San Grad Outer I No A Normal

Sangrado Uterino Anormal, HEODRA, 2002-2003.
Baca MA.
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
Tesis para optar al Titulo de
Gineco-Obstetra
Sangrado Uterino Anormal: Hallazgos clnicos histopatolgicos de pacientes atendidas en el servicio de Ginecologa del HEODRA-Len. Julio 2002 Octubre 2003.
Autor:
Dra. Mara Auxiliadora Baca Vargas Mdico Residente del IV ao de Gineco-Obstetricia.
Tutor:
Dra.Lourdes Somarriba. Gineco-Obstetra
Asesor:
Dr. Francisco Tercero Prof. Titular Medicina Preventiva y SP.
Marzo, 2004
Baca MA.
AGRADECIMIENTO
A Dios, que ha estado conmigo en todo momento.
A mi esposo e hija por su comprensin y apoyo en todo momento.
A Dra. Lourdes Somarriba y Dr. Francisco Tercero, por su ayuda y gua durante la realizacin de este trabajo.
A nuestras pacientes, motivo y estmulo de este estudio y a todas aquellas personas que de una u otra manera hicieron posible la realizacin de este trabajo.
Baca MA.
DEDICATORIA
A DIOS, fuente de sabidura a quien he confiado el xito de estos aos de estudio.
Con amor al ser que me ha apoyado siempre y ha estado en cada una de mis decisiones, que con su dedicacin y sacrificio me ha impulsado por las sendas del conocimiento, MI MADRE.
A MARCOS y VICTORIA, quienes me han animado en momentos de desaliento y han apoyado mis esfuerzos.
Baca MA.
RESUMEN El sangrado uterino anormal es una patologa por la que debe interesarse todo gineclogo ya que es una entidad clnica que se presenta con frecuencia en el servicio de Ginecologa. El objetivo de este estudio fue analizar el comportamiento clnico y hallazgos histopatolgicos del sangrado uterino anormal en pacientes ingresadas al servicio de Ginecologa del HEODRA, durante 2002 al 2003.
Se realiz un estudio de serie de corte transversal. Poblacin de Estudio: Todas las pacientes ingresadas al servicio de Ginecologa en el perodo de estudio tomndose la totalidad de la poblacin de estudio.El protocolo de investigacin fue sometido al comit de tica de la Facultad de Medicina, el cual no inclua procedimientos invasivos a las pacientes, siendo por lo tanto aprobado sin modificaciones.La fuente fue secundaria a travs de expedientes clnicos de pacientes. Se realiz un anlisis mediante el software Epi Info 6.0. Las variables categricas se analizaron en porcentajes y las numricas con medidas de tendencia central y dispersin.
La frecuencia de sangrado uterino anormal fue de 9.9%. La mayor frecuencia ocurre en edades mayor o igual a los 35 aos y procedentes del rea urbana. Los Gestgenos Orales tuvieron la mayor proporcin de ritmos menstruales irregulares. Otros hallazgos encontrados fueron: tero aumentado de tamao, enfermedad inflamatoria plvica aguda y dolor. Como mtodo
diagnstico complementario se utiliz el legrado biopsia hemosttico ya sea por legrado uterino instrumental o legrado uterino por aspiracin. Se encontr con el hallazgo histopatolgico que el 59.1% de los casos eran sangrado uterino disfuncional exceptuando algunas patologas que seran de causa orgnica.
Palabras claves: Sangrado uterino anormal, Nicaragua.
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INDICE
CONTENIDO
PAGINAS
Dedicatoria Agradecimiento Resumen Introduccin Objetivos Marco Terico Materiales y Mtodos Resultados Discusin de los Resultados Conclusiones Recomendaciones Referencias Anexos 1 3 4 11 17 23 26 28 29 31
Baca MA.
INTRODUCCION
El sangrado uterino anormal es una patologa por la que debe interesarse todo gineclogo ya que es una entidad clnica que se presenta con frecuencia en el servicio de Ginecologa.(1) La mayora de las mujeres ocasionalmente experimentan sangrado uterino abundante durante su ciclo menstrual. Este tpicamente ocurre durante el final dos o tres aos antes de la menopausia o durante los primeros aos antes del inicio de la menstruacin durante la pubertad.(2)
Es difcil establecer con seguridad la incidencia real porque a menudo se realiza tratamiento hormonal sin haber practicado un estudio completo del caso y sin haber descartado con seguridad lesin orgnica. Aproximadamente el 50% de las pacientes tienen ms de 45 aos, el 25% son adolescentes y el 30% estn en edad gensica. El 35% de las hemorragias que aparecen en mujeres pos-menopasicas son de tipo disfuncional.(3) El sangrado uterino anormal puede ser causado por patologas a nivel uterino, alteraciones hormonales y embarazo por lo que debe estudiarse cada rea separadamente.
Es importante conocer las caractersticas de las pacientes en las cuales es ms frecuente esta patologa y realizar su concordancia con el diagnstico histopatolgico obtenido a travs de legrado uterino por aspiracin o por legrado uterino instrumental ya que en muchas ocasiones podemos encontrar causas orgnicas de sangrado uterino.
En 1992 se realiz un estudio de sangrado uterino anormal y su correlacin clnicohistopatolgica en el cual se encontr una frecuencia de la enfermedad en un 19.5% ocurriendo en un 33% en pacientes entre 21 a 40 aos y con un hallazgo histopatolgico de sangrado uterino disfuncional en el 90.2% de los casos.(4)
En un estudio realizado en Enero-Junio de 1997 en el Hospital Mauricio Abdalah, se encontr que el 35.7% de las pacientes se encontraba entre los 31 a 40 aos, el 48.2% se report endometrio secretor y el 19.6% glndulas secretoria con reaccin residual.(5)
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Nuestra investigacin nos servir para obtener datos propios y recientes para tener pautas de comparacin del comportamiento de esta patologa, adems como conocer el tipo de pacientes en que es ms frecuente esta patologa e identificar las causas etiolgicas de acuerdo al resultado histopatolgico, que nos permitan revisar posteriormente las conductas de manejo y tratamiento en beneficio de nuestras pacientes y por ende, disminuir la morbi-mortalidad por esta patologa.
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OBJETIVOS
Objetivo general
Describir el comportamiento clnico y hallazgos histopatolgicos del sangrado uterino anormal en pacientes ingresadas al servicio de Ginecologa del HEODRA, en el perodo comprendido entre el 1 de Julio 2002 al 31 de Octubre 2003.
Objetivos especficos
1.
Determinar la frecuencia de pacientes con sangrado uterino anormal.
2.
Identificar la distribucin de pacientes segn caractersticas socio-demogrficas y antecedentes gineco-obsttricos.
3.
Describir los sntomas ms frecuentes.
4.
Conocer los resultados histopatolgicos de pacientes con sangrado uterino anormal.
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MARCO TEORICO
La capacidad de reproduccin en la mujer joven comienza en el momento de la menarca, que marca el inicio del sangrado cclico en la mujer anatmica y fisiolgicamente normal. La menstruacin es la eliminacin fisiolgica del endometrio, asociada con el sangrado uterino que aparece con intervalos mensuales desde la menarca hasta la menopausia, tiene tres caractersticas clnicas: el intervalo menstrual o longitud del ciclo, la duracin del sangrado y la cantidad del sangrado. La longitud media del ciclo es de 28 a 29 das, si bien un intervalo menstrual de 21 a 37 das se considera normal. La duracin del sangrado de 7 das o menos se considera normal. Se considera que una hemorragia total de 20 a 80 ml. est dentro de lmites normales, como media 40ml. (6)
Se emplean diversos trminos para definir la descripcin y el registro de los patrones de sangrado uterino.(6) Polimenorrea: Amenorrea: Sangrado Inter menstrual: Oligomenorrea: Un intervalo entre ciclos menstruales de menos de 21 das. Ausencia de sangrado menstrual durante ms de 6 meses. Sangrado entre ciclos menstruales. Un intervalo entre ciclos menstruales de ms de 35 das.
Metrorragia:
Un perodo de sangrado menstrual de ms de 7 das o prdidas sanguneas o Inter menstrual.
Menorragia:
Sangrado menstrual excesivo superior a 80ml o duracin ms de 7 das o ambas.
Menometrorragia:
Intervalo irregular, volumen y duracin del flujo excesivo.
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La hemorragia Uterina Anormal se define como cualquier hemorragia con duracin, frecuencia o cantidad excesivas en una paciente dada, fuera de su ciclo normal.(10) Cuando un sangrado uterino anormal no puede ser atribuido a una causa anatmica orgnica, enfermedad o lesin sistmica, es referido como un sangrado uterino disfuncional.(10) El problema es que las hemorragias vaginales presentan una gran variedad de posibilidades diagnsticas. El mdico que atiende a una enferma con hemorragia no sabe de inmediato que no hay ovulacin y se debe conducir de manera lgica con una valoracin que lleve hasta el diagnstico correcto.(9)
Es difcil establecer con seguridad la incidencia real porque a menudo se realiza tratamiento hormonal sin haber practicado un estudio completo del caso y sin haber descartado con seguridad lesin orgnica. Suele aparecer en la poca de la pubertad y despus de la menopausia, aunque pueden aparecer durante la poca gensica de la mujer. Aproximadamente el 50% de las pacientes tienen ms de 45 aos, el 25% son adolescentes y el 30% estn en edad gensica. El 35% de las hemorragias que aparecen en mujeres pos-menopasicas son de tipo disfuncional.(3)
Las causas son muchas y con frecuencia no se buscan, as que esta alteracin se trata de una forma inadecuada. El sangrado uterino anormal puede ser causado por desordenes del tero, imbalance de hormonas y embarazo, esto ayuda a ver cada rea separadamente. Cuando tenemos una paciente con sangrado uterino anormal debemos hacernos las siguientes preguntas: Est embarazada? Est ella ovulando? o est tomando medicacin hormonal que pueda causar el sangrado. Es un problema con el tero?
En raras ocasiones las pacientes confunden una hemorragia ligera proveniente del recto, vejiga o la uretra con la originada en la vagina o el tero. Ya determinado el origen de uterino de la hemorragia, el siguiente paso es identificar si alguna causa orgnica o anatmica y si el ciclo es ovulatorio.(2)
El diagnstico etiolgico es importante ya que el tratamiento vara segn su causa.
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Causas de sangrado anormal (adolescentes y adultos)(1)
Sangrado uterino disfuncional Por supresin Transhormonal
Enfermedades genitales Benignas: Leiomiomas Plipos cervicales Plipos endometriales Laceracin vaginal Hiperplasia endometrial Malignas: Cncer endometrio Cncer crvico-uterino Cncer vagina
Causas especiales Enfermedad tiroideas Enfermedad de Von Willebrand Leucemia Trombocitopenia Insuficiencia renal
Relativas al embarazo Embarazo ectpico Amenaza de aborto Aborto en evolucin Aborto incompleto Mola hidatiforme
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Sangrado uterino Anormal correlacionado con la edad Las causas usuales de sangrado uterino anormal pueden variar a lo largo de la vida de la mujer.
Mujeres premenrquicas y adolescentes Los sangrados uterinos anovulatorios y periodos irregulares son frecuentes durante los primeros aos despus de la menarca. Esto es primariamente debido a la inmadurez del eje hipotalamohipfisis el cual es incapaz de responder a los estrgenos con una sobre carga de de hormona luteinizante. La ovulacin regular es usualmente establecida con 2 o 3 aos despus de la menarca y la persistencia de periodos irregulares ms all de este periodo justifica promover una investigacin.(10)
Los desordenes de la coagulacin no son infrecuentes en adolescentes. La mayora de los desordenes pueden ser notados por un inusual sangrado de encas, prolongado sangrado en una cortadura menor o con el cepillado de dientes, el 19% de las adolescentes se ha encontrado desordenes de la coagulacin. Adicionalmente el estrs psicolgico, incluyendo la asociacin con desordenes de la alimentacin pueden contribuir a irregularidad de los periodos en las adolescentes.
Mujeres en edad reproductiva Es comn para mujeres en edad reproductiva sufrir ocasionalmente y autolimitado sangrado uterino anormal. Las razones no son claras pero el proceso de menstruacin normales complejo y fcilmente perturbado. El embarazo y las complicaciones relacionadas son una causa comn de sangrado en mujeres en edad reproductiva y no debe ser pasado por alto. Las enfermedades de transmisin sexual pueden ocasionar infeccin plvica asociado a sangrado vaginal. El sangrado anormal puede ser causado por plipos endometriales o miomas submucosos. Sin embargo las causas de sangrado uterino anormal en las mujeres en esta edad general son benignas, las malignas es siempre una posibilidad particularmente en las mujeres obesas y con historia de oligovulacin crnica o anovulacin.
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El sangrado uterino anormal anovulatorio es tambin comn es este grupo de edad y puede ser debido a varias causas. Ser debida a un endocrinopata comn como es el sndrome de ovario poliqusticos que afecta al 6% de las mujeres en edad reproductiva.
Si bien la obesidad, el hirsutismo son los rasgos ms comunes, el Sndrome de ovarios poliqusticos es un desorden heterogneo que pude tener muchas apariencias clnicas. La evaluacin de laboratorio demostrar anovulacin e hiperandrogenismo en este diagnostico. Excesiva insulina parece estimular el ovario y producir andrgenos los cuales suprimen la ovulacin.(10)
Mujeres perimenopasicas Se incrementa la incidencia de ciclos anovulatorios debido a la deplecin del almacenamiento de oocitos en los ovarios. Con el envejecimiento la hiperplasia endometrial, plipos, cncer o miomas submucosos son ms prevalentes y la patologa del tejido endometrial puede ser
sospechada en mujeres con sangrado uterino anormal. Los factores de riesgo como la obesidad, hipertensin, diabetes y anovulacin crnica estn significativamente asociados con cncer en una mujer perimenopasica.(10)
Mujeres menopasica. Cualquier sangrado vaginal en mujeres menopasicas debe ser considerado anormal. El 10% de estas mujeres pueden tener un cncer. Un alto porcentaje de mujeres posmenopusicas 80% pude tener una patologa endometrial como hiperplasia, plipos, miomas submucosos, particularmente si el sangrado ocurre despus de un ao de amenorrea o persiste con terapia de reemplazo hormonal.(10)
Los distintos grupos de edad son vulnerables a diferentes situaciones de stress y la historia debe indagar factores como ruptura de relaciones familiares, alcoholismo o habituaciones a frmacos y presiones escolares o sociales, que parecen tener importancia para producir anovulacin. (5)
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En muchas es difcil reconocer un ciclo ovulatorio as que nos puede ser de ayuda determinar el patrn de la temperatura basal es un recurso til, simple, siempre y cuando el sangrado no sea tan abundante que requiera de un legrado diagnstico inmediato como medida teraputica.
El sangrado de un ciclo ovulatorio por una complicacin del embarazo suele deberse a plipos placentarios o retencin de estos. El embarazo ectpico representa el diagnstico ms importante cuando hay antecedentes de ciclos ovulatorios que preceden al episodio hemorrgico anormal.(9)
Es posible sospechar y comprobar otras alteraciones plvicas orgnicas por distintos mtodos diagnsticos. La biopsia endometrial en el momento de la hemorragia mostrar la presencia de plipos y neoplasia endometriales. La hemorragia durante la ovulacin puede diagnosticarse con facilidad por la historia clnica y la correlacin con la curva de la temperatura basal, en especial si se acompaa de ovulacin dolorosa o mittelschmerz.(9)
En ocasiones hay hemorragia anormal en los estados de desnutricin y carencia de vitamina como primera manifestacin de una alteracin de la funcin gonadotrpica, antes que se presente la amenorrea, puede haber otros factores constitucionales que incluyen enfermedades metablicas y enfermedades agudas y crnicas incluyendo disfuncin heptica y renal.(5)
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Evaluacin del sangrado uterino anormal
Sangrado anormal
Nias
Adolescentes y adulta
Prueba de embarazo Examen con anestesia o vaginoscopa Negativa Positiva
Exploracin genital
Evale el embarazo
Lesin
No lesin Si > 40 aos: biopsia endometrial
Tumor o hiperplasia Negativa
Tratamiento mdico Sangrado refractario
Ditesis hemorrgica Enfermedad tiroidea Enfermedad sistmica
Laboratorio: T4, TSH Plaquetas, creatinina Tiempo de sangrado
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No se debe omitir nunca un examen general tan completo como lo permita la formacin del mdico y si es necesario recabando informacin de otros especialistas, sin olvidar que una hemorragia genital puede ser manifestacin de una enfermedad no genital (trastornos de la coagulacin, tumor hipotalmico o hipofisiario o enfermedad de las glndulas suprarrenales o del tiroides).(3)
La toma de material para estudio histolgico constituye un paso obligado ante una hemorragia genital. La ecografa permite diagnosticar con gran exactitud la existencia de una tumoracin, su tamao su consistencia qustica o slida, su topografa y si depende del tero o del ovario. El estudio del grosor del endometrio, realizando preferentemente por ecografa transvaginal, es un dato de gran valor para detectar la existencia de una hiperplasia de endometrio, un plipo o un carcinoma.
La histeroscopa permite visualizar la cavidad del tero e identificar la presencia de un carcinoma de endometrio, un mioma submucoso, plipo endometrial o endocervical, adenomiosis. Permite adems dirigir la biopsia al lugar adecuado.(11)
Infusin salina sonogrfica (SIS) es una tcnica relativamente nueva que incluye la infusin de solucin salina en la cavidad endometrial para realzar la deteccin de anormalidades.
El tratamiento de la hemorragia disfuncional anovulatoria tiene dos objetivos: 1) Contener el episodio agudo. 2) Prevenir la recurrencia de la hemorragia.
El tratamiento de la hemorragia aguda es lo siguiente: 1. Cohibir la hemorragia. 2. Regularizar el ciclo, si la mujer est aun en edad de mantener el ciclo menstrual y evitar las recidivas. 3. Tratar la anemia si existe.
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El sangrado disfuncional es un diagnstico por exclusin. El tratamiento de esta entidad deber ser la correccin de la anemia, detener el sangrado agudo y revertir los efectos de los estrgenos sin oposicin con un progestgeno. Si el sangrado es intenso, con hipotensin ortosttica y anemia, requerir hospitalizacin. Un manejo adecuado puede ser la administracin en casos no graves de un preparado anticonceptivo que tenga al menos 0.03 mg. de etinilestradiol, administrado cada 6 horas. Si el sangrado persiste o es abundante se deber hacer un legrado uterino hemosttico. De manera excepcional, cuando la terapia hormonal y el legrado no logran cohibir la hemorragia, ser necesaria una histerectoma. La anemia se corregir segn su gravedad con transfusin o suplementos de hierro. (3)
En la hemorragia disfuncional cclicas leves cuando la hemoglobina es normal puede ser suficiente la administracin de un antiprostanglandnico durante los das de la menstruacin asociado a la toma de hierro. Cuando la hemorragia es ms profusa y fracasara el tratamiento anterior est indicado el uso de gestgenos acetato de medroxiprogesterona 10 a 20 mg da durante 10 a 14 das comenzando el da 14 del ciclo a lo largo de 3 a 6 meses. En casos de hemorragias abundantes y prolongadas se usa adems anticonceptivos orales o estrgenos.
Algunos autores han recomendado la dosis de estrgenos por va intravenosa a dosis de 25mg cada 4 horas administrando en total 2 o 3 dosis.(3)
La administracin de gestgenos puede realizarse con acetato de noretindrona a dosis de 5 a 10 mg empleados cada 4 horas disminuyendo despus la dosis a 4 veces al da durante 4 das, tres veces al da durante tres das y dos veces al da durante dos semanas.
El tratamiento quirrgico el legrado del tero es un mtodo eficaz para contener la hemorragia de forma muy rpida y proporciona material para biopsia.
La histerectoma est indicada cuando el tratamiento hormonal falla en mujeres con cierta edad que han completado sus deseos gensicos. En mujeres posmenopusicas cuyo estudio histolgico demuestra que existe una hiperplasia activa del endometrio.
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La ablacin del endometrio est siendo comnmente usada para tratar mujeres con sangrado excesivo que ya han tenido hijos y quieren esperar para la histerectoma, ahora pueden reemplazarlo por una nueva terapia ablacin por un baln trmico el cual en la mayora de los casos finaliza el sangrado por la eliminacin del endometrio. Slo las mujeres que no desean tener hijos a largo tiempo son tratadas de esta manera ya que la mayora de las mujeres son infrtiles despus de este procedimiento. Sin embargo, este procedimiento no garantiza la infertilidad y no debe ser utilizado como un mtodo de control de natalidad.(11)
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MATERIALES Y METODOS
Tipo de Estudio: Se realiz un estudio de corte transversal en el que se analiz el comportamiento clnico del sangrado uterino anormal y el hallazgo histopatolgico del 1ro.de julio al 31 de Octubre del 2003.
Area de Estudio: Servicio de Ginecologa del Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales Argello. Len.
Perodo en que se realiz la recoleccin de datos: Las fichas fueron llenadas en el perodo comprendido entre el 1 de Julio 2002 al 31 de Octubre del 2003.
Poblacin de Estudio: Todas las pacientes ingresadas al servicio de Ginecologa en el perodo de estudio tomndose la totalidad de la poblacin de estudio.
Procedimiento para la recoleccin de la informacin: Se solicit permiso al Director del Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales Arguello, para que autorizara la revisin de los expedientes clnicos.
Consideraciones ticas: El protocolo de investigacin fue sometido al comit de tica de la Facultad de Medicina, el cual no inclua procedimientos invasivos a las pacientes, siendo por lo tanto aprobado sin modificaciones.
Para la descripcin de los datos se tom de fuente secundaria a travs de expedientes clnicos de pacientes que fueron ingresadas, se utiliz una ficha preelaborada con preguntas cerradas.
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Los resultados histopatolgicos fueron tomados de fuente secundaria, a travs de los registros de patologas.
Procesamiento de la Informacin: Se realiz un anlisis mediante el software Epi Info 6.0. Las variables categricas se analizaron en porcentajes y las numricas con medidas de tendencia central y dispersin.
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OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
VARIABLE EDAD DEFINICION Perodo de tiempo que ha transcurrido desde el nacimiento hasta el momento actual expresado en aos. PROCEDENCIA Lugar de origen. 17 aos 18-34 aos 35 aos Urbano Rural ESTADO CIVIL Condicin de un individuo en lo que respecta con su pareja. Soltera Casada Acompaada ANTECEDENTES GINECO OBSTTRICOS A) G: Gestas Nmero de embarazos. Primigesta: ningn embarazo previo. Bigesta: dos embarazos previos. Trigesta: tres embarazos previos. Multigesta: cuatro a ms embarazos previos. B) P: Partos Nmero de partos. Primpara: Un parto. Bpara: Dos partos. Multpara: Ms de cuatro partos. C) A: Abortos Nmero de abortos. Ninguno Uno y ms D) C: Cesreas. Nmero de cesreas. Ninguno Uno y ms E) Menarqua: Edad a que se present el primer ciclo menstrual. < 14 aos > = 14 aos Historia de los acontecimientos ginecolgicos y obsttricos de la paciente. ESCALA
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F) Inicio de Vida Sexual Activa (IVSA).
Inicio de vida sexual activa.
10-13 aos 14-16 aos 17-19 aos 20 y mas aos
G) Ritmo menstrual y duracin. H) Sangrado postcoito
Intervalo entre los periodos menstruales y duracin del ciclo. Sangrado despus de tener relaciones sexuales.
Regular Irregular Si No Si No
I) Leucorrea.
Presencia de secrecin transvaginal
J) Mtodos anticonceptivos.
Uso de mtodos de planificacin familiar
Gestgenos Orales DIU, Anticonceptivos Parenterales. Otros.
ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES CONDUCTA TERAPUTICA ANTECEDENTES DE CIRUGA GINECOLGICA
Patologas previas que presentara paciente.
Se especificar.
Tratamiento realizado a la paciente durante su hospitalizacin Realizacin previa de ciruga ginecolgica
Mdico Quirrgico Se especificar.
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RESULTADOS
La frecuencia con que se presenta el sangrado uterino anormal en el Servicio de Ginecologa corresponde a 9%. El grupo etreo ms afectado fueron las mujeres con edad de 18 a mas aos con el 98.7%, sin embargo, las mujeres de 35 aos o ms representan el 67.9%. Las pacientes adolescentes fueron exclusivas del rea rural. Con respecto al estado civil se observaron discrepancia entre las mujeres del rea urbana y rural, las mujeres urbanas el mayor porcentaje son casadas, en cambio la mayor proporcin de solteras y acompaadas es mayor en el rea rural, el 70.5% de la poblacin estudiada fue del rea urbana y el 29.5 rural (cuadro 1).
Las principales caractersticas que predominaron en el rea rural respecto al rea urbana fueron multigestas 73.9%, multparas 78.3% e IVSA precoz 65.2%. En cambio en la zona urbana predominaron el aborto 28%, cesrea 34% y menarquia precoz 61.8% (cuadro 2).
En el cuadro 3, se puede apreciar que los grupos menores de 35 aos son las que tienen ndices ms altos (32.5%) de ciclos menstruales irregulares contrario a los de mayor edad que tienen ndices regulares en su mayora (71.7%). Se observa que al asociar el ritmo de sangrado con mtodo de planificacin familiar el mtodo que estuvo mas relacionado al ritmo irregular fue el de los Gestgenos orales y parenterales en un 33% y 14.3% respectivamente, ningn caso de DIU estuvo relacionado con sangrado (cuadro 3).
Los antecedentes quirrgicos encontrados en nuestras pacientes el 20.3% tiene antecedentes de esterilizacin quirrgica (cuadro 4).
No se encontr antecedentes patolgicos en la mayora de las pacientes (84.6%), aunque el 6.4% presentaba hipertensin, cardiopata 1.2% e hipertiroidismo 1.2 (cuadro 5).
En cuanto a los sntomas referidos por las pacientes y los hallazgos encontrados en el examen fsico el 42.3% presentaba patrones de hemorragia anormal e incremento del tamao del tero el 44.8% (cuadro 6).
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El 55.1% de las pacientes ingresadas por sangrado uterino anormal se les realiz legrado por aspiracin, el 41% LUI (grfico 2).
Dentro de los hallazgos histopatolgicos el 21.7% corresponde a un endometrio secretor, el 20.5% a un endometrio proliferativo, correspondiendo a sangrado disfuncional y el 17.9% endometrio mixto (cuadro 7).
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DISCUSION
La frecuencia con que se presenta el sangrado uterino anormal en el Servicio de Ginecologa se encontr con una disminucin del doble con respecto a estudio realizado en el ao 1992 en el cual fue del 19.5%.
(4)
Las discrepancias observadas podran atribuirse a la mayor oferta de
servicios mdicos privados o empresas mdicas previsionales, disminuyndose as la captura de casos por parte del HEODRA.
La edad que con mayor frecuencia se encontr sangrado uterino anormal fue en pacientes en edad de mayor o igual a 35 aos. El 30.8% de las pacientes se encuentran en edades reproductivas cuyo porcentaje se corresponde con el reportado con la literatura
(3)
. Las pacientes tenan en su
mayora una procedencia urbana, esto quizs sea debido a la mayor accesibilidad de ellas a este centro asistencial. Sin embargo, observamos que el mayor porcentaje de las pacientes que son del rea rural son multigestas lo cual se corresponde con otros estudios realizados en los aos 1992 y 1997.
(4,5)
En cuanto al estado civil se encuentra que el mayor porcentaje de pacientes del rea rural son solteras y acompaadas, lo cual no les brinda una estabilidad econmica ni psicolgica, y se ha encontrado que los distintos grupos de edad son vulnerable a distintas situaciones de estrs que parecen tener importancia para producir anovulacin(11), por lo cual podra ser que acudan a la consulta con frecuencia por no llevar a cabo el tratamiento indicado.
En los antecedentes gineco-obsttricos encontramos que la mayora de las pacientes eran multigestas y multparas, lo cual segn la literatura es ms frecuente el sangrado uterino anormal en este tipo de pacientes; as observamos adems que el inicio de vida sexual activa es precoz, lo cual es frecuente en nuestra poblacin sobre todo en el rea rural como nos lo reflejan estos datos y estudios anteriores (4).
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El mayor porcentaje de las pacientes tenan ciclos menstruales regulares cuyo porcentaje se corresponde con valores reportados en otros estudios
(4)
. De las pacientes que tena antecedentes
de uso de anticonceptivos los ms frecuentes fueron los anticonceptivos orales. El uso inadecuado de anticonceptivos orales puede llevar a trastornos del ciclo menstrual, manifestndose en estas mujeres como sangrado uterino anormal. El uso de dispositivos intrauterino tambin puede ser causa de sangrado uterino anormal.
Los antecedentes quirrgicos encontrados en nuestras pacientes tenan antecedentes de esterilizacin quirrgica, dato que llama la atencin ya que se ha encontrado segn la literatura la presencia de sangrado uterino anormal en pacientes con antecedentes de esterilizacin quirrgica por una insuficiencia ovrica.(6)
No se encontr antecedentes patolgicos en la mayora de las pacientes, aunque se encontraron patologas como la hipertensin, la cual puede ser causa de sangrado uterino anormal por afecciones de arterias uterinas por calcificacin, as como la cardiopata e hipertiroidismo (3).
En cuanto a los sntomas y hallazgos en el examen fsico presentaba patrones de hemorragia anormal e incremento del tamao del tero, lo cual nos puede hacer pensar que pudiera existir una patologa de fondo como causa de sangrado uterino anormal pero no a todas es posible completarles estudios diagnsticos por las condiciones econmicas.
En su mayora a las pacientes ingresadas por sangrado uterino anormal se les realiz legrado por aspiracin. El mayor porcentaje de LUA podra estar dado por la dificultad que se tiene para obtener quirfano para la realizacin de LUI, ya que se priorizan otros procedimientos quirrgicos de urgencia.
Dentro de los hallazgos histopatolgicos en su mayora corresponde a sangrados disfuncionales, exceptuando las hiperplasias y restos ovulares los que representan una patologa orgnica.
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CONCLUSIONES
1.
La frecuencia de sangrado uterino anormal corresponde al 9.9%.
2.
La mayor frecuencia de pacientes con sangrado uterino anormal ocurre en edades mayor o igual a los 35 aos y procedentes del rea urbana.
3.
El inicio de vida sexual activa en la mayora de las pacientes se present entre los 14-16 aos.
4.
Los Gestgenos Orales tuvieron la mayor proporcin de ritmos menstruales irregulares.
5.
Otros hallazgos encontrados fueron: tero aumentado de tamao, enfermedad inflamatoria plvica aguda y dolor.
6.
Como mtodo diagnstico complementario se utiliz el legrado biopsia hemosttico ya sea por legrado uterino instrumental o legrado uterino por aspiracin.
7.
Se encontr con el hallazgo histopatolgico que el 59.1% de los casos eran sangrado uterino disfuncional exceptuando algunas patologas que seran de causa orgnica.
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RECOMENDACIONES
1.
Establecer normas para el manejo y tratamiento de la hemorragia uterina anormal.
2.
Solicitar a las autoridades del HEODRA se tenga mayor disponibilidad de algunos mtodos diagnsticos auxiliares como Ultrasonografa para realizar a estas pacientes y descartar patologas de causa orgnica.
3.
Educar en centros de salud al personal para que oriente a las pacientes sobre el uso de mtodos hormonales de planificacin, los cuales usados de manera incorrecta pueden ocasionar sangrados y que puedan saber cuando acudir a la consulta especializada.
4.
Orientar a las pacientes que se les realiza legrado uterino que reclamen el reporte de Patologa y asistan a la consulta especializada con su resultado histopatolgico, ya que de esta forma podemos detectar patologas malignas que puedan ser tratadas de urgencias ya que la mayora de las pacientes no acuden a retirar sus resultados de biopsias de patologa.
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REFERENCIAS
1. Katheen. A. Oriel. MD. abnormal uterine bleending. University of Wisconsin School, of Medicine. American Academy of Family Physicians. October 1999 (Internet communication, http:/abnormal uterine bleending)
2. Alternatives in gynecology.Abnormal uterine bleeding.Paul D. Indman. MD FACOG. San Jos.Costa Rica.2003.http:/www.Gynalternatives.com
3. Hemorragias Uterinas Anormal J.Gonzlez Merlo. Editorial Masson. Barcelona 2000. Pg 178-183.
Ginecologa.
Edicin No. 7.
4. Alonso C. Comportamiento Clnico y Hallazgos Histopatolgicos de Sangrado Uterino Anormal. HEODRA .1992. Tesis para optar al ttulo de Gineco-obstetra.
5. Chvez J.R. Sangrado Uterino Disfuncional de las Pacientes ingresadas en el Hospital Materno Infantil-Chinandega (Dr. Mauricio Abdalah). Enero-Junio 1997.Tesis para optar al ttulo de Gineco-obstetra.
6. William J. Butler. Sangrado uterino normal y anormal. TE LINDE. Ginecologa Quirrgica. 8va. Edicin. Buenos Aires. Editorial Panamericana. 1999.
7. Cotran Kusman Robbins. Patologa Estructural y funcional. 4ta edicin. Espaa. Interamericana. 1990 Vol. II..
8. Sangrado Uterino Anormal Larry J. Copeland, MD. Ginecologa. 2da. Edicin. Editorial Panamericana. Buenos Aires.2000.Pg.638.
9. Anne Colston Wentz. Hemorragia Uterina Anormal. H.W. Jones. Tratado de Ginecologa de Novak. 11ava edicin. Mxico. Editorial Interamericana. 1991. 10. Roger P. Smith, MD. Clinical Management of Abnormal Uterine Bleeding. Boston, Massachusetts. Mayo 2002.
29
Baca MA.
ANEXOS
30
Baca MA.
Grfico 1. Frecuencia de Sangrado Uterino Anormal. HEODRA. Julio 2002 a Octubre 2003.
N= 1264
91%
S.U.A Otros
9%
Fuente: Expedientes clnicos.
31
Baca MA.
Cuadro 1
Caracterizacin de las pacientes con Sangrado Uterino Anormal, segn edad, estado civil y procedencia. HEODRA. Julio 2002 a Octubre 2003.
Datos socio-demogrficos
Rural (n=23)
Urbano (n=55)
Total (n=78)
Edad (aos): 17 18-34 35 Estado civil: Casada Soltera Acompaada 34.8 47.8 17.4 50.9 40.0 9.1 46.2 42.3 11.5 4.3 21.7 73.9 0.0 34.5 65.5 1. 3 30.8 67.9
32
Baca MA.
Cuadro 2 Caracterizacin de las pacientes con Sangrado Uterino Anormal, segn antecedentes gineco-obsttricos y procedencia. HEODRA. Julio 2002 a Octubre 2003 Antecedentes GinecoObsttricos Rural (n=23) % Gesta: Nuligesta Primigesta Bigesta Trigesta Multigesta Para: Nulpara Primpara Bpara Multpara Aborto: Si No Cesrea: Si No Menarqua: <14 14 IVSA: 10-13 14-16 17-19 20 Fuente: Expedientes clnicos. 13.0 52.2 17.4 17.4 1.8 41.8 49.1 27.3 5.1 44.9 25.6 24.4 47.8 52.2 61.8 38.2 57.7 42.3 30.0 70.0 34.0 76.0 25.7 74.3 10.0 90.0 28.0 72.0 22.9 77.1 21.7 0.0 0.0 78.3 18.2 20.0 7.3 54.5 19.2 14.1 5.1 61.5 21.7 0.0 0.0 4.3 73.9 7.3 12.7 14.5 14.5 50.9 11.5 9.0 10.3 11.5 57.7 Urbano (n=55) % Total (n=78) %
33
Baca MA.
Cuadro 3
Regularidad del ciclo menstrual de las pacientes con SUA, segn edad y mtodos de planificacin familiar. HEODRA, Julio 2002 a Octubre 2003. Ritmo Regular (n=49) Ritmo Irregular (N=29) Total No. %
VARIABLES
Edad: <18 18-34 35 Mtodos de Planificacin Familiar: Gestgenos orales Parenterales DIU
0.0 45.8 71.7
100.0 54.2 28.3
1 24 53
1.3 30.8 67.9
66.7 85.7 100.0
33.3 14.3 0.0
9 7 3
47.3 36.8 15.7
Fuente:
Expedientes clnicos.
34
Baca MA.
Cuadro 4
Antecedentes quirrgicos de pacientes con sangrado uterino anormal. HEODRA. Julio 2002 a Octubre 2003.
Antecedentes quirrgicos Esterilizacin quirrgica Cesrea Cesrea + Esterilizacin quirrgica Conizacin cervical LUI LUA Ningn antecedente Total
No. 12 4 4 2 2 1 53 78
Porcentaje 15.3 5 5 3 3 1.2 67.5 100
35
Baca MA.
Cuadro 5
Antecedentes patolgicos de pacientes con sangrado uterino anormal. HEODRA. Julio 2002 a Octubre 2003.
Antecedentes patolgicos personales HTA Asma NIC I NIC II + HPV Cardiopata reumtica Fumado Hipertiroidismo Ningn antecedente patolgico Total
No. 5 2 1 1 1 1 1 66 78
Porcentaje 6.4 2.5 1.2 1.2 1.2 1.2 1.2 84.6 100
36
Baca MA.
Cuadro 6
Sntomas y hallazgos de pacientes con sangrado uterino anormal. HEODRA. Julio 2002 a Octubre 2003.
Sntomas y hallazgos en el examen fsico Utero aumentado de tamao Sangrado Dolor EIPA Anemia Plipo endocervical Total
No. 35 33 7 1 1 1 78
Porcentaje 44.8 42.3 9.3 1.2 1.2 1.2 100
37
Baca MA.
Grfico 2.
Conducta teraputica de pacientes con sangrado uterino anormal. HEODRA. Julio 2002 a Octubre 2003.
60 50 40 30 20 10 0 LUA LUI
55.1 41
2.6 HISTERECTOMIA
1.3
TRATAMIENTO MEDICO
38
Baca MA.
Cuadro 7
Hallazgos histopatolgicos de pacientes con sangrado uterino anormal. HEODRA. Julio 2002 a Octubre 2003.
Hallazgos histopatolgicos Endometrio secretor Endometrio proliferativo Endometrio mixto Endometrio proliferativo con hiperplasia simple Cambios pseudodeciduales Hiperplasia compleja con atipia Restos ovulares Hiperplasia compleja sin atipia Mala muestra Total
No. 17 16 14 7 5 3 3 1 12 78
Porcentaje 21.7 20.5 17.9 8.9 6.4 3.8 3.8 1.2 15.8 100
Fuente: Archivos del Departamento de Patologa.
39

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Sangrado Uterino Anormal, HEODRA, 2002-2003.

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

Tesis para optar al Titulo de

Dra. Mara Auxiliadora Baca Vargas Mdico Residente del IV ao de Gineco-Obstetricia.

Dra.Lourdes Somarriba. Gineco-Obstetra

Dr. Francisco Tercero Prof. Titular Medicina Preventiva y SP.