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Clase N15 Posicin del Analista en relacin a la Discapacidad en nios. Ariel Pernicone. Hay una frase con la que deseo iniciar esta presentacin, a la manera de un homenaje a su autora, Maud Mannoni, a quien podramos considerar, a partir de su libro, convertido ya en un clsico El nio retrasado y su madre, de 1964, como la pionera en la reflexin terica sobre el tema de la discapacidad dentro del campo del psicoanlisis, y por tal motivo me agrada la idea de citarla en el comienzo de este trabajo. La frase dice as: Que otra cosa es la aventura psicoanaltica que ese avance a travs de senderos sin cesar inexplorados, donde se entrev la verdad sin jamas atraparla. Me interesa traer esta frase aqu, porque considero que el abordaje de la discapacidad, nos obliga a transitar muchos senderos aun sin explorar, y representa un terreno de la clnica con nios a seguir interrogando y al que aun le debemos muchas respuestas. .......................... Voy a intentar, entonces, transmitirles algunas de las ideas, preguntas, reflexiones, que me fueron surgiendo a lo largo de una serie de experiencias clnicas a las que fui convocado, y para decirlo de manera ms cruda, por las que fui atravesado. Y digo atravesado, porque creo que, y estimo que todos los que estamos interesados por este tema vamos a poder coincidir en este punto, nadie sale de la misma manera luego de ser convocado a la tarea de ayudar a un nio que padezca alguna discapacidad, y nadie sale de la

misma forma despus de escuchar el sufrimiento, el dolor y la inmensa lucha que realizan los padres de estos nios en la bsqueda de una solucin a su problema. Lo que quiero decir es que ofrecer nuestra escucha y comprometernos en dicha posicin, dejarse atravesar all, es una tarea muy ardua que deja marcas, y considero que, poner a trabajar esas marcar puede llegar a ser nuestro mejor aporte. En lo personal, simplemente a modo de mencin, estas experiencias consistieron en el trabajo realizado durante un tiempo prolongado, en una institucin que asista principalmente a nios con severos trastornos neurolgicos, aquejados por diversas discapacidades motrices y sensoriales. All estaba integrado a un equipo interdisciplinario, formado por neurlogo, kinesilogos, terapia ocupacional, psicopedagogos, asistente social y psiclogo, y mi tarea era brindar atencin analtica a nios y padres, y supervisin del trabajo del resto del equipo. Tambin, realice una experiencia muy importante para m, en una institucin, igualmente integrado a un equipo de trabajo, que se dedicaba al abordaje temprano de esta problemtica, me refiero a lo que se denomina Estimulacin Temprana. Experiencia que considero de gran valor, porque all se ve, podra decir in status nacendi, en su estado inicial, y en carne viva, las dificultades vinculares, los temores, angustias y cuestiones imaginarias que se entrelazan desde el comienzo, con la irrupcin en la familia de un nio con un dao real que afecta alguna de sus capacidades. Podra incluir aqu experiencias realizadas con nios autistas, y por supuesto la practica mas solitaria del consultorio y quince aos de tarea hospitalaria. Les comento esto, porque fue, en funcin de estas experiencias, que muchas veces, me sorprend preguntndome, por cual podra ser, verdaderamente, el lugar del analista en relacin al trabajo con nios afectados por un trastorno orgnico, ya sea que afectaran las funciones motrices, sensoriales, intelectuales o de origen gentico. Y en mas de una ocasin, me he confrontado a alguna situacin clnica muy limite, que me llevo a preguntarme, si seria factible hacer alguna intervencin que fuera sinceramente eficaz en dicha ocasin y tuviera algn valor para el nio o la familia que me consultaba.

Por recordar aqu un ejemplo, evoco el caso de un niito de 6 aos, cuyo diagnostico de distrofia muscular progresiva, hacia presuponer que la muerte prxima seria su destino cercano e irreversible. Puesta a prueba al deseo del analista, que por efecto de la angustia y lo adverso de la situacin era invitado a retirarse de su lugar. Que hacer en un caso tan limite?... Existe alguna intervencin posible para un analista? Ahora bien, el no trepidar ante muchas situaciones de este tipo, me permiti ir pensando que el abordaje analtico de la problemtica de la discapacidad era una tarea sumamente compleja, por momentos angustiante, difcil, pero no imposible. Es necesario reconocer que tiene algunas especificidades, algunas cuestiones insistentes, que pueden ser ubicadas en la gran mayora de los casos, y que luego intentar desarrollar, pero que, en ultima instancia no difiere en nada, del tratamiento analtico de cualquier nio. Me refiero, a que, de lo que se trata es de la escucha analtica del discurso, como lo haramos con cualquier nio. Es importante que esta cuestin quede claramente establecida, porque es lo que determinar nuestro posicionamiento a la hora de recibir una consulta por un nio, que porta algn dficit en lo real del cuerpo o algn trastorno limitante en su desarrollo. El psicoanlisis es un discurso, una teora y una practica y lo que constituye la especificidad del psicoanalista es su escucha . En este sentido, yo no podra afirmar que existe un psicoanlisis de la discapacidad, ni que habra un psicoanlisis especial para discapacitados. - Insisto con esto: - el psicoanlisis es un discurso - el psicoanlisis es una practica y lo que determina la posicin del analista, es su especial manera de escuchar el discurso, Tal como lo afirma Francoise Dolto, en el prefacio a La primera entrevista de Maud Mannoni: Lo que constituye la especificidad del psicoanalista es su escucha. Su forma de escuchar atenta. Y esa escucha en el sentido pleno del termino, logra por si sola, que se modifique el discurso de quien le consulta y asuma un nuevo sentido a sus propios oidos.El psicoanalista no da la razn, ni la niega, sin juzgar, escucha . Y esa manera de escuchar encierra un llamado a la verdad que compele a profundizar sobre el paso que se est dando al consultar.

Por eso podemos afirmar que hay todo un modelo conceptual que se formula en acto, por el solo hecho de escuchar, orientando nuestra escucha de una manera determinada: Constitucin subjetiva, complejas relaciones entre historia y estructura, lugar del nio en el deseo parental, articulacin entre deseo inconsciente y represin entre otras son las consideraciones que permanecen a la manera de una teora flotante y como soporte de nuestra manera de escuchar. (cita/Marisa Rodulfo). Esta aclaracin es central porque, en si misma contiene el ncleo de un punto clave que me interesa transmitir: El nio que padezca algn tipo de dficit por el cual es nominado discapacitado, no ha de ser necesariamente tratado como un objeto especial para la escucha del psicoanalista. Especializar la escucha de la discapacidad conduce a ubicar al nio con su dficit en el lugar de objeto de atencin, y esto va en detrimento de la posibilidad de que se escuche al nio con su padecimiento como sujeto. Como ustedes podrn observar, esta idea no supone desconocer la limitacin que representa una deficiencia real en el cuerpo, ya sea motriz, sensorial o de origen gentico, para una persona, Muy por el contrario, se trata de posibilitarle al sujeto que porta dicha dificultad, integrarla desde la palabra, cuestin que se vera vedada, al ser tomado como objeto especial de la escucha. Uno de los riesgos mayores en lo psquico, que corre un nio que padece alguna discapacidad, es que su cuerpo sea tomado permanentemente como objeto especial de cuidado, objeto especial de estudios mdicos , objeto especial a ser educado, Desde el psicoanlisis sabemos que si bien todo ser hablante se constituye primariamente como objeto de cuidados del Otro, tambin sabemos que permanecer tomado en el lugar del objeto del Otro, conduce a las peores patologas y a las fallas mas severas en la constitucin de la subjetividad. Al ser tomado como objeto/cuerpo, se propicia la desaparicin subjetiva. Y este desconocimiento del sujeto, conduce en lo psquico a la peor devastacin. Se trata pues, como decamos, de instalar la escucha analtica como lo haramos con cualquier nio. Ahora bien, sabemos que con el avance del discurso psicoanaltico, esta idea que acabo de desarrollar ha producido un giro en la

manera de pensar la discapacidad. En las ultimas dcadas, la atencin de esta problemtica deja de ser un campo exclusivo y hegemnico del campo mdico, para dejar paso a la coexistencia del abordaje de diversas disciplinas. El cuerpo deja de ser el nico objeto de estudio para dar paso a la consideracin de otras cuestiones vinculadas a la constitucin subjetiva, que pasan a tener tanto valor como el campo de lo biolgico en el momento de planear estrategias teraputicas. Sin embargo, junto a esto, se da un hecho sumamente curioso que merece que nos detengamos a pensar, aunque sea brevemente. Lo traigo pues, bajo la forma de una pregunta: Por que son tan pocos los analistas que aceptan en tratamiento nios discapacitados, y por que tan escasa la bibliografa psicoanaltica referida al tema? En mi intento de, en muchas ocasiones, investigar o profundizar acerca de algunas de las cuestiones que se me presentaban en la experiencia clnica, me encontr con la sorpresa de la escassima bibliografa referida al tema y los poqusimos analistas que abordaban con inters este tipo de pacientes. Sin duda alguna, es posible afirmar, que la resistencia del analista constituye aqu la razn mas fuerte de los dos hechos mencionados, tanto de la escasa produccin escrita como de la retaseada disposicin de los analistas a abordar con mas deseo este campo de la clnica. Estaba organizando estas ideas, cuando me top con una reflexin de Ricardo Rodulfo, psicoanalista Argentino, que dice con cido comentario, que este tipo de pacientes parecen ser los negros del psicoanlisis . Afirmacin dura, contundente, difcil de digerir, que hace irnica alusin a cierto racismo que suele atacar a muchos analistas afectados por la resistencia a trabajar con nios discapacitados. Es de suponer, a partir de esto, que el fuerte impacto transferencial, que puede producir un nio que porta un dficit importante y visible, puede erigirse como un obstculo duro de franquear para el favorecimiento de un trabajo analtico. En tanto, podemos inferir que, soportar la transferencia compleja que implica el abordaje de nios con discapacidades no ha de ser tarea sencilla, ya que la castracin y la muerte se presentifican demasiado cerca, de forma descarnada y en lo real .

Por tal motivo, vemos que la resistencia, se suele corporizar en sentimientos y afectos que terminan por impedir, en muchos de nosotros, tomar la decisin activa de ofrecer la escucha a quien nos quisiera consultar, y en los casos en que se decide atender a un nio discapacitado, este aspecto transferencial suele empaar, dificultar u obstaculizar seriamente la escucha. - Fuertes sentimientos de compasin ante el sufrimiento de los padres por su hijo - Conmocin, desagrado o rechazo ante la imagen de un nio daado. - Aburrimiento o tedio ante la escasa respuesta o pobreza simblica e intelectual del nio. - Angustia ante la limitacin que la realidad del dficit impone a nuestra tarea, impotencia. - Su contracara, el furor curandis, ideas omnipotentes de salvacin. Estos y muchos otros sentimientos suelen presentarse a la hora de abordar nios severamente daados y son la cara resistencial que impide un abordaje deseable desde el psicoanlisis. Llegados a este punto, me interesa, ahora si, avocarnos a desarrollar algunas cuestiones puntuales que nos permita pensar, mas en detalle, algo en torno a la posicin del analista en relacin al campo de la discapacidad. Voy a relatar 3 breves fragmentos clnicos, simplemente a modo de presentacin, para ejemplificar una forma de llegada a la consulta, y lo complejo que resulta su recepcin. 1) Hugo e Ins me consultan por su hijo Juan de 5 aos. Durante diez aos de matrimonio, intentaron infructuosamente concebir un hijo. Los estudios realizados determinaron la imposibilidad absoluta de que Ins quedara embarazada. Decidieron adoptar un nio. Ante la demora del tramite de adopcin por la va legal, unos amigos los conectaron con una clnica donde haba una mam dispuesta a dar un nio. Rpidamente viajan y traen un beb de seis das de vida. A los pocos das de tenerlo, los controles peditricos producen la primer alarma: el nio presentaba signos de dao neurolgico: Juan es un nio cuadripljico.

A los tres meses de vida del pequeo, los padres son llamados para recibir en adopcin a un nio, por la va legal. Dicha adopcin es anulada cuando el padre explica su situacin de ese momento con Juan. De todas formas, a los dos aos logran adoptar un segundo nio, con un desarrollo normal. Al presentarse a la primer entrevista y relatar su historia, la angustia de ambos padres es muy intensa. Comentan que Juan tiene 5 aos y ya no saben como seguir. Les sorprende la poca respuesta del nio, las pocas reacciones que tiene, y se preguntan: Responde solo a estmulos como un vegetal o hay algo dentro de el y entiende? El pap esta muy enojado con la vida y tambin con Juan, est deprimido, frustrado, dice estar al limite de su tolerancia. Entonces me consultan acerca de que pueden hacer por su hijo. La situacin familiar se les hace intolerable, al punto que estn pensando tomar la decisin de internar a Juan, porque sienten que ya no pueden hacer nada por l. 2)Los papas de Ignacio concurren al centro de estimulacin temprana. Y all solicitan que los reciba un psiclogo. En la primer entrevista plantean el motivo de su consulta. Su hijo padece del Sndrome de West. El nio tiene entre 5 y 10 convulsiones diarias. Sus vidas, segn dicen, es un constante infierno. Viven en un estado de angustia y sobresalto permanente a raz del padecimiento del pequeo. Saben que cada convulsin puede causar un deterioro constante e irreversible, y les resulta tremendamente doloroso. Me piden que los ayude a sobrellevar la situacin, o bien que ayude a su hijo de alguna manera. 3)Susana y Gabriel son una pareja de jvenes profesionales. Luego de un largo noviazgo pudieron casarse. El padre de Gabriel estaba enfermo de cncer. La gravedad de su estado los oblig a postergar varias veces el casamiento. El padre muri y al tiempo se casaron. Susana qued embarazada en la luna de miel. Cursa un embarazo normal y nace Germn. El nio, informan los mdicos apenas nace, padece el Sndrome de Down.

Concurren desde que el nio es muy pequeo al centro de estimulacin temprana para ayudar al pequeo y solicitan una consulta psicolgica para ellos. En el primer encuentro que tenemos, Susana relata con gran angustia el dolor y el desconcierto que siente con el nacimiento de su hijo, tambin relata el malestar que sinti cuando la genetista le inform con absoluta frialdad el diagnostico del sndrome. Expresa llorando su depresin actual. A su lado, Gabriel, el pap de Germn me mira, cierra los ojos y se queda completamente dormido. ............................. Consultas como estas son una pequea muestra, de la compleja tarea a la que puede ser convocado el analista. Y experiencias como estas son las que me hicieron preguntarme, en mas de una ocasin, el lugar posible para un analista en una consulta as. Por eso me interesaba avanzar en esa direccin, sosteniendo la pregunta que comanda nuestra reflexin: Cul es la posicin posible del analista en relacin a la discapacidad?. - Cuando uno inicia la atencin de un nio discapacitado, lo orgnico se impone, se ubica en primer plano, cobra una omnipresencia casi apabullante, y frente a este real, la primera idea que invariablemente aparece es aqu hay poco lugar para un psicoanalista. Pero si uno logra sobreponerse a este primer impacto identificatorio-paralizante, sobrevendr alguna pregunta y por lo general esta es: Cunto hay de compromiso orgnico en este nio y cuanto de otra cosa? Hasta donde el dao orgnico ha cobrado su alcance y hasta donde es lo emocional en juego, lo que talla produciendo un dficit en las funciones? Tal como lo plantea R. Rodulfo, si el psicoanalista acierta en mantenerse en una posicin ms consecuente como tal, ocurrir que no se pronunciara a priori estableciendo un limite tajante entre un aqu empieza lo orgnico, aqu la eficacia de lo fantasmtico, sino que, por el contrario, har la que debiera ser su primera funcin: buscar levantar toda barrera reduccionista, intentar problematizarla todo lo que sea posible, tornar la lnea divisoria orgnico versus

fantasmtico lo ms porosa que se pueda, y estar sensibilizado a todos los fenmenos de pasaje por nfimos que sean. Es decir, si el analista queda pegado al dao orgnico lo que ocurrir seguramente, es la mas absoluta obtura de la escucha, en cambio una posicin como la antes descripta, dar lugar a una escucha analtica del nio. Un material clnico, tal vez grafique mejor lo que quiero expresar: Caso Diego: Diego es un nio de siete aos, nacido de un parto con sufrimiento fetal, debido al cordn umbilical corto, que produjo anoxia, dejando visibles secuelas en el nio: Diego no habla, solo balbucea, no camina y apenas usa sus manos. A diferencia de otros nios con dao cerebral su rostro es distendido, sonriente, su mirada sigue con vivacidad y con buena coordinacin. Su madre y su abuela lo traen en una silla de paseo que usan los bebes antes de caminar para que el nio reciba su atencin en kinesiologa, Terapia Ocupacional y en Fonoaudiologa. En un punto, los profesionales que lo atienden plantean, en una reunin de equipo, sus magros avances. Todos parecen coincidir en una idea: el dao orgnico no parece justificar el detenimiento de las funciones. La Kinesiloga que lo atiende desde hace dos aos, plantea que los msculos del nio estn en condiciones de posibilitarle, aunque con dificultad, la marcha. Y concluye: si no lo hace es porque su inteligencia no se lo permite. Se plantea, entonces, en su estrategia, dos opciones: autorizarle la marcha, o bien esperar a que el nio responda; y opta por esta segunda posibilidad. La Terapeuta Ocupacional plantea que le sorprende que el nio no obedezca, ni siquiera, a una breve consigna tan simple como dame y toma. Coincide con la Fonoaudiloga en que Diego se comporta como un beb de pocos meses. En base al debate del equipo, y en funcin de las magras respuesta del nio, uno podra verse tentado a realizar una simple reduccin y decir: el dao orgnico ha ganado tanto terreno como para que este nio no pueda usar sus piernas ni sus manos, y no pueda hablar ni manejarse inteligentemente. No obstante esta idea inicial y mediado por un pedido de la madre, me dispuse a escucharlo. Me incorporo as en un primer acercamiento al trabajo de la Terapista Ocupacional. El nio tiene varios juguetes al alcance de su mano pero no los toma. La Terapista Ocupacional se los

ofrece para que Diego los tome pero no lo hace, solo sonre. Parece interesarle pero no atina a mover sus manos y tomar los juguetes. Se lo digo, lo que le digo es que lo veo con deseos de tomar esos juguetes pero que no entenda porqu l no se dispona a agarrarlos, que seria bueno para el que intentara hacerlo, ya que lo deseaba. De pronto, ante un nuevo ofrecimiento de la Terapista Ocupacional, el nio con perfecta coordinacin de movimientos, me sorprende tomando mi brazo y conduce mi mano hacia los juguetes, para que yo los tome por l. Este juego se repite varias veces, hasta que comprendo y le digo que l est usando mis manos como si fueran las de l, que l tiene sus propias manos y puede usarlas. Para nuestro asombro, el nio tomar un juguete, con sus propias manos y se lo ofrecer a la Terapista Ocupacional. El juego contina por un buen rato y Diego a partir de ah alternar momentos en los que usa mis manos, esconde las suyas, toma un juguete por si mismo, o acaricia la pared..., pero sus manos se ponen en movimiento, juegan y por sobretodo, el nio empieza a ser mirado y escuchado de otra manera por el plantel profesional que gira 180 su manera de trabajar con el. Que conclusin podemos sacar de esta experiencia: Nuestra posicin de escucha analtica, que produce una suspensin en el diagnstico de la organicidad, nos permite llegar a afirmar lo siguiente: Diego es un nio en el que el compromiso orgnico es innegable, pero este hecho por s mismo, no da explicacin acabada a porque l no usa sus manos, siendo que tiene una perfecta coordinacin de movimientos. Debemos suponer entonces, que al dao orgnico se ha acoplado, se ha sumado o imbricado algo ms. Si el nio no usa sus manos y opta por usar las mas, como si fueran una prolongacin de las suyas, podramos suponer que lo que aqu est daado adems, es la imagen de su cuerpo como propio y autnomo. Y que esto es la expresin de la extrema dependencia de Diego respecto del cuerpo de Otro. Para decirlo en otros trminos, aqu no se ha constituido en lo psquico, una clara diferenciacin yo-no-yo, sujeto objeto. Concluiremos, entonces que estamos, frente a un trastorno narcisista. En este caso no psictico. Dolt plantea que las afecciones orgnicas precoces pueden acarrear trastornos en la imagen del cuerpo, como en el caso de Diego. Pero

que, sin embargo, en muchos casos, es frecuente y posible tambin, que cohabiten un cuerpo invlido con una imagen del cuerpo sana. Es decir, nosotros encontramos muchos chiquitos con severos trastornos neurolgicos que a pesar de su dao orgnico, al escucharlos, observamos que tienen una imagen del cuerpo sana. Tienen autonoma, se orientan adecuadamente como sujetos, y con su dificultad, dan uso a sus posibilidades, a partir de poder tener una imagen corporal sana, cohabitando un cuerpo invlido con una imagen de cuerpo sana, como les deca. Para que as ocurra es preciso, dice Dolt, entre otras cuestiones, que la relacin con la madre y el entorno humano haya sido flexible y satisfactorio, sin excesiva angustia por parte de los padres. Una relacin, dice, adaptada a sus necesidades. Lo que convertira al nio en mal socializado, con una imagen del cuerpo mal sana, sin posibilidad de desarrollar un actuar autnomo, que lo deja en estado de dependencia en relacin con su madre, sera la posibilidad por parte de los padres de hablarle de su enfermedad. As, la evolucin sana de este sujeto, simbolizada por una imagen de una cuerpo no invlida dependera de la relacin emocional con los padres. De que muy precozmente ellos le ofrezcan informacin verdica relativas a su estado, para lo cul, tendr que reconocer ah, en ese cuerpo, aunque daado, un sujeto con deseos y derechos propios. Sin embargo, lo que ms frecuentemente ocurre es otra cosa: Los padres, desorientados por no tener nunca las respuestas habituales, esperadas en un nio sano, ya no intentan comunicarse con l de otra manera que mediante un cuerpo a cuerpo, dirigido slo a la satisfaccin de sus necesidades y abandonan su humanizacin. ( Francoise Dolto/ La imagen Inconsciente del cuerpo). Esto es posible observarlo en la clnica bajo la forma del cuerpo del nio acarreado por las madres. En Instituciones que trabajan con nios discapacitados, es frecuente observar madres que cargan el cuerpo de sus hijos, agotadas, y abatidas, llevndolos mecnicamente a las distintas terapias, dando un trato maquinizado, tomando a sus nios como objeto. Por efecto de esto, al dirigirse solo al cuerpo, desconociendo al sujeto en juego ah se produce toda la cuestin de la que estamos hablando. Obviamente que todo intercambio humanizador y la posibilidad de reconocimiento del nio como sujeto y no como cuerpo, un mero cuerpo a ser atendido depender en gran medida que los padres hayan aceptado o no el trastorno que su hijo padece.

Ingresamos aqu a un captulo que a mi entender es central respecto del posicionamiento del Psicoanalista con relacin al trabajo con nios discapacitados. Me refiero a que la direccin de la cura invariablemente debe contemplar y preservar un espacio importante que apunte a la escucha de los padres. Se abre aqu, en funcin de esto, una amplia gama de posibilidades de escucha, pero enumerar cuatro, a mi entender, decisivas: 1)La primera puntuacin que haremos representa una cuestin clave en torno a la discapacidad, que es la referida al narcisismo de los padres. Tal como lo plantea Freud en Introduccin al Narcisismo(1914), cita inevitable al pensar algunas cuestiones ligadas a nios discapacitados: si consideramos la actitud de los padres tiernos hacia sus hijos habremos de reconocer el renacimiento y reproduccin del narcisismo propio. La sobreestimacin gobierna a este vnculo afectivo. Prevalece una compulsin a atribuir al nio toda clase de perfecciones y a suspender todas las conquistas culturales que se quitaron al narcisismo propio. El nio debe tener mejor suerte que los padres: enfermedad, muerte, renuncia al goce, no han de tener vigencia para l y debe ser de nuevo el centro y el ncleo de la creacin his magesty the baby. El nio debe cumplir los sueos y deseos irrealizables de los padres. El nacimiento de un hijo, est signado por una inmensa expectativa por parte de los padres. Podemos imaginar entonces, la terrible conmocin que representa la aparicin en la familia de un nio con un dao importante y claramente visible. Ser funcin del analista escuchar lo ms precozmente posible, la tremenda desilusin y decepcin que estos padres viven, posibilitarles poner palabras aquellos deseos frustrados y la herida que para ellos representa. De lo contrario esta presentificacin de la castracin en lo real, esto que pasa a ser una aparicin brutal y descarnada de la castracin, produce estragos es la relacin padres e hijos y se erige como una barrera infranqueable que impide la aceptacin del nio y sus limitaciones. Impide amarlo tal como es, condicin que un momento antes mencionamos como indispensable para su reconocimiento como sujeto. Ahora bien, es importante aqui considerar que, la cuestin del narcisismo, por estructura, se juega primordialmente al nivel del psiquismo materno, tal como lo expresa claramente Mannoni. Ella se pregunta: qu es para la madre el nacimiento de un hijo?. Lo que se juega en el deseo durante el embarazo, est con relacin a la revancha

de su propia infancia, dice ella. Se refiere a lo que Freud desarrolla en el tema de la feminidad, justamente, el lugar que viene a ocupar un nio para una mujer en funcin de cmo haya tramitado la castracin. La llegada de un nio va a ocupar un lugar entre sus sueos perdidos, un sueo encargado de llenar lo que qued vaco en su propio pasado, una imagen fantasmtica que se superpone a la persona real del nio. El nio soado tiene por misin reparar aquello de la historia de la madre que fue sufrida como una carencia, estoy siguiendo a Mannon ac, o prolongar a lo que debi renunciar. Si ese nio cargado de antemano con todos sus sueos llega enfermo, qu sucede con l?. La irrupcin en la realidad de una imagen del cuerpo enfermo va a causar un shock tremendo en la madre en el momento en que (en el plano fantasmtico) all donde el vaco era llenado por un nio imaginario, surge el ser real que por su enfermedad va a despertar frustraciones e insatisfacciones e impedir que la madre pueda tramitar su relacin con la castracin. En la relacin normal madre e hijo, el paso siguiente al hecho de tomar a un hijo en el plano imaginario, como el nio de los sueos, es renunciar al nio como fetiche, lo cual marca el trayecto de entrada y la posibilidad de salida al edipo. Ahora, lo que suele ocurrir con el nacimiento de un nio discapacitado, es que, en forma reactiva ocurre lo contrario. Se concreta cierta situacin fantasmtica en la que se perpeta al nio en el lugar de su objeto de cuidado, fetiche, y queda por fuera la influencia del padre. Entonces se perpeta ah ese lugar dual del narcisismo, con la consecuente perturbacion en la contitucion de la subjetividad. 2)El segundo punto al que me quiero referir, con relacin a los padres y particularmente respecto de lo que le sucede a la madre cuando recibe un chiquito discapacitado, es el que se refiere a la depresin materna, mas precisamente,a los efectos de la depresin materna en la estructuracin psquica del nio La experiencia clnica demuestra que los padres que tienen un nio discapacitado de nacimiento particularmente, atraviesan invariablemente una profunda depresin. Por lo general, estrechamente vinculada a la herida narcisista recin mencionada. Hay un duelo a realizar. El duelo por el hijo soado, por el hijo perfecto deseado. La depresin es un intento de procesar esta prdida. Es decir, es una depresin con relacin al narcisismo de los padres. Pero la depresin en la madre, en el desarrollo temprano del nio, no es sin consecuencias. La prueba esta en que, en la mayora de los casos que

ubicamos como patologas severas, solemos encontrar en el inicio un estado depresivo, por lo general velado, en la madre. En los chicos con discapacidades mucho ms, porque las madres, al recibir sus niitos con esta dificultad, por lo general seria, cae en esta depresin y esto produce efectos, a su vez, en la estructuracin del psiquismo, con lo cual se agrava el cuadro. Relato un ejemplo que a m me ense muchsimo. Susana acaba de tener la noticia de que su beb padece el sndrome de Down. Rpidamente se sobrepone. Con mucha fuerza, esta mam lleva a su beb, a los pocos das de vida, al Centro de Estimulacin Temprana e inicia el trabajo con su hijo. Mantiene a raya su dolor todo el tiempo. Todo marcha bien. El chiquito evoluciona favorablemente en los primeros meses. La Estimuladora Temprana estaba sorprendida de los logros que tena el beb, que mostraba una muy buena respuesta emocional. De pronto, en una ocasin la Estimuladora Temprana me consulta muy alarmada porque se haba producido un cambio brusco en el beb. El nio no responda, no tena vivacidad, no responda de la misma manera y estaba completamente hipotnico. Ustedes saben que un chiquito Down tiene una hipotona, pero este chiquito vena respondiendo bien al trabajo de estimulacin y de pronto, aparece una marcada hipotona que alarma a la Estimuladora Temprana, que con buen criterio, sugiere a la madre que se entreviste conmigo. Me entrevisto entonces con Susana, la madre del nio, que acepta la sugerencia rpidamente. La encuentro absolutamente hundida en la depresin. Relata, entonces, el esfuerzo que haba realizado para no caer en los primeros meses en ese estado y sacar al nio adelante. Pero en ocasin de un casual encuentro con una vecina que tena un beb normal de la misma edad de su hijo, los compar y se desplom emocionalmente. Ahora ya no poda evitar mirar a su hijo con absoluta tristeza. Lo que ensea este ejemplo clnico es que, cmo mira la madre a su beb, el beb responde. El que mejor describe esta situacin es sin dudas, Winnicott. Winnicott plantea dos situaciones vitales en el curso del inicio de la relacin madre e hijo. Una es el sostenimiento materno y el otro es la importancia del rostro de la madre como espejo. Respecto del sostenimiento l dice que comprende el hecho fsico de sostener la criatura en brazos, pero implica mucho ms que esto. Dice, acaso sea

una de las principales formas que tiene la madre de demostrar amor y seguridad a la criatura en el vnculo temprano. En cuanto al rostro, l afirma, qu ve el beb cuando mira el rostro de la madre?. l sugiere que por lo general se ve a s mismo. l nos explica que el precursor del espejo, del estadio del espejo, es el rostro de la madre. En las primeras etapas del desarrollo emocional del nio desempea un papel vital el ambiente para Winnicott, que, tal como l menciona, en verdad an no ha sido separado del nio por ste, (por el nio). El nio no reconoce la separacin en el primer tiempo. Un beb es sostenido y manipulado de manera satisfactoria. Se le presenta el objeto, o sea el pecho, de tal forma que no se viola su legitima experiencia de omnipotencia. De tal manera que el beb llega a sentir, como aun no se ha producido la diferenciacin yo- no- yo, llega a sentir que ese objeto que le es presentado por la madre es creado por l. Esto es la base de la creatividad. Es lo que Winnicott denomina la ilusin de omnipotencia, (objeto subjetivo creado). All radicara para Winnicott la base de la creatividad, en consecuencia, fallido este proceso, se anula la posibilidad de crear. La creatividad en el pensamiento. En cierto momento, dice l, el beb hecha una mirada en derredor. Es posible que en cuanto se encuentre ante el pecho, no mire al pecho. Lo caracterstico es que mire el rostro de la madre. Entonces que ve en ella, que ve en el rostro materno; que ve un beb cuando mira al rostro de la madre, se pregunta Winnicott. Es ah donde hace esta afirmacin que yo mencionaba recin: Cuando el beb mira el rostro de la madre, se ve a s mismo, dice l. La madre lo mira y lo que ella parece se relaciona con lo que ve en l. Y l mira y lo que ve ah es l, lo refleja. Ahora bien, que ocurre cuando el beb ve reflejado en la madre su propio estado de nimo, es decir el estado de nimo de la madre, por ej.una depresin o una rigidez en las defensas. Que ve el beb ah? Cuando un beb, dice Winnicott, tiene una larga experiencia de no recibir de vuelta lo que necesita que le den, sino que recibe el estado depresivo de la madre o la rigidez del rostro materno, estos bebes, afirma l, miran y no se ven a s mismos. Se atrofia su capacidad creadora. Ve el rostro de la madre pero no es un espejo, dice l. Si el rostro de la madre no responde, un espejo ser algo que se mira pero no algo dentro de lo cual se mira. Tanto las fallas en el sostenimiento como en la presentacin de un rostro inmvil y angustiado como reflejo de la mirada del nio, son catastrficas para el desarrollo psquico de un beb. Lo llenan de incertidumbre y de desconcierto, segn

Winnicott. De aqu la importancia decisiva en el desarrollo de un nio discapacitado de un abordaje rpido y eficaz por parte del analista cuando escuchamos, en los primeros tiempos del vinculo, la depresin materna. Ahora s, para terminar, menciono dos puntos ms que me interesa considerar. 3) El tercer punto se refiere al lugar que ocupa el nio en el fantasma de los padres. Interrogante que constituye un recorrido inevitable en todo anlisis de un nio pero que cobra singular peso en el trabajo con chiquitos con estas dificultades. La pregunta ha de ser: Cmo se inscribe este nio con su lesin y sus secuelas en el discurso familiar? ; Qu fantasmas agit en sus padres y qu lugar se le asign en consecuencia?. Y tambin que lugar tena asignado previamente en el mito familiar. Pienso entonces en Fany ,que tiene cinco aos y que concurre a la consulta por una severa lesin que se produce en el octavo mes de embarazo debido a que su madre, Marta, sufri un pico de presin en ese momento, quedando inconsciente. La chiquita nace con dao neurolgico. El parto se produce por va vaginal mientras la madre permanece inconsciente. Fany sufre los efectos de la eclamsia de la madre. Marta durante la consulta hablar de la angustia que le produce no poder recordar nada de ese momento. Una gran laguna, un bache, un agujero que siente en su memoria. Grande fue mi sorpresa cuando pregunt sobre el significado del nombre que le haba puesto a su hija. Fany era el nombre de una hermana de Marta que muri cuando ella tena aproximadamente un ao, un ao y medio de vida y de la que no puede recordar absolutamente nada. Tiene una laguna absoluta respecto de la historia de ella. Fany hija, con su severo trastorno parece venir a ocupar este otro lugar vaco de Fany hermana muerta. Este no es un ejemplo atpico. Escuchando a muchos de estos padres me he encontrado con la frecuente reiteracin del nio lesionado cerebral, ocupando el lugar de un muerto en la historia de la familia. Cualquiera sea la madre, la llegada de un nio jams corresponde exactamente a lo que ella espera. Pero desde la concepcin juega un papel muy preciso en el pleno fantasmtico. En el caso de que haya en

juego una discapacidad, el nio no tiene que afrontar tan solo su deficiencia innata, sino tambin la forma en que su madre utiliza ese defecto en su mundo fantasmtico, que termina por ser comn a ambos. Ser funcin del analista hacer hablar a los fantasmas. ( Mannoni) 4)Por ltimo, y ahora s , para finalizar, quiero desarrollar brevemente el cuarto punto que se refiere a la gran ambivalencia que padecen estas madres con respecto a sus hijos. En mi experiencia de trabajo pude observar que en la mayora de los casos es la madre la que emprende la ms tenaz de las bsquedas en procura de encontrar la solucin para sanar a su hijo. Y los padres, en cambio, en general parecen rendirse ms fcilmente, quedando al margen y haciendo recaer todo el peso de la responsabilidad en su esposa. En cambio la madre se siente absolutamente comprometida con su hijo. Y le es muy difcil renunciar dando muestras de un amor sublime que parece no tener lmites. Pero al mismo tiempo pude observar que con mucha frecuencia, se producen accidentes con los nios en los cuales las madres suelen estar involucradas. Recuerdo el caso de Lidia, cuya hija Ana, una nia de diez aos que desde los tres meses sufri convulsiones que los mdicos no lograban controlar, llegando en una poca a tener quince convulsiones en un da lo cual dej severas secuelas que le impiden absolutamente la marcha, el habla y muchas otras funciones vitales que hacen que la nia se asemeje a un paciente catatnico. Era una nena que no tena prcticamente respuesta alguna, debido al dao a nivel neurolgico. En tanto Lidia, la mam de la pequea, daba muestras de una devocin y una entrega total a su hija. Dice: En casa yo la bao, la cambio, le doy de comer. Yo estoy con Ana y estoy feliz, es como tener un beb todo el ao. Para m Anita no es ningn problema. Pero cuando vengo a las reuniones sola (haba reuniones de padres en la Institucin que la asista) no escucho. Estoy en casa con Ana, me pongo a pensar cuanto tiempo la tendr, si se va a morir, esto me sucede seguido. Ella se encontraba pensando en la muerte de su hija, por la que ella tena una devocin y una entrega absoluta. Lidia nunca mencion en

forma explcita algn malestar respecto de su hija, solo mencion su temor a que ella muriera. En un momento posterior a esta mencion, sucedi que, debido a unos nuevos ejercicios de kinesiologa que la madre le practicaba a la nia en la casa, (era una nia que tena los huesitos absolutamente frgiles porque no poda caminar), entonces, les deca, que a raz de unos ejercicios kinesiolgicos que la madre con devocin le realizaba en las piernas, a la nena se le produjo una fractura en cuatro partes y posteriormente, pero cerca en el tiempo, se abri accidentalmente la ambulancia que las trasladaba, al tiempo que se le soltaba a la mam la chiquita con la silla de ruedas, cayendo violentamente a la calle y, salvndose milagrosamente. Lidia dira despus, la vea enyesada y la vea muerta. En casa me ahogaba y me pareca que me iba a morir yo tambin. Es muy posible que este sea uno de los aspectos ms angustiosos del trabajo con padres de nios discapacitados. La relacin amorosa madre e hijo, marcada por la estrecha dependencia y devocin, presenta su trasfondo de muerte. Trasfondo de muerte, negada o bien disfrazada, pero los deseos de muerte estn casi siempre ah. Aunque la mayora de las madres no puedan tomar conciencia de ello. Ser un lugar difcil el del analista que deber escuchar y posibilitar hablar de estos deseos hostiles que, por otra parte, de no encontrar una va de expresin adecuada, se transformarn en sntomas, o actos como en el caso que acabo de mencionar. Quisiera finalizar retomando lo que plantee al inicio. Sostener la transferencia de pacientes que padecen de alguna discapacidad no es tarea sencilla, en tanto la castracin y la muerte se presentan demasiado cerca. Entonces uno confirma que no hay resistencia ms dura a vencer, que las del propio analista y que solo venciendo las propias resistencias es posible ampliar el campo de investigacin del psicoanlisis.

10/2/00 om.ar

Ariel Pernicone. silariel@ciudad.c