Psoriasis

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Psoriasis

Placas de psoriasis en las palmas de las manos

Clasificacin y recursos externos

CIE-10

L40

CIAP-2

S91

OMIM

177900

MedlinePlus

000434

Aviso mdico

La psoriasis (AFI: [soja.sis], del griego , picor) es una enfermedad inflamatoria crnica de la piel que produce lesiones escamosas engrosadas e inflamadas, con una amplia variabilidad clnica y evolutiva. No es contagiosa, aunque s puede ser hereditaria, es ms probable que la hereden los hombres que las mujeres. Puede afectar a cualquier parte de la piel, frecuentemente a las zonas de codos, rodillas, cuero cabelludo, abdomen y espalda. No es raro que produzca afectacin de las uas.Esto se conoce como psoriasis ungueal. Las uas pueden ser la nica zona afectada al principio de la psoriasis. En ocasiones produce complicaciones como la artritis psorisica.

ndice
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1 Clasificacin 2 Epidemiologa 3 Etiologa o 3.1 Participacin gentica o 3.2 Factores desencadenantes 4 Patogenia 5 Anatoma patolgica 6 Clnica o 6.1 Lesiones psorisicas o 6.2 Patrones de presentacin 7 Diagnstico 8 Diagnstico diferencial 9 Tratamientos o 9.1 Medidas generales o 9.2 Tratamientos tpicos o 9.3 Hipertermia de contacto o 9.4 Fototerapia o 9.5 Tratamientos sistmicos 10 Pronstico 11 En la infancia 12 Referencias o 12.1 Bibliografa 13 Enlaces externos

Clasificacin[editar editar cdigo]

La clasificacin ms utilizada se organiza segn los sntomas, los tipos de lesiones cutneas y la gravedad general del cuadro. Es la clasificacin ms til para la eleccin de su tratamiento y para el conocimiento del pronstico de la enfermedad en cada paciente. La clasificacin est detallada en el apartado de manifestaciones clnicas. En la antigedad era falsamente diagnosticada como lepra, debido a la similitud de sintomatologa.

Epidemiologa[editar editar cdigo]

Se estima que entre un 1 y un 3% de la poblacin sufre de psoriasis.1 2 Si bien puede aparecer a cualquier edad, suele hacerlo entre los 15 y los 35 aos, con un pico mximo de incidencia en la segunda dcada. Afecta por igual a ambos sexos, aunque es ms precoz en mujeres y en personas con antecedentes familiares. Por otro lado, no existe relacin entre psoriasis y cncer de piel (no maligniza).

Etiologa[editar editar cdigo]

La causa de la psoriasis es una velocidad anormalmente alta de mitosis en las clulas epidrmicas que se pueden relacionar con una sustancia transportada en la sangre, un defecto en el sistema inmune. Se cree que no tiene una causa nica, sino multifactorial, en individuos con predisposicin gentica a padecerla, puede ser desencadenada o exacerbada por diversos factores ambientales.

Participacin gentica[editar editar cdigo]

La herencia de esta enfermedad es posiblemente polignica. Se ha demostrado una importante agregacin familiar,3 el aumento de concordancia en gemelos monocigotos y la asociacin a determinados HLA. En este sentido, se asocian con la predisposicin a psoriasis con los antgenos HLACW6, y HLA-DR7. Adems, existe correlacin entre el tipo clnico de psoriasis y otros antgenos HLA. Por ejemplo, el HLA-B17 se asocia a un inicio ms precoz y un curso ms grave, y el HLA-B27 est relacionado con la forma pustulosa generalizada.

Factores desencadenantes[editar editar cdigo]

Entre otros, cabe destacar:

Traumatismos: Es muy frecuente que los pacientes psorisicos presenten el fenmeno de Koebner, y las lesiones aparezcan en piel inicialmente sana que recibe un traumatismo, rasguo, etc. tras un periodo de incubacin de entre 3 y 18 das. Infecciones: Es comn que 2 o 3 semanas tras una infeccin de vas areas superiores por estreptococos betahemolticos se desencadene un brote de psoriasis, sobre todo del tipo en gotas. Frmacos: Tratamientos como las sales de litio, betabloqueantes, antimalricos o AINEs pueden exacerbar o agravar la psoriasis. Factores psicolgicos: Aunque no se asocia a ningn trastorno de la personalidad, el estrs emocional puede desencadenar o agravar la psoriasis. Factores climticos: Los climas fros se asocian a empeoramientos de la enfermedad, y los calurosos a la mejora. En general, los pacientes mejoran con la exposicin al sol; slo entre el 5 y el 10% presentan psoriasis fotosensibles. Factores metablicos: La hipocalcemia y la ingesta excesiva de alcohol empeoran la enfermedad. Factores endocrinos: No est clara la relacin, aunque se evidencian picos de mxima incidencia en la pubertad y la menopausia, mejora con el embarazo y empeora tras el parto.

Patogenia[editar editar cdigo]

Aunque est poco esclarecida, hay dos hechos bsicos: la hiperplasia epidrmica por un aumento de la poblacin germinativa, y el infiltrado inflamatorio de la dermis. La inflamacin viene mediada por Linfocito T CD4+ que liberan (junto al queratinocito) citocinas proliferativas, que estimulan la proliferacin de las clulas epidrmicas. La respuesta inflamatoria es de tipo celular, frente a un autoantgeno an desconocido, o

frente a un superantgeno estreptoccico en el caso de la psoriasis en gotas postinfecciosa. Esta teora viene avalada por los estudios anatomopatolgicos de las muestras de biopsia, as como por la efectividad de los frmacos que inhiben la activacin de los linfocitos T, su expansin clonal o la liberacin de citocinas proinflamatorias.

Anatoma patolgica[editar editar cdigo]

Es caracterstico de la psoriasis la hiperqueratosis paraqueratsica de la epidermis, con acumulaciones de leucocitos polimorfonucleares (denominados abscesos de MunroSaboureaud), as como el adelgazamiento de la epidermis suprapapilar con acantosis interpapilar. Tambin hay papilomatosis drmica, con capilares dilatados y tortuosos verticales en las papilas, adems de infiltrados de linfocitos perivasculares.

Clnica[editar editar cdigo]

La psoriasis no es una enfermedad contagiosa. Afecta tanto a piel como a mucosas, y en ocasiones se asocia a artritis. Su amplia variabilidad de lesiones hace necesaria una clasificacin con fines docentes, pronsticos y teraputicos.

Lesiones psorisicas[editar editar cdigo]

Placas de psoriasis en el codo.

Lesiones cutneas. La lesin elemental es una ppula o placa eritematosa, de tamao diverso y tono rojo oscuro, bordes delimitados y habitualmente cubierta de escamas. El raspado de las lesiones permite observar tres signos caractersticos:

1. Signo de la mancha de cera o de la buja: al rascar la lesin se desprenden multitud de escamas similares a las que se desprenderan de una vela. 2. Fenmeno de la membrana epidrmica o membrana de DuncanDulckley: tras desprenderse las escamas, aparece una pelcula transparente que recibe este nombre. 3. Signo del roco sangrante o signo de Auspitz: al desprender la membrana de Duncan-Dulckley, aparecen petequias a consecuencia del dao vascular de las papilas drmicas, por el desprendimiento de la epidermis que las recubre. Este signo no aparece en la psoriasis invertida, ni en la pustulosa. Adems, podemos encontrar: 1. Halo de Woronoff: halo hipocrmico en torno a la placa, ligado al inicio de la regresin de la lesin. Es menos frecuente. 2. Fenmeno de Koebner, en aproximadamente el 20% de los pacientes. Las lesiones de las mucosas son muy infrecuentes, y en general se circunscriben a labios y pene. Por norma, no existe descamacin.

Lesiones de las uas. El trastorno del proceso de queratinizacin tiene como consecuencia un ritmo de crecimiento acelerado que altera el aspecto fsico de las uas.La psoriasis de la ua puede resultar dolorosa, debido a su localizacin. Suele afectar ms a las uas de las manos que a las de los pies. Tiene hasta un 80% de prevalencia en pacientes con artritis psorisica4 . Entre un 20 y un 40% de los enfermos5 presentan alteraciones de las uas. Es ms frecuente que ocurra en las manos que en los pies, y tambin en pacientes con afeccin articular. Aunque no es lo habitual, la afeccin de la ua puede ser el nico problema del paciente con psoriasis. Pueden presentarse tres alteraciones: 1. Piqueteado de la lmina: aparecen unos hoyuelos o depresiones en la lmina ungueal (en ingls, pitting), por afeccin de la matriz ungueal. 2. Decoloracin de la ua en mancha de aceite: aparecen unas manchas amarillentas desde el inicio de la ua que se van extendiendo. Se producen por alteracin del hiponiquio. 3. Onicodistrofia: aparece oniclisis (destruccin de la ua) e hiperqueratosis subungueal, que dan a la ua un aspecto descrito como en mdula de saco.

Artropata psorisica.

Artculo principal: Artritis psorisica.

Esta alteracin, que debe tratarse multidisciplinarmente por el dermatlogo y el reumatlogo es un tipo de psoriasis ms invalidante que la psoriasis estrictamente cutnea. Comienza frecuentemente entre los 35 y los 45 aos, generalmente en pacientes previamente diagnosticados de psoriasis. Por trmino

medio, un 7% de los pacientes con psoriasis sufren de las articulaciones. Entre los patrones de afectacin articular en la psoriasis estn:6 1. Forma oligoarticular asimtrica: afecta sobre todo a articulaciones intefalngicas proximales y distales (dedos). 2. Forma similar a la artritis reumatoide seronegativa: con un pronstico ms benigno y remisiones ms duraderas. 3. Forma mutilante: muy grave e infrecuente. 4. Forma interfalngica distal: casi patognomnica (exclusiva) de la psoriasis, pero muy infrecuente. 5. Forma perifrica, asociada o no a sacroileitis anquilosante. 6. Sacroileitis o espondilitis anquilosante: asociada o no a artropata perifrica.

Patrones de presentacin[editar editar cdigo]

En general, la psoriasis es un cuadro monomorfo (no presenta varios tipos de lesin a la vez), simtrico, que puede ser limitado o muy extenso. Existen muchas variantes segn la morfologa de las lesiones:

Psoriasis en placas o psoriasis vulgar. Es la forma ms frecuente. Se caracteriza por la formacin simtrica de placas de 1 a 30 centmetros, localizadas en cualquier zona de la piel, especialmente rodillas, codos, regin lumbosacra y cuero cabelludo. Las lesiones pueden durar hasta meses, e incluso aos, y en sucesivos brotes se van extendiendo al trax y las extremidades. Cuando las lesiones confluyen en grandes placas con bordes geogrficos, el cuadro se denomina psoriasis gyrata; otras veces, aparece una zona central ms clara, y el cuadro de llama psoriasis anular.

Psoriasis en gotas, psoriasis eruptiva o psoriasis guttatta. Psoriasis en forma de gotas o pequeos puntos menores de 1 centmetro, a veces prurticas, localizadas preferentemente en el tronco. Se da con ms frecuencia en nios y en jvenes, y suele aparecer bruscamente tras padecer una infeccin estreptoccica de las vas respiratorias superiores. Dura dos o tres meses y desaparece espontneamente, salvo en algunos individuos que sufren brotes recurrentes. Suele reaparecer en la edad adulta como otro de los tipos de psoriasis.

Psoriasis eritrodrmica.

Artculo principal: Eritrodermia.

Lesiones generalizadas comprometiendo ms del 90% de la extensin corporal llegando a afectar el estado de salud del paciente por presentar fiebre, leucocitosis, desequilibrio electroltico, dficit proteico, etc. Puede aparecer a partir de una psoriasis vulgar (dejando alguna zona de piel sana), tras un brote de psoriasis pustulosa, o bruscamente tras un periodo de intolerancia al tratamiento.

Psoriasis pustulosa generalizada o psoriasis de Von Zumbusch.

Variante aguda e infrecuente, que generalmente aparece en pacientes con otros tipos de psoriasis tras la aparicin de factores desencadenantes (medicamentos, hipocalcemia, estrs, infecciones...). Las placas eritematosas confluyen en pocas horas en pequeas pstulas estriles (llenas de pus no infectado), que rpidamente se secan, desaparecen y reaparecen en nuevos brotes. Si aparecen lesiones subungueales, la ua puede llegar a desaparecer. El curso de la enfermedad es ondulante, hasta que varias semanas despus el paciente vuelve a la forma de psoriasis que padeca o a una psoriasis eritrodrmica. Por lo general, el cuadro se acompaa de fiebre, mal estado general, leucocitosis y aumento de la velocidad de sedimentacin globular. Sin el tratamiento correcto, puede ser mortal, por hipoalbuminemia, hipocalcemia y las consiguientes deshidratacin e infecciones.

Psoriasis pustulosa palmoplantar.

Psoriasis pustulosa localizada.

Psoriasis palmoplantar o psoriasis tipo Barber.

Se caracteriza por varios brotes de pstulas estriles sobre una base eritematosa, simtricamente en palmas y plantas, sobre todo en las eminencias tenar e hipotenar de la mano, y en los talones. Las pstulas pueden confluir en grandes lagos de pus, que se secan en 8 a 10 das formando escamas y costras marrones. Este proceso se cronifica, produciendo callosidades amarillentas que pueden dar fisuras extremadamente dolorosas e invalidantes. Ocasionalmente, esta forma de psoriasis se asocia a dolor torcico medio por osificacin del cartlago en la zona de contacto entre la clavcula y la primera costilla, y el esternn.

Psoriasis acral o acrodermatitis continua de Hallopeau.

Extraa variante definida por la aparicin de una erupcin pustulosa en torno a las uas (sobre todo de las manos), que se extiende proximalmente. Se acompaa de destruccin y prdida de las uas, y en casos muy evolucionados puede llegar a producir osteolisis de la falange distal.

Psoriasis lineal. Las lesiones adoptan una disposicin en lnea, ya sea a lo largo de una extremidad o de una metmera; puede aparecer espontneamente o por fenmeno de Koebner.

Psoriasis invertida o psoriasis de pliegues.

Aquella que afecta a los grandes pliegues cutneos, principalmente los axilares, genitocrurales (las ingles), interglteos, submamarios y el ombligo. Las lesiones son placas eritematosas de color rojo intenso, uniformes, lisas, brillantes y de bordes definidos, si bien su rasgo ms caracterstico es la ausencia de escamas. Puede haber una fisura dolorosa en el fondo del pliegue, y existir por tanto riesgo de infeccin. Lo ms comn es que ests lesiones coexistan con la psoriasis vulgar.

Psoriasis del cuero cabelludo. El cuero cabelludo presenta lesiones de forma muy frecuente en los pacientes de psoriasis, normalmente junto a lesiones cutneas. Puede manifestarse como placas descamativas similares a las de la piel, o bien como placas gruesas de escamas adheridas al pelo (cuadro a veces denominado como falsa tia amiantcea).

Diagnstico[editar editar cdigo]

En general, suele ser suficiente con la realizacin de una buena historia clnica, y raramente es necesario recurrir a la biopsia cutnea.

Diagnstico diferencial[editar editar cdigo]

Los diferentes cuadros obligan a un diagnstico diferencial variado, atendiendo, entre otros, a la morfologa de las lesiones y los factores desencadenantes.

La psoriasis vulgar se debe diferenciar del eccema numular, el linfoma cutneo de clulas T, la pitiriasis rubra pilaris y las dermatofitosis. La psoriasis en gotas debe distinguirse de la pitiriasis rosada, la sfilis secundaria, la pitiriasis liquenoide crnica y el liquen plano. La pitiriasis eritrodrmica debe distinguirse del eccema