CNCER DE PNCREAS. Dr. Gastn Gonzlez Espnola Prof. E Invest. Titular B Perfil promep. Facultad de medicina UAC GENERALIDADES.

El carcinoma de pncreas es la neoplasia ms frecuente del rgano, tiene de un comportamiento de crecimiento muy rpido y generalmente fatal a corto plazo con sobre vidas de 4.5% a 10 aos, pues desgraciadamente se diagnostica en etapas muy tardas clnica. Su tipo histolgico ms frecuente es el adenocarcinoma en un 90% de los casos. EPIDEMIOLOGA. Se considera la cuarta causa de muerte en el hombre y la quinta en la mujer despus de los cnceres de pulmn, genitales femeninos, prstata y colon. Se observa actualmente un incremento en su frecuencia debido a dos factores: a un aumento pero se o por la mejora de los mtodos diagnsticos actuales. Segn las estadsticas de la Secretaria de Salud de Mxico es la quinta causa de muerte de las neoplasias malignas debajo de estmago, colon, pulmn, mama y prstata. Afecta con mayor frecuencia al hombre que a la mujer en proporcin de 2: 1. Se presenta en todos los grupos etreos aunque raro en menores de 25 aos, predomina entre la sptica y octava dcada de la vida, pero en el 90% de los casos el diagnstico se hace por arriba de los 50 aos. ETIOLOGA. Aunque la etiologa no es posible saberla hasta este momento, se considera que deben hacer factores de riesgo para el cncer, entre ellos los estudiados son: a. TABACO. Al parecer el componente ms estudiado es la nitrosaminas, plenamente demostradas que son cancergenas en los estudios experimentales. El aumento del riesgo de 2 a 3: 1 entre los fumadores y los no fumadores. Y se relacionada con la cantidad de consumo. El efecto directo sobre el pncreas del tabaco an no se conoce. b. DIETA. Existen dos factores, el primero es por la ingesta de grasas animales aunada a ingesta alcohlica en gran cantidad y podra deberse a la produccin de hiperplasia pancretica inducida por la secrecin de la colecistoquinina. En segundo lugar en efecto de los inhibidores de las proteasas secundario al uso de conservadores en los alimentos. c. CAF. Hasta el momento no se ha podido demostrar una asociacin directa entre cncer de pncreas y caf y se especula se deba a la ingesta abundante de caf.

d. PANCREATITIS CRNICA. la coexistencia entre pancreatitis crnica por alcohol y el cncer de pncreas es frecuente, se ha considerado la inflamacin crnica debida al alcohol es la culpable, aunque no se ha podido determinar si es un efecto directo. e. DIABETES MELLITUS. La asociacin entre los dos es dos veces mayor que en la poblacin no diabtica, no se sabe los mecanismos pero si la asociacin es significativa. f. FACTORES AMBIENTALES: exposicin crnica a los pesticidas principalmente DDT y sus anlogos. g. OTROS FACTORES. Transmisin gentica, varios miembros pueden tener cncer de pncreas. Las resecciones gstricas por aumento de la secrecin de colecistoquinina. FISIOPATOLOGA. Ante la ausencia de un factor causal especfico, se considera que es multifactorial, en donde los aspectos de estilos de vida y nivel socioecmico condicionan el ambiente adecuado para la accin de las oncogenes. Se han estudiado el caf, la dieta, el alcohol principalmente y el tabaco y actualmente se establece un factor de tipo gentico debido a familias que han padecido la enfermedad. Adems se han involucrado a substancias txicas de tipo industrial y a los oncovirus, todava en estudio. La nitrosamina han producido neoplasia pancretica en estudio experimental, adems de otros factores que inducen el crecimiento tumoral como son: colecistocinina, esteroides, bombesina, sales biliares, secretina y factor de crecimiento epidrmico. Otros factores que han demostrado ser inhibidores son: somastotatina, deficiencia de selenio y ciclosporina. ANATOMA PATOLGICA. La clasificacin correcta del cncer sirve para establecer la variedad histolgica, el comportamiento clnica y determinar el mejor tratamiento en el manejo integral del paciente. Se clasifican de acuerdo con la clulas de origen y si son productores o no de hormonas. TUMORES PRIMARIOS DEL PNCREAS. Tejido de procedencia. malignos. Clulas acinares acinares Clulas epiteliales Tumores benignos. Adenoma Adenoma Cistadenoma Carcinoma Tumores de clulas

Adenocarcinoma slido Cistadenocarcinoma Carcinoma adenoescamoso

Adenoacantoma Carcinoma de clulas gigantes Carcinoma mixto Carcinoma de tipo osteoblstico No epiteliales Lipoma Fibroma. Hemangioma Linfangioma Sarcoma

Metasttico Endocrinos benignos Pueden ser malignos o Carcinoide Insulinoma Gastrinoma Vipoma Glucagonoma Somatostinoma El adenocarcinoma es la neoplasia ms frecuente con series de 75 a 90%, seguido del cistadenocarcinoma en un 5% y el resto a los dems tumores mencionados en la tabla anterior. De acuerdo con su localizacin el cncer de pncreas esta en el 75% en la cabeza, cuello o proceso uncinado, 15% en cuerpo y cola y en el 10% es difuso. La caracterstica del aspecto macroscpico es un tumor nico, grande de ms de 5 cm, de consistencia slida, irregular, de color grisceo, que invade la porcin intrapancretica del coldoco y produce dilatacin de las vas biliares. Es difcil la deteccin de los tumores menores de 3.5 cm, lo cual solo se hace en casos de ictericia temprana a travs de ultrasonido endoscpico, tomografa axial computada, colangiorresonancia, colangiografa retrgrada endoscpica o en caso de ciruga por otros motivos con una revisin exhaustiva de la glndula. La neoplasia del pncreas se extiende por contigidad a los rganos como son el duodeno, el estmago y el colon. Tambin puede invadir arterias y venas como la porta, mesentricas y esplnicas. Metastatiza de manera temprana al hgado por va hematgena, as tambin a pulmn, hueso, cerebro, rin y suprarrenales. Por linftica hacia los ganglios peripancreticos: mesentricos superiores, pilricos y retropancreticos. Contina hacia los ganglios prearticos profundos hasta el mediastino y los ganglios supraclaviculares. Cuando los pacientes con cncer fallecen en el 80% hay metstasis a hgado, al peritoneo cerca de 60%, pulmn y pleura entre el 50 y 70% y las glndulas suprarrenales en el 25%.

PATOLOGA MOLECULAR. La progresin del cncer pancretico a partir de las neoplasia intraepiteliales pancreticas (Pan-IN) es de la siguiente manera a. PanIN-1A. Son aquellas con epitelio plano sin signos de atipia. b. PanIN-1B Aquellos con arquitectura papilar sin atipa. c. PanIN-2 Si presentan displasia de bajo grado. d. PanIN-3 Con displasia de alto grado (carcinoma invasivo) El cncer de pncreas tiene una alta mutacin de oncegene K-ras del >75 al 100%, mayor que cualquier otro cncer humano; esta mutacin se encuentra en el cromosoma p12 y ocurre tempranamente en el curso natural de la enfermedad. Posterior a ello, se inactiva el gen supresor tumoral p16 del cromosoma 9p en el 95% de los pacientes, as como el p53 en el 40 al 75% localizado en el cromosoma 17p. Se ha observado, el carcinoma de pncreas se presenta la mayora con metstasis y se ha determinado la sobreexpresin de COX-2 asociado con la mayor invasividad y potencial metasttico del cncer del pncreas as mismo con altos niveles de la prostaglandina E2 SINTOMATOLOGA. Los sntomas en la neoplasia del pncreas no son muy especficos, varan mucho y pueden semejar otras tumoraciones cercanas a la encrucijada biliopancretica. Los sntomas van a varias de acuerdo al sitio de la tumoracin, cabeza o cuerpo y cola, y por ello cuando se diagnstica esta muy avanzado y con pocas probabilidades de terapia para el paciente. Es necesario investigar los factores de riesgo para sospechar la neoplasia sobre todo si hay dolor abdominal alto, ictericia y ataque al estado general. Dolor. Se reporta en el 95 al 98% de los casos, pocas veces es la causa iatrotropica del paciente, pues lo ms frecuente es un dolor de baja intensidad, se localiza en epigastrio o en hipocondrio izquierdo, sin relacin con los alimentos se irradia hacia dorso y hombro izquierdo y se encuentra desde el inicio de la enfermedad. Se correlaciona con la invasin del plexo esplcnico o retroperitoneo. En algunos pacientes hay mejora del dolor si se sientan y flexionan el abdomen hacia delante. Ictericia. La ictericia es ms frecuente en los tumores de cabeza de pncreas est entre 50 al 70%, es de carcter obstructivo, con coluria importantes, acolia y prurito intenso y tiene una carcter progresivo, producida por compresin del coldoco en la cabeza del pncreas En los casos de cnceres del cuerpo y la cola, el signo ictericia es de carcter final, consecutivo a metstasis hepticas y con una baja frecuencia de 10 a 15%

Ataque al estado general . Hay una gran perdida de peso y la desnutricin consecuente y llega rpidamente en semanas a la caquexia y se acompaa de gran astenia, adinamia y anorexia. Otros sntomas y signos. Hay nuseas y vmitos por obstruccin tumoral del estmago y del duodeno. Distensin abdominal en el 30 a 40 % de los casos. La diarrea generalmente secundaria a insuficiencia pancretica exocrina aunada a la probabilidad de una pancreatitis crnica preexistente. La melena y la hematemesis con frecuencia de 10 a 12% es secundaria invasin duodenal del tumor. La trombosis migratoria (sndrome de Trousseau) es ms frecuente en los casos de cnceres grandes y slidos sobre todo del cuerpo y la cola; adenomegalia en el lado izquierdo subclavicular (ganglio de Virchow) o peri umbilical (ganglio de la hermana Mary Joseph), ndulos subcutneos por necrosis grasa y diabetes mellitus (10% de los casos es la primera manifestacin). La ascitis se debe a invasin tumoral de la porta con obstruccin del flujo portal a nivel extraheptico o por invasin a peritoneo. Puede haber tambin datos de depresin, angustia y alteraciones de la personalidad. SNTOMAS PANCRETICOS DE ACUERDO AL SITIO DE LESIN. Porcentaje de pacientes. Sntomas. Perdida de peso Dolor Anorexia Nusea Vmito Diarrea 37 18 Cabeza 92 72 64 45 37 Cuello 100 87 33 43

En la exploracin fsica se pueden recoger datos interesantes como: Paciente con malas condiciones generales, gran prdida de peso, atrofia muscular, tinte ictrico en piel y las mucosas con huella de rascado debido a la retencin de sales biliares. Hepatomegalia moderada dolorosa; la vescula biliar palpable que puede llegar en casos avanzados hasta en un 75% y se conoce con el trmino de signo de Courvoisier-Terrier. La Ley de Courvoisier estable que el volumen de la vescula en un paciente con ictericia se debe a un carcinoma de pncreas y no a

clculo en coldoco, ya que la vescula con clculos biliares tiene cicatrizacin por la inflamacin y no se distiende. Puede encontrarse tambin esplenomegalia y ascitis. SIGNOS DE CNCER DE PNCREAS DE ACUERDO AL SITIO DE LESIN. Porcentaje de pacientes. Signo Cuello Ictericia 23 Hepatomegalia. Vescula palpable Dolorimiento abdominal 27 Masa abdominal 23 Ascitis 14 13 20 83 29 Cabeza 87 33

DIAGNSTICO. Se debe considerar el diagnstico clnico de cncer de pncreas cuando existen las situaciones siguientes: a. dolor abdominal en hemiabdomen superior que se irradia hacia dorso sin haberse diagnosticado padecimiento por procedimientos de imagen en el tubo digestivo alto. b. Ictericia obstructiva extraheptica en paciente mayor de 50 aos c. Prdida de peso mayor al 10% de causa no identificada. d. Presencia de pancreatitis aguda en paciente mayor de 50 aos. e. Deteccin de diabetes mellitus en pacientes mayores de 50 aos sin antecedentes heredofamiliares de diabetes ni toma de corticoides. Los objetivos de los estudios para diagnstico son a. establecer el diagnstico de tumor pancretico. b. Estatificarlo para poder planear su tratamiento adecuado curativo o paliativo. Los estudio con gran sensibilidad y especificad diagnstica son los de imagen.

El laboratorio muestra en la biometra hemtica: anemia normoctica normocrmica, eritrosedimentacin globular elevada y con tendencia de trombocitosis La qumica sangunea muestra hiperglicemia. Las prueba de funcionamiento heptico muestra ictericia con cifras de ms de 10 mg. de bilirrubina directa, la cual es progresiva, se acompaa de alteraciones en el tiempo de protrombina consecutivo a la falta de sales biliares en el intestino, con alargamiento que corrige con la aplicacin externa de vitamina K y hace el diagnstico diferencial entre ictericia obstructiva de la hepatocelular. Hay elevacin de la fosfatasa alcalina y adems de la gamaglutamiltranspeptidasa que corrobora el origen heptico de la hiperfosfatasemia. Las transferasas pueden estar elevadas y la protenas totales bajas a expensas de albmina debido a la desnutricin. La lipasa y la amilasa pancreticas aumentan frecuentemente pero carecen de valor diagnstico. La prueba de funcionamiento pancretico es poco especfica debido a la obstruccin temprana del conducto pancretico Pruebas de laboratorio anormales. Fosfatasa alcalina 82% 5 nucleotidasa 71% DHL 69% AST 64% Albmina 60% Bilirrubinas 55% Amilasa 17% alfafetoprotena 6% Antgeno carcinoembrionario 57% Marcadores tumorales. Aunque hay varios tipos, su utilidad es importante en el seguimiento postoperatorio de pancreatoduodenectoma y no para el diagnstico. Hay tres grupos diferentes de marcadores. a. enzimas normales en suero, a saber, amilasa, lipasa, ribonucleasa, inhibidor de la tripsina pancretica, y elastasa 1 pancretica. b. Las hormonas y pptidos producidos extrapancreticamente c. El antgeno tumoral ms frecuente es el CA19-9, antgeno asociado a cncer pancretico DUPAN-2 y el antgeno C-50 Las primeras se pueden obtener del aspirado duodenal, del suero y desde una sonda colocada en el mpula de Vater. Los antgenos tienen una sensibilidad y especificad de 85% y 92%, lo cual se negativizan despus de la ciruga, pero deben buscarse cada 3 meses para predecir recidivas o metstasis. El CA-19-9 es un segmento de carbohidrato circulante de una glicoprotena mucinosa y define tambin a un glicolpido tisular

cuando se usa inmunodeterminante. El CA 19-9 no es un gen pero es el producto de la accin de una enzima fucosiltransferasa. Normalmente es secretado en abundantes cantidades por pncreas y vescula biliar y los tejidos de estos rganos de tien intensamente para CA-19-9. En la cirrosis heptica, pancreatitis aguda y colangitis aguda se encuentran grandes cantidades en suero. Estructuralmente el CA-19-9 es la versin silica del grupo Lewis de antgenos sanguneos humano. Solo el 5% de la poblacin general pierde el antgeno Lewis por ausencia de la enzima fucosiltransferasa, por lo tanto el CA-19-9 tiene una sensibilidad del 95%. El CA-19-9 en el pncreas normal se encuentra en el borde apical de las clulas de los conductos grandes. En el cncer de pncreas se tienen intensadamente el citoplasma de las clulas, el borde apical y en el moco luminar. Esto se encuentra en escaso nmero de clulas en caso de tumores pobremente diferenciados y ocasionalmente en algunas clulas en caso de tumores anaplasicos. El CA-19-9 es el nico marcador tumoral de uso clnico en la actualidad definido en su papel para el manejo del cncer de pncreas. Tiene una sensibilidad media del 81% y una especificad media del 90%. El CA-19-9 puede ser usado para diagnstico, evaluacin de la reseccin y para seguimiento postoperatorio. El CA-19-9 tiene una precisin de 80% si sus niveles son de 90 U/ml y aumenta al 95% cuando son mayores a 200 U/ml y es ms efectivo que el ultrasonido como un estudio de diagnstico inicial. Se considera que cantidades a 1000 U/ml, los tumores son irresecables en el 96%. El CA-19-9 requiere de 1 a 7 meses para descender sus niveles normales cuando se reseca el tumor pancretico y por ello puede fallar como marcador de recidiva. Imagenologa. Mtodos para el diagnstico de los tumores exocrinos del pncreas. A. radiologa convencional. B. Ultrasonido (US) Transabdominal. Doppler de color y Doppler de potencia. Endoscpico. Intraductal. C. Tomografa computarizada helicoidal. M (TAC) D. Resonancia magntica (RM) E. colangiografa y pancreatografas. Endoscpica (CPRE) Por resonancia magntica (CPRM) Percutnea (CP) F. Medicina nuclear. (MN) G. Tomografa por emisin de positrones. H. Angiografa selectiva.

La telerradiografa de trax para bsqueda indirecta de derrame izquierdo y metstasis. La placa simple de abdomen muestra datos de signos indirectos de invasin como obstruccin, ascitis por carcinomatosis peritoneal y metstasis seas. La serie esofagogastroduodenal (SEGD) demuestra la apertura del arco duodenal, signo del 3 invertido (signo de Forstberg), desplazamiento de estmago hacia delante, invasin de la pared del estmago o duodeno con o sin obstruccin de la luz. El ultrasonido abdominal (USA) es un procedimiento inicial y til para el diagnstico de cnceres de tamao de 3 cm o mayor, sobre todo en la cabeza del pncreas, adems valorar las vas biliares intrahepticas y la presencia de metstasis hepticas. Se considera que su especificidad es 80% y su sensibilidad es de 87%. El ultrasonido endoscpico (USE), utiliza al estmago y duodeno como ventana acstica y con ello se obtienen imgenes del pncreas con tumores de menos de 1 cm lo que significa un diagnstico ms temprano, sobre todo si se hace biopsia dirigida con aguja fina de la tumoracin o de los ganglios, con una sensibilidad de del 84% y una especificidad del 96%. Por esta va, la toma de biopsia determina la relacin con los vasos y disminuye la probabilidad de siembra tumoral como sucede con la biopsia percutnea, reservada solo en casos de tumoraciones irresecables para el diagnstico e inicio de la quimioterapia. La tomografa computarizada (TAC), se considera el mejor estudio de imagen para valorar a un paciente con cuadro clnico de cncer de pncreas, pues da las imgenes tumorales muy pequeas, la extensin del tuno intrapancretica, la invasin de rganos vecinos y a las estructuras vasculares, metstasis a otros rganos, principalmente a hgado y valoracin adecuada de las cadenas ganglionares peripancreticas y profundas. Actualmente se utiliza la TAC helicoidal, dinmica en tres tiempos: venosa, arterial y curveado, con reconstruccin de la glndula pancretica en su totalidad as como las imgenes vasculares de gran definicin y observar las metstasis hacia la vena mesntica superior y porta, vena esplnica, arteria mesentrica y tronco celaco. La TAC helicoidal es el examen de imagen indispensable para diagnstico y valorar la resecabilidad del tumor de pncreas. La colangiografa percutnea, se realiza con aguja de Chiba (muy delgada), para acceder a un conducto biliar, sobre todo en caso de ictericia obstructiva, y poder obtener la imagen del rbol biliar de manera antergrada y precisar el sitio de la obstruccin. Actualmente solo se realiza si la colangiografa retrgrada endoscpica (CPRE) falla. La CPRE, se realiza por canulacin va endoscpica del mpula de Vater en la segunda porcin del duodeno de gran utilidad en el diagnstico diferencial de la ictericia obstructiva, sobre todo en paciente en que no se ha demostrado la presencia de tumoracin pancretica por la TAC o en casos de pancreatitis trpica en que se sospeche la neoplasia. La recomendacin es utilizarla posterior a la

tomografa pues la manipulacin del tejido produce falsas con la TAC . En la actualidad se utiliza con fines teraputicos paliativos (obstruccin de la va biliar) sobre todo para tratar la colangitis o colocar endoprotesis en los tumores irresecables o en aquellos en que no se pueda realizar la reseccin quirrgica (menos de 1 semana), para el vaciamiento de la va biliar. Tambin puede tomar biopsia del tumor. Toda la intencin es para tratar de mejorar las condiciones generales del paciente y prepararlo para una terapia ms adecuada. La resonancia magntica (RM), dada su rpida evolucin, recientemente es un estudio prioritario, en los lugares donde se tiene, en el estudio del paciente con sospecha de cncer de pncreas, sobre todo la colangiorresonancia la cual produce una reconstruccin de la va biliar de forma pasiva y no invasora como la imagen de la CPRE. La angiografa selectiva, es un mtodo invasivo, se necesita canular el tronco celaco, llegando al l por va femoral y realizar el estudio observando las fases arterial, capilar y venosa, para valorar la localizacin del tumor, la vascularidad y neoformacin de vasos, la obstruccin arterial y as el cirujano puede planear adecuadamente su ciruga. No se usa de manera rutinaria, pero en algunos casos de TAC helicoidal dudosa, puede ser de utilidad. La laparoscopia, con toma de biopsias, es de utilidad para estadificacin tumoral, se ha encontrado en un 60% de los casos invasin a otros rganos como hgado, peritoneo y ganglios que contraindica la ciruga y disminuye la morbilidad y la recuperacin propia de la laparatoma. Al parecer esta utilidad debe ser corroborada con la nueva TAC helicoidal y con la colangiorresonancia cuyo avance ha sido fantstico. La histologa, es necesaria para determinar el diagnstico definitivo de la neoplasia. As podemos realizar aspiracin con aguja fina guiada con US o TAC para citologa y tambin la obtencin de fragmento de tejido tumoral con aguja de tipo Trucut con sensibilidad de 80% y especificidad hasta del 100%. ESTADIFICACIN DEL TUMOR. La estadificacin del cncer de pncreas se realiza de acuerdo a la clasificacin de TNM, es muy necesaria para poder establecer los criterios de resecciones curativas o paliativas o irresecabilidad o posible uso de quimioterapicos. Los estudios para estadificar el tumor son: la tomografa axial computariza preferentemente helicoidal y ultrasonido endoscpico. Parta estadificar las metstasis a ganglios regionales la TAC y la laparoscopia Para estatificar lasa metstasis a distancia TAC, US, UE, Laparoscopia, placas simples de trax, huesos, etc. Clasificacin TNM Tumor (T):

T1: T2: T3:

Limitado al pncreas. Extensin directa al duodeno, va biliar o tejido peripancretico. Extensin directa a estmago, bazo, colon o vasos adyacentes.

Ganglios (N): N0: Sin metstasis a ganglios linfticos. N1: Metstasis a ganglios linfticos. Metstasis a distancia (M): M0: Sin metstasis a distancia. M2: metstasis a distancia. Estadios: aos I II III IV T T1 o T2 T3 cualquier T cualquier T N N0 N0 N1 M M0 M0 M0 Sobrevida 20 a 40 % 10 a 25 % 10 a 15 % 0 a 8% a 5

cualquier N M1

DIAGNSTICO DIFERENCIAL. El diagnstico primeramente es con la ictericia obstructiva benigna por coldocolitiasis recordando que sta aparece en grupos etarios ms jvenes, en mujer, con antecedentes de cuadros dolorosos previos por litiasis vesicular documentada o no por US y sin ataque al estado general. El diagnstico amerita endoscopia del mpula de Vater y/o CPRE o colangiorresonancia. Otras neoplasias periampulares con ictericia obstructiva causa sangrado por esfacelo del tumor con la presencia de evacuaciones melnicas y descompresin de la va biliar y disminuye la ictericia. La CPRE es lo indicado para demostrar su existencia, pues valora el duodeno y el mpula de Vater. La pancreatitis crnica produce desnutricin por insuficiencia exocrina y diabetes ambas producen perdida de peso y ataque al estado general. Se asocia adems en los estudios de imagen con lesiones qustica del conducto pancretico por los cual debe de descartarse la existencia de neoplasias qusticas, lo mejor para detectarlo son los marcadores tumorales y en algunos casos puede llegar hasta la ciruga para descartar las tumoraciones. TRATAMIENTO. La nica posibilidad de tratamiento curativo del cncer de pncreas es la ciruga y solo se realiza en el 25% a 30 % de los casos de cnceres menos de 3.5 cm sin evidencia d extensin tumoral o sea

estadios I y II y por desgracia en nuestro medio solo es del 15 a 20% de todos los casos. El tratamiento quirrgico va depender del sitio de localizacin del tumor, en caso de tumor en el cuerpo y la cola, se realiza una pancretectoma distal con esplenectoma y omentectoma. En caso de la cabeza del pncreas se le realiza pancreatoduodenostoma con pancreatoyuyunoanasatomosis, coledcoyeyunoanastomosis y gastroyeyunoanastomosis. Procedimientos paliativos: Como la mayora de los pacientes estn en el estadio III y IV con los cuadros de ictericia y obstruccin duodenal, se realizan procedimientos o endoscpicos para ofrecerles mejor calidad de vida. Para la ictercia pueden hacerse colecistoyeyunoanastomosis con anastomosis o un coldoco yeyuno anastomosis. Pero debe hacerse siempre un gastroyeynunoanastosis para la obstruccin del duodeno. Quimioterapia. Se emplea como complemento de la ciruga, con unos procedimientos que se considera curativo. Los esquemas son: FAM 5-fluoracilo, Adriamicina y Mitomicina. SMF 5-fluoracilo, Mitomicina y Estreptozotocina. El tratamiento es por 6 meses vigilando la toxicidad al hgado y sistema hematopoyhetico Radioterapia. Sea interna o externa, tiene principalmente dos indicaciones como complemento del tratamiento quirrgico o como tratamiento (radioterapia radical 6000 dosis de radiacin) para cncer localizado e irresecable. Es necesaria una seleccin adecuada para obtener la paliacin, sobre todo para el dolor con dosis bajas (3500 a 4000 dosis de radiacin), la cual se puede hacer intraoperatoria. Aparentemente tiene una sobre vida comparable a la quimioterapia. PRONSTICO Es muy malo es nuestro medio pues solo del 15 a 80% estn en el estadio I y II. La sobrevida de los pacientes es de 342 das en pacientes con estadio 1 Estadio II la sobrevida es de 229. Para estadio III, 169 das Estadio IV de solo 135 das. BIBLIOGRAFA. 1. Roesch Dietlen, F., Ruiz-Jurez, I., Cervantes-Monroy J. y Rivera-Secchi, A. Carcinoma de pncreas. En RoeschDietlen F., Gastroenterologa clnica Ciencia y Cultura latinoamericana, Mxico, 1999; pp 430-440 2. Chan-Muoz C., Hernndez-Ramrez P. y Franssen B. Carcinoma de pncreas. En Valdovinos-Daz MA, Castro-

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