ELECTROCARDIOGRAFA

CONSIDERACIONES TERICAS
Para comprender como se origina y como se interpreta el ELECTROCARDIOGRAMA es fundamental entender: 1) Los sucesos electrofisiolgicos por los que se produce el potencial elctrico registrado y la conduccin de la excitacin 2) Las bases tericas del sistema de derivaciones que se usa en electrocardiografa.

BASES ANATOMO-FISIOLGICAS
Estructuras neuromusculares, conectadas entre s y cuya funcin es generar y hacer llegar al miocardio auricular y ventricular, un estmulo elctrico capaz de lograr la contraccin cardiaca. En condiciones Se designa con el nombre de Sistema de conduccin especfico del corazn, a un conjunto de normales el estimulo nace en el nodo sinusal que constituye el marcapaso fisiolgico y es conducido por tractos especficos auriculares hasta el nodo AurculoVentricular para ganar ambos ventrculos a travz del Haz de His. Ndulo Sinusal o de Keith y Flack Es una estructura ovoidea de 3cm de largo 2mm de espesor, que se localiza en el sulcus terminalis de la aurcula derecha entre la desembocadura de la vena cava superior la orejuela derecha. La irrigacin del nodo de Keith y Flack esta a cargo de la arteria del nodo sinusal, rama de la coronaria derecha en el 60% y de la circunfleja en el resto de los casos. Este nodo est bajo la influencia los sistemas simptico y vago que regulan su frecuencia de descarga y el trabajo cardiaco. Los tractos intrauriculares o internodulares agrupados en tres haces: Anterior o de Bachman, Medio o de Thorel constituyen la va de conduccin de los dos nodos: Sinusal y Aurculo-Ventricular

(RDHH). s(RIHH).

Nodo Aurculo-Ventricular o de Aschoff Tawara Situado bajo el endocardio del margen derecho del septum inerauricular y en las inmediaciones de la desembocadura del seno coronario y la vlvula tricspide es oval y aplanada de escasos milmetros. En el extremo distal, las fibras se van tornando paralelas para formar el tronco del Haz de His; Esta irrigado en el 90% de los casos por la arteria del nodo AV de la coronaria derecha y en 10 % restante por la Circunfleja. El tronco del Haz de His que discurre en el septum interventricular, continua la trasmicion del impulso del nodo AV, a poco de su recorrido se divide en: Rama derecha y Rama izquierda

Rama derecha del Haz de His Es la continuacin natural del tronco, abandona el borde del septum, discurre por la cresta supraventricular penetra en el tabique y alcanza la base del msculo papilar anterior del ventrculo derecho; Se continua con ramificaciones mltiples de la Red de Purkinje que al distribuirse por todo el endocardio conecta el tejido diferenciado o especifico con el msculo contractil o Miocardio no diferenciado. Siendo la rama derecha ms larga y fina que la rama izquierda es ms vulnerable explicando as los mayores casos de bloqueos de sta rama. Rama Izquierda del Haz de His Se desprende del borde inferior del tronco del Haz de His deslizndose por la cara izquierda del tabique o septum interventricular, est integrado por un fascculo que se divide en: _Haz, hemirrama o fas anterosuperior _Haz posteroinferior Los trastornos de conduccin de estas hemirramas constituyen los hemibloqeos. Muchas veces se pueden distinguir otras fibras que forman el Fascculo Medio. Red de Purkinje Las Hemirramas y el Fascculo Medio se arborizan a nivel del endocardio del ventrculo izquierdo estableciendo una interconexin con el Miocardio ventricular izquierdo. La irrigacin de las Ramas derecha e izquierda proviene de las arterias descendente anterior y posterior que discurren por el septum interventricular a travs de sus ramas perforantes.

ACTIVACION ELECTRICA NORMAL DEL CORAZN

El automatismo es la propiedad intrnseca del corazn de generar sus propios estmulos. Activacin Auricular El estimulo se inicia en el ndulo sinusal y se extiende por la aurcula derecha, septum interauricular y aurcula izquierda. La activacin elctrica de ambas aurculas forma la onda P. La activacin avanza por la pared auricular, de manera que los registros endocardicos y epicardicos son los mismos, y se dirige hacia el nodo AV a travs de los haces internodales. Repolarizacin Auricular En el electrocardiograma ( ECG) se inscribe como una onda de sentido opuesto a la de la P (onda Ta) pero no es visible porque se encuentra superpuesta con la activacin ventricular. Cuando el estimulo llega al nodo AV se produce un retardo que se expresa en el ECG como intervalo PR.

Despolarizacin Ventricular El estmulo es conducido por el nodo AV al Haz de His, sus Ramas derecha e izquierda y por las fibras de Purkinje despolarizando los ventrculos en forma perpendicular de, Endocardio a Epicardio. La Despolarizacin ventricular produce el complejo QRS. La activacin ventricular se sintetiza en 4 (cuatro) vectores: Primer Vector o septal La primera porcin ventricular en despolarizarse es el Septum

Los cuatro vectores de la despolarizacin ventricular y sus proyeccin en el espacio.

Interventricular con un vector que se dirige hacia la derecha y adelante orientndose hacia arriba o hacia abajo segn la rotacin del corazn.

Segundo Vector o Vector Paraseptal. La segunda porcin en despolarizarse es la regin de las masas Paraseptales que corresponde a la inmediata vecindad con el septum iterventr icular a nivel del apex o punta del corazn. Se dirige hacia abajo y adelante. Tercer Vector o de las Paredes libres. La tercera regin en despolarizarse es la ms importante porcin de los ventrculos y lo realiza como si fuera un abanico desplegndose de endocardio a epicardio y de punta o apex a direccin de las bases. Est vector es el que le da la direccin al eje elctrico en un corazn sano. Las fuerzas del ventrculo izquierdo y las del ventrculo derecho en el contexto del espacio se contraponen dando como resultado un vector final dirigido a la izquierda, atrs y hacia arriba en corazn horizontal y hacia atrs en corazn vertical. La fuerza elctrica del tercer vector es grande debido ala magnitud del ventrculo izquierdo superponindose sobre e l vector del ventrculo derecho. Cuarto Vector o Basal. Se dirige atrs, arriba y a la derecha o a la izquierda dependiendo de la posicin del corazn. Refleja la despolarizacin de las partes mas alta de los ventrculos y del septum interventricular. Repolarizacin Ventricular La ltima parte en despolarizarse es la primera repolarizarse; Y esto es debido a que: 1) El endocardio demora en repolarizarse por estar sometido a la presin intracavitaria. 2) La temperatura del epicardio es mayor a la del endocardio. 3) El epicardio est mejor irrigado. La Repolarizacin es ms lenta que la Despolarizacin y se expresa en el ECG con los segmentos ST y onda T.

ELECTROCARDIGRAMA NORMAL
El electrocardiograma es el registro grfico de los potenciales de actividad elctrica del corazn desde la superficie corporal. El Electrocardiografo es un galvanmetro capaz de captar la presencia, el sentido y la intensidad de las corrientes elctricas pasando el registro a un papel de caractersticas especiales. Caracterstica del papel de ECG Es un papel recubierto por una parafina termosensible impreso con un cuadriculado milimtrico; Para facilitar la lectura del electrocardiograma cada 5mm las lneas verticales y horizontales son ms gruesas. En sentido vertical mide amplitud expresada en milivoltios, y en sentido horizontal mide tiempo expresado en segundos; as a una velocidad de corrida de papel de 25mm/seg. Un cuadrado pequeo (1mm ) equivale a 0,04 segundos, un cuadrado de 5mm a 0,20 seg. Y cinco cuadrados grandes (25mm ) a 1 segundo.

Estndar Para calibrar el electrocardigrafo al inicio del registro se enva un pulso elctrico de 1mV correspondiendo en el trazado a una reflexin de 1cm (La altura de 2 cuadrados grandes). Si las ondas del ECG son de bajo voltaje se puede duplicar el estndar (Doble estndar). Si los voltajes son altos se puede disminuir a la mitad (Medio estndar).

Cmo resolver problemas de mal registro ? Cuando un paciente tiembla por temor, fro o enfermedad de Parkinson, el registro del ECG suele resultar de mala calidad. En este caso es aconsejable colocar los brazos entrecruzados por detrs del tronco, apricionandolo con el peso de su propia Pelvis. En los pacientes que presentan un miembro amputado el electrodo deber ir ubic ado en el mun o en el extremo proximal del miembro afectado. Las interferencias elctricas se reconocen por su aspecto dentado del trazado debido a la corriente alterna. Si este registro dentado es generalizado sugiere que no hay una buena descarga a tierra, si esta localizado en una derivacin unipolar o sus bipolares, tendr que revisar la conexin electrodo-cable, limpiar con alcohol y colocar gel conductor o pasta conductora debajo del electrodo en problemas. Los movimientos producen interferencias en el registro del ECG, en los nios esto es siempre una constante, se deber pedir a los padres que con su ayuda sujetemos los miembros desde los extremos dstales y colocar los electrodos en la raz o extremo proximal donde los movimientos son menos amplios, raras veces es necesario sedarlos o dormirlos.

SISTEMA DE DERIVACIONES

En el trazado del ECG se distinguen 12 secciones o partes, cada una identificada con siglas, letras y nmeros que en conjunto representan las derivaciones del electrocardiograma. DI - DII - DIII - aVR -aVL - aVF - V1 - V2 - V3 V4 - V5 V6 . Cada derivacin constituye un puesto de observacin y registro de la actividad elctrica desde distintos puntos del espacio. Las derivaciones bipolares DI DII DIII registran la diferencia de potencial entre brazo izquierdo (Lefth arm LA) y brazo derecho (Rigth arm, RA), pierna izquierda (Left leg, LF) y RA, entre LF y LA respectivamente. Usando estas tres derivaciones sobre el cuerpo se forma un sistema triaxial, llamado Tringulo de Einthoven.

Las derivaciones unipolares de los miembros forman el plano frontal y se denominan aumentadas (a), porque miden los potenciales absolutos de brazo derecho (del ingls Rigth R), brazo izquierdo(left L), pie izquierdo (Foot). La letra V significa una derivacin unipolar. La amplitud registrada por una derivacin unipolar de las extremidades resulta aumentada por lo que tales derivaciones resulta aVr, aVL, aVF. En el plano Horizontal las derivaciones son unipolares y los electrodos precordiales recogen el potencial absoluto de la actividad elctrica cardiaca desde la zona que estn ubicados:

V1- Cuarto espacio intercostal paraesternal derecho. V2- Cuarto espacio intercostal paraesternal izquierdo. V3- En un punto medio entre V2 y V3. V4- Quinto espacio intercostal izquierdo. V5- Lnea axilar anterior a nivel de V4. V6- Lnea axilar media a nivel de V4. V7- Lnea axilar posterior a nivel de V4. V8- Lnea medio escapular a nivel de V4. V3R- Igual que V3 pero derecha. V4R- Quinto espacio intercostal derecho. En V1 y V2 se registra la actividad elctrica del ventrculo derecho y en V5 y V6 la del ventrculo izquierdo. La obtencin del registro de las derivaciones del ECG ha sido normalizada segn esta secuencia: DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVR, V1, V2, V3, V4, V5, V6.

ONDAS, INTERVALOS Y SEGMENTOS DEL ELCTROCARDIOGRAMA

Onda P Es la primera onda del ECG, traduce la activacin elctrica de la aurcula, es la deflexin que precede al complejo QRS, es positiva en DI, DII, DIII, aVF ; isodifsica en V1 y negativa en aVR; dura entre 0,09 y 0,11 seg. , tiene una altura de hasta 2,5 mV, es de morfologa roma o con una pequea muesca. La primera porcin corresponde a al activacin de la aurcula derecha y la porcin terminal de la aurcula izquierda.

Intervalo P-R Involucra el espacio comprendido entre el inicio de la onda P y el inicio del complejo QRS, suele ser isoelctrico, su duracin es de 0,11 a 0,20 seg. Es reflejo del tiempo de conduccin Aurculo-Ventricular que incluye el retardo fisiolgico a travs del nodo AV. Su duracin disminuye con el aumento de la frecuencia cardiaca. Complejo QRS Corresponde a la despolarizacin ventricular. Tiene diferentes morfologas, la primera deflexin negativa del complejo es la onda Q, la primera deflexin positiva se conoce como onda R y la negativa que sigue es la onda S. Si no tiene una deflexin positiva el complejo es conocido como QS, si se evidencia una segunda deflexin positiva se denomina R. La duracin es de 0,07 a 0,11 seg. En las estndar la polaridad de los complejos vara de acuerdo a la posicin anatmica del corazn; y en las derivaciones precordiales hay un progresivo crecimiento de la onda R desde V1 a V6 y una disminucin del voltaje de la onda S. La transicin ocurre habitualmente entre V3 y V4. Segmento ST Corresponde desde el fin del complejo QRS hasta el inicio de la onda T. Se debe tomar en cuenta su relacin con la lnea de base y as puede estar supradesnivelado, infradesnivelado o ser isoelctico. Tiene valor patolgico cierto si hay desniveles mayores a 1mm . El punto J, (del ingls: juntion = unin) corresponde a la unin entre el fin de la onda S y el inicio del segmento ST. Debido a que no hay mayor cambio de potencial durante esta fase, el segmento ST suele ser isoelctrico en los electrocardiogramas normales. Onda T Es la manifestacin elctrica de la repolarizacin ventricular, tiene una variada morfologa, de igual polaridad que el complejo QRS, es asimtrica de rama ascendente ms rpida y descendente ms lenta. En los adultos todas las derivaciones unipolares presentan una onda T positiva, con excepcin de la derivacin aVR y a veces tambin V1. La amplitud de la onda T varia entre 0.1 y 0.4 mV segn la derivacin. Onda U No se conoce el origen de la onda U que se produce despus de la T. Los dos conceptos fundamentales sobre su origen son: repolarizacin de las fibras de Purkinje y u fenmeno mecnico, probablemente ligado a la relajacin ventricular. Las ondas U mayores se registran en las derivaciones V2 y V3, donde su amplitud puede llegar a 0.2 mV. En general las ondas U y T estn separadas entre s, la onda U es difcil de visualizar cuando el Intervalo QT est alargado, y fcil de identificar cuando el QT es corto.

Intervalo Q-T El intervalo Q-T se mide desde el comienzo del complejo QRS hasta el final de la onda T, se relaciona, dentro de ciertos limites con la duracin de la despolarizacin y de la repolarizacin. El intervalo Q-T a veces no indica con precisin el tiempo de recuperacin de los ventrculos. En algunas partes de los ventrculos la repolarizacin se completa antes de que termine el intervalo Q-T, mientras que en otras regiones la repolarizacin puede seguir producindose despus del final del intervalo; sin embargo, dado que la magnitud de su potencial es pequea, a veces no se identifica en el electrocardiograma perifrico. Adems, puesto que algunas veces dificulta precisar el comienzo del complejo QRS o el final de la onda T, resulta imposible obtener una medicin precisa del intervalo Q-T. Para identificar el final de la onda T es conveniente localizar el punto en que la lnea de mayor pendiente de la onda T cruza la lnea de base. La duracin del intervalo Q -T habitualmente es de 0,38 a 0,44 seg. ,Sin embargo, varia de acuerdo a la frecuencia cardiaca. Bazett propuso una formula que permite calcular el intervalo Q-T corregido en cuanto a la frecuencia cardiaca. QT c = QT / raz cuadrada R-R.

CALCULO DE LA FRECUENCIA CARDIACA

Como ya sabemos que en situaciones normales el papel de ECG se desplaza a 25 mm/seg. , la distancia de 1mm que separa dos lneas verticales seguidas es de 0,04 seg. , y que existen lineas verticales ms gruesas, para facilitar la lectura, cada 5mm que representan 0,20 seg. A esta velocidad si contamos la cantidad de complejos englobados dentro de 5 lneas gruesas, que en tiempo representa un segundo, y lo multiplicamos por 60 (1 minuto = 60 segundos) obtendremos la frecuencia cardiaca.

Otra tcnica consiste en dividir la cifra 1500, que es el numero de lneas verticales separadas por 1 mm comprendidas en un minuto a una velocidad de 25 mm/seg. , Por el numero de lneas enmarcadas entre dos complejos sucesivos. La tercera tcnica que citaremos es la ms usada por ser la ms practica y consiste en contar la cantidad de cuadros grandes (de 5 mm ) entre un complejo QRS y el que le precede o el siguiente segn la siguiente progresin:

Nmero de cuadros 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

milmetros 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

FC por minuto 300 150 100 75 60 50 43 37 33 30

EJE ELCTRICO Y ROTACIN DEL CORAZN

El eje elctrico normal es de +60 variando entre 30 a +100. Puede ser calculado usando la polaridad de los complejos QRS en las derivaciones del plano frontal. Cuando la deflexin es mxima en una derivacin el eje es paralelo a esa derivacin. Si la deflexin es isoelctrica en una derivacin el eje es perpendicular a la m isma. Toda derivacin bipolar tiene una derivacin unipolar que le es perpendicular; as, aVF es perpendicular a DI, aVL a DII y aVR a DII. Con el sistema hexaxial de referencia, tomando el corazn como el centro elctrico, DI lo divide en una zona negativa (superior) que va de 0 a 180 y una zona positiva (interior) que va de 0 +180. La derivacin aVF es perpendicular y va de +90 a 90. Hay desviacin del eje a la derecha s ste esta +100 y +180; el eje est desviado a la izquierda si ste se encuentra entre 30 y 90; si est entre 30 y -90; si est entre 90 y +180 el eje puede ser hiperderecho o hiperizquierdo El corazn puede rotar sobre los ejes anteroposterior, transversal y longitudinal. Sobre el eje anteroposterior el corazn puede tomar la posicin horizontal o vertical, en el ECG se deben observar las derivaciones aVL y aVF. En el corazn vertical aVF es positiva y aVL negativa. Esto es porque los potenciales se alejan del brazo izquierdo y se acercan a la pierna izquierda. En

el corazn horizontal, aVF es negativo y aVL positivo. Los potenciales se alejan de la pierna izquierda y se acercan al brazo izquierdo.

Rotaciones del corazn sobre su eje longitudinal y cuando es observado desde su punta o Apex. De izquierda a derecha: Rotacin normal,Rotacin horaria y Rotacin antihoraria.

La rotacin sobre el eje longitudinal provoca: -Rotacin horaria, en sentido de las agujas de un reloj, e inscribe una onda S en DI y onda q en DIII. - Rotacin antihoraria, en sentido inverso a las agujas del reloj, e inscribe onda Q en DI y S en DIII. La rotacin en el plano transversal genera dos posibilidades: -Corazn punta adelante, en el ECG se pone de manifiesto en las derivaciones precordiales, con una progresin rpida de la R de V1 a V3 (la R se hace prominente a partir de V2). -Corazn punta atrs , en el plano frontal muestra la presencia de ondas S en DI. DII y DIII. (SI, SII, SIII).

AUTOR :

TCO. LIC. JAVIER SANDRI

CRITERIOS DIAGNOSTICOS EN ELECTROCARDIOOGRAFIA ANGEL S. DEMOZZI NNOEL J. RAMIREZ EL ELECTROCARDIOGRAMA EN LA PRACTICA MEDICA SEGUNDA EDICIN-CESAR M.J. SERRA EL CORAZON SEPTIMA EDICION VOLUMEN I- J. WILLIS HURST-ROBERT C SCHLANT CARDIOLOGIA 2000 BERTOLASI- TOMO 1 CAP. 6 C.BARRERO-G GIMENO-G. LINEADO-V.MAURO TRATADO DE CARDIOLOGIA BRAUNWALD V EDICION- VOLUMEN I EUGENE BRAUNW AALD-

BIBLIOGRAFIA