspectos que le conciernen exclusivamente a su actividad. El Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre dispone la aplicacin de Medidas Preventivas o Correctivas segn sea el caso. RRHH: Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre. Mdico Asistente. Tecnlogo Mdico.
Gua de Procesos
83
DIAGRAMA DE FLUJO
EG08 - PC01: Evaluacin Interna
INICIO Equipo evaluador verifica la implementacin de los Criterios de Calidad Evaluador elabora el Informe de Evaluacin Interna
84
Responsable de CHT estructura el Plan de Evaluaciones Internas
Responsable enva el Plan Anual de Evaluaciones a los responsables de cada rea
Equipo evaluador sustenta los hallazgos encontrados
Evaluador entrega el Informe al Responsable del CHT o BS
Responsable selecciona al equipo evaluador
Comunica los hallazgos al encargado de rea
El Responsable entrega una copia del Informe en lo que concierne al encargado del rea evaluada
Responsable comunica al responsable de rea que ser evaluada
Registra los hallazgos en la Gua de Evaluacin
Medida Preventiva? SI
NO
Medida Correctiva? SI Dispone la aplicacin de Medida Correctiva
NO
FIN
Equipo evaluador observa las actividades que se realizan en el rea
El encargado de rea emite las aclaraciones a los hallazgos
Dispone la aplicacin de Medida Preventiva
Gua de Procesos
FIN
FIN

EG08 - PC02: Evaluacin Externa
Procesos Evaluados
Procesos
PREPARACIN
EJECUCIN
INFORME
PASO 01: El Coordinador Regional del PRONAHEBAS estructura un Plan Anual de Evaluaciones Externas para las evaluaciones programadas, definiendo fechas, objetivos y alcance. Se comunica al Director del Establecimiento las fechas en que ser evaluado. El Coordinador Regional conforma los equipos supervisores para las fechas programadas. El Director del Establecimiento comunica al Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre mediante documento escrito, que ser evaluado. RRHH: Coordinador Regional del PRONAHEBAS. Equipo Evaluador de la DISA.. Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre.
85
PASO 02: Los Equipo Evaluador de la DISA inicia formalmente la evaluacin. Los evaluadores observan las actividades verificando la implementacin eficaz de los Criterios de Calidad establecidos, utilizando la Gua de Evaluacin. Los hallazgos son sustentados con evidencia, y registrados en la Gua de Evaluacin. El Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre emite las aclaraciones en relacin a los hallazgos detectados. RRHH: Coordinador Regional del PRONAHEBAS. Equipo Evaluador de la DISA.
PASO 03: El Equipo Evaluador de la DISA elabora el Informe de la Evaluacin Externa, con las observaciones definidas. El Informe de Evaluacin Externa es remitido al Director del Establecimiento con atencin al Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre. El Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre evala el Informe y entrega a los encargados de cada rea una copia de los aspectos que le conciernen exclusivamente a su actividad. El Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre dispone la aplicacin de Medidas Preventivas o Correctivas segn sea el caso. RRHH: Coordinador Regional del PRONAHEBAS. Equipo Evaluador de la DISA.. Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre.
Gua de Procesos
86
DIAGRAMA DE FLUJO
EG08 - PC02: Evaluacin Externa
INICIO Equipo Evaluador verifica la implementacin de los Criterios de Calidad El Equipo Evaluador elabora el Informe de Evaluacin Externa
C. Regional estructura el Plan Anual de Evaluaciones Externas
C. Regional comunica al Director del Establecimiento las fechas de evaluacin
Equipo Evaluador sustenta los hallazgos encontrados
El Equipo Evaluador enva el Informe al Director del Establecimiento con atencin al Responsable del CHT o BS El Responsable del CHT o BS entrega una copia del Informe en lo que concierne al encargado del rea evaluada
El C. Regional conforma el Equipo Evaluador
Comunica los hallazgos al Responsable del CHT o BS
El Director comunica al Responsable del CHT o BS que ser evaluado

Registra los hallazgos en la Gua de Evaluacin Medida Preventiva? El Responsable del CHT o BS emite las aclaraciones a los hallazgos SI Dispone la aplicacin de Medida Preventiva
NO
Medida Correctiva? SI Dispone la aplicacin de Medida Correctiva
NO
FIN
El Equipo Evaluador observa las actividades que se realizan en las reas
Gua de Procesos
FIN
FIN

EG09 - PC01: Aplicacin de Medidas Preventivas
No Conformidad Potencial
DETECCIN
INVESTIGACIN
APLICACIN
VERIFICACIN
No Conformidad Prevenida
PASO 01: Las No Conformidades Potenciales pueden detectarse por la revisin de: - Monitoreos y tendencias. - Anlisis de Datos. - Registros del Sistema de Gestin de la Calidad. - Medicin de la satisfaccin del usuario. - Anlisis de expectativas y necesidades del usuario. - Aproximacin a condiciones de operacin fuera de control. - Oportunidades de mejora. La No Conformidad Potencial detectada se comunica al encargado del rea. El encargado del rea entrega un informe al Responsable de Calidad. El responsable de Calidad entrega el informe al Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre. RRHH: Personal que labora en el Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre.
PASO 02: El Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre indica al Responsable de Calidad que investigue la No Conformidad Potencial. El Responsable de Calidad investiga la No Conformidad y analiza las causas que la originaron. El Responsable de Calidad propone la Medida Preventiva a tomarse si el caso amerita. El Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre aprueba la aplicacin de la Medida Preventiva propuesta por el Responsable de Calidad. RRHH: Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre. Responsable de Calidad.
PASO 03: El Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre coordina con las instancias correspondientes la provisin de los recursos necesarios para implementar la Medida Preventiva. El Responsable determina los plazos y los responsables de ejecutar la Medida Preventiva. RRHH: Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre. Responsable de Calidad.
PASO 04: El Responsable de Calidad verifica la adecuada aplicacin de la Medida Preventiva sobre la No Conformidad Potencial. El Responsable de Calidad elabora un informe de la aplicacin de la Medida Preventiva y lo presenta al Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre. Si el resultado de la verificacin no es conforme se repite el proceso hasta que se haya prevenido adecuadamente la No Conformidad Potencial. RRHH: Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre. Responsable de Calidad.
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DIAGRAMA DE FLUJO
EG09 - PC01: Aplicacin de Medidas Preventivas
INICIO El Responsable del CHT o BS indica la investigacin de la No Conformidad El Responsable de Calidad verifica la aplicacin de la medida
Se detecta la No Conformidad Potencial
Se comunica la No Conformidad detectada al encargado del rea
El Responsable de Calidad investiga la No Conformidad y analiza sus causas
Responsable de Calidad elabora el Informe de la aplicacin de la medida preventiva
El encargado del rea informa al Responsable de Calidad

El Responsable de Calidad propone la medida preventiva
El Responsable de Calidad informa al Responsable del CHT o BS
El Responsable del CHT o BS aprueba la medida preventiva propuesta por el Responsable de Calidad
El Responsable de Calidad entrega Informe al Responsable del CHT o BS
Es conforme? SI FIN
NO
Gua de Procesos

EG09 - PC02: Aplicacin de Medidas Correctivas
No Conformidad Real
DETECCIN
INVESTIGACIN
APLICACIN
VERIFICACIN
No Conformidad Corregida
PASO 01: La No Conformidad Real es detectada por el personal. La No Conformidad Real es informada al Responsable de Calidad y al Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre. El Responsable decide el inicio de una investigacin para determinar si el caso amerita una Medida Correctiva. Son causas de inicio de una Medida Correctiva: - Reclamos de Clientes. - Resultados de Supervisiones, Monitoreos y/o Evaluaciones. Resultados de Anlisis de Datos. Registros del Sistema de Gestin de la Calidad.
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PASO 02: El Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre indica al Responsable de Calidad que determine y analice las causas de la No Conformidad en coordinacin con el encargado del rea responsable. El Responsable de Calidad propone la Medida Correctiva a tomarse. El Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre aprueba la aplicacin de la Medida Correctiva propuesta por el Responsable de Calidad. RRHH: Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre. Responsable de Calidad.
PASO 03: El Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre coordina con las instancias correspondientes la provisin de los recursos necesarios para implementar la Medida Correctiva. El Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre determina los plazos y los responsables de ejecutar la Medida Correctiva. El Responsable de Calidad coordina con el encargado del rea responsable, el inicio de la Medida Correctiva. RRHH: Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre. Responsable de Calidad.
PASO 04: El Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre programa una verificacin para evaluar la eficacia de la aplicacin de la Medida Correctiva. El Responsable de Calidad elabora un informe donde determina la eficacia de la Medida Correctiva. Si el resultado de la verificacin no es conforme se repite el proceso hasta que la No Conformidad se corrija. RRHH: Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre. Responsable de Calidad.
Gua de Procesos
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DIAGRAMA DE FLUJO
EG09 - PC02: Aplicacin de Medidas Correctivas
INICIO El Responsable del CHT o BS indica la investigacin de la No Conformidad El Responsable del CHT o BS verifica la aplicacin de la medida correctiva Responsable de Calidad elabora el Informe de la aplicacin de la medida correctiva
Se detecta la No Conformidad Real
Se comunica la No Conformidad detectada al encargado del rea
El Responsable de Calidad investiga la No Conformidad y analiza sus causas
El encargado del rea informa al Responsable de Calidad
El Responsable de Calidad propone la medida correctiva
El Responsable de Calidad entrega Informe al Responsable del CHT o BS
El Responsable de Calidad informa al Responsable del Centro de Hemoterapia de Banco de Sangre
El Responsable del CHT o BS aprueba la medida correctiva propuesta por el Responsable de Calidad
Es conforme? SI FIN
NO
Gua de Procesos

EG09 - PC03: Atencin de Reclamos
Reclamo
RECEPCIN
EVALUACIN
ATENCIN
REGISTRO
Reclamo Atendido
PASO 01: El usuario (paciente, donante y/o medico tratante) presenta su reclamo formal ante el Director del establecimiento, llenando el Formato de Reclamos de los Usuarios. El Director del establecimiento recibe el reclamo y solicita un informe del mismo al Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre y a las instancias que considere correspondientes. RRHH: Director del Establecimiento. Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre. Otras instancias.
PASO 02: El Director del Establecimiento utiliza los informes presentados por el Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre y las otras instancias para evaluar el caso. El Director del Establecimiento plantea alternativas de solucin al reclamo de acuerdo a sus funciones y responsabilidades. RRHH: Director del Establecimiento. Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre. Otras instancias.
PASO 03: El Director del Establecimiento informa al usuario sobre las alternativas de solucin al reclamo. Si est dentro de sus funciones y posibilidades el Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre dar solucin al reclamo, de acuerdo a las disposiciones acordadas con el Director del Establecimiento. RRHH: Director del Establecimiento. Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre.
PASO 04: El Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre registra y archiva los reclamos del usuario y las soluciones respectivas. RRHH: Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre.
Gua de Procesos
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DIAGRAMA DE FLUJO
EG09 - PC03: Atencin de Reclamos
INICIO Plantea alternativas de solucin al reclamo
Se produce incidente que genera un reclamo
El cliente llena el Formato de Reclamos del Usuario
Informa al usuario sobre posibles soluciones
Dispone la solucin del reclamo El cliente presenta el reclamo formal
El Director solicita un informe del incidente que origin el reclamo
Registra y archiva reclamos y soluciones
FIN
Gua de Procesos
Evala el caso utilizando los informes

EG10 - PC01: Eliminacin de Unidades
Unidades a Eliminar
ELABORACIN DE LISTA DE UNIDADES A ELIMINAR
SEPARACIN DE UNIDADES
ELIMINACIN
Unidades Eliminadas
PASO 01: El encargado elabora una relacin de las unidades a eliminar indicando la causa de eliminacin. El encargado verifica la exactitud de los datos de la relacin con los datos de los registros. El encargado llena el Acta de Eliminacin de Unidades. RRHH: Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre. Tecnlogo Mdico o Tcnico Especializado.
PASO 02: El encargado ubica todas las unidades contenidas en la relacin. El encargado coloca las unidades identificadas en un recipiente cerrado y rotulado siguiendo las normas de bioseguridad. El personal encargado verifica que se hayan colocado en los recipientes todas las unidades consignadas en la relacin de eliminacin. RRHH: Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre. Tecnlogo Mdico o Tcnico Especializado.
PASO 03: El encargado coloca las unidades en el rea de eliminacin de residuos del servicio, para luego ser eliminadas siguiendo las disposiciones de cada establecimiento de acuerdo a la Ley y Reglamento de Eliminacin de Residuos Slidos y Normas de Bioseguridad. Se firma el Acta de Eliminacin. Se registran los datos en el sistema. RRHH: Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre. Responsable de Eliminacin de Residuos de la Institucin. Tecnlogo Mdico o Tcnico Especializado.
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DIAGRAMA DE FLUJO
EG10 PC01: Eliminacin de Unidades
INICIO Elabora una Relacin de las Unidades a eliminar indicando la causa Verifica la exactitud de los datos de la Relacin con los datos de los Registros Verifica que los recipientes contengan todas las unidades consignadas en la relacin
Coloca las unidades en el rea de Eliminacin del Servicio
Se elabora el Acta de Eliminacin Ubica todas las Unidades contenidas en la Relacin Coloca las unidades en recipientes cerrados y rotulados siguiendo las normas de bioseguridad
Elimina los residuos siguiendo las disposiciones vigentes
Se firma el Acta de Eliminacin
Gua de Procesos
FIN
Gua de Procesos
GLOSARIO DE TRMINOS:
PROCESO: Cualquier actividad o grupo de actividades que emplea un insumo agregndole valor, para suministrar un producto til para el cliente interno o externo. EVALUACIN DEL PROCESO: Implica la determinacin de los requerimientos del cliente, el mapeo de los procesos, la recoleccin de la informacin, de la eficiencia del proceso y el ratio o calificacin de los procesos sobre la base de esta informacin. MEJORAMIENTO CONTINUO DE LOS PROCESOS: Es una metodologa dinmica, destinada a evaluar, analizar y mejorar la eficiencia de los procesos claves de las empresas, sobre las bases de las necesidades y deseos del cliente. MEDICIN DEL PROCESO: Consiste en cuantificar los niveles de efectividad, eficiencia y adaptabilidad del proceso en estudio. CLIENTE (USUARIO): Es una persona o entidad que recibe un producto del proceso directa o indirectamente. CLIENTE INTERNO (USUARIO INTERNO): Es quien recibe un producto y labora en el establecimiento, unidad o servicio. CLIENTE EXTERNO (USUARIO EXTERNO): Es quien recibe el producto final del proceso. DIAGRAMA DETALLADO DE PROCESOS: Es un diagrama que identifica una determinada rea y analiza todos los procesos que se efectan en ella. DIAGRAMA DE FLUJO DEL PROCESO: Es el diagrama que describe las actividades que se realizan en secuencia y los puntos de decisin que ocurren en el mismo utilizando un conjunto estndar de smbolos dentro de un proceso. Los Diagramas de Flujo se centran en la comprensin del flujo secuencial de trabajo dentro de un paso o de varios pasos. Muestra adems flujos fsicos y de informacin.
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NORMA TCNICA N 013 - MINSA / DGSP - V.01

LIMA PER 2004

Sistema de Gestin de la Calidad del PRONAHEBAS Gua de Procesos

Ministerio de Salud Programa Nacional de Hemoterapia y Bancos de Sangre

Sistema de Gestin de la Calidad

Ministerio de Salud Programa Nacional de Hemoterapia y Bancos de Sangre

Sistema de Gestin de la Calidad

Ministerio de Salud Programa Nacional de Hemoterapia y Bancos de Sangre

Sistema de Gestin de la Calidad

Ministerio de Salud Programa Nacional de Hemoterapia y Bancos de Sangre

EG05. Control del Proceso.

EG10. Centro de Trabajo y Seguridad.

EG10 PC01: Eliminacin de Unidades.

Sistema de Gestin de la Calidad

Sistema de Gestin de la Calidad

Ministerio de Salud Programa Nacional de Hemoterapia y Bancos de Sangre

DIAGRAMA DETALLADO DE PROCESOS

Ministerio de Salud Programa Nacional de Hemoterapia y Bancos de Sangre

Presenta requerimiento de personal

Designa responsables del proceso de seleccin

SI Aprueba? Realiza Entrevista Inicial

SI Comunica al candidato que ha sido seleccionado

Divulgacin del proceso de seleccin

Realiza aplicacin de pruebas

Recepcin de expedientes de los candidatos

Se procede a trmite de contratacin del candidato seleccionado

Sistema de Gestin de la Calidad

Sistema de Gestin de la Calidad

Ministerio de Salud Programa Nacional de Hemoterapia y Bancos de Sangre

DIAGRAMA DETALLADO DE PROCESOS

RRHH capacitado y entrenado

Ministerio de Salud Programa Nacional de Hemoterapia y Bancos de Sangre

Determina requisitos bsicos de capacitacin y/o entrenamiento del recurso humano

Evala el desempeo del recurso humano

Determina necesidades de capacitacin y/o entrenamiento del recurso humano

Compara el nivel actual con el nivel anterior

Sistema de Gestin de la Calidad

Elabora el Plan de Capacitacin y Entrenamiento

Registra los resultados de la evaluacin de la capacitacin

Sistema de Gestin de la Calidad

Ministerio de Salud Programa Nacional de Hemoterapia y Bancos de Sangre

DIAGRAMA DETALLADO DE PROCESOS

Ministerio de Salud Programa Nacional de Hemoterapia y Bancos de Sangre

Determina necesidades de equipamiento y especificaciones tcnicas

Adquiere las Bases de la Convocatoria

Incluye requerimiento de uipos en el Plan Anual de Adquisiciones

Recibe consultas y solicitudes Recibe propuesta tcnica y econmica en sobre cerrado

Absuelve consultas y solicitudes

Califica la propuesta econmica

Conforma Comit Especial

Recibe las observaciones a las Bases

Realiza la apertura de sobres

Otorga la Buena Pro

Evala y resuelve las observaciones a las Bases

Elabora el Acta del proceso

Anuncia la propuesta ganadora FIN

Sistema de Gestin de la Calidad

Ministerio de Salud Programa Nacional de Hemoterapia y Bancos de Sangre

DIAGRAMA DETALLADO DE PROCESOS

EJECUCIN DEL PROGRAMA

Equipo Crtico Controlado

Ministerio de Salud Programa Nacional de Hemoterapia y Bancos de Sangre

EG03 - PC02: Control de Equipos Crticos