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Dolor torcico
Francesc Ferrs i Serrat1, Fernando Garca Algas2
Urgencias Peditricas; 2Servicio de Pediatra, Unidad de Cardiologa Infantil. Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca.
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INTRODUCCIN El dolor torcico es un motivo de consulta relativamente frecuente, aproximadamente el 0,25-0,5% de las visitas peditricas tanto en atencin primaria como en las urgencias hospitalarias. Afecta ms a nios mayores y adolescentes. Suele generar gran ansiedad a los padres y a menudo tambin al propio nio. La mayora de las veces corresponde a un proceso benigno aunque no siempre fcilmente identificable. La potencial gravedad est principalmente relacionada con un eventual origen cardaco del dolor. El principal reto del pediatra o del mdico de urgencias consiste en descartar las patologas que precisan tratamiento inmediato y las que, aunque no requieran en aquel momento tratamiento de urgencias, por su gravedad puedan comprometer en un futuro la vida del paciente. ETIOLOGA Hay muchas entidades que pueden dar lugar a dolor torcico. Es til diferenciar las causas de origen no traumtico de las relacionadas con un traumatismo previo. Causas no cardiovasculares de origen no traumtico Las ms frecuentes son las causas musculoesquelticas, el dolor torcico idioptico, las causas respiratorias y las psicgenas. Las causas ms graves son: la crisis asmtica severa, el neumotrax, el neumomediastino, la neumona grave, el derrame pleural, el cuerpo extrao en va area y el cuerpo extrao esofgico. Las principales causas no cardiovasculares de dolor torcico de origen no traumtico se enumeran en la Tabla I.

Causas cardiovasculares de origen no traumtico El dolor torcico de origen cardiovascular es infrecuente, pero por su potencial letalidad debe siempre descartarse cuidadosamente. Las causas ms frecuentes son las taquicardias supraventriculares, las miocarditis y las pericarditis. Las ms graves son: el infarto de miocardio, las arritmias ventriculares, la miocardiopata hipertrfica, la lesin cardaca obstructiva severa, el tromboembolismo pulmonar y el aneurisma o diseccin de la aorta. La isquemia miocrdica es rara en nios, pero puede ocurrir en cardiopatas con lesiones obstructivas, coronarias anmalas, aneurismas coronarios por enfermedad de Kawasaki, hipertensin pulmonar severa, enfermedades reumticas (lupus, artritis idioptica juvenil), leucemia, ataxia de Friedrich, tumores cardacos, aterosclerosis relacionada con hiperlipidemia, consumo de cocana por espasmo coronario y ocasionalmente por vasoespasmo en nios previamente sanos. En caso de antecedente de ciruga cardaca debe considerarse que se trate de un sndrome postpericardiotoma. Las principales causas cardiovasculares de dolor torcico de origen no traumtico se enumeran en la Tabla II. Causas traumticas Las causas ms frecuentes son la contusin de partes blandas y la fractura costal. Las ms graves son: la rotura o contusin de grandes vasos, la rotura esofgica, la rotura de la va area, la lesin visceral abdominal, la laceracin cardaca, el taponamiento cardaco, la contusin miocrdica, el neumomediastino, el neumotrax a tensin, el hemotrax y la contusin pulmonar grave. Ante un dolor torcico excesivo postraumtico, sin hallazgos clnicos que lo justifiquen,

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TABLA I. Causas no cardiovasculares de dolor torcico no traumtico Idioptica Musculoesqueltica Costocondritis Sndrome de Tietze Punzada de Teixidor Sndrome de la costilla deslizante Herpes zoster Pleurodinia epidmica Xifodinia (dolor en hueso xifoides) Enfermedades reumticas Causas tumorales Psicgenas Causas psicosomticas Ataque de pnico Sndrome de hiperventilacin Reaccin de conversin Ansiedad Depresin Respiratorias Tos Asma Bronquitis Traquetis Neumona Derrame pleural Pleuritis Cuerpo extrao en va area Neumotrax Neumomediastino

Gastrointestinales Reflujo gastroesofgico Esofagitis Hernia de hiato Cuerpo extrao en esfago Ingestin de custicos Distensin gstrica Gastritis Colecistitis Litiasis biliar Pancreatitis Hepatitis Aerofagia Miscelnea Tabaquismo Enfermedades de la piel Litiasis renal Patologa de la columna vertebral Causas mamarias Tumores torcicos

debe considerarse un componente psicgeno que lo acenta. Las principales causas traumticas de dolor torcico se enumeran en la Tabla III. CAUSAS NO CARDIOVASCULARES MS FRECUENTES Dolor musculoesqueltico Las causas ms frecuentes de origen musculoesqueltico son los traumatismos y la sobrecarga por actividad excesiva o repetitiva de msculos, ligamentos e inserciones. En los casos provocados por sobrecarga el dolor est provocado por estiramientos, fatiga o tos y suele presentarse tras actividad deportiva, esfuerzo fsico evidente o tos crnica o intensa. La costocondritis es una inflamacin de la unin condrocostal, esternoclavicular o esternocostal. Se

resuelve espontneamente. Existe una gran variabilidad en la localizacin y en la duracin. Puede durar meses. Habitualmente es unilateral y suele localizarse de la cuarta a la sexta unin costocondral izquierda. El dolor puede ocurrir en reposo o estar relacionado con la actividad fsica. La inspiracin profunda aumenta el dolor. La tumefaccin suele ser mnima o ausente. El dolor es reproducible con la palpacin y con el movimiento del hombro o del brazo. El sndrome de Tietze es una forma rara de costocondritis, generalmente nica, que cursa con tumefaccin evidente. La tumefaccin puede presentarse con o sin enrojecimiento. Habitualmente afecta la segunda unin costocondral o esternoclavicular derecha. Puede durar meses o aos. El dolor es intermitente y moderado.

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TABLA II. Causas cardiovasculares de dolor torcico no traumtico Taquiarritmias Taquicardia supraventricular Taquicardia ventricular Extrasstoles ventriculares Inflamatorias Miocarditis Pericarditis Coronarias Vasoespasmo Enfermedad de Kawasaki Consumo de cocana Arterias coronarias anmalas Arteriopata coronaria temprana (hiperlipidemia) Articas Diseccin artica Aneurisma de aorta Anomalas con obstruccin del tracto de salida del ventrculo izquierdo Estenosis artica Miocardiopata hipertrfica Diversas Prolapso de vlvula mitral Hipertensin Drepanocitosis Enfermedades reumticas Tromboembolismo pulmonar Hipertensin pulmonar severa Sndrome postpericardiotoma Neumopericardio espontneo Tumores cardacos Leucemia Ataxia de Friedrich Infarto de miocardio

TABLA III. Causas traumticas de dolor torcico Musculoesquelticas Contusin o sobrecarga de partes blandas Fractura costal Cardiovasculares Rotura o contusin de grandes vasos Contusin miocrdica Taponamiento cardaco Laceracin cardaca Respiratorias Contusin pulmonar Neumotrax Neumomediastino Hemotrax Rotura de la va area Gastrointestinales Lesin visceral abdominal Rotura esofgica

El sndrome de pinzamiento precordial, o punzada de Teixidor, es un dolor tpicamente breve, de inicio sbito y penetrante. Est localizado en borde esternal izquierdo o en punta cardaca. Aparece en reposo o tras esfuerzo leve. Aumenta con la inspiracin profunda. Tiene carcter recurrente, siendo su frecuencia muy variable. El dolor no es reproducible. El sndrome de la costilla deslizante est relacionado con la movilidad de la octava, novena y dcima costillas, que no estn fijadas de manera directa al esternn. El dolor se produce al deslizarse una costilla sobre otra. Es de inicio brusco y puede seguirse de un dolor sordo en el borde costal inferior que puede durar horas. Puede acompaarse de un sonido o sensacin de chasquido. El dolor puede reproducirse con la flexin del tronco, con la inspiracin profunda y en el examen fsico levantando con los dedos el borde costal anterior hacia delante. Causas respiratorias La tos y el asma son las causas respiratorias ms frecuentes de dolor torcico, generalmente pro-

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ducido por sobrecarga muscular. El dolor desencadenado por el ejercicio y ocasionado por un asma de esfuerzo puede hacer sospechar una causa cardaca. La neumona puede dar lugar a un dolor, generalmente unilateral, provocado por irritacin pleural o por atelectasia asociada. El derrame pleural da lugar al caracterstico dolor pleurtico, de intensidad leve a severa, que aumenta con la inspiracin. Causas gastrointestinales El reflujo gastroesofgico y la esofagitis acompaante constituyen la principal causa gastrointestinal de dolor torcico. El dolor es retroesternal y puede ser quemante. Aumenta o aparece con el decbito y tras las comidas (o tras la ingesta de determinados alimentos). La exploracin fsica es normal aunque puede haber hipersensibilidad epigstrica. Dolor torcico idioptico Es un diagnstico de exclusin. Suele tener carcter recurrente, pudiendo durar varias semanas. Generalmente es breve. Puede ocurrir en reposo o relacionarse con el ejercicio. El dolor no es reproducible. Puede tener una causa psicgena no identificada. Causas psicgenas El dolor de origen psicgeno es un dolor atpico en el que casi siempre pueden identificarse fenmenos estresantes desencadenan-tes como tensiones ambientales o conflictos personales. Puede ocurrir en pacientes que tambin padecen cefalea o dolor abdominal recurrente y suele asociarse a taquicardia y sensacin de disnea. Los ataques de pnico y el sndrome de hiperventilacin pueden causar dolor torcico de origen muscular, que suele acompaarse de debilidad, temblores, palpitaciones y mareo. En algunos casos se presenta con la trada clsica de dolor torcico, parestesias y tetania. Las reacciones de conversin pueden manifestarse como dolor torcico, siendo ms frecuentes en chicas adolescentes. La ansiedad y la depresin pueden asociarse a dolor torcico y acompaarse de alteraciones del sueo, disminucin del apetito y cambios de conducta.

PRINCIPALES CAUSAS CARDIOVASCULARES Taquiarritmias La arritmia ms frecuente asociada a dolor torcico es la taquicardia supraventricular. Se acompaa de palpitaciones de inicio y cese repentino. El ECG muestra una taquicardia de QRS estrecho, sin evidencia de onda p, con una frecuencia alrededor de 200 latidos por minuto. Enfermedad de Kawasaki El origen coronario del dolor siempre hay que considerarlo en pacientes con antecedentes de enfermedad de Kawasaki y que presentan dolor torcico, especialmente si es de tipo isqumico. Anomalas estructurales Las anomalas con obstruccin del tracto de salida del ventrculo izquierdo pueden dar lugar a dolor torcico de tipo isqumico. El examen fsico suele revelar un soplo sistlico evidente. El ECG suele mostrar signos de hipertrofia ventricular izquierda y anomalas de la onda T, aunque puede haber estenosis artica severa con ECG normal. Las causas ms frecuentes son la estenosis artica severa (valvular, subvalvular y supravalvular) y la miocardiopata hipertrfica. El prolapso de vlvula mitral puede provocar dolor torcico, aunque su asociacin es controvertida. La auscultacin revela chasquido sistlico y soplo sistlico breve de insuficiencia mitral, aunque los hallazgos auscultatorios pueden ser intermitentes. El chasquido y el soplo aumentan de intensidad con la espiracin forzada, la posicin erecta y las maniobras de Valsalva. El ECG puede mostrar anomalas de la onda T o ser normal. Los nios afectos de enfermedades del tejido conectivo (Marfan, Ehlers-Danlos) o de la enfermedad de Von Willebrand tienen una incidencia aumentada de prolapso mitral. Las arterias coronarias anmalas, aunque suelen presentarse con ms frecuencia en forma de muerte sbita, tambin pueden asociarse a dolor torcico de tipo isqumico. La auscultacin puede ser normal o revelar soplo sistlico, continuo o ritmo de galope. El ECG puede mostrar signos de isquemia miocrdica o de infartos antiguos o ser completamente normal.

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Miocarditis La miocarditis, en nios mayores, puede dar lugar a dolor torcico inespecfico. Siempre existe taquicardia y puede asociarse a palpitaciones. Suele acompaarse de disnea de esfuerzo y afectacin del estado general. La auscultacin puede revelar tonos cardacos disminuidos y ritmo de galope. La radiografa de trax suele evidenciar cardiomegalia. El ECG muestra potenciales disminuidos, depresin del segmento S-T e inversin de la onda T. Puede asociarse a pericarditis. Pericarditis La pericarditis se presenta con dolor precordial severo de caractersticas punzantes. Suele ser de inicio agudo. Aumenta con el decbito y con la inspiracin y disminuye al inclinarse hacia delante y al sentarse. A la auscultacin podemos percibir roce pericrdico, cuya intensidad es mxima en borde esternal izquierdo conteniendo la respiracin. Su presencia es intermitente. Si la pericarditis cursa con derrame pericrdico importante habr disminucin de los tonos cardacos sin roce. La radiografa de trax suele ser normal salvo que exista gran derrame, en cuyo caso habr cardiomegalia. El ECG muestra elevacin del segmento S-T, inversin de la onda T cuando se ha normalizado el S-T y, si existe derrame importante, disminucin global de los potenciales del QRS. Vasoespasmo coronario El vasoespasmo coronario sin factores predisponentes, y con resultado negativo en el despistaje de txicos, es una entidad rara (o poco identificada) pero bien descrita en la literatura peditrica, pudiendo llegar a producir infarto de miocardio. Se trata de un dolor de caractersticas isqumicas, con un ECG que revela alteraciones propias de isquemia (elevacin del segmento S-T e inversin anormal de la onda T) y con elevacin de los enzimas cardacos. Es caracterstico el vasoespasmo que ocurre en pacientes con dolor torcico que han consumido cocana. DIAGNSTICO Y EVALUACIN INICIAL Evaluacin inicial Ante un dolor torcico se debe descartar rpidamente si la causa de dicho dolor es un proceso grave

que requiere tratamiento inmediato. Hay que realizar una anamnesis rpida para intentar identificar datos clnicos de alarma. Hay que preguntar si el dolor se ha desencadenado por el ejercicio, se ha acompaado de sncope o de cortejo vegetativo, si ha habido ingesta de custico, aspiracin o ingesta de cuerpo extrao. En el dolor torcico postraumtico se ha de preguntar por el mecanismo causal y las circunstancias del traumatismo. Debe medirse sistemticamente la saturacin de oxgeno, la frecuencia cardaca, la tensin arterial y la temperatura. Se considerar inicialmente que se trata de una urgencia que precisa intervencin inmediata si en la exploracin se encuentran algunos de los siguientes signos fsicos de alarma: aspecto txico, cianosis, dificultad respiratoria, nivel de conciencia alterado, palidez, sudoracin, hipoventilacin importante, disminucin de los ruidos cardacos, taquicardia, arritmias, pulsos perifricos dbiles o frialdad acra. En el dolor torcico de origen traumtico, adems, cualquier hallazgo patolgico a la auscultacin cardaca (tonos cardacos apagados, soplo cardaco), excluyendo alteraciones previas al traumatismo, se considerar una potencial emergencia. Cuando el dolor torcico ha sido desencadenado por un traumatismo debe valorarse cuidadosamente cualquier discrepancia entre pulsos y entre la tensin arterial de la extremidad superior y la inferior, que pudieran reflejar aneurisma o rotura de aorta. Anamnesis Debe caracterizarse bien el dolor (inicio, intensidad, duracin, tipo de dolor) y se interrogar sobre otros sntomas asociados (fiebre, palpitaciones, nuseas, sncope). Se preguntar sobre posibles factores precipitantes: ejercicio, traumatismos inicialmente no relacionados, tos intensa o persistente, infecciones respiratorias concomitantes, reflujo gastroesofgico, ansiedad, posible in-gesta de frmacos (-agonistas), exposicin a drogas (cocana, nicotina), antecedente de ciruga artica o cardaca. Se interrogar sobre eventuales factores que agravan el dolor (ingesta, respiracin, tos, decbito) o que lo alivian (sedestacin, reposo). Siempre hay que tener presente las caractersticas del dolor torcico de origen isqumico: rela-

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cionado con el ejercicio, retrocardaco, de carcter opresivo y difuso, y que puede acompaarse de sncope, disnea, palidez, sudoracin, nuseas o vmitos. Se averiguar si el paciente tiene alguna enfermedad de base que pueda explicar alteraciones en la exploracin (asma, cardiopata) o que constituya un factor de riesgo: trastornos de la coagulacin (embolismo pulmonar), enfermedad de Marfan o EhlersDanlos (diseccin artica), tumores torcicos, antecedente de enfermedad de Kawasaki, enfermedad cardaca, drepanocitosis, etc. Exploracin Debe realizarse una exploracin fsica completa, especialmente torcica y abdominal. Se buscar tambin cualquier signo de inestabilidad hemodinmica. Descartaremos que el dolor se origine en la mama o en la piel. Con el movimiento, la percusin y la palpacin intentaremos reproducir el dolor y as establecer su eventual origen en la pared torcica (costillas, msculos, ligamentos). Pruebas complementarias En el dolor torcico no traumtico si la exploracin cardiovascular y respiratoria es normal no suele ser necesaria la realizacin de ECG y/o radiografa de trax. En estas circunstancias estas exploraciones complementarias estarn indicadas o justificadas slo en los siguientes casos: Si existe dolor intenso. Si el dolor se ha desencadenado con el ejercicio. Si se ha acompaado de sncope. Si tiene algn dato clnico sugestivo de dolor isqumico. Si percibimos una gran angustia por parte del nio o de su familia. El dolor torcico postraumtico leve o moderado reproducible con la palpacin o percusin, y en el que la exploracin cardiovascular y respiratoria es normal, generalmente no precisar exploraciones complementarias. En los siguientes casos es conveniente realizar una radiografa de trax: Si se sospecha fractura costal. Si el nio refiere dolor severo.

Si el traumatismo se ha producido por un mecanismo causal de riesgo (accidente de trfico, cada de altura). Si existe ansiedad importante. Tras un traumatismo grave, adems: Si se sospecha una lesin visceral abdominal debe practicarse una ecografa o una TAC de abdomen. Si se sospecha una contusin miocrdica o un taponamiento cardaco debe realizarse un ecocardiograma. Si objetivamos crepitacin cutnea, en la auscultacin respiratoria detectamos hallazgos patolgicos o existen indicios de que hay un cuerpo extrao bronquial o esofgico, debe practicarse una radiografa de trax. Se realizar una endoscopia digestiva alta urgente si el cuerpo extrao est en esfago. Si se sospecha la existencia de un cuerpo extrao bronquial hay que hacer una broncoscopia rgida. Si encontramos pulsos dbiles o asimtricos, si la auscultacin cardaca es patolgica (en un nio sin cardiopata previa conocida) o si la tensin arterial est elevada o disminuida debe practicarse una radiografa de trax y un ECG. Si sospechamos un origen isqumico del dolor torcico solicitaremos adems analtica sangunea con determinacin de enzimas cardacos (creatinfosfokinasa y troponina). En todos los casos en que se sospeche una causa cardaca, aunque habitualmente no de forma urgente, el estudio debera completarse con la realizacin de un ecocardiograma. CRITERIOS DE DERIVACIN AL HOSPITAL E INGRESO HOSPITALARIO El dolor torcico no traumtico debe ingresarse o derivarse al hospital en las siguientes situaciones: Siempre que exista hipoxemia persistente, signos de insuficiencia cardaca o shock. Dolor de causa cardiovascular. Neumotrax o neumomediastino. Sospecha de tromboembolismo pulmonar. En el dolor torcico de origen traumtico generalmente no ser necesario el ingreso (lesin musculoesqueltica leve, fractura costal aislada, dolor con componente psicgeno), pero estar indicado en las siguientes situaciones: Cualquier causa pulmonar o cardiovascular. Fracturas mltiples.

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Un ECG y una radiografa de trax normales generalmente excluyen una causa cardaca o pulmonar grave de dolor torcico. En este supuesto slo estara indicado el ingreso hospitalario en las siguientes circunstancias: Dolor intenso persistente. Dolor precordial de esfuerzo que se ha acompaado de sncope o sintomatologa vegetativa. En determinados casos si existen dudas acerca de la interpretacin de la radiologa o del ECG. En los raros casos de enfermedades, como el sndrome de Marfan, en las que puede haber patologa artica severa sin traduccin en la radiografa de trax ni en el ECG. En el caso de un nio con cardiopata previa y ECG basal patolgico, la ausencia de cambios en su trazado tambin excluye patologa cardaca sobreaadida. Slo en las siguientes patologas (por su alto riesgo de enfermedad isqumica) es aconsejable el ingreso si el dolor ha sido desencadenado por el ejercicio a pesar de que su ECG no presente cambios: Miocardiopata hipertrfica. Estenosis artica severa con gradiente superior a 50 mm. Hipertensin pulmonar. Enfermedad de Kawasaki previa. RESUMEN DE LA CONDUCTA A SEGUIR Si el nio est hipoxmico o presenta algn otro signo fsico o dato clnico de alarma: Administrar rpidamente oxgeno. Monitorizar ECG y/o saturacin de oxgeno. Reanimar y estabilizar segn precise. Realizar radiografa de trax y/o ECG segn clnica. Si se ha atendido al nio en un centro no hospitalario, una vez que est estabilizado debe derivarse a un hospital. En el tratamiento del dolor torcico musculoesqueltico o sin causa evidente se administrarn analgsicos. Siempre que sea posible se realizar un tratamiento etiolgico, aunque tambin en estos casos debe pautarse un tratamiento analgsico sintomtico dependiendo de la intensidad del dolor. Generalmente una correcta anamnesis y un examen fsico minucioso suelen ser suficientes para esta-

blecer el diagnstico etiolgico. En caso de duda, de gran ansiedad familiar o de clnica sugestiva de enfermedad cardiopulmonar, con la realizacin de un ECG y/o de una radiografa de trax se descartan o confirman la mayora de las causas potencialmente graves de dolor torcico en la infancia. BIBLIOGRAFA
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